重庆市渝北区农家乐食品有限公司 “7·28”
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重庆市渝北区农家乐食品有限公司 “7·28”
较大中毒和窒息事故调查报告
2024年7月28日21时许，重庆市渝北区农家乐食品有限公司在清理污水池的过程中发生一起中毒和窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失215万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规规定，成立由市应急管理局牵头，渝北区人民政府办公室、区应急管理局、区公安分局、区经济信息委、区农业农村委、区总工会，两江新区市场监管局等单位派员参加的重庆市渝北区农家乐食品有限公司“7·28”较大中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请渝北区纪委监委机关、渝北区检察院派员参加，共同负责事故调查并开展相关工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见和事故整改防范措施建议。
经事故调查组调查认定，重庆市渝北区农家乐食品有限公司“7·28”较大中毒和窒息事故是一起因违规开展有限空间作业、
盲目施救造成的较大生产安全责任事故,现将有关情况报告如下。
一、事故有关情况
(一)事故发生单位基本情况
重庆市渝北区农家乐食品有限公司(以下简称农家乐公司)。统一社会信用代码:91500112622096246E,成立日期:1999年12月9日;企业类型:有限责任公司;法定代表人:周兵;股东:周兵(持股40%)、李芳(持股60%,周兵之妻);注册资本:50万元;办公地址:重庆市渝北区石船镇麻柳村6组;经营范围:生产:蔬菜制品(酱腌菜)(按许可证核定有效期限和范围从事经营)。销售本企业生产的产品,农产品的开发、研究及技术培训(国家有专项规定的除外),公司取得有营业执照。
(二)取得相关经营审批许可情况
1.原重庆市质量技术监督局许可情况
农家乐公司于2011年向原重庆市渝北区质量技术监督局递交《全国工业产品生产许可证》申请资料，原重庆市渝北区质量技术监督局于2011年5月16日予以受理；原重庆市质量技术监督局组织专家于2011年7月9日对该企业提交的资料和生产场所现场进行了现场核查，审核结论为“基本符合需整改”。2011年12月16日原重庆市质量技术监督局向该企业颁发了《全国工业产品生产许可证》。
2.原重庆市食品药品监管局许可情况
因食品生产监管职能划转，2014年11月19日，原重庆市食
品药品监管局渝北区分局受理了该企业延续换证、变更事项，原重庆市食品药品监管局组织专家于2014年12月17日对农家乐公司提交的资料和生产场所现场进行了现场核查，审核结论为“基本符合需整改”，原重庆市食品药品监管局向该企业颁发了《全国工业产品生产许可证》，有效期至2017年12月15日。
因2015年10月1日开始施行《食品生产许可管理办法》(原国家食品药品监督管理总局 16 号令)，农家乐公司于 2016 年重新申请了《食品生产许可证》，原重庆市食品药品监管局于 2016 年 12 月 15 日向该企业颁发《食品生产许可证》，有效期至 2021 年 12 月 14 日。
3. 两江新区市场监管局许可情况
农家乐公司食品生产监管于2020年5月由渝北区市场监管局移交至两江新区市场监管局。2020年6月，两江新区市场监督管理局在对其进行监督检查时发现农家乐公司生产设施陈旧老化、生产工艺发生了重大变化，已不能持续保持获证必备生产条件，督促企业自行停产。农家乐公司于2020年7月办理了《食品生产许可证》注销手续。
为重新开展酱腌菜生产，农家乐公司对食品生产工艺流程、车间布局等重新进行了整改规范，并于2021年8月25日重新申请新办《食品生产许可证》。
