2026_曹妃甸1·2畅元油1轮火灾事故调查报告.md

title: 2026_曹妃甸1·2畅元油1轮火灾事故调查报告

updated: 2026-08-04

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应急管理

水上安全事故

曹妃甸“1·2”“畅元油1”轮火灾事故 调查报告

河北海事局 2026-03-18 10:23:00

曹妃甸“1·2”“畅元油1”轮火灾事故

调查报告

一、事故概况

2026年1月2日1400时许，唐山畅元船舶燃料供应有限公司所属“畅元油1”轮载运180#燃料油140吨、0#柴油20吨由曹妃甸港驶往京唐港途中，在曹妃甸东侧港外锚地以东约1.5海里海域（概位38°56.81′N，118°45.2′E）发生火灾，造成生活区、驾驶台过火，无人员伤亡和水域污染，构成一般等级（小）水上交通事故。

二、专业术语及标准用语标示

VTS：船舶交通管理系统(VesselTrafficManagementSystem)

AIS：船舶自动识别系统(AutomaticIdentificationSystem)

NSM：《中华人民共和国船舶安全营运和防止污染管理规则》（NationalSafetyManagement）

三、调查取证情况

事故发生后，按照《中华人民共和国海上交通安全法》《中华人民共和国海上交通事故调查处理条例》等法律法规规定，曹妃甸海事局成立事故调查组开展调查工作。调查组对该轮船员、船舶所有人、经营人、管理人等相关人员进行了调查询问，对事故现场进行了实地勘验，对相关客观证据进行调查取证。主要情况如下：

（一）船舶情况

图1：“畅元油1”轮现况照片

1.船舶资料

船名

畅元油1

船籍港

唐山

船舶种类

油船（闪点＞60℃)

船体材料

钢质

船舶识别号

CN20137******

初次登记号

15001600****

总吨

498

净吨

278

总长

53.2米

型宽

9.2米

型深

4.15米

参考载货量

900吨

航区

沿海

主机功率

216千瓦

建造厂家/完工日期

台州市路桥金清海祥船舶修造有限公司/2014年7月21日

船舶所有人及地址

唐山畅元船舶燃料供应有限公司

河北省唐山市滦南县嘴东经济开发区滦河大道西侧泰山大街北侧1-04

船舶经营人及地址

唐山特洁燃料油有限公司

河北省唐山市滦南县嘴东经济开发区滦河大道以西泰山大街以东

船舶管理人及地址

唐山润巨润船舶服务有限公司

中国（河北）自由贸易试验区曹妃甸片区曹妃甸综合保税区投资服务中心B座一层C区47号

表1：“畅元油1”轮船舶资料

2.船舶证书情况

经核查，该轮船舶证书（件）齐全、有效，符合法定要求，原船名为“达奕18”，2022年9月21日于唐山海事局进行所有权登记更名为“畅元油1”。该轮于2023年1月31日由唐山畅元船舶燃料供应有限公司出租给唐山特洁燃料油有限公司，租期为10年。主要证书情况如下：

名称

签发日期

签发机构

有效期

船舶国籍证书

2022年11月21日

唐山海事局

2027年11月20日

所有权登记证书

2022年9月21日

唐山海事局

长期有效

安全管理证书

2025年3月31日

曹妃甸海事局

2030年3月30日

船舶最低安全配员证书

2022年12月09日

唐山海事局

2027年11月20日

国内航行海船安全与环保证书

2024年7月10日

河北省船舶检验中心

2029年7月20日

油污损害民事责任保险或其他财务保证证书

2025年12月28日

唐山海事局

2026年12月27日

表2：“畅元油1”轮船舶证书

3.设备状况

（1）导热油炉设备

“畅元油1”轮导热油炉（即涉事锅炉）位于船艉左舷导热油炉舱内，其配套的燃油柜、导热油膨胀柜及排烟口均设置于驾驶甲板后侧露天区域。导热油炉舱作为一个独立空间纵向贯穿生活区第一、二层，总容积为25m³，设有2扇钢制非自闭风雨密门分布于一层、二层甲板导热油炉舱开口处，顶部装有1根鹅颈式通风管。舱室底部安装有2台导热油循环泵，内部空间还布设有燃油、导热油及排烟等管系。

