2025_福建三明_沙县区水南明珠1栋702室2·11较大火灾.pdf
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三明市沙县区蚍江街道“2·11”事故调查组
三明市沙县区虬江街道月池路37号水南明珠1#702室“2·11”事故调查报告
2025年2月11日,三明市沙县区蚍江街道月池路37号水南明珠1#702室发生较大火灾事故,造成3人死亡,直接经济损失约71900元。
事故发生后，依据《中华人民共和国消防法》《福建省消防条例》《消防安全责任制实施办法》《福建省消防安全责任制实施办法》和《三明市火灾事故调查处理规定》等有关法律法规，经市政府批准，成立由市消防救援局牵头，市公安局、民政局、应急局，沙县区人民政府参加的三明市沙县区蚍江街道“2·11”较大火灾事故调查组（明政函[2025]7号，以下简称调查组）。同时，邀请市纪委监委、市检察院派员参加，对地方有关单位政府、相关部门和公职人员履行消防法定职责、是否失职问题开展审查调查。
调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、座谈交流、询问谈话、现场勘验、视频分析、检验鉴定、实地走访等方式，查清了事故经过、发生原因等情况，查明了涉事房主相关情况，认定了事故性质和事故责任。
同时，调查组坚持举一反三，深入剖析了事故存在的主要问题，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。
调查认定:沙县区虬江街道月池路37号水南明珠1#702室“2.11”较大火灾事故是非安全生产事故。
一、事故有关情况
(一) 起火建筑情况
水南明珠小区位于三明市沙县区虬江街道城南社区，主体建筑属二类高层住宅建筑，共有1#、2#两栋。起火建筑位于1#楼，地下1层、地上15层，2017年竣工（备案抽查未抽中）。702室室内面积约120 m $^{2}$，为普通自购商品房，未涉及出租房、“三合一”等问题。
〔图〕月池路起火建筑\n
图1：现场方位图
〔图〕插图
图2:起火建筑外立面
〔图〕831.9182009109610677中中k。a。8u13340010280.9.018003380145394158012155平面布置图1:60\n
图3:702室平面图
(二)消防设施器材情况
1.周围水源情况
水南明珠1#楼建筑距离门口5米位置有1个市政消火栓,100米范围内有5个市政消火栓,建筑顶楼有1个高位水箱,负一楼有1个消防水池,均可正常使用。
2. 建筑内消防设施及器材情况
水南明珠1#楼建筑内设有室内消火栓、消防喷淋、消防泵组、感烟火灾探测器、声光报警器、消防应急照片灯具、高温排风机和钢质隔热防火门等。火灾发生时，火灾自动报警系统、自动灭火系统存在故障。每个楼层均配备了灭火器2具，经产品现场检查，未发现有不合格情形。
(三)事故发生经过
2025年2月11日2时27分，三明市消防救援局指挥中心接到报警，第一时间调派特勤消防救援站4辆消防车24名指战员到场处置，市消防救援局全勤指挥部第一时间遂行出动，到场组织指挥。同时，于2时44分，增派沙县大队前往处置。救援力量抵达时，现场已处于猛烈燃烧状态，指挥员立即组织人员开展灭火救援行动。3时10分，现场火势得到控制。3时50分，明火被扑灭。现场共搜救出3名被困人员（2男1女）交由医务人员，后经抢救无效死亡。
(四)人员伤亡情况
火灾共造成3人死亡:邓*彬,男,39岁,籍贯为沙县区夏茂镇,身份证号码:3***5。郑*,女,39岁,籍贯为沙县区郑湖乡,身份证号码:3***2。邓*宸,男,4岁,籍贯为沙县区夏茂镇,身份证号码:3***4,为邓彬和郑之子。
(五)直接经济损失
火灾过火面积约20平方米,着火物质为床铺、衣柜、衣物被
褥等家居用品。火灾直接经济损失约71900元。
（六）事故应急救援及善后情况
火灾发生后，市、区有关部门及沙县区委、区政府领导第一时间赶赴现场，靠前指挥。消防救援部门接到报警后反应迅速、处置高效。各有关职能部门分工明确，协调联动、密切配合，救援工作开展安全有序。经评估，事故应急处置及救援开展指挥得当、分工明确、及时有效。
沙县区人民政府能够迅速成立由主要领导任组长的事故善后处置工作专班，全力做好受灾家属安抚、未成年人保护、抚恤金申领等善后工作，善后处置工作稳妥推进，未发生群体性事件和不良舆论影响。
二、事故发生原因
(一) 起火原因分析
认定起火时间为2025年2月11日02时05分许，起火部位位于三明市沙县区虬江街道月池路37号水南明珠1栋702室，起火点位于702室次卧（距离东墙0.8米至1.8米距离北墙1.1米至2.1米）范围，起火原因系碳素管红外发热取暖设备烤燃周边可燃物蔓延成灾。
