2025_菏泽巨野菏泽帝捷化工股份有限公司4·22较大爆炸事故调查报告.pdf
8 菏泽巨野菏泽帝捷化工股份有限公司“4·22”较大爆炸事故调查报告
2025 年 4 月 22 日 19 时 36 分许，菏泽帝捷化工股份有限公司发生一起较大爆炸事故，造成 3 人死亡、3 人受伤，直接经济损失 1104.39 万元。
事故发生后，省委、省政府高度重视，林武、周乃翔、张海波、孙喜民等省领导分别作出批示，要求核实事故情况，稳妥做好现场处置和伤员救治，尽快查明事故原因。为贯彻省委、省政府领导批示要求，深刻汲取事故教训，该事故由省政府提级调查。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省安全生产条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规和规章规定，省政府成立由省应急管理厅牵头，省公安厅、省工业和信息化厅、省总工会、菏泽市政府派员参加的事故调查组，邀请省纪委监委、省检察院派员参加。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，聘请省内外化工工艺、爆炸科学、化工安全、消防等领域专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、调查取证、技术鉴定、人员询问和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事
故相关单位和人员的处理建议及事故防范整改措施。省纪委监委组织对相关单位及人员进行了问责调查，提出了问责建议。
经调查认定，该事故是一起因企业非法生产危险化学品叠氮化钡，工艺技术不可靠、安全设施未设计、安全条件不具备、风险辨识不全面、安全培训走形式，刮铲离心机内叠氮化钡时操作不当，属地党委、政府和有关部门履职不力，造成的较大生产安全责任事故，且企业存在谎报情形。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位情况
菏泽帝捷化工股份有限公司（以下简称帝捷化工），法定代表人：张勤；企业类型：股份有限公司；注册地：山东省菏泽市巨野县化工产业园；成立时间：2015 年 1 月 15 日；经营范围：化工产品生产及销售（不含许可类化工产品）、专用化学产品制造及销售（不含危险化学品）、基础化学原料制造（不含危险化学品等许可类化学品的制造）、新型催化材料及助剂销售等。2024年 8 月 23 日取得危险化学品经营许可证（经营方式为无储存经营），许可范围：苯酚、叠氮化钡等。
（二）事故厂房情况
事故发生在企业 2#厂房（详见图 1），该厂房东西长 54 米、南北宽 15 米、高 6 米，以内部隔墙方式自东向西依次为：车间电器控制区、二车间、三车间，事故发生在二车间生产装置区，该区西侧靠隔墙设置有钢平台（高 3 米），钢平台自南向北有 5
个反应釜，标号分别为 201、202、203、204 和 205。
〔图〕◆205离心机204u.203车间电器二车间三车间控制区202201◆\n
图1 2#厂房车间平面布置图
（三）事故设备情况
发生事故的设备是一台放置在二车间 204 反应釜东侧地面的平板式衬塑离心机，转鼓内径 800mm，装料限度 140kg。爆炸发生前，用于非法生产的叠氮化钡固液分离。
(四)爆炸物料理化特性
发生爆炸的物料是非法生产的叠氮化钡，白色结晶性粉末，可燃，受撞击、摩擦、震动、遇高温、明火或其他点火源可发生爆炸，分子量 221.367，密度 2.936 g/cm $^{3}$，可溶于水（溶解度约 16.1 g/100 g H₂O，20℃），不溶于乙醚、丙酮等有机溶剂。
(五)生产工艺情况
事故涉及的叠氮化钡生产工艺是帝捷化工自行开发，流程是以三甲基硅叠氮、氢氧化钡为原料，经反应、除杂质、蒸馏、离心等工序生产叠氮化钡。发生爆炸时已完成离心，操作人员正在对离心后的物料进行清理收集。
（六）事故发生经过
2025 年 4 月 22 日 16 时许，帝捷化工技术人员张军利、操作工韩运飞在公司二车间内，将 7 桶含水的叠氮化钡（总计约 140 升）倒入离心机内，关闭离心机上盖，进行加工作业。18 时 35 分许，操作工杜凤媛将离心机上盖打开，并戴手套清理收集附着在离心机滤布上的叠氮化钡滤饼。18 时 50 分许，张军利以及操作工韩运飞接替杜凤媛，使用不锈钢铲子继续刮铲附着在滤布上的叠氮化钡滤饼。19 时 36 分许，离心机内叠氮化钡发生爆炸，造成张军利、韩运飞和同在二车间的操作工丁军卫共 3 人死亡，杜凤媛和在三车间的操作工杜胜利、孔新建共 3 人受伤（详见图 2）。
〔图〕孔新建、杜胜利杜凤媛丁军卫北韩运飞205离心机204张军利车间电器203控制区三车间二车间202“e201\n
图2 事发时伤亡人员具体位置
二、事故应急处置情况
(一) 事故信息报送情况
4月22日19时36分许，帝捷化工一车间负责人王传玉在巡检时听到爆炸声后，随即呼喊人员，并于19时39分向企业安全总监田永杰、董事长王尚启、总经理张勤报告。19时44分，菏泽市120急救指挥中心接到帝捷化工报警电话。19时50分，董官屯镇电话向巨野县应急管理局报告帝捷化工发生爆炸事故。20时许，县应急管理局电话向巨野县委报告帝捷化工发生爆炸事故。20时15分许，巨野县消防救援、应急管理、生态环境、公安等部门及董官屯镇、巨野县政府陆续到达企业，经向企业询问了解得知3名受伤人员已送往医院救治，但帝捷化工董事长王
尚启未将企业先期处置时发现的另有人员失联情况向上述有关部门、单位报告。23 时 49 分，巨野县应急管理局向菏泽市应急管理局书面报告事故信息：帝捷化工发生闪爆，3 人受伤，均无生命危险。
4 月 23 日 0 时 6 分，菏泽市应急管理局先后向省应急管理厅和菏泽市委、市政府电话报告事故信息。4 时许，企业恢复供电且监控视频可用后，现场救援指挥部调取监控视频录像发现事发时现场有 4 人，立即前往医院进一步核实伤者信息，逐一拨打员工电话核查确认，7 时 50 分，初步核对有 3 名疑似失联人员。
经反复核查，8 时 35 分确认有 3 人失联、3 人受伤。8 时 38 分，省应急管理厅立即报告省委、省政府、应急管理部。8 时 55 分、57 分，巨野县应急管理局分别向巨野县政府、县委续报 3 人失联、3 人受伤的情况。8 时 56 分、9 时 2 分，巨野县政府、县委分别向菏泽市政府、市委续报。9 时 18 分、21 分，菏泽市委、市政府分别向省委、省政府续报。9 时 22 分，巨野县应急管理局通过“全国突发事件应急指挥综合系统”续报。9 时 49 分，菏泽市应急管理局向省应急管理厅续报。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，企业现场人员先后拨打 120、119 电话请求救援，并自行救出 3 人（杜凤媛、孔新建、杜胜利）。19 时 46 分，菏泽市120急救指挥中心接警电话调派3辆救护车赶赴现场参与救治伤员。20 时 15 分，巨野县消防救援大队调派天桥消防站 3
