寻甸塘子“3·19”一般火灾事故调查报告
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updated: 2026-08-04
寻甸塘子“3·19”一般火灾事故调查报告
- 2 -杨建华作为个人经营的投资人，组织尹加新和袁清平参与锯
木屑集装箱顶棚的焊接工作，未对其进行安全教育和培训，尹加
新进行电焊作业1，未经过专门的安全技术培训，杨建华、尹加
新、袁清平不具备从事焊接工作必要的安全生产知识，不熟悉安
全操作流程，不掌握安全操作技能，不熟悉作业场所和工作岗位
存在的危险因素、防范措施，尹加新焊接时只佩戴了护目罩和手
套，劳动防护用品配备不到位，发现事故隐患后未及时采取技术、
管理措施消除隐患。
马达新和李志红以 2022 年 9 月 26 日已经注销的寻甸塘子旺
达木业加工厂名义开展经营活动，马达新将锯木屑集装箱顶棚作
业交由杨建华等人完成，未审查杨建华、尹加新、袁清平等人是
否具备从事焊接作业的特种作业人员资质，在杨建华等人从事集
装箱顶棚焊接作业的过程中，仍在进行木材加工作业，现场没有
安排安全管理人员对隐患进行排查，未对同时进行作业造成的事
故隐患采取防范措施。（二）事故发生经过2024 年 3 月 13 日，寻甸塘子街道易隆社区新发村一木业加
工（以下简称“木业加工厂”）投资经营者马达新在嵩明小新街
与杨建华约定好，由杨建华为木业加工厂集装箱顶做一个顶棚，
防止集装箱储存的锯木屑被雨水冲湿，杨建华于当天带人到木业
加工厂测量了集装箱的尺寸。2024 年 3 月 18 日，杨建华与马达1 焊接作业属于《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》附件中《特
种作业目录》第 2 项焊接与热切割作业。- 3 -新通过电话沟通，约定于 19 日上午杨建华带领两名工人到木业
加工厂安装集装箱顶棚。2024 年 3 月 19 日早 7 时 30 分许，杨
建华与尹加新、袁清平从嵩明小新街出发，8 时许，杨建华带尹
加新、袁清平到达木业加工厂进行集装箱顶棚的安装，现场尹加
新主要负责焊接,杨建华负责水平线操作，袁清平为尹加新和杨
建华提供辅助工作，在杨建华等人用电焊机焊接集装箱顶部的支
柱时，木业加工厂同时进行生产加工，生产加工产生的锯木屑通
过涌风机经过铁管道灌入集装箱里面，杨建华等人进行顶棚焊接
后不久，集装箱内锯木屑有少量燃烧，袁清平提水扑灭后，杨建
华与尹加新继续焊接顶棚，焊接到顶棚第 6 根支柱时，集装箱突
然起火，杨建华、尹加新、袁清平在锯木屑集装箱顶作业，集装
箱起火后，烧伤了三人，三人从集装箱顶部跳下，三人受伤情况
分别为：尹加新烧伤全身多处致呼吸道烧伤，经伤情鉴定为轻伤
二级，杨建华烧伤全身多处致呼吸道烧伤，经伤情鉴定为重伤一
级，袁清平烧伤全身多处，经伤情鉴定为轻伤一级。
起火后，木业加工厂投资经营者马达新和其妻子李志红立即
组织工人用灭火器和水灭火，火情控制后，马达新开车带着杨建
华、尹加新、袁清平到昆明医科大学第二附属医院治疗，途中联
系了三人的家属，11 点 57 分许到达医院为尹加新、杨建华、袁
清平三人办理了入院手续，医院对三人进行了救治，经过治疗，
2024 年 4 月 17 日尹加新已经出院，2024 年 5 月 24 日袁清平已
经出院，2024 年 6 月 12 日，杨建华已经出院。- 4 -（三）事故现场情况事故发生地点：寻甸县塘子街道办事处易隆社区新发村马达
新和李志红夫妻经营的木业加工厂厂房内，马达新和李志红称该
木业加工厂是寻甸塘子旺达木业加工厂（成立于 2021 年 4 月 30
日，注销于 2022 年 9 月 26 日）。三、事故应急处置及评估情况（一）事故报告情况事故发生后，木材加工厂厂房管理人员马达新和李志红及时
组织人员扑灭火灾，并及时将杨建华、尹加新、袁清平等伤者送
医，医院将本次事故发生情况录入系统后，县卫健委该事故报转
至县公安局和县应急管理局，县公安局和县应急管理局接报后立
即组织人员开展处置工作。
2024 年 3 月 20 日，经过寻甸县政府批准成立了由县应急管
理局、县科技和工业信息化局、县公安局、县人力资源社会保
障局、县总工会、县消防救援局、塘子街道办事处等部门组成
的事故调查组，同时邀请县纪委监委参加，并对事故开展深入调
查。（二）事故现场应急处置情况事故发生后，木材加工厂厂房投资经营者马达新及其妻子李
志红及时组织人员扑灭火灾，并及时送伤者到医院就医，事故现
场应急处置得当。（三）医疗救治和善后情况- 5 -1.医疗救治情况：2024 年 3 月 19 日 11 时 57 分许，杨建华
等三名伤者被送至昆明医科大学第二附属医院治疗，经过医院诊
断治疗，2024 年 4 月 17 日尹加新已经出院，2024 年 5 月 24 日
袁清平已经出院，2024 年 6 月 12 日，杨建华已经出院。
2.善后情况：目前三名伤者均已经出院，经过事故调查组积
极努力协调，各方主体尚未就事故伤者赔偿或补偿事项还未达成
协议。（四）事故应急处置评估该起事故发生后及时控制火情并将伤者送至医院，应急处置