（二）火灾原因分析
- 火灾荷载大且产生大量有毒气体。起火房间为次卧，事发冬季，室内有较多厚实衣物、床被等易燃物，上述物品起火时因受热分解释放大量有毒有害气体，极易导致人员出现中毒。
- 火灾发现时间较迟。火灾第一发现者邓彬血液中乙醇含量为 140mg/100ml（三公沙鉴〔2025〕13号），处于醉酒及一氧化碳中毒状态，认知及行动能力下降，未第一时间警醒并与妻子郑共同将孩子带离至安全地带。事发时间为凌晨 2 时 5 分许，4 名被困人员均处于熟睡状态，当发现火灾时错失逃生黄金时间。
- 缺乏逃生自救常识。郑*在面对室内断电且充满大量浓烟的情况下，未采取有效防护措施贸然在浓烟中数次往返救人，未正确采取“小火快跑、浓烟关门”的自救措施，未能关闭次卧房门阻碍烟气蔓延，未能关闭主卧房门营造待援条件。
（三）人员伤亡原因分析
逃生自救不当、吸入大量含一氧化碳的烟气是造成人员死亡的主要原因。经检测，邓彬心血中碳氧血红蛋白含量为 42.1%、郑心血中碳氧血红蛋白含量为 56.9%、邓*宸心血中碳氧血红蛋白含量为 47.5%（闽公鉴〔2025〕68 号）。
〔图〕N44901950主卫3425主卧\n
图4：702室内尸体位置图
三、存在的主要问题
这起火灾事故虽非安全生产事故，调查组坚持“一案三查”和“四不放过”的原则，对地方党委政府、有关部门2024年履行消防法定职责情况开展了全面调查。
(一)沙县区人民政府
区政府常务会议仅研究学习了《福建省政府专职消防队伍建设管理办法》《沙县区旅游民宿发展实施办法》，对全区消防安全工作部署不全面；未针对市消安委办指出的“连续三个季度辖区消防安全风险指数居高不下”研提工作措施，消防工作考评结果运用不彻底，对行业部门、乡镇街道工作落实情况跟踪问效不够。
(二) 虹江街道办事处
消防安全委员会运行不畅，自行制定的年度消防计划（虬江消安委〔2024〕6号）中“加强消防基础设施建设”“提高消防宣传教育力度”等多项工作重部署、轻执行，逢会必讲“居民消防安全意识淡薄”但未见具体行动。街道主要负责人带队开展消防检查只有时间、地点和对象，检查情况、存在问题及整改情况不明，检查对象同质现象较为明显；个别干部对岗位消防职责认识不清，未有效指导和推动无物业服务企业管理的住宅小区落实消防安全日常管理，未有效指导无物业小区落实固定消防设施保持完好有效。
(三)城南社区
消防安全网格化管理不到位，未组织开展微型消防站拉动演
练，协助扑救初起火灾能力不足。日常防火巡查检查未能发现并及时消除消防安全隐患，未开展无物业管理小区固定消防设施巡查检查。近两年入户宣传不足10次，弱势群体消防安全帮扶措施较少，居民消防安全意识淡薄。
(四)沙县区消防救援局
履行消防安全综合监管不到位，对乡镇、街道及行业部门开展专项整治工作督导检查不够细致全面，指导乡镇、街道及公安派出所开展消防工作形式单一，实操教学、联合行动等富有成效的措施落实不到位。
（五）沙县区公安分局虬江派出所
配合相关部门开展消防安全检查和消防安全宣传教育不到位，对物业服务企业及社区履行消防安全职责情况检查较少，指导村（居）委会履行消防安全职责存在不足。
四、事故有关单位及责任人处理建议
事故调查组依相关单位和个人履职情况及灾害成因，按有关法律法规规定，提出对事故负有相应责任的4个单位、4名责任人，按程序交移交相关处理部门处理。
五、事故主要教训
(一)消防安全“最后一公里”不畅通。受制于沙县区社会经济发展实际，消防安全工作出现“中梗阻”，尤其是重点环节防范水平有待提高。经营性自建房治理方面，底数不清情况不明，违规住人屡见不鲜，技改措施推广较少，阁楼窗户被广告牌、防
盗网遮挡情况较为普遍。电动自行车整治方面，“飞线充电”“进楼充电”未有效遏制，新建集中停放充电区域普遍存在灭火器配置不足、充电线路未穿管保护、与周边区域安全距离不足等问题。高层建筑综合治理方面，部分高层建筑属多家单位共同出资筹建，后期使用中多产权或产权与使用权分离现象严重，消防安全管理工作无人牵头，尤其是无物业小区日常消防安全管理不到位，建筑消防设施运行完好率低，装修改造隐患多，占用生命通道问题普遍存在。
（二）火灾风险辨识能力不足。2025年以来，截止火灾发生前（2月10日）沙县区共发生火灾61起，同比上升125.93%，加之长时间未有降水、气候干燥，冬防压力剧增。消防安全“网格化”管理工作流于形式，人员不定、业务不专的问题成为制约基层消防安全网格工作开展的最大短板，尤其是自沙县区夏茂镇“4.15”居民自建房亡人火灾发生之后，属地政府先后开展多轮次的上门宣传及隐患治理，但此次事故直接暴露出消防安全专项治理力度不足，面对突出问题缺乏果断有效措施，对相关火灾风险辨识能力不够、预见性不足、工作针对性不强等问题，消防安全工作仍未落至实处。
