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01_国内火灾事故调查报告 · 整合分片 part02

本片含 487 份报告。

FD09084 ｜ 2017_南昌市唱天下量贩式休闲会所2·25重大火灾事故调查报告_10死.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域：南昌 ｜ 严重程度：重大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：md

2017年2月25日，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所（以下简称“唱天下会所”）发生一起重大火灾事故，造成10人死亡、13人受伤。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，省政府成立了南昌市红谷滩新区“2·25”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作。同时，邀请省检察院派员参加，并聘请了消防、建筑等方面专家参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及加强和改进工作的措施建议。

经调查认定，南昌市“2·25”重大火灾事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）起火建筑情况

起火建筑位于南昌市红谷滩新区红谷中大道348号，建筑名称为：海航白金花园5号楼，系“海航白金花园”小区建筑之一。

海航白金花园5号楼占地2887平方米，于2006年5月开工建设，2008年8月整体竣工验收备案。该建筑为框剪结构，总建筑面积44770.53平方米。地下1层，地上裙楼4层，有A、B两座塔楼，A塔楼为24层、B塔楼为16层，房屋用途性质为综合楼。各楼层主要功能（楼层功能见图1.2）为：

1层：唱天下会所、南昌白金汇海航酒店大堂、公寓大堂及经营商户；

2层：唱天下会所；

3层：办公用房，共有17家单位办公室；

4层：办公用房，共有18家单位办公室，另有南昌白金汇海航酒店海韵厅会议室；

F层：设备层，南昌白金汇海航酒店在此楼设有办公室、员工餐厅等。

A塔楼：5－12层为南昌白金汇海航酒店经营区，13－24层为公寓；

B塔楼：5－16层为公寓。

图1.2 海航白金花园5号楼楼层功能区示意图

大楼安装有消防给水管路、机械排烟系统及消防应急照明、疏散指示标志、灭火器等消防设施。大楼消防控制室设在地下一层，消防维保单位为南昌文英消防安装工程有限公司。火灾发生前，大楼消防控制主机机械排烟系统处于“自动禁止”状态，机械排烟系统手动操作盘设置在“手动禁止”状态。

（二）事故相关单位情况

1．唱天下会所（起火单位）。该会所系个体工商户，为丁辉辉等十余名自然人共同出资创办经营，其经营场所为租赁的1、2层商铺，营业面积约3635平方米，房屋所有权人为江西省金兰德投资有限公司。

唱天下会所设有独立的火灾自动报警系统、机械排烟系统，消防应急照明、疏散指示标志、灭火器等消防设施，其自动喷水灭火系统、室内消火栓系统接入大楼共用的消防给水管路。2014年11月，唱天下会所与江西三星气龙消防安全有限公司签订了为期三年的消防设施维护保养合同，维护保养内容为唱天下会所火灾自动报警系统、自动喷淋灭火系统、室内消防栓系统和防排烟系统。

经查，唱天下会所于2010年8月开始首次装修施工，同年12月装修完毕，首次装修施工未申办施工许可证。事故发生时，该会所处于停业拆除原有装修状态。

相关证照办理情况：

（1）工商营业执照。2011年1月5日，南昌市红谷滩新区工商行政管理局核发工商营业执照（注册号：360125600039988）。经营者为丁辉辉，经营范围为音乐厅服务，卡拉OK，百货零售。

（2）消防检查合格证。唱天下会所于2010年9月通过消防设计审核，于2010年11月29日向南昌市消防支队申请竣工验收。经现场检查，南昌市公安消防支队于2010年12月22日，核发公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证（公消安检许字[2010]第37号）。

（3）娱乐经营许可证。2011年4月22日，南昌市文化新闻出版局核发娱乐经营许可证（洪红文娱002），类型为：歌舞娱乐场所，经营范围：卡拉OK。2016年9月30日，南昌市红谷滩新区文化产业发展局换发娱乐经营许可证（360196160007），类别为：内资歌舞娱乐场所，经营范围：歌舞娱乐场所。

（4）卫生许可证。2011年3月3日，南昌市卫生局核发卫生许可证（洪卫公许字[2011]第3282号），有效期至2013年3月2日。2013年3月15日，南昌市卫生和计划生育委员会核发卫生许可证（洪卫公许字[2013]第3028），有效期至2017年3月14日。

（5）污染排放许可证。2016年2月15日，南昌市红谷滩新区城市管理与环境保护局核发南昌市污染物排放许可证（洪污排2016第01号），有效期至2019年2月14日。

（6）娱乐场所备案登记。唱天下会所分别于2011年8月、2016年12月递交相关资料，在南昌市公安局红谷滩分局备案。

2．南昌白金汇海航酒店有限公司。成立于2007年7月，统一社会信用代码为913601006647670608，法人代表为朱燕。经营范围为公共场所（宾馆、理发店、就餐场所经营）、中型餐馆、停车服务等。具体负责酒店经营范围内区域、停车场及大楼消防控制室的管理，负责海航白金花园5号楼二次供水、供电、消防、通风等公共设施巡查。

3．江西省金兰德投资有限公司。成立于2007年12月，统一社会信用代码为91360100669764109W，法人代表为戴国辉。经营范围为实业投资、土地开发、整理、复垦、旅游项目开发等。该公司在海航白金花园5号楼1、2、3层均购有房产，其中1、2层房产租赁给唱天下会所作为经营场所，3层房产作为公司自用办公室。

4．江西三星气龙消防安全有限公司。成立于1992年4月，统一社会信用代码为91360100158267282W，法人代表为张刚。2015年1月取得“中华人民共和国消防技术服务机构资质证书”（赣公消技字〔2015〕016号），资质等级为临时一级，服务范围为各类建筑的建筑消防设施检测、维修、保养等，有效期至2017年6月30日。该公司为唱天下会所提供消防维保服务。

5．南昌文英消防安装工程有限公司。成立于2014年1月，统一社会信用代码为913601220910605772，法人代表为熊良友。2016年10月与南昌白金汇海航酒店有限公司签订了为期1年的建筑消防设施维修保养合同。经查，该公司未取得“中华人民共和国消防技术服务机构资质证书”。

（三）唱天下会所改建装修工程情况

1．改建装修工程承包情况。2016年12月，唱天下会所决定加盟使用“唯尚（V－SONG）”品牌[①]并进行改建装修。2017年1月5日，唱天下会所股东丁伙芝与江西聚合文化发展有限公司[②]股东杜波分别签订“品牌许可使用合同书”、“KTV前期筹划合同书”、“KTV项目委托管理合同书”及“装修设计合同”，约定唱天下会所必须按“唯尚（V－SONG）”品牌的装修风格进行标准化装修，装修设计费用30万元（唱天下会所已预付10万元）。同年2月15日，唱天下会所会议确定由股东丁伙芝负责财务及改建装修工程相关协调事项，股东丁辉辉、田欢欢、涂宇亮负责改建装修工程行政审批相关事项。同时在丁光荣[③]的极力推荐和劝说下，唱天下会所确定将改建装修工程中的拆除工程由刘毛毛、廖会荣[④]以15万元价格承包，并签订“KTV拆除协议”，约定将唱天下会所拆除至原始框架结构。

刘毛毛、廖会荣在承接拆除工程后，将墙体、天花板拆除及垃圾清运工程以12.7万元的价格分包给万爱国[⑤]，另将唱天下会所内电线、金属装饰件等废品以2.2万元的价格出售给李云中[⑥]。之后，万爱国又将墙体、天花板拆除工程以8.7万元的价格分包给张福生[⑦]（工程承包情况见图1.3）。

图1.3 唱天下会所拆除工程承包、分包结构图

2．拆除工程施工情况。2017年2月17日，唱天下会所自行停业，开始拆除音响、灯光、点歌系统等专用设备，并安排工作人员将会所内食杂超市使用的冰箱、冰柜、货架、置物篮等物品堆放至2层北侧两个楼梯间前室内。2月19日，会所内音响等专用设备拆除完毕。

2月20日，拆除工程施工人员正式进场施工，张福生负责召集民工将唱天下会所的墙体、吊顶拆除，施工过程中，施工人员将拆除的墙体砌块散乱地堆放在包厢和走道地面，并将包厢内搬出的沙发以及拆除的废料直接从2层平台抛堆至1层大堂[⑧]；李云中与4名平日一起收购废品的人员负责拆卸和回收金属装饰物、电线等废品。

3．拆除工程施工期间消防设施情况。应施工方要求，唱天下会所在停业后，将生活用水、用电及消防喷淋水阀、火灾自动报警系统控制器、灭火器分别关闭、拆除和移除。

2月18日，江西三星气龙消防安全有限公司在唱天下会所要求下，指派韩平平[⑨]前往唱天下会所，关闭了2处（1层、2层南部）消防喷淋系统阀门[⑩]，同时拆除了火灾自动报警系统控制器；19日，唱天下会所杂工缪任金按照丁伙芝要求关闭了会所内生活用水、用电，同时将会所内所有灭火器收至室外移动板房内；24日，2层北部包厢内消防喷淋头被施工人员不慎破坏并喷水，施工人员遂将控制2层北部消防喷淋系统的阀门关闭。

二、事故发生情况

（一）事故发生经过

2月25日7时12分起，张福生与其组织的19名施工人员及2名由李云中叫来的废品收购人员陆续进入唱天下会所2层开始施工。

7时47分许，李云中驾驶面包车（高贵、彭永兵[11]同车）携带3个氧气瓶、1个液化石油气罐、1把气割枪和1只手持式电动切割机到达唱天下会所。李云中等3人在附近吃过早饭后，于8时许进入唱天下会所，其中李云中安装好氧焊切割设备及手持式电动切割机，开始切割和拆卸会所大堂北部弧形楼梯两侧的金属扶手。至8时18分许，当李云中在会所大堂北部弧形楼梯中部切割南侧金属扶手时，其助手高贵发现位于切割点正下方堆积的废弃沙发着火。

（二）初起火灾扑救和人员逃生情况

1．初起火灾扑救情况。发现火情后，高贵大声呼救并将着火点周围的沙发移开；李云中立即停止切割，四处寻找灭火器材；正在弧形楼梯上准备去2层查看施工进度的万爱国听到叫喊，立即返回1层，与高贵一起搬移沙发，大约移开四五张沙发后，发现火势变大，万爱国便离开火场；高贵在试图寻找消火栓未果后，与李云中一同将气割工具搬出火场，丢弃在唱天下会所大门外侧地面，并将带来的氧气瓶、液化石油气罐、手持式电动切割机搬运至李云中开来的面包车内。

8时21分许，南昌白金汇海航酒店保安部经理发现火情，立即叫酒店保安取来2只灭火器进行灭火，高贵随后也从酒店取来1只灭火器进行灭火；李云中与酒店保安一起从A座公寓大堂内的消火栓及消防卷盘接出水管拉至唱天下会所进行灭火，但火势已控制不住，均放弃扑救。8时22分许，路过的群众发现火情后立即拨打119报警。

2．人员逃生自救情况。

（1）1层。火灾发生时，唱天下会所1层大堂及通往2层的弧形楼梯上共有4人，均直接看到火情，在扑救无效的情况下从1层大堂大门逃生。

（2）2层。火灾发生时，唱天下会所2层正在作业的施工人员共22人。听到呼喊后，6人从1号楼梯间逃生，5人从4号楼梯间逃生，1人从弧形楼梯逃生，1人通过西北侧外窗挑檐逃生，2人击破东侧外窗玻璃跳楼逃生，其余7人死亡（人员位置见图2.1，死亡位置见图2.2）。

图2.1  2层施工人员位置分布

图2.2  2层亡人位置

（3）3层。火灾发生时，3层无人员活动。

（4）4层。事发当日，4层海韵厅会议室被江西一佳智汇管理咨询有限公司[12]租用并组织培训活动。火灾发生时培训未开始，会议室内共有8人。被电话告知1层着火后，其中7人随即由会议室北侧门离开，按图2.3所示，以A→B→C→D→B→E的路线试图逃生，但均未成功逃生并相继昏迷倒地。后被消防员搜救送往医院抢救，其中3人经抢救无效死亡，4人受伤。

图2.3  4层人员逃生示意

图2.4  4层人员昏迷倒地位置

4层会议室另1名正在调试会议设备的酒店服务员发现烟气侵入会议室后，便躲在会议室打电话给同事等待救援，被消防员救出。

（5）其他楼层。火灾发生后，南昌华翔物业管理有限公司[13]1名工作人员和1名保洁工按照物业管理主任电话要求，逐一向3、4层公办区域业主和A、B座塔楼内业主打电话，告知业主躲在房内，等待消防人员救援。

（三）事故现场勘查情况

1．各楼层过火及烟熏情况。

1层（唱天下会所大堂）中心区域地面有大量燃烧残留物，大堂南部区域未过火，地面散落的拆除废料未参与燃烧，顶部有烟熏痕迹；裙楼2层（唱天下会所2层）烟熏痕迹浓重，大部分可燃物未参与燃烧；裙楼3层没有燃烧痕迹，地面积聚烟尘；裙楼4层没有燃烧痕迹，地面积聚的烟尘浓于3层；其余楼层均没有燃烧痕迹，没有明显烟熏痕迹。

2．亡人楼层疏散通道情况。事故造成的人员伤亡主要集中在2层和4层。经现场勘查：

2层共有6个疏散通道（按图2.5排序编号）。火灾发生时，1号疏散通道楼梯间防火门[14]处于敞开状态[15]，且内外两侧均留有拆除废料；2号、3号疏散通前室两侧的防火门均处于敞开状态；4号疏散通道防火门处于关闭状态[16]，防火门内侧堆有拆除废料；5号、6号疏散通道楼梯间前室内分别堆积冰箱（柜）、货架、置物篮等物品，人员无法通过，疏散功能丧失。

图2.5  2层疏散通道示意

4层共有5个疏散通道（按图2.6排序编号）。火灾发生时，1号疏散通道楼梯间防火门处于关闭状态，可正常开启，上方固定亮子窗的防火玻璃缺失[17]；2号楼梯间在4层未设开口[18]；3号疏散通道楼梯间前室两侧防火门均处于关闭状态，可正常开启；4号疏散通道楼梯间设有2扇防火门，北侧防火门处于敞开状态[19]，南侧防火门处于关闭状态，可正常开启；5号、6号疏散通道楼梯间前室两侧防火门均处于关闭状态，可正常开启。

图2.6  4层疏散通道示意

（四）消防设施动作情况

由于唱天下会所内自动消防设施已在火灾发生前被关闭和拆除，火灾发生后，该区域消防设施无动作和报警信号记录。又由于3、4层未起火，唱天下会所产生的烟气扩散至3、4层时，温度下降，未能触发3、4层自动喷水灭火系统动作。

8时26分，位于地下一层消防控制室的火灾自动报警系统主机最先接收到3层B座办公室点型感烟探测器火灾报警，至8时56分，主机一共接收到报警信息273条。但由于主机处于“自动禁止”状态，无法自动发出联动信号开启排烟系统。期间，消防控制室值班人员章玲玲[20]和南昌白金汇海航酒店保安部经理陈斌在消防控制室进行了远程启动排烟风机的操作，但由于排烟系统手动操作盘设置在“手动禁止”状态，操作无效。章玲玲便打电话通知南昌文英消防安装工程有限公司派员协助，南昌文英消防安装工程有限公司工作人员到场后，先在消防控制室启动排烟风机未成功，后到屋顶启动了排烟风机，但由于3、4层的排烟阀未开启，导致烟气无法通过排烟机排出。

（五）人员伤亡和财产损失情况

1．人员伤亡情况。事故共造成10人遇难、13人受伤（其中1人重伤）。其中：2层7人遇难、2人受伤，4层3人遇难、4人受伤，F层1人受伤，A塔楼2303室、2402室分别有1人受伤，另有4名伤者在事发时所处位置不详[21]。

2．财产损失情况。事故过火面积约1500平方米。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）、《火灾损失统计方法》(GA185-2014)等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为2778万元（截至2017年5月2日）。

三、事故应急救援处置情况

（一）消防队接警出动、灭火救援及疏散搜救情况

8时22分，南昌市公安消防支队指挥中心接到报警后，迅速调派8个中队、20辆消防车、160余名消防官兵赶赴现场，省消防总队、南昌市公安消防支队全勤指挥部遂行出动。

8时28分，丽景路中队到达现场。此时唱天下会所内火势呈猛烈燃烧阶段，裙楼屋面上有人员呼救。中队立即派出2个攻坚组营救裙楼屋面被困人员，主战消防车2支水枪从正面控火；随后到达的特勤一中队又派出2个攻坚组对A、B塔楼人员进行疏散，并在1层正面增设一支水枪灭火。

9时07分，消防增援力量和设备陆续到场，排烟车开始对火场内进行负压抽风排烟。同时组建10个搜救组，疏散楼内人员并对裙楼各楼层进行搜救。由于火场1、2层中心部位烟雾极大、能见度极低、温度极高，且通道被大量建筑垃圾阻挡，搜救人员无法进行深入搜救。

10时，4层8名被困人员被救出并送往医院抢救（其中3人抢救无效死亡）。

11时30分，现场火势基本控制。消防官兵共从A、B塔楼疏散260余人。

12时08分，明火基本扑灭。搜救人员在2层北侧通道尽头搜寻到7名遇难者遗体。15时许，搜救工作结束。

（二）政府应急处置情况

接事故报告后，南昌市委、市政府立即启动应急响应，组织公安、消防、民政、安全监管、医疗卫生等部门成立现场指挥部，全力展开灭火、搜救、善后及维稳工作，及时发布、上报和更新事故信息。

江西省委、省政府接到火灾事故报告后，省委书记鹿心社、省长刘奇立即作出批示。省直有关部门和单位主要负责同志赶赴事故现场，指导开展应急救援和善后处置工作。

（三）医疗救治和善后处理情况

南昌市急救中心120急救调度指挥中心接到急救报警后，立即派出8辆急救车赴事故现场参与救援。遇险人员被救出后，分别转运至4家医院。救援过程共派出救援车辆26辆（次），转运23名遇险人员。

南昌市委、市政府及红谷滩新区管委会认真稳妥做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。择取医疗救治、善后安抚“一对一”的方式，对遇难者家属、伤者分步骤进行心理疏导，全力开展善后工作，至3月1日，善后工作全部完毕。

四、事故直接原因

经现场勘验取证、证人指证、调查询问及公安机关、相关司法鉴定机构出具的鉴定、调查报告等，排除了放火、电气、吸烟、周边环境等因素引起火灾的可能。

认定此次火灾事故的直接原因为：唱天下会所改建装修施工人员使用气割枪在施工现场违法进行金属切割作业，切割产生的高温金属熔渣溅落在工作平台下方，引燃废弃沙发造成火灾。

造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是：施工现场堆放有大量废弃沙发且动火切割作业未采取任何消防安全措施，火势迅速蔓延并产生大量高热有毒有害烟气，在消防设施被停用、疏散通道被堵塞、消防设施管理维护不善等多种不利因素下，造成了重大人员伤亡。

五、有关责任单位和个人存在的主要问题

（一）事故相关单位和个人

1．唱天下量贩式休闲会所。是事故主体责任单位，安全生产主体责任不落实。

（1）未经批准非法组织改建装修施工。违反了《中华人民共和国消防法》第十一条、第十二条[22]及《建筑工程施工许可管理办法》第二条[23]的规定，其改建装修工程未进行消防设计并报公安机关消防机构审核，未制定安全施工措施并报建设主管部门核发建设工程施工许可，擅自组织改建装修施工。

（2）违规肢解、发包改建装修工程。违反了《建设工程质量管理条例》第七条[24]及《建筑工程施工许可管理办法》第三条[25]的规定，将改建装修工程中的拆除工程肢解并发包给不具任何质资的个人，规避监管。

（3）违法拆除、停用消防设施并堵塞疏散通道。违反了《中华人民共和国消防法》第二十八条[26]的规定，在实施改建装修工程前，擅自拆除火灾自动报警系统控制器，关闭自动喷水灭火系统阀门，撤走场所内灭火器。同时将大量杂物堆放在2层5号、6号疏散通道楼梯间前室内，堵塞了疏散通道。

（4）未认真履行场所内安全管理和消防安全管理责任。违反了《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第十二条[27]的规定，工程发包给个人后，未明确双方对施工现场的消防安全责任，未安排人员对施工组织、施工现场进行安全管理和监督。

2．工程施工承包方。是事故主要责任方，工程施工安全管理责任不落实。

（1）无资质承揽工程并违规层层分包。违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十条[28]及《建设工程质量管理条例》第二十五条[29]的规定，工程承包人刘毛毛、廖会荣未取得任何建设工程承包资质，违规承揽工程，并将工程层层转包、分包给同样不具备任何资质的个人。

（2）施工人员违法动火作业。违反了《中华人民共和国消防法》第二十一条，施工人员在不具备特种作业资质的情况下擅自动火作业；施工现场动火作业未履行审批手续，未清理动火区域可燃物，未配备相应的灭火器材，未落实安全监护措施。

（3）施工现场组织混乱、安全管理缺失。违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条、第三十一条[30]及《建设工程消防监督管理规定》第十条第三款[31]的规定，施工现场组织无序、野蛮作业，在施工现场大量堆积拆除垃圾、沙发等，影响过道通行；安全责任不落实、安全管理极其混乱、安全措施严重缺位。

3．南昌白金汇海航酒店有限公司。是起火建筑公共消防设施管理责任单位，作为消防安全重点单位，未依法依规实施严格的消防安全管理。

（1）未认真履行消防设施管理、巡查职责。违反了《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第二十条、第二十一条、第二十五条[32]的规定，未与施工单位共同采取措施，保证使用范围的消防安全；每日防火检查不认真、不细致，未在火灾发生前发现4层1号疏散通道楼梯间防火门上方固定亮子窗的防火玻璃缺失及4号疏散通道楼梯间北侧防火门未关闭的问题。

（2）未按期进行消防设施检测、测试。违反了《中华人民共和国消防法》第十六条第三项[33]的规定，未执行《建筑消防设施的维护管理》（GB25201－2010）7.1强制要求，每月组织对消防设施进行测试检查，未能确保防排烟系统在火灾发生时有效启动。

（3）未按要求严格消防控制室管理。违反《中华人民共和国消防法》第二十一条[34]、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第三十八条第三款[35]的规定，未执行《消防控制室通用技术要求》（GB25506－2010）4.2.1强制要求，消防控制室操作人员仅有1人取得消防控制室操作职业资格证书，其他值班和操作人员均未持证上岗，未能掌握保证防排烟系统在火灾发生时有效启动的操作技能。

（4）聘请无资质消防技术服务机构负责酒店消防维保服务。违反了《社会消防技术服务管理规定》第三十七条的规定，聘请不具备资质的南昌文英消防安装工程有限公司对酒店消防设施进行维修保养。

4．江西三星气龙消防安全有限公司。未依法依规正确履行消防技术服务机构职责。

（1）指派无相应从业资格人员从事消防技术服务。违反了《社会消防技术服务管理规定》第三十七条第五款[36]的规定，指派无消防职业资格人员为唱天下会所提供消防技术服务。

（2）违法拆除、关闭消防设施。违反了《中华人民共和国消防法》第二十八条及《社会消防技术服务管理规定》第三条[37]的规定，在明知行为违法、后果严重的前提下，对唱天下会所要求拆除、停用消防设施的要求未予拒绝和制止；与唱天下会所签订无效的“免责说明”并帮助其拆除了火灾自动报警系统主机，关闭了消防喷淋水阀。

5．南昌文英消防安装工程公司。非法从事社会消防技术服务活动。违反了《中华人民共和国消防法》第三十四条[38]及《社会消防技术服务管理规定》第三十七条第一款[39]的规定，未取得相应资质，擅自从事消防技术服务活动，为南昌白金汇海航酒店有限公司提供消防技术服务并获利，且在开展消防技术服务中，未能发现并提出防排烟系统在火灾发生时不能有效启动的问题。

6．江西省金兰德投资有限公司。未依法依规履行产权方安全管理责任，对产权房屋安全管理缺失。违反了《安全生产法》第四十六条[40]、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第八条、第九条[41]及《江西省消防条例》第二十二条[42]的规定，未与唱天下会所签订安全生产管理协议，未明确消防安全责任，未明确消防设施管理责任。公司在得知并发现唱天下会所在进行改建装修施工的情况下[43]，未督促、提醒其依法办理施工报批手续，也未报请有关部门进行查处。

（二）政府及有关部门

1．文化部门。按照职责分工，文化部门对娱乐文化场所消防安全负有行业管理职责。

（1）南昌市文化广电新闻出版局。对娱乐场所设立审批把关不严，违规[44]批准唱天下会所设立申请。未认真贯彻执行《文化部关于〈娱乐场所管理条例〉贯彻执行中若干问题的意见》(文市发〔2006〕31号)及《江西省文化厅关于贯彻〈文化部关于“娱乐场所管理条例”贯彻执行中若干问题的意见〉的意见》（赣文市字〔2007〕2号）文件关于“新批准的娱乐场所不得设立在居民住宅楼内（含商住两用楼）”的要求，对海航白金花园5号楼原规划的公寓房实际已变为居民住宅的情况[45]掌握不透；在组织听证过程中，未严格按程序通知相关利害关系人参加听证会，未认真核查听证参加听证会的利害关系人真实身份，任由唱天下会所组织人员冒充利害关系人参加听证会，听证会组织程序不合法、不合规。

（2）红谷滩新区文化事业发展局。落实行业安全监管责任不到位，没有认真贯彻落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，在全省全面开展安全生产大排查、大整治期间，对红谷滩新区娱乐场所排查整治不彻底，未及时发现唱天下会所违法违规改建装修的行为。

2．公安机关消防机构。按照职责分工，公安机关消防机构对娱乐场所消防安全负有监督管理职责。

（1）南昌市红谷滩新区公安消防大队。对辖区内消防安全重点单位遵守消防法律、法规情况监督检查不力，对南昌市白金汇海航酒店有限公司2015年10月以来委托无资质消防技术服务机构实施消防设施维保、消防控制室2015年1月以来未按规定安排2名以上持证值班人员上岗、2013年以来未按规定进行建筑消防设施年度检测并报公安机关消防机构备案等违法行为未依法进行查处，对南昌市白金汇海航酒店事发时消防排烟风机未能有效启动造成事故扩大负有重要监管责任。对唱天下会所停业组织施工、违法拆除并关闭消防设施的行为失察；在全省全面开展安全生产大排查、大整治期间，未严格按照南昌市红谷滩新区《关于开展安全生产大检查、大整治的紧急通知》（洪新安字〔2016〕2号）要求，牵头组织开展重点行业领域消防安全整治不细致、不彻底；对辖区内重大火灾事故防范不力。

（2）南昌市公安消防支队。对红谷滩新区公安消防大队指导监督不力，对该大队实施对辖区内消防安全重点单位日常监督检查不到位、消防安全整治不彻底的情况失察。

3．南昌市城乡建设委员会。按照职责分工，对建设工程安全负有监督管理职责。未正确履行职责，未认真组织本部门、本系统开展有针对性的执法监督检查。未及时发现唱天下会所未取得施工许可擅自组织改建装修施工的违法违规建设行为，未及时发现刘毛毛等人无资质擅自承揽工程的违法行为；在全省全面开展安全生产大排查、大整治期间，对建筑施工领域安全整治不彻底。

4．红谷滩新区沙井街道办事处。按照职责分工，对辖区内消防安全和建设工程安全负有属地管理职责。落实安全生产及消防安全属地管理职责不到位，在全省全面开展安全生产大排查、大整治期间，组织开展辖区内安全整治不彻底；对所属沙井城管中队督促不力，对唱天下会所违法违规组织改建装修施工行为失察。

沙井城管中队落实监管责任不到位，在检查中发现了唱天下会所改建装修施工违法处置建筑垃圾的线索，但未予以认真查处和跟进监督。

5．红谷滩新区管委会。按照职责分工，辖区内消防安全和建设工程安全工作负有领导职责。对辖区内打非治违工作组织不力，在全省全面开展安全生产大排查、大整治期间，组织开展安全整治不彻底，基层网络化安全管理存在漏洞，未及时发现和查处唱天下会所违法违规改建装修的行为。

六、对事故责任人员和责任单位的处理意见

根据事故原因认定和责任划分，依据有关法律法规和党纪政纪规定，事故调查组对39名责任人、5家责任单位提出处理意见，其中：

司法机关已对23人采取刑事强制措施。

依据《行政机关公务员处分条例》第二十条、第二十一条[46]和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条[47]等规定，建议对16名公职人员给予党纪政纪处分（县处级4人）。

建议对3家事故责任企业和2家消防技术服务机构的违法违规行为分别给予行政处罚；建议责成红谷滩新区管委会、南昌市文化广电新闻出版局、南昌市城乡建设委员会及南昌市公安消防支队作出深刻检查。

事故调查组在事故调查过程中，发现了一些与本次事故的发生无直接关联的问题线索，建议移交南昌市人民政府或有关部门进一步查处。

（一）司法机关已采取强制措施人员

1．事故直接责任人。

（1）李云中，群众，废品收购人员。因涉嫌重大责任事故罪，2017年2月26日被东湖区人民检察院批准逮捕。

2．南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所。

（2）丁辉辉，群众，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所经营者。因涉嫌重大责任事故罪，2017年2月26日被东湖区人民检察院批准逮捕。

（3）丁伙芝，中共党员，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪，2017年2月26日被东湖区人民检察院批准逮捕。

（4）田欢欢，群众，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪，2017年2月26日被东湖区人民检察院批准逮捕。

（5）刘仁生，中共党员，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（6）张宁，群众，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（7）吕爱珍，群众，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（8）涂宇亮，群众，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（9）杜波，群众，江西聚合文化发展有限公司股东、南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月27日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（10）肖勇，群众，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月27日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（11）缪任金，群众，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所员工。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月16日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

3．工程施工队伍。

（12）刘毛毛，群众，唱天下量贩式休闲会所改建装修拆除工程承包人。因涉嫌重大责任事故罪，2017年2月26日被东湖区人民检察院批准逮捕。

（13）廖会荣，群众，唱天下量贩式休闲会所改建装修拆除工程承包人之一。因涉嫌重大责任事故罪，2017年2月26日被东湖区人民检察院批准逮捕。

（14）万爱国，群众，唱天下量贩式休闲会所改建装修拆除工程承包人之一。因涉嫌重大责任事故罪，2017年2月26日被东湖区人民检察院批准逮捕。

（15）张福生，群众，唱天下量贩式休闲会所改建装修拆除工程承包人之一。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（16）高贵，群众，与李云中共同收购废品。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（17）谢件保，群众，与李云中共同收购废品。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（18）吴淑明，群众，与李云中共同收购废品。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（19）彭永兵，群众，与李云中共同收购废品。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（20）丁光荣，中共党员，帮助刘毛毛承接拆除工程。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月17日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

4．江西三星气龙消防安全有限公司。

（21）孙亮，群众，江西三星气龙消防安全有限公司三组组长。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（22）韩平平，群众，江西三星气龙消防安全有限公司技术员。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月20日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

5．相关职能部门工作人员。

（23）薛炳成，中共党员，南昌市红谷滩新区沙井街办城管执法中队队员。因涉嫌玩忽职守罪，2017年7月5日被南昌市东湖区人民检察院取保候审。

以上涉嫌犯罪人员待司法机关作出处理后，属中共党员或行政监察对象的，由纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪政纪处分。

（二）给予党纪政纪处分人员

1．文化部门。

（1）邬国平，中共党员，南昌市文化广电新闻出版局行政审批服务处处长。在担任南昌市文化新闻出版局文化市场处处长期间，未按规定履行职责，对唱天下会所申报行政许可项目审批期间，违规收受财物，对选址不符合开办条件的唱天下会所行政许可项目予以审批。对违规批准唱天下会所设立负直接责任，建议给予行政撤职处分。

（2）唐文正，中共党员，南昌市文化广电新闻出版局文物保护与博物馆处副处长。2011年4月，在南昌市文化广电新闻出版局政策法规处工作期间，曾负责主持唱天下会所设立听证会，未正确履行职责，对听证会弄虚作假的情况失察。对违规批准唱天下会所设立负直接责任，建议给予行政记过处分。

（3）贺思敏，中共党员，南昌市文联副主席。在担任南昌市文化新闻出版局分管行政审批工作的副局长期间，把关不严，在唱天下会所不符合开办条件的情况下，同意出具初审符合开办条件的意见。对违规批准唱天下会所设立负领导责任，建议给予行政警告处分。

（4）赵军，南昌市文联党组书记、主席。在担任南昌市文化新闻出版局分管行政审批工作的副局长期间，把关不严，对选址不符合开办条件的唱天下会所申报行政许可项目予以审批。对违规批准唱天下会所设立负领导责任，建议给予行政警告处分。

2．公安机关消防机构。

（5）陶斐，中共党员，南昌市红谷滩新区公安消防大队防火参谋。未认真履行消防监督检查职责，未及时发现并依法查处唱天下会所和南昌白金汇海航酒店存在的消防安全隐患和违法行为；在参与辖区内消防安全隐患排查整治工作中，排查整治不彻底；对分管片区重大火灾事故防范不力。对南昌市白金汇海航酒店事发时消防排烟风机未能有效启动造成事故扩大负有重要监管责任，对事故的发生负直接监管责任，建议给予行政记大过处分。

（6）蔡燕，中共党员，南昌市红谷滩新区公安消防大队防火参谋。未认真履行消防监督检查职责，未及时发现并依法查处唱天下会所和南昌白金汇海航酒店存在的消防安全隐患和违法行为；在参与辖区内消防安全隐患排查整治工作中，排查整治不彻底；对分管片区重大火灾事故防范不力。对南昌市白金汇海航酒店事发时消防排烟风机未能有效启动造成事故扩大负有重要监管责任，对事故的发生负直接监管责任，建议给予行政记大过处分。

（7）涂永辉，南昌市红谷滩新区公安消防大队大队长、党委副书记。未认真履行工作职责，组织消防安全隐患排查整治不到位，对大队防火参谋陶斐、蔡燕未及时发现并依法查处唱天下会所和南昌白金汇海航酒店存在的消防安全隐患和违法行为的情况失察；对辖区内重大火灾事故防范不力。对南昌市白金汇海航酒店事发时消防排烟风机未能有效启动造成事故扩大负有重要监管领导责任，对事故发生负一定监管领导责任，建议给予行政警告处分。

3．城乡建设部门。

（8）熊禛联，南昌市建设稽查执法办公室党支部委员、主任。未正确履行职责，未及时检查发现唱天下会所未取得施工许可证非法施工、将改建装修工程肢解发包给无资质施工队伍的行为。对事故发生负直接监管责任，建议给予记过处分。

（9）池建林，中共党员，南昌市城乡建设委员会副主任。未认真履行职责，对南昌市建设稽查执法办公室开展日常稽查执法工作监督指导不力。对事故发生负监管领导责任，建议给予行政警告处分。

4．唱天下会所经营区域产权方。

（10）戴国辉，南昌市土地开发经营中心党支部委员、副总经理，江西省金兰德投资有限公司法人代表、董事长。公司产权房屋租赁他人从事娱乐场所经营活动，未按规定落实和履行安全管理责任，未按规定与唱天下会所明确消防安全责任，未明确消防设施管理责任；在得知唱天下会所将进行整体重新装修并且已开始施工的情况，未要求相关人员及时采取措施，也未报有关部门进行查处。对公司产权区域发生重大事故负管理责任，建议给予记大过处分。

（11）陶小青，群众，江西省金兰德投资有限公司副总经理。未正确履行对公司产权房屋的安全管理职责，在发现唱天下会所在进行改建装修施工的情况下，未予以制止或督促、提醒其依法办理施工报批手续，也未报请有关部门进行查处。对公司产权区域发生重大事故负管理责任，建议给予记过处分。

（12）邹慧腾，南昌市土地开发经营中心总经理、党支部书记。在兼任原南昌市金兰德工程有限公司法人代表、董事长期间，将公司产权房屋租赁他人从事娱乐场所经营活动，未按规定落实和履行安全管理责任，未按规定与唱天下会所明确消防安全责任，未明确消防设施管理责任；未督促江西省金兰德投资有限公司对公司产权房屋履行安全管理职责。对公司产权区域发生重大事故负管理领导责任，建议给予警告处分。

5．南昌市红谷滩新区相关单位。

（13）周围，中共党员，南昌市红谷滩新区沙井街办城管执法中队中队长。未正确履行职责，对唱天下会所违法处置垃圾行为未及时认真查实，对唱天下会所未经许可进行改建装修施工的违法行为失察。对事故的发生负直接监管责任，建议给予行政撤职处分。

（14）熊经纬，南昌市红谷滩新区沙井街办党工委副书记、主任。未严格落实安全生产属地管理职责，在大排查、大整治期间，未能及时发现唱天下会所存在的安全隐患；对所属城管沙井中队履行职责督促不力；对辖区内重大事故防范领导不力。对事故发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。

（15）陈挺，南昌市红谷滩新区沙井街办党工委书记。未严格按照“党政同责，一岗双责”的要求认真履责。对事故发生负有一定领导责任，建议由纪检监察机关对其进行诫勉谈话。

（16）邓越峰，中共党员，南昌市红谷滩新区文化事业发展局局长。未严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求落实行业安全监管责任。对事故发生负有一定责任，建议由纪检监察机关对其进行诫勉谈话。

（三）给予行政处罚的单位和人员

1．唱天下量贩式休闲会所。安全生产主体责任不落实，非法组织改建装修施工，违规肢解、发包改建装修工程，违法拆除、停用消防设施，对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条[48]的规定，建议由安全生产监管部门对该会所予以行政处罚。建议对该公司及其员工缪任金违法关闭、移除消防设施的违法行为，由公安机关消防机构依照相关规定予以行政处罚。

2．南昌白金汇海航酒店有限公司。未依法依规实施严格的消防安全管理，对事故造成的重大伤亡负重要责任。建议由公安机关消防机构分别对公司、法人代表朱燕、消防负责人许洲华依法予以行政处罚。

3．江西三星气龙消防安全有限公司。未正确履行消防技术服务机构职责，对事故造成的重大伤亡负重要责任。建议由公安机关消防机构分别对公司、法人代表张刚、技术服务部技术负责人段国文、维保三组组长孙亮、技术员韩平平依法予以行政处罚。

4．南昌文英消防安装工程公司。非法从事消防技术服务活动，对事故造成的重大伤亡负重要责任。建议由公安机关消防机构对公司依法予以行政处罚。

5．江西省金兰德投资有限公司。对公司产权房屋安全管理不力，对事故发生负一定管理责任。建议由公安机关消防机构对公司依法予以行政处罚。

（四）其他处理

建议责成红谷滩新区管委会、南昌市文化广电新闻出版局及南昌市城乡建设委员会分别向南昌市人民政府作出书面检查；责成南昌市公安消防支队向省公安消防总队作出书面检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进工作。

七、事故整改防范措施

（一）坚守安全红线，全面加强安全生产责任体系建设

全省各级党委政府要牢固树立科学发展、安全发展理念，坚决守住安全红线，把安全生产工作摆在更加突出的位置，进一步加强领导、落实责任、明确要求，要健全并落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”安全生产责任制，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作要求，建立健全与全省经济发展相适应的安全生产责任体系。积极推动安全生产的文化、法治、制度、机制等方面建设，切实加强城市运行安全风险防范，切实加强源头治理，把好规划、建设、运营等关口，从源头上杜绝和防范安全风险，大力解决制约安全发展的突出问题，努力提高全省安全生产工作的整体水平，切实维护人民群众生命财产安全。

（二）完善监管机制，全面围堵安全生产非法违法行为

南昌市人民政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，针对事故暴露出室内拆除工程监管责任不明确等突出问题，举一反三，结合实际，认真梳理建设工程领域各部位、各环节安全监管存在的盲点和漏洞，进一步厘清建设管理、城市管理、公安机关消防机构等相关职能部门职责，进一步完善部门间协同执法制度，建立职责清晰、权责对等、协同有力的监管执法机制，坚决杜绝监管盲区和死角；要进一步加大对非法违法生产经营建设行为尤其是隐蔽性工程施工项目的打击力度，建立打非治违督办制度，对发现的非法违法行为，加强跟踪督办；要落实基层政府和相关部门尤其是乡（镇、街道）、村（居）委会一级打非治违工作责任，对打非治违责任不落实、工作不力的，依法依规严肃追究责任。

（三）深入排查整治，全面落实特殊作业安全监控措施

南昌市人民政府及其有关部门要深入分析本地区、本行业、本单位动火等特殊作业安全管理存在的问题和薄弱环节，全面深入开展以落实《安全生产法》、《消防法》、《建设工程安全生产管理条例》和《化学品生产单位特殊作业安全规范》等相关法规制度为主要内容的专项检查和专项治理。检查和治理对象不仅限于企业，还应包括各类机关、团体和事业单位及各类建设工程和城市运行管理的各个环节，切实做到“全覆盖”。督促各类从事动火等特种作业人员依法取得相应从业资格持证上岗，督促各单位、各团体、各企业进一步提高对动火等特殊作业过程风险的认识，完善和落实动火等特殊作业管理制度，严格作业程序确认和许可审批，加强作业现场监管，坚决杜绝因特殊作业管理缺失引发的事故。

（四）严格监督管理，全面落实单位消防安全主体责任

全省各级人民政府应当按照属地管理的原则，结合本地经济社会发展实际，加强对消防安全管理工作的组织领导；各机关、团体、企业、事业等单位要加强本单位消防安全管理，依法落实消防安全主体责任；各行业主管部门和公安机关消防机构要强化底线意识、责任意识、阵地意识，在各自职责范围内依法严格履行消防安全重点单位的行业准入、消防条件审查等职责，加强对消防重点单位经营活动和消防设施管理的日常监督检查，严厉打击和查处未批先建、边审边建、无证经营等违法违规行为；文化部门要强化对娱乐场所的设立审查，依法严格履行审批程序，坚决杜绝人情审批、随意审批和擅自放宽审批条件的行为，切实对审批结果负责；公安机关消防机构和派出所要结合辖区实际，加强对社会单位尤其是消防重点单位的消防安全监督检查，并根据单位消防安全情况确定检查频次，要及时掌握辖区内社会单位消防安全管理及生产经营活动动态，对具有倾向性苗头的单位实施重点监管，全方位督促社会单位依法落实消防安全主体责任。同时，公安机关消防机构要加强对社会消防技术服务机构的监管，督促其遵循客观独立、合法公正、诚实信用的原则，依法诚信经营，切实保证消防技术服务质量。

（五）强化消防宣传，全面提升社会公众防范自救能力

全省各级人民政府、各有关部门要深刻汲事故教训，进一步加强消防安全宣传教育力度。充分利用广播电视、互联网、新闻媒体等舆论工具加大消防宣传力度，提高全民消防意识和事故防范应对能力。要有针对性地对外来务工人员加强宣传培训，提高其消防安全意识和扑救初期火灾、逃生自救能力。要督促社会单位建立健全消防宣传培训制度，健全管理机构，明确消防安全责任，定期开展消防安全宣传和技能培训，对新入职人员全面深入开展岗前消防安全教育，强化对单位消防管理人员和操作人员的技能培训，使之在关键时刻切实发挥专业技术作用。要畅通群众举报投诉渠道，广泛发动群众举报火灾隐患，形成全面清剿火患的良好氛围。

南昌市“2·25”重大火灾事故调查组

[①] 唯尚（V－SONG），江西聚合文化发展有限公司注册享有的品牌，已有多家KTV加盟使用该品牌。

[②] 江西聚合文化发展有限公司，成立于2015年2月，统一社会信用代码为91360125327681995Y，法人代表为邓宏扬。经营范围为酒店管理（酒店经营除外）、企业管理咨询服务、企业营销策划服务、灯光音响工程、室内外装饰工程等。

[③] 丁光荣，唱天下会所经营者丁辉辉父亲。

[④] 刘毛毛、廖会荣，无固定职业社会人员，无任何建设工程承包资质。

[⑤] 万爱国，无固定职业社会人员。

[⑥] 李云中，以收购废品为业，无任何特种作业资质。

[⑦] 张福生，无固定职业社会人员。

[⑧] 2月23日，万爱国曾叫来垃圾清运车，清走一部分拆除废料和少量沙发。至25日火灾发生前，1层大堂弧形楼梯下堆有沙发约30张。

[⑨] 韩平平，江西三星气龙消防安全有限公司业务员，无消防职业资格。

[⑩] 唱天下会所消防喷淋系统阀门共有3处，分别控制1层、2层南部、2层北部消防喷淋系统。

[11] 高贵、彭永兵与李云中共同收购废品。

[12] 江西一佳智汇管理咨询有限公司，成立于2012年6月，统一社会信用代码为913609255988546679，法人代表为徐秋兰。经营范围为企业管理培训服务、商务咨询服务、商品形象策划等。

[13] 南昌华翔物业管理有限公司，成立于2006年4月，统一社会信用代码为913601007872588481，法人代表为孟庆朝。经营范围为物业管理、园林绿化工程等。具体负责海航白金花园5号楼除唱天下会所、南昌白金汇海航酒店经营区域以外的商铺、公寓物业管理服务。

[14] 起火建筑内的防火门均为常闭式防火门。

[15] 有6人从此处逃生。

[16] 有5人从此处逃生。

[17] 经现场勘查，可认定该防火玻璃在事故发生前已缺失，具体时间无法确定。

[18] 与竣工图相符。经核算，符合消防技术标准要求。

[19] 经查看监控视频，可认定该防火门在事故发生前便处于敞开状态。

[20] 未取得消防控制室操作职业资格证书。

[21] 仅轻微吸入烟气，在送往医院后自行离开，未留身份信息，无法确认事发时所处位置。

[22] 《中华人民共和国消防法》第十一条：“国务院公安部门规定的大型的人员密集场所和其他特殊建设工程，建设单位应当将消防设计文件报送公安机关消防机构审核”；第十二条：“依法应当经公安机关消防机构进行消防设计审核的建设工程，未经依法审核或者审核不合格的，负责审批该工程施工许可的部门不得给予施工许可，建设单位、施工单位不得施工”。

[23] 《建筑工程施工许可管理办法》（住建部令第18号）第二条：“在中华人民共和国境内从事各类房屋建筑及其附属设施的建造、装修装饰和与其配套的线路、管道、设备的安装，以及城镇市政基础设施工程的施工，建设单位在开工前应当依照本办法的规定，向工程所在地的县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门申请领取施工许可证”。

[24] 《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）第七条：“建设单位应当将工程发包给具有相应资质等级的单位。建设单位不得将建设工程肢解发包”。

[25] 《建筑工程施工许可管理办法》（住建部令第18号）第三条：“任何单位和个人不得将应当申请领取施工许可证的工程项目分解为若干限额以下的工程项目，规避申请领取施工许可证”。

[26] 《中华人民共和国消防法》第二十八条：“任何单位、个人不得损坏、挪用或者擅自拆除、停用消防设施、器材，不得占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口、消防车通道”。

[27] 《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第61号）第十二条：“对建筑物进行局部改建、扩建和装修的工程，建设单位应当与施工单位在订立的合同中明确各方对施工现场的消防安全责任”。

[28] 《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十条：“施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程”。

[29] 《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）第二十五条：“施工单位应当依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。施工单位不得转包或者违法分包工程”。

[30] 《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十一条：“施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，消除安全事故隐患”；第三十一条：“施工单位应当在施工现场建立消防安全责任制度，确定消防安全责任人，设置消防通道、消防水源，配备消防设施和灭火器材”。

[31] 《建设工程消防监督管理规定》（公安部令第119号）第十条第三款：施工单位应当建立施工现场消防安全责任制度，确定消防安全负责人。加强对施工人员的消防教育培训，落实动火、用电、易燃可燃材料等消防管理制度和操作规程。

[32] 《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第61号）第二十条：“公众聚集场所或者两个以上单位共同使用的建筑物局部施工需要使用明火时，施工单位和使用单位应当共同采取措施，将施工区和使用区进行防火分隔，清除动火区域的易燃、可燃物，配置消防器材，专人监护，保证施工及使用范围的消防安全”；第二十一条：“单位应当保持防火门、防火卷帘、消防安全疏散指示标志、应急照明、机械排烟送风、火灾事故广播等设施处于正常状态”；第二十五条：“消防安全重点单位应当进行每日防火巡查，并确定巡查的人员、内容、部位和频次”。

[33] 《中华人民共和国消防法》第十六条第三项：“机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（三）对建筑消防设施每年至少进行一次全面检测，确保完好有效，检测记录应当完整准确，存档备查”。

[34] 《中华人民共和国消防法》第二十一条：“进行电焊、气焊等具有火灾危险作业的人员和自动消防系统的操作人员，必须持证上岗，并遵守消防安全操作规程”。

[35] 《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第61号）第三十八条第三项：“消防控制室的值班、操作人员应当接受消防安全专门培训并持证上岗”。

[36] 《社会消防技术服务管理规定》（公安部令第129号）第三十七条第五项：“消防技术服务机构在从事社会消防技术服务活动中，不得有下列行为：（五）指派无相应资格从业人员从事消防技术服务活动”。

[37] 《社会消防技术服务管理规定》（公安部令第129号）第三条：“消防技术服务机构及其从业人员开展社会消防技术服务活动应当遵循客观独立、合法公正、诚实信用的原则”。

[38] 《中华人民共和国消防法》第三十四条：“消防产品质量认证、消防设施检测、消防安全监测等消防技术服务机构和执业人员，应当依法获得相应的资质、资格；依照法律、行政法规、国家标准、行业标准和执业准则，接受委托提供消防安全技术服务，并对服务质量负责”。

[39] 《社会消防技术服务管理规定》（公安部令第129号）第三十七条第一项：“消防技术服务机构在从事社会消防技术服务活动中，不得有下列行为：（一）未取得相应资质，擅自从事消防技术服务活动”。

[40] 《安全生产法》第四十六条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

[41] 《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第61号）第八条：“实行承包、租赁或者委托经营、管理时，产权单位应当提供符合消防安全要求的建筑物，当事人在订立的合同中依照有关规定明确各方的消防安全责任；消防车通道、涉及公共消防安全的疏散设施和其他建筑消防设施应当由产权单位或者委托管理的单位统一管理”。第九条：“对于有两个以上产权单位和使用单位的建筑物，各产权单位、使用单位对消防车通道、涉及公共消防安全的疏散设施和其他建筑消防设施应当明确管理责任，可以委托统一管理”。

[42] 《江西省消防条例》第二十二条：“建筑物或者场所出租使用的，产权方与承租方应当以书面形式明确各方消防安全责任”。

[43] 2016年12月及2017年2月，唱天下会所曾两次分别以书面和口头的方式告知江西省金兰德投资有限公司，称其准备对会所进行整体翻新装修，申请在装修期间减免部分租金并延长租期，江西省金兰德投资有限公司未同意减免租金和延长租期的申请。2017年2月24日，公司一名负责人发现唱天下会所已经开始拆墙并搬运物品，该负责人将这一情况向公司主要负责同志进行了汇报。

[44] 《娱乐场所管理条例》（国务院令第458号）第七条：“娱乐场所不得设在下列地点：（一）居民楼、博物馆、图书馆和被核定为文物保护单位的建筑物内；（二）居民住宅区和学校、医院、机关周围；”；第十条：“文化主管部门审批娱乐场所应当举行听证。有关听证的程序，依照《中华人民共和国行政许可法》的规定执行”。

[45] 海航白金花园5号楼原规划的酒店公寓实际在2008年竣工后，已改为居民住宅出售，购买住宅的业主办理了居民住宅产权证并迁入了户口，原酒店公寓实际已成为居民住宅。

[46] 《行政机关公务员处分条例》（国务院令第495号）第二十条第一、第四项：“有下列行为之一的，给予记过、记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分：（一）不依法履行职责，致使可以避免的爆炸、火灾、传染病传播流行、严重环境污染、严重人员伤亡等重大事故或者群体性事件发生的；（四）其他玩忽职守、贻误工作的行为”；第二十一条第一项：“第二十一条　有下列行为之一的，给予警告或者记过处分；情节较重的，给予记大过或者降级处分；情节严重的，给予撤职处分：（一）在行政许可工作中违反法定权限、条件和程序设定或者实施行政许可的”。

[47] 《事业单位工作人员处分暂行规定》（人保部、监察部令第18号）第十七条：“有下列行为之一的，给予警告或者记过处分；情节较重的，给予降低岗位等级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分：（三）违章指挥、违规操作，致使人民生命财产遭受损失的；（九）其他违反工作纪律失职渎职的行为”。

[48] 《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第三项：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（三）发生重大事故的，处一百万元以上五百万元以下的罚款”。

FD09085 ｜ 2017_南昌市红谷滩唱天下会所2·25重大火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域：南昌 ｜ 严重程度：重大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：md

南昌市2·25重大火灾事故调查报告

南昌市“2•25”重大火灾事故调查报告

2017年2月25日，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所（以下简称“唱天下会所”）发生一起重大火灾事故，造成10人死亡、13人受伤。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，省政府成立了南昌市红谷滩新区“2·25”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作。同时，邀请省检察院派员参加，并聘请了消防、建筑等方面专家参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及加强和改进工作的措施建议。

经调查认定，南昌市“2·25”重大火灾事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）起火建筑情况

起火建筑位于南昌市红谷滩新区红谷中大道348号，建筑名称为：海航白金花园5号楼，系“海航白金花园”小区建筑之一。

海航白金花园5号楼占地2887平方米，于2006年5月开工建设，2008年8月整体竣工验收备案。该建筑为框剪结构，总建筑面积44770.53平方米。地下1层，地上裙楼4层，有A、B两座塔楼，A塔楼为24层、B塔楼为16层，房屋用途性质为综合楼。各楼层主要功能（楼层功能见图1.2）为：

1层：唱天下会所、南昌白金汇海航酒店大堂、公寓大堂及经营商户；

2层：唱天下会所；

3层：办公用房，共有17家单位办公室；

4层：办公用房，共有18家单位办公室，另有南昌白金汇海航酒店海韵厅会议室；

F层：设备层，南昌白金汇海航酒店在此楼设有办公室、员工餐厅等。

A塔楼：5－12层为南昌白金汇海航酒店经营区，13－24层为公寓；

B塔楼：5－16层为公寓。

图1.2 海航白金花园5号楼楼层功能区示意图

大楼安装有消防给水管路、机械排烟系统及消防应急照明、疏散指示标志、灭火器等消防设施。大楼消防控制室设在地下一层，消防维保单位为南昌文英消防安装工程有限公司。火灾发生前，大楼消防控制主机机械排烟系统处于“自动禁止”状态，机械排烟系统手动操作盘设置在“手动禁止”状态。

（二）事故相关单位情况

1．唱天下会所（起火单位）。该会所系个体工商户，为丁辉辉等十余名自然人共同出资创办经营，其经营场所为租赁的1、2层商铺，营业面积约3635平方米，房屋所有权人为江西省金兰德投资有限公司。

唱天下会所设有独立的火灾自动报警系统、机械排烟系统，消防应急照明、疏散指示标志、灭火器等消防设施，其自动喷水灭火系统、室内消火栓系统接入大楼共用的消防给水管路。2014年11月，唱天下会所与江西三星气龙消防安全有限公司签订了为期三年的消防设施维护保养合同，维护保养内容为唱天下会所火灾自动报警系统、自动喷淋灭火系统、室内消防栓系统和防排烟系统。

经查，唱天下会所于2010年8月开始首次装修施工，同年12月装修完毕，首次装修施工未申办施工许可证。事故发生时，该会所处于停业拆除原有装修状态。

相关证照办理情况：

（1）工商营业执照。2011年1月5日，南昌市红谷滩新区工商行政管理局核发工商营业执照（注册号：360125600039988）。经营者为丁辉辉，经营范围为音乐厅服务，卡拉OK，百货零售。

（2）消防检查合格证。唱天下会所于2010年9月通过消防设计审核，于2010年11月29日向南昌市消防支队申请竣工验收。经现场检查，南昌市公安消防支队于2010年12月22日，核发公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证（公消安检许字[2010]第37号）。

（3）娱乐经营许可证。2011年4月22日，南昌市文化新闻出版局核发娱乐经营许可证（洪红文娱002），类型为：歌舞娱乐场所，经营范围：卡拉OK。2016年9月30日，南昌市红谷滩新区文化产业发展局换发娱乐经营许可证（360196160007），类别为：内资歌舞娱乐场所，经营范围：歌舞娱乐场所。

（4）卫生许可证。2011年3月3日，南昌市卫生局核发卫生许可证（洪卫公许字[2011]第3282号），有效期至2013年3月2日。2013年3月15日，南昌市卫生和计划生育委员会核发卫生许可证（洪卫公许字[2013]第3028），有效期至2017年3月14日。

（5）污染排放许可证。2016年2月15日，南昌市红谷滩新区城市管理与环境保护局核发南昌市污染物排放许可证（洪污排2016第01号），有效期至2019年2月14日。

（6）娱乐场所备案登记。唱天下会所分别于2011年8月、2016年12月递交相关资料，在南昌市公安局红谷滩分局备案。

2．南昌白金汇海航酒店有限公司。成立于2007年7月，统一社会信用代码为913601006647670608，法人代表为朱燕。经营范围为公共场所（宾馆、理发店、就餐场所经营）、中型餐馆、停车服务等。具体负责酒店经营范围内区域、停车场及大楼消防控制室的管理，负责海航白金花园5号楼二次供水、供电、消防、通风等公共设施巡查。

3．江西省金兰德投资有限公司。成立于2007年12月，统一社会信用代码为91360100669764109W，法人代表为戴国辉。经营范围为实业投资、土地开发、整理、复垦、旅游项目开发等。该公司在海航白金花园5号楼1、2、3层均购有房产，其中1、2层房产租赁给唱天下会所作为经营场所，3层房产作为公司自用办公室。

4．江西三星气龙消防安全有限公司。成立于1992年4月，统一社会信用代码为91360100158267282W，法人代表为张刚。2015年1月取得“中华人民共和国消防技术服务机构资质证书”（赣公消技字〔2015〕016号），资质等级为临时一级，服务范围为各类建筑的建筑消防设施检测、维修、保养等，有效期至2017年6月30日。该公司为唱天下会所提供消防维保服务。

5．南昌文英消防安装工程有限公司。成立于2014年1月，统一社会信用代码为913601220910605772，法人代表为熊良友。2016年10月与南昌白金汇海航酒店有限公司签订了为期1年的建筑消防设施维修保养合同。经查，该公司未取得“中华人民共和国消防技术服务机构资质证书”。

（三）唱天下会所改建装修工程情况

1．改建装修工程承包情况。2016年12月，唱天下会所决定加盟使用“唯尚（V－SONG）”品牌[①]并进行改建装修。2017年1月5日，唱天下会所股东丁伙芝与江西聚合文化发展有限公司[②]股东杜波分别签订“品牌许可使用合同书”、“KTV前期筹划合同书”、“KTV项目委托管理合同书”及“装修设计合同”，约定唱天下会所必须按“唯尚（V－SONG）”品牌的装修风格进行标准化装修，装修设计费用30万元（唱天下会所已预付10万元）。同年2月15日，唱天下会所会议确定由股东丁伙芝负责财务及改建装修工程相关协调事项，股东丁辉辉、田欢欢、涂宇亮负责改建装修工程行政审批相关事项。同时在丁光荣[③]的极力推荐和劝说下，唱天下会所确定将改建装修工程中的拆除工程由刘毛毛、廖会荣[④]以15万元价格承包，并签订“KTV拆除协议”，约定将唱天下会所拆除至原始框架结构。

刘毛毛、廖会荣在承接拆除工程后，将墙体、天花板拆除及垃圾清运工程以12.7万元的价格分包给万爱国[⑤]，另将唱天下会所内电线、金属装饰件等废品以2.2万元的价格出售给李云中[⑥]。之后，万爱国又将墙体、天花板拆除工程以8.7万元的价格分包给张福生[⑦]（工程承包情况见图1.3）。

图1.3 唱天下会所拆除工程承包、分包结构图

2．拆除工程施工情况。2017年2月17日，唱天下会所自行停业，开始拆除音响、灯光、点歌系统等专用设备，并安排工作人员将会所内食杂超市使用的冰箱、冰柜、货架、置物篮等物品堆放至2层北侧两个楼梯间前室内。2月19日，会所内音响等专用设备拆除完毕。

2月20日，拆除工程施工人员正式进场施工，张福生负责召集民工将唱天下会所的墙体、吊顶拆除，施工过程中，施工人员将拆除的墙体砌块散乱地堆放在包厢和走道地面，并将包厢内搬出的沙发以及拆除的废料直接从2层平台抛堆至1层大堂[⑧]；李云中与4名平日一起收购废品的人员负责拆卸和回收金属装饰物、电线等废品。

3．拆除工程施工期间消防设施情况。应施工方要求，唱天下会所在停业后，将生活用水、用电及消防喷淋水阀、火灾自动报警系统控制器、灭火器分别关闭、拆除和移除。

2月18日，江西三星气龙消防安全有限公司在唱天下会所要求下，指派韩平平[⑨]前往唱天下会所，关闭了2处（1层、2层南部）消防喷淋系统阀门[⑩]，同时拆除了火灾自动报警系统控制器；19日，唱天下会所杂工缪任金按照丁伙芝要求关闭了会所内生活用水、用电，同时将会所内所有灭火器收至室外移动板房内；24日，2层北部包厢内消防喷淋头被施工人员不慎破坏并喷水，施工人员遂将控制2层北部消防喷淋系统的阀门关闭。

二、事故发生情况

（一）事故发生经过

2月25日7时12分起，张福生与其组织的19名施工人员及2名由李云中叫来的废品收购人员陆续进入唱天下会所2层开始施工。

7时47分许，李云中驾驶面包车（高贵、彭永兵[11]同车）携带3个氧气瓶、1个液化石油气罐、1把气割枪和1只手持式电动切割机到达唱天下会所。李云中等3人在附近吃过早饭后，于8时许进入唱天下会所，其中李云中安装好氧焊切割设备及手持式电动切割机，开始切割和拆卸会所大堂北部弧形楼梯两侧的金属扶手。至8时18分许，当李云中在会所大堂北部弧形楼梯中部切割南侧金属扶手时，其助手高贵发现位于切割点正下方堆积的废弃沙发着火。

（二）初起火灾扑救和人员逃生情况

1．初起火灾扑救情况。发现火情后，高贵大声呼救并将着火点周围的沙发移开；李云中立即停止切割，四处寻找灭火器材；正在弧形楼梯上准备去2层查看施工进度的万爱国听到叫喊，立即返回1层，与高贵一起搬移沙发，大约移开四五张沙发后，发现火势变大，万爱国便离开火场；高贵在试图寻找消火栓未果后，与李云中一同将气割工具搬出火场，丢弃在唱天下会所大门外侧地面，并将带来的氧气瓶、液化石油气罐、手持式电动切割机搬运至李云中开来的面包车内。

8时21分许，南昌白金汇海航酒店保安部经理发现火情，立即叫酒店保安取来2只灭火器进行灭火，高贵随后也从酒店取来1只灭火器进行灭火；李云中与酒店保安一起从A座公寓大堂内的消火栓及消防卷盘接出水管拉至唱天下会所进行灭火，但火势已控制不住，均放弃扑救。8时22分许，路过的群众发现火情后立即拨打119报警。

2．人员逃生自救情况。

（1）1层。火灾发生时，唱天下会所1层大堂及通往2层的弧形楼梯上共有4人，均直接看到火情，在扑救无效的情况下从1层大堂大门逃生。

（2）2层。火灾发生时，唱天下会所2层正在作业的施工人员共22人。听到呼喊后，6人从1号楼梯间逃生，5人从4号楼梯间逃生，1人从弧形楼梯逃生，1人通过西北侧外窗挑檐逃生，2人击破东侧外窗玻璃跳楼逃生，其余7人死亡（人员位置见图2.1，死亡位置见图2.2）。

图2.1  2层施工人员位置分布

图2.2  2层亡人位置

（3）3层。火灾发生时，3层无人员活动。

（4）4层。事发当日，4层海韵厅会议室被江西一佳智汇管理咨询有限公司[12]租用并组织培训活动。火灾发生时培训未开始，会议室内共有8人。被电话告知1层着火后，其中7人随即由会议室北侧门离开，按图2.3所示，以A→B→C→D→B→E的路线试图逃生，但均未成功逃生并相继昏迷倒地。后被消防员搜救送往医院抢救，其中3人经抢救无效死亡，4人受伤。

图2.3  4层人员逃生示意

图2.4  4层人员昏迷倒地位置

4层会议室另1名正在调试会议设备的酒店服务员发现烟气侵入会议室后，便躲在会议室打电话给同事等待救援，被消防员救出。

（5）其他楼层。火灾发生后，南昌华翔物业管理有限公司[13]1名工作人员和1名保洁工按照物业管理主任电话要求，逐一向3、4层公办区域业主和A、B座塔楼内业主打电话，告知业主躲在房内，等待消防人员救援。

（三）事故现场勘查情况

1．各楼层过火及烟熏情况。

1层（唱天下会所大堂）中心区域地面有大量燃烧残留物，大堂南部区域未过火，地面散落的拆除废料未参与燃烧，顶部有烟熏痕迹；裙楼2层（唱天下会所2层）烟熏痕迹浓重，大部分可燃物未参与燃烧；裙楼3层没有燃烧痕迹，地面积聚烟尘；裙楼4层没有燃烧痕迹，地面积聚的烟尘浓于3层；其余楼层均没有燃烧痕迹，没有明显烟熏痕迹。

2．亡人楼层疏散通道情况。事故造成的人员伤亡主要集中在2层和4层。经现场勘查：

2层共有6个疏散通道（按图2.5排序编号）。火灾发生时，1号疏散通道楼梯间防火门[14]处于敞开状态[15]，且内外两侧均留有拆除废料；2号、3号疏散通前室两侧的防火门均处于敞开状态；4号疏散通道防火门处于关闭状态[16]，防火门内侧堆有拆除废料；5号、6号疏散通道楼梯间前室内分别堆积冰箱（柜）、货架、置物篮等物品，人员无法通过，疏散功能丧失。

图2.5  2层疏散通道示意

4层共有5个疏散通道（按图2.6排序编号）。火灾发生时，1号疏散通道楼梯间防火门处于关闭状态，可正常开启，上方固定亮子窗的防火玻璃缺失[17]；2号楼梯间在4层未设开口[18]；3号疏散通道楼梯间前室两侧防火门均处于关闭状态，可正常开启；4号疏散通道楼梯间设有2扇防火门，北侧防火门处于敞开状态[19]，南侧防火门处于关闭状态，可正常开启；5号、6号疏散通道楼梯间前室两侧防火门均处于关闭状态，可正常开启。

图2.6  4层疏散通道示意

（四）消防设施动作情况

由于唱天下会所内自动消防设施已在火灾发生前被关闭和拆除，火灾发生后，该区域消防设施无动作和报警信号记录。又由于3、4层未起火，唱天下会所产生的烟气扩散至3、4层时，温度下降，未能触发3、4层自动喷水灭火系统动作。

8时26分，位于地下一层消防控制室的火灾自动报警系统主机最先接收到3层B座办公室点型感烟探测器火灾报警，至8时56分，主机一共接收到报警信息273条。但由于主机处于“自动禁止”状态，无法自动发出联动信号开启排烟系统。期间，消防控制室值班人员章玲玲[20]和南昌白金汇海航酒店保安部经理陈斌在消防控制室进行了远程启动排烟风机的操作，但由于排烟系统手动操作盘设置在“手动禁止”状态，操作无效。章玲玲便打电话通知南昌文英消防安装工程有限公司派员协助，南昌文英消防安装工程有限公司工作人员到场后，先在消防控制室启动排烟风机未成功，后到屋顶启动了排烟风机，但由于3、4层的排烟阀未开启，导致烟气无法通过排烟机排出。

（五）人员伤亡和财产损失情况

1．人员伤亡情况。事故共造成10人遇难、13人受伤（其中1人重伤）。其中：2层7人遇难、2人受伤，4层3人遇难、4人受伤，F层1人受伤，A塔楼2303室、2402室分别有1人受伤，另有4名伤者在事发时所处位置不详[21]。

2．财产损失情况。事故过火面积约1500平方米。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）、《火灾损失统计方法》(GA185-2014)等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为2778万元（截至2017年5月2日）。

三、事故应急救援处置情况

（一）消防队接警出动、灭火救援及疏散搜救情况

8时22分，南昌市公安消防支队指挥中心接到报警后，迅速调派8个中队、20辆消防车、160余名消防官兵赶赴现场，省消防总队、南昌市公安消防支队全勤指挥部遂行出动。

8时28分，丽景路中队到达现场。此时唱天下会所内火势呈猛烈燃烧阶段，裙楼屋面上有人员呼救。中队立即派出2个攻坚组营救裙楼屋面被困人员，主战消防车2支水枪从正面控火；随后到达的特勤一中队又派出2个攻坚组对A、B塔楼人员进行疏散，并在1层正面增设一支水枪灭火。

9时07分，消防增援力量和设备陆续到场，排烟车开始对火场内进行负压抽风排烟。同时组建10个搜救组，疏散楼内人员并对裙楼各楼层进行搜救。由于火场1、2层中心部位烟雾极大、能见度极低、温度极高，且通道被大量建筑垃圾阻挡，搜救人员无法进行深入搜救。

10时，4层8名被困人员被救出并送往医院抢救（其中3人抢救无效死亡）。

11时30分，现场火势基本控制。消防官兵共从A、B塔楼疏散260余人。

12时08分，明火基本扑灭。搜救人员在2层北侧通道尽头搜寻到7名遇难者遗体。15时许，搜救工作结束。

（二）政府应急处置情况

接事故报告后，南昌市委、市政府立即启动应急响应，组织公安、消防、民政、安全监管、医疗卫生等部门成立现场指挥部，全力展开灭火、搜救、善后及维稳工作，及时发布、上报和更新事故信息。

江西省委、省政府接到火灾事故报告后，省委书记鹿心社、省长刘奇立即作出批示。省直有关部门和单位主要负责同志赶赴事故现场，指导开展应急救援和善后处置工作。

（三）医疗救治和善后处理情况

南昌市急救中心120急救调度指挥中心接到急救报警后，立即派出8辆急救车赴事故现场参与救援。遇险人员被救出后，分别转运至4家医院。救援过程共派出救援车辆26辆（次），转运23名遇险人员。

南昌市委、市政府及红谷滩新区管委会认真稳妥做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。择取医疗救治、善后安抚“一对一”的方式，对遇难者家属、伤者分步骤进行心理疏导，全力开展善后工作，至3月1日，善后工作全部完毕。

四、事故直接原因

经现场勘验取证、证人指证、调查询问及公安机关、相关司法鉴定机构出具的鉴定、调查报告等，排除了放火、电气、吸烟、周边环境等因素引起火灾的可能。

认定此次火灾事故的直接原因为：唱天下会所改建装修施工人员使用气割枪在施工现场违法进行金属切割作业，切割产生的高温金属熔渣溅落在工作平台下方，引燃废弃沙发造成火灾。

造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是：施工现场堆放有大量废弃沙发且动火切割作业未采取任何消防安全措施，火势迅速蔓延并产生大量高热有毒有害烟气，在消防设施被停用、疏散通道被堵塞、消防设施管理维护不善等多种不利因素下，造成了重大人员伤亡。

五、有关责任单位和个人存在的主要问题

（一）事故相关单位和个人

1．唱天下量贩式休闲会所。是事故主体责任单位，安全生产主体责任不落实。

（1）未经批准非法组织改建装修施工。违反了《中华人民共和国消防法》第十一条、第十二条[22]及《建筑工程施工许可管理办法》第二条[23]的规定，其改建装修工程未进行消防设计并报公安机关消防机构审核，未制定安全施工措施并报建设主管部门核发建设工程施工许可，擅自组织改建装修施工。

（2）违规肢解、发包改建装修工程。违反了《建设工程质量管理条例》第七条[24]及《建筑工程施工许可管理办法》第三条[25]的规定，将改建装修工程中的拆除工程肢解并发包给不具任何质资的个人，规避监管。

（3）违法拆除、停用消防设施并堵塞疏散通道。违反了《中华人民共和国消防法》第二十八条[26]的规定，在实施改建装修工程前，擅自拆除火灾自动报警系统控制器，关闭自动喷水灭火系统阀门，撤走场所内灭火器。同时将大量杂物堆放在2层5号、6号疏散通道楼梯间前室内，堵塞了疏散通道。

（4）未认真履行场所内安全管理和消防安全管理责任。违反了《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第十二条[27]的规定，工程发包给个人后，未明确双方对施工现场的消防安全责任，未安排人员对施工组织、施工现场进行安全管理和监督。

2．工程施工承包方。是事故主要责任方，工程施工安全管理责任不落实。

（1）无资质承揽工程并违规层层分包。违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十条[28]及《建设工程质量管理条例》第二十五条[29]的规定，工程承包人刘毛毛、廖会荣未取得任何建设工程承包资质，违规承揽工程，并将工程层层转包、分包给同样不具备任何资质的个人。

（2）施工人员违法动火作业。违反了《中华人民共和国消防法》第二十一条，施工人员在不具备特种作业资质的情况下擅自动火作业；施工现场动火作业未履行审批手续，未清理动火区域可燃物，未配备相应的灭火器材，未落实安全监护措施。

（3）施工现场组织混乱、安全管理缺失。违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条、第三十一条[30]及《建设工程消防监督管理规定》第十条第三款[31]的规定，施工现场组织无序、野蛮作业，在施工现场大量堆积拆除垃圾、沙发等，影响过道通行；安全责任不落实、安全管理极其混乱、安全措施严重缺位。

3．南昌白金汇海航酒店有限公司。是起火建筑公共消防设施管理责任单位，作为消防安全重点单位，未依法依规实施严格的消防安全管理。

（1）未认真履行消防设施管理、巡查职责。违反了《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第二十条、第二十一条、第二十五条[32]的规定，未与施工单位共同采取措施，保证使用范围的消防安全；每日防火检查不认真、不细致，未在火灾发生前发现4层1号疏散通道楼梯间防火门上方固定亮子窗的防火玻璃缺失及4号疏散通道楼梯间北侧防火门未关闭的问题。

（2）未按期进行消防设施检测、测试。违反了《中华人民共和国消防法》第十六条第三项[33]的规定，未执行《建筑消防设施的维护管理》（GB25201－2010）7.1强制要求，每月组织对消防设施进行测试检查，未能确保防排烟系统在火灾发生时有效启动。

（3）未按要求严格消防控制室管理。违反《中华人民共和国消防法》第二十一条[34]、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第三十八条第三款[35]的规定，未执行《消防控制室通用技术要求》（GB25506－2010）4.2.1强制要求，消防控制室操作人员仅有1人取得消防控制室操作职业资格证书，其他值班和操作人员均未持证上岗，未能掌握保证防排烟系统在火灾发生时有效启动的操作技能。

（4）聘请无资质消防技术服务机构负责酒店消防维保服务。违反了《社会消防技术服务管理规定》第三十七条的规定，聘请不具备资质的南昌文英消防安装工程有限公司对酒店消防设施进行维修保养。

4．江西三星气龙消防安全有限公司。未依法依规正确履行消防技术服务机构职责。

（1）指派无相应从业资格人员从事消防技术服务。违反了《社会消防技术服务管理规定》第三十七条第五款[36]的规定，指派无消防职业资格人员为唱天下会所提供消防技术服务。

（2）违法拆除、关闭消防设施。违反了《中华人民共和国消防法》第二十八条及《社会消防技术服务管理规定》第三条[37]的规定，在明知行为违法、后果严重的前提下，对唱天下会所要求拆除、停用消防设施的要求未予拒绝和制止；与唱天下会所签订无效的“免责说明”并帮助其拆除了火灾自动报警系统主机，关闭了消防喷淋水阀。

5．南昌文英消防安装工程公司。非法从事社会消防技术服务活动。违反了《中华人民共和国消防法》第三十四条[38]及《社会消防技术服务管理规定》第三十七条第一款[39]的规定，未取得相应资质，擅自从事消防技术服务活动，为南昌白金汇海航酒店有限公司提供消防技术服务并获利，且在开展消防技术服务中，未能发现并提出防排烟系统在火灾发生时不能有效启动的问题。

6．江西省金兰德投资有限公司。未依法依规履行产权方安全管理责任，对产权房屋安全管理缺失。违反了《安全生产法》第四十六条[40]、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第八条、第九条[41]及《江西省消防条例》第二十二条[42]的规定，未与唱天下会所签订安全生产管理协议，未明确消防安全责任，未明确消防设施管理责任。公司在得知并发现唱天下会所在进行改建装修施工的情况下[43]，未督促、提醒其依法办理施工报批手续，也未报请有关部门进行查处。

（二）政府及有关部门

1．文化部门。按照职责分工，文化部门对娱乐文化场所消防安全负有行业管理职责。

（1）南昌市文化广电新闻出版局。对娱乐场所设立审批把关不严，违规[44]批准唱天下会所设立申请。未认真贯彻执行《文化部关于〈娱乐场所管理条例〉贯彻执行中若干问题的意见》(文市发〔2006〕31号)及《江西省文化厅关于贯彻〈文化部关于“娱乐场所管理条例”贯彻执行中若干问题的意见〉的意见》（赣文市字〔2007〕2号）文件关于“新批准的娱乐场所不得设立在居民住宅楼内（含商住两用楼）”的要求，对海航白金花园5号楼原规划的公寓房实际已变为居民住宅的情况[45]掌握不透；在组织听证过程中，未严格按程序通知相关利害关系人参加听证会，未认真核查听证参加听证会的利害关系人真实身份，任由唱天下会所组织人员冒充利害关系人参加听证会，听证会组织程序不合法、不合规。

（2）红谷滩新区文化事业发展局。落实行业安全监管责任不到位，没有认真贯彻落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，在全省全面开展安全生产大排查、大整治期间，对红谷滩新区娱乐场所排查整治不彻底，未及时发现唱天下会所违法违规改建装修的行为。

2．公安机关消防机构。按照职责分工，公安机关消防机构对娱乐场所消防安全负有监督管理职责。

（1）南昌市红谷滩新区公安消防大队。对辖区内消防安全重点单位遵守消防法律、法规情况监督检查不力，对南昌市白金汇海航酒店有限公司2015年10月以来委托无资质消防技术服务机构实施消防设施维保、消防控制室2015年1月以来未按规定安排2名以上持证值班人员上岗、2013年以来未按规定进行建筑消防设施年度检测并报公安机关消防机构备案等违法行为未依法进行查处，对南昌市白金汇海航酒店事发时消防排烟风机未能有效启动造成事故扩大负有重要监管责任。对唱天下会所停业组织施工、违法拆除并关闭消防设施的行为失察；在全省全面开展安全生产大排查、大整治期间，未严格按照南昌市红谷滩新区《关于开展安全生产大检查、大整治的紧急通知》（洪新安字〔2016〕2号）要求，牵头组织开展重点行业领域消防安全整治不细致、不彻底；对辖区内重大火灾事故防范不力。

（2）南昌市公安消防支队。对红谷滩新区公安消防大队指导监督不力，对该大队实施对辖区内消防安全重点单位日常监督检查不到位、消防安全整治不彻底的情况失察。

3．南昌市城乡建设委员会。按照职责分工，对建设工程安全负有监督管理职责。未正确履行职责，未认真组织本部门、本系统开展有针对性的执法监督检查。未及时发现唱天下会所未取得施工许可擅自组织改建装修施工的违法违规建设行为，未及时发现刘毛毛等人无资质擅自承揽工程的违法行为；在全省全面开展安全生产大排查、大整治期间，对建筑施工领域安全整治不彻底。

4．红谷滩新区沙井街道办事处。按照职责分工，对辖区内消防安全和建设工程安全负有属地管理职责。落实安全生产及消防安全属地管理职责不到位，在全省全面开展安全生产大排查、大整治期间，组织开展辖区内安全整治不彻底；对所属沙井城管中队督促不力，对唱天下会所违法违规组织改建装修施工行为失察。

沙井城管中队落实监管责任不到位，在检查中发现了唱天下会所改建装修施工违法处置建筑垃圾的线索，但未予以认真查处和跟进监督。

5．红谷滩新区管委会。按照职责分工，辖区内消防安全和建设工程安全工作负有领导职责。对辖区内打非治违工作组织不力，在全省全面开展安全生产大排查、大整治期间，组织开展安全整治不彻底，基层网络化安全管理存在漏洞，未及时发现和查处唱天下会所违法违规改建装修的行为。

六、对事故责任人员和责任单位的处理意见

根据事故原因认定和责任划分，依据有关法律法规和党纪政纪规定，事故调查组对39名责任人、5家责任单位提出处理意见，其中：

司法机关已对23人采取刑事强制措施。

依据《行政机关公务员处分条例》第二十条、第二十一条[46]和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条[47]等规定，建议对16名公职人员给予党纪政纪处分（县处级4人）。

建议对3家事故责任企业和2家消防技术服务机构的违法违规行为分别给予行政处罚；建议责成红谷滩新区管委会、南昌市文化广电新闻出版局、南昌市城乡建设委员会及南昌市公安消防支队作出深刻检查。

事故调查组在事故调查过程中，发现了一些与本次事故的发生无直接关联的问题线索，建议移交南昌市人民政府或有关部门进一步查处。

（一）司法机关已采取强制措施人员

1．事故直接责任人。

（1）李云中，群众，废品收购人员。因涉嫌重大责任事故罪，2017年2月26日被东湖区人民检察院批准逮捕。

2．南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所。

（2）丁辉辉，群众，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所经营者。因涉嫌重大责任事故罪，2017年2月26日被东湖区人民检察院批准逮捕。

（3）丁伙芝，中共党员，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪，2017年2月26日被东湖区人民检察院批准逮捕。

（4）田欢欢，群众，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪，2017年2月26日被东湖区人民检察院批准逮捕。

（5）刘仁生，中共党员，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（6）张宁，群众，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（7）吕爱珍，群众，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（8）涂宇亮，群众，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（9）杜波，群众，江西聚合文化发展有限公司股东、南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月27日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（10）肖勇，群众，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月27日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（11）缪任金，群众，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所员工。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月16日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

3．工程施工队伍。

（12）刘毛毛，群众，唱天下量贩式休闲会所改建装修拆除工程承包人。因涉嫌重大责任事故罪，2017年2月26日被东湖区人民检察院批准逮捕。

（13）廖会荣，群众，唱天下量贩式休闲会所改建装修拆除工程承包人之一。因涉嫌重大责任事故罪，2017年2月26日被东湖区人民检察院批准逮捕。

（14）万爱国，群众，唱天下量贩式休闲会所改建装修拆除工程承包人之一。因涉嫌重大责任事故罪，2017年2月26日被东湖区人民检察院批准逮捕。

（15）张福生，群众，唱天下量贩式休闲会所改建装修拆除工程承包人之一。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（16）高贵，群众，与李云中共同收购废品。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（17）谢件保，群众，与李云中共同收购废品。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（18）吴淑明，群众，与李云中共同收购废品。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（19）彭永兵，群众，与李云中共同收购废品。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（20）丁光荣，中共党员，帮助刘毛毛承接拆除工程。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月17日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

4．江西三星气龙消防安全有限公司。

（21）孙亮，群众，江西三星气龙消防安全有限公司三组组长。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（22）韩平平，群众，江西三星气龙消防安全有限公司技术员。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月20日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

5．相关职能部门工作人员。

（23）薛炳成，中共党员，南昌市红谷滩新区沙井街办城管执法中队队员。因涉嫌玩忽职守罪，2017年7月5日被南昌市东湖区人民检察院取保候审。

以上涉嫌犯罪人员待司法机关作出处理后，属中共党员或行政监察对象的，由纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪政纪处分。

（二）给予党纪政纪处分人员

1．文化部门。

（1）邬国平，中共党员，南昌市文化广电新闻出版局行政审批服务处处长。在担任南昌市文化新闻出版局文化市场处处长期间，未按规定履行职责，对唱天下会所申报行政许可项目审批期间，违规收受财物，对选址不符合开办条件的唱天下会所行政许可项目予以审批。对违规批准唱天下会所设立负直接责任，建议给予行政撤职处分。

（2）唐文正，中共党员，南昌市文化广电新闻出版局文物保护与博物馆处副处长。2011年4月，在南昌市文化广电新闻出版局政策法规处工作期间，曾负责主持唱天下会所设立听证会，未正确履行职责，对听证会弄虚作假的情况失察。对违规批准唱天下会所设立负直接责任，建议给予行政记过处分。

（3）贺思敏，中共党员，南昌市文联副主席。在担任南昌市文化新闻出版局分管行政审批工作的副局长期间，把关不严，在唱天下会所不符合开办条件的情况下，同意出具初审符合开办条件的意见。对违规批准唱天下会所设立负领导责任，建议给予行政警告处分。

（4）赵军，南昌市文联党组书记、主席。在担任南昌市文化新闻出版局分管行政审批工作的副局长期间，把关不严，对选址不符合开办条件的唱天下会所申报行政许可项目予以审批。对违规批准唱天下会所设立负领导责任，建议给予行政警告处分。

2．公安机关消防机构。

（5）陶斐，中共党员，南昌市红谷滩新区公安消防大队防火参谋。未认真履行消防监督检查职责，未及时发现并依法查处唱天下会所和南昌白金汇海航酒店存在的消防安全隐患和违法行为；在参与辖区内消防安全隐患排查整治工作中，排查整治不彻底；对分管片区重大火灾事故防范不力。对南昌市白金汇海航酒店事发时消防排烟风机未能有效启动造成事故扩大负有重要监管责任，对事故的发生负直接监管责任，建议给予行政记大过处分。

（6）蔡燕，中共党员，南昌市红谷滩新区公安消防大队防火参谋。未认真履行消防监督检查职责，未及时发现并依法查处唱天下会所和南昌白金汇海航酒店存在的消防安全隐患和违法行为；在参与辖区内消防安全隐患排查整治工作中，排查整治不彻底；对分管片区重大火灾事故防范不力。对南昌市白金汇海航酒店事发时消防排烟风机未能有效启动造成事故扩大负有重要监管责任，对事故的发生负直接监管责任，建议给予行政记大过处分。

（7）涂永辉，南昌市红谷滩新区公安消防大队大队长、党委副书记。未认真履行工作职责，组织消防安全隐患排查整治不到位，对大队防火参谋陶斐、蔡燕未及时发现并依法查处唱天下会所和南昌白金汇海航酒店存在的消防安全隐患和违法行为的情况失察；对辖区内重大火灾事故防范不力。对南昌市白金汇海航酒店事发时消防排烟风机未能有效启动造成事故扩大负有重要监管领导责任，对事故发生负一定监管领导责任，建议给予行政警告处分。

3．城乡建设部门。

（8）熊禛联，南昌市建设稽查执法办公室党支部委员、主任。未正确履行职责，未及时检查发现唱天下会所未取得施工许可证非法施工、将改建装修工程肢解发包给无资质施工队伍的行为。对事故发生负直接监管责任，建议给予记过处分。

（9）池建林，中共党员，南昌市城乡建设委员会副主任。未认真履行职责，对南昌市建设稽查执法办公室开展日常稽查执法工作监督指导不力。对事故发生负监管领导责任，建议给予行政警告处分。

4．唱天下会所经营区域产权方。

（10）戴国辉，南昌市土地开发经营中心党支部委员、副总经理，江西省金兰德投资有限公司法人代表、董事长。公司产权房屋租赁他人从事娱乐场所经营活动，未按规定落实和履行安全管理责任，未按规定与唱天下会所明确消防安全责任，未明确消防设施管理责任；在得知唱天下会所将进行整体重新装修并且已开始施工的情况，未要求相关人员及时采取措施，也未报有关部门进行查处。对公司产权区域发生重大事故负管理责任，建议给予记大过处分。

