2025_东莞万江东江之星商业中心18号写字楼5·29一般火灾事故调查报告.pdf
8 东莞万江东江之星商业中心 18号写字楼“5·29”一般火灾事故调查报告
东莞市政府调查组 2025年 12月
目 录
一、事故基本情况 ...............................................................................................................2
（一）事故相关单位与人员基本情况 ........................................................................2
（二）涉事建筑基本情况 ............................................................................................6
（三）涉事电缆情况 ....................................................................................................7
（四）事故发生经过 ..................................................................................................12
（五）人员受伤和直接经济损失情况 ......................................................................13
二、事故应急处置及评估情况 .........................................................................................13
（一）信息报送和应急响应情况 ..............................................................................14
（二）事故应急处置情况 ..........................................................................................14
（三）医疗救治和善后情况 ......................................................................................15
（四）事故应急处置评估 ..........................................................................................15
三、事故原因分析 .............................................................................................................16
（一）火灾事故直接原因 ..........................................................................................16
（二）直接原因分析 ..................................................................................................16
（三）蔓延扩大原因分析 ..........................................................................................17
（四）人员受伤原因分析 ..........................................................................................17
（五）其他可能因素排除 ..........................................................................................18
（六）间接原因分析 ..................................................................................................18
四、有关监管部门（单位）存在的主要问题 .................................................................18
五、对有关责任人员及责任单位的处理建议 .................................................................19
（一）对事故有关单位及人员的行政处罚建议 ......................................................19
（二）其他处理建议 ..................................................................................................21
六、事故主要教训 .............................................................................................................22
