2026_东港新城东港黄海船舶修造厂10·12_10·12_一般_火灾_调查报告.md
title: 2026_东港新城东港黄海船舶修造厂10·12_10·12_一般_火灾_调查报告
updated: 2026-08-04
一、事故性质认定…………………………………………………………………………2
二、事故基本情况…………………………………………………………………………2
（一）事故发生单位及相关单位情况………………………………………………2
（二）事故各单位（方）关系及人员情况…………………………………………3
（三）事故各单位安全管理情况……………………………………………………4
三、事故发生经过、现场及救援情况……………………………………………………6
（一）事故发生经过及现场情况……………………………………………………6
（二）事故应急处置及评估情况……………………………………………………7
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失………………………………………………7
五、事故发生的原因………………………………………………………………………7
（一）直接原因………………………………………………………………………7
（二）间接原因………………………………………………………………………8
六、事故责任单位及人员存在的主要问题和处理建议…………………………………8
（一）事故责任单位、相关单位存在的问题及处理建议…………………………8
（二）对行业监管部门的处理建议…………………………………………………9
（三）事故责任人存在问题及处理建议……………………………………………9
（四）对有关公职人员的处理建议…………………………………………………10
七、事故主要教训…………………………………………………………………………10
八、事故整改和防范措施…………………………………………………………………10
九、附件……………………………………………………………………………………11
1 2025 年10 月12 日12 时30 分许，位于东港市新城街道的 东港市黄海船舶修造厂发生一起一般火灾事故，造成一人死亡， 直接经济损失约合人民币153 万元[1][2][3][4][5]。 按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和 调查处理条例》等法律法规的规定，10 月16 日，经东港市政府 批准，成立辽丹渔运25126“10.12”火灾事故联合调查组，由 东港市应急管理局任组长单位，市公安局、市总工会、市司法局、 市消防救援大队、市工业和信息化局、市市场监管局、市海洋与 渔业局、新城街道办事处为成员单位，并邀请东港市人民检察院 参加、市纪委监委介入，依法依规组织事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、对相关人员询问等 方式，查明了事故发生经过、原因、事故应急处置及人员伤亡和 直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，总结了事故教训， 提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴 露出的突出问题提出了相关防范整改措施，现将有关情况报告如 下： [1]《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），2.直接经济损失统计范围：赔偿费用：约100 万8 千元， 事故罚款：约50 万元，丧葬费及抚恤金：约合人民币2 万元，现场清理费：约2000 元（仅用于统计）。 [2]《辽宁省人力资源和社会保障厅关于调整全省最低工资标准的通知》（辽人社发【2024】1 号）第一款第二项： 小时最低工资标准一档21 元，二档19 元，三档17 元；第一款第四项：小时最低工资标准适用于非全日制就业劳 动者。 [3]《企业职工基本养老保险遗属待遇暂行办法》第四条：丧葬补助金的标准，按照参保人员死亡时本省上一年度 城镇居民月人均可支配收入的2 倍计算；第五条第一款第一项第一目：抚恤金按以下办法确定：......缴费年限不满 五年的，发放月数为3 个月 [4] 《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-86）B.1 死亡或永久性全失能伤害定6000 工作日。 [5] 辽宁省人民政府政务公开网站人民生活专栏（辽公网安备21010502000372 号）2024 年城镇居民可支配收入 47982 元。 2