2021年9月6日，重庆两江新区市场监督管理局向农家乐公司颁发了《食品生产许可证》；许可证编号：SC11650000050018；
食品类别：蔬菜制品；类别名称：酱腌菜；品种明细：盐渍蔬菜（非即食）；有效期至2026年9月5日。
(三) 主要人员管理及分工
周兵是农家乐公司法定代表人、主要负责人，负责公司全面事务；李芳（周兵之妻）是公司股东，未实际参与公司管理；周（周兵之女）是公司安全生产管理人员，负责安全管理及档案资料；王江（周兵女婿）是公司管理人员，无具体工作分工，负责落实周兵安排工作任务；陈会是公司现场管理人员，协助周兵开展公司日常生产管理；死者王政、杨亨是公司杂工，负责具体作业。
（四）污水池清理情况
农家乐公司因污水池淤泥和腌制残渣等堆积，需每季度组织作业人员对事发污水池进行清理作业。污水池清理作业一般由周兵直接安排，陈国、王政、杨亨、陈*刚等4名作业工人具体实施，未明确污水池清理有限空间作业的具体监护人员。
二、事故发生经过和应急响应处置情况
（一）事故发生经过
2024年7月28日晚，农家乐公司法定代表人周兵组织作业人员王政、杨亨、陈国在企业厂区污水池进行抽水作业，准备将积水抽干后对池底部的污垢和垃圾进行清理。21时07分，几人揭开1#污水池的预制板盖子，放入水泵进行抽水作业，将池内水位抽至距离池底约0.3米，周兵安排王政进入污水池内将抽
水泵移动至低洼处再继续抽水。21时34分，王政拿来木直梯放入池内，并沿木直梯进入池内。21时35分，王政在池内晕倒。21时36分许，周兵、杨亨2人相继通过木直梯进入池内施救，2人也在池内相继晕倒。
(二)事故现场应急处置情况
2024年7月28日21时35分，农家乐公司现场作业人员陈国立即呼喊李芳（周*兵之妻）前来帮忙施救。
21时37分，李芳到现场后，陈国到库房找来电风扇对池内进行通风，李芳到附近找来村民帮忙救援，陈国拨打了120急救电话。
22时00分，附近村民赶到现场后将第一名被困人员周兵救出，22时03分，将第二名被困人员王政救出，约22时08分，将第三名被困人员杨*亨救出。
（三）事故信息接报及响应情况
2024年7月28日23时04分，渝北区联合值班中心接区卫生健康委报告，石船镇麻柳村一泡菜厂3名工人在掏泡菜池时，不慎沼气中毒死亡，区联合值班中心随后立即调度区应急管理局、区公安分局和石船镇政府立即到场核实处置，并同时报区委区政府主要领导，23时53分，电话报告市委总值班室、市政府总值班室。
0时40分许，渝北区区委书记杨晓云、区长廖红军，区政府常务副区长肖文军，副区长李义奎，到达事故现场开展处置工作。
（四）医疗救治和善后情况
2024年7月28日22时20分，120急救车辆到达事故现场，120医生现场对3名人员进行了急救，经抢救无效当场宣布3人死亡。23时30分，将3名死者遗体送往渝北区颐安堂。
事发后，渝北区区委书记杨晓云，区长廖红军等区领导，率领区应急管理局、区公安分局、区农业农村委、区经济信息委和石船镇政府等单位负责人，迅速赶赴现场开展处置工作，召集相关部门现场专题研究，成立“7·28”事故处置工作领导小组，迅疾开展相应工作，对死者家属进行“一对一”安抚，落实专班24小时开展网络舆情监测、研判、处置和引导工作。
7月31日，农家乐公司与2名死者家属达成赔偿协议，3名死者遗体均已火化。
(五)事故应急处置评估
事故发生后，渝北区委、区政府主要领导赶赴现场，指挥相关部门迅速响应，全力开展应急救援、医疗救治和善后处置等工作。
调查评估认为，农家乐公司盲目施救造成死亡人数扩大，应急处置存在突出问题。政府相关部门和单位对该起事故救援及时，处置得当。
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
1. 人员伤亡情况
本次事故造成3人死亡。
(1)死者周*兵，男，510224********，重庆市渝北区石船镇。
