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01_国内火灾事故调查报告 · 整合分片 part05

本片含 492 份报告。

FD10582 ｜ 2023_河北承德县上谷镇西坎村11·9一般锅炉爆炸事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域：河北 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：md

承德县上谷镇西坎村“11·9”一般锅炉爆炸事故调查报告

政务公开>公文公告

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2023年11月9日19时15分许，承德市承德县上谷镇西坎村承德县福丰种植有限公司在生物质锅炉点火调试过程中发生一起锅炉爆炸事故，造成2人死亡、1人受伤（伤者于事故发生第32天死亡）,直接经济损失506.2万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规和规定。2023年12月30日,承德市人民政府成立了由市应急管理局、市公安局、市农业农村局、市市场监督管理局、市总工会和承德县人民政府相关人员组成的承德县上谷镇西坎村“11·9”锅炉爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），下设综合组、管理组、技术组、专家组，对该起事故展开全面调查。承德市纪委监委同步成立追责问责组，依法依规依纪对有关责任单位和责任人展开调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范整改措施。

经调查认定，承德县上谷镇西坎村“11·9”锅炉爆炸事故，是一起因锅炉产品质量和安全性能不达标，且使用过程中维护保养不到位，锅炉操作人员操作不当引发的一般生产安全责任事故。

一、事故相关单位概况

（一）平泉市卧龙镇亚峰机械设备制造厂

位于平泉市卧龙镇八家村（华北物流中心北行100米王志强房），2009年7月22日注册，类别为个体工商户，统一社会信用代码为92130823MA08WU844Q，经营者刘占峰，经营范围为金属结构、金属门窗、园艺机具制造、零售；电气焊维修服务；暖气安装服务；水暖器材、五金产品零售。经营范围不包含锅炉及其辅助设备制造和销售项目。

2020年开始，该厂经营人刘占峰通过自己设计图纸，购买原材料，临时雇佣焊接工人制造锅炉。截止事故发生时，共生产销售锅炉12台（平泉市6台、承德县6台）。

（二）承德县福丰种植有限公司

该公司成立于2020年12月23日，位于河北省承德市承德县上谷镇西坎村4组，统一社会信用代码为91130821MA0FWN091B，注册资本肆佰万元整，法定代表人为李树立，股东2名（李树立、刘金凤各持股50%），营业期限自2020年12月23日至2070年12月22日，经营范围包括食用菌、中药材、果蔬、花卉、苗木、坚果、农作物种植、销售。该公司共占地约80亩，其中设有办公用房、库房、菌棚59栋，菌棒生产车间一座。企业主要生产食用菌种植，日常作业人员约10人（管理人员2人、锅炉工1人、技术员1人、零工6人），均为临时佣工，过程中需要使用锅炉制备蒸汽进行香菇菌棒灭菌。

（三）事故相关情况

1.事故发生地点

承德县福丰种植有限公司位于承德市承德县上谷镇西坎村4组,东临养鸡场，南、西、北方向均为空地，事故发生地点为菌棒生产车间。

2.人员伤亡情况

（1）张建明，男，户籍地为承德市平泉市柳溪镇张营子村十六组413号，福丰种植有限公司技术员，事故发生第2天死亡。

（2）刘印，男，户籍地为承德市承德县下板城镇帝贤大街粮食局家属楼一单元151号，福丰种植有限公司锅炉工，事故发生第2天死亡。

（3）刘万里，男，户籍地为承德市承德县上谷镇西坎村四组130号，福丰种植有限公司法定代表人李树立丈夫，与李树立共同经营，事故发生第32天死亡。

3.事故锅炉有关情况

（1）锅炉采购和使用情况

承德县福丰种植有限公司事故车间现场建有两台蒸汽锅炉（蒸发量分别为1000Kg/h和2000Kg/h），均采购于平泉市卧龙镇亚峰机械设备制造厂，其中1000Kg/h锅炉为2023年采购未投入使用，位于北侧；2000Kg/h锅炉位于南侧，采购安装于2021年，设备铭牌显示该锅炉为“生物质（油气）常压锅炉，蒸发量为2000Kg/h，燃料介质为生物质、甲醇、天然气、柴油，工作压力为常压，蒸汽温度为80-100℃，热效率为90%，制造日期2021年11月，制造单位河北奥科新能源设备有限公司”。设备铭牌为平泉市卧龙镇亚峰机械设备制造厂伪造。

事故锅炉（2000Kg/h）在2021年和2022年冬季分别使用了6天和20天，2023年11月9日当天点火调试锅炉时发生爆炸，至事发时该锅炉共计使用27天，现场炉膛内为燃煤燃料。

（2）锅炉构造和燃烧烟气走向

根据锅炉说明书比对现场情况，锅炉设备的主要构成由锅炉主体、控制主板、系统电源、燃料仓、水除尘几个部分组成。事故锅炉比说明书多出一个烟道口，按照原图纸烟气走向，应为三回程机构，增加一个烟道口会造成烟气短路，一部分烟气直接从多出的烟道口进入第三回程，减少了烟气阻力，导致进风量增大。

（3）锅炉安全附件情况

事故锅炉上方汽包设置一个弹簧全启式安全阀，生产厂家青岛汇丰水暖器材有限公司，生产时间2020年4月，公称压力1.6MPa，压力范围0.7-1.0MPa，整定压力0.84MPa，排放压力0.9MPa，制造编号2817。汽包顶部设置有一个电接点压力表，量程为0-0.6MPa，事发后显示值为0.34MPa。

（4）锅炉供水情况

锅炉设置了一个供水水箱，现场检查箱体内无液位，浮子液位计中浮球已脱离坠落；缺水保护全自动水位控制器损坏；水箱下部设置有一台补水泵，其自水箱抽水向水胆进行补水。菌棒杀菌车间东北侧室外设置补水池，容积约22m³，日常使用由移动式水泵经φ20塑料管向锅炉手动补水。

经充分研究认定事故锅炉不属于特种设备。

4.当日气象条件

承德县气象局提供了承德县上谷镇国家气象观测站数据，2023年11月9日，天气实况为晴间多云:风向为西风，风力5级(平均风速7.4米/秒)，各时次均无雷暴天气。

二、事故发生经过、救援及报告情况

（一）事故发生经过

2023年11月9日，承德县福丰种植有限公司开始使用锅炉制备蒸汽进行香菇菌棒灭菌。15时30分左右，锅炉工刘印和企业技术员张建明开始点火，后因故炉火熄灭。17时45分左右，重新点火调试锅炉，刘万里（法人代表李树立丈夫）在锅炉调试现场协助工作。19时15分左右，锅炉发生爆炸，现场3人受伤。

（二）事故救援情况

2023年11月9日19时24分，承德县医院120急救中心接到救援电话，立即派出3辆救护车和6名医护出诊。19时52分，承德县南环路消防救援站接到报警后，立即出动1辆指挥车，2辆水罐车，1辆抢险救援车，15名消防救援人员赶赴现场。20时30分左右，南环路消防救援站到达现场，立即对现场进行警戒，分3组携带强光照明灯及救援工具进入爆炸厂房开展搜救。20时35分，刘万里被送至承德县医院进行救治；21时20分，刘印被送至承德县医院进行救治；21时18分，张建明被送至承德县中医院进行救治。伤者张建明、刘印经医院抢救无效于11月10日死亡。伤者刘万里于12月11日死亡。

（三）事故上报情况

2023年11月9日22时10分左右，西坎村书记向上谷镇政府电话报告“村内一锅炉爆炸，有人员受伤”。22时55分左右，上谷镇政府向承德县政府值班室报告“上谷镇发生一起锅炉爆炸事件，造成3人受伤”。23时左右，承德县福丰种植有限公司企业法人李树立向县农业农村局电话报告发生锅炉爆炸事件，县农业农村局向县政府进行了报告。接报后，承德县有关领导带领公安、消防等相关部门赶赴现场处置。县公安局第一时间对现场进行了保护和秩序维护，并开展了是否属于刑事案件的调查工作。经初步调查确定，涉事锅炉属三无产品，存在质量缺陷，涉嫌因锅炉产品质量问题引发爆炸，初步确定为刑事案件，并按程序进一步进行核查。23时15分左右，县政府结合公安部门的初步意见，向承德市政府值班室进行书面报告。11月10日16时30分左右，承德县政府就人员伤亡、处置应对等有关情况再次向承德市政府进行了书面续报。

2023年11月10日，承德县政府成立了由公安局、市场监管局、农业农村局组成的锅炉爆炸事件核查组，对爆炸事件进一步核查。经专家现场勘查，进一步确定了爆炸属涉事锅炉存有质量问题引发。11月10日19时左右，承德县公安局接到承德县福丰种植有限公司报案称“该企业因使用了不合格锅炉导致发生物理爆炸事故”。承德县公安局结合前期调查情况、专家勘查意见和福丰公司报案情况确定了该爆炸事件涉嫌刑事案件并立即立案侦查，对平泉市卧龙镇亚峰机械设备制造厂经营人刘占峰采取了强制措施。

2023年12月25日，该起事故出现网络舆情，承德市委市政府高度重视，主要领导第一时间批示，要求相关部门成立工作组赴承德县指导事故处置工作。2023年12月27日，河北省安委办派出事故核查组赴承德县实地核查。经省、市核查初步分析认为：“这是一起因使用非法生产的劣质锅炉造成的锅炉爆炸安全事故”。对此，承德市政府于2023年12月31日成立事故调查组，实施提级调查。

三、事故发生原因

（一）直接原因

涉事锅炉产品质量和安全性能不达标，锅炉操作人员操作不当，升温升压过程中安全阀不能及时泄压，锅炉瞬时超压导致发生爆炸。

（二）间接原因

1.平泉市卧龙镇亚峰机械设备制造厂

（1）超出经营范围制造及销售伪劣生物质锅炉。

（2）生产安装的锅炉未依照相关国家、行业标准和产

品说明书标准要求进行制造，改变锅炉结构和燃料，炉篦子变造为燃煤结构。

（3）焊接处焊缝存在未焊透的缺陷，安全阀选型和整定压力配置错误，锅炉安全性能不达标。

（4）出厂资料不全，未向使用单位提供锅炉使用说明

书等操作文件资料。

2.承德县福丰种植有限公司

（1）采购使用了安全性能不达标的锅炉，锅炉安装后未对安全阀进行过校验。

（2）锅炉保养不到位，锅炉缺水保护全自动水位控制器损坏，无法实现自动补水。

（3）违规改变锅炉燃料介质，生物质锅炉使用燃煤。

（4）未建立安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和锅炉操作规程；未对锅炉操作人员进行安全教育和培训，锅炉操作人员安全意识不够，操作不规范。

四、有关单位存在的主要问题

（一）上谷镇人民政府

落实属地安全监管责任不到位。对辖区内的农业生产经营单位安全生产监管存在死角盲区，对承德县福丰种植有限公司未建立安全生产责任制度、安全生产管理制度和操作规程、安全生产教育和培训计划，以及锅炉安全阀未校验、生物质锅炉使用燃煤等问题失察失管。

（二）承德县农业农村局

未严格落实事故信息通报工作。爆炸发生后，公安部门初步确定该爆炸事件涉嫌刑事案件，在没有完全排除生产安全事故的情况下，未将事故信息及时通报至同级应急管理部门，导致未及时按生产安全事故进行调查。落实“三管三必须”不到位，履行农业行业安全生产监管、隐患排查职责不到位，对承德县福丰种植有限公司未建立安全生产责任制度、安全生产管理制度和操作规程、安全生产教育和培训计划等问题失察失管。

（三）平泉市市场监督管理局

落实源头管控和产品质量监管不到位。对平泉市卧龙镇亚峰机械设备制造厂超出经营范围制造、销售锅炉；锅炉产品质量安全性能不达标；锅炉配备的安全阀选型和整定压力配置错误等问题失察失管。

五、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究责任人员（1人）

1. 刘印，承德县福丰种植有限公司锅炉工，对锅炉操作不当，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其刑事责任。

（二）已被公安机关采取强制措施人员（共1人）

1. 刘占峰，平泉市卧龙镇亚峰机械设备制造厂经营人。2023年11月20日，被公安机关取保候审。

（三）建议给予党纪政务处分和组织处理的责任人员（共7人）

（1）上谷镇人民政府（共2人）

1. 姜海光，中共党员，承德县上谷镇人民政府农业综合服务中心主任，负责农业行业安全生产等工作。未正确履行工作职责，履行农业行业安全生产监管责任不力，对事故发生负有责任。建议给予其政务警告处分。

1. 周志军，中共党员，承德县上谷镇人大主席，负责农业行业安全监管等工作,分管农业综合服务中心。未组织开展农业行业安全生产检查和隐患排查等工作，对事故发生负有主要领导责任。建议对其诫勉谈话。

（2）承德县农业农村局（共2人）

1. 郭玉宝，群众，承德县农业农村局食用菌技术推广站负责人，负责食用菌行业的安全监督管理等工作。未正确履行工作职责，落实食用菌企业安全生产监管责任不力，对事故发生负有责任。建议给予其政务警告处分。

1. 孟广忠，中共党员，时任承德县农业农村局党组成员、农业技术推广站站长，分管食用菌技术推广站，负责食用菌行业的安全生产指导等工作。组织开展食用菌行业安全生产检查、隐患排查治理工作不力，对事故发生负有主要领导责任。建议对其批评教育。

（3）平泉市市场监督管理局（共3人）

1. 赵永新，中共党员，平泉市市场监督管理局产品质量安全监督管理科科长，负责承担产品质量市级监督抽查、风险监测和分类监督管理等工作。对平泉市卧龙镇亚峰机械设备制造厂监管不力，未及时发现该厂制造的锅炉质量安全等问题，对事故发生负有直接责任。建议给予其党内警告处分。

1. 张志宏，中共党员，平泉市市场监督管理局卧龙镇分局副局长，负责信用监管工作。履行属地监管职责不力，未及时发现并制止平泉市卧龙镇亚峰机械设备制造厂超出经营范围制造和销售伪劣生物质锅炉，对事故发生负有直接责任。建议给予其诫勉处理。

1. 修全友，中共党员，平泉市市场监督管理局一级主任科员，分管产品质量安全监督管理科。履行管理职责不力，对事故发生负有主要领导责任。建议责令其作出深刻检查。

（四）建议给予行政处罚责任单位和责任人员

1. 承德县福丰种植有限公司。落实企业安全生产主体责任不到位，未建立本单位全员安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程，未对从业人员进行安全生产教育和培训，对事故发生负有责任。建议由承德县政府有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》第114条第1款第1项对其实施行政处罚。

（1）李树立，承德县福丰种植有限公司法定代表人，负责公司全面工作。未认真履行主要负责人职责，未建立本单位全员安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程，未制定安全生产培训和教育计划，对事故发生负有责任。建议由承德县政府有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》第95条第1项对其实施行政处罚。

（2）刘金凤，承德县福丰种植有限公司股东（占股50%），参与公司生产经营，未认真履行主要负责人职责，未建立本单位全员安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程，未制定安全生产培训和教育计划，对事故发生负有责任。建议由承德县政府有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》第95条第1项对其实施行政处罚。

1. 平泉市卧龙镇亚峰机械设备制造厂。超出经营范围制造、销售伪劣生物质锅炉。建议由平泉市政府依法予以取缔。

（五）建议承德县农业农村局、上谷镇政府向承德县委、县政府作出深刻书面检查。同时，针对承德县农业农村局未严格落实事故信息通报工作问题，建议由承德县政府在全县范围内对其进行通报批评。

（六）建议平泉市市场监督管理局向平泉市委、市政府作出深刻书面检查。

六、事故防范和整改措施建议

（一）提高安全政治站位

平泉市、承德县政府要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要指示批示精神，坚持人民至上、生命至上，切实增强风险防范意识、安全生产红线意识，严格按照安全生产“党政同责、一岗双责”要求，真正把安全作为发展的前提和底线。要认真组织开展事故警示教育，深刻反思事故中暴露出的安全生产红线意识不强、安全监管缺失、隐患排查不彻底等问题，真正做到举一反三、警钟长鸣。

（二）严格落实监管责任

平泉市、承德县市场监管部门、农业农村部门要坚决落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，认真落实部门监管责任。市场监管部门要加强对锅炉的生产、经营环节的执法检查，严格落实源头管控和产品质量监管，严厉打击非法、违法生产经营行为。农业农村部门要加强对设施农业的监管力度，督促生产经营单位主要负责人全面落实安全生产主体责任，确保企业建立和落实全员安全生产责任制，保证安全生产重要设备设施状况完好，日常管理维护到位。属地政府要全面贯彻落实领导干部安全生产责任制，按照制定的职责清单抓紧抓实抓严安全生产工作。

（三）落实企业主体责任

承德县农业生产企业要增强法治意识，严格落实主体责任，树立安全生产的发展理念，进一步增强安全风险意识，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，落实锅炉操作规程并严格按照规程作业，强化锅炉操作人员安全知识教育培训。要加强对锅炉使用前及使用过程中的各项检查，确保安全阀校验压力与锅炉相匹配，压力报警、自动补水装置等装置及仪表安全、可靠。

（四）加大打非治违力度

各级各有关部门要结合“安全生产治本攻坚三年行动”进一步加大对锅炉生产和使用单位的打非治违力度，从生产源头查处、打击违法生产锅炉行为，坚决取缔“三无”锅炉产品。严肃查处锅炉安全附件超期未校验、安全生产“三项制度”未建立、从业人员违规作业和未经培训上岗等违法违规行为。平泉市、承德县政府及有关部门对平泉市卧龙镇亚峰机械设备制造厂生产销售的12台锅炉，要在当前已责令停止使用的基础上，进一步加强监管力度，依法依规做好处置工作，严防类似事故再次发生。

承德县上谷镇西坎村“11·9”

一般锅炉爆炸事故调查组

2024年8月19日

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FD10583 ｜ 2023_河南三门峡河南大有能源股份有限公司耿村煤矿5·9较大火灾事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域：河南 ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;危化/自燃 ｜ 来源格式：pdf

— 1 — 河南三门峡河南大有能源股份有限公司 耿村煤矿"5 · 9"较大火灾事故调查报告 2023 年5 月9 日13 时39 分许，河南三门峡河南大有能源股 份有限公司耿村煤矿（以下简称耿村煤矿）发生一起较大火灾事 故，造成5 人死亡，直接经济损失1483.26 万元。 事故发生后，国务院、应急管理部、国家矿山安全监察局和 河南省委、省政府领导高度重视，国务院副总理张国清，应急管 理部部长王祥喜，国家矿山安全监察局党组书记、局长黄锦生和 河南省委书记楼阳生、省长王凯等领导先后作出批示，省委常委、 常务副省长孙守刚作出具体安排，并委托孙运锋副省长立即赶赴 现场，部署抢险救援和事故调查工作。国家矿山安全监察局委派 事故调查和统计司副司长杨以民带队，第一时间赶赴现场指导抢 险救援和事故调查工作。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等规定，按照应急管理部、 国家矿山安全监察局和河南省委、省政府领导指示及国家矿山安 全监察局事故查处挂牌督办函要求，决定对该起事故提级组织调 查，国家矿山安全监察局河南局于2023 年5 月11 日会同河南省 工业和信息化厅、应急管理厅、公安厅、总工会和三门峡市政府 组成事故调查组，开展了事故调查工作，并聘请3 名专家组成专 家组协助调查，同时邀请河南省监察委员会介入事故调查，三门

— 2 — 峡市监察委员会派人参加。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过调阅资料、询问人员、查看视 频、听取录音、实验测试、地面现场勘查、分析论证等方式，查 明了事故经过、原因、人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了 事故性质和责任，依法依规提出了对事故有关责任人员、责任单 位的处理建议及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下： 一、事故单位有关情况 河南能源集团有限公司（以下简称河南能源）为省属国有 企业，涉及能源、化工新材料等产业，主要分布在河南以及新疆、 贵州等省（区）和澳大利亚等国家，其中煤炭板块有52 处煤矿 （省内38 处），产能8865 万吨/年（省内5330 万吨/年）；配有 党委书记、董事长、总经理、副总经理、总工程师等领导班子成 员；设置有安全监察局等12 个职能部室、能源事业部等2 个事 业部、总调度中心等3 个共享服务中心。 义马煤业集团股份有限公司（以下简称义煤公司）前身为 义马矿务局，成立于1958 年3 月，2008 年12 月改制为义煤公 司，隶属于河南能源；时任党委书记、法定代表人、董事长为

— 3 — 李中超（2023 年6 月被免职），总经理为任春星，同时设有副 总经理、总工程师等其他领导班子成员；与河南大有能源股份 有限公司（以下简称大有能源）共用一套综合管理职能部门、 生产业务部室。 大有能源由义煤公司于2010 年将其所属煤炭业务资产注 入上市公司“南京欣网视讯科技股份有限公司”，借壳上市后 将“南京欣网视讯科技股份有限公司”更名而成，控股股东为 义煤公司；设有党委会、董事会、监事会、经理层等公司治理 架构，时任党委书记为李中超（2023 年6 月被免职），法定代 表人、董事长为任春星，总经理为张林；设置有综合办公室、 工会等10 个综合管理职能部门以及安全监察局、总调度室、生 产技术部、地质测量部、通风部、机电管理部、防冲部等7 个 生产业务部室；下属有耿村煤矿等8 处煤矿，产能1320 万吨/ 年。 耿村煤矿位于河南省渑池县果园乡境内，始建于1975 年， 1982 年投产；设计生产能力120 万吨/年，现核定生产能力360 万吨/年；2022 年生产原煤287.93 万吨，2023 年1～4 月生产原 煤67.66 万吨；事故发生前处于正常生产状态，属证照齐全生产 矿井。

— 4 — 耿村煤矿隶属于大有能源，经济性质为国有企业，无法人资 格，在册人员3976 人；配有党委书记、矿长、总工程师和分管 安全、生产、机电、开掘等工作的副矿长等领导班子成员，配备 生产、通风等6 名副总工程师；设置调度室、防冲科、通风科等 6 个安全生产职能科室；设有综采一队、综采二队、防冲队、通 风队、信息运维队等18 个生产区队；建立有安全生产责任体系， 制定有防灭火专项设计、井上下防灭火措施等安全生产规章制度 及相关操作规程、作业规程。 义煤公司救护大队第二中队驻扎在耿村煤矿西风井附近，配 备中队长和书记各1 人、副中队长3 人、主管技术人员1 人和救 护队员32 人，人、财、物由耿村煤矿管理，战备、训练和业务 指导由义煤公司救护大队负责。 耿村煤矿主采2-3 煤，煤层厚度0.24～26.06m，自燃倾向性 等级为Ⅱ类自燃，煤尘具有爆炸危险性；为高瓦斯、冲击地压矿 井；水文地质类型中等；截止2023 年4 月底，剩余可采储量6343.1 万吨，剩余服务年限13.6 年。 耿村煤矿采用斜、立井单水平上下山开拓；采用走向长壁后 退式采煤法，综采放顶煤工艺，全部垮落法管理顶板；目前有12 采区、13 采区等2 个生产采区；发生事故的13 采区布置有13120 采煤工作面和13 采区第一联络巷、第二联络巷2 个掘进工作面，

— 5 — 另有1 个已回撤结束的13200 工作面待封闭。 耿村煤矿通风方式为分区式，通风方法为抽出式，主井、副 一井、副二井、东风井进风，服务12 采区的西风井、服务13 采 区的南风井回风，矿井总进风量9891m 3/min（12 采区4697m 3/min 、 13 采区5194m 3/min）；矿井总回风量10124m 3/min（12 采区 4814m 3/min 、13 采区5310m 3/min）；采用双回路供电，建有注浆、 注氮等防灭火系统和自然发火监测系统，安装KJ70X 安全监控系 统和KJ602 型人员位置监测系统，建立有紧急避险、压风自救、 供水施救、通信联络、应急广播等系统。 事故发生在13 采区中部车场水仓泵房回风联络巷，与此相 关的区域有13 采区回风下山、13120 采煤工作面，有关情况如下： （1）13 采区中部车场水仓泵房回风联络巷 该回风联络巷为煤巷，沿煤层顶板掘进，采用锚网索+工字 钢梯形棚支护，巷道上宽3.2m、下宽4.2m、高2.8m，净断面10.4 ㎡ ，长度15m。回风联络巷内设有1 个调节风窗（13 采区回风 下山侧）和1 个挡风墙（13 采区2-1 行人下山侧）。调节风窗 距13 采区回风下山5 米，回风立眼距调节风窗5 米，挡风墙距 回风立眼4 米。水仓泵房风流经回风立眼、回风联络巷及调节 风窗进入 13 采区回风下山。 （2）13 采区回风下山

— 6 — 该回风下山为南风井底以上13 采区各作业地点专用回风巷， 为煤巷，沿煤层顶板掘进，半圆拱断面，巷宽3.6m、高3m，净 断面9.4 ㎡；13 采区中部车场水仓泵房回风联络巷口至南风井 底段为锚网索+36U 型棚支护，其他区域为锚网索喷+36U 型棚支护 ； 巷道内敷设6 时聚乙烯氮气管路、 6 时灌浆管路、2 时防尘 管路及监控线缆各1 条，Φ315mm 聚乙烯抽放管路、Φ100mm 铁质排 水管各2 条。 （3）13120 采煤工作面 该工作面位于13 采区上部（中部车场水泵房附近），上巷 剩余长度479.8m，下巷剩余长度455.6m，切眼长256m。其下巷 为进风巷，下巷皮带通道跨13 采区回风下山（立体交叉处垂距 3m）、行人下山； 其上巷为回风巷，上巷皮带通道同样跨13 采 区回风下山、行人下山。 三门峡市政府是耿村煤矿的安全监管主体。三门峡市工业和 信息化局为三门峡市政府煤矿安全监管部门，具体履行对耿村煤 矿等辖区煤矿的安全监管职责。2023 年以来，三门峡市工业和信 息化局按照年度执法检查计划，先后于2 月、4 月对耿村煤矿开 展“一通三防”、冲击地压专项检查各1 次，共发现问题（隐患） 36 条。 渑池县煤炭管理办公室作为渑池县政府的煤矿安全监管部 门，先后于2 月、4 月配合三门峡市工业和信息化局对耿村煤矿

— 7 — 开展了“一通三防”、冲击地压等专项检查；渑池县安全生产委 员会先后于2 月、4 月组织煤矿专家对耿村煤矿检查2 次，共查 出问题（隐患）49 条，均由渑池县煤炭管理办公室组织复查验收， 并督促整改完毕。 二、事故发生、抢险救援经过和报告、善后处理情况 2023 年5 月9 日八点班，耿村煤矿正常组织生产，当日值班 矿领导为副矿长杨岁寒，井下带班领导为工会主席刘占伟。到13 时39 分，井下共有339 人，其中13 采区186 人、12 采区141 人、 井底车场12 人。13 采区人员主要分布在13120 采煤工作面、13200 工作面、13 采区第一联络巷及第二联络巷掘进工作面等作业地点。 13 时39 分前后，信息运维队值机员彭芳通过监测监控系统 相继发现13 采区上部回风联络巷皮带滚筒下风侧烟雾传感器报 警、13120 工作面瓦斯抽采泵站（地面）管道内CO 浓度开始升高、 13采区回风下山CO传感器显示浓度异常，立即向调度员黄建立、 信息运维队支部书记董红强汇报。得知上述情况后，董红强、通 风队值班人员王磊分别通知正在井下的通风队支部书记孙天春、 队长杨爱民排查报警和异常原因。 杨爱民于13 时51 分从南风井井底沿着13 采区回风下山向 上排查，走到13120 下巷回风联络通道口附近，用CO 便携检测 报警仪测试显示CO 浓度3ppm,并看到前方有烟气后，原路返回后 行至13 采区延伸皮带机头，通过13 采区延伸皮带联络巷进入回

— 8 — 风下山后向下排查，大约走了七、八十米到达中部车场水仓泵房 回风联络巷口附近，发现从联络巷口向回风下山冒烟，且有火星。 杨爱民返回至13 采区延伸皮带机头处，于14 时16 分通过电话 向调度室汇报“赶快协调送洒水软管，13 采区回风下山有异常”。 14 时左右，通风队支部书记孙天春先后到达13 采区第二联 络巷掘进工作面、13 采区上部回风联络巷皮带机头下风侧烟雾传 感器处进行排查，均未发现问题，就通过13120 上巷联络巷进入 13 采区回风下山后向下排查，走到距中部车场水仓泵房回风联络 巷口十几米的地方时，发现回风联络巷与回风下山交叉口的左侧 顶板处有明火和烟雾，随后在13 采区皮带延伸机头周围找水管 时碰到杨爱民，2 人用找到的Φ10mm 高压管到回风下山着火点灭 火，由于管径细、水流小，灭火效果不佳。 在通风队人员灭火期间，矿井地面值班人员发现13 采区回 风下山、总回风巷甲烷、CO、风速等传感器于14 时30 分突然断 线，15 时南风井井口开始持续冒出烟雾，14 时22 分到16 时10 分南风井负压持续下降至负压传感器显示为0KPa。 15 时24 分，义煤公司救护大队第二中队中队长李苏江接到 矿通风副总工程师王宾电话通知后，李苏江、副中队长王相鹏带 领义煤公司救护大队第二中队一小队6 人入井进行灭火监护。16 时50 分到达13 采区延深皮带机头，现场检测气体甲烷浓度0、 CO 浓度0ppm。随后，杨爱民和随后到达13 采区回风下山的通风 队四点班跟班队长张平军、班长杜文其和救护队员李苏江、何超

— 9 — 龙、陈春风、李宝鑫共7 人，使用Φ10mm 和Φ25mm 水管（15 时 40 分左右Φ25mm 水管接通）灭火，同时进行监护。17 时19 分之 后，离开13 采区回风下山的孙天春先后组织人员在13 采区2 号 回风联络巷、南风井底附近灭火。在此期间：15 时26 分，调度 室通过应急广播通知13 采区采掘工作面人员停止作业，中部车 场以下人员撤离至中部车场，中部车场以上人员撤到进风巷道， 此时四点班人员继续入井，井下人数为446 人，其中13 采区225 人；15 时30 分到16 时30 分间，矿总工程师朱震、王宾等人员 对火情进行了研判，认为火情可控，并将有关情况告知杨岁寒。 随后，杨岁寒通过电话向正在义煤公司集中学习的矿长杜建鹏汇 报了事故情况，并于16 时50 分启动了“三级（基层单位）响应”， 继续组织火灾处置；17 时39 分左右，调度员彭洪涛接到王宾通 知，让通风队四点班瓦检员进入作业地点检查气体。瓦检员胡海 雷从13120 上巷进入检查气体。 18 时06 分许，中部车场水仓泵房回风联络巷里的火已被扑 灭，并顺着回风向下灭了10m 左右，这时突然有人喊“撤”，正 在灭火点以上十多米处休息的杨爱民、杜文其和李宝鑫看到巷道 内充满烟雾，风流逆转带着烟雾向上涌来，3 人便通过13 采区延 伸皮带机头联络巷撤至皮带机头附近，正在火点附近灭火的张平 军和监护灭火的李苏江、何超龙、陈春风未撤出。 18 时13 分，调度室通过应急广播通知13 采区一部缆车机头 以下人员紧急撤离至13120 上巷行人通道处、一部缆车机头处等

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— 11 — 安全地点。此时井下共有381 人，其中13 采区203 人。 18 时40 分到19 时29 分左右，在井下现场指挥的朱震先后 组织救护队员2 次尝试进入13 采区回风下山搜救被困人员，均 因搜救通道CO 浓度高、温度高和能见度低未成功。 18 时54 分，彭洪涛通过13120 上巷电话联系到胡海雷，要 求立即撤离；19 时03 分至19 时07 分，彭洪涛又通过应急广播 对13120 采煤工作面区域进行呼叫，胡海雷在13120 上巷65 号 定位基站处通过应急广播回复请求救援。 18 时58 分，杨岁寒再次通过电话向杜建鹏汇报了有关情况， 并启动了“二级（矿级）响应”，进一步组织火灾处置和救援工 作。杜建鹏于19 时5 分赶到调度室，协调指挥事故救援。 19 时10 分，矿井调度室调动义煤公司救护大队二中队第二 小队6 名救护队员下井搜救被困的胡海雷，至21 时55 分共进行 了3 次救援行动，均因搜救通道坍塌和CO 浓度高、温度高、能 见度低未成功。 22 时25 分，义煤公司救护大队接到矿井抢险指挥部召请电 话后，大队长李丰带领义煤公司救护大队直属中队一小队、四小 队赶往耿村煤矿实施救援，下井完成了向外移运13 采区爆炸物 品库内雷管和炸药等任务。 5 月10 日1 时25 分后，耿村煤矿先后向上级公司和政府有

— 12 — 关部门报告了事故情况。接到事故报告后，义煤公司于1 时42 分启动应急预案（一级响应）；三门峡市迅速成立了市、县联合 应急救援指挥部；国家矿山安全监察局河南局主要领导和河南省 工业和信息化厅、应急管理厅等部门领导及时赶到现场指导抢险 救援。 5 时20分左右，13120 上巷行人通道处出现CO，浓度约40ppm， 现场指挥部通知人员撤离至13 采区一部缆车机头处；随后13 采 区一部缆车机头处也出现CO，井下现场指挥部将人撤离至13 采 区第一联络巷与13 采区石门交叉口以外。5 时52 分，应急救援 指挥部根据井下灾情态势，决定立即撤出井下全部人员，此时井 下共有105 人，其中13 采区74 人。截至7 时08 分，除5 名被 困人员外，其余人员全部安全撤离至地面。经防灭火专家综合分 析研判，5 名被困人员已无生存可能，且不具备继续搜救条件。 为避免灾情扩大，应急救援指挥部决定对矿井所有井口进行封闭， 并组织实施灾害治理工作。截至5 月12 日12 时44 分，矿井所 有井口封闭完成。 事故发生后，义煤公司及耿村煤矿积极开展善后处理工作。 截至2023 年5 月29 日，已和5 名死亡人员家属签订赔偿协议， 矿区社会秩序基本稳定。

— 13 — 三、事故原因及暴露出的问题和事故性质 该矿开采的煤层为自燃煤层，13 采区中部水仓泵房回风联络 巷调节风窗周边破碎煤体自燃，火势发展至13 采区回风下山， 引燃巷道内的木背板和破碎煤体，并沿回风侧迅速蔓延，形成较 大火风压，导致风流逆转和紊乱，高温烟气和高浓度CO 阻断逃 生通道，造成5 名人员死亡。 （1）风险研判不全面。发现火灾后，未按照耿村煤矿《综 合应急预案》有关要求 1召开应急会议研判应急处置过程中的各种 风险。井上下各种信息汇报、汇总和综合分析不及时，未能准确 分析研判火势发展蔓延速度和波及范围，未认识到直接灭火存在 的风险。火灾应急处置期间，未及时分析研判13 采区回风下山 和总回风巷的风量、风速、负压变化等情况，缺乏下山巷道火灾 火风压导致烟流逆转的研判，没有采取防止火风压逆转风流的措 施，违反了《煤矿安全规程》第七百一十二条第三项 2规定。 （2）隐患排查治理不深入。安全生产综合整治工作不深不 细，未按照河南《全省煤矿安全生产综合整治工作方案》“全系 统各环节”的要求 3开展自查自改，排查出的23 条问题中涉及防 1 耿村煤矿《综合应急预案》3.3.2 召开应急会议矿应急指挥部应根据生产安全事故性质，通知各应急处置小组 成员立即到达调度会议室并召开应急会议……研究制定应急处置措施。 2 《煤矿安全规程》第七百一十二条第三项：处理上、下山火灾时，必须采取措施，防止因火风压造成风流逆转和 巷道垮塌造成风流受阻。 3 河南《全省煤矿安全生产综合整治工作方案》（豫工信联煤安〔2023〕55 号文印发）第四部分第一条第一项：各

— 14 — 灭火方面的只有1 条；未严格落实《中华人民共和国安全生产法》 第四十一条第二款 4规定，日常检查和定期巡查均未发现13 采区 中部车场水仓泵房回风联络巷存在的自然发火隐患。 （3）安全监控系统有缺陷。矿井安全监控系统CO 传感器保 护设置存在缺陷，未将CO 传感器瞬时超限（>1000ppm）认定为 有效监测值，从而导致CO 浓度超限未报警。矿井安全监控系统 CO 浓度监测存在问题，矿井安全监控系统未监测到本次煤层自然 发火初期和发展期状态变化信息（CO 浓度从3ppm 升至1000ppm 的过程未显示），不能反映自然发火发生、发展及变化情况；火 灾事故发生后，与之相关的10 个CO 传感器，均未显示CO 浓度 从3ppm 升至1000ppm（满量程）的过程，也未报警。 （4）应急处置工作不力。在井下出现火灾事故险情后，未 按照《国家矿山安全监察局关于做好煤矿灾害情况发生重大变化 及时报告和出现事故征兆等紧急情况及时撤人工作的通知》有关 要求 5及时撤出受威胁区域人员，出现险情时井下有339 人，四点 班照常安排人员入井，灾情扩大时井下有381 人，直至下达撤离 井下全部人员命令前，井下仍有105 人；在18 时06 分许火灾未 得到有效控制、已超出矿井处置能力后，没有按照耿村煤矿《综 煤炭企业和煤矿要对照煤矿“一规程四细则”……迅速组织开展一次全系统各环节自查自改……坚持“一矿一策”、 一个系统一个系统“过筛子”、一个环节一个环节找漏洞、一个问题一个问题抓落实…… 4 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治 理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患…… 5《国家矿山安全监察局关于做好煤矿灾害情况发生重大变化及时报告和出现事故征兆等紧急情况及时撤人工作的 通知》（矿安〔2023〕26 号）第二部分：煤矿有下列情形之一的，必须及时撤出危险区域作业人员：……6.发现明 火且不能立即扑灭的……

— 15 — 合应急预案》有关规定 6立即报告义煤公司启动“一级响应”；事 故区域灭火器材储备不足，从14 时16 分开始调运高压水管，直 到15 时40 分才运到火灾现场，耗时1 小时24 分，贻误灭火时 机。 （5）火灾防治技术管理存在漏洞。没有认识到专用回风巷 存在自然发火的潜在风险，在安全风险辨识、“一通三防”管理 制度、防灭火措施、隐患排查治理等方面均未体现专用回风巷相 关内容，存在技术管理漏洞。 （6）事故上报不及时。在5 月9 日18 时06 分许火情突然 扩大、13 采区回风下山风流逆转、CO 和烟雾扩散至进风巷道、 造成人员涉险，且于19 时许已知有5 人被困后，没有按照《矿 山生产安全事故报告和调查处理办法》第八条 7等规定及时上报， 而是“反复确认被困人数”，直至5 月10 日1 时27 分才向政府 有关部门报告事故情况。 （1）责任落实不到位。大有能源作为耿村煤矿上级公司， 没有认真履行安全管理责任，经理层未按照有关规定 8定期召开安 6 耿村煤矿《综合应急预案》3.3.1 响应分级、启动……（3）一级响应：对发生事故影响范围大，造成人员伤亡 的事故，矿井依靠自身和应急力量不能给予解决，需要进一步扩大应急响应，向义煤公司总调度室、安全健康环保 部请求义煤公司启动公司级应急预案。 7 国家矿山安全监察局《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》（矿安〔2023〕7 号文印发）第八条：矿山发生 事故(包括涉险事故)后,事故现场有关人员应当立即报告矿山负责人；矿山负责人接到报告后,应当于1 小时内报告 事故发生地县级及以上人民政府矿山安全监管部门，同时报告国家矿山安全监察局省级局。发生较大及以上等级事 故的，可直接向省级人民政府矿山安全监管部门和国家矿山安全监察局省级局报告。 8 原国家煤矿安全监察局《关于落实煤矿企业安全生产主体责任的指导意见》（煤安监行管〔2020〕30 号文印发） 第（五）项：……煤矿企业应建立健全各项安全生产管理制度，至少包括安全生产责任制管理考核制度、安全目标 管理制度、安全承诺制度、安全技术措施审批制度、安全办公会议制度……；第（八）项：煤矿企业主要负责人…… 每年不少于2 次组织研究安全生产重大问题，并形成会议纪要。

全生产工作会议。 （2）技术管理不到位。未严格落实强化内部监督有关规定 9 ， 对耿村煤矿“一通三防”管理制度不完善、回风联络巷检查没有 具体规定等问题失察；对耿村煤矿井下防灭火措施审查不严格， 未发现缺少专用回风巷防灭火措施内容。 （1）安全发展理念不牢。贯彻落实习近平总书记关于安全 生产重要指示批示精神不到位，吸取事故教训不深刻，未依法 10压 实企业安全生产主体责任。督促落实煤矿灾害情况发生重大变化 及时报告、出现事故征兆紧急情况及时撤人等工作要求 11不认真、 不坚决。 （2）安全管理不到位。对耿村煤矿安全生产综合整治工作 监督不到位，没有按照有关规定 12督促矿井全面开展自查自改工 作；未严格落实强化风险防控和隐患排查治理有关规定 13 ，对耿 村煤矿13 采区中部车场水仓泵房回风联络巷存在的自然发火隐 9 原国家煤矿安全监察局《关于落实煤矿企业安全生产主体责任的指导意见》（煤安监行管〔2020〕30 号文印发） 第（七）项：强化内部监督……定期组织开展煤矿安全生产检查，及时发现煤矿在安全理念、工作目标、制度执行、 风险管控、灾害治理等方面存在的问题。 10 《中华人民共和国安全生产法》第三条第二款：安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管 生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任……第二十二条第二款：生产经营单位应当建立相应的机 制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。 11 《国家矿山安全监察局关于做好煤矿灾害情况发生重大变化及时报告和出现事故征兆等紧急情况及时撤人工作 的通知》（矿安〔2023〕26 号）第二部分：煤矿有下列情形之一的，必须及时撤出危险区域作业人员： ……6. 发 现明火且不能立即扑灭的…… 12 《国家矿山安全监察局关于开展矿山安全生产综合整治的通知》（矿安〔2023〕17 号）第五部分第（二）项：…… 矿山上级公司对所属矿山自查自改工作进行全覆盖检查，发现问题及时纠正……河南《全省煤矿安全生产综合整治 工作方案》（豫工信联煤安〔2023〕55 号文印发）第五部分第二项：……煤炭企业对所属煤矿自查自改工作进行全 覆盖检查，发现问题及时纠正…… 13 原国家煤矿安全监察局《关于落实煤矿企业安全生产主体责任的指导意见》（煤安监行管〔2020〕30 号文印发） 第（十二）项：强化风险防控和隐患排查治理。煤矿企业要……以风险辨识管控为基础，加强隐患排查治理，定期 对存在重大风险的场所、环节、岗位开展隐患排查，分析隐患成因、制定消除措施，着力从根本上消除事故隐患。 — 16 —

— 17 — 患日常检查、安全监控系统CO 传感器保护设置存在缺陷排查不 到位。 （3）应急指挥不到位。未能督促耿村煤矿按规定及时报告 事故信息；在启动火灾事故“一级响应”后，未依照有关规定 14及 时下达撤出受威胁区域人员指令。 经调查认定，耿村煤矿“5 ·9”较大火灾事故是一起责任事 故。 四、对事故有关责任人员、责任单位的处理建议 通过对事故的调查分析，依据《中国共产党纪律处分条例》 《中华人民共和国公职人员政务处分法》《中华人民共和国安全 生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安全生产领域违 法违纪行为政纪处分暂行规定》等规定，对事故有关责任人员、 责任单位的责任认定及处理建议如下： （1）杨爱民，中共党员，通风队队长，负责通风队全面安 全生产管理等工作。日常检查和定期巡查不到位，未及时发现13 采区中部车场水仓泵房回风联络巷存在的自然发火隐患。对事故 14 《生产安全事故应急条例》第十七条：发生生产安全事故后，生产经营单位应当立即启动生产安全事故应急救 援预案，采取下列一项或者多项应急救援措施，并按照国家有关规定报告事故情况：……（二）根据事故危害程度， 组织现场人员撤离或者采取可能的应急措施后撤离……（四）采取必要措施，防止事故危害扩大和次生、衍生灾害 发生……《国家矿山安全监察局关于做好煤矿灾害情况发生重大变化及时报告和出现事故征兆等紧急情况及时撤人 工作的通知》（矿安〔2023〕26 号）第二部分：煤矿有下列情形之一的，必须及时撤出危险区域作业人员：……6. 发现明火且不能立即扑灭的……

— 18 — 的发生负有主要责任。建议给予党内严重警告、降级处分。 （2）孙天春，通风队党支部书记，负责通风队党建、信访、 消防等工作。日常检查和定期巡查不到位，未及时发现13 采区 中部车场水仓泵房回风联络巷存在的自然发火隐患。对事故的发 生负有主要责任。建议给予党内严重警告处分。 （3）杨晓四，中共党员，调度室副主任，负责协助主任做 好应急演练、消防检查、生产组织协调等工作，事故当天值班主 任。日常防灭火器材检查不认真，组织落实调运高压灭火水管工 作不力。对事故的发生负有主要责任。建议给予记大过处分。 （4）曹庆江，中共党员，副总工程师兼调度室主任，负责 矿井应急演练、消防检查、生产组织协调等工作。日常防灭火器 材检查不认真，协调高压灭火水管工作不力。对事故的发生负有 主要责任。建议给予记大过处分。 （5）王宾，中共党员，副总工程师兼通风科科长，负责协 助总工程师做好“一通三防”技术管理等工作。对专用回风巷存 在自然发火的潜在风险认识不足，在“一通三防”管理制度、防 灭火措施等方面存在技术管理漏洞；对安全监控系统CO 传感器 设置存在缺陷缺乏认识；对通风队日常隐患排查工作监督检查不 力；应急处置指挥不当，未能准确分析研判火势发展情况。对事 故的发生负有主要责任。建议给予党内警告、降级处分。 （6）朱震，中共党员，总工程师，分管矿井“一通三防” 技术管理等工作。“一通三防”管理制度、防灭火措施等方面存

— 19 — 在技术管理漏洞；对安全监控系统CO 传感器设置存在缺陷缺乏 认识；作为井下现场抢险总指挥，应急处置指挥不当，未能准确 分析研判火势发展蔓延速度和波及范围，未认识到直接灭火存在 的风险，没有采取防止火风压逆转风流的措施，未及时撤出受威 胁区域人员。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予党内严 重警告、撤职处分，并依据《中华人民共和国安全生产法》第九 十六条 15规定，对其处上一年年收入20%的罚款。 （7）卢红旗，中共党员，副矿长，分管矿井安全管理、职 业卫生、质量标准化等工作，事故当天四点班井下带班矿领导。 组织安全生产综合整治工作不到位；未及时撤出受威胁区域人员。 对事故的发生负有主要领导责任。建议给予党内警告、降级处分， 并依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，对其处 上一年年收入20%的罚款。 （8）杨岁寒，中共党员，副矿长，分管矿井生产、防冲管 理等工作，事故当天值班矿领导。组织研判井下火灾信息不全面； 组织调运高压灭火水管工作不力；未及时撤出受威胁区域人员。 对事故的发生负有主要领导责任。建议给予党内警告、降级处分， 并依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其 处上一年年收入20%的罚款。 （9）杜建鹏，中共党员，矿长，负责矿井全面安全生产工 15 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定 的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的，暂停或者吊 销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的，依照刑法有 关规定追究刑事责任。

— 20 — 作。未全面履行安全生产第一责任人职责，组织安全生产综合整 治工作不到位；在井下出现火灾事故险情后，未及时组织撤出受 威胁区域人员；未按规定立即报告义煤公司启动“一级响应”； 未按规定报告事故信息。对事故的发生负有主要领导责任。建议 给予党内严重警告、撤职处分，并依据《中华人民共和国安全生 产法》第九十五条、第一百一十条 16规定对其处上一年年收入140% 的罚款，同时依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条 17规 定，其自受撤职处分之日起，5 年内不得担任任何生产经营单位 的主要负责人。 （10）古旭东，党委书记，负责矿井党委全面工作。履行“一 岗双责、党政同责”安全生产规定职责不力；对基层党组织落实 党的安全生产方针监督不力。对事故的发生负有主要领导责任。 建议给予撤销党内职务处分，并依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十五条、第一百一十条规定对其处上一年年收入140% 的罚款，同时依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条规 定，其自受撤销党内职务处分之日起，5 年内不得担任任何生产 经营单位的主要负责人。 16 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：……（二）发生较大事故的，处上一年年收入 百分之六十的罚款……第一百一十条：生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救 或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理部门处上一年年收入百分之 六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营 单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。 17 《中华人民共和国安全生产法》第九十四条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责 的……导致发生生产安全事故的，给予撤职处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营单位的 主要负责人依照前款规定受刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，五年内不得担任任何生 产经营单位的主要负责人；对重大、特别重大生产安全事故负有责任的，终身不得担任本行业生产经营单位的主要 负责人。

— 21 — （1）王念红，中共党员，义煤公司副总工程师、大有能源 通风部部长，负责协助义煤公司总工程师做好“一通三防”技术 管理，对所属矿井“一通三防”开展技术指导及日常督查检查等 工作。督促耿村煤矿防灭火工作不到位；对耿村煤矿安全监控系 统CO 传感器设置存在缺陷缺乏认识。对事故的发生负有重要领 导责任。建议给予记过处分。 （2）兀帅东，中共党员，义煤公司副总工程师、大有能源 总工程师、义煤公司安全监察局常务副局长，负责协助义煤公司 安监局局长对所属矿井安全生产工作监督检查、督促事故隐患整 改等工作。对耿村煤矿安全生产综合整治工作监督不到位，督促 矿井全面开展自查自改工作不力。对事故的发生负有重要领导责 任。建议给予记过处分。 （3）张林，义煤公司党委委员，大有能源总经理，负责协 助义煤公司党委副书记做好机关党委、信访稳定等工作，负责大 有能源经理层工作。履行总经理职责不到位，经理层未定期召开 安全生产工作会议。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予 记过处分。 （4）丁剑，中共党员，义煤公司副总经理兼安全监察局局 长，分管所属矿井安全生产工作监督检查、督促事故隐患整改等 工作。对耿村煤矿安全生产综合整治工作不到位失察，督促矿井 全面开展自查自改工作不力。对事故的发生负有重要领导责任。

— 22 — 建议给予记过处分。 （5）邵轩，中共党员，义煤公司总工程师，分管所属矿井 “一通三防”技术指导并对相关制度、措施进行审查等工作。对 耿村煤矿“一通三防”管理制度不完善失察；对耿村煤矿井下防 灭火措施审查不严格。对事故的发生负有重要领导责任。建议给 予记大过处分。 （6）任春星，中共党员，义煤公司总经理、大有能源董事 长，负责义煤公司经理层、安全生产等工作。贯彻落实习近平总 书记关于安全生产重要指示批示精神不到位，吸取事故教训不深 刻，企业安全生产主体责任落的不实；在启动火灾事故“一级响 应”后，作为应急抢险救援指挥部指挥长，未及时下达撤出受威 胁区域人员指令，未督促耿村煤矿及时将事故信息上报地方政府 有关部门。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予记过处分。 （7）李中超，时任义煤公司党委书记、董事长，大有能源 党委书记（2023 年6 月被免职），任职期间负责义煤公司党务、 安全生产等工作。贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示 批示精神不到位，吸取事故教训不深刻，企业安全生产主体责任 落的不实；督促落实煤矿灾害情况发生重大变化及时报告、出现 事故征兆紧急情况及时撤人等工作要求不严格、不坚决。对事故 的发生负有重要领导责任。建议给予党内警告处分。 对以上事故责任人员，依据《中华人民共和国安全生产法》

— 23 — 第九十六条等规定 18 暂停或吊销（撤销）安全生产知识和管理能 力考核合格证。 1.耿村煤矿“5 ·9”较大火灾事故是一起责任事故，耿村煤 矿对该事故负有责任，且事故后不及时报告，撤人不果断，应急 处置不力，社会影响恶劣，依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条 19规定对其罚款200 万元；依据《生产安全事故 报告和调查处理条例》第四十条 20 的规定暂扣耿村煤矿安全生产 许可证。 2.耿村煤矿“5 ·9”较大火灾事故发生后未及时上报，依据 《生产安全事故信息报告和处置办法》第二十五条 21规定给予其 警告、罚款3 万元。 3.渑池县政府、三门峡市工业和信息化局分别向三门峡市政 府写出检查。 以上警告、罚款由国家矿山安全监察局河南局实施；暂扣安 全生产许可证、暂停或吊销（撤销）安全生产知识和管理能力考 核合格证由河南省工业和信息化厅实施。 18 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定 的安全生产管理职责的……导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格……《生产安全事故 报告和调查处理条例》第四十条：……对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产 有关的执业资格、岗位证书…… 19 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依 法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：……（二）发生较大事故的，处一百万元以 上二百万元以下的罚款…… 20 《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条：事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣 或者吊销其有关证照…… 21《生产安全事故信息报告和处置办法》（原国家安全生产监督管理总局令第21 号）第二十五条：生产经营单位对 较大涉险事故迟报、漏报、谎报或者瞒报的，给予警告，并处3 万元以下的罚款。

— 24 — 五、事故防范和整改措施 要认真吸取事故教训，深入学习 贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述，始终把安全生产摆在 重要位置，牢固树立安全发展理念，坚决落实企业安全生产主体 责任，扛起防范化解重大安全风险的政治责任，提升安全生产治 理水平，着力从根本上消除隐患、从根本上解决问题。 正确认识矿井火灾 的特点，加强煤层自然发火早期监测预警，定期对井下容易发生 自然发火的地点进行排查和分析研判，及时发现自然发火征兆并 采取治理措施，有效防范事故发生。 修订完善矿井应急预 案，加强救援物资、装备储备，并结合应急预案和典型事故案例， 开展救援指挥人员应急处置指挥决策能力、现场救援人员专业技 能培训，提升安全意识和应急处置能力。险情处置过程中，要按 照应急预案要求及时召开应急会议，综合分析、研判应急处置过 程中的各种风险，准确掌握险情发展态势和波及范围，及时启动 相应级别应急响应，严格按照《国家矿山安全监察局关于做好煤 矿灾害情况发生重大变化及时报告和出现事故征兆等紧急情况 及时撤人工作的通知》要求及时撤出危险区域作业人员。 根据《中华人民共和国安全 生产法》等法律法规要求，建立健全并落实事故隐患排查治理制 度，及时发现、消除事故隐患。修订《“一通三防”专业管理制

— 25 — 度》，完善矿井灾害预防和处理计划，明确界定各分管人员的职 责，对回风联络巷等其他回风巷检查做出要求。按照河南省煤矿 安全生产综合整治工作方案要求，对照煤矿“一规程四细则”和 《煤矿重大事故隐患判定标准》等规定，深入开展全系统、各环 节自查自改，聚焦关键岗位、关键环节和重大灾害治理，逐系统 过筛子，逐环节找漏洞，杜绝出现检查盲区和漏洞。 严格按照《煤 矿安全监测系统及检测仪器使用管理规范》《煤矿感知数据联网 接入规范》等国家、行业标准要求，完善煤矿安全监测系统，并 加强管理和维护，确保系统灵敏可靠。针对江苏三恒科技有限公 司的KJ70X 型CO 传感器原件自保护存在的缺陷，与厂家沟通及 时进行修正。 要加强生产安全事故报告有关法 律法规的宣传教育，有效提高守法守规意识，在事故发生后严格 按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查 处理条例》等规定及时、准确、完整上报事故情况，坚决杜绝瞒 报、谎报、迟报事故行为。 耿村煤矿“5 ·9”较大火灾事故调查组 2023 年8 月15 日

FD10584 ｜ 2023_泉州3·30鹭XX3轮火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;危化/自燃 ｜ 来源格式：md

海事案例

泉州3·30“鹭XX3”轮火灾事故调查报告

管理员 发表于 2023-11-23 19:26

泉州3·30“鹭XX3”轮火灾事故调查报告

2023 年 3 月 30 日 0250 时许，厦门市**船务有限公司所属“鹭XX3”轮载运热拌用沥青再生剂4440.5吨从大连开往潮州途中， 在崇武角东南方约 6 海里处锅炉间发生火灾，造成船上生活区、驾驶台等场所过火，相关设备损坏，无人员伤亡和水域污染，构成一般等级水上交通事故。

事故调查取证情况

（一）船舶情况

1.船舶资料

2.设备状况

（1）锅炉间设备 “鹭XX3”轮锅炉间位于主甲板层船艉右舷，总容积 120M³， 有 2 个自闭式防火门，2 个通风筒，其中送风筒直径 500MM、 风机功率 1.5KW，抽风筒直径 300MM、风机功率 0.75KW。

锅炉间内安装有1台供货油加热用的燃油热油锅炉及配套的2台热油循环泵、燃油、导热油、排烟管系等设备。

燃油热油锅炉型号 WRY4200-0.8，设计压力 1.1MPa，最大工作压力 0.8MPa，燃料为轻柴油、燃料油，锅炉排烟温度不超过 430℃，锅炉加热介质为 320#导热油。

2 台热油循环泵型式均为卧式离心泵，每台额定排量 260M³ /H、额定排出压力 0.7MPa。

热油循环泵进口管路上安装有滤器和阀门，滤器和阀门之间通过法兰连接，法兰连接处由金属垫圈密封，进口管路上方正对锅炉排烟管。

3.消防设备

该轮水灭火系统包括：

1 台泡沫消防泵、1 台消防总用泵、1 台应急消防泵。

固定式灭火系统包括：1 套二氧化碳灭火系统，保护处所为机舱、泵舱、锅炉间，共计16瓶二氧化碳，其中 2 瓶保护锅炉间；1 套泡沫灭火系统，保护处所为货油区域甲板。

4.船舶航次情况

事故航次为“鹭XX3”轮第 2307 航次，由辽宁大连港驶往广东潮州港。

根据该轮《航次租船合同》及大连海事局对装货情况的调查， “鹭XX3”轮本航次所载货物为热拌用沥青再生剂、沥青含量 100%，重量 4440.5 吨。

2023 年 3 月 25 日，该轮从大连港出港前向大连长兴岛海事处报告的船舶所载货物为燃料油 4400 吨，未如实报告船舶载运货物名称。

该轮参考载货量 4481 吨，事发航次船舶未超载。

本次事故中船上货物未起火。

（二）船员配备情况

“鹭XX3”轮本航次共 15 人在船，其中厨师***贵未取得船员证书，持证船员情况符合《船舶最低安全配员证书》的要求。

（三）环境情况

1. 事故水域通航环境事发水域位于泉州崇武角东南方约 6 海里处，是台湾海峡推荐航路，海图水深深 27 米，水域开阔，通航环境状况良好。

2.气象海况

泉州市气象台预报：泉州沿海 3 月 30 日东北风 5—6 级阵风 7 级，浪高 2—3 米，能见度良好。

（四）现场勘查情况

事故发生后，事故调查组对火灾现场进行了多次勘查，主要情况如下：

1.消防设备使用情况

事故现场勘查发现，船上二氧化碳气瓶全部施放，艉楼甲板消防栓上连接着消防皮龙，艉楼甲板生活区门口杂乱放着消防员装备气瓶和紧急逃生呼吸器，锅炉间门口附近倒放着手提式灭火器。

综合现场勘查和船员陈述，本起事故中船员使用了手提式灭火器、应急消防泵、消防员装备、紧急逃生呼吸器、固定式二氧化碳等消防设备进行灭火。

2.锅炉间通风筒情况

现场勘查发现锅炉间两个通风筒防火挡板均未关闭、处于开启状态。

3.锅炉间内主要设备情况

（1）锅炉间 1 号热油循环泵进口管滤器法兰上半部存在黑色燃烧痕迹，滤器与阀门法兰连接处的密封垫圈上半部破损。

（2）锅炉排烟管下半部隔热防护层部分破损，隔热材料外露，拆除隔热防护层后发现锅炉排烟管下半部存在明显烧蚀痕迹。

（3）锅炉燃烧器从炉体脱落，对锅炉内部盘管进行水压检测发现存在泄漏情况。

4.船舶其他处所情况

（1）船艉上层建筑内部舱室除应急发电机间、二氧化碳间外全部过火，部分甲板变形，驾驶室内相关设备全部烧毁。

（2）机舱、货舱、船艏区域未发生火灾。

重要事故要素认定

（一）事故时间

据机工钱*栋所述，其巡班时发现锅炉间门口有烟雾冒出， 随即火警警铃响起。

据二副和船长所述，火警警铃响后船长上驾驶台，按响通用报警警铃，使用扩音器进行全船广播，然后将车钟从前进四降至前进二进行减速。

根据船舶 AIS 轨迹，该轮 2023 年 3 月 30 日 0250 时前保持 9.7 节左右航速航行，0252 时航速降至 8.8 节，0253 时降至 7.3 节。

综上，调查组推定事故发生时间为 2023 年 3 月 30 日 0250 时许。

（二）事故地点

根据船舶 AIS 轨迹，2023 年 3 月 30 日 0250 时“鹭XX3” 轮船位：24°48'.8N，119°04'.3E。

（三）起火物

火灾发生前，燃油热油锅炉处于运行状态，1 号热油循环泵运转。

据机工钱*栋所述，其最早发现锅炉间 1 号热油循环泵处有明火。

据三管轮所述，其在机舱集控室发现锅炉间火警警报， 赶到锅炉间时看到两台热油循环泵上方有明火。

现场勘验发现锅炉间 1 号热油循环泵进口管滤器法兰上半部存在黑色燃烧痕迹，滤器与阀门法兰连接处的密封垫圈上半部破损。

调查组分析认为锅炉运行期间，管系中的导热油从 1 号热油循环泵进口管滤器与阀门之间的密封垫圈破损处发生泄漏。

本起事故中锅炉管系内导热油全部燃烧，无法进行取样化验理化性质数据。

据轮机长所述，该轮自下水后未对导热油进行过更换，也未进行过取样化验。

因此，事发时导热油燃点等数据已无法判断。

据厦门市**船务有限公司提供的该轮所用同型号的导热油资料，320#导热油闪点 216℃、自燃温度＞320℃。

（四）点火源

火灾发生前，燃油热油锅炉处于额定功率状态，炉内使用燃料油燃烧。

据轮机长所述，锅炉正常运行期间排烟管内温度 300 多摄氏度，据三管轮所述，事发前其未查看过锅炉排烟温度。

根据《船用热油炉安装使用说明书》锅炉排烟温度不超过 430℃。

事发前，燃油热油锅炉排烟管内的准确温度已无法查清，推定在 300—430℃之间，由于排烟管为钢管，其外表面为高温状态。

该排烟管由隔热材料包裹，现场勘查发现隔热防护层部分破损，隔热材料外露，拆除隔热防护层后发现锅炉排烟管下半部存 在明显烧蚀痕迹，排烟管位置下放是热油循环泵管路，1 号热油循环泵进口管滤器与阀门法兰处泄漏的导热油可喷射到排烟管上。

调查组分析认为，导热油喷射到燃油热油锅炉排烟管后，排烟管外表面的温度具备造成其燃烧的条件，结合船员陈述的起火位置以及现场勘查发现的管路法兰和排烟管上的燃烧痕迹，推定起火过程是燃油热油锅炉运行期间，导热油从 1 号热油循环泵进口管滤器与阀门之间的密封垫圈破损处泄漏，喷射到锅炉排烟管隔热防护层上，渗入接触到高温的排烟管后被引燃。

（五）锅炉间通风筒、防火门状态

据机工钱*栋所述， 2023 年 3 月 29 日 2310 时许，其到机舱接班后直至锅炉间发生火灾，期间巡班时锅炉间 1 个自闭式防火门一直处于打开状态。

火灾救助期间，石狮市怡运船舶修造有限公司工作人员登轮清理火灾现场时发现锅炉间 2 个自闭式防火门均处于打开约⅓ 状态。

调查组现场勘查发现锅炉间 2 个通风筒的防火挡板均未关闭、处于开启状态。

综上情况结合该轮本次事故中船员将全部二氧化碳施放到锅炉间未起到灭火效果的事实，调查组分析认定该轮发生火灾时锅炉间自闭式防火门未有效关闭，灭火过程中未关闭锅炉间的自闭式防火门和通风筒防火挡板。

事故经过

2023 年 3 月 24 日 1335 时，“鹭XX3”轮靠泊大连长兴岛恒力石化 108#码头装载货物热拌用沥青再生剂，装货期间船上未开启燃油热油锅炉。

25 日 0830 时，装货完毕，货物总重 4440.5 吨。

1245 时，离泊开往潮州。

29 日晚餐时（1700 时至 1800 时之间），大副口头通知轮机长 2300 时左右开启燃油热油锅炉对货物进行加热。

1930 时左右，轮机长到机舱接班。

2300 时左右，轮机长启动燃油热油锅炉，使用 1 号热油循环泵。

2330 时左右，轮机长与三管轮交接班，此时锅炉处于升温状态，燃烧器调整在小火档位，导热油出口温度 70℃左右。

30 日 0000 时左右，三管轮将燃油热油锅炉燃烧器调至中火档位。

0030 时左右，三管轮将燃油热油锅炉燃烧器调至大火档位， 稳定后导热油出口温度升至 200℃左右、压力 0.3MPa 左右。

三管轮和机工钱*栋值班期间轮流进行机舱巡查，其中锅炉设备主要是检查导热油温度、压力，燃油消耗等情况。

0250 时左右，机工钱栋巡班到达锅炉间层，发现锅炉间门口有黑烟冒出，走近发现锅炉间热油循环泵附近一团明火，随即在附近取出 1 支手提式灭火器，站在锅炉间门口向明火喷洒，使用灭火器后产生大量烟雾，触发锅炉间感烟式探火器发出火警警报，三管轮在机舱集控室看到锅炉间火警警报后立即赶到锅炉间，在附近取出灭火器和机工钱栋一起灭火，两人喷洒灭火剂后发现火势继续增大，同时产生更多烟雾，立刻撤离到生活区外部艉楼甲板，撤离时未检查锅炉间两个防火门关闭情况。

0252 时左右，船长听到火警警报后来到驾驶台，了解到发生火灾后，按响通用警报，广播通知船员到集合点集合（集合点位于艉楼甲板前端，与主甲板上方栈桥相通），将车钟从前进四降至前进二。

船员集合后，随即开展灭火自救。

轮机长指令三管轮穿上消防员装备进行探火，本人到机舱速闭阀控制箱处将所有速闭阀关闭，两三分钟后全船断电、主机停车，应急发电机自动启动向应急设备供电。

主机停车后，船长在驾驶台指令大副到船艏备锚，启动应急消防泵，航速降至 2 节时抛右锚入水逐渐将船刹住。

接着，船长离开驾驶台来到集合点，三管轮向船长报告锅炉间火势很大、充满烟雾，无法靠近查看现场情况，需要马上施放二氧化碳灭火。

船长通知二副向锅炉间施放二氧化碳。

二副和大管轮将保护锅炉间的 2 瓶二氧化碳施放。

施放后， 船员在艉楼甲板观察灭火情况，发现左侧门不断有浓烟冒出。

施放后约二十分钟，船长指令三管轮第二次探火，三管轮从艉楼甲板左侧门进入生活区，发现内部烟雾很重，温度很高，楼梯附近有东西掉落，无法进一步查探火情。

随后，船长和大管轮到二氧化碳间将剩余的二氧化碳全部施放到锅炉间。

第二次施放二氧化碳后，船员继续在艉楼甲板观察火情，船长指令船员携带消防皮龙和水枪到艉楼甲板左侧门口，通过梯道向主甲板层灌水。

期间，火势继续增大，船长决定弃船。

0525 时，船长拨打 12395 电话向泉州市海上搜救中心报警， 随后携带船舶、船员证书、航海日志等前往集合点，所有船员在集合点集合后一起撤离到艏楼甲板，向附近船舶求救。

0602 时，“闽惠渔XXXX5”轮发现“鹭XX3”轮求救信号后赶来救援，靠上“鹭XX3”轮船艏左舷，“鹭XX3”轮 15 名船员全部撤离到“闽惠渔XXXX5”轮。

事故损失情况

本起事故造成“鹭XX3”轮船艉上层建筑内部舱室除应急发电机间、二氧化碳间外全部过火，锅炉间、驾驶室内设备损毁， 部分甲板及舱室舱璧变形，未造成人员伤亡和海域污染。

截至本报告完成时，“鹭XX3”轮仍在进行修理，救助费、 维修费等未最终确定，事故直接经济损失待进一步核实。

事故原因分析

（一）直接原因

“鹭XX3”轮燃油热油锅炉管路未进行有效的维护保养，1 号热油循环泵进口管滤器和阀门间的密封垫圈老化破损，锅炉运行过程中导热油从垫圈破损处泄漏喷射到锅炉排烟管防护层上，渗入防护层后接触到高温的排烟管引起燃烧是事故发生的直接原因。

三管轮值班期间未确保锅炉间自闭式防火门处于有效关闭状态，火灾应急处置过程中船长指挥施放二氧化碳前未按照公司SMS 文件《SIY/H07309CO2灭火系统操作须知》要求，关闭锅炉间防火门和通风筒，造成二氧化碳未起到灭火效果，是火势进一步扩大的原因。

（二）间接原因

北海****有限公司安全管理体系不完善，未涵盖“鹭XX3” 轮锅炉设备的关键性操作和维护保养，未有效管理“鹭XX3” 轮安全管理体系运行；“鹭XX3”轮消防演习训练不足，船员对二氧化碳系统操作不熟悉是事故发生的间接原因。

经调查，北海****有限公司 SMS 文件《SIY/H07313 锅炉操作须知》内容为蒸汽锅炉操作规程，公司 SMS 文件未对“鹭XX 3”轮配备的热油锅炉制定安全操作规程。

《SIY/H10101 船舶 设备维护保养须知》中《船舶和设备维护周期表（轮机部）》未制定锅炉维护保养项目。

根据该轮《船用热油炉安装使用说明书》，该锅炉热油循环泵每天进行机械润滑保养，每周进行机械密封保养，半年进行二级保养或大修；

导热油每 2—3 个月取样化验，如指标失效应更换。

而该轮《2023 年度船舶和设备维护保养计划》只列出锅炉每季度检修，未制定具体维护保养项目。

北海****有限公司对该轮《2023 年度船舶和设备维护保养计划》未进行有效审核，未对船舶设备维护保养计划不全面的问题进行指导整改。

该轮2023年3月份维护保养工作报表上报时间为3月26日， 其中部分保养项目填写的完成日期为 2023 年 3 月 27 日，船长、 轮机长的签名日期为 2023 年 3 月 31 日，公司主管部门审核日期 为 2023 年 4 月 1 日。

北海****有限公司对船舶上报的月度维护保养工作不实的情况未指出整改，并且进行虚假审核。

“鹭XX3”轮 2022 年 6 月 6 日已被营口海事局开具“上述缺陷表明船舶未按照规定对设备进行有效维护保养”的 NSM 运行缺陷，公司未引起重视，未有效指导督促船舶进行整改。

经调查，2022 年 8 月以来，“鹭XX3”轮消防演习中均是模拟使用手提式灭火器灭火，未模拟施放二氧化碳，船员未进行过二氧化碳施放操作训练。

责任认定

本起事故是一起相关方违反相关法律法规引起的海上交通责任事故，“鹭XX3”轮负事故全部责任，轮机长陈转是本起事故的主要责任人，三管轮陈飞、船长陈*是本起事故的次要责任人，北海****有限公司负管理责任。

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FD10586 ｜ 2023_泰州兴化和兴塑业7·22一般火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;焊接/动火;危化/自燃;纵火 ｜ 来源格式：md

泰州兴化市和兴塑业有限公司7·22一般火灾事故调查报告

应急管理/安全生产> 通知公告

泰州兴化市和兴塑业有限公司“7·22”一般火灾事故调查报告

信息来源：市应急局

7月22日18时54分，位于兴化市兴东镇园区中路东侧的和兴塑业有限公司发生火灾，过火面积约2900平方米，无人员伤亡，直接经济损失约为47.5万元人民币。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。

经调查认定，该事故是一起因违法组织生产而引发的生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.江苏晔星特种设备有限公司（以下简称：晔星公司），略。

2.兴化市和兴塑业有限公司（以下简称：和兴塑业），略。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.厂房基本情况

晔星公司厂区内有1号、2号两栋厂房，均为地上单层，建筑高度9.15米，建筑面积分别为6316.8平方米和954平方米。

2023年4月3日，和兴塑业与晔星公司签订《厂房租赁协议》，租赁晔星公司1号厂房部分区域，双方约定年租金60万元，未专门签订安全生产管理协议；5月下旬，和兴塑业完成设备安装和调试后进行试生产。

2.生产工艺情况

和兴塑业产品生产工艺流程：将聚丙烯颗粒、碳酸钙和白油进行搅拌加热→添加发泡剂（丁烷气体）进行发泡→由注塑拉片机冷却拉片→拉卷机拉卷形成卷状半成品→运输至仓库暂存（待丁烷发泡剂自然挥发）→冲压成型机切割定型→成品打包。

3.其他安全管理情况

2023年3月19日，兴化市嘉禾塑料制品厂（个体工商户，经营者为宋某某）发生火灾，该厂实际经营人为陈某某（和兴塑业主要负责人）。

4月18日，兴东镇综合行政执法局工作人员对和兴塑业开展检查，企业对查出的“未建立安全设施‘三同时’、未有消防喷淋”等问题未组织整改；6月23日，镇综合行政执法局安排有关人员对和兴塑业进行检查，指出可燃物料存放处未见烟雾报警装置等10条问题，企业仅整改2条；7月14日，再次检查时，相关问题仍未整改。

（三）事故发生经过

2023年7月22日18时47分，吕某某、胡某某、林某某3名工人启动机器准备进行生产，林某某站在冲压成型机前端，吕某某启动厂房中间靠北侧墙空压机后，返回工位行至半成品暂存区中间位置时，听到在冲压成型机尾端的胡某某大喊“起火了”，3人看到仓储区已起火。

（四）事故现场情况

经现场勘验和调查，对火灾现场复原如下：

起火建筑为1号厂房，框架结构，屋顶为钢结构，屋面为金属彩钢板（岩棉夹芯），分为南北2跨，每跨21米，东西向长150米，南北墙和厂房中间各有26根承重柱，厂房中间承重柱上设有7处软管卷盘。和兴塑业租用该厂房西侧5000平方米区域用于生产和储存，东侧剩余区域晔星公司预留自用。

和兴塑业在租赁区域沿中间承重柱设置铁皮栅栏，将厂房进行了南北分隔，北侧用作生产区，南侧用作仓库区，设置部分开口用作人员、拖车通行，生产区和仓库区沿东西向贴近铁皮栅栏均设置了约7米宽通道。生产区并行布置两条生产线，由东向西依次为废料堆垛区、拉片段、拉卷段、半成品暂存区、冲压成型段、包装区、休息区，其中包装区与休息区并排布置。仓库区由东向西依次为仓储区、杂物区和废旧储存区。仓储区靠近东南角设置，自东向西依次存放黑色成品卷材1组，白色半成品卷材3组（上下层堆放），原材料颗粒20余吨，卷材储存区与原材料颗粒储存区使用铁皮栅栏进行分隔；杂物区堆放有纸筒、气泡膜等杂物；废旧储存区西南角堆放有废餐盒、杂物袋等。

经现场勘验，结合证人证言和现场指认，确定起火部位位于1号厂房南侧墙体自东向西第八根承重柱北侧卷材堆垛区。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故无人员伤亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986）统计，直接经济损失约为47.5万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

吕某某、胡某某使用消防软管卷盘进行灭火，林某某取用2只灭火器，沿生产区通道向着火区奔跑，大约到达拉片段中间区域，此时火势已较大，消防软管卷盘已无法扑救，3人跑出车间。18时53分，胡某某拨打119，吕某某关闭总电源，随后3人在厂区大门处等待救援。

18时54分，兴化市消防救援指挥中心接警后，调派五里西路消防救援站、得胜湖专职队赶赴现场处置。泰州市消防救援指挥中心调派红旗路消防救援站、青年南路特勤站赶赴现场进行增援。

（二）事故现场应急处置情况

19时04分，得胜湖专职队到达现场，厂房屋顶已部分坍塌，在西南角出两支水枪对火势进行堵截。19时10分，五里西路消防救援站到达现场，全方位设置高喷、水枪、水炮阵地对火势进行堵截压制，并组织对现场警戒。19时55分，火势被控制，红旗路消防救援站、青年南路特勤站中途返回。20时30分火势被扑灭，7月23日零时15分，确认现场无复燃迹象。

（三）事故应急处置评估

经调查，事故发生后，企业员工第一时间组织自救，及时上报火警，但员工表示救援处置初期消防软管卷盘不出水，消防水管总阀门被关闭，据员工反应，晔星公司仲某某曾几次关闭消防水总阀，不允许员工使用消防水作生产用水。综合评估：企业员工履行了火灾应急处置义务，但消防水总阀被关闭对初期救援造成了一定影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因：结合相关证据和综合分析，排除人为纵火、遗留火种、自燃、电气线路故障、设备故障、雷击引发火灾的可能，经消防部门组织专家分析鉴定，认定火灾原因为仓储区卷材静电积聚放电，引燃可燃物，引发火灾。

原因分析：作为聚丙烯的发泡剂，丁烷极度易燃（闪点-60℃，空气中爆炸极限1.8%～8.4%），发泡后半成品、成品内残留丁烷气体，短期内难以排散，因比重较大易在地面积聚；成品料在生产卷取过程中由于表面摩擦会产生大量静电荷，极易引燃丁烷气体。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

兴化市消防救援大队邀请苏州法信检测科技有限公司对事故现场进行了勘验并开展技术分析鉴定，出具了《检验分析鉴定意见书》（SZFXJC〔2023〕第0027号）。

（三）间接原因分析

1. 违法组织生产。在3月19日嘉禾塑料制品厂发生火灾后，实际经营人陈某某（和兴塑业主要负责人）已了解静电引燃丁烷这一危险因素，此次仓库区仍未采取防静电等安全措施，未设置可燃气体报警、通风等设备；未制定安全生产操作规程，未对员工实施安全生产教育和培训；投产前未组织对安全设施进行竣工验收。

1. 未及时整改隐患。和兴塑业对兴东镇综合行政执法局检查发现的隐患问题未及时组织整改，特别是未安装喷淋系统及生产储存区未分隔等隐患，导致初期火灾不能被有效控制和扑灭。

1. 未履行消防安全职责。和兴塑业租赁丁类厂房用于生产和仓储，企业实际火灾危险等级应为甲类，丁类厂房和甲类厂房的消防设施采用的设计标准不一样，但企业未重新进行消防设计审查和验收，导致消防设施不健全，未能有效处置初期火灾，致使火势扩大蔓延。

1. 出租单位未实施安全管理。晔星公司在出租厂房前，未了解和兴塑业火灾危险性，提供的厂房不符合和兴塑业火灾危险性；未定期了解租赁厂房的消防安全情况，后期对于承租单位明显改变生产、储存物品火灾危险性类别的行为未及时予以制止，在了解到乡镇查出喷淋未安装的问题后，未督促和兴塑业及时整改。

1. 厂房未按设计要求施工。厂区消防车道与设计图纸要求不符，现场救援时消防车辆就近停靠火灾现场，且1号厂房钢结构梁在火灾发生后，屋顶迅速坍塌，形成敞开式燃烧，导致救援难度增加。

四、有关责任单位存在的问题

（一）事故发生单位

1. 和兴塑业，改变厂房使用性质，未重新进行消防设计审查和验收，违反了《消防法》第十一条的规定；对兴东镇组织安全检查发现未安装喷淋、烟感等火灾隐患不及时整改消除，违反了《消防法》第十六条第二项、第五项的规定；未采取防静电措施，未设置可燃气体报警、通风等设备，不符合《建筑设计防火规范》第8.4.3条和9.1.2条的规定；投产前未组织对安全设施进行竣工验收，违反了《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（原安监总局令第36号）第二十三条的规定。

1. 晔星公司，未了解和兴塑业火灾危险性并提供符合消防安全要求的厂房，未定期了解出租厂房的消防安全情况，后期对于承租人明显改变生产、储存物品火灾危险性类别的行为未及时制止，未督促和兴塑业及时整改火灾隐患，违反了《租赁厂房和仓库消防安全管理办法（试行）》第十一条的规定。

（二）地方党委政府（兴东镇）

兴东镇党委政府安全发展理念不牢，安全责任意识不强，未有效统筹发展和安全。未认真吸取“3·19”事故教训，在和兴塑业违法组织生产、不具备安全生产条件的情况下，同意企业租赁厂房恢复生产，对该企业生产安全和消防安全工作未加强监管；安全生产和消防检查依赖第三方咨询公司，对查出的问题未督促和兴塑业及时完成整改，也未采取针对性措施，向上级党委政府和相关部门报告并争取执法支持。

（三）有关监管部门

1. 兴化市住建局：消防审验结果共享机制不完善；“3·19”事故后组织开展同类型企业火灾风险性核验不及时。

1. 兴化市消防大队：指导镇街（园区）建设基层消防力量不及时；“3·19”事故后，会同相关部门督促镇街吸取教训、开展同类型企业隐患排查不够深入。

1. 兴化市公安局：对派出所基层基础工作中的消防安全工作有考核，但未纳入计分；对派出所组织消防重点单位排查核查工作督促指导力度不够。

1. 兴化市应急局：依赖消防部门开展“3·19”事故调查，对同类型企业安全风险分析不透彻；对和兴塑业恢复生产情况现场跟踪核查不到位。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对有关公职人员的处理建议

对事故调查中发现的公职人员失职失责问题线索，建议由兴化市纪检监察部门予以调查处理。

（二）对事故有关责任单位的行政处罚建议

1. 和兴塑业，未履行承租人消防安全职责，改变厂房使用性质，未重新进行消防设计审查和验收，未及时整改火灾隐患，违反了《江苏省消防条例》第四十四条的规定，依据《江苏省消防条例》第七十七条的规定，建议由消防部门予以行政处罚。

1. 晔星公司，未履行出租人消防安全职责，未了解和兴塑业火灾危险性并提供符合消防安全要求的厂房，未定期了解出租厂房的消防安全情况，后期对于承租人明显改变生产、储存物品火灾危险性类别的行为未及时制止，未督促和兴塑业及时整改火灾隐患，违反了《江苏省消防条例》第四十四条的规定，依据《江苏省消防条例》第七十七条的规定，建议由消防部门予以行政处罚。

（三）其他处理建议

1.对员工反映的仲某某关闭消防水总阀问题，建议由司法机关进一步侦查。

1. 发生火灾厂房未按设计文件设置消防回车场地；钢结构梁火灾后迅速坍塌，不符合国家标准。建议由属地住房和城乡建设部门对施工、监理等相关单位违法违规行为予以进一步调查和处理。

1. 和兴塑业，未对员工进行安全生产教育和培训，违反了《安全生产法》第二十八条的规定；未在仓储区采取防静电措施，未设置可燃气体报警、通风等安全设施、设备，违反了《危险化学品安全管理条例》第二十条的规定；投产前未组织对安全设施进行竣工验收，违反了《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（原安监总局令第36号）第二十三条的规定。建议由应急管理部门对其上述违法行为予以进一步调查和处理。

1. 兴东镇人民政府在“3·19”事故后，未认真吸取事故教训，对和兴塑业不具备安全生产条件违法生产的情况未进行制止和上报；未督促和兴塑业及时整改检查发现的问题隐患。责成其向兴化市人民政府作出深刻检查。

1. 兴化市住建局：作为消防审验部门，应建立信息共享机制，及时向消防等部门推送消防审验结果；“3·19”事故后，对事故发生单位应及时组织火灾风险等级核验并告知相关部门。责成其向兴化市人民政府作出检查。

1. 兴化市消防大队：作为消防监督管理和综合监管部门，应加强对辖区内火灾风险的综合分析研判，推动基层加强消防力量建设，对发生火灾可能性较大以及发生火灾可能造成重大人身伤亡或者财产损失的单位加强监督检查。责成其向兴化市人民政府作出检查。

1. 兴化市公安局：作为派出所消防监管工作指导单位，应加强派出所消防安全工作指导考核，督促基层派出所加强消防重点单位排查核查和监督检查。责成其向兴化市人民政府作出检查。

1. 兴化市应急局：作为安全生产监督管理部门，应依职责督促指导相关部门、单位落实安全生产责任，进一步加强安全风险辨识管控和事故隐患排查治理双重预防机制建设，防范同类型事故发生。责成其向兴化市人民政府作出检查。

六、事故主要教训

（一）安全发展理念不牢固。兴东镇党政领导干部没有树牢安全发展理念，没有深刻领会抓好安全生产才能营造良好的营商环境。对“3·19”事故没有开展调查研究，对事故暴露出的问题和教训不掌握，对其中的风险认识不足，对如何防范同类型事故缺少深入研究，对企业再次复工没有把好安全关。

（二）消防安全监管链条不紧密。消防职能调整后，兴化市相关部门没有主动进位，缺少信息共享和协同机制，仅围绕“自留地”开展业务工作和安全监管，如火灾危险等级由建设单位自行确认，建设单位以低火灾危险等级在住建部门办理消防手续后，手续上未注明主要设备工艺，导致一些重点企业逃避消防监管。

（三）企业安全主体责任不落实。企业未深刻吸取前期和同类企业事故教训，对工艺、设备存在的风险未认真组织辨识分析，未采取有针对性的风险防范措施。对政府部门检查发现的问题未及时组织整改，为事故再次发生埋下隐患。

七、事故整改和防范措施

（一）和兴塑业，应深刻吸取事故教训，开展燃爆火灾风险辨识，落实风险管控措施，厂房、作业场所和安全设施、设备、工艺等必须符合安全生产法律法规和标准规范的要求。投入生产前，应组织专家开展安全条件论证，完善安全设施“三同时”及消防等各类手续，具备安全条件后，方可从事生产。应开展有针对性应急处置和逃生演练，提高员工应急自救和应对处置突发状况的能力。

（二）晔星公司，应深刻吸取事故教训，严格按照厂房设计要求进行建设；租赁厂房时，应对承租单位火灾风险性进行确认把关确认，督促承租单位履行消防安全职责；涉及多个承租单位的应实施统一协调、管理，对承租单位安全生产工作定期进行安全检查，发现问题的，应当及时督促整改。

（三）兴东镇人民政府，应认真落实属地监管责任，统筹发展和安全，不能以优化营商环境为由放松安全监管。要深刻吸取事故教训，深化安全生产专项整治，对辖区内“厂中厂”及消防重点企业全面摸排，分类治理，持续排查整治风险隐患，坚决防范遏制类似事故发生。

（四）兴化市人民政府，要深刻汲取近期生产安全事故教训，明确各类生产安全事故调查牵头部门，依法依规组织事故调查组进行事故调查。参照《生产安全事故调查“一案五报告”制度》要求，以“3·19”事故为鉴，以案促改，督促指导各部门和属地履职尽责。要进一步明确住建、消防、公安等部门及属地消防安全职责，建立住建、消防、公安、应急等部门及属地协同联动机制，“宁可向前一步形成交叉、不可退后一步造成空白”。要加强基层安全生产和消防监管能力建设，研究完善消防安全分类分级监管机制，动态调整确定消防分类分级监管对象。全面开展以丁烷、丙烷等易燃易爆气体为发泡剂生产珍珠棉类包装材料产品企业的排查，未经正规设计的珍珠棉类生产企业的装置和设施要进行全面安全设计诊断，对平面布置、工艺技术及流程、主要设备和管道、自动控制、公用工程等进行设计复核，查找并整改装置设计存在的问题，消除安全隐患，坚决防范同类事故再次发生。

泰州市政府“7.22”一般火灾事故调查组

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FD10587 ｜ 2023_泰州医药高新区高港区众航船舶9·23_9·23_一般_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：交通/车辆 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：md

2023年9月23日6时50分左右，位于泰州医药高新区（高港区）泰州众航船舶有限公司船坞车间一艘在建2700箱集装箱船舱内发生火灾，事故造成2人死亡，直接经济损失约307.18万元人民币。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，按照泰州市人民政府授权，9月27日，由泰州市应急管理局牵头，泰州市公安局、总工会、工信局、消防救援支队、医药高新区（高港区）应急管理局组成事故调查组，并邀请泰州市纪委监委（委派医药高新区（高港区）纪工委监委）参加，对这起事故进行调查。事故调查组聘请相关专家组成专家组对事故进行技术鉴定。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。

经调查认定，泰州医药高新区（高港区）众航船舶有限公司“9·23”一般火灾事故是一起因施工人员违规作业、施工单位安全管理不到位导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位和相关单位概况

1.建设单位：泰州众航船舶有限公司（以下简称：众航船舶），略。

2.劳务单位：医药高新区福航劳务分包经营部（以下简称：福航劳务），略。

（二）工程情况

9月11日，众航船舶船坞车间会议研究决定将在建2700TEU合拢船舶清水、公共区域清扫工作发包给福航劳务。12日，舶船坞车间主任朱某兵将此事汇报总经理助理、生产部部长常某坤（船坞车间隶属生产部管理），虽然得到常某坤同意，但在未按众航船舶用工规定履行签订合同、安全培训、技术交底等程序的情况下，朱某兵让徐某香安排人员到2700TEU合拢船舶从事抽水作业，双方口头约定价格，工期至船舶建造结束。

（三）安全管理情况

9月16日，徐某香安排郭某根、何某发2人到2700TEU合拢船舶从事抽水作业，抽水作业使用的气动隔膜泵系众航船舶提供，至事故发生前船坞车间未对2人进行安全教育、操作规程培训及技术交底。因生产部未与福航劳务签订合同，也未向安环部报备，安环部未知悉船坞车间此项用工情况，故未对郭某根、何某发开展教育培训，也未将何某发录入门禁系统，郭某根系前期录入。

众航船舶《零星临时用工管理暂行办法》（众航船舶〔2023〕24号）规定“用工单位根据生产任务、维保计划及人力资源现状，提出临时用工书面需求申请，车间/项目组方面的用工由生产部审核、分管领导审批……，所有零星临时用工的需求申请报总经理批准后，由用工单位组织招收。”“所有零星临时用工，无论工作量大小和时间长短，用工需求单位都必须事前签订用工承揽合同，……安全环保部负责与用工委托单位签订安全、治安、消防、环节等责任书。”“零星临时用工委托单位人员进场前，由牵头单位专人陪同并携带“零星临时用工委托单位进厂需提交的书面文件资料”检查记录及完备的证明材料、公司零星临时用工审批单，提交安全环保部门卫核查留存建立“一队一档”。安全环保部对零星临时用工人员所有资料查验、检查劳动防护用品穿戴合格后，录入门禁人脸识别系统，实行电子考勤。未录入的人员原则上不得进入厂区施工。”

船坞车间管理人员分工：车间主任朱某兵负责车间全面工作以及对外部门之间的协调工作，重点抓船坞船舶完整性及生产任务连续性，分管综合班；车间主任助理徐某庆负责79900T、2700TEU的所有进度、质量、现场文明生产，协调处理相关事情，负责车间派工及劳务费的结算，分管行车班。

事故船舱气包架共有4排通气管，从上到下分别为压缩空气、天然气、二氧化碳、氧气，除天然气管为黄色外，其余3排气管均呈现为红色（现场人员解释系船舱喷漆所致）。天然气、二氧化碳和氧气气管均与北侧舱壁垂下的气体管道连接，压缩空气管道未与气包架上方的压缩气体气管连接，单独垂吊在北侧舱壁处。作业人员根据作业需要直接连接气管使用，不须向任何部门或个人申请同意，据调查，各外包队根据作业需要自制气管插头现象普遍存在。

至事故发生，郭某根、何某发2人已连续多日使用气动隔膜泵在该船舱从事抽水作业。

（四）事故现场勘验情况

事故发生于众航船舶船坞车间2700TEU合拢船舶03-11环段B06P二层北侧边压载舱内。该舱段大小约16.3m16.6m，深约1.7m，进出的人孔约972mm722mm，舱内有积水，水面可见浑浊灭火器残液，人孔下方舱内有数只灭火器，船舱内壁及人孔口扶梯呈灰黑色，有过火痕迹。舱口垂有一根直径约1.5cm红色橡胶气管，气管部分已被烧毁，现场人员介绍，该气管系气动隔膜泵的进气气管，气管一头与压缩气体管道连接，一头连接在气动隔膜泵的进气口作为动力源。灭火时，现场救援人员发现该气管另一头系连接在西北角离人孔约5m的气包架上的氧气接口上，气管被拉出时仍在剧烈燃烧。明火扑灭后，发现1名死者在人孔洞口，1名死者在舱内向内一格舱的位置，2名死者身上均有燃烧痕迹。人孔外侧放置有多只灭火器及其他救生器材。

（五）事故发生经过

23日6时28分左右，郭某根通过门禁进入厂区，何某发趁前面工人刷脸时跟着进入厂区，2人直接到2700TEU合拢船舶03-11环段B06P二层舱内进行抽水作业。6时53分左右，行车工王建民在行车上操作时，看见东侧船坞在建的一个船段冒烟，立即打电话给徐某庆。徐某庆到现场发现B06P分段人孔洞口着火并往外冒烟，立即使用人孔旁边灭火器进行灭火，因火势太大无法将火熄灭。随后，闻讯赶来的朱某兵、副总经理吴某等人组织并参加灭火。明火扑灭后，灭火人员发现舱内疑似有人烧死。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

该起事故共造成2人死亡。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，朱某兵立即向居某文（安环部部长）和吴某报告；9时39分，吴某向属地政府报告；9时53分，吴某向永安洲镇派出所报告；在确认有2人死亡后，吴某又分别向属地分管领导和医药高新区（高港区）工科局报告。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，徐某庆、朱某兵、张某以及后来赶到现场的吴某、王某等人持续对船舱进行灭火，因火势较大，安排张某、王某佩戴防毒面具到舱内进行灭火。待明火扑灭后，发现舱内有2人被烧死，现场负责人立即安排各施工队清点人数，核查人员，最终确认2名死者系徐某香施工队人员。随后，公安、应急管理部门人员赶到现场。

（三）善后情况

9月24日，众航船舶与死者家属达成协议并签订《人民调解协议书》。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，众航船舶负责人立即向属地政府和工信部门以及公安派出所报告了事故情况，并于事故发生后及时与死者家属达成补偿协议。

综合评估：众航船舶事故发生后积极参与救援并妥善处理善后事宜，同时履行了报告义务。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

直接原因：根据现场勘验、调查询问，结合专家组意见，经综合分析研判，作业人员在03-11环段B06P边压载舱内使用气动隔膜泵进行抽水作业时，将氧气作为动力源，致使舱内形成富氧环境，遇静电引发火灾。起火原因可排除人为纵火、设备故障、接打电话、明火作业、飞火和雷击等引发火灾的因素，不排除气动泵工作时未有效接地产生静电引发火灾。

原因分析：作业人员连续多日将氧气当成压缩空气作为气动隔膜泵的动力源在舱内从事抽水作业，且未按气动泵操作规程要求进行有效接地，气动隔膜泵出气孔排出的氧气聚积在舱内形成富氧环境，遇静电极易引起火灾。（气动隔膜泵操作手册：标志  着火和易爆危险  应提供新鲜空气的通风，避免在泵送的溶剂或流体中积累可燃气体；安装  着火与易爆危险  在使用机泵以前，应按下述要求对系统做接地处理。为减少静电火花的危险，使用或位于泵送区的电机及其他设备均需接地）

（二）间接原因分析

1. 擅自组织施工作业。船坞车间未按众航船舶用工规定履行签订合同、教育培训、安全交底等程序的情况下，擅自安排福航劳务作业人员上船作业。

1. 违规作业失管失察。众航船舶未对作业人员从事舱内有限空间抽水作业进行审批，未安排安全管理人员现场监督，现场隐患排查、风险辨识不彻底，作业人员缺乏相应的安全知识。

1. 现场安全管理缺失。众航船舶未认真检查、督促施工现场的安全生产工作，未及时发现和消除气管安全色不符合要求及介质标志缺失、外包人员擅自使用气管接头等安全隐患，未及时发现并制止作业人员连续多日使用氧气作为气动隔膜泵动力源的违章行为。

1. 劳务单位安全管理缺位。福航劳务未按众航船舶用工要求从事现场作业，未对作业人员进行班组级安全教育培训和安全技术交底，作业人员缺乏必要的消防安全知识。

四、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任单位及处理建议

众航船舶，违规组织外包人员进场施工，未对进场施工人员进行安全教育培训和技术交底；未认真履行安全监督检查责任；对有限空间抽水作业缺乏管理；未及时发现和消除现场用气存在的安全隐患，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对其处以罚款。

（二）事故责任人及处理建议

1. 徐某香，福航劳务负责人，未经众航船舶同意组织人员进场施工，未对作业人员进行安全教育培训，未及时发现和制止施工人员不正确使用气动隔膜泵的行为，对事故的发生负有责任，建议移送司法机关进一步侦查。

1. 徐某庆，众航船舶船坞车间主任助理，事故发生船舶进度、质量、生产负责人，未按规定履行岗位职责，未确保安全管理措施落实到位，作业前未对作业人员开展安全教育培训和技术交底，未告知作业人员现场可能存在的危险因素和防范措施，未及时发现作业现场存在的事故隐患，对事故的发生负有责任，建议移送司法机关进一步侦查。

1. 朱某兵，众航船舶船坞车间主任，未按众航船舶用工规定履行相应程序的情况下，安排外包单位作业人员进场作业，未认真履行作业现场安全管理责任，对事故发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其处以罚款。

1. 常某坤，众航船舶总经理助理、生产部部长，未依法履行本单位安全生产工作职责，对船坞车间擅自使用外包队伍及外包队自制气管接头行为失管失察，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其处以罚款。

1. 居某文，众航船舶党委书记、安环部部长，对门卫放任未录入门禁系统人员进入厂区失管失察，未及时发现和消除施工现场安全隐患，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其处以罚款。

1. 吴某，众航船舶副总经理，对企业的安全生产统一协调、管理不到位，未及时发现船坞车间违规用工行为，对车间、门卫等部门违规、失职行为失管失察，对事故的发生负有责任，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，由众航船舶按内部规定处理。

1. 张某，众航船舶总经理，未认真落实全员安全生产责任制，未按规定组织制定抽水等相关的作业操作规程和规章制度，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，对事故的发生负有责任，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，由众航船舶按内部规定处理。

（三）其他责任人处理建议（详见批复）

（四）其他处理建议

1. 医药高新区（高港区）港口物流产业园管理办公室，履行属地安全监管责任不到位，对辖区内船舶企业监管不严不实，未采取有效手段督促船舶企业落实安全生产主体责任，对船舶企业问题隐患整改督促不力。责成其向医药高新区管委会（高港区人民政府）作出书面深刻检查。

1. 医药高新区（高港区）工业和科技创新局，作为负有安全生产监管职责的部门，对“管行业必须管安全”的要求认识不到位，未按照有关法律法规及文件规定要求严格履行行业监管职责，强化监管执法，严厉查处船舶企业违法违规行为，对船舶行业安全监管缺少有效手段和措施，存在“宽松软虚”现象；未做好分管负责人更换期间相关工作的有效衔接。责成其向医药高新区管委会（高港区人民政府）作出书面深刻检查。

五、事故防范和整改措施建议

1. 众航船舶，应深刻吸取教训，规范生产中的发包行为，加强对外包单位的监督管理，特别是对外包单位施工人员的安全教育培训和技术交底；要严格内部管理制度，加强门卫安全监管，不得擅自组织外来人员进场施工；要强化火灾风险辨识，落实风险管控措施，对用气等高风险领域加强监管；要加强施工现场安全管理，加大检查、巡查力度和频次，及时制止和纠正各类违规、违章作业。

1. 医药高新区（高港区）港口物流产业园管理办公室，应认真落实属地监管责任，统筹发展和安全，深化船舶等重点行业安全生产专项整治，加强和规范安全生产风险辨识管控，强化风险隐患排查整治，对检查发现的问题及时按规定要求移交有关部门，严防各类生产安全事故发生。

1. 医药高新区（高港区）工业和科技创新局，应按照《安全生产法》《江苏省安全生产条例》及《工业和信息化部关于进一步加强工业行业安全生产管理的指导意见》（工信部〔2020〕83号）等规定要求，严格落实《区安委会关于印发负有行业安全监管职责的重点部门安全生产权力和责任清单（试行）的通知》（泰高新安委〔2022〕11号）要求，切实履行船舶行业安全监督管理责任，综合运用“四不两直”、联合执法、行政处罚、警示曝光、通报问责、信用约束等经济的、行政的、法律的措施，加强船舶企业安全监管工作，督促船舶企业履行安全管理主体责任，提升本质安全水平，坚决遏制船舶行业事故多发频发势头。

1. 医药高新区（高港区）应急管理局，要切实发挥安委办综合协调、综合监管、巡查督导等作用，联合属地纪检监察、作风效能等单位组织对行业主管部门履职情况进行督导，推动行业主管部门履职到位，对行业主管部门在推进安全监管工作中存在的突出问题和难点堵点，要以“宁可向前一步形成交叉、不可退后一步造成空档”的理念，主动进位、积极作为、勇于担当，全力帮助解决问题。

泰州市政府“9·23”一般事故调查组

FD10588 ｜ 2023_泰州靖江正氟龙防腐12·21较大闪爆事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：pdf

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泰州靖江正氟龙防腐科技有限公司“12·21” 较大闪爆事故调查报告

2023 年12 月21 日1 时22 分许，靖江正氟龙防腐科技有限 公司在泰州靖江市新桥镇江苏安利化工设备有限公司厂区进行 罐内刷胶作业时发生较大闪爆事故，造成3 人死亡，直接经济损 失约451.1 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第493 号）等有关法律法规，根据泰 州市人民政府授权，2023 年12 月23 日，泰州市应急管理局牵 头会同市公安局、市总工会、市市场监督管理局、靖江市人民政 府组成事故调查组，并邀请市纪委监委（委派靖江市纪委监委） 派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组聘请相关专家组成 专家组参与事故调查工作。2023 年12 月25 日，江苏省安全生 产委员会对该起事故查处实行挂牌督办。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论 证、综合分析，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经 济损失和有关单位情况，查明了地方党委政府、有关部门和单位 存在的问题和责任，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防 范措施建议。

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调查认定，泰州靖江正氟龙防腐科技有限公司“12﹒21”较 大闪爆事故是一起因作业人员安全意识淡薄，习惯性违章作业， 企业安全生产主体责任不落实，安全教育培训流于形式，现场安 全管理缺失而导致的较大生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位情况 1．靖江正氟龙防腐科技有限公司（以下简称正氟龙公司）， 略。 2．靖江市佩峰机械加工厂（以下简称佩峰加工厂），略。 3．靖江市佳卓机械制造有限公司（以下简称佳卓公司），略。 4．江苏安利化工设备有限公司（以下简称安利公司），略。 图1：4 家单位之间主要关系示意图 衬塑作业主要工艺流程为：

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（二）事发罐体生产情况 2023 年11 月1 日，正氟龙公司与凯司玛（丹东）高新材料 科技有限公司签订《购销合同》，双方约定正氟龙公司制作钢衬 四氟浓硫酸储罐（DN4600600014，卧式），按照钢制焊接常压 容器标准制作验收。 2023年11月3日，正氟龙公司与佳卓公司签订《购销合同》， 双方约定佳卓公司制作上述储罐的罐体。佳卓公司临时使用安利 公司装配车间中间第二跨进行罐体制作。 图2：安利公司厂区平面示意图 2023 年12 月19 日，罐体制作完成。因罐体较大且不便于 运输，正氟龙公司在李某定同意后，委派佩峰加工厂作业人员到 罐体制作场地进行衬塑作业。 （三）事故发生经过

4 - 2023 年12 月20 日上午，佩峰加工厂李某峰、贾某喜、张 某等3 人到现场开展衬塑作业，因罐体较大需要在作业过程中不 时滚动，李某容（李某峰弟弟）私下请安利公司员工张某雨帮忙 操作滚轮机。上午10 时40 分许，上述3 人将送风式长管呼吸器、 胶水、照明灯具、风机等设备设施送至作业场地，并在安利公司 人员中午休息期间和傍晚下班后进行了刷胶作业，刷胶作业后使 用风机固定在人孔处进行通风。21 日0 时06 分许，3 人再次到 达佳卓公司，将风机从人孔处拆下并做好刷胶准备；0 时29 分 许，将连着拖线板的2 只照明灯从人孔处放入罐内，并陆续将长 管式呼吸器、盛放胶水容器、刷胶工具等物件放入罐内，随后从 人孔进入罐内开始刷胶作业，张某雨在罐外操作滚轮架。1 时22 分59 秒，罐口附近有灯光闪烁，发生闪爆。 （四）事故现场勘验情况 经现场勘查，事故罐体无外形损伤，罐体底部人孔半径约 50 公分，人孔距离地面高约0.5 米，人孔下方有220V 插线板1 只。罐体旁钢结构柱间支撑有一处稍有弯折，车间内有少量物件 燃烧痕迹。车间外（离罐体约8 米）发现1 只照明灯具，该灯具 为型号不明的塑料LED 非防爆灯，灯头有明显剧烈燃烧毁坏痕迹。 事故罐内壁附有一层灰，无有价值的勘验物。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1．事故造成3 人死亡。 2．直接经济损失451.1 万元人民币（不含行政处罚）。 二、事故应急处置情况

5 - （一）信息接报及响应情况 事故发生后，安利公司员工张某雨立即拨打120 急救电话， 佩峰加工厂李某容于21 日1 时50 分向110 指挥中心报告事故发 生简要经过及伤亡情况。110指挥中心向靖江市人民政府报告后， 将事故情况转至靖江市应急局。1 时54 分，接110 指挥中心通 报后，靖江市政府相关领导和市政府办、应急局、市监局、公安 局、总工会、新桥镇等相关负责人赴事故现场，了解事故经过， 全力做好伤者抢救和事故善后处理工作。靖江市应急局按规定程 序向靖江市人民政府进行事故快报，并于21 日凌晨向泰州市应 急局首报，根据事故发展情况及时予以续报。 （二）现场应急处置情况 1 时55 分许，消防部门赶到事故现场时，现场已无明火。1 时57 分许，张某被救出，立即被送至靖江市人民医院救治；继 续搜救，又先后发现李某峰、贾某喜2 人，立即送往靖江市人民 医院抢救。 （三）医疗救治和善后处理情况 12 月21 日李某峰、贾某喜2 人先后经抢救无效死亡，12 月 22 日张某经抢救无效死亡。新桥镇人民政府事发后立即成立善 后工作小组，启动调解及赔偿程序，正氟龙公司积极配合安抚死 者家属，与3 名死者家属达成协议，赔偿补助资金已经到位。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，靖江市政府相关领导、相关部门及新桥镇等负 责人立即赶赴现场，应急响应及时，救援组织及时，现场救援处

6 - 置 措施得当，死者家属得到抚慰。 措施得当，死者家属得到抚慰。 三、事故原因分析 （一）直接原因 经调查认定，事故罐体内部空间相对密闭，作业人员衬塑作 业过程中未采用有效的通风措施，作业所使用胶水含有大量易燃 物质成分并逐渐挥发积聚，与空气形成达到爆炸极限的混合气体， 遇非防爆照明灯具产生的电气火花进而发生闪爆，导致事故发生。 具体分析如下： 1．排除人为破坏因素。结合询问笔录、事故现场勘验和监 控视频分析，可排除人为破坏因素。查阅监控视频发现，作业人 员进入罐体前更换衣服；张某雨距离罐体较远，闪爆前未见有烟、 火、闪光等情况；勘验时，罐内仅有一层灰，未发现香烟、打火 机等物品。 2．易燃易爆物质分析。经勘查，作业人员所使用的胶水为 施敏打硬575H 四氟容器密封胶和香蕉水的混合物，现场未见其 他可燃液体。施敏打硬575H 四氟容器密封胶生产厂家为台湾施 敏打硬股份有限公司，主要物质含酚醛树脂、氯丁二烯橡胶、乙 酸乙酯（爆炸极限2.0%～11.5%）、甲苯（爆炸极限1.2%～7%）、 正己烷（爆炸极限1.1%～7.5%）；香蕉水主要含有乙酸乙酯、乙 酸正丁酯（爆炸极限1.2%～7.6%）、苯（爆炸极限1.2%～8.0%）、 二甲苯（爆炸极限1%～7%）、丙酮（爆炸极限2.5%～12.8%）、乙 醇（爆炸极限3.3%～19.0%）、丁醇（爆炸极限3.7%～10.2%）等。 上述胶水的易燃物质成分（闪点在-22℃～29℃不等）逐渐挥发

7 - 至空气中，最终浓度达到爆炸极限。 3．作业环境条件分析。事故当日，天气晴，气温-6℃～1℃。 作业地点在车间内，刷胶作业过程中未开启风机进行有效的通风； 据张某雨描述，现场味道刺鼻，说明当时作业环境符合所用胶水 中易燃物质成分持续挥发且挥发量较大的现实条件。 4．引火源分析。事故罐体与滚轮机均为金属材质，与地面 相连接，罐体与其他物体摩擦等静电可排除；事故勘验发现的罐 内作业使用的照明灯具损坏严重，灯头处有明显剧烈燃烧痕迹； 根据监控视频分析，事故发生前，罐口附近有灯光闪烁现象。经 查，正氟龙公司内其他刷胶作业所用照明灯具均为220V 非防爆 灯具，灯头电线系作业人员自行绕接于灯头上。综合分析引火源 系灯具接头处接触不良产生火花。 （二）间接原因 1．作业人员违章作业。佩峰加工厂作业人员长期从事罐内 刷胶作业，未重视刷胶作业中曾起火现象，未按照有限空间作业 安全规定落实本次作业的通风、检测、监测等措施。 2．作业审批流于形式。正氟龙公司事发当天有限空间作业 未经审批，以往《进入有限空间安全作业证》均是一份模板直接 复印生成，且作业证上未记载风险评估情况，未明确安全防范措 施和作业要求。 3．安全风险辨识管控和隐患排查整改缺失。正氟龙公司和 佩峰加工厂未开展衬塑作业安全风险辨识工作，未有效落实衬塑 作业安全风险管控措施；未认真开展安全检查，及时消除事故隐

8 - 患，照明灯具、风机等设备均不符合防爆要求，气体检测报警装 置 损坏且未及时维修。 损坏且未及时维修。 4．安全生产规章制度和操作规程缺乏。正氟龙公司和佩峰 加工厂未制定罐内衬塑作业（有限空间作业）和危险化学品使用 等安全生产规章制度和安全操作规程，任由现场作业人员凭经验 调配胶水作业。 5．从业人员安全培训教育弄虚作假。正氟龙公司委托佩峰 加工厂开展衬塑作业，未开展安全生产教育和培训，3 名死者的 有限空间培训试卷为连同答案的同一复印件。 6．外来人员疏于管理。佳卓公司未加强企业外来人员管理， 未对外来人员进行安全教育。 四、地方党委政府及有关部门单位主要问题 （一）属地管理责任落实不到位。新桥镇党委、政府，对辖 区内正氟龙公司、佳卓公司、安利公司等单位安全生产状况的监 督检查职责履行不力，开展有限空间、外委外包作业安全生产专 项整治不认真、不扎实，未排查出正氟龙公司涉及相关作业情况； 安全生产监督管理工作架构不完善，未加强安全监管力量配备， 实际从事安全监管的人员数与核定的岗位数相比偏少；相关工作 人员发现问题和解决问题的能力不足，未能及时发现并处置事故 事故 相关企业有限空间作业未开展培训和审批弄虚作假的行为。 （二）相关行业领域监管不深入。靖江市市场监督管理部门， 作为特种设备制造和危险化学品包装容器（罐体）生产企业的监 管部门，未开展过特种设备制造企业安全监督检查，仅配合上级

9 - 部门开展检查；未能深入排查和及时发现事故相关企业不具备资 质从事危险化学品包装容器（罐体）生产的行为。 （三）专项整治排查检查不细致。靖江市应急管理部门，组 织开展企业有限空间和外委外包作业安全生产专项整治力度不 够、成效不显，未采取有效措施对辖区内镇街（园区）的排查数 据的准确性进行核实检查，未能及时发现和制止事故相关企业长 期未落实有限空间作业安全相关规定的行为。 五、事故责任认定及处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 李某峰，作为佩峰加工厂经营者。在作业中未采取通风、检 测监测和使用防爆灯具等有效措施，对事故的发生负有直接责任， 鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。 （二）建议移送司法机关处理人员 刘某生，作为正氟龙公司主要负责人。未履行对本单位安全 生产工作应负有的法定职责，未组织制定并实施相关作业安全生 产规章制度和操作规程；未组织制定并实施安全生产培训教育计 划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预 防工作机制，检查安全生产工作，及时消除电气不防爆、气体检 测仪损坏等生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产 法》第二十一条 [1]第二项、第三项、第五项的规定，对事故的发 生负有责任，建议由司法机关进一步侦查处理。

[1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程； （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作， 及时消除生产安全事故隐患；

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（三）对有关公职人员的处理建议 对在事故调查过程中发现的地方党委政府及其有关部门公 职人员履职方面的问题线索及相关资料，建议移交纪检监察部门 进一步调查处理。 （四）对其他有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1．李某定，作为佳卓公司法定代表人。未按照《中华人民 共和国安全生产法》第二十一条第（二）项的规定，组织制定并 实施外来人员进入厂区管理等安全生产规章制度，未明确专人现 场管理，对事故的发生负有一定的责任，建议由泰州市应急管理 局依法处理。 2．佩峰加工厂，组织开展有限空间作业时，未对作业安全 风险进行评估，确认现场作业条件符合安全作业要求；未根据安 全风险明确安全防范措施；未配备相应的安全设施，未确定专人 现场统一指挥和监督；未在作业前向作业人员告知危险因素、作 业安全要求和现场应急处置措施，违反了《江苏省安全生产条例》 措施，违反了《江苏省安全生产条例》 第二十九条第一款 [2]的规定，对事故的发生负有责任。鉴于该单 位经营者李某峰已在事故中死亡，建议免予追究相关责任。 3．正氟龙公司，委托佩峰加工厂进行有限空间作业，未与 其签订安全生产管理协议，明确并落实相关规定；未对其落实安 [2] 《江苏省安全生产条例》第二十九条：生产经营单位进行爆破、吊装、高处作业、有限（受限）空间作业...等 危险作业，应当执行有关危险作业管理制度，并遵守下列规定： （一）对作业安全风险进行评估，确认现场作业条件符合安全作业要求； （二）根据安全风险明确安全防范措施和现场应急处置措施； （三）确认作业人员的上岗资格以及劳动防护用品的配备、使用符合安全作业要求； （四）配备相应的安全设施和应急救援器材，设置作业现场的安全区域，确定专人现场统一指挥和监督； （五）在危险作业前向作业人员告知危险因素、作业安全要求和现场应急处置措施，并经双方现场签字确认； （六）发现直接危及人身安全的紧急情况时，按照现场应急处置措施停止作业、撤出人员。

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全风险评估和安全防范措施等工作进行确认；未对其安全生产工 作统一协调、管理，并加强监督检查，违反了《江苏省安全生产 条例》第二十九条第二款 [3]的规定。正氟龙公司对事故的发生负 有责任，建议由泰州市应急管理局依法处理。 （五）事故调查中发现的其他问题和线索处理建议 1．安利公司涉嫌将压力容器生产资质借用给佳卓公司使用， 建议由市场监督管理部门对两家企业相关行为予以进一步调查 并作出处理。 2．新桥镇党委、政府，部署推进辖区内企业有限空间、外 委外包等作业安全专项整治工作不力，排查辖区内企业有限空间、 外委外包等作业安全风险落实不够；未能研究解决本单位应急机 构人员配备不足、发现和解决问题能力不强等问题，建议责成其 向靖江市人民政府作出书面检查。 3．靖江市市场监督管理部门，未认真履行行业安全监管工 作职责，未组织排查检查辖区内特种设备制造企业和危险化学品 包装容器（罐体）生产企业情况，建议责成其向靖江市人民政府 作出书面检查。 4．靖江市应急管理部门，监督检查相关企业贯彻落实安全 生产法律法规和标准情况不够细致深入，未及时发现和有效处置 相关企业不落实专项整治有关要求的行为，建议责成其向靖江市 人民政府作出书面检查。 [3] 《江苏省安全生产条例》第二十九条第二款：生产经营单位委托其他单位进行危险作业的，应当在作业前与受 托方签订安全生产管理协议，明确并落实前款规定，对受托方安全生产工作统一协调、管理，并加强监督检查。 生产经营单位不得将危险作业委托给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

12 - 5．靖江市党委、政府，未认真分析相关部门安全监管和基 层安全管理中的薄弱环节，对相关部门履行安全监督管理职责督 促不力，对乡镇基层安全监管能力建设重视不够，未有效督促指 导新桥镇认真落实安全生产属地管理责任，建议责成其向泰州市 人民政府作出深刻检查。 六、事故主要教训 （一）企业安全生产主体责任不落实，存在习惯性违章 正氟龙公司等相关企业安全生产规章制度和岗位安全操作 规程不完善，有限空间作业安全管理制度执行流于形式；组织有 限空间作业专题安全培训弄虚作假；现场安全管理混乱，未严格 执行作业审批监护流程；相关作业人员安全意识淡薄，习惯性违 章，给事故发生埋下安全隐患。 （二）属地管理责任有所松懈，排查整治能力不强 泰州市针对当前大量外包队伍参与企业生产的特定问题部 署外委外包等安全专项整治，靖江市组织开展不深不细，未能及 时发现新桥镇相关作业安全风险底数不清等问题；新桥镇对安全 监管力量配置不足、相关监督检查人员业务能力不强的现状未引 不足、相关监督检查人员业务能力不强的现状未引 起足够重视和研究解决，有限空间、外委外包作业安全专项整治 排查不认真、整治不彻底，导致底数清单摸排不准确。 （三）部门行业监管责任边界不清，存在监管盲区 属地市场监管部门对辖区内特种设备制造企业和危险化学 品包装容器生产企业底数不清，未认真研究“县级以上地方市场 监督管理部门负责本行政区域内的特种设备安全监督检查工作”

13 - 和“县级以上地方工业产品生产许可证主管部门负责本行政区域 内的工业产品生产许可证管理工作”等有关要求；属地安委会未 能深入研究分析和解决，导致安全监管一定程度存在“盲区”。 七、事故整改和防范措施 （一）坚决树牢安全发展理念。靖江市党委、政府及其有关 部门、基层要深入学习贯彻习近平总书记重要指示批示精神，坚 持人民至上、生命至上，深刻汲取事故教训，清醒认识当前事故 不确定性因素增多的严峻复杂形势，着力解决当前重点行业领域 存在的突出问题。要认真贯彻落实《省委办公厅 省政府办公厅 关于印发进一步强化安全生产和消防工作若干措施的通知》，着 力加强安全生产监督管理队伍建设，深入解决工作人员责任推诿 逃避、业务能力不足等问题，切实提高安全风险辨识管控和事故 隐患排查整改的质量，切实提升发现问题、解决问题的强烈意愿 和能力水平。 （二）深入开展安全专项排查整治。靖江市政府要专题研究 部署，深挖外委外包、有限空间等高风险作业安全管控不到位的 深层次问题，认真组织、深入开展衬胶衬塑等行业领域安全专项 整治，确保较大以上安全风险大起底、真管控。要探索建立外来 务工人员信息联动机制，人社、公安和各负有安全生产监督管理 职责的部门在组织岗位招聘、办理居住证、实施行业安全监督管 理时，加强外来务工人员岗位安全风险告知提示和安全宣传教育 培训，提升外来务工人员上岗作业安全风险防范的意识和能力。

14 - （三）加快厘清理顺安全监督管理责任。靖江市政府要提高 思想认识，认真分析特种设备制造、危险化学品包装容器生产等 行业领域安全监管工作中存在的薄弱环节，建立健全相关行业领 域安全监管工作机制，进一步压紧压实相关安全监管责任，形成 齐抓共管推进安全监管的强大合力。要扎实开展安全生产治本攻 坚三年行动，精准分析研判本地区重点行业领域重大安全风险， 依法严厉打击各类违法违规行为，严防漏管失控引发事故。要加 强安全生产基层基础建设，抓好社会末梢，提升基层能力水平， 在聚焦安全风险辨识管控和隐患排查整治上下功夫，织密安全防 线。 （四）认真督促落实企业安全生产主体责任。靖江市相关行 业主管部门要督促指导企业认真落实安全生产主体责任，自觉接 受监督检查，严格执行安全生产法律法规。要牢牢抓住企业主要 负责人这一“关键少数”，坚持“逢查必考”，督促其依法生产经 营、依法履职尽责，带动全员安全生产责任落实。要监督企业定 期开展风险辨识评估，做好风险分级管控，有计划地开展安全生 产检查，及时整改消除事故隐患，严防违法违规、违章作业引发 生产安全事故发生。要面向社会公众加强安全宣传教育，普及有 限空间作业和稀释剂等危险化学品使用安全知识，大力营造人人 讲安全、个个会应急的浓厚社会氛围。

泰州市政府“12〃21”事故调查组

FD10589 ｜ 2023_洋河南镇三台子村三台子小学卫生室5·17火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域：河南 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;吸烟 ｜ 来源格式：md

洋河南镇三台子村三台子小学卫生室“5·17”火灾事故调查报告

2023年5月17日4时01分，张家口市洋河南镇三台子村三台子小学闲置卫生室发生火灾，火灾造成1人死亡。事故发生后按照火灾事故延伸调查工作相关规定迅速成立火灾延伸调查组，启动延伸调查工作并形成报告如下：

一、起火场所基本情况

火灾现场位于洋河南镇三台子村，属于宣化区教体局产权，火灾造成三台子小学西北角的闲置卫生室烧损，该卫生室南北长约6.5米，东西宽约3.7米，高约3.5米，面积约24平方米，卫生室为独立式的砖混平房,坐北朝南。卫生室东邻其他房屋，南侧为空地，东侧紧临教室，北侧是围墙。房间内部物品摆放如下：卫生室从南向北依次摆放为一张单人床，煤炉，若干厨房用品，一个煤炉和一张单人床（床宽1米，长2米的，床头朝北，床尾朝南）；卫生室屋内墙壁周围堆放大量杂物的燃烧残灰烬。煤炉位于床头西侧约0.2米处，屋内未发现供电线路及用电设备。

二、事故发生经过及相关情况

（一）发生经过及报警情况。2023年5月17日04时01分，宣化区平安路消防救援站接到报警称，位于洋河南镇三台子村三台子小学闲置的卫生室起火，随即出动2部消防车，12名消防救援人员赶赴现场处置，大队值班干部接到报告后立即赶赴现场，04时21分到达现场，04时43分处置完毕。火灾造成1人死亡，房屋内物品全部过火，过火面积约24平米。

（二）人员伤亡情况。火灾造成1人死亡：死者田某某，男，户籍所在地河北省宣化区洋河南镇。

三、灭火救援情况

2023年5月17日04时01分，宣化区平安路消防救援站接到报警，称位于洋河南镇三台子村三台子小学闲置的卫生室起火，消防站立即出动：两辆水罐消防车，12名消防救援人员前往处置。大队值班干部随警出动。

4时21分宣化区平安路消防救援站到达现场，到场后通过实地侦察、询问知情人，发现现场为一所闲置小学的西北角的一间卫生室起火，火势正处于燃烧阶段，经现场侦查和询问发现，有一名人员被困（姓名：田某某，男，年龄72岁，户籍所在地河北省宣化区洋河南镇。据家属描述被困人员精神状态有问题），过火房间约24平米，根据现场情况指挥员立即下达作战命令，成立灭火组、搜救组、警戒组三个战斗小组。灭火组出动一支水枪扑灭现场火势，并掩护搜救组搜救被困人员；警戒组对现场作业区域进行警戒；并在进攻入口设置安全员和紧急救助小组人员。

4时43分，现场已无明火，随后消防站收整器材，清点人数返回，5时10分归队恢复执勤战备状态。

四、火灾原因认定情况

火灾发生后，调查人员围绕起火时间、起火部位、起火原因等情况对相关人员进行了调查询问、现场勘验。综合认定起火原因系死者使用煤炉时炉膛内炉灰掉落引燃周围可燃物引发此次火灾。

（一）起火时间的认定。宣化区平安路消防救援站接警电话，接警时间为2023年5月17日4时01分。据最先发现火灾的西邻居谢海平所述，5月17日3时50分左右，听到自家院内的狗乱叫，起床后站在院子里看隔壁的三台子小学有火光，立即拨打119报警。同时结合火灾发生发展规律综合分析认定起火时间为2023年5月17日3时40许。

（二）起火部位的认定。现场勘验可见，卫生室摆放的单人床金属框架向煤炉处弯曲变形，火势呈现由西向东逐渐蔓延趋势；床头西北角金属支角底部呈黑色退火颜色，上部呈现黄色和黄褐色退火颜色，火势呈现由床头西北角近地面炉灰处向周围逐渐蔓延的趋势。综合分析认定起火部位位于卫生室屋内摆放的单人床靠近床头西北侧的近地面处。

（三）起火原因的认定。

1.可以排除的起火原因

（1）能够排除电气故障引发火灾的可能

主要依据为：起火卫生室无架空线路经过，起火部位无电源及用电设备，该小学闲置近半年时间，供电部门已停电。

（2）排除外部飞火引发火灾的可能

主要依据为：现场周围无飞火火源。

（3）排除吸烟不慎引发火灾的可能

主要依据为：现场火势大，蔓延速度快，燃烧情况不符合吸烟引发火灾的特点。

2.不能排除的起火原因

（1）经询问，询问死者外甥（赵某某）反映死者田某某平日都用煤炉生活做饭。

（2）经询问，三台子村村村委会干部称平时死者靠捡废品和国家补助维持生活，捡到废品堆放在房间内，房间内存有大量的易燃物品。

经综合认定起火原因：系死者田某某使用煤炉时炉膛内炉灰掉落引燃周围可燃物引发此次火灾。

对此次火灾事故起火原因认定如下：2023年5月17日3时40许；卫生室屋内摆放的单人床靠近床头西北侧的近地面处；起火原因系田某某使用煤炉时炉膛内炉灰掉落引燃周围可燃物引发此次火灾。

五、事故原因及事故性质

（一）直接原因

死者田某某使用煤炉时炉膛内炉灰掉落引燃周围可燃物引发此次火灾。

（二）间接原因

1.死者田某某精神不稳定，疏散逃生意识差。

1. 洋河南镇三台子村村委会消防安全职责落实不到位，未建立并落实对无人抚养、赡养或者监护的孤儿、老年人、残疾人和精神病人等重点人员的消防安全登记、救助制度。

1. 洋河南镇三台子村相关负责人及网格员每日防火巡查不到位，“网格化”管理工作制度没有很好落实、“小火亡人”措施等消防安全责任制度流于形式。

4.教体局未及时摸排闲置学校的房屋使用情况。

5.无同步规划建设消防水源，扑救初期阶段火灾能力差。

六、延伸调查情况

（一）当事人对消防安全意识认识不足。田某某为村内五保户平时有捡废品习惯，捡到废品堆放在房间内，同时有抽烟喝酒的习惯，屋内使用明火生活做饭未正确认识在屋内堆放大量可燃物的情况下使用明火产生火灾的危险性，消防安全意识严重不足。

（二）消防宣传教育和消防安全提示不到位。村委相关负责人、网格员对村民及该片区的消防宣传不够，未能将消防宣传与实际工作进行有效结合，导致村民消防安全意识淡薄，房间内堆放大量易燃物品未及时清理，缺少必要的整治火灾隐患的措施，致使火灾隐患长期存在。

（三）政府及相关部门监管方面。村委会属地责任落实不到位，消防安全网格化管理和防火检查巡查流于形式，开展群众性消防工作不够深入，消防宣传教育和消防安全提示不到位。学校发现问题未及时上报上级教育部门。

（四）灭火救援方面提升方面。面对农村火灾路途较远、村内道路狭窄、消防水严重源缺乏的客观条件下，不能及时到达火灾现场，导致消防员不能够及时快速进入火场进行灭火救援。

七、事故责任及处理

（一）对当事人员责任追究

当事人田某某已在火灾中亡故，免于责任追究。

（二）对属地监管部门责任追究

1.洋河南镇镇政府对三台子村村委会通报批评。

2.洋河南镇党委、政府对三台子村书记、两委干部及三台子小学校长进行批评教育。

八、火灾事故防范和整改措施建议及工作要求

目前乡镇和农村地区的消防安全形势比较严峻，消防监管责任落实不到位、火灾风险隐患点多面广、群众消防安全意识不足的现状依然严峻。为进一步加强消防监管、夯实消防基础工作，建议如下：

一是全面落实消防安全领导责任，组织消防工作考核，强化责任追究。着力健全“党政同责、部门履责、行业落责、监管尽责、单位主责、倒查问责”机制，实现治理主体之间的良性互动。明确各行业部门、乡镇街道和学校消防工作第一责任人、主要责任人。密织消防网格，将触角伸直最基础单元，以乡镇、街道或社区、行政村为单元，逐级细化“网格”，明确“网格”责任人员，实现消防工作层层有人抓、逐级有人管。将消防工作纳入社会管理综合治理内容，发生重大以上火灾事故的，实行“一票否决”。