一、事故性质认定
经调查认定：东港新城东港市黄海船舶修造厂“10.12”火 灾[6]事故是一起船舶维修厂、渔船船东安全主体责任未落实、无 证焊工违规进行焊接作业[7]、辅助作业人员未佩戴相应劳动防护 用品导致的一般生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位情况
东港市黄海船舶修造厂（以下称老高船坞）：经营者刘淑兰， 实际控制人高某山（刘淑兰丈夫），经营场所：辽宁省丹东市东 港市大东沟大连港右侧滨海大道161 号。组成形式：个人经营。 注册日期2018 年11 月14 日。经营范围：一般项目：船舶租赁； 渔需物资销售；海洋工程装备制造。许可项目：非金属船舶制造； 船舶修理。该企业于2025 年3 月5 日经辽宁省海洋与渔业行政 执法总队评价并通过政府网站公布，具备钢制渔业船舶修理三级 企业及木质渔业船舶修理一级企业资质。 辽丹渔运25126：渔船编码2106001994040015，船舶种类捕 捞辅助船，船籍港：丹东（东港），船长26 米，型宽5.7 米，型 深2.5 米，总吨位99 吨，船体材质：钢制，主机总功率136kw， 造船厂名称：荣成市大鱼岛造船厂，建造完工日期：1994 年4 月6 日，船籍证书有效期2025 年8 月28 日至2030 年8 月27 日， 中华人民共和国渔业船舶所有权登记证书登记日期2023 年2 月 [6] 《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-86）2 事故类别08 火灾，续表A5 伤害方式5.08 火灾 [7] 《造修船企业安全生产技术规范》（AQ7007-2013）7.2.1 电焊、气焊、金属切割、锡焊、喷灯、电炉等明火作业...... 3 22 日，中华人民共和国渔业捕捞许可证有效期2025 年8 月28 日至2028 年8 月27 日，国内海洋渔船安全证书检验登记号 210600094345，证书有效期至2030 年9 月3 日，下次检验日期 2026 年9 月3 日，持证人（实际控制人）：谭某永。普通船员4 人。
（二）事故各单位（方）关系及人员情况
图1 事故各主体及人员身份关系 2023 年4 月1 日老高船坞以发包人[8]身份将船坞内船舶维修 作业中的焊工作业发包给郑某军施工队，并签订《施工工地安全 协议责任书》；直到事发时老高船坞与郑某军并没有正式的承包 协议，但郑某军每年向老高船坞缴纳7 万元承包费。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经 营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全 生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现 安全问题的，应当及时督促整改。（本条释义见附件） 4 2025 年10 月3 日晚辽丹渔运25126 被拉进老高船坞，次日 辽丹渔运25126 以定作人身份，通过口头协议[9]形式将船体维修 作业交给老高船坞（承揽人[10]）。 2025 年10 月4 日至5 日，郑某军在未取得营业执照[11][12][13] 前提下，组建临时焊工队伍对辽丹渔运25126 开展气焊等维修作 业，并将现场安全管理等相关工作交由邹某泽和吕某山。 2025 年10 月4 日至12 日期间，辽丹渔运25126 日常管理人 刘某飞以雇主身份从东港市大东区广福方隆信息咨询处（职业介 绍所）雇佣劳动者李某（死者）等人作为船体维修作业现场辅助 工和监督人，并配合焊工完成工作。
（三）事故各单位安全管理情况
老高船坞，主要负责人、安全管理人员经培训考核合格，并 取得相应安全培训证书，有效期自2025 年3 月20 日至2028 年 3 月20 日，企业建立双重预防机制管理制度、开展安全生产标 准化评价工作、建立事故应急救援预案，但存在将生产经营项目 [9] 《中华人民共和国民法典》第四百六十九条第一款：当事人订立合同，可以采用书面形式、口头形式或者其他 形式。 [10] 《中华人民共和国民法典》第七百七十条第二款：承揽包括加工、定作、修理、复制、测试、检验等工作。 [11]《农业农村部工业和信息化部公安部交通运输部海关总署市场监管总局中国海警局关于加强涉渔船舶审 批修造检验监管工作的意见》第三章（九）开展联合执法......重点查处违法修造、无照经营、违法捕捞等违法违规 行为和......（十）做好溯源倒查。各部门在侦办、查处涉渔船舶案件时，应当将船舶修造情况纳入调查范围，发现 违法违规修造线索的......