得当。四、事故原因分析经现场勘查、结合对相关人员的询问笔录及查阅台账资料，
形成如下事故原因分析。（一）事故直接原因分析焊接作业过程中产生的火花引燃集装箱内的锯木屑导致火
灾烧伤杨建华、尹加新、袁清平三人。（二）事故间接原因分析1.杨建华作为个人经营的投资人，安全投入不够，组织尹加
新、袁清平进行集装箱顶棚的焊接作业，未为尹加新、袁清平配
备劳动防护用品，2未对尹加新和袁清平进行专门的安全作业培2 根据《职业眼面部防护 焊接防护 第 1 部分：焊接防护具》（GB/T 3609.1-2008）
的规定，焊接防护用品包括焊接防护具、焊接工防护面罩、焊接工防护眼罩、焊接滤
光片等。- 6 -训，杨建华、尹加新、袁清平不具备从事焊接工作必要的安全生
产知识，不熟悉安全操作流程，不掌握安全操作技能，不熟悉作
业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，发现隐患后未采
取技术、管理措施，及时消除事故隐患,开展集装箱顶支柱电焊
作业的过程中，已经发生锯木屑起火事项，杨建华等人仅仅采取
提水扑灭即继续进行焊接作业，未采取措施消除电焊产生的火花
引燃锯木屑的事故隐患。杨建华安全投入不足，致使杨建华、尹
加新、袁清平等三人不具备开展焊接作业所需具备的安全生产条
件，是事故发生的间接原因。
2.马达新以已经注销的寻甸塘子旺达木业加工厂名义开展
经营活动，自 2022 年 9 月 26 日寻甸塘子旺达木业加工厂注销后，
未办理新的营业执照，马达新系个人经营的投资人，其将锯木屑
集装箱顶棚作业交由杨建华等人完成，未审查杨建华、尹加新、
袁清平等人是否具备从事焊接作业的特种作业人员资质，在杨建
华等人从事集装箱顶棚焊接作业的过程中，仍在进行木材加工作
业，应对现场进行管理和监督,但是未安排人员进行现场管理和
安全监督工作3，未对同时进行作业造成的电焊火花易引锯木屑
点燃的事故隐患采取防范措施,马达新安全投入不足,未确保现
场符合开展作业的安全要求,未安排人员进行现场安全管理和监
督,未及时发现和消除事故隐患,是事故发生的间接原因。3 根据《焊接与切割安全》(GB 9448-1999)的规定,焊接和切割作业现场应当设置现
场管理和安全监督人员。- 7 -（三）其他可能因素排除通过事故现场勘查、询问和调阅资料分析，排除人为故意、
突发灾害因素等影响。五、有关责任单位或人员存在的问题1.杨建华安全投入不足，致使杨建华、尹加新、袁清平等三
人不具备开展焊接作业所需具备的安全生产条件，是事故发生的
间接原因。一是安全教育培训不到位，杨建华组织尹加新、袁清
平进行集装箱顶棚的焊接作业，未对尹加新和袁清平进行专门的
安全作业培训，作业人员尹加新、袁清平不具备从事焊接工作必
要的安全生产知识，不熟悉安全操作流程，不掌握安全操作技能，
不熟悉作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。二是隐
患排查治理不到位，未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患。
开展集装箱顶支柱电焊作业的过程中，已经发生锯木屑起火事
项，杨建华等人仅仅采取提水扑灭即继续进行焊接作业，未采取
措施消除电焊产生的火花引燃锯木屑的事故隐患，对事故的发生
负有重要责任。
2.马达新与李志红以已经注销的寻甸塘子旺达木业加工名
义开展经营活动，马达新将锯木屑集装箱顶棚作业交由杨建华等
人完成，未审查杨建华、尹加新、袁清平等人是否具备从事焊接
作业的特种作业人员资质，在杨建华等人从事集装箱顶棚焊接作
业的过程中，仍在进行木材加工作业，但是未安排人员进行现场
管理和安全监督工作,未对同时进行作业造成的电焊火花易引锯- 8 -木屑点燃的事故隐患采取防范措施,未及时发现事故隐患，对事
故的发生负有重要责任。六、对有关责任人员和责任单位的处理建议杨建华以个人名义承接锯木屑集装箱顶棚作业后，再组织人
员施工，是个人经营的生产者及投资人,安全生产投入不足，对
进行焊接工作的人员未配备焊接防护服等必要的劳动防护用品4、未依规对作业人员进行安全教育和培训、作业人员尹加新、
袁清平不具备从事焊接工作必要的安全生产知识，不熟悉安全操
作流程，不掌握安全操作技能，不熟悉作业场所和工作岗位存在
的危险因素、防范措施。未安排人员进行隐患排查，开展集装箱
顶支柱电焊作业的过程中，已经发生锯木屑起火事项，杨建华等
人仅仅采取提水扑灭即继续进行焊接作业，未采取措施消除电焊
产生的火花引燃锯木屑的事故隐患。杨建华作为个人经营的生产
者及投资人，安全生产投入不足，致使不具备符合法律法规和国
家标准规定的人员素质、管理制度、劳动防护用品配置等安全生
产条件，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》
第二十三条第一款“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必
需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个