图2：导热油炉系统图

该导热油炉型号为LRY1200-0.8，受热面积52.7m²，设计压力1.1MPa，工作压力0.8MPa，燃料为轻柴油，由设置于驾驶甲板后侧露天区域容积为0.8m³的专用油柜提供。

导热油炉燃烧器型号为C8Z，安装于炉体顶部；其配套风机功率为4kW，产品证书编号为TZ12P00940。

2台热油循环泵（卧式离心泵）布置于导热油炉舱底部甲板，单台额定排量100m³/h，额定排出压力0.55MPa。导热油出口管路的首个弯头与锅炉排烟管处于相近高度，二者水平距离约1米，经技术鉴定确认此处为事故的初始起火点。

图3：导热油炉间相关管系位置

（2）消防设备

水灭火系统设置：1台型号为65CW-6,排量为36m³/h,压头为0.42MPa的主消防泵，安装位置为机舱5-7肋位。

移动灭火器包括：2台MSTZ/45L推车式泡沫灭火器、9支MFZ/ABC5型干粉灭火器、1支MSZ/9泡沫灭火器。其中事故导热油炉舱移动灭火器包括：1台45L推车式泡沫灭火器，1支MFZ/ABC5型干粉灭火器。

其他消防设备包括：火警报警按钮11个，通用报警按钮1个，其中导热油炉舱位于生活区一层的入口附近设有1个火警报警按钮。

4.航次情况

2026年1月2日，“畅元油1”轮从曹妃甸港区出发前往京唐港区，所载货物为180#燃料油140吨、0#柴油20吨（闪点大于60℃）。事发航次船舶未超载，本次事故中船上货油未起火。

（二）船舶配员情况

“畅元油1”轮核定最低配员6人，本航次进出港报告配员6人，实际在船8人。包括船长1名、大副1名、值班水手2名、二管轮1名、值班机工1名、2名公司随船人员，值班水手兼职GMDSS通用操作员，满足最低安全配员证书要求。因2名公司随船人员未持有海船船员培训合格证，故不符合国内航行海船安全与环保证书要求。持证船员情况如下：

船长

大副

三副

值班

水手

轮机员

值班

机工

GMDSS

应配

1

0

1

2

1

1

一名兼职操作员

实配

1

1

0

2

1

1

一名兼职操作员

表3：“畅元油1”轮船舶配员一览表

船长：李某某，男，中国籍，持有曹妃甸海事局签发的未满500总吨船舶的船长适任证书，证书编号：BCE131202******,有效期至2029年10月23日。

大副：张某某，男，中国籍，持有东疆海事局签发的未满500总吨船舶的大副适任证书，证书编号：BDF132202******,有效日期至2030年7月22日

二管轮：赵某某，男，中国籍，持有新港海事局签发的主推进动力装置未满750千瓦船舶的二管轮适任证书，证书编号：BDB233202******,有效期至2030年12月4日。

值班水手：沈某某，男，中国籍，持有连云港海事局签发的500总吨及以上船舶的值班水手适任证书，证书编号：BFA145201******,有效期至2035年5月10日。

值班水手：陈某某，男，中国籍，持有济南海事局签发的500总吨及以上船舶的值班水手适任证书，证书编号：BEH145202******,有效期至2047年5月24日。

值班机工：张某，男，中国籍，持有曹妃甸海事局签发的主推进动力装置750千瓦以上船舶的值班机工适任证书，证书编号：BCE245202******,有效期至2065年12月5日。

（三）气象海况

事故发生时海域能见度良好，轻浪，西北风5-6级，落潮流，流速0.5节。

（四）管理情况

1.相关公司情况

（1）唐山畅元船舶燃料供应有限公司为“畅元油1”轮船舶所有人，成立于2022年，法人代表王某某，注册资金贰仟万元，经营范围为石油制品销售（不含危险化学品）；润滑油销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：成品油批发；港口经营。公司仅运营“畅元油1”轮1艘油船为船舶提供燃料供应服务。