二是加强公共消防设施建设。督促各乡镇政府从健全农村消防工作组织、推动农村公共消防基础设施建设、拓宽农村消防工作保障渠道、严格落实工作责任和提升农村居民消防安全常识等五个方面入手，不断夯实农村消防工作基础，提升全区农村抗御火灾风险的能力。各乡镇政府要将消防规划纳入城乡消防规划，重点加强农村地区消防经费投入，重点加强消防水源、消防设施建设，从源头上改善农村消防安全环境。

三是加强弱势群体消防安全保障。针对老弱病残幼等弱势群体火灾多发的严峻形势，动员各公安派出所、民政所、村委会、敬老院、幼儿园、学校等，认真履行职责，做好弱势群体消防安全的各项基础工作，及时排摸走访，准确掌握动态，全面掌握底数（取暖形式、是否独居、生活能否自理、有无吸烟史、有无精神病史等基本情况），并登记造册。将对弱势群体救助内容纳入乡村振兴和社会治安综合治理的内容，由县政府与乡镇政府、村委会、农业局等部门签订责任状，动员亲属、邻居、基层志愿服务者、义务消防员队伍等社会力量共同参与，逐步完善弱势群体的社会救助体系，把监护责任落实到具体人，建立弱势群体人员档案。充分发挥基层公安派出所的消防监督管理服务职能，委派专人或由管片民警定期上门探望、检查隐患，提供实时的消防安全服务和帮助。

四是进一步加强消防宣传工作，普及消防安全知识，尤其是乡镇、村、街道的弱势群体，依托农村网格安全员采取多种形式开展消防安全教育培训，全面提升人民群众的疏散逃生和自救能力。督促各乡镇街道结合辖区村居民消防安全意识淡薄的特点，逐家逐户开展敲门行动，发放“消防来敲门”明白纸，抓住农村“街天赶集”的时机采取“面对面”的方式摆摊设点开展消防安全宣讲活动，广泛张贴宣传海报、设置宣传栏，对村民、居民开展经常性的消防安全宣传教育活动，进一步深化社区消防安全，增强村民安全意识。同时通过农村大喇叭持续播放简单易懂的消防知识，组织社区（小组）村民开展扑救初起火灾、逃生自救等内容的消防演练，一旦发生火灾后能迅速组织扑救初期火灾，提升人民群众自防自救能力。

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分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域：浙江 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;焊接/动火;纵火;锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

一、事故有关情况.....................................................................2

二、事故直接原因.....................................................................3

三、事故发生单位主要问题.....................................................4

四、地方党委政府主要问题.....................................................4

五、对事故单位及有关责任人的处理建议.............................5

六、事故暴露的问题.................................................................6

七、事故防范和措施建议.........................................................7

2023年3月13日0时02分许，位于临平区宏达路120号浙江南都鸿芯动力科技有限公司 B1生产车间2楼东北区临时仓库发生火灾，造成较大社会影响。该起火灾发生在全国“两会”召开期间，且又是一起锂电池生产企业火灾，社会关注度高。省、市领导高度重视，火灾发生后省消防救援总队主要领导、市消防救援支队主要领导等第一时间到场指挥处置并对事故调查提出要求。依据有关法律法规，经临平区政府批准，成立了由区消防救援大队牵头，区纪委监委、区应急管理局、区公安分局、区住建局、区经科局、区总工会等部门有关负责同志参加的临平区“3•13”浙江南都鸿芯动力科技有限公司火灾事故调查组（以下简称事故调查组），开展全面调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员询问等，查明了事故经过、发生原因，认定了事故性质以及事故企业和相关人员的责任，查明了有关地方党委政府在监管方面存在的问题，总结分析了事故主要教训， 提出了防范整改的措施建议。 事故调查组认定，临平区“3•13”浙江南都鸿芯动力科技有限公司火灾事故主要因企业生产厂房内存放的成品锂电池包故障引发，为生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故发生和救援情况

事故调查组查明，2023年3月13日0时45分左右，临平区消防救援大队接到报警，位于临平区宏达路120号浙江南都鸿芯动力科技有限公司B1生产车间发生火灾，消防救援部门立即调派4个队站、13辆消防车、64人赶赴现场，随后又调派11个队站、36辆消防车、163人增援。市消防救援支队全勤指挥部遂行出动。1时02分左右，钱江站2车11名消防救援人员到达现场，立即开展火情侦察。1时16分左右，临平站、临平大队指挥部先后到达现场并进行作战部署。2时13分左右，支队全勤指挥部到场，立即成立现场指挥部，在掌握现场情况后，接管火场指挥权，确立作战方案。2时27分左右，增援力量全部到场，指挥部根据现场态势，调整力量部署。4时58分左右，现场火势得到控制，7时38分左右，火灾基本被扑灭。后续对现场未完全燃烧的电池进行持续冷却抑爆，次日0时30分左右，现场处置完。此次火灾过火面积约480平方米，未造成人员伤亡，主要燃烧物质为成品锂电池包。

（二）起火建筑基本情况

起火建筑位于临平区余杭经济技术开发区宏达路120号，浙江南都鸿芯动力科技有限公司（法定代表人：吴光渔）租用杭州南都动力科技有限公司（法定代表人：卢晓阳）B1生产车间地上三层，两个公司均为浙江南都电源动力股份有限公司子公司。B1生产车间建筑高度19.27米，建筑面积42830.67平方米，钢混结构一级耐火等级。于2016年取得《建设工程消防设计审核意见书》，编号：余公消审字[2016]第0196号。2023年1月17日因增加施工内容，申请了设计变更后的消防设计审查，同日取得《特殊建设工程消防设计审查意见书》编号：临平建消审字[2023]第0006号。于2023年3月1日取得《特殊建设工程消防验收意见书》，编号：临平建消验凭字[2023]第0008号。

二、事故直接原因

事故调查组通过深入调查和综合分析，认定事故的直接原因是：事故单位浙江南都鸿芯动力科技有限公司B1生产车间2层临时仓库内成品锂电池包故障引发火灾。 事故调查组通过对事故现场进行勘查、调阅视频监控和人员询问，逐一排除了人为纵火、电气线路故障等可能导致火灾的因素，查明了事故发生的直接原因。 1.排除人为纵火；根据火灾发生前的监控视频显示，未发现起火点位处有可疑人员故意放火等异常行为，经询问了解事故单位负责人和员工，近期也未发生较大的企业内部纠纷，故可以排除人为纵火。 2.排除电气线路故障；通过对B1生产车间2层东北区域分隔的临时仓库电气线路进行专项勘验，该区域总配电箱位于2层东南区域的配电间内部，其分空气开关箱设置于临时仓库的西北侧墙面上，该空气开关箱控制LED照明，其部分开关呈关闭状态，其电气线路沿墙面铁质桥架敷设，未设置墙面插座等其他强电线路。监控视频显示起火部位当时照明灯具呈关闭状态，故可以排除电气线路故障引发火灾。 3.成品锂电池包故障引发火灾；1.通过查看消控主机反馈情况：在2023年3月13日0时03分左右，消防控制室主机接收到B1生产车间二层东北区域临时仓库烟感报警信息；2.通过查看监控情况：2023年3月13日00时12分34秒，监控视频显示B1生产车间2层东北区域分隔的临时仓库由东向西第3间，由北向南第1跨区域北侧第一次闪光；2023年3月13日00时12分44秒，在同一位置显示第二次闪光并出现明火同时蔓延扩大。

三、事故发生单位主要问题

浙江南都鸿芯动力科技有限公司。企业消防安全主体责任落实不到位,主要存在问题： （1）对企业自身存在的火灾风险辨识不足，擅自将原使用功能为丙类厂房的建筑2层局部区域改为临时仓库使用，存放大量锂电池，未与生产车间进行防火分隔，导致建筑火灾载荷增大； （2）消防安全管理人员和值班人员对厂区消防安全环境不熟悉，未能第一时间发现初期火灾报警点位。对消防应急电源切换操作不熟悉，导致厂区自动消防设施未能及时启动。 （3）火灾应急处置不到位，报警不及时。从消控主机接收到第一个火灾报警信息至员工拨打119报警电话，中间间隔近40分钟，期间未组织有效火灾扑救，导致火灾蔓延扩大。

四、地方党委政府主要问题

余杭经济技术开发区管委会。对辖区内企业消防安全监管责任落实不到位，主要存在问题： （1）对涉事企业监管不严不实。开发区通过“千分制”监管模式对企业实施网格监管，但考评分值设定不合理，检查人员对消防安全内容检查不深不细，导致对该企业近几年发生过火灾等事故的信息掌握不清，未引起足够重视、举一反三。 （2）对锂电池等新领域的安全风险研判不足。电池因产品特性，易发生起火情况，属于火灾防范重点行业领域，但开发区未对该单位开展重点检查，也未提出针对性的火灾防范意见。 （3）信息互通机制不健全。开发区内部下设多个产业局办，其中安全生产和消防安全方面的监管主要由产业监管局负责，产业监管局与其他局办之间信息互通机制不健全、沟通不及时，导致对涉事企业的投产、经营情况掌握不及时，出现失控漏管现象。

五、对事故单位及有关责任人的处理建议

1. 浙江南都鸿芯动力科技有限公司：企业主体责任落实不到位，对本次事故负有责任，建议由区政府对其法定代表人（主要负责人）进行约谈，并对其存在的未经审批擅自改变建筑使用性质和其他消防安全隐患问题分别交区住建局和区消防救援大队依法责令整改。
2. 吴光渔：浙江南都鸿芯动力科技有限公司法定代表人、总经理，作为企业消防安全管理主要负责人，履行消防安全职责不到位，建议由区消防救援大队对其进行立案处罚。
3. 俞城枫：浙江南都鸿芯动力科技有限公司安环部经理，作为企业消防安全管理具体负责人，履行消防安全管理职责不到位，建议由区消防救援大队对其进行立案处罚。
4. 魏宁：浙江南都鸿芯动力科技有限公司生产车间主任，作为火灾发生日值班管理人员，应对突发火灾情况处置程序不熟悉、处置不及时，履行消防安全职责不到位，建议由区消防救援大队对其进行立案处罚。
5. 余杭经济技术开发区管委会：作为涉事企业的属地监管部门（平台），对涉事企业监管不严不实，对辖区企业存在的消防安全风险研判不足，负有属地监管责任，建议由区政府约谈开发区管委会相关负责人，同时责令开发区管委会作出书面检查并报区政府。
6. 何旗峰：余杭经济技术开发区管委会产业监管局综合监管科第三网格网格长，对事故发生单位未开展重点针对性的消防安全检查，日常消防安全检查不深不细，未发现企业的突出火灾风险隐患，负有直接责任，相关履职方面问题已移交临平区纪委监委处理。

六、事故暴露的问题

（一）企业主体责任落实不到位。事故发生单位对企业自身存在的火灾风险辨识不足，日常消防安全管理不到位。员工对企业消防安全环境不熟悉、消防设施操作不熟练，企业内部突发应急处置能力不足，联动机制和预案浮于表面。现场存在擅自改变使用性质等问题。此类问题在区内其他工业企业均不同程度存在。

（二）属地监管责任落实不到位。区内平台余杭经济技术开发区管委会工业企业聚集，规上、一般企业众多，部分还是上市企业，企业类型业态、产业结构也比较复杂。开发区管委会对辖区内企业消防安全风险形势缺乏系统分析研判，日常消防安全监管碍于人少事多等原因，检查不够严实细致，也未针对重点业态领域开展针对性消防安全检查，从而未能有效指导辖区企业采取针对性的火灾防范措施。同时，管委会内设机构之间信息互通机制不健全，未有效形成消防监管合力。此类问题在区内其余平台、镇街也不同程度存在。

（三）新兴重点领域风险隐患突出。随着全区招商引资和产业结构的不断升级，锂电池生产加工、冰雪场所、电商直播、冷库、生物医药等类型企业场所不断增多。此类场所易存在内部结构复杂、人员作业停留区域相对封闭、火灾荷载较大、易燃易爆等风险问题，给全区火灾风险防控提出了挑战。

七、事故防范和措施建议

（一）夯实基层基础，强化消防网格管理。进一步加强平台、镇街、村社消防监管力量，配齐消防工作人员，整合消防专职队力量，建立常态化、制度化、信息化的火灾隐患发现和处置机制。加快推进乡镇委托执法，加强基层监管震慑力。强化网格员消防安全培训，提升网格员火灾隐患发现能力，配套网格激励措施，提高网格员工作积极性，合理配置基层消防安全治理经费，支持基层督促整改火灾隐患。

（二）紧盯突出隐患，深化消防安全整治。加强重点领域、突出问题研究，深入剖析隐患问题深层次的经济现状、行为习惯原因，全面发动社会各方力量参与整治，积极探索创新监管模式和隐患整改闭环机制，排查再深入、执法再强化、合力再加强。进一步强化企业主体责任落实，规范企业生产储存和日常消防安全管理，积极开展消防安全示范典型单位培树创建。

（三）严肃责任追究，压实消防监管责任。进一步完善行业部门、属地政府消防监管职责，细化职责清单，明确监管任务，完善履职约束和火灾事故责任倒查机制，加大责任追究力度。特别是对突出隐患问题整治，要定期抽查科学评估整治效果，确保整治力度不减，突出隐患数减少。建立纪检、督查部门的常态化跟踪问效机制，明查暗访隐患抄告互通机制，确保隐患问题整改闭环。

（四）加强消防宣传，推广技防措施应用。充分利用传统媒体和新媒体矩阵，广泛普及消防安全常识和逃生自救技能，扩大消防安全宣传教育覆盖面。发动平台、镇街、村社和公安派出所等力量，针对企业类场所，发放消防安全告知书，提示场所火灾风险和消防管理要求，做到风险自知、安全自查、隐患自改。进一步探索推广火灾防控新技术，切实提高火灾预警处置能力。

FD10591 ｜ 2023_浙江_武义伟嘉利4·17重大火灾.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域：浙江 ｜ 严重程度：重大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：pdf

浙江武义伟嘉利工贸有限公司“4·17” 重大火灾事故调查报告 浙江省人民政府事故调查组 2023 年7 月

目 录 一、事故基本情况.................................................................（2） （一）事故发生单位及相关单位基本情况.........................（2） （二）事故发生单位安全管理情况...................................（5） （三）第三方机构安全服务情况.......................................（5） （四）事故建筑物相关情况...............................................（6） （五）事故发生经过...........................................................（9） （六）事故现场情况...........................................................（10） （七）人员伤亡和直接经济损失情况...............................（12） 二、事故应急处置及评估情况..........................................（13） （一）事故现场应急处置情况.........................................（13） （二）事故应急处置评估..................................................（13） 三、事故直接原因..............................................................（14） （一）起火原因..................................................................（14） （二）火灾迅速蔓延主要原因...........................................（14） （三）造成人员死亡主要原因........................................（14） 四、有关责任单位存在的主要问题.................................（15） （一）事故相关企业........................................................（15） （二）安全中介机构.........................................................（17） （三）相关监管部门.........................................................（18） （四）地方党委政府...........................................................（20） 五、对有关责任人员及责任单位处理建议.......................（21）

（一）已被司法机关采取刑事强制措施人员..................（21） （二）对有关公职人员处理建议....................................（22） （三）对事故企业处理建议.............................................（24） （四）其他处理建议..........................................................（24） （五）需要另外调查处理的有关问题..............................（25） 六、事故主要教训.............................................................（25） （一）“两个至上”理念没有树牢......................................（25） （二）企业违法违规行为突出...........................................（25） （三）安全监管责任不到位..............................................（26） （四）安全生产基础依然薄弱..........................................（26） 七、事故防范和整改措施..................................................（27） （一）坚持人民至上、生命至上，坚决树牢安全发展理念....... ..........................................................................................（27）. （二）严格落实企业主体责任和企业主要负责人安全责任... .........................................................................................（27） （三）全面压紧压实消防安全责任...................................（28） （四）举一反三深入开展安全生产隐患大排查大整治行动... ...........................................................................................（29） （五）深入实施重大事故隐患专项排查整治2023行动..（29） （六）加快构建安全生产群防群治体系...........................（30）

1 2023 年4 月17 日14 时1 分许，位于浙江省金华市武义县 泉溪镇青云路68号的浙江伟嘉利工贸有限公司发生一起重大火 灾事故，导致11 人死亡，过火面积约9000 平方米，直接经济 损失2806.5 万元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视，李强总理、张国 清副总理等领导同志作出重要批示，应急管理部、浙江省委省 政府等主要领导同志也第一时间作出批示，要求科学有效做好 搜救工作，最大程度减少伤亡，尽快查明事故原因，厘清责任， 举一反三，全面排查、化解各类风险隐患。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等规定，4 月18 日，浙江省人民政府成立了由省领导 任组长，省经信厅、省公安厅、省自然资源厅、省建设厅、省 应急管理厅、省消防救援总队、省总工会和金华市政府等单位 有关同志参加的浙江武义伟嘉利工贸有限公司“4·17”重大火灾 事故调查组（以下简称事故调查组），对本次事故开展调查工 作。同时，邀请省检察院派员参加，聘请建设、消防等相关专 家参与事故调查工作。省纪委省监委成立事故追责问责审查调 查组，对地方党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪问 题开展审查调查。 事故调查组认真贯彻落实党中央、国务院、应急管理部和 省委、省政府领导同志重要批示精神，坚持“科学严谨、依法依 规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、 视频分析、检验鉴定、资料调阅、人员问询、专家论证等方式， 查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，

2 认定了事故性质和事故相关企业及相关人员的责任，查清了有 关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对事故 有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露 出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。 经调查认定，浙江武义伟嘉利工贸有限公司“4·17”重大火灾 事故是一起因违法电焊施工引燃违规存放的拉丝调制漆引发火 灾并迅速蔓延，业主违法搭建并改变厂房使用性质，导致疏散 楼梯、自动消防设施等安全条件不符合规范，企业未开展应急 救援演练导致人员死亡的重大生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位基本情况。 1.浙江伟嘉利工贸有限公司（以下简称伟嘉利公司），事 故厂房出租单位。成立于2012 年4 月11 日，营业期限自2012 年4 月11 日至2032 年4 月10 日，统一社会信用代码 91330723594355174J。公司住所位于武义县泉溪镇凤凰山茆角 工业区，法定代表人胡伟文，注册资本500 万元。经营范围为 金属门、窗、钢木门、金属工具、电动工具等制造、加工、销 售；货物进出口、技术进出口。2021 年12 月开始处于歇业状态， 实际从业人员为2 人。 2.武义家风工贸有限公司（以下简称家风公司），承租事故 1#厂房一层、二层，火灾发生单位。成立于2019 年3 月20 日， 营业期限自2019 年3 月20 日至2039 年3 月19 日，统一社会 信用代码91330723MA2E7X861L。公司住所位于武义县泉溪镇 凤凰山茆角工业区（浙江伟嘉利工贸有限公司厂区内），法定

3 代表人程俊杰，注册资金100 万元。经营范围为金属门、电动 滑板、家用电器、日用金属制品、保温杯等制造、加工、销售； 货物进出口、技术进出口。厂长兼安全员陈金东，事故发生部 位车间主任李俊，公司从业人员68 人。2020 年1 月31 日与伟 嘉利公司签订房屋承租协议，租期为三年，2023 年1 月到期后 已支付2023 年度租金125 万元，未签订承租协议，2022 年2 月1 日签订《厂房出租安全协议书》。 3.金华市烨立工贸有限公司（以下简称烨立公司），承租 事故1#厂房三层，火灾死亡人员单位。成立于2019 年6 月21 日，营业期限自2019 年6 月21 日至2039 年6 月20 日，统一 社会信用代码91330723MA2EACJX1H。公司住所位于武义县泉 溪镇凤凰山茆角工业区青云路68 号（浙江伟嘉利工贸有限公司 厂区内），法定代表人刘平群（在事故中死亡），注册资金300 万元。经营范围为木门、木制家具、木制工艺品的加工、销售， 公司从业人员27 人。2019 年7 月左右开始承租伟嘉利公司厂房， 最近一次承租协议为2022 年2 月1 日签订，租赁期限至2026 年1 月31 日，2022 年2 月1 日签订《厂房出租安全协议书》。 4.武义钰轩门业有限公司（以下简称钰轩门业），承租事故 2#厂房一层，火灾过火单位。成立于2018 年12 月13 日，统一 社会信用代码91330723MA2E5UCL0Q。公司住所位于武义县泉 溪镇凤凰山茆角工业区青云路68 号浙江伟嘉利工贸有限公司2 号楼1 楼，法定代表人黄孟江。经营范围为铜门、不锈钢门窗 制造、加工、销售。 5.武义陈龙五金有限公司（以下简称陈龙五金），承租事故

4 2#厂房一层，火灾过火单位。成立于2020 年7 月20 日，统一 社会信用代码91330723MA2HWXAP9L。公司住所位于武义县 泉溪镇凤凰山茆角工业区青云路68号浙江伟嘉利工贸有限公司 2 号楼1 楼，法定代表人陈龙江。经营范围为金属日用品制造、 金属制品销售，日用品销售，建筑用金属配件制造、建筑用金 属配件销售，金属材料制造、金属材料销售，金属工具制造、 金属工具销售，金属表面处理及热处理加工。 6.金华弘晟木业有限公司（以下简称弘晟木业），承租事故 2#厂房二层，火灾过火单位。成立于2014 年7 月25 日，统一 社会信用代码91330723307534859F。公司住所位于武义县泉溪 镇凤凰山茆角工业区青云路68 号浙江伟嘉利工贸有限公司2 号 楼2 楼，法定代表人徐洪波。经营范围为木制品、整体橱柜、 家具的制造、加工及销售。 7.永康市众河工贸有限公司（以下简称众河公司），承租 事故2#厂房三层，火灾过火单位。成立于2014 年12 月19 日， 统一社会信用代码91330784325579735H。公司住所位于武义县 泉溪镇凤凰山茆角工业区青云路68号浙江伟嘉利工贸有限公司 2 号楼3 楼，法定代表人应远。经营范围为门窗制造加工，五金 产品制造，家用电器制造，建筑装饰材料销售，日用玻璃制品 销售，五金产品零售，金属制品销售，金属材料销售，门窗销 售，风动和电动工具销售。 8.自然人成景，家风公司雇佣电焊作业负责人，之前曾在伟 嘉利公司承接钢棚搭建业务。2023 年4 月16 日，家风公司联系 成景对该厂喷漆工段上部进行封闭改造。4 月17 日，成景组织

5 无特种作业操作证人员王兴旭、杨中文以及帮工李光亮实施电 焊施工作业。 （二）事故发生单位安全管理情况。 1.伟嘉利公司。2017 年从事制门生产经营时制定过安全生 产、消防安全相关管理制度。歇业后从事“厂房出租”业务，有2 名在职员工，无安全管理机构和人员，无员工安全生产教育培 训、应急疏散预案、应急救援演练、日常安全检查等安全管理 台账。未组织防火检查、消防演练。与承租单位签订过《厂房 出租安全协议书》，但未开展安全生产统一协调、管理，未建 立定期安全检查、隐患排查制度。 2.家风公司。起火部位为制门表面处理车间喷涂作业工段拉 丝漆调制间，调制间设置不符合建筑设计防火规范，超量存放 桶装易燃易爆拉丝稀释剂与拉丝油漆。喷涂作业后剩余拉丝油 漆桶未加盖放置在喷涂作业工段区，未放回油漆仓库。有1 名 兼职安全员，委托第三方安全服务机构制定了安全生产管理制 度，建立了安全生产教育培训台账。未建立动火作业审批制度、 应急疏散预案，未开展应急救援演练，未对员工使用危险化学 品进行专门的培训。 3.烨立公司。有2 名兼职安全员，委托第三方安全服务机构 制定了安全生产管理制度，建立了安全生产教育培训台账，未 建立应急疏散预案、未开展应急救援演练。 （三）第三方机构安全服务情况。 1.武义双利安全生产技术咨询有限公司（以下简称双 利安全公司）。成立于2018 年11 月，统一社会信用代码

6 91330723MA2E5BE69X。公司住所位于浙江省金华市武义县白 洋街道王村，法定代表人李健。经营范围为安全评价业务、安 全咨询服务、企业管理咨询、消防技术服务、标准化服务。2022 年5 月28 日，与烨立公司签订安全服务合同，合同期限一年； 2022 年11 月23 日，与家风公司签订安全服务合同，合同期限 一年，公司基本每个月派禇木根为上述两家企业提供安全生产 技术咨询服务，帮助企业查找安全事故隐患。 2.浦江县丰之安安全咨询有限公司（以下简称丰之安安全 公司）。成立于2013 年3 月20 日，统一社会信用代码 91330726065608340P，公司住所位于浙江省浦江县亚太大道565 号，法定代表人陈成芳。经营范围为国家三级安全生产标准化 评审服务，企业管理咨询，安全、消防、环保管理咨询和技术 服务。2022 年1 月1 日，通过政府招标取得武义县泉溪镇企业 安全体检站采购项目，对泉溪镇工业园企业提供安全技术咨询 服务。2022 年至今，对家风公司、烨立公司开展过多次检查。 （四）事故建筑物相关情况。 1.伟嘉利公司1#厂房。系火灾发生建筑，三层，钢结构， 设计火灾危险性类别为丁类，总面积为10018.2 平方米。2021 年10 月，开工建设；2022 年1 月21 日，取得建设工程规划许 可证，规划许可面积为10016.07 平方米；2022 年7 月中旬，完 工并投入使用。经核查，1#厂房设计单位为浙江恒泰建筑设计 院有限公司，资质等级符合要求，2022 年1 月7 日设计施工图 经金华市龙源建设工程施工图审查中心审查合格，符合规范要 求，施工单位为鲁长春个人承揽，无施工资质；施工中存在楼 梯间、电梯间未砌筑墙体，电梯变更为油压货梯，④—⑦轴交

7 A 轴—E 轴二层结构板取消等变更，无设计院变更联系单。该 建设工程未经建筑施工许可，未经规划核实确认，未经消防验 收备案。 2.伟嘉利公司2#厂房。火灾蔓延过火厂房，与1#厂房贴邻 建造，三层，钢结构，设计火灾危险性类别为丁类，总面积为 11260.80 平方米。2022 年1 月21 日，取得建设工程规划许可证， 规划许可面积11179.89 平方米；2022 年8 月23 日，办理施工 许可证；2022 年9 月，开始施工；2023 年1 月16 日，项目取 得工程规划核实确认书，实际建筑面积超出80.91 平方米，属规 划容许合理误差范围；2023 年1 月17 日，建设单位组织五方责 任单位进行了竣工验收；2023 年1 月30 日，项目取得质量监督 报告；2023 年2 月24 日，项目完成消防验收备案；2023 年3 月17 日，项目完成竣工备案。建设期间，武义县建设局质监站 工作人员多次去现场开展监管检查。 图一：厂区总平面布置图

8 3.事故建筑物出租情况。伟嘉利公司1#厂房一层和二层为 家风公司承租，用于生产、储存钢质防盗门；三层为烨立公司 承租，用于生产、储存木质门。伟嘉利公司2#厂房一层东侧为 钰轩门业承租，用于生产、储存铜门、铸铝门，西侧为陈龙五 金承租，用于铁制品发黑；二层为弘晟木业承租，用于生产、 储存木质门；三层为众河公司承租，用于生产、储存木质门。 图二：各层出租示意图 4.违法搭建情况。伟嘉利公司厂区内共有9 处违法建筑（见 现场勘测图S1-S9），违法建筑总面积为2494.21 平方米。其中 1#、2#厂房四周消防通道上共有7 处（S1-S7），S1-S6 共6 处 为2023 年1 月2#厂房竣工验收后逐步搭建，S7 为2022 年7 月 1#厂房建成后搭建。

9 图三：违法建筑示意图 （五）事故发生经过。 因家风公司一层喷漆工段气味过大，经常飘到三层烨立公 司车间，应房东伟嘉利公司法定代表人胡伟文和烨立公司负责 人刘平群要求，家风公司拟对喷漆工段进行封闭改造。2023 年 4 月16 日，家风公司法定代表人程俊杰及其妻子应萍、厂长陈 金东和雇佣施工负责人成景商量，定于4 月17 日在喷漆工段的 天井流水线上方做一个封闭，防止气味窜到楼上。17 日上午， 成景带电焊工王兴旭和杨中文以及帮工李光亮在一层外墙打螺 丝，12 时59 分开始在二层天井上部进行电焊施工。14 时1 分 19 秒，杨中文和王兴旭爬在脚手架上开始焊接立柱顶部；14 时 1 分47 秒，焊点下方一楼起火；14 时2 分08 秒，杨中文等人 发现起火后从脚手架上下来往二楼北楼梯逃离；14 时2 分57 秒，二层家风公司员工龙贵琴发现冒烟后拨打119 报警，期间 一层、二层家风公司员工全部逃生；14 时3 分（起火后73 秒）， 烟气通过南侧楼梯间进入三层烨立公司；14 时3 分09 秒（起火 后82 秒），三层烨立公司员工龙景新发现南侧楼梯间冒烟，同

10 时提示吴仕兴发生火灾，三层人员（共计12 人）在刘平群和卜 有贤的指挥下关闭电源并拿取个人物品开始逃生；14 时3 分43 秒（距离起火116 秒），大量有毒烟气通过南北两侧楼梯间先 后进入三层，除石东从北侧楼梯间逃生外，其余人员未逃出。 截至4 月18 日3 时许，经现场搜救，确定11 人遇难。 （六）事故现场情况。 图四：家风公司二楼电焊作业现场 家风公司二层脚手架顶部有焊 枪，起火时在焊接围栏金属

11 图五：家风公司二楼电焊作业现场 图六：家风公司电焊作业下方一楼拉丝漆调配间 现场使用的电焊枪 焊接点位下方一层为家风公司拉丝漆调配 间，放置了6 桶使用过的拉丝调制漆

12 图七：家风公司一楼拉丝稀释剂仓库 图八：事故发生部位生产流水线一二层连通处剖面图 （七）人员伤亡和直接经济损失情况。 事故造成伟嘉利公司1#厂房三层承租的烨立公司11 人死 亡，厂房内财物不同程度烧毁，根据《企业职工伤亡事故经济 拉丝漆调配间东侧拉丝稀释 剂仓库内有9 个拉丝稀释剂 铁桶，每个桶容量180 公斤

13 损失统计标准》（GB/T6721）核定，事故直接经济损失为2806.5 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故现场应急处置情况。 事故接报后，省政府、金华市政府及应急管理、消防救援 相关部门和武义县党委政府相关领导立即赶赴现场，成立现场 救援指挥部，组织消防救援、应急、公安、卫健、建设等相关 部门及属地乡镇开展处置工作，省应急管理厅也立即派员参与 处置。14 时3 分许，武义县消防救援大队指挥中心接到事故企 业员工火灾报警，14 时14 分，消防救援人员赶到事故现场开展 施救；14 时25 分，武义县应急管理局组织20 多名骨干力量赶 赴现场组织施救。公安部门迅速疏散周边企业人员和围观群众， 控制相关责任人员，扩大警戒范围，进行交通管制，协调乡镇 和社会救援力量配合参与救援工作。现场救援指挥部第一时间 指令卫健部门增派医护人员加强现场救护力量，要求相关部门 切断供电燃气管道并开展失联人员排查。消防救援、应急、公 安等部门累计组织各类救援力量600 余人参与应急处置工作； 19 时许，火势得到控制；21 时许，现场明火基本被扑灭。截至 4 月18 日3 时许，基本完成现场搜救，发现11 名遇难人员。 （二）事故应急处置评估。 事故调查组对事故应急处置复盘评估认为，事故发生后省 领导立即赶赴事故现场指挥救援，国家消防救援局派员赶赴事 故现场指导救援；金华市、武义县党委政府及相关部门第一时 间成立现场救援指挥部，在省应急管理厅、省消防救援总队统

14 筹协调指挥下，组织相关部门和专业救援力量，坚持安全、科 学、精准、高效的救援原则，全面分析研判可能发生的各类危 害，科学做好应急处置工作，应急响应及时、组织指挥有效、 救援行动迅速、善后处理平稳有序。 三、事故直接原因 事故调查组通过现场勘查、视频分析、人员询问等，排除 了故意纵火、电气、自燃、遗留火种等引发火灾因素。 （一）起火原因。 2023 年4 月17 日14 时1 分许，家风公司雇佣的电焊工在 二层违章电焊作业产生的高温焊渣掉落到一层，引燃放置在拉 丝漆喷漆台旁使用过的拉丝调制漆引发火灾。 （二）火灾迅速蔓延主要原因。 一是起火物质燃烧猛烈，起火后先后引燃了使用过的6 桶 拉丝调制漆、可燃的玻璃纤维瓦以及存放在拉丝稀释剂仓库的 0.9 吨以上桶装拉丝稀释剂与油漆，起火后猛烈燃烧，产生大量 一氧化碳、甲醛等有毒有害的浓烟。二是“烟囱效应”烟气扩散 快，一层起火处与二层有生产流水线连通，形成高度达15 米的 垂直立体空间；厂房南北两侧的两台货梯未设置电梯层门及实 体墙电梯围护结构；南北两侧疏散楼梯未封闭；一层起火后， 高温有毒烟气直接通过生产流水线连通处、电梯井和疏散楼梯 等处快速蔓延扩散至二层三层。 （三）造成人员死亡主要原因。 一是拉丝稀释剂与油漆等猛烈燃烧产生有毒有害浓烟。二 是起火处一层二层连通，货梯、疏散楼梯未封闭形成“烟囱效

15 应”，大量烟气从生产流水线连通处、电梯井和疏散楼梯等处往 二层三层快速扩散，三层员工通过疏散楼梯逃生较为困难。三 是烨立公司未按规定建立应急疏散预案、未开展应急救援演练， 火灾发生后烨立公司未及时收到火灾警报，火场组织疏散逃生 不及时。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故相关企业。 1.伟嘉利公司。（1）违规建设事故1#厂房。2021 年10 月， 在未经资规部门规划许可情况下擅自动工新建1#厂房，施工前 未按规定[1]向建设主管部门办理建筑工程施工许可证，委托无资 质个人施工，违规变更设计方案施工[2]，2022 年7 月投入使用 前未按规定[3]向建设主管部门办理消防验收备案。建设过程中对 二层楼层板开孔，与设计要求不符。2022 年7 月以来，违反规 定[4]占用消防车通道[5]进行大量私搭乱建，堵塞消防车通道。（2） 违规出租厂房。将设计为丁类火灾危险性的1#、2#厂房，出租 给家风公司、烨立公司、弘晟木业等作为丙类[6]火灾危险性厂房 [1] 《中华人民共和国建筑法》第七条第一款：建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地 县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证；但是，国务院建设行政主管部门确定的限额以下的小 型工程除外。 [2] 浙江伟嘉利工贸有限公司厂房建设项目-1#厂房设计图纸，建施04 二层平面图：二层楼板无天井开口；楼 梯间、电梯间未按设计要求砌筑墙体。 [3] 《中华人民共和国消防法》第十三条：国务院住房和城乡建设主管部门规定应当申请消防验收的建设工程竣 工，建设单位应当向住房和城乡建设主管部门申请消防验收。前款规定以外的其他建设工程，建设单位在验收后 应当报住房和城乡建设主管部门备案，住房和城乡建设主管部门应当进行抽查。依法应当进行消防验收的建设工 程，未经消防验收或者消防验收不合格的，禁止投入使用；其他建设工程经依法抽查不合格的，应当停止使用。 [4] 《中华人民共和国消防法》第二十八条：任何单位、个人不得损坏、挪用或者擅自拆除、停用消防设施、器 材，不得埋压、圈占、遮挡消火栓或者占用防火间距，不得占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口、消防车通道。 人员密集场所的门窗不得设置影响逃生和灭火救援的障碍物。 [5] 2021 年11 月1 日武义县自然资源和规划局盖章的厂区总平面图，显示为消防车通道。 [6] GB50016-2014《建筑设计防火规范》3.1.2：同一座厂房或厂房的任一防火分区内有不同火灾危险性生产时， 厂房或防火分区内的生产火灾危险性类别应按火灾危险性较大的部分确定；当生产过程中使用或产生易燃、可燃 物的量较少，不足以构成爆炸或火灾危险时，可按实际情况确定；当符合下述条件之一时，可按火灾危险性较小 的部分确定：1 火灾危险性较大的生产部分占本层或本防火分区建筑面积的比例小于5%或丁、戊类厂房内的油 漆工段小于10%，且发生火灾事故时不足以蔓延至其他部位或火灾危险性较大的生产部分采取了有效的防火措 施；2 丁、戊类厂房内的油漆工段，当采用封闭喷漆工艺，封闭喷漆空间内保持负压、油漆工段设置可燃气体探 测报警系统或自动抑爆系统，且油漆工段占所在防火分区建筑面积的比例不大于20%。

16 使用。消防设施设置不符合技术规范要求，存在未采用封闭疏 散楼梯间[7]、未设置喷淋等自动灭火系统[8]等违规行为。违规分 隔厂房导致1#厂房二层一部疏散楼梯被封堵。（3）安全生产和 消防安全管理混乱。未根据“一厂多租”的实际情况对承租单位 的安全生产统一协调、管理[9]，未定期对承租单位进行安全检查、 督促整改隐患。未确定责任人对共用部位进行统一管理[10]、未 建立灭火和应急疏散预案，未组织承租单位开展应急演练[11]， 未对消防设施进行定期维护保养。 2.家风公司。（1）违法组织电焊作业。雇佣未取得特种作 业操作证的人员开展电焊作业[12]，作业前未履行动火审批手续 [13]，未辨识焊渣飞溅掉落可能引燃油漆、稀释剂的风险，未规 范清理易燃物品[14]。作业过程中未安排专门人员进行现场安全 [7] GB50016-2014《建筑设计防火规范》3.7.6：高层厂房和甲、乙、丙类多层厂房的疏散楼梯应采用封闭楼梯间 或室外楼梯。建筑高度大于32m 且任一层人数超过10 人的厂房，应采用防烟楼梯间或室外楼梯。 [8] GB50016-2014《建筑设计防火规范》8.3.1：除本规范另有规定和不宜用水保护或灭火的场所外，下列厂房或 生产部位应设置自动灭火系统，并宜采用自动喷水灭火系统：……2 占地面积大于1500m²或总建筑面积大于 3000m²的单、多层制鞋、制衣、玩具及电子等类似生产的厂房；3 占地面积大于1500m²的木器厂房……。 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产 经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安 全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发 现安全问题的，应当及时督促整改。 [10] 《中华人民共和国消防法》第十八条：同一建筑物由两个以上单位管理或者使用的，应当明确各方的消防 安全责任，并确定责任人对共用的疏散通道、安全出口、建筑消防设施和消防车通道进行统一管理。 [11] 《中华人民共和国消防法》第十六条：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（一） 落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散预案；（二）按照 国家标准、行业标准配置消防设施、器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保完好有效；（三） 对建筑消防设施每年至少进行一次全面检测，确保完好有效，检测记录应当完整准确，存档备查；（四）保障疏 散通道、安全出口、消防车通道畅通，保证防火防烟分区、防火间距符合消防技术标准；（五）组织防火检查， 及时消除火灾隐患；（六）组织进行有针对性的消防演练；（七）法律、法规规定的其他消防安全职责。单位的 主要负责人是本单位的消防安全责任人。 [12] 《中华人民共和国消防法》第二十一条第二款：进行电焊、气焊等具有火灾危险作业的人员和自动消防系 统的操作人员，必须持证上岗，并遵守消防安全操作规程。 [13] 《中华人民共和国消防法》第二十一条第一款：禁止在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使用明火。因施 工等特殊情况需要使用明火作业的，应当按照规定事先办理审批手续，采取相应的消防安全措施；作业人员应当 遵守消防安全规定。 [14] GB 9448—1999 《焊接与切割安全》6.3：放有易燃物区域的热作业条件；焊接或切割作业只能在无火灾隐 患的条件下实施。6.3.1：转移工件有条件时，首先要将工件移至指定的安全区进行焊接。6.3.2：转移火源工 件不可移时，应将火灾隐患周围所有可移动物移至安全位置。6.3.3：工件及火源无法转移工件及火源无法转移 时，要采取措施限制火源以免发生火灾，如：a)易燃地板要清扫干净，并以撒水、铺盖湿沙、金属薄板或类似物 品的方法加以保护。b)地板上的所有开口或裂缝应覆盖或封好，或者采取其他措施以防地板下面的易燃物与可能 由开口处落下的火花接触。对墙壁上的裂缝或开口、敝开或损坏的门、窗亦要采取类似的措施。

17 管理[15]。（2）违规储存、使用易燃易爆危险化学品。稀释剂等 易燃危险化学品未按规定存放在专门场所[16]，在调漆间超量存 放[17]。调漆间设置不符合建筑设计规范，无防爆、防燃措施[18]。 （3）未落实消防安全和安全生产主体责任。未认真开展安全教 育培训、应急疏散演练，未落实事故隐患排查，漠视违规动火 可能引发火灾的隐患[19]。改变厂房使用性质，将火灾危险性丁 类厂房作为丙类使用。 3.烨立公司。对员工安全教育培训不到位，未建立应急疏散 预案，未开展应急救援演练。改变厂房使用性质，将火灾危险 性丁类厂房作为丙类使用。 （二）安全中介机构。 1.双利安全公司。安全事故隐患排查不到位，未发现事故企 业厂房火灾危险性类别不符、疏散通道设置不符合规范要求等 消防安全隐患；安全事故隐患排查记录未经企业确认签字。 2.丰之安安全公司。安全事故隐患排查不到位，未发现事故 企业厂房火灾危险性类别不符，疏散通道、油漆库、喷漆工段 等设置不符合规范等消防安全隐患；对已经发现的调漆间安全 事故隐患未跟踪整改闭环。 [15]《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应 急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵 守和安全措施的落实。 [16]GB50016-2014《建筑设计防火规范》3.3.6：厂房内设置中间仓库时，应符合下列规定：……2 甲、乙、丙类 中间仓库应采用防火墙和耐火极限不低于1.50h的不燃性楼板与其他部位分隔。 [17] GB50016-2014《建筑设计防火规范》3.3.6：厂房内设置中间仓库时，应符合下列规定：1 甲、乙类中间仓库 应靠外墙布置，其储量不宜超过1昼夜的需要量。 [18] GB6514-2008《涂装作业安全规程涂漆工艺安全及其通风净化》5.1.4.2.2：调漆室应为不燃烧、不发火的地 面；室内通风换气次数15 次/h~25 次/h；照明及各类电气设备应为防爆型；调漆室应安装可燃气体浓度报警装 置及配置消防器材。 [19] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患 排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患……。

18 （三）相关监管部门。 1.武义县消防救援大队。2022 年1 月，在“三类企业”（三 合一、厂中厂、租赁厂房）安全生产专项整治中[20]，未督促“厂 中厂”和“租赁厂房”的企业对消防安全责任制不到位、疏散通道 不符合要求、消防通道不畅通、消防演练未正常开展等消防隐 患落实整改责任。2022 年12 月，在岁末年初消防领域安全集中 攻坚行动中[21]，未认真吸取河南安阳“11·21”火灾事故教训，未 按责任要求对事故企业开展执法检查。未聚焦辖区产业特点实 施专项整治，未将类似事故企业作为“双随机”检查重点。未有 效督促、指导乡镇开展消防隐患排查治理。 2.武义县应急管理局。2021 年6 月，在“一厂多租”安全专 项整治活动中[22]，未督促属地泉溪镇全面开展“一厂多租”情况 排查。2022 年1 月，在“三类企业”安全生产专项整治中[23]，明 确应急管理局于2022年10月底前完成“厂中厂”“租赁厂房”涉及 危化品使用燃爆等事故隐患专项整治，武义县应急管理局未对 [20] 2022 年1 月13 日武义县工矿及危化品安全专业委员会办公室关于印发《武义县三类“园区、企业、设施” 安全生产专项整治行动方案》的通知附件1“三项整治”清单中县消防救援大队任务清单：对“厂中厂”和“租 赁厂房”中存在消防安全责任制不到位，疏散通道、安全出口、消防通道不畅通，防火防烟分区、防火间距不符 合要求，消防设备设施、安全标志配置不到位，灭火和应急疏散预案制修订不及时，消防演练未正常开展等问题， 督促企业落实整改责任，依法查处消防安全违法行为。 [21] 2022 年12 月23 日武义县安全生产委员会关于印发《全县岁末年初安全生产“四大行动”和督导检查方 案》的通知附件2《消防领域安全集中攻坚行动方案》：二、行动时间：2022 年12 月至2023 年3 月；三、重 点任务：（二）聚焦工业企业整治。1.重点整治对象：同一建筑容纳30 人以上的生产加工车间、经营储存场所、 员工集体宿舍等；2.重点整治内容：聚焦企业企业违规住人、违规电焊气焊、一厂多租堵塞消防通道或安全疏散 条件不足、采用易燃可燃夹芯彩钢板搭建、未按要求设施消防设施、使用功能变更导致消防设施不足等突出问题。 责任单位：各乡镇（街道）、经济开发区及县应急、消防等部门。 [22] 2021 年5 月21 日浙江省工矿安全专业委员会办公室《关于开展“一厂多租”安全专项整治活动的通知》 附件1“一厂多租”安全整治清单中应急管理部门任务清单：3.检查出租单位与承租单位之间是否签订专门的安 全生产管理协议，明确并履行好各自的安全生产管理职责；是否制定生产安全事故应急救援预案，并定期组织协 同演练；出租单位是否对承租单位的安全生产工作进行统一、协调管理。 [23] 2021 年11 月3 日金华市工矿及危化品安全专业委员会关于印发《金华市三类“园区、企业、设施”安全 生产专项整治行动方案》的通知附件1“三项整治”清单中市应急管理局任务清单：完成“厂中厂”、“租赁 厂房”涉及危化品使用燃爆等事故隐患专项整治，督促危化品使用单位从严落实隐患排查整治“十个一律”措施。 重点强化对使用香精、稀释剂、甲醇、酒精、煤油等易燃易爆危化品使用企业的执法检查力度，落实安全防范措 施，尤其要对重大隐患企业实施跟踪，实行逐一销号闭环管理，确保整改到位。

19 事故企业开展执法检查。2022 年12 月，在岁末年初重点行业风 险隐患排查管控行动中[24]，未认真吸取河南安阳“11·21”火灾事 故教训，未对事故企业开展执法检查。未将类似事故企业作为 “双随机”检查重点。 3.武义县住房和城乡建设局。事故1#厂房2021 年10 月动 工新建后一直未办理建筑工程施工许可[25]，武义县住房和城乡 建设局此后在对2#厂房建设监管过程中，一直未发现1#厂房未 经施工许可违法建设的行为，也未发现1#厂房未经消防验收备 案[26]非法投入使用的问题。 4.武义县自然资源和规划局。2022 年1 月22 日，武义县自 然资源和规划局核发1#厂房建设工程规划许可证时[27]，未依法 对1#厂房未经规划许可非法建设行为作出处理；巡查责任[28]落 实不到位，对事故企业占用消防通道非法搭建的行为未及时发 现并处置。 5.武义县综合行政执法局。日常巡查中未发现事故企业占 用消防通道大量非法搭建行为，督促泉溪镇履行辖区违法建筑 监管处置责任不到位。 [24] 2022 年12 月23 日武义县安全生产委员会关于印发《全县岁末年初安全生产“四大行动”和督导检查方 案》的通知：（二）重点行业风险隐患排查管控行动，4.工矿领域：……开展“一厂多租”排查整治，动态摸排 底数，督促出租单位与承租单位签订安全生产管理协议，明确并履行好各自管理职责……。全面开展电气焊等动 火作业安全专项排查检查，督促用工单位切实落实安全生产主体责任，强化电气焊等动火作业现场安全管理，严 格监督管理焊工培训、考试、发证等环节，严厉打击违规进行电焊、气焊切割等明火作业行为，切实从源头上预 防和减少安全风险。（县工矿及危化安全专委办牵头） [25] 《建筑工程施工许可管理办法》（住房和城乡建设部令第18 号）第三条第一款：本办法规定应当申请领取 施工许可证的建筑工程未取得施工许可证的，一律不得开工。第十二条：对于未取得施工许可证或者为规避办理 施工许可证将工程项目分解后擅自施工的，由有管辖权的发证机关责令停止施工，限期改正，对建设单位处工程 合同价款1%以上2%以下罚款；对施工单位处3 万元以下罚款。 [26]《中华人民共和国消防法》第五十八条第二款：建设单位未依照本法规定在验收后报住房和城乡建设主管部 门备案的，由住房和城乡建设主管部门责令改正，处五千元以下罚款。 [27]《中华人民共和国城乡规划法》第四十五条第一款：县级以上地方人民政府城乡规划主管部门按照国务院 规定对建设工程是否符合规划条件予以核实。第六十四条：未取得建设工程规划许可证或者未按照建设工程规 划许可证的规定进行建设的，由县级以上地方人民政府城乡规划主管部门责令停止建设...... [28]《浙江省违法建筑处置规定》第七条第二款：自然资源主管部门和乡镇人民政府、街道办事处应当建立对违 法建筑和违法建设行为的日常巡查制度，落实巡查责任。

20 6.武义县经济商务局。未按2022 年5 月武义县低效工业用 地专项整治三年行动计划[29]要求及时牵头出台《武义县租赁企 业新落地管理办法》，未对出租厂房落地管理、规范出租作出 规定。 7.金华市消防救援支队。组织落实“一厂多租”[30]“三类园区、 企业、设施”[31]专项整治行动不到位，组织开展全市消防安全集 中攻坚行动[32]不到位，对武义县消防救援大队落实消防安全专 项整治任务不力等问题失察。 8.金华市应急管理局。组织开展“一厂多租”“三类园区、企 业、设施”、岁末年初重点行业领域风险隐患排查管控行动[33] 等安全生产专项整治行动不到位，对武义县应急管理局落实安 全生产专项整治任务不力等问题失察。 （四）地方党委政府。 1.武义县泉溪镇。履行辖区违法建筑监管职责不力，对事故 企业占用消防通道搭建的违法建筑未依法组织拆除；对违规电 焊作业、烨立等公司员工安全教育培训不到位监管不力；对委 托的第三方安全服务机构未按合同履职的行为失察；对发现的 问题隐患未督促企业整改到位、形成闭环；未认真吸取河南安 [29] 2022 年5 月15 日中共武义县委办公室武义县人民政府办公室关于印发《武义县低效工业用地专项整治 三年行动计划（2022-2024 年）的通知》（武委办发〔2022〕23 号）附件1“武义县低效工业用地专项整治行动 任务清单（2022 年）”8 租赁企业新落地管理：二季度印发《武义县租赁企业新落地管理办法》；三季度落实出 租厂房落地管理、检查、执法；四季度深化出租厂房联合执法、规范厂房出租行为。牵头单位县经济商务局、市 场监管局、“低散乱污”企业整治办。 [30] 2021 年5 月25 日金华市工矿及危化品安全专业委员会办公室转发《浙江省工矿安全专业委员会办公室关 于开展“一厂多租”安全专项整治活动的通知》。 [31] 2021 年11 月3 日金华市工矿及危化品安全专业委员会关于印发《金华市三类“园区、企业、设施”安全 生产专项整治行动方案的通知》（金工矿专委办〔2021〕1 号）。 [32] 2022 年12 月13 日金华市消防安全生产委员会关于印发《全市消防安全集中攻坚行动方案的通知》（金 消安委〔2022〕12 号）。 [33] 2022 年12 月19 日金华市安全生产委员会关于印发《全市岁末年初安全生产“四大行动”和督导检查方 案》的通知（金安委〔2022〕12 号）。

21 阳“11·21”火灾事故教训，落实消防领域安全集中攻坚行动不力， 未按规定对“一厂多租”的事故企业堵塞消防通道、不具备安全 疏散条件、未按要求设置消防设施、变更厂房使用功能导致消 防设施不足等突出问题开展整治。 2.武义县。未有效统筹发展和安全，未认真吸取河南安阳 “11·21”火灾事故教训；未认真落实属地安全生产管理责任，近 年来组织开展“一厂多租”“三类园区、企业、设施”“岁末年初安 全生产四大行动”等安全生产和消防安全专项整治活动不深入、 不彻底，未聚焦辖区制门产业低小散、租赁厂房生产非常普遍 的特点研判本地安全生产和消防安全风险隐患，针对性组织整 治；督促消防、应急、住建、资规、综合执法、经济商务等单 位以及泉溪镇履行消防安全和安全生产监管职责不力。 3.金华市。安全发展理念树立不牢，吸取河南安阳“11·21” 火灾事故教训不深刻；部署落实“一厂多租”“三类园区、企业、 设施”“岁末年初安全生产四大行动”等安全生产和消防安全专 项整治行动不到位；对武义县及相关部门履职不力等问题失察。 五、对有关责任人员及责任单位处理建议 （一）已被司法机关采取刑事强制措施人员。 1.胡伟文，伟嘉利公司法定代表人，事发厂房房东。2023 年4 月18 日因涉嫌重大责任事故罪被武义县公安局依法刑事拘 留。 2.程俊杰，家风公司法定代表人，火灾发生单位主要负责人。 2023 年4 月18 日因涉嫌重大责任事故罪被武义县公安局依法刑 事拘留。

22 3.应萍，家风公司财务负责人，程俊杰妻子。2023 年4 月 18 日因涉嫌重大责任事故罪被武义县公安局依法刑事拘留。 4.陈金东，家风公司厂长兼安全员。2023 年4 月18 日因涉 嫌重大责任事故罪被武义县公安局依法刑事拘留。 5.成景，家风公司事发时无证电焊作业负责人。2023 年4 月18 日因涉嫌重大责任事故罪被武义县公安局依法刑事拘留。 6.杨中文，家风公司事发时无证电焊作业人员。2023 年4 月18 日因涉嫌重大责任事故罪被武义县公安局依法刑事拘留。 7.王兴旭，家风公司事发时无证电焊作业人员。2023 年4 月18 日因涉嫌重大责任事故罪被武义县公安局依法刑事拘留。 8.李光亮，家风公司事发时无证电焊作业帮工。2023 年4 月18 日因涉嫌重大责任事故罪被武义县公安局依法刑事拘留。 9.李俊，家风公司表面车间主任。2023 年5 月10 日因涉嫌 重大责任事故罪被武义县公安局依法刑事拘留。 对于以上人员，根据司法机关调查认定严肃追究法律责任。 （二）对有关公职人员的处理。 1.姚波，武义县消防救援大队大队长，对事故发生负有领导 责任，给予政务记大过处分。 2.高怀政，武义县消防救援大队专业技术干部，对事故发生 负有领导责任，给予政务降级处分。 3.李浩，武义县应急管理局党委书记、局长，对事故发生负 有领导责任，给予政务记大过处分。 4.周文华，武义县应急管理局党委委员、安全生产基础科科 长，对事故发生负有直接责任，给予政务降级处分。

23 5.李小伟，武义县住房和城乡建设局党委书记、局长，对事 故发生负有领导责任，给予政务警告处分。 6.王坚挺，武义县住房和城乡建设局党委委员、副局长，对 事故发生负有领导责任，给予政务记过处分。 7.祝雪挺，武义县自然资源和规划局党委委员、副局长，对 事故发生负有领导责任，给予政务警告处分。 8.张键，武义县综合行政执法局党组成员、副局长，对事故 发生负有领导责任，给予政务警告处分。 9.周涛，武义县经济商务局时任党委书记、局长，对事故发 生负有领导责任，给予政务警告处分。 10.杨张捷，金华市消防救援支队支队长，对事故发生负有 领导责任，给予诫勉处理。 11.胡宏立，金华市应急管理局党委书记、局长，对事故发 生负有领导责任，给予诫勉处理。 12.蓝建，武义县泉溪镇党委书记，对事故发生负有领导责 任，给予撤销党内职务、政务撤职处分。 13.章康武，武义县泉溪镇镇长，对事故发生负有领导责任， 给予撤销党内职务、政务撤职处分。 14.郑鑫，武义县泉溪镇党委委员、常务副镇长，对事故发 生负有领导责任，给予党内严重警告、政务降级处分。 15.徐红虓，武义县泉溪镇时任党委委员、副镇长，对事故 发生负有领导责任，给予撤销党内职务、政务撤职处分。 16.胡成，武义县泉溪镇副镇长，对事故发生负有领导责任， 给予政务记大过处分。

24 17.帅朝晖，武义县委书记，对事故发生负有领导责任，给 予党内警告处分。 18.李强，武义县长，对事故发生负有领导责任，给予党内 严重警告处分。 19.陈辉，武义县委常委、常务副县长，对事故发生负有领 导责任，给予党内严重警告、政务记大过处分。 20.张新宇，金华市委常委、常务副市长，对事故发生负有 领导责任，给予诫勉处理。 （三）对事故企业处理建议。 1.伟嘉利公司，违规建设、出租厂房，未履行“一厂多租” 企业消防安全管理职责、安全生产统一协调管理职责，对事故 发生负有主要责任，建议武义县应急管理局依据《中华人民共 和国安全生产法》相关规定依法处理。 2.家风公司，违规电焊作业，违规储存、使用易燃易爆危险 化学品，事故隐患排查不到位，将火灾危险性丁类厂房作为丙 类使用，对事故发生负有主要责任，建议武义县应急管理局依 据《中华人民共和国安全生产法》相关规定依法处理。 3.烨立公司，未建立应急疏散预案，未开展应急救援演练； 改变厂房使用性质，将火灾危险性丁类厂房作为丙类使用，对 事故发生负有责任，建议武义县应急管理局依据《中华人民共 和国安全生产法》相关规定依法处理。 （四）其他处理。 1.责成武义县向金华市委、市政府作出深刻检查。 2.责成金华市向省委、省政府作出深刻检查。

25 （五）需要另外调查处理的有关问题。 事故调查中发现两家第三方安全服务机构存在隐患排查、 隐患跟踪治理、隐患报告报送、安全教育培训、指导应急演练 安全服务不到位等严重问题；伟嘉利公司1#厂房施工单位未取 得资质证书承揽工程等问题，按照属地处理原则，将上述问题 线索移交武义县有关部门调查后依法从严处理，并将调查处理 情况上报事故调查组。 六、事故主要教训 （一）“两个至上”理念没有树牢。金华市、武义县未统筹 好发展和安全，底线思维和红线意识不牢固，对辖区内普遍存 在的“一厂多租”安全风险认识不足，对违法建筑、改变厂房火 灾危险性类别等安全隐患严重性认识不够，对企业厂房违法建 设、违规改造、未经消防验收备案等问题，以及一些领域存在 的安全生产违法违规行为整治不彻底，埋下了安全隐患。一些 基层党委政府只顾发展不顾安全的问题仍然存在，没有将“人民 至上、生命至上”理念真正落实到行动中，没有守住安全底线， 最终酿成惨烈事故。 （二）企业违法违规行为突出。涉事3 家企业均未按照《中 华人民共和国消防法》《中华人民共和国安全生产法》《浙江 省安全生产条例》《浙江省消防条例》等法律法规要求开展生 产经营活动，安全生产主体责任落实不到位，违法违规问题突 出。伟嘉利公司将未经消防验收备案的1#钢结构厂房分租给家 风公司、烨立公司等企业，违法搭建钢棚占用防火间距和消防 车通道；未对家风公司、烨立公司安全生产工作开展统一协调、

26 管理和定期进行安全检查。家风公司违规雇佣无证电焊人员动 火作业，且动火作业未落实安全防范措施，最终引发火灾事故。 烨立公司未落实应急措施，组织疏散不及时。第三方安全服务 机构安全服务质量低，隐患排查不彻底，督促整改未闭环。 （三）安全监管责任不到位。党中央、国务院和省委省政 府多次部署防范化解重大安全风险行动，特别是去年河南安阳 “11·21”火灾事故后，开展过多轮安全生产隐患排查整治专项行 动，金华市、武义县、泉溪镇以及相关职能部门虽层层动员部 署，但安全风险隐患排查仍然不深不实不细，层层失管、层层 漏管，重大安全问题未得到有效解决。部分乡镇街道对消防安 全工作不重视，工作主动性不强，消防安全整治成效不明显。 属地相关职能部门未严格落实安全生产“三个必须”要求，消防 安全责任悬空，日常监管执法“宽松软”。 （四）安全生产基础依然薄弱。武义县工贸企业数量众多， 小微企业占比大，且绝大多数企业在设立、设计和建设过程中 无需经过安全审批或安全评价，企业厂房及生产工艺、设备设 施等安全方面历史欠账多，本质安全水平低下问题十分突出。 企业员工流动性强，文化素质普遍不高，且安全培训不到位， 员工安全意识不强和应急救援处置能力低下等问题普遍存在。 各安全生产专业委员会运行机制不顺畅、制度不健全，特别是 基层消防安全监管合力未有效形成。基层安全生产和消防安全 监管力量配置与繁重的安全监管任务严重不匹配，安全监管人 员专业能力偏低，特别是风险隐患排查整改质量偏低，发现问 题和解决问题的强烈意愿和能力水平不高，安全生产基层基础

27 薄弱问题突出。 七、事故防范和整改措施 （一）坚持人民至上、生命至上，坚决树牢安全发展理念。 各级党委政府特别是金华市、武义县要深入学习贯彻习近平总 书记关于安全生产和消防安全的重要指示批示和重要论述精 神，始终坚持安全第一、预防为主，牢固树立安全发展理念， 坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任，压实压紧地 方党政领导责任、部门监管责任、企业主体责任和现场人员工 作责任。要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追 责”责任机制，细化制定并严格落实领导干部安全生产职责和年 度任务“两张清单”，强化新上任领导干部的专题培训，切实做 到知责明责履责尽责。要深刻吸取事故教训，落实落细“国15 条”“省25 条”安全生产重要举措，坚持最高标准、最严要求， 以铁的手腕、铁的措施，常态化组织安全生产风险隐患大排查 大整治，有效防范化解重大安全风险，真正从根本上消除隐患、 从根本上解决问题。 （二）严格落实企业主体责任和企业主要负责人安全责任。 各级党委政府特别是金华市、武义县要严格督促落实企业安全 生产主体责任，有效构建安全风险分级管控和隐患排查治理双 重预防机制，健全风险防范化解机制；要落实落细全员安全生 产责任制，明确从企业主要负责人到一线从业人员的安全生产 岗位责任，按规定设置安全生产管理机构，按标准配备专兼职 安全生产管理人员，持续健全完善安全生产规章制度和操作规 程，督促企业从业人员严格落实到位；要认真组织实施从业人

28 员安全生产教育和培训，进一步加强现场安全管理，及时制止 和纠正从业人员违规作业行为，有效组织消防和应急救援演练。 要全面压实企业主要负责人安全第一责任，特别是严格落实“园 中园”“厂中厂”房东、业主责任，认真学习本行业领域重大事故 隐患判定标准，每季度至少带队开展1 次重大事故隐患排查整 治情况检查（高危行业领域企业每月至少1 次）；要建立企业 重大事故隐患台账，实行闭环管理，确保责任、措施、资金、 期限和应急预案落实到位，并按照分级属地原则每月向负有安 全监管职责的有关部门报告排查整治情况。 （三）全面压紧压实消防安全责任。各级党委政府特别是 金华市、武义县要高度重视消防安全工作，深刻吸取此次事故 教训，梳理重点监管事项，细化部门责任措施，健全消防安全 治理体系。各级消安委要强化消防工作专业统筹，健全部门联 动和协作配合机制，加强督促推动，持续提高消防安全治理水 平。消防救援机构要进一步健全消防安全执法机制，提高执法 精准性和针对性，突出对改变厂房火灾危险性类别使用导致疏 散通道、自动消防设施等安全条件不符合规范要求的行为实施 监管执法。公安机关要加强对派出所的指导，细化消防安全责 任措施，按照现行有关法规制度，切实履行好有关日常消防监 督检查等工作职责。应急管理、经信、住建等有关部门要按照 职责加强工矿、园区、建设等行业领域的安全监督检查，加强 焊接等有关焊工作业证的规范管理，严查无证上岗等违法违规 行为。住建部门要严格落实建设工程消防设计审查验收各项规 定，严厉打击未依法进行消防设计审查、验收、备案的行为，

29 从源头上把好消防安全关。 （四）举一反三深入开展安全生产隐患大排查大整治行动。 各级党委政府特别是金华市、武义县要认真对照浙安委〔2023〕 7 号文件要求，聚焦“1+8+N”重点领域和专题专项，全面推进安 全生产隐患大排查大整治。要深入开展全领域“园中园”“厂中厂” 专项整治，以乡镇街道（开发园区）为单位全面摸清工业厂房 等“一厂多租”建筑底数，督促出租单位和承租单位100%签订安 全管理协议，坚决消除改变厂房使用性质、疏散通道不畅通等 消防安全突出问题，对违章违规违法行为严格落实“四个一律” 举措。要深入开展全链条电气焊违法违规作业专项整治，督促 各生产经营单位严格落实电气焊作业审批、清理、动火、监护、 处置“五到位”措施，建立临时用工安全管理制度，强化现场监 护措施，提高安全管理能力水平。要强化行刑衔接，严厉打击 电气焊违规作业、无证作业、冒险作业行为，形成打非治违高 压态势；要建立健全“园中园”“厂中厂”“一厂多租”落地管理规范 出租有关机制，加强人员密集场所等消防重点领域的风险防范 化解，从严处罚企业违法出租、违规分包转包等行为，加大违 法建筑拆除力度。 （五）深入实施重大事故隐患专项排查整治2023 行动。各 级党委政府特别是金华市、武义县要全面贯彻全国重大事故隐 患专项排查整治2023 行动部署要求，统筹好辖区内安全生产隐 患大排查大整治行动、安全隐患自查自纠工作，全面推进全省 重大事故隐患专项排查整治2023 行动在本辖区的落实。要紧盯 重点领域，特别是要聚焦“园中园”“厂中厂”和电气焊作业，完善

30 重大隐患判定标准，健全全覆盖检查标准体系，全面排查可能 导致群死群伤的非法违规行为、设施设备故障、安全管理缺陷 等重大事故隐患，全面摸清并动态掌握底数，全面建档立案、 对账销号。要强化部门精准执法，突出企业第一责任人履职情 况，深入一线、企业精准严格执法，严打各类非法违法和违规 违章行为，推动企业真查真改并按规定主动报告事故隐患，确 保重大事故隐患得到系统治理，重大风险防控取得明显成效。 （六）加快构建安全生产群防群治体系。各级党委政府特 别是金华市、武义县要全面贯彻中央关于加强基层治理体系和 治理能力现代化建设的意见，加强基层应急管理、消防安全治 理体系建设，充实安全生产和消防安全管理力量，推进市县探 索机制改革创新，加快融入基层“141”体系，补齐基层短板。要 大力推进安全隐患自查自纠进企业、进单位、进学校、进社区、 进家庭等“五进”活动，全员发动、全员参与安全隐患排查整改。 要加强对第三方安全服务机构的指导和监管，进一步提升服务 能力，提高服务质量。要大力开展宣传教育，精心组织“安全生 产月”主题活动，全面普及各类安全知识，提高火灾事故防范意 识，经常性组织实战演练，深入实施企业员工安全大培训活动， 提高自救互救能力。要用好各类媒体平台，强化隐患曝光，加 强警示教育，营造良好的安全氛围。要健全举报投诉奖励制度， 鼓励引导企业建立“内部吹哨人”制度，主动举报重大事故隐患 和违法行为，坚决筑牢安全生产人民防线。

FD10592 ｜ 2023_浙江_绍兴_5·25_一般_厂房_火灾_调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域：浙江 ｜ 严重程度： ｜ 场所：厂房/车间 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;用火不慎;吸烟;纵火 ｜ 来源格式：pdf

— 1 — 越城区马山街道“05.25”绍兴晴旭新能源有限 公司火灾事故调查报告 2023 年5 月25 日18 时40 分，位于越城区马山街道晴旭新 能源有限公司所属小微园区内一幢出租厂房发生火灾，火灾燃烧 时间长、过火面积大，造成较大社会影响和经济损失。火灾发生 后，市委市政府主要领导高度重视，相继作出批示指示，市委温 暖书记批示：请越城区组织力量，全力组织救援。请市公安局、 市消防支队予以支持。市政府施惠芳市长批示：请迅速组织力量 扑救，注意把控舆情！注重扑救安全，防止次生灾害！请如兴、 关锋同志阅处。 为深刻吸取事故教训，严肃事故查处，依据《中华人民共和 国消防法》《国务院办公厅关于印发消防安全责任制实施办法的 通知》《浙江省消防条例》等法律法规规定，5 月26 日，区政 府立即成立由滨海新区消防救援大队牵头，区公安分局、区应急 管理局、区经信局、区生态环境分局等相关部门组成的事故调查 组，对该起事故进行调查，并邀请区纪委、区监委对事故调查进 行指导。 事故调查组认真贯彻落实各级党政领导批示精神，按照“科 学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则， 通过现场勘察、调查取证、技术鉴定、询问人员、查阅资料、综 合分析等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责

— 2 — 任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因 及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故企业基本情况 绍兴晴旭新能源有限公司，位于绍兴市越城区马山街道三江 东路46 号，法定代表人胡全根，实际负责人徐敏，2018 年5 月 成立，经营范围为太阳能光伏电站的研发设计、建设安装、管理 维护等，统一社会信用代码：91330600MA2BEJ0J4C。2019 年7 月，绍兴晴旭新能源有限公司通过司法拍卖拍得原浙江瑞芬特纺 织服饰有限公司厂房（三江东路46 号），占地面积52.5 亩，建 筑面积4.5 万平方米，共有厂房6 幢、办公楼1 幢、宿舍楼1 幢， 用作小微园区经营管理，共租赁企业15 家。 （图一：建筑航拍图）

— 3 — （二）事故企业建筑使用情况 起火建筑为园区1 号楼，1 号楼共有4 层，每层约2500 平 方米。1 层租用单位为绍兴景玥纺织有限公司（法定代表人戴颖， 2019 年6 月成立，经营范围为生产、加工针纺织品、植绒、纺 织品烫金、纺织品涂层加工等，统一社会信用代码： 91330602MA2D67RB6X），一层东北角作为胶水搅拌间使用，南侧 作为涂层车间使用，北侧作为仓库使用。2 层租用单位为绍兴市 留杨针织有限公司，3 层租用单位为绍兴宝莫纺织有限公司，4 层租用单位为绍兴市越城区洪钱印花织带厂。 （图二：起火建筑一楼平面图） （三）事故企业消防设施配置情况 事故建筑配备了室外和室内消火栓系统，配备了干粉灭火 器，灭火器现场已经全部烧毁，无法勘验其质量、厂家、生产日 期等信息。

— 4 — 二、事故发生及救援情况 （一）事故发生经过 根据搅拌间内部视频监控和1 号楼外部监控分析、电话记 录、当事人及相关证人笔录，综合分析事故发生经过如下：2023 年5 月25 日18 时12 分，员工陈勇和余波进入搅拌间工作；18 时32 分19 秒，监控视频画面显示晴旭新能源1 号厂房一楼东 北角胶料搅拌间内东北角搅拌机附近的工作人员出现异常，随后 有大量的黑色液体溅出；18 时32 分25 秒，搅拌机停止运转， 18 时33 分48 秒，监控视频画面显示绍兴晴旭新能源1 号厂 房一楼东北角胶料搅拌间东北角出现爆闪现象，对面的彩钢板上 出现爆闪亮光的反光，爆闪时光强极高，极短时间内光强迅速增 强后急剧收缩，同时伴随有“砰”的声音，符合电气故障时弧光 放电的特征；18 时33 分49 秒，即爆闪后立即出现持续燃烧的 火光，火光迅速增强，并沿地面向周围区域快速蔓延；18 时36 分，陈勇打电话报110 火警情况；18 时37 分，滨海消防大队接 警出动（详见视频分析报告）。 （二）事故救援经过 18 时46 分袍中路消防救援站、马海站消防救援站到场5 车 28 人到场，袍中路站城市主战车停靠着火建筑西侧，在着火建 筑北侧出2 支水枪阻止火势向二楼蔓延；抢险救援车停靠厂区北 侧三江东路对厂区实施警戒并做好人员疏散；重型水罐车停靠着 火建筑西北侧为头车供水，并协助在着火建筑西南侧架设一门水

— 5 — 炮防止火势向三号楼蔓延；高喷车停靠着火建筑东南侧阻止火势 向3 号楼蔓延，马海站人员协助袍中路站开展相关工作。 18 时57 分大队指挥员和沥海消防救援站3 车14 人到场， 大队重新布置现场作战力量，十八吨重型水罐车停靠在厂区北侧 三江东路天然水源旁为沥海站高喷车供水；高喷车停靠着火建筑 西南侧阻止火势向三号楼蔓延。 19 时13 分，越城、柯桥、上虞消防救援大队增援力量相继 到场； 19 时23 分消防救援支队邸彦林支队长率支队全勤指挥部到 场，在着火建筑西南侧空地设置指挥部， 19 时53 分蔡卫国总队长率总队全勤指挥部赶赴现场，经过 研判现场形势，明确在着火建筑的东、南、西、北架设水炮和高 喷车阵地，全力堵截火势向南蔓延，调派社会联动力量，电力、 燃气、重型机械、水务集团等到场全程协助处置。 22 时10 分，火势基本被扑灭。 三、事故造成直接经济损失情况 此次事故共造成直接经济损失约500 余万元（企业申报为 2640 万元） 四、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因 经调查询问、现场勘验、视频分析和物证送检，认定起火时 间为2023 年05 月25 日18 时34 分37 秒；起火部位位于

— 6 — 绍兴市越城区马山街道绍兴晴旭新能源有限公司1 号楼一楼（绍 兴景玥纺织有限公司租用）东北角胶水搅拌间；起火点位于1 号 楼一楼（绍兴景玥纺织有限公司租用）搅拌机控制柜处；起火原 因为混合乙酸乙酯的浆料外溅，乙酸乙酯混合气体遇控制柜处产 生的电火花后起火燃烧引发火灾。 1.起火部位认定：认定起火部位位于绍兴市越城区马山街道 绍兴晴旭新能源有限公司1 号楼一楼（绍兴景玥纺织有限公司租 用）东北角胶水搅拌间主要认定依据： （1）现场痕迹 ①1 号楼建筑东墙外立面较西墙外立面燃烧脱落严重； 图三：1 号楼一楼东墙外立面烧损情况（由上往下）

— 7 — 图四：1 号楼一楼西墙外立面烧损情况（由西往东） ②1 号楼一楼A 轴至C 轴交④轴至⑰轴之间作为布匹仓库 使用，布匹燃烧残留物西侧较东侧多； 图五：一楼布匹仓库残留情况（由东往西）

— 8 — ③对比B 轴立柱情况，东侧立柱燃烧脱落较西侧严重； 图六：东侧立柱燃烧脱落情况（由西往东） 图七：西侧立柱燃烧脱落情况（由东往西）

— 9 — ④堆放在胶水搅拌间南侧的胶水罐体呈现由南向北倾倒； 图八：胶水罐体倒塌趋势（由东往西） ⑤②轴上的分隔彩钢瓦烧坍塌，呈现由西往东倒塌趋势； 图九：分隔彩钢瓦倒塌情况（由东往西）

— 10 — ⑥搅拌机所在区域上方天花板抹灰层脱落，呈现清洁燃烧； 图十：搅拌机上方天花板燃烧情况（由下往上） （2）证人证言 ①目击证人陈勇（胶水搅拌操作人员）反映：他与余波在胶 水搅拌间工作期间，胶水外溅后，配电柜区域着火； ②目击证人余波（胶水搅拌操作人员）反映：他与陈勇在胶 水搅拌间工作期间，胶水外溅后，配电柜区域着火； 2.起火点认定：起火点位于1 号楼一楼（绍兴景玥纺织有限 公司租用）搅拌机控制柜处，主要认定依据： ①搅拌机金属表面油漆燃烧脱落，金属柱体受热氧化变色， 金属表面油漆南侧较北侧脱落严重；

— 11 — 图十一：搅拌机南侧燃烧脱落情况（由南往北） 图十二：搅拌机北侧燃烧脱落情况（由北往南）

— 12 — ②稀释剂架边上的储物铁桶火烧后锈蚀变色，铁桶北侧锈蚀 变色面积较铁桶南侧大； 图十三：铁桶北侧燃烧脱落情况（由北往南） 图十四：铁桶南侧燃烧脱落情况（由南往北）

— 13 — ③桨片上面存在不同颜色的变色，桨片齿轮部分存在变形； 图十五：桨片齿轮部分存在一定变形（由西往东） ④搅拌棒正下方区域塑料桶残留物，残留物大致可辨为一圆 形，残留物中心点偏离搅拌棒的垂直点对应位置，南侧残留物较 北侧多；

— 14 — 图十五：塑料桶残留情况（由上往下） ⑤靠近东墙的搅拌机控制柜和配电箱上方的墙面脱落严重； 图十六：搅拌机控制柜和配电箱上方的墙面脱落情况（由西往东） ⑥控制柜右下侧铁箱锈蚀变色深，较控制柜其余部位严重；

— 15 — 图十七：控制柜内部锈蚀变色情况（由西往东） 3.火灾事故直接原因认定：起火原因为混合乙酸乙酯的浆料 外溅，乙酸乙酯混合气体遇控制柜处产生的电火花后起火燃烧引 发火灾，主要认定依据： （1）排除人为纵火。根据视频监控分析，无纵火行为； （2）排除雷击引燃的可能。根据越城区气象局数据，起火 当天马山街道范围内无闪电现象； （3）排除吸烟引燃的可能。根据现场火情分析，火势发展 非常迅速，经挖掘后起火点处未发现阴燃痕迹； （4）排除内部人员用火。经挖掘，起火点未发现使用打火 机、煤炉、香烛、煤气灶、电磁炉等器具的残骸，因此排除内部 人员生活用火不慎的可能； （5）认定为混合乙酸乙酯的浆料外溅，乙酸乙酯混合气体 遇控制柜处产生的电火花后起火燃烧引发火灾，主要依据： ①根据证人笔录：员工操作过程中存在浆料外溅情形； ②根据视频鉴定分析：将搅拌间内是监控视频和1 号楼外围 监控视频送应急管理部天津火灾物证中心鉴定； ③通过现场控制柜和配电箱勘验，控制柜所在区域存在烧损 电线和熔珠； ④电气鉴定结果：将起火点处的熔珠和配电箱线路送应急管 理部上海火灾物证中心鉴定，结论是控制柜区域熔珠有电气线路 故障产生的电热熔痕。

— 16 — （二）间接原因 1.企业主体责任落实不到位：绍兴晴旭新能源有限公司存在 重大安全生产和消防安全违法行为：一是违规改变厂房使用功 能，擅自将生产车间作为丙类仓库使用，未设置防火分区，极大 增加了火灾风险和荷载。二是消防设施故障且配置不符合，一号 楼一层、三层和四层作为丙类仓库未增设火灾自动报警系统和自 动喷水灭火系统，部分室外消火栓无水或压力不足，发生火灾后 无法实施有效救援。三是“厂中厂”违规分隔，起火企业内部设 置了定型车间、纺织品仓库和胶水搅拌间，不同功能间之间仅设 置彩钢瓦分隔，未采用防火分隔措施，且相互之间安全职责不清 晰。四是企业危化品管理使用不规范，胶水搅拌间工艺涉及乙酯、 DMF 等稀释剂，该稀释剂属于易燃易爆危险化学品，未按要求进 行独立存放和安装防爆措施，导致初期火灾发展迅猛。五是员工 生产工艺操作不规范，搅拌间搅拌使用的桶为塑料桶，搁置与平 板车上，未做相关固定措施，导致搅拌过程产生位移和喷溅以及 搅拌棒与桶接触摩擦等问题引发火灾。六是消防安全意识淡薄， 企业员工消防安全培训不深入，火灾发生后未第一时间报警，未 及时采取有效措施自救，导致消防救援力量到场后已进入猛烈燃 烧阶段。 2.属地街道监管责任落实不到位：马山街道办事处统筹发展 和安全工作不全面、不深入，在消防安全责任体系落实、隐患排 查整治、消防宣传教育等方面存在短板盲区：一是安全生产工作

— 17 — 研究不深入。街道主任办公会议记录仅体现一次研究安全生产工 作，不符合《关于进一步加强全区安全生产工作十八条举措的意 见》要求，对属地存在的重点领域重大风险研判不精准不细致。 二是隐患排查和闭环不彻底。街道执法人员对发生火灾事故的园 区先后2 次进行检查并下发整改通知单，但隐患发现深度不足， 对存在的风险隐患避重就轻，提出的4 条隐患到截止日未完成整 改且无后续措施。三是网格作用发挥不明显。街道制定的安全生 产（消防安全）网格员制度虽然明确了网格员工作职责，但缺乏 执行力和硬性举措，部分网格员未按要求制定年度检查计划，检 查频次和质效不高。 （三）事故性质 经调查分析认定，马山街道“05.25”绍兴晴旭新能源有限 公司火灾是一起“生产安全火灾事故”。 五、对事故单位及有关责任人员的处理建议 经深入调查，此次火灾暴露出相关单位和个人存在对消防安 全监管不到位、宣传不到位、隐患排查不到位、网格化管理责任 落实不到位、自我防范意识不强、危险化学品使用不规范等问题。 按照《中华人民共和国消防法》《浙江省消防条例》和《绍兴市 消防安全责任制实施细则》依法对相关部门和个人提出以下处理 意见： （一）建议给予行政处理的单位

— 18 — 1.绍兴晴旭新能源有限公司，作为园区产权所有者和管理主 体，存在重大安全生产违法行为，建议区应急管理局、滨海新区 消防救援大队依照《安全生产法》、《消防法》等相关法律法规 从严顶格处罚。 2.绍兴景玥纺织有限公司，作为承租企业，违规存放危险化 学品，生产车间部分工艺未依法进行环评审批，建议区应急管理 局、区生态环境分局、滨海新区消防救援大队依照《安全生产法》、 《环境保护法》、《消防法》等相关法律法规从严顶格处罚。 3.浙江羱隆消防科技有限公司，作为街道以购买服务形式聘 请的第三方安全服务机构，对企业排查流于形式，检查隐患问题 不深入，未发现企业存在的重大安全风险隐患，建议滨海新区消 防救援大队依照《消防法》等相关法律法规从严顶格处罚。 （二）建议给予司法处理的个人 1.胡全根，绍兴晴旭新能源有限公司法人（股权30%），作 为企业法人，未切实履行安全管理责任，企业发生较大影响公共 安全的火灾事故且存在重大安全隐患和违法行为，直接经济损失 超过100 万元，建议区公安分局以重大责任事故罪立案查处。 2.徐敏，绍兴晴旭新能源有限公司实际管理人，未切实安全 管理责任，企业发生较大影响公共安全的火灾事故且存在重大安 全隐患和违法行为，直接经济损失超过100 万元，建议区公安分 局以重大责任事故罪立案查处。

— 19 — 3.郑美权，绍兴景玥纺织有限公司大股东（股权55%），作 为实际安全责任人，企业发生较大影响公共安全的火灾事故且存 在重大安全隐患和违法行为，直接经济损失超过100 万元，建议 区公安分局以重大责任事故罪立案查处。 4.戴颖，绍兴景玥纺织有限公司法定代表人（股权45%）， 企业发生较大影响公共安全的火灾事故且存在重大安全隐患和 违法行为，直接经济损失超过100 万元，建议区公安分局以重大 责任事故罪立案查处。 5.陈勇，绍兴景玥纺织有限公司员工（胶水搅拌操作工）， 在胶水搅拌工艺流程中存在操作不规范的问题，特别是涉及危险 化学品使用操作流程不规范，未第一时间组织火灾扑救工作，建 议区公安分局以重大责任事故罪立案查处。 6.余波，绍兴景玥纺织有限公司员工（胶水搅拌操作工）， 在胶水搅拌工艺流程中存在操作不规范的问题，特别是涉及危险 化学品使用操作流程不规范，未第一时间组织火灾扑救工作，建 议区公安分局以重大责任事故罪立案查处。 （三）建议给予党纪政纪处理的单位和个人 1.马山街道办事处：向越城区委区政府作出深刻检查，并由 区安委办、区消安办联合约谈一次。 2.区应急管理局和区经信局：作为行业职能部门对面上落实 安全工作督查不够深入，建议给予通报。

— 20 — 3.吕钢强（马山街道党工委书记）：组织研究街道安全生产 和消防安全工作还欠细致，部署街道“园中园”、“厂中厂”等 重点领域的安全生产及隐患排查工作还欠深入，建议区纪委监委 给予谈话提醒。 4.马青（马山街道党工委副书记、办事处主任）：兼任应急 和消防管理委员会主任，对属地消防安全全面负责，落实街道安 全生产和消防安全工作还欠到位，尤其是对街道“园中园”、“厂 中厂”等重点领域的安全生产及隐患排查工作的落实还欠扎实， 建议区纪委监委给予谈话提醒。 5.俞月祥（马山街道党工委委员、办事处副主任）：兼任街 道应急和消防安全专业安委会主任，对“园中园”、“厂中厂” 等重点领域的安全生产及隐患排查工作指导开展不到位，隐患排 查发现问题未有效落实闭环处理机制，建议区纪委监委给予诫勉 处理。 6.王俊（马山街道应急和消防管理办公室临时负责人）：安 全生产大排查大整治期间，对属地“园中园”、“厂中厂”等重 点领域存在的突出风险研判不到位，排查整治不深入不彻底，对 排查出来的安全隐患问题督促整改落实不到位，建议区纪委监委 给予批评教育。 7.金佳林（马山街道应急和消防管理办公室工作人员）：作 为街道应急和消防管理办公室工作人员，且为起火建筑所在的网 格员，未制定检查任务，隐患排查不彻底，避重就轻，对排查出

— 21 — 来的安全隐患问题督促整改落实不到位，建议区纪委监委给予政 务警告处分。 8.许炜扬（马山应急和消防管理办公室工作人员）：作为街 道应急和消防管理办公室工作人员，开展隐患排查工作时业务能 力不强，排查重点不够清晰，建议区纪委监委给予诫勉处理。 六、下步工作重点 （一）抓好隐患整治。坚决贯彻市领导批示精神，以到边到 底自查、铺天盖地抽查、较真碰硬核查、釜底抽薪倒查的决心和 态度，以“园中园”“厂中厂”为重点开展专项整治，强力推进厂房 （仓库）消防安全隐患综合治理； （二）抓好警示追责。贯彻落实全区事故警示教育大会精神， 深刻吸取事故教训，及时开展事故复盘，进一步完善工作机制， 同时对相关责任单位和责任人从严从快追责到位。 （三）抓好人员培训。扎实有效开展全区“练百场、访千企、 入万家”消防安全“明白人”培育工程，强化应急和消防工作办公 室人员履职能力，重点企业配备一名消防安全职业经理人，小微 企业的主要负责人或实际控股人全员参训。 （四）抓好应急救援。加强消防救援队伍执勤备战，加大熟 悉演练，完善处置预案，充足物资储备，时刻保持枕戈待旦，最 大限度保护人民生命和财产安全。 附件：视频分析意见

— 22 — 越城区“05·25”火灾事故调查组 2023 年6 月8 日

FD10593 ｜ 2023_浙江龙游6·23较大道路交通事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域：浙江 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸 ｜ 来源格式：md

351国道浙江龙游段“6·23”较大道路交通事故调查报告

浙江龙游“6·23”货车追尾爆燃致6死事故调查报告公布

澎湃新闻

浙江省衢州市应急管理局11月1日发布《351国道浙江龙游段“6·23”较大道路交通事故调查报告》。全文如下：

2023年6月23日13时51分许，351国道16KM+300M龙游县塔石镇窑三线灯控路口时发生一起道路交通事故，造成6人死亡、2人受轻微伤，五车及财物焚毁，直接经济损失1192.7余万元。

经调查认定，该事故是一起因车辆追尾碰撞造成车上可燃液体泄漏后爆燃，进而引发事故现场车辆燃烧蔓延的较大生产安全责任事故。

事发时，张某明驾驶肇事半挂车，途经351国道16KM+300M浙江省衢州市龙游县塔石镇窑三线红绿灯路口时，未采取减速、制动措施，追尾碰撞一辆轻型栏板货车，继而造成另一辆轻型栏板货车、一辆小型普通客车、以及另一辆半挂车发生连环碰撞，小型普通客车被挤压至前方重型半挂车底部。碰撞发生后肇事半挂车发生爆燃，并蔓延事故现场全部五辆车辆。事故造成肇事半挂车驾驶员张某明，小型普通客车驾驶员孙某及乘客郑某云、孙某诚、孙某音、孙某乐等6人死亡。16时39分，火势被扑灭，因过火现场温度较高，继续采用泡沫覆盖、冲水等方式冷却事故车辆。19时55分许，完成现场降温并清理泡沫，同步启动车辆破拆救援工作。22时许，现场破拆救援工作完成，经全力搜救共发现有6具遇难者遗骸。

事故调查组通过现场勘察、司法鉴定、人员询问、视频分析，认定事故的直接原因是：张某明驾驶车辆至红绿灯路口时，超速行驶且未及时减速制动导致追尾碰撞，致使该车运载的二甲苯以及该车辆油箱内柴油瞬间泄漏、起火，进而引发整个事故现场车辆燃烧蔓延，碰撞和燃烧蔓延造成事故伤亡后果。

张某明，男，38岁，肇事车辆驾驶人，在事故中死亡，事故调查报告建议免于追究责任。

事故发生后，龙游县公安局第一时间成立专案组，以重大责任事故罪立案侦查，分赴江西、山东、南京、舟山等地开展调查，目前已对相关涉事企业人员采取刑事强制措施8人。

2023-11-01 21:15:43:464浙江龙游“6·23”货车追尾爆燃致6死事故调查报告公布追尾 塔石镇窑 肇事半挂车 爆燃 浙江省衢州市应急管理局159社会社会 /enpproperty-->

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FD10594 ｜ 2023_浙玉渔11197船11·17火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;用火不慎;吸烟;锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

2023年11月17日2时10分许，浙玉渔11197船在闽东渔场238海区9小区海域（概位E121°56′12〞/N26°38′55〞）锚泊时发生火灾，造成2名船员当场死亡，2名船员重伤送医后抢救无效死亡。

根据《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第五条第二款、第十五条第（三）项规定，台州市港航口岸和渔业管理局牵头联合组织应急、消防、公安等部门成立事故调查组，对本次事故开展调查。调查完毕，形成事故调查报告如下。

一、事故船舶概况

（一）船舶情况

浙玉渔11197船系钢质桁杆拖虾渔船，持证人：*永安，玉环市坎门街道人，所属渔业合作社为玉环市民主渔业专业合作社。船长32.80米，型宽6.30米，主机功率260.0千瓦，总吨位156.0。船籍港：玉环，船舶呼号/识别码:412415063，渔船电子身份标识码：331***********06。2006年9月30日在玉环县大麦屿港船舶修造厂建造完工。2023年6月21日在玉环县西台灯塔船舶修造厂完成维修保养并申请换证检验，7月21日检验合格。国籍证书、所有权证书、捕捞许可证、检验证书均齐全有效。国籍证书编号：（浙玉）船登（籍）（2019）HY-200010号；（浙玉）船登（权）（2019）HY-200009号；捕捞许可证编号：（浙）船捕（2023）ZT-201722号；检验证书编号：3310210230413。

（二）船舶产权情况

浙玉渔11197船所有人：永安（兼船长），占有股份65%；共有人：海平（玉环市坎门街道人，平时不上船），占有股份35%。

（三）船员与持证情况

事发时，船上人员9人，其中二级船长1名、二级轮机长1名，其余为普通船员，职务船员和普通船员均持有效证书。

二、气象海况情况

根据气象预报部门报告：受冷空气影响，16日夜间到18日，各渔场先后出现大风浪，其中吕泗、大沙、沙外、长江口、江外、舟山、舟外、鱼外渔场最大风力8级阵风9-10级，浪高3.5-4.5米。鱼山、温台、温外、闽东、闽外渔场最大风力8级阵风9级，浪高2.8-4.0米。

三、事故经过及救援处置情况

（一）事故经过

该船最近一次出港报告时间为10月10日12时25分，10月11日上午，浙玉渔11197船从玉环市坎门中心渔港出发前往温台、闽东渔场从事桁杆拖虾作业，根据平台轨迹显示，该船出港后至事发时一直在海上。11月16日下午，该船收到渔业部门关于防御冷空气的管控指令，于17时45分许完成作业收网并向西北方向航行，18时20分许抛锚并停止航行，开始避风。抛锚后船长永安指挥船员整理渔获、捕捞工具，21时吃晚餐，22时所有船员进入各自舱室开始休息，值班船员开始轮流值班。每班船员值班2小时，17日2时，传兴值班结束回主甲板船员住舱休息，*云江从该住舱上驾驶台接班。

17日2时15分许，值班船员云江在驾驶室发现有浓烟从楼梯口飘上来并伴有火光，于是大声呼叫，在驾驶室后方船员住舱休息的永安、永良、根应分别被叫醒。因楼梯烟雾较大，4人通过驾驶室右后方逃生通道经外部梯子下到主甲板区域，并到达右舷，永安、根应从外部打开右侧舱门，试图进入主甲板舱室，因烟雾太大而退出。随后4人来到前甲板，看到主甲板船员住舱内有明火，永安用右手肘部击碎该舱室逃生窗后，准备使用消防泵灭火，因进入机舱困难，难以启动水泵，永安就带领其余3人用水桶从前甲板水池中提水往失火舱室内泼水。过了20分钟左右，舱内火势基本熄灭，永安等人进去查看时，发现传生等3名船员已从失火的船员住舱内出来，躺在机舱口附近一带，2名船员还在船员住舱内，永安等人随即将逃到船员住舱外的船员抬到侧面通道处。后来永安尝试开启渔船主机，发现主机和舵都没问题，离合器控制绳被烧焦，但在机舱内可以操作，于是开船返回玉环，航行至17日6时后，手机有信号（信号不稳定），永安跟表哥永平取得联系，让其帮忙联系民主渔业专业合作社并报告情况。

（二）救援处置情况

玉环市港航口岸和渔业管理局接民主渔业专业合作社报告后，派出中国渔政33023船冒着大风前去接应救援。17日18时许，浙玉渔11197靠泊玉环大麦屿渔港码头，经120现场检查和急救后，确认辉平、邦中已死亡，德渺、传兴被送往玉环市人民医院进行抢救。

（三）事故调查情况

17日晚，玉环市港航口岸和渔业管理局随即召集渔业、消防、公安等部门前往船上进行现场查看，并对相关船员进行询问，开展事故调查。18日上午，台州市港航口岸和渔业管理局派出由分管领导带队，综合处（安全处）、船检中心、执法队组成的工作组，赴玉环指导事故调查和善后处置工作。21日，在死亡人数上升至4人后，台州市港航口岸和渔业管理局根据《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》随即牵头成立调查组，于当日下午组织渔业、消防等力量再次前往现场进行勘验，并陆续对相关船员、民主渔业专业合作社、坎门街道、渔港管理站、玉环市港航口岸和渔业管理局等人员进行询问，徐明堂局长赴玉环开展指导。11月22日，省涉海涉渔专委办也派出驻点帮扶工作组进驻玉环进行业务指导。

（四）善后处置情况

事故当日，玉环市坎门街道办事处迅速组织善后处置工作，11月26日善后处置工作结束，理赔到位。

四、人员伤亡及损失情况

本起事故造成辉平、邦中二人当场死亡，德渺、传兴二人重伤送医经抢救无效死亡；浙玉渔11197船主甲板船员住舱内部生活设施烧毁。

五、现场勘验情况

经现场勘验：1、失火的船员舱室顶部采用了防火分隔，火势没有蔓延至上部舱室，机舱也未过火，二层（主甲板层）船舱内有过火烟熏痕迹。对二层船舱进行勘验，该层两侧舱门完好未见火烧痕迹，船员住舱前逃生窗、舷窗玻璃破碎；位于驾驶室正下方的主甲板船员住舱过火较重，其他舱室仅有轻微烟熏痕迹。2、以船头方向为前方，主甲板船员住舱内右舷半侧火烧痕迹重于左舷半侧，右舷侧部分吊顶火烧坍塌脱落，左舷侧吊顶仅下表面表层火烧炭化，整体结构未变形。3、查看设置在船员住舱右舷侧的四个简易卧铺及周边过火情况，除辉平卧铺内部上下隔板被火烧穿外，其余卧铺内部部位过火情况整体较轻，其中竹席及其他物品仅表面有轻微过火烟熏痕迹，基本保持完好，在辉平卧铺隔壁的柜架上（床上伸手可及）发现较多保存较好的香烟烟盒和一只烟蒂罐；右舷侧前方两个卧铺进出面木板呈现外表面木板碳化裂纹大于内表面木板。4、卧铺外表面木板隔板过火碳化痕迹整体呈现一条明显的前低后高斜线，呈现低位燃烧痕迹；在*辉平卧铺与前端木柜的夹角的地面上，发现一堆火烧残留物，且过火灰化程度较深。5、查看右舷前卧铺周边电气线路，在该卧铺与前端木柜的夹角的地面正上方未见有电气线路敷设经过；在上下层卧铺内残留照明灯、电风扇等用电器连接电线及前端木柜上方电线残留物中，均未发现有故障熔痕。

六、事故原因及性质

（一）事故原因

1. 起火位置分析

根据现场勘查并综合分析判断，该起火灾事故的起火部位位于主甲板船员住舱内右舷前角卧铺与前端木柜夹角的地面区域。

1. 起火原因分析

一是电气线路故障引发火灾可能性分析。据询问了解，该舱室内大功率电器为空调、电热水壶，事发当日空调并未开启，值班船员*云江在火情发生前曾下楼拿过一个电热水壶至驾驶室烧水，并未启用事发舱室的另一个电热水壶。同时，根据现场勘验情况，失火区域电缆敷设于船体钢板及装修木板中间，初次勘验时电缆均无外露且外包完整，起火位置区域无电缆敷设通过，舱室内电缆较为完好，未发现导体在外界火焰或短路电弧的高温作用下熔化掉落后形成的珠状熔痕，均不符合短路、过载等失火显著特性，可排除电气线路故障引发火灾的可能性。

二是生活用火引发火灾可能性分析。事发时，正值晚上休息时间，除值班船员，其余船员均在各自生活床铺，不存在使用明火做饭需求。现场勘查发现该船厨房完好，煤气瓶均完好无损，距离事发区域较远，可排除生活用火引发火灾的可能性。

三是违规使用电脉冲导致失火可能性分析。据询问了解，该船生产期间并未随船携带电脉冲等捕捞设备，不存在给该设备充电需求，调查也未发现其他证据支撑。同时，现场勘查发现事发舱室地面较为完好，无因电瓶猛烈燃烧导致的开裂、损毁、熔珠等现象，可排除违规使用电脉冲导致失火可能性。

四是船员吸烟导致失火可能性分析。据询问了解，该船抽烟船员为辉平、云江、永良和根应，其中云江、永良、根应当时处于驾驶甲板，事发舱室仅有轮机长辉平存在吸烟可能性，并且辉平日常抽烟烟瘾较大，经常在床上抽烟，有随意丢弃烟头习惯，综合其事发前家庭不和、精神焦虑不安等因素，极有可能为辉平休息期间吸烟后随意丢弃烟头所致。此外通过现场勘查和询问发现房间里还存有沾有油污的易燃作业衣裤、纸箱、白酒等物品，调查也发现幸存船员*传生试图推开舱门以及舱室窗户破损，致新鲜空气大量进入，对火势发展均起到助燃作用。

综上，依据调查询问、现场勘查等证据指向及会商研讨、综合分析等形式判断，判定该起火灾的直接原因是：*辉平在船舶锚泊卧床休息期间吸烟烟头丢弃不当引燃船舱内易燃物导致。

1. 扩大事故后果的其他原因

一是烟感报警器未完全发挥作用。经过了解，玉环市在今年的渔船消防专项整治工作中，根据台州市统一部署，要求渔船安装烟感报警器，安装和验收工作已按要求完成。但该船船东船长在使用过程中，日常维护不到位，驾驶台报警器主机插头未插电源，导致火情初起时未能更早时间被值班人员获知。

二是船长应急救援处置不够到位。发现火情后，船长未能有效组织人员使用防毒面具、湿毛巾、棉被等防护措施尝试进入主甲板舱室，导致当时已逃离出失火船员住舱的受伤人员未能第一时间撤离出危险区。

（二）事故性质

"11·17"浙玉渔11197船火灾事故发生在船员生活住舱，认定为船员在住舱床上抽烟引发的较大渔船火灾生产安全事故。

七、事故责任及处理意见

（一）浙玉渔11197船轮机长辉平，在床上吸烟后随意丢弃烟头导致火灾，最终造成4人死亡，对事故负有直接责任，涉嫌失火罪。鉴于辉平在本次事故中已死亡，免于追究。

（二）浙玉渔11197船船长*永安，作为该船经营人，安全意识淡薄，平时对船员消防安全教育、应急演练，保障烟感报警器装置良好使用等方面主体责任履行不到位，且存在助理级职务船员缺配、未如实报告进出港人员等问题，虽尽力救助遇险人员，仍导致出现4名船员死亡的严重后果。其作为渔业船舶所有者或经营者、船长未履行安全生产责任的行为涉嫌违反《中华人民共和国渔业船员管理办法》第二十三条、《浙江省渔业管理条例》第二十二条规定，建议交由玉环市港航口岸和渔业管理局立案查处，依法从严从重予以处罚。

（三）玉环市民主渔业专业合作社，未能有效落实渔船日常安全协管责任，对渔船安全管理制度落实缺乏有效监督，督促渔船开展日常安全隐患自查和消防专项整治不到位，责令玉环市港航口岸和渔业管理局对该合作社挂牌整改，并根据考核办法扣减安全考核奖，由玉环市坎门街道对合作社负责人、相关工作人员予以问责。

（四）玉环市坎门街道，对渔船消防专项整治和渔船进出港管理存在思想不够重视、措施落实不严不实、效果落地打滑、责任传导递减等现象。建议坎门街道向玉环市政府作深刻检查，相关责任人员由玉环市纪委监委依纪依规组织开展审查调查并作出问责处理。

（五）玉环市港航口岸和渔业管理局，在渔船消防专项整治工作中力量统筹不够，宣传引导不足，消防安全教育、应急处置培训不够到位，对日常隐患检查排查不够深入彻底。建议玉环市纪委监委对相关责任人员依纪依规组织开展审查调查并作出问责处理。

八、事故防范及整改措施

为深刻汲取事件教训，举一反三，全力消除渔船消防安全隐患，杜绝类似事故再次发生，台州市及时部署岁末年初渔业安全生产专项整治方案，严格落实"五个全面、五个一律"要求，督促各地切实抓好渔船消防安全隐患排查和整改。针对本次事故调查中发现的问题，调查组就渔船安全提出如下针对性防范与整改措施：

（一）全面排查整改隐患。针对全市渔船，开展一次全面消防安全隐患排查整改，重点检查携带电脉冲、线路老化、私拉乱接电线、逃生通道堵塞、逃生窗未设置、防火门无法自闭、易燃物和燃气瓶违规存放、油污废弃物随意丢弃、火灾报警器（烟感器）失效及消防水枪、灭火器配备不规范等情况。将船员吸烟行为纳入船长现场管理责任清单，指导建立船上重点场所吸烟管理制度。

（二）全面加强渔港管理。敦促玉环市全面加强渔港管理站建设和日常管理，明晰渔港管理站职责权限，完善勤务机制监管体系，建立健全部门协作机制，配备足够力量、装备并实体化运行；完善进出港报告、24小时值守、日常动态干预、隐患排查整改、外省籍渔船监管等相关制度。

（三）全面开展消防演练。全市渔船逐船开展防火灭火宣传教育和逃生演练，港外渔船未开展防火、灭火、逃生演练的一律召回，由乡镇或渔业公司（合作社）统一组织培训和演练，渔业公司（合作社）在消防专项整治中工作不落实的一律停业整顿。

（四）全面健全巡查制度。指导渔船完善内部管理，建立渔船安全生产现场工作责任清单，压实现场管理责任。全面强化船上夜间值班巡查，各渔业公司（合作社）充分发挥协管作用，协助并督促船长健全落实渔船值班巡查制度，尤其是加强休息时段的值班巡查，增强发现和扑灭初始火情的能力。

"11·17"浙玉渔11197渔船火灾事故调查组 2024年1月

FD10595 ｜ 2023_海南海口秀英新海港GTC项目工地4·11一般火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域：海口 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

海口秀英区新海港 GTC 项目工地“4·11”一般火灾事故调查报告

（依据海口市秀英区安全生产委员会办公室《海口秀英区新海港 GTC 项目工地 4.11 一般火灾事故评估报告》及海南省住房和城乡建设厅公布的典型案例、官方处罚通报整理）

一、事故基本情况

2023年4月11日11时38分许，在海口市秀英区滨海大道与天翔路交叉路口附近新海港 GTC（综合交通枢纽）项目工地发生火灾事故。火灾过火面积约6100平方米，无人员伤亡，火灾直接经济损失636.0908万元。

该项目为海口市人民政府投资建设项目，代建单位为海南港航控股有限公司，施工总承包单位为上海建工集团股份有限公司，监理单位为上海市建设工程监理咨询有限公司，负责屋面工程的专业分包施工单位为浙江东南网架股份有限公司。

事故发生后，秀英区政府依法成立事故调查组，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，形成《海口秀英区新海港 GTC 项目工地 4.11 一般火灾事故调查报告》。经调查认定，本起事故为一般火灾事故。

二、事故原因及性质

经事故调查组调查认定，该项目安全生产主体责任不落实，导致火灾发生并蔓延扩大，主要原因如下：

• 施工总承包单位上海建工集团股份有限公司消防安全主体责任不落实：未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除火灾事故隐患；对屋面工程专业分包单位浙江东南网架股份有限公司的安全生产工作统一协调、管理不到位；施工现场未按照规定设置消防水源、配备必要的消防设施和灭火器材，不满足施工现场火灾扑救的消防供水要求；火灾发生后未组织有效扑救，导致火灾蔓延扩大。该起火灾发生在中国国际消费品博览会期间，社会影响较为恶劣。
• 专业分包单位浙江东南网架股份有限公司未落实安全生产主体责任，对项目现场安全管理不到位。
• 监理单位上海市建设工程监理咨询有限公司未履行工程项目安全生产监理职责，对施工现场动态巡视、平行检查、重点部位和工序旁站等监管不到位。

三、事故责任认定及处理意见

事故调查报告对各责任单位和责任人员提出了处理建议，相关处理已落实：

（一）对事故责任单位的处理

• 代建单位海南港航控股有限公司：罚款4.9万元。
• 施工总承包单位上海建工集团股份有限公司：罚款99万元。
• 监理单位上海市建设工程监理咨询有限公司：罚款99万元。
• 专业分包单位浙江东南网架股份有限公司：罚款99万元。

（二）对事故责任人员的处理

• 许*，浙江东南网架股份有限公司项目部经理（项目安全生产主要负责人），未履行安全生产管理职责，负直接领导责任，处上一年年收入30%罚款，并由住建部门暂停其与安全生产有关的资格、记安全生产不良行为记录一次（落实罚款3.75万元）。
• 陈*金，上海建工集团股份有限公司项目部经理（施工安全主要责任人），履行总承包消防安全职责及对外协调管理不到位，负直接领导责任，处上一年年收入30%罚款并暂停资格、记不良行为（落实罚款7.5324万元）。
• 龙*业，上海市建设工程监理咨询有限公司项目总监，履行安全生产监理职责不到位，处上一年年收入30%罚款并暂停资格、记不良行为（落实罚款5.436万元）。
• 徐*祥，浙江东南网架股份有限公司法定代表人（安全生产第一责任人），未建立并落实双重预防机制，负领导责任，处上一年年收入40%罚款并暂停资格、记不良行为（落实罚款15.72456万元）。
• 王*愿，浙江东南网架股份有限公司项目部安全员，安全生产教育培训与隐患排查职责落实不力，处上一年年收入30%罚款并暂停资格、记不良行为（落实罚款2.55万元）。
• 陈*武，上海建工集团股份有限公司海南分公司项目部安全员，隐患排查与教育培训职责落实不力，处上一年年收入30%罚款并暂停资格、记不良行为（落实罚款4.0752万元）。
• 上海建工集团股份有限公司项目安全主管林某：落实罚款7.2747万元。
• 浙江东南网架股份有限公司法定代表人徐某（分包）：落实罚款15.72456万元（与前述徐*祥为同一主体）。
• 其他相关责任人：分包项目经理徐某落实罚款3.75万元，分包安全员王某落实罚款2.55万元。

四、事故防范和整改措施建议（落实情况）

依据《海口秀英区新海港 GTC 项目工地 4.11 一般火灾事故评估报告》（秀英区安全生产委员会办公室，2024年9月），评估工作组通过资料审查、座谈问询、现场核查等方式，对《事故调查报告》中的处理建议和整改措施的落实情况进行评估，结论如下：

本起事故中事故责任人员和事故责任单位均已按《事故调查报告》的处理建议处理到位；事故整改措施均已落实到位。事故发生企业、有关政府和单位认真落实了《事故调查报告》中的具体举措，树牢了安全发展理念，健全了安全生产责任制，吸取了事故教训，举一反三加强安全生产工作。

整改要点包括：施工总承包及分包单位健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；施工现场按规定设置消防水源、配备消防设施和灭火器材；加强对专业分包单位安全生产工作的统一协调、管理和定期检查；监理单位切实履行施工现场安全监理职责；坚决遏制建设工程施工现场火灾事故发生。

FD10596 ｜ 2023_海安苏东钢结构3·13火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;吸烟;焊接/动火;纵火;锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

南通市苏东钢结构有限公司3·13火灾事故调查报告

长者专版 / 海安市人民政府

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市政府关于“3.13”南通市苏东钢结构有限公司火灾事故结案的批复 调 持续巩固文明城市建设成果 推动城市形象品质不断提升--> 来源：政府办 发布时间：2023-08-10 字体：[ 大 中 小 ]

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“3.13”南通市苏东钢结构有限公司火灾事故调查组：

《关于提交“3.13”南通市苏东钢结构有限公司火灾事故调查报告的请示》收悉。根据《中华人民共和国消防法》、国务院《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87号）和《江苏省火灾事故调查处理规定（试行）》的规定，经研究，同意对该起火灾事故结案。现批复如下：

一、同意事故调查报告对火灾原因的分析和事故责任的认定。这是一起一般火灾事故。

二、同意火灾事故调查组对相关责任单位和相关责任人的处理意见，相关部门要将调查组所提处理建议抓紧落实到位。

三、相关单位要根据事故调查报告所提整改建议的要求认真抓好落实。同时要认真抓好火灾隐患的排查和整改工作，把各项火灾防范措施落实到位，杜绝此类事故的再次发生。

附件：“3.13”南通市苏东钢结构有限公司火灾事故调查报告

海安市人民政府

2023年8月9日

(此件公开发布)

南通市苏东钢结构有限公司火灾事故调查报告

2023年3月13日02时37分许，海安市消防救援大队指挥中心接警称：位于海安市仁桥工业园区的南通市苏东钢结构有限公司一层商铺发生火灾。海安市消防救援大队指挥中心立即调派宁海路消防救援站、黄河路专职消防救援站、曲塘专职消防救援站共11台消防车、55名消防救援人员赶赴现场扑救，支队和大队全勤指挥部遂行出动。火灾烧损生产大楼及商铺内的电动车、家电、家具、服装等。

根据《中华人民共和国消防法》、国务院《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87号）、《江苏省消防条例》和《江苏省火灾事故调查处理规定（试行）》、《南通市火灾事故调查处理规定（试行）》相关规定，市政府成立了由市委常委、副市长郝三旺任组长，市消防救援大队牵头，市应急管理、发改、公安、住建、市场监管、城管、总工会、供电、高新区管委会等单位组成的“3.13”苏东钢结构有限公司火灾事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监委参与。

事故调查期间，郝三旺同志多次听取调查进展情况，并商讨有关问题，明确要求事故调查组要坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和事故调查“四不放过”的原则开展工作。调查组通过现场勘查、监控视频分析、模拟实验、资料调阅、相关人员询问等，调查了事故经过、发生原因，统计了财产损失，认定了事故性质和事故相关单位及相关人员的责任，提出了对事故相关单位、有关责任人员的处理建议，以及事故防范措施和整改建议。

经调查认定，南通市苏东钢结构有限公司“3.13”火灾事故是一起一般火灾事故。

一、涉事建筑及事故相关单位情况

（一）涉事建筑概况。

南通市苏东钢结构有限公司生产大楼位于孙庄街道祖师庙村三组，坐北朝南，地上五层局部六层，建筑高22.2米，建筑面积约4308平方米。2009年办理了规划和施工许可手续，未办理竣工验收、产权登记等手续。原工业丁类生产大楼改作商用后，火灾荷载和火灾风险增加，仅设置了灭火器，未按规定设置消火栓系统、自动喷水灭火系统、火灾报警系统等消防设施，钢结构未采取防火保护措施。

截至2023年3月，大楼一层被分隔为10间朝南的店面房，分别租赁给5户开设商业场所使用，自东向西分别为仁桥美食店、乖宝贝母婴店、海安为余电动车商行、海安县克琪家电灯具经营部、新时代家具城（包括二层局部）；二层区域为新时代家具城实际使用；五层为南通市苏东钢结构有限公司法定代表人卢德领作为个人办公和家庭住宿使用；三层、四层、六层闲置。

（二）涉事单位概况。

1. 南通市苏东钢结构有限公司。为此次火灾事故涉事建筑产权单位。统一社会信用代码：9132062174818505X9，法定代表人：卢德领，公民身份证号：<隐私信息>，住所：海安市仁桥镇工业园区，成立日期：2003年3月26日，经营范围：钢结构工程专业承包贰级、消防设施工程专业承包贰级；建筑工程施工总承包叁级；金属瓦制作；钢结构件生产、加工、销售。

1. 新时代家具城。经营者：王希平，注册日期：2007年10月29日，经营范围：家具零售；2016年租用南通市苏东钢结构有限公司生产大楼第一层沿街商铺第10间（约150平方米）、第二层局部（约960平方米），一层摆放家具样品，二层作为家具展示厅使用。

1. 海安县克琪家电灯具经营部。经营者：张琴，注册日期：2010年07月28日，经营范围：五金工具、家用电器、自行车配件、电线、电料、电动自行车、灯具批发、零售；2010年租用南通市苏东钢结构有限公司生产大楼第一层沿街商铺第7、8、9间，建筑面积约420平方米。

1. 海安为余电动车商行。此次火灾起火点所在单位。经营者：江为余，注册日期：2006年6月5日，经营范围：电动车销售；2015年租用南通市苏东钢结构有限公司生产大楼第一层沿街商铺第5、6间，建筑面积约220平方米。

1. 乖宝贝母婴店。经营者：韩婷婷，注册日期：2012年08月10日，经营范围：儿童服装、日用品百货、玩具批发与零售；2010年租用南通市苏东钢结构有限公司生产大楼第一层沿街商铺第3、4间，建筑面积约220平方米。

1. 仁桥美食店：经营者：何昌桂，注册日期：2000年04月24日，经营范围：餐饮服务；2011年租用南通市苏东钢结构有限公司生产大楼第一层沿街商铺第１、2间，建筑面积约210平方米。

二、事故发生及处置情况

（一）火灾发生经过。

据目击者李斌陈述并结合现场视频，2023年3月12日18时59分36秒，海安为余电动车商行经营者江为余在立柱处电焊作业，现场显示有闪光、烟气升腾，伴随有火花外溢，至3月12日19时06分26秒，电焊作业停止，之后海安为余电动车商行实际经营者江为余有收纳的行为。3月13日02时10分55秒，海安为余电动车商行立柱处东侧始有烟气升腾，至3月13日02时28分31秒，烟气升腾过程中始有明火，明火持续向周边扩散。

2023年3月13日凌晨02时37分，李斌乘坐轿车从副驾驶位置处，看到海安为余电动车商行外走廊偏西的位置着火，之前李斌曾多次路过海安为余电动车商行门前，李斌明确着火处放有金属电焊工具箱。继而下车在马路对面观察，火势升腾往西扩散，伴随有火星和爆炸声，立即拨打119火警电话。

（二）处置情况。

2023年3月13日02时37分许，海安市消防救援大队指挥中心接警称：位于海安市仁桥工业园区的南通市苏东钢结构有限公司生产大楼一层商铺发生火灾。海安市消防救援大队指挥中心立即调派宁海路消防救援站、黄河路专职消防救援站、曲塘专职消防救援站共11台消防车、55名消防救援人员赶赴现场扑救，支队和大队全勤指挥部遂行出动。02时56分宁海路消防救援站4车20人到达现场，03时24分曲塘专职消防救援站2车10人到达现场，03时29分黄河路专职消防救援站4车20人到达现场，03时57分现场火势被控制，04时30分现场明火被扑灭，现场协调110公安派出所、交警、海安水务、电力、燃气公司和辖区街道、村等力量相继到达现场参与火灾处置工作，邀请２名建筑结构专家赶赴现场指导现场处置工作。

海安市委、市政府主要负责人及分管负责人，南通市消防救援支队负责人第一时间赴现场指挥火灾扑救及部署善后处置工作，并对火灾事故调查及下一步工作措施提出了具体要求。

南通市政府领导作出批示，要求迅速查明火灾原因、举一反三，加强检查监督，消除安全隐患。

事故发生后，海安市高新区、孙庄街道及公安机关迅速成立了工作专班对事发现场进行警戒、风险管控及维稳工作。为防止二次坍塌等次生灾害风险，保障现场周边交通安全，经专家论证后，对涉事建筑进行了有序拆除。

三、事故原因

（一）起火部位及原因。

起火部位位于海安为余电动车商行外侧立柱处东侧。起火原因为排除放火、排除雷击、排除外来火源，不排除电气线路故障、不排除遗留火种引发火灾。

（二）认定依据。

1.排除放火。经公安机关调查，排除人为放火。

1. 排除雷击。通过调取事发2023年3月11日至15日气象证明，起火当天无雷暴天气，排除雷击引发火灾。

1. 排除外来火源。调取监控视频显示，起火时未见有人员在起火部位周边活动，且起火前未见空中有飞火、飘落物等外来火源。

1. 视频分析。应急管理部天津消防研究所视频分析结论：“初期明火位于家电灯具经营部和电动车商行之间门框的南侧立柱附近且位于店铺外侧”。

（三）调查情况。

1. 调查询问情况：此次火灾事故发生后，海安市消防救援大队会同公安机关立即组织人员对受灾户、报警人、目击者等进行调查询问，形成询问笔录材料计30份。

据目击者李斌称：“火势发展是由海安为余电动车商行店外走廊偏西的位置着火，进而往西扩散，后持续扩大”。

据海安为余电动车商行实际经营者江为余称：“3月12日，海安为余电动车商行无可疑人员进出”。江为余本人无吸烟行为习惯；江为余在3月12日使用电焊机进行电焊作业。

据海安为余电动车商行经营者张贤华（系江为余之妻）称：“3月12日，江为余有使用电焊机进行焊接作业行为”。

据海安县克琪家电灯具经营部实际经营者江克琪称“紧贴其经营部橱窗外自西向东放置有三个陶瓷花盆、一个废弃的消毒柜，是海安为余电动车商行老板为了占据属于海安县克琪家电灯具经营部的沿街区域，而放置上述物品”。

1. 监控视频分析情况：提取到事发前南通市苏东钢结构有限公司生产大楼沿街东侧监控视频。监控视频显示（以下均为北京时间），2023年3月12日18时59分36秒，海安为余电动车商行立柱处显示有闪光、烟气升腾，系电焊作业导致；之后陆续电焊作业过程中，伴随有火花外溢，至3月12日19时06分26秒，电焊作业停止，之后海安为余电动车商行实际经营者江为余有收纳的行为。3月13日02时10分55秒，海安为余电动车商行立柱处东侧始有烟气升腾，至3月13日02时28分31秒，烟气升腾过程中始有明火，明火持续向周边扩散。

1. 现场勘验情况：2023年3月13日15时45分，海安市消防救援大队组织人员进入现场勘验，提取到海安为余电动车商行内的监控视频存储器，已完全烧毁。海安为余电动车商行立柱处东侧放置有两个金属箱，南北走向并列朝东放置，两个金属箱框架表面均有大量炭化变色痕迹，南侧金属箱顶部发现台钳，北侧金属箱向东弯曲变形，金属箱中间位置处发现用于电焊的铁芯焊条，呈散开状态，该金属箱底部物品烧损严重，其中电线的外层绝缘层已烧毁；金属箱顶部物件全部过火炭化明显，发现部分灰化物，电线呈团状，表面部分呈黑色。

（四）间接原因。

1. 涉事建筑产权单位在明知建筑未办理竣工手续、消防设施设备配备不符合标准的情况下，仍然违规将建筑出租给５家商户使用以谋取利益。

1. 涉事建筑租赁户违规租用工业建筑用作商业用途，且进行过多次装修，未按“谁使用谁负责”的原则完善使用场所消防设施。

3.涉事单位消防安全主体责任不落实。建筑产权单位对租赁户消防安全监管不到位。

1. 涉事建筑为工业丁类生产大楼，改作商用后，火灾荷载和火灾风险增加，仅设置了灭火器，未按规定设置消火栓系统、自动喷水灭火系统、火灾报警系统等消防设施，钢结构未采取防火保护措施。

1. 租赁户开设场所均为商业场所，经过多次装修改造且场所内可燃物品多，致使建筑内部火灾荷载增加、蔓延速度快，火灾风险和损失增大。

（五）火灾损失统计情况。

经海安市价格认证中心认证的生产大楼火灾损失为424.95万元，租赁户申报的财产损失按《火灾损失统计方法》（XF 185-2014）另行统计。

四、事故暴露出的主要问题

（一）事故相关单位。

1. 南通市苏东钢结构有限公司。企业消防安全主体责任未落实，擅自改变建筑用途并出租给商户开设商业场所使用，在建筑内违规住人，仅设置了灭火器，未按规定设置消火栓系统、自动喷水灭火系统、火灾报警系统等消防设施，钢结构未采取防火保护措施；未依法办理工程竣工手续；未依法办理建筑产权登记手续；企业消防安全管理缺失，对租赁户的建筑使用（装修）监督不到位，未组织开展消防检查和隐患排查，致使火灾发生后蔓延迅速、损失扩大。

1. 海安为余电动车商行。租用不符合安全条件的工业建筑开设商业场所并多次改造装修，消防安全风险辨识不到位，防范意识缺乏，存放大量电动自行车、堆放大量废旧电池，导致建筑内部火灾荷载增加。消防安全检查不到位，安全意识缺乏，电焊作业未持证上岗，作业现场无安全防范措施。

1. 海安县克琪家电灯具经营部。租用不符合安全条件的工业建筑开设商业场所，存放产品包装及塑料制品等可燃物品，增加建筑内部火灾荷载，消防设施配备不符合标准。

1. 新时代家具城。租用不符合安全条件的工业建筑开设商业场所，消防安全风险防范意识不足，消防设施配备不符合标准，存放大量家具等可燃物品，增加建筑内部火灾荷载，加速火灾蔓延和扩大。

1. 乖宝贝母婴店。租用不符合安全条件的工业建筑开设商业场所，存放母婴用品等可燃物品，增加建筑内部火灾荷载。

1. 仁桥美食店。租用不符合安全条件的工业建筑开设商业场所，存放可燃物品，增加建筑内部火灾荷载。

（二）地方有关部门和党委政府。

1. 海安市住房和城乡建设局、海安市自然资源和规划局、海安市城市管理局。指导区镇既有建筑安全隐患排查力度不够，对于涉事建筑改变建筑功能巡查发现力度不够。

2.高新区管委会。既有建筑安全大排查大整治不彻底，相关行业安全监管存在盲区。

1. 孙庄街道办事处。组织开展冬春防火工作不深入不细致；对涉事企业改变建筑用途监督不力；未明确行政编或事业编人员具体负责消防工作，未按海安十四五消防规划要求推进辖区消防站等公共基础消防设施建设。

1. 祖师庙村村委会。未加强消防宣传教育工作，未经常性组织开展消防安全宣传活动；未组织制定防火安全公约；未开展群众性自防自救工作，未组织村（居）民开展灭火和应急疏散演练；未指导个体经营场所开展消防安全区域联防。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）有关责任人员处理建议。

1. 卢德领，男，南通市苏东钢结构有限公司法定代表人。违反《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国消防法》《江苏省城乡规划条例》等法律法规，企业消防安全主体责任未落实，明知建筑手续不全的情况下擅自改变建筑用途并出租。在建筑内违规住人，仅设置了灭火器，未按规定设置消火栓系统、自动喷水灭火系统、火灾报警系统等消防设施，钢结构未采取防火保护措施；未依法办理工程竣工手续；未依法办理建筑产权登记手续；企业消防安全管理缺失，未开展消防检查和隐患排查，对租赁户的建筑使用（装修）监督不到位，涉嫌违法。对火灾事故发生负有主要责任，由海安市公安局立案调查。

1. 江为余，男，海安为余电动车商行经营者。违反《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国消防法》《江苏省城乡规划条例》等法律法规，租用不符合安全条件的工业建筑开设商业场所并多次改造装修，消防安全风险辨识不到位，防范意识缺乏，存放大量可燃物品，堆放大量废旧电池，建筑内部火灾荷载增加。消防安全检查不到位，安全意识缺乏，电焊作业未持证上岗，作业现场无安全防范措施，涉嫌违法。对火灾事故发生负有直接责任，由海安市公安局立案调查。

（二）有关责任单位处理建议。

1. 南通市苏东钢结构有限公司。由海安市消防救援大队、孙庄街道综合执法局依法对其违法行为进行立案调查。

1. 祖师庙村。由孙庄街道办事处对祖师庙村进行约谈，并由祖师庙村向孙庄街道办事处作出书面检查。

1. 孙庄街道办事处。由高新区管委会对孙庄街道办事处进行约谈，并由孙庄街道办事处向高新区管委会作出书面检查。

1. 相关单位。由海安市人民政府对海安市住房和城乡建设局、海安市自然资源和规划局、海安市城市管理局、高新区管委会进行约谈，督促其严格履行安全生产管理职责，排查风险漏洞，狠抓整改落实。

各相关部门和单位要对照职责和相关规定深刻查摆剖析，吸取教训。

六、事故防范措施建议

（一）落实属地责任，强化消防安全监管合力。

各级党委政府要进一步树牢“人民至上、生命至上”理念，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述、重要指示精神，以“抓铁有痕、踏石留印”的作风，切实担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。各级各部门要进一步完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，按照“政府统一领导、部门依法监管、单位全面负责、公民积极参与”的原则，强化消防安全责任制落实。改进消防安全监管方式，全面落实以“双随机、一公开”监管为基本手段、重点监管为补充、信用监管为基础、“互联网+监管”为支撑的监管模式。消防救援机构要认真组织开展火灾预防和消防监督执法，切实履行好消防安全综合监管职能。公安机关要组织公安派出所加强日常消防监督检查和消防宣传教育工作。住建部门要严格落实建设工程竣工（备案）各项规定，严厉打击未依法进行审查、验收和备案的行为。各级各部门要进一步加强工作衔接，建立消防救援机构与住建、公安、市场监管、国土规划等部门联动机制，加强数据共享、联合惩戒、协同执法、研判会商、案件移送等工作，强化事前事中事后监管，形成监管工作合力。

（二）加强业态风险研判，夯实行业部门消防安全责任。

相关行业主管部门要坚持“谁主管、谁负责”的原则，认真贯彻“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”各项要求，坚持目标导向和问题导向，全面厘清本行业领域新产业、新业态行业边界，分析研判消防安全风险，采取有效防控措施。相关部门要立即对辖区“工改商”及类似类场所开展类别梳理和火灾危险性分析，明确相关类型场所的性质、标准和监管部门，指导建立健全消防安全责任制等规章制度，提高预防火灾和减少火灾危害能力；对辖区内已建成的各类工业厂房、仓库等工业建筑改（扩）建及改变使用性质等情况建立审批明细，定期追踪审批建设使用情况，及时更新台账，为日常监管提供准确依据。

（三）深刻吸取事故教训，落实生产经营单位消防安全主体责任。

各类商贸、服务类经营单位要以案为鉴，坚持安全自查、隐患自除、责任自负，法定代表人要切实肩负起第一责任人责任，全面推进消防安全主体责任落实，认真履行法定消防安全义务。严格落实从业人员消防安全教育培训制度，科学合理制定灭火和应急疏散预案，强化预案演练，提高从业人员的消防安全意识和自救互救能力。要对经营场所的安全出口、楼梯、疏散通道等位置配齐应急疏散指示和安全警示标志，严格落实隐患排查治理制度，定期做好各类安全设备设施、消防器材、电气系统的隐患排查和维护保养，及时消除事故隐患。

（四）举一反三，大力开展相关领域专项整治。

各相关职能部门要全面开展老旧危房、“工改商”建筑等经营场所消防安全专项排查整治。压实建设人、产权人、使用人等各方主体责任，坚决遏制增量，有序化解存量，控制风险，清除隐患。对建筑改（扩）建、装饰装修工程未履行基本建设程序、施工单位无资质或超越资质等级、不按设计施工方案组织施工等违法行为予以坚决打击，各监管部门要做好执法衔接，将违规信息记入信用档案，纳入联合惩戒管理，依法规范从业行为，引导相关产业健康有序发展。

FD10597 ｜ 2023_淄博峻辰新材料科技有限公司4·29一般火灾事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;用火不慎;焊接/动火;危化/自燃;纵火 ｜ 来源格式：pdf