其中，涉嫌无照经营的，由市场监管部门调查处理...... [12] 《无证无照经营查处办法》（国务院令第684 号）第三条第一款：下列经营活动，不属于无证无照经营：（一） 在县级以上地方人民政府指定的场所和时间，销售农副产品、日常生活用品，或者个人利用自己的技能从事依法 无须取得许可的便民劳务活动 [13] 《辽宁省无证无照经营查处规定》（辽宁省人民政府令第323 号）第六条第一款：下列行为属于无证且无照经 营（一）未取得行政许可和营业执照，从事相关工商登记前置行政许可事项经营的。 5 发包给不具备安全生产条件、营业执照的郑某军[14]；现场易燃区 域内动火作业未办理危险作业许可审批手续[15][16][17]，企业施工工 地安全协议未依法明确安全管理事项，且未明确自身在安全生产 方面享有的权利和承担的义务[18]，作业现场安全检查及防护缺 失，作业人员未正确配备劳动防护用品[19][20][21]。 谭某永系辽丹渔运25126 船东，将定作的气焊等辅助工作交 给劳动者李某[22][23]，对劳动者李某未提供相应的劳动条件和劳动 保护[24]。 郑某军，未取得船舶维修作业或施工营业执照，雇佣焊工宫 某春未取得特种作业操作证[25][26]，动火作业过程中未彻底检查作 [14] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者 出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人 [15] 《辽宁省安全生产条例》第二十九条第五项：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电等国家规定的危 险作业，应当遵守下列规定：（五）负责作业批准的相关人员应当到作业现场审核作业票证，重点检查确认作业安 全措施的落实情况。 [16] 《船舶行业重大生产安全事故隐患判定标准》（cb/t4501-2019）6.3 表5 船舶行业明火作业重大生产安全事故隐 患综合判定标准隐患编号CBMH-JB001 未办理危险作业许可审批手续。 [17] 《造修船企业安全生产技术规范》（AQ7007-2013）7.2.1 a）易燃、密闭、禁火区域内、各种承压设备、危险性 相对较大的割焊等从事明火作业，应填写相应的动火作业审批表，经审核批准后方可作业。 [18] 《辽宁省安全生产条例》第三十二条第二款，安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中应当包括下列 安全生产管理事项：（一）双方安全生产职责......（二）......（三）在安全生产方面各自享有的权利和承担的义务，
（四）......（五）......（六）......
[19] 《辽宁省安全生产条例》第二十九条第七项：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电等国家规定的危 险作业，应当遵守下列规定：（七）正确配备劳动防护用品和应急救援器材。 [20] 《造修船企业安全生产技术规范》（AQ7007-2013）7.3.4 一般安全防护措施应符合下列要求：b）作业单位应配 备自给式空气呼吸器，明确专管部门和专管人员。 [21] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的 劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [22] 《中华人民共和国民法典》第七百七十八条：承揽工作需要定作人协助的，定作人有协助的义务...... [23] 《中华人民共和国民法典》第七百七十九条：承揽人在工作期间，应当接受定作人必要的监督检验。定作人不 得因监督检验妨碍承揽人的正常工作。 [24] 《辽宁省安全生产条例》第二十一条：生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当为被派遣劳动者提供相应的劳 动条件和劳动保护，并将其统一纳入本单位...... [25] 《造修船企业安全生产技术规范》7.2.1 d）船舶动火作业操作人员应当持有效特种作业安全操作证，监护人员 和安全管理人员应持有安全培训合格证书或安全人员资质证。 [26] 《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门 的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 6 业现场[27]。
三、事故发生经过、现场及救援情况