（11）陶小青，群众，江西省金兰德投资有限公司副总经理。未正确履行对公司产权房屋的安全管理职责，在发现唱天下会所在进行改建装修施工的情况下，未予以制止或督促、提醒其依法办理施工报批手续，也未报请有关部门进行查处。对公司产权区域发生重大事故负管理责任，建议给予记过处分。

（12）邹慧腾，南昌市土地开发经营中心总经理、党支部书记。在兼任原南昌市金兰德工程有限公司法人代表、董事长期间，将公司产权房屋租赁他人从事娱乐场所经营活动，未按规定落实和履行安全管理责任，未按规定与唱天下会所明确消防安全责任，未明确消防设施管理责任；未督促江西省金兰德投资有限公司对公司产权房屋履行安全管理职责。对公司产权区域发生重大事故负管理领导责任，建议给予警告处分。

5．南昌市红谷滩新区相关单位。

（13）周围，中共党员，南昌市红谷滩新区沙井街办城管执法中队中队长。未正确履行职责，对唱天下会所违法处置垃圾行为未及时认真查实，对唱天下会所未经许可进行改建装修施工的违法行为失察。对事故的发生负直接监管责任，建议给予行政撤职处分。

（14）熊经纬，南昌市红谷滩新区沙井街办党工委副书记、主任。未严格落实安全生产属地管理职责，在大排查、大整治期间，未能及时发现唱天下会所存在的安全隐患；对所属城管沙井中队履行职责督促不力；对辖区内重大事故防范领导不力。对事故发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。

（15）陈挺，南昌市红谷滩新区沙井街办党工委书记。未严格按照“党政同责，一岗双责”的要求认真履责。对事故发生负有一定领导责任，建议由纪检监察机关对其进行诫勉谈话。

（16）邓越峰，中共党员，南昌市红谷滩新区文化事业发展局局长。未严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求落实行业安全监管责任。对事故发生负有一定责任，建议由纪检监察机关对其进行诫勉谈话。

（三）给予行政处罚的单位和人员

1．唱天下量贩式休闲会所。安全生产主体责任不落实，非法组织改建装修施工，违规肢解、发包改建装修工程，违法拆除、停用消防设施，对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条[48]的规定，建议由安全生产监管部门对该会所予以行政处罚。建议对该公司及其员工缪任金违法关闭、移除消防设施的违法行为，由公安机关消防机构依照相关规定予以行政处罚。

2．南昌白金汇海航酒店有限公司。未依法依规实施严格的消防安全管理，对事故造成的重大伤亡负重要责任。建议由公安机关消防机构分别对公司、法人代表朱燕、消防负责人许洲华依法予以行政处罚。

3．江西三星气龙消防安全有限公司。未正确履行消防技术服务机构职责，对事故造成的重大伤亡负重要责任。建议由公安机关消防机构分别对公司、法人代表张刚、技术服务部技术负责人段国文、维保三组组长孙亮、技术员韩平平依法予以行政处罚。

4．南昌文英消防安装工程公司。非法从事消防技术服务活动，对事故造成的重大伤亡负重要责任。建议由公安机关消防机构对公司依法予以行政处罚。

5．江西省金兰德投资有限公司。对公司产权房屋安全管理不力，对事故发生负一定管理责任。建议由公安机关消防机构对公司依法予以行政处罚。

（四）其他处理

建议责成红谷滩新区管委会、南昌市文化广电新闻出版局及南昌市城乡建设委员会分别向南昌市人民政府作出书面检查；责成南昌市公安消防支队向省公安消防总队作出书面检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进工作。

七、事故整改防范措施

（一）坚守安全红线，全面加强安全生产责任体系建设

全省各级党委政府要牢固树立科学发展、安全发展理念，坚决守住安全红线，把安全生产工作摆在更加突出的位置，进一步加强领导、落实责任、明确要求，要健全并落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”安全生产责任制，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作要求，建立健全与全省经济发展相适应的安全生产责任体系。积极推动安全生产的文化、法治、制度、机制等方面建设，切实加强城市运行安全风险防范，切实加强源头治理，把好规划、建设、运营等关口，从源头上杜绝和防范安全风险，大力解决制约安全发展的突出问题，努力提高全省安全生产工作的整体水平，切实维护人民群众生命财产安全。

（二）完善监管机制，全面围堵安全生产非法违法行为

南昌市人民政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，针对事故暴露出室内拆除工程监管责任不明确等突出问题，举一反三，结合实际，认真梳理建设工程领域各部位、各环节安全监管存在的盲点和漏洞，进一步厘清建设管理、城市管理、公安机关消防机构等相关职能部门职责，进一步完善部门间协同执法制度，建立职责清晰、权责对等、协同有力的监管执法机制，坚决杜绝监管盲区和死角；要进一步加大对非法违法生产经营建设行为尤其是隐蔽性工程施工项目的打击力度，建立打非治违督办制度，对发现的非法违法行为，加强跟踪督办；要落实基层政府和相关部门尤其是乡（镇、街道）、村（居）委会一级打非治违工作责任，对打非治违责任不落实、工作不力的，依法依规严肃追究责任。

（三）深入排查整治，全面落实特殊作业安全监控措施

南昌市人民政府及其有关部门要深入分析本地区、本行业、本单位动火等特殊作业安全管理存在的问题和薄弱环节，全面深入开展以落实《安全生产法》、《消防法》、《建设工程安全生产管理条例》和《化学品生产单位特殊作业安全规范》等相关法规制度为主要内容的专项检查和专项治理。检查和治理对象不仅限于企业，还应包括各类机关、团体和事业单位及各类建设工程和城市运行管理的各个环节，切实做到“全覆盖”。督促各类从事动火等特种作业人员依法取得相应从业资格持证上岗，督促各单位、各团体、各企业进一步提高对动火等特殊作业过程风险的认识，完善和落实动火等特殊作业管理制度，严格作业程序确认和许可审批，加强作业现场监管，坚决杜绝因特殊作业管理缺失引发的事故。

（四）严格监督管理，全面落实单位消防安全主体责任

全省各级人民政府应当按照属地管理的原则，结合本地经济社会发展实际，加强对消防安全管理工作的组织领导；各机关、团体、企业、事业等单位要加强本单位消防安全管理，依法落实消防安全主体责任；各行业主管部门和公安机关消防机构要强化底线意识、责任意识、阵地意识，在各自职责范围内依法严格履行消防安全重点单位的行业准入、消防条件审查等职责，加强对消防重点单位经营活动和消防设施管理的日常监督检查，严厉打击和查处未批先建、边审边建、无证经营等违法违规行为；文化部门要强化对娱乐场所的设立审查，依法严格履行审批程序，坚决杜绝人情审批、随意审批和擅自放宽审批条件的行为，切实对审批结果负责；公安机关消防机构和派出所要结合辖区实际，加强对社会单位尤其是消防重点单位的消防安全监督检查，并根据单位消防安全情况确定检查频次，要及时掌握辖区内社会单位消防安全管理及生产经营活动动态，对具有倾向性苗头的单位实施重点监管，全方位督促社会单位依法落实消防安全主体责任。同时，公安机关消防机构要加强对社会消防技术服务机构的监管，督促其遵循客观独立、合法公正、诚实信用的原则，依法诚信经营，切实保证消防技术服务质量。

（五）强化消防宣传，全面提升社会公众防范自救能力

全省各级人民政府、各有关部门要深刻汲事故教训，进一步加强消防安全宣传教育力度。充分利用广播电视、互联网、新闻媒体等舆论工具加大消防宣传力度，提高全民消防意识和事故防范应对能力。要有针对性地对外来务工人员加强宣传培训，提高其消防安全意识和扑救初期火灾、逃生自救能力。要督促社会单位建立健全消防宣传培训制度，健全管理机构，明确消防安全责任，定期开展消防安全宣传和技能培训，对新入职人员全面深入开展岗前消防安全教育，强化对单位消防管理人员和操作人员的技能培训，使之在关键时刻切实发挥专业技术作用。要畅通群众举报投诉渠道，广泛发动群众举报火灾隐患，形成全面清剿火患的良好氛围。

南昌市“2·25”重大火灾事故调查组

[①] 唯尚（V－SONG），江西聚合文化发展有限公司注册享有的品牌，已有多家KTV加盟使用该品牌。

[②] 江西聚合文化发展有限公司，成立于2015年2月，统一社会信用代码为91360125327681995Y，法人代表为邓宏扬。经营范围为酒店管理（酒店经营除外）、企业管理咨询服务、企业营销策划服务、灯光音响工程、室内外装饰工程等。

[③] 丁光荣，唱天下会所经营者丁辉辉父亲。

[④] 刘毛毛、廖会荣，无固定职业社会人员，无任何建设工程承包资质。

[⑤] 万爱国，无固定职业社会人员。

[⑥] 李云中，以收购废品为业，无任何特种作业资质。

[⑦] 张福生，无固定职业社会人员。

[⑧] 2月23日，万爱国曾叫来垃圾清运车，清走一部分拆除废料和少量沙发。至25日火灾发生前，1层大堂弧形楼梯下堆有沙发约30张。

[⑨] 韩平平，江西三星气龙消防安全有限公司业务员，无消防职业资格。

[⑩] 唱天下会所消防喷淋系统阀门共有3处，分别控制1层、2层南部、2层北部消防喷淋系统。

[11] 高贵、彭永兵与李云中共同收购废品。

[12] 江西一佳智汇管理咨询有限公司，成立于2012年6月，统一社会信用代码为913609255988546679，法人代表为徐秋兰。经营范围为企业管理培训服务、商务咨询服务、商品形象策划等。

[13] 南昌华翔物业管理有限公司，成立于2006年4月，统一社会信用代码为913601007872588481，法人代表为孟庆朝。经营范围为物业管理、园林绿化工程等。具体负责海航白金花园5号楼除唱天下会所、南昌白金汇海航酒店经营区域以外的商铺、公寓物业管理服务。

[14] 起火建筑内的防火门均为常闭式防火门。

[15] 有6人从此处逃生。

[16] 有5人从此处逃生。

[17] 经现场勘查，可认定该防火玻璃在事故发生前已缺失，具体时间无法确定。

[18] 与竣工图相符。经核算，符合消防技术标准要求。

[19] 经查看监控视频，可认定该防火门在事故发生前便处于敞开状态。

[20] 未取得消防控制室操作职业资格证书。

[21] 仅轻微吸入烟气，在送往医院后自行离开，未留身份信息，无法确认事发时所处位置。

[22] 《中华人民共和国消防法》第十一条：“国务院公安部门规定的大型的人员密集场所和其他特殊建设工程，建设单位应当将消防设计文件报送公安机关消防机构审核”；第十二条：“依法应当经公安机关消防机构进行消防设计审核的建设工程，未经依法审核或者审核不合格的，负责审批该工程施工许可的部门不得给予施工许可，建设单位、施工单位不得施工”。

[23] 《建筑工程施工许可管理办法》（住建部令第18号）第二条：“在中华人民共和国境内从事各类房屋建筑及其附属设施的建造、装修装饰和与其配套的线路、管道、设备的安装，以及城镇市政基础设施工程的施工，建设单位在开工前应当依照本办法的规定，向工程所在地的县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门申请领取施工许可证”。

[24] 《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）第七条：“建设单位应当将工程发包给具有相应资质等级的单位。建设单位不得将建设工程肢解发包”。

[25] 《建筑工程施工许可管理办法》（住建部令第18号）第三条：“任何单位和个人不得将应当申请领取施工许可证的工程项目分解为若干限额以下的工程项目，规避申请领取施工许可证”。

[26] 《中华人民共和国消防法》第二十八条：“任何单位、个人不得损坏、挪用或者擅自拆除、停用消防设施、器材，不得占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口、消防车通道”。

[27] 《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第61号）第十二条：“对建筑物进行局部改建、扩建和装修的工程，建设单位应当与施工单位在订立的合同中明确各方对施工现场的消防安全责任”。

[28] 《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十条：“施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程”。

[29] 《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）第二十五条：“施工单位应当依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。施工单位不得转包或者违法分包工程”。

[30] 《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十一条：“施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，消除安全事故隐患”；第三十一条：“施工单位应当在施工现场建立消防安全责任制度，确定消防安全责任人，设置消防通道、消防水源，配备消防设施和灭火器材”。

[31] 《建设工程消防监督管理规定》（公安部令第119号）第十条第三款：施工单位应当建立施工现场消防安全责任制度，确定消防安全负责人。加强对施工人员的消防教育培训，落实动火、用电、易燃可燃材料等消防管理制度和操作规程。

[32] 《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第61号）第二十条：“公众聚集场所或者两个以上单位共同使用的建筑物局部施工需要使用明火时，施工单位和使用单位应当共同采取措施，将施工区和使用区进行防火分隔，清除动火区域的易燃、可燃物，配置消防器材，专人监护，保证施工及使用范围的消防安全”；第二十一条：“单位应当保持防火门、防火卷帘、消防安全疏散指示标志、应急照明、机械排烟送风、火灾事故广播等设施处于正常状态”；第二十五条：“消防安全重点单位应当进行每日防火巡查，并确定巡查的人员、内容、部位和频次”。

[33] 《中华人民共和国消防法》第十六条第三项：“机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（三）对建筑消防设施每年至少进行一次全面检测，确保完好有效，检测记录应当完整准确，存档备查”。

[34] 《中华人民共和国消防法》第二十一条：“进行电焊、气焊等具有火灾危险作业的人员和自动消防系统的操作人员，必须持证上岗，并遵守消防安全操作规程”。

[35] 《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第61号）第三十八条第三项：“消防控制室的值班、操作人员应当接受消防安全专门培训并持证上岗”。

[36] 《社会消防技术服务管理规定》（公安部令第129号）第三十七条第五项：“消防技术服务机构在从事社会消防技术服务活动中，不得有下列行为：（五）指派无相应资格从业人员从事消防技术服务活动”。

[37] 《社会消防技术服务管理规定》（公安部令第129号）第三条：“消防技术服务机构及其从业人员开展社会消防技术服务活动应当遵循客观独立、合法公正、诚实信用的原则”。

[38] 《中华人民共和国消防法》第三十四条：“消防产品质量认证、消防设施检测、消防安全监测等消防技术服务机构和执业人员，应当依法获得相应的资质、资格；依照法律、行政法规、国家标准、行业标准和执业准则，接受委托提供消防安全技术服务，并对服务质量负责”。

[39] 《社会消防技术服务管理规定》（公安部令第129号）第三十七条第一项：“消防技术服务机构在从事社会消防技术服务活动中，不得有下列行为：（一）未取得相应资质，擅自从事消防技术服务活动”。

[40] 《安全生产法》第四十六条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

[41] 《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第61号）第八条：“实行承包、租赁或者委托经营、管理时，产权单位应当提供符合消防安全要求的建筑物，当事人在订立的合同中依照有关规定明确各方的消防安全责任；消防车通道、涉及公共消防安全的疏散设施和其他建筑消防设施应当由产权单位或者委托管理的单位统一管理”。第九条：“对于有两个以上产权单位和使用单位的建筑物，各产权单位、使用单位对消防车通道、涉及公共消防安全的疏散设施和其他建筑消防设施应当明确管理责任，可以委托统一管理”。

[42] 《江西省消防条例》第二十二条：“建筑物或者场所出租使用的，产权方与承租方应当以书面形式明确各方消防安全责任”。

[43] 2016年12月及2017年2月，唱天下会所曾两次分别以书面和口头的方式告知江西省金兰德投资有限公司，称其准备对会所进行整体翻新装修，申请在装修期间减免部分租金并延长租期，江西省金兰德投资有限公司未同意减免租金和延长租期的申请。2017年2月24日，公司一名负责人发现唱天下会所已经开始拆墙并搬运物品，该负责人将这一情况向公司主要负责同志进行了汇报。

[44] 《娱乐场所管理条例》（国务院令第458号）第七条：“娱乐场所不得设在下列地点：（一）居民楼、博物馆、图书馆和被核定为文物保护单位的建筑物内；（二）居民住宅区和学校、医院、机关周围；”；第十条：“文化主管部门审批娱乐场所应当举行听证。有关听证的程序，依照《中华人民共和国行政许可法》的规定执行”。

[45] 海航白金花园5号楼原规划的酒店公寓实际在2008年竣工后，已改为居民住宅出售，购买住宅的业主办理了居民住宅产权证并迁入了户口，原酒店公寓实际已成为居民住宅。

[46] 《行政机关公务员处分条例》（国务院令第495号）第二十条第一、第四项：“有下列行为之一的，给予记过、记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分：（一）不依法履行职责，致使可以避免的爆炸、火灾、传染病传播流行、严重环境污染、严重人员伤亡等重大事故或者群体性事件发生的；（四）其他玩忽职守、贻误工作的行为”；第二十一条第一项：“第二十一条　有下列行为之一的，给予警告或者记过处分；情节较重的，给予记大过或者降级处分；情节严重的，给予撤职处分：（一）在行政许可工作中违反法定权限、条件和程序设定或者实施行政许可的”。

[47] 《事业单位工作人员处分暂行规定》（人保部、监察部令第18号）第十七条：“有下列行为之一的，给予警告或者记过处分；情节较重的，给予降低岗位等级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分：（三）违章指挥、违规操作，致使人民生命财产遭受损失的；（九）其他违反工作纪律失职渎职的行为”。

[48] 《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第三项：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（三）发生重大事故的，处一百万元以上五百万元以下的罚款”。

现场易燃物（保温）未清除 调合稀释罐着火

皮带着火烧损事故快报

江西南昌“2·25”火灾事故调查报告公布

FD09086 ｜ 2017_南昌红谷滩唱天下2·25重大火灾事故.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域：南昌 ｜ 严重程度：重大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：md

南昌市“2·25”重大火灾事故

2017 年2 月25 日 ，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所（以下简称“唱天下会所”）发生一起重大火灾事故，造成10人死亡、13人受伤。

经调查认定，南昌市“2·25”重大火灾事故是一起生产安全责任事故。

一基本情况

（一）起火建筑情况　　　　　起火建筑位于南昌市红谷滩新区红谷中大道348号，建筑名称为：海航白金花园5号楼，系“海航白金花园”小区建筑之一。

海航白金花园5号楼占地2887平方米，于2006年5月开工建设，2008年8月整体竣工验收备案。该建筑为框剪结构，总建筑面积44770.53平方米。地下1层，地上裙楼4层，有A、B两座塔楼，A塔楼为24层、B塔楼为16层，房屋用途性质为综合楼。各楼层主要功能（楼层功能见图1.2）为：

1层：唱天下会所、南昌白金汇海航酒店大堂、公寓大堂及经营商户；

2层：唱天下会所；

3层：办公用房，共有17家单位办公室；

4层：办公用房，共有18家单位办公室，另有南昌白金汇海航酒店海韵厅会议室；

F层：设备层，南昌白金汇海航酒店在此楼设有办公室、员工餐厅等。

A塔楼：5-12层为南昌白金汇海航酒店经营区，13-24层为公寓；

B塔楼：5-16层为公寓。

大楼安装有消防给水管路、机械排烟系统及消防应急照明、疏散指示标志、灭火器等消防设施。大楼消防控制室设在地下一层，消防维保单位为南昌文英消防安装工程有限公司。火灾发生前，大楼消防控制主机机械排烟系统处于“自动禁止”状态，机械排烟系统手动操作盘设置在“手动禁止”状态。

（二）事故相关单位情况

1. 唱天下会所（起火单位）。该会所系个体工商户，为丁辉辉等十余名自然人共同出资创办经营，其经营场所为租赁的1、2层商铺，营业面积约3635平方米，房屋所有权人为江西省金兰德投资有限公司。

唱天下会所设有独立的火灾自动报警系统、机械排烟系统，消防应急照明、疏散指示标志、灭火器等消防设施，其自动喷水灭火系统、室内消火栓系统接入大楼共用的消防给水管路。2014年11月，唱天下会所与江西三星气龙消防安全有限公司签订了为期三年的消防设施维护保养合同，维护保养内容为唱天下会所火灾自动报警系统、自动喷淋灭火系统、室内消防栓系统和防排烟系统。

经查，唱天下会所于2010年8月开始首次装修施工，同年12月装修完毕，首次装修施工未申办施工许可证。事故发生时，该会所处于停业拆除原有装修状态。

1. 南昌白金汇海航酒店有限公司。负责海航白金花园5号楼二次供水、供电、消防、通风等公共设施巡查。

1. 江西省金兰德投资有限公司。该公司在海航白金花园5号楼1、2、3层均购有房产，其中1、2层房产租赁给唱天下会所作为经营场所，3层房产作为公司自用办公室。

4.江西三星气龙消防安全有限公司。该公司为唱天下会所提供消防维保服务。

1. 南昌文英消防安装工程有限公司。2016年10月与南昌白金汇海航酒店有限公司签订了为期1年的建筑消防设施维修保养合同。经查，该公司未取得“中华人民共和国消防技术服务机构资质证书”。

（三）唱天下会所改建装修工程情况

1. 改建装修工程承包情况。2016年12月，唱天下会所决定加盟使用“唯尚（V-SONG）”品牌　并进行改建装修。 2017年 1月 5日 ，唱天下会所股东丁伙芝与江西聚合文化发展有限公司股东杜波分别签订“品牌许可使用合同书”、“KTV前期筹划合同书”、“KTV项目委托管理合同书”及“装修设计合同”，约定唱天下会所必须按“唯尚（V-SONG）”品牌的装修风格进行标准化装修，装修设计费用30万元（唱天下会所已预付10万元）。同年2月15日，唱天下会所会议确定由股东丁伙芝负责财务及改建装修工程相关协调事项，股东丁辉辉、田欢欢、涂宇亮负责改建装修工程行政审批相关事项。同时在丁光荣的极力推荐和劝说下，唱天下会所确定将改建装修工程中的拆除工程由刘毛毛、廖会荣　以15万元价格承包，并签订“KTV拆除协议”，约定将唱天下会所拆除至原始框架结构。

刘毛毛、廖会荣在承接拆除工程后，将墙体、天花板拆除及垃圾清运工程以12.7万元的价格分包给万爱国　，另将唱天下会所内电线、金属装饰件等废品以2.2万元的价格出售给李云中。之后，万爱国又将墙体、天花板拆除工程以8.7万元的价格分包给张福生

应施工方要求，唱天下会所在停业后，将生活用水、用电及消防喷淋水阀、火灾自动报警系统控制器、灭火器分别关闭、拆除和移除。　　　　 2 月18 日 ，江西三星气龙消防安全有限公司在唱天下会所要求下，指派韩平平　前往唱天下会所，关闭了2处（1层、2层南部）消防喷淋系统阀门　，同时拆除了火灾自动报警系统控制器；19日，唱天下会所杂工缪任金按照丁伙芝要求关闭了会所内生活用水、用电，同时将会所内所有灭火器收至室外移动板房内；24日，2层北部包厢内消防喷淋头被施工人员不慎破坏并喷水，施工人员遂将控制2层北部消防喷淋系统的阀门关闭。

二事故发生情况

（一）事故发生经过　　　　　 2 月25日 7时12分起，张福生与其组织的19名施工人员及2名由李云中叫来的废品收购人员陆续进入唱天下会所2层开始施工。

7时47分许，李云中驾驶面包车（高贵、彭永兵　同车）携带3个氧气瓶、1个液化石油气罐、1把气割枪和1只手持式电动切割机到达唱天下会所。李云中等3人在附近吃过早饭后，于8时许进入唱天下会所，其中李云中安装好氧焊切割设备及手持式电动切割机，开始切割和拆卸会所大堂北部弧形楼梯两侧的金属扶手。至8时18分许，当李云中在会所大堂北部弧形楼梯中部切割南侧金属扶手时，其助手高贵发现位于切割点正下方堆积的废弃沙发着火。

（二）初起火灾扑救和人员逃生情况

1.初起火灾扑救情况。

发现火情后，高贵大声呼救并将着火点周围的沙发移开；李云中立即停止切割，四处寻找灭火器材；正在弧形楼梯上准备去2层查看施工进度的万爱国听到叫喊，立即返回1层，与高贵一起搬移沙发，大约移开四五张沙发后，发现火势变大，万爱国便离开火场；高贵在试图寻找消火栓未果后，与李云中一同将气割工具搬出火场，丢弃在唱天下会所大门外侧地面，并将带来的氧气瓶、液化石油气罐、手持式电动切割机搬运至李云中开来的面包车内。

8时21分许，南昌白金汇海航酒店保安部经理发现火情，立即叫酒店保安取来2只灭火器进行灭火，高贵随后也从酒店取来1只灭火器进行灭火；李云中与酒店保安一起从A座公寓大堂内的消火栓及消防卷盘接出水管拉至唱天下会所进行灭火，但火势已控制不住，均放弃扑救。8时22分许，路过的群众发现火情后立即拨打119报警。

2.人员逃生自救情况。

（1）1层。火灾发生时，唱天下会所1层大堂及通往2层的弧形楼梯上共有4人，均直接看到火情，在扑救无效的情况下从1层大堂大门逃生。

（2）2层。火灾发生时，唱天下会所2层正在作业的施工人员共22人。听到呼喊后，6人从1号楼梯间逃生，5人从4号楼梯间逃生，1人从弧形楼梯逃生，1人通过西北侧外窗挑檐逃生，2人击破东侧外窗玻璃跳楼逃生，其余7人死亡。

（3）3层。火灾发生时，3层无人员活动。

（4）4层。事发当日，4层海韵厅会议室被江西一佳智汇管理咨询有限公司　租用并组织培训活动。火灾发生时培训未开始，会议室内共有8人。被电话告知1层着火后，其中7人随即由会议室北侧门离开，按图2.3所示，以A→B→C→D→B→E的路线试图逃生，但均未成功逃生并相继昏迷倒地。后被消防员搜救送往医院抢救，其中3人经抢救无效死亡，4人受伤。

4层会议室另1名正在调试会议设备的酒店服务员发现烟气侵入会议室后，便躲在会议室打电话给同事等待救援，被消防员救出。

（5）其他楼层。火灾发生后，南昌华翔物业管理有限公司　1名工作人员和1名保洁工按照物业管理主任电话要求，逐一　向3、4层公办区域业主和A、B座塔楼内业主打电话，告知业主躲在房内，等待消防人员救援。

（三）事故现场勘查情况

1.各楼层过火及烟熏情况。

1层（唱天下会所大堂）中心区域地面有大量燃烧残留物，大堂南部区域未过火，地面散落的拆除废料未参与燃烧，顶部有烟熏痕迹；裙楼2层（唱天下会所2层）烟熏痕迹浓重，大部分可燃物未参与燃烧；裙楼3层没有燃烧痕迹，地面积聚烟尘；裙楼4层没有燃烧痕迹，地面积聚的烟尘浓于3层；其余楼层均没有燃烧痕迹，没有明显烟熏痕迹。

2.亡人楼层疏散通道情况。

事故造成的人员伤亡主要集中在2层和4层。经现场勘查：

2层共有6个疏散通道（按图2.5排序编号）。火灾发生时，1号疏散通道楼梯间防火门　处于敞开状态　，且内外两侧均留有拆除废料；2号、3号疏散通前室两侧的防火门均处于敞开状态；4号疏散通道防火门处于关闭状态　，防火门内侧堆有拆除废料；5号、6号疏散通道楼梯间前室内分别堆积冰箱（柜）、货架、置物篮等物品，人员无法通过，疏散功能丧失。

4层共有5个疏散通道（按图2.6排序编号）。火灾发生时，1号疏散通道楼梯间防火门处于关闭状态，可正常开启，上方固定亮子窗的防火玻璃缺失　；2号楼梯间在4层未设开口　；3号疏散通道楼梯间前室两侧防火门均处于关闭状态，可正常开启；4号疏散通道楼梯间设有2扇防火门，北侧防火门处于敞开状态　，南侧防火门处于关闭状态，可正常开启；5号、6号疏散通道楼梯间前室两侧防火门均处于关闭状态，可正常开启。

（四）消防设施动作情况

由于唱天下会所内自动消防设施已在火灾发生前被关闭和拆除，火灾发生后，该区域消防设施无动作和报警信号记录。又由于3、4层未起火，唱天下会所产生的烟气扩散至3、4层时，温度下降，未能触发3、4层自动喷水灭火系统动作。

8时26分，位于地下一层消防控制室的火灾自动报警系统主机最先接收到3层B座办公室点型感烟探测器火灾报警，至8时56分，主机一共接收到报警信息273条。但由于主机处于“自动禁止”状态，无法自动发出联动信号开启排烟系统。期间，消防控制室值班人员章玲玲和南昌白金汇海航酒店保安部经理陈斌在消防控制室进行了远程启动排烟风机的操作，但由于排烟系统手动操作盘设置在“手动禁止”状态，操作无效。章玲玲便打电话通知南昌文英消防安装工程有限公司派员协助，南昌文英消防安装工程有限公司工作人员到场后，先在消防控制室启动排烟风机未成功，后到屋顶启动了排烟风机，但由于3、4层的排烟阀未开启，导致烟气无法通过排烟机排出。

（五）人员伤亡和财产损失情况

1. 人员伤亡情况。事故共造成10人遇难、13人受伤（其中1人重伤）。其中：2层7人遇难、2人受伤，4层3人遇难、4人受伤，F层1人受伤，A塔楼2303室、2402室分别有1人受伤，另有4名伤者在事发时所处位置不详　。

1. 财产损失情况。事故过火面积约1500平方米。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）、《火灾损失统计方法》(GA185-2014)等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为2778万元（截至 2017年 5月 2日 ）。

三、事故应急救援处置情况（略）

四事故直接原因

经现场勘验取证、证人指证、调查询问及公安机关、相关司法鉴定机构出具的鉴定、调查报告等，排除了放火、电气、吸烟、周边环境等因素引起火灾的可能。　　　　　认定此次火灾事故的直接原因为：唱天下会所改建装修施工人员使用气割枪在施工现场违法进行金属切割作业，切割产生的高温金属熔渣溅落在工作平台下方，引燃废弃沙发造成火灾。

造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是：施工现场堆放有大量废弃沙发且动火切割作业未采取任何消防安全措施，火势迅速蔓延并产生大量高热有毒有害烟气，在消防设施被停用、疏散通道被堵塞、消防设施管理维护不善等多种不利因素下，造成了重大人员伤亡。

五有关责任单位和个人存在的主要问题

（一）事故相关单位和个人　　　　　1.唱天下量贩式休闲会所。是事故主体责任单位，安全生产主体责任不落实。

（1）未经批准非法组织改建装修施工。违反了《中华人民共和国消防法》第十一条、第十二条及《建筑工程施工许可管理办法》第二条　的规定，其改建装修工程未进行消防设计并报公安机关消防机构审核，未制定安全施工措施并报建设主管部门核发建设工程施工许可，擅自组织改建装修施工。

（2）违规肢解、发包改建装修工程。违反了《建设工程质量管理条例》第七条　及《建筑工程施工许可管理办法》第三条的规定，将改建装修工程中的拆除工程肢解并发包给不具任何质资的个人，规避监管。

（3）违法拆除、停用消防设施并堵塞疏散通道。违反了《中华人民共和国消防法》第二十八条的规定，在实施改建装修工程前，擅自拆除火灾自动报警系统控制器，关闭自动喷水灭火系统阀门，撤走场所内灭火器。同时将大量杂物堆放在2层5号、6号疏散通道楼梯间前室内，堵塞了疏散通道。

（4）未认真履行场所内安全管理和消防安全管理责任。违反了《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第十二条的规定，工程发包给个人后，未明确双方对施工现场的消防安全责任，未安排人员对施工组织、施工现场进行安全管理和监督。

2.工程施工承包方。是事故主要责任方，工程施工安全管理责任不落实。

（1）无资质承揽工程并违规层层分包。违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十条　及《建设工程质量管理条例》第二十五条　的规定，工程承包人刘毛毛、廖会荣未取得任何建设工程承包资质，违规承揽工程，并将工程层层转包、分包给同样不具备任何资质的个人。

（2）施工人员违法动火作业。违反了《中华人民共和国消防法》第二十一条，施工人员在不具备特种作业资质的情况下擅自动火作业；施工现场动火作业未履行审批手续，未清理动火区域可燃物，未配备相应的灭火器材，未落实安全监护措施。

（3）施工现场组织混乱、安全管理缺失。违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条、第三十一条及《建设工程消防监督管理规定》第十条第三款　的规定，施工现场组织无序、野蛮作业，在施工现场大量堆积拆除垃圾、沙发等，影响过道通行；安全责任不落实、安全管理极其混乱、安全措施严重缺位。

1. 南昌白金汇海航酒店有限公司。是起火建筑公共消防设施管理责任单位，作为消防安全重点单位，未依法依规实施严格的消防安全管理。

（1）未认真履行消防设施管理、巡查职责。违反了《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第二十条、第二十一条、第二十五条的规定，未与施工单位共同采取措施，保证使用范围的消防安全；每日防火检查不认真、不细致，未在火灾发生前发现4层1号疏散通道楼梯间防火门上方固定亮子窗的防火玻璃缺失及4号疏散通道楼梯间北侧防火门未关闭的问题。

（2）未按期进行消防设施检测、测试。违反了《中华人民共和国消防法》第十六条第三项的规定，未执行《建筑消防设施的维护管理》（GB25201-2010）7.1强制要求，每月组织对消防设施进行测试检查，未能确保防排烟系统在火灾发生时有效启动。

（3）未按要求严格消防控制室管理。违反《中华人民共和国消防法》第二十一条　、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第三十八条第三款的规定，未执行《消防控制室通用技术要求》（GB25506-2010） 4.2.1 强制要求，消防控制室操作人员仅有1人取得消防控制室操作职业资格证书，其他值班和操作人员均未持证上岗，未能掌握保证防排烟系统在火灾发生时有效启动的操作技能。

（4）聘请无资质消防技术服务机构负责酒店消防维保服务。违反了《社会消防技术服务管理规定》第三十七条的规定，聘请不具备资质的南昌文英消防安装工程有限公司对酒店消防设施进行维修保养。

4.江西三星气龙消防安全有限公司。未依法依规正确履行消防技术服务机构职责。

（1）指派无相应从业资格人员从事消防技术服务。违反了《社会消防技术服务管理规定》第三十七条第五款的规定，指派无消防职业资格人员为唱天下会所提供消防技术服务。

（2）违法拆除、关闭消防设施。违反了《中华人民共和国消防法》第二十八条及《社会消防技术服务管理规定》第三条的规定，在明知行为违法、后果严重的前提下，对唱天下会所要求拆除、停用消防设施的要求未予拒绝和制止；与唱天下会所签订无效的“免责说明”并帮助其拆除了火灾自动报警系统主机，关闭了消防喷淋水阀。

1. 南昌文英消防安装工程公司。非法从事社会消防技术服务活动。违反了《中华人民共和国消防法》第三十四条　及《社会消防技术服务管理规定》第三十七条第一款的规定，未取得相应资质，擅自从事消防技术服务活动，为南昌白金汇海航酒店有限公司提供消防技术服务并获利，且在开展消防技术服务中，未能发现并提出防排烟系统在火灾发生时不能有效启动的问题。

1. 江西省金兰德投资有限公司。未依法依规履行产权方安全管理责任，对产权房屋安全管理缺失。违反了《安全生产法》第四十六条、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第八条、第九条　及《江西省消防条例》第二十二条　的规定，未与唱天下会所签订安全生产管理协议，未明确消防安全责任，未明确消防设施管理责任。公司在得知并发现唱天下会所在进行改建装修施工的情况下，未督促、提醒其依法办理施工报批手续，也未报请有关部门进行查处。

（二）政府及有关部门

1.文化部门。按照职责分工，文化部门对娱乐文化场所消防安全负有行业管理职责。

（1）南昌市文化广电新闻出版局。对娱乐场所设立审批把关不严，违规批准唱天下会所设立申请。未认真贯彻执行《文化部关于〈娱乐场所管理条例〉贯彻执行中若干问题的意见》(文市发〔2006〕31号)及《江西省文化厅关于贯彻〈文化部关于“娱乐场所管理条例”贯彻执行中若干问题的意见〉的意见》（赣文市字〔2007〕2号）文件关于“新批准的娱乐场所不得设立在居民住宅楼内（含商住两用楼）”的要求，对海航白金花园5号楼原规划的公寓房实际已变为居民住宅的情况　掌握不透；在组织听证过程中，未严格按程序通知相关利害关系人参加听证会，未认真核查听证参加听证会的利害关系人真实身份，任由唱天下会所组织人员冒充利害关系人参加听证会，听证会组织程序不合法、不合规。

（2）红谷滩新区文化事业发展局。落实行业安全监管责任不到位，没有认真贯彻落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，在全省全面开展安全生产大排查、大整治期间，对红谷滩新区娱乐场所排查整治不彻底，未及时发现唱天下会所违法违规改建装修的行为。

1. 公安机关消防机构。按照职责分工，公安机关消防机构对娱乐场所消防安全负有监督管理职责。

（1）南昌市红谷滩新区公安消防大队。对辖区内消防安全重点单位遵守消防法律、法规情况监督检查不力，对南昌市白金汇海航酒店有限公司2015年10月以来委托无资质消防技术服务机构实施消防设施维保、消防控制室2015年1月以来未按规定安排2名以上持证值班人员上岗、2013年以来未按规定进行建筑消防设施年度检测并报公安机关消防机构备案等违法行为未依法进行查处，对南昌市白金汇海航酒店事发时消防排烟风机未能有效启动造成事故扩大负有重要监管责任。对唱天下会所停业组织施工、违法拆除并关闭消防设施的行为失察；在全省全面开展安全生产大排查、大整治期间，未严格按照南昌市红谷滩新区《关于开展安全生产大检查、大整治的紧急通知》（洪新安字〔2016〕2号）要求，牵头组织开展重点行业领域消防安全整治不细致、不彻底；对辖区内重大火灾事故防范不力。

（2）南昌市公安消防支队。对红谷滩新区公安消防大队指导监督不力，对该大队实施对辖区内消防安全重点单位日常监督检查不到位、消防安全整治不彻底的情况失察。

1. 南昌市城乡建设委员会。按照职责分工，对建设工程安全负有监督管理职责。未正确履行职责，未认真组织本部门、本系统开展有针对性的执法监督检查。未及时发现唱天下会所未取得施工许可擅自组织改建装修施工的违法违规建设行为，未及时发现刘毛毛等人无资质擅自承揽工程的违法行为；在全省全面开展安全生产大排查、大整治期间，对建筑施工领域安全整治不彻底。

1. 红谷滩新区沙井街道办事处。按照职责分工，对辖区内消防安全和建设工程安全负有属地管理职责。落实安全生产及消防安全属地管理职责不到位，在全省全面开展安全生产大排查、大整治期间，组织开展辖区内安全整治不彻底；对所属沙井城管中队督促不力，对唱天下会所违法违规组织改建装修施工行为失察。

沙井城管中队落实监管责任不到位，在检查中发现了唱天下会所改建装修施工违法处置建筑垃圾的线索，但未予以认真查处和跟进监督。

1. 红谷滩新区管委会。按照职责分工，辖区内消防安全和建设工程安全工作负有领导职责。对辖区内打非治违工作组织不力，在全省全面开展安全生产大排查、大整治期间，组织开展安全整治不彻底，基层网络化安全管理存在漏洞，未及时发现和查处唱天下会所违法违规改建装修的行为。

六对事故责任人员和责任单位的处理意见

根据事故原因认定和责任划分，依据有关法律法规和党纪政纪规定，事故调查组对39名责任人、5家责任单位提出处理意见，其中：司法机关已对23人采取刑事强制措施。

依据《行政机关公务员处分条例》第二十条、第二十一条　和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条等规定，建议对16名公职人员给予党纪政纪处分（县处级4人）。

建议对3家事故责任企业和2家消防技术服务机构的违法违规行为分别给予行政处罚；建议责成红谷滩新区管委会、南昌市文化广电新闻出版局、南昌市城乡建设委员会及南昌市公安消防支队作出深刻检查。

事故调查组在事故调查过程中，发现了一些与本次事故的发生无直接关联的问题线索，建议移交南昌市人民政府或有关部门进一步查处。

（一）司法机关已采取强制措施人员

1.事故直接责任人。

（1）李云中，群众，废品收购人员。因涉嫌重大责任事故罪， 2017年 2月 26日 被东湖区人民检察院批准逮捕。

2.南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所。

（2）丁辉辉，群众，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所经营者。因涉嫌重大责任事故罪， 2017年 2月 26日 被东湖区人民检察院批准逮捕。

（3）丁伙芝，中共党员，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪， 2017年 2月 26日 被东湖区人民检察院批准逮捕。

（4）田欢欢，群众，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪， 2017年 2月 26日 被东湖区人民检察院批准逮捕。

（5）刘仁生，中共党员，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪， 2017年 3月 31日 被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（6）张宁，群众，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪， 2017年 3月 31日 被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（7）吕爱珍，群众，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪， 2017年 3月 31日 被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（8）涂宇亮，群众，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪， 2017年 3月 31日 被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（9）杜波，群众，江西聚合文化发展有限公司股东、南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪， 2017年 3月 27日 被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（10）肖勇，群众，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪， 2017年 3月 27日 被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（11）缪任金，群众，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所员工。因涉嫌重大责任事故罪， 2017年 3月 16日 被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

3.工程施工队伍。

（12）刘毛毛，群众，唱天下量贩式休闲会所改建装修拆除工程承包人。因涉嫌重大责任事故罪， 2017年 2月 26日 被东湖区人民检察院批准逮捕。

（13）廖会荣，群众，唱天下量贩式休闲会所改建装修拆除工程承包人之一。因涉嫌重大责任事故罪， 2017年 2月 26日 被东湖区人民检察院批准逮捕。

（14）万爱国，群众，唱天下量贩式休闲会所改建装修拆除工程承包人之一。因涉嫌重大责任事故罪， 2017年 2月 26日 被东湖区人民检察院批准逮捕。

（15）张福生，群众，唱天下量贩式休闲会所改建装修拆除工程承包人之一。因涉嫌重大责任事故罪， 2017年 3月 31日 被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（16）高贵，群众，与李云中共同收购废品。因涉嫌重大责任事故罪， 2017年 3月 31日 被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（17）谢件保，群众，与李云中共同收购废品。因涉嫌重大责任事故罪， 2017年 3月 31日 被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（18）吴淑明，群众，与李云中共同收购废品。因涉嫌重大责任事故罪， 2017年 3月 31日 被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（19）彭永兵，群众，与李云中共同收购废品。因涉嫌重大责任事故罪， 2017年 3月 31日 被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（20）丁光荣，中共党员，帮助刘毛毛承接拆除工程。因涉嫌重大责任事故罪， 2017年 3月 17日 被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

4.江西三星气龙消防安全有限公司。

（21）孙亮，群众，江西三星气龙消防安全有限公司三组组长。因涉嫌重大责任事故罪， 2017年 3月 31日 被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（22）韩平平，群众，江西三星气龙消防安全有限公司技术员。因涉嫌重大责任事故罪， 2017年 3月 20日 被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

5.相关职能部门工作人员。

（23）薛炳成，中共党员，南昌市红谷滩新区沙井街办城管执法中队队员。因涉嫌玩忽职守罪， 2017年 7月 5日 被南昌市东湖区人民检察院取保候审。

以上涉嫌犯罪人员待司法机关作出处理后，属中共党员或行政监察对象的，由纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪政纪处分。

（二）给予党纪政纪处分人员

1.文化部门。

（1）邬国平，中共党员，南昌市文化广电新闻出版局行政审批服务处处长。在担任南昌市文化新闻出版局文化市场处处长期间，未按规定履行职责，对唱天下会所申报行政许可项目审批期间，违规收受财物，对选址不符合开办条件的唱天下会所行政许可项目予以审批。对违规批准唱天下会所设立负直接责任，建议给予行政撤职处分。

（2）唐文正，中共党员，南昌市文化广电新闻出版局文物保护与博物馆处副处长。2011年4月，在南昌市文化广电新闻出版局政策法规处工作期间，曾负责主持唱天下会所设立听证会，未正确履行职责，对听证会弄虚作假的情况失察。对违规批准唱天下会所设立负直接责任，建议给予行政记过处分。

（3）贺思敏，中共党员，南昌市文联副主席。在担任南昌市文化新闻出版局分管行政审批工作的副局长期间，把关不严，在唱天下会所不符合开办条件的情况下，同意出具初审符合开办条件的意见。对违规批准唱天下会所设立负领导责任，建议给予行政警告处分。

（4）赵军，南昌市文联党组书记、主席。在担任南昌市文化新闻出版局分管行政审批工作的副局长期间，把关不严，对选址不符合开办条件的唱天下会所申报行政许可项目予以审批。对违规批准唱天下会所设立负领导责任，建议给予行政警告处分。

2.公安机关消防机构。

（5）陶斐，中共党员，南昌市红谷滩新区公安消防大队防火参谋。未认真履行消防监督检查职责，未及时发现并依法查处唱天下会所和南昌白金汇海航酒店存在的消防安全隐患和违法行为；在参与辖区内消防安全隐患排查整治工作中，排查整治不彻底；对分管片区重大火灾事故防范不力。对南昌市白金汇海航酒店事发时消防排烟风机未能有效启动造成事故扩大负有重要监管责任，对事故的发生负直接监管责任，建议给予行政记大过处分。

（6）蔡燕，中共党员，南昌市红谷滩新区公安消防大队防火参谋。未认真履行消防监督检查职责，未及时发现并依法查处唱天下会所和南昌白金汇海航酒店存在的消防安全隐患和违法行为；在参与辖区内消防安全隐患排查整治工作中，排查整治不彻底；对分管片区重大火灾事故防范不力。对南昌市白金汇海航酒店事发时消防排烟风机未能有效启动造成事故扩大负有重要监管责任，对事故的发生负直接监管责任，建议给予行政记大过处分。

（7）涂永辉，南昌市红谷滩新区公安消防大队大队长、党委副书记。未认真履行工作职责，组织消防安全隐患排查整治不到位，对大队防火参谋陶斐、蔡燕未及时发现并依法查处唱天下会所和南昌白金汇海航酒店存在的消防安全隐患和违法行为的情况失察；对辖区内重大火灾事故防范不力。对南昌市白金汇海航酒店事发时消防排烟风机未能有效启动造成事故扩大负有重要监管领导责任，对事故发生负一定监管领导责任，建议给予行政警告处分。

3.城乡建设部门。

（8）熊禛联，南昌市建设稽查执法办公室党支部委员、主任。未正确履行职责，未及时检查发现唱天下会所未取得施工许可证非法施工、将改建装修工程肢解发包给无资质施工队伍的行为。对事故发生负直接监管责任，建议给予记过处分。

（9）池建林，中共党员，南昌市城乡建设委员会副主任。未认真履行职责，对南昌市建设稽查执法办公室开展日常稽查执法工作监督指导不力。对事故发生负监管领导责任，建议给予行政警告处分。

4.唱天下会所经营区域产权方。

（10）戴国辉，南昌市土地开发经营中心党支部委员、副总经理，江西省金兰德投资有限公司法人代表、董事长。公司产权房屋租赁他人从事娱乐场所经营活动，未按规定落实和履行安全管理责任，未按规定与唱天下会所明确消防安全责任，未明确消防设施管理责任；在得知唱天下会所将进行整体重新装修并且已开始施工的情况，未要求相关人员及时采取措施，也未报有关部门进行查处。对公司产权区域发生重大事故负管理责任，建议给予记大过处分。

（11）陶小青，群众，江西省金兰德投资有限公司副总经理。未正确履行对公司产权房屋的安全管理职责，在发现唱天下会所在进行改建装修施工的情况下，未予以制止或督促、提醒其依法办理施工报批手续，也未报请有关部门进行查处。对公司产权区域发生重大事故负管理责任，建议给予记过处分。

（12）邹慧腾，南昌市土地开发经营中心总经理、党支部书记。在兼任原南昌市金兰德工程有限公司法人代表、董事长期间，将公司产权房屋租赁他人从事娱乐场所经营活动，未按规定落实和履行安全管理责任，未按规定与唱天下会所明确消防安全责任，未明确消防设施管理责任；未督促江西省金兰德投资有限公司对公司产权房屋履行安全管理职责。对公司产权区域发生重大事故负管理领导责任，建议给予警告处分。

5.南昌市红谷滩新区相关单位。

（13）周围，中共党员，南昌市红谷滩新区沙井街办城管执法中队中队长。未正确履行职责，对唱天下会所违法处置垃圾行为未及时认真查实，对唱天下会所未经许可进行改建装修施工的违法行为失察。对事故的发生负直接监管责任，建议给予行政撤职处分。

（14）熊经纬，南昌市红谷滩新区沙井街办党工委副书记、主任。未严格落实安全生产属地管理职责，在大排查、大整治期间，未能及时发现唱天下会所存在的安全隐患；对所属城管沙井中队履行职责督促不力；对辖区内重大事故防范领导不力。对事故发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。

（15）陈挺，南昌市红谷滩新区沙井街办党工委书记。未严格按照“党政同责，一岗双责”的要求认真履责。对事故发生负有一定领导责任，建议由纪检监察机关对其进行诫勉谈话。

（16）邓越峰，中共党员，南昌市红谷滩新区文化事业发展局局长。未严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求落实行业安全监管责任。对事故发生负有一定责任，建议由纪检监察机关对其进行诫勉谈话。

（三）给予行政处罚的单位和人员

1. 唱天下量贩式休闲会所。安全生产主体责任不落实，非法组织改建装修施工，违规肢解、发包改建装修工程，违法拆除、停用消防设施，对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议由安全生产监管部门对该会所予以行政处罚。建议对该公司及其员工缪任金违法关闭、移除消防设施的违法行为，由公安机关消防机构依照相关规定予以行政处罚。

1. 南昌白金汇海航酒店有限公司。未依法依规实施严格的消防安全管理，对事故造成的重大伤亡负重要责任。建议由公安机关消防机构分别对公司、法人代表朱燕、消防负责人许洲华依法予以行政处罚。

1. 江西三星气龙消防安全有限公司。未正确履行消防技术服务机构职责，对事故造成的重大伤亡负重要责任。建议由公安机关消防机构分别对公司、法人代表张刚、技术服务部技术负责人段国文、维保三组组长孙亮、技术员韩平平依法予以行政处罚。

1. 南昌文英消防安装工程公司。非法从事消防技术服务活动，对事故造成的重大伤亡负重要责任。建议由公安机关消防机构对公司依法予以行政处罚。

1. 江西省金兰德投资有限公司。对公司产权房屋安全管理不力，对事故发生负一定管理责任。建议由公安机关消防机构对公司依法予以行政处罚。

（四）其他处理

建议责成红谷滩新区管委会、南昌市文化广电新闻出版局及南昌市城乡建设委员会分别向南昌市人民政府作出书面检查；责成南昌市公安消防支队向省公安消防总队作出书面检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进工作。

七事故整改防范措施

（一）坚守安全红线，全面加强安全生产责任体系建设　　　　　全省各级党委政府要牢固树立科学发展、安全发展理念，坚决守住安全红线，把安全生产工作摆在更加突出的位置，进一步加强领导、落实责任、明确要求，要健全并落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”安全生产责任制，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作要求，建立健全与全省经济发展相适应的安全生产责任体系。积极推动安全生产的文化、法治、制度、机制等方面建设，切实加强城市运行安全风险防范，切实加强源头治理，把好规划、建设、运营等关口，从源头上杜绝和防范安全风险，大力解决制约安全发展的突出问题，努力提高全省安全生产工作的整体水平，切实维护人民群众生命财产安全。

（二）完善监管机制，全面围堵安全生产非法违法行为

南昌市人民政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，针对事故暴露出室内拆除工程监管责任不明确等突出问题，举一反三，结合实际，认真梳理建设工程领域各部位、各环节安全监管存在的盲点和漏洞，进一步厘清建设管理、城市管理、公安机关消防机构等相关职能部门职责，进一步完善部门间协同执法制度，建立职责清晰、权责对等、协同有力的监管执法机制，坚决杜绝监管盲区和死角；要进一步加大对非法违法生产经营建设行为尤其是隐蔽性工程施工项目的打击力度，建立打非治违督办制度，对发现的非法违法行为，加强跟踪督办；要落实基层政府和相关部门尤其是乡（镇、街道）、村（居）委会一级打非治违工作责任，对打非治违责任不落实、工作不力的，依法依规严肃追究责任。

（三）深入排查整治，全面落实特殊作业安全监控措施

南昌市人民政府及其有关部门要深入分析本地区、本行业、本单位动火等特殊作业安全管理存在的问题和薄弱环节，全面深入开展以落实《安全生产法》、《消防法》、《建设工程安全生产管理条例》和《化学品生产单位特殊作业安全规范》等相关法规制度为主要内容的专项检查和专项治理。检查和治理对象不仅限于企业，还应包括各类机关、团体和事业单位及各类建设工程和城市运行管理的各个环节，切实做到“全覆盖”。督促各类从事动火等特种作业人员依法取得相应从业资格持证上岗，督促各单位、各团体、各企业进一步提高对动火等特殊作业过程风险的认识，完善和落实动火等特殊作业管

理制度，严格作业程序确认和许可审批，加强作业现场监管，坚决杜绝因特殊作业管理缺失引发的事故。

（四）严格监督管理，全面落实单位消防安全主体责任

全省各级人民政府应当按照属地管理的原则，结合本地经济社会发展实际，加强对消防安全管理工作的组织领导；各机关、团体、企业、事业等单位要加强本单位消防安全管理，依法落实消防安全主体责任；各行业主管部门和公安机关消防机构要强化底线意识、责任意识、阵地意识，在各自职责范围内依法严格履行消防安全重点单位的行业准入、消防条件审查等职责，加强对消防重点单位经营活动和消防设施管理的日常监督检查，严厉打击和查处未批先建、边审边建、无证经营等违法违规行为；文化部门要强化对娱乐场所的设立审查，依法严格履行审批程序，坚决杜绝人情审批、随意审批和擅自放宽审批条件的行为，切实对审批结果负责；公安机关消防机构和派出所要结合辖区实际，加强对社会单位尤其是消防重点单位的消防安全监督检查，并根据单位消防安全情况确定检查频次，要及时掌握辖区内社会单位消防安全管理及生产经营活动动态，对具有倾向性苗头的单位实施重点监管，全方位督促社会单位依法落实消防安全主体责任。同时，公安机关消防机构要加强对社会消防技术服务机构的监管，督促其遵循客观独立、合法公正、诚实信用的原则，依法诚信经营，切实保证消防技术服务质量。

（五）强化消防宣传，全面提升社会公众防范自救能力

全省各级人民政府、各有关部门要深刻汲事故教训，进一步加强消防安全宣传教育力度。充分利用广播电视、互联网、新闻媒体等舆论工具加大消防宣传力度，提高全民消防意识和事故防范应对能力。要有针对性地对外来务工人员加强宣传培训，提高其消防安全意识和扑救初期火灾、逃生自救能力。要督促社会单位建立健全消防宣传培训制度，健全管理机构，明确消防安全责任，定期开展消防安全宣传和技能培训，对新入职人员全面深入开展岗前消防安全教育，强化对单位消防管理人员和操作人员的技能培训，使之在关键时刻切实发挥专业技术作用。要畅通群众举报投诉渠道，广泛发动群众举报火灾隐患，形成全面清剿火患的良好氛围。

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FD09087 ｜ 2017_南海区11·20较大火灾事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域： ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：pdf

1 - 南海区“11·20”较大火灾事故调查报告 2017 年11 月20 日8 时42 分许，位于佛山市南海区大沥镇 联安社区谭约东村134 号的美梦床上用品仓库（兼顾生产功能， 无营业执照，以下简称“谭约东村134 号无照床上用品厂”）发 生一起较大火灾事故（以下简称“11·20”较大火灾事故）。事 故造成6 人死亡，1 人受伤，过火面积约1600 平方米，直接经 济损失约707.12 万元。根据《安全生产法》、《消防法》和《生 产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的要求，市政府成 立了由市安全监管局党组成员、执法支队支队长王荣初任组长， 市纪委常委崔海滨、市公安消防局副局长杨舜、南海区委常委、 常务副区长蔡汉全任副组长，市安全监管局、市公安局、市公安 消防局、市监察局、市法制局、市质监局、市总工会和南海区人 民政府、南海区安全监管局等单位派员参加的南海区“11·20” 较大火灾事故调查组。事故调查组邀请了市人民检察院派员参加 调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和检测鉴 定，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和

2 - 直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任 人员的处理建议，总结事故教训，并针对事故原因及暴露出的突 出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故发生单位基本情况 事故发生单位“谭约东村134 号无照床上用品厂”，是一家 无照企业，位于佛山市南海区大沥镇联安社区谭约村（土名“竹 树脚”地段），实际投资人、控制人刘潭飞，日常管理者雷盛龙， 主要从事床垫、被芯、被单等床上用品及原材料、半成品、成品 的生产、储存、经营，经事后勘查确认其为生产、仓储、住宿“三 合一”场所。 （二）事故发生单位责任人基本情况 1.刘潭飞，男，汉族，湖南省郴州市人，1971 年1 月出生， 群众，“谭约东村134 号无照床上用品厂”投资人、实际控制人、 消防安全责任人。 2.范伯泉，男，汉族，佛山市南海区人，1952 年7 月出生， 群众，事故发生地谭约东村134 号厂房实际控制人、收益人、消 防安全责任人。

3 - （三）事发建筑物权属及租赁情况 事故发生地佛山市南海区大沥镇联安社区谭约东村134 号 地块为佛山市南海区大沥镇联安社区谭约三股份合作经济社（以 下简称“联安社区谭约三股份合作经济社”）集体所有，已有1 165.9 平方米取得国土使用证明。 1992 年，范伯泉租用该地块之土地，租期从1993 年1 月至 2032 年12 月共40 年。随后范伯泉自行建筑厂房用于出租获利， 其建设的厂房没有任何报建审批手续。2016 年8 月因建筑物老 化损毁严重，范伯泉随即对厂房进行非法改扩建。 2016 年12 月范伯泉完成非法改扩建工程后，随即将厂房出 租给刘潭飞及其女婿雷盛龙，用于生产、储存、经营床上用品， 合同租期由2016 年12 月1 日至2026 年11 月30 日止。2017 年 3 月，刘潭飞、雷盛龙因经营需要，采用钢结构将厂房内部改造 为三层，首层用于生产加工，二、三层做仓库及员工临时居住使 用。 （四）事发建筑布局情况 事发建筑为钢结构带泡沫彩钢板厂房，厂房占地面积约110 0 平方米，东面长60.7 米，南面宽25 米，西面长53 米，北面宽 32 米，为不规则形状厂房。高度约8 米，内部三层，首层为生

4 - 产加工场所，二、三层为仓库。厂房北面为水沟、民房，东南面 毗邻一排临街商铺，东北面毗邻两层建筑，西面为玻璃模具厂和 清洁用品有限公司厂房。 图（1）“11·20”较大火灾事故现场方位图 东北面毗邻的两层建筑，楼梯位于两层建筑与东侧毗邻的店 铺中间，一楼为办公室，二楼为一房一厅一阳台结构，北侧为带 卫生间的卧室，中间为客厅，南侧原为阳台，被改建后南侧为过

5 - 道和三个小房间。厂房新建的顶棚覆盖两层建筑的阳台部分，并 与阳台部分原有的顶棚重叠，两层建筑的二楼局部住宿区域与厂 房内部之间未采用实体墙彻底分隔。 图（2）“11·20”较大火灾事故东北面阁楼平面图 二、事故发生经过及应急救援情况 （一）事故发生经过

6 - 2017 年11 月20 日8 时42 分许，“谭约东村134 号无照床 上用品厂”员工黄友斌发现在其操作的围边机约七八米处、离厂 门口约10 米处的饮水机插线板旁的半成品海绵开始起火，随后 其用手持式灭火器尝试灭火，但未能控制火势，随后其边呼救边 逃离火场。由于该事发单位存放有大量海绵、椰棕垫等易燃可燃 物，火势迅猛，急速扩大至整个厂房，烧损了生产工具、原材料 及成品、半成品等物品一批，同时波及了厂房东北面二层住宿区 域，导致局部烘烤和烟熏，造成现场工人侯新红、阿说尔哈（尸 检报告显示，两人均符合生前烧死）和厂房东北面两层建筑内4 名被困人员雷盛龙、刘清燕、刘佳琪、刘晓虎（尸检报告显示， 4 人均符合一氧化碳中毒死亡）共6 人死亡，黄友斌1 人受伤（从 事故现场逃生后，自行前往盐步医院救治）。 死伤者具体名单如下： 1.死者基本信息 （1）雷盛龙，男，27 岁，身份证号：431***********6358， 户籍地：湖南省郴州市桂阳县飞仙镇清口村4 组，谭约东村134 号无照床上用品厂负责人之一。

7 - （2）刘清燕，女，23 岁，身份证号：431********6526， 户籍地：湖南省郴州市北湖区涌泉派出所涌泉居委五岭大道16 号3 栋36 号，雷盛龙之妻。 （3）刘佳琪，女，1 岁，无户籍，雷盛龙和刘清燕所生育 之女。 （4）刘晓虎，男，19 岁，身份证号：431*****6334， 户籍地：湖南省郴州市桂阳县飞仙镇湾岭村8 组，谭约东村134 号无照床上用品厂职工。 （5）侯新红，男，41 岁，身份证号：432*****6150， 户籍地：湖南省郴州市桂阳县古楼乡久长村1 组，谭约东村134 号无照床上用品厂职工。 （6）阿说尔哈，男，18 岁，身份证号：513*****13 39，户籍地：四川省普格县文坪乡麻窝凼村6 组52 号，谭约东 村134 号无照床上用品厂职工。 2.伤者基本信息 黄友斌，男，39 岁，身份证号：362********043X，户 籍地：江西省赣县小坪乡黄坪村禾廖背组2 号，谭约东村134 号 无照床上用品厂职工，在事故中烧伤。

8 - （二）事发单位应急处置情况 火灾发生初期，现场人员刘潭荣、黄友斌曾尝试灭火，但未 能控制火势，随后离开火场，未向相关部门报告事发单位的相关 情况及火场信息。事发单位负责人刘潭飞在火灾发生后一度前往 事故现场，但未进行事故救援，也未与现场救援人员联系，后在 事故救援期间逃离现场且手机关机，直到11 月21 日08 时左右 前往盐步派出所投案。 （三）地方政府及相关部门响应情况 2017 年11 月20 日8 时46 分，佛山市公安消防支队“119” 指挥中心接警后，立即调派南海区公安消防大队大沥中队、盐步 专职队共6 台车，18 人赶赴现场处置，随后增派桂城中队、里 水中队、黄歧专职队共6 台车，24 人前往支援。9 时12 分，盐 步专职队、大沥中队先后到达现场开展灭火。9 时27 分，南海 区公安消防大队指挥部携增援力量到达现场加强灭火攻势。同 时，对周边的厂房及民居进行人员搜救，疏散周边群众，成功疏 散共计60 余人，挽救财产价值约200 万元，在对厂房东北面两 层建筑的内部进行强行搜索时，发现有4 名被困人员倒卧于二层 房间内，随即移交医护人员进行抢救。

9 - 9 时45 分，现场明火基本被扑灭。由于火场清理难度较大， 且要保证整个火灾现场的完整性，为后期火灾调查提供有利依 据，大队指挥部要求参战官兵利用金属切割机在水枪掩护下，逐 步排查搜寻现场，最大限度地确保万一有人员被困于废墟之下而 不受到二次伤害。由于现场坍塌的为三层钢结构带泡沫彩钢板厂 房，二、三层楼板的竖直承重柱，厂房的泡沫彩钢板屋面过火后 弯曲变形严重，倒塌后离地面距离参差不齐，内攻破拆灭火和搜 救力量推进速度受到极大影响，直至当天下午18 时左右，在厂 房内先后发现2 具被掩埋较深的遇难者遗体。后经过近两个小时 的清理，两名被困者遗体才完整被清理出来。 事故发生后，各级党委、政府高度重视。市委书记鲁毅于事 发当晚20 时50 分到达现场指导应急处置工作。市长朱伟，市委 常委、南海区区委书记黄志豪，副市长、市公安局局长邓建伟， 南海区委、区政府等领导同志先后于20 日上午接报后立即赶赴 现场指导事故救援工作。11 时40 分，市、区领导召集相关部门 部署现场救援的各项措施；14 时30 分，南海区组织召开事故现 场会布置事故处置及善后工作。南海区公安、消防、应急、安监、 宣传、卫计、环保等部门和大沥镇也按照各自的职能职责，迅速 响应，有效参与事故应急处置工作。

10 - （四）应急处置评估 事故发生后，市、区党委、政府高度重视，领导靠前指挥， 指示部署事故救援、家属善后、舆情引导、隐患排查等一系列工 作。总体而言，各级政府、相关部门应急反应比较迅速、响应比 较及时，响应程序合法。但是，事故应急处置工作仍存在不足之 处：一是信息报送和发布的准确性亟待提高，上报的过火面积与 事故调查组核实的数据相差甚远。二是对事故现场信息收集手段 有待加强，收集效果有待提高，是导致先期公布4 人死亡，后续 公布又发现2 人死亡的重要原因。 （五）医疗救治和善后处理情况 各级党委、政府全力以赴做好医疗救治、事故伤亡人员家属 接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。按照医疗救治、善 后安抚两个“一对一”的要求，积极妥善处置善后工作，保持了 当地社会秩序的稳定。至2017 年12 月28 日，2 名遇难者身份 确认、遗体火化、赔偿及家属安抚等善后工作完成，另外4 名遇 难者的身份已确认，大沥镇的善后工作组目前正与4 名遇难者家 属进行赔偿和善后工作的协商（这4 名遇难者均为经营者的亲 属，目前遇难者家属正回乡办理相关证明中）。至2017 年12 月 28 日，1 名伤员已基本治愈，预计2018 年1 月10 日前出院。

11 - 三、事故原因和性质 （一）直接原因 经现场勘验取证、证人指证、调查询问及公安机关、相关司 法鉴定机构出具的鉴定、调查报告等，排除了放火、自燃、雷击 等因素引起火灾的可能。 认定此次火灾事故的直接原因为：“谭约东村134 号无照床 上用品厂”首层中部距离西墙10m，距离北墙9.6m的2m×2m的 范围内的电气线路故障短路引燃周边可燃物起火，导致火灾发 生。 造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是：“谭约东 村134 号无照床上用品厂”屋顶使用的泡沫彩钢板和生产区域内 阁楼使用木材等可燃性建筑材料；生产区域内无序堆放大量生产 原料、半成品、成品；未按照规定设置消防通道；生产区域和住 宿区域未采用合格有效的实体防火墙进行隔离，该厂生产作业未 采取基本有效的消防安全措施，火势迅速蔓延并产生大量高热有 毒有害烟气，在消防疏散通道被堵塞、消防设施管理维护不善等 多种不利因素下，造成了重大人员伤亡。 （二）间接原因

12 - 1.“谭约东村134 号无照床上用品厂”消防安全主体责任不 落实，内部安全管理混乱，是事故发生的间接原因。 （1）“谭约东村134 号无照床上用品厂”没有建立消防安 全管理制度，消防安全无人具体负责，未对员工进行消防安全知 识培训，未开展消防安全演练，存在严重消防安全隐患；从业人 员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力，致使从业人员无法 及时、有效逃生；未落实安全生产责任制，未建立健全安全管理 制度、安全操作规程；企业内部组织管理松散，未落实、执行安 全生产责任制及安全生产规章制度，未签订劳动用工合同，未参 加工伤保险。 （2）“谭约东村134 号无照床上用品厂”主体厂房未经规 划、建设、消防、环保等部门审批验收，厂房内电气线路及用电 设备没有专业电工维修保养，车间内存放海绵、椰棕垫及可燃杂 物，不具备消防安全条件，导致电气线路起火后迅速蔓延。同时， 违规擅自搭建的锌铁棚更增加了火灾负荷，严重影响了人员疏散 和火灾扑救。 （3）建筑物消防安全存在“先天不足”。从起火建筑物使 用情况来看，属于生产、仓储、住宿“三合一”的场所，起火建 筑是违章建筑，建筑屋顶为彩钢板，内部增建阁楼为钢结构，增

13 - 加火灾荷载；生产区域与居住区域未按照规定进行防火、防烟分 隔。火灾发生后，大量有毒烟气封住逃生通道，并迅速扩散到居 住区域，导致被困人员吸入有毒烟气，造成逃生自救困难。 （4）事故单位实际控制人刘潭飞没有组织火灾初期扑救并 逃离火灾现场，未及时向相关职能部门及现场救援人员报告火场 情况，严重迟滞火灾救援进度。 2.相关责任单位监管责任落实不到位是事故发生的间接原 因。 （1）联安社区谭约三股份合作经济社作为发生火灾事故地 块的业主单位，对出租地块的建设采取纵容的态度，致使建设未 经相关部门审批、建筑物不符合相关标准及安全生产条件；对出 租地块以租代管，放纵违章；在日常对工业区的督促检查过程中， 没有建立安全管理制度，没有认真落实消防管理部门的要求，未 尽安全管理基本职责。没有及时上报各有关职能部门对涉事企业 的违法行为进行查处，对事故的发生负有管理责任。 （2）联安社区消防安全管理责任落实不到位。贯彻执行上 级政府和有关部门关于消防安全隐患整治的工作部署不力。事故 发生地位于联安社区辖区内，联安社区安全消防站对辖区内消防 安全管理负有相应的职责，经查阅联安社区安全消防站上报大沥

14 - 镇防火办隐患排查台帐及询问联安社区安全消防站工作人员发 现，联安社区安全消防站先后两次发现事发单位在车间内违规住 人、私拉乱接电线，并对其进行停电处理，要求限期整改，但后 续未能采取强有力的措施跟进和督促落实整改，并且没有将违规 住人的违法线索报送至相关职能部门，对事故发生负有属地监管 责任。 （3）大沥镇党委、政府负责执行党的路线、方针、政策； 讨论决定本镇经济建设和社会发展的重大问题；领导镇各综合性 办事机构和群团组织依照国家法律法规及各自章程充分行使职 权；领导辖区社会主义民主法制建设、精神文明建设、社会治安 综合治理、卫生和人口计划生育工作；负责本行政区域经济和各 项社会事业的行政管理工作；负责维护社会秩序，保护公民人身、 民主、财产等合法权利，保护各种经济组织的合法权益；指导、 支持和帮助村（居）民委员会工作；法律规定的其他职责；承办 区委、区政府和上级部门交办的其他事项。大沥镇党委、政府对 督促辖区内社区、各职能部门落实工作不力、对事故的发生负有 领导责任。 （4）大沥镇城市管理局依法对大沥辖区行使城乡规划管理 方面法律、法规、规章规定的行政处罚权。作为负责大沥辖区内

15 - 违法建设行为查处工作的主管部门，未能针对辖区内长期存在违 法建设的实际情况，制定有针对性的治理措施、方案，缺乏切实 有效的监管手段，导致区域内长期存在违法建设行为，日常监督 检查不到位；对辖区内违法建设巡查不到位，对长期存在的违法 建设厂房虽已经发现但未依法采取妥善措施进行处理，在自201 6 年10 月21 日至2017 年11 月20 日长达1 年1 个月的时间内 对事故发生地违法建设的行为只立案不处罚，致使事发单位长期 使用违法建设的厂房、在不具备消防安全条件的情况下从事生产 经营活动，导致发生事故出现人员伤亡。对事故的发生负有监管 责任。 （5）佛山市公安局南海分局盐步派出所依法对辖区内的有 关单位和场所实施日常消防监督检查，落实消防安全网格化管 理；按规定对辖区内的机关、团体、企业、事业单位开展消防监 督抽查；按规定对辖区内居民住宅区的物业服务企业、居民委员 会、村民委员会履行消防安全职责情况实施消防监督检查；对发 现的消防安全违法行为按权限实施消防行政处罚；受理关于消防 安全违法行为和火灾隐患的举报、投诉并依法进行查处；协助公 安消防机构开展火灾事故处置、调查工作；开展消防安全宣传教 育，普及消防安全知识；履行法律法规规定的其他消防安全职责。

16 - 对辖区内长期达不到消防安全要求的生产经营单位没有采取切 实有效的管理办法，消防管理工作不力，特别是对事发单位消防 安全监管责任不落实、日常巡查走过场、对企业检查流于形式， 对联安社区居委会履行消防安全职责的情况了解掌握不够，督 促、指导居委会履行消防安全职责不到位，工作不扎实。对事故 的发生负有监管责任。 （6）佛山市南海区大沥工商行政管理局负责辖区内市场主 体的登记管理工作。负责权限范围内的各类企业、个体工商户、 农民专业合作社和从事经营活动的单位、个人以及外国（地区） 常驻机构代表等市场主体的登记注册，对其登记注册事项及经营 行为进行监督管理；依法发布市场主体登记注册基础信息；依法 组织查处取缔无照经营行为。作为大沥镇辖区内工商行政管理的 主管部门，在日常监督检查工作中，未能发现事发单位无照生产 经营的行为，巡查不细致、监管不到位，对事故的发生负有监管 责任。 （7）大沥镇消防办对“三合一”场所消防隐患排查和整治 工作不到位。大沥镇消防办负责执行消防法律、法规和规章，推 动落实消防安全责任制；贯彻执行上级消防工作部署，研究制订 并组织落实镇消防工作措施，及时推动政府解决消防工作重大问

17 - 题；统筹、指导、督促相关职能部门、村（居）开展消防工作并 实施考核；落实网格化消防安全管理，管理、培训、指导镇、村 （居）的防火巡查员队伍，组织开展火灾隐患排查整治；开展消 防安全宣传教育，普及消防安全知识；配合、协助做好火灾等灾 害事故现场处置工作；完成镇消防安全委员会日常工作。经查， 镇消防办作为镇负责消防安全隐患整治和日常监督工作的主要 部门，对联安社区的消防安全隐患整治工作的督促、指导和排查 不力，未能积极督促社区安全消防站做好消防安全工作，对事故 企业违规住人的消防安全隐患和督促整改不力，导致事故隐患长 期存在，对事故的发生负有监管责任。 （8）南海公安分局防火大队作为具体承担区公安分局消防 安全工作的主管部门，在贯彻落实上级文件和组织协调各部门开 展消防安全隐患整治等方面工作不到位，对辖区内不具备消防安 全条件从事生产经营活动的生产经营单位没有有效的管控措施， 消防安全监管工作不力，导致事故隐患长期存在；对消防安全违 法违规行为执法力度不够，消防宣传工作形式单一，在指导派出 所开展日常消防监督检查工作方面不深入细致，对消防队伍的业 务知识培训力度不够，导致基层消防执法监管人员职责不清、水 平不高、能力不强。

18 - （9）大沥镇安全生产监督管理局负责宣传和贯彻执行有关 安全生产的法律、法规；负责监督检查本辖区内各生产经营单位 的安全生产状况，组织安全生产大检查和专项检查，及时组织排 查各类事故隐患，督促隐患单位落实整改；负责协调生产安全事 故的调查处理工作，监督事故查处的落实情况；依法依规行使安 全生产监察和执法工作。经查，其巡查人员未能及时发现事故企 业存在的生产经营行为，未将其纳入日常监管范畴，对事故的发 生负有责任。 （三）其他单位调查情况 1.南海区人民政府负责对本行政区域内的消防工作实施监 督管理，并由本级人民政府公安机关消防机构负责实施。按照《消 防法》的相关规定组织指挥现场火灾的指挥救援工作。 2.南海区公安消防大队负责统一组织和指挥辖区内火灾扑 救工作以及信息报送工作，经查，该起事故发生后，现场指挥员 对火灾形势的认识不足、研判不准，且未严格按照程序规定如实 报送事故信息，导致上报的过火面积与实际面积出现严重疏漏。 （四）事故性质 经调查认定：佛山市南海区大沥镇“11·20”较大火灾事故 是一起生产安全责任事故。

19 - 四、对事故有关责任人员的处理意见 根据事故原因和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政 纪规定，对事故有关责任单位和人员提出处理意见如下： （一）建议移交司法机关处理人员（6 人） 1.刘潭飞，男，汉族，湖南省郴州市人，1971 年1 月出生， 群众，“谭约东村134 号无照床上用品厂”投资人、实际控制人、 消防安全责任人。因涉嫌重大责任事故罪，已被南海区公安机关 刑事拘留。建议依法追究其刑事责任。 2.范伯泉，男，汉族，佛山市南海区人，1952 年7 月出生， 群众，事故发生地谭约东村134 号厂房实际控制人、收益人、消 防安全责任人。因涉嫌重大责任事故罪，已被南海区公安机关刑 事拘留。建议依法追究其刑事责任。 3.夏灯志，男，汉族，1968 年10 月出生，群众，安徽亳州 人，无施工资质非法承揽谭约东村134 号生产区域内部加建工 程，明知建筑施工材料不符合消防安全要求，仍违法施工。建议 由司法机关对其涉嫌刑事犯罪的行为进行立案查处。 4.蒙福新，男，汉族，1971 年10 月出生，群众，广西贵港 人，无施工资质非法承揽谭约东村134 号厂房改扩建工程，明知

20 - 建筑施工材料不符合消防安全要求，仍违法施工。建议由司法机 关对其涉嫌刑事犯罪的行为进行立案查处。 5.谭锦祥，男，汉族，1975 年2 月出生，南海区大沥镇人， 群众，联安社区谭约三股份合作经济社社长。作为事故发生地土 地出租方为范伯泉的违法建设行为提供便利条件，且给予其违法 行为提供支持和疏通；未能按照《安全生产法》的要求正确履行 出租方的监管责任，对事故的发生负有责任。建议由司法机关对 其涉嫌刑事犯罪的行为进行立案查处。 6.雷盛龙，男，汉族，湖南郴州人，1990 年6 月出生，群众， 谭约东村134 号无照床上用品厂日常管理人，消防安全责任人， 对事故发生负有责任。因其在火灾中丧生，免于追究其刑事责任。 （二）建议给予党纪政纪处分人员（20 人） 1.刘浩文，男，汉族，1969 年8 月出生，佛山市南海区人， 中共党员，中共大沥镇党委书记，主持大沥镇全面工作。对于辖 区内火灾隐患认识不足，疏于管理，未按规定督促检查指导下级 单位、部门履行职责，对下级部门整治火灾隐患不彻底的问题失 察，对火灾发生负有领导责任。依据《佛山市行政过错责任追究 实施细则》第五条第五款、第三十一条；《关于对党员领导干部

21 - 进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项之规定，建 议对其诫勉谈话。责成其向中共南海区委作出深刻书面检讨。 2.黄伟明，男，汉族，1972 年8 月出生，佛山市南海区人， 中共党员，中共大沥镇党委副书记、大沥镇人民政府镇长，主持 镇政府全面工作，大沥镇消防安全第一责任人。对辖区消防安全 负直接责任，不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，对 城管部门长期存在查处违法建设行为不力的问题失察，对公安派 出所整治消防隐患不彻底的问题失察，特别是2017 年9 月份两 次火灾后，没有引起足够重视，没有采取有效措施对辖区的消防 隐患进行彻底整治，对事故发生负有领导责任。依据《佛山市行 政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条；《行政 机关公务员处分条例》第二十条第（一）项规定，建议给予其行 政记过处分。责成其向南海区政府作出深刻书面检讨。 3.罗镜辉，男，汉族，1968 年10 月出生，佛山市南海区人， 中共党员，大沥镇党委委员，分管公安、消防、流管、交通安全 工作，2017 年2 月份兼任盐步派出所所长。作为大沥镇消防安 全主要责任人，对自己分管的消防工作掌握不够全面、深入，工 作流于形式；不认真贯彻落实消防法律法规，未严格部署开展日 常消防监督检查及消防隐患排查工作，对社区民警中队不认真落

22 - 实消防安全责任制，消防网格化治理工作落实不到位的问题失 察，对事故发生负有领导责任。建议依程序免去其大沥镇党委委 员职务，依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五 款、第三十一条；《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一） 项规定，建议给予其行政警告处分。 4.张宏，男，汉族，1977 年7 月出生，佛山市禅城区人，中 共党员，南海区党代表，南海区公安消防大队大队长（现役）。 负责南海区消防大队全面工作。其作为南海区公安消防大队负责 人和“11·20”较大火灾事故现场指挥员，第一时间赶赴救援现 场，但未能及时准确判断现场救援状况的复杂性和救援任务的艰 巨性，未能有效收集被困人员的准确情况，造成救援工作出现被 动局面；对该起火灾事故的信息报送工作把关不严，事故信息中 的火灾燃烧过火面积与实际的火灾燃烧过火面积相差甚远（上报 过火面积200 ㎡，实际过火面积1600 ㎡），信息报送不准确。 根据公安部《重要火灾和处置灾害事故信息报告及处理规定（试 行）》（公消〔2004〕306 号）相关要求，建议有管理权限的机 关根据相关规定进行处理。 5.陈珍虎，男，汉族，1968 年8 月出生，佛山市南海区人， 中共党员，大沥镇总工会主席，自2016 年8 月份分管城管、环

23 - 保、市政、交通管理，协管武装部，2017 年8 月份调整分工后 不再分管城管工作。在其分管大沥镇城管工作期间，不认真贯彻 国家城乡规划法律法规，疏于管理，对大沥城管部门查处违法建 设工作不力，未能有效制止事故发生地的违法建设的问题失察， 导致违法建筑长期存在，一直没有得到解决，对事故的发生负有 领导责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第 五款、第三十一条；《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一） 项规定，建议给予其行政记大过处分。 6.邝成标，男，汉族，1965 年9 月出生，佛山市南海区人， 中共党员，大沥镇人民政府副镇长，2017 年8 月份调整分工后 分管城市管理、行政执法、综合管理大队、安全生产工作，协管 消防工作。不认真贯彻城市管理、行政执法、安全生产、消防法 律法规，对其分管的部门未能对事故发生地存在的违章建设及 “无照”经营行为进行及时查处的问题失察，对事故的发生负有 领导责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第 五款、第三十一条；《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一） 项规定，建议给予其行政记过处分。 7.范振华，男，汉族，1984 年5 月出生，佛山市南海区人， 中共党员，大沥镇消防办副主任（履行主任职责），负责消防办

24 - 的日常管理工作。不认真贯彻消防法律法规。未按规定履行对辖 区“三合一”场所消防安全监督检查的职责，未能对辖区内“三 合一”场所消防安全实行动态管理，全面落实日常巡查、消防宣 传等制度，未能及时督促属地安全消防站排查和发现事发单位存 在的重大消防安全隐患，未能将消防网格化治理工作落实到位， 对事故发生负有责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》 第五条第五款、第三十一条；《中国共产党纪律处分条例》第一 百一十三条规定，建议给予其党内严重警告处分。 8.邝健生，男，汉族，1975 年4 月出生，佛山市南海区人， 中共党员，大沥镇城市管理局局长，局党委书记。主持大沥镇城 市管理局全面工作，兼管组织、人事、财经工作。作为大沥镇城 市管理局主要领导，不认真贯彻落实城乡规划法律法规、督促执 法人员工作不力，明知执法存在的困境，但是未向上级部门报告 沟通，对执法队伍管理不到位，导致本局查处违法建设工作长期 存在只立案不处罚的情况，对事故的发生负有领导责任。依据《佛 山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条； 《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定，建议撤销其 党内职务；依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一） 项规定，建议给予其撤职处分。

25 - 9.麦健祥，男，汉族，1975 年6 月出生，佛山市南海区人， 中共党员，大沥城市管理局副局长，分管案件业务、“两违”查 处、安全生产、信访、12319 专线、督查、业务培训、综治维稳、 应急管理、网络信息、创文、创卫等工作。2015 年7 月至2017 年1 月任大沥环运城分局三中队中队长（事故发生地为三中队辖 区），工作职责是负责中队全面工作，分管财务和违建工作；其 分管执法工作期间，未能有效督促执法人员对联安社区违章建筑 的巡查，对下属立案（本次事故发生地）但不进行处罚的情况虽 已掌握，但是疏于管理、疏忽放任，对事故发生负有责任。依据 《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一 条；《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项规定，建 议给予其行政记大过处分。 10.梁嘉祺，男，汉族，1980 年2 月出生，佛山市南海区人， 中共党员，大沥镇城市管理局第三中队副中队长，分管执法业务、 路面管理、专项行动。2016 年10 月份对本次事故发生地违法建 设（佛山市南海区联安社区谭约东村134 号地块）进行立案并采 取停电措施（只要求供电部门拆除了违法建设用的临时用电开关 箱和连接电箱的电线，未对事故发生地采取整体断电的措施）。 其对自己在执法中发现的本次事故发生地的违法建设行为未能

26 - 采取正确的措施予以制止，导致违法建筑建成并投入使用且对外 出租，对已经立案的案件长达1 年1 个月未作出处理，对事故发 生负有责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条 第五款、第三十一条；《行政机关公务员处分条例》第二十条第 （一）项规定，建议给予其行政记过处分。 11.岑彦忠，男，汉族，1970 年6 月出生，佛山市南海区人， 中共党员，大沥工商行政管理局局长，主持大沥工商行政管理局 全面工作。不认真贯彻落实工商管理法律法规、对本局人员“清 无”工作履职不到位情况失察，导致事故发生企业“无照”经营 行为长期得不到清理，对事故发生负有责任。依据《佛山市行政 过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条；《行政机 关公务员处分条例》第二十条第（一）项规定，建议给予其行政 记过处分。 12.周世标，男，汉族，1964 年4 月出生，佛山市南海区人， 中共党员，大沥工商行政管理局副局长。分管大沥工商局经济检 查股、法规、消费者权益保护、12315 投诉举报中心、消委分会、 打私、打传、打假以及案件查处工作。不认真贯彻落实工商管理 法律法规，未能及时督促下属开展工作，对下属“清无”工作开 展不到位的问题失察；未能根据大沥镇2017 年10 月16 日“清

27 - 无”工作会议要求全面开展工作，导致事故单位在2017 年10 月 17 日的检查过程中被工商局检查人员遗漏。对事故发生负有责 任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、 第三十一条；《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项 规定，建议给予其行政警告处分。 13.吴照明，男，汉族，1972 年9 月出生，佛山市南海区人， 中共党员，大沥工商行政管理局盐步二组组长。负责联安、平地 和河西三个社区的经济户口的管理工作；监管、执法办案、处理 投诉举报以及平时的专项检查和配合政府的专项整治；执法办案 根据投诉、举报、申诉、上级交办、其他部门移交的线索等进行 处置。2017 年3 月30 日对事发单位进行检查时不细致，监督不 力，未发现企业存在的无照生产经营的问题；对检查时当事人拒 绝签名的情况未及时上报局领导予以处置，对事故发生负有责 任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、 第三十一条；《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项 规定，建议给予其行政警告处分。 14.潘小明，男，汉族，1961 年2 月出生，南海区大沥镇人， 中共党员，中共联安社区居委会党委书记、联安社区居委会主任、 联安社区安全消防站站长，负责社区的全面工作。不认真贯彻落

28 - 实消防法律法规、未能按照上级要求开展好消防安全工作，对事 故单位屡次发生的消防违法违规行为未能够及时采取有效措施 予以制止，不依法履行安全消防站站长职责，未贯彻落实好消防 安全责任制，对事故的发生负有责任。依据《佛山市行政过错责 任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条；《中国共产党纪 律处分条例》第一百一十三条规定，建议撤销其党内职务。 15.邓雁辉，男，汉族，1977 年4 月出生，南海区大沥镇人， 中共党员，中共联安社区居委会党委委员，负责联安社区城乡统 筹、环保、医保、环卫、劳资纠纷、调解、创文等工作，大沥镇 联安社区社会治理网格化第四网格网格长。未按规定履行监督检 查职责，对在巡查中发现的问题没有及时组织上报相关部门，对 事故发生负有责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》 第五条第五款、第三十一条；《中国共产党纪律处分条例》第一 百一十三条规定，建议撤销其党内职务。 16.卲锦桦，男，汉族，1982 年7 月出生，南海区大沥镇人， 中共党员，中共联安社区党委委员，负责联安社区的治安、综治 信访维稳、城管、安监消防、征兵民兵、社区工联会、社会治理 网格化、协助司法调解、流动人口管理等工作，协助交通管理工 作，兼任社区安全消防站副站长，负责安全消防站的日常管理工