七、事故整改和防范措施 .................................................................................................22
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2025年 5月 29日 6时 20分许，位于东莞市万江街道坝新社区鸿福西路万江段 8号的东江之星商业中心 18号写字楼强电井发生火灾事故，造成 1 人受伤，直接经济损失约人民币 8,384,808.67元。
火灾发生后，市消防救援局局长陈全、万江街道党工委书记陈顺娇、万江街道办事处主任莫毓斌等领导第一时间赶赴现场指导应急救援工作。为进一步查明原因，明确责任，吸取教训，防止类似事故的发生，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，2025年 6月 13日，东莞市人民政府依法成立了由万江街道党工委副书记陈勇任组长，市消防救援局、市住建局和万江街道应急管理分局、消防大队、住建局、公安分局、市场监管分局、自然资源分局、规划所、房管所、供电服务中心、司法分局、平安法治办公室、总工会等单位有关人员组成的东莞万江东江之星商业中心 18号写字楼“5·29”一般火灾事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证等，基本查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故性质和责任情况，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
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经调查认定，东莞万江东江之星商业中心 18号写字楼“5·29”一般火灾事故是一起因施工单位违规施工降低工程质量标准，相关单位未落实安全与消防管理责任从而引发的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故相关单位与人员基本情况
- 首铸一号（东莞）房地产有限公司（以下简称首铸一号公司），系东江之星商业中心 18 号写字楼（以下简称 18 号写字楼）的建设单位，成立日期：2014 年 5月 9日，统一社会信用代码 9144190009421667XG，类型：有限责任公司（外国法人独资），法定代表人：王元利[1]，住所：广东省东莞市万江街道，
经营范围：在东莞市鸿福路与港口大道交汇处（宗地编号：2014WG020）和南城四环路与港口大道交汇处（宗地编号：2015WG061）从事普通住宅及商业设施的开发和经营；物业租赁；物业管理；停车场服务，具备二级开发资质（于 2022年 11月 10日发证，有效期至 2025年 11月 10日）。
首铸一号公司的唯一股东为首铸东莞一号私人有限公司（境外企业名称：FS Dongguan No.1 Pte. Ltd）。首铸东莞一号私人有限公司持股比例：东莞市万科房地产有限公司（境外企业名称：SINOBIRD HOLDING LIMITED）持股 55%；首铸（广东）集团有限公司（境外企业名称：FIRST SPONSOR GROUP
[1] 王元利，男，首铸一号（东莞）房地产有限公司法定代表人、东莞市万科房地产有限公司副总经理，其委派东莞市万科房地产有限公司土建工程师王旭松对接涉事电力设施工程建设。
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LIMITED）持股 30%；广东中天实业投资集团有限公司（境外企业名称：TOP PACIFIC ENTERPRISES LIMITED德发企业有限公司）持股 12%；首铸方一致行动人（境外企业名称：REGENT LAND INVESTMENT HOLDINGS LIMITED）持股 3%。首铸一号公司无独立办公系统，日常审批与决策流程借用东莞市万科房地产有限公司[2]内部系统操作，公司的印章、财务由首铸（广东）集团有限公司与东莞市万科房地产有限公司派驻人员共同管理。
- 东莞市万科物业服务有限公司（以下简称东莞万科物业公司），系 18号写字楼的物业管理服务单位，成立日期：2005年 3月 29日，统一社会信用代码 91441900773075506K，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：朱凯进，住所：东莞市莞城区，经营范围：物业管理；住宅水电安装维护服务；消防技术服务；非居住房地产租赁；承接总公司工程建设业务；施工专业作业；电气安装服务；建设工程施工等。
2017年 8月 30日，招标人首铸一号公司委托代理机构东莞市骏华建设工程咨询有限公司发布《招标公告》，对东江之星商业中心物业服务采用公开招标的方式进行聘选。2017年 9月 26日，东莞万科物业公司成为物业项目中标人，双方签订《前期物业服务合同》《前期物业服务合同之补充协议》，并于 2017
[2] 东莞市万科房地产有限公司，成立日期：2004 年 2 月 5日，统一社会信用代码：91441900759209352X，法定代表人：齐琳，住所：广东省东莞市南城街道。
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年 9月 30日完成备案，约定了“物业共用部位明细”“物业共用设施设备明细”“前期物业服务质量标准服务明细”，明确了服务范围及服务标准。物业交付后，双方未签订后期物业服务合同。
2018年 11月 22日，东莞万科物业公司成立东莞市万科物业服务有限公司万江东江之星物业服务中心[3]（以下简称万科物业东江之星服务中心），继续沿用原《前期物业服务合同》《前期物业服务合同之补充协议》进行管理[4]。