(2)死者王*政，男，510224****，重庆市渝北区石船镇。
(3)死者杨*亨，男，510224********，重庆市渝北区石船镇。
2.直接经济损失情况
2024年7月31日，农家乐公司与死者王政家属签订了赔偿协议书，约定赔偿金额为116万元。2024年7月31日，农家乐公司与死者杨亨家属签订了赔偿协议书，约定赔偿金额为99万元。死者周*兵为农家乐公司法定代表人(老板)，无实际赔偿金额。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T 6721)，本次事故造成直接经济损失为215万元。
三、事故相关现场勘查及检测鉴定概况
(一)现场勘查情况
1.事故发生污水池
事故发生位置位于企业厂区内污水池,该污水池总长8.1米、宽3米,深3米,污水池内用砖砌筑隔断,分隔成1#、2#、3#共3个池,通过孔洞互相连通逐级沉淀,经沉淀后的污水在3#池通过固定潜水泵抽至污水处理设备,废渣主要集中沉淀在1#池,通常在1#池进行清掏作业。事故发生在1#池,1#池内空尺寸为1.5米×2.6米,深度为3米,分隔池上用混凝土预制板进行了覆盖,
并铺设了一层人造草坪。(见图1、图2、图3、图4、图5)
〔图〕1500mm潜水泵放置处①400mm2600mm3000mm2#池3#池1#池事发池3个池深均为3000mm1#池凹坑深200mm8100mm\n
图1:污水池示意图
〔图〕插图
图2:事发前污水池(铺设人造草坪)图
〔图〕插图
图3:事发后污水池现场勘察图一
〔图〕I\n
图4：事发后污水池现场勘察图二
〔图〕插图
图5:事发后污水池现场勘察图三
2.地面排污管道
厂区清洗车间场地的污水直接流入地面管沟,污水再通过管沟流入污水池。(见图6、图7)
〔图〕图例北OOC00泡菜桶泡菜池污水管网浸泡机000000办公楼仓库倒班楼事故发生池冻库1#池2#池3#池大门大门\n
图6:污水管网示意图
〔图〕37号\n
图7:污水管网现场勘察实际图
（二）现场毒害气体检测情况
1. 检测人员及仪器
检测人员：事故调查组执法人员及专家。检测仪器1台：艾科思电子科技（常州）有限公司的便携式泵吸四合一气体检测仪1台，产品型号：X-4（BX），产品编号：S/N：20210707039，检测气体种类包括可燃气体、氧气、一氧化碳、硫化氢。
2. 检测部位及结果
(1) 2024年7月29日3时08分58秒(检测仪器时间),对1#污水池进行检测,检测出硫化氢气体浓度37ppm(允许值7ppm以下),超出允许值5倍多,其他气体检测结果正常。
2024年7月29日3时09分58秒(检测仪器时间)，对1#污水池进行检测，检测出硫化氢气体浓度42ppm(允许值7ppm
以下)，超出允许值6倍，其他气体检测结果正常。
(2) 2024年7月29日15时03分14秒(检测仪器时间),对1#污水池进行检测,未检测出硫化氢及其他有毒有害气体和爆炸性气体,氧含量20.4%正常。
用竹竿搅动污水池后,2024年7月29日15时04分14秒(检测仪器时间),对1#污水池进行检测,检测出硫化氢气体浓度5ppm(允许值7ppm以下),在允许值内,其他气体检测结果正常。
(3) 2024年7月29日15时09分15秒(检测仪器时间),对1#污水池进行检测,检测出硫化氢气体浓度9ppm(允许值7ppm以下),约高于允许值,其他气体检测结果正常。
2024年7月29日15时10分15秒(检测仪器时间),对1#污水池进行检测,检测出硫化氢气体浓度9ppm(允许值7ppm以下),约高于允许值,其他气体检测结果正常。
(4)2024年7月29日15时18分15秒(检测仪器时间),对1#污水池进行检测,检测出硫化氢气体浓度6ppm(允许值7ppm以下),在允许值内,其他气体检测结果正常。
2024年7月29日15时19分15秒(检测仪器时间),对1#污水池进行检测,检测出硫化氢气体浓度7ppm(允许值7ppm以下),刚达到允许值,其他气体检测结果正常。