（2）唐山特洁燃料油有限公司，为“畅元油1”轮船舶租赁人，成立于2021年，法人代表薛某某，注册资金叁佰捌拾万元，经营范围为石油制品销售（不含危险化学品）；成品油批发（不含危险化学品）；化工产品销售（不含许可类化工产品）；国内货物运输代理；船舶租赁（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：水路普通货物运输，水路危险货物运输。“畅元油1”轮于2023年1月31日由唐山畅元船舶燃料供应有限公司光租给唐山特洁燃料油有限公司，租期为10年。

（3）唐山润巨润船舶服务有限公司，公司于2024年9月20日取得曹妃甸海事局签发的覆盖“散货船、油船、其他货船”船种临时符合证明，2025年8月14日，取得覆盖“油船”船种的符合证明。截至火灾发生时，公司管理船舶1艘，公司岸基设有总经理、指定人员、海务主管、机务主管、综合部、调度室、办公室主任等7个岗位（部门）。根据“畅元油1”轮《安全管理证书》，船舶管理人为唐山润巨润船舶服务有限公司。2025年11月6日，唐山特洁燃料油有限公司与唐山润巨润船舶服务有限公司签订《船舶代管协议》，将“畅元油1”轮船舶安全与防污染工作委托唐山润巨润船舶服务有限公司管理。

2.安全监管情况

（1）船舶检验情况

“畅元油1”轮《国内航行海船安全与环保证书》由河北省船舶检验中心签发。2024年7月9日，在唐山港经换证检验，检验结论是该轮安全技术状况和防止船舶造成环境污染等方面符合现行船舶技术法规适用的相关要求，签发《国内航行海船安全与环保证书》。2025年9月4日，河北省船舶检验中心对其进行了年度检验，并在《国内航行海船安全与环保证书》上签注。

（2）船舶安检情况

“畅元油1”轮最近一次船旗国监督检查由曹妃甸唐海海事处于2025年11月18日实施，发现缺陷6项，均已复查合格，安检缺陷均与本起事故无关联。2025年3月11日唐山京唐港海事处对该轮进行旗国监督检查，开具缺陷6项，均已复查合格，安检缺陷均与本起事故无关联。

（3）导热油炉试验情况

2024年6月16日，无锡威力特船用锅炉有限公司应船检要求对“畅元油1”轮导热油炉（型号：LRY1200-0.8，编号CG13-156）进行了试验并出具试验报告，试验报告显示导热油炉各项功能均运行正常。

（4）管理公司及船舶安全管理体系运行监管情况

2025年3月25日，曹妃甸海事局对“畅元油1”轮进行安全管理体系初次审核，开列一般不符合规定情况6项。

2025年8月7日-8月8日，曹妃甸海事局对唐山润巨润船舶服务有限公司实施初次审核，开列不符合规定情况28项，均为一般不符合并已在规定期限内完成整改。其中“畅元油1”轮作为代表船被开列不符合规定情况10项。

2025年12月30日曹妃甸海事局对唐山润巨润船舶服务有限公司开展上级文件宣贯及节前隐患排查工作，针对发现的4个问题于2026年1月4日-5日对其实施附加审核，开列11项不符合规定情况，其中重大不符合规定情况5项，一般不符合规定情况6项，决定不再维持该公司符合证明的有效性，注销其符合证明。

