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updated: 2026-08-04

沾益花山云南众合硅基新材料有限公司“11•6”一般火灾事故调查报告

文档来源： 曲靖市沾益区人民政府

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沾益花山云南众合硅基新材料有限公司“11•6”一般火灾事故调查报告

2025 年 11 月 6 日 8 时 30 分许，云南众合硅基新材料有限公司一实验室发生燃爆引发火灾，导致 2 人死亡、1 人受伤，直接经济损失 302.82 万元。 事故发生后，省应急管理厅、曲靖市委、市人民政府、沾益区委、区人民政府高度重视，省委常委、市委书记杨斌，市人民政府市长李先祥，区委书记段庆东针对事故作出批示，要求全力救治伤员，认真调查事故原因及责任，妥善做好善后工作。省、 市、区有关领导等第一时间赶赴现场，指导做好抢险救援和善后处置等工作。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，经曲靖市沾益区人民政府批准（沾区政复〔2025〕122 号），由曲靖高新区管委会、区应急管理局、区公安分局、区消防救援局、 区总工会、区人社局、花山街道办事处等单位组成的沾益花山云南众合硅基新材料有限公司“11•6”事故调查组（以下简称事故调查组），聘请有关专家参与，并邀请区纪委监委、区人民检察院派员参加，全面开展事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、查阅资料、调查

取证、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人 员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了 对有关责任人员和责任单位的处理建议，同时针对事故原因及暴 露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。 经调查认定，云南众合硅基新材料有限公司“11•6”一般燃爆 引发的火灾事故是一起因企业自主开展含氢硅树脂 HMQ-12 中试实验过程中，因静电导致燃爆引发火灾，致 2 人死亡、1 人受伤的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

云南众合硅基新材料有限公司。云南众合硅基新材料有限公 司成立于 2020 年 10 月 22 日，企业类型为有限责任公司，统一社会信用代码：91530303MA6PUY**，法定代表人黄*，注册 地位于云南省曲靖市沾益区花山工业园区有机硅工业大道 88 号，经营范围包括许可项目：危险化学品经营；危险化学品生产 等。2024 年 3 月 7 日取得《安全生产许可证》（（云）WH 安许证字〔2024〕00号），有效期为 2024 年 3 月 7 日至 2027 年 3 月 6 日，危险化学品安全生产许可范围：六甲基二硅醚 8000 吨/年、20%盐酸 30827 吨/年、30%盐酸 11925 吨/年。

（二）事故发生单位行政审批及安全管理情况

云南众合硅基新材料有限公司中试实验室进行中试的工艺及产品与企业一期、二期及技改项目无关联性。企业开展中试实

验为自主研发新产品并验证技术可行性，未向有关部门报备。

1. 公司行政审批手续合规性情况

云南众合硅基新材料有限公司年产 85000 吨有机硅新材料 项目（一期）于 2021 年启动，先后取得项目备案证，完成安全预评价及安全设施设计并取得曲靖市应急管理局项目条件及设 计审查意见书，项目于 2023 年 8 月完成安全设施验收，2024 年 取得《安全生产许可证》，许可范围：六甲基二硅醚 8000 吨/年、 20%盐酸 30827 吨/年、30%盐酸 11925 吨/年。企业于 2024 年启 动云南众合硅基新材料有限公司年产 85000 吨有机硅新材料（二期）MQ 树脂、改性硅油生产线项目，完成安全预评价及安全设施设计并取得曲靖市应急管理局项目条件及设计审查意见书，二 期项目目前处于建设过程中。企业 2025 年在一期项目已建成的生产设备设施的基础上启动云南众合硅基新材料有限公司年产85000 吨有机硅新材料技改七甲基硅氧烷、六甲基二硅氧烷生产线技改项目，完成了安全预评价及安全设施设计并取得曲靖市应 急管理局项目条件及设计审查意见书，项目目前处于建设过程 中。项目取得的安全生产许可证范围、二期项目及技改项目涉及 的工艺及产品均未包含本次事故的实验产品及工艺。

2. 公司安全管理机构设置及安全管理制度情况

云南众合硅基新材料有限公司共有职工 90 人，董事长、总经理苏，法定代表人、副总经理黄*。成立了安全管理委员会， 下设安全生产办公室，由梁任办公室主任。安健环管理部作为