2021年起，东莞万科物业公司与东莞万御保安服务有限公司（以下简称万御公司）[5]合作，由万御公司向东莞万科物业公司派遣人员，双方签订《东江之星（写字楼）项目劳务派遣合作协议》，约定“万科物业委托制服务”，业务管理权在东莞万科物业公司，人员劳动合同主体关系在万御公司。
（1）张志龙，男，2002年入职东莞万科物业公司，2020年至 2023年间任万科物业东江之星服务中心负责人，分管项目包括 18号写字楼。
（2）倪传福，男，2023年起任万科物业东江之星服务中心负责人，分管项目包括 18号写字楼。
- 首铸（广东）集团有限公司（以下简称首铸集团），系
[3] 东莞市万科物业服务有限公司万江东江之星物业服务中心，统一社会信用代码：91441900MA52JAG51P，类型：有限责任公司分公司(非自然人投资或控股的法人独资)，负责人：帅瑜（于 2020 年 7 月 17 日变更为张志龙，于 2023 年 2 月 13 日变更为倪传福），住所：东莞市万江街道。
[4] 根据《前期物业服务合同》和《东莞市物业管理条例》的规定，东莞万科物业公司应履行但不限于以下服务内容：1.物业服务人员应获得国家相关规定的相应资格证书或岗位证书；2.应与业主签订装修管理服务协议，对装修现场进行检查，发现有违反法律、法规行为，应及时报告有关部门依法处理；3.对消防设施设备进行维护保养，确保功能完好正常。
[5] 东莞万御保安服务有限公司，成立日期：2021 年 4 月 28 日，统一社会信用代码：91441900MA56C2Y84M，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：张恭，住所：广东省东莞市莞城街道，经营范围：门卫、巡逻、守护、随身护卫、安全检查、秩序维护；物业管理等。
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18号写字楼 58层业主，成立日期：2003年 12月 9日，统一社会信用代码：91441900757851421D，类型：有限责任公司（港澳台法人独资），法定代表人：梁德平，住所：广东省东莞市南城街道，经营范围：投资咨询；实业投资、物业投资、股权投资及咨询；企业管理咨询；房地产中介服务（凭有效资质经营）；室内装修；室内水电安装等。
钟稳柱，男，系首铸集团招采副总监，负责代表首铸集团参与在东江之星商业中心合作项目中合同的审批，代表首铸集团对接涉事电力设施工程建设。
- 东莞市仙峰建筑工程有限公司（以下简称仙峰公司），成 立 日 期 ： 2010 年 5 月 13 日 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 914419005555705172，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：康五平[6]，住所：东莞市南城街道，经营范围：建设工程施工；住宅室内装饰装修；建筑劳务分包；建设工程施工（除核电站建设经营、民用机场建设）；建设工程设计；电气安装服务；人防工程防护设备安装；公路管理与养护等。该公司持有《安全生产许可证》《建筑业企业资质证书》，经相关部门批准可开展经营活动范围：建筑施工；资质等级：环保工程专业承包二级、钢结构工程专业承包二级、建筑工程施工总承包二级。
[6] 康五平，男，系仙峰公司法定代表人。
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仙峰公司于 2017年通过口头协议（未签订战略合作协议，无竞标等情况）开始承接首铸一号公司发包的补漏、拆墙、围蔽、垃圾清运等零星工程。2018年与杨军开始合作，通过口头协议（未签订战略合作协议，无竞标情况）发包部分零星工程给杨军负责完成，杨军也可以仙峰公司名义承接工程。
（1）康伟，男，系仙峰公司工程管理人员。
（2）杨军，男，以仙峰公司名义承接首铸一号公司发包的部分零星工程。
（二）涉事建筑基本情况
- 建设规模
东江之星商业中心 18 号写字楼耐火等级为一级，地上 58层，建筑高度 248米，占地面积 1935.18平方米，地上建筑面积
- 95 平方米。功能及建筑类别：属一类高层公共建筑；1层为办公大堂、商业，2至 4层为商业（与 15号商业楼连通），5层及以上为办公，其中 11、23、35、47层为避难层和设备间。
东江之星商业中心 19 号地下室（局部位于 18 号写字楼地下）耐火等级为一级，地下 3层，地下建筑面积 12820.05平方米。
功能及建筑类别：地下 1层为商业、车库、设备房；地下 2层、3层为车库、设备房；车库容纳车辆 302辆，属一类地下车库。
消防设施设置情况：设置室内外消火栓系统、火灾自动报警系
统、自动喷水灭火系统、机械防排烟系统、自动扫描射水高空
水炮系统、消防应急照明、疏散指示标志、灭火器等。
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- 涉事建筑审批情况
2014年，首铸一号公司开发 18号写字楼项目，项目有办理《国有土地使用证》[7]，于 2017年 3月取得《建设用地规划许可证》，于 2017年 7月首次取得《建设工程规划许可证》，于 2017年 10月取得《建设工程施工许可证》，于 2018年 11月变更建设规模面积，再次取得《建设工程规划许可证》，于 2020年 10月取得《建设工程规划条件核实合格证》。项目勘察单位：韶关地质工程勘察院，设计单位：深圳市天华建筑设计有限公
司，施工单位：中国建筑第四工程局有限公司，监理单位：东莞市粤建监理工程有限公司（于 2019年 4月 26日更名为广东粤建工程项目管理有限公司）。
该项目于 2017年 10月 20日办理《建设工程消防设计审核意见书》，于 2018年 12月 29日办理《建设工程消防设计审核意见书》，于 2019年 9月 12日办理《特殊建设工程消防设计审查意见书》，于 2020年 9月 10日办理《特殊建设工程消防设计审查意见书》，于 2020年 12月 18日办理《东莞市住房和城乡建设局建设工程消防验收意见书》。该工程消防设施由钟