车、18 人到达现场参与处置。菏泽市委、市政府和巨野县委、市政府接到事故报告后，立即启动相应预案，相关负责同志赶赴现场，成立救援指挥部，开展人员疏散、交通管控、医疗救护、环境监测、消解现场有害物和各项善后工作。
（三）事故应急处置评估情况
经评估，事故发生后，各级党委、政府及相关部门高度重视事故处置工作，按照省市有关领导作出的批示要求，菏泽市应急管理局配合巨野县成立现场救援指挥部，省应急管理厅派出工作组现场指导。事发后现场人员及时拨打医疗、消防救援电话，全力搜索抢救受伤人员。各级政府及应急管理、消防救援、公安、卫生健康、生态环境等部门迅速反应，全力做好事故处置各项工作，未引发相关社会舆情，未对厂区周围环境造成影响。
但是，此次事故暴露出事故企业应急处置措施不规范，事故发生后谎报事故人员失联信息；政府及部门信息报告不及时、信息核实不准确，应急处置能力还亟需提升等问题。
三、事故原因分析
（一）直接原因
事故企业操作人员使用不锈钢工具刮铲附着在滤布上的叠氮化钡滤饼时，不锈钢工具与叠氮化钡滤饼撞击或摩擦引发叠氮化钡爆炸。
- 爆炸物鉴定和分析
根据山东省基本化工产品质量监督检验站出具的检验报告，
结合原料产品出入库记录、生产记录、调查询问、化学原理分析，事发时离心机内的物料是叠氮化钡。
- 引爆过程分析
根据叠氮化钡的危险特性，叠氮化钡受撞击、摩擦、震动、遇高温、明火或其他点火源可发生爆炸，通过查看分析监控视频，离心后的叠氮化钡滤饼结块密实，2名操作人员使用不锈钢工具刮铲附着在滤布上的叠氮化钡滤饼时，多次用力铲击，撞击或摩擦引发叠氮化钡爆炸。
- 排除因素分析
根据现场勘验、调查询问、视频资料、气象资料等综合分析，可排除外来人员破坏引发爆炸的因素；可排除禁忌物料进入离心机引发爆炸的因素；可排除离心机启动引发爆炸的因素；可排除爆炸性混合气体闪爆的因素；可排除动火作业、雷电引发爆炸的因素。
（二）间接原因
- 帝捷化工
（1）非法生产、托运危险化学品。企业利欲熏心，在未办理危险化学品建设项目安全条件审查[1]、安全评价[2]、安全设施设计审查[3]、试生产[4]、安全设施竣工验收[5][6]且未依法取得危险
[1] 《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全生产监督管理总局令第 45号）第十条：建设单位应当在建设项目开始初步设计前，向与本办法第四条、第五条规定相应的安全生产监督管理部门申请建设项目安全条件审查，提交下列文件、资料，并对其真实性负责：（一）建设项目安全条件审查申请书及文件；（二）建设项目安全评价报告；（三）建设项目批准、核准或者备案文件和规划相关文件（复制件）；（四）工商行政管理部门颁发的企业营业执照或者企业名称预先核准通知书（复制件）。
[2] 《中华人民共和国安全生产法》第三十二条：矿山、金属冶炼建设项目和用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目，应当按照国家有关规定进行安全评价。
[3] 《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全生产监督管理总局令第 45号）第十六条：建设单位应
化学品安全生产许可[7][8]的前提下，在二车间间歇性、隐蔽性非法组织生产危险化学品叠氮化钡。未按规定[9]办理叠氮化钡危险化学品登记。销售叠氮化钡时，未依法[10]提供叠氮化钡安全技术说明书，也未在外包装件上粘贴或者拴挂化学品安全标签。违反规定[11][12]将叠氮化钡作为普通物品通过快递[13]、物流等方式进行托运。
当在建设项目初步设计完成后、详细设计开始前，向出具建设项目安全条件审查意见书的安全生产监督管理部门申请建设项目安全设施设计审查，提交下列文件、资料，并对其真实性负责：（一）建设项目安全设施设计审查申请书及文件；二）设计单位的设计资质证明文件（复制件）；（三）建设项目安全设施设计专篇。
[4] 《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全生产监督管理总局令第 45号）第二十三条：建设单位在采取有效安全生产措施后，方可将建设项目安全设施与生产、储存、使用的主体装置、设施同时进行试生产（使用）。试生产（使用）前，建设单位应当组织专家对试生产（使用）方案进行审查。试生产（使用）时，建设单位应当组织专家对试生产（使用）条件进行确认，对试生产（使用）过程进行技术指导。
[5] 《中华人民共和国安全生产法》第三十四条第二款：矿山、金属冶炼建设项目和用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目竣工投入生产或者使用前，应当由建设单位负责组织对安全设施进行验收；验收合格后，方可投入生产和使用。负有安全生产监督管理职责的部门应当加强对建设单位验收活动和验收结果的监督核查。
[6] 《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全生产监督管理总局令第 45号）第二十四条：建设项目安全设施施工完成后，施工单位应当编制建设项目安全设施施工情况报告。建设项目安全设施施工情况报告应当包括下列内容：（一）施工单位的基本情况，包括施工单位以往所承担的建设项目施工情况；（二）施工单位的资质情况（提供相关资质证明材料复印件）；（三）施工依据和执行的有关法律、法规、规章和国家标准、行业标准；（四）施工质量控制情况；（五）施工变更情况，包括建设项目在施工和试生产期间有关安全生产的设施改动情况。
[7] 《安全生产许可证条例》（国务院令第 397 号）第二条：国家对矿山企业、建筑施工企业和危险化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品生产企业(以下统称企业)实行安全生产许可制度。
企业未取得安全生产许可证的，不得从事生产活动。
[8] 《危险化学品安全管理条例》（国务院令第 344 号）第十四条第一款：危险化学品生产企业进行生产前，应当依照《安全生产许可证条例》的规定，取得危险化学品安全生产许可证。
[9] 《危险化学品安全管理条例》（国务院令第 344 号）第六十七条：危险化学品生产企业、进口企业，应当向国务院安全生产监督管理部门负责危险化学品登记的机构(以下简称危险化学品登记机构)办理危险化学品登记。
危险化学品登记包括下列内容：(一)分类和标签信息；(二)物理、化学性质；(三)主要用途；(四)危险特性；(五)储存、使用、运输的安全要求；(六)出现危险情况的应急处置措施。