安全生产管理机构，梁任安全部部长、符任专职安全生产管 理人员。制定了《安全生产管理制度汇编》《MQ 树脂系统安全操作规程》《特殊作业及票证管理制度汇编本》《双重预防机制 建设评估报告》等相关制度及文件。

3. 事发实验室基本情况

（1） 实验室改建情况。事故实验室位于该企业研发楼三楼。依据安全设施设计，研发楼一楼为集中控制室，二楼为生产原料、 产品、中间控制的实验室，三楼为技术交流中心和专家工作室。云南众合硅基新材料有限公司为开拓市场，研发和验证新产品含氢硅树脂（产品编号：HMQ-06、HMQ-09、HMQ-12）的技术可行性，于 2025 年 2 月由董事长、总经理苏安排技术部把 3 楼部分工作室改建成中试实验室，公司技术部研发助理詹在公司内部立项申请，经苏批准，由技术部工艺主管李（2025 年 8 月离职）组织实施，副总经理、技术部部长龙负责设备采购及安装，研发楼 3 楼部分工作室改建成中试实验室在改造前未向曲 靖高新区管理委员会和区应急管理局报告。公司于 2025 年 5 月 19 日组织对研发楼 3 楼实验室的改造，改造前未组织各部门对实验室风险进行分析辨识，未按照变更管理要求开展变更申请、 审批、实施、验收等程序，未对相关配套安全设施组织验收，经苏和龙*批准投用，由技术部副部长汪**负责管理。 中试实验室改建完成后，2025 年 8 月云南众合硅基新材料有限公司在未向属地各级监管部门进行报备的情况下开展实验。

中试实验室安全设施配置不到位，实验室部分电器不防爆，反应 釜采用玻璃材质，反应釜的搅拌采用不锈钢外包聚四氟乙烯材 质，与低闪点液体摩擦易产生静电。实验室未设置人体静电导除 设施，未设置可燃气体检测报警设施。实验室未制定完善的安全 管理制度，操作规程不详实，未明确反应物料具体的加入步骤及 要求等。 （2） 事故中试实验室二设备基本情况。中试实验室二布置有 50L 和 100L 各三个中试反应釜和高低温一体机，实验台、真空泵等，事故反应釜为容量 100L 的带夹套玻璃反应釜。 （3） 云南众合硅基新材料有限公司技术部门 2025 年 2 月编制了《研发实验室管理制度》，在中试实验前由张起草编制、汪审核、龙*批准《中试实验方案》（2025 年 8 月 20 日）， 方案对实验用原料理化特性和工艺进行了简单说明，未对作业过程中的风险进行辨识分析，未明确实验安全设施配置；编制的适用 HMQ-12 产品的《含氢硅树脂 HMQ 作业指导书》（文件编号： ZHGJ/GZ-A/0-JS-002-2025）无起草、审核、审批签字，无发布日期，作业指导书仅对作业前准备，作业步骤进行了简要说明。企业未能提供《中试实验方案》及《含氢硅树脂 HMQ 作业指导书》培训及考核记录。 （4）2025 年 11 月 4 日云南众合硅基新材料有限公司技术部 副部长汪提供小试配方，安排研发助理张带领技术部员工蒋 **、秦*按照《含氢硅树脂 HMQ 作业指导书》开展含氢硅树脂

HMQ-12 中试实验。张**等三人于 11 月 4 日至 11 月 5 日完成了 第 1 批次的实验，11 月 6 日开展第 2 批次实验。

（二）事故发生经过

11 月 6 日 8 时 25 分 18 秒蒋、秦*从三楼样品间（中试实 验室原料间）领取 1 蓝 4 白共 5 桶（分别是四甲基二硅氧烷：闪点 -10℃、沸点 71℃；正硅酸甲酯：闪点 18℃、沸点 121~122℃； 盐酸）实验用原料放在推车上。 8 时 25 分 32 秒蒋、秦*用推车将原料推进二号实验室， 将推车停放在 2#反应釜和 3#反应釜前方，然后观察 4#反应釜中支链硅油实验状态。 8 时 27 分 3～15 秒蒋将称量秤（电子秤）放在 3#反应釜与水槽旁边的地上，然后实验台下拿一只白色塑料桶擦拭一下后 放在电子秤上，准备称量实验原料。 8 时 27 分 22 秒，张进入实验室直接走到 4#反应釜前观察支链硅油实验情况。 8 时 27 分 31 秒—29 分 10 秒，蒋将 3#反应釜与实验室水池之间的三口瓶（容积 10L）中收集的低沸物（企业也称小分子回收物，主要含未反应的四甲基二硅氧烷，小分子的硅氧烷，以 及反应生成的甲醇等）倒入电子秤上的塑料桶称量，然后离开前 往 4#反应釜区域。期间：8 时 28 分 29～46 秒，秦*将推车上的5 桶原料提下 4 桶，摆放至实验 2#和 3#反应釜旁边，其中的蓝色桶放在实验平台楼梯上；张独自调整 4#反应釜搅拌。