29 - 作。未按规定履行监督检查职责，对巡查人员检查发现的事故发 生地存在的消防安全隐患屡教不改的情况未予以足够重视，未向 社区民警进行通报，未进行实地核查并采取有效措施制止事故发 生地的消防违法行为，对事故的发生负有责任。依据《佛山市行 政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条；《中国 共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定，建议撤销其党内职 务。 17.潘浩良，男，汉族，1971 年12 月出生，南海区大沥镇人， 中共党员，联安社区居委会安全消防巡查员，负责联安社区消防 宣传和安全生产巡查工作，负责网格员巡查工作的安排，协助政 府部门开展专项检查工作。未落实公安机关对消防工作的要求， 对巡查员上报的事故单位存在的消防隐患屡教不改问题不重视， 未及时将消防隐患上报相关职能部门并采取有效措施予以处置， 对事故的发生负有监管责任。依据《佛山市行政过错责任追究实 施细则》第五条第五款、第三十一条；《中国共产党纪律处分条 例》第一百一十三条规定，建议给予其留党察看一年处分。 18.冯希鹏，男，汉族，1976 年6 月出生，南海区大沥人， 中共党员，大沥镇安全生产监督管理局危化组组长，自2013 年 到2017 年8 月负责负责盐步片区综合巡查工作，未能及时发现

30 - 事故企业存在的生产经营行为，未将其纳入日常监管范畴，对事 故的发生负有责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》 第五条第五款、第三十一条；《中国共产党纪律处分条例》第一 百一十三条规定，建议对其给予党内警告处分。 19.周志康，男，汉族，1987 年5 月出生，南海区大沥人， 中共党员，大沥安监局盐步巡查组组长，2017 年8 月负责盐步 片区综合巡查工作，未能及时发现事故企业存在的生产经营行 为，未将其纳入日常监管范畴。依据《佛山市行政过错责任追究 实施细则》第五条第五款、第三十一条；《中国共产党纪律处分 条例》第一百一十三条规定，建议对其给予党内警告处分。 20.罗志东，男，汉族，1967 年11 月出生，中共党员、南海 桂城人，南海区公安分局防火大队大队长，负责南海区防火大队 全面工作。对辖区消防安全隐患工作治理不力，未针对基层派出 所消防民警业务素质参差不齐，队伍管理水平不高的情况开展有 针对性的培训工作，对事故的发生负有责任。依据《佛山市行政 过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条规定，建议 对其诫勉谈话。 （三）建议给予行政处罚的单位与人员

31 - 1.“谭约东村134 号无照床上用品厂”实际控制人刘潭飞对 事故的发生负有责任，建议南海区安全生产监督管理局依照《中 华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，对其实施行政处罚。 2.“谭约东村134 号”建筑物所有人范伯泉对事故的发生负 有责任，建议南海区安全生产监督管理局依照《中华人民共和国 安全生产法》等相关法律法规，对其实施行政处罚。 3.联安社区谭约三股份合作经济社安全生产管理主体责任 制落实不到位，对事故发生负有责任，建议南海区安全生产监督 管理局依照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，对 其实施行政处罚。 4.联安社区谭约三股份合作经济社社长谭锦祥，其作为经联 社主要负责人，没有制定经联社物业安全管理制度，没有组织消 防安全培训，对本社物业承租方管理严重缺位，对此次事故的发 生负有管理责任，建议南海区安全生产监督管理局按照行政执法 与刑事司法“两法衔接”的原则，依照《中华人民共和国安全生 产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第4 93 号）等相关法律法规，对其实施行政处罚。 （四）其他建议（9 人）

32 - 1.建议南海区消防安全委员会向佛山市消防安全委员会作 书面检讨。 2.南海区副区长夏化冰在事故救援未完全结束的状况下未 能及时准确判断现场救援形势，导致后续救援工作出现被动。依 据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十 一条之规定，建议南海区政府对其批评教育，责成其向市政府分 管领导作出深刻书面检讨。 3.大沥镇安全生产监督管理局巡查人员未能及时发现事故 企业存在的生产经营行为，未将其纳入日常监管范畴，其局长谭 可桐对此负有领导责任，建议大沥镇政府对其给予批评教育。 4.建议大沥城市管理局对局党委委员王生林、科员吴庆贤未 认真履行城市管理执法法定职责的行为给予批评教育。 5.建议盐步派出所对派出所副所长罗炜明，盐步社区民警中 队中队长陈锦雄、盐步社区民警中队副中队长郭泽伟、联安社区 警官杨海荣未认真履行消防巡查工作职责的行为给予批评教育。 6.建议大沥镇工商行政管理局对科员丁文伟日常巡查不力， 检查企业不细致不到位的行为给予批评教育。 五、事故主要教训

33 - 南海区“11·20”较大火灾事故的发生，根源在于当地抓消 防安全不够扎实有效，搞安全检查走过场等形式主义问题，任由 “小、散、乱、差”企业无序发展。一是地方政府及相关部门没 有践行以人民为中心的发展思想，没有树立科学发展、安全发展 理念。二是安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”责任体 系落实不到位，行业主管部门业务能力不强，部分监管巡查人员 日常监管巡查不到位，打非治违工作不力，存在知情不报、听之 任之现象；特别是部分镇（街）、村（居）党政领导对消防工作 的指导督促还停留在文件上、停留在会议上，没有真正落地见效； 三是基层应急处置能力需要进一步提高，存在事故信息报送和发 布的准确性不高、现场信息收集手段不强，在事故救援没有完全 结束的状况下未能及时准确判断形势，导致后续救援工作出现被 动等问题。四是企业主体责任没有落到实处，部分村级工业园区 和生产经营单位不具备消防安全条件，并在生产经营中逃避监 管，生产经营单位负责人和从业人员安全意识淡薄，严重违反安 全生产和消防安全管理规定的行为较为普遍。五是无证无照生产 经营乱象尚未得到有效治理，导致隐患丛生和事故发生，是制约 我市安全生产形势根本好转的重要因素。六是部分村级工业园区 没有规划、非法建设问题较为突出，执法打击力度不足，存在各

34 - 类私自搭建、擅自加建等违法违规行为，违法建筑耐火等级低， 防火间距不足，火灾危险性高。 六、事故防范措施 为贯彻落实近期全省、全市安全生产与消防安全会议以及市 委常委会精神，深刻总结并吸取事故教训，有针对性地制定和落 实防范措施，切实加强、改进和提升安全生产工作，杜绝类似事 故发生，提出以下防范措施： （一）强化红线意识，以实际行动把以人民为中心的发展思 想和安全发展理念落到实处。市委鲁毅书记在11 月20 日当晚全 市安全生产与消防安全紧急会议上强调，“11·20”事故的发生， 就是各级、各部门安全发展理念没有落实到位的表现。全市各级、 各部门要深刻吸取事故教训，坚决贯彻党的十九大精神，严格落 实中央和省关于安全生产的系列决策部署，始终坚持以人民为中 心，对人民生命财产安全高度负责，紧紧扭住防范较大以上事故 的牛鼻子，强化红线意识，坚守安全底线，为全市经济社会科学 发展营造良好稳定的安全生产环境。 （二）完善优化安全生产责任制，压紧压实监管责任。贯彻 落实市委鲁毅书记关于“进一步强化运用安全生产‘一票否决’ 制度，引起警醒、敢于担当、敢于负责”的指示精神，进一步健

35 - 全完善安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责” 制度体系。要严格执行市委、市政府和市安委会修订下发的《佛 山市安全生产“一票否决”制度》，进一步强化运用“一票否决”， 增强制度震慑力，促进安全监管责任进一步落实。按照市委常委 会的要求，各级组织部门要到安全生产一线考察干部，培养和使 用真抓实干、表现出色、贡献突出的干部，形成良好的用人导向； 各级纪委要深入安全生产一线，严肃查处利用职权干预安全生 产、违反规定实施行政许可等安全生产领域的违纪行为。要按照 “管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安 全”的要求，把消防安全管理责任落实到社区、经济社和工业区， 切实消除“无人监管”的盲区和漏洞。各职能部门在履行好各自 监管职责的同时，要建立健全信息互通机制，互相密切配合，形 成整治合力，大力消除监管不到位的问题，杜绝类似事故的发生。 （三）吸取教训，切实提高事故信息报送和现场响应处置能 力。全市各级、各部门要将“11·20”较大火灾事故作为一个典 型案例，深刻吸取教训，切实提高应对类似事故的组织指挥和处 置能力。一要强化信息报送，组织好事故信息报送和发布工作， 进一步提高上报信息的准确性。二要充分考虑各类可能出现的情 形，在上报的事故信息中，要进一步明确时间节点、事故处置状

36 - 态、事故应急处置情况将及时续报等情形。三要坚决杜绝清点伤 亡人数不及时、不全面的问题，要丰富信息收集、分析手段，加 强人员排查的力度和范围，及时掌握事故信息，及时清点伤亡人 数，全面还原事故全貌，准确判断事故现场形势。 （四）进一步加强落实消防安全“网格化”管理，坚决清理 “三合一”、“多合一”场所。要进一步落实网格责任，强化工 作执行，确保“网格化”管理责任清晰、运行高效、管控到位， 特别是要把违规住人的小企业、小商铺，纳入网格排查和管理。 要加强对基层巡查员的培训、管理，建立完善绩效考核制度，强 化奖优罚劣。要认真组织开展“六类场所、十项必查”消防安全 专项行动，制定今冬明春消防工作任务清单、责任分工和时序推 进表，贯彻“零容忍”要求，克服检查执法“失之以软，失之以 宽”的错误做法，做到顶格执法、顶格处罚、顶格问责。要重点 检查督查违规住人的村级工业区、商场、专业市场等生产经营性 场所，设置在居民住宅或出租屋内从事生产、储存、经营等活动 的场所以及其它存在“三合一”现象的场所。要采取有力执法措 施，清理搬迁违规住宿人员并依法实施惩处；要强化整治，责令 “三合一”、“多合一”场所责任人进行整改，要采取有效的物 理分隔措施，采用木龙骨石膏板、普通木质门等对经营和住宿部

37 - 分做物理分隔。要加强电源、火源、气源的综合管理，加强对电 线老化、乱拉私接、超负荷对电动车充电行为的清查整顿，严禁 使用不符合安全标准的充电设施，实施对专业批发市场等拉闸限 电措施，全力遏制火灾事故多发势头。 （五）坚持“疏堵结合，以疏为主”，实现查处取缔无证无 照生产经营行为的良性管理。查处取缔无证无照事关经济秩序、 民生需求、安全稳定、环境质量，其成因复杂、面广量大、处理 困难，是一个十分典型的社会综合治理工作。各级政府要坚持“疏 堵结合，以疏为主”，制定完善的专项整治方案，各级工商等职 能部门要依法履职、积极作为，立足整治重大安全隐患和重大消 防隐患，制定切实可行的具体方案，加大处罚力度和宣传教育工 作，确保“打非治违”和清理“无照”生产、经营工作不留死角， 有效缓解无证无照企业影响我市安全发展的问题。一要取缔一 批，对存在重大消防安全隐患和违法行为，不具备消防安全条件、 危害人民生命财产安全的无证无照生产经营建设行为，要坚决查 处取缔，依法从严从重处罚；二要规范一批，对下岗失业人员、 农村闲余人员等社会弱势群体或者生产经营范围、条件基本符合 法律、法规的生产经营建设行为，要积极引导帮助其依法办理《工 商营业执照》和相关手续，实现良性管理。

38 - （六）坚持“严控增量，消化存量”，坚决抓好违章建筑清 理整治。整治违法建筑是党委政府的基本职责，各级各部门要以 对城市长远发展高度负责的态度，坚持严查严控，真拆真干，分 类处理，在严控增量、消化存量上一抓到底。各区、各镇（街） 要发挥主体作用，严厉打击各类建筑施工非法违法行为，严禁各 类私自搭建、擅自加建等违法违规行为，把好建筑物的耐火等级、 火灾危险性、防火间距、消防水源和消防通道等审核关。要落实 查违共同责任，加强对违法建设的全链条监管，严厉查处为违法 建筑提供施工、设计、监理、供水、供电、供混凝土、提供资金 支持等违法行为。对顶风作案的新增、抢建违建要坚决依法拆除； 要坚持分类分步处置，积极研究探索处置办法，加快消化历史遗 留的违法建筑。 （七）进一步加强消防安全宣传教育。“11·20”火灾事故 的发生，暴露出基层巡查人员业务能力不强，事发单位安全意识 淡薄等问题。各级、各部门要加强消防巡查人员的业务培训，组 织学习消防隐患整改标准，提高发现、整改消防安全隐患的能力， 切实增强业务技能和业务水平。要进一步督促生产经营单位落实 消防安全培训工作，促使从业人员掌握防火技能和措施，提高扑 救初期火灾的能力。要大力开展消防安全培训，强化典型事故警

39 - 示教育，结合消防宣传“五进”活动，普及防火灭火常识和逃生 自救技能，切实提高消防安全意识。 （八）敢于较真、敢于碰硬，深入推进全市今冬明春安全生 产大检查以及安全生产与消防安全大检查行动。安全生产必须百 分百抓实，不能存在一丝一毫的松懈。要按照市委、市政府的统 一部署，从11 月20 日起到明年全国“两会”期间，打一场佛山 安全生产与消防安全的“淮海战役”。要坚持出“快”招，以雷 霆之势开展全市隐患排查专项行动；坚持出“实”招，以“管家” 之责对生活单元、生产经营单元进行“地毯式”大排查、大整治； 坚持出“狠”招，以铁的手腕推进全市各类安全措施落地到位。 要建立落实安全生产和消防安全“日报”制度，使隐患排查、检 查全程留痕，作为工作考核、干部使用的依据，确保大检查工作 取得实实在在的成效。 佛山市人民政府南海区“11·20”较大火灾事故调查组 2018 年2 月9 日

FD09088 ｜ 2017_南雄市明威胶粘涂料化工7·28_7·28_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：化工/石化 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;焊接/动火;危化/自燃;纵火 ｜ 来源格式：md

2017年7月28日早上8时20分，南雄市明威胶粘涂料化工有限公司（以下简称“明威化工公司”）甲类仓库1②⑤号仓发生火灾，大火将该仓库中所存放的物料全部烧毁，仓库钢架屋顶被损垮塌。事故未造成人员伤亡，直接经济损失约60万元。

事故发生后，为查清事故发生原因，吸取事故教训，落实整改措施，追究事故责任，南雄市政府成立事故调查组对有关情况开展调查。调查组通过深入细致的调查，现已查清事故发生的经过、原因，提出事故的责任认定和相关责任人及责任单位的处理意见，并提出落实整改的措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况。明威化工公司成立于2009年6月18日，注册资本100万元，注册地点为南雄市工业园区新国道323线国道南7号，占地25亩，企业员工32人，法人代表兼总经理荣利明。公司于2015年11月3日延续换证取得危险化学品《安全生产许可证》（编号为（粤韶）WH安许证字（2015）F0076号），许可范围：硝基清漆、硝基底漆、硝基漆稀释剂等。主要原料是树脂（聚氨酯树脂、酚醛树脂）溶剂（成分是二甲苯、乙酯等）、丁腈橡胶、氯丁胶。主要成品有家具油漆和工业胶粘剂（包含部分水性的胶粘剂）等。

（二）事故仓库消防审批情况：起火建筑为明威化工公司甲类仓库1，建筑高5.7米，建筑面积为747平方米，分成三个防火分区（间隔三间仓库），于2011年8月19日取得验收合格意见（《建设工程消防验收意见书》（雄公消验[2011]0004号），2012年1月1日正式投产使用。

（三）发生事故的仓库储存情况。发生事故的甲类仓库1由三间框架砼钢顶组成。每间由前、后大门作为安全出口。前门编号分别为①、②、③，后门对应分别为④、⑤、⑥号。编号①④、②⑤、①⑥门前后相通。每间库容为249平方米，三间共为747平方米。事故发生在甲类仓库1中间库房②⑤号仓。发生事故时库内储存主要物料是丁腈橡胶、醇酸树脂、松香、颜料、氯丁胶、促进剂以及存放8包（25千克/包，共计200千克）固态硝化纤维素（即硝化棉）等物品共23吨左右，同时还存放有部分其他杂物。

二、事故发生经过和事故应急救援情况

（一）事故发生经过。近年来，南雄明威化工公司每个月都从河南创越化工产品制造有限公司购买一批硝化棉，每次购买10吨（事发时实际数9775公斤），规格分类代号为1/2”、1/4”及15”，代号15”的硝化棉占比最大。10吨硝化棉一般是1个月生产计划用量。车间大概一天能使用60包，一般在1个星期内就能将硝化棉用完。

2017年7月25号早上8点左右，某公司物流将9.77吨硝化棉送到明威化工公司，仓管陈某兰将清单确认后，接着要求物流公司将硝化棉运送到丙类仓库（因丙类仓库比较大）暂时卸存。物流送货车辆离开后，公司员工用叉车再将这10吨左右的硝化棉转存到原料仓甲类仓库2①号仓存放，并用装满枪钉胶的原料桶将硝化棉围藏起来，以防他人发现。

27日下午14时30分，甲类车间生产需要硝化棉，厂长荣某洪开出代号为15”的硝化棉15包（每包25公斤共375公斤）的用料清单给仓管陈某兰，一次性从甲类仓库2出库15包硝化棉，并用叉车运送到甲类车间溶解后使用。当天下午生产用了7包硝化棉。考虑到以后还要使用，荣某洪指使员工将剩下的8包硝化棉用叉车运回到甲类仓库1的②⑤号仓暂存。

28日早上8时10分，临时工荣某芬和荣某琳与往常一样（7月初到该公司做临时工），一上班就到各仓库开门窗通风降温。8时20分，她们到了甲类仓库1。在甲类仓库1外东面依次将三间仓库的6扇窗门往外打开，然后再到该仓库后面，沿④、⑤、⑥号仓，依次将西面三扇窗门打开。当荣某芬和荣某琳打开⑤号窗门时，便看到②仓库内一墙足下有火光，两人以为是太阳照射，当时没有留意便回到了办公室。

8点26分，荣某芬和荣某琳再次来到甲类仓库1开启仓库大门。当去打开①号仓大门时，突然发现②号仓库内有浓烟和火苗冒出，于是，荣吉芬和荣秋琳立即跑向厂办公楼报告，跑到公司大门前时大声呼喊。公司门卫发现火情严重，便立即用值班固定电话向119报警。

8时28分，大火蔓延甲类仓库1 ②⑤跨屋顶。眼看火势已难于控制，副总经理陈某立即通知厂内员工向厂外撤离疏散。

（二）事故救援情况。8时33分，市政府接到报告后，立即启动应急预案。市消防大队指挥中心接到报警后，立即启动四级火警响应，第一时间调派6辆消防车、24名消防官人员赶赴现场处置。市委书记王碧安、副市长、市公安局长曾东野亲自到现场组织救援抢险，并组织公安、安监、园区管委会、环保等有关部门组成应急救援指挥小组，研究确定救援方案，组织疏散相关人员，开展应急救援抢险。但由于②⑤号仓内的存放物料不明，应急处置没有针对性，大火慢延到甲类仓库1左右的第①、③号仓库。①、③号仓内的物品也受到不同程度的损毁。经过消防人员的奋力拼搏，9时45分左右，大火成功扑灭，临近甲类仓库1约50米距离的8个埋地储罐没有被大火波及，得以保全。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故无人员伤亡，造成直接经济损60万元。

四、事故原因和性质

硝化棉是一种易燃易爆化学危险品，要求在阴凉、通风的库房内储存，库内温度不宜超过30℃。据调查，事发时仓内除可燃气体报警仪、防爆灯等设施外，没有其他电气设施，电线均为穿钢管导线。

（一）直接原因。

根据燃烧痕迹特征、证人证言和监控录像等资料，并经消防部门专业技术人员现场勘验，事故起因排除放火、遗留火种、电器线路短路火灾因素。据调查，事发前近一个多星期当地气温温度最低在28℃、最高在36℃之间，每天天气高温闷热。事发当天早上天气室外温度30℃左右。2017年7月27日下午，公司生产厂长（荣某洪）将8包硝化棉（总重200千克，型号15″）堆放到甲类车间1的②⑤号库房，并未对仓库进行通风降温，导致固态硝化棉自燃。违规储存固态硝化棉是导致本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

（三）事故性质。

经调查认定，明威化工公司“7.28”火灾事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）公安机关已采取措施人员。

（二）行政处罚建议。

明威化工公司安全生产主体责任不落实，安全管理制度不健全，安全管理上存在很大的缺陷，隐患排查不力。有令不行、有禁不止，违章指挥、违章作业，严重违反《安全生产法》规定，违规储存危险化学品。因此，明威化工公司对事故发生负有主要责任。建议由南雄市安全生产监督管理局责令该企业停产整改，整改完成后经验收符合安全生产条件后，方可恢复生产。并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》对其依法给予行政处罚。

六、事故教训及防范措施和建议

明威化工公司火灾事故暴露出当前一些危险化学品生产企业有章不循、违章作业，从业人员安全意识淡薄的现象仍然十分严重。这起事故虽未造成人员伤亡，但教训十分深刻，我们必须认真汲取事故教训，为防止同类事故的再次发生，提出如下防范措施和整改建议：

（一）明威化工公司必须深刻吸取事故教训，正视企业自身存在的问题，正确处理好经济效益与生产安全的关系，严格遵守国家法律法规，结合企业实际，全面清理、完善管理制度，从员工培训、作业现场、隐患排查等各个环节，狠抓管理，确保生产安全。

（二）明威化工公司要对受火灾冲击影响的仓库重建和有关装置的检测处理，应制订详细的实施方案并请专家进行安全评估；需继续使用的设备、管道等应委托专业机构评估，确认合格后才能继续使用。

（三）政府管理部门要加大安全监管力度，全面、准确地掌握园区企业涉及“两重点、一重大”企业（重点监管危险化学品、危险化工工艺和重大危险源）的安全生产状况，突出抓好易燃、易爆和有毒危险化学品以及储罐区等场所的安全监管，认真排查治理安全隐患，克服“严不起来、落实不下去”监管缺失现象，确保安全管理工作取得实效。

（四）要进一步加强应急管理和处置工作。 针对安全管理中存在的薄弱环节，对企业现有预案体系、应急运行机制进行认真细致的梳理， 并修订完善相关管理程序， 确保事故处置及时有效到位。

FD09089 ｜ 2017_历史上二月发生的危险化学品事故(2026).md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：化工/石化 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

历史上二月发生的危险化学品事故

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历史上二月发生的危险化学品事故

2026-01-30 17:05来源：危险化学品安全监督管理一司

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一、国内事故

石油化工

吉林松原石化公司江南厂区“2·17”较大闪爆事故

2017年2月17日，吉林松原石化公司江南厂区在汽柴油改质联合装置酸性水罐动火作业过程中发生闪爆事故，造成3人死亡。事故的直接原因是：春节后复工组织新建装置试车时，在未检测分析酸性水罐内可燃气体的情况下，在罐顶部进行气焊切割作业，引起酸性水罐内可燃气体（主要成分为氢气）闪爆。

黑龙江大庆油田公司“2·20”较大窒息事故

2006年2月20日，黑龙江大庆石油管理局化工集团甲醇分公司在合成氨装置火炬系统水封罐检修过程中发生氮气窒息事故，造成3人死亡。事故的直接原因是：作业人员在检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况时，发现水封罐地坑内有积水，在既不了解罐内有何介质，也未检测分析的情况下，违规进入卧式阻火器水封罐中，吸入用于吹扫的氮气发生窒息。人孔处两名监护人员在未采取任何防护措施的情况下，盲目进罐救人，造成事故后果扩大。

辽宁辽阳石化烯烃厂“2·23”较大爆炸事故

2002年2月23日，辽宁辽阳石化烯烃厂在聚乙烯装置改扩建过程中发生爆炸事故，造成8人死亡。事故的直接原因是：聚乙烯系统运行不正常，压力升高，致使劣质玻璃视镜破裂，大量的乙烯气体喷出，被引风机吸入沸腾床干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气混合，被聚乙烯粉末沸腾过程中产生的静电引爆。

辽宁抚顺石化公司石油二厂“2·21”较大中毒事故

1993年2月21日，辽宁抚顺石化公司石油二厂南催化裂化装置发生硫化氢中毒事故，造成13人中毒，其中4人死亡。事故的直接原因是：操作人员在对相关管线进行防冻排液处理时，未关闭管线上的阀门就打开泵出口阀和排凝阀排液，在进料管线内酸性水排放完后，汽提塔内的硫化氢经进料管线从泵的排凝阀处排出，迅速弥漫整个泵房，致使在泵房更衣室的4人中毒，应急救援过程中又有9人不同程度中毒。

煤化工

陕西榆林双翼煤化实业公司“2·22”较大爆炸事故

2022年2月22日，陕西榆林双翼煤化实业公司发生爆炸事故，造成3人死亡。事故的直接原因是：新建试运行的三期兰炭厂6号文氏塔调试时发现顶部有漏点，进行焊接作业时引发塔内部存在的易燃易爆气体闪爆，致使3名作业人员从作业面坠落死亡。

精细化工

辽宁葫芦岛先达农业科学公司“2·11”较大爆炸事故

2020年2月11日，辽宁葫芦岛先达农业科学公司烯草酮车间试生产过程中，原料氯代烯丙基氧胺储罐发生爆炸事故，造成5人死亡。事故的直接原因是：烯草酮工段操作人员未对物料进行复核确认，误将丙酰三酮加入到氯代胺储罐内，导致丙酰三酮和氯代胺在储罐内发生反应，放热积累热量使物料温度逐渐升高，导致物料分解爆炸。

山东临沂金山化工公司“2·3”较大爆燃事故

2018年2月3日，山东临沂金山化工公司苯甲醛生产车间发生爆燃事故，造成5人死亡。事故的直接原因是：四甲基硅烷与氯气生成氯甲基三甲基硅烷的反应为放热反应，反应过程中未及时冷却降温，导致反应失控，造成釜内大量四甲基硅烷迅速气化，压力急剧升高，四甲基硅烷等物料喷出，与空气混合形成爆炸性混合气体，遇点火源发生爆燃，并引发连环爆炸。

山东聊城新瑞实业公司“2·8”较大爆炸事故

2015年2月8日，山东聊城新瑞实业公司在停产检修过程中发生爆炸事故，造成3人死亡。事故的直接原因是：检修作业时，酒精车间对醪塔整体蒸汽吹扫置换不彻底，没有彻底隔绝与醪塔相连的管线设施，残余酒精蒸汽或醪液发酵生成的沼气在醪塔内与空气形成爆炸性混合气体；检修人员使用非防爆工具在拆卸塔板过程中产生火花，引发醪塔上部空间闪爆，导致醪塔顶部的除沫板坠落，砸伤在平台上的作业人员并坠落。

河北石家庄克尔化工公司“2·28”重大爆炸事故

2012年2月28日，河北石家庄克尔化工公司发生爆炸事故，造成29人死亡。事故的直接原因是：反应釜底部用导热油伴热的放料阀处的导热油泄漏着火，致使釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分解并发生爆炸。

江苏宜兴天音化工公司“2·24”较大爆炸事故

2005年2月24日，江苏宜兴天音化工公司二醇二甲醚反应釜发生爆炸事故，造成6人死亡。事故的直接原因是：乙二醇单甲醚的加料速度过快，导致反应釜内温度和压力急剧上升，操作人员应急处置不当，错误地将反应釜固体投料口上的闸阀打开，反应釜内氢气从闸阀口高速冲出，被高速气流产生的静电火花引爆。

有机化工

河南濮阳中原大化集团公司“2·23”较大窒息事故

2008年2月23日，河南濮阳中原大化集团公司新建年产30万吨甲醇项目，在生产准备过程中发生氮气窒息事故，造成3人死亡。事故的直接原因是：在调试氮气储罐的控制系统时，连接管线上的电磁阀误动作，使储罐内氮气串入煤灰过滤器中。作业人员在未对作业容器内氧含量进行分析、未办理受限空间作业许可证的情况下，进入煤灰过滤器进行除锈作业，造成氮气窒息。

无机化工

甘肃白银乐富化工公司“2·16”较大中毒事故

2012年2月16日，甘肃白银乐富化工公司发生硫化氢中毒事故，造成3人死亡。事故的直接原因是：反应釜抽真空设备损坏停用，操作人员仅佩戴过滤式防毒面具冒险作业，从反应釜搅拌轴封处泄漏的硫化氢气体致一人死亡，其他人员未佩戴任何防护用品盲目施救，造成事故后果扩大。

贵州开阳磷城黄磷厂“2·16”较大爆炸事故

2000年2月16日，贵州开阳磷城黄磷厂赤磷车间1号转化锅发生爆炸事故，造成3人死亡。事故的直接原因是：当班操作人员对温度控制不当，升温较快，使转化锅内发生剧烈反应，大量黄磷和赤磷上溢，造成排气管堵塞，转化锅因憋压爆炸。

化肥

湖北枝江富升化工公司“2·19”较大燃爆事故

2015年2月19日，湖北枝江富升化工公司硝基复合肥建设项目在试生产过程中发生硝酸铵燃爆事故，造成5人死亡。事故的直接原因是：北塔1#混合槽物料温度长时间高于工艺规程控制上限，最高温度达630℃，导致硝酸铵受热分解，致使1#和2#混合槽相继冒槽，料浆流至100.5m层和96m层平台，发生燃爆。

河北兴隆化肥厂“2·13”较大爆炸事故

1995年2月13日，河北兴隆化肥厂脱碳工段发生可燃气体爆炸事故，造成4人死亡。事故的直接原因是：为检修腐蚀泄漏的溶剂冷却器列管，对属于压力容器的溶剂冷却器开孔施焊。该冷却器投入运行后，开孔部位突然从焊缝处整体脱落，致使大量的易燃易爆介质瞬间外泄，喷到脱碳厂房内，遇火源发生爆炸。

湖南岳阳氮肥厂甲胺分厂“2·17”较大中毒事故

1994年2月17日，湖南岳阳氮肥厂甲胺分厂发生中毒事故，造成3人死亡。事故的直接原因是：甲胺分厂未按设计要求对低温换热器更换金属包石棉密封垫，而换成金属缠绕垫片。换热器投用后，新更换的密封垫被内压冲坏，液氨、甲醇混合气喷出扩散，造成中毒。

二、国外事故

印度万民利有机化学品公司“2·2”较大中毒事故

2013年2月2日，印度古吉拉特邦万民利有机化学品公司发生有毒气体泄漏事故，造成3人死亡。事故原因是：事发装置在处置丙烯腈和四氯化碳时，没有设置温度自控阀，因操作人员控制温度不当，导致发生剧烈反应，大量有毒气体从反应器的垫圈泄漏出来，3名工人吸入丙烯腈气体中毒死亡。

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FD09090 ｜ 2017_厦门市湖里区五通4·29醇基液体燃料燃爆事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域：厦门 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

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索 引 号：XM02507-0400-2017-00007

发布机构：湖里区安全生产监督管理局

公文生成日期：2017-06-26

关于湖里区五通“4·29”醇基液体燃料燃爆事故调查的报告

时间：2017-12-25 10:57

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2017年4月29日13时16分左右，厦门市湖里区五通仑后277号重庆川菜馆发生燃爆事故，事故造成沈重博死亡，游彬锋手臂受伤，烧毁烧损厦门市湖里区五通仑后277号重庆川菜馆灶台、操作台、保鲜柜及室内部分装修等物品。

依据《生产安全事故报告和调查处理条件》（国务院令第493号）和《湖里区人民政府关于授权事故调查组进行生产安全事故调查的通知》（厦湖府〔2008〕61号）精神，湖里区人民政府成立了由区安监局黄木清副局长任组长，区安监局吕煊局长助理为副组长，区经信局、区监察局、区总工会、湖里公安分局、湖里市场监督管理局、市质监第一分局、湖里消防大队、金山街道办、公安边防大队等单位成立湖里区五通“4·29”醇基液体燃料燃爆事故调查组（厦湖安监〔2017〕11号），并邀请区检察院参加，对事故展开调查，通过调查组现场勘察，询问有关人员，查阅、核实有关资料，经过综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，并提出了对事故有关责任单位和人员的处理建议以及事故防范与整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）涉事公司情况

“厦门科企有限公司”是一家没有工商营业执照、没有危险化学品经营许可证的虚构企业，由游彬锋、廖志富、游平源和李立阳4人出资，公司名称只是方便对外称呼之用。

（二）涉事人员情况

沈重博，男，汉族，家住福建省永定区下洋镇，厦门市湖里区五通仑后277号重庆川菜馆老板，在事故中受伤经医治无效死亡。

游彬锋，男，汉族，大专文化，家住福建省永定区大溪乡太联村背坪组， 现住厦门湖里区钟宅社区3148号201室，主要负责跟车送货和灶台维修，在此事故中负责给厦门市湖里区五通仑后277号重庆川菜馆加注醇基液体燃料，在事故中手臂受轻伤。

廖志富，男，汉族，初中文化，家住福建省永定区岐岭乡新村第三组8号，现住厦门集美区后溪镇后垵田厝田北25号，主要负责拉货送货，在此事故中负责操作厦门市湖里区五通仑后277号重庆川菜馆加注醇基液体燃料加油泵。

李立阳，男，汉族，大专文化，家住福建省永定区湖坑镇新街村10-01，现住厦门翔安区翔城国际B02小区40梯601室，主要负责开发市场、沟通客户和公司财务。

游平源，男，汉族，大专文化，家住福建省永定区大溪乡大溪村古溪30号，现住厦门湖里区钟宅社3160号203室，主要负责售后服务和安装客户的灶具等设备。

黄鑫，男，汉族，初中文化，家住湖北省随州市曾都区何店镇天星村四组15号，现住厦门集美区灌口镇三社村一出租房。是给游彬锋、廖志富、游平源和李立阳提供醇基液体燃料的供货人。经查明黄鑫在集美区灌口镇三社村清洁楼附近的空地上储存、经营醇基液体燃料，黄鑫没有工商营业执照和危险化学品经营许可证，非法经营、储存危险化学品。

（三）涉事车辆情况

闽D528D7车辆为广西柳州五菱小货车，载重量1.5吨，改装成运输和加注醇基液体燃料的加油车，经查该车无危险化学品运输资质和储存资质。

(四)事故现场基本情况

厦门市湖里区五通仑后277号建筑为村民自建房，共4层，1层为店面，2-4层为住宅，重庆川菜馆位于1层101室，面积约60㎡,层高约2.9米，内部摆放由东北向西南依次为灶台、操作台、保鲜柜、用餐区，餐馆主要采用醇基液体燃料，醇基液体燃料储油箱（80㎝×80㎝×100㎝）位于靠路边侧门的左侧，灶台西侧，操作台上方，加油口位于距地面约2.6米处，储油箱铁制支架距地面1.8米,支架的正下方地面上是燃烧后的醇基液体燃料储油箱，沈重博倒在餐馆内厕所里被120救护人员发现并救治。

二、事故发生经过

2017年4月29日上午，游彬锋和廖志富到五通仑后社给供货餐馆加注醇基液体燃料，游彬锋开着闽D528D7的送货车带着廖志富于13时许到达厦门市湖里区五通仑后277号重庆川菜馆门口，游彬锋负责往储油箱里加油，廖志富在外面负责看管小货车油泵开关，两人先给重庆川菜馆对面的一家闽川小炒加完醇基液体燃料后，游彬锋来到重庆川菜馆的醇基液体燃料储油箱前，因储油箱位置高，游彬锋拿了一把塑料凳子，放在饭店里的一张桌子上，爬上桌子踩在凳子上，廖志富把加油枪递给游彬锋，游彬锋右手拿着加油枪，左手扶着油枪口和储油箱连接的软管，给储油箱加注醇基液体燃料，廖志富在车旁边靠近店门口的地方给抽油泵充电。游彬锋第一次向储油箱内加醇基液体燃料的时候，因小货车上的油泵刚打开，压力较大，连接加油枪和储油箱之间的软管突然脱离，有少量醇基液体燃料溅到地上，廖志富发现后关闭了油泵，游彬锋也赶紧关闭了加油枪。后来又重新将软管连接至储油箱开始加注，在加注过程中游彬锋突然向廖志富喊：“油出来了”，廖志富立即关掉油泵，游彬锋就直接关闭了加油枪，停止加注，但流出的醇基液体燃料，滴洒在厨房灶台上，此时重庆川菜馆老板沈重博正在灶台上炒菜，灶台上的明火引燃了滴下的醇基液体燃料，游彬锋就感到背后和手都很烫，感觉身上着了火，就跳下凳子从饭店门口跑了出去，边跑边脱身上的着火衣服，沈重博的母亲和老婆也跟着跑了出来，沈重博往餐馆里面的厕所跑，很快火势越烧越大，并引起了燃爆，现场人员及时报警并自发地组织救火，湖里消防和120救援救护人员及时赶到，大火很快被扑灭，120救护人员将伤者沈重博送医院进行抢救，但沈重博因伤重经抢救无效死亡，经法医签定沈重博系生前烧死。游彬锋手部受轻伤，包扎后自行出院。

事故发生后，湖里区安监局、湖里消防大队、湖里公安分局、五通边防派出所和金山街道第一时间赶到事故现场组织救援，并对事故现场进行初步勘察。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失

这次事故造成1人死亡1人轻伤。死者沈重博，系福建省永定区下洋镇人，男，年龄28岁，为厦门市湖里区五通仑后277号重庆川菜馆老板。伤者游彬锋，男，汉族，29岁，大专文化，福建省永定区大溪乡太联村背坪组，现住厦门市湖里区钟宅社区3148号201室。事故造成直接经济损失约15万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因

游彬锋、廖志富、游平源和李立阳非法经营、运输醇基液体燃料，在不具备安全作业条件下，违规加注闪点12.3℃醇基液体燃料时操作不当，溅出的醇基液体燃料遇到火源引起燃爆。

（二）事故间接原因

1. 游彬锋、廖志富没有经过相关的安全教育培训，没有安全意识，思想麻痹，缺乏最基本的安全常识，在加注时操作不当，两次导致醇基液体燃料溅到地面和灶台上，是造成这起事故的间接原因。

1. 游彬锋、廖志富、游平源和李立阳在给厦门市湖里区五通仑后277号重庆川菜馆安装醇基液体燃料的储油箱和灶具等设备时不符合安全标准，没有把储油箱安装在满足防火防爆要求的单独房间内，也没有采取防满溢等措施，是造成事故的间接原因。

1. 黄鑫非法经营醇基液体燃料，且向无任何资质的个人提供醇基液体燃料，是造成事故的间接原因。

（三）事故性质

综上所述，这是一起一般安全生产责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）游彬锋、廖志富、游平阳和李立阳4人在不具备危险化学品从业资格，无《工商营业执照》和《危险化学品经营许可证》，非法经营醇基液体燃料，使用没有危险货物运输资质的车辆，驾驶员、押运员没有危险货物从业资格证，非法从事醇基液体燃料配送经营活动。特别是向不符合安全使用醇基液体燃料的厦门市湖里区五通仑后277号重庆川菜馆提供醇基液体燃料，导致燃爆事故的发生，对事故发生负有主要责任。

建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

（二）黄鑫，没有营业执照，没有危险化学品经营许可证，非法经营醇基液体燃料，并且把醇基液体燃料卖给没有经营、运输、储存等资质的游彬锋、廖志富、游平源和李立阳4人从事非法经营活动，对该起事故负有重要责任。

建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

六、事故防范和整改措施

这是一起非法经营、储存、运输醇基液体燃料，违规加注导致燃爆造成的亡人事故，教训极为惨痛。根据全市及区重大活动安保工作总体部署和整治专项行动要求，结合区安全生产实际情况，加大对非法销售、储存、运输、使用醇基液体燃料的整治力度，及时消除公共安全隐患，确保人民群众生命财产安全。

（一）深入摸排宣传，积极做好劝停劝改工作。按照《湖里区人民政府安全生产委员会办公室关于开展醇基液体燃料安全专项整治的通告》要求，深入宣传醇基液体燃料使用的危险性，把《关于开展醇基液体燃料使用专项整治告知书》发放到全区所有使用醇基液体燃料单位（用户），积极做好醇基液体燃料使用单位（用户）改造工作，对不符合安全规范要求的暂停使用醇基液体燃料。

（二）突出源头治理，依法严厉打击。由湖里公安分局牵头，区安监局、湖里消防大队、各街道办等单位联合依法打击非法销售、储存、运输、使用醇基液体燃料的违法犯罪行为，并根据相关法律法规对违法行为依法严肃查处。

（三）加大安全排查，彻底整治隐患。由湖里消防大队牵头，各街道办、属地派出所配合，加大对醇基液体燃料使用单位（用户）的安全排查力度，督促醇基液体燃料使用单位（用户）进行自纠整改，自行清除隐患。对不符合规范条件仍不停止使用的单位，消防部门依据消防有关规定予以查封，确保隐患问题清零。

（四）建章立制，形成长效机制。由区安监局牵头，联合相关职能部门，认真研究对策，形成规范性的管理规章制度，并建立联合执法机制，加大安全宣传力度，加大检查和告诫力度，依法从严查处醇基液体燃料的违法违规行为，最大限度地消除安全隐患。

湖里区五通“4·29”

醇基液体燃料燃爆事故调查组

2017年6月26日

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FD09091 ｜ 2017_台州天台足馨堂2·5重大火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域： ｜ 严重程度：重大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：md

台州天台足馨堂足浴中心“2·5”重大火灾事故调查报告

2017年2月5日17时20分许，台州市天台县赤城街道春晓路60号春晓花园5幢5-1号天台县足馨堂足浴中心（以下简称足馨堂）发生火灾，事故共造成18人死亡，18人受伤。

事故发生后，中央书记处书记、国务委员杨晶，国务委员、公安部长郭声琨，国务委员王勇，时任省委书记夏宝龙，省长车俊，省委副书记袁家军等领导先后作出重要批示，要求全力做好人员搜救、伤员救治以及家属安抚善后等工作，尽快查明事故原因，严肃追究责任，彻查安全隐患，杜绝此类事故发生。台州市和天台县接到报警后，迅速启动应急响应预案，市委、市政府领导第一时间赶到现场并调集人员和装备，全力组织力量开展抢险救援、伤员救治和善后等工作。省委常委、公安厅长徐加爱，副省长冯飞等省领导连夜赶赴现场指导救援处置工作。国家安全监管总局、公安部消防局有关领导也到现场对事故救援和调查等工作进行指导督办。

2月6日上午，全省召开消防安全紧急视频会议，通报“2·5”重大火灾事故，传达中央领导和省委、省政府领导批示精神，省委副书记袁家军专门对消防安全隐患大排查、大整治行动提出具体要求。2月12日，国务院安委会下发《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（安委督〔2017〕2号），对该起重大事故实行挂牌督办。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定, 经省政府领导同意，2月6日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省消防总队、省总工会和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾调查专家、省电力公司有关专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、检测鉴定、模拟实验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）事故单位概况

足馨堂系个体工商户，其经营场所为租赁的一至二层商铺，营业面积约980平方米，房屋所有权人为叶爱君等8人。2007年，厉海笑参股经营足馨堂（法定代表人邢翠霞），2010年厉海笑买下邢翠霞名下股份成为法定代表人，店名变更登记为天台县足謦堂足浴中心，但仍一直沿用“足馨堂”的牌子招揽生意和办理相关证照。2014年，足馨堂成为北京“韩蒸天下”品牌加盟店，经重新装修后投入营业，足馨堂有股东4人（徐挺强股份45%，厉海笑股份40%，熊守信股份10%，许玲玲股份5%），其中，厉海笑具体负责对外联络办证，熊守信具体负责店内日常管理，徐挺强和许玲玲只参与分红。店内有员工34人，分工为领班、技师、保洁工、厨师、收银和前台招待。

经查，足馨堂经2014年装修后投入营业以来，没有建立专门的消防安全规章制度，也未对员工进行必要消防安全知识技能培训和疏散逃生应急演练。

（二）相关证照及审批情况

1.工商行政许可办理情况

2010年9月1日，天台县工商行政管理局为足馨堂依法核发个体工商户营业执照，名称：天台县足謦堂足浴中心，注册号：331023620036759，经营范围：足浴服务。2016年11月14日，天台县工商行政管理局核准足馨堂变    更经营范围为：足浴服务，非医疗性健康咨询服务（准予变更登记通知书文号3310233062522762）。营业执照长期有效。

2.卫生行政许可办理情况

2015月6月23日，天台县卫生局为足馨堂依法核发卫生许可证（浙卫公证字[2015]第331023000008号），许可范围：足浴，有效期限：2015年6月23日至2019年6月22日。

3.消防行政许可办理情况

2015年11月30日，天台县公安消防大队受理了足馨堂消防设计备案申请，依法核发建设工程消防设计备案凭证（天公消设备字〔2015〕第0056号）。

2016年1月13日，天台县公安消防大队受理了足馨堂竣工验收消防备案申请（天公消竣备字[2016]第0004号），并抽中该备案项目为检查对象。经现场验收，执法人员发现有三间汗蒸房与设计图纸不一致等问题。1月31日，天台县公安消防大队出具建设工程竣工验收消防备案检查不合格通知书（天公消竣查字[2016]第0002号），要求立即停止使用，未经复查合格不得投入使用。

2016年3月，中介人朱平宰主动联系厉海笑为其办理消防审批手续，并口头约定办理费用19万元用于安装有关消防设施、问题整改、开业前相关工作以及支付相应报酬等。在验收复查前，经与厉海笑商量，朱平宰叫来电工拔除了汗蒸房配电箱接线，厉海笑在汗蒸房内布置躺椅等足浴设施，并拿掉有汗蒸名称的牌子，表面上布置成足浴包厢，实际上并未拆除汗蒸设备。

2016年4月22日，天台县公安消防大队再次受理足馨堂竣工验收消防备案申请（天公消竣备字[2016]第0025号）。经现场验收和拍照，认定第一次验收检查时发现的问题已经整改到位：三间汗蒸房已改为足浴包厢，配电箱相应电线已拆除，并由业主承诺不再启用；二层厨房增设防火门；在二楼内走道设置一个自然排烟口；按要求设置封闭楼梯间；对一层进大门右侧开设房间进行封堵。5月9日，天台县公安消防大队出具建设工程竣工验收消防备案复查意见书（天公消竣复字[2016]第0004号），评定消防验收合格。

验收复查合格后，朱平宰帮足馨堂制作了消防安全制度牌、灭火和应急疏散预案、员工消防演练照片等台账资料，用于办理开业前消防安全检查手续。2016年5月31日，天台县公安消防大队受理了足馨堂投入使用、营业前消防安全检查申请（天公消安凭字[2016]第0014号）。经现场检查合格，于6月6日核发公众聚集场所投入使用营业前消防安全检查合格证（天公消安检字[2016]第0015号）。之后，厉海笑陆续支付给朱平宰共18万元报酬及消费卡。

（三）建筑结构和使用布局

1. 起火建筑结构。起火建筑为六层砖混结构商住楼，坐东朝西，东面为小区空地，南面紧挨其他商铺，西面为春晓路，北面为赤城西苑巷。该建筑高度为18.85米，二级耐火等级，占地面积546平方米，总建筑面积约2500平方米。其中，一至二层为足馨堂经营场所，面积约1000平方米；三至六层为住宅，面积约1500平方米。建筑的商铺、住宅分别设有独立的疏散楼梯。

1. 起火场所功能布局。足馨堂一层设有3间汗蒸房、2间淋浴房、2间SPA房、2间足浴房、2间棋牌房等；二层设有20间足浴房、1间员工休息室、1间厨房等。该场所设有灭火器、应急照明和疏散指示标识等，内部有3部楼梯，其中1部在场所中部，南北两侧尽头各有1部。

1. 起火汗蒸房内部结构。起火汗蒸房为足馨堂一层2号（从北侧数第二间）汗蒸房，南北宽3.8米，东西进深2.56米，门位于西侧墙，朝外开启。汗蒸房内部吊顶呈“人”字结构，墙面下部距地面66cm高度范围内为木条排列成的墙裙（靠背），地面全部铺设粒状盐矿石。顶棚顶部及地面四周布有灯带，顶棚共分布7个筒灯。墙面及墙裙部位敷设有电热膜，从外往内敷设顺序依次是：竹帘（墙裙部位最外层为竖向木片）、木龙骨、电热膜、反射膜、石膏板、防潮膜、保温层（挤塑板）、木龙骨、基础墙体。地面从下到上依次铺塑料膜、保温层（挤塑板）、水泥板、反射膜、钢丝网、加热电缆、功能砖。

（四）装潢设计、施工和维修情况

1. 装修设计和施工单位基本情况。北京一夫尚唐科技有限公司（以下简称一夫尚唐）为与足馨堂签订“韩蒸天下”加盟合同及装修工程施工合同单位，成立于2010年7月26日，系有限责任公司(自然人独资)，公司法定代表人：王刚，注册号：110104013075373，登记机关：北京市工商行政管理局丰台分局，营业期限至：2030年7月25日。经营范围：技术开发、技术转让、技术服务、技术推广、技术咨询；经济贸易咨询；设计、制作、代理、发布广告；图文设计制作、电脑动画设计；销售电子产品、工艺品、建筑材料、五金交电、机械设备；计算机系统服务；组织文化艺术交流、承办展览展示活动。

“韩蒸天下”是一夫尚唐名下品牌，主要负责为汗蒸洗浴场所、美容院等开展设计装修工作。为便于开展装修设计、施工等业务，该公司负责人王刚于2012年7月10日在北京市工商行政管理局丰台分局登记注册了东方尚雅（北京）装饰装修设计有限公司（以下简称东方尚雅），注册号：110105015065313，营业期限至2032年7月9日。许可经营项目：工程勘察设计；专业承包。一般经营项目：家居装饰；销售建筑材料、五金交电、化工产品(不含危险化学品)、机械设备、电子产品、仪器仪表。东方尚雅并未取得建筑装修装饰工程专业承包资质，公司由王刚任董事长（具体负责业务承接、工程施工安排），倪庆云任总经理（具体负责联系装修材料发货、电热膜安装技术指导）。

1. 电热膜供应商基本情况。北京浩成尔科贸有限公司（以下简称浩成尔公司）系足馨堂汗蒸房装修采用电热膜供应商，法定代表人郑浩哲。该公司成立于2009年2月20日，统一社会信用代码：91110105685788303K，登记机关：北京市工商行政管理局朝阳分局，营业期限至：2029年2月19日。经营范围：技术推广服务；维修制冷空调设备；销售日用品、纺织品、建材、五金交电、电子产品、文具用品。

2009年初至2015年中旬期间，浩成尔公司与韩国电热膜生产厂家签订代理协议，先后通过北京、青岛、天津、辽宁等地外贸公司进口品牌为HOT-FILM的电热膜，或委托国内厂家生产电热膜并冒用HOT-FILM品牌，主要销售给“韩蒸天下”、“汗蒸王朝”等公司。其中，韩蒸天下占其销售量的30%—40%。2016年以来，因电热膜销售市场不景气等原因，浩成尔公司一直处于歇业状态。据调查，浩成尔公司销售的大部分电热膜，均未委托有关质量检验机构进行检验取得产品质量检验合格证明，而是通过伪造检验报告，并擅自将韩文安装施工流程说明书、用户使用注意事项等翻译成中文提供给客户。2015年前，东方尚雅施工所用的电热膜均从浩成尔公司进货，总共700多卷、价值150万元（销售记录已被销毁），其中，2014年购买的这批电热膜存在严重质量问题，2015至2016年期间，在全国范围内使用该批电热膜的多家门店汗蒸房出现起火现象，与足馨堂使用的为同一批电热膜。

1. 装修设计、施工情况。2014年8月26日，王刚以一夫尚唐的名义与厉海笑在天台签订足馨堂装修施工合同，合同约定一至二层整体装修工程由东方尚雅承包，施工范围主要包括汗蒸房及室内装潢等项目，工程总造价1863160元。装修工程从2014年8月20日左右动工，于当年11月13日完成。其中，一层装修图纸由东方尚雅提供，二层无装修图纸。经调查，施工过程中，东方尚雅负责施工图纸设计、装修材料采购、施工人员工资支付等，并委派工程部工长关荣林作为项目负责人，由其自行组织既无电工证等资质证书，也未经相关技术培训的劳务人员违规施工。该工程中汗蒸房装修采用的电热膜未经有关产品质量检验机构检验合格且存在严重质量缺陷，工程竣工后也未按《低温辐射电热膜供暖系统应用技术规程》（JGJ319-2013）等有关规定对施工质量验收合格。

经查，由于东方尚雅没有取得消防审批许可必需的建筑装修和消防工程等资质证书，2015年10月，厉海笑通过支付报酬，委托海南泓景建筑设计有限公司{系有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：914600007358446263，具有工程设计建筑行业（建筑工程）甲级等资质，资质证书号：A146000981，有效期至2020年4月16日，发证机关为住房和城乡建设部，以下简称海南泓景}、上海石化消防工程有限公司{系有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：91310230134233897D，具有消防设施工程专业承包一级、建筑装修装饰工程专业承包二级等资质，资质证书号：D231513279，有效期至2021年3月6日，发证机关为上海市住房和城乡建设管理委员会}到足馨堂实地测量和补制图纸（现场汗蒸房在设计和竣工图纸中均画为足浴房），并为足馨堂申报消防审批手续提供资质证书复印件、印章、图签、设计图纸和说明书等，实际上2家单位并未参与足馨堂装修设计与施工。

1. 售后维护情况。足馨堂在装修投用后相关设备曾多次发生故障。其中，汗蒸房在2015至2016年分别出现过三次故障，主要是温度控制装置故障、线路中断温度无法上升等问题，均由关荣林负责修复；2016年10月，一楼休闲区地暖故障，无法正常加热，地暖的温度控制装置也出现故障，因维修工程量较大，且临近冬季顾客消费高峰，该故障未修复。

（五）相关政府部门监管查处情况

根据《中华人民共和国消防法》、《消防监督检查规定》（公安部令第120号）、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第61号）、《公共娱乐场所消防安全管理规定》（公安部令第39号）、《消防安全重点单位界定标准》（公安部通字［2001］97号）以及《公安部关于营业性健身、休闲类公共娱乐场所范围的批复》（公法[2005]26号）等规定，足馨堂属于辖区内消防安全重点单位，天台县公安消防大队负有日常消防监督检查职责。

1.公安消防部门监督检查情况

2015年10月6日，天台县公安消防大队在日常执法巡查中发现足馨堂未经消防安全检查擅自投入使用、营业，于10月16日发出行政处罚决定书（天公（消）行罚决字〔2015〕0052号），对足馨堂作出责令停产停业并处罚款人民币3万元决定。10月20日，足馨堂缴纳罚款3万元。同日，天台县公安消防大队在复查中发现足馨堂未执行停产停业的行政处罚决定，于10月21日发出催告书（天公（消）催字〔2015〕0003号）。10月22日，经再次复查发现足馨堂未执行催告书有关要求，于10月23日发出行政强制执行决定书（天公（消）强执决字〔2015〕0001号），当日实施强制执行：在足馨堂有关设施、设备上或主要出入口加贴封条，停止场所经营。

2015年11月12日，天台县公安消防大队和公安局城东派出所在一起进行日常检查时发现已强制停产、停业的足馨堂仍在营业，于12月12日发出行政处罚决定书（天公（城东）行罚决字[2015]10573号），对擅自告知员工违规营业的店长裘程栋实施行政拘留11天的处罚。

2016年1月19日、5月6日和6月2日，天台县公安消防大队先后对足馨堂进行了竣工验收消防备案现场检查、复查和开业前安全检查。

2016年7月12日，天台县公安消防大队在专项执法检查中发现足馨堂疏散指示标志损坏、安全出口堆放杂物、厨房使用易燃易爆液化气瓶等问题，发出责令立即改正通知书（天公消即字〔2016〕第0398号）、责令限期改正通知书（天公消限字〔2016〕第0064号）和临时查封决定书（天公消封字〔2016〕第0022号），对足馨堂二层厨房予以临时查封。7月28日，经现场检查确认，足馨堂液化气瓶已移除。8月2日，天台县公安消防大队发出同意解除临时查封决定书（天公消解封字〔2016〕第0015号），对足馨堂二层厨房解除临时查封。

2016年8月24日，天台县公安消防大队在专项执法检查中发现足馨堂安全出口上锁、违规存储使用煤气瓶、灭火器损坏（1具）、常闭防火门打开、封闭楼梯间墙体耐火等级不够（部份）、电线未套管（部份）、疏散通道杂物堵塞等问题，发出责令限期改正通知书（天公消限字〔2016〕0107号）和临时查封决定书（天公消封字〔2016〕第0037号），对足馨堂厨房予以临时查封。9月27日，经现场检查确认，足馨堂液化气瓶已搬离。9月29日，天台县公安消防大队发出同意解除临时查封决定书（天公消解封字〔2016〕第0039号），对足馨堂厨房解除临时查封。

2016年12月30日，天台县公安消防大队进行日常监督检查时发现足馨堂安全出口和疏散指示标志损坏6个、一层电线乱接、安全出口使用卷帘门、疏散楼梯未设置安全出口标志和应急照明灯等问题，下发了《责令限期改正通知书》（天公消限字〔2017〕第0004号）。

据调查，自2016年11月至事故发生前，除大年三十和初一外，足馨堂一直对外营业，其营业内容包括汗蒸项目（设有详细价目表）。期间，足馨堂的违法行为一直未被查处。

2.其他政府部门监督检查情况

经查，从足馨堂依法通过消防审批许可直至事故发生前，相关职能部门、街道及派出所并未被告知足馨堂不允许使用汗蒸房的相关要求，在各类检查中也未发现和查处足馨堂擅自启用汗蒸房对外经营的违法行为。

二、事故发生经过、救援及善后处理情况

（一）事故发生经过及救援情况

2017年2月5日下午，足馨堂正常营业中，场所内共有78人，其中，工作人员30人、顾客48人。17时24分许，在一层休闲大厅休息的一位顾客发现汗蒸房部位冒烟起火，便立即呼喊救火。在吧台工作的经理熊守信听到呼救后，使用灭火器进行扑救，见火势无法控制，便逃至店外呼喊二层人员逃生。17时26分，逃离店外的顾客许式国（第一报警人）拨通电话报警。随后，店内顾客与员工分别从一层正门、西侧、北侧出口，以及从二层厨房和员工休息室窗口跳楼逃生自救。其中，18人（足馨堂员工2人、顾客16人）因逃生不及时不幸遇难，18人（足馨堂员工13人、顾客5人）逃生时受伤。

17时26分，天台县公安局110指挥中心接到火灾报警电话，天台县公安消防大队于17时27分接到110指挥中心出动指令，立即调派天台、平桥公安消防中队8车35名官兵及白鹤、坦头专职队2车10名消防员共计10车45人赶赴现场救援。当地政府立即启动应急处置预案，天台县人民医院、县中医院全体医护人员到岗，共出动救护车20车次。17时36分台州消防支队全勤指挥部立即遂行出动。17时33分，天台中队首先到达现场开展火灾扑救、人员搜救以及3层以上住户疏散等工作。平桥中队、坦头专职队、白鹤专职队陆续赶到参与救援。经消防官兵奋战扑救，17时46分，火势得到控制。19时05分，火势基本扑灭。20时45分，火灾现场清理完毕，过火面积约500平方米，共发现遇难者遗体8具，现场搜救出10人送医院救治无效死亡。

接报后，省市卫生部门组织省人民医院、浙医二院、温州医科大学附属第一医院、台州医院等15名医疗专家陆续赶到天台参与救治伤员。

（二）事故善后处理情况

现场救援工作结束后，天台县委、县政府迅速组织开展善后工作，组建18个工作组，全力做好遇难者身份确认、遇难者家属安抚疏导以及伤者救治等工作。2月6日晚，18名遇难者身份全部确认；2月8日下午, 18名遇难者家属全部签订了调解协议；2月19日，18名遇难者遗体全部火化。转至浙医二院的重度烧伤者生命体征有所好转，其余17名受伤人员均得到妥善医治且伤情稳定。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

足馨堂2号汗蒸房西北角墙面的电热膜导电部分出现故障，产生局部过热，电热膜被聚苯乙烯保温层、铝箔反射膜及木质装修材料包敷，导致散热不良，热量积聚，温度持续升高，引燃周围可燃物蔓延成灾。

造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是：汗蒸房密封良好，热量极易积聚；2号汗蒸房无人使用，起火后未被及时发现，当火势冲破房门后便形成猛烈燃烧；汗蒸房内壁敷设竹帘、木龙骨等可燃材料，经长期烘烤的各构件材料十分干燥，燃烧迅速，短时间形成轰燃。同时，汗蒸房内的电热膜和保温材料聚苯乙烯泡沫塑料（XPS）为高分子材料，燃烧时产生高温有毒烟气，加之现场人员普遍缺乏逃生自救知识和技能，选择逃生路线、方法不当，造成大量人员无法及时逃生。

（二）间接原因

1. 足馨堂安全生产主体责任不落实。以弄虚作假方式通过消防审批许可；无视消防法律法规规定和竣工验收备案抽查整改要求，擅自将汗蒸房恢复功能投入使用，导致经营场所存在重大火灾隐患；内部管理混乱，消防安全责任和规章制度不落实，未明确消防安全管理人员，未按规定开展日常检查、事故隐患排查，也未对员工进行消防安全知识培训和应急疏散演练。

1. 东方尚雅安全生产主体责任不落实。未取得建筑装修装饰工程专业承包资质，违法承揽足馨堂装修工程；违规组织无相应资质证书的劳务人员进行施工，并使用未经有关产品质量检验机构检验合格、存在严重质量缺陷的电热膜，导致汗蒸房存在重大火灾隐患。

1. 浩成尔公司安全生产主体责任不落实。伪造检验报告，委托国内厂家生产电热膜并冒用HOT-FILM品牌，将存在严重质量缺陷的电热膜销售给客户用于装修施工，导致汗蒸房存在重大火灾隐患。

1. 海南泓景违反《建设工程勘察设计资质管理规定》，通过出借资质证书复印件、印章、图签等方式，为存在消防安全隐患的足馨堂通过消防审批许可提供了便利。

1. 上海石化消防工程有限公司等单位违反《中华人民共和国建筑法》，通过出借资质证书复印件、印章、图签等方式，为存在消防安全隐患的足馨堂通过消防竣工验收备案提供了便利。

1. 天台县公安消防大队对足馨堂消防安全监管不到位。竣工验收消防备案环节中，在足馨堂未拆除汗蒸关键设备、火灾隐患未彻底整改情况下，作出复查验收合格的决定。在日常监管执法中，未按照有关规定对场所的使用情况是否与消防竣工验收备案时确定的使用性质相符等重要内容进行检查，未制止和查处足馨堂擅自启用汗蒸房对外经营的违法行为。

1. 天台县公安局对上级关于防范遏制重特大事故的部署要求贯彻落实不够到位，对公安消防部门依法履行安全监管职责、落实消防安全风险防控和隐患整治等工作督促不力，对天台县公安消防大队未认真履行职责的问题失察。

1. 天台县委、县政府对辖区开展防范遏制重特大事故工作组织领导不够到位，对有关部门依法履行安全监管职责督促检查不力；对近年来辖区内大量涌现的汗蒸房新业态安全问题不够重视，对安全风险认识不足，没有同步考虑和专门研究相应风险防控措施。

（三）事故性质

经调查组认定，台州天台足馨堂足浴中心“2·5”火灾是一起重大生产安全责任事故。

四、对事故相关责任单位和人员的处理意见

（一）建议追究刑事责任的人员

1. 厉海笑，足馨堂股东、法定代表人，对事故发生负有主要责任,涉嫌重大责任事故罪。

2.熊守信，足馨堂股东、经理，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。

1. 徐挺强，足馨堂最大股东（占股45%），对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。

1. 朱平宰，协助足馨堂以弄虚作假方式取得消防审批许可，并收取报酬，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。

1. 王刚，一夫尚唐、东方尚雅的实际控制人，违规无资质从事装修设计施工，对事故发生负有主要责任，涉嫌工程安全重大事故罪。

1. 倪庆云，东方尚雅股东、工程部负责人，对事故发生负有主要责任，涉嫌工程安全重大事故罪。

1. 关荣林，东方尚雅工程部工长，系足馨堂整体装修施工项目和售后维修的负责人，对事故发生负有主要责任，涉嫌工程安全重大事故罪。

8.张俊敏，王刚之妻，东方尚雅公司财务，妨碍事故调查工作，涉嫌帮助毁灭证据罪。

1. 郑浩哲，浩成尔公司法人代表，系东方尚雅施工所采用电热膜的供应商，伪造检验报告、假冒韩国品牌，对事故发生负有主要责任，涉嫌销售假冒伪劣产品罪。

目前，上述人员已被公安机关刑事拘留，正在立案侦查阶段，建议追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿。对其他涉嫌犯罪的问题，由司法机关依法独立开展调查。

（二）给予党纪或政纪处理的人员

1. 决定给予台州市政府副秘书长应正南（原天台县委常委、常务副县长）行政记过处分。

1. 决定给予温岭市委常委、公安局长吴凌（原天台县委常委、公安局长）行政记过处分。

3.决定给予天台县公安局党委委员、副局长庞华辉行政记大过处分。

1. 决定给予天台县公安消防大队政治教导员李华（原天台县公安消防大队大队长）行政撤职处分。

1. 决定给予缙云县公安消防大队大队长马灵光（原天台县公安消防大队政治教导员）行政降级处分。

1. 决定给予台州市消防支队政治处组教科干事高云鹏（原天台县公安消防大队参谋）行政降衔处分。

（三）给予诫勉谈话的人员

1.给予台州市人大常委会副主任李志坚（原天台县委书记）诫勉谈话处理。

2.给予三门县委书记杨胜杰（原天台县委副书记、县长）诫勉谈话处理。

3.给予天台县委书记管文新诫勉谈话处理。

4.给予天台县委副书记、县长潘军明诫勉谈话处理。

5.给予天台县委副书记、政法委书记崔波诫勉谈话处理。

6.给予天台县委常委、常务副县长陈益军诫勉谈话处理。

7.给予天台县副县长、公安局长梅东晓诫勉谈话处理。

（四）其他建议

1. 依据相关法律法规规定，责成天台县安全生产监督管理局依法对足馨堂处以罚款；建议台州市政府责成天台县政府对足馨堂责令关闭，依法吊销营业执照。

1. 鉴于东方尚雅无资质承揽足馨堂装修工程、浩成尔公司销售假冒伪劣电热膜产品的非法违法行为，建议由上述单位注册所在地工商行政主管部门依法予以取缔。

1. 鉴于海南泓景、上海石化消防工程有限公司两单位以出借资质证书、印章、图签等方式为足馨堂通过消防审批提供便利的违法事实，建议省住房和城乡建设部门依法将上述单位列入全省住房城乡建设领域失信“黑名单”，在融资授信、政府采购、招标投标、市场准入、评先评优等管辖工作中予以限制，并依法实施行政处罚。同时，将上述单位的违法行为事实告知负责相应资质许可部门，依据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程勘察设计资质管理规定》等法律法规，对海南泓景、上海石化消防工程有限公司两单位依法进行处理。

4.责成天台县政府向台州市政府作出深刻检查。

5.责成台州市政府向省政府作出深刻检查，并抄报省监察委、省安监局。

五、事故主要教训

该起事故造成了重大人员伤亡和财产损失，社会负面影响严重，教训十分深刻。事故暴露出相关经营主体法制观念淡薄，受经济利益驱动而对安全生产心存侥幸，相关监管部门责任心不强、把关不严，没有把安全发展放到与经济发展同等重要的位置，对相关行业安全风险认识不足、缺乏有效规范的长效管理机制等。主要教训有：

（一）经营主体无视相关法律法规。足馨堂经营者安全意识极其淡薄，明知设置汗蒸房不符合消防审批许可有关要求，一味追究利益，无视安全风险，违背先前承诺重新启用汗蒸房对外经营；内部安全管理混乱，安全生产“无人管”、“不会管”问题突出，没有明确消防安全管理人，也没有针对新进员工多、流动性大、安全知识和技能缺乏的实际，组织开展必要的消防安全培训和应急逃生疏散演练。事发当日，现场管理人员发现火情后，未及时报警并组织疏散。

（二）汗蒸领域管理缺少标准规范。近年来随着足浴保健服务业迅速发展，汗蒸在当地洗浴美容场所大量兴起。但由于当前在汗蒸房施工资质，用料材质、铺设工艺以及审查审批要求等方面，还缺乏相应标准规定，一些商家为了追求利润，不惜铤而走险，使用劣质材料、偷工减料、设计不到位等现象比比皆是，安全隐患层出不穷。如东方尚雅明知施工人员不具备相应资质，仍交由后者进行汗蒸房施工，并在装修过程中使用浩成尔公司提供的没有产品质量保障的电热膜，这些都从源头环节造成了重大质量缺陷和安全隐患，最终酿成事故。

（三）政府相关部门监管存在漏洞。当地消防部门没有严把安全准入门槛，对审批中存在的问题督促整改不彻底；日常监管不到位，与街道及有关部门沟通协调不足，致使隐患未能及时消除而演变成事故。当地政府及相关部门对汗蒸行业安全风险认识不足，对足馨堂经营行为、经营场所租赁管理等工作监管存在疏忽。政府部门监管环节工作的不到位成为足馨堂违法行为未能制止和查处，事故风险难以控制的重要因素。

（四）顾客和员工消防安全意识不强。火灾发生时，顾客大多处于休闲放松状态，反应迟缓，且各汗蒸房、足浴间都关门或放下门帘，顾客和员工未在第一时间得到报警信息逃生。同时，由于部分人员逃生意识不强（部分逃生人员存在重返现场寻找物品现象，更衣室内有3人死亡，存在贪恋财物贻误逃生的可能）来不及逃生，还有部分人员因缺乏基本的逃生自救常识，选择逃生路线、方法不当而遇难。

六、有关整改措施建议

为深刻吸取事故教训，建议全省各地、各部门迅速采取以下措施，坚决消除安全隐患，防范类似事故发生，确保经济与社会健康、安全发展。

（一）严格落实企业安全生产主体责任。设有汗蒸项目的桑拿洗浴、足浴健身等人员密集场所和消防重点单位，要严格遵守《安全生产法》、《消防法》等国家法律法规以及《浙江省汗蒸房消防安全整治要求》等标准规定，建立健全消防安全管理制度，明确消防安全责任人和相关管理人员职责；严格执行建筑物室内装修设计、竣工验收、备案和开业前消防安全检查要求；使用产品质量合格的电加热设施；保持消防设施完好有效，保持消防通道和安全出口畅通；编制、完善灭火和应急疏散预案并加强演练；建立汗蒸房安全操作规程，加强使用过程管控，定期进行检查、维护，及时排查和治理火灾隐患；加强消防安全培训教育，提高员工引导人员疏散的能力。

（二）严格履行政府部门监管职责。全省各级政府和相关职能部门要按照“管行业必须管安全”的要求，认真履行职责，坚决把好审核监督关，依法严肃查处每一起违法违规行为，提高企业违法成本，增强执法效果。消防部门要严格安全准入门槛，认真落实消防设计审核、消防验收或备案抽查制度，加强对重点单位的日常消防监督检查，对企业装修施工使用的一些新材料、新工艺，不符合消防安全要求的，坚决不准投入使用。商务、质监、建设等部门要结合各自职责规定和有关文件要求，加强源头管控，严格汗蒸房施工资质门槛和汗蒸设备产品质量监督把关，加强行业规划管理、标准制定以及商品房屋租赁管理等工作。各级政府及公安部门要加强对消防大队与基层派出所的组织领导和统筹协调，确保消防安全工作无缝衔接。

（三）高度重视新业态的安全风险分析辨识。当前，台州市痛定思痛，正举全市之力全面推进针对洗浴、足浴、健身、桑拿等涉及汗蒸项目人员密集场所的“查危除患”大行动，以铁的标准、铁的手腕、铁的面孔强势排查风险、整治隐患，以严惩措施倒逼工作落实。各地、各部门也要引以为戒、举一反三，特别要高度关注汗蒸、民宿、快递物流等新业态快速发展过程中暴露出的风险问题，坚持关口前移，及时辨识预判相关领域安全风险，科学评定风险等级。同时，要加强对各类新工艺、新材料、新设备对事故作用影响的研究和论证，严格按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”和“四个一律”要求，有效应对处置各类新风险、新情况、新问题，坚决彻底治理各类隐患，确保安全始终处于稳定受控状态。

（四）建立完善安全风险管控长效机制。全省各地要结合安全生产领域改革创新、构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制等工作，通过实施制度、技术、工程、管理等措施，有效防控各类安全风险。针对汗蒸房等各类新业态经营准入条件、场所租赁、安全技术、隐患治理、人员培训等方面存在的突出问题和薄弱环节，加快启动相关法规标准规范的制定修订工作。建立公安消防、工商、商务、建设、安监等部门信息互通机制，进一步完善基层安全生产网格化管理，落实房东、经营业主等相关责任人员的管理责任。在人员密集场所应用并推广“智慧用电”等事故防控先进适用技术，加强远程监测预警，将电气火灾等风险控制在隐患形成之前、把隐患消灭在事故前面。

（五）加强消防安全宣传教育，提高安全防范能力。全省各级党委、政府要充分发挥传统媒体和各类新媒体作用，有针对性地开展消防安全知识宣传普及和火灾事故典型案例警示教育，普及火灾报警、初期火灾扑救和火场自救逃生知识，提高社会公众消防安全意识和逃生自救能力。要督促人员密集场所生产经营单位加强全员特别是新员工的消防安全培训和岗位应急技能培训，定期组织开展逃生疏散演练，使员工熟知火灾风险、熟悉逃生路线，掌握必要的电气设备工作原理和操作规程，提升员工检查消除火灾隐患和第一时间先期处置火灾险情的应急能力。要加大舆论宣传和监督力度，发动群众群防群治，及时举报和曝光重大隐患，督促企业切实履行社会责任和落实安全生产主体责任。

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FD09092 ｜ 2017_台州天台足馨堂足浴中心2·5重大火灾事故刑事判决.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域： ｜ 严重程度：重大 ｜ 场所：娱乐/网吧 ｜ 起火原因：焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：md

台州天台足馨堂足浴中心2·5重大火灾事故刑事判决

官方通报致18死足浴中心火灾调查：建议追究9人刑责

浙江电视台

日前，《台州天台足馨堂足浴中心“2·5”重大火灾事故调查报告》已经浙江省政府同意并批复结案，现予公布。2016年1月19日、5月6日和6月2日，天台县公安消防大队先后对足馨堂进行了竣工验收消防备案现场检查、复查和开业前安全检查。

台州天台足馨堂足浴中心“2·5”重大火灾事故调查报告

2017年2月5日17时20分许，台州市天台县赤城街道春晓路60号春晓花园5幢5-1号天台县足馨堂足浴中心（以下简称足馨堂）发生火灾，事故共造成18人死亡，18人受伤。

事故发生后，中央书记处书记、国务委员杨晶，国务委员、公安部长郭声琨，国务委员王勇，时任省委书记夏宝龙，省长车俊，省委副书记袁家军等领导先后作出重要批示，要求全力做好人员搜救、伤员救治以及家属安抚善后等工作，尽快查明事故原因，严肃追究责任，彻查安全隐患，杜绝此类事故发生。台州市和天台县接到报警后，迅速启动应急响应预案，市委、市政府领导第一时间赶到现场并调集人员和装备，全力组织力量开展抢险救援、伤员救治和善后等工作。省委常委、公安厅长徐加爱，副省长冯飞等省领导连夜赶赴现场指导救援处置工作。国家安全监管总局、公安部消防局有关领导也到现场对事故救援和调查等工作进行指导督办。

2月6日上午，全省召开消防安全紧急视频会议，通报“2·5”重大火灾事故，传达中央领导和省委、省政府领导批示精神，省委副书记袁家军专门对消防安全隐患大排查、大整治行动提出具体要求。2月12日，国务院安委会下发《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（安委督〔2017〕2号），对该起重大事故实行挂牌督办。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定, 经省政府领导同意，2月6日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省消防总队、省总工会和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾调查专家、省电力公司有关专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、检测鉴定、模拟实验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）事故单位概况

足馨堂系个体工商户，其经营场所为租赁的一至二层商铺，营业面积约980平方米，房屋所有权人为叶爱君等8人。2007年，厉海笑参股经营足馨堂（法定代表人邢翠霞），2010年厉海笑买下邢翠霞名下股份成为法定代表人，店名变更登记为天台县足謦堂足浴中心，但仍一直沿用“足馨堂”的牌子招揽生意和办理相关证照。2014年，足馨堂成为北京“韩蒸天下”品牌加盟店，经重新装修后投入营业，足馨堂有股东4人（徐挺强股份45%，厉海笑股份40%，熊守信股份10%，许玲玲股份5%），其中，厉海笑具体负责对外联络办证，熊守信具体负责店内日常管理，徐挺强和许玲玲只参与分红。店内有员工34人，分工为领班、技师、保洁工、厨师、收银和前台招待。

经查，足馨堂经2014年装修后投入营业以来，没有建立专门的消防安全规章制度，也未对员工进行必要消防安全知识技能培训和疏散逃生应急演练。

（二）相关证照及审批情况

1.工商行政许可办理情况

2010年9月1日，天台县工商行政管理局为足馨堂依法核发个体工商户营业执照，名称：天台县足謦堂足浴中心，注册号：331023620036759，经营范围：足浴服务。2016年11月14日，天台县工商行政管理局核准足馨堂变更经营范围为：足浴服务，非医疗性健康咨询服务（准予变更登记通知书文号3310233062522762）。营业执照长期有效。

2.卫生行政许可办理情况

2015月6月23日，天台县卫生局为足馨堂依法核发卫生许可证（浙卫公证字[2015]第331023000008号），许可范围：足浴，有效期限：2015年6月23日至2019年6月22日。

3.消防行政许可办理情况

2015年11月30日，天台县公安消防大队受理了足馨堂消防设计备案申请，依法核发建设工程消防设计备案凭证（天公消设备字〔2015〕第0056号）。

2016年1月13日，天台县公安消防大队受理了足馨堂竣工验收消防备案申请（天公消竣备字[2016]第0004号），并抽中该备案项目为检查对象。经现场验收，执法人员发现有三间汗蒸房与设计图纸不一致等问题。1月31日，天台县公安消防大队出具建设工程竣工验收消防备案检查不合格通知书（天公消竣查字[2016]第0002号），要求立即停止使用，未经复查合格不得投入使用。

2016年3月，中介人朱平宰主动联系厉海笑为其办理消防审批手续，并口头约定办理费用19万元用于安装有关消防设施、问题整改、开业前相关工作以及支付相应报酬等。在验收复查前，经与厉海笑商量，朱平宰叫来电工拔除了汗蒸房配电箱接线，厉海笑在汗蒸房内布置躺椅等足浴设施，并拿掉有汗蒸名称的牌子，表面上布置成足浴包厢，实际上并未拆除汗蒸设备。

2016年4月22日，天台县公安消防大队再次受理足馨堂竣工验收消防备案申请（天公消竣备字[2016]第0025号）。经现场验收和拍照，认定第一次验收检查时发现的问题已经整改到位：三间汗蒸房已改为足浴包厢，配电箱相应电线已拆除，并由业主承诺不再启用；二层厨房增设防火门；在二楼内走道设置一个自然排烟口；按要求设置封闭楼梯间；对一层进大门右侧开设房间进行封堵。5月9日，天台县公安消防大队出具建设工程竣工验收消防备案复查意见书（天公消竣复字[2016]第0004号），评定消防验收合格。

验收复查合格后，朱平宰帮足馨堂制作了消防安全制度牌、灭火和应急疏散预案、员工消防演练照片等台账资料，用于办理开业前消防安全检查手续。2016年5月31日，天台县公安消防大队受理了足馨堂投入使用、营业前消防安全检查申请（天公消安凭字[2016]第0014号）。经现场检查合格，于6月6日核发公众聚集场所投入使用营业前消防安全检查合格证（天公消安检字[2016]第0015号）。之后，厉海笑陆续支付给朱平宰共18万元报酬及消费卡。

（三）建筑结构和使用布局

1. 起火建筑结构。起火建筑为六层砖混结构商住楼，坐东朝西，东面为小区空地，南面紧挨其他商铺，西面为春晓路，北面为赤城西苑巷。该建筑高度为18.85米，二级耐火等级，占地面积546平方米，总建筑面积约2500平方米。其中，一至二层为足馨堂经营场所，面积约1000平方米；三至六层为住宅，面积约1500平方米。建筑的商铺、住宅分别设有独立的疏散楼梯。

1. 起火场所功能布局。足馨堂一层设有3间汗蒸房、2间淋浴房、2间SPA房、2间足浴房、2间棋牌房等；二层设有20间足浴房、1间员工休息室、1间厨房等。该场所设有灭火器、应急照明和疏散指示标识等，内部有3部楼梯，其中1部在场所中部，南北两侧尽头各有1部。

1. 起火汗蒸房内部结构。起火汗蒸房为足馨堂一层2号（从北侧数第二间）汗蒸房，南北宽3.8米，东西进深2.56米，门位于西侧墙，朝外开启。汗蒸房内部吊顶呈“人”字结构，墙面下部距地面66cm高度范围内为木条排列成的墙裙（靠背），地面全部铺设粒状盐矿石。顶棚顶部及地面四周布有灯带，顶棚共分布7个筒灯。墙面及墙裙部位敷设有电热膜，从外往内敷设顺序依次是：竹帘（墙裙部位最外层为竖向木片）、木龙骨、电热膜、反射膜、石膏板、防潮膜、保温层（挤塑板）、木龙骨、基础墙体。地面从下到上依次铺塑料膜、保温层（挤塑板）、水泥板、反射膜、钢丝网、加热电缆、功能砖。

（四）装潢设计、施工和维修情况

1. 装修设计和施工单位基本情况。北京一夫尚唐科技有限公司（以下简称一夫尚唐）为与足馨堂签订“韩蒸天下”加盟合同及装修工程施工合同单位，成立于2010年7月26日，系有限责任公司(自然人独资)，公司法定代表人：王刚，注册号：110104013075373，登记机关：北京市工商行政管理局丰台分局，营业期限至：2030年7月25日。经营范围：技术开发、技术转让、技术服务、技术推广、技术咨询；经济贸易咨询；设计、制作、代理、发布广告；图文设计制作、电脑动画设计；销售电子产品、工艺品、建筑材料、五金交电、机械设备；计算机系统服务；组织文化艺术交流、承办展览展示活动。

“韩蒸天下”是一夫尚唐名下品牌，主要负责为汗蒸洗浴场所、美容院等开展设计装修工作。为便于开展装修设计、施工等业务，该公司负责人王刚于2012年7月10日在北京市工商行政管理局丰台分局登记注册了东方尚雅（北京）装饰装修设计有限公司（以下简称东方尚雅），注册号：110105015065313，营业期限至2032年7月9日。许可经营项目：工程勘察设计；专业承包。一般经营项目：家居装饰；销售建筑材料、五金交电、化工产品(不含危险化学品)、机械设备、电子产品、仪器仪表。东方尚雅并未取得建筑装修装饰工程专业承包资质，公司由王刚任董事长（具体负责业务承接、工程施工安排），倪庆云任总经理（具体负责联系装修材料发货、电热膜安装技术指导）。

1. 电热膜供应商基本情况。北京浩成尔科贸有限公司（以下简称浩成尔公司）系足馨堂汗蒸房装修采用电热膜供应商，法定代表人郑浩哲。该公司成立于2009年2月20日，统一社会信用代码：91110105685788303K，登记机关：北京市工商行政管理局朝阳分局，营业期限至：2029年2月19日。经营范围：技术推广服务；维修制冷空调设备；销售日用品、纺织品、建材、五金交电、电子产品、文具用品。

2009年初至2015年中旬期间，浩成尔公司与韩国电热膜生产厂家签订代理协议，先后通过北京、青岛、天津、辽宁等地外贸公司进口品牌为HOT-FILM的电热膜，或委托国内厂家生产电热膜并冒用HOT-FILM品牌，主要销售给“韩蒸天下”、“汗蒸王朝”等公司。其中，韩蒸天下占其销售量的30%—40%。2016年以来，因电热膜销售市场不景气等原因，浩成尔公司一直处于歇业状态。据调查，浩成尔公司销售的大部分电热膜，均未委托有关质量检验机构进行检验取得产品质量检验合格证明，而是通过伪造检验报告，并擅自将韩文安装施工流程说明书、用户使用注意事项等翻译成中文提供给客户。2015年前，东方尚雅施工所用的电热膜均从浩成尔公司进货，总共700多卷、价值150万元（销售记录已被销毁），其中，2014年购买的这批电热膜存在严重质量问题，2015至2016年期间，在全国范围内使用该批电热膜的多家门店汗蒸房出现起火现象，与足馨堂使用的为同一批电热膜。

1. 装修设计、施工情况。2014年8月26日，王刚以一夫尚唐的名义与厉海笑在天台签订足馨堂装修施工合同，合同约定一至二层整体装修工程由东方尚雅承包，施工范围主要包括汗蒸房及室内装潢等项目，工程总造价1863160元。装修工程从2014年8月20日左右动工，于当年11月13日完成。其中，一层装修图纸由东方尚雅提供，二层无装修图纸。经调查，施工过程中，东方尚雅负责施工图纸设计、装修材料采购、施工人员工资支付等，并委派工程部工长关荣林作为项目负责人，由其自行组织既无电工证等资质证书，也未经相关技术培训的劳务人员违规施工。该工程中汗蒸房装修采用的电热膜未经有关产品质量检验机构检验合格且存在严重质量缺陷，工程竣工后也未按《低温辐射电热膜供暖系统应用技术规程》（JGJ319-2013）等有关规定对施工质量验收合格。

经查，由于东方尚雅没有取得消防审批许可必需的建筑装修和消防工程等资质证书，2015年10月，厉海笑通过支付报酬，委托海南泓景建筑设计有限公司{系有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：914600007358446263，具有工程设计建筑行业（建筑工程）甲级等资质，资质证书号：A146000981，有效期至2020年4月16日，发证机关为住房和城乡建设部，以下简称海南泓景}、上海石化消防工程有限公司{系有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：91310230134233897D，具有消防设施工程专业承包一级、建筑装修装饰工程专业承包二级等资质，资质证书号：D231513279，有效期至2021年3月6日，发证机关为上海市住房和城乡建设管理委员会，以下简称上海石化）}到足馨堂实地测量和补制图纸（现场汗蒸房在设计和竣工图纸中均画为足浴房），并为足馨堂申报消防审批手续提供资质证书复印件、印章、图签、设计图纸和说明书等，实际上2家单位并未参与足馨堂装修设计与施工。

1. 售后维护情况。足馨堂在装修投用后相关设备曾多次发生故障。其中，汗蒸房在2015至2016年分别出现过三次故障，主要是温度控制装置故障、线路中断温度无法上升等问题，均由关荣林负责修复；2016年10月，一楼休闲区地暖故障，无法正常加热，地暖的温度控制装置也出现故障，因维修工程量较大，且临近冬季顾客消费高峰，该故障未修复。

