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01_国内火灾事故调查报告 · 整合分片 part06

本片含 533 份报告。

FD11093 ｜ 2024_杨浦区10.1松花一村35号205室较大火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域： ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;用火不慎;吸烟;纵火;锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

杨浦区“10.1”松花一村35号205室较大火灾事故调查报告

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— 1 — 杨浦区“10.1”松花一村35 号205 室 较大火灾事故调查报告 2023 年10 月1 日2 时54 分，市应急联动中心接警，杨 浦区松花一村35 号205 室居民住宅发生火灾，火灾造成205 室内3 人死亡。 根据《消防安全责任制实施办法》和《上海市消防安全 责任制实施办法》规定要求，经杨浦区人民政府批准，杨浦 区消防救援支队牵头组织成立以区应急局、区公安分局、区 市场监管局、长白新村街道等部门为成员的火灾事故调查组， 对火灾进行调查。火灾事故调查组坚持“科学严谨、依法依 规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通 过现场勘验、调查询问、技术鉴定等，查明了事故发生的原 因，认定了事故的性质，对该起火灾事故涉及的火灾风险隐 患、消防安全管理等环节进行分析研究并提出了防范措施。 现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）建筑基本情况

松花一村居民小区位于杨浦区延吉东路82 弄，北侧为 松花江路、西侧为安图路、南侧为松花小区、东侧为延吉东 路。松花一村居民小区所属居委为松花居委，物业管理单位 为上海阳厦物业管理有限公司。小区始建于50 年代，80 年 代建成，共有64 幢建筑，1853 户居民，7500 余人。 起火建筑建成于20 世纪80 年代，为一幢6 层砖混结构 — 2 — 居民楼，起火的35 号楼位于松花一村北侧中间，该建筑北 侧紧邻松花江路，西、南、东侧均为小区内部道路。该建筑 一层4 户，楼梯间为敞开式楼梯间，建筑公共部位设有简易 喷淋（系2009 年区实事工程项目）。 起火建筑每一层由东向西依次为1 室、2 室、5 室、6 室， 未设置3 室、4 室门牌号。起火的205 室，为2 层东起第三 户。205 室户型为一卧一阳台一卫一厨，最北侧为厨房，厨 房南侧为卧室，卧室南侧为阳台，卫生间位于厨房西侧。入 户门位于厨房北墙西侧，厨房北墙上设置有窗户，该窗户正 对2 层公共走道，并设置有金属栅栏。阳台与卧室之间打通， 之间未设置门窗。阳台南侧为外窗，外窗下方为小区绿化带。 205 室平面布置如下图所示。

（二）房屋使用情况

起火205 室产权人为李某某，该房屋平时由陈某某（男， — 3 — 75 岁，上海杨浦人，高度近视，行动不便）、李某某（女， 75 岁，上海杨浦人，腰椎受伤，行动不便）夫妻二人及女儿 陈某（女，48 岁，上海杨浦人，下肢残疾，长期卧床）三人 居住。

二、火灾发现及扑救情况

10 月1 日凌晨，35 号305 室王某某在家中被异响惊醒， 通过窗口查看发现205 室在冒烟，其随后到205 室敲门并呼 叫，但无人应答，于是返回家中报警。303 室居民朱某某闻 讯报警求救，为第一报警人。 10 月1 日2 时54 分，主管内江消防站接警出动，区消 防救援支队指挥车及翔殷站、国定站等共8 辆消防车56 人 先后到场。内江站于3 时01 分报到场，3 时04 分报出水， 此时起火建筑内简易喷淋已动作洒水。火势于3 时06 分得 到控制，3 时10 分被扑灭。内江站于3 时10 分在205 室厨 房区域搜救出1 名被困人员陈某某，3 时13 分在卧室区域搜 救出第2、第3 名被困人员李某某与陈某。5 时11 分，内江 站处置完毕报返队。3 名被困人员被搜救出后立即送往长海 医院，经抢救无效死亡。

三、人员伤亡情况

此次火灾造成3 人死亡：陈某某（男，75 岁，上海杨浦 人）、李某某（女，75 岁，上海杨浦人）、陈某（女，48 岁， 上海杨浦人）。

四、事故原因分析

（一）起火时间分析

— 4 — 综合报警信息和火灾第一发现人、第一报警人以及周边 邻居询问情况，结合火灾发生蔓延发展规律，判定该起火灾 起火时间为2023 年10 月1 日2 时30 分许。

（二）起火部位与起火点的分析

经现场勘查，205 室卧室内全面过火，其余房间仅受高 温烟气影响。卧室内西北侧地面及周边家具烧损炭化严重， 火势由此处往四周蔓延痕迹明显。结合火灾报警人、第一发 现人、周边邻居等知情者的询问，该起火灾起火部位为松花 一村35 号205 室卧室北侧，起火点为205 室卧室内西北侧 地面。

（三）起火原因分析

（1）排除刑事放火及自杀引发火灾的可能。 主要依据有：一是205 室入户门由消防救援人员破拆进 入，除消防救援人员破拆痕迹外，205 室入户门与外窗处均 无撬动痕迹。二是205 室陈祥鸿、李美华、陈炤近期均无与 他人矛盾激化情况及自杀言论。三是据上海市公安局物证鉴 定中心出具的尸表检验及血液检验鉴定书（沪公物鉴（检） 法字（2023）185-1,185-2,185-3）显示陈祥鸿、李美华、 陈炤3 人尸体表面均无创口，心血中未检出常见安眠镇定类 药物、乙醇成分，经吗啡、苯丙胺、甲基安非他明、可卡因 等单抗免疫板测试均为阴性。 （2）排除吸烟引发火灾的可能。 经调查，陈祥鸿、李美华、陈炤三人均无抽烟习惯。 （3）排除生活用火引发火灾的可能。 — 5 — 经勘验，在起火点位于卧室内，且在此处未发现生活用 火工具。 （4）排除外来火种引发火灾的可能。 经调查勘验，火灾发生时205 室入户门及外窗均处于关 闭状态，且起火点位于卧室西北侧地面，外来火源无法进入。 （5）不能排除电气故障引发火灾的可能。 在起火点处共发现5 组锂电池，3 个锂电池充电器和1 个拖线板残骸，均不同程度烧毁烧损。经现场勘验，5 组锂 电池品牌型号无法辨识，外观尺寸及电芯数量符合48V 柱状 锂电池规格，其中3 组较为完整，2 组外壳烧毁、电芯散落、 部分单体炸裂。拖线板插孔内未发现插头插片，其他残存的 电气设备及线路中未发现故障痕迹。经上海火灾物证鉴定中 心鉴定（鉴定报告标号报告NO.SHWZ23100906），现场锂电池 呈经历热失控状态。经调查，周边居民反映在发现火灾前均 有听到一声爆炸声，随后发现烟雾、火光；205 室阳台南侧 窗户碎裂，在下方绿化带内发现多块表面没有烟熏痕迹窗户 碎片，符合锂电池热失控起火特征。 综合分析该起火灾在排除其他原因的情况下，起火原因 为锂电池热失控起火，但无证据证明火灾发生时锂电池处于 充电状态。

（四）灾害成因分析

（1）火灾发展速度迅猛。锂离子电池火灾发展速度快， 燃烧热值高。起火点的5 组锂电池在起火后能迅速发展至猛 烈燃烧阶段。加之这5 组锂电池放置在卧室出入门处，严重 — 6 — 阻碍了人员逃生。 （2）起火房间内火灾载荷大。205 室内地面铺有泡沫垫、 棉织物等大量易燃物品，且家中可燃生活杂物多，火灾载荷 大，火灾发生后会迅速扩大，并产生大量有毒有害气体。 （3）人员自救逃生困难。起火205 室内遇难人员中陈 祥鸿、李美华两人年龄较大、行动不便；陈炤因多年前交通 事故致肢体残疾，且存在自暴自弃现象，长期卧床不肯走动。 该三人的自救能力弱，无法完成逃生。

（五）事故电池调查情况

经核查，205 室陈祥鸿共有3 辆三轮代步电动车和1 辆 电动轮椅。日常使用的1 辆三轮代步电动车停放在松花江路 路边（松花一村19 号101 室窗外），车辆内部有2 组锂电池 （1 组为“万锂牌”，1 组为“天能牌”）；1 辆新购置的和1 辆废弃的三轮代步电动车停放在小区非机动车库内，电池仓 均为空置状态，电池仓设计尺寸均可放置2 组电池，与205 室室内锂电池组尺寸匹配；1 辆电动轮椅停放在小区非机动 车库内，电池在座椅下方，未被拆卸。调查组对停放在松花 江路路边的三轮代步电动车内“万锂德”牌锂电池及“天能 牌”锂电池，可能存在质量缺陷的线索抄送区市场监督管理 局（杨消抄字（2023）第001 号）。

（六）火灾事故性质

经调查，杨浦区“10.1”松花一村35 号205 室较大火 灾是一起当事人家中存放的多组锂电池因热失控引发的居 民住宅较大火灾事故。 — 7 —

五、事故防范及整改措施

（一）研究推动居民社区基础设施建设投入。长白新村

街道要联合房管部门，进一步梳理“美丽家园”“消防实事 项目”建设点位。针对街道内老旧小区多、充电设施少等问 题，进一步加快“棚、柜、桩、换电柜”等多种充电设施建 设。特别是要结合2024 年区政府实事工程对高龄独居老人、 残疾人等行动不便的特殊群体增配独立式感烟探测器。宣传 引导重点人群至集中充电场所充电，并劝阻居民不要将电动 自行车锂电池在室内存放、充电，试点引进电动自行车锂电 池入户充电发现系统。

（二）继续推进居民小区火灾防控工作。消防、公安、

应急等职能部门及各街道要加强联勤联动，按照年初制定的 《进一步加强居民小区火灾防控专项工作方案》，实化运作 消防、公安、房管、民政为成员的工作专班，改进工作方法， 完善底数清单，定期通报推进情况，扎实推进专项工作，并 在年内完成上报工作总结和台账。

（三）强化各政府职能部门消防安全职责。区公安分局

要举一反三，指导基层派出所强化对住宅物业消防安全管理 和居民委员会履行消防安全责任的情况进行消防监督检查。 区房管局要负责区内物业管理行业的消防安全管理工作，指 导、监督各街道对住宅小区共用消防设施的维修、更新和改 造工作。区市场监管局要加强对生产、流通领域消防产品质 量的监管，强化电动自行车等电器产品生产、流通领域产品 质量监管，整治电动自行车违规改装问题。 — 8 —

（四）加大消防宣传教育和特殊群体帮扶力度。以“创

智汇广场”区级消防安全教育体验中心建立为契机，结合在 各街道广泛开展消防安全“大宣传、大培训、大演练”活动， 分级分批对街道、居委干部、物业单位责任人和微型消防站 人员全覆盖培训。加强典型火灾警示宣传教育，组织居委干 部、社区民警、志愿者逐户上门开展“结对帮扶”活动，逐 个登记建档。 特此报告。 杨浦区“10.1”松花一村火灾事故调查组 （杨浦区消防救援支队代章） 2023 年12 月22 日

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FD11094 ｜ 2024_杭州临平浙江金恒物流6·7一般火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域：杭州 ｜ 严重程度： ｜ 场所：仓库/物流 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

杭州临平浙江金恒物流有限公司6·7一般火灾事故调查报告

政府信息公开

政府信息公开目录

民生信息

事故调查报告

索引号：

749492940/2024-04902

公开方式：

主动公开

成文日期：

2024-09-11

发文机关：

市应急管理局（市安委办）

2024-09-11

体裁分类：

报告

主题分类：

安全生产监管

杭州临平浙江金恒物流有限公司“6·7”一般火灾事故调查报告

2024-09-11 09:12

2024年6月7日15时25分许，位于浙江省杭州市临平区崇贤街道龙旋村北马桥的浙江金恒物流有限公司（报警时称沈家浜新杰物流）发生一起火灾事故。建筑过火面积约1500平方米，直接财产损失约12.94万元，事故未造成人员伤亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）等法律法规，以及省安委办挂牌督办要求，6月12日，杭州市人民政府成立了由市应急管理局、市消防救援支队联合牵头，市公安局、市交通运输局、市总工会和临平区人民政府参加的事故调查组，开展事故调查工作。

事故调查组认真贯彻落实省安委办及市领导指示批示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、视频分析、资料调阅、人员问询等方式，查明了事故发生原因经过，认定了事故性质和责任，查清了有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对事故相关单位、有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施建议，有关调查情况如下。

经调查认定，杭州临平浙江金恒物流有限公司“6·7”一般火灾事故是一起因未取得特种作业操作证、未经动火作业审批，违法开展气割作业，熔渣飞溅引燃墙面保温材料造成的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）涉事建筑概况

起火建筑为浙江金恒物流有限公司厂房，位于浙江省杭州市临平区崇贤街道龙旋村北马桥3-1号，建筑主体为钢筋混凝土结构，东西长约195米，南北宽约50米，总建筑面积为42450平方米。东侧区域共6层（东西共8个开间，南北共5跨），均已空置待拆，西侧厂房区域共4层（东西共22个开间，南北共5跨），1-2层西侧部分为冷库，设备已拆除，3-4层仓库空置；起火位置位于西侧厂房二层冷库中间北面区域，起火点为第10间北面出口的东侧立面下部距出口疏散门2.5米的内墙面保温材料处，起火材料为墙面保温材料。

（二）事故发生单位及相关单位概况

1. 厂房产权单位。杭州市临平区崇贤街道龙旋股份经济合作社（原名：杭州余杭龙旋股份经济合作社，以下简称：龙旋股份经济合作社），法定代表人：唐*峰；统一社会信用代码：N23301107682110323 ；机构类型：村级集体经济组织；成立日期：2007年9月11日；注册地址：杭州市临平区崇贤街道龙旋村；经营范围：集体资产经营与管理、集体资源开发与利用、农业生产发展与服务、财务管理与收益分配等。

1. 事故发生单位。浙江金恒物流有限公司，法定代表人：郭*华；统一社会信用代码：913301057766346171 ；注册资本：800万元人民币；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2005年7月28日；住所：略；经营范围为许可项目：道路货物运输（不含危险货物）；生鲜乳道路运输（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：道路货物运输站经营；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；低温仓储（不含危险化学品等需许可审批的项目）；仓储设备租赁服务；装卸搬运；停车场服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；非居住房地产租赁；物业管理；食品销售（仅销售预包装食品）；食用农产品批发；食用农产品零售；鲜肉批发；鲜肉零售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

1. 浙江京益汇物流有限公司。法定代表人：郭*华；统一社会信用代码：91330110MA27W7UM1P；注册资本：3500万元人民币；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2015年11月6日；住所：略；经营范围为许可项目：道路货物运输（不含危险货物）；道路货物运输站经营；食品经营；保健食品销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：国内货物运输代理；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；低温仓储（不含危险化学品等需许可审批的项目）；装卸搬运；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；仓储设备租赁服务；停车场服务；非居住房地产租赁；物业管理；食用农产品批发；食用农产品零售；鲜肉批发；鲜肉零售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

4.设备拆除业务承接人员。江应、姚宝、束*友出资共同承接涉事设备拆除项目。

（三）涉事建筑拆迁相关情况

1. 场地租赁情况。2014年8月5日，龙旋股份经济合作社与浙江金恒物流有限公司签订《协议书》，由浙江金恒物流有限公司租赁杭余集用（2013）第108-12588号的土地和该土地上建筑物建设及使用事宜。协议约定由浙江金恒物流有限公司出资建设并享有后续20年的免租金租赁权及租赁期满后15年的49%使用权。为增加税源，郭华应龙旋股份经济合作社要求，于2015年11月6日在龙旋村注册成立了浙江京益汇物流有限公司，双方口头约定由浙江京益汇物流有限公司享有原合同中浙江金恒物流有限公司的免租金租赁权。两家公司法定代表人均为郭华，由郭*华统一负责运营。2018年9月20日，浙江金恒物流有限公司向浙江京益汇物流有限公司租赁了包括涉事冷库在内的16500平方米仓库，租赁期至2024年9月19日。

1. 征迁腾退情况。2024年1月24日，崇贤街道办事处与龙旋股份经济合作社签订了《崇贤街道非住宅房屋搬迁货币补偿协议书》，约定对杭余集用（2013）第108-12588号土地上房屋进行搬迁，要求7月31日前完成房屋腾空，并交付给崇贤街道办事处。2月6日，龙旋股份经济合作社与浙江京益汇物流有限公司签订《终止协议》，商定原有承租协议（指2014年8月5日，龙旋股份经济合作社与浙江金恒物流有限公司签订的《协议书》）于2023年12月31日终止，并要求腾退承租企业。5月20日，全部承租企业的腾退完成。

1. 设备拆除情况。2024年5月8日，浙江金恒物流有限公司与江应签订了《设备拆除工程协议》，约定由浙江金恒物流有限公司负责对拆迁施工现场的监督、检查，江应拆除协议范围内的冷库设备、风机及机组到冷库现有的管道、电线等。冷库设备等折价70万元，由江应支付给郭华，后续应江应要求，设备折价降为55万元。6月4日，江应进场拆除涉事冷库设备。

（四）事故发生单位安全管理情况

事故发生时，浙江金恒物流有限公司处于搬迁腾空状态。拆迁期间，企业日常管理缺失，未建立厂房拆迁计划方案，未对厂房拆除的安全风险进行辨识评估和制定相应的管理控制措施，对设备拆除等外协单位（人员）进入厂房进行设备拆除作业、动火作业的监督管理不到位，未办理审批手续，未核查作业人员的特种作业操作证，动火作业现场未配备消防器材，未安排专人进行现场监护。

二、事故发生情况

（一）事故发生经过

2024年6月6日，江应组织江甫、韦柱、余兵、陆丙、甘超、廖飞6人对浙江金恒物流有限公司的设备进行拆除作业，现场由江甫（无特种作业操作证人员）和韦柱（持特种作业操作证人员）负责热切割作业，其余4人协助2人作业。当天，韦柱使用气割枪热切割厂房二楼西侧的冷却塔，江*甫使用气割枪热切割厂房二层冷库内部的铁管。

6月7日上午，韦柱和陆丙在一楼使用气割枪热切割清理外围废铁，江甫在厂房二层冷库内部继续使用气割枪热切割铁管；下午，韦柱完成一楼作业后前往冷库协助江甫进行铁管切割作业，江甫负责气割作业，韦柱负责用裁纸刀把管道外面的保温材料割开，廖飞事发前因故离开拆除现场，其余4人负责搬运管道。

15时25分许，江甫完成铁管切割作业后，转而切割冷库由西向东第10间北面出口处的防撞护栏，飞溅的熔渣引燃了墙面保温材料，因现场未配备消防器材，江甫尝试用手扑灭火焰未果，与其余人员撤离现场。

（二）事故现场情况

1. 冷库外部勘验情况。厂房二层冷库由西向东第10间至第11间区域其南侧上部墙面有浓重的烟熏痕迹，相邻外侧搭建的简易钢棚严重变色且局部变形，东西两侧的立面及简易钢棚烟熏及变色痕迹逐渐减轻。在第10间至第11间区域南侧地面发现有气割痕迹的铁质管道堆放，且在堆放物间发现氧气钢瓶3只，气割枪1支，液化气钢瓶1只，液化气钢瓶呈破裂状态且扭曲变形。

1. 冷库内部勘验情况。第10间内部南面区域烧损程度相对均匀，其北侧区域发现彩钢板搭建的冷库出入口东面区域变色、扭曲变形均重于西面区域且向东侧面倒塌，相邻东面第11间与12间的分隔彩钢板均向第10间一侧倒塌，西面区域第8间分隔的彩钢板均向东面一侧倒塌。

1. 起火位置细项勘验情况。起火倒塌区域表面层为彩钢板搭建的冷库出入口倒塌物，其次为保温材料流淌及炭化残留物，底部为水泥地面，未发现异常物品残留。该部位倒塌的彩钢板出入口周围的铁质护栏（高约100厘米，距出入口彩钢板隔墙面约20厘米）严重变色但轮廓基本完整，在出入口东侧由南向北第二根铁质护栏立柱下部与地面连接处发现螺丝有气割痕迹，其东北角螺丝已被气割，东南角螺丝有气割痕迹且有残留，西侧面螺丝基本完整。该部位西侧相邻的出入口彩钢板向东侧面倒塌且严重扭曲变形，东侧相邻的顶部铁质吊架变色呈西重东轻，北侧墙面内保温材料基本烧失且墙面抹灰层局部剥落。第10间西面区域及相邻第11间区域烧损明显减轻。

（三）人员伤亡和直接财产损失情况

事故未造成人员伤亡，建筑过火面积约1500平方米，依据中华人民共和国公共安全行业标准GA185-2014《火灾损失统计方法》，核定事故直接财产损失约12.94万元。

（四）提供虚假证言情况

事故发生后，江甫于当天17时44分给韦柱打电话表示，因韦柱是持证热切割工，所以希望韦柱顶替他承担热切割作业引发火灾的责任。18时34分，江应给韦柱打电话表示，希望韦柱能顶替江甫承担引发火灾的责任，后续问题他们三个合伙人会承担，并给予一定经济补偿，韦柱默许。6月7日晚和6月8日凌晨，韦柱、江甫、江应、余兵、陆丙在区消防大队和崇贤派出所的笔录中均提供虚假证言，表示是韦柱热切割作业时引发了火灾。6月8日，韦柱因过失引发火灾被行政拘留14天。

6月26日，事故调查组在对韦柱进行询问笔录时，其供述事发当天实际进行热切割作业的人员是江甫。7月2日，江应和江甫均承认当天实际情况是江甫热切割作业引发了火灾，并由于害怕无证作业的责任重，便要求韦柱提供虚假证言。经公安机关进一步调查，确认当天实际进行热切割作业的人员为江甫。7月8日，公安机关撤销了6月8日对韦柱行政拘留14天的处罚决定，并对实际热切割作业人员江甫及提供虚假证言人员韦柱进行行政拘留处罚。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

6月7日15时26分，杭州消防指挥中心接到火灾报告，立即调派14个消防站、2个专职消防队共48辆车242人，以及2个微型消防站人员赶赴现场处置。区公安分局、120急救中心、应急管理局、崇贤街道等部门联动后立即赴现场协同处置。

（二）事故现场应急处置及医疗救治情况

火灾发生后，现场人员迅速撤离。15时37分，崇贤专职队到场救援。15时45分，区消防大队临平站到场救援。16时11分，市消防支队全勤指挥部到场。17时02分，火势得到控制。18时44分，火势熄灭。

15时34分，120急救中心接110联动后，派崇贤站点救护车前往现场，16时17分，增派区中医院站点救护车前往现场。本次事故未有人员伤亡。

（三）事故应急处置评估

经事故调查组对事故应急处置复盘评估认为，事故发生后，临平区政府及相关部门立即成立现场指挥部，组织相关部门和专业救援力量，坚持安全、科学、精准、高效的应急处置原则，全面分析研判可能发生的各类危害，做好应急处置工作，应急响应及时、组织指挥有效、救援行动迅速、善后处理平稳有序。

（四）环境检测情况

6月7日应急监测结果显示：

1. 空气无异样。自7日15时（14.345）至8日12时（13.406），PM2.5浓度（微克/立方米）均为优良，其间峰值33.121。

1. 水质pH值6-9达标，苯系物（包含苯、甲苯、二甲苯、乙苯、异丙苯、苯乙烯）未检出，消防水主要污染指标为氨氮、总磷、化学需氧量。从监测结果来看，除闸门外由于消防水渗出氨氮、总磷、化学需氧量有所升高外，下游水质与上游水质基本一致。

6月12日，区生态环境局委托第三方检测机构对浙江金恒物流有限公司厂房附近进行废气及地表水检测，检测结果显示与事故前相比，未有明显变化。

四、事故直接原因

江*甫未持有焊接与热切割作业操作证，违规进行动火作业，过程中熔渣飞溅引燃了墙面的保温材料，且作业前未采取防火分隔措施，现场未配备灭火器，是造成事故的直接原因。

五、事故相关单位主要问题

（一）事故相关单位

浙江金恒物流有限公司未落实安全生产管理责任，未办理动火作业审批手续，未安排人员进行安全监护；未对施工作业人员进行安全教育培训；未对现场动火作业进行安全管理，未发现并消除未在作业现场配备消防器材、未采取防火分隔措施、未持有特种作业操作证人员违规动火作业等事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款和第四十三条的规定，对事故负有责任。

（二）有关监管部门

1. 临平区崇贤街道办事处。负责辖区内平安建设、综合治理、安全生产管理等工作，汲取2022年6月9日杭州冰雪大世界火灾事故教训不深刻，落实辖区内消防安全管理工作不彻底，对违规无证电焊作业的检查排查不深入；对辖区内征迁企业的安全管理不到位，未对企业征迁过程中存在的安全隐患进行有效监管。

1. 临平区征迁办。根据“三管三必须”的要求，负责对征迁计划项目的安全监管工作，对企业拆迁安全管理工作指导、监督不力，未落实房屋拆除施工安全的日常管理，未对企业征迁过程中存在的安全隐患进行有效监管，安全生产监管工作存在短板和不足。

六、对事故有关责任人员及单位处理建议

（一）已被公安机关行政拘留人员

1. 江甫，现场热切割作业工人，安全意识淡薄，未持有焊接与热切割作业操作证，作业前未办理审批手续，未采取防火分隔措施，违规开展动火作业，过程中熔渣飞溅引燃了墙面的保温材料，对本次事故的发生负有责任。事故发生后，编造韦柱为引发火灾的热切割操作人员的虚假证言，已于2024年7月8日因过失引发火灾及提供虚假证言，由公安机关给予行政拘留20日的处罚决定。

1. 江应，现场设备拆除作业负责人，编造韦柱为引发火灾的热切割操作人员的虚假证言，并教唆、诱骗他人配合其提供虚假证言，已于2024年7月8日因提供虚假证言，由公安机关给予行政拘留9日的处罚决定。

1. 韦柱，现场作业人员，编造其本人为引发火灾的热切割操作人员的虚假证言，顶替江甫承担引发火灾责任，后主动投案，已于2024年7月8日因提供虚假证言，由公安机关给予行政拘留3日的处罚决定。

1. 陆丙，现场作业人员，编造韦柱为引发火灾的热切割操作人员的虚假证言，已于2024年7月8日因提供虚假证言，由公安机关给予行政拘留5日的处罚决定。

1. 余兵，现场作业人员，编造韦柱为引发火灾的热切割操作人员的虚假证言，已于2024年7月8日因提供虚假证言，由公安机关给予行政拘留3日的处罚决定。

（二）对有关公职人员的处理建议

1. 陈*斌，中共党员，临平区崇贤街道党工委委员、人武部部长。负责大安全、征迁安置等工作，督促开展消防安全工作不到位，未有效履行辖区内消防安全监管职责，对事故发生负有领导责任，建议临平区给予通报批评。

1. 马*奇，中共党员，临平区崇贤街道龙旋村党委委员，涉事区域网格长，具体负责涉事区域的安全监管工作，安全生产工作排查整治不深入，检查未发现浙江金恒物流有限公司设备拆除过程中违规动火作业的事故隐患，对事故发生负有责任，建议临平区给予诫勉处理。

（三）对事故有关责任人员的处罚建议

1. 郭*华，浙江金恒物流有限公司法定代表人，全面负责公司工作，督促、检查安全工作不力，未有效履行安全管理职责，未安排人员对动火作业进行现场安全管理，对存在的动火作业未审批、未采取防火分隔措施、未配备消防器材、未持有焊接与热切割作业操作证人员违规动火作业等事故隐患失管，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议由临平区应急管理局予以行政处罚。

1. 张*海，浙江金恒物流有限公司安全管理人员，主管涉事厂房安全管理工作，未依法履行安全生产工作职责，对现场安全生产检查监督不力，未及时发现消除动火作业未审批、未采取防火分隔措施、未配备消防器材、未持有焊接与热切割作业操作证人员违规动火作业等事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定，对事故负有责任。据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由临平区应急管理局予以行政处罚。

（四）对事故有关政府部门的处理建议

建议责成临平区征迁办向临平区政府作出深刻检查，并抄报杭州市应急管理局。

（五）对事故责任单位的处罚建议

浙江金恒物流有限公司未落实安全生产管理责任，未办理动火作业审批手续，未安排人员进行安全监护；未对施工作业人员进行安全教育培训；未对现场动火作业进行安全管理，未发现并消除动火作业时未采取防火分隔措施，未配备消防器材，未持有特种作业操作证人员违规动火作业等事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款和第四十三条的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，建议由临平区应急管理局予以行政处罚。

七、事故整改和防范措施

（一）坚持人民至上、生命至上的发展理念

临平区要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示和重要论述精神，要深刻汲取2022年6月9日杭州冰雪大世界火灾事故教训，进一步树牢“安全生产是红线、是底线、是生命线”的理念。要抓好统筹联动，推动各部门开展全领域电气焊作业隐患排查，压实属地部门监管责任和企业主体责任，常态化开展安全生产隐患大排查大整治。要深入组织开展违规动火作业专项整治、冷库专项排查整治等工作，切实消除事故隐患，有效防范化解重大安全风险。

（二）严格落实企业主体责任和企业主要负责人安全责任

临平区要深化开展火灾事故警示教育，严格督促企业落实安全生产主体责任，确保企业有效构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，建立健全企业全员安全生产责任制，积极消除事故隐患；加强现场安全管理，及时制止和纠正现场作业人员的违规作业行为，加强对进场作业人员的安全教育及消防培训，认真学习辨识作业过程中存在的重大事故隐患，确保人员作业安全。

（三）全面厘清征迁企业安全管理职责，压实安全管理责任

临平区要深刻汲取本次事故教训，举一反三，深入研究征迁企业安全监管工作，严格落实厂房征迁、设备拆除、场地腾空等环节企业的安全生产主体责任，加强征迁过程的安全管理，制定安全管理制度和操作规程，明确各级管理人员和操作人员的安全职责，针对动火等危险作业安排专人进行现场管理。细化征迁过程中各个环节的安全管理，消除企业安全监督检查和管理盲区漏洞，实现管理全覆盖，防止责任悬空。加强对征迁企业腾空退场期间的安全监督，对作业过程中可能存在的风险点进行提醒，腾空退场期间采取多部门联动机制，对辖区内征迁企业进行全方位、多层次的检查，督促各项安全工作落到实处。

（四）紧盯重点领域，深入开展专项排查整治行动

临平区要发挥基层力量作用，依托各基层网格，对涉及动火作业的企业开展大排查大整治，做到“底数清”，掌握各行业安全风险，根据事故暴露出来的问题，深入开展全方位排查。要开展动火作业专项整治，常态化抓好工业企业火灾事故防控“十条硬措施”，对企业是否落实电焊动火作业管理、动火作业审批、持证上岗、动火作业现场监护等情况实行全过程管理，消除企业消防安全监督检查和管理盲区漏洞，强化履职防范工作，做到小切口、真管用。要开展冷库领域专项排查整治，摸清底数，从冷库准入、建设、运营、维修、拆除等全环节深入开展专项整治，狠抓末端落实，遏制同类事故反复发生。

（五）加强消防安全宣传警示教育，提升全民安全防范意识

临平区要充分发挥互联网等媒体的舆论监督职能和教育警示作用，建立典型案例公开曝光机制，引导各领域对电气焊作业安全监管的重视。畅通网络举报途径，建好用好消防安全举报渠道，积极引导社会公众和企业员工举报，对查实的举报及时兑现奖励。做好闭环管理，对各有关部门移送的消防安全违法行为和群众举报的火灾隐患线索实行全闭环管理，第一时间核查并反馈情况，对存在问题的企业或个人及时提出整改要求并复查落实到位，坚决筑牢安全生产人民防线。

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FD11095 ｜ 2024_杭州临平浙江金恒物流有限公司6·7一般火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域：杭州 ｜ 严重程度： ｜ 场所：仓库/物流 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

杭州临平浙江金恒物流有限公司“6·7”一般火灾事故调查报告

2024年6月7日15时25分许，位于浙江省杭州市临平区崇贤街道龙旋村北马桥的浙江金恒物流有限公司（报警时称沈家浜新杰物流）发生一起火灾事故。建筑过火面积约1500平方米，直接财产损失约12.94万元，事故未造成人员伤亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）等法律法规，以及省安委办挂牌督办要求，6月12日，杭州市人民政府成立了由市应急管理局、市消防救援支队联合牵头，市公安局、市交通运输局、市总工会和临平区人民政府参加的事故调查组，开展事故调查工作。

事故调查组认真贯彻落实省安委办及市领导指示批示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、视频分析、资料调阅、人员问询等方式，查明了事故发生原因经过，认定了事故性质和责任，查清了有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对事故相关单位、有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施建议，有关调查情况如下。

经调查认定，杭州临平浙江金恒物流有限公司“6·7”一般火灾事故是一起因未取得特种作业操作证、未经动火作业审批，违法开展气割作业，熔渣飞溅引燃墙面保温材料造成的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）涉事建筑概况

起火建筑为浙江金恒物流有限公司厂房，位于浙江省杭州市临平区崇贤街道龙旋村北马桥3-1号，建筑主体为钢筋混凝土结构，东西长约195米，南北宽约50米，总建筑面积为42450平方米。东侧区域共6层（东西共8个开间，南北共5跨），均已空置待拆，西侧厂房区域共4层（东西共22个开间，南北共5跨），1-2层西侧部分为冷库，设备已拆除，3-4层仓库空置；起火位置位于西侧厂房二层冷库中间北面区域，起火点为第10间北面出口的东侧立面下部距出口疏散门2.5米的内墙面保温材料处，起火材料为墙面保温材料。

（二）事故发生单位及相关单位概况

1. 厂房产权单位。杭州市临平区崇贤街道龙旋股份经济合作社（原名：杭州余杭龙旋股份经济合作社，以下简称：龙旋股份经济合作社），法定代表人：唐*峰；统一社会信用代码：N23301107682110323 ；机构类型：村级集体经济组织；成立日期：2007年9月11日；注册地址：杭州市临平区崇贤街道龙旋村；经营范围：集体资产经营与管理、集体资源开发与利用、农业生产发展与服务、财务管理与收益分配等。

1. 事故发生单位。浙江金恒物流有限公司，法定代表人：郭*华；统一社会信用代码：913301057766346171 ；注册资本：800万元人民币；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2005年7月28日；住所：略；经营范围为许可项目：道路货物运输（不含危险货物）；生鲜乳道路运输（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：道路货物运输站经营；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；低温仓储（不含危险化学品等需许可审批的项目）；仓储设备租赁服务；装卸搬运；停车场服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；非居住房地产租赁；物业管理；食品销售（仅销售预包装食品）；食用农产品批发；食用农产品零售；鲜肉批发；鲜肉零售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

1. 浙江京益汇物流有限公司。法定代表人：郭*华；统一社会信用代码：91330110MA27W7UM1P；注册资本：3500万元人民币；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2015年11月6日；住所：略；经营范围为许可项目：道路货物运输（不含危险货物）；道路货物运输站经营；食品经营；保健食品销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：国内货物运输代理；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；低温仓储（不含危险化学品等需许可审批的项目）；装卸搬运；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；仓储设备租赁服务；停车场服务；非居住房地产租赁；物业管理；食用农产品批发；食用农产品零售；鲜肉批发；鲜肉零售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

4.设备拆除业务承接人员。江应、姚宝、束*友出资共同承接涉事设备拆除项目。

（三）涉事建筑拆迁相关情况

1. 场地租赁情况。2014年8月5日，龙旋股份经济合作社与浙江金恒物流有限公司签订《协议书》，由浙江金恒物流有限公司租赁杭余集用（2013）第108-12588号的土地和该土地上建筑物建设及使用事宜。协议约定由浙江金恒物流有限公司出资建设并享有后续20年的免租金租赁权及租赁期满后15年的49%使用权。为增加税源，郭华应龙旋股份经济合作社要求，于2015年11月6日在龙旋村注册成立了浙江京益汇物流有限公司，双方口头约定由浙江京益汇物流有限公司享有原合同中浙江金恒物流有限公司的免租金租赁权。两家公司法定代表人均为郭华，由郭*华统一负责运营。2018年9月20日，浙江金恒物流有限公司向浙江京益汇物流有限公司租赁了包括涉事冷库在内的16500平方米仓库，租赁期至2024年9月19日。

1. 征迁腾退情况。2024年1月24日，崇贤街道办事处与龙旋股份经济合作社签订了《崇贤街道非住宅房屋搬迁货币补偿协议书》，约定对杭余集用（2013）第108-12588号土地上房屋进行搬迁，要求7月31日前完成房屋腾空，并交付给崇贤街道办事处。2月6日，龙旋股份经济合作社与浙江京益汇物流有限公司签订《终止协议》，商定原有承租协议（指2014年8月5日，龙旋股份经济合作社与浙江金恒物流有限公司签订的《协议书》）于2023年12月31日终止，并要求腾退承租企业。5月20日，全部承租企业的腾退完成。

1. 设备拆除情况。2024年5月8日，浙江金恒物流有限公司与江应签订了《设备拆除工程协议》，约定由浙江金恒物流有限公司负责对拆迁施工现场的监督、检查，江应拆除协议范围内的冷库设备、风机及机组到冷库现有的管道、电线等。冷库设备等折价70万元，由江应支付给郭华，后续应江应要求，设备折价降为55万元。6月4日，江应进场拆除涉事冷库设备。

（四）事故发生单位安全管理情况

事故发生时，浙江金恒物流有限公司处于搬迁腾空状态。拆迁期间，企业日常管理缺失，未建立厂房拆迁计划方案，未对厂房拆除的安全风险进行辨识评估和制定相应的管理控制措施，对设备拆除等外协单位（人员）进入厂房进行设备拆除作业、动火作业的监督管理不到位，未办理审批手续，未核查作业人员的特种作业操作证，动火作业现场未配备消防器材，未安排专人进行现场监护。

二、事故发生情况

（一）事故发生经过

2024年6月6日，江应组织江甫、韦柱、余兵、陆丙、甘超、廖飞6人对浙江金恒物流有限公司的设备进行拆除作业，现场由江甫（无特种作业操作证人员）和韦柱（持特种作业操作证人员）负责热切割作业，其余4人协助2人作业。当天，韦柱使用气割枪热切割厂房二楼西侧的冷却塔，江*甫使用气割枪热切割厂房二层冷库内部的铁管。

6月7日上午，韦柱和陆丙在一楼使用气割枪热切割清理外围废铁，江甫在厂房二层冷库内部继续使用气割枪热切割铁管；下午，韦柱完成一楼作业后前往冷库协助江甫进行铁管切割作业，江甫负责气割作业，韦柱负责用裁纸刀把管道外面的保温材料割开，廖飞事发前因故离开拆除现场，其余4人负责搬运管道。

15时25分许，江甫完成铁管切割作业后，转而切割冷库由西向东第10间北面出口处的防撞护栏，飞溅的熔渣引燃了墙面保温材料，因现场未配备消防器材，江甫尝试用手扑灭火焰未果，与其余人员撤离现场。

（二）事故现场情况

1. 冷库外部勘验情况。厂房二层冷库由西向东第10间至第11间区域其南侧上部墙面有浓重的烟熏痕迹，相邻外侧搭建的简易钢棚严重变色且局部变形，东西两侧的立面及简易钢棚烟熏及变色痕迹逐渐减轻。在第10间至第11间区域南侧地面发现有气割痕迹的铁质管道堆放，且在堆放物间发现氧气钢瓶3只，气割枪1支，液化气钢瓶1只，液化气钢瓶呈破裂状态且扭曲变形。

1. 冷库内部勘验情况。第10间内部南面区域烧损程度相对均匀，其北侧区域发现彩钢板搭建的冷库出入口东面区域变色、扭曲变形均重于西面区域且向东侧面倒塌，相邻东面第11间与12间的分隔彩钢板均向第10间一侧倒塌，西面区域第8间分隔的彩钢板均向东面一侧倒塌。

1. 起火位置细项勘验情况。起火倒塌区域表面层为彩钢板搭建的冷库出入口倒塌物，其次为保温材料流淌及炭化残留物，底部为水泥地面，未发现异常物品残留。该部位倒塌的彩钢板出入口周围的铁质护栏（高约100厘米，距出入口彩钢板隔墙面约20厘米）严重变色但轮廓基本完整，在出入口东侧由南向北第二根铁质护栏立柱下部与地面连接处发现螺丝有气割痕迹，其东北角螺丝已被气割，东南角螺丝有气割痕迹且有残留，西侧面螺丝基本完整。该部位西侧相邻的出入口彩钢板向东侧面倒塌且严重扭曲变形，东侧相邻的顶部铁质吊架变色呈西重东轻，北侧墙面内保温材料基本烧失且墙面抹灰层局部剥落。第10间西面区域及相邻第11间区域烧损明显减轻。

（三）人员伤亡和直接财产损失情况

事故未造成人员伤亡，建筑过火面积约1500平方米，依据中华人民共和国公共安全行业标准GA185-2014《火灾损失统计方法》，核定事故直接财产损失约12.94万元。

（四）提供虚假证言情况

事故发生后，江甫于当天17时44分给韦柱打电话表示，因韦柱是持证热切割工，所以希望韦柱顶替他承担热切割作业引发火灾的责任。18时34分，江应给韦柱打电话表示，希望韦柱能顶替江甫承担引发火灾的责任，后续问题他们三个合伙人会承担，并给予一定经济补偿，韦柱默许。6月7日晚和6月8日凌晨，韦柱、江甫、江应、余兵、陆丙在区消防大队和崇贤派出所的笔录中均提供虚假证言，表示是韦柱热切割作业时引发了火灾。6月8日，韦柱因过失引发火灾被行政拘留14天。

6月26日，事故调查组在对韦柱进行询问笔录时，其供述事发当天实际进行热切割作业的人员是江甫。7月2日，江应和江甫均承认当天实际情况是江甫热切割作业引发了火灾，并由于害怕无证作业的责任重，便要求韦柱提供虚假证言。经公安机关进一步调查，确认当天实际进行热切割作业的人员为江甫。7月8日，公安机关撤销了6月8日对韦柱行政拘留14天的处罚决定，并对实际热切割作业人员江甫及提供虚假证言人员韦柱进行行政拘留处罚。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

6月7日15时26分，杭州消防指挥中心接到火灾报告，立即调派14个消防站、2个专职消防队共48辆车242人，以及2个微型消防站人员赶赴现场处置。区公安分局、120急救中心、应急管理局、崇贤街道等部门联动后立即赴现场协同处置。

（二）事故现场应急处置及医疗救治情况

火灾发生后，现场人员迅速撤离。15时37分，崇贤专职队到场救援。15时45分，区消防大队临平站到场救援。16时11分，市消防支队全勤指挥部到场。17时02分，火势得到控制。18时44分，火势熄灭。

15时34分，120急救中心接110联动后，派崇贤站点救护车前往现场，16时17分，增派区中医院站点救护车前往现场。本次事故未有人员伤亡。

（三）事故应急处置评估

经事故调查组对事故应急处置复盘评估认为，事故发生后，临平区政府及相关部门立即成立现场指挥部，组织相关部门和专业救援力量，坚持安全、科学、精准、高效的应急处置原则，全面分析研判可能发生的各类危害，做好应急处置工作，应急响应及时、组织指挥有效、救援行动迅速、善后处理平稳有序。

（四）环境检测情况

6月7日应急监测结果显示：

1. 空气无异样。自7日15时（14.345）至8日12时（13.406），PM2.5浓度（微克/立方米）均为优良，其间峰值33.121。

1. 水质pH值6-9达标，苯系物（包含苯、甲苯、二甲苯、乙苯、异丙苯、苯乙烯）未检出，消防水主要污染指标为氨氮、总磷、化学需氧量。从监测结果来看，除闸门外由于消防水渗出氨氮、总磷、化学需氧量有所升高外，下游水质与上游水质基本一致。

6月12日，区生态环境局委托第三方检测机构对浙江金恒物流有限公司厂房附近进行废气及地表水检测，检测结果显示与事故前相比，未有明显变化。

四、事故直接原因

江*甫未持有焊接与热切割作业操作证，违规进行动火作业，过程中熔渣飞溅引燃了墙面的保温材料，且作业前未采取防火分隔措施，现场未配备灭火器，是造成事故的直接原因。

五、事故相关单位主要问题

（一）事故相关单位

浙江金恒物流有限公司未落实安全生产管理责任，未办理动火作业审批手续，未安排人员进行安全监护；未对施工作业人员进行安全教育培训；未对现场动火作业进行安全管理，未发现并消除未在作业现场配备消防器材、未采取防火分隔措施、未持有特种作业操作证人员违规动火作业等事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款和第四十三条的规定，对事故负有责任。

（二）有关监管部门

1. 临平区崇贤街道办事处。负责辖区内平安建设、综合治理、安全生产管理等工作，汲取2022年6月9日杭州冰雪大世界火灾事故教训不深刻，落实辖区内消防安全管理工作不彻底，对违规无证电焊作业的检查排查不深入；对辖区内征迁企业的安全管理不到位，未对企业征迁过程中存在的安全隐患进行有效监管。

1. 临平区征迁办。根据“三管三必须”的要求，负责对征迁计划项目的安全监管工作，对企业拆迁安全管理工作指导、监督不力，未落实房屋拆除施工安全的日常管理，未对企业征迁过程中存在的安全隐患进行有效监管，安全生产监管工作存在短板和不足。

六、对事故有关责任人员及单位处理建议

（一）已被公安机关行政拘留人员

1. 江甫，现场热切割作业工人，安全意识淡薄，未持有焊接与热切割作业操作证，作业前未办理审批手续，未采取防火分隔措施，违规开展动火作业，过程中熔渣飞溅引燃了墙面的保温材料，对本次事故的发生负有责任。事故发生后，编造韦柱为引发火灾的热切割操作人员的虚假证言，已于2024年7月8日因过失引发火灾及提供虚假证言，由公安机关给予行政拘留20日的处罚决定。

1. 江应，现场设备拆除作业负责人，编造韦柱为引发火灾的热切割操作人员的虚假证言，并教唆、诱骗他人配合其提供虚假证言，已于2024年7月8日因提供虚假证言，由公安机关给予行政拘留9日的处罚决定。

1. 韦柱，现场作业人员，编造其本人为引发火灾的热切割操作人员的虚假证言，顶替江甫承担引发火灾责任，后主动投案，已于2024年7月8日因提供虚假证言，由公安机关给予行政拘留3日的处罚决定。

1. 陆丙，现场作业人员，编造韦柱为引发火灾的热切割操作人员的虚假证言，已于2024年7月8日因提供虚假证言，由公安机关给予行政拘留5日的处罚决定。

1. 余兵，现场作业人员，编造韦柱为引发火灾的热切割操作人员的虚假证言，已于2024年7月8日因提供虚假证言，由公安机关给予行政拘留3日的处罚决定。

（二）对有关公职人员的处理建议

1. 陈*斌，中共党员，临平区崇贤街道党工委委员、人武部部长。负责大安全、征迁安置等工作，督促开展消防安全工作不到位，未有效履行辖区内消防安全监管职责，对事故发生负有领导责任，建议临平区给予通报批评。

1. 马*奇，中共党员，临平区崇贤街道龙旋村党委委员，涉事区域网格长，具体负责涉事区域的安全监管工作，安全生产工作排查整治不深入，检查未发现浙江金恒物流有限公司设备拆除过程中违规动火作业的事故隐患，对事故发生负有责任，建议临平区给予诫勉处理。

（三）对事故有关责任人员的处罚建议

1. 郭*华，浙江金恒物流有限公司法定代表人，全面负责公司工作，督促、检查安全工作不力，未有效履行安全管理职责，未安排人员对动火作业进行现场安全管理，对存在的动火作业未审批、未采取防火分隔措施、未配备消防器材、未持有焊接与热切割作业操作证人员违规动火作业等事故隐患失管，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议由临平区应急管理局予以行政处罚。

1. 张*海，浙江金恒物流有限公司安全管理人员，主管涉事厂房安全管理工作，未依法履行安全生产工作职责，对现场安全生产检查监督不力，未及时发现消除动火作业未审批、未采取防火分隔措施、未配备消防器材、未持有焊接与热切割作业操作证人员违规动火作业等事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定，对事故负有责任。据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由临平区应急管理局予以行政处罚。

（四）对事故有关政府部门的处理建议

建议责成临平区征迁办向临平区政府作出深刻检查，并抄报杭州市应急管理局。

（五）对事故责任单位的处罚建议

浙江金恒物流有限公司未落实安全生产管理责任，未办理动火作业审批手续，未安排人员进行安全监护；未对施工作业人员进行安全教育培训；未对现场动火作业进行安全管理，未发现并消除动火作业时未采取防火分隔措施，未配备消防器材，未持有特种作业操作证人员违规动火作业等事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款和第四十三条的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，建议由临平区应急管理局予以行政处罚。

七、事故整改和防范措施

（一）坚持人民至上、生命至上的发展理念

临平区要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示和重要论述精神，要深刻汲取2022年6月9日杭州冰雪大世界火灾事故教训，进一步树牢“安全生产是红线、是底线、是生命线”的理念。要抓好统筹联动，推动各部门开展全领域电气焊作业隐患排查，压实属地部门监管责任和企业主体责任，常态化开展安全生产隐患大排查大整治。要深入组织开展违规动火作业专项整治、冷库专项排查整治等工作，切实消除事故隐患，有效防范化解重大安全风险。