— 1 — 淄博峻辰新材料科技有限公司 “4·29”一般火灾事故调查报告 2023 年4 月29 日9 时33 分许，位于淄博市临淄区的淄博 峻辰新材料科技有限公司在RTO 蓄热焚烧装置项目施工过程中， 发生火灾事故，未造成人员伤亡，直接经济损失565.35 万元。 事故发生后，省委、省政府高度重视，林武书记、周乃翔省 长等省领导同志分别作出批示指示，要求迅即调集救援力量，科 学组织灭火，尽快扑灭火情；注意施救安全，严防发生意外事故 和次生灾害；查明事故原因，举一反三，堵塞漏洞，严防类似事 故发生。邓云锋副省长带领省有关部门负责同志立即赶到现场指 导事故救援处置工作。淄博市委、市政府迅速成立市县一体化现 场救援指挥部，统筹指挥事故应急处置工作。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第493 号）和《山东省安全生产条例》 《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规章规 定，省政府批准成立事故调查组，对该事故提级调查。事故调查 组由省应急厅牵头，省公安厅、省总工会、省工业和信息化厅、 省生态环境厅、省消防救援总队和淄博市政府派员参加，同时邀 请烟台市政府、省纪委监委、省检察院派员参与事故调查工作。 聘请省内化工工艺、危化品储运、电气、安全等行业领域专家组

— 2 — 成专家组，参加事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”原则和“四不放过”要求，经过现场勘查、查阅资料、调查 询问、检测鉴定、综合研判，查明了事故发生经过、原因、应急 救援处置工作和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任， 提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措 施。省纪委监委组织对相关单位及人员进行了问责调查，提出了 问责建议。 经调查认定，淄博峻辰新材料科技有限公司“4·29”火灾 事故是一起因违章动火作业导致的一般生产安全责任事故。 一、事故企业等有关情况 （一）淄博峻辰新材料科技有限公司。淄博峻辰新材料科技 有限公司（以下简称峻辰公司）为事故项目建设单位。峻辰公司 位于淄博市临淄区金岭回族镇，在临淄齐鲁化学工业区内。成立 于2021 年3 月19 日，注册资金10 亿元，职工798 人，2022 年 6 月1 日取得安全生产许可证。峻辰公司建有20 万吨/年芳烃联 合装置、10 万吨/年混芳溶剂油分离装置、25 万吨/年粗碳四分 离装置、50 万吨/年苯乙烯装置，主要产品有苯乙烯、苯、甲苯、 丙烷、丙烯、液化石油气、工业用裂解碳九和氢气等。峻辰公司 分为东西两个厂区，东厂区主要是生产装置区及配套罐区，西厂 区主要是产品原料储存罐区和装卸区。 （二）山东弘鼎石化工程建设有限公司。山东弘鼎石化工程

— 3 — 建设有限公司（以下简称弘鼎公司）为事故项目施工单位。弘鼎 公司位于烟台市牟平区，成立于2004 年3 月25 日，注册资本 3600 万元，经营范围为化工石油设备管道安装、机电设备安装、 钢结构安装、防腐保温设备安装、电器仪表安装等。持有《建筑 业企业资质证书》《特种设备安装改造修理许可证》《安全生产 许可证》等资质证书。 （三）RTO [1]蓄热焚烧装置项目情况。2022 年6 月，峻辰公 司根据临淄区生态环境委员会办公室督办通知，启动蓄热焚烧装 置项目。2022 年8 月16 日，临淄区行政审批服务局、淄博市生 态环境局临淄分局、临淄区住建局、齐鲁化学工业区等部门单位 召开投资项目联合审批会议，对峻辰公司蓄热焚烧装置项目进行 了审查。2022 年8 月25 日和2022 年9 月19 日，峻辰公司分别 完成项目备案和环境影响登记。 2023 年1 月1 日，峻辰公司与弘鼎公司签订《建设工程施 工合同》,约定峻辰公司将2023 年1 月1 日至2023 年12 月31 日期间的土建、安装、检修及拆除工程委托给弘鼎公司。2023 年2 月9 日，峻辰公司与弘鼎公司签订《淄博峻辰新材料科技有 限公司检修、施工任务外委委托书》，峻辰公司将储运西厂区蓄 热焚烧装置项目相关设备安装工作委托给弘鼎公司。弘鼎公司在 峻辰公司设置项目部，项目负责人为任振华。 （四）事故罐情况。事故储罐V2002A 储存介质为苯，位于 [1] 蓄热式焚烧炉

— 4 — 峻辰公司西厂区。西厂区共4 个罐组，分别为1#常压罐组、2# 常压罐组、1#液化烃罐组、2#液化烃罐组。1#常压罐组自东向西 依次为V2001A、V2001B、V2001C、V2002A、V2002B、V2003 共6 个储罐，型式为内浮顶，罐容均为5000m³。 至2023 年4 月28 日，V2002A 罐顶蓄热焚烧装置项目收集 管线的闸阀、单呼阀、金属软管、竖管已安装，在罐顶的金属软 管与竖管之间已安装盲板。剩余竖管至油气收集管线总管的切断 阀和阻火器及配套管件尚未安装。（详见图示） 图：V2002A 现场配管示意图

— 5 — 二、事故发生经过 2023 年4 月29 日，弘鼎公司在峻辰公司西厂区1#罐组防火 堤内进行储罐油气收集管线阻火器和切断阀及配套管件的安装 工作，阻火器、切断阀以及短管、弯头等配套管件已组装为预制 件，峻辰公司储运车间办理了《动火安全作业票》，动火作业级 别为特级。8 时5 分，弘鼎公司施工人员徐建斌、燕伟、曹茂水 在吊车司机李成志的配合下，开始自东向西依次对1#罐组储罐 油气收集管线进行安装作业，作业内容是预制件与油气收集总管、 储罐上的油气收集管线竖管组对、定位焊接。 9 时29 分，施工人员徐建斌、燕伟、曹茂水开始对V2002A 储罐油气收集管线进行安装施工。峻辰公司监护人王孝远在防火 堤外监护，吊车司机李成志将预制件吊装至V2002A 储罐油气收 集管线竖管与油气收集总管之间，预制件为南北方向水平布置。 曹茂水站在北侧管廊上对北侧焊口进行组对，徐建斌站在南侧脚 手架上对南侧焊口进行组对，燕伟负责焊接。燕伟先在北侧管廊 上进行北侧焊口定位焊接，9 时32 分，北侧定位4 个固定焊点 焊接完成。燕伟将电焊机焊钳传递给徐建斌，从北侧管廊移动到 南侧脚手架上，并拿回焊钳。因V2002A 储罐油气收集管线竖管 管口（朝下）与预制件弯头管口（朝上）错位约2cm，为方便校 正管口，准备在竖管上焊接两块钢板。 9 时33 分，徐建斌扶着第1 块钢板，燕伟在竖管和钢板上 刚点焊了一下，现场施工人员听到一声闷响，V2002A 储罐发生

— 6 — 闪爆，罐体震动，罐顶单呼阀西侧的罐顶板撕裂，罐顶向东南方 向掀开，罐顶板变形，整体翻落在V2002A 储罐和V2001C 储罐之 间偏南位置的防火堤内，部分罐顶板靠在V2001C 储罐西南侧爬 梯上，随后罐内苯起火。 三、事故应急处置情况 事故发生后，峻辰公司项目现场监护人王孝远立即疏散施工 人员，并通过对讲机向西罐区控制室值班人员赵旺报告事故情况。 9 时35 分，赵旺通知西罐区控制室操作人员刘志旺关闭事故储 罐进出紧急切断阀，通知当班主操孙永星开启消防泵，向安全总 监罗忠军、生产运行部部长赵衍才电话报告事故情况。罗忠军当 即向峻辰公司主要负责人王梦华报告事故情况。9 时36 分，安 全管理部部长毕义锋接到镇安环办工作人员常波询问电话随向 其报告了事故情况。9 时45 分，峻辰公司相关负责人王梦华、 罗忠军等到达现场，组织开展救援。9 时45 分，赵旺拨打齐鲁 石化消防支队（企业专职消防队）救援电话请求增援。期间，9 时36 分，宏鼎公司现场施工人员徐建斌电话向峻辰公司技术人 员刘宝同报告事故情况。 接到事故报告后，金岭回族镇、临淄区和淄博市主要负责同 志先后赶到现场，成立现场救援指挥部指挥协调现场救援。邓云 锋副省长第一时间带领省有关部门主要负责同志赶到事故现场 指导应急处置工作。 9 时58 分，齐鲁石化消防支队救援力量到达现场，经分析

— 7 — 研判，决定在事故罐北侧、西北侧分别利用两辆大功率泡沫车车 载炮对事故罐进行冷却，利用1 辆大功率泡沫车车载炮冷却东侧 邻近罐。10 时5 分，临淄区消防救援大队救援力量到达现场开 展事故处置。 10 时50 分，淄博市消防救援支队全勤指挥部到场，根据现 场情况制定先控制后消灭作战原则，调集全市消防救援力量，采 取冷却着火罐和临近罐，配合厂方技术人员进行氮封等措施实施 救援。 13 时24 分，省消防救援总队全勤指挥部及灭火救援专班到 场，调集济南、潍坊、滨州消防救援支队及山东省鲁中区域灭火 与应急救援中心消防救援力量参与处置。 16 时46 分，根据应急部国家安全生产应急救援中心指令， 国家危化救援青岛炼化队到达现场，参与处置。 经全力科学扑救，4 月30 日凌晨1 时50 分，事故罐火焰变 小、火焰热辐射明显减弱、邻近罐体温度降低，现场指挥部整合 力量发起总攻。2 时30 分,现场明火被全部扑灭，无人员伤亡。 生态环境部门对事故区域水体、土壤、大气环境密切监测，实施 堵、控、引等措施，未发生次生污染。 经综合评估，此次事故应急处置工作中，事故企业进行了先 期处置，各救援力量在指挥部统筹指挥下，反应快速、配合密切、 处置措施得当，有效控制了火情，未引发次生灾害。事故单位存 在事故报告流程不规范、消防设施设备不符合设计要求问题。

— 8 — 四、事故发生原因 （一）直接原因。 施工人员违规实施动火作业，引燃V2002A 储罐内浮顶上部 的爆炸性混合气体及罐内物料。 V2002A 储罐内浮顶上部密闭空间内存在苯挥发气体，与从 罐顶阻火呼吸阀进入的空气形成爆炸性混合气体。施工人员在 V2002A 储罐的油气收集管线竖管上焊接定位铁板时，电焊机回 路线未接在焊件上，电流经过竖管、阀门、储罐等形成了电气回 路，在罐顶阀门和法兰连接处因接触不良产生电火花，引起罐内 爆炸性混合气体闪爆，进而引起储罐内苯起火。 （二）间接原因。 1.弘鼎公司未依法落实施工单位安全生产主体责任。 （1）未按规定建立健全安全生产管理体系。未建立健全本 单位全员安全生产责任制 [2]。未建立完善的隐患排查治理制度， 未如实记录安全生产检查内容 [3]。项目负责人未认真落实安全生 产责任制、安全生产规章制度和操作规程 [4]。 （2）安全生产教育培训不到位。未落实安全生产教育和培 [2]《中华人民共和国安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关 安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生 产规章制度……。 [3]《中华人民共和国安全生产法安全生产法》第四十一条第二款：……事故隐患排 查治理情况应当如实记录……。 [4]《建设工程安全生产管理条例》第二十一条：……施工单位的项目负责人应当由 取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任 制度、安全生产规章制度和操作规程……。

— 9 — 训制度 [5]，未如实记录安全生产教育和培训情况 [6]。主要负责人 未组织制定2023 年的安全生产教育和培训计划 [7]。未就蓄热焚 烧装置项目对施工人员进行安全生产教育培训 [8]。 （3）项目施工组织管理混乱。未根据蓄热焚烧装置项目的 实际情况制定针对性的施工作业方案和安全施工措施 [9]，且施工 方案审核、批准均由他人代签。未根据动火作业级别制定作业方 案，落实安全防火防爆及应急措施 [10]。施工作业风险分析未结合 施工现场实际，未分析电焊作业对易燃液体储罐的影响，未辨识 出电焊作业在易燃液体罐区的火灾风险 [11]。动火作业未对现场施 工作业人员进行安全技术交底 [12]。现场安全生产管理人员未认真 [5]《山东省安全生产条例》第十五条：生产经营单位应当制定本单位安全生产规章 制度，并负责组织实施。 [6]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款：生产经营单位应当建立安全 生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考 核结果等情况。 [7]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单 位安全生产工作负有下列职责：……（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培 训计划。 [8]《建设工程安全生产管理条例》第三十七条第一款：作业人员进入新的岗位或者 新的施工现场前，应当接受安全生产教育培训。未经教育培训或者教育培训考核不合 格的人员，不得上岗作业。 [9]《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款：施工单位的项目负责人应当 由取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责 任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程 的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。 [10]《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB 30871-2022）第5.4.2 条：特级动火 作业还应符合以下规定：a)应预先制定作业方案，落实安全防火防爆及应急措施。 [11]《山东省安全生产条例》第三十五条：生产经营单位进行爆破、吊装、悬挂、挖 掘、动火、临时用电、危险装置设备试生产、有限空间、有毒有害、建筑物和构筑物 拆除，以及临近油气管道、高压输电线路等危险作业，应当遵守下列规定：（一）对 作业现场进行安全风险辨识。 [12]《山东省安全生产条例》第三十五条：生产经营单位进行爆破、吊装、悬挂、挖

— 10 — 履行安全生产管理职责，对施工现场监督检查不到位，未发现施 工现场的事故隐患 [13]。 （4）现场安全管理缺失。现场动火作业未确定专人进行现 场的统一指挥 [14]。现场动火作业未安排专门人员进行现场安全管 理 [15]，也未指派专人进行监护 [16]。作业过程中，未按规定配备防 爆摄录设备，进行作业过程全纪录 [17]。 2.峻辰公司未依法落实建设单位安全生产主体责任。 （1）动火作业管理不到位。未指定安全生产管理人员进行 现场安全检查和监督 [18];作业前未按规定制定动火作业方案 [19]， 掘、动火、临时用电、危险装置设备试生产、有限空间、有毒有害、建筑物和构筑物 拆除，以及临近油气管道、高压输电线路等危险作业，应当遵守下列规定：（五）进 行安全技术交底，向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施。 [13]《建设工程安全生产管理条例》第二十三条：专职安全生产管理人员负责对安全 生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患，应当及时向项目负责人和安全生产管理 机构报告；对违章指挥、违章操作的，应当立即制止。 [14]《山东省安全生产条例》第三十五条：生产经营单位进行爆破、吊装、悬挂、挖 掘、动火、临时用电、危险装置设备试生产、有限空间、有毒有害、建筑物和构筑物 拆除，以及临近油气管道、高压输电线路等危险作业，应当遵守下列规定：（六）确 定专人进行现场作业的统一指挥。 [15]《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动 火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应 当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。 [16]《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB 30871-2022）第5.2.1 条：动火作业 应有专人监护，作业前应清除动火现场及周围的易燃物品，或采取其他有效安全防火 措施，并配备消防器材，满足作业现场应急需求。 [17]《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB 30871-2022）第5.2.11 条：特级动 火作业应采集全过程作业影像，且作业现场使用的摄录设备应为防爆型。 [18]《山东省安全生产条例》第三十五条：生产经营单位进行爆破、吊装、悬挂、挖 掘、动火、临时用电、危险装置设备试生产、有限空间、有毒有害、建筑物和构筑物 拆除，以及临近油气管道、高压输电线路等危险作业，应当遵守下列规定：（七）指 定安全生产管理人员进行现场安全检查和监督，确认安全防范措施落实情况。 [19]《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）第5.4.2 条：特级动火 作业还应符合以下规定：（a）应预先制定作业方案，落实安全防火措施。

— 11 — 未按规定组织落实安全防火措施 [20];未按公司规定填写《安全交 底和风险告知确认卡》 [21]；未在山东省危险化学品安全生产风险 监测预警系统报备西厂区用火作业信息 [22]；作业过程中，未按规 定配备防爆摄录设备，进行作业过程全纪录 [23]，承包商安全管理 不到位。 （2）安全风险辨识管控、隐患排查治理不到位 [24][25]。公司 编制的蓄热焚烧装置项目工艺管道安装施工方案，未结合公司实 际明确应具备的动火条件；未识别出在与储存易燃易爆物料储罐 的附属管线上电焊作业时，电焊电流可能引起储罐闪爆着火的风 险；未及时对动火作业、常驻协作单位的安全隐患进行排查治理。 （3）未按规定落实应急救援工作。未按规定建立专兼职救 [20]《峻辰新材料公司安全生产管理制度》P205 第7.2 条：特级、一级《动火安全作 业票》的办理，由动火作业所在车间组织填写《动火安全作业票》，车间负责人（副 主任以上）组织落实动火安全措施。 [21]《峻辰新材料公司安全生产管理制度》P207 第9.2.2 条：动火作业前，作业现场 和作业过程中可能存在的危险、有害因素及相应的安全措施，并填写《安全交底和风 险告知确认卡》。 [22]《山东省危险化学品企业安全风险研判与承诺公告制度实施指南》（鲁应急函 〔2021〕3 号）第13 条：企业在山东省危险化学品安全生产风险监测预警系统录入主 要负责人（法定代表人）安全承诺公告时，要同时录入以下信息：主要生产装置、储 存设施的运行状态；特殊作业、检维修作业、承包商作业等主要高危作业活动的时间、 地点、分级、作业内容等。 [23]《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）第5.2.11 条：特级动火 作业应采集全过程作业影像，且作业现场使用的摄录设备应为防爆型。 [24]《山东省安全生产条例》第三十五条第一款：生产经营单位进行爆破、吊装、悬 挂、挖掘、动火、临时用电、危险装置设备试生产、有限空间、有毒有害、建筑物和 构筑物拆除，以及临近油气管道、高压输电线路等危险作业，应当遵守下列规定：（一） 对作业现场进行安全风险辨识。 [25]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全 并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故 隐患。

— 12 — 援队伍 [26];消防救援设备设施管理不规范，泡沫站储罐容积实际 容量为10m³，不符合企业消防专篇中15m³的设计要求 [27]。 （4）未落实节假日期间特殊作业管控要求。违反“五一” 假期原则上不安排检维修和特殊作业的要求，为了尽快完成蓄热 焚烧装置项目，不影响企业正常生产，不用停产进行改造，在“五 一”假期期间安排罐区特级动火作业且未报备。 3.淄博市临淄区金岭回族镇党委、政府。对属地危险化学品 企业环保技改项目的安全疏于管理，协助临淄区相关部门依法履 行危险化学品企业安全生产监督管理职责不力，对辖区内生产经 营单位安全生产状况监督检查不到位，督促辖区内生产经营单位 落实安全风险防控和隐患排查治理不到位，对属地企业动火作业、 常驻协作单位管理存在的问题督促整改不到位。 4.齐鲁化学工业区党工委、管委会。对危险化学品企业安全 管理不到位，协助临淄区相关部门依法履行安全生产监督管理职 责不力，对危险化学品企业安全生产状况监督检查不到位，督促 辖区内危险化学品企业落实安全风险防控措施不到位，对峻辰公 司动火作业、常驻协作单位管理存在的问题督促整改不到位。 5.淄博市生态环境局临淄分局。未有效督促生产经营单位对 环保设施和项目组织开展安全风险评估和隐患排查治理；在峻辰 [26]《生产安全事故应急条例》第十条：易燃易爆物品、危险化学品等危险物品的生 产、经营、储存、运输单位，矿山、金属冶炼、城市轨道交通运营、建筑施工单位， 以及宾馆、商场、娱乐场所、旅游景区等人员密集场所经营单位，应当建立应急救援 队伍。 [27]峻辰公司《储运设施扩容基础设计消防设计专篇》P28 第5.3 规定：泡沫消防设 计选用PHYM32 型泡沫比例混合，储罐容积15m³。

— 13 — 公司完成《建设项目环境影响登记表》备案后，未依法加强该建 设项目的事中事后监管；未有效督促峻辰公司落实《国务院安委 会办公室、生态环境部、应急管理部关于进一步加强环保设备设 施安全生产工作的通知》有关要求。 6.淄博市临淄区工业和信息化局。对工业和信息化领域企业 技术改造管理不到位，未有效督促峻辰公司落实安全生产主体责 任，未按规定对峻辰公司蓄热焚烧装置项目建设情况进行监督管 理；履行工业行业安全生产主管部门管理职责不力，未有效指导 督促工业行业企业加强安全管理。 7.淄博市临淄区应急管理局。履行危险化学品企业安全生产 监管职责不到位，监督检查不深入、不细致，未及时发现动火作 业、常驻协作单位存在的问题。 8.淄博市临淄区住房和城乡建设局。未按规定履行建设工程 安全生产监管职责，未认真落实临淄区政府关于政府工作部门安 全监管职责的规定。 9.淄博市临淄区消防救援大队。未全面履行消防安全综合监 管职能，火灾预防工作不到位，监督管理辖区内单位消防工作不 力，未按规定督促辖区内消防安全重点单位按照国家标准、行业 标准配置消防设施、器材。 10.烟台市牟平区住房和城乡建设局。对弘鼎公司安全生产 管理制度不健全、未落实全员安全生产责任制等问题失察；安全 检查不力，未发现弘鼎公司在安全生产教育和培训方面存在的问

— 14 — 题；针对弘鼎公司存在的问题及整改情况，未及时复查落实。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）建议给予党纪政务处分和组织处理人员（13 人）。 1.淄博市临淄区金岭回族镇责任人员（2 人） （1）常波，中共党员，金岭回族镇安环办一中队中队长， 主持镇安环办安全生产工作。对辖区内生产经营单位安全生产状 况监督检查不到位，对峻辰公司常驻协作单位、动火作业现场检 查不全面，2023 年4 月27 日峻辰公司驻厂安全员发现该公司蓄 热焚烧装置安装存在外来施工单位违规动火作业问题并向常波 报告，常波未向镇分管领导汇报，也未采取措施对该问题督促整 改。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予其政务记大过处 分。 （2）苗雁飞，中共党员，金岭回族镇党委委员、副镇长， 分管工业企业环境保护和安全生产工作。督促镇安环办对辖区内 生产经营单位安全生产状况监督检查不到位，未认真履行对淄博 峻辰安全检查工作职责，对该公司安全生产疏于监管。对事故的 发生负有重要领导责任，建议对其予以诫勉。 2.齐鲁化学工业区责任人员（1 人） （3）尚延阳，中共党员，齐鲁化学工业区安全生产监督管 理办公室副主任，负责协调区属部门及相应镇（街道）开展园区 内企业安全监督检查等工作。对辖区内生产经营单位安全生产状 况监督检查不力，协调临淄区相关部门依法履行安全生产监督管

— 15 — 理职责不力，2023 年以来，未对峻辰公司安全生产状况开展监 督检查，也未协调区属部门及金岭回族镇针对峻辰公司安全生产 问题进行会商。对事故的发生负有主要领导责任，建议对其予以 诫勉。 3.淄博市生态环境局临淄分局责任人员（2 人） （4）霍立学，中共党员，淄博市生态环境局临淄分局生态 环境技术服务中心副主任、大气科科长。未有效督促峻辰公司对 蓄热焚烧装置项目开展安全风险评估和隐患排查治理，2022 年9 月峻辰公司蓄热焚烧装置项目环境影响登记备案以来，开展现场 检查未发现该项目存在的隐患，履行事中事后监管职责不到位。 未有效督促俊辰公司落实国家环保设备设施安全生产工作有关 要求，仅口头督促开展安全风险评估和隐患排查治理工作。对事 故的发生负有主要领导责任，建议对其批评教育。 （5）徐风华，中共党员，淄博市生态环境局临淄分局党组 成员、副局长，分管大气污染防治工作。对峻辰公司蓄热焚烧装 置项目建设过程监管督促不力，未有效督促俊辰公司落实国家环 保设备设施安全生产工作有关要求，对峻辰公司蓄热焚烧装置项 目施工作业失管失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议对 其谈话提醒。 4.淄博市临淄区工业和信息化局责任人员（2 人） （6）于方辰，中共党员，临淄区工业和信息化局技术安全 科科长。未有效指导督促峻辰公司加强安全管理，对峻辰公司技

— 16 — 术改造管理不到位。峻辰公司蓄热焚烧装置项目备案后，未对该 项目安全生产进行指导。对事故的发生负有主要领导责任，建议 对其批评教育。 （7）李明华，中共党员，临淄区工业和信息化局党组成员、 副局长，分管工业企业管理、技术改造、安全生产工作。履行工 业行业安全生产主管部门管理职责不力，未有效指导督促工业企 业加强安全管理，对工业和信息化领域企业技术改造管理不到位。 对事故的发生负有重要领导责任，建议对其谈话提醒。 5.淄博市临淄区应急管理局责任人员（2 人） （8）曹勇，中共党员，临淄区应急管理局危险化学品安全 监督管理科科长。履行危险化学品企业安全生产监管责任不力， 现场检查不深入、不细致，2023 年以来开展对峻辰公司试生产 安全审查和专项检查，均未涉及该公司西厂区，也未发现峻辰公 司动火作业和常驻协作单位存在安全隐患问题。对事故的发生负 有主要领导责任，建议对其批评教育。 （9）刘永辉，中共党员，临淄区应急管理局党委委员、副 局长，分管危险化学品安全监督管理工作。未按规定督促指导危 化品企业安全生产工作，对峻辰公司动火作业管理、常驻协作单 位管理存在的问题监管失察。对事故的发生负有重要领导责任， 建议对其谈话提醒。 6.淄博市临淄区住房和城乡建设局责任人员（1 人） （10）陈道波，中共党员，临淄区住房和城乡建设局质量安

— 17 — 全监管科科长。履行建设工程项目安全生产监管职责不到位，对 非本市注册的建筑企业弘鼎公司安全生产疏于日常监管。对事故 的发生负有主要领导责任，建议对其谈话提醒。 7.淄博市临淄区消防救援大队责任人员（1 人） （11）王利波，中共党员，临淄区消防救援大队副大队长。 监督管理辖区内单位消防工作不力，督促消防安全重点单位落实 消防安全职责不到位。对事故的发生负有主要领导责任，建议对 其谈话提醒。 8.烟台市牟平区住房和城乡建设局责任人员（2 人） （12）姜美波，中共党员，烟台市牟平区政府投资工程建设 服务中心机械设备服务科科长，负责行业领域企业安全生产许可 证管理工作。履行行业管理职责不力，未有效督促弘鼎公司加强 安全管理工作。对事故的发生负有主要领导责任，建议对其批评 教育。 （13）邹积民，中共党员，烟台市牟平区住房和城乡建设局 二级主任科员（时任烟台市牟平区住房和城乡建设局党组成员、 政府投资工程建设服务中心主任），分管安全生产工作。指导督 促行业企业加强安全生产管理不力，未有效督促弘鼎公司加强安 全管理工作。对事故的发生负有重要领导责任，建议对其谈话提 醒。 （二）行政处罚建议。 1.弘鼎公司，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一

— 18 — 百一十四条第（一）项 [28]的规定，由临淄区应急管理局对其处 30 万元以上100 万元以下的罚款。 2.范洪明，中共党员，弘鼎公司法定代表人、总经理。未认 真履行主要负责人安全生产管理职责，对事故发生负有管理责任。 建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项 [29]的规定，由临淄区应急管理局对其处2022 年年收入40%的罚 款。 3.周宏进，中共党员，弘鼎公司副总经理，分管安全生产工 作。未认真履行其他负责人安全生产管理职责，对事故发生负有 管理责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 [30]的规定，由临淄区应急管理局对其处2022 年年收入20%以上 50%以下的罚款。 4.任振华，中共党员，弘鼎公司峻辰项目部经理。未认真履 行安全生产管理职责，对事故发生负有责任。建议按照《山东省 [28] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项：发生生产安全事 故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理 部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 [29] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要 负责人未履行本法规的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部 门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。 [30] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安 全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以 上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的 资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照 刑法有关规定追究刑事责任。

— 19 — 安全生产条例》第七十六条第二款 [31]的规定，由临淄区政府责成 负有安全生产监督管理职责的部门对其处5 万元以上20 万元以 下的罚款。 5.张毓杰，中共党员，弘鼎公司峻辰项目部安全和技术负责 人。未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任。建议 按照《山东省安全生产条例》第七十六条第二款的规定，由临淄 区政府责成负有安全生产监督管理职责的部门对其处5 万元以 上20 万元以下的罚款。 6.王德成，弘鼎公司峻辰项目部带班组长。履行施工现场安 全生产管理职责不到位，违反操作规程、安全管理规定组织作业， 对事故发生负有责任。建议按照《山东省安全生产条例》第七十 六条第二款的规定，由临淄区政府责成负有安全生产监督管理职 责的部门对其处5 万元以上20 万元以下的罚款。 7.徐建斌，弘鼎公司峻辰项目部焊工，事故当天辅助燕伟违 规实施动火作业。明知燕化海 [32]未确认动火条件且自己也未确认 动火条件，违规签署动火作业票，对现场违规动火作业负有责任。 建议按照《山东省安全生产条例》第七十六条第二款的规定，由 临淄区政府责成负有安全生产监督管理职责的部门对其处5 万 元以上20 万元以下的罚款。 8.燕伟，弘鼎公司峻辰项目部焊工，事故当天违规实施电焊 [31] 《山东省安全生产条例》第七十六条：生产经营单位违反本条例第三十条第一 款规定，导致发生生产安全事故的，依照法律规定处以罚款，并对直接负责的主管人 员和其他直接责任人员处五万元以上二十万元以下的罚款。 [32] 弘鼎公司峻辰项目部动火作业负责人，4 月29 日动火当天请假未到场。

— 20 — 作业，对事故发生负有直接责任。建议按照《山东省安全生产条 例》第七十六条第二款的规定，由临淄区政府责成负有安全生产 监督管理职责的部门对其处5 万元以上20 万元以下的罚款。 9.峻辰公司，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一 百一十四条第（一）项的规定，由临淄区应急管理局对其处30 万元以上100 万元以下的罚款。 10.王梦华，中共党员，峻辰公司法定代表人、总经理。履 行主要负责人安全生产管理职责不到位。未按规定设置专项分管 本单位安全生产管理工作的安全总监 [33]；督促、检查本单位的安 全生产工作不到位，未有效督促公司相关部门落实危险作业、承 包商安全管理制度 [34]；事故发生后未按规定立即启动应急救援预 案，对事故发生负有责任。建议按照《中华人民共和国安全生产 法》第九十五条第（一）项的规定，由临淄区应急管理局对其处 2022 年年收入40%的罚款。 11.罗忠军，中共党员，峻辰公司安全总监，分管生产。危 险作业安全管理不到位，违规批准违反安全管理规定的动火作业 [35]；排查事故隐患、制止和纠正违章行为、组织或者参与生产安 [33]《山东省安全生产条例》第二十一条第一款：从业人员一百人以上的高危生产经 营单位和从业人员三百人以上的其他生产经营单位，应当依法设置安全总监。第三款 安全总监专项分管本单位安全生产管理工作。 [34]《山东省安全生产条例》第十七条：生产经营单位的主要负责人是本单位安全生 产第一责任人，对安全生产工作全面负责，具体履行下列职责：（八）组织建立并落 实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生 产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [35]《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）第4.11 条：作业审批人 的职责要求：a）应在作业现场完成审批工作；b）应核査安全作业票审批级别与企

— 21 — 全事故应急演练不到位 [36]，未认真履行安全生产管理职责，对事 故发生负有责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九 十六条的规定，由临淄区应急管理局对其处2022 年年收入20% 以上50%以下的罚款。 12.高煊，中共党员，峻辰公司总经理助理、项目建设分管 负责人。对蓄热焚烧装置项目工艺管道安装施工方案组织审查不 深入不细致，未发现并纠正安全风险辨识和风险管控措施不全面 等问题；对常驻协作单位动火作业全过程监督管理不到位，督促 检维修中心及项目主管履行安全管理职责不力，未认真履行安全 生产管理职责，对事故发生负有责任。建议按照《中华人民共和 国安全生产法》第九十六条的规定，由临淄区应急管理局对其处 2022 年年收入20%以上50%以下的罚款。 13.毕义锋，中共预备党员，峻辰公司安全管理部部长。危 险作业监督管理不到位，动火作业安全管理方案及措施落实情况 监督检查不到位 [37]；排查事故隐患、制止和纠正违章行为不到位； 未按规定组织或督促有关部门组织应急预案演练 [38]，未认真履行 业管理制度中规定级别一致情况，各项审批环节符合企业管理要求情况；c）应核 査安全作业票中各项风险识别及管控措施落实情况。 [36]《山东省安全生产条例》第二十条：生产经营单位的安全生产管理机构和安全生 产管理人员履行下列职责：（八）组织落实安全风险分级管控措施，检查本单位的安 全生产状况，及时排查事故隐患，制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规 程的行为，督促落实安全生产整改措施；（十）组织或者参与本单位生产安全事故应 急预案的制定、演练。 [37]《危险化学品企业动火作业安全管理规定》（鲁安监函字〔2015〕79 号）2.1：企 业安全管理部门是动火作业的监督管理部门，负责动火作业安全管理方案及措施落实 情况的监督、检查。 [38]《山东省安全生产条例》第二十条：生产经营单位的安全生产管理机构和安全生

— 22 — 安全生产管理职责，对事故发生负有责任。建议按照《中华人民 共和国安全生产法》第九十六条的规定，由临淄区应急管理局对 其处2022 年年收入20%以上50%以下的罚款。 14.马宁，峻辰公司储运车间工艺、生产主管，动火作业当 日车间带班领导。未按规定落实动火作业安全措施，作业现场安 全教育、安全交底不到位，对动火作业事故隐患排查不到位，违 反安全管理规定组织作业，对事故发生负有责任。建议按照《山 东省安全生产条例》第七十六条第二款的规定，由临淄区应急管 理局对其处5 万元以上20 万元以下的罚款。 （三）其他问责建议。 责成金岭回族镇党委、政府向临淄区委、区政府作出深刻 书面检查。 六、事故整改和防范措施 (一)切实担负起防范化解安全风险重大责任。各级党委政 府和有关部门特别是淄博市和临淄区，要坚决贯彻落实习近平总 书记关于安全生产一系列重要指示精神，强化底线思维和红线意 识，树牢安全发展理念，深刻吸取事故教训，举一反三，切实把 防范化解危险化学品安全风险摆在更加突出位置，聚焦影响危险 化学品安全的基础性、源头性、瓶颈性问题，以最严标准、最严 要求、最严措施，坚决整治问题隐患，查找安全监管盲区漏洞， 产管理人员履行下列职责：（八）组织落实安全风险分级管控措施，检查本单位的安 全生产状况，及时排查事故隐患，制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规 程的行为，督促落实安全生产整改措施；（十）组织或者参与本单位生产安全事故应 急预案的制定、演练。

— 23 — 织密守牢安全责任网格，全力推动党中央、国务院和省委、省政 府安全生产决策部署及各项制度措施落地落实。 （二）严格落实生产经营单位安全生产主体责任。各生产 经营单位特别是危险化学品企业要切实履行安全生产主体责任， 全面认真贯彻落实法规政策和标准规范要求，以细之又细、严之 又严的态度部署落实和加强企业安全生产管理，提升全员安全风 险意识和素质能力，落实全员安全生产责任制。要全面建立和扎 实运行风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，强化企业自 查自改主体责任，突出主要负责人第一责任带动全员安全生产责 任制落实到位。要细化安全风险辨识，将技术改造、项目施工、 装置检维修等关键环节纳入到双重预防体系，做到风险辨识无死 角、隐患排查无遗漏。要特别重视安全生产教育培训工作，根据 生产操作、施工作业的工艺特点和现场实际对员工进行有针对性 安全培训，加强监督考核，坚决杜绝安全培训“走过场”，切实 提升员工的安全操作水平和应急处置能力。 （三）严密防范环保设备设施安全风险。认真落实国务院安 委会办公室、生态环境部、应急管理部加强环保设备设施安全生 产工作相关要求，坚决遏制VOC 环保改造相关事故易发、多发势 头。各级生态环境部门要高度重视环保改造项目施工过程中的潜 在风险，协同相关部门全面排查VOC 环保改造项目，对项目改造 涉及的设施设备和施工作业进行全面安全评估，经评估存在风险 隐患的项目要立即暂停实施。要进一步完善部门间的工作协调机

— 24 — 制，明晰环保改造项目的监管职责，强化对环保项目设计、施工、 验收、投产使用情况的监督检查，督促环保设施使用企业加强安 全生产管理，建立健全环保设施安全生产规章制度、操作规程， 严防环保设备设施相关事故的发生。 （四）强化建设工程项目安全监管。建设工程各行业行政主 管部门要按照职责分工切实加强建设工程项目的安全监管，监管 重心要放在施工现场和项目上，严查施工组织设计和施工方案是 否全面分析各类风险，是否制定切实有效的安全防范措施，督促 企业施工前认真做好人员培训，确保施工作业人员准确了解现场 作业风险，熟练掌握安全技术措施。要严查施工现场项目负责人、 安全负责人、技术负责人、安全监护等人员的履职情况，严厉查 处只挂名、不履职的违规行为，督促施工企业加强施工现场安全 管理，建立健全安全管理奖惩制度，全面排查施工作业环节各类 事故隐患。 （五）严格管控特殊作业环节安全风险。各危险化学品企业 要严格执行《危险化学品企业特殊作业安全规范》，认真开展风 险分析、危害辨识，严格作业审批制度，落实安全风险管控措施， 用好特殊作业信息化审批和全过程视频监控系统，有效管控作业 过程安全风险。要突出加强易燃易爆物料储罐附属管道动火作业 的安全管理，作业前应将附属管道与储罐彻底断开并加盲板隔离。 要加强杂散电流和漏电电流风险管控，全面分析设备导电性部件 上产生的杂散电流和漏电电流引起的危险，避免产生诱发引燃的

— 25 — 危险性腐蚀、表面过热或火花。电焊作业时，要规范焊接电源与 工件间的连接，管控焊接回路产生杂散电流的风险。 （六）严格安全生产监管执法检查。负有危险化学品安全生 产监管职责的有关部门单位，要深入企业生产作业一线和项目施 工现场，聚焦晨会制度、危险作业报告制度、有奖举报制度等制 度措施落实，聚焦新建、改建、扩建项目安全管理，聚焦检维修 作业、动火作业、有限空间作业、高处作业等高风险作业，开展 精准监管执法，严厉打击违法违规行为，持续保持严管重罚高压 态势，倒逼企业深入查找安全漏洞，狠抓隐患整改。要加强典型 违法案例通报曝光力度，起到“惩治一个、震慑一片”警示作用。

FD10598 ｜ 2023_深圳_关于福城街道九龙山工业园项目5·14_5·14_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域：深圳 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

2023年5月14日15时23分，福城街道九龙山工业园项目工地发生一起火灾事故，造成1人重伤，目前已产生直接经济损失84.1万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由福城街道办事处牵头，安委办、应急办（安全生产）、福城消防救援站、城建办、建设工程事务中心、党建办（工会）、福民派出所、九龙山社区工作站为成员单位的事故调查组，并邀请福城街道纪工委派员参加，开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、基本情况

（一）涉事工程概况

事故工程为九龙山工业园项目工程（一期）主体工程中的一般机电分包工程（以下简称“涉事工程”）。主体工程地点位于龙华区福城街道二十五号路与龙澜大道辅路交叉口西300米。工程规模：总建筑面积371450.09㎡，包括厂房、食堂物业服务用房、公共设备用房、共用停车库等11栋主体建筑。工程内容：主体结构工程、土石方工程、电梯工程、消防工程、精装修工程、粗装修工程、幕墙工程、景观绿化工程、洁净室分包工程、建筑节能工程、机电安装工程等，总承包合同金额约为23.23亿元。2022年9月1日发包方、分包方、总承包方签订了九龙山工业园项目（一期）一般机电分包工程合同文件，合同编号：PPA-20220722-05。

事发时2#楼（能源楼）正在进行机电试运行调试，事发区域为2#楼（能源楼）二层西侧配电房（以下简称“涉事配电房”）内，具体部位为施耐德OKKEN低压成套开关柜（编号：LVU2104A-10）（以下简称：“涉事开关柜”）。

（二）涉事工程相关单位基本情况

1. 发包单位：某技术有限公司（以下简称“某公司”），统一社会信用代码：914403001922038216；主体类型：有限责任公司（法人独资）；住所：深圳市龙岗区坂田某总部办公楼；法定代表人：赵明路；成立日期：1987年9月15日。经营范围：程控交换机、传输设备、数据通信设备、宽带多媒体设备、电源、无线通信设备、微电子产品、软件、系统集成工程、计算机及配套设备、终端设备及相关通信信息产品、数据中心机房基础设施及配套产品（含供配电、空调制冷设备、智能管理监控等）的开发、生产、销售、技术服务、工程安装、维修、咨询、代理、租赁等。

1. 总承包单位：中建八局第一建设有限公司（以下简称“中建八局一公司”），统一社会信用代码：91370000163048471Q；主体类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；住所：济南市工业南路89号；法定代表人：齐鹏；成立日期：1984年6月22日。安全生产许可证编号：（鲁）JZ安许证字[2023]010242；有效期：至2024年7月3日。建筑企业资质证书编号：D137002667；有效期：至2022年12月31日；资质等级：建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包特级、机电工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级、机场场道工程专业承包贰级等。

1. 一般机电专业分包单位：中建三局第一建设工程有限责任公司（以下简称“中建三局一公司”），统一社会信用代码：914201007483157744；主体类型：其他有限责任公司；住所：东西湖区台商投资区东吴大道特1号；法定代表人：万大勇；成立日期：2002年12月26日。安全生产许可证编号：（鄂）JZ安许证字[2005]000001；有效期：至2025年9月2日。建筑业企业资质证书编号：D242000942；有效期：至2023年12月31日；资质等级：电力工程施工总承包壹级；电子与智能化工程专业承包壹级；建筑机电安装工程专业承包壹级；机电工程施工总承包壹级。

1. 监理单位：深圳市九州建设技术股份有限公司（以下简称“九州建设技术公司”），统一社会信用代码：91440300192360878C；主体类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股）；住所：深圳市福田区卓越梅林中心广场（南区）B座17层1701、1710号；法定代表人：张印发；成立日期：1991年9月19日。建筑企业资质证书编号：E244011548；有效期：至2026年6月15日；资质等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、公里工程监理乙级、电力工程监理乙级、通信工程监理乙级。

1. 涉事开关柜售后服务公司的授权单位：施耐德电气（中国）有限公司（以下简称“施耐德公司”），统一社会信用代码：91110105625910426D；主体类型：有限责任公司（外国法人独资）；住所：北京市朝阳区望京东路六号A座；法定代表人：尹正；成立日期：1995年7月10日。经营范围：机械电气设备销售；电气设备销售；微特电机及组件销售；电力电子元器件销售；电子元器件批发；智能仪器仪表销售；仪器仪表销售；电工仪器仪表销售等。

1. 涉事开关柜制造、供应单位：施耐德电气设备工程（西安）有限公司（以下简称“施耐德西安公司”），统一社会信用代码：916101310653206548；主体类型：有限责任公司（外国法人独资）；住所：西安市高新区丈八八路26号；法定代表人：张开鹏；成立日期：2013年5月20日。经营范围：变压器、整流器和电感器制造；配电开关控制设备制造；电力电子元器件制造；电气设备销售；仪器仪表销售等。具有中国质量认证中心（CQC）颁发的产品认证证书（Ⅱ型自愿认证），证书编号：CQC2017010301025138，产品名称：低压成套开关设备，发证日期：2022年9月29日，有效期至：2032年9月28日。

1. 涉事开关柜售后服务单位：深圳和美腾达实业有限公司（系施耐德电气（中国）有限公司配电服务认证级合作伙伴，以下简称“和美腾达公司”），统一社会信用代码：91440300559881160Y；主体类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：深圳市光明区凤凰街道塘尾社区光明大道与东长路交叉口东南侧南太云创谷园区1栋509；法定代表人：钟家福；成立日期：2010年8月13日。经营范围：电气设备、通讯设备、仪器仪表、计算机软硬件及辅助设备的设计、销售、上门安装、上门维修、上门维护；五金制品的研发、设计、销售等。

（三）事故相关人员情况

1. 陈永忠（伤者），男，43岁，广东兴宁县人，身份证号码：44142519800806XXXX，系和美腾达公司派驻涉事工程的现场服务工程师，与和美腾达公司签订了劳动合同，事发当天陈永忠在涉事开关柜前柜门处进行二次回路接线。

1. 张万祥，男，45岁，河北安平县人，身份证号码：13112519781002XXXX，系施耐德中国公司在九龙山工业园项目（一期）低压柜采购供应项目的项目经理，主要负责客户低压配电柜生产组装、保交付、物料跟踪、款项跟踪、客户满意度跟踪等工作。

1. 张元鹏，男，43岁，江西于都县人，身份证号码：36213219800617XXXX，系和美腾达公司派驻涉事工程的现场服务工程师，与和美腾达公司签订了“技术合作协议”，5月12日带谢春辉、朱新春与总承包对接进场事宜，事发时张元鹏正巡查到涉事配电房门口处，事故发生后参与了事故应急救援。

1. 谢春辉，男，39岁，江西寻县人，身份证号码：36073419850301XXXX，系和美腾达公司派驻涉事工程的现场服务工程师，与和美腾达公司签订了劳动合同，事发时谢春辉正在涉事配电房东侧靠近门口处进行剥线、套线号、压接线鼻子等二次线加工，事故发生后参与了事故应急救援。

1. 朱新春，男，43岁，湖南炎陵县人，身份证号码：43022519800115XXXX，系和美腾达公司派驻涉事工程的现场服务工程师，与和美腾达公司签订了劳动合同，事发时朱新春正在涉事配电房内的另一排低压开关柜后方盖线槽盖（与距陈永忠作业点10米左右），事故发生后参与了事故应急救援。

1. 刘放，男，31岁，湖北天门市人，身份证号码：42900619920708XXXX，系中建三局一公司电气工程师，主要负责涉事工程电气施工的统筹工作，事发时正巡查到涉事配电房外，事故发生后参与了事故应急救援。

（四）涉事开关柜的基本情况

涉事开关柜名称：OKKEN低压成套开关设备；制造单位：施耐德电气设备工程（西安）有限公司；执行标准：GB/T7251.12/IEC61439-2；出厂编号：AOPX2223187；生产日期：2022年10月；额定工作电压：400V；额定频率：50Hz；额定电流：5000A；设备编号：LVU2104A-10；质检合格，具有产品质量合格证（产品号：AOPX2223188）；同型号OKKEN低压成套开关设备有国家强制性产品认证试验报告（报告编号：06301-17认证204-2638084-S），实验结论：合格；某技术公司、中建三局一公司、施耐德公司代表于3月9日完成对涉事配电房内83台OKKEN低压成套开关设备的调试验收，其中包括涉事开关柜，调试验收未见异常，并出具《施耐德配电柜现场调试验收报告》；3月10日供电部门送电验收合格。

（五）陈永忠持证及查验情况

陈永忠持有两个特种作业操作证：1、操作类别：电工作业；操作项目：低压电工作业；初领日期：1998年1月11日；有效期限：2018年7月27日至2024年7月27日；应复审日期：2024年7月。

（六）事故相关单位安全管理情况

1.中建八局一公司安全管理情况

中建八局一公司与专业分包单位中建三局一公司签订了《建设工程分包安全管理协议》和《工程施工总、分包安全协议》，明确双方安全生产责任；成立了九龙山工业园（一期）主体工程项目部，任命张永生为项目经理，项目经理持有一级注册建造师资格证，与各安全生产责任人签订了安全生产责任书；项目部下设安全监督部、技术质量管理部、工程部、物资部等部门，并明确各岗位的岗位职责；安全监督部安全管理人员均持证上岗。项目部编制有《九龙山工业园项目总承包工程安全管理制度汇编》，包括《安全生产责任制》《安全生产教育培训制度》《安全生产检查制度》《安全技术交底制度》《安全桩施工方案管理制度》等安全管理文件，每月对安全生产责任制落实情况进行监督考核；组织开展安全检查，发现安全问题督促相关施工单位落实整改。

2.中建三局一公司安全管理情况

中建三局一公司成立了一般机电分包工程项目部，任命蒋善为为项目经理，主持机电分包工程自开工准备至竣工验收全过程和全面管理工作。工程项目部下设安全部门，配置的2名专职安全管理人员均持证上岗，编制有《安全生产责任制度》《变电所安全管理制度》等施工安全管理文件，进行责任制落实监督考核；对涉事配电房进行现场巡检，发现问题及时落实整改并做好记录。5月13日中建三局一公司收到谢春辉填写的施工申请单，工作内容为变频柜调试，申请单经监理单位、发包单位负责人签字审批同意，并附有安全技术交底记录。

3.九州建设技术公司安全管理情况

九州建设技术公司针对九龙山工业园项目（一期）主体工程设置了项目监理机构，配备了总监理工程师、高级监理工程师、专业监理工程师、监理员等监理人员驻项目现场开展日常监理工作，人员均持证上岗；编制了《九龙山工业园项目一期主体工程监理规划》《九龙山一期工程建筑电气工程监理实施细则》和监理工作管理制度；总监理工程师有定期主持召开项目工程例会、监理例会、专题会议，组织监理人员巡视、旁站、现场验收等工作，对涉事配电房进行了监理巡视，签发整改通知单和联络单，督促相应施工单位落实问题整改；对施工单位报审的《一般机电工程变电所送电方案》等安全专项施工方案以及对施工人员三级安全教育和安全技术交底进行了审核。

4.和美腾达公司安全管理情况

和美腾达公司与电气服务工程师签订了劳动合同；为从业人员提供了劳动防护用品；与施耐德公司签订了《合作伙伴安全工作协议书》，就双方安全生产权利义务进行了明确，并将《电气外包服务执行指南》《现场服务安全操作规程》《服务现场安全作业跟踪单》等与安全生产相关指引性文件纳入日常管理工作中；组织现场服务工程师进行安全教育培训，并通过施耐德公司的服务资格考核；在进入施工现场前，组织电气服务工程师参加施工单位组织的三级安全教育和安全技术交底。

（七）消防部门事故调查情况

龙华区消防救援大队对火灾现场进行了勘验调查，情况如下：

1、发生时间：2023年5月14日15时23分

2、发生地点：深圳市龙华区福城街道章阁新村九龙山数字城项目工地2号楼2楼设备房

3、过火面积：0.5m²

4、火灾性质：一般火灾

5、现场勘验情况

初步勘验：设备房东西长36米，宽12米，面积为432米，位于2层中部靠西侧，设备房内呈东向西整齐排列多组低压配线系统设备柜，起火设备位于西侧中间一排，由西往东编号为LVU2104A-10的设备柜。

细项勘验：LVU2104A-10设备柜体未过火燃烧，柜门门缝处周边有少量烟熏，柜门最上方为两个并排的散热风扇中间是操作面板及、指示灯及操作手柄，最下方有两个并排的散热风扇，均未过火燃烧及烟熏，无高温炙烤熔痕。LVU2104A-10设备柜对面的LVU2105A-8、LVU2105A-9、LVU2105A-10、LVU2105A-11设备柜外侧表面有倒三角形状烟熏痕迹，其中LVU2104A-10设备柜内侧有较重烟熏痕。

专项勘验：LVU2104A-10设备柜内部从上往下分别是散热风机断路器、变频器、熔断式隔离开关、电流互感器，柜体中上部位有烟熏变黑，散热风机断路器内部胶质材料受热熔融变形呈下重上轻痕迹，底部箱体轻微变形，线路外绝缘皮部分受热熔融，熔断式隔离开关表面保护壳脱落受热变形，呈西重东轻，内部元器件未过火燃烧，有烟熏黑，熔断式隔离开关左上角与散热风机断路器左下角之间柜体被穿洞，孔洞呈不规则状，边缘焦黑碳化，其余地方未过火燃烧。

6、事故原因分析

综合现场勘验及走访询问情况，该事故现场情况符合电器线路故障特征；事故原因为LVU2104A-10设备柜内的线路故障产生

电打火所致。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

5月14日，谢春辉、朱新春、陈永忠在涉事配电房内作业，当天工作内容为三个低压开关柜的调试，其中陈永忠负责三个低压开关柜的二次回路接线，谢春辉、朱新春负责整理线材等。15时23分左右，陈永忠正在涉事开关柜前柜门处进行二次回路接线（用束线带对辅助触点线进行绑扎），此时柜内突然释放出耀眼的电弧，陈永忠躲闪不及被电弧烧伤。

（二）事故的应急救援

火情发生后，现场人员发现后立即采取措施对起火设备、着火人员进行灭火，拨打119火灾报警电话，伤者身上的火被扑灭后，谢春辉拨打了120医疗救护电话，但事发地址位于施工工地，定位信息尚未完善，医疗救援人员不便查找，为了第一时间将伤者送去医院，谢春辉驾驶车辆和朱新春一起将陈永忠送去龙华区中心医院医治。

5月14日15时23分，深圳市消防119指挥中心接到群众报警，先后调派了龙华消防救援大队及下辖福城消防救援站及福民、桔塘、茜坑、富士康、章阁等小型站共9辆消防车54名消防人员赶往现场处置。15时28分，消防救援力量抵达，现场无明火无冒烟。

（三）事故应急处置的评估意见

接到火灾事故信息后，龙华消防救援大队、区住房和建设局、龙华区应急管理局、福城街道办事处、福民派出所等部门组织工作人员赶赴现场开展应急处置和调查，并及时将该起事故信息上报。本起事故应急救援及时，应急处置措施得当，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

（四）事故的善后处理情况

医院诊断伤者陈永忠头面颈部、躯干、双上肢、会阴电弧烧伤50%TBSA，30%深Ⅱ°20%深Ⅲ°，5月14日在龙华区中心医院接受了初步处理治疗，并于当天转院至深圳市第二人民医院烧伤整形科医治。7月28日，经医院评定满足出院条件，陈永忠办理出院手续，并于8月9日到深圳龙城医院接受康复治疗。

根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）和《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）的相关标准，伤者陈永忠伤情诊断核定损失工作日超过105个工作日，属于重伤。目前事故赔偿还在协商过程中，暂未达成赔偿协议。

三、事故鉴定分析情况

事故发生后，事故调查组委托深圳市兴安安全技术有限公司对涉事开关柜进行检测鉴定，具体如下：

（一）现场检测情况

1. 现场勘查：发生事故的开关柜内的熔断式隔离开关铜排搭接处螺栓无松动情况，为紧固状态，且紧固标识完好，未发现紧固件或者封板缺失的情况，电接点牢固，铜排之间的距离、电气间隙距离满足技术要求，未发现柜内有明显积尘现象，排除由脏污环境发生绝缘故障的情况。

1. 绝缘、接地电阻检测情况：因涉事开关柜已损毁，其绝缘、接地电阻检测已不具备检测条件，现场对相邻开关柜的绝缘、接地电阻进行了检测，结果符合要求。据此可排除事故开关柜LVU2104A-10在发生短路前，绝缘电阻与接地电阻出现不合格的情形。

（二）检测结论

综合现场勘查与检测情况，开关柜LVU2104A-9至LVU2104A-16开关柜为同一整体。其绝缘电阻与接地电阻检测结果均符合要求。

经现场勘查，短路故障点为涉事配电柜A相铜排与刀熔开关连接点处，A相对地短路引起电弧，电弧导致三相相间短路，产生的电弧能量巨大，经释放后，将附近作业人员烧伤。

涉事配电房的主要配电设施安装施工过程中或完成后，需进行调试、巡检、维护、其他分项施工等工作，人员、材料进出需临时开启配电房的防火门，壁虎、蜘蛛或昆虫类小动物等可能在开门间隙窜入配电房，具有一定不可抗拒因素。因此不排除小动物意外钻入开关柜内引起电路短路的可能，由此引发意外事故的发生。

四、事故原因及性质

（一）事故原因分析

涉事开关柜由施耐德西安公司制造和供应，3月9日，经三方调试验收合格后进行送电，中建三局编制了《变电所安全管理制度》日常按要求开展安全管理工作，和美腾达公司编制了《现场服务安全操作规程》，工程师按操作规程对设备进行调试。事发时，涉事开关柜在绝缘、接地电阻均正常的情况下，意外发生短路，产生的电弧将设备烧毁，并将正在旁边作业的陈永忠烧伤。

事故的原因为：涉事开关柜A相铜排与刀熔开关连接点处意外发生短路，引起电弧，电弧导致三相相间短路，产生的电弧能量巨大，经释放后，将附近作业人员烧伤。

（二）事故性质

经现场勘查、询问事故相关人员和调取事故相关材料进行综合分析，结合消防部门调查报告以及技术鉴定，事故调查组认为：涉事开关柜内的线路意外发生短路，短路产生的电弧释放时，将在旁边正常作业的陈永忠烧伤，属意外事故，符合《深圳市一般生产安全事故统计核销管理办法》（深应急〔2021〕298号）中第五条第（四）项规定的其他情形，认定本起事故是一起非生产安全责任事故。

五、事故防范和整改措施

虽然本起事故为非生产安全责任事故，但涉事相关单位仍应汲取事故教训，加强施工安全管理，防止各类事故的发生，为此事故调查组提出以下事故防范和整改措施：

（一）中建三局第一建设工程有限责任公司要汲取事故教训，举一反三，加强项目安全管理工作。一是加强配电房日常管理和维护，开展预防小动物入侵配电房专项排查；二是将电缆穿越孔洞未封堵严密、纱网缺失、临时性移除挡鼠板未及时复位、门窗未关闭严密等隐患问题纳入日常巡查中，避免小动物侵入配电室引发类似事故。

（二）深圳和美腾达实业有限公司要组织相关服务工程师开展事故警示和事故预防教育培训，增强人员安全意识，细化《服务现场安全作业跟踪单》检查内容并加强落实，作业过程中自觉做到“随手关门，人离门锁”的要求，防范类似事故的发生。

（三）施耐德电气设备工程（西安）有限公司要深入研究、分析本起事故，针对同类型产品采取技术升级等措施，防范类似事故的发生；要从严把控产品质量，进一步提升配电设施的安全运行系数。

FD10599 ｜ 2023_湖北_森林火灾应急预案.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域：湖北 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：纵火 ｜ 来源格式：pdf

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湖北省森林火灾应急预案

1 总则 1.1 指导思想 1.2 编制依据 1.3 适用范围 1.4 工作原则 1.5 灾害分级 2 主要任务 2.1 解救疏散人员 2.2 组织灭火行动 2.3 保护重要目标 2.4 转移重要物资 2.5 维护社会稳定 3 组织指挥体系 3.1 森林防灭火指挥机构 3.2 省森防指及其办公室和成员单位职责任务 3.3 扑救指挥 3.4 专家组 4 处置力量

－3－ 4.1 力量编成 4.2 力量调动 5 监测预警和信息管理 5.1 火情监测 5.2 预警 5.3 信息管理 6 应急响应 6.1 分级响应 6.2 响应措施 6.3 省级层面应对工作 7 综合保障 7.1 队伍保障 7.2 输送保障 7.3 物资保障 7.4 资金保障 8 后期处置 8.1 火灾评估 8.2 火因火案查处 8.3 约谈整改 8.4 责任追究 8.5 工作总结

－4－ 8.6 灾后重建 9 附则 9.1 预案管理、更新和演练 9.2 以上、以下、不少于、以内、以外的含义 9.3 有关说明 9.4 预案解释 9.5 预案实施时间 10 附件 10.1 森林火灾灾害分级标准 10.2 省森防指及其办公室和成员单位职责任务 10.3 省森防指火场前线指挥部组成及任务分工

－5－ 1 总则 1.1 指导思想 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻 落实党的二十大精神，深入贯彻落实习近平总书记关于防灾减 灾救灾的重要论述和关于全面做好森林草原防灭火工作的系列 重要指示精神，按照党中央、国务院决策部署和省委、省政府 工作要求，坚持人民至上、生命至上，健全完善森林火灾应对 工作体制机制，依法有力有序有效防范处臵森林火灾，最大程 度减少人员伤亡和财产损失，保护森林资源，维护生态安全。 1.2 编制依据 《中华人民共和国森林法》《中华人民共和国突发事件应 对法》《森林防火条例》《湖北省森林防火条例》《国家森林 草原火灾应急预案》《湖北省突发事件应对办法》《湖北省突 发事件总体应急预案》和《关于全面加强新形势下森林草原防 灭火工作的意见》（中办发„2022‟60 号）等。 1.3 适用范围 本预案适用于防范应对湖北省行政区域内发生的森林火灾， 以及相邻省份发生的可能对湖北省造成重大影响的森林火灾。 1.4 工作原则 森林火灾应对工作坚持统一领导、协调联动，分级负责、 属地为主，以人为本、科学扑救，快速反应、安全高效的原则。

－6－ 实行各级人民政府行政首长负责制，森林火灾发生后，各级人 民政府及其有关部门立即按照任务分工和相关预案开展处臵工 作。省人民政府是应对重大、特别重大森林火灾的主体，市 （州）级人民政府是应对较大森林火灾的主体，县级人民政府 是应对一般森林火灾的主体。省人民政府根据森林火灾应对工 作需要，及时启动应急响应，组织应急救援。 1.5 灾害分级 按照受害森林面积、伤亡人数，森林火灾分为一般、较大、 重大和特别重大四个等级，具体分级标准按照有关法律法规执 行（见附件10.1）。 2 主要任务 2.1 解救疏散人员 组织解救、转移、疏散受威胁群众并及时妥善安臵和开展 必要的医疗救治。 2.2 组织灭火行动 科学运用各种手段扑打明火、开挖（设臵）防火隔离带、 清理火线、看守火场，严防次生和衍生灾害发生，最大程度减 少灾害损失。 2.3 保护重要目标 保护民生和重要军事目标并确保重大危险源安全。 2.4 转移重要物资

－7－ 组织抢救、运送、转移重要物资。 2.5 维护社会稳定 加强火灾发生地区及周边社会治安和公共安全工作，严密 防范各类违法犯罪行为，加强重点目标守卫和治安巡逻，维护 火灾发生地区及周边社会秩序稳定。 3 组织指挥体系 3.1 森林防灭火指挥机构 省森林防灭火指挥部（以下简称省森防指）负责组织、协 调和指导全省森林防灭火工作。省森防指指挥长、常务副指挥 长由省政府领导同志担任，副指挥长由联系应急管理工作的省 政府副秘书长，省应急管理厅、省林业局主要负责同志和省公 安厅、省军区战备建设局、武警湖北省总队有关负责同志担任。 指挥部办公室设在省应急管理厅，由省应急管理厅、省林业局、 省公安厅共同派员组成，承担指挥部的日常工作。办公室主任 由省应急管理厅、省林业局负责同志兼任。必要时，省林业局 可以按程序提请以省森防指名义部署相关防火工作。 县级以上人民政府根据实际需要设立的森林防灭火指挥机 构，负责组织、协调和指导本行政区域森林防灭火工作。指挥 部办公室设在同级人民政府应急管理部门，承担指挥部的日常 工作。

－8－ 有森林防火任务的乡（镇）人民政府和街道办事处应当设 立或明确森林防灭火机构，根据森林火灾应急预案制定森林火 灾应急处臵办法，承担森林火灾应对工作；森林防火区内的村 （居）民委员会应当制定村规民约和居民公约，采取措施预防 森林火灾，协助做好森林火灾应急处臵工作。 国家公园、自然保护区、国有林场等森林经营单位以及森 林防火区内的工矿企业，应当健全森林防灭火组织，制定森林 火灾应急处臵办法，承担其经营范围内的森林防灭火责任。 3.2 省森防指及其办公室和成员单位职责任务 省森防指及其办公室和成员单位承担的具体森林防灭火任 务按部门“三定”规定和《湖北省森林防灭火指挥部工作规则》 执行（见附件10.2）。 3.3 扑救指挥 森林火灾扑救工作由当地森林防灭火指挥机构负责指挥。 跨行政区域的森林火灾扑救工作，在共同的上级森林防灭火指 挥机构统一指挥下，相应地区森林防灭火指挥机构承担各自行 政区域内的指挥工作。 各级森林防灭火指挥机构根据需要，在森林火灾现场成立 火场前线指挥部，按照行政指挥与专业指挥相结合的原则，由 当地行政首长担任总指挥，负责火场的全面指挥工作；合理配 臵工作组，重视发挥专家作用；有国家综合性消防救援队伍、

－9－ 应急航空救援队伍参与灭火的，其最高指挥员担任专业副总指 挥，参与决策和现场组织指挥，发挥专业作用；根据任务变化 和救援力量规模，相应提高指挥等级。参加前方扑火的单位和 个人要服从火场前线指挥部的统一指挥。 专业防扑火队伍、国家综合性消防救援队伍执行森林火灾 扑救任务，接受火灾发生地县级以上森林防灭火指挥机构的指 挥；执行跨市（州）界森林火灾扑救任务的，由火场前线指挥 部统一指挥，或者根据省森防指明确的指挥关系执行。国家综 合性消防救援队伍内部实施垂直指挥。 解放军和武警部队遂行森林火灾扑救任务，对应接受火灾 发生地县级以上森林防灭火指挥机构指挥，部队行动按照军队 指挥关系和指挥权限组织实施。 3.4 专家组 县级以上森林防灭火指挥机构根据工作需要会同有关部门 和单位建立本级专家组，对森林火灾的预防、科学灭火组织指 挥、力量调动使用、灭火措施、火灾调查评估及防灭火规划等 工作提出咨询意见。 4 处置力量 4.1 力量编成 扑救森林火灾以专业防扑火队伍、应急航空救援队伍、国 家综合性消防救援队伍等受过专业培训的扑火力量为主，解放

－10－ 军和武警部队支援力量为辅，社会救援力量为补充。必要时， 可动员当地林区职工、机关干部和群众等力量协助做好扑救工 作，但不得动员残疾人、孕妇、未成年人以及其他不适宜参加 森林火灾扑救的人员参加扑救工作。 4.2 力量调动 根据森林火灾应对需要，应首先调动属地扑火力量，邻近 力量作为增援力量，同时要充分考虑专业能力匹配。 跨市（州）调动专业防扑火队伍增援扑火时，由火灾发生 地的市（州）森林防灭火指挥机构提出申请，省森防指负责统 筹协调，由拟调出市（州）森林防灭火指挥机构组织实施，拟 调入市（州）负责对接及相关保障。 跨市（州）调动国家综合性消防救援队伍（含驻鄂森林消 防队伍）增援扑火时，由省森防指负责统筹协调，按国家综合 性救援队伍跨区域调动相关程序及规定办理。 需调动应急航空救援队伍参与扑火时，由省森防指根据火 场态势和扑救工作需要批准，省应急管理厅具体组织实施。 需调动解放军和武警部队执行扑火任务时，由省森防指向 省军区战备建设局提出用兵需要，由省军区战备建设局协调办 理。 5 监测预警和信息管理 5.1 火情监测

－11－ 各级应急管理、林业、气象等部门加强信息共享，利用国 家林火卫星监测中心、省级卫星遥感监测平台提供的卫星热点 监测图像及监测报告，并通过林火远程监控、飞机空中巡查、 高山瞭望、地面巡护等手段，构建立体林火监测网络，密切监 测火情动态。 5.2 预警 5.2.1 预警分级 根据森林火险指标、火行为特征和可能造成的危害程度， 将森林火险预警级别划分为四个等级，由高到低依次用红色、 橙色、黄色和蓝色表示，具体分级标准按照有关规定执行。 5.2.2 预警发布 各级森林防灭火指挥机构办公室组织应急管理、林业、公 安和气象等部门加强会商，根据会商结果牵头制作森林火险预 警信息，通过预警信息发布平台和广播、电视、报刊、网络、 微信公众号以及应急广播等方式向涉险区域相关部门和社会公 众发布。省森防指办公室适时向市（州）森林防灭火指挥机构 发送预警信息，提出工作要求。 5.2.3 预警响应 当发布蓝色、黄色预警信息后，预警地区县级以上人民政 府及其有关部门密切关注天气情况和森林火险预警变化，加强 森林防火巡护、卫星林火监测和瞭望监测，做好预警信息发布

－12－ 和森林防火宣传工作，加强火源管理，落实防火装备、物资等 各项扑火准备，当地各级各类防扑火队伍进入待命状态。 当发布橙色、红色预警信息后，预警地区县级以上人民政 府及其有关部门在蓝色、黄色预警响应措施的基础上，进一步 加强野外火源管理，开展森林防火检查，加大森林火险预警信 息播报频次，做好物资调拨准备，地方专业防扑火队伍、驻鄂 森林消防队伍视情对力量部署进行调整，靠前驻防。应急航空 救援飞机加大巡护力度，实行挂桶巡护。 各级森林防灭火指挥机构视情对预警地区森林防灭火工作 进行督促和指导。 5.3 信息管理 5.3.1 归口管理 森林火灾信息由县级以上森林防灭火指挥机构办公室归口 管理，严格按照规定的时限和程序上报。 5.3.2 信息报告 各级森林防灭火指挥机构办公室按照“有火必报”原则， 及时、准确、逐级、规范上报森林火灾信息，并及时通报受威 胁地区有关单位和相邻行政区域森林防灭火指挥机构，必要时 可以越级上报。以下森林火灾信息，省森防指办公室应立即向 省森防指领导，省委办公厅、省政府办公厅和国家森防指办公 室报告，同时通报相关部门：

－13－ （1）较大及以上森林火灾； （2）造成人员伤亡的森林火灾； （3）威胁居民区或者重要设施的森林火灾； （4）发生在省界地区危险性较大的森林火灾； （5）发生在原始林区，国家级自然保护区、森林公园、风 景名胜区及其他重点林区的森林火灾； （6）超过12 小时尚未扑灭明火的森林火灾； （7）经研判需要报告的其他重要森林火灾。 6 应急响应 6.1 分级响应 根据森林火灾初判级别、应急处臵能力和预期影响后果， 综合研判确定本级响应级别。按照“分级响应”原则，及时调 整本级扑火组织指挥机构和力量。火灾发生后，当地应第一时 间采取措施，做到“打早、打小、打了”。初判为一般森林火 灾，由县级森林防灭火指挥机构为主组织处臵；初判为较大森 林火灾，由市（州）森林防灭火指挥机构为主组织处臵；初判 为重大、特别重大森林火灾，由省森防指为主组织处臵。必要 时，应及时提高响应级别。 6.2 响应措施 火灾发生后，要先研判气象、地形、环境等情况及是否威 胁人员密集居住地和重要危险设施，科学组织施救。

－14－ 6.2.1 扑救火灾 立即就地就近组织护林员队伍、村级扑火应急队，乡镇和 邻近国有林场专业或半专业防扑火队伍赶赴现场处臵，力争将 火灾扑灭在初发阶段。必要时，组织协调驻鄂森林消防队伍、 应急航空救援队伍、消防救援队伍、解放军和武警部队等救援 力量参与扑救。 各扑火力量在火场前线指挥部的统一调度指挥下，明确任 务分工，落实扑救责任，在确保扑火人员安全的前提下，迅速 有序开展扑救工作，严防各类次生灾害发生。现场指挥员要认 真分析地理环境、气象条件和火场态势，在扑火队伍行进、宿 营地选择和扑火作业时，加强火场管理，时刻注意观察天气情 况和火势变化，提前预设紧急避险措施，确保各类扑火人员安 全。 6.2.2 转移安臵人员 当居民点、学校等人员密集区受到森林火灾威胁时，应及 时采取有效阻火措施，按照紧急疏散方案，有组织、有秩序地 及时疏散居民和受威胁人员，确保人民群众生命安全。妥善做 好转移群众安臵工作，确保群众有住处、有饭吃、有水喝、有 衣穿、有必要的医疗救治条件。 6.2.3 救治伤员 组织医护人员和救护车辆在扑救现场待命，如有伤病员迅

－15－ 速送医院治疗，必要时对重伤员实施异地救治。视情派出卫生 应急队伍赶赴火灾发生地，成立临时医院或医疗点，实施现场 救治。 6.2.4 保护重要目标 当军事设施、危险物品生产储存设施设备、油气管道、铁 路线路、重要电力设施等重要目标和公共卫生、社会安全等重 大危险源受到火灾威胁时，及时通报有关单位，迅速协调调集 专业队伍，在专业人员指导并确保救援人员安全的前提下全力 消除威胁，组织抢救、运送、转移重要物资，确保目标安全。 6.2.5 维护社会治安 加强火灾受影响区域的社会治安、道路交通等方面管理， 严厉打击盗窃、抢劫、哄抢救灾物资、传播谣言、堵塞交通等 违法犯罪行为。在金融单位、储备仓库等重要场所加强治安巡 逻，维护社会稳定。 6.2.6 发布信息 县级以上森林防灭火指挥机构通过授权发布、发新闻稿、 接受记者采访、举行新闻发布会和专业网站、官方微博、微信 公众号等多种方式、途径，及时、准确、客观、全面地向社会 发布森林火灾和应对工作信息，回应社会关切，及时辟谣澄清， 以正视听。信息发布内容包括起火原因、起火时间、火灾地点、 过火面积、损失情况、扑救过程和火案查处以及责任追究等。

－16－ 6.2.7 火场清理看守 森林火灾明火扑灭后，火场前线指挥部继续组织扑火人员 做好防止复燃和余火清理工作，划分责任区域，并留足人员看 守火场。经检查验收，达到无火、无烟、无气后，扑火人员方 可撤离。原则上，参与扑救的国家综合性消防救援力量、跨市 （州）和县（市、区）增援的专业防扑火队伍不担负后续清理 和看守火场任务。 6.2.8 应急结束 在森林火灾全部扑灭、火场清理验收合格、次生灾害后果 基本消除后，由启动应急响应的机构决定终止应急响应。 6.2.9 善后处臵 做好遇难人员的善后工作，抚慰遇难者家属。对因扑救森 林火灾负伤、致残或者死亡的人员，当地政府或有关部门按照 国家有关规定给予医疗、抚恤、褒扬。 6.3 省级层面应对工作 森林火灾发生后，根据火灾严重程度、火场发展态势和当 地扑救情况，省级层面应对工作由低到高，设定IV 级、Ⅲ级、 Ⅱ级、Ⅰ级四个响应等级，并通知相关市（州）根据响应等级 落实相应措施。 6.3.1 IV 级响应 6.3.1.1 启动条件

－17－ （1）过火面积超过200 公顷的森林火灾； （2）造成死亡1 人以上3 人以下或者重伤1 人以上10 人 以下的森林火灾； （3）舆情高度关注，省委办公厅、省政府办公厅要求核查 的森林火灾； （4）发生在敏感时段、敏感地区，且12 小时尚未得到有 效控制、发展态势持续蔓延扩大的森林火灾； （5）发生在其他时段、其他地区，且24 小时尚未得到有 效控制、发展态势持续蔓延扩大的森林火灾； 符合上述条件之一时，经省森防指办公室分析评估，认定 灾情达到启动标准，由省防指办公室主任决定启动Ⅳ级响应。 6.3.1.2 响应措施 （1）省森防指办公室进入应急状态，加强卫星监测，及时 连线调度火灾信息； （2）督促火灾发生地的市（州）森林防灭火指挥机构相关 负责同志亲赴一线指挥，调动辖区森林火灾应急救援力量参加 火灾扑救工作； （3）加强对火灾扑救工作的调度指导，根据需要预告相邻 地区专业防扑火队伍、应急航空救援队伍、驻鄂森林消防队伍 做好增援准备； （4）视情发布高森林火险预警信息。

－18－ 6.3.2 Ⅲ级响应 6.3.2.1 启动条件 （1）过火面积超过500 公顷的森林火灾； （2）造成死亡3 人以上10 人以下或者重伤10 人以上50 人以下的森林火灾； （3）发生在敏感时段、敏感地区，且24 小时尚未得到有 效控制、发展态势持续蔓延扩大的森林火灾； （4）发生在其他时段、其他地区，且36 小时尚未得到有 效控制、发展态势持续蔓延扩大的森林火灾； （5）同时发生3 起以上危险性较大的森林火灾。 符合上述条件之一时，经省森防指办公室分析评估，认定 灾情达到启动标准并提出建议，由担任省森防指副指挥长的省 应急管理厅主要负责同志决定启动Ⅲ级响应。 6.3.2.2 响应措施 （1）省森防指办公室及时组织火情视频会商，调度了解火 灾扑救情况，研究火灾扑救措施，及时发布火灾相关信息； （2）督促火灾发生地的市（州）森林防灭火指挥机构及时 按程序调动辖区森林火灾应急救援力量参加火灾扑救工作； （3）省森防指根据需要派出工作组赶赴火场，协调、指导 火灾扑救工作； （4）指导做好重要目标物和重大危险源的保护；

－19－ （5）根据需要调动驻鄂森林消防队伍、应急航空救援队伍 和相邻地区森林火灾应急救援力量跨区域增援； （6）根据需要派出医疗组赶赴现场开展医疗救助； （7）省气象局提供天气预报和火场天气实况服务，根据气 象条件，指导督促当地开展人工影响天气作业； （8）视情及时组织新闻发布会，协调指导省级新闻媒体做 好报道。 6.3.3 Ⅱ级响应 6.3.3.1 启动条件 （1）过火面积超过1000 公顷的森林火灾； （2）造成死亡10 人以上30 人以下或者重伤50 人以上 100 人以下的森林火灾； （3）发生在敏感时段、敏感地区，且36 小时尚未得到有 效控制、发展态势持续蔓延扩大的森林火灾； （4）发生在其他时段、其他地区，且48 小时尚未得到有 效控制、发展态势持续蔓延扩大的森林火灾； （5）发生威胁居民聚集地、军事设施、重要电力设施、油 气管道、铁路沿线、危险物品生产储存设备等，可能造成重大 损失和重大影响的森林火灾。 符合上述条件之一时，经省森防指办公室分析评估，认定 灾情达到启动标准并提出建议，由省森防指指挥长或常务副指

－20－ 挥长决定启动Ⅱ级响应。 6.3.3.2 响应措施 在Ⅲ级响应的基础上，加强以下应急措施： （1）省森防指指挥长或常务副指挥长在省应急指挥中心组 织相关成员单位召开会议联合会商，分析火险形势，研究扑救 措施及保障工作。组织有关成员单位和专家成立综合协调、抢 险救援、火灾监测等工作组。 （2）省森防指副指挥长或办公室主任率相关工作组赶赴火 场，指导、协调火灾扑救工作； （3）调动国家综合性消防救援队伍、应急航空救援队伍和 其他市（州）森林火灾应急救援力量跨区域增援，协调解放军、 武警部队等救援力量跨区域参加火灾扑救工作； （4）根据火场气象条件，开展人工影响天气作业； （5）根据需要协调做好扑火物资和装备调拨运输、受威胁 群众转移疏散、医疗救助等工作； （6）加强重要目标物和重大危险源的保护； （7）协调省级媒体加强扑火救灾宣传报道。 6.3.4 Ⅰ级响应 6.3.4.1 启动条件 （1）过火面积超过2000 公顷的森林火灾； （2）造成死亡30 人以上或者重伤100 人以上的森林火灾；

－21－ （3）严重威胁居民聚集区、军事设施、重要电力设施、油 气管道、铁路沿线、危险物品生产储存设备等，损失特别巨大， 影响社会稳定、经济发展和生态安全的森林火灾； （4）其他严重威胁生态安全和社会稳定，需要提高响应级 别的森林火灾。 符合上述条件之一时，经省森防指办公室分析评估，认定 灾情达到启动标准并提出建议，由省森防指指挥长决定启动Ⅰ 级响应。必要时，省政府直接决定启动Ⅰ级响应。 6.3.4.2 响应措施 省森防指组织各成员单位依托省应急指挥中心全要素运行， 由省政府主要负责同志或省森防指指挥长统一指挥调度。火场 设前线指挥部，下设综合协调、抢险救援、医疗救治、火灾监 测、通信保障、交通保障、社会治安、宣传报道等工作组，组 织实施以下应急措施： （1）省森防指指挥长或常务副指挥长率工作组赶赴一线组 织指挥火灾扑救工作。必要时，省政府主要负责同志亲赴一线 指挥； （2）调动本省有效扑火力量参加火灾扑救工作，请求国家 森防指调派各类扑火力量跨省支援； （3）迅速转移受威胁群众，做好受灾人员安臵和伤员救治 工作，维护社会稳定；

－22－ （4）组织抢修通信、电力、交通等基础设施，实行局部交 通管制，保障应急通信、电力及救援人员和物资交通运输畅通； （5）进一步加强重要目标物和重大危险源的保护，防范次 生灾害发生； （6）进一步加强气象保障服务，积极组织人工影响天气作 业，为扑火创造有利条件； （7）加强舆情监测，及时发布森林火灾相关信息，统一协 调森林火灾扑救宣传报道及舆论引导工作； （8）根据需要采取其他应急措施。 6.3.5 启动条件调整 根据森林火灾发生的地区、时间敏感程度，受害森林资源 损失程度，经济、社会影响程度，启动省森林火灾应急响应的 标准可酌情调整。 6.3.6 响应终止 森林火灾扑救工作结束后，由省森防指办公室提出建议， 按启动响应的相应权限终止响应，并通知相关地区和有关部门。 7 综合保障 7.1 队伍保障 列入国家森林火灾高风险地区的县级人民政府应当组建1 支以上总数不少于50 人的专业防扑火队伍,其他有森林防火任 务的县级人民政府应当组建1 支以上总数不少于30 人的专业防

－23－ 扑火队伍。有森林防火任务的乡（镇）人民政府、街道办事处 和国有林场、森林类自然保护地等防火单位，应当根据森林面 积大小,建立10-20 人的专业或半专业防扑火队伍。森林防火区 内的村（居）民委员会应当根据实际需要,建立5-10 人的群众 性防扑火队伍，以保障火灾扑救工作需要。各级森林防灭火指 挥机构应定期组织各类防扑火队伍进行培训和演练，不断提升 战斗力。 7.2 输送保障 增援扑火力量及携行装备的运输以公路输送为主，特殊情 况需要由铁路或航空方式输送的，由所在地森林防灭火指挥机 构联系所在地铁路和民航部门实施。森林防灭火专用车辆执行 扑救森林火灾任务时，依法免收高速公路和收费公路通行费。 7.3 物资保障 省应急管理厅、省林业局会同省发改委、省财政厅等部门 研究建立集中管理、统一调拨，平时服务、战时应急，采储结 合、节约高效的应急物资保障体系。科学调整省级森林防灭火 储备物资规模结构，合理确定灭火、防护、侦通、野外生存和 大型机械等常规储备规模，适当增加高技术灭火装备以及特种 装备器材储备。县级以上森林防灭火指挥机构根据森林防灭火 工作需要，建立本级森林防灭火物资储备库，储备所需的扑火 机具、装备和物资。

－24－ 7.4 资金保障 县级以上人民政府应当将森林防灭火基础设施建设纳入本 级国民经济和社会发展规划，将森林防灭火工作经费纳入本级 财政预算，保障森林防灭火所需支出。应对处臵森林火灾所需 财政负担的经费，按照现行财政事权与支出责任相适应的原则， 分级负担保障。 8 后期处置 8.1 火灾调查评估 县级以上人民政府组织有关部门对森林火灾发生原因、肇 事者及受害森林面积、人员伤亡、其他经济损失等情况进行调 查和评估。必要时，上一级森林防灭火指挥机构可发督办函督 导落实或者提级开展调查和评估。 8.2 火因火案查处 各级人民政府组织有关部门对森林火灾发生原因及时取证、 深入调查，依法查处涉火案件，打击涉火违法犯罪行为，严惩 火灾肇事者。 8.3 约谈整改 对森林防灭火工作不力导致人为火灾多发频发的地区，由 省人民政府及有关部门及时约谈县级以上人民政府及有关部门 主要负责人，要求其采取措施及时整改。必要时，省森防指及 其成员单位按照任务分工直接组织约谈。

－25－ 8.4 责任追究 为严明工作纪律，切实压实压紧各级各方面责任，对森林 火灾预防和扑救工作中责任不落实、发现隐患不作为、发生事 故隐瞒不报、处臵不得力等失职渎职行为，依据有关法律法规 追究属地责任、部门监管责任、经营主体责任、火源管理责任 和组织扑救责任。有关责任追究按照《中华人民共和国监察法》 等法律法规规定的权限、程序实施。 8.5 工作总结 各级森林防灭火指挥机构要及时总结、分析火灾发生的原 因和应吸取的经验教训，建立火灾档案，提出整改意见，落实 整改措施。党中央、国务院领导同志和省委、省政府领导同志 有重要指示批示的森林火灾和重大、特别重大森林火灾，以及 引起社会广泛关注和产生严重影响的森林火灾，扑救工作结束 后，发生地市（州）森林防灭火指挥机构向省森防指报送专题 报告，省森防指向省委、省政府报送火灾扑救工作总结。 8.6 灾后重建 火灾发生地人民政府应及时组织有关部门修复或重建被火 灾损毁的相关设施设备，恢复正常的生产、生活秩序。对火烧 迹地，做好植树造林规划并限期完成。 9 附则 9.1 预案管理、更新和演练

－26－ 森林火灾应急预案是各级森林防灭火指挥机构管理属地森 林火灾应急处臵工作的规范性文件，由各级森林防灭火指挥机 构负责制定，报本级人民政府发布实施并报上一级森林防灭火 指挥机构备案。预案实施后，各级森林防灭火指挥机构会同有 关部门组织预案学习、宣传、培训和演练，并根据实际情况适 时组织评估和修订，不断提升预案的科学性。县级以上森林防 灭火指挥机构每年组织预案演练不少于1 次。 9.2 以上、以下、不少于、以内、以外的含义 本预案所称以上、以内、不少于包括本数，以下、以外不 包括本数。 9.3 有关说明 危险物品：是指易燃易爆物品、危险化学品，放射性物品 等能够危及人身安全和财产安全的物品。 敏感时段：一般指元旦、春节、元宵节、清明节、“五一” 劳动节、国庆节等重要节假日和党中央、国务院以及省委、省 政府举办的重大政治活动期间。 敏感地区：一般指国家公园、自然保护区、自然公园、国 有林场等特殊保护区域和军事单位等地方。 9.4 预案解释 本预案由省森防指办公室负责解释。 9.5 预案实施时间

－27－ 本预案自印发之日起实施，同时，2013 年版《湖北省森林 防灭火应急预案》即时废止。 10 附件 10.1 森林火灾灾害分级标准 10.2 省森防指及其办公室和成员单位职责任务 10.3 省森防指火场前线指挥部组成及任务分工

－28－ 附件10.1 森林火灾灾害分级标准

按照受害森林面积和伤亡人数，森林火灾分为一般森林火灾、较大森林火灾、重大森林火灾和 特别重大森林火灾。 分级 标准 一般森林火灾 受害森林面积在1 公顷以下或者其他林地起火的，或者死亡1 人以上3 人 以下的，或者重伤1 人以上10 人以下的。 较大森林火灾 受害森林面积在1 公顷以上100 公顷以下的，或者死亡3 人以上10 人以 下的，或者重伤10 人以上50 人以下的。 重大森林火灾 受害森林面积在100 公顷以上1000 公顷以下的，或者死亡10 人以上30 人以下的，或者重伤50 人以上100 人以下的。 特别重大森林 火灾 受害森林面积在1000 公顷以上的，或者死亡30 人以上的，或者重伤100 人以上的。 本标准所称“以上”包括本数，“以下”不包括本数。

－29－ 附件10.2

省森防指及其办公室和成员单位职责任务

一、省森防指职责 负责在省委、省政府的领导下，研究部署全省森林防灭火 工作，指导协调重特大森林火灾以及其他需要省森防指响应处 臵的火灾扑救工作，监督检查各地区和有关部门贯彻执行党中 央、国务院及省委、省政府关于森林防灭火工作的决策部署以 及其他重大事项的落实情况，组织指导有关森林火灾的调查评 估和挂牌督办工作，完成省委、省政府交办的其他森林防灭火 工作等。 二、省森防指办公室职责 负责协调推动各成员单位和各地区贯彻落实党中央、国务 院及省委、省政府关于森林防灭火工作的各项决策部署；协调 解决全省森林防灭火工作中的重要问题和成员单位提出的重要 事项；研判发布森林火险信息和监测信息，组织实施全省森林 防灭火工作督查、约谈等工作，组织特别重大森林火灾调查评 估处理和重大火灾事故查处挂牌督办工作；按照省森防指指挥 长、常务副指挥长、副指挥长要求，做好预案启动、重特大森 林火灾及其他需要省森防指响应处臵的火灾扑救有关协调指导

－30－ 工作；承办省森防指交办的其他事项等。 三、省森防指各成员单位职责 省森防指各成员单位除按照“三定方案”履行职责外，重 点负责开展以下工作： 省委宣传部：负责组织协调媒体配合做好森林火灾扑救及 灾情信息发布和宣传报道，开展森林火灾公益宣传和重要时段 的安全提示；指导有关部门做好舆情监测、应对和舆论引导； 指导有关部门做好新闻发布工作。 省发展和改革委员会：负责审核全省森林防灭火基础设施 建设规划，会同有关部门积极争取中央预算内投资森林防灭火 建设项目；安排省预算内投资支持全省森林防灭火基础设施建 设；监督检查规划和省预算内投资项目的实施情况等工作。 省经济和信息化厅：负责保障森林防灭火抢险救灾无线电 频率合法使用，协调森林火灾有关抢险救援工业产品和省级医 药储备的应急保障等工作。 省公安厅：负责依法指导公安机关做好火场警戒、交通疏 导、治安维护、火案侦破，协同林业主管部门开展防火宣传、 火灾隐患排查、重点区域巡护、违规用火处罚等工作。 省民政厅：负责牵头推进殡葬改革，倡导文明祭扫，配合 做好减少传统祭祀方式造成的森林火灾风险工作。指导做好遇 难人员遗体转运和处臵工作。

－31－ 省财政厅：负责会同有关部门积极争取中央森林防灭火资 金，安排并及时拨付省级森林防灭火经费；会同有关部门加强 对森林防灭火经费使用的监督管理；根据需要，为重特大森林 火灾扑救提供应急资金保障。 省自然资源厅：负责火灾扑救地理信息应急保障工作，提 供全省森林防火重点地区地理信息和地图信息等。 省交通运输厅：负责指导地方交通运输主管部门组织协调 运力，为扑火人员和物资快速运输提供支持保障；指导地方交 通运输主管部门做好森林防灭火车辆公路通行保障，协调落实 执行抢险救灾任务的车辆免交车辆通行费等工作。 省农业农村厅：负责做好秸秆综合利用的实施工作，协助 配合做好森林防灭火有关工作。 省文化和旅游厅：负责督导A 级旅游景区做好旅游服务设 施的保护和排险，修复被损毁的旅游基础设施和旅游服务设施， 落实森林火灾防控措施，开展森林防灭火宣传。指导A 级旅游 景区做好旅客避险、救护、疏导和转移工作。 省卫生健康委员会：负责组织调度全省医疗资源参与应急 救援，救治灾区伤病员，实施疫情监测，预防和控制传染病疫 情等工作。 省应急管理厅：负责协助省委、省人民政府组织重大、特 别重大森林火灾应急处臵工作；按照分级负责原则，负责综合

－32－ 指导各地和相关部门的森林火灾防控工作，牵头开展森林火灾 预警监测和信息发布，组织指导协调森林火灾扑救工作。承担 省森防指办公室职责。 省林业局：负责履行森林防火工作行业管理责任，具体负 责森林火灾预防相关工作，指导开展防火巡护、火源管理、日 常检查、宣传教育、防火设施建设等，同时负责森林火情早期 处理相关工作。 省广播电视局：负责协调、指导和组织全省广播电视系统 开展森林防灭火的宣传报道工作，配合有关部门发布经省森防 指审定的森林火灾信息和扑救情况。负责协调灾区广播、电视 系统设施的抢修、恢复工作。 省通信管理局：负责协调省基础电信运营企业在全省重点 防火期内发送防灭火安全提示短信；协调抢险救灾的通信保障； 组织协调各基础电信运营企业和铁塔公司维护抢修损毁的通信 设施；组织协调灾后通信设施恢复重建等工作。 中国民用航空湖北安全监督管理局：负责协调指导省内通 航企业及相关单位做好执行森林防灭火任务的民用航空器的飞 行运行、相关保障等工作，并根据实际需要，协调航空企业为 森林防灭火工作提供支持保障。 省消防救援总队：负责组织消防救援队伍开展森林灭火技 能训练和参与森林火灾应急救援工作。

－33－ 省气象局：负责天气、气候监测预报预测及森林火险气象 等级预报，及时发布预报预警信息；参与森林火灾应急处臵， 提供火场气象实况和预报服务，适时组织开展人工影响天气作 业。 国网湖北省电力有限公司：负责做好输变电设施和线路的 巡检维护工作，减少由此引发的森林火灾风险；根据扑火需要， 做好“拉闸断电”工作。 湖北省军区战备建设局：负责组织指导民兵力量开展森林 灭火技能训练，组织民兵力量、协调驻鄂部队参与森林火灾应 急救援工作。 武警湖北省总队：负责组织武警部队开展森林灭火技能训 练和参与森林火灾应急救援工作。 国家消防救援局机动支队四大队：负责按照省森防指要求， 执行相关森林火灾扑救任务和部分森林火灾高风险地区靠前驻 防任务；执行省森防指交办的其他任务。 各成员单位除承担上述职责外，还应根据省森防指要求， 承担与其职责相关的其他工作。

－34－ 附件10.3

省森防指火场前线指挥部组成及任务分工

省森防指根据森林火灾扑救工作需要设立火场前线指挥部， 下设相应工作组，各工作组组成和职责分工如下： 一、综合协调组。由省应急管理厅牵头，省发展和改革委 员会、省公安厅、省经济和信息化厅、省交通运输厅、省林业 局、省气象局、中国民用航空湖北安全监督管理局、湖北省军 区战备建设局等部门和单位参加。 主要职责：传达贯彻中央和省领导同志指示批示；密切跟 踪汇总森林火情和扑救进展，及时向国家森防指和省委、省政 府报告，并通报省森防指各成员单位；综合协调内部日常事务， 督办重要工作。 二、抢险救援组。由省应急管理厅牵头，省林业局、省气 象局、省消防救援总队等部门和单位参加。 主要职责：指导灾区制定现场抢险救援方案和组织实施工作； 根据灾情变化，适时提出调整抢险救援力量的建议；提供火场 天气预报和天气实况，组织实施人工影响天气作业；协调调度 应急救援队伍和物资参加抢险救援；指导社会救援力量参与抢 险救援；组织协调现场应急处臵有关工作。

－35－ 三、医疗救治组。由省卫生健康委员会牵头，省经济和信 息化厅等部门和单位参加。 主要职责：组织指导灾区医疗救助和卫生防疫工作；统筹 协调医疗救护队伍和医疗器械、药品支援灾区；组织指导灾区 转运救治伤员、做好伤亡统计；指导灾区、安臵点防范和控制 各种传染病等疫情的暴发流行。 四、火灾监测组。由省应急管理厅牵头，省林业局、省气 象局等部门和单位参加。 主要职责：组织火灾风险监测，指导次生衍生灾害防范； 调度相关技术力量和设备，监视灾情发展；指导灾害防御和灾 害隐患监测预警。 五、通信保障组。由省通信管理局牵头，省应急管理厅、 省林业局等部门和单位参加。 主要职责：协调做好指挥机构在灾区时的通信和信息化组 网工作；建立灾害现场指挥机构、应急救援队伍与省应急管理 厅指挥中心以及其他指挥机构之间的通信联络；指导修复受损 通信设施，恢复灾区通信。 六、交通保障组。由省交通运输厅牵头，省公安厅、省应 急管理厅、中国民用航空湖北安全监督管理局等部门和单位参 加。 主要职责：统筹协调做好应急救援力量赴灾区和撤离时的

－36－ 交通保障工作；指导灾区道路抢通抢修；协调抢险救灾物资、 救援装备以及基本生活物资等交通保障。 七、军队工作组。由湖北省军区战备建设局牵头，武警湖 北省总队、省应急管理厅等部门和单位参加。 主要职责：建立军地协同对接渠道，参加军地联合指挥， 加强现地协调指导。 八、专家支持组。由省应急管理厅牵头，组织专家组成员 组成。 主要职责：组织现场灾情会商研判，提供技术支持；指导 现场监测预警和隐患排查工作；指导开展灾情调查和灾损评估； 参与制定抢险救援方案。 九、灾情评估组。由省林业局牵头，省应急管理厅等部门 和单位参加。 主要职责：指导开展灾情调查和灾时跟踪评估，为抢险救 灾决策提供信息支持；参与制定救援救灾方案。 十、群众生活组。由省应急管理厅牵头，省发展和改革委 员会、省民政厅、省财政厅、国网湖北省电力有限公司等部门 和单位参加。 主要职责：制定受灾群众救助工作方案；下拨救灾款物并 指导发放；统筹灾区生活必需品市场供应，指导灾区油、电、 气等重要基础设施的抢修；指导做好受灾群众紧急转移安臵、

－37－ 过渡期救助和因灾遇难人员家属抚慰等工作。 十一、社会治安组。由省公安厅牵头，相关部门和单位参 加。 主要职责：做好森林火灾有关违法犯罪案件查处工作；指 导协助灾区加强现场管控和治安管理工作；维护社会治安和道 路交通秩序，预防和处臵群体性事件，维护社会稳定；协调做 好火场前线指挥部在灾区时的安全保卫工作。 十二、宣传报道组。由省委宣传部牵头，省广播电视局、 省应急管理厅等部门和单位参加。 主要职责：统筹新闻宣传报道工作；指导做好现场发布会 和新闻媒体服务管理；组织开展舆情监测研判，加强舆情管控； 指导做好科普宣传；协调做好省领导同志在灾区现场指导处臵 工作的新闻报道。

－38－

抄送：各市、州、县人民政府。 湖北省森林防灭火指挥部办公室 2022 年3 月31 日印发

FD10600 ｜ 2023_湖北武汉黄陂前川实验中学7·24闪爆事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域：武汉 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

黄陂前川实验中学“7·24”一般闪爆事故调查报告

黄陂区政府事故调查组 2023年12月19日

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

武汉市黄陂区实验中学（以下简称“实验中学”） 该中学为武汉市黄陂区教育局直属初中学校，统一社会信用代码为124201167145009556，该校（南区）位于黄陂区前川街道大南街170号。事故发生地点为该校食堂，位于学校东侧中部偏南位置，为混凝土框架结构，总建筑面积约522.4平米。食堂分为就餐区和操作间，其中就餐区为二层结构，建筑高度约8.7米；操作间为一层结构，建筑高度约2.5米，操作间东侧紧挨学校东院墙，院墙外为前川街龙潭社区东城里居民区。

武汉市黄陂区煊煊商贸经营部（以下简称“煊煊经营部”） 该经营部成立于2013年10月8日，为个体工商户，统一社会信用代码为92420116MA4JBC880T，经营者是梅某某，经营范围主要包括环保油及环保灶具销售。该经营部除经营者梅某某外，无其他固定员工。2022年9月2日，该经营部与实验中学签订了《环保油购销合同》，明确由煊煊经营部为实验中学食堂供应环保油，并口头约定由煊煊经营部免费提供有关灶具、储罐、管路等设备设施，并负责设备设施的维修改造工作。

（二）事故发生经过

2023年6月27日，区安委会督查组对实验中学安全工作进行督查，发现该校存在食堂环保油储罐及其附件管路为塑料材质，不符合防静电要求等隐患，要求进行现场反馈并整改，核查供油单位资质，签订安全管理协议等。

7月3日，实验中学联系煊煊经营部，提出有关整改要求，双方达成一致，即由煊煊经营部将食堂环保油塑料储罐、油管更换为金属储罐、波纹管。

7月23日，煊煊经营部梅某某将不锈钢储罐等运至实验中学。该不锈钢储罐长1.6米、宽1.2米、高1.05米、壁厚3毫米，一面设有液位管（透明塑料材质）。当日梅某某聘请临时小工曾某某，在食堂管理员殷某某帮助下将储罐吊上屋顶平台；吊运中液位管被院墙防翻越倒刺划伤受损。二人拆除原塑料储罐管路、安装不锈钢储罐、加装遮阳棚后，用简易漏斗将原塑料储罐内约0.3立方环保油加注入不锈钢储罐，大量环保油外溢洒落。施工至19时许收班离开，收尾工作（连接管路、更换被划伤液位管）未完。

7月24日中午，梅某某与曾某某于13时00分左右到实验中学食堂准备收尾。曾某某负责在食堂操作间内连接管路，梅某某独自到操作间屋顶平台更换液位管。监控显示，13时05分梅某某试图将新液位管下端卡到储罐预留口，多次未成功，遂用一次性打火机将液位管口热熔；13时07分梅某某准备再次用打火机热熔液位管上端，环保油蒸气遇明火发生1次闪爆，梅某某由屋顶平台坠至院墙外地面受伤。

（三）事故现场情况

事故发生在实验中学食堂操作间屋顶平台，该平台南北长约15米，东西宽约2.1米，距地面约2.5米。不锈钢储罐位于平台西南角，靠西侧墙体，下部垫有防腐蚀塑料垫。储罐闪爆后西南面出现破口，主要板材未解体脱落。爆炸造成食堂三扇窗户玻璃破碎、临近居民楼二层一扇窗户玻璃破碎；环保油从破口流出并燃烧，引燃塑料垫。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

• 人员伤亡情况：事故造成1人死亡。死者梅某某，男，43岁，湖北黄陂人。
• 直接经济损失：事故直接经济损失38.9万元（死者善后赔偿金38万元；储罐及附件按报废处理折现约0.8万元；损毁窗户玻璃维修约0.1万元）。

（五）天气情况

7月23日，黄陂区阴转多云，气温26—33摄氏度；7月24日，黄陂区多云转晴，气温26—34摄氏度。

二、事故应急处置及评估情况

事故发生后，在食堂操作间内施工的曾某某立即出门查看，工会主席张某某、校门值守保安等听到爆炸声后赶往食堂参与救援。张某某拿灭火器到屋顶平台灭火并控制火情，安排曾某某拨打110、119、120。曾某某找到坠至院外受伤的梅某某，翻越围墙扑灭其身上火苗。120将梅某某送医，119将火扑灭。区领导第一时间赶赴现场指挥，应急管理、公安、消防救援、教育、市场等部门参与救援处置，对周边居民上门走访排查。

7月24日16时许，梅某某经抢救无效死亡。7月31日，实验中学与死者家属签订赔付协议，一次性赔偿38万元。8月2日遗体火化安葬，善后完毕，未造成不良社会影响。经评估，本次事故救援行动迅速、处置有效，社会舆情平稳。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因：作业人员梅某某在易燃易爆场所违规动火，导致爆炸性气体遇明火发生闪爆。

• 爆炸性气体形成：7月23日约0.3立方环保油加注入不锈钢储罐，23日、24日天气炎热，储罐温度较高，环保油蒸发，液位较低，罐内聚集大量环保油蒸气与空气形成的爆炸性混合气体。
• 混合气体遇火过程：7月24日13时05分，梅某某将液位管下端与储罐预留口连接，液位管与储罐形成连通器，爆炸性混合气体从液位管溢出；13时07分梅某某用打火机对液位管上端热熔，点燃爆炸性混合气体，产生回火，引起罐内混合气体爆炸。

（二）相关检验鉴定情况

• 环保油检验：武汉产品质量监督检验所《检验报告》显示，煊煊经营部提供的环保油醇类物质含量≥70%，符合《醇基液体燃料》（GB16663-1996）技术标准，应参照醇基液体燃料管理。
• 不锈钢储罐检验：该储罐壁厚2.8毫米，不符合《武汉市餐饮行业醇基燃料使用安全技术指南（试行）》有关规定（壁厚不宜小于4毫米、储量不宜超过1立方米）。经市场监管部门认定，该储罐为密闭常压容器，不属于特种设备。

（三）间接原因分析

• 事故发生单位方面：受托方煊煊经营部未取得危险化学品经营许可证，违法从事醇基燃料经营，经营者梅某某不具备安装易燃易爆物品储罐的作业资质和能力，违规承揽维保作业，负直接责任。委托方实验中学未严格核查资质，将燃料供应、设备维保委托给不具备相应资质单位，未将作业纳入统一协调管理，现场安全管理缺失，未在作业平台设置临边防护，未及时发现制止违规加注、违规动火，负管理责任。
• 行业主管部门方面：区教育局在2023年6月27日区安委会督查组反馈隐患后，未有效督促指导实验中学制定并落实隐患整改方案，对相关隐患整治监管不力。
• 属地管理单位方面：前川街道办事处对辖区内个体经营户煊煊经营部监管不力，未及时发现其违法经营醇基燃料等问题。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究责任人员及单位

• 梅某某，煊煊经营部经营者，违规在易燃易爆场所动火作业导致事故发生，涉嫌重大责任事故罪，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。
• 煊煊经营部，违规承揽作业负有责任，鉴于除经营者梅某某外无其他固定员工，且梅某某死亡后已停止生产经营，建议免予行政处罚。

（二）建议给予行政处罚单位

武汉市黄陂区实验中学，建议由武汉市黄陂区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定对其实施行政处罚。

（三）建议给予行政处罚人员

周某，武汉市黄陂区实验中学法定代表人、校长，建议由武汉市黄陂区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项之规定对其实施行政处罚。

（四）建议移送纪委监委处理的人员

相关责任人员已经移交纪委监委调查处理。

五、事故主要教训

（一）承包承揽项目管理不力。实验中学对燃料供应、设备维保单位资质审查不严，存在“以包代管”，致使承揽单位盲目蛮干、违规冒险作业。 （二）隐患整改工作组织不力。对涉及易燃易爆场所的作业项目未充分辨识风险、未制定方案和应急处置措施，现场安全管理缺位。 （三）监管部门安全监管松懈。区教育局对隐患整改监管不够，未要求制定整改方案，未对整改措施、时限、资金、责任、预案等提出意见建议。

六、事故防范和整改措施建议

（一）牢固树立安全发展理念。各级党委各部门坚持人民至上、生命至上，深刻汲取事故教训，深入开展警示教育，把保障人民生命财产安全摆在首位。 （二）有效压实部门监管责任。认真落实“三管三必须”要求，区教育部门举一反三，对全区学校涉及使用醇基燃料、承包承租项目等重点内容开展专项整治，深入排查、科学整治隐患。 （三）着力提升生产经营单位安全管理能力。各生产经营单位加强对承包、承租项目的安全管理，使用醇基燃料的单位配备具备相应资质能力的管理人员，加强现场管理，杜绝违规冒险作业，有效防范和减少生产安全事故。

FD10601 ｜ 2023_湖南_关于临澧县湖南己禄花炮5·31一般燃_5·31_一般_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域：湖南 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

2023年5月31日14时28分许，临澧县太浮镇湖南己禄花炮有限公司38号钻孔/安引工房发生一起一般燃烧事故，事故造成1人死亡，1人轻伤，直接经济损失146.458万元。

事故发生后，县委、县政府高度重视，要求全力抢救伤员，迅速查明事故原因，妥善做好善后工作，维护社会稳定。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，临澧县人民政府授权成立了由县应急管理局、县公安局、县总工会、太浮镇人民政府等单位组成的湖南己禄花炮有限公司“5·31” 一般燃烧事故调查组，组长由县应急管理局党委副书记、副局长杨鸣同志担任。同时邀请县纪委监委开展事故责任调查审查和追责问责工作。

事故调查组通过现场勘验、调查取证、专家论证和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故相关防范措施。

经调查认定，湖南己禄花炮有限公司“5·31”一般燃烧事故是一起因钻孔机维护保养不到位，员工未取得特种作业操作证从事特种作业造成的一起一般生产安全责任事故。

2024年10月13日，调查组对该事故防范和整改措施落实整体情况进行评估。

一、对有关责任人员和责任单位的处理评估

(一)公职人员的情况

1. 田某，男，中共党员，太浮镇安全生产监督管理站站长，已督促湖南己禄花炮有限公司落实全员安全生产责任制和特种作业人员持特种作业操作证上岗作业。临澧县纪委监委已予行政警告处分。

1. 杜某，男，中共党员，临澧县应急管理局烟花爆竹监管股副股长，已督促湖南己禄花炮有限公司落实全员安全生产责任制。临澧县纪委监委已予行政警告处分。

（二）有关责任人员和责任单位的情况

1. 周某某，男，群众，公司法定代表人、总经理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，2023年9月20日，临澧县应急管理局给予2.016万元行政处罚，已结案。2023年9月离职。

1. 祝某某，男，中共党员，公司安全厂长，负责公司安全管理工作，协调管理公司全面工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，2023年9月25日，临澧县应急管理局给予暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》，给予1.08万元行政处罚，已结案。本人2023年9月离职。

1. 湖南己禄花炮有限公司。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，2023年9月19日，临澧县应急管理局给予31万元行政处罚，已结案。已落实全员安全生产责任制；特种作业操作证人员均持特种岗位作业；机械设备维护保制度已健全。

二、防范措施情况

（一）落实企业主体责任。一是已严格落实全员安全生产责任制，建立健全了安全生产管理机构。二是落实了岗位职责及责任范围。三是落实了责任制考核制度，通过责任制。

（二）加强应急处突能力培训和演练。企业利用安全教育培训的时机，加强突发情况下的应急处置培训，实施了应急演练，提高了各涉药岗位人员的应急处置能力。

（三）加强设备的检测检修。企业建立并严格落实机械设备检测检修制度。确保了机械设备保持良好状态工作。

（四）职能部门强化了安全监管。临澧县应急管理局烟花爆竹监管股加强日常监督检查，指导企业抓安全生产工作，对日常检查发现的隐患问题，建立隐患台账并及时跟踪销号，做到了闭环管理。

FD10602 ｜ 2023_湖南_耒阳金凯循环科技10·18废电池爆炸事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域：湖南 ｜ 严重程度： ｜ 场所：电动车/电池 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;危化/自燃;锂电池热失控 ｜ 来源格式：pdf

1 耒阳市湖南金凯循环科技股份有限公司 “ 10.18”废电池爆炸 事故调查 报告

2023 年10 月18 日16 时29 分许，耒阳市湖南金凯循环科 技股份有限公司发生一起废电池爆炸事故，事故波及面积约300 平方米，无人员伤亡，直接经济损失15 万元。

事故发生单位隶属耒阳市经济产业园区所辖新兴产业企业, 省、市领导高度重视，要求彻查事故原因并依法严肃处理，举一 反三，防止类似事故发生。2023 年10 月20 日，经衡阳市人民 政府批准，成立了由衡阳市应急局、市总工会、市公安局、市住 建局、市消防救援支队及耒阳市政府为成员单位，并邀请市纪委 监委派员参加组成的耒阳市湖南金凯循环科技股份有限公司 “10.18”废电池爆炸事故调查组（简称“事故调查组”），对 该起事故开展提级调查。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》等有关法律法规，事故调查组按照“四不放过” 和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过 现场勘查、调查取证、检测鉴定和综合分析，查清了事故发生经 过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和 责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，提出了事故 防范和整改施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况

2 （一）涉事单位基本情况。 1.湖南金凯循环科技股份有限公司（以下简称金凯公司）。 该公司成立于2016 年5 月17 日，2021 年8 月建设竣工生产， 原称湖南金凯循环科技有限公司，2023 年7 月公司改制变更为 股份有限公司，企业类型：其他股份有限公司（非上市），建筑 总占地面积7.4 万m 2，法定代表人颜群轩，注册地址：湖南省衡 阳市耒阳市大市镇循环经济产业园循环大道1 号，注册资本： 7048.9761 万元整，统一社会信用代码：91430481MA4L4D7R6A， 登记机关：衡阳市市场监督管理局，经营范围：一般项目：新能 源汽车废旧动力蓄电池回收及梯次利用（不含危险废物经营）； 再生资源回收（除生产性废旧金属）；电子专用材料制造；电子 专用材料销售；电子专用材料研发；再生资源加工；再生资源销 售；新材料技术研发；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交 流、技术转让、技术推广；国内贸易代理；货物进出口；技术进 出口（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营 活动）。 该公司在籍员工422 人，其中博士研究生2 人，硕士研究生 24 人，本科以上学历94 人，大专学历64 人。公司设置了生产 部、计划物控部、设备部、安环部、人力行政部、采购部、财务 部、质量部、总经办、审计部等部门以及安全生产委员会；建立 了全员安全生产责任制体系和安全生产管理与考核、教育培训、 应急救援等各项制度及安全操作规程。经查，该公司主要负责人

3 （法定代表人）颜群轩未经培训取得安全生产知识管理能力考核 合格证；安环部在编人员8 人中，有3 人持有安全生产知识管理 能力考核合格证，其中注册安全工程师1 名。 2.黑龙江龙维化学工程设计有限公司湖南分公司，公司类 型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股），成立日期2021 年1 月25 日，负责人李顺，在籍公司员工36 人，统一社会信用 代码91430418MA4T2Y3R4Q，营业执照登记机关：浏阳市市场监 督管理局，注册经营场所：浏阳市关口街道锦程大道奥园广场3 幢1 单元242 号，现公司经营地址：长沙市雨花区环保中路188 号国际企业中心9 栋601 室，经营范围：在隶属企业经营范围内 承接业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经 营活动）。黑龙江龙维化学工程设计有限公司于2020 年6 月5 日取得住建部颁发的《工程设计资质证书》中，化工石化医药行 业为甲级，证书编号A123009016；于2020 年9 月10 日取得黑 龙江省住建厅颁发的《工程设计资质证书》中，化工石化医药行 业化学原料药为乙级，证书编号A22300913。 经查，该公司系金凯公司项目工程《安全设施设计专篇》设 计承接单位，在给出的设计专篇中未明确规定故障电池成品仓库 未进行物理隔离属于行业重大事故隐患，未对废旧电池堆垛及拆 解工艺进行防火分隔设计，且将铝粒起火的灭火设施设计为消防 水炮。 （二）项目工程建设基本情况。

4 金凯公司项目建设分为一期、二期工程建设。一期工程项目 包括2、4、6、7 四个车间，生产线主要产品为电池级碳酸锂， 其中4 号车间为碳酸锂生产线车间，7 号车间为碳酸锂生产预处 理作业线车间，亦即是发生事故的车间。一期工程项目电池级碳 酸锂规划产量为5000 吨；二期工程项目包含该公司其余车间， 二期工程项目建设生产线主要产品增加了硫酸镍、硫酸钴和磷酸 铁。二期工程项目规划年产量：电池级碳酸锂20700 吨、单水氢 氧化锂6000 吨、磷酸铁124429 吨、硫酸镍和氯化镍分别为9533 吨和5000 吨、硫酸钴和氯化钴分别为5044 吨和5500 吨、硫酸 锰和氯化锰分别为3749 吨和1500 吨，规划年处理废旧三元电池 及边角料25000 吨、磷酸铁锂电池及边角料150000 吨、金属锂 电池10000 吨； 一期工程项目可行性研究报告于2016 年7 月12 日向耒阳市 发展和改革局立项备案，取得了《关于废旧锂电池和含锂废料回 收循环利用及电池级碳酸锂产业化项目备案的通知》（耒发改备 案【2016】38 号），2016 年至2018 年11 月期间，对该项目进 行了备案变更，分别取得了《关于同意变更废旧锂电池和含锂废 料回收循环利用及电池级碳酸锂产业化项目建设内容和投资额 的通知》（耒发改备案【2016】51 号）和《废旧锂电池和含锂 废料回收循环利用及电池级碳酸锂产业化项目备案证明》。一期 工程项目建设于2016 年12 月、2021 年7 月先后完成了项目建 设安全预评价和安全验收评价，于2021 年8 月向耒阳市经济开

5 发区管理委员会备案提交了《湖南金凯循环科技有限公司废旧锂 电池和含锂废料回收循环利用及电池级碳酸锂产业化项目一期 工程安全验收评价报告》，验收评价结论为该项目符合国家法律 法规和标准规范，具备安全设施验收条件，取得了《生产经营性 单位安全验收评价报告备案表》 （耒经开应安评备[2021]001号）。 二期工程项目在申报立项备案时，因项目建设生产线主要产 品增加了镍、钴硫酸无机盐，为强化生产作业线安全管理，且便 于安全生产管理的统一协调，该公司将整体工程项目建设向湖南 省应急管理厅重新进行了申报，2022 年8 月29 日取得《关于湖 南金凯循环科技有限公司废旧锂电池和含锂废料回收循环利用 及电池级碳酸锂产业化项目安全条件审查的批复》（湘危化项目 设立审字〔2022〕045 号），2023 年6 月20 日取得《关于湖南 金凯循环科技有限公司废旧锂电池和含锂废料回收循环利用及 电池级碳酸锂产业化项目安全设施设计的批复》（湘应急许危设 审字〔2023〕第012 号），产业化项目安全条件审查申请和项目 安全设施设计专篇先后获准批复。 （三）7 号车间设施布置及缓存区产品储存情况。 1.车间设施布置：7 号车间为单层钢结构，建筑高度11.2 米，东西长100 米，南北宽48 米，建筑面积4800 平方米。车间 内主要设备包括电池拆解线1 条、极片破碎线2 条、混批机1 台、 磨粉线1 条以及尾气处理系统等配套设备。车间内设置了火灾自 动报警系统、消防水炮、室内消火栓、干粉灭火器等消防设置器

6 材，但至事发前该车间未经消防验收。该车间由不同轴线划分作 业区域，东西方向划有○ 1 ~○ 16 号轴线，南北方向划有A~G 轴线， 事故燃爆初始地点位于车间南翼靠墙壁的○ 6 ~○ 7 轴线之间（见图 二）。 经查，7 号车间生产线于2021 年9 月开始试运行，生产线 每天额定生产量为：磷酸铁锂粉13 吨，石墨粉13 吨，铝粉5 吨， 铜粉15 吨。但因废旧电池来源有限，该车间一直不能保证连续 作业生产，事发前实际平均每天的产量为：磷酸铁锂粉每天3 到 4 吨，石墨粉每天2 吨，铝粉每天1 吨。 2.车间事发前缓存区产品储存情况 事发前，7 号车间拆解作业区东侧存有废旧电池、胶壳、钢 壳、石墨粉，在拆解作业区东北方向存有磷酸铁锂粉、铝粒、塑 料薄膜等物质，其中事发地点距石墨粉堆最远直线距离约为20m， 距铝粉堆约为55m（见图一），具体缓存区存放的产品数量见下 表。在距拆解作业2m 左右的位置存放有2 蛇皮袋拆解抽取的卷 芯（事发地点），卷芯总重量约为1.5 吨，至事发时卷芯存储该 位置已有2 天。

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7 号车间缓存区产品一览表

图一 7 号车间事发前缓存区产品储存示意图

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图二 7 号车间设备布置图

9 （四）7 号车间作业线工艺流程。 金凯公司项目工程建设一期工程主要包括三个部分，即废旧 磷酸铁锂电池回收处理（预处理）、电池级碳酸锂提纯生产及三 元材料回收处理，其中7 号车间为废旧磷酸铁锂电池回收处理 （预处理）车间。 7 号车间预处理工序包括废旧磷酸铁锂电池拆解、干燥热解 和粉碎分选。通过对废旧磷酸铁锂电池、磷酸铁锂边角料及电池 粉拆解、热解、破碎和分选，得到金属铜、铁、铝颗粒以及磷酸 铁锂正极粉，最后将取得的磷酸铁锂正极粉转入4 号车间碳酸锂 生产线车间进行提纯生产电池级碳酸锂产品。7 号车间具体工艺 流程如下（见图三）: 1.废旧电池拆解及放电:拆解工段是对废旧动力锂离子电池 进行拆解，拆解方式为半自动拆解方式(人工和设备相结合)进 行。将拆解后的磷酸铁锂电池或电芯，放入加了硫酸钠或氯化钠 的水溶液中浸泡进行放电、或者将电池直接送入保护气氛下进行 带电破碎。拆解产生的金属(铜、铝壳)作为一般工业固废暂存后 外售。事故发生在此工序过程中，因电池拆解及放电作业区周边 的原料缓存区未放电完全的锂电池燃爆引发事故。 2.电池干燥热解:将拆解后的电池或电芯，在回转窑中 400C-600℃热解，将原料中的水干燥、有机物长链分解成短链小 分子，降低其对后续浸出工序的影响。热处理后的原料再破碎、 分选，粉碎机密闭操作，通过物质粒径、密度的物理性差异，过

10 筛后大部分的铜、铁、铝与磷酸铁锂电池粉分离，得到磷酸铁锂 电池粉以及金属铜、金属铁和金属铝。 3.边角料预处理:将磷酸铁锂边角料在密闭气氛保护条件下 破碎，再经过分选得到磷酸铁锂电池粉以及金属铝。 图三 7 号车间预处理工序流程示意图

（五）事故直接经济损失情况。 事故无人员伤亡，直接经济损失15 万元。 二、爆炸事故认定情况 （一）认定事故类型为废旧电池爆炸的理由。 1.通过现场勘查和专家鉴定，事故的起因是由于缓存区拆解 出的部分圆柱电池内部正负极短路，进而引燃内部电解液瞬间发 生燃爆，并引爆大量废旧锂电池，爆炸飞出的高温火焰点燃周围 易燃物引起火灾，爆轰波大面积损毁厂房内设施设备，符合爆炸 事故特征。 2.经调取7 号车间事发监控视频，废旧锂离子电池堆放处发 生了连续的爆炸，出现白色电解液烟雾和黄色烃类气体燃烧火

11 球，这是锂离子电池爆炸的典型特征（见图四）。 3.现场勘查时，发现电池安全阀呈打开状态、现场可见被炸 出的电池内部元件，现场建筑物高达10m 的钢构厂房的轻质墙面 和玻璃墙（安全设计的泄压面）被冲开，符合爆炸事故的分析。

（1）发生首次爆炸 （未彻底放电的废旧电池包自燃爆炸，黄色火焰是电解液和 电解液裂解的烃类气体的爆炸颜色，有类似的试验验证）

（2）白色的电解液烟雾被点燃后形成更大的黄色火球爆炸扩散

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（3）激发更大白色电解液烟雾和混杂黄色电解液火球且向外飞溅，冲击波损毁钢 构建筑的玻璃 图四 事故现场视频截屏组图

图五 事故现场照片

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图六 事故现场照片

（二）爆炸时间认定。 经调取7 号厂房内东侧和西北角监控进行视频分析，发现最 初冒烟的监控时间为2023 年10 月18 日16 时31 分55 秒（经校 对为北京时间16 时27 分55 秒）； 第一次爆炸监控时间为2023 年10 月18 日16 时28 分14 秒 （经校对为北京时间16 时29 分14 秒），从冒烟到发生爆炸， 持续2 分19 秒。 综合认定爆炸时间为北京时间2023 年10 月18 日16 时29 分14 秒。 （三）爆炸点认定。

14 1.经查看7 号厂房内监控视频画面，发现最初冒烟和第一次 爆炸的区域位于南墙和吨桶附近的废旧电池堆垛（如图四）。 2.通过对废旧电池拆解工作人员的调查询问，最初发现冒烟 和第一次爆炸的位置是废旧电池堆垛的一个吨袋（装有当日拆解 完的废旧电池卷子芯），这与监控视频画面显示相吻合。 3.通过现场勘验，事故范围为7 号厂房南侧原料缓存区和副 产物缓存区。根据现场燃烧蔓延痕迹、物品塌落层次、顶棚彩钢 结构金属变色变形受损痕迹、窗户炸裂痕迹、外墙烟熏脱落痕迹 等痕迹物证分析，7 号厂房南侧原料缓存区距南墙1.5 米—2.3 米、距南墙中间大门东边框9.4 米—10.2 米范围内的废旧电池 堆垛受损最严重，与监控视频和问话笔录相吻合。 因此，综合认定爆炸点位于7 号厂房南侧原料缓存区距南墙 1.5 米—2.3 米、距南墙中间大门东边框9.4 米—10.2 米范围内 的废旧电池堆垛。（如图二） （四）爆炸原因认定。 通过现场勘验、视频分析和调查询问，综合认定：排除雷击、 人为放火、外来飞火、遗留火种、生活用火用电不慎、电气线路 故障等原因，认定爆炸原因系7 号厂房南侧原料缓存区的废旧电 池卷芯发生自燃，产生大量电解液蒸气和电解液裂解的烃类气体 引发爆炸。 三、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生经过（时间为经校准后的北京时间）

15 16 时26 分55 秒，7 号厂房南侧的原料缓存区一处吨袋内的 废旧电池冒白烟，现场工作人员未及时发现该情况； 16 时29 分14 秒，吨袋内的废旧电池发生爆炸，引燃相邻 的废旧电池堆垛，现场工作人员发现爆炸随即撤离现场； 16 时30 分，该公司安保人员相继赶到现场使用干粉灭火器 扑救，扑救无效，随后组织人员疏散，并向公司相关负责人报告 现场情况； 16 时34 分，爆炸引燃半成品缓存区的铝屑，金凯公司现场 安全负责人刘鹰拨打119 火警电话； 16 时42 分，耒阳市青麓消防站首批救援力量到达现场，发 现现场废旧电池堆垛和铝屑堆垛处于猛烈燃烧阶段，立即采取措 施进行处置； 随后，耒阳市青麓消防站第二批救援力量、耒阳市西湖亭消 防站、衡阳市消防支队全勤指挥部和其他增援力量相继到达现场 开展事故处置，省应急管理厅相关处室领导、耒阳市市委书记赖 馨正和市长尹立鑫、衡阳市应急管理局局长蒋小利、衡阳市消防 救援支队支队长黄立军相继来到现场指挥调度。 （二）接警情况 2023 年10 月18 日16 时34 分，耒阳市消防救援大队接到 报警称：耒阳市循环经济产业园循环大道1 号湖南金凯循环科技 股份有限公司电池爆炸起火，无人员被困。大队立即调耒阳青麓 消防站3 车18 名消防救援人员和西湖亭消防站3 车16 名消防救

16 援人员赶赴现场处置，并立即向衡阳市消防救援支队指挥中心汇 报。 （三）应急处置情况 16 时42 分、17 时39 分，耒阳市青麓消防站、西湖亭消防 站人员相继到达事故现场，并询问现场知情人、厂区负责人和外 围侦察，了解到现场无人员被困，仓库内含有废旧锂电池、锂废 料。消防人员立即组织灭火组在仓库外围设置两个水枪阵地，防 止火势进一步蔓延扩大，同时设置供水组和警诫组，并在外围设 立安全员和观察哨。 18 时35 分，衡阳市消防救援支队指挥中心接报后，立即调 派松木站、东方红站、特勤站、机动三大队、归阳站15 车51 人 赶到现场，配备泡沫10 吨，干粉9.5 吨，同时调派消防机器人、 大型水罐车、干粉车、高喷车、供气车、照明车、化学洗消车、 宿营车和饮食保障车等特种车辆、装备增援现场。衡阳市消防救 援支队带班领导率全勤指挥部随警出动。 19 时03 分，现场火势得到有效控制并处于稳定燃烧。针对 钢结构厂房火灾特点，现场指挥部加强警诫，设置水枪多个阵地， 阻止火势蔓延，并要求所有指战员与起火建筑保持安全间距，做 好安全防护，确保安全。 22 时45 分，现场火势被扑灭，救援人员对现场进行清理， 防止复燃。 四、事故原因及性质

17 （一）直接原因。 1.操作人员未将废旧电池完全放电。金凯公司进购的废旧电 池主要是电动自行车常用的方形磷酸铁锂电池和圆柱电池，以及 由这些电池串联的电池组件，电池组件通常有塑料胶密封，而且 单个的废旧电池内部的电路板均设计有充放电保护功能，控制电 池的电压在3.0~4.5V 之间，避免电池高电压燃烧和低电压胀气 损坏（即充放电保护下，电池电压正常情况不会低于3V）。经 查，操作人员未将电池的塑料胶密封拆除，未拆除电路板充放电 保护装置进行完全放电，电池存在不安全电压，成为电路板短路 燃爆火源。 2.电池内部电路板隔离绝缘损坏。隔离绝缘的损坏引起电路 板正负极短路，并产生高温引燃可燃液体发生燃爆。 3.废旧电池存放区与作业区之间未设置物理隔离和绝缘。因 为没有隔离设施，废旧电池燃爆后波及其他作业区域，造成事故 扩大。 （二）间接原因。 1.金凯公司安全生产管理制度不健全。未制定物料或产品堆 放、转移库存等相关制度，未依据安全设计要求制定针对性的物 品存放管理制度，拆解作业区范围内存放大量拆解的电池卷子 芯、石墨粉、胶壳、钢壳等，作业区域物料或产品存放不规范， 使废旧电池与拆解区域之间距离变小，增大了爆炸事故波及的可 能性。