（五）现场勘验情况

事故发生后，事故调查组对火灾现场进行了多次勘查，主要情况如下：

1.消防设备使用情况

船上散落使用过的手提干粉灭火器，主甲板生活区右前消防栓上连接着消防皮龙，消防水枪散落于导热油锅炉舱二层风雨密门外，二层甲板尾部右舷发现过火后的推车式灭火器。

综合现场勘查和船员陈述，本起事故中船员使用了手提式灭火器、推车式灭火器、消防泵等消防设备进行灭火。

2.锅炉间内主要设备情况

（1）导热油炉燃烧器燃油系统的油泵、油管和点火油

头连接完好，与燃烧室脱离。燃烧器风机脱落在油炉顶部左后方。

图4：锅炉燃烧器燃油系统和风机

（2）油炉排烟管受温变色严重，表面烧痕明显，端部与锅炉本体分离，未见隔热岩棉包裹层。

图5：油炉排烟管

（3）油炉导热油出口管路和阀门受温变色明显，阀门后弯头处断裂缺失，油管氧化锈蚀明显。

图6：油炉导热油出口管路

（4）

油炉导热油循环泵（一台运行，另一台在检修）位于炉舱一层，过火较轻，电机和离心泵完好，未见泄露燃烧痕迹。

图7：油炉导热油循环泵

3.船舶其他处所情况

（1）船艉上层建筑内部舱室除一层部分房间外全部过火，部分甲板变形，驾驶室内相关设备全部烧毁。

图8：部分甲板变形

（2）机舱、货舱及生活区前壁至船首的区域未过火。

图9：生活区前壁

四、重要事故要素认定

（一）事故时间

据二管轮赵某某所述，2025年01月02日1350时，赵某某一人在机舱值班，巡视期间发现导热油炉舱有很大的烟向外冒出，他立即跑向驾驶台并呼喊救火。

根据船舶AIS轨迹，该轮2025年01月02日1350时前保持9节左右航速航行，1355时航速降至8.1节，1358时降至4.7节。

综上，调查组推定事故发生时间为2025年01月02日1350时许。

（二）事故地点

图10：事故位置示意图（船讯网截图）

事故发生地点位于曹妃甸东侧港外锚地以东约1.5海里海域（概位38°56.81′N，118°45.2′E）。

（三）起火点

导热油炉舱左前侧区域烧损最重，该处外包裹隔热岩棉缺失，裸露出内部导热油炉外壳，外壳表面受热较重；对应左前侧的导热油管烧损严重，导热油管路和阀门受温变色明显，其中导热油出口管对应油炉左前位置处断裂缺失，金属氧化锈蚀明显，导热油炉前侧的排烟管也受温变色严重，端部与导热油炉分离；导热油炉舱内敷设的线路烧损断裂，内部线束对应导热油炉左侧区域呈现碎裂状。综上，表明导热油炉左前区域烧损最重，符合火从该位置最先起火后向四周燃烧蔓延的特征。此起火灾的起火部位分析认定为“畅元油1”轮的货油加热导热油炉舱内，起火点分析认定为货油加热导热油炉舱炉体的左前侧区域。

（四）着火源

分析认定加热后的导热油泄漏遇火源引燃起火。

（1）“畅元油1”轮货油为120#或180#重油，需要使用导热油将货油加热至40℃左右后才能驳运，一般加热后的导热油出炉温度大概在120℃左右。加热过程是首先开启导热油炉加热导热油，并用油泵加压使导热油在货油舱管道内循环。导热油炉的燃烧器所用燃油为0#柴油，配比一定的空气进入导热油炉电子点火后燃烧加热导热油，导热油的输出和回流管道分别同导热油炉的上部和下部盘管连接。

（2）“畅元油1”轮在火灾发生前正在给货油加热，根据二管轮赵玉房描述，1月2日接到加油任务后，约1100时导热油炉点火，手动模式，值班轮机员会不间断巡视机舱、货油舱、导热油炉舱，并用测温枪测量货油温度，一般将货油温度加热至40℃左右时停炉，导热油出炉温度约120℃，事发时导热油炉一直处于燃烧状态，导热油循环泵处于开启循环状态。经调查询问，“畅元油1”轮为购买的二手船，现使用的导热油为原船主加注，购买后未系统更换过，如发现导热油膨胀柜液位降低，就补充一些新的导热油进去。储存导热油的油桶在本次火灾中过火燃烧，无法查证导热油型号。同时导热油管路和阀门也是购船后一直使用，未检修和更换过。