（二）严格落实企业主体责任和企业主要负责人安全责任

临平区要深化开展火灾事故警示教育，严格督促企业落实安全生产主体责任，确保企业有效构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，建立健全企业全员安全生产责任制，积极消除事故隐患；加强现场安全管理，及时制止和纠正现场作业人员的违规作业行为，加强对进场作业人员的安全教育及消防培训，认真学习辨识作业过程中存在的重大事故隐患，确保人员作业安全。

（三）全面厘清征迁企业安全管理职责，压实安全管理责任

临平区要深刻汲取本次事故教训，举一反三，深入研究征迁企业安全监管工作，严格落实厂房征迁、设备拆除、场地腾空等环节企业的安全生产主体责任，加强征迁过程的安全管理，制定安全管理制度和操作规程，明确各级管理人员和操作人员的安全职责，针对动火等危险作业安排专人进行现场管理。细化征迁过程中各个环节的安全管理，消除企业安全监督检查和管理盲区漏洞，实现管理全覆盖，防止责任悬空。加强对征迁企业腾空退场期间的安全监督，对作业过程中可能存在的风险点进行提醒，腾空退场期间采取多部门联动机制，对辖区内征迁企业进行全方位、多层次的检查，督促各项安全工作落到实处。

（四）紧盯重点领域，深入开展专项排查整治行动

临平区要发挥基层力量作用，依托各基层网格，对涉及动火作业的企业开展大排查大整治，做到“底数清”，掌握各行业安全风险，根据事故暴露出来的问题，深入开展全方位排查。要开展动火作业专项整治，常态化抓好工业企业火灾事故防控“十条硬措施”，对企业是否落实电焊动火作业管理、动火作业审批、持证上岗、动火作业现场监护等情况实行全过程管理，消除企业消防安全监督检查和管理盲区漏洞，强化履职防范工作，做到小切口、真管用。要开展冷库领域专项排查整治，摸清底数，从冷库准入、建设、运营、维修、拆除等全环节深入开展专项整治，狠抓末端落实，遏制同类事故反复发生。

（五）加强消防安全宣传警示教育，提升全民安全防范意识

临平区要充分发挥互联网等媒体的舆论监督职能和教育警示作用，建立典型案例公开曝光机制，引导各领域对电气焊作业安全监管的重视。畅通网络举报途径，建好用好消防安全举报渠道，积极引导社会公众和企业员工举报，对查实的举报及时兑现奖励。做好闭环管理，对各有关部门移送的消防安全违法行为和群众举报的火灾隐患线索实行全闭环管理，第一时间核查并反馈情况，对存在问题的企业或个人及时提出整改要求并复查落实到位，坚决筑牢安全生产人民防线。

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FD11096 ｜ 2024_杭州临平金恒物流6·7火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域：杭州 ｜ 严重程度： ｜ 场所：仓库/物流 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

政府信息公开

政府信息公开目录

民生信息

事故调查报告

索引号：

749492940/2024-04902

公开方式：

主动公开

成文日期：

2024-09-11

发文机关：

市应急管理局（市安委办）

2024-09-11

体裁分类：

报告

主题分类：

安全生产监管

杭州临平浙江金恒物流有限公司“6·7”一般火灾事故调查报告

2024-09-11 09:12

2024年6月7日15时25分许，位于浙江省杭州市临平区崇贤街道龙旋村北马桥的浙江金恒物流有限公司（报警时称沈家浜新杰物流）发生一起火灾事故。建筑过火面积约1500平方米，直接财产损失约12.94万元，事故未造成人员伤亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）等法律法规，以及省安委办挂牌督办要求，6月12日，杭州市人民政府成立了由市应急管理局、市消防救援支队联合牵头，市公安局、市交通运输局、市总工会和临平区人民政府参加的事故调查组，开展事故调查工作。

事故调查组认真贯彻落实省安委办及市领导指示批示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、视频分析、资料调阅、人员问询等方式，查明了事故发生原因经过，认定了事故性质和责任，查清了有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对事故相关单位、有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施建议，有关调查情况如下。

经调查认定，杭州临平浙江金恒物流有限公司“6·7”一般火灾事故是一起因未取得特种作业操作证、未经动火作业审批，违法开展气割作业，熔渣飞溅引燃墙面保温材料造成的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）涉事建筑概况

起火建筑为浙江金恒物流有限公司厂房，位于浙江省杭州市临平区崇贤街道龙旋村北马桥3-1号，建筑主体为钢筋混凝土结构，东西长约195米，南北宽约50米，总建筑面积为42450平方米。东侧区域共6层（东西共8个开间，南北共5跨），均已空置待拆，西侧厂房区域共4层（东西共22个开间，南北共5跨），1-2层西侧部分为冷库，设备已拆除，3-4层仓库空置；起火位置位于西侧厂房二层冷库中间北面区域，起火点为第10间北面出口的东侧立面下部距出口疏散门2.5米的内墙面保温材料处，起火材料为墙面保温材料。

（二）事故发生单位及相关单位概况

1. 厂房产权单位。杭州市临平区崇贤街道龙旋股份经济合作社（原名：杭州余杭龙旋股份经济合作社，以下简称：龙旋股份经济合作社），法定代表人：唐*峰；统一社会信用代码：N23301107682110323 ；机构类型：村级集体经济组织；成立日期：2007年9月11日；注册地址：杭州市临平区崇贤街道龙旋村；经营范围：集体资产经营与管理、集体资源开发与利用、农业生产发展与服务、财务管理与收益分配等。

1. 事故发生单位。浙江金恒物流有限公司，法定代表人：郭*华；统一社会信用代码：913301057766346171 ；注册资本：800万元人民币；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2005年7月28日；住所：略；经营范围为许可项目：道路货物运输（不含危险货物）；生鲜乳道路运输（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：道路货物运输站经营；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；低温仓储（不含危险化学品等需许可审批的项目）；仓储设备租赁服务；装卸搬运；停车场服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；非居住房地产租赁；物业管理；食品销售（仅销售预包装食品）；食用农产品批发；食用农产品零售；鲜肉批发；鲜肉零售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

1. 浙江京益汇物流有限公司。法定代表人：郭*华；统一社会信用代码：91330110MA27W7UM1P；注册资本：3500万元人民币；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2015年11月6日；住所：略；经营范围为许可项目：道路货物运输（不含危险货物）；道路货物运输站经营；食品经营；保健食品销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：国内货物运输代理；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；低温仓储（不含危险化学品等需许可审批的项目）；装卸搬运；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；仓储设备租赁服务；停车场服务；非居住房地产租赁；物业管理；食用农产品批发；食用农产品零售；鲜肉批发；鲜肉零售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

4.设备拆除业务承接人员。江应、姚宝、束*友出资共同承接涉事设备拆除项目。

（三）涉事建筑拆迁相关情况

1. 场地租赁情况。2014年8月5日，龙旋股份经济合作社与浙江金恒物流有限公司签订《协议书》，由浙江金恒物流有限公司租赁杭余集用（2013）第108-12588号的土地和该土地上建筑物建设及使用事宜。协议约定由浙江金恒物流有限公司出资建设并享有后续20年的免租金租赁权及租赁期满后15年的49%使用权。为增加税源，郭华应龙旋股份经济合作社要求，于2015年11月6日在龙旋村注册成立了浙江京益汇物流有限公司，双方口头约定由浙江京益汇物流有限公司享有原合同中浙江金恒物流有限公司的免租金租赁权。两家公司法定代表人均为郭华，由郭*华统一负责运营。2018年9月20日，浙江金恒物流有限公司向浙江京益汇物流有限公司租赁了包括涉事冷库在内的16500平方米仓库，租赁期至2024年9月19日。

1. 征迁腾退情况。2024年1月24日，崇贤街道办事处与龙旋股份经济合作社签订了《崇贤街道非住宅房屋搬迁货币补偿协议书》，约定对杭余集用（2013）第108-12588号土地上房屋进行搬迁，要求7月31日前完成房屋腾空，并交付给崇贤街道办事处。2月6日，龙旋股份经济合作社与浙江京益汇物流有限公司签订《终止协议》，商定原有承租协议（指2014年8月5日，龙旋股份经济合作社与浙江金恒物流有限公司签订的《协议书》）于2023年12月31日终止，并要求腾退承租企业。5月20日，全部承租企业的腾退完成。

1. 设备拆除情况。2024年5月8日，浙江金恒物流有限公司与江应签订了《设备拆除工程协议》，约定由浙江金恒物流有限公司负责对拆迁施工现场的监督、检查，江应拆除协议范围内的冷库设备、风机及机组到冷库现有的管道、电线等。冷库设备等折价70万元，由江应支付给郭华，后续应江应要求，设备折价降为55万元。6月4日，江应进场拆除涉事冷库设备。

（四）事故发生单位安全管理情况

事故发生时，浙江金恒物流有限公司处于搬迁腾空状态。拆迁期间，企业日常管理缺失，未建立厂房拆迁计划方案，未对厂房拆除的安全风险进行辨识评估和制定相应的管理控制措施，对设备拆除等外协单位（人员）进入厂房进行设备拆除作业、动火作业的监督管理不到位，未办理审批手续，未核查作业人员的特种作业操作证，动火作业现场未配备消防器材，未安排专人进行现场监护。

二、事故发生情况

（一）事故发生经过

2024年6月6日，江应组织江甫、韦柱、余兵、陆丙、甘超、廖飞6人对浙江金恒物流有限公司的设备进行拆除作业，现场由江甫（无特种作业操作证人员）和韦柱（持特种作业操作证人员）负责热切割作业，其余4人协助2人作业。当天，韦柱使用气割枪热切割厂房二楼西侧的冷却塔，江*甫使用气割枪热切割厂房二层冷库内部的铁管。

6月7日上午，韦柱和陆丙在一楼使用气割枪热切割清理外围废铁，江甫在厂房二层冷库内部继续使用气割枪热切割铁管；下午，韦柱完成一楼作业后前往冷库协助江甫进行铁管切割作业，江甫负责气割作业，韦柱负责用裁纸刀把管道外面的保温材料割开，廖飞事发前因故离开拆除现场，其余4人负责搬运管道。

15时25分许，江甫完成铁管切割作业后，转而切割冷库由西向东第10间北面出口处的防撞护栏，飞溅的熔渣引燃了墙面保温材料，因现场未配备消防器材，江甫尝试用手扑灭火焰未果，与其余人员撤离现场。

（二）事故现场情况

1. 冷库外部勘验情况。厂房二层冷库由西向东第10间至第11间区域其南侧上部墙面有浓重的烟熏痕迹，相邻外侧搭建的简易钢棚严重变色且局部变形，东西两侧的立面及简易钢棚烟熏及变色痕迹逐渐减轻。在第10间至第11间区域南侧地面发现有气割痕迹的铁质管道堆放，且在堆放物间发现氧气钢瓶3只，气割枪1支，液化气钢瓶1只，液化气钢瓶呈破裂状态且扭曲变形。

1. 冷库内部勘验情况。第10间内部南面区域烧损程度相对均匀，其北侧区域发现彩钢板搭建的冷库出入口东面区域变色、扭曲变形均重于西面区域且向东侧面倒塌，相邻东面第11间与12间的分隔彩钢板均向第10间一侧倒塌，西面区域第8间分隔的彩钢板均向东面一侧倒塌。

1. 起火位置细项勘验情况。起火倒塌区域表面层为彩钢板搭建的冷库出入口倒塌物，其次为保温材料流淌及炭化残留物，底部为水泥地面，未发现异常物品残留。该部位倒塌的彩钢板出入口周围的铁质护栏（高约100厘米，距出入口彩钢板隔墙面约20厘米）严重变色但轮廓基本完整，在出入口东侧由南向北第二根铁质护栏立柱下部与地面连接处发现螺丝有气割痕迹，其东北角螺丝已被气割，东南角螺丝有气割痕迹且有残留，西侧面螺丝基本完整。该部位西侧相邻的出入口彩钢板向东侧面倒塌且严重扭曲变形，东侧相邻的顶部铁质吊架变色呈西重东轻，北侧墙面内保温材料基本烧失且墙面抹灰层局部剥落。第10间西面区域及相邻第11间区域烧损明显减轻。

（三）人员伤亡和直接财产损失情况

事故未造成人员伤亡，建筑过火面积约1500平方米，依据中华人民共和国公共安全行业标准GA185-2014《火灾损失统计方法》，核定事故直接财产损失约12.94万元。

（四）提供虚假证言情况

事故发生后，江甫于当天17时44分给韦柱打电话表示，因韦柱是持证热切割工，所以希望韦柱顶替他承担热切割作业引发火灾的责任。18时34分，江应给韦柱打电话表示，希望韦柱能顶替江甫承担引发火灾的责任，后续问题他们三个合伙人会承担，并给予一定经济补偿，韦柱默许。6月7日晚和6月8日凌晨，韦柱、江甫、江应、余兵、陆丙在区消防大队和崇贤派出所的笔录中均提供虚假证言，表示是韦柱热切割作业时引发了火灾。6月8日，韦柱因过失引发火灾被行政拘留14天。

6月26日，事故调查组在对韦柱进行询问笔录时，其供述事发当天实际进行热切割作业的人员是江甫。7月2日，江应和江甫均承认当天实际情况是江甫热切割作业引发了火灾，并由于害怕无证作业的责任重，便要求韦柱提供虚假证言。经公安机关进一步调查，确认当天实际进行热切割作业的人员为江甫。7月8日，公安机关撤销了6月8日对韦柱行政拘留14天的处罚决定，并对实际热切割作业人员江甫及提供虚假证言人员韦柱进行行政拘留处罚。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

6月7日15时26分，杭州消防指挥中心接到火灾报告，立即调派14个消防站、2个专职消防队共48辆车242人，以及2个微型消防站人员赶赴现场处置。区公安分局、120急救中心、应急管理局、崇贤街道等部门联动后立即赴现场协同处置。

（二）事故现场应急处置及医疗救治情况

火灾发生后，现场人员迅速撤离。15时37分，崇贤专职队到场救援。15时45分，区消防大队临平站到场救援。16时11分，市消防支队全勤指挥部到场。17时02分，火势得到控制。18时44分，火势熄灭。

15时34分，120急救中心接110联动后，派崇贤站点救护车前往现场，16时17分，增派区中医院站点救护车前往现场。本次事故未有人员伤亡。

（三）事故应急处置评估

经事故调查组对事故应急处置复盘评估认为，事故发生后，临平区政府及相关部门立即成立现场指挥部，组织相关部门和专业救援力量，坚持安全、科学、精准、高效的应急处置原则，全面分析研判可能发生的各类危害，做好应急处置工作，应急响应及时、组织指挥有效、救援行动迅速、善后处理平稳有序。

（四）环境检测情况

6月7日应急监测结果显示：

1. 空气无异样。自7日15时（14.345）至8日12时（13.406），PM2.5浓度（微克/立方米）均为优良，其间峰值33.121。

1. 水质pH值6-9达标，苯系物（包含苯、甲苯、二甲苯、乙苯、异丙苯、苯乙烯）未检出，消防水主要污染指标为氨氮、总磷、化学需氧量。从监测结果来看，除闸门外由于消防水渗出氨氮、总磷、化学需氧量有所升高外，下游水质与上游水质基本一致。

6月12日，区生态环境局委托第三方检测机构对浙江金恒物流有限公司厂房附近进行废气及地表水检测，检测结果显示与事故前相比，未有明显变化。

四、事故直接原因

江*甫未持有焊接与热切割作业操作证，违规进行动火作业，过程中熔渣飞溅引燃了墙面的保温材料，且作业前未采取防火分隔措施，现场未配备灭火器，是造成事故的直接原因。

五、事故相关单位主要问题

（一）事故相关单位

浙江金恒物流有限公司未落实安全生产管理责任，未办理动火作业审批手续，未安排人员进行安全监护；未对施工作业人员进行安全教育培训；未对现场动火作业进行安全管理，未发现并消除未在作业现场配备消防器材、未采取防火分隔措施、未持有特种作业操作证人员违规动火作业等事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款和第四十三条的规定，对事故负有责任。

（二）有关监管部门

1. 临平区崇贤街道办事处。负责辖区内平安建设、综合治理、安全生产管理等工作，汲取2022年6月9日杭州冰雪大世界火灾事故教训不深刻，落实辖区内消防安全管理工作不彻底，对违规无证电焊作业的检查排查不深入；对辖区内征迁企业的安全管理不到位，未对企业征迁过程中存在的安全隐患进行有效监管。

1. 临平区征迁办。根据“三管三必须”的要求，负责对征迁计划项目的安全监管工作，对企业拆迁安全管理工作指导、监督不力，未落实房屋拆除施工安全的日常管理，未对企业征迁过程中存在的安全隐患进行有效监管，安全生产监管工作存在短板和不足。

六、对事故有关责任人员及单位处理建议

（一）已被公安机关行政拘留人员

1. 江甫，现场热切割作业工人，安全意识淡薄，未持有焊接与热切割作业操作证，作业前未办理审批手续，未采取防火分隔措施，违规开展动火作业，过程中熔渣飞溅引燃了墙面的保温材料，对本次事故的发生负有责任。事故发生后，编造韦柱为引发火灾的热切割操作人员的虚假证言，已于2024年7月8日因过失引发火灾及提供虚假证言，由公安机关给予行政拘留20日的处罚决定。

1. 江应，现场设备拆除作业负责人，编造韦柱为引发火灾的热切割操作人员的虚假证言，并教唆、诱骗他人配合其提供虚假证言，已于2024年7月8日因提供虚假证言，由公安机关给予行政拘留9日的处罚决定。

1. 韦柱，现场作业人员，编造其本人为引发火灾的热切割操作人员的虚假证言，顶替江甫承担引发火灾责任，后主动投案，已于2024年7月8日因提供虚假证言，由公安机关给予行政拘留3日的处罚决定。

1. 陆丙，现场作业人员，编造韦柱为引发火灾的热切割操作人员的虚假证言，已于2024年7月8日因提供虚假证言，由公安机关给予行政拘留5日的处罚决定。

1. 余兵，现场作业人员，编造韦柱为引发火灾的热切割操作人员的虚假证言，已于2024年7月8日因提供虚假证言，由公安机关给予行政拘留3日的处罚决定。

（二）对有关公职人员的处理建议

1. 陈*斌，中共党员，临平区崇贤街道党工委委员、人武部部长。负责大安全、征迁安置等工作，督促开展消防安全工作不到位，未有效履行辖区内消防安全监管职责，对事故发生负有领导责任，建议临平区给予通报批评。

1. 马*奇，中共党员，临平区崇贤街道龙旋村党委委员，涉事区域网格长，具体负责涉事区域的安全监管工作，安全生产工作排查整治不深入，检查未发现浙江金恒物流有限公司设备拆除过程中违规动火作业的事故隐患，对事故发生负有责任，建议临平区给予诫勉处理。

（三）对事故有关责任人员的处罚建议

1. 郭*华，浙江金恒物流有限公司法定代表人，全面负责公司工作，督促、检查安全工作不力，未有效履行安全管理职责，未安排人员对动火作业进行现场安全管理，对存在的动火作业未审批、未采取防火分隔措施、未配备消防器材、未持有焊接与热切割作业操作证人员违规动火作业等事故隐患失管，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议由临平区应急管理局予以行政处罚。

1. 张*海，浙江金恒物流有限公司安全管理人员，主管涉事厂房安全管理工作，未依法履行安全生产工作职责，对现场安全生产检查监督不力，未及时发现消除动火作业未审批、未采取防火分隔措施、未配备消防器材、未持有焊接与热切割作业操作证人员违规动火作业等事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定，对事故负有责任。据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由临平区应急管理局予以行政处罚。

（四）对事故有关政府部门的处理建议

建议责成临平区征迁办向临平区政府作出深刻检查，并抄报杭州市应急管理局。

（五）对事故责任单位的处罚建议

浙江金恒物流有限公司未落实安全生产管理责任，未办理动火作业审批手续，未安排人员进行安全监护；未对施工作业人员进行安全教育培训；未对现场动火作业进行安全管理，未发现并消除动火作业时未采取防火分隔措施，未配备消防器材，未持有特种作业操作证人员违规动火作业等事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款和第四十三条的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，建议由临平区应急管理局予以行政处罚。

七、事故整改和防范措施

（一）坚持人民至上、生命至上的发展理念

临平区要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示和重要论述精神，要深刻汲取2022年6月9日杭州冰雪大世界火灾事故教训，进一步树牢“安全生产是红线、是底线、是生命线”的理念。要抓好统筹联动，推动各部门开展全领域电气焊作业隐患排查，压实属地部门监管责任和企业主体责任，常态化开展安全生产隐患大排查大整治。要深入组织开展违规动火作业专项整治、冷库专项排查整治等工作，切实消除事故隐患，有效防范化解重大安全风险。

（二）严格落实企业主体责任和企业主要负责人安全责任

临平区要深化开展火灾事故警示教育，严格督促企业落实安全生产主体责任，确保企业有效构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，建立健全企业全员安全生产责任制，积极消除事故隐患；加强现场安全管理，及时制止和纠正现场作业人员的违规作业行为，加强对进场作业人员的安全教育及消防培训，认真学习辨识作业过程中存在的重大事故隐患，确保人员作业安全。

（三）全面厘清征迁企业安全管理职责，压实安全管理责任

临平区要深刻汲取本次事故教训，举一反三，深入研究征迁企业安全监管工作，严格落实厂房征迁、设备拆除、场地腾空等环节企业的安全生产主体责任，加强征迁过程的安全管理，制定安全管理制度和操作规程，明确各级管理人员和操作人员的安全职责，针对动火等危险作业安排专人进行现场管理。细化征迁过程中各个环节的安全管理，消除企业安全监督检查和管理盲区漏洞，实现管理全覆盖，防止责任悬空。加强对征迁企业腾空退场期间的安全监督，对作业过程中可能存在的风险点进行提醒，腾空退场期间采取多部门联动机制，对辖区内征迁企业进行全方位、多层次的检查，督促各项安全工作落到实处。

（四）紧盯重点领域，深入开展专项排查整治行动

临平区要发挥基层力量作用，依托各基层网格，对涉及动火作业的企业开展大排查大整治，做到“底数清”，掌握各行业安全风险，根据事故暴露出来的问题，深入开展全方位排查。要开展动火作业专项整治，常态化抓好工业企业火灾事故防控“十条硬措施”，对企业是否落实电焊动火作业管理、动火作业审批、持证上岗、动火作业现场监护等情况实行全过程管理，消除企业消防安全监督检查和管理盲区漏洞，强化履职防范工作，做到小切口、真管用。要开展冷库领域专项排查整治，摸清底数，从冷库准入、建设、运营、维修、拆除等全环节深入开展专项整治，狠抓末端落实，遏制同类事故反复发生。

（五）加强消防安全宣传警示教育，提升全民安全防范意识

临平区要充分发挥互联网等媒体的舆论监督职能和教育警示作用，建立典型案例公开曝光机制，引导各领域对电气焊作业安全监管的重视。畅通网络举报途径，建好用好消防安全举报渠道，积极引导社会公众和企业员工举报，对查实的举报及时兑现奖励。做好闭环管理，对各有关部门移送的消防安全违法行为和群众举报的火灾隐患线索实行全闭环管理，第一时间核查并反馈情况，对存在问题的企业或个人及时提出整改要求并复查落实到位，坚决筑牢安全生产人民防线。

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FD11097 ｜ 2024_杭州制品有限公司3·9火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域：杭州 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸 ｜ 来源格式：md

杭州******制品有限公司“3·9”火灾事故调查报告

2024年3月9日16时57分，区街道杭州******制品有限公司发生一起火灾事故，未造成重大影响，直接经济损失78238.44元，火灾过火面积约500㎡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等法律法规规定，2024年3月12日成立了由区应急管理局和区消防救援大队牵头，公安分局、区经信局、区总工会等单位组成的杭州****制品有限公司“3·9”火灾事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查。

按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组通过现场勘验、调查取证、查阅资料等工作，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，杭州******制品有限公司“3·9”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

1、杭州***制品有限公司（以下简称*公司）

统一社会信用代码：913***********XM；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：朱；注册资本：50万；成立日期：1993年8月24日；住所：杭州区街道村（现住所：街道路277号）；经营范围：藤家具、钢家具、藤制品、工艺美术品批发，零售。

2、公司建筑情况

****公司有房屋权属证明的建筑物共4幢，建筑结构为砖混结构和钢结构，建筑物分别为3号厂房，地上二层，建筑高度7米，建筑面积252平方米；4号厂房，地上一层，建筑高度5米，建筑面积480平方米；5号建筑物为办公楼，地上三层， 建筑高度9米，建筑面积290.42平方米；6号厂房，地上二层，建筑高度7.5米，建筑面积595.80平方米；6号厂房西北侧贴邻建造局部3层的砖混结构厂房，增加建筑面积约为300平方米，3号、4号、6号厂房和5号办公楼彼此之间搭建地上二层钢结构厂房连成一片，属于同一防火分区；厂区总占地面积3050.95平方米，总建筑面积约为4000平方米，主要消防设施有疏散指示标志、应急照明、灭火器和室内消火栓系统。

（二）事故发生经过和应急救援情况

2024年3月9日16时57分，杭州市区消防救援大队接到报警，位于杭州市区街道*路277号的****公司发生火灾，过火面积约500平方米，烧损钢结构棚、木工设备、餐椅成品、半成品等物品。本次火灾杭州市消防救援支队共出动15个消防站，34辆消防车，145名消防救援人员前往现场参与扑救。

（三）事故应急处置及评估情况

****公司在事故中的应急处置存在不足导致事故发生。事故发生后，也未能及时拨打“110”报警电话，平时未落实全员消防安全责任制，未组织进行有针对性的消防演练，厂区内建筑物间违章搭建钢棚占用防火间距导致火势蔓延扩大。

二、事故直接原因

****公司木材切割生产过程中产生的火星吸入木屑收集间使木屑堆垛阴燃，厂区员工处置过程中发生爆燃引燃周边可燃物发生火灾。

三、事故相关单位存在的主要问题

（一）****公司

消防安全管理主体责任不落实。安全管理制度不健全，未严格按照规定开展日常巡查检查，擅自搭建二层钢棚用作厂房使用，其建筑消防设施未按厂房标准设置，也未办理相关消防验收或验收备案手续，且钢棚未作防火处理，导致火灾蔓延扩大。

四、对事故有关责任单位及人员的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

****公司作为生产经营单位，消防安全工作领导不力，违章搭建钢棚占用防火间距及使用不合格消防产品，违反了《中华人民共和国消防法》第二十八条及《消防产品监督管理规定》第十九条的规定。建议区消防救援大队依据相关消防安全法律、法规进行行政处罚。

（二）对事故责任人员的处理建议

****公司法定代表人朱赛强，未有效履行公司消防安全管理职责，单位使用不合格消防产品，违反了《消防产品监督管理规定》第十九条的规定，建议区消防救援大队依据相关消防安全法律、法规进行行政处罚。

主管部门、监管部门的履职情况，建议区纪委进行调查。

五、事故防范措施建议

为深刻吸取区街道***路277号“3.9”火灾事故教训，建议迅速采取以下防范措施，坚决消除安全隐患，防范类似事故发生，确保消防安全形势持续平稳发展。

（一）严格履行监管职责。各街道、有关部门要牢固树立安全发展理念，强化“红线”和“底线”意识，严格落实《中华人民共和国消防法》、《浙江省消防条例》、《杭州市消防安全责任制实施办法》要求，结合本辖区、本行业实际，加强对消防安全管理工作的组织领导，全面落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的工作要求，行业部门梳理明确消防安全监管职责，厘清工作边界，避免出现监管盲区。同时进一步完善部门间协同执法机制，强化部门联动，形成工作合力，共同抓好消防安全工作。

（二）强化企业主体责任。各街道、有关部门要督促企业严格遵守《安全生产法》、《消防法》等国家法律法规等规定，建立健全消防安全管理制度，明确消防安全责任人和相关管理人员职责；严格执行建筑物室内装修设计、竣工验收、备案要求；使用质量合格的消防产品；保持消防设施完好有效，保持消防通道和安全出口畅通；编制、完善灭火和应急疏散预案并加强演练；建立安全操作规程，加强使用过程管控，定期进行检查、维护，及时排查和治理火灾隐患；加强消防安全培训教育，提高员工引导人员疏散的能力。

（三）强化消防安全意识。各街道、有关部门要指导工业企业（厂中厂）、小微园区等加强单位日常检查能力，开展每日防火巡查登记，建立基础台账，开展员工消防安全培训和逃生演练，及时掌握消除单位火灾隐患。全面落实小微企业园及“厂中厂”消防安全标准化管理，建立统一规范管理组织，明晰各方消防安全责任，落实消防安全措施，建强应急处置力量，全面提升消防安全标准。

杭州******制品有限公司

“3·9”火灾事故调查组

2024年7月9日

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FD11098 ｜ 2024_杭州富阳纪念馆7·8一般火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域：杭州 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：md

专题专栏

消防救援

通知通告

杭州富阳******纪念馆“7·8”一般火灾事故调查报告

发布时间：2026-04-24  10:12:49

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2024年7月8日20时12分许，区街道纪念馆（以下简称纪念馆）发生火灾事故，火灾致**纪念馆房屋主体以外的木制结构及装饰、书画作品、电子设备、展陈设备等设施烧毁，过火面积约500㎡，直接经济损失约469万元，无人员伤亡。

7月24日，杭州市富阳区人民政府成立了由区应急管理局和区消防救援大队主要领导任组长，应急、消防、公安、、总工会及街道等相关同志为成员的**纪念馆“7·8”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），同时聘请有关专家参与事故调查，对本起事故开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、综合研判、技术分析、检验鉴定、资料调阅和人员询问等方式，现已查明了事故经过、发生原因、直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故相关单位及相关人员的责任，提出了对事故有关责任单位及责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出事故防范和整改措施建议。

事故调查组认定：杭州富阳**纪念馆“7·8”火灾事故是一起因电气线路故障引燃周围可燃物引发火灾，导致财产损失的一般火灾事故。

一、事故有关情况

（一）事故发生经过

2024年7月8日20时18分36秒，公司智慧消防监测平台接到纪念馆发生烟感火灾探测器火警信号，显示位于纪念馆大厅中（HGW37#烟感）。公司当日值班员王查看报警信息后第一时间拨打景区消控室值班电话6358；于20时20分24秒，电话通知景区消控室值班人员李并告知纪念馆大厅中前37#烟感有报警，请前往查看。7月8日20时21分，景区消控值班人员李前往纪念馆实地查看并确认发生火灾后，于20时23分52秒分别拨打了“119”消防火警和“110”报警电话，同时向杭州富阳文化旅游发展有限公司相关负责人报告。

（二）应急救援及现场处置

7月8日20时23分，杭州市富阳区消防指挥中心接到报警称：“区街道**纪念馆发生火灾”。接警后，消防富阳指挥中心立即调派富春站、春江站、场口站、东洲专职队等力量共11车72人，先后赶赴现场扑救。20时40分，东洲专职队到达现场，20时43分富春站到场，立即开展火灾扑救工作。20时53分春江站到场，21时19分战保站到场，21时29分场口站到场，主要负责现场供水及后勤保障工作。21时07分火势得到控制，21时36分火势基本扑灭。

二、起火建筑及事故相关单位情况

（一）起火建筑物基本情况

纪念馆位于区街道村，为单层建筑（主体为钢混、其他为木结构），由杭州富阳有限公司管理（法定代表人、消防安全责任人：毛；消防安全管理人：欧阳）。该馆于2011年通过消防设计审核，申报名称为杭州富阳有限公司，占地1.5亩，地上1层，建筑高度为5.9m，建筑面积743.10㎡。

（二）起火建筑工程建设情况

纪念馆（展示中心）于2011年7月建造，2012年6月1日建成投用。该项目由杭州富阳有限公司（该公司经全区国有企业专业化整合，于2022年12月由杭州富阳有限公司吸收合并）具体实施。工程分主体工程、布展装修和中央空调安装工程三大块：1、主体工程。设计单位为浙江西有限公司（银泰）；施工单位为浙江有限公司；监理单位为浙江有限公司。实际开完工时间：2011年07月05日至2012年07月11日，验收结果合格。2、布展装修。设计单位为有限公司；施工单位为浙江有限公司。实际开完工时间：2012年03月31日至2012年06月01日，验收结果合格。3、中央空调安装工程。设计单位为浙江有限公司；施工单位为杭州有限公司；监理单位为浙江****有限公司。实际开完工时间：2011年11月26日至2012年05月30日，验收结果合格。

（三）起火建筑改造情况

纪念馆(展示中心)自2012年6月1日建成投用至2024年7月8日火灾事故期间，纪念馆内部进行了局部改造。一是增设洗手间。2021年在纪念馆西南侧增设了一间洗手间，改造时电器线路沿用该处原有线路。二是更换展厅LED屏。由于纪念馆第一展厅投影设备清晰度低，影响观看效果，2022年6月，通过政企云平台向浙江有限公司采购了LED电子屏，替换原有投影仪，提升观看效果，更换时电器线路通过桥架敷设。三是提升智能化控制系统。由于纪念馆第一和第二展厅重新拍摄了高清视频，为提升视频播放效果，2023年9月，通过政企云平台向杭州**有限公司采购一套智能化控制化系统，该智能化控制系统电线未作改动，只替换原有智能设备。

（四）消防产品及设施设备情况

根据原《建筑设计防火规范》规定，建筑总体积小于5000立方，可不设置室内消火栓系统，因此馆内主要配备了干粉灭火器、疏散指示标志、应急照明灯等，无其他消防设施。2012年11月23日，该馆申报建设工程竣工验收且备案合格，工程名称为**纪念馆布展及装饰工程竣工备案。

（五）相关涉事单位情况

1. 杭州有限公司（以下简称集团），成立于2002年03月06日，有限责任公司（国有控股），法定代表人王，统一社会信用代码913**14，公司住所位于区街道号，注册资本壹拾亿元整，经营范围为对授权经营的国有资产和委托经营的集体资产的营运管理、实业投资等。集团党委书记兼董事长陈、总经理李。

1. 杭州富阳**有限公司（以下简称公司），为集团子公司。该公司成立于2018年10月18日，有限责任公司（国有独资），法定代表人毛传镔，统一社会信用代码91330183MA2CF06J7D，公司住所位于杭州市富阳区富春街道富春街162号，注册资本伍亿元整，经营范围为旅游业务、演出经纪、包装装潢印刷品印制等。公司总经理毛传镔，副总经理欧阳东兴。公司为景区及纪念馆具体运行管理单位。

1. 杭州众城安全技术有限公司（以下简称众城公司），成立于2016年07月12日，有限责任公司，法定代表人钟一波，统一社会信用代码91330183MA27Y6BC76，公司住所位于杭州市富阳区富春街道金凤路65号，注册资本壹佰万元整，经营范围为技术服务、开发及咨询等。该公司与集团签订安全生产社会化服务合同，负责景区安全生产社会化服务，公司负责**景区社会化服务技术专家为芮璋现。

1. 中国电信股份有限公司富阳分公司（以下简称电信富阳分公司），成立于2003年02月12日，股份有限公司，统一社会信用代码913301837471553DXU，富阳分公司负责人李向阳，营业场所位于杭州市富阳区富春街道达夫路121号，经营范围为在总公司的经营范围内开展业务。公司办公室主任蒋云波系前期景区智慧消防物联网项目负责人。电信富阳分公司为景区及**纪念馆智慧消防物联网项目承接单位。

1. 浙江科技有限公司（以下简称公司），成立于2018年05月25日，有限责任公司，法定代表人盛，统一社会信用代码913****8H，公司住所位于区街道号，注册资本壹仟万元整。经营范围为消防技术服务、技术开发等。公司总经理章（景区智慧消防物联网项目负责人）。该公司具体负责景区及纪念馆智慧消防物联网项目建设安装、调试及运维。

三、事故原因分析

**纪念馆为单层建筑，主体为钢混、其他为木结构，通过火灾周边监控分析，闭馆后人员均清场并锁闭大门，起火前未发现可疑人员出入，排除人为纵火可能性。

（一）起火原因

经走访调查、火灾现场勘验、视频监控分析、音频分析，结合互联网感烟探测器报警信号和熔珠检测结果等，判定起火原因为电气线路故障引燃周围可燃物发生火灾。

（二）火灾迅速蔓延主要原因

纪念馆内涉及较多木质可燃装修材料且同属于一个防火分区，起火后致火势蔓延迅速扑救难度大。

四、有关责任单位存在的主要问题

1. **公司安全主体责任履职不到位；对从业人员安全教育与培训不力，景区员工安全意识不强，应急处置能力偏弱；消控室值班人员未持消防职业资格证且上岗作业。

1. **集团消防安全监督管理职责履行不到位；未有效组织景区开展消防应急演练和员工技能培训，日常消防安全监督检查不力，对发现的消防安全隐患未及时复查闭环。

1. 景区第三方服务相关单位不同程度存在履职不到位的情况；公司在服务时未能及时发现景区消控室值班人员未持证上岗，服务频次不足、质量不高；分公司对合作单位公司在景区内安装、调试设备等过程中监督管理不到位；公司对安装在**景区内的智慧用电设备监测线路走向情况不清晰。

五、对事故相关责任单位的处理建议

1. 集团，作为景区及纪念馆运行管理单位“公司”上一级国有集团公司。集团对消防安全监督管理职责履行不到位；未有效组织景区开展消防应急演练和员工技能培训，日常消防安全监督检查不力，对发现的消防安全隐患未及时复查闭环，对火灾事故的发生负有责任。建议集团向区委区政府作出深刻检查，由区安委办（区消安办）对集团进行约谈处理。

1. 公司，作为景区及**纪念馆具体运行管理单位。该公司安全主体责任履职不到位；对从业人员安全教育与培训不力，景区员工安全意识不强，应急处置能力偏弱；消控室值班人员未持消防职业资格证且上岗作业；对火灾事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国消防法》等法律法规的规定，建议由区消防救援大队对该公司立案处罚。

1. 公司，作为景区及纪念馆安全生产社会化服务单位。未能及时检查发现景区消控室值班人员未持证上岗，安全生产社会化服务频次不足、质量不高，对事故的发生负有相应责任。根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由区应急管理局对该公司作出相应处理。

1. 分公司，作为景区智慧消防物联网项目承接单位。实际运行中，分公司将该项目发包给合作单位公司实施；分公司对公司日常智慧消防物联网项目平台运行情况有检查抽查，但对公司在景区内安装、调试设备过程中监督管理不到位。建议由区安委办（区消安办）对电信富阳分公司进行约谈处理。

1. 公司，作为景区及纪念馆智慧消防物联网项目安装、调试及运维单位。公司智慧消防监测平台值班人员在岗履职，收到烟感报警后能及时通知事发单位；经调查核实：该公司对纪念馆所装智慧用电线路处于正常运行监测状态，报警有效；但公司对安装在景区内的智慧用电设备监测线路走向情况不清晰。建议由区安委办（区消安办）对公司进行约谈处理。

六、对事故有关责任人员的处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议

1. 周 *，作为集团资产管理部副主任。负责集团及下属子公司安全管理工作，未认真履行其安全管理职责，督查、检查集团及下属子公司安全生产工作履职不到位，对检查发现的安全隐患未及时有效督促落实闭环销号，对事故的发生负有责任。建议由**集团根据相关规定作出处理。

1. 毛，作为公司总经理。未认真履行其安全管理职责，督促景区内各部门落实安全生产及消防安全管理职责不到位，日常巡查、检查不到位，对事故的发生负有责任。建议由集团根据相关规定作出处理。

1. 欧阳，作为公司副总（景区负责人）。未认真履行其安全管理职责，对景区员工安全教育不到位，督促、检查本单位消防安全工作不力；对消控值班人员持证上岗制度执行不严，对事故的发生负有责任。建议由集团根据相关规定作出处理。

1. 郎，作为公司景区管理科科长。未有效履行其安全管理职责，对景区及纪念馆消防安全工作巡查检查不力，对员工消防安全教育和应急培训不到位，对事故的发生负有责任。建议由**集团根据相关规定作出处理。

1. 李 *，作为景区员工，火灾事故当晚消控值班室值班员，未有效履行其岗位职责，不具备本职岗位所需的消防应急知识，应急处置不到位，对事故发生负有相应责任。建议由公司根据合同等规定对其进行处理。

（二）对行业主管、属地政府处理的建议

1. 区局，作为景区行业监管部门，未有效履行其安全生产监管职责，对景区安全生产日常监管履职不够到位。建议区局向区委区政府作出深刻检查，由区安委办（区消安办）对区文广旅体局相关人员进行约谈处理。

1. 街道，虽有对景区的安全检查记录，但隐患排查不够深入。建议由区安委办（区消安办）对**街道相关人员进行约谈处理。

七、事故后举一反三情况

（一）坚持责任牵引，推动强化落实。充分发挥消防安全委员会办公室“主推手”作用，立即向各乡镇（街道）下发《关于进一步加强旅游景区及文物古建筑火灾防控工作的提示单》（富消安委办〔2024〕24号），逐级压实辖区旅游景区等重点场所消防安全隐患治理主体责任。区文广旅体专委会办下发《关于做好全区文化旅游体育行业领域安全生产工作的提示》并组织开展暑期消防安全集中整治行动，后续还专门组织召开专委会会议通报情况并部署下步工作。**集团召开专项会议，组织培训教育并开展专项行动。部门、集团和属地镇街形成合力，迅速开展各项工作。

（二）立足合力防范，优化多维防控。富阳区消防救援大队积极联合相关镇街、文广旅体、集团等部门（单位），对旅游景点基本情况、消防安全责任人、消防安全管理组织、历次防火检查情况、火灾隐患整改情况、消防设施器材等情况逐一进行检查，切实做到底数清、情况明。消防依托全区大中小网格，与各乡镇（街道）成立检查小组，针对旅游景点、文保单位、文保点、老旧民房等开展消防安全专项检查，有效防止失控漏管现象的发生，将场所内部的消防设施配备、疏散通道、应急照明、火灾报警系统和人员值班巡查等作为检查重点，对检查发现的问题，现场提出指导建议，督促相关负责人立即整改，提升场所火灾防控能力，目前共出动联合检查组11组，出动检查153人次，检查景区12家，文物古建筑共计66家，发现并督促整改消防安全隐患83处。区文广旅体局组织对A级旅游景区、国家、省级文物保护单位、公共文化场馆、旅游新业态等重点领域开展专项检查，共出动检查组9组，出动检查人员434人次，检查各类场所148家，发现并督促整改消防安全隐患102处，同时依托“浙江码”安全监管在线平台，督促企业每日开展巡查检查，截至目前共开展企业自查3207次。

（三）拓宽宣传渠道，夯实安全基础。一是拓宽消防宣传阵地。在旅游景点、文物古建筑等单位的醒目位置设置消防宣传栏、橱窗；依托消防宣传车播放警示教育片，发放消防安全宣传资料，通过电视、门户网站、户外LED电子显示频等各类主流媒体和双微网络平台推送消防安全知识。二是提升舆论监管力度。广泛开展多层次、互动式的精准消防宣传教育活动，增强公众防范火灾、保护景区、文物古建筑等的安全意识，发挥舆论监督和群众监督的强大作用，形成社会力量广泛参与消防安全的新格局。三是培育消防安全明白人。以景区和文物管理者、游客、居民群众为主要对象开展针对性消防安全培训，教育引导增强防火安全意识，保质保量开展单位消防基本体技能和实操实训，为做好旅游景点和文物古建筑等消防安全工作打下坚实基础，目前已开展“消防安全明白人”培训650人（次）。

八、事故防范和整改措施

**集团、行业主管及属地乡镇等单位，要加强消防安全管理、细化职责分工，认真开展隐患排查及跟踪闭环。既要发挥人的作用，也要充分发挥智慧用电和智慧消防技防作用。

（一）吸取教训，压紧压实消防安全责任。认真汲取“7·8”**纪念馆火灾事故教训，全面落实“党政同责、一岗双责、 齐抓共管、失职追责”工作要求，增强风险意识和底线思维。强化消防议事协调机构平台功能，继续用好区消安委办考核检查、警示约谈、挂牌督办等“组合拳”，严格落实属地、行业和主体“三方”责任；健全督考机制，多轮次开展实地检查，督促指导社会单位强化消防安全自主管理，落实火灾隐患自查自改自报闭环管理机制，压实消防安全主体责任。

（二）聚焦重点，深化隐患排查整治。以消防安全治本攻坚三年行动为抓手，紧盯旅游景区、文物古建筑、高层建筑、村（居）民自建房、企业及员工宿舍等重点领域消防安全，发动公安派出所、应急消防管理站、村（居）委会和网格员、志愿者等力量加强社会面火灾防控巡查检查，督促单位开展火灾隐患自查自纠，发现隐患要督促立查立改，同时，积极开展“回头看”，提高整治工作质效。继续攻坚电动自行车安全“全链条”整治，加强源头管控、严打非法改装、规范充停场所等，强化专班运行，将消防安全常态化排查整治与打通消防“生命通道”“拆窗破网”等重点工作统筹推进，高效落实各项消防安全工作任务。

（三）以案示警，强化宣传教育培训。集中开展消防提示性宣传，广泛宣传当前高温季节防火常识，公布典型火灾案例，以警钟效应增强群众消防安全意识。广泛发动网格员、平安巡防员、消防志愿者等社会力量，深入镇街、村社开展“敲门入户”行动，宣传安全用火用电等消防安全知识。充分利用各类宣传栏、户外大屏、楼宇视频等载体推送消防安全常识、火灾隐患自查、火场逃生科普、火灾案例警示教育等内容，提升居民高温季节消防安全意识。借助基层治理四平台，有效发挥基层网格员“前哨”“探头”作用，落实好“巡安”“宣安”工作，有效夯实群防群治工作基础，大力普及火灾预防技巧、火灾正确报警、火场逃生自救等消防常识，提升消防安全素质和自防自救能力。同时，常态化组织基层群防群治力量加强日常消防安全巡查，特别是加强夜间巡查力度，确保重点时期、重点时段火灾形势稳定。

杭州富阳景区纪念馆

“7·8”一般火灾事故调查组

2024年8月26日

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富阳动态

杭州富阳******纪念馆“7·8”一般火灾事故调查报告

发布时间： 2026-04-24  10:12:49

信息来源：区消防大队

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2024年7月8日20时12分许，区街道纪念馆（以下简称纪念馆）发生火灾事故，火灾致**纪念馆房屋主体以外的木制结构及装饰、书画作品、电子设备、展陈设备等设施烧毁，过火面积约500㎡，直接经济损失约469万元，无人员伤亡。

7月24日，杭州市富阳区人民政府成立了由区应急管理局和区消防救援大队主要领导任组长，应急、消防、公安、、总工会及街道等相关同志为成员的**纪念馆“7·8”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），同时聘请有关专家参与事故调查，对本起事故开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、综合研判、技术分析、检验鉴定、资料调阅和人员询问等方式，现已查明了事故经过、发生原因、直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故相关单位及相关人员的责任，提出了对事故有关责任单位及责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出事故防范和整改措施建议。

事故调查组认定：杭州富阳**纪念馆“7·8”火灾事故是一起因电气线路故障引燃周围可燃物引发火灾，导致财产损失的一般火灾事故。

一、事故有关情况

（一）事故发生经过

2024年7月8日20时18分36秒，公司智慧消防监测平台接到纪念馆发生烟感火灾探测器火警信号，显示位于纪念馆大厅中（HGW37#烟感）。公司当日值班员王查看报警信息后第一时间拨打景区消控室值班电话6358；于20时20分24秒，电话通知景区消控室值班人员李并告知纪念馆大厅中前37#烟感有报警，请前往查看。7月8日20时21分，景区消控值班人员李前往纪念馆实地查看并确认发生火灾后，于20时23分52秒分别拨打了“119”消防火警和“110”报警电话，同时向杭州富阳文化旅游发展有限公司相关负责人报告。

（二）应急救援及现场处置

7月8日20时23分，杭州市富阳区消防指挥中心接到报警称：“区街道**纪念馆发生火灾”。接警后，消防富阳指挥中心立即调派富春站、春江站、场口站、东洲专职队等力量共11车72人，先后赶赴现场扑救。20时40分，东洲专职队到达现场，20时43分富春站到场，立即开展火灾扑救工作。20时53分春江站到场，21时19分战保站到场，21时29分场口站到场，主要负责现场供水及后勤保障工作。21时07分火势得到控制，21时36分火势基本扑灭。

二、起火建筑及事故相关单位情况

（一）起火建筑物基本情况

纪念馆位于区街道村，为单层建筑（主体为钢混、其他为木结构），由杭州富阳有限公司管理（法定代表人、消防安全责任人：毛；消防安全管理人：欧阳）。该馆于2011年通过消防设计审核，申报名称为杭州富阳有限公司，占地1.5亩，地上1层，建筑高度为5.9m，建筑面积743.10㎡。