星建设集团有限公司施工安装，由广东检安消防技术有限公司（于 2023年 2月 7日更名为检安建设（广东）股份有限公司）实施检测。
（三）涉事电缆情况
[7] 权利人：首铸一号（东莞）房地产有限公司，权利类型：国有建设用地使用权，共有方式：单独所有，土地用途：城镇住宅用地，使用期限（起始）：2014 年 6 月 21 日，使用期限（终止）：2084 年 6 月 20 日。
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- 涉事电缆增加建设情况
首铸集团作为 18 号写字楼 58 层业主，于 2021 年 6 月 28日委托广东旗胜智能装饰有限公司对 58层部分商品房开展装修工作。因装修期间多次出现供电跳闸状况，广东旗胜智能装饰有限公司出具《首铸会所电缆建议》，提出增设电缆解决供电负荷不足问题。《首铸会所电缆建议》推荐增设一条最低规格为 YJV-3150+270mm2的独立电缆。
2021年 11月 11 日，首铸集团招采副总监钟稳柱通过微信向首铸一号公司法定代表人王元利申请 58层新增电缆工程（王元利回复“ok”表情）。12月 6日，钟稳柱再次咨询 58层新增电缆问题，王元利让钟稳柱找王旭松（东莞市万科房地产有限公司土建工程师）对接，王旭松表示可联系合作项目零星工程承包单位仙峰公司推进。12月 28日，钟稳柱与王旭松沟通电缆工程问题，王旭松回复“你们直接联系，我们负责处理费用”。12月 29日，杨军以“仙峰杨军”的名义，添加钟稳柱微信对接电缆工程项目，钟稳柱将《首铸会所电缆建议》发送给杨军。
2022 年 5 月，杨军向钟稳柱发送《东莞万科东江之星 18号 58层新增电缆线工程量清单》，并向万科物业东江之星服务中心负责人张志龙报备施工申请，因未按规定提交资料，张志龙拒绝施工队进场，杨军将此情况反馈给钟稳柱。6月，钟稳柱与张志龙沟通协调后，告知杨军可以安排施工。6月 19日，杨
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军联系邹天赐[8]代购施工电缆，电缆采购费用 138592.60元，费用由仙峰公司支付。7月 1日，杨军在万科物业东江之星服务中心默许下运送材料进场，电缆规格型号变为 4 条 BVV150mm2电缆，每条长 340 米；1 条 BVV70 平方电缆，长 20 米，规格等级低于《首铸会所电缆建议》提出的 YJV-3150+270mm2电缆规格等级，也不符合国家技术规范。7月 7日前后，杨军带领工人进场。7月 14日前后，施工队完成电缆增设工程。据杨军陈述，竣工后，在钟稳柱、广东旗胜智能装饰有限公司、万科
物业东江之星服务中心人员见证下，杨军随机抽查部分楼层电缆敷设情况，查看 58层强电井空气开关接线，随后开启电缆送电开关观察送电情况[9]。经过上述操作后，电缆工程投入使用。
[8] 邹天赐是康伟个人雇佣的杂工，专职负责协助康伟处理工程事项。康伟曾告知杨军，若需采购施工材料，可以联系邹天赐。据康伟陈述，仙峰公司工程项目过于零碎，无法逐一审核，部分工程单安排邹天赐直接对接采购、转账工作，其本人对涉事电缆工程采购情况并不知情，采购费用直接抵扣仙峰公司拖欠杨军的工程款项。
[9] 钟稳柱、广东旗胜智能装饰有限公司、万科物业东江之星服务中心均不认可参与电缆增设工程竣工验收。
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图1 东江之星商业中心18号写字楼58层平面图
涉事电缆工程施工前，仙峰公司、杨军均未与首铸一号公司、首铸集团、东莞市万科房地产有限公司或东莞万科物业公司签订发承包合同。工程完工后，钟稳柱、王旭松、彭俊杰（东莞市万科房地产有限公司地产项目成本工程师）、赵程（东莞市万科房地产有限公司片区采购员）与仙峰公司补充签订《合同条件约谈记录》。2023年2月8日，梁秀棠（首铸集团派至首铸一号公司合作项目人员）通过企业邮件向钟稳柱请示《东莞万科东江之星18号58层新增电缆线工程合同》是否在（合作项目）目标成本内，钟稳柱回复该合同归入目标成本。
2023年3月6日，袁玉芬（东莞市万科房地产有限公司片区采购经办人）通过万科地产公司内部系统发起《东莞万科东
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江之星 18 号 58 层新增电缆线工程合同》补签程序，后被审批退回。仙峰公司杨军多次向钟稳柱讨要电缆工程款无果，后向东莞市第一人民法院起诉首铸一号公司要求支付工程款[10]，首铸一号公司与仙峰公司协商后，仙峰公司撤回起诉。
首铸集团未办理 58层装修工程施工许可，竣工后投入使用前，未申报建设工程消防验收备案[11]；作为增设电缆线的需求方、唯一使用方，享有增设电线电缆工程的利益。首铸一号公司作为东江之星商业中心项目的建设单位，在项目竣工、交付后产生零星工程，有零星工程建设过程中先施工、后补合同的实际做法。
- 涉事电缆增设施工情况
涉事电缆自 18号写字楼负 2层配电房开始敷设，经负 1层强电井，延伸至 58层强电井空气开关处，施工采用人手接力向上拉拽的工艺。具体操作流程：在负 1 层至 8层强电井，每层安排 1名工人等候，从 8 层强电井桥架内下放绳子至负 1层，绑定负 1层 2根 0.4KV 电缆的 1个终端，众人同步发力向上拉拽，完成后再次下放绳子至负 1层，绑定另外 2根 0.4KV电缆的 1 个终端，拉至 8 层，依逐层人手接力模式操作，直至将 4
[10] 仙峰公司起诉首铸一号公司多笔零星工程的工程款，含涉事增设电缆工程的工程款。现首铸一号公司与仙峰公司的零星工程款、涉事增设电缆工程款仍未支付。