（3）导热油经过循环泵加压后在加热管路循环，导热油管路长期高温运行会导致管路、阀门、法兰或泵密封处因腐蚀、疲劳或密封失效而发生破裂或渗漏。导热油本身为可燃液体（通常为矿物油或合成烃类），在长期高温运行下，油品可能发生热裂解，产生更多轻质、低闪点的可燃组分，使得泄漏出的导热油极易汽化，火灾危险性增加。循环系统中带压力的导热油泄漏时会喷溅、雾化，喷射初期可能是射流或大液滴形式，高压喷射的油流与空气剧烈碰撞、摩擦，被粉碎成大量细微的油雾颗粒（气溶胶）。

（4）泄漏点如正对或非常靠近导热油炉的燃烧器口、观察孔或未完全密闭的排烟口，喷出的油雾/蒸汽直接被明火点燃。喷射雾化的蒸汽扩散至导热油炉的高温表面（如炉壁、排烟管，温度常达200-300℃以上），达到自燃点而着火。初始火焰会加热周围的设备和管线，会导致更大的破裂和更多可燃物泄漏。火焰也会引燃附近的其他可燃物，如柴油、油污、电缆等，加速火势燃烧蔓延。

（5）现场提取“畅元油1”轮导热油管道内的残留导热油并送至实验室分析鉴定，导热油引燃温度为205℃，表明该导热油因长期高温运行使用，分解老化严重，燃点降低明显，如泄漏后遇火源会快速起火燃烧。

（6）导热油炉生产厂家推荐使用热油炉导热油使用牌号为：L-QB300GB23971（此牌号释意为：根据GB/T7631.12规定的L类Q组B类热传导液，最高允许使用温度300℃，GB23971为导热油标准号）。系统内导热油一般使用半年后，需要每隔2-3个月将导热油取样化验一次，如不满足质量指标应予以更换。导热油添补或更换后，必须重新进行煮炉，并提示不同油品不要混用，换油后要重新煮油方能正常使用。

（五）锅炉间通风筒、防火门状态

该轮设有2扇钢制非自闭风雨密门分布于一层、二层甲板导热油炉舱开口处，顶部装有1根鹅颈式通风管。

根据船员描述，2扇钢制非自闭风雨密门基本总是处于打开状态。

调查组现场勘查发现导热油炉舱2扇钢制非自闭风雨密门处于打开状态。

五、事故经过

本事故经过基于曹妃甸VTS系统记录的“畅元油1”轮轨迹、唐山市海上搜救中心曹妃甸搜救办公室（以下简称“搜救办公室”）相关记录、船员陈述等证据综合分析得出。

2026年1月2日1100时，“畅元油1”轮装载140吨重油、20吨轻油由曹妃甸港前往京唐港锚地进行加油作业。

1月2日1350时左右，二管轮在主甲板巡视时发现船尾左舷有大量黑烟冒出，立刻赶赴驾驶台并呼救，船长启动全船通用报警装置发出火警警报并停车，命令大副到船头抛锚、二管轮组织灭火、其他船员协助灭火，船长调整船艏向使着火点处于下风位置。二管轮紧急关闭油炉油柜阀门、开启消防泵、切断锅炉电源。

1353时左右，船上人员到达火灾现场使用手持灭火器、舟车式灭火器、消防水进行灭火，火情未得到有效控制。

1355时左右，公司随船人员代某某通过手机向公司报告火灾情况，因船舶经营人薛某某在外地出差无法及时赶回，委托船舶所有人王某某全权负责处理火灾事故。

1400时左右，锚抛妥，约3节锚链入水。

1408时，“畅元油1”轮船舶所有人王某某向搜救办公室报告火灾情况，称该轮驾驶台后面的货油加热锅炉着火，火势无法自行控制。

1415时左右，现场灭火器用尽，船长发现火势越来越大无法控制，要求公司随船人员向公司报告准备弃船，携带船舶、船员证书后组织所有人到主甲板右舷船中等待救援。

1430时，经搜救办公室确认，“畅元油1”轮8名在船人员从船首安全转移至前来救援的过路渔船上。

六、应急处置情况

1408时，“畅元油1”轮船舶所有人王某某向搜救办公室报告火灾情况，称该轮驾驶台后面的货油加热锅炉着火，火势无法自行控制。搜救办公室立即启动应急预案，依程序开展险情信息核查，调派力量前往现场，组织开展救援，防止事故船舶因火情进一步恶化发生溢油污染等次生事故。