8 时 29 分 10 秒—30 分 28 秒，张、蒋、秦*3 人一起观察 4#反应釜支链硅油的实验状态。 8 时 30 分 27～44 秒蒋、秦两人返回 2#反应釜区域，8 时 30 分 45 秒秦用左手将之前蒋称量好的塑料桶提至含氢硅树脂 2#反应釜前面地上，蒋拿了另外一只白色塑料桶放在电子秤上继续称量实验原料；张继续观察 4#反应釜实验。 8 时 30 分 54～58 秒，秦*走到实验台取塑料漏斗放在 2#反应釜的加料口上，取下 2#反应釜上面的玻璃塞放在平台上，8 时31 分 05～08 秒蹲下关闭 2#反应釜底阀；期间，蒋继续用塑料桶称量原料，张一直在观察 4#反应釜实验。 8 时 31 分 13 秒秦*开始将塑料桶中原料经塑料漏斗倾倒加入 2#反应釜。 8 时 31 分 21 秒（在加料 8 秒后），2#反应釜底部出现小火球，随即在 2#反应釜内发生燃爆，瞬间导致 2#反应釜破裂，破裂的反应釜碎片和物料以及加料桶中未加完的物料向四周散射 出去，引燃反应釜夹套中导热油和塑料桶中的物料，同时引燃地 上塑料桶中四甲基二硅氧烷、正硅酸甲酯等可燃化学品，瞬间大 火弥漫整个实验室。

（四）事故现场情况

事故发生后，二号实验室 2#和 3#反应釜均炸成碎片，导热油加热器严重损坏，真空泵烧毁，墙面表皮脱落、操作实验台严 重烧毁，临近水槽底烧穿，下水管烧裂，3#反应釜冷凝器和收集

回收低沸物的三口瓶炸成碎片，实验室走廊吊顶部分脱落，部分 管线断裂。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1. 人员伤亡情况

事故造成 2 人死亡 1 人受伤。 死者 1：秦*，男，汉族，身份证号码：530328********18， 住址：曲靖市沾益区大坡乡新庄村委会土城上村号，学历：本科，化学专业，2025 年 10 月 9 日从生产车间借调到技术部。 死者 2：蒋，男，汉族，身份证号码：530328******12， 住址：曲靖市沾益区花山街道遵化铺居委会化生地村号，2022 年 8 月入职，学历：函授专升本本科，化学工程与工艺专业，2025 年 9 月 16 日从生产车间借调到技术部。 伤者：张，男，汉族，身份证号码：530325******11， 住址：曲靖市富源县十八连山乡阿南村委会大沟边村号，2025 年 2 月入职，学历：本科，化学工程与工艺专业，入厂后经过三级安全教育，分配到技术部实验室工作。

2. 直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721） 核定，事故直接经济损失 302.82 万元。

（六）其他情况

经曲靖市沾益区气象局气象观测站资料查询统计：2025 年 11 月 6 日 8 时至 9 时，花山街道 8～9 时平均气温 15.9℃，小时

最高气温 15.9℃，小时最低气温 14.0℃；风速 2.7 米/秒，小时极大风速 8.1 米/秒；未出现降雨天气及闪电情况。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2025 年 11 月 6 日 8 时 31 分许，云南众合硅基新材料有限公司技术部办公室工作人员突然听到响声，技术部工作人员晏** 看到二号实验室着火，立即提着灭火器跑向实验室；8 时 32 分许，综合部侯向正在开会的公司法人黄报告事故，黄立即带 领相关人员赶往研发楼开展救援；8 时 55 分，黄微信语音电话向公司董事长、总经理苏报告事故情况；8 时 57 分，黄电话向曲靖市沾益区应急管理局上报事故，接到事故报告后，沾益区 应急管理局主要负责人立即向区人民政府和曲靖市应急管理局 报告，省、市、区和花山街道有关领导立即赶赴事故现场，指导 事故救援。