[11] 《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》(住房和城乡建设部令 2020 年第 51 号)第三十二条：其他建设工程，建设单位申请施工许可或者申请批准开工报告时，应当提供满足施工需要的消防设计图纸及技术资料。
未提供满足施工需要的消防设计图纸及技术资料的，有关部门不得发放施工许可证或者批准开工报告。
《中华人民共和国消防法（2021 年修正稿）》第十三条：前款规定以外的其他建设工程，建设单位在验收后应当报住房和城乡建设主管部门备案，住房和城乡建设主管部门应当进行抽查。
《建设工程质量管理条例（2019 年修订）》第十三条：建设单位在开工前，应当按照国家有关规定办理工程质量监督手续，工程质量监督手续可以与施工许可证或者开工报告合并办理。
根 0.4KV 电缆拉至并接入 58 层强电井配电箱。
上述4根0.4KV电缆仅供18号写字楼58层5803、5804、5805、5806商品房使用，未配置独立计费电表。58层其他房间有配置独立计费电表，有电费缴纳记录。
〔图〕插图 〔图〕插图
图 2 58 层新增电缆配电箱
（四）事故发生经过
2025年5月29日6时03分许，18号写字楼突发用电闪断。6时08分，消防控制室接到15层1503客户来电，反映办公室停电。6时16分，物业公司巡逻岗何少鳌前往15层强电井排查，发现强电井内电表无数字显示，初步判断为总闸跳闸。
6时32分，物业公司机电工程师何金城与维修主管刘高威赴负2层配电房检查，听到发电机有启动运行的声音，低压配
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电柜三个合闸正常运行，P30配电柜 4301处于断电保护分闸状态，遂对该开关复位合闸。6时 43分，何少鳌在大堂 C门获知 31层有烟味反馈，排查发现 31层有烟气但无明火。
6时 47分，何金城查看 36层强电井，见有烟气但电表柜正常，转至 34 层排查。6 时 52 分，34 层强电井发出“啪啪啪”爆响，烟气从电表箱柜门底部冒出，其前往负 2层低压配电房检查；同一时间，安全班长杨贵发现 31层强电井桥架有明火，遂报警并以灭火器灭火。6时 58分，巡逻岗刘泽钜在写字楼出入口设警戒线。7时 08分，杨贵通知何少鳌撤离，并安排人员协助警戒，禁止人员进入。
7 时 21 分，李仲夏[12]于 18 号写字楼 34 层 3413 号办公室发现烟气，戴防毒面具欲经疏散通道往楼梯逃生，因烟气温度
过高难以前行，返回办公室等待救援，后由消防救援人员救出，
被送往东莞市人民医院救治。
（五）人员受伤和直接经济损失情况
本事故造成李仲夏 1人受伤[13]，东莞市人民医院对李仲夏的伤情评估为：急性病程，吸入性损伤明确。根据广东嘉永房地产土地与资产评估咨询有限公司出具的《资产评估报告书》，火灾造成直接经济损失[14]约人民币 8,384,808.67元。
二、事故应急处置及评估情况
[12] 李仲夏，男，广东省广州市人，广东腾瑞石化有限公司员工，火灾发生前一晚因加班至凌晨，停留在办公室休息。
[13] 关于李仲夏伤势，调查组多方协调，未能取得其构成重伤的证据。经协调卫健部门咨询相关专业医生，倾向于认为李仲夏不构成《企业职工伤亡事故分类》规定的重伤。
[14] 直接经济损失统计依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》《火灾统计管理规定》相关规定进行统计。
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（一）信息报送和应急响应情况
2025年 5月 29日 6时 52分许，物业公司安全班长杨贵发现明火后，立即拨打 119 报警电话，向东莞市消防救援支队指挥中心报告火警。6时 54分，东莞市消防救援支队指挥中心接警，立即调度救援力量前往处置，消防、公安、应急、卫健、住建、属地社区等应急力量先后到达现场处置。7时 13分，万江街道总值班室接到万江消防救援大队的警情汇报，迅速启动应急预案，并向市政府总值班室进行了书面报告。经调查，未发现存在迟报、谎报、瞒报事故的情况。
（二）事故应急处置情况
- 企业和现场人员自救互救情况
2025年 5月 29日 6时 44分许，物业公司巡逻岗何少鳌发现烟气后上报，并接指令排查火点、协助客户撤离。6时 52分许，物业公司安全班长杨贵发现明火后立即报警并使用灭火器进行初期扑救。6时 58分许，物业公司巡逻岗刘泽钜指引消防车进场并设置警戒线。受困人员李仲夏发现烟气后及时佩戴防
毒面具，因烟气温度过高返回办公室等待救援，后成功获救。
- 政府及相关部门应急处置情况
2025年 5月 29日 7时 13分，万江街道主要领导赶赴现场指挥，启动应急处置预案，协调多方力量协同处置。7时 30分明火被扑灭，消防人员后续持续进行降温、排烟和搜救工作。8时 20 分，在 34 层成功搜救出受困人员李仲夏。政府及相关部
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门行动迅速，应急处置科学有效。
（三）医疗救治和善后情况
受伤人员李仲夏被救出后，立即送往东莞市人民医院救治。
万江街道卫生健康局协调医院开通绿色通道治疗，做好救治与关怀工作，东莞万科物业公司垫付全部医疗费用并安排专人陪护。2025年 6月 29日，李仲夏已康复出院。
（四）事故应急处置评估
万江街道及各相关部门（消防、公安、应急、卫健、住建、供电、属地社区等）接报后反应迅速，启动预案及时，领导赶赴现场指挥，联动协调机制畅通，救援力量调度科学，现场处置措施合理，人员搜救、医疗救治、秩序维护、舆情引导等各项工作高效、到位。
火灾事故发生后，东莞万科物业公司启动应急预案，设置警戒区域、扑救初期火灾、组织人员疏散逃生，但初期应急处置存在明显缺陷，18号写字楼消防控制室安排未取得中级消防设施操作员证[15]人员值夜班，建筑内自动消防设施处于手动控制状态，火灾发生后未及时启动自动消防设施，影响初期火灾扑救及人员疏散。经评估，东莞万科物业公司对初期火灾应急处置不当，对建筑内业态不清，业主转租情况不明，导致组织