（五）相关政府部门监管查处情况

根据《中华人民共和国消防法》、《消防监督检查规定》（公安部令第120号）、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第61号）、《公共娱乐场所消防安全管理规定》（公安部令第39号）、《消防安全重点单位界定标准》（公安部通字［2001］97号）以及《公安部关于营业性健身、休闲类公共娱乐场所范围的批复》（公法[2005]26号）等规定，足馨堂属于辖区内消防安全重点单位，天台县公安消防大队负有日常消防监督检查职责。

1.公安消防部门监督检查情况

2015年10月6日，天台县公安消防大队在日常执法巡查中发现足馨堂未经消防安全检查擅自投入使用、营业，于10月16日发出行政处罚决定书（天公（消）行罚决字〔2015〕0052号），对足馨堂作出责令停产停业并处罚款人民币3万元决定。10月20日，足馨堂缴纳罚款3万元。同日，天台县公安消防大队在复查中发现足馨堂未执行停产停业的行政处罚决定，于10月21日发出催告书（天公（消）催字〔2015〕0003号）。10月22日，经再次复查发现足馨堂未执行催告书有关要求，于10月23日发出行政强制执行决定书（天公（消）强执决字〔2015〕0001号），当日实施强制执行：在足馨堂有关设施、设备上或主要出入口加贴封条，停止场所经营。

2015年11月12日，天台县公安消防大队和公安局城东派出所在一起进行日常检查时发现已强制停产、停业的足馨堂仍在营业，于12月12日发出行政处罚决定书（天公（城东）行罚决字[2015]10573号），对擅自告知员工违规营业的店长裘程栋实施行政拘留11天的处罚。

2016年1月19日、5月6日和6月2日，天台县公安消防大队先后对足馨堂进行了竣工验收消防备案现场检查、复查和开业前安全检查。

2016年7月12日，天台县公安消防大队在专项执法检查中发现足馨堂疏散指示志损坏、安全出口堆放杂物、厨房使用易燃易爆液化气瓶等问题，发出责令立即改正通知书（天公消即字〔2016〕第0398号）、责令限期改正通知书（天公消限字〔2016〕第0064号）和临时查封决定书（天公消封字〔2016〕第0022号），对足馨堂二层厨房予以临时查封。7月28日，经现场检查确认，足馨堂液化气瓶已移除。8月2日，天台县公安消防大队发出同意解除临时查封决定书（天公消解封字〔2016〕第0015号），对足馨堂二层厨房解除临时查封。

2016年8月24日，天台县公安消防大队在专项执法检查中发现足馨堂安全出口上锁、违规存储使用煤气瓶、灭火器损坏（1具）、常闭防火门打开、封闭楼梯间墙体耐火等级不够（部份）、电线未套管（部份）、疏散通道杂物堵塞等问题，发出责令限期改正通知书（天公消限字〔2016〕0107号）和临时查封决定书（天公消封字〔2016〕第0037号），对足馨堂厨房予以临时查封。9月27日，经现场检查确认，足馨堂液化气瓶已搬离。9月29日，天台县公安消防大队发出同意解除临时查封决定书（天公消解封字〔2016〕第0039号），对足馨堂厨房解除临时查封。

2016年12月30日，天台县公安消防大队进行日常监督检查时发现足馨堂安全出口和疏散指示标志损坏6个、一层电线乱接、安全出口使用卷帘门、疏散楼梯未设置安全出口标志和应急照明灯等问题，下发了《责令限期改正通知书》（天公消限字〔2017〕第0004号）。

据调查，自2016年11月至事故发生前，除大年三十和初一外，足馨堂一直对外营业，其营业内容包括汗蒸项目（设有详细价目表）。期间，足馨堂的违法行为一直未被查处。

2.其他政府部门监督检查情况

经查，从足馨堂依法通过消防审批许可直至事故发生前，相关职能部门、街道及派出所并未被告知足馨堂不允许使用汗蒸房的相关要求，在各类检查中也未发现和查处足馨堂擅自启用汗蒸房对外经营的违法行为。

二、事故发生经过、救援及善后处理情况

（一）事故发生经过及救援情况

2017年2月5日下午，足馨堂正常营业中，场所内共有78人，其中，工作人员30人、顾客48人。17时24分许，在一层休闲大厅休息的一位顾客发现汗蒸房部位冒烟起火，便立即呼喊救火。在吧台工作的经理熊守信听到呼救后，使用灭火器进行扑救，见火势无法控制，便逃至店外呼喊二层人员逃生。17时26分，逃离店外的顾客许式国（第一报警人）拨通电话报警。随后，店内顾客与员工分别从一层正门、西侧、北侧出口，以及从二层厨房和员工休息室窗口跳楼逃生自救。其中，18人（足馨堂员工2人、顾客16人）因逃生不及时不幸遇难，18人（足馨堂员工13人、顾客5人）逃生时受伤。

17时26分，天台县公安局110指挥中心接到火灾报警电话，天台县公安消防大队于17时27分接到110指挥中心出动指令，立即调派天台、平桥公安消防中队8车35名官兵及白鹤、坦头专职队2车10名消防员共计10车45人赶赴现场救援。当地政府立即启动应急处置预案，天台县人民医院、县中医院全体医护人员到岗，共出动救护车20车次。17时36分台州消防支队全勤指挥部立即遂行出动。17时33分，天台中队首先到达现场开展火灾扑救、人员搜救以及3层以上住户疏散等工作。平桥中队、坦头专职队、白鹤专职队陆续赶到参与救援。经消防官兵奋战扑救，17时46分，火势得到控制。19时05分，火势基本扑灭。20时45分，火灾现场清理完毕，过火面积约500平方米，共发现遇难者遗体8具，现场搜救出10人送医院救治无效死亡。

接报后，省市卫生部门组织省人民医院、浙医二院、温州医科大学附属第一医院、台州医院等15名医疗专家陆续赶到天台参与救治伤员。

（二）事故善后处理情况

现场救援工作结束后，天台县委、县政府迅速组织开展善后工作，组建18个工作组，全力做好遇难者身份确认、遇难者家属安抚疏导以及伤者救治等工作。2月6日晚，18名遇难者身份全部确认；2月8日下午, 18名遇难者家属全部签订了调解协议；2月19日，18名遇难者遗体全部火化。转至浙医二院的重度烧伤者生命体征有所好转，其余17名受伤人员均得到妥善医治且伤情稳定。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

足馨堂2号汗蒸房西北角墙面的电热膜导电部分出现故障，产生局部过热，电热膜被聚苯乙烯保温层、铝箔反射膜及木质装修材料包敷，导致散热不良，热量积聚，温度持续升高，引燃周围可燃物蔓延成灾。

造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是：汗蒸房密封良好，热量极易积聚；2号汗蒸房无人使用，起火后未被及时发现，当火势冲破房门后便形成猛烈燃烧；汗蒸房内壁敷设竹帘、木龙骨等可燃材料，经长期烘烤的各构件材料十分干燥，燃烧迅速，短时间形成轰燃。同时，汗蒸房内的电热膜和保温材料聚苯乙烯泡沫塑料（XPS）为高分子材料，燃烧时产生高温有毒烟气，加之现场人员普遍缺乏逃生自救知识和技能，选择逃生路线、方法不当，造成大量人员无法及时逃生。

（二）间接原因

1. 足馨堂安全生产主体责任不落实。以弄虚作假方式通过消防审批许可；无视消防法律法规规定和竣工验收备案抽查整改要求，擅自将汗蒸房恢复功能投入使用，导致经营场所存在重大火灾隐患；内部管理混乱，消防安全责任和规章制度不落实，未明确消防安全管理人员，未按规定开展日常检查、事故隐患排查，也未对员工进行消防安全知识培训和应急疏散演练。

1. 东方尚雅安全生产主体责任不落实。未取得建筑装修装饰工程专业承包资质，违法承揽足馨堂装修工程；违规组织无相应资质证书的劳务人员进行施工，并使用未经有关产品质量检验机构检验合格、存在严重质量缺陷的电热膜，导致汗蒸房存在重大火灾隐患。

1. 浩成尔公司安全生产主体责任不落实。伪造检验报告，委托国内厂家生产电热膜并冒用HOT-FILM品牌，将存在严重质量缺陷的电热膜销售给客户用于装修施工，导致汗蒸房存在重大火灾隐患。

1. 海南泓景违反《建设工程勘察设计资质管理规定》，通过出借资质证书复印件、印章、图签等方式，为存在消防安全隐患的足馨堂通过消防审批许可提供了便利。

1. 上海石化等单位违反《中华人民共和国建筑法》，通过出借资质证书复印件、印章、图签等方式，为存在消防安全隐患的足馨堂通过消防竣工验收备案提供了便利。

1. 天台县公安消防大队对足馨堂消防安全监管不到位。竣工验收消防备案环节中，在足馨堂未拆除汗蒸关键设备、火灾隐患未彻底整改情况下，作出复查验收合格的决定。在日常监管执法中，未按照有关规定对场所的使用情况是否与消防竣工验收备案时确定的使用性质相符等重要内容进行检查，未制止和查处足馨堂擅自启用汗蒸房对外经营的违法行为。

1. 天台县公安局对上级关于防范遏制重特大事故的部署要求贯彻落实不够到位，对公安消防部门依法履行安全监管职责、落实消防安全风险防控和隐患整治等工作督促不力，对天台县公安消防大队未认真履行职责的问题失察。

1. 天台县委、县政府对辖区开展防范遏制重特大事故工作组织领导不够到位，对有关部门依法履行安全监管职责督促检查不力；对近年来辖区内大量涌现的汗蒸房新业态安全问题不够重视，对安全风险认识不足，没有同步考虑和专门研究相应风险防控措施。

（三）事故性质

经调查组认定，台州天台足馨堂足浴中心“2·5”火灾是一起重大生产安全责任事故。

四、对事故相关责任单位和人员的处理意见

（一）建议追究刑事责任的人员

1. 厉海笑，足馨堂股东、法定代表人，对事故发生负有主要责任,涉嫌重大责任事故罪。

2.熊守信，足馨堂股东、经理，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。

1. 徐挺强，足馨堂最大股东（占股45%），对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。

1. 朱平宰，协助足馨堂以弄虚作假方式取得消防审批许可，并收取报酬，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。

1. 王刚，一夫尚唐、东方尚雅的实际控制人，违规无资质从事装修设计施工，对事故发生负有主要责任，涉嫌工程安全重大事故罪。

1. 倪庆云，东方尚雅股东、工程部负责人，对事故发生负有主要责任，涉嫌工程安全重大事故罪。

1. 关荣林，东方尚雅工程部工长，系足馨堂整体装修施工项目和售后维修的负责人，对事故发生负有主要责任，涉嫌工程安全重大事故罪。

8.张俊敏，王刚之妻，东方尚雅公司财务，妨碍事故调查工作，涉嫌帮助毁灭证据罪。

1. 郑浩哲，浩成尔公司法人代表，系东方尚雅施工所采用电热膜的供应商，伪造检验报告、假冒韩国品牌，对事故发生负有主要责任，涉嫌销售假冒伪劣产品罪。

目前，上述人员已被公安机关刑事拘留，正在立案侦查阶段，建议追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿。对其他涉嫌犯罪的问题，由司法机关依法独立开展调查。

（二）给予党纪或政纪处理的人员

1. 决定给予台州市政府副秘书长应正南（原天台县委常委、常务副县长）行政记过处分。

1. 决定给予温岭市委常委、公安局长吴凌（原天台县委常委、公安局长）行政记过处分。

3.决定给予天台县公安局党委委员、副局长庞华辉行政记大过处分。

1. 决定给予天台县公安消防大队政治教导员李华（原天台县公安消防大队大队长）行政撤职处分。

1. 决定给予缙云县公安消防大队大队长马灵光（原天台县公安消防大队政治教导员）行政降级处分。

1. 决定给予台州市消防支队政治处组教科干事高云鹏（原天台县公安消防大队参谋）行政降衔处分。

（三）给予诫勉谈话的人员

1.给予台州市人大副主任李志坚（原天台县委书记）诫勉谈话处理。

2.给予三门县委书记杨胜杰（原天台县委副书记、县长）诫勉谈话处理。

3.给予天台县委书记管文新诫勉谈话处理。

4.给予天台县委副书记、县长潘军明诫勉谈话处理。

5.给予天台县委副书记、政法委书记崔波诫勉谈话处理。

6.给予天台县委常委、常务副县长陈益军诫勉谈话处理。

7.给予天台县副县长、公安局长梅东晓诫勉谈话处理。

（四）其他建议

1. 依据相关法律法规规定，责成天台县安全生产监督管理局依法对足馨堂处以罚款；建议台州市政府责成天台县政府对足馨堂责令关闭，依法吊销营业执照。

1. 鉴于东方尚雅无资质承揽足馨堂装修工程、浩成尔公司销售假冒伪劣电热膜产品的非法违法行为，建议由上述单位注册所在地工商行政主管部门依法予以取缔。

1. 鉴于海南泓景、上海石化两单位以出借资质证书、印章、图签等方式为足馨堂通过消防审批提供便利的违法事实，建议省住房和城乡建设部门依法将上述单位列入全省住房城乡建设领域失信“黑名单”，在融资授信、政府采购、招标投标、市场准入、评先评优等管辖工作中予以限制，并依法实施行政处罚。同时，将上述单位的违法行为事实告知负责相应资质许可部门，依据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程勘察设计资质管理规定》等法律法规，对海南泓景、上海石化两单位依法进行处理。

4.责成天台县政府向台州市政府作出深刻检查。

5.责成台州市政府向省政府作出深刻检查，并抄报省监察委、省安监局。

五、事故主要教训

该起事故造成了重大人员伤亡和财产损失，社会负面影响严重，教训十分深刻。事故暴露出相关经营主体法制观念淡薄，受经济利益驱动而对安全生产心存侥幸，相关监管部门责任心不强、把关不严，没有把安全发展放到与经济发展同等重要的位置，对相关行业安全风险认识不足、缺乏有效规范的长效管理机制等。

主要教训有：

（一）经营主体无视相关法律法规。足馨堂经营者安全意识极其淡薄，明知设置汗蒸房不符合消防审批许可有关要求，一味追究利益，无视安全风险，违背先前承诺重新启用汗蒸房对外经营；内部安全管理混乱，安全生产“无人管”、“不会管”问题突出，没有明确消防安全管理人，也没有针对新进员工多、流动性大、安全知识和技能缺乏的实际，组织开展必要的消防安全培训和应急逃生疏散演练。事发当日，现场管理人员发现火情后，未及时报警并组织疏散。

（二）汗蒸领域管理缺少标准规范。近年来随着足浴保健服务业迅速发展，汗蒸在当地洗浴美容场所大量兴起。但由于当前在汗蒸房施工资质，用料材质、铺设工艺以及审查审批要求等方面，还缺乏相应标准规定，一些商家为了追求利润，不惜铤而走险，使用劣质材料、偷工减料、设计不到位等现象比比皆是，安全隐患层出不穷。如东方尚雅明知施工人员不具备相应资质，仍交由后者进行汗蒸房施工，并在装修过程中使用浩成尔公司提供的没有产品质量保障的电热膜，这些都从源头环节造成了重大质量缺陷和安全隐患，最终酿成事故。

（三）政府相关部门监管存在漏洞。当地消防部门没有严把安全准入门槛，对审批中存在的问题督促整改不彻底；日常监管不到位，与街道及有关部门沟通协调不足，致使隐患未能及时消除而演变成事故。当地政府及相关部门对汗蒸行业安全风险认识不足，对足馨堂经营行为、经营场所租赁管理等工作监管存在疏忽。政府部门监管环节工作的不到位成为足馨堂违法行为未能制止和查处，事故风险难以控制的重要因素。

（四）顾客和员工消防安全意识不强。火灾发生时，顾客大多处于休闲放松状态，反应迟缓，且各汗蒸房、足浴间都关门或放下门帘，顾客和员工未在第一时间得到报警信息逃生。同时，由于部分人员逃生意识不强（部分逃生人员存在重返现场寻找物品现象，更衣室内有3人死亡，存在贪恋财物贻误逃生的可能）来不及逃生，还有部分人员因缺乏基本的逃生自救常识，选择逃生路线、方法不当而遇难。

六、有关整改措施建议

为深刻吸取事故教训，建议全省各地、各部门迅速采取以下措施，坚决消除安全隐患，防范类似事故发生，确保经济与社会健康、安全发展。

（一）严格落实企业安全生产主体责任。设有汗蒸项目的桑拿洗浴、足浴健身等人员密集场所和消防重点单位，要严格遵守《安全生产法》、《消防法》等国家法律法规以及《浙江省汗蒸房消防安全整治要求》等标准规定，建立健全消防安全管理制度，明确消防安全责任人和相关管理人员职责；严格执行建筑物室内装修设计、竣工验收、备案和开业前消防安全检查要求；使用产品质量合格的电加热设施；保持消防设施完好有效，保持消防通道和安全出口畅通；编制、完善灭火和应急疏散预案并加强演练；建立汗蒸房安全操作规程，加强使用过程管控，定期进行检查、维护，及时排查和治理火灾隐患；加强消防安全培训教育，提高员工引导人员疏散的能力。

（二）严格履行政府部门监管职责。全省各级政府和相关职能部门要按照“管行业必须管安全”的要求，认真履行职责，坚决把好审核监督关，依法严肃查处每一起违法违规行为，提高企业违法成本，增强执法效果。消防部门要严格安全准入门槛，认真落实消防设计审核、消防验收或备案抽查制度，加强对重点单位的日常消防监督检查，对企业装修施工使用的一些新材料、新工艺，不符合消防安全要求的，坚决不准投入使用。商务、质监、建设等部门要结合各自职责规定和有关文件要求，加强源头管控，严格汗蒸房施工资质门槛和汗蒸设备产品质量监督把关，加强行业规划管理、标准制定以及商品房屋租赁管理等工作。各级政府及公安部门要加强对消防大队与基层派出所的组织领导和统筹协调，确保消防安全工作无缝衔接。

（三）高度重视新业态的安全风险分析辨识。当前，台州市痛定思痛，正举全市之力全面推进针对洗浴、足浴、健身、桑拿等涉及汗蒸项目人员密集场所的“查危除患”大行动，以铁的标准、铁的手腕、铁的面孔强势排查风险、整治隐患，以严惩措施倒逼工作落实。各地、各部门也要引以为戒、举一反三，特别要高度关注汗蒸、民宿、快递物流等新业态快速发展过程中暴露出的风险问题，坚持关口前移，及时辨识预判相关领域安全风险，科学评定风险等级。同时，要加强对各类新工艺、新材料、新设备对事故作用影响的研究和论证，严格按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”和“四个一律”要求，有效应对处置各类新风险、新情况、新问题，坚决彻底治理各类隐患，确保安全始终处于稳定受控状态。

（四）建立完善安全风险管控长效机制。全省各地要结合安全生产领域改革创新、构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制等工作，通过实施制度、技术、工程、管理等措施，有效防控各类安全风险。针对汗蒸房等各类新业态经营准入条件、场所租赁、安全技术、隐患治理、人员培训等方面存在的突出问题和薄弱环节，加快启动相关法规标准规范的制定修订工作。建立公安消防、工商、商务、建设、安监等部门信息互通机制，进一步完善基层安全生产网格化管理，落实房东、经营业主等相关责任人员的管理责任。在人员密集场所应用并推广“智慧用电”等事故防控先进适用技术，加强远程监测预警，将电气火灾等风险控制在隐患形成之前、把隐患消灭在事故前面。

（五）加强消防安全宣传教育，提高安全防范能力。全省各级党委、政府要充分发挥传统媒体和各类新媒体作用，有针对性地开展消防安全知识宣传普及和火灾事故典型案例警示教育，普及火灾报警、初期火灾扑救和火场自救逃生知识，提高社会公众消防安全意识和逃生自救能力。要督促人员密集场所生产经营单位加强全员特别是新员工的消防安全培训和岗位应急技能培训，定期组织开展逃生疏散演练，使员工熟知火灾风险、熟悉逃生路线，掌握必要的电气设备工作原理和操作规程，提升员工检查消除火灾隐患和第一时间先期处置火灾险情的应急能力。要加大舆论宣传和监督力度，发动群众群防群治，及时举报和曝光重大隐患，督促企业切实履行社会责任和落实安全生产主体责任。

2017-06-06 17:02:32:0官方通报致18死足浴中心火灾调查：建议追究9人刑责安全 汗蒸 事故 人员 天台县159社会社会

编辑　李啸啸

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FD09094 ｜ 2017_台州市天台县足馨堂足浴中心2·5重大火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域： ｜ 严重程度：重大 ｜ 场所：娱乐/网吧 ｜ 起火原因：焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：md

台州天台足馨堂足浴中心2·5重大火灾事故调查报告

台州天台足馨堂足浴中心“2·5”重大火灾事故调查报告

2017年2月5日17时20分许，台州市天台县赤城街道春晓路60号春晓花园5幢5-1号天台县足馨堂足浴中心（以下简称足馨堂）发生火灾，事故共造成18人死亡，18人受伤。

事故发生后，中央书记处书记、国务委员杨晶，国务委员、公安部长郭声琨，国务委员王勇，时任省委书记夏宝龙，省长车俊，省委副书记袁家军等领导先后作出重要批示，要求全力做好人员搜救、伤员救治以及家属安抚善后等工作，尽快查明事故原因，严肃追究责任，彻查安全隐患，杜绝此类事故发生。台州市和天台县接到报警后，迅速启动应急响应预案，市委、市政府领导第一时间赶到现场并调集人员和装备，全力组织力量开展抢险救援、伤员救治和善后等工作。省委常委、公安厅长徐加爱，副省长冯飞等省领导连夜赶赴现场指导救援处置工作。国家安全监管总局、公安部消防局有关领导也到现场对事故救援和调查等工作进行指导督办。

2月6日上午，全省召开消防安全紧急视频会议，通报“2·5”重大火灾事故，传达中央领导和省委、省政府领导批示精神，省委副书记袁家军专门对消防安全隐患大排查、大整治行动提出具体要求。2月12日，国务院安委会下发《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（安委督〔2017〕2号），对该起重大事故实行挂牌督办。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定, 经省政府领导同意，2月6日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省消防总队、省总工会和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾调查专家、省电力公司有关专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、检测鉴定、模拟实验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）事故单位概况

足馨堂系个体工商户，其经营场所为租赁的一至二层商铺，营业面积约980平方米，房屋所有权人为叶爱君等8人。2007年，厉海笑参股经营足馨堂（法定代表人邢翠霞），2010年厉海笑买下邢翠霞名下股份成为法定代表人，店名变更登记为天台县足謦堂足浴中心，但仍一直沿用“足馨堂”的牌子招揽生意和办理相关证照。2014年，足馨堂成为北京“韩蒸天下”品牌加盟店，经重新装修后投入营业，足馨堂有股东4人（徐挺强股份45%，厉海笑股份40%，熊守信股份10%，许玲玲股份5%），其中，厉海笑具体负责对外联络办证，熊守信具体负责店内日常管理，徐挺强和许玲玲只参与分红。店内有员工34人，分工为领班、技师、保洁工、厨师、收银和前台招待。

经查，足馨堂经2014年装修后投入营业以来，没有建立专门的消防安全规章制度，也未对员工进行必要消防安全知识技能培训和疏散逃生应急演练。

（二）相关证照及审批情况

1.工商行政许可办理情况

2010年9月1日，天台县工商行政管理局为足馨堂依法核发个体工商户营业执照，名称：天台县足謦堂足浴中心，注册号：331023620036759，经营范围：足浴服务。2016年11月14日，天台县工商行政管理局核准足馨堂变    更经营范围为：足浴服务，非医疗性健康咨询服务（准予变更登记通知书文号3310233062522762）。营业执照长期有效。

2.卫生行政许可办理情况

2015月6月23日，天台县卫生局为足馨堂依法核发卫生许可证（浙卫公证字[2015]第331023000008号），许可范围：足浴，有效期限：2015年6月23日至2019年6月22日。

3.消防行政许可办理情况

2015年11月30日，天台县公安消防大队受理了足馨堂消防设计备案申请，依法核发建设工程消防设计备案凭证（天公消设备字〔2015〕第0056号）。

2016年1月13日，天台县公安消防大队受理了足馨堂竣工验收消防备案申请（天公消竣备字[2016]第0004号），并抽中该备案项目为检查对象。经现场验收，执法人员发现有三间汗蒸房与设计图纸不一致等问题。1月31日，天台县公安消防大队出具建设工程竣工验收消防备案检查不合格通知书（天公消竣查字[2016]第0002号），要求立即停止使用，未经复查合格不得投入使用。

2016年3月，中介人朱平宰主动联系厉海笑为其办理消防审批手续，并口头约定办理费用19万元用于安装有关消防设施、问题整改、开业前相关工作以及支付相应报酬等。在验收复查前，经与厉海笑商量，朱平宰叫来电工拔除了汗蒸房配电箱接线，厉海笑在汗蒸房内布置躺椅等足浴设施，并拿掉有汗蒸名称的牌子，表面上布置成足浴包厢，实际上并未拆除汗蒸设备。

2016年4月22日，天台县公安消防大队再次受理足馨堂竣工验收消防备案申请（天公消竣备字[2016]第0025号）。经现场验收和拍照，认定第一次验收检查时发现的问题已经整改到位：三间汗蒸房已改为足浴包厢，配电箱相应电线已拆除，并由业主承诺不再启用；二层厨房增设防火门；在二楼内走道设置一个自然排烟口；按要求设置封闭楼梯间；对一层进大门右侧开设房间进行封堵。5月9日，天台县公安消防大队出具建设工程竣工验收消防备案复查意见书（天公消竣复字[2016]第0004号），评定消防验收合格。

验收复查合格后，朱平宰帮足馨堂制作了消防安全制度牌、灭火和应急疏散预案、员工消防演练照片等台账资料，用于办理开业前消防安全检查手续。2016年5月31日，天台县公安消防大队受理了足馨堂投入使用、营业前消防安全检查申请（天公消安凭字[2016]第0014号）。经现场检查合格，于6月6日核发公众聚集场所投入使用营业前消防安全检查合格证（天公消安检字[2016]第0015号）。之后，厉海笑陆续支付给朱平宰共18万元报酬及消费卡。

（三）建筑结构和使用布局

1. 起火建筑结构。起火建筑为六层砖混结构商住楼，坐东朝西，东面为小区空地，南面紧挨其他商铺，西面为春晓路，北面为赤城西苑巷。该建筑高度为18.85米，二级耐火等级，占地面积546平方米，总建筑面积约2500平方米。其中，一至二层为足馨堂经营场所，面积约1000平方米；三至六层为住宅，面积约1500平方米。建筑的商铺、住宅分别设有独立的疏散楼梯。

1. 起火场所功能布局。足馨堂一层设有3间汗蒸房、2间淋浴房、2间SPA房、2间足浴房、2间棋牌房等；二层设有20间足浴房、1间员工休息室、1间厨房等。该场所设有灭火器、应急照明和疏散指示标识等，内部有3部楼梯，其中1部在场所中部，南北两侧尽头各有1部。

1. 起火汗蒸房内部结构。起火汗蒸房为足馨堂一层2号（从北侧数第二间）汗蒸房，南北宽3.8米，东西进深2.56米，门位于西侧墙，朝外开启。汗蒸房内部吊顶呈“人”字结构，墙面下部距地面66cm高度范围内为木条排列成的墙裙（靠背），地面全部铺设粒状盐矿石。顶棚顶部及地面四周布有灯带，顶棚共分布7个筒灯。墙面及墙裙部位敷设有电热膜，从外往内敷设顺序依次是：竹帘（墙裙部位最外层为竖向木片）、木龙骨、电热膜、反射膜、石膏板、防潮膜、保温层（挤塑板）、木龙骨、基础墙体。地面从下到上依次铺塑料膜、保温层（挤塑板）、水泥板、反射膜、钢丝网、加热电缆、功能砖。

（四）装潢设计、施工和维修情况

1. 装修设计和施工单位基本情况。北京一夫尚唐科技有限公司（以下简称一夫尚唐）为与足馨堂签订“韩蒸天下”加盟合同及装修工程施工合同单位，成立于2010年7月26日，系有限责任公司(自然人独资)，公司法定代表人：王刚，注册号：110104013075373，登记机关：北京市工商行政管理局丰台分局，营业期限至：2030年7月25日。经营范围：技术开发、技术转让、技术服务、技术推广、技术咨询；经济贸易咨询；设计、制作、代理、发布广告；图文设计制作、电脑动画设计；销售电子产品、工艺品、建筑材料、五金交电、机械设备；计算机系统服务；组织文化艺术交流、承办展览展示活动。

“韩蒸天下”是一夫尚唐名下品牌，主要负责为汗蒸洗浴场所、美容院等开展设计装修工作。为便于开展装修设计、施工等业务，该公司负责人王刚于2012年7月10日在北京市工商行政管理局丰台分局登记注册了东方尚雅（北京）装饰装修设计有限公司（以下简称东方尚雅），注册号：110105015065313，营业期限至2032年7月9日。许可经营项目：工程勘察设计；专业承包。一般经营项目：家居装饰；销售建筑材料、五金交电、化工产品(不含危险化学品)、机械设备、电子产品、仪器仪表。东方尚雅并未取得建筑装修装饰工程专业承包资质，公司由王刚任董事长（具体负责业务承接、工程施工安排），倪庆云任总经理（具体负责联系装修材料发货、电热膜安装技术指导）。

1. 电热膜供应商基本情况。北京浩成尔科贸有限公司（以下简称浩成尔公司）系足馨堂汗蒸房装修采用电热膜供应商，法定代表人郑浩哲。该公司成立于2009年2月20日，统一社会信用代码：91110105685788303K，登记机关：北京市工商行政管理局朝阳分局，营业期限至：2029年2月19日。经营范围：技术推广服务；维修制冷空调设备；销售日用品、纺织品、建材、五金交电、电子产品、文具用品。

2009年初至2015年中旬期间，浩成尔公司与韩国电热膜生产厂家签订代理协议，先后通过北京、青岛、天津、辽宁等地外贸公司进口品牌为HOT-FILM的电热膜，或委托国内厂家生产电热膜并冒用HOT-FILM品牌，主要销售给“韩蒸天下”、“汗蒸王朝”等公司。其中，韩蒸天下占其销售量的30%—40%。2016年以来，因电热膜销售市场不景气等原因，浩成尔公司一直处于歇业状态。据调查，浩成尔公司销售的大部分电热膜，均未委托有关质量检验机构进行检验取得产品质量检验合格证明，而是通过伪造检验报告，并擅自将韩文安装施工流程说明书、用户使用注意事项等翻译成中文提供给客户。2015年前，东方尚雅施工所用的电热膜均从浩成尔公司进货，总共700多卷、价值150万元（销售记录已被销毁），其中，2014年购买的这批电热膜存在严重质量问题，2015至2016年期间，在全国范围内使用该批电热膜的多家门店汗蒸房出现起火现象，与足馨堂使用的为同一批电热膜。

1. 装修设计、施工情况。2014年8月26日，王刚以一夫尚唐的名义与厉海笑在天台签订足馨堂装修施工合同，合同约定一至二层整体装修工程由东方尚雅承包，施工范围主要包括汗蒸房及室内装潢等项目，工程总造价1863160元。装修工程从2014年8月20日左右动工，于当年11月13日完成。其中，一层装修图纸由东方尚雅提供，二层无装修图纸。经调查，施工过程中，东方尚雅负责施工图纸设计、装修材料采购、施工人员工资支付等，并委派工程部工长关荣林作为项目负责人，由其自行组织既无电工证等资质证书，也未经相关技术培训的劳务人员违规施工。该工程中汗蒸房装修采用的电热膜未经有关产品质量检验机构检验合格且存在严重质量缺陷，工程竣工后也未按《低温辐射电热膜供暖系统应用技术规程》（JGJ319-2013）等有关规定对施工质量验收合格。

经查，由于东方尚雅没有取得消防审批许可必需的建筑装修和消防工程等资质证书，2015年10月，厉海笑通过支付报酬，委托海南泓景建筑设计有限公司{系有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：914600007358446263，具有工程设计建筑行业（建筑工程）甲级等资质，资质证书号：A146000981，有效期至2020年4月16日，发证机关为住房和城乡建设部，以下简称海南泓景}、上海石化消防工程有限公司{系有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：91310230134233897D，具有消防设施工程专业承包一级、建筑装修装饰工程专业承包二级等资质，资质证书号：D231513279，有效期至2021年3月6日，发证机关为上海市住房和城乡建设管理委员会}到足馨堂实地测量和补制图纸（现场汗蒸房在设计和竣工图纸中均画为足浴房），并为足馨堂申报消防审批手续提供资质证书复印件、印章、图签、设计图纸和说明书等，实际上2家单位并未参与足馨堂装修设计与施工。

1. 售后维护情况。足馨堂在装修投用后相关设备曾多次发生故障。其中，汗蒸房在2015至2016年分别出现过三次故障，主要是温度控制装置故障、线路中断温度无法上升等问题，均由关荣林负责修复；2016年10月，一楼休闲区地暖故障，无法正常加热，地暖的温度控制装置也出现故障，因维修工程量较大，且临近冬季顾客消费高峰，该故障未修复。

（五）相关政府部门监管查处情况

根据《中华人民共和国消防法》、《消防监督检查规定》（公安部令第120号）、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第61号）、《公共娱乐场所消防安全管理规定》（公安部令第39号）、《消防安全重点单位界定标准》（公安部通字［2001］97号）以及《公安部关于营业性健身、休闲类公共娱乐场所范围的批复》（公法[2005]26号）等规定，足馨堂属于辖区内消防安全重点单位，天台县公安消防大队负有日常消防监督检查职责。

1.公安消防部门监督检查情况

2015年10月6日，天台县公安消防大队在日常执法巡查中发现足馨堂未经消防安全检查擅自投入使用、营业，于10月16日发出行政处罚决定书（天公（消）行罚决字〔2015〕0052号），对足馨堂作出责令停产停业并处罚款人民币3万元决定。10月20日，足馨堂缴纳罚款3万元。同日，天台县公安消防大队在复查中发现足馨堂未执行停产停业的行政处罚决定，于10月21日发出催告书（天公（消）催字〔2015〕0003号）。10月22日，经再次复查发现足馨堂未执行催告书有关要求，于10月23日发出行政强制执行决定书（天公（消）强执决字〔2015〕0001号），当日实施强制执行：在足馨堂有关设施、设备上或主要出入口加贴封条，停止场所经营。

2015年11月12日，天台县公安消防大队和公安局城东派出所在一起进行日常检查时发现已强制停产、停业的足馨堂仍在营业，于12月12日发出行政处罚决定书（天公（城东）行罚决字[2015]10573号），对擅自告知员工违规营业的店长裘程栋实施行政拘留11天的处罚。

2016年1月19日、5月6日和6月2日，天台县公安消防大队先后对足馨堂进行了竣工验收消防备案现场检查、复查和开业前安全检查。

2016年7月12日，天台县公安消防大队在专项执法检查中发现足馨堂疏散指示标志损坏、安全出口堆放杂物、厨房使用易燃易爆液化气瓶等问题，发出责令立即改正通知书（天公消即字〔2016〕第0398号）、责令限期改正通知书（天公消限字〔2016〕第0064号）和临时查封决定书（天公消封字〔2016〕第0022号），对足馨堂二层厨房予以临时查封。7月28日，经现场检查确认，足馨堂液化气瓶已移除。8月2日，天台县公安消防大队发出同意解除临时查封决定书（天公消解封字〔2016〕第0015号），对足馨堂二层厨房解除临时查封。

2016年8月24日，天台县公安消防大队在专项执法检查中发现足馨堂安全出口上锁、违规存储使用煤气瓶、灭火器损坏（1具）、常闭防火门打开、封闭楼梯间墙体耐火等级不够（部份）、电线未套管（部份）、疏散通道杂物堵塞等问题，发出责令限期改正通知书（天公消限字〔2016〕0107号）和临时查封决定书（天公消封字〔2016〕第0037号），对足馨堂厨房予以临时查封。9月27日，经现场检查确认，足馨堂液化气瓶已搬离。9月29日，天台县公安消防大队发出同意解除临时查封决定书（天公消解封字〔2016〕第0039号），对足馨堂厨房解除临时查封。

2016年12月30日，天台县公安消防大队进行日常监督检查时发现足馨堂安全出口和疏散指示标志损坏6个、一层电线乱接、安全出口使用卷帘门、疏散楼梯未设置安全出口标志和应急照明灯等问题，下发了《责令限期改正通知书》（天公消限字〔2017〕第0004号）。

据调查，自2016年11月至事故发生前，除大年三十和初一外，足馨堂一直对外营业，其营业内容包括汗蒸项目（设有详细价目表）。期间，足馨堂的违法行为一直未被查处。

2.其他政府部门监督检查情况

经查，从足馨堂依法通过消防审批许可直至事故发生前，相关职能部门、街道及派出所并未被告知足馨堂不允许使用汗蒸房的相关要求，在各类检查中也未发现和查处足馨堂擅自启用汗蒸房对外经营的违法行为。

二、事故发生经过、救援及善后处理情况

（一）事故发生经过及救援情况

2017年2月5日下午，足馨堂正常营业中，场所内共有78人，其中，工作人员30人、顾客48人。17时24分许，在一层休闲大厅休息的一位顾客发现汗蒸房部位冒烟起火，便立即呼喊救火。在吧台工作的经理熊守信听到呼救后，使用灭火器进行扑救，见火势无法控制，便逃至店外呼喊二层人员逃生。17时26分，逃离店外的顾客许式国（第一报警人）拨通电话报警。随后，店内顾客与员工分别从一层正门、西侧、北侧出口，以及从二层厨房和员工休息室窗口跳楼逃生自救。其中，18人（足馨堂员工2人、顾客16人）因逃生不及时不幸遇难，18人（足馨堂员工13人、顾客5人）逃生时受伤。

17时26分，天台县公安局110指挥中心接到火灾报警电话，天台县公安消防大队于17时27分接到110指挥中心出动指令，立即调派天台、平桥公安消防中队8车35名官兵及白鹤、坦头专职队2车10名消防员共计10车45人赶赴现场救援。当地政府立即启动应急处置预案，天台县人民医院、县中医院全体医护人员到岗，共出动救护车20车次。17时36分台州消防支队全勤指挥部立即遂行出动。17时33分，天台中队首先到达现场开展火灾扑救、人员搜救以及3层以上住户疏散等工作。平桥中队、坦头专职队、白鹤专职队陆续赶到参与救援。经消防官兵奋战扑救，17时46分，火势得到控制。19时05分，火势基本扑灭。20时45分，火灾现场清理完毕，过火面积约500平方米，共发现遇难者遗体8具，现场搜救出10人送医院救治无效死亡。

接报后，省市卫生部门组织省人民医院、浙医二院、温州医科大学附属第一医院、台州医院等15名医疗专家陆续赶到天台参与救治伤员。

（二）事故善后处理情况

现场救援工作结束后，天台县委、县政府迅速组织开展善后工作，组建18个工作组，全力做好遇难者身份确认、遇难者家属安抚疏导以及伤者救治等工作。2月6日晚，18名遇难者身份全部确认；2月8日下午, 18名遇难者家属全部签订了调解协议；2月19日，18名遇难者遗体全部火化。转至浙医二院的重度烧伤者生命体征有所好转，其余17名受伤人员均得到妥善医治且伤情稳定。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

足馨堂2号汗蒸房西北角墙面的电热膜导电部分出现故障，产生局部过热，电热膜被聚苯乙烯保温层、铝箔反射膜及木质装修材料包敷，导致散热不良，热量积聚，温度持续升高，引燃周围可燃物蔓延成灾。

造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是：汗蒸房密封良好，热量极易积聚；2号汗蒸房无人使用，起火后未被及时发现，当火势冲破房门后便形成猛烈燃烧；汗蒸房内壁敷设竹帘、木龙骨等可燃材料，经长期烘烤的各构件材料十分干燥，燃烧迅速，短时间形成轰燃。同时，汗蒸房内的电热膜和保温材料聚苯乙烯泡沫塑料（XPS）为高分子材料，燃烧时产生高温有毒烟气，加之现场人员普遍缺乏逃生自救知识和技能，选择逃生路线、方法不当，造成大量人员无法及时逃生。

（二）间接原因

1. 足馨堂安全生产主体责任不落实。以弄虚作假方式通过消防审批许可；无视消防法律法规规定和竣工验收备案抽查整改要求，擅自将汗蒸房恢复功能投入使用，导致经营场所存在重大火灾隐患；内部管理混乱，消防安全责任和规章制度不落实，未明确消防安全管理人员，未按规定开展日常检查、事故隐患排查，也未对员工进行消防安全知识培训和应急疏散演练。

1. 东方尚雅安全生产主体责任不落实。未取得建筑装修装饰工程专业承包资质，违法承揽足馨堂装修工程；违规组织无相应资质证书的劳务人员进行施工，并使用未经有关产品质量检验机构检验合格、存在严重质量缺陷的电热膜，导致汗蒸房存在重大火灾隐患。

1. 浩成尔公司安全生产主体责任不落实。伪造检验报告，委托国内厂家生产电热膜并冒用HOT-FILM品牌，将存在严重质量缺陷的电热膜销售给客户用于装修施工，导致汗蒸房存在重大火灾隐患。

1. 海南泓景违反《建设工程勘察设计资质管理规定》，通过出借资质证书复印件、印章、图签等方式，为存在消防安全隐患的足馨堂通过消防审批许可提供了便利。

1. 上海石化消防工程有限公司等单位违反《中华人民共和国建筑法》，通过出借资质证书复印件、印章、图签等方式，为存在消防安全隐患的足馨堂通过消防竣工验收备案提供了便利。

1. 天台县公安消防大队对足馨堂消防安全监管不到位。竣工验收消防备案环节中，在足馨堂未拆除汗蒸关键设备、火灾隐患未彻底整改情况下，作出复查验收合格的决定。在日常监管执法中，未按照有关规定对场所的使用情况是否与消防竣工验收备案时确定的使用性质相符等重要内容进行检查，未制止和查处足馨堂擅自启用汗蒸房对外经营的违法行为。

1. 天台县公安局对上级关于防范遏制重特大事故的部署要求贯彻落实不够到位，对公安消防部门依法履行安全监管职责、落实消防安全风险防控和隐患整治等工作督促不力，对天台县公安消防大队未认真履行职责的问题失察。

1. 天台县委、县政府对辖区开展防范遏制重特大事故工作组织领导不够到位，对有关部门依法履行安全监管职责督促检查不力；对近年来辖区内大量涌现的汗蒸房新业态安全问题不够重视，对安全风险认识不足，没有同步考虑和专门研究相应风险防控措施。

（三）事故性质

经调查组认定，台州天台足馨堂足浴中心“2·5”火灾是一起重大生产安全责任事故。

四、对事故相关责任单位和人员的处理意见

（一）建议追究刑事责任的人员

1. 厉海笑，足馨堂股东、法定代表人，对事故发生负有主要责任,涉嫌重大责任事故罪。

2.熊守信，足馨堂股东、经理，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。

1. 徐挺强，足馨堂最大股东（占股45%），对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。

1. 朱平宰，协助足馨堂以弄虚作假方式取得消防审批许可，并收取报酬，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。

1. 王刚，一夫尚唐、东方尚雅的实际控制人，违规无资质从事装修设计施工，对事故发生负有主要责任，涉嫌工程安全重大事故罪。

1. 倪庆云，东方尚雅股东、工程部负责人，对事故发生负有主要责任，涉嫌工程安全重大事故罪。

1. 关荣林，东方尚雅工程部工长，系足馨堂整体装修施工项目和售后维修的负责人，对事故发生负有主要责任，涉嫌工程安全重大事故罪。

8.张俊敏，王刚之妻，东方尚雅公司财务，妨碍事故调查工作，涉嫌帮助毁灭证据罪。

1. 郑浩哲，浩成尔公司法人代表，系东方尚雅施工所采用电热膜的供应商，伪造检验报告、假冒韩国品牌，对事故发生负有主要责任，涉嫌销售假冒伪劣产品罪。

目前，上述人员已被公安机关刑事拘留，正在立案侦查阶段，建议追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿。对其他涉嫌犯罪的问题，由司法机关依法独立开展调查。

（二）给予党纪或政纪处理的人员

1. 决定给予台州市政府副秘书长应正南（原天台县委常委、常务副县长）行政记过处分。

1. 决定给予温岭市委常委、公安局长吴凌（原天台县委常委、公安局长）行政记过处分。

3.决定给予天台县公安局党委委员、副局长庞华辉行政记大过处分。

1. 决定给予天台县公安消防大队政治教导员李华（原天台县公安消防大队大队长）行政撤职处分。

1. 决定给予缙云县公安消防大队大队长马灵光（原天台县公安消防大队政治教导员）行政降级处分。

1. 决定给予台州市消防支队政治处组教科干事高云鹏（原天台县公安消防大队参谋）行政降衔处分。

（三）给予诫勉谈话的人员

1.给予台州市人大常委会副主任李志坚（原天台县委书记）诫勉谈话处理。

2.给予三门县委书记杨胜杰（原天台县委副书记、县长）诫勉谈话处理。

3.给予天台县委书记管文新诫勉谈话处理。

4.给予天台县委副书记、县长潘军明诫勉谈话处理。

5.给予天台县委副书记、政法委书记崔波诫勉谈话处理。

6.给予天台县委常委、常务副县长陈益军诫勉谈话处理。

7.给予天台县副县长、公安局长梅东晓诫勉谈话处理。

（四）其他建议

1. 依据相关法律法规规定，责成天台县安全生产监督管理局依法对足馨堂处以罚款；建议台州市政府责成天台县政府对足馨堂责令关闭，依法吊销营业执照。

1. 鉴于东方尚雅无资质承揽足馨堂装修工程、浩成尔公司销售假冒伪劣电热膜产品的非法违法行为，建议由上述单位注册所在地工商行政主管部门依法予以取缔。

1. 鉴于海南泓景、上海石化消防工程有限公司两单位以出借资质证书、印章、图签等方式为足馨堂通过消防审批提供便利的违法事实，建议省住房和城乡建设部门依法将上述单位列入全省住房城乡建设领域失信“黑名单”，在融资授信、政府采购、招标投标、市场准入、评先评优等管辖工作中予以限制，并依法实施行政处罚。同时，将上述单位的违法行为事实告知负责相应资质许可部门，依据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程勘察设计资质管理规定》等法律法规，对海南泓景、上海石化消防工程有限公司两单位依法进行处理。

4.责成天台县政府向台州市政府作出深刻检查。

5.责成台州市政府向省政府作出深刻检查，并抄报省监察委、省安监局。

五、事故主要教训

该起事故造成了重大人员伤亡和财产损失，社会负面影响严重，教训十分深刻。事故暴露出相关经营主体法制观念淡薄，受经济利益驱动而对安全生产心存侥幸，相关监管部门责任心不强、把关不严，没有把安全发展放到与经济发展同等重要的位置，对相关行业安全风险认识不足、缺乏有效规范的长效管理机制等。主要教训有：

（一）经营主体无视相关法律法规。足馨堂经营者安全意识极其淡薄，明知设置汗蒸房不符合消防审批许可有关要求，一味追究利益，无视安全风险，违背先前承诺重新启用汗蒸房对外经营；内部安全管理混乱，安全生产“无人管”、“不会管”问题突出，没有明确消防安全管理人，也没有针对新进员工多、流动性大、安全知识和技能缺乏的实际，组织开展必要的消防安全培训和应急逃生疏散演练。事发当日，现场管理人员发现火情后，未及时报警并组织疏散。

（二）汗蒸领域管理缺少标准规范。近年来随着足浴保健服务业迅速发展，汗蒸在当地洗浴美容场所大量兴起。但由于当前在汗蒸房施工资质，用料材质、铺设工艺以及审查审批要求等方面，还缺乏相应标准规定，一些商家为了追求利润，不惜铤而走险，使用劣质材料、偷工减料、设计不到位等现象比比皆是，安全隐患层出不穷。如东方尚雅明知施工人员不具备相应资质，仍交由后者进行汗蒸房施工，并在装修过程中使用浩成尔公司提供的没有产品质量保障的电热膜，这些都从源头环节造成了重大质量缺陷和安全隐患，最终酿成事故。

（三）政府相关部门监管存在漏洞。当地消防部门没有严把安全准入门槛，对审批中存在的问题督促整改不彻底；日常监管不到位，与街道及有关部门沟通协调不足，致使隐患未能及时消除而演变成事故。当地政府及相关部门对汗蒸行业安全风险认识不足，对足馨堂经营行为、经营场所租赁管理等工作监管存在疏忽。政府部门监管环节工作的不到位成为足馨堂违法行为未能制止和查处，事故风险难以控制的重要因素。

（四）顾客和员工消防安全意识不强。火灾发生时，顾客大多处于休闲放松状态，反应迟缓，且各汗蒸房、足浴间都关门或放下门帘，顾客和员工未在第一时间得到报警信息逃生。同时，由于部分人员逃生意识不强（部分逃生人员存在重返现场寻找物品现象，更衣室内有3人死亡，存在贪恋财物贻误逃生的可能）来不及逃生，还有部分人员因缺乏基本的逃生自救常识，选择逃生路线、方法不当而遇难。

六、有关整改措施建议

为深刻吸取事故教训，建议全省各地、各部门迅速采取以下措施，坚决消除安全隐患，防范类似事故发生，确保经济与社会健康、安全发展。

（一）严格落实企业安全生产主体责任。设有汗蒸项目的桑拿洗浴、足浴健身等人员密集场所和消防重点单位，要严格遵守《安全生产法》、《消防法》等国家法律法规以及《浙江省汗蒸房消防安全整治要求》等标准规定，建立健全消防安全管理制度，明确消防安全责任人和相关管理人员职责；严格执行建筑物室内装修设计、竣工验收、备案和开业前消防安全检查要求；使用产品质量合格的电加热设施；保持消防设施完好有效，保持消防通道和安全出口畅通；编制、完善灭火和应急疏散预案并加强演练；建立汗蒸房安全操作规程，加强使用过程管控，定期进行检查、维护，及时排查和治理火灾隐患；加强消防安全培训教育，提高员工引导人员疏散的能力。

（二）严格履行政府部门监管职责。全省各级政府和相关职能部门要按照“管行业必须管安全”的要求，认真履行职责，坚决把好审核监督关，依法严肃查处每一起违法违规行为，提高企业违法成本，增强执法效果。消防部门要严格安全准入门槛，认真落实消防设计审核、消防验收或备案抽查制度，加强对重点单位的日常消防监督检查，对企业装修施工使用的一些新材料、新工艺，不符合消防安全要求的，坚决不准投入使用。商务、质监、建设等部门要结合各自职责规定和有关文件要求，加强源头管控，严格汗蒸房施工资质门槛和汗蒸设备产品质量监督把关，加强行业规划管理、标准制定以及商品房屋租赁管理等工作。各级政府及公安部门要加强对消防大队与基层派出所的组织领导和统筹协调，确保消防安全工作无缝衔接。

（三）高度重视新业态的安全风险分析辨识。当前，台州市痛定思痛，正举全市之力全面推进针对洗浴、足浴、健身、桑拿等涉及汗蒸项目人员密集场所的“查危除患”大行动，以铁的标准、铁的手腕、铁的面孔强势排查风险、整治隐患，以严惩措施倒逼工作落实。各地、各部门也要引以为戒、举一反三，特别要高度关注汗蒸、民宿、快递物流等新业态快速发展过程中暴露出的风险问题，坚持关口前移，及时辨识预判相关领域安全风险，科学评定风险等级。同时，要加强对各类新工艺、新材料、新设备对事故作用影响的研究和论证，严格按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”和“四个一律”要求，有效应对处置各类新风险、新情况、新问题，坚决彻底治理各类隐患，确保安全始终处于稳定受控状态。

（四）建立完善安全风险管控长效机制。全省各地要结合安全生产领域改革创新、构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制等工作，通过实施制度、技术、工程、管理等措施，有效防控各类安全风险。针对汗蒸房等各类新业态经营准入条件、场所租赁、安全技术、隐患治理、人员培训等方面存在的突出问题和薄弱环节，加快启动相关法规标准规范的制定修订工作。建立公安消防、工商、商务、建设、安监等部门信息互通机制，进一步完善基层安全生产网格化管理，落实房东、经营业主等相关责任人员的管理责任。在人员密集场所应用并推广“智慧用电”等事故防控先进适用技术，加强远程监测预警，将电气火灾等风险控制在隐患形成之前、把隐患消灭在事故前面。

（五）加强消防安全宣传教育，提高安全防范能力。全省各级党委、政府要充分发挥传统媒体和各类新媒体作用，有针对性地开展消防安全知识宣传普及和火灾事故典型案例警示教育，普及火灾报警、初期火灾扑救和火场自救逃生知识，提高社会公众消防安全意识和逃生自救能力。要督促人员密集场所生产经营单位加强全员特别是新员工的消防安全培训和岗位应急技能培训，定期组织开展逃生疏散演练，使员工熟知火灾风险、熟悉逃生路线，掌握必要的电气设备工作原理和操作规程，提升员工检查消除火灾隐患和第一时间先期处置火灾险情的应急能力。要加大舆论宣传和监督力度，发动群众群防群治，及时举报和曝光重大隐患，督促企业切实履行社会责任和落实安全生产主体责任。

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FD09095 ｜ 2017_吉林松原市7·4城市燃气管道泄漏爆炸较大事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域：吉林 ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

吉林省松原市“7·4”城市燃气管道泄漏爆炸较大事故调查报告

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松原市“7·4”城市燃气管道泄漏爆炸较大事故调查报告

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2018-01-26 00:00

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湖北省住房和城乡建设厅

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2017年7月4日，松原市宁江区繁华路发生城市燃气管道泄漏爆炸事故。党中央、国务院和省委、省政府高度重视，中共中央政治局委员、国务院副总理刘延东，中央书记处书记、国务委员杨晶，国务委员王勇立即作出重要批示，要求全力做好伤员救治工作，查明事故原因，严肃追责，严防此类事故发生。省委书记巴音朝鲁、省长刘国中第一时间作出重要指示和批示，派省委常委、常务副省长林武代表省委、省政府，立即带领相关部门负责人赶赴事故现场，指导救援工作。巴音朝鲁书记、刘国中省长通过视频指挥救援，并连夜赶到松原，查看事故现场，了解救援进度，看望受伤人员。召开救援指挥部紧急会议，对全面做好伤员救治、安全生产排查整治等工作作出重要部署。

2017年7月5日，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，省政府决定对松原市城市燃气管道泄漏爆炸事故实行提级调查，成立了吉林省人民政府松原市“7·4”城市燃气管道泄漏爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），由省安全监管局局长柴伟任组长，省安全监管局、公安厅、监察厅、总工会、人力资源社会保障厅、住房城乡建设厅、卫生计生委、质量技术监督局和松原市人民政府派员参加，全面负责事故调查工作。同时，依法邀请省检察院派员并聘请燃气、消防、安全等方面专家参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证、检测勘测、模拟踏查、专家论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题，提出了加强和改进工作的意见建议。

调查认定，松原市“7·4”城市燃气管道泄漏爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生经过

2017年7月4日13时23分许，松原市广发建设有限公司（以下简称广发公司）在对松原市市政公用基础设施建设项目（三标段）繁华路（乌兰大街至五环大街段）道路改造工程，实施旋喷桩基坑支护施工时，旋喷桩机将吉林浩源燃气有限公司（以下简称浩源燃气公司）在该路段埋设的燃气管道（材质PE，管径110mm，工作压力0.3MPa，埋深3.9m）贯通性钻漏，造成燃气（天然气，下同）大量泄漏，扩散至道路南侧的松原市人民医院（以下简称市医院）总务科平房区和道路北侧的市医院综合楼内，积累达到爆炸极限。14时51分26秒，市医院总务科平房内的燃气遇随机不明点火源发生爆炸，爆炸能量瞬即波及并传递引爆泄漏点周边区域爆炸气体（见图1），市医院总务科平房区和市医院综合楼及周围部分房屋倒塌、起火燃烧及设备设施毁损（见图2），造成人员伤亡。

图1 爆炸气流从平房区推向繁华路北侧的市医院综合楼

图2 燃气管道泄漏爆炸后现场

（二）事故现场情况

事故中，繁华路南侧的市医院总务科部分房屋倒塌，多处室内物品过火；繁华路北侧的市医院呈“ ”型的6层综合楼（见图3），沿繁华路走向的南侧区域（简称南区，下同）和垂直于繁华路走向的东侧区域（简称东区，下同），一、二楼门窗基本被炸飞，三、四楼部分窗户的玻璃向内炸裂；南区一楼走廊两侧各有6个房间。其中，办公室、上楼楼梯间过火熏黑严重，洗衣房、设备仓库过火迹象明显；东区一楼走廊两侧为药房、核磁检查室等功能间，一楼地板炸翻，走廊上方楼板炸塌；南区与东区走廊交汇处上方楼板向上翻起，“ ”型楼中间部分与各楼相通的办公大厅玻璃顶棚全部震碎落地。从现场爆炸推力方向观察，南区中部和东区走廊中部爆炸剧烈，向外辐射状爆炸迹象明显。

图3 繁华路北侧市医院综合楼平面示意图

（三）人员伤亡和财产损失情况

事故共造成 7人死亡（其中，当场死亡5人，住院医治无效死亡2人），85人受伤（其中，重伤13人，轻伤72人）。

事故造成直接经济损失4419万元。

（四）环境影响情况

事故发生后，环保部门对爆炸、燃烧点周围环境进行监测。燃气泄漏后发生爆炸、燃烧，可燃气体瞬间燃烧消耗。经检测，产生的废气及消防灭火产生的废水未对周边环境造成影响。

二、事故直接原因

（一）泄漏点确认

经现场开挖确认，泄漏位置在繁华路段坐标（坐标系松原市地理坐标），漏孔直径约0.060m（见图4），埋深约3.9m，距市医院综合楼南区墙体垂直距离为8.23m，距市医院总务科平房墙体垂直距离为2.78m。

图4 燃气管道泄漏点

（二）燃气扩散和积累原因分析

繁华路现场路面呈西偏北至东偏南走向，原道路行车路面宽7.0m；北侧自路边石至市医院综合楼外墙是人行道，宽度约1.7m；南侧路边石以外也是人行道，宽约1.0m，南侧人行道以外有参差不齐的平房，离繁华路最近的平房外墙距路边石2.4m，路边石高出路面约0.15m。道路剖面结构（见图5）：上表层为沥青混凝土，厚度约0.1m；中间层为水稳碎石，厚约0.3m；底层为固化土，厚约0.2m；共0.6m。现场路面沥青混凝土、水稳碎石已经进行过开挖和原渣土回填，回填渣土主要是原路面翻起的沥青混凝土、水稳碎石，残块大小不均，缝隙较大。泄漏的燃气通过拔出的钻杆钻孔，大部分直接泄漏出地表面，在漏点上方周围扩散，其余部分通过地下缝隙及松土层向周边扩散。当日13：00—15：00西南风1级，对泄漏的燃气的扩散影响很小，泄漏的燃气迅速弥漫漏点周围空间，扩散至周边建筑物内。

图5 泄漏点繁华路剖面管道位置图

根据松原市市政工程管理局提供的繁华路地下综合管网图，燃气泄漏点繁华路断面路面以下共有9条管道和线缆（见图5）：1条DN50路灯线，埋深0.32m；2条DN250供热管道，埋深1.31m；1条DN200给水管道，埋深2.03m；1条DN600雨水管道（埋深2.19m）；1组300×300水泥包封线缆管束，内有中国联通、中国电信和中国移动光纤各1条，埋深均为1.2m；1条DN110中压燃气管道，登记埋深为2.7m。

现场勘验，现状燃气管道与雨水管道水平间距为0.729m，不满足《城镇燃气设计规范》（GB50028-2006)规定的1.2m安全间距要求。燃气管道距其他管道及线缆的间距满足《城镇燃气设计规范》（GB50028-2006)要求（管道管位及埋深依据市政工程管理局提供图纸）。雨水管道现状未与市医院排污管道连通，市医院各楼排污管道汇集到自建污水处理站独立处理，排至郭尔罗斯大街的市政污水管道，未见爆炸气体聚积爆炸、燃烧迹象。2条DN250供热管道和1条DN200给水管道已拆除；原在市医院综合楼南侧宽1.8m、近边距市医院办公楼外墙2m、深1.5m的管沟已经拆除并回填；1个自来水阀井（自来水阀井中心距市医院综合楼南侧外墙0.78m，距泄漏点15.43m）和1个接入市政供热主线并分供给市医院各楼的分热阀井（阀井南侧边缘距市医院综合楼南侧外墙延长线5.8m，东侧边缘距泄漏点13.65m），该阀井从繁华路总供热线引入，供综合楼的管线用水泥抹实穿出，进入综合楼地下管沟。从上述情况分析，燃气通过管道和线缆进入医院综合楼的可能性不大。

燃气主要通过4条通道进入市医院综合楼（见图6）：第一条是通过松土层进入综合楼底部的沉降空间，并进入地沟；第二条是洗衣房面向繁华路直开的门，并经与该洗衣房通向走廊的门，与东区走廊形成气流通道入市医院东区；第三条是通过敞开的门窗，直接扩散进入综合楼各房间；第四条是市医院综合楼西侧的户外门。

图6 燃气进入市医院综合楼示意图

燃气主要通过2条通道进入市医院总务科平房区（见图7）：第一条是通过回填土缝隙和松土层，经自建的沉井（沉井中心距漏点沿繁华路距离5.8m）进入下水管，再进入总务科水暖工办公室，并在平房内扩散；第二条通道是通过门窗扩散到室内。

图7 燃气进入市医院总务科平房区示意图

（三）初始爆炸点确认

调取公安监控视频显示：爆炸发生于7月4日14时51分26秒（时间经公安部门校准），初始爆炸点位于繁华路南侧的市医院总务科平房内（见图8）。

图8 燃气在市医院总务科平房内引爆

（四）点火源分析

市医院总务科平房内的多个室内空间燃气积累到爆炸极限，室内电话、打印机、传真机、自动加热电热水器等任意1台电子设备的随机启动，均可成为点火源，引发燃气爆炸。

（五）事故直接原因

旋喷桩施工中钻漏中压燃气管道，导致燃气（主要成份甲烷，相对密度（空气=1）0.5548，）大量泄漏，扩散到附近建筑物空间内，并积累达到爆炸极限（5%－15.4V%），遇随机不明点火源引发爆炸。

三、事故相关企业存在的主要问题

（一）繁华路改造施工单位。

1. 广发公司不具备施工能力，以欺骗手段承揽工程，对分包工程和临时雇佣人员管理严重缺失，违法将部分工程转包。

（1）违反《建设工程安全生产管理条例》第二十条规定，未设置管理机构，配备专业技术人员，凭挂靠人员取得《建筑业企业资质证书》，现有人员不具备施工能力。

（2）违反《招标投标法》第三十三条规定，提供虚假业绩、设备数量及人员证明材料，骗取繁华路道路改造旋喷桩工程中标。

《建设工程安全生产管理条例》第二十条：施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。

《招标投标法》第三十三条：投标人不得以低于成本的报价竞标，也不得以他人名义投标或者以其他方式弄虚作假，骗取中标。

（3）违反《建设工程质量管理条例》第二十六条第二款规定，未在繁华路旋喷桩工程施工现场配备项目经理、技术负责人、施工管理负责人。

《建设工程质量管理条例》第二十六条第二款：施工单位应当建立质量责任制，确定工程项目的项目经理、技术负责人和施工管理负责人。

（4）违反《安全生产法》第五条、第十八条、第二十一条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款、第二十三条第一款规定，主要负责人未履行安全生产管理职责，未设置安全管理机构或配备专职安全管理人员，未对繁华路旋喷桩工程施工现场进行安全管理。

《安全生产法》第五条：生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。

《安全生产法》第十八条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(一)建立、健全本单位安全生产责任制；(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；(三)组织制定实施本单位安全生产教育和培训计划；(四)保证本单位安全生产投入的有效实施；(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；(七)及时、如实报告生产安全事故。

第二十一条 矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。

《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款：施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。

《建设工程质量管理条例》第二十三条第一款：施工单位应当设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。

（5）违反《安全生产法》第二十五条第一款、《建筑法》第四十六条、《建筑施工特种作业人员管理规定》第四条和《吉林省住房和城乡建设厅关于全省建筑施工现场人员管理有关事项的通知》（吉建管〔2015〕24号）规定，未认真组织临时雇佣人员安全教育培训，旋喷桩机操作人员未取得《建筑施工特种作业操作资格证书》，无证上岗。

《安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

《建筑法》第四十六条：建筑施工企业应当建立健全劳动安全生产教育培训制度，加强对职工安全生产的教育培训；未经安全生产教育培训的人员，不得上岗作业。

《建筑施工特种作业人员管理规定》第四条：建筑施工特种作业人员必须经建设主管部门考核合格，取得建筑施工特种作业人员操作资格证书，方可上岗从事相应作业。

《吉林省住房和城乡建设厅关于全省建筑施工现场人员管理有关事项的通知》（吉建管〔2015〕24号）规定：持有省住房城乡建设厅核发的《建筑施工特种作业操作资格证书》的特种作业人员，已经取得证书3年以上的直接定级为中级工；取得证书不足3年的直接定级为初级工。具体工种为：建筑电工、建筑焊工、建筑架子工（普通脚手架、附着升降脚手架）、建筑起重信号司索工、建筑起重机械司机（塔式起重机、施工升降机、物料提升机）、建筑起重机械安装拆卸工（塔式起重机、施工升降机、物料提升机）、建筑施工现场内车辆司机（挖掘机、装载机、压路机）、高空作业吊篮安装拆卸工、建筑桩机操作员。

（6）违反《城镇燃气管理条例》第三十四条规定，未与燃气经营企业共同制定地下燃气设施保护方案，也未采取相应的安全保护措施。

《城镇燃气管理条例》第三十四条：在燃气设施保护范围内，有关单位从事敷设管道、打桩、顶进、挖掘、钻探等可能影响燃气设施安全活动的，应当与燃气经营者共同制定燃气设施保护方案，并采取相应的安全保护措施。

（7）违反《建设工程安全生产管理条例》第二十六条第一款和《建设工程委托监理合同》规定，在《繁华路雨水管道基坑支护方案》未经专家论证通过、监理机构审核同意、公用局项目办审批同意的情况下，进行旋喷桩施工。

《建设工程安全生产管理条例》第二十六条第一款：施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对下列达到一定规模的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案，并附具安全验算结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，由专职安全生产管理人员进行现场监督： (一)基坑支护与降水工程； (二)土方开挖工程； (三)模板工程； (四)起重吊装工程； (五)脚手架工程； (六)拆除、爆破工程； (七)国务院建设行政主管部门或者其他有关部门规定的其他危险性较大的工程

（8）违反《建设工程质量管理条例》第二十五条第三款、《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》规定，第九条第一款将部分旋喷桩工程转包给高慎伟个人，未签订任何合同或协议，且未履行安全管理职责。

《建设工程质量管理条例》第二十五条第三款：施工单位不得转包或者违法分包工程。

《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》第九条第一款：专业工程分包除在施工总承包合同中有约定外，必须经建设单位认可。专业分包工程承包人必须自行完成所承包的工程。

2.宏远公司不认真落实安全生产主体责任，对分包工程管理缺失。

（1）违反《招标投标法》第四十八条第一款、《建筑法》第二十八条、《建设工程质量管理条例》第二十五条第三款规定，违法承揽建安公司转包的松原市市政公用基础设施建设项目（三标段）。

《招标投标法》第四十八条第一款：中标人应当按照合同约定履行义务，完成中标项目。中标人不得向他人转让中标项目，也不得将中标项目肢解后分别向他人转让。

《建筑法》第二十八条：禁止承包单位将其承包的全部建筑工程转包给他人，禁止承包单位将其承包的全部建筑工程肢解以后以分包的名义分别转包给他人。

（2）违反《建筑法》第二十九条第二款和第三款、《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第一款和第三款规定，未对分包单位实施严格管理，未认真审核分包单位提供的相关材料，在明知分包单位提供虚假业绩、设备数量及人员证明材料的情况下，仍将分包单位设备清单和相关材料报监理单位审核同意；对分包单位未在施工现场设置项目部和配备相关人员负责施工管理、违法将部分工程转包的问题失管。

《建筑法》第二十九条第二款：建筑工程总承包单位按照总承包合同的约定对建设单位负责；分包单位按照分包合同的约定对总承包单位负责。总承包单位和分包单位就分包工程对建设单位承担连带责任。

第三款：禁止总承包单位将工程分包给不具备相应资质条件的单位。禁止分包单位将其承包的工程再分包。

《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第一款：建设工程实行施工总承包的，由总承包单位对施工现场的安全生产负总责。第三款：总承包单位依法将建设工程分包给其他单位的，分包合同中应当明确各自的安全生产方面的权利、义务。总承包单位和分包单位对分包工程的安全生产承担连带责任。

（3）违反《城镇燃气管理条例》第三十四条、第三十七条第三款规定，未制定地下燃气设施保护方案，也未采取安全保护措施，未探明燃气管线具体位置，导致旋喷桩施工时将地下燃气管线钻漏。

《城镇燃气管理条例》第三十七条第三款：建设工程施工范围内有地下燃气管线等重要燃气设施的，建设单位应当会同施工单位与管道燃气经营者共同制定燃气设施保护方案。建设单位、施工单位应当采取相应的安全保护措施，确保燃气设施运行安全；管道燃气经营者应当派专业人员进行现场指导。法律、法规另有规定的，依照有关法律、法规的规定执行。

（4）违反《建设工程安全生产管理条例》第二十六条第一款、第二十七条规定，旋喷桩施工技术交底不到位，在《繁华路雨水管道基坑支护方案》未经专家论证通过、监理机构审核同意、公用局项目办审批同意的情况下，组织分包单位进行旋喷桩施工。

《建设工程安全生产管理条例》第二十七条规定：建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。

（5）违反《吉林省住房和城乡建设厅关于开展全省建筑施工现场管理人员培训工作的通知》（吉建管〔2015〕6号）规定，施工现场部分管理人员未取得建筑与市政工程施工现场专业人员岗位资格证书，无证上岗。

省住房和城乡建设厅《关于开展全省建筑施工现场管理人员培训工作的通知》（吉建管〔2015〕6号）规定：凡没有参加岗位培训，没有取得岗位资格证书的人员，一律不准上岗。

（6）违反《安全生产法》第二十五条第一款、《建筑法》第四十六条的规定，未认真组织从业人员安全教育培训，安全教育培训无计划、无教案、无教学组织，考核走过场，相关人员工作职责不明，不具备相应的业务素质和管理能力。

3.长春新星宇建安公司违法违规，转包中标工程，且不履行安全管理职责。

（1）违反《招标投标法》第四十八条第一款、《建筑法》第二十八条、《建设工程质量管理条例》第二十五条第三款规定，中标松原市市政公用基础设施建设项目（三标段）后，未按照合同约定完成全部工程施工，将剩余工程转包给宏远公司。

（2）违反《安全生产法》第四十六第二款和《建设工程施工合同》规定，将松原市市政公用基础设施建设项目（三标段）转包给宏远公司后，未履行安全管理职责，对承包单位安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，对宏远公司、广发公司未制定燃气设施保护方案等违法违规问题失管。

《安全生产法》第四十六条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

（二）繁华路燃气管线施工单位

1. 浩源非开挖公司无施工资质和施工管理人员，通过转包长期从事地下燃气管线工程施工。

（1）违反《建筑法》第二十六条、《建设工程安全生产管理条例》第二十条、《建设工程质量管理条例》第二十五条第一款、第二款规定，自成立以来从未取得建筑业企业施工资质，经安顺公司等施工单位转包，从事浩源燃气公司地下燃气管线工程施工。

《建筑法》第二十六条：承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程。

禁止建筑施工企业超越本企业资质等级许可的业务范围或者以任何形式用其他建筑施工企业的名义承揽工程。禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程。

《建设工程质量管理条例》第二十五条第一款：施工单位应当依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。第二款：禁止施工单位超越本单位资质等级许可的业务范围或者以其他施工单位的名义承揽工程。

（2）违反《建设工程质量管理条例》第二十六条第二款规定，未配备项目经理、技术负责人、施工负责人。

（3）违反《安全生产法》第五条、第十八条、第二十一条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款、第二十三条第一款规定，主要负责人未履行安全生产管理职责，未设置安全管理机构或配备专职安全管理人员。

（4）违反《建筑法》第五十八条第二款和《建设工程质量管理条例》第二十八条第一款规定，未按照工程设计图纸施工，事故管线未按设计安装阀门。

《建筑法》第五十八条第二款：建筑施工企业必须按照工程设计图纸和施工技术标准施工，不得偷工减料。工程设计的修改由原设计单位负责，建筑施工企业不得擅自修改工程设计。

《建设工程质量管理条例》第二十八条第一款：施工单位必须按照工程设计图纸和施工技术标准施工，不得擅自修改工程设计，不得偷工减料。

（5）违反《建设工程施工合同》规定，未按照实际编制施工组织设计。竣工档案造假，事故管线实际位置与竣工图严重不符。

5.安顺公司违法违规，转包中标工程。

违反《招标投标法》第四十八条第一款、《建筑法》第二十八条、《建设工程质量管理条例》第二十五条第三款规定，将中标的浩源燃气公司地下管线工程转包，且转包给不具备施工资质的浩源非开挖公司。

（三）浩源燃气公司安全生产主体责任不落实，燃气设施保护不到位，应急管理工作缺失。

（1）安全生产规章制度不健全。违反《安全生产法》第四条规定，未健全落实安全生产责任制和安全生产规章制度，主要负责人和安全管理人员安全责任不明晰，安全检查、教育培训、隐患排查、应急管理等制度不完善，抢维修操作规程不具体。

《安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。

（2）安全生产教育培训不落实。违反《安全生产法》第二十五条第一款规定，未认真组织安全教育培训，安全教育培训针对性不强，考核流于形式，从业人员安全意识差，安全知识匮乏，抢维修人员不掌握本岗位的安全操作技能和应急处置措施。

《安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

（3）燃气管线保护措施不落实。未认真吸取以往燃气管线泄漏事故教训，健全完善燃气管线安全保护措施。违反《城镇燃气管理条例》第三十四条规定，在未与建设单位和施工单位制定燃气设施保护方案、签订《地下天然气管道安全保护告知书》的情况下，允许施工单位在燃气管道附近施工；违反《城镇燃气管理条例》第三十七条第三款规定，巡线人员未在施工现场进行指导和监护，在施工单位挖探坑未查明燃气管道位置的情况下，仍同意其进行旋喷桩施工。

（4）燃气设备运行安全管理工作不落实。违反《特种设备安全法》第三十三条、第四十条第一款和第三款及《压力管道安全管理与监察规定》第十三条第一款规定，未对压力管道安装质量进行监督检验、定期检验和办理使用登记，事故燃气管道长期超设计压力（设计压力0.2MPa，运行压力0.3MPa）运行；违反《城镇燃气设施运行维护和抢修安全技术规程》（CJJ51-2016）规定，燃气中加臭剂浓度不符合标准；违反《城镇燃气设施运行维护和抢修安全技术规程》4.2.9规定，未定期检查阀门，对损坏阀门进行及时维修，导致事发后燃气泄漏点附近阀门无法关闭。

《特种设备安全法》第三十三条：特种设备使用单位应当在特种设备投入使用前或者投入使用后三十日内，向负责特种设备安全监督管理的部门办理使用登记，取得使用登记证书。登记标志应当置于该特种设备的显著位置。

《特种设备安全法》第四十条第一款：特种设备使用单位应当按照安全技术规范的要求，在检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验机构提出定期检验要求。

第3款：未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用。

1. 《压力管道安全管理与监察规定》第十三条第一款：新建、扩建、改建的压力管道应由有资格的检验单位对其安装质量进行监督检验；在用压力管道应由有资格的检验单位进行定期检验。

（5）应急准备工作缺失。未按《城镇燃气设施运行维护和抢修安全技术规程》（CJJ51-2016）3.0.6和《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》（GB/T 29639）4.6的规定编制应急预案，燃气泄漏后爆炸（着火）前的危险性分析和应急处置措施缺失；违反《安全生产法》第七十九条第二款、《城镇燃气管理条例》第三十九条规定，抢维修人员和应急装备、器材配备严重不足，只有9名抢维修人员、1辆抢修车和1台燃气浓度检测仪；应急培训严重缺失，抢修人员应急知识严重缺乏，应急演练走过场，2016年应急演练只有2名抢维修人员参加；公司燃气管网运行图不完整、不准确，抢维修人员不熟悉阀门位置。

《安全生产法》第七十九条第二款：危险物品的生产、经营、储存、运输单位以及矿山、金属冶炼、城市轨道交通运营、建筑施工单位应当配备必要的应急救援器材、设备和物资，并进行经常性维护、保养，保证正常运转。

《城镇燃气管理条例》第三十九条：燃气管理部门应当会同有关部门制定燃气安全事故应急预案，建立燃气事故统计分析制度，定期通报事故处理结果。

燃气经营者应当制定本单位燃气安全事故应急预案，配备应急人员和必要的应急装备、器材，并定期组织演练。

（6）燃气泄漏应急处置不力。违反《安全生产法》第八十条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款规定，企业未向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故情况，主要负责人到达泄漏现场后，没有认真分析、研判泄漏严重程度，未组织现场应急处置工作和疏散周边相关单位人员，并劝离消防救援人员后自行离开现场；违反《城镇燃气设施运行维护和抢修安全技术规程》（CJJ51-2016）5.2.1、5.3.5和5.3.7规定，从泄漏到爆炸近90分钟的时间内，现场抢修人员未及时关闭泄漏点周边阀门阻断气源，导致燃气大量泄漏，未对现场及周围建筑物的燃气浓度进行检测和监测，未有效组织人员疏散，特别是未疏散市医院的人员，致使伤亡扩大；违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十六条第二款规定，抢维修主管在事发后主导抢维修人员向事故调查组做伪证。

《安全生产法》第八十条第二款：单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。

《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程》（CJJ51-2016）第5.2.1 条：抢修人员到达现场后，应根据燃气泄漏程度和气象条件等确定警戒区、设立警示标志。在警戒区内应管制交通，严禁烟火，无关人员不得留在现场，并应随时监测周围环境的燃气浓度。

《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十六条第二款：事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。

（7）项目建设管理违法违规。违反《建筑法》第二十二条和《建设工程质量管理条例》第七条第一款规定，明知浩源非开挖公司没有市政公用工程承包资质和施工专业技术人员，一直允许其对本单位燃气管线非开挖工程进行施工；违反《建设工程质量管理条例》第十一条规定，未将施工图设计文件报县级以上人民政府建设行政主管部门或者其他有关部门审查；违反《建设工程质量管理条例》第十三条规定，燃气管道建设项目未向住房城乡建设主管部门申请质量监督；违反《城镇燃气输配工程施工及验收规范》（CJJ33-2005）12.5.5第一项和第二项规定，未认真组织事故燃气管道工程验收，竣工档案造假，造成事故燃气管道实际位置与竣工图严重不符，且未按设计安装阀门，事故燃气管道与雨水管道安全距离不符合要求；违反《建设工程质量管理条例》第四十九条第一款规定，包括事故燃气管道在内的大部分建设项目竣工验收报告未向建设行政主管部门、燃气管理部门备案。

《建筑法》第二十二条：建筑工程实行招标发包的，发包单位应当将建筑工程发包给依法中标的承包单位。建筑工程实行直接发包的，发包单位应当将建筑工程发包给具有相应资质条件的承包单位。

《建设工程质量管理条例》第七条第一款：建设单位应当将工程发包给具有相应资质等级的单位。

《建设工程质量管理条例》第十一条：建设单位应当将施工图设计文件报县级以上人民政府建设行政主管部门或者其他有关部门审查。施工图设计文件审查的具体办法，由国务院建设行政主管部门会同国务院其他有关部门制定。

施工图设计文件未经审查批准的，不得使用。

《建设工程质量管理条例》第十三条：建设单位在领取施工许可证或者开工报告前，应当按照国家有关规定办理工程质量监督手续。

《城镇燃气输配工程施工及验收规范》（CJJ33-2005）12.5.5：工程验收应符合下列要求：1.审阅验收材料内容，应准确、完整、有效。2.按照设计、竣工图纸对工程进行现场检查。竣工图应真实、准确，路面标志符合要求。

《建设工程质量管理条例》第四十九条第一款：建设单位应当自建设工程竣工验收合格之日起15日内，将建设工程竣工验收报告和规划、公安消防、环保等部门出具的认可文件或者准许使用文件报建设行政主管部门或者其他有关部门备案。

（四）监理单位。

1.卓信监理公司不认真履行监理职责，对施工单位违法违规问题失管。

（1）违反《建设工程质量管理条例》第三十七条第一款规定和《建设工程委托监理合同》约定，未派专业监理工程师进驻施工现场履行监理职责，仅由监理员行使专业监理工程师职责。

《建设工程质量管理条例》第三十七条第一款：工程监理单位应当选派具备相应资格的总监理工程师和监理工程师进驻施工现场。

（2）在施工单位按照《繁华路雨水管道基坑支护工程施工方案》4.1（3）项规定挖探坑，在未探明燃气管线埋设深度和实质线位的情况下，放任施工单位在燃气管线附近施工。

（3）违反《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）、《建设工程委托监理合同》、原建设部《关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见》（建市〔2006〕248号）规定，监理工作失职，对施工单位资质及项目经理、专职安全员、特种作业人员资格审查不认真，未发现项目承包单位转包、分包单位将部分工程再次转包个人、分包单位不在施工现场设置施工管理人员和专职安全员、缺少“类似工程业绩”、特种作业人员无证上岗等问题。

（4）违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条、第二十六条第一款规定，未认真履行审查职责，在《施工组织设计》没有明确燃气管道安全技术保护措施、《繁华路雨水管道基坑支护方案》没有明确燃气管道安全技术保护措施且未经专家论证通过的情况下，允许分包单位进行旋喷桩施工。

《建设工程安全生产管理条例》第十四条：工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。

工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。

工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。

（5）违反《建设工程质量管理条例》第三十八条、《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）5.2.11和卓信公司《工程质量管理制度》“质量监理程序”第二款规定，未认真履行现场监理职责，监理员擅离职守，在事故发生时未对旋喷桩工程进行旁站式监理。

《建设工程质量管理条例》第三十八条：监理工程师应当按照工程监理规范的要求,采取旁站、巡视和平行检验等形式，对建设工程实施监理。

卓信公司《工程质量管理制度》中“质量监理程序”第二款：全方面、全过程、全环节的旁站监理。驻地监理组必须通过旁站监理对承包人各项施工工序、施工方法和施工工艺进行有效的控制。旁站监理由各专业监理工程师及其助理人员（监理人）担任，实行全方位、全过程、全环节的监理。包括以下主要内容：（1）检查用于工程的材料、设备、现场施工人员及其它施工条件与批准的单项工程开工报告是否符合；（2）采用全过程旁站、部分时间旁站和巡视等方法检查承包人施工方法和操作工作工艺，对违反施工技术规范和批准的施工技术方案的方法和工艺操作行为及时发出警告合作出现场指令；（3）对重要工序、首次工序、欠稳定工序和不易测控的工序必须采用全过程旁站，“盯”在施工现场监督，并在监理独立平等的检验表中“结论”栏里填写监理旁站施工所见到的施工情况、外观鉴定意见及各种质检质保资料的规范情况等，作为签发承包人工序检验申请批复的依据。这样就构成一套完整的与承包人平行的监理资料，工程项目质量情况有根有据，避免“盲签”和质量失控。（4）进行每道工序或单项完工后的检查验收；（5）对隐蔽工程进行覆盖前的检查。

（6）违反卓信公司《安全监理的原则和内容》5.5、《安全生产监督检查制度》和《施工安全监理的方法与措施》1.3、2.4规定，执行监理工作制度不严格，未建立安全监理台账，监理日志不完整；安全生产会议、安全生产检查、事故隐患排查无记录；未吸取旋喷桩施工钻漏自来水管道事故教训，责令施工单位制定并落实整改措施。

2.三全监理公司不履行监理职责。

（1）违反《建筑法》第三十二条第一款、《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款、《建设工程质量管理条例》第三十六条规定，对浩源非开挖公司不具备市政公用工程承包资质，承包浩源燃气公司地下燃气管线工程，特别是对施工单位未按照实际编制施工组织设计，未按照工程设计图纸施工，事故管线未按设计安装阀门，竣工档案造假，事故管线实际位置与竣工图严重不符等问题未履行监理职责。

《建筑法》第三十二条第一款：建筑工程监理应当依照法律、行政法规及有关的技术标准、设计文件和建筑工程承包合同，对承包单位在施工质量、建设工期和建设资金使用等方面，代表建设单位实施监督。

《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款：工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。

《建设工程质量管理条例》第三十六条：工程监理单位应当依照法律、法规以及有关技术标准、设计文件和建设工程承包合同，代表建设单位对施工质量实施监理，并对施工质量承担监理责任。

（2）违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十六条第一款规定，拒不配合事故调查。

《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十六条第一款：事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。

四、政府相关部门存在的主要问题

（一）公用局项目办不认真履行项目管理职责，对施工单位、监理单位违法违规问题失察失管。

（1）违反《建筑法》第十条第二款、《建筑工程施工许可管理办法》第九条第二款、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》第十三条规定，在《建筑工程施工许可证》过期，且未经发证机关核验，向松原市住建局安监站提交《恢复施工安全监督申请报告书》后，安监站明确提出不具备施工条件的情况下，组织繁华路道路改造工程施工。

《建筑法》第十条第二款：建筑工程恢复施工时，应当向发证机关报告；中止施工满一年的工程恢复施工前，建设单位应当报发证机关核验施工许可证。

《建筑工程施工许可管理办法》第九条第二款：建筑工程恢复施工时，应当向发证机关报告；中止施工满一年的工程恢复施工前，建设单位应当报发证机关核验施工许可证。

《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》第十三条：中止施工的工程项目恢复施工，建设单位应当向监督机构申请办理恢复施工安全监督手续，并提交经建设、监理、施工单位项目负责人签字并加盖单位公章的复工条件验收报告。

监督机构收到建设单位提交的复工条件验收报告后，经查验符合复工条件的，应当在5个工作日内向建设单位发放《恢复施工安全监督告知书》，对工程项目恢复实施施工安全监督。

（2）违反《建筑法》第四十条、《建设工程安全生产管理条例》第六条第一款规定，未向施工单位提供准确、完整的地下燃气管道有关资料。

《建筑法》第四十条：建设单位应当向建筑施工企业提供与施工现场相关的地下管线资料，建筑施工企业应当采取措施加以保护。

《建设工程安全生产管理条例》第六条第一款：建设单位应当向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料，并保证资料的真实、准确、完整。

（3）违反《城镇燃气管理条例》第三十七条第三款、《建设工程安全生产管理条例》第二十六条第一款规定，未会同施工单位与燃气企业共同制定燃气设施保护方案，采取相应的安全保护措施，对施工单位在《繁华路雨水管道基坑支护方案》未经专家论证通过、监理机构审核同意的情况下，组织旋喷桩施工的问题失察失管。

（4）对施工单位违反《建设工程质量管理条例》第二十五条第三款规定，转包及分包单位不具备施工能力、现场管理缺失、再次转包问题失察失管。

《建设工程质量管理条例》第二十五条第三款：施工单位不得转包或者违法分包工程。

（5）对监理单位违反《建设工程质量管理条例》第三十七条第一款规定和《建设工程委托监理合同》的约定，未按要求配备监理人员及监理人员不认真履行监理职责等问题失察失管。