（一）事故发生经过及现场情况
图2 事发时现场流程图 2025 年10 月12 日中午12 时许，李某（死者）通过①号入 口（唯一出入口）进入面积约为6 ㎡的一号船舱，同时甲板上杂 工潘某昆递给李某一个饮料瓶，瓶上有开孔眼；李某进入船舱， 现场⑦钢板隔断附着大面积聚氨酯发泡，李某对作业面③位置做 出清理即刮掉局部发泡，露出作业面钢板，作业时一旦有引燃的 明火，立即用饮料瓶装水对明火处进行扑灭处理（现场照片详见 [27] 《造修船企业安全生产技术规范》7.2.3 修船明火作业，应遵守以下要求：a）明火作业前要彻底检查作业现场， 确认待修物周围与相邻隔舱均无易燃物后才能作业，并应采取防止火花溅落到敞开的货舱口及通风筒内的措施。 7 附件）。 12 时30 分许，焊工宫某春来到二号船舱，对③位置进行气 （风）焊热切割作业，切割的作业孔主要是为了船舱走电线和水 管用，刘某平在二号船舱负责看火及配合打下手，在切割作业进 行约10 秒左右，甲板上工人潘某昆发现一号船舱开始冒烟，并 立即拿着甲板上灭火器开始灭火，同时喊人进行救火，二号舱的 宫某春和刘某平在听到喊声后也参与救援灭火，约5 分钟后明火 被扑灭。一号舱内李某未能逃出船舱。
（二）事故应急处置及评估情况
现场相关作业人员在及时扑救后，第一时间拨打120 急救电 话，12 时55 分，急救车到达事故现场，14 时48 分李某被抬出 船舱，医护人员宣布其临床死亡。 经综合评估，此次事故应急救援工作中，老高船坞现场作业 人员第一时间组织施救，没有冒险进入船舱救援，未造成事故伤 亡扩大。有关人员第一时间拨打120 急救电话，急救人员迅速赶 到对伤者进行救治。救援工作有效开展。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成一人死亡，直接经济损失约153 万元。
五、事故发生的原因
（一）直接原因
宫某春在2 号船舱内进行气焊切割钢板作业时引燃1 号船舱 8 内聚氨酯发泡，李某在1 号船舱作业未配带劳动防护用品，现场 易燃的聚氨酯发泡采取的技术处理措施不合理[28]，李某来不及逃 生被烧焦死亡。
（二）间接原因
1.人员违章作业。焊工宫某春，未取得特种作业操作证，在
易燃作业场所动火作业[29]；李某在不了解1 号船舱作业环境及现 场设备设施情况下，盲目进入并实施作业[30]。
2.劳动防护和应急器材配备不足。现场作业技术防护和个人
防护均有缺失[31]。辽丹渔运25126 船东未按规定向李某发放呼吸 器和符合规定的灭火器具。
3.管理上的缺失：老高船坞违规将气（风）焊作业发包给不
具备生产安全条件的郑某军；郑某军雇佣未取得特种作业操作证 的宫某春作业；辽丹渔运25126 船东未对劳动者提供劳动防护用 品；未开展岗前培训；危险作业（动火作业）未办理审批手续； 作业现场防火技术措施、管理措施落实不到位；安全检查不到位。
六、事故责任单位及人员存在的主要问题和处理建议
（一）事故责任单位、相关单位存在的问题及处理建议
老高船坞。将生产经营项目发包给不具备安全生产条件、无 [28] 《造修船企业安全技术规范》7.2.8 现场防护的安全要求，应遵守以下要求：b）应先拆除距焊割边缘0.5m 以 内的一切可燃物；对0.5m 以外的可燃物，应采取防止焊接产生的热传导措施，并进行有效覆盖或架空。7.2.9 通 风换气的安全要求，应遵守以下要求：b）切割有涂层或溶剂的钢板时，应先清除再切割，并在操作地点装设局部 排烟装置。 [29] 《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-86）续表A7 不安全行为7.06.8 易燃易爆场合明火。 [30] 《船舶行业重大生产安全事故隐患判定标准》（cb/t4501-2019）6.3 明火作业隐患内容编号CBMH-YH002 不了解 作业现场及周围情况、不了解设备设施情况盲目实施作业。 [31] 《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-86）A6 不安全状态6.01 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷，6.03 个 人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少 或有缺陷。 9 执照的郑某军，未采取技术和管理措施，消除动火作业现场可燃 物存在的事故隐患，未办理危险作业（动火作业）许可审批手续， 对事故发生负有责任。建议东港市应急管理局依法予以处理。 辽丹渔运25126。未将被劳动者纳入本单位从业人员统一管 理，未向被派遣劳动者提供相应的劳动防护用品便选任或指派其 参与相关作业[32][33]，对事故发生负有责任，建议由东港市海洋渔 业部门会同渔船检验主管部门依法予以处理。 郑某军。未取得营业执照情况下，开展经营性活动，发生生 产安全责任事故，对事故发生负有责任，建议由市场监管局依法 予以处理。安排未取得特种作业操作证人员进行热切割作业，建 议公安部门予以处理。