（二）起火建筑工程建设情况

纪念馆（展示中心）于2011年7月建造，2012年6月1日建成投用。该项目由杭州富阳有限公司（该公司经全区国有企业专业化整合，于2022年12月由杭州富阳有限公司吸收合并）具体实施。工程分主体工程、布展装修和中央空调安装工程三大块：1、主体工程。设计单位为浙江西有限公司（银泰）；施工单位为浙江有限公司；监理单位为浙江有限公司。实际开完工时间：2011年07月05日至2012年07月11日，验收结果合格。2、布展装修。设计单位为有限公司；施工单位为浙江有限公司。实际开完工时间：2012年03月31日至2012年06月01日，验收结果合格。3、中央空调安装工程。设计单位为浙江有限公司；施工单位为杭州有限公司；监理单位为浙江****有限公司。实际开完工时间：2011年11月26日至2012年05月30日，验收结果合格。

（三）起火建筑改造情况

纪念馆(展示中心)自2012年6月1日建成投用至2024年7月8日火灾事故期间，纪念馆内部进行了局部改造。一是增设洗手间。2021年在纪念馆西南侧增设了一间洗手间，改造时电器线路沿用该处原有线路。二是更换展厅LED屏。由于纪念馆第一展厅投影设备清晰度低，影响观看效果，2022年6月，通过政企云平台向浙江有限公司采购了LED电子屏，替换原有投影仪，提升观看效果，更换时电器线路通过桥架敷设。三是提升智能化控制系统。由于纪念馆第一和第二展厅重新拍摄了高清视频，为提升视频播放效果，2023年9月，通过政企云平台向杭州**有限公司采购一套智能化控制化系统，该智能化控制系统电线未作改动，只替换原有智能设备。

（四）消防产品及设施设备情况

根据原《建筑设计防火规范》规定，建筑总体积小于5000立方，可不设置室内消火栓系统，因此馆内主要配备了干粉灭火器、疏散指示标志、应急照明灯等，无其他消防设施。2012年11月23日，该馆申报建设工程竣工验收且备案合格，工程名称为**纪念馆布展及装饰工程竣工备案。

（五）相关涉事单位情况

1. 杭州有限公司（以下简称集团），成立于2002年03月06日，有限责任公司（国有控股），法定代表人王，统一社会信用代码913**14，公司住所位于区街道号，注册资本壹拾亿元整，经营范围为对授权经营的国有资产和委托经营的集体资产的营运管理、实业投资等。集团党委书记兼董事长陈、总经理李。

1. 杭州富阳**有限公司（以下简称公司），为集团子公司。该公司成立于2018年10月18日，有限责任公司（国有独资），法定代表人毛传镔，统一社会信用代码91330183MA2CF06J7D，公司住所位于杭州市富阳区富春街道富春街162号，注册资本伍亿元整，经营范围为旅游业务、演出经纪、包装装潢印刷品印制等。公司总经理毛传镔，副总经理欧阳东兴。公司为景区及纪念馆具体运行管理单位。

1. 杭州众城安全技术有限公司（以下简称众城公司），成立于2016年07月12日，有限责任公司，法定代表人钟一波，统一社会信用代码91330183MA27Y6BC76，公司住所位于杭州市富阳区富春街道金凤路65号，注册资本壹佰万元整，经营范围为技术服务、开发及咨询等。该公司与集团签订安全生产社会化服务合同，负责景区安全生产社会化服务，公司负责**景区社会化服务技术专家为芮璋现。

1. 中国电信股份有限公司富阳分公司（以下简称电信富阳分公司），成立于2003年02月12日，股份有限公司，统一社会信用代码913301837471553DXU，富阳分公司负责人李向阳，营业场所位于杭州市富阳区富春街道达夫路121号，经营范围为在总公司的经营范围内开展业务。公司办公室主任蒋云波系前期景区智慧消防物联网项目负责人。电信富阳分公司为景区及**纪念馆智慧消防物联网项目承接单位。

1. 浙江科技有限公司（以下简称公司），成立于2018年05月25日，有限责任公司，法定代表人盛，统一社会信用代码913****8H，公司住所位于区街道号，注册资本壹仟万元整。经营范围为消防技术服务、技术开发等。公司总经理章（景区智慧消防物联网项目负责人）。该公司具体负责景区及纪念馆智慧消防物联网项目建设安装、调试及运维。

三、事故原因分析

**纪念馆为单层建筑，主体为钢混、其他为木结构，通过火灾周边监控分析，闭馆后人员均清场并锁闭大门，起火前未发现可疑人员出入，排除人为纵火可能性。

（一）起火原因

经走访调查、火灾现场勘验、视频监控分析、音频分析，结合互联网感烟探测器报警信号和熔珠检测结果等，判定起火原因为电气线路故障引燃周围可燃物发生火灾。

（二）火灾迅速蔓延主要原因

纪念馆内涉及较多木质可燃装修材料且同属于一个防火分区，起火后致火势蔓延迅速扑救难度大。

四、有关责任单位存在的主要问题

1. **公司安全主体责任履职不到位；对从业人员安全教育与培训不力，景区员工安全意识不强，应急处置能力偏弱；消控室值班人员未持消防职业资格证且上岗作业。

1. **集团消防安全监督管理职责履行不到位；未有效组织景区开展消防应急演练和员工技能培训，日常消防安全监督检查不力，对发现的消防安全隐患未及时复查闭环。

1. 景区第三方服务相关单位不同程度存在履职不到位的情况；公司在服务时未能及时发现景区消控室值班人员未持证上岗，服务频次不足、质量不高；分公司对合作单位公司在景区内安装、调试设备等过程中监督管理不到位；公司对安装在**景区内的智慧用电设备监测线路走向情况不清晰。

五、对事故相关责任单位的处理建议

1. 集团，作为景区及纪念馆运行管理单位“公司”上一级国有集团公司。集团对消防安全监督管理职责履行不到位；未有效组织景区开展消防应急演练和员工技能培训，日常消防安全监督检查不力，对发现的消防安全隐患未及时复查闭环，对火灾事故的发生负有责任。建议集团向区委区政府作出深刻检查，由区安委办（区消安办）对集团进行约谈处理。

1. 公司，作为景区及**纪念馆具体运行管理单位。该公司安全主体责任履职不到位；对从业人员安全教育与培训不力，景区员工安全意识不强，应急处置能力偏弱；消控室值班人员未持消防职业资格证且上岗作业；对火灾事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国消防法》等法律法规的规定，建议由区消防救援大队对该公司立案处罚。

1. 公司，作为景区及纪念馆安全生产社会化服务单位。未能及时检查发现景区消控室值班人员未持证上岗，安全生产社会化服务频次不足、质量不高，对事故的发生负有相应责任。根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由区应急管理局对该公司作出相应处理。

1. 分公司，作为景区智慧消防物联网项目承接单位。实际运行中，分公司将该项目发包给合作单位公司实施；分公司对公司日常智慧消防物联网项目平台运行情况有检查抽查，但对公司在景区内安装、调试设备过程中监督管理不到位。建议由区安委办（区消安办）对电信富阳分公司进行约谈处理。

1. 公司，作为景区及纪念馆智慧消防物联网项目安装、调试及运维单位。公司智慧消防监测平台值班人员在岗履职，收到烟感报警后能及时通知事发单位；经调查核实：该公司对纪念馆所装智慧用电线路处于正常运行监测状态，报警有效；但公司对安装在景区内的智慧用电设备监测线路走向情况不清晰。建议由区安委办（区消安办）对公司进行约谈处理。

六、对事故有关责任人员的处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议

1. 周 *，作为集团资产管理部副主任。负责集团及下属子公司安全管理工作，未认真履行其安全管理职责，督查、检查集团及下属子公司安全生产工作履职不到位，对检查发现的安全隐患未及时有效督促落实闭环销号，对事故的发生负有责任。建议由**集团根据相关规定作出处理。

1. 毛，作为公司总经理。未认真履行其安全管理职责，督促景区内各部门落实安全生产及消防安全管理职责不到位，日常巡查、检查不到位，对事故的发生负有责任。建议由集团根据相关规定作出处理。

1. 欧阳，作为公司副总（景区负责人）。未认真履行其安全管理职责，对景区员工安全教育不到位，督促、检查本单位消防安全工作不力；对消控值班人员持证上岗制度执行不严，对事故的发生负有责任。建议由集团根据相关规定作出处理。

1. 郎，作为公司景区管理科科长。未有效履行其安全管理职责，对景区及纪念馆消防安全工作巡查检查不力，对员工消防安全教育和应急培训不到位，对事故的发生负有责任。建议由**集团根据相关规定作出处理。

1. 李 *，作为景区员工，火灾事故当晚消控值班室值班员，未有效履行其岗位职责，不具备本职岗位所需的消防应急知识，应急处置不到位，对事故发生负有相应责任。建议由公司根据合同等规定对其进行处理。

（二）对行业主管、属地政府处理的建议

1. 区局，作为景区行业监管部门，未有效履行其安全生产监管职责，对景区安全生产日常监管履职不够到位。建议区局向区委区政府作出深刻检查，由区安委办（区消安办）对区文广旅体局相关人员进行约谈处理。

1. 街道，虽有对景区的安全检查记录，但隐患排查不够深入。建议由区安委办（区消安办）对**街道相关人员进行约谈处理。

七、事故后举一反三情况

（一）坚持责任牵引，推动强化落实。充分发挥消防安全委员会办公室“主推手”作用，立即向各乡镇（街道）下发《关于进一步加强旅游景区及文物古建筑火灾防控工作的提示单》（富消安委办〔2024〕24号），逐级压实辖区旅游景区等重点场所消防安全隐患治理主体责任。区文广旅体专委会办下发《关于做好全区文化旅游体育行业领域安全生产工作的提示》并组织开展暑期消防安全集中整治行动，后续还专门组织召开专委会会议通报情况并部署下步工作。**集团召开专项会议，组织培训教育并开展专项行动。部门、集团和属地镇街形成合力，迅速开展各项工作。

（二）立足合力防范，优化多维防控。富阳区消防救援大队积极联合相关镇街、文广旅体、集团等部门（单位），对旅游景点基本情况、消防安全责任人、消防安全管理组织、历次防火检查情况、火灾隐患整改情况、消防设施器材等情况逐一进行检查，切实做到底数清、情况明。消防依托全区大中小网格，与各乡镇（街道）成立检查小组，针对旅游景点、文保单位、文保点、老旧民房等开展消防安全专项检查，有效防止失控漏管现象的发生，将场所内部的消防设施配备、疏散通道、应急照明、火灾报警系统和人员值班巡查等作为检查重点，对检查发现的问题，现场提出指导建议，督促相关负责人立即整改，提升场所火灾防控能力，目前共出动联合检查组11组，出动检查153人次，检查景区12家，文物古建筑共计66家，发现并督促整改消防安全隐患83处。区文广旅体局组织对A级旅游景区、国家、省级文物保护单位、公共文化场馆、旅游新业态等重点领域开展专项检查，共出动检查组9组，出动检查人员434人次，检查各类场所148家，发现并督促整改消防安全隐患102处，同时依托“浙江码”安全监管在线平台，督促企业每日开展巡查检查，截至目前共开展企业自查3207次。

（三）拓宽宣传渠道，夯实安全基础。一是拓宽消防宣传阵地。在旅游景点、文物古建筑等单位的醒目位置设置消防宣传栏、橱窗；依托消防宣传车播放警示教育片，发放消防安全宣传资料，通过电视、门户网站、户外LED电子显示频等各类主流媒体和双微网络平台推送消防安全知识。二是提升舆论监管力度。广泛开展多层次、互动式的精准消防宣传教育活动，增强公众防范火灾、保护景区、文物古建筑等的安全意识，发挥舆论监督和群众监督的强大作用，形成社会力量广泛参与消防安全的新格局。三是培育消防安全明白人。以景区和文物管理者、游客、居民群众为主要对象开展针对性消防安全培训，教育引导增强防火安全意识，保质保量开展单位消防基本体技能和实操实训，为做好旅游景点和文物古建筑等消防安全工作打下坚实基础，目前已开展“消防安全明白人”培训650人（次）。

八、事故防范和整改措施

**集团、行业主管及属地乡镇等单位，要加强消防安全管理、细化职责分工，认真开展隐患排查及跟踪闭环。既要发挥人的作用，也要充分发挥智慧用电和智慧消防技防作用。

（一）吸取教训，压紧压实消防安全责任。认真汲取“7·8”**纪念馆火灾事故教训，全面落实“党政同责、一岗双责、 齐抓共管、失职追责”工作要求，增强风险意识和底线思维。强化消防议事协调机构平台功能，继续用好区消安委办考核检查、警示约谈、挂牌督办等“组合拳”，严格落实属地、行业和主体“三方”责任；健全督考机制，多轮次开展实地检查，督促指导社会单位强化消防安全自主管理，落实火灾隐患自查自改自报闭环管理机制，压实消防安全主体责任。

（二）聚焦重点，深化隐患排查整治。以消防安全治本攻坚三年行动为抓手，紧盯旅游景区、文物古建筑、高层建筑、村（居）民自建房、企业及员工宿舍等重点领域消防安全，发动公安派出所、应急消防管理站、村（居）委会和网格员、志愿者等力量加强社会面火灾防控巡查检查，督促单位开展火灾隐患自查自纠，发现隐患要督促立查立改，同时，积极开展“回头看”，提高整治工作质效。继续攻坚电动自行车安全“全链条”整治，加强源头管控、严打非法改装、规范充停场所等，强化专班运行，将消防安全常态化排查整治与打通消防“生命通道”“拆窗破网”等重点工作统筹推进，高效落实各项消防安全工作任务。

（三）以案示警，强化宣传教育培训。集中开展消防提示性宣传，广泛宣传当前高温季节防火常识，公布典型火灾案例，以警钟效应增强群众消防安全意识。广泛发动网格员、平安巡防员、消防志愿者等社会力量，深入镇街、村社开展“敲门入户”行动，宣传安全用火用电等消防安全知识。充分利用各类宣传栏、户外大屏、楼宇视频等载体推送消防安全常识、火灾隐患自查、火场逃生科普、火灾案例警示教育等内容，提升居民高温季节消防安全意识。借助基层治理四平台，有效发挥基层网格员“前哨”“探头”作用，落实好“巡安”“宣安”工作，有效夯实群防群治工作基础，大力普及火灾预防技巧、火灾正确报警、火场逃生自救等消防常识，提升消防安全素质和自防自救能力。同时，常态化组织基层群防群治力量加强日常消防安全巡查，特别是加强夜间巡查力度，确保重点时期、重点时段火灾形势稳定。

杭州富阳景区纪念馆

“7·8”一般火灾事故调查组

2024年8月26日

FD11099 ｜ 2024_松江区上海樱花化研化工科技有限公司4·1一般火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域：上海 ｜ 严重程度： ｜ 场所：化工/石化 ｜ 起火原因：燃气/爆炸 ｜ 来源格式：md

松江区上海樱花化研化工科技有限公司“4·1”一般火灾事故调查报告

2024年4月1日13时31分许，位于松江区泗砖南路1108号2幢-2上海樱花化研化工科技有限公司发生火灾，过火面积约2500平方米，无人员伤亡，火灾直接经济损失约910万元。

火灾发生后，松江区人民政府高度重视，迅速成立由区应急局、区消防救援支队、区公安分局、新桥镇人民政府等单位组成的“4.1”上海樱花化研化工科技有限公司一般火灾事故调查组。在市安委办的指导下，事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、取样检测、调阅资料、询问谈话、座谈交流，调查取证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对暴露出的问题，提出了整改和防范措施建议。

调查认定，上海樱花化研化工科技有限公司“4·1”一般火灾事故是一起因企业消防安全主体责任未落实，违反工艺流程违规作业而导致的一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况和直接原因

（一）起火建筑基本情况

起火建筑所在园区为上海新鸿苑实业有限公司，位于松江区新桥镇泗砖南路1108号。该地块土地产权为农村集体所有。2009年1月，负责新桥镇农村集体资产经营的上海新闵资产经营有限公司将该地块租赁给上海新鸿苑实业有限公司，承租后上海新鸿苑实业有限公司进行升级改造。园区内由南向北依次有5幢建筑，建筑编号依次为“1、2、3、5、6”，建筑面积约18000平方米，共出租给28家生产经营单位。

起火建筑位于该园区的2幢厂房，建筑结构为单层钢结构厂房，局部二层，墙体为砖混结构，彩钢板屋顶，呈东西排列，建筑面积约为4500平方米。上海樱花化研化工科技有限公司租用了该园区内2幢-2厂房用于生产、仓储，租赁面积约1600平方米。由西往东依次放置了调和釜（4-7号）、包装桶（大桶）、调和釜（1-3号）、货架、包装桶（小桶）等设施设备，由南往北依次分隔成两间办公室，南侧为生产休息室、北侧为实验室。在该厂房内分别存储了基础油、切削液、脱模剂和二氧化硅水溶液等生产原料。

图一、园区平面示意图                   图二、2幢厂房平面示意图

（二）涉事企业基本情况

（三）火灾发现过程及处置情况

1、起火经过

2024年4月1日13时30分许，上海樱花化研化工科技有限公司员工张安德和王立敬在公司车间中部2号调和釜下方区域处操作时，分装的产品发生爆燃，随即呼喊“着火了”，并与同事尝试扑救，发现火势无法控制后撤离。13时31分许，该公司员工高双双在配货时听到有工人呼喊“着火了”，回头看到车间内西北角有黑色浓烟冒出，即拨打电话报警，为第一报警人。

2、灭火救援处置情况

市应急联动中心接警后，调派新桥站、泗泾站、广富林站、松01、松011等25个消防站、80辆消防车到场扑救，首战到场力量于13 时44分到场，15时58分将火势扑灭。

3、火灾现场物品调查情况

事故调查组调取上海樱花化研化工科技有限公司进货单中涉及化学品的安全技术说明书，相关化学品名均不在《危险化学品目录》中，不属于危险化学品。2024年4月2日，事故调查组委托上海化工院检测有限公司对松江区泗砖南路1108号2栋上海樱花化研化工科技有限公司事故现场和仓库内提取了相关样品，进行易燃危险性检测与鉴定。4月18日，上海化工院检测有限公司出具了化学品危险性评估报告。经鉴定：样品闭杯闪点值均大于96℃，均未列入《危险化学品目录》序号第2828项[]，均不属于《危险化学品目录》定义范畴内的易燃液体。

4、事故造成的直接经济损失情况

该起火灾烧毁烧损上海樱花化研化工科技有限公司、上海休元电力设备安装有限公司、上海宏刚酒店用品有限公司、上海畅响洗涤有限公司、上海黔田机械有限公司等单位内建筑结构、装修装饰、设施设备、货物等，毗邻租户不同程度受火灾影响受灾，过火面积2500平方米，火灾未造成人员伤亡，直接经济损失910万元。

（四）事故发生原因分析认定

1、火灾发生直接原因

上海樱花化研化工科技有限公司员工在生产过程中产生的静电遇混合物质挥发的可燃蒸气发生爆燃，导致火灾事故发生。

2、火灾发生原因分析

火灾发生前，上海樱花化研化工科技有限公司正在生产品名为“锌合金6号”的脱模剂，员工王立敬使用叉车将塑料吨桶内的四种物质晃动混合，静置后，在分装过程中，员工张安德打开塑料吨桶下方的阀门，将塑料吨桶内混合液体通过滤网、漏斗罐装至下方金属桶内。企业存在违反操作工艺，使用易产生静电的塑料桶灌装液体化学品，加工过程中多次剧烈晃动导致电荷积聚产生静电，产生的静电遇混合物质挥发的可燃蒸气发生爆燃并扩大成灾。

二、事故涉及有关方面存在的主要问题

（一）上海樱花化研化工科技有限公司

（二）上海新鸿苑实业有限公司

三、事故涉及有关方面的具体责任

(一)上海樱花化研化工科技有限公司

违反消防法律法规，未落实企业安全生产主体责任，安全生产管理混乱。未及时组织消除生产安全事故隐患。建筑内生产车间和仓库未分开设置，作业区域内堆放大量易燃可燃物，占用消防车通道。未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，未组织开展消防安全疏散逃生演练。

企业负责人戴志荣及员工张安德和王立敬安全生产意识淡薄，戴志荣在明知员工张安德和王立敬违规操作却未出面有效制止，纵容违规作业持续进行；员工张安德和王立敬违规使用易产生静电的塑料滤网灌装液体化学品，罐装过程中化学液体从高处冲击塑料滤网，至积聚静电并扩散大量可燃蒸气，因静电放电引起可燃蒸气起火。戴志荣、张安德和王立敬有重大责任事故犯罪嫌疑。

(二)上海新鸿苑实业有限公司

作为园区管理单位，对园区内企业货物堆放的行为缺乏日常管理；对上海樱花化研化工科技有限公司的安全生产工作管理不力，未督促上海樱花化研化工科技有限公司及时消除生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任。

四、对有关单位及责任人的处理建议

（一）拟采取刑事强制措施人员

对上海樱花化研化工科技有限公司法定代表人戴志荣、员工张安德和王立敬等 3 人，建议由公安机关以涉嫌重大责任事故罪立案侦办，采取刑事强制措施。

（二）行政处罚

2、对上海新鸿苑实业有限公司消防违法违规行为，建议由区消防救援支队立案查处。

五、事故整改和防范措施建议

（一）增强忧患意识，加强应急能力提升。全区各级、各部门要清醒认识到本区当前复杂严峻的安全形势，把握新模式、新业态不断涌现趋势，牢记“上海无小事、消防无小事”，保持“时时放心不下”的忧患意识，以奋发有为的精气神落实超常规措施。严格执行《松江区落实安全生产领域“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的实施细则》和《关于进一步落实“管行业必须管安全 管业务必须管安全 管生产经营必须管安全”责任体系意见》，深刻汲取事故教训，切实提升发现问题的强烈意愿和能力水平，提高风险隐患排查整改质效，建立健全安全风险防范长效机制，不断构筑与上海超大城市定位相匹配的安全监管体系，为长三角G60科创走廊和“科创人文生态”新松江高质量发展提供坚实安全保障。

（二）加强政府领导，强化行业部门安全责任落实。区安委办要充分认清本区厂房、仓库量大面广、业态复杂的实际情况，深化厂房仓库、厂中厂、园中园专项治理方案，将排查范围拓展至500平方米以上，将违规占堵消防通道、违章搭建、“三合一”、冷库等纳入重点监管与治理范围。以安全生产治本攻坚三年行动为主线，持续推进厂房仓库安全专项整治行动，加大问题隐患突出区域场所综合治理力度。区经委要落实行业主管部门责任，指导督促属地街镇、经开区和园区加强对园区的业态管理，严格将安全生产和消防安全作为企业入驻的必要条件。督促各重点产业园区对引入、租赁企业加强安全生产和消防安全管理工作。区城管执法局（拆违办）要研究建立针对经审核已纳入市缓拆数据库的生产经营性区域内装卸货挡雨棚等临时构筑物的跟踪管控措施，对于擅自改变用途导致存在严重安全隐患的违法建设对象依法实施责令停止建设、限期改正、限期拆除等执法措施，加快消除安全隐患。区消防部门要进一步优化监督执法模式，提高监督抽查覆盖率，提升风险较高场所的检查率。要针对事故暴露出来的问题，积极向总队和区政府建议修订重点单位、人员密集场所界定标准，仓库防火管理规定等标准规范。要全面深化厂房仓库专项行动，全面检视近年来厂房仓库消防安全专项整治存在的问题，明确部门之间排查职责分工，统一排查标准，提升排查效率，隐患问题逐一登记、逐项销号，要加强宣传教育和培训。提升各方消防安全责任意识，指导单位责任人熟练掌握火灾风险辨识技能，提高企业消防安全管理能力。制发常见消防隐患图集，加强对街镇安全检查人员、网格巡查人员的培训，提升其发现基础类隐患能力。大力开展社会化消防工作，发挥政府综合治理工作和网格员的积极作用，对于发现的重大火灾隐患要提请政府协调各部门大力开展重大火灾隐患的查处、督促整改工作。

（三）加强能力提升，狠抓属地责任落实。各镇人民政府、街道办事处、经开区及其组成部门要切实树立“守土有责、守土负责、守土尽责”的责任意识，一级对一级负责。要认真研判城市风险形势，压实全链条监管责任，加强风险防控体系和能力建设，健全城市消防安全预防体系，完善应急机制。开展各类安全专项行动要把责任压实、要求提实、考核抓实、层层分解。加强安全监管队伍和监管能力建设，加大检查力度，精准执法，提高发现隐患能力。要进一步加强党委、政府对安全生产工作的领导，深入落实安全生产和消防安全工作协调机制，定期对辖区公共安全领域风险开展分析评估。

（四）认真排查隐患，落实企业主体责任。相关园区和企业要深刻吸取事故教训，坚决落实企业安全生产主体责任，全面履行安全生产和消防安全职责。要严格按照相关法律法规和标准的要求，进一步加大隐患自查自纠力度。重点针对搭建临时挡雨棚、占用防火间距、通道堆物、“三合一”等情况，开展深入排查整治，应改尽改，应拆尽拆。相关园区和企业要结合生产过程、作业场所、危险性类型和危害事故的具体情况，系统性地审订生产安全事故应急救援预案，并认真开展应急预案的教育培训和应急演练工作。

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松江叶榭上海腾聚包装材料科技有限公“10·9”一般火灾事故调查报告

2024年10月9日17时14分许,松江区叶榭镇竹亭路368弄59号上海腾聚包装材料科技有限公司（以下简称“腾聚公司”）发生一起火灾事故，过火面积约1500平方米，造成直接财产损失616.7417万元，无人员伤亡。事故发生后，区应急管理局、区公安分局、区消防救援局和叶榭镇人民政府等单位即赴事故现场开展调查，并督促相关单位做好善后工作。

事故发生后,经松江区人民政府批准，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》以及《上海市火灾事故调查处理暂行办法》等规定，区应急管理局会同区消防救援局、区公安分局、区总工会、区经委、区文旅局、区交通委和叶榭镇人民政府，组成了松江叶榭上海腾聚包装材料科技有限公司“10·9”一般火灾事故调查组，邀请区人民检察院参与事故调查，独立出具法律意见建议。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、检测鉴定、模拟实验、调阅资料、询问谈话、调查取证等方式，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和事故防范与整改措施。

经调查认定，松江叶榭上海腾聚包装材料科技有限公司“10·9”一般火灾事故是一起因企业员工违规灌装危险化学品，企业安全生产主体责任缺失，属地政府所属相关职能部门安全生产主体责任落实不到位而导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生地基本情况

事故发生地位于松江区叶榭镇竹亭路368弄，共建有4幢厂房，2002年建成竣工，总建筑面积约16388.09平方米。2004年，上海汉峰纺织品有限公司（以下简称“汉峰公司”）从法院拍卖获得该园区所有权。园区于 2005年8月取得建筑工程消防验收的意见书，2016年2月取得上海市房地产权证 ，用途为工业。2004年至 2012年期间，园区内建筑汉峰公司自用，2012年该企业搬离后，建筑空置。2019年8月，上海斯宁物业管理有限公司（以下简称“斯宁物业”）向汉峰公司承租此园区后对外出租，事发时共有承租企业15家。1号楼由斯宁物业作为员工宿舍经营、管理，2号楼租赁给上海博尊钢琴有限公司用作生产，3号楼为本次事故起火建筑，4号楼租赁给上海腾聚包装材料科技有限公司（以下简称“腾聚公司”）用作办公。

3号楼建筑面积12293.64平方米，地上2层，框架结构，建筑耐火等级二级。该建筑内共有承租企业13家，其中生产型企业6家、仓库6家、快递站点1家。一层6家，分别为腾聚公司、顺丰速运集团（上海）速运有限公司（张泽配送站）、上海微恩家居有限公司、上海伊莉莎电子科技有限公司、上海宽味食品有限公司、上海迈诺精密机械有限公司。二层企业为上海玉泉实业有限公司，上海织霖家纺有限公司，上海泰得塑料制品有限公司、上海纵承玻璃仪器有限公司、上海锦江国际酒店物品有限公司、上海筱扬实业有限公司、上海共骥材料科技有限公司。

（二）事故相关单位基本情况

1. 上海腾聚包装材料科技有限公司，2020年3月28日注册成立，注册地址：上海市松江区叶榭镇竹亭路368弄59号3幢1层-3、2层-3，统一社会信用代码：91310117MA1J43JE1R，法定代表人：李铁平，注册资金：1000万元人民币。公司主要从事许可项目：包装装潢印刷品印刷。该公司持有印刷经营许可证，编号：(沪新)印证字第2702009080000号，许可内容：设立从事包装装潢印刷品和其他印刷品印刷经营活动。一般项目：包装材料、印刷科技领域内的技术开发等。该公司为本次事故发生单位。

1. 上海汉峰纺织品有限公司，2004年9月22日注册成立，注册地址：上海市松江区叶榭镇张泽竹亭路368弄59号1幢底楼，统一社会信用代码：91310117767216157M，法定代表人：王家荣，注册资金：500万元人民币。公司主要从事纺织制品、编织工艺品及辅料加工及销售，自有房屋租赁。该公司为本次事故发生地园区产权方。

1. 上海斯宁物业管理有限公司，2005年8月12日注册成立，注册地址：上海市静安区洛川中路555号201-41室，统一社会信用代码：91310106779301033Q，法定代表人：詹盛增，注册资金：10万元人民币。公司主要从事物业管理，劳务服务、商务咨询服务（除经纪），企业形象策划，保洁服务，会务服务，酒店管理。该公司为本次事故发生地园区物业管理方。

1. 上海宇钰化工有限公司（以下简称“宇钰化工”），2013年11月15日注册成立，注册地址：上海市杨浦区兰州路681号305C室，统一社会信用代码：913101100820894581，法定代表人：高文静，注册资金：200万元人民币。公司主要从事化工产品批发；道路货物运输等。该公司危险化学品经营许可证编号：沪(杨)应急管危经许[2024]200536，许可经营范围：涉及《危险化学品目录》（2015年版）危险化学品的经营。该公司为本次事故涉及的危险化学品供货方。

1. 上海宏腾汽车运输有限公司（以下简称“宏腾公司”），2001年9月20日注册成立，注册地址：上海市宝山区罗店开发区（市一路102号A-134），统一社会信用代码：91310113703378464Y，法定代表人：朱伟，注册资金：700万元人民币。公司主要从事许可项目：道路危险货物运输等。该公司为本次事故涉及的危险化学品运输企业。

1. 上海鑫洋化工有限公司（以下简称“鑫洋化工”）2006年3月31日注册成立，注册地址：上海市嘉定区汇旺路1833号，统一社会信用代码：913101147872491757，法定代表人：徐国乐，注册资金：1500万元人民币。公司主要从事：危险化学品的生产（详见许可证），化工原料（除危险化学品、监控化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化学品）的销售等。该公司为本次事故涉及的危险化学品发货地。

1. 上海叶榭投资开发有限公司（以下简称“叶榭投资公司”）2002年7月16日注册成立，注册地址：上海市松江区叶榭镇叶旺路1号都市工业大厦，统一社会信用代码：91310117741175043X，法定代表人：陆春峰，注册资金：1000万元人民币。公司主要从事工农业项目投资开发；建材，家电，五金，汽车配件，木材，农机，化工原料（除危险品），金属材料，百货，普通机械，通讯器材，机电设备销售；停车场（库）经营。该公司为本次事故所在地工业区管理机构（镇属）。

（三）事故相关个人情况

1.黄卓轩，腾聚公司学徒工，男，20岁，事发时正从事危险化学品倒灌作业。

1. 闵一辉，腾聚公司仓管员，女，52岁，主要负责腾聚公司危险化学品、生产所需原材料出入库管理。

1. 李铁平，腾聚公司法定代表人、总经理，男，49岁，系腾聚公司安全生产第一责任人。

4.钱恒汉，斯宁物业经理，男，56岁，负责事发园区的整体管理工作。

（四）相关合同签署情况

1.厂房租赁情况

2019年12月1日，汉峰公司与斯宁物业签订了《厂房租赁合同》，将上海市松江区竹亭路368弄59号厂房出租给斯宁物业，主要用途为工业用房，租赁期限20年。

2020年5月，斯宁物业与腾聚公司签订《房屋租赁协议》，总计租赁面积6672平方米，厂房做生产使用，租赁期限10年。

2.危险化学品运转流程相关协议

2024年8月15日，腾聚公司联系宇钰化工，希望宇钰化工提供其生产所需的危险化学品。宇钰化工于8月16日将异丙醇、正丙脂、醋酸乙酯提供给腾聚公司进行样品试验。8月28日腾聚公司反馈样品合格，决定开始长期合作。双方约定由腾聚公司向宇钰化工递交采购订单，宇钰化工货物送至腾聚公司后，腾聚公司仓管员闵一辉在送货单签字确认，完成供货。整体供货依据为腾聚公司的采购订单和宇钰化工的送货单，除此以外双方公司未就危险化学品交易签订相应协议。

2024年1月，宇钰化工与宏腾公司签订《运输合同》，合同约定运输的货物为经营性危险货物3类易燃液体，运输人员及车辆由宏腾公司提供，合同期限一年。

经调查询问，涉事危险化学品整体供货流程见下图：

腾聚公司向宇钰化工递交危险化学品采购订单，宇钰化工根据腾聚公司需求将货物运单通过微信发至宏腾公司业务员，同时宇钰化工联系鑫洋公司仓库主管，告知其发货内容和宏腾公司的运输车辆信息。宏腾公司安排车辆至鑫洋公司装货，再运输至腾聚公司，经腾聚公司仓管员闵一辉在送货单上签字确认后，再将此前使用完的危化品空桶装车运送至鑫洋公司，至此整个订货配送流程结束。

（五）事故发生单位安全管理情况

腾聚公司建立了基本的安全生产管理制度，设置了安全生产管理机构，但在人员管理和危险化学品管理方面存在诸多隐患。一是安全管理人员缺位，安全培训落实不到位。该公司虽设置了安全生产管理机构，但实际生产过程中未明确专门或兼职人员负责安全生产管理；同时对员工教育培训流于形式，危险化学品从业人员未经培训考核合格上岗作业。二是危险化学品管理制度缺失，隐患问题突出。该公司为使用危险化学品从事生产改建的配套仓库未经具备相应资质、能力的机构进行安全评价和安全设施设计，未组织竣工验收，未向属地政府备案，未设置静电导除等相应安全防护措施，未及时记录危险化学品的领用情况、未对危险化学品进行使用申报。

斯宁物业未建立公司安全生产管理制度，虽然该公司与腾聚公司签订了《厂房租赁合同》和《安全管理协议书》，但在实际生产经营过程中，斯宁公司未落实对租户的安全生产统一协调管理职责，也未对下属租户定期开展安全检查，及时消除事故隐患。

（六）相关属地监管情况

叶榭镇党委政府通过召开专题会议，研究部署辖区内安全生产和消防安全工作，制定相关工作要求，由党政班子成员带队开展督导检查。腾聚公司被列入叶榭镇2024年度安全生产监督计划，查见2次检查记录。但是根据区委区政府关于治本攻坚三年行动和厂房仓库安全专项整治工作的部署，叶榭镇在加强厂房仓库安全生产行政检查、现场处置，及时处理移交发现的违法行为、重大事故隐患线索等方面还存在工作不足，责任传导不到位。

2024年9月6日，镇应急管理中心检查人员对腾聚公司开展安全检查，共检查12项内容，发现存在“未查见该公司与房东签订的安全管理协议”、“未落实排查治理情况”和“未查见安全生产责任制、操作规程”三项问题，责令其限期整改。但是没有发现腾聚公司违规存放危险化学品的情况，反映出检查人员风险隐患辨识能力欠缺。

叶榭投资公司作为叶榭镇工业区的管理公司，对包括腾聚公司在内的辖区企业开展管理与服务，承担安全隐患排查和发现的职能。经核查，叶榭投资公司与腾聚公司签订了《2024年度安全生产、消防、食品安全、环保工作责任书》，明确了腾聚公司安全生产和消防安全企业主体责任，但未查见至火灾事故发生前对腾聚公司开展的日常安全检查记录，未能及时发现企业存在的违法违规行为，源头管理失职失责。

（七）事故发生经过

1.事故发生前原材料仓库危险化学品储存情况

区域序号堆放物品堆放数量

区域1乙酸乙酯、正丙脂乙酸乙酯约500千克，正丙脂约300千克

区域2丁酯、空吨桶丁酯180千克

区域3PVC油墨约1吨

区域4胶水约1吨

危化品存放室油墨、胶水约200千克

原材料区印刷薄膜、纸箱、铝膜/

2.事发经过

2024年10月9日17时11分许，腾聚公司员工黄卓轩利用小推车装载金属空桶前往该公司设置在3号厂房一楼东北角处的原材料仓库进行乙酸乙酯的灌装。其打开装有乙酸乙酯的吨桶阀门（塑料材质），将液体灌装进金属桶内，约三四秒后，液体突然起火。黄卓轩随即大声呼叫，仓管闵一辉听到呼叫后立即前往原材料仓库北侧打开卷帘门，使用灭火器进行扑救，发现火势无法控制，同时呼叫黄卓轩报警，至此事故发生。

（八）事故现场情况

图 3 受灾厂房外部图

图 4 原材料仓库

（九）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故伤亡情况

本次事故未造成人员伤亡。

2.直接经济损失

经第三方评估，本次事故造成直接经济损失616.7417万元。

二、事故应急处置及评估报告

（一）事故信息接报及响应情况

2024年10月9日17时14分，消防指挥中心接警，上海市松江区竹亭路368弄59号上海腾聚包装材料科技有限公司发生火灾，先后调集松江、青浦、金山、化工、闵行、黄浦、特勤、奉贤、浦东、徐汇、长宁、战保等11个支队，41个消防救援站共111辆消防车、500余名消防救援人员赶赴现场处置。火势于19时06分报控制，19时31分报熄灭，此次火灾无人员伤亡，过火面积约1500㎡。

（二）事故应急处置评估

火灾发生后，区消防救援局以现场指挥、远程指挥和全勤指挥部现场组织指挥多种方式指挥火灾应急救援处置。区应急管理局、区公安分局和叶榭镇人民政府立即作出响应，启动应急预案，相关人员第一时间赶赴现场开展应急处置，完成了应急处置各项工作。事故未造成次生灾害，也未出现社会不稳定现象。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

通过事故现场勘察、监控记录查询、化工院模拟分析论证，该起火灾事故的原因系操作工黄卓轩在进行乙酸乙酯灌装作业时，乙酸乙酯遇静电发生闪燃，起火后外溢的乙酸乙酯持续燃烧形成流淌火，火势蔓延并扩大成灾，是这起事故发生的直接原因。

（二）技术检测和鉴定情况

2024年10月11日，事故调查组委托上海化工院检测有限公司（简称“化工院”）对上海市松江区竹亭路368弄59号火灾事故进行化学品危险性评估并进行事故模拟分析。11月7日，该院出具了《化学品危险性评估报告》（编号：No.Z61F4100011）。

依据报告结论，该公司原材料仓库乙酸乙酯吨桶放置处左侧烧毁桶内物质、危险化学品仓库（危化品存放室）内存放的物品均为危险化学品。此外根据事故模拟验证，各起火阶段与视频监控起火阶段相符，开启的吨桶阀门加上流淌火可造成本次火灾事故。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和气候因素分析，排除人为故意、动火作业、吸烟以及突发灾害因素等影响。

（四）间接原因分析

1. 危险化学品违规存放。事发区域无储存危险化学品的条件，腾聚公司仍违规存放危险化学品，是导致事故发生的重要原因。

1. 作业人员安全知识匮乏。缺乏对危险化学品特性的了解，对倒灌危险化学品作业可能存在的风险辨识不足，间接导致事故发生。

1. 安全措施不到位。乙酸乙酯灌装作业时未采取可靠的静电消除措施，未配备专门的灭火器材，间接导致事故发生。

1. 安全生产统一、协调管理不到位。出租方未能及时发现并制止承租人长期存在的安全生产违法行为，间接导致事故发生。

1. 日常安全监管不到位。叶榭投资公司作为属地企业安全管理机构，虽与腾聚公司签订《2024年度安全生产、消防、食品安全、环保工作责任书》，但实际未对腾聚公司开展安全检查，未能及时发现企业长期存在的违法、违规行为，间接导致事故发生。

四、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议

（一）建议移送司法机关处理

1. 李铁平，男，腾聚公司法定代表人、总经理，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未如实记录事故隐患排查治理情况并向从业人员通报，违规存放危险化学品、安排员工进行乙酸乙酯灌装作业未采取可靠的安全措施，对这起事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。

1. 钱恒汉，男，斯宁物业经理，对腾聚公司的安全生产工作统一协调、管理不力，未及时发现违规存放危险化学品等安全隐患，对这起事故的发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。

（二）对事故责任单位的处理建议

1. 腾聚公司，违规存放和使用危险化学品、从业人员未经培训合格上岗作业、危险化学品作业现场未设置处于适用状态的通信、报警装置、公司安全生产管理机构及安全生产管理人员未及时排查生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处理。

1. 斯宁物业，对腾聚公司的安全生产工作统一协调、管理不力，未及时发现违规存放危险化学品等安全隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处理。

（三）追责问责

对于在事故调查过程中发现的属地政府有关部门的公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交区纪委监委处理。

（四）其他处理建议

1.叶榭投资公司对企业内部工作人员作出相应处理。

2.腾聚公司对企业内部工作人员作出相应处理。

五、事故调查总结的教训

一是同类事故反复多次发生，事故警示教育作用发挥不够。今年以来，松江区已发生多起涉及厂房仓库的生产经营性火灾事故，造成较大经济财产损失和社会影响。其中松江区上海樱花化研化工科技有限公司“4·1”一般火灾事故被市安委办挂牌督办，相关责任人分别受到司法处理和纪律处分。松江区委区政府先后多次召开专题会议部署厂房仓库消防安全和隐患排查治理工作。在这种情况下，腾聚公司再次发生火灾事故，反映出相关企业和部门、属地对此类事故的教训认识不到位，吸取不深刻。

二是“三管三必须”在部门之间还存在落实不到位的情况。腾聚公司在日常经营过程中重效益轻安全，相关行业主管部门未能有效统筹发展与安全。区文旅部门日常对印刷企业的法定检查涉及承印验证、登记、保管、交付和销毁等五项制度落实的情况，对于印刷企业是否落实油性油墨等危险化学品的使用保管相关制度督促不到位。区经委对星级优秀产业园和重点园区下发了《关于加强重点产业园区安全管理工作的通知》和《关于加强园区安全工作的通知》，但对街镇产业部门落实“三管三必须”针对性工作指导不够。

三是“小园区”、“园中园”的安全生产管理体制机制亟需进一步优化。从松江新桥上海樱花化研化工科技有限公司“4·1”一般火灾事故和本次火灾事故来看，事故发生企业所在园区均涉及非纳入统计部门统计的园区，日常管理与服务工作以街镇为主。此类园区和企业往往存在安全生产基础薄弱，违法用地、违章搭建、违规作业等突出情况，同时这些园区和企业所在的区域安全监管力量不足，专业能力欠缺，发现问题和解决问题的水平不够。

六、事故整改和防范措施

一是以案警示，深刻反思事故问题及教训。习近平总书记高度重视安全生产工作，江西新余佳乐苑临街店铺“1·24”特别重大火灾事故发生后，立即作出重要指示，要求进行深刻反思，各地区和有关部门要深刻吸取教训，克服麻痹思想和侥幸心理。进一步压实安全生产责任，认真排查隐患，狠抓工作落实，坚决遏制各类安全事故多发连发势头。各地区和各行业主管部门要组织开展事故分析和警示教育，深刻吸取本次事故和同类事故反复发生的惨痛教训，深入分析本地区安全生产的重点难点和薄弱环节，做到基数清、情况明、措施实，织密安全保障网。同时要精准发力加强重点行业领域的系统治理，加快推动公共安全治理模式向事前预防转型，完善安全生产体制机制，坚决遏制各类安全事故多发连发势头，确保人民群众生命财产安全和社会大局稳定。

二是组织开展印刷行业风险隐患排查和消防安全检查。各地区、各单位要加强危险化学品经营、运输和储存等全链条管理。针对全区印刷企业深入开展情况排摸，重点摸清工艺流程中使用油性油墨和稀释剂等危险化学品的情况，聚焦印刷企业违规储存和使用危险化学品、运输企业违规装卸危险化学品等情况。各相关行业主管部门排查情况要加强信息交流和共享，对排查出的隐患要建立清单，逐一销号。通过排摸形成的台账清册要定期更新，同时区文旅部门要加强印刷行业的准入审核，敦促申领《印刷许可证》的企业将危险化学品使用情况和安全评估情况提交相关部门备案。

三是理顺基层安全监管体制机制，提升基层单位安全防范能力和安全监管水平。叶榭镇要根据地区人口规模、经济发展情况、安全风险程度，配齐配强监管执法力量和应急救援力量，健全责任落实机制，做实隐患排查治理，依法开展监督检查。叶榭镇应急管理中心要加强执法人员业务培训，提高风险隐患发现和处置能力，加强与区级部门的协调联动和对中小企业的消防安全工作帮扶，提升基层安全监管水平和应急救援能力。叶榭投资公司要进一步优化企业安全巡查机制，明确巡查内容和检查频次，加强与镇政府相关部门的协作联动，做到各类隐患能发现早发现，能处置早处置。

四是进一步强化企业安全生产主体责任的落实。斯宁物业要建立公司安全生产管理制度，作为厂房仓库的出租方和物业管理方，要落实对承租企业的安全生产统一协调管理职责，定期开展安全检查，及时消除事故隐患。

腾聚公司要深刻吸取此次火灾事故的教训，明确专门或兼职人员负责安全生产管理；在生产车间和储存库区配备专职安全生产管理人员，在作业班组配备兼职安全生产管理人员。安全生产管理人员应当具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，并经主管的危险化学品安全监管部门考核合格。加强重点岗位工作人员的安全教育和业务培训，危险化学品从业人员须经培训考核合格后方能上岗作业。危险化学品配套仓库未经安全评价和政府备案不得使用。

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FD11101 ｜ 2024_松江腾聚包装10·9一般火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;危化/自燃 ｜ 来源格式：md

松江叶榭上海腾聚包装材料科技有限公司“10·9”一般火灾事故调查报告

事故报告 002007001005

松江叶榭上海腾聚包装材料科技有限公“10·9”一般火灾事故调查报告

松江叶榭上海腾聚包装材料科技有限公“10·9”一般火灾事故调查报告

信息来源： 发布时间：2025-03-18 阅读次数: 次

2024年10月9日17时14分许,松江区叶榭镇竹亭路368弄59号上海腾聚包装材料科技有限公司（以下简称“腾聚公司”）发生一起火灾事故，过火面积约1500平方米，造成直接财产损失616.7417万元，无人员伤亡。事故发生后，区应急管理局、区公安分局、区消防救援局和叶榭镇人民政府等单位即赴事故现场开展调查，并督促相关单位做好善后工作。

事故发生后,经松江区人民政府批准，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》以及《上海市火灾事故调查处理暂行办法》等规定，区应急管理局会同区消防救援局、区公安分局、区总工会、区经委、区文旅局、区交通委和叶榭镇人民政府，组成了松江叶榭上海腾聚包装材料科技有限公司“10·9”一般火灾事故调查组，邀请区人民检察院参与事故调查，独立出具法律意见建议。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、检测鉴定、模拟实验、调阅资料、询问谈话、调查取证等方式，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和事故防范与整改措施。

经调查认定，松江叶榭上海腾聚包装材料科技有限公司“10·9”一般火灾事故是一起因企业员工违规灌装危险化学品，企业安全生产主体责任缺失，属地政府所属相关职能部门安全生产主体责任落实不到位而导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生地基本情况

事故发生地位于松江区叶榭镇竹亭路368弄，共建有4幢厂房，2002年建成竣工，总建筑面积约16388.09平方米。2004年，上海汉峰纺织品有限公司（以下简称“汉峰公司”）从法院拍卖获得该园区所有权。园区于 2005年8月取得建筑工程消防验收的意见书，2016年2月取得上海市房地产权证 ，用途为工业。2004年至 2012年期间，园区内建筑汉峰公司自用，2012年该企业搬离后，建筑空置。2019年8月，上海斯宁物业管理有限公司（以下简称“斯宁物业”）向汉峰公司承租此园区后对外出租，事发时共有承租企业15家。1号楼由斯宁物业作为员工宿舍经营、管理，2号楼租赁给上海博尊钢琴有限公司用作生产，3号楼为本次事故起火建筑，4号楼租赁给上海腾聚包装材料科技有限公司（以下简称“腾聚公司”）用作办公。

3号楼建筑面积12293.64平方米，地上2层，框架结构，建筑耐火等级二级。该建筑内共有承租企业13家，其中生产型企业6家、仓库6家、快递站点1家。一层6家，分别为腾聚公司、顺丰速运集团（上海）速运有限公司（张泽配送站）、上海微恩家居有限公司、上海伊莉莎电子科技有限公司、上海宽味食品有限公司、上海迈诺精密机械有限公司。二层企业为上海玉泉实业有限公司，上海织霖家纺有限公司，上海泰得塑料制品有限公司、上海纵承玻璃仪器有限公司、上海锦江国际酒店物品有限公司、上海筱扬实业有限公司、上海共骥材料科技有限公司。