《建设工程质量管理条例》第三十七条第一款：工程监理单位应当选派具备相应资格的总监理工程师和监理工程师进驻施工现场。

（6）对图纸会审、专项施工方案审查不严格；未对施工现场及施工人员实施有效安全监督管理。

（二）松原市燃气管理中心对燃气企业监管不力。

（1）不认真履行职责，未按照“三定”规定确定的职责，会同有关部门对地下燃气管道工程施工质量进行认真检查和竣工验收，对浩源非开挖公司无施工资质进行地下燃气管道施工且建设项目竣工档案造假问题失管；未认真组织燃气企业开展有针对性安全教育培训，导致浩源燃气公司抢维修人员不具备相应的安全知识和业务能力。

（2）不认真履行安全监管职责，未落实“管行业必须管安全”要求，对浩源燃气公司未配备必要的应急装备、器材及应急演练走过场、抢维修人员满足不了工作需要、隐患排查不认真、未及时排查治理阀门隐患、施工现场指导监督责任不落实、未与施工单位制定燃气设施保护方案、燃气管道长期超压运行、燃气中加臭剂浓度不符合要求等违法违规问题失察失管。

（3）未按照《城镇燃气管理条例》第三十九条第一款规定，未对浩源燃气公司多次发生的燃气管线泄漏事故进行统计分析，吸取事故教训，并定期通报事故处理结果。

（三）松原市公用事业局履行建设单位和行业管理部门职责不认真，对公用局项目办、燃气管理中心存在的问题失察失管。

（1）未认真履行市政建设工程管理职责，对公用局项目办疏于管理，监督指导不力，导致公用局项目办对施工、监理单位管理缺失。

（2）对松原市市政公用基础设施建设项目三标段（繁华路段）《建筑工程施工许可证》过期、《恢复施工安全监督申请报告书》未经批准情况下违法违规组织施工问题，总承包单位转包、分包单位再次转包、监理单位不按规定配备专业监理工程师等问题失察。

（3）未认真履行燃气行业管理职责，对燃气行业安全管理、监督、检查和指导不力，对燃气管理中心不认真履行职责和燃气企业存在问题失管失察。

（4）对燃气事故信息报告、应急队伍和装备能力建设、应急处置等应急管理工作监督指导不力。

（5）对在燃气管道附近施工，未制定燃气设施保护方案，未采取相应的安全保护措施的问题失管。

（四）松原市住房和城乡建设局履行建设工程监督管理职责不认真。

对建设工程施工监督检查不到位，对市政公用基础设施建设项目（三标段）《建筑工程施工许可证》过期、不具备施工条件组织施工、施工单位转包和分包单位转包、监理公司不认真履行职责、燃气管道施工单位不具备资质施工等问题失察；对应急预案的编制、备案监管不力，应急预案备案职责落实不到位，对宏远公司应急预案与实际情况不符和广发公司没有制定应急预案的问题失察。

（五）松原市质量技术监督局对燃气压力管道监管缺位。

未按照《特种设备安全法》第五十七条第一款和《特种设备安全监察条例》（国务院令第549 号）第四条规定，对浩源燃气公司的特种设备进行监督检查；未按照《压力管道安全管理与监察规定》第十三条第一款、国家质检总局《关于实施〈特种设备安全监察条例〉若干问题的意见》（国质检法［2003］206号）、        《特种设备安全法》第二十五条和第三十三条、《质检总局特种设备局关于特种设备使用登记有关问题的复函》（质检特函［2016］1号）规定，对浩源燃气公司新建管道安装质量进行监督检验，对该公司在用压力管道未进行定期检验、办理使用登记和长期超压运行问题失管。

《特种设备安全法》第五十七条第一款：负责特种设备安全监督管理的部门依照本法规定，对特种设备生产、经营、使用单位和检验、检测机构实施监督检查。

《特种设备安全监察条例》（国务院令第549 号）第四条：国务院特种设备安全监督管理部门负责全国特种设备的安全监察工作，县以上地方负责特种设备安全监督管理的部门对本行政区域内特种设备实施安全监察。

《特种设备安全法》第二十五条：锅炉、压力容器、压力管道元件等特种设备的制造过程和锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施的安装、改造、重大修理过程，应当经特种设备检验机构按照安全技术规范的要求进行监督检验；未经监督检验或者监督检验不合格的，不得出厂或者交付使用。

特种设备使用单位应当在特种设备投入使用前或者投入使用后三十日内，向负责特种设备安全监督管理的部门办理使用登记，取得使用登记证书。登记标志应当置于该特种设备的显著位置。

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FD09096 ｜ 2017_咸宁市惠生药业9·18爆炸燃烧一般事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;纵火 ｜ 来源格式：md

湖北惠生药业有限公司9·18爆炸燃烧一般事故调查报告

湖北惠生药业有限公司“9.18”爆炸燃烧一般事故调查报告

2017年9月18日，湖北惠生药业有限公司（以下简称惠生药业）加成车间发生爆炸后起火，建筑物过火面积800平方米，无人员伤亡，造成直接经济损失292万元。

事故发生后，市委、市政府高度重视，要求查明事故原因，严格依法追究责任，决不姑息。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等规定，经市人民政府批准，于10月8日成立了由市安监局党组书记、局长郑耀英同志为组长，市安监局、市监察局、咸宁高新区、市公安局、市公安消防支队、市食药监局、市环保局、市农业局、市总工会等单位和有关人员为成员的湖北惠生药业有限公司“9.18”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请咸宁市人民检察院派员参加，并聘请专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、直接经济损失，认定了事故性质，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

惠生药业成立于2009年11月24日，是由湖北广济药业股份有限公司控股投资87.5%新建的一家现代化医药原料药生产企业。公司工商营业执照统一社会信用代码为69514689-X，法定代表人为郑早亮，注册地为湖北省咸宁市经济开发区长江产业园内，注册资本6000万元。企业具有湖北省食品药品监督管理局颁发的药品生产许可证资质(编号：鄂20160066，有效期至2020年12月31日，许可范围：原料药)；中华人民共和国农业部颁发的饲料添加剂生产许可证（编号：饲添（2012）3257，有效期至2017年12月18日，产品名称：维生素（1）：维生素B6）。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2017年9月18日22点36分，惠生药业加成车间东外墙废气回收管道爆炸起火，快速蔓延，车间值班员工发现后，迅速开展灭火自救并报警，消防等相关部门快速处置，截至19日凌晨1点左右，明火被扑灭。

（二）事故报告、应急救援和善后处理情况

9月18日22点38分，惠生药业主要负责人和相关人员人接到事故报告后迅速赶到公司，启动安全生产应急预案，采取措施组织救火、疏散员工，并及时向市主管部门报告。22点43分，惠生药业将事故报告市政府应急办公室，市委、市政府领导，市安监局、咸宁高新区、市消防支队迅速赶赴事故现场，成立现场指挥部，统筹开展各项应急处置和抢险工作，并将事故报告省有关职能部门，发布新闻通稿，做好舆情应对。市环保局、市药监局、市畜牧局等单位及时赶赴现场。

9月19日上午，市安监局对该企业下达了《现场处理措施决定书》，责令该企业停产停业整顿，对生产区域采取停止供电措施。惠生药业成立事故调查处置组与安保组，积极配合相关主管部门对事故原因进行调查分析，同时做好安全保卫工作；制定灾后安全巡查制度，防止跑冒滴漏以及二次污染，做好巡查记录，重点保护库区和罐区安全；对公司现有原辅料进行统计，对车间内暂存的原辅料全部退库；对反应釜内的混合料密切关注其温度变化，每小时做巡查记录，确保关停期间安全。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

加成车间东外墙废气回收PP材质管道老化，接头处产生裂口，管道废气中的易燃物质发生泄漏，导致周围易燃气体密集，遇监控视频配电箱内继电器开闭合过程产生的电火花发生爆燃，引发火灾。

（二）间接原因

1. 惠生药业安全生产意识淡薄，主体责任不落实。一是擅自改造环保设施；二是对废气回收设施检查不力、管理不到位；三是监控设施设计存在缺陷，配电箱未采用防爆电器且安装位置不符合要求；四是未建立和落实事故隐患排查治理制度，未及时查找并消除事故隐患。

1. 咸宁市食品药品监督管理局监管失职。认识不到位，认为管食品药品安全就是管食品药品质量安全，日常监管侧重食品药品质量监管，对惠生药业的安全生产监管不到位。

1. 咸宁市畜牧兽医局监管失职。一是与咸安区畜牧局之间安全监管职责不清。二是对惠生药业的安全监管侧重督促教育培训、文件的上传下达，2017年至事故发生时没有赴惠生药业开展安全生产相关检查，监管不到位。

1. 咸宁市环保局高新区分局监管失职。对惠生药业擅自改造环保设施行为失察失管，没有及时督促开展环保设施“三同时”，及时跟进监管。

1. 咸宁市安监局高新区分局履行安全生产综合监管职责不到位。对安全生产执法检查工作指导协调、监督检查不到位。

（三）事故性质认定

湖北惠生药业有限公司“9.18”爆燃事故是一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故相关责任人员的处理建议

1. 郑早亮，惠生药业公司董事长、总经理，作为安全生产第一责任人，对事故负重要领导责任。责令惠生药业按照公司规定对其进行行政处分，并由咸宁市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条对其处以上年度收入百分之三十的罚款。

1. 李立，惠生药业公司副总经理，作为安全生产分管负责人，对事故负重要领导责任。责令惠生药业按照公司规定对其进行行政处分和经济处罚。

1. 李志顺，惠生药业安环部经理，安全监管不到位，隐患排查不到位，对事故负领导责任。责令惠生药业按照公司规定对其进行行政处分和经济处罚。

1. 叶良刚，惠生药业设备部主管，对废气回收管道老化未及时发现与维修更换，对事故负主要领导责任。责令惠生药业按照公司规定对其进行行政处分和经济处罚。

1. 胡秋生，惠生药业安环部当班安全主管，在工作过程中巡查不仔细、安全意识不强，对事故负主要领导责任。责令惠生药业按照公司规定对其进行行政处分和经济处罚。

1. 陈义华，惠生药业加成车间主任，对事故负重要责任。责令惠生药业按照公司规定对其进行行政处分和经济处罚。

1. 项和合，惠生药业加成车间当班班长，在工作过程中管理不到位，巡回检查不及时，未及时发现车间及车间周边安全隐患，对事故负直接责任。责令惠生药业按照公司规定对其进行行政处分和经济处罚。

1. 欧阳章宏，男，咸宁市食品药品监督管理局食品生产监管科科长。对安全生产工作认识不到位，监管不到位。建议由市安委会对其进行约谈处理。

1. 梁光华，男，中共党员,咸宁市畜牧兽医局副局长。没有认真履行对惠生药业的安全监管职责，监管不到位。建议由市安委会对其进行约谈处理。

1. 饶辉，男，中共党员，咸宁市环保局高新区分局副局长。对惠生药业擅自改造环保设施行为失察失管。建议由市安委会对其进行约谈处理。

1. 徐立，男，中共党员，咸宁高新区科技创新与经济发展局副局长。没有认真履行行业主管职责，协调和督促企业整改消除安全隐患。建议由市安委会对其进行约谈处理。

1. 张公敏，男，中共党员，咸宁市安监局高新区分局局长。没有认真履行惠生药业的安全生产综合监管职责，督促有关部门和单位及时发现和消除事故隐患。建议由市安委会对其进行约谈处理。

（二）对事故发生单位的行政处罚建议

惠生药业系事故发生单位，对事故发生负有直接责任。建议由咸宁市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定对其实施经济处罚20万元。

（三）对事故相关单位的处理建议

1.责成咸宁市食品药品监督管理局向市安委会作出书面检查。

2.责成咸宁市畜牧兽医局向市安委会作出书面检查。

3.责成咸宁市环保局高新区分局向咸宁高新区安委会作出书面检查。

4.责成咸宁高新区科技创新与经济发展局向咸宁高新区安委会作出书面检查。

5.责成咸宁市安监局高新区分局向咸宁高新区安委会作出书面检查。

五、事故防范和整改措施

（一）进一步强化安全生产红线意识。全市各地、各有关部门、各功能区要深刻吸取“9.18”事故教训，认真贯彻落实习近平总书记、李克强总理等中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示批示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”红线，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系。特别是高新区、开发区等功能区要在进一步理清内设机构安全生产职责的同时，要加强与相关部门的衔接，确保安全生产责任全覆盖、无盲区。

（二）进一步强化安全隐患排查整改。以安全生产“打非治违”专项行动为契机，严格按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，采取切实有效的措施，全面深入排查安全生产隐患；要结合重点工艺、设备、岗位、时段等特点，开展隐患排查，并将排查出的隐患做到整改单位、整改时间、整改责任、整改投入和应急预案“五落实”。确保全市安全生产“一无一降”工作目标的实现，确保全市安全生产形势持续平稳。

（三）进一步落实企业安全生产主体责任。各类企业必须按照《安全生产法》规定，建立完善“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，企业主要负责人要对落实本单位安全生产主体责任全面负责，要切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位，覆盖到每名员工，真正做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

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FD09097 ｜ 2017_咸宁市湖北惠生药业有限公司9_18爆炸燃烧一般事故调查报告.md

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湖北惠生药业有限公司“9.18”爆炸燃烧一般事故调查报告

2017年9月18日，湖北惠生药业有限公司（以下简称惠生药业）加成车间发生爆炸后起火，建筑物过火面积800平方米，无人员伤亡，造成直接经济损失292万元。

事故发生后，市委、市政府高度重视，要求查明事故原因，严格依法追究责任，决不姑息。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等规定，经市人民政府批准，于10月8日成立了由市安监局党组书记、局长郑耀英同志为组长，市安监局、市监察局、咸宁高新区、市公安局、市公安消防支队、市食药监局、市环保局、市农业局、市总工会等单位和有关人员为成员的湖北惠生药业有限公司“9.18”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请咸宁市人民检察院派员参加，并聘请专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、直接经济损失，认定了事故性质，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

惠生药业成立于2009年11月24日，是由湖北广济药业股份有限公司控股投资87.5%新建的一家现代化医药原料药生产企业。公司工商营业执照统一社会信用代码为69514689-X，法定代表人为郑早亮，注册地为湖北省咸宁市经济开发区长江产业园内，注册资本6000万元。企业具有湖北省食品药品监督管理局颁发的药品生产许可证资质(编号：鄂20160066，有效期至2020年12月31日，许可范围：原料药)；中华人民共和国农业部颁发的饲料添加剂生产许可证（编号：饲添（2012）3257，有效期至2017年12月18日，产品名称：维生素（1）：维生素B6）。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2017年9月18日22点36分，惠生药业加成车间东外墙废气回收管道爆炸起火，快速蔓延，车间值班员工发现后，迅速开展灭火自救并报警，消防等相关部门快速处置，截至19日凌晨1点左右，明火被扑灭。

（二）事故报告、应急救援和善后处理情况

9月18日22点38分，惠生药业主要负责人和相关人员人接到事故报告后迅速赶到公司，启动安全生产应急预案，采取措施组织救火、疏散员工，并及时向市主管部门报告。22点43分，惠生药业将事故报告市政府应急办公室，市委、市政府领导，市安监局、咸宁高新区、市消防支队迅速赶赴事故现场，成立现场指挥部，统筹开展各项应急处置和抢险工作，并将事故报告省有关职能部门，发布新闻通稿，做好舆情应对。市环保局、市药监局、市畜牧局等单位及时赶赴现场。

9月19日上午，市安监局对该企业下达了《现场处理措施决定书》，责令该企业停产停业整顿，对生产区域采取停止供电措施。惠生药业成立事故调查处置组与安保组，积极配合相关主管部门对事故原因进行调查分析，同时做好安全保卫工作；制定灾后安全巡查制度，防止跑冒滴漏以及二次污染，做好巡查记录，重点保护库区和罐区安全；对公司现有原辅料进行统计，对车间内暂存的原辅料全部退库；对反应釜内的混合料密切关注其温度变化，每小时做巡查记录，确保关停期间安全。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

加成车间东外墙废气回收PP材质管道老化，接头处产生裂口，管道废气中的易燃物质发生泄漏，导致周围易燃气体密集，遇监控视频配电箱内继电器开闭合过程产生的电火花发生爆燃，引发火灾。

（二）间接原因

1. 惠生药业安全生产意识淡薄，主体责任不落实。一是擅自改造环保设施；二是对废气回收设施检查不力、管理不到位；三是监控设施设计存在缺陷，配电箱未采用防爆电器且安装位置不符合要求；四是未建立和落实事故隐患排查治理制度，未及时查找并消除事故隐患。

1. 咸宁市食品药品监督管理局监管失职。认识不到位，认为管食品药品安全就是管食品药品质量安全，日常监管侧重食品药品质量监管，对惠生药业的安全生产监管不到位。

1. 咸宁市畜牧兽医局监管失职。一是与咸安区畜牧局之间安全监管职责不清。二是对惠生药业的安全监管侧重督促教育培训、文件的上传下达，2017年至事故发生时没有赴惠生药业开展安全生产相关检查，监管不到位。

1. 咸宁市环保局高新区分局监管失职。对惠生药业擅自改造环保设施行为失察失管，没有及时督促开展环保设施“三同时”，及时跟进监管。

1. 咸宁市安监局高新区分局履行安全生产综合监管职责不到位。对安全生产执法检查工作指导协调、监督检查不到位。

（三）事故性质认定

湖北惠生药业有限公司“9.18”爆燃事故是一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故相关责任人员的处理建议

1. 郑早亮，惠生药业公司董事长、总经理，作为安全生产第一责任人，对事故负重要领导责任。责令惠生药业按照公司规定对其进行行政处分，并由咸宁市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条对其处以上年度收入百分之三十的罚款。

1. 李立，惠生药业公司副总经理，作为安全生产分管负责人，对事故负重要领导责任。责令惠生药业按照公司规定对其进行行政处分和经济处罚。

1. 李志顺，惠生药业安环部经理，安全监管不到位，隐患排查不到位，对事故负领导责任。责令惠生药业按照公司规定对其进行行政处分和经济处罚。

1. 叶良刚，惠生药业设备部主管，对废气回收管道老化未及时发现与维修更换，对事故负主要领导责任。责令惠生药业按照公司规定对其进行行政处分和经济处罚。

1. 胡秋生，惠生药业安环部当班安全主管，在工作过程中巡查不仔细、安全意识不强，对事故负主要领导责任。责令惠生药业按照公司规定对其进行行政处分和经济处罚。

1. 陈义华，惠生药业加成车间主任，对事故负重要责任。责令惠生药业按照公司规定对其进行行政处分和经济处罚。

1. 项和合，惠生药业加成车间当班班长，在工作过程中管理不到位，巡回检查不及时，未及时发现车间及车间周边安全隐患，对事故负直接责任。责令惠生药业按照公司规定对其进行行政处分和经济处罚。

1. 欧阳章宏，男，咸宁市食品药品监督管理局食品生产监管科科长。对安全生产工作认识不到位，监管不到位。建议由市安委会对其进行约谈处理。

1. 梁光华，男，中共党员,咸宁市畜牧兽医局副局长。没有认真履行对惠生药业的安全监管职责，监管不到位。建议由市安委会对其进行约谈处理。

1. 饶辉，男，中共党员，咸宁市环保局高新区分局副局长。对惠生药业擅自改造环保设施行为失察失管。建议由市安委会对其进行约谈处理。

1. 徐立，男，中共党员，咸宁高新区科技创新与经济发展局副局长。没有认真履行行业主管职责，协调和督促企业整改消除安全隐患。建议由市安委会对其进行约谈处理。

1. 张公敏，男，中共党员，咸宁市安监局高新区分局局长。没有认真履行惠生药业的安全生产综合监管职责，督促有关部门和单位及时发现和消除事故隐患。建议由市安委会对其进行约谈处理。

（二）对事故发生单位的行政处罚建议

惠生药业系事故发生单位，对事故发生负有直接责任。建议由咸宁市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定对其实施经济处罚20万元。

（三）对事故相关单位的处理建议

1.责成咸宁市食品药品监督管理局向市安委会作出书面检查。

2.责成咸宁市畜牧兽医局向市安委会作出书面检查。

3.责成咸宁市环保局高新区分局向咸宁高新区安委会作出书面检查。

4.责成咸宁高新区科技创新与经济发展局向咸宁高新区安委会作出书面检查。

5.责成咸宁市安监局高新区分局向咸宁高新区安委会作出书面检查。

五、事故防范和整改措施

（一）进一步强化安全生产红线意识。全市各地、各有关部门、各功能区要深刻吸取“9.18”事故教训，认真贯彻落实习近平总书记、李克强总理等中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示批示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”红线，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系。特别是高新区、开发区等功能区要在进一步理清内设机构安全生产职责的同时，要加强与相关部门的衔接，确保安全生产责任全覆盖、无盲区。

（二）进一步强化安全隐患排查整改。以安全生产“打非治违”专项行动为契机，严格按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，采取切实有效的措施，全面深入排查安全生产隐患；要结合重点工艺、设备、岗位、时段等特点，开展隐患排查，并将排查出的隐患做到整改单位、整改时间、整改责任、整改投入和应急预案“五落实”。确保全市安全生产“一无一降”工作目标的实现，确保全市安全生产形势持续平稳。

（三）进一步落实企业安全生产主体责任。各类企业必须按照《安全生产法》规定，建立完善“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，企业主要负责人要对落实本单位安全生产主体责任全面负责，要切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位，覆盖到每名员工，真正做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

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FD09098 ｜ 2017_四川_成都高新区南城都汇八期在建项目201_17·11_一般_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域：成都 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：md

2017年11月21日15时30分许，成都高新区南城都汇第八期在建项目地下室主体施工过程中，四川省第六建筑有限公司（以下简称省建六公司）作业人员在动火作业时，焊渣引燃32栋电梯井中空塑料建筑模板（以下统称塑料模板），造成该项目8B甲区地下室楼面铺设和堆放的塑料模板着火，过火面积3130平方米，直接经济损失320余万元，无人员伤亡。

事故发生后，市委、市政府高度重视，省委常委、市委书记范锐平，市委副书记、市长罗强立即作出重要批示，范毅副市长率市安监局、市建委、市公安消防局相关负责人迅速赶赴事故现场指挥应急处置工作，随后召集市安监局、市建委、市公安消防局、市政府应急办、市委宣传部及成都高新区管委会相关部门的主要负责同志召开专题会议，对事故调查及建筑施工安全工作进行了部署。11月23日上午，市政府组织各区（市）县政府分管建设的负责同志、建设行政主管部门和消防大队主要负责人在南城都汇八期项目召开“11·21”火灾事故现场警示会。

按照《中华人民共和国安全生产法》《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）和市政府办公厅《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（成办函〔2011〕112号）相关规定，市政府成立了以刘兴军副秘书长任组长，市安监局、市公安消防局、市建委主要负责人为副组长，市监察局、市总工会、成都高新区管委会相关负责人参加的成都高新区南城都汇八期在建项目“2017·11·21”一般火灾事故调查组（以下简称事故调查组），邀请市检察院同步介入事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，深入细致地开展了调查工作。调查组通过走访了解、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的原因和经过，核清了经济损失，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、人员的责任认定及处理意见和防范措施。

调查认定，成都高新区南城都汇八期在建项目“2017·11·21”火灾事故是一起生产安全责任事故，事故等级为一般事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生经过。2017年11月21日下午，省建六公司承建的南城都汇八期在建项目钢筋班、架工班组数十名工人在项目8B甲区25栋、26栋、31栋、32栋地下室进行钢筋绑扎、焊接、切割和模板安装等作业。15时40分左右，32栋电梯井冒出浓烟，并迅速有火苗升腾。项目部立即启动应急预案，组织现场工人灭火，在使用完6具手持干粉灭火器后，火势仍未得到控制。由于项目地下室大量使用和堆放塑料模板，模板着火后迅速燃烧，并向四周蔓延，项目管理人员在自救无望的情况下，拨打了119报警电话，同时组织现场工人撤离。

（二）事故应急救援情况。接到事故报告后，市政府分管副市长、市安监局、市建委、市卫计委、成都高新区管委会相关负责人立即赶赴事故现场，在现场成立抢险应急指挥部，市公安消防支队立即派出9个消防大队、22辆消防车和121名消防官兵参与灭火，向火场喷水并用水炮封堵基坑周边，形成警戒区，同时清理生活区易燃、易爆物品，撤离周边建筑物内人员。当日23时左右，明火基本熄灭。经施工单位核查及现场查勘，事故未造成人员伤亡。

（三）项目概况。南城都汇第八期建设项目工程拟建49栋，由8A、8B甲、8B乙1、8B乙2期组成。火灾事故发生在项目8B甲区，该区地下室为两层，局部三层，事故发生时，正在进行地下室负一层、负二层施工。建设单位为和黄地产（成都）有限公司，施工总承包单位为省建六公司，监理单位为四川华凯工程项目管理有限公司（以下简称华凯工程管理公司）。项目行业主管部门为高新区规划国土建设局。

（四）事故现场情况

1. 现场勘验情况。8B甲区地下室为两层，局部三层，事故发生时主体施工在负二层，局部至负一层。地下室支模用钢管严重变形，过火痕迹明显，周边4台塔吊过火后塔身标准节褪色。32栋电梯井负三层井底积有灰烬，负二层、负一层电梯井口周边遗留大量的钢筋断头、焊条端头，井内脚手架弯曲变形，南北两侧有未绑扎完成的钢筋笼，四角竖向设置的钢筋条参差不齐，上端头有切割痕迹。

1. 技术分析结论。经现场勘验、物证鉴定，结合对相关人员的询（讯）问笔录，排除人为放火引起火灾，认定火灾事故直接原因为：切割钢筋产生的焊渣掉落到电梯井内，引发塑料模板着火，火势蔓延至楼层并点燃已铺设的塑料模板和其他易燃材料，导致火灾事故发生。

二、过火面积及直接经济损失

经市公安消防局成都高新区公安消防大队确认，过火面积为3130平方米。

省建六公司对过火面积范围内所有结构构件、塔机、周转材料、线缆、设备等全数损毁进行统计，在未扣除钢筋、架管等材料和塔机等设备残值的情况下，初步核算约为265万元，市建委对其上报数据进行了核准。事故调查组根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）核定，本次事故直接经济损失约为320万元。

三、事故相关单位履职情况

（一）省建六公司。成立了以总经理为主任的安全生产委员会，设置了安全生产管理机构，配备了安全生产管理人员，建立了公司、分公司和项目三级安全生产管理责任体系。针对该项目建筑体量较大、建设周期较长，公司下属第一、第八分公司均参与建设的实际，为便于管理，明确责任，公司明确由第八分公司牵头负责该项目的安全生产工作。八分公司成立了以项目经理秦建为组长的安全生产领导小组,明确了相关岗位职责,制定了包括动火作业、特种作业人员管理在内的一系列规章制度。经查，项目部制定的《消防管理制度》《施工现场动火作业审批制度》《特种作业人员管理制度》过于笼统，缺乏操作性，施工现场动火作业、特种作业人员管理等相关制度落实不到位；对塑料模板等新材料的特性掌握不够全面，相关安全技术交底不到位。

（二）华凯工程管理公司。向项目派驻了以李成志为项目总监的项目管理组，对项目的各项危险性较大分部分项工程方案进行了审核，但对项目使用的特种作业人员审查把关不严，地下室电梯井从事钢筋切割焊接的4名作业人员，2 人无证，2人操作证过期。

（三）成都高新区规划国土建设局。2017年4月19日向事故项目发放了施工许可证，组织对项目深基坑、起重机械等专项检查和季度安全大检查共计7次，重点检查了该项目消防应急预案和应急演练、抽查施工现场特种作业人员证件及教育交底、施工现场高支模的支撑系统及钢管、塑料模板的合格证和材质等。2017年以来，对成都高新辖区建筑施工共计监督检查项目2401个（次），下达《责令限期整改通知书》405份、《停工整改通知书》127份，实施经济处罚310万元，对24家企业“安全生产许可证”实施扣分，对121个“安全能力考核证”实施扣分。对事故项目下达《责令限期整改通知书》3份、《调查通知书》3份，对施工、设备租赁单位共处罚金2万元，对项目经理扣分1次。

四、事故原因分析及事故等级认定

（一）事故直接原因。经现场勘验、物证鉴定，结合对相关人员的询（讯）问笔录，排除人为放火引起火灾，认定火灾事故的直接原因为：切割钢筋产生的焊渣掉落到电梯井内，引发塑料模板着火，火势蔓延至楼层并点燃已铺设的塑料模板和其他易燃材料，是造成这起火灾事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1. 省建六公司动火作业管理制度不健全，制定的动火制度过于笼统不具操作性；施工现场管理不到位，动火作业现场灭火器材配备不足，临时消防给水系统设置不合理，对特种作业操作证件审查把关不严，动火作业人员无证上岗；对塑料模板性能掌握不全面，相关安全技术交底不到位，是造成这起火灾事故的主要间接原因。

1.  华凯工程管理公司对省建六公司制定的施工现场消防制度和特种作业人员持证上岗情况审查把关不严，未及时检查并督促施工单位整改动火作业过程中存在的安全隐患，是造成这起火灾事故的重要间接原因。

（三）事故等级

此次事故未造成人员伤亡，但造成了320万元的直接经济损失，根据《生产安全生产事故报告和调查处理条例》规定，确定事故等级为一般事故。

五、事故相关单位存在的主要问题

（一）省建六公司

1. 施工现场消防安全制度不健全。《消防管理制度》、《施工现场动火作业审批制度》过于笼统，缺乏操作性，对施工现场重大火灾危险源辨识不到位，违反了《建设工程施工现场消防安全技术规范》（GB50720-2011）第6.1.5条。

1. 动火作业管理缺失。未办理动火作业许可证，未对动火作业现场进行管理；对特种作业操作证件审查把关不严，动火作业人员无证上岗；动火作业未按规定配备相应的消防器材，违反了《建设工程施工现场消防安全技术规范》第6.3.1条。

1. 对塑料模板的安全风险认知不足。采用该型建筑模板后，未对材料的性能进行认真分析研究，也未对相关作业人员进行技术交底，违反了《建筑塑料复合模板工程技术规程》（JGJ／T352-2014）第 6.4.1条、第6.4.2条。

（二）华凯工程管理公司

对省建六公司制定的施工现场消防制度和特种作业人员持证上岗情况审查把关不严，未及时检查并督促施工单位整改动火作业过程中存在的安全隐患，违反了《建设工程施工现场消防安全技术规范》第6.1.2条。

六、对有关责任人员和单位的处理意见

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规规定，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见：

（一）司法机关已采取措施人员

1. 吴思松、唐义富。无特种作业操作证，在8B甲区32栋进行钢筋焊接作业，公安机关已对其进行行政拘留。

1. 刘挺、吴思明。特种作业证过期未审，在8B甲区32栋进行钢筋焊接作业，公安机关已对其进行行政拘留。

（二）给予政纪处分和行政处罚人员

1. 刘小平，省建六公司南城都汇八期项目安全工程师。施工现场管理不到位，对作业人员安全教育和技术交底不到位，对焊工无证上岗作业检查不到位，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第一款第一、二、五项，《建设工程工现场消防安全技术规范》第6.3.1条和《建设工程安全生产管理条例》第二十七条的规定，对这起事故的发生负有重要管理责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第一项之规定，对其处以罚款；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成省建六公司给予其记过处分。

1. 秦建，省建六公司南城都汇八期项目经理。项目安全生产工作第一责任人，履职不到位，施工现场动火作业制度不落实，对重大风险源管控不力，采用塑料模板后，未督促技术人员对作业工人进行技术交底，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第一款第一、二、五项，《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款、《建设工程施工现场消防安全技术规范》第6.3.1条、《建筑塑料复合模板工程技术规程》第 6.4.1条、第6.4.2条的规定，对这起事故的发生负有主要管理责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第一项之规定，对其处以罚款；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成省建六公司给予其警告处分。

1. 雷学权，省建六公司第八分公司经理。安全管理不力，督促、检查本单位安全生产工作不到位，对施工现场火灾隐患的排查整治督促检查不力，组织实施本单位安全生产教育和培训不到位，其行为违反了《安全生产法》第十八条第三、五项和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款的规定，对这起事故的发生负有主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，对其处上一年年收入30％的罚款，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成省建六公司给予其警告处分。

1. 李成志，华凯工程管理公司项目总监。履职不到位，对焊工无证上岗作业失察，未及时检查、督促施工单位整改动火作业过程中存在的问题，其行为违反了《建设工程施工现场消防安全技术规范》第6.1.2条、《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定，对这起事故的发生负有一般管理责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十九条的规定，对其处以罚款。

（三）对相关责任单位的处理建议

1. 省建六公司。施工现场消防安全制度不健全，施工现场管理不到位，对塑料模板的消防安全风险认知不足，违反了《安全生产法》第二十五条第一款、第二十六条、第二十七条，《建设工程安全生产管理条例》第三十一条、《建设工程施工现场消防安全技术规范》第6.1.7条，第 6.1.9条，第6.3.1条第一、二、三、六、八款的规定，对这起事故的发生负有主要管理责任，依据《安全生产法》第一百零九条第一款第一项之规定，对其处以罚款。

1. 华凯工程管理公司。对焊工无证上岗作业失察，未及时检查、督促施工单位整改动火作业过程中存在的问题，其行为违反了《建设工程施工现场消防安全技术规范》第6.1.2条、《建设工程安全生产管理条例》第十四条和《四川省安全生产条例》第十九条第二款之规定，对这起事故的发生负有一般管理责任，根据《安全生产法》第一百零九条第一款第一项之规定，对其处以罚款。

1. 成都高新区规划国土建设局。对事故项目安全监管工作，满足《四川省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全检查实施细则》（川建发〔2015〕51号）第十六条规定的频次要求（基础、主体、装饰不少于1次）。行业监管及监督执法过程中未见失职、渎职行为，建议不作责任追究。

对上述建筑总承包、监理企业及其责任人员，由市建委按《成都市建筑施工总承包企业和监理企业信用综合评价管理暂行办法》进行信用等级扣分；对相关人员的政纪处分按干部管理权限执行。对责任单位、责任人员的处理结果，报市安监局备案。

七、事故防范和整改措施建议

各事故相关单位，要认真汲取事故教训，举一反三，切实加强安全生产管理，防止类似事故再次发生。

（一）省建六公司要深刻汲取事故教训，严格落实安全生产各项规章制度，加强施工现场安全管理，强化消防安全管理措施，严格按照《建设工程施工现场消防安全技术规范》的要求，把牢动火申请、现场查验、确认防火措施、签发动火许可证、派遣监护人等关键环节，确保操作规程和防护措施落到实处。要切实加强特种作业人员管理，严格落实持证上岗规定。要认真组织技术交底，尤其要针对塑料模板着火点偏低、理化指标未反映熔点等情况，在使用过程中，要采取切实可行的安全防护措施，严格按照操作规程作业，坚决制止违章作业、盲目蛮干行为。

（二）华凯工程管理公司要切实加强特种作业人员资质审查，坚决杜绝特种作业岗位无证上岗。加强动火作业现场消防监理，及时发现并督促施工单位整改安全隐患，确保安全生产。

（三）成都高新区规划国土建设局要针对辖区内建筑工地多、建设体量大的实际，加大行政执法监管力度，督促企业落实主体责任。建设行政主管部门要高度重视新材料、新工艺在建筑施工领域推广应用情况的研究，及时完善使用管理和安全防护措施。针对塑料模板安全性能较低的实际，要逐级向主管部门反映，及时提高新材料的安全性能和防火标准，确保施工安全。

高新区南城都汇八期在建项目

“2017•11•21”一般火灾事故调查组

2018年2月22日

FD09099 ｜ 2017_四川_眉山市彭山区南方家居园区恒傲家具有限公司5.9火灾事故调查报告-眉山市彭山区人民政府.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域：四川 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;纵火 ｜ 来源格式：md

眉山市彭山区南方家居园区恒傲家具有限公司“5.9”火灾事故调查报告-眉山市彭山区人民政府

通知公告

政府机构

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区应急管理局

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眉山市彭山区南方家居园区恒傲家具有限公司“5.9”火灾事故调查报告

发布时间：2017-11-17

2017年5月9日22时40分左右，眉山市彭山区武阳镇南方家居园区3#厂房四川彭山恒傲家具有限公司底漆车间发生一起火灾事故，事故未造成人员伤亡。事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）的有关规定，及《眉山市彭山区人民政府关于授权区安监局对一般生产安全事故组织调查处理并批复的批复》（眉彭府函〔2015〕69号）的授权，2017年5月12日，眉山市彭山区安全生产监督管理局牵头成立了以局长付华为组长，区公安分局、区监察局、区总工会、区林业局、区经信局、武阳镇政府等单位相关负责人为成员的武阳镇南方家私园区四川彭山恒傲家具有限公司“5.9”火灾事故调查组（以下简称调查组），调查组邀请区检察院派员参加。调查组通过现场勘查、调阅资料并询问有关当事人，查明了事故原因等情况，对事故性质和责任进行了认定，对相关责任人员、单位提出了处理建议意见及加强和改进安全生产管理工作的措施。现将事故相关情况报告如下：

一、事故概况

（一）事故单位：四川彭山恒傲家具有限公司

（二）事故时间：2017年5月9日22时40分左右

（三）事故地点：眉山市彭山区武阳镇大塘村6组南方家居园区3#厂房四川彭山恒傲家具有限公司底漆车间

（四）事故类别：火灾事故

（五）事故性质：责任事故

（六）事故等级：一般事故

（七）事故伤亡情况：无人员伤亡

（八）事故直接经济损失：38万元

二、基本情况

（一）事故单位情况

1、事故发生单位

四川彭山恒傲家具有限公司成立于2011年6月15日，注册资金517万元，单位地址：眉山市彭山区武阳镇大塘村六组，法定代表人：曹和平，主要从事家具、家居饰品的制造、销售；销售家具辅料、日用百货、服装鞋帽、家用电器、工艺美术品、文化用品、五金工具、玻璃制品、建材辅材。统一社会信用代码：915114225775575084。

2、园区管理单位

四川南方家居股份有限公司成立于2010年9月29日，注册资金1000万元，单位地址：眉山市彭山区武阳镇大塘村六组，法定代表人：何念文，主要从事销售沙发、家具、家用电器、床上用品、玻璃制品、五金交电、工艺美术品、日用百货、服装、鞋帽、文化用品、建筑装饰材料，进出口业务；商务咨询服务；种植及销售观赏植物；室内外装饰装修。根据《中共彭山县委关于推进南方家居制造基地建设的会议纪要》（彭委阅〔2013〕5号）文件精神，以南方家居公司牵头成立“南方家居制造基地业主委员会”，所有入园企业均加入“业主委员会”，授权任命何念文为主任，全权代表所有企业并依法管理园区内消防、环保、防汛、安全生产、综合治理、依法纳税等方面工作。从南方家居股份有限公司公司成立至今，其作为牵头公司现在已没有实体制造业务，全权负责业主委员会的相关工作，何念文为南方家居股份有限公司总经理。

（二）事故现场情况

南方家居园区3#厂房为钢架结构，占地面积约二万平方米，生产车间由北向南依次为安包装车间、油漆车间、木工车间三部分，事故发生地点位于底漆车间东面，起火点位于底漆车间东面的铁质配电箱附近，距离地面约为1.6米，距离右侧消防通道大门约6米，该配电箱输入电压为380V，火灾事故造成了底漆车间顶棚彩钢瓦掉落，收尘管道垮塌，事故现场未见人员伤亡。

（三）事故经过

2017年5月9日22时40分左右，眉山市彭山区武阳镇南方家居园区3#厂房四川彭山恒傲家具有限公司员工刘会安发现底漆车间东面支柱的铁质配电箱处有小火花，刘会安第一时间用灭火器进行扑救，但火势仍然加大，刘会安随即通知公司值班带班领导厂长曾仁红，厂长曾仁红、副总经理粟俊霖接报后组织厂内员工使用灭火器和消防栓进行灭火救援，指挥员工用叉车和汽车撞开厂房卷帘门通风，火势迅速得到控制。扑救过程中曾仁红电话通知了企业负责人曹和平，扑救人员拨打了119火警电话。火势持续约40分钟，23时20分左右，区消防大队到达现场，火灾被扑灭。

接到事故报告后，区安监局、区经信局、公安分局消防大队、区电力公司、武阳镇负责人赶赴现场，组织开展事故救援，落实应急措施。经区公安分局消防大队现场勘验检查后，排除了人为纵火的可能性。按照区政府关于一般生产安全事故调查的授权，区安监局立即牵头组织成立武阳镇南方家私园区四川彭山恒傲家具有限公司“5.9”火灾事故调查组，对现场进行细致的勘验和检查，随后对事故开展全面调查。目前，该事故调查和善后工作已经结束。

三、事故原因

事故调查组通过对现场勘察，询问相关当事人，并调阅公司相关资料，经过反复研究、分析，认为导致此次事故的原因是：

（一）直接原因

四川彭山恒傲家具有限公司产权范围内线路（设备）敷设（安装）不规范，生产车间低压配电线路多回线路相间短路产生强大电弧，引燃周围可燃物发生燃烧，是此次事故发生的直接原因。

原因分析：四川彭山恒傲家具有限公司生产车间内低压配电线路敷设不规范，多回线路敷设在同一线槽内，动力线路接头也设置在线槽内，接头处和不同回路接触处发热情况愈发严重，融化线路的绝缘层导致严重的接地和相间短路，产生强大电弧，引燃周围可燃物，发生起火燃烧。

（二）间接原因。

1. 四川彭山恒傲家具有限公司安全生产责任落实不到位，两名专职安全员均在从事销售、质量监管等其他工作；隐患排查治理不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除电力线路事故隐患，是事故发生的主要间接原因。

1. 四川彭山恒傲家具有限公司总经理曹和平隐患排查治理落实不到位，没有及时发现并消除企业内的事故隐患，是事故发生的重要间接原因。

1. 南方家居园区2016年年底至2017年4月增加企业数量较多，用电量激增，已经超过园区投运的总输电线路（南方家居股份有限公司权属）的最高负荷，园区内很多企业出现了电压低的情况，园区企业通过园区业主微信群向四川南方家居股份有限公司反映了此情况，但是四川南方家居股份有限公司未采取有效手段及时解决电力线路超负荷运行的情况，导致企业内电力线路长期低压运行，加大了企业内部线路的负荷，加快了低压供电线路的老化速度，导致线路短路起火的几率增加，是事故发生的重要间接原因。

1. 根据《中共彭山县委关于推进南方家居制造基地建设的会议纪要》（彭委阅〔2013〕5号）文件精神，南方家居制造基地业主委员会（四川南方家居股份有限公司），依法管理园区安全生产方面的工作，但其安全管理责任履行不到位，没有督促企业采取技术、管理措施，及时发现并消除安全隐患，导致发生火灾事故，是事故发生的重要间接原因。

四、责任划分及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规规定，事故调查组认为，在武阳镇南方家私园区四川彭山恒傲家具有限公司“5.9”火灾事故中，四川彭山恒傲家具有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款、第三十八条第一款、《四川省安全生产条例》第十五条的规定，四川彭山恒傲家具有限公司总经理曹和平违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项、《四川省安全生产条例》第十四条第（五）项的规定，四川南方家居股份有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、《四川省安全生产条例》第十五条的规定，此事故是一起生产安全责任事故。对事故责任划分和责任单位处理建议如下：

（一）四川彭山恒傲家具有限公司安全生产责任落实不到位，两名专职安全员在从事销售、质量监管等其他工作；事故隐患排查治理不到位，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，对事故发生负主要责任，建议按照《四川省安全生产条例》第七十八条第二项的规定对责任单位进行处罚。

（二）根据《中共彭山县委关于推进南方家居制造基地建设的会议纪要》（彭委阅〔2013〕5号）文件精神，南方家居制造基地业主委员会（四川南方家居股份有限公司）依法管理园区安全生产方面的工作，但其管理责任履行不到位，没有督促企业采取技术、管理措施，及时发现并消除安全隐患，而且未采取有效手段解决电力线路超负荷运行的情况，导致园区企业内部低压线路长期出现电压低的情况，加快了企业内部低压供电线路的老化速度，增加了电力线路事故发生的几率，对事故发生负次要责任，建议按照《四川省安全生产条例》第七十八条第二项的规定进行处罚。

（三）曹和平，四川彭山恒傲家具有限公司总经理，事故隐患排查治理制度落实不到位，未及时发现并消除本单位的事故隐患，导致发生火灾事故，对事故发生负主要责任，建议按照《四川省安全生产条例》第七十八条第二项的规定进行处罚。

五、防范措施及整改建议

（一）四川彭山恒傲家具有限公司要按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款、第三十八条第一款的规定、《四川省安全生产条例》第十五条的规定，认真建立健全本单位安全生产责任制，明确各岗位安全生产管理职责及责任范围，落实专职安全员的安全职责；切实落实事故隐患排查治理制度，加强隐患排查治理培训、排查、报告、治理等工作，及时采取技术手段和有效措施消除存在的生产安全事故隐患。

（二）四川彭山恒傲家具有限公司要及时排查并整改厂区内不符合相关规范的电力线路，及时消除电力线路方面的隐患，防范类似事故发生。

（三）根据《中共彭山县委关于推进南方家居制造基地建设的会议纪要》（彭委阅〔2013〕5号）文件精神，四川南方家居股份有限公司作为南方家居制造基地业主委员会的实体机构，要根据《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、《四川省安全生产条例》第十五条的规定，要切实负起园区内的安全生产管理职责，督促企业落实安全主体责任，督促企业落实事故隐患排查治理制度，及时采取技术手段和有效措施发现并消除安全隐患，防止发生生产安全事故。

（四）四川南方家居股份有限公司要及时整改园区总电力线路超负荷运行的情况，采取有效措施，实现电力设施扩容，保障园区电力输送稳定。

（五）园区内各生产经营单位要按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，落实企业安全主体责任，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，切实开展安全生产教育培训和事故隐患排查治理，改善安全生产条件，提高安全生产水平，确保安全生产。

（六）各相关行政主管部门、监管部门、乡镇、四川南方家居股份有限公司要加强宣传教育，把此次事故的警示作用发挥到园区内各个企业，督促各企业落实安全主体责任，落实事故隐患排查治理制度，严防发生类似事故。

（七）区林业局、区经信局作为行业主管部门，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款之规定，在各自的职责范围内对园区安全生产工作实施监督管理，切实督促园区各生产经营单位落实安全主体责任，做好安全生产工作；建议区公安分局消防大队根据《中华人民共和国消防法》第四条之规定，对园区的消防工作实施监督管理，做好消防工作；武阳镇人民政府作为属地管辖机构，根据《中华人民共和国安全生产法》第八条第三款之规定，建议加强对园区内生产经营单位安全按生产状况的监督检查，协助区级相关部门依法履行安全生产监督管理职责。

FD09100 ｜ 2017_四川_遂宁_5·31_较大_古建_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域：四川 ｜ 严重程度： ｜ 场所：文物/古建筑 ｜ 起火原因：电气 ｜ 来源格式：md

蓬溪县高峰山道观5·31火灾事故处置情况通报

政策文件

索 引 号：008490032/2017-00186

公文种类：

发布机构：市政府办公室

文       号：无

成文日期： 2017-09-05

2017-09-05

关于蓬溪县高峰山道观“5·31”火灾事故处置情况的通报

发布时间：2017-09-05 00:00

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2017年5月31日凌晨1时30分，蓬溪县高峰山道观发生火灾。火灾共烧毁建筑728.9平方米，其中现代建筑389.2平方米、古建筑339.7平方米，文物核心区“八卦迷宫”未受损失，未造成人员伤亡。

一、高峰山道观基本情况

高峰山道观位于蓬溪县城北25公里处文井镇高峰山村，与我市射洪县、南充市西充县交界。高峰山道观始建于初唐，续建于晚清光绪年间（1875—1908年），扩建于民国，建筑面积5200余平方米，现存文物由主庙、王源清墓及碑亭、范云峰墓及碑亭、寨垣及寨门4大部分组成。2013年3月，高峰山道观被国务院列为全国重点文物保护单位，具体产权单位、使用单位和管理单位均为蓬溪县高峰山道观管理委员会。

二、事故处置情况

事故发生后，市、县两级迅速启动应急机制，及时组织消防干警、干部群众参与现场救灾处置。先后投入12台消防车，组织48名官兵和干部、70余名群众参与，火势于当日凌晨3时40分得到有效控制；5时43分，明火被扑灭。根据市公安消防支队调查认定，起火原因是高峰山道观主庙山门北侧厢房二楼电工房内西北侧上部电气线路短路，引燃可燃物。

事故处置期间，国家文物局督查司副司长岳志勇、公安部消防局专家王刚、文化厅（省文物局）厅长（局长）周思源、省文物局副局长濮新等领导及专家，相继赶赴现场踏勘并指导救灾善后工作；市委书记赵世勇，市委副书记、市长杨自力，市委常委、宣传部部长杨颖，副市长袁冰在接报后，立即对火灾救援、事故调查、问责追责、受损文物修复、加强文物保护等方面作出了明确的批示（指示）要求；市委副书记、市长杨自力先后带队到国家文物局、省政府、省文物局专题汇报后续处置工作进展情况，并于6月23日主持召开市政府常务会议安排部署文物保护及灾后重建有关工作。

三、事故追责情况

事故处置同时，根据有关法律法规以及事故原因认定结果，按照国务院、省政府和市委、市政府领导批示精神，及时启动问责机制，严肃责任追究。一是严肃追究主体责任。根据文物法规定的“谁管理、谁负责”“谁使用、谁负责”原则，公安机关以涉嫌构成消防责任事故罪，对高峰山道观管理委员会主任、电工、安全管理员等3名责任人员予以立案侦查并采取强制措施，将根据侦查结果作出司法处理。二是严肃追究监管责任。监察机关根据《文物保护法》《行政机关公务员处分条例》《事业单位工作人员处分暂行规定》《四川省宗教活动场所消防安全管理规定》等规定，按照干部管理权限对蓬溪县政府分管民宗的负责人、分管文物的负责人和蓬溪县民宗局主要负责人、蓬溪县文广新局分管负责人、蓬溪县旅游局分管负责人、蓬溪县文物局主要负责人、蓬溪县文井镇政府主要负责人、蓬溪县文井镇政府分管负责人等8名有关事故责任人予以立案调查并予以相应处分。

四、有关要求

各县（区）政府、市直有关部门、各文物使用单位要从中深刻吸取教训，以此为戒，举一反三，进一步明确各自职能职责，加强管理和监督。一是明确管理责任。要落实各级政府文物安全“属地管理”责任，夯实安全基础。二是落实主体责任。各文物收藏单位和不可移动文物使用单位是文物安全责任主体，其法定代表人是文物安全第一责任人。三是履行监管责任。各级公安、民宗、国土、住建、旅游、消防、文物等部门，要依法履行所承担文物保护监督管理责任。四是逗硬责任追究。严厉追究因决策失误、玩忽职守、失职渎职造成文物破坏、被盗、毁损的责任人的法律责任和行政责任，防止各类文物安全事故发生。

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分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域：四川 ｜ 严重程度： ｜ 场所：文物/古建筑 ｜ 起火原因：电气 ｜ 来源格式：md

蓬溪县高峰山道观

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索 引 号：008490032/2017-00186

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成文日期： 2017-09-05

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2017年5月31日凌晨1时30分，蓬溪县高峰山道观发生火灾。火灾共烧毁建筑728.9平方米，其中现代建筑389.2平方米、古建筑339.7平方米，文物核心区“八卦迷宫”未受损失，未造成人员伤亡。

一、高峰山道观基本情况

高峰山道观位于蓬溪县城北25公里处文井镇高峰山村，与我市射洪县、南充市西充县交界。高峰山道观始建于初唐，续建于晚清光绪年间（1875—1908年），扩建于民国，建筑面积5200余平方米，现存文物由主庙、王源清墓及碑亭、范云峰墓及碑亭、寨垣及寨门4大部分组成。2013年3月，高峰山道观被国务院列为全国重点文物保护单位，具体产权单位、使用单位和管理单位均为蓬溪县高峰山道观管理委员会。

二、事故处置情况

事故发生后，市、县两级迅速启动应急机制，及时组织消防干警、干部群众参与现场救灾处置。先后投入12台消防车，组织48名官兵和干部、70余名群众参与，火势于当日凌晨3时40分得到有效控制；5时43分，明火被扑灭。根据市公安消防支队调查认定，起火原因是高峰山道观主庙山门北侧厢房二楼电工房内西北侧上部电气线路短路，引燃可燃物。

事故处置期间，国家文物局督查司副司长岳志勇、公安部消防局专家王刚、文化厅（省文物局）厅长（局长）周思源、省文物局副局长濮新等领导及专家，相继赶赴现场踏勘并指导救灾善后工作；市委书记赵世勇，市委副书记、市长杨自力，市委常委、宣传部部长杨颖，副市长袁冰在接报后，立即对火灾救援、事故调查、问责追责、受损文物修复、加强文物保护等方面作出了明确的批示（指示）要求；市委副书记、市长杨自力先后带队到国家文物局、省政府、省文物局专题汇报后续处置工作进展情况，并于6月23日主持召开市政府常务会议安排部署文物保护及灾后重建有关工作。

三、事故追责情况

事故处置同时，根据有关法律法规以及事故原因认定结果，按照国务院、省政府和市委、市政府领导批示精神，及时启动问责机制，严肃责任追究。一是严肃追究主体责任。根据文物法规定的“谁管理、谁负责”“谁使用、谁负责”原则，公安机关以涉嫌构成消防责任事故罪，对高峰山道观管理委员会主任、电工、安全管理员等3名责任人员予以立案侦查并采取强制措施，将根据侦查结果作出司法处理。二是严肃追究监管责任。监察机关根据《文物保护法》《行政机关公务员处分条例》《事业单位工作人员处分暂行规定》《四川省宗教活动场所消防安全管理规定》等规定，按照干部管理权限对蓬溪县政府分管民宗的负责人、分管文物的负责人和蓬溪县民宗局主要负责人、蓬溪县文广新局分管负责人、蓬溪县旅游局分管负责人、蓬溪县文物局主要负责人、蓬溪县文井镇政府主要负责人、蓬溪县文井镇政府分管负责人等8名有关事故责任人予以立案调查并予以相应处分。

四、有关要求

各县（区）政府、市直有关部门、各文物使用单位要从中深刻吸取教训，以此为戒，举一反三，进一步明确各自职能职责，加强管理和监督。一是明确管理责任。要落实各级政府文物安全“属地管理”责任，夯实安全基础。二是落实主体责任。各文物收藏单位和不可移动文物使用单位是文物安全责任主体，其法定代表人是文物安全第一责任人。三是履行监管责任。各级公安、民宗、国土、住建、旅游、消防、文物等部门，要依法履行所承担文物保护监督管理责任。四是逗硬责任追究。严厉追究因决策失误、玩忽职守、失职渎职造成文物破坏、被盗、毁损的责任人的法律责任和行政责任，防止各类文物安全事故发生。

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分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域：四川 ｜ 严重程度： ｜ 场所：文物/古建筑 ｜ 起火原因：电气 ｜ 来源格式：md

四川遂宁蓬溪县高峰山道观“5·31”火灾事故处置情况通报

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索 引 号：008490032/2017-00186

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2017年5月31日凌晨1时30分，蓬溪县高峰山道观发生火灾。火灾共烧毁建筑728.9平方米，其中现代建筑389.2平方米、古建筑339.7平方米，文物核心区“八卦迷宫”未受损失，未造成人员伤亡。

一、高峰山道观基本情况

高峰山道观位于蓬溪县城北25公里处文井镇高峰山村，与我市射洪县、南充市西充县交界。高峰山道观始建于初唐，续建于晚清光绪年间（1875—1908年），扩建于民国，建筑面积5200余平方米，现存文物由主庙、王源清墓及碑亭、范云峰墓及碑亭、寨垣及寨门4大部分组成。2013年3月，高峰山道观被国务院列为全国重点文物保护单位，具体产权单位、使用单位和管理单位均为蓬溪县高峰山道观管理委员会。

二、事故处置情况

事故发生后，市、县两级迅速启动应急机制，及时组织消防干警、干部群众参与现场救灾处置。先后投入12台消防车，组织48名官兵和干部、70余名群众参与，火势于当日凌晨3时40分得到有效控制；5时43分，明火被扑灭。根据市公安消防支队调查认定，起火原因是高峰山道观主庙山门北侧厢房二楼电工房内西北侧上部电气线路短路，引燃可燃物。

事故处置期间，国家文物局督查司副司长岳志勇、公安部消防局专家王刚、文化厅（省文物局）厅长（局长）周思源、省文物局副局长濮新等领导及专家，相继赶赴现场踏勘并指导救灾善后工作；市委书记赵世勇，市委副书记、市长杨自力，市委常委、宣传部部长杨颖，副市长袁冰在接报后，立即对火灾救援、事故调查、问责追责、受损文物修复、加强文物保护等方面作出了明确的批示（指示）要求；市委副书记、市长杨自力先后带队到国家文物局、省政府、省文物局专题汇报后续处置工作进展情况，并于6月23日主持召开市政府常务会议安排部署文物保护及灾后重建有关工作。

三、事故追责情况

事故处置同时，根据有关法律法规以及事故原因认定结果，按照国务院、省政府和市委、市政府领导批示精神，及时启动问责机制，严肃责任追究。一是严肃追究主体责任。根据文物法规定的“谁管理、谁负责”“谁使用、谁负责”原则，公安机关以涉嫌构成消防责任事故罪，对高峰山道观管理委员会主任、电工、安全管理员等3名责任人员予以立案侦查并采取强制措施，将根据侦查结果作出司法处理。二是严肃追究监管责任。监察机关根据《文物保护法》《行政机关公务员处分条例》《事业单位工作人员处分暂行规定》《四川省宗教活动场所消防安全管理规定》等规定，按照干部管理权限对蓬溪县政府分管民宗的负责人、分管文物的负责人和蓬溪县民宗局主要负责人、蓬溪县文广新局分管负责人、蓬溪县旅游局分管负责人、蓬溪县文物局主要负责人、蓬溪县文井镇政府主要负责人、蓬溪县文井镇政府分管负责人等8名有关事故责任人予以立案调查并予以相应处分。

四、有关要求

各县（区）政府、市直有关部门、各文物使用单位要从中深刻吸取教训，以此为戒，举一反三，进一步明确各自职能职责，加强管理和监督。一是明确管理责任。要落实各级政府文物安全“属地管理”责任，夯实安全基础。二是落实主体责任。各文物收藏单位和不可移动文物使用单位是文物安全责任主体，其法定代表人是文物安全第一责任人。三是履行监管责任。各级公安、民宗、国土、住建、旅游、消防、文物等部门，要依法履行所承担文物保护监督管理责任。四是逗硬责任追究。严厉追究因决策失误、玩忽职守、失职渎职造成文物破坏、被盗、毁损的责任人的法律责任和行政责任，防止各类文物安全事故发生。

FD09103 ｜ 2017_大兴区11·18重大_11·18_重大_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

2017年11月18日18时09分左右，大兴区西红门镇新建二村一幢建筑发生火灾，事故造成19人死亡、8人受伤。

事故发生后，市委、市政府主要领导第一时间赶赴事故现场，指挥部署抢险救援和事故调查处理工作。依据《安全生产法》《消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，市政府决定成立由分管领导任组长，市安全监管局、市公安局、市人力社保局、市民政局、市总工会、市公安局消防局和大兴区政府组成的事故调查组，并邀请市纪委市监察委同步参与，全面开展事故调查处理工作。国务院安全生产委员会对该起事故的调查处理实施挂牌督办。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试，并委托技术鉴定机构对事故现场相关物证、设备设施开展取样分析和技术鉴定，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

FD09104 ｜ 2017_天津_动力分厂10·19#3炉电缆桥架_10·19_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域：天津 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

一、事故经过：

（一）事故发生前机组运行及检维修情况

#3 锅炉从去年7 月28 日停运后，于今年10 月14 日14 时15 分点火，18 时55 分并气送负荷。天津蓝

巢在启动前对炉前电缆通道进行了积灰吹扫清理，同时在热风道上铺设了保温棉和钢板；并对#3 炉、#4 炉

磨煤机输粉管易漏粉的活接更换成Φ530×10 管道，并进行焊接处理，消除了活接处的漏粉点。结合其它锅

安全第一，预防为主，综合治理

15

炉热风门门轴有漏风现象，检修时只对#3 炉、#4 炉磨煤机热风调门、冷风调门、热风关断门、混合风门执

行机构门轴漏风进行了处理；对#3 炉、#4 炉给煤机漏风、漏粉点进行缺陷消除。因#3 锅炉没有长时间运行，

动力分厂及天津蓝巢没有对一次热风母管进行检查。2013 年10 月19 日0 时，#3、#4 锅炉母管制、带#2 汽

轮发电机组运行，机组负荷60MW ，同时给化工供汽。

（二）简要经过

0：55 分， #3 炉A、B 磨煤机同时跳闸，#4 炉C 给煤机跳闸，锅炉投油助燃汽轮机降负荷，汇报调度，

0：58 分，#4 炉A、B、C 磨煤机同时跳闸，锅炉灭火保护动作，#4 锅炉灭火，灭火首出原因炉膛负压低低，

汇报相关领导及调度。1：01 分就地检查#3 炉13 米热风道上电缆桥架处着火，立即组织灭火并通知消防人

员，1:40 分扑灭着火点。

二、原因分析：

1. 通过组织人员对着火电缆处进行排查，发现锅炉热风道有局部漏风现象，吹至电缆桥架，因电缆有

积粉导致电缆局部温度升高是导致本次电缆着火的直接原因；

1. 天津蓝巢项目部在#3 炉热风道检查敷设保温棉、加装钢板发现有漏风现象没有及时进行处理，设备

点检不到位，没有及时消除运行设备存在的安全隐患，是本次事故发生的主要原因；

1. 动力分厂作为生产运行装置的责任主体，对运行设备安全检查及现场管理不到位，在安全大检查期

间，未能就热风道泄漏、电缆桥架设置不合理等问题及时排查整改，也是发生此次事故的主要原因；

1. 下花园项目部对运行装置现场巡检不到位，未能及时发现火险，导致火灾扩大，是本次事故的重要

原因；

1. 施工单位热控电缆桥架未按图施工，图纸标高为8.2 至8.8 米，现在已安装电缆桥架标高约10-11

米。而且电缆桥架安装在热风道上方，同时距离太近。根据《?电力工程电缆设计规范》（GB50217-2007）

第5.1.7 条规定，明敷电缆不宜平行敷设在热力管道的上部，电缆敷设不规范是导致本次着火的重要原因；

1. 工程部、监理公司对施工过程及施工质量监督、管理、验收把关不严，使设备设施安装偏离原有设

计，埋下事故隐患，是本次事故的重要原因；

7．设备部作为公司设备归口管理部门，对设备点检管理不到位、安全隐患消除不及时，是本次事故的

原因之一。

三、防范措施：

此次事故虽未造成人员伤亡，但事故直接导致动力锅炉灭火，电缆更换修复多日未完成，空分二系列

停车达30 小时，间接损失比较严重，影响较大，如果在生产供气期间，损失和影响将会更加严重。为吸取

事故教训，确保实现公司“安、稳、优”安全生产目标，按照事故处理“四不放过”的原则，结合现场实

际情况制定以下措施：

（一）参照集团公司《25 项反措》的具体内容对运行设备逐一进行检查整改，确保生产运行设备达到

本质安全；

（二）加强锅炉热风道漏风缺陷治理，杜绝靠近电缆桥架处的漏风现象的发生，防止因热风温度高导

致电缆温度高；

（三）加强锅炉漏粉治理及文明生产管理，每周对积粉电缆及桥架进行吹扫，防止粉尘在电缆上积聚；

（四）在电缆桥架下铺设钢板及防火隔热材料；

（五）加强电缆通道点检、巡检，定期对主要部位的电缆进行温度检测；

（六）整理热风道上不规则散落的电缆，使电缆入槽；

（七）根据本次事故现象，举一反三，按照集团公司安全生产视频会要求，设备部牵头对全厂电缆沟

道、电缆桥架、电缆夹层存在的隐患进行排查治理；

（八）设备部、动力分厂根据《电力设备典型消防规程》7.4.14 的要求，对重点部位是否使用阻燃电

缆进行确认整改；

（九）动力分厂按规范要求，尽快制定将电缆加长、远离热风道的改造方案，并在条件具备时实施；

（十）工程部对正在施工尚未交付运行的#5、#6、#7 炉施工情况进行排查，确保施工单位严格按照规

范设计施工；

（十一）在炉侧电缆桥架特别是热风管道、蒸汽管网附近电缆排架及易积粉尘区域电缆桥架设计增加

安全第一，预防为主，综合治理

16

线型感温电缆，提高火灾自动报警系统的可靠性，起到预先报警作用。

FD09105 ｜ 2017_天津_大连1·10无证运输船舶_1·10_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域：大连 ｜ 严重程度： ｜ 场所：交通/车辆 ｜ 起火原因：电气;纵火 ｜ 来源格式：md

一、事故简况及调查情况

（一）事故简况

2017年1月10日1930时左右，浙江台州籍梁某庆个体所有的无证自卸运砂船自天津空载驶往营口水域途中，于辽东湾水域，位置39°52′.6N/121°32 ′.6E（概位），机舱发生火灾。事故造成该轮机舱设备及生活区大部严重损毁，未造成人员伤亡和水域污染，直接经济损失约200万元，事故等级为一般等级事故。

（二）专业术语和标准用语标示

AIS: Automatic Identification System 自动识别系统 VTS: Vessel Traffic Services 船舶交通管理系统

（三）事故调查概况

本起事故由大连海事局调查。大连海事局依据《海上交通安全法》《海上交通事故调查处理条例》等相关法律法规，成立了事故调查组，对事故开展了调查。 由于“P98”轮船方未提供该轮有关的技术数据和船舶真实信息，给事故调查工作带来困难。经调查组对掌握的事故信息进行分析后，推断出火灾的可能原因。同时，调查过程中，调查组还发现了该轮未经登记和检验等违法违规行为。

二、船舶、船员和船公司情况

（一）船舶情况

1.船舶概况

船名：平安98（未经登记） 国籍：该轮无《船舶国籍证书》 船舶类型：自卸运砂船 船体材料：钢质 船舶总长：145.00米 主机类型：内燃机 主机功率：2206kw*2 货舱数量：5个 舱盖型式：无舱盖 船舶所有人:梁某庆 船舶营运负责人：朱某华

2.船舶登记和检验情况

该轮船舶所有人梁某庆，家住浙江省台州市，持有效中华人民共和国公民身份证。该轮未经合法登记和检验，船方也未能提供与本船相符的船舶证书或其他身份证明文件。

3.航行设备情况

该轮装备AIS、导航雷达、磁罗经等航行设备。经查，该轮AIS系统在航行中未正常开启。

4.机舱情况

该轮装配有2台主机，位于机舱底层，型号为：8320 ZC d-8,单机额定功率2206KW。该轮发电机布置在机舱二层，设计装配3台，后来增加1台，共4台发电机；该层还布置了燃油供油单元、分油机、生活污水处理装置等设备，该层后部还布置了柴油日用柜、燃油日用柜、燃油沉淀柜和滑油储存舱等（如图1）。本起火灾最初着火位置为机舱二层左后部的燃油供油单元附近。

图1.机舱二层左后部布置图

5.货舱情况

该轮共有5个货舱，位于驾驶台前部，均未装备舱盖。货舱为“V”字型舱底，舱底装配有排水泵和自卸设备。主甲板装有自卸传送装置和吸砂设备。

（二）船员概况

该轮无有效《船舶最低安全配员证书》。事故航次，该轮实际配员14人，均为中国籍。其中，三管轮和1名机工持有有效证书；轮机长和大管轮持有未满750KW轮机长证书（该轮主机功率4412KW)；其他人员均未持有相关船员证书。

（三）船舶所有人及经营人概况

该轮未向船舶登记机关登记，无《船舶所有权登记证书》。梁某庆（浙江台州籍人，曾用名梁某明）自称是该轮船舶所有人，也是该轮实际控制人；经营和管理交由朱某华（浙江台州籍人）负责。

（四）船舶经营和管理情况

该轮经营和管理由朱某华负责，船舶维修、船员配备以及货运由其负责联系。船上负责人为阮某清，行使船长职责（无船长证书）。船上未建立安全管理体系。

（五）船舶运营情况

2016年初，自梁某庆接管”P98”轮后，冒用他船船名在中国沿海从事砂石运输。通过更改AIS系统中船舶信息，或者关闭AIS系统以达到逃避海事监管的目的。该轮曾冒用“Q 88”、“P 98”和“PI 98”等船名在海上航行。同时，该轮还曾套用“Q88”和“G08”轮的船舶证书。

三、水文气象和通航环境情况

（一）事发时段的天气及海况

大连市专业气象台1月10日下午15:30发布的天气预报：晴，西北风6级，大浪。

（二）通航环境

该轮火灾事故发生于自天津驶往营口的途中，位置为39°52′.6N，121°32 ′.6E（概位），水深约10余米，底质为泥沙；距离本航次目的水域约16海里。

四、重要事故要素的认定

（一）起火点

根据机舱值班人员的陈述，最初的起火区域位于燃油供油单元附近。火灾现场燃烧痕迹表明，燃油供油单元及邻近设备燃烧损毁更为严重。其中，燃油供油单元右侧2台增压泵损毁最为严重，电机铝制冷却风扇叶片已熔化（如图2）。

图2.过火后燃油供油单元增压泵组 附近设备在火灾中的损毁程度以增压泵为中心向外逐渐减轻；增压泵右侧距离0.5米的燃油日用柜和左侧距离1.8米的柴油日用柜均未受损，内存的燃油和柴油未被引燃。 由上述判断，可能的着火点为燃油供油单元增压泵组附近。

（二）可燃物

增压泵组下方为集油槽，燃油供油单元运行中，由输油管路、油泵以及过滤器滴漏的燃油或柴油汇集其中，可能是引发火灾的可燃物。

（三）热源

1.增压泵电机故障

该轮未建立安全管理体系，没有证据表明增压泵电机经过周期性检测和维护，可能由于维护保养不良造成线圈短路或者接地等，产生电火花或电弧，或者，由于电机过载，致绕组过热，引燃集油槽内燃油和柴油。

2.电路绝缘不良

根据现场勘验，增压泵电机组附近布置有大量电缆（见图2），不排除电缆绝缘被破坏，造成电路的短路，引燃其下方集油槽内的可燃物，酿成本起火灾事故。

五、事故经过

根据“P98”轮获救船上人员和相关人员的陈述，推定事故的可能经过如下： 2017年1月9日21时左右，该轮从天津港开航，计划开往营口装载海砂驶回天津。 1月10日约1930时，正在机舱值班的大管轮刘某旺发现机舱二层燃油供油单元附近起火。 此时，轮机长也来到机舱，发现火情，立即向驾驶台报告，并与大管轮用泡沫灭火器进扑救。 约5分钟后，火势未能得到有效控制，开始向周围蔓延，于是二人撤离机舱，关闭燃油速闭阀。 随后，驾驶台值班人员通知全船人员船舶发生火灾，并关闭门窗，向机舱释放二氧化碳。 断油后，主机停车漂航，抛下左锚约3-4节入水。 释放二氧化碳约1个多小时后，船员穿戴消防员装备进入机舱探火，发现火仍然没有熄灭。船员撤到艏楼。 2245时，船方向海上搜救中心报警（12395）。搜救中心接警后，协调救助力量赶赴现场救援。 约2400时，火灾蔓延至生活区。 1月11日0329时，“连港46”轮到现场开始施救，并将船员全部接下起火船舶。 0620时，“北海救116”轮抵达现场，使用水炮灭火。 0757时，“营港22”轮接下14名船员中的7名，送往鲅鱼圈港；其余7名船员留在“北海救116”轮上协助灭火。 1411时，机舱和生活区火灾完全熄灭。 1月15日1910时，事故船被拖至长兴岛港。

六、事故损失情况

本次事故造成机舱二层及生活区一至三层设备和物品全部烧毁，生活区第四层和驾驶室部分受损，未有人员伤亡和水域污染，直接经济损失约为200万元人民币。

七、事故原因分析

事故发生后，公安机关消防机构未出具《火灾事故认定书》或其他专业鉴定意见；海事管理机构根据火灾现场勘查和当事船员陈述，经综合分析，推定火灾事故的可能原因如下： 1.根据火灾现场燃烧痕迹和设备损毁程度，推定增压泵电机故障，产生电火花或电弧，或者，电机过载绕组过热，引燃集油槽内燃油和柴油是本起事故的可能原因；不排除电路绝缘不良也是本起事故的可能原因。 2.船舶所有人梁某庆及其经营管理人朱某华无视船舶安全，不履行安全管理责任，配备不适任船员，以及船上人员疏于对船舶设备检查和维护保养，是本起事故的间接原因。

八、安全管理建议

此次事故暴露出船舶所有人和经营人无视安全和国家法律法规，雇佣无证人员从事海上运输，对海上安全和环境造成严重威胁。建议有关部门采取措施，严厉打击违法作业船舶，有效防范和遏制类似事故的发生。

FD09106 ｜ 2017_如东金康泰化学有限公司7．21爆燃事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

2017年7月21日15︰50左右，如东金康泰化学有限公司（以下简称：金康泰公司）在拆除二车间（907车间）外真空缓冲罐过程中发生一起爆燃事故，造成1人死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定和市政府授权，市安监局牵头成立了由市公安局、监察局、总工会、属地政府等相关部门和单位人员组成的事故调查组，开展事故调查工作。同时，邀请市检察院派员参加事故调查工作。另外，聘请了周树桐、陈永桐、金华3名专家组成专家组参与事故调查工作。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是的原则，认真开展了事故调查，经现场勘察、调查取证、综合分析，形成事故调查报告如下：

一、事故单位情况

金康泰公司成立日期：2010年9月25日，略。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2017年7月21日6:45许，二车间车间主任蒋荣在厂二道门内空地上召开班前会议。车间主任蒋荣、副主任陶小卫、班长张仕林、精制岗位操作工左红军、武守法、仲长如参加了会议，车间主任蒋荣安排张仕林带领左红军、武守法、仲长如拆除二车间外北侧的真空缓冲罐和水冲泵及配套电机等设备。

7:00许，张仕林带领左红军、武守法、仲长如3名员工到二车间外北侧，使用钢锯弓、扳手、木棍等工具对真空缓冲罐和水冲泵及配套电机等设备进行拆除，中途取用角磨机进行切割作业。上午共拆除三个水冲泵的电机、管路上的螺丝及1、2号真空缓冲罐。张仕林在9：20至11：30期间，未履行书面请假手续离开厂区，到洋口墩处理个人私事（车辆保险事宜）。

13:00许，张仕林等4人继续拆除作业，拆除了3号真空缓冲罐（1、2、3号真空缓冲罐罐体为塑料材质，连接管道为塑料管），并将拆除下来的电机送至仓库，水冲泵、塑料管与真空缓冲罐送至垃圾场。14:00许，因天气炎热，张仕林等4人去食堂（有空调）休息。15:00许，张仕林等4人回到二车间外北侧的拆除区继续拆除和清理。其间，蒋荣到现场，查看拆除进度，关照将塑料管道上的阀门拆下来留着再用。15:40许，张仕林接到办公室石桂红对讲机呼叫后，即去仓库领取冷饮。15:50许，仲长如正在使用角磨机对5号真空缓冲罐罐体上方不锈钢管进行切割作业时，突然5号真空缓冲罐发出“嘭”的一声，真空缓冲罐上封头飞出，仲长如被撞伤，人倒在5号与6号真空缓冲罐之间，真空缓冲罐罐体向东北方向倾倒。

（二）救援情况

事故发生后，张仕林立即赶到现场，看到5号真空缓冲罐倒在地上，左红军抱着仲长如的头，仲长如躺在地上。5号真空缓冲罐内部还在燃烧，张仕林立即拿灭火器将火扑灭。张尊鹏（三车间主任）在去三车间巡检的路上，听到“嘭”的声响后，立即赶到事故现场，并用对讲机通知孙学清（副总经理）和徐金柱（安全总监）。孙学清等人闻讯后立即赶到现场，孙学清将仲长如抱出事故现场，安排张仕林开车送仲长如去县人民医院。张尊鹏、左红军等随车送仲长如到医院，在路上张尊鹏拨打了“120”。在掘港镇新农贸市场转弯口处与“120”急救车碰头，将仲长如转移到救护车上，送至如东县人民医院救治，仲长如经抢救无效死亡。

三、事故伤亡人员情况及直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约110万元。

死者：仲长如，略。

四、调查取证情况

（一）现场勘察情况

经勘察，金康泰公司二车间真空缓冲罐拆除区域基本清理干净。1、2、3号真空缓冲罐已经拆除并移离现场，1、2、3、4号真空泵及附属设施已拆除并移离现场，4号缓冲罐尚未拆除仍在现场。1、2号真空缓冲罐支撑脚为碳钢材料，现场有地基碳钢预埋铁，地脚螺丝有角磨机切割的痕迹，可以确认拆除作业中使用了角磨机。3、5号真空缓冲罐塑料支撑脚放在多层平放的砖头上。5号真空缓冲罐已移离现场，其上方的连接不锈钢管仍在原来位置，管子上有角磨机的切割痕迹（已切割约五分之三）。

（二）专家分析意见

1. 5号真空缓冲罐内含有甲醇和吗啉的混合气体。UV907产品氯化过程中使用甲醇作为溶剂，氯化液进入取代釜，其中伴有甲醇带入，取代反应所使用原料吗啉（过量）；在取代反应结束后，减压蒸馏回收吗啉（甲醇亦随之蒸出）。本次发生事故的5号真空缓冲罐为回收过程配套辅助设施，在生产过程中残留甲醇及吗啉。甲醇为3.2类中闪点易燃液体，吗啉为3.3类高闪点易燃液体，爆炸下限均在10（V%）以下。

1. 角磨机切割时产生明火并引起爆燃事故。在当天15：30至15：50时间段，仲长如对5号真空缓冲罐上方不锈钢管使用角磨机进行切割作业，其火星落入管内，作为激发性能源，引发罐内达到爆炸极限的混合气体爆燃，真空缓冲罐上封头飞出，仲长如被撞伤，真空缓冲罐罐体向东北方向倾倒。

（三）其它取证情况

1.在拆除生产设施、报废时未执行公司制定的《生产设施拆除和报废管理制度》。

1. 二车间在编制《设备拆除、清洗、置换计划》时，未进行风险辨识和风险控制等工作。

3.在此次拆除作业中使用角磨机未执行公司制定的动火制度和临时用电制度。

五、事故原因和事故性质

（一）直接原因

仲长如使用角磨机切割5号真空缓冲罐罐体上方不锈钢管时，火星掉入管内，引发罐内达到爆炸极限的混合气体爆燃，致使真空缓冲罐上封头飞出，将仲长如撞伤。

（二）间接原因

1. 在生产设备拆除作业、动火作业、临时用电等管理制度方面执行不严；拆除任务缺少审批手续和专门管理人员现场监管。

2.未按拆除、检维修作业相关规定进行作业风险分析，缺乏具体安全对策措施。

3.对拆除作业人员的安全教育和培训不到位，导致作业人员安全意识淡薄，违章作业。

（三）事故性质

金康泰公司“7·21”爆燃事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理及建议

（一）对事故相关人员的处理建议

1. 仲长如，作为操作工，安全意识淡薄，违章使用角磨机切割5号真空缓冲罐罐体上方不锈钢管，引发爆燃事故。对事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于其已在事故中死亡，不再追究其相关责任。

1. 秦伟，金康泰公司常务副总经理（全面负责公司的生产经营管理）。作为安全生产第一责任人，未认真履行主要负责人安全生产管理职责，对公司落实安全管理制度等方面监督不力，对拆除现场安全管理督促不力，安全检查和隐患排查不到位。对事故发生负有重要领导责任。

处理建议：由如东县安全生产监督管理部门依据安全生产法律法规规定，给予其罚款的行政处罚。

1. 蒋荣，金康泰公司二车间车间主任。安全管理履职不到位，编制的生产设备拆除方案未进行风险辨识和风险控制，对拆除现场安全管理不到位。对事故发生负有重要责任。

处理建议：由金康泰公司给予其撤职处分。

1. 陶小卫，金康泰公司二车间副主任。安全管理履职不到位，对拆除现场安全管理不到位。对事故发生负有责任。

处理建议：由金康泰公司根据公司有关规定对其进行严肃处理。

1. 张仕林，二车间带班长。履职不到位，拆除现场隐患排查不到位，带班期间擅自离岗。对事故发生负有重要责任。

处理建议：由金康泰公司给予其撤职处分。

（二）对事故相关单位的处理建议

金康泰公司在生产设备拆除作业、动火作业、临时用电等管理制度方面执行不严，拆除任务缺少审批手续和现场缺少专门人员管理，对作业人员的安全教育和培训不到位，对拆除现场安全管理不到位。对事故发生负有主要责任。

处理建议：由如东县安全生产监督管理部门依据安全生产法律规定，给予其罚款的行政处罚。

七、事故防范及整改措施

1. 金康泰公司要全面落实好企业安全生产主体责任，认真吸取事故教训，举一反三，全面排查安全生产事故隐患，严格执行公司制定的各项安全管理制度，加强安全生产管理，加大安全生产投入；要加强对员工的安全教育和培训，切实做好针对性的安全技术交底，认真落实拆除现场的各项安全防护措施，防止类似事故再次发生。

1. 如东沿海经济开发区要对该起事故进行全区范围内通报，使辖区内企业业认真吸取事故教训，督促企业落实安全生产主体责任，完善安全生产管理制度，全面排查和整改事故隐患；要督查企业加强检维修作业安全管理，强化对作业现场的安全管理，以防类似事故再次发生。

FD09107 ｜ 2017_孚特工业园3号楼11·30一般爆燃_11·30_一般_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

2017年11月30日20时40分左右，我区径河街孚特工业园3号楼五楼锂亚电池临时存放点发生一起爆燃火灾事故，造成现场及隔壁服装仓库起火，过火面积约200平方米，未造成人员伤亡。

接到事故报告后，区委、区政府、区委宣传部、区政办、安监、公安、消防及径河街道办事处等部门和单位有关人员及时赶到现场，迅速开展应急救援处置。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第354号）等有关法律法规规定，东西湖区人民政府组织成立了由区安监、监察、总工会、公安、消防、径河街等有关部门和单位组成的孚特工业园3号楼“11·30”一般爆燃火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），对事故展开调查。同时，邀请区检察院派员参加，事故调查组聘请了有关专家进行技术分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对现场勘查、取证，询问相关人员、搜集相关资料等情况进行综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

孚特工业园位于我区径河街三店吴北路225号，园区共有6栋厂房，建筑面积25000多平方米。事发地点为园区内3号楼五楼。3号楼产权单位为武汉孚特电子科技有限公司（以下简称孚特公司），该公司成立于2001年6月6日，法定代表人：许显祥，注册资本500万元。经营范围为新型电源、仪器仪表、化工机电一体化研制、开发、生产、销售；电子产品、仪器仪表、电器机械、金属材料、建筑材料销售；自营或代理各类商品或技术的进出口业务（国家禁止或限制的除外）。该公司锂电池生产项目（场所）已于2017年1月搬离孚特工业园。

二、事故发生经过和应急救援处置情况

2017年11月30日20时40分左右，位于径河街孚特工业园3号楼五楼锂亚电池临时存放点发生爆燃起火，现场值班人员立即拨打119报警，区消防大队及时赶到现场进行施救。经消防官兵奋力抢险，晚10：23分左右，明火被扑灭，无人员伤亡。

三、现场勘查及技术分析情况

2、事发区域没有设置火灾自动报警系统和水喷雾自动灭火系统。

3、仓库未安装强制通风装置。

4、现场存放锂亚电池半成品（电芯）约20000只。

5、电芯托盘为400mm*300 mm塑料盘，货架格板为木质，均为可燃材料。

6、货架为整体连排且两排布置，未用非燃烧实体墙对存放区进行小块分片隔离。

8、电芯仓库与服装、运动鞋仓库之间未采用非燃烧体实体墙隔离。

四、事故调查的有关情况

经事故调查组查阅资料了解到以下情况：

孚特工业园3号楼未办理消防设计审核和消防验收手续。

五、径河街安全生产履责情况

五、事故原因

事故调查组经过事故调查，人证、物证分析，结合专家组技术分析意见，依据国家有关安全生产的法律、法规和规定，认为造成此次事故的原因如下：

（一）直接原因

位于五楼东北侧锂亚电池半成品（电芯）仓库，防雨水措施不到位，雨水经过临近窗户飘散至未加装PVC保护材料的自产电芯电极一侧。聚集于负极一侧的LiC6遇水后即燃烧，燃烧产生的热能加热本电芯及邻近电芯的电解液及金属锂，进而破坏电芯内部隔膜造成电芯内短路并放热，电解液受热后释放大量气体导致电池内压力过大而爆裂；电芯内碳及锂受热后燃烧，因此由刚开始的局部电芯爆裂燃烧，瞬间造成了整个电芯仓库的爆燃火灾，同时点燃邻近未加实体隔离的服装及运动鞋仓库，更加大了火灾面积及事故损失。

（二）间接原因

六、事故责任认定及处理建议

经调查认定，孚特工业园3号楼“11·30”一般爆燃火灾事故是一起企业非法存放锂亚电池半成品（电芯）（第9类危险货物），企业安全管理不到位而导致的安全责任事故。

依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议对孚特公司及有关人员处理如下：

孚特公司建设工程未经消防设计审核和消防验收擅自投入使用，企业安全管理不到位、危险货物储存场所安全措施不落实，对该起事故的发生负有责任。建议由公安消防、安监部门依法对该公司进行处理。

许显祥，作为孚特公司法定代表人，明知锂亚电池半成品（电芯）具有较大危险性，仍非法私自将电池半成品存放于不符合危险货物储存条件的场所，且未采取有效的安全措施，导致发生电池爆燃引起火灾，严重危及公共安全，造成了严重的社会影响，对该起事故的发生负有责任，建议由司法机关依法对其进行处理。

七、事故防范措施及建议

为深刻吸取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生，现提出如下整改防范措施：

一是要进一步强化安全生产红线意识和底线思维。全区各单位要充分认识当前安全生产工作的极端重要性和紧迫性，时刻绷紧安全生产这根弦不放松，全面落实安全生产责任。

二是区消防专业委员会要加大对《消防法》的宣传贯彻和落实；区公安机关消防机构要对各企事业单位遵守消防法律、法规的情况进行监督检查，并加大对违反消防法律法规行为的惩处力度。

三是要坚持安全生产大排查大整治不放松。对检查发现的隐患问题能立即整改的要立即整改；不能立即整改的，要定措施、定资金、定预案、定责任、定时限，确保整改到位；对存在重大隐患、不能保证生产安全的企业，要坚决停产停业整顿。

四是要针对当前安全生产工作的重点，结合岁末年初安全生产的规律特点，超前研判可能出现的各种安全风险，制定采取针对性的管控措施，全力抓好各项安全防范措施落实，严防各类事故发生，确保安全生产形势稳定。

FD09108 ｜ 2017_宁波市镇海宁远化工仓储3.1_3·1_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域：宁波 ｜ 严重程度： ｜ 场所：化工/石化 ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

2017年3月1日13时40分左右，宁波市镇海宁远化工仓储有限公司(以下简称“宁远公司”)在对4号罐区交换站(又称交换坑，以下统称“交换站”)VP1001管道例行检修动火作业过程中，发生火灾事故，造成直接经济损失161.6万元，无人员伤亡。