（二）对行业监管部门处理建议
建议东港市工信局向东港市政府做出书面检查。
（三）事故责任人存在问题及处理建议
1.宫某春，男，53 岁，辽宁东港人。未取得特种作业操作
证，未按照规定清理作业现场易燃物情况下，违反操作规程进行 危险作业（动火作业）引发火灾，导致发生生产安全责任事故， 对事故发生负有责任，建议移交司法机关予以处理。
2.高某山，老高船坞主要负责人。督促检查本单位的安全生
产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有 [32] 《个体防护装备配备规范第一部分：总则》（GB39800.1-2020）4.3 表1 呼吸防护自给开路式压缩空气逃生呼 吸器，具有自带的压缩空气源，能供给人员呼吸所用的洁净空气，呼出的气体直接排入大气，用于逃生的一种呼 吸器；阻燃服，在接触火焰及炽热物体后，在一定时间内阻止本体被点燃、有焰燃烧和无焰燃烧。 [33] 《中华人民共和国民法典》第一千一百九十三条：承揽人在完成工作过程中造成第三人损害或者自己损害的， 定作人不承担侵权责任。但是，定作人对定作、指示或者选任有过错的，应当承担相应的责任。 10 责任[34][35]，建议由东港市应急管理局依法予以处理。
（四）对有关公职人员的处理建议
对于事故调查过程中发现的有关公职人员履职方面存在的 问题，建议将问题线索移交东港市纪委监委依规依纪予以处理。
七、事故主要教训
（一）事故各责任单位主体责任不落实，安全生产工作不仅
形同虚设，防线更是层层失守，作业现场存在“三违[36]”现象， 为事故的发生埋下诸多风险隐患。
（二）企业各层主要负责人、现场管理人、作业人员对安全
生产的培训教育、岗前教育等重视程度不足，对作业环境的危险 因素辨识、隐患排查、安全措施保障等具体工作不够到位；一定 程度反映出管理部门对船舶修造企业安全管理力度不足，落实安 全生产工作要求不够细致。
八、事故整改和防范措施
（一）老高船坞与各方要深刻吸取事故教训，严格落实企业
安全生产主体责任，禁止将生产经营项目发包给不具备安全生产 条件的单位或个人，规范危险作业（动火作业）审批制度和手续， 坚决杜绝“三违”作业现象，明确厂内各方应当履行的安全监管 责任及有关事项，对已经建立的双重预防机制、应急预案、安全 生产标准化要加强落实，不能形成有制度不落实、有规范不执行 [34] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第四项：保证本单位安全生产投入有效实施；第五项：......督促、 检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [35] 《中华人民共和国安全生产法》第四十七条：生产经营单位应当安排用于配备劳动防护用品、进行安全培训的 经费。 [36] 安全生产“三违”包括：违章指挥、违反操作规程、违反劳动纪律。 11 的局面，进而有效防范各类事故发生。
（二）各有关部门要深入贯彻《意见》[37]和辽宁省有关渔船
渔港综合管控若干措施等有关要求，建立渔船修造企业安全监管 常态化工作机制，进一步开展船舶修造企业各类非法修理、外协 施工、作业单位非法作业的专项执法行动，重点打击取缔非法外 包施工队及非法施工作业生产。打造“三个一律”[38]，按照《意 见》等有关要求，结合本次事故，举一反三，各职能部门要聚焦 重点场所、重点设备、明火作业、涂装作业、有限空间作业、高 处作业、起重作业、电气作业等危险作业，通力配合开展联合执 法检查。 （本报告中涉及的法律法规、国家标准、行业标准有未尽事 项，由各执法部门依法做出调整） 附件1：事故有关证明材料 附件2：事故调查组成员单位签字表 [37]《农业农村部工业和信息化部公安部交通运输部海关总署市场监管总局中国海警局关于加强涉渔船舶审 批修造检验监管工作的意见》（农渔发[2021]18 号）（简称《意见》）。 [38] 即凡船坞、码头等场地进行违规修船作业，达不到安全条件要求，存在重大事故隐患的；凡危险作业安全条件 不确认不审批的；凡手续不全，安全生产责任不落实、整治无望的船舶修造企业，一律实施停产整顿。 12 一号舱入口 13 燃烧前 燃烧后 14 风焊器 宫绍春及作业工具