（二）事故现场应急处置情况

2025 年 11 月 6 日 8 时 31 分许，云南众合硅基新材料有限公司研发楼三楼二号实验室 2#中试反应釜发生燃爆，三楼技术部办公室工作人员詹、晏听到响声，发现过道烟雾弥漫，立 即跑向实验室，见张**身上着火跑出实验室二在过道上打滚，晏 、詹提着干粉灭火器扑灭张身上的火苗，交由赶来救援的 技术部员工彭*搀扶到一楼。 8 时 32 分许，综合部工作员工侯向正在开会的公司法人

黄报告事故，黄立即带领相关人员赶往研发楼开展救援，到达 现场发现张受伤，立即安排公司车辆送往医院救治。 8 时 34 分许，安健环部部长梁等人从研发楼二楼楼梯口打开消防水向三楼喷水，技术部副部长汪等人穿戴空呼试图搜 救失联同事，到二楼发现烟雾太大无法进入。 8 时 41 分，公司员工杜通过微信语音电话向云南能投硅材料科技发展有限公司调度员崔请求消防车支援，8 时 50 分许云南能投硅材料科技发展有限公司消防救援队到达事故现场开 展救援，9 时许将躺在实验室二地上的秦用担架转移至一楼楼梯口。 9 时 05 分，技术部员工吕*拨打 120 医疗救护电话请求救护； 9 时 11 分，吕*拨打 119 消防救援电话报警。 9 时 13 分，沾益区消防救援大队指挥中心接警后，立即调 派宣天路特勤消防站 3 车 24 人、湖西路消防救援站 2 车 13 人、 盘江镇政府专职队 2 车 10 人、曲煤焦化企业专职消防队 2 车 6 人前往处置。同时，曲靖消防指挥中心调派市消防全勤指挥部 5 车 12 人、紫云路特勤消防站 2 车 9 人、南宁南路消防站 6 车 30 人增援，共计出动救援力量 22 车 104 人。 9 时 27 分，沾益区宣天路特勤消防站到达现场，经现场侦查与询情，研发楼内部已无明火，楼层有大量浓烟，存在多种危 险化学品，3 楼一实验室内有 2 名被困人员，其中 1 名被困人员 （秦*）已被云能硅材企业专职消防队利用担架转移至 1 楼楼梯

口，样品间（中试实验室原料间）还存在多种危险化学品。迅速派出救援力量，携带有毒气体探测仪、热成像仪，穿着灭火战斗服，佩戴正压式空气呼吸器进入研发楼内部开展人员搜救、排烟、 危险化学品转移等应急救援处置。 9 时 38 分，宣天路特勤消防站王*、文、孙3 名消防员 与云能硅材企业专职消防队余将 3 楼另一名被困人员（蒋） 移交医护人员进行救治。随后宣天路特勤站对 3 楼、2 楼所有房间进行逐一排查是否有其余被困人员，排查过程中未发现其他被困人员。 9 时 43 分，沾益区湖西路消防救援站、盘江镇政府专职队、曲煤焦化企业专职消防队相继到达现场，沾益区消防救援大队组织现场救援力量进入研发楼进行事故处置，关闭供气管线，将三楼样品间（中试实验室原料间）存放的四甲基二硅氧烷、正硅酸甲酯等危化品转移到公司的危险化学品仓库。 10 时 05 分，曲靖市消防救援支队全勤指挥部到场，组织现场救援力量再次进入研发楼转移清理四甲基硅氧烷、硅树脂、盐 酸等危险物质，并利用有毒气体探测仪对研发楼内部空气情况进 行检测，防止事故二次发生。 10 时 50 分起，经确认现场救援处置结束后，宣天路特勤消 防站、湖西路消防救援站 2 车 14 人进行现场看护，防止次生灾害发生，其他救援力量收整器材相继归建。