[10] 《危险化学品安全管理条例》（国务院令第 344 号）第十五条：危险化学品生产企业应当提供与其生产的危险化学品相符的化学品安全技术说明书，并在危险化学品包装（包括外包装件）上粘贴或者拴挂与包装内危险化学品相符的化学品安全标签。化学品安全技术说明书和化学品安全标签所载明的内容应当符合国家标准的要求。
危险化学品生产企业发现其生产的危险化学品有新的危险特性的，应当立即公告，并及时修订其化学品安全技术说明书和化学品安全标签。
[11] 《危险化学品安全管理条例》（国务院令第 344 号）第六十四条第二款：任何单位和个人不得交寄危险化学品或者在邮件、快件内夹带危险化学品，不得将危险化学品匿报或者谎报为普通物品交寄。邮政企业、快递企业不得收寄危险化学品。
[12] 《危险货物道路运输安全管理办法》（交通运输部、工业和信息化部、公安部、生态环境部、应急管理部、国家市场监督管理总局令 2019 年第 29 号）第十一条：托运人不得在托运的普通货物中违规夹带危险货物，或者将危险货物匿报、谎报为普通货物托运。
[13] 国家邮政局、公安部、国家安全部《关于发布<禁止寄递物品管理规定>的通告》（国邮发〔2016〕107 号）第五条：用户交寄邮件、快件应当遵守法律、行政法规以及国务院和国务院有关部门关于禁寄物品的规定，不得交寄禁寄物品，不得在邮件、快件内夹带禁寄物品，不得将禁寄物品匿报或者谎报为其他物品交寄。
（2）企业产品变更管理混乱。企业重效益、轻安全，2025年 3 月以来，多次违反变更管理规定[14][15]，在未履行变更管理申请、审批、实施、验收等程序[16][17]且未进行安全条件确认[18]的前提下，胆大妄为，随意变更二车间生产产品、原辅材料、工艺流程及操作条件，为事故发生埋下隐患。
（3）安全生产现场管理形同虚设。风险辨识管控不到位，未对叠氮化钡生产工艺技术、流程以及易爆生产场所进行全过程风险点排查[19]，也未进行对应的风险因素辨识[20]和管控[21]。事故
[14] 国家安全监督管理总局《关于加强化工过程安全管理的指导意见》（安监总管三〔2013〕88号）：十、变更管理（二十二）建立变更管理制度。企业在工艺、设备、仪表、电气、公用工程、备件、材料、化学品、生产组织方式和人员等方面发生的所有变化，都要纳入变更管理。
[15] 国家安全监督管理总局《关于加强化工过程安全管理的指导意见》（安监总管三〔2013〕88号）：十、变更管理（二十三）严格变更管理。工艺技术变更。主要包括生产能力，原辅材料（包括助剂、添加剂、催化剂等）和介质（包括成分比例的变化），工艺路线、流程及操作条件，工艺操作规程或操作方法，工艺控制参数，仪表控制系统（包括安全报警和联锁整定值的改变），水、电、汽、风等公用工程方面的改变等。
[16] 国家安全监督管理总局《关于加强化工过程安全管理的指导意见》（安监总管三〔2013〕88号）：十、变更管理（二十四）变更管理程序。申请。按要求填写变更申请表，由专人进行管理。审批。变更申请表应逐级上报企业主管部门，并按管理权限报主管负责人审批。实施。变更批准后，由企业主管部门负责实施。没有经过审查和批准，任何临时性变更都不得超过原批准范围和期限。验收。变更结束后，企业主管部门应对变更实施情况进行验收并形成报告，及时通知相关部门和有关人员。相关部门收到变更验收报告后，要及时更新安全生产信息，载入变更管理档案。
[17] 菏泽帝捷化工股份有限公司《变更管理制度》：3.职责。（1）申请变更的个人或部门、车间负责填写《变更申请表》，逐级审批；（2）公司分管负责人组织有关人员负责按变更原因和实际生产的需要确定是否进行变更；（3）变更批准前，实施变更的部门应负责根据变更的类型组织相关人员对变更过程进行风险分析，确定变更产生的风险，制订控制措施后，方可批准是否变更，各相关职责部门负责变更内容的实施；（4）变更结束后，实施变更的部门负责组织相关人员对变更情况进行验收，并将变更结果通知相关的部门和人员；（5）变更实施部门在完成变更后，需及时安排对涉及操作的人员进行培训；（6）变更申请部门在变更验收关闭后整理变更档案，建立变更台账；（7）安全环保部汇总各部门、车间的变更台账建立公司的变更台账。
[18] 菏泽帝捷化工股份有限公司《变更管理制度》：4.4 工作流程。（4）实施与投用。变更投用前，公司应当组织开展投用前的安全条件确认，安全条件具备后方可投用。安全条件确认，包括但不限于以下内容:（a）取得相关法律法规许可，如新增压力容器（b）变更按既定方案实施的情况（c）风险评估中的安全措施的落实情况（d）相关人员接受培训和告知的情况（e）现场设备设施安装与相关标准的符合情况。（5）变更验收。公司应对投用的变更进行验收，验收包括对变更与预期效果符合性的评估。在变更投用具备验收条件时完成验收工作，验收工作不应超过变更投用后 90 天。变更申请部门、车间应及时更新变更涉及的 PID 图纸、操作规程、联锁逻辑图等文件资料，并将变更过程涉及的记录资料归档。变更管理档案至少应包括变更申请审批表、风险评估记录、变更关闭确认记录和与变更相关的其他有关的文件资料等。
[19] 《山东省安全生产风险管控办法》（山东省人民政府令第 331 号）第九条第一款：生产经营单位应当组织对生产经营全过程进行风险点排查，并重点排查下列设备设施、部位、场所、区域以及相关作业活动：（一）生产工艺技术及流程；…（三）易燃易爆、有毒有害生产经营场所。
[20] 《山东省安全生产风险管控办法》（山东省人民政府令第 331 号）第十条：对排查出的风险点，生产经营单位应当根据其生产工艺、作业活动等情况选择适用的分析辨识方法进行风险因素辨识，明确可能存在的不安全行为、不安全状态、管理缺陷和环境影响因素。
隐患排查治理不彻底，采用新工艺生产叠氮化钡时未了解掌握其安全技术特性，未按规定[22]采取有效的安全防护措施，也未告知操作工生产过程中存在的危险因素、防范措施及事故应急措施[23]。
生产一线劳动防护措施不足，未监督、教育二车间操作工规范佩戴、使用劳动防护用品[24]。
（4）安全生产责任制度落实流于形式。安全操作规程不健全[25]，未根据叠氮化钡生产的特点和危险程度，制定相应的安全操作规程[26]。落实全员安全生产责任制不到位[27]，部分技术人员、二车间操作工不了解、不掌握自身岗位安全生产责任。安全生产教育培训流于形式[28]，在二车间多次变更生产产品、原辅材料、工艺流程及操作条件的情况下，均未依法[29]对操作人员进行相应
[21] 《山东省安全生产风险管控办法》（山东省人民政府令第 331 号）第十五条第一款：生产经营单位应当根据风险评价和风险因素辨识结果，编制风险分级管控清单，列明管控重点、管控机构、责任人员和技术改造、经营管理、培训教育、安全防护和应急处置等管控措施。
[22] 《中华人民共和国安全生产法》第二十九条：生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。