（二）事故相关单位基本情况

1. 上海腾聚包装材料科技有限公司，2020年3月28日注册成立，注册地址：上海市松江区叶榭镇竹亭路368弄59号3幢1层-3、2层-3，统一社会信用代码：91310117MA1J43JE1R，法定代表人：李铁平，注册资金：1000万元人民币。公司主要从事许可项目：包装装潢印刷品印刷。该公司持有印刷经营许可证，编号：(沪新)印证字第2702009080000号，许可内容：设立从事包装装潢印刷品和其他印刷品印刷经营活动。一般项目：包装材料、印刷科技领域内的技术开发等。该公司为本次事故发生单位。

1. 上海汉峰纺织品有限公司，2004年9月22日注册成立，注册地址：上海市松江区叶榭镇张泽竹亭路368弄59号1幢底楼，统一社会信用代码：91310117767216157M，法定代表人：王家荣，注册资金：500万元人民币。公司主要从事纺织制品、编织工艺品及辅料加工及销售，自有房屋租赁。该公司为本次事故发生地园区产权方。

1. 上海斯宁物业管理有限公司，2005年8月12日注册成立，注册地址：上海市静安区洛川中路555号201-41室，统一社会信用代码：91310106779301033Q，法定代表人：詹盛增，注册资金：10万元人民币。公司主要从事物业管理，劳务服务、商务咨询服务（除经纪），企业形象策划，保洁服务，会务服务，酒店管理。该公司为本次事故发生地园区物业管理方。

1. 上海宇钰化工有限公司（以下简称“宇钰化工”），2013年11月15日注册成立，注册地址：上海市杨浦区兰州路681号305C室，统一社会信用代码：913101100820894581，法定代表人：高文静，注册资金：200万元人民币。公司主要从事化工产品批发；道路货物运输等。该公司危险化学品经营许可证编号：沪(杨)应急管危经许[2024]200536，许可经营范围：涉及《危险化学品目录》（2015年版）危险化学品的经营。该公司为本次事故涉及的危险化学品供货方。

1. 上海宏腾汽车运输有限公司（以下简称“宏腾公司”），2001年9月20日注册成立，注册地址：上海市宝山区罗店开发区（市一路102号A-134），统一社会信用代码：91310113703378464Y，法定代表人：朱伟，注册资金：700万元人民币。公司主要从事许可项目：道路危险货物运输等。该公司为本次事故涉及的危险化学品运输企业。

1. 上海鑫洋化工有限公司（以下简称“鑫洋化工”）2006年3月31日注册成立，注册地址：上海市嘉定区汇旺路1833号，统一社会信用代码：913101147872491757，法定代表人：徐国乐，注册资金：1500万元人民币。公司主要从事：危险化学品的生产（详见许可证），化工原料（除危险化学品、监控化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化学品）的销售等。该公司为本次事故涉及的危险化学品发货地。

1. 上海叶榭投资开发有限公司（以下简称“叶榭投资公司”）2002年7月16日注册成立，注册地址：上海市松江区叶榭镇叶旺路1号都市工业大厦，统一社会信用代码：91310117741175043X，法定代表人：陆春峰，注册资金：1000万元人民币。公司主要从事工农业项目投资开发；建材，家电，五金，汽车配件，木材，农机，化工原料（除危险品），金属材料，百货，普通机械，通讯器材，机电设备销售；停车场（库）经营。该公司为本次事故所在地工业区管理机构（镇属）。

（三）事故相关个人情况

1.黄卓轩，腾聚公司学徒工，男，20岁，事发时正从事危险化学品倒灌作业。

1. 闵一辉，腾聚公司仓管员，女，52岁，主要负责腾聚公司危险化学品、生产所需原材料出入库管理。

1. 李铁平，腾聚公司法定代表人、总经理，男，49岁，系腾聚公司安全生产第一责任人。

4.钱恒汉，斯宁物业经理，男，56岁，负责事发园区的整体管理工作。

（四）相关合同签署情况

1.厂房租赁情况

2019年12月1日，汉峰公司与斯宁物业签订了《厂房租赁合同》，将上海市松江区竹亭路368弄59号厂房出租给斯宁物业，主要用途为工业用房，租赁期限20年。

2020年5月，斯宁物业与腾聚公司签订《房屋租赁协议》，总计租赁面积6672平方米，厂房做生产使用，租赁期限10年。

2.危险化学品运转流程相关协议

2024年8月15日，腾聚公司联系宇钰化工，希望宇钰化工提供其生产所需的危险化学品。宇钰化工于8月16日将异丙醇、正丙脂、醋酸乙酯提供给腾聚公司进行样品试验。8月28日腾聚公司反馈样品合格，决定开始长期合作。双方约定由腾聚公司向宇钰化工递交采购订单，宇钰化工货物送至腾聚公司后，腾聚公司仓管员闵一辉在送货单签字确认，完成供货。整体供货依据为腾聚公司的采购订单和宇钰化工的送货单，除此以外双方公司未就危险化学品交易签订相应协议。

2024年1月，宇钰化工与宏腾公司签订《运输合同》，合同约定运输的货物为经营性危险货物3类易燃液体，运输人员及车辆由宏腾公司提供，合同期限一年。

经调查询问，涉事危险化学品整体供货流程见下图：

腾聚公司向宇钰化工递交危险化学品采购订单，宇钰化工根据腾聚公司需求将货物运单通过微信发至宏腾公司业务员，同时宇钰化工联系鑫洋公司仓库主管，告知其发货内容和宏腾公司的运输车辆信息。宏腾公司安排车辆至鑫洋公司装货，再运输至腾聚公司，经腾聚公司仓管员闵一辉在送货单上签字确认后，再将此前使用完的危化品空桶装车运送至鑫洋公司，至此整个订货配送流程结束。

（五）事故发生单位安全管理情况

腾聚公司建立了基本的安全生产管理制度，设置了安全生产管理机构，但在人员管理和危险化学品管理方面存在诸多隐患。一是安全管理人员缺位，安全培训落实不到位。该公司虽设置了安全生产管理机构，但实际生产过程中未明确专门或兼职人员负责安全生产管理；同时对员工教育培训流于形式，危险化学品从业人员未经培训考核合格上岗作业。二是危险化学品管理制度缺失，隐患问题突出。该公司为使用危险化学品从事生产改建的配套仓库未经具备相应资质、能力的机构进行安全评价和安全设施设计，未组织竣工验收，未向属地政府备案，未设置静电导除等相应安全防护措施，未及时记录危险化学品的领用情况、未对危险化学品进行使用申报。

斯宁物业未建立公司安全生产管理制度，虽然该公司与腾聚公司签订了《厂房租赁合同》和《安全管理协议书》，但在实际生产经营过程中，斯宁公司未落实对租户的安全生产统一协调管理职责，也未对下属租户定期开展安全检查，及时消除事故隐患。

（六）相关属地监管情况

叶榭镇党委政府通过召开专题会议，研究部署辖区内安全生产和消防安全工作，制定相关工作要求，由党政班子成员带队开展督导检查。腾聚公司被列入叶榭镇2024年度安全生产监督计划，查见2次检查记录。但是根据区委区政府关于治本攻坚三年行动和厂房仓库安全专项整治工作的部署，叶榭镇在加强厂房仓库安全生产行政检查、现场处置，及时处理移交发现的违法行为、重大事故隐患线索等方面还存在工作不足，责任传导不到位。

2024年9月6日，镇应急管理中心检查人员对腾聚公司开展安全检查，共检查12项内容，发现存在“未查见该公司与房东签订的安全管理协议”、“未落实排查治理情况”和“未查见安全生产责任制、操作规程”三项问题，责令其限期整改。但是没有发现腾聚公司违规存放危险化学品的情况，反映出检查人员风险隐患辨识能力欠缺。

叶榭投资公司作为叶榭镇工业区的管理公司，对包括腾聚公司在内的辖区企业开展管理与服务，承担安全隐患排查和发现的职能。经核查，叶榭投资公司与腾聚公司签订了《2024年度安全生产、消防、食品安全、环保工作责任书》，明确了腾聚公司安全生产和消防安全企业主体责任，但未查见至火灾事故发生前对腾聚公司开展的日常安全检查记录，未能及时发现企业存在的违法违规行为，源头管理失职失责。

（七）事故发生经过

1.事故发生前原材料仓库危险化学品储存情况

区域序号

堆放物品

堆放数量

区域1

乙酸乙酯、正丙脂

乙酸乙酯约500千克，正丙脂约300千克

区域2

丁酯、空吨桶

丁酯180千克

区域3

PVC油墨

约1吨

区域4

胶水

约1吨

危化品存放室

油墨、胶水

约200千克

原材料区

印刷薄膜、纸箱、铝膜

/

2.事发经过

2024年10月9日17时11分许，腾聚公司员工黄卓轩利用小推车装载金属空桶前往该公司设置在3号厂房一楼东北角处的原材料仓库进行乙酸乙酯的灌装。其打开装有乙酸乙酯的吨桶阀门（塑料材质），将液体灌装进金属桶内，约三四秒后，液体突然起火。黄卓轩随即大声呼叫，仓管闵一辉听到呼叫后立即前往原材料仓库北侧打开卷帘门，使用灭火器进行扑救，发现火势无法控制，同时呼叫黄卓轩报警，至此事故发生。

（八）事故现场情况

图 3 受灾厂房外部图

图 4 原材料仓库

（九）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故伤亡情况

本次事故未造成人员伤亡。

2.直接经济损失

经第三方评估，本次事故造成直接经济损失616.7417万元。

二、事故应急处置及评估报告

（一）事故信息接报及响应情况

2024年10月9日17时14分，消防指挥中心接警，上海市松江区竹亭路368弄59号上海腾聚包装材料科技有限公司发生火灾，先后调集松江、青浦、金山、化工、闵行、黄浦、特勤、奉贤、浦东、徐汇、长宁、战保等11个支队，41个消防救援站共111辆消防车、500余名消防救援人员赶赴现场处置。火势于19时06分报控制，19时31分报熄灭，此次火灾无人员伤亡，过火面积约1500㎡。

（二）事故应急处置评估

火灾发生后，区消防救援局以现场指挥、远程指挥和全勤指挥部现场组织指挥多种方式指挥火灾应急救援处置。区应急管理局、区公安分局和叶榭镇人民政府立即作出响应，启动应急预案，相关人员第一时间赶赴现场开展应急处置，完成了应急处置各项工作。事故未造成次生灾害，也未出现社会不稳定现象。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

通过事故现场勘察、监控记录查询、化工院模拟分析论证，该起火灾事故的原因系操作工黄卓轩在进行乙酸乙酯灌装作业时，乙酸乙酯遇静电发生闪燃，起火后外溢的乙酸乙酯持续燃烧形成流淌火，火势蔓延并扩大成灾，是这起事故发生的直接原因。

（二）技术检测和鉴定情况

2024年10月11日，事故调查组委托上海化工院检测有限公司（简称“化工院”）对上海市松江区竹亭路368弄59号火灾事故进行化学品危险性评估并进行事故模拟分析。11月7日，该院出具了《化学品危险性评估报告》（编号：No.Z61F4100011）。

依据报告结论，该公司原材料仓库乙酸乙酯吨桶放置处左侧烧毁桶内物质、危险化学品仓库（危化品存放室）内存放的物品均为危险化学品。此外根据事故模拟验证，各起火阶段与视频监控起火阶段相符，开启的吨桶阀门加上流淌火可造成本次火灾事故。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和气候因素分析，排除人为故意、动火作业、吸烟以及突发灾害因素等影响。

（四）间接原因分析

1. 危险化学品违规存放。事发区域无储存危险化学品的条件，腾聚公司仍违规存放危险化学品，是导致事故发生的重要原因。

1. 作业人员安全知识匮乏。缺乏对危险化学品特性的了解，对倒灌危险化学品作业可能存在的风险辨识不足，间接导致事故发生。

1. 安全措施不到位。乙酸乙酯灌装作业时未采取可靠的静电消除措施，未配备专门的灭火器材，间接导致事故发生。

1. 安全生产统一、协调管理不到位。出租方未能及时发现并制止承租人长期存在的安全生产违法行为，间接导致事故发生。

1. 日常安全监管不到位。叶榭投资公司作为属地企业安全管理机构，虽与腾聚公司签订《2024年度安全生产、消防、食品安全、环保工作责任书》，但实际未对腾聚公司开展安全检查，未能及时发现企业长期存在的违法、违规行为，间接导致事故发生。

四、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议

（一）建议移送司法机关处理

1. 李铁平，男，腾聚公司法定代表人、总经理，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未如实记录事故隐患排查治理情况并向从业人员通报，违规存放危险化学品、安排员工进行乙酸乙酯灌装作业未采取可靠的安全措施，对这起事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。

1. 钱恒汉，男，斯宁物业经理，对腾聚公司的安全生产工作统一协调、管理不力，未及时发现违规存放危险化学品等安全隐患，对这起事故的发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。

（二）对事故责任单位的处理建议

1. 腾聚公司，违规存放和使用危险化学品、从业人员未经培训合格上岗作业、危险化学品作业现场未设置处于适用状态的通信、报警装置、公司安全生产管理机构及安全生产管理人员未及时排查生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处理。

1. 斯宁物业，对腾聚公司的安全生产工作统一协调、管理不力，未及时发现违规存放危险化学品等安全隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处理。

（三）追责问责

对于在事故调查过程中发现的属地政府有关部门的公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交区纪委监委处理。

（四）其他处理建议

1.叶榭投资公司对企业内部工作人员作出相应处理。

2.腾聚公司对企业内部工作人员作出相应处理。

五、事故调查总结的教训

一是同类事故反复多次发生，事故警示教育作用发挥不够。今年以来，松江区已发生多起涉及厂房仓库的生产经营性火灾事故，造成较大经济财产损失和社会影响。其中松江区上海樱花化研化工科技有限公司“4·1”一般火灾事故被市安委办挂牌督办，相关责任人分别受到司法处理和纪律处分。松江区委区政府先后多次召开专题会议部署厂房仓库消防安全和隐患排查治理工作。在这种情况下，腾聚公司再次发生火灾事故，反映出相关企业和部门、属地对此类事故的教训认识不到位，吸取不深刻。

二是“三管三必须”在部门之间还存在落实不到位的情况。腾聚公司在日常经营过程中重效益轻安全，相关行业主管部门未能有效统筹发展与安全。区文旅部门日常对印刷企业的法定检查涉及承印验证、登记、保管、交付和销毁等五项制度落实的情况，对于印刷企业是否落实油性油墨等危险化学品的使用保管相关制度督促不到位。区经委对星级优秀产业园和重点园区下发了《关于加强重点产业园区安全管理工作的通知》和《关于加强园区安全工作的通知》，但对街镇产业部门落实“三管三必须”针对性工作指导不够。

三是“小园区”、“园中园”的安全生产管理体制机制亟需进一步优化。从松江新桥上海樱花化研化工科技有限公司“4·1”一般火灾事故和本次火灾事故来看，事故发生企业所在园区均涉及非纳入统计部门统计的园区，日常管理与服务工作以街镇为主。此类园区和企业往往存在安全生产基础薄弱，违法用地、违章搭建、违规作业等突出情况，同时这些园区和企业所在的区域安全监管力量不足，专业能力欠缺，发现问题和解决问题的水平不够。

六、事故整改和防范措施

一是以案警示，深刻反思事故问题及教训。习近平总书记高度重视安全生产工作，江西新余佳乐苑临街店铺“1·24”特别重大火灾事故发生后，立即作出重要指示，要求进行深刻反思，各地区和有关部门要深刻吸取教训，克服麻痹思想和侥幸心理。进一步压实安全生产责任，认真排查隐患，狠抓工作落实，坚决遏制各类安全事故多发连发势头。各地区和各行业主管部门要组织开展事故分析和警示教育，深刻吸取本次事故和同类事故反复发生的惨痛教训，深入分析本地区安全生产的重点难点和薄弱环节，做到基数清、情况明、措施实，织密安全保障网。同时要精准发力加强重点行业领域的系统治理，加快推动公共安全治理模式向事前预防转型，完善安全生产体制机制，坚决遏制各类安全事故多发连发势头，确保人民群众生命财产安全和社会大局稳定。

二是组织开展印刷行业风险隐患排查和消防安全检查。各地区、各单位要加强危险化学品经营、运输和储存等全链条管理。针对全区印刷企业深入开展情况排摸，重点摸清工艺流程中使用油性油墨和稀释剂等危险化学品的情况，聚焦印刷企业违规储存和使用危险化学品、运输企业违规装卸危险化学品等情况。各相关行业主管部门排查情况要加强信息交流和共享，对排查出的隐患要建立清单，逐一销号。通过排摸形成的台账清册要定期更新，同时区文旅部门要加强印刷行业的准入审核，敦促申领《印刷许可证》的企业将危险化学品使用情况和安全评估情况提交相关部门备案。

三是理顺基层安全监管体制机制，提升基层单位安全防范能力和安全监管水平。叶榭镇要根据地区人口规模、经济发展情况、安全风险程度，配齐配强监管执法力量和应急救援力量，健全责任落实机制，做实隐患排查治理，依法开展监督检查。叶榭镇应急管理中心要加强执法人员业务培训，提高风险隐患发现和处置能力，加强与区级部门的协调联动和对中小企业的消防安全工作帮扶，提升基层安全监管水平和应急救援能力。叶榭投资公司要进一步优化企业安全巡查机制，明确巡查内容和检查频次，加强与镇政府相关部门的协作联动，做到各类隐患能发现早发现，能处置早处置。

四是进一步强化企业安全生产主体责任的落实。斯宁物业要建立公司安全生产管理制度，作为厂房仓库的出租方和物业管理方，要落实对承租企业的安全生产统一协调管理职责，定期开展安全检查，及时消除事故隐患。

腾聚公司要深刻吸取此次火灾事故的教训，明确专门或兼职人员负责安全生产管理；在生产车间和储存库区配备专职安全生产管理人员，在作业班组配备兼职安全生产管理人员。安全生产管理人员应当具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，并经主管的危险化学品安全监管部门考核合格。加强重点岗位工作人员的安全教育和业务培训，危险化学品从业人员须经培训考核合格后方能上岗作业。危险化学品配套仓库未经安全评价和政府备案不得使用。

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FD11102 ｜ 2024_林芝市巴宜区3·28酸汤牦牛肉醇基燃料燃爆事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

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巴宜区“3·28”事故调查报告

巴宜区“3·28”事故调查报告

2024年3月28日15时许，西藏自治区林芝市巴宜区八一镇幸福小区A区A2-13幢S134发生一起火灾事故。该事故造成1人死亡、1人受伤，截止2024年5月24日，赔偿协议暂未达成，造成直接经济损失47.5万元。巴宜区接到事故报告后，区委、区政府高度重视，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）、《危险化学品安全管理条例》（中华人民共和国国务院令第591号）等法律、法规和文件要求成立事故调查组开展工作，事故调查组由巴宜区政府办、检察院、公安局、司法局、应急管理局、市监局、人社局、总工会等相关单位组成。

经调查综合研判后认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

现根据《生产安全事故调查报告编制指南（试行）》（应急厅﹝2023﹞4号），形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

经调查，事故发生单位为：巴宜区田村酸汤牦牛肉（个体工商户），以下简称：田村酸汤牦牛肉，成立于2024年1月2日，经营者为：李某默，统一社会信用代码为：92540402MAD9BGDU0D，企业地址位于西藏自治区林芝市巴宜区八一镇幸福小区A区A2-13幢S134，所属行业为：餐饮业，经营范围包含：许可项目：餐饮服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门许可证件为准）一般项目：食品销售（仅销售预包装食品）；保健食品（预包装）销售；农副产品销售（除依法须经批准的项目外，自主开展法律法规未禁止、限制的经营活动）。巴宜区田村酸汤牦牛肉（个体工商户）目前的经营状态为存续（在营、开业、在册）。

事故相关单位：巴宜区八一镇鼎盛不锈钢装饰(曾用名：林芝县八一镇鼎盛不锈钢装饰)，以下简称：鼎盛不锈钢，成立于2013年，经营者为：段某梅，注册地址：巴宜区八一镇宏鑫建材市场30栋107、108号，统一社会信用代码：92540402MA6T4GF13H，经营范围：不锈钢加工**加工【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

事故相关单位：林芝达坦新能源科技有限公司，以下简称：达坦新能源，成立于2017年，法定代表人：徐某军，注册地址：林芝市巴宜区八一镇尼西村工兵营桥头，企业注册资本100万人民币，统一社会信用代码：91540400MA6T4DTJ1U，经营范围：新能源技术的开发、推广、转让及咨询；新能源产品、环保能源设备、新型环保燃料的销售；酒店用品设备的研发及销售；儿童游乐设施的经营。【依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。事故发生单位的醇基燃料和燃料容器，均由达坦新能源提供。

事故相关单位：林芝实创金属加工有限公司，以下简称：实创金属，成立于2016年，法定代表人：王某，地址：西藏林芝市巴宜区八一镇宏鑫建材市场27栋124-125号，企业注册资本100万人民币，实缴资本100万人民币，统一社会信用代码：91540400MA6T1C5555，经营范围：机械设备及配件的加工、焊接；基础螺栓的加工及销售；模具加工；五金建材的批发及零售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

林芝实创金属加工有限公司与鼎盛不锈钢在同一个建材城内，属于前后邻关系，相距100米不到。鼎盛不锈钢安装的不锈钢架子，由实创金属员工王某与田村酸汤牦牛肉口头（电话）达成协议后转包。

（二）事故发生单位安全管理情况

经调查，事故发生单位及相关单位安全管理情况如下：

1、事故发生单位田村酸汤牦牛肉安全管理情况。

（1）相关人员不在作业现场，未告知作业人员高某斌和刘某，作业点容器内储存危险化学品（醇基燃料）；

（2）醇基燃料容器由达坦新能源提供，盛装醇基燃料的容器为未经具有专业资质的检测、检验机构检测、检验合格，取得安全使用证或者安全标志的不锈钢材质；

（3）醇基燃料容器及周边未张贴醒目的安全警示标志，未采取任何安全管理措施；

（4）醇基燃料存储位置与周边建筑物防火间距不符合《建筑设计防火规范》（GB 50016-2014）中甲类易燃液体的相关消防安全规定；

（5）违规将不锈钢架子安装发包给不具备相关资质的自然人（王某）。

2、事故发生单位鼎盛不锈钢安全管理情况

（1）鼎盛不锈钢为个体工商户，登记投资经营者为段某梅，实际由高某斌（段某梅老公）管理和经营；

（2）焊接作业人员（高某斌、刘某）不知晓容器内储存物质，盲目进行特殊（焊接）作业；

（3）作业人员未经安全教育培训，并考核合格后上岗；焊接作业人员（刘某）未取得焊接与热切割资格证；

（4）特殊（焊接）作业前，未进行危险有害因素分析，并制定相应的安全对策措施和应急处置措施，同时组织作业人员进行学习，了解本岗位作业过程中可能发生的事故的应急处置措施；

（5）焊接作业时，未采取任何防灭火措施和应急处置措施。

（三）事故发生经过

2024年3月23日，达坦新能源送油（醇基燃料）至田村酸汤牦牛肉醇基燃料容器（该容器由达坦新能源提供），加注完成后，未向田村酸汤牦牛肉提供一书一签（化学品安全技术说明书和化学品安全标签），也未告知醇基燃料储存、使用风险，但告诉田村酸汤牦牛肉店主李某默，为防止周边小孩等人群碰到容器管道，建议李某默焊个架子框起来。

2024年3月28日中午12点35分，李某默打电话问王某：架子做好了没有，于是王某去到鼎盛不锈钢核实，看到不锈钢架子做好后，告诉高某斌田村酸汤牦牛肉具体地址。高某斌和刘某（死者）带着不锈钢架子于3月28日13点30分左右到达田村酸汤牦牛肉安装地点，李某默未告知焊接作业点容器内储存物质，在帮高某斌接好电源插线板后离开。高某斌和刘某未询问容器内储存物质，卸完货物和作业工具后，于3月28日14点20分左右开始安装不锈钢架子，刘某在梯子上用氩弧焊焊接，高某斌在地面上扶着梯子。

至2024年3月28日15点左右，高某斌突然听到“轰”的一声，醇基燃料容器因过热裂开，燃料喷泄出来遇到焊接明火点燃，带着火势的醇基燃料喷洒到正在现场作业的高某斌、刘某二人身上，二人立即朝不同方向一边脱衣服一边跑离现场。旁边居民看到后立即拨打120急救电话和110报警电话以及119火警电话，120、110和119相继赶到事发现场处置。伤者经林芝市人民医院抢救，于2024年3月29日22点左右转院至西藏军区总医院，至2024年4月1日刘某抢救无效死亡，高某斌转院至四川大学华西医院烧伤科继续住院治疗。

（四）事故现场情况

事故地点位于巴宜区八一镇幸福小区A区A2-13幢S134，事发当天天气：阴转晴，气温3℃～17℃，西南风转微风＜3级。作业点位于阴面（西藏阴面气温相较平均气温低），周边有少量积雪，事故现场地势相对平缓，周边无其他点火源，作业现场有烂沙发等可燃物品，无其他易燃易爆物品，醇基燃料容器靠墙放置，墙壁背面为田村酸汤牦牛肉厨房，事故发生时厨房未点火。

事故现场照片如下：

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

截至2024年5月24日，本次事故造成1人死亡，1人烧伤，具体人员伤亡和直接经济损失情况如下：

1.人员伤亡情况：

刘某（死亡），身份证号码：51090219******8855,性别：男，民族：汉，家庭住址：四川省遂宁市船山区介福东路2巷12号。根据西藏军区总医院《居民死亡医学证明（推断）书》死亡原因为：全身特重度烧伤。

高某斌（烧伤），身份证号码：51090219******5336,性别：男，民族：汉，家庭住址：四川省遂宁市安居区横山镇龙潭村1组19号。根据林芝市人民医院和解放军西藏军区总医院出院诊断：火焰烧伤76%，34%深П°42%Ш”，全身多处特重度烧伤。

1. 直接经济损失情况：截止2024年5月24日，具体赔偿事宜未谈妥，此事故造成直接经济损失47.5万元，直接经济损失费用包含：死者丧葬费12.5万元、伤者医疗费35万元，此2项费用暂由田村酸汤牦牛肉李某默垫付。

（六）其他情况

事故发生当天，林芝市天气阴转晴，微风＜3级，作业地点位于巴宜区八一镇幸福小区A区A2-13幢S134。事故现场地势相对平缓，周边无其他点火源，作业现场无其他易燃易爆物品，气象条件和周边环境对焊接作业影响不大。事故发生后，除田村酸汤牦牛肉经营者李某默积极与死者和伤者家属协商善后事宜，先后垫付丧葬费、医疗费共计47.5万元外，事故发生其他相关单位和个人未与死者和伤者家属协商达成死者善后和伤者医疗赔偿事宜。王某在事故调查过程中，拒绝给事故调查组提供关于“王某、王博、王二娃”是否为同一人的有关情况说明和资料。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，旁边居民采取了使用灭火器帮助高某斌、刘某二人灭火的措施，另有居民及时拨打120急救电话和110、119报警电话。110首先赶到现场维持现场秩序，随后120和119到达现场将高某斌、刘某二人送至林芝市人民医院急救。

2024年3月28日15时09分，巴宜区应急管理局接到事故报告后，立即（书面）向林芝市应急管理局、巴宜区纪委、政府办、政府总值班室等相关单位报告。

（二）事故现场应急处置情况

经调查，事故发生后高某斌、刘某二人立即跑离现场，旁边居民看到后，使用灭火器帮助高某斌、刘某二人灭火，另有居民及时拨打120急救电话和110、119报警电话。

（三）医疗救治和善后情况

1. 医疗救治。事故发生后，旁边居民及时拨打120急救电话，经林芝市人民医院抢救后，于2024年3月29日22点左右转院至解放军西藏军区总医院继续抢救，刘某于2024年4月1日在解放军西藏军区总医院抢救无效死亡，高某斌于2024年4月1日转院至四川大学华西医院烧伤科住院治疗。

1. 善后处理。截止2024年5月24日，田村酸汤牦牛肉负责人李某默积极主动与受害者家属取得联系，李某默先后垫付死者丧葬费12.5万元、伤者医疗费35万元，具体赔偿协议尚未达成。

（四）事故应急处置评估

经调查了解，事故发生后，旁边居民采取了使用灭火器帮助高某斌、刘某二人灭火的措施，另有居民及时拨打120急救电话和110、119报警电话。

调查组分析、评估事故应急处置过程后认为：因田村酸汤牦牛肉负责人李某默，现场焊接作业人员高某斌、刘某安全意识淡薄，作业人员未取得相关特种作业资格证，组织特殊作业（焊接作业）前，未按规定报备和审批；未进行危险有害因素分析；未制定相应的安全对策措施和应急处置措施，同时组织作业人员进行学习，了解本岗位作业过程中可能发生的事故的应急处置措施，导致相关人员在事故发生后缺乏科学、有效的现场应急处置能力。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

经调查分析，该事故的直接原因是：死者刘某安全意识淡薄，缺乏最基本的安全常识，在未取得相关特种作业资格证，且不了解作业环境中储存有易燃易爆的危险化学品的情况下，盲目动火（焊接）作业。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

经调取林芝达坦新能源科技有限公司关于醇基燃料的相关资料，醇基燃料，俗称“生物醇油”，在林芝市巴宜区市场上称“生物油”。是以甲醇为主要原料，按特定工艺配方，加水和添加剂勾兑而成的一种液体燃料。其危险特性如下：

GHS危险性类别：易燃液体，类别2；急性毒性—经口，类别3；急性毒性—经皮，类别3；急性毒性—吸入，类别3；特异性靶器官毒性—次接触，类别1。

理化特性：无色透明液体，有刺激性气味，熔点-97.8℃，沸点64.7℃，相对密度（水=1）0.85，相对密度（空气1.1），溶于水，可混溶于醇类、乙醚等多数有机溶剂。燃烧爆炸危险性：引燃温度464℃，闪点（闭杯）12℃（CC）、12.2℃（OC），爆炸极限6%-36.5%。易燃，其蒸汽与空气可形成爆炸性混合物，遇明火、高热能引起燃烧爆炸。与氧化剂接触发生化学反应或引起燃烧。其蒸汽比空气重，能在较低处扩散到相当远的地方，遇火源会着火回燃。其燃烧产物主要为一氧化碳。根据《危险货物分类和品名编号》（GB 6944-2012）的火灾危险性分类醇基燃料属于Ⅱ级，根据《建筑设计防火规范》（GB 50016-2014）的火灾危险性分类醇基属于甲类。

（三）其他可能因素排除

经过对现场勘验、现场人员和事故责任人问询笔录和事故现场照片分析：

1. 醇基燃料储罐隔墙背面为田村酸汤牦牛肉厨房，但该店面还未开业，作业前和作业过程中厨房未点火，且隔墙为砖砌体，对醇基燃料储罐过热裂开影响不大；

1. 作业现场有沙发等可燃物，但现场勘查发现，其并无燃烧痕迹，因此排除作业现场周边可燃物引燃；

1. 事发当天天气：阴转晴，气温3℃～17℃，西南风转微风＜3级。作业点位于阴面（西藏阴面气温相较平均气温低），周边有少量积雪，因此排除气温等环境因素影响。

综上所述，排除人为故意破坏、突发灾害等其他因素影响。

（四）间接原因分析

经调查分析，该事故的间接原因有：

1. 林芝达坦新能源科技有限公司将危险化学品销售给不具备储存、使用条件的田村酸汤牦牛肉。

1. 林芝达坦新能源科技有限公司违规将未经检验合格的危险化学品包装物、容器售卖给田村酸汤牦牛肉储存危险化学品。

1. 林芝达坦新能源科技有限公司在售卖醇基燃料时，未向买方（田村酸汤牦牛肉）提供化学品安全技术说明书和化学品安全标签。

1. 田村酸汤牦牛肉作为存储和使用危险化学品（醇基燃料）的单位，其使用条件(包括工艺)不符合法律、行政法规的规定和国家标准、行业标准的要求，且未根据所使用的危险化学品的种类、危险特性以及使用量和使用方式，建立、健全使用危险化学品的安全管理规章制度和安全操作规程，保证危险化学品的安全使用。

1. 田村酸汤牦牛肉在危险化学品储存区域进行特殊（焊接）作业，未按规定报备和审批。

1. 田村酸汤牦牛肉未审查相关单位和个人资质，将安装不锈钢架子发包给无任何资质的自然人（王某），且未签订安全管理协议，未告知作业风险。

1. 王某将不锈钢架子转包给无特种（焊接）作业资格证的鼎盛不锈钢，且未签订相关合同、协议；未告知作业风险。

8.鼎盛不锈钢未对作业人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。

9.鼎盛不锈钢进行危险作业（焊接作业），未安排专门人员进行现场安全管理。

1. 鼎盛不锈钢在组织特殊作业（焊接作业）前，未进行危险有害因素分析，并制定相应的安全对策措施和应急处置措施，同时组织作业人员进行学习，了解本岗位作业过程中可能发生的事故的应急处置措施。

四、有关责任单位存在的主要问题

1. 田村酸汤牦牛肉未审查相关单位和个人资质，将安装不锈钢架子发包给无任何资质的自然人（王某），且未签订安全管理协议，未告知作业风险。

2.田村酸汤牦牛肉组织特殊（焊接）作业未按规定报备和审批；

1. 田村酸汤牦牛肉使用危险化学品的条件不符合法律、行政法规的规定和国家标准、行业标准的要求；未建立、健全使用危险化学品的安全管理规章制度和安全操作规程，保证危险化学品的安全使用。

4.鼎盛不锈钢未对作业人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。

5.鼎盛不锈钢进行危险作业（焊接作业），未安排专门人员进行现场安全管理。

1. 鼎盛不锈钢在组织特殊作业（焊接作业）前，未进行危险有害因素分析，并制定相应的安全对策措施和应急处置措施，同时组织作业人员进行学习，了解本岗位作业过程中可能发生的事故的应急处置措施。

五、事故主要教训

经过事故分析，这起事故应该汲取的事故教训如下：

1. 生产经营单位应汲取的事故教训。经事故调查发现，在整个事故发生前，鼎盛不锈钢未履行公司和公司负责人相关职责，未落实企业安全生产主体责任。安全生产规章制度不健全，未组织从业人员安全教育培训。因此，生产经营单位应深刻汲取事故教训，企业负责人增强法律意识，严格落实安全生产主体责任，从源头杜绝生产安全事故。

1. 企业负责人应汲取的事故教训。经事故调查发现，该事故中涉及的企业负责人，安全管理水平较低。既不懂法也不学法，对自身的安全生产职责完全不清楚，现场未派专人监护，导致事故发生。因此，企业负责人应深刻汲取事故教训，积极参与企业安全生产负责人培训取证工作，具备相应的安全管理知识，严格履行企业负责人安全生产职责。

1. 从业人员汲取的事故教训。经事故调查发现，该事故中涉及的作业人员，在未被告知所从事危险作业的安全风险和防范措施情况下，未行使拒绝（冒险）作业和对存在的问题提出批评、检举、控告的权利，导致事故的发生。因此，从业人员应深刻汲取事故教训，增强法律意识，和自我保护的安全生产意识，不冒险作业、违章作业。

1. 监管部门应汲取的事故教训。经调查分析此事故及查阅相关餐饮行业醇基燃料火灾、爆炸事故，存在餐饮行业数量多、监管难，且基本分布在人员密集场所的共同问题。但通过事故溯源，监管部门应深刻汲取事故教训，从危化品和危化品包装物、容器销售方进行源头监管，可有效减少类似事故发生。

六、事故整改和防范措施

根据事故发生的直接原因和有关单位存在的主要问题以及事故教训综合研判，提出如下事故整改和防范措施：

1. 加强源头管理，对危化品和危化品包装物、容器建议国家尽快出台具体可行的标准规范。

1. 对危化品和危化品包装物、容器销售方主要负责人和安全管理人员进行教育培训，要求在售卖危化品时，先评估储存、使用条件是否符合法律、行政法规的规定和国家标准、行业标准的要求，并指导储存、使用危化品的单位根据所使用的危险化学品的种类、危险特性以及使用量和使用方式，建立、健全使用危险化学品的安全管理规章制度和安全操作规程，保证危险化学品的安全使用。

3.加强安全生产普法宣传，提高行业监管部门、企业和人民群众法律意识。

（1）充分利用巴宜区融媒体以及群众中的“网红”等平台，加强普法宣传，提高社会公众安全生产法律意识；

（2）组织企业负责人学习安全生产相关知识，提高企业负责人安全生产法律意识。

（3）组织各行业监管部门学习《习近平关于安全生产的重要论述》及《中华人民共和国安全生产法》等相关法律、法规。

4.加强餐饮行业安全监管，坚决彻底整改事故隐患。

餐饮行业严格相关主体安全责任落实，防患于未然。使用醇基燃料的企业和个人等主体要严格履行《 中华人民共和国安全生产法》、《 中华人民共和国消防法》、《危险化学品安全管理条例》等规定的安全生产法定职责，落实隐患排查治理责任， 从源头上防范事故发生。各餐饮醇基燃料用户要严格执行建设工程消防设计备案、竣工验收消防备案和开业前消防安全检查等要求；建立并落实危化品设施管理使用安全生产责任制、操作规程；聘请有资质的单位和个人对危化品储存、使用设施进行施工作业。

1. 严格政府部门安全监管职责，确保监管到位有效。各级政府、有关职能部门要深入贯彻落实《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”以及“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责”的原则，严格落实行业监管和属地监管责任。消防要加强对社区、物业等单位履行消防安全职责情况的业务指导和监督检查，并将餐饮经营场所的消防审批合法合规情况作为监督检查的重点，依法查处餐饮场所投入使用、营业前未经消防安全检查或检查不符合消防安全要求等行为。建设规划、城市管理、市场监管、公安、交通、应急、商务等部门要按照各自职责分工，从行业规划、产业政策、技术标准、行政许可、监管执法等方面加强餐饮等行业安全生产工作，严厉打击查处醇基燃料经营、储存、运输、使用等各个环节的非法违法行为，进一步规范市场秩序。

1. 加强对餐饮场所新燃料、新工艺的安全风险评估和管控。各级政府及有关部门要树立隐患就是事故的观念，高度重视餐饮公共场所使用新燃料、新工艺存在的风险问题，按照国家关于构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制要求，发挥专家和第三方专业机构在安全风险识别、管控措施制定、隐患排查治理等方面技术支撑作用，对新燃料、新工艺等在城市公共区域流通、使用各个环节的安全风险进行全面辨识和评估。要强化源头治理，综合运用法律、经济、行政手段和技术管理措施，把可能导致的后果限制在可防、可控范围之内。针对目前餐馆普遍使用醇基液体燃料、液化气气化工艺等，但在气化器、管道等设备设施的安装使用方面缺少国家或行业规范标准，以及醇基液体燃料在生产经营储存、道路运输、灶具产品质量和安装使用等方面还存在监管漏洞和薄弱环节，要加大政策的制约和引导力度，加快制定相应的地方法规和行业标准，严格设定准入门槛。进一步明确部门监管职责，建立健全联合执法、违法线索通报、案件移送协查等机制，加大对违法违规的醇基液体燃料储存、经营、运输、使用企业的曝光和联合惩戒力度，督促相关生产经营单位落实安全生产主体责任。

7.加强安全教育培训，进一步提高从业人员的技术水平和安全意识。

此事故再次暴露出行业管理中，企业现场人员履职不到位、缺乏基本的安全意识等问题。巴宜区各级、各相关部门要进一步加强企业负责人、安全管理人员、专业技术人员、特种作业人员和从业人员的安全教育培训，确保各类从业人员特别是企业负责人、安全生产管理人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度、安全操作规程和技术规范，掌握本岗位的安全生产职责、安全操作技能，真正提高安全生产管理和操作水平。

8.实行特殊危险作业报备审批制度。

各企业在执行特殊危险作业前，应到行业主管部门和作业地点属地监管部门进行报备审批。审批条件为：

（1）企业及作业人员资质是否具备特殊危险作业能力；

（2）企业是否进行危险有害因素分析，并制定相应的安全对策措施和应急处置措施；

（3）企业是否为作业人员配备符合国家标准的劳动防护用品，并培训作业人员正确佩戴和使用；

（4）作业人员是否了解本岗位作业过程中可能发生的事故的应急处置措施；

（5）作业现场是否指定具备安全生产管理能力的安全员进行作业过程监护。

FD11103 ｜ 2024_某项目部民工宿舍火灾事故.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：学校/幼儿园 ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

某项目部民工宿舍火灾事故

20xx年xx月xx日中午12：00时，xx项目部民工宿舍(二区)，发生火灾事故，造成两幢二层的活动板房全部被烧毁，所有工人安全撤离，没有造成人员伤亡。现将火灾事故具体情景向公司呈报如下：

一、事故发生经过：

20xx年xx月=日中午12：00时左右在二区民工宿舍第二幢板房二楼走廊的工人(37座外架班)发现对面203房电线冒浓烟，班长立刻跑下楼拉电闸，同时打电话通知项目部。此时203、202房电线已喷出火球，板房上部迅速燃烧起来。项目管理人员及保安员接到呼叫后，立刻奔赴现场进行抢救，同时拔119求救。由于水源不足，加上风力较大，没多久第二幢板房也烧起来了。几分钟后消防队赶到，并立即投入抢救，经过半个多小时的扑救，大火最终被扑灭。

二、事故造成的'损失：

在此次火灾事故中，由于管理人员及时赶到，并迅速撤离所有人员，没有造成人员伤亡(注：仅有一人从二楼窗口跳下，腿部骨折，伤势不是很严重)。事故中有两幢活动板房(一幢3Kx9K、一幢3Kx15K)被烧掉，还有部分工人的衣物、工具及生活用品；部分工人的手机、身份证、银行卡、摩托车(一辆)等也被烧掉，约计经济损失三十多万。

三、事故原因：

初步确定为用电量过大电线起火，而导致火灾的发生。

四、事故处理：

2、火灾现场屋架已用机械拆除，并且安排了人员进行清理，清理工作基本完成。

五、事故总结：

1、增强安全管理是保证职工生命、财产安全的重要措施。

3、安全管理不到位，不能及时发现情景以预防隐患，防止事故发生。

4、临电安装不规范，保险丝没有发挥作用。

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林市人民政府关于同意桂林恭城桂林海中环保科技有限责任公司“9·5”一般火灾事故调查结案的批复

【法宝引证码】CLI.14.8468676

制定机关： 桂林市人民政府

快速聚焦： 桂林市人民政府

发文字号：市政函〔2024〕49号

公布年份：2024.11.11

实施日期：2024.11.11

时效性： 现行有效

效力位阶： 地方工作文件

林市人民政府关于同意桂林恭城桂林海中环保科技有限责任公司“9·5”一般火灾事故调查结案的批复

市政函〔2024〕49号

市应急管理局:

《桂林市应急管理局关于桂林恭城桂林海中环保科技有限责任公司“9·5"一般火灾事故调查结案的请示》(市应急管报〔2024〕22 号) 收悉，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号) 有关规定，现就该事故调查情况批复如下:

一、同意事故调查组对事故原因、责任、性质的分析和认定，准予结案。

二、同意事故调查组对事故有关责任人员和责任单位的处理建议。

三、同意事故调查组提出的事故防范和整改措施。请各有关单位认真吸取事故教训，按照事故调查组提出的事故预防和整改措施开展下一步工作，防范遏制此类事故再次发生。

附件：桂林恭城桂林海中环保科技有限责任公司“9·5"一般火灾事故调查报告

桂林市人民政府

2024年11月11日

附件：

桂林恭城桂林海中环保科技有限责任公司“9·5"一般火灾事故调查报告

2024 年 9 月 5 日 10 时 3 分左右，桂林海中环保科技有限责任公司在对主厂房 4 号料坑口气体检测仪检修移位切割作业过程中，产生的高温铁尘颗粒掉落在下方 (4 号料坑) 遇可燃混合气体引发爆燃，火焰瞬间由坑内油水积液液面向四周蔓延，并迅速充满主厂房引起火灾，造成气体检测仪检修移位切割作业的 2 名工人死亡的一般火灾事故。

事故发生后，市委、市政府高度重视，副市长孙环志作出指示：请恭城处理好善后工作，查清原因，并请市工业和信息化局在全市范围内对安全生产工作进行部署和安排，确保企业安全生产。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号) 等有关法律法规，经市政府同意，决定提级成立桂林海中环保科技有限责任公司“9·5"一般生产安全事故调查组 (以下简称“事故调查组")。事故调查组由市委常委、常务副市长蒋春华任组长，市应急管理局局长陈建国任常务副组长，恭城瑶族自治县委常委、副县长蒋尽球、市应急管理局三级调研员秦天清、市消防救援支队副支队长唐锋任副组长，市应急管理局、市公安局、市生态环境局、市总工会、恭城瑶族自治县人民政府等单位派员组成，并邀请市检察院参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过"和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题提出了防范和整改措施，形成了事故调查报告。

一、事故企业基本情况

(一) 事故企业情况

桂林海中环保科技有限责任公司 (原名：桂林金圆环保股份有限公司),成立于 2017 年 7 月 24 日，统一社会信用代码:914503××××××××××××,公司注册地址：恭城县西岭镇虎尾村，法定代表人：洪××,公司营业执照经营范围：环保产品、环保工程的技术研发、技术服务、技术转让、技术咨询;环保设备、环保制剂销售;废弃物品、市政污泥、生活垃圾的处置和利用;环境建设工程设计、承包、施工、安装、运营管理。公司主要建筑包括主厂房、固废暂存库、撕碎车间、无机车间、废液车间、综合楼等。目前，公司员工为 37 人，其中生产技术处 (含化验室) 员工为 18 人，实行三班制，全天工作 24 小时;安全环保处 2 人，1 名为部门负责人，1 名为环保管理员。

2019 年 11 月 9 日，由安徽海中环保有限责任公司收购桂林金圆环保股份有限公司。桂林金圆环保股份有限公司于 2020 年 5 月 20 日在恭城瑶族自治县发展和改革局立项，并备案更名为桂林海中环保科技有限责任公司，分别由安徽海螺集团有限责任公司与中国建材集团各持股 50%,生产运营由安徽海螺集团有限责任公司负责，中国建材集团不参与管理经营。

(二)《危险废物经营许可证》审批情况

桂林海中环保科技有限责任公司持有自治区生态环境厅 2023 年 6 月 28 日颁发的《危险废物经营许可证》,证书编号:GXGL2023001，经营规模为 5 万吨/年，有效期 1 年。2024 年 7 月 4 日再次经自治区生态环境厅审批颁发《危险废物经营许可证》,核准经营危险废物类别及经营规模为收集、贮存和处置 HW02、HW04、HW06、HW08、HW11～13、HW17、HW18、HW21～23、HW49 共 13 大类 115 小类危险废物，经营规模为 5 万吨/年，证书编号:GXGL2024001，有效期限:2024 年 7 月 23 日—2029 年 7 月 3 日。

(三) 事故点建筑概况及工艺

事故点建筑为公司主厂房，地上建筑面积 2624.44㎡,建筑高度 24.6m，地上 4 层，2022 年 5 月 13 日取得恭城瑶族自治县住房和城乡建设局特殊建设工程消防验收意见书 (恭住建消验字〔2022〕第 0005 号)。主要用于处理固态、半固态废弃物 (主要为表面处理废物、精馏残渣和含重金属废物等废弃物)。基本工艺流程为：物料 (固态、半固态或者液态) 在预处理车间料坑通过行车抓斗进行混合搅拌预处理，均化后物料通过抓斗投喂到破碎机，经破碎后进入混合装置，将破碎的固体、半固体废弃物充分混合，在达到合适粘稠度之后，通过柱塞泵及输送管道泵送至水泥窑窑尾高温焚烧处置。

(四) 事故企业主要管理人员情况

1. 洪××,男，安徽芜湖人，身份证号:342622××××××××××××,系桂林海中环保科技有限责任公司法定代表人、董事长，主要负责主持公司董事会日常工作，制定公司中长期发展战略、处理企业的重大对外关系、监督公司合法合规经营，持有危险化学品生产单位主要负责人合格证，合格证有效期:2024 年 1 月 11 日—2027 年 1 月 10 日。

1. 张××,男，安徽芜湖人，身份证号:340203××××××××××××,系桂林海中环保科技有限责任公司总经理助理、安委会主任，公司实际负责人，持有危险化学品生产单位主要负责人合格证，合格证有效期:2024 年 5 月 25 日—2027 年 5 月 24 日。

1. 黄××,男，广西扶绥人，身份证号:452128××××××××××××,系桂林海中环保科技有限责任公司安全环保处处长助理，主要负责安全环保处全面工作。

1. 陈×,男，广西玉林人，身份证号:450902××××××××××××,系兴业海螺环保科技有限责任公司 (在广西玉林) 安全环保处处长助理，2024 年 7 月 26 日由海螺环保华南区域管理委员会统筹安排到桂林海中环保科技有限责任公司，主要负责安全监督、规范化管理，环保监测等，持有危险化学品生产单位安全生产管理人员合格证，合格证有效期:2022 年 11 月 21 日—2025 年 11 月 20 日。