(相关检测记录见图8、图9。)
〔图〕机OKHUAWEI P30 Pco开机LEICA DUADLAMERA\n
图8:7月29日事故发生处检测图一
〔图〕224-0721OuouNV256070Uppm24-0/-9/15:19:1512024-07ppm2941519:102026270200NY21740%V0E2024.0729715-19-15D%LEL2924-07-29716.1
图9:7月29日事故发生处检测图二
(三)死者尸体及血液检测鉴定情况
- 重庆市公安局物证鉴定中心检验情况【渝公鉴20242958号，2024年8月6日】
(1)送检材和样本:1号检材(S0014120242958J01)周*
兵心血；2号检材（S0014120242958J02）杨亨心血；3号检材（S0014120242958J03）王政心血。
(2) 检验结果: 1号、2号、3号检材中均检出硫化氢; 1号、2号、3号检材中均未检出常见农药、常见安眠药及毒鼠强。
2. 重庆市公安局渝北区分局物证鉴定所鉴定情况
(1) 周*兵: 重庆市公安局渝北区分局物证鉴定所鉴定书【渝北公物鉴(病理)字〔2024〕0020号, 2024年8月13日】
论证：根据尸表检验见死者全身无明显暴力性外伤。死者心血中检出硫化氢，双眼睑球结膜散在出血点，全身体表粘膜发绀呈窒息貌。结合调查情况分析：周*兵符合硫化氢中毒致急性呼吸中枢麻痹死亡。
鉴定意见：周*兵符合硫化氢中毒死亡。
(2)王*政:重庆市公安局渝北区分局物证鉴定所鉴定书[渝北公物鉴(病理)字[2024]0021号，2024年8月13日]
论证：根据尸表检验见死者全身无明显暴力性外伤。死者心血中检出硫化氢，双眼睑球结膜散在出血点，全身体表粘膜发绀呈窒息貌。结合调查情况分析：王*政符合硫化氢中毒致呼吸中枢麻痹死亡。
鉴定意见:王*政符合硫化氢中毒死亡。
(3)杨*亨:重庆市公安局渝北区分局物证鉴定所鉴定书[渝北公物鉴(病理)字[2024]0022号，2024年8月13日]
论证：根据尸表检验见死者全身无明显暴力性外伤。死者心
血中检出硫化氢,双眼睑球结膜散在出血点,全身体表粘膜发绀呈窒息貌。结合调查情况分析:杨*亨符合硫化氢中毒致急性呼吸中枢麻痹死亡。
鉴定意见:杨*亨符合硫化氢中毒死亡。
(四)事故当日气象概况。
根据渝北区气象局气象资料查询:2024年7月21日到27日渝北区气象台连续发布高温预警信号,其中7月22日到24日是红色预警信号,其余为橙色预警信号。预警范围均包括石船镇。
四、事故发生原因
(一)直接原因
1.事故直接原因分析
事故发生前连日高温,污水池长期封闭,污水中的有机物被生物细菌分解,生成大量硫化氢气体。
事故当天，农家乐公司法定代表人周兵组织作业人员王政、杨亨和陈国在厂内污水池进行清理作业，因未按照有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的要求，擅自进入有限空间作业，造成王政晕倒在污水池内，周兵、杨*亨先后盲目进入污水池施救晕倒。现场人员救出三人后，经120医生现场抢救无效死亡。
2.事故直接原因
王政未按照“先通风、再检测、后作业”规定进入有限空间，因吸入硫化氢气体中毒致死，周兵、杨*亨未采取任何安全防护措施进入池内盲目施救，也因吸入硫化氢气体中毒致死。因未采
取安全措施进入存在硫化氢气体的污水池是导致发生3人中毒和窒息死亡事故的直接原因。
(二）管理原因
重庆市渝北区农家乐食品有限公司安全生产主体责任不落实，主要表现如下:
- 未按要求对作业人员开展有限空间作业专题培训。未对有限空间作业安全管理制度及处置方案开展专题培训，未保证作业人员熟悉有限空间有关的规章制度，并了解事故应急处理措施。从公司管理人员到作业人员缺乏有限空间安全管理和安全作业的基本知识。