[23] 《山东省生产安全事故隐患排查治理办法》（山东省人民政府令第 347 号）第九条：生产经营单位应当加强对工艺系统、基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面的实时监控和日常排查，并承担下列事故隐患排查治理责任：（二）对从业人员进行事故隐患排查治理技能教育和培训，如实告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
[24] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
[25] 《中华人民共和国安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
[26]《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》（山东省人民政府令第 260 号）第八条：生产经营单位应当依据法律、法规、规章和国家标准或者行业标准，根据本单位的特点、危险程度和生产经营范围等情况，制定涵盖本单位生产经营全过程和全体从业人员的安全生产规章制度和安全操作规程。
[27] 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款：生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。
[28]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
[29] 《山东省安全生产条例》第二十八条：生产经营单位应当定期对从业人员进行安全生产教育和培训。从业人员未经安全生产教育和培训合格，不得上岗作业。对下列人员，应当在上岗前及时进行安全生产教育和培训：...
（三）采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设施、新设备的有关从业人员。
的安全生产教育和培训。未依法[30][31]全员缴纳工伤保险费。
（5）事故应急管理不到位。事故应急救援预案存在漏项[32]，未针对叠氮化钡易爆炸特点制定专门的事故现场处置方案[33]，也未根据叠氮化钡风险特点开展相应应急演练[34]。事故发生后，企业主要负责人故意不如实向政府及有关部门报告事故造成的伤亡人数，构成谎报[35]。
- 巨野化工产业园管理服务中心
统筹发展和安全存在偏差，未正确处理安全生产和优化营商环境的关系。落实安全生产治本攻坚三年行动[36]不力，履行化工园区安全生产管理职责[37]不到位。巡查检查工作不深入、不扎实，未及时发现帝捷化工非法生产危险化学品行为，对企业拒不整改的问题隐患未按规定[38]向有关部门报告。
[30] 《中华人民共和国安全生产法》第五十一条：生产经营单位必须依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费。
[31] 《中华人民共和国社会保险法》第三十三条：职工应当参加工伤保险，由用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费。
[32] 《生产安全事故应急条例》（国务院令第 708 号）第五条第二款：生产经营单位应当针对本单位可能发生的生产安全事故的特点和危害，进行风险辨识和评估，制定相应的生产安全事故应急救援预案，并向本单位从业人员公布。
[33] 《生产安全事故应急预案管理办法》（国家安全生产监督管理总局令第 88 号）第十五条第一款：对于危险性较大的场所、装置或者设施，生产经营单位应当编制现场处置方案。现场处置方案应当规定应急工作职责、应急处置措施和注意事项等内容。
[34] 《生产安全事故应急预案管理办法》（国家安全生产监督管理总局令第 88 号）第三十三条第二款：易燃易爆物品、危险化学品等危险物品的生产、经营、储存、运输单位，矿山、金属冶炼、城市轨道交通运营、建筑施工单位，以及宾馆、商场、娱乐场所、旅游景区等人员密集场所经营单位，应当至少每半年组织一次生产安全事故应急预案演练，并将演练情况报送所在地县级以上地方人民政府负有安全生产监督管理职责的部门。
[35] 《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第 14 号）第五条：《生产安全事故报告和调查处理条例》所称的迟报、漏报、谎报和瞒报，依照下列情形认定：……（三）故意不如实报告事故发生的时间、地点、初步原因、性质、伤亡人数和涉险人数、直接经济损失等有关内容的，属于谎报；……。
[36] 菏泽市应急管理局《菏泽市化工和危险化学品安全生产治本攻坚三年行动实施方案》（2024—2026 年）（菏应急发[2024]10 号）一、工作目标：进一步提高重大安全风险防控、重大事故隐患整治能力水平，夯实化工产业、化工园区安全发展基础，提升企业本质安全水平、信息化智能化管控水平；实现化工和危险化学品安全治理模式向事前预防转型，有效遏制各类事故发生，坚决杜绝有较大社会影响的事故发生，安全生产形势持续稳定向好，为全市经济社会高质量发展提供坚强保障。
[37] 巨野县委机构编制委员会办公室《关于调整巨野化工产业园管理服务中心内设机构的批复》（巨编办发
[2024]20 号）（三）安全生产股。指导企业抓好安全生产等本职工作，督促企业落实安全生产主体责任。
[38] 巨野县委机构编制委员会办公室《关于调整巨野化工产业园管理服务中心内设机构的批复》（巨编办发
- 巨野县董官屯镇党委、政府
对辖区内生产经营单位安全生产状况监督检查不到位。落实安全生产领域“打非治违”工作职责不力，帮包企业领导未有效履行工作职责，未及时发现帝捷化工非法生产危险化学品行为。
指导督促企业开展安全风险辨识和隐患排查治理不细致不彻底，未发现企业违规作业行为。
- 巨野县工业和信息化局
作为化工行业安全生产行业主管部门[39]，对自身管理职责认识不清，对化工行业安全生产疏于管理，落实工业和信息化系统安全生产治本攻坚三年行动[40]不力。2024 年以来从未对辖区内化工企业开展过安全生产监督检查[41]，未发现帝捷化工非法生产危险化学品的行为。未发现帝捷化工操作规程缺失、风险辨识不全面、全员责任制落实不到位等问题。
- 巨野县应急管理局
履行化工企业安全生产监管职责[42]不到位，组织开展化工和危险化学品安全生产治本攻坚三年行动不力，未发现帝捷化工非
[2024]20 号）（三）安全生产股。对园区内的安全生产领域开展日常巡查、安全生产检查、风险隐患排除，对发现的违法行为立刻制止或要求限期改正、不能立刻排除或拒不排除的报告有关部门，并配合做好调查取证、现场执法、应急救援等事务性工作。
[39] 巨野县委办公室、县政府办公室《关于印发<巨野县安全生产工作任务分工>的通知》（巨办字[2021]35 号）二：安全生产工作任务分工 （十一）县工业和信息化局 2...指导工业企业抓好本质安全工作，督促落实安全生产主体责任。