事故发生后，省市各级政府高度重视，省、市领导第一时间了解事故救援情况，并就事故救援、调查处理等工作做出指示。受市政府委托，市政府副秘书长胡望荣及交通、安监、公安消防、港航等部门和镇海区政府领导、宁波舟山港集团负责人迅速赶赴事故现场，指导事故救援等工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，经宁波市政府批准，由市交通委牵头，市安监局、市监察局、市港航局、市公安局、市总工会、市公安消防支队、宁波舟山港集团等单位组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加。事故调查组还邀请了四位专家参与事故调查。事故调查组依据《安全生产法》及“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、查看录像、询问人员、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的主要问题，提出了事故防范和整改措施建议。

2017年3月7日，省安委办将该起事故列入挂牌督办。

一、事故相关单位情况

1. 业主单位：宁波市镇海宁远化工仓储有限公司(以下简称宁远公司)。董事长、法定代表人邬晓强，总经理王月锋。成立于2007年5月，统一社会信用代码：91330211662058762X；注册地址：镇海区威远路111号。经营范围：汽油、柴油、燃料油、苯、乙二醇、甲醇、异丙基苯、二氯乙烷、甲苯的港口仓储经营(在许可证件有效期内经营)。液体化工产品的储存、装卸；土地、房屋、设备的租赁；港口仓储经营；自营和代理各类货物和技术的进出口，但国家限定经营或禁止进出口的货物和技术除外。公司位于镇海港区化工作业区，占地面积约330亩，主要经营液体化学品和油品的储运中转业务。已建成4个罐区、31个储罐，总罐容19.44万立方，主要储存甲醇、甲苯、二甲苯、苯乙烯、石脑油、苯等，年吞吐能力250万吨。

1. 施工单位：浙江省工业设备安装集团有限公司(以下简称“省安装公司”)。法定代表人张振荣，总经理张锋。成立于1958年1月，统一社会信用代码：913300001429110966，注册地址：杭州市开元路21号。经营范围：承包境外工程(范围详见《中华人民共和国对外承包工程资格证书》)，压力容器设计、制作安装、电梯及锅炉安装改造维修(凭有效许可证经营,锅炉限下属分支机构)，压力管道及起重机械安装改造维修、电力设施承装承试(凭有效许可证经营)，汽车维修(含下属分支机构，并凭资质证书经营)，汽车运输(限下属分支机构凭许可证经营)。建筑设备安装，机电、化工石油、消防设施、火电设备、冶炼机电设备、市政公用、环保、房屋建筑工程、建筑装饰、建筑幕墙工程的施工，钢结构工程制作安装(以上凭资质证书经营)；铝合金风口制作安装，管道安装，建筑安装设计，建筑装饰材料、化工原料及产品(不含危险品及易制毒化学品)、仪器仪表、建筑安装设备、建筑五金、汽车配件、低压电器及装置、空调设备的销售；建筑设备、钢模具的租赁；仪器仪表检测及修理技术咨询；物业管理；电子设备制造及焊接服务，劳务服务，非生产性废旧金属回收。

该公司持有建筑业企业石油化工工程、机电工程施工总承包壹级，钢结构工程专业承包壹级资质证书，证书编号：D133030809，有效期至2021年2月1日；建筑工程施工总承包贰级，消防设施工程专业承包壹级，证书编号：D233009474，有效期至2021年1月21日；电力工程施工总承包叁级，证书编号：D333009471，有效期至2021年6月26日；特种设备安装改造维修许可证，证书编号：TS3810244-2017，有效期至2017年9月8日；持有建筑施工安全生产许可证，证书编号：(浙)JZ安许证字〔2005〕010730，有效期至2020年1月13日。

省安装公司下属第六分公司（分支机构,以下简称“省安六公司”），负责人舒伯乐。成立于1997年3月，统一社会信用代码：91330701847291931G；注册地址：浙江省金华市婺城区婺州街116号A幢主楼4层。经营范围：锅炉安装改造维修(凭有效许可证经营)，以母公司的名义，并在其授权的范围内开展业务咨询联络（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

省安六公司于2010年8月成立镇海项目部，项目负责人董志航。

2016年11月15日，省安装公司与宁远公司签订“4#罐区压力管道定检修理工程施工承包合同”，由省安六公司具体负责实施。省安六公司于2016年12月成立了宁远项目部，项目经理花贺鑫。

1. 劳务分包单位：浙江浙安建设劳务有限公司(以下简称“浙安劳务公司”)。法定代表人、经理戴铭庆。成立于2011年4月，统一社会信用代码：913300005729359288；注册地址：杭州市开元路21号7楼。经营范围：建筑工程承包，劳务服务(劳务派遣除外)，工程勘测设计、咨询，园林绿化服务，设备租赁，建筑安装工程技术咨询，培训服务，建筑安装工程预算编制、审核服务，建筑安装工程施工管理服务。

该公司持有建筑业企业水暖电安装作业分包不分等级、焊接作业分包壹级、钣金作业分包不分等级资质证书，证书编号：C5114033010205-3/1，有效期至2021年11月17日；持有建筑施工安全生产许可证，证书编号：(浙)JZ安许证字〔2011〕012222-2/1，有效期至2017年12月30日。

2016年12月19日，省安装公司与该公司签订“宁波市镇海宁远化工仓储有限公司4#罐区压力管道定检修理工程劳务分包合同”。

1. 化工作业区管理服务单位：宁波市镇海众安仓储管理有限公司(以下简称“众安公司”)。董事长、法定代表人邬晓强，总经理徐坚国。统一社会信用代码：91330211784315376K；注册地址：宁波市镇海区威远路111号。经营范围：石油化工产品仓储区安全管理和物业服务(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。公司成立于2006年1月，由原宁波港集团牵头，15家仓储经营单位共同出资成立，主要是为了整改2005年4月国务院安委办危险化学品安全督导组提出的问题，“宁波镇海液体化工储罐区15个经营单位缺乏对储罐区统一的安全管理，致使一些品种的危险化学品储存不符合国家有关标准和规范；储罐区内危险化学品事故应急救援体系建设未全面落实”。根据省、市安委办整改通知要求，由原宁波港集团牵头，会同储罐区有关企业制定了《镇海液体化工储罐区安全管理方案》，并于2005年10月通过专家评审。该整改方案核心是成立一家由储罐区仓储单位参股或参与的安全管理公司来负责区域安全统一管理。2006年6月，省安监局、市政府组织专家组对储罐区隐患整改情况进行现场验收。2006年8月，省安监局同意隐患整改通过验收。2009年公司章程修改时，新增宁远公司入股，占股7.32%。公司以安全管理和物业服务为主营业务，采用“统一生产调度、统一安全管理、统一应急救援、统一信息监控”的管理模式，在原宁波港集团公司领导下，对镇海港区化工作业区实施区域安全“四统一”管理。

二、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生前现场情况。

事故发生当天，宁远公司4号罐区交换站存在管道检修动火、封堵盲板等2种作业。具体情况如下：

(1)动火作业。3月1日，省安六公司宁远项目部，安排劳务分包单位浙安劳务公司施工人员张益航、史洪飞、马兹飞、刘林等人，对宁远公司编号VP1001的压力管道实施检维修作业。其中，张益航为施工现场负责人。因管道检维修涉及动火作业，宁远公司按规定向众安公司申办了动火作业许可证后，签发了当日动火作业票，并指定本公司员工王腾超为现场动火监护人。

上午8时38分左右，宁远公司现场安全巡查员张某发现交换站集污池池底有少量积液，认为现场不满足动火条件。此时，VP1001管道动火作业尚未开工，张某告知动火作业人员，池边作业点不能动火，同时通知公司营运操作部清干集污池。上午11时30分左右，宁远公司营运操作部完成集污池清洗与抽空工作。

下午12时30分左右，现场动火监护人王腾超对清干的集污池测爆后，确认池边作业点满足动火作业条件。施工人员史洪飞按照当日工作安排，开始对位于集污池边的VP1001管道5号焊口实施打磨作业，直至事故发生。

(2)封堵盲板作业。3月1日上午8时45分左右，宁远公司副总经理夏志伟到施工现场，查看管道检维修情况。在现场询问张益航后，得知VP1001管道动火作业下午很快完成。于是直接指示张益航在动火作业结束后、下午16时前，拆除交换站内另一根管道(编号V3401)的封闭阀门及三通，并封堵盲板。

V3401为纯苯输送管道，也在此次检维修范围内。为清除该管道内残液，满足检维修作业安全条件，宁远公司已于2月28日实施了扫线并充满水。

张益航接到夏志伟现场下达的V3401管道封堵盲板任务后，于3月1日上午10时30分左右，布置杂工马兹飞在下午空闲时，拆除V3401管道阀门法兰螺栓，并强调要“对称拆，留四个螺栓”。其本意是对称留下四个螺栓，使阀门仍起封闭作用，防止管道内液体流出。

下午13时20分左右，马兹飞开始拆除V3401管道阀门法兰螺栓。但并未按张益航“对称拆、留四个螺栓”的要求实施，而是拆除了该管道阀门法兰的单侧螺栓。拆除过程中，马兹飞发现有液体从管道中流出，流进集污池内。于是就告诉了现场动火监护人王腾超。

(二)事故发生时现场情况。

3月1日下午13时30分左右，王腾超接到马兹飞的报告后，查看了从管道中流出的液体，由于未闻到异常气味，随身测爆仪也未报警，因而判断流出的是水，不具可燃性，就放松警惕，未叫停史洪飞打磨作业。期间，史洪飞曾到马兹飞拆阀门处拿过铁丝，也看到马兹飞拆阀门时，有液体流出，但未引起足够重视。拿到铁丝返回池边作业点后，仍继续打磨管道。

下午13时40分左右，史洪飞在池边打磨管道产生的火星溅落到集污池内，引燃池内可燃物，火势迅速蔓延、扩大，引发事故。

(三)应急救援情况。

火灾发生后，王腾超、史洪飞、马兹飞等人马上用现场手提式灭火器进行扑救，但火势蔓延很快，无法扑灭。期间，现场安全巡查员张某发现起火后，立即通过手持对讲机向宁远公司内部呼叫“4号罐区着火了”。

宁远公司调度室值班人员通过监控视频第一时间发现火情后，立即电话报告公司值班经理，并指令3名员工关闭附近罐体阀门，通知配电间关闭4号交换站所有电源。下午13时47分，该值班员通过值班电话向众安公司应急指挥中心报告，下午13时49分，拨打119报警。

众安公司应急指挥中心视频监控值班人员第一时间发现火情，根据公司应急预案，在公司内部层层上报，随后启动化工作业区应急处置预案，要求区域内所有企业停止生产作业，切断储罐及相关管线阀门，开启喷淋系统，组织区域内人员撤离。

下午13时46分，宁波辰菱液体化工仓储公司(紧邻宁远公司)生产技术部副经理黄某向宁波港公安局指挥中心电话报警。13时48分，宁波港公安局指挥中心直接向镇海港区消防中队下达指令。下午13时49分，镇海港区消防中队出动消防车8辆，指战员35人赶赴现场扑救。随后，宁波港公安局消防大队调集北仑港区中队消防车2辆、指战员15人，穿山港区中队消防车2辆、指战员15人赶赴现场参与救援。市消防支队接到增援报告后，立即调集所属消防大队，以及中金石化消防队、镇海炼化消防队的消防车42辆、指战员213人参与扑救。下午15时56分左右，现场明火基本被扑灭，下午16时15分左右，现场残火全部被扑灭。

为防止复燃，镇海港区消防中队安排4辆消防车、24名指战员对现场进行24小时不间断监护，确保火灾扑救后现场形势平稳。

(四)事故造成的影响。

事故无人员伤亡。事故造成直接经济损失161.6万元。事发后，镇海区政府组织环境监测站对事故现场及周边进行环境监测，事故点上风向、镇海港区内江边下风向监测数据均在底值范围内波动，城区等敏感点位未见明显特征因子。应急处置废水均回收处置。宁远公司因事故停产，原来由管道接收物料的下游企业受到影响，只能改为道路运输维持生产。整个化工作业区因启动应急预案紧急避险，短时间停工也给下游企业物料供应带来一定影响。

三、事故发生的原因及性质

(一)事故直接原因。

宁远公司组织施工单位省安六公司在4号罐区交换站管道检修作业过程中，马兹飞拆卸V3401管道阀门导致管道内含苯污水流入集污池，史洪飞打磨VP1001管道时产生的火花引燃集污池内含苯可燃物，是此次事故发生的直接原因。

(二) 事故间接原因。

1.宁远公司安全生产主体责任落实不到位。

(1)公司董事长邬晓强履行安全生产工作主要负责人职责不到位，督促、检查宁远公司安全生产工作不力，公司安全生产责任制不落实，规章制度得不到认真遵守。

(2)公司副总经理夏志伟违反公司规章制度指挥检修作业。3月1日上午8点45分左右，夏志伟违反宁远公司《盲板抽堵作业安全管理》规定，在未经公司安全技术部检查、审核同意并开具作业票的情况下，在4号罐区交换站现场直接对施工单位下达V3401管道拆卸阀门、堵盲板的指令。

(3)公司动火作业管理不严格。3月1日VP1001管道动火作业前，未按公司《安全作业管理制度》中的“动火作业安全管理”要求，制定动火作业方案；动火作业审批人张方军未按公司《安全作业管理制度》中的“动火作业安全管理”要求，到现场确认动火作业安全措施到位情况下签发动火作业票；动火监护人王腾超在动火作业现场发现V3401管道拆卸阀门流出大量液体时，未按公司《安全作业管理制度》中的“动火作业安全管理”要求，及时叫停史洪飞的动火作业。

(4)火警报告不及时。3月1日13时40分左右发生火情，公司13时47分向众安公司应急指挥中心报告，13时49分才拨打119报警。报警时间长达9分钟，违反《消防法》第一时间报警要求。

(5)对工程外包人员管理不到位。宁远公司对工程外包施工人员资质审查不严，分管领导夏志伟、动火作业审批人张方军、现场动火监护人王腾超均未发现不在施工备案人员名单中的刘林参与现场动火作业。

2.省安六公司对施工现场管理不力。

(1)项目部职责不清，管理脱节。董志航作为镇海项目部经理，负责镇海片区业务承接及管理，却违规兼任浙安劳务公司驻工地现场代表。宁远项目部、镇海项目部、省安六公司三个管理环节都未实现安全生产的有效管理。

(2)施工现场安全管控不力。省安六公司负责对浙安劳务公司的施工进度、质量安全、文明施工进行监督和管理。但在发生事故时，宁远项目部包括专职安全管理人员王文革在内，没有人员在现场监督施工。

(3)对劳务分包施工人员管理不到位。施工现场负责人张益航违规安排未备案人员刘林作业。史洪飞2017年2月20日取得资格证书后，岗位从普通管工转为抛光、打磨作业，但宁远项目部未按公司规定对其进入新岗位前开展安全生产教育培训。

3.浙安劳务公司对从业人员安全教育不力，违规作业。

(1)安全生产规章制度不落实。2016年12月施工开工至发生事故时，未按规定对宁远项目施工现场进行监督检查，违规指定董志航担任驻工地现场代表。

(2)违规作业。张益航在明知堵盲板需办理作业票的情况下，未按规定办理V3401管道堵盲板作业票。明知拆除还没完全清洗完毕的阀门，按要求不能与动火同时作业，在未确认管道完全清洗干净的情况下，指令马兹飞冒险作业。马兹飞明知堵盲板需要开具作业票，在未确认有堵盲板作业票的情况下，违规进行作业，且擅自改变张益航提出的作业要求拆卸V3401管道阀门螺栓。

(3)从业人员安全教育培训不到位。公司未按规定对从业人员开展教育培训。史洪飞岗位从普通管工转为抛光、打磨作业，未按公司规定对其进入新岗位前开展安全生产教育培训。

(4)现场安全管控不力。史洪飞在对VP1001管道动火作业过程中，未严密铺设防火毯，现场动火防范措施不到位；在发现V3401管道阀门漏出液体，周边作业环境发生改变时，未及时停止作业。

4.众安公司安全管理体系不健全，应急处置制度不合理。

(1)安全生产管理体系不健全。董事会未建立定期听取、讨论、决策化工作业区安全生产工作议事机制。董事长、总经理等公司领导层安全生产岗位责任不清晰，董事长、法人代表邬晓强作为安全生产第一责任人履职不到位。

(2)应急处置报告制度不合理，报警迟缓。3月1日13时40分左右，众安公司应急指挥中心值班员殷某从监控视频中发现宁远公司4号罐区冒烟，到13时48分殷某才向镇海港区消防中队报警，报警反应时间长达8分钟。经调查，应急指挥中心报警时间滞后，主要原因是按照《镇海港区液体化工区突发事件应急处置办法》规定，应急指挥中心接到火灾情况报告时，需先报公司安全生产部及主管领导后才能报警。

(三)事故性质。

经调查认定，宁远公司“3.1”事故是一起生产安全责任事故，事故等级为一般事故。

四、事故相关责任认定及处理建议

(一)建议公安机关依法处理人员。

1. 夏志伟，宁远公司副总经理，分管公司安全、设备设施技改、检维修等，违反公司安全生产管理制度，违规指挥公司检维修作业，无视当天VP1001管线动火作业和V3401管线阀门拆除、上盲板等高危作业危险有害因素（包括可能存在的交叉作业、苯水残留物的易燃性等），现场直接下达施工指令和要求。对事故发生负有直接责任，建议宁远公司撤销其职务，并由公安部门依法处理。

1. 张益航，浙安劳务公司员工，施工现场负责人，特种作业证号：T330825198308045613，作业类别：焊接与热切割作业，准操项目：熔化焊接与热切割作业。对转岗人员史洪飞未及时开展岗前班组教育，现场动火防范措施落实不到位，违反特殊作业安全规范要求，现场接堵盲板的作业指令后，在未取得堵盲板作业票情况下指挥作业；违反浙安公司管理制度，违规指令马兹飞超当天安全交底作业内容作业；违规安排刘林作业。对事故发生负有直接责任，建议浙安劳务公司解除劳动合同，并由公安部门依法处理。

1. 王腾超，宁远公司安全技术部技术员。3月1日，4号罐区交换站VP1001管道动火作业的现场动火作业监护人。执行公司安全作业管理制度不到位，VP1001管道动火作业前安全防护措施未监护到位，未制止马兹飞的违规作业，在动火作业环境发生改变时，未及时叫停史洪飞动火作业。对事故发生负有直接责任，建议宁远公司解除劳动合同，并由公安部门依法处理。

1. 马兹飞，浙安劳务公司员工。违反浙安公司安全交底制度规定，明知拆阀门和动火作业不可以同时进行，仍在史洪飞对4号罐区交换站VP1001管道动火作业时，超当天安全交底作业内容违规实施拆除阀门作业，且未按张益航提出的作业要求拆卸V3401管道阀门。对事故发生负有直接责任，建议浙安劳务公司解除劳动合同，并由公安部门依法处理。

(二)建议公司给予处分和经济处罚的人员。

1.  史洪飞，浙安劳务公司员工，特种作业证号：T410329198410134012，作业类别：焊接与热切割作业，准操项目：熔化焊接与热切割作业。在4号罐区交换站VP1001管道动火作业过程中，现场动火防范措施落实不到位，发现周边作业环境发生改变时，未及时停止动火作业。对事故发生负有直接责任，鉴于宁远项目部和浙安劳务公司未对其进行岗前培训，建议浙安劳务公司给予处分和经济处罚。

1. 张方军，宁远公司安全技术部经理，作为公司安全技术部门负责人，对王腾超教育培训不到位，未制定动火作业方案，违规签发动火作业票，现场管理措施不落实。对事故发生负有直接管理责任，建议宁远公司给予处分和经济处罚。

1. 王月峰，宁远公司总经理，作为企业安全生产工作主要负责人，对公司相关安全生产管理制度执行不到位，落实企业安全生产主体责任不力负有主要责任，对事故发生负有主要管理责任。建议宁远公司给予处分和经济处罚。

1. 王文革，省安六公司宁远项目部安全员。在实施4号罐区交换站VP1001管道动火作业时，未认真履行专职安全管理员职责，对事故发生负有直接管理责任，建议省安装公司给予处分和经济处罚。

1. 花贺鑫，省安六公司宁远项目部经理，宁远项目工程承包方项目负责人。未按规定对史洪飞进行新岗位培训，对劳务分包方人员管理不力，对动火作业管理不力，对事故发生负有直接管理责任，建议省安装公司给予处分和经济处罚。

1. 董志航，省安六公司镇海项目部经理，宁远项目劳务分包方现场代表。未按规定对史洪飞进行新岗位培训，对劳务分包方人员管理不力，对动火作业管理不力，对事故发生负有直接管理责任，建议省安装公司给予处分和经济处罚。

1. 徐坚国，众安公司总经理，全面负责公司安全生产工作，对公司安全生产管理体系不健全，本次事故报警迟缓负有责任，建议其向众安公司董事会作出深刻检查。

(三)建议安监部门依法行政处罚人员。

• 邬晓强，宁远公司和众安公司董事长、法定代表人，两家公司安全生产工作主要责任人。对众安公司安全生产管理体系不健全，宁远公司安全生产管理制度执行不到位，落实企业安全生产主体责任不力负有主要责任，对事故发生负有主要领导责任。建议由安监部门依法作出行政处罚。

1.  舒伯乐，省安六公司总经理，分公司安全生产第一责任人。对企业内部安全生产责任制不落实，劳务分包方监督管理不严不力，董志航违规兼任劳务分包方现场代表等问题负有责任，对事故发生负有主要领导责任，建议由安监部门依法作出行政处罚。

• 戴铭庆，浙安劳务公司经理、法定代表人，公司安全生产主要责任人。对企业内部安全生产责任制不落实、现场安全生产管理不严不力等问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议由安监部门依法作出行政处罚。

(四)事故责任单位行政处罚建议。

建议安监部门依法对宁远公司、省安六公司、浙安劳务公司分别作出行政处罚。

(五)其他建议。

1.宁远公司作为事故责任单位，责令其限期整改，并由有关部门挂牌督办。

1. 众安公司作为港区16家化工仓储企业“统一生产调度、统一安全管理、统一应急救援、统一信息监控”的安全管理服务单位，存在安全生产责任体系不健全、应急处置制度不合理等问题，责令限期整改。

五、事故防范和整改措施建议

(一)进一步强化安全生产红线意识。

各有关单位要认真贯彻落实习近平总书记、李克强总理等中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示精神，深刻汲取事故教训，牢固树立以人为本、安全发展理念，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全生产责任落实到每一个领导、部门和岗位。要建立健全港口危化品作业区各项安全生产制度并严格执行。要强化检维修施工作业安全管理，特别是动火作业管理。要加快推进港口危化品作业区安全生产风险管控、隐患排查双重预防机制建设，提高港口危化品作业区本质安全生产水平

(二)落实生产经营单位安全生产主体责任。

各涉事企业应认真吸取此次事故教训，举一反三，切实落实安全生产主体责任。

1. 宁远公司。一是要健全公司安全生产责任制，完善安全生产各项规章制度。作为本单位安全生产主要负责人的公司董事长，要严格按照《安全生产法》第十八条规定履职并做好履职记录，杜绝公司董事长在多家企业“挂名”却未能有效全面履职的问题。二是要加强检维修项目管理，规范企业特殊作业尤其是动火作业管理，杜绝“三违”现象。修订完善本单位动火作业管理制度，加强从业人员资质管理和教育培训，改变目前动火作业管理中管理不严，动火监护人员违规行为多发的问题。三是要切实加强对承包、劳务分包单位安全生产工作的统一协调和管理，检查督促承包、劳务分包单位认真组织开展人员教育培训、隐患排查，及时消除事故隐患。四是要修订应急处置预案，规定发现火情人员或接到火情报告人员应第一时间向消防部门报警。

1. 省安六公司和浙安劳务公司。事故暴露出省安六公司和浙安劳务公司规章制度不落实，现场安全管理不到位，现场安全生产管理职责不清晰等问题。公司应严格落实整改：一是要切实加强现场施工管理，严格执行规范、规程及有关规定。加强安全教育和技术培训，尤其要加强特种作业人员的岗前教育培训，落实三级安全教育培训制度，切实提高从业人员风险辨识能力，掌握相关安全生产知识和安全操作技能。二是严格落实作业现场安全监管。严禁违章指挥和强令他人冒险作业，严禁违章作业，严禁未经审批进行特殊作业，进一步强化对“三违”现象的管理措施。三是要明确承包单位和劳务分包单位之间的安全生产管理职责。承包单位应切实加强对劳务分包单位安全生产工作的监督和管理，劳务分包单位应加强人员教育培训，严格遵守操作规程，严格履行现场安全管理职责。

1. 众安公司。一是要完善安全生产责任制。按照“统一生产调度、统一安全管理、统一应急救援、统一信息监控”要求，完善董事会安全生产议事制度，定期研究部署化工作业区安全生产工作；健全董事长、总经理等公司全员安全生产岗位职责；按照风险管理和隐患排查治理的相关要求，督促各仓储企业切实做好安全生产风险“双防控”工作。二是要提高教育培训质量。进一步明晰众安公司与仓储企业在从业人员教育培训上的职责分工，健全对外来施工作业人员和仓储企业动火作业监护员等教育培训机制。三是要修订应急处置预案。修订突发事件应急处置报警程序，改变层层上报的规定，由发现人或接报人第一时间火灾报警。四是强化各项安全生产规章制度的有效落实，有效履行管理职责，加强整个区域内以“讲诚信、守规矩”为核心的企业安全生产文化建设。

1. 宁波舟山港股份有限公司。要理顺安全生产管理体制，完善考核机制，切实加强对控股企业和镇海港区化工作业区的安全管理。要研究提高众安公司的管理能力，更好地发挥众安公司的作用。要加快推进镇海港区化工作业区内港口仓储企业的整合重组。按照2006年省安监局关于镇海液体化工储罐区（即镇海港区化工作业区）隐患整改验收意见要求，继续履行好该区域统一安全管理职责。按照2006年市安委会上报的隐患整改方案要求，督促落实区域内港口仓储企业“一罐组一预案”。指导众安公司和宁波港公安局进一步完善该区域应急预案，并协同开展无脚本的预案演练。

（三）切实加强政府监管。

一是要进一步加强行业监管队伍能力建设，将具有安全监管专业背景、经验丰富的人员充实到一线监管队伍，不断提升监管能力和水平。二是进一步督促企业落实安全生产主体责任，强化对从业人员、动火作业、外包工程的管理。三是按照“双随机、一公开”原则，加强对港口经营企业从业人员、动火作业、外包工程的监管。四是进一步加强港口危化品作业区有关监管部门之间的协同配合，加强属地政府的安全生产监管，形成属地政府和有关部门齐抓共管的安全生产监管格局。五是进一步开展港口危险化学品储存经营场所消防检查，推动港口提升危险化学品灭火应急救援能力。六是尽快明确对众安公司编制完成的镇海港区化工作业区应急预案的备案主体。

FD09109 ｜ 2017_安徽蚌埠禹会区7·21火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域：安徽 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;用火不慎;吸烟;焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：md

蚌埠市禹会区“2017.7.21”火灾事故调查报告

2017年7月21日，禹会区原柴油机厂院内一处厂房发生火灾，造成直接经济损失约13.6万元，当事人韩克站被轻度烧伤。

事故引起市政府高度重视，市政府主要领导立即作出重要指示，要求全力扑灭火灾，妥善处理善后，查清事故原因，依法依规严肃追责，举一反三推进“百日除患铸安”专项行动，切实加强安全生产工作。

根据《安全生产法》、《消防法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等规定，经市政府同意，市安监局牵头成立了由市监察局、市总工会、市消防支队和禹会区政府有关人员组成的禹会区“2017.7.21”火灾事故调查组（以下简称市调查组），并邀请了禹会区纪委、检察院同志参加事故调查工作。

市调查组通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问证人和专家分析，查明了事故原因，分清了事故责任，提出了对事故有关责任人的处理建议和防范类似事故的对策措施。

现形成事故调查报告如下：

一、事故有关情况

（一）事故概况

2017年7月21日11时43分，禹会区原柴油机厂院内的一处厂房(韩克站租用)着火，火灾持续时间近2小时，造成较大社会影响。

（二）事故发生场所基本情况

起火建筑物为韩克站租用禹会区原柴油机厂院内的一处厂房（共一层，层高约7米，总建筑面积约100平方米），以及韩克站在厂房外北部空地上擅自搭建的三间彩钢板房（内部不分隔），经调查，该厂房被韩克站用于收集、贮存、处置经营废机油、废柴油、废矿物油（均为危险废物）和沥青等，通过搅拌、提纯等操作过程后进行分装、出售。

柴油机厂始建于上世纪60年代，设计用途为生产厂房。该厂于上世纪90年代倒闭，目前被蚌埠市城市投资控股有限公司收储。2016年孟诚与该公司签订了原柴油机厂厂房租用协议，其中一处转租给韩克站。截至火灾发生前，厂区内共有约70个租户进行生产、经营以及储存。

火灾过火面积约460余平方米，现场堆放大量铁桶，铁桶内主要存放废机油、废柴油、沥青等物质。主要受损物品为韩克站堆放的油品及毗邻厂房（租户用作仓库，放置床垫、沙发和箱装饮料、白酒等）。起火部位位于彩钢板房内卷帘门的西北侧。该部位地面上有三台齿轮泵（对韩克站第三次询问时，其说明有一个泵处于工作状态），以及散落的电线（通过勘验，电线是从南侧厂房拉至彩钢板房，电线敷设痕迹较为清晰）。在彩钢板房外靠近南侧厂房处，发现一个疑似电钻机残骸和铁质搅拌头（根据知情群众提供，当事人存在将电钻机与搅拌头连接来搅拌桶内物质的操作过程）。

（三）事故抢险处置情况

2017年7月21日11时43分，市消防支队接到报警称，禹会区原柴油机厂一厂房（韩克站租用）着火，支队指挥中心迅速调集禹会、高新中队前往处置。随后，又调集特勤、经开、淮上、龙子湖、蚌山等中队前往处置。13时30分许，现场明火被基本扑灭。火灾发生后，市政府主要领导及禹会区有关领导及时赶赴现场，指挥火灾扑救及后期处置工作。

二、事故原因分析和性质认定

（一）事故直接原因

该起火灾的起火原因可排除放火、生活用火、雷击、吸烟、使用蚊香和明火引起可燃液体蒸汽爆炸的可能，是韩克站违规使用非防爆电气设备进行操作时，电气线路或设备产生电火花引起可燃液体蒸汽爆炸（爆燃）引起的火灾事故。

（二）事故间接原因

1. 韩克站安全意识淡薄，未经许可擅自收集、贮存、处置经营危险废物，对存在火灾隐患视而不见，疏于防范，违规使用非防爆电气设备。

1. 孟诚违反合同约定，擅自将厂房出租给不具备安全生产条件的韩克站，定期进行安全检查不力。

1. 蚌埠市城市投资控股有限公司落实企业安全生产主体不到位，公司安全生产责任制不健全，没有认真履行对承包、承租单位安全生产工作进行统一协调、管理和定期进行安全检查的职责。

1. 禹会区大庆社区落实属地监管责任不到位，组织开展安全生产隐患排查、消防安全检查和查处违建工作不力。

1. 禹会区长征派出所落实消防安全检查职责不到位，对辖区的火灾隐患没有认真全面排查，对非重点的消防区域检查和管理不力。

（三）事故性质

事故调查组认定，这起事故是一起因作业人员违规使用非防爆电气设备和有关部门监管不力导致的生产经营性火灾责任事故。

三、责任认定和处理建议

（一）建议给予行政处罚人员

1.  韩克站，违章作业引发火灾，对事故发生负有直接责任，建议由禹会区公安机关依法处罚。对其未经许可擅自收集、贮存、处置经营危险废物的违法行为，建议由禹会区环保局立案查处。

1.  孟诚，将生产经营场所出租给不具备安全生产条件或者相应资质的个人，对事故发生负有管理责任，依据《安全生产法》第一百条第一项的规定，建议由禹会区安监局责令其限期改正，没收违法所得，并处1.5万元罚款的行政处罚。

（二）建议给予行政处罚单位

蚌埠市城市投资控股有限公司，没有认真履行统一协调、管理承包、承租单位的安全生产工作和定期进行安全检查职责，对事故发生负有管理责任，依据《安全生产法》第一百条第二项的规定，建议由市安监局责令其限期改正，并处4万元罚款的行政处罚。

（三）建议给予政纪处分、诫勉谈话及批评教育人员

1.  程礼友，蚌埠市城市投资控股有限公司资产部副部长，具体负责原柴油机厂区域厂房出租工作，组织开展安全生产日常监督检查不力，对这起事故的发生负有重要管理责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条规定，建议给予警告处分。

1.  李德杨，蚌埠市城市投资控股有限公司资产部部长，负责原柴油机厂区域厂房出租工作，落实安全生产管理责任不力，对这起事故的发生负有管理责任。根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》（中办发〔2005〕30号）第三条规定，建议给予诫勉谈话。

1.  张飞，禹会区大庆社区挂职副主任，分管安全生产和消防工作，对原柴油机厂区域存在的安全生产和消防隐患问题检查、处理不力，对这起事故的发生负有领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条规定，建议给予警告处分。

1.  叶峻，禹会区大庆社区主任，负责社区全面行政工作，疏于管理，对原柴油机厂区域存在的安全生产、消防隐患及违建问题失察，对这起事故的发生负有领导责任。根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》（中办发〔2005〕30号）第三条规定，建议给予诫勉谈话。

1. 宋在权，禹会区长征派出所副所长，分管消防安全工作，对这起事故的发生负有领导责任。根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》（中办发〔2005〕30号）第三条规定，建议给予诫勉谈话。

1. 宋涛，禹会区长征派出所副所长（主持工作），负责派出所全面工作，疏于管理，未按规定督促检查社区的消防安全工作，对这起事故的发生负有领导责任。建议给予批评教育。

1. 王胜利，禹会区环保局局长，负责区环保局全面工作，未认真组织开展危险废物处置专项检查，打击无证危险废物经营不力，对该起事故的发生负有领导责任。根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》（中办发〔2005〕30号）第三条规定，建议给予诫勉谈话。

1. 卢家保，禹会区行政执法局副大队长，负责区行政执法局拆控违工作，组织查处违章建筑不力，对事故的发生负有一定责任，建议给予批评教育。

（四）建议相关行政问责的单位

1.责成禹会区长征派出所向禹会区公安分局作出深刻的书面检查。

2.责成禹会区大庆社区向禹会区政府作出深刻的书面检查。

四、事故防范措施

（一）禹会区政府及其有关部门要深刻吸取“7.21”火灾事故教训，举一反三，大力加强安全生产和消防安全工作。特别是涉及多个部门监管的行业领域，要按照“管行业必须管安全”的要求，明确安全监管职责分工，消除责任死角和盲区。针对该起事故暴露出的问题，建议区政府组织公安、消防、市场监管、环保、安监等部门，深入开展城市待拆迁区域安全生产和消防专项治理，严厉打击各类非法违法经营活动。

（二）蚌埠市城市投资控股有限公司要认真落实企业安全生产主体责任，按照“党政同责、一岗双责、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，建立健全安全生产责任制，强化安全生产第一意识，结合自身特点有针对性地全面开展安全生产和消防安全自查自改，建立问题清单、责任清单、整改清单，不断提升安全生产和消防安全管理水平，有效预防各类事故发生。

（三）各县、区人民政府及其有关部门要进一步加强对“百日除患铸安”专项行动组织领导，坚持问题导向，强化责任落实，突出消防、建筑施工和危险化学品等重点行业，对工作存在的突出问题和薄弱环节查漏补缺、立行立改。要依法严惩检查中发现的违法违规行为，严格落实“四个一律”等执法措施。对事故频发、隐患问题突出的重点地区和企业，要加大执法力度，开展集中整治，形成依法严格监管执法的高压态势。

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FD09110 ｜ 2017_密闭容器内违章动火作业造成人身伤亡事_12·31_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

某电厂4号机组为330MW 燃煤机组，投产日期为2003年12月31日。2010年3月9日，某塑料厂经议标与电厂签订了《电厂4号炉A/E原煤仓衬板更换工程合同书》，并签署了《安全文明生产管理协议》。

3月8日下午，施工队队长李某带领本厂劳务工尚甲、尚乙、尚丙、尚丁、尚戊、马某、尚己、吕某8名人员进入作业现场开始作业，前期施工比较顺利。

2010年3月16日上午，尚甲给所有人员安排完工作，指定人员将煤仓底部聚乙烯板切割碎屑清理后，继续进行更换衬板工作。11时左右李某连接电焊机电源,准备下一步焊接原煤仓沉头螺钉，焊工马某调试电焊机后，由施工队队长李某看管现场的工具及器材，尚甲带其他人员约11时30分出厂吃饭，12时30分施工人员饭后返回现场，由尚甲组织继续作业，李某去吃饭。原煤仓直筒部分高8米,直径8米；双曲线部分高8米,底部直径92公分。衬板为20毫米厚的超高分子量聚乙烯板。当时, 尚甲、尚乙、尚丙、马某等4人负责在仓内作业，尚丁、吕某2人在仓体外架板上紧固螺栓，尚己和尚戊2人负责备料和运料工作。13时30分左右，煤仓外施工人员听到仓内有人喊“着火了”，仓外施工人员尚丁看到煤仓底部入孔处有大量烟火，随即煤仓外的尚丁、尚己等4人开始自救。由于使用消防器材不熟练，加之仓内架杆、架板是竹木结构，火势越来越大，约13时55分,自救失败,随即吕俊伟向值班经警报告着火了，值班经警李经兴立即报了本厂火警。13时58分，电厂立即组织本单位消防等人员进行救援，现场火势较大，救援条件受限，经多方努力，16时左右将煤仓内火扑灭，为了便于救人，救援人员对原煤仓底部入口边缘进行切割，使入口扩大，19时许，将煤仓内施工的尚甲、尚乙、尚丙、马某4人救出，均已死亡。

【案例评析】

造成这起事故的主要原因是原煤仓内施工人员，采用手工电弧焊焊接衬板沉头螺钉时，施工现场安全监护不到位，没有采取必要的防火安全措施，焊渣散落至煤仓下部闸板上，引燃了落积在闸板上的超高分子量聚乙烯碎屑，继而引起了超高分子量聚乙烯板、杉木脚手架和竹架板的燃烧。

（一）直接原因

1．煤仓内施工人员焊接作业时,焊渣掉落引燃聚乙烯碎屑, 继而引起了超高分子量聚乙烯板、杉木脚手架和竹架板的燃烧。

2．架板上聚乙烯碎屑清理不及时，焊接作业时未采取相应安全防范措施。

3．施工现场安全监护不到位，火情初发时未能及时发现并扑救。

（二）间接原因

1．某塑料厂安全生产责任制落实不到位,安全管理制度不健全,未对从业人员进行岗前安全教育培训。

2．某塑料厂施工作业现场安全管理有漏洞，有关管理人员和施工人员安全管理资格证和上岗操作证不全，安全管理及特种作业人员有无证上岗现象。

3．该电厂对外包工程监督检查不到位，在技术交底时未按动火票管理制度的规定进行要求，造成管理上的疏漏。

【案例警示】

1．深刻吸取本次事故教训，认真查找安全管理上存在的薄弱环节和突出问题，制订切实可行的措施，并逐项加以彻底整改。

2．加强对外包工程的安全技术管理，对承包单位及安全管理人员的资质、从业人员的安全教育培训、技术交底、技术方案变更、施工过程控制做到全方位管理。

3．必须严格执行动火工作票制度，在防火重点部位或场所以及禁止明火区动火作业必须按《动火作业安全管理规定》及《电力安全工作规程》的规定办理动火工作票。

4．强化外包工程施工过程中的安全监管，设监护人进行全过程跟踪监督管理并严格履行工作许可制度。经常检查施工作业现场，发现违章，立即制止，直至停止其工作。

5．认真组织开展安全生产大检查并及时做好隐患排查和治理工作。

6．扎实有效做好从业人员的安全生产教育和培训工作，严格执行操作规程，坚决杜绝违章、违规作业的现象发生。

FD09111 ｜ 2017_山东_神驰化工7·29_7·29_一般_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域：山东 ｜ 严重程度： ｜ 场所：化工/石化 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

2017年7月29日08时许，地处东营市东营区史口生态化工循环经济产业园区的山东神驰化工集团有限公司，（以下简称神驰化工）停产检修期间，动力车间污水处理装置在焊接凝结水罐顶部护栏过程中洒落的高温熔渣与北侧1.5米处的隔油池可燃物发生爆燃引发火灾。事故未造成人员伤亡（后经调查，救火过程中造成2名救火人员轻伤），直接经济损失18992.35元。根据区委、区政府主要领导同志批示要求，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法律法规的规定，东营区人民政府迅速成立了由东营公安分局、区消防大队、区安监局、区监察局、区住建局、区经信局、区总工会、区质监局、史口镇人民政府等单位组成的“7?29”一般火灾事故调查组，开展事故调查。事故调查组邀请区人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、综合分析和专家论证，查明了事故发生经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）相关单位概况1.建设单位。山东神驰化工集团有限公司（以下简称神驰化工）创建于2001年，法人李九玉，现有总资产70亿元，注册资本2亿元，占地700余亩，员工630人。该公司是以石油化工为主导产业，化工贸易等多元化发展的股份制企业集团公司。2.施工单位。山东金友设备安装工程有限公司（以下简称金友公司）成立于2012年7月，法人韩全刚，注册地为东营区淄博路9号公建，是国家建设部核准的化工石油工程施工总承包贰级资质、机电安装工程总承包贰级资质，企业经营范围为机电设备安装工程；化工石油工程；石油化工设备维修、维护等。（二）事故工程及设备情况2017年1月1日，神驰化工（甲方）与外协施工方金友公司（乙方）签订施工安全协议书，做入厂前施工准备工作，开始零星维修工程。事故设备位于神驰化工厂区东北方向，隶属动力车间污水处理装置南侧的冷凝水罐（该储罐直径3.2米，高6.5米，体积50m³）。冷凝水罐距北侧隔油池1.5米（南北走向，双排，2米宽，50米长）。二、事故发生经过及救援情况（一）事故经过2017年7月29日7时许，金友公司刘蒙蒙（施工负责人）安排作业人员石磊（焊工，作业证号：4113811987********）、王茂河（管工）在未开具动火作业证、未通知神驰化工人员的情况下对神驰化工污水处理厂凝结水罐进行罐顶护栏焊接安装作业；7时30分,开始施工；8时20分,在电焊施工作业过程中洒落的高温熔渣引燃冷凝水罐北侧1.5米处隔油池内可燃物，隔油池内可燃物着火后烧毁与其距离较近的化水车间岩棉墙壁。（二）事故现场救援情况8时23分，东营市119指挥中心接到报警称神驰化工污水处理装置隔油池发生火灾，黄河中队迅速出动3部消防车、13名指战员前往救援。8时25分，神驰专职消防队（3车17人）到场处置。8时47分，黄河中队到达事故发生地，经现场侦查询问发现污水处理装置隔油池燃烧后引燃西侧板房着火，现场无人员被困，无人员伤亡。8时54分，明火被扑灭。三、事故人员伤亡和直接经济损失该火灾事故未造成人员伤亡（后经调查，救火过程中造成2名救火人员轻伤），损坏物品的价格经东营区价格认证中心认定为14589元（东区价认定〔2017〕23号），医药费4403.35元；直接经济损失18992.35元。四、事故发生原因分析和性质（一）直接原因1.2017年7月29日8时20分，山东金友设备安装有限公司施工人员石磊在未开具动火作业许可证情况下擅自动火作业，焊接动力车间污水处理装置50m3冷凝水罐顶部防护栏时产生的高温熔渣落入北侧1.5米处隔油池，引燃隔油池可燃物发生爆燃引发火灾。2.神驰化工自今年7月2日开始停工检维修，生产装置物料全部退料后开始扫线作业，扫线物料最终吹扫至公司污水处理厂隔油池内。停工检修期间大量含油污水汇集到隔油池内，未及时清理致使隔油池内可燃物达到可燃条件。（二）间接原因1.神驰化工安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位。（1）企业检维修作业安全管理不到位。对易燃易爆场所的设备检维修安全重视不够，检维修方案不完善不具体，特别是在检维修安全措施方面存在重大缺陷；现场检维修安全组织指挥工作不到位，作业许可证管理流于形式，作业前未对冷凝水罐北侧的隔油池相对密闭空间进行风险分析，没有严格落实安全隔绝、防护等措施；检维修前没有按照规定采取现场安全交底措施。（2）安全教育培训不到位。检维修作业人员安全意识淡薄，安全素质较低，对相关作业及周边环境的危害性认识不足，违反检维修管理制度和特殊作业票证管理规定，没有对现场可燃气体危害性进行分析，违章作业。（3）未严格组织开展“两个体系”建设。公司对风险等级管控工作开展不到位，未对公司隔油池可燃气体、动火作业等风险点进行辨识并公示。未严格落实隐患排查治理制度，未进行隐患排查治理工作。2.作业单位山东金友设备安装工程有限公司对员工的安全管理不到位，安全意识淡薄，未按照安全管理规定开具当天动火作业许可证擅自动火作业。3.史口镇政府履行安全生产监管职责不力，未认真组织深入企业开展检查，落实安全生产属地管理责任不到位。（三）事故性质经调查认定，山东神驰化工集团有限公司“7?29”一般火灾事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任分析和处理建议（一）对事故责任人员的处理建议1.对事故发生单位相关责任人员的处理建议（1）石磊，山东金友设备安装工程有限公司电焊工，安全意识淡薄，在未开具动火作业票的情况下，擅自违章作业导致发生火灾事故，对事故发生负直接责任，建议质监部门依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条等规定吊销其特种设备焊接作业证、山东金友设备安装工程有限公司与石磊解除劳动合同。（2）韩全刚，山东金友设备安装工程有限公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，负本次事故的领导责任，决定按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议区安监局给予韩全刚处上一年年收入百分之三十的罚款。（3）李九玉，山东神驰化工集团有限公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，负本次事故的领导责任，决定按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议区安监局给予李九玉处上一年年收入百分之三十的罚款。（4）徐兴海，山东神驰化工集团有限公司总经理，未认真履行安全管理职责，负本次事故的重要责任，责成山东神驰化工集团有限公司按照公司有关规定处理。（5）贾川，山东神驰化工集团有限公司动力车间车间主任，安全意识薄弱，对外来施工人员管理不到位，致使施工人员在没有开具动火手续、没有现场人员监护的情况下擅自动火引发火灾，贾川负本次事故的直接责任，责成山东神驰化工集团有限公司按照公司有关规定处理。（6)燕一心，山东神驰化工集团有限公司动力车间污水班班长，对施工作业现场疏于管理，特殊作业审批不严格，燕一心负本次事故的直接责任，责成山东神驰化工集团有限公司按照公司有关规定处理。（7）李志东，山东神驰化工集团有限公司安全环保部部长，在承包商管理、施工队伍教育培训和特殊作业管理方面存在管理漏洞，李志东负本次事故的次要责任，责成山东神驰化工集团有限公司按照公司有关规定处理。2.对当地政府责任人员的处理建议（1）聂鸿伟 史口镇党委副书记、镇长，安全生产属地监管负主要领导责任，建议区政府对其约谈；（2）王国敬，史口化工循环经济园区主任，安全生产属地监管负重要领导责任，建议区政府对其约谈；（3）王利河，史口镇安监站站长，安全生产属地监管负次要领导责任，建议通报批评并作出深刻检查；（4）姜文强，史口镇安监站副站长，安全执法中队中队长，履行安全生产管理职责不力，安全生产属地监管负直接责任，建议通报批评并作出深刻检查；（5）苏延明，史口镇环保办主任，企业网格负责人，落实安全生产督导、检查责任不到位，建议对其诫勉谈话；（6）胡金国，史口镇安监站副站长，履行安全生产管理职责不力，建议对其诫勉谈话。（二）对事故责任单位的处理建议1.对事故发生单位的处理建议（1）山东金友设备安装工程有限公司，对主体责任落实不到位，对现场施工人员管理不善，对事故发生负主要责任，决定按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议区安监局给予该公司49万元罚款的行政处罚。（2）山东神驰化工集团有限公司，安全生产责任制落实不到位，企业主体责任落实不到位，对事故发生负重要责任，决定按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议区安监局给予该公司49万元罚款的行政处罚。2.对当地政府的处理建议责令史口镇党委政府向区委、区政府作出深刻检查。六、防范措施（一）切实强化企业安全生产主体责任的落实。各类生产经营单位要从根本上强化安全意识，真正落实企业安全生产主体责任，建立健全并严格执行各项规章制度和操作规程，要通过不懈的努力，切实持续改进和提升企业安全生产水平，全面提高企业的安全管理水平，坚决防止各类事故发生。（二）切实加强事故应急管理及外来施工队伍安全管理工作。各类生产经营单位要加强应急管理工作，健全完善企业整体预案并定期演练，提高对处置事故灾难的能力。要切实履行发包单位安全生产责任，严格安全条件审核、强化培训，严格办理动火作业手续，动火作业前要进行危害因素辨识。根据危害因素辨识，制定严格的预防措施，编制施工方案、应急预案，杜绝违章作业。（三）积极采取措施，严查安全隐患。针对本次事故，东营区政府将在全区范围内组织开展一次特殊作业专项执法检查，查处企业动火和临时用电等特殊作业在审批和操作过程中存在的问题隐患，加强特殊作业人员安全教育和技能培训，严格特殊作业签批管理，杜绝类似事故再次发生。

FD09112 ｜ 2017_山东济矿阳城煤矿1·28一般火灾事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域：山东 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;焊接/动火 ｜ 来源格式：pdf

1 山东济矿鲁能煤电股份有限公司阳城煤矿 “1.28”一般火灾事故调查报告

2017 年1 月28 日8 时30 分许，山东济矿鲁能煤电股份有 限公司阳城煤矿（以下简称阳城煤矿）生产办公楼西侧连体综合 楼男职工浴室，发生一起火灾生产安全事故，导致阳城煤矿男职 工浴室更衣室及生产调度指挥中心设备等物品被完全烧毁，造成 1 人死亡，直接经济损失约536 万元。 事故发生后，济宁市委、市政府高度重视，市政府傅明先市 长作出重要批示，要求全力做好事故救援工作，妥善处理善后事 宜，尽快查清原因，严肃问责，同时要吸取教训，举一反三，排 查各类事故隐患，防范类似事故再次发生。市公安局、市安监局、 市国资委、市煤炭局、汶上县委县政府等单位主要负责人在第一 时间赶赴事故现场，指导事故抢险救援，妥善处理善后工作。 按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第493 号）、《山东省生产安全事故报 告和调查处理办法》（省政府令第236 号）、《济宁市人民政府关 于授权组织生产安全事故调查的通知》（济政字„2011‟124 号） 等法律法规及重要时段发生事故进行提级调查处理的有关要求， 济宁市人民政府成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总 工会、市国资委、市煤炭局、汶上县政府等成员单位组成的山东 济矿鲁能煤电股份有限公司阳城煤矿“1.28”一般火灾生产安全

2 事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请济宁市人民检察院 派员参加。 事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致 的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生 的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性 质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对 事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将 有关情况报告如下： 一、事故单位概况 （一）阳城煤矿基本情况 山东济矿鲁能煤电股份有限公司阳城煤矿成立于2006 年7 月17 日，统一社会信用代码913700007915315445，注册登记地 址为济宁市汶上县郭楼镇张坝口村东，矿长为薄某某，由济宁能 源发展集团下属企业济宁矿业集团有限公司（以下简称济矿集 团）与山东鲁能集团有限公司合资开发建设，主要经营范围为： 煤炭开采、销售。 阳城煤矿2004 年4 月1 日开工建设，矿井设计生产能力为 180 万吨/年，核定生产能力为202 万吨/年，证照齐全且均在有 效期内。该矿于2006 年6 月21 日取得了采矿许可证，发证机关 为国土资源部，采矿证号为c1000002012011110122736，有效期 至2036 年1 月20 日； 2016 年11 月13 日该矿换发了安全生产 许可证，发证机关为山东煤矿安全监察局，证件编号为（鲁）MK

3 安许可证„（2007）2-347‟，有效期至2019 年11 月12 日。该矿 矿长薄某某于2015 年2 月10 日取得矿长安全资格证书，发证机 关为山东省煤炭工业局，证书编号为15037010610019，有效期 至2018 年2 月10 日。 （二）阳城煤矿男职工浴室情况 阳城煤矿男职工浴室于2004 年开工建设，由阳城煤矿后勤 服务中心管理，位于生产办公楼西侧，与副井口相连，为砖混结 构，建筑面积2150 ㎡。分为一、二楼两个楼层，每层分别设有 两个出口（南北两侧），二楼北侧进出口设单独楼梯，南侧与采 掘办公楼二楼走廊相通。一、二楼东侧有内楼梯相连通。职工浴 室更衣室与浴池由中间天井隔断分为东西两部分，中间及北侧设 有通道。2009 年3 月男职工浴室实施改造，在一、二层更衣室 安装2000 余个吊篮，吊篮采用48V 直流供电，吊篮供电线路与 照明供电线路（220V 交流电）共同敷设在吊篮上层。 （三）阳城煤矿调度室建设情况 阳城煤矿调度室于2009 年9 月开工建设，建于男职工浴室 上方，为整体一层、局部二层钢构架结构，建筑面积1450 ㎡， 该建设项目由曲阜远大工程有限公司设计承包，工程内容为土 建、钢结构、轻质外墙，墙体为：外墙4mm 厚铝塑板+100mm 厚 保温+内4mm 厚铝塑板，耐火等级为三级。 该调度室无汶上县规划、建设和公安消防等部门审批手续。 二、事故发生经过、救援及报告情况

4 （一）事故发生经过及救援情况 2017 年1 月28 日上午8 时30 分许，阳城煤矿一层男职工 浴室更衣室东南方吊篮处出现烟雾。8 时34 分许，洗衣房职工 刘某闻到有烧焦的异味，立即向后勤服务中心副经理陆某电话报 告，陆某从办公室看到采掘楼上方升起烟雾随即通知采掘楼人员 撤离，并与维修工张某某迅速赶赴现场，途中8 时36 分张某某 拨打了119 火警电话。 8 时36 分汶上县公安消防大队接到报警后，立即出动5 部 消防车、30 名官兵赶赴现场处臵，8 时46 分许到达现场，采取 南北夹击的方式控制火势。由于火势较大难以控制，汶上县公安 消防大队立即向市公安消防支队指挥中心请求增援，济宁市公安 消防支队先后调集任城、兖州、梁山等地10 部消防车50 余名指 战员抵达现场，经过消防官兵的紧张扑救，至1 月28 日13 时许 将火扑灭，救援工作随即转入现场勘查及现场清理。在现场清理 过程中，发现男职工浴室清扫工仲计友失联，消防队员对现场进 行了多次搜寻，未发现失联人员。随后，汶上县公安局组织有关 警力继续对事故现场开展后续搜救勘查清理工作。1 月29 日13 时许，在男职工浴室一楼中部西侧现场发现疑似失联人员仲某某 的尸体，后经汶上县公安局尸体检验鉴定，确认系失联人员仲某 某。 死者基本信息：仲某某，男，63 岁，住址：略，身份证号： 略。

5 （二）事故报告情况 事故发生后，阳城煤矿矿长薄某某及时向济矿集团进行了汇 报，济矿集团向济宁市安监局进行了电话报告，济宁市安监局接 阳城煤矿事故报告后，立即向济宁市政府进行了报告，并及时向 汶上县政府及市直有关部门通报了事故情况。 三、事故发生的原因 （一）直接原因 经消防部门现场勘查，事故调查组综合分析，认定火灾生产 安全事故发生的直接原因是：阳城煤矿男职工浴室供电线路老 化，发生短路，引燃了周围的可燃物。大火从男职工浴室一楼更 衣室吊篮内蹿出后，火势迅速蔓延至一、二楼男职工浴室更衣室、 洗衣房，并引燃了三楼调度室。造成火势迅速蔓延和人员伤亡的 主要原因： 一是男职工浴室可燃物集中，火势发展猛烈。火灾现场职工 衣物众多，大量衣物存放于顶部吊篮内，且均为棉质衣物，火灾 发生后，蔓延速度极快，无任何阻挡和间隔措施。 二是起火建筑物格局混乱。阳城煤矿男职工浴室内部两个中 庭将一、二层贯通，内部空间较大，形成烟囱效应，火势及浓烟 蔓延迅速。三层为钢结构搭建的矿井调度中心，耐火等级不足， 过火易造成坍塌。 三是初起火灾扑救不及时。通过监控录像证明，在发现起火 后，因春节停产放假，未能第一时间有效组织人员进行扑救，延

6 误最佳扑救时机。 四是消防设施未保持完好有效。经过调查了解，该建筑物室 内消火栓和消防喷淋无水，烟感报警器失效，不能及时利用技防 措施发现、预防和扑救火灾，更衣室内未安装烟感报警器。 五是火灾发生时，在男职工浴室一楼值班的清扫工仲计友个 人逃生能力不足，对火灾现场分析判断能力差，根据汶上县公安 部门尸检报告，死者死因为在火灾现场被烧死。 （二）间接原因 1.阳城煤矿安全生产主体责任不落实 （1）阳城煤矿存在严重消防安全隐患。职工浴室内消防栓 长期缺乏维护，烟感报警器失效，未按照国家标准、行业标准配 臵、保养维护消防设施及器材，未能确保建筑消防设施完好有效。 以上行为违反了《消防法》第十六条第（二）、（三）项之规定。 （2）阳城煤矿调度室违法建设导致事故的扩大。违规将调 度室设计在男职工浴室二层上方，未采用不燃性材料，未报汶上 县规划、建设、公安消防等相关部门审批、备案。以上行为分别 违反了《消防法》第二十六条第一款、《城乡规划法》第四十条 第一款、《建筑工程施工许可管理办法》第二条第一款和《煤矿 安全规程》第三编第六章第二百四十八条之规定。 （3）阳城煤矿隐患排查治理不到位。“冬季四防”工作开展 不深入，地面防火工作检查落实不到位，未将职工浴室纳入“冬 季四防”专项检查范围。男职工浴室供电设施安全检查、维护管

7 理不到位，安全隐患长期存在未能及时发现和排除，以上行为分 别违反了《安全生产法》第三十八条第一款和《安全生产事故隐 患排查治理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第16 号 令）第八条、第十条之规定。 （4）阳城煤矿地面安全管理混乱。男职工浴室自2009 年3 月改造以来，未组织过吊篮电路、照明电路的检修更换，隐患排 查治理工作浮于表面，阳城煤矿后勤服务中心安全管理制度落实 不严格，安全风险防控措施不细致，安全措施执行不力。后勤服 务中心水电维修班维修工从事对煤矿地面场所的供电线路和电 器设备（矿井生活供电）进行安装、运行操作、维护、检修、改 造施工和试验作业，未取得特种作业资格证，以上行为分别违反 了《安全生产法》第二十七条第一款和《特种作业人员安全技术 培训考核管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第30 号令） 第六条之规定。 （5）阳城煤矿未认真组织安全教育培训。阳城煤矿不重视 井上员工安全教育培训工作，后勤服务中心员工未系统参加阳城 煤矿组织的安全教育培训，缺乏消防安全知识，不了解安全生产 相关法律法规，以上行为分别违反了《安全生产法》第二十五条 第一款和《生产经营单位安全培训规定》（国家安全生产监督管 理总局令第3 号令）第四条、第十六条之规定。 （6）阳城煤矿地面应急演练开展不到位。应急演练针对性、 实效性差，未依据《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导

8 则》，全面分析本单位危险因素，确定事故危险源，进行风险评 估并制定相应的防范措施；应急预案有缺项，未制定专项消防预 案并进行演练，未组织后勤服务中心员工开展疏散和逃生演练， 员工缺乏逃生自救能力。以上行为分别违反了《安全生产法》第 四十一条和《生产安全事故应急预案管理办法》（国家安全生产 监督管理总局令第88 号令）第三十一条之规定。 2、济矿集团对其阳城煤矿安全生产管理不力。 （1）对阳城煤矿消防安全隐患失察，未认真落实相应防火 措施。阳城煤矿男职工浴室内消防管路长期无水、烟感报警器缺 乏、失效等问题长期存在，济矿集团未及时发现并督促阳城煤矿 落实整改；济矿集团开展消防安全宣传教育不力，指导阳城煤矿 开展消防应急演练不到位。 （2）对阳城煤矿调度室改建工程审查把关不严。2009 年9 月阳城煤矿违规改建调度室时，济矿集团在建设项目的设计、建 设、审批过程中未认真履行管理职责，对阳城煤矿建设项目的审 查把关工作不严。 （3）对阳城煤矿地面安全生产管理不到位。济矿集团对阳 城煤矿地面安全生产重视程度不够，一直存在“轻地面，重井下” 的现象，对阳城煤矿地面安全生产事故隐患排查治理不深入、不 细致。 3、汶上县经信局（煤炭办）作为汶上县煤炭行业主管部门， 对辖区内煤矿安全监管方面职责不清晰，履行煤矿安全监管职责

9 不到位。 （三）事故性质 该事故是一起一般火灾生产安全责任事故。 四、责任认定及处罚建议 （一）对责任单位的处理建议 1、阳城煤矿安全生产主体责任不落实。该矿长期存在消防 安全隐患，违规建设调度室，地面隐患排查治理不力、安全管理 混乱、地面职工安全教育培训和应急演练工作开展不到位，对事 故的发生负有主要责任。建议由汶上县安监局依据《安全生产法》 第一百零九条第（一）项之规定，对其依法给予50 万元罚款的 行政处罚。 2、济矿集团安全管理不力，对阳城煤矿调度室改建工程审 查把关不严，对阳城煤矿地面安全生产管理不到位，建议济矿集 团向济宁市政府作出深刻书面检查。 3、汶上县经信局（煤炭办）对辖区内煤矿安全监管方面职 责不清、履职不到位，建议汶上县经信局向汶上县政府作出书面 检查。 （二）对有关责任人的处理建议 1、胡某某，阳城煤矿后勤服务中心水电维修班班长，未有 效组织检查职工浴室供电线路、电气设施，未及时发现电气线路 老化、破损等安全隐患，对本班电工作业人员资质掌握不清，对 事故的发生负有直接责任，建议由阳城煤矿给予其开除矿籍，留

10 矿使用一年处分。 2、陆某，阳城煤矿后勤服务中心副主任，负责阳城煤矿地 面水电维修、职工浴室、洗衣房等设施设备维护保养等工作，对 职工浴室安全管理工作负责，履行相关职责不到位，对职工浴室 供电安全管理不严不细，未认真组织开展过职工浴室供电线路、 开关、消防器材等检查工作，隐患排查工作流于形式。对水电维 修人员未取得特种作业资格证从事电工作业的情况失察，开展应 急演练、安全教育培训不力，对事故的发生负有直接管理责任， 建议由阳城煤矿给予其行政撤职处分。 3、潘某某，中共党员，阳城煤矿后勤服务中心主任，负责 全矿的生活后勤保障工作，对职工浴室安全管理不到位，对水电 维修人员未取得特种作业资格证从事电工作业的情况失察，开展 应急演练、安全教育培训不力，对事故的发生负有主要管理责任， 建议由阳城煤矿给予其行政降职处分。 4、周某，中共党员，阳城煤矿企管办主任，牵头负责矿井 安全质量标准化工作，负责煤矿大额建设工程的招投标工作，未 全面落实领导交办的消防设施的招投标工作，对消防设施安全隐 患整改落实不到位，未能解决长期存在的部分消防栓无水等问 题，致使火灾发生时，因部分消防栓无水、不能及时开展灭火施 救，对事故损失扩大负有重要责任，建议由阳城煤矿给予其行政 降职、党内警告处分。 5、付某某，中共党员，阳城煤矿副总工程师、安全质量监

11 察科科长，履行安全技术管理职责，是煤矿生产、建设过程中安 全技术管理的具体负责人，落实生产安全事故隐患排查治理不 力，组织特种作业人员安全培训工作不力，检查人员持证上岗不 细致，开展地面应急演练、安全教育培训工作不力，对事故的发 生负有重要监管责任，建议由阳城煤矿给予其行政记过、党内警 告处分，调离岗位。 6、王某某，中共党员，阳城煤矿党委委员、工会主席，分 管后勤服务中心，对后勤服务中心管理不严，对男职工浴室安全 隐患排查不到位，对阳城煤矿地面消防安全隐患整改不到位，对 事故的发生负有主要领导责任，建议由济矿集团给予其行政记大 过、党内严重警告处分。 7、王某，中共党员，阳城煤矿副矿长，对煤矿安全生产、 质量标准化负责，在矿长领导下履行安全生产监督管理职责，是 煤矿安全管理、监督、检查的主要负责人，安排工作不严不细， 安全隐患排查治理督促检查不到位，对事故的发生负有重要领导 责任，建议由济矿集团给予其行政记过、党内警告处分。 8、薄某某，中共党员，阳城煤矿矿长，主持阳城煤矿全面 工作，对企业安全生产负责，未正确履行安全生产第一责任人职 责，未及时消除生产安全事故隐患，未依法落实安全生产职责。 对事故的发生负有重要领导责任，建议由济矿集团给予其行政记 过，党内警告处分，调离岗位，建议由汶上县安监局依据《安全 生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处上一年年收入

12 30%的罚款。 9、刘某某，中共党员，济矿集团安监局局长，负责济矿集 团及各分公司、控股公司的安全检查等工作，对阳城煤矿地面安 全生产重视程度不够，日常安全检查不深入、不全面，流于形式， 对事故的发生负有重要监管责任，建议由济矿集团对其进行诫勉 谈话，交流工作岗位。 10、赵某某，中共党员，济矿集团生产技术部经理，负责驻 矿盯守阳城煤矿工作，未按照济煤传[2016]130 号文《关于切实 做好煤矿盯守工作的通知》要求驻矿盯守，事故发生时不在矿， 对阳城煤矿隐患排查治理监督检查不到位，建议其向济矿集团作 出书面检查，由济矿集团对其进行诫勉谈话。 11、闫某某，济矿集团副总工程师兼地测资源部经理，负责 驻矿盯守阳城煤矿工作，未按照济煤传[2016]130 号文《关于切 实做好煤矿盯守工作的通知》要求24 小时驻矿，对阳城煤矿隐 患排查治理监督检查不到位，建议其向济矿集团作出书面检查， 由济矿集团对其进行诫勉谈话。 12、高某，济矿集团企管部副经理，原阳城煤矿2009 年改 建调度室时任阳城煤矿矿长助理副总工程师兼企管办主任，分管 土建施工，对改建调度室施工管理不到位，建议由济矿集团给予 其行政记过处分。 13、李某某，中共党员，济矿集团工作人员，原阳城煤矿 2009 年改建调度室时任矿长，为当时阳城煤矿安全生产第一责

13 任人，未经过相关部门审批在职工浴室二层上加盖调度室，且调 度室耐火等级不足，建议由济矿集团给予其行政记过、党内警告 处分。 14、宋某某，原阳城煤矿2009 年改建调度室时任济矿集团 企管部部长，对阳城煤矿改建调度室工程审批把关不严，鉴于其 已经去世，不再追究其责任。 15、张某某，中共党员，汶上县经信局党委副书记兼煤炭办 主任，主持煤炭办工作，2015 年4 月10 日至今从事驻村联户工 作，但汶上县经信局一直未明确其他人员主持煤炭办工作，实际 仍是煤炭办负责人，对辖区内煤矿安全监管不到位，未正确履行 职责。对事故发生负有重要领导责任，根据《济宁市生产安全事 故责任追究办法（试行）》第十五条之规定，建议由汶上县纪委 对其进行诫勉谈话。 五、事故整改和防范措施 1、阳城煤矿应深刻吸取这次事故教训，严格制定和落实整 改方案，高度重视安全生产工作，要认真编制应急预案，精心组 织地面应急演练。严格按照国家相关规定办理建筑物相关手续， 清查空白点及盲区，做到合法合规安全使用。要立即开展防火安 全专项检查，彻底清除火灾安全隐患，认真落实防火规范要求。 强化消防设施设备及器材维护保养并确保完好有效，按照国家标 准合理配备消防设施及器材。定期检查消防设施、器材，发现损 坏失效的，立即组织进行维修或更换，在维修更换期间要配足配

14 齐应急备用器材。要切实加强用火、用电、用气安全管理，由主 要负责人牵头，全面排查单位内部所有的场所，安排专人及技术 人员对存在的安全隐患开展全面整治，规范用火、用电、用气和 消防安全通道管理。加强对职工的安全教育培训，确保所有特种 作业人员均能持证上岗，切实提高从业人员安全意识和互保联保 能力。要加强职工浴室的安全管理，严禁职工将易燃易爆物品带 入职工浴室等人员密集场所。 2、济矿集团要认真贯彻落实国家有关安全生产的法律法规 和市委、市政府关于安全生产的各项要求，认真落实习总书记安 全生产“党政同责、一岗双责、失职追责”的指示要求，切实抓 好下属煤矿的安全生产工作，加强所属煤矿“两堂一舍”等地面 设施的安全管理，全面排查整治安全隐患。强化对下属煤矿建设 项目的监管工作，严格遵守国家建设工程项目相关法律法规规 定，严格建设工程项目管理流程，确保建设工程项目的合法性， 促进企业安全生产形势稳定好转。 3、济宁市煤炭局要认真吸取事故教训，认真履行煤矿监管 职责。要全面加强煤矿安全生产监管执法工作，特别要重视煤矿 地面安全生产监管执法工作，要联合市消防等部门开展辖区内煤 矿职工浴室等场所安全隐患的专项检查，重点检查供电线路、消 防器材等安全设施，发现隐患要立即责令其停止使用，经改造合 格并经相关部门验收后方可使用。 4、汶上县政府要高度重视安全生产工作，深入贯彻落实习

15 总书记关于安全生产工作的一系列指示精神，坚持安全生产工作 的红线意识和底线思维。尽快制定汶上县安全生产行政责任制规 定，特别是应明确和细化汶上县经信局“三定”方案对煤矿的安 全监管职责，并督导相关部门切实履行“三定”职责。汶上县经 信局要明晰监管职责、理清工作思路，切实加强煤矿安全生产监 管执法工作，配齐配强执法力量，并督促辖区内煤矿企业认真贯 彻落实安全生产有关法律法规，坚决消除安全生产监管的盲区和 漏洞，确保煤矿安全生产。

FD09113 ｜ 2017_山野洪山桥农产品交易中心6.10_6·10_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气 ｜ 来源格式：md

2017年6月10日晚19时30分左右，位于鼓楼辖区梅亭路山野农产品交易中心A区海鲜市场发生一起火灾事故，未造成人员伤亡。火灾发生后，区委区政府主要领导第一时间赶赴现场，了解事故情况，部署应急处置工作。区消防部门、安监部门、商务部门、洪山镇政府等各有关单位均赶到现场协调火灾应急及善后工作。火灾事故发生后，区政府高度重视，根据区领导批示及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）有关规定，6月28日，区政府组成以区安监局牵头，监察、公安、商务、市场、工会、洪山镇政府等部门和单位为成员的事故调查组，并邀请区检察院派员参加，对本起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、查阅有关资料、询问当事人，查清了事故发生的时间、地点、经过和原因，对事故的性质进行了认定，并提出了处理意见和防范措施。现报告如下：

（一）事故单位概况

事故发生业主单位：福建山野物流有限公司（统一社会信用代码：91350100753501412），注册地址：福州市鼓楼区洪山镇国光村1座，法定代表人：刘晓艳。成立日期为2003年12月02日，企业营业执照经营范围中包含有市场的管理及批发兼零售预包装食品及散装食品等。公司持有福州市鼓楼区食品药品监督管理局颁发的食品流通许可证（有效期为2016年1月14日至2019年1月13日）以及福州市商贸服务业局相关批文《关于申请成立山野（洪山桥）农产品交易中心的批复》（榕商文[2013]33号）。

事故发生市场概况：2012年7月福建山野物流有限公司通过招标竞得73881部队位于梅亭路营房（产地面积13000平方米）15年经营许可权，并签订租赁合同，在该场地经营农贸市场。2013年1月经福州市商贸服务局局批复同意成立山野(洪山桥)农产品交易中心后，正式投入运营。后安置接纳旧西营里市场商户100余户，形成目前规模。发生火灾事故的建筑为单层砖混墙体，彩钢板屋面结构，总面积4800平方米，分为A、B、C三个区域，主要经营各类农产品等。起火点所在的A区面积约2000平方米共有门面57间，主要经营海鲜水产品。区商务局、洪山镇政府、国光社区均有按照职责对该市场开展过检查。

事故发生商户：店名：福州市鼓楼区灼金活鲜摊。营业执照注册号：350102600219560。经营场所：福州市鼓楼区洪山镇国光村1座A-D21。类型为个体工商户。主要经营范围为：活鲜零售。

二、事故经过及应急救援情况

6月10日晚19时30分左右，洪山镇梅亭路山野（洪山桥）农产品交易中心发生一起火灾事故。山野市场工作人员发现A区海鲜摊位冒烟后拨打119火警电话，大约19点40分，消防主战中队3部消防车，17名消防官兵率先赶到现场，现场火势已开始迅速蔓延，工贸学校微型消防站人员接消防调度，最终8点左右赶到现场，但火势已大无法投入救援。消防部门先后调集6个中队，20部消防车，105名消防官兵赶赴现场进行扑救。20时30分现场火势被基本控制，21点30分火灾全部被扑灭，洪山派出所所长带领全所干警赶赴现场拉警戒线，禁止无关人员进入，协助抢救财产。火灾发生后，区委、区政府主要领导均赶赴现场组织指挥，协调处理火灾事故调查、善后等工作。该起火灾过火面积为600平方米左右，未造成人员伤亡，受灾户20户，统计造成经济损失人民币2591961元。

三、事故原因分析及性质认定

1.事故原因

（1）直接原因：依据公安机关消防机构火灾事故调查报告，起火点位于市场A区A-D21店面灼金活鲜摊，起火原因为该商铺上方海鲜制冷机电气故障引发火灾。

（2）间接原因：

（一）灼金活鲜摊商户自身消防安全意识淡薄，消防安全管理混乱，未履行消防安全职责组织防火自查。

（二）福建山野物流有限公司作为市场管理负责人，消防安全意识薄弱，未有效落实防火排查制度，未按消防规范对市场进行整体电气电路检查。

2.事故性质认定

经调查认定，本起事故是一起电气故障引发的火灾事故。

四、责任认定及处理建议

• 福州市鼓楼区灼金活鲜摊使用的海鲜池制冷机发生故障导致火灾发生，且日常经营未尽到消防安全管理主体责任，作为消防安全责任人未接受相关消防安全培训。建议由消防部门依法给予处置。

1. 福建山野物流有限公司消防安全意识薄弱，未落实防火排查制度，未按消防标准对市场进行消防设施、电气电路进行检查检测。涉嫌违反《机关,团体,企业,事业单位消防安全管理规定 》第二十五条第二款规定，以及《福建省消防条例》第二十七条，建议由消防部门依法给予处置。

五、防范措施及整改意见

（一）福建山野物流有限公司应深刻吸取事故教训，认真剖析事故发生原因，作出深刻检讨，履行企业消防安全的主体责任，严格遵守有关消防法律法规，加强市场消防安全监管，杜绝消防安全管理缺位现象，强化防火巡查和电气线路检测，制定完善的应急管理方案，杜绝类似火灾事故再次发生。

（二）73881部队作为地块产权方以及出租方要吸取火灾事故的经验教训，对出租地块加强消防安全管理，督促承租方遵守法律法规，对承租方定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

（三）消防部门应进一步明确驻闽部队营房营产企业消防安全大检查工作责任，坚持问题导向，按照职能协助做好涉部队产权单位的消防安全工作，确保我区消防安全形势安定稳定。

（四）洪山镇政府及国光社区应该进一步加强消防安全检查，组织力量对辖区内场所进行排查整治，推进火灾隐患排查整治工作， 对检查发现的火灾隐患，要做好登记并及时督促整改。加强微型消防站日常管理与培训，全面加强消防安全宣传教育，举一反三，防微杜渐，防范事故发生。

（五）商务部门、市场监管部门在具体监管过程中要按照职能以及相关规定进一步配合做好消防安全工作，督促企业自查自纠，开展隐患排查，限期完成隐患整改，及时消除火灾隐患。

FD09114 ｜ 2017_岳阳市中南大市场1_24较大烟花爆竹火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：商场/市场 ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

岳阳市中南大市场1·24较大烟花爆竹火灾事故调查报告

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岳阳市中南大市场“1·24”较大烟花爆竹火灾事故调查报告

2017-05-19 15:40

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2017年1月24日21时05分，岳阳经济技术开发区中南大市场A4栋101号门店发生一起涉及烟花爆竹非法经营的较大烟花爆竹火灾事故，事故造成6人死亡，直接经济损失766.6万元。

事故发生后，岳阳市委、市政府高度重视，市委市政府主要领导亲自指示，要求有关部门赶赴现场做好事故处理工作，查清事故原因，扎实做好善后工作；要举一反三，吸取教训，切实采取有效措施，坚决遏制类似事故再次发生。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，2017年1月25日，岳阳市人民政府批准成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会、市消防支队、岳阳经济技术开发区管委会组成的事故调查组。事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请了6名相关方面的专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关人员（单位）基本情况

1、相关人员基本情况

张正秋，男，45岁，身份证号码：432302XXXXXXXX4054，湖南沅江人，岳阳市久盛烟花爆竹有限公司股东之一。张正秋利用岳阳市久盛烟花爆竹有限公司注册地址A4栋101号门面，在无《烟花爆竹经营（零售）许可证》的情况下，擅自从事烟花爆竹非法零售活动。2017年1月，因春节临近，烟花爆竹进入销售旺季，张正秋在康王乡新华村、中南大市场等地租用仓库非法存储烟花爆竹，临时聘请了张团炎、李培、黎伯喜、张岳、张小佳、黄雨婷、黄建清、康舟等人帮其从事烟花爆竹非法零售活动，张正秋从事非法零售、储存烟花爆竹行为属个人行为。

2、相关单位基本情况

岳阳市久盛烟花爆竹有限公司是一家烟花爆竹批发企业。2014年6月25日取得岳阳市安监局颁发的《烟花爆竹经营（批发）许可证》，公司仓储地址在岳阳经济技术开发区康王乡龙凤村，有效期自2014年6月25日至2017年6月24日。公司注册地址为岳阳经济技术开发区中南大市场A15栋121号、1栋121号、4栋101号。公司主要负责人谭勇江。公司有股东5人，分别为谭勇江、张正秋、李建彬、刘建康、周良纯。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2017年1月24日21时，岳阳市久盛烟花爆竹有限公司李培（临聘人员）在A4栋101号门面外的一辆货车上休息，在此时李培的妻子张小佳（岳阳市久盛烟花爆竹有限公司股东张正秋妻子张平的侄女，临聘人员）到货车前叫李培下车，告诉李培说：“叔叔（张正秋）要试炮”，并指着门店北侧的一堆烟花告诉李培就是试这种炮。李培从其中拿了一个烟花走到距门店西北角10余米处将该烟花放在地面上，随后将其点燃。李培转身就往“久盛烟花”门店方向跑，跑出7-8步后转身来看烟花燃放效果，正好看到被点燃的烟花射出一个燃烧效果件，沿着地面射到了附近健铭纸业的卷闸门上。随后，烟花向A4栋101号门店发射了一发燃烧效果件，冲出的烟花燃烧效果件引燃了堆放在店门外西北角烟花中的1个，此时的时间是21时05分。李培慌慌张张地冲到店门外想将被引燃的这个烟花搬开，但是在搬动的过程中不慎使该烟花倾倒，将整堆烟花引燃，随后将门口停着的一辆装满烟花爆竹的皮卡车引燃。李培赶紧跑到自己停车的地方将货车开走，随后拨打了119。十来分钟后，店门面外的火势越来越大，一直蔓延到了门面的二楼，引燃了存放在二楼的烟花爆竹，二楼起火后很快又蔓延到三楼。

（二）应急处置情况

接到报警后，消防部门立即出动，迅速调集消防车辆和大量消防战士，共出动消防车19台，消防战士84名。23时许，大火被扑灭。事故共造成张正秋、黄雨婷、张景煜、张小佳、黄建清、康舟6人死亡。

岳阳市委、市政府高度重视，迅速成立了现场处置组、事故原因调查组、善后工作处理组、医疗救护组等6个工作小组，全力开展各项工作，并根据《中共湖南省委办公厅、湖南省人民政府办公厅关于采取断然措施坚决遏制重特大事故的通知》(湘办发电〔2014〕120号)的相关规定启动了先期问责，对岳阳经开区发改局党组副书记宁灵春（安全生产工作分管负责人）、通海路管理处党工委书记黎为与通海路管理处党工委副书记、管理处主任李石斗先期免职。

三、有关监管部门的监管情况

（一）岳阳经济技术开发区通海路管理处（以下简称通海路管理处）

通海路管理处在日常监管过程中未按《关于进一步明确全区安全生产监督管理机构设置及其职能职责的通知》（岳经安委发[2016]16号）的要求配备2-5名安全生产监管工作人员，截至事故发生之日止，仅有安监办主任何新1人专职负责安全生产监管工作。通海路管理处针对中南大市场的烟花爆竹非法零售情况，多次组织检查、清缴、打击行动。2016年1月份以来，通海路管理处分不同时段对中南大市场41家烟花爆竹非法经营、非法零售的门店进行了清缴打击行动，但中南大市场烟花爆竹非法经营、非法零售的行为一直未得到有效处置。2016年8月2日，市安委办专门针对中南大市场存在连片经营、无证经营烟花爆竹产品等问题约谈了通海路管理处。2017年1月13日、1月17日、1月19日、1月22日、1月23日，通海路管理处组织相关部门开展了五次清缴行动，发现并清缴了20家门面的非法经营烟花爆竹行为，但通海路管理处对中南大市场存在非法烟花爆竹零售活动的情况仅以收缴、令其自行搬走等方式进行处置，未采取有效措施进行打击和取缔，中南大市场烟花爆竹非法零售行为一直存在，没有得到有效遏制。

（二）岳阳经济技术开发区城管局（以下简称经开区城管局）

经开区城管局负责查处出店占道经营、违规燃放烟花爆竹的行为。2017年1月23日上午，经开区城管局执法大队在对中南大市场巡查中发现，张正秋在A4栋101号门面违规占道零售烟花爆竹的行为后，现场下达了《整改通知书》，要求3小时内全部搬离。但张正秋未在规定的时间内全部搬离，经开区城管局对此没有依法采取相关后续措施。

经开区城管局从2016年10月到2017年1月共发现违规燃放烟花爆竹行为52次，其中处罚7次。在中南大市场共发现违规燃放烟花爆竹行为5次，仅处罚1次。2017年1月24日中南大市场再次发生违规燃放烟花爆竹行为，直接导致事故发生。

（三）岳阳经济技术开发区安监局（以下简称经开区安监局）

经开区安监局负责查处非法零售烟花爆竹工作。2016年7月27日、11月17日市安委办暗访发现中南大市场存在非法经营、储存烟花爆竹的情况，向经开区管委会进行了通报，经开区安监局对中南大市场非法零售烟花爆竹的行为未采取有效措施进行打击和取缔。

2017年1月13日、1月23日下午经开区安监局在参与通海路管理处组织的“打非”行动中，发现A4栋101号张正秋门面及其他一些门面存在非法零售、出店堆放烟花爆竹实物等情况，未依法依规予以收缴、打击和取缔。1月23日上午，经开区安监局在中南大市场进行日常检查时，发现市场内门店外摆放烟花爆竹实物进行经营活动，但未依法依规予以收缴、打击和取缔。

（四）岳阳经济技术开发区工商分局（以下简称经开区工商分局）

经开区工商分局负责查处无证无照经营行为。金凤桥工商所在日常监管中，发现了中南大市场门面一直存在烟花爆竹非法零售经营的行为，但未对其行为进行打击和取缔。2017年1月20日前后，金凤桥工商所再次发现了中南大市场门面存在非法零售烟花爆竹的情况，但金凤桥工商所未依据相关法律法规予以查处。

2016年11月23日，湖南省安监局、湖南省工商局联合下发《湖南省烟花爆竹经营专项整治工作方案的通知》（湘安监[2016]65号），2016年12月25日国务院安委会办公室下发《关于加强烟花爆竹“打非”等安全监管工作的紧急通知》（安委办明电[2016]23号），2016年12月29日国家工商总局办公厅下发《关于做好元旦春节期间有关工作的通知》，上述文件均明确要求：把无照无证、证照不全从事烟花爆竹经营活动的作为整治重点，但金凤桥工商所对中南大市场门面无证非法从事烟花爆竹零售行为未引起重视，未采取有效措施依法进行打击和取缔。直至事故发生时，中南大市场门面无证非法从事烟花爆竹零售行为依然存在。

（五）白石岭公安分局

白石岭公安分局有查处非法经营、运输、存储烟花爆竹的职能职责。2016年1月至2017年1月，金凤桥派出所、白石岭公安分局治安大队在对中南大市场A4栋101号门面进行日常检查时，多次发现该门面内有烟花爆竹实物存在，分别下达了检查执法文书，但未对烟花爆竹实物的来源及运输、储存方式进行追查，未对张正秋在A4栋101号门面无证非法从事烟花爆竹零售经营、储存，非法运输烟花爆竹的行为依法打击和取缔。事故发生后，发现张正秋在A4栋135号门面非法储存烟花爆竹实物。

2017年1月23日，经开区管委会要求白石岭公安分局牵头打击中南大市场内非法经营烟花爆竹的情况。白石岭公安分局要求金凤桥派出所要加强对中南大市场非法经营烟花爆竹问题的检查。同一天，通海路管理处联合区安监局、区城管局对中南大市场内烟花爆竹违法问题进行联合整治时，遭到了在A4栋101号门面从事非法经营活动的张正秋和“熊猫烟花”两家商户的阻扰执法，金凤桥派出所接警后，组织调解处理，未依法调查取证，未对烟花爆竹实物的来源及运输、储存方式进行追查，未对张正秋在A4栋101号门面和“熊猫烟花”无证、非法从事烟花爆竹零售经营行为依法打击和取缔。

（六）市安监局

市安监局负责全市烟花爆竹安全监管工作，市安监局烟花爆竹科在明察暗访中发现了张正秋无证非法经营烟花爆竹的行为，没有依法采取取缔、关闭等查处措施。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

张正秋临聘人员李培在中南大市场A4栋101号门店西北角试放烟花时倒筒，燃烧的效果件冲射引燃门面外堆垛的烟花引发事故。

（二）间接原因

1、岳阳市久盛烟花爆竹有限公司股东张正秋的违法违规行为

（1）张正秋在未取得《烟花爆竹经营（零售）许可证》的情况下在中南大市场A4栋101号门面从事非法零售烟花爆竹。

（2）张正秋非法在中南大市场A4栋101号门面和旁边楼梯间存储烟花爆竹实物。

（3）张正秋违规将烟花爆竹实物摆放在门面外出店占道经营。

（4）张正秋指使李培违规在中南大市场内燃放烟花爆竹。

2、属地“打非”不力

通海路管理处组织打击中南大市场非法经营烟花爆竹的行动中，发现张正秋存在非法经营、存储烟花爆竹的行为，仅以收缴、令其自行搬走等方式进行处置，而未采取有效措施进行打击和取缔。

3、负有安全生产监督管理职责的部门“打非”不力

（1）经开区城管局执法大队没有对张正秋未在规定的时间内将违规占道零售的烟花爆竹全部搬离的情况采取相关后续措施；对全区烟花爆竹燃放整治不力。

（2）岳阳经开区安监局对张正秋无证非法经营烟花爆竹行为，未依法依规予以打击和取缔。

（3）岳阳经开区工商分局对张正秋无证非法从事烟花爆竹零售行为，未采取有效措施依法进行打击和取缔。

（4）岳阳市公安局白石岭分局对张正秋非法经营、运输、储存烟花爆竹行为，未采取有效措施依法进行打击和取缔，对2017年1月23日阻碍执法行为未依法依规进行调查处理。