- 未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度。未督促落实有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的有限空间作业安全管理制度要求，长期冒险进入污水池开展清理作业。
- 未提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。现场作业未配备符合有限空间作业的安全劳动防护用品,公司保存的气体检测仪、防毒面罩均失效,也无正压式空气呼吸器等应急装备,无专用通风设施设备。
- 未组织开展有限空间应急演练。未就有限空间作业事故处置方案组织开展应急演练，导致现场人员未按照要求开展事故应急救援处置，在未采取任何安全措施盲目进入污水池施救。
- 未落实有限空间现场安全管理措施。未向作业人员告知危险因素、安全作业要求和应急措施,污水池现场未设置有限空间
作业告知牌。未安排专门人员进行现场安全管理，面对突发情况无人协调和处置。
五、相关监管部门(单位)履职调查情况
(一)渝北区石船镇人民政府
2023年以来，石船镇党委会、行政办公会研究部署或听取安全工作汇报 28次，召开安全稳定形势分析会 6次，开展安全工作培训 2次，镇党委中心组开展安全工作学习研讨 6次，镇人代会专题听取安全工作汇报 1次。2023年检查 966家次，出动检查人员 2535人次，邀请专家 28次，共处罚金 0.56万元。2024年以来检查 528家次，出动检查人员 1362人次，邀请专家 13次，共处罚金 0.13万元。但在调查中仍发现以下突出问题。
- 实施安全监督针对性不强。2022年至事故发生前，石船镇政府对农家乐公司主动开展6次安全监督检查，检查前未制作现场检查方案，未明确检查重点事项、内容，未针对农家乐公司主要存在的有限空间作业相关事项开展检查，致使6次安全监督检查中均未发现农家乐公司违规开展有限空间作业安全事故隐患。
- 安全事故隐患治理不到位。2024年1月，在接到相关部门反馈农家乐公司存在有限空间相关问题隐患后，未对农家乐公司深入开展有限空间作业全面安全检查和隐患排查，针对反馈的相关问题隐患下发了整改告知书后，未有效督促农家乐公司整改闭环并对其依法处理。石船镇政府制定的《石船镇重大事故隐患
专项排查整治2023行动工作方案》中未纳入“三大作业”（含有限空间）集中排查整治行动。
- 落实系统治理受限空间作业安全风险不力。针对有限空间事故频发，2024年1月，市、区两级均部署系统治理受限空间作业安全风险，石船镇政府未严格落实相关要求，未将受限空间作业纳入执法检查必查内容，未及时组织农家乐公司等企业开展受限空间应急预案演练。
- 安全形势有分析无落实。在2024年一季度、二季度安全形势分析会中均提到要把农家乐公司作为有限空间检查重点企业，要求对农家乐公司加强有限空间安全检查，但未实际落实相关工作部署。
（二）渝北区经济信息委
渝北区经济信息委制定有2022年至2024年度安全生产监督检查计划，并按照监督检查要求开展安全检查工作。区经济信息委按照市安委办相关文件要求，制定并下发了《关于系统治理受限空间作业安全风险的通知》文件，结合年度执法计划，按照文件要求将企业受限空间管理情况纳入日常检查重点，聘请行业专家对企业开展技术指导服务，截至2024年7月底，该专项工作共计检查指导企业36家次。但在调查中仍发现以下问题。
- 督促指导石船镇政府履行规下工业企业安全监管不力。2022 年以来，未到石船镇实地督促、指导石船镇政府履行规下工业企业安全监督检查，未将包含工贸企业有限空间重点监管目录
的《关于系统治理受限空间作业安全风险的通知》（渝北经信〔2024〕5号）下发给石船镇政府。
- 未研究解决规下工业企业有限空间重大安全问题。对辖区规下工业企业底数不清，对规下工业企业有限空间情况不明，《关于系统治理受限空间作业安全风险的通知》（渝北经信〔2024〕5号）未下发给规下工业企业，未对规下工业企业开展有限空间安全风险研判，并研究治理规下工业企业有限空间重大安全问题。