[40] 巨野县工业和信息化局《巨野县工业和信息化系统安全生产治本攻坚三年行动方案》（2024—2026 年）（巨工信字[2024]16 号）：二（六）切实发挥行业管理作用。认真履行工业行业管理职责……。
[41] 《山东省安全生产条例》第五十条：县级以上人民政府行业主管部门应当将安全生产工作作为行业、领域管理的重要内容，从行业规划、产业政策、标准规范、行政许可等方面加强行业、领域安全生产工作，按照各自安全生产管理职责加强本行业、领域生产经营单位安全生产工作的指导督促和监督检查。
[42] 巨野县人民政府办公室《关于印发<巨野县应急管理局职能配置、内设机构和人员编制的规定>的通知》（巨办字[2019]29 号）五：危险化学品安全监督管理股。负责化工、医药、危险化学品和烟花爆竹安全生产监督管理工作。
法[43]生产危险化学品的行为。化工企业安全监管工作存在死角和盲区，对帝捷化工存在的全员安全生产责任制不落实、风险管控和隐患排查不到位等问题失察。
- 巨野县交通运输局
履行危险货物道路运输监管职责[44]不到位，组织开展道路运输行业“打非治违”工作[45]不力，对普通货物运输车辆违规[46]运输帝捷化工非法生产的危险化学品的问题失管失察。
- 巨野县商务局
履行指导监管商贸流通行业安全生产工作职责不到位[47]，督促物流企业执行收货验视制度[48]不力，对物流公司违规[49]接收帝捷化工非法生产的危险化学品并作为普通物品转运的问题失管
[43] 《危险化学品安全管理条例》（国务院令第 344 号）第十四条：危险化学品生产企业进行生产前，应当依照《安全生产许可证条例》的规定，取得危险化学品安全生产许可证。
[44] 《危险货物道路运输安全管理办法》（交通运输部、工业和信息化部、公安部、生态环境部、应急管理部、国家市场监督管理总局令 2019 年第 29 号）第四条第二款，县级以上地方人民政府交通运输主管部门负责组织领导本行政区域的危险货物道路运输管理工作。
[45] 巨野县交通运输局《巨野县交通运输安全生产“打非治违”专项行动工作方案》（巨交安全[2024]19 号）（二）：道路运输领域。营运车辆违法超限运输行为;未取得道路运输相关经营许可或使用失效、伪造、变造、被注销等无效许可证件从事班线客运、包车(旅游)客运、巡游出租车、网络预约出租车、道路危险货物运输、大件运输等非法营运行为。
[46] 《道路危险货物运输管理规定》（交通运输部令第 13 号）第五十五条：违反本规定，有下列情形之一的，由交通运输主管部门责令停止运输经营，违法所得超过 2万元的，没收违法所得，处违法所得 2倍以上 10 倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足 2万元的，处 3万元以上 10 万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未取得道路危险货物运输许可，擅自从事道路危险货物运输的。
[47] 巨野县人民政府办公室《关于印发<巨野县商务局职能配置、内设机构和人员编制的规定>的通知》（巨办字〔2019〕25 号）五：巨野县商务局指导行业安全生产工作...。
[48]公安部、国家安全部、交通运输部《关于加强物流、寄递渠道安全监管工作的通知》（公治〔2009〕475 号）第一条：物流运输企业、货运站（场）、客运站、国际货代企业和邮政企业、各类快递企业，要严格执行收货验视等安全管理制度，切实加强对各类禁寄物品、违禁物品、危险物品的检查、甄别和控制，坚决堵塞安全管理漏洞。物流运输企业、货运站（场）、客运站和国际货代企业，对法律、行政法规规定必须办理有关手续后方可运输的货物，必须查验有关手续；对可疑物品，要开包、开箱检查，严防禁运物品、违禁物品、危险物品藏匿、夹带在普通货物中运输，严禁物流运输企业、货运站（场）和客运站接收、运输法律、行政法规禁止运输的货物。
[49] 《危险化学品安全管理条例》（国务院令第 344 号）第六十四条：托运人不得在托运的普通货物中夹带危险化学品，不得将危险化学品匿报或者谎报为普通货物托运。任何单位和个人不得交寄危险化学品或者在邮件、快件内夹带危险化学品，不得将危险化学品匿报或者谎报为普通物品交寄。邮政企业、快递企业不得收寄危险化学品。对涉嫌违反本条第一款、第二款规定的，交通运输主管部门、邮政管理部门可以依法开拆查验。
失察。
- 巨野县委、县政府
未认真贯彻落实安全生产治本攻坚三年行动工作要求，部署开展“打非治违”专项整治行动不力，对县有关部门、单位和董官屯镇党委、政府未依法履行职责失管失察。
四、对事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）免予刑事责任追究人员（2 人）
- 张军利，帝捷化工技术员，对事故发生负有责任，鉴于已在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。
- 丁军卫，帝捷化工二车间班长，对事故发生负有责任，鉴于已在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。
（二）已被司法机关采取强制措施人员（4 人）
- 张勤，帝捷化工总经理，2025 年 4 月 27 日因涉嫌重大责任事故罪，被巨野县公安局取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。
- 丁红军，帝捷化工生产部总监，2025 年 4 月 27 日因涉嫌重大责任事故罪，被巨野县公安局取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。
- 田永杰，帝捷化工安环部总监，2025 年 4 月 27 日因涉嫌重大责任事故罪，被巨野县公安局取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。
- 魏玉祥，帝捷化工销售部总监，2025 年 4 月 29 日因涉嫌
重大责任事故罪，被巨野县公安局取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。
（三）建议给予党纪政务处分和组织处理人员（20 人）
巨野化工产业园管理服务中心（3 人）
- 孔璇，群众，巨野化工产业园管理服务中心安全生产股股长。履行安全生产管理职责不到位，对帝捷化工安全隐患排查不细致不深入，未及时发现帝捷化工非法生产危险化学品行为，对企业拒不整改的问题隐患未按规定向有关部门报告。对事故发生负有直接监管责任。建议给予其政务记大过处分。
- 孙振兴，中共党员，巨野化工产业园管理服务中心副主任，分管园区安全生产股。督促分管科室落实安全管理职责不力，对企业拒不整改的问题隐患未按规定向有关部门报告。督促园区内企业落实企业主体责任不到位。对事故发生负有主要领导责任。
建议给予其党内警告处分。