[15] 《高层民用建筑消防安全管理规定》第二十六条：消防控制室值班操作人员应当依法取得相应等级的消防行业特有工种职业资格证书，熟练掌握火警处置程序和要求，按照有关规定检查自动消防设施、联动控制设备运行情况，确保其处于正常工作状态。
消防救援局关于贯彻实施国家职业技能标准《消防设施操作员》的通知（应急消〔2019〕154 号）持初级（五级）证书的人员可监控、操作不具备联动控制功能的区域火灾自动报警系统及其他消防设施；监控、操作设有联动控制设备的消防控制室和从事消防设施检测维修保养的人员，应持中级（四级）及以上等级证书。
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人员疏散工作难度增大。
三、事故原因分析
（一）火灾事故直接原因
经调查，认定起火时间为 5 月 29 日 6 时 20 分许；认定起火部位为 18 号写字楼 24 层强电井高压电缆金属桥架；认定起火原因为 18 号写字楼 24 层强电井高压电缆金属桥架内 0.4KV的电缆故障引燃周边线路，蔓延成灾。
（二）直接原因分析
（1）电缆选型不规范
仙峰公司在 18号写字楼强电井高压电缆桥架内敷设的 4条铜芯聚氯乙烯绝缘聚氯乙烯护套圆形电缆（BVV150mm2），燃烧性能等级未达到 B1级[16]，未按要求采用阻燃类电缆，导致电缆线发生故障后，明火引燃电缆线绝缘层蔓延成灾，产生大量
烟气。
（2）施工质量不符合要求
一是线缆施工不规范。仙峰公司在 18号写字楼从负 2层增设 0.4KV电缆至 58层电箱过程中，未按技术规范对同一桥架内 10kV与 0.4kV电缆线进行隔离或屏蔽[17]，也未按技术规范绑扎
[16] 《民用建筑电气设计标准》（GB51348-2019）13.9.1.1 为防止火灾蔓延，应根据建筑物的使用性质，发生火灾时的扑救难度，选择相应燃烧性能等级的电力电缆、通信电缆和光缆。建筑高度超过 100m 的公共建筑，应选择燃烧性能 B1 级及以上、产烟毒性为 t0 级、燃烧滴落物/微粒等级为 d0 级的电线和电缆。
[17] 《民用建筑电气设计标准》（GB51348-2019）8.1.4 金属导管、可弯曲金属导管、刚性塑料导管（槽）及电缆桥架等布线，应采用绝缘电线和电缆。不同电压等级的电线、电缆不宜同管（槽）敷设；当同管（槽）敷设时，应采取隔离或屏蔽措施。
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固定 0.4kV 电缆线[18]，导致绝缘层受损的 0.4kV 电缆线与金属外壳板之间绝缘强度不够，产生绝缘不良局部放电效应，最终引发短路起火，高温引燃电缆线并蔓延成灾。
二是高压桥架内未封堵。高压桥架内增设 0.4KV铜芯聚氯乙烯绝缘聚氯乙烯护套圆形电缆后，桥架内穿楼板处未进行防火封堵[19]，着火时产生“烟囱效应”，迅速蔓延至其他楼层。
（三）蔓延扩大原因分析
东莞万科物业公司未履行消防安全重点单位管理职责[20]，安排不具备相应条件的人员在消防控制室值班，值班人员对系统操作不熟悉。火灾发生后，消防联动控制器处于手动控制状态，值班人员未能根据火灾自动报警系统反馈的报警信息，及时启动消防设施。
（四）人员受伤原因分析
伤者李仲夏在 18 号写字楼 3413 办公室发现烟气，通过疏
[18]《建筑电气工程施工质量验收规范》（ GB50303-2015）13.2.2 第 4 条 电线敷设应符合下列规定：4.在梯架、托盘或槽盒内大于 45°倾斜敷设的电缆应每隔 2m 固定，水平敷设的电缆，首尾两端、转弯两侧及每隔 5m～10m 处应设固定点。
[19]《低压配电设计规范》（GB50054-2011）7.1.5 电缆敷设的防火封堵，应符合下列规定： 2.电缆敷设采用的导管和槽盒材料，应符合现行国家标准《电气安装用电缆槽管系统 第 1部分：通用要求》GB/T 19215.1、《电气安装用电缆槽管系统 第 2 部分：特殊要求 第 1节：用于安装在墙上或天花板上的电缆槽管系统》GB/T 19215.2和《电气安装用导管系统 第 1 部分：通用要求》GB/T 20041.1 规定的耐燃试验要求，当导管和槽盒内部截面积等于大于 710mm2时，应从内部封堵。
[20] 《高层民用建筑消防安全管理规定》第五条:同一高层民用建筑有两个及以上业主、使用人的，各业主、使用人对其专有部分的消防安全负责，对共有部分的消防安全共同负责。同一高层民用建筑有两个及以上业主、使用人的，应当共同委托物业服务企业，或者明确一个业主、使用人作为统一管理人，对共有部分的消防安全实行统一管理，协调、指导业主、使用人共同做好整栋建筑的消防安全工作，并通过书面形式约定各方消防安全责任。
《广东省实施<中华人民共和国消防法>办法》第十二条:在物业服务区域内，居民住宅区的物业服务人应当履行下列消防安全责任：……非居民住宅区的产权人或者使用人委托物业服务人提供消防安全服务的，物业服务人应当按照物业服务合同的约定，履行相应的消防安全责任。
《广东省消防安全重点单位界定标准》二、其他公共建筑：（十二）一类高层公共建筑。
《前期物业服务合同》第二条：在物业管理区域内，乙方（东莞万科物业公司）提供的前期物业管理服务包括以下内容：物业交付后：1、物业共用部位的维修、养护和管理；2、物业共用设施设备的运行、维修、养护和管理；6、公共秩序维护、安全防范等事项的协助管理。
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散走道逃生失败后，折返办公室等待救援过程中，未关闭办公室大门，大量烟气从疏散走道涌入办公室，导致吸入性损伤。
（五）其他可能因素排除
经调查，本起事故排除纵火、生活火灾、遗留火种等因素。
（六）间接原因分析