六、对有关人员和单位的处理建议
(一) 因在事故中死亡免于追究责任人员
周*兵，农家乐公司法定代表人、主要负责人，未履行安全生产主要负责人职责，未督促落实本单位安全生产规章制度，未按要求组织开展有限空间作业专题培训，未组织实施有限空间作业事故应急救援预案，违规组织开展污水池清理作业，违规组织应急救援，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究行政责任和刑事责任。
（二）建议移送追究刑事责任人员
周*，作为公司安全管理人员，未认真履行安全管理员职责，对公司安全管理状况不清，未按要求组织开展有限空间作业专题培训，未组织开展有限空间作业事故应急救援演练，未制止和纠正有限空间违规作业行为，其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关调查处理。
（三）对有关企业处理建议
重庆市渝北区农家乐食品有限公司，作为生产经营单位，未按要求对作业人员开展有限空间作业专题培训，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度，未提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，未组织开展有限空间应急演练。未落实有限空间现场安全管理措施，未向作业人员告知危险因素、安全作业要求和应急措施，未安排专门人员进行现场安全管理。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款、第四十五条、第八十一条和《重庆市安全生产条例》第二十九条第二项、第四项的规定，对本次事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项之规定，建议由重庆市应急管理局对其处以行政处罚。
(四)对有关公职人员处理建议
对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交渝北区纪委监委机关处理。
七、事故主要教训
(一)属地监管责任悬空，专项治理要求未能落实
2023年，从国家到地方均部署重大事故隐患专项排查整治2023行动，市、区两级均重点部署有限空间作业整治行动，但石船镇政府不按照要求制定工作方案，对有限空间整治只字不提，也无专门工作部署。2024年1月，市安委办印发了《关于系统治理受限空间作业安全风险的通知》（渝安办[2024]2号），对
治理目标、治理范围、职责分工、治理任务等均作出明确要求，渝北区在第一时间进行了工作部署，印发相应通知，石船镇政府虽也对照印发相应通知，但未认真组织研究专题研究，未部署落实系统治理受限空间治理的相关措施，仅仅是停留在“纸面落实”，有限空间治理的“最后一公里”未能打通。
(二)部门职责定位不清,行业部门安全监管缺失
渝北区委、区政府按照分级监管的原则，明确了对规上工业企业由区经济信息委实施安全监管，规下工业企业由区经济信息指导镇街政府实施安全监管。而按照“三管三必须”的要求，区经济信息委仍应是规下工业企业的行业安全监管部门，但区经济信息委对此认识不足，认为监管的对象仅为规上工业企业，不再监管规下工业企业，在多次涉及有限空间治理部署工作中，均将规下工业企业排除在外，客观上造成了农家乐等规下工业企业的行业安全监管缺失。
(三)作业安全规定不落实，专家指导服务未落地
2023年，应急管理部专门出台《工贸企业有限空间作业安全规定》，进一步规范完善和明确工贸企业有限空间作业相关要求。2024年，应急管理部又专门部署开展2024年工贸重点企业有限空间作业专家指导服务工作，但落实到基层仍然存在制度执行的刚性缺乏，服务保障的措施缺失。类似农家乐公司这类小公司，行业主管部门觉得太小管不过来，属地政府又不知道该管什么，导致安全检查不出问题，而相应的技术服务机构和专家指导服