（三）医疗救治和善后情况

1. 医疗救治情况：11 月 6 日 8 时 31 分许，云南众合硅基新

材料有限公司技术部办公室工作人员晏、詹突然听到响声， 发现烟雾弥漫到三楼过道，立即提着灭火器跑向实验室，晏、 詹用干粉灭火器扑灭张身上的火苗，公司法人黄*立即安排公司车辆送往医院救治。 9 时 05 分技术部员工吕娜拨打 120 医疗救护电话，曲靖市 沾益区花山街道社区卫生服务中心 120 急救人员于 9 时 27 分到达现场对秦*开展急救。患者烧伤、呼吸心跳骤停，双侧瞳孔对 光反射消失，心电图呈直线，到达时已死亡。 曲靖市沾益区人民医院 120 急救人员于 9 时 40 分到达现场对蒋开展急救。患者严重烧伤、呼之不应、无生命体征、双侧 瞳孔散大、对光反射消失，胸部无起伏，9 时 50 分心电图成直线，确认死亡。

2. 善后处置情况：事故发生后，云南众合硅基新材料有限公

司与包括遇难者配偶在内的直系亲属积极协商后，2025 年 11 月 8 日与死者秦*、蒋家属分别签订《工亡赔偿调解协议书》及 《补充协议书》。目前遇难者遗体已火化下葬，协议相关事宜已 全部履行完毕，伤者张已治疗出院，舆情平稳。

（四）事故应急处置评估

事故调查组评估，本次事故发生后，市区两级党委、政府高 度重视，第一时间启动事故应急预案，有关部门行动迅速、响应 及时，协调联动，各方面应急力量及时到位，密切配合，现场救

援处置科学高效，救援行动有序开展，未出现救援人员伤亡情况； 相关善后工作处置得当，遇难者家属得到有效安抚，舆情应对妥当，未发生二次事故和影响社会安全、稳定的情况。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

中试实验人员在进行含氢硅树脂 HMQ-12 中试实验时，因实验前未按《含氢硅树脂 HMQ-12 作业指导书》对反应釜进行氮气置换，也未按作业指导书先加水和盐酸再加四甲基二硅氧烷的加料顺序操作，而先将回收的物料（主要成分四甲基二硅氧烷、 小分子的硅氧烷、甲醇等混合液体）用塑料容器通过塑料漏斗倾倒喷洒的方式加入反应釜中；四甲基二硅氧烷等挥发与釜内空气形成爆炸性混合气体，遇后期倾倒物料流动以及与塑料漏斗摩擦产生的静电在反应釜内发生燃爆，反应釜破裂，进而引发反应釜夹套中的导热油和未倒完的物料、实验室内的四甲基二硅氧烷、正硅酸甲酯等易燃化学品燃烧长达 30 分钟左右，导致中式实验室 2 人死亡，1 人受伤。

（二）事故间接原因

1. 云南众合硅基新材料有限公司安全管理混乱。对专家工作

室改造成中试实验室未纳入变更管理范围，未组织生产、设备、 安全等管理部门共同进行风险分析及研判，未针对风险采取有效的管控措施，未履行变更申请、审批、实施、验收等相关程序， 未向曲靖高新区管理委员会和沾益区应急管理局报告，仅由企业

技术部研发助理詹申请，技术部副部长汪、副总经理龙*审核、总经理苏**审批将三楼技术交流中心和专家工作室改为中试实验室并开展中试实验，由技术部门作为具体负责部门，导致安全管理部门对中试实验情况不了解，未纳入监管范围，造成整个中试实验过程处于安全监管盲区。企业中试准备不充分，在没有对含氢硅树脂 HMQ-12 等合成工艺的反应、工艺、设备、安全等工艺技术的安全可靠性进行充分论证，也未开展中试实验安全风险评估和安全设施设计的情况下，自行设计中试实验室、设计购买中试实验设备，未设置可燃气体检测报警设施，未设置人体静电导除设施，中试实验室部分电器不符合防火、防爆的规定， 中试反应釜采用玻璃材质、未经过强度核算，致使中试实验室安全设施配置不到位。

2. 云南众合硅基新材料有限公司安全管理制度不健全。未编

制中试管理制度，中试项目负责人、安全管理人员责任未落实， 在中试实验前未对实验安全操作规程、实验过程中可能存在的危险有害因素、个体防护措施、应急处置措施进行充分分析，未明确实验安全条件、操作人员资质要求；编制的《含氢硅树脂中试实验方案》《含氢硅树脂 HMQ 作业指导书》未经充分论证，其中的实验方法和步骤说明不详，不满足安全风险可控的要求。