- 左璐，中共党员，巨野化工产业园管理服务中心主任。履行园区安全生产第一责任人工作职责不到位，组织开展安全生产治本攻坚三年行动专项工作不力，未有效督促园区安全生产分管负责人及安全生产股落实安全管理工作职责。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其政务警告处分。
巨野县董官屯镇党委、政府（5 人）
- 王子先，中共党员，巨野县董官屯镇应急办主任。履行安全生产监管职责不到位，安全生产风险隐患排查不到位，开展安
全生产监督检查不深入，未能及时发现帝捷化工违法生产危险化学品行为。对事故发生负有直接监管责任。建议给予其党内警告处分。
- 逯心杰，中共党员，巨野县董官屯镇党委委员、副镇长，分管安全生产工作。对辖区内生产经营单位安全生产状况监督检查不到位，对帝捷化工非法生产危险化学品行为失察。对事故发生负有主要领导责任。建议给予其诫勉。
- 张先才，中共党员，巨野县董官屯镇人大主席，分管安全生产、应急管理工作和工业企业。履行安全生产监督检查职责不到位，对帝捷化工非法生产危险化学品行为失察。对事故发生负有主要领导责任。建议给予其诫勉。
- 赵英伟，中共党员，巨野县董官屯镇党委副书记、镇长。
未认真履行董官屯镇安全生产第一责任人职责，落实安全生产“打非治违”专项行动不力。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其批评教育。
- 谷海林，中共党员，巨野县董官屯镇党委书记。落实安全生产“党政同责”不力。落实安全生产“打非治违”专项行动不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其批评教育。
巨野县工业信息化局（4 人）
- 张岩，巨野县工业和信息化局绿色发展推进股负责人，负责化工行业管理、服务工作。对工作职责认识不清，2024 年以来未对辖区内化工企业开展过安全生产检查，未发现帝捷化工存
在非法生产、操作规程缺失、风险辨识不全面、全员责任制落实不到位等问题。对事故发生负有直接监管责任。建议给予其政务记过处分。
- 单海丽，中共党员，巨野县工业和信息化局党组成员、副局长，分管安全生产工作。落实工业和信息化系统安全生产治本攻坚三年行动不力，未认真履行化工行业安全生产管理职责。
对事故发生负有主要领导责任。建议给予其政务警告处分。
- 于维峰，中共党员，巨野县工业和信息化局党组书记。
未按照“党政同责、一岗双责”要求履行工作职责。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其批评教育。
- 孙贵丽，中国农工民主党党员，巨野县工业和信息化局局长，巨野县政协副主席。部署开展工业和信息化系统安全生产治本攻坚三年行动不力，对行业安全生产主管职责认识不清，未督促化工企业落实安全生产主体责任。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其批评教育。
巨野县应急管理局（4 人）
- 孟凡秋，中共党员，巨野县应急管理局危险化学品安全生产监督管理股负责人。督促企业落实安全生产主体责任不到位，未发现帝捷化工存在非法生产、风险辨识不全面、全员责任制落实不到位等问题。对事故发生负有直接监管责任。建议给予其党内严重警告处分。
- 王静，中共党员，巨野县应急管理局副局长，分管危险
化学品安全生产监督管理股。履行工作职责不到位，对分管科室未发现帝捷化工非法生产危险化学品的问题失察。对事故发生负有主要领导责任。建议给予其党内警告处分。
- 董传经，无党派人士，巨野县应急管理局局长，主持局行政工作。组织开展化工和危险化学品安全生产治本攻坚三年行动和“打非治违”工作不力，督促分管领导和业务科室履行化工企业安全监管职责不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其政务警告处分。
- 王广德，中共党员，巨野县应急管理局党委书记、县政府办公室党组副书记，主持县应急管理局全面工作。组织开展化工和危险化学品安全生产治本攻坚三年行动和“打非治违”工作不力，督促分管领导和业务科室履行化工企业安全监管职责不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其政务警告处分。
巨野县交通运输局（1 人）
- 李逢伦，中共党员，巨野县道路运输事业发展服务中心副主任，分管巨野县交通运输综合行政执法大队。履行危险货物道路运输监管职责不力，对普通货物运输车辆违规运输帝捷化工非法生产危险化学品的问题失管失察。对事故发生负有重要领导责任。建议对其进行批评教育。
巨野县商务局（1 人）
- 袁赞明，中共党员，巨野县商务局党组成员、副局长，负责指导监管巨野县商贸流通行业安全生产工作。履行指导监管
商贸流通行业安全生产工作职责不到位。对物流公司违规接收帝捷化工非法生产的危险化学品并作为普通物品转运的问题失管失察。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其批评教育。
巨野县委、县政府（2 人）
- 端木祥志，中共党员，巨野县开发区党工委书记、管委会主任，巨野县政协党组副书记，分管县化工产业园管理服务中心和化工园区的安全生产工作。督促化工产业园管理服务中心履行安全生产管理职责不到位，对化工园区组织开展安全生产巡查检查工作领导不力。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其政务警告处分。
- 张文婷，中共党员，巨野县委常委、副县长，分管县工业和信息化局、县商务局。督促县工业和信息化局履行化工行业安全生产管理职责不力，督促县商务局履行指导监管商贸流通领域安全生产工作职责不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其批评教育。
（四）行政处罚建议
- 帝捷化工。对事故发生负有责任，且谎报事故。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项[50]和《生产安全事故罚款处罚规定》第十五条第一项[51]的规定，由
[50] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款。
[51] 《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第 14 号）第十五条：事故发生单位对较大事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：（一）造成 3人以上 5人以下死亡，或者 10 人以上 20人以下重伤，或者 1000 万元以上 2000 万元以下直接经济损失的，处 100 万元以上 120 万元以下的罚款。