1435时，经附近过往船舶确认，事故船舶火势已蔓延至驾驶台。

1600时，搜救办公室联系救援渔船将事故船船员转移至拖轮，带回现场提供救援支持，配合开展消防及后续防污染应急处置。

1640时，四艘具有消防能力的救援船舶开始对“畅元油1”轮进行消防泡沫灭火。

1825时，明火扑灭，持续观测。现场值守船舶共9艘，其中5艘船舶具有消防能力进行灭火降温作业，3艘具备溢油围控、溢油清除、货油过驳能力，1艘海巡船负责现场交通指挥和警戒。

3日0500时左右，“畅元油1”轮船员上船进行探火。

3日0645时探火结束，现场报告船舶无复燃可能。

3日0900时，制定拖带方案并通过专家组书面评审。

3日1145时，港作船开始拖带“畅元油1”轮，海巡船、应急救援船等5艘船舶伴航。

3日1620时，“畅元油1”轮被拖带至双龙河口东侧安全水域抛锚，由起锚艇和清污应急船舶进行现场守护，搜救行动结束。

七、事故损失情况

图11：“畅元油1”轮

过火概况

本起事故造成“畅元油1”轮生活区一层部分舱室、生活区二层舱室、驾驶室、导热油炉舱及船尾过火，导热油炉舱、驾驶室内设备损毁，部分甲板及舱室舱壁变形，未造成人员伤亡和海域污染，造成直接经济损失80万元，构成一般等级（小）水上交通事故。

八、事故原因分析

本起事故为船舶导热油炉舱导热油管路系统破损后，导热油泄漏遇火源引燃导致的船舶火灾事故。调查组综合询问笔录、现场勘查、应急管理部天津消防研究所物证鉴定中心出具的起火原因分析意见，及其他调查资料，对事故原因进行分析如下：

（一）直接原因

1. “畅元油1”轮货油加热导热油管路泄露。该轮对导热油管路日常维护保养不到位，导热油炉运行期间，加热后的导热油在出口第一个弯头处（导热油炉排烟管旁）泄漏，导热油管路内的压力使得泄漏的导热油喷溅、雾化，形成油雾颗粒，在空气中扩散接触到导热油炉或排烟管的高温表面，达到自燃点从而着火，导致火灾事故发生。

1. “畅元油1”轮货油加热导热油性能指标发生变化。该轮未按照说明书要求定期更换导热油和取样化验，添加的导热油也是随意购买，不注意品牌和型号。事故发生后，对导热油管道内的残留导热油进行实验室分析鉴定，导热油引燃温度为205℃，表明该导热油因长期高温运行使用，分解老化严重，燃点降低明显，同时导热油发生热裂解会产生更多轻质、低闪点的可燃组分，使得泄漏出的导热油极易汽化，泄漏后遇火源会快速起火燃烧，导致火势快速扩大。

（二）间接原因

1. “畅元油1”轮体系运行不畅， 船舶安全管理体系运行流于形式，船舶未严格执行体系文件规定的操作流程，设备巡检维护不到位。

1. “畅元油1”轮船员对火灾发生后的岗位职责不熟悉，救火过程混乱，缺乏组织，且救火期间船员均未做好防护，日常消防演练明显流于形式。

1. 唐山润巨润船舶服务有限公司日常管理不到位，对船舶的日常监督、岸基支持、隐患排查等核心环节管控缺位。

九、责任认定

综上所述，本起事故是一起相关方违反相关法律法规引起的海上交通事故，“畅元油1”轮负事故全部责任，唐山润巨润船舶服务有限公司负管理责任。

十、调查发现的其他问题

（一）“畅元油1”轮

1. 2026年1月2日，船舶出港报告填报在船人数为6人，实际在船人数为8人，在船人数与报告不符，涉嫌违反《中华人民共和国海上交通安全法》第四十六条第三款的规定。