18 2.金凯公司安全生产管理不到位。车间内各功能区未设立分 区作业安全警示标志，车间安全管理较混乱；安全设计中规定7 号车间内只可临时堆放当天的产品量，但车间内一次性堆放物品 过多，缓存区存放的产品未按规定于当天移除现场，事故起爆的 电池包已在缓存区存放了2 天，且大量铝屑未及时清理，安全隐 患未能及时消除；7 号厂房虽然配置有火灾自动报警系统和消防 水炮，但火灾报警系统和消防水炮未接入消防控制室，导致消防 水炮未发挥有效灭火作用，火势没有在第一时间得到扑救。 3.金凯公司未认真开展安全生产风险辨识。事发前7 号车间 未经消防验收，未设立专用消防沙池，事故救援现场没有足够量 的灭火细沙，未能第一时间有效灭火；废旧电池存放区未采取防 火墙、防火隔墙、防火卷帘、铁皮柜、集装箱等物理隔离措施， 易造成事故扩大和蔓延；该公司对锂离子行业的安全风险认识不 足，没有辨识到故障电池堆放容易短路自燃，没有辨识到带有保 护板的电池包放电不彻底，带电的电池堆放容容易短路自燃等安 全风险；该公司《电池模组拆解作业指导书》未根据电池内部电 路板有充放电保护功能无法直接放电至安全电压的情况，增加拆 除电池塑料胶密封和拆卸电路板充放电保护装置工序，导致未能 对电池完全放电。 4.金凯公司安全生产教育培训不到位。根据锂离子电池火灾 的特性，其最有效的灭火手段是用大量的水进行灭火，干粉及 CO2 等灭火器不能有效灭火，7 号车间虽然配置有消火栓、消防

19 盘管和消防水带，但现场救援人员由于未掌握科学的灭火方法， 只用手提式干粉灭火器进行灭火，未起到第一时间灭火的效果； 公司主要负责人未取得安全管理资格证，公司安环部在编人员8 人中，只有3 人持有安全生产知识管理能力考核合格证； 5.设计单位给出的公司安全设施设计存在设计缺陷。《工贸 行业重大事故隐患判定标准》（应急部令【2023】10 号令）明 确规定故障电池成品仓库未进行物理隔离属于行业重大事故隐 患，但安全设施设计单位没有正确辨别原材料及产品的危险性， 未对废旧电池堆垛及拆解工艺进行防火分隔设计，而且设计违背 了铝粒火灾不能直接用水进行扑救的原理，错误地把铝粒起火的 灭火设施设计为消防水炮。 （三）事故性质。 经调查认定，耒阳市湖南金凯循环科技股份有限公司 “10.18”废电池爆炸事故是一起生产安全责任事故。 五、金凯公司安全生产主体责任落实情况 该公司建立健全了安全生产管理机构，在安全管理人员中配 备了博士研究生2 人，硕士研究生24 人，本科以上学历94 人， 大专学历64 人，是政府大力扶持即将上市的新兴企业；该公司 组织制定了EHS 责任制管理、EHS 隐患排查治理、安全设施管 理、危险化学品重大危险源管理、仓库罐区安全管理、职业病预 防管理等制度；组织开展了安全生产隐患排查，公司每月开展两 次安全隐患排查，今年来共排查并整改了隐患477 项；制定了

20 2023 年度应急演练计划，开展了包括危化品泄漏、消防应急疏 散、触电、高温中暑、叉车事故的应急救援演练，累计参与人员 187 人次；保证了安全生产投入的有效实施，2022 年至2023 年 1-9 月累计投入安全生产经费574.22 万元，用于隐患整改、教育 培训及完善应急设施等方面；制定了2023 年度安全教育培训计 划，今年来组织开展安全培训15 个班次，累计参培人员超过1435 人次，培训内容含年初复工安全、职业健康、消防安全、应急救 援、有限空间作业、叉车安全操作、危险化学品及电池贮存运输、 特种作业操作、EHS 法律法规专题培训等；创新推行“安全宣 哲活动”，实行公司高管每季度、生产单位每月、班组每天进行 安全生产责任落实的宣誓制度，并组织编印了员工安全手册和岗 位应知应会手册。 尽管该起事故未造成人员伤亡，直接经济损失只有15 万， 且事故发生在新产业领域，相关技术规范尚属探索和总结经验的 阶段，企业在规章制度存在的不足，主要在新产业链中的部分缺 失。同时，设计方给出的安全设计专篇在新行业的安全技术管理 措施存在明显缺陷，安全设计没给出合理的技术要求及管理规范 也是事故原因之一。但该公司现场安全生产管理不到位，未组织 建立并严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工 作机制，组织开展对员工进行针对性安全教育培训不到位。 六、属地政府及部门监管存在的主要问题 （一）耒阳市政府：未将金凯公司纳入属地安全生产监管范

21 围，各职能部门只是在上级部门来该公司开展检查时，作为陪同 进入公司实施检查，经查耒阳市应急管理局2021-2023 年度安全 生产监管执法计划，其中没有对金凯公司实施安全生产监管执法 的计划，在实施工业园区属地安全生产监督管理和行业服务方面 缺乏主动作为。 （二）耒阳经济开发区管理委员会开发建设局(住建局)：负 责园区建设项目消防验收，对金凯公司7 号车间消防安全设施建 设检查督促不力,对该车间未经消防验收投入使用未作出相应处 置措施。 (三)耒阳经济开发区管理委员会产业发展局(应急管理局)： 负责区内企业安全生产监督管理，未切实加强金凯公司安全生产 监督管理，未严格督促该公司建立健全生产作业安全管理制度和 安全生产隐患排查整治，对该公司主要负责人及安全生产管理人 员未按要求取得安全管理资格证等问题督促整改不力。 (四)耒阳经济开发区大市片区管理办公室：负责对片区内企 业安全生产进行检查监督管理，在对金凯公司安全生产的检查、 监管中，检查指导不力，没有及时发现问题并督促整改。 (五)耒阳市大市派出所：负责辖区内企业消防安全日常检查 监管，对金凯公司消防安全检查监管不力，对检查发现的隐患问 题是否整改落实未进行复核，在日常安全检查中，发现该公司7 号车间未经消防验收投入使用问题未及时向住建管理部门移送。 七、对事故相关责任人员和责任单位的处理建议

22 （一）建议予以追责问责的人员（1 人）。 1.何昆，男，49 岁，中共党员，耒阳经济开发区管理委员会 开发建设局（住建局）副局长，对金凯公司消防安全设施建设检 查督促不力，对该公司7 号车间未经消防验收投入使用未作出相 应处置措施。建议移交耒阳市纪委监委对其进行追责。 （二）建议予以组织处理的人员（3 人）。 1.廖院凤，女，45 岁，中共党员，耒阳经济开发区管理委员 会产业发展局（安全生产监管局）副局长，对安全生产管理业务 不熟悉，未切实加强金凯公司安全生产监督管理，未严格督促该 公司建立健全生产作业安全管理制度和安全生产隐患排查整治。 建议由耒阳经济开发区党工委对其进行提醒谈话。 2.屈浩，男，43 岁，中共党员，耒阳市大市派出所所长，在 消防日常检查中，对金凯公司7 号车间未经消防验收投入使用情 况未向住建管理部门移送。建议由耒阳市公安局党委对其进行提 醒谈话。 3.蒋云华，女，40 岁，中共党员，耒阳经济开发区大市片区 管理办公室副主任，在对金凯公司安全生产的检查、监管中，检 查指导不力，没有及时发现存在的事故隐患并督促整改。建议由 耒阳经济开发区党工委对其进行提醒谈话。 （三）建议予以行政处罚的单位和人员。 1.黑龙江龙维化学工程设计有限公司湖南分公司，系金凯公 司《安全设施设计专篇》设计承接单位，该单位为金凯公司提供

23 的安全设施设计存在设计缺陷：未明确规定故障电池成品仓库未 进行物理隔离属于行业重大事故隐患，未对废旧电池堆垛及拆解 工艺进行防火分隔设计，错误地把铝粒起火的灭火设施设计为消 防水炮。建议由耒阳市住房和城乡建设局依据《中华人民共和国 消防法》（2021 修订）第69 条之规定，牵头落实依法对其进行 行政处罚。 2.李小华，男，50 岁，金凯公司安环部经理，未严格履行安 全生产管理职责，组织开展危险源辨识和督促落实重大危险源安 全管理措施不到位，建议由耒阳市应急管理局依据《中华人民共 和国安全生产法》（2021 修订）第96 条之规定，牵头落实依法 对其进行行政处罚。 （四）建议予警示约谈的单位和人员。 1.金凯公司，安全生产管理不到位，未建立健全并落实全员 安全生产责任制，并加强对全员安全生产责任制落实情况的监督 考核，保证全员安全生产责任制的落实；采用新工艺、新技术、 新材料或者使用新设备作业，未严格按照行业安全技术特性，采 取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育 和培训；未按照新兴行业、领域的生产经营特点，严格构建安全 风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。建议由耒阳市经济 开发区管理委员党工委对该单位及其有关安全生产管理人员进 行警示约谈。 2.颜群轩，男，42 岁，中共党员，金凯公司法定代表人，企

24 业主要负责人，未按要求组织制定公司现场作业管理制度，未组 织建立并严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防 工作机制。建议由耒阳经济开发区党工委对其进行诫免谈话。 2.刘鹰，男，45 岁，中共党员，金凯公司副总经理，分管安 全生产，安全生产风险管控和隐患排查治理不到位，未严格组织 开展对员工进行针对性安全培训，未认真辨识电池拆解工序安全 风险。建议由耒阳市经济开发区管理委员党工委对其进行警示约 谈。 3.蒋实，男，38 岁，中共党员，金凯公司设计总监，负责对 接设计公司第三方督促建设项目设计工作，负责金凯公司技术指 导、完善工艺流程等工作，对设计专篇中风险辨识不全和防护措 施不合理内容未及时并提出正确修改建议，未及时发现和修正该 公司《电池模组拆解作业指导书》中无拆除电池塑料胶密封和拆 卸电路板充放电保护装置工序的安全缺陷。建议由耒阳市经济开 发区管理委员党工委对其进行警示约谈。 （五）建议予以企业内部处理的人员（3 人）。 1.杨志刚，男，45 岁，金凯公司7 号车间主任，对本车间作 业现场管理不到位，对车间作业区域划分不合理、缓存区产品未 及时移除、物料、产品堆放不规范等隐患未及时排查整改，未认 真辨识废旧电池电路板隔离绝缘损坏可能引起电路板正负极短 路的安全风险，并及时采取措施消除隐患。建议按照公司内部管 理规定进行处理。

25 2.李付群，男，34 岁，金凯公司安环部主管，未切实加强作 业现场安全生产管理，安全生产隐患检查排查不到位。建议按照 公司内部管理规定进行处理。 3.李顺，男，29 岁，政治面貌群众，黑龙江龙维化学工程设 计有限公司湖南分公司负责人，组织安全设计技术审查把关不 严，组织开展安全风险辨识管控落实不到位，为金凯公司提供的 安全设施设计存在缺陷。建议由黑龙江龙维化学工程设计有限公 司按照公司内部管理规定进行处理。 八、事故防范和整改措施建议 金凯公司“10.18”废电池爆炸事故发生在工业园区新兴产 业作业线，其中暴露的问题很有代表性，事故的教训十分深刻， 必须警钟长鸣、举一反三切实加强行业安全生产管理。各级地方 政府、各单位要严格落实省、市关于安全生产工作部署要求，始 终坚持人民至上、生命至上，统筹发展和安全两件大事，切实维 护人民群众生命财产安全。 （一）属地政府建立健全安全生产监管机制。 耒阳市人民政府要依据政府职能建立健全开发园区安全监 管机制，强化政府部门安全生产监管，维护地方安全稳定，确保 一方平安。要按照管理权限做好园区安全生产监管和服务职能的 承接工作，理清责任清单，积极发挥政府的服务职能；要建立健 全安全事项重大问题议事协调机制，定期研究开发园区安全生产 工作，协调解决重大问题，督促安全生产责任制落实到位，行业

主管部门要加强园区安全生产的督促和指导；要在支持工业园区 产业发展的同时，将工业园区纳入政府部门年度安全生产监督管 理计划，依法对产业园区安全生产工作进行指导和监督，提供业 务服务支撑，加大“双随机”抽查力度，加强对园区安全生产工 26 作的督促检查，强化属地管理、属地监管责任的落实。 （二）开发园区要加强辖区安全生产监督管理。

27 （三）金凯公司要严格履行安全生产主体责任的落实。 1.进一步建立健全安全生产管理规章制度。要深刻汲取事故 教训，牢固树立安全发展理念，针对事故中暴露出来的车间安全 管理较混乱、作业区域物料或产品存放不符合安全要求、《电池 模组拆解作业指导书》存在设计缺陷、生产车间未经消防验收投 入使用、消防水炮未发挥有效灭火作用等问题，从确保企业长远 可持续安全发展的高度，举一反三，进一步完善和加强安全生产 管理机构，切实规范安全生产管理制度，建立完善安全责任体系， 明确岗位职责，严格落实安全生产责任制，做到责任到位、投入 到位、培训到位、管理到位、应急救援到位，推动企业安全健康 发展。 2.全面加强安全风险、危害因素以及重大危险源辨识与管 控。事故暴露出了公司风险辨识与管控落实不到位，未意识到废 旧电池隔离绝缘损坏会引起电路板短路、故障电池堆放易导致短 路自燃、电路板有电压保护无法直接放电、车间没有足够量的灭 火细沙、消防水炮不能发挥灭火作用等安全风险，风险管控的缺 失最终导致事故的发生。公司要以事故防范为主要抓手，认真汲 取事故教训，举一反三，全方位开展安全风险、危害因素以及重 大危险源辨识与管控；要根据新兴产业安全管理要求，制定针对 性强的年度安全风险辨识评估工作方案，依靠系统技术人员和专 家的力量，围绕人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不良 因素和管理上的缺陷等要素，对各生产系统、设备设施、作业场

28 所等部位和环节进行一次全系统的安全风险辨识评估；要通过对 系统危险源的调查分析，界定危险源的存在条件及触发因素，采 取有效措施对危险源实施及时处置和管控，将风险控制在可防、 可控范围之内，提升公司安全保障能力。 3.切实加强现场安全生产隐患排查。要根据企业安全生产具 体情况，建立安全生产隐患主动排查、及时整改、组织验收、问 题清零的安全管理机制；要建立隐患排查岗位责任清单，实施隐 患治理责任事前追究，将隐患治理责任落实与业绩考核挂钩，严 格考核隐患治理责任的落实；要建立重大事故隐患治理“一单四 制”制度，推动重大事故隐患治理；要针对事故暴露的问题，全 面组织开展安全生产隐患大排查、大整治，列出隐患排查清单、 明确整改时间表、路线图、责任人，全面排查整治各类事故隐患 和问题，对违章、冒险作业行为从严予以惩处；要通过开展事故 隐患大排查，强化作业现场安全管理，督促作业人员自觉遵守操 作规程，杜绝违规违章作业，将事故隐患消除在萌芽状态，营造 企业安全生产良好氛围，严防生产安全事故发生。 4.进一步加强安全生产教育培训。要全面贯彻新兴发展战 略，依据新兴产业发展特点，遵循改革创新、规划引领、科技支 撑的原则，切实开展新兴产业安全技术教育培训，全面提升公司 员工技术业务水平，增强岗位操作安全意识；要结合新兴产业领 域作业线安全技术要求，严格落实“三级”安全教育培训制度， 扎实组织开展各工种操作岗位培训，确保岗位操作人员懂性能、

懂原理、懂结构、懂操作，岗位安全风险会辨识、会防控、会排 29 除，严防因业务不熟盲目作业引发事故。

（四）锂离子电池爆炸防范技术措施建议。 1.掌握行业技术知识。 掌握锂离子电池行业安全标准，包括强制标准和推荐性标准 （行标、团标），要通过学习本行业生产安全事故案例，认真汲 取教训，举一反三，积极开展对本行业事故防范知识的学习，掌 握新兴产业链事故防范的相关知识；要懂得锂离子电池爆炸的基 本业务常识，如：○ 1 故障电池存在燃烧爆炸风险；○ 2 铝粉火灾 不能用水直接灭火，铝粉遇到各种液体，如地表水、雨水、泥浆 水、混有电解液的水、工艺中的硫酸都可以让铝屑和杂质间形成 原电池，原电池电解产生热量（温度可超过1240℃）和氢气， 可发生激烈的物理爆炸和化学爆炸；○ 3 存储场所保持干燥、通 风，有助于减少形成原电池反应，有助于减少积热和积累氢气的 风险；○ 4 锂离子电池燃爆火灾应使用大量水灭火或者水凝胶灭

30 火技术，传统的自动水喷淋系统、干粉灭火器、CO2 灭火器对 灭火无效。 2.完善故障电池的物理隔离设施。 （1）对收购的未放电的电池和电池包，应做好单个电池和 单个电池包的绝缘措施，防范电池短路。在运输过程或库存中可 用足够强度的塑料箱子存放，以减少电池在运输中的碰撞和堆放 压力，禁止将数百公斤的废旧电池堆放在一个塑料袋中运输和存 储，这非常容易发生电池间通过金属外壳、电池极柱之间短路自 燃爆炸。 （2）应在仓库、车间用砖墙等不燃材料建造小型阁楼式货 架。用以存放一定数量的装有单个电池、单个电池包的塑料箱， 货架可以有效隔断货位间的电池燃烧，短时间不会蔓延到其他货 位。 （3）加强对存放未彻底放电到单体3V 以下的故障电池地 点的安全防控。○ 1 要采用构筑实体墙、防火隔墙，或用铁皮柜、 集装箱、灭火毯包裹的堆垛等物理隔离方法进行隔离；○ 2 要针 对收集到的电池、电池包分类给出图示，分类彻底放电；○ 3 要 就近安装烟雾探测器和安全视频构成，两路安全监控信号要接送 到单位安全值班室，保持24 小时有持证人员监督；○ 4 要就近安 装喷淋头，宜使用记忆金属阀门连接水管。一旦某处自燃，高温 触发记忆阀门开启喷水灭火，灭火后温度低记忆金属阀门自动关 闭。喷淋水流入货架上放置电池的塑料箱，会在塑料箱内形成泡

31 水灭火效果，实现快速灭火；○ 5 要安装机械排烟装置，采用防 爆风机，用烟温感都可触发事故风机，测试事故风机开启后作用 区域的风速不低于0.5m/s 的捕获风速，及时通风稀释电解液蒸 气浓度到不燃程度。 3.改进废旧电池放电方式。 对收购的废旧电池实行分类管理，采用科学合理的方式进行 放电，确保将每个单体电池电压放电至3V 以下：○ 1 针对露出 电路板正负极的每个单体电池，可以采取电阻丝低效率放电。也 可在通风良好环境下采用浸泡3.5%盐水进行高效率放电；○ 2 针 对没露出电路板正负极的电池的放电，一是要刺破软包装电池包 或方形钢壳电池的安全阀后，采用自来水浸泡进行惰化放电。二 是要拆开外壳，去掉电路板，形成单个电池后浸泡3.5%的盐水 进行放电；○ 3 针对外壳很难拆卸且不能调整电路板放电的电池 包，视为故障电池，要做好物理隔离，严格保持同其他可燃物的 安全距离，并及时实施分批破碎处理。 4.严防铝屑燃爆事故。 （1）故障电池、废铝屑、废碳粉等材料的存放，应在车间 外设置单独的房间或者系统房间，设置不同的防火分区，并用醒 目备注图文标示存储分区。各种材料不宜混存混放，不应在没有 物理间隔的车间内随意堆放。 （2）废铝存放区域应与地面保持一定距离，避免地表水浸 润电解产热，并限制每个堆垛的堆放高度和堆放长度来强化散热

32 和避免火烧连营；要有防雨雨棚或者完整的屋顶，保持自然通风 或者配置专用设备机械通风保持干燥，保证工位和仓储满足通 风、防雨、防地表水、防自来水冲洗等要求。 （3）库存房间要就近配置沙池和铁锹等灭火设施，储备足 量沙土用以应急覆盖灭火，配备烟温感传感器和安全监控视频的 两轮安全监控。 （4）尽量不用酸液或碱液处理铝屑，如果使用了酸碱则要 及时用水冲洗干净到pH 值=7。 有关单位应当自接到事故调查报告及批复的60 日内，将有 关责任人员处理、事故防范和整改措施的落实情况书面报送衡阳 市应急管理局。

耒阳市湖南金凯循环科技股份有限公司 “10.18”废电池爆炸事故调查组 （衡阳市应急管理局代公章） 2023 年11 月17 日

FD10603 ｜ 2023_湖南岳阳平江抽水蓄能10_8火灾.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域：湖南 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

湖南岳阳平江抽水蓄能10·8火灾

湖南平江抽水蓄能电站项目“10·8”一般火灾事故调查报告

编稿时间： 2024-01-08 10:04 来源： 市应急管理局

湖南平江抽水蓄能电站项目“10·8”一般火灾事故调查报告

岳阳市人民政府事故调查组

2023年12月

目  录

一、基本情况

（一）企业基本情况

（二）项目基本情况

（三）引水斜井可变径TBM设备采购及掘进情况

（四）事故发生前TBM设备消缺相关情况

二、TBM装置布置和工艺流程

（一）设备布置

（二）工艺流程

三、事故发生经过

四、事故应急处置情况

（一）应急救援情况

（二）善后处置情况

（三）应急处置评估

五、事故直接原因

六、事故原因分析

（一）着火源分析

（二）可燃物分析

（三）助燃因素

（四）现场作业环境

（五）排除现场氧气乙炔瓶参与燃烧

（六）起火时间认定

七、事故涉及有关责任单位的主要问题

（一）中国水利水电第八工程局有限公司

（二）中国铁建重工集团股份有限公司

八、调查发现相关单位的问题

（一）湖南平江抽水蓄能有限公司

（二）广东省科源工程监理咨询公司

九、对事故有关单位及责任人的处理建议

十、事故防范整改措施建议

湖南平江抽水蓄能电站项目

“10·8”一般火灾事故调查报告

2023年10月8日10时许，位于岳阳市平江县福寿山镇福寿山森林公园内的湖南平江抽水蓄能电站主体工程项目部，其1号引水下斜井盾构机（以下简称TBM）施工作业面TBM设备ABS区域在进行动火作业时，电焊熔渣引燃TBM设备出渣皮带，产生大量一氧化碳、硫化氢、甲烷等有毒有害气体，蔓延至TBM设备顶部撑紧盾内，造成正在撑紧盾内进行设备检修的2名作业人员死亡，事故直接经济损失为546.88万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，岳阳市人民政府决定对该起事故提级调查，2023年10月19日依法成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市发改委、市消防救援支队、平江县人民政府为成员单位的事故调查组，并聘请有关专家参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对事故有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范整改措施建议，形成了调查报告。

调查认定，湖南平江抽水蓄能电站项目“10·8”一般火灾事故是一起因对设备服务单位的安全生产工作协调管理不到位，新设备、新工艺在使用过程中安全风险辨识不足，作业人员违规动火动焊而导致的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）企业基本情况

1. 建设单位：湖南平江抽水蓄能有限公司（以下简称“平江抽水蓄能公司”）。成立于2017年09月26日，公司类型为其他有限责任公司，注册资本壹拾柒亿伍仟捌佰零玖万元整人民币，法定代表人唐建国，统一社会信用代码91430626MA4M5DD93J，地址位于湖南省岳阳市平江县天岳新区东兴北路，该公司经营范围：电力电量生产，向电网销售电能，为电网提供服务，水电工程调试及检修等。

1. 施工承包单位：中国水利水电第八工程局有限公司（以下简称“水电八局”）。成立于1981年10月08日，公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本叁拾伍亿元整人民币，法定代表人姜清华，统一社会信用代码91430000183761776J，地址位于长沙市天心区常青路8号，该公司经营范围：建设工程施工，施工专业作业，爆破作业，建设工程勘察，建设工程设计，输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验等。该公司取得了由湖南省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，有效期至2025年11月01日。公司建筑业企业资质为建筑工程施工总承包特级，水利水电工程施工总承包特级。2021年6月4日，成立了湖南平江抽水蓄能电站主体工程项目部。

1. TBM设备研发和服务单位：中国铁建重工集团股份有限公司（以下简称“铁建重工”）。成立于2006年11月23日，公司类型为其他股份有限公司（上市），注册资本伍拾叁亿叁仟叁佰四拾玖万柒仟元人民币，法定代表人赵晖，统一社会信用代码91430100794738639Y，地址位于湖南省长沙经济技术开发区东七线88号，公司经营范围：盾构机、隧道施工装备、轨道设备及物质等装备研发，工程技术服务等。该公司取得中国工程机械工业协会核发的《水平评价证书》，认定在中国全断面隧道掘进机企业生产与服务水平等级为特级。2023年7月5日，成立了驻湖南平江抽水蓄能电站项目平江斜井DZ1189项目服务组（以下简称“铁建重工服务组”）。

1. 监理单位：广东省科源工程监理咨询公司（以下简称“广东科源”）。成立于1993年09月16日，公司类型为全民所有制，注册资本捌佰万元人民币，法定代表人龚惠军，统一社会信用代码914400001903672592，地址位于广州市荔湾区荔湾路陈家祠道48号，该公司经营范围：水利工程施工监理等。监理资质等级为水利工程施工监理甲级。2019年4月15日，成立了广东科源&湖南电力咨询联合体湖南平江抽水蓄能电站工程监理部，其中广东科源是联合体的牵头人，主要负责土建主体工程监理。

（二）项目基本情况

湖南平江抽水蓄能电站项目（以下简称平江电站项目）位于湖南省岳阳市平江县福寿山镇境内，电站总装机容量为140万kW，安装4台35万kW可逆式水泵水轮机组，设计年发电量10.9亿kWh，年抽水电量14.53亿kWh。项目总投资88.04亿，总工期72个月，2017年11月由湖南省发展和改革委员会核准，2019年9月电站筹建期洞室及道路工程开工，2021年8月电站主体土建及金属结构安装工程开工，2023年9月机电安装工程开工，计划2026年首台机组投产。

平江电站项目的主体土建及金属结构安装工程（事故发生作业面所在标段）主要包含上水库、下水库、引水系统、尾水系统、地下厂房发电系统及地面开关站等主要施工内容，其中上水库部分由中国安能一局承建，其余内容均由中国水电八局承建。

截止2023年10月底，平江电站项目正处于主体土建施工高峰期，地下厂房累计完成19万m3（90.48%），上库进出水口开挖101.8万m3（99%），下库进出水口开挖126.8万m3（93%），上水库大坝开挖5.5万m3(26%),下水库大坝开挖54万m3(88%)。

（三）引水斜井可变径TBM设备采购及运行情况

2022年8月26日，水电八局与铁建重工签订了《引水斜井可变径TBM（ZTT8030）设备采购合同》，该掘进设备属于首台套重大技术装备创新应用示范项目，为全球首台斜井可变径TBM，双方合同约定了TBM设备组装调试完毕后初始掘进 500米隧洞（含2个竖向弯道），其中下斜井 250 米（含1个竖向弯道），上斜井 250 米（含 1个竖向弯道），每段斜井试掘进前 125 米由卖方示范操作，买方指定人员学习；后125米由卖方的工程师指导买方技术人员进行操作。

发生事故的1号引水下斜井盾构机（以下简称TBM）施工作业面属于主体土建及金属结构安装工程的引水系统部分，其TBM是用于引水系统斜井开挖，引水系统主要由两条引水主洞及四条引水支洞构成。1号引水主洞总长1324.091米，其中下斜井513米，倾角为50°，开挖断面为直径6.5米的圆形断面。1号引水下斜井TBM于2023年8月15日正式开始试掘进，截止到2023年10月8日（此时，TBM设备处于停机调试检修阶段），累计掘进79.6米，TBM刀头位置距离进场交通洞洞口约2603米。

二、TBM设备布置和工艺流程

（一）设备布置

斜井TBM工区工作面位于湖南平江抽水蓄能电站主体工程项目部1#引水隧洞下平洞位置，由进厂交通洞进入，沿4#施工支洞到达1#引水隧洞下平洞TBM设备组装洞室，1#引水隧洞下斜井段由中国铁建重工集团股份有限公司设计制造的斜井TBM进行掘进，已完成掘进79.67m。（见图1）

图1  平江抽水蓄能电站三维透视图

斜井TBM主要由刀盘、前盾、撑紧盾、锚杆钻机系统、ABS、喷混系统以及后配套系统组成。（见图2）

图2  平江抽水蓄能电站TBM位置图示

（二）工艺流程

TBM施工主要是掘进、支护、出渣三大作业，以及钢构节、轨道、通风、供电、照明、供水、排水等延伸及其他辅助作业，一切作业以掘进作业为核心。在掘进作业的同时，遇到围岩破碎地段，采用临时支护设备进行锚杆作业和混凝土喷射等应急支护作业，以及同时进行轨道、通风、供电、照明、供水、排水等延伸及其他辅助作业，以降低延误掘进作业为原则。在遇到软弱破碎带、大变形、岩爆、大涌水、高低温等区域时，根据实际情况，同时或停机进行钢拱架安装作业、挂网作业、超前支护、排水等。掘进中，随着刀盘旋转，刀盘上的铲斗将石渣从隧洞底部铲起，通过溜渣槽和上料皮带机，运至工业广场自卸车上，再用自卸汽车运至渣场。（见图3）

图3  TBM掘进施工工艺流程图

三、事故发生经过

9月28日，湖南平江抽水蓄能电站主体工程项目部组织在斜井工区（TBM项目）会议室召开了TBM设备消缺专题会，指出了TBM设备ABS区域上人行走道不通畅的问题，将利用停机期间对TBM设备ABS区域人行走道进行优化整改。

10月8日7时40分，中国水电八局平江抽蓄项目部斜井工区施工人员23名和铁建重工人员6名到达设备洞室，由刘开双（水电八局）和武政鹏（铁建重工）组织召开班前会，分别布置各自人员工作任务。班前会后，设备刀具检查人员3名（杨学光、张磊、贺建国）8时左右到达TBM设备撑紧盾位置进行设备检查。

9时左右，铁建重工员工杜泽甫、周磊、朱文涛3人在铁建重工作业班长武政鹏的安排下到达TBM设备ABS区域平台准备进行人行走道优化整改作业（本次作业未开具动火作业票），中国水电八局员工杨腾飞、方友福2人配合协助拿材料，在ABS平台右侧安装楼梯时，铁建重工电焊工杜泽甫发现ABS上部平台盖板安装底板和C型轨支架与需要加装的楼梯干涉需要拆除，但盖板安装底板无法拆除需要割掉，考虑到现场氧气瓶中没有氧气，铁建重工电焊工杜泽甫违规使用电焊机切割盖板安装底板。盖板安装底板焊割完后准备安装楼梯时，位于ABS区域斜下方的杨腾飞突然发现ABS区域出现烟和火苗，他立即大喊“起火了”警示周边作业人员，并跑去拿灭火器灭火。由于浓烟过大，无法扑灭火源，现场人员紧急撤出作业点。10时9分左右，项目后方人员通过监控发现TBM作业区有火情，立即打微信电话联系TBM操作室彭理告知洞内起火，同时工区负责人舒晔，立即赶往现场，并通知工区安全负责人张弛宇联系平江项目部安全负责人穆显金。在操作室内的彭理接到电话后，立即通过喊话器喊话“ABS起火了”，组装洞室带班人员张大文和刘开双立即组织人员拿灭火器到起火区灭火，由于浓烟太大，无法到达起火点，带班人员立即组织人员撤离至安全点，清点人数时发现设备刀具检查的3人有2人被困，1人安全撤出。

四、应急救援处置情况

（一）应急救援情况

接报后，省应急管理厅、市委市政府和平江县委县政府主要领导高度重视，结合省应急管理厅杨昆厅长指示精神，在先期成立的临时救援指挥部框架下当即成立现场救援指挥部，由市安委办主任、市应急管理局局长杨峰担任指挥长现场坐镇指挥，平江县县委书记李勇任政委，平江县委常委、县委办主任彭喜丰，平江县委常委、常务副县长李适时，平江县副县长、县公安局局长吴曙光，湖南平江抽水蓄能有限公司董事长唐建国、副总经理蒋明东，中国水利水电第八工程局董事长姜清华、中国铁建重工集团股份有限公司董事长赵晖等领导在施救现场参与指挥调度工作。指挥部下设专家组、救援抢险组、医疗救护组、保卫组、信息组及后勤组6个小组，各小组在指挥部领导下参与救援工作。省应急管理厅、湖南能源监管办、岳阳市应急管理局相关负责人陆续赶到现场参与指挥救援。

8日起，指挥部第一时间调集市县两级消防、市矿山救援抢险队、平江县森林消防大队伍共4支52人携救援设备46台套（移动式排烟车1台、7.5KW排风机5台、11KW轴流风机2台、135KW轴流风机2台、消防车5辆、救护车3辆、洒水车3辆，备用发电机5台、破拆工具1台、4h正压氧气呼吸器16台、四合一气体检测仪2台、卫星电话1套），先期开展救援工作。在专家指导下，采用“压、抽结合排烟”的方式逐步推进，不断延伸安全区距离。

9日13时50分许，救援队勉强到达距刀头位置约60m处，发现前方有火苗，消防进入洞内灭火。明火熄灭后，指挥部决定加大送风量，18时20分许，利用盾构机自身喷浆管继续送风至距刀头位置40m处，消防同时打水降温增湿。

10日8时许，洞内发生复燃，造成有毒有害气体及烟尘急剧增加，并向大巷漫延，施救作业区能见度下降，温度迅速上升。因洞内施救环境恶化，救援人员退至安全位置（距刀头约490m）。后情况继续恶化，经指挥部研究决定，架设4台抽风机排出洞内有害气体，气体抽排速度较为缓慢。根据现场救援进展情况，指挥部请求省应急管理厅调度省湘煤集团通风专家及长沙阳光救援中心和衡阳白沙救援队携带专业装备支援。

当日13时20分许，专家和支援队伍陆续到达现场，经会商研判，对前期救援方案进行优化，采用“停止供风，抽风排烟”的方式进行，随即关停掘进机三路供风。安排消防救援支队、阳光救援中心、平江矿山救援队分两班对七号洞回风口观察和检测，着重观察烟雾浓度及检测火灾气体变化情况，实时通报指挥部采取临机措施。市、县两级应急管理部门及时向上级报告救援进展情况，接收落实上级领导指示要求。

截至15日凌晨，救援队伍将安全区扩大至盾构机主体尾部距刀头45m处。由于前方温度过高，指挥部决定继续按原定方案挺进，白沙和阳光救援队队员佩戴自救器，水在前，人在后，风随人走，将安全区扩大至距刀头20m处后开始加大送风量，配合消防水带喷水压制降温并排出余烟。

16日7时30分，救援人员进入ABS前端，在距离盾构机ABS中底部（距离刀头20米处）和盾构机盾体内发现两名被困人员，经医护人员确认已无生命体征。

（二）善后处置情况

事故救援结束后，平江县委、县政府迅速组建善后处置专班。水电八局负责死者家属安抚和事故善后处理工作，平江电站协助水电八局处理死者善后和赔偿等事宜，福寿山镇抽调3名党政负责干部分两组全力开展家属安抚服务工作，及时协调解决死者的善后理赔问题，10月16日，善后抚恤工作完成。平江县应急管理局按照指挥部要求对现场进行封闭管控，每天安排2名干部24小时值班，严格落实7#施工支洞与4#施工支洞交叉处往TBM设备刀头处区域警戒，做好现场相关设备设施、电子文档、录音录像等资料保护，落实现场值守、巡查及人员进出管控登记等措施，配合市政府事故调查组先期介入调查，对现场进行管控调度。

（三）应急处置评估

经调查评估，本次救援行动现场环境复杂，不确定因素多，施救难度大，持续时间长，省市县乡企各级各部门领导重视、快速响应、靠前指挥、科学决策、方法得当，确保了救援工作安全、有序、顺利开展，为类似事故救援处置提供了宝贵的借鉴经验。

五、事故直接原因

铁建重工平江斜井DZ1189项目服务组焊工杜泽甫安全意识淡薄，思想麻痹大意，在未做好相关安全防护措施且未办理动火作业许可票的情况下，违规利用电焊在TBM设备ABS区域进行切割作业，在切割的过程中，因电焊熔渣掉落至ABS下方距电焊作业位置3米左右的皮带上，持续高温导致将TBM设备ABS下方皮带点燃，且由于皮带燃烧起火点正处于TBM设备的压入式风机的风口处，机械通风的助力导致火势迅速蔓延，有毒有害气体迅速弥漫至整个巷道,导致在TBM设备撑紧盾位置进行刀具检查的杨学光、张磊两人受困，因中毒窒息而死亡。

六、事故直接原因分析

（一）着火源分析

1.经现场勘察，事故起火点位于TBM设备ABS区域人行走道下部出渣皮带上。

1. 作业人员使用电焊机对ABS上部走道挡板进行焊割，焊割地点距离起火点3米左右。

3.焊割熔渣温度最高可达700-850℃，极易引起周边可燃物燃烧。

（二）可燃物分析

现场勘察发现，焊割动火作业点下方为TBM设备出渣皮带，此皮带为波纹挡边输送带，采用的是橡胶材质，型号为EP800/4B10004+2XE(5+3)，宽度为1000mm，水平长度61m，运输速度为1.6m/s。波状挡边输送带是在基带两侧，加上波状挡边形成的。事故发生后，调查组对事故进行了还原模拟实验，此波纹挡边输送带在电焊熔渣的影响下可燃。

（三）助燃因素

1. 焊割形成的熔渣掉落在斜下方的皮带上，此处位于二次风筒出风口覆盖区域，氧气充足，风流加速皮带燃烧，直接导致火势增大。（见图4）

2.槽型皮带易造成熔渣聚集，皮带倾角达到50°，加剧皮带燃烧。

图4  事故发生时动火作业点图示

（四）现场作业环境

本次事故发生时，铁建重工人员在ABS处进行人行通道优化整改，动火作业人杜泽甫在未办理动火作业票、未采取有效安全防护措施的情况下违规采用电焊机进行切割作业。在动火作业前，铁建重工作业班组与水电八局作业班组在班前会上沟通对接不到位，导致出现刀头检查跟ABS区域的电焊存在交叉作业行为，交叉作业安全管理不到位。（见图5）

图5  事故发生时动火作业点图示

（五）排除现场氧气乙炔瓶参与燃烧

经事后对现场复核，TBM设备电路电缆及液压装置管路完好，固定在TBM喷混桥右侧位置的氧气乙炔瓶除仪表表面有被高温烘烤的痕迹外其他部件完好，开关均为关闭状态，瓶内均无气体，安全间距合理（现场实测乙炔瓶距氧气瓶距离为8.6m，距离ABS作业区域13.6m）。

（六）起火时间认定

根据事发现场监测仪器显示，2023年10月8日上午9时45分事发现场一氧化碳浓度显示为19.94ppm（初步推断为当时电焊作业所导致），9时46分至9时56分未检测到相关数据，9时57分一氧化碳浓度分别显示为37.5ppm及18.4ppm，9时59分至10时10分未检测到相关数据，10时12分至10时13分之间现场一氧化碳浓度急剧上升由207ppm上升至696.6ppm，10时14分开始一氧化碳浓度继续上升至1115ppm并同步检测到2.28ppm的甲烷含量，之后除检测到一氧化碳及甲烷外还检测到10ppm至20ppm不等的甲烷气体，综合以上现场数据推断，起火时间推断在10时至10时10分左右。（见图6）

图6  事发时现场仪器监测数据

七、事故涉及有关责任单位的主要问题

（一）中国水利水电第八工程局有限公司

中国水利水电第八工程局有限公司湖南平江抽水蓄能电站主体工程项目部安全生产责任落实不到位。对铁建重工平江斜井DZ1189项目服务组的安全生产工作没有进行有效的统一协调管理，未将铁建重工服务组的动火作业纳入项目部统一管理；督促铁建重工服务组严格执行动火作业规章制度不力，对铁建重工服务组多次违规动火作业没有及时发现查处；组织班前会流于形式，对铁建重工服务组当班作业情况沟通协调不到位，导致TBM设备ABS区域消缺作业及刀盘检修未纳入统一协调、申报、管理；对施工作业现场安全监督和检查不到位，对同一作业区域内的交叉作业缺乏有效管理，未及时发现并制止铁建重工服务组违规动火作业。

（二）中国铁建重工集团股份有限公司

中国铁建重工集团股份有限公司平江斜井DZ1189项目服务组安全生产责任落实不到位，对全球首台套斜井可变径TBM设备现场运行维护火灾风险辨识能力不足，动火作业前，未有效向水电八局项目部提出相关作业申请，未对动火作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识评估并制定具体的安全、防火等风险防控措施；督促从业人员严格执行动火作业制度和安全操作规程不力，其焊工杜泽甫在平江项目服务期间，多次违反“十不焊”作业规定，在未见动火作业票的情况下违规进行动火作业；未安排专门人员进行动火作业的现场安全管理和安全交底，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

八、调查发现相关单位的问题

（一）湖南平江抽水蓄能有限公司

湖南平江抽水蓄能有限公司在督促指导参建单位对新设备开展风险辩识和落实防控措施方面存在不足。

（二）广东省科源工程监理咨询公司

广东科源湖南平江抽水蓄能电站工程监理部开展安全监理巡视不到位，对安全施工作业票、安全监护等施工安全管理制度的现场落实情况监督不力；对铁建重工服务组在特殊作业环境下的多次违规动火作业行为没有及时要求水电八局项目部整改，未采取措施消除事故隐患。

九、对事故相关责任人及单位的处理建议

（一）对企业相关责任人员的处理建议（共11人）

1. 杜泽甫，中国铁建重工集团股份有限公司平江项目电焊工，未落实岗位安全责任，违反“十不焊”作业规定，在未见动火作业票的情况下违规进行动火作业。杜泽甫对事故发生负有直接责任，建议由中国铁建重工集团股份有限公司按照公司内部管理规定对其进行严肃处理，并由岳阳市应急管理局提请发证机关吊销其焊工资格证。

1. 武政鹏，中国铁建重工集团股份有限公司平江项目现场白班班长，安全管理意识薄弱，对“一会三卡”、动火作业等安全管理制度认识不够，自进场以来从未办理过动火作业票，未对现场作业安全风险进行充分辨识，未按照要求督促作业人员做好相关安全防护措施。武政鹏对事故发生负有管理责任，建议由中国铁建重工集团股份有限公司按照公司内部管理规定对其进行处理。

1. 喻欣荣，中国铁建重工集团股份有限公司平江项目服务组助理，对TBM设备ABS区域施工作业现场安全监督和检查不到位，未及时发现并制止违规动火作业行为。喻欣荣对事故发生负有管理责任，建议由中国铁建重工集团股份有限公司按照公司内部管理规定对其进行处理。

1. 舒鹏，中国铁建重工集团股份有限公司平江项目服务组经理，对全球首台套斜井可变径TBM设备现场运行维护火灾风险辨识能力不足，动火作业前，未对作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识评估并制定具体的安全、防火等风险防控措施，未有效督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。舒鹏对事故发生负有主要领导责任，建议由岳阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对其予以行政处罚。

1. 刘开双，中国水利水电第八工程局有限公司平江项目TBM工区掘进队副队长兼班长，开展班组级安全教育培训不到位，未对铁建重工人员进行危险作业、动火作业的规章制度和安全操作规程进行培训；对铁建重工多次违规动火作业不管失管，从未督促铁建重工执行动火作业票制度；班前会流于形式，组织班前会未有效将铁建重工纳入统一管理，对铁建重工的当班的动火作业任务失管失察，未对当班的交叉作业进行安全交底，对作业现场可能存在的安全风险辨识不够。刘开双对事故发生负有管理责任，建议由中国水利水电第八工程局有限公司按照公司内部管理规定对其进行处理。

1. 魏奥林，中国水利水电第八工程局有限公司平江项目TBM工区安全员，开展施工现场日常安全检查巡查不力，未严格督促铁建重工认真执行动火作业票制度，对其无动火作业票违规动火作业行为没有严格监管。魏奥林对事故发生负有管理责任，建议由中国水利水电第八工程局有限公司按照公司内部管理规定对其进行处理。

1. 舒晔，中国水利水电第八工程局有限公司平江项目TBM工区主任，未有效将铁建重工纳入项目部TBM工区统一管理，未严格督促铁建重工认真执行动火作业票制度，对其无动火作业票违规动火作业行为没有严格监管。舒晔对事故发生负有管理责任，建议由中国水利水电第八工程局有限公司按照公司内部管理规定对其进行处理。

1. 穆显金，中国水利水电第八工程局有限公司平江项目部安全总监，督促TBM工区落实安全生产责任不力，对铁建重工安全生产工作未有效纳入项目部的统一协调管理失察，未有效督促动火作业制度措施的落实。穆显金对事故发生负有领导责任，建议由中国水利水电第八工程局有限公司按照公司内部管理规定对其进行处理。

1. 李勇恩，中国水利水电第八工程局有限公司平江项目部项目经理，督促TBM工区落实安全生产责任不到位，对铁建重工安全生产工作未有效纳入项目部的统一协调管理失察，未有效督促动火作业制度措施的落实。李勇恩对事故发生负有主要领导责任，建议由国家能源局湖南监管办公室依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对其予以行政处罚。

1. 程亚雄，广东省科源工程监理咨询有限公司平江项目部监理工程师，负责斜井TBM工区的监理工作，开展安全监理巡视不到位，对安全施工作业票、安全监护等施工安全管理制度的现场落实情况监督不力，对铁建重工服务组在特殊作业环境下的多次违规动火作业没有有效制止。程亚雄对事故发生负有监管责任，建议由广东省科源工程监理咨询有限公司按照公司内部管理规定对其进行处理。

建议由中国水利水电第八工程局有限公司、中国铁建重工集团股份有限公司、广东省科源工程监理咨询公司及其上级单位依据相关管理规定,对上述人员及其他相关人员给予问责处理，处理结果抄送岳阳市应急管理局。

（二）对事故责任单位的处理建议（2家）

1. 中国水利水电第八工程局有限公司。对铁建重工平江斜井DZ1189项目服务组的安全生产工作没有进行有效的统一协调管理，督促铁建重工服务组严格执行动火作业规章制度不力，对铁建重工服务组当班作业情况沟通协调不到位，对施工作业现场安全监督和检查不到位，对同一作业区域内的交叉作业缺乏有效管理，未及时发现并制止铁建重工服务组违规动火作业，对事故发生负有责任。建议由岳阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对其进行处罚。

1. 中国铁建重工集团股份有限公司。对全球首台套斜井可变径TBM设备现场运行维护火灾风险辨识能力不足，动火作业前，未有效向水电八局项目部提出相关作业申请，未对动火作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识评估并制定具体的安全、防火等风险防控措施，督促从业人员严格执行动火作业制度和安全操作规程不力，未安排专门人员进行动火作业的现场安全管理和安全交底，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，对事故发生负有责任。建议由岳阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对其进行处罚。

（三）对其他单位的处理建议（2家）

1. 建议由国家能源局湖南监管办公室依据《中华人民共和国安全生产法》《电力建设工程施工安全监督管理办法》的相关规定，对广东省科源工程监理咨询有限公司进行查处。

1. 建议由国家能源局湖南监管办公室对湖南平江抽水蓄能有限公司主要负责人进行警示约谈。

十、事故防范措施建议

（一）树牢安全理念，全面落实企业安全生产主体责任。相关涉事企业要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，牢固树立安全发展理念，认真落实安全生产主体责任，健全全员安全生产责任制，督促作业人员严格执行安全管理制度和操作规程。要对照事故暴露出的问题，深入分析事故深层次原因，正视短板不足，结合企业实际，深入排查整改问题隐患，真正防风险、除隐患、遏事故。要进一步完善公司现有各项规章制度，加大安全生产责任考核力度，制定详实可行的安全生产考核细则，实现安全生产责任考核网格化管理。要全面加强对承包单位的管理，进一步查验外包施工队伍相关资质和安全条件审核，特别是要加强对承包承租单位的安全生产工作统一协调、管理。

（二）压实各方责任，着力提升在建工程项目风险防控水平。各地各有关部门要进一步提高思想认识，把隧道施工安全工作放在重要位置来抓，定期分析研判安全风险，组织有关部门按照职责分工，对本行政区域内容易发生重大生产安全事故的单位进行严格检查，及时采取针对性措施强化隧道施工安全。建设工程参建各方要进一步明确各单位职责分工，构建以建设单位为主导、施工单位为主体、施工现场为核心的安全生产管理体系，厘清职责边界，强化全过程安全监督管理，形成共治合力。建设单位要严格执行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求，加强对施工单位和施工现场的安全监管，加大对施工单位事故隐患整改落实情况跟踪督办，确保隐患整改到位。施工单位要加强施工现场安全管理，强化施工现场的安全防护，认真组织开展作业现场安全检查和隐患排查，特别要杜绝交叉作业的情况出现，有效提升一线作业安全环境。设备供应与技术服务单位要加强重型装备的前置风评管理，关键部品部件的安全标准化管理，安全装置与生命线消缺管理，缮后处置与协同管理，现场分包专业的主体责任与专项方案管理。监理单位要严格执行有关安全生产法律法规和工程监理规范要求，配强力量，提升能力，加强监理巡检的频率，确保及时发现、坚决制止施工单位和作业人员的违规作业行为。

（三）强化教育培训，切实提升全员安全意识。建设工程参建各方要以此次火灾事故为警示，深入剖析事故暴露出的突出问题，组织开展事故现场警示教育,以案说法、以案示警,用身边事教育身边人，进一步强化企业管理人员的法律意识、责任意识和安全意识。要加强各级管理人员的安全教育培训，以提升员工安全意识为重点，组织开展一次“全员大培训”活动，重点突出培训特殊作业、外包作业、有限空间作业、检维修作业等环节安全要求和重大事故隐患判定标准等内容，培训后要组织专项考试，并将考试结果作为员工绩效考核的重要依据。要结合项目风险点，有针对性组织开展应急救援演练,强化从业人员安全意识、岗位技能和自救互救能力，提高处置突发事件的能力。

湖南平江抽水蓄能电站“10.8”

一般火灾事故调查组

2023年12月8日

FD10604 ｜ 2023_湖南常德澧县冠元生物科技5·17爆炸燃烧事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域：湖南 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;危化/自燃 ｜ 来源格式：pdf

常德澧县湖南冠元生物科技有限公司 “5·17”一般爆炸燃烧事故调查报告 湖南冠元生物科技有限公司“5·17”一般爆炸燃烧事故调查组 2023 年7 月

目 录 一、事故基本情况…………………………………………………2 (一)事故发生单位基本情况…………………………………2 (二)事故发生单位安全生产管理情况………………………4 (三)事故发生经过……………………………………………5 (四)事故现场情况……………………………………………5 (五)人员伤亡和直接经济损失情况……………………… 12 (六)其他情况……………………………………………… 13 二、事故应急救援和现场处置情况…………………………… 13 (一)事故信息接报及响应情况…………………………… 13 (二)事故现场应急处置情况……………………………… 15 (三)医疗救治和善后情况………………………………… 16 (四)事故应急处置评估…………………………………… 16 三、事故原因分析……………………………………………… 17 （一）事故的直接原因………………………………… 17 （二）事故相关检验检测和鉴定情况………………………17 （三）其他可能因素排除……………………………………18 （四）间接原因分析…………………………………………18 四、有关责任单位存在的主要问题………………………………18 （一）事故发生单位…………………………………………18

（二）有关监管部门…………………………………………20 （三）属地党委政府…………………………………………21 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议……………………22 （一）因在事故中死亡免予追究责任人员…………………22 （二）建议移送司法机关处理的人员………………………22 （三）对有关公职人员的处理建议…………………………23 （四）对事故责任单位的行政处罚建议………………… 24 （五）其他处理建议…………………………………………25 六、事故整改和防范措施…………………………………………25 （一）深刻吸取事故教训，举一反三………………………25 （二）强化安全发展理念，统筹发展和安全………………26 （三）压实属地监管责任，夯实安全治理基础……………26 （四）强化隐患排查治理，提高本质安全水平……………27 七、附件…………………………………………………………… （一）附件一………………………………………………… （二）附件二………………………………………………… （三）附件三…………………………………………………

1 - 常德澧县湖南冠元生物科技有限公司“5·17” 一般爆炸燃烧事故调查报告 2023 年5 月17 日20 时18 分，湖南冠元生物科技有限公司 精制车间发生一起一般爆炸燃烧事故，造成2 人当场死亡，3 人 受伤，直接经济损失351.36 万元。 事故发生后，省、市领导高度重视，省委常委、常务副省长 李殿勋，省安委办主任、省应急管理厅厅长杨昆，常德市委副书 记、市长周振宇，市委常委、常务副市长徐永健先后作出批示， 省安委办专门下发了《关于加强危化品使用企业安全生产（含消 防安全）工作的警示函》。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院493 号令）等法律法规规定和领导批示 要求，5 月22 日，经市人民政府批准，成立了由市应急管理局 牵头，市消防救援支队、市公安局、市工信局、市市场监督管理 局、市总工会和澧县人民政府参加的湖南冠元生物科技有限公司 “5·17”一般爆炸燃烧事故调查组（以下简称调查组）。同时， 邀请危化、消防等方面的专家、澧县纪委监委参与事故调查。 调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 和“四不放过”的原则，通过现场勘验、取样检测和调阅资料、 询问谈话、综合分析等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡、 财产损失和有关单位情况，查明了有关地方党委、政府、相关部

2 - 门在监管方面存在的问题和相关人员的责任，提出对有关责任人 员和责任单位的处理建议；提出了防范和整改措施建议。 经调查认定，常德澧县湖南冠元生物科技有限公司“5.17” 一般爆炸燃烧事故是一起因企业安全生产主体责任不落实，从业 人员安全意识淡薄、违规操作，地方党委政府及有关部门安全监 管责任落实不到位、安全风险隐患排查治理不深入不细致， 安全隐患未及时得到整治而导致的一起一般生产安全责任 事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位基本情况 湖南冠元生物科技有限公司位于常德市澧县官垸镇官垸码 头居委会中学路1 号，2011 年4 月18 日由澧县食品药品工商质 量监督管理局登记注册，所属行业为：研究与试验发展，统一社 会信用代码：9****************E，法定代表人袁某，注册资本 260 万元，于2012 年投入生产，2022 年期间停产，2023 年3 月 恢复生产。湖南冠元生物科技有限公司是一家从事植物提取物的 研究、开发、生产、销售（不含食品、药品），植物规范化种植， 植物提取物的技术转让、咨询服务，有机产品的研发、销售，自 营和代理各类商品和技术的进出口业务的有限责任公司。 该公司2011 年4 月成立之初注册资本260 万，其中唐某兵 出资120 万，其他8 名股东共出资140 万，法定代表人唐某梅任

3 - 执行董事，股东李某银任经理，股东唐某兵任监事，到2016 年 7 月，该公司股权发生变化，股东为唐某兵（占25％）、长沙市 惠瑞生物科技有限公司（占60％）和西安合健生物科技有限公 司（占15％）；法定代表人由唐某梅变更为金某，同时任公司执 行董事、经理。2019 年4 月，公司股东变更为袁某（占75％） 和唐某兵（占25％），法定代表人由金某变更为袁某。 该公司2019 年11 月被常德市工业和信息化局授予常德市小 巨人企业；2021 年4 月被澧县工商业联合会授予2021-2026 年 度执委单位；2022 年被湖南省科学技术厅、湖南省财政厅、国 家税务总局湖南省税务局授予国家高新技术企业；2022 年12 月 被常德市人民政府授予常德市农业产业化龙头企业。 该公司共有建筑9 栋，分别为住宿楼（砖混2 层）、办公楼 （砖混2 层）、原料厂房（单层钢结构）、原料仓库（单层钢结构）、 精制车间（单层钢结构）、生产厂房（单层钢结构）、锅炉房（单 层钢结构）、乙醇灌区（单层钢结构）、污水处理用房，总建筑面 积约4000 平方米。 事故发生在该公司精制车间（又称精加工厂房），建筑面积 约为600 平方米，地上一层，单层钢结构，主要用于植物提纯和 乙醇回收浓缩。该厂房于2016 年8 月份在原不足100 平米职工 食堂基础上进行改扩建，2019 年12 月份正式投入生产，该改扩 建项目未经规划建设部门审批许可，属违法建设项目。 （二）事故发生单位安全管理情况

4 - 该公司目前主要产品是紫苏醛，其生产工艺过程：通过对紫 苏提取物的萃取（萃取剂为乙醇），形成浓缩质，然后再分离乙 醇，形成紫苏醛。主要采用高浓度乙醇提取植物中的有效成分。 图1 生产工艺流程图 2016 年11 月份，原法定代表人金某离开公司后，由熊某任 经理，全面负责该公司日常管理工作，虽2019 年4 月公司法定 代表人变更为袁某，但其没有参与公司日常管理，仍由熊某全面 负责，并担任公司安全生产领导小组组长，副经理黄某喜任副组 长，具体分管公司安全生产工作。湖南冠元生物科技有限公司建 立了管理人员岗位责任制，制定了相关安全生产管理制度和岗位

5 - 操作规程，编制了生产安全事故应急预案和年度安全生产教育培 训计划，企业提供了事故隐患排查治理活动、班前会议和部分员 工安全教育培训记录。 调查组通过调阅资料、谈话询问、现场勘查等发现企业仍存 在安全生产主体责任不落实、企业员工安全意识淡薄、违规作业 等突出问题。 （三）事故发生经过 2023 年5 月17 日19 时许，该公司员工毕某祥、沈某梅和 傅某春、石某化，胡某平等5 人开始到精制车间上晚班，毕某祥、 傅某春到车间东北侧乙醇回收操作平台，沈某梅、石某化、胡某 平到精制车间西北侧紫苏醛提取操作平台，约晚上8 时许，毕某 祥、傅某春将吨桶内乙醇混合物（大约1.5 吨）抽入1 号反应罐 （特种设备）后，开启搅拌，并将袋装片碱（5 袋共125Kg）用 刀片划开后从反应罐投料口倒入，突然大量乙醇气体并夹带着液 体从反应罐投料口喷出来并喷溅大约1 米多高，毕某祥、傅某春 见状立即撤离到操作平台西北角处，沈启梅在对面看到后，忙喊 胡某平开叉车把他们从操作平台上接下来。胡某平刚启动叉车， 此时，从罐体内喷出的乙醇蒸气在局部空间积聚，到爆炸极限浓 度后，遇电火花发生爆炸燃烧，随后整个操作平台都笼罩在火焰 中，沈某梅、胡某平也被喷溅的火焰烧灼伤，迅速跑出车间，随 后，石某化也惊慌失措地从车间跑了出来。 （四）事故现场情况

6 - 湖南冠元生物科技有限公司总建筑面积约为4000 平方米， 厂区中央偏南侧为内部道路，道路南侧的建筑自东向西分别为办 公楼—精制车间—锅炉房—原料仓库。道路北侧建筑自东向西为 宿舍楼—原料厂房—生产厂房—污水处理用房—乙醇罐区。该公 司东侧为中学路、南侧为社区及官垸镇派出所办公用房、西侧和 北侧为空地，事故发生在精制车间内。 图1 冠元公司内部平面图 精制车间东侧为办公楼、南侧为围墙、西侧为锅炉房、北侧 为原料厂房。厂房东西长度约为29.5 米，南北宽度约为22 米， 单层钢结构。精制车间外部：东侧和北侧地面、南侧屋顶及地面 有大量抛洒物，包括玻璃、窗框、卷闸门上挡板等。厂房东侧玻 璃除一层靠南侧玻璃剩余，其余均破碎，抛洒物分布于东侧地面；

7 - 南侧玻璃完全破碎，窗框破损严重。西侧无窗，墙上部面板有1 个开口。北侧一层自东向西第8-13 块玻璃窗保存完好，第14 至 17 块玻璃窗上部完好，其余破碎。二层玻璃自东向西第1 至第3 块玻璃保存完好，第4 块玻璃破损严重，其余玻璃破损严重。北 侧一层玻璃框架基本保存，二层玻璃框架部分缺失，西侧缺失明 显，东侧部分保存。精制车间外部地面玻璃碎片无烟熏及火烧痕 迹。车间上部有烟熏痕迹且上方墙面面板膨出变形，东北角两侧 窗户膨出变形。西侧中上部墙面面板开口，向外翻卷，厂房西侧 顶棚多处缺失。精制车间北侧大门卷帘上挡板位于精加工厂房北 侧，距原料厂房约4.3 米。精制车间北侧地面分散有玻璃框10 个，距离精制车间最远的玻璃框距离为19.3 米，最近距离精制 车间约1 米。生产厂房内仍可见零星的玻璃碎片。 图2 事发精制车间俯瞰图

8 - 图3 精制车间外部散落的玻璃碎片 精制车间内部:厂房东北角为三层L 型乙醇回收操作平台、 北侧有金属罐型设备1 套、东南角为3 间单层砖结构蒸馏房和制 冷设备用房、南侧中部为二层设备平台、西南角有罐型设备1 套、 西北角为二层提纯设备平台。车间北门位置有叉车一台，蒸馏房 与二层机械设备之间堆放白色粉末状物质(NaOH)，车间内部分布 桶状金属罐32 个，其中部分罐体开口，部分顶盖膨出呈半球形。

9 - 图4 事故现场平面图 乙醇回收设备共分三层，整体呈L 型，一层有金属罐型设备 1 个、真空泵1 个。一层通往2 层有金属楼梯，楼梯上有严重灼 烧手套一副（标记物证1），一二层之间有金属罐型设备4 个（自 南向北标记为1-4 号罐），对罐体进行测量，1 至3 号罐罐中心 距离5.6 米，1 罐直径1.5 米，2 罐直径1.7 米，3 罐直径1.8 米，4 罐直径1.3 米，2 号罐东侧有金属楼梯通往第三层。三层 东南侧、东北侧各有金属罐2 个（为冷凝罐和反应罐），金属桶 1 个。设备东南角为类似电梯的设备1 个。二层与三层之间支撑 柱3 根（自南向北标记为1 至3 号柱），二层平台摆放有椅子，

10 - 位于4 号罐东侧，向罐体倾斜，椅子南侧地面附近有保存较完好 的黄色金属打火机1 个（标记物证2）、2 号柱上方有电风扇1 个 （标记物证3），1 号罐体向上方有连接管道若干，其中最粗的管 道位于1 号罐体西侧，管道靠罐体位置有竖向金属长柄开关1 个 （标记物证4）。1 号罐与2 号罐之间地面有灼烧严重的编织袋， 进行清洗之后袋上显示物品为氢氧化钠（碱量以NaOH 计：98％ ~100.5％）。1、2 号罐之间相对方向的罐体灼烧严重，下部发白 开裂。2 号柱变色程度明显重于1、3 号柱，柱下方栏杆变色程 度重于周边栏杆。2 号柱上电风扇灼烧程度重于3 号柱电风扇（标 记物证6）。二层平台1 号罐西南侧约1 米处有金属桶一个，标 注为易燃易爆品。朝向1 号罐侧熏黑程度高于背向侧。金属桶东 侧有椅子1 个（仅剩金属架）。二层东南侧栏杆处竖向放置金属 板1 块（类似厂房墙面金属板）。2 号罐与3 号罐之间墙面上的 金属线槽有变形，变形除金属管线外表皮烧损。四周地面有灼烧 痕迹。4 号罐较为完好。1 号罐投料口打开，有灼烧痕迹和外溢 物质痕迹，且分界线较为明显，投料口盖子放置于投料口下方， 盖子靠罐壁一侧为烟熏痕迹，另一侧变色。2 号罐在靠近1 号罐 投料口一侧有变色痕迹，且有较为明显的分界线。罐内壁呈蓝色， 罐底有液体和结晶物质。正对投料口斜上方位置电线表皮熔融， 1 号罐上方偏北侧有一小段向上延伸的管道，盖板缺失（标记物 证5），螺丝扣于金属盘之上。

11 - 图5 事发车间内部情况 二层操作平台西侧电风扇、照明灯具及线路情况： 电风扇为防爆电扇，开关盒上有ExdllBT4 字样，配电线路 穿套PVC 套管，开关至电机连线无套管。电风扇接电线路为单股 铜线铰接，拆开2 号柱上的电风扇开关，线路上有断点。拆开电 风扇电机和电容外壳，未见异常。照明灯具为LED 灯具，LED 灯 具烧毁，其配电线路绝缘层炭化。照明线路为两根并行的伏套线， 线路未套管。发现照明灯所连接的2 根主线上（距离灯具约20 厘米），对应位置有放电打火痕迹。 车间北侧门门口处有防爆开关，但所连接的线路未做防爆处 理。生产厂房北侧室内有精制车间内同类型照明灯具，电线裸露

12 - 铰接，铰接处表面用黑色胶布缠绕。 现场尸体情况： 毕某祥：位置为3 号罐西侧，4 号罐与其西侧的栏杆之间。 面部朝下，胸部及下体残留部分衣物，残留衣物碳化严重，全身 表皮脱落，身体各部位无明显烧毁碳化痕迹，左腿皮肤炸裂肌肉 外漏，烧伤程度比右腿严重，左手弯曲至于胸前，右手自然下摆。 傅某春：位置为1 层地面，4 号罐西侧栏杆下方；全身衣物 完全烧毁，表皮脱落，双脚弯曲部分烧毁碳化，碳化程度左边比 右边严重，下部比上部严重，左手高举，右手握拳至于胸前。 对有无助燃剂残余燃烧的勘验：现场有大量可燃液体燃烧流 淌痕迹。 现场视频记录情况：从现场录制视频来看，2023 年5 月17 日20 时18 分07 秒，精制车间内出现爆炸，具体表现为白色亮 光并伴随出现抛洒物、火焰瞬时扩张、火焰回缩后呈橙红色，回 缩时3 人从车间内跑出，其中前2 人身上着火，后1 人身上未着 火。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.事故造成2 人当场死亡，3 人受伤。 死者：毕某祥，男，54 岁，身份证号码：430***********34， 家住澧县官垸镇村组； 傅某春，男，53 岁，身份证号码：430*********16， 家住澧县澧南镇村**组；

13 - 伤者：沈某梅，女，55 岁，身份证号码：432***********24， 家住澧县官垸镇村组； 胡某平，男，53 岁，身份证号码：432*********72， 家住澧县大堰垱镇村组 石某化，女，51 岁，身份证号码：432*********27， 家住澧县澧南镇村**组。 2.根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721） 核定事故直接经济损失为3513590.67 元，其中死亡赔偿金、供 养亲属抚恤金和丧葬费等费用255 万元，伤者沈某梅已产生治疗 费用183118.51 元，伤者胡某平已产生治疗费用394760.17 元， 伤者石某化已产生的治疗费用4298.99 元，精制车间厂房和车间 内设备设施财产损失价格认定为381413 元。 （六）其他情况：经查阅澧县国家气象观测站观测资料， 2023 年5 月17 日20 时气温为25.9℃，相对湿度68％，风 向：东南风为主，平均风速1.3 米／秒（1 级），天气情况： 晴天。排除雷击等自然灾害因素。 二、事故应急救援和现场处置情况 （一）事故信息接报及响应情况 2023 年5 月17 日20 时18 分许，澧县消防救援大队接到报 警：常德市澧县官垸镇湖南冠元生物科技有限公司发生爆炸并起 火，有人员被困，内部存有乙醇等化学物品。接到报警后，澧县 消防救援大队立即出动4 台消防车、21 名指战员赶赴现场处置，

14 - 大队值班人员遂行出动，调派乡镇专职消防队伍前往处置。同时， 大队请求市消防救援支队增援，支队调派津市三洲消防救援站、 临澧安福消防救援站4 车16 人增援，支队全勤指挥部遂行出动。 20 点19 分，官垸镇安监站接到企业副总经理黄某喜事故报 告后立即调度洒水车赶往事故现场，并向镇党委书记颜军报告， 颜军立即电话联系分管副镇长赵宜祥，迅速通知镇党政负责人、 站所干部、全体村干部，赶到火灾现场处置，并做好疏散人员， 现场维护安全，并拉好警戒线，防止二次事故。20 点30 分，镇 派出所接警后立即赶到火灾现场，并向县公安局领导汇报，第一 时间维护现场秩序，对现场进行保护，配合消防人员进行现场处 置。 20 点29 分，县应急管理局局长严松波接到官垸镇党委书记 颜军的电话后，立即通知分管副局长、安全生产监察大队和工贸 股负责人，驱车赶到火灾现场进行现场指挥调度，并积极协调事 故处理。县应急局指挥中心于21 时13 分接县消防救援大队报告 官垸镇火灾事故，21 时15 分向县委、县政府报告官垸镇发生一 起火灾事故，随后向市应急指挥中心电话首报湖南冠元生物科技 有限公司发生一起火灾事故情况，22 时10 分进一步向官垸镇党 委书记了解事故情况后，22 时30 分形成首报文字材料并向市应 急指挥中心发送传真。县应急管理局、县卫健局、县政府办等部 门主要负责人第一时间赶赴事故现场开展应急处置。 21 时30 分，澧县人民政府副县长、公安局长杜卫雄到达官

15 - 垸镇事故现场指挥事故救援，要求及时上报事故基本信息，要尽 快消灭明火，同时，做好现场的人员管控和周边道路的封控，防 止发生其它事故。22 时，澧县县委常委、常务副县长李阳赶到 事故现场，要求全力救治伤员，安抚遇难人员家属情绪。尽快查 明事故原因，及时排查消除现场事故隐患。23 时30 分，澧县县 委副书记、代县长朱正权到达官垸镇事故现场，指挥事故善后工 作并召开会议。要求相关部门要查明事故原因，及时向上级报告 并发布权威信息，做好受伤人员的医疗救助工作，切实保障受伤 人员的生命安全。接到事故报告后，省应急管理厅危化处处长蒋 卓良、市应急管理局局长汪云、副局长张伟先后赶赴事故现场指 挥事故救援和应急处置工作。 （二）事故现场应急处置情况 21 时10 分，澧县消防救援大队4 车21 人到场。指挥员通 过外部侦察发现：起火建筑单层钢结构厂房，人字形屋顶，厂房 内部呈猛烈燃烧，内部部分钢结构软塌，厂房窗户散落于厂房外 部。经询问厂区负责人得知，厂房内可能有两人被困，被困位置 大概为东北角2 层操作平台，现场已发生过爆炸燃烧。 根据现场和救援力量情况，现场指挥员按照外部堵截、降温 控火，内攻灭火、围剿歼灭，攻坚掩护、搜索救人的方式组织火 灾扑救。21 时30 分，火势得到控制。22 时05 分，明火完全扑 灭。22 时50 分、56 分在厂房北侧和东北角二层操作平台储罐角 落分别发现2 名被困人员遗体。随后，通过现场搜寻和询问知情

16 - 人确认，现场已无被困人员，灭火组继续对火灾现场储罐进行冷 却，对火场进行全面检查确认无残留火种后，现场移交派出所和 镇干部负责值守。 （三）医疗救治和善后情况 2023 年5 月17 日20 时21 分，澧县120 急救指挥中心接到 报警，立即指派4 辆救护车、10 名医护人员前往事发地点开展 救治，澧县官垸镇卫生院救护车于20 时40 分到达现场，澧县小 渡口中心卫生院的救护车于20 时48 分到达现场，县人民医院2 辆救护车于21 时05 分到达现场。澧县卫生健康局分管局长、应 急办主任、医政股长等救治力量赶赴现场指挥救治。根据受伤人 员情况，事故应急处置指挥部将伤情较轻的石某化安置在澧县人 民医院进行救治，将伤情较严重的胡某平、沈某梅转送常德市第 一人民医院进行救治，并对每一名伤者安排一名镇干部负责的工 作专班处理救治具体事宜。目前，3 名受伤人员救治及伤情恢复 状况良好，石某化已经出院。2 名遇难人员已得到妥善安置。 事故发生后，澧县网信办立即启动了网络舆情应急响应机 制，加强了网络舆情管控引导工作，未发生大面积负面舆情炒作， 社会大局平稳。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，省、市、县领导均就事故处置作出部署。市、 县两级消防救援部门立即启动应急响应，调派救援力量赶赴现场 进行救援。澧县人民政府立即启动应急预案，指挥调度应急、公

17 - 安、医疗等联动力量前往处置，成立了“5.17”事故现场指挥部， 下设现场处置组，负责指挥调度应急救援、清理现场、消除危险， 以防次生灾害；事故调查组，负责封存资料，查清事故原因，控 制相关责任人；医疗救治组，负责抢救遇险人员。澧县人民政府 有关部门、官垸镇党委政府根据现场指挥部分工开展了事故处置 工作。现场应急处置有力有序，有效阻止了火灾蔓延扩大，防范 了环境污染，3 名受伤人员得到及时救治，避免了事故后果扩大。 三、事故原因分析 （一）事故的直接原因 湖南冠元生物科技有限公司员工毕某祥、傅某春（2 人已在 事故中死亡）在精制车间东北侧铁架平台二层1 号反应罐回收乙 醇作业过程中，违反操作规程，导致部分加热后的乙醇通过未关 闭的搪瓷反应罐投料口喷溅出来，喷溅出罐体挥发的乙醇蒸气在 局部空间积聚达到爆炸极限浓度后遇电火花发生爆炸，爆炸产生 的高温将罐体内外乙醇等可燃物引燃并向其他区域燃烧蔓延。 造成人员伤亡扩大的原因是：一是企业员工安全意识淡薄， 违反操作规程超量抽取乙醇、超量加入片碱，导致乙醇大量喷溅 形成爆炸性蒸汽混合物，且缺乏应急处置技能，未在发生险情后 第一时间正确处置；二是企业在生产过程中，违规在车间内存放 大量桶装乙醇，爆炸发生后车间内桶装乙醇大面积外溢流淌并受 高温烘烤蒸发，爆炸后车间内燃烧猛烈导致受困人员不能有效逃 生。

18 - （二）事故相关检验检测和鉴定情况 调查组委托应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心 进行事故相关检验检测和技术鉴定。应急管理部消防救援局天津 火灾物证鉴定中心王鑫副研究员和王玉领实习研究员，于2023 年6 月1 日，对该起事故进行了调查。经过现场勘验、调查询问、 物证提取与鉴定，并在听取和查看前期调查情况的基础上，经过 分析和论证，形成事故原因认定意见（附件2） （三）其他可能因素排除 通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析， 排除人为故意破坏、突发自然灾害因素等影响。 （四）间接原因分析 该起事故是由于企业安全生产主体责任不落实，官垸镇党委 政府和县直有关部门安全监管责任不到位导致的一起安全生产 责任事故。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故发生单位 湖南冠元生物科技有限公司：安全生产主体责任不落实。公 司管理混乱，主要体现在： 1.未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制。湖南冠元 生物科技有限公司作为大量使用甲类危险品的生产企业，未建立 全员安全生产责任制，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考 核标准，未建立相应的机制加强对全员安全生产责任制落实情况

19 - 的监督考核，未保证全员安全生产责任制的落实 【1】。 2.未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预 防机制。湖南冠元生物科技有限公司未建立并落实安全风险分级 管控和隐患排查治理双重预防机制。未开展企业安全风险辨识， 未建立风险分级管控措施，隐患排查治理工作流于形式。未健全 并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故 隐患。经调查，该公司2023 年的5 月10 日、5 月16 日精制车 间乙醇回收工序曾经2 次发生过乙醇溢出事件，对生产车间存在 的重大事故隐患问题，公司管理层未及时采取有效技术、管理措 施消除隐患 【2】。特别是对使用反应罐等特种设备，未按照国家有 关规定 【3】配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员， 未向特种设备主管部门申报并接受检验 【4】。 3.安全教育培训不到位。湖南冠元生物科技有限公司未根据 本单位安全生产状况、岗位特点、人员结构组成，制定有针对性 安全教育培训计划。对员工安全教育培训不规范，未督促从业人 1 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、 责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考 核，保证全员安全生产责任制的落实。 2《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治 理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大 会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安 全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 3 《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条：特种设备生产、经营、使用单位应当按照国家有关规定配备特 种设备安全管理人员、检测人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训。 4 《中华人民共和国特种设备安全法》第十五条：特种设备生产、经营、使用单位对其生产、经营、使用的特种 设备应当进行自行检测和维护保养，对国家规定实行检验的特种设备应当及时申报并接受检验。

20 - 员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程 【5】，教育 培训内容简单，流于形式，针对性不强。 4.未按要求组织对本单位生产安全事故应急预案进行演练。 湖南冠元生物科技有限公司未组织员工对本单位的应急预案进 行学习培训，应急预案未按照规定进行修订。未按要求定期组织 生产安全事故应急演练 【6】。经调查，湖南冠元生物科技有限公司 每年仅组织消防应急演练，未结合岗位作业风险开展现场处置演 练，提升员工自救互救和避险逃生技能。 5.公司厂房违规改扩建未经审批，违规组织生产。经调查， 湖南冠元生物科技有限公司于2016 年8 月期间，在厂区原食堂 位置改扩建600 平米钢构厂房，开始用于原材料储存，2019 年 10 月，从江西圣霖生物科技有限公司采购二手生产设备安装调 试，形成精制车间生产线。该车间属于甲类厂房，改扩建精制车 间未按规定实行“三同时”，未报建也没有通过有关部门验收， 厂房建筑耐火等级，厂房与办公楼、员工宿舍、原材料仓库、锅 炉房等防火间距和防火防爆安全措施均达不到《建筑设计防火规 范》（GB50016-2014 年版）要求 【7】。 （二）有关监管部门 5《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安 全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事 故应急措施。 6《中华人民共和国安全生产法》第八十一条：生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在 地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。 7 违反了《建筑设计防火规范》GB50016-2014（2018 版）第3.2.2 之规定。精制车间厂房与周围建筑的防火间距 不符合安全要求，违反了《建筑设计防火规范》GB50016-2014(2018 版）第3.4.1 和3.4.2 之规定。精制车间电气 线路未穿管敷设，未设置防静电和导静电设施，不符合《爆炸危险环境电力装置设计规范》GB50058 之规定。

21 - 1.澧县应急管理局：没有对新行业、新业态中涉及安全生产 的监督管理职责及时提请县人民政府明确监管部门，对基层安监 站业务培训不到位，指导监管部门开展安全生产隐患排查治理不 力。 2.澧县住房和城乡建设局：对湖南冠元生物科技有限公司违 规改扩建项目监督管理不到位，在上级和本级部署的多次“打非 治违”专项行动中，对该企业存在的违法建筑情况失察漏管。 3.澧县市场监督管理局：履行特种设备领域安全管理不到 位，未认真组织对全县特种设备进行检查。对该企业使用的反应 釜等特种设备未发现并录入湖南省特种设备监管信息平台，小渡 口市场监督管理所未发现该企业使用的部分生产设备为特种设 备，负有直接监管责任；澧县市场监管局对市场监管所工作指导 不力，未有效督导冠元生物履行特种设备安全管理职责，对特种 设备安全监管存在漏管失控。 4.澧县消防救援大队：机械开展“双随机一公开”消防监督 检查，未针对性建立重点行业、重点领域抽查制度，近三年未对 消防监督检查重点单位库中的湖南冠元生物科技有限公司开展 消防监督抽查检查。 （三）属地党委政府 澧县官垸镇：2022 年镇党政领导及安监站工作人员对湖南 冠元生物科技有限公司先后开展了16 次日常安全检查，均未发 现重大安全隐患问题。虽组织进行了安全检查，但安全监管不严、

22 - 不实、不细，对湖南冠元生物科技有限公司违规改扩建厂房等违 法行为监管不力。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予追究责任人员 1.傅某春，男，群众，湖南冠元生物科技有限公司精制车间 乙醇回收工段员工，安全意识淡薄、违章作业，对事故发生负有 直接责任。鉴于在事故死亡，免予追究责任。 2.毕某祥，男，群众，湖南冠元生物科技有限公司精制车间 乙醇回收工段员工，安全意识淡薄、违章作业，对事故发生负有 直接责任。鉴于在事故死亡，免予追究责任。 （二）建议移送司法机关处理的人员 1.袁某，男，湖南冠元生物科技有限公司股东（75%股份）、 执行董事、公司法定代表人。未认真履行公司主要负责人安全生 产职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、 二、三、五、六项之规定，对事故发生负有主要领导责任，并涉 嫌构成刑事犯罪，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四 条第二款之规定 【8】，建议移送澧县公安局依法处理。 2.熊某，男，湖南冠元生物科技有限公司总经理。未认真履 行公司主要负责人安全生产职责，违反了《中华人民共和国安全 生产法》第二十一条第一、二、三、五、六项之规定，对事故发 8 《中华人民共和国安全生产法》第九十四条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责 的，责令限期改正，处二万元以上五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上十万元以下的罚款，责令生 产经营单位停产停业整顿。生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，给予撤职处 分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

23 - 生负有主要领导责任，并涉嫌构成刑事犯罪，依据《中华人民共 和国安全生产法》第九十四条第二款之规定 【5】，建议移送澧县 公安局依法处理。 3.黄某喜，湖南冠元生物科技有限公司副总经理、安全生产 管理人员。未认真履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十五条第一、二、四、五、六、七项之规 定，对事故发生负有重要领导责任，并涉嫌构成刑事犯罪，依据 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 【9】之规定，建议移 送澧县公安局依法处理。 （三）对有关公职人员的处理建议 1.任某捷，男，中共党员，现任澧县官垸镇安监站站长。履 行安全监管责任不力，督促企业落实企业安全生产主体责任不够 到位，未及时发现湖南冠元生物科技有限公司存在的系列安全隐 患问题，对事故发生负有直接监管责任。建议纪检监察部门追究 相关责任。 2.赵某祥，男，中共党员，现任澧县官垸镇人民政府副镇长。 分管安全生产等工作，履行领导辖区内企业安全监管工作不力， 未及时发现湖南冠元生物科技有限公司存在的系列安全隐患问 题。对事故发生负有领导责任。建议纪检监察部门追究相关责任。 9 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定 的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者 吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑 法有关规定追究刑事责任。

24 - 3.弈某，男，中共党员，澧县市场监督管理局小渡口市场监 管所所长，负责官垸片区。履行特种设备安全监管责任不力，在 巡查检查工作中，未发现湖南冠元生物科技有限公司使用的部分 设备为特种设备，致使该企业在用特种设备长期未进行检验检 测。对事故发生负有直接监管责任。建议纪检监察部门追究相关 责任。 4.廖某，男，中共党员，原澧县官垸镇镇党委委员、政联主 任、工会主席，主管政协、统战、城建、国土等工作，分管工业、 招商引资等工作并兼任规建环站站长。任职期间，督促指导该镇 城建、国土履行监督管理职责不力，对湖南冠元生物科技有限公 司违规改扩建视而不见，导致湖南冠元生物科技有限公司精制车 间厂房建筑安全防火距离不够、甲类厂房建设不符合规范等隐患 问题长期存在，对事故发生负有直接责任。建议纪检监察部门追 究相关责任。 （四）对事故责任单位的行政处罚建议 湖南冠元生物科技有限公司：企业主体责任落实不到位，未 遵守《安全生产法》和其他有关安全生产的法律法规，未建立健 全全员安全生产责任制，未改善安全生产条件，未构建安全风险 分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未确保安全生产；未严 格落实安全生产教育和培训规定，未保证从业人员熟悉有关的安 全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能， 了解事故应急处置措施，导致员工安全意识淡薄、违章作业、应

25 - 急处置不当；使用危险化学品，未执行有关法律法规、法规和国 家标准（见附注)，未采取技术、管理措施及时消除精制车间存 在的重大事故隐患；未按照《生产安全事故应急预案管理办法》 组织应急救援预案演练 【10】，违反了《中华人民共和国安全生产 法》相关规定，对事故发生负有责任，建议由澧县应急管理局依 据《中华人民共和国安全生产法》相关规定予以行政处罚。 （五）其他处理建议 1.建议澧县人民政府对官垸镇人民政府、县市场监督管理 局、县住建局、县应急管理局、县消防救援大队予以警示约谈。 2.建议澧县官垸镇党委、政府向澧县县委、县政府作出书面 检查。 3.建议澧县安委会对澧县官垸镇安全生产工作予以“黄牌” 警告。 六、事故整改和防范措施 （一）强化安全发展理念，统筹发展和安全。认真学习习近 平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，要进一步 提高政治站位，坚持人民至上，生命至上，切实提高统筹发展和 安全的意识和能力。牢固树立正确政绩观，全面树牢安全发展理 念，强化红线意识和底线思维，守住安全生产红线，真正把安全 10《生产安全事故应急预案管理办法》第三十三条：生产经营单位应当制定本单位的应急预案演练计划，根据本 单位的事故风险特点，每年至少组织一次综合应急预案演练或者专项应急预案演练，每半年至少组织一次现场处 置方案演练。

26 - 发展理念贯彻落实到经济社会发展各领域和全过程。澧县人民政 府及有关部门要坚决扛起“促一方发展，保一方平安”政治责任， 坚持守土有责，守土尽责。 （二）压实安全监管责任，夯实安全治理基础。要切实压实 乡镇政府、街道的属地监管责任、部门的行业监管责任，进一步 加强安全生产管理的组织领导，按照“党政同责、一岗双责、齐 抓共管、失职追责”要求，全面落实安全生产属地监管责任。党 委政府要统筹发展与安全，把安全生产工作摆在重要位置，认真 贯彻落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和《湖南省 党政领导干部安全生产责任制实施细则》，领导干部要率先垂范 、严格履责、深入一线发现并解决问题；各级安全监管部门要严 格落实“三管三必须”要求，敢于担当、主动作为。各级各部门 要坚持重心下移、关口前移，强化安全生产监管力量，加大日常 督查检查的力度、频度，确保安全监管无缝隙、无死角、无遗漏 ，杜绝执法检查“宽松软虚”，要切实提升发现隐患和化解风险 的能力，夯实基层安全治理基础。 （三）强化隐患排查治理，提高本质安全水平。一定要充 分利用好隐患排查这个防范安全事故的有效手段，以重大事故 隐患专项排查行动为抓手，对发现的安全生产问题隐患要建档 造册、现场交办、及时曝光、闭环整改。对整改不到位擅自生 产或拒不整改的，要采取断然措施立案查处，情节严重的提请 当地政府予以关停。特别是要按照企业自查、行业互查、部门

27 - 复查、政府抽查的方式，对辖区内相关高危企业进行一次拉网 式、地毯式排查检查，做到培训不到位不生产、安全责任不清 不生产、安全防护措施不到位不生产、隐患不“清零”不生产、 监管部门不复查到位不生产，从源头上降低安全风险，提升本 质安全水平。 （四）深刻吸取事故教训，举一反三。县乡（镇街）人民政 府和有关职能部门要深刻吸取事故教训，要认真查找履行属地责 任和部门监管责任中存在的问题短板，严格督促企业落实安全生 产主体责任，加强企业内部管理，健全并完善企业内部各项规章 制度，严格教育并监督一线员工规范执行岗位安全操作规程，全 面加强企业内部安全隐患排查治理，真正落实企业安全生产培训 制度，坚决杜绝安全教育培训走过场现象，守住安全生产“最后 一公里”。 湖南冠元生物科技有限公司 “5·17”一般爆炸燃烧事故调查组 二О二三年七月十七日

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分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域：湖南 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

湖南平江抽水蓄能电站项目“10·8”一般火灾事故调查报告

湖南平江抽水蓄能电站项目“10·8”一般火灾事故调查报告

编稿时间： 2024-01-08 10:04 来源： 市应急管理局

湖南平江抽水蓄能电站项目“10·8”一般火灾事故调查报告

岳阳市人民政府事故调查组

2023年12月

目  录

一、基本情况

（一）企业基本情况

（二）项目基本情况

（三）引水斜井可变径TBM设备采购及掘进情况

（四）事故发生前TBM设备消缺相关情况

二、TBM装置布置和工艺流程

（一）设备布置

（二）工艺流程

三、事故发生经过

四、事故应急处置情况

（一）应急救援情况

（二）善后处置情况

（三）应急处置评估

五、事故直接原因

六、事故原因分析

（一）着火源分析

（二）可燃物分析

（三）助燃因素

（四）现场作业环境

（五）排除现场氧气乙炔瓶参与燃烧

（六）起火时间认定

七、事故涉及有关责任单位的主要问题

（一）中国水利水电第八工程局有限公司

（二）中国铁建重工集团股份有限公司

八、调查发现相关单位的问题

（一）湖南平江抽水蓄能有限公司

（二）广东省科源工程监理咨询公司

九、对事故有关单位及责任人的处理建议

十、事故防范整改措施建议

湖南平江抽水蓄能电站项目

“10·8”一般火灾事故调查报告

2023年10月8日10时许，位于岳阳市平江县福寿山镇福寿山森林公园内的湖南平江抽水蓄能电站主体工程项目部，其1号引水下斜井盾构机（以下简称TBM）施工作业面TBM设备ABS区域在进行动火作业时，电焊熔渣引燃TBM设备出渣皮带，产生大量一氧化碳、硫化氢、甲烷等有毒有害气体，蔓延至TBM设备顶部撑紧盾内，造成正在撑紧盾内进行设备检修的2名作业人员死亡，事故直接经济损失为546.88万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，岳阳市人民政府决定对该起事故提级调查，2023年10月19日依法成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市发改委、市消防救援支队、平江县人民政府为成员单位的事故调查组，并聘请有关专家参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对事故有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范整改措施建议，形成了调查报告。

调查认定，湖南平江抽水蓄能电站项目“10·8”一般火灾事故是一起因对设备服务单位的安全生产工作协调管理不到位，新设备、新工艺在使用过程中安全风险辨识不足，作业人员违规动火动焊而导致的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）企业基本情况

1. 建设单位：湖南平江抽水蓄能有限公司（以下简称“平江抽水蓄能公司”）。成立于2017年09月26日，公司类型为其他有限责任公司，注册资本壹拾柒亿伍仟捌佰零玖万元整人民币，法定代表人唐建国，统一社会信用代码91430626MA4M5DD93J，地址位于湖南省岳阳市平江县天岳新区东兴北路，该公司经营范围：电力电量生产，向电网销售电能，为电网提供服务，水电工程调试及检修等。

1. 施工承包单位：中国水利水电第八工程局有限公司（以下简称“水电八局”）。成立于1981年10月08日，公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本叁拾伍亿元整人民币，法定代表人姜清华，统一社会信用代码91430000183761776J，地址位于长沙市天心区常青路8号，该公司经营范围：建设工程施工，施工专业作业，爆破作业，建设工程勘察，建设工程设计，输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验等。该公司取得了由湖南省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，有效期至2025年11月01日。公司建筑业企业资质为建筑工程施工总承包特级，水利水电工程施工总承包特级。2021年6月4日，成立了湖南平江抽水蓄能电站主体工程项目部。

1. TBM设备研发和服务单位：中国铁建重工集团股份有限公司（以下简称“铁建重工”）。成立于2006年11月23日，公司类型为其他股份有限公司（上市），注册资本伍拾叁亿叁仟叁佰四拾玖万柒仟元人民币，法定代表人赵晖，统一社会信用代码91430100794738639Y，地址位于湖南省长沙经济技术开发区东七线88号，公司经营范围：盾构机、隧道施工装备、轨道设备及物质等装备研发，工程技术服务等。该公司取得中国工程机械工业协会核发的《水平评价证书》，认定在中国全断面隧道掘进机企业生产与服务水平等级为特级。2023年7月5日，成立了驻湖南平江抽水蓄能电站项目平江斜井DZ1189项目服务组（以下简称“铁建重工服务组”）。

1. 监理单位：广东省科源工程监理咨询公司（以下简称“广东科源”）。成立于1993年09月16日，公司类型为全民所有制，注册资本捌佰万元人民币，法定代表人龚惠军，统一社会信用代码914400001903672592，地址位于广州市荔湾区荔湾路陈家祠道48号，该公司经营范围：水利工程施工监理等。监理资质等级为水利工程施工监理甲级。2019年4月15日，成立了广东科源&湖南电力咨询联合体湖南平江抽水蓄能电站工程监理部，其中广东科源是联合体的牵头人，主要负责土建主体工程监理。

（二）项目基本情况

湖南平江抽水蓄能电站项目（以下简称平江电站项目）位于湖南省岳阳市平江县福寿山镇境内，电站总装机容量为140万kW，安装4台35万kW可逆式水泵水轮机组，设计年发电量10.9亿kWh，年抽水电量14.53亿kWh。项目总投资88.04亿，总工期72个月，2017年11月由湖南省发展和改革委员会核准，2019年9月电站筹建期洞室及道路工程开工，2021年8月电站主体土建及金属结构安装工程开工，2023年9月机电安装工程开工，计划2026年首台机组投产。

平江电站项目的主体土建及金属结构安装工程（事故发生作业面所在标段）主要包含上水库、下水库、引水系统、尾水系统、地下厂房发电系统及地面开关站等主要施工内容，其中上水库部分由中国安能一局承建，其余内容均由中国水电八局承建。

截止2023年10月底，平江电站项目正处于主体土建施工高峰期，地下厂房累计完成19万m3（90.48%），上库进出水口开挖101.8万m3（99%），下库进出水口开挖126.8万m3（93%），上水库大坝开挖5.5万m3(26%),下水库大坝开挖54万m3(88%)。

（三）引水斜井可变径TBM设备采购及运行情况

2022年8月26日，水电八局与铁建重工签订了《引水斜井可变径TBM（ZTT8030）设备采购合同》，该掘进设备属于首台套重大技术装备创新应用示范项目，为全球首台斜井可变径TBM，双方合同约定了TBM设备组装调试完毕后初始掘进 500米隧洞（含2个竖向弯道），其中下斜井 250 米（含1个竖向弯道），上斜井 250 米（含 1个竖向弯道），每段斜井试掘进前 125 米由卖方示范操作，买方指定人员学习；后125米由卖方的工程师指导买方技术人员进行操作。

发生事故的1号引水下斜井盾构机（以下简称TBM）施工作业面属于主体土建及金属结构安装工程的引水系统部分，其TBM是用于引水系统斜井开挖，引水系统主要由两条引水主洞及四条引水支洞构成。1号引水主洞总长1324.091米，其中下斜井513米，倾角为50°，开挖断面为直径6.5米的圆形断面。1号引水下斜井TBM于2023年8月15日正式开始试掘进，截止到2023年10月8日（此时，TBM设备处于停机调试检修阶段），累计掘进79.6米，TBM刀头位置距离进场交通洞洞口约2603米。

二、TBM设备布置和工艺流程

（一）设备布置

斜井TBM工区工作面位于湖南平江抽水蓄能电站主体工程项目部1#引水隧洞下平洞位置，由进厂交通洞进入，沿4#施工支洞到达1#引水隧洞下平洞TBM设备组装洞室，1#引水隧洞下斜井段由中国铁建重工集团股份有限公司设计制造的斜井TBM进行掘进，已完成掘进79.67m。（见图1）

图1  平江抽水蓄能电站三维透视图

斜井TBM主要由刀盘、前盾、撑紧盾、锚杆钻机系统、ABS、喷混系统以及后配套系统组成。（见图2）

图2  平江抽水蓄能电站TBM位置图示

（二）工艺流程

TBM施工主要是掘进、支护、出渣三大作业，以及钢构节、轨道、通风、供电、照明、供水、排水等延伸及其他辅助作业，一切作业以掘进作业为核心。在掘进作业的同时，遇到围岩破碎地段，采用临时支护设备进行锚杆作业和混凝土喷射等应急支护作业，以及同时进行轨道、通风、供电、照明、供水、排水等延伸及其他辅助作业，以降低延误掘进作业为原则。在遇到软弱破碎带、大变形、岩爆、大涌水、高低温等区域时，根据实际情况，同时或停机进行钢拱架安装作业、挂网作业、超前支护、排水等。掘进中，随着刀盘旋转，刀盘上的铲斗将石渣从隧洞底部铲起，通过溜渣槽和上料皮带机，运至工业广场自卸车上，再用自卸汽车运至渣场。（见图3）

图3  TBM掘进施工工艺流程图

三、事故发生经过

9月28日，湖南平江抽水蓄能电站主体工程项目部组织在斜井工区（TBM项目）会议室召开了TBM设备消缺专题会，指出了TBM设备ABS区域上人行走道不通畅的问题，将利用停机期间对TBM设备ABS区域人行走道进行优化整改。

10月8日7时40分，中国水电八局平江抽蓄项目部斜井工区施工人员23名和铁建重工人员6名到达设备洞室，由刘开双（水电八局）和武政鹏（铁建重工）组织召开班前会，分别布置各自人员工作任务。班前会后，设备刀具检查人员3名（杨学光、张磊、贺建国）8时左右到达TBM设备撑紧盾位置进行设备检查。

9时左右，铁建重工员工杜泽甫、周磊、朱文涛3人在铁建重工作业班长武政鹏的安排下到达TBM设备ABS区域平台准备进行人行走道优化整改作业（本次作业未开具动火作业票），中国水电八局员工杨腾飞、方友福2人配合协助拿材料，在ABS平台右侧安装楼梯时，铁建重工电焊工杜泽甫发现ABS上部平台盖板安装底板和C型轨支架与需要加装的楼梯干涉需要拆除，但盖板安装底板无法拆除需要割掉，考虑到现场氧气瓶中没有氧气，铁建重工电焊工杜泽甫违规使用电焊机切割盖板安装底板。盖板安装底板焊割完后准备安装楼梯时，位于ABS区域斜下方的杨腾飞突然发现ABS区域出现烟和火苗，他立即大喊“起火了”警示周边作业人员，并跑去拿灭火器灭火。由于浓烟过大，无法扑灭火源，现场人员紧急撤出作业点。10时9分左右，项目后方人员通过监控发现TBM作业区有火情，立即打微信电话联系TBM操作室彭理告知洞内起火，同时工区负责人舒晔，立即赶往现场，并通知工区安全负责人张弛宇联系平江项目部安全负责人穆显金。在操作室内的彭理接到电话后，立即通过喊话器喊话“ABS起火了”，组装洞室带班人员张大文和刘开双立即组织人员拿灭火器到起火区灭火，由于浓烟太大，无法到达起火点，带班人员立即组织人员撤离至安全点，清点人数时发现设备刀具检查的3人有2人被困，1人安全撤出。

四、应急救援处置情况

（一）应急救援情况

接报后，省应急管理厅、市委市政府和平江县委县政府主要领导高度重视，结合省应急管理厅杨昆厅长指示精神，在先期成立的临时救援指挥部框架下当即成立现场救援指挥部，由市安委办主任、市应急管理局局长杨峰担任指挥长现场坐镇指挥，平江县县委书记李勇任政委，平江县委常委、县委办主任彭喜丰，平江县委常委、常务副县长李适时，平江县副县长、县公安局局长吴曙光，湖南平江抽水蓄能有限公司董事长唐建国、副总经理蒋明东，中国水利水电第八工程局董事长姜清华、中国铁建重工集团股份有限公司董事长赵晖等领导在施救现场参与指挥调度工作。指挥部下设专家组、救援抢险组、医疗救护组、保卫组、信息组及后勤组6个小组，各小组在指挥部领导下参与救援工作。省应急管理厅、湖南能源监管办、岳阳市应急管理局相关负责人陆续赶到现场参与指挥救援。

8日起，指挥部第一时间调集市县两级消防、市矿山救援抢险队、平江县森林消防大队伍共4支52人携救援设备46台套（移动式排烟车1台、7.5KW排风机5台、11KW轴流风机2台、135KW轴流风机2台、消防车5辆、救护车3辆、洒水车3辆，备用发电机5台、破拆工具1台、4h正压氧气呼吸器16台、四合一气体检测仪2台、卫星电话1套），先期开展救援工作。在专家指导下，采用“压、抽结合排烟”的方式逐步推进，不断延伸安全区距离。

9日13时50分许，救援队勉强到达距刀头位置约60m处，发现前方有火苗，消防进入洞内灭火。明火熄灭后，指挥部决定加大送风量，18时20分许，利用盾构机自身喷浆管继续送风至距刀头位置40m处，消防同时打水降温增湿。

10日8时许，洞内发生复燃，造成有毒有害气体及烟尘急剧增加，并向大巷漫延，施救作业区能见度下降，温度迅速上升。因洞内施救环境恶化，救援人员退至安全位置（距刀头约490m）。后情况继续恶化，经指挥部研究决定，架设4台抽风机排出洞内有害气体，气体抽排速度较为缓慢。根据现场救援进展情况，指挥部请求省应急管理厅调度省湘煤集团通风专家及长沙阳光救援中心和衡阳白沙救援队携带专业装备支援。

当日13时20分许，专家和支援队伍陆续到达现场，经会商研判，对前期救援方案进行优化，采用“停止供风，抽风排烟”的方式进行，随即关停掘进机三路供风。安排消防救援支队、阳光救援中心、平江矿山救援队分两班对七号洞回风口观察和检测，着重观察烟雾浓度及检测火灾气体变化情况，实时通报指挥部采取临机措施。市、县两级应急管理部门及时向上级报告救援进展情况，接收落实上级领导指示要求。

截至15日凌晨，救援队伍将安全区扩大至盾构机主体尾部距刀头45m处。由于前方温度过高，指挥部决定继续按原定方案挺进，白沙和阳光救援队队员佩戴自救器，水在前，人在后，风随人走，将安全区扩大至距刀头20m处后开始加大送风量，配合消防水带喷水压制降温并排出余烟。

16日7时30分，救援人员进入ABS前端，在距离盾构机ABS中底部（距离刀头20米处）和盾构机盾体内发现两名被困人员，经医护人员确认已无生命体征。

（二）善后处置情况

事故救援结束后，平江县委、县政府迅速组建善后处置专班。水电八局负责死者家属安抚和事故善后处理工作，平江电站协助水电八局处理死者善后和赔偿等事宜，福寿山镇抽调3名党政负责干部分两组全力开展家属安抚服务工作，及时协调解决死者的善后理赔问题，10月16日，善后抚恤工作完成。平江县应急管理局按照指挥部要求对现场进行封闭管控，每天安排2名干部24小时值班，严格落实7#施工支洞与4#施工支洞交叉处往TBM设备刀头处区域警戒，做好现场相关设备设施、电子文档、录音录像等资料保护，落实现场值守、巡查及人员进出管控登记等措施，配合市政府事故调查组先期介入调查，对现场进行管控调度。

（三）应急处置评估

经调查评估，本次救援行动现场环境复杂，不确定因素多，施救难度大，持续时间长，省市县乡企各级各部门领导重视、快速响应、靠前指挥、科学决策、方法得当，确保了救援工作安全、有序、顺利开展，为类似事故救援处置提供了宝贵的借鉴经验。

五、事故直接原因

铁建重工平江斜井DZ1189项目服务组焊工杜泽甫安全意识淡薄，思想麻痹大意，在未做好相关安全防护措施且未办理动火作业许可票的情况下，违规利用电焊在TBM设备ABS区域进行切割作业，在切割的过程中，因电焊熔渣掉落至ABS下方距电焊作业位置3米左右的皮带上，持续高温导致将TBM设备ABS下方皮带点燃，且由于皮带燃烧起火点正处于TBM设备的压入式风机的风口处，机械通风的助力导致火势迅速蔓延，有毒有害气体迅速弥漫至整个巷道,导致在TBM设备撑紧盾位置进行刀具检查的杨学光、张磊两人受困，因中毒窒息而死亡。

六、事故直接原因分析

（一）着火源分析

1.经现场勘察，事故起火点位于TBM设备ABS区域人行走道下部出渣皮带上。

1. 作业人员使用电焊机对ABS上部走道挡板进行焊割，焊割地点距离起火点3米左右。

3.焊割熔渣温度最高可达700-850℃，极易引起周边可燃物燃烧。

（二）可燃物分析

现场勘察发现，焊割动火作业点下方为TBM设备出渣皮带，此皮带为波纹挡边输送带，采用的是橡胶材质，型号为EP800/4B10004+2XE(5+3)，宽度为1000mm，水平长度61m，运输速度为1.6m/s。波状挡边输送带是在基带两侧，加上波状挡边形成的。事故发生后，调查组对事故进行了还原模拟实验，此波纹挡边输送带在电焊熔渣的影响下可燃。

（三）助燃因素

1. 焊割形成的熔渣掉落在斜下方的皮带上，此处位于二次风筒出风口覆盖区域，氧气充足，风流加速皮带燃烧，直接导致火势增大。（见图4）

2.槽型皮带易造成熔渣聚集，皮带倾角达到50°，加剧皮带燃烧。

图4  事故发生时动火作业点图示

（四）现场作业环境

本次事故发生时，铁建重工人员在ABS处进行人行通道优化整改，动火作业人杜泽甫在未办理动火作业票、未采取有效安全防护措施的情况下违规采用电焊机进行切割作业。在动火作业前，铁建重工作业班组与水电八局作业班组在班前会上沟通对接不到位，导致出现刀头检查跟ABS区域的电焊存在交叉作业行为，交叉作业安全管理不到位。（见图5）

图5  事故发生时动火作业点图示

（五）排除现场氧气乙炔瓶参与燃烧

经事后对现场复核，TBM设备电路电缆及液压装置管路完好，固定在TBM喷混桥右侧位置的氧气乙炔瓶除仪表表面有被高温烘烤的痕迹外其他部件完好，开关均为关闭状态，瓶内均无气体，安全间距合理（现场实测乙炔瓶距氧气瓶距离为8.6m，距离ABS作业区域13.6m）。

（六）起火时间认定

根据事发现场监测仪器显示，2023年10月8日上午9时45分事发现场一氧化碳浓度显示为19.94ppm（初步推断为当时电焊作业所导致），9时46分至9时56分未检测到相关数据，9时57分一氧化碳浓度分别显示为37.5ppm及18.4ppm，9时59分至10时10分未检测到相关数据，10时12分至10时13分之间现场一氧化碳浓度急剧上升由207ppm上升至696.6ppm，10时14分开始一氧化碳浓度继续上升至1115ppm并同步检测到2.28ppm的甲烷含量，之后除检测到一氧化碳及甲烷外还检测到10ppm至20ppm不等的甲烷气体，综合以上现场数据推断，起火时间推断在10时至10时10分左右。（见图6）

图6  事发时现场仪器监测数据

七、事故涉及有关责任单位的主要问题

（一）中国水利水电第八工程局有限公司

中国水利水电第八工程局有限公司湖南平江抽水蓄能电站主体工程项目部安全生产责任落实不到位。对铁建重工平江斜井DZ1189项目服务组的安全生产工作没有进行有效的统一协调管理，未将铁建重工服务组的动火作业纳入项目部统一管理；督促铁建重工服务组严格执行动火作业规章制度不力，对铁建重工服务组多次违规动火作业没有及时发现查处；组织班前会流于形式，对铁建重工服务组当班作业情况沟通协调不到位，导致TBM设备ABS区域消缺作业及刀盘检修未纳入统一协调、申报、管理；对施工作业现场安全监督和检查不到位，对同一作业区域内的交叉作业缺乏有效管理，未及时发现并制止铁建重工服务组违规动火作业。

（二）中国铁建重工集团股份有限公司

中国铁建重工集团股份有限公司平江斜井DZ1189项目服务组安全生产责任落实不到位，对全球首台套斜井可变径TBM设备现场运行维护火灾风险辨识能力不足，动火作业前，未有效向水电八局项目部提出相关作业申请，未对动火作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识评估并制定具体的安全、防火等风险防控措施；督促从业人员严格执行动火作业制度和安全操作规程不力，其焊工杜泽甫在平江项目服务期间，多次违反“十不焊”作业规定，在未见动火作业票的情况下违规进行动火作业；未安排专门人员进行动火作业的现场安全管理和安全交底，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

八、调查发现相关单位的问题

（一）湖南平江抽水蓄能有限公司

湖南平江抽水蓄能有限公司在督促指导参建单位对新设备开展风险辩识和落实防控措施方面存在不足。

（二）广东省科源工程监理咨询公司

广东科源湖南平江抽水蓄能电站工程监理部开展安全监理巡视不到位，对安全施工作业票、安全监护等施工安全管理制度的现场落实情况监督不力；对铁建重工服务组在特殊作业环境下的多次违规动火作业行为没有及时要求水电八局项目部整改，未采取措施消除事故隐患。

九、对事故相关责任人及单位的处理建议

（一）对企业相关责任人员的处理建议（共11人）

1. 杜泽甫，中国铁建重工集团股份有限公司平江项目电焊工，未落实岗位安全责任，违反“十不焊”作业规定，在未见动火作业票的情况下违规进行动火作业。杜泽甫对事故发生负有直接责任，建议由中国铁建重工集团股份有限公司按照公司内部管理规定对其进行严肃处理，并由岳阳市应急管理局提请发证机关吊销其焊工资格证。

1. 武政鹏，中国铁建重工集团股份有限公司平江项目现场白班班长，安全管理意识薄弱，对“一会三卡”、动火作业等安全管理制度认识不够，自进场以来从未办理过动火作业票，未对现场作业安全风险进行充分辨识，未按照要求督促作业人员做好相关安全防护措施。武政鹏对事故发生负有管理责任，建议由中国铁建重工集团股份有限公司按照公司内部管理规定对其进行处理。

1. 喻欣荣，中国铁建重工集团股份有限公司平江项目服务组助理，对TBM设备ABS区域施工作业现场安全监督和检查不到位，未及时发现并制止违规动火作业行为。喻欣荣对事故发生负有管理责任，建议由中国铁建重工集团股份有限公司按照公司内部管理规定对其进行处理。

1. 舒鹏，中国铁建重工集团股份有限公司平江项目服务组经理，对全球首台套斜井可变径TBM设备现场运行维护火灾风险辨识能力不足，动火作业前，未对作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识评估并制定具体的安全、防火等风险防控措施，未有效督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。舒鹏对事故发生负有主要领导责任，建议由岳阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对其予以行政处罚。

1. 刘开双，中国水利水电第八工程局有限公司平江项目TBM工区掘进队副队长兼班长，开展班组级安全教育培训不到位，未对铁建重工人员进行危险作业、动火作业的规章制度和安全操作规程进行培训；对铁建重工多次违规动火作业不管失管，从未督促铁建重工执行动火作业票制度；班前会流于形式，组织班前会未有效将铁建重工纳入统一管理，对铁建重工的当班的动火作业任务失管失察，未对当班的交叉作业进行安全交底，对作业现场可能存在的安全风险辨识不够。刘开双对事故发生负有管理责任，建议由中国水利水电第八工程局有限公司按照公司内部管理规定对其进行处理。

1. 魏奥林，中国水利水电第八工程局有限公司平江项目TBM工区安全员，开展施工现场日常安全检查巡查不力，未严格督促铁建重工认真执行动火作业票制度，对其无动火作业票违规动火作业行为没有严格监管。魏奥林对事故发生负有管理责任，建议由中国水利水电第八工程局有限公司按照公司内部管理规定对其进行处理。

1. 舒晔，中国水利水电第八工程局有限公司平江项目TBM工区主任，未有效将铁建重工纳入项目部TBM工区统一管理，未严格督促铁建重工认真执行动火作业票制度，对其无动火作业票违规动火作业行为没有严格监管。舒晔对事故发生负有管理责任，建议由中国水利水电第八工程局有限公司按照公司内部管理规定对其进行处理。

1. 穆显金，中国水利水电第八工程局有限公司平江项目部安全总监，督促TBM工区落实安全生产责任不力，对铁建重工安全生产工作未有效纳入项目部的统一协调管理失察，未有效督促动火作业制度措施的落实。穆显金对事故发生负有领导责任，建议由中国水利水电第八工程局有限公司按照公司内部管理规定对其进行处理。

1. 李勇恩，中国水利水电第八工程局有限公司平江项目部项目经理，督促TBM工区落实安全生产责任不到位，对铁建重工安全生产工作未有效纳入项目部的统一协调管理失察，未有效督促动火作业制度措施的落实。李勇恩对事故发生负有主要领导责任，建议由国家能源局湖南监管办公室依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对其予以行政处罚。

1. 程亚雄，广东省科源工程监理咨询有限公司平江项目部监理工程师，负责斜井TBM工区的监理工作，开展安全监理巡视不到位，对安全施工作业票、安全监护等施工安全管理制度的现场落实情况监督不力，对铁建重工服务组在特殊作业环境下的多次违规动火作业没有有效制止。程亚雄对事故发生负有监管责任，建议由广东省科源工程监理咨询有限公司按照公司内部管理规定对其进行处理。

建议由中国水利水电第八工程局有限公司、中国铁建重工集团股份有限公司、广东省科源工程监理咨询公司及其上级单位依据相关管理规定,对上述人员及其他相关人员给予问责处理，处理结果抄送岳阳市应急管理局。

（二）对事故责任单位的处理建议（2家）

1. 中国水利水电第八工程局有限公司。对铁建重工平江斜井DZ1189项目服务组的安全生产工作没有进行有效的统一协调管理，督促铁建重工服务组严格执行动火作业规章制度不力，对铁建重工服务组当班作业情况沟通协调不到位，对施工作业现场安全监督和检查不到位，对同一作业区域内的交叉作业缺乏有效管理，未及时发现并制止铁建重工服务组违规动火作业，对事故发生负有责任。建议由岳阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对其进行处罚。

1. 中国铁建重工集团股份有限公司。对全球首台套斜井可变径TBM设备现场运行维护火灾风险辨识能力不足，动火作业前，未有效向水电八局项目部提出相关作业申请，未对动火作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识评估并制定具体的安全、防火等风险防控措施，督促从业人员严格执行动火作业制度和安全操作规程不力，未安排专门人员进行动火作业的现场安全管理和安全交底，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，对事故发生负有责任。建议由岳阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对其进行处罚。

（三）对其他单位的处理建议（2家）

1. 建议由国家能源局湖南监管办公室依据《中华人民共和国安全生产法》《电力建设工程施工安全监督管理办法》的相关规定，对广东省科源工程监理咨询有限公司进行查处。

1. 建议由国家能源局湖南监管办公室对湖南平江抽水蓄能有限公司主要负责人进行警示约谈。

十、事故防范措施建议

（一）树牢安全理念，全面落实企业安全生产主体责任。相关涉事企业要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，牢固树立安全发展理念，认真落实安全生产主体责任，健全全员安全生产责任制，督促作业人员严格执行安全管理制度和操作规程。要对照事故暴露出的问题，深入分析事故深层次原因，正视短板不足，结合企业实际，深入排查整改问题隐患，真正防风险、除隐患、遏事故。要进一步完善公司现有各项规章制度，加大安全生产责任考核力度，制定详实可行的安全生产考核细则，实现安全生产责任考核网格化管理。要全面加强对承包单位的管理，进一步查验外包施工队伍相关资质和安全条件审核，特别是要加强对承包承租单位的安全生产工作统一协调、管理。

（二）压实各方责任，着力提升在建工程项目风险防控水平。各地各有关部门要进一步提高思想认识，把隧道施工安全工作放在重要位置来抓，定期分析研判安全风险，组织有关部门按照职责分工，对本行政区域内容易发生重大生产安全事故的单位进行严格检查，及时采取针对性措施强化隧道施工安全。建设工程参建各方要进一步明确各单位职责分工，构建以建设单位为主导、施工单位为主体、施工现场为核心的安全生产管理体系，厘清职责边界，强化全过程安全监督管理，形成共治合力。建设单位要严格执行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求，加强对施工单位和施工现场的安全监管，加大对施工单位事故隐患整改落实情况跟踪督办，确保隐患整改到位。施工单位要加强施工现场安全管理，强化施工现场的安全防护，认真组织开展作业现场安全检查和隐患排查，特别要杜绝交叉作业的情况出现，有效提升一线作业安全环境。设备供应与技术服务单位要加强重型装备的前置风评管理，关键部品部件的安全标准化管理，安全装置与生命线消缺管理，缮后处置与协同管理，现场分包专业的主体责任与专项方案管理。监理单位要严格执行有关安全生产法律法规和工程监理规范要求，配强力量，提升能力，加强监理巡检的频率，确保及时发现、坚决制止施工单位和作业人员的违规作业行为。

（三）强化教育培训，切实提升全员安全意识。建设工程参建各方要以此次火灾事故为警示，深入剖析事故暴露出的突出问题，组织开展事故现场警示教育,以案说法、以案示警,用身边事教育身边人，进一步强化企业管理人员的法律意识、责任意识和安全意识。要加强各级管理人员的安全教育培训，以提升员工安全意识为重点，组织开展一次“全员大培训”活动，重点突出培训特殊作业、外包作业、有限空间作业、检维修作业等环节安全要求和重大事故隐患判定标准等内容，培训后要组织专项考试，并将考试结果作为员工绩效考核的重要依据。要结合项目风险点，有针对性组织开展应急救援演练,强化从业人员安全意识、岗位技能和自救互救能力，提高处置突发事件的能力。

湖南平江抽水蓄能电站“10.8”

一般火灾事故调查组

2023年12月8日

FD10606 ｜ 2023_湖南湘西吉首市民营小区工贸城12·15火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域：湖南 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：吸烟 ｜ 来源格式：md

火灾过火面积1.8万平米，4人被追刑责，20人被处理！

2023年12月15日， 湖南省湘西自治州吉首市

民营小区工贸城发生火灾，

起火原因为未熄灭的炭烤火炉炙热底部，

引燃瓦楞纸箱及周边可燃物所致，

虽然这起火灾无人员伤亡，

但过火面积1.8万平米，

直接经济损失923.6万元（不包括商户损失），

造成较大社会影响。

近日，湖南省湘西土家族苗族自治州应急管理局发布吉首市民营小区工贸城“12·15”火灾事故调查报告。

梳理事故调查报告发现

此次吉首“12·15”火灾事故中，20时21分烟感探测器报警，21时27分才被发现，烧了一个多小时。

事故调查报告中指出，初起火灾发现晚，错失火灾扑救最佳时机；消防控制室晚上长期处于无人值班状态，火灾发生当天晚上，消防控制室也无人值班，且部分日常值班人员未取得消防行业特有工种职业资格证书。

保安兼消防控制室工作人员，没有按照规定进行防火巡查、检查并进行记录，无证进行消防控制室值班；将消防控制室消防联动控制器长期置于手动状态。对此负有直接责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，移送司法机关依法处理。

报告发布对事故责任人和责任单位的处理建议，包括4名刑事责任人员，20名有关责任人，5家有关单位。

事故经过

2023年12月15日19时40分许，民营小区工贸城A栋一层西北侧的A1-105和A1-106门面内区域发生火灾。

20时21分许，民营小区工贸城A1-105商铺火灾感烟探测器报警，无值班人员进行核查。

21时04分许，业主向工贸城值班人员反映有异常情况，值班人员巡查后未发现起火位置。

21时25分许，海圳公司汇展中心值班人员巡逻时，发现民营小区工贸城上空有烟雾，随即拨打电话告知工贸城值班人员向清平，向清平立即前往烟雾点查看，并通知值班人员一同前往处置，现场浓烟较大，2名值班人员处置未果后撤离起火位置。

21时31时许，民营小区工贸城值班人员拨打119电话报警。湘西自治州消防救援支队指挥中心接警后，立即调派吉首市城区消防救援力量赶赴现场处置，支队全勤指挥部随警出动，并立即向省消防救援总队指挥中心、州委州政府报告，迅速提请州委、州政府启动湘西州重大火灾应急处置预案，调集州应急、公安、交警、医疗、住建、供水等联动部门到场协助处置。

事故原因

经现场勘验、调查询问、监控视频分析和调查实验，综合认定：起火部位位于市场A栋一层西北侧的A1-105和A1-106门面区域；起火点位于A栋一层西北侧的A1-105门面内东北侧处；起火原因为未熄灭的炭烤火炉炙热底部引燃瓦楞纸箱及周边可燃物所致。

火灾蔓延扩大的主要原因

1. 初起火灾发现晚，错失火灾扑救最佳时机。

1. 消防控制室管理要求和值班应急程序不落实。

1. 部分消防设施未及时联动启动致使初期火灾未被有效控制。

1. 易燃可燃货物储存多，火灾荷载大，导致火势蔓延迅猛。

1. 防火间距被占用，火势易蔓延。

1. 火借风势，迅速扩大蔓延。

事故主要教训

1. 消防安全管理力量配备不足。没有设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员;民营小区市场义务消防队名存实亡，多数队员未能到岗，队员数量未达到市场从业人员数量的30%，值班人数不能保证扑救初起火灾的需要:自2021年1月与民泰公司续签订委托合同以来，一直没有安排专业人员在民营小区消防控制室值夜班，消防控制室消防设施操作人员只有1人持证上岗。

1. 消防安全责任不落实。没有建立全员消防安全责任制，没有明确各级、各岗位消防安全职责或者职责不全，消防控制室消防联动控制器长期置于手动状态：没有与第三方约定各自的安全生产管理职责；没有每月召开一次消防安全例会，并形成会议纪要或者决议。

1. 防火巡查、检查流于形式。防火巡查、检查制度未明确检查的人员、内容、部位和频次，没有按照规定进行防火巡查、检查，没有按照规定对防火巡查、检查进行记录，在民营小区工贸城营业结束后仅进行治安检查，没有检查并消除遗留火种。

1. 火灾隐患整治不彻底。没有彻底根除市场内出店经营、堵塞和占用安全通道，商户违规搭建以及违规使用明火的隐患，违规在市场内部分公共区域搭建门面出租并收取租金;没有将已排查出的“防火卷帘不能启动和火灾报警控制器主机回路板故障”的隐患以及上级交办的火灾隐患及时治理或督促业主治理，并上报主管部门。

1. 消防安全教育培训没有实效。没有做到每半年组织一次全员消防安全培训的要求;消防安全宣传形式单一、内容简单，消防安全培训不全面；对商户的消防安全宣传不到位，导致部分商户违规使用明火、占道摆放货物和违规搭建等火灾隐患长期存在；没有对保安人员、义务消防队队员定期开展消防训练。

1. 应急处置能力不足。没有制定完整的生产安全事故应急救援预案，仅制定了民营小区建材市场的灭火与疏散应急预案；没有每半年开展一次消防演练。

处理建议

此类视安全如儿戏的乱象 时有发生

用纸片卡住消音键，

火警被延报近一小时

2024年3月4日凌晨，北京昌平区某养老社区公寓发生火灾，火灾原因初步认定为烟头引燃沙发坐垫所致。消防部门在调查过程中，发现该单位两名消防控制室值班人员严重渎职。其中，一人用纸片卡住中控主机消音键，后擅自脱岗；另一人玩手机、睡觉。两人的玩忽职守导致火警被延报长达50多分钟，两人均被拘留10日。

持假证上岗

2024年2月3日，浙江台州椒江区下陈街道宏地智能科创园消控室值班人员付某使用伪造的四级建（构）筑物消防员证上岗。检查人员将该人的证件信息录入到国家职业资格证书平台，无法查询到相关信息。该人员使用伪造证件，被拘留12日。

“假人”模特代替人员“上岗”

2021年7月9日，江苏南通市如东县消防救援大队在检查时发现，南通东铭国际物流有限公司的消控室立了一具“假人”模特值班。该模特穿着值班人员的制服，戴着假发，从背后看具有一定的迷惑性。消防部门对该单位处以2000元罚款，并要求立即整改。

关于消防控制室值守，

这些法律法规标准等，

需牢记

《中华人民共和国消防法》第二十一条指出，自动消防系统的操作人员，必须持证上岗，并遵守消防安全操作规程。

国家标准《消防控制室通用技术要求》指出，消防控制室应单独设置在建筑内的首层或地下一层，同时必须采取防水淹措施。应确保火灾自动报警系统、灭火系统和其他联动控制设备处于正常工作状态，不得将应处于自动状态的设在手动状态。

同时，相关规定还要求消防控制室值班人员不得擅自脱岗、离岗、漏岗。

《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87号）第十五条规定，设有消防控制室的单位，应实行24小时值班制度，每班不少于2人。

《建筑消防设施的维护管理》要求，值班人员在对火灾报警器进行日常检查和交接班时，应填写《消防控制室值班记录表》。

《高层民用建筑消防安全管理规定》（应急管理部令第5号）指出，对于未按照规定落实消防值班室值班制度的，或安排不具备相应条件的人员值守的单位，将被处以最高一万元的罚款。

FD10607 ｜ 2023_湖南长沙县槊梨9_6爆燃.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域：长沙 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;危化/自燃 ｜ 来源格式：pdf

— 54 — 长沙县㮾梨街道“9·6”较大爆燃事故调查报告 2022 年9 月6 日5 时01 分28 秒，长沙县㮾梨街道湖南汇 森物流科技有限公司分拣场发生一起较大爆燃事故，造成4 人死 亡(9 月6 日死亡3 人，9 月16 日医治无效死亡1 人)、1 人重伤、 6 人轻伤，直接经济损失1522.7676 万元。 事故发生后，省市领导高度重视。时任省委书记张庆伟，省 委副书记、省长毛伟明，省委常委、常务副省长李殿勋，省委常 委、市委书记吴桂英，时任副省长陈飞，副省长、省公安厅厅长 王一鸥，省应急厅时任厅长李大剑，市委副书记、市长郑建新等 领导先后就事故救援、事故善后以及事故调查作出重要批示。市 委副书记、市长郑建新以及省应急厅副厅长喻树长先后带领工作 组赶赴事故现场指导救援抢险、伤员救治、事故调查和善后处置 等工作。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令493 号）的有关规定及省市领导批示 精神，长沙市人民政府依法成立了由市委常委、常务副市长彭华 松任组长，副市长、市公安局党委书记、局长刘新良和市消防救 援支队支队长傅一心任副组长，市应急局、市公安局（含市交警 支队）、市物流口岸办、市交通运输局、市总工会、市消防救援 支队、长沙县人民政府为成员单位的长沙县㮾梨街道“9·6”较大

— 55 — 爆燃事故调查组，岳阳市人民政府成立了配合调查组。同时，根 据《中华人民共和国监察法》有关规定，长沙市、岳阳市纪委监 委分别成立了责任追究组，同步参与事故调查工作。 调查组认真贯彻落实省市领导批示精神，按照“四不放过” 和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现 场勘验、调查取证、检测鉴定和综合分析，查明了事故发生的经 过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和 事故责任，提出了对有关事故责任单位和责任人员的处理建议， 并针对事故原因以及事故调查中发现的有关问题，提出了事故防 范和整改措施建议。 经调查认定，长沙县㮾梨街道“9·6”爆燃事故是一起因外地 企业（单位）非法生产、违规销售、非法托运危险物品“红八环”， 长沙物流企业（单位）违规揽收货物、违规分拣作业导致的较大 生产安全责任事故。 一、事故经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2022 年9 月5 日17 时左右，临湘市坦渡童兴玩具厂1（以下 简称童兴玩具厂）经营者张X 华委托长沙神广物流有限公司2（以

1. 临湘市坦渡童兴玩具厂。类型：个体工商户；经营者：张X 华；统一社会信用代码：

92430682MA7B5QY713，注册地址：岳阳市临湘市坦渡镇张家村23 号；经营范围：玩具制造， 玩具零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

1. 长沙神广物流有限公司。类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：廖权；统一社会

信用代码：91430111MA4R56GE9H；注册地址：雨花区万家丽中路三段229 号华银天际小区二期 B2 栋-110 号；注册资本：100 万元人民币；成立日期：2020 年3 月9 日；经营范围：物流代理服 务；物流咨询服务；打包、装卸、运输全套服务代理；仓储代理服务；装卸搬运（砂石除外）； 普通货物运输（货运出租、搬场运输除外）；运输货物打包服务；道路货物运输代理。

— 56 — 下简称神广物流公司）将本厂生产的100 件伪装成普通货物的危 险物品“红八环”（又称“击纸”）运往位于长沙县㮾梨街道的湖南 汇森物流科技有限公司3（以下简称湖南汇森物流公司）分拣场。 神广物流公司雇请的司机接到通知后，于22 时左右驾驶湘 A79UZ3 货车（普通货车）从位于雨花区华银天际小区的公司门 店装货8 件，再赶往张X 华在长沙县黄兴镇金凤村租赁的仓库 装货92 件，于23 时20 分到达湖南汇森物流公司分拣场办理交 接手续。 9 月6 日0 时27 分，100 件货物通过分拣仓全部传送至二层 装卸平台（分三个堆垛堆放）。4 时59 分起，湖南汇森物流公 司员工刘X 亮和王X 辉采取抛掷方式，向钢体滑槽分拣该批第 一垛货物，计25 箱。5 时01 分起开始分拣第二垛货物。5 时01 分28 秒，刘X 亮抛扔的货物箱体与滑槽（底部为硬质钢底）碰 撞后发生爆炸。爆炸产生的冲击波导致二层装卸平台上两个堆垛 以及已传送至地面的一个堆垛发生爆炸，并引发燃烧。事故造成 在该处作业的员工刘X 亮、王X 辉当场死亡，距离较近的员工 王X 刚、刘X 文、刘X 成重伤（王X 刚和刘X 文因伤势过重经 医治无效分别于9 月6 日7 时02 分、9 月16 日23 时死亡）， 距离较远的员工叶X 零、王X 友、梁X 红、彭X、莫X 丰、贺 X 生（6 人）受轻微伤。

1. 湖南汇森物流科技有限公司。该公司为上海汇森智联速运有限公司全资子公司；类型：有限责

任公司（自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：吕前坤，实际管理人：吴X 鹏；统一社 会信用代码：91430121MA4RHR478Q；注册地址：长沙县㮾梨街道秋江大道一段63 号长沙圆捷 汽车配件产业园B 库（即爆燃地点）；注册资本：1000 万元人民币；经营范围：物联网技术研发， 道路货物运输，供应链管理与服务，道路货物运输代理，货物仓储（不含危化品和监控品）等。