（5）岳阳市安监局对张正秋无证非法经营烟花爆竹行为，未依法依规予以打击和取缔。

（三）事故性质

经调查分析认定：岳阳市中南大市场“1·24”较大烟花爆竹火灾事故是一起较大生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员的处理建议

（一）不予追究责任人员

张正秋，男，群众，A4栋101号门面非法烟花爆竹经营者，岳阳市久盛烟花爆竹有限公司股东，对事故发生负有主要责任，鉴于其已死亡，建议免于责任追究。

（二）司法机关已采取措施人员

李培，男，群众，张正秋临聘工作人员。因涉嫌危险物品肇事罪于2017年2月17日被公安机关刑事拘留，2017年3月22日被批准逮捕。

（三）建议给予党纪政纪处分的人员

对其他相关公职人员涉嫌失职渎职的，检察机关已于2017年2月以事立案侦查，相关责任人员的确定正在调查中。待检察机关作出处理后，再由纪检监察机关给予相应的党纪、政纪处分。

（四）其他处理

张平，女，群众，张正秋的妻子，2017年2月16日被公安机关刑事拘留，后因检察机关撤销案件于2017年3月17日被释放，2017年3月27日因未经许可经由道路运输烟花爆竹被岳阳市公安局白石岭分局处以行政拘留15日、罚款1万元的行政处罚。

（五）建议做出书面检查的单位

建议岳阳经济技术开发区管委会向岳阳市人民政府作出深刻检查。

六、事故防范措施建议

（一）通海路管理处：要切实强化对安全生产工作的组织领导，牢固树立安全生产“红线”意识和“底线”思想，建立健全安全生产相关措施制度。要加强基层安全监管力量，配齐安全监管人员，加强日常安全监管和隐患排查整治。对非法经营开展经常性排查，严格落实“打非”主体责任和属地监管责任，对非法违法经营行为采取有力措施进行打击和取缔，并及时上报上级相关部门。

（二）经开区工商局：要不断建立健全工商部门安全生产“打非”工作机制。要加强与相关部门的协调配合，经常主动开展“打非”行动，对无证经营的行为要依法依规予以处置。加大对烟花爆竹非法违法经营行为的打击查处力度，积极配合、参与属地政府和有关部门开展的安全生产“打非”行动。

（三）经开区城管局：要加强对违规占道经营和燃放烟花爆竹的行为的查处力度，规范执法行为，对发现的违规占道经营和燃放烟花爆竹的行为依法依规进行处理。

（四）经开区安监局：要切实履行安全生产职责，加大安全生产监管执法力度，深入开展隐患排查整治，对非法零售经营烟花爆竹的行为要坚决按照法律法规的要求进行严厉查处。积极配合、参与属地政府和有关部门开展的安全生产“打非”行动。

（五）白石岭公安分局：要建立健全安全生产“打非”工作联合执法机制，加强与各部门的协调配合，实现“打非”信息共享、联合执法。要加强对无证非法从事烟花爆竹经营、运输、存储行为的打击处理力度。特别是对“打非”行动中，阻碍相关部门执法的行为，要按有关规定调查取证，依法处理。

（六）经开区管委会：要依据《中华人民共和国安全生产法》、《湖南省安全生产监督管理职责规定》等相关法律、法规、文件的要求，认真落实安全生产“党政同责”、“一岗双责”的规定，不断强化对全区安全生产工作的组织领导，进一步完善“打非”工作机制，落实安全生产“打非”主体责任，要成立“打非”专职队伍。对发现的非法违法经营行为要坚持露头就打、一打到底，对非法违法经营行为要坚决查处，并依法予以取缔。要加大宣传力度，发动群众举报非法违法行为，让非法违法行为无处藏身。

（七）市安监局：要加强对县市区烟花爆竹零售经营规划的指导，要督促县市区按照“保障安全、统一规划、合理布局、总量控制、适度竞争的”原则进行烟花爆竹零售许可点的布局，严禁在建城区、集镇和人口密集场所设立烟花炮竹零售点。坚决杜绝上店下宅，前店后宅等违规违章行为，规范烟花爆竹零售经营行为。

岳阳市人民政府

岳阳市中南大市场

“1·24”较大烟花爆竹火灾事故调查组

2017年5月19日

FD09115 ｜ 2017_巡检马虎不认真，电缆发火悔已晚_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;用火不慎;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

巡检马虎不认真，电缆发火悔已晚

事故经过：

1. 11.24晚20:55"总降6kV高压室电缆出口至桥架处发生爆炸起火。当时主控制室无任何报警信号，被值班人员误以为有人放春雷，后被值班人员发现是6kV出口处电缆着火，并用灭火器灭火，但由于火势太大而放弃。大火和连续的爆炸一直持续10多分钟。大火致使6kV出口处10多米的31根变压铝芯电缆化成铝水。同时将至电厂的4根控制线烧毁。事故造成冶炼厂和工人村停电11个小时。恢复冶炼厂和工人村供电用了两天多时间。

事故原因：

2、系统未装设消弧、消谐装置，不能有效限制弧光过电压。

防范措施：

防止电缆着火事故是国电公司颁发的防止电力生产重大人身事故的二十五项重点要求的第一项，足见其重要性，从以上电缆火灾事故，应吸取的教训是：

1、制定出相应的电缆管理办法和电缆管理的标准，落实好安全责任制；

3、落实好电缆防火技术措施，电缆中间接头两侧应设置１米长的封闭耐火槽盒。

4、全面认真的清查一次非生产电缆在桥架的情况，并保证安全的措施。

6、进一步严格落实好设备的责任区划分。加强设备定期巡视制度。

10、完善供电系统消弧、消谐装置，确保供电系统安全运行。

#6机电缆隧道电缆着火事故

“走过场”的动火证

天津河西天津市达博永盛机电工程有限公司“4.17”一般火灾事故…

天津河西天津市津荣保盛科技有限公司“2.8”一般高处坠落事故…

天津河西天津乐的文化有限公司“8.2”一般其他伤害事故调查报告

天津瑞江菜市场有限公司“4·15”一般高处坠落事故调查报告

天津河西天津市万宝建筑工程有限公司“1.3”一般高处坠落事故…

19594河南省焦作市天堂录像厅“3．29”特…

FD09116 ｜ 2017_市政府关于同意上海民强精细化工厂5·3较大其他爆炸事故调查报告的批复.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域：上海 ｜ 严重程度： ｜ 场所：厂房/车间;化工/石化 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

市政府关于同意《上海民强精细化工厂“5·3”较大其他爆炸事故调查报告》的批复

市政府关于同意《上海民强精细化工厂“5·3”较大其他爆炸事故调查报告》的批复

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市政府关于同意《上海民强精细化工厂“5·3”较大其他爆炸事故调查报告》的批复

索引号：AE2070300-2017-005

发布时间：2017-07-13

市安全监管局：

沪安监〔2017〕43号文收悉。经研究，市政府同意《上海民强精细化工厂“5·3”较大其他爆炸事故调查报告》，包括事故性质的认定、对相关责任人的处理意见、事故防范和整改措施。请督促有关单位深刻吸取教训，严格执行对责任单位和责任人的处理意见，落实有关措施，确保整改落到实处。同时，举一反三，进一步加强企业安全生产监管，有效防止类似事故发生。

特此批复。

上海市人民政府

2017年7月29日

上海民强精细化工厂“5·3”较大其他爆炸事故调查报告

2017年5月3日15时40分左右，在松江区叶张路501号上海民强精细化工厂厂区内，上海中贵化工设备有限公司作业人员在设备安装作业过程中，发生1起其他爆炸事故，造成3人死亡，3人重伤。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，市安全监管局会同市监察局、市公安局、市总工会以及松江区人民政府，邀请市检察院组成事故调查组,同时委托具有资质的检验检测机构参与事故直接原因的认定。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。

调查认定，上海民强精细化工厂“5·3”较大其他爆炸事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

1. 上海民强精细化工厂（以下简称民强化工厂）。类型：股份合作制；住所：松江区张泽工业区；法定代表人：顾桃良；经营范围：氢氧化铝、精密陶瓷等。

1. 上海中贵化工设备有限公司（以下简称中贵公司）。类型：有限责任公司（国内合资）；住所：上海市金山区漕泾镇泾西村；法定代表人：沈忠官；经营范围：化工产品（许可类项目除外），塑料制品等产品的制造、安装等。

（二）其他情况

1.企业（铝灰车间）生产情况

民强化工厂的铝灰反应车间内设有3个反应釜（直径2米，深3米），反应后的生成物为铝酸钠，操作人员每天工作时间分2个时段：1时30分至5时30分；13时30分至17时30分。主要作业流程为：从反应釜内抽取出上一班次生成的铝酸钠（半液态）；向抽取出的铝酸钠（半液态）中加水、搅拌；向清空后的反应釜内加入碱液（32%的氢氧化钠）；依次向每个反应釜添加2铁锹铝粉（炼铝产生的废渣）/每轮，同时打开反应釜边上的水阀，不断向反应釜内注入清水，直至反应釜被加满。

2.设备采购、安装情况

2016年10月，民强化工厂以口头约定方式，向中贵公司订购2套聚丙烯吸收塔（以下简称吸收塔），并由中贵公司负责安装。

2017年3月，一套吸收塔安装到位,对生产过程中产生的异味进行吸收，另一套运抵后未予安装。事故发生前，顾桃良电话告知沈忠官，要求其派人进行第二套吸收塔安装。

二、事故发生经过和救援情况

2017年5月3日8时左右，沈忠官安排公司员工胡仁忠、沈金辉、姚世均、陆余金、陆永芳、吴文军等6人到民强化工厂进行设备安装，其中胡仁忠为现场负责人，吴文军因身体不适，下午在车内休息。

13时40分左右，民强化工厂铝灰反应车间操作人员王雪山来到车间，开始当天下午的作业。

15时40分，王雪山完成向3个反应釜添加碱液、水和第一轮铝灰，开始添加第二轮铝灰；与此同时，作业平台上，姚世均等5人已完成排气管道与烟囱开孔、铁质法兰安装、排气管道内盲板焊接、排气管道与吸收塔进气口联接、吸收塔出气口与塑料管联接等作业，当姚世均在对塑料管道口进行倒角时发生爆炸。

受气浪冲击，姚世均、沈金辉2人被震倒在钢平台上；胡仁忠、陆余金、陆永芳3人被冲下钢平台；正在反应釜前作业的王雪山被气浪冲倒，其左手臂被激起的反应液灼伤。

坐在车内休息的吴文军听到爆炸声后，迅速赶到事故现场，并立即拨打120急救电话，同时通过电话向沈忠官报告了事故的情况。120急救人员到达现场后，判断胡仁忠、陆余金已当场死亡，陆永芳、姚世均、沈金辉、王雪山等4名伤者被立即送往上海市第一人民医院（南部）抢救。其中陆永芳于当日23时，因抢救无效死亡。王雪山因受到化学灼伤，被立即转送至上海交通大学医学院附属瑞金医院救治。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况

1.死亡人员情况

（1）陆余金，男，63岁，上海市金山区人，与中贵公司存在事实用工关系。

（2）胡仁忠，男，48岁，上海市金山区人，与中贵公司存在事实用工关系。

（3）陆永芳，女。53岁，上海市金山区人，与中贵公司存在事实用工关系。

2.受伤人员情况

（1）沈金辉，男，57岁，上海市金山区人，与中贵公司存在事实用工关系。其伤情情况为：掌骨骨折（左手第3、4掌骨近端粉碎性骨折）。

（2）姚世均，男，63岁，上海市金山区人，与中贵公司存在事实用工关系。其伤情情况为：多发伤；全身多处皮肤软组织撕裂伤；左股四头肌撕裂；左股骨外侧髁骨软骨剥脱；听力受损。

（3）王雪山，男，64岁，上海市金山区人，与民强化工厂存在事实用工关系。其伤情情况为：二度化学性灼伤（化学气体爆炸烧伤，面部、前躯干、后躯干、左上肢，总体表面积7%，Ⅱ度7%）。属于“较严重的轻度烧伤”。

依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）判断，上述3名伤者的伤情符合重伤标准。

（二）事故造成的直接经济损失

事故造成的直接经济损失约419.75万元人民币。

四、现场勘查及检测鉴定意见情况

（一）现场勘查情况

1. 事故发生地点位于松江区叶榭镇叶张路501号民强化工厂厂区内，铝灰反应车间东面的钢制平台上方。

1. 钢制平台长6米，宽2.5米，离地高度约4米。西侧为铝灰反应车间墙体，东侧边缘处斜靠着1架竹制扶梯。

1. 钢制平台中间设立有1根高度约24米的落地烟囱，其底部开孔处可见部分黑色炉灰。

1. 铝灰反应车间内部设有3个反应釜，反应釜内部有黑色液体。每个反应釜上方分别设置有1个排气口，3个排气口汇集后，通过钢制排气管道，穿过墙体，与钢平台中间的烟囱连接。

1. 排气管道中部以及烟囱上部，分别有1个直径约320毫米的孔径，其开孔部位留有钢制法兰和塑料管连接端（部分）。

1. 钢平台上方散落有大量白色吸收塔零件碎片及部分工具（吊装绳索、打磨设备、焊接设备等）。

7.钢平台边缘有1台风机，其塑料连接管道已破碎。

1. 钢平台下方地面上有碎裂的零件、部分工具（焊接设备、手持式切割设备、卷尺等）、部分劳防用品（安全帽帽扣、工作鞋、工作手套等）及部分血迹。

（二）检测鉴定意见

2017年5月31日，上海化工研究院检测中心接受事故调查组委托，对民强化工厂生产过程以及事故现场所取得的碱液、铝灰等原料进行检测分析，并出具检测报告：

1.生产工艺分析

民强化工厂生产氢氧化铝的工艺大致分以下几个步骤：

（1）在3个反应釜中加入碱液、铝灰和水，产生铝酸钠，同时生产氢气。反应方程为：

2Al+2NaOH+2H2O=2NaAlO2+3H2↑

（2）加入硫酸铝，以产生氢氧化铝（该步骤未在铝灰车间内操作，不产生氢气）。反应方程如下：

Al2(SO4)3+6NaAlO2+12 H2O= 8Al(OH)3↓+3 Na2(SO4)

生产所需要的硫酸铝由民强化工厂外购或者使用浓硫酸自行制备。

（3）产生的氢氧化铝泥浆从容器中取出，经过洗涤、过滤、低温干燥、粉碎后获得成品。

2.氢气产生分析

铝灰反应车间在生成铝酸钠过程中，碱液和铝灰反应，会产生氢气。氢气是一种无色透明、无臭无味的气体，极易燃烧。其爆炸极限为4.1%～74.2%（体积浓度）。在空气中体积浓度达到这一范围，遇机械热量和静电放电就会发生爆炸。

综上所述，民强化工厂铝灰反应车间在生成铝酸钠过程中，氢氧化钠（碱液）和铝灰反应，产生含有氢气的易燃气体，在正在安装的吸收塔和排气管道中聚集，达到爆炸极限，遇到中贵公司作业人员在吸收塔安装过程中产生的机械热量和静电放电，发生爆炸。

五、事故发生的原因

（一）直接原因

铝酸钠在生产过程中，氢氧化钠（碱液）和铝灰反应，产生含有氢气的易燃气体，在正在安装的吸收塔和排气管道中聚集，达到爆炸极限，遇到中贵公司作业人员在吸收塔安装过程中产生的机械热量和静电放电，发生爆炸。

（二）间接原因

1. 民强化工厂未按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）的要求，对作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识，制定相应安全措施；未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求，对作业现场的安全生产工作进行统一协调、管理，及时停止铝灰反应车间的生产活动，并将作业过程中存在的危险有害因素向作业人员进行安全、技术交底，导致铝灰反应车间作业人员在生产过程中产生的含有氢气的易燃气体，聚集在吸收塔和排气管道内，形成爆炸混合气体。

1. 中贵公司未按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）的要求，对作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识，制定相应安全措施；未督促现场人员执行公司《危险作业管理制度》的相关规定，落实动火作业审批制度，导致作业人员在作业过程中产生的机械热量和静电放电，点燃聚集在吸收塔和排气管道内的爆炸混合气体。

六、事故责任认定及处理意见

（一）对事故责任者的责任认定及处理意见

1. 顾桃良，民强化工厂法定代表人。作为生产企业主要负责人，未履行在安全生产方面的职责。在2017年5月3日，安排中贵公司员工到厂区进行吸收塔安装作业前，未按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）的要求，对作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识，制定相应安全措施，及时停止铝灰反应车间的生产活动，并将作业过程中存在的危险有害因素向作业人员进行安全、技术交底，对事故发生负有直接管理责任。其行为已涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。

1. 沈忠官，中贵公司法定代表人。作为施工企业主要负责人，未履行在安全生产方面的职责。在2017年5月3日，派遣公司员工在民强化工厂安装吸收塔作业前，未按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）的要求，对作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识，制定相应安全措施；未督促公司现场人员执行公司《危险作业管理制度》的相关规定，落实动火作业审批制度，对事故发生负有直接管理责任。其行为已涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。

1. 俞玉根，松江区叶榭镇党委副书记、镇长。作为叶榭镇安全生产第一责任人，未能及时指导基层安全监管人员发现企业在日常管理方面存在的漏洞，对事故发生负有领导责任。建议市安全监管部门会同相关部门，依照相关规定给予约见谈话。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见

1. 民强化工厂未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求，对作业现场的安全生产工作进行统一协调、管理，及时停止铝灰反应车间的生产活动。对事故发生负有责任。建议松江区安全监管局依法对其给予行政处罚。

1. 中贵公司未督促公司从业人员执行本单位《危险作业管理制度》的相关规定，落实动火作业审批制度。对事故发生负有责任。建议松江区安全监管局依法对其给予行政处罚。

（三）对叶榭镇人民政府的处理意见

责成叶榭镇人民政府向松江区人民政府作出深刻检查。

相关责任部门对事故责任者和责任单位的处理结果报市安全监管局。

七、事故防范和整改措施

（一）举一反三，深刻吸取事故教训

相关企业要深刻吸取本次事故的教训，充分认识到事故暴露出来的问题，遵照《上海市安全生产事故隐患排查治理办法》（沪府令第91号）、《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）等相关政府规章及规范标准的要求，认真排查企业在安全管理、工艺流程方面存在的风险隐患。严格落实设备检维修过程的安全措施，避免类似事故的再度发生。

（二）依法依规，切实履行主体责任

相关企业要依法依规，切实履行法律所赋予的安全生产主体责任。要从本质安全角度，全面审视企业现有的各类规章制度和操作规程；加强对生产过程中产生的尾气的分析与监控力度；强化对各级、各类人员的安全教育培训工作，督促员工严格遵守各项管理规定和操作规程。在生产经营项目承发包作业过程中，相关企业要按照法律法规的要求，明确各自的安全生产管理职责；在作业现场落实好安全生产工作的统一协调、管理；对现场发现的各类问题，要及时给予处置，确保作业现场的安全、可控。

（三）强化监督、落实安全监管职责

松江区人民政府要进一步加强对各街镇的安全生产工作指导力度，督促属地管理部门加强对区域内企业的安全监督检查力度。要组织、督促相关管理部门，结合事故教训，立即对辖区内相关企业全面展开排查，严格监管执法，严厉打击各种安全生产违法违规行为。对发现与本次事故有类似工艺过程的企业要立即停止作业，督促企业组织专家及技术人员全面审视作业过程，加强对生产过程中尾气的分析与检测，在确保安全情况下方可恢复生产。对不符合安全生产条件的企业，要严格按照相关法律法规给予停产整顿、关闭取缔，避免类似事故的再度发生。

上海民强精细化工厂“5·3”较大其他爆炸事故调查组

2017年6月28日

政策性文件留言咨询

（注：1.只接收对该政策性文件的相关咨询;2.留言时请注明政策性文件名称）

FD09117 ｜ 2017_常德市临澧县民泰黑火药妙音分公司5_16较大火药爆炸事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域： ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;纵火 ｜ 来源格式：md

常德市临澧县民泰黑火药妙音分公司5_16较大火药爆炸事故调查报告

常德市安监局关于临澧县民泰黑火药有限责任公司妙音分公司“5·16”较大火药爆炸事故调查报告

更新日期：2024年10月31日

2017年5月16日下午14:00时左右，临澧县民泰黑火药有限责任公司妙音分公司发生一起较大火药爆炸事故，造成5人死亡、1人受伤，直接经济损失666万元。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，2017年5月16日，市人民政府批准成立临澧县民泰黑火药有限责任公司妙音分公司“5·16”较大火药爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会以及临澧县人民政府为成员单位，邀请市人民检察院派员参加，聘请了烟花鞭炮领域的专家参与。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生原因和经过，核实了人员伤亡和事故直接经济损失情况，认定了事故性质、分清了事故的责任，对事故责任人（单位）提出了处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生企业基本情况

1.企业概况

临澧县民泰黑火药有限责任公司妙音分公司位于常德市临澧县修梅镇水阁村（该企业注册地址为临澧县杨板乡五合村吴牛湾组（依据湘民行发〔2015〕63号《湖南省民政厅关于同意临澧县乡镇区划调整方案的批复》，将杨板乡调整划入修梅镇），统一社会信用代码：914307243293213798，负责人杨居华，主要从事黑火药生产和销售；安全生产许可证号：（湘）YH安许证字〔2014〕082928（6-6），有效期2014年9月9日至2017年9月日，负责人苏锋。从业人员25人，其中管理及技术人员5人，专职安全管理人员2人，设计年生产能力为1202吨，产值1320万元。

2014年9月29日，临澧县民泰黑火药有限责任公司申请成立，法人代表苏锋（澧县大堰垱镇人），股东6人，分别为苏锋、陈吉炎、龚国云、熊勇军、陈进军、倪正富。安全生产许可证号：（湘）YH安许证字〔2014〕082928（为妙音分公司安全生产许可证正本），有效期2014年9月9日至2017年9月8日，经营许可范围为黑火药生产、销售。

2015年1月7日，临澧县民泰黑火药有限责任公司正中分公司成立，负责人为蒋艳成。2015年10月8日，经临澧县民泰黑火药有限责任公司股东大会研究，决定解聘蒋艳成临澧县民泰黑火药有限责任公司正中分公司负责人身份，聘请杨舜麟为该公司负责人，并进行注册登记变更。同年12月15日，经临澧县民泰黑火药有限责任公司股东大会研究，决定解聘杨舜麟临澧县民泰黑火药有限责任公司正中分公司负责人身份，聘请陈虎为该分公司负责人，并进行注册登记变更。2016年5月5日，临澧县民泰黑火药有限责任公司正中分公司更名为临澧县民泰黑火药有限责任公司妙音分公司，公司负责人先后为陈虎（2016年5月5日至2016年10月30日）、杨居华（2016年11月1日至今），均进行注册登记变更。

2.企业安全生产管理情况

（1）临澧县民泰黑火药有限责任公司（以下简称民泰公司）未对下属分公司落实“五统一” 制度（统一生产、管理、销售、财务、商标）；对下属分公司的违规违章行为未履行管理职责。

（2）临澧县民泰黑火药有限责任公司妙音分公司（以下简称妙音分公司）企业安全制度、安全教育落实不到位，对特种作业人员管理松懈；对黑火药制作机械日常安全保养、日常安全检查不到位；安全操作规定流于形式、隐患整治排查不彻底；企业主要负责人违反操作规程指挥作业（《烟花爆竹作业安全技术规程》5.8.3规定：压药片添加药和出药操作时，应在停机10分钟后进行。据现场视频录像显示，该企业添加药和出药操作时不到1分钟），并要求加量生产（据查，事故当天企业要求比平时多下料1000公斤，即每个三味球模增加250公斤原材料）；分管负责人和安全管理人员未履行职责制止违章行为。

3.主要生产设施情况

油压机为黑火药生产企业通用机械，危险等级：普通，江西萍乡兆鑫液压设备制造有限公司2000年12月出厂，设备型号YX71-200型四柱式液压机。

2016年4月企业组织维修人员对油压机进行重新安装定位，油压机安装在地面的水泥基座上，因基座不牢固（基座的牢固程度取决于基座材质，与地面接触面大小和地面地质松紧程度、设备承载负荷），长期受压，油压机发生倾斜，使得油压机座底断裂，压板运动轨迹不在垂直面的同一直线上，压板与连接螺杆处于非正常状态下运转，压药时受压不均匀，局部压力过大。

（二）有关职能部门安全监管情况

1. 修梅镇安全生产监督管理站（以下简称安监站）

2016年5月13日、5月18日、6月14日，安监站在对妙音分公司检查时，对发现的超量储存、超员生产和改变工房用途等违规违章问题仅下达整改指令书，未依法采取有效的处理措施，2016年12月6日对妙音分公司检查时，再次发现该企业存在超量、超员问题，没有依据授权委托权限依法处理，未及时向相关单位和部门进行书面报告。2017年未建立修梅镇安全生产隐患管理台账。

2.修梅镇人民政府

修梅镇人民政府作为该行政管理区域的安全生产监管责任主体，未按照《关于建立领导干部带队检查安全生产工作制度的通知》（修政发〔2017〕17号）要求，督促安监站建立安全生产隐患管理台账；未督促安监站对妙音分公司检查时重复发现超量、超员等违规违章行为按有关规定依法处理。

3.临澧县安全生产监督管理局 （以下简称县安监局）

2014年2月至2017年4月期间，临澧县安全生产监督管理局安全生产监察大队（以下简称安监大队）邀请安监站共同对妙音分公司进行有记录的检查20次，发现机械设备保养方面问题1次，员工培训不到位、违规操作等方面问题12次，改变工房用途方面问题4次，超量储存方面问题5次，只下达整改指令，没有依法处理，仅对其中2016年4月21日、2017年4月20日对事故企业改变工房用途、超量储存、安全隐患排查整治台账填写不及时等违法行为分别进行了立案处罚，责令企业整改，分别执罚贰万元和叁万元；对企业制定的规章制度、操作规程、教育培训等管理制度流于形式，未按要求建立隐患台账的情况督促整改措施不力。

4. 临澧县公安局

临澧县公安局对妙音分公司有生产备案，建立了烟花企业黑火药流向信息登记。

5. 临澧县人民政府

临澧县人民政府存在对安全生产监督管理部门及负有安全生产监督管理职责的部门履行职责督促不力的问题。

二、事故发生经过及应急置情况

（一）事故发生经过

5月16日下午14时3分39秒妙音分公司的38号油压工房发生爆炸，接着距油压机东北方向12米处停放在运输道路上放有潮药/包片后带粉状黑火药的片子（以下简称片子）的板车爆炸, 3分48秒39号凉片工房发生爆炸，随后35号潮药/包片工房、34号潮药/包片工房、33号三味中转工房相继发生爆炸，波及5号值班室锅炉房、36号包片中转工房、37号电控室、40号凉片工房垮塌。

1.当日视频监控情况

省级专家和事故调查组技术组调查人员对妙音分公司爆炸现场进行勘查、查阅视频录像情况如下：

4号通道是38号油压工房，13号通道是锅炉房前，14号通道是39号凉片工房，15号通道是34号潮药/包片工房。

4号通道显示： 5月16日14时03分39.5秒38号油压工房发生爆炸。信号中断。

13号通道显示： 5月16日14时03分40秒受冲击波攻击；03分48秒又受冲击波攻击，并见火光闪亮。

14号通道显示：5月16日14时03分40秒有震动， 3分42秒撕片工文清福逃生。

15号通道显示：5月16日14时03分41秒有震动，粉尘飞扬，潮药工邱战红手拿潮药工具走动。

2.生产工艺及现场勘察情况

（1）爆炸现场平面示意图（见附件1）

（2）黑火药生产工艺（见附件2）

（3）现场勘察情况

31号三味球磨工房：前有抛掷物，运输道路上的风雨走廊倒塌。

32号三味中转工房：前有一被火毁板车。

33号三味中转工房：建筑物炸毁，除部分炸碎的砖头外，其它被抛掷在工房外。西南角有2米×1米×0.5米的炸坑，地面散落物较少。

34号潮药/包片工房：建筑物被抛掷，西面墙体有一炸坑1米×0.5米×0.2米，地面散落物较少。

35号潮药/包片工房：建筑物被抛掷，地面出现沉降，散落物较少。

36号包片中转：未发生爆炸，房屋体较完整，局部有垮塌。

37号电控室：未发生爆炸，房屋体较完整，局部有垮塌。

38号油压机工房：建筑物被抛掷在工房外、油压机被炸毁，机底座断裂，螺杆受损严重，油压机西、北面有下沉、凹坑，第二层防爆堤北侧围土墙东头有烧伤痕迹，第一层防爆堤东面有烧伤痕迹，而西面没有。

39号凉片工房：建筑物被抛掷在工房外，地面松软呈凹状。

40号凉片工房：未发生爆炸，房屋体较完整，局部有垮塌。

39号、38号、37号、35号、34号、33号工房前面的风雨走廊被炸毁，爆炸区到处可见抛掷物。

3.天气情况

根据临澧县气象局提供资料显示：5月16日晴，14时天气情况，当时温度26.1℃，湿度45%，气压1007.0kpa，据当日视频通道四显示38号工房地面有水龙头喷洒水。

4.原材料、成品检验情况

2017年5月17日至24日经国家烟花爆竹产品质量监督检验中心对黑火药成品、硝酸钾、氮钾复合肥、麻杆炭粉、杉木炭粉、工业硫磺进行检验，原材料、成品检验合格。

（二）事故应急及处置情况

1.事故信息接报及响应情况

5 月 16日 14 时 19 分，临澧县应急办接到修梅镇政府报告妙音分公司发生火药爆炸后，立即与事发地乡镇了解核实情况，并向县政府领导汇报。14时25分县安监局启动应急预案，通知消防、公安、交警、修梅镇政府迅速赶往事故现场参与应急处置。14时40分左右向市级相关单位报告了事故情况，16时进行第一次新闻发布，并向省级相关单位报告初步核实情况，19时50分进行第二次新闻发布，通报了伤亡核实情况。

常德市和临澧县党委、政府接到报告后，迅速组织应急、安监、公安、消防、卫生等相关部门赶到现场，全力开展现场救援及善后工作。

国家安全监管总局、湖南省安监局有关负责同志先后到达事故现场，指导事故调查和善后处理工作。

2.现场应急处置情况

事故发生后，临澧县委、县政府组织安全专家迅速排除安全隐患，安全转移中转库2吨混合药物，组织省市专家对4个三味球约1.3吨三味粉全部掏出，焚烧销毁，并对三味球进行清洗，在黑火药总库设置警戒线，派专人值守，县公安、安监、电力、消防均参与现场处置。

3.善后处理情况

截止5月18日，新安镇政府、合口镇政府、安福镇政府、佘市镇政府分别与死者家属签订了死亡赔偿协议，死者赔偿金全部赔付到位；伤者情绪稳定，伤情得到有效控制；组织专门队伍负责对周边房屋损失情况进行勘查定损、设置临时安置点，启动了农民房屋损失补偿工作。

4.八条断然措施落实情况

5月16日23时，临澧县召开县委常委会通报事故有关情况并根据省委省政府采取八条断然措施坚决遏制事故的通知精神（湘办发明电〔2014〕120号），决定对修梅镇党委书记熊成予以停职检查，免去唐林修梅镇党委副书记职务、提名免去其镇长职务，提名免去分管领导蒋健修梅镇人大副主席职务，免去分管联片负责人李青山安监局副主任科员、机关工会主席职务。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故共造成5人死亡、1人受伤（见附件4）。截至 2017 年 5 月 25 日，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为 666万元（见附件5）。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

1. 设备维护不到位，油压机故障，导致油压机爆炸。企业再装油压机时安装不到位，基座不稳，致使压片与连接螺杆发生非正常剪切，企业未及时检修更换连接螺杆，导致压片与连接螺杆在非正常状态下运转，压药时受压不均匀，局部压力过大造成爆炸。

1. 违规操作。油压工陈以国违反操作规程，将应停置在36号包片中转工房内等待的带有片子的板车，停放在38号工房前，造成生产线局部超药量，导致殉爆。

• 殉爆导致连爆。爆炸产生了地震波、冲击波和抛掷物、燃烧体（火星），爆炸碎片迅速向周边扩散，导致39号、35号、34号、33号工房相继爆炸。

（二）间接原因

1.企业安全生产主体责任未落实

（1）民泰公司作为事故企业法定责任主体，对妙音分公司未落实“五统一”制度，虚设安全生产管理机构，未落实《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，对妙音分公司违规生产经营活动无监督、无措施是导致事故发生的间接原因。

（2）妙音分公司作为实际生产主体，负责人更换频繁，造成企业管理混乱；该企业主要负责人违章指挥作业，要求加量生产，分管负责人及安全管理人员未履行职责制止违章行为；该企业未采取有效措施对油压机等生产设备进行检修，维修保养不到位是导致事故发生的间接原因。

2.未按规定履行安全生产属地监管责任

（1）修梅镇安监站未建立2017年全镇安全生产隐患管理台账，对高危企业安全生产巡查不到位，对妙音分公司3次重复出现的超量、超员违法行为未严格按法律要求处理到位导致该企业安全隐患发现、整改不及时、不彻底，事故隐患长期存在是导致事故发生的间接原因。

（2）修梅镇人民政府未按规定履行监督检查职责，未严格督促负有安全生产监督管理职责的有关站所履职履责是导致事故发生的间接原因。

3.未按规定履行安全监督部门责任

临澧县安监局作为烟花爆竹行业的主管部门，对妙音分公司反复出现超药量、改变工房用途以及违规操作等违法违规行为存在执法不到位，行政处罚失之于软、失之于宽的问题导致事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，此次事故是一起较大生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）免于追究责任的人员

陈以国，油压工。未正确履行岗位职责，违规操作，导致伤亡扩大。对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）司法机关已采取强制措施的人员

杨舜麟，妙音分公司实际控制人。因涉嫌危险物品肇事罪，建议追究其刑事责任（ 2017年6月2日被临澧县检察院批准逮捕）。

杨居华，妙音分公司负责人。因涉嫌危险物品肇事罪，建议追究其刑事责任（2017年 6月20日被临澧县检察院批准逮捕）。

陈礼江，妙音分公司分管安全厂长。因涉嫌危险物品肇事罪，建议追究其刑事责任（2017年6月20日由常德市公安局直属分局取保候审）。

朱鹏飞, 妙音分公司分管生产厂长。因涉嫌危险物品肇事罪，建议追究其刑事责任（2017年6月20日由常德市公安局直属分局取保候审）。

陈虎，妙音分公司安全员。因涉嫌危险物品肇事罪，建议追究其刑事责任（2017年6月22日由常德市公安局直属分局取保候审）。

（三）给予党纪政纪处分人员

1. 陈贤军，中共党员，2016年1月至今任安监站站长、安监站内部分工联系妙音分公司。存在未按规定履行监督检查职责，在监督检查中发现事故隐患未按有关规定依法进行处理的问题。对上述问题负有主要责任，给予行政记大过处分。

1. 蒋建，中共党员，2016年4月至今任修梅镇人大副主席、分管安全生产工作，2017年为修梅镇政府班子成员联系妙音分公司。存在未按规定履行监督检查职责，未按要求对高危企业进行安全生产巡查，对分管站所及联系企业未履职到位情况失察的问题。对上述问题负主要领导责任，给予党内警告处分。

1. 唐林，中共党员，修梅镇党委副书记、镇长、安委会常务副主任，修梅镇安全生产第一责任人。2017年3月至2017年5月任镇党委副书记（5月17日已免职）、镇长提名人选（主持镇政府工作），2017年5月5日至5月16日任镇党委副书记、镇长，2017年5月16日至今任修梅镇镇长。存在未按规定履行职责，对分管负责人履职不力情况失察的问题。对上述问题负有重要领导责任，给予行政警告处分。

1. 甘志宏，中共党员，现任临澧县经济开发区党工委副书记、常务副主任。2016年1月至2017年2月任修梅镇党委副书记、镇长、安委会常务副主任，修梅镇安全生产第一责任人。存在对本人安全生产工作履职不力，对分管负责人履职不力情况失察的问题，对此上述问题负有主要领导责任，给予行政记过处分。

1. 李青山，中共党员，现任临澧县安监局副科级干部。2007年3月至2017年3月，任临澧县安监局安全生产监察大队大队长（2016年1月被提拔为副主任科员）, 2017年3月至5月任县安监局副主任科员、工会主席（5月17日已免职），分管安全生产监察大队和分片管理妙音分公司。未按规定履行监督检查职责,在监督检查中发现事故隐患,未按有关规定督促整改；存在执法不严、监督管理不严的问题。对上述问题负有直接责任和主要领导责任，给予行政记过处分。

1. 王清爱，中共党员，现在临澧县文化旅游发展中心主持工作，2012年3月至2017年3月任临澧县安监局党组副书记、副局长，主管烟花爆竹生产企业及民用黑火药生产经营单位安全监管，分管烟花股和执法监察大队。存在未按规定履行监督检查职责，在监督检查中发现事故隐患，未按有关规定督促整改，对违法行为未督促严格依法处理；对高危企业员工培训指导、监督不力的问题。对上述问题负有主要领导责任，给予行政警告处分。

• 刘国平，中共党员， 2017年3月至今临澧县安监局党组书记、局长，主持安监局的全面工作，负责县安委办工作。作为烟花爆竹企业主管部门主要负责人，存在对事故企业超量、超员等违法违规现象查处失之于软、失之于宽的情况失察，督促企业主体责任落实不力的问题。对上述问题负有主要领导责任，给予行政警告处分。

（四）给予其他处理措施的人员

1. 肖凌峰，中共党员，修梅镇政府动检站站长，2017年妙音分公司联厂干部。作为安全生产联厂干部对企业安全生产督查不到位，履职不力，对联系厂家情况、生产工序的安全操作规程不熟悉，对联系企业进行安全生产督查、巡查不到位。对其进行诫勉谈话。

1. 熊成，中共党员，修梅镇党委书记、安委会主任。作为属地政府主要负责人对2017年修梅镇政府未按本机关制定的制度对高危企业员工开展教育培训，未签订安全生产责任状，未建立全镇安全生产隐患管理台账等情况失察。对其进行诫勉谈话。

1. 游建忠，中共党员，原修梅镇党委书记、安委会主任。对高危行业巡查不够，对妙音分公司长期超量、超员作业失察。对其进行诫勉谈话。

1. 程官生，中共党员，2016年至今在临澧县安监局安全生产监察大队（其中2017年3月至今任副大队长）工作。作为安全生产监察大队工作人员，参与对妙音分公司的执法检查，并制作相关文书，在履职过程中存在安全监管监督检查工作不细致，导致漏记和记录不客观、不准确，在监督检查中发现事故隐患，未按有关规定督促整改。对其进行诫勉谈话。

1. 江时军，中共党员， 2017年3月至今任安全生产监察大队大队长。作为安全生产监察大队工作人员，对烟花爆竹企业超药量、改变工房用途以及违规操作等违法违规问题屡查屡犯行为督促整改不力。对其进行诫勉谈话。

1. 谢飞，中共党员， 2017年3月至今任临澧县安监局党组成员、副局长,分管烟花股期间，主要职责是协助局长主持全面工作，主管联系的烟花爆竹企业及民用黑火药生产经营单位安全监管，分管烟花股（根据县安监局分片管理分工，不联系妙音分公司）。作为临澧县安全生产监督管理局烟花爆竹行业分管领导，督促该行业落实企业主体责任不力。对其进行诫勉谈话。

1. 肖承银，中共党员， 2012年12月至2017年3月任临澧县安监局局长、党组书记，主要职责是主持安监局全面工作,负责县安委办工作。作为时任临澧县安全生产监督管理局主要负责人，对企业超量、超员生产行为失察，督促落实企业主体责任不力。对其进行诫勉谈话。

1. 毛世秋，中共党员，2016年至今任临澧县人民政府副县长，协管安全生产。分管县安监局期间，对烟花爆竹企业及安全监管行政部门履行职责督促不力，未严格履行安全生产管理职责，对辖区内存在的安全隐患检查、处理处罚、整改督促力度不够，对县政府有关部门落实安全生产责任制督促不力。对其进行诫勉谈话。

（五）其他建议

1. 临澧县委联系修梅镇常委、办公室主任邓慈陵存在不正确履职的违纪行为，违纪情节较轻，建议进行提醒谈话。

1. 临澧县人民政府对安全生产组织督导不力，建议责令其向常德市人民政府写出书面检查；

1. 临澧县安监局、临澧县修梅镇人民政府，对安全生产监管不到位，建议责令其向临澧县人民政府写出书面检查。

4.该起事故调查中发现的其他违法违纪线索，市检察院市纪委将另案调查。

（六）建议给予行政处罚的单位和个人

1. 民泰公司安全生产主体责任不落实，对事故发生负有主要责任，建议由常德市安全生产监督管理局依法对该企业给予行政处罚。

1. 妙音分公司安全生产主体责任不落实，对事故发生负有主要责任，建议湖南省安全生产监督管理局依法吊销该企业安全生产许可证，建议常德市安全生产监督管理局依法对该企业给予行政处罚，责成临澧县人民政府依法关闭该企业。

1. 民泰公司主要负责人苏锋，未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生。建议由常德市安全生产监督管理局依法对苏锋给予行政处罚，纳入企业征信黑名单。

六、事故防范措施建议

（一）临澧县人民政府应加强对黑火药的管控，实行以产定销、限量供应的管控方法，防止烟花爆竹“三超一改”等违规违法行为的发生；在事故企业建立火药爆炸事故警示教育基地，要汲取事故教训举一反三，引以为诫。

（二）临澧县安监局应组织生产企业对涉药机械的安装、使用、检修进行普查并做好登记备案。安监部门应提请有权部门制定军工硝制作所使用的油压机安装、使用技术标准，进一步规范油压机等烟花行业通用生产设备的安装、调试及模具管理工作。

（三）各级各部门要加强安全生产宣传力度，强大安全生产教育培训力度，督促生产单位落实主体责任，特别是要推进企业各项制度的落实、各级安全培训的到位，进一步提高从业人员安全生产意识。

（四）妙音分公司未成立工会组织,建议临澧县对全县范围内未建立工会组织企业进行摸底，重点对高危生产企业进行安全生产教育工作，指导他们依法成立工会组织。

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FD09118 ｜ 2017_广东_沙田镇9·28_9·28_一般_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域：广东 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

2017年9月28日1时47分，位于立沙岛化工园区的广东腾龙化工科技有限公司发生了一起火灾事故。本次事故未造成人员伤亡，过火面积约95平方米，造成直接经济损失约24.76万元。根据中华人民共和国国务院令第493号《生产安全事故报告和调查处理条例》工作指引，东莞市政府成立了事故调查组，沙田镇安全生产分管领导苏植锐同志担任组长。事故调查组按照实事求是、依法依规的原则，通过现场勘查、调查取证，综合分析，查明了事故原因，认定事故性质和责任，提出了有关责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

广东腾龙化工科技有限公司，统计社会信用代码：91441900581366130K，法定代表人：张连腾，主要负责人：张健，成立日期：2011年9月8日，住所：东莞市沙田镇虎门港立沙岛精细化工园区，类型：有限责任公司（台港澳法人独资），注册资本：贰仟陆佰万美元，营业期限：2011年9月8日至2061年9月8日，经营范围：生产和销售造纸化学品，从事造纸化学品的批发业务（涉限涉证及涉国家宏观调控行业除外，涉及配额许可证管理、专项规定管理的按有关规定办理）；设立研发机构，研究和开发造纸化学品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

广东腾龙化工科技有限公司在立沙岛精细化工园区内建有28万吨造纸化学品生产项目，主要包括年产15万吨羧基丁苯胶乳、年产5万吨AKD中性施胶剂、年产5万吨干强剂和年产3万吨表面施胶剂。项目占地面积68188.6平方米，主要建、构筑物包括厂房3栋、仓库2栋、3个储罐区及其他配套工程。该项目的产品不在《危险化学品目录》（2015版）范围内，但涉及使用、储存大量危险化学品，达到办理《危险化学品安全使用许可证》标准，且构成危险化学品重大危险源。2014年6月19日该项目通过市安监局的安全条件审查，2015年1月19日通过安全设施设计审查，2017年5月26日自行组织专家召开试生产评审会，试运行时段由2017年6月2日至2017年12月1日。

2017年9月24因理文纸厂蒸汽管道故障，无法向广东腾龙化工科技有限公司提供满足生产需要的蒸汽作为热源，广东腾龙化工科技有限公司对28吨造纸生产项目临时停止生产。

（二）事故车间概况

1号厂房位于厂区中部北侧，生产羧基丁苯乳胶产品，占地面积1731.75平方米，建筑面积5280.54平方米，共3层，火灾危险性为甲类，羧基丁苯胶乳的生产工艺主要由配料、聚合、气提、调节、过滤5个工序组成。

发生火灾事故地点为1号厂房B区3楼投料车间，用于投放过硫酸铵、富马酸和EDTA等3种生产羧基丁苯乳胶原料，均为粉体状物料，其中过硫酸铵属于危险化学品，危险化学品序号：851，富马酸属于可燃有机物。事故发生时现场存放有过硫酸铵2.4吨，富马酸2.8吨，EDTA1.2吨。

（三）事故有关人员的情况

1. 张健，男，汉族，1970年9月23日出生，身份证号码：              ，身份证住址：山东省宁阳县磁窑镇府前街596号3号楼2单元402号，现住址：东莞市麻涌镇东莞龙腾实业有限公司宿舍，任广东腾龙化工科技有限公司总经理，是公司的安全生产主要负责人。

1. 唐水龙，男，汉族，1976年9月17日出生，身份证号码：             ，身份证住址：湖南省湘潭县易俗河镇百花街58号，2017年7月5日进入广东腾龙化工科技有限公司工作，任安环部经理，是公司的安全生产管理人员。

1. 杨亮，男，汉族，1989年12月3日出生，身份证号码：                 ，身份证住址：湖北省宜都市姚家店镇姚家店村三组，现住址：东莞市麻涌镇东莞龙腾实业有限公司宿舍，2017年8月15日进入广东腾龙化工科技有限公司工作，岗位：外操员，事故发生时在中控室值班。

1. 田安全，男，汉族，1974年5月21日出生，身份号码：                   ，身份证住址：四川省自贡市自流井区五云村路73号1栋1门附6号，现住址：东莞市麻涌镇东莞龙腾实业有限公司宿舍，2017年3月份进入广东腾龙化工科技有限公司工作，岗位：1号厂房带班长，事故发生前1号厂房3楼投料间最后一班操作人员。

1. 鄢开宇，男，汉族，1990年5月1日出生，身份证号码：                  ，身份证住址：湖北省宜都市姚家店镇姚家店村2组，现住址：东莞市麻涌镇东莞龙腾实业有限公司宿舍，2017年8月14日进入广东腾龙化工科技有限公司工作，岗位：外操员，事故发生前1号厂房3楼投料间最后一班操作人员。

二、事故发生经过和现场处置情况

（一）事故发生经过

广东腾龙化工科技股份有限公司因生产使用的蒸汽供应中断，自2017年9月24日起开始停产，停产后1号厂房B区3楼投料车间仍然堆放有过硫酸铵、富马酸和EDTA等物料。2017年9月28日凌晨1时47分，中控值班人员杨亮在视频监控中发现1号厂房B区3楼投料车间的物料堆垛有烟雾冒出，杨亮提着灭火器拟进入投料车间扑救，因烟雾较大未能进入现场；确认事故发生后，1时52分向报告值班经理报告。随后值班经理会同中控值班人员、应急队员去现场进行前期扑救，但由于安全防护装备不足，消防系统不能正常运行，未能有效控制火情。2时13分，广东腾龙化工科技有限公司拨打119报警请求支援。

（二）事故救援情况

接报事故情况后，市公安消防局会同沙田镇消防队伍和立沙岛危险化学品应急救援专职队等应急救援队伍，以及立沙岛安监分局、沙田镇公安分局等有关部门赶赴现场组织应急抢险工作，3时12分火灾情况得到了有效控制，3时18分明火已被完全扑灭。

（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

本次事故未造成人员伤亡，过火面积约95平方米，经核算事故造成直接经济损失约24.76万元。

三、事故原因和事故性质

（一）事故原因

1. 直接原因

广东腾龙化工科技有限公司羧基丁苯胶乳1号生产厂房3楼投料车间白班从业人员田安全、鄢开余于2017年9月23日16点50分左右投放过硫酸铵和富马酸物料后，操作不当，将投放剩余的硫酸铵和富马酸两种物料混放。2017年9月24日凌晨，因生产使用的蒸汽供应中断，广东腾龙化工科技有限公司自行停产，停产后公司未落实安全防范措施，妥善处置1号生产厂房3楼投料车间的危险化学品过硫酸铵和富马酸，混合的过硫酸铵缓慢氧化富马酸，氧化反应产生的热量经过4天时间慢慢积聚后达到富马酸的点燃温度，于2017年9月28日1点47分引燃富马酸导致火灾的发生。

2. 间接原因

一是广东腾龙化工科技有限公司未采取措施，及时发现并消除事故隐患。

二是广东腾龙化工科技有限公司2017年9月24日临时停止生产，未按《危险化学品安全管理条例》要求落实安全防范措施，妥善处置1号生产厂房3楼投料车间的危险化学品过硫酸铵和富马酸。

三是广东腾龙化工科技有限公司未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。操作员不清楚过硫酸铵和富马酸物料禁忌混放；值班人员对消防设施设备操作不熟悉，导致初期火灾没有得到有效控制。

四是广东腾龙化工科技有限公司主要负责人张健未督促、检查厂区的安全生产工作，未及时消除生产安全隐患。

五是广东腾龙化工科技有限公司消防设施、器材未保持完好有效，维保不到位，事故发生时消防栓不能出水。

（三）事故性质

由于本次事故未造成人员伤亡，过火面积约95平方米，经核算事故造成直接经济损失约24.76万元，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号），本次事故为一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及有关责任单位、责任人处理意见建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）等法律法规的关规定，建议对沙田镇“9·28”一般火灾事故有关责任人及责任单位作出如下处理：

（一）广东腾龙化工科技有限公司

广东腾龙化工科技有限公司对事故负有责任，建议由安全生产监督管理部门依据相关法律法规对其进行行政处罚。

（二）张健

张健作为广东腾龙化工科技有限公司安全生产主要负责人，未履行安全生产工作主要负责人职责，未能及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故，对事故负有责任。建议由安全生产监督管理部门依据相关法律法规对其进行行政处罚。

（三）唐水龙

唐水龙作为广东腾龙化工科技有限公司的安全生产管理人员，未及时排查生产安全事故隐患，对事故负有责任，建议由广东腾龙化工科技有限公司对其进批评教育，并以公司有关规定进行处理。

（四）田安全、鄢开宇

田安全、鄢开宇在生产过程中操作不当，导致过硫酸铵与富马酸混合存放，建议由广东腾龙化工科技有限公司对田安全和鄢开宇批评教育、重新培训考核及格后才能上岗作业，并以公司有关规定进行处理。

五、防范措施和建议

本次事故虽然未造成人员伤亡，但反映出企业日常安全生产管理工作还存在疏漏，不到位的地方，安全管理体系有待进一步完善。为深刻吸取事故教训，举一反三，消除类似事故隐患，保障辖区的生产安全，建议针对事故情况采取了以下整改措施：

（一）严格落实企业安全生产主体责任

各有关部门要督促企业建立健全安全生产组织机构和安全生产规章制度，进一步完善并严格执行安全规程和操作规程，保障生产安全。强化生产过程管理，针对事故情况，企业要组织开展危险与可操作性分析，对生产作业的各工艺、流程、环节的安全隐患进行全面梳理，形成风险清单。加强人员值班安排，严格按照中控室双人值班的要求落实人员配备。

（二）集中开展隐患大排查

各有关生产经营单位要集中开展安全生产大检查，认真排查事故隐患，堵住安全管理漏洞，完善安全管理措施，加强作业现场安全管理。进一步强化危险化学品生产、储存企业停产、停业前安全防范措施备案，有关部门要对当前处于停产状态企业开展专项检查，督促加强安全防范，防止同类事故发生。

（三）加强安全生产教育培训

各生产经营单位要进一步加强对从业人员的安全生产教育和培训工作，从严要求、从严考核、从严管理，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。要强化实际操作和现场安全培训，加强特种作业人员管理，未经培训和取得特种作业资格证书的，不得上岗作业，切实提高各类员工尤其是危险工序关键岗位员工的安全意识和操作技能。定期组织从业人员开展应急救援的培训和演练，提升应对突发事件的应急处置能力。

（四）加强消防安全管理

消防部门要严格把好建设项目消防审核关，对于不符合消防安全要求的一律不予验收，督促企业落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程；严格按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保完好有效，特别是消防控制系统应保持自动状态。

（五）强化部门安全监管责任

各有关部门要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，正确把握好安全与发展的关系，建立健全安全生产责任体系，坚守安全生产红线，切实抓好安全生产工作，做到党政同责、一岗双责、齐抓共管；要建立与本地区安全监管任务相适应的监管体系，进一步加强各级安全监管执法力量；要把好准入和监督关，加强建设项目工程质量、消防、安全生产等方面的审批、核准等；要建立依靠专家查隐患、促整改工作制度，加强对生产经营单位关键部位、危险作业场所的督查检查，督促其采取有效措施消除事故隐患，确保隐患排查治理工作取得实效。

FD09119 ｜ 2017_广东云浮郁南县晋禾生物科技4·20粉尘爆炸事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域：广东 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

郁南县“4•20”生产安全事故调查报告

2017年4月20日16时20分，位于郁南县建城镇西镇村云浮市晋禾生物科技有限公司（以下简称“晋禾公司”）生产场所内发生一起粉尘爆炸生产安全事故，事故造成2人受灼伤，直接经济损失20000元。

受伤人员：钟沃玲，男，43岁，广东省建城人

曾金满，男，53岁，广东省建城人

一、事故单位概况

（一）晋禾公司基本情况

该公司于2015年10月12日工商登记注册，统一社会信用代码：91445322MA4UHUYP78，公司法人代表刘强，经营范围：生产、加工、销售：预包装食品，食品添加剂，保健食品，淀粉制品，生物制品，食用农产品，农副食品：国内贸易。占地面积约500平方米，项目总投资约100万元。2016年6月12日领取《食品生产许可证》，许可证编号：SC12344532200040。公司有8名员工，1名生产管理员。该公司厂房建设时没有施工规划图纸，厂房为单层钢架+铝板结构，生活区为二层板房结构，平面图形呈不规则六边形，最深约为35M，宽约为15M，高约为6M。厂房车间内间隔为防火板材构造，分为7个功能车间（具体见手绘的“晋禾公司厂区布局图”），装设有防静电、除尘收纳和防粉尘摩擦起火装置，但没有使用防爆电机和空气开关。

发生事故的基本情况：该公司生产场所内从事淀粉加工工序，现场粉尘清扫处理措施不当，位于配电房内抽风机积聚较多粉尘后发生故障致使电线短路并燃烧电线产生明火，抽风管道内的粉尘达到一定浓度，遇到明火，导致发生粉尘爆炸生产安全事故。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2017年4月20日16时20分，晋禾公司生产车间当班工作人员共8人在进行淀粉加工过程中，其中有3人位于包装车间、3人位于投料车间、2人在通道负责原料搬运及成品进仓，生产负责人程永志位于车间外工作。突然热风炉管口发生爆炸响声，很快除尘车间内除尘装置也发生爆炸，爆炸威力巨大，致使除尘装置收纳的粉尘扬起，现场到处粉尘漂荡发生粉尘云，爆炸后产生明火燃烧粉尘云，场所内两层隔板基本炸开炸裂，除尘装置、抽风机电机、电线总开关等已烧毁。

现场包装车间钟沃玲、曾金满二人造成Ⅱ度烫伤。其中曾金满烫伤双臂、头部、胸部，双臂烫伤，灼伤面积为35%；钟沃玲身体上身被烫伤，灼伤面积为65%；员工伍就胜躲避及时，没有造成伤害。发生事故后二人能自行离开现场，最后等待车辆接送医治。

（二）事故救援情况

事故发生时，该厂生产负责人程永志听到大响声和工人的呼叫，迅速跑向查看，并发现配电房、除尘车间有明火，紧急安排人员救人救火，16时35分打119报火警，16时40分打110报警，同时向郁南县建城镇人民政府报告，接报后建城镇政府主要领导带领镇派出所、镇消防、镇安监相关人员赶往现场开展救援工作，17时县消防大队到现场进行扑火，17时10分将明火扑灭，17时50分县安全监管局工作人员到达现场查看。伤者已送郁南县人民医院救治，并于当晚22时30分转达云浮市人民医院治疗，并且情况也较为稳定，医治期间费用全部由晋禾公司支付。

事故发生后，郁南县安全监管局接到建城镇政府报告，马上派出局工作人员到现场核查事故相关情况，随后向郁南县人民政府提出成立“郁南县4·20生产安全事故调查组”对事故展开调查，2017年4月26日，郁南县人民政府成立郁南县建城镇云浮市晋禾生物科技有限公司“4·20”生产安全事故调查处理工作小组。

三、事故分析

（一）直接原因

经过调查，并结合消防专家调查意见，导致这次事故的直接原因是位于配电房内抽风机积聚较多粉尘后发生故障致使电线短路并燃烧电线产生明火，明火通过电机上方吸风口进入热风炉管道引发管道内玉米粉发生粉尘爆炸，粉尘爆炸后的高温燃烧物经收尘管道到达除尘装置再次发生爆炸，除尘装置收纳的粉尘扬起，现场到处粉尘漂荡发生粉尘云，爆炸后产生明火燃烧粉尘云，造成两名包装工人躲避不及当场被燃烧的粉尘云灼伤。

（二）间接原因

四、事故性质

经查，这次事故是一起电机故障引发粉尘爆炸的生产安全事故，属于一般责任事故。

五、责任分析及处理意见

结合上述1、2两点意见：建议由郁南县安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三款规定，给予晋禾公司作出行政处罚。

六、整改措施

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FD09120 ｜ 2017_广东海丰公平镇小档口12·9火灾事故.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域：广东 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸 ｜ 来源格式：md

广东海丰县一处小档口发生火灾致8人死亡

广东海丰县一处小档口发生火灾 致8人死亡

作者：政府网站

更新日期：2017年12月11日

2017年12月9日凌晨3时30分，海丰县公平镇日兴社区一小档口发生火灾。火灾造成1人现场死亡，1人在送往海丰县彭湃医院途中死亡，6人送海丰县彭湃医院后，经全力抢救无效，先后死亡。火灾原因正在进一步调查中。

火灾发生后，公安、消防、120等迅速赶赴现场抢救伤员和扑救火灾，凌晨4时30分火灾得到控制，5时30分火灾被扑灭。汕尾市、海丰县两级党委、政府领导第一时间赶赴现场组织指挥灭火救援工作。接报后，市委书记石奇珠、市长杨绪松第一时间指令，要调集一切力量、资源扑救火灾，不惜一切代价抢救伤者。并立即赶赴现场，在现场对火灾扑救、人员抢救、事故调查、家属安抚等工作进行指挥处置、全面部署，立即成立了火灾事故处置暨全市安全隐患整治领导小组。

当天上午9时30分，市委、市政府在公平镇召开了火灾事故处置及全市火灾隐患排查整治现场会。会议对全市安全生产隐患排查、整治工作进行了全面具体的部署，强调全市各级党政、各部门必须深刻吸取血的教训、惨痛教训，以对党和人民高度负责的政治责任感，牢固树立安全发展的理念，把人民生命财产安全放在第一位，把维护安全稳定作为首要政治责任，层层压实市、县、镇、村和部门责任，以铁的手腕、铁的措施开展地毯式、拉网式安全生产隐患大排除、大整治，坚决杜绝类似的事故发生。

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FD09121 ｜ 2017_广东韶关烟叶复烤有限公司8.10火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域：广东 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

2017年8月10日上午约10点30分，广东韶关烟叶复烤有限公司在进行切割拆卸淘汰旧打包机设备时，发生一起火灾事故，造成二人重伤，目前直接经济损失约90万元（包括住院治疗费用）。

事故发生后,浈江区委、区政府主要领导高度重视,要求广东韶关烟叶复烤有限公司等事故相关单位和乐园镇政府要积极做好伤者抢救治疗和事故善后的各项工作，全面开展安全隐患排查治理工作。

浈江区人民政府根据《安全生产法》、《中华人民共和国消防法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号），于8月12日成立了以常务副区长为组长，区监察局、区总工会、区安监局、区公安分局、韶关市公安消防支队浈江区大队、乐园镇镇政府等部门组成的事故调查组，同时邀请区人民检察院派员参加事故调查工作,对广东韶关烟叶复烤有限公司“8.10”火灾事故进行调查。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则开展事故调查工作，对事故现场进行仔细勘查取证、调取相关材料、认真调查分析，对涉案人员逐一进行询问笔录,查明了事故原因，认定了事故性质和责任，对事故的责任单位及相关相关责任人提出了处理意见，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、相关单位及相关人员的情况：

（一）项目单位：广东韶关烟叶复烤有限公司，法定代表人：卢道某；统一社会信用代码：91440200191543XXXX；注册日期：1999年03月29日，类型：有限责任公司（国有控股）；地址：韶关市浈江区韶祥路38号；生产经营范围：烟草机械专用购进；烟叶加工等。是广东韶关烟叶复烤有限公司“十二五”技改淘汰设备的报废处理及销售与淘汰烟草专用设备机械的报废及销售项目的发包方。

（二）施工单位：韶关市铭标金属材料有限公司；法定代表人：张映某；社会统一信用代码：91440204MA4UUN9D18；注册日期：2016年9月13日；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；地址：韶关市浈江区韶瑶路鸿运花苑C40栋首层西边第一间；经营范围：销售：有色金属材料、化工材料、建筑材料、机电设备、再生资料回收等。是广东韶关烟叶复烤有限公司“十二五”技改淘汰设备的报废处理及销售与淘汰烟草专用设备机械的报废及销售项目的中标方、施工方。

（三）罗康某（项目负责人），男，1968年X月X日出生，系广东吴川振文镇上罗村xx号人，身份证号码44082119691210XXXX，系韶关市铭标金属材料有限公司授权委托人，该项目直接负责人。

二、项目工程概况：

该工程是广东韶关烟叶复烤有限公司“十二五”技改淘汰设备的报废处理及销售与淘汰烟草专用设备机械的报废及销售项目。报废设备分为：专卖和非卖品两种；报废物资分为7类计算价格。拆除报废主要设备包括：旧车间片打包设备切割拆卸；拆除清理并运走变压器、空压机、控制柜、低压柜、变压柜、电缆等。

广东韶关烟叶复烤有限公司委托广东科安达招标有限公司代理项目的招投标事项，经过第一次流标和第二次招投标程序，最后由韶关市铭标金属材料有限公司通过竞争性谈判的方式中标。

广东韶关烟叶复烤有限公司与韶关市铭标金属材料有限公司按照《合同法》的规定，双方于7月4日签订了《广东韶关烟叶复烤有限公司“十二五”技改淘汰设备的报废处理及销售与淘汰烟草专用设备机械的报废及销售项目合同书》（合同编号20174402004XXXX）和《安全协议书》，明确了由韶关市铭标金属材料有限公司负责复烤公司旧厂房的设备拆除报废等相关工作和双方的安全生产责任。

韶关市铭标金属材料有限公司中标后将该项目授权委托罗康贵负责签订经济合同及办理其他事务代理人，即是项目的手续办理和现场管理负责人，并与广东韶关烟叶复烤有限公司签订了项目实施合同书，与韶关市铭标金属材料有限公司签订了项目实施委托书。

该工程项目拆除报废旧打包机整体高度为17.8米，有三套油压机组设备，17.8米高平台长2.6米，宽9.1米，总面积为23.66平方米，平台四周围有0.5米高的铁管围栏，平台面上有三组油路控制设备（分1号、2号、3号机组），有一个长1.5米，宽0.85米，高0.85米空油箱。

2017年7月4日，罗康某开始组织工人实施广东韶关烟叶复烤有限公司“十二五”技改淘汰设备的拆除报废工作。

2017年7月13日，广东韶关烟叶复烤有限公司安委会签发了《临时动火作业许可证》（2017年第22号），使用期限为2017年7月13日至2017年8月13日。

2017年7月25日，已将旧打包机设备油缸内的液压油提前放出。

三、事故发生经过和应急救援处置情况

（一）事故发生经过

2017年8月10日，韶关市铭标金属材料有限公司授权委托人罗康某组织施工人员，按广东韶关烟叶复烤有限公司管理人员要求 从上而下进行拆除打包机设备。 上午10：30分，两名作业人员吴同某（有金属焊接切割作业特种作业操作证）和刘某（无特种作业操作证、未在广东韶关烟叶复烤有限公司登记人员名册表内）在旧打包机17.8米高平台上进行动火作业，当吴同某用乙炔气焊焊割旧打包机3号机组控制油路管道时，引起油路管道内残留的液压油受热瞬间喷出闪燃，发生火灾。

（二）事故现场应急救援处理情况

事故发生后，广东韶关烟叶复烤有限公司生产部官海某、黄志某、李文某、杨某在车间休息室听到旧车间一声闷响，立即从车间休息室跑到旧车间，看到打包楼二楼有人叫喊，并发现二楼3号打包料口有明火，现场作业人员吴同某、刘某受伤被困，由于作业现场离地面较高，当时未能了解作业人员的伤亡情况。马上电告公司领导，公司领导温文某接到电话后，第一时间赶赴现场查看情况，确认有人受伤被困，上方浓烟聚集，立即启动应急响应，安排人员拨打119和120请求救助，同时马上召集人员，组织应急救援物资实施抢救。项目负责人罗康某在广东韶关烟叶复烤有限公司生产部办公室听到有人说车间着火了，也马上赶赴火灾现场。由于抢救现场高度条件受限，没有专业抢救设备，为防止对伤者造成二次伤害，公司人员一边积极做好现场抢救，一边等待消防官兵和120人员的到来。不久，韶关市浈江区消防二中队消防官兵和120人员先后到达，利用专业抢救设备从平台上将伤员吊下救出，两辆救护车及时将伤员送往粤北医院抢救，之后，区消防大队将火灾现场周围拉上警戒线警戒。

8月10下午3点左右，区安监局接到事故报告，局领导即带领安监执法人员赶到事故现场，进行事故现场初步勘查取证,同时责令广东韶关烟叶复烤有限公司立即停止技改淘汰设备的拆除报废工作，全面开展安全生产检查，排查、治理安全隐患，并要求广东韶关烟叶复烤有限公司等相关事故单位和乐园镇政府要积极妥善安置伤者家属和处理好事故善后的各项工作。

截止目前，两名伤员已脱离危险，正在市粤北医院治疗恢复中。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成二人重伤，烧伤面积达90%左右。

1，伤者姓名：吴同某，男，汉族，1975年X月X日出生，身份证号码：43282719750316XXXX；住址：湖南省临武县麦市乡水源村X组。

2，伤者姓名：刘某，男，汉族，1984年X月X日出生，身份证号码：43120219840911xxxx；住址：广东省韶关市浈江区十里亭镇市铸锻总厂宿舍x号。

（二）目前直接经济损失约90万元（包括住院治疗费等）。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

事故调查组在韶关市公安消防支队浈江区大队出具的《广东韶关烟叶复烤有限公司“8.10”火灾事故认定书》的基础上，通过对事故现场进行认真、深入细致的勘察和分析，对事故有关人员进行询问、查阅相关资料，综合分析，查明了事故原因。

1、直接原因

违章作业。作业人员吴同某、刘某在对旧车间片打包设备油管动火作业进行切割拆卸时，对动火作业的安全意识淡薄，没有在动火作业前认真落实是否符合动火作业条件，没有认真查清设备油管是否有残留液压油，未做好油管切割施工安全措施等动火作业安全准备工作，动火监护人未到现场，就实施了油管切割动火作业，导致油管内残留的液压油受热气化遇火瞬间闪燃，引发火灾，是这起火灾事故的直接原因。

2、间接原因

（1）施工（中标）单位韶关市铭标金属材料有限公司，没有落实企业的主体责任，没有制定施工方案，对人员的安全教育培训不到位，没有详细了解作业内容和动火部位及周围情况，没有落实动火安全措施；没有按《安全协议书》要求设立专职安全员；没有进行安全检查和隐患排查工作，对施工人员违章作业未能发现并制止；现场安全管理缺失是这起火灾事故原因之一。

（2）项目单位广东韶关烟叶复烤有限公司，没有履行好对施工单位的安全生产工作统一协调、管理职责，没有核实施工单位的安全生产条件，对施工方是否制定落实制度、安全措施、安全交底、防范措施、安全教育等工作管理不严；对《临时动火作业许可证》审批管理不严，没有明确具体动火作业地点、部位和作业时间，对现场监督检查、排查隐患治理工作不到位，也是这起火灾事故原因之一。

（3）项目直接负责人罗康某，是施工现场安全生产管理主要负责人，缺乏安全意识，对作业人员的安全教育培训不到位，没有制定施工实施方案，对动火作业的安全意识淡薄，没有详细了解作业内容和动火部位及周围情况，没有落实动火安全措施，没有进行安全检查和隐患排查工作，对施工人员违章作业未能发现并制止，也是这起火灾事故原因之一。

（二）事故性质

根据以上原因分析，这起事故是一般火灾事故。

六、事故责任单位和相关人员的处理建议

（一）韶关市铭标金属材料有限公司，没有落实企业的主体责任，对员工的安全教育培训不到位，没有制定施工方案，没有详细了解作业内容和动火部位及周围情况，制定、落实动火安全措施，交代作业任务和防火安全注意事项。动火作业管理不到位，没有按《安全协议书》要求设立专职安全员；没有进行安全检查和隐患排查工作，对施工人员违章作业未能发现并制止；违反《消防法》等法律法规的相关规定，是这起火灾事故的主要责任单位。建议区消防大队根据《消防法》等法律法规进行处罚。

（二）广东韶关烟叶复烤有限公司，没有履行好对施工单位的安全生产工作统一协调、管理职责，没有核实施工单位的安全生产条件，对施工方是否制定落实制度、安全措施、安全交底、防范措施、安全教育等工作管理不严；对《临时动火作业许可证》审批管理不严，没有明确具体动火作业地点、部位和作业时间，对现场监督检查、排查隐患治理工作不到位，违反了《安全生产法》、《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）等法律法规和标准的有关规定，负有监督管理不到位的责任。建议区安全生产监督管理部门依据《安全生产法》等法律法规进行处罚。

广东韶关烟叶复烤有限公司生产部、安全保卫部等部门，没有履行监督管理责任，对《临时动火作业许可证》审批管理不严，现场监督管理不到位，负有监督管理不到位的责任，建议由广东韶关烟叶复烤有限公司根据公司的有关规定对生产部、安全保卫部等部门相关责任人进行处理，并将处理结果报送区安全生产监督管理部门。

（三）罗康某，韶关市铭标金属材料有限公司授权委托人，是项目现场直接负责人，缺乏安全意识，对作业人员的安全教育培训不到位，没有制定施工实施方案，对动火作业的安全意识淡薄，没有详细了解作业内容和动火部位及周围情况，没有落实动火安全措施，没有进行安全检查和隐患排查工作，对施工人员违章作业未能发现并制止，违反了《安全生产法》、《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）等法律法规和标准的有关规定，建议由韶关市铭标金属材料有限公司根据本公司的有关规定对罗康贵进行处理，并将处理结果报送区安全生产监督管理部门。

（四） 吴同某和刘某，两位现场作业人员（其中吴同圣有金属切割作业操作证）。在对旧车间片打包设备油管动火作业进行切割拆卸时，没有在动火作业前认真落实是否符合动火作业条件，没有认真查清设备油管是否有残留液压油，未做好油管切割施工安全措施等动火作业安全准备工作，动火监护人未到现场，就实施了油管切割动火作业，导致油管内残留的液压油受热气化遇火瞬间闪燃，引发火灾。违反了《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）5.2.1、5.2.3、5.3等相关规定。鉴于其在本次事故中严重受重伤，建议不予追究。

七、安全生产事故防范和隐患整改措施

（一）广东韶关烟叶复烤有限公司要深刻吸取事故教训，建立健全安全生产责任制和规章制度、操作规程，针对动火作业存在的问题，制定各项可行有效的防范措施，进一步明确各级管理人员、从业人员的职责。举一反三，全面开展企业的安全生产大检查，加大隐患排查，加大“三违”行为查处力度，切实抓好安全生产工作，确保安全生产平稳。

（二）韶关市铭标金属材料有限公司要深刻吸取事故教训，制定可行的施工方案和施工安全技术措施，完善各项管理制度，加强特种设备操作人员管理，扎实开展员工三级安全教育培训、岗位安全培训工作，要强化实际操作和现场安全培训，切实提高员工尤其是动火作业等危险工序关键岗位员工的安全意识和操作技能，做到制度、责任、措施、资金、教育等方面落实到位，确保万无一失。

（三）乐园镇要认真吸取这次事故教训，总结经验，举一反三，要认真做好属地的安全生产监管工作，进一步增强做好安全生产工作的责任感和紧迫感，深入贯彻落实区委区政府关于安全生产工作一系列的文件精神，全面开展各领域的安全生产隐患排查治理，切实抓好安全生产工作。

FD09122 ｜ 2017_广州7·14嘉远19船火灾事故.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域：广州 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气 ｜ 来源格式：pdf

1 / 21 MAIR090107201717 广州“7·14”“嘉远19”船火灾事故 调查报告 编制单位：广州沙角海事处 编制时间：2017 年11 月1 日 单位地址：广东省东莞市虎门镇沙角A 电厂内 联系方式：TEL 0769-85561424 FAX 0769-85260901

2 / 21 简 介 2017 年7 月14 日1000 时左右，福州籍干货船“嘉远19” 空载从顺德大良驶出，计划开往福建福安修船，2218 时左右， 船舶航行在珠江口13ZH 锚地东北侧，机舱二层起火，火势蔓延 至生活区及驾驶台，事故造成“嘉远19”船机舱及生活区和驾 驶台全部烧毁，事故未造成人员伤亡及水域污染，直接经济损约 250 万元，构成一般事故等级水上交通事故。 事故发生后，广州沙角海事处依据《中华人民共和国海上交 通事故调查处理条例》成立了广州“7·14”“嘉远19”船火灾 事故调查组，对上述船舶展开海事调查，并对当事船舶进行了现 场堪验、取证，对相关船员进行了询问并制作笔录，同时调取了 广州VTS 的录像资料等相关数据。 经调查： “嘉远19”船于2017 年7 月14 日1000 时空载从顺德大良 驶出，船首吃水1.8 米，船尾吃水3.2 米，计划驶往福建福安。 于7 月14 日2200 时左右，该船航行在13ZH 锚地。2218 时左右， 船航行到至13ZH 锚地东北侧，船舶大幅减速，机舱二层起火， 火势很快蔓延到生活区及驾驶台。 船舶发生火灾后，船舶采取就近锚泊，利用手提灭火器和大 型CO2 进行灭火，因火势太大都没能成功，船员撤离到船艏随后 由抵达现场的海巡船救起。

3 / 21 此事故是一起单方责任事故，“嘉远19”船长时间缺乏维 护保养、机舱油污过多、日用油柜阀门漏油，分油机控制电路老 化短路起火，点燃机舱二层底部的分油机与日用油柜之间油污是 事故发生的直接原因。失火后，因机舱前壁私自开口、应急速闭 阀及机舱通风不能有效关闭、CO2未能释放造成火势进一步扩大。 “嘉远19”船船员上船前未经过相应培训、对船上设备操作规 程不熟悉；船公司未尽到安全管理的职责是本次事故的间接原 因。“嘉远19”船对该事故负全部责任。

4 / 21 目 录 一、事故简况................................................................................................... 5 二、专业术语和标准用语标示.......................................................................5 三、事故调查取证情况...................................................................................5 （一）船舶资料........................................................................................... 6 (二)“嘉远19”轮船舶状况......................................................................7 （三）船员情况........................................................................................... 8 （四）船舶公司情况...................................................................................9 四、环境因素..................................................................................................... 9 （一）气象水文情况...................................................................................9 （二）事故水域通航环境...........................................................................9 五、重要事故因素认证...................................................................................10 （一）事故时间.......................................................................................10 （二）事故位置.......................................................................................10 六、事故经过................................................................................................... 11 七、应急处置和搜救情况...............................................................................12 八、事故损失情况...........................................................................................12 九、事故原因分析...........................................................................................13 （一）事故因素分析...............................................................................14 （二）原因分析：.....................................................................................20 十、责任认定................................................................................................... 20 十一、安全管理建议和处理建议...................................................................20 十二、附件....................................................................................................... 21

5 / 21 一、事故简况 2017 年7 月14 日1000 时左右，福州籍干货船“嘉远19” 空载从顺德大良驶出，计划开往福建福安修船，2218 时左右， 船舶航行在珠江口13ZH 锚地东北侧，机舱二层起火，火势蔓延 至生活区及驾驶台，事故造成“嘉远19”船机舱及生活区和驾 驶台全部烧毁，事故未造成人员伤亡及水域污染，直接经济损约 250 万元，构成一般事故等级水上交通事故。 二、专业术语和标准用语标示 VTS: VESSEL TRIFFIC SYSTEM 船舶交通管理系统 AIS: Automatic Identification System 船舶自动识别系统 GPS: Global Positioning System 全球定位系统 三、事故调查取证情况 事故调查组要求事故船舶提交事故报告书，通过邮件收集到 “嘉远19”相关证书、文书及其他资料扫描件（原件在船上烧 毁），询问当事船员并制作笔录，对“嘉远19”船进行现场勘 验，调取了事故前后的船舶VTS 雷达录像记录，获得以下证据材 料：（1）询问笔录6 份；（2）水上交通事故报告书1 份；（3） 现场照片若干；（4）当事船舶、船员相关证书扫描件各1 套;

6 / 21 （5）船员名单1 份；（6）现场勘验笔录1 份。 （一）船舶资料 船 名 嘉远19 船舶初次登记号 080104000257 船籍港 广州 船舶种类 干货船 船体材料 钢质 检验单位 中国船级社广州分社 总 吨 2983 净 吨 1670 载重吨 5010 吨 总 长 98 米 船 宽 15.80 米 型 深 7.40 米 满载吃水 5.90 米 本航次吃水 主机类型 内燃机 主机功率 1765 千瓦 建造年份 2004 年11 月8 日 建造地点 浙江乐清 （浙江乐清市奥泰船业制造有限公司）

7 / 21 所有人 广州市TX 海运有限公司/略 经营人 广州市TX 海运有限公司/略 图1：“嘉远19”船 建造记录：“嘉远19”船由浙江乐清市奥泰船业制造有限 公司制造，于2004 年11 月8 日完工 (二)“嘉远19”轮船舶状况、建造检验状况 。 检验情况：该船在广州由中国船级社广州分社进行建造检 验，2015 年12 月8 日签发的检验证书。 2、设备工作状况

8 / 21 “嘉远19”事发后，驾驶台设备全部烧毁，事故发生前， 该船未显示AIS 信息；根据现场勘验显示，该船驾驶台存在两台 雷达框架、一台电子海图机框架、一台GPS 框架以及两台VHF 框 架。 3、货物载货和积载情况 该船从顺德大良一家小型船厂开出，空载，艏吃水1.8 米， 艉吃水3.2 米，计划开往福建福安赛岐船厂去修船，据轮机长陈 述，在本航次开行前约有半年时间，船舶一直处于停航状态。 （三）船员情况 “嘉远19”船最低安全配员证书为8 人（特殊要求是不超 过8 小时，但根据本航次的情况，最低配员应配10 人），实际 上，本航次配员为6 人（船长俞某新、二副赵某强、水手郭某生、 水手陈某厦、轮机长陈建安、大管轮陈某云），不满足该船的最 低配员的要求。 船长俞某新,持有丙类二等船长证书； 二副赵某强，持有丙类二等二副证书； 水手郭某生，持有丙类水手证书； 水手陈某厦，未持有水手值班证书； 轮机长陈某安，持有丙类二等轮机长证书； 大管轮陈某云，持有丁类大管轮证书。 以上持证情况由船长陈述，证书原件全部烧毁，船公司及船

9 / 21 员无法提供证书的复印件或扫描件。 （四）船舶公司情况 “嘉远19”船登记的船舶所有人及经营人为：广州市TX 海 运有限公司，地址为（略）。该公司建立安全管理体系，但“嘉 远19”船并没有纳入到公司的安全管理体系。 四、环境因素 （一）气象水文情况 根据现场照片显示及天气预报情况，事故发生时为晴天，南 风4-5 级；轻浪；涨潮，潮高约2.21 米。 （二）事故水域通航环境 事故水域处于广州港13ZH 锚地东北角，事发时锚地附近有 多艘锚泊船，对“嘉远19”船火灾事故的发生无关联。 嘉远19

10 / 21 图2：事发前水域的通航环境情况 五、重要事故因素认证 （一）事故时间 事故时间为2017 年7 月14 日2218 时左右。认定理由： 22 时17 分57 秒该船船位:22°06'.347N /113°54'.680E, 航速5.9 节。22 时18 分21 秒该船船位:22°06'.353N /113° 54'.722E,航速4.8 节。通过回放广州VTS 提供的事故录像，2218 时该船航速开始大幅度下降，再结合船长的陈述为2220 时，认 定事故发生时间为2017 年7 月14 日2218 时左右。 图3：“嘉远19”船2217 时57 秒VTS 雷达录像图 （二）事故位置 根据广州VTS 录像显示，以及结合船员的陈述,认定事发位 嘉远19

11 / 21 置为:13ZH 锚地东北侧22°06'.347N /113°54'.680E。 六、事故经过 本事故经过是根据船员询问笔录、广州VTS 录像，经分析得 出的事故经过。 “嘉远19”船于2017 年7 月14 日1000 时空载从顺德大良 驶出，船首吃水1.8 米，船尾吃水3.2 米，计划驶往福建福安。 7 月14 日2200 时左右，该船航行致13ZH 锚地水域。 22 时07 分39 秒该船船位:22°06'.091N /113°53'.572E, 航向072 度，航速7.1 节。 22 时12 分09 秒该船船位:22°06'.223N /113°54'.056E, 航向076 度，航速6.1 节。 22 时17 分57 秒该船船位:22°06'.347N /113°54'.680E, 航向077 度，航速5.9 节。该船轮机长陈某安发现机舱二层分油 机配电箱起火，引燃了分油机下方的油污。 22 时18 分21 秒该船船位:22°06'.353N /113°54'.722E, 航向083 度，航速4.8 节。该船航速大幅度下降。轮机长拿起手 提灭火器进行灭火，但火势无法扑灭。 2220 时左右，轮机长大声呼喊，并通知驾驶台，船长迅速 组织全体人员进行灭火，但火势蔓延很快，机舱无法下人，轮机 长撤离机舱。随后，船长命二副赵某强释放大型CO2，但二副在

12 / 21 释放时，将大型CO2 的释放手拉钢丝拉断，CO2 未释放成功。 2224 时，船长呼叫广州交管，但未报出船名，随后又呼叫 了一次交管报出了船名，但未报任何内容，由于火势蔓延至生活 区，船长停止呼叫。 船长通知全体人员去船艏集合，准备弃船。 2335 时左右，该船全部人员撤离，由海巡船安全送往桂山 安置。 七、应急处置和搜救情况 船舶起火后，船员携带手提灭火器进行灭火，随后又尝试大 型CO2 进行灭火，但灭火没能成功；“嘉远19”船船长使用VHF09 频道呼叫了两次广州交管中心，但没有报出船名以及发生事故的 情况，随后呼叫中止。之后，全体船员在船艏集合，准备弃船； 2309 时水手郭某生用手机通过12395 呼救后，海巡船抵达现场 接下全部船员。随后“南海救116”船赶到现场进行灭火。2017 年7 月15 日下午，嘉远19”船火势被扑灭，“南海救116”船 将该船拖至桂山17GS 锚地锚泊。 八、事故损失情况 事故造成“嘉远19”船机舱和生活区及驾驶台全部烧毁。 事故中无人员伤亡，未造成水域污染。

13 / 21 图4：“嘉远19”船生活区及驾驶台损坏情况 图5：“嘉远19”船机舱损坏情况 九、事故原因分析 本事故原因分析是根据船员询问笔录、广州VTS 提供的事故

14 / 21 录像，经分析得出的可能的事故原因。 （一）事故因素分析 1、“嘉远19”船配员不足 “嘉远19”船该船最低安全配员证书为8 人（特殊要求是 不超过8 小时，根据本航次的情况，最低配员应配10 人），实 际上，本航次配员为6 名（船长俞某新、二副赵某强、水手郭某 生、水手陈某厦、轮机长陈某安、大管轮陈某云），不符合该船 的最低配员的要求。 2、“嘉远19”船保养不到位，机舱存在大量油污 图6：“嘉远19”船机舱舱底存放排油污管 现场勘验时发现，机舱舱底存在大量油污，舱底存在私自安 装排污管的情况，货舱舱底还能看到明显的油污水。由于该船开

15 / 21 航前六个月左右处于停航状态，机舱内到处堆放是杂物和油污给 火灾埋下了隐患。 3、“嘉远19”船机舱舱底存在非正常开口 该船机舱前舱壁存在约1 米*1.5 米的开口，排污管由此开 口从机舱舱底通向货舱，如此大的开口，致使机舱二层失火后空 气能源源不断地进入，造成火势的迅速扩大，无法扑灭。 4、“嘉远19”船机舱通风筒未能有效关闭 经过现场勘验显示，机舱前部两个通风筒和机舱后部烟囱的 百叶窗均未能进行有效的关闭，配合机舱舱底的开口，形成烟囱 效应，加快火势的蔓延。 图7：“嘉远19”船机舱通风未能有效关闭 5、“嘉远19”船失火后CO2 未能释放 根据船员陈述及现场勘验，该船的CO2 手拉钢丝2 根被拉断， 钢瓶释放阀被铁丝绑住，整体显示，CO2 释放没有成功。

16 / 21 图8：“嘉远19”船钢瓶释放阀被铁丝绑住 图9：“嘉远19”船CO2 手拉钢丝2 根被拉断 6、“嘉远19”船日用油柜道门有明显燃油渗出 现场勘验显示，日用油柜道门有明显的燃油渗出，通向分油 机之间的油阀存在漏油现象。分油机与燃油日用柜之间的下部堆 了较厚的燃灰，说明失火前下部存在大量的油污或油圬。

17 / 21 图10：“嘉远19”船日用柜道门渗油 7、“嘉远19”船机舱燃油速闭阀处于卡死状态 现场勘验显示，机舱二层日用油柜的三处燃油速闭阀处于卡 死状态，因此，火灾发生后，该船未能关闭燃油速闭阀，为后续 的火灾提拱了大量了燃油。 图11：“嘉远19”船燃油速闭阀未关闭及阀体渗油 8、“嘉远19”船烟雾探测系统失效

18 / 21 据船员陈述，该船的烟雾探测系统失效，机舱失火后，轮机 长大声喊叫，其他船员才知道机舱失火，该船烟雾探测系统在机 舱失火后并未启动而产生警报信号。 9、分油机控制箱电路老化 根据轮机长的陈述，发现机舱二层右侧分油机的电路控制箱 因老化短路着火引发的火灾，根据现场勘验，分油机的电路控制 箱烧毁严重（盖子处于关闭状态），机舱二层其他的控制箱在盖 子盖好的情况烧毁的程度要轻，且分油机附近的烧毁现象比其他 部位要严重，因此，可以确定本次火灾事故是因分油机控制箱短 路起火引起的。 图12：“嘉远19”船分油机控制箱电路烧毁

19 / 21 10、“嘉远19”船船员不熟悉船上操作规程 船员都是7 月13 日刚刚上船，船长还未组织船员进行培训、 学习，以及应急演习；上船后，船上不清楚确切的航次任务，也 未能制定航次计划；失火后，该船船员对CO2 的释施规程不熟悉， 船舶长时间没有营运，对CO2 系统也缺乏应有的保养。 11、公司没能尽到安全管理的职责 （1）该船长时间停航,机舱设备电路老化、油阀漏油、机器 缺乏有效的的保养，船公司对船舶岸基支持不足。 （2）该船烟雾探测系统失效、大型CO2 灭火系统不能正常 释放，船公司在船舶开航前未对救生消防进行检测，以确保救生 消防系统处于随时可用状态。 （3）该船机舱和货舱之间存在开口，不能保证水密，船舶 不适航，船公司明知道船舶不适航，未立安全体系的情况下，仍 然抱侥幸心里安排该船航行于沿海航区，为事故埋下了隐患。 （4）船公司没有为船舶配备足够适任的船员，安排上船的 船员，公司也未能对船员进行岗前培训，未履行公司对船员安全 管理的义务。 “嘉远19”船虽然未纳入船公司的安全管理体系中，但公 司仍存在安全管理的职责，在船舶不适航、船员不适任的情况下 让船舶开航，完全致船舶、船员的安全于不顾，安全管理存在巨 大的隐患。

20 / 21 （二）原因分析： 1、直接原因 “嘉远19”船长时间缺乏保养、机舱油污过多、日用油柜 道门及相关阀门漏油，分油机控制电路老化短路着火，点燃分油 机与日用油柜底部的油污及油圬从而引发火灾。以上是事故发生 的直接原因。 失火后，由于机舱前壁私自开口、应急速闭阀及机舱通风不 能有效关闭、CO2 未能释放是造成火势进一步扩大的原因。 2、间接原因 “嘉远19”船船员上船时未经过相应培训、对船上设备操 作规程不熟悉；船公司未尽到安全管理的职责是本次事故的间接 原因。 十、责任认定 此次事故为一起单方责任事故，“嘉远19”船对事故负全 部责任。 十一、安全管理建议和处理建议 建议广州市TX 海运有限公司 将本次事故通报给船舶，以引起公司、船员对船舶航行安全 的重视。

21 / 21 （1）为船舶提供足够的配员，并提供足够的岸基支持； （2）督促各船船员认真熟悉船舶设备的操作规程，并加强 培训；并加强对船舶日常的维护保养。 （3）加强公司内部安全管理的自查力度，确保对每一船舶 做到有效的安全管理和监督。 十二、附件：调查组成员名单（略）。

FD09123 ｜ 2017_广饶县大王镇东营市瀚森化工有限公司4.25一般爆燃事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：化工/石化 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：md

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广饶大王镇瀚森化工“4.25”一般爆燃事故调查报告!