巨野县应急管理局对其处 100 万元以上 120 万元以下的罚款；建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项
[52]和《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条[53]的规定，由巨野县应急管理局对其处 150 万元以上 200 万元以下的罚款。上述两项行政处罚建议，由巨野县应急管理局分别裁量，合并作出处罚决定[54]。
- 王尚启，帝捷化工董事长。未认真履行主要负责人安全生产管理职责，对事故发生负有责任，且谎报事故。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[55]的规定，由巨野县应急管理局对其处 2024 年年收入 60%的罚款；建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条[56]的规定和《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条[57]的规定，由巨野县应急管理
[52] 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）第三十六条第一款：事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处 100 万元以上 500 万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入 60%至 100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）谎报或者瞒报事故的；
[53] 《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第 14 号）第十三条：事故发生单位有《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项至第五项规定的行为之一的，依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处 150 万元以上 200 万元以下的罚款；事故发生单位有《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项至第五项规定的行为之一的，贻误事故抢救或者造成事故扩大或者影响事故调查或者造成重大社会影响的，依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处 350 万元以上 400 万元以下的罚款。
[54] 《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第 14 号）第二十二条：违反《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和本规定，存在对事故发生负有责任以及谎报、瞒报事故等两种以上应当处以罚款的行为的，应急管理部门或者矿山安全监察机构应当分别裁量，合并作出处罚决定。
[55] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款。
[56] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条：生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。
[57] 《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第 14 号）第十一条：事故发生单位主要负责人有《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条、第三十六条规定的下列行为之一的，依照下列规定处以罚款：（一）事故发生单位主要负责人在事故发生后不立即组织事故抢救，或者在事故调查处理期间擅离职守，或者瞒报、谎报、迟报事故，或者事故发生后逃匿的，处上一年年收入 60%至
局对其处上一年年收入 60%至 80%的罚款。上述两项行政处罚建议，由巨野县应急管理局分别裁量，合并作出处罚决定。
（五）建议移交外省对违法行为依法处理的单位
经调查，浙江省嘉兴市海宁市佳吉电光源材料有限公司，自 2023 年 1 月至 2025 年 4 月，多次违规[58][59]向帝捷化工购买并储存危险化学品叠氮化钡共计 2000 余公斤。建议巨野县应急管理局将海宁市佳吉电光源材料有限公司涉嫌违法行为线索，移交浙江省嘉兴市海宁市市场监督管理局依法处理。
（六）其他建议
责成巨野县董官屯镇党委、政府，巨野化工产业园管理服务中心、巨野县工业和信息化局、巨野县应急管理局、巨野县交通运输局、巨野县商务局，向巨野县委、县政府作出深刻书面检查。
责成巨野县委、县政府向菏泽市委、市政府作出深刻书面检查。
五、地方党委、政府及其有关部门存在的主要问题
（一）治本攻坚三年行动组织推动不到位，“打非治违”不严不细。巨野县委、县政府对安全生产治本攻坚三年行动重视程度不够，巨野县《安全生产治本攻坚三年行动实施方案》基本原文照搬照抄菏泽市行动方案，未根据巨野县行业领域特点有针对
80％的罚款。
[58] 《危险化学品安全管理条例》（国务院令第 344 号）第八十三条：危险化学品经营企业向未经许可违法从事危险化学品生产、经营活动的企业采购危险化学品的，由工商行政管理部门责令改正，处 10 万元以上 20 万元以下的罚款；拒不改正的，责令停业整顿直至由原发证机关吊销其危险化学品经营许可证，并由工商行政管理部门责令其办理经营范围变更登记或者吊销其营业执照。
[59] 《危险化学品安全管理条例》（国务院令第 344 号）第八十条：生产、储存、使用危险化学品的单位有下列情形之一的，由安全生产监督管理部门责令改正，处 5万元以上 10 万元以下罚款；拒不改正的，责令停产停业整顿直至由原发证机关吊销其相关许可证件，并由工商行政管理部门责令其办理经营范围变更或者吊销营业执照；有关责任人员构成犯罪的，依法追究刑事责任：（五）危险化学品的储存方式、方法或者储存数量不符合国家标准或者国家有关规定的；
性的制定行动方案，并且对方案安排部署研究不深入，落实行动要求不扎实；未深刻汲取菏泽市鄄城县非法生产窝点“1·20”较大爆炸火灾事故教训，“打非治违”专项整治敷衍应付，2024年 2 月份以来省政府安委会组织在全省开展打击非法违法“小化工”专项整治工作，但巨野县部署相关工作不力、落实要求层层衰减，巨野县主要排查闲置民房、偏僻地点等场所是否存在非法违法生产经营的小企业、小作坊、黑窝点，未把园区化工企业是否存在无证无照或证照不全生产化工产品、是否存在冠名“生物”“新材料”“化工”“化学”“涂料”“化肥”“医药”等企业违法违规生产纳入整治排查对象，形成“灯下黑”，专项整治工作开展以来，全县未排查出任何非法违法“小化工”，为事故发生埋下隐患。另外，巨野县政府、部门存在事故信息报告不及时的问题。