— 57 — 图1 事故现场情况 （二）应急救援处置情况 2022 年9 月6 日5 时02 分，市消防救援支队指挥中心接到 事故报警后，立即调派长沙经开区消防救援大队㮾梨站、龙华站、 泉塘站、长沙县消防救援大队黄兴站12 辆消防车、58 名消防救 援人员赶赴现场进行救援。5 时19 分，救援人员从爆炸现场西 侧装货区地面发现2 名受伤人员（刘X 成、王X 刚），分别于 5 时21 分和5 时23 分送往医院；5 时30 分，在爆炸起火厂房中 间钢架平台下方发现第3 名受伤人员（刘X 文），于5 时32 分 送往医院；6 时17 分，在爆炸厂房西侧的箱式货柜车（车牌为 赣CGF41 挂）尾部下方发现第4 名人员（王X 辉），经现场医 护人员确认已经死亡，于6 时25 分送往医院；6 时52 分，在爆 炸起火厂房钢架平台上方的滑槽内发现第5 名人员，经现场医护 人员确认已经死亡，但因面部受损严重，无法辨认身份（下午17 时许经法医DNA 确认死者为刘X 亮）；7 时15 分，火势被完全扑

— 58 — 灭；8 时50 分，长沙县公安局接管事故现场。 接到事故报告后，长沙县委书记付旭明，县委副书记、县长 陈永高第一时间赶到事故现场组织事故救援工作。现场成立了应 急救援现场指挥部，由付旭明任政委，陈永高任指挥长。指挥部 下设医疗救护组、举一反三组、刑事侦查组、事故调查配合组、 事故善后组、舆情引导组、现场清理组，并迅速开展应急救援和 善后处置等工作。市委副书记、市长郑建新，市委常委、常务副 市长彭华松带领市应急局、市公安局、市卫健委、市物流口岸办、 市交通运输局、市消防救援支队等部门负责同志赶赴事故现场指 导应急处置工作，协调解决困难和问题。 总体来看，事故发生后，在省委省政府和市委市政府的领导 下，长沙县委县政府及时启动事故IV 级应急响应，相关部门各 司其责、密切配合，积极组织开展救援工作，现场处置工作有力 有序有效，最大程度减轻了人员伤亡和财产损失，没有发生次生 事故灾害，没有发生新的人员伤亡，没有引发社会不稳定事件。 （三）事故信息报送情况 2022 年9 月6 日6 时至6 时05 分，㮾梨街道分别向县应急 局、县政府办、县委办、县网信办报告：“5 时许，长沙县壹米 滴答快递西南部厂房发生爆炸引发火灾，街道、派出所、消防等 部门正在全力处置，5 时45 分，火势得到控制，具体情况正在 进一步核实中”。 6 时20 分许，㮾梨街道党工委委员、政法委员夏X 书赶到

— 59 — 事故现场。6 时40 分许，党工委书记刘X 平、办事处主任吴X 芬也相继赶到现场。三人到达现场时，事故受伤人员已分别送往 县二医院、市八医院进行抢救，消防、公安人员正在对事故现场 进行处置。刘X 平、吴X 芬随即安排调度街道其他党政班子成 员分别前往两家医院配合伤员救治和善后处置工作，同时了解伤 亡情况。夏X 书向刘X 平、吴X 芬报告事故已经造成1 名人员 死亡，其余受伤人员正在确认中。 6 时52 分，在爆炸起火厂房钢架平台上方的滑槽内发现1 名遇难人员，但因面部受损严重，无法辨认身份，刘X 平随即 安排夏X 书派人将死者送往阳明山殡仪馆。 7 时36 分，吴X 芬综合各方伤亡信息，着重核对遇难者人 数，电话告知街道党政办主任章X 事故造成2 人死亡、2 人重伤、 5 人轻伤，并安排章X 向县委办、政府办报告事故伤亡情况。章 X 随即将情况告诉党政办副主任许X。8 时10 分，许X 到岗后， 编辑了“事故造成2 死2 重伤5 轻伤”的信息发给章X。8 时13 分。在市八医院配合救治工作的街道党工委委员、宣传委员付X 收到章X 该信息后报告了县委宣传部。8 时23 分，章X 将该信 息报告县政府办，许X 将该信息报告县委办。 8 时多，夏X 书得知送往县二医院救治的1 名重伤人员死亡， 立即报告吴X 芬和刘X 平。刘X 平和吴X 芬考虑到送往殡仪馆 的遇难者身份未确认，决定待遇难者身份确认后再向上级领导和 相关部门续报死亡人数信息。10 时许，夏X 书安排街道派出所 副所长龙向东联系公安法医对送往殡仪馆的遇难者进行DNA 鉴

— 60 — 定。17 时许，经法医DNA 鉴定确认遇难者为刘X 亮。18 时许， 刘X 平和吴X 芬安排许倩向上级相关部门续报了新增1 例人员 死亡的情况。 根据《生产安全事故信息报告和处置办法》（安全监管总局 令第21 号）第十一条4规定，㮾梨街道在事故当天上午知晓新增 1 名死亡人员后，未及时向到达现场的各级领导报告情况，也未 在第一时间续报人员伤亡情况，直至当天下午18 时后才对死亡 人数进行了续报，构成迟报，且在续报中未解释说明情况，造成 后期工作被动。 二、事故相关情况 （一）“红八环”生产情况 童兴玩具厂为该批“红八环”的生产厂家。该厂雇佣管理人员 1 名（张X 春，男，53 岁，岳阳临湘人）、技术员1 名（张X 汉，男，58 岁，岳阳临湘人）、生产人员20 人、保障人员2 人， 从2021 年10 月开始非法生产“红八环”。产品由该厂经营者张X 华负责联系销售、发货，由张X 汉负责药物配制，由张X 春负 责日常管理。2022 年7 月至8 月28 日因天气炎热停产。经查阅 厂内计工单、账本，截止事故发生前，该厂已生产并销售“红八环” 产品1200 余件（每件为24 盒，每盒为60 片，每片为72 响）。 4.《生产安全事故信息报告和处置办法》第十一条：“事故具体情况暂时不清楚的，负责事故报 告的单位可以先报事故概况，随后补报事故全面情况。事故信息报告后出现新情况的，负责事故 报告的单位应当依照本办法第六条、第七条、第八条、第九条的规定及时续报。较大涉险事故、 一般事故、较大事故每日至少续报1 次；重大事故、特别重大事故每日至少续报2 次。自事故发 生之日起30 日内（道路交通、火灾事故自发生之日起7 日内），事故造成的伤亡人数发生变化的， 应于当日续报”。

— 61 — （二）原材料来源情况 1.塑料“击纸壳”采购情况 2021 年10 月至2022 年8 月期间，童兴玩具厂经营者张X 华多次向黄X 松、黄X 河父子（浏阳市澄潭江人）购买“击纸壳” （又称“红八环”模具，不含药物，不具备危险特性），累计购买 金额为458375 元。经查，黄X 松、黄X 河仅向张X 华出售“击 纸壳”，未向其出售氯酸钾、赤磷等危险化学品。 2.原材料氯酸钾、赤磷来源情况 前期氯酸钾、赤磷来源。2021 年6 月，醴陵市紫荆出口花 炮制造有限公司5原股东黄X 兵从该公司退股后，违规将生产剩 余的危险化学品（氯酸钾40 包，共计1000 公斤；赤磷1 桶，共 计50 公斤）全部转运至江西上栗县金山镇长福玩具烟花厂（法 定代表人黄长福，系黄X 兵的叔叔，该厂于2018 年退出生产） 成品仓库内存放。2021 年11 月份，张X 华在未取得相关许可证 明的情况下，向黄X 兵（个人）购买氯酸钾、赤磷，2021 年11 月、12 月，黄X 兵两次驾驶普通货车，将存放在上栗金山镇长 福玩具烟花厂的上述物品，非法运送至童兴玩具厂，以66000 元 的价格卖给张X 华。 后期氯酸钾来源。2022 年6 月，上栗县桐湖花炮原材料经

1. 醴陵市紫荆出口花炮制造有限公司。法定代表人：史季芳；统一社会信用代码：

9143028176325958X9；注册地址：醴陵市板杉镇竹花山村；经营范围：烟花类：玩具类（线香型、 摩擦型，D）级生产销售（限2022 年9 月16 日前有效），包装销售（依法须经批准的项目，经 相关部门批准后方可开展经营活动）。《安全生产许可证》编号：（湘）YH 安许证字[2019]010352； 许可范围为烟花类：玩具类（线香型、摩擦型，D）级；有效期限：2019 年9 月17 日至2022 年 9 月16 日。

— 62 — 营部6（无氯酸钾经营资质）经营者陈X 从上栗县德和花炮原材 料有限公司7主要负责人龙X 佑处购买浏阳河牌工业氯酸钾2吨， 并以每吨9850 元的价格，将该2 吨氯酸钾转售给张X 华。张X 华在向陈X 购买氯酸钾过程中，陈X 要求张X 华出具危险化学 品安全生产许可证、安全使用许可证、危险化学品经营许可证， 才可以向其供货，否则需提供《营业执照》或《事业单位法人证 书》、经办人身份证明复印件及易制爆危险化学品合法用途说明。 由于童兴玩具厂无相关资质，张X 华于是找到临湘市坦渡村民 委员会开具了购买氯酸钾的证明，由坦渡派出所签署同意申报的 意见并加盖了公章，陈X 方才答应向张X 华供货。涉案的2 吨 浏阳河牌工业氯酸钾系浏阳市化工有限公司生产，系上栗县德和 花炮原材料有限公司主要负责人龙X 佑使用合法手续从浏阳市 化工有限公司购得。 后期赤磷来源。2022 年2 月以来，上栗县枧冲辉富纸张加

1. 上栗县桐湖花炮原材料经营部。类型：个体工商户经营者；经营者：陈X；《营业执照》发证

机关：上栗县行政审批局；统一社会信用代码：92360322MABY46BX6N；经营场所：萍乡市上栗 县桐木镇湖塘村金湖路；经营范围：高氯酸钾、铝粉、硫磺、铝镁合金粉批发零售（有效期限： 2022 年8 月17 日至2024 年2 月26 日，除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制 的项目，依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。《危险化学品经营许可 证》发证机关：萍乡市应急管理局；许可证编号：萍安监管经（乙）字[2022]038 号；许可范围： 高氯酸钾、铝粉、硫磺、铝镁合金粉；有效期限：2022 年8 月17 日至2024 年2 月26 日。

1. 上栗县德和花炮原材料有限公司。主要负责人：龙X 佑；《营业执照》发证机关：上栗县行政

审批局；统一社会信用代码：91360322MA35GUW50H；注册地址：江西省萍乡市上栗县上栗镇 府前路；经营范围：高氯酸钾、铝粉、硫磺、铝镁合金粉、氯酸钾（有仓储），盐酸、硫酸、硝 酸（无仓储）批发、零售（无仓储仅限批发）（按照《危险化学品经营许可证》许可范围经营， 有效期至2024 年8 月28 日，依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。《危 险化学品经营许可证》发证机关：萍乡市应急管理局；许可证编号：萍安监管经（乙）字[2021]057 号；许可范围：高氯酸钾、铝粉、硫磺、铝镁合金粉、氯酸钾（有仓储）、盐酸、硫酸、硝酸（无 仓储）；有效期限：2021 年8 月29 日至2024 年8 月28 日。

— 63 — 工厂8经营者彭X 富在张X 华未提供合法手续的情况下，先后三 次将14 桶共计350 公斤赤磷水（赤磷和乙烯胶混合物）涂改包 装后，送至上栗县陈X 松（张X 华所雇请的司机）住处，再由 陈X 松驾驶车辆运送至童兴玩具厂交给张X 华，彭X 富从中获 利19280 元。 后期非法运输氯酸钾、赤磷情况。陈X 松在未取得危险货 物道路运输许可的情况下，驾驶普通货车先后5 次将陈X、彭辉 富分别提供的氯酸钾、赤磷，从江西省上栗县运输至童兴玩具厂 交给张X 华，陈X 松从中获利11100 元。经公安专案组调查， 其对所承运的物品中包括氯酸钾、磷类物质明知，但对是否属于 危险化学品无认知。 （三）产品托运、储存情况 1.临湘至长沙托运情况。9 月1 日上午，张X 华联系临湘市 速必达运输部9（以下简称速必达运输部）经营者葛X 运输“红八 环”产品。按照葛X 安排，刘X 升（速必达运输部司机）驾驶湘 FC5228（普通货车）将120 件“红八环”从童兴玩具厂运送至长沙 市雨花区大桥一区新四栋南三单元3-4 号门店（为速必达运输部

1. 上栗县枧冲辉富纸张加工厂。类型：个体工商户；经营者：彭辉富；《营业执照》发证机关：

上栗县市场和质量监督管理局；统一社会信用代码：92360322MA38272D9R；经营场所：萍乡市 上栗县桐木镇枧冲村；经营范围：纸张（磷片纸、黄板纸、白板纸、磨磷）加工销售（依法须经 批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该厂未取得危险化学品经营许可。

1. 临湘市速必达运输部。类型：个体工商户；经营者：葛X ；统一社会信用代码：

92430682MA7AN4072C，注册地址：岳阳临湘市五里牌街道花桥路5 号；经营范围：普通货物道 路运输，道路货物运输，国内货运代理等。在长沙黎托街道大桥一区新4 栋设有门店，未办理营 业执照，平时主要以湘达物流公司名义从事货运业务。公司实际拥有运输车辆3 辆：湘FA2919 （黄）、湘F95829（黄）和湘FC5228（黄），所有车辆证件齐全且在有效期内，其中湘F95829 从2021 年起一直处在停运状态。

— 64 — 在长沙设置的门店，平时主要以湘达物流公司名义从事货运业 务）。当晚，张X 华驾驶湘AP1E90（普通货车）将此120 件“红 八环”分2 次运送至其租赁的长沙县黄兴镇金凤村仓库。 9 月4 日上午，张X 华再次联系速必达运输部运货。司机刘 X 升驾驶湘FC5228（普通货车）将199 件“红八环”从童兴玩具 厂运送至长沙市雨花区黎托街道大桥一区新四栋南三单元3-4 号 门店。当晚，黄X（神广物流公司司机）驾驶湘A79UZ3（普通 货车）将其中76 件直接运送至湖南汇森物流公司分拣场；袁X 辉（速必达运输部经营者葛X 安排的司机）驾驶湘F768CT 将其 中92 件产品运送至张X 华租赁的长沙县黄兴镇金凤村仓库；9 月5 日清早，张X 华驾驶湘AP1E90（普通货车）将余下的31 件运送至雨花区洞井街道华银天际小区长沙神广物流有限公司 门店。 经查，速必达运输部未办理道路运输经营许可证，刘X 升 驾驶车辆湘FC5228 和张X 华驾驶的湘AP1E90 均为普通货车。 从2022 年5 月20 日到事发，先后共计为童兴玩具厂运输货物 11 次。速必达运输部只负责将货物从临湘市运至长沙市，并未 对外地寄件。 2.储存情况。2021 年8 月，张X 华以3 万元每年价格向长 沙县黄兴镇村民周X 红（女，长沙县黄兴镇人）租赁一仓库用 于存放“红八环”产品以及其他玩具。该仓库于2018 年建成，共 180 平米。租赁时，张X 华告诉房主周X 红仓库用于储存玩具。

— 65 — 张X 华将运达长沙的“红八环”产品主要存放于该仓库。 事故发生后，公安专案组在该仓库查获5 箱“红八环”击发手 枪和“红八环”产品，已依法移交应急部门处理。 图2 印有“一次性无菌帽”的“红八环”包装纸箱 图3 箱内装的“红八环”击发手枪和“红八环” 3.对外寄件情况。张X 华在“红八环”产品运达长沙后，主要 通过神广物流公司向外地寄件。神广物流公司先后加盟湖南汇森 物流公司、安能聚创供应链管理（武汉）有限公司。通过核查相 关物流公司订单，神广物流公司通过湖南汇森物流公司、安能聚 创供应链管理（武汉）有限公司长沙分公司10（以下简称长沙安

1. 安能聚创供应链管理（武汉）有限公司长沙分公司。负责人：黄光；《营业执照》发证机关：

长沙县市场监督管理局；统一社会信用代码：91430121352847475R；，注册地址：湖南省长沙县 星沙街道杨梅冲社区东六路与东七路交汇处；经营范围：供应链管理，物流领域内的技术研究， 普通货运，国内货物运输代理等。

— 66 — 能公司）物流网络共计为张X 华发货143 次、1667 件（包含塑 料玩具枪、泡泡棒、泡泡枪玩具），其中通过长沙安能公司发货 29 次，湖南汇森物流公司发货114 次。 （四）事发场地租用情况 湖南壹米鸿达供应链管理有限公司11（以下简称湖南壹米鸿 达公司）于2020 年4 月承租了长沙圆捷汽车配件供应链产业园， 作为该公司办公和分拣货物的场所，租赁期5 年。 2021 年7 月16 日，湖南壹米鸿达公司将产业园1 号库转租 给湖南汇森物流公司，租赁期从2021 年7 月16 日至2022 年12 月15 日，租赁面积5040 平米。 经查，湖南壹米鸿达公司和湖南汇森物流公司为1 套管理组 织机构，吴X 鹏为湖南壹米鸿达公司法定代表人和湖南汇森物 流公司总经理。该分拣场由于使用了“壹米滴答”标牌，对外一直 称为“壹米滴答长沙快运分拨中心”。该分拣场东侧人工平台分拨货 物由湖南壹米鸿达公司运营，西侧分拣线由湖南汇森物流公司运 营，此次爆燃事故发生在湖南汇森物流公司负责运营的分拣场西 线。 三、事故直接原因 （一）“红八环”产品检验检测及鉴定情况

1. 湖南壹米鸿达供应链管理有限公司（以下简称壹米鸿达公司）类型：有限责任公司（非自然

人投资或控股的法人独资）；法定代表人：吴X 鹏；统一社会信用代码：91430100MA4M76UH9A； 注册地址：长沙县㮾梨街道秋江大道一段63 号；经营范围：供应链管理与服务，国内货运代理， 普通货物运输等。2022 年6 月3 日，湖南壹米鸿达物流科技有限公司《道路运输经营许可证》到 期，因无运输货车，未再取得道路运输经营许可。该公司为上海汇智森供应链有限公司第三代控 股公司。

— 67 — 调查组对童兴玩具厂生产的“红八环”进行随机抽样并送湖 南省烟花爆竹产品安全检验中心进行检测，检测结果为：产品药 物成分为烟火药（氯酸钾、赤磷混合物，均为危险化学品，其中 氯酸钾为易制爆危险化学品）；药物含量检测为单粒（发）烟火 药含量0.02g，每板含量1.44g；药物撞击感度检测为100%；药 物摩擦感度检测为100%。经跌落实验证明，撞击能够导致该产 品发生爆炸。 （二）直接原因 一是药物敏感度高。童兴玩具厂生产的“红八环”为氯酸钾、 赤磷混合的烟火药，摩擦感度和撞击感度均达到100%。 二是产品药物超量。该产品每发药量为0.02g（应急部已经 于2022 年3 月28 日发文要求取缔该类产品生产，取缔前正规厂 家生产的产品每发药量为0.007g），是取缔之前正规厂家生产产 品药量的2.86 倍，加大了摩擦接触面，增加了爆炸的可能性和 破坏范围。 三是撞击引发爆炸。在事故中，刘X 亮将箱体从高于25cm 以上的高处抛向钢体滑槽，在撞击作用下发生爆炸。 四、相关企业（单位）存在的主要问题 （一）生产厂家 1.童兴玩具厂。违规取得设施农用地相关手续；违反《易制 爆危险化学品治安管理办法》（公安部令第154 号）第十条12和

1. 《易制爆危险化学品治安管理办法》第十条：“依法取得危险化学品安全生产许可证、危险

化学品安全使用许可证、危险化学品经营许可证的企业，凭相应的许可证件购买易制爆危险化学 品。民用爆炸物品生产企业凭民用爆炸物品生产许可证购买易制爆危险化学品”。

— 68 — 《危险化学品安全管理条例》（国务院令第344 号）第三十八条 13规定，未经许可多次违规购入易制爆危险化学品，自2021 年 10 月以来，总计违规购买氯酸钾3000 公斤；违反《易制爆危险 化学品治安管理办法》第二十五条14和第二十六条15规定，未建 立治安保卫制度，未设置专门机构和配备专门人员负责易制爆危 险化学品治安保卫工作，未按照国家有关标准和规范要求进行安 全储存；组织作业人员非法生产已经取缔的危险物品“红八环”； 违反《危险货物道路运输安全管理办法》（交通运输部令2019 年第29 号）第十一条16规定，将危险物品伪装成普通货物委托 物流单位发往外地（见图4）。 13 《危险化学品安全管理条例》第三十八条：“依法取得危险化学品安全生产许可证、危险化学 品安全使用许可证、危险化学品经营许可证的企业，凭相应的许可证件购买剧毒化学品、易制爆 危险化学品。民用爆炸物品生产企业凭民用爆炸物品生产许可证购买易制爆危险化学品。前款规 定以外的单位购买剧毒化学品的，应当向所在地县级人民政府公安机关申请取得剧毒化学品购买 许可证；购买易制爆危险化学品的，应当持本单位出具的合法用途说明。个人不得购买剧毒化学 品（属于剧毒化学品的农药除外）和易制爆危险化学品”。

1. 《易制爆危险化学品治安管理办法》第二十五条：“易制爆危险化学品从业单位应当设置治

安保卫机构，建立健全治安保卫制度，配备专职治安保卫人员负责易制爆危险化学品治安保卫工 作，并将治安保卫机构的设置和人员的配备情况报所在地县级公安机关备案。治安保卫人员应当 符合国家有关标准和规范要求，经培训后上岗”。

1. 《易制爆危险化学品治安管理办法》第二十六条：“易制爆危险化学品应当按照国家有关标

准和规范要求，储存在封闭式、半封闭式或者露天式危险化学品专用储存场所内，并根据危险品 性能分区、分类、分库储存”。

1. 《危险货物道路运输安全管理办法》第十一条：“托运人不得在托运的普通货物中违规夹带

危险货物，或者将危险货物匿报、谎报为普通货物托运”。

— 69 — 图4 印有“临湘市坦渡童兴玩具厂”的“红八环”包装箱 （二）物流、运输企业（单位） 2.神广物流公司。未建立健全安全生产责任制，安全生产管 理制度不健全，未配备安全生产管理人员；违反《中华人民共和 国反恐怖主义法》第二十条17、中央综治办等十部门联合下发的 《关于加强物流安全管理工作的若干意见》（中综办〔2015〕13 号）、湖南省人民政府办公厅《关于加强寄递、物流安全管理工 作的实施意见》（湘政办发〔2016〕98 号）第五条18和第六条19等 规定，揽收承运货物未落实实名查验登记、安全检查或开封验视； 违反《道路危险货物运输管理规定》第二十七条第二款20规定， 在未取得道路危险货物运输许可证且明知张X 华托运的“红八 环”为危险货物的情况下违规揽收危险货物运输业务，并使用普 通货车将货物运送至湖南汇森物流公司分拣场。 3.速必达运输部。违反《中华人民共和国道路运输条例》第 二十四条21规定，该单位名下有2 台货车（湘FA2919、湘FC5228）

1. 《中华人民共和国反恐怖主义法》第二十条：“铁路、公路、水上、航空的货运和邮政、快

递等物流运营单位应当实行安全查验制度，对客户身份进行查验，依照规定对运输、寄递物品进 行安全检查或者开封验视。对禁止运输、寄递，存在重大安全隐患，或者客户拒绝安全查验的物 品，不得运输、寄递。前款规定的物流运营单位，应当实行运输、寄递客户身份、物品信息登记 制度”。

1. 《湖南省人民政府办公厅关于加强寄递物流安全管理工作的实施意见》第五条：“物流企业

从2017 年1 月1 日起，要实行全行业实名制度，依法对托运人身份信息进行查验，认真核对并登 记托运单位、托运人及托运货物的品名、数量等真实信息，相关登记信息留存18 个月以上”。

1. 《湖南省人民政府办公厅关于加强寄递物流安全管理工作的实施意见》第六条：“物流企业

要全面落实安检制度，对重点时段、运往重点区域和特殊场所的货物进行重点查验，从源头上防 范利用物流和零担货运渠道实施违法犯罪”。

1. 《道路危险货物运输管理规定》第二十七条第二款：“严禁非经营性道路危险货物运输单位

从事道路危险货物运输经营活动”。

1. 《中华人民共和国道路运输条例》第二十四条：“申请从事货运经营的，应当依法向市场监督

管理部门办理有关登记手续后，按照下列规定提出申请并分别提交符合本条例第二十一条、第二

— 70 — 总质量均超过4500 千克，在未取得《道路运输经营许可证》的 情况下违规从事道路运输经营活动；违反《中华人民共和国反恐 怖主义法》第二十条规定，揽收承运货物时未落实实名查验登记、 安全检查或开封验视；违反《道路危险货物运输管理规定》第二 十七条第二款规定，在明知张X 华托运的“红八环”为危险货物的 情况下，使用普通货车将“红八环”运至长沙。 4.湖南汇森物流公司。安全管理制度不落实，未严格按照公 司的考核和奖惩规定对员工的违规操作行为进行处理，员工安全 操作意识不强，未严格遵守公司搬运单件货物的安全要求22；对 从业人员安全生产教育培训不到位，部分新进员工未经考核安排 上岗；违反《中华人民共和国反恐怖主义法》第二十条、中央综 治办等十部门联合下发的《关于加强物流安全管理工作的若干意 见》（中综办〔2015〕13 号）、湖南省人民政府办公厅《关于 加强寄递、物流安全管理工作的实施意见》（湘政办发〔2016〕 98 号）第五条和第六条等规定，承运货物未落实实名查验登记、 安全检查或开封验视。 5.长沙安能公司。违反《中华人民共和国反恐怖主义法》第 二十条、中央综治办等十部门联合下发的《关于加强物流安全管 理工作的若干意见》（中综办〔2015〕13 号）、湖南省人民政 府办公厅《关于加强寄递、物流安全管理工作的实施意见》（湘 政办发〔2016〕98 号）第五条和第六条等规定，承运货物未落 十三条规定条件的相关材料，依照前款规定向交通运输主管部门申请...”。

1. 公司营运安全管理规定：“搬运单件货物，严禁抛扔、踩货、坐货、摔货”。

— 71 — 实实名查验登记、安全检查或开封验视。 （三）原料供应相关企业（单位） 6.上栗县桐湖花炮原材料经营部。违反《易制爆危险化学品 治安管理办法》（公安部令第154 号）第十条和《危险化学品安 全管理条例》第三十八条规定，未经许可违规购入易制爆危险化 学品氯酸钾；违反《危险化学品安全管理条例》第四十条规定23， 违规将该批氯酸钾转售给无合法购买资质的张X 华。 7.上栗县德和花炮原材料有限公司。违反《危险化学品安全 管理条例》第四十条规定，违规向不具备易制爆危险化学品氯酸 钾经营资质的上栗县桐湖花炮原材料经营部经营者陈X 销售氯 酸钾。 8.醴陵市紫荆出口花炮制造有限公司。违反《危险化学品安 全管理条例》第三十三条第一款24、第四十条规定，未经许可违 规向黄X 兵（个人）转让氯酸钾和赤磷。 9.上栗县枧冲辉富纸张加工厂。违反《无证无照经营查处办 法》（中华人民共和国国务院令第684 号）第二条25规定，违规 销售赤磷和乙烯胶混合物（混合物不能认定为危险化学品）。 五、地方党委政府和有关部门主要问题

1. 《危险化学品安全管理条例》第四十条：“危险化学品生产企业、经营企业销售剧毒化学品、

易制爆危险化学品，应当查验本条例第三十八条第一款、第二款规定的相关许可证件或者证明文 件，不得向不具有相关许可证件或者证明文件的单位销售剧毒化学品、易制爆危险化学品...”。

1. 《危险化学品安全管理条例》第三十三条第一款：国家对危险化学品实行许可制度。未经许

可，任何单位和个人不得经营危险化学品。

1. 《无证无照经营查处办法》第二条规定：“任何单位或者个人不得违反法律、法规、国务院

决定的规定，从事无证无照经营”。

— 72 — （一）长沙县人民政府 1.对物流行业的安全风险把握不全。在组织开展仓储物流行 业专项整治行动和安全大排查大整治行动中，对物流企业、门店 落实货物实名查验登记、安全查验制度情况关注不够，辖区多数 物流企业、门店没有依法落实实名查验登记、货物安检制度。该 县印发的《贯彻<关于进一步强化安全生产责任落实坚决防范遏 制重特大事故的若干措施>任务分工清单》中要求，各专业委员 会要就本行业领域出现的职能交叉和新业态新风险进行一次专 门研究，但县物流安全生产专业委员会没有按要求予以落实。 2.举一反三整改不到位。2022 年1 月19 日，由长沙县㮾梨 街道鑫创安物流园的长沙冠湘物流有限公司运达山东省临沂市1 家物流公司的“红八环”在装卸过程中发生爆炸，造成2 人受伤。 在临沂市将相关情况反馈长沙县后，县政府虽然组织相关部门对 长沙冠湘物流有限公司进行了处罚，但未全面组织对照整改，事 故教训没有认真吸取，问题隐患没有消除解决，导致同类事故再 次发生。 3.对违法行为打击力度不够。在主管部门查获非法托运的危 险物品后，只对物流企业进行了处罚，没有组织相关部门对源头 托运行为一查到底，对非法托运危险物品没有全面形成严管重罚 的工作氛围。 （二）长沙县交通运输局 1.安全监管队伍业务能力不强。在组织物流行业的安全监管

— 73 — 工作中，仅凭货物包装外观和标识甄别是否为危险物品，检查方 式比较单一，发现问题能力不强。 2.安全监管工作不深不实。在组织对物流行业的安全监管工 作中，重心存在偏差，对物流园落实企业主体责任情况比较关注， 但对分布在物流园区的物流门店（档口）主体责任落实情况不够 重视，对园区物流门店（档口）安全管理制度缺失、未落实实名 查验登记和货物安检制度等问题失察失管。 3.举一反三整改力度不够。在山东省临沂市“1·19”爆炸事故 发生后，未及时亡羊补牢组织整改，未督促指导街镇对物流运营单 位（企业、门店）落实实名查验登记和货物安检情况进行重点监管。 （三）长沙县㮾梨街道党工委办事处 1.安全发展理念树得不牢。山东省临沂市“1·19”事故涉及该 街道物流企业，但街道没有认真分析事故原因，没有切实吸取事 故教训，对如何从源头上防范和打击非法托运危险品未采取有效 措施和办法。 2.安全监管队伍业务能力不强。街道物流办安全监管人员对 快递和快运（货运代理、零担货运）的界定把握不准，对物流企 业、门店的经营状况底数不清，在组织物流园排查摸底统计工作 过程中，未掌握壹米鸿达公司分拣场实际有两家公司运营的情况 （另外1 家单位为湖南汇森物流公司）；对该分拣场经营状况未 认真核实甄别，将其作为快递企业统计上报县交通运输局；在组

— 74 — 织对物流园的安全监管工作中，仅凭货物包装外观和标识甄别是 否为危险物品，检查方式比较单一，发现问题能力不强。 3.对物流企业主体责任落实情况督促监管不到位。未严格督 促物流运营单位尤其是门店（档口）建立和落实安全生产管理制 度、安全操作规程，物流门店（档口）安全管理制度缺失、实名 查验登记和货物安检制度不落实的问题长期存在。 4.未严格按照规定报送事故信息。在收到事故第3 名死者死 亡信息后，未在第一时间续报人员伤亡情况。 （四）长沙县黄兴镇金凤村 1.摸底排查不严不实。在开展“敲门行动”、“四进四查五到位” 工作过程中，对村民房屋、仓库出租对象及使用情况没有进行详 细摸底登记。社区干部多次组织对周小红家进行入户巡查，仅凭 包装外观对储存货物进行甄别，但未对其房屋出租对象身份、储 存物品来源进行深入了解。 2.安全责任约定流于形式。在与村民签订安全生产目标管理 责任书时，将对企业的安全责任目标管理内容作为对村民的目标 管理要求。 （五）雨花区人民政府 1.对辖区物流行业的乱象重视不够。雨花区物流门店主要集 中在大桥、合丰片区，这些物流门店多数都未取得营业执照并已 持续多年，且普遍管理松散、问题较多。但区政府未引起足够重 视，没有作为重大问题隐患并采取切实可行的解决办法。2016

— 75 — 年黎托街道大桥社区（现大桥经济合作社）友信快运服务部发生 较大火灾事故后，虽然专门成立了1 支30 多人的监管队伍负责 对辖区物流门店进行监管，但该队伍没有具体名称，没有接受相 应的专业培训。现有的10 名工作人员中（30 多人递减至现有人 数），有9 名为劳务派遣人员，且学历偏低，有的甚至只有小学 文化程度，工作能力明显偏弱。 2.对物流行业的安全风险把握不全。在组织开展仓储物流行 业专项整治行动和安全大排查大整治行动中，对物流企业、门店 落实货物实名查验登记、安全查验制度情况关注不够，辖区多数 物流门店没有认真落实实名查验登记和货物验视。 3.对违法行为打击力度不够。在查获非法托运的危险物品 后，没有组织相关部门对运输行为和源头托运行为一查到底。 （六）雨花区交通运输局 1.安全监管工作不严不实。在组织开展对物流企业、门店安 全检查工作中，没有将安全管理制度的建立、实名查验登记和货 物验视落实情况纳入检查内容。监管人员仅凭货物包装外观和标 识甄别是否为危险物品，检查方式比较单一，发现问题能力不强。 对辖区物流门店无证经营、安全管理制度缺失等问题习以为常。 调查组查阅该局交通问题顽瘴痼疾物流运输企业（门店）日常检 查表，今年来，该局共检查物流企业、门店200 家，检查表中没 有记录任何问题和隐患。 2.对违法行为查处不严。2020 年以来，大桥、合丰片区物流

— 76 — 门店先后查处危险货物51 起，多数只进行收缴转移，对违法行 为未移送相关部门进行后续处理。 （七）雨花区黎托街道党工委办事处 1.属地监管职责落实不到位。辖区物流门店曾因非法运输危 险化学品发生过较大事故，近几年来也多次从物流门店查获非法 储存和非法运输的危险品，但街道党工委、办事处没有认真分析根 本原因和症结所在，未研究制定出解决问题的有效措施和办法。 2.未严格督促物流企业（门店）落实主体责任。未严格督促 物流企业尤其是门店建立和落实货物实名查验登记、安全查验制 度，对辖区物流门店无证经营、安全管理制度缺失等问题习以为 常。在组织对物流门店的安全监管工作中，仅凭货物包装外观和标 识甄别是否为危险物品，检查方式比较单一，发现问题能力不强。 （八）雨花区洞井街道党工委办事处 1.对物流安全重视不够。今年来，街道党政关于安全生产工 作的会议，未对如何打击和防范危险物品进入物流市场进行过研 究分析。在谋划部署仓储物流安全生产工作中，侧重于消防安全， 但对物流企业、门店落实货物实名查验登记、安全查验制度情况关 注不够，未将货物实名查验登记、安全查验纳入检查和整治内容。 2.属地监管落实不到位。未严格督促物流企业尤其是门店建 立和落实货物实名查验登记、安全查验制度。该镇辖区的长沙神广 物流有限公司在2020 年6 月就已注销快递业务从事快运，街道未 掌握相关情况，一直将该公司作为驿站只要求社区上门检查指导，

— 77 — 对该公司长期为童兴玩具厂非法运输危险物品的行为失察失管。 （九）临湘市人民政府 开展安全生产打非治违工作不到位。临湘市人民政府成立了 “打非治违”工作领导小组，构建了安全生产六级管控责任体系， 印发了《安全生产工作任务清单》《进一步强化安全生产责任落 实坚决防范遏制较大以上事故的若干措施任务分工》等文件，在 全市所有乡镇街道、村均设立了“打非治违”信息员，实行网格化 管理，对重点行业领域保持打非治违高压态势，但对镇（街道） 的打非治违督促落实力度不够，督促指导各职能部门信息联动和 监管有缺失。 （十）临湘市公安局 1.坦渡镇派出所监管履职不力。根据《易制爆危险化学品治 安管理办法》，坦渡镇派出所无权也无须为童兴玩具厂购买氯酸 钾开具相关证明，但坦渡镇派出所违规在童兴玩具厂购买氯酸钾 的证明上盖章并签字“同意申报”，致使童兴玩具厂将其作为合法 证明资料提供给氯酸钾供货方，非法购买到氯酸钾；对童兴玩具 厂购买氯酸钾知情不报，未及时将该厂的情况上报临湘市危爆大 队；对该厂的日常监管流于形式，未查验该厂是否取得危险化学 品经营许可证等资质证书，致使该厂非法违法行为长期存在。 2.危爆大队内部管理存在漏洞。童兴玩具厂向危爆大队工作 人员申请办理购买氯酸钾相关手续，因注册备案所需材料不齐， 无法办理相关手续，该情况工作人员没有引起足够重视，未向分

— 78 — 管领导和主要领导进行汇报，导致危爆大队未将该厂纳入监管。 （十一）临湘市市场监管局 对童兴玩具厂开展执法检查工作不到位。2022 年3 月1 日， 坦渡镇市场监管所对童兴玩具厂进行了执法检查，检查中执法人 员查看了该厂的作业场所、也知晓产品使用不当具有一定危险 性，但工作缺乏敏感性，风险意识不足，对该厂刻意隐瞒生产原 材料“氯酸钾、赤磷”没有认真核查，对该厂超范围非法生产危险 物品“红八环”认识不足，仅对产品存在“构成生产销售无中文警 示说明，使用不当可能危及人身、财产安全的产品的行为”进行 了行政处罚，没有将其非法违法生产行为通报属地相关部门，及 时形成合力打击查处。 （十二）临湘市应急局 督促指导坦渡镇开展辖区内工贸企业摸底排查不到位。坦渡 镇安监站于2022 年8 月29 日才将童兴玩具厂相关信息上报至临 湘市应急管理局工贸股，且上报的格式化信息表中对涉及如重大 危险源等重要信息没有填录，导致工贸股在事故发生前不能及 时、有针对性地对该厂进行执法检查。 （十三）临湘市交通运输局 履行交通安全监管职责不到位。对辖区内速必达运输部未取 得《道路运输经营许可证》擅自从事道路运输经营活动查处打击 不力，对普货车载危货品运输行为打击查处不到位；综合执法大 队羊楼司中队开展日常检查仅在中队所在地路口进行，未及时发

— 79 — 现和查处童兴玩具厂多次非法运输原材料和成品。 （十四）临湘市坦渡镇人民政府 1.对设施农用地管理失管失察。镇政府未严格按照《湖南省 自然资源厅湖南省农业农村厅关于改进设施农用地管理的通知》 文件要求认真履行职责，对镇自然资源所违规为童兴玩具厂办理 设施农用地备案证明、镇政府办公室给童兴玩具厂设施农用地备 案证明盖具政府公章等问题失管失察；对童兴玩具厂违规取得设 施农用地相关手续后擅自改作“红八环”生产车间的违法行为没 有及时发现和打击查处。 2.安全生产“打非治违”工作开展不力。2022 年1 月至8 月， 坦渡镇分管安全副镇长、联点领导人大主席先后多次对童兴玩具 厂进行安全生产检查，但现场检查不深入、不全面，对该厂生产 工艺流程、生产原材料的来源及成品未深入了解，未及时排查发 现该厂长期非法使用、储存易制爆危险化学品以及非法生产已经 取缔的危险物品“红八环”；2022 年1 月至8 月，安监站先后6 次到童兴玩具厂开展安全生产检查巡查，隐患排查不实不细，对 童兴玩具厂安全生产主体责任落实督促不力，开展检查巡查不认 真、不细致、走过场，知晓该厂生产产品的原材料是氯酸钾、赤 磷，但对其危害性认识不足，致使对童兴玩具厂以工贸生产之名 行危化加工之实问题排查、监管不力。 3.坦渡村村委会安全风险防范意识淡薄。对易制爆危险化学 品氯酸钾安全风险认识不足，工作缺乏敏感性，在未核实童兴玩

— 80 — 具厂相关合法资质的前提下，为该厂出具购买氯酸钾证明，致使 该厂将其作为合法证明资料提供给氯酸钾供货方，非法购买到氯 酸钾。 六、对事故有关单位及责任人的处理建议 （一）拟追究刑事责任人员（7 人） 1.张X 华，童兴玩具厂经营者。非法购买易制爆危险化学品 氯酸钾，非法组织生产危险物品“红八环”，涉嫌危险物品肇事罪， 已经被长沙县人民检察院提起公诉。 2.张X 汉，童兴玩具厂技术负责人。非法配制危险物品“红 八环”，涉嫌危险物品肇事罪，已经被长沙县人民检察院提起公诉。 3.张X 春，童兴玩具厂日常管理负责人。非法组织生产危险 物品“红八环”，涉嫌危险物品肇事罪，建议由临湘市公安局立案 侦查。 4.廖X，神广物流公司法定代表人。非法揽收、非法组织运 输危险物品，涉嫌重大责任事故罪，已经被长沙县人民检察院提 起公诉。 5.葛X，速必达运输部经营者。非法揽收、非法组织运输危 险物品，涉嫌危险驾驶罪，长沙县公安局已经向长沙县人民检察 院移送起诉。 6.刘X 升，速必达运输部货运司机。非法运输危险物品，涉 嫌危险驾驶罪，长沙县公安局已经向长沙县人民检察院移送起诉。 7.黄X 兵，醴陵市紫荆出口花炮制造有限公司原股东、生产

线承包人。因涉嫌危险驾驶罪被浏阳市公安局立案侦查。黄X 兵于2022 年3 月因涉嫌危害公共安全罪被天津市滨海新区公安 局天津港分局立案侦察，浏阳市公安局已经按程序将“黄X 兵涉 嫌危险驾驶案”移送天津市滨海新区公安局天津港分局并案处 理 — 81 — 。 （二）对企业（单位）相关责任人员的处理建议（5 人） 1.吴X 鹏，湖南汇森物流公司总经理。未依法履行主要负责 人安全生产管理职责，组织实施安全生产教育培训不到位，督促、 检查本单位安全生产工作不到位，未督促落实物流运输实名查验 登记和货物安检制度，未及时消除生产安全事故隐患，对事故负 有责任，建议由长沙县行政执法局依据《中华人民共和国国安全 生产法》第九十五条第（二）项26规定予以行政处罚。 2.吕X 坤，湖南汇森物流公司副总经理。未依法履行安全生 产管理职责，督促、检查本单位安全生产工作不力，未督促落实 物流运输实名查验登记和货物安检制度，未及时消除生产安全事 故隐患，对事故负有责任，建议由长沙县行政执法局依据《中华 人民共和国安全生产法》第九十六条27规定予以行政处罚。 3.陈X，湖南汇森物流公司安全员。未组织开展危险源辨识 和评估，未组织落实本单位重大危险源的安全管理措施；对本单

1. 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（二）项：“发生较大事故的，处上一年年收

入百分之六十的罚款”。

1. 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理

人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款； 导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二 十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”。

— 82 — 位的安全生产工作督促检查不到位，未及时排查生产安全事故隐 患，未督促落实物流运输实名查验登记和货物安检制度，未及时 发现和纠正员工分拣货物中的违规作业行为，对事故负有责任， 建议由长沙县行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第 九十六条规定予以行政处罚。 4.周X 宾，湖南汇森物流公司晚班分拣负责人。未组织员工 对收寄货物进行实名查验登记和货物安检，对事故负有责任，建 议由湖南汇森物流公司依据企业内部规章制度予以处理。 5.叶X 零，湖南汇森物流公司分拣班组长。未严格履行安全 生产管理职责，未组织员工对收寄货物进行实名查验登记和货物 安检，对事故负有责任，建议由湖南汇森物流公司依据企业内部 规章制度予以处理。 （三）对事故责任单位的处理建议（4 家） 1.童兴玩具厂。岳阳市配合调查组提出处理建议：由临湘市 人民政府依法依规予以取缔关闭。 2.速必达运输部。岳阳市配合调查组提出处理建议：由临湘 市人民政府依法依规予以取缔关闭。 3.湖南汇森物流公司。建议由长沙县应急局依据《中华人民 共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（二）项28规定予 以行政处罚。

1. 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项：“发生生产安全事故，对负

有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定 处以罚款:（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款”。

1. 神广物流公司。建议由雨花区人民政府予以关闭。

（四）对其他相关企业违法违规行为的处理建议（5 家 — 83 — ） 1.长沙安能公司。承运货物未落实实名查验登记、安全检查 或开封验视，建议由长沙县行政执法局依据《中华人民共和国反 恐怖主义法》第八十五条29 规定对该企业存在的有关违法违规行 为依法处理。 2.上栗县桐湖花炮原材料经营部。未经许可违规购入氯酸 钾，并违规将该批氯酸钾转售给无合法购买资质的人员，建议移 交萍乡市相关部门对其违法违规行为依法处理。 3.上栗县德和花炮原材料有限公司。违规向不具备氯酸钾经 营资质的人员销售易制爆危险化学品，建议移交萍乡市相关部门 对其违法违规行为依法处理。 4.上栗县枧冲辉富纸张加工厂。无证无照经营销售赤磷和乙烯 胶混合物，建议移交萍乡市相关部门对其违法违规行为依法处理。 5.醴陵市紫荆出口花炮制造有限公司。向黄X 兵（个人）违 规转让易制爆危险化学品氯酸钾，建议移交株洲市相关部门对 其违法违规行为依法处理。 （五）建议由纪检监察机关追责问责的人员（31 人） 长沙县㮾梨街道 29 《中华人民共和国反恐怖主义法》第八十五条：铁路、公路、水上、航空的货运和邮政、快 递等物流运营单位有下列情形之一的，由主管部门处十万元以上五十万元以下罚款，并对其直接 负责的主管人员和其他直接责任人员处十万元以下罚款： （一）未实行安全查验制度，对客户身份进行查验，或者未依照规定对运输、寄递物品进行安全 检查或者开封验视的； （二）对禁止运输、寄递，存在重大安全隐患，或者客户拒绝安全查验的物品予以运输、寄递的； （三）未实行运输、寄递客户身份、物品信息登记制度的。

— 84 — 1.陈X，中共党员，2021 年7 月至今任㮾梨街道物流办副主 任。未认真履行属地安全监督管理职责，未严格督促物流经营单 位建立和落实安全生产管理制度、安全操作规程，对湖南汇森物 流公司等物流经营单位货物实名制、安全检查或者开封验视制度 不落实的问题失察失管，对事故发生负有直接监管责任，建议由 纪检监察机关予以处理。 2.莫X 坤，中共党员，2021 年7 月至今任㮾梨街道物流办 主任。未认真履行属地安全监督管理职责，未严格督促物流经营 单位建立和落实安全生产管理制度、安全操作规程，对湖南汇森 物流公司等物流经营单位货物实名制、安全检查或者开封验视制 度不落实的问题失察失管，对事故发生负有直接监管责任，建议 由纪检监察机关予以处理。 3.龙X，中共党员，2021 年5 月至今任㮾梨街道党工委委员、 武装部长、办事处副主任，分管物流交通。对物流行业安全监督 管理工作组织领导和督导检查不力，在山东临沂“1·19”事故发生 后，未组织辖区物流经营单位全面进行对照整改，对事故发生负 有主要领导责任，建议由纪检监察机关予以处理。 4.吴X 芬，中共党员，2021 年9 月任㮾梨街道党工委副书 记、办事处主任，主持街道办事处全面工作。对辖区物流行业安 全监督管理工作组织领导和督导检查不力，在山东临沂“1·19”事 故发生后，未督促相关部门组织辖区物流经营单位全面进行对照 整改，对事故发生负有重要领导责任；在事故当天上午知晓新增

— 85 — 1 名死亡人员后，未在第一时间组织续报人员伤亡情况，对事故 迟报负有直接责任。建议由纪检监察机关予以处理。 5.刘X 平，中共党员，2022 年7 月任㮾梨街道党工委书记， 主持全面工作。对辖区物流行业安全监督管理工作领导不力，对 辖区物流企业、门店（档口）未建立安全生产管理制度、未落实 物流货物实名制、安全检查或者开封验视制度的情况失察，对事 故发生负有重要领导责任；在事故当天上午知晓新增1 名死亡人 员后，未在第一时间组织续报人员伤亡情况，对事故迟报负有直 接责任。建议由纪检监察机关予以处理。 6.夏X 书，中共党员，2021 年5 月任㮾梨街道党工委委员、 政法委员，分管安全生产工作。对事故迟报负有次要责任。建议 由纪检监察机关予以处理。 长沙县黄兴镇金凤村 7.卢X，中共党员，2021 年1 月至今任金凤村党总支委员、 安全专干。落实“敲门行动”和“四进四查五到位”不严不实，在走 访村民周小红家庭过程中，未对其房屋出租对象身份、储存物品 来源进行详细摸底登记深入了解，未及时发现周小红出租房屋长 期存放危险物品的情况，卢锭对上述问题负有直接责任，建议由 纪检监察机关予以处理。 8.石X 义，中共党员，2005 年至今任金凤村党总支委员， 联系港口组（周小红所在组）。落实“敲门行动”和“四进四查五 到位”不严不实，在走访村民周小红家庭过程中，未对其房屋出 租对象身份、储存物品来源进行深入了解，未及时发现周小红出租

— 86 — 房屋长期存放危险物品的情况，石文义对上述问题负有直接责任， 建议由纪检监察机关予以处理。 长沙县县级层面 9.李X 松，中共党员，2022 年2 月至今任长沙县交通运输 局运输科科长。对物流行业实名查验登记和货物安检的重要性认 识不到位，对街镇行业安全监管工作指导不力，对辖区物流经营 单位货物实名制、安全检查或者开封验视制度不落实的问题失 察，对事故发生负有间接监管责任，建议由纪检监察机关予以处 理。 10.李X 浩，中共党员，2021 年5 月至今任长沙县交通运输 局党组成员、副局长，分管运输线。对运输科履职情况督促指导 不力，对辖区物流经营单位物流货物实名制、安全检查或者开封 验视制度不落实的问题失察，对事故发生负有主要领导责任，建 议由纪检监察机关予以处理。 11.冯X 新，中共党员，2021 年7 月至今任长沙县副县长、 长沙县物流安全专业委员会主任，分管工业与信息化、交通、科 技工作。对全县物流行业安全监管工作组织领导不力，在山东临 沂“1·19”事故发生后，未组织相关部门开展货物实名查验登记和 货物安检专项治理，建议由纪检监察机关予以处理。 雨花区黎托街道 12.吴X 勇，中共党员，2018 年至今任黎托街道城管办主任， 负责城市管理。履行安全监督管理职责不严不实，未严格督促物

— 87 — 流经营单位建立和落实安全生产管理制度、安全操作规程，对辖 区物流门店安全管理制度缺失、物流货物实名制、安全检查或者 开封验视制度不落实的问题失察失管，对事故发生负有直接监管 责任，建议由纪检监察机关予以处理。 13.陈X 龙，中共党员，黎托街道党工委委员、办事处副主 任，分管城市综合管理工作。对辖区物流行业安全监管工作组织 领导不力，对辖区物流门店安全管理制度缺失、物流货物实名制、 安全检查或者开封验视制度不落实的问题失察，对事故发生负有 主要领导责任，建议由纪检监察机关予以处理。 雨花区洞井街道 14.肖X，中共党员，2019 年2 月至今任洞井街道城管办副 主任，主要负责城管数字化、交通运输（物流仓储）等工作（原 城管办主任于2021 年1 月转任桃花村书记后，主持全面工作）。 对物流监管业务不熟，对物流行业实名查验登记和货物安检的重 要性认识不到位，未严格督促辖区物流经营单位建立和落实物流 货物实名制、安全检查或者开封验视制度，对神广物流公司长期 为童兴玩具厂中转危险物品的情况失察，对事故负有直接监管责 任，建议由纪检监察机关予以处理。 15.李X 祥，中共党员，2020 年5 月至今任洞井街道党工委 副书记，2022 年5 月后分管城市管理、环保、交通运输（物流 仓储）。对物流行业实名查验登记和货物安检的重要性认识不到 位，对物流行业安全监督管理工作组织领导和督导检查不力，对 神广物流公司长期为童兴玩具厂中转危险物品的情况失察，对事

— 88 — 故负有主要领导责任，建议由纪检监察机关予以处理。 雨花区区级层面 16.侯X 泉，群众，2007 年至今任雨花区交通运输局综合运 输科科长。对物流行业实名查验登记和货物安检的重要性认识不 到位，对街镇安全监管工作指导不力，未督促街镇对辖区物流经 营单位落实物流货物实名制、安全检查或者开封验视制度情况进 行排查，对事故发生负有间接监管责任，建议由纪检监察机关予 以处理。 17.陈X，中共党员，2021 年5 月至今任雨花区交通运输局 党组成员、副局长。对物流行业物流货物实名制、安全检查或者 开封验视制度的重要性认识不到位，对运输科履职情况督促指导 不力，对物流门店未落实货物实名查验登记和货物安检情况失察， 对事故发生负有主要领导责任，建议由纪检监察机关予以处理。 临湘市坦渡镇坦渡村 18.沈X 林，中共党员，临湘市坦渡镇坦渡村支部书记。对 易制爆危险化学品氯酸钾安全风险认识不足，工作缺乏敏感性， 在未核实童兴玩具厂相关合法资质的前提下，以村委会的名义为 该厂出具购买氯酸钾证明，致使该厂将其作为合法证明资料提供 给氯酸钾供货方，非法购买到氯酸钾。沈炎林对上述问题负有直 接责任，建议由纪检监察机关予以处理。 临湘市坦渡镇 19.李X，中共党员，临湘市坦渡镇市场监督管理所副所长。

— 89 — 对童兴玩具厂开展执法检查工作不到位，执法检查中，查看了该 厂作业场所，也知晓产品具有一定危险性，但工作缺乏敏感性， 对该厂超范围非法生产危险物品“红八环”认识不足，对该厂刻意 隐瞒生产原材料“氯酸钾”核查不细致。李建对上述问题负有直接 责任，建议由纪检监察机关予以处理。 20.李X，中共党员，临湘市坦渡镇市场监督管理所所长。 对童兴玩具厂开展执法检查工作不到位，执法检查中，查看了该 厂作业场所，也知晓产品具有一定危险性，但工作缺乏敏感性， 对该厂超范围非法生产危险物品“红八环”认识不足，对该厂刻意 隐瞒生产原材料“氯酸钾”核查不细致，仅对产品存在“构成生产 销售无中文警示说明，使用不当可能危及人身、财产安全的产品 的行为”进行了行政处罚，未将其非法违法行为通报属地相关部 门，及时形成合力打击查处。李智对上述问题负有直接责任，建 议由纪检监察机关予以处理。 21.陈X，中共党员，临湘市自然资源局坦渡镇自然资源所 所长。未经镇政府主要领导、分管领导同意，擅自给童兴玩具厂 违规办理设施农用地变更手续，并出具设施农用地备案证明；对 童兴玩具厂违规取得设施农用地相关手续后擅自改作“红八环” 生产车间的违法行为没有及时发现和打击查处。陈勇对上述问题 负有直接责任，建议由纪检监察机关予以处理。 22.谢X 堤，中共党员，临湘市坦渡镇安监站站长。安全生 产工作履职不力，从2022 年1 月至8 月，先后6 次到童兴玩具

— 90 — 厂开展安全生产检查，对童兴玩具厂安全生产主体责任落实督促 不力，开展检查巡查不认真、不细致、走过场，知晓该厂生产产 品的原材料是氯酸钾、赤磷，但对其危害性认识不足，对该厂排 查监管不力，未能及时发现和打击该厂的非法违法行为。谢建提 对上述问题负有直接责任，建议由纪检监察机关予以处理。 23.许X 林，中共党员，临湘市公安局坦渡镇派出所民警。 在坦渡村委会为童兴玩具厂出具的购买氯酸钾证明上盖具派出 所公章并签字“拟同意申报”，致使童兴玩具厂将其作为合法证明 资料提供给氯酸钾供货方，非法购买到氯酸钾；对该厂的监管、 检查流于形式，先后两次检查中，不检查该厂是否具备危险化学 品使用资质，对该厂非法使用、储存易制爆危险化学品不打击查 处，致使该厂非法违法行为存在。许树林对上述问题负有直接责 任，建议由纪检监察机关予以处理。 24.沈X 龙，中共党员，临湘市公安局坦渡镇派出所所长。 根据《易制爆危险化学品治安管理办法》，坦渡镇派出所无权也 无须为童兴玩具厂购买氯酸钾开具相关证明，但派出所在坦渡村 委会为童兴玩具厂出具的购买氯酸钾证明上盖具派出所公章并 签字“拟同意申报”，致使童兴玩具厂将其作为合法证明资料提供 给氯酸钾供货方，非法购买到氯酸钾；在明知童兴玩具厂有购买 易制爆危险化学品氯酸钾需求，未查验、核实该厂相关合法资质， 未对该厂进行实地检查，也未及时将该厂的情况上报临湘市危爆 大队。沈正龙对上述问题负有直接责任，建议由纪检监察机关予

— 91 — 以处理。 25.黎X，中共党员，临湘市坦渡镇纪委书记，分管国土工 作。督促自然资源所认真履职不到位，对自然资源所擅自给童兴 玩具厂违规办理设施农用地备案手续问题失管失察。黎勇对上述 问题负有主要领导责任，建议由纪检监察机关予以处理。 26.袁X 奇，中共党员，临湘市坦渡镇分管安全副镇长。认 真履行安全生产工作职责不到位，先后3 次带队到童兴玩具厂开 展检查巡查，但现场检查不深入、不全面，对该厂生产工艺流程、 生产原材料的来源及成品未深入了解，对该厂非法使用、储存易 制爆危险化学品的行为失管失察；督促指导安监站开展打非治违 工作不到位，对该厂非法使用、储存易制爆危险化学品问题排查、 监管不力。袁灿奇对上述问题负有主要领导责任，建议由纪检监 察机关予以处理。 27.权X 奎，中共党员，临湘市坦渡镇人大主席。作为坦渡 村及童兴玩具厂联点领导，先后4 次到童兴玩具厂开展检查，对 该厂生产工艺流程、生产原材料的来源及成品未深入了解，对该 厂非法使用、储存易制爆危险化学品的行为失管失察。权志奎对 上述问题负有主要领导责任，建议由纪检监察机关予以处理。 28.李X，中共党员，临湘市坦渡镇党委副书记、镇长。作 为坦渡镇安全生产第一责任人，组织开展安全生产大检查“百日 攻坚”、打非治违等工作不到位，督促指导坦渡镇相关站所履行 安全生产工作职责责任压实不够。李露对上述问题负有重要领导

— 92 — 责任，建议由纪检监察机关予以处理。 29.向X 初，中共党员，临湘市坦渡镇党委书记。作为党委 一把手，对坦渡镇安全生产工作分析研判不深入、不全面，督促 指导政府开展打非治违工作不到位。向前初对上述问题负有重要 领导责任，建议由纪检监察机关予以处理。 临湘市市级层面 30.胡X 波，中共党员，临湘市交通运输局综合行政执法大 队羊楼司中队中队长。对速必达运输部未取得《道路运输经营许 可证》，擅自从事以普货车载危货品运输行为打击查处不到位， 日常检查仅在中队所在地路口进行，未及时发现和查处童兴玩具 厂多次非法运输原材料和成品。胡军波对上述问题负有直接责 任，建议由纪检监察机关予以处理。 31.李X，临湘市原常务副市长。督促指导乡镇开展打非治 违工作力度不够，推动建立各相关监管部门信息共享和联动处置 工作机制有欠缺。因其涉嫌其他严重违纪违法行为，正在接受岳 阳市纪委监委纪律审查和监察调查。 （六）其他问责建议 1.长沙县委、县政府对物流行业货物实名制、安全检查或者 开封验视制度的重要性认识不到位，对非法托运危险品打击力度 不够，对山东临沂反馈的“1·19”爆炸事故未引起重视，未举一反 三全面组织进行对照整改，建议责成长沙县委、县政府向市委、 市政府作出深刻检查，并抄报市纪委监委、市安委办。

— 93 — 2.雨花区委、区政府对辖区物流行业的乱象重视不够，对物 流行业的安全风险把握不全，对非法托运、非法运输、非法储存 危险品打击力度不够，建议责成雨花区委、区政府向市委、市政 府作出深刻检查，并抄报市纪委监委、市安委办。 3.对临湘市委、市政府及有关部门和单位存在的问题，岳阳 市配合调查组提出如下处理建议：责成坦渡镇党委、政府向临湘 市委、市政府作出深刻检查，抄报临湘市纪委监委、临湘市安委 办；责成临湘市公安局、市场监管局、交通运输局、应急局向临 湘市人民政府作出书面检查，抄报临湘市纪委监委；责成临湘市 委、市政府向岳阳市委、市政府作出深刻检查，抄报岳阳市纪委 监委、岳阳市安委办；由临湘市人民政府约谈临湘市公安局分管 负责人及临湘市市场监管局、交通运输局、应急局、坦渡镇政府 等单位主要负责人和分管安全生产负责人。 七、事故防范和整改措施建议 （一）要牢固树立安全发展理念。各级各部门要进一步深入 学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述、指示批示精 神，牢固树立“人民至上、生命至上”发展理念，统筹好发展和安 全两件大事。要切实抓好“十五条硬措施”的贯彻落实，加快完善 新业态、新领域的安全监管体制机制，补短板、强弱项，坚决消 除重大安全风险隐患。要深刻吸取此次事故惨痛教训，以“时时 放心不下”的责任感，从严排查整改隐患，从严“打非治违”，从 严监管执法，警钟长鸣、长抓不懈，做到防微杜渐、防范未然，

— 94 — 牢牢守住安全生产底线，切实打好安全生产“翻身仗”，确保全市 安全生产形势平稳向好。 （二）要完善物流行业安全监管体制机制。随着社会经济快 速发展，物流行业规模迅速扩大，物流品牌公司为了先期占领市 场，快速扩张发展加盟物流门店、档口，这些门店、档口既是货 物运输源头安全把关的前哨，同时也是容易出现问题的关键环 节。加上国家、省、市监管机制体制没有跟上行业发展的步伐， 安全生产问题日益凸显。建议市政府组织相关部门对物流行业的 现状进行一次全面调研，深入分析研究物流行业出现的新情况、 新问题，进一步理顺物流行业安全监管体制机制。各区县（市）、 乡镇（街道）要按照业务相近、能管得住的原则，明确物流行业 监管牵头部门和各有关部门的监管职责，形成一个部门牵头抓 总、其他部门密切配合的工作格局，切实压实监管责任，形成工 作合力。 （三）要持续保持“打非治违”高压态势。各有关部门要严格 按照“三管三必须”要求，落实落细各级监管责任，始终把“打非 治违”作为安全生产工作的“牛鼻子”来抓，摸排检查要细致深入， 打击处理要形成震慑。岳阳临湘市要督促有关部门严格执法，严 厉打击非法生产行为。对有关部门、有关人员监管不力、执法不 严的，要按照有关规定予以严肃问责，防止执法监管中出现“拖 而不查、查而不办、办而不究、究而不实”甚至“大事化小、小事 化了”等问题。长沙县、雨花区要针对本地物流仓储比较集中的

— 95 — 情况，推动强化县（区）、乡（镇）两级政府“打非治违”主体责 任，督促物流企业、门店严格落实实名制登记和安全查验制度， 及时主动报告发现的非法托运、非法运输危险物品行为。要加大 对非法违法经营行为的打击力度，对非法托运、非法运输、非法 储存危险物品的，一经发现就要一查到底，形成严管重罚的高压 态势。 （四）要落实物流企业安全生产主体责任。各物流经营单位 要正确认识安全与效益的关系，自觉建立风险分级管控、隐患排 查治理、实名制登记和安全查验等安全管理制度，真正将安全生 产责任落实到岗位、落实到人头。要深刻吸取此次事故中实名登 记、安全查验制度不落实，违规违章作业的惨痛教训，通过班前 会、事故警示教育会等多种形式通报事故，增强从业人员的安全 意识。各级监管部门要通过现场检查、约谈提醒、警示通报、联 合执法、失信惩戒等多种手段，全面压紧压实企业安全生产主体 责任。 （五）要提高物流行业安全监管人员业务水平。对物流行业 负有监管职责的部门要针对此次事故调查中发现的监管人员业 务不熟，普遍对物流行业实名制登记、安全查验等特殊的安全管 理要求不清楚、不熟悉等问题，要进一步加强业务培训，切实提 高对特定行业领域的风险辨识能力和监管针对性。要通过各种形 式，组织监管人员对安全监管所涉及的法律法规、政策文件进行 深入学习，使其掌握监管的重点和方法，在实际工作中能够看清

— 96 — 抓牢关键要害。 （六）要严格落实突发事件信息报送规定。突发事件信息报 送工作直接影响上级决策，事关突发事件应急处置的成败。各级 各有关部门要切实提高政治站位，深刻认识突发事件信息报送的 重要性，强化应急值班值守。特别在事故发生后，要依法依规、 科学有序迅速处置、及时准确上报事故信息。决不能以任何理由、 任何方式对事故信息拖延不报，更不允许谎报、瞒报。各职能部 门要积极配合本级政府开展信息收集工作，准确如实报告相关情 况，不得迟报、瞒报、漏报。对于信息报送不及时、不准确的， 要及时予以通报，对瞒报、谎报的，要从严追究相关人员的责任。 长沙市人民政府 长沙县㮾梨街道“9·6”爆燃事故调查组 2023 年2 月22 日

FD10608 ｜ 2023_湘江新区天顶街道青山新村社区994号门店3·11火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：md

湘江新区天顶街道青山新村社区994号门店“3·11”火灾事故调查报告

2023年3月11日5时19分许，天顶街道青山新村社区994号门店发生火灾事故，致两人死亡，一人轻伤。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，经长沙市岳麓区人民政府授权，湖南湘江新区管理委员会应急管理局牵头成立了湘江新区天顶街道青山新村社区994号门店“3·11”火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”）。湘江新区应急管理局、湘江新区开发建设局（交通运输局）、湘江新区商务和市场监管局、湘江新区行政执法局、长沙市公安局岳麓分局、岳麓区总工会、岳麓区消防救援大队、天顶街道为成员单位，并邀请湘江新区纪检监察工委机关派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问证人、技术认定、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）房屋租赁、装修、使用情况

1997年房屋建成后进行过一次整体简单装修。2000年进行了一次装修。2005年至2015年一层商铺出租为小饭店和奶茶店，由承租人装修。2013年一层商铺进行过“三相四线”改造，由电工姜XX（电工证书编号：1118080000XXXX）实施。2016年一、二层租给正新鸡排加盟店（工商登记信息为：长沙市岳麓区先亮饭店，注册号430104600464274，行业门类为住宿和餐饮业，行业代码为正餐服务），承租人为吴XX、付XX，一层商铺装修由上海正新食品集团有限公司（以下简称上海正新）出具装修图纸、建筑材料、效果图，由房主喻XX进行施工，装修费用由承租人承担。本次装修施工上海正新公司未派人到现场监督、指导和验收，2017年10月，吴XX、付XX将此店转让给梅XX经营。

火灾事故发生前一、二层租给梅XX，租金为每年72000元，一层作商铺经营正新鸡排，二层由梅XX夫妻居住，三层由喻XX女儿一家三口（靠北），以及喻XX儿子（在读、未婚）居住（靠南），四层由喻XX夫妻居住。该栋建筑未聘请物业服务公司管理。

图1：起火楼栋外部门面照片

图2：正新鸡排内部照片

（二）青山集镇开发建设情况

1994年6月望城县规划测绘设计室对天顶乡青山集镇进行了详细的规划（当时天顶乡属望城县，1996年区划调整后属岳麓区），规划布局为商贸区、居住区、工业区，其中商贸区多采用周边式布置，可争取较多的临街面，房屋层数为二到五层不等。

1994年7月，望城县人民政府在天顶乡青山村召开会议，专题审查青山集镇建设规划，望政纪（1994）34号会议纪要，会议认为：提交审查的天顶青山集镇规划符合县委、县政府对雷锋大道两侧集镇规划建设要求，同意进一步完善后按程序报批后组织实施。

1995年3月，望城县规划管理办公室对《青山集镇小区详细规划》进行了研究，望规发〔1995〕03号文件批复同意按照规划进行建设。

（三）起火当晚人员居住情况

当晚火灾发生前，第一、二层无人员居住，第三层居住4人，楼梯间北侧卧室居住户主女儿喻XX，女婿刘XX，外孙女刘XX，南侧卧室居住户主儿子喻凯彬，第四层居住户主喻XX及其老婆张XX，共住6人。

（四）相关人员基本情况

1.  梅XX，男，52岁，身份证号：430102197XXXXXX，联系地址：长沙市岳麓区XXXX。个体工商户，起火门店正新鸡排为其与妻子文XXX（身份证号：43022319730XXXXX）共同经营。

1.  喻XX，男，57岁，身份证号：43012219650XXXX，联系地址：长沙市岳麓区青山村XXXXX。起火楼栋房屋实际所有人。

1.  喻XX（死者），女，31岁，身份证号：430104199XXXX，系户主喻XX女儿。

1.  刘XX（死者），女，2岁，身份证号：4301042021XXXXX,系户主喻XX外孙女。

1.  刘XX（伤者），男，31岁，身份证号：430406199XXXX0，系户主喻XX女婿。

（五）相关单位基本情况

1.  起火门店。工商注册登记名为：长沙市岳麓区梅老大小吃店，成立于2018年1月9日，地址位于：长沙市岳麓区天顶街道永清路39号，组成形式：个人经营；注册号：430104600791608，统一社会信用代码：92430104MA4PBQ104J；经营者：梅XX，类型为个体工商户，行业门类：住宿和餐饮业，行业代码：小吃服务；登记机关为长沙市岳麓区市场监督管理局。

1.  加盟总店。上海正新食品集团有限公司，成立于2006年1月16日，注册地址上海市松江区小昆山镇中德路588号，法定代表人夏春雷，统一社会信用代码：913101177847850368。经营范围：食品销售，道路货物运输，从事食品技术和信息技术领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务，日用百货、五金电器销售，仓储服务（除危险品），商务信息咨询，自有房屋租赁，投资管理咨询，企业管理咨询，电子商务（不得从事增值电信、金融业务），电信业务。以下限分支机构经营：餐饮服务。

1.  第三方公司。湖南中邦瑞达建设有限公司。成立于2017年10月19日，注册地位于湖南省长沙市天心区书香路658号鑫宸公寓1、2栋101号，法定代表人为陈善斌。经营范围包括房屋建筑工程、建筑防水、防腐保温工程、城市地铁隧道工程、城市及道路照明工程、园林绿化工程、环保工程设施施工；消防设施工程设计、施工；公路工程施工总承包；水利水电工程施工总承包；电力工程施工总承包；市政公用工程施工总承包；地基与基础工程专业承包；电子与智能化工程专业承包；建筑消防设施检测服务；消防设施设备维修、保养；社会单位消防安全评估；区域消防安全评估；大型活动消防安全评估；消防咨询；安全咨询等。

（六）相关单位合作情况

1.  上海正新食品集团有限公司与梅XX于2019年签订《正新集团正新鸡排特许经营合同》（合同编号ZXJT-H16441），约定合同期限为：2019年4月7日至2022年4月6日。因合同到期，双方于2022年4月7日续签合同，合同有效期至2025年4月6日。

合同第九条“加盟店的场地租赁和装修”约定，为保证营运顺畅，所有的设备乙方（梅XX方）必须统一从甲方（正新集团）特约供应商处购买，具体设备以门店设计图纸中的设备为准。门店装修必须按照甲方图纸施工，门店形象必须统一，乙方门店装修要聘请甲方指定的施工方进行装修，装修费自行与施工方进行结算；乙方聘请甲方指定施工方进行装修的，因装修问题产生的权利、义务和责任，由乙方和施工方承担，与甲方无涉。

根据双方签订的《加盟合同》第十条“加盟店的性质”，乙方以自身名义经营加盟店，独立享有和承担本合同所规定的权利和义务；乙方及其加盟店应当遵纪守法，依法纳税。加盟店作为独立的法律主体进行活动，独立核算，自担风险，自负盈亏。

经查，2019年签订合同，梅XX方按要求从正新集团指定的供应商购买了相关设备，并聘请了正新集团指定的装修队伍。但第二次续签合同，梅XX方更换的设备及装修工人，均未按合同约定从正新集团指定方聘请、购买，而是请房东所介绍的电工姜XXX（身份证号：43012419XXXX，电工资质证书编号：11180800XXX）进行电路施工。刘XXX（上海正新食品集团有限公司片区经理，身份证号：341221198XXX）多次对该门店进行检查，发现了该问题，并未采取措施。正新集团湖南片区办事处工作人员对加盟门店日常检查仅限于食品安全检查和自身知识产权保护。

喻XX（甲方）与梅XX（乙方）于2017年签订《合同书》，约定“甲方同意将位于永清路39号的自有房屋一楼门面再加上二楼租给乙方合法经营”“租赁期限：甲方租给乙方五年时间为2017年10月26日至2022年10月25日，租金为5500元每月，半年一交，租金提前一个月交清……”。后因喻XX房屋纳入政府征拆范围，双方合同到期后，梅XX便按喻XX规定时间缴纳房租，并未再签订合同。

长沙市岳麓区消防救援大队与湖南中邦瑞达建设有限公司于2022年12月26日达成《政府采购合同格式》，采购项目名称为：岳麓区消防救援大队聘请自建房排查整治专家检测团队项目；项目内容为：“通过深入开展自建房消防安全专项排查（整治），全面落实房屋产权人和使用人主体责任，落实区有关部门监管责任，落实街道、社区（村）属地管理责任，全面掌握全区自建房的底数和消防安全基本情况，切实解决自建房存在的突出消防安全隐患，建立长效工作机制，提升消防安全管理水平，增强消防安全意识，有效防范火灾事故发生，坚决杜绝较大以上事故”。《合同》第7条，关于双方的权利义务规定第（5）点，“乙方应在合同约定的时间内保质保量完成合同内容”。

（七）自建房房屋安全隐患“四性”排查情况

起火建筑位于天顶街道青山新村社区青山路994号，该栋建筑占地面积60平方米，共4层，建筑面积240平方米，属于青山集镇商贸区范围，房屋产权人喻XX，为居民自建房。

“合法合规性”：根据《青山镇商贸区详细规划》“以当地居民自建为主，适当引进开发”的原则，原籍湖南宁乡的喻XX于1995年通过招商引资以1万元人民币的价格购得现青山路994号60平方米的地基，办理了建房证后自行建设，房屋分两次建设完成，第一次为1997年，建设了3层，砖混结构，平顶，1998年在岳麓区房产局办理了房产证（长房权岳集字第206060010号），建筑面积189.24平方米，建筑层数三层，一层用作商铺，二层及以上用作居住；第二次建设时间为2000年，加建了第四层，砖混结构，石棉瓦顶；2014年石棉瓦房顶出现老化、漏雨情况，房主将房顶翻修为金属彩钢瓦顶。

图3：起火楼栋产权证书及鉴定报告

“结构安全性”：2022年8月，受喻XX委托，湖南湘实工程科技有限公司对该栋房屋进行了房屋质量鉴定，结论：房屋整体安全性等级为Bsu级。起火楼栋房屋编号YH43010400XXXX，房屋内常住人口数：10人，所在范围：城市、县城、城区、集镇范围内，属学校周边，取得行政许可手续，有专业设计（或采用标准化图集），装修未改变主体结构，未存在地质灾害隐患，无变形损伤。符合相关要求。

“经营安全性”：梅XX按要求取得了相关经营许可，《小餐饮经营许可证》许可证编号：湘小餐饮0104002293，主体类别：小吃店（通过网络经营），经营范围：餐饮服务（不含冷荤凉菜；不含自酿酒）；工商注册登记名为：长沙市岳麓区梅老大小吃店，成立于2018年1月9日，地址位于：长沙市岳麓区天顶街道永清路39号，组成形式：个人经营；注册号：430104600791608，统一社会信用代码：92430104MA4PBQ104J；行业门类：住宿和餐饮业，行业代码：小吃服务；登记机关为长沙市岳麓区市场监督管理局。

“消防安全性”：岳麓区消防救援大队根据上级要求，结合湘江新区自建房指挥部工作部署，聘请第三方专业机构湖南中邦瑞达建设有限公司开展经营性自建房隐患排查复核工作，按工作铺排，湖南中邦瑞达建设有限公司安排崔通（公司培训部职工，430124xxxxxxxx8671）于2022年10月27日前往起火楼栋进行自建房消防安全隐患排查，根据台账显示，起火楼栋“湖南省长沙市岳麓区天顶街道青山新村社区青山路994号栋”于当天为“未经营”状态。经查，湖南中邦瑞达建设有限公司在该次检查后，直至2023年3月11日发生火灾，并未再次前往进行复查。台账中所有在该公司工作人员检查时处于“未经营”状态的经营性自建房，该公司事后都未进行复查。

截止事故调查报告完稿，按照青山路征拆项目工作铺排，喻XX户已于2024年1月14日完成签约，预计2024年3月20日前可腾房拆除。

（八）起火时段当地气象情况

2023年3月11日，星期六，岳麓天气：小雨转多云，西北风，风向角度：335°风力1-2级，风速：9km/h，全天气温14℃~24℃，气压值：1019，降雨量：1.0mm，相对湿度：31%，能见度：24km，紫外线指数：4，日出时间：06:43，日落时间：18:34，月出时间：22:04，月落时间：09：16。05:00-06:00，气温：15℃，风向：东南风，风力：1-2级，风速：9m/s，气压:1011hPa，湿度：83%，降水概率：20%。

（九）现场勘察情况

1.  现场勘察情况：现场位于岳麓区天顶青山路994号门面，该楼栋为砖混结构楼房，系自建房，坐南朝北。其东临雷锋大道，南面青山天翼公寓，西接长房云时代小区，北靠湖南商务职业技术学院。

中心现场位于天顶青山路994号正新鸡排门面，为临街门面。北侧门面入户门为卷闸门，根据消防员描述，他们救火时一楼卷闸门为关闭状态，后面他们从隔壁楼栋上四楼，将该楼房四楼西侧的窗户破拆后进入救火。

根据门面老板描述及部分原来的照片，确认一楼正新鸡排门面用隔断隔开，分为前后两间，前门面北侧门口摆放柜台、油炸锅；前门面南侧摆放展示柜、油炸锅等设备；门面中间有一隔断，后门面靠南、北、西墙摆放多台冰柜，勘查时发现一楼前后门面摆放的电器、设备均有过火痕迹。

二楼为正新鸡排门面的员工宿舍，从北到南为卧室、卧室、楼梯间、卧室、杂物间、厕所，发生火灾时卧室内无人居住。

经楼梯间上至三楼楼道，救火的消防员介绍情况：救火时发现一对母女（喻XX、刘XX）躺在该过道上，消防员将母女二人抬到西侧隔壁楼栋的四楼楼梯间抢救，后经120抢救，确认母女二人已无生命体征。勘查时在三楼楼梯间过道地面发现一处血迹，在三楼半楼梯间往四楼转角处地面，发现有一处血迹，后经过DNA检验两处血迹均为死者喻XX所留。三楼房间布局从北到南依次为卧室、客厅、楼梯间、杂物间、卧室、厨房厕所。

四楼从北到南依次为卧室、客厅、楼梯间、餐厅、厨房、厕所，餐厅西侧的防盗窗被消防队从外破拆。

1.  法医检验情况：3月11日天顶青山路正新鸡排火灾事件，死者喻XX（女，31岁）；刘XX（女，2岁）。

综合调查访问情况、现场勘验情况、法医检验及湖南省湘雅司法鉴定中心鉴定，长沙市公安局岳麓分局刑事侦查大队认定：死者喻XX和刘XX死亡原因排除他杀，系烧死。

图4：方位示意图及一楼（起火门店）平面示意图

二、火灾发生经过、应急救援、善后处理情况

（一）火灾发生经过

经查，认定起火时间为2023年3月11日5时10分许。通过永清路湖南商务学院门口公安天网监控视频显示，监控时间“2023年3月11日5时14分许”，正新鸡排门店上方天空中有烟气向上流动的现象，随后烟气越来越浓，首次报警时间为2023年3月11日5时18分许，结合火灾发生蔓延规律，认定起火时间为2023年3月11日5时10分许。

（二）应急救援情况

2023年3月11日5时19分，长沙市消防救援支队指挥中心接到报警：岳麓区天顶街道青山路994号发生火灾，指挥中心先后调派麓谷、石岭塘、虹桥3个消防救援站、9辆消防车、58名指战员赶赴现场处置，岳麓区消防救援大队值班干部遂行出动。

5时31分，麓谷站到达现场，第一时间联系供电局到场配合断电；5时32分，虹桥站到达现场，铺设两条水带干线为麓谷站进行供水，同时组成一支四人搜救小组进行搜救；5时33分，石岭塘站到达现场，铺设水带干线给麓谷站消防车进行供水，麓谷站分出两支水枪控火灭火；5时45分成功将火势控制在起火门面内；5时50分，搜救组在起火建筑4楼搜救出1名被困人员（无生命危险）；5时59分，在建筑3层又搜救出2名被困人员并送医治疗（经医院确认已无生命体征）；6时10分对起火门面卷闸门进行破拆并对店铺内余火进行扑灭，6时20分完全扑灭。

（三）善后处理情况

事故发生后，新区管委会（岳麓区人民政府）迅速成立了湘江新区“3·11”一般火灾事故调查及处置工作领导小组，全面做好事故的调查及善后处置工作。天顶街道成立处置专班，全力配合做好善后保障，安排专人协调救治伤者，配合做好社会面稳控、舆情处置等工作。至目前整个处理过程没有发生群体性事件和不良舆论影响。

三、消防救援部门调查情况

事故发生后，消防救援部门组织火调专家到事故现场进行调查取证，对事故现场进行了勘察，搜寻导致火灾的物证，并将有关物证送往专业机构进行鉴定分析：

认定起火时间为2023年03月11日05时10分许。其依据有：通过永清路湖南商务学院门口公安天网监控视频显示，监控时间“2023年03月11日05时13分许”,正新鸡排门店上方天空中有烟气向上流动的现象，随后烟气越来越浓，首次报警时间为2023年03月11 日05时18分许，结合火灾发生蔓延规律，认定起火时间为2023年03月11日05时10分许。

认定起火部位(起火点)位于第一层正新鸡排门店内，距离北侧卷闸门3.4米、距离西侧墙2.1米至2.8米的隔断北侧的操作台中部上方附近，其依据有：

（1）周围群众拍摄的视频显示，正新鸡排门店卷闸门中部高度区域已经受温变色，且卷闸门中部和下部已经逐渐被火突破，说明内部已经受温炙烤一段时间，此时卷闸门上侧的广告牌区域火势正在快速往外侧发展，随后广告牌掉落至地面，广告牌对应后侧区域有较大明火，整体呈现初期火势位于卷闸门内部并逐渐往外侧发展；

（2）从火灾整体烧损痕迹看，第一层正新鸡排门店内物品全部烧毁，物品被烧后呈现出的烧失、灰化、炭化、碎裂、变色等火灾痕迹，整体呈现出以第一层门店内向周围燃烧蔓延的痕迹特征。第二层以上在烟羽流作用下呈现烟熏痕迹特征；

（3）第一层正新鸡排门店内距离北侧卷闸门3.4米设置了中间隔断，中间隔断烧损残留的金属骨架局部变形，其中中部区域锈蚀变色严重，木装饰板烧损缺失，只剩底部有少许残留，中部上方区域金属骨架呈现部分弯折、在长时间热烟羽流作用扭曲变形痕迹。隔断北侧的展示柜上部物品烧损严重，微波炉变色严重，外卖打印机等设备烧损缺失，在附近区域发现有散热片和部分电路板残骸。现场痕迹表明隔断中部区域为门店内受火烧损最严重、受温作用时间最长的区域。

1.  认定起火原因可以排除放火、遗留火种、雷击等原因引发火灾，综合认定门店内距离北侧卷闸门3.4米、距离西侧墙2.1米至2.8米的隔断北侧的操作台中部上方附近的设备电源线路发生电气故障引燃周围可燃物导致火灾，其依据有：

（1）早期视频显示火是从店内向店外蔓延燃烧的，现场勘验也认定起火点在门店内展示柜后部操作台中部区域；

（2）起火前店门处于锁闭状态，直至起火后卷闸门始终未开启，消防救援人员到场救火时才将门破拆；

（3）房间内人员在楼上居住，均为亲属关系，死亡人员经岳麓区公安分局刑侦大队尸表检为CO中毒死亡，并未发现有打斗痕迹，排除楼上人员到楼下放火的可能；

（4）鸡排店内经营情况正常，排除店主自身放火骗取保险的情况；

（5）经对店主梅XX等人的询问，鸡排店于03月11日01时许关店，从关店至火灾发生时间长达4个小时，不符合遗留火种引发火灾的特征；

（6）经现场勘验和调查询问，在起火点处未存放有能使烟头引燃的可燃物存在，现场也未发现有低位阴燃起火的痕迹；

（7）火灾发生当天，并无雷击天气出现；

（8）经现场勘验，墙壁插座部件烧损，残留的金属接插件上未发现可做技术鉴定的金属熔化痕迹。在店内距离北侧卷闸门3.4米、距离西侧墙2.1米至2.8米的隔断北侧的操作台中部上方附近提取的电器设备电路板连接的电源线熔痕，经送应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心鉴定，鉴定结果为电热熔痕。

图6：事故现场图片（1.2.3）

四、相关单位履职情况

（一）天顶街道办事处

自建房大排查大整治就经营性自建房消防隐患排查工作不深入，整改不到位；未严格落实“六步法”工作要求，房屋消防安全性排查流于形式，未发现青山新村社区所有录入系统房屋消防问题雷同；对事故发生单位的消防安全隐患未能及时发现和落实整改。

（二）青山新村社区

普查工作不细不实，所有录入系统房屋消防问题雷同；关于经营性自建房消防安全隐患整治工作的部署不力，在辖区内开展消防安全隐患排查不全面，仍留有死角。社区工作人员不具备发现自建房消防隐患排查能力，未能及时对接相关职能部门及第三方公司。对起火门店存在的消防安全问题未能及时发现，及时整治。

（三）湖南中邦瑞达建设有限公司

消防安全检查流于形式，不细致、不深入。仅以检查当天门店是否开门作为门店是否营业依据，草率认定，且事后并未对此类门店再次复查。

五、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

门店内距离北侧卷闸门3.4米、距离西侧墙2.1米至2.8米的隔断北侧的操作台中部上方附近的设备电源线路发生电气故障引燃周围可燃物导致火灾。

(二)间接原因

起火建筑为典型的“下店上宅”经营性自建房，建筑仅有一个安全出口为1层正新鸡排北侧卷闸门位置，建筑居住区域未与经营区域之间实体墙分隔。

店铺内的纸箱、塑料泡沫、装修材料等可燃物多，火灾荷载大，产生的大量浓烟和有毒气体，迅速通过楼梯间向楼上蔓延，安全疏散通道充满高温浓烟。

（三）相关人员主要问题

相关企业及个人：1. 梅XX，个体工商户（工商登记名称：长沙市岳麓区梅老大小吃店），对消防安全知识掌握不全面，一楼门店与楼上住宅部分未进行防火分隔，对门店的电气线路和电器设备维护检查不到位，未及时消除存在的消防安全隐患。

1.  喻XX，青山路994号房屋产权所有人，未严格履行出租人消防安全责任。在将房屋一层、二层出租给租户作为经营场所和居住前，未按照《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）的要求对一楼门店与楼上住宿部分进行防火分隔；二楼、三楼、四楼安装金属栅栏，无逃生出口，且楼上无独立的疏散楼梯，造成起火后建筑内人员逃生疏散困难。

（四）事故性质

经调查认定，该事故是一起因店内设备电源线路发生电气故障引燃周围可燃物导致的一般火灾事故。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对有关人员的处理建议

1.  梅XX，个体工商户（工商登记名称：长沙市岳麓区梅老大小吃店），未依法履行消防安全责任，未及时排查消除事故隐患，导致经营的门店发生火灾事故，对事故负有主要责任，建议公安机关立案调查。

1.  喻XX，青山路994号房屋产权所有人，未严格履行出租人消防安全责任，对事故负有主要责任，建议公安机关立案调查。

（二）其他建议

1.  建议由市场监管局会同公安、消防部门抄送事故调查报告至上海正新食品集团有限公司，吸取事故教训，提高加盟店安全意识。

1.  湖南中邦瑞达建设有限公司，就存在的消防安全检查流于形式，不细致、不深入等问题，建议由消防部门按照法律法规处理。

七、事故防范和整改措施

为了认真吸取事故教训，贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，防止类似事故的发生，按照事故“四不放过”原则，提出以下防范和整改措施：

（一）事故单位及个人要落实安全生产主体责任

梅XX作为起火门店实际经营者要认真吸取事故教训，依法履行法定职责，加强使用设备的日常安全生产检查及维护，切实消除事故隐患，防范事故发生。喻XX作为房屋实际所有者，在将房屋对外出租时，应当严格履行自身法定义务，确保房屋消防安全合格，从而消除安全隐患。

（二）加强火灾事故逃生知识宣传

促使人民群众掌握自救技能和措施，提高扑救初期火灾等应急处置能力。消防救援部门、属地街道、社区、派出所要加强消防巡查人员的业务培训，提高发现、整改消防安全隐患的能力，切实提升业务技能和业务水平，进一步督促指导生产经营单位建立健全各项安全生产管理制度、强化隐患排查整改、落实消防安全培训工作。要大力开展消防安全宣传工作，强化典型事故警示教育，结合消防宣传“五进”活动，普及防火灭火常识和逃生自救技能，切实增强消防安全意识。

（三）加强红线意识，压实监管责任

针对“3·11”一般火灾事故暴露出的问题，岳麓区消防救援大队、天顶街道办事处、天顶派出所、青山新村社区要认真检讨工作中存在的问题和不足，进一步加强和改进工作作风，按照法律法规和各级文件要求，认真履行职责。要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，把消防安全管理责任落实到基层，切实消除“无人监管”的盲区和漏洞。各职能部门在履行好各自监管职责的同时，要建立健全信息互通机制，互相密切配合，形成整治合力，大力消除监管不到位的问题，杜绝类似事故的发生。

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FD10609 ｜ 2023_湘潭市岳塘区鑫辰花园某某电动车行3·15一般火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：电动车/电池 ｜ 起火原因：电气;用火不慎;危化/自燃;锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

湘潭市岳塘区鑫辰花园某某电动车行“3·15”一般火灾事故调查报告

2023年3月15日4时38分，湘潭市消防救援支队指挥中心接到报警称湘潭市岳塘区五里堆街道鑫辰花园8号门面湘潭市岳塘区某某电动车行（以下简称“某某电动车行”）发生火灾。此次火灾过火面积约5平方米，造成1人死亡，直接经济损失4.13万元。

为查清事故原因，明确事故性质，追究事故责任，根据《中华人民共和国消防法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湘潭市火灾事故调查处理规定》等法律法规规定，岳塘区人民政府成立了由区委常委、常务副区长唐俊杰任组长，区消防救援大队大队长曹树路、区消防救援大队教导员张旭湘、区应急管理局副局长彭湘军任副组长，区纪委监委、区政府督查室、区委网信办、区消防救援大队、岳塘公安分局、区应急管理局、区卫健局、区民政局、区住建局、区城管局、区市场监管局、五里堆街道等单位为成员的某某电动车行“3·15”火灾事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

湘潭市岳塘区某某电动车行：成立于2008年3月22日，经营者何永新，身份证号43292519820928****，注册地址湘潭市岳塘区五里堆街道鑫辰花园8号门面（板马路），注册资本50万元，2020年9月2日在湘潭市岳塘区市场监督管理局取得营业执照，登记号92430304MA4NPLQ18，经营范围：电动自行车、电动摩托车及配件销售与维修。

（二）起火建筑基本情况

起火建筑为湘潭市岳塘区五里堆街道鑫辰花园1栋2单元，2007年建成，砖混结构，南北长32米，东西宽13米，高18米，共6层，建筑面积约2000平方米。某某电动车行租用了8号门面，共2层，使用面积约85平方米。

（三）起火楼层基本情况

起火楼层为鑫辰花园1栋2单元8号门面2楼，主要用于储存电动车配件及杂物，在东北角用木板隔离了一个临时休息区域，休息区域靠东墙设有一张床和桌子，西南角设有一卫生间。二楼西侧和东南侧靠墙区域摆放有数个货架，存放了大量电动车配件，东南角存放有大量电动车轮胎。一楼通往二楼的楼梯间两侧摆放有大量电动车配件。

起火建筑内无自动消防设施，一楼门面设置有手提式干粉灭火器2具，起火当晚手提式干粉灭火器能正常使用。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

3月15日4时37分，何永新打电话给隔壁邻居唐某求救，称车行二楼起火；4时38分邻居唐某下楼查看，发现某某电动车行二楼发生火灾，马上拨打了119火警电话进行报警，报警后唐某撬开车行一楼卷帘门进入火灾现场灭火，由于二楼烟雾太浓无法进入内部救人，在二楼楼梯口使用完干粉灭火后便下楼；4时45分，岳塘区团竹路消防救援站及吉安路特勤消防救援站救援人员相继到达现场并迅速组织人员疏散和灭火救援；5时13分被困人员何永新被成功救出并送往医院急救；5时28分火势被控制，消防救援人员进行排烟和清理余火；5时58分现场处置完毕；7时02分医院反馈被救人员何永新经抢救无效死亡。

事故发生后，市消防救援支队支队长刘定明第一时间赶往现场，组织公安、消防、应急、卫健、民政等部门和五里街道相关人员开展善后和事故调查工作。3月16日，岳塘区人民政府成立了以常务副区长唐俊杰为组长的岳塘区五里堆街道鑫辰花园某某电动车行“3·15”火灾事故调查组，全力以赴做好事故调查、善后处置、追责问责和舆情引导等处置工作。

三、现场勘查和相关调查情况

（一）现场勘查情况

某某电动车行一楼停放有大量电动车，整体未见烟熏和过火痕迹。一楼通往二楼楼梯间堆放有大量杂物，通道狭窄，未见烟熏和过火痕迹。二楼整体布局为：东西两侧靠墙布置有多个货架，西南角为卫生间，北侧靠东区域用木板隔出了一个休息区，部分木板已坍塌，放有床和床头柜，床头朝东，整个二楼货物堆放凌乱，地面到处散落有杂物。二楼东南角有明显过火痕迹，紧靠东南角的金属货架上货物烧损严重，金属货架北侧的木质货柜上半部分过火痕迹明显，其余部位未见明显过火痕迹，整体过火痕迹沿东墙由南往北依次减轻。二楼天花板和墙壁上部烟熏痕迹明显，南侧天花板比北侧天花板烟熏痕迹重，东墙上部烟熏痕迹比西墙上部重。二楼东南角地面有大量轮胎残骸，南墙靠东侧墙壁抹灰层脱落严重，呈“V”型痕迹。东南角顶部天花板烟熏痕迹严重，抹灰层有开裂痕迹。西南角卫生间门口地面有一塑料桶残骸，距南墙约0.35米，距卫生间门约0.7米，塑料桶仅剩下金属把手和少量塑料熔融物，残骸中间部位有一圆形电加热器，朝上一面金属碳化严重，呈黑色，朝地一面碳化轻微，电加热器电源线部分表皮被烧毁，金属线路基本保持完好，插头插在南墙上距卫生间约1米，距地面约0.7米的固定插板上，插头外壳与固定插板外壳融化在一起。

（二）相关调查情况

根据气象证明资料，3月15日18时至发生火灾前无雷电活动，可排除雷击引发火灾；起火房间为封闭式房间，且起火当天附近未有燃放烟花爆竹情况，可排除外来飞火引发火灾；根据现场勘验和调查询问，现场无自燃性物质，可排除自燃；经现场勘验及调查询问，未发现生活用火，除空调外无其他取暖设备，可排除生活用火和使用取暖器不当引发火灾；经现场勘验，现场电气线路未发现故障点，可排除电气线路故障引发火灾。

四、事故原因分析及性质

（一）直接原因

经调查认定：何永新在睡觉前使用电加热器在塑料桶内烧水，后因睡着未及时断开电源，导致水烧干后电加热器持续干烧，产生的高温引燃塑料桶起火。

（二）间接原因

一是该场所二楼住宿和仓库混合设置，未设置独立疏散通道，导致火灾发生后，人员未能及时逃生；二是该场所二楼外窗违规设置大型广告牌，影响了排烟和灭火救援，导致火灾发生后大量有毒浓烟无法及时排出，造成人员中毒窒息；三是人员消防安全意识不强，逃生自救能力不足，使用电加热器烧水未及时断电，发生火灾后未采取正确的逃生自救措施；四是辖区街道、社区对经营性场所消防安全隐患排查整治不彻底，消防宣传培训不到位。

（三）事故性质

经调查认定，岳塘区鑫辰花园8号门面某某电动车“3·15”火灾事故是一起一般火灾事故。

五、事故责任认定及处理建议

按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，经对本次事故原因和对五里堆街道、板塘社区在履行安全生产工作责任情况进行调查，事故调查组初步认定“3·15”火灾事故的直接诱因存在较大不确定性，街道和社区在履行安全生产工作责任上并未发现玩忽职守、失职渎职行为，但在具体工作落实的有关方面客观存在着问题和不足。

根据《中国共产党问责条例》《地方党政领导干部安全生产责任制规定》有关规定，本着权责一致、错责相当和惩前毖后、治病救人的问责原则，鉴于五里堆街道及时采取补救措施，稳妥处置善后事宜，有效消除不良影响，积极配合事故调查，且反思深刻、整改迅速，提出以下处理建议：

1. 责令五里堆街道作出深刻检查并切实整改，由五里堆街道党工委副书记、办事处主任胡忠源同志在区安委会第二次全会上作深刻检讨和表态发言；

1. 将“3·15”火灾事故有关情况和处理情况在全区进行通报，对五里堆街道提出严肃批评；

1. 建议对五里堆街道分管负责人予以诫勉谈话；由联点五里堆街道的区级领导，对街道安委会全体成员进行集体约谈；由街道安全生产第一责任人对班子成员中履行“一岗双责”的社区联点负责人、部门分管负责人进行谈话提醒。

六、事故防范和整改措施建议

（一）牢固树立安全发展理念。各镇街要加强对消防工作的组织领导，坚持统筹发展和安全，按照《消防安全责任制实施办法》规定，制定落实领导干部消防安全“职责清单”和“年度任务清单”。政府主要领导要针对辖区消防安全突出问题，提出有效解决办法，其他领导干部切实抓好分管行业领域消防安全并贯穿于业务工作全过程。各行业部门要科学编制本行业领域消防安全责任清单，切实履行消防安全监管职责。各镇街要切实提高技防物防水平，大力推动小经营门店加装独立式烟感报警器，有条件的单位可以推广“物联网智能烟感”报警系统，充分提高本辖区的火灾防控水平。

（二）深化消防安全网格化管理。各镇街要进一步落实网格化管理，在网格划分、高风险场所、隐患督促整改上，要进一步明确责任分工，落实责任人员。对已经摸底掌握的“三合一”“多合一”场所，联合开展执法，逐个隐患推动整改。针对存在的下店上宅、门店内搭建阁楼违规留宿等重点消防隐患，必须严格制定专项整治方案。凡是未按规定进行防火分隔的，一律依法搬离住宿场所；凡是安全疏散不达标的，一律依法临时查封；凡是电动车违规在室内尤其是在疏散通道内停放或充电的，一律依法清理。

（三）集中开展警示宣传培训。各镇街要借助报刊、广播、电视、网络等媒体，结合季节特点，结合火灾事故案例，广泛开展安全用火、用电、用气等方面的警示宣传教育。要发动基层网格组织和消防志愿者，深入镇街居民家庭开展火灾案例警示教育活动，提醒群众吸取火灾事故教训，普及消防安全常识，提升镇街居民逃生自救能力。要推动学校消防安全教育“开学第一课”，向学生传授防火、灭火知识和逃生自救技能，达到“教育一个学生、带动一个家庭、推动一个社区”的社会效应。

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FD10610 ｜ 2023_湘潭市岳塘区鑫辰花园某某电动车行3·_3·15_一般_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：电动车/电池 ｜ 起火原因：电气;用火不慎;危化/自燃;锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

2023年3月15日4时38分，湘潭市消防救援支队指挥中心接到报警称湘潭市岳塘区五里堆街道鑫辰花园8号门面湘潭市岳塘区某某电动车行（以下简称“某某电动车行”）发生火灾。此次火灾过火面积约5平方米，造成1人死亡，直接经济损失4.13万元。

为查清事故原因，明确事故性质，追究事故责任，根据《中华人民共和国消防法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湘潭市火灾事故调查处理规定》等法律法规规定，岳塘区人民政府成立了由区委常委、常务副区长唐俊杰任组长，区消防救援大队大队长曹树路、区消防救援大队教导员张旭湘、区应急管理局副局长彭湘军任副组长，区纪委监委、区政府督查室、区委网信办、区消防救援大队、岳塘公安分局、区应急管理局、区卫健局、区民政局、区住建局、区城管局、区市场监管局、五里堆街道等单位为成员的某某电动车行“3·15”火灾事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

湘潭市岳塘区某某电动车行：成立于2008年3月22日，经营者何永新，身份证号43292519820928****，注册地址湘潭市岳塘区五里堆街道鑫辰花园8号门面（板马路），注册资本50万元，2020年9月2日在湘潭市岳塘区市场监督管理局取得营业执照，登记号92430304MA4NPLQ18，经营范围：电动自行车、电动摩托车及配件销售与维修。

（二）起火建筑基本情况

起火建筑为湘潭市岳塘区五里堆街道鑫辰花园1栋2单元，2007年建成，砖混结构，南北长32米，东西宽13米，高18米，共6层，建筑面积约2000平方米。某某电动车行租用了8号门面，共2层，使用面积约85平方米。

（三）起火楼层基本情况

起火楼层为鑫辰花园1栋2单元8号门面2楼，主要用于储存电动车配件及杂物，在东北角用木板隔离了一个临时休息区域，休息区域靠东墙设有一张床和桌子，西南角设有一卫生间。二楼西侧和东南侧靠墙区域摆放有数个货架，存放了大量电动车配件，东南角存放有大量电动车轮胎。一楼通往二楼的楼梯间两侧摆放有大量电动车配件。

起火建筑内无自动消防设施，一楼门面设置有手提式干粉灭火器2具，起火当晚手提式干粉灭火器能正常使用。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

3月15日4时37分，何永新打电话给隔壁邻居唐某求救，称车行二楼起火；4时38分邻居唐某下楼查看，发现某某电动车行二楼发生火灾，马上拨打了119火警电话进行报警，报警后唐某撬开车行一楼卷帘门进入火灾现场灭火，由于二楼烟雾太浓无法进入内部救人，在二楼楼梯口使用完干粉灭火后便下楼；4时45分，岳塘区团竹路消防救援站及吉安路特勤消防救援站救援人员相继到达现场并迅速组织人员疏散和灭火救援；5时13分被困人员何永新被成功救出并送往医院急救；5时28分火势被控制，消防救援人员进行排烟和清理余火；5时58分现场处置完毕；7时02分医院反馈被救人员何永新经抢救无效死亡。

事故发生后，市消防救援支队支队长刘定明第一时间赶往现场，组织公安、消防、应急、卫健、民政等部门和五里街道相关人员开展善后和事故调查工作。3月16日，岳塘区人民政府成立了以常务副区长唐俊杰为组长的岳塘区五里堆街道鑫辰花园某某电动车行“3·15”火灾事故调查组，全力以赴做好事故调查、善后处置、追责问责和舆情引导等处置工作。

三、现场勘查和相关调查情况

（一）现场勘查情况

某某电动车行一楼停放有大量电动车，整体未见烟熏和过火痕迹。一楼通往二楼楼梯间堆放有大量杂物，通道狭窄，未见烟熏和过火痕迹。二楼整体布局为：东西两侧靠墙布置有多个货架，西南角为卫生间，北侧靠东区域用木板隔出了一个休息区，部分木板已坍塌，放有床和床头柜，床头朝东，整个二楼货物堆放凌乱，地面到处散落有杂物。二楼东南角有明显过火痕迹，紧靠东南角的金属货架上货物烧损严重，金属货架北侧的木质货柜上半部分过火痕迹明显，其余部位未见明显过火痕迹，整体过火痕迹沿东墙由南往北依次减轻。二楼天花板和墙壁上部烟熏痕迹明显，南侧天花板比北侧天花板烟熏痕迹重，东墙上部烟熏痕迹比西墙上部重。二楼东南角地面有大量轮胎残骸，南墙靠东侧墙壁抹灰层脱落严重，呈“V”型痕迹。东南角顶部天花板烟熏痕迹严重，抹灰层有开裂痕迹。西南角卫生间门口地面有一塑料桶残骸，距南墙约0.35米，距卫生间门约0.7米，塑料桶仅剩下金属把手和少量塑料熔融物，残骸中间部位有一圆形电加热器，朝上一面金属碳化严重，呈黑色，朝地一面碳化轻微，电加热器电源线部分表皮被烧毁，金属线路基本保持完好，插头插在南墙上距卫生间约1米，距地面约0.7米的固定插板上，插头外壳与固定插板外壳融化在一起。

（二）相关调查情况

根据气象证明资料，3月15日18时至发生火灾前无雷电活动，可排除雷击引发火灾；起火房间为封闭式房间，且起火当天附近未有燃放烟花爆竹情况，可排除外来飞火引发火灾；根据现场勘验和调查询问，现场无自燃性物质，可排除自燃；经现场勘验及调查询问，未发现生活用火，除空调外无其他取暖设备，可排除生活用火和使用取暖器不当引发火灾；经现场勘验，现场电气线路未发现故障点，可排除电气线路故障引发火灾。

四、事故原因分析及性质

（一）直接原因

经调查认定：何永新在睡觉前使用电加热器在塑料桶内烧水，后因睡着未及时断开电源，导致水烧干后电加热器持续干烧，产生的高温引燃塑料桶起火。

（二）间接原因

一是该场所二楼住宿和仓库混合设置，未设置独立疏散通道，导致火灾发生后，人员未能及时逃生；二是该场所二楼外窗违规设置大型广告牌，影响了排烟和灭火救援，导致火灾发生后大量有毒浓烟无法及时排出，造成人员中毒窒息；三是人员消防安全意识不强，逃生自救能力不足，使用电加热器烧水未及时断电，发生火灾后未采取正确的逃生自救措施；四是辖区街道、社区对经营性场所消防安全隐患排查整治不彻底，消防宣传培训不到位。

（三）事故性质

经调查认定，岳塘区鑫辰花园8号门面某某电动车“3·15”火灾事故是一起一般火灾事故。

五、事故责任认定及处理建议

按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，经对本次事故原因和对五里堆街道、板塘社区在履行安全生产工作责任情况进行调查，事故调查组初步认定“3·15”火灾事故的直接诱因存在较大不确定性，街道和社区在履行安全生产工作责任上并未发现玩忽职守、失职渎职行为，但在具体工作落实的有关方面客观存在着问题和不足。

根据《中国共产党问责条例》《地方党政领导干部安全生产责任制规定》有关规定，本着权责一致、错责相当和惩前毖后、治病救人的问责原则，鉴于五里堆街道及时采取补救措施，稳妥处置善后事宜，有效消除不良影响，积极配合事故调查，且反思深刻、整改迅速，提出以下处理建议：

1. 责令五里堆街道作出深刻检查并切实整改，由五里堆街道党工委副书记、办事处主任胡忠源同志在区安委会第二次全会上作深刻检讨和表态发言；

1. 将“3·15”火灾事故有关情况和处理情况在全区进行通报，对五里堆街道提出严肃批评；

1. 建议对五里堆街道分管负责人予以诫勉谈话；由联点五里堆街道的区级领导，对街道安委会全体成员进行集体约谈；由街道安全生产第一责任人对班子成员中履行“一岗双责”的社区联点负责人、部门分管负责人进行谈话提醒。

六、事故防范和整改措施建议

（一）牢固树立安全发展理念。各镇街要加强对消防工作的组织领导，坚持统筹发展和安全，按照《消防安全责任制实施办法》规定，制定落实领导干部消防安全“职责清单”和“年度任务清单”。政府主要领导要针对辖区消防安全突出问题，提出有效解决办法，其他领导干部切实抓好分管行业领域消防安全并贯穿于业务工作全过程。各行业部门要科学编制本行业领域消防安全责任清单，切实履行消防安全监管职责。各镇街要切实提高技防物防水平，大力推动小经营门店加装独立式烟感报警器，有条件的单位可以推广“物联网智能烟感”报警系统，充分提高本辖区的火灾防控水平。

（二）深化消防安全网格化管理。各镇街要进一步落实网格化管理，在网格划分、高风险场所、隐患督促整改上，要进一步明确责任分工，落实责任人员。对已经摸底掌握的“三合一”“多合一”场所，联合开展执法，逐个隐患推动整改。针对存在的下店上宅、门店内搭建阁楼违规留宿等重点消防隐患，必须严格制定专项整治方案。凡是未按规定进行防火分隔的，一律依法搬离住宿场所；凡是安全疏散不达标的，一律依法临时查封；凡是电动车违规在室内尤其是在疏散通道内停放或充电的，一律依法清理。

（三）集中开展警示宣传培训。各镇街要借助报刊、广播、电视、网络等媒体，结合季节特点，结合火灾事故案例，广泛开展安全用火、用电、用气等方面的警示宣传教育。要发动基层网格组织和消防志愿者，深入镇街居民家庭开展火灾案例警示教育活动，提醒群众吸取火灾事故教训，普及消防安全常识，提升镇街居民逃生自救能力。要推动学校消防安全教育“开学第一课”，向学生传授防火、灭火知识和逃生自救技能，达到“教育一个学生、带动一个家庭、推动一个社区”的社会效应。

FD10611 ｜ 2023_湘西吉首市民营小区工贸城12·15火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

湘西吉首市民营小区工贸城12·15火灾事故调查报告

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一只炭火炉，“烧”掉923.6万元！4人被追刑责！商贸市场需要注意……

2024-10-16 09:19

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近日

湘西土家族苗族自治州

应急管理局发布

吉首市民营小区工贸城

“12·15”火灾事故调查报告

2023年12月15日，湖南省湘西自治州吉首市民营小区工贸城发生火灾，起火原因为未熄灭的炭烤火炉炙热底部引燃瓦楞纸箱及周边可燃物所致。虽然这起火灾无人员伤亡，但过火面积1.8万平米，直接经济损失923.6万元（不包括商户损失），造成较大社会影响。 此次火灾事故中

从20时21分感烟探测器报警

到21时27分火情才被发现

大火烧了一个多小时

事故经过

2023年12月15日19时40分许

民营小区工贸城A栋一层西北侧的A1-105和A1-106门面内区域发生火灾。

20时21分许

民营小区工贸城A1-105商铺火灾感烟探测器报警，无值班人员进行核查。

21时04分许

业主向工贸城值班人员反映有异常情况，值班人员巡查后未发现起火位置。

21时25分许

海圳公司汇展中心值班人员巡逻时，发现民营小区工贸城上空有烟雾，随即拨打电话告知工贸城值班人员向清平，向清平立即前往烟雾点查看，并通知值班人员一同前往处置，现场浓烟较大，2名值班人员处置未果后撤离起火位置。

21时31分许

民营小区工贸城值班人员拨打119电话报警。湘西自治州消防救援支队指挥中心接警后，立即调派吉首市城区消防救援力量赶赴现场处置，支队全勤指挥部随警出动，并立即向省消防救援总队指挥中心、州委州政府报告，迅速提请州委、州政府启动湘西州重大火灾应急处置预案，调集州应急、公安、交警、医疗、住建、供水等联动部门到场协助处置。

经现场勘验、调查询问、

监控视频分析和调查实验

综合认定起火原因为

未熄灭的炭烤火炉炙热底部

引燃瓦楞纸箱及周边可燃物所致 为何一个未熄灭的炭火炉

能够造成如此大的损失？

在火灾调查和分析过程中

发现主要有以下几点原因

火灾蔓延扩大的主要原因

1.初起火灾发现晚，错失火灾扑救最佳时机。

2.消防控制室管理要求和值班应急程序不落实。

3.部分消防设施未及时联动启动致使初期火灾未被有效控制。

4.易燃可燃货物储存多，火灾荷载大，导致火势蔓延迅猛。

5.防火间距被占用，火势易蔓延。

6.火借风势，迅速扩大蔓延。

事故主要教训

1. 消防安全管理力量配备不足。没有设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人；民营小区市场义务消防队名存实亡，多数队员未能到岗，队员数量未达到市场从业人员数量的30%，值班人数不能保证扑救初起火灾的需要：自2021年1月与民泰公司续签订委托合同以来，一直没有安排专业人员在民营小区消防控制室值夜班，消防控制室消防设施操作人员只有1人持证上岗。

1. 消防安全责任不落实。没有建立全员消防安全责任制，没有明确各级、各岗位消防安全职责或者职责不全，消防控制室消防联动控制器长期置于手动状态：没有与第三方约定各自的安全生产管理职责；没有每月召开一次消防安全例会，并形成会议纪要或者决议。

1. 防火巡查、检查流于形式。防火巡查、检查制度未明确检查的人员、内容、部位和频次，没有按照规定进行防火巡查、检查，没有按照规定对防火巡查、检查进行记录，在民营小区工贸城营业结束后仅进行治安检查，没有检查并消除遗留火种。

1. 火灾隐患整治不彻底。没有彻底根除市场内出店经营、堵塞和占用安全通道，商户违规搭建以及违规使用明火的隐患，违规在市场内部分公共区域搭建门面出租并收取租金；没有将已排查出的“防火卷帘不能启动和火灾报警控制器主机回路板故障”的隐患以及上级交办的火灾隐患及时治理或督促业主治理，并上报主管部门。

1. 消防安全教育培训没有实效。没有做到每半年组织一次全员消防安全培训的要求;消防安全宣传形式单一、内容简单，消防安全培训不全面；对商户的消防安全宣传不到位，导致部分商户违规使用明火、占道摆放货物和违规搭建等火灾隐患长期存在；没有对保安人员、义务消防队队员定期开展消防训练。

1. 应急处置能力不足。没有制定完整的生产安全事故应急救援预案，仅制定了民营小区建材市场的灭火与疏散应急预案；没有每半年开展一次消防演练。

1. 部分经营商户违规出店经营，车辆乱停乱放，在公共通道上放置货物，堵塞公共通道和消防通道。

1. 部分经营商户存在私搭乱建行为，在敞开式外走道和连廊上安装可燃遮雨棚，造成楼栋间防火间距不足。

9.部分经营商户违规使用炭火、电火烤火取暖，存在火灾安全隐患。

1. 部分经营商户违规飞线给电动自行车充电，存在电线损老化导致线路漏电、短路引发火灾等安全风险。

1. 部分经营商户没有定期对其所属的固定生产经营场所进行防火检查，没有及时消除安全隐患，在违规使用明火后没有及时消除火种。

1. 有关部门多次开展使用炭火和电烤炉、出店和占道经营乱搭乱建等整治工作后，部分经营户仍我行我素，违规行为屡禁不止。

4人被追究刑责

1. 姜军梅，吉首市民营小区工贸城 A1-105 门店商户。长期在门店内违规使用明火，2023年12月15日离店前将炭烤火炉放置在 A1-105 门店内两个看放的瓦楞纸箱的最上层纸箱表面，未熄灭的炭烤火炉炙热底部引燃瓦楞纸箱及周边可燃物引发火灾，是此次火灾事故发生的直接原因。对此负直接责任，涉嫌失火罪，已被公安机关采取相关强制措施，

1. 吴锡常，海圳公司民营小区管理处副经理消防专干。落实民营小区消防安全管理制度和安全措施不力；没有按照规定实施防火巡查和定期检查；火灾隐患整改不到位；没有对保安人员、义务消防队队员定期开展消防训练；对商户的消防安全宣传不到位；消防控制室值班制度落实不到位，违规安排无证人员进行消防控制室值班，违规将消防联动控制器长期置于手动状态；没有将已排查出的“防火卷帘不能启动和火灾报警控制器主机回路板故障”的隐患以及上级交办的火灾隐患及时治理或督促业主治理，并上报主管部门。对此负有直接责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，移送司法机关依法处理。

1. 刘浪，海圳公司民营小区管理处保安兼消防控制室工作人员。没有按照规定进行防火巡查、检查并进行记录；无证进行消防控制室值班；将消防控制室消防联动控制器长期置于手动状态。对此负有直接责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，移送司法机关依法处理。

1. 龚七平，顺安公司法定代表人，主持公司全面工作。公司内部管理混乱，指派无相应资格的人员从事社会消防技术服务活动；在建筑消防设施月度维保记录表、李度记录表代替项目负责人、技术负责人签字、盖章；已排查出民营小区工贸城存在“防火卷帘不能启动和火灾报警控制器主机回路板故障’的隐患，仍然违规向民泰公司出具消防设施检测结论为正常的失实文件：在清楚民营小区存在重大火灾隐患未得到及时处理的情况下未向相关监管部门报备；没有对民营小区建筑消防设施完成每年一次的全面检测并做好检测记录。对此负有直接责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，移送司法机关依法处理。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条，由吉首市应急管理局对其处上一年年收入一定比例的罚款。

值班人员无证上岗

事发当天无人值班

联动控制器长期置于手动状态

日常防火巡查流于形式

这种敷衍了事的行为

时间一长怎会不出事？

关于消防控制室值守

这些法律法规标准等

需牢记

↓↓↓

《中华人民共和国消防法》第二十一条指出，自动消防系统的操作人员，必须持证上岗，并遵守消防安全操作规程。

国家标准《消防控制室通用技术要求》指出，消防控制室应单独设置在建筑内的首层或地下一层，同时必须采取防水淹措施。应确保火灾自动报警系统、灭火系统和其他联动控制设备处于正常工作状态，不得将应处于自动状态的设在手动状态。

国家标准《消防控制室通用技术要求》指出，消防控制室应单独设置在建筑内的首层或地下一层，同时必须采取防水淹措施。应确保火灾自动报警系统、灭火系统和其他联动控制设备处于正常工作状态，不得将应处于自动状态的设在手动状态。

《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87号）第十五条规定，设有消防控制室的单位，应实行24小时值班制度，每班不少于2人。

《高层民用建筑消防安全管理规定》（应急管理部令第5号）指出，对于未按照规定落实消防值班室值班制度的，或安排不具备相应条件的人员值守的单位，将被处以最高一万元的罚款。

同时

相关规定还要求

消防控制室值班人员

不得擅自脱岗、离岗、漏岗

此外

商贸市场物杂人多

一旦发生火灾后果不堪设想

预防火灾事故

需要市场管理单位和

经营户的共同努力 ▌标题：一只炭火炉，“烧”掉923.6万元！4人被追刑责！商贸市场需要注意……

原标题：《一只炭火炉，“烧”掉923.6万元！4人被追刑责！商贸市场需要注意……》

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FD10612 ｜ 2023_湘西州吉首市民营小区工贸城12_15较大火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

一只炭火炉，“烧”掉923.6万元！4人被追刑责！

2024-10-16 00:00 |

发布者: EHS最新资讯 | 查看:

872 | 0

| 来自: 中华人民共和国应急管理部

摘要：2023年12月15日，湖南省湘西自治州吉首市民营小区工贸城发生火灾，起火原因为未熄灭的炭烤火炉炙热底部引燃瓦楞纸箱及周边可燃物所致。虽然这起火灾无人员伤亡，但过火面积1.8万平米，直接经济损失923.6万元（不包括 ...