二、事故发生经过及救援处置情况

(一) 事故发生经过

2024 年 9 月 5 日，桂林海中环保科技有限责任公司早会后，公司安排对主厂房 4 号料坑口气体检测仪进行检修位移。9 时许，唐××、俸××填写动火作业申请单。9 时 8 分，两人用手持气体检测仪在坑口附近开展有毒有害及可燃气体检测，确认氧气在正常范围内，未检出毒害及可燃气体，然后经廖××、黄××、陈×及张××等人员确认审批。9 点 40 分许，电工俸××对主厂房 4 号料坑的气体探头电源线拆线断电，随后唐××联系登高车操作人员屈××操作进入主厂房大厅。9 时 57 分，登高车平台伸入主厂房 4 号料坑准备进行作业。期间，黄××(现场监护人员) 作业点附近监护。10 时 3 分，唐××在登高车平台使用手持电角磨机 (电源 220V) 对气体检测仪支架进行切割作业，切割产生的高温铁尘颗粒掉落下方 (4 号料坑),大约二十多秒后，主厂房 4 号料坑登高车平台下方发生爆燃。火焰瞬间由坑内油水积液液面向四周蔓延，并迅速充满主厂房 4 号料坑，造成在登高车平台上进行切割作业的 2 名工人死亡。10 时 7 分，黄××拨打 119 火警和 120 急救电话。

(二) 事故救援处置情况

事故发生后，恭城瑶族自治县委常委、副县长蒋尽球带领县应急管理局、县公安局、县科技工信和商贸局、县卫生健康局、县消防救援大队等赶赴现场进行处置，恭城瑶族自治县西岭镇人民政府和恭城生态环境局相关人员先后赶赴现场进行处置。

10 时 20 分，恭城瑶族自治县消防救援大队到达现场，立即组织双干线出 3 支水枪泡沫覆盖进行明火的扑救，搜救组组织人员进行搜救，警戒组对现场进行警戒。10 时 38 分，现场明火已基本扑灭，持续对事故救援周边出水冷却防止火势复燃。同时现场指挥员派出紧急救助小组对事故现场进行勘察。10 时 57 分，在主厂房 4 号料坑发现 2 名被困人员。11 时 30 分，被困人员被转移至安全区域，恭城瑶族自治县人民医院急救中心进行抢救后宣布抢救无效死亡。

接报后，自治区生态环境厅、自治区应急管理厅以及市生态环境局和市应急管理局相继派人赶赴现场指导开展救援处置工作。

经评估，事故现场救援处置措施得当，无次生灾害、衍生事故，事故信息发布及时，善后工作有序。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一) 事故现场勘查情况

主厂房内一共有 4 个料坑，从主厂房的左侧往右侧分别为 1 号、2 号、3 号、4 号料坑，4 号料坑长 18 米、宽 6 米、深 5 米。4 号料坑存放的主要物质有冷轧废油、乳化液渣、废油漆渣、油墨废渣、污泥、废溶剂、树脂滤渣等，主要含有含硫化合物、石油类、重金属。广西生之源环境监测有限责任公司出具的《监测报告》(生之源监 (气) 字〔2024〕第 09000 号),从二氧化硫及非甲烷总烃的含量来看，参与燃烧的可燃气体有残油挥发出来的易燃 (可燃) 有机烃气体与污泥微生物分解形成的硫化氢等混合可燃气体。硫化氢爆炸极限是 4.3%～46%,分子量为 34，比空气重。爆燃会使坑内废乳化液、冷轧废油等物质发生裂解反应，生成一氧化碳和氢气，进一步加剧蔓延。

4 号料坑口上方竖直墙体靠南区域下部有墙皮剥落;4 号料坑口两侧下部墙皮剥落，南侧墙皮剥落较北侧严重。4 号料坑东墙下部抹灰层脱落，钢筋裸露，破坏程度下重上轻。靠坑口南墙金属支架上安装有 5 个气体监测探头，支架东侧支撑处有两个切割痕，切口距离坑口约 1.16 米。

(二) 死亡人员情况

1. 唐××,男，广西恭城人，身份证号:450332××××××××××××,系桂林海中环保科技有限责任公司生产处职工，2021 年 4 月入职，持有高处作业特种作业操作证，有效期:2024 年 7 月 8 日—2030 年 7 月 7 日;持有焊接与热切割作业特种作业操作证，有效期:2023 年 3 月 8 日—2029 年 3 月 7 日。

1. 屈××,男，湖南江华人，身份证号:432926××××××××××××,系广西建工集团第一安装有限公司职工 (该公司正在为桂林海中修缮房屋屋顶),持有剪叉车、直、曲臂式高空作业车操作证，有效期:2024 年 7 月 30 日—2025 年 7 月 30 日。

(三) 直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721—1986) 的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失约 415 万元人民币。

四、事故原因分析和事故性质

(一) 事故直接原因

唐××安全意识淡薄，违反动火作业规程，违规高空作业和有限空间作业，在使用手持电角磨机 (电源 220V) 进行切割作业中，产生的高温铁尘颗粒掉落遇可燃混合气体引发爆燃，火焰瞬间由坑内油水积液液面向四周蔓延，造成主厂房 4 号料坑油水积液大面积燃烧，是造成事故的直接原因。

(二) 事故间接原因

桂林海中环保科技有限责任公司未有效落实安全主体责任。一是存在三种危险作业。动火作业前未辨识作业现场安全风险，现场作业条件不符合安全要求。动火作业审批流于形式，把关不严，在没有充分了解安全风险的条件下，各级审签管理人员同意进行动火作业。同时未办理高处作业申请单和有限空间作业申请单。二是劳务派遣人员安全教育培训学时不够，未取得高处作业特种作业操作证，未编制应急处置卡。以上是造成事故的间接原因。

(三) 事故性质

事故调查组认定，桂林海中环保科技有限责任公司“9·5"一般火灾事故是一起生产安全责任事故。

五、有关责任单位和人员存在问题及处理建议

(一) 对事故单位处理建议

桂林海中环保科技有限责任公司未有效落实安全主体责任：一是存在三种危险作业。动火作业前未辨识作业现场安全风险，现场作业条件不符合安全要求。动火作业审批流于形式，把关不严，在没有充分了解安全风险的条件下，各级审签管理人员同意进行动火作业。同时未办理高处作业申请单和有限空间作业申请单。二是劳务派遣人员安全教育培训学时不够，未取得高处作业特种作业操作证，未编制应急处置卡。对事故的发生负有责任。建议由应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号) 等有关规定给予处理。

(二) 对事故企业人员处理建议

1.建议追刑责人员

(1) 唐××,男，广西恭城人，系桂林海中环保科技有限责任公司生产处职工。安全意识淡薄，违规动火，动火作业前未辨识作业现场安全风险，现场作业条件不符合安全要求。未办理高处作业申请单和有限空间作业申请单。对事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

(2) 张××,男，安徽芜湖人，系桂林海中环保科技有限责任公司总经理助理、安委会主任，公司实际负责人。安全意识淡薄，动火作业前未辨识作业现场安全风险，现场作业条件不符合安全要求。动火作业审批流于形式，把关不严，在没有充分了解安全风险的条件下，各级审签管理人员同意进行动火作业。未办理高处作业申请单和有限空间作业申请单。劳务派遣人员安全教育培训学时不够，未取得高处作业特种作业操作证，未编制应急处置卡。

2.建议给予行政处罚人员

(1) 黄××,男，广西扶绥人，系桂林海中环保科技有限责任公司安全处处长助理，作业过程中担任监护人员。安全生产意识淡薄，动火作业前未辨识作业现场安全风险，现场作业条件不符合安全要求。动火作业审批流于形式，把关不严，在没有充分了解安全风险的条件下，各级审签管理人员同意进行动火作业。未办理高处作业申请单和有限空间作业申请单。劳务派遣人员安全教育培训学时不够，未取得高处作业特种作业操作证，未编制应急处置卡，未制止违反动火作业规程。对事故的发生负有领导责任，建议由应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等 (国务院令第 493 号) 有关规定给予处罚。

(3) 洪××,男，安徽芜湖人，系桂林海中环保科技有限责任公司法定代表人、董事长，长期不在位，对公司的监管不到位，未履行主要负责人安全生产工作职责。对事故的发生负有领导责任，建议由应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号) 等有关规定给予处罚。

3.建议事故企业内部处理人员

(1) 陈×,男，广西玉林人，系兴业海螺环保科技有限责任公司安环处处长助理，2024 年 7 月 26 日由海螺环保华南区域管理委员会统筹安排到桂林海中环保科技有限责任公司，安全生产意识淡薄，动火作业前未辨识作业现场安全风险，现场作业条件不符合安全要求。动火作业审批流于形式，把关不严，在没有充分了解安全风险的条件下，各级审签管理人员同意进行动火作业。未办理高处作业申请单和有限空间作业申请单。劳务派遣人员安全教育培训学时不够，未取得高处作业特种作业操作证，未编制应急处置卡，未制止违反动火作业规程。对事故的发生负有领导责任，建议由桂林海中环保科技有限责任公司进行处理。

(2) 俸××,男，广西恭城人，系桂林海中环保科技有限责任公司生产处员工。安全生产意识淡薄，动火作业前未辨识作业现场安全风险，现场作业条件不符合安全要求。动火作业审批流于形式，把关不严，在没有充分了解安全风险的条件下，各级审签管理人员同意进行动火作业。未办理高处作业申请单和有限空间作业申请单。对事故的发生负有责任，建议由桂林海中环保科技有限责任公司进行处理。

(3) 廖××,男，广西恭城人，系桂林海中环保科技有限责任公司化验室主任兼生产技术处安全员。安全生产意识淡薄，动火作业前未辨识作业现场安全风险，现场作业条件不符合安全要求。动火作业审批流于形式，把关不严，在没有充分了解安全风险的条件下，各级审签管理人员同意进行动火作业。未办理高处作业申请单和有限空间作业申请单。劳务派遣人员安全教育培训学时不够，未取得高处作业特种作业操作证，未编制应急处置卡，未制止违反动火作业规程。对事故的发生负有责任，建议由桂林海中环保科技有限责任公司进行处理。

(四) 对行业主管部门的处理建议

事故调查组在对桂林海中环保科技有限公司和恭城生态环境局调查期间发现，行业主管部门没有按《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，落实“三管三必须"要求，存在监管不到位现象。建议纪检监察机关对属地行业主管部门和相关责任人员给予问责处理。

(五) 对恭城瑶族自治县党政机关有关人员的处理建议

桂林海中环保科技有限公司分别在 2021 年 9 月 3 日在油漆工在施工过程中发生了一起 1 名死亡的事故，2024 年 1 月 20 日在检修叉车过程中发生了一起 1 人死亡的事故，2024 年 9 月 5 日在动火作业过程中发生了一起造成 2 人死亡的事故。经此次事故调查组调查存在以下问题：一是恭城瑶族自治县人民政府对 2021 年 9 月 3 日发生的事故，只成立了事故调查组，未形成事故调查报告并批复结案;二是对 2024 年 1 月 20 日发生的事故，未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号) 规定成立事故调查组并开展调查结案;三是 2021 年 9 月 3 日和 2024 年 1 月 20 日这两起事故都未上报市政府，未录入《生产安全事故统计信息直报系统》。建议纪检监察机关对相关单位和责任人员给予问责处理。

六、事故防范和整改措施建议

各级各部门和企业必须警醒和高度重视，深刻吸取桂林海中环保科技有限责任公司“9·5"一般火灾事故教训，举一反三，切实加强本辖区、本行业的安全管理和安全监管，采取强有力措施，防范事故发生。

(一) 桂林海中环保科技有限责任公司要深刻吸取事故教训，举一反三，切实履行安全生产主体责任。一要配齐配强管理层，强化企业主要负责人和安全生产管理人员的安全生产红线意识、教育培训考核工作。二要严格规范有关特殊作业的审批程序和操作程序，强化危险作业活动安全风险分析和管控，在安排动火作业前，要全面开展危险有害因素识别和风险分析，根据风险分析结果，严格落实安全管控措施，切实加强现场安全管理和现场监督。要建立实施危险作业班前警示制度，做好班前警示教育。三要强化三级培训教育，使从业人员熟知岗位存在的危险危害因素及防范措施。加强对特殊作业的安全继续教育，牢固树立按章办事按规操作意识。加强对员工的安全教育和岗前培训，突出特种作业人员、劳务派遣人员的教育和培训，强化员工安全生产意识，提升员工专业技术水平，杜绝“三违"行为。四要开展生产安全事故应急演练，提高管理人员和从业人员的安全意识。

(二) 行业主管部门要严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全"的原则，在日常安全检查和专项检查中真查实看，指导督促危险废物处置企业开展安全风险评估与隐患排查治理工作，紧盯薄弱环节，采取有力措施，防范化解重大风险，不断提升企业安全条件和应急处置能力。

(三) 恭城瑶族自治县人民政府要深刻吸取事故教训，强化政治自觉，提升政治站位，牢固树立安全红线意识。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责"和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全"和“属地监管"的原则，严格落实《桂林市党政领导干部安全生产责任制实施细则》,部门积极主动履职，密切配合，形成监管合力，以对人民群众生命财产高度负责的态度和钉钉子精神狠抓安全生产责任的落实，严防类似事故再次发生。要完善 2021 年 9 月 3 日和 2024 年 1 月 20 日这两起事故的调查，及时整改。

桂林海中环保科技有限责任公司“9·5"一般生产安全事故调查组

2024 年 11 月 11 日

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FD11105 ｜ 2024_桂阳蔡伦路商贸城1·29火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

关于蔡伦路商贸城1·29火灾事故的调查报告

关于蔡伦路商贸城“1·29”火灾事故的 调查报告

2024年1月29日20时13分许，桂阳县蔡伦路商贸城起火，一楼和二楼部分区域过火，该起火灾事故无人员伤亡，直接过火面积约120平方米，直接财产损失672041.66元（其中商户损失481641.66元，公共区域损失190400元）。该起事故发生在春节前夕敏感节点，给人民群众的正常生产生活造成了较大影响，网络上酝酿出一定负面舆情，引起市委市政府关注，要求严肃处理相关责任单位及个人。县委县政府高度重视，成立由县应急管理局、县公安局、县消防救援大队等部门组成的事故调查处置组，责成查明事故原因，追究相关责任单位及个人责任。经综合调查，现将火灾事故调查情况报告如下：

一、起火建筑基本情况

桂阳县商贸城于1998年建成并开市，是我县最大的综合市场，占地面积5400平方米，建筑面积17420平方米，分A、B、C三栋大楼，A栋1-4层营业，B、C栋1-3层营业。现配备有自动喷水灭火系统、火灾自动报警系统、排烟系统、室内消火栓、应急照明灯、疏散指示标志、灭火器等消防设施。

二、火灾事故基本情况

2024年1月29日20时13分许，桂阳县蔡伦路商贸城发生火灾；20时44分，桂阳县消防救援指挥中心接到报警称，位于桂阳县蔡伦路的商贸城发生火灾；火灾造成商贸城一楼4个商铺、二楼3个商铺内商品及室内外装修不同程度烧损，过火面积约120平方米，同时70户商户业主申报存在不同程度水渍、烟熏受损，无人员伤亡。经统计，直接财产损失672041.66元，属一般火灾事故。

三、火灾事故原因分析

（一）起火原因。经现场走访调查及视频分析，判定起火原因为一层内部西部楼梯第11步台梯南侧放置的蜂窝煤炉无人看管引燃周围可燃物着火成灾。

（二）火灾发展。一层内部西部楼梯第11步台梯南侧放置的蜂窝煤炉引燃周围可燃物后，因相邻一楼农贸区南侧内部走道周边堆放可燃杂物，导致火灾发生后向周边蔓延；同时消控室值班人员脱岗致使未能第一时间发现火情并及时报警处置。

（三）火灾扑救。2024年1月29日20时55分，县消防救援大队8车56人到达现场，组织力量分别对一楼、二楼着火区域开展内攻扑救；21时10分火势被控制；21时25分火势被扑灭。

（四）火灾调查。1月29日22时许，县消防救援大队组织对火灾现场进行封闭；1月29日23时许，县消防救援大队提取内部监控视频予以调查分析；1月30日，市消防救援支队调度火灾事故调查6名专家协助开展事故调查工作，通过现场勘验，提取了位于市场一层内部西部楼梯第11步台梯南侧放置的蜂窝煤炉；对张某、李某等23人进行了询问谈话；调取了1月29日县城区内的气象情况记录及1月29日商贸城用电记录。综合判断此次火灾起火原因是一层内部西部楼梯第11步台梯南侧放置的蜂窝煤炉无人看管引燃周围可燃物着火成灾。

四、火灾事故成因分析

（一）直接原因。经调查，张某于1月29日晚上18时47分至18时55分将未熄灭的煤炉及第一把遮阳伞放置在起火点附近；李正正于19时14分将第二把遮阳伞放置在起火点附近；煤炉内火源是本次火灾的引火源，遮阳伞被引燃是造成火灾蔓延失控的直接原因；张某、李某二人行为是造成本次火灾事故的直接原因，共同负有事故主要责任。

（二）间接原因。1、经调查，A-171号、A-1136号两个商铺业主，均存在占用通道堆放易燃可燃杂物（货物）情况，致使火灾向周边蔓延扩大，负有一定事故责任。2、经调查，资兴市牵福苑物业服务有限公司巡查人员不到位、消防控制室值班人员脱岗未能及时发现火灾、造成火灾蔓延扩大，负有一定事故责任。

五、相关单位、部门履职情况

（一）单位管理情况。2022年至今桂阳商贸城由资兴市牵福苑物业服务有限公司提供物业管理服务，包括日常保洁、安全管理、保卫巡逻等。资兴市牵福苑物业服务有限公司法人代表为王某，桂阳商贸城市场项目部负责人张某，共19名员工，根据该公司值班制度安排，1月29日晚，消控室值班人员为何某、史某两人，火灾发生时，消防控制室人员脱岗未及时发现控制室报警信号致使火灾发展蔓延扩大。资兴市牵福苑物业服务有限公司巡查人员不到位、消防控制室值班人员脱岗致使火灾蔓延扩大。资兴市牵福苑物业服务有限公司其行为违反了《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第（五）项“组织防火检查，及时消除火灾隐患”和《人员密集场所消防安全管理规定》（GB/T 40248-2021）5.6.4 “消防控制室值班员应严格执行每日24小时专人值班制度，每班不少于2人，做好消防控制室的火警、故障记录和值班记录”。

（二）部门履职情况。1、经调查，桂阳县市场服务中心负责全县农贸市场的监督管理工作。桂阳县市场服务中心对商贸城开展监管指导以来，成立了商贸城市场服务管理所（加挂商贸城市场监管办牌子），安排11名正式干部负责商贸城市场的日常监管；先后向上汇报争取240余万元对商贸城进行提质改造，完善了火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统等消防设施，加装了疏散楼梯，推动商贸城市场重大火灾隐患于2022年6月实现降级销号；同时聘请专业维保公司负责商贸城市场消防设施设备的维保工作，确保设施设备能正常运转；开展了多次联合整治，消防安全监管工作取得了一定的成效，但在整体消防安全监管中仍存在薄弱环节，在贯彻落实上级消防安全工作的决策和部署上有差距，对商贸城市场的消防安全隐患排查及宣传教育不到位，对违规使用明火、值班脱岗等隐患现象行业监督不到位，对农贸市场的消防安全监管存在一定盲区，负有一定行业监管责任。2、经调查，鹿峰街道办事处按照“属地管理”责任，对辖区属地内各项事务负有监管职责。商贸城建成以来，鹿峰街道办事处积极开展安全检查和消防宣传工作，并在商贸城市场监管办成立后，积极配合工作，安排人员每日参与开展消防宣传和日常防火巡查工作，取得了一定工作成效，但在整体消防安全监管中仍存在薄弱环节，对商贸城市场的消防安全隐患排查及宣传教育不到位，对违规使用明火、值班脱岗等隐患现象属地监督不到位，负有一定属地管理责任。

六、相关责任部门和人员处理建议

（一）火灾直接责任人张某、李某：张某、李某两人因违法相关规定在人员密集场所违规使用明火、堆放可燃杂物，涉嫌过失引发火灾；前期已由公安机关根据《中华人民共和国消防法》第六十四条进行拘留（李某被给予行政拘留15日；张某因体检不合格，公安机关未进行拘留）；经损失核定，已超过50万元，达到失火罪定案标准，建议由公安部门和消防部门加强衔接，进一步深入调查，对符合《中华人民共和国刑法》第一百一十五条第二款之规定情形，依法追究相关人员刑事责任。

（二）火灾相关责任人A-171号、A-1136号商铺业主：A-171号、A-1136号商铺两名业主分别占用通道堆放易燃可燃杂物（货物），对火灾蔓延扩大负有一定责任，建议由市场服务中心、公安部门先期组织调解处理，必要时协助受损商户提请法律诉讼。

（三）资兴市牵福苑物业服务有限公司：资兴市牵福苑物业服务有限公司未严格落实消防安全管理责任，消防安全巡查流于形式，值班人员脱岗漏岗，未第一时间发现并处置火情，致使火灾蔓延和损失扩大，负有一定责任。建议由县住建局和县消防救援大队对其履职不到行为依法依规予以处理。

（四）桂阳县市场服务中心及其工作人员：1、桂阳县市场服务中心按照“三管三必须”要求应从严抓好行业安全管理，按照县委县政府工作部署要求抓好桂阳县商贸城安全管理工作。本次事故中，履行行业监管责任不力，对本起事故负有重要领导责任，责成县市场服务中心向县人民政府作出深刻书面检查，并由县安委会对桂阳县市场服务中心予以“黄牌”警示6个月处理。2、桂阳县市场服务中心党总支书记、主任，主持全面工作。对商贸城消防安全隐患等问题失察，组织开展消防安全宣传教育不到位，对本起事故应负重要领导责任。3、桂阳县市场服务中心商贸城市场管理所所长，负责商贸城市场监管办、商贸城市场管理所日常管理工作，贯彻落实“党政同责、一岗双责”要求不到位，未按规定督促、指导和落实安全生产管理工作，对商贸城市场存在的消防安全隐患问题失察，对本起事故应负主要领导责任。4、桂阳县市场服务中心商贸城市场管理消防专干，负责商贸城市场消防安全工作。对消防安全隐患问题疏于管理，日常监督不力，对本起事故应负直接责任。

（五）鹿峰街道办事处及其工作人员：1、鹿峰街道办事处按照“属地管理”原则应对辖区内单位、场所内的安全工作全面负责。本次事故中，履行安全生产“属地管理”责任不力，对本起事故负有重要领导责任，责成鹿峰街道办事处向县人民政府作出深刻书面检查，并由县安委会对鹿峰街道办事处予以“黄牌”警示6个月处理。2、桂阳县鹿峰街道办事处消防专干，负责协助开展鹿峰街道辖区内消防安全工作。对辖区内安全隐患排查整治督促不力，对事故负有一定责任。

七、事故防范和整改措施

（一）举一反三，吸取教训。商贸城火灾事故发生在新春佳节前夕，虽然未造成人员伤亡和较大损失，但火灾时间节点敏感，火灾事故场所特殊，给商户和周边群众带来了极大的不便，事件在网络上发酵舆情，造成了极其不良的社会影响。各单位各部门要深刻汲取火灾事故教训，严抓落实消防安全隐患排查整治，确保全县的火灾形势稳定。

（二）压实责任，传导压力。此次火灾虽属于一般事故，但造成大量商户在重要时段正常经营受到影响，多户商户遭受损失，影响了社会稳定，损害了桂阳形象。事故调查过程中，发现商贸城农贸区域夜间安全巡查管理流于形式，巡查值守层层失守，火灾直接责任人无视场所危险性使用明火取暖，巡查管理人员未在巡查检查过程中发现并制止违规用火行为，值班值守人员未落实值班制度，监管部门未督促管理单位严格履行责任。凸显出各级各部门消防安全管理教育、宣传培训仍有缺位，需进一步压实消防安全责任，狠抓源头管控和日常管理，严防火灾事故发生。

（三）强化技防，落实人防。县委县政府前期投入大量资金用于商贸城消防设施升级改造，发生火灾后建筑内自动喷水灭火系统及时启动，在抑制火势蔓延，为消防部门快速救援处置赢得了宝贵时间。下一步，各行业各部门要充分认识到消防基础设施的重要性，持续推进隐患排查整治；要强化智慧监管，结合实际在本行业领域全面推广安装联网式智慧感烟报警器，提升警情预警能力；要强化安全管控队伍建设，督促人员依法依规履职尽责，真正做到习近平总书记在中央全面深化改革委员第四次会议上提出的“完善工作机制，推动形成隐患排查、风险识别、监测预警、及时处置闭环管理，做到预防在先、发现在早、处置在小”。

FD11106 ｜ 2024_梅州梅江12·7燃气闪爆事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸 ｜ 来源格式：md

梅州市梅江区'12·7'燃气闪爆事故调查报告

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广东省梅州市梅江区江南街道办“12•7”一般燃气闪爆事故调查报告

2024年12月7日10时50分左右，在梅江区江南街道红光社区梅龙路食盈碗仔翅店铺因气瓶操作间发生闪爆，导致2人轻微伤和店铺墙面、吊顶、门窗、寿司吧操作台等物品损毁造成直接经济损失共44470元。

事故发生后，市、区两级高度重视，市委、市政府领导作出批示要求，时任市委副书记、区委书记陈金銮，区委副书记、区长刘东峰，区委常委、副区长陈志文第一时间赶赴现场，指示有关部门人员全力抢救，及时做好善后处理和事故调查工作。根据梅州市安全生产委员会办公室对该起事故挂牌督办的要求，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，区政府迅速成立了事故调查组，并邀请区纪委、监委派员监督此次事故的调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生经过、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况及相关人员概况

（二）涉事作业概况

因长期使用化气炉内积聚了一定量的液化石油气残渣，影响到石油气的燃烧，造成火苗异常，作业人员到煤气房打开化气炉（中邦LPG）中的排泄残渣开关，排放时长约40秒，排放完成后1分钟，闪爆事故发生。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年12月7日10时53分，梅州市梅江区食盈碗仔翅店因为厨房燃气灶火苗异常，厨师潘*辉根据经验判断是液化石油气瓶间(俗称煤气房)的化气炉积聚了残渣，影响到燃气的燃烧，于是他进入煤气房的化气炉（中邦LPG）处排除残渣，打开排泄残渣开关将残渣排入液化石油气瓶间的排水沟里，排放时长为约40秒，排放完成后1分钟，闪爆事故发生，导致2人轻微伤和店铺墙面、吊顶、门窗、寿司吧操作台等物品损毁。

（二）事故应急处置情况

12月7日10时55分，梅州市公安局梅江分局江南派出所7名民警及工作人员到达现场，民警对店外道路实施交通管制并维持秩序。

12月7日10时58分，梅州市梅江区消防救援大队接到“110”警情，到达事故现场在确认现场无明火的情况下，对煤气瓶进行查封，展开了现场勘查工作。

12月7日11时，梅州市中医医院的医务人员到达现场，在确认现场无受伤人员须送医院救治的情况下，离开现场。

12月7日11时，江南供电所工作人员到达现场切断店铺的总电源，防止再次发生因电线电路引发的火情发生。

12月7日12时，梅州市梅江区食盈碗仔翅店按消防救援大队的要求对店面进行围蔽，防止次生事故发生，至此现场救援处置完毕。

（三）应急处置评估结论

经评估，此次事故中消防、公安、医疗、电力等部门迅速赶赴现场开展应急处置，现场救援处置措施得当，应急处置工作响应及时、程序合法、组织有力、善后到位，未发生次生事故和衍生事件，符合应急处置措施程序及要求。

（四）善后处置情况

此次事故导致2人伤害属轻微伤以及店铺墙面、吊顶、门窗、寿司吧操作台等物品损毁，2伤者经医务人员检查属轻微伤，1名伤者现场处理完毕、1名伤者送医处理后自行回家休息，对店铺造成的物品损毁，由该店自行重新改造、装修。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1. 本起事故造成2人轻微伤。曾华，女，汉族，现年44岁，梅州市梅江区食盈碗仔翅店经营者；李萍，女，汉族，现年64岁，梅州市梅江区食盈碗仔翅店从业人员。

2.事故发生造成的直接经济损失共44470元。

三、现场勘验和技术鉴定情况

（一）现场勘察情况

事故现场位于梅江区江南梅龙东路市卫生局宿舍一楼从西往东方向第12-16间店铺内液化石油气瓶间内，房内主要有化气炉（中邦LPG）、电热水器、电冰箱带电设备以及煤气瓶（共7瓶液化石油气，其中3瓶为空瓶，2瓶有气瓶在使用，2瓶有气瓶未使用），食材、厨房用具等物。闪爆后造成店铺墙面、吊顶、门窗、寿司吧操作台等物品损毁。

（二）事故认定情况

经梅州市梅江区消防救援大队认定并出具《梅州市梅江区消防救援大队火灾事故认定书》（梅区消火认字[2024]第0007号）认定：爆炸时间为2024年12月7日10时53分许，爆炸部位为梅州市梅江区食盈碗仔翅店液化石油气瓶间内，爆炸点为梅州市梅江区食盈碗仔翅店液化石油气瓶间东北角中邦（LPG）化气炉南侧电热水器下方，爆炸原因为碗仔翅店员工潘*辉在液化石油气瓶间清理中邦（LPG）化气炉时，向排水沟倾倒液化石油气残渣，残渣气化达到一定浓度后遇到电火花，引发闪爆。

四、事故发生的原因分析和性质认定

（一）事故原因

经现场勘查和调查取证，事故调查组认为造成该起事故发生的原因是：

梅州市梅江区食盈碗仔翅店员工潘*辉在液化石油气瓶间清理中邦（LPG）化气炉时，向排水沟倾倒液化石油气残渣，残渣气化达到一定浓度后遇到电火花，引发闪爆，是导致事故发生的原因。

（二）性质认定

经调查认定：梅江区江南街道“12·7”一般燃气闪爆事故是一起生产安全责任事故。

五、事故相关单位和人员履职情况

（一）梅江区人民政府江南街道办事处

梅江区人民政府江南街道办事处是事故发生单位的所属地的人民政府，负有属地安全监督管理职责。

事故调查组调取了江南街道办事处的履职材料，该办的履职主要有如下方面：一是江南街道办事处党政班子对安全生产工作有研究和部署会议记录；二是应急管理办公室在分管领导主持下分别于2024年5月8日、8月4日、11月6日开展城镇燃气安全研判会议并形成了会议记录；三是江南街道办事处红光社区居委会和应急管理办公室对梅州市梅江区食盈碗仔翅店的安全检查记录材料；四是江南街道办事处印发了《关于印发梅江区江南街道办事处燃气安全管理工作方案的通知》《江南街道燃气安全排查工作计划》及其他部分资料。

事故调查组根据江南街道办事处提供的履职佐证资料结合调查情况认为：一是江南街道办事处对梅州市梅江区食盈碗仔翅店仅有由红光社区居委会4次现场检查记录，应急管理办公室1次复查记录，其中红光社区居委会在2024年3月25日检查发现的3个存在问题（1、杂货间存放4瓶瓶装液化气；2、无培训记录台账；3、可燃气体报警装置未规范安装）均来源于科工商务局联合检查时发现的存在问题，未见整改复查情况。二是江南街道办事处印发了《关于印发梅江区江南街道办事处燃气安全管理工作方案的通知》和《江南街道燃气安全排查工作计划》但未按方案、计划的落实工作要求。三是由于职责分工不明，办事处职能配置、内设机构和人员编制未对餐饮行业、燃气工作监督管理明确到具体部门，也未通过会议决定作出补充明确到具体部门，导致监督管理工作得不到有效开展。江南街道办事处存在履职不到位的问题。

（二）梅江区住房和城乡建设局

梅江区住房和城乡建设局是燃气工作主管部门，负有燃气工作安全监督管理职责。

事故调查组调取了梅江区住房和城乡建设局的履职材料，该办的履职主要有如下方面：一是该局领导班子组织开展燃气工作监督管理材料16份。二是组织部门联合安全检查工作材料46份。三是开展安全宣传教育材料51份。四是2024年4月9日牵头联合消防、科工商务局、江南街道办对梅州市梅江区食盈碗仔翅店进行联合督导检查材料1份。

事故调查组根据梅江区住房和城乡建设局提供的履职佐证资料结合调查情况认为：一是该局未督促梅州市梅江区食盈碗仔翅店落实《城镇燃气管理条例》第二十七条第二款规定，该店未建立健全燃气使用安全管理制度及燃气设备安全操作规程。二是对该店在操作维护人员燃气安全知识和操作技能的培训记录中无参加人员签名确认，安全教育和培训工作流于形式，作为主管部门未发现且未责令改正。三是2024年4月9日牵头联合消防、科工商务局、江南街道办对梅州市梅江区食盈碗仔翅店进行联合督导检查发现5个问题（1.厨房未安装商用燃气报警器；2.瓶间区安装报警器不规范；3.瓶间区易燃杂物过多；4.在用瓶与备用瓶混放；5.存在使用可调节阀等问题）并于2024年4月15日完成整改，但直至事发该店“瓶间区易燃杂物过多”的情况仍然存在。梅江区住房和城乡建设局存在履职不到位的问题。

（三）梅江区科工商务局

梅江区科工商务局是餐饮行业的主管部门，负有安全监督管理职责。

事故调查组调取了梅江区科工商务局履职材料，该局的履职主要有如下方面：一是该局党组会研究部署餐饮行业安全生产工作会议材料7份；二是开展商贸行业安全生产工作督查记录材料8份；三是2024年4月9日参加由区住建局牵头组成的检查组对梅州市梅江区食盈碗仔翅店进行安全检查材料1份。

事故调查组根据梅江区科工商务局提供的履职佐证资料结合调查情况认为：一是该局未指导督促梅州市梅江区食盈碗仔翅店制定并实施安全生产管理制度和安全操作规程（包括燃气类）。二是梅州市梅江区食盈碗仔翅店未组织建立并落实安全生产分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产事故隐患等安全生产主体责任等问题，该局均未发现且未责令改正。梅江区科工商务局存在履职不到位的问题。

（四）梅州市梅江区食盈碗仔翅店

该店存在未按规定组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程和组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患的问题。

六、事故责任认定及处理建议

（一）给予行政处罚的个人

1. 曾华。梅州市梅江区食盈碗仔翅店的类型是个体工商户，曾华是该店经营者，该店未按规定组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程以及组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患的问题违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定1，建议由梅江区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条2予以处罚。

1. 潘辉。潘辉在液化石油气瓶间清理中邦（LPG）化气炉时，向排水沟倾倒液化石油气残渣，残渣气化达到一定浓度后遇到电火花，引发闪爆，违反了《中华人民共和国消防法》第六十四条第二项之规定3，建议由梅江区消防救援大队按相关法律规定给予处罚。

（二）有关部门单位公职人员

1. 彭*荣。梅江区住房和城乡建设局公用事业股股长，监督管理餐饮行业落实燃气安全工作不力，工作履职不到位，建议由其所在的党组织作出诫勉谈话处理。

1. 郑佳。梅江区科工商务局商贸流通发展股实际负责人，监督管理餐饮行业落实安全生产主体责任工作不力，履职不到位，建议梅江区人民政府依据《广东省行政过错责任追究暂行办法》第二十三条（三）项4、第二十五条第（一）项规定5，对郑佳给予通报批评处理。

1. 马*雯。江南街道办事处经济发展办公室主任，落实餐饮行业安全生产监督管理职责不力，履职不到位，建议由其所在的党组织作出诫勉谈话处理。

1. 李。江南街道办事处规划建设和城市管理办公室负责人，落实餐饮行业燃气安全监督管理工作不力，履职不到位，建议梅江区人民政府依据《广东省行政过错责任追究暂行办法》第二十三条（三）项、第二十五条第（一）项规定，对李给予责令作出通报批评处理。

1. 叶*玲。江南街道办事处红光社区网格员，落实餐饮行业安全生产监督管理工作不力，履职不到位，建议由其所在的党组织作出诫勉谈话处理。

（三）其他处理

1. 责成江南街道办事处、梅江区住房和城乡建设局、梅江区科工商务局，向梅江区人民政府作出深刻检查，认真总结和汲取事故教训，加强和改进本辖区安全生产工作。

1. 责成江南街道办事党工委委员翁*华（分管、对接区科工商务局工作），向所在单位作出深刻检查，认真总结和汲取事故教训，加强和改进本辖区安全生产工作。

1. 责成江南街道办事处党工委委员陈*（分管、对接区住房和城乡建设局工作），向所在单位作出深刻检查，认真总结和汲取事故教训，加强和改进本辖区安全生产工作。

1. 责成梅江区住房和城乡建设局副局长温*强（分管燃气管理工作），向所在单位作出深刻检查，认真总结和汲取事故教训，加强和改进本辖区燃气安全生产工作。

1. 责成梅江区科工商务局副局长李*标（分管餐饮行业工作），向所在单位作出深刻检查，认真总结和汲取事故教训，加强和改进本辖区安全生产工作。

七、事故的主要教训

（一）事故中相关单位部门履职不到位

此次事故中区住建、科工商务、江南街道办事处等相关部门存在职责分工不明，对本单位的安全监督管理职责履职不到位，对所管行业的安全生产领域存在“重检查轻整改”的问题。

（二）事故中涉事单位安全主体责任不落实

此次事故中梅州市梅江区食盈碗仔翅店未落实安全主体责任。一是对员工的安全教育和培训流于形式，培训记录无参训人员签名确认、培训内容不实是导致员工安全意识淡薄的主要原因。二是事故隐患排查治理工作无落实，导致现场违章问题、违规作业长期存在，至事故发生后，该店的燃气管道仍处于穿越吊顶且连接软管长度超过2米，是容易引发事故的原因。三是相关工作人员安全意识淡薄，对液化石油气是易燃易爆气体，有着在有限空间急剧燃烧产生爆炸，危险性较高的特性没正确的认识，随意处置液化石油气残渣是导致此次事故发生的直接原因。

八、事故防范和整改措施

（一）严格压实企业主体安全责任落实，防患于未然

梅州市梅江区食盈碗仔翅店要举一反三，深刻吸取本起事故的教训，一要健全、建立安全生产管理制度和安全操作规程，为安全生产工作建章立制，形成规范化管理机制；二要从实、从严抓好从业人员的教育和培训，提升从业人员安全素质、意识；三要组织实施定期的安全隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患，严格落实主体安全责任，确保不再发生各类生产安全事故。

（二）认真落实安全生产属地监管责任，厘清职责分工

各镇（街道）要深刻汲取此次事故教训，特别是江南街道办事处要厘清部门职责，对餐饮行业、燃气工作监督管理明确到具体部门，集中力量迅速开展燃气安全整治行动，采取坚决有力措施，坚决避免再次发生类似事故；要广泛开展宣传，提升民众的燃气安全意识，提高发现燃气泄漏之后的正确处置能力。

（三）严格政府部门安全监管职责，确保监管到位有效

住建、科工商务、消防等各相关部门要进一步明确部门监管职责，针对事故暴露出的问题，一是科工商务联合消防等部门要迅速组织开展对辖区内中小型餐饮企业安全生产和消防安全的专项检查整顿，重点是管理责任落实、规章制度建立与执行、防火防爆防静电措施落实、消防器材和设备完好以及应急管理等方面。二是区城镇燃气安全专项整治工作专班要切实落实《全区城镇使用燃气的餐饮企业落实安全生产主体责任培训方案》要求，消防部门会同住建、科工商务部门制定培训计划，做好培训组织实施工作。科工商务部门负责做好餐饮企业主要负责人的培训动员宣传工作，根据本地餐饮企业实际情况，安排足够场次的培训，确保对辖区内餐饮企业主要负责人做到全覆盖培训，住建和消防部门负责安排业务骨干进行培训授课。三是住建部门要全面摸排辖区内使用瓶装液化石油气的情况，研究落实加强安全管理和改造替代措施，邀请专家组织对辖区内餐饮企业主要负责人对使用“气化炉”的培训和对“双嘴瓶”等违规产品的禁用进行教育培训并加大对发现的存在的各类安全生产违法违规行为的惩戒力度，督促相关生产经营单位落实安全生产主体责任，保证安全生产工作不留死角，确保不再发生此类安全生产事故。

（四）加大燃气使用安全科普宣传力度， 提升事故防范能力

梅江区城镇燃气安全专项整治工作专班办公室要充分发挥组织牵头作用，组织各镇（街）、相关部门集中制作一批燃气安全使用单张宣传和海报通过“扫楼入户”方式发放，集中组织社区、住宅小区开展燃气安全主题教育活动，充分运用媒体媒介、村社区广播站、微型消防站等广泛告知燃气安全使用知识，营造浓烈的燃气使用安全氛围，达到家喻户晓。

注：

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FD11107 ｜ 2024_梅江区江南街道办12·7一般燃气闪爆事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸 ｜ 来源格式：md

梅江区人民政府网站 生产安全事故 梅江区江南街道办“12•7”一般燃气闪爆事故调查报告

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梅江区江南街道办“12•7”一般燃气闪爆事故调查报告

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2024年12月7日10时50分左右，在梅江区江南街道红光社区梅龙路食盈碗仔翅店铺因气瓶操作间发生闪爆，导致2人轻微伤和店铺墙面、吊顶、门窗、寿司吧操作台等物品损毁造成直接经济损失共44470元。

事故发生后，市、区两级高度重视，市委、市政府领导作出批示要求，时任市委副书记、区委书记陈金銮，区委副书记、区长刘东峰，区委常委、副区长陈志文第一时间赶赴现场，指示有关部门人员全力抢救，及时做好善后处理和事故调查工作。根据梅州市安全生产委员会办公室对该起事故挂牌督办的要求，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，区政府迅速成立了事故调查组，并邀请区纪委、监委派员监督此次事故的调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生经过、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况及相关人员概况

（二）涉事作业概况

因长期使用化气炉内积聚了一定量的液化石油气残渣，影响到石油气的燃烧，造成火苗异常，作业人员到煤气房打开化气炉（中邦LPG）中的排泄残渣开关，排放时长约40秒，排放完成后1分钟，闪爆事故发生。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年12月7日10时53分，梅州市梅江区食盈碗仔翅店因为厨房燃气灶火苗异常，厨师潘*辉根据经验判断是液化石油气瓶间(俗称煤气房)的化气炉积聚了残渣，影响到燃气的燃烧，于是他进入煤气房的化气炉（中邦LPG）处排除残渣，打开排泄残渣开关将残渣排入液化石油气瓶间的排水沟里，排放时长为约40秒，排放完成后1分钟，闪爆事故发生，导致2人轻微伤和店铺墙面、吊顶、门窗、寿司吧操作台等物品损毁。

（二）事故应急处置情况

12月7日10时55分，梅州市公安局梅江分局江南派出所7名民警及工作人员到达现场，民警对店外道路实施交通管制并维持秩序。

12月7日10时58分，梅州市梅江区消防救援大队接到“110”警情，到达事故现场在确认现场无明火的情况下，对煤气瓶进行查封，展开了现场勘查工作。

12月7日11时，梅州市中医医院的医务人员到达现场，在确认现场无受伤人员须送医院救治的情况下，离开现场。

12月7日11时，江南供电所工作人员到达现场切断店铺的总电源，防止再次发生因电线电路引发的火情发生。

12月7日12时，梅州市梅江区食盈碗仔翅店按消防救援大队的要求对店面进行围蔽，防止次生事故发生，至此现场救援处置完毕。

（三）应急处置评估结论

经评估，此次事故中消防、公安、医疗、电力等部门迅速赶赴现场开展应急处置，现场救援处置措施得当，应急处置工作响应及时、程序合法、组织有力、善后到位，未发生次生事故和衍生事件，符合应急处置措施程序及要求。

（四）善后处置情况

此次事故导致2人伤害属轻微伤以及店铺墙面、吊顶、门窗、寿司吧操作台等物品损毁，2伤者经医务人员检查属轻微伤，1名伤者现场处理完毕、1名伤者送医处理后自行回家休息，对店铺造成的物品损毁，由该店自行重新改造、装修。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1. 本起事故造成2人轻微伤。曾华，女，汉族，现年44岁，梅州市梅江区食盈碗仔翅店经营者；李萍，女，汉族，现年64岁，梅州市梅江区食盈碗仔翅店从业人员。

2.事故发生造成的直接经济损失共44470元。

三、现场勘验和技术鉴定情况

（一）现场勘察情况

事故现场位于梅江区江南梅龙东路市卫生局宿舍一楼从西往东方向第12-16间店铺内液化石油气瓶间内，房内主要有化气炉（中邦LPG）、电热水器、电冰箱带电设备以及煤气瓶（共7瓶液化石油气，其中3瓶为空瓶，2瓶有气瓶在使用，2瓶有气瓶未使用），食材、厨房用具等物。闪爆后造成店铺墙面、吊顶、门窗、寿司吧操作台等物品损毁。

（二）事故认定情况

经梅州市梅江区消防救援大队认定并出具《梅州市梅江区消防救援大队火灾事故认定书》（梅区消火认字[2024]第0007号）认定：爆炸时间为2024年12月7日10时53分许，爆炸部位为梅州市梅江区食盈碗仔翅店液化石油气瓶间内，爆炸点为梅州市梅江区食盈碗仔翅店液化石油气瓶间东北角中邦（LPG）化气炉南侧电热水器下方，爆炸原因为碗仔翅店员工潘*辉在液化石油气瓶间清理中邦（LPG）化气炉时，向排水沟倾倒液化石油气残渣，残渣气化达到一定浓度后遇到电火花，引发闪爆。

四、事故发生的原因分析和性质认定

（一）事故原因

经现场勘查和调查取证，事故调查组认为造成该起事故发生的原因是：

梅州市梅江区食盈碗仔翅店员工潘*辉在液化石油气瓶间清理中邦（LPG）化气炉时，向排水沟倾倒液化石油气残渣，残渣气化达到一定浓度后遇到电火花，引发闪爆，是导致事故发生的原因。

（二）性质认定

经调查认定：梅江区江南街道“12·7”一般燃气闪爆事故是一起生产安全责任事故。

五、事故相关单位和人员履职情况

（一）梅江区人民政府江南街道办事处。

梅江区人民政府江南街道办事处是事故发生单位的所属地的人民政府，负有属地安全监督管理职责。

事故调查组调取了江南街道办事处的履职材料，该办的履职主要有如下方面：一是江南街道办事处党政班子对安全生产工作有研究和部署会议记录；二是应急管理办公室在分管领导主持下分别于2024年5月8日、8月4日、11月6日开展城镇燃气安全研判会议并形成了会议记录；三是江南街道办事处红光社区居委会和应急管理办公室对梅州市梅江区食盈碗仔翅店的安全检查记录材料；四是江南街道办事处印发了《关于印发梅江区江南街道办事处燃气安全管理工作方案的通知》《江南街道燃气安全排查工作计划》及其他部分资料。

事故调查组根据江南街道办事处提供的履职佐证资料结合调查情况认为：一是江南街道办事处对梅州市梅江区食盈碗仔翅店仅有由红光社区居委会4次现场检查记录，应急管理办公室1次复查记录，其中红光社区居委会在2024年3月25日检查发现的3个存在问题（1、杂货间存放4瓶瓶装液化气；2、无培训记录台账；3、可燃气体报警装置未规范安装）均来源于科工商务局联合检查时发现的存在问题，未见整改复查情况。二是江南街道办事处印发了《关于印发梅江区江南街道办事处燃气安全管理工作方案的通知》和《江南街道燃气安全排查工作计划》但未按方案、计划的落实工作要求。三是由于职责分工不明，办事处职能配置、内设机构和人员编制未对餐饮行业、燃气工作监督管理明确到具体部门，也未通过会议决定作出补充明确到具体部门，导致监督管理工作得不到有效开展。江南街道办事处存在履职不到位的问题。

（二）梅江区住房和城乡建设局

梅江区住房和城乡建设局是燃气工作主管部门，负有燃气工作安全监督管理职责。

事故调查组调取了梅江区住房和城乡建设局的履职材料，该办的履职主要有如下方面：一是该局领导班子组织开展燃气工作监督管理材料16份。二是组织部门联合安全检查工作材料46份。三是开展安全宣传教育材料51份。四是2024年4月9日牵头联合消防、科工商务局、江南街道办对梅州市梅江区食盈碗仔翅店进行联合督导检查材料1份。

事故调查组根据梅江区住房和城乡建设局提供的履职佐证资料结合调查情况认为：一是该局未督促梅州市梅江区食盈碗仔翅店落实《城镇燃气管理条例》第二十七条第二款规定，该店未建立健全燃气使用安全管理制度及燃气设备安全操作规程。二是对该店在操作维护人员燃气安全知识和操作技能的培训记录中无参加人员签名确认，安全教育和培训工作流于形式，作为主管部门未发现且未责令改正。三是2024年4月9日牵头联合消防、科工商务局、江南街道办对梅州市梅江区食盈碗仔翅店进行联合督导检查发现5个问题（1.厨房未安装商用燃气报警器；2.瓶间区安装报警器不规范；3.瓶间区易燃杂物过多；4.在用瓶与备用瓶混放；5.存在使用可调节阀等问题）并于2024年4月15日完成整改，但直至事发该店“瓶间区易燃杂物过多”的情况仍然存在。梅江区住房和城乡建设局存在履职不到位的问题。