3. 中试实验室管理混乱。企业未成立含安全专业人员参加的

实验小组，实验方案和操作规程未组织工艺、设备、电仪和安全 等相关技术人员对实验条件进行检查确认，未编制专项事故应急

预案和现场处置措施。对中试原料和实验室的化学品管理不规 范，部分化学品原料标签不全，危险化学品出入库未进行登记， 由实验人员自行取用，无领用记录台账。

4. 云南众合硅基新材料有限公司教育培训严重缺失。从生产

车间调入参加中试实验的两人（均在事故中死亡）未经转岗培训； 在开展中试实验前未对《中试实验方案》《含氢硅树脂 HMQ-12 作业指导书》实验过程中存在的风险以及应急处置措施向参与中试操作人员进行有效培训，未对参加中试的工作人员进行专项教育培训，仅在实验前对作业人员进行简单讲解，无相关培训及考核记录。

5. 企业相关责任人安全监管职责履行不到位。主要负责人、

分管负责人、安全管理人员、中试实验相关技术负责人未对中试 实验操作人员操作过程开展有效监督管理，未及时发现中试实验 室使用塑料桶盛装有机易燃化学品不符合《防止静电事故通用导 则》（GB12158-2024）规范要求；操作人员未严格执行作业指 导书操作步骤、使用塑料容器倒料，实验室桶装化学品未贴化学 品名称标签等违章行为，致使中试实验处于监管盲区，在失控状 态下进行实验。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

云南众合硅基新材料有限公司。安全管理工作松懈，未严格履行企业安全生产主体责任，全员安全生产责任制履行不到位，

公司技术部安全生产责任悬空，从业人员教育培训不到位。安全 规章制度执行不到位，虽然制定安全生产责任制及安全管理制 度，但未对中试实验过程中的各种风险进行辨识，实验方案不详 实，安全生产管理工作责任缺失。

（二）有关监管部门

曲靖高新区管理委员会。作为监管部门，对园区内云南众 合硅基新材料有限公司开展中试实验情况未能及时了解情况，中 试实验前企业存在教育培训缺失、风险辨识不到位等问题未能及 时发现，对园区内企业的监督管理深度不够，未能深入企业开展 动态监管。

曲靖市沾益区应急管理局。作为沾益区安全监督管理部 门，对云南众合硅基新材料有限公司开展多次监督检查，主要着 重于生产领域的检查，未能对监管企业其他存在高风险的活动予 以覆盖，对企业风险的全面监控存在不足。安全监管专业能力不 够，无法满足沾益区近年来在化工产业多样化的快速发展。作为 全省唯一国家级危险化学品重点县，在监管机构、队伍建设和人 员配备上不合理，仅由 2 人具体负责全区 98 家危化企业、72 家烟花爆竹企业安全监管。

（三）地方党委、政府

花山街道。落实属地安全监管责任不到位，对属地企业在发 展过程中的各类变化没有深入了解，对属地内企业的风险动态信 息掌握不足，未有效督促云南众合硅基新材料有限公司认真落实

企业主体责任，未与企业建立有效的信息互通机制，未及时掌握 企业发展动态。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

秦*，云南众合硅基新材料有限公司技术部员工，安全意 识淡薄，违反作业指导书作业，对事故的发生负有直接责任，鉴 于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

蒋**，云南众合硅基新材料有限公司技术部员工，安全意 识淡薄，违反作业指导书作业，对事故的发生负有直接责任，鉴 于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1. 对事故有关责任人员的行政处罚建议

（1） 苏**，男，中共党员，云南众合硅基新材料有限公司 董事长、总经理。未认真履行安全生产第一责任人的职责，对公 司安全生产工作管理不到位，组织建立并落实安全风险分级管控 和隐患排查治理双重预防工作机制不全面，督促、检查本单位的 安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生 负有主要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十 一条第（一）项、第（五）项的规定，建议由曲靖市沾益区应急 管理局依法处理。 （2） 黄*，男，群众，云南众合硅基新材料有限公司法定代 表人、副总经理，分管生产车间、安健环部、设备部。对公司安