人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入
不足导致的后果承担责任。”及第九十三条“生产经营单位的决
策机构、主要负责人或者个人经营的投资人不依照本法规定保证4 根国家标准《防护服装焊接服》（GB8965.2-2022），应当为从事焊接作业的人员配备符合国家标准的焊接服。- 9 -安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产
条件的，责令限期改正，提供必需的资金；逾期未改正的，责令
生产经营单位停产停业整顿。 有前款违法行为，导致发生生产
安全事故的，对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分，对个
人经营的投资人处二万元以上二十万元以下的罚款；构成犯罪
的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议由寻甸回
族彝族自治县应急管理局依法依规进行行政处罚。
马达新以已经注销的寻甸塘子旺达木业加工名义开展经营
活动，将锯木屑集装箱顶棚作业交由杨建华等人完成，系个人经
营的生产者及投资人，未审查杨建华、尹加新、袁清平等人是否
具备从事焊接作业的特种作业人员资质，在杨建华等人从事集装
箱顶棚焊接作业的过程中，仍在进行木材加工作业，未配备专门
人员进行现场管理，不具备必要的人员素质、管理制度等安全生
产条件，对事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全
生产法》第二十三条第一款“生产经营单位应当具备的安全生产
条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责
人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的
资金投入不足导致的后果承担责任。”及第九十三条“生产经营
单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人不依照本法
规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备
安全生产条件的，责令限期改正，提供必需的资金；逾期未改正
的，责令生产经营单位停产停业整顿。 有前款违法行为，导致- 10 -发生生产安全事故的，对生产经营单位的主要负责人给予撤职处
分，对个人经营的投资人处二万元以上二十万元以下的罚款；构
成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议由
寻甸回族彝族自治县应急管理局依法依规进行行政处罚。七、事故整改和防范措施针对本次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落
实企业安全生产主体责任严防类似事故的发生，提出以下整改和
防范措施：（一）深入贯彻落实以人民为中心的安全发展理念。深入学
习贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书
记关于安全生产、应急管理、防灾减灾救灾重要论述，统筹发展
和安全两个大局，始终坚持人民至上、生命至上，始终坚守安全
生产“红线”政治要求，坚决克服和避免安全生产工作中的形式
主义、官僚主义，坚持“安全第一，预防为主、综合治理”安全
生产方针，把党中央、国务院和各级党委政府关于安全生产的决
策部署变成地方党委政府守土尽责的政治自觉、负有安全生产监
督管理职责部门履职尽责的行动自觉。（二）马达新和杨建华等人要深刻汲取本次火灾事故教训，
认真履行《安全生产法》和《消防法》规定的生产安全和消防安
全主体责任，狠抓措施落实，真正做到“安全第一，预防为主，
综合治理”。要强化责任主体，开展风险分析管控和隐患排查治
理双重体系建设，切实夯实安全生产的防火墙。要落实安全隐患- 11 -排查，进行自查自改，开展明火作业前要排除隐患。（三）强化从业人员教育培训。要指导员工正确处理和应对
突发事件，保障自身生命财产安全。健全本单位全员安全生产责
任制、安全生产规章制度及操作规程，特种作业人员未按照规定
经专门的安全作业培训并取得相应资格，不得上岗作业。（四）加强隐患排查并及时采取技术、管理措施消除事故隐
患。任何生产经营单位都要牢固树立法治意识和法制观念，运用
法治方式规范安全生产秩序，做到“安全责任到位、安全投入到
位、教育培训到位、安全管理到位、应急救援到位”。严格落实
安全风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防工作机制，把安
全风险挺在事故隐患的前面、把事故隐患挺在事故的前面，严防
安全风险演变酿成事故。持续提升安全生产治理能力和治理水
平，持续提升生产经营单位从业人员的安全意识、安全素质、安
全技能、应对和处置突发状况的能力，规范垃圾清运作业活动现
场秩序的监督管理。
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