（三）梅江区科工商务局

梅江区科工商务局是餐饮行业的主管部门，负有安全监督管理职责。

事故调查组调取了梅江区科工商务局履职材料，该局的履职主要有如下方面：一是该局党组会研究部署餐饮行业安全生产工作会议材料7份；二是开展商贸行业安全生产工作督查记录材料8份；三是2024年4月9日参加由区住建局牵头组成的检查组对梅州市梅江区食盈碗仔翅店进行安全检查材料1份。

事故调查组根据梅江区科工商务局提供的履职佐证资料结合调查情况认为：一是该局未指导督促梅州市梅江区食盈碗仔翅店制定并实施安全生产管理制度和安全操作规程（包括燃气类）。二是梅州市梅江区食盈碗仔翅店未组织建立并落实安全生产分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产事故隐患等安全生产主体责任等问题，该局均未发现且未责令改正。梅江区科工商务局存在履职不到位的问题。

（四）梅州市梅江区食盈碗仔翅店

该店存在未按规定组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程和组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患的问题。

六、事故责任认定及处理建议

（一）给予行政处罚的个人

1. 曾华。梅州市梅江区食盈碗仔翅店的类型是个体工商户，曾华是该店经营者，该店未按规定组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程以及组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患的问题违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定1，建议由梅江区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条2予以处罚。

2.潘辉。潘辉在液化石油气瓶间清理中邦（LPG）化气

炉时，向排水沟倾倒液化石油气残渣，残渣气化达到一定浓度后遇到电火花，引发闪爆，违反了《中华人民共和国消防法》第六十四条第二项之规定3，建议由梅江区消防救援大队按相关法律规定给予处罚。

（二）有关部门单位公职人员

1. 彭*荣。梅江区住房和城乡建设局公用事业股股长，监督管理餐饮行业落实燃气安全工作不力，工作履职不到位，建议由其所在的党组织作出诫勉谈话处理。

1. 郑佳。梅江区科工商务局商贸流通发展股实际负责人，监督管理餐饮行业落实安全生产主体责任工作不力，履职不到位，建议梅江区人民政府依据《广东省行政过错责任追究暂行办法》第二十三条（三）项4、第二十五条第（一）项规定5，对郑佳给予通报批评处理。

1. 马*雯。江南街道办事处经济发展办公室主任，落实餐饮行业安全生产监督管理职责不力，履职不到位，建议由其所在的党组织作出诫勉谈话处理。

1. 李。江南街道办事处规划建设和城市管理办公室负责人，落实餐饮行业燃气安全监督管理工作不力，履职不到位，建议梅江区人民政府依据《广东省行政过错责任追究暂行办法》第二十三条（三）项、第二十五条第（一）项规定，对李给予责令作出通报批评处理。

1. 叶*玲。江南街道办事处红光社区网格员，落实餐饮行业安全生产监督管理工作不力，履职不到位，建议由其所在的党组织作出诫勉谈话处理。

（三）其他处理

1. 责成江南街道办事处、梅江区住房和城乡建设局、梅江区科工商务局，向梅江区人民政府作出深刻检查，认真总结和汲取事故教训，加强和改进本辖区安全生产工作。

1. 责成江南街道办事党工委委员翁*华（分管、对接区科工商务局工作），向所在单位作出深刻检查，认真总结和汲取事故教训，加强和改进本辖区安全生产工作。

1. 责成江南街道办事处党工委委员陈*（分管、对接区住房和城乡建设局工作），向所在单位作出深刻检查，认真总结和汲取事故教训，加强和改进本辖区安全生产工作。

1. 责成梅江区住房和城乡建设局副局长温*强（分管燃气管理工作），向所在单位作出深刻检查，认真总结和汲取事故教训，加强和改进本辖区燃气安全生产工作。

1. 责成梅江区科工商务局副局长李*标（分管餐饮行业工作），向所在单位作出深刻检查，认真总结和汲取事故教训，加强和改进本辖区安全生产工作。

七、事故的主要教训

（一）事故中相关单位部门履职不到位

此次事故中区住建、科工商务、江南街道办事处等相关部门存在职责分工不明，对本单位的安全监督管理职责履职不到位，对所管行业的安全生产领域存在“重检查轻整改”的问题。

（二）事故中涉事单位安全主体责任不落实

此次事故中梅州市梅江区食盈碗仔翅店未落实安全主体责任。一是对员工的安全教育和培训流于形式，培训记录无参训人员签名确认、培训内容不实是导致员工安全意识淡薄的主要原因。二是事故隐患排查治理工作无落实，导致现场违章问题、违规作业长期存在，至事故发生后，该店的燃气管道仍处于穿越吊顶且连接软管长度超过2米，是容易引发事故的原因。三是相关工作人员安全意识淡薄，对液化石油气是易燃易爆气体，有着在有限空间急剧燃烧产生爆炸，危险性较高的特性没正确的认识，随意处置液化石油气残渣是导致此次事故发生的直接原因。

八、事故防范和整改措施

（一）严格压实企业主体安全责任落实，防患于未然

梅州市梅江区食盈碗仔翅店要举一反三，深刻吸取本起事故的教训，一要健全、建立安全生产管理制度和安全操作规程，为安全生产工作建章立制，形成规范化管理机制；二要从实、从严抓好从业人员的教育和培训，提升从业人员安全素质、意识；三要组织实施定期的安全隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患，严格落实主体安全责任，确保不再发生各类生产安全事故。

（二）认真落实安全生产属地监管责任，厘清职责分工

各镇（街道）要深刻汲取此次事故教训，特别是江南街道办事处要厘清部门职责，对餐饮行业、燃气工作监督管理明确到具体部门，集中力量迅速开展燃气安全整治行动，采取坚决有力措施，坚决避免再次发生类似事故；要广泛开展宣传，提升民众的燃气安全意识，提高发现燃气泄漏之后的正确处置能力。

（三）严格政府部门安全监管职责，确保监管到位有效

住建、科工商务、消防等各相关部门要进一步明确部门监管职责，针对事故暴露出的问题，一是科工商务联合消防等部门要迅速组织开展对辖区内中小型餐饮企业安全生产和消防安全的专项检查整顿，重点是管理责任落实、规章制度建立与执行、防火防爆防静电措施落实、消防器材和设备完好以及应急管理等方面。二是区城镇燃气安全专项整治工作专班要切实落实《全区城镇使用燃气的餐饮企业落实安全生产主体责任培训方案》要求，消防部门会同住建、科工商务部门制定培训计划，做好培训组织实施工作。科工商务部门负责做好餐饮企业主要负责人的培训动员宣传工作，根据本地餐饮企业实际情况，安排足够场次的培训，确保对辖区内餐饮企业主要负责人做到全覆盖培训，住建和消防部门负责安排业务骨干进行培训授课。三是住建部门要全面摸排辖区内使用瓶装液化石油气的情况，研究落实加强安全管理和改造替代措施，邀请专家组织对辖区内餐饮企业主要负责人对使用“气化炉”的培训和对“双嘴瓶”等违规产品的禁用进行教育培训并加大对发现的存在的各类安全生产违法违规行为的惩戒力度，督促相关生产经营单位落实安全生产主体责任，保证安全生产工作不留死角，确保不再发生此类安全生产事故。

（四）加大燃气使用安全科普宣传力度， 提升事故防范能力

梅江区城镇燃气安全专项整治工作专班办公室要充分发挥组织牵头作用，组织各镇（街）、相关部门集中制作一批燃气安全使用单张宣传和海报通过“扫楼入户”方式发放，集中组织社区、住宅小区开展燃气安全主题教育活动，充分运用媒体媒介、村社区广播站、微型消防站等广泛告知燃气安全使用知识，营造浓烈的燃气使用安全氛围，达到家喻户晓。

注1、《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

FD11108 ｜ 2024_梧州苍梧4·8_4·8_较大_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

2024年4月8日，梧州市苍梧县岭脚镇人和村发生较大火 灾事故，造成5人死亡，过火面积约800平方米，直接经济损失

81.15万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防 法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》《消防安全责任制 实施办法》《梧州市火灾事故调查处理规定》等有关法律法规，4 月9日，梧州市人民政府成立了事故调查组，由市委常委、常务 副市长任组长，市消防救援支队、市应急管理局、市公安局、市 纪委监委、市住房城乡建设局、市商务局、市市场监管局、市卫 生健康委、市总工会等单位人员组成，下设综合组、技术组、管 理组、责任追究调查组，邀请市纪委监委介入开展相关调查处理 工作。事故调查组按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职 追责”要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资料和综合分析等方式， 查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况， 认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理 建议和事故防范、整改措施。 经调查认定，梧州苍梧“4·8”火灾是一起因屋主没有落实 安全管理主体责任，未设置防火分隔、配齐消防设施，违法搭建

FD11109 ｜ 2024_梧州苍梧4·8较大火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域： ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

梧州苍梧“4·8”较大火灾事故调查报告

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梧州苍梧“4·8”较大火灾事故调查报告 2024年4月8日，梧州市苍梧县岭脚镇人和村发生较大火 灾事故，造成5人死亡，过火面积约800平方米，直接经济损失

81.15万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防 法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》《消防安全责任制 实施办法》《梧州市火灾事故调查处理规定》等有关法律法规，4 月9日，梧州市人民政府成立了事故调查组，由市委常委、常务 副市长任组长，市消防救援支队、市应急管理局、市公安局、市 纪委监委、市住房城乡建设局、市商务局、市市场监管局、市卫 生健康委、市总工会等单位人员组成，下设综合组、技术组、管 理组、责任追究调查组，邀请市纪委监委介入开展相关调查处理 工作。事故调查组按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职 追责”要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资料和综合分析等方式， 查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况， 认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理 建议和事故防范、整改措施。 经调查认定，梧州苍梧“4·8”火灾是一起因屋主没有落实 安全管理主体责任，未设置防火分隔、配齐消防设施，违法搭建

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FD11111 ｜ 2024_榕江县兆兴木业有限公司12·19一般火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

榕江县兆兴木业有限公司“12·19”一般火灾事故调查报告

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2025

06/13

14:41

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榕江县兆兴木业有限公司“12·19”火灾 事故调查组

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榕江县应急管理局

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2024年12月19日16时49分许，位于榕江县忠诚镇的榕江县兆兴木业有限公司发生一起一般火灾事故，造成直接经济损失9.85万元。

事故发生后，县委、县政府主要领导高度重视，立即作出指示，要求全力扑救火灾，将火灾损失降到最低，并尽快查明事故原因，

依法严肃追究责任。有关县领导率应急、公安、消防和工信等部门及忠诚镇人民政府赶赴现场指导事故抢险救援和善后处置工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《中华人民共和国消防法》等有关法律法规规定，2025年2月14日，经县人民政府批准，成立由县应急局、县消防救援大队、县公安局、县工信局、县总工会和忠诚镇人民政府等单位人员组成的榕江县兆兴木业有限公司“12·19”火灾事故调查组（以下简称“调查组”），对事故进行调查。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、座谈交流、现场勘验、询问谈话等多种方式，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任。同时，调查组举一反三、以点带面，深入剖析事故暴露的突出问题，提出了整改和防范措施建议。

调查认定，榕江县兆兴木业有限公司“12·19”一般火灾事故是一起生产经营单位落实消防安全主体责任不到位，在进行烘烤作业时管控不当引发的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

事故单位：榕江县兆兴木业有限公司；统一社会信用代码：9152263214336498G；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：黄某；注册资本：贰佰万元整；成立日期：2014年08月29日；住所：贵州省黔东南苗族侗族自治州榕江县忠诚镇木玉形；经营范围：指接板、柜子板、细木工板、建筑模板；登记机关：榕江县市场监督管理局。榕江县兆兴木业有限公司设总经理黄某国，生产厂长周某，安全生产主要负责人陈某昆，安全员何某进。

（二）事故烘干窑基本情况

事故烘干窑为热风蒸气木材烘干窑，型号为ZY100型，由哈尔滨中意干燥设备制造有限公司制造，该烘干窑于2019年开始建设并投入使用，每个占地面积81平方米，最大功率15千瓦，最大烘烤量为70立方米。企业共建设2个同类型烘干窑，事故烘干窑为1号烘干窑，位于企业东部。（附图1、附图2）

（三）事故发生单位安全管理情况

榕江县兆兴木业有限公司于2024年3月1日成立公司安全生产领导小组，组长：陈某昆，副组长：罗某学、周某，成员：何某进、周某平、石某德。2024年3月1日设立安全生产管理机构：安全管理部，任命陈某昆为安全管理部主管，何某进为安全管理部成员；2024年3月1日，任命陈某昆为本公司安全生产主要负责人，任命何某进为安全生产管理人员和消防安全管理人员，陈某昆于2022年7月1日取得工贸行业安全生产主要负责人资格证书，何某进于2024年6月1日取得工贸行业安全生产管理人员资格证书。

二、事故发生经过和应急处置评估情况

（一）事故发生经过

2024年12月19日，该企业正常生产，1号烘干窑开展烘干作业，烘干窑内有55立方米木材。19日13时，该公司厂长周某在厂区开展巡查路过1号烘干窑时，隐约闻到木质板材烘烤糊的气味，随机打开1号烘干窑的检查门查看，未发现异常，只看到有水蒸气。15时30分左右，周某再次查看1号烘干窑，也未发现异常现象，随后周某按照操作规程关闭了1号烘干窑的所有设备。16时20分左右，周某因私事外出，离开工作岗位。16时50分左右，公司工人发现1号烘干窑西北侧出现明火，火灾发生。

（二）事故应急处置情况

12月19日16时52分，县消防救援大队接到州消防救援支队指挥中心出警指令，16时53分县消防救援大队出动6车18人赶赴现场处置，州消防救援支队先后调派从江、丹寨、雷山3个县消防救援大队及榕江县忠诚镇、栽麻镇、仁里乡、平江镇、寨蒿镇、乐里镇、崇义乡等7个政府专职消防队共12车44人增援。接到县消防救援大队报告后，县应急管理局立即调派县嘉城公司4辆洒水车赴现场增水。17时02分救援队伍赶到现场处置，18时15分火灾得到控制，18时55分火灾被扑灭，18时56分现场处置结束。火灾造成1号烘干窑及烘干窑内的55立方米的木材被烧毁。

（三）事故应急救援评估情况

接报事故后，县委、县政府及时成立现场救援指挥部，调集相关部门协同开展应急救援处置。相关县领导率应急、消防、公安等部门人员第一时间赶赴事故现场，管控秩序，及时疏散企业员工和周边群众，组织人员转移火灾周边可燃物，设置防火线，保障应急通道畅通。应急、公安、消防等部门及时调度专业救援力量赶至现场开展救援，火灾得到有效控制，未蔓延扩大。

综合来看，整个应急救援处置过程行动迅速、救援有力，有效控制火灾蔓延，善后工作得到稳妥处置。

（四）直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721-1986）核算，该起事故未造成人员伤亡，直接经济损失9.85万元，主要为直接财产损失。

三、事故直接原因及分析

（一）事故直接原因

经榕江县消防救援大队现场勘验，火灾原因为该公司1号烘干窑在烘烤木材时，因烘干窑内温度过高，引燃正在烘烤的木质板材，蔓延成灾。

（二）直接原因分析

1. 烘干窑内温度过高。烘干窑未设置温度控制器，作业时未能及时发现烘干温度情况，容易导致温度过高引燃烘干物。

1. 烘干窑内烘干物为可燃物。烘干窑内存放有55立方米木材，并已经烘烤完成，烘干后的木材极易被引燃，为火灾蔓延提供了条件。

1. 处置不当。厂长周某在巡查过程中闻到板材烘烤糊的气味后，虽然打开烘干窑进行观察，在未发现异常后关闭设备，未进行持续观察，并因私事离开岗位，也未向公司领导报告情况，导致问题没有得到及时发现和处置。

四、事故责任单位存在的问题

（一）消防主体责任落实不到位。企业履行消防主体责任不到位，督促、检查本单位的安全生产和消防工作不细致，未及时消除消防事故隐患，组织开展火灾隐患排查不全面、不彻底。

（二）应急处置不力。厂长周某在巡查发现异常气味后，仅仅通过自己的查看未发现异常后就确定为安全，没有及时向企业领导汇报，在未告知任何人这种情况后，就离开工作岗位，安全交底做得不到位，导致火灾事故发生。

五、对事故责任单位处理建议

建议予以处理行政处罚的单位：榕江县兆兴木业有限公司对事故发生负有责任，建议予以行政处罚。根据《中华人民共和国消防法》的规定，建议由榕江县消防救援大队对榕江县兆兴木业有限公司予以行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

（一）严格落实安全生产主体责任。榕江县兆兴木业有限公司必须深刻吸取事故教训，坚持依法办企、依法生产、依法管理，完善相关制度措施，加强安全生产管理；企业主要负责人要严格落实安全生产工作职责，从源头上防范事故发生，深刻吸取事故教训，举一反三，认真排查存在的问题，制定并落实整改措施，防范类似事故发生。一是建立健全本单位安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，单位的主要负责人必须亲自主持制定并带头自觉执行责任制的规定，还要经常或定期检查责任制的执行情况，单位的主要负责人应当组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程，并保证其有效实施。二是要加强从业人员安全教育培训和安全技术交底，严格落实安全隐患排查治理制度，加强作业现场安全管理，督促工人严格遵守安全生产规章制度和操作规程，及时发现和制止各类违规作业行为，确保各项安全生产规章制度和安全操作规程的有效执行，及时消除事故苗头。三是要定期进行安全检查，对发现生产安全问题，要及时督促整改。

（二）加强消防设施升级改造。一是设置自动喷淋灭火系统。按照消防相关要求，生产车间占地面积大于1500平方米的，需要设置自动喷淋系统，确保火灾初期能够得到有效控制。二是增设消防设施设备，提升救援能力。设置1个不小于200立方米的消防水池，配备2台移动式机动泵，设置室外消火栓，为应急处置提供保障。

（三）严格管控木材加工企业重大安全风险。全县各木材加工企业要举一反三，全面开展重大事故隐患排查整治工作，切实排查粉尘涉爆、有限空间、危险作业、消防安全及烘干窑等重点领域和场所的事故隐患，采取有效措施进行治理。要全面研判防控木材加工企业重大安全风险，切实掌握本企业安全生产状况，对安全管理、生产加工、工艺变化和隐患治理等方面做到心中有数。要组织开展重大事故隐患专项排查，对力量不足的要委托专家进行服务指导，确保排查到位、整改到位。

（四）强化部门和属地安全监管责任。工信、应急、消防及属地人民政府要严格履行安全生产职责，定期开展安全生产监督检查，督促企业排查整治一批重点事故隐患。要针对木材加工企业深入开展专项执法检查，对问题隐患长期不整改的要坚决立案查处，重点打击一批安全生产违法违规行为。

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FD11112 ｜ 2024_武圣宫镇太白洲村亡人_5·30_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域： ｜ 严重程度：亡人/致死 ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;用火不慎;危化/自燃 ｜ 来源格式：md

2024年5月30日1时50分许，南县武圣宫镇太白洲村郭连生居民房发生火灾。该火灾过火面积约50平方米，火灾烧毁居民房内生活用品、维修工具和家用电器等物品，经消防救援部门统计，直接经济损失253886元,死亡1人。属于一般火灾事故。

火灾发生后，县消防救援大队和武圣宫镇人民政府到达现场开展事故处置及善后工作。依据《中华人民共和国消防法》、《消防安全责任制实施办法》、《湖南省火灾事故调查处理规定》等有关法律法规，县政府成立由县消防救援大队大队长何强同志为组长，县消防救援大队、县公安局、县应急管理局、县总工会、武圣宫镇人民政府为成员单位的“5.30”武圣宫镇太白洲村亡人火灾事故调查组，并邀请县纪委监委同步参与事故调查，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，针对暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

起火房屋位于南县武圣宫镇太白洲村郭连生居民房，起火建筑为砖混结构，两层（局部三层），第三层为临时搭建的彩钢板建筑。坐南朝北，建筑东西两侧为居民房；北侧为003县道；南侧为菜地。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2024年5月30日1时50分许，南县武圣宫镇太白洲村郭连生居民房一楼门面房内发生火灾，引燃周围摆放生活用品、维修工具和家用电器等可燃物，蔓延扩大成灾。事发时为非营业时间，处于闭店状态。1时57分许，其邻居冯友元夜间闻到难闻的气味和异响，起床发现郭连生家的北侧卷帘门附近起火后，迅速通知其孙女使用奶奶（汤爱珍）的手机拨打“119”报警。

（二）灭火救援和应急处置情况

南县消防救援指挥中心于5月30日1时57分许接到报警，共调集3个消防救援站4辆消防车25名指战员赶赴现场；2时13分，南县武圣宫镇专职消防队首先到达现场，3时17分，火灾被扑灭，4时15分，现场处置结束。

三、事故伤亡情况及直接财产损失统计

（一）事故伤亡人员情况

此次火灾事故造成1人死亡。死者姓名郭连生，男，56岁，武圣宫镇人，身份证号码：43232219680123****。

（二）火灾财产损失统计情况

火灾发生后，消防救援大队依据《火灾事故调查规定》《火灾损失统计方法》等程序要求开展损失统计工作，统计本起火灾直接经济损失为253886元。

四、火灾原因认定

（一）起火时间的认定

根据火灾现场第一发现人冯友元描述，夜间闻到难闻的气味和异响，起床发现郭连生家的北侧门面房卷帘门附近起火后，迅速喊醒睡在二楼的妻子和孙女下楼。第一报警人报警时间为2024年5月30日1时57分许，结合火灾发展规律，综合认定起火时间约为2024年5月30日1时50分许。

（二）起火部位的认定

对起火建筑及周边进行勘验，起火建筑北侧门面房内，西面比东面烧毁严重，北面比南面烧毁严重，呈由西北角向房间四周蔓延，因此综合判定起火部位位于郭连生居民房北侧门面房。

（三）起火点的认定

经现场勘验，在北侧门面房西北角西侧墙壁距离北侧墙壁1.4米处抹灰剥落痕迹呈“V”字形，“V”字底部与移动插排残骸位置重合，“V”字上方天花板距离西侧墙壁0.3米剥落痕迹呈现“圆形”。 冯友元笔录证实，刚刚起火时，只有北侧门面房西北角有火光，因此综合判定起火点位于郭连生居民房北侧门面房西北角距离北侧墙壁0-1.4米与距离西侧墙壁0-0.3米范围内。

（四）起火原因的认定

经外围调查及现场勘验，可排除外来火源、生活用火、自燃、雷击等起火原因。通过勘查火灾现场，在西侧墙壁距离北侧墙壁  1.4米处的墙面和顶部烧损最严重，向四周蔓延。西北角维修工具柜南侧的一个移动排插残骸完全烧毁其中一股细铜线发现短路熔痕；火灾第一目击证人冯友元询问笔录证实，发现火灾时，是发现郭连生家北侧门面房电动卷帘门西北角有火光，其余地方均无火。故综合判定火灾原因为：西北角移动插排电气故障引燃可燃物引发火灾。

五、事故性质及间接原因

根据国家有关法律法规的规定、火灾现场勘验以及相关人员调查询问，事故调查组认定，该起火灾事故是一起非安全生产责任事故。

（一）直接原因

起火原因为西北角移动插排电气故障引燃可燃物引发火灾。

（二）间接原因

1.涉事建筑一楼农用器具维修店与二楼人员居住区无有效防火分隔。

1. 维修店堆放有大量轮胎、农用器具居多，火灾负荷大，燃烧速度快，短时间内产生大量有毒烟气。

1. 楼梯间设置在建筑中部，上下联通，无排烟设施，起火后，烟气迅速沿内部楼梯间向上迅速蔓延，形成一个“夺命烟囱”，封堵了疏散逃生通道。

1. 被困人员为残疾人，缺乏正确的火场逃生常识，逃生自救能力差。现场搜救发现被困人员位于二楼通往三楼楼梯间中间平台上。

5.火灾发生在凌晨，被困人员不能及时发现火情，没有充足的逃生时间。

六、属地政府及相关部门存在的主要问题

（一）武圣宫镇人民政府。未严格按照《南县人民政府办公室关于进一步明确乡镇人民政府居民自建房消防安全管理有关职能职责的通知》（南政办发〔2023〕9号）要求，对辖区居民自建房消防安全隐患督促整改不力，对村（社区）工作落实情况督导检查和跟踪问效不够，对太白洲村自建房消防安全综合治理工作不细不实的情况失察；未严格按照《南县安全生产委员会办公室关于开展消防安全集中除患攻坚大整治行动的通知》（南安办发〔2024〕4号）要求，未结合自身实际研究制定可行的工作方案；未严格按照《益阳市实施弱势群体消防安全关爱计划工作方案》（益政办函〔2022〕66号）要求，指导协调开展弱势群体活动、居住场所消防安全隐患排查整治工作不力。

（二）武圣宫镇太白洲村。未严格按照《南县安全生产委员会办公室关于开展消防安全集中除患攻坚大整治行动的通知》（南安办发〔2024〕4号）要求推进实施相关工作，日常入户检查、消防宣传、安全提示和隐患检查不到位。

七、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）有关责任人员

（二）有关责任单位

八、事故整改和防范措施建议

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出以下整改措施建议:

（一）树牢安全发展理念。各单位部门要提高政治站位，加强思想认识，牢固树立安全发展理念，进一步深入学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述，坚持“人民至上、生命至上”，强化底线思维和红线意识。建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，加强督导，精准问责。

（二）强化责任落实落地。各单位部门要举一反三，强化责任落实，有针对性的研究如何规范居民用火用电安全等，确保消防安全责任落实落地。各行业主管部门严格按照“三个必须”和“谁主管谁负责”的要求，厘清部门安全监管职责。

（三）夯实基层消防安全基础。乡镇要强化安全生产和消防工作属地责任，乡镇一级要明确1到2名消防安全管理人员；要把消防队站、消防水源、消防安全布局等纳入乡镇、村的整体发展规划，合理布局；要加强乡镇应急救援队伍和消防配套设施建设，保障经费，强化管理；各村社区要建立消防工作小组，明确1名工作人员具体负责消防工作。消防救援大队要加强对乡镇专职消防队的业务培训，开展联勤联训，指导开展应急救援能力建设和消防安全宣传工作，确保一旦出现灾情，能够灭早灭小灭初期，最大限度减少人员伤亡和财产损失。

（四）全面排查治理消防安全隐患。乡镇结合季节特点发动基层力量开展巡查检查、风险评估。定期开展消防安全检查，针对发现的火灾隐患，制定问题隐患和整改责任两个清单，明确火灾防范措施和责任人员。实施重大火灾风险分级管控，落实火灾隐患分级分类整治。村（社区）督促整改辖区一般火灾隐患，对不能立即消除的火灾隐患，及时向乡镇报告；乡镇积极指导，督促、协调加强整改工作，对构成重大火灾隐患以及拒不整改的单位场所，逐级上报至县消防安全委员会办公室，统筹解决。

（五）进一步加强消防安全宣传教育。各乡镇、职能部门、相关单位要加强对本辖区、本行业、本单位人员的消防安全宣传培训教育，切实增强人员消防安全意识，提升自防自救能力。利用广播、电视、报刊、互联网、“村村响”、面对面宣传和敲门行动等多种途径，对用火用电、应急逃生等消防常识进行广泛宣传，尤其要发动群众自查自纠，参与到消防安全隐患排查整治工作中来，形成全社会关注、支持和参与的强大氛围。

（六）详尽审查消防产品性能。针对火灾的起始、扩散以及人员伤亡的关键点，全面检视涉及火灾报警、灭火器、防烟排烟设施、防火隔离以及紧急疏散指示等消防产品的制造、流通、应用与保养流程。重点核实这些消防产品是否遵守国家法律法规及技术标准，是否存在质量问题，并分析火灾中未能有效发挥其功能的原因和影响要素，确保消防产品生命周期中的各责任主体得到准确认定。

FD11114 ｜ 2024_永修县人民政府关于九江永修江西海皓科技有限公司生产厂房10·21火灾事故调查报告的批复.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域：江西 ｜ 严重程度： ｜ 场所：厂房/车间 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;纵火 ｜ 来源格式：md

永修县人民政府办公室关于《九江永修江西海皓科技有限公司生产厂房“10·21”火灾事故调查报告的批复》

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政策文件

文件编号:永府办字〔2024〕41号 公开方式:

主动公开

生成日期:2024-11-29

公开时限:

常年公开

公开范围:

面向全社会

信息索取号:000014349/2024-09510 责任部门: 永修县消防大队

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永修县人民政府办公室关于《九江永修江西海皓科技有限公司生产厂房 “10·21”火灾事故调查报告的批复

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九江永修“10·21”火灾事故调查组：

《关于〈九江永修江西海皓科技有限公司生产“10·21”火灾事故调查报告〉予以批复的请示》（永消字〔2024〕0055号）已收悉。现批复如下：

一、原则同意九江永修江西海皓科技有限公司生产厂房“10·21”火灾事故调查组对事故原因、性质的认定,以及推动事故防范和整改措施的建议。

二、请县消安委办公室督促有关部门落实调查报告提出的意见和防范整改措施。

三、要依法及时向社会公布调查结果，按程序向县消安委办公室办理备案和批复结案工作。

四、请督促相关单位深刻吸取事故教训，举一反三，认真总结，把教训转化为防范事故的责任。会同有关部门全面排查整治各类隐患，坚决遏制重特大事故发生，努力保持消防安全形势持续稳定好转。

五、请于2025年（批复报告次年）组织调查组成员对整改措施落实情况开展评估，评估情况报永修县人民政府办公室。

特此批复

附件：九江永修江西海皓科技有限公司生产厂房“10·21”火灾事故调查报告

2024年11月28日

（此件主动公开）

附件

九江永修江西海皓科技有限公司生产厂房“10·21”火灾调查报告

2024年10月21日16时10分许，九江市消防救援支队指挥中心接到报警称，永修县江西海皓科技有限公司厂房发生火灾。火灾烧损（毁）江西海皓科技有限公司3#厂房内部分构件、设备、原料等，火灾未造成人员伤亡。

根据《中华人民共和国消防法》《九江市火灾事故调查处理规定》等有关法律法规规定，火灾发生后，永修县人民政府成立由常务副县长喻建华为组长，县消防救援大队、应急管理局、公安局负责人为副组长，县市监局、工信局、云山经济开发区管委会有关人员为成员的事故调查组，对事故开展调查处理。

事故调查组按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”（“三管三必须”）的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、检验鉴定、视频分析等方式，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和加强事故防范工作的措施建议。

一、基本情况

（一）火灾基本情况

2024年10月21日16时10分许，九江市消防救援支队指挥中心接到报警称，永修县江西海皓科技有限公司厂房发生火灾。火灾烧损（毁）江西海皓科技有限公司3#厂房内部分构件、设备、原料等。火灾未造成人员伤亡。

（二）起火单位情况

江西海皓科技有限公司，成立于2014年8月7日，统一社会信用代码91360425314628917U，法人代表廖洪流。经营范围为有机硅材料、硅胶制品生产和销售。起火厂区共有建筑6栋，其中厂区主路西侧有建筑4栋，从北至南依次为1#厂房、2#厂房、宿舍楼、多功能酒店（未装修）；厂区主路东侧有建筑2栋，从北至南依次为3#厂房、综合楼。

（三）起火建筑情况

起火建筑为江西海皓科技有限公司厂区3#厂房，主要用途为密封胶材料生产、原料及成品储存。厂房东西长60米，南北宽54米，高8.3米，总建筑面积约3300平方米。主体为钢结构，地上一层，局部搭建有二层投料平台。

（四）工程审批情况

起火建筑于2015年8月14日、2019年11月28日分别经原永修县公安消防大队、永修县住房和城乡建设局消防设计备案和竣工验收消防备案（住建消备字〔2019〕224-04），均未被确定为抽查对象；2016年5月12日，经永修县环保局批复，并出具《关于江西海皓科技有限公司4000吨/年厨具、电子、汽车、建材硅胶制品项目环境影响报告表的批复》（永环审〔2016〕20号）。

（五）消防产品监管情况

起火建筑内配备了MF/ABC4型手提式干粉灭火器、MFTZ/ABC35型推车式干粉灭火器、SN65型室内消火栓等消防设施。通过现场检查，发现手提式干粉灭火器生产厂家为江西信江潮消防机械制造有限责任公司，市场准入证书编号为2015081810000408，经查证，该证书有效期内；推车式干粉灭火器生产厂家为寿光市腾龙消防器材有限公司、市场准入证书编号为201508180000088。经查证，该证书于2022年11月19日撤销，该批次灭火器生产日期为2020年5月，处于证书有效期内生产，市场准入情况未发现不合格情况。对手提式干粉灭火器和推车式干粉灭火器进行质量判定，未发现不合格现象。

对室内消火栓箱内配备的水带和水枪进行检查，发现该建筑内配备的消防水带为泰州市太平洋水带衬胶有限公司生产的8-65-20有衬里消防水带，水枪为高邮市水花消防器材有限公司生产的KY65型。随机抽取起火厂房内的水带2条，水枪2支送应急管理部上海消防研究所检测。

（六）环境影响情况

起火厂区针对消防灭火的污水建立了应急处置预案。发生火灾后，企业第一时间启动消防污水应急处理措施，在雨水井末端设置封堵，并采用抽水泵将消防灭火污水抽至吨桶密封等待集中净化处理。永修县生态环境局在火灾发生后派员赶赴现场，开展环境安全保护的指导。

（七）消防给水设施设置情况

经查，起火厂区所处城南工业园内市政消火栓设置未满足《建筑设计防火规范》（GB50016-2014（2018年版））和《消防给水及消火栓系统技术规范》（GB50974-2014）要求，厂区周边150m范围内未设置市政消火栓，最近市政消火栓距离约800m。消火栓栓口动压大于0.15MPa至0.2MPa之间，符合《建筑设计防火规范》（GB50016-2014（2018年版））和《消防给水及消火栓系统技术规范》（GB50974-2014）要求。厂区内设置了室外消火栓3座，消火栓栓口动压0.15MPa，符合《建筑设计防火规范》（GB50016-2014（2018年版））和《消防给水及消火栓系统技术规范》（GB50974-2014）要求。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

10月19日（周六）15时18分左右，操作工邓怡斌使用叉车将400kg二甲基硅油投入4号分散机分散缸；10月21日（周一）11时44分许，叉车工胡涛将生产所需中铬黄调色粉叉至二层投料平台；13时09分许，投料工杜西平上二层投料平台开始调色粉投料；13时38分许，邓怡斌发现分散机搅拌主桨电机出现异响，其判断由于混合料粘度过高，搅拌主桨电机出现过载，主桨运行速度降低，即叫停投料；随后其在分散机控制柜手动关闭主桨和2个分散桨电机电源，开盖检查物料混合情况，并在开盖状态下等待水分蒸发以及温度和粘度降低；14时47分许，邓怡斌控制分散机合盖，并尝试启动3个电机，发现电机运转正常，遂安排杜西平15时04分许继续投料；15时15分许投料完毕；15时51分许，邓怡斌发现主桨处于停转状态，主桨电源指示灯熄灭，2个分散桨仍在运转；其立即关闭分散桨电源，并开盖检查物料混合情况，发现混合状态不充分，遂离开车间向副厂长叶柳斌汇报；16时07分48秒，邓怡斌返回再次查看分散缸未见异常；16时08分，缸体内部突然向外喷涌出大量灰白色气体，气体出现半秒内爆燃起火，燃烧过程中发生多次爆燃。16时10分，第一报警人拨打119报警。

（二）灭火救援情况

接到报警后，九江市消防救援支队立即调派5个消防站、6辆消防车共38名指战员赶赴现场；16时23分，首战力量永修县建昌大道消防站到达现场，指挥员带领攻坚组开展外围火情侦察，并同时出一支水枪对外围火势进行堵截，随后，部署力量进行内攻扑救；16时35分，增援力量相继到场，根据任务分工进行力量部署；16时40分，火势得到控制；16时42分，现场明火被扑灭。

三、事故原因和性质

（一）起火原因

综合分析现场勘验、调查询问、监控视频及检验鉴定情况认定：该起火灾起火时间为2024年10月21日16时08分许，起火部位位于3#厂房南侧生产区域，起火点位于生产区距南墙3.75-5m，距西墙23-24.3m范围内4号强力分散机处，起火原因为强力分散机主桨电机过载停机，分散桨高速旋转与铬酸铅调色粉及二甲基硅油等混合物料摩擦持续升温，高温导致物料分解、裂解并燃烧引发火灾。

（二）火灾蔓延扩大的主要原因

1. 生产装置设计存在缺陷。起火的强力分散机未设置主桨与分散桨连锁、设备故障声光报警及超温报警停机等功能，导致设备主桨停机、分散缸内局部温度过高，现场周边工作人员未能及时发现并有效处置。

1. 设备长时间无人看管。起火生产线工艺流程中存在高速搅拌设备，正常生产情况下搅拌摩擦产生的温度控制在120℃左右，此时也有利于物料充分混合。但现场作业人员未充分认识到该工艺危险性，在电机已经发生一次过载的情况下，再次启动电机后离开，导致设备近50分钟处于无人看管状态。期间主桨电机过载停机，分散桨长时间高速运行，最终导致混合物料在分散桨的长时间高速搅拌下产生高温，最终引发事故。

1. 生产企业对物料理化特性认识不足。经应急管理部天津消防研究所对二甲基硅油进行热重分析，该物料在270℃时发生分解、裂解。现场勘验发现，分散缸内聚四氟乙烯刮条底部局部熔融，而聚四氟乙烯熔点为320℃，说明缸内局部高温达到或超过320℃，更高于二甲基硅油分解、裂解温度。分解、裂解产物火灾危险性未得到生产企业充分考量。

经调查认定，九江永修江西海皓科技有限公司生产厂房“10•21”火灾是一起因密封胶材料生产工艺、设备存在安全设计缺陷导致的一般火灾事故。

四、火灾暴露的主要问题

（一）江西海皓科技有限公司

江西海皓科技有限公司应对生产安全负责，是事故主体责任单位。该公司消防安全责任制落实不到位，生产功能分区混乱，起火厂房既有生产区域，又有原料和成品储存，各功能区之间未采取有效分隔；消防安全教育培训不到位，未组织开展针对性的消防安全教育、培训和应急预案演练，未组织员工开展岗前安全培训。

（二）永修县工业和信息化局

永修县工业和信息化局对工业和信息化领域企业技术改造管理不到位，未有效督促海皓公司落实安全生产主体责任；履行工业行业消防安全主管部门管理职责不力，未有效指导督促工业行业企业加强安全管理。

（三）永修县云山经济技术开发区管委会

永修县云山经济技术开发区管委会对属地企业安全管理不到位，园区市政消防设施建设不符合规范要求，对企业安全生产状况监督检查不经常，督促辖区内企业落实安全风险防控措施不到位。

五、对事故责任人和责任单位处理建议

（一）建议由永修县应急管理局对起火单位未履行企业安全生产主体责任导致发生安全生产事故的情形依法依规进行查处；

（二）建议由永修县消防救援大队对起火单位消防设施未保持完好有效的问题依法进行行政处罚及信用惩戒。

六、事故防范和整改措施建议

（一）各级党政部门是防范化解重大安全风险的第一责任人。各级党委政府和有关部门，要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产一系列重要指示精神，强化底线思维和红线意识，树牢安全发展理念，深刻吸取事故教训，同时结合新余“1·24”火灾事故，举一反三，切实把防范化解有机硅安全风险摆在更加突出位置，聚焦影响有机硅安全生产的基础性、源头性、瓶颈性问题，以最严标准、最严要求、最严措施，坚决整治问题隐患，查找安全监管盲区漏洞，织密守牢安全责任网格，全力推动党中央、国务院和省委、省政府安全生产决策部署及各项制度措施落地落实。

（二）行业主管部门是企业生产安全监管的主要责任人。行政主管部门要按照职责分工切实加强有机硅生产企业的安全监管，监管重心要放在生产全过程，严查生产计划、生产方案是否全面分析各类风险，是否制定切实有效的安全防范措施，督促企业认真做好人员培训，确保作业人员准确了解现场作业风险，熟练掌握安全技术措施。要严查现场生产负责人、安全负责人、技术负责人、安全监护等人员的履职情况，严厉查处只挂名、不履职的违规行为，督促企业加强现场安全管理，建立健全安全管理奖惩制度，全面排查生产作业环节各类事故隐患。开展精准监管执法，严厉打击违法违规行为，持续保持严管重罚高压态势，倒逼企业深入查找安全漏洞，狠抓隐患整改。要加强典型违法案例通报曝光力度，起到“惩治一个、震慑一片”警示作用。园区管委会要加强工业园区内的市政消火栓的管理，做到与城市道路工程同步规划、同步设计、同步建设，对已建城市道路而未设置市政消火栓或者设置的市政消火栓不符合技术标准的，应当积极补建或者技术改造。

（三）生产经营单位是严格落实安全生产的直接责任人。各生产经营单位特别是有机硅生产企业要切实履行安全生产主体责任，全面认真贯彻落实法规政策和标准规范要求，以细之又细、严之又严的态度部署落实和加强企业安全生产管理，提升全员安全风险意识和素质能力，落实全员安全生产责任制。要全面建立和扎实运行风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，强化企业自查自改主体责任，突出主要负责人第一责任带动全员安全生产责任制落实到位。要细化安全风险辨识，将技术改造、项目施工、装置检维修等关键环节纳入到双重预防体系，做到风险辨识无死角、隐患排查无遗漏。要特别重视安全生产教育培训工作，根据生产操作、施工作业的工艺特点和现场实际对员工进行有针对性安全培训，加强监督考核，坚决杜绝安全培训“走过场”，切实提升员工的安全操作水平和应急处置能力。

（四）打通产研用壁垒是保障生产安全、高效的有力举措。产品研发部门和生产部门共同参与产品质量标准和生产工艺规范的制定，确保从研发到生产的全过程都有明确、统一的质量要求，有利于提高产品质量的稳定性和可靠性。在产品研发阶段，生产部门提前介入，就生产工艺、设备等方面提出意见，使研发成果更易于生产落地，提高生产效率；在产品使用过程中根据对产品质量进行实时监测，及时发现问题并反馈给研发部门，共同进行改进，从而不断提升产品质量，降低生产安全风险。

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《关于〈九江永修江西海皓科技有限公司生产“10·21”火灾事故调查报告〉予以批复的请示》（永消字〔2024〕0055号）已收悉。现批复如下：

一、原则同意九江永修江西海皓科技有限公司生产厂房“10·21”火灾事故调查组对事故原因、性质的认定,以及推动事故防范和整改措施的建议。

二、请县消安委办公室督促有关部门落实调查报告提出的意见和防范整改措施。

三、要依法及时向社会公布调查结果，按程序向县消安委办公室办理备案和批复结案工作。

四、请督促相关单位深刻吸取事故教训，举一反三，认真总结，把教训转化为防范事故的责任。会同有关部门全面排查整治各类隐患，坚决遏制重特大事故发生，努力保持消防安全形势持续稳定好转。

五、请于2025年（批复报告次年）组织调查组成员对整改措施落实情况开展评估，评估情况报永修县人民政府办公室。

特此批复

附件：九江永修江西海皓科技有限公司生产厂房“10·21”火灾事故调查报告

2024年11月28日

（此件主动公开）

附件

九江永修江西海皓科技有限公司生产厂房“10·21”火灾调查报告

2024年10月21日16时10分许，九江市消防救援支队指挥中心接到报警称，永修县江西海皓科技有限公司厂房发生火灾。火灾烧损（毁）江西海皓科技有限公司3#厂房内部分构件、设备、原料等，火灾未造成人员伤亡。

根据《中华人民共和国消防法》《九江市火灾事故调查处理规定》等有关法律法规规定，火灾发生后，永修县人民政府成立由常务副县长喻建华为组长，县消防救援大队、应急管理局、公安局负责人为副组长，县市监局、工信局、云山经济开发区管委会有关人员为成员的事故调查组，对事故开展调查处理。

事故调查组按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”（“三管三必须”）的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、检验鉴定、视频分析等方式，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和加强事故防范工作的措施建议。

一、基本情况

（一）火灾基本情况

2024年10月21日16时10分许，九江市消防救援支队指挥中心接到报警称，永修县江西海皓科技有限公司厂房发生火灾。火灾烧损（毁）江西海皓科技有限公司3#厂房内部分构件、设备、原料等。火灾未造成人员伤亡。

（二）起火单位情况

江西海皓科技有限公司，成立于2014年8月7日，统一社会信用代码91360425314628917U，法人代表廖洪流。经营范围为有机硅材料、硅胶制品生产和销售。起火厂区共有建筑6栋，其中厂区主路西侧有建筑4栋，从北至南依次为1#厂房、2#厂房、宿舍楼、多功能酒店（未装修）；厂区主路东侧有建筑2栋，从北至南依次为3#厂房、综合楼。

（三）起火建筑情况

起火建筑为江西海皓科技有限公司厂区3#厂房，主要用途为密封胶材料生产、原料及成品储存。厂房东西长60米，南北宽54米，高8.3米，总建筑面积约3300平方米。主体为钢结构，地上一层，局部搭建有二层投料平台。

（四）工程审批情况

起火建筑于2015年8月14日、2019年11月28日分别经原永修县公安消防大队、永修县住房和城乡建设局消防设计备案和竣工验收消防备案（住建消备字〔2019〕224-04），均未被确定为抽查对象；2016年5月12日，经永修县环保局批复，并出具《关于江西海皓科技有限公司4000吨/年厨具、电子、汽车、建材硅胶制品项目环境影响报告表的批复》（永环审〔2016〕20号）。

（五）消防产品监管情况

起火建筑内配备了MF/ABC4型手提式干粉灭火器、MFTZ/ABC35型推车式干粉灭火器、SN65型室内消火栓等消防设施。通过现场检查，发现手提式干粉灭火器生产厂家为江西信江潮消防机械制造有限责任公司，市场准入证书编号为2015081810000408，经查证，该证书有效期内；推车式干粉灭火器生产厂家为寿光市腾龙消防器材有限公司、市场准入证书编号为201508180000088。经查证，该证书于2022年11月19日撤销，该批次灭火器生产日期为2020年5月，处于证书有效期内生产，市场准入情况未发现不合格情况。对手提式干粉灭火器和推车式干粉灭火器进行质量判定，未发现不合格现象。

对室内消火栓箱内配备的水带和水枪进行检查，发现该建筑内配备的消防水带为泰州市太平洋水带衬胶有限公司生产的8-65-20有衬里消防水带，水枪为高邮市水花消防器材有限公司生产的KY65型。随机抽取起火厂房内的水带2条，水枪2支送应急管理部上海消防研究所检测。

（六）环境影响情况

起火厂区针对消防灭火的污水建立了应急处置预案。发生火灾后，企业第一时间启动消防污水应急处理措施，在雨水井末端设置封堵，并采用抽水泵将消防灭火污水抽至吨桶密封等待集中净化处理。永修县生态环境局在火灾发生后派员赶赴现场，开展环境安全保护的指导。

（七）消防给水设施设置情况

经查，起火厂区所处城南工业园内市政消火栓设置未满足《建筑设计防火规范》（GB50016-2014（2018年版））和《消防给水及消火栓系统技术规范》（GB50974-2014）要求，厂区周边150m范围内未设置市政消火栓，最近市政消火栓距离约800m。消火栓栓口动压大于0.15MPa至0.2MPa之间，符合《建筑设计防火规范》（GB50016-2014（2018年版））和《消防给水及消火栓系统技术规范》（GB50974-2014）要求。厂区内设置了室外消火栓3座，消火栓栓口动压0.15MPa，符合《建筑设计防火规范》（GB50016-2014（2018年版））和《消防给水及消火栓系统技术规范》（GB50974-2014）要求。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

10月19日（周六）15时18分左右，操作工邓怡斌使用叉车将400kg二甲基硅油投入4号分散机分散缸；10月21日（周一）11时44分许，叉车工胡涛将生产所需中铬黄调色粉叉至二层投料平台；13时09分许，投料工杜西平上二层投料平台开始调色粉投料；13时38分许，邓怡斌发现分散机搅拌主桨电机出现异响，其判断由于混合料粘度过高，搅拌主桨电机出现过载，主桨运行速度降低，即叫停投料；随后其在分散机控制柜手动关闭主桨和2个分散桨电机电源，开盖检查物料混合情况，并在开盖状态下等待水分蒸发以及温度和粘度降低；14时47分许，邓怡斌控制分散机合盖，并尝试启动3个电机，发现电机运转正常，遂安排杜西平15时04分许继续投料；15时15分许投料完毕；15时51分许，邓怡斌发现主桨处于停转状态，主桨电源指示灯熄灭，2个分散桨仍在运转；其立即关闭分散桨电源，并开盖检查物料混合情况，发现混合状态不充分，遂离开车间向副厂长叶柳斌汇报；16时07分48秒，邓怡斌返回再次查看分散缸未见异常；16时08分，缸体内部突然向外喷涌出大量灰白色气体，气体出现半秒内爆燃起火，燃烧过程中发生多次爆燃。16时10分，第一报警人拨打119报警。