1. 该轮本航次载有两名未持有海船船员培训合格证的公司随船人员，不符合《国内航行海船安全与环保证书》乘客人数要求，涉嫌违反《中华人民共和国海上交通安全法》第五十七条的规定。

（二）唐山润巨润船舶服务有限公司

1. 管理公司仅能提供“畅元油1”轮《月度工作报告》，且报告中仅记录对锅炉设备的每季度维护日期、检查人和检查结果，机务主管不掌握相关测试情况和测试记录，也未进行监控，违反了《中华人民共和国船舶安全营运和防止污染管理规则》（NSM规则）10.3的规定。

1. 船长任职前管理公司未对其进行有效的聘用、培训与考核，违反了《中华人民共和国船舶安全营运和防止污染管理规则》（NSM规则）6.1的规定。

1. “畅元油1”轮2026年1月2日10点58分向公司岸基报告“1100离咀东去京唐港”，针对本次船舶动态，管理公司未掌握船舶此次去京唐港的航次任务情况，未对船舶动态保持跟踪管控，违反了《中华人民共和国船舶安全营运和防止污染管理规则》（NSM规则）4.2.1的规定。

（三）辽宁省船舶检验局营口检验处

1. 畅元油1”轮（原船名为“达奕18”）2018年加装一台燃油蒸汽锅炉，在2022年进行船舶检验机构变更时无证据表明辽宁省船舶检验局营口检验处对该轮船舶、图纸、证书一致性进行了核查，违反了《国内航行船舶变更船舶检验机构管理规定》第五条的规定。

（四）河北省船舶检验中心

1. “畅元油1”轮（原船名为“达奕18”）2018年加装一台燃油蒸汽锅炉，在2022年进行船舶检验机构变更时无证据表明河北省船舶检验中心对该轮船舶、图纸、证书一致性进行了核查，违反了《国内航行船舶变更船舶检验机构管理规定》第十条的规定。

1. 该中心在“畅元油1”轮转籍后对其开展的换证检验及年度检验过程中，均未对该轮加装的燃油蒸汽锅炉增配灭火器，违反了《国内航行海船法定检验技术规则》（2011）第四篇第2-2章1.6.6的规定。

十一、事故处理建议及安全管理建议

（一）事故处理建议

1. 建议曹妃甸海事局对“畅元油1”轮在本起事故中经调查发现的涉嫌违反海事行政管理秩序的行为依法实施行政处罚。

1. 唐山润巨润船舶服务有限公司未有效管理“畅元油1”轮安全管理体系运行，建议曹妃甸海事局对唐山润巨润船舶服务有限公司实施附加审核。（结案前已完成附加审核）

（二）安全管理建议

1. 鉴于事故报告编写完成时，主管机关已对唐山润巨润船舶服务有限公司实施附加审核，决定不再维持该公司覆盖“油船”船种《符合证明》证书的有效性，注销其《符合证明》证书，故不再对其提出安全管理建议。

1. “畅元油1”轮认真吸取事故教训，严格落实安全与防污染管理主体责任，加强船舶关键性设备维护保养工作的检查、船员应急处置技能培训，加强对船上应急训练、演习的监督指导。

1. 辽宁省船舶检验局营口检验处严格落实《船舶检验管理规定》《国内航行海船法定检验技术规则》等法律法规要求，加强对船舶改建的图纸审查、过程监督、发证归档等流程的管控，确保检验结果真实反映船舶安全技术状况。

1. 河北省船舶检验中心严格落实《船舶检验管理规定》《国内航行船舶变更船舶检验机构管理规定》等法律法规要求，规范船舶图纸审查、定期检验等全流程工作标准，确保检验结果真实反映船舶安全技术状况。

5.唐山特洁燃料油有限公司加强法律法规学习，杜绝无关人员随船。

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