全生产工作管理不到位，落实安全风险分级管控和隐患排查治理 双重预防工作机制不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不 够。对事故发生负有主要领导责任，违反《中华人民共和国安全 生产法》第二十一条第（五）项的规定，建议由曲靖市沾益区应 急管理局依法处理。 （3） 龙*，男，群众，云南众合硅基新材料有限公司副总经理、技术部部长，分管技术部、品管部。落实安全生产“三管三必须”责任悬空，未组织开展有效的中试实验安全生产管理规章制度和安全技术操作规程教育培训，组织开展中试实验风险辨识评估不到位，检查本部门安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，未及时发现并制止作业人员未按作业指导书作业的行为。对事故发生负有重要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（三）项、第（五）项、第（六）项之规定，建议由曲靖市沾益区应急管理局依法处理。 （4） 汪**，男，群众，云南众合硅基新材料有限公司技术 部副部长，负责实验室的管理工作。未组织开展有效的从业人员转岗教育培训，未向从业人员有效告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，检查本部门安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患，组织开展中试实验风险辨识评估不到位，作业现场管理不到位，未及时发现和有效管控作业中出现的未按作业指导书作业的行为。对事故发生负有重要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》，违反《中华人民共和国安全生产法》

第二十五条第（二）项、第（三）项、第（五）项、第（六）项 之规定，建议由曲靖市沾益区应急管理局依法处理。 （5） 张，男，群众，云南众合硅基新材料有限公司技术 部研发助理，没有及时制止违反作业指导书作业的行为。对事故 发生负有重要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第 二十五条第（六）项之规定，建议由曲靖市沾益区应急管理局依 法处理。 （6） 梁，男，群众，云南众合硅基新材料有限公司安健环部部长，对作业现场进行监督检查缺失，组织风险辨识不到位， 制止和纠正违反操作规程行为不到位，未认真履行安全生产管理职责。对事故发生负有重要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）项、第（五）项、第（六）项之规定，建议由曲靖市沾益区应急管理局依法处理。

2. 对事故有关责任单位的行政处罚建议

云南众合硅基新材料有限公司。安全管理工作松懈，未严格落实企业安全生产主体责任，全员安全生产责任制落实不到位， 公司技术部安全生产责任悬空，从业人员教育培训不到位。安全规章制度执行不到位，虽然制定安全生产责任制及安全管理制 度，但未对中试实验过程中的各种风险进行辨识，实验方案不详实，安全生产管理工作存在盲区。对事故发生负有主要责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十九条第二款、第四十一条第一款、第二款、第四十四条第一款的规

定，建议由曲靖市沾益区应急管理局依法处理。

（三）其他处理建议

曲靖高新区管理委员会负有监管不力的责任，建议曲靖高 新区管理委员会深刻反思自身监管职责，改变提升现有监管思路 及方法，向沾益区委、区人民政府作出深刻书面检查。

沾益区应急管理局负有监管不到位的责任，建议沾益区应 急管理局深刻反思在安全监管工作方面存在的问题，在安全监管 方式、方法与地区化工产业发展规模化、多样性的适应性及匹配 性上深入思考，提升和改进现有安全监管力量及方式、方法，向 沾益区委、区人民政府作出深刻书面检查。

花山街道处负有监管不深入的责任，建议花山街道强化对 企业发展中风险的动态掌握与监管，督促企业履行主体责任，在 加强与企业信息互通方面进行深刻反思，改变现有工作方式，制 定切实有效的工作机制，向沾益区委、区人民政府作出深刻书面 检查。

六、事故主要教训

（一）企业主体责任落实不到位

云南众合硅基新材料有限公司各部门在安全生产管理方面 没有形成互通、互联、互管，主要负责人及技术部管理人员安全 生产意识淡薄，在开展中试实验室改建前没有对发生的布局变 化、人员变化、设备变化严格执行变更管理相关规定，在开展中 试实验前未认真对物料性质、反应过程、工艺操作、设施缺陷等

可能产生的各环节组织开展全面的风险辨识与分析，没有针对风 险从技术、管理、防护、应急等方面制定有效的管控措施，未针 对中试实验过程中可能产生的各种风险制定安全生产管理规章 制度，未制定详实的中试实验方案和安全技术操作规程，没有对 中试方案及作业指导书向中试实验操作人员进行有效的培训及 考核，未按照实验室规定配置安全设施，未落实各项安全防范措 施，未及时制止现场作业人员未按作业指导书作业的行为。企业 主体责任落实不到位。

（二）部门监督管理责任落实不到位

曲靖高新区管理委员会在企业风险监控与监管方面责任落 实不到位，对企业风险动态监管深度不够。 沾益区应急管理局在安全监督管理多聚焦生产领域，对企业存在的其他高风险活动监管未完全覆盖，监管水平及能力不足。