（二）灭火救援情况

接到报警后，九江市消防救援支队立即调派5个消防站、6辆消防车共38名指战员赶赴现场；16时23分，首战力量永修县建昌大道消防站到达现场，指挥员带领攻坚组开展外围火情侦察，并同时出一支水枪对外围火势进行堵截，随后，部署力量进行内攻扑救；16时35分，增援力量相继到场，根据任务分工进行力量部署；16时40分，火势得到控制；16时42分，现场明火被扑灭。

三、事故原因和性质

（一）起火原因

综合分析现场勘验、调查询问、监控视频及检验鉴定情况认定：该起火灾起火时间为2024年10月21日16时08分许，起火部位位于3#厂房南侧生产区域，起火点位于生产区距南墙3.75-5m，距西墙23-24.3m范围内4号强力分散机处，起火原因为强力分散机主桨电机过载停机，分散桨高速旋转与铬酸铅调色粉及二甲基硅油等混合物料摩擦持续升温，高温导致物料分解、裂解并燃烧引发火灾。

（二）火灾蔓延扩大的主要原因

1. 生产装置设计存在缺陷。起火的强力分散机未设置主桨与分散桨连锁、设备故障声光报警及超温报警停机等功能，导致设备主桨停机、分散缸内局部温度过高，现场周边工作人员未能及时发现并有效处置。

1. 设备长时间无人看管。起火生产线工艺流程中存在高速搅拌设备，正常生产情况下搅拌摩擦产生的温度控制在120℃左右，此时也有利于物料充分混合。但现场作业人员未充分认识到该工艺危险性，在电机已经发生一次过载的情况下，再次启动电机后离开，导致设备近50分钟处于无人看管状态。期间主桨电机过载停机，分散桨长时间高速运行，最终导致混合物料在分散桨的长时间高速搅拌下产生高温，最终引发事故。

1. 生产企业对物料理化特性认识不足。经应急管理部天津消防研究所对二甲基硅油进行热重分析，该物料在270℃时发生分解、裂解。现场勘验发现，分散缸内聚四氟乙烯刮条底部局部熔融，而聚四氟乙烯熔点为320℃，说明缸内局部高温达到或超过320℃，更高于二甲基硅油分解、裂解温度。分解、裂解产物火灾危险性未得到生产企业充分考量。

经调查认定，九江永修江西海皓科技有限公司生产厂房“10•21”火灾是一起因密封胶材料生产工艺、设备存在安全设计缺陷导致的一般火灾事故。

四、火灾暴露的主要问题

（一）江西海皓科技有限公司

江西海皓科技有限公司应对生产安全负责，是事故主体责任单位。该公司消防安全责任制落实不到位，生产功能分区混乱，起火厂房既有生产区域，又有原料和成品储存，各功能区之间未采取有效分隔；消防安全教育培训不到位，未组织开展针对性的消防安全教育、培训和应急预案演练，未组织员工开展岗前安全培训。

（二）永修县工业和信息化局

永修县工业和信息化局对工业和信息化领域企业技术改造管理不到位，未有效督促海皓公司落实安全生产主体责任；履行工业行业消防安全主管部门管理职责不力，未有效指导督促工业行业企业加强安全管理。

（三）永修县云山经济技术开发区管委会

永修县云山经济技术开发区管委会对属地企业安全管理不到位，园区市政消防设施建设不符合规范要求，对企业安全生产状况监督检查不经常，督促辖区内企业落实安全风险防控措施不到位。

五、对事故责任人和责任单位处理建议

（一）建议由永修县应急管理局对起火单位未履行企业安全生产主体责任导致发生安全生产事故的情形依法依规进行查处；

（二）建议由永修县消防救援大队对起火单位消防设施未保持完好有效的问题依法进行行政处罚及信用惩戒。

六、事故防范和整改措施建议

（一）各级党政部门是防范化解重大安全风险的第一责任人。各级党委政府和有关部门，要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产一系列重要指示精神，强化底线思维和红线意识，树牢安全发展理念，深刻吸取事故教训，同时结合新余“1·24”火灾事故，举一反三，切实把防范化解有机硅安全风险摆在更加突出位置，聚焦影响有机硅安全生产的基础性、源头性、瓶颈性问题，以最严标准、最严要求、最严措施，坚决整治问题隐患，查找安全监管盲区漏洞，织密守牢安全责任网格，全力推动党中央、国务院和省委、省政府安全生产决策部署及各项制度措施落地落实。

（二）行业主管部门是企业生产安全监管的主要责任人。行政主管部门要按照职责分工切实加强有机硅生产企业的安全监管，监管重心要放在生产全过程，严查生产计划、生产方案是否全面分析各类风险，是否制定切实有效的安全防范措施，督促企业认真做好人员培训，确保作业人员准确了解现场作业风险，熟练掌握安全技术措施。要严查现场生产负责人、安全负责人、技术负责人、安全监护等人员的履职情况，严厉查处只挂名、不履职的违规行为，督促企业加强现场安全管理，建立健全安全管理奖惩制度，全面排查生产作业环节各类事故隐患。开展精准监管执法，严厉打击违法违规行为，持续保持严管重罚高压态势，倒逼企业深入查找安全漏洞，狠抓隐患整改。要加强典型违法案例通报曝光力度，起到“惩治一个、震慑一片”警示作用。园区管委会要加强工业园区内的市政消火栓的管理，做到与城市道路工程同步规划、同步设计、同步建设，对已建城市道路而未设置市政消火栓或者设置的市政消火栓不符合技术标准的，应当积极补建或者技术改造。

（三）生产经营单位是严格落实安全生产的直接责任人。各生产经营单位特别是有机硅生产企业要切实履行安全生产主体责任，全面认真贯彻落实法规政策和标准规范要求，以细之又细、严之又严的态度部署落实和加强企业安全生产管理，提升全员安全风险意识和素质能力，落实全员安全生产责任制。要全面建立和扎实运行风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，强化企业自查自改主体责任，突出主要负责人第一责任带动全员安全生产责任制落实到位。要细化安全风险辨识，将技术改造、项目施工、装置检维修等关键环节纳入到双重预防体系，做到风险辨识无死角、隐患排查无遗漏。要特别重视安全生产教育培训工作，根据生产操作、施工作业的工艺特点和现场实际对员工进行有针对性安全培训，加强监督考核，坚决杜绝安全培训“走过场”，切实提升员工的安全操作水平和应急处置能力。

（四）打通产研用壁垒是保障生产安全、高效的有力举措。产品研发部门和生产部门共同参与产品质量标准和生产工艺规范的制定，确保从研发到生产的全过程都有明确、统一的质量要求，有利于提高产品质量的稳定性和可靠性。在产品研发阶段，生产部门提前介入，就生产工艺、设备等方面提出意见，使研发成果更易于生产落地，提高生产效率；在产品使用过程中根据对产品质量进行实时监测，及时发现问题并反馈给研发部门，共同进行改进，从而不断提升产品质量，降低生产安全风险。

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FD11116 ｜ 2024_永定区山城上品小区_2·6_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：吸烟;纵火 ｜ 来源格式：md

2024年2月6日，永定区大庸桥街道山城上品小区S7栋A单元1903号房发生火灾，过火面积约0.3平方米，造成1人死亡。经统计，直接财产损失3000元。

事故发生后，区公安分局、区消防救援大队、大庸桥街道办事处等部门（单位）负责人先后赶赴现场指挥应急救援和事故调查处置工作。根据《中华人民共和国消防法》、《消防安全责任制实施办法》的规定，区消防安全委员会成立由区人民政府办公室副主任彭道远为组长，区应急管理局局长肜毅、区消防救援大队大队长罗飞为副组长，区公安分局、区纪委监委、大庸桥街道办事处等单位分管负责人为成员的“2·6”火灾事故延伸调查组，依法对事故开展全面调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、查阅资料、调查取证等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、起火场所概况

起火建筑位于张家界市永定区大庸桥街道永定区大庸桥街道山城上品小区S7栋，钢混结构，共24层，总建筑面积25537.26平方米，使用性质为住宅。起火场所为该建筑A单元1903号房，户主为何某，男，身份证号码：430802************。起火部位位于该房屋东侧客卧。

二、灭火救援情况

2024年2月6日17时32分，张家界市消防救援支队指挥中心接张家界市公安局信息反馈：张家界市永定区大庸桥街道山城上品小区S7栋A单元1903号房发生火灾致1人死亡警情，经核查张家界市消防救援支队和永定区消防救援大队未接报和处置该警情。

三、火灾损失情况

该起火灾造成何某（男，41岁，身份证号码：430802************）死亡。火灾过火面积约0.3平方米，主要烧毁山城上品小区S7栋A单元1903号房东侧客卧床铺、床单、床褥等物品。经统计，火灾直接经济损失为8000元。

四、火灾事故认定情况

（一）起火时间的认定。永定区公安分局大桥派出所于2023年12月19日7时53分接到报警，根据被收录在期刊《消防理论研究》中的论文《棉被阴燃火灾实验研究》研究，其对无被套棉被阴燃进行实验，实验显示棉絮的空隙较大，加之环境风流的作用，散热速度较快，产生的热量不易积聚，只会出现阴燃而不会出现明火，经过45分钟，无被套棉絮虽被烧黑，但未出现明火。该研究实验与“2·6”火灾情况相近，综合火灾发展规律、现场勘验和调查询问情况，综合认定起火时间为2024年2月6日6时35分许。

（二）起火部位的认定。经现场勘验，山城上品小区S7栋A单元1903号房入户门位于西侧，入户后北侧依次为客厅、阳台，南侧为餐厅，餐厅东侧依次为厨房、卫生间和主卧，客厅东侧依次为客卧一和客卧二。房屋整体无过火和烟熏痕迹，客卧二床铺南侧边缘过火，呈长条形阴燃痕迹，房间整体无过火和烟熏痕迹。起火部位综合认定为山城上品小区S7栋A单元1903号房客卧二处。

（三）起火点的认定。客卧二房间西南侧为房门，进门后东侧（靠南墙）为衣柜，东北侧为床铺，床铺靠北侧和东侧墙体摆放，床头朝东侧，紧邻床头南侧（靠东墙）摆放一个床头柜。床铺南侧床单、床褥边缘过火，呈长条形阴燃痕迹。结合询问笔录，综合认定起火点位于客卧二内呈东西方向摆放的床铺南侧边缘距东墙0.3米处。

（四）起火原因的认定。综合认定起火原因为烟头引起床褥和床单阴燃引发火灾。

五、相关基层单位消防安全责任落实情况

（一）大庸桥街道办事处消防安全责任落实情况。大庸桥街道办事处成立了消防安全委员会并明确各自职责，建立了消防安全管理制度和大庸桥街道志愿消防队管理制度，制定了大庸桥办事处2023年安全生产行政执法工作计划，成立了大庸桥街道应急消防志愿者服务队伍。开展了潜在消防安全隐患排查“敲门行动”、消防安全重点风险隐患专项排查整治行动、仓储物流和劳动密集型企业和人员密集场所消防安全专项整治等行动，共排查餐饮企业452家，重点消防安全隐患单位、人员密集场所26家，经营性自建房、居民自建房消防安全隐患整治销号74家，消防安全排查整改416家；利用多种方式开展消防宣传，发放宣传单、张贴海报15000多份，组织开展3次集中消防教育培训。街道办事处消安委实体化运行未完全落实到位，未定期召开消安委联席会议研究消防工作；村（社区）微型消防站、志愿消防队建设不完备，消防器材配备不足；消防宣传工作浮于表面，实际效果有限。

（二）大桥派出所消防安全责任落实情况。大桥派出所在对辖区各类场所、单位、社区开展治安检查的同时进行了消防安全检查和消防安全教育培训，2023年四季度检查社会单位150家，发现和督促整改火灾隐患348处。

（三）大庸桥居委会消防安全责任落实情况。大庸桥社区居委会利用巡逻车、喇叭、天门清风群、张贴宣传海报等方式，并发动居民小组组长、物业小区负责人、社区网格员在辖区内开展冬春火灾知识宣传，开展“敲门行动”进行上门消防宣传，对生产经营单位、个体商户、公司企业进行消防安全指导与消防安全隐患排查，督促消防安全问题及时整改。但消防安全宣传提示覆盖面不广、效果不明显，仍有部分群众对基本的消防常识不了解不掌握，村志愿消防队消防器材配备不足。

六、事故性质和责任追究处理建议

经现场勘查、调查询问及对事故原因进行分析，认定该起火灾事故是一起非生产经营性的一般火灾事故。

（一）鉴于火灾直接责任人何某在事故中已经死亡，建议不予追究责任。

（二）建议责成大庸桥社区向大庸桥街道办事处做出深刻检查。

七、下一步工作对策

（一）健全基层消防组织，压实基层消防责任。要把抓基层、打基础作为提升城乡火灾防控能力的重要举措紧抓不放，要把末端管控做到位，建立领导包片责任制。各乡镇（街道）消防安全委员会、村（社区）消防工作领导小组要实体化运行，充分运用消防安全网格化管理机制，组织网格员、治安巡逻队员、驻村辅警加强消防安全巡查检查。

（二）深入排查火灾隐患，整改消除火灾风险。要进一步落实上级关于加强消防工作的决策部署和冬春消防安全防范工作，发动各行业部门、基层单位全面开展隐患排查，重点排查“九小场所”、多业态混合生产经营场所、人员密集场所、医养机构、公共娱乐、“多合一”等容易造成人员伤亡的不放心场所。对排查出的问题形成台账，逐一明确整改单位、整改责任人和整改期限，确保火灾隐患整改消除。

（三）加强多种队伍建设，提升灭火救援能力。要充分调动和发挥乡镇（街道）、村（社区）及社会各方面的力量，开展对现有队伍的强化培训和联合演练，将微型消防站、乡镇消防队纳入消防灭火救援调度体系，提升灭火救援能力。

（四）加强消防宣传教育，普及消防安全常识。各乡镇（街道）要组织村（社区）干部、网格员、志愿者开展“敲门行动”，上门入户宣传，对老弱病残孕等重点人群要登记在册，重点关注。要采用发放传单、利用宣传车、“村村响”、户外显示屏、LED标语、手机短信、微信抖音等工具广泛开展消防宣传教育培训。要扎实推进消防宣传“五进”工作，组织常态化应急疏散培训演练，教育和引导群众加强自我防护，提高火灾风险辨识和防范能力，减少和杜绝“小火亡人”事故的发生。

FD11117 ｜ 2024_永州宁远10·10较大火灾事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域： ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：纵火 ｜ 来源格式：pdf

永州宁远“10·10”较大火灾事故 调查报告 永州市政府事故调查组 2024 年12 月9 日

目录 一、基本情况..................................................................................... 2 （一）起火建筑周边情况............................................................2 （二）起火建筑基本情况............................................................3 （三）建筑内人员分布情况........................................................4 （四）鑫盛旺汽车配件批发店情况........................................... 4 二、事故发生经过.............................................................................5 三、应急救援过程及现场处理情况.................................................6 四、人员伤亡及善后处置情况.........................................................6 （一）人员伤亡情况（附件1）.............................................. 6 （二）善后处置情况....................................................................8 五、现场勘验、检验及有关调查情况.............................................8 （一）现场勘验情况....................................................................8 （二）检验情况............................................................................9 （三）有关调查情况....................................................................9 六、事故原因分析及性质.............................................................13 （一）直接原因..........................................................................13 （二）间接原因..........................................................................13 （三）事故性质..........................................................................14 七、有关单位存在的主要问题.......................................................14

（一）个体工商户鑫盛旺汽车配件批发店............................. 14 （二）政府及部门......................................................................15 八、有关责任单位和责任人员的处理建议...................................21 （一）公安机关已采取强制措施人员..................................... 21 （二）建议追责问责和组织处理的人员................................. 21 （三）其他处理建议..................................................................24 九、事故整改和防范措施建议.......................................................25 附件1：人员伤亡情况......................................................................1 附件2：火灾损失统计表..................................................................2

— 1 — 永州宁远“10·10”较大火灾事故 调查报告 2024 年10 月10 日，湖南省永州市宁远县东溪街道石板塘 村发生较大火灾事故，造成4 人死亡，2 人受伤，过火面积113.9 平方米，直接经济损失42.55 万元。 事故发生后，国家消防救援局、省、市领导高度重视，相继 作出重要批示，对事故救援、善后处置、事故调查工作作出明确 要求。2024 年10 月14 日，依据《中华人民共和国安全生产法》 《中华人民共和国消防法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》 《湖南省火灾调查处理规定》等有关法律规定，经永州市人民政 府批准，成立宁远县东溪街道石板塘村“10·10”火灾事故调查组 （以下简称事故调查组），下设技术组、管理组、综合组。事故 调查组由市消防救援支队牵头，成员由市应急管理局、市公安局、 市市场监督管理局、市交通管理局、市民政局、市住建局、市总 工会和宁远县政府组成。 事故调查组按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追 责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安 全”（“三管三必须”）的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、查阅资料、 实地走访、谈话询问、调查取证、检验鉴定、视频分析，查明了 事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了

— 2 — 事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议和 事故防范整改措施。 一、基本情况 （一）起火建筑周边情况 起火建筑位于宁远县东溪街道石板塘村舜阳大道，坐西朝 东，东面为舜阳大道，南面相隔3米为一栋两层民房，西面为菜 地，北面紧邻一栋五层民房。（图一、图二） 图一：现场方位图 图二：现场航拍图（箭头所指位置）

— 3 — （二）起火建筑基本情况 起火建筑使用性质为住宅，分前后两栋，均为砖混结构。前 栋为三层楼房，后栋为一层平房，中间间隔1.85米的过道，户主 均为乐某万，前栋共三层，2012年建成，南北长12.6米，东西宽 10.45米，高11.5米，占地面积为113.9平方米，一层为门面，二、 三层为住宅，一层门面南北两侧各有一个敞开式楼梯间通往二楼, 二层、三层中间由墙体隔离；后栋共一层，2005年建成，南北长 9.4米，东西宽11.2米，高3.77米，占地面积为126.1平方米，前后 栋通过过道一侧开门连通，为承租方胡某旺一家四口的生活区 域。该建筑于2021年7月2日在宁远县自然资源局办理了不动产权 证书，权利人为乐某万，不动产单元号： 431126001049JC01009F0001****，权利性质为批准拨用/自建房， 用途为农村宅基地/住宅，面积为共有宗地面积157.74平方米，房 屋建筑面积456.62平方米。 建筑内部未发现视频监控探头残骸，外部南侧红绿灯路口有 公安部门监控摄像头（名称：舂陵路628号房前）、马路对面“欧 阳二手车”门店门口摄像头可拍摄到乐某万房屋门前情况。（见 图三）

— 4 — 图三：监控点位图 （三）建筑内人员分布情况 起火建筑后栋西北面卧室为承租人胡某旺及妻子黄某娇一 家四口居住；前栋二楼东南面卧室为户主乐某万及妻子荆某力两 人居住，三楼东北面卧室为户主儿子乐某伟、儿媳李某俐及孙子 乐某洲、乐某洋居住。 （四）鑫盛旺汽车配件批发店情况 鑫盛旺汽车配件批发店位于乐某万自建房前栋一层，于2018 年11 月1 日办理个体工商户登记，执照类别为个人经营，经营 负责人为胡某旺，经营范围为汽车配件批发零售。2014 年5 月1 日，乐某万与胡某旺签订为期三年的门面租赁合同，2017 年到 期后续签5 年，2022 年到期后未续签，但通过微信转账支付租

— 5 — 金到乐某万或其妻子荆某力微信账号。 调查询问和现场勘验证实：一楼门面北侧楼梯采用铁皮与门 面分隔（高2.2米、长8.5米，未到顶），隔断处堆放润滑油约70 箱、化油清洗剂5箱；门面靠近中间部分摆放1台冲压机、1台铆 片机、1台冰箱（售卖饮料）、变速箱总成等车辆配件和收银台 （1.7*0.7米）；收银台西侧、南侧均为货架，共6个（分3排）， 第一排货架（最靠近收银台），堆放有润滑油、手摇自喷漆（纸 箱装）、化油清洗剂（箱装）、万能除锈剂（箱装）、密封胶、 低温启动液（箱装）、路由器、光猫、机头水等，后面堆放汽车 配件；前后栋之间的过道堆放有30箱机油、润滑油。 二、事故发生经过 10月10日18时30分许，承租人胡某旺的妻子黄某娇点燃一柱 蚊香（约50厘米长），随后插入空奶粉罐，放在一楼门面收银台 与第一排货架之间，蚊香朝货架倾斜，距货架上装有化油清洗剂 的纸箱约20厘米。20时18分许，有两名顾客进店购物，胡某旺反 映当时客人有抽烟行为，20时30分顾客离开。之后，乐某万一家 人陆续回来。21时55分，一楼门面关灯关门。22时12分，第三名 顾客进入鑫盛旺汽配店购物，22时16分离开，22时17分返回，22 时19分离开；22时15分，第四名顾客进店，停留约3分钟，22时 24分离开，未见异常情况。22时25分许，一楼灯熄灭，胡某旺到 后栋一楼睡觉。23时46分43秒，起火建筑一楼东门中部墙体隔断 的北侧上部可见映光。23时48分55秒，出现第一次爆燃，火灾迅

— 6 — 速蔓延扩大，短时间内连续发生多次爆燃。 三、应急救援过程及现场处理情况 23时51分许，宁远县消防救援大队指挥中心接到报警称：位 于永州市宁远县东溪街道鑫盛旺汽车配件批发店发生火灾，有人 员被困。大队指挥中心立即调派仪凤路消防救援站4台消防车、 28名指战员赶赴现场处置，大队值班领导第一时间遂行出动，并 向市消防救援支队及县政府报告，启动应急预案，县委县政府有 关领导到场指挥救援工作，公安、应急、交警、医疗、电力、环 卫等相关部门和联动力量到场协助处置。 10月11日00时25分，内攻搜救人员在二楼左侧房间发现2名 被困人员，00时28分将被困人员救出并移交120救护车送医，被 困者意识较为清醒，生命体征平稳；01时03分、01时11分，第三、 四名被困人员相继被救出，并交由120救护车送医。01时35分明 火全部扑灭，01时42分将第五名被困人员救出，01时45分将最后 一名被困人员救出。 四、人员伤亡及善后处置情况 （一）人员伤亡情况（附件1） 此次事故共有4人死亡，2人受伤。具体情况如下： 乐某伟，男，汉族，43112619*******，在火灾中死亡； 李某俐，女，汉族，43112419****，在火灾中死亡； 乐某洋，男，汉族，43112620****，在火灾中死亡； 乐某洲，男，汉族，43112620*******，在火灾中死亡；

— 7 — 乐某万，男，汉族，43292419*******，在火灾中受伤， 在永州市中心医院烧伤科接受治疗； 荆某力，女，汉族，43112619*******，在火灾中受伤， 在永州市中心医院烧伤科接受治疗。（人员分布见图四、图五） 图四：二楼人员分布（乐某万、荆某力）

— 8 — 图五：三楼人员分布（乐某伟、李某俐、乐某洋、乐某洲） （二）善后处置情况 事故发生后，永州市人民政府要求宁远县全力做好善后处置 工作。宁远县成立善后处理工作专班，全面开展灭火、搜救、受 困人员身份确认、医疗救治、舆情管控、善后及家属安抚等工作。 目前，善后工作得到稳妥处置，社会大局稳定。 五、现场勘验、检验及有关调查情况 （一）现场勘验情况 （1）起火建筑后栋一层厨房与西南角仓库房间未过火，整

— 9 — 体呈现前栋门面比后栋仓库、生活区烧损严重；前栋一层、二层、 三层的木质扶手烧损程度逐渐减轻；一层门面全部过火，二层客 厅大门过火炭化，大门上部炭化痕迹较下部严重，门外侧炭化痕 迹较内侧重，三层卧室未过火。前栋建筑一至三层烧损程度及烟 熏痕迹整体呈现自下而上逐渐减轻。 （2）起火建筑前栋一层为宁远县鑫盛旺汽车配件批发店门 面营业区，后栋为其仓库及生活区。前栋一层门面内部货架及物 品北侧比南侧烧损严重，西侧后门的卷帘门门框上部已烧损融 化，下部1.5米左右保持原色；前后栋中间过道北侧地面有塑料 凳子、水盆以及洗衣机，仅洗衣机机盖出现热熔，其它部位保持 完好。门面北侧部分的门头广告牌与大门烧损及形变程度比南侧 严重；门面北侧天花板烧损程度比南侧严重，北侧天花板混凝土 出现不同程度脱落，露出钢筋。 （二）检验情况 根据宁远县公安局刑事科学技术室《检验报告书》，乐某伟、 乐某洋系被火烧死；李某俐、乐某洲系遭火灾现场高温气体烫伤 及一氧化碳中毒而死亡。 （三）有关调查情况 1.起火时间认定：经现场勘查、综合分析监控视频、调查询 问、走访群众、火灾实验数据和报警时间等情况，根据火灾发展 规律，综合认定起火时间为2024年10月10日23时30分许。 2.起火部位认定：经现场勘验、调查询问、综合分析监控视

— 10 — 频，综合认定起火部位位于乐某万房屋前栋一层营业区域内距北 墙1.8米至6米，距东面大门0米至10.45米区域内。 3.起火点认定：经调查，综合认定起火点为乐某万房屋前栋 一层营业区域内距北墙4 米至6 米，距东面大门2.7 米至5.7 米 区域内（见图六）。 图六：起火部位与起火点区域 4.起火原因认定： （1）可排除放火的可能 根据宁远县公安局刑事科学技术室出具的乐某伟、李某俐、 乐某洲、乐某洋的尸体检验报告书和宁远县公安局刑侦大队出具 的《宁远县“10.10”鑫盛旺汽配店火灾事件调查报告》，可排除人 为纵火的可能。 （2）可排除电气引起火灾的可能

— 11 — 综合分析现场勘验、检验鉴定和调查相关资料情况，可以排 除电气故障引发火灾的可能。主要依据如下： 1）现场勘验：起火建筑一层门面内部的线路从北侧楼梯间 内天花板进入，沿天花板敷设至一楼门面中间立柱，勘查主线路， 未发现异常；中间立柱在距地面1.4米处设置有插座，此处插座 接1号电排插，放置在立柱下方地面，1号电排插上连接了2号电 排插放置在收银台处地面，收银台处2号电排插上连接3号电排插 放置在收银台处东面靠近冰箱位置地面，此线路上接电设备有网 络路由器、光猫、电脑主机、电脑显示屏、打印机、电动车充电 器，勘验该线路，连接在3号电排插上电动车充电器线路有熔珠， 该物证经法定程序送火灾痕迹物证鉴定机构鉴定，鉴定结果为 “二次短路”，其它线路未发现异常，说明电动车出现短路情况 发生在火灾发生后。 2）电力、网络数据：调取电力部门用电数据可发现一层门 面2024年10月10日23时45分电流为2.1A，前后未见异常波动；移 动公司提供的网络数据显示断网时间为23时48分56秒，说明发生 火灾时电路处于正常运行状态；发生火灾前未出现爆闪等情况； 综合以上可排除电气线路故障引发火灾的可能。 （3）可排除电动车引起火灾的可能 起火区域内电动车为浙江绿驹车业有限公司生产，车架号为 134222306163231，整车有六个电瓶组成的两个电池组，为铅酸 电池，电池外观无异常，将电池拆解，电池组底座未见异常，拆

— 12 — 开电池组内部未见异常，勘验电动车线路、控制器未见异常；综 合以上可排除电动车故障引发火灾的可能。 （4）可排除烟头引发火灾的可能 经调查询问，结合“欧阳二手车”门店监控视频，2024 年 10 月10 日大约20 时18 分，有两名顾客进入汽配店内，当时有 抽烟，22 时12 分第三名顾客、22 时15 分第四名顾客前后进入， 两人均未抽烟，胡某旺于22 时25 分左右熄灯睡觉，胡某旺本人 没有抽烟习惯，胡某旺与进入店内顾客均未发现异常，结合火灾 发展规律，可排除烟头引发火灾的可能。 （5）可排除生活用火引发火灾的可能 起火部位内无生活用火器具，起火部位内无烤火炉残留；综 上可排除生活用火不慎引发火灾的可能。 （6）可排除小孩玩火引发火灾的可能 起火时间为2024年10月10日23时30分左右，根据黄某娇证 实，此时家里小孩早已经入睡，可排除小孩玩火引发火灾的可能。 （7）认定使用蚊香引发火灾的依据 1）调查询问证实，10月10日18时30分许，承租人胡某旺的 妻子黄某娇点燃一柱蚊香（约50厘米长），随后插入空奶粉罐， 放在一楼门面收银台与第一排货架之间，蚊香朝货架倾斜，距货 架上装有化油清洗剂的纸箱约20厘米，且两人睡觉前未熄灭蚊 香； 2）根据走访调查，胡某旺所使用的蚊香系黄某华卖给荆某

— 13 — 力，而后荆某力卖给黄某娇，品名为环鹰安全棒香，高度约1米， 燃烧时间约11个小时； 3）根据胡某旺证言，2024年10月10日晚上其一直在收银台 附近活动，直至22时25分左右回卧室睡觉，不排除无意触碰到蚊 香的可能； 4）通过视频分析报告，2024年10月10日23时46分43秒起火 房屋一楼大门中部墙体隔断的北侧上部可见映光，随即23时48 分55秒出现第一次爆炸，呈现由弱变强的光特征，符合弱火源的 特征； 5）现场在起火部位附近发现铁罐1个和瓦楞纸等残留物，经 黄某娇现场指认该铁罐为插蚊香的奶粉罐； 6）根据火灾调查实验结论，点燃蚊香放置在瓦楞纸箱的角 上，证明点燃的蚊香具有足够的点火能量引燃瓦楞纸箱。 六、事故原因分析及性质 （一）直接原因 汽配门店经营人在店内燃用蚊香，管理不善引燃周边瓦楞纸 外包装引发火灾，着火后店内大量存放的化油器清洁剂、润滑油、 灌装油漆等易燃易爆物品迅速受热爆燃，润滑油在高温下形成流 淌火，助推火灾迅速蔓延扩大，同时产生大量高温有毒烟气并封 堵逃生通道导致门店楼上人员伤亡。 （二）间接原因 （1）存放大量易燃易爆物品。汽配门店内存放大量化油器

— 14 — 清洁剂、润滑油、灌装油漆等易燃易爆的物品。火灾发生后清洁 剂、润滑油、灌装油漆等易燃易爆物品迅速受热爆燃，在短时间 内连续爆燃二十余次，润滑油在高温下形成流淌火，助推火灾迅 速蔓延扩大，同时产生大量高温有毒烟气并封堵逃生通道，是导 致人员伤亡的重要因素之一。 （2）建筑内防火分隔不到位。店铺经营者缺少基本安全意 识，以店为宅，存放易燃易爆物品的场所与住宅设置在同一栋楼 内，生产、生活未做防火分隔。该建筑位于城市规划区内，相关 单位对房屋建设缺少监管和指导，建筑内两侧的楼梯均从一层门 店直通室外，存在先天性安全隐患。乡镇街道属地管理责任缺位， 多合一场所整治和自建房安全整治隐患排查流于形式，日常安全 监管不到位，一楼经营部分与北侧楼梯只采用铁皮分隔，且未分 隔到顶，导致火灾发生后烟气迅速蔓延至二楼、三楼，致使三楼 的人员无法安全逃生。 （三）事故性质 经调查认定，该起火灾事故是因起火建筑一楼门店经营者点 燃的蚊香在夜间闭店后，未作熄灭处理，从而引燃周边可燃物所 导致的一起较大火灾事故。 七、有关单位存在的主要问题 （一）个体工商户鑫盛旺汽车配件批发店 1.鑫盛旺汽车配件批发店未依法履行单位主体责任和自身 消防安全职责，未建立各项消防安全管理制度，未开展日常火灾

— 15 — 隐患自查。 2.鑫盛旺汽车配件批发店存放大量易燃易爆物品，与居住场 所设置在同一建筑物内的，违反《中华人民共和国消防法》第十 九条 ①，未与楼上居住场所进行防火分隔。 （二）政府及部门 1.红岩村 （1）未按照《湖南省消防安全责任制实施办法》 ②履行村民 委员会职责，消防安全制度不健全，开展消防安全“网格化”管理 工作落实不到位。 （2）开展消防安全检查排查流于形式，2023、2024 年红岩 村干部去鑫盛旺汽车配件批发店开展过3 次以上检查，无检查记 录，未发现经营与居住未独立分隔等隐患问题； （3）2022 年7 月开展的自建房整治排查弄虚作假，起火场 所乐某万自建房和鑫盛旺汽车配件批发店排查记录及多名工作 人员签名均由未到场的村主任李某成一人填写，自建房“四性” 排查未实际开展。 2.宁远县市场监督管理局文庙分局 未按照《宁远县市场监督管理局职能配置、内设机构和人 ①《中华人民共和国消防法》第十九条 生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所不得与居住场所设置在同 一建筑物内，并应当与居住场所保持安全距离。 生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在同一建筑物内的，应当符合国家工程建设消防技术标准。 ②《湖南省消防安全责任制实施办法》（湘政办发〔2018〕36 号）第十三条村民委员会、居民委员会(社区) 履行下列消防工作职责：(一)应确定1 至2 名消防专兼职管理人员，落实消防安全“网格化”管理工作，组织制定防 火安全公约，落实消防安全制度。(二)对辖区开展经常性的防火安全检查，对不能立即消除的火灾隐患，及时向 乡镇人民政府、街道办事处报告。(三)结合实际建立志愿消防队，开展群众性自防自救工作。居民委员会(社区) 根据需要建立微型消防站，开展消防安全巡查、灭火救援、消防演练和宣传等工作。

— 16 — 员编制规定》第三条第六项规定和《湖南省居民自建房安全管理 若干规定》第三条 ③规定要求履行经营行为和居民自建房安全监 督管理职责，长沙“4·29”事故发生后，未指导东溪街道红岩 村开展自建房经营性安全隐患排查整治，自2018年11月1日办理 个体工商户登记以来从未对宁远县鑫盛旺汽车配件批发店经营 行为开展监督检查，未发现宁远县鑫盛旺汽车配件批发店违规销 售易燃易爆物品的经营行为。 3.宁远县公安局东溪派出所 未认真履行消防相关职责，落实消防相关法律法规规定不到 位，消防安全日常监管不力，对辖区内“九小场所”的排查、管控 不到位，未检查出鑫盛旺汽车配件批发店的消防安全隐患，对起 火场所存在易燃易爆危险物品与居民住宅设置在同一建筑内问 题失察，未检查发现红岩村委会消防工作履职不到位等问题。 4.东溪街道办事处 （1）未按照《湖南省居民自建房安全管理若干规定》第二 条规定落实属地责任，未对居民自建房安全进行日常监管。 （2）未按照《湖南省消防安全责任制实施办法》 ④履行职责， ③《湖南省居民自建房安全管理若干规定》（2022 年11 月23 日湖南省第十三届人民代表大会常务委员 会第三十四次会议通过）第三条县级以上人民政府住房城乡建设主管部门负责本行政区域内居民自建房安全综合 监督管理工作，指导居民自建房建设，牵头组织居民自建房安全隐患排查整治，建立健全居民自建房安全管理长 效机制。县级以上人民政府自然资源主管部门负责指导本行政区域内居民自建房依法办理用地、规划手续，做好 地质灾害易发地区的风险排查。县级以上人民政府农业农村主管部门负责指导本行政区域内农村居民自建房宅基 地管理。负责消防监督管理的部门指导本行政区域内居民自建房人员密集场所的消防安全管理。县级以上人民政 府市场监督管理、教育、公安、商务、文化和旅游、卫生健康、应急管理、城市管理和综合执法、财政、民政等 部门按照各自职责，做好居民自建房安全监督管理工作。 ④《湖南省消防安全责任制实施办法》（湘政办发〔2018〕36 号）第七条乡镇人民政府履行下列消防工作职 责：(一)建立消防安全组织，明确专人负责消防工作，制定消防安全制度，落实消防安全措施。(二)安排必要的资 金，用于公共消防设施建设和业务经费支出。(三)将消防安全内容纳入乡镇总体规划、村庄规划，并严格组织实

— 17 — 部署消防安全整治，组织开展消防安全检查，督促整改火灾隐患 不到位。制定的《东溪街道防范“小火亡人”一氧化碳中毒专项治 理工作方案》未明确辖区内经营性场所、九小场所消防安全排查 内容，治理台账显示重点管控清单和排查隐患清单均未涉及鑫盛 旺汽车配件批发店；2021年市安委办印发《关于印发“多合一” 场所消防安全专项整治方案的通知》部署“多合一”场所消防安全 专项整治，东溪街道“多合一”场所消防安全专项整治排查整治清 单未将乐某万自建房和鑫盛旺汽车配件批发店纳入排查整治范 围；2024年5月东溪街道部署集中开展打通生命通道专项整治， 开展了部分场所排查，但未到乐某万自建房和鑫盛旺汽车配件批 发店进行排查。 （3）开展消防宣传培训不到位。街道4名工作人员先后到鑫 盛旺汽车配件批发店开展过消防宣传教育，宣传工作开展不实不 细，效果不好。 （4）辖区内“多合一”场所重大隐患突出，未采取措施督促 整改，也未将重大火灾隐患、区域性火灾隐患等情况书面报告上 一级人民政府及相关职能部门。 （5）东溪街道指导村(居)民委员会开展群众性的消防工作 不力，无指导工作举措。 施。(四)根据当地经济发展和消防工作的需要建立专职消防队、志愿消防队，承担火灾扑救、应急救援等职能， 并开展消防宣传、防火巡查、隐患查改。(五)因地制宜落实消防安全“网格化”管理的措施和要求，加强消防宣传培 训和应急疏散演练。(六)部署消防安全整治，组织开展消防安全检查，督促整改火灾隐患，将重大火灾隐患、区 域性火灾隐患和公共消防设施缺失、损坏等情况及时报告上一级人民政府。(七)指导村(居)民委员会开展群众性的 消防工作，确定消防安全管理人，制定防火安全公约，根据需要建立志愿消防队或微型消防站，开展防火安全检 查、消防宣传教育和应急疏散演练，提高城乡消防安全水平。(八)组织或者协助做好火灾事故和其他灾害事故善 后处理工作。街道办事处应当履行前款第(一)、(四)、(五)、(六)、(七)、(八)项职责，并保障消防工作经费。

— 18 — 5.宁远县住房和城乡建设局 未按照《湖南省居民自建房安全管理若干规定》第三条规定 要求履行职责，未建立健全居民自建房安全管理长效机制，对宁 远县东溪街道居民自建房安全隐患排查整治工作督促指导不到 位。未按照《中华人民共和国建筑法》第二条、第三条 ⑤的规定， 对位于城市规划区内的宁远县鑫盛旺汽车配件批发店经营性自 建房建设进行监管和指导，建筑内两侧的楼梯均从一层门店直通 室外，存在先天性安全隐患。 6.宁远县市场监督管理局 未按照《湖南省居民自建房安全管理若干规定》第三条规 定要求履行职责，未按照湖南省人民政府办公厅关于《湖南省居 民自建房安全管理若干规定》实施工作的意见第13项 ⑥指导和督 促所辖乡镇人民政府、街道办事处加强对居民自建房使用安全责 任人有关经营等方面的安全教育和培训。未督促指导宁远县市场 监督管理局文庙分局开展自建房经营性安全隐患排查整治。 7.宁远县消防救援大队 ⑤《中华人民共和国建筑法》第二条在中华人民共和国境内从事建筑活动，实施对建筑活动的监督管理，应当遵 守本法。本法所称建筑活动，是指各类房屋建筑及其附属设施的建造和与其配套的线路、管道、设备的安装活动。 第三条建筑活动应当确保建筑工程质量和安全，符合国家的建筑工程安全标准。 ⑥湖南省人民政府办公厅关于《湖南省居民自建房安全管理若干规定》实施工作的意见第13 项.压实房屋使用安 全责任人安全管理责任。按照“谁拥有谁负责、谁使用谁负责”的原则，居民自建房所有权人为房屋使用安全责任 人；房屋所有权人与房屋使用人不一致的，房屋所有权人与房屋使用人按照约定承担房屋使用安全责任，没有约 定或者约定不明的，房屋所有权人承担房屋使用安全责任；房屋所有权人下落不明或者房屋权属不清的，由乡镇 人民政府、街道办事处明确房屋使用人或者管理人承担房屋使用安全责任。县级自然资源、住房城乡建设、市场 监管、消防救援、农业农村等部门应指导和督促所辖乡镇人民政府、街道办事处加强对居民自建房使用安全责任 人有关房屋选址、规划、设计、建设、使用、经营等方面的安全教育和培训，落实房屋使用安全责任人的主体责 任。乡镇人民政府、街道办事处督促指导房屋使用安全责任人按照规划用途、设计要求合理使用、装修房屋；不 得擅自改变房屋使用功能、擅自加层或者拆改房屋主体承重结构；对房屋进行日常安全检查、维护和修缮，及时 消除安全隐患；保障房屋消防安全；发现存在严重安全隐患的，应及时向村(居)民委员会报告，并采取暂停使用、 疏散人群、设置警示标志等应急措施；按照解危通知书等提出的书面处理意见，采取维修加固、立即停止使用、 拆除等措施。

— 19 — （1）对东溪街道消防安全培训指导不到位。依据《中华人 民共和国消防法》和《湖南省实施<中华人民共和国消防法>实施 办法》第十一条 ⑦的规定，宁远县消防救援大队对东溪街道开展 社区、村居民委员会的培训督促指导不到位。 （2）对宁远县公安局东溪派出所指导不到位。依据《湖南 省实施<中华人民共和国消防法>实施办法》第十一条的规定，宁 远县消防救援大队对宁远县公安局东溪派出所的指导不全面，未 指出该派出所在消防工作安排及其消防检查和宣传教育工作开 展不经常、火灾隐患排查流于形式等问题。 8.宁远县公安局 （1）对派出所消防工作督促指导不到位。对全县派出所开 展消防安全检查和宣传教育培训督促指导不到位，调度派出所消 防工作不实不细，对基层派出所开展工作掌握不够，工作通报未 分析辖区派出所对九小场所全面排查情况。 （2）易燃易爆危险物品安全监督管理不到位。未根据《消 防监督检查规定》 ⑧开展危险物品日常监督管理，部署排查检查 ⑦《湖南省实施<中华人民共和国消防法>实施办法》第十一条公安机关消防机构应当履行下列消防工作职责： （一）贯彻执行消防法律、法规、规章和技术规范、技术标准；（二）开展消防宣传教育，组织、指导消防安 全培训；（三）依法对建设工程进行消防设计审核、消防验收或者受理备案、进行抽查，负责公众聚集场所投入 使用和营业前的消防安全检查；（四）对投入使用的消防产品质量实施监督检查；（五）负责消防监督检查，查 处消防安全违法行为，督促整改火灾隐患；（六）承担火灾扑救工作，调查火灾原因，统计火灾损失； （七） 依法参加应急救援工作；（八）指导专职消防队、志愿消防队工作，指导公安派出所开展消防监督检查工作；（九） 指导村（居）民委员会、物业服务企业履行消防安全职责，根据需要指导单位开展消防演练；（十）法律、法规、 规章规定的其他消防工作职责。 ⑧《消防监督检查规定》（公安部120 号令）第三十一条 公安派出所对单位进行日常消防监督检查，应当 检查下列内容：（一）建筑物或者场所是否依法通过消防验收或者进行竣工验收消防备案，公众聚集场所是否依 法通过投入使用、营业前的消防安全检查；（二）是否制定消防安全制度；（三）是否组织防火检查、消防安全 宣传教育培训、灭火和应急疏散演练；（四）消防车通道、疏散通道、安全出口是否畅通，室内消火栓、疏散指 示标志、应急照明、灭火器是否完好有效；（五）生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所是否与居住场所设置 在同一建筑物内。对设有建筑消防设施的单位，公安派出所还应当检查单位是否对建筑消防设施定期组织维修保 养。对居民住宅区的物业服务企业进行日常消防监督检查，公安派出所除检查本条第一款第（二）至（四）项内

— 20 — 不到位。宁远县鑫盛旺汽车配件批发店内长期存放有大量化油清 洗剂、手喷漆气雾剂和低温启动剂，三和牌手喷漆气雾剂等危险 物品，未进行过排查。对起火场所存在易燃易爆危险物品与居民 住宅设置在同一建筑内问题未排查和督促整改。 9.宁远县人民政府 （1）未按照《湖南省消防安全责任制实施办法》第六条 ⑨的 规定督促所属部门和下级人民政府落实消防安全责任，督促所属 部门和下级人民政府落实消防工作责任机制不完善，安排部署消 容外，还应当检查物业服务企业对管理区域内共用消防设施是否进行维护管理。 ⑨《湖南省消防安全责任制实施办法》湘政办发〔2018〕36 号第六条县市区人民政府应当落实消防工作责 任制，履行下列职责：(一)贯彻执行国家法律法规和方针政策，以及上级党委、政府关于消防工作的部署要求， 全面负责本地区消防工作，每年召开消防工作会议，每半年召开政府常务会议、办公会议，研究部署本地区消防 工作重大事项。每年向上级人民政府专题报告本地区消防工作情况。健全由政府主要负责人或分管负责人牵头的 消防工作协调机制，推动落实消防工作责任。(二)将消防工作纳入经济社会发展总体规划，将包括消防安全布局、 消防站、消防供水、消防通信、消防车通道、消防装备等内容的消防规划纳入城乡规划，并负责组织实施，确保 消防工作与经济社会发展相适应。(三)科学编制和严格落实城乡消防规划，预留消防队站、训练设施等建设用地。 加强消防水源建设，按照规定建设市政消防供水设施，制定市政消防水源管理办法，明确建设、管理维护部门和 单位。(四)在本级政府预算中安排必要的资金，保障消防站、消防供水、消防通信等公共消防设施和消防装备建 设，促进消防事业发展。(五)督促所属部门和下级人民政府落实消防安全责任制，在重大节假日、重要活动期间 以及火灾多发季节，组织开展消防安全检查。推动消防科学研究和技术创新，推广使用先进消防和应急救援技术、 设备。(六)加强消防宣传教育培训，有计划地建设公益性消防科普教育基地，开展消防科普教育活动。大力发展 消防公益事业。采取政府购买公共服务等方式，推进消防教育培训、技术服务和物防、技防等工作。(七)将消防 公共服务事项纳入政府民生工程或为民办实事工程;在社会福利机构、幼儿园、托儿所、居民家庭、小旅馆、群 租房以及住宿与生产、储存、经营合用的场所推广安装简易喷淋装置、独立式感烟火灾探测报警器。(八)每半年 对本地区消防安全形势进行一次分析评估，建立常态化火灾隐患排查整治机制，组织实施本地区重大火灾隐患和 区域性火灾隐患整治工作。实行重大火灾隐患挂牌督办和“一单四制”制度。对报请挂牌督办的重大火灾隐患、区 域性火灾隐患和停产停业整改报告，在7 个工作日内作出同意或不同意的决定，并组织有关部门督促隐患单位采 取措施予以整改。(九)组织领导火灾扑救和应急救援工作。组织制定灭火救援应急预案，定期组织开展演练;建立 灭火救援社会联动和应急反应处置机制，落实人员、装备、经费和灭火药剂等保障，根据需要调集灭火救援所需 工程机械和特殊装备。(十)按照立法权限，针对本地区消防安全特点和实际情况，及时提请同级人大及其常委会 制定、修订地方性法规，组织制定、修订地方政府规章、规范性文件。(十一)法律、法规、规章规定的其他消防 工作职责。

— 21 — 防工作较多，检验落实成效的工作制度未建立。 （2）按照《湖南省消防安全责任制实施办法》规定每半年 对本地区消防安全形势进行一次分析评估不到位，评估报告未对 自建房安全隐患排查整改进行具体分析，未将辖区内经营性自建 房存在大量“多合一”场所火灾隐患进行分析评估并采取有力措 施组织整改。 八、有关责任单位和责任人员的处理建议 （一）公安机关已采取强制措施人员 黄某娇，女，系起火场所鑫盛旺汽车配件批发店法定代表人 胡某旺妻子，对事故的发生负有直接责任。其在经营场所内点蚊 香引发火灾行为涉嫌失火罪，2024 年11 月5 日，被宁远县公安 局立案侦查。 （二）对有关公职人员的处理建议 10 名在事故调查过程中发现的地方政府及有关部门公职人 员履职方面的问题线索及相关材料，已移交纪检监察机关，对有 关人员的党纪政务处分，根据管理权限，由纪检监察机关提出。 （三）其他处理建议 1、责成宁远县人民政府对东溪街道办事处、东溪街道红岩 村委会予以通报批评；责成东溪街道办事处向宁远县人民政府作 出深刻检查。 2、责成宁远县公安局对东溪派出所进行通报批评。 3、责成宁远县住房和城乡建设局、宁远县市场监督管理局、