- 东莞市仙峰建筑工程有限公司降低工程质量标准，未按技术规范隔离或屏蔽同一桥架内 10kV与 0.4kV电缆线，未按技术规范绑扎固定 0.4kV 电缆线，导致供电缆线敷设不符合技术规范；未按规范标准选用 B1级燃烧性能等级或以上等级电缆，存在工程质量问题。
- 东莞市万科物业服务有限公司未对施工单位擅自占用公共设施设备的行为进行有效管理；未依据《高层民用建筑消防安全管理规定》，安排持有中级消防设施操作员证人员在消防控制室值班，值班人员不熟悉操作自动消防设施，导致火灾发生后，消防设施未联动启动；未履行消防安全重点单位消防管理职责。
四、有关监管部门（单位）存在的主要问题
（一）万江住房和城乡建设局
万江住房和城乡建设局[21]，未能及时发现 18 号写字楼 58层装修工程违法施工及未办理施工许可、消防验收备案等情况；
[21] 《建设工程安全生产管理条例》第二条：在中华人民共和国境内从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等有关活动及实施对建设工程安全生产的监督管理，必须遵守本条例。
本条例所称建设工程，是指土木工程、建筑工程、线路管道和设备安装工程及装修工程。
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未及时发现 18号写字楼增设电缆工程并给予指导，建筑工程监管统筹不全面。
（二）万江房地产管理所
万江房地产管理所指导物业开展管理工作不够深入，未能有效督促东莞万科物业公司履行对18号写字楼内的装修工程管控、消防控制室值班人员持证上岗等物业服务合同规定的内容。
（三）坝新社区居民委员会
坝新社区居民委员会作为涉事建筑的属地社区，未及时发现和报告 18号写字楼 58层电缆增设工程[22]情况。
（四）万江消防救援大队
万江消防救援大队对高层建筑竖向管道、桥架内防火封堵等风险分析研判不足，未能及时提出有效应对办法。
五、对有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对事故有关单位及人员的行政处罚建议
- 东莞市仙峰建筑工程有限公司，电缆选型与施工工艺错误，违反《建设工程质量管理条例（2019 年修正）》第二十八条第一款[23]和《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[24]、
[22] 《万江街道进一步加强限额以下房屋建筑和市政工程安全隐患整治工作方案》按照“属地管理、条块结合”原则，各社区要担起属地责任，成立限额以下房屋建筑和市政工程安全隐患专班，明确由社区主管城建的干部牵头，联合各村小组干部，以行政村为单元，划定责任网格区，成立安全隐患检查队伍，负责限额以下工程排查工作。
[23] 《建设工程质量管理条例（2019 年修正）》第二十八条第一款：施工单位必须按照工程设计图纸和施工技术标准施工，不得擅自修改工程设计，不得偷工减料。
[24] 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
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第四十一条第二款[25]的规定，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。
- 东莞市万科物业服务有限公司，未对擅自占用公共设施设备、58层违规装修工程的行为进行有效管理，对物业管理区域内增设电缆工程、装修工程违反法律、法规规定的行为不制止、不报告；未履行消防安全重点单位消防安全管理义务；安排未取得中级《消防设施操作员证》人员在消防控制室值夜班，值班人员不熟练操作消防设施，未及时启动自动消防设施；违反《物业管理条例（2018年修正）》第四十五条[26]、《高层民用建筑消防安全管理规定》第二十六条、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[27]、第四十一条第二款的规定，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。
- 首铸（广东）集团有限公司，58 层装修工程未办理施工许可、未申报消防验收备案，违反《建设工程质量管理条例》第十三条和《中华人民共和国消防法》第十三条的规定，建议
[25] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第三条第一款：本规定所称安全生产事故隐患（以下简称事故隐患），是指生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。
[26] 《物业管理条例（2018 年修正）》第四十五条：对物业管理区域内违反有关治安、环保、物业装饰装修和使用等方面法律、法规规定的行为，物业服务企业应当制止，并及时向有关行政管理部门报告。有关行政管理部门在接到物业服务企业的报告后，应当依法对违法行为予以制止或者依法处理。
东莞市万科物业服务有限公司《装修管理程序》5.3.1 装修告知：在业主见面会、交付入住现场及装修备案现场，向业主介绍装修管理法规要求，讲解装修禁止行为及注意事项、违章装修后果及业主应承担的责任等。
[27] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
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由属地住房和城乡建设部门依法对其进行处理。
- 康伟，仙峰公司工程管理人员，未履行仙峰公司工程管理职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第五条[28]的规定，建议由属地住房和城乡建设部门依法对其进行处理。