（二）化工行业安全生产管理浮于表面，监管执法宽松软虚。
巨野县工业和信息化局作为化工行业主管部门，对安全生产管理职责认识不清，未正确理解“管行业必须管安全”要求，对化工行业安全生产疏于管理，安全生产治本攻坚三年行动开展以来，未按照《山东省安全生产条例》要求对化工企业开展安全生产监督检查；以驻点监督人员代替安全生产管理，驻点监督人员不具有排查事故隐患的能力和水平，驻点监督流于形式，2024 年 5月以来，帝捷化工的驻点监督人员仅发现警示标志不足等 3 处问题隐患，未能发现帝捷化工多次违法生产危险化学品的严重违法
行为。2024 年以来巨野县化工企业自查上报 107 项重大事故隐患，而巨野县应急管理局监管执法仅发现 7 项重大事故隐患，并且未依法对重大事故隐患采取处置措施；2024 年以来巨野县应急管理局共检查化工企业 29 家次（包含省市移交、联合检查），立案处罚 7 起，但其中 6 起为省市移交、联合检查案件。行业主管部门和监管部门均未能将压力有效传导至化工企业，导致监管执法震慑力弱化，企业的违法违规行为屡查屡有、屡改屡犯，企业安全生产主体责任未能有效压实。
（三）有关部门、单位和属地未建立联动机制，存在失管漏管的现象。巨野县委、县政府对省市关于“打非治违”的通知要求一转了之，没有研究建立有效的“打非治违”常态化机制，基本依靠 17 个乡镇街道开展排查，未充分发挥行业主管部门、监管部门、化工产业园管理服务中心等单位力量，导致危险化学品非法生产、销售、邮寄、运输等环节层层失守。在化工企业安全生产监督管理方面，行业主管部门、监管部门、园区服务中心和属地各自为政，移交机制不畅、通报反馈链条不顺，园区服务中心和属地，多次聘请第三方安全机构开展隐患排查，但对发现的违法行为处置措施单一，仅仅采取督促整改，对拒绝整改的企业未按规定移交有关部门处置。
六、事故主要教训
（一）安全发展理念不牢。巨野县委、县政府学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述不深刻，安全发展理念树得不
牢，发展和安全统筹不到位，未认真贯彻落实国务院安委会安全生产十五条硬措施和省委、省政府“八抓 20 条”制度措施，部署开展安全生产治本攻坚三年行动和“打非治违”专项整治行动不力，未有效督促相关部门和县化工产业园管理服务中心、董官屯镇党委政府依法履行安全生产监督管理职责，压力传导不到位，责任链条拧得不够紧，导致责任落实和工作措施打了折扣，出现工作纰漏。
（二）企业主体责任不落实。事故企业利欲熏心胆大妄为，安全生产工作管理混乱，没有贯彻落实安全生产责任制，未对安全条件进行评价，未进行安全设施设计，未履行危险化学品建设项目安全审查程序，未经许可，依托化工装置非法生产危险化学品叠氮化钡，生产流程简单粗陋。工艺技术未进行安全论证，工艺技术不可靠。安全风险辨识不到位，安全管控措施不落实。对危险性类别为爆炸物1.1项的叠氮化钡的安全风险认识不足，没有对叠氮化钡涉及的相关设备设施、作业活动可能存在的安全风险进行全面辨识分析，未针对叠氮化钡离心、出料操作中存在受撞击、摩擦易爆炸的风险制定专项管控方案。
（三）监管责任没有压紧压实。属地政府和相关部门对“三管三必须”认识不足，工作力度不够，抓安全生产缺乏积极性、大局观，部门与部门、部门与镇街之间没有靠前一步形成合力。
落实安全生产治本攻坚三年行动和“打非治违”专项整治行动不细致、不全面，特别是开展打击非法违法“小化工”专项整治不
力。化工行业安全生产管理浮于表面，监管执法宽松软虚，有关部门、单位和属地未建立联动机制，存在失管漏管的现象，致使事故企业长期违法生产。
七、事故整改和防范措施
（一）牢固树立正确政绩观。各级各有关部门要牢固树立新发展理念，坚持人民至上、生命至上，以高水平安全保障高质量发展，要坚决贯彻落实省委、省政府决策部署，紧紧围绕深入开展安全生产治本攻坚三年行动，在布局“一件事”全链条整治上下功夫，要聚焦重点行业、重点领域、重点企业、重点环节，强化日常监管执法和教育培训。生产经营单位要结合自身实际，认真查找自身管理中的漏洞和问题，不断完善风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，强化安全风险意识，提高自身风险辨识和安全管控能力，防范事故发生。
（二）严厉打击非法违法生产行为。各有关部门要深入排查企业擅自改变工艺、未经许可或超范围生产，转租、转包或以挂靠、“厂中厂”等方式生产，未经验收擅自生产等非法违法行为。
建立健全打击非法违法“小化工”常态化机制，加强部门协调联动，综合运用水电监测、无人机巡查等手段，持续加大宣传发动和有奖举报力度，聚焦城乡接合部、偏远乡村等重点区域和长期闲置厂房、车间、院落、养殖场等重点部位，全面排查非法生产经营储存“黑窝点”，坚决彻底取缔到位并严肃追责问责。
（三）切实提升企业本质安全水平。企业要严格按照《山东
省危险化学品安全生产“机械化换人、自动化减人、智能化无人”三年行动方案（2024—2026 年）》要求，推动高危工艺企业实施全流程自动化改造，研究生产过程危险化学品在线量、储存量减量技术方案，减少重大危险数量，开发以低毒性、低反应活性的化学品替代高危险性化学品的工艺技术路线，鼓励采用全密闭连续自动生产装置，加强重点、难点操作单元的研发改造，推动加料、出料、装包等单元的实现操作自动化。最大限度以机械化生产替换人工作业，以自动化控制减少人为操作，消除人员在危险环境中暴露和人为误操作带来的安全风险。
（四）加强化工园区安全管理能力建设。化工园区管理机构要严格执行《山东省化工园区管理机构安全生产重点工作清单》，落实园区“禁限控”目录，加强园区项目准入管理，防止项目带病上马，埋下安全隐患。化工园区管理机构要强化日常安全检查和隐患排查，利用一线管理优势，及时发现企业存在的非法生产经营、擅自变更工艺技术和设备设施、未按规定进行安全条件审查、擅自开展中试和工业化试验等非法违法行为，做好报告和配合查处等工作。有关部门要强化“一园一策”整治提升，持续优化规划布局，完善基础设施，提升信息化、智慧化管控水平。
（五）严格危险化学品“全链条”安全管理。要围绕危险化学品生产、经营、储存、使用、运输等全链条安全风险，针对动火、检维修、有限空间、外包施工等事故易发多发环节强化管理措施，突出抓好硝化、过氧化、氯化、氟化、重氮化等高危工艺
企业风险防控，强化工艺安全评估和装置设备诊断，深入排查整治重大隐患，持续推动本质安全提升，从根本上消除隐患、解决问题。要切实加强农药、医药等一般化工企业安全监管，建立企业台账并动态更新，对涉及高危工艺的一般化工建设项目纳入“三同时”审查范围，切实加强日常监管和执法检查，督促企业落实落细各项安全防范措施，有效提升过程安全管理水平。