务也没有起到应有作用,一些有限空间治理的“老大难”问题始终得不到有效治理。
(四)长期违规冒险作业，有限空间管理混乱
农家乐公司是由农村家庭作坊成长起来的小公司，安全管理基础工作薄弱，公司的安全管理人员也是公司负责人指定由其女儿担任，缺乏基本的安全管理能力和经验，但农家乐公司有16个腌菜池和3个污水池，其有限空间安全风险非常高。公司相关管理人员并不能认识到污水池这种有限空间的安全风险，对于污水池这种熟悉的有限空间作业场所缺乏管控措施，干事的不按规矩干，管事的不按规矩管，把违章当经验，麻痹大意，无知无畏，有限空间辨识、审批、检测、防护、救援等层层失守、环环脱节，最终酿成事故。
八、事故防范和整改措施
为深刻汲取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议。
(一)切实提高政治站位，压实安全监管职责
渝北区委、区政府要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产系列重要论述，严格贯彻落实市委、市政府关于安全生产工作的部署要求，坚持“人民至上、生命至上”，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，要加强辖区有限空间风险研判，组织部署系统治理有限空间治理工作，督促相关部门在全行业开展有限空间专项隐患排查治理工作，严防类似事故再次发生，
确保人民群众生命财产安全。区应急管理部门要认真梳理全区安全管理监管存在的盲区和不足，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全”的总要求，要认真厘清行业和属地安全监管职责的分工和界限，要进一步压实行业和属地监管责任，确保属地对相关安全监管职责“接得住”，确保部门行业监管职责不“悬空”。
（二）深刻吸取事故教训，扎实开展系统治理
渝北区相关监管部门和各镇街政府要以此次有限空间事故为教训，扎实开展系统治理有限空间作业行动，组织有关单位和企业负责人开展有限空间专题警示教育和集中培训，提高作业人员安全意识，督促企业全面开展有限空间辨识评估，切实摸清有限空间的数量、分布、致害因素及管控措施等情况，认真召开安全形势分析并制定具体措施。要按照系统治理有限空间作业“7无7不”的要求解决有限空间作业过程中意识不足、责任不实、底数不清、风险不明、管理不到位、措施不可靠、盲目施救等突出问题，切实压实企业安全生产主体责任，确保各项措施落到实处。
（三）坚持惩治与服务并重，严格开展检查执法
渝北区相关监管部门和各镇街政府一方面要坚持严格执法，对安全监督检查中发现的问题要及时督促整改闭环，同时涉及违法的要严格依法处理，该处罚要处罚，该移交要移交，对履罚不改的企业要加大执法力度，增加其违法成本，形成执法威慑力。另一方面要提高服务能力，通过委托技术服务机构和专家为企业提供上门技术指导服务，要严把专家技术指导服务质量，选择政
治素养高、业务能力精、实践经验足的行业领域专家，切实教会企业规范做好有限空间安全管理，清楚要做什么、为什么做和如何做，确保企业生产经营、安全防范两不误。
(四)落实企业主体责任，提升安全管理水平
农家乐公司等工贸企业要切实履行安全生产主体责任，要完善有限空间作业安全管理制度和安全操作规程，加强有限空间分析辨识和管控，规范设置有限空间安全警示标志，强化有限空间安全教育培训和应急演练，提高有限空间作业人员安全意识和应急处置能力。要明确有限空间作业人员和监管人员，落实有限空间审批制度，切实加强现场安全管理，严格执行有限空间“先通风、再检测、后作业”的工作流程，配齐配全符合有限空间作业规定的劳动防护用品、专用通风设施设备和检测设备，并教育督促作业人员规范使用。
重庆市渝北区农家乐食品有限公司“7·28”
较大中毒和窒息事故调查组
2024年9月27日