- 张志龙，2020年至 2023年任万科物业东江之星服务中心负责人，对物业管理区域内增设电缆工程、装修工程违反法律、法规规定的行为不制止、不报告，未履行安全生产管理职责，建议由属地房地产管理部门依法对其进行处理。
- 倪传福，2023年起任万科物业东江之星服务中心负责人，安排未取得中级《消防设施操作员证》人员在消防控制室值班，未履行消防管理职责，建议由属地消防部门依照《中华人民共和国消防法》依法对其进行处理。
（二）其他处理建议
- 建议由万江街道分管安全生产工作的党工委副书记对坝新社区主要负责人进行约谈，督促其加强安全生产巡查，落实属地管理责任。
- 建议由万江街道分管安全生产工作的党工委副书记对万江街道住建、房管、消防部门主要负责人进行约谈，督促按照“三管三必须”原则认真抓好安全生产各项工作。
如本事故涉及其他民事责任，建议涉事各方通过其他法律途径解决[29]。
[28] 《中华人民共和国安全生产法》第五条：其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。
[29] 本报告认定涉事电缆增设工程在实施前及实施过程中，各方未签订书面发承包合同，也未形成明确的、可界定的发包与承包法律关系。根据《中华人民共和国安全生产法》第四十九条关于发包人责任的规定，其适用以
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六、事故主要教训
（一）工程质量底线失守。电力施工不规范、电缆选材不达标，违反工程建设标准，反映出仙峰公司“无知无畏”，忽视超高层建筑“小火易成大灾”的高风险特性；同时仙峰公司为压缩成本降低标准，体现出企业安全意识淡薄，将经济利益置于安全之上。
（二）主体责任落实严重缺位。仙峰公司未履行施工安全管理责任，未按规范操作；东莞万科物业公司作为消防安全管理主体，对 58层新增电缆工程管理流于形式，未落实针对强电井等关键部位的管控措施。多方责任“空转”，为火灾事故发生埋下祸根。
（三）超高层安全风险认识不足。强电井作为竖向管井，一旦起火易快速蔓延，且超高层建筑疏散难度大、救援成本高，但相关单位开展消防安全专项排查、隐患整改的针对性不足，对“高风险部位”的监管存在盲区。
七、事故整改和防范措施
（一）筑牢安全防线，树立安全发展理念
存在明确的生产经营项目“发包或者出租”关系为前提。本次调查虽查实首铸集团作为涉事 58 层业主及电缆工程需求方、使用方与受益方，钟稳柱（首铸集团招采副总监）具体对接并推动了工程实施；首铸一号公司知晓并在其“先施工、后补合同”的惯常模式下，由王旭松进行了联络协调，且事后参与了《合同条件约谈记录》的补签流程，但综合全案证据，尚不足以在行政法层面认定二者与施工单位（仙峰公司）之间构成符合《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款所规定的、具有明确选任、委托及管理权责的发包法律关系。因此，未依据该条款对其提出行政处罚建议。
但需要指出的是：首铸集团作为 58 层装修工程的业主及电缆增设工程的直接需求与使用方，在首铸一号公司未明确作为发包人的情况下（如对接人王旭松称“你们直接联系，我们负责处理费用”），未对施工方进行统一的安全管理；首铸一号公司是项目建设单位，在项目交付后对其关联方（首铸集团）提出的涉及公共电力设施的工程需求，通过内部人员非正式协调、事后补签文件等不规范方式进行回应，且符合其一贯的施工管理机制，反映出其在对建筑共用设施设备后续变动管理的制度缺失与管控失察。
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各镇街（园区）、各部门要深刻汲取事故教训，深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要论述和指示批示精神，牢固树立“人民至上、生命至上”理念，全面落实“党政同责、一岗双责”工作要求，强化风险意识和底线思维，全力推进安全生产治本攻坚三年行动，建立常态化安全工作研判机制，针对涉及全局性安全工作及亟待解决的关键问题，开展深入调查研究，精准提出工作意见与解决方案，提升风险隐患排查治理质效，为高质量发展筑牢坚实安全屏障。
（二）加强施工管理，堵塞建设工程安全监管漏洞
各镇街（园区）、各部门要按照职责分工，密切配合，加强沟通协调，切实履行新建、改建、扩建和装修工程的监管职责；抓紧抓实建设工程消防设计、验收和备案抽查等日常监管工作；严格审核建设工程施工许可申请资料，以“零容忍”态度严厉查处违法承接工程、转包挂靠、违规施工、冒险作业等违法违规行为；督促工程有关参建单位严格落实建设工程主体责任和加强施工管理，强化施工全过程管理，从源头上防范和消除事故隐患。
（三）聚焦超高层特性，强化“针对性”风险治理
各镇街（园区）、各部门要聚焦高层建筑强电井、弱电井等“竖向井道”风险点，建立定期排查机制，重点检查电缆井内强弱电线混接、线路敷设不规范、线缆未穿管保护、线缆老化、堆放杂物、楼板防火封堵不严密、管井检查门未采用防火门等
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隐患。督促物业公司严格落实管理责任，建立电缆井定期检修、清理台账，及时消除隐患。鼓励产权单位或物业公司在竖向井道加装电气火灾监测装置，实时监测温度、电流数据，并接入智慧消防平台，实现异常情况自动报警、快速处置，构建智能化风险防控体系。
（四）提升应急处置能力，筑牢“最后一道防线”
各镇街（园区）、各部门要强化对高层建筑应急预案、演练、培训等应急准备的组织指导与监督检查，针对应急预案流于形式、应急演练走过场、应急培训不专业等问题，开展专项整治，通过完善预案编制、规范演练流程、优化培训内容，定期组织全员疏散逃生演练，突出实战化、场景化，提升初期应急处置、组织疏散逃生、自救互救等能力。同时深化应急科普宣传，以高层建筑火灾案例为警示，开展常态化应急知识宣传，切实增强人员安全意识。