近日

湘西土家族苗族自治州

应急管理局发布

吉首市民营小区工贸城

“12·15”火灾事故调查报告

2023年12月15日，湖南省湘西自治州吉首市民营小区工贸城发生火灾，起火原因为未熄灭的炭烤火炉炙热底部引燃瓦楞纸箱及周边可燃物所致。虽然这起火灾无人员伤亡，但过火面积1.8万平米，直接经济损失923.6万元（不包括商户损失），造成较大社会影响。

此次火灾事故中

从20时21分感烟探测器报警

到21时27分火情才被发现

大火烧了一个多小时

事故经过

2023年12月15日19时40分许

民营小区工贸城A栋一层西北侧的A1-105和A1-106门面内区域发生火灾。

20时21分许

民营小区工贸城A1-105商铺火灾感烟探测器报警，无值班人员进行核查。

21时04分许

业主向工贸城值班人员反映有异常情况，值班人员巡查后未发现起火位置。

21时25分许

海圳公司汇展中心值班人员巡逻时，发现民营小区工贸城上空有烟雾，随即拨打电话告知工贸城值班人员向清平，向清平立即前往烟雾点查看，并通知值班人员一同前往处置，现场浓烟较大，2名值班人员处置未果后撤离起火位置。

21时31分许

民营小区工贸城值班人员拨打119电话报警。湘西自治州消防救援支队指挥中心接警后，立即调派吉首市城区消防救援力量赶赴现场处置，支队全勤指挥部随警出动，并立即向省消防救援总队指挥中心、州委州政府报告，迅速提请州委、州政府启动湘西州重大火灾应急处置预案，调集州应急、公安、交警、医疗、住建、供水等联动部门到场协助处置。

经现场勘验、调查询问、

监控视频分析和调查实验

综合认定起火原因为

未熄灭的炭烤火炉炙热底部

引燃瓦楞纸箱及周边可燃物所致

为何一个未熄灭的炭火炉

能够造成如此大的损失？

在火灾调查和分析过程中

发现主要有以下几点原因

火灾蔓延扩大的主要原因

1.初起火灾发现晚，错失火灾扑救最佳时机。

2.消防控制室管理要求和值班应急程序不落实。

3.部分消防设施未及时联动启动致使初期火灾未被有效控制。

4.易燃可燃货物储存多，火灾荷载大，导致火势蔓延迅猛。

5.防火间距被占用，火势易蔓延。

6.火借风势，迅速扩大蔓延。

事故主要教训

1. 消防安全管理力量配备不足。没有设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人；民营小区市场义务消防队名存实亡，多数队员未能到岗，队员数量未达到市场从业人员数量的30%，值班人数不能保证扑救初起火灾的需要：自2021年1月与民泰公司续签订委托合同以来，一直没有安排专业人员在民营小区消防控制室值夜班，消防控制室消防设施操作人员只有1人持证上岗。

1. 消防安全责任不落实。没有建立全员消防安全责任制，没有明确各级、各岗位消防安全职责或者职责不全，消防控制室消防联动控制器长期置于手动状态：没有与第三方约定各自的安全生产管理职责；没有每月召开一次消防安全例会，并形成会议纪要或者决议。

1. 防火巡查、检查流于形式。防火巡查、检查制度未明确检查的人员、内容、部位和频次，没有按照规定进行防火巡查、检查，没有按照规定对防火巡查、检查进行记录，在民营小区工贸城营业结束后仅进行治安检查，没有检查并消除遗留火种。

1. 火灾隐患整治不彻底。没有彻底根除市场内出店经营、堵塞和占用安全通道，商户违规搭建以及违规使用明火的隐患，违规在市场内部分公共区域搭建门面出租并收取租金；没有将已排查出的“防火卷帘不能启动和火灾报警控制器主机回路板故障”的隐患以及上级交办的火灾隐患及时治理或督促业主治理，并上报主管部门。

1. 消防安全教育培训没有实效。没有做到每半年组织一次全员消防安全培训的要求;消防安全宣传形式单一、内容简单，消防安全培训不全面；对商户的消防安全宣传不到位，导致部分商户违规使用明火、占道摆放货物和违规搭建等火灾隐患长期存在；没有对保安人员、义务消防队队员定期开展消防训练。

1. 应急处置能力不足。没有制定完整的生产安全事故应急救援预案，仅制定了民营小区建材市场的灭火与疏散应急预案；没有每半年开展一次消防演练。

1. 部分经营商户违规出店经营，车辆乱停乱放，在公共通道上放置货物，堵塞公共通道和消防通道。

1. 部分经营商户存在私搭乱建行为，在敞开式外走道和连廊上安装可燃遮雨棚，造成楼栋间防火间距不足。

9.部分经营商户违规使用炭火、电火烤火取暖，存在火灾安全隐患。

1. 部分经营商户违规飞线给电动自行车充电，存在电线损老化导致线路漏电、短路引发火灾等安全风险。

1. 部分经营商户没有定期对其所属的固定生产经营场所进行防火检查，没有及时消除安全隐患，在违规使用明火后没有及时消除火种。

1. 有关部门多次开展使用炭火和电烤炉、出店和占道经营乱搭乱建等整治工作后，部分经营户仍我行我素，违规行为屡禁不止。

4人被追究刑责

1. 姜军梅，吉首市民营小区工贸城 A1-105 门店商户。长期在门店内违规使用明火，2023年12月15日离店前将炭烤火炉放置在 A1-105 门店内两个看放的瓦楞纸箱的最上层纸箱表面，未熄灭的炭烤火炉炙热底部引燃瓦楞纸箱及周边可燃物引发火灾，是此次火灾事故发生的直接原因。对此负直接责任，涉嫌失火罪，已被公安机关采取相关强制措施，

1. 吴锡常，海圳公司民营小区管理处副经理消防专干。落实民营小区消防安全管理制度和安全措施不力；没有按照规定实施防火巡查和定期检查；火灾隐患整改不到位；没有对保安人员、义务消防队队员定期开展消防训练；对商户的消防安全宣传不到位；消防控制室值班制度落实不到位，违规安排无证人员进行消防控制室值班，违规将消防联动控制器长期置于手动状态；没有将已排查出的“防火卷帘不能启动和火灾报警控制器主机回路板故障”的隐患以及上级交办的火灾隐患及时治理或督促业主治理，并上报主管部门。对此负有直接责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，移送司法机关依法处理。

1. 刘浪，海圳公司民营小区管理处保安兼消防控制室工作人员。没有按照规定进行防火巡查、检查并进行记录；无证进行消防控制室值班；将消防控制室消防联动控制器长期置于手动状态。对此负有直接责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，移送司法机关依法处理。

1. 龚七平，顺安公司法定代表人，主持公司全面工作。公司内部管理混乱，指派无相应资格的人员从事社会消防技术服务活动；在建筑消防设施月度维保记录表、李度记录表代替项目负责人、技术负责人签字、盖章；已排查出民营小区工贸城存在“防火卷帘不能启动和火灾报警控制器主机回路板故障’的隐患，仍然违规向民泰公司出具消防设施检测结论为正常的失实文件：在清楚民营小区存在重大火灾隐患未得到及时处理的情况下未向相关监管部门报备；没有对民营小区建筑消防设施完成每年一次的全面检测并做好检测记录。对此负有直接责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，移送司法机关依法处理。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条，由吉首市应急管理局对其处上一年年收入一定比例的罚款。

值班人员无证上岗

事发当天无人值班

联动控制器长期置于手动状态

日常防火巡查流于形式

这种敷衍了事的行为

时间一长怎会不出事？

关于消防控制室值守

这些法律法规标准等

需牢记

↓↓↓

《中华人民共和国消防法》第二十一条指出，自动消防系统的操作人员，必须持证上岗，并遵守消防安全操作规程。

国家标准《消防控制室通用技术要求》指出，消防控制室应单独设置在建筑内的首层或地下一层，同时必须采取防水淹措施。应确保火灾自动报警系统、灭火系统和其他联动控制设备处于正常工作状态，不得将应处于自动状态的设在手动状态。

国家标准《消防控制室通用技术要求》指出，消防控制室应单独设置在建筑内的首层或地下一层，同时必须采取防水淹措施。应确保火灾自动报警系统、灭火系统和其他联动控制设备处于正常工作状态，不得将应处于自动状态的设在手动状态。

《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87号）第十五条规定，设有消防控制室的单位，应实行24小时值班制度，每班不少于2人。

《高层民用建筑消防安全管理规定》（应急管理部令第5号）指出，对于未按照规定落实消防值班室值班制度的，或安排不具备相应条件的人员值守的单位，将被处以最高一万元的罚款。

同时

相关规定还要求

消防控制室值班人员

不得擅自脱岗、离岗、漏岗

此外

商贸市场物杂人多

一旦发生火灾后果不堪设想

预防火灾事故

需要市场管理单位和

经营户的共同努力

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征稿要求

稿件必须真实;来稿要求层次分明，结构严谨，数据可靠，叙述清楚，术语符合标准化、规范化要求。稿件中引用的资料、史实、引语、数字，涉及的人物姓名及其职务、职称，以及有关单位部门的名称( 一般要求全称) 等均应准确无误。

对于稿件中出现的专业术语、英文表述，要进行清晰易懂的注释;对于事件涉及的相关背景资料，尽可能全面详尽地提供。

投稿请以电子文稿方式。投稿带有图片的，图片内容要紧扣事件主题，突出主要人物和新闻事件的进程。图片要求清晰，色彩、亮度适中。

图像分辨率至少应设为1024×768 像素。图片以JPG、GIF、PNG 格式作为附件发送，文件名为：主题by 姓名( 例如：**专家by 张三拍摄, 如不需保留图片版权可以不注明拍摄作者)。图片稿件需提供原始图片，请不要将图片粘贴在word 文档中，也不要将图片尺寸缩小。

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FD10613 ｜ 2023_满城宝山悦璟台9·24火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;纵火 ｜ 来源格式：md

满城区宝山悦璟台“9·24”火灾事故调查组关于保定市满城区宝山悦璟台9号楼2单元102室李忠业住宅“9.24”亡人火灾调查报告

发布： 保定市满城区消防救援大队 时间： 2024-01-22

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区政府：

2023年9月24日22时57分，保定市满城区宝山悦璟台9—2—102室李某住宅发生火灾，过火面积约10平方米，事故造成一人死亡。

事故发生后，区委区政府领导高度重视并作出重要批示，要求妥善处理善后事宜，并尽快查明原因，严防类似事故再次发生。依据国务院办公厅《关于引发消防安全责任制实施办法的通知》（国办发【2017】87号）、《关于进一步加强火灾事故调查处理工作的指导意见》（冀消安办【2019】59号）和《保定市消防安全责任制规定》（保政办函【2018】144号）文件要求，于9月27日成立了以区政府、纪委监委、消防救援、住建、公安、民政及当地乡镇为主要成员的火灾事故调查组。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过，原因。人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议，现将火灾调查报告公布如下：

一、起火场所基本情况

（一）地理位置及建筑情况

起火建筑物位于保定市满城区宝山悦璟台小区。该小区北侧为工业路，南侧为民房，东侧为城建小区，西侧为宝山家园小区。起火住宅位于该小区9号楼，建筑结构为钢混结构，地上十六层，地下二层。失火为2单元102室李某住宅，两梯三户，102室某住宅为中间户。

（二）住宅居住情况

该住宅为李某和爱人刘某共同所有，供二人、两个孩子及李某母亲秦某居住使用。

二、起火经过和初起火灾处置

2023年9月24日22时50分许，秦某（女，61岁，户籍地为甘肃省天祝藏族自治县，李某母亲）正在睡觉，被“啪啪”的声音吵醒，起来后发现客厅着火了。秦某将李某叫醒，说家里着火了，李某起来后便用院子中的沙土救火，其妻子刘某用水救火，由于慌张未报警，邻居听到声音后发现着火并拨打报警电话。满城区中山路消防救援站于9月24日22时57分接警，迅速调派三辆水罐消防车16名消防救援人员赶赴现场，到达现场后，立即成立灭火小组和搜救小组同时展开火灾扑救和人员搜救。23时22分处置完毕，处置过程中未发现有人员被困,经了解现场一人受伤，自行送医。后经询问，该受伤人员于25日凌晨5时左右经抢救无效死亡。

三、火灾原因、损失和伤亡情况

（一）直接原因：

火灾发生后，调查人员围绕起火时间、起火部位、电气线路敷设、是否有可疑人员等情况对相关人员进行了调查询问，对现场进行了勘验。通过走访调查和现场勘察，并根据勘验结果对火灾原因进行了分析认定：起火部位为李某住宅客厅东南角沙发处；起火原因排除人为放火、排除电气线路故障等，认定原因为遗留火种引燃周围可燃物蔓延成灾。

（二）间接原因：

本次火灾发生时间是夜间，察觉火灾能力大大降低，未能及时发现火灾的发生。

（三）损失和伤亡情况

此次事故导致一人死亡，直接经济损失49890.08元。

四、火灾性质和事故责任

（一）火灾性质

经调查认定，满城区宝山悦璟台“9·24”火灾事故是一起一般火灾事故。

（二）对涉事单位处理

经调查，保定市昊坤房地产开发集团有限公司及保定安合物业管理有限公司在保定市满城区宝山悦璟台小区未经消防工程竣工备案的情况下将住房交于住户使用，存在消防工程未经竣工备案投入使用的违法行为。由区住房和城乡建设局依据相关规定进行处理。

五、事故暴露出的问题

（一）民众遇到突发火灾不能做到快速处理初期火灾和及时报警，耽误救火的最佳时机。

（二）未成年人安全教育落实不到位，在面对突如其来的安全事故时不知所措，缺乏必要的逃生自救能力。

六、工作意见和建议

（一）进一步加强《国务院消防安全责任制实施办法》《河北省消防安全责任制规定》《保定市消防安全责任制规定》的学习宣贯。各乡镇政府、各有关行业部门要按照党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责的总原则，落实管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全的要求，增强履行消防安全职责意识，落实消防安全工作责任，强化责任考评、结果运用和责任追究，全面提升社会火灾防控水平。

（二）进一步加强消防宣传工作，各乡镇政府、各有关行业部门要深刻吸取“9·24”火灾事故教训，对辖区进一步开展消防安全宣传工作。坚持群防群治整合消防管理资源，定期开展常态化消防检查巡查，集中抓好火灾多发季节、农业收获季节、重大节假日、民俗活动期间和暑期旅游旺季针对性的消防安全宣传教育，达到不断提升基层消防抵御火灾能力。针对火灾易发的重点时间、重点人群、重点场所和部位,大力宣传普及安全用火、用电、用气、用油等消防安全常识,重点加强对五保家庭、精神病患者、残障人员、鳏寡孤独、赤贫独居等群体的宣传教育,加强对未成年人的安全教育工作，要充分认识加强未成年人消防安全教育的必要性和重要性，全面提升群众抗御火灾事故能力水平。

（三）进一步加强消防隐患排查整改力度。各乡镇各部门要建立健全消防安全检查和火灾隐患排查整治制度，要牢牢掌握火灾防控的主动权。深入分析本辖区本行业消防安全形势，适时开展消防安全排查治理，解决影响消防安全突出问题。由乡镇牵头组织开展消防安全检查，督促辖区内农村、企业落实主体责任。落实常态化防火巡查制度，进门入户开展防火宣传提示，各行业主管部门要落实行业监管职责，将消防安全隐患排查机制落实到位。

满城区宝山悦璟台“9·24”火灾事故调查组

2024年1月22日

FD10614 ｜ 2023_潮州市枫溪区詹厝村11·13_11·13_较大_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

一、事故基本情况

（一）起火建筑情况

起火建筑位于潮州市枫溪区詹厝村大路下三巷1 号之2，产 权人是詹映明，土地性质为宅基地，建于2006 年，建成后作为铺 面或仓库出租使用。该建筑为地上1 层，瓦木结构，内部设置一 木质阁楼，建筑面积72 平方米，阁楼面积34 平方米，建筑坐西 北朝东南，西北面民房、西南面民房、东北面民房、东南面为小 路。建筑内部使用木板分隔为西南侧和东北侧“两个”单元：

1.西南侧单元为张展盛个人经营的摩托车、电动自行车销售

维修门店，占地面积为48 平方米，阁楼面积22 平方米，场所内— 3 — 未设置消防设施，配置有4 具干粉灭火器，场所东南面为双开式 铁门，场所内从东南向西北方向依次摆放三排电动自行车，分别 为8 部、8 部、10 部，电动自行车紧密相连，东北侧为木质墙面， 从东至北方向分别摆放冰箱及货架，最里处为一厕所，货架前方 从东北向西南方向并排停放2 辆摩托车，西南方向摆放有一货架， 西南侧有一木梯，可通向阁楼，建筑大门外围上方设置铁皮遮阳 棚，正面设置广告牌。

2.东北侧单元为“汉仙舅”理发，经营者为郑德彬，占地面

积24 平方米，阁楼面积12 平方米。 起火建筑外部概貌

FD10615 ｜ 2023_潮州市潮安区凤塘镇11·16_11·16_较大_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;吸烟;纵火 ｜ 来源格式：md

一、起火建筑物基本情况

起火建筑为张某旭个人自建住宅，位于潮州市潮安区凤塘镇 湖美村老厝北厝，所在建筑地上3 层，钢筋混凝土结构，坐北朝 — 3 — 南，东西两侧贴邻村民自建房，南侧为巷道，北侧为村道。该建 筑单层面积137.35 平方米，总建筑面积412.05 平方米，土地性 质为宅基地，2002 年建成第一层，其余部分2010 年扩建，一直 作为住宅使用。一楼主要作为客厅、餐厅，二楼为客厅及3 间卧 房，三楼空置。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2023 年11 月16 日凌晨0 时30 分许，湖美村村民张某勃在 途经张某旭个人自建住宅北面村道时，发现一楼东侧卷帘门的缝 中有火光，同时感觉有热流涌出。稍后，喊话叫醒着火建筑的隔 壁屋主蔡某群一起利用水管灭火并拨打119 报警。喊话也叫醒了 着火建筑屋主张某旭，在家西侧房间睡觉的张某旭看到首层卷帘 门的东北角处先着火，并开展自救灭火，同时喊话儿子张某河下 楼。张某河自救无果，在二楼阳台躲避，张某旭通过一楼南侧门 逃生。屋内其余5 人躲避在二楼东南侧卧室厕所内避险。

（二）灭火救援处置情况：2023年11月16日0时36分，支队

指挥中心接到报警称：潮安区凤塘镇湖美村一村民自建住宅起火， 有人员被困。指挥中心立即调派兴工南路特勤站、庵埠消防站共 5车26人前往处置，并联动凤塘镇政府专职队到场协同处置，支 队张文海支队长、吕学鹏政委率全勤指挥部遂行出动。0时51分， 凤塘专职队到场后，立即在着火建筑北侧沿街位置部署1个灭火 组、1个破拆组展开战斗。0时52分，特勤站到场，随即接管专职 — 4 — 队阵地，并增加部署1个灭火组、1个破拆组，并经侦查后，组织 灭火冷却单元出单干线两支水枪从建筑南侧门进行灭火和排烟， 随后，多次组织内攻搜救。1时12分，在二楼客厅右侧偏门（建 筑二楼西南侧）进入阳台处，搜救出第一名被困者（成年男子， 有自主行动能力）。1时18分，在二楼东南侧卧室入口处发现第二 名被困人员，并随后在该卧室的卫生间门口发现第三、第四、第

五、第六名被困者，并迅速救助转移给120医护人员，但均无明

显生命体征。1时33分，庵埠站增援力量到场后，反复进行搜索 和排烟。1时56分，现场处置完毕。

（三）事故应急救援评估情况

事故发生后，市委市政府、潮安区党政、凤塘镇党政及市、 区有关部门领导能及时赶到现场，靠前指挥；消防部门接到报警 后能及时赶到火灾现场开展灭火救援工作，反应迅速，处置高效； 各有关部门分工明确，协调联动，密切配合，救援工作开展安全 有序，善后处置工作及时到位。经评估，事故应急处置指挥得当、 分工明确、协调有序、及时有效。

（四）善后处置情况

事故发生后，潮安区迅速成立由区主要领导任组长的事故善 后处置工作领导小组，凤塘镇成立事故工作专班，全力做好伤者 救治、受灾家属安置等善后工作，积极为受灾家庭筹集捐款，善 后处置工作稳妥推进，没有发生群体性事件和不良舆论影响。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

— 6 — （1）北面卷帘门东侧靠村道监控视频显示：0 时30 分21 秒，北面卷帘门门口西侧监控出现骑单车路人张某勃； （2）对火灾第一报警人张某勃调查证实，16 日凌晨0 时30 分左右，他先看到张某旭个人自建住宅北面首层东侧卷帘门内部 有火光并感觉到有热流涌出； （3）支队指挥中心接警记录显示，该火灾最早报警的时间 为0 时35 分。 综合火灾发展规律，起火时间认定为2023 年11 月16 日0 时25 分许。

（二）起火部位的认定

（1）建筑首层北面卷帘门内部靠近东北角铁质储物架、书 桌、冰柜区域和靠近卷帘门西面墙面的铁架杂物烧毁严重。 （2）建筑首层北侧卷帘门内部东北角区域，天花板顶面脱 落严重，靠近卷帘门的天花大面积脱落，部分钢筋裸露，北面区 域天花脱落较南面区域严重。东侧卷帘门烧损严重、弯曲变形， 靠近东南面墙面顶部墙体少许脱落。 （3）东、西两侧的卷帘门内侧整体上受热燃烧呈现半“V” 字形烟熏痕及金属变形痕，V 字型中心线靠近东侧卷帘门。 （4）在1 号铁架和2 号铁架之间有5 条铁条呈东西方向焊 接连接、呈现东高西低斜线形，铁架（1 号）共分隔4 层，铁架 均过火变形，呈现中间弯曲变形严重，铁架两端较轻。 — 7 — （5）铁架（1 号）与铁架（2 号）之间地面区域有卷帘门电 机和铁链、电源插座、电源导线数束、木头炭化颗粒和块状物。 （6）屋主张某旭指认在家第一时间发现火光的位置。 （7）火灾第一报警人张某勃到场指认火灾发生时出现火光 的位置。 综上，认定起火部位为张某旭个人自建住宅首层北侧卷帘门 内部靠近东北角的区域。

（三）起火点的认定

（1）东、西两侧的卷帘门内侧整体上受热燃烧呈现半“V” 字形烟熏痕及金属变形痕，V 字型中心线靠近东侧卷帘门。 （2）靠近卷帘门的墙面有残留电源线，底部距离地面2.08 米，电源线正下方距离地面1.3 米处存留一5 孔插座残骸，外部 绝缘塑料已被烧毁熔融，插座内部有电源插头（2 个插片）和部 分电源线连接。 （3）在距离东墙1.6 米，距离东侧卷帘门底部地面靠北面 门口0.5 米平方米地面的范围内提取电源导线熔珠59 颗（2-1 号物证）。 （4）在距离在距离东墙1.6 米，卷帘门底部地面0.5 平方 米地面范围内提取电源导线一段和35 颗熔珠（2-2 号物证）。 综上，认定起火点为张某旭个人自建住宅首层东侧卷帘门内 部的距地面约2 米，距东面墙约1.6 米，距卷帘门约0.5 米。

（四）起火原因的认定

— 8 — （1）排除人为放火，据调查访问、现场勘验及查看监控录 像，均证实15 日晚上至16 日火灾发生前，张某旭个人自建住宅 北面村道无可疑人员逗留；现场勘验无放火的痕迹特征；公安部 门法医尸检报告及尸体血液检测报告显示，5 名遇难者均为火场 浓烟毒气窒息死亡，尸表未见明显的机械性损伤，心血中未检测 出酒精、镇定类药物和常见毒物成份；经公安刑侦部门排查，未 发现人为放火嫌疑，现场地面也未检测出可燃液体成分残留。 （2）排除雷击雷电。经查询气象信息，事故发生前后潮安 区无雷击、台风等现象。 （3）排除蚊香、吸烟等引起火灾的因素。经调查，当天天 气较冷，无须点蚊香驱除蚊虫；同时，最先着火区域摆设铁质储 物架和杂物，日常生活无需通行经过，不具备扔烟头的条件。 （4）监控视频发现16 日0 时31 分02 秒，东侧卷帘门内部 有烟向外冒出。 （5）现场细项勘查，采用水洗勘查法和逐层勘查法对东侧 卷帘门内部距东面墙1.6 米地面区域进行勘查，发现该处从上向 下依次为木头碳化物、电源导线、地板； （6）经现场清理挖掘、专项勘查发现，在距离东墙1.6 米， 卷帘门底部地面0.5 米地面的范围内，提取卷帘门电机1 个（1 号物证）。在距离东墙1.6 米，距离东侧卷帘门底部地面靠北面 门口0.5 米平方米地面的范围内，提取电源导线熔珠59 颗（2-1 号物证）。在距离在距离东墙1.6 米，卷帘门底部地面0.5 平方 — 9 — 米地面范围内，提取电源导线一段和35 颗熔珠（2-2 号物证）。 现场提取物证经送司法技术鉴定，结果显示熔珠存在一次短路。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

起火原因为张某旭自建房首层东北角上方电源线短路，高温 熔珠引燃周边可燃物蔓延成灾。

（二）间接原因

1.村民自建房排查整治不细致

基层排查整治工作落实不到位，前期全市大力开展“清人、 拆违、破网、开窗、治电”专项整治行动，该建筑属于排查整治 范围，但在排查过程中未能发现该自建住宅存在的消防安全隐患 问题，并未有效督促落实整改。在调查中发现镇（村）排查防盗 网、疏散通道、安全间距等安全隐患不彻底、整改隐患不坚决的 问题，导致起火住宅火灾隐患长期叠加，隐患成灾。初步调查中 发现，该起火住宅通道、走廊、阳台堆放大量可燃杂物，增加了 火灾荷载，电气线路短路起火后迅速被引燃，着火产生大量有毒 烟气令人窒息死亡。加之起火住宅第二层、第三层房间外窗均设 置有防盗网，且未开设紧急逃生口，严重影响逃生和灭火救援； 住宅内没有配备灭火器、简易防毒面具等基本的灭火逃生器材， 无法第一时间实施自救和有效逃生。

2.消防宣传“五进”不深入

— 10 — 镇（村）未能有效落实消防安全宣传“进农村”“进家庭” 等工作，农村消防宣传未有组织体系、未有展示窗口、未有宣传 册子，没有逐门逐户扎实开展消防安全“敲门行动”、“打通生命 通道”等专题宣传，未推广家庭住户储备应急物资和配备必要的 烟感报警、灭火器材、逃生器具，没有深入开展村居民灭火和疏 散逃生演练，村民消防安全意识薄弱、逃生自救能力不足。调查 发现，第二层6 名被困人员至少有两次逃生自救的机会，但因不 懂火场逃生自救技能，最终导致5 人死亡的惨剧。

3.基层救援力量建设不到位

凤塘镇政府专职消防队未按照一级乡镇专职消防队标准建 设，作为“打早灭小”的初战力量，人员、装备、器材等应急响 应、救援能力还存在量少质弱、作用发挥不够问题；调查中发现 凤塘专职消防队当晚首战6 名队员到场参加火灾扑救，到场后专 职队员在起火住宅门口对卷闸门进行破拆并出一条水枪进行控 火，无剩余力量开展其他营救行动。同时从调查情况来看，湖美 村微型消防站在此次火灾扑救中未出动，村微型消防站装备器材 缺配、人员配备不足，这充分暴露微型消防站队员履职缺失，基 层监督管理不到位、重视不够、投入不足，基层消防救援力量亟 需进一步强化，打早灭小能力还有待进一步提高。

（三）人员死因分析

1.火灾荷载大，产生大量有毒烟气

— 11 — 一楼起火部位处存放了大量的杂物、书桌、冰柜等，火灾荷 载大，火灾产生大量高温浓烟毒气迅速蔓延导致人员窒息死亡。

2.火灾发生时间是住宅亡人火灾高发时间段

本次火灾发生在凌晨0 时30 分许，是人体生理上第一次深 度睡眠周期，火灾发生时，二楼六名被困人员正处于熟睡中，当 发现发生火灾时，火势已处于猛烈燃烧阶段，错失了最佳的逃生 时机。

3.缺乏基本的逃生自救常识

起火建筑为村民自建住宅、钢筋混泥土结构，内部有疏散楼 梯，一楼起火后，火灾产生的高温浓烟顺楼梯向上蔓延，封堵逃 生通道，在二楼睡觉的张某河经住一楼的张某旭喊话通知，在下 楼处置灭火时，二楼客厅通往楼梯间的木质门和防蚊门均未关闭， 导致有毒高温浓烟迅速蔓延至二楼客厅、房间，二楼迅速形成的 高浓度的烟雾环境，加之被困人员缺乏逃生自救的基本常识，造 成在二楼房间被困的五人（2 个大人和3 个小孩）吸入过多的有 毒高温烟气无法逃生。

（四）事故性质认定

经调查认定，潮安区凤塘镇“11·16”火灾是一起村民自建 住宅因电气线路短路引发的较大火灾事故。根据《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）第二条1规定，该 事故为非生产经营性的较大火灾事故。 1 《生产安全事故报告和调查处理条例》第二条生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产 安全事故的报告和调查处理,适用本条例；环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适 用本条例。 — 12 —

六、相关单位的履职情况

（一）凤塘镇人民政府。凤塘镇人民政府对消防安全工作

重视不够，2023 年被市政府作为火灾高风险区域挂牌督办，但 调查过程中发现全镇整治工作氛围不浓，研究部署开展《深化 消防安全重大风险隐患大检查大整治推进“破网开窗”打通生 命通道专项行动》的通知要求开展不扎实、不细致。目前已建 成一支政府专职消防队，但未按《关于全面开展基层消防救援 力量三年达标建设工程的实施意见》要求达到乡镇一级专职消 防队建设标准。未严格落实消防安全“网格化”管理措施，组 织开展消防宣传和应急疏散演练不到位，指导村（居）民委员 会建立微型消防站工作和开展群众性消防工作不力。未依法履 行《中华人民共和国消防法》第三十二条2、《广东省实施〈中华 人民共和国消防法〉办法》第六条3及《广东省消防工作若干规 定》第九条4的规定。

（二）凤塘镇湖美村。湖美村宣传工作开展不力，消防宣

2 《中华人民共和国消防法》第三十二条乡镇人民政府、城市街道办事处应当指导、支持和帮助村民委员会、 居民委员会开展群众性的消防工作。村民委员会、居民委员会应当确定消防安全管理人，组织制定防火安全公约， 进行防火安全检查。 3 广东省实施《中华人民共和国消防法》办法第六条广东省实施《中华人民共和国消防法》办法第六条乡镇 人民政府和街道办事处应当履行法律法规以及国家和省有关规定明确的消防工作职责，明确专门机构或者人员负 责消防工作，保障消防工作所需经费，按照规定建立专职消防队、志愿消防队等消防组织；落实消防安全网格化 管理措施，组织开展消防安全检查，每年组织开展综合应急演练，协助灭火救援、火灾事故调查和善后处理相关 工作。 4 《广东省消防工作若干规定》第九条乡镇人民政府、街道办事处应当依照法律、法规和规章以及国家有关规定 履行消防工作职责，并加强以下消防工作：（一）明确负责消防工作的具体机构和人员，落实本辖区内的消防安全 “网格化”管理措施，健全网格员消防培训、履职激励和监督问责机制；（二）加强对辖区内老旧建筑、小型场所、 “三合一”场所、公共娱乐场所、农家乐（民宿）、电动自行车和电动摩托车停放充电场所的消防安全检查，督促 整改火灾隐患；（三）加强对村级工业园等农村生产经营场所的用火用电安全管理，落实防火措施和责任；（四） 协调处理住宅物业消防安全管理问题，加强对辖区内租赁房屋的消防安全检查；（五）按照位置相邻、行业相近等 原则，组织辖区内单位开展消防安全区域联防工作。 — 13 — 传入门入户不到位，防火宣传教育不扎实，村民消防安全意识 淡薄;消防安全“网格化”管理工作不到位，没有实质性开展工 作；未建立管辖内场所“一户一档”台账，开展消防安全检查 流于形式；村微型消防站建设和管理不规范，器材装备配备不 足，微型消防站队员由治安队员兼任，且未落实训练、器材保 养、值班备勤等制度；未依法履行《中华人民共和国消防法》 第三十二条、《广东省实施〈中华人民共和国消防法〉办法》第 八条5及《广东省消防工作若干规定》第十条6的规定。

（三）潮州市公安局凤塘派出所。凤塘派出所对村（居）

民委员会履行消防安全职责的情况实施日常监督检查不扎实、 不细致，对湖美村开展的消防宣传教育、防火安全检查疏于督 促和指导，未及时发现湖美村微型消防站建设不到位。未制定 相关消防工作方案及年度消防检查计划，未及时督促及落实民 警开展村（居）指导工作。未依法履行《转发公安部三局关于 组织派出所积极参与做好防火工作的通知》（广公治（传）〔2023〕 20 号）和《关于做好消防改革过渡期间公安派出所消防监督检 查工作的通知》（粤公网发〔2020〕2074 号）的规定。

（四）凤塘镇专职消防队。凤塘镇专职消防队未按照《关

5 广东省实施《中华人民共和国消防法》办法第八条村民委员会、居民委员会应当依法履行消防工作职责，开 展群众性的自防自救工作，协助各级人民政府和有关部门做好消防安全网格化管理、火灾隐患排查整治、应急疏 散演练、消防宣传教育等工作，督促监护人或者其他责任人加强对孤儿、事实无人抚养儿童、留守儿童、独居老 人、重度残疾人、智力残疾人和精神残疾人等人员的用火用电安全监管。 6 《广东省消防工作若干规定》第十条村民委员会、居民委员会应当依法履行消防安全责任，协助各级人民政 府和有关部门做好消防安全“网格化”管理、火灾隐患排查整治、应急疏散演练等工作，督促监护人或者其他责 任人加强对孤儿、留守儿童、独居老人、重度残疾人、智力残疾人和精神残疾人等人员的用火用电安全监管。 — 14 — 于全面开展基层消防救援力量三年达标建设工程的实施意见》 要求达到乡镇一级专职消防队建设标准，人员、器材装备配备 不足，日常训练不到位，开展宣传消防法律法规、普及消防安 全知识方面等工作不扎实。

七、对有关责任人员和单位的处理意见和建议

对于在事故调查中发现的地方及相关部门履职方面问题及 材料移交市纪委监委，对相关责任单位、责任人的问责意见，由 市纪委监委提出。

八、事故主要教训

（一）消防安全责任制不落实。基层镇村消防安全责任制度

和工作机制形同虚设，责任职能落实缺乏层层传递、压实压紧， 消防安全“网格化”管理工作流于形式，机构不专、人员不定、 业务不精的问题突出，最基层消防安全网格工作开展不扎实、落 实不到位，消防安全专项治理力度不足，面对突出问题缺乏果断 有效措施，排查整改火灾隐患不彻底、不到位，整治行动存在“运 动式”“突击式”“应付式”“走过场”现象，未能持续保持隐患 整治高压态势。

（二）村民自建房火灾隐患突出。大量村民自建房普遍御火

能力较差，采用大量易燃可燃装修装饰材料，电气线路私拉乱接、 老化未及时更新、未使用防短路防过载防电弧断路保护开关、线 路未穿管套管保护直接敷设在可燃物上或未与可燃物保持安全 距离，外窗防盗网未开设紧急逃生窗，电动车入楼入户停放充电， — 15 — 户内可燃杂物未及时清理，未配备必要的防火灭火逃生器材等问 题较为突出。潮安区经商氛围浓厚，大量村民自建房“下店上宅” 前店后宅”现象普遍存在，住宅与生产经营区域未落实防火分隔、 消防设施器材配置欠缺、经营者消防安全意识薄弱、自救逃生能 力弱等问题突出，一旦发生火灾极易造成人员被困，甚至造成群 死群伤。

（三）公共消防基础设施建设薄弱。市政消火栓缺乏和消防

车通道不畅的问题突出，起火民房附近300 米内仅有2 个市政消 火栓，内部道路汽车违规占道停放、供电通信线路低空横挂、违 规搭建铁皮棚遮阳网、占道摆摊经营等阻碍消防车通行现象大量 存在。凤塘镇政府专职消防队执勤值班力量不足，经费保障不规 范不到位，灭火、破拆、防护等消防器材配置不足，日常训练管 理还不够规范，队伍建设和整体战斗力亟待规范和提升。凤塘镇 已建成的30 个村（居）微型消防站建设标准不高，部分车辆器 材装备老化未及时更新，部分未能按制度落实执勤运转。

（四）消防宣传教育力度还不足。凤塘镇虽有开展日常消防

宣传教育培训，但覆盖面还不够广、针对性和实效性还不强。群 众消防常识知晓率偏低，消防安全意识不强、逃生自救技能常识 较为欠缺。起火建筑及周边多数家庭未配备必要的灭火和逃生器 材，没有及时排查和消除家庭火灾隐患，在日常安全用电、用火、 用油、用气等方面防火意识不强，甚至面对火灾时不懂得有效应 — 16 — 对处置和逃生自救。部分群众存在侥幸心理，对火灾隐患的严重 性、危害性认识不足，容易导致遗患成灾。

九、防范措施建议

（一）狠抓消防安全责任落实

要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产和消防工作的 重要指示批示精神，全力防范化解各类消防安全风险，针对基层 消防工作“落实不到位、隐患不托底、整治不彻底”的问题，以 “输不起、等不起”的态度，拿出“铁的手腕、硬的作风、实的 措施”有效遏制“火灾亡人”。市层面，提请市长在市政府常务 会议上专题部署专项整治行动，明确微型消防站建设、破网开窗、 砌墙装门、安装烟感、畅通通道四项措施的时限和任务。县区层 面，提请县区领导班子分片包干，落实专项整治经费，每周常态 化督导防盗网和微型消防站建设，推动潮安区委区政府制定出台 《潮州市潮安区消防能力提升实施方案》。镇街层面，通过聘请 专家对镇街、村居相关负责人进行专题培训，切实讲清楚整治要 求、整治方法、整治措施，推动镇街设立“消防办”，承担镇街 消防安全委员会职能，落实主任负责制，采取统筹调剂、聘用临 工等方式，配齐配强监管力量，明确经费保障，实行标准化建设、 规范化管理、实体化运行，不断完善基层消防网格化管理体系。

（二）狠抓基层消防安全治理

要深刻吸取近年来火灾事故教训，始终紧盯“不亡人、不扩 大、不起火”等致灾因素，发动部门、镇街、村社区、派出所、 — 17 — 网格员一切人员力量，深入开展“三小”场所、沿街店铺、出租 屋和经营性自建房等“小火亡人”多发场所消防安全专项整治行 动，建立责任包保机制，严格落实“破网开窗、砌墙装门、安装 烟感、畅通通道”四项措施，按照“存在违规住人、还有住人条 件、落实物理分隔”的原则在场所门口张贴红黄绿“三色”预警 警示牌，实现“家家签订整改承诺、户户落实挂牌整治”。依托 消防信息化管理平台，实时监控，上传下达，督促落实，坚决执 行“六个一律”，即一律破网开窗、一律防火门实体墙分隔、一 律清理杂物、一律拆除木阁楼彩钢板、一律清除室内电动自行车 及电池、一律配齐消防设施，严防发生“小火亡人”。

（三）狠抓城乡消防基础建设

要按照《城市消防站建设标准》《乡镇消防队》和微型消防 站建设标准，加大经费投入，补齐建队欠账，配齐人员和车辆器 材装备，特别是配齐水罐消防车以及空气呼吸器、破拆工具、两 节拉梯等“救命装备”，同时要实施提档升级工程，科学规划、 合理布局、不断织密消防救援站点，构建“重点镇有小型站、一 般镇有专职队，重点村有水罐车、一般村有摩托车”的基层救援 力量体系，并落实24 小时执勤值守和统一调度指挥机制。借助 百县千镇万村高质量发展工程、创文创卫、城乡道路整修、老旧 小区改造、乡村振兴建设等有利契机，落实打通消防车通道、建 设消火栓、建设电动自行车停充点等公共基础设施建设，启动电 气线路“视觉零电线”改造，清理规整“三线”下地，落实统一 — 18 — 规划、统一建设、统一管理，推动将用电安全监测纳入智能电表 全项监测，推动每村建设1 处以上消防取水口，村道、巷道每 60 米建设1 个巷道消火栓，不断提升辖区的“本质安全”。

（四）狠抓消防宣传教育培训

要按照消防宣传月工作部署，深入开展消防安全“五进”工 作，推动县（区）至少建设1 个消防宣传馆、配备1 辆消防宣传 车，打造“定点+流动”双结合的宣传模式，在地标建筑外屏、 各大商场、交通枢纽、楼宇电梯LED 屏集中播放消防提示、公益 广告和宣传短片，充分利用宣传栏、灯箱广告等阵地营造浓厚宣 传氛围。要通过集中培训、以会代训等形式，分别组织各镇街、 各村社区、行业单位，组织开展一次警示会和消防安全培训，用 “身边事警示身边人”。要组织镇街村居工作人员、安全巡查员、 网格员、派出所民警到进村入企、上门入户、走街串巷开展火灾 报警、疏散逃生、扑救火灾、火灾防范等知识技能培训，确保“家 家走遍、人人过关”。要开展典型火灾案例警示教育，解读事故 教训，警示企业、教育公众，组织曝光具体单位火灾隐患和消防 安全违法行为，强力推动隐患整改。

FD10616 ｜ 2023_潮州市潮安区凤塘镇11·16较大火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：吸烟;纵火 ｜ 来源格式：md

潮州市潮安区凤塘镇“11·16”较大火灾事故调查报告

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— 1 — 潮州市潮安区凤塘镇“11·16”较大火灾事故 调查报告 2023 年11 月16 日0 时36 分许，潮州市潮安区凤塘镇湖美 村张某旭个人自建住宅发生火灾，造成5 人死亡。 火灾事故发生后，各级领导高度重视，国家消防救援局局长 琼色、省长王伟中、省委常委、常务副省长张虎、省消防救援总 队总队长张明灿、市委书记何晓军、市长刘胜同志均对火灾事故 处理作出批示。 副市长、市公安局局长周岳林等市领导及潮安区委区政府领 导第一时间靠前指挥，指导火灾扑救、事故调查和善后处理事宜。 省消防救援总队罗云庆副总队长带队到潮州指导火灾事故调查 工作，并抽调全省火灾调查专家骨干第一时间赶赴现场协助开展 调查工作，同时还与市长刘胜，副市长、市公安局局长周岳林等 领导进行了沟通，召开会议分析研判火灾形势，研究部署社会面 火灾防控工作。市政府第一时间召开事故现场警示会，市安委会 和市消安委第一时间联合下发紧急通知，迅速部署开展“三小” 场所、沿街店铺、出租屋和经营性自建房等“小火亡人”多发场 所消防安全专项整治行动，重点整治“三小”场所、沿街店铺、 “三合一”场所、经营性自建房、工厂作坊和混合生产经营场所 等，突出抓好破网开窗、砌墙装门、安装烟感、畅通通道以及督 — 2 — 导微型消防站建设不达标、救援不及时等安全问题，严防类似事 故发生。 依据《中华人民共和国消防法》《消防安全责任制实施办法》 《广东省实施〈中华人民共和国消防法〉办法》《广东省消防工 作若干规定》《潮州市火灾事故调查处理规定》等有关法律法规 规定，11 月16 日，潮州市人民政府成立由副市长、市公安局局 长周岳林为组长，市政府二级调研员赵善本、市消防救援支队支 队长张文海、潮安区委常委、常务副区长林群为副组长，市检察 院、市公安局、市应急管理局、市住房和城乡建设局、市农业农 村局、市总工会、潮州供电局、市消防救援支队为成员的“11·16” 潮安区凤塘镇较大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），并 协调市纪委监委同步成立追责问责调查组，依法严肃追究相关单 位和人员的责任。11 月20 日，事故调查组召开第一次全体会议， 通报潮安区凤塘镇“11·16”较大火灾事故基本情况，传达国家 消防救援局、省、市领导批示指示要求和《广东省消防安全委员 会办公室关于对潮州市潮安区“11·16”较大火灾事故调查处理 工作挂牌督办的函》，宣布调查方案、明确任务分工、提出调查 要求和纪律要求，全面启动事故调查工作。现将调查情况报告如 下：

一、起火建筑物基本情况

起火建筑为张某旭个人自建住宅，位于潮州市潮安区凤塘镇 湖美村老厝北厝，所在建筑地上3 层，钢筋混凝土结构，坐北朝 — 3 — 南，东西两侧贴邻村民自建房，南侧为巷道，北侧为村道。该建 筑单层面积137.35 平方米，总建筑面积412.05 平方米，土地性 质为宅基地，2002 年建成第一层，其余部分2010 年扩建，一直 作为住宅使用。一楼主要作为客厅、餐厅，二楼为客厅及3 间卧 房，三楼空置。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2023 年11 月16 日凌晨0 时30 分许，湖美村村民张某勃在 途经张某旭个人自建住宅北面村道时，发现一楼东侧卷帘门的缝 中有火光，同时感觉有热流涌出。稍后，喊话叫醒着火建筑的隔 壁屋主蔡某群一起利用水管灭火并拨打119 报警。喊话也叫醒了 着火建筑屋主张某旭，在家西侧房间睡觉的张某旭看到首层卷帘 门的东北角处先着火，并开展自救灭火，同时喊话儿子张某河下 楼。张某河自救无果，在二楼阳台躲避，张某旭通过一楼南侧门 逃生。屋内其余5 人躲避在二楼东南侧卧室厕所内避险。

（二）灭火救援处置情况：2023年11月16日0时36分，支队

指挥中心接到报警称：潮安区凤塘镇湖美村一村民自建住宅起火， 有人员被困。指挥中心立即调派兴工南路特勤站、庵埠消防站共 5车26人前往处置，并联动凤塘镇政府专职队到场协同处置，支 队张文海支队长、吕学鹏政委率全勤指挥部遂行出动。0时51分， 凤塘专职队到场后，立即在着火建筑北侧沿街位置部署1个灭火 组、1个破拆组展开战斗。0时52分，特勤站到场，随即接管专职 — 4 — 队阵地，并增加部署1个灭火组、1个破拆组，并经侦查后，组织 灭火冷却单元出单干线两支水枪从建筑南侧门进行灭火和排烟， 随后，多次组织内攻搜救。1时12分，在二楼客厅右侧偏门（建 筑二楼西南侧）进入阳台处，搜救出第一名被困者（成年男子， 有自主行动能力）。1时18分，在二楼东南侧卧室入口处发现第二 名被困人员，并随后在该卧室的卫生间门口发现第三、第四、第

五、第六名被困者，并迅速救助转移给120医护人员，但均无明

显生命体征。1时33分，庵埠站增援力量到场后，反复进行搜索 和排烟。1时56分，现场处置完毕。

（三）事故应急救援评估情况

事故发生后，市委市政府、潮安区党政、凤塘镇党政及市、 区有关部门领导能及时赶到现场，靠前指挥；消防部门接到报警 后能及时赶到火灾现场开展灭火救援工作，反应迅速，处置高效； 各有关部门分工明确，协调联动，密切配合，救援工作开展安全 有序，善后处置工作及时到位。经评估，事故应急处置指挥得当、 分工明确、协调有序、及时有效。

（四）善后处置情况

事故发生后，潮安区迅速成立由区主要领导任组长的事故善 后处置工作领导小组，凤塘镇成立事故工作专班，全力做好伤者 救治、受灾家属安置等善后工作，积极为受灾家庭筹集捐款，善 后处置工作稳妥推进，没有发生群体性事件和不良舆论影响。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

— 6 — （1）北面卷帘门东侧靠村道监控视频显示：0 时30 分21 秒，北面卷帘门门口西侧监控出现骑单车路人张某勃； （2）对火灾第一报警人张某勃调查证实，16 日凌晨0 时30 分左右，他先看到张某旭个人自建住宅北面首层东侧卷帘门内部 有火光并感觉到有热流涌出； （3）支队指挥中心接警记录显示，该火灾最早报警的时间 为0 时35 分。 综合火灾发展规律，起火时间认定为2023 年11 月16 日0 时25 分许。

（二）起火部位的认定

（1）建筑首层北面卷帘门内部靠近东北角铁质储物架、书 桌、冰柜区域和靠近卷帘门西面墙面的铁架杂物烧毁严重。 （2）建筑首层北侧卷帘门内部东北角区域，天花板顶面脱 落严重，靠近卷帘门的天花大面积脱落，部分钢筋裸露，北面区 域天花脱落较南面区域严重。东侧卷帘门烧损严重、弯曲变形， 靠近东南面墙面顶部墙体少许脱落。 （3）东、西两侧的卷帘门内侧整体上受热燃烧呈现半“V” 字形烟熏痕及金属变形痕，V 字型中心线靠近东侧卷帘门。 （4）在1 号铁架和2 号铁架之间有5 条铁条呈东西方向焊 接连接、呈现东高西低斜线形，铁架（1 号）共分隔4 层，铁架 均过火变形，呈现中间弯曲变形严重，铁架两端较轻。 — 7 — （5）铁架（1 号）与铁架（2 号）之间地面区域有卷帘门电 机和铁链、电源插座、电源导线数束、木头炭化颗粒和块状物。 （6）屋主张某旭指认在家第一时间发现火光的位置。 （7）火灾第一报警人张某勃到场指认火灾发生时出现火光 的位置。 综上，认定起火部位为张某旭个人自建住宅首层北侧卷帘门 内部靠近东北角的区域。

（三）起火点的认定

（1）东、西两侧的卷帘门内侧整体上受热燃烧呈现半“V” 字形烟熏痕及金属变形痕，V 字型中心线靠近东侧卷帘门。 （2）靠近卷帘门的墙面有残留电源线，底部距离地面2.08 米，电源线正下方距离地面1.3 米处存留一5 孔插座残骸，外部 绝缘塑料已被烧毁熔融，插座内部有电源插头（2 个插片）和部 分电源线连接。 （3）在距离东墙1.6 米，距离东侧卷帘门底部地面靠北面 门口0.5 米平方米地面的范围内提取电源导线熔珠59 颗（2-1 号物证）。 （4）在距离在距离东墙1.6 米，卷帘门底部地面0.5 平方 米地面范围内提取电源导线一段和35 颗熔珠（2-2 号物证）。 综上，认定起火点为张某旭个人自建住宅首层东侧卷帘门内 部的距地面约2 米，距东面墙约1.6 米，距卷帘门约0.5 米。

（四）起火原因的认定

— 8 — （1）排除人为放火，据调查访问、现场勘验及查看监控录 像，均证实15 日晚上至16 日火灾发生前，张某旭个人自建住宅 北面村道无可疑人员逗留；现场勘验无放火的痕迹特征；公安部 门法医尸检报告及尸体血液检测报告显示，5 名遇难者均为火场 浓烟毒气窒息死亡，尸表未见明显的机械性损伤，心血中未检测 出酒精、镇定类药物和常见毒物成份；经公安刑侦部门排查，未 发现人为放火嫌疑，现场地面也未检测出可燃液体成分残留。 （2）排除雷击雷电。经查询气象信息，事故发生前后潮安 区无雷击、台风等现象。 （3）排除蚊香、吸烟等引起火灾的因素。经调查，当天天 气较冷，无须点蚊香驱除蚊虫；同时，最先着火区域摆设铁质储 物架和杂物，日常生活无需通行经过，不具备扔烟头的条件。 （4）监控视频发现16 日0 时31 分02 秒，东侧卷帘门内部 有烟向外冒出。 （5）现场细项勘查，采用水洗勘查法和逐层勘查法对东侧 卷帘门内部距东面墙1.6 米地面区域进行勘查，发现该处从上向 下依次为木头碳化物、电源导线、地板； （6）经现场清理挖掘、专项勘查发现，在距离东墙1.6 米， 卷帘门底部地面0.5 米地面的范围内，提取卷帘门电机1 个（1 号物证）。在距离东墙1.6 米，距离东侧卷帘门底部地面靠北面 门口0.5 米平方米地面的范围内，提取电源导线熔珠59 颗（2-1 号物证）。在距离在距离东墙1.6 米，卷帘门底部地面0.5 平方 — 9 — 米地面范围内，提取电源导线一段和35 颗熔珠（2-2 号物证）。 现场提取物证经送司法技术鉴定，结果显示熔珠存在一次短路。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

起火原因为张某旭自建房首层东北角上方电源线短路，高温 熔珠引燃周边可燃物蔓延成灾。

（二）间接原因

1.村民自建房排查整治不细致

基层排查整治工作落实不到位，前期全市大力开展“清人、 拆违、破网、开窗、治电”专项整治行动，该建筑属于排查整治 范围，但在排查过程中未能发现该自建住宅存在的消防安全隐患 问题，并未有效督促落实整改。在调查中发现镇（村）排查防盗 网、疏散通道、安全间距等安全隐患不彻底、整改隐患不坚决的 问题，导致起火住宅火灾隐患长期叠加，隐患成灾。初步调查中 发现，该起火住宅通道、走廊、阳台堆放大量可燃杂物，增加了 火灾荷载，电气线路短路起火后迅速被引燃，着火产生大量有毒 烟气令人窒息死亡。加之起火住宅第二层、第三层房间外窗均设 置有防盗网，且未开设紧急逃生口，严重影响逃生和灭火救援； 住宅内没有配备灭火器、简易防毒面具等基本的灭火逃生器材， 无法第一时间实施自救和有效逃生。

2.消防宣传“五进”不深入

— 10 — 镇（村）未能有效落实消防安全宣传“进农村”“进家庭” 等工作，农村消防宣传未有组织体系、未有展示窗口、未有宣传 册子，没有逐门逐户扎实开展消防安全“敲门行动”、“打通生命 通道”等专题宣传，未推广家庭住户储备应急物资和配备必要的 烟感报警、灭火器材、逃生器具，没有深入开展村居民灭火和疏 散逃生演练，村民消防安全意识薄弱、逃生自救能力不足。调查 发现，第二层6 名被困人员至少有两次逃生自救的机会，但因不 懂火场逃生自救技能，最终导致5 人死亡的惨剧。

3.基层救援力量建设不到位

凤塘镇政府专职消防队未按照一级乡镇专职消防队标准建 设，作为“打早灭小”的初战力量，人员、装备、器材等应急响 应、救援能力还存在量少质弱、作用发挥不够问题；调查中发现 凤塘专职消防队当晚首战6 名队员到场参加火灾扑救，到场后专 职队员在起火住宅门口对卷闸门进行破拆并出一条水枪进行控 火，无剩余力量开展其他营救行动。同时从调查情况来看，湖美 村微型消防站在此次火灾扑救中未出动，村微型消防站装备器材 缺配、人员配备不足，这充分暴露微型消防站队员履职缺失，基 层监督管理不到位、重视不够、投入不足，基层消防救援力量亟 需进一步强化，打早灭小能力还有待进一步提高。

（三）人员死因分析

1.火灾荷载大，产生大量有毒烟气

— 11 — 一楼起火部位处存放了大量的杂物、书桌、冰柜等，火灾荷 载大，火灾产生大量高温浓烟毒气迅速蔓延导致人员窒息死亡。

2.火灾发生时间是住宅亡人火灾高发时间段

本次火灾发生在凌晨0 时30 分许，是人体生理上第一次深 度睡眠周期，火灾发生时，二楼六名被困人员正处于熟睡中，当 发现发生火灾时，火势已处于猛烈燃烧阶段，错失了最佳的逃生 时机。

3.缺乏基本的逃生自救常识

起火建筑为村民自建住宅、钢筋混泥土结构，内部有疏散楼 梯，一楼起火后，火灾产生的高温浓烟顺楼梯向上蔓延，封堵逃 生通道，在二楼睡觉的张某河经住一楼的张某旭喊话通知，在下 楼处置灭火时，二楼客厅通往楼梯间的木质门和防蚊门均未关闭， 导致有毒高温浓烟迅速蔓延至二楼客厅、房间，二楼迅速形成的 高浓度的烟雾环境，加之被困人员缺乏逃生自救的基本常识，造 成在二楼房间被困的五人（2 个大人和3 个小孩）吸入过多的有 毒高温烟气无法逃生。

（四）事故性质认定

经调查认定，潮安区凤塘镇“11·16”火灾是一起村民自建 住宅因电气线路短路引发的较大火灾事故。根据《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）第二条1规定，该 事故为非生产经营性的较大火灾事故。 1 《生产安全事故报告和调查处理条例》第二条生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产 安全事故的报告和调查处理,适用本条例；环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适 用本条例。 — 12 —

六、相关单位的履职情况

（一）凤塘镇人民政府。凤塘镇人民政府对消防安全工作

重视不够，2023 年被市政府作为火灾高风险区域挂牌督办，但 调查过程中发现全镇整治工作氛围不浓，研究部署开展《深化 消防安全重大风险隐患大检查大整治推进“破网开窗”打通生 命通道专项行动》的通知要求开展不扎实、不细致。目前已建 成一支政府专职消防队，但未按《关于全面开展基层消防救援 力量三年达标建设工程的实施意见》要求达到乡镇一级专职消 防队建设标准。未严格落实消防安全“网格化”管理措施，组 织开展消防宣传和应急疏散演练不到位，指导村（居）民委员 会建立微型消防站工作和开展群众性消防工作不力。未依法履 行《中华人民共和国消防法》第三十二条2、《广东省实施〈中华 人民共和国消防法〉办法》第六条3及《广东省消防工作若干规 定》第九条4的规定。

（二）凤塘镇湖美村。湖美村宣传工作开展不力，消防宣

2 《中华人民共和国消防法》第三十二条乡镇人民政府、城市街道办事处应当指导、支持和帮助村民委员会、 居民委员会开展群众性的消防工作。村民委员会、居民委员会应当确定消防安全管理人，组织制定防火安全公约， 进行防火安全检查。 3 广东省实施《中华人民共和国消防法》办法第六条广东省实施《中华人民共和国消防法》办法第六条乡镇 人民政府和街道办事处应当履行法律法规以及国家和省有关规定明确的消防工作职责，明确专门机构或者人员负 责消防工作，保障消防工作所需经费，按照规定建立专职消防队、志愿消防队等消防组织；落实消防安全网格化 管理措施，组织开展消防安全检查，每年组织开展综合应急演练，协助灭火救援、火灾事故调查和善后处理相关 工作。 4 《广东省消防工作若干规定》第九条乡镇人民政府、街道办事处应当依照法律、法规和规章以及国家有关规定 履行消防工作职责，并加强以下消防工作：（一）明确负责消防工作的具体机构和人员，落实本辖区内的消防安全 “网格化”管理措施，健全网格员消防培训、履职激励和监督问责机制；（二）加强对辖区内老旧建筑、小型场所、 “三合一”场所、公共娱乐场所、农家乐（民宿）、电动自行车和电动摩托车停放充电场所的消防安全检查，督促 整改火灾隐患；（三）加强对村级工业园等农村生产经营场所的用火用电安全管理，落实防火措施和责任；（四） 协调处理住宅物业消防安全管理问题，加强对辖区内租赁房屋的消防安全检查；（五）按照位置相邻、行业相近等 原则，组织辖区内单位开展消防安全区域联防工作。 — 13 — 传入门入户不到位，防火宣传教育不扎实，村民消防安全意识 淡薄;消防安全“网格化”管理工作不到位，没有实质性开展工 作；未建立管辖内场所“一户一档”台账，开展消防安全检查 流于形式；村微型消防站建设和管理不规范，器材装备配备不 足，微型消防站队员由治安队员兼任，且未落实训练、器材保 养、值班备勤等制度；未依法履行《中华人民共和国消防法》 第三十二条、《广东省实施〈中华人民共和国消防法〉办法》第 八条5及《广东省消防工作若干规定》第十条6的规定。

（三）潮州市公安局凤塘派出所。凤塘派出所对村（居）

民委员会履行消防安全职责的情况实施日常监督检查不扎实、 不细致，对湖美村开展的消防宣传教育、防火安全检查疏于督 促和指导，未及时发现湖美村微型消防站建设不到位。未制定 相关消防工作方案及年度消防检查计划，未及时督促及落实民 警开展村（居）指导工作。未依法履行《转发公安部三局关于 组织派出所积极参与做好防火工作的通知》（广公治（传）〔2023〕 20 号）和《关于做好消防改革过渡期间公安派出所消防监督检 查工作的通知》（粤公网发〔2020〕2074 号）的规定。

（四）凤塘镇专职消防队。凤塘镇专职消防队未按照《关

5 广东省实施《中华人民共和国消防法》办法第八条村民委员会、居民委员会应当依法履行消防工作职责，开 展群众性的自防自救工作，协助各级人民政府和有关部门做好消防安全网格化管理、火灾隐患排查整治、应急疏 散演练、消防宣传教育等工作，督促监护人或者其他责任人加强对孤儿、事实无人抚养儿童、留守儿童、独居老 人、重度残疾人、智力残疾人和精神残疾人等人员的用火用电安全监管。 6 《广东省消防工作若干规定》第十条村民委员会、居民委员会应当依法履行消防安全责任，协助各级人民政 府和有关部门做好消防安全“网格化”管理、火灾隐患排查整治、应急疏散演练等工作，督促监护人或者其他责 任人加强对孤儿、留守儿童、独居老人、重度残疾人、智力残疾人和精神残疾人等人员的用火用电安全监管。 — 14 — 于全面开展基层消防救援力量三年达标建设工程的实施意见》 要求达到乡镇一级专职消防队建设标准，人员、器材装备配备 不足，日常训练不到位，开展宣传消防法律法规、普及消防安 全知识方面等工作不扎实。

七、对有关责任人员和单位的处理意见和建议

对于在事故调查中发现的地方及相关部门履职方面问题及 材料移交市纪委监委，对相关责任单位、责任人的问责意见，由 市纪委监委提出。

八、事故主要教训

（一）消防安全责任制不落实。基层镇村消防安全责任制度

和工作机制形同虚设，责任职能落实缺乏层层传递、压实压紧， 消防安全“网格化”管理工作流于形式，机构不专、人员不定、 业务不精的问题突出，最基层消防安全网格工作开展不扎实、落 实不到位，消防安全专项治理力度不足，面对突出问题缺乏果断 有效措施，排查整改火灾隐患不彻底、不到位，整治行动存在“运 动式”“突击式”“应付式”“走过场”现象，未能持续保持隐患 整治高压态势。

（二）村民自建房火灾隐患突出。大量村民自建房普遍御火

能力较差，采用大量易燃可燃装修装饰材料，电气线路私拉乱接、 老化未及时更新、未使用防短路防过载防电弧断路保护开关、线 路未穿管套管保护直接敷设在可燃物上或未与可燃物保持安全 距离，外窗防盗网未开设紧急逃生窗，电动车入楼入户停放充电， — 15 — 户内可燃杂物未及时清理，未配备必要的防火灭火逃生器材等问 题较为突出。潮安区经商氛围浓厚，大量村民自建房“下店上宅” 前店后宅”现象普遍存在，住宅与生产经营区域未落实防火分隔、 消防设施器材配置欠缺、经营者消防安全意识薄弱、自救逃生能 力弱等问题突出，一旦发生火灾极易造成人员被困，甚至造成群 死群伤。

（三）公共消防基础设施建设薄弱。市政消火栓缺乏和消防

车通道不畅的问题突出，起火民房附近300 米内仅有2 个市政消 火栓，内部道路汽车违规占道停放、供电通信线路低空横挂、违 规搭建铁皮棚遮阳网、占道摆摊经营等阻碍消防车通行现象大量 存在。凤塘镇政府专职消防队执勤值班力量不足，经费保障不规 范不到位，灭火、破拆、防护等消防器材配置不足，日常训练管 理还不够规范，队伍建设和整体战斗力亟待规范和提升。凤塘镇 已建成的30 个村（居）微型消防站建设标准不高，部分车辆器 材装备老化未及时更新，部分未能按制度落实执勤运转。

（四）消防宣传教育力度还不足。凤塘镇虽有开展日常消防

宣传教育培训，但覆盖面还不够广、针对性和实效性还不强。群 众消防常识知晓率偏低，消防安全意识不强、逃生自救技能常识 较为欠缺。起火建筑及周边多数家庭未配备必要的灭火和逃生器 材，没有及时排查和消除家庭火灾隐患，在日常安全用电、用火、 用油、用气等方面防火意识不强，甚至面对火灾时不懂得有效应 — 16 — 对处置和逃生自救。部分群众存在侥幸心理，对火灾隐患的严重 性、危害性认识不足，容易导致遗患成灾。

九、防范措施建议

（一）狠抓消防安全责任落实

要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产和消防工作的 重要指示批示精神，全力防范化解各类消防安全风险，针对基层 消防工作“落实不到位、隐患不托底、整治不彻底”的问题，以 “输不起、等不起”的态度，拿出“铁的手腕、硬的作风、实的 措施”有效遏制“火灾亡人”。市层面，提请市长在市政府常务 会议上专题部署专项整治行动，明确微型消防站建设、破网开窗、 砌墙装门、安装烟感、畅通通道四项措施的时限和任务。县区层 面，提请县区领导班子分片包干，落实专项整治经费，每周常态 化督导防盗网和微型消防站建设，推动潮安区委区政府制定出台 《潮州市潮安区消防能力提升实施方案》。镇街层面，通过聘请 专家对镇街、村居相关负责人进行专题培训，切实讲清楚整治要 求、整治方法、整治措施，推动镇街设立“消防办”，承担镇街 消防安全委员会职能，落实主任负责制，采取统筹调剂、聘用临 工等方式，配齐配强监管力量，明确经费保障，实行标准化建设、 规范化管理、实体化运行，不断完善基层消防网格化管理体系。

（二）狠抓基层消防安全治理

要深刻吸取近年来火灾事故教训，始终紧盯“不亡人、不扩 大、不起火”等致灾因素，发动部门、镇街、村社区、派出所、 — 17 — 网格员一切人员力量，深入开展“三小”场所、沿街店铺、出租 屋和经营性自建房等“小火亡人”多发场所消防安全专项整治行 动，建立责任包保机制，严格落实“破网开窗、砌墙装门、安装 烟感、畅通通道”四项措施，按照“存在违规住人、还有住人条 件、落实物理分隔”的原则在场所门口张贴红黄绿“三色”预警 警示牌，实现“家家签订整改承诺、户户落实挂牌整治”。依托 消防信息化管理平台，实时监控，上传下达，督促落实，坚决执 行“六个一律”，即一律破网开窗、一律防火门实体墙分隔、一 律清理杂物、一律拆除木阁楼彩钢板、一律清除室内电动自行车 及电池、一律配齐消防设施，严防发生“小火亡人”。

（三）狠抓城乡消防基础建设

要按照《城市消防站建设标准》《乡镇消防队》和微型消防 站建设标准，加大经费投入，补齐建队欠账，配齐人员和车辆器 材装备，特别是配齐水罐消防车以及空气呼吸器、破拆工具、两 节拉梯等“救命装备”，同时要实施提档升级工程，科学规划、 合理布局、不断织密消防救援站点，构建“重点镇有小型站、一 般镇有专职队，重点村有水罐车、一般村有摩托车”的基层救援 力量体系，并落实24 小时执勤值守和统一调度指挥机制。借助 百县千镇万村高质量发展工程、创文创卫、城乡道路整修、老旧 小区改造、乡村振兴建设等有利契机，落实打通消防车通道、建 设消火栓、建设电动自行车停充点等公共基础设施建设，启动电 气线路“视觉零电线”改造，清理规整“三线”下地，落实统一 — 18 — 规划、统一建设、统一管理，推动将用电安全监测纳入智能电表 全项监测，推动每村建设1 处以上消防取水口，村道、巷道每 60 米建设1 个巷道消火栓，不断提升辖区的“本质安全”。

（四）狠抓消防宣传教育培训

要按照消防宣传月工作部署，深入开展消防安全“五进”工 作，推动县（区）至少建设1 个消防宣传馆、配备1 辆消防宣传 车，打造“定点+流动”双结合的宣传模式，在地标建筑外屏、 各大商场、交通枢纽、楼宇电梯LED 屏集中播放消防提示、公益 广告和宣传短片，充分利用宣传栏、灯箱广告等阵地营造浓厚宣 传氛围。要通过集中培训、以会代训等形式，分别组织各镇街、 各村社区、行业单位，组织开展一次警示会和消防安全培训，用 “身边事警示身边人”。要组织镇街村居工作人员、安全巡查员、 网格员、派出所民警到进村入企、上门入户、走街串巷开展火灾 报警、疏散逃生、扑救火灾、火灾防范等知识技能培训，确保“家 家走遍、人人过关”。要开展典型火灾案例警示教育，解读事故 教训，警示企业、教育公众，组织曝光具体单位火灾隐患和消防 安全违法行为，强力推动隐患整改。

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FD10617 ｜ 2023_潮州市潮安区凤塘镇11·16较大火灾事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：吸烟;纵火 ｜ 来源格式：pdf

— 1 — 潮州市潮安区凤塘镇“11·16”较大火灾事故 调查报告 2023 年11 月16 日0 时36 分许，潮州市潮安区凤塘镇湖美 村张某旭个人自建住宅发生火灾，造成5 人死亡。 火灾事故发生后，各级领导高度重视，国家消防救援局局长 琼色、省长王伟中、省委常委、常务副省长张虎、省消防救援总 队总队长张明灿、市委书记何晓军、市长刘胜同志均对火灾事故 处理作出批示。 副市长、市公安局局长周岳林等市领导及潮安区委区政府领 导第一时间靠前指挥，指导火灾扑救、事故调查和善后处理事宜。 省消防救援总队罗云庆副总队长带队到潮州指导火灾事故调查 工作，并抽调全省火灾调查专家骨干第一时间赶赴现场协助开展 调查工作，同时还与市长刘胜，副市长、市公安局局长周岳林等 领导进行了沟通，召开会议分析研判火灾形势，研究部署社会面 火灾防控工作。市政府第一时间召开事故现场警示会，市安委会 和市消安委第一时间联合下发紧急通知，迅速部署开展“三小” 场所、沿街店铺、出租屋和经营性自建房等“小火亡人”多发场 所消防安全专项整治行动，重点整治“三小”场所、沿街店铺、 “三合一”场所、经营性自建房、工厂作坊和混合生产经营场所 等，突出抓好破网开窗、砌墙装门、安装烟感、畅通通道以及督

— 2 — 导微型消防站建设不达标、救援不及时等安全问题，严防类似事 故发生。 依据《中华人民共和国消防法》《消防安全责任制实施办法》 《广东省实施〈中华人民共和国消防法〉办法》《广东省消防工 作若干规定》《潮州市火灾事故调查处理规定》等有关法律法规 规定，11 月16 日，潮州市人民政府成立由副市长、市公安局局 长周岳林为组长，市政府二级调研员赵善本、市消防救援支队支 队长张文海、潮安区委常委、常务副区长林群为副组长，市检察 院、市公安局、市应急管理局、市住房和城乡建设局、市农业农 村局、市总工会、潮州供电局、市消防救援支队为成员的“11·16” 潮安区凤塘镇较大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），并 协调市纪委监委同步成立追责问责调查组，依法严肃追究相关单 位和人员的责任。11 月20 日，事故调查组召开第一次全体会议， 通报潮安区凤塘镇“11·16”较大火灾事故基本情况，传达国家 消防救援局、省、市领导批示指示要求和《广东省消防安全委员 会办公室关于对潮州市潮安区“11·16”较大火灾事故调查处理 工作挂牌督办的函》，宣布调查方案、明确任务分工、提出调查 要求和纪律要求，全面启动事故调查工作。现将调查情况报告如 下： 一、起火建筑物基本情况 起火建筑为张某旭个人自建住宅，位于潮州市潮安区凤塘镇 湖美村老厝北厝，所在建筑地上3 层，钢筋混凝土结构，坐北朝

— 3 — 南，东西两侧贴邻村民自建房，南侧为巷道，北侧为村道。该建 筑单层面积137.35 平方米，总建筑面积412.05 平方米，土地性 质为宅基地，2002 年建成第一层，其余部分2010 年扩建，一直 作为住宅使用。一楼主要作为客厅、餐厅，二楼为客厅及3 间卧 房，三楼空置。 二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况 （一）事故发生经过 2023 年11 月16 日凌晨0 时30 分许，湖美村村民张某勃在 途经张某旭个人自建住宅北面村道时，发现一楼东侧卷帘门的缝 中有火光，同时感觉有热流涌出。稍后，喊话叫醒着火建筑的隔 壁屋主蔡某群一起利用水管灭火并拨打119 报警。喊话也叫醒了 着火建筑屋主张某旭，在家西侧房间睡觉的张某旭看到首层卷帘 门的东北角处先着火，并开展自救灭火，同时喊话儿子张某河下 楼。张某河自救无果，在二楼阳台躲避，张某旭通过一楼南侧门 逃生。屋内其余5 人躲避在二楼东南侧卧室厕所内避险。 （二）灭火救援处置情况：2023年11月16日0时36分，支队 指挥中心接到报警称：潮安区凤塘镇湖美村一村民自建住宅起火， 有人员被困。指挥中心立即调派兴工南路特勤站、庵埠消防站共 5车26人前往处置，并联动凤塘镇政府专职队到场协同处置，支 队张文海支队长、吕学鹏政委率全勤指挥部遂行出动。0时51分， 凤塘专职队到场后，立即在着火建筑北侧沿街位置部署1个灭火 组、1个破拆组展开战斗。0时52分，特勤站到场，随即接管专职

— 4 — 队阵地，并增加部署1个灭火组、1个破拆组，并经侦查后，组织 灭火冷却单元出单干线两支水枪从建筑南侧门进行灭火和排烟， 随后，多次组织内攻搜救。1时12分，在二楼客厅右侧偏门（建 筑二楼西南侧）进入阳台处，搜救出第一名被困者（成年男子， 有自主行动能力）。1时18分，在二楼东南侧卧室入口处发现第二 名被困人员，并随后在该卧室的卫生间门口发现第三、第四、第 五、第六名被困者，并迅速救助转移给120医护人员，但均无明 显生命体征。1时33分，庵埠站增援力量到场后，反复进行搜索 和排烟。1时56分，现场处置完毕。 （三）事故应急救援评估情况 事故发生后，市委市政府、潮安区党政、凤塘镇党政及市、 区有关部门领导能及时赶到现场，靠前指挥；消防部门接到报警 后能及时赶到火灾现场开展灭火救援工作，反应迅速，处置高效； 各有关部门分工明确，协调联动，密切配合，救援工作开展安全 有序，善后处置工作及时到位。经评估，事故应急处置指挥得当、 分工明确、协调有序、及时有效。 （四）善后处置情况 事故发生后，潮安区迅速成立由区主要领导任组长的事故善 后处置工作领导小组，凤塘镇成立事故工作专班，全力做好伤者 救治、受灾家属安置等善后工作，积极为受灾家庭筹集捐款，善 后处置工作稳妥推进，没有发生群体性事件和不良舆论影响。 三、事故伤亡情况及直接经济损失

— 6 — （1）北面卷帘门东侧靠村道监控视频显示：0 时30 分21 秒，北面卷帘门门口西侧监控出现骑单车路人张某勃； （2）对火灾第一报警人张某勃调查证实，16 日凌晨0 时30 分左右，他先看到张某旭个人自建住宅北面首层东侧卷帘门内部 有火光并感觉到有热流涌出； （3）支队指挥中心接警记录显示，该火灾最早报警的时间 为0 时35 分。 综合火灾发展规律，起火时间认定为2023 年11 月16 日0 时25 分许。 （二）起火部位的认定 （1）建筑首层北面卷帘门内部靠近东北角铁质储物架、书 桌、冰柜区域和靠近卷帘门西面墙面的铁架杂物烧毁严重。 （2）建筑首层北侧卷帘门内部东北角区域，天花板顶面脱 落严重，靠近卷帘门的天花大面积脱落，部分钢筋裸露，北面区 域天花脱落较南面区域严重。东侧卷帘门烧损严重、弯曲变形， 靠近东南面墙面顶部墙体少许脱落。 （3）东、西两侧的卷帘门内侧整体上受热燃烧呈现半“V” 字形烟熏痕及金属变形痕，V 字型中心线靠近东侧卷帘门。 （4）在1 号铁架和2 号铁架之间有5 条铁条呈东西方向焊 接连接、呈现东高西低斜线形，铁架（1 号）共分隔4 层，铁架 均过火变形，呈现中间弯曲变形严重，铁架两端较轻。

— 7 — （5）铁架（1 号）与铁架（2 号）之间地面区域有卷帘门电 机和铁链、电源插座、电源导线数束、木头炭化颗粒和块状物。 （6）屋主张某旭指认在家第一时间发现火光的位置。 （7）火灾第一报警人张某勃到场指认火灾发生时出现火光 的位置。 综上，认定起火部位为张某旭个人自建住宅首层北侧卷帘门 内部靠近东北角的区域。 （三）起火点的认定 （1）东、西两侧的卷帘门内侧整体上受热燃烧呈现半“V” 字形烟熏痕及金属变形痕，V 字型中心线靠近东侧卷帘门。 （2）靠近卷帘门的墙面有残留电源线，底部距离地面2.08 米，电源线正下方距离地面1.3 米处存留一5 孔插座残骸，外部 绝缘塑料已被烧毁熔融，插座内部有电源插头（2 个插片）和部 分电源线连接。 （3）在距离东墙1.6 米，距离东侧卷帘门底部地面靠北面 门口0.5 米平方米地面的范围内提取电源导线熔珠59 颗（2-1 号物证）。 （4）在距离在距离东墙1.6 米，卷帘门底部地面0.5 平方 米地面范围内提取电源导线一段和35 颗熔珠（2-2 号物证）。 综上，认定起火点为张某旭个人自建住宅首层东侧卷帘门内 部的距地面约2 米，距东面墙约1.6 米，距卷帘门约0.5 米。 （四）起火原因的认定

— 8 — （1）排除人为放火，据调查访问、现场勘验及查看监控录 像，均证实15 日晚上至16 日火灾发生前，张某旭个人自建住宅 北面村道无可疑人员逗留；现场勘验无放火的痕迹特征；公安部 门法医尸检报告及尸体血液检测报告显示，5 名遇难者均为火场 浓烟毒气窒息死亡，尸表未见明显的机械性损伤，心血中未检测 出酒精、镇定类药物和常见毒物成份；经公安刑侦部门排查，未 发现人为放火嫌疑，现场地面也未检测出可燃液体成分残留。 （2）排除雷击雷电。经查询气象信息，事故发生前后潮安 区无雷击、台风等现象。 （3）排除蚊香、吸烟等引起火灾的因素。经调查，当天天 气较冷，无须点蚊香驱除蚊虫；同时，最先着火区域摆设铁质储 物架和杂物，日常生活无需通行经过，不具备扔烟头的条件。 （4）监控视频发现16 日0 时31 分02 秒，东侧卷帘门内部 有烟向外冒出。 （5）现场细项勘查，采用水洗勘查法和逐层勘查法对东侧 卷帘门内部距东面墙1.6 米地面区域进行勘查，发现该处从上向 下依次为木头碳化物、电源导线、地板； （6）经现场清理挖掘、专项勘查发现，在距离东墙1.6 米， 卷帘门底部地面0.5 米地面的范围内，提取卷帘门电机1 个（1 号物证）。在距离东墙1.6 米，距离东侧卷帘门底部地面靠北面 门口0.5 米平方米地面的范围内，提取电源导线熔珠59 颗（2-1 号物证）。在距离在距离东墙1.6 米，卷帘门底部地面0.5 平方

— 9 — 米地面范围内，提取电源导线一段和35 颗熔珠（2-2 号物证）。 现场提取物证经送司法技术鉴定，结果显示熔珠存在一次短路。 五、事故原因和性质 （一）直接原因 起火原因为张某旭自建房首层东北角上方电源线短路，高温 熔珠引燃周边可燃物蔓延成灾。 （二）间接原因 1.村民自建房排查整治不细致 基层排查整治工作落实不到位，前期全市大力开展“清人、 拆违、破网、开窗、治电”专项整治行动，该建筑属于排查整治 范围，但在排查过程中未能发现该自建住宅存在的消防安全隐患 问题，并未有效督促落实整改。在调查中发现镇（村）排查防盗 网、疏散通道、安全间距等安全隐患不彻底、整改隐患不坚决的 问题，导致起火住宅火灾隐患长期叠加，隐患成灾。初步调查中 发现，该起火住宅通道、走廊、阳台堆放大量可燃杂物，增加了 火灾荷载，电气线路短路起火后迅速被引燃，着火产生大量有毒 烟气令人窒息死亡。加之起火住宅第二层、第三层房间外窗均设 置有防盗网，且未开设紧急逃生口，严重影响逃生和灭火救援； 住宅内没有配备灭火器、简易防毒面具等基本的灭火逃生器材， 无法第一时间实施自救和有效逃生。 2.消防宣传“五进”不深入

— 10 — 镇（村）未能有效落实消防安全宣传“进农村”“进家庭” 等工作，农村消防宣传未有组织体系、未有展示窗口、未有宣传 册子，没有逐门逐户扎实开展消防安全“敲门行动”、“打通生命 通道”等专题宣传，未推广家庭住户储备应急物资和配备必要的 烟感报警、灭火器材、逃生器具，没有深入开展村居民灭火和疏 散逃生演练，村民消防安全意识薄弱、逃生自救能力不足。调查 发现，第二层6 名被困人员至少有两次逃生自救的机会，但因不 懂火场逃生自救技能，最终导致5 人死亡的惨剧。 3.基层救援力量建设不到位 凤塘镇政府专职消防队未按照一级乡镇专职消防队标准建 设，作为“打早灭小”的初战力量，人员、装备、器材等应急响 应、救援能力还存在量少质弱、作用发挥不够问题；调查中发现 凤塘专职消防队当晚首战6 名队员到场参加火灾扑救，到场后专 职队员在起火住宅门口对卷闸门进行破拆并出一条水枪进行控 火，无剩余力量开展其他营救行动。同时从调查情况来看，湖美 村微型消防站在此次火灾扑救中未出动，村微型消防站装备器材 缺配、人员配备不足，这充分暴露微型消防站队员履职缺失，基 层监督管理不到位、重视不够、投入不足，基层消防救援力量亟 需进一步强化，打早灭小能力还有待进一步提高。 （三）人员死因分析 1.火灾荷载大，产生大量有毒烟气

— 11 — 一楼起火部位处存放了大量的杂物、书桌、冰柜等，火灾荷 载大，火灾产生大量高温浓烟毒气迅速蔓延导致人员窒息死亡。 2.火灾发生时间是住宅亡人火灾高发时间段 本次火灾发生在凌晨0 时30 分许，是人体生理上第一次深 度睡眠周期，火灾发生时，二楼六名被困人员正处于熟睡中，当 发现发生火灾时，火势已处于猛烈燃烧阶段，错失了最佳的逃生 时机。 3.缺乏基本的逃生自救常识 起火建筑为村民自建住宅、钢筋混泥土结构，内部有疏散楼 梯，一楼起火后，火灾产生的高温浓烟顺楼梯向上蔓延，封堵逃 生通道，在二楼睡觉的张某河经住一楼的张某旭喊话通知，在下 楼处置灭火时，二楼客厅通往楼梯间的木质门和防蚊门均未关闭， 导致有毒高温浓烟迅速蔓延至二楼客厅、房间，二楼迅速形成的 高浓度的烟雾环境，加之被困人员缺乏逃生自救的基本常识，造 成在二楼房间被困的五人（2 个大人和3 个小孩）吸入过多的有 毒高温烟气无法逃生。 （四）事故性质认定 经调查认定，潮安区凤塘镇“11·16”火灾是一起村民自建 住宅因电气线路短路引发的较大火灾事故。根据《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）第二条 1规定，该 事故为非生产经营性的较大火灾事故。 1 《生产安全事故报告和调查处理条例》第二条 生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产 安全事故的报告和调查处理,适用本条例；环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适 用本条例。

— 12 — 六、相关单位的履职情况 （一）凤塘镇人民政府。凤塘镇人民政府对消防安全工作 重视不够，2023 年被市政府作为火灾高风险区域挂牌督办，但 调查过程中发现全镇整治工作氛围不浓，研究部署开展《深化 消防安全重大风险隐患大检查大整治推进“破网开窗”打通生 命通道专项行动》的通知要求开展不扎实、不细致。目前已建 成一支政府专职消防队，但未按《关于全面开展基层消防救援 力量三年达标建设工程的实施意见》要求达到乡镇一级专职消 防队建设标准。未严格落实消防安全“网格化”管理措施，组 织开展消防宣传和应急疏散演练不到位，指导村（居）民委员 会建立微型消防站工作和开展群众性消防工作不力。未依法履 行《中华人民共和国消防法》第三十二条 2、《广东省实施〈中华 人民共和国消防法〉办法》第六条 3及《广东省消防工作若干规 定》第九条 4的规定。 （二）凤塘镇湖美村。湖美村宣传工作开展不力，消防宣 2 《中华人民共和国消防法》第三十二条 乡镇人民政府、城市街道办事处应当指导、支持和帮助村民委员会、 居民委员会开展群众性的消防工作。村民委员会、居民委员会应当确定消防安全管理人，组织制定防火安全公约， 进行防火安全检查。 3 广东省实施《中华人民共和国消防法》办法第六条广东省实施《中华人民共和国消防法》办法第六条乡镇 人民政府和街道办事处应当履行法律法规以及国家和省有关规定明确的消防工作职责，明确专门机构或者人员负 责消防工作，保障消防工作所需经费，按照规定建立专职消防队、志愿消防队等消防组织；落实消防安全网格化 管理措施，组织开展消防安全检查，每年组织开展综合应急演练，协助灭火救援、火灾事故调查和善后处理相关 工作。 4 《广东省消防工作若干规定》第九条乡镇人民政府、街道办事处应当依照法律、法规和规章以及国家有关规定 履行消防工作职责，并加强以下消防工作：（一）明确负责消防工作的具体机构和人员，落实本辖区内的消防安全 “网格化”管理措施，健全网格员消防培训、履职激励和监督问责机制；（二）加强对辖区内老旧建筑、小型场所、 “三合一”场所、公共娱乐场所、农家乐（民宿）、电动自行车和电动摩托车停放充电场所的消防安全检查，督促 整改火灾隐患；（三）加强对村级工业园等农村生产经营场所的用火用电安全管理，落实防火措施和责任；（四） 协调处理住宅物业消防安全管理问题，加强对辖区内租赁房屋的消防安全检查；（五）按照位置相邻、行业相近等 原则，组织辖区内单位开展消防安全区域联防工作。

— 13 — 传入门入户不到位，防火宣传教育不扎实，村民消防安全意识 淡薄;消防安全“网格化”管理工作不到位，没有实质性开展工 作；未建立管辖内场所“一户一档”台账，开展消防安全检查 流于形式；村微型消防站建设和管理不规范，器材装备配备不 足，微型消防站队员由治安队员兼任，且未落实训练、器材保 养、值班备勤等制度；未依法履行《中华人民共和国消防法》 第三十二条、《广东省实施〈中华人民共和国消防法〉办法》第 八条 5及《广东省消防工作若干规定》第十条 6的规定。 （三）潮州市公安局凤塘派出所。凤塘派出所对村（居） 民委员会履行消防安全职责的情况实施日常监督检查不扎实、 不细致，对湖美村开展的消防宣传教育、防火安全检查疏于督 促和指导，未及时发现湖美村微型消防站建设不到位。未制定 相关消防工作方案及年度消防检查计划，未及时督促及落实民 警开展村（居）指导工作。未依法履行《转发公安部三局关于 组织派出所积极参与做好防火工作的通知》 （广公治（传） 〔2023〕 20 号）和《关于做好消防改革过渡期间公安派出所消防监督检 查工作的通知》（粤公网发〔2020〕2074 号）的规定。 （四）凤塘镇专职消防队。凤塘镇专职消防队未按照《关 5 广东省实施《中华人民共和国消防法》办法第八条村民委员会、居民委员会应当依法履行消防工作职责，开 展群众性的自防自救工作，协助各级人民政府和有关部门做好消防安全网格化管理、火灾隐患排查整治、应急疏 散演练、消防宣传教育等工作，督促监护人或者其他责任人加强对孤儿、事实无人抚养儿童、留守儿童、独居老 人、重度残疾人、智力残疾人和精神残疾人等人员的用火用电安全监管。 6 《广东省消防工作若干规定》第十条 村民委员会、居民委员会应当依法履行消防安全责任，协助各级人民政 府和有关部门做好消防安全“网格化”管理、火灾隐患排查整治、应急疏散演练等工作，督促监护人或者其他责 任人加强对孤儿、留守儿童、独居老人、重度残疾人、智力残疾人和精神残疾人等人员的用火用电安全监管。

— 14 — 于全面开展基层消防救援力量三年达标建设工程的实施意见》 要求达到乡镇一级专职消防队建设标准，人员、器材装备配备 不足，日常训练不到位，开展宣传消防法律法规、普及消防安 全知识方面等工作不扎实。 七、对有关责任人员和单位的处理意见和建议 对于在事故调查中发现的地方及相关部门履职方面问题及 材料移交市纪委监委，对相关责任单位、责任人的问责意见，由 市纪委监委提出。 八、事故主要教训 （一）消防安全责任制不落实。基层镇村消防安全责任制度 和工作机制形同虚设，责任职能落实缺乏层层传递、压实压紧， 消防安全“网格化”管理工作流于形式，机构不专、人员不定、 业务不精的问题突出，最基层消防安全网格工作开展不扎实、落 实不到位，消防安全专项治理力度不足，面对突出问题缺乏果断 有效措施，排查整改火灾隐患不彻底、不到位，整治行动存在“运 动式”“突击式”“应付式”“走过场”现象，未能持续保持隐患 整治高压态势。 （二）村民自建房火灾隐患突出。大量村民自建房普遍御火 能力较差，采用大量易燃可燃装修装饰材料，电气线路私拉乱接、 老化未及时更新、未使用防短路防过载防电弧断路保护开关、线 路未穿管套管保护直接敷设在可燃物上或未与可燃物保持安全 距离，外窗防盗网未开设紧急逃生窗，电动车入楼入户停放充电，

— 15 — 户内可燃杂物未及时清理，未配备必要的防火灭火逃生器材等问 题较为突出。潮安区经商氛围浓厚，大量村民自建房“下店上宅” 前店后宅”现象普遍存在，住宅与生产经营区域未落实防火分隔、 消防设施器材配置欠缺、经营者消防安全意识薄弱、自救逃生能 力弱等问题突出，一旦发生火灾极易造成人员被困，甚至造成群 死群伤。 （三）公共消防基础设施建设薄弱。市政消火栓缺乏和消防 车通道不畅的问题突出，起火民房附近300 米内仅有2 个市政消 火栓，内部道路汽车违规占道停放、供电通信线路低空横挂、违 规搭建铁皮棚遮阳网、占道摆摊经营等阻碍消防车通行现象大量 存在。凤塘镇政府专职消防队执勤值班力量不足，经费保障不规 范不到位，灭火、破拆、防护等消防器材配置不足，日常训练管 理还不够规范，队伍建设和整体战斗力亟待规范和提升。凤塘镇 已建成的30 个村（居）微型消防站建设标准不高，部分车辆器 材装备老化未及时更新，部分未能按制度落实执勤运转。 （四）消防宣传教育力度还不足。凤塘镇虽有开展日常消防 宣传教育培训，但覆盖面还不够广、针对性和实效性还不强。群 众消防常识知晓率偏低，消防安全意识不强、逃生自救技能常识 较为欠缺。起火建筑及周边多数家庭未配备必要的灭火和逃生器 材，没有及时排查和消除家庭火灾隐患，在日常安全用电、用火、 用油、用气等方面防火意识不强，甚至面对火灾时不懂得有效应

— 16 — 对处置和逃生自救。部分群众存在侥幸心理，对火灾隐患的严重 性、危害性认识不足，容易导致遗患成灾。 九、防范措施建议 （一）狠抓消防安全责任落实 要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产和消防工作的 重要指示批示精神，全力防范化解各类消防安全风险，针对基层 消防工作“落实不到位、隐患不托底、整治不彻底”的问题，以 “输不起、等不起”的态度，拿出“铁的手腕、硬的作风、实的 措施”有效遏制“火灾亡人”。市层面，提请市长在市政府常务 会议上专题部署专项整治行动，明确微型消防站建设、破网开窗、 砌墙装门、安装烟感、畅通通道四项措施的时限和任务。县区层 面，提请县区领导班子分片包干，落实专项整治经费，每周常态 化督导防盗网和微型消防站建设，推动潮安区委区政府制定出台 《潮州市潮安区消防能力提升实施方案》。镇街层面，通过聘请 专家对镇街、村居相关负责人进行专题培训，切实讲清楚整治要 求、整治方法、整治措施，推动镇街设立“消防办”，承担镇街 消防安全委员会职能，落实主任负责制，采取统筹调剂、聘用临 工等方式，配齐配强监管力量，明确经费保障，实行标准化建设、 规范化管理、实体化运行，不断完善基层消防网格化管理体系。 （二）狠抓基层消防安全治理 要深刻吸取近年来火灾事故教训，始终紧盯“不亡人、不扩 大、不起火”等致灾因素，发动部门、镇街、村社区、派出所、

— 17 — 网格员一切人员力量，深入开展“三小”场所、沿街店铺、出租 屋和经营性自建房等“小火亡人”多发场所消防安全专项整治行 动，建立责任包保机制，严格落实“破网开窗、砌墙装门、安装 烟感、畅通通道”四项措施，按照“存在违规住人、还有住人条 件、落实物理分隔”的原则在场所门口张贴红黄绿“三色”预警 警示牌，实现“家家签订整改承诺、户户落实挂牌整治”。依托 消防信息化管理平台，实时监控，上传下达，督促落实，坚决执 行“六个一律”，即一律破网开窗、一律防火门实体墙分隔、一 律清理杂物、一律拆除木阁楼彩钢板、一律清除室内电动自行车 及电池、一律配齐消防设施，严防发生“小火亡人”。 （三）狠抓城乡消防基础建设 要按照《城市消防站建设标准》《乡镇消防队》和微型消防 站建设标准，加大经费投入，补齐建队欠账，配齐人员和车辆器 材装备，特别是配齐水罐消防车以及空气呼吸器、破拆工具、两 节拉梯等“救命装备”，同时要实施提档升级工程，科学规划、 合理布局、不断织密消防救援站点，构建“重点镇有小型站、一 般镇有专职队，重点村有水罐车、一般村有摩托车”的基层救援 力量体系，并落实24 小时执勤值守和统一调度指挥机制。借助 百县千镇万村高质量发展工程、创文创卫、城乡道路整修、老旧 小区改造、乡村振兴建设等有利契机，落实打通消防车通道、建 设消火栓、建设电动自行车停充点等公共基础设施建设，启动电 气线路“视觉零电线”改造，清理规整“三线”下地，落实统一

— 18 — 规划、统一建设、统一管理，推动将用电安全监测纳入智能电表 全项监测，推动每村建设1 处以上消防取水口，村道、巷道每 60 米建设1 个巷道消火栓，不断提升辖区的“本质安全”。 （四）狠抓消防宣传教育培训 要按照消防宣传月工作部署，深入开展消防安全“五进”工 作，推动县（区）至少建设1 个消防宣传馆、配备1 辆消防宣传 车，打造“定点+流动”双结合的宣传模式，在地标建筑外屏、 各大商场、交通枢纽、楼宇电梯LED 屏集中播放消防提示、公益 广告和宣传短片，充分利用宣传栏、灯箱广告等阵地营造浓厚宣 传氛围。要通过集中培训、以会代训等形式，分别组织各镇街、 各村社区、行业单位，组织开展一次警示会和消防安全培训，用 “身边事警示身边人”。要组织镇街村居工作人员、安全巡查员、 网格员、派出所民警到进村入企、上门入户、走街串巷开展火灾 报警、疏散逃生、扑救火灾、火灾防范等知识技能培训，确保“家 家走遍、人人过关”。要开展典型火灾案例警示教育，解读事故 教训，警示企业、教育公众，组织曝光具体单位火灾隐患和消防 安全违法行为，强力推动隐患整改。

FD10618 ｜ 2023_潮州市潮安区庵埠镇霞露村郭红侠餐饮店7.27燃气泄漏闪燃事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：餐饮/酒店 ｜ 起火原因：燃气/爆炸 ｜ 来源格式：md

潮州市潮安区庵埠镇霞露村郭红侠餐饮店“7.27”燃气泄漏闪燃事故调查报告 - 潮州市潮安区人民政府网站

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潮州市潮安区庵埠镇霞露村郭红侠餐饮店“7.27”燃气泄漏闪燃事故调查报告

2026-04-07

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2023年7月27日凌晨1时许，潮安区庵埠镇霞露村霞露工业区庵霞路东侧发生一起液化石油气泄漏导致闪燃事件，造成1人受伤，损失约103万元（现场财产损失约3万元，截至2023年11月28日医药费约100万元）。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）有关规定，经区政府批准，2023年11月13日，我区成立了由区应急管理局牵头，区府办、区检察院、区住建局、区工科局、区市场监管局、区司法局、区总工会、区消防救援大队、庵埠镇人民政府等单位组成的潮州市潮安区庵埠镇霞露村郭红侠餐饮店“7.27”燃气泄漏闪燃事故调查组，并聘请广东楠洋职业安全事务有限公司协助，着手开展事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展调查工作，通过现场勘查和调查取证，查明事故发生的经过、原因、人员受伤及事故处置情况，认定事故的性质和事故责任，提出了对相关责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现将调查有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

潮州市潮安区庵埠镇郭红侠餐饮店（个体工商户），统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，经营住所：潮州市潮安区庵埠镇霞露村霞露工业区东侧，法定代表人：郭XX，经营类型：餐饮服务，食品销售。

二、事故发生经过及勘察处置情况

（一）事故发生经过

2023年7月27日凌晨1时许，郭XX在潮州市潮安区庵埠镇霞露村霞露工业区东侧的郭红侠餐饮店准备烹煮销售所用的八宝粥，因燃气泄漏，在点火的时候发生闪燃事故，导致郭XX被烧伤。

（二）事故应急处置工作情况

2023年7月27日凌晨1时许，郭XX在潮州市潮安区庵埠镇霞露村霞露工业区东侧的郭红侠餐饮店准备烹煮销售所用的八宝粥，因燃气泄漏，在点火的时候发生闪燃事故，造成店主郭XX受伤。事故发生后，周围群众拨打119等报警电话，7月27日01时26分，潮安区消防救援大队接到报警，称庵埠镇庵霞露14号彩达制版有限公司附近铺面发生火灾，庵埠消防救援站出动2辆消防车12名指战员前往处置。01时36分调派庵埠镇政府专职消防队出动1辆消防车3名队员前往处置。01时43分，庵埠消防救援站到达现场，扑灭现场的零星小火。事故现场为沿街店铺，地上1层，过火面积约5平方米，无人员被困。随后，区消防救援大队、庵埠镇政府值班组、霞露村两委干部也均第一时间到达现场，配合做好现场救援处置工作。现场明火已基本被扑灭，经询问现场确定无人员被困，救援人员部署采取转移、关阀、冷却、降温等措施，将内部原有液化石油气瓶全部转移到室外，逐个关闭阀门并利用车辆出水冷却降温处理，降低液化石油气泄漏爆炸等风险。同时，事故现场散发液化石油气味道较浓，消防救援人员做好外围警戒，疏导周边群众，防止因抽烟等明火源引发二次事故。事故现场伤者意识清醒，后经120救护车送往医院救治。事故作为微小火灾，移交庵埠镇政府、霞露村及庵埠派出所处置。

（三）现场勘查情况

1. 事故现场位于潮州市潮安区庵埠镇霞露村庵霞路广东新XX食品实业有限公司厂区的沿街商铺，单层钢筋混凝土结构，建筑面积约12平方米。郭红侠餐饮店在事发后停止营业，不再租用广东新爱华食品实业有限公司的商铺，该商铺当前已更换为他人经营的水果店，事发现场痕迹已销毁，不具备事故还原条件。

1. 事发餐饮店（现为水果店）及周边未设置视频监控装置，事故调查组未能提供事发当晚该餐饮店爆炸事故的有关视频。

1. 据郭XX丈夫陈X笔录证实，郭红侠餐饮店出入口位置摆放销售摊车，旁有堆放物品架，燃具和液化石油气钢瓶均放置在正对出入口的墙体旁，在进门右手侧墙体旁设有1个设有窗户的洗手间。

1. 据郭XX丈夫陈X笔录证实，在使用的液化石油气钢瓶周边未安装燃气泄漏报警和自动切断装置；事发前该餐饮店共用了7个燃气三通阀对燃气软管进行分路后，共给8个单独的燃气灶具（炉头）供气，每次由一个液化石油气钢瓶供气，当气瓶用完，再改为另外一个气瓶供气；事发时店内存放约有11个不同规格的液化石油气钢瓶；事发前一天的傍晚，陈X进店内将餐饮锅和水放在燃具上时，未闻到泄漏的液化石油气味道。

（四）事故善后处理情况

事故发生后，镇村积极配合做好伤者及家属的安抚工作并应对家属诉求，伤者家属通过电视、抖音、“轻松筹”等各种渠道发动群众积极捐助，共筹集资金约30万元。

2023年10月18日，区政府办公室、市安委办转来的《市长批示信件XX号（诉求书）》，要求核实该宗事故，但因时间间隔较长，事故现场已经被清理，相关燃气瓶、燃气用具、燃气经营者无法查清，只有零星现场相片，事发现场痕迹已销毁，不具备事故还原条件。

本次事故，相关单位能及时有效处置，但是事故发生后，有群众向刘胜市长写信，反映职能部门隐瞒煤气泄漏而导致爆炸的安全事故，认为潮安区住房和城乡建设局作为潮安区的燃气主管部门，日常履职不到位，是导致燃气事故发生的主要原因。经调查核实，事故发生后，周边群众及时协助向119报警，伤者及其家属未依照规定向潮州市潮安区应急管理局、潮州市潮安区住房和城乡建设局、潮州市潮安区工业和科技信息化局报告事故；伤者及其家属称信访件不是他们写的，称事故只对他们自己造成伤害，他们只要众筹资金治疗，也有从网上等相关渠道筹集到资金，未发现相关职能部门有阻止他们向社会报导筹集资金的行为。

三、事故造成人员受伤和直接经济损失

事故造成潮州市潮安区庵埠镇郭红侠餐饮店的经营者郭XX（女，1980年6月19日出生，潮安区庵埠镇中山居委人），郭XX全身90%烧伤，目前仍在汕头市第二人民医院住院治疗，截止2023年11月28日，伤者住院治疗所有费用约100万元。

事故造成现场物品损失约3万元。

四、事故原因及性质

（一）原因分析

事发餐饮店目前已停止营业，所在店面已更换为他人经营的水果店，事发现场痕迹已销毁；燃气闪爆事故当晚无其他目击证人能提供佐证，餐饮店及周边也没有相关视频监控装置记录事发场景；店内的液化石油气钢瓶、燃具、软管等在事故清理后已不在现场。以上各种因素对事故原因分析带来困难。为此，本次事故原因分析主要依据与有关事故报告、前期调查资料和相关人员询问笔录，结合现场勘察情况开展，事故原因分析如下：

1.燃烧三要素分析

液化石油气爆炸须同时具备三个要素：可燃物、助燃物、点火源，这里对三要素进行分析。

（1）可燃物。

液化石油气是由丙烷、丁烷为主要成分的烃类混合物，属于易燃气体。泄漏的液化石油与空气混合后形成爆炸性混合其他，在一定的浓度范围内，遇到明火或高温就会爆炸。查阅潮州市潮安区消防救援大队提供的事故调查报告（消防部分）有提及“1时50分许，现场明火已基本被扑灭”、“将内部原有液化石油气全部转移到室外，逐个关闭阀门并利用车辆出水冷却降温处理，降低液化石油气泄漏爆炸等风险，同时，事故现场液化石油气味道较浓”。这里分析判断泄漏的液化石油气在店内积聚，达到了爆炸极限范围（体积比为2.3%～9.5%），遇热源或明火引发燃烧爆炸，并引发店内其他可燃物燃烧。

（2）助燃物。

爆炸的产生需要空气与可燃气体混合，空气中的氧气是助燃剂。根据现场勘察，事发时该餐饮店临街一侧敞开，店内洗手间带窗户，助燃物空气能自然流通。

（3）点火源。

能引起燃烧或者爆炸的能量，包括火焰、火星、电弧等。根据陈X笔录陈述，其妻郭XX进店后开灯、打开气瓶角阀，然后给燃具点火，在燃具点火的一瞬间发生液化石油气闪爆，由此判断燃具点火时产生火花为本次事故点火源的可能性较大。

综上所述，本次液化石油气爆炸事故须同时具备三个要素均存在。

2.液化石油气泄漏分析

（1）根据事故调查组提供的事发当晚救援图片和视频中，庵埠消防救援站指战员将内部原有液化石油气钢瓶全部转移到室外，至少有7个15kg 液化石油气钢瓶。

按照《国务院安全生产委员会关于深入开展餐饮场所燃气安全专项治理的通知》（安委〔2013〕1号）的要求：“存瓶总重量超过100 千克（折合2瓶50千克或7瓶以上15千克气瓶）时，应当设置专用气瓶间。存瓶总重量小于420千克时，气瓶间可以设置在与用气建筑相邻的单层专用房间内。使用和备用钢瓶应当分开放置或者用防火墙隔开。”

结合陈X笔录陈述，事发时店内存放约有11个不同规格的液化石油气钢瓶以及从现场转移至少7个15kg的液化石油气钢瓶的情况判断，郭红侠餐饮店存瓶总重量至少在105kg以上且未按要求设置专用气瓶间，不符合“存瓶总重量超过100 千克（折合2瓶50千克或7瓶以上15千克气瓶）时，应当设置专用气瓶间”的要求，存放在店内的气瓶数量越多，发生液化石油气泄漏的可能性也越大。因此，不排除在店内存放的多个液化石油气钢瓶自身缺陷或相关附件（角阀等）质量问题引发液化石油气泄漏的可能性。

（2）按《燃气工程项目规范》（GB55009-2021）第6.1.7条：“用户管道或液化石油气钢瓶调压器与燃具采用软管连接时，应采用专用燃具连接软管。软管的使用年限不应低于燃具的判废年限。”

第6.1.8条：“燃具连接软管不应穿越墙体、门窗、顶棚和地面，长度不应大于2.0m且不应有接头。”

第6.2.4条：“商业燃具与燃气管道的连接软管应符合本规范第 6.1.7条和第 6.1.8条的规定。”

郭红侠餐饮店内燃气软管上共使用7个三通阀给8个单独灶具（炉头）供气，不符合“软管不应有接头”的安全要求。考虑该燃气软管架设不规范，或使用不当、保养不力，可能存在以下情况：（1）燃气软管因老化、老鼠啃咬导致破损；（2）软管上相关附件（减压阀、三通阀等）连接不牢固或事发前陈X在店内有意无意触碰到软管致连接处松脱。因此，不排除燃气软管存在破损或燃气软管上附件（减压阀、三通阀等）连接松脱等原因导致液化石油气泄漏的可能性。

（3）按《燃气工程项目规范》（GB55009-2021）第6.2.5条：“商业燃具应设置熄火保护装置。”

据陈X笔录证实，燃具在出事商铺附近的百货商店买，有熄火保护功能，正常情况下能保证熄火后燃气自动切断。加上郭XX上班后在炉具点火瞬间发生燃爆事故，因此，液化石油气从炉具泄漏的可能性相对较低，但也不能完全排除其可能性。考虑燃具熄火保护装置有发生故障失效的可能，不排除当事发前一天陈X或郭XX在店内使用液化石油气后且未及时将燃具的开关调至关闭状态，或燃具熄火保护装置失效且未关闭气瓶角阀或角阀内漏的情况下，则液化石油气也有可能通过燃具泄漏。

（4）根据《安全生产法》第三十六条第三款：“餐饮等行业的生产经营单位使用燃气的，应当安装可燃气体报警装置，并保障其正常使用。”

按《燃气工程项目规范》（GB55009-2021）第6.2.1条：“商业燃具或用气设备应设置在通风良好、符合安全使用条件且便于维护操作的场所，并应设置燃气泄漏报警和切断等安全装置。”

据陈X笔录证实，在使用的液化石油气钢瓶周边未安装燃气泄漏报警和自动切断装置，不符合法律、国家标准规范要求，导致泄漏的液化石油气未被及时探测并自动切断液化石油气输气阀门，因此泄漏的液化石油气在餐饮店局部区域积聚，达到爆炸极限时，遇点火源引发燃气爆炸事故。

3.事故原因分析意见

本起事故原因为郭红侠餐饮店液化石油气泄漏并积聚，达到爆炸极限时，遇到点火源引发燃气爆炸事故。

（二）间接原因

潮州市潮安区住房和城乡建设局履行燃气行业监管职责不到位。事故餐饮店使用的是个人送至该店的燃气，且气瓶较多，区住房和城建设局无法查清气瓶及燃气的来源，无法提供燃气经营企业对该餐饮店的入户检查情况，在落实燃气行业监管职责上存在不足。

潮州市潮安区工业和科技信息化局（区商务局）履行行业监管职责不到位。作为餐饮行业的行业主管部门，未较好履行餐饮业安全宣传指导工作，及时发现潮州市潮安区庵埠镇郭红侠餐饮店在安全使用燃气方面的不足，在落实餐饮行业监管职责上存在不足。

潮州市潮安区市场监督管理局对燃气具的监管存在盲区。潮州市潮安区市场监督管理局履行燃气具监管职责不到位。事故餐饮店使用的是个人送至该店的燃气，无法查清气瓶及充装情况；陈X、郭XX夫妇购买燃气具的万和桥下面百货商店在后续核查时也发现存在销售不合格保障人身安全、财产安全的国家标准燃气具的行为，事发前区市监局未对该生产经营单位进行抽查过，区市监局对燃气具的监管存在盲区。

潮安区消防救援大队对餐饮行业燃气用具的监管不到位。事故餐饮店超量存放液化气，违规使用燃气，潮安区消防救援大队依据《消防法》第六十六条的规定，对燃气用具负有执法职责，但区消防救援大队未能及时发现并消除事故隐患，在履行消防监管职责上存在不足。

潮州市潮安区庵埠镇人民政府履行属地监管职责不到位，近年来全国乃至我区发生多起涉及燃气的安全生产事故，全区各级各部门多次开展燃气安全排查整治，在“6·21”宁夏银川燃气爆炸事故发生后也有开展大排查大整治，而在一个月之后庵埠镇又再次发生燃气生产安全事故，庵埠镇人民政府排查不到位，对辖区村居、企业的检查指导不到位。

潮州市潮安区庵埠镇霞露村村民委员会在开展辖区内安全宣传指导上存在不足，未按照政府的要求开展全覆盖无死角的燃气安全宣传指导，导致辖区内部分生产经营单位安全意识淡薄，落实企业安全生产主体责任不到位，霞露村村民委员会在生产安全宣传指导上留存死角。

（三）事故性质

经调查认定，潮州市潮安区庵埠镇霞露村郭红侠餐饮店“7.27”燃气泄漏闪燃事故是一起生产经营单位安全措施落实不到位，行业主管部门、属地政府及村民委员会履行日常巡查和监督管理职责不到位而导致的一般生产安全责任事故。

五、事故认定和处理建议

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，事故调查组拟对事故责任方和有关责任人提出如下处理意见：

1. 郭XX及其家属安全意识淡薄，违规使用燃气，未按照要求安装可燃气体报警装置，违规使用三通阀门接驳多个燃气灶，在作业前也未仔细检查是否存在燃气泄漏情况，是造成事故发生的主要原因；事故发生时，有报至119出警，但未报至潮州市潮安区应急管理局、潮州市潮安区住房和城乡建设局或潮州市潮安区工业和科技信息化局，存在未按时报送情况，考虑事故有群众报至消防部门，郭XX严重烧伤且家庭极度困难，建议不追究其责任；

1. 建议责成潮州市潮安区住房和城乡建设局向潮州市潮安区人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进燃气领域安全生产工作。

1. 建议责成潮州市潮安区工业和科技信息化局（区商务局）向潮州市潮安区人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进餐饮业安全管理工作。

1. 建议责成潮州市潮安区市场监督管理局向潮州市潮安区人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进市场监管领域安全生产工作。

1. 建议责成潮安区消防救援大队向潮州市潮安区人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进消防安全工作。

1. 建议责成潮州市潮安区庵埠镇人民政府向潮州市潮安区人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产和消防管理工作。

1. 建议责成潮州市潮安区庵埠镇霞露村村民委员会向潮州市潮安区庵埠镇人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进辖区安全生产管理工作。

1. 建议由潮州市潮安区庵埠镇人民政府主要负责同志对潮州市潮安区庵埠人民政府规划建设办公室和潮安区庵埠镇霞露村村民委员会的主要负责同志进行谈话提醒。

1. 各单位应根据各自职责，继续深入调查事故涉及的单位及人是否仍存在其他应处理处罚情况，如存在问题应及时进行处理处罚，相关情况在处理处罚完成后及时报事故调查组。

六、事故教训及防范措施

2021年以来，全国乃至我区发生多起涉燃气生产安全事故，其中2023年6月21日银川富洋烧烤店爆炸事故、2021年6月13日十堰燃气爆炸事故教训尤为惨痛，特别是宁夏银川富洋烧烤店“6·21”特别重大燃气爆炸事故发生后，区委区政府高度重视，召开常委会、常务会议，传达学习习近平总书记对宁夏银川烧烤店燃气爆炸事故作出的重要指示精神，对我区燃气安全工作进行部署，要求全区各级各部门深刻吸取事故教训、举一反三加强城镇燃气领域安全防范工作，但从事故的发生和今年1月份省考核巡查组在我区考核巡查发现的问题来看，我区城镇燃气安全工作存在的较大不足，各级各部门要认真总结并汲取教训，针对事故暴露出的突出问题，切实采取有效措施加以改进，坚决杜绝同类事故发生。

（一）统筹发展和安全，狠抓燃气安全大起底。各镇场、各有关部门要深入学习贯彻习近平总书记重要指示批示精神，坚持人民至上、生命至上，深刻汲取事故惨痛教训，清醒认识当前燃气、餐饮等行业领域面临的严峻复杂安全形势，增强抓好安全生产工作的责任感、紧迫感和使命感，坚持安全第一、预防为主，加快推动安全治理模式向事前预防转型，切实统筹好发展和安全两件大事。要深挖燃气市场乱象四起、餐饮企业安全隐患丛生等表象后的深层次问题，立即组织开展燃气安全大起底，全面梳理燃气规划、建设、经营、储存、充装、运输、使用等全链条存在的问题。要立即组织开展专项整治，加快整治“气、瓶、阀、管”等方面存在的“硬伤”。要注重从体制机制、法规规章、技术标准、规划布局、市场准入、设施设备、监管执法、社会末梢等方面一抓到底，补齐燃气安全管理的“软肋”，从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题。要抓好干部队伍整顿，深入解决慵懒拖沓、业务生疏、不作为慢作为乱作为等问题，坚决杜绝安全生产工作形式主义、官僚主义，切实提高风险隐患排查整改质量,切实提升发现问题解决问题的强烈意愿和能力水平。

（二）严格市场准入，全面规范行业发展秩序。区住建局要加快制修订燃气发展专项规划，根据本地区用户规模、用户分布和用户需求，优化燃气企业数量和供应站点选址布局，优化天然气业和液化气业比例，从源头上铲除“黑气”贩子和市场无序竞争的土壤。要对燃气经营和气瓶充装许可严格把关，规范审批程序，加强评审监督，坚决防止企业通过不正当手段取得资质许可。加快推动现有瓶装液化气企业整合提升，推进“瓶改气”“气改电”，从源头上降低燃气安全风险。严格实施餐饮企业开业前消防安全检查相关规定，不符合安全疏散等消防要求的坚决停止营业。加强对企业发证后的事中事后监管，定期组织资质许可条件评估，对安全隐患严重、经营无序、弄虚作假、不符合条件的企业，坚决依法清出市场。

（三）强化齐抓共管，提高安全监管效能。燃气行业领域涉及部门多、链条长、使用点多面广，容易出现监管盲区，区住房城乡建设局要发挥牵头作用，建立健全部门齐抓共管的全链条监管机制，防止监管空白和责任悬空。区工业和科技信息化局（区商务局）要准确认识餐饮行业管理部门定位，积极督促大中小型餐饮企业做好安全管理。燃气管理、消防、综合执法等部门要主动作为、认真履职，切实抓好各环节的安全监督管理和执法检查。要完善协作机制，针对“问题气”、“问题阀”、“问题管”、“问题灶”、“问题环境”等紧盯不放，顺藤摸瓜查处违规生产、违规供气、违规充装、违规销售等上下游违法违规行为，扩大案件查处效果。对于查处的销售伪劣燃气具案件要及时通报产地市场监管部门，形成产销两地联动机制。要加强行刑衔接，对事故前的严重违法行为，依法以“危险作业罪”严肃追究有关责任人员刑事责任，同时要完善典型案例公开制度，强化警示震慑作用。

（四）迅速开展行动，彻底整治餐饮用户隐患。要以餐饮企业为重点，迅速开展行动，组织专业人员逐街逐企逐户迅速彻底开展燃气安全、消防安全专项整治，切实消除重大事故隐患。要以省考核巡查和本次事故为契机，举一反三全面整治餐饮企业使用“双气源”、工业丙烷、醇基燃料、生物质燃油等问题。组织餐饮企业集中更换合格软管和调压器，加装灶具熄火保护装置或更换合格燃气灶具，规范安装使用燃气泄漏报警器。全面整治餐饮企业等人员密集场所疏散通道不足、障碍物封堵门窗等违法行为。组织对燃气具经营门店开展全覆盖排查，防止漏查漏管，对“三无”等违法违规产品采取果断处置措施，坚持问题导向，加大监督抽查力度，增加监督抽查批次和频次，对抽查发现的不合格燃气“灶管阀”产品全面下架、禁止销售。要加强督导检查，提升监管效能，切实保障产品质量安全。研究将燃气“灶管阀”纳入强制认证管理范围。

（五）狠抓社会末梢，提升基层能力水平。要严格落实燃气企业、气瓶检验机构从业人员考核培训和持证上岗制度，加强日常安全培训，切实提高从业人员安全意识和职业技能。要以餐饮企业为重点，组织对餐饮企业主要负责人开展一轮安全轮训；组织餐饮企业在厨房张贴醒目警示标志和应急处置步骤，指导从业人员科学处置泄漏险情；制定餐饮企业安全管理和应急处置工作指导手册，重点指导中小餐饮企业规范燃气安全使用和消防安全条件，强化应急演练，提高安全防范能力水平。要将燃气安全知识纳入中小学安全教育内容，面向社会公众加强宣传教育，普及燃气安全使用知识，形成人人讲安全、个个会应急的社会氛围。要建立健全举报、投诉和奖励机制，加强社会监督。

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FD10619 ｜ 2023_潮州潮安庵埠霞露村郭红侠餐饮店7·27燃气泄漏闪燃事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：餐饮/酒店 ｜ 起火原因：燃气/爆炸 ｜ 来源格式：md

潮州市潮安区庵埠镇霞露村郭红侠餐饮店“7.27”燃气泄漏闪燃事故调查报告

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潮州市潮安区庵埠镇霞露村郭红侠餐饮店“7.27”燃气泄漏闪燃事故调查报告

2026-04-07

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2023年7月27日凌晨1时许，潮安区庵埠镇霞露村霞露工业区庵霞路东侧发生一起液化石油气泄漏导致闪燃事件，造成1人受伤，损失约103万元（现场财产损失约3万元，截至2023年11月28日医药费约100万元）。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）有关规定，经区政府批准，2023年11月13日，我区成立了由区应急管理局牵头，区府办、区检察院、区住建局、区工科局、区市场监管局、区司法局、区总工会、区消防救援大队、庵埠镇人民政府等单位组成的潮州市潮安区庵埠镇霞露村郭红侠餐饮店“7.27”燃气泄漏闪燃事故调查组，并聘请广东楠洋职业安全事务有限公司协助，着手开展事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展调查工作，通过现场勘查和调查取证，查明事故发生的经过、原因、人员受伤及事故处置情况，认定事故的性质和事故责任，提出了对相关责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现将调查有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

潮州市潮安区庵埠镇郭红侠餐饮店（个体工商户），统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，经营住所：潮州市潮安区庵埠镇霞露村霞露工业区东侧，法定代表人：郭XX，经营类型：餐饮服务，食品销售。

二、事故发生经过及勘察处置情况

（一）事故发生经过

2023年7月27日凌晨1时许，郭XX在潮州市潮安区庵埠镇霞露村霞露工业区东侧的郭红侠餐饮店准备烹煮销售所用的八宝粥，因燃气泄漏，在点火的时候发生闪燃事故，导致郭XX被烧伤。

（二）事故应急处置工作情况

2023年7月27日凌晨1时许，郭XX在潮州市潮安区庵埠镇霞露村霞露工业区东侧的郭红侠餐饮店准备烹煮销售所用的八宝粥，因燃气泄漏，在点火的时候发生闪燃事故，造成店主郭XX受伤。事故发生后，周围群众拨打119等报警电话，7月27日01时26分，潮安区消防救援大队接到报警，称庵埠镇庵霞露14号彩达制版有限公司附近铺面发生火灾，庵埠消防救援站出动2辆消防车12名指战员前往处置。01时36分调派庵埠镇政府专职消防队出动1辆消防车3名队员前往处置。01时43分，庵埠消防救援站到达现场，扑灭现场的零星小火。事故现场为沿街店铺，地上1层，过火面积约5平方米，无人员被困。随后，区消防救援大队、庵埠镇政府值班组、霞露村两委干部也均第一时间到达现场，配合做好现场救援处置工作。现场明火已基本被扑灭，经询问现场确定无人员被困，救援人员部署采取转移、关阀、冷却、降温等措施，将内部原有液化石油气瓶全部转移到室外，逐个关闭阀门并利用车辆出水冷却降温处理，降低液化石油气泄漏爆炸等风险。同时，事故现场散发液化石油气味道较浓，消防救援人员做好外围警戒，疏导周边群众，防止因抽烟等明火源引发二次事故。事故现场伤者意识清醒，后经120救护车送往医院救治。事故作为微小火灾，移交庵埠镇政府、霞露村及庵埠派出所处置。

（三）现场勘查情况

1. 事故现场位于潮州市潮安区庵埠镇霞露村庵霞路广东新XX食品实业有限公司厂区的沿街商铺，单层钢筋混凝土结构，建筑面积约12平方米。郭红侠餐饮店在事发后停止营业，不再租用广东新爱华食品实业有限公司的商铺，该商铺当前已更换为他人经营的水果店，事发现场痕迹已销毁，不具备事故还原条件。

1. 事发餐饮店（现为水果店）及周边未设置视频监控装置，事故调查组未能提供事发当晚该餐饮店爆炸事故的有关视频。

1. 据郭XX丈夫陈X笔录证实，郭红侠餐饮店出入口位置摆放销售摊车，旁有堆放物品架，燃具和液化石油气钢瓶均放置在正对出入口的墙体旁，在进门右手侧墙体旁设有1个设有窗户的洗手间。

1. 据郭XX丈夫陈X笔录证实，在使用的液化石油气钢瓶周边未安装燃气泄漏报警和自动切断装置；事发前该餐饮店共用了7个燃气三通阀对燃气软管进行分路后，共给8个单独的燃气灶具（炉头）供气，每次由一个液化石油气钢瓶供气，当气瓶用完，再改为另外一个气瓶供气；事发时店内存放约有11个不同规格的液化石油气钢瓶；事发前一天的傍晚，陈X进店内将餐饮锅和水放在燃具上时，未闻到泄漏的液化石油气味道。

（四）事故善后处理情况

事故发生后，镇村积极配合做好伤者及家属的安抚工作并应对家属诉求，伤者家属通过电视、抖音、“轻松筹”等各种渠道发动群众积极捐助，共筹集资金约30万元。

2023年10月18日，区政府办公室、市安委办转来的《市长批示信件XX号（诉求书）》，要求核实该宗事故，但因时间间隔较长，事故现场已经被清理，相关燃气瓶、燃气用具、燃气经营者无法查清，只有零星现场相片，事发现场痕迹已销毁，不具备事故还原条件。

本次事故，相关单位能及时有效处置，但是事故发生后，有群众向刘胜市长写信，反映职能部门隐瞒煤气泄漏而导致爆炸的安全事故，认为潮安区住房和城乡建设局作为潮安区的燃气主管部门，日常履职不到位，是导致燃气事故发生的主要原因。经调查核实，事故发生后，周边群众及时协助向119报警，伤者及其家属未依照规定向潮州市潮安区应急管理局、潮州市潮安区住房和城乡建设局、潮州市潮安区工业和科技信息化局报告事故；伤者及其家属称信访件不是他们写的，称事故只对他们自己造成伤害，他们只要众筹资金治疗，也有从网上等相关渠道筹集到资金，未发现相关职能部门有阻止他们向社会报导筹集资金的行为。

三、事故造成人员受伤和直接经济损失

事故造成潮州市潮安区庵埠镇郭红侠餐饮店的经营者郭XX（女，1980年6月19日出生，潮安区庵埠镇中山居委人），郭XX全身90%烧伤，目前仍在汕头市第二人民医院住院治疗，截止2023年11月28日，伤者住院治疗所有费用约100万元。

事故造成现场物品损失约3万元。

四、事故原因及性质

（一）原因分析

事发餐饮店目前已停止营业，所在店面已更换为他人经营的水果店，事发现场痕迹已销毁；燃气闪爆事故当晚无其他目击证人能提供佐证，餐饮店及周边也没有相关视频监控装置记录事发场景；店内的液化石油气钢瓶、燃具、软管等在事故清理后已不在现场。以上各种因素对事故原因分析带来困难。为此，本次事故原因分析主要依据与有关事故报告、前期调查资料和相关人员询问笔录，结合现场勘察情况开展，事故原因分析如下：

1.燃烧三要素分析

液化石油气爆炸须同时具备三个要素：可燃物、助燃物、点火源，这里对三要素进行分析。

（1）可燃物。

液化石油气是由丙烷、丁烷为主要成分的烃类混合物，属于易燃气体。泄漏的液化石油与空气混合后形成爆炸性混合其他，在一定的浓度范围内，遇到明火或高温就会爆炸。查阅潮州市潮安区消防救援大队提供的事故调查报告（消防部分）有提及“1时50分许，现场明火已基本被扑灭”、“将内部原有液化石油气全部转移到室外，逐个关闭阀门并利用车辆出水冷却降温处理，降低液化石油气泄漏爆炸等风险，同时，事故现场液化石油气味道较浓”。这里分析判断泄漏的液化石油气在店内积聚，达到了爆炸极限范围（体积比为2.3%～9.5%），遇热源或明火引发燃烧爆炸，并引发店内其他可燃物燃烧。

（2）助燃物。

爆炸的产生需要空气与可燃气体混合，空气中的氧气是助燃剂。根据现场勘察，事发时该餐饮店临街一侧敞开，店内洗手间带窗户，助燃物空气能自然流通。

（3）点火源。

能引起燃烧或者爆炸的能量，包括火焰、火星、电弧等。根据陈X笔录陈述，其妻郭XX进店后开灯、打开气瓶角阀，然后给燃具点火，在燃具点火的一瞬间发生液化石油气闪爆，由此判断燃具点火时产生火花为本次事故点火源的可能性较大。

综上所述，本次液化石油气爆炸事故须同时具备三个要素均存在。

2.液化石油气泄漏分析

（1）根据事故调查组提供的事发当晚救援图片和视频中，庵埠消防救援站指战员将内部原有液化石油气钢瓶全部转移到室外，至少有7个15kg 液化石油气钢瓶。

按照《国务院安全生产委员会关于深入开展餐饮场所燃气安全专项治理的通知》（安委〔2013〕1号）的要求：“存瓶总重量超过100 千克（折合2瓶50千克或7瓶以上15千克气瓶）时，应当设置专用气瓶间。存瓶总重量小于420千克时，气瓶间可以设置在与用气建筑相邻的单层专用房间内。使用和备用钢瓶应当分开放置或者用防火墙隔开。”

结合陈X笔录陈述，事发时店内存放约有11个不同规格的液化石油气钢瓶以及从现场转移至少7个15kg的液化石油气钢瓶的情况判断，郭红侠餐饮店存瓶总重量至少在105kg以上且未按要求设置专用气瓶间，不符合“存瓶总重量超过100 千克（折合2瓶50千克或7瓶以上15千克气瓶）时，应当设置专用气瓶间”的要求，存放在店内的气瓶数量越多，发生液化石油气泄漏的可能性也越大。因此，不排除在店内存放的多个液化石油气钢瓶自身缺陷或相关附件（角阀等）质量问题引发液化石油气泄漏的可能性。

（2）按《燃气工程项目规范》（GB55009-2021）第6.1.7条：“用户管道或液化石油气钢瓶调压器与燃具采用软管连接时，应采用专用燃具连接软管。软管的使用年限不应低于燃具的判废年限。”

第6.1.8条：“燃具连接软管不应穿越墙体、门窗、顶棚和地面，长度不应大于2.0m且不应有接头。”

第6.2.4条：“商业燃具与燃气管道的连接软管应符合本规范第 6.1.7条和第 6.1.8条的规定。”

郭红侠餐饮店内燃气软管上共使用7个三通阀给8个单独灶具（炉头）供气，不符合“软管不应有接头”的安全要求。考虑该燃气软管架设不规范，或使用不当、保养不力，可能存在以下情况：（1）燃气软管因老化、老鼠啃咬导致破损；（2）软管上相关附件（减压阀、三通阀等）连接不牢固或事发前陈X在店内有意无意触碰到软管致连接处松脱。因此，不排除燃气软管存在破损或燃气软管上附件（减压阀、三通阀等）连接松脱等原因导致液化石油气泄漏的可能性。

（3）按《燃气工程项目规范》（GB55009-2021）第6.2.5条：“商业燃具应设置熄火保护装置。”

据陈X笔录证实，燃具在出事商铺附近的百货商店买，有熄火保护功能，正常情况下能保证熄火后燃气自动切断。加上郭XX上班后在炉具点火瞬间发生燃爆事故，因此，液化石油气从炉具泄漏的可能性相对较低，但也不能完全排除其可能性。考虑燃具熄火保护装置有发生故障失效的可能，不排除当事发前一天陈X或郭XX在店内使用液化石油气后且未及时将燃具的开关调至关闭状态，或燃具熄火保护装置失效且未关闭气瓶角阀或角阀内漏的情况下，则液化石油气也有可能通过燃具泄漏。

（4）根据《安全生产法》第三十六条第三款：“餐饮等行业的生产经营单位使用燃气的，应当安装可燃气体报警装置，并保障其正常使用。”

按《燃气工程项目规范》（GB55009-2021）第6.2.1条：“商业燃具或用气设备应设置在通风良好、符合安全使用条件且便于维护操作的场所，并应设置燃气泄漏报警和切断等安全装置。”

据陈X笔录证实，在使用的液化石油气钢瓶周边未安装燃气泄漏报警和自动切断装置，不符合法律、国家标准规范要求，导致泄漏的液化石油气未被及时探测并自动切断液化石油气输气阀门，因此泄漏的液化石油气在餐饮店局部区域积聚，达到爆炸极限时，遇点火源引发燃气爆炸事故。

3.事故原因分析意见

本起事故原因为郭红侠餐饮店液化石油气泄漏并积聚，达到爆炸极限时，遇到点火源引发燃气爆炸事故。

（二）间接原因

潮州市潮安区住房和城乡建设局履行燃气行业监管职责不到位。事故餐饮店使用的是个人送至该店的燃气，且气瓶较多，区住房和城建设局无法查清气瓶及燃气的来源，无法提供燃气经营企业对该餐饮店的入户检查情况，在落实燃气行业监管职责上存在不足。

潮州市潮安区工业和科技信息化局（区商务局）履行行业监管职责不到位。作为餐饮行业的行业主管部门，未较好履行餐饮业安全宣传指导工作，及时发现潮州市潮安区庵埠镇郭红侠餐饮店在安全使用燃气方面的不足，在落实餐饮行业监管职责上存在不足。

潮州市潮安区市场监督管理局对燃气具的监管存在盲区。潮州市潮安区市场监督管理局履行燃气具监管职责不到位。事故餐饮店使用的是个人送至该店的燃气，无法查清气瓶及充装情况；陈X、郭XX夫妇购买燃气具的万和桥下面百货商店在后续核查时也发现存在销售不合格保障人身安全、财产安全的国家标准燃气具的行为，事发前区市监局未对该生产经营单位进行抽查过，区市监局对燃气具的监管存在盲区。

潮安区消防救援大队对餐饮行业燃气用具的监管不到位。事故餐饮店超量存放液化气，违规使用燃气，潮安区消防救援大队依据《消防法》第六十六条的规定，对燃气用具负有执法职责，但区消防救援大队未能及时发现并消除事故隐患，在履行消防监管职责上存在不足。

潮州市潮安区庵埠镇人民政府履行属地监管职责不到位，近年来全国乃至我区发生多起涉及燃气的安全生产事故，全区各级各部门多次开展燃气安全排查整治，在“6·21”宁夏银川燃气爆炸事故发生后也有开展大排查大整治，而在一个月之后庵埠镇又再次发生燃气生产安全事故，庵埠镇人民政府排查不到位，对辖区村居、企业的检查指导不到位。

潮州市潮安区庵埠镇霞露村村民委员会在开展辖区内安全宣传指导上存在不足，未按照政府的要求开展全覆盖无死角的燃气安全宣传指导，导致辖区内部分生产经营单位安全意识淡薄，落实企业安全生产主体责任不到位，霞露村村民委员会在生产安全宣传指导上留存死角。

（三）事故性质

经调查认定，潮州市潮安区庵埠镇霞露村郭红侠餐饮店“7.27”燃气泄漏闪燃事故是一起生产经营单位安全措施落实不到位，行业主管部门、属地政府及村民委员会履行日常巡查和监督管理职责不到位而导致的一般生产安全责任事故。

五、事故认定和处理建议

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，事故调查组拟对事故责任方和有关责任人提出如下处理意见：

1. 郭XX及其家属安全意识淡薄，违规使用燃气，未按照要求安装可燃气体报警装置，违规使用三通阀门接驳多个燃气灶，在作业前也未仔细检查是否存在燃气泄漏情况，是造成事故发生的主要原因；事故发生时，有报至119出警，但未报至潮州市潮安区应急管理局、潮州市潮安区住房和城乡建设局或潮州市潮安区工业和科技信息化局，存在未按时报送情况，考虑事故有群众报至消防部门，郭XX严重烧伤且家庭极度困难，建议不追究其责任；

1. 建议责成潮州市潮安区住房和城乡建设局向潮州市潮安区人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进燃气领域安全生产工作。

1. 建议责成潮州市潮安区工业和科技信息化局（区商务局）向潮州市潮安区人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进餐饮业安全管理工作。

1. 建议责成潮州市潮安区市场监督管理局向潮州市潮安区人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进市场监管领域安全生产工作。

1. 建议责成潮安区消防救援大队向潮州市潮安区人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进消防安全工作。

1. 建议责成潮州市潮安区庵埠镇人民政府向潮州市潮安区人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产和消防管理工作。

1. 建议责成潮州市潮安区庵埠镇霞露村村民委员会向潮州市潮安区庵埠镇人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进辖区安全生产管理工作。

1. 建议由潮州市潮安区庵埠镇人民政府主要负责同志对潮州市潮安区庵埠人民政府规划建设办公室和潮安区庵埠镇霞露村村民委员会的主要负责同志进行谈话提醒。

1. 各单位应根据各自职责，继续深入调查事故涉及的单位及人是否仍存在其他应处理处罚情况，如存在问题应及时进行处理处罚，相关情况在处理处罚完成后及时报事故调查组。

六、事故教训及防范措施

2021年以来，全国乃至我区发生多起涉燃气生产安全事故，其中2023年6月21日银川富洋烧烤店爆炸事故、2021年6月13日十堰燃气爆炸事故教训尤为惨痛，特别是宁夏银川富洋烧烤店“6·21”特别重大燃气爆炸事故发生后，区委区政府高度重视，召开常委会、常务会议，传达学习习近平总书记对宁夏银川烧烤店燃气爆炸事故作出的重要指示精神，对我区燃气安全工作进行部署，要求全区各级各部门深刻吸取事故教训、举一反三加强城镇燃气领域安全防范工作，但从事故的发生和今年1月份省考核巡查组在我区考核巡查发现的问题来看，我区城镇燃气安全工作存在的较大不足，各级各部门要认真总结并汲取教训，针对事故暴露出的突出问题，切实采取有效措施加以改进，坚决杜绝同类事故发生。

（一）统筹发展和安全，狠抓燃气安全大起底。各镇场、各有关部门要深入学习贯彻习近平总书记重要指示批示精神，坚持人民至上、生命至上，深刻汲取事故惨痛教训，清醒认识当前燃气、餐饮等行业领域面临的严峻复杂安全形势，增强抓好安全生产工作的责任感、紧迫感和使命感，坚持安全第一、预防为主，加快推动安全治理模式向事前预防转型，切实统筹好发展和安全两件大事。要深挖燃气市场乱象四起、餐饮企业安全隐患丛生等表象后的深层次问题，立即组织开展燃气安全大起底，全面梳理燃气规划、建设、经营、储存、充装、运输、使用等全链条存在的问题。要立即组织开展专项整治，加快整治“气、瓶、阀、管”等方面存在的“硬伤”。要注重从体制机制、法规规章、技术标准、规划布局、市场准入、设施设备、监管执法、社会末梢等方面一抓到底，补齐燃气安全管理的“软肋”，从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题。要抓好干部队伍整顿，深入解决慵懒拖沓、业务生疏、不作为慢作为乱作为等问题，坚决杜绝安全生产工作形式主义、官僚主义，切实提高风险隐患排查整改质量,切实提升发现问题解决问题的强烈意愿和能力水平。

（二）严格市场准入，全面规范行业发展秩序。区住建局要加快制修订燃气发展专项规划，根据本地区用户规模、用户分布和用户需求，优化燃气企业数量和供应站点选址布局，优化天然气业和液化气业比例，从源头上铲除“黑气”贩子和市场无序竞争的土壤。要对燃气经营和气瓶充装许可严格把关，规范审批程序，加强评审监督，坚决防止企业通过不正当手段取得资质许可。加快推动现有瓶装液化气企业整合提升，推进“瓶改气”“气改电”，从源头上降低燃气安全风险。严格实施餐饮企业开业前消防安全检查相关规定，不符合安全疏散等消防要求的坚决停止营业。加强对企业发证后的事中事后监管，定期组织资质许可条件评估，对安全隐患严重、经营无序、弄虚作假、不符合条件的企业，坚决依法清出市场。

（三）强化齐抓共管，提高安全监管效能。燃气行业领域涉及部门多、链条长、使用点多面广，容易出现监管盲区，区住房城乡建设局要发挥牵头作用，建立健全部门齐抓共管的全链条监管机制，防止监管空白和责任悬空。区工业和科技信息化局（区商务局）要准确认识餐饮行业管理部门定位，积极督促大中小型餐饮企业做好安全管理。燃气管理、消防、综合执法等部门要主动作为、认真履职，切实抓好各环节的安全监督管理和执法检查。要完善协作机制，针对“问题气”、“问题阀”、“问题管”、“问题灶”、“问题环境”等紧盯不放，顺藤摸瓜查处违规生产、违规供气、违规充装、违规销售等上下游违法违规行为，扩大案件查处效果。对于查处的销售伪劣燃气具案件要及时通报产地市场监管部门，形成产销两地联动机制。要加强行刑衔接，对事故前的严重违法行为，依法以“危险作业罪”严肃追究有关责任人员刑事责任，同时要完善典型案例公开制度，强化警示震慑作用。

（四）迅速开展行动，彻底整治餐饮用户隐患。要以餐饮企业为重点，迅速开展行动，组织专业人员逐街逐企逐户迅速彻底开展燃气安全、消防安全专项整治，切实消除重大事故隐患。要以省考核巡查和本次事故为契机，举一反三全面整治餐饮企业使用“双气源”、工业丙烷、醇基燃料、生物质燃油等问题。组织餐饮企业集中更换合格软管和调压器，加装灶具熄火保护装置或更换合格燃气灶具，规范安装使用燃气泄漏报警器。全面整治餐饮企业等人员密集场所疏散通道不足、障碍物封堵门窗等违法行为。组织对燃气具经营门店开展全覆盖排查，防止漏查漏管，对“三无”等违法违规产品采取果断处置措施，坚持问题导向，加大监督抽查力度，增加监督抽查批次和频次，对抽查发现的不合格燃气“灶管阀”产品全面下架、禁止销售。要加强督导检查，提升监管效能，切实保障产品质量安全。研究将燃气“灶管阀”纳入强制认证管理范围。

（五）狠抓社会末梢，提升基层能力水平。要严格落实燃气企业、气瓶检验机构从业人员考核培训和持证上岗制度，加强日常安全培训，切实提高从业人员安全意识和职业技能。要以餐饮企业为重点，组织对餐饮企业主要负责人开展一轮安全轮训；组织餐饮企业在厨房张贴醒目警示标志和应急处置步骤，指导从业人员科学处置泄漏险情；制定餐饮企业安全管理和应急处置工作指导手册，重点指导中小餐饮企业规范燃气安全使用和消防安全条件，强化应急演练，提高安全防范能力水平。要将燃气安全知识纳入中小学安全教育内容，面向社会公众加强宣传教育，普及燃气安全使用知识，形成人人讲安全、个个会应急的社会氛围。要建立健全举报、投诉和奖励机制，加强社会监督。

附件：

FD10620 ｜ 2023_澳洲_bnhcrc_hazard_note_1_understanding_the_black_summer_bushfires_火灾技术报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：pdf

Understanding the Black Summer bushfires through research

Issue 001  |  January 2023

Topics in this edition  Black Summer  |  predictive services  |  cultural land management  |  communities Access the report: Understanding the Black Summer bushfires through research: a summary of key findings from the Bushfire and Natural Hazards CRC Published by Natural Hazards Research Australia, January 2023 The report presents findings from 23 projects within four research themes, covering different issues and knowledge gaps that arose from Black Summer:

→ fire predictive services

→ cultural land management

→ community-centred disaster risk reduction

→ bushfire data and reconstruction. In addition to key findings from each of the 23 Black Summer projects, the report provides links to the final outputs for each project and information about which projects have since been expanded by the Centre. The report also presents an integrated view of the way forward from the fires, including what new capabilities can be implemented and how Australia can best learn from its worst fire season on record. The findings summarised in the report and in final project outputs can be used as a scientific basis by governments, fire and emergency management agencies, industry and community organisations to influence decisions and create safer communities and landscapes in the face of future bushfires. Understanding Black Summer The 2019–20 bushfire season was devastating for much of Australia. Record‑breaking high temperatures and low rainfall in the year leading up to it saw large parts of the country burn ferociously on a scale not seen previously, in what is now referred to as Black Summer; although the fire season started in the north of the country in August 2019 and progressed southwards through to March 2020. Tragically, 33 people lost their lives in the fires, while thousands more were affected by smoke inhalation and other impacts. By season’s end, bushfires had burned a record 19 million hectares, destroyed more than 3,000 homes, displaced tens of thousands of people, and estimated to have killed billions of animals. In response, several states and territories held post-fire inquiries and reviews, and the Australian Government conducted the Royal Commission into National Natural Disaster Arrangements. Based on the severity and impact of the fires, the Government granted the Bushfire and Natural Hazards CRC $2 million funding to explore the immediate issues arising from Black Summer. In addition, the CRC and partner agencies allocated funds for more specific research projects. Black Summer research program Building on existing knowledge and expertise, the Bushfire and Natural Hazards CRC developed the Black Summer research program – a suite of research projects to gather insight, data and knowledge to provide a basis for further study into what happened Below: North Black Range, NSW, December 2019. Photo: Ned Dawson/NSW Rural Fire Service. About the report This Hazard Note presents Understanding the Black Summer bushfires through research: a summary of key findings from the Bushfire and Natural Hazards CRC – a report that summarises the key research findings from the wide-ranging Black Summer research program, undertaken by Natural Hazards Research Australia and the Bushfire and Natural Hazards CRC in the years since the 2019-20 bushfire season. This multi-discipline program will improve the capabilities of communities to prepare for, respond to and recover from future natural hazard emergencies. Read and download the report online naturalhazards.com.au/black-summer

that season and how that information could be used to reduce future disaster risk. The program was developed to complement the findings of the various post-fire inquiries or reviews and provide insights that can be applied to all Australian communities managing the threat of severe bushfires. Some projects focused on what could be learned at a national level, while others analysed specific fire behaviour or technology in Queensland, New South Wales, Victoria, South Australia and Western Australia. However, the lessons and knowledge derived from each project, as detailed in Understanding the Black Summer bushfires through research report, can (in most cases) be applied across the country, not just within the state or territory that they were conducted. Some results can also be applied across multiple natural hazards, such as results of cultural land management and community- centred disaster risk reduction projects. Based on the long history of anticipated summer fire risk in Australia, some of the fun- damental principles that drove the development of the Black Summer research program were:

1. Why was this season worse

than previous years with similar bushfire risk in affected areas?