（三）消防宣传教育亟待加强。2022年以来，全省统一部署开展“全生命周期”消防安全培训，福建省消防安全委员会办公室印发《“全生命周期”消防安全宣传教育培训工作方案》（闽消安委办〔2022〕18号）明确要求2024年消防安全“明白人”、在校
青少年、中青年、居家群体等消防宣传教育培训动态覆盖率达到90%，但是属地街道政府消防宣传质效不高，存在走过场、凑数宣传的现象。经查阅台账及调查走访，消防宣传侧重对机关、团体、企事业单位的宣传培训，对居家群体的宣传教育有疏漏；宣传力量不专业，组建的街道消防宣传队伍及社区、村居等基层一线工作人员自身消防科普知识储备不足，且消防宣传形式单一、内容泛化，导致群众缺乏防灭火常识，紧急情况下应急避险和火场求生能力欠缺等问题较为普遍。
六、事故防范和改进措施
(一)压紧压实消防安全责任。一是要深刻吸取事故教训,全面落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”工作要求,推动各级领导干部深入学习贯彻习近平总书记关于应急管理、安全生产和防灾减灾救灾的重要讲话和指示批示精神,树牢“人民至上、生命至上”理念,统筹好发展和安全,增强风险意识和底线思维。二是要紧盯“关键少数”,严格落实消安委议事原则,强化“一把手”特别是县、乡政府主要负责人和分管负责人履职,定期召开消安委全体会议和消安委办联络员会议,认真对照消防安全风险指数差异分析研判辖区消防安全形势;督促各部门按照“三管三必须”要求,常态化开展经营性自建房、沿街门店、住宅小区等区域以及食品加工、校外托管、“厂中厂”、冷链等地域特色场所防火检查巡查,结合单位自我管理质态实施精准监管,采取有效措施解决指数反映的短板与不足。三是要优化基层消防
力量建设，加压冲刺“十四五”规划目标、精心筹备“十五五”规划格局，加大经费投入，实体化运行基层消防治理服务中心，确保按编落实2名专职人员在岗履职；加强消防所专兼职人员培训提升，选取1至2个乡镇（街道）打造精品消防所；落实乡镇（街道）专职队应建尽建、按标建队，强化乡镇消防队与农村微型消防站联动及应急处置，深化多种形式消防力量联勤联训联调联战，全面提升社会面火灾自防自救能力。
(二)深化基础性消防安全工作。一是针对薄弱环节重点整治,严格对照《福建省消防条例》中明确的具体职责事项,尤其是第十六条第七款、第八款之规定,做好指导、督促无物业小区和其他场所加强日常消防安全管理,负责未实行业自主管理且未聘请物业服务人的住宅区消防安全日常管理和共用消防设施、器材的维护,列入重点事项履职清单,切实做到底数清、情况明、状态好。二是推进赋权执法落实落细,深化落实《福建省人民政府关于赋予乡镇人民政府、街道办事处部分行政处罚权的决定》(闽政文[2022]3号),将明确由街道承担的职责纳入基本权责清单,细化消防安全隐患自查自改和排查移送的具体措施,指导基层按照“一地一策”制定街道履职事项清单、配合清单和回收清单。三是着力消防安全治本攻坚三年行动,强化基层消防“5+3”必查措施,各行业主管部门指导督促本系统内社会单位依托“消管家”、“消博士”落实风险隐患“自知、自查、自改”,创建至少1处“三合一”整治示范街区;积极发动基层力量加强“三合一”、
经营性自建房、家庭式作坊、群租房和“九小场所”排查整治，发动村（居）干部、网格员、消防志愿者等对重点人群落实“邻里守望”“一对一”帮扶制度，靶向整治要害问题，坚决遏制火灾事故高发频发势头。
(三)加强群众性消防安全工作。一是扎实推进全生命周期工作，转变“重检查轻宣传”的观念，引导居民做好“三清三关”，将普及居民消防安全常识、自救逃生常识作为基层日常工作要求，促进高层小区居民养成利用固定灭火设施开展逃生自救的安全意识，重点抓好火场逃生理念及逃生自救技巧的全面普及。二是发挥各级消防宣传服务队作用，开展“一懂三会”培训，加强火灾烟气危害、蔓延规律等知识宣传，组织召开“小火快跑、浓烟关门”真火实测现场会，适时开展“三合一”场所火灾危害现场直播会，不断提升人民群众火灾事故防范意识。三是提升宣传培训针对性，全面梳理消防安全重点领域、动态更新重点人群清单，通过微信、短信、抖音等平台，根据不同人群精准推送符合本地实际的定制化消防安全科普教育短片，切实提升科普宣传教育精准性和渗透力。
三明市沙县区虬江街道“2·11”事故调查组
2025年4月27日