（三）属地管理责任落实不到位

花山街道对企业主体责任落实情况监管深度不足，对园区内 企业风险动态信息把控不足，未能深入企业开展风险监督。

七、事故整改和防范措施

（一）牢固树立安全发展理念

云南众合硅基新材料有限公司“11•6”一般燃爆事故的发生， 给人民生命财产安全带来了重大损失，造成了恶劣社会影响，为认真汲取事故深刻教训，有效防范类似事故的发生，各有关部门、 各企业要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和

重要指示批示精神，进一步树牢安全发展理念，全面推进安全生产治本攻坚三年行动落地见效，持续推动安全生产治理模式向事前预防转型，着力从源头上防范化解安全风险，从根本上消除事故隐患，着力在安全理念、安全责任、安全规划、安全法治、安全标准、安全科技、安全工程、安全素质等方面补短板、强弱项， 不断提升本质安全水平，确保高质量发展和高水平安全良性互 动。

（二）切实履行企业主体责任

各生产经营单位要认真汲取事故教训，切实加强企业安全生产管理工作，严格落实安全生产责任制。要高度重视企业实验室安全管理，进一步建立健全安全生产管理制度、安全操作规程。 实验室要严格执行危险化学品出入库管理制度，落实专人管理， 科学规划存储区域，并全面开展岗位与实验过程风险辨识和评 估，实施风险分级管控并配备相应防护设备。要扎实开展职工安全教育培训，特别要加大操作规程、行业标准、规章制度、现场应急处置、事故预防等方面的教育培训力度，使全体从业人员掌握相关知识和防范应急技能，不断提升企业安全管理能力。要深化安全生产双重预防机制建设，从源头上系统辨识风险、分级管控风险，努力把各类风险控制在安全可靠的范围内。认真查找管理制度、操作规程、现场管理等方面漏洞与薄弱环节，全面建立并落实事故隐患内部报告奖励机制，切实推动全员安全生产责任制落实落细。

（三）加强事故企业整改防范

责令云南众合硅基新材料有限公司立即停止所有小试、中试实验活动，立即组织开展全员安全教育培训，重塑安全理念及意识，提升安全能力与水平，要求全体人员针对事故教训全面学习反思，重点要求中高层管理人员认真学习安全生产责任制；责令云南众合硅基新材料有限公司组织邀请相关专家及专业技术人 员，按工艺、设备、电仪、总图、安全等专业对企业全面开展排查，查找企业存在的问题及隐患，按“五定”原则认真落实整改。曲靖高新区管理委员会、区应急管理局、花山街道以及其他相关单位，都要切实承担起自身职责，积极主动地督促涉事企业全方位、无死角地落实全员安全生产责任制，督促企业深入开展事故警示教育活动，深刻认识到安全生产事故可能带来的严重后果， 增强安全意识。监督企业认真开展风险隐患辨识工作，建立健全风险隐患排查治理机制，定期对企业的各个环节进行排查，及时发现并消除安全隐患。要求各企业健全完善安全管理制度和岗位操作规程，安全管理制度要涵盖企业生产的各个方面，明确各项安全管理措施和要求，确保企业的安全生产工作有章可循。岗位操作规程要详细具体，明确每个岗位的操作步骤、安全注意事项等，让员工在操作过程中有标准可依。

（四）全面排查区域内实验室

全区范围内危险化学品生产企业开展自检自查，重点对实验 室开展小试、中试的报备、变更、制度、规程等合规性问题全面

进行排查。各乡镇（街道）、行业监管部门要认真落实安全生产 责任，深刻汲取事故教训，充分认识安全生产形势的复杂性，严 格落实属地管理和行业监管责任，对辖区范围内生产企业化验室 开展全面排查检查。督促企业开展中试实验项目前，按要求编制 《中试实验方案》并逐级报市、区两级应急管理部门，经市、区 两级应急管理部门组织论证同意后方可开展下步工作。

（五）加强事故应急处置能力

督促企业组织开展应急救援演练。通过演练，检验企业应急 救援预案的可行性和有效性，提高应急救援队伍的实战能力和协 同配合能力。同时，让员工熟悉应急救援流程和方法，提高其在 面对突发事故时的应急处置能力和自我保护能力，在遇到事故时 能最大限度地控制事故后果、减少人员伤亡及财产损失。

沾益花山云南众合硅基新材料有限公司“11•6” 一般火灾事故调查组 2025 年 12 月 30 日

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