1. Are there new capabilities that can be

demonstrated by applying the outcomes of recent research to reduce bushfire risk and improve operational outcomes?

1. How can we better learn from

the disasters of 2019–20? The projects summarised in the new Understanding the Black Summer bushfires through research report were shaped around these fundamental principles and serve to shed light on each of them. Black Summer research projects Understanding the Black Summer bushfires through research focuses on four main themes of research in response to Black Summer, sum­ marising key findings from 23 projects in total: FIRE PREDICTIVE SERVICES: to boost situational awareness before and during bushfires, and to enhance the sharing of risk information and warnings with communities.

→ Modelling fire weather interactions

→ Understanding moisture in the landscape

→ Established and emerging uses of predictive services in Victoria

→ Identifying water sources using satellite imagery

→ Mapping surface fine fuel moisture content CULTURAL LAND MANAGEMENT: to learn from Traditional Owners on how to reduce landscape risk through better integrated cultural land management knowledge and practices.

→ Cultural land management in southeast Australia

→ Indigenous fire and land manage­ ment in northern Australia COMMUNITY-CENTRED DISASTER RISK REDUCTION: to understand and assist commu­ nities and governments in enabling effective and efficient community participation and leadership in disaster preparation, relief and recovery.

→ Community attitudes and experiences of the 2019-20 NSW bushfire season

→ Community-led recovery

→ Understanding experiences and recovery capabilities of diverse communities in Gippsland BUSHFIRE DATA AND RECONSTRUCTION: to analyse data and reconstructions of specific fires for intelligence on how best to better understand how to manage fires and to reduce the risk of fires in future. Queensland:

→ Wind speed reduction factors New South Wales:

→ Effects of prescribed burning in NSW

→ Suitability of aviation tracking data for use in bushfire suppression

→ Extreme fire development on NSW south coast

→ Property damage and resilience on NSW south coast in January 2020

→ Informing post-fire recovery planning of northern NSW rainforests Victoria:

→ Spread and behaviour of the eastern Victorian fires South Australia:

→ Mitigating risk using prescribed burning in Kangaroo Island and Mount Lofty Ranges

→ Kangaroo Island Black Summer fire reconstruction

→ Fire risk modelling for Kangaroo Island Western Australia:

→ Yanchep bushfire analysis

→ Validating fuel moisture estimates in Yanchep

→ Fuel moisture and fire history of south-west WA from Sentinel-2 satellite imagery Priorities moving forward Each project in the Black Summer research program has delivered crucial research insights that address the national priorities on disaster risk reduction, and show how collaboration between researchers, gov­ ernments and the emergency management sector supports the needs of communities across Australia. The findings of the research were used to inform the national Research Priorities, published by the Centre to guide nation-wide research into disaster risk reduction and natural hazard resilience. Several of these projects and outcomes have since been expanded by the Centre. These extensions are marked on project pages throughout the Understanding the Black Summer bushfires through research report. Most importantly, the findings sum­ marised in the report and in final project outputs can now be used by governments, emergency management agencies, industry and other partners to influence decisions and create safer communities and landscapes in the face of future bushfires. Support statement The release of this work is timely. As climate influences that dictate our hazard landscape begin to shift, bushfire will return to Australia and fire agencies across the country will use every tool available to respond. I encourage you to digest the findings, consider how best to use them in your operations and planning, and importantly continue to build the deep relationships required to ensure this knowledge and research is useful, useable and used. Rob Webb, CEO, AFAC Natural Hazards Research Australia, the national centre for natural hazard resilience and disaster risk reduction. The Centre is funded by the Australian Government. Hazard Notes are prepared from available research at the time of publication to encourage discussion and debate. The contents of Hazard Notes do not necessarily represent the views, policies, practises or positions of any of the individual agencies or organisations who are stakeholders of Natural Hazards Research Australia. Get Hazard Notes delivered to your inbox or download at naturalhazards.com.au/ resources All material in this document, except as identified below, is licensed under the Creative Commons Attribution-Non- Commercial 4.0 International Licence. Material not licensed under the Creative Commons licence: • Natural Hazards Research Australia logo • All photographs. All rights are reserved in content not licenced under the Creative Commons licence. Permission must be sought from the copyright owner to use this material.

FD10621 ｜ 2023_澳洲_bnhcrc_hazard_note_3_identifying_water_sources_for_aerial_fire_火灾技术报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：pdf

Summary During active bushfires, aerial firefighting units are dispatched by members of NAFC through an online system called Arena. NAFC members use a variety of data sources, available through Geoscience Australia’s Digital Earth Australia Waterbodies product, to find suitable nearby water sources (called waterbodies) for firefighting helicopters and fixed-wing aircraft to access during bushfires. It is critical for effective decision making that the most current and accurate data about the location of water is available as quickly as possible. The first phase of the Identifying water sources for aerial firefighting project, as summarised in this Hazard Note, has successfully identified and implemented user-driven improvements that can be adopted into the Digital Earth Australia Waterbodies product. Researchers at NAFC and FrontierSI have delivered a prototype workflow that augments the product’s satellite-based data with the latest water availability information to meet the needs of aerial firefighters dispatched through NAFC’s Arena system – specifically, by easily retrieving accurate data about when water was last seen and how much water is available. Whereas previously the data about nearby waterbodies might have been months or years old, now this information is able to be updated regularly and can be easily accessed. This presents a significant improvement to the accuracy of agencies’ knowledge about nearby water, providing critical support to disaster management planning to facilitate rapid and effective bushfire response. Implementation and deployment of this refined data improves the accuracy of location data for aerial firefighting and will help users plan the placement of aircraft for future fire seasons. Above: This research is improving the accuracy of information used to direct aerial firefighters to suitable bodies of water during bushfire, such as this aerial firefighting helicopter in Tasmania. Photo: National Aerial Firefighting Centre. Identifying water sources for aerial firefighting About this project The Identifying water sources for aerial firefighting project is a collaboration between the National Aerial Firefighting Centre at AFAC, Natural Hazards Research Australia, Geoscience Australia and FrontierSI. This Hazard Note summarises the first phase of this project, now complete, which is improving the reliability and clarity of information about waterbodies available to aerial firefighters. It is an extension of the Bushfire and Natural Hazards CRC’s Identifying water sources using satellite imagery project. The research team comprises researchers Dr Caitlin Adams, Madeleine Seehaber, Dr Fang Yuan and Roshni Sharma from FrontierSI, alongside key end-users Sandra Whight (AFAC) and project manager Anthony Gallacher (formerly from NAFC), and Norman Mueller and Bex Dunn from Geoscience Australia. Sam Ferguson from AFAC and Danielle Wright from the Country Fire Authority Victoria provided additional sector and technical advice.

Issue 003  |  August 2023

Topics in this edition  |  firefighter  |  fire weather  |  remote sensing Authors Anthony Gallacher, former Manager, NAFC Resource to Risk Project – National Aerial Firefighting Centre, AFAC. Contact: arena@nafc.org.au. Background Up-to-date information on the presence of water in the landscape is valuable for emergency services planning, specifically, positioning of aircraft near a large waterbody and close to a high-risk bushfire area to be able to quickly access water for firefighting. The content of the Digital Earth Australia Waterbodies product, especially the record of how recently water was observed, is valuable for planning because if the aerial firefighting pilot is sent to a waterbody with insufficient water, the process begins again and wastes valuable time. The current Digital Earth Australia Waterbodies product, accessible at www.dea. ga.gov.au/products/dea-waterbodies, captures the typical shape and historical presence of water for more than 300,000 waterbodies across the country. The product relies on data derived from surface reflectance measurements from the National Aeronautics and Space Administration (NASA) Landsat satellites, providing historical observations of water dating back to 1987. The processing time results in a two-week lag between when the satellite captures the data and when the DEA Waterbodies product is updated. Users access the waterbody geometries through a Web Feature Service and can then further query the historical water observations by downloading a CSV file for any given waterbody. As such, the current product does not allow users to immediately find the information they are most interested in. Rather than being able to see this information directly through the Learn more about this project online naturalhazards.com.au/research/ research-projects/identifying- water-sources-aerial-firefighting

Web Feature Service, the user must download a CSV for each waterbody and manually open it. This is cumbersome for a single waterbody, let alone hundreds of waterbodies. It also cannot be easily integrated into existing NAFC and other emergency management agency planning systems, which are designed to consume and display the contents of Web Feature Services, but not individual CSV files. This research is resolving this issue. Research methodology The project aimed to identify additional attributes to add value to the existing Digital Earth Australia Waterbodies product for users in the emergency management sector and create the associated framework for implementation by Geoscience Australia. As such, the methodology had two main components: a user needs workshop and a series of development sprints. Researchers conducted the user needs workshop with representatives from several fire and emergency service organisations to gain insight into their potential uses for the DEA Waterbodies product and allow users to identify waterbody attributes that they felt would be valuable to their work, including firefighting planning approaches. After identifying which waterbody attributes needed further development, researchers completed three development sprints; each sprint consisted of two weeks of development, with one week for providing feedback. This sprint structure allowed for project stakeholders to see regular progress, provide feedback and have input into the priorities of the following sprint. Once the development sprints were completed, the improvements were tested with users at NAFC and Geoscience Australia to ensure accurate representation of their needs within the new workflow. Research findings The user needs workshop:

→ identified information about waterbodies that is of value to end-users, such as when water was last seen, the size of the waterbody and how much water is currently available

→ created a prototype workflow to demonstrate that these valuable waterbody properties could be directly calculated from the existing timeseries data created by the Digital Earth Australia product and easily served as part of a Web Feature Service

→ established that NAFC (as an end- user) can run a local version of the workflow for immediate use

→ identified next steps for Geoscience Australia to operationalise the workflow developed in the project

→ documented and published the workflow as open-source software on FrontierSI’s GitHub repository (see Further Reading). Outcomes of the user needs workshop included the collection of additional attributes that could add to the usability of the existing dataset. Attributes fell into four different categories: waterbody features, dataset currency, surrounding waterbody environment and biosecurity risk. The full list of attributes can be found in the final report (see Further Reading), including feasibility for development as part of this project. A localised prototype workflow, which implements and updates these new attributes, was developed with the intention that it could be implementable by Geoscience Australia. This prototype would allow waterbodies to be directly calculated from the existing timeseries data created by the Digital Earth Australia Waterbodies dataset and easily serve as part of a Web Feature Service. The findings established that NAFC, as an end-user, can run a local version of the workflow for immediate use. The identification of next steps for Geoscience Australia to operationalise the workflow were developed and included in the project’s final report (see Further Reading). Research impact The methodology produced in this project has developed a way forward for further adaptation of national waterbodies datasets to make water availability information more accessible for a range of uses in the emergency management sector and beyond. In particular, the NAFC Aviation Coverage Model utilises a waterbodies layer to run aerial firebombing coverage scenarios for fleet allocation planning. This new methodology will enhance the development of the model, shifting from a static waterbody layer to one that is more dynamic, with suitable date attributes and currency. The results provide a pathway forward for NAFC to develop a waterbodies solution internally, to suit the needs of NAFC and sector agencies. Additionally, the results equip Geoscience Australia with recommendations and a prototype workflow, for wider application of the Digital Earth Australia Waterbodies dataset, which provides exciting opportunities for the sector to harness this data. Beyond fire and emergency services, there are potential utilisation opportunities if Geoscience Australia implement the full workflow over time into the Digital Earth Australia Waterbodies dataset. This includes for the agriculture sector, where dam monitoring in the time of drought may inform hardship and water allocations. Additionally, environmental and catchment land management health monitoring may benefit from satellite detected water currency at the landscape scale. End-user statement Sandra Whight, Manager Research and Evaluation – National Aerial Firefighting Centre, AFAC. “Not only do these results provide a pathway forward for NAFC to develop improved waterbodies information to support decision making for aerial firefighting by sector agencies, but they also equip Geoscience Australia with recommendations and a prototype workflow for wider application, which provides exciting opportunities for the sector and beyond to harness this data.” Natural Hazards Research Australia is the national centre for natural hazard resilience and disaster risk reduction, funded by the Australian Government and Participants. Hazard Notes are prepared from available research at the time of publication to encourage discussion and debate. The contents of Hazard Notes do not necessarily represent the views, policies, practices or positions of any of the individual agencies or organisations who are stakeholders of Natural Hazards Research Australia. Get Hazard Notes delivered to your inbox or download at bit.ly/NHRAHazardNotes All material in this document, except as identified here, is licensed under the Creative Commons Attribution-Non- Commercial 4.0 International Licence. Material not licensed under the Creative Commons licence: • Natural Hazards Research Australia logo • All photographs. All rights are reserved in content not licenced under the Creative Commons licence. Permission must be sought from the copyright owner to use this material. Further reading Adams C, Seehaber M, Yuan F & Sharma R (2023) Identifying water sources for aerial firefighting, final report, Natural Hazards Research Australia, accessible at www. naturalhazards.com.au/resources/ publications/report/identifying-water- sources-aerial-firefighting-final-report. FrontierSI’s GitHub repository, waterbodies demo, accessible at https:// github.com/frontiersi/waterbodies-demo.

FD10622 ｜ 2023_澳洲_bnhcrc_hazard_note_4_a_national_evidence_based_ses_program_to_火灾技术报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：pdf

Summary In Australia, State Emergency Service (SES) staff and volunteers contribute to disaster risk reduction and provide emergency support during and after disasters and are often the first responders to emergencies such as storms, floods, bush search and rescues, building damage, traffic hazards and road crash rescues. More than 40,000 volunteers are deployed across all states and territories, fulfilling a range of roles. Given the physically demanding nature of SES roles, suitable occupational health and safety strategies are needed that, amongst other things, optimise the health and wellbeing of all members. One such strategy is the ability to match the physical fitness of members to the demands of the role. This strategy is colloquially referred to as ‘fitness for task’. The SES fit for task research project was undertaken between 2017 and 2022 through the Bushfire and Natural Hazards CRC and Natural Hazards Research Australia, conducted by a team of researchers from Human Performance Science alongside the Australian Council of State Emergency Services (ACSES), AFAC, the National SES Volunteer Association and more than 3,000 staff and volunteers from all SES agencies around Australia. The aim of this project was to develop a SES program that improves the safety and health of SES members across Australia, reduces the risk of injury while performing required tasks and contributes to building a culture of wellbeing. It expanded an earlier proof-of-concept study undertaken by ACSES and Deakin University from 2014–16. Researchers used job task analysis, developed with SES staff and volunteers from every state and territory, to determine the most common and physically demanding tasks required for the most common SES operational activities. This evidence was used to develop several activities that mimic operational roles and assess physical fitness for land – and water-based operations and training, and which can be used to show that SES members have the physical fitness to meet these minimum requirements and undertake their roles safely. More information about the research can be found in the final report (see Further Reading). Based on a decade of research and translation, the National SES Fitness for Role program launched in August 2023. Using this evidence-based program, the SES can now measure the minimum physical fitness that SES members need so that they can complete required tasks safely and effectively during operational responses and training. A national evidence-based SES program to reduce injury About this project The SES fit for task project was undertaken by Australia’s SES agencies in partnership with the Bushfire and Natural Hazards CRC, jointly funded with the Australian Council of State Emergency Services and completed by Natural Hazards Research Australia with support from AFAC. It built on earlier research completed between 2014 and 2016. This national research was undertaken with AFAC, the National SES Volunteer Association and staff and volunteers from State Emergency Service (SES) agencies across Australia. The aim was to develop an evidence-based program that defined the minimum physical fitness required to undertake certain SES tasks, supplemented with a set of physical fitness assessments that can be undertaken by SES units and groups. The subsequent SES Fitness for Role program, launched in August 2023, is the first time that state- and territory-based emergency services across Australia have collectively developed and implemented a single national approach to safe physical fitness of first responders. Based on almost a decade of research and translation, the program is now being implemented across all SES agencies to improve the health and wellbeing of SES members, to ensure safety as members perform required tasks.

Issue 004  |  August 2023

Topics in this edition  |  emergency management  |  volunteering  |  recruitment Authors Dr John Bates and Terese Howlett, Victoria State Emergency Service. Contact: safety@ses.vic.gov.au. Below: This research has been used to develop an evidence-based SES program ensures physical safety and wellbeing of SES staff and volunteers across Australia. Photo: South Australia State Emergency Service. Learn more about this project online naturalhazards.com.au/fitfortask

Background At the time this research began, there were no evidence-based task analyses and physical fitness assessments directly relevant to work undertaken by SES members around Australia. Whilst some assessments, including swim tests and pack hike tests, were being used as a measure of physical fitness, their direct relevance to the actual tasks undertaken by SES members had never been determined. ACSES initiated a proof-of-concept research study in 2014 with Deakin University, to explore and understand the physical demands of operational activities for a group of six common operational SES activities and to develop supporting evidence of the physical fitness demands of those activities. This research identified the value of job task analysis in understanding the essential and important criterion tasks (that is, the most common and physically demanding tasks) within each operational activity. The SES fit for task research project was funded by ACSES and the Bushfire and Natural Hazards CRC to strengthen that initial research, by:

→ extending the number of operational activities subjected to job task analysis

→ ensuring that each job task analysis was supported by a robust evidence base

→ developing fitness assessments that could be used to measure the minimum levels of fitness required to undertake the agreed operational activities

→ verifying that the assessments closely replicated SES operational activities

→ validating the robustness and reproducibility of the proposed fitness assessments

→ using this evidence to develop new SES assessments as part of the SES Physical Fitness for Role program. Research methodology and findings This project employed a robust scientific process, delivered by Human Performance Science in four stages, as summarised below and outlined in detail in the final report (see Further Reading): Stage 1: Job task analysis This identified and measured the physical demands of tasks undertaken by SES members and involved more than 1,050 SES members in a series of:

→ subjective techniques, including focus groups, panel discussions and questionnaires

→ objective techniques, including the quantification of physiological (e.g. heart rate, force output) and physical (e.g. equipment mass, height of lifts, distance equipment is carried) job parameters. The job task analysis identified 209 tasks mapped to 13 skill sets in scope for the project (see breakout box, page 3). Following consultation with subject matter experts from all SES agencies, the 209 tasks were condensed into 67 criterion tasks – these criterion tasks comprise tasks that are the most physically demanding, frequently occurring and operationally important. 2 An Australian first for State Emergency Services This is the first time that emergency services across Australia’s states and territories have collectively developed and implemented a single national approach to ensuring that members have the minimum levels of physical fitness that they need to undertake their roles. This benefits individual SES members and will ensure that when they are deployed to support other states or territories, they will have an appropriate level of physical fitness to safely undertake all the roles for which they are deployed. Job task analysis Development of physical assessment prototypes Validation of physical assessments Implementation via SES Fitness for Role program Photo: Northern Territory Police, Fire and Emergency Services.

Stage 2: Development of physical assessment prototypes To understand the similarities and differences amongst skills sets, development of the assessments focused on three key inputs:

→ core job physicality: the fundamental physicality required to be demonstrated in order to meet job demands

→ performance features of the criterion tasks: for example, lifting and carrying, pulling or dragging, prolonged walking

→ organisational desires and limitations. From the criterion tasks, the research team further grouped tasks with similar characteristics to develop at a battery of nine new SES assessments that captured all movement types and physiological demands for all skill sets. Each assessment was conceptualised, created and evaluated by subject matter experts, representing an evidence-based measure that mimics the functional demands of SES roles, using equipment and facilities available to SES units where feasible. The nine assessments are summarised in Table 1. Stage 3: Validation of physical assessments Using these earlier results, nine assessments were formally validated through trials, surveys and ‘validation socialisation’ with a diverse group of SES participants – each qualified in the relevant skill sets – and subject matter experts. Feedback and performance data from this validation process were used to further refine and validate the assessments, including verifying that the assessment activities closely replicated the relevant operational tasks and that the level of effort required to meet these minimum physical fitness levels was appropriate for the work that SES members undertake and the environments in which SES members operate. This process produced robust assessments, suitable and ready for inclusion in the SES Fitness for Role program. 3 Assessment Modelled activity Land-based assessments Lift and shift Movement of equipment/stores Carry Stretcher carry Ladder climb and lift On-ladder then stowing it Haul Pulling rope/object toward you Hold Static hold (chainsaw/rescue tool) Drag Dragging something behind you Hike Walking wearing a backpack Water-based assessments In-water safety Water safety and (self) rescue Power swim and rescue Sprint swim and tow rescue Table 1: Nine new SES assessments, validated for implementation through the SES Fitness for Role program. National SES skill sets The identified national SES skill sets that were part of this project were:

→ air search

→ boat operations

→ chainsaw operations

→ firefighting air base support

→ general rescue

→ in-water technician

→ land-based swift water rescue

→ land search and rescue

→ off-road driving

→ road crash rescue

→ storm damage

→ urban search and rescue

→ vertical rescue Photo: SES members safely completing land-based physical tasks. Photo: Victoria State Emergency Service.

End-user statements NSW State Emergency Service Commissioner and AFAC President Carlene York There are so many roles in the SES and so many ways to contribute to keeping our communities safe during emergencies. This project isn’t about who can and can’t volunteer – it’s about finding the right role for each of our members so everyone can contribute meaningfully. VIC State Emergency Service Chief Officer Operations Tim Wiebusch We’re thrilled to be launching this program, after years of collaboration among our SES agencies nationwide. It’s an important initiative that will enhance the health and wellbeing of SES members, lower injury risks during tasks, and promote a culture of wellbeing. Turning research into action isn’t easy, but the project team, backed by AFAC SES Operations Group, has successfully done so with this program’s launch. Every SES agency’s active involvement in the research and its practical application demonstrates our collective belief and commitment to the program, as well as a strong dedication to delivering health and safety benefits to our members across the country.” Natural Hazards Research Australia is the national centre for natural hazard resilience and disaster risk reduction, funded by the Australian Government and Participants. Hazard Notes are prepared from available research at the time of publication to encourage discussion and debate. The contents of Hazard Notes do not necessarily represent the views, policies, practices or positions of any of the individual agencies or organisations who are stakeholders of Natural Hazards Research Australia. Stage 4: Implementation This project’s evidence-based assessments have been used to develop a new SES Fitness for Role program, launched at the AFAC23 conference in August 2023 and ready for implementation across all Australian SES agencies. Using this evidence-based program, the SES can now measure the minimum physical fitness that SES members need to have so that they can complete tasks safely and effectively during operational responses and training. Implementation through the SES Fitness for Role program is expected to take up to 24 months in each state and territory. Through successful implementation, SES agencies can be confident in a program that identifies injury risk and prevents hazards or injuries before they occur. Each of these assessments are gender – and age-neutral, represent minimum physical standards, and are designed to improve the health and safety of all volunteers by demonstrating that they can meet the inherent demands of the role. Not all volunteers need to complete all nine assessments – only those assessments that are required for their existing skill set, or where they intend to apply for training in new skill sets. Inclusivity is an important principle within the program, so that if a volunteer cannot meet one or more of the assessments, they will not be removed from the workforce but would be provided alternative opportunities. The assessments have been endorsed by the AFAC SES Operations Group and there have been two national training workshops to support the development and evaluation of the program resources. The program is also supported by a National Implementation Framework, facilitator training materials and candidate information and guides. An e-learning resource is currently being developed that will be available for training program facilitators and SES members who want to understand more about the program and its development. SES members wanting more information about the program should contact their agency directly. This information will also be made available to health professionals who work with the SES agencies to undertake medical assessment for entry into the organisation, or during return-to-work from an injury to better understand the physical fitness required for members undertaking operational roles. Research impact This is the first time that emergency services from all Australian states and territories have collectively developed and implemented a single national approach to ensure that SES members have the appropriate level of physical fitness safely undertake their roles without injury. This program will benefit individual SES members by improving health and wellbeing across all SES agencies in Australia, reducing the risk of injury and contributing to a culture of wellbeing. Get Hazard Notes delivered to your inbox or download at bit.ly/NHRAHazardNotes All material in this document, except as identified here, is licensed under the Creative Commons Attribution-Non- Commercial 4.0 International Licence. Material not licensed under the Creative Commons licence: • Natural Hazards Research Australia logo • All photographs. All rights are reserved in content not licenced under the Creative Commons licence. Permission must be sought from the copyright owner to use this material. Further reading Each of the following resources are available at www.naturalhazards.com.au/ fitfortask

→ Human Performance Science (2023) SES Fit for Task - Final Project Report, Natural Hazards Research Australia

→ SES Fit for Task assessment video of early validation and verification workshop

→ Video overview of the project by the research team SES Fit for Task assessment video Above: SES Fit for Task Assessments being performed by SES staff and volunteers, by Human Performance Science. Watch this video on YouTube: https://youtu.be/BO5dzIxbH0g.

FD10624 ｜ 2023_珠海高新区珠海珠江金属有限公司5．18一般火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域：珠海 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

珠海高新区珠海珠江金属有限公司5．18一般火灾事故调查报告

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珠海高新区珠海珠江金属有限公司 “5·18”一般火灾事故调查报告 2023年5月18日13时4分许，位于珠海市高新区唐家湾 镇大学路99号3号厂房（连体厂房）一至五层第5栋第1层的 珠海珠江金属有限公司活性元车间生产作业过程中发生一起火 灾事故，造成6人被烧伤，直接经济损失71.3万元。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493 号令)和《关于委托我市经济功能区管委会开展生产安全事故调 查处理的通知》（珠府〔2009〕87号）有关规定及《市安委办 关于高新区“5·18”事故调查处理挂牌督办的函》（珠安办函 [2023〕16号)要求，高新区依法成立由区管委会、区应急管 理局、区纪检监察工委、区总工会、区科技产业局、区社会事业 局、区综合治理局、唐家湾镇、唐家派出所、高新消防救援大队 为成员单位的事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组按照 “四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原 则，通过现场勘查、调查取证和科学分析，查明了事故发生的经 过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责 任人员的处理建议和事故防范整改措施。经调查认定，该起事故 ，小高过程中变小山共引性炒大后选成的，船火宝生

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FD10625 ｜ 2023_瑞金经开区2023·3·23_23·3_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;危化/自燃 ｜ 来源格式：md

一、事故基本情况....................................................2

（一）起火场所基本情况..............................................2

（二）建筑周边基本情况..............................................3

（三）涉事生产工艺..................................................4

（四）厂房租赁情况..................................................4

二、事故发生经过、灭火救援和应急处置情况...........................5

（一）火灾发现情况..................................................5

（二）应急处置情况..................................................7

三、人员伤亡和直接经济损失情况......................................9

（一）人员伤亡情况..................................................9

（二）经济损失情况..................................................9

四、事故原因分析....................................................10

五、事故暴露的主要问题..............................................10

（一）有关单位存在的问题............................................11

（二）相关职能部门和属地存在的问题..................................11

六、事故责任追究及建议..............................................12

（一）免予追究责任人员..............................................12

（二）建议给予行政处罚的单位及个人..................................12

（三）对有关公职人员的处理建议......................................14

（四）其他建议......................................................15

七、事故防范措施和建议..............................................16

瑞金经开区“2023·3·23”火灾事故调查报告 2023 年3 月23 日14 时18 分，瑞金市消防救援大队指挥中心 接到报警称，江西省赣州市瑞金市佳润玻纤有限公司一厂房发生 爆炸引发火灾，火灾烧损厂房及设备、硅油等，现场救出1 人后 经医院抢救无效死亡，无人受伤，过火面积约1080 平方米，直接 经济损失约210 万元。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华 人民共和国消防法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国 务院令第493 号）及《瑞金市人民政府办公室关于印发瑞金市火 灾事故调查处理规定的通知》（瑞府办发〔2021〕11 号）等相关 要求，瑞金市人民政府于2023 年3 月24 日成立了瑞金经开区 “2023·3·23”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），事故 调查组由市消防救援大队牵头，成员由沙洲坝镇人民政府、市公 安局、市应急管理局、市市场监管局、市工信局、经开区纪工委、 经开区建设局、市总工会、市检察院、市纪委监委、瑞金生态环 境局等单位派员组成。 事故调查组严格按照“四不放过”原则，查明事故发生经过、 原因及直接经济损失情况，认定事故性质，对照《瑞金市人民政 府办公室关于印发瑞金市火灾事故调查处理规定的通知》（瑞府 办发〔2021〕11 号）提出对事故责任单位和责任人的处理建议， 总结事故教训，提出防范、整改措施，并按规定及时将事故调查 报告提交瑞金市人民政府。 经调查认定，瑞金经开区“2023·3·23”火灾事故是一起因 何某韬（在事故中死亡）在高沸硅油提纯过程中操作不当，导致 输油复合软管内产生静电释放引发吨桶内的可燃气体爆炸起火的 生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）起火场所基本情况

江西省瑞金市佳润玻纤有限公司（以下简称佳润玻纤公司） 于2014 年7 月18 日成立，法定代表人：黄清潭。经营范围：纤 维网布、墙体材料、玻璃球、玻璃钢、塑料制品、石材、护理品 加工、销售；水力发电及销售；五金化工（危化品除外），机电 设备、建筑材料、水暖洁具、包装材料、日用百货、饲料、化肥 销售；苗木、果业种植及果品销售。该公司现有员工100 余人， 主要生产玻璃纤维纱和玻璃纤维布，产品主要销往福建、广东、 上海、浙江。该公司位于瑞金经开区红井路南侧，占地50 亩，总 建筑面积约20000m2，共有建筑10 栋，分别是办公楼1 栋、宿舍 楼1 栋、食堂1 栋、织布车间1 个、拉丝车间1 个、捻线车间1 个、过胶车间1 个,原材料仓库（钢棚）1 个、成品仓库1 个，另 有1 个厂房出租给何某韬（男，江西瑞金象湖镇人）使用。 佳润玻纤公司于2018 年12 月经招商引资入驻瑞金经开区， 通过100%股权全资收购瑞金市新世纪永磁材料有限公司厂区后投 产经营。瑞金市新世纪永磁材料有限公司于2011 年1 月24 日取 得房权证登记（瑞房权证象湖镇字第060273 号），土地证号（瑞 国用（2010）字第01160067 号），规划用途5-8 号为厂房（钢棚 结构）、9 号为仓库（砖木结构）。 起火建筑位于赣州市瑞金市红井路与金龙二路交叉路口往东 约260 米处，是佳润玻纤公司最南侧厂房，该厂房由佳润玻纤公 司于2022 年1 月25 日租赁给个人经营者何某韬使用，租期3 年。 该厂房为钢结构，地上一层，东西长约54 米，南北宽约20 米， 层高约8 米，总建筑面积约1080 平方米，建筑内未设置任何固定 消防设施。 图1 江西省瑞金市佳润玻纤有限公司示意图

（二）建筑周边基本情况

起火建筑位于赣州市瑞金市红井路与金龙二路交叉路口往东 约260 米处佳润玻纤有限公司内，东侧、南侧为厂区空地；西侧 为配件仓库；北侧为织布车间。厂区整体东侧为金龙一路、南侧 为红樾山小区、西侧为瑞金市鸿鑫包装有限责任公司、北侧为红 井路。

（三）涉事生产工艺

经询问何某耀、刘某兰，涉事生产工艺是高沸硅油数天静置 沉淀后，通过抽油泵将原料吨桶内分层后的上层原料转输至清洗 过后的空桶内，剩余下层原料通过吨桶侧面开关转输至残料桶再 次静置，生产工艺过程中无其余原料添加。 经通过上游企业询问，高沸硅油制作工艺为通过将采购原料 二甲基二氯硅烷投入装有30 吨水的反应釜中，水解生成二甲基硅 氧烷（高沸硅油）及氯化氢，反应式为：（CH3）2Cl2Si+H2O→ (CH3)2SiO+2HCl。随后，通过向产物中加入纯碱中和氯化氢，从而 制得成品高沸硅油，综合化学反应方程式为：2HCl+Na2CO3→ 2NaCl+H2O+CO2。

（四）厂房租赁情况

经查，何某韬未办理营业执照，于2022 年1 月25 日以个人 名义与佳润玻纤公司签订房屋租赁合同，合同显示出租房屋为9 号厂房（实际为8 号厂房），建筑面积1080 平方米，租房用途为 用于硅油生产经营，租赁期限为3 年，即从2022 年2 月7 日至2025 年2 月6 日，每月租金按8640 元收取且固定3 年不变，合同约定 乙方（何某韬）须自行承担在租赁期间产生的水、电费用以及租 赁期间房屋维修费用，乙方独立负责其生产经营安全和消防安全。 日常生产、原料采购、产品销售均由何某韬个人进行开展，何某 耀、刘某兰仅负责协助何某韬开展相关转输搬运工作。

二、事故发生经过、灭火救援和应急处置情况

（一）火灾发现情况

图2 爆炸厂房平面分布图 图3 江苏远中隔爆型三相异步电动机YB3-90L-4 2023 年3 月23 日14 时15 分许，何某韬在厂房中间部位使用 抽油泵（江苏远中隔爆型三相异步电动机YB3-90L-4）进行倒罐转 输作业，刘某兰（何某韬之妻）与何某耀（何某韬之弟）在厂房 中部东侧玩手机、闲聊。14 时17 分许，厂房发出爆炸声并伴有火 光烟尘。何某耀使用灭火器救火，并与刘某兰一起将倒在火中的 何某韬拖离事发地点。14 时17 分许佳润玻纤公司厂长刘某明开车 进入公司厂区大门，看见起火厂房房顶冒白烟。佳润玻纤公司员 工刘善明透过起火厂房北门缝隙看见火光，刘善明跑到厂房西门 查看发现起火，并使用灭火器扑救地面流淌火。 图4 红樾山小区NVR_ch18 监控14 时48 分33 秒第21 帧画面 图5 红樾山小区NVR_ch18 监控14 时48 分33 秒第22 帧画面 据红樾山小区监控录像显示，14 时48 分33 秒（比对校正为 14 时17 分0 秒）第21 帧画面尚无火光，第22 帧画面，透过仓库 南侧卷闸门在仓库中部最早出现爆炸火光，接着仓库东侧发生殉 爆，之后仓库东部出现明火，最后蔓延至整个仓库。 14 时18 分许，何某耀将自己的小轿车推离起火厂房，随后再 次与刘某兰一起将何某韬拖至厂区南门附近凉棚。此时多名路人 看见浓烟并报警，厂长刘某明组织员工使用灭火器救火。

（二）应急处置情况

接报火灾信息后，瑞金市委、市政府立即启动工业厂房火灾 扑救应急预案，市领导罗林生、刘干第一时间带领相关部门负责 人赶赴现场，成立现场指挥部，下设火灾扑救、应急救援、医疗 救助、善后工作、舆情管控、信访维稳、保障服务、责任追究8 个工作组，组织开展应急处置工作，并要求公安交通、应急救援、 环境监测、医疗救护、供水供电等人员车辆立即到场参与灭火救 援工作。

（三）消防救援机构处置情况

2023 年3 月23 日14 时18 分，瑞金市消防救援大队119 指挥 中心接到报警，称佳润玻纤公司厂房发生火灾。大队指挥中心调 集了2 个消防救援站、3 个小型消防站，共9 台消防车、48 名指 战员赶往现场处置，同时调集应急、公安交通、生态环境、医疗 卫生、供水供电、大型机械等应急联动单位到场协同处置，当日 大队值班主官及时将火灾基本情况向市委市政府领导汇报。14 时 24 分，共和国摇篮景区小型消防站到达现场，着火建筑已呈现沉 降式坍塌，现场形成流淌火并猛烈燃烧，现场指挥员立即命令疏 散厂区群众并在外围设置警戒，同时设置水枪阵地灭火救人。14 时34 分，绵水路消防救援站到达现场，在起火建筑南面架设一个 水炮阵地、出两支水枪控制火势蔓延。14 时38 分，象湖路消防救 援站到达现场，大队指挥员命令在起火建筑北面再出2 支水枪出 泡沫灭火，同时命令值班参谋组织后方供水，确保了市政管网压 力及不间断消防供水。大型机械到场后，大队指挥员命令在移动 水炮和水枪掩护下梯次推进，逐片划分清理火场，同时水枪冷却 掩护挖掘机进场作业，并于当日15 时20 分左右将现场余火扑灭。 瑞金市应急管理局于2023 年3 月23 日14 时30 分接到事故 报告后立即派员赶赴事发现场，指挥协调事故处置和救援等工作， 共派出车辆3 辆，32 人次。15 时26 分，电话上报赣州市应急管 理局应急指挥中心。 瑞金市公安局于2023 年3 月23 日14 时27 分接到报警，14 时30 分，瑞金市公安局经济开发区派出所民警到场，随后调派警 车3 辆、警力10 余名到场，对现场及周边道路进行封闭管控，疏 散周围群众，并协助消防、医疗部门开展灭火和人员医疗救治工 作，统计核实伤亡人员数量及身份信息，第一时间控制佳润玻纤 公司负责人。 瑞金生态环境局于2023 年3 月23 日14 时47 分接到联动信 息后，执法、监测、大气、环评审批等相关工作人员赶赴现场， 开展应急处置，并对下风向空气和消防废水、外排水进行采样监 测。通过对厂区消防废水入河处进行封堵，采用铺设吸油毡、设 置拦油绳等方式对已封堵的消防废水和现场雨水进行收集，有序 排入经开区工业污水收集管网，纳入工业污水处理厂处理。 瑞金市120 急救中心于2023 年3 月23 日14 时38 分接到报 警，14 时40 分调派瑞金市中医院1 辆救护车（车牌赣BG7R19）、 3 名急救人员赶往现场，接诊伤员。16 时2 分，瑞金市中医院将 何某韬转送至赣州市人民医院救治，并于17 时36 分送达。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

此次事故共有1 人死亡。死者何某韬，男，江西省瑞金市象 湖镇人，个体经营者，经赣州市人民医院抢救无效于2023 年3 月 23 日死亡。

（二）经济损失情况

此次事故中何某韬租用厂房、厂房内设备原料及相邻厂房墙 面等被烧毁、烧损，直接财产损失折合人民币约200 万元。此次 事故现场处置共损耗水带、泡沫、油料等各类器材物资折合人民 币约10 万元。 此次事故死亡人员治疗费及丧葬抚恤费用约2.5 万元。综上， 此次事故共造成直接经济损失约212.5 万元。

四、事故原因分析

事故直接原因。何某韬采购的原料为高沸硅油，制作工艺为 通过二甲基二氯硅烷（(CH3)2Cl2Si，闪点16.1°C，沸点70°C，爆 炸极限值1.75-48.5%(V)）水解后加碱中和衍生氯化氢，生产工艺 技术要求较低，所生产的高沸硅油中仍存在具有爆炸性原料残留。 在进行转输倒罐过程中，厂房西北角事故原料吨桶内原料经静置 沉淀，部分可燃气体析出，并与吨桶内剩余空气混合形成爆炸性 混合气体；何某韬在进行转输倒罐过程中，因操作输油复合软管 不当产生静电释放，瞬间引爆原料吨桶内爆炸性混合气体，随后 厂房东侧高沸硅油原料吨桶发生殉爆，是导致事故发生的直接原 因。

五、事故暴露的主要问题

（一）有关单位存在的问题

1.江西省瑞金市佳润玻纤有限公司。佳润玻纤公司自身为

玻纤制品加工厂，既不是高风险行业企业，也不是规模以上工 业企业，火灾事故厂房属该公司三名股东所有，由佳润玻纤公 司出租给何某韬（在火灾事故中死亡），2022 年1 月25 日双 方签订了《房屋租赁合同》，但在双方履约过程中存在以下问 题：一是签订合同时未明确丁类厂房使用范围；二是双方在明 知或应该知晓已超过丁类厂房使用范围，也未及时对该厂房消 防设施进一步完善；三是承租方何某韬未取得相关部门的批准 及合法证照；四是双方未明确安全生产管理职责，也未签订安 全生产管理协议；五是厂房出租后，作为佳润玻纤公司的具体 负责人朱某、厂长兼安全员刘某明未对承租单位的安全生产工 作统一协调、管理，未定期进行安全检查，未督促承租单位办 理相应资质，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制 度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度， 改善安全生产条件，导致出租方对何某韬进出入库原料、产品 理化性质，是否具有爆炸火灾危险性一无所知。

2.何某韬。一是日常安全管理不到位；二是租用场所与实

际生产储存使用不相适应；三是违规进出入库原料、不了解产 品理化性质，未对原料是否具有爆炸火灾危险性进行研判；四 是生产过程中，工艺安全措施不足，仅仅通过废液废渣自然沉 淀，再用抽油泵抽取浮油，操作工艺简单粗暴，无安全预防措 施。

（二）相关职能部门和属地存在的问题

1.瑞金经济技术开发区党政办公室。在2022 年印发了《瑞

金经济技术开发区2022 年干部服务企业工作方案》，该方案明 确了干部服务企业名单、网格范围和工作内容。文件下发后， 瑞金经济技术开发区党政办公室未按文件要求对工作情况进行 跟踪督查，未对经开区网格人、精细化服务管理工作中不作为、 乱作为、慢作为的人员进行通报问责。

2.瑞金经济技术开发区综合执法大队。作为安全生产综合

监督管理单位，人员力量明显不足（仅有两名成员，刘某为瑞 金经济技术开发区综合执法大队负责人；刘某丰为瑞金经济技 术开发区综合执法大队成员）。经调查，2022 年1 月至2023 年3 月23 日（事故发生时），仅在2022 年9 月12 日对佳润玻 纤公司进行安全生产检查一次，且未记录该安全生产检查情况。 未按《瑞金经济技术开发区全面贯彻落实国务院安委会安全生 产十五条措施的实施方案》、《瑞金经济技术开发区安全生产 委员会办公室关于开展安全生产大自查大检查活动的通知》、 《瑞金经开区工贸行业全覆盖风险识别和隐患整改工作方案》 等文件要求开展安全生产隐患排查治理等活动。

六、事故责任追究及建议

（一）免予追究责任人员

何某韬，江西省瑞金市佳润玻纤有限公司着火厂房实际使 用人。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[1]之规 定，对事故发生负有直接责任。鉴于其已死亡，建议免予责任 追究。

（二）建议给予行政处罚的单位及个人

1.江西省瑞金市佳润玻纤有限公司。佳润玻纤公司违反了

《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款[2]之规定。 [1]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产 工作负有下列职责:

（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；

（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单

位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

[2]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款规定：“生产经营单位不得将生产经营项 目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。” [3]《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条规定： 生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相 应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违 法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处 十万以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上 建议由瑞金市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百零三条[3]相关规定对其处罚。对佳润玻纤公司存在占用 防火间距乱搭建违章建筑、车间占用安全出口、使用夹芯泡沫 板分隔等火灾隐患，建议由瑞金市消防救援大队下发《责令限 期改正通知书》，责令该公司限期完成整改。对佳润玻纤公司 符合立即处罚的违法行为，建议由瑞金市消防救援大队依据《中 华人民共和国消防法》第六十条第一款第（一）、（三）、（四） [4]之规定予以行政处罚。

2.朱某。作为佳润玻纤公司具体负责人，履行安全生产职

责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[5] 之规定。建议由瑞金市应急管理局依据《中华人民共和国安全 生产法》第一百零三条相关规定对其处罚。

3.刘某明。作为佳润玻纤公司厂长兼安全员，履行安全生

二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带 赔偿责任。 生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、 租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协 调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责 任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。 [4] 《中华人民共和国消防法》第六十条单位违反本法规定，有下列行为之一的，责令改正， 处五千元以上五万元以下罚款： (一)消防设施、器材或者消防安全标志的配置、设置不符合国家标准、行业标准，或者 未保持完好有效的 (二)损坏、挪用或者擅自拆除、停用消防设施、器材的;

（三）占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口或者有其他妨碍安全疏散行为的;

（四）埋压、圈占、遮挡消火栓或者占用防火间距的;

（五）占用、堵塞、封闭消防车通道，妨碍消防车通行的;

（六）人员密集场所在门窗上设置影响逃生和灭火救援的障碍物的;

（七）对火灾隐患经消防救援机构通知后不及时采取措施消除的。

[5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定:“生产经营单位的主要负责人应当建立 健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；督促、检查本单位的安 全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”。 产职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第 二十五条之规定[6]。建议由瑞金市应急管理局依据《中华人 民共和国安全生产法》第一百零三条之相关规定对其处罚。

（三）对有关公职人员的处理建议

1、刘某作为经开区党政办分管领导，分管经开区安全工作。

任职期间，未认真履行安全生产监督管理职责,对佳润玻纤公司 安全生产工作检查不力,对企业现场安全管理不到位、擅自改变 生产工艺和方式等问题隐患失察。对此，刘某同志负领导责任。 建议将问题线索移交纪检监察机关，由纪检监察机关提出处理 意见。

2.黄某，男，中共党员，瑞金经济技术开发区党群工作部

干部，作为对接服务佳润玻纤公司的干部，对挂点企业安全生 产负有指导责任，应及时掌握企业相关情况，在2022 年4 月 28 日按要求传达并指导佳润玻纤公司填报了“一企一档”信息 汇总表（租赁厂房企业信息），但未对填报内容进行核实，未 及时掌握该公司租赁厂房信息。建议将问题线索移交纪检监察机 关，由纪检监察机关提出处理意见。

3.刘某，男，中共党员，瑞金经济技术开发区综合执法大

队负责人，作为瑞金经济技术开发区安全生产综合监督管理单 位的主要负责人，仅在2022 年9 月12 日对佳润玻纤公司进行 安全生产检查一次，且未记录该安全生产检查情况，未按相关 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定:“生产经营单位的安全生产管理人员应 当组织危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；检查本单位的安全 生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”。 文件要求对辖区企业安全生产隐患进行有效排查治理，履行安 全生产监督管理职责不到位，对企业安全生产检查不深入、不 细致，督促企业整改落实不到位，履行企业属地监管职责不力。 建议将问题线索移交给纪检监察机关，由纪检监察机关提出处 理意见。

（四）其他建议

1.建议瑞金经济技术开发区党政办公室向经开区管委会作

出书面检查，并报瑞金市人民政府。

2.建议瑞金经济技术开发区综合执法大队加大经开区“厂

中厂”的排查整治，加大“打非治违”执法力度。

3.建议瑞金经济技术开发区企业服务中心强化对园区企业

进行政策宣讲，针对安全生产工作开展知识宣讲，提升园区企 业员工安全意识，督促企业自身主体责任落实。

4.建议瑞金市应急管理局严格落实《中华人民共和国安全

生产法》，强化日常安全生产监督排查，推进瑞金经开区“厂 中厂”违法行为查处力度，做好安全生产知识宣传，督促园区 企业动火动焊审批。

5.建议园区企业进一步强化自身安全管理，明确安全管理

人员，做好安全生产自查自改工作，切实抓好自身主体责任落 实。

七、事故防范措施和建议

（一）强化针对性排查整治。认真贯彻落实习近平总书记

等中央领导同志重要批示指示精神，深刻吸取事故教训，举一 反三，加大安全生产排查整治力度。严格按照省、赣州市和瑞 金市关于开展安全生产重大事故隐患专项排查整治2023 行动 要求，以经开区管委会为主体，发动管辖力量开展“园中园”、 “厂中厂”、分包厂房和转租企业等场所安全生产管理，重点 整治主体管理责任混乱、改变场所使用性质、安全设施硬件条 件不符合要求、违规储存易燃易爆危险品、安全生产出口不畅 通等突出问题。由瑞金市应急管理局及瑞金市消防救援大队牵 头，组织相关行业部门对经开区园区企业开展全面安全生产排 查治理，针对企业生产设备、安全防护设施、主体责任落实进 行专项检查，坚决消除安全隐患，对发现的隐患问题要跟踪督 促整改，形成工作闭环。

（二）持续强化园区企业自主管理监管。瑞金经开区管委

会要履行好属地管理责任，采取针对性措施，强化企业自主监 管，进一步压实企业安全生产主体责任。要抓紧制定园区企业 日常安全检查管理标准，严格审批、建设、验收，确保园区入 驻企业厂房符合各类安全标准。要加强园区企业日常监管，对 现有园区企业逐个排查，全部登记造册，对发现的建筑安全标 准与生产不相适应的企业能整改的立即整改；对存在严重安全 隐患的园区企业，一律按相关规定停业整改。

（三）尽快补齐园区消防安全短板。按《全省消防安全重

大风险隐患专项排查整治2023 行动方案》要求，迅速对劳动密 集型企业及多业态多功能合用场所加大自查、排查整治力度； 抓紧推进经开区消防救援站建设，园区公共消防设施，如消火 栓应建尽建，并保证市政管网压力；严格据实审批项目，不得 假借丁戊类厂房获取许可，防止建筑存在先天隐患，以减轻后 期租用方火灾隐患整改压力，影响企业入驻投产速度；已投产 企业自动消防设施应保证完好有效，并签订维护保养协议。

（四）开展针对性消防宣传教育。要针对此起事故暴露出

企业违规转租、厂房建筑耐火等级与存储物品不相适配、安全 生产操作不当的问题，广泛开展安全宣传教育。由瑞金经济技 术开发区综合执法大队牵头，组织园区企业开展消防安全培训， 每个企业必须开展灭火应急疏散演练及灭火技能实操实训，以 提升企业员工消防安全意识，尽可能降低事故发生率和伤亡率。

FD10626 ｜ 2023_甘肃_武威海越4·24火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域：甘肃 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;吸烟;焊接/动火;危化/自燃;纵火 ｜ 来源格式：md

武威海越现代农业有限公司4·24火灾事故调查报告

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凉州区五和镇下寨村二组武威海越现代

农业有限公司“4.24”火灾

事故调查报告

2023年4月24日23时11分，武威市凉州区五和镇下寨村二组武威海越现代农业有限公司五和基地设备库岩棉彩钢板房发生火灾，造成1人死亡，过火面积20m2，直接财产损失7740元。火灾发生后，凉州区政府立即成立了由区消防救援大队、市公安局凉州分局和区应急管理局组成的火灾事故调查组，对火灾事故开展全面调查。现将火灾事故调查情况报告如下：

一、火灾事故基本情况

（一）单位基本情况。武威海越现代农业有限公司五和基地库隶属于武威海越现代农业有限公司，五和基地库主要功能为农业种植，存放农业机械和设备，公司法定代表人为高，公司实际负责人李斌。

（二）建筑基本情况。起火建筑位于凉州区五和镇下寨村二组，属于农业基础设施建筑，建有一栋农业机械设备库，单层建筑，建筑面积1760平方米，钢结构建筑，东西走向布置；设备库北侧两边紧靠北墙各建有两栋岩棉彩钢板建筑，单层建筑，南北走向布置，岩棉彩钢板建筑，每侧有6间房屋，主要是办公、住宿、餐厅、厨房、库房等功能，每间房屋13平方米。

（三）起火房间情况。过火房屋为宿舍2、宿舍1，位于院内西侧，起火建筑为宿舍2，房屋面积13平方米，宿舍内放置高低床、长条桌椅、单人木质床、布衣柜、电暖气等物品。

（四）消防设施情况。五和基地设备库只配备了手提式干粉灭火器，无室内消火栓、室外消火栓等消防设施器材。

二、灭火救援情况及事故经过

（一）灭火救援情况

2023年4月24日23时11分，武威市消防救援支队指挥中心接到报警称：位于凉州区五和镇下寨村二组，一胡萝卜加工厂内宿舍彩钢房起火，指挥中心接到报警后立即调派凉都特勤站、康宁消防站4辆消防车24名消防救援人员赶赴现场。4月25日0时36分，现场明火已全部扑灭，现场救援人员搜寻发现，在彩钢房西侧宿舍位置有一具尸体并严重炭化。00时50分，现场全部处置完毕，武威市凉州区消防救援大队立即启动火灾调查协作机制，会同公安机关开展火灾调查。

（二）火灾事故经过

2023年4月24日，王魁与齐先来到曾经工作的单位洽谈业务，当天中午王魁与五和基地工作人员曹饮酒，下午王魁、齐先和曹等4人再次饮酒，由于饮酒过量王魁与齐先住在五和基地宿舍休息过夜，当晚天气较冷，两人使用了电暖气，由王魁插上电暖气后两人休息睡觉，晚上23时的时候，齐先突然醒来发现布衣柜处着火了，第一次呼叫王魁没有反应，走出房间后，再次返回拉了一把王魁胳膊，有了回应，以为能够出来，齐先就去提水灭火，等再次返回灭火时火势已增大，王魁没有从房间出来，只听见“哎吆”一声，由于没有灭火工具，火势无法控制，王魁在火灾中死亡。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况。死者王魁，男，汉族，1985年6月17日出生，37岁，户籍所在地：甘肃省武威市凉州区荣华南路，籍贯为甘肃省古浪县，身份证号码为62232319***1X。

（二）直接经济损失。此次火灾过火建筑面积约20m2，火灾造成两间岩棉彩钢房过火，部分床铺、桌椅、电暖气等物品烧毁，直接财产损失7740元，火灾直接经济损失22740元（含善后处置费用）。

四、火灾调查情况

火灾发生后，火灾事故调查组通过调取监控、走访询问、现场勘查、委托检验认定了起火时间、起火部位、起火点和起火原因。

（一）起火时间认定。主要依据有：（1）2023年4月24日23时11分，武威市消防救援支队指挥中心接到火灾报警；（2）经分析监控视频，4月24日23时02分54秒（校准时间）起火房间东南侧农业机械车前保险杠出现一道火光，说明此时室内已起火，当时房间内另外一名人员还未跑出房间。综合认定起火时间为2023年4月24日23时01分左右。

（二）起火部位认定。主要依据有：（1）经现场勘验、调查询问和视频分析，宿舍2燃烧痕迹最重，其他房间都是轻微过火；监控视频发现，最先起火的房间是宿舍2；（2）从顶部观察顶棚，宿舍2所对应的北侧燃烧痕迹最重，宿舍2北墙变形严重，北侧只有木质单人床和布衣柜，布衣柜所对应的位置燃烧痕迹最重，变形最为严重；（3）分析火灾蔓延痕迹，火势从北向南蔓延、由东向西蔓延，倒推可以发现，火灾起火部位所对应的部位与现场燃烧痕迹一致；（4）根据当事人齐*先供述，最先发现起火的部位是木质单人床床尾布衣柜处。综合认定起火部位位于宿舍2北侧布衣柜。

（三）起火点认定。主要依据有：（1）经现场勘验、现场指认和调查询问，当事人齐*先突然醒来后，最先发现起火的部位是木质单人床床尾布衣柜处；（2）布衣柜后面有一墙壁插座，插座上连接着移动插线板，在插座处发现插座触片；（3）电暖气未发现电气故障痕迹，提取了移动插线板熔融物、多股铜线芯等物证，未发现电热熔痕；（4）在布衣柜后面北墙上提取了墙壁插座插孔元件，将其委托应急管理部四川消防研究所进行电气检验，检测结果为电插座插孔元件中有电热熔痕痕迹。综合认定起火点北侧布衣柜后面墙体墙壁插座处。

（四）起火原因认定

1.可以排除雷击引发火灾的可能。主要依据：气象证明当天无雷电电气。

1. 可以排除自燃的可能。主要依据：（1）当天气温较低，近期未下雨，地面也不潮湿，不具备自燃的条件。（2）地面无炭火自燃的痕迹。

1. 可以排除吸烟引发火灾的可能。主要依据：（1）现场彩钢房房顶和墙壁烟尘痕迹较少，属于明火火灾;（2）分析监控视频，突然出现一道火光，与烟头火势发展规律不符;（3）虽然死者和同屋住宿者齐*先都有吸烟的情况，现场也发现烟灰缸，当事人也交代睡觉前吸过烟，但烟头已灭；（4）死者的尸检报告显示，死者心血中一氧化碳成分，碳氧血红蛋白饱和度为18.39%，说明死者生前一氧化碳成分浓度尚未达到中毒致死量，说明当时烟气较少，可以排除吸烟等引起火灾的可能。

1. 起火原因为北墙墙壁插座在用电负荷下发生电气故障引燃布衣柜等可燃物发生火灾。主要依据有：（1）根据用户端电流曲线显示，火灾发生前用户使用大功率电器，计算功率与电暖气功率基本相符，说明火灾前电暖气一直处于工作状态。（2）还原火灾现场电气线路走向，制作电气线路系统图，对比发生火灾后配电柜空气开关断路器状态，宿舍2所对应的空气开关断路器呈断开状态，说明电气线路存在故障，所对应的空气开关断路器动作呈断开状态。（3）根据齐先交代，死亡王魁在睡觉前插上了电暖气插座，齐*先看到电暖气工作灯亮了，说明电暖气通电处于工作状态。（4）根据送检应急管理部四川消防研究所的电气检测结果显示，送检的墙壁插座插孔元件存在电热熔痕痕迹，说明墙壁插座发生了电气故障。

五、事故原因和性质

（一）直接原因。经现场勘验、走访询问、尸体检验、提取物证、委托检验等，综合认定起火直接原因为北墙墙壁插座在用电负荷下发生电气故障引燃布衣柜等可燃物发生火灾。

（二）间接原因。（1）五和基地设备库无室内消火栓、室外消火栓等消防设施器材，现场人员使用灭火器无法扑救，使用水桶取水灭火也是无济于事，只能等待消防队灭火，造成了火势蔓延和扩大。（2）根据尸体报告和当事人供述，死者血液乙醇成份含量达196.84mg/100ml，死者王魁处于醉酒状态，同屋住宿人员齐先两次呼叫王魁，齐先第二次呼叫王魁时有回应，但王魁还处于醉酒麻痹状态未跑出房屋，失去了最佳逃生时机，等再次使用水桶灭火时发现房屋火势过火无法进入，王魁已无法逃生。（3）当晚天气寒冷，当事人醉酒状态下使用电暖气未检查电器设备、移动插线板和电气线路，造成突然使用大功率电器发生电气故障引发火灾。（4）曹、齐先消防安全意识不足，未掌握正确的逃生方法，未意识到王魁处于醉酒状态失去意识和行动能力，未采取强行拖出的办法抢救被困人员。

（三）事故性质。经调查认定，这是一起因电气故障引发的非生产经营性亡人火灾事故，火灾事故为一般火灾事故。

六、事故责任划分及处理建议

（一）使用单位主体责任。武威海越现代农业有限公司作为五和基地设备库的建设单位，未设置室内消火栓、室外消火栓，导致发生时无灭火设施进行灭火，区消防救援大队依据《消防法》第六十条第一款第一项的规定，对武威海越现代农业有限公司予以立案行政处罚，符合从重处罚条件，作出处罚款伍万元整的处罚，罚款已执行完毕。

（二）建设工程质量责任。武威海越现代农业有限公司五和基地设备库于2021年12月建设，由甘肃涵瑞建设工程有限公司负责施工，区消防救援大队将建设工程质量方面的问题移交区住建局核查，经区住建局核查，武威海越现代农业有限公司五和基地设备库为农业用地，涉案场所无投资备案、建设用地规划许可和建设工程规划许可、建设工程施工许可手续，属于农业基础设施，不属于建设工程，依据《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》（住建部令第51号）、《甘肃省建设工程消防设计审查验收管理实施细则》（甘建消规〔2022〕3号）的有关规定，该场所及设施不属于按照国家工程建设消防技术标准进行消防设计的建设工程，不属于区住建局追究范围，建设工程质量责任不予追究。

（三）社会技术服务方面。五和基地设备库无自动消防设施，无社会技术服务机构，不涉及社会消防技术服务方面的责任追究。

（四）消防产品质量方面。五和基地设备库无消防设施，只有灭火器，灭火器质量合格，不涉及消防产品质量方面的责任追究。

（五）属地监管责任方面。起火建筑所在区域为五和镇，涉及的监管责任政府和单位为五和镇人民政府、下寨村委会、市公安局凉州分局五和派出所。经查阅资料，五和镇人民政府和党委安排部署消防工作不到位，消防工作所未建成，工作人员对五和基地排查不细致未发现隐患问题；下寨村未将五和基地设备库纳入消防安全中网格检查范围，无五和基地设备库书面检查资料，未开展消防宣传和提醒；五和派出所未确定分管消防工作的所长，对五和基地设备库平时去的次数多，口头检查提醒多，但书面检查记录只有两份，发现的问题只是加强防火、落实各项制度，未发现实质性隐患和问题，不会检查无法发现隐患和问题的现象比较突出。建议由区政府依据《武威市消防安全责任制实施办法》对五和镇人民政府进行约谈，责成五和镇人民政府向区政府作出书面检查；依据《中国共产党党内监督条例》由五和镇党委对分管副镇长裴*庆进行提醒谈话，本人作出书面检查。五和镇人民政府对下寨村主要负责人和网格员进行批评教育并约谈，责成下寨村委会向五和镇人民政府作出书面检查；市公安局凉州分局对五和派出所进行约谈，责成五和派出所向市公安局凉州分局作出书面检查，并加强辖区消防监督管理工作。

（六）行业部门监管责任。武威海越现代农业有限公司五和基地设备库作为农业基础设施，区农业农村局负有消防安全监管责任，2022年区农业农村局对武威海越现代农业有限公司（总公司）进行检查时，口头要求该公司加强下属企业消防安全工作，填发了安全生产检查记录，尽到了一定的监管责任，但未实地对五和基地设备库进行检查，存在失控漏管的情况。建议区政府对区农业农村局进行约谈，责成区农业农村局向区政府作出书面检查。

七、事故防范和整改措施

（一）强化消防安全责任体系。各镇街道、行业部门严格落实《武威市火灾事故调查处理办法》和《武威市消防安全责任制实施办法》相关要求，加强消防安全监管责任的落实，认真吸取“4·24”五和镇亡人火灾事故教训，把此起火灾事故作为最现实的教材，以案说法、以案明责，切实把火灾事故的反面典型和正面警示两个效果最大限度地发挥出来。

（二）继续加大排查整治力度。各镇街道、行业部门按照区安委办印发的《关于立即开展九小场所消防安全大排查大整治的紧急通知》（凉安发〔2023〕7号），结合辖区实际，找准本辖区和监管场所的消防安全突出问题和薄弱环节，制定具体实施方案和工作措施，全面开展排查检查，摸清辖区“九小场所”底数和隐患问题情况，采取有效措施督促整改火灾隐患，切实降低和减少辖区“九小场所”隐患存量。

（三）加强消防监管力量建设。各镇街道加强消防工作所建设，设置独立办公场所，配齐配全工作人员，严格按照属地管理责任和基层网格管理责任，建立健全消防安全组织，常态化落实火灾隐患排查检查、消防宣传教育等工作，建立健全联动响应机制，着力提升技防水平，夯实火灾防控基础。各镇要建成一支不少于15人的志愿消防队，购置消防车辆和灭火器材装备，能够第一时间到达火灾现场扑救初期火灾。

（四）加强消防安全宣传教育。充分利用各类媒体开展针对性的消防安全宣传，组织派出所、基层消防工作所等力量进入村组、社区、小微企业等场所进行消防宣讲，对单独居住的老、弱、病、残、幼、智障人员开展“一对一”上门帮扶活动，落实邻近互助措施，普及扑救火灾、逃生自救和疏散技能等安全常识，指导社会单位、物业企业、社区村组等定期开展应急疏散演练，提升群众逃生自救能力。

凉州区五和镇下寨村二组武威海越现代农业

有限公司“4.24”火灾事故调查组

2023年6月21日

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凉州区五和镇下寨村二组武威海越现代农业有限公司“4.24”火灾事故调查报告

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农业有限公司“4.24”火灾

事故调查报告

2023年4月24日23时11分，武威市凉州区五和镇下寨村二组武威海越现代农业有限公司五和基地设备库岩棉彩钢板房发生火灾，造成1人死亡，过火面积20m2，直接财产损失7740元。火灾发生后，凉州区政府立即成立了由区消防救援大队、市公安局凉州分局和区应急管理局组成的火灾事故调查组，对火灾事故开展全面调查。现将火灾事故调查情况报告如下：

一、火灾事故基本情况

（一）单位基本情况。武威海越现代农业有限公司五和基地库隶属于武威海越现代农业有限公司，五和基地库主要功能为农业种植，存放农业机械和设备，公司法定代表人为高，公司实际负责人李斌。

（二）建筑基本情况。起火建筑位于凉州区五和镇下寨村二组，属于农业基础设施建筑，建有一栋农业机械设备库，单层建筑，建筑面积1760平方米，钢结构建筑，东西走向布置；设备库北侧两边紧靠北墙各建有两栋岩棉彩钢板建筑，单层建筑，南北走向布置，岩棉彩钢板建筑，每侧有6间房屋，主要是办公、住宿、餐厅、厨房、库房等功能，每间房屋13平方米。

（三）起火房间情况。过火房屋为宿舍2、宿舍1，位于院内西侧，起火建筑为宿舍2，房屋面积13平方米，宿舍内放置高低床、长条桌椅、单人木质床、布衣柜、电暖气等物品。

（四）消防设施情况。五和基地设备库只配备了手提式干粉灭火器，无室内消火栓、室外消火栓等消防设施器材。

二、灭火救援情况及事故经过

（一）灭火救援情况

2023年4月24日23时11分，武威市消防救援支队指挥中心接到报警称：位于凉州区五和镇下寨村二组，一胡萝卜加工厂内宿舍彩钢房起火，指挥中心接到报警后立即调派凉都特勤站、康宁消防站4辆消防车24名消防救援人员赶赴现场。4月25日0时36分，现场明火已全部扑灭，现场救援人员搜寻发现，在彩钢房西侧宿舍位置有一具尸体并严重炭化。00时50分，现场全部处置完毕，武威市凉州区消防救援大队立即启动火灾调查协作机制，会同公安机关开展火灾调查。

（二）火灾事故经过

2023年4月24日，王魁与齐先来到曾经工作的单位洽谈业务，当天中午王魁与五和基地工作人员曹饮酒，下午王魁、齐先和曹等4人再次饮酒，由于饮酒过量王魁与齐先住在五和基地宿舍休息过夜，当晚天气较冷，两人使用了电暖气，由王魁插上电暖气后两人休息睡觉，晚上23时的时候，齐先突然醒来发现布衣柜处着火了，第一次呼叫王魁没有反应，走出房间后，再次返回拉了一把王魁胳膊，有了回应，以为能够出来，齐先就去提水灭火，等再次返回灭火时火势已增大，王魁没有从房间出来，只听见“哎吆”一声，由于没有灭火工具，火势无法控制，王魁在火灾中死亡。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况。死者王魁，男，汉族，1985年6月17日出生，37岁，户籍所在地：甘肃省武威市凉州区荣华南路，籍贯为甘肃省古浪县，身份证号码为62232319***1X。

（二）直接经济损失。此次火灾过火建筑面积约20m2，火灾造成两间岩棉彩钢房过火，部分床铺、桌椅、电暖气等物品烧毁，直接财产损失7740元，火灾直接经济损失22740元（含善后处置费用）。

四、火灾调查情况

火灾发生后，火灾事故调查组通过调取监控、走访询问、现场勘查、委托检验认定了起火时间、起火部位、起火点和起火原因。

（一）起火时间认定。主要依据有：（1）2023年4月24日23时11分，武威市消防救援支队指挥中心接到火灾报警；（2）经分析监控视频，4月24日23时02分54秒（校准时间）起火房间东南侧农业机械车前保险杠出现一道火光，说明此时室内已起火，当时房间内另外一名人员还未跑出房间。综合认定起火时间为2023年4月24日23时01分左右。

（二）起火部位认定。主要依据有：（1）经现场勘验、调查询问和视频分析，宿舍2燃烧痕迹最重，其他房间都是轻微过火；监控视频发现，最先起火的房间是宿舍2；（2）从顶部观察顶棚，宿舍2所对应的北侧燃烧痕迹最重，宿舍2北墙变形严重，北侧只有木质单人床和布衣柜，布衣柜所对应的位置燃烧痕迹最重，变形最为严重；（3）分析火灾蔓延痕迹，火势从北向南蔓延、由东向西蔓延，倒推可以发现，火灾起火部位所对应的部位与现场燃烧痕迹一致；（4）根据当事人齐*先供述，最先发现起火的部位是木质单人床床尾布衣柜处。综合认定起火部位位于宿舍2北侧布衣柜。

（三）起火点认定。主要依据有：（1）经现场勘验、现场指认和调查询问，当事人齐*先突然醒来后，最先发现起火的部位是木质单人床床尾布衣柜处；（2）布衣柜后面有一墙壁插座，插座上连接着移动插线板，在插座处发现插座触片；（3）电暖气未发现电气故障痕迹，提取了移动插线板熔融物、多股铜线芯等物证，未发现电热熔痕；（4）在布衣柜后面北墙上提取了墙壁插座插孔元件，将其委托应急管理部四川消防研究所进行电气检验，检测结果为电插座插孔元件中有电热熔痕痕迹。综合认定起火点北侧布衣柜后面墙体墙壁插座处。

（四）起火原因认定

1.可以排除雷击引发火灾的可能。主要依据：气象证明当天无雷电电气。

1. 可以排除自燃的可能。主要依据：（1）当天气温较低，近期未下雨，地面也不潮湿，不具备自燃的条件。（2）地面无炭火自燃的痕迹。

1. 可以排除吸烟引发火灾的可能。主要依据：（1）现场彩钢房房顶和墙壁烟尘痕迹较少，属于明火火灾;（2）分析监控视频，突然出现一道火光，与烟头火势发展规律不符;（3）虽然死者和同屋住宿者齐*先都有吸烟的情况，现场也发现烟灰缸，当事人也交代睡觉前吸过烟，但烟头已灭；（4）死者的尸检报告显示，死者心血中一氧化碳成分，碳氧血红蛋白饱和度为18.39%，说明死者生前一氧化碳成分浓度尚未达到中毒致死量，说明当时烟气较少，可以排除吸烟等引起火灾的可能。

1. 起火原因为北墙墙壁插座在用电负荷下发生电气故障引燃布衣柜等可燃物发生火灾。主要依据有：（1）根据用户端电流曲线显示，火灾发生前用户使用大功率电器，计算功率与电暖气功率基本相符，说明火灾前电暖气一直处于工作状态。（2）还原火灾现场电气线路走向，制作电气线路系统图，对比发生火灾后配电柜空气开关断路器状态，宿舍2所对应的空气开关断路器呈断开状态，说明电气线路存在故障，所对应的空气开关断路器动作呈断开状态。（3）根据齐先交代，死亡王魁在睡觉前插上了电暖气插座，齐*先看到电暖气工作灯亮了，说明电暖气通电处于工作状态。（4）根据送检应急管理部四川消防研究所的电气检测结果显示，送检的墙壁插座插孔元件存在电热熔痕痕迹，说明墙壁插座发生了电气故障。

五、事故原因和性质

（一）直接原因。经现场勘验、走访询问、尸体检验、提取物证、委托检验等，综合认定起火直接原因为北墙墙壁插座在用电负荷下发生电气故障引燃布衣柜等可燃物发生火灾。

（二）间接原因。（1）五和基地设备库无室内消火栓、室外消火栓等消防设施器材，现场人员使用灭火器无法扑救，使用水桶取水灭火也是无济于事，只能等待消防队灭火，造成了火势蔓延和扩大。（2）根据尸体报告和当事人供述，死者血液乙醇成份含量达196.84mg/100ml，死者王魁处于醉酒状态，同屋住宿人员齐先两次呼叫王魁，齐先第二次呼叫王魁时有回应，但王魁还处于醉酒麻痹状态未跑出房屋，失去了最佳逃生时机，等再次使用水桶灭火时发现房屋火势过火无法进入，王魁已无法逃生。（3）当晚天气寒冷，当事人醉酒状态下使用电暖气未检查电器设备、移动插线板和电气线路，造成突然使用大功率电器发生电气故障引发火灾。（4）曹、齐先消防安全意识不足，未掌握正确的逃生方法，未意识到王魁处于醉酒状态失去意识和行动能力，未采取强行拖出的办法抢救被困人员。

（三）事故性质。经调查认定，这是一起因电气故障引发的非生产经营性亡人火灾事故，火灾事故为一般火灾事故。

六、事故责任划分及处理建议

（一）使用单位主体责任。武威海越现代农业有限公司作为五和基地设备库的建设单位，未设置室内消火栓、室外消火栓，导致发生时无灭火设施进行灭火，区消防救援大队依据《消防法》第六十条第一款第一项的规定，对武威海越现代农业有限公司予以立案行政处罚，符合从重处罚条件，作出处罚款伍万元整的处罚，罚款已执行完毕。

（二）建设工程质量责任。武威海越现代农业有限公司五和基地设备库于2021年12月建设，由甘肃涵瑞建设工程有限公司负责施工，区消防救援大队将建设工程质量方面的问题移交区住建局核查，经区住建局核查，武威海越现代农业有限公司五和基地设备库为农业用地，涉案场所无投资备案、建设用地规划许可和建设工程规划许可、建设工程施工许可手续，属于农业基础设施，不属于建设工程，依据《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》（住建部令第51号）、《甘肃省建设工程消防设计审查验收管理实施细则》（甘建消规〔2022〕3号）的有关规定，该场所及设施不属于按照国家工程建设消防技术标准进行消防设计的建设工程，不属于区住建局追究范围，建设工程质量责任不予追究。

（三）社会技术服务方面。五和基地设备库无自动消防设施，无社会技术服务机构，不涉及社会消防技术服务方面的责任追究。

（四）消防产品质量方面。五和基地设备库无消防设施，只有灭火器，灭火器质量合格，不涉及消防产品质量方面的责任追究。

（五）属地监管责任方面。起火建筑所在区域为五和镇，涉及的监管责任政府和单位为五和镇人民政府、下寨村委会、市公安局凉州分局五和派出所。经查阅资料，五和镇人民政府和党委安排部署消防工作不到位，消防工作所未建成，工作人员对五和基地排查不细致未发现隐患问题；下寨村未将五和基地设备库纳入消防安全中网格检查范围，无五和基地设备库书面检查资料，未开展消防宣传和提醒；五和派出所未确定分管消防工作的所长，对五和基地设备库平时去的次数多，口头检查提醒多，但书面检查记录只有两份，发现的问题只是加强防火、落实各项制度，未发现实质性隐患和问题，不会检查无法发现隐患和问题的现象比较突出。建议由区政府依据《武威市消防安全责任制实施办法》对五和镇人民政府进行约谈，责成五和镇人民政府向区政府作出书面检查；依据《中国共产党党内监督条例》由五和镇党委对分管副镇长裴*庆进行提醒谈话，本人作出书面检查。五和镇人民政府对下寨村主要负责人和网格员进行批评教育并约谈，责成下寨村委会向五和镇人民政府作出书面检查；市公安局凉州分局对五和派出所进行约谈，责成五和派出所向市公安局凉州分局作出书面检查，并加强辖区消防监督管理工作。

（六）行业部门监管责任。武威海越现代农业有限公司五和基地设备库作为农业基础设施，区农业农村局负有消防安全监管责任，2022年区农业农村局对武威海越现代农业有限公司（总公司）进行检查时，口头要求该公司加强下属企业消防安全工作，填发了安全生产检查记录，尽到了一定的监管责任，但未实地对五和基地设备库进行检查，存在失控漏管的情况。建议区政府对区农业农村局进行约谈，责成区农业农村局向区政府作出书面检查。

七、事故防范和整改措施

（一）强化消防安全责任体系。各镇街道、行业部门严格落实《武威市火灾事故调查处理办法》和《武威市消防安全责任制实施办法》相关要求，加强消防安全监管责任的落实，认真吸取“4·24”五和镇亡人火灾事故教训，把此起火灾事故作为最现实的教材，以案说法、以案明责，切实把火灾事故的反面典型和正面警示两个效果最大限度地发挥出来。

（二）继续加大排查整治力度。各镇街道、行业部门按照区安委办印发的《关于立即开展九小场所消防安全大排查大整治的紧急通知》（凉安发〔2023〕7号），结合辖区实际，找准本辖区和监管场所的消防安全突出问题和薄弱环节，制定具体实施方案和工作措施，全面开展排查检查，摸清辖区“九小场所”底数和隐患问题情况，采取有效措施督促整改火灾隐患，切实降低和减少辖区“九小场所”隐患存量。

（三）加强消防监管力量建设。各镇街道加强消防工作所建设，设置独立办公场所，配齐配全工作人员，严格按照属地管理责任和基层网格管理责任，建立健全消防安全组织，常态化落实火灾隐患排查检查、消防宣传教育等工作，建立健全联动响应机制，着力提升技防水平，夯实火灾防控基础。各镇要建成一支不少于15人的志愿消防队，购置消防车辆和灭火器材装备，能够第一时间到达火灾现场扑救初期火灾。

（四）加强消防安全宣传教育。充分利用各类媒体开展针对性的消防安全宣传，组织派出所、基层消防工作所等力量进入村组、社区、小微企业等场所进行消防宣讲，对单独居住的老、弱、病、残、幼、智障人员开展“一对一”上门帮扶活动，落实邻近互助措施，普及扑救火灾、逃生自救和疏散技能等安全常识，指导社会单位、物业企业、社区村组等定期开展应急疏散演练，提升群众逃生自救能力。

凉州区五和镇下寨村二组武威海越现代农业

有限公司“4.24”火灾事故调查组

2023年6月21日

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FD10628 ｜ 2023_生产安全事故调查报告编制指南（试行）.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

20230220 生产安全事故调查报告编制指南（试行）.pdf

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FD10629 ｜ 2023_电缆中间接头爆炸导致两台机组跳闸_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸 ｜ 来源格式：md

一、事故经过

某发电厂，室外电缆沟中一台循环水泵电缆中间接头发生爆破，损伤和引燃周围其他循环水泵的动力和控制电缆，造成了正在运行的5台循环水泵中的4台泵跳闸，致使两台汽轮发电机组由于真空低而被迫停机。

二、事故原因

电缆中间接头制作工艺不良，没有加槽盒和自动灭火弹，运行中接头处发热着火，烧损绝缘导致停泵、停机。

三、事故教训

(1)在电缆敷设时应尽量减少电缆中间接头的数量，并应严格按照电缆接头的工艺要止求制作中间接头。

(2)为了防止电缆中间接头爆破时损伤和引燃周围其他电缆，并造成电缆着火事故，应将中间接头用高强度的防爆耐火槽盒进行封闭，并在动力电缆上方加装自动灭火弹。

四、防范措施

(1)在电缆敷设时应尽量减少电缆中间接头的数量，并严格按照电缆接头的工艺要求制作中间接头。

(2)为了防止电缆中间接头爆破时损伤和引燃周围其他电缆，并造成电缆着火事故，应将中间接头用高强度的防爆耐火槽盒进行封闭，并在动力电缆上方加装自动灭火弹。

FD10630 ｜ 2023_白山市江源区吉坤矿业4·2较大瓦斯爆燃事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

白山市江源区吉坤矿业4·2较大瓦斯爆燃事故调查报告

吉林省白山市“4·2”较大瓦斯爆燃事故调查报告

长春娱乐

2023-11-03 17:57发布于吉林

4月2日，吉林省白山市江源区吉坤矿业有限公司（以下简称吉坤煤矿）发生一起较大瓦斯爆燃事故，造成4人死亡、4人受伤，直接经济损失1016万元。

事故发生后，吉坤煤矿未按规定报告，采取违法转运和火化遇难人员遗体、封闭事故现场等方式隐瞒事故。在接到群众举报后，白山市应急管理局与江源区应急管理局于2023年4月3日至4月12日到煤矿核查举报案件时，该矿仍未如实报告。

4月13日、14日迫于压力该矿投资人、矿长等4人先后投案自首，事故经白山市人民政府查证属实。

日前，国家矿山安全监察局吉林局公布该起事故调查报告。

事故直接原因

+290米东一石门四上山与+355米采空区贯通，采空区瓦斯涌出；使用1台局部通风机同时向3个作业地点供风，风量不足，造成瓦斯积聚，作业人员违章放炮导致事故发生。

35人被追责

事故共对35名相关责任人员提出问责和处理建议。其中，12人被建议移交司法机关处理：

对吉坤煤矿矿长、法定代表人、投资人（实际控制人）、总工程师等10人以及江源区中医院门诊科主任、江源区纺织厂殡仪馆馆长等共12名涉嫌犯罪人员移交司法机关立案查处。

8人被建议给予行政处罚：

对吉坤煤矿项目部经理、副经理、安全副总工程师、机电副总工程师兼调度室主任等8人分别实施行政处罚并撤销执业资格。

15人被建议给予党纪政纪责任追究：

对3名驻矿安监员解除聘用合同并责令在吉林省行政区域内不得从事煤矿安全生产工作。

对江源区应急管理局湾沟镇安监分局局长给予留党察看一年处分并免职。

对江源区应急管理局煤监科二室负责人给予政务记大过处分并免职。

对江源区人民政府常务副区长批评教育。

对白山市应急管理局分管副局长和执法支队队长、江源区应急管理局原党委书记兼局长和分管副局长、湾沟镇党委书记、镇长、副镇长以及江源区中医院院长、副院长等9名公职人员分别给予党纪政务处分。

吉坤煤矿被罚款、关闭

对吉坤煤矿发生较大事故并瞒报合并共处500万元罚款，纳入联合惩戒对象；

吉坤煤矿未取得《安全生产许可证》，在技改设计范围外非法生产出煤，属非法煤矿，没收违法所得和开采出的煤炭以及采掘设备，并处罚款，提请白山市人民政府依法予以关闭。

事故发生经过

2023年4月2日白班，矿长李永海组织召开班前作业会，生产副矿长李艳平、总工程师陆万平和技术顾问李世臣分别向各队布置了生产作业任务。会后，采三队队长杨立成向事故班班长王洪昌布置了当班生产任务。

王洪昌班组出勤13人，瓦检员1人。王洪昌安排冷军、纪耀敏、张成学和张庆龙在三上山放炮出煤，自己和王俊福、孙成在四上山放炮出煤，李军生和郭文生在五上山打木垛加固，杨连鹏和高才在大巷装车，黄福军和张永胜负责拉煤。路祥负责检查瓦斯。

作业人员于8时左右从废旧暖风硐入井，在该处的“矿灯超市”自取矿灯，未携带人员定位识别卡和自救器，8时15分左右到达各自作业地点。

10时左右，为解决五上山工作面的通风问题，通风队长管彦林带领3名工人将设在+290m东一石门四上山和五上山之间的局部通风机后移20米，并从风筒分岔处向五上山接风筒，此台局部通风机同时向三上山、四上山、五上山3个作业面供风。

13时30分左右，在三上山作业的纪耀敏等人突然看到一股黑烟，风也停了，感觉到呼吸困难，看不见东西，张庆龙和张成学率先往外逃生，纪耀敏和冷军拿工具后随后往外跑，当二人跑至三上山口时发现巷道有风，此时张庆龙和张成学趴在地上失去意识，他俩立即做心肺复苏进行抢救，约5分钟后二人苏醒。

此时，正行走到+290m中央水泵房硐室门口的项目部经理刘铁柱感到风流有较大的波动，又看到东一石门方向风流中灰尘很大，于是前去查看，分别看到了受伤的路祥、高才和郭文生（高才和郭文生烧伤严重），并在三上山口听到了冷军的声音，随即返回将路祥送到+290m水泵房，并向调度室打电话报告事故。

事故救援过程

调度员孟凡军接到事故报告后，向矿长李永海报告了事故，李永海立即将情况报告给矿井投资人王浩铭和法定代表人丛培福，并安排李涛和霍建国组织人员下井开展救援。救援人员先后遇到路祥、张成学、纪耀敏、郭文生、黄福军和张永等生还人员，并派人护送升井。同时在风机开关处发现1人（杨连鹏）被煤炭掩埋，仅外露一条腿，现场确认已死亡。

救援人员发现四上山口冒落，检查四上山口里侧一氧化碳浓度999ppm（便携式多功能检测仪量程0~999ppm）、瓦斯浓度0.1%、氧气浓度5%，判断四上山内人员应全部遇难，随后继续搜救生还人员。行至三上山口时落煤将巷道堵住，发现三上山里有4人呼救，立即清理落煤进入三上山将重伤人员高才、李军生救出；接着将右腿不能站立的张庆龙架出，最后将冷军救出并护送至地面。

18时10分，生还者已全部到达地面，分别送往医院救治。

18时40分，救援人员开始清理杨连鹏遇难处堆煤，将尸体扒出运至地面。随后逐段排放四上山一氧化碳，当排到距离山口13米处，发现遇难人员王洪昌。继续排放瓦斯，在躲避所下方约1米处发现遇难人员王俊福和孙成。

至此，遇难人员尸体全部找到并运至地面。

事故瞒报过程

事故发生后，吉坤煤矿投资人、实际控制人王浩铭安排矿长李永海自行组织救援，不向应急部门报告；安排王振山和王卫东救治受伤人员和死者善后工作；安排丛培福协助矿长处理事故。

王卫东将4名较重伤者送到浑江区中医院，后又转至长春市吉林大学附属第一医院，4名感觉身体不适的工人被送到通化市医院进行吸氧治疗。

王振山将4名遇难者分别送到了江源区公墓殡仪馆、江源区倪太医院、三岔子林业局医院停尸间、纺织厂殡仪馆，并与遇难者家属达成了赔偿协议。随后以每张五万元的价格向纺织厂殡仪馆馆长王永海购买了2份《居民死亡医学证明（推断）书》（以下简称《死亡证明》），导致2名死者遗体被非法处置。同时王振山安排人员于4月5日下午删除了与事故有关视频监控数据，蓄意隐瞒事故。

4月3日2时左右，现场救援工作结束后，李永海安排管彦林带领通风队人员入井，在+290m东一石门入风和+355m回风巷原密闭位置构筑“快速密闭”，将事故现场封闭。

瞒报核查经过

4月2日23时起，白山市应急管理局、吉林省应急管理厅、省委巡视组相继接到关于吉坤煤矿事故的举报。

4月3日，白山市应急管理局牵头与江源区应急管理局成立联合核查组，对举报案件开展核查，查看了安全监控系统、人员位置监测系统和视频监控系统，并对4月2日白班52名入井人员询问取证。至4月13日，核查组未发现吉坤煤矿发生瓦斯事故的迹象，对事故当班入井人员取证均表示吉坤煤矿未发生事故。

4月13日上午，按照4月12日白山市委会议精神，由白山市和江源区两级政府有关领导牵头，组织公安局、应急管理局等部门成立联合核查组，对举报事项进行深入核查。

4月13日18时，吉坤煤矿矿长李永海、法人代表丛培福、安全副矿长李涛迫于调查压力，经请示投资人王浩铭同意后向江源区公安局自首，承认吉坤煤矿井下发生瓦斯事故，造成4人死亡、4人受伤。

4月14日，投资人王浩铭向江源区公安局自首。

经调查核实，白山市人民政府办公室《关于白山市江源区吉坤矿业有限公司“4·2”瓦斯事故的情况说明》确认，2023年4月2日14时许，吉坤煤矿发生一起瓦斯事故，造成4人死亡、4人受伤。经通化矿业集团公司矿山救护大队现场勘查，启封隐蔽区域密闭全面搜寻，未发现其他伤亡人员。

事故暴露的主要问题

（一）煤矿安全生产主体责任不落实，存在多项重大事故隐患和严重违法违规行为。

（二）属地政府及监管部门安全监督管理不到位，存在监管盲区。

（来源：国家安全生产应急救援中心）

FD10631 ｜ 2023_皮山县桑株镇图某家自建住宅9.22火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：住宅/民房 ｜ 起火原因：电气;锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

皮山县桑株镇托格热塔孜滚村图某家自建住宅“9·22”火灾事故调查报告

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发布机构： 皮山县消防救援大队

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标题： 皮山县桑株镇托格热塔孜滚村图某家自建住宅“9·22”火灾事故调查报告

内容概述：

皮山县桑株镇托格热塔孜滚村图某家自建住宅“9·22”火灾事故调查报告

发布时间： 2023-12-18   【字体：大中小 】

2023年9月22日00时53分，新疆维吾尔自治区和田地区皮山县桑株镇托格热塔孜滚村图某家自建住宅发生火灾，和田地区消防救援支队火灾调查人员第一时间赶赴现场对火灾进行提级调查。火灾烧毁皮山县桑株镇托格热塔孜滚村图某家自建住宅客厅、厨房、卧室屋顶，家具等物品，过火面积65平方米，火灾等级为一般火灾。

为认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神，依照有关法律法规，经县人民政府批准，成立由应急管理局、消防救援大队等有关部门组成的火灾事故调查组。

火灾事故调查组坚持及时、客观、公正、合法原则，通过查询资料、询问谈话、现场勘验、视频分析、检测鉴定等，查清了事故经过、发生原因等情况，查明了涉事当事人相关情况和责任，查明了乡镇人民政府在监管方面存在的责任。同时，火灾事故调查组坚持举一反三，深入剖析了事故存在的主要问题，总结分析了事故经验教训，提出了整改措施和建议。

调查认定：皮山县桑株镇托格热塔孜滚村图某家自建住宅“9·22”火灾是院内三轮电瓶车充电线熔断引发起火，桑株镇人民政府安全生产属地责任落实不到位导致的一起火灾事故。

一、事故有关情况

（一）起火场所基本情况

火灾现场位于皮山县桑株镇托格热塔孜滚村图某家自建住宅，起火建筑为单层住宅建筑。该户型为两室一厅一厨一卫，坐南朝北，客厅北侧窗户上方烟熏痕迹较重，火灾未蔓延至其他住户，建筑周围无监控设备。

（二）起火经过及火灾扑救情况

2023年9月22日00时53分，和田地区消防救援支队指挥中心接警称新疆维吾尔自治区和田地区皮山县桑株镇托格热塔孜滚村图某家自建住宅发生火灾，并立即调派皮山县东经一路消防救援站赶往现场，凌晨1点06分接到现场民警电话，现场发现2人被困，皮山县消防救援大队火灾调查人员到场调查，支队火灾调查人员第一时间赶赴现场对火灾进行提级调查，对火灾现场进行了封闭，并张贴了火灾现场封闭公告。

二、火灾事故调查情况

（一）起火时间的认定

国网皮山县供电公司出具的“关于皮山县消防救援大队“9·22”火灾事故调查需要协助提供用电信息的回函”中，该户9月21日21时至9月22日01时出现用电高峰，9月22日01时后用电量为0，经对用电曲线分析和报警时间结合火灾发展规律，认定起火时间为2023年9月22日00时45分许。

（二）起火部位的认定

1、询问情况：

经询问，第一目击证人阿某描述，在家听到“砰砰”声，从房间后侧窗户看到图某家院子里三轮电瓶车充电线在打火，走到图某家院子内看到户门内侧右边（客厅西墙）位置有明火燃烧。

2、现场勘验情况：

经现场勘验可以得到以下痕迹：

1) 该住宅户型为两室一厅一厨一卫，砖木结构，屋顶为木梁、草席、泥土等三层构造。客厅烧损最为严重，其余房间仅有不同程度烟熏痕迹。

2) 客厅屋顶烧毁塌落，窗户玻璃融化掉落，客厅内物品全部烧毁。

综上、结合调查询问情况，认定起火部位位于皮山县桑株镇托格热塔孜滚村图某家自建住宅客厅。

（三）起火点的认定

1、现场勘验情况：

经现场勘验可以得到以下痕迹：

1) 客厅靠西墙书柜部位物品塌落层从上到下为泥土、部分房梁残骸、木质书柜碳化物、地面瓷砖，书柜烧至底部，书柜贴地木板的贴地一侧（下表面）基本完整未过火，贴地木板上表面碳化，书柜周围地面瓷砖不同程度炸裂，墙面木质踢脚线烧至地面。

综上所述、此起火灾事故起火点位于客厅西墙书桌处。

（四）起火原因的认定

1、院内三轮电瓶车充电线熔断部分鉴定结论为电热融痕。

综上所述、此起火灾事故起火原因系不排除院中三轮电瓶车充电线路在雨水中发生故障，线路电能增加，书桌上方电线再次发生故障引燃下方书桌上布料、纸张等可燃物蔓延成灾的可能性。

三、事故涉及有关方面的主要责任人员及处理建议

（一）当事人。此次亡人火灾事故是当事人对电动车充电不当引发的，应对该起事故负直接责任。

（二）桑株镇人民政府。桑株镇人民政府对农村火灾安全工作思想上麻痹大意，日常宣传力度不足，流于形式，对该起事故负有间接责任，建议桑株镇人民政府分管安全生产领导在全县安全生产工作会议上作出深刻检查。

四、火灾事故暴露的主要问题

（一）基层责任落实不到位。乡镇（街办）、村（社区）缺乏行之有效的火灾防控措施，主要领导对消防工作重视程度不够，基层干部在开展消防工作中流于形式，防火巡查、检查不到位，对于村（居）住宅中存在的火灾隐患视若无睹，基层普遍存在重动员部署轻考核问效的问题，工作力度层层衰减，导致最基层最末端缺乏相应的消防安全管理及措施，村（社区）没人抓没人管的问题还普遍存在。

（二）工作措施未落地见效。措施办法还停留在转发文件、开会层面，城镇消防规划、消防队站建设、监管防控措施的触角没有真正延伸到一线，全年电器火灾占比38%，稳居各类火灾第一，用电隐患一直得不到根治，居民私拉乱接电线，铜铝导线混搭等隐患突出，加之皮山县地域宽广、农村火灾多、消防救援站点少，尤其是对于距离县区较远的村落，一旦发生火灾事故，消防救援车辆及人员无法及时抵达火灾现场，错过火灾扑救和被困人员救助的最佳时间，极易造成人员伤亡和财产损失。

（三）农村消防基础薄弱。农村火灾防控基础仍较薄弱，消防规划比较滞后，大多数农村地区缺少天然水源，也未设置消防取水口，极大影响火灾扑救，火灾防控压力大。加之乡镇消防工作站实体化作用不突出，专兼职义务消防队组织不健全，农村道路狭窄，路程较远，消防车到场时间往往无法得到保证，火势极易扩大，大大地增加了灭火救援的难度。

五、事故防范措施及建议

（一）落实属地责任。要督促乡镇（街道）、村组（社区）落实属地管理责任，认真吸取此次火灾事故教训，逐家逐户摸清底数、建立台账，明确监护责任人和管理人，加强重点监护、落实看护措施，责任到人，确保农村火灾防控工作有人管、有人抓、有保障。政府部门要针对高发频发的某一类火灾采取强有力的措施，同时要落实技防措施，积极协调有关部门，为居民安装联网式独立感烟报警器，提升预警、防范、响应能力。

（二）迅速开展排查。要充分发动综治队员、基层网格员、村（居）委会工作人员等基层力量以及小区物业人员，“对焦”居民自建房、老旧小区及“三合一”等场所，老幼病残等弱势人群住所，逐户开展消防安全检查，有效清理一批用电安全隐患，铜铝导线交接处应使用专用线夹，入户电线采用适合用户用电需求的专用电路保护器件，组织开展“三清三关”活动，彻查居民私拉乱接电线，使用不合格电器件产品和电线老化等火灾隐患。

（三）完善应急力量。要持续加强乡镇、农村灭火救援队伍建设力度，按照“有人员、有器材、有战斗力”的标准，推动村、社区一级建立微型消防站，充分发挥其初站控火快、区域分布广的优势，确保一旦发生火灾事故能“打早打小打初期”，有效避免人员伤亡和财产损失。

（四）突出靶向宣传。要利用农村广播、社区宣传栏、“村村通”大喇叭等载体，广泛宣传农村防火措施和方法，组织基层网格员、村（居）委会工作人员开展“敲门入户”式宣传教育，传授用火、用电、用油、用气安全知识，编写易记易用的口号及标语，让大家牢牢绷紧安全用火用电这条弦，还可以利用新媒体媒介发布发人深省的血淋淋的火灾案例警示录，让大家得到警醒，最后针对不同季节的火灾特点，开展有针对性的宣传教育工作，不断增强群众火灾防控意识以及逃生自救能力。

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FD10632 ｜ 2023_皮山县桑株镇托格热塔孜滚村图某家自建住宅9·22火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：住宅/民房 ｜ 起火原因：电气;锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

皮山县桑株镇托格热塔孜滚村图某家自建住宅“9·22”火灾事故调查报告_ 工作信息_ 皮山县人民政府

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发布机构： 皮山县消防救援大队

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标题： 皮山县桑株镇托格热塔孜滚村图某家自建住宅“9·22”火灾事故调查报告

内容概述：

皮山县桑株镇托格热塔孜滚村图某家自建住宅“9·22”火灾事故调查报告

发布时间： 2023-12-18   【字体：大中小 】

2023年9月22日00时53分，新疆维吾尔自治区和田地区皮山县桑株镇托格热塔孜滚村图某家自建住宅发生火灾，和田地区消防救援支队火灾调查人员第一时间赶赴现场对火灾进行提级调查。火灾烧毁皮山县桑株镇托格热塔孜滚村图某家自建住宅客厅、厨房、卧室屋顶，家具等物品，过火面积65平方米，火灾等级为一般火灾。

为认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神，依照有关法律法规，经县人民政府批准，成立由应急管理局、消防救援大队等有关部门组成的火灾事故调查组。

火灾事故调查组坚持及时、客观、公正、合法原则，通过查询资料、询问谈话、现场勘验、视频分析、检测鉴定等，查清了事故经过、发生原因等情况，查明了涉事当事人相关情况和责任，查明了乡镇人民政府在监管方面存在的责任。同时，火灾事故调查组坚持举一反三，深入剖析了事故存在的主要问题，总结分析了事故经验教训，提出了整改措施和建议。

调查认定：皮山县桑株镇托格热塔孜滚村图某家自建住宅“9·22”火灾是院内三轮电瓶车充电线熔断引发起火，桑株镇人民政府安全生产属地责任落实不到位导致的一起火灾事故。

一、事故有关情况

（一）起火场所基本情况

火灾现场位于皮山县桑株镇托格热塔孜滚村图某家自建住宅，起火建筑为单层住宅建筑。该户型为两室一厅一厨一卫，坐南朝北，客厅北侧窗户上方烟熏痕迹较重，火灾未蔓延至其他住户，建筑周围无监控设备。

（二）起火经过及火灾扑救情况

2023年9月22日00时53分，和田地区消防救援支队指挥中心接警称新疆维吾尔自治区和田地区皮山县桑株镇托格热塔孜滚村图某家自建住宅发生火灾，并立即调派皮山县东经一路消防救援站赶往现场，凌晨1点06分接到现场民警电话，现场发现2人被困，皮山县消防救援大队火灾调查人员到场调查，支队火灾调查人员第一时间赶赴现场对火灾进行提级调查，对火灾现场进行了封闭，并张贴了火灾现场封闭公告。

二、火灾事故调查情况

（一）起火时间的认定

国网皮山县供电公司出具的“关于皮山县消防救援大队“9·22”火灾事故调查需要协助提供用电信息的回函”中，该户9月21日21时至9月22日01时出现用电高峰，9月22日01时后用电量为0，经对用电曲线分析和报警时间结合火灾发展规律，认定起火时间为2023年9月22日00时45分许。

（二）起火部位的认定

1、询问情况：

经询问，第一目击证人阿某描述，在家听到“砰砰”声，从房间后侧窗户看到图某家院子里三轮电瓶车充电线在打火，走到图某家院子内看到户门内侧右边（客厅西墙）位置有明火燃烧。

2、现场勘验情况：

经现场勘验可以得到以下痕迹：

1) 该住宅户型为两室一厅一厨一卫，砖木结构，屋顶为木梁、草席、泥土等三层构造。客厅烧损最为严重，其余房间仅有不同程度烟熏痕迹。

2) 客厅屋顶烧毁塌落，窗户玻璃融化掉落，客厅内物品全部烧毁。

综上、结合调查询问情况，认定起火部位位于皮山县桑株镇托格热塔孜滚村图某家自建住宅客厅。

（三）起火点的认定

1、现场勘验情况：

经现场勘验可以得到以下痕迹：

1) 客厅靠西墙书柜部位物品塌落层从上到下为泥土、部分房梁残骸、木质书柜碳化物、地面瓷砖，书柜烧至底部，书柜贴地木板的贴地一侧（下表面）基本完整未过火，贴地木板上表面碳化，书柜周围地面瓷砖不同程度炸裂，墙面木质踢脚线烧至地面。

综上所述、此起火灾事故起火点位于客厅西墙书桌处。

（四）起火原因的认定

1、院内三轮电瓶车充电线熔断部分鉴定结论为电热融痕。

综上所述、此起火灾事故起火原因系不排除院中三轮电瓶车充电线路在雨水中发生故障，线路电能增加，书桌上方电线再次发生故障引燃下方书桌上布料、纸张等可燃物蔓延成灾的可能性。

三、事故涉及有关方面的主要责任人员及处理建议

（一）当事人。此次亡人火灾事故是当事人对电动车充电不当引发的，应对该起事故负直接责任。

（二）桑株镇人民政府。桑株镇人民政府对农村火灾安全工作思想上麻痹大意，日常宣传力度不足，流于形式，对该起事故负有间接责任，建议桑株镇人民政府分管安全生产领导在全县安全生产工作会议上作出深刻检查。

四、火灾事故暴露的主要问题

（一）基层责任落实不到位。乡镇（街办）、村（社区）缺乏行之有效的火灾防控措施，主要领导对消防工作重视程度不够，基层干部在开展消防工作中流于形式，防火巡查、检查不到位，对于村（居）住宅中存在的火灾隐患视若无睹，基层普遍存在重动员部署轻考核问效的问题，工作力度层层衰减，导致最基层最末端缺乏相应的消防安全管理及措施，村（社区）没人抓没人管的问题还普遍存在。

（二）工作措施未落地见效。措施办法还停留在转发文件、开会层面，城镇消防规划、消防队站建设、监管防控措施的触角没有真正延伸到一线，全年电器火灾占比38%，稳居各类火灾第一，用电隐患一直得不到根治，居民私拉乱接电线，铜铝导线混搭等隐患突出，加之皮山县地域宽广、农村火灾多、消防救援站点少，尤其是对于距离县区较远的村落，一旦发生火灾事故，消防救援车辆及人员无法及时抵达火灾现场，错过火灾扑救和被困人员救助的最佳时间，极易造成人员伤亡和财产损失。

（三）农村消防基础薄弱。农村火灾防控基础仍较薄弱，消防规划比较滞后，大多数农村地区缺少天然水源，也未设置消防取水口，极大影响火灾扑救，火灾防控压力大。加之乡镇消防工作站实体化作用不突出，专兼职义务消防队组织不健全，农村道路狭窄，路程较远，消防车到场时间往往无法得到保证，火势极易扩大，大大地增加了灭火救援的难度。

五、事故防范措施及建议

（一）落实属地责任。要督促乡镇（街道）、村组（社区）落实属地管理责任，认真吸取此次火灾事故教训，逐家逐户摸清底数、建立台账，明确监护责任人和管理人，加强重点监护、落实看护措施，责任到人，确保农村火灾防控工作有人管、有人抓、有保障。政府部门要针对高发频发的某一类火灾采取强有力的措施，同时要落实技防措施，积极协调有关部门，为居民安装联网式独立感烟报警器，提升预警、防范、响应能力。

（二）迅速开展排查。要充分发动综治队员、基层网格员、村（居）委会工作人员等基层力量以及小区物业人员，“对焦”居民自建房、老旧小区及“三合一”等场所，老幼病残等弱势人群住所，逐户开展消防安全检查，有效清理一批用电安全隐患，铜铝导线交接处应使用专用线夹，入户电线采用适合用户用电需求的专用电路保护器件，组织开展“三清三关”活动，彻查居民私拉乱接电线，使用不合格电器件产品和电线老化等火灾隐患。

（三）完善应急力量。要持续加强乡镇、农村灭火救援队伍建设力度，按照“有人员、有器材、有战斗力”的标准，推动村、社区一级建立微型消防站，充分发挥其初站控火快、区域分布广的优势，确保一旦发生火灾事故能“打早打小打初期”，有效避免人员伤亡和财产损失。

（四）突出靶向宣传。要利用农村广播、社区宣传栏、“村村通”大喇叭等载体，广泛宣传农村防火措施和方法，组织基层网格员、村（居）委会工作人员开展“敲门入户”式宣传教育，传授用火、用电、用油、用气安全知识，编写易记易用的口号及标语，让大家牢牢绷紧安全用火用电这条弦，还可以利用新媒体媒介发布发人深省的血淋淋的火灾案例警示录，让大家得到警醒，最后针对不同季节的火灾特点，开展有针对性的宣传教育工作，不断增强群众火灾防控意识以及逃生自救能力。

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FD10633 ｜ 2023_盘锦军源米业3·2_3·2_一般_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

2023年3月2日10时38分，盘锦军源米业有限公司发生一起火灾事故。该企业雇佣人员在原粮仓库内进行切割作业，引燃周边可燃物后起火，现场有大量黑烟冒出，该起事故未造成人员伤亡。

县消防救援大队出动消防力量进行救援，该起事故发生在敏感时期，造成较大的社会影响。为查明事故原因，认定事故性质和责任，认真吸取事故教训。根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规要求和县委、县政府领导指示，盘山县人民政府成立了由县委常委、常务副县长谢恺任组长，县应急管理局局长刘希凯、县消防救援大队大队长张尚龙任副组长，县应急管理局、县消防救援大队、县公安局、县总工会、陈家镇人民政府等单位有关人员为成员的盘锦军源米业有限公司“3·2”火灾事故调查组，并邀请县纪委监委、县人民检察院派人参加，参与该起事故进行调查处理。

调查组通过现场勘验、调查询问、专家论证，本着科学严谨、依法依规、实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人提出了处理建议，并提出了防范措施，形成调查报告如下：

一、事故单位基本情况

企业名称：盘锦军源米业有限公司，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91211122MA0U22YX77，法定代表人：卓超，成立日期：2017年4月18日，营业期限：2017年4月18日至长期，经营范围：粮食收购、烘干、大米加工、销售；稻糠销售；稻田认养；普通货物道路运输。（依法需批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）公司住所为：辽宁省盘锦市盘山县陈家镇鸭子厂村，登记机关为盘山县行政审批局。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

经调查，2023年3月2日，盘锦军源米业有限公司主要负责人卓学军，雇佣刘欢、艾亮两名工人，进行彩钢房施工。3月2日10时左右，工人刘欢在盘锦军源米业有限公司原粮仓南侧大门内使用无齿锯切割C型钢，在切割过程中产生火花引燃周边可燃物，造成火灾事故发生。

（二）救援情况

2023年3月2日10时38分，盘山县消防救援大队接到报警，位于陈家镇鸭子厂村军源米业火灾现场，大队立即调集下辖三个消防站共计5车37人赶赴现场处置。10时58分到达现场，现场为东南侧库房内稻谷堆垛、塑料包装袋等起火，无人员伤亡，15时32分明火熄灭。大队留守2车12人现场看护，3月3日16时48分结束看护返回。

三、现场勘查情况

事故地点位于盘锦军源米业有限公司原粮仓库南侧大门内。具体情况见县消防救援大队《火灾现场勘验笔录》及现场平面图。

四、事故直接损失情况

依据县消防救援大队出具的火灾直接财产损失申报统计表，企业申报损失16万元，根据折旧标准，统计直接财产损失为9.56万元。

五、火灾原因分析和性质认定

（一）火灾直接原因分析

刘欢在盘锦军源米业有限公司原粮仓南侧大门内使用无齿锯切割C型钢，在切割过程中产生火花引燃周边可燃物，造成火灾事故发生，厂房库房采用易燃苯板作为彩钢板夹芯材料，造成了火灾的蔓延扩大。

（二）间接原因

1.盘锦军源米业有限公司，未对外来施工人员（刘欢、艾亮）进行安全教育培训。

1. 盘锦军源米业有限公司，未认真开展本单位安全教育和培训并如实记录安全生产教育和培训情况。

1. 盘锦军源米业有限公司，未认真执行公司《防火、防爆管理制度》、《消防管理制度》，未开展防火检查，未发现外来施工人员（刘欢）在严禁烟火区域内切割钢管的行为。

4.盘锦军源米业有限公司，未制定生产安全事故应急救援预案。

1. 县公安局陈家派出所，负责盘锦军源米业有限公司消防三级列管工作，2017年以来，对该企业消防监督检查工作不认真、不细致。

1. 陈家镇安监办，2017年以来至2023年2月网格化监管期间，未认真对盘锦军源米业有限公司进行检查。

1. 县应急管理事务服务中心陈家中队，2023年2月8日以来，未及时开展安全生产大排查工作。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起一般火灾责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）对事故有关单位的认定及处理建议。

盘锦军源米业有限公司未对外来施工人员进行安全教育培训；未认真执行公司《防火、防爆管理制度》、《消防管理制度》，造成一般火灾事故发生。建议盘山县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，对盘锦军源米业有限公司进行经济处罚。

（二）对事故责任人的责任认定及处理建议。

1. 卓学军，盘锦军源米业有限公司主要负责人。未认真组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，对该起一般火灾事故负有领导责任，建议盘山县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，对卓学军进行经济处罚。

1. 李海英，盘锦军源米业有限公司兼职安全管理人员。未认真组织或参与本单位安全生产教育和培训并如实记录安全生产教育和培训情况。对该起一般火灾事故发生负有管理责任，建议盘锦军源米业有限公司依据企业相关制度进行处理。

七、事故防范措施及整改意见

（一）事故防范措施

1. 各镇（街道）、园区、县直相关部门，要深刻吸取盘锦军源米业有限公司“3·2”火灾事故教训，举一反三，严防类似事故发生。要提高政治站位，站在人民至上，生命至上的高度，坚持党政同责、一岗双责、失职追责的原则，高度重视消防安全和火灾防范工作。

1. 各镇（街道）、园区、县直相关部门，要认真落实《进一步强化安全生产责任落实、坚决遏制重特大事故十五条措施》，督促生产经营单位完善安全生产规章制度和各项操作规程，落实全员岗位责任制，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等行为，要严厉打击各类非法违法行为，确保盘山县安全稳定。

（二）事故单位整改意见

1. 盘锦军源米业有限公司要深刻吸取事故教训，制定整改方案并认真落实，严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》等法律法规，强化安全管理，严格落实各项安全生产规章制度，落实企业安全生产主体责任。

（三） 监管部门整改意见

1. 陈家镇人民政府，要认真落实《进一步强化安全生产责任落实、坚决遏制重特大事故十五条措施》，督促生产经营单位完善安全生产规章制度和各项操作规程，落实全员岗位责任制，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等行为。

1. 县公安局陈家派出所，要进一步加强和规范派出所消防监督工作，对辖区内消防“三级列管”单位认真开展消防监督检查。

1. 县应急管理事务服务中心陈家中队，要及时开展辖区内企业执法检查工作，督促企业落实整改方案。

FD10634 ｜ 2023_盘锦军源米业有限公司3·2一般火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

更新日期：2023年09月25日

2023年3月2日10时38分，盘锦军源米业有限公司发生一起火灾事故。该企业雇佣人员在原粮仓库内进行切割作业，引燃周边可燃物后起火，现场有大量黑烟冒出，该起事故未造成人员伤亡。

县消防救援大队出动消防力量进行救援，该起事故发生在敏感时期，造成较大的社会影响。为查明事故原因，认定事故性质和责任，认真吸取事故教训。根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规要求和县委、县政府领导指示，盘山县人民政府成立了由县委常委、常务副县长谢恺任组长，县应急管理局局长刘希凯、县消防救援大队大队长张尚龙任副组长，县应急管理局、县消防救援大队、县公安局、县总工会、陈家镇人民政府等单位有关人员为成员的盘锦军源米业有限公司“3·2”火灾事故调查组，并邀请县纪委监委、县人民检察院派人参加，参与该起事故进行调查处理。

调查组通过现场勘验、调查询问、专家论证，本着科学严谨、依法依规、实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人提出了处理建议，并提出了防范措施，形成调查报告如下：

一、事故单位基本情况

企业名称：盘锦军源米业有限公司，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91211122MA0U22YX77，法定代表人：卓超，成立日期：2017年4月18日，营业期限：2017年4月18日至长期，经营范围：粮食收购、烘干、大米加工、销售；稻糠销售；稻田认养；普通货物道路运输。（依法需批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）公司住所为：辽宁省盘锦市盘山县陈家镇鸭子厂村，登记机关为盘山县行政审批局。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

经调查，2023年3月2日，盘锦军源米业有限公司主要负责人卓学军，雇佣刘欢、艾亮两名工人，进行彩钢房施工。3月2日10时左右，工人刘欢在盘锦军源米业有限公司原粮仓南侧大门内使用无齿锯切割C型钢，在切割过程中产生火花引燃周边可燃物，造成火灾事故发生。

（二）救援情况

2023年3月2日10时38分，盘山县消防救援大队接到报警，位于陈家镇鸭子厂村军源米业火灾现场，大队立即调集下辖三个消防站共计5车37人赶赴现场处置。10时58分到达现场，现场为东南侧库房内稻谷堆垛、塑料包装袋等起火，无人员伤亡，15时32分明火熄灭。大队留守2车12人现场看护，3月3日16时48分结束看护返回。

三、现场勘查情况

事故地点位于盘锦军源米业有限公司原粮仓库南侧大门内。具体情况见县消防救援大队《火灾现场勘验笔录》及现场平面图。

四、事故直接损失情况

依据县消防救援大队出具的火灾直接财产损失申报统计表，企业申报损失16万元，根据折旧标准，统计直接财产损失为9.56万元。

五、火灾原因分析和性质认定

（一）火灾直接原因分析

刘欢在盘锦军源米业有限公司原粮仓南侧大门内使用无齿锯切割C型钢，在切割过程中产生火花引燃周边可燃物，造成火灾事故发生，厂房库房采用易燃苯板作为彩钢板夹芯材料，造成了火灾的蔓延扩大。

（二）间接原因

1.盘锦军源米业有限公司，未对外来施工人员（刘欢、艾亮）进行安全教育培训。

1. 盘锦军源米业有限公司，未认真开展本单位安全教育和培训并如实记录安全生产教育和培训情况。

1. 盘锦军源米业有限公司，未认真执行公司《防火、防爆管理制度》、《消防管理制度》，未开展防火检查，未发现外来施工人员（刘欢）在严禁烟火区域内切割钢管的行为。

4.盘锦军源米业有限公司，未制定生产安全事故应急救援预案。

1. 县公安局陈家派出所，负责盘锦军源米业有限公司消防三级列管工作，2017年以来，对该企业消防监督检查工作不认真、不细致。

1. 陈家镇安监办，2017年以来至2023年2月网格化监管期间，未认真对盘锦军源米业有限公司进行检查。

1. 县应急管理事务服务中心陈家中队，2023年2月8日以来，未及时开展安全生产大排查工作。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起一般火灾责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）对事故有关单位的认定及处理建议。

盘锦军源米业有限公司未对外来施工人员进行安全教育培训；未认真执行公司《防火、防爆管理制度》、《消防管理制度》，造成一般火灾事故发生。建议盘山县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，对盘锦军源米业有限公司进行经济处罚。

（二）对事故责任人的责任认定及处理建议。

1. 卓学军，盘锦军源米业有限公司主要负责人。未认真组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，对该起一般火灾事故负有领导责任，建议盘山县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，对卓学军进行经济处罚。

1. 李海英，盘锦军源米业有限公司兼职安全管理人员。未认真组织或参与本单位安全生产教育和培训并如实记录安全生产教育和培训情况。对该起一般火灾事故发生负有管理责任，建议盘锦军源米业有限公司依据企业相关制度进行处理。

七、事故防范措施及整改意见

（一）事故防范措施

1. 各镇（街道）、园区、县直相关部门，要深刻吸取盘锦军源米业有限公司“3·2”火灾事故教训，举一反三，严防类似事故发生。要提高政治站位，站在人民至上，生命至上的高度，坚持党政同责、一岗双责、失职追责的原则，高度重视消防安全和火灾防范工作。

1. 各镇（街道）、园区、县直相关部门，要认真落实《进一步强化安全生产责任落实、坚决遏制重特大事故十五条措施》，督促生产经营单位完善安全生产规章制度和各项操作规程，落实全员岗位责任制，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等行为，要严厉打击各类非法违法行为，确保盘山县安全稳定。

（二）事故单位整改意见

1. 盘锦军源米业有限公司要深刻吸取事故教训，制定整改方案并认真落实，严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》等法律法规，强化安全管理，严格落实各项安全生产规章制度，落实企业安全生产主体责任。

（三） 监管部门整改意见

1. 陈家镇人民政府，要认真落实《进一步强化安全生产责任落实、坚决遏制重特大事故十五条措施》，督促生产经营单位完善安全生产规章制度和各项操作规程，落实全员岗位责任制，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等行为。

1. 县公安局陈家派出所，要进一步加强和规范派出所消防监督工作，对辖区内消防“三级列管”单位认真开展消防监督检查。

1. 县应急管理事务服务中心陈家中队，要及时开展辖区内企业执法检查工作，督促企业落实整改方案。

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FD10635 ｜ 2023_盘锦浩业化工有限公司1·15重大爆炸着火事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：化工/石化 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：md

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辽宁盘锦“1·15”重大爆炸着火事故调查结果公布：系重大生产安全责任事故

2023-08-25 23:15:10 作者：葛成

2023年08月25日 23:15　来源：中国新闻网

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中新社盘锦8月25日电 (记者 杨毅)辽宁省应急管理厅25日公布盘锦浩业化工有限公司“1·15”重大爆炸着火事故调查报告，事故调查组认定这是一起重大生产安全责任事故。

今年1月15日13时25分左右，盘锦浩业化工有限公司在烷基化装置水洗罐入口管道带压密封作业过程中发生爆炸着火事故，造成13人死亡、35人受伤，直接经济损失约8799万元人民币。

调查报告称，事故发生后经现场勘查、专家技术分析和公安机关侦查，排除了人为破坏、自然灾害等因素引发事故的可能。事故调查组认定，盘锦浩业化工有限公司“1·15”爆炸着火事故是一起重大生产安全责任事故。

今年1月11日，浩业化工发现事故管道弯头夹具边缘处泄漏，三次堵漏均未成功。1月15日再次堵漏时，原夹具水平端的管道焊缝处突然断裂，大量介质从断口喷出，随后与空气混合形成爆炸性蒸气云团，遇点火源爆炸并着火。

经专家组综合分析认定造成本次爆炸的点火源为：一是对讲机通话时的接通能量，二是作业现场吊车的排气管高温热表面。

事故间接原因还包括建设单位未经设计变更擅自决定将事故管道用20钢代替316不锈钢；带压密封作业没有按照规范要求制定施工方案和应急措施、开展现场勘测和办理作业审批；企业特种设备日常管理严重缺位等。

调查报告称，对事故相关企业、盘锦市应急管理局等12家责任单位进行罚款、书面检查处理。2名事故责任人因死亡免于追究责任，14名事故责任人被公安机关采取强制措施；对48名与事故有关的公职人员追责问责，相关责任事实已移交纪委监委依规依纪依法给予处理；11名事故有关责任人员接受行政处罚。(完)

【编辑:葛成】

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FD10636 ｜ 2023_盘锦浩业化工有限公司1·15重大爆炸着火事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：化工/石化 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：pdf

附件1 辽宁盘锦浩业化工有限公司“1·15” 重大爆炸着火事故调查报告 2023 年1 月15 日13 时25 分左右，盘锦浩业化工有限公司 在烷基化装置水洗罐入口管道带压密封作业过程中发生爆炸着 火事故，造成13 人死亡、35 人受伤，直接经济损失约8799 万 元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记作出 重要指示。中共中央政治局常委丁薛祥、时任国务委员王勇先后 作出批示，对抢险救援、伤员救治、善后处理、事故调查等提出 具体要求。应急管理部部长王祥喜、副部长孙广宇，国家消防救 援局局长琼色等对现场抢险救援工作进行调度指导。省委、省政 府深入贯彻落实习近平总书记重要指示和中央领导同志批示精 神，省委书记郝鹏、省长李乐成、常务副省长王健立即视频调度 指挥应急救援，并多次作出批示，要求认真学习领会、坚决贯彻 落实党中央、国务院领导同志的指示批示要求，在科学安全前提 下加快火灾处置，严肃组织事故调查，从严追究事故责任。副省 长姜有为立即率队赶赴现场指挥事故救援。省政府调动省内各方 面救援力量，全力组织抢险救援、救治受伤人员。 依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产 法》）、 《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院令第493 号，

以下简称《条例》）等法律法规规定，经辽宁省人民政府批准同 意，成立由省政府副秘书长方铁林任组长，省应急厅牵头，省公 安厅、总工会、市场监管局、消防救援总队及盘锦市人民政府等 相关单位人员组成的盘锦浩业化工有限公司“1·15”爆炸着火事 故调查组（以下简称“事故调查组”），并聘请相关行业领域专家 参与事故调查工作，同时邀请省纪委监委介入调查。 事故调查组坚决贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府领 导同志指示批示精神，严格按照“科学严谨、依法依规、实事求 是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、物证鉴定、 检测检验、实地调查、查阅资料、分析研判、人员询问和专家论 证评估等方法，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员 伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，查清了有 关部门、相关单位存在的问题，提出了对事故相关单位和有关责 任人员的处理建议以及事故防范整改措施。 经现场勘查、专家技术分析和公安机关侦查，排除了人为破 坏、自然灾害等因素引发事故的可能。事故调查组认定，盘锦浩 业化工有限公司“1·15”爆炸着火事故是一起重大生产安全责任 事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.事故发生单位 盘锦浩业化工有限公司（以下简称“浩业化工”），企业类型：

有限责任公司（自然人投资或控股），成立于2012 年5 月21 日， 注册地址：盘锦市盘山县大荒乡后胡村，坐落在新组建的辽宁新 材料产业经济开发区[1] 内，统一社会信用代码： 912111225948314845，原法定代表人：朱连军。2021 年6 月， 由于企业偷逃成品油消费税，原法定代表人朱连军被拘留（目前 仍在押，尚未宣判）。企业现在法定代表人：徐波（为朱连军司 机），总经理：贾海龙，现有职工2293 人，其中安全管理人员 52 人。企业现有原料预处理、催化裂化、延迟焦化、连续重整 及烷基化装置等23 套主要生产装置，主要产品为丙烷、正丁烷、 汽油、柴油、液化石油气等。危险化学品安全生产许可证编号： (辽)WH 安许证字〔2021〕1500，许可范围：危险化学品生产， 有效期至2024 年7 月24 日。 由于浩业化工欠缴巨额税款，出现债务危机，且实际控制人 朱连军涉案在押，为帮助企业在案件审理及整顿期间安全、平稳、 有序运营，维护企业资产完整和社会安全稳定，根据浩业化工的 申请和盘锦市人民政府对存在重点问题、重大组织变更企业的管 理要求，经充分协商，并听取浩业化工工会意见，由盘锦市工业 和信息化局代表盘锦市政府与朱连军、徐波签订《盘锦浩业化工 [1] 2022 年8 月27 日，盘锦市印发《辽宁新材料产业经济开发区党工委、管委会职能配置、内设机构和人员编制 规定》，将原辽宁新材料产业经济开发区、原盘锦辽河口经济开发区、原盘锦高升经济区整合为一个开发区。2022 年11 月23 日，市委组织部宣布该开发区党工委书记和管委会各副主任的任职决定。2022 年12 月5 日，开发区 召开整合规范后的第一次班子会议，明确各班子成员分工。2023 年1 月3 日，盘山县委组织部到开发区宣布中层 干部任职决定。