2017-10-31 20:00:56

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2017年4月25日20时14分33秒左右，位于广饶县大王镇的东营市瀚森化工有限公司（以下简称瀚森公司）发生爆燃事故，造成2人死亡，直接经济损失821万元。

事故发生后，广饶县委、县政府高度重视，县委主要领导及县公安、安监、质监、环保等部门主要负责同志相继到达现场，成立现场救援指挥部，组织实施救援。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号），广饶县政府成立了县委常委、常务副县长任组长，县安监、公安、监察、总工会、消防、交通运输、质监、物价等负责同志和有关人员组成的“4.25”事故调查组，并邀请县检察院派员参加。事故调查组下设技术组、管理组、责任追究组、综合组四个小组，同时聘请5位相关专家组成专家组，开展事故调查工作。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、事发现场人员和相关人员问询取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事发前设施设备运行状态。2015年10月起许凯租赁瀚森公司储罐区油罐从事柴油调制销售业务。2017年4月25日20时9分，事故车辆皖SA4473/皖SS035挂在大门西侧过完地磅进入装车区。车辆驾乘人员一人带手电走到罐车前舱口处将鹤管插入前舱并固定好，装油工兰俊才（男，带班长，负责装油工作）开泵开始装车。驾乘人员另一人也从车辆后部走到前舱口，两人共同观察装车情况。

（二）涉事车辆情况。皖SA4473牵引专用运输车，所有人为亳州市永大物流有限责任公司。核准经营范围为危险货物运输三类，道路运输证号为“危341603400975”。运输证登记日期为2016年6月3日，发证机关为安徽省亳州市公路运输管理处。该车道路运输证经亳州市公路运输管理处于2017年2月27日注销，不再具有危险货物道路运输资质。

挂车为皖SS035挂，所有人为亳州市永大物流有限责任公司。经营范围为危险货物运输三类，道路运输证号为“危341603400976”。该罐车分为前后两个舱，核定吨位33吨。运输证登记日期为2016年6月3日，该车道路运输证经亳州市公路运输管理处于2017年2月27日注销，不再具有危险货物道路运输资质。

（三）事故发生单位情况。瀚森公司成立日期为2011年2月11日，住所为大王镇胜利路3号，注册资本壹仟万元，经营期限为2011年2月11日至2031年2月11日。核准经营范围：生产、销售化工产品；普通货物仓储服务（以上各项不含易制毒、剧毒易燃易爆危险化学品）。2016年6月30日营业执照法定代表人李振海变更为刘铸磊。刘铸磊不参与公司运营，实际控制人仍为李振海。

（四）事故发生相关单位情况。承租人许凯，男，31岁，垦利区垦利镇人。2015年10月5日，许凯与瀚森公司签订厂区租赁合同。许凯租赁瀚森公司部分厂区使用权，以瀚森公司的名义从事柴油储存、销售业务。2015年11月，许凯在罐区北侧原有板房内建设调制油设备，非法调制油。2017年1月，许凯与瀚森公司重新签订租赁合同。

（五）涉事车主情况。亳州市永大物流有限责任公司，地址为亳州市工业园区淮河路南侧天运物流园6栋110铺，法定代表人黄化坤，成立日期为2016年1月13日。公司道路运输经营许可证号为：危341600400004，发证日期2016年2月23日，资质等级二类。该公司于2017年2月24日由亳州市公路运输管理处注销行政许可，并于2月28日、3月1日分别在《亳州晚报》《中国交通报》予以公告。

涉事车辆实际车主赵爱敏，女，51岁，安徽省阜阳市临泉县白果树村人，身份证号：34212219660304002X。在所属车辆道路运输证被亳州市公路运输管理处于2017年2月27日注销，不再具有危险货物道路运输资质的情况下，仍从事危险货物道路运输。

（六）评价单位情况。山东吉祥和盛安全评价有限公司，住所潍坊市。安全评价资质级别：乙级，证书编号：APJ-（鲁）-330。2017年3月对东营市瀚森化工有限公司进行安全现状评价，未依法与委托方签订安全评价技术服务合同，并于2017年3月20日出具现状评价报告。

二、事故发生经过及应急处置工作情况

（一）事故经过

2017年4月25日20时9分，事故车辆皖SA4473/皖SS035挂在大门西侧过完地磅进入装车区。车辆驾乘人员一人带手电走到罐车前舱口处将鹤管插入前舱并固定好，装油工兰俊才开泵开始装车。驾乘人员另一人也从车辆后部走到前舱口，两人共同观察装车情况。20时14分33秒左右，皖SS035挂罐体前舱口发生闪爆起火，并在地面形成流淌火，引燃防火堤内3号罐，继而引起其它储罐着火或轰燃。

（二）应急处置情况

2017年4月25日20时15分56秒，县公安消防大队接到瀚森公司发生火灾的报警后，迅速组织人员赶赴现场进行救援。20时25分左右，华星集团专职消防队两辆消防车首先到达现场实施救援。20时42分，广饶消防中队三辆消防车到达事故现场。20时54分，县政府值班室接事故报告后，迅速启动应急救援预案，成立现场救援指挥部，设立了警戒保卫、抢险救灾、技术保障、医疗救护、新闻宣传、后勤保障六个专项工作小组，及时疏散周围群众人员，实施交通管制、现场警戒。市政府副市长李俊峰带领市安监、公安等部门负责人连夜赶赴事故现场，指导事故救援工作。由于火势猛烈，形成流淌火增加了救援难度，省消防总队先后调集淄博、滨州、潍坊三市消防力量跨区域增援。4月26日上午11时，残火全部扑灭。之后调集化工、环保、质监等专业技术人员，进行现场搜寻，于4月27日上午10时许发现两名人体残骸。经组织公安刑警、法医等人员进行甄别鉴定和DNA比对，确定遇难者为刘敬乡、程煜。死者刘敬乡，男，53岁；死者程煜，男，35岁，两人均为安徽省阜阳市临泉县城关镇人、涉事车辆驾乘人员。

三、事故原因和性质

涉事车皖SA4473/皖SS035挂于2017年4月22日凌晨在山东中油胜利石油销售有限公司（博兴县）灌装汽油。前舱装14.020吨95号车用汽油，后舱装17.720吨92号车用汽油，后在贵州卸车后空车来到大王瀚森公司装柴油。

（一）直接原因

在静电接地等安全设施不到位的情况下，装油工违章指挥、车辆驾乘人员违章作业，导致装车舱口与鹤管间隙产生放电引发油气闪爆。

（二）间接原因

1、瀚森公司非法建设，违规出租，安全生产主体责任不落实。

（1）非法建设。2012年该公司在未取得土地、规划、住建、安全、消防、环保等相关部门审批手续的情况下，擅自开工建设。

（2）违规出租。2015年该公司将罐区等设施出租给不具备安全生产条件的自然人许凯进行经营，出租时未与许凯签订专门的安全生产管理协议，未对许凯的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，安全管理不到位。

（3）安全生产主体责任不落实。该公司成立后虽建立了安全生产会议、安全生产教育培训、应急救援等制度，但未制定涵盖本公司生产经营全过程和全体从业人员的安全生产管理制度和安全操作规程，也未定期进行修订和完善；未对从业人员开展安全生产教育培训；未组织开展有效的隐患排查治理工作，导致罐区安全间距不足、消防设施不完善等安全隐患长期得不到消除。

4、监督管理不到位。

(1) 大王镇环境保护和安全生产监督管理局。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，在对瀚森公司检查中发现的违法行为下达处理文书后，跟踪落实整改情况不力；未及时发现瀚森公司违法出租行为和承租方擅自变更经营范围等违法行为；落实上级安排部署的《关于进一步加大对安全生产领域非法违法行为打击力度的通知》（东办字[2015]51号）和《广饶县安全生产监督管理局关于印发全县非法调制油品及油品仓储、批发（生产）企业打非治违集中行动实施方案的通知》（广安监发〔2017〕1号）等文件要求不到位，在“全市安全生产领域违规建设项目统计表”和《广饶县调制油品及油品仓储、批发（生产）企业摸底调查表》中均未统计上报；督促企业落实安全生产主体责任不力。

（2）广饶县安全生产监察大队二中队。二中队作为大王镇片区安全生产执法监察主体，落实上级安排部署的《关于进一步加大对安全生产领域非法违法行为打击力度的通知》（东办字[2015]51号）和《广饶县安全生产监督管理局关于印发全县非法调制油品及油品仓储、批发（生产）企业打非治违集中行动实施方案的通知》（广安监发〔2017〕1号）等文件要求不到位，“打非治违”力度不够。

(3)大王镇政府。重视安全生产程度不够，贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位。对东营市委、市政府《关于进一步加大对安全生产领域非法违法行为打击力度的通知》（东办字[2015]51号）和广饶县人民政府《关于在全县开展安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动的通知》（广政办字[2015]70号）要求执行不认真、不扎实，履行安全生产属地管理责任不力，落实广饶县政府办公室《关于推行安全生产网格化管理的实施意见》（广政办发〔2014〕23 号）不到位，督促企业落实安全生产主体责任不到位；对辖区企业安全生产工作组织领导不力，未按照要求全面、细致开展安全生产隐患排查整治工作；事故单位周边水源不足，虽完成消防站建设，但迟迟未投入运行，消防设施配套不到位；主动开展安全生产监管工作力度不够；对企业未批先建、违法生产等问题未予处置。

（三）事故性质

经调查认定，大王镇东营市瀚森化工有限公司“4.25”一般爆燃事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

（二）司法机关立案侦查人员

（三）建议给予党纪政纪处分人员

（四）组织处理建议

1、责成大王镇政府向县政府作出深刻检查。

2、对大王镇党委书记刘法光，党委副书记、镇长赵军元予以约谈并全县通报批评。

（五）行政处罚建议

2、瀚森公司现场不具备安全生产条件，由大王镇政府依法予以取缔。

五、事故防范和整改措施

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强化工行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

（一）深入开展安全生产领域“打非治违”。各镇街、开发区和滨海新区（以下简称各镇街）要深刻吸取大王“4.25”事故教训，深入开展安全生产领域“打非治违”行动，进一步摸排处理辖区内的非法生产经营行为，坚决取缔不具备安全生产条件的生产经营单位；要把“打非治违”作为安全生产工作的一项常态化重要内容，建立“打非治违”工作制度和责任追究制度，充分发挥村、社区等基层单位在“打非治违”中的作用，做好非法违法生产经营行为信息的收集上报。

（二）进一步提升安全监管工作水平。各镇街要严格落实“党政同责、一岗双责、失职追责”责任制，进一步明确辖区内化工企业网格责任人。对不认真履行网格责任，巡查排查不细致、隐患和非法违法行为发现上报不及时甚至导致安全事故发生的，严肃追究有关网格责任人员责任。进一步加强安全监管执法队伍建设，配强执法人员和执法设备，强化监管执法人员责任心，强化监管执法人员业务培训，不断提升安全监管执法工作水平。

（三）进一步加大对小微企业的安全监管力度。各镇街要在做好大中型企业安全监管的基础上，强化对小微企业安全生产工作的监管力度，真正将安全生产监管工作做到全覆盖、无缝隙。要监督指导小微企业主要负责人切实落实安全生产职责，建立和不断完善并严格履行全员安全生产责任制、建立和不断完善并严格执行各项安全生产规章制度，配齐配全安全设施，强化隐患排查治理，加强安全教育与培训，推动企业切实履行安全生产主体责任。

（四）强化化工企业安全生产主体责任的落实。化工企业要按照“五落实五到位”要求和《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》（省政府令第260号）等规章的规定，建立完善“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工，真正做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。企业主要负责人要对落实本单位安全生产主体责任全面负责。

（五）切实加强事故案例警示教育。各镇街要通过普法活动、农民学校、电视报纸、网络微信等多种渠道，加强对安全生产法律法规和知识技能的宣传教育，加强事故案例警示教育，“一厂出事故，万厂受警示”，让群众了解掌握和遵守基本的安全法律和知识，尤其是非法违法生产经营活动带来的严重危害，杜绝盲目的非法生产经营活动。

广饶县政府东营市瀚森化工有限公司

“4.25”一般爆燃事故调查组

2017年9月7日

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FD09124 ｜ 2017_托辊不转麻痹大意胶带着火走廊落地_10·29_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

一、事故经过

10月29日2时30分，准煤公司选煤厂发生特大火灾，13号胶带机走廊全部烧毁，713、714胶带机绝大部分及368、369、716胶带机走廊部分被烧毁，累计烧毁厂房569平方米，土建部分直接经济损失277万元，烧损设备直接经济损失101万元，总计直接经济损失378万元。

二、事故原因

2、现场粉尘大，没有定期清理，且没有有效的除尘设施。

3、车间没有看守人员，致使火灾发生不能及时发现和扑灭。

4、没有建立有效的消防安全责任制，更没有认真抓好落实工作。

6、准煤公司公安处和政府公安机关消防监督不到位。

三、防范措施

1、对全厂的煤尘进行全面清理，然后列入交接班内容。

2、加强岗位工巡检力度，发现隐患即使处理

3、领导定期检查，发现问题要求立即整改

4、定期组织安全培训，让员工能知道岗位上什么是安全隐患，该如何避免。

FD09125 ｜ 2017_昌图县毛家店镇兴北加油站9.28生_9·28_一般_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸 ｜ 来源格式：md

2017年9月28日00时20分左右，位于昌图县毛家店镇兴北加油站院内，发生一起一般性生产安全事故，共造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，按照《昌图县人民政府关于同意成立昌图县毛家店镇兴北加油站“9.28”生产安全事故调查组的批复》（昌政〔2017〕54号文件）文件要求，成立由县安监局、县监察局、县公安局、县总工会、县运管处组成的事故调查组，并邀请县人民检察院参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”原则，通过调查询问、现场勘测、技术鉴定、查阅资料和综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及经济损失情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员责任追究和事故防范措施的建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

名称：昌图县毛家店镇兴北加油站

住所：昌图县毛家店镇

法定代表人：安××

成立日期：2000年03月03日

经营许可有限期限：2016年07月16日至2019年07月15日

许可范围：汽油 柴油

二、事故经过及现场处理情况

（一）事故发生经过

2017年9月27日19时左右，昌图县毛家店镇兴北加油站法定代表人安××的亲属符××给其外甥范××（一油罐车驾驶员）打电话，要对已废弃的柴油罐中大约1吨的柴油进行抽出，大约21时至22时间，范××驾驶油罐车到达该加油站，由于油罐车所携带的抽油管不够长，范××找来其朋友韩××帮忙并携带抽油工具及抽油管。约9月28日00时10分左右，韩××从昌图到达该加油站，在连接抽油管及抽油设备后发现所使用的抽油管在柴油罐中弯曲导致柴油无法抽出，韩××进入柴油罐中进行疏通，油罐车驾驶员范××在油罐上拽油管，韩××进入油罐20秒左右，由于韩××所穿非专业防静电服装产生静电导致油罐内发生油气爆燃，造成韩建伟被喷出至102线国道边上距油罐10余米处，油罐车驾驶员范××被冲击到地面上。

（二）现场处理情况

事发后过路大车司机发现毛家店镇兴北加油站与102线国道边上趟着一人，立即拨打110报警，毛家店镇派出所民警立即到达事故现场发现该人员头部塌陷、下半身已被烧毁、无生命特征、已死亡，经确认为昌图县毛家店镇兴北加油站法定代表人安××亲属符××所找来的油罐车驾驶员范××的朋友韩××，随后毛家店镇派出所民警将该加油站所有人员带到毛家店镇派出所进行调查。县安监局于9月28日7时左右接到事故报告后相关同志立即赶赴现场进行调查。同时对该企业立即下达现场处理措施决定书，责令从危险区域撤出作业人员，责令暂时停产停业或停止使用相关设施、设备，保护现场，接受事故调查。

三、死者基本情况

死者情况：韩××，为油罐车驾驶员范××所找来的朋友。

四、油罐车车辆相关情况

油罐车车辆：车牌照为辽M58××的柴油营运车辆

油罐车驾驶员：范××

油罐车车主：裴××

油罐车相关手续：未在昌图县运管处办理过道路运输手续

五、事故发生原因及性质

（一）直接原因

1. 油罐车驾驶员范××所找来的朋友韩××为非专业抽油人员，未经专业安全培训违反操作规程冒然进入油罐内，违反操作规程冒险作业，致使事故的发生。

1. 油罐车驾驶员范××本身为非专业抽油人员，明知其朋友韩××同为未经专业安全培训的非专业抽油人员仍将其找来，违反操作规程冒险作业，致使事故的发生。

（二）间接原因

1. 该加油站未认真履行安全管理制度，未对所找来的抽油人员进行安全生产教育，作业人员无安全防护意识。

2.该加油站未认真履行安全管理责任，未对作业现场配备现场监护人员。

3.作业现场无任何警示标志及安全防护措施。

（三）事故性质

经调查认定，昌图县毛家店镇兴北加油站“9.28”事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任者及责任单位的处理建议

（一）对有关责任者的处理建议

1.因在事故中死亡、免于追究责任人员

韩××，辽宁昌图人，油罐车驾驶员范××其朋友，其本身为非专业抽油人员，违反操作规程冒然进入油罐内，冒险作业，致使事故的发生，为该起事故的直接责任者，负主要责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

2.建议追究刑事责任人员

范××，辽宁昌图人，昌图县毛家店镇兴北加油站所找来的未经专业安全培训的抽油人员，明知其朋友韩××同为非专业抽油人员仍将其找来，其朋友进入油罐时未进行阻止，违反操作规程冒险作业，致使事故的发生，为该起事故的直接责任者，应负主要责任，建议移送司法机关依法处理。

3.建议给予行政处罚责任人员

（1）安××，吉林长春人，昌图县毛家店镇兴北加油站法定代表人，对加油站的安全管理不到位，安全管理混乱，对该起事故应负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其处上一年年收入30%的罚款。按照昌图县毛家店镇兴北加油站所提供的工资证明，对安洪儒处人民币10800元的罚款。

（2）毕××，辽宁昌图人，昌图县毛家店镇兴北加油站安全管理人员，未依法履行该加油站安全管理职责，经常不在加油站现场管理，对该起事故应负管理责任。依据《安全生产违法行为及行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，对其处人民币2000元的罚款。

（3）裴××，辽宁昌图人，车牌号为辽M58××油罐车车主，其所雇佣驾驶员范××私自出车干活，其车辆为非法营运车辆，建议由县运输管理处依据相关法律法规进行处理。

（二）对责任单位的处理建议

昌图县毛家店镇兴北加油站，未认真履行企业安全生产管理责任，未对作业现场配备监护人员，对外来作业人员监管不到位，发生一起一人死亡事故，对事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议对该单位处人民币20万元的罚款。

七、防范及措施

1. 全县各相关行业部门要认真吸取昌图县毛家店镇兴北加油站“9.28”生产安全事故教训，杜绝类似事件再次发生，同时要认真履行事故报告程序、避免发生瞒报、漏报、迟报行为。

1. 县道路运输管理处要结合本次事故，举一反三，立即在全县范围内开展打击非法营运的专项行动，要进一步提高安全认识，严厉打击非法营运行为，加大隐患排查治理力度，防止类似事故再次发生，减少经济损失和社会影响。

1. 各镇场、各相关部门要切实加强所辖企业的日常安全监管，就该起事故，要深入吸取教训，全面开展隐患排查治理，有效防范类似事故再次发生，防范因麻痹大意造成的严重损失。同时，要进一步督促企业落实主体责任，切实加强全县生产经营单位各项规章制度的落实，为昌图经济发展创造良好环境。

FD09126 ｜ 2017_杭州市西湖区桐庐野鱼馆7·21燃气爆燃事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域：杭州 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;锂电池热失控 ｜ 来源格式：pdf

1 杭州市西湖区桐庐野鱼馆“7·21” 燃气爆燃事故调查报告 2017 年7 月21 日上午8 时32 分，位于杭州市西湖区古墩 路与灯彩街交界路口南侧的桐庐野鱼馆因液化石油气泄漏发生 爆燃事故，共造成3 人死亡、44 人受伤，直接经济损失700 余 万元。 事故发生后，国务院和省委、省政府高度重视，中央书记 处书记、国务委员杨晶，国务委员王勇，省委书记车俊，省长 袁家军等领导先后作出重要批示，要求全力救治伤员，查清事 故原因，抓紧排查城市公共安全隐患，严防类似事故再次发生。 省市区各级政府部门在接到事故报告后迅速启动应急响应预 案，第一时间调集专业力量开展抢险救援、伤员救治和善后等 工作。国家安监总局派出由监管二司、应急救援指挥中心以及 中国城市燃气协会专家组成的工作组到现场对事故救援和调查 工作进行指导。 7 月24 日，省安委会向杭州市政府下发督办函，对该起事 故进行挂牌督办，并成立由省级有关部门组成的事故督导组， 先期跟踪、掌握事故调查进展情况。鉴于这起事故人员伤亡惨 重，造成严重的社会负面影响，为深刻汲取事故教训，严肃事 故查处，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法 规规定和省政府主要领导批示精神，8 月7 日，省政府成立了由 省安监局牵头，省公安厅、省建设厅、省质监局、省消防总队、 省总工会以及杭州市相关职能部门组成的事故调查组，并聘请

2 爆炸、燃气、特种设备、消防等领域专家参与，对该起事故进 行提级调查处理。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查采样、技术检测 鉴定、后果模拟分析、查阅相关资料，查清了事故发生的经过 和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责 任人的处理建议和安全防范整改措施。现将有关情况报告如下： 一、事故发生单位概况 （一）相关证照办理情况 桐庐野鱼馆系店面招牌名，工商注册名为杭州市西湖区由 头粉面饭店，类型为个人经营，注册经营者：陈艳萍，实际经 营者：盛小俊，经营场所：杭州市西湖区三墩镇新世纪花苑C 幢5 号（古墩路1177 号），注册号：330106600266556，经营范 围：中式餐制售（不含凉菜、裱花蛋糕、生食海产品，在有效 期内方可经营），营业期限：2010 年7 月28 日至长期。2012 年 3 月，桐庐野鱼馆店主盛小俊为扩大经营规模，通过转让方式获 得杭州市西湖区由头粉面饭店的店面，并一直使用该店面的工 商营业执照和餐饮服务许可证从事经营活动，直至事故发生前 该餐馆未办理工商变更登记，故店面悬挂的桐庐野鱼馆招牌名 称与工商登记注册名称不符。 该店餐饮服务许可证（浙餐证字号：2010330106000998） 有效期至2016 年7 月1 日。根据《杭州市大气污染防治规定》 有关条文要求，杭州市市场监督管理局于2016 年9 月21 日下 发了《关于明确环保审批不再作为工商登记前置审批事项等有 关问题的通知》（杭市管〔2016〕219 号），当地工商行政管理部

3 门依据该通知要求，暂停核发该店食品经营许可证，待杭州市 人大法工委明确后进一步规范实施。 依据相关消防法律法规规定，桐庐野鱼馆经营场所投入使 用前需通过消防合法合规审查和安全检查。经查，该店于2012 年扩大店面后（餐馆建筑面积达到350 平方米），并未依法主动 报请消防验收备案等手续，也未主动向当地消防部门申请投入 使用、营业前消防安全检查。 （二）营业场所结构布局情况 桐庐野鱼馆所在建筑系二层砖混结构的沿街商铺，西面为 新世纪花苑小区内院，东面大门正对沿街道路，南北两侧与其 他沿街商铺相连。餐馆营业场所由租赁的5 间店铺组成，分上 下两层，建筑面积350 平方米。其中，一层主要为点菜区、卡 座、厨房、储物间等，二层为包厢。该餐馆利用一至二层楼梯 下的空间专门隔出一小间，用于存放液化石油气钢瓶和醇基液 体燃料储罐，储存间内的液化石油气钢瓶通过输气管连接气化 器，再从气化器连接至灶台。储存间内未设置可燃气体浓度报 警装置。 （三）餐馆燃料供应及使用工艺 结合现场勘查和相关人员笔录情况，该餐馆使用的燃料主 要有液化石油气和醇基液体两种，液化石油气主要用于炖鱼汤 和菜品的加热、保温，醇基燃料主要用于大火炒菜。 该餐馆使用的液化石油气钢瓶有YSP118-Ⅱ（以下简称50kg 钢瓶）和YSP35.5（以下简称15kg 钢瓶）两种型号，公称容积 分别为118 升和35.5 升。其中，50kg 钢瓶使用时，放出的液体 经高压橡胶软管与集气管连接后进入气化器气化，气化后的石

4 油气经一次减压后通过供气主管送至厨房，并经二次减压后通 过橡胶软管送至液化石油气灶具使用；15kg 钢瓶使用时，安装 在角阀上的减压阀将压力减压至2.8kpa 左右，通过橡胶软管连 接液化石油气灶具使用。经查，事发前餐馆内液化石油气总储 量180kg 左右。 餐馆内醇基液体燃料采用900L 容量的容器储存，使用时通 过PP 管及阀门输送至专用醇基燃料灶，灶具的燃烧原理：燃料 先从管路进入到油嘴中进行加热，当温度达到65℃左右，液体 燃料逐渐转化成气体，再回流到燃烧室内被燃烧的火焰点燃， 灶具底部通过风机不断的向燃烧室内进行吹风，加大燃烧力度。 经查，事发前餐馆存有醇基燃料约400-450kg。 （四）营业场所人员留宿情况 通过向事故餐馆员工及周边店铺人员询问了解，该餐馆共 有17 名员工（含店主），或自己租住房屋，或由店主盛小俊提 供租住场所，店内无员工住宿的情况。 （五）政府部门监管情况 经查，该餐馆属三墩镇兰里社区所管辖区，双方于2017 年 2 月15 日订了安全生产（消防安全）责任书。自2017 年初至事 故发生前，三墩镇政府、辖区派出所、兰里社区对桐庐野鱼馆 进行过多次消防安全宣传和监督检查，三墩派出所先后对其电 动车违规充电、消防器材挪用等消防违法行为进行了处罚。 二、事故涉及相关单位概况 （一）非法液化气经营户 1.陈立海，无工商营业执照，未经燃气经营行业入职培训， 不具备液化石油气经营资质和危险品运输资质。经查，陈立海

5 自2017 年6 月开始违法从事液化石油气经营贩卖、运输行为， 桐庐野鱼馆所使用的50kg液化石油气钢瓶由其从临安大平液化 气有限公司充装后提供。 2.杨保选，无工商营业执照，未经燃气经营行业入职培训， 不具备液化石油气经营资质和危险品运输资质。经查，杨保选 自2016 年6 月一直违法从事液化石油气经营、运输行为，伙同 陈立海违法使用厢式货车（杨保选所有）采购运送液化石油气。 （二）液化气充装单位 临安大平液化气有限公司（以下简称临安大平），统一社会 信用代码：91330185691730554H（营业执照有效期至2019 年7 月28 日），燃气经营许可证编号：浙201601040002P（有效期至 2020 年5 月29 日），气瓶充装许可证编号：TS4233703-2017（有 效期至2017 年12 月13 日）。经查，杨保选、陈立海从事液化 石油气非法经营生意后，一直将临安大平作为气瓶灌装点，该 公司在为2 人充装液化气时，未进行充装信息登记，并故意关 闭监控。 （三）醇基液体燃料供销单位 1.杭州硕信能源科技有限公司（以下简称杭州硕信能源） 系桐庐野鱼馆所使用醇基液体燃料供应商。危险化学品经营许 可证登记编号：浙杭（西）安经（2016）03000097 号（有效期 至2019 年1 月29 日），许可范围：不带储存经营，其他危险化 学品：丙酮、甲醇、乙醇[无水]、过氧化氢溶液[27.5%＞含量 ＞8%]、含易燃溶剂的合成树脂、油漆、辅助材料、涂料等制品 [闭杯闪点≤60℃]。经查，2017 年4 月以来，该公司为桐庐野 鱼馆安装醇基液体燃料专用灶具，并将购买的甲醇按一定比例

6 掺水稀释后制成醇基液体燃料，在未取得危险品运输资质的情 况下，通过企业的五菱面包车运输销售给桐庐野鱼馆。 2.宁波有鸿贸易有限公司（以下简称宁波有鸿贸易），系向 杭州硕信能源销售甲醇的单位。危险化学品经营许可证编号： 甬K 安经（2016）0086（有效期至2019 年7 月14 日），许可范 围：其他危险化学品：乙酸乙酯、乙酸甲酯、乙醇（无水）、氢 氧化钠、甲醇、2-丙醇、氨溶液[含氨＞10%]、氨。经营方式： 票据贸易。经查，该公司没有仓库、物流等设施，杭州硕信能 源提出供货需求后，宁波有鸿贸易向江苏、福建等地上游生产 厂家购买甲醇，并联系物流运货销售给杭州硕信能源。 三、事故发生经过、救援及善后处置情况 （一）事故发生经过 7 月20 日晚桐庐野鱼馆停止营业后，店主盛小俊于23 时左 右最后锁门离开，其时餐馆内的制冷机、冰箱、冰柜、以及液 化石油气气化器等电气设备均处于通电或开启状态。7 月21 日 上午8 时左右，与桐庐野鱼馆北侧贴邻的台州名小吃店内，李 素玉在厨房做面皮时闻到一股煤气味。8 时20 分左右，李素玉 走到厨房外闻到更浓的煤气味。8 时32 分，桐庐野鱼馆内发生 爆炸（事发时餐馆处于非营业状态），导致餐馆内储存的醇基燃 料储罐破裂，泄漏油品被高热气体引燃形成大火，并在店铺内 蔓延。8 时51 分，餐馆内一只50kg 液化石油气钢瓶受烘烤发生 爆裂（二次爆炸），爆炸气浪将室内火焰带出，导致整个商铺剧 烈大火。第一次爆炸产生的冲击波造成沿街多处商铺、事发时 经过现场的B2 公交车、出租车、私家车、电瓶车等不同程度受 损和人员伤亡（2 人当场死亡、45 人受伤，其中1 名伤员于8

7 月3 日因抢救无效死亡）。事故共造成3 人死亡、44 人受伤。 （二）应急救援和善后处置情况 8 时34 分，杭州市公安局110 指挥中心接警后，立即调动 公安、消防及社会专业力量开展现场救援处置工作。8 时42 分， 消防祥符中队4 辆消防车首先到达现场控制火势，随后蒋村、 大关、康桥、良渚等消防中队陆续赶到现场，共有5 个中队、 12 辆消防车、72 名消防队员参与扑救。8 时51 分，在消防队员 施救过程中，现场发生二次爆炸，由于处置得当，未造成新的 人员伤亡。9 时10 分，明火基本扑灭，45 名伤员分别被送往省 立同德、市二医院等省市医院，通过绿色通道第一时间进行救 治。9 时左右，杭州港华燃气有限公司专业人员赶到现场，将位 于事故建筑西侧的天然气管道上下游阀门关闭，并对地下管网 进行保压查漏。10 时50 分，杭州市液化气抢修平台与浙江中天 煤气公司应急小分队赶到现场，将爆炸现场剩余液化石油气瓶 转移到浙江中天煤气公司封存。12 时58 分，现场救援基本结束。 为确保伤员得到及时妥善医治，国家、省、市医疗机构积 极配合，调配专家力量，共享医疗资源，国家卫计委、南京军 区总院、北京301 医院、304 医院先后调派医疗专家赶到杭州会 诊危重伤员，全力参加救治工作。杭州市西湖区政府调集118 名机关事业、社区工作人员，成立47 个专项组，全力做好伤亡 人员家属陪护、安抚等工作。 因爆炸造成周边小区部分楼层门窗严重受损，出于安全考 虑，7 月21 日晚，当地政府动员7 户居民全部安排到附近宾馆 暂住，目前受损部位已修缮完毕，居民已回屋居住。7 月23 日 上午9 时50 分，因事故停止供应的管道天然气经抢修后全部恢

8 复通气。截至8 月28 日，已有34 名伤情较轻人员出院，余下 10 名伤员继续住院治疗，3 名遇难者遗体已全部火化。 四、事故现场勘查和检测鉴定情况 1.根据现场勘测，桐庐野鱼馆厨房、钢瓶储存间和备餐间 形成的相互联通且相对封闭的区域是事故受损最严重的地方， 两次爆炸导致该区域只剩钢筋混凝土框架，实体隔离后墙向外 突出变形，一层楼顶部分楼板断裂坍塌。该区域冰箱、灶台、 货架、钢瓶被掀翻、炸飞、解体，堆积至大堂，可以判断该区 域为爆炸的中心区域。 2.现场提取的3 根与燃气灶具相连的橡胶软管的外观和标 识均不符合《家用燃气软管》（HG 2486－1993）或者《家用燃 气用橡胶和塑料软管及软管组合件技术条件和评价方法》（GB 29993-2013）的要求，部分橡胶软管与灶具连接处未见压紧螺 帽（锁母）或管卡（喉箍）固定，不符合《城镇燃气设计规范》 （GB50028-2006）第10.2.8 条第7 款要求。 3.事故现场清理出的4 只50kg 液化石油气钢瓶中，除1 只 已被炸裂，无法辨别外观标识外，其余3 只钢瓶完好，产权单 位分别为临安大平、临青液化、余杭奇安尔，钢瓶批号分别为 201005004（编号0292）、201001002（编号0166）、201101002 （编号0578）。3 只钢瓶的制造单位均为杭州余杭獐山钢瓶有限 公司（压力容器制造许可证编号：TS2210091-2020），根据该公 司提出的3 个批次的监督检验证书，涉及事故的3 只瓶体完好 的液化石油气钢瓶质量合格。 4.调查组委托杭州市特种设备检测研究院对现场收集的炸 裂钢瓶残片、未炸裂钢瓶内气体组分进行了检测。检测结果表

9 明，钢瓶材质、金相和力学性能均符合国家有关标准规定，液 化石油气中未检出二甲醚。 5.调查组委托浙江省化工产品质量检验站有限公司对现场 破损储罐中的醇基液体燃料样品进行了危险性试验鉴定，经分 析得出，该样品为多组分混合物（甲醇含量44%，水分含量55%）， 溶解性：溶于水，闪点（闭杯）：24℃；属于《危险化学品目录》 （2015 版）中的危险化学品。 五、事故原因和事故性质 （一）直接原因 经专家勘查取证和技术分析，认定造成事故的直接原因是： 桐庐野鱼馆内一只连接气化器的50kg液化石油气钢瓶瓶阀处于 开启状态，在持续高温天气情况下，连接液化石油气灶具与二 次减压阀的橡胶软管老化且连接不牢固致软管脱落，使气体持 续泄漏，在厨房、气瓶间、备餐间这一联通的相对封闭区域形 成爆炸性气体环境，达到爆炸极限后由冰箱压缩机启动时产生 电火花点燃而引发爆炸。爆炸产生的冲击波导致醇基燃料储存 供应系统、液化石油气储存供应系统物理结构破坏，醇基燃料 及现场其他可燃物质发生剧烈燃烧导致临近的一只50kg液化石 油气钢瓶受高温烘烤而超压爆裂，发生第二次爆炸（物理爆炸）， 整个餐馆持续大火。 （二）间接原因 1.桐庐野鱼馆未落实安全生产主体责任，经营场所未依法 经消防审查合格擅自投入使用；在气瓶储存间堆放醇基液体燃 料等易燃易爆物品，存在重大隐患；经营管理者安全意识淡薄， 长期向无经营资质的个人购买液化石油气，导致正常情况下应

10 由燃气供应商提供的用户安全用气指导和用气设施安全检查等 服务缺失；餐馆使用的部分液化气连接软管的外观和标识均不 符合国家标准规范要求且长期未更换；液化气使用安全管理不 规范，未建立燃气使用安全管理制度，未组织操作维护人员参 加燃气安全知识和操作技能培训。 2.三墩镇政府未按《安全生产法》《浙江省安全生产条例》 等法律法规要求认真落实安全生产属地监管责任，组织指导、 跟踪督促镇相关职能部门、社区开展辖区沿街商铺消防安全整 治不力。 3.三墩镇派出所未按《消防监督检查规定》《浙江省公安派 出所消防监督检查实施办法》等规定要求认真履行监督检查职 责，日常消防监督工作存在漏洞，在多次检查中均未发现桐庐 野鱼馆经营场所未依法经消防审查合格擅自投入使用的问题。 4.杭州市西湖区城管局未认真履行《杭州市城管委关于进 一步加强市区燃气执法工作的意见》等有关职责规定，对燃气 监管执法职责认识不够清晰，对辖区餐饮企业燃气使用环节的 监督检查不重视，打击查处辖区内燃气非法经营行为不力，日 常监管工作存在漏洞。 5.杭州市城管委未认真履行《杭州市燃气管理条例》有关 职责规定，对燃气经营、使用和安全管理等活动的监督检查存 在漏洞，组织开展全市性燃气执法整治工作不够深入彻底，对 下级区（县）开展燃气执法工作督促指导不力。 6.杭州市西湖区消防大队未认真履行《消防监督检查规定》 等有关职责规定，对乡镇派出所、社区以及物业管理等单位履 行消防安全职责的业务指导和监督检查不力。

11 7.杭州市西湖区商务局未认真履行餐饮行业安全生产管理 职责。经查，杭州市西湖区安委会于2017 年印发的《西湖区进 一步明确安全生产工作职责规定》中明确由区商务局负责做好 餐饮业安全生产监督管理工作，但该局对应承担的工作职责重 视不够，自文件印发以来，未按照“管行业必须管安全”要求， 研究制定具体措施督促、指导辖区餐饮企业开展安全生产工作。 8.杭州市西湖区安监局未认真履行《安全生产法》有关职 责规定，在督促检查、组织协调有关职能部门落实安全生产法 定要求方面不够到位。 9.杭州市西湖区人民政府未认真贯彻落实燃气管理法律法 规和上级有关餐饮场所燃气安全工作部署，对区有关部门、乡 镇（街道）履行安全监管职责、做好瓶装燃气安全相关工作组 织领导、督促检查不力。 （三）事故性质 经调查认定，这是一起较大生产安全责任事故。 六、责任认定及处理建议 （一）建议追究法律责任的人员 盛小俊，桐庐野鱼馆实际经营人。对事故发生负有直接责 任，涉嫌重大责任事故罪，除要求其依法承担相应的赔偿等责 任外，建议移交司法机关，依法追究其法律责任。 （二）建议给予党纪政纪处理的人员 1.建议给予杭州市西湖区副区长马品芳行政警告处分。 2.建议给予杭州市西湖区紫金港科技城建设领导小组办公 室主任余建军（原杭州市西湖区三墩镇党委副书记、镇长）行 政记过处分。

12 3.建议给予杭州市西湖区三墩镇镇长王喆行政警告处分。 4.建议给予杭州市西湖区三墩镇副镇长陈海洋行政警告处 分。 5.建议给予杭州市公安局西湖区分局三墩派出所民警方勤 行政警告处分。 6.建议给予杭州市城管委党委委员邱佩璜行政警告处分。 7.建议给予杭州市城管委直属大队大队长于王山行政记过 处分。 8.建议给予杭州市西湖区城市管理局局长杜旭侠行政警告 处分。 9.建议给予杭州市西湖区城市管理局执法科科长樊平行政 记过处分。 （三）建议给予诫勉谈话的人员 1.建议给予杭州市西湖区三墩镇党委书记方鸿卿诫勉谈话 处理。 2.建议给予杭州市西湖区三墩镇人大副主席李金土诫勉谈 话处理。 3.建议给予杭州市公安局西湖区分局三墩派出所副所长陈 卓旻诫勉谈话处理。 4.建议给予杭州市西湖区公安消防大队大队长孔永继诫勉 谈话处理。 5.建议给予杭州市西湖区公安消防大队副大队长李猛诫勉 谈话处理。 6.建议给予杭州市西湖区商务局局长娄益元诫勉谈话处 理。

13 7.建议给予杭州市西湖区安监局副局长陈杰诫勉谈话处 理。 （四）对有关单位的处理建议 1.建议杭州市西湖区安监、工商等部门依据相关法律法规， 对桐庐野鱼馆实施行政处罚。 2.杭州市西湖区政府向市政府作出深刻检查。 3.杭州市城管委向市政府作出深刻检查。 （五）对相关问题的处理建议 1.对于陈立海、杨保选2 人违反《城镇燃气管理条例》《浙 江省燃气管理条例》等法律法规，不具备瓶装燃气经营资质和 危险品运输资质，违法经营、运输、储存液化石油气等行为， 建议杭州市西湖区城管局依法实施行政处罚。对于其生产经营 违法行为是否涉嫌犯罪，建议由杭州市公安局西湖区分局进一 步查证后，依法进行处理。 2.对于临安大平在经营过程未实行瓶装燃气销售实名制登 记和固定充装制度，长期向未取得经营许可的个人提供充装液 化石油气供其非法贩卖等行为，并故意通过不进行实名登记和 关闭视频监控的方式逃避监管。建议杭州市临安区燃气主管部 门和质监部门依法吊销其证照。 3.对于杭州硕信能源涉嫌非法运输危险品、制售存放危化 品等问题，建议由杭州市运管、安监等部门进一步查证后另案 处理。 4.对于宁波有鸿贸易涉嫌雇佣危险品运输车辆违规进行危 险品卸车作业行为，建议由宁波市相关职能部门进一步查证后 另案处理。

14 5.鉴于目前杭州餐饮行业大量使用醇基燃料作为民用燃 料，而醇基燃料的运输、储存、经营及灶具的购买、安装、使 用等环节缺乏详细规范的行业管理规定或标准，建议杭州市城 管、商务等部门对如何规范餐饮场所醇基燃料的经营使用进行 研究，并出台具体措施。 6.对于事故调查发现的事发地周边商铺普遍存在合用场所 的问题，特别是一些住人店铺还储存相当数量的液化气瓶，存 在事故隐患。责成杭州市西湖区政府组织有关部门和专家对辖 区内商铺全面排查，加强日常管理，严格按照标准要求消除事 故隐患。 七、事故整改措施建议 为深刻吸取事故教训，举一反三，防范类似事故再次发生， 建议有关单位落实以下整改措施： （一）严格相关主体安全责任落实，防患于未然。使用瓶 装燃气的餐饮服务单位、经营瓶装燃气的企业和个人等主体要 严格履行《安全生产法》《消防法》《城镇燃气管理条例》等规 定的安全生产法定职责，落实隐患排查治理责任，从源头上防 范事故发生。各餐饮燃气用户要严格执行建设工程消防设计备 案、竣工验收消防备案和开业前消防安全检查等要求；建立并 落实燃气设施管理使用安全生产责任制、操作规程，加强对操 作维护人员安全教育培训；使用有资质的单位提供的瓶装燃气， 明确专人负责安全管理和日常检查；使用合格的输气软管配件， 对到设计使用年限的要及时更换。各燃气经营主体要严格按经 营许可范围经营，落实瓶装燃气固定充装和销售实名制登记制 度，严禁充装非自有产权气瓶、向未取得燃气经营许可证的单

15 位或者个人提供用于经营的燃气，严禁未经许可从事瓶装燃气 道路运输；做好燃气用户安全用气的指导和定期检查，及时消 除事故隐患。 （二）严格政府部门安全监管职责，确保监管到位有效。 各级政府、有关职能部门要深入贯彻落实《中共中央国务院关 于推进安全生产领域改革发展的意见》，坚持“党政同责、一岗 双责、齐抓共管、失职追责”以及“管行业必须管安全、管业 务必须管安全、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责”的原 则，严格落实行业监管和属地监管责任。公安消防和基层派出 所要加强对社区、物业等单位履行消防安全职责情况的业务指 导和监督检查，并将餐饮经营场所的消防审批合法合规情况作 为监督检查的重点，依法查处餐饮场所投入使用、营业前未经 消防安全检查或检查不符合消防安全要求等行为。建设规划、 城市管理、质监、公安、交通、商务等部门要按照各自职责分 工，从行业规划、产业政策、技术标准、行政许可、监管执法 等方面加强城镇燃气、餐饮等行业安全生产工作，严厉打击查 处燃气经营、充装、运输、使用等各个环节的非法违法行为， 进一步规范市场秩序。各级政府要加强组织领导和协调，充分 发挥消防、城镇燃气、特种设备、商贸等安全生产专业委员会 作用，认真分析研究辖区内非法经营和使用燃气、沿街商铺合 用场所等影响公共安全的突出问题，建立完善部门信息互通、 协调联动、齐抓共管的监管机制，为城市安全运行提供组织和 政策保障。 （三）加强对餐饮场所新燃料、新工艺的安全风险评估和 管控。各级政府及有关部门要树立隐患就是事故的观念，高度

16 重视餐饮公共场所使用新燃料、新工艺存在的风险问题，按照 国家关于构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制 要求，发挥专家和第三方专业机构在安全风险识别、管控措施 制定、隐患排查治理等方面技术支撑作用，对新燃料、新工艺 等在城市公共区域流通、使用各个环节的安全风险进行全面辨 识和评估。要强化源头治理，综合运用法律、经济、行政手段 和技术管理措施，把可能导致的后果限制在可防、可控范围之 内。针对目前中型餐馆普遍使用醇基液体燃料、液化气气化工 艺等，但在气化器、管道等设备设施的安装使用方面缺少国家 或行业规范标准，以及醇基液体燃料在生产经营储存、道路运 输、灶具产品质量和安装使用等方面还存在监管漏洞和薄弱环 节，要加大政策的制约和引导力度，加快制定相应的地方法规 和行业标准，严格设定准入门槛。进一步明确部门监管职责， 建立健全联合执法、违法线索通报、案件移送协查等机制，加 大对违法违规的醇基液体燃料储存、经营、运输、使用企业的 曝光和联合惩戒力度，督促相关生产经营单位落实安全生产主 体责任。 （四）加大燃气使用安全科普宣传力度，提升事故防范能 力。各级政府及有关部门要充分利用报纸、广播、电视、网络 等媒体途径，多渠道地开展燃气使用安全知识宣传普及和燃气 事故案例警示教育，提高社会公众和燃气用户防范燃气泄漏爆 炸的安全意识和操作技能。依托专业监管部门、行业协会等社 会组织的信息资源和专业优势，加强对社区工作人员、物业管 理人员的燃气、消防业务知识培训，在燃气使用量大的餐饮企 业推广应用燃气泄漏报警装置和紧急事故自动切断阀等安全技

17 术，提高燃气安全人防技防水平。加快城镇管道燃气建设，增 加燃气管网覆盖面，鼓励餐饮企业用户使用管道燃气，压缩瓶 装燃气使用空间。健全和畅通燃气安全隐患举报渠道，充分调 动社会公众全面参与、主动监督、自觉举报的积极性，推进燃 气安全隐患群防群治。 杭州市西湖区桐庐野鱼馆“7·21” 燃气爆燃事故调查组

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分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域：杭州 ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气 ｜ 来源格式：md

杭州市西湖区桐庐野鱼馆“7·21”燃气爆燃事故调查报告

2017年7月21日上午8时32分， 位于杭州市西湖区古墩路与灯彩街交界路口南侧的桐庐野鱼馆因液化石油气泄漏发生爆燃事故， 共造成3人死亡、44人受伤， 直接经济损失700余万元。

事故发生后， 国务院和省委、 省政府高度重视， 中央书记处书记、 国务委员杨晶， 国务委员王勇， 省委书记车俊， 省长袁家军等领导先后作出重要批示， 要求全力救治伤员， 查清事故原因， 抓紧排查城市公共安全隐患， 严防类似事故再次发生。省市区各级政府部门在接到事故报告后迅速启动应急响应预案， 第一时间调集专业力量开展抢险救援、 伤员救治和善后等工作。 国家安监总局派出由监管二司、 应急救援指挥中心以及中国城市燃气协会专家组成的工作组到现场对事故救援和调查工作进行指导。

7月24日， 省安委会向杭州市政府下发督办函， 对该起事故进行挂牌督办， 并成立由省级有关部门组成的事故督导组，先期跟踪、 掌握事故调查进展情况。 鉴于这起事故人员伤亡惨重， 造成严重的社会负面影响， 为深刻汲取事故教训， 严肃事故查处， 依据《 生产安全事故报告和调查处理条例》 等法律法规规定和省政府主要领导批示精神，8月7日， 省政府成立了由省安监局牵头， 省公安厅、 省建设厅、 省质监局、 省消防总队、省总工会以及杭州市相关职能部门组成的事故调查组， 并聘请爆炸、 燃气、 特种设备、 消防等领域专家参与， 对该起事故进行提级调查处理。

事故调查组按照“ 四不放过” 和“ 科学严谨、 依法依规、实事求是、 注重实效” 的原则， 通过现场勘查采样、 技术检测鉴定、 后果模拟分析、 查阅相关资料， 查清了事故发生的经过和原因， 认定了事故性质和责任， 提出了对有关责任单位、 责任人的处理建议和安全防范整改措施。 现将有关情况报告如下：

一、 事故发生单位概况

（一） 相关证照办理情况

桐庐野鱼馆系店面招牌名， 工商注册名为杭州市西湖区由头粉面饭店， 类型为个人经营， 注册经营者： 陈艳萍， 实际经营者： 盛小俊， 经营场所： 杭州市西湖区三墩镇新世纪花苑C幢5号（古墩路1177号）， 注册号：330106600266556， 经营范围： 中式餐制售（不含凉菜、 裱花蛋糕、 生食海产品， 在有效期内方可经营）， 营业期限：2010 年7月28日至长期。2012年3月， 桐庐野鱼馆店主盛小俊为扩大经营规模， 通过转让方式获得杭州市西湖区由头粉面饭店的店面， 并一直使用该店面的工商营业执照和餐饮服务许可证从事经营活动， 直至事故发生前该餐馆未办理工商变更登记， 故店面悬挂的桐庐野鱼馆招牌名称与工商登记注册名称不符。

该店餐饮服务许可证（浙餐证字号：2010330106000998）有效期至2016年7月1日。 根据《 杭州市大气污染防治规定》有关条文要求， 杭州市市场监督管理局于2016年9月21日下发了《 关于明确环保审批不再作为工商登记前置审批事项等有关问题的通知》（杭市管〔2016〕219号）， 当地工商行政管理部门依据该通知要求， 暂停核发该店食品经营许可证， 待杭州市人大法工委明确后进一步规范实施。

依据相关消防法律法规规定， 桐庐野鱼馆经营场所投入使用前需通过消防合法合规审查和安全检查。 经查， 该店于2012年扩大店面后（餐馆建筑面积达到350平方米）， 并未依法主动报请消防验收备案等手续， 也未主动向当地消防部门申请投入使用、 营业前消防安全检查。

（二） 营业场所结构布局情况

桐庐野鱼馆所在建筑系二层砖混结构的沿街商铺， 西面为新世纪花苑小区内院， 东面大门正对沿街道路， 南北两侧与其他沿街商铺相连。 餐馆营业场所由租赁的5间店铺组成， 分上下两层， 建筑面积350平方米。 其中， 一层主要为点菜区、 卡座、 厨房、 储物间等， 二层为包厢。 该餐馆利用一至二层楼梯下的空间专门隔出一小间， 用于存放液化石油气钢瓶和醇基液体燃料储罐， 储存间内的液化石油气钢瓶通过输气管连接气化器， 再从气化器连接至灶台。 储存间内未设置可燃气体浓度报警装置。

（三） 餐馆燃料供应及使用工艺

结合现场勘查和相关人员笔录情况， 该餐馆使用的燃料主要有液化石油气和醇基液体两种， 液化石油气主要用于炖鱼汤和菜品的加热、 保温， 醇基燃料主要用于大火炒菜。

该餐馆使用的液化石油气钢瓶有YSP118-Ⅱ（以下简称50kg钢瓶） 和 YSP35.5（以下简称15kg钢瓶） 两种型号， 公称容积分别为118升和35.5升。 其中，50kg钢瓶使用时， 放出的液体经高压橡胶软管与集气管连接后进入气化器气化， 气化后的石油气经一次减压后通过供气主管送至厨房， 并经二次减压后通过橡胶软管送至液化石油气灶具使用；15kg钢瓶使用时， 安装在角阀上的减压阀将压力减压至2.8kpa左右， 通过橡胶软管连接液化石油气灶具使用。 经查， 事发前餐馆内液化石油气总储量180kg左右。

餐馆内醇基液体燃料采用900L容量的容器储存， 使用时通过PP管及阀门输送至专用醇基燃料灶， 灶具的燃烧原理： 燃料先从管路进入到油嘴中进行加热， 当温度达到65℃左右， 液体燃料逐渐转化成气体， 再回流到燃烧室内被燃烧的火焰点燃，灶具底部通过风机不断的向燃烧室内进行吹风， 加大燃烧力度。经查， 事发前餐馆存有醇基燃料约400-450kg。

（四） 营业场所人员留宿情况

通过向事故餐馆员工及周边店铺人员询问了解， 该餐馆共有17名员工（含店主）， 或自己租住房屋， 或由店主盛小俊提供租住场所， 店内无员工住宿的情况。

（五） 政府部门监管情况

经查， 该餐馆属三墩镇兰里社区所管辖区， 双方于2017年2月15日签订了安全生产（消防安全）责任书。 自2017年初至事故发生前， 三墩镇政府、 辖区派出所、 兰里社区对桐庐野鱼馆进行过多次消防安全宣传和监督检查， 三墩派出所先后对其电动车违规充电、 消防器材挪用等消防违法行为进行了处罚。

二、 事故涉及相关单位概况

（一） 非法液化气经营户

1. 陈立海， 无工商营业执照， 未经燃气经营行业入职培训，不具备液化石油气经营资质和危险品运输资质。 经查， 陈立海自2017年6月开始违法从事液化石油气经营贩卖、 运输行为，桐庐野鱼馆所使用的50kg液化石油气钢瓶由其从临安大平液化气有限公司充装后提供。

1. 杨保选， 无工商营业执照， 未经燃气经营行业入职培训，不具备液化石油气经营资质和危险品运输资质。 经查， 杨保选自2016年6月一直违法从事液化石油气经营、 运输行为， 伙同陈立海违法使用厢式货车（杨保选所有）采购运送液化石油气。

（二） 液化气充装单位

临安大平液化气有限公司（以下简称临安大平）， 统一社会信用代码：91330185691730554H（营业执照有效期至2019年7月28日）， 燃气经营许可证编号： 浙201601040002P（有效期至2020年5月29日）， 气瓶充装许可证编号：TS4233703-2017（有效期至2017年12月13日）。 经查， 杨保选、 陈立海从事液化石油气非法经营生意后， 一直将临安大平作为气瓶灌装点， 该公司在为2人充装液化气时， 未进行充装信息登记， 并故意关闭监控。

（三） 醇基液体燃料供销单位

1. 杭州硕信能源科技有限公司（以下简称杭州硕信能源）系桐庐野鱼馆所使用醇基液体燃料供应商。 危险化学品经营许可证登记编号： 浙杭（西） 安经（2016）03000097号（有效期至2019年1月29日）， 许可范围： 不带储存经营， 其他危险化学品： 丙酮、 甲醇、 乙醇[无水]、 过氧化氢溶液[27.5%>含量>8%]、 含易燃溶剂的合成树脂、 油漆、 辅助材料、 涂料等制品[闭杯闪点≤60℃]。 经查，2017年4月以来， 该公司为桐庐野鱼馆安装醇基液体燃料专用灶具， 并将购买的甲醇按一定比例掺水稀释后制成醇基液体燃料， 在未取得危险品运输资质的情况下， 通过企业的五菱面包车运输销售给桐庐野鱼馆。

1. 宁波有鸿贸易有限公司（以下简称宁波有鸿贸易）， 系向杭州硕信能源销售甲醇的单位。 危险化学品经营许可证编号：甬K安经（2016）0086（有效期至2019年7月14日）， 许可范围： 其他危险化学品： 乙酸乙酯、 乙酸甲酯、 乙醇（无水）、 氢氧化钠、 甲醇、2-丙醇、 氨溶液[含氨>10%]、 氨。 经营方式：票据贸易。 经查， 该公司没有仓库、 物流等设施， 杭州硕信能源提出供货需求后， 宁波有鸿贸易向江苏、 福建等地上游生产厂家购买甲醇， 并联系物流运货销售给杭州硕信能源。

三、 事故发生经过、 救援及善后处置情况

（一） 事故发生经过

7月20日晚桐庐野鱼馆停止营业后，店主盛小俊于23时左右最后锁门离开， 其时餐馆内的制冷机、 冰箱、 冰柜、 以及液化石油气气化器等电气设备均处于通电或开启状态。 7月21日上午8时左右， 与桐庐野鱼馆北侧贴邻的台州名小吃店内， 李素玉在厨房做面皮时闻到一股煤气味。8时20分左右， 李素玉走到厨房外闻到更浓的煤气味。8时32分， 桐庐野鱼馆内发生爆炸（事发时餐馆处于非营业状态）， 导致餐馆内储存的醇基燃料储罐破裂， 泄漏油品被高热气体引燃形成大火， 并在店铺内蔓延。8时51分， 餐馆内一只50kg液化石油气钢瓶受烘烤发生爆裂（二次爆炸）， 爆炸气浪将室内火焰带出， 导致整个商铺剧烈大火。 第一次爆炸产生的冲击波造成沿街多处商铺、 事发时经过现场的B2公交车、 出租车、 私家车、 电瓶车等不同程度受损和人员伤亡（2人当场死亡、45人受伤， 其中1名伤员于8月3日因抢救无效死亡）。 事故共造成3人死亡、44人受伤。

（二） 应急救援和善后处置情况

8时34分， 杭州市公安局110指挥中心接警后， 立即调动公安、 消防及社会专业力量开展现场救援处置工作。8时42分，消防祥符中队4辆消防车首先到达现场控制火势， 随后蒋村、大关、 康桥、 良渚等消防中队陆续赶到现场， 共有5个中队、12辆消防车、72名消防队员参与扑救。8时51分， 在消防队员施救过程中， 现场发生二次爆炸， 由于处置得当， 未造成新的人员伤亡。9时10分， 明火基本扑灭，45名伤员分别被送往省立同德、 市二医院等省市医院， 通过绿色通道第一时间进行救治。9时左右， 杭州港华燃气有限公司专业人员赶到现场， 将位于事故建筑西侧的天然气管道上下游阀门关闭， 并对地下管网进行保压查漏。10时50分， 杭州市液化气抢修平台与浙江中天煤气公司应急小分队赶到现场， 将爆炸现场剩余液化石油气瓶转移到浙江中天煤气公司封存。12时58分，现场救援基本结束。

为确保伤员得到及时妥善医治， 国家、 省、 市医疗机构积极配合， 调配专家力量， 共享医疗资源， 国家卫计委、 南京军区总院、 北京301医院、304医院先后调派医疗专家赶到杭州会诊危重伤员， 全力参加救治工作。 杭州市西湖区政府调集118名机关事业、 社区工作人员， 成立47个专项组， 全力做好伤亡人员家属陪护、 安抚等工作。

因爆炸造成周边小区部分楼层门窗严重受损， 出于安全考虑，7月21日晚， 当地政府动员7户居民全部安排到附近宾馆暂住， 目前受损部位已修缮完毕， 居民已回屋居住。7月23日上午9时50分， 因事故停止供应的管道天然气经抢修后全部恢复通气。 截至8月28日， 已有34名伤情较轻人员出院， 余下10名伤员继续住院治疗，3名遇难者遗体已全部火化。

四、 事故现场勘查和检测鉴定情况

1. 根据现场勘测， 桐庐野鱼馆厨房、 钢瓶储存间和备餐间形成的相互联通且相对封闭的区域是事故受损最严重的地方，两次爆炸导致该区域只剩钢筋混凝土框架， 实体隔离后墙向外突出变形， 一层楼顶部分楼板断裂坍塌。 该区域冰箱、 灶台、货架、 钢瓶被掀翻、 炸飞、 解体， 堆积至大堂， 可以判断该区域为爆炸的中心区域。

1. 现场提取的3根与燃气灶具相连的橡胶软管的外观和标识均不符合《 家用燃气软管》（HG2486-1993） 或者《 家用燃气用橡胶和塑料软管及软管组合件技术条件和评价方法》（GB29993-2013） 的要求， 部分橡胶软管与灶具连接处未见压紧螺帽（锁母） 或管卡（喉箍） 固定， 不符合《 城镇燃气设计规范》（GB50028-2006） 第10.2.8条第7款要求。

1. 事故现场清理出的4只50kg液化石油气钢瓶中， 除1只已被炸裂， 无法辨别外观标识外， 其余3只钢瓶完好， 产权单位分别为临安大平、 临青液化、 余杭奇安尔， 钢瓶批号分别为201005004（编号0292）、 201001002（编号0166）、 201101002（编号0578）。3 只钢瓶的制造单位均为杭州余杭獐山钢瓶有限公司（压力容器制造许可证编号：TS2210091-2020）， 根据该公司提出的3个批次的监督检验证书， 涉及事故的3只瓶体完好的液化石油气钢瓶质量合格。

1. 调查组委托杭州市特种设备检测研究院对现场收集的炸裂钢瓶残片、 未炸裂钢瓶内气体组分进行了检测。 检测结果表明， 钢瓶材质、 金相和力学性能均符合国家有关标准规定， 液化石油气中未检出二甲醚。

1. 调查组委托浙江省化工产品质量检验站有限公司对现场破损储罐中的醇基液体燃料样品进行了危险性试验鉴定， 经分析得出， 该样品为多组分混合物 （甲醇含量44%， 水分含量55%），溶解性： 溶于水， 闪点（闭杯）：24℃； 属于《 危险化学品目录》（2015版） 中的危险化学品。

五、 事故原因和事故性质

（一） 直接原因

经专家勘查取证和技术分析， 认定造成事故的直接原因是：桐庐野鱼馆内一只连接气化器的50kg液化石油气钢瓶瓶阀处于开启状态， 在持续高温天气情况下， 连接液化石油气灶具与二次减压阀的橡胶软管老化且连接不牢固致软管脱落， 使气体持续泄漏， 在厨房、 气瓶间、 备餐间这一联通的相对封闭区域形成爆炸性气体环境， 达到爆炸极限后由冰箱压缩机启动时产生电火花点燃而引发爆炸。 爆炸产生的冲击波导致醇基燃料储存供应系统、 液化石油气储存供应系统物理结构破坏， 醇基燃料及现场其他可燃物质发生剧烈燃烧导致临近的一只50kg液化石油气钢瓶受高温烘烤而超压爆裂， 发生第二次爆炸 （物理爆炸），整个餐馆持续大火。

（二） 间接原因

1. 桐庐野鱼馆未落实安全生产主体责任， 经营场所未依法经消防审查合格擅自投入使用； 在气瓶储存间堆放醇基液体燃料等易燃易爆物品， 存在重大隐患； 经营管理者安全意识淡薄，长期向无经营资质的个人购买液化石油气， 导致正常情况下应由燃气供应商提供的用户安全用气指导和用气设施安全检查等服务缺失； 餐馆使用的部分液化气连接软管的外观和标识均不符合国家标准规范要求且长期未更换； 液化气使用安全管理不规范， 未建立燃气使用安全管理制度， 未组织操作维护人员参加燃气安全知识和操作技能培训。

1. 三墩镇政府未按《 中华人民共和国安全生产法》《 浙江省安全生产条例》等法律法规要求认真落实安全生产属地监管责任， 组织指导、跟踪督促镇相关职能部门、 社区开展辖区沿街商铺消防安全整治不力。

1. 三墩镇派出所未按《 消防监督检查规定》《 浙江省公安派出所消防监督检查实施办法》 等规定要求认真履行监督检查职责， 日常消防监督工作存在漏洞， 在多次检查中均未发现桐庐野鱼馆经营场所未依法经消防审查合格擅自投入使用的问题。

1. 杭州市西湖区城管局未认真履行《 杭州市城管委关于进一步加强市区燃气执法工作的意见》 等有关职责规定， 对燃气监管执法职责认识不够清晰， 对辖区餐饮企业燃气使用环节的监督检查不重视， 打击查处辖区内燃气非法经营行为不力， 日常监管工作存在漏洞。

1. 杭州市城管委未认真履行《 杭州市燃气管理条例》 有关职责规定， 对燃气经营、 使用和安全管理等活动的监督检查存在漏洞， 组织开展全市性燃气执法整治工作不够深入彻底， 对下级区（县） 开展燃气执法工作督促指导不力。

1. 杭州市西湖区消防大队未认真履行《 消防监督检查规定》等有关职责规定， 对乡镇派出所、 社区以及物业管理等单位履行消防安全职责的业务指导和监督检查不力。

1. 杭州市西湖区商务局未认真履行餐饮行业安全生产管理职责。 经查， 杭州市西湖区安委会于2017年印发的《 西湖区进一步明确安全生产工作职责规定》 中明确由区商务局负责做好餐饮业安全生产监督管理工作， 但该局对应承担的工作职责重视不够， 自文件印发以来， 未按照“ 管行业必须管安全” 要求，研究制定具体措施督促、 指导辖区餐饮企业开展安全生产工作。

1. 杭州市西湖区安监局未认真履行《 中华人民共和国安全生产法》 有关职责规定， 在督促检查、 组织协调有关职能部门落实安全生产法定要求方面不够到位。

1. 杭州市西湖区人民政府未认真贯彻落实燃气管理法律法规和上级有关餐饮场所燃气安全工作部署， 对区有关部门、 乡镇（街道） 履行安全监管职责、 做好瓶装燃气安全相关工作组织领导、 督促检查不力。

（三） 事故性质

经调查认定， 这是一起较大生产安全责任事故。

六、 责任认定及处理建议

（一） 建议追究法律责任的人员

盛小俊， 桐庐野鱼馆实际经营人。 对事故发生负有直接责任， 涉嫌重大责任事故罪， 除要求其依法承担相应的赔偿等责任外， 建议移交司法机关， 依法追究其法律责任。

（二） 建议给予党纪政纪处理的人员

1.建议给予杭州市西湖区副区长马品芳行政警告处分。

1. 建议给予杭州市西湖区紫金港科技城建设领导小组办公室主任余建军（原杭州市西湖区三墩镇党委副书记、 镇长） 行政记过处分。

3.建议给予杭州市西湖区三墩镇镇长王喆行政警告处分。

4.建议给予杭州市西湖区三墩镇副镇长陈海洋行政警告处分。

5.建议给予杭州市公安局西湖区分局三墩派出所民警方勤行政警告处分。

6.建议给予杭州市城管委党委委员邱佩璜行政警告处分。

7.建议给予杭州市城管委直属大队大队长于王山行政记过处分。

8.建议给予杭州市西湖区城市管理局局长杜旭侠行政警告处分。

9.建议给予杭州市西湖区城市管理局执法科科长樊平行政记过处分。

（三） 建议给予诫勉谈话的人员

1.建议给予杭州市西湖区三墩镇党委书记方鸿卿诫勉谈话处理。

2.建议给予杭州市西湖区三墩镇人大副主席李金土诫勉谈话处理。

3.建议给予杭州市公安局西湖区分局三墩派出所副所长陈卓旻诫勉谈话处理。

4.建议给予杭州市西湖区公安消防大队大队长孔永继诫勉谈话处理。

5.建议给予杭州市西湖区公安消防大队副大队长李猛诫勉谈话处理。

6.建议给予杭州市西湖区商务局局长娄益元诫勉谈话处理。

7.建议给予杭州市西湖区安监局副局长陈杰诫勉谈话处理。

（四） 对有关单位的处理建议

1. 建议杭州市西湖区安监、 工商等部门依据相关法律法规，对桐庐野鱼馆实施行政处罚。

2.杭州市西湖区政府向市政府作出深刻检查。

3.杭州市城管委向市政府作出深刻检查。

（五） 对相关问题的处理建议

1. 对于陈立海、 杨保选2人违反《 城镇燃气管理条例》《 浙江省燃气管理条例》 等法律法规， 不具备瓶装燃气经营资质和危险品运输资质， 违法经营、 运输、 储存液化石油气等行为，建议杭州市西湖区城管局依法实施行政处罚。 对于其生产经营违法行为是否涉嫌犯罪， 建议由杭州市公安局西湖区分局进一步查证后， 依法进行处理。

1. 对于临安大平在经营过程未实行瓶装燃气销售实名制登记和固定充装制度， 长期向未取得经营许可的个人提供充装液化石油气供其非法贩卖等行为， 并故意通过不进行实名登记和关闭视频监控的方式逃避监管。 建议杭州市临安区燃气主管部门和质监部门依法吊销其证照。

1. 对于杭州硕信能源涉嫌非法运输危险品、 制售存放危化品等问题， 建议由杭州市运管、 安监等部门进一步查证后另案处理。

1. 对于宁波有鸿贸易涉嫌雇佣危险品运输车辆违规进行危险品卸车作业行为， 建议由宁波市相关职能部门进一步查证后另案处理。

1. 鉴于目前杭州餐饮行业大量使用醇基燃料作为民用燃料， 而醇基燃料的运输、 储存、 经营及灶具的购买、 安装、 使用等环节缺乏详细规范的行业管理规定或标准， 建议杭州市城管、 商务等部门对如何规范餐饮场所醇基燃料的经营使用进行研究， 并出台具体措施。

1. 对于事故调查发现的事发地周边商铺普遍存在合用场所的问题， 特别是一些住人店铺还储存相当数量的液化气瓶， 存在事故隐患。 责成杭州市西湖区政府组织有关部门和专家对辖区内商铺全面排查， 加强日常管理， 严格按照标准要求消除事故隐患。

七、 事故整改措施建议

为深刻吸取事故教训， 举一反三， 防范类似事故再次发生，建议有关单位落实以下整改措施：

（一） 严格相关主体安全责任落实， 防患于未然。 使用瓶装燃气的餐饮服务单位、 经营瓶装燃气的企业和个人等主体要严格履行《 中华人民共和国安全生产法》《 中华人民共和国消防法》《 城镇燃气管理条例》 等规定的安全生产法定职责， 落实隐患排查治理责任， 从源头上防范事故发生。 各餐饮燃气用户要严格执行建设工程消防设计备案、 竣工验收消防备案和开业前消防安全检查等要求； 建立并落实燃气设施管理使用安全生产责任制、 操作规程， 加强对操作维护人员安全教育培训； 使用有资质的单位提供的瓶装燃气，明确专人负责安全管理和日常检查； 使用合格的输气软管配件，对到设计使用年限的要及时更换。 各燃气经营主体要严格按经营许可范围经营， 落实瓶装燃气固定充装和销售实名制登记制度， 严禁充装非自有产权气瓶、 向未取得燃气经营许可证的单位或者个人提供用于经营的燃气， 严禁未经许可从事瓶装燃气道路运输； 做好燃气用户安全用气的指导和定期检查， 及时消除事故隐患。

（二） 严格政府部门安全监管职责， 确保监管到位有效。各级政府、 有关职能部门要深入贯彻落实《 中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》， 坚持“ 党政同责、 一岗双责、 齐抓共管、 失职追责” 以及“ 管行业必须管安全、 管业务必须管安全、 管生产经营必须管安全和谁主管谁负责” 的原则， 严格落实行业监管和属地监管责任。 公安消防和基层派出所要加强对社区、 物业等单位履行消防安全职责情况的业务指导和监督检查， 并将餐饮经营场所的消防审批合法合规情况作为监督检查的重点， 依法查处餐饮场所投入使用、 营业前未经消防安全检查或检查不符合消防安全要求等行为。 建设规划、城市管理、 质监、 公安、 交通、 商务等部门要按照各自职责分工， 从行业规划、 产业政策、 技术标准、 行政许可、 监管执法等方面加强城镇燃气、 餐饮等行业安全生产工作， 严厉打击查处燃气经营、 充装、 运输、 使用等各个环节的非法违法行为，进一步规范市场秩序。 各级政府要加强组织领导和协调， 充分发挥消防、 城镇燃气、 特种设备、 商贸等安全生产专业委员会作用， 认真分析研究辖区内非法经营和使用燃气、 沿街商铺合用场所等影响公共安全的突出问题， 建立完善部门信息互通、协调联动、 齐抓共管的监管机制， 为城市安全运行提供组织和政策保障。

（三） 加强对餐饮场所新燃料、 新工艺的安全风险评估和管控。 各级政府及有关部门要树立隐患就是事故的观念， 高度重视餐饮公共场所使用新燃料、 新工艺存在的风险问题， 按照国家关于构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制要求， 发挥专家和第三方专业机构在安全风险识别、 管控措施制定、 隐患排查治理等方面技术支撑作用， 对新燃料、 新工艺等在城市公共区域流通、 使用各个环节的安全风险进行全面辨识和评估。 要强化源头治理， 综合运用法律、 经济、 行政手段和技术管理措施， 把可能导致的后果限制在可防、 可控范围之内。 针对目前中型餐馆普遍使用醇基液体燃料、 液化气气化工艺等， 但在气化器、 管道等设备设施的安装使用方面缺少国家或行业规范标准， 以及醇基液体燃料在生产经营储存、 道路运输、 灶具产品质量和安装使用等方面还存在监管漏洞和薄弱环节， 要加大政策的制约和引导力度， 加快制定相应的地方法规和行业标准， 严格设定准入门槛。 进一步明确部门监管职责，建立健全联合执法、 违法线索通报、 案件移送协查等机制， 加大对违法违规的醇基液体燃料储存、 经营、 运输、 使用企业的曝光和联合惩戒力度， 督促相关生产经营单位落实安全生产主体责任。

（四） 加大燃气使用安全科普宣传力度， 提升事故防范能力。各级政府及有关部门要充分利用报纸、 广播、 电视、 网络等媒体途径， 多渠道地开展燃气使用安全知识宣传普及和燃事故案例警示教育， 提高社会公众和燃气用户防范燃气泄漏爆炸的安全意识和操作技能。 依托专业监管部门、 行业协会等社会组织的信息资源和专业优势， 加强对社区工作人员、 物业管理人员的燃气、 消防业务知识培训， 在燃气使用量大的餐饮企业推广应用燃气泄漏报警装置和紧急事故自动切断阀等安全技术， 提高燃气安全人防技防水平。 加快城镇管道燃气建设， 增加燃气管网覆盖面， 鼓励餐饮企业用户使用管道燃气， 压缩瓶装燃气使用空间。 健全和畅通燃气安全隐患举报渠道， 充分调动社会公众全面参与、 主动监督、 自觉举报的积极性， 推进燃气安全隐患群防群治。

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FD09128 ｜ 2017_松原市7·4城市燃气管道泄漏爆炸较大事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2017 ｜ 地域： ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

松原市7·4城市燃气管道泄漏爆炸较大事故调查报告

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松原市“7·4”城市燃气管道泄漏爆炸较大事故调查报告

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2018-01-26 00:00

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湖北省住房和城乡建设厅

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湖北省住房和城乡建设厅

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2017年7月4日，松原市宁江区繁华路发生城市燃气管道泄漏爆炸事故。党中央、国务院和省委、省政府高度重视，中共中央政治局委员、国务院副总理刘延东，中央书记处书记、国务委员杨晶，国务委员王勇立即作出重要批示，要求全力做好伤员救治工作，查明事故原因，严肃追责，严防此类事故发生。省委书记巴音朝鲁、省长刘国中第一时间作出重要指示和批示，派省委常委、常务副省长林武代表省委、省政府，立即带领相关部门负责人赶赴事故现场，指导救援工作。巴音朝鲁书记、刘国中省长通过视频指挥救援，并连夜赶到松原，查看事故现场，了解救援进度，看望受伤人员。召开救援指挥部紧急会议，对全面做好伤员救治、安全生产排查整治等工作作出重要部署。

2017年7月5日，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，省政府决定对松原市城市燃气管道泄漏爆炸事故实行提级调查，成立了吉林省人民政府松原市“7·4”城市燃气管道泄漏爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），由省安全监管局局长柴伟任组长，省安全监管局、公安厅、监察厅、总工会、人力资源社会保障厅、住房城乡建设厅、卫生计生委、质量技术监督局和松原市人民政府派员参加，全面负责事故调查工作。同时，依法邀请省检察院派员并聘请燃气、消防、安全等方面专家参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证、检测勘测、模拟踏查、专家论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题，提出了加强和改进工作的意见建议。

调查认定，松原市“7·4”城市燃气管道泄漏爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生经过

2017年7月4日13时23分许，松原市广发建设有限公司（以下简称广发公司）在对松原市市政公用基础设施建设项目（三标段）繁华路（乌兰大街至五环大街段）道路改造工程，实施旋喷桩基坑支护施工时，旋喷桩机将吉林浩源燃气有限公司（以下简称浩源燃气公司）在该路段埋设的燃气管道（材质PE，管径110mm，工作压力0.3MPa，埋深3.9m）贯通性钻漏，造成燃气（天然气，下同）大量泄漏，扩散至道路南侧的松原市人民医院（以下简称市医院）总务科平房区和道路北侧的市医院综合楼内，积累达到爆炸极限。14时51分26秒，市医院总务科平房内的燃气遇随机不明点火源发生爆炸，爆炸能量瞬即波及并传递引爆泄漏点周边区域爆炸气体（见图1），市医院总务科平房区和市医院综合楼及周围部分房屋倒塌、起火燃烧及设备设施毁损（见图2），造成人员伤亡。

图1 爆炸气流从平房区推向繁华路北侧的市医院综合楼

图2 燃气管道泄漏爆炸后现场

（二）事故现场情况

事故中，繁华路南侧的市医院总务科部分房屋倒塌，多处室内物品过火；繁华路北侧的市医院呈“ ”型的6层综合楼（见图3），沿繁华路走向的南侧区域（简称南区，下同）和垂直于繁华路走向的东侧区域（简称东区，下同），一、二楼门窗基本被炸飞，三、四楼部分窗户的玻璃向内炸裂；南区一楼走廊两侧各有6个房间。其中，办公室、上楼楼梯间过火熏黑严重，洗衣房、设备仓库过火迹象明显；东区一楼走廊两侧为药房、核磁检查室等功能间，一楼地板炸翻，走廊上方楼板炸塌；南区与东区走廊交汇处上方楼板向上翻起，“ ”型楼中间部分与各楼相通的办公大厅玻璃顶棚全部震碎落地。从现场爆炸推力方向观察，南区中部和东区走廊中部爆炸剧烈，向外辐射状爆炸迹象明显。

图3 繁华路北侧市医院综合楼平面示意图

（三）人员伤亡和财产损失情况

事故共造成 7人死亡（其中，当场死亡5人，住院医治无效死亡2人），85人受伤（其中，重伤13人，轻伤72人）。

事故造成直接经济损失4419万元。

（四）环境影响情况

事故发生后，环保部门对爆炸、燃烧点周围环境进行监测。燃气泄漏后发生爆炸、燃烧，可燃气体瞬间燃烧消耗。经检测，产生的废气及消防灭火产生的废水未对周边环境造成影响。

二、事故直接原因

（一）泄漏点确认

经现场开挖确认，泄漏位置在繁华路段坐标（坐标系松原市地理坐标），漏孔直径约0.060m（见图4），埋深约3.9m，距市医院综合楼南区墙体垂直距离为8.23m，距市医院总务科平房墙体垂直距离为2.78m。

图4 燃气管道泄漏点

（二）燃气扩散和积累原因分析

繁华路现场路面呈西偏北至东偏南走向，原道路行车路面宽7.0m；北侧自路边石至市医院综合楼外墙是人行道，宽度约1.7m；南侧路边石以外也是人行道，宽约1.0m，南侧人行道以外有参差不齐的平房，离繁华路最近的平房外墙距路边石2.4m，路边石高出路面约0.15m。道路剖面结构（见图5）：上表层为沥青混凝土，厚度约0.1m；中间层为水稳碎石，厚约0.3m；底层为固化土，厚约0.2m；共0.6m。现场路面沥青混凝土、水稳碎石已经进行过开挖和原渣土回填，回填渣土主要是原路面翻起的沥青混凝土、水稳碎石，残块大小不均，缝隙较大。泄漏的燃气通过拔出的钻杆钻孔，大部分直接泄漏出地表面，在漏点上方周围扩散，其余部分通过地下缝隙及松土层向周边扩散。当日13：00—15：00西南风1级，对泄漏的燃气的扩散影响很小，泄漏的燃气迅速弥漫漏点周围空间，扩散至周边建筑物内。

图5 泄漏点繁华路剖面管道位置图

根据松原市市政工程管理局提供的繁华路地下综合管网图，燃气泄漏点繁华路断面路面以下共有9条管道和线缆（见图5）：1条DN50路灯线，埋深0.32m；2条DN250供热管道，埋深1.31m；1条DN200给水管道，埋深2.03m；1条DN600雨水管道（埋深2.19m）；1组300×300水泥包封线缆管束，内有中国联通、中国电信和中国移动光纤各1条，埋深均为1.2m；1条DN110中压燃气管道，登记埋深为2.7m。

现场勘验，现状燃气管道与雨水管道水平间距为0.729m，不满足《城镇燃气设计规范》（GB50028-2006)规定的1.2m安全间距要求。燃气管道距其他管道及线缆的间距满足《城镇燃气设计规范》（GB50028-2006)要求（管道管位及埋深依据市政工程管理局提供图纸）。雨水管道现状未与市医院排污管道连通，市医院各楼排污管道汇集到自建污水处理站独立处理，排至郭尔罗斯大街的市政污水管道，未见爆炸气体聚积爆炸、燃烧迹象。2条DN250供热管道和1条DN200给水管道已拆除；原在市医院综合楼南侧宽1.8m、近边距市医院办公楼外墙2m、深1.5m的管沟已经拆除并回填；1个自来水阀井（自来水阀井中心距市医院综合楼南侧外墙0.78m，距泄漏点15.43m）和1个接入市政供热主线并分供给市医院各楼的分热阀井（阀井南侧边缘距市医院综合楼南侧外墙延长线5.8m，东侧边缘距泄漏点13.65m），该阀井从繁华路总供热线引入，供综合楼的管线用水泥抹实穿出，进入综合楼地下管沟。从上述情况分析，燃气通过管道和线缆进入医院综合楼的可能性不大。

燃气主要通过4条通道进入市医院综合楼（见图6）：第一条是通过松土层进入综合楼底部的沉降空间，并进入地沟；第二条是洗衣房面向繁华路直开的门，并经与该洗衣房通向走廊的门，与东区走廊形成气流通道入市医院东区；第三条是通过敞开的门窗，直接扩散进入综合楼各房间；第四条是市医院综合楼西侧的户外门。

图6 燃气进入市医院综合楼示意图

燃气主要通过2条通道进入市医院总务科平房区（见图7）：第一条是通过回填土缝隙和松土层，经自建的沉井（沉井中心距漏点沿繁华路距离5.8m）进入下水管，再进入总务科水暖工办公室，并在平房内扩散；第二条通道是通过门窗扩散到室内。

图7 燃气进入市医院总务科平房区示意图

（三）初始爆炸点确认

调取公安监控视频显示：爆炸发生于7月4日14时51分26秒（时间经公安部门校准），初始爆炸点位于繁华路南侧的市医院总务科平房内（见图8）。

图8 燃气在市医院总务科平房内引爆

（四）点火源分析

市医院总务科平房内的多个室内空间燃气积累到爆炸极限，室内电话、打印机、传真机、自动加热电热水器等任意1台电子设备的随机启动，均可成为点火源，引发燃气爆炸。

（五）事故直接原因

旋喷桩施工中钻漏中压燃气管道，导致燃气（主要成份甲烷，相对密度（空气=1）0.5548，）大量泄漏，扩散到附近建筑物空间内，并积累达到爆炸极限（5%－15.4V%），遇随机不明点火源引发爆炸。

三、事故相关企业存在的主要问题

（一）繁华路改造施工单位。

1. 广发公司不具备施工能力，以欺骗手段承揽工程，对分包工程和临时雇佣人员管理严重缺失，违法将部分工程转包。

（1）违反《建设工程安全生产管理条例》第二十条规定，未设置管理机构，配备专业技术人员，凭挂靠人员取得《建筑业企业资质证书》，现有人员不具备施工能力。

（2）违反《招标投标法》第三十三条规定，提供虚假业绩、设备数量及人员证明材料，骗取繁华路道路改造旋喷桩工程中标。

《建设工程安全生产管理条例》第二十条：施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。

《招标投标法》第三十三条：投标人不得以低于成本的报价竞标，也不得以他人名义投标或者以其他方式弄虚作假，骗取中标。

（3）违反《建设工程质量管理条例》第二十六条第二款规定，未在繁华路旋喷桩工程施工现场配备项目经理、技术负责人、施工管理负责人。

《建设工程质量管理条例》第二十六条第二款：施工单位应当建立质量责任制，确定工程项目的项目经理、技术负责人和施工管理负责人。

（4）违反《安全生产法》第五条、第十八条、第二十一条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款、第二十三条第一款规定，主要负责人未履行安全生产管理职责，未设置安全管理机构或配备专职安全管理人员，未对繁华路旋喷桩工程施工现场进行安全管理。