托管协议》[2]，组建政府和企业联合工作组，对浩业化工进行托 管，企业相关负责人按职责分工落实安全生产主体责任。 2.烷基化装置设计单位 洛阳石化工程设计有限公司（以下简称“洛阳设计”），成立 于2002 年7 月19 日，法定代表人：尚柏鑫，统一社会信用代码： 91410300740741146E，注册地址：洛阳市吉利区中原路南开元社 区东北石化总厂办公楼西侧。经营范围包括：建设工程设计；特 种设备设计等许可项目。《工程设计资质证书》编号： A141009338，资质等级：化工石化医药行业甲级，可从事资质 证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相 关的技术与管理服务。有效期至2024 年8 月23 日。《中华人民 共和国特种设备生产许可证》编号：TS1210169-2023，有效期至 2023 年6 月30 日。 3.安全设施设计单位 长岭炼化岳阳工程设计有限公司，成立于1992 年11 月1 日， 公司类型为其他有限责任公司，法定代表人：高丽，统一社会信 用代码：914306001860903732，注册地址：岳阳经济技术开发区 康王工业园奇康路26 号，经营范围：化工石化医药行业设计， 市政公用行业设计，压力管道设计，压力容器设计等，《设计资 [2] 《盘锦浩业化工托管协议》第二条：托管事项为盘锦市政府在托管期间参与浩业化工重大事项决定和生产经营 管理，整顿、健全和完善浩业化工的治理结构、内控机制及经营模式，实施资产处置、资产清查、债务重组及风 险化解等工作。托管期限内，浩业化工保持正常经营，依法承担其自身的义务和法律责任，包括但不限于：安全 生产责任、资金安全责任、公司合规责任、法律诉讼案件的主体责任等，守法经营、依法纳税，规范开展经营活 动。托管期限自2021 年7 月31 日起，至浩业化工完成整顿，正常生产经营止。

质证书》编号：A143003764，资质等级为化工石化医药行业甲 级，证书有效期至2024 年9 月23 日。该公司于2014 年5 月完 成了浩业化工的16×104t/a 烷基化项目安全设施设计。 4.烷基化装置施工单位 中国化学工程第十四建设有限公司（以下简称“中化十四 建”），成立于1991 年6 月18 日，法定代表人：张传玉，统一社 会信用代码：913201001349030968，注册地位：南京市六合区（大 厂）新华路148 号。经营范围：大型工业建设项目的设备、电器、 仪表和大型整体生产装置等安装；压力容器制造、安装等。《建 筑业企业资质证书》编号：D232041655，资质等级：建筑工程 施工总承包壹级、环保工程专业承包壹级、石油化工工程施工总 承包壹级等，有效期至2022 年12 月31 日。《建筑施工企业安全 生产许可证》编号：（苏）JZ 安许证字〔2005〕010149，有效期 至2025 年8 月1 日。 5.烷基化装置监理单位 盘锦融达建设监理有限公司（以下简称“融达监理”），成立 于2008 年4 月22 日，法定代表人：王继田，统一社会信用代码： 91211100673769463K，注册地址：盘锦市双台子区红旗大街站 前委（白云宾馆东侧）。经营范围：建设工程监理，水利工程建 设监理，公路工程监理，水运工程监理，文物保护工程监理，地 质灾害治理工程监理等。《工程监理资质证书》编号： E221009483-4/1，资质等级：房屋建筑工程监理乙级、市政公用

工程监理丙级，有效期自2011 年12 月27 日至2016 年12 月26 日；2019 年1 月9 日增项“化工石油工程监理乙级”资质。 6.烷基化装置带压密封作业单位 天津市江达扬升工程技术有限公司（以下简称“江达扬升”）， 成立于2006 年4 月25 日，法定代表人：王漫江，注册地址：天 津市滨海新区中塘镇安达工业园区立达街248 号，统一社会信用 代码：9112011678638077XH。《建筑业企业资质证书》编号： D212004471，资质类别及等级：防水防腐保温工程专业承包贰 级，石油化工工程施工总承包叁级，市政公用工程施工总承包叁 级等。有效期至：2026 年5 月21 日；《安全生产许可证》编号： （津）JZ 安许证字〔2007〕001643，许可范围：建筑施工，有 效期至2025 年9 月28 日。《特种设备生产许可证（压力管道）》 编号：TS3812B27-2025，许可项目：承压类特种设备安装、维 修、改造；许可子项目：工业管道安装（GC1）；《特种设备生产 许可证（压力管道元件）》编号：TS2712B19-2024，许可项目： 压力管道元件制造；许可子项目：元件组合装置。有效期至：2024 年8 月19 日。 7.压力管道检验检测单位 盘锦市特种设备监督检验所（以下简称“市特检所”），法定 代表人：张宝华，经费来源：全额拨款，住所：盘山县太平镇西 五村（盘山县北方新材料产业园区），统一社会信用代码： 122111004653010659，业务范围：负责锅炉、压力容器（包括各

类气瓶），压力管道、电梯、起重机械、厂内机动车辆等特种设 备安全性能监督检验、定期检验及锅炉介质分析、锅炉能效测试 工作；承担特种设备人员资格考试事务性工作。登记机关：盘锦 市事业单位登记管理局，有效期至2024 年12 月18 日。《中华人 民共和国特种设备检验检测机构核准证》（综合检验机构甲类） 编号：TS7110157-2025，监督检验项目：RJ4（第一、二类压力 容器）、DJ2（公用管道）、DJ3（工业管道）、DJ4（管道元件）、 KJ1（进口锅炉、压力容器、气瓶、压力管道元件）等；定期检 验项目：RD4（第一、二类压力容器）、DD2（公用管道）、DD3 （工业管道）、JD2（额定工作压力小于或者等于2.5MPa 锅炉的 水质）等，有效期至2025 年9 月1 日。 （二）相关合同签订情况 1.设计合同。2012 年10 月15 日，浩业化工与洛阳设计签订 《工程设计合同》（合同编号：ltgcsj-xsj-2012-201），项目名称： 原料预处理及C3、C4 综合利用项目，装置规模：（1）100 万吨/ 年沥青改质装置，（2）16 万吨/年碳四综合利用项目（经调查确 认，16 万吨/年碳四综合利用项目即是事故管道所在的16×104t/a 烷基化装置建设项目）。 2.监理合同。2012 年7 月1 日，浩业化工与融达监理签订《建 设工程委托监理合同》（合同编号：GF-2000-0202），工程名称： 盘锦浩业化工有限公司100 万吨延迟焦化联合装置项目（后经调 查确认，该合同内容包括事故爆炸管道所在的16×104t/a 烷基化

装置建设项目）。 3.施工合同。2013 年5 月30 日，浩业化工与中化十四建签 订《建设工程施工合同》（合同编号：GF-1999-0201）。工程名称： 盘锦浩业化工有限公司焦化、加氢制氢、硫磺、烷基化装置安装 工程，工程内容：焦化、加氢制氢、硫磺、烷基化装置中的工艺 管道安装、地下给排水工程等。 4.带压密封维修合同。2022 年1 月27 日，浩业化工与江达 扬升签订《堵漏框架合同》，维修内容及范围：各车间堵漏维修， 维修期限：2022 年1 月27 日至2023 年2 月1 日。 2022 年4 月19 日，事故管道弯头处泄漏，浩业化工委托江 达扬升采用夹具注胶封堵的方式，对该弯头漏点进行带压密封， 并堵漏成功。 （三）烷基化装置项目建设情况 1.项目基本情况 烷基化装置于2013 年3 月1 日开始建设，设计产能为16× 104t/a，2014 年12 月建成投产。2016 年2 月，建设单位对该装 置进行升级改造[3]，改造后产能为20×104t/a。烷基化装置区东 西长108m，南北宽70m，占地7560m2，由原料预处理、烷基化 反应、流出物精制、产品分馏和化学处理等单元组成。生产工艺 为液化气中的异丁烷与烯烃在硫酸催化剂作用下，反应生成高辛 [3] 2016 年2 月27 日，浩业化工取得盘山县发展和改革局出具的20×104t 碳四综合利用项目16×104t/a 烷基化装置 改造项目备案确认书（盘山县发（2）备〔2016〕14 号），2017 年2 月20 日，辽宁东安安全技术咨询服务有限公 司完成《浩业化工20×104t 碳四综合利用项目16×104t/a 烷基化装置改造安全设施竣工验收安全评价报告》，并经 专家评审通过。升级改造的主要项目：增加了一组烷基化反应器、一台往复式制冷压缩机，以及一套原料干燥脱 水系统，新增干燥塔（C-103A/ B / C / D ）用于脱除原料碳四及异丁烷中的游离水。

烷值汽油调合组分烷基化油。事故管道位于流出物精制单元，反 应流出物[4]经酸洗、碱洗后流经事故管道进入水洗罐。见图1。 图1 流出物精制单元原则流程图 2.项目立项、审批情况 2013 年3 月21 日，原盘山县安全生产监管局在对浩业化工 进行日常检查时，发现浩业化工一期项目（含烷基化装置项目） 未办理危险化学品建设项目安全条件和安全设施设计审查等手 续就开工建设，依法责令停止建设并进行处罚。同时，要求企业 尽快办理相关手续。2013 年7 月31 日起，浩业化工在省、市、 县相关部门陆续办理（或补办）了发改立项、土地规划、开工许 可、环境影响、消防验收及安全生产许可等相关手续[5]。 （1）2013 年7 月31 日，盘山县发展和改革局出具《辽宁 [4] 原料为罐区和催化气分装置提供的未反应碳四馏分、异丁烷；反应流出物的主要组分为异丁烷占58%、烷基化 油占27%、正丁烷占13%、丙烷占1%、异丁烷占1%。 [5] 2021 年，盘锦成品油虚开发票偷逃消费税专案调查过程中，已就该企业未批先建的问题对盘锦市县两级相关部 门人员进行了追责问责。

省盘锦市企业投资项目备案确认书》 （盘山县发备〔2013〕39 号）。 （2）2013 年8 月9 日，原盘山县国土资源局颁发《建设用 地规划许可证》（编号：地字第211122201320150）。 （3）2013 年8 月12 日，盘山县住房和城乡建设局颁发《建 设工程施工许可证》（编号：20130812）。 （4）2014 年4 月22 日，原盘锦市安全生产监管局出具《危 险化学品建设项目安全条件审查意见书》（盘危化项目安条审字 〔2014〕11 号）。 （5）2014 年5 月29 日，原盘锦市环境保护局出具《关于 盘锦浩业化工有限公司16 万吨/年烷基化装置环境影响报告书的 批复》（盘环审〔2014〕17 号）。 （6）2014 年9 月30 日，原盘锦市安全生产监管局出具《危 险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》（盘危化项目安设 审字〔2014〕16 号）。 （7）2014 年12 月8 日，原盘锦市安全生产监管局出具《危 险化学品建设项目试生产（使用）方案备案告知书》（盘安监危 化项目备字〔2014〕29 号）。 （8）2015 年3 月13 日，原盘锦市消防局出具《建设工程 消防设计审核意见书》（盘公消审字〔2015〕第0014 号）；2016 年1 月27 日，出具《建设工程消防验收意见书》（盘公消验字 〔2016〕第0010 号)。 （9）2015 年5 月18 日，原盘锦市质量技术监督局出具《盘

锦浩业化工有限公司压力管道使用登记证受理情况说明》（受字 〔2015〕第374 号）。 （10）2015 年7 月20 日，原辽宁省安全生产监管局颁发《危 险化学品生产企业安全生产许可证》（<辽>WH 安许证字〔2015〕 1500）。 （四）事故管道情况 1.事故管道基本情况 事故管道为烷基化装置水洗罐入口管道，属于GC2 级[6]压力 管道，《特种设备使用登记证》编号：管GC 辽L1480（16）。管 道编号为104-150-P-021402-5BD4-（H.40），泄漏部位水平段距 离地面10.78m。2012 年6 月，洛阳设计出具了事故管道的设计 图纸，图号为2012AZ-02/07。管道设计规格为Φ168×7mm（Φ 为管道外径，下同），设计压力为2.19MPa，工作压力为0.73 MPa， 设计温度为80℃，工作温度为48℃，设计材质为316 奥氏体不 锈钢（0Cr17Ni12Mo2）。根据水洗罐厂家返回的资料[7]，2013 年 12 月12 日，洛阳设计对原设计图纸（图号为2012AZ-02/07）中 水洗罐尺寸进行了变更，变更通知单单号20131212，变更通知 [6] 《压力管道安全技术监察规程-工业管道》规定：工业管道级别划分为GC1 级、GC2 级和GC3 级。符合下列条 件之一的工业管道为GC1 级：1.输送毒性程度为极度危害介质，高度危害气体介质和工作温度高于其标准沸点的 高度危害的液体介质的管道；2.输送火灾危险性为甲、乙类可燃气体或者甲类可燃液体（包括液化烃）的管道， 并且设计压力大于或者等于4.0MPa 的管道；3.输送除前两项介质的流体介质并且设计压力大于或者等于10.0MPa, 或者设计压力大于或者等于4.0MPa,并且设计温度高于或者等于400℃的管道。GC3 级管道为输送无毒、非可燃流 体介质，设计压力小于或者等于1.0MPa，且设计温度大于-20℃、小于185℃的工业管道，GC2 级管道为除规定的 GC3 级管道外，介质毒性程度、火灾危险性（可燃性）、设计压力和设计温度低于GC1 级的管道。 [7] 根据生产工艺需要，在流出物水洗罐（104-D-211）中设置聚结器。为保证水洗罐烃相出口中残留（游离态）水 量＜50ppmv ，最大压降≤20Kpa ，聚结器专利商要求水洗罐壳体尺寸需由Φ1200mm×4000mm 扩大至 Φ3000mm×12000mm。

单中说明“所改变的管道上的材料阀门及法兰垫片不变，弯头及 管道数量变化不大，以现场实际施工核算为准”。 根据该设计变更，水洗罐口径变粗（Φ273×7mm），现有 316 奥氏体不锈钢管材（Φ168×7mm）不能满足安装需要，订 购符合条件的管道需要较长时间。为抢赶工期，在未经设计变更 的情况下，浩业化工现场负责人孟垂治同意中化十四建施工负责 人提出的更换管道材质的建议，擅自决定将水洗混合器后手阀门 和水洗混合器副线阀门至水洗罐段的管道（长度约11.2 米）材 质由316 奥氏体不锈钢更换为20 钢。如图2 所示深色管道部分。 图2 事故管道材质20 钢分布图 2.管道检测检验情况 2013 年7 月18 日至2014 年11 月28 日，市特检所对浩业 化工16 万吨/年烷基化压力管道安装工程进行了监督检验（边施 工边检验），2014 年11 月28 日，出具了《压力管道安装安全质 量监督检验结论报告》（编号：GDAJ2014-0051），监督检验的压 力管道基本情况（附页）中对事故管道（P-021402）的检验情况

为：管道起止点为M205-D211，规格为Φ168*7，材质为20 钢。 监督检验结论：根据《特种设备安全法》和《压力管道安全技术 监察规程-工业管道》的规定，依据GB50235-2010、GB50235-2011 及设计图纸[8]的要求，经监督检验，该压力管道安装安全质量监 督检验结论为合格，安全状况等级为1 级。下次全面检验日期： 2017 年11 月27 日。 2018 年10 月18 日至2018 年10 月29 日，市特检所对烷基 化装置进行了首次定期检验，2018 年10 月29 日，出具了《工 业管道定期检验结论报告》（编号：GDQJ2018-0735），工业管道 资料审查报告（一览表）中对事故管道（P-021402）的检验情况 为：管道起点为流出物自104-M-205，管道止点为104-D-211， 规格为Φ168*8，材质为20 钢。检验的问题为无工业管道年度检 查报告[9]，检验结论：安全状况等级评定最低为3 级（其中 P-021402 管道评定为1 级），符合要求。下次定期检验日期为2021 年10 月。 2021 年4 月9 日至4 月29 日，市特检所对烷基化装置进行 了第二次定期检验，2021 年5 月11 日，出具了《工业管道定期 [8] 《压力管道安装安全质量监督检验规则》（国质检锅〔2002〕83 号发布）第二十条：对建设单位的安全质量管 理行为监督检验的内容应包括：……6.采购的材料、元件、附属设施和设备是否符合设计文件及质量要求；……， 第二十一条：对安装单位、防腐单位的安全质量管理行为监督检验的内容应包括：……7.是否按设计及标准要求 对建设单位提供的材料、设备或本单位所购材料等进行检验；…… [9] 《在用工业管道定期检验规程（试行）》（国质检锅〔2003〕108 号）第七条：在线检验是在运行条件下对在用 工业管道进行的检验，在线检验每年至少一次。第十七条：在线检验的现场检验工作结束后，检验人员应根据检 验情况，按照附二《在用工业管道在线检验报告书》的规定，认真、准确填写在线检验报告。检验结论分为：可 以使用、监控使用、停止使用。在线检验报告由使用单位存档，以便备查。 《压力管道安全技术监察规程——工业管道》第一百零五条：使用单位应当建立定期自行检查制度，检查后应当 做出书面记录，书面记录至少保存3 年。发现异常情况时，应当及时报告使用单位有关部门处理。

检验结论报告》（编号：GDQJ2021-1054），资料审查报告中对事 故管道（P-021402）的检验情况为：起始位置为104-D-210，终 止位置为104-D-211，管道规格为Φ168*8，管道材料牌号为 316+20 钢。检验的问题为无年度检验报告，检验结论：安全状 况等级评定为1 级，符合要求。下次定期检验日期：2026 年4 月。 （五）事故发生经过 2023 年1 月11 日，浩业化工发现事故管道弯头夹具（2022 年4 月19 日泄漏位置）边缘处泄漏，见图3，浩业化工设备部 组织江达扬升进行维保，并于1 月11、12、14 日三次组织堵漏， 均未成功。三次堵漏均未按企业内部规定向安全管理部报备。 图3 夹具泄漏位置图 1 月15 日上午，浩业化工烷基化装置水洗罐流程走旁路，

入口阀门关闭，出口阀门开度在10%～15%，罐内注水顶油，其 余设备正常运行[10]，见图4。 图4 事故管道事发流程状态图 13 时左右，江达扬升领队封浪携带新制作的夹具，带领3 名作业人员进入现场，组织实施带压密封作业。浩业化工烷基化 车间联系两台吊车和3 名人员到场配合。现场采用两台吊车分别 各吊一个吊篮，每个吊篮里安排两名堵漏作业人员，分别由吊车 吊至泄漏点旁。吊车用对讲机指挥（对讲机为非防爆型）。浩业 化工烷基化车间安排6 名监护人对作业面进行立体监护，车间主 任李名奇与新项目班长在水洗罐D-211 罐顶平台监护。 13 时23 分56 秒，用于新夹具定位的卡盘安装完成，新夹 [10] 2023 年1 月15 日上午，浩业化工烷基化装置处于运行状态，原料碳四为19.5t/h，异丁烷5.7t/h，出装置产品 烷基化油16.33t/h，液化气8.87t/h。 带压密封作业过程中，因水洗罐入口阀门A、出口阀门B 存在内漏而无法隔离，故将水洗罐流程走旁路。即： 打开水洗罐入口至出口的跨线阀门C，关闭水洗罐入口阀门A，水洗罐出口阀门B 开度保持10%～15%，在此状 态下于入口阀门A 后端通过注水线向水洗罐内连续注水，将水洗罐内的烃类介质从出口阀门B 顶出，以此维持堵 漏作业管道内为水介质的状态，其余设备正常运行。

具就位。新夹具两侧拟各用3 套螺栓紧固。 13 时24 分10 秒，封浪等人在新夹具两侧各安装紧固1 套 螺栓时，原夹具水平端的管道焊缝处突然断裂（见图5），大量 介质从断口喷出，原夹具被喷出的介质冲击而脱离管道并飞出。 封浪立即用对讲机呼叫吊车司机紧急落地。现场监护人员立即向 外疏散。另一吊车司机立即将吊篮吊离作业面，并拔杆将吊篮升 至远高于烷基化反应器R-201C 所在框架104SS6。李名奇立即从 水洗罐顶平台跑回中控室，安排烷基化装置内操人员紧急停车。 13 时25 分53 秒，烷基化装置区发生爆炸并着火。 图5 事故管道新夹具及断裂管道图 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 事故共造成现场作业、监护人员以及爆炸冲击波波及范围内 13 人死亡、35 人受伤；烷基化装置严重损毁，装置界区管廊整 体坍塌，管廊与装置北侧公用管廊交汇处多条管道断裂，相邻装 置部分损毁。经评估，事故造成直接经济损失约8799 万元。 水平管 弯头 包套 试样 立 管 切 割 面 切 割 面 横 管

二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报情况 事故发生后，现场人员立即拨打火警和急救电话，并上报事 故情况。13 时27 分，盘山县消防救援大队和盘山县应急管理局 均接到事故报告。13 时50 分，盘锦市应急管理局电话向省应急 管理厅指挥中心初报，14 时30 分通过系统首报。省应急管理厅 于14 时51 分向应急管理部指挥中心书面首报事故情况。 （二）事故应急救援情况 1.企业自救情况 事故发生后，浩业化工立即启动公司级应急救援预案，组织 人员疏散，全厂紧急停工，切断与火场有关的全部危险介质进出 料管道。 13 时31 分，浩业化工消防队7 辆消防车（18 吨水罐泡沫消 防车1 辆、23 吨泡沫车1 辆、16 米/32 米/64 米高喷消防车各1 辆、轻型泡沫消防车2 辆）和27 名专职队员，到达事故现场展 开救援，保护罐区，控制火势蔓延。油品车间紧急启动罐区水喷 淋，保护距火场较近的液化烃球罐。 2.属地政府组织救援情况 13 时27 分，盘山县消防救援大队接到报警电话，立即调派 高升消防救援站1 辆消防车7 名指战员、岳山街消防站5 辆消防 车21 名指战员，分别于13 时35 分和13 时50 分到达现场展开 救援，并相继搜救出4 名被困人员送医救治。

13 时27 分，盘山县应急管理局接到事故报告，立即启动应 急响应，于13 时47 分赶到事故现场组织救援。 13 时27 分，盘锦市消防救援支队指挥中心接到报警，立即 调派288 名指战员、59 辆消防车赶赴现场组织救援，13 时59 分， 第一到场力量立即展开应急救援工作，再次搜救出1 名被困人 员。 盘锦市委市政府立即启动突发事件应急响应，市公安局组织 刑侦部门、内保部门、交警部门、网安部门和属地派出所及周边 派出所等300 余人开展应急救援工作；市生态环境局组织执法队 和专家开展环境应急监测工作；市住房和城乡建设局组织各类工 程车辆51 辆、市政工程抢修队伍150 人，恢复中断的居民供热； 市交通运输局组织135 辆公交、货运等参与应急救援；市卫生健 康委调派80 名医护骨干和20 辆急救车赶赴事发现场开展紧急医 疗救援和伤员转运工作。 接到事故报告后，省委、省政府主要领导同志立即作出批示， 责成应急、公安、市场监管、消防救援等部门赶赴现场组织应急 处置。应急管理部调动国家危化救援抚顺石化队5 车22 人参与 事故救援，副省长姜有为，省消防救援总队总队长吴振坤、副总 队长刘佐祥带领总队全勤指挥部到达现场，按照应急管理部和国 家消防救援局的要求，组织开展应急处置工作。同时，省消防救 援总队迅速调派锦州支队、营口支队的42 辆消防车、134 名指 战员跨区域增援，于18 时33 分相继到达现场参加应急救援。

在此期间，浩业化工搜救队和盘山县、盘锦市、锦州市、营 口市消防救援队员共同配合，全力营救被困人员、阻止火势蔓延， 先后营救被困人员44 人，疏散周围群众600 余人；按预案启动 罐区喷淋，利用高喷炮及消火栓供水对701 罐、804 罐进行冷却 抑爆，同时两台车从着火车间东南侧堵截火势向东侧和南侧蔓 延，消灭管廊及其外围火势。 23 时22 分，现场火势基本得到控制，救援队伍进一步展开 现场搜救。1 月18 日12 时许，经过70 小时救援，现场明火被 彻底扑灭。19 日10 时30 分，搜寻出最后一名失联人员遗体残 骸。至此，人员搜救工作全部结束。最终确认事故共造成13 人 死亡，35 人受伤。事故未引发其他次生灾害。 （三）事故处置情况 事故发生后，现场救援指挥部为防止次生灾害发生，对事故 现场的废水全部清空处理，废酸罐内的废酸全部转移，事故现场 的酸泥转移处置12.02t，对涉及烷基化泄漏区北侧管廊相关连接 管线、球罐区、催化、氮气、净化风等装置管线采取暖阀紧锢、 加装盲板，防止再次泄漏，现场处置有序推进，处置过程中未造 成环境污染和次生灾害发生。同时，针对事故可能对周边装置、 设备等造成损坏，组织专家对企业现存所有装置进行全面风险评 估论证，逐一制定停工处理方案，明确球罐内物料外送时间计划， 制定5 套装置内重油危险物料退油计划，24 小时监测各装置塔 罐液位、温度、压力等参数，确保停工期间装置安全可控，为全

面开展隐患排查与安全检修做好准备。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，应急管理部工作组连夜赶赴事故现场，科学指 导应急处置。省、市、县各级政府高度重视，第一时间启动了应 急响应，先后成立了县级、市级和省级事故救援指挥部，应急管 理、消防救援、公安、卫生健康、生态环境等部门各司其职，各 负其责，联防联控，形成了应急救援合力。在事故救援指挥部的 统一指挥下，各项应急救援工作开展有序，现场救援处置措施得 当，信息发布及时。未造成大气和水体污染，未引发次生事故。 应急处置评估为良好。 三、事故原因分析 （一）事故直接原因 事故管道发生泄漏，在带压密封作业过程中发生断裂，水洗 罐内反应流出物大量喷出，与空气混合形成爆炸性蒸气云团，遇 点火源爆炸并着火（爆炸区域见图6），造成现场作业、监护及 爆炸冲击波波及范围内[11]重大人员伤亡。 由于现场视频监控装置技术原因断电及监控摄像头布置等 原因，现有视频资料无法查看到爆炸点位置及爆炸瞬间的现场情 况。调查发现，作业指挥用的四部对讲机属于非防爆对讲机，最 [11] 大连理工大学《盘锦浩业化工有限公司“1·15”重大爆炸着火事故物证测试分析及爆炸机理分析报告》认定：物 料喷射至外部空间后，烷基化油呈现液态，掉落至地面并在地面流淌。异丁烷和正丁烷主要呈现气态，在初始射 流速度的作用下喷射，随后在南偏西的风作用下向西侧远处扩散。在泄漏口西侧方向，存在一个相对受限的空间， 该空间的东侧、南侧为管线及装置区，西侧为压缩机房铁制围墙，北侧至管廊旁边的道路。扩散至此区域的可爆 介质，大部分继续向外部扩散并被空气快速稀释掉，部分在此处积聚，与空气混合形成可爆气云。

低使用电压为4.5V，通过的电流以较低数值100mA 估算，若接 通时间持续0.1s，则火花能量为E=UIt=45mJ。此外，现场有两 台正在工作的吊车，其排气管高温热表面温度可高达800～ 900℃。泄漏介质中，正丁烷的最小点火能量为0.25mJ，引燃温 度为405℃；异丁烷的最小点火能量为0.52mJ，引燃温度为 460℃。经专家组综合分析认定造成本次爆炸的点火源为：一是 对讲机通话时的接通能量，二是作业现场的吊车的排气管高温热 表面。 图6 爆炸区域示意图 （二）事故间接原因 1.项目建设期间，在施工单位建议下，建设单位未经设计变 更擅自决定将事故管道用20 钢代替316 不锈钢，监理、竣工验 收及监督检验等过程均未发现事故管道材质与设计不符问题，降 泄漏点 南 西 风向 爆炸区域

低了管道耐介质腐蚀[12]性能。 2.事故管道首次带压密封作业时，未对弯头泄漏根本原因进 行认真排查，未按规定进行壁厚检测；再次泄漏带压密封堵漏作 业时，没有按照规范要求制定施工方案和应急措施、开展现场勘 测和办理作业审批，违规冒险作业，致使紧固夹具时事故管道突 然断裂，易燃易爆性介质大量泄漏并扩散，见图7。 图7 介质蒸气云团扩散及爆炸波及范围示意图 3.特种设备日常管理严重缺位，事故管道年度检查缺失，法 定定期检测流于形式，未发现事故管道材质与设计不符的严重问 题，未及时发现并处置事故管道严重腐蚀的问题。 4.作业审批不落实，带压密封作业现场管理混乱、防火防爆 安全风险管控不力，违规用汽车吊吊装人员，带压密封作业现场 [12] 事故管道流经介质为经酸洗、碱洗后的反应流出物，具有酸、碱腐蚀性。316 不锈钢（0Cr17Ni12Mo2）因其 成份中添加了Mo 元素，具有较强的抗腐蚀性，可在苛酷的条件下使用；而20 钢不怕强硫酸怕弱硫酸，对于盐酸、 硝酸、磷酸等都不具备抗腐性能，且长期在碱液浸泡情况下会发生碱脆裂。

使用非防爆对讲机，造成现场大量泄漏的易燃易爆性介质遇点火 源发生爆炸。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故相关单位 1.浩业化工：一是法律意识缺失，违法组织烷基化项目建设。 未经立项、规划、许可等组织施工，未按《建设工程质量管理条 例》第十三条规定办理工程质量监督手续[13]，违反《中华人民共 和国建筑法》（以下简称《建筑法》）第三十一条规定和《建设工 程质量管理条例》第十二条规定委托不具备监理资质的单位承揽 烷基化装置建设工程的监理[14]，未按《建设工程质量管理条例》 第十六条规定[15]组织建设项目竣工验收[16]、未建立健全并向建 设行政主管部门或者其他有关部门移交建设项目档案。二是处理 效益与安全的关系严重失衡，安全生产主体责任悬空。为抢赶建 设工期，违反《建筑法》第五十四条规定[17]，未经设计变更决定 将事故管道用20 钢代替316 不锈钢，将不符合设计文件规定材 质的压力管道投入使用，降低了管道抗腐性能；为抢赶生产订单， [13] 《建设工程质量管理条例》第十三条：建设单位在开工前，应当按照国家有关规定办理工程质量监督手续，工 程质量监督手续可以与施工许可证或者开工报告合并办理。 [14] 《建设工程质量管理条例》第十二条：实行监理的建设工程，建设单位应当委托具有相应资质等级的工程监理 单位进行监理，也可以委托具有工程监理相应资质等级并与被监理工程的施工承包单位没有隶属关系或者其他利 害关系的该工程的设计单位进行监理。…… [15] 《建设工程质量管理条例》第十六条：建设单位收到建设工程竣工报告后，应当组织设计、施工、工程监理等 有关单位进行竣工验收。第十七条：建设单位应当严格按照国家有关档案管理的规定，及时收集、整理建设项目 各环节的文件资料，建立、健全建设项目档案，并在建设工程竣工验收后，及时向建设行政主管部门或者其他有 关部门移交建设项目档案。 [16] 浩业化工组织烷基化装置建设项目竣工验收时，未按规定通知设计单位参加，且竣工验收档案资料丢失。 [17] 《建筑法》：第五十四条建设单位不得以任何理由，要求建筑设计单位或者建筑施工企业在工程设计或者施工 作业中，违反法律、行政法规和建筑工程质量、安全标准，降低工程质量。建筑设计单位和建筑施工企业对建设 单位违反前款规定提出的降低工程质量的要求，应当予以拒绝。

管道长期带“病”运行，在对泄漏管道进行多次密封作业未果的 情况下，未按照“对于高风险、不能及时消除的泄漏，要果断停 车处置”[18]的要求，冒险组织带压密封作业，且隐瞒高风险作业， 每日安全风险研判承诺公告均为低风险，检维修及特殊作业数量 为零。三是安全管理混乱，制度规章执行流于形式。未按《在用 工业管道定期检验规程（试行）》（国质检锅〔2003〕108 号）第 七条规定开展压力管道年度检查，导致隐患长期得不到彻底消 除；高风险检维修作业安全管理存在重大漏洞，未履行审批流程， 安全专项整治走过场等问题突出；作业现场管理混乱，人员聚集， 点火源管控不力，违规用汽车吊吊装人员，作业人员使用非防爆 对讲机，为事故发生埋下重大隐患。 2.江达扬升：违反企业制度、规程，在浩业化工进行事故管 道带压密封施工作业中，未按照企业制定的《带压堵漏安全操作 规程》[19]编制施工方案和安全评价报告，未向浩业化工申请办理 施工作业许可证，现场勘测没有形成带压密封部位材料减薄状 况、刚度和强度是否满足安装夹具要求的记录；在现场不具备安 [18] 《国家安全监管总局关于加强化工企业泄漏管理的指导意见》（安监总管三〔2014〕94 号）：（二十）建立泄漏 事故应急处置程序，有效控制泄漏后果。企业要充分辨识安全风险，完善应急预案，对于可能发生泄漏的密闭空 间，应当编制专项应急预案并组织进行预案演练，完善事故处置物资储备。要设置符合国家标准规定的泄漏物料 收集装置，对泄漏物料要妥善处置，如采取带压堵漏、快速封堵等安全技术措施。对于高风险、不能及时消除的 泄漏，要果断停车处置。处置过程中要做好检测、防火防爆、隔离、警戒、疏散等相关工作。 [19] 江达扬升《带压堵漏安全操作规程》：一、带压堵漏现场施工安全管理1．工程队所有人员必须经公司专业培 训，并通过行业考核，取得合格证书后，方能上岗进行施工作业。2.在施工前应了解漏点的介质、温度、压力等 工艺参数，制定缜密的施工方案，防止发生各种事故。3．为了保证带压堵漏过程中的安全，如遇到设备有缺陷， 透镜法兰，器壁腐蚀严重或剧毒、强酸、强碱等介质时，在妥善采取必要的补救措施后，方可施工。4．施工作业 时，必须持有定做单位所出具的施工作业票；动火、用电时必须有主管部门认可，并有相关部门开具的火票、电 票方可施工。5．在有易燃易爆介质的带压堵漏施工中，要加强防火、防爆意识，使用专用防爆工具，要求定做单 位在现场提供消防器材，以备紧急情况下使用。6．施工人员要遵守定做单位的厂规、厂纪等规章制度，并严格执 行本公司制定的《工程队安全施工操作法》。二、人身防护5．在高空作业时，要搭带有护栏的平台，并设有安全 撤离通道，防止发生坠落事故，带压堵漏施工中不允许佩戴安全带。

全施工要求的情况下，在原堵漏位置多次冒险实施带压密封作 业，造成管道断裂。 3.中化十四建：未按照《建筑法》第十四、第五十八、第五 十九条[20]和《建设工程质量管理条例》第二十八、第三十二条[21] 等相关法律法规规定组织开展烷基化建设项目施工，项目经理无 相关资格证书，违背设计要求，向建设单位现场负责人提出用 20 钢代替316 不锈钢的建议，未按照详细设计图纸、压力材料 表等组织施工，降低了事故管道抗腐性能，致使事故管道腐蚀严 重，造成泄漏。 4.融达监理：违反《建筑法》第三十二、第三十四条规定[22] 和《建设工程质量管理条例》第三十四、第三十六、第三十七条 规定[23]，2013 年在不具备石油化工建设项目监理资质的情况下 [20] 《建筑法》：第十四条 从事建筑活动的专业技术人员，应当依法取得相应的执业资格证书，并在执业资格证 书许可的范围内从事建筑活动。 第五十八条 建筑施工企业对工程的施工质量负责。建筑施工企业必须按照工程设计图纸和施工技术标准施工， 不得偷工减料。工程设计的修改由原设计单位负责，建筑施工企业不得擅自修改工程设计。 第五十九条 建筑施工企业必须按照工程设计要求、施工技术标准和合同的约定，对建筑材料、建筑构配件和 设备进行检验，不合格的不得使用。 [21] 《建设工程质量管理条例》：第二十八条第一款施工单位必须按照工程设计图纸和施工技术标准施工，不得擅 自修改工程设计，不得偷工减料。 第三十二条施工单位对施工中出现质量问题的建设工程或者竣工验收不合格的建设工程，应当负责返修。 [22] 《建筑法》：第三十二条 建筑工程监理应当依照法律、行政法规及有关的技术标准、设计文件和建筑工程承 包合同，对承包单位在施工质量、建设工期和建设资金使用等方面，代表建设单位实施监督。…… 第三十四条 工程监理单位应当在其资质等级许可的监理范围内，承担工程监理业务。工程监理单位应当根据 建设单位的委托，客观、公正地执行监理任务。工程监理单位与被监理工程的承包单位以及建筑材料、建筑构配 件和设备供应单位不得有隶属关系或者其他利害关系。工程监理单位不得转让工程监理业务。 [23] 《建设工程质量管理条例》第三十四条：工程监理单位应当依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许 可的范围内承担工程监理业务。禁止工程监理单位超越本单位资质等级许可的范围或者以其他工程监理单位的名 义承担工程监理业务。禁止工程监理单位允许其他单位或者个人以本单位的名义承担工程监理业务。…… 第三十六条：工程监理单位应当依照法律、法规以及有关技术标准、设计文件和建设工程承包合同，代表建设 单位对施工质量实施监理，并对施工质量承担监理责任。 第三十七条第一款：工程监理单位应当选派具备相应资格的总监理工程师和监理工程师进驻施工现场。

承揽浩业化工烷基化装置的监理工程，总监理工程师无监理资质 证书，未进驻施工现场组织监理活动，部分监理人员没有化工石 油工程监理资质，未发现施工单位违法违规行为，对烷基化装置 建设项目竣工验收把关不严，未对施工质量进行有效监理，致使 不符合设计文件规定材质的压力管道投入使用。 5.市特检所：未严格执行《特种设备安全法》[24]《特种设备 安全监察条例》《特种设备现场安全监督检查规则》等相关法律 法规规定，未严格履行压力管道检验检测职责，《安全质量监督 检验方案》操作性不强，人员职责分工不明确，监督检验流于形 式；未对监理单位是否在资质等级许可的经营范围内承担监理业 务的问题进行核实[25]；未按照《压力管道安全技术监察规程—工 业管道》《特种设备安全技术规范》（TSG D7005-2018）的规定 组织开展特种设备检测检验工作，对烷基化装置压力管道检测出 具的监督检验报告中，事故管道及相邻管道材质均标注为20 钢， 未发现事故管道材质与设计（316 奥氏体不锈钢）不符。首次定 期检验未发现上述问题；第二次定期检验发现该部分管道存在 20 钢和316 奥氏体不锈钢，但未与前期报告及设计进行比对， 未采取相应处理措施。未将浩业化工无特种设备使用登记证擅自 使用的问题向有关部门报告，未把住检测检验关。 [24] 《特种设备安全法》第五十二条：特种设备检验、检测工作应当遵守法律、行政法规的规定，并按照安全技术 规范的要求进行。 特种设备检验、检测机构及其检验、检测人员应当依法为特种设备生产、经营、使用单位提供安全、可靠、便 捷、诚信的检验、检测服务。 [25] 《压力管道安装安全质量监督检验规则》第二十二条：对监理单位的安全质量管理行为监督检验的应包括：1. 是否在监理单位资质等级许可的经营范围内承担监理业务，是否以其他监理单位的名义承担监理业务；……

（二）有关监管部门 1.应急管理部门 （1）盘山县应急管理局（原盘山县安全生产监管局）。负责 辖区内化工和危险化学品企业安全生产监督管理工作，承担浩业 化工日常安全监督管理工作。未严格履行危险化学品企业安全生 产监管职责，督促检查企业落实安全生产主体责任不力，对浩业 化工检维修制度不落实、作业现场管理混乱、设备长期带病运行 等问题失察；履行危险化学品安全监管综合工作职责不力，对相 关部门履行专业监管职责督促指导不到位。 （2）盘锦市应急管理局（原盘锦市安全生产监管局）。负责 辖区内化工和危险化学品企业安全生产监督管理工作，承担危险 化学品安全监督管理综合工作。未严格按照《关于进一步强化落 实安全生产监管责任的意见》（辽委办发〔2018〕108 号）“中型 及以上高危行业企业由市级监管部门负责”的要求，将浩业化工 纳入市级监管范围，对浩业化工落实主体责任监督检查不到位； 履行危险化学品安全监管综合工作职责不力，对相关部门履行专 业监管职责督促指导不到位。 2.市场监督管理部门 （1）盘山县市场监督管理局（原盘山县质量技术监督管理 局）。负责辖区内特种设备安全监督管理。在浩业化工烷基化装 置建设期间，未到施工安装现场进行监督检查；对压力管道安装、 使用安全主体责任落实监督检查不到位。对企业未按文件规定开

展特种设备安全风险分级管控和隐患排查治理的问题失察。 （2）盘锦市市场监督管理局（原盘锦市质量技术监督管理 局）。负责辖区内特种设备安全监督管理；是压力管道检验检测 机构盘锦市特检所的主管部门。特种设备安全监督管理责任落实 不到位，对本行政区域内检验检测机构监督检查不力，对市特检 所出具的浩业化工《压力管道安装安全质量监督检查报告》与设 计不符、与企业建设实际不符等问题失察；对浩业公司烷基化装 置压力管道首次定期检验超期未检擅自使用、无压力管道年度检 查报告等行为未进行查处；对压力管道安装、使用安全主体责任 落实监督检查不到位。 3.住房和城乡建设部门 （1）盘山县住房和城乡建设管理局。对工业企业建设项目 审批监管缺位。未按照《建筑法》第八条规定和《建设工程质量 管理条例》第十条等相关法律法规规定履行建设项目审批监管责 任，对浩业化工烷基化装置建设项目未批先建的行为未予处理 [26]，未履行任何审核手续违规为浩业化工烷基化装置办理施工许 可[27]；未按《建设工程安全生产管理条例》[28]规定办理建设工 [26] 《建设工程质量管理条例》第五十七条：违反本条例规定，建设单位未取得施工许可证或者开工报告未经批准， 擅自施工的，责令停止施工，限期改正，处工程合同价款百分之一以上百分之二以下的罚款。 [27] 《建筑法》第八条：申请领取施工许可证，应当具备下列条件：（一）已经办理该建筑工程用地批准手续；（二） 依法应当办理建设工程规划许可证的，已经取得建设工程规划许可证；（三）需要拆迁的，其拆迁进度施工要求； （四）已经确定建筑施工企业；（五）有满足施工需要的资金安排、施工图纸及技术资料；（六）有保证工程质量 和安全的具体措施。 建设行政主管部门应当自收到申请之日起七日内，对符合条件的申请颁发施工许可证。 [28] 《建设工程安全生产管理条例》第十条：建设单位在申请领取施工许可证时，应当提供建设工程有关安全施工 措施的资料。 依法批准开工报告的建设工程，建设单位应当自开工报告批准之日起15 日内，将保证安全施工的措施报送建设 工程所在地的县级以上地方人民政府建设行政主管部门或者其他有关部门备案。

程质量监督和安全监督申报登记。 （2）盘锦市住房和城乡建设管理局。对所属县区建筑施工 领域工作指导监督不力，未对浩业化工烷基化装置建设时期开展 监督检查，对监理单位不具备相应资质承揽监理工作等问题失 察。 4.工业和信息化部门 （1）盘山县工业和信息化局。作为工业企业的行业主管部 门，未认真落实“三管三必须”要求和工业和信息化部有关文件 精神，对浩业化工的安全生产工作指导不力。 （2）盘锦市工业和信息化局。未严格履行行业安全生产管 理职责，对浩业化工安全生产工作指导不力。 （三）属地党委、政府 1.辽宁新材料产业经济开发区管委会。事故发生时，该管委 会正在组建过程中，尚未完成职能移交，尚未压实对开发区内危 化品企业的安全管理职责，未能有效指导企业落实安全生产主体 责任。 2.盘山县委、县政府。安全发展理念树得不牢；贯彻“党政 同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”原则和相关文件不力， 安全责任落得不实；贯彻落实安全生产法律法规规章和上级文件 要求不严不实，对危险化学品安全生产工作部署指导不力，对重 点企业风险隐患排查整治工作监督检查不到位；对相关部门履行 危险化学品监管、特种设备监管、建设工程监管等工作职责情况 督导检查不力。

1. 盘锦市委、市政府。安全发展理念树得不牢；贯彻“党政

同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”原则和相关文件不力， 安全责任落得不实；推动化工园区管理机构改革工作不力，未及 时压实园区内企业安全监管责任；对有关部门未严格落实“三管 三必须”、履行安全生产分级监管职责的问题失察，联合工作组 对浩业化工安全生产工作指导不力。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因死亡免于追究责任人员 1.赵毅，男，群众，融达监理专监，负责浩业化工烷基化装 置项目建设期间的工艺设备安装监理工作。未发现施工单位未经 设计变更改变管道材质的问题，造成工程质量严重不符合标准， 违反《建筑法》第三十四条和《建设工程质量管理条例》第三十 六条等相关法律法规规定，对事故发生负有重要责任。鉴于已经 因病死亡，免于追究其责任。 2.孟垂治，男，群众，浩业化工副总经理，16 万吨烷基化项 目建设工程指挥部副总经理，项目现场负责人。违反《建筑法》 第五十四条和《建设工程质量管理条例》第十四条等相关规定， 未经设计变更同意施工单位提出的建议，擅自决定用20 钢代替 316 不锈钢，导致工程建设质量严重不符合标准，未按规定组织 建设项目竣工验收，致使管道腐蚀泄漏，埋下重大事故隐患，对 事故发生负有重要责任，鉴于已经因病死亡，免于追究其责任。 （二）公安机关已采取强制措施人员

1. 朱连军，男，中共党员，浩业化工董事长，2013 年至2021

年，任浩业化工法定代表人，浩业化工实际控制人，2021 年被 公安机关刑事拘留。未严格履行主要负责人职责，烷基化装置建 设期间，违反《建筑法》第三十一条和《建设工程质量管理条例》 第十二条相关规定，委托不具备石油化工建设工程监理资质的单 位承揽工程监理，未依法监督施工单位、监理单位落实责任；督 促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故 隐患，对事故发生负有主要领导责任，建议移交司法机关依法处 理。 2.朱国仁，男，中共党员，浩业化工16 万吨烷基化项目建 设工程指挥部总经理，负责全面工作。违反《建筑法》第三十一 条和《建设工程质量管理条例》第十二条相关规定，委托不具备 石油化工建设工程监理资质的单位承揽工程监理，未依法监督施 工单位、监理单位落实责任，未依法组织建设项目竣工验收，对 事故发生负有重要责任。2023 年2 月9 日，公安机关已采取强 制措施。 3.赵鹏，男，中共党员，浩业化工副总经理，分管设备部。 违反《压力管道安全技术监察规程-工业管道》第一百零五、第 一百一十三、第一百一十四条规定[29]要求，未落实压力管道年度 [29] 《压力管道安全技术监察规程-工业管道》（TSG D0001-2009）第一百一十三条：管道的维修分为一般维修重大 维修。 重大维修是指对管道不可机械拆卸部分受压元件的维修，以及采用焊接方法更换管段及阀门、管子矫形、受压 挖补与焊补、带压密封堵漏等。…… 第一百一十四条规定：管道的重大维修应当由有资格的安装单位进行施工。使用单位和安装单位在施工前应当 制订重大维修方案，重大维修方案应当经过使用单位技术负责人批准。……

检查制度，2022 年4 月对事故管道漏孔采用带压密封处理后， 未及时对管道泄漏原因进行排查分析，采取根本性措施加以解 决，事故压力管道存在的隐患长期未得到彻底消除，长期带“病” 运行。未督促所属部门制定烷基化装置水洗罐入口管线带压密封 维修方案，冒险决定使用卡具带压密封作业，对事故发生负有主 要责任。2023 年2 月9 日，公安机关已采取强制措施。 4.付明连，男，群众，浩业化工设备部经理，负责特种设备 管理工作。违反《压力管道安全技术监察规程-工业管道》第一 百零五、第一百一十三、第一百一十四条规定要求，对压力管道 等特种设备维护管理不到位，未组织开展特种设备年检，未发现 事故管道材质与设计不符、腐蚀严重的问题，在多次带压密封堵 漏作业未果、现场不具备安全施工条件的情况下，冒险组织带压 密封作业，对事故负有主要责任。2023 年2 月9 日，公安机关 已采取强制措施。 5.李名奇，男，中共党员，浩业化工烷基化车间主任，负责 烷基化车间全面工作。作为烷基化车间主要负责人，对压力管道 等特种设备维护管理不到位，未组织开展特种设备年检，未发现 事故管道材质与设计不符、腐蚀严重的问题，违反《承压设备带 压密封技术规范》和《压力管道安全技术监察规程-工业管道》 第一百零五、第一百一十三、第一百一十四条规定要求，对外来 施工人员管理松懈，未执行带压密封作业规定和审批流程，在未 进行带压密封作业风险评估、制定方案和制定应急预案的前提下

冒险指挥施工作业，对事故负有直接责任。2023 年2 月9 日， 公安机关已采取强制措施。 6.封浪，男，群众，江达扬升施工队长。在对浩业化工烷基 化装置管道泄漏维修过程中，违反《压力管道安全技术监察规程 -工业管道》第一百一十四条规定要求，未对带压密封作业风险 评估、制定带压密封作业方案和履行审批手续的情况下，冒险实 施带压密封施工作业，导致泄漏管道断裂，造成事故发生，对事 故发生负有直接责任。2023 年2 月8 日，公安机关已采取强制 措施。 7.刘宏贵，男，中共党员，中化十四建16 万吨烷基化装置 项目部施工负责人。违反《建筑法》第十四、第五十八条和《建 设工程质量管理条例》第二十八条、第三十二条规定，未取得项 目经理相应资质证书的情况下，担任浩业化工烷基化装置建设项 目负责人，违背设计要求向建设单位现场负责人提出用20 钢代 替316 不锈钢的建议，并按照建设单位现场负责人的指令同意更 换事故管道材质，未按施工质量验收标准对事故管道进行验收， 致使工程质量存在严重问题，导致管道腐蚀泄漏，埋下重大事故 隐患，对事故发生负有重要责任。2023 年2 月8 日，公安机关 已采取强制措施。 8.韩军，男，群众，中化十四建16 万吨烷基化装置项目部 副经理，负责费控和施工的全面工作。违反《建筑法》第五十八 条和《建设工程质量管理条例》第二十八、第三十二条规定，违

背设计要求向施工负责人提出用20 钢代替316 不锈钢的建议， 并按照施工负责人的指令组织更换了事故管道材质，致使工程质 量存在严重问题，导致管道腐蚀泄漏，埋下重大事故隐患，对事 故发生负有重要责任。2023 年2 月9 日，公安机关已采取强制 措施。 9.王新华，男，群众，中化十四建16 万吨烷基化装置项目 部实际施工队长。违反《建筑法》第五十八条和《建设工程质量 管理条例》第二十八、第三十二条规定，未核对事故管道材质， 未发现事故管道未经设计变更改变管道材质的问题，导致管道腐 蚀泄漏，埋下重大事故隐患，对事故发生负有重要责任。2023 年2 月9 日，公安机关已采取强制措施。 10.殷建峰，男，中化十四建16 万吨烷基化装置项目部技术 负责人。违反《建筑法》第五十八条和《建设工程质量管理条例》 第二十八、第三十二条规定，施工过程中明知事故管道未经设计 变更改变管道材质而未尽到技术把关责任、未向施工负责人提出 异议，致使工程质量存在严重问题，导致管道腐蚀泄漏，埋下重 大事故隐患，对事故发生负有重要责任。2023 年2 月9 日，公 安机关已采取强制措施。 11.闵斗忠，男，群众，中化十四建16 万吨烷基化装置项目 部质量负责人。违反《建筑法》第五十八条和《建设工程质量管 理条例》第二十八、第三十二条规定，在施工过程中对工程质量 把关不严，未发现事故管道未经设计变更改变管道材质，致使工

程质量存在严重问题，导致管道腐蚀泄漏，埋下重大事故隐患， 对事故发生负有重要责任。2023 年2 月9 日，公安机关已采取 强制措施。 12.李广生，男，中共党员，融达监理16 万吨烷基化装置项 目总监代表，具体负责该项目监理工作，违反《建筑法》第三十 二条和《建设工程质量管理条例》第三十七条规定，在实施工程 监理过程中，未经总监蔡斌授权，以总监蔡斌名义签署开工许可 等监理过程文件，在监理过程中，未发现事故管道未经设计变更 改变管道材质，致使工程质量存在严重问题，导致管道腐蚀泄漏， 埋下重大事故隐患，对事故发生负有重要责任。2023 年2 月9 日，公安机关监视居住。 13.刘军，男，群众，融达监理副经理。违反《建筑法》第 三十二条和《建设工程质量管理条例》第三十六条规定，超越本 单位资质等级许可的范围承揽工程监理业务，所承揽的监理项目 工程质量严重不符合标准，导致管道腐蚀泄漏，埋下重大事故隐 患，对事故发生负有重要责任。2023 年2 月6 日，公安机关已 采取监视居住。 14.孙丽，女，中共党员，融达监理总经理。违反《建筑法》 第三十四条和《建设工程质量管理条例》第三十六条规定，超越 本单位资质等级许可的范围承揽工程监理业务，所承揽的监理项 目工程质量严重不符合标准，导致管道腐蚀泄漏，埋下重大事故 隐患，对事故发生负有重要责任。2023 年2 月9 日，公安机关

已采取强制措施。 （三）对有关公职人员的处理建议 针对查明的属地市县两级党委、政府和各有关部门所暴露出 的问题，建议对48 名公职人员追责问责，相关责任事实移交纪 委监委依规依纪依法给予处理；对涉嫌犯罪的，由纪委监委移交 司法机关依法追究刑事责任。 （四）对事故有关责任人员的行政处罚建议 1.贾海龙，男，中共党员，现任浩业化工总经理。未有效建 立并落实压力管道带压密封作业安全风险辨识和隐患排查治理 工作机制，对压力管道带压密封作业危险性认识不足，未将其列 为重大维修作业项目，对压力管道带压密封作业监督检查不力， 使压力管道带压密封作业长期处于失管状态，未及时消除压力管 道带压密封施工作业中存在的事故隐患，其行为违反了《安全生 产法》第二十一条[30]的规定，对事故发生负有领导责任，建议盘 锦市应急管理局依据《安全生产法》第九十五条[31]的规定，对其 处以2022 年度收入80%罚款的行政处罚。 2.徐波，男，群众，浩业化工法定代表人。未依法履行主要 负责人责任，其行为违反了《安全生产法》第二十一条的规定， 对事故发生负有领导责任，建议盘锦市应急管理局依据《安全生 [30] 《安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（五）组织建 立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生 产安全事故隐患。 [31] 《安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产 安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:……（三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的 罚款；……

产法》第九十五条的规定，对其处以2022 年度收入80%罚款的 行政处罚。 3.张传玉，男，中共党员，中化十四建法定代表人。对承建 的浩业化工16 万吨烷基化装置建设项目未经设计变更改变管道 材质，导致工程质量存在严重质量问题失察，其行为违反了《安 全生产法》第二十一条的规定，对事故发生负有领导责任，建议 盘锦市应急管理局依据《安全生产法》第九十五条的规定，对其 处以2022 年度收入80%罚款的行政处罚。 4.王漫江，男，群众，江达扬升法定代表人。未认真履行法 定“督促、检查本单位的安全生产工作”职责，对承揽的浩业化 工带压密封作业未履行风险评估、审批流程冒险作业的行为失 察，其行为违反了《安全生产法》第二十一条的规定，对事故发 生负有领导责任，建议盘锦市应急管理局依据《安全生产法》第 九十五条的规定，对其处以2022 年度收入80%罚款的行政处罚。 5.徐明华，男，群众，中化十四建16 万吨烷基化装置项目 部项目经理，负责项目建设的全面工作。未认真履行《安全生产 法》规定的有关职责，对承建的浩业化工16 万吨烷基化装置建 设项目未经设计变更改变管道材质，导致工程质量存在严重质量 问题失察，其行为违反了《安全生产法》第五条[32]、第二十五条 的规定，对事故发生负有责任，建议盘锦市应急管理局依据《安 [32] 《安全生产法》第五条：生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作 全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。

全生产法》第九十六条的规定，对其处以2022 年度收入40%罚 款的行政处罚。 6.王树国，男，中共党员，浩业化工副总经理，分管生产技 术部。在压力管道带压密封作业过程中，没有执行“对于高风险、 不能及时消除的泄漏，要果断停车处置”的国家要求，违反《安 全生产法》第五条、第四十六条第一款[33]的规定，对事故发生负 有领导责任，建议盘锦市应急管理局依据《安全生产法》第九十 六条[34]的规定，依法吊销其与安全生产有关的资格，并对其处以 2022 年度收入40%罚款的行政处罚。 7.张辉，男，群众，浩业化工副总经理，分管安全管理部。 对公司承包商管理、检维修作业过程中的违章行为失察，违反《安 全生产法》第二十五条[35]的规定，对事故发生负有领导责任，建 议盘锦市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条的规定，依 法吊销其与安全生产有关的资格，并对其处以2022 年度收入 40%罚款的行政处罚。 8.牟文洲，男，中共党员，浩业化工生产总监，未有效履行 安全生产职责，未监督落实“对于高风险、不能及时消除的泄漏， [33] 《安全生产法》第四十六条第一款：生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安 全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关 负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。 [34] 《安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理 职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生 产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究 刑事责任。 [35] 《安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责: ……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；……

要果断停车处置”要求，违反《安全生产法》第五条、第四十六 条第一款的规定，对事故发生负有责任，建议盘锦市应急管理局 依据《安全生产法》第九十六条的规定，依法吊销其与安全生产 有关的资格，并对其处以2022 年度收入40%罚款的行政处罚。 9.才宗满，男，群众，浩业化工安全总监，未有效履行安全 生产职责，对公司承包商管理、检维修作业过程中的违章行为失 察，违反《安全生产法》第二十五条的规定，对事故发生负有责 任，建议盘锦市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条的规 定，依法吊销其与安全生产有关的资格，并对其处以2022 年度 收入40%罚款的行政处罚。 10.孙永强，男，中共党员，浩业化工生产技术部经理，未 认真履行管生产管安全职责，未按规定审查、核实压力管道带压 密封作业施工方案制定情况，违反《安全生产法》第二十五条的 规定，对事故发生负有责任，建议盘锦市应急管理局依据《安全 生产法》第九十六条的规定，依法吊销其与安全生产有关的资格， 并对其处以2022 年度收入40%罚款的行政处罚。 11.刘玉龙，男，中共党员，浩业化工安全管理部经理，未 认真履行安全管理职责，未发现带压密封违规作业行为，违反《安 全生产法》第二十五条的规定，对事故发生负有责任，建议盘锦 市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条的规定，对其处以 2022 年度收入40%罚款的行政处罚。 （五）对事故有关责任单位的处理建议

1. 浩业化工：违反了《安全生产法》第四条[36]的规定，建议

盘锦市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条[37]的规定 对浩业化工给予处罚。 2.江达扬升：违反了《安全生产法》第四条的规定，建议盘 锦市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条的规定对江 达扬升给予处罚。 3.中化十四建：违反了《安全生产法》第四条的规定，建议 盘锦市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条的规定对 中化十四建给予处罚。 4.融达监理：违反了《建筑法》第三十二、第三十四条和《建 设工程质量管理条例》第三十六、第三十七条等法律法规规定， 建议辽宁省住房和城乡建设厅依据相关法律法规对融达监理、有 关人员及相关资质证书给予处理。 5.市特检所：未认真履行监督检验、定期检验职责，未发现 事故管道实际材质跟设计不符的严重问题，对烷基化装置的特种 设备未把住检验关。建议市特检所向盘锦市市场监督管理局作出 书面检查。 6.盘锦市应急管理局：落实危险化学品安全监管职责不力， 对有关部门落实“三管三必须”要求督促协调不到位，鉴于盘锦 [36] 《安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全 员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生 产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防 范化解机制，提案全生产水平，确保安全生产。 [37] 《安全生产法》第一百一十四条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相 应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:……（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万 元以下的罚款；……。

浩业化工有限公司“1·15”重大爆炸着火事故造成的严重后果和 不良影响，建议盘锦市应急管理局向盘锦市政府作出书面检查。 7.盘锦市市场监督管理局：未严格落实“三管三必须”要求， 对辖区内特种设备监督检查不力；作为盘锦市特检所的上级主管 部门，对该机构存在的突出问题失察，鉴于盘锦浩业化工有限公 司“1·15”重大爆炸着火事故造成的严重后果和不良影响，建议 盘锦市市场监督管理局向盘锦市政府作出书面检查。 8.盘锦市住房和城乡建设局：未严格落实“三管三必须”要 求，对辖区内建设工程质量监督管理工作不到位，鉴于盘锦浩业 化工有限公司“1·15”重大爆炸着火事故造成的严重后果和不良 影响，建议盘锦市住房和城乡建设局向盘锦市政府作出书面检 查。 9.盘锦市工业和信息化局：未严格落实“三管三必须”要求， 对辖区内工业企业安全生产工作指导不力，鉴于盘锦浩业化工有 限公司“1·15”重大爆炸着火事故造成的严重后果和不良影响， 建议盘锦市工业和信息化局向盘锦市政府作出书面检查。 10.盘山县委、县政府：鉴于盘锦浩业化工有限公司“1·15” 重大爆炸着火事故造成的严重后果和不良影响，建议盘山县委、 县政府向盘锦市委、市政府作出书面检查。 11.盘锦市委、市政府：鉴于盘锦浩业化工有限公司“1·15” 重大爆炸着火事故造成的严重后果和不良影响，建议盘锦市委、 市政府向省委、省政府作出书面检查。

1. 省直有关部门：鉴于盘锦浩业化工有限公司“1·15”重大

爆炸着火事故造成的严重后果和不良影响，建议省工业和信息化 厅、住房和城乡建设厅、应急管理厅、市场监管局向省委、省政 府作出书面检查。 （六）其他处理建议 调查中发现，浩业化工2015 年烷基化装置安全设施竣工验 收评价单位涉嫌违法违规问题，鉴于与事故发生没有直接关系， 已移交公安机关和有关部门立案调查，另案处理。 六、事故整改和防范措施 （一）牢固树立安全发展理念，坚守安全红线 各级各部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的 重要指示批示精神，进一步提高政治站位，始终坚持“人民至上， 生命至上”，强化底线思维、红线意识，把安全发展理念贯穿经 济社会发展全过程。要深刻吸取事故沉痛教训，举一反三，切实 把防控化解重大安全风险摆在更加突出的位置，聚焦安全生产基 础性、源头性、瓶颈性问题，通过完善体制、健全制度、创新机 制，强化责任、强化管理、强化监督，严格执法、严格考核、严 肃问责，真正把安全生产责任制和安全防范措施落到实处，坚决 守住不发生重特大事故的底线。 （二）压实属地党委政府责任，强化组织领导 各地党委政府主要负责人要组织编制并带头落实党委政府 领导班子成员安全生产“职责清单”和“年度任务清单”，始终

把安全生产摆在重要位置，在统揽本地区经济社会发展全局中， 同步推进安全生产工作，及时研究解决安全生产重大问题，针对 本地区重点行业特点，配备懂专业、有经验的分管领导，配强专 业监管力量，压实分级属地监管责任；其他领导同志要严格落实 “党政同责、一岗双责、同抓共管、失职追责”的要求，认真履 职担当作为，推进分管行业领域企业（单位）扎实开展安全风险 分级管控和隐患排查治理预防机制建设，有效管控重大风险，排 查整治重大隐患，严厉打击安全生产非法违法行为，切实扛起促 一方发展、保一方平安政治责任，为高质量发展、安全发展提供 有力的组织保障。 （三）强化化工园区管理，推动企业安全整体提升 各地要按照《化工园区安全整治提升工作方案》（安委办 〔2022〕3 号）《化工园区安全风险排查治理导则》（应急〔2019〕 78 号）等文件要求，坚持问题导向，扎实有效开展化工园区安 全风险评估，全面辨识评估园区安全风险，重点评估化工园区安 全容量、预测事故后果、分析多米诺效应、评估个人和社会可接 受风险等；要明确化工园区安全监管工作职责，配足配齐具有化 工专业背景、满足监管执法需要的专业监管力量，有效解决部分 化工园区管理机构职责不实的问题；要根据产业分类、产能规模、 工艺危险特性、企业布局等情况，配齐配强园区消防救援和危险 化学品专业应急救援力量，依照有关规定编写灭火和应急疏散预 案并组织实施演练，确保人员、车辆、器材等符合园区灾害事故

处置要求，切实提升化工园区应急救援实战能力。 （四）加强重点企业安全监管，明确责任划分 各级党委、政府，监管部门要加强重点企业的安全监管，严 格落实《关于进一步强化落实安全生产监管责任的意见》（辽委 办发〔2018〕108 号）要求，按照“属地分级相结合、以属地为 主”的原则，强化对企业的监管，进一步明确安全生产监管责任 范围、进一步明确行业监管和专业（领域）监管具体层级责任部 门；加强对存在重大问题、重大组织变更的企业的监管，特别是 政府托管的企业，要明确责任边界，坚决杜绝以政府托管的名义 代替企业主体责任的落实，托管组及有关部门要强化协调指导， 指导企业加强风险研判，提高风险防范意识，同时要加强对同类 企业的安全监管，有效指导企业防范化解重大风险隐患，确保企 业安全、平稳、有序运营。 （五）压实部门安全工作责任，形成监管合力 各有关部门要严格落实“三管三必须”“谁主管谁负责”的 原则，按照本级安委会成员单位安全生产工作任务分工，结合本 次事故暴露出的问题，严格照单履职，形成工作合力，确保责任 全覆盖、监管无盲区，形成边界明晰、分工明确的责任体系；要 健全完善安全生产协作机制，对于职责有交叉或者未明确规定 的，主动担当作为，严防出现监管盲区。工业和信息化部门要履 行好行业安全管理责任，加强对相关行业安全生产工作的指导。 住房和城乡建设部门要切实加强建设工程质量监督管理，确保建

设工程质量符合相关标准规范要求。应急管理部门要严格履行危 险化学品安全生产监督管理职责，督促危险化学品企业严格落实 主体责任；要切实担负起危险化学品安全监管综合工作，督促协 调各有关部门落实全链条监管责任。市场监督管理部门要强化特 种设备生产（含修理）、安装、使用、检测检验等全流程各环节， 特别是检维修环节的监督管理，提高特种设备安全管理水平；进 一步明确检测检验工作标准，加强对检测检验机构监督检查，把 好检验关，不得以检验报告代替执法检查。 （六）突出炼油企业安全监管，坚决防控重大风险 盘锦市要针对本地区老企业老装置多、安全风险高位、安全 基础相对薄弱的现状，突出炼油企业安全监管，精准防控重大安 全风险。一是要组织辖区内炼油企业开展安全生产大检查，重点 对安全责任落实情况和安全管理能力开展排查，管控措施要精准 到位；对近期国内石油化工企业事故暴露出的问题隐患，举一反 三全面深入彻底排查整治。二是推动炼油企业滚动实施老旧装置 安全风险排查整治，压实老旧装置评估、风险管控和隐患整改的 主体责任。三是督导炼油企业有效落实重大危险源安全包保责任 制，抓住企业关键人、重点人，不断提升重大危险源包保人员履 职水平。四是要聘请第三方专业技术机构或专家团队对炼油企业 开展风险隐患大诊断，防控重大风险，从根本上消除隐患、从根 本上解决问题，不具备安全条件坚决不得复工。 （七）强化企业特种设备管理，严防带病运行

各地各有关部门要督促企业加强设备统筹管理，突出特种设 备加强巡查检查。要立即组织辖区内危险化学品企业对相关装置 设备、特别是特种设备打“卡子”、包“盒子”以及存在故障、 失效、泄漏等带“病”运行情况进行全面摸排，建档立账、科学 评估、分类整治、动态清零。要督促企业加强设备设施检维修作 业风险管控，特种设备检维修应由具备资质的施工单位实施，根 据安全评估情况科学制定施工方案，严格履行审批手续，规范作 业管理和作业流程，确保作业安全。 （八）压实企业主体责任，持续提升本质安全水平 各相关企业（单位）特别是浩业化工，要深刻吸取事故教训， 正确处理好经济效益与安全生产的关系，严密梳理好安全生产责 任清单，严格遵守国家法律法规标准规范要求。要针对事故暴露 出的突出问题，按照安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防 机制建设要求，围绕项目设计、建设施工、检测检验、竣工验收、 安全评价、特种设备管理、高风险作业管理、重大危险源管理、 员工安全培训、风险承诺公告、应急预案编制与演练等各个环节， 全面辨识管控风险，深入排查治理事故隐患和突出问题，采取有 针对性措施，补充完善相关规章制度，狠抓责任落实，持续提升 企业本质安全水平，坚决防范遏制同类事故再次发生。 辽宁盘锦浩业化工有限公司“1·15” 重大爆炸着火事故调查组 2023 年2 月16 日

FD10637 ｜ 2023_石家庄经济技术开发区自建房火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域：石家庄 ｜ 严重程度： ｜ 场所：住宅/民房 ｜ 起火原因：电气 ｜ 来源格式：md

2024年1月4日23时25分，石家庄市消防救援支队指挥中心接到报警称：位于石家庄经济技术开发区岗上镇塔元庄村一民房发生火灾。此起火灾过火面积约6平方米，造成1人死亡（季某某，男，身份证号：**************5418），直接财产损失为11604.04元。根据《中华人民共和国消防法》、《河北省火灾事故调查处理规定》和《石家庄市消防救援支队 石家庄市公安局关于进一步加强火灾调查协作的通知》等有关规定，石家庄经济技术开发区管理委员会成立火灾事故调查组，由消防、应急、公安等部门负责人和工作人员组成，对此起火灾事故开展调查。现将有关情况报告如下：

一、起火场所概况

岗上镇塔元庄村某胡同的房屋为火灾现场，入户门朝东，进入户内为小院，北屋三间、东屋一间配房，共一层，起火场所位于北屋自西向东第一个房间台，房间面积约12平方米，死者季某某独自在该房子居住。

二、初期火灾处置及相关情况

第一报警人夏某某（居民身份证号：**************1533）某胡同民房房东，住在起火房子的东边的院落，2023年1月4日23时左右，听见租户房子里有咚咚的声音，就爬上梯子往租户院子里看，发现屋子里床上着火了，然后就穿上衣服去租户院落，发现院子大门虚掩着，就推门进入院子，发现火势变大，就打算进去起火房间，去推房门，发现房门后有物体挡着，推不动，火顺着门缝冒出，随后便退出房间来到院子里，拨打了119报警电话。

三、火灾损失情况

（一）该起火灾案件共造成1人死亡：季某某，男，身份证号：**************5418；

（二）该起火灾直接经济损失11604.04元。

四、起火原因认定

火灾发生后，调查人员围绕起火部位、起火点、起火原因等情况对相关人员进行了调查询问、现场勘验。认定起火原因系季某某使用电取暖器长时间高温烘烤可燃物导致火灾发生。

（一）起火时间的认定

起火时间的认定：石家庄经济技术开发区消防救援大队于2024年1月4日23时25分接到藁城大队转警。根据调取供电所后台数据发现断电时间为1月4日22时45分，结合火灾发展规律，综合认定为2024年1月4日22时30分许。

（二）起火部位的认定

经现场勘验，北屋自西向东第二个房间内有两个单人床、一个上下铺床、一个四方桌、一个靠墙长木质摆台无过火痕迹，房顶烟熏痕迹明显呈黑色，墙壁1.5米以上曾为储烟仓，烟熏痕迹明显，紧靠北屋自西向东第一个房间门的椅子座位处表面皮质烤化；北屋自西向东第三个房间无过火痕迹；北屋自西向东第一个房间全部过火，房间门烧失，门框过火碳化，合页掉落在地，南侧窗框过火碳化，窗户玻璃因温度过高，全部融化变形掉落，窗户外墙有烟熏痕迹，部分墙皮脱落。因此综合分析认定起火部位位于北屋自西向东第一个房间。

（三）起火点的认定

经现场勘验，北屋自西向东第一个房间屋顶木质横梁共4根，呈东西走向，全部过火碳化，横梁上方三合土全部掉落，房间西南角处木质衣柜烧毁坍塌，房间南侧沙发烧失仅剩弹簧，房间西北角处为两个单人床柜拼接的双人床，床头紧贴北墙，西侧床沿紧贴西墙，床单、床垫等物品全部烧毁，其中西侧单人床床体过火碳化，东侧单人床床体烧毁坍塌，东侧单人床床头东侧一床头柜烧毁坍塌，床头柜残骸上有一个电取暖器和一部手机，电取暖器烧损严重，仅剩电加热原件及金属外壳等残骸，手机烧损严重，房间东墙靠近门处有一书桌和两把椅子烧毁坍塌，房间西侧墙壁下部墙皮大面积剥落，露出砖体，北侧墙壁下部墙皮呈斜面状剥落，墙皮剥落处呈东低西高，电取暖器北侧墙面剥落处砖体呈现本色砖红色。根据第一发现人夏某某询问笔录，2023年1月4日23时左右，夏某某听见租户房子里有咚咚的声音，就爬上梯子往租户院子里看，发现北屋第一间屋子里床上着火了。因此综合分析认定，起火点为北屋自西向东第一个房间东侧单人床床头东侧电取暖器附近。

（四）起火原因的认定

因此综合认定起火原因为电取暖器长时间高温烘烤可燃物导致火灾发生。勘验过程中进行了照相和制图，其中方位图1张，平面图2张，方位照1张、概貌照6张，重点部位8张，细目照5张。

五、处理建议

经查询资料档案，发现岗上镇塔元庄村（居）民委员会开展群众性的消防工作不扎实，消防安全排查整治台账只有住宅小区，缺少村民自建房消防安全排查整治相关台账；2023年度未组织应急演练；救助制度依托过年过节慰问五保户，塔元庄村配有网格员，虽然开展了日常消防宣传检查工作，但深入村民家中开展消防安全隐患排查和教育宣传工作深度及频次不够，指导督促居民落实各项火灾防范措施不实，尤其对村民自建房对外出租方面，底数台账不清，没有在督促产权人与使用人、出租房与承租方签订安全责任书，明确消防安全责任人，在检查排查村民自建房对外出租后的消防安全上还存在问题。针对上述情况，调查组对岗上镇包塔元庄村包村干部、塔元庄村书记及塔元庄村治保会主任进行了约谈，并将在第二季度防范重特大事故安全会议上通报批评，做检讨。

六、整改措施

认真吸取此起火灾和近期全国亡人火灾事故教训，采取有效措施，进一步加大火灾隐患排查整治力度，进一步加大消防宣传力度，普及消防常识和逃生自救技能，提高居民消防常识知晓率。

（一）进一步强化基层网格化排查主体责任。指导街道办事处、公安派出所、村居两委等基层网格化力量，采取集中培训、以会代训、实地指导等方式，加强防火巡查、防火检查技能培训，把基层防火检查、巡查人员培养成“行家里手”，提升基层火灾防控水平，筑牢基层“防火墙”。

（二）加大宣传力度，提升自防能力。建议乡镇、村委会、派出所加大教育宣传力度，广泛开展村民家庭用火、用电等方面的消防安全提示性宣传，开展常态化消防安全检查，及时发现、纠正、消除消防安全违法行为及火灾隐患。

（三）加大技防措施，严防小火亡人。辖区部门、乡镇全面落实预防和遏制“小火亡人”措施，加强城市物联网消防远程监控建设和高层住宅智能消防预警系统建设，引导、鼓励有条件的家庭配备必要的消防器材，针对留守儿童、孤寡老人、智障残障等特殊群体，实行“一对一”帮扶，落实紧急情况救助人员。

（四）加强重点整治，推进专项行动。辖区部门、乡镇深入推进消防安全集中除患攻坚大整治行动，开展突出火灾隐患整治、加强乡村消防基础和“智慧消防”工作等消防工作。针对辖区重点领域集中开展消防排查整治。消除一批火灾隐患、培养一批行业消防安全明白人,提升一批管理人员整体业务素质。

（五）对自建房对外出租开展全面排查。对自建房开展全面排查登记，掌握场所地址、业主及租户姓名、建筑层数及面积、房屋间数、建筑及装饰材料、使用功能、容纳人数、消防状况等基础信息。组织对住宿人员3人及以上的生产、经营、租住自建房进行逐幢核查，督促产权人与使用人、出租方与承租方签订安全责任书，明确消防安全责任人，对照7类重点情形和电源火源、易燃可燃物品、消防设施器材、值班值守、应急处置以及自建房集中连片地区等方面存在的问题，建立工作台账，列出问题隐患清单和整改责任清单，及时录入河北省社会治安综合治理信息平台(“消防检查”模块)。

FD10638 ｜ 2023_石家庄经济技术开发区自建房火灾事故调查报告_2.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域：石家庄 ｜ 严重程度： ｜ 场所：住宅/民房 ｜ 起火原因：电气 ｜ 来源格式：md

石家庄经济技术开发区自建房火灾事故调查报告

2024年1月4日23时25分，石家庄市消防救援支队指挥中心接到报警称：位于石家庄经济技术开发区岗上镇塔元庄村一民房发生火灾。此起火灾过火面积约6平方米，造成1人死亡（季某某，男，身份证号：**************5418），直接财产损失为11604.04元。根据《中华人民共和国消防法》、《河北省火灾事故调查处理规定》和《石家庄市消防救援支队 石家庄市公安局关于进一步加强火灾调查协作的通知》等有关规定，石家庄经济技术开发区管理委员会成立火灾事故调查组，由消防、应急、公安等部门负责人和工作人员组成，对此起火灾事故开展调查。现将有关情况报告如下：

一、起火场所概况

岗上镇塔元庄村某胡同的房屋为火灾现场，入户门朝东，进入户内为小院，北屋三间、东屋一间配房，共一层，起火场所位于北屋自西向东第一个房间台，房间面积约12平方米，死者季某某独自在该房子居住。

二、初期火灾处置及相关情况

第一报警人夏某某（居民身份证号：**************1533）某胡同民房房东，住在起火房子的东边的院落，2023年1月4日23时左右，听见租户房子里有咚咚的声音，就爬上梯子往租户院子里看，发现屋子里床上着火了，然后就穿上衣服去租户院落，发现院子大门虚掩着，就推门进入院子，发现火势变大，就打算进去起火房间，去推房门，发现房门后有物体挡着，推不动，火顺着门缝冒出，随后便退出房间来到院子里，拨打了119报警电话。

三、火灾损失情况

（一）该起火灾案件共造成1人死亡：季某某，男，身份证号：**************5418；

（二）该起火灾直接经济损失11604.04元。

四、起火原因认定

火灾发生后，调查人员围绕起火部位、起火点、起火原因等情况对相关人员进行了调查询问、现场勘验。认定起火原因系季某某使用电取暖器长时间高温烘烤可燃物导致火灾发生。

（一）起火时间的认定

起火时间的认定：石家庄经济技术开发区消防救援大队于2024年1月4日23时25分接到藁城大队转警。根据调取供电所后台数据发现断电时间为1月4日22时45分，结合火灾发展规律，综合认定为2024年1月4日22时30分许。

（二）起火部位的认定

经现场勘验，北屋自西向东第二个房间内有两个单人床、一个上下铺床、一个四方桌、一个靠墙长木质摆台无过火痕迹，房顶烟熏痕迹明显呈黑色，墙壁1.5米以上曾为储烟仓，烟熏痕迹明显，紧靠北屋自西向东第一个房间门的椅子座位处表面皮质烤化；北屋自西向东第三个房间无过火痕迹；北屋自西向东第一个房间全部过火，房间门烧失，门框过火碳化，合页掉落在地，南侧窗框过火碳化，窗户玻璃因温度过高，全部融化变形掉落，窗户外墙有烟熏痕迹，部分墙皮脱落。因此综合分析认定起火部位位于北屋自西向东第一个房间。

（三）起火点的认定

经现场勘验，北屋自西向东第一个房间屋顶木质横梁共4根，呈东西走向，全部过火碳化，横梁上方三合土全部掉落，房间西南角处木质衣柜烧毁坍塌，房间南侧沙发烧失仅剩弹簧，房间西北角处为两个单人床柜拼接的双人床，床头紧贴北墙，西侧床沿紧贴西墙，床单、床垫等物品全部烧毁，其中西侧单人床床体过火碳化，东侧单人床床体烧毁坍塌，东侧单人床床头东侧一床头柜烧毁坍塌，床头柜残骸上有一个电取暖器和一部手机，电取暖器烧损严重，仅剩电加热原件及金属外壳等残骸，手机烧损严重，房间东墙靠近门处有一书桌和两把椅子烧毁坍塌，房间西侧墙壁下部墙皮大面积剥落，露出砖体，北侧墙壁下部墙皮呈斜面状剥落，墙皮剥落处呈东低西高，电取暖器北侧墙面剥落处砖体呈现本色砖红色。根据第一发现人夏某某询问笔录，2023年1月4日23时左右，夏某某听见租户房子里有咚咚的声音，就爬上梯子往租户院子里看，发现北屋第一间屋子里床上着火了。因此综合分析认定，起火点为北屋自西向东第一个房间东侧单人床床头东侧电取暖器附近。

（四）起火原因的认定

因此综合认定起火原因为电取暖器长时间高温烘烤可燃物导致火灾发生。勘验过程中进行了照相和制图，其中方位图1张，平面图2张，方位照1张、概貌照6张，重点部位8张，细目照5张。

五、处理建议

经查询资料档案，发现岗上镇塔元庄村（居）民委员会开展群众性的消防工作不扎实，消防安全排查整治台账只有住宅小区，缺少村民自建房消防安全排查整治相关台账；2023年度未组织应急演练；救助制度依托过年过节慰问五保户，塔元庄村配有网格员，虽然开展了日常消防宣传检查工作，但深入村民家中开展消防安全隐患排查和教育宣传工作深度及频次不够，指导督促居民落实各项火灾防范措施不实，尤其对村民自建房对外出租方面，底数台账不清，没有在督促产权人与使用人、出租房与承租方签订安全责任书，明确消防安全责任人，在检查排查村民自建房对外出租后的消防安全上还存在问题。针对上述情况，调查组对岗上镇包塔元庄村包村干部、塔元庄村书记及塔元庄村治保会主任进行了约谈，并将在第二季度防范重特大事故安全会议上通报批评，做检讨。

六、整改措施

认真吸取此起火灾和近期全国亡人火灾事故教训，采取有效措施，进一步加大火灾隐患排查整治力度，进一步加大消防宣传力度，普及消防常识和逃生自救技能，提高居民消防常识知晓率。

（一）进一步强化基层网格化排查主体责任。指导街道办事处、公安派出所、村居两委等基层网格化力量，采取集中培训、以会代训、实地指导等方式，加强防火巡查、防火检查技能培训，把基层防火检查、巡查人员培养成“行家里手”，提升基层火灾防控水平，筑牢基层“防火墙”。

（二）加大宣传力度，提升自防能力。建议乡镇、村委会、派出所加大教育宣传力度，广泛开展村民家庭用火、用电等方面的消防安全提示性宣传，开展常态化消防安全检查，及时发现、纠正、消除消防安全违法行为及火灾隐患。

（三）加大技防措施，严防小火亡人。辖区部门、乡镇全面落实预防和遏制“小火亡人”措施，加强城市物联网消防远程监控建设和高层住宅智能消防预警系统建设，引导、鼓励有条件的家庭配备必要的消防器材，针对留守儿童、孤寡老人、智障残障等特殊群体，实行“一对一”帮扶，落实紧急情况救助人员。

（四）加强重点整治，推进专项行动。辖区部门、乡镇深入推进消防安全集中除患攻坚大整治行动，开展突出火灾隐患整治、加强乡村消防基础和“智慧消防”工作等消防工作。针对辖区重点领域集中开展消防排查整治。消除一批火灾隐患、培养一批行业消防安全明白人,提升一批管理人员整体业务素质。

（五）对自建房对外出租开展全面排查。对自建房开展全面排查登记，掌握场所地址、业主及租户姓名、建筑层数及面积、房屋间数、建筑及装饰材料、使用功能、容纳人数、消防状况等基础信息。组织对住宿人员3人及以上的生产、经营、租住自建房进行逐幢核查，督促产权人与使用人、出租方与承租方签订安全责任书，明确消防安全责任人，对照7类重点情形和电源火源、易燃可燃物品、消防设施器材、值班值守、应急处置以及自建房集中连片地区等方面存在的问题，建立工作台账，列出问题隐患清单和整改责任清单，及时录入河北省社会治安综合治理信息平台(“消防检查”模块)。

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FD10639 ｜ 2023_石阡县汤山鞭炮厂6·6爆炸事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;纵火 ｜ 来源格式：md

石阡县泉都街道汤山鞭炮厂“6·6”一般爆炸事故调查报告

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石阡县泉都街道汤山鞭炮厂 “6·6”一般爆炸事故调查报告

发布时间: 2026-04-10 10:17

2023年6月6日15时51分许，石阡县汤山鞭炮厂A304机械混药工房发生一起一般爆炸事故，造成1人死亡，直接经济损失约121万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，经石阡县人民政府批准，6月7日成立了以县委常委、县人民政府常务副县长为组长，县委常委、县政府其他班子为副组长，县应急管理局、县公安局、县司法局、县总工会和泉都街道办事处等部门主要负责人为成员的领导小组。同时，下设现场处置组、事故调查组、信访维稳组、善后处理组、后勤保障组、网络舆情监管组6个工作组。事故调查组由石阡县应急管理局牵头，县公安局、县总工会等单位组成，并邀请县纪委监委全程参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故的原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

经事故调查组认定，石阡县泉都街道汤山鞭炮厂“6·6”一般爆炸事故是一起生产安全责任事故。

一、事故单位基本情况

石阡县汤山鞭炮厂。成立于2004年7月26日；类型：个人独资企业；投资人：张X；统一社会信用代码：91520623L1XXXXXXXX；住所：贵州省铜仁市石阡县泉都街道XXX村XXX组；经营范围：爆竹类（C级）、组合类（B、C级）、喷花类（B、C、D级）、吐珠类（B、C级）。《安全生产许可证》编号为（黔）YH安许证字〔2021〕030040号，许可生产范围为爆竹类（C级）、组合烟花类（C、D级，不含亮珠）、吐珠类（C级），有效期自2021年12月06日至2024年12月05日。生产经营设施设备：插引机8台、结鞭机6台、机械装药机1台、固引机1台、造粒机1台、烟火药自动混药机1台、卷筒机6台。生产规模：爆竹生产线：年产爆竹8亿响，型号为：外径7.5mm、内径7mm、32mm的高氯酸盐小火炮；产品规格为：100~10000响/饼，单个爆炸含药量,危险等级为C级。烟花生产线：组合烟花类6万箱（不含亮珠），型号为：小礼花单筒内径≤30mm，圆柱形喷花内径≤52mm，圆锥形喷花内径≤86mm，吐珠单筒内径≤20mm，最大允许药量：小礼花25g/筒，喷花200g/筒，吐珠20g/筒，总药量1200g；其中，吐珠类0.2万箱，型号为：药粒型吐珠，最大允许药量20g（2g/珠）。

该厂成立了安全生产管理机构，组长为张X。配备安全管理人员1人，配备专业技术人员7人，持有效的主要负责人资格证1人，持有效的安全管理人员资格证1人，持有效的特种作业操作证7人。

二、事故发生经过、应急救援、事故现场及善后处置情况

（一）事故发生经过。

2023年6月6日早上6时40分许，石阡县汤山鞭炮厂涉药作业人员赵XX到A304机械混药房上班开始装混药，共计装混药8次（第1次6时56分、第2次7时27分、第3次8时00分、第4次8时31分、第5次9时05分、第6次9时36分、第7次10时15分、第8次10时47分），每次装混完药物后直到下班时都未对混药房的药物进行清理，11时17分许混药结束，11时44分赵XX从内筒装药工房装药封口结束驾车到机械混药房清理手上的药物后下班吃饭休息。下午15时49分许，赵XX返回A304机械混药房对药物进行清扫，首先使用空气压缩机对身上穿着的工作服进行清扫，将工作服清扫完后，又开始对混药机械设备进行清扫，清扫完设备上的进药口后，15时51分许在对混药机械设备内部进行清扫时发生爆炸，赵XX倒在混药机械设备内侧地上。

（二）应急救援情况。

事故发生后，管理人员张XX在生产区门卫室休息，听到响声出门后看到A304机械混药工房内冒出烟雾，赶紧前往查看情况，15时55分赶到后发现混药机械设备严重损坏，墙体破裂，赵XX躺在混药机械设备内侧地上。15时56分，管理人员杨XX和工人李XX赶到事故现场，张XX就进入混药房看到赵XX脑组织外溢，地上一片鲜血，呼其不应。杨XXXX与张XX沟通后，立即返回生产区门卫室，拨打电话向副厂长赵XX汇报情况。接到事故报告后赵XX立即拨打120医疗救援电话。17时02分，石阡县人民医院急救中心120医护人员到达现场，经现场检查发现赵XX左侧额顶部大部分颅骨缺失，流血凝聚成块状，大量脑组织外溢，呼之不应，双侧瞳孔散大固定，大动脉搏动消失，自主呼吸消失，心音消失，肢端冰凉。诊断其为心脏停搏（创伤性心脏停搏）、开放性颅脑损伤特重型，17时05分现场宣布死亡。17时34分许，石阡县殡仪馆工作人员将赵XX遗体运走。

（三）事故信息报告情况。

汤山鞭炮厂安全员张X在视频监控看到事故发生后，于6月6日16时05分向厂长张X报告，厂长张X就电话安排副厂长赵XX和安全员张X组织人员施救并赶赴事故现场，16时20分电话向县应急管理局报告。县应急管理局接到事故报告后，立即组织相关人员赶赴现场了解事故发生的经过及原因，并向县人民政府、市应急管理局报告。县人民政府接到事故报告后高度重视，立即组织县公安局、泉都街道办事处等单位赶赴事故现场指导应急救援和善后处置工作。

（四）事故现场情况。

经现场勘查，事故发生在汤山鞭炮厂的A304机械混药工房，长7.62m，宽4.5m，高2.9m，该混药房为砖混结构的两间平房，左房为混药机械设备的电机工房，右房为机械混药房，两房中间砖墙分离，混药机械工房内前后设置通风门，两边设置有隔离墙，整个房屋墙体多处破裂，混药机械设备严重损坏，周边建筑物结构完好。

（五）善后处置情况。

按照《工伤保险条例》等相关法律、法规，在泉都街道办事处的调解下，石阡县汤山鞭炮厂于2023年6月9日与死者家属达成一致意见，签订了赔偿协议，并支付了赔偿金共计XXX万元人民币，事故善后工作得到妥善处理，目前死者家属情绪稳定，6月10日死者赵XX遗体在石阡县殡仪馆火化。

三、事故伤亡人员和直接经济损失情况

（一）死亡人员：

赵XX，男，汉族，1968年10月23日出生，身份证号：4305211968XXXXXXX，家庭住址：湖南省邵东市XXXX村第X组X号，系石阡县汤山鞭炮厂烟花爆竹产品涉药作业人员，从事机械混药及内筒装药封口工作。

（二）直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）进行计算，直接经济损失约121万元。

四、事故发生的直接原因

1. 赵XX装混药结束后在清理机械混药工房余药时，违反了《烟花爆竹作业安全技术规程》①，未在地面洒水增加空气湿度的情况下，违规使用空压机直接吹扫混药机和地面，机械混药间空间瞬间积聚产生药物粉尘，吹扫过程中产生静电，导致爆炸。

1. 赵XX装混药结束后违规直接使用空气压缩机对A304混药房的混药机进行清扫，由于当日上午装混药共计8次，且每次混药完后都未及时清扫粉尘，造成工房内及混药机的药尘积淤量过多，在使用空气压缩机（最大压力1.2Mpa）对药物积尘清扫时，空气温度超过极限值，使混药机内的积淤药尘氧化自动加热，导致混药房内爆炸性粉尘漂浮物达到爆炸极限，引发爆炸。

五、企业存在的主要问题

①《烟花爆竹作业安全技术规程》“10.1.10.2”：药物粉尘小的工房可采用湿法清扫，粉尘大的工房应用水冲洗，不应使用铁器清理。

（一）安全生产主体责任落实不到位。石阡县汤山鞭炮厂未经常性对混药机械设备进行维护和保养，且未定期检测，擅自更换混药机械设备厂家配备的空气压缩机。不按照烟火自动混合机购买合同中机器说明2.2“由于药物存在腐蚀性，本机器使用期限为三年，三年使用期满后需更换新机器”要求更换，“在使用压缩空气直接吹扫药物时，未严格按照涉药机械清扫程序，要对压缩空气进行净化处理后，才能使用空气压缩机直接压缩空气吹扫药物”，违反了《《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第二项之规定②。

（二）现场安全隐患排查和管理不到位。2023年6月6日，石阡县汤山鞭炮厂安全管理人员张X（专职安全员）从早上6时40分许直到事故发生时都没有到机械混药房进行过安全隐患排查，致使赵XX违规操作行为得不到及时制止，在使用机械混药8次、装药封口9次结束后未立即清扫机械混药房的药尘，直到下午15时51分许使用压缩空气直接吹扫药物。违法了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项之规定③。

六、相关部门与属地党委政府履职情况

（一）相关部门履职情况。

②《中华人民共和国安全生产法》第三十六条 生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。

③《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

石阡县应急管理局履职情况。一是在县委、县政府的坚强领导下积极参与和配合市应急管理局对我县危险化学品和烟花爆竹安全生产监督检查工作；二是按照《石阡县应急管理局关于印发〈石阡县应急管理局2023年度安全生产监督检查计划〉的通知》（石应急发6号）和《石阡县安全生产委员会办公室关于印发〈石阡县重大事故隐患专项排查整治2023行动工作方案〉的通知》要求，利用中华人民共和国应急管理部互联网＋执法系统深入开展对全县危险化学品及烟花爆竹领域重大事故隐患专项排查整治和“打非治违”工作：三是要求企业主要负责人建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，保证本单位安全生产投入的有效实施，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。四是按照年度监督检查计划每季度检查企业不少于1次的要求，石阡县应急管理局分别于2023年1月6日、2月2日、2月27日、3月27日、4月12日、4月28日、5月22日对石阡县汤山鞭炮厂开展了7次安全生产监督检查工作，2023年2月27日对其进行安全生产监督检查时发现该企业存在以下两条隐患：1、安全隐患排查台账记录不规范；2、成品仓库温湿度登记记录不规范。现场下达了现场检查记录和责令限期整改指令书，要求企业于2023年3月29日前整改完毕。县应急管理局于2023年3月29日对其整改情况进行复查验收，并下达了整改复查意见书。2023年4月28日对其进行安全生产监督检查时发现该企业存在成品厂库搬运人员未按照要求释放静电后再进入厂库的情况，现场下达了现场检查记录并当场对相关人员进行批评教育和安全知识普及。2023年5月22日对其进行安全生产监督检查时下达了现场检查记录，要求企业要加强汛期值班值守及隐患排查工作；要严格按照《石阡县安全生产委员会办公室关于印发〈石阡县重大事故隐患专项排查整治2023行动工作方案〉的通知》文件要求安排部署并严格落实好重大事故隐患专项排查整治工作。五是接到石阡县汤山鞭炮厂事故报告后，立即组织相关人员赶赴现场了解事故发生的经过和原因。

（二）地方党委政府履职情况。

泉都街道办事处。一是认真贯彻传达省、市、县安全生产工作会议和文件精神，二是严格落实党政领导“一岗双责”，并与各村、社区签订了安全生产责任状，把安全生产工作落实到各村、社区；三是严格执行安全生产例会制度，每月定期召开专门安全生产例会，党政主要领导亲自研究部署安全生产作。2023年上半年安全生产工作例会召开情况：2023年1月至6月6日，街道党工委书记主持召开安全生产会议3次，带队到辖区烟花爆竹生产企业督导检查安全生产工作1次，街道党工委副书记、办事处主任主持召开安全生产会议3次，带队到辖区烟花爆竹生产企业督导检查安全生产工作1次，分管领导主持召开安全生产会议4次，带队到辖区烟花爆竹生产企业、非煤矿山、城镇燃气企业等行业领域督导检查安全生产工作8次；四是街道应急办强化安全生产监督检查，在组织开展安全生产监管各项工作的基础上，高度重视烟花爆竹生产经营单位安全生产隐患排查，按照街道办事处《关于印发泉都街道2023年安全生产监督检查工作计划的通知》（泉街发〔2023〕10号）要求，于2023年1月13日、2023年3月1日、2023年4月10日、2023年5月24日对石阡县汤山鞭炮厂开展了安全生产检查工作，下达了《泉都街道隐患排查记录表》。

2023年6月6日18时20分接到事故报告后，一是主要领导立即组织派出、应急等站所有关人员赶赴事故现场参与处置；二是成立工作领导小组协助处置善后相关事宜，同时做好舆情和社会稳控等相关工作。

七、对事故相关责任人和有关责任单位的处理建议

（一）建议对企业责任追究的人员。

1. 张X（石阡县汤山鞭炮厂专职安全员）：2023年6月6日石阡县汤山鞭炮厂安全管理人员张X从早上6时40分许直到事故发生时都没有到机械混药房进行过安全隐患排查，致使作业现场操作规程没有得到有效的落实，对事故的发生负有间接责任。建议由石阡县汤山鞭炮厂按照相关规定予以处理。

1. 赵XX（石阡县汤山鞭炮厂副厂长）：工作安排不到位，只重生产成效，忽视安全工作，导致机械设备长期未进行维护、保养及检测，违反了《《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第二项之规定④对事故的发生负有间接责任。建议由石阡县汤山鞭炮厂按照相关规定予以处理。

1. 张X（石阡县汤山鞭炮厂厂长）：一是未较好履行石阡县汤山鞭炮厂安全生产管理工作职责，导致石阡县汤山鞭炮厂安全管理人员对安全生产工作督促检查指导不到位，对相关的安全管理制度及操作规程落实不到位；二是对石阡县汤山鞭炮厂安全督促检查不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定⑤，对事故的发生负有领导责任。建议由石阡县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定对其处2022年度收入40%的罚款⑥。

④《中华人民共和国安全生产法》第三十六条 生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。

⑤《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

⑥《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

（二）对有关单位的处理建议。

1. 石阡县汤山鞭炮厂未按照《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规的有关规定履行主体责任，一是工作安排不到位；二是现场安全隐患排查和管理不到位。建议由石阡县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定予以处罚⑦。

1. 县应急管理局。2023年在日常安全生产监管工作中，认真履行安全生产监管工作职责，建议不予追究。

1. 泉都街道办事处。2023年在日常安全生产工作中，认真履行属地安全生产管理工作职责，建议不予追究。

八、事故防范和整改措施

（一）进一步加强现场安全监督管理。石阡县汤山鞭炮厂要严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规和厂各项安全生产管理制度及相关要求，认真落实安全生产主体责任制，督促副厂长和专职安全员认真履行工作职责，增强对各作业现场和安全设备现场管理力度和提高现场管理技能，坚决杜绝违规操作等违法违规行为，避免类似事故再次发生。

（二）进一步加强安全生产监督管理工作。石阡县应急管理局要严格按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法

律、法规以及国家标准或行业标准等规定，严格按照年度监督检查计划对烟花爆竹生产企业、批发企业及零售户开展检查工作，严格落实国务院、省、市督导检查反馈的问题隐患整改工作，做好全县烟花爆竹监管工作，进一步确保全县烟花爆竹行业生产安全。

⑦《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

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FD10640 ｜ 2023_磐安县彭云聚氨酯制品股份10·18一_10·18_一般_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;吸烟;危化/自燃;纵火 ｜ 来源格式：md

2023年10月18日凌晨4时44分，磐安县尖山镇工业园区环城南路18号磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司发生火灾，未造成人员伤亡，直接经济损失人民币约687万元。

火灾事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》及磐政〔2007〕61号文件，磐安县人民政府第一时间成立了由县应急管理局牵头，消防救援大队、公安局、总工会、建设局等单位组成的磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司“10·18”火灾事故调查组，并邀请县检察院、纪委监察委派人参加。

事故调查组按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”（三管三必须）的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、视频分析等方式，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

一、基本情况

（一）建筑基本情况

磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司，占地面积约16000平方米，共有建筑4幢，厂区内北侧为厂房一，呈“一”字型，东西长约165米，南北宽约40米，建筑面积约6600平方米，为单层钢架结构厂房；厂区内西北角为危化品仓库，建筑面积约100平方米；厂区内西南侧为厂房二，建筑面积约3400平方米，为2层钢架结构厂房；厂区内南侧中部为单位正大门；厂区内东南侧为办公楼，呈“L”型，建筑面积约2000平方米，为三层钢混结构。

（二）建筑使用情况

起火建筑使用情况具体如下：磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司厂房一北部为一条海绵发泡生产线，南部区域和东部区域堆放海绵；厂房二一层为切割车间，二层为仓库；办公楼为办公室和员工宿舍；危化品仓库内有两个仓库，TDI仓库内一个储罐，存放TDI（甲苯二异氰酸酯[1]）约10吨；聚醚仓库内有储罐2个，存放聚醚多元醇[2]约30吨。在厂房一和厂房二中间区域有1个钢棚、2个移动棚，下方有海绵堆放；厂房一和办公室中间区域堆放海绵；厂房二西侧通道区域有一个移动棚，下方贴着厂房二西墙堆放生产垃圾废料。

（三）主要涉事单位开办经营情况

磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司。2014年12月22日成立，统一社会信用代码：91330727325557560A。公司地址位于浙江磐安工业园区环城南路18号，法定代表人邵**，注册资本1000万元。经营范围为聚氨酯建筑模板、聚氨酯原材料销售；海绵生产、销售；货物与技术进出口。

[1]聚醚多元醇：闪点 >230 °F，避免明火，应避免在空气中长时间加热，聚醚多元醇渗透的保温材料、衣类等往往会自燃起火。

[2]甲苯二异氰酸酯：遇酸、碱等起剧烈放热反应，遇明火能燃烧，受高热分解放出有毒气体，有毒，对皮肤、眼睛、粘膜有强烈的刺激性。

（四）主要涉事单位安全生产和消防安全管理情况

磐安经济开发区管委会与浙江高鑫安全检测科技有限公司签订合同，于2022年1月1日至今，委托其对所辖283

家企业依据合同要求开展安全生产协管和专业技术服务工作。磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司自身亦与金华士创安全管理咨询有限公司签订合同，于2016年6月至今，委托其对企业安全生产开展服务指导。

（五）主要涉事单位建筑消防审核验收情况

磐安县彭云聚氨酯制品有限公司厂房一、厂房二、办公楼于2015年7月30日申报消防设计备案（备案编号：33005227NSJ150047），未抽中；于2016年9月27日申报消防验收备案（备案编号：33005227NYS160040），未抽中。

（六）主要涉事单位消防产品检查情况

勘察现场未过火消防产品：手提式干粉灭火器，灭火器生产厂家浙江浙安消防设备有限公司，型号MFZ/ABC4，生产日期2021年5月，证书编号：2015081810000904，检验报告：Zb201010677，经现场查验、抽样送检，未发现不合格情况。

二、火灾事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

北京时间2023年10月18日2时34分许，磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司厂房二西侧垃圾堆垛有烟冒出，4时35分许，垃圾堆垛出现火光，后迅速燃烧蔓延至整个堆垛，厂房二西墙铁皮受热变形，火灾通过墙壁缝隙蔓延至厂房二内。

（二）事故救援处置情况

2023年10月18日4时44分，磐安县消防救援大队指挥中心接到报警，称金华市磐安县尖山镇环城南路18号彭云聚氨酯制品股份有限公司厂房发生火灾。接警后，磐安大队立即调派安文站、尖山专职队、冷水专职队、方前专职队共10车45人前往处置。5时13分，尖山专职队到达现场，立即开展灭火救援工作，并请求支队增援，支队指挥中心调派江北站、横店站、飞凤路站、新源路站、特勤一站共14车66人前往增援，支队全勤指挥部遂行出动。 5时26分，安文站、方前专职队、冷水专职队先后到达现场；6时20分，火势得到控制；6时25分，江北站、横店站等增援力量相继到场；6时50分，现场火势基本扑灭。

（三）当地政府应急处置情况

火灾发生后，县委常委、常务副县长陈，县委常委、磐安经济开发区党工委书记朱等领导相继到场，协调应急、公安、环卫、行政执法等有关部门人员，对现场及周边道路进行封闭管控，协助消防开展灭火工作。

三、事故调查认定

（一）火灾时间认定

1. 询问情况：第一发现人磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司门卫楼陈述，他在听到消控主机报警声音后，起床查看，发现有火灾报警后打电话给电工黄，通话记录时间2023年10月18日4时39分，黄到消控室查看后，发现有多个点位报火警，准备到现场查看，已经有人发现起火，门卫楼打119报警。

2.查看接警系统：接警时间为2023年10月18日4时44分。

1. 监控视频情况：查看磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司厂房一西南角对向厂房二西侧垃圾堆垛的视频监控，2023年10月18日2时34分许，厂房二西侧移动棚下方垃圾堆垛有烟冒出，4时35分许，垃圾堆垛出现火光。查看厂房二内西南角消防水炮监控，4时37分，有明显烟雾，4时38分，监控画面明显变亮，4时40分，消防水炮动作调整方向，厂房二内靠近西侧墙壁堆放的海绵已燃烧。

综合分析认定起火时间为2023年10月18日4时35分许。

（二）起火部位认定

1. 询问情况：磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司车间主任陈、产技术员樊*、员工华陈述，在办公楼西北侧过道处观察，厂房二北侧偏西的方向先发现火光。

1. 监控视频情况：查看磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司厂房一西南角对向厂房二西侧移动棚下方垃圾堆垛的视频监控，2023年10月18日4时35分许，垃圾堆垛出现火光，火势迅速变大，蔓延至厂房二西侧墙壁处。查看厂房二内西南角消防水炮监控，4时37分，有明显烟雾，4时38分，监控画面明显变亮，4时40分，消防水炮动作调整方向，厂房二内靠近西侧墙壁堆放的海绵已燃烧。

1. 现场勘验情况：对厂房二进行勘验，二层顶棚全部坍塌，中间承重立柱全部扭曲变形；南侧墙面二层部位向北扭曲变形，呈中间重两头轻，一层墙面未变形；东侧墙面烧损变形，部分铁皮脱落，烧损程度呈北重南轻；北侧墙面全部烧损，墙面铁皮变形脱落，多处穿孔破损，二层承重立柱扭曲变形，一层立柱有轻微变形扭曲，整体呈二层重一层轻；西起第一开间形状保持较好，西侧墙壁外表面中部有过火烟熏痕迹，中部下方焦黑最为严重；厂房二的一层楼板有黑色烟熏痕迹，西侧内墙和西部区域楼板、横梁颜色发白，呈清洁燃烧痕迹，西起第一个开间一层和二层中空，二层护栏中间部位向西扭曲变形。厂房二西侧通道有一移动棚相邻，篷布已烧损，钢架整体无明显变形，与厂房二西墙相邻处有部分立柱轻微扭曲变形；厂房一层地面有海绵烧损灰烬残留，内放置的机器表面有烟熏痕迹，西部机器表层脱落泛白，东部机器表面呈黑色。

综合分析认定起火部位为磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司厂房二西侧移动棚下方生产垃圾堆垛。

（三）起火点的认定

1. 监控视频情况：查看磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司厂房一西南角对向厂房二西侧移动棚下方垃圾堆垛的视频监控，2023年10月18日2时34分许，厂房二西侧移动棚下方垃圾堆垛有烟冒出，期间持续有烟冒出。4时35分许，垃圾堆垛出现火光。

1. 现场勘验情况：对厂房二西侧移动棚下方堆放海绵生产垃圾区域进行勘验，上表面均过火烧损，底部发现未完全烧损的海绵废料、海绵碎末、压扁的车板蜡金属罐等；该处区域地面中南部区域堆放的废弃垃圾底部已充分燃烧，地面焦黑破损，对该区域进行挖掘，未发现电线导线和烟头残留，对该处地面进行水洗，发现水泥地面有明显的破损坑洞，地面焦黄，有油污，使用卷尺测量，该区域为厂房二西侧墙壁往西1.8米至4米，移动棚南侧第一根立柱往北4.8米至7.9米区域。

综合分析认定起火点为厂房二西侧外墙往西1.8米至4米，移动棚南侧第一根立柱往北4.8米至7.9米范围。

（四）起火原因认定

1.可以排除的起火原因

（1）排除人为放火。询问磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司管理人员和员工，未发现有和他人发生矛盾的情况。查看监控，2023年10月18日0时起，起火部位附近未发现可疑人员经过。

（2）排除雷击引发火灾。查询当日天气，无打雷天气。

（3）排除电气线路故障引发火灾。经询问磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司管理人员，当日下班后，厂房内电源全部关闭，起火点附近无电气线路。勘验火灾现场，厂房二内电表箱开关呈关闭状态。

2. 起火原因认定

（1）询问情况：据磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司车间主任陈**陈述，生产海绵中生产的废料和表板蜡混在一起堆放在厂房二外侧西面的垃圾堆放处，厂里的出纳通知收购垃圾的单位拉走处理。磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司员工刘陈述，他负责生产车间的垃圾打扫清理，运到厂房二西边搭建的棚内，用水清洗发泡机器的废水按规定应当倒在固定的桶中，有时候图方便就倒在垃圾堆垛里。磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司生产技术员樊陈述，海绵生产主要的化学物质有聚醚多元醇、甲苯二异氰酸酯。

（2）监控视频情况：将视频监控送至国家消防救援局天津火灾物证中心进行视频分析，得出结论：“北京时间2023年10月18日02时34分许，磐安县尖山镇工业园区环城南路18号磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司厂房西侧移动棚1区域物品堆放区域出现明显烟气，出现烟气后2小时许，该区域突然出现较大面积明火，且起火后火势迅速增强并蔓延，符合物质自燃起火引发火灾的特征。出现明火前2小时内，未观测到电气故障引起的弧光放电现象，未见异常人员进出起火附近区域。起火前未见空中有飞火、飘落物等外来火源。”

（3）现场勘验情况

2023年10月17日12时10分，视频监控显示一员工将发泡结束的末端海绵废料堆放至垃圾堆垛。随后，另一员工将清洗发泡机器的废水倒至末端海绵废料上方，处于熟化阶段的海绵废料持续交联反应，放出热量，含有聚醚多元醇、甲苯二异氰酸酯的废水加剧反应，引发自燃。

对厂房二西侧外通道堆放废弃垃圾区域进行挖掘，发现海绵废料、海绵碎末、压扁的车板蜡金属罐等，未发现电线导线；该处区域地面南侧部分焦黑破损，对地面进行水洗，发现地面焦黄，有油污，水泥地面有明显的破损坑洞。

综合分析认定起火原因为海绵生产垃圾堆垛自燃引发火灾。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

经现场勘验、调查走访与视频分析，综合认定本次火灾直接原因为:厂房二西侧移动棚下方堆放的海绵生产垃圾堆垛自燃引发火灾。

（二）火灾蔓延扩大的主要原因

1. 建筑耐火极限不足，厂房一、厂房二均为钢架结构厂房，墙壁均使用铁皮墙面，无法起到防火墙的作用。

1. 工艺性质上缺陷，海绵本身属于易燃物品，厂房内堆放大量海绵，火灾发生后蔓延迅速。厂房建筑之间堆放海绵，搭建临时性移动棚，占用防火间距，加快火灾蔓延。

1. 企业消防安全主体责任缺位，单位全员安全生产责任制落实不到位。消防控制室值班制度未落实，安排未取得消防设施操作员证书的员工值班，水泵控制柜处于关闭状态，企业员工未严格落实安全生产操作规程。

（三）事故性质认定

经调查认定，磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司“10·18”火灾事故属于一般生产经营性火灾事故。

五、火灾事故暴露的主要问题

（一）磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司

磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司，未落实安全生产主体责任，员工安全教育培训不到位；危化品仓库与厂房间距不足；危化品仓库未开展安全评价；生产废料处置管理不到位。未落实消防安全主体责任，在厂区内堆放海绵占用防火间距、消防车道；消控室未实行二十四小时值班制度；擅自停用自动消防设施。

（二）浙江高鑫安全检测科技有限公司

浙江高鑫安全检测科技有限公司，磐安经济开发区下属安全生产体检站。企业消防安全隐患排查工作不到位，对磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司存在影响防火间距行为、自动消防设施停用等问题，未及时提醒企业开展隐患整改工作，检查人员履职能力不足，日常检查流于形式，资料台账不完善。

（三）磐安经济开发区

磐安经济开发区履行属地消防安全监管职责不到位，对委托的第三方安全服务机构未按合同履职的行为失察；专职消防工作干部和联企干部日常检查不深不细，存在干部履职不到位情况。经济开发区还存在日常日巡夜查开展不到位、消防安全责任书未签订等问题，部分管理人、责任人对县里出台的重点行业企业消防安全管理机制、整治提升指导意见等内容不知晓。

六、对事故责任人和责任单位处理建议

（一）对事故企业处理建议

磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司。建议县应急管理局、县消防救援大队对其违法行为分别依法处理。

浙江高鑫安全检测科技有限公司。建议县应急管理局、磐安经济开发区管委会对该企业履职不到位问题进行处理。

（二）对有关公职人员的处理

1. 朱**，磐安经济开发区管委会副主任，分工负责安全生产和消防安全工作，建议移交县纪委监委处理。

1. 胡**，磐安经济开发区管委会招商局局长、涉事企业所在区域网格员及联企干部，负责涉事企业及其周边等9家企业的招商、工会、安全生产和消防安全工作。建议移交县纪委监委处理。

1. 张**，磐安经济开发区管委会经济发展局企业服务中心副主任，应急消防管理中心成员，负责消防安全工作。建议移交县纪委监委处理。

（三）其他处理

建议磐安经济开发区管委会向县委县政府作出书面检查。

七、事故防范和整改措施建议

（一）吸取教训，推动消防责任落实落地。全县各乡镇（街道）、园区和各相关行业主管部门要认真汲取“10·18”火灾事故教训，把消防安全工作摆在突出位置，进一步强化消防安全意识，坚守消防安全底线，全面落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”工作要求，层层压实责任，逐步形成齐抓共管消防工作的良好格局。要将消防工作组织体系建设融入“141”基层治理体系，按要求配齐从事消防工作人员，落实常态化日巡夜查机制，确保乡镇（街道）、园区消防工作按照消安委“866”工作机制规范运行。要组织相关行业企业负责人、管理人深入学习宣贯法律法规，明确主体责任、监管责任。将消防基础设施建设和消防安全管理纳入工业产业升级、小微园区建设、中医药材产业发展等工作部署，系统性推行消防安全隐患治理，逐步消除我县区域性、行业性火灾隐患。

（二）找准短板，夯实火灾防控基层基础。各乡镇（街道）、园区和各相关行业主管部门要在前期百日整治攻坚行动的基础上，不断巩固提升治理成果。通过认真分析研判本辖区、本行业突出的消防安全风险和工作短板，扎实推进我县重点行业企业、两房一店、弱势群体住所、高层建筑、民宿（农家乐）等领域的消防隐患治理。坚决消除违规变更建筑使用性质，占用、堵塞、封闭安全疏散通道，违规动火作业，违章搭建占用防火间距、消防车道和消防设施配置不到位等消防安全突出隐患。根据实际使用性质，按标准设置消防设施，加快对不符合标准的丁戊类厂房的改造，提升企业本质消防安全。要组织发动基层防控力量，对重点企业、“一厂多租”、合用场所、“两房一店”等重点场所常态化开展排查摸底，逐个掌握动态情况，紧盯用火用电、生命通道、电动自行车违规停放充电、违规住人等突出问题，加大排查整治力度，及时督促整改，形成整改闭环。

（三）以案警示，提升群众消防安全素质。各乡镇（街道）、园区和各相关行业主管部门要加强消防宣传力度，吸取“10·18”火灾事故教训，深入开展现场教育、以案说法等警示教育。利用多种新闻媒介和移动互联网信息平台，广泛刊播火灾警示案例和发送消防安全提示。发动村干部、网格员和消防志愿者等力量持续开展“敲门行动”，抓好消防安全进农村、进家庭、进企业宣传活动。进一步发动群众利用“浙里办”隐患随手拍及时查改身边火灾隐患，通过全民消防学习云平台学习消防安全知识，组织开展企业员工疏散逃生和灭火演练，切实提升企业、居民火灾防范意识和自防自救能力。

（四）瞄准靶心，提升基层应急处置能力。各乡镇（街道）、园区和各相关行业主管部门要突出“两房一店”、塑料行业企业、弱势群体等重点场所集中区域的夜间巡防，及时发现并处置火灾隐患和火灾事故；要强化基层消防力量建设，科学规划布局，填补乡镇专职消防力量空白点，逐步建成我县城镇“135”和农村15分钟救援圈体系，要对现有尖山、冷水、方前等专职队加强装备更新，提升作战效能；尖山、新渥等缺水区块要加强市政基础消防供水设施建设，引导企业加大消防设施建设投入，同时做好日常消防设施维保，确保关键时刻完备好用；加强对专职（志愿）消防队、微型消防站等消防救援力量的业务指导和培训，开展联勤联训、联战联调、联席联络，确保出现险情后，能够灭早灭小灭初期，最大限度减少人员伤亡和财产损失。

FD10641 ｜ 2023_磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司10·18一般生产经营性火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2023 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：吸烟;危化/自燃 ｜ 来源格式：md

磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司“10•18”一般生产经营性火灾事故调查报告

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磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司“10•18”一般生产经营性火灾事故调查报告

信息来源：应急管理局

时间：2023-12-20 15:21

2023年10月18日凌晨4时44分，磐安县尖山镇工业园区环城南路18号磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司发生火灾，未造成人员伤亡，直接经济损失人民币约687万元。

火灾事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》及磐政〔2007〕61号文件，磐安县人民政府第一时间成立了由县应急管理局、消防救援大队、公安局、总工会、建设局等单位组成的磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司“10·18”火灾事故调查组，并邀请县检察院、纪委监察委派人参加。

事故调查组按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”（三管三必须）的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、视频分析等方式，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

一、基本情况

（一）建筑基本情况

磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司，占地面积约16000平方米，共有建筑4幢，厂区内北侧为厂房一，呈“一”字型，东西长约165米，南北宽约40米，建筑面积约6600平方米，为单层钢架结构厂房；厂区内西北角为危化品仓库，建筑面积约100平方米；厂区内西南侧为厂房二，建筑面积约3400平方米，为2层钢架结构厂房；厂区内南侧中部为单位正大门；厂区内东南侧为办公楼，呈“L”型，建筑面积约2000平方米，为三层钢混结构。

（二）建筑使用情况

起火建筑使用情况具体如下：磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司厂房一北部为一条海绵发泡生产线，南部区域和东部区域堆放海绵；厂房二一层为切割车间，二层为仓库；办公楼为办公室和员工宿舍；危化品仓库内有两个仓库，TDI仓库内一个储罐，存放TDI（甲苯二异氰酸酯[1]）约10吨；聚醚仓库内有储罐2个，存放聚醚多元醇[2]约30吨。在厂房一和厂房二中间区域有1个钢棚、2个移动棚，下方有海绵堆放；厂房一和办公室中间区域堆放海绵；厂房二西侧通道区域有一个移动棚，下方贴着厂房二西墙堆放生产垃圾废料。

（三）主要涉事单位开办经营情况

磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司。2014年12月22日成立，统一社会信用代码：91330727325557560A。公司地址位于浙江磐安工业园区环城南路18号，法定代表人邵**，注册资本1000万元。经营范围为聚氨酯建筑模板、聚氨酯原材料销售；海绵生产、销售；货物与技术进出口。

[1]聚醚多元醇：闪点 >230 °F，避免明火，应避免在空气中长时间加热，聚醚多元醇渗透的保温材料、衣类等往往会自燃起火。

[2]甲苯二异氰酸酯：遇酸、碱等起剧烈放热反应，遇明火能燃烧，受高热分解放出有毒气体，有毒，对皮肤、眼睛、粘膜有强烈的刺激性。

（四）主要涉事单位安全生产和消防安全管理情况

磐安经济开发区管委会与浙江高鑫安全检测科技有限公司签订合同，于2022年1月1日至今，委托其对所辖283

家企业依据合同要求开展安全生产协管和专业技术服务工作。磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司自身亦与金华士创安全管理咨询有限公司签订合同，于2016年6月至今，委托其对企业安全生产开展服务指导。

（五）主要涉事单位建筑消防审核验收情况

磐安县彭云聚氨酯制品有限公司厂房一、厂房二、办公楼于2015年7月30日申报消防设计备案（备案编号：33005227NSJ150047），未抽中；于2016年9月27日申报消防验收备案（备案编号：33005227NYS160040），未抽中。

（六）主要涉事单位消防产品检查情况

勘察现场未过火消防产品：手提式干粉灭火器，灭火器生产厂家浙江浙安消防设备有限公司，型号MFZ/ABC4，生产日期2021年5月，证书编号：2015081810000904，检验报告：Zb201010677，经现场查验、抽样送检，未发现不合格情况。

二、火灾事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

北京时间2023年10月18日2时34分许，磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司厂房二西侧垃圾堆垛有烟冒出，4时35分许，垃圾堆垛出现火光，后迅速燃烧蔓延至整个堆垛，厂房二西墙铁皮受热变形，火灾通过墙壁缝隙蔓延至厂房二内。

（二）事故救援处置情况

2023年10月18日4时44分，磐安县消防救援大队指挥中心接到报警，称金华市磐安县尖山镇环城南路18号彭云聚氨酯制品股份有限公司厂房发生火灾。接警后，磐安大队立即调派安文站、尖山专职队、冷水专职队、方前专职队共10车45人前往处置。5时13分，尖山专职队到达现场，立即开展灭火救援工作，并请求支队增援，支队指挥中心调派江北站、横店站、飞凤路站、新源路站、特勤一站共14车66人前往增援，支队全勤指挥部遂行出动。 5时26分，安文站、方前专职队、冷水专职队先后到达现场；6时20分，火势得到控制；6时25分，江北站、横店站等增援力量相继到场；6时50分，现场火势基本扑灭。

（三）当地政府应急处置情况

火灾发生后，县委常委、常务副县长陈，县委常委、磐安经济开发区党工委书记朱等领导相继到场，协调应急、公安、环卫、行政执法等有关部门人员，对现场及周边道路进行封闭管控，协助消防开展灭火工作。

三、事故调查认定

（一）火灾时间认定

1. 询问情况：第一发现人磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司门卫楼陈述，他在听到消控主机报警声音后，起床查看，发现有火灾报警后打电话给电工黄，通话记录时间2023年10月18日4时39分，黄到消控室查看后，发现有多个点位报火警，准备到现场查看，已经有人发现起火，门卫楼打119报警。

2.查看接警系统：接警时间为2023年10月18日4时44分。

1. 监控视频情况：查看磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司厂房一西南角对向厂房二西侧垃圾堆垛的视频监控，2023年10月18日2时34分许，厂房二西侧移动棚下方垃圾堆垛有烟冒出，4时35分许，垃圾堆垛出现火光。查看厂房二内西南角消防水炮监控，4时37分，有明显烟雾，4时38分，监控画面明显变亮，4时40分，消防水炮动作调整方向，厂房二内靠近西侧墙壁堆放的海绵已燃烧。

综合分析认定起火时间为2023年10月18日4时35分许。

（二）起火部位认定

1. 询问情况：磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司车间主任陈、产技术员樊*、员工华陈述，在办公楼西北侧过道处观察，厂房二北侧偏西的方向先发现火光。

1. 监控视频情况：查看磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司厂房一西南角对向厂房二西侧移动棚下方垃圾堆垛的视频监控，2023年10月18日4时35分许，垃圾堆垛出现火光，火势迅速变大，蔓延至厂房二西侧墙壁处。查看厂房二内西南角消防水炮监控，4时37分，有明显烟雾，4时38分，监控画面明显变亮，4时40分，消防水炮动作调整方向，厂房二内靠近西侧墙壁堆放的海绵已燃烧。

1. 现场勘验情况：对厂房二进行勘验，二层顶棚全部坍塌，中间承重立柱全部扭曲变形；南侧墙面二层部位向北扭曲变形，呈中间重两头轻，一层墙面未变形；东侧墙面烧损变形，部分铁皮脱落，烧损程度呈北重南轻；北侧墙面全部烧损，墙面铁皮变形脱落，多处穿孔破损，二层承重立柱扭曲变形，一层立柱有轻微变形扭曲，整体呈二层重一层轻；西起第一开间形状保持较好，西侧墙壁外表面中部有过火烟熏痕迹，中部下方焦黑最为严重；厂房二的一层楼板有黑色烟熏痕迹，西侧内墙和西部区域楼板、横梁颜色发白，呈清洁燃烧痕迹，西起第一个开间一层和二层中空，二层护栏中间部位向西扭曲变形。厂房二西侧通道有一移动棚相邻，篷布已烧损，钢架整体无明显变形，与厂房二西墙相邻处有部分立柱轻微扭曲变形；厂房一层地面有海绵烧损灰烬残留，内放置的机器表面有烟熏痕迹，西部机器表层脱落泛白，东部机器表面呈黑色。

综合分析认定起火部位为磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司厂房二西侧移动棚下方生产垃圾堆垛。

（三）起火点的认定

1. 监控视频情况：查看磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司厂房一西南角对向厂房二西侧移动棚下方垃圾堆垛的视频监控，2023年10月18日2时34分许，厂房二西侧移动棚下方垃圾堆垛有烟冒出，期间持续有烟冒出。4时35分许，垃圾堆垛出现火光。

1. 现场勘验情况：对厂房二西侧移动棚下方堆放海绵生产垃圾区域进行勘验，上表面均过火烧损，底部发现未完全烧损的海绵废料、海绵碎末、压扁的车板蜡金属罐等；该处区域地面中南部区域堆放的废弃垃圾底部已充分燃烧，地面焦黑破损，对该区域进行挖掘，未发现电线导线和烟头残留，对该处地面进行水洗，发现水泥地面有明显的破损坑洞，地面焦黄，有油污，使用卷尺测量，该区域为厂房二西侧墙壁往西1.8米至4米，移动棚南侧第一根立柱往北4.8米至7.9米区域。

综合分析认定起火点为厂房二西侧外墙往西1.8米至4米，移动棚南侧第一根立柱往北4.8米至7.9米范围。

（四）起火原因认定

1.可以排除的起火原因

（1）排除人为放火。询问磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司管理人员和员工，未发现有和他人发生矛盾的情况。查看监控，2023年10月18日0时起，起火部位附近未发现可疑人员经过。

（2）排除雷击引发火灾。查询当日天气，无打雷天气。

（3）排除电气线路故障引发火灾。经询问磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司管理人员，当日下班后，厂房内电源全部关闭，起火点附近无电气线路。勘验火灾现场，厂房二内电表箱开关呈关闭状态。

2. 起火原因认定

（1）询问情况：据磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司车间主任陈**陈述，生产海绵中生产的废料和表板蜡混在一起堆放在厂房二外侧西面的垃圾堆放处，厂里的出纳通知收购垃圾的单位拉走处理。磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司员工刘陈述，他负责生产车间的垃圾打扫清理，运到厂房二西边搭建的棚内，用水清洗发泡机器的废水按规定应当倒在固定的桶中，有时候图方便就倒在垃圾堆垛里。磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司生产技术员樊陈述，海绵生产主要的化学物质有聚醚多元醇、甲苯二异氰酸酯。

（2）监控视频情况：将视频监控送至国家消防救援局天津火灾物证中心进行视频分析，得出结论：“北京时间2023年10月18日02时34分许，磐安县尖山镇工业园区环城南路18号磐安县彭云聚氨酯制品股份有限公司厂房西侧移动棚1区域物品堆放区域出现明显烟气，出现烟气后2小时许，该区域突然出现较大面积明火，且起火后火势迅速增强并蔓延，符合物质自燃起火引发火灾的特征。出现明火前2小时内，未观测到电气故障引起的弧光放电现象，未见异常人员进出起火附近区域。起火前未见空中有飞火、飘落物等外来火源。”

（3）现场勘验情况

2023年10月17日12时10分，视频监控显示一员工将发泡结束的末端海绵废料堆放至垃圾堆垛。随后，另一员工将清洗发泡机器的废水倒至末端海绵废料上方，处于熟化阶段的海绵废料持续交联反应，放出热量，含有聚醚多元醇、甲苯二异氰酸酯的废水加剧反应，引发自燃。

对厂房二西侧外通道堆放废弃垃圾区域进行挖掘，发现海绵废料、海绵碎末、压扁的车板蜡金属罐等，未发现电线导线；该处区域地面南侧部分焦黑破损，对地面进行水洗，发现地面焦黄，有油污，水泥地面有明显的破损坑洞。

综合分析认定起火原因为海绵生产垃圾堆垛自燃引发火灾。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

经现场勘验、调查走访与视频分析，综合认定本次火灾直接原因为:厂房二西侧移动棚下方堆放的海绵生产垃圾堆垛自燃引发火灾。

（二）火灾蔓延扩大的主要原因

1. 建筑耐火极限不足，厂房一、厂房二均为钢架结构厂房，墙壁均使用铁皮墙面，无法起到防火墙的作用。

1. 工艺性质上缺陷，海绵本身属于易燃物品，厂房内堆放大量海绵，火灾发生后蔓延迅速。厂房建筑之间堆放海绵，搭建临时性移动棚，占用防火间距，加快火灾蔓延。

1. 企业消防安全主体责任缺位，单位全员安全生产责任制落实不到位。消防控制室值班制度未落实，安排未取得消防设施操作员证书的员工值班，水泵控制柜处于关闭状态，企业员工未严格落实安全生产操作规程。

（三）事故性质认定