— 22 — 宁远县公安局向宁远县委、宁远县人民政府作出书面检查。 4、责成宁远县消防救援大队分别向永州市消防救援支队、 宁远县委、宁远县人民政府作出书面检查。 5、责成宁远县人民政府向永州市委、永州市人民政府作出 书面检查。 九、事故整改和防范措施建议 （一）坚持安全发展理念。各级各部门要提高政治站位， 强化思想认识，牢固树立安全发展理念，进一步深入学习贯彻落 实习近平总书记关于安全生产的重要论述，坚持“人民至上、生 命至上”，强化底线思维和红线意识。建立健全“党政同责、一岗 双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，加强督导， 精准问责。 （二）全面压实消防安全责任。全市各级各部门要举一反 三，严格落实属地责任，有针对性的研究如何规范经营性自建房 安全经营行为等。要认真贯彻落实中办、国办《关于加强基层应 急能力建设的意见》和市政府出台的《关于加强乡镇街道消防安 全能力建设的若干措施》，重点查机制是否顺畅、管理职责是否 清晰、授权委托执法是否到位，经费保障是否充足，对照问题清 单补强短板，坚决确保基层消防工作“有人抓、有人管、有人救”。 各级党政主要负责人要靠前指挥，党政其他负责人认真履行岗位 职责，组织分管行业领域开展会商研判，细化检查措施，加强工 作调度与现场督导，推动分管行业领域安全检查落到实处。要认

— 23 — 真研究改革中消防安全监管和农村自建房安全监管存在的问题， 确保安全生产和消防安全责任落实落地。各行业主管部门严格按 照“三个必须”和“谁主管谁负责”的要求，厘清部门安全监管职 责。 （三）加强自建房安全监管整治。各县市区要深刻吸取长 沙“4·29”特别重大居民自建房倒塌事故和此次事故惨痛教训，按 照《国务院办公厅关于印发全国自建房安全专项整治工作方案的 通知》（国办发明电〔2022〕10 号）的要求不漏一户、不错一 栋，不留空白、不留死角，结合辖区实际全面开展自建房安全专 项整治，尤其要对城乡结合部、城中村、安置区、学校、医院和 市场周边、工业园区等重点区域，人员密集、地质条件较差地域、 农村年久失修、擅自改扩建和涉及公共安全的经营性居民自建房 进行“地毯式”“拉网式”全覆盖排查摸底，坚持边排查、边整治， 建立台账，分批分类整治。强化监管，严格新建、改建、扩建自 建房的法定程序审批，严控增量风险。 （四）强化“多合一”场所火灾防控。各地要全面执行市安 委办下发的《加强“多合一”场所火灾防控五项措施》，各县市区 政府分管领导主抓，由县市区安委办牵头，县市区消安办统筹， 成员单位包干乡镇街道，督促各乡镇街道对辖区“多合一场所” 逐一明确管控责任人，在场所醒目位置张贴火灾风险提示卡片， 明确管控责任人的任务清单，确保不漏一栋建筑；乡镇街道负责 做好隐患排查，并组织专门力量加强入户检查、安全提示、隐患

— 24 — 治理等工作；各有关部门按照安全生产“三管三必须”要求，依法 加强生产储存经营租住自建房的消防安全监督管理。乡镇工作人 员重点排查在门店内违规设置居住场所或违规住人、住宿部分与 其他部分防火分隔不符合要求、疏散逃生设施设置不符合要求、 场所内未配备必要报警和灭火等消防器材设施、场所内不安全用 火用电等问题。对于问题隐患无法及时整改的强化技防应用，相 关部门推广安装漏电保护装置、简易喷淋、联网型独立式感烟火 灾探测报警器，推进建设电动车集中停放充电设施，积极应用“视 频监控”等技术，以科技信息化手段推动火灾防控工作赋能升级。 针对事故暴露出的问题,要进一步推动经营性自建房电动自行 车、电动摩托车安全隐患全链条整治。根据《机动车维修管理规 定》，各地交通运输部门负责本区域内的机动车维修管理工作， 要针对此类“修、卖一体”的汽配店场所，加强行业监管，强化排 查治理，消除安全隐患。 （五）深入开展易燃易爆物品全流程整治。各级人民政府 要牵头组织有明确职责的行业部门深入开展易燃易爆物品全流 程整治，深入开展易爆危险物品大检查和打非治违行动，细化检 查标准，明确重点内容，分层级、全领域开展隐患问题排查，要 组织有关部门开展联合执法，形成整治工作合力。各行业主管部 门按照安全生产“三管三必须”要求，依法加强所管行业使用危险 物品的辨识和监管。要充分辨识危险物品燃爆、毒性、腐蚀等危 险特性，依法严格查处非法经营行为，指导储存、使用单位落实

— 25 — 防火、防爆、防毒、防泄漏、防混存混放等相关要求，完善储存、 使用安全条件，并加强安全知识宣传和应急处置培训演练。 （六）常态化开展消防安全宣传。全市各级各有关部门要 提高思想认识，制定专门的消防知识和农村自建房安全隐患排查 宣传方案，利用广播、电视、报刊、互联网、“村村响”、面对面 宣传和敲门行动等多种途径，重点对用火用电、应急逃生等消防 常识和自建房安全隐患排查进行广泛宣传，尤其要发动群众自查 自纠，积极参与到“多合一”场所安全隐患排查整治工作中来，形 成全社会关注、支持和参与的强大氛围。 附件1：人员伤亡情况（略） 附件2：火灾损失统计表（略）

FD11118 ｜ 2024_永顺县石堤镇麻岔村民房3·5_3·5_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：住宅/民房 ｜ 起火原因：电气;焊接/动火;危化/自燃 ｜ 来源格式：md

2024年3月5日13时11分，永顺县石堤镇麻岔村姜家组一民房发生火灾。过火面积136平方米，死亡2人，伤1人。直接经济损失102858元。

火灾发生后，县人民政府县长向加茂、县委政法委书记宋维荣第一时间赶赴现场指挥调度，县消防救援大队、县应急管理局、县公安局、石堤镇等单位相继到场进行灭火救援处置。

根据《中华人民共和国消防法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖南省火灾事故调查处理规定》等有关法律法规规定，永顺县人民政府于3月18日成立永顺县石堤镇麻岔村民房“3·5”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），县消防救援大队大队长谭智同志任组长，主持事故调查组工作。县公安局、县应急管理局、县消防救援大队、县总工会、石堤镇人民政府为成员单位，下设技术组、综合组、管理组、应急处置评估组。

通过现场勘验、查阅资料、调查询问等方式，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任。

一、基本情况

（一）起火建筑情况

起火建筑位于永顺县石堤镇麻岔村姜家组56号，地上一层，木结构，建筑面积136平方米，起火建筑是1983年彭武兆和兄弟彭明爱共同建造，共同使用。

（二）起火房屋及人员基本情况

起火房屋共有4间房间、1间堂屋、1间厨房，建筑面积约136平方米。户主分别为彭武兆、周明香。彭武兆一户共居住有彭武兆、姜桂凤、彭腾、周群、彭思雨、彭思琴、彭南鑫7人。周明香一户为无人居住状态。死者彭思雨、女、身份证号码：433********49、学龄前儿童；死者彭思琴、女、身份证号码：433********65、学龄前儿童。

（三）涉事户主基本情况

1、户主基本情况

永顺县石堤镇麻岔村姜家组56号，该房屋所有权人：彭武兆，身份证号码：433********73，户籍所在地为：永顺县石堤镇麻岔村姜家组56号。房屋所有权人：周明香，身份证号码：433********49，户籍所在地为：永顺县石堤镇麻岔村姜家组。

2、该栋建筑管理情况

该栋建筑为彭武兆、周明香共同所有，一人一半。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2024年3月5日，早上7点左右，姜桂凤带生病的孙子彭南鑫到石堤镇卫生院打针，留下彭武兆照看彭思雨、彭思琴。因彭武兆牵头替附近居民姜仁友家打水泥坪坝，13时左右，彭武兆留下睡在客厅床上的彭思雨、彭思琴，跑到姜仁友家查看施工情况，几分钟后，彭武兆发现自家房子起火，接着彭武兆、姜仁慈、蔡传荣、姜仁学等人赶到彭武兆家门前，发现彭武兆住宅客厅已经燃起大火，但彭武兆为了抢救客厅床上的两个孙女，不听旁人劝阻，依然进入火场救人，一两分钟后，蔡传荣将彭武兆家厨房侧门踹开，救出了全身一丝不挂的彭武兆，后彭武兆被送医治疗。

（二）灭火救援情况

3月5日13时11分，永顺县消防救援大队接到报警后，立即出动1台指挥车、2台水罐消防车，14名消防员赶赴现场处置。同时，第一时间通知石堤镇政府街道、公安派出所等单位到场参与处置。13时43分，石堤镇政府专职消防救援队到达现场处置，14时26分永顺县南山路消防救援站消防救援人员到达现场展开灭火救援行动，期间得知有两名儿童失联，随即救援人员在火场开展搜救工作。15时15分，一名儿童遗体在火场废墟堆中被挖掘出来；16时06分，另一名儿童遗体在火场废墟中被挖掘出来； 17时56分，火势被完全扑灭；18时30分救援人员归队。

三、事故原因调查情况

（一）调查询问情况

调查组第一时间在现场发布线索征集公告，并进行了周密调查走访，对姜桂凤等人进行了调查询问，制作询问笔录7份。经调查了解得知，起火住宅堂屋西侧房间为彭武兆家居住使用，堂屋东侧房间为周明香闲置。彭武兆家日常取暖方式为烤碳火取暖。从彭武兆离开家到发现房屋起火，前后时间为十多分钟。该起火灾初期着火地点为彭武兆住宅客厅部分。

（二）现场勘验情况

勘验组利用全景相机、锄头、铲子等工具，采取向心勘验法对火灾现场进行全面勘验，并制作了火灾现场方位图、平面图等。环境勘验：永顺县石堤镇麻岔村姜家组彭武兆住宅和周明香住宅为一整栋单层木结构房屋。该栋建筑北侧邻山体，西侧毗邻姜盛富住宅层，南侧毗邻平坝，东侧毗邻周明香砖木结构新住宅。起火房屋全部烧毁。初步勘验：对起火房屋内部进行勘验：起火部位位于永顺县石堤镇麻岔村姜家组彭武兆住宅，起火住宅整栋倒塌，彭武兆住宅客厅部分呈现客厅周围建筑构件向客厅中心倒塌状，该栋住宅其余部分建筑构件呈东南侧倒塌状。该栋住宅南侧建筑构件及家庭生活用品残留物较多，毗邻的姜盛富住宅建筑部分木质构件过火；东侧周明香砖木住宅砖墙部分墙皮熏黑及脱落，二楼木屋顶及钢构棚烧损严重；周明香木质住宅内的家居用品等烧毁更彻底，残留物较少；起火住宅整体从西向东火势逐渐加重状。彭武兆住宅客厅东南侧发现有电视机及冰箱残留物， 彭武兆住宅客厅北侧发现一电烤炉残留物，电烤炉下的木质地板残留物较多，周边有小孩的鞋子衣物等残留物。在彭武兆住宅客厅离西侧杂物间墙面0.95米、离南侧墙面2米交界处有一石质火坑，火坑中央摆放有一个铁质烤火炉。彭武兆住宅杂物间铁皮谷仓东北侧过火较重，东北侧谷仓变形严重。彭武兆住宅卧室木质地板残留物较多，周边衣物、生活用品残留物较多。彭武兆住宅厨房烧损严重。彭武兆住宅堂屋堆放的摩托车、农用机械设备等烧损严重。周明香住宅物品烧损严重，残留物较少。细项勘验：对彭武兆住宅客厅发现电烤火炉处进行勘验，电烤炉除部分变形外，主体相对保存完好，电烤炉塑料底座烤化，与木质地板粘结，电烤炉下方木质地板未见过火痕迹。电烤炉电器线路绝缘胶皮烤化，线芯未见异常。对彭武宅住宅客厅火坑处进行勘验。该火坑中央有一铁质烤火炉，炉内有较多木炭残留物。烤火炉西北侧有一烤化变形缺口，烤火炉下方木板表面碳化严重。靠近地面侧未见过火痕迹。专项勘验：1、有无助燃剂等参与燃烧的勘验：通过水溶剂清洗地面，未发现可燃液体燃烧流淌痕迹。2、有无自燃物质的勘验：在起火部位未发现有自燃物质。3、电源线路的勘验：现场未发现短路熔珠，通过询问事发之前死者未上报电气线路故障情况。从国家电网公司调取该起火住宅当天的电压和电流数据得知2024年3月5日当天9时至发生火灾无大功率电器使用的情况。4、尸表检验：永顺县公安局刑事科学技术室关于彭思雨、彭思琴尸表检验分析意见为，上述两名死者符合生前火烧死特征。

（三）气象情况

根据永顺县气象局提供的气象资料，2024年3月6日当日，永顺县石堤镇天气情况为阴天、东风、6℃-8.2℃、无雷电。

（四）火灾损失情况

根据火灾受灾户直接财产损失申报，消防救援大队统计评估，该火灾直接经济损失102858元（直接财产损失24258元、医疗费用78000元、火场处置费用600元）。

（五）事故调查结论

根据走访询问、现场勘验、调取资料，综合认定起火时间为2024年3月5日13时5分许；起火部位位永顺县石堤镇麻岔村姜家组彭武兆住宅客厅西南角；起火点位于彭武兆住宅客厅离西侧杂物间墙面0.95米、离南侧墙面2米交界的烤火炉处；起火原因可排除自燃、雷击、电器线路故障引起火灾，认定为烤火炉过热引燃周边可燃物引发火灾。

（六）火灾事故发生的原因和性质

1.直接原因

（1）着火物产生高温及大量有毒有害气体。沙发、冰箱、衣物等主要着火物燃烧后，产生高温及大量有毒有害气体，造成死者在火场中吸入大量有毒有害气体和热辐射。

2.间接原因

（1）未成年人逃生自救能力不足。被困儿童因年幼无知，发生火灾后无自救能力，人体直接暴露在高温、有毒、有害气体的环境中，因此引发人员伤亡。

（2）成年人盲目救援，是造成人员受伤的主要原因。场所内火势较大，救援人员不顾一切进入火场，未合理判断火场形势和安全风险。

（3）着火建筑为木质建筑，在耐火耐高温方面存在天然缺陷。

（4）起火建筑为农村地区，道路狭窄，消防通行困难，延缓了救援处置时间。

3.火灾事故性质

该起火灾为一般民房火灾事故。

四、事故暴露的主要问题

（一）起火住宅住户

住户消防安全意识淡薄。监护人将儿童单独留在家中、人员离开未检查烤火炉是否安全是造成悲剧的直接原因。

（二）起火住宅

着火建筑木质房屋，无消防设施。

（三）石堤镇麻岔村委会

对村民消防安全宣传不到位。

（四）石堤镇党委政府

石堤镇党委政府对麻岔村开展消防安全检查、消防安全宣传指导不到位。

五、对相关单位的处理意见

2、由永顺县石堤镇人民政府对永顺县石堤镇麻岔村进行通报批评。

3、责令所属乡镇石堤镇向永顺县委、县政府作出书面检讨。

六、事故防范和整改措施

（一）吸取事故教训，坚决落实消防安全责任。各级党委政府、各行业部门要深入学习贯彻落实习近平总书记关于防范化解重大风险和安全生产的重要论述，深刻吸取永顺县“3.5”火灾事故教训，坚持“人民至上、生命至上”，牢固树立安全发展理念，正确处理发展与安全的关系。要按照“一岗双责、党政同责、齐抓共管、失职追责”的要求，严格履行《安全生产法》《消防法》《湖南省实施<中华人民共和国消防法>办法》规定的法定职责，全面落实《消防安全责任制实施办法》《湖南省消防安全责任制实施办法》规定的工作责任。要充分发挥安委会、消安委的平台作用，定期研判消防安全形势，加强工作交流，整合数据资源，打破信息壁垒，强化联合执法，消除监管盲区，进一步落实消防安全监管责任，提高消防安全管理水平，坚决杜绝类似事故发生。

（二）加大隐患排查，坚决确保消防安全。乡镇、街道要强化网格力量排查，发挥多种形式消防队伍工作优势，全面排查消除火灾隐患，全面开展“敲门行动”。

（三）强化宣传教育，全力提升群众消防意识。此次火灾暴露出居民消防安全意识淡薄、自救能力不足的问题。要充分利用广播电视、新媒体、短信等传播途径，高频次播发防火提示和消防公益广告；要通过宣传标语、村村响和上门入户宣传等方式，大力普及消防安全知识、用火用电用气安全常识和逃生自救技能，切实强化社会群众的消防安全意识。要加大舆论宣传和监督力度，发动群众群防群治，及时举报和曝光重大隐患，督促企业切实履行社会责任和落实安全生产主体责任。

FD11119 ｜ 2024_永顺县石堤镇麻岔村民房3·5火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：住宅/民房 ｜ 起火原因：电气;焊接/动火;危化/自燃 ｜ 来源格式：md

永顺县石堤镇麻岔村民房“3·5”火灾事故调查报告

2024年3月5日13时11分，永顺县石堤镇麻岔村姜家组一民房发生火灾。过火面积136平方米，死亡2人，伤1人。直接经济损失102858元。

火灾发生后，县人民政府县长向加茂、县委政法委书记宋维荣第一时间赶赴现场指挥调度，县消防救援大队、县应急管理局、县公安局、石堤镇等单位相继到场进行灭火救援处置。

根据《中华人民共和国消防法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖南省火灾事故调查处理规定》等有关法律法规规定，永顺县人民政府于3月18日成立永顺县石堤镇麻岔村民房“3·5”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），县消防救援大队大队长谭智同志任组长，主持事故调查组工作。县公安局、县应急管理局、县消防救援大队、县总工会、石堤镇人民政府为成员单位，下设技术组、综合组、管理组、应急处置评估组。

通过现场勘验、查阅资料、调查询问等方式，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任。

一、基本情况

（一）起火建筑情况

起火建筑位于永顺县石堤镇麻岔村姜家组56号，地上一层，木结构，建筑面积136平方米，起火建筑是1983年彭武兆和兄弟彭明爱共同建造，共同使用。

（二）起火房屋及人员基本情况

起火房屋共有4间房间、1间堂屋、1间厨房，建筑面积约136平方米。户主分别为彭武兆、周明香。彭武兆一户共居住有彭武兆、姜桂凤、彭腾、周群、彭思雨、彭思琴、彭南鑫7人。周明香一户为无人居住状态。死者彭思雨、女、身份证号码：433********49、学龄前儿童；死者彭思琴、女、身份证号码：433********65、学龄前儿童。

（三）涉事户主基本情况

1、户主基本情况

永顺县石堤镇麻岔村姜家组56号，该房屋所有权人：彭武兆，身份证号码：433********73，户籍所在地为：永顺县石堤镇麻岔村姜家组56号。房屋所有权人：周明香，身份证号码：433********49，户籍所在地为：永顺县石堤镇麻岔村姜家组。

2、该栋建筑管理情况

该栋建筑为彭武兆、周明香共同所有，一人一半。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2024年3月5日，早上7点左右，姜桂凤带生病的孙子彭南鑫到石堤镇卫生院打针，留下彭武兆照看彭思雨、彭思琴。因彭武兆牵头替附近居民姜仁友家打水泥坪坝，13时左右，彭武兆留下睡在客厅床上的彭思雨、彭思琴，跑到姜仁友家查看施工情况，几分钟后，彭武兆发现自家房子起火，接着彭武兆、姜仁慈、蔡传荣、姜仁学等人赶到彭武兆家门前，发现彭武兆住宅客厅已经燃起大火，但彭武兆为了抢救客厅床上的两个孙女，不听旁人劝阻，依然进入火场救人，一两分钟后，蔡传荣将彭武兆家厨房侧门踹开，救出了全身一丝不挂的彭武兆，后彭武兆被送医治疗。

（二）灭火救援情况

3月5日13时11分，永顺县消防救援大队接到报警后，立即出动1台指挥车、2台水罐消防车，14名消防员赶赴现场处置。同时，第一时间通知石堤镇政府街道、公安派出所等单位到场参与处置。13时43分，石堤镇政府专职消防救援队到达现场处置，14时26分永顺县南山路消防救援站消防救援人员到达现场展开灭火救援行动，期间得知有两名儿童失联，随即救援人员在火场开展搜救工作。15时15分，一名儿童遗体在火场废墟堆中被挖掘出来；16时06分，另一名儿童遗体在火场废墟中被挖掘出来； 17时56分，火势被完全扑灭；18时30分救援人员归队。

三、事故原因调查情况

（一）调查询问情况

调查组第一时间在现场发布线索征集公告，并进行了周密调查走访，对姜桂凤等人进行了调查询问，制作询问笔录7份。经调查了解得知，起火住宅堂屋西侧房间为彭武兆家居住使用，堂屋东侧房间为周明香闲置。彭武兆家日常取暖方式为烤碳火取暖。从彭武兆离开家到发现房屋起火，前后时间为十多分钟。该起火灾初期着火地点为彭武兆住宅客厅部分。

（二）现场勘验情况

勘验组利用全景相机、锄头、铲子等工具，采取向心勘验法对火灾现场进行全面勘验，并制作了火灾现场方位图、平面图等。环境勘验：永顺县石堤镇麻岔村姜家组彭武兆住宅和周明香住宅为一整栋单层木结构房屋。该栋建筑北侧邻山体，西侧毗邻姜盛富住宅层，南侧毗邻平坝，东侧毗邻周明香砖木结构新住宅。起火房屋全部烧毁。初步勘验：对起火房屋内部进行勘验：起火部位位于永顺县石堤镇麻岔村姜家组彭武兆住宅，起火住宅整栋倒塌，彭武兆住宅客厅部分呈现客厅周围建筑构件向客厅中心倒塌状，该栋住宅其余部分建筑构件呈东南侧倒塌状。该栋住宅南侧建筑构件及家庭生活用品残留物较多，毗邻的姜盛富住宅建筑部分木质构件过火；东侧周明香砖木住宅砖墙部分墙皮熏黑及脱落，二楼木屋顶及钢构棚烧损严重；周明香木质住宅内的家居用品等烧毁更彻底，残留物较少；起火住宅整体从西向东火势逐渐加重状。彭武兆住宅客厅东南侧发现有电视机及冰箱残留物， 彭武兆住宅客厅北侧发现一电烤炉残留物，电烤炉下的木质地板残留物较多，周边有小孩的鞋子衣物等残留物。在彭武兆住宅客厅离西侧杂物间墙面0.95米、离南侧墙面2米交界处有一石质火坑，火坑中央摆放有一个铁质烤火炉。彭武兆住宅杂物间铁皮谷仓东北侧过火较重，东北侧谷仓变形严重。彭武兆住宅卧室木质地板残留物较多，周边衣物、生活用品残留物较多。彭武兆住宅厨房烧损严重。彭武兆住宅堂屋堆放的摩托车、农用机械设备等烧损严重。周明香住宅物品烧损严重，残留物较少。细项勘验：对彭武兆住宅客厅发现电烤火炉处进行勘验，电烤炉除部分变形外，主体相对保存完好，电烤炉塑料底座烤化，与木质地板粘结，电烤炉下方木质地板未见过火痕迹。电烤炉电器线路绝缘胶皮烤化，线芯未见异常。对彭武宅住宅客厅火坑处进行勘验。该火坑中央有一铁质烤火炉，炉内有较多木炭残留物。烤火炉西北侧有一烤化变形缺口，烤火炉下方木板表面碳化严重。靠近地面侧未见过火痕迹。专项勘验：1、有无助燃剂等参与燃烧的勘验：通过水溶剂清洗地面，未发现可燃液体燃烧流淌痕迹。2、有无自燃物质的勘验：在起火部位未发现有自燃物质。3、电源线路的勘验：现场未发现短路熔珠，通过询问事发之前死者未上报电气线路故障情况。从国家电网公司调取该起火住宅当天的电压和电流数据得知2024年3月5日当天9时至发生火灾无大功率电器使用的情况。4、尸表检验：永顺县公安局刑事科学技术室关于彭思雨、彭思琴尸表检验分析意见为，上述两名死者符合生前火烧死特征。

（三）气象情况

根据永顺县气象局提供的气象资料，2024年3月6日当日，永顺县石堤镇天气情况为阴天、东风、6℃-8.2℃、无雷电。

（四）火灾损失情况

根据火灾受灾户直接财产损失申报，消防救援大队统计评估，该火灾直接经济损失102858元（直接财产损失24258元、医疗费用78000元、火场处置费用600元）。

（五）事故调查结论

根据走访询问、现场勘验、调取资料，综合认定起火时间为2024年3月5日13时5分许；起火部位位永顺县石堤镇麻岔村姜家组彭武兆住宅客厅西南角；起火点位于彭武兆住宅客厅离西侧杂物间墙面0.95米、离南侧墙面2米交界的烤火炉处；起火原因可排除自燃、雷击、电器线路故障引起火灾，认定为烤火炉过热引燃周边可燃物引发火灾。

（六）火灾事故发生的原因和性质

1.直接原因

（1）着火物产生高温及大量有毒有害气体。沙发、冰箱、衣物等主要着火物燃烧后，产生高温及大量有毒有害气体，造成死者在火场中吸入大量有毒有害气体和热辐射。

2.间接原因

（1）未成年人逃生自救能力不足。被困儿童因年幼无知，发生火灾后无自救能力，人体直接暴露在高温、有毒、有害气体的环境中，因此引发人员伤亡。

（2）成年人盲目救援，是造成人员受伤的主要原因。场所内火势较大，救援人员不顾一切进入火场，未合理判断火场形势和安全风险。

（3）着火建筑为木质建筑，在耐火耐高温方面存在天然缺陷。

（4）起火建筑为农村地区，道路狭窄，消防通行困难，延缓了救援处置时间。

3.火灾事故性质

该起火灾为一般民房火灾事故。

四、事故暴露的主要问题

（一）起火住宅住户

住户消防安全意识淡薄。监护人将儿童单独留在家中、人员离开未检查烤火炉是否安全是造成悲剧的直接原因。

（二）起火住宅

着火建筑木质房屋，无消防设施。

（三）石堤镇麻岔村委会

对村民消防安全宣传不到位。

（四）石堤镇党委政府

石堤镇党委政府对麻岔村开展消防安全检查、消防安全宣传指导不到位。

五、对相关单位的处理意见

2、由永顺县石堤镇人民政府对永顺县石堤镇麻岔村进行通报批评。

3、责令所属乡镇石堤镇向永顺县委、县政府作出书面检讨。

六、事故防范和整改措施

（一）吸取事故教训，坚决落实消防安全责任。各级党委政府、各行业部门要深入学习贯彻落实习近平总书记关于防范化解重大风险和安全生产的重要论述，深刻吸取永顺县“3.5”火灾事故教训，坚持“人民至上、生命至上”，牢固树立安全发展理念，正确处理发展与安全的关系。要按照“一岗双责、党政同责、齐抓共管、失职追责”的要求，严格履行《安全生产法》《消防法》《湖南省实施<中华人民共和国消防法>办法》规定的法定职责，全面落实《消防安全责任制实施办法》《湖南省消防安全责任制实施办法》规定的工作责任。要充分发挥安委会、消安委的平台作用，定期研判消防安全形势，加强工作交流，整合数据资源，打破信息壁垒，强化联合执法，消除监管盲区，进一步落实消防安全监管责任，提高消防安全管理水平，坚决杜绝类似事故发生。

（二）加大隐患排查，坚决确保消防安全。乡镇、街道要强化网格力量排查，发挥多种形式消防队伍工作优势，全面排查消除火灾隐患，全面开展“敲门行动”。

（三）强化宣传教育，全力提升群众消防意识。此次火灾暴露出居民消防安全意识淡薄、自救能力不足的问题。要充分利用广播电视、新媒体、短信等传播途径，高频次播发防火提示和消防公益广告；要通过宣传标语、村村响和上门入户宣传等方式，大力普及消防安全知识、用火用电用气安全常识和逃生自救技能，切实强化社会群众的消防安全意识。要加大舆论宣传和监督力度，发动群众群防群治，及时举报和曝光重大隐患，督促企业切实履行社会责任和落实安全生产主体责任。

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FD11120 ｜ 2024_江苏_南京_2·23_重大_电动车_火灾_调查报告.md

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南京明尚西苑2·23重大电动车火灾事故调查报告

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法治在线丨江苏南京“2·23”重大火灾事故调查 改装电动车起火为何引燃整栋楼？

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央视新闻 | 2025年11月10日 14:49:14

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不久前，江苏省人民政府公布了江苏南京“2·23”重大火灾事故调查报告：直接原因是停放在居民住宅楼一楼架空层的电动自行车电池热失控引燃周边可燃物所致。

事故发生后，记者随火灾事故调查组进入现场进行拍摄采访，通过调取事发现场及周边的公共场所视频，梳理并还原了火灾原因、蔓延成灾经过。来看记者带回来的报道。

祸起改装电动自行车

火灾致15人遇难44人受伤

2024年2月23日凌晨4时许，江苏南京明尚西苑小区发生火灾，消防员接到报警后迅速到场进行灭火救人。

消防员在水枪的掩护下，分成多个小组迅速进入起火居民楼的各个楼层，挨家挨户进行搜寻确认，并将被困人员疏散到楼下安全地带。

同时负责灭火的消防员进入楼内，逐一对起火楼层的火势进行扑救。经过近两个小时的紧张扑救，大火被扑灭，被困在楼内的607人全部疏散，其中，15人遇难，44人受伤。

锂电池燃烧极快

大火从架空层烧到楼顶

记者在事发现场看到，起火住宅楼多户居民外窗均有烟熏痕迹，一层与门厅相连的架空层全部过火，多处墙皮被高温烘烤脱落，停放在架空层的电动自行车全部被烧得只剩下车架子和轮毂，用于住户采光通风的天井也被烟熏火燎过。

江苏省消防救援总队高级工程师 崔蔚：通过我们的调查，主要是架空层停放的一辆电动自行车的锂电池热失控起火，引发了周边的电动车燃烧，大火和燃烧的大量烟气通过天井向上蔓延扩大。

引燃平台可燃物

最终致整个房间过火

记者沿着楼梯来到楼上发现，大火从采光通风天井上来后，将住户外窗简易平台上堆放的可燃物引燃，烧穿外窗后蔓延到住户厨房，导致厨房的厨具、家电被烧毁，墙上瓷砖被熏黑，有的已经掉落，餐厅、客厅墙皮脱落，只剩下水泥砖，吊顶被烧得只看到龙骨，家具、木质装饰物均被炭化，这个住户的房间全部过火。

国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞：这个家庭有5人在这起火灾中遇难，非常令人痛心。造成这一家烧得最重的主要原因是天井里本来是两扇窗户，他们把它改成了一个小的储藏间，堆放了很多杂物，火势从天井突破以后，又烧到了家庭的室内。

锂电池燃烧极快

大火从架空层烧到楼顶

浓烟烈火沿着采光通风天井向楼上蔓延，在住户外窗采光通风天井内搭建简易平台并堆放可燃物的居民家里，全部都被大火洗劫过，无一例外。记者在起火居民楼楼顶看到，整个采光通风天井内墙面都有烟熏、过火的痕迹，顶棚部分板材被烧掉，就连采光通风天井外侧墙皮也被烧脱落，可见起火当时温度之高。

多重日常安全隐患叠加

酿成惨剧

经过调查组调查认定，这起重大责任事故的原因是违规改装电动自行车、使用超标大容量锂离子电池，住户在天井内违章搭建并堆放可燃物，物业服务企业日常管理混乱、初期火灾处置不力，地方党委政府和有关部门履职不到位。

9名被告人承担刑事责任

7家企业被处理

2025年10月31日，南京市雨花台区人民法院对涉嫌构成失火罪和重大责任事故罪的涉事电动自行车车主郜某、南京新鸿运物业管理股份有限公司岱善项目部主任刘某等9名被告人进行了公开开庭审理，择日宣判。

起火锂电池生产销售商余某于2025年5月23日到期解除取保候审强制措施，公安机关仍在对其立案侦查中。涉事电动自行车生产销售、物业服务等7家企业，由政府相关部门依法依规进行处理。纪检监察机关对事故中负有责任的公职人员进行党纪政务处分。

公共场所视频

还原起火蔓延成灾经过

居民楼内的住户们可能都不会想到，停放在一楼架空层的电动自行车起火竟然会快速蔓延扩散至整栋居民住宅楼，并造成15人遇难，44人受伤。调查组通过事发现场调取周边公共场所视频，梳理并还原了起火、蔓延成灾经过。

凌晨发生火灾

未能被及时发现

通过调取明尚西苑小区6号楼二单元一楼门厅公共场所视频可以听到，凌晨4时34分架空层传来爆炸声，并伴有大量气体释放的声音，随后，架空层就有火光闪烁，爆炸声越来越大，火光越来越亮。紧接着，火光就映透了整个架空层。由于此时正处于夜间人们熟睡阶段，没有人及时发现并阻止火势继续蔓延扩大。

从小区居民楼门外的两个公共场所视频可以看到，架空层里面的火势已经很大了，通过映射在楼门外柱子、广告牌和地面上的火光可以判断出，这时架空层里面的火势已经处于猛烈燃烧状态，大量浓烟从小区居民楼内冒出，充满整个公共场所视频。很快，浓烟烈火就突破架空层的一扇窗户，紧接着，架空层的另一个窗口也有黑烟和大火冒出，最后将整个架空层外侧全部照亮。火势越来越大，大量黑烟在小区居民楼一层上方翻滚。

5分钟后，从架空层喷射出来的燃烧物，犹如烟花般散落在门厅外的公共走道里，公共走道很快就有燃烧的火点。架空层的爆炸声仍不绝于耳，一时间，原本一片漆黑的公共走道变得明亮起来，爆炸声、电动自行车防盗报警声相互交织，响彻整个小区居民楼一层。

架空层发生火灾后产生的烟气、火花迅速进入一楼走道，紧接着，小区居民楼楼顶的采光通风天井出口处也有大量黑烟冒出，大火很快就烧到了楼顶。随后，明尚西苑小区6号楼二单元的多个楼层多户居民家中有大量黑烟冒出，显然，这些居民家中已经充满浓烟，甚至已经过火。

从多个楼层居民家中向外喷涌而出的浓烟充斥了整个公共场所视频。楼上陆陆续续有多个住户开灯，透过窗户，隐隐约约可以看到有人员在活动。

紧接着，一处烟气最浓居民住户家里有火焰冒出，火焰越烧越大，很快就突破外窗玻璃，不断向窗外吐着长长的火舌，最后形成一个巨大的火球在滚滚黑烟中燃烧。

国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞：这家的装修全是木质装修，可燃物很多。从天井、杂物间烧到了房间，又烧到了客厅和房间内大量的可燃装修材料。阳台也被改造成了一个房间，里面也堆放了大量的杂物，火就是由后面的天井，一直烧到了前面的阳台。

大火烧破楼上住户家里的外窗玻璃后，迅速引燃室内燃烧物，就这样，一户接一户横向扩散和垂直蔓延，很快就形成立体燃烧状态，最终导致明尚西苑小区6号楼二单元的多户居民住户都处于浓烟烈火之中。

浓烟烈火

为何如此快速蔓延到楼上住户家里

根据国家标准《民用建筑设计统一标准》（GB50352-2019）的规定，民用建筑的架空层是指采用结构支撑且无外围护墙体的开敞空间层。那么，停放在架空层的电动自行车好端端的为什么会起火呢？浓烟烈火又是怎么快速蔓延到楼上居民住户家中的呢？来看记者的调查。

火灾原因调查组在火灾现场通过勘验、调查，确定了起火具体部位，锁定了引发火灾的电动自行车，最终查明起火原因是停放在明尚西苑小区6号楼二单元一楼架空层的电动自行车电池热失控引燃周边可燃物所致。

江苏省消防救援总队高级工程师 崔蔚：当天晚上充电，但是事发的时候已经充满了，这个时候的电量，能量是最大的。凌晨四点发生火灾的时候，它的威力也是非常大的，锂电池燃烧的时候，释放电解液的可燃气体，是一个爆燃的现象，迅速使周围的电动车燃烧。

在进一步调查、询问中，调查组了解到，引发火情的电动自行车是一辆彻头彻尾的拼装、改装车。

由于这种东拼西凑来的拼装、改装电动自行车行驶速度快、续航里程长，成了车主送外卖的“首选”交通工具。

江苏省消防救援总队高级工程师 崔蔚：因为他只是图方便，因为做外卖的要求续航里程高，速度可以达到40公里每小时，一天可能要跑150公里左右。所以对电动车电池的过充过放，对电池也是有影响的。

火灾发生在2月份，当时江苏南京天气较为寒冷，人们在电动自行车上加装了御寒挡风被，加上电动自行车的电池外壳、车座等都是易燃可燃物，火情发生后，迅速引燃整个架空层停放的100多辆电动自行车，造成火势迅速蔓延。由于火灾发生在夜间，人们正处于熟睡阶段，没能第一时间发现火情。

国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞：为了增加通风和采光，设置了一个从底层一直到顶层的天井。但是这个天井也是这次烟气和火势蔓延的一个主要通道。

由于电动自行车停放的架空层与小区居民楼一楼门厅、走道和采光通风天井之间相连通，浓烟和大火迅速蔓延至一楼走道和架空层整个区域，同时，顺着采光通风天井迅速向上和各楼层蔓延扩散。

调查组在调查中发现，高温烟气从一楼架空层进入采光通风天井后，引燃住户在天井堆放的可燃物，烧破窗户往住户家中蔓延。

国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞：凡是家里违规在天井改造的，凡是家里堆积大量可燃物的，凡是阳台上有大量可燃物的，这些家庭都会过火受灾。

架空层上120多辆电动自行车参与燃烧

通过梳理，我们了解到了起火原因、蔓延途径、成灾经过。那么，究竟是什么原因造成15人殒命火场呢？接着看记者的调查。

调查组在火灾现场调查了解到，事发当时，整个架空层共停放有120多辆电动自行车，记者在现场看到，这120多辆电动自行车全部参与了燃烧。

国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞：电动车一个电池，还有上面的板材，包括冬天为了防寒用的挡风被，都是大量的易燃可燃物。一旦发生火灾，容易火烧连营，大量有毒的烟气，顺着楼梯间、管道井还有天井，会垂直快速蔓延。

天井形成烟囱效应

高温有毒烟气加速蔓延

由于住户在外窗采光通风天井内搭建了一个置物架，并堆放了大量可燃物，高温有毒烟气从采光通风天井上来后引燃住户外窗的可燃物，迅速突破外窗，继而引燃室内可燃物，大量高温有毒烟气涌入室内。

消防控制室值班人员

未能及时发现处置火情

调查发现，由于火灾发生在夜间，人们正处于熟睡阶段，小区居民楼内的自动烟感  报警系统虽然启动，但消防控制室值班人员没有及时发现和处置，导致人们无法在第一时间发现火情，等到发现时，已经置身于危险之中。

加上楼内的自动喷水灭火设施由于防冻调低水压，在火灾发生初期过程中自动喷水系统水量不足，停放电动自行车的架空层与小区居民楼一楼门厅、疏散走道和采光通风天井之间相互连通，致使这栋高层居民住宅楼的600多位居民都被卷入险境。

高温有毒烟气从一楼架空层沿天井蔓延上来后，引燃住户外窗堆放的可燃物，迅速突破外窗，入户封门。加上每个楼层用于采光通风自然排烟的窗口被玻璃窗户封堵，致使高温有毒烟气在各楼层翻滚循环，进入了楼内住户房间，封锁了楼内居民的逃生之路，最终导致楼内住户房间内的15人遇难。

电动自行车起火

会与哪些因素有关

一辆停放在小区居民楼架空层的电动自行车起火，竟然蔓延到楼上居民家中，并造成15人遇难，44人受伤。那么，平时我们要怎么做才能让居民小区更安全？被困在起火居民楼内如何安全逃生？购买、使用电动自行车又应该注意哪些安全事项？来看消防专家的安全提示。

消防专家告诉记者，电动自行车火灾多与电池质量和拼装、改装有关。另外，电池过充、过放也是引发电动自行车火灾的主要原因。

电动自行车在架空层充电

要分组停放

消防专家建议，在小区居民楼的架空层给电动自行车停放充电，要分组停放，每辆车之间要有一定的安全间距，同时要在架空层设置相应的消防设施。

另外，在家里阳台和采光通风天井搭建置物架并堆放杂物也很危险。

江苏省消防救援总队高级工程师 崔蔚：天井里面用于采光的窗户外面也不要随意延伸搭建一些装置来堆放可燃物，这样会增加火灾荷载，一旦发生火情，相当于是引火烧身。

消防专家告诉记者，在平时的检查中发现，不少居民为了出入方便，长期将小区居民楼内的常闭式防火门处于常开状态。

国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞：楼梯间就是居民群众进入里面相对安全的一个地方。但是要保证它的安全，重要的是防火门要保持关闭状态。往往一些老旧的小区，好多人为了方便，把这个门开着，甚至用铁丝，用东西挡着，这会造成大量的烟气进入楼梯间。不知情的群众疏散到楼梯间内，会因烟气而中毒窒息，甚至造成死亡。呼吁大家，要保持防火门的常闭状态，这是我们的生命通道。

当然，疏散通道要安全，逃生时机也很重要。

国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞：自己家里发生火灾一定要快跑，因为家庭内部发生火灾是不安全的。但是如果外部发生火灾了，要冷静应对，判断外面的火势情况，如果外面的烟火很大，我们待在室内等待救援。

编辑：邢斯馨

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FD11121 ｜ 2024_江苏_南京雨花台明尚西苑2·23重大火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域：南京 ｜ 严重程度：重大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

南京市雨花台区明尚西苑居民住宅楼"2·23"重大火灾事故调查情况通报

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关于南京市雨花台区明尚西苑居民住宅楼“2•23”重大火灾事故调查情况的通报

大 中 小 】

2024年2月23日凌晨4时35分许，南京市雨花台区西柿路9号明尚西苑小区居民住宅6号楼发生重大火灾事故，造成15人死亡、2人重伤、42人轻伤或轻微伤，直接经济损失3300余万元。经调查认定，这是一起违规改装的电动自行车超标大容量锂离子电池热失控起火引起的重大火灾责任事故。

事故发生后，江苏省委、省政府，南京市委、市政府立即组织开展抢险救援、善后处置等工作。江苏省成立南京市雨花台区明尚西苑居民住宅楼“2•23”重大火灾事故调查组，省纪委监委成立事故追责问责审查调查组。调查组通过现场勘验、走访询问、视频分析、检验鉴定、调查实验、资料调阅、专家论证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡等情况，查明了涉事人员和有关生产经营单位相关情况和责任，查明了当地党委政府、有关部门在监管方面存在的问题和相关人员责任，同时总结事故教训，提出了整改和防范措施建议。

调查组查明，火灾原因为小区某住户停放在6号楼2单元东侧架空层的电动自行车锂离子电池热失控起火，引燃周边电动自行车和住户天井内违章搭建并堆放的可燃物，在烟囱效应作用下，燃烧产生的火焰和高温有毒有害烟气快速突破天井内部分住户外窗至室内，多种因素叠加导致火势扩大蔓延，造成人员伤亡。

调查发现的主要问题是，涉事电动自行车的生产、销售企业违规出售不符合国家标准要求的电动自行车，涉事车主违规改装电动自行车、网络购买使用个体经营者非法生产销售的超标大容量锂离子电池，起火建筑部分住户在天井内违章搭建并堆放可燃物，物业服务企业对消防设施维护保养不到位，在火灾发生时未及时发现火情、疏散人员，消防控制室值班人员未按规定程序进行应急处置等。当地党委政府、有关部门对电动自行车引发的叠加聚合性安全风险认知能力不足，对高层住宅小区群众性消防宣传培训不到位、隐患整治合力不足等。

涉事电动自行车车主、非法生产销售锂离子电池个体经营者、南京某物业管理公司项目部负责人等10人因涉嫌犯罪，被公安机关依法采取刑事强制措施。涉事电动自行车生产销售、物业服务等7家企业，由政府相关部门依法依规进行处理。对事故中存在失职失责问题的地方党委政府及有关部门的公职人员进行严肃问责。

事故发生后，南京市稳妥有序做好各项善后工作，扎实组织开展重点风险隐患排查整改，努力提升城市本质安全水平。江苏省组织各地各部门深刻汲取事故教训，切实加强风险源头防控，全面开展居民住宅小区消防安全专项整治，深入推进电动自行车安全、高层建筑消防隐患等“一件事”全链条治理，提升民众消防安全意识，切实维护人民群众生命财产安全。

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FD11122 ｜ 2024_江苏_无锡江阴_7·17_较大_化工_爆炸_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域：无锡 ｜ 严重程度： ｜ 场所：化工/石化 ｜ 起火原因：燃气/爆炸 ｜ 来源格式：md

江阴市恒园彩纤有限公司

江阴“7·17”5死11伤闪爆事故报告披露 6人被追刑责

2025-06-29 来源：应急管理部

2025

06/29

2024年7月17日12时56分许，位于江苏省江阴市徐霞客镇环镇北路7号的江阴市恒园彩纤有限公司发生一起闪爆事故，造成5人死亡，11人受伤，直接经济损失1528.3万元。近日，无锡市应急管理局公布了该起事故的调查报告。

调查认定，无锡江阴市恒园彩纤有限公司“7·17”较大闪爆事故是一起因岗位员工盲目操作，生产单元安全设施缺失，现场应急处置不当，地方党委、政府及其有关部门履职不到位而导致的较大生产安全责任事故。

事故相关单位情况

1. 江阴市第一化纤有限公司(以下简称“第一化纤公司”)，事故厂房和纺丝生产线出租单位。

1. 江阴市恒园彩纤有限公司(以下简称“恒园公司”)，承租事故厂房2号纺丝生产线，事故发生单位。

1. 江苏永一环保化纤有限公司(以下简称“永一公司”)，承租事故厂房1号纺丝生产线，事故过火及人员受伤单位。

1. 江阴市吴盛纤维有限公司(以下简称“吴盛公司”)，承租事故厂房3号纺丝生产线，事故过火及人员伤亡单位。

1. 江阴市吴艺环保化纤有限公司(以下简称“吴艺公司”)承租事故厂房4号纺丝生产线，事故过火及人员伤亡单位。

1. 江苏无染彩实业发展有限公司(以下简称“无染彩公司”)第一化纤公司股权持有单位。

1. 扬州普立特科技发展有限公司(以下简称“普立特公司”)，设计、制造和安装2号纺丝生产线真空提纯系统单位。

事故发生经过

2024年7月16日21时10分许，恒园公司纺丝生产线真空泵电机故障停机，真空泵岗位员工董昌华排除故障后重新启动南侧一组真空泵。因准备临时停产和检维修设备，厂长唐军随后又关闭了真空泵，为便于排料，中控系统岗位人员根据唐军要求将导热油温度设置为280℃，冷凝系统设备正常开启，但夜间未组织员工排料。

7月17日8时许，唐军组织召开会议，安排真空泵组组长张伟良对真空冷凝系统进行检修保养。9时许，恒园公司安排4名员工进行排料，约排料12-16托盘，釜内剩余原料约1.8吨。11时50分，张伟良清理冷凝器，打开冷凝器人孔后，发现有白色气体冒出，随即关闭连接冷凝器的2个气相阀。

12时许，多名员工向唐军反映冷凝器气相阀区域存在白色气体泄漏，并伴有刺鼻气味。

12时17分，唐军用打湿的石棉覆盖气相阀泄漏处。

12时56分29秒，监控画面显示，2号生产线混料提纯釜附近突然出现爆闪亮光并迅速增强，多处出现震动现象，燃烧波迅速扩张，随后画面消失。

事故直接原因

恒园公司员工盲目关闭真空泵和气相阀，混料提纯釜内物料持续加热分解产生有机废气，员工发现有机废气泄漏后现场未正确处置，釜内气体积聚达到爆炸条件，遇点火能量发生闪爆，釜本体与端盖分离移位，与釜体连接的导热油管线断裂，大量高温导热油喷溅引发火灾，爆炸冲击波和燃烧波迅速扩张造成人员伤亡。

事故暴露问题

1.企业主体责任缺失：

恒园公司。未制定纺丝生产线真空提纯系统岗位安全操作规程；未对真空提纯系统进行安全风险辨识和制定管控措施；未制定真空提纯系统现场处置方案；对真空提纯系统岗位员工安全教育培训不到位；真空提纯系统真空度不足报警后未处置，未及时有效消除事故隐患。

第一化纤公司。真空提纯系统技术改造未开展安全设施“三同时”，未及时发现并消除真空提纯系统安全设施缺失的事故隐患，将安全设施缺失的纺丝生产单元出租给恒园公司使用；未向恒园公司提供真空提纯系统工艺操作手册，未告知真空提纯系统的安全生产要求。

普立特公司。设计、制造和安装的真空提纯系统未设置紧急泄压排放装置，不符合国家相关标准。

2.监管不到位：

地方党委、政府及其有关部门履职不到位，对存在真空提纯工艺的再生化纤企业安全监管不到位，对事故单位长期未辨识真空提纯系统安全风险及操作规程缺失等问题不掌握；对“厂中厂”专项整治不彻底。

6人追究刑事责任

1. 唐军，恒园公司厂长。对事故发生负有直接责任，已被公安机关立案侦查并采取强制措施。

1. 张伟良，恒园公司真空泵组组长。对事故发生负有直接责任，建议移送司法机关立案侦查，追究刑事责任。

1. 曾荧晓，恒园公司法定代表人，生产经营负责人。对事故发生负有责任，已被公安机关立案侦查并采取强制措施

1. 张强，恒园公司生产经营负责人。对事故发生负有责任，建议移送司法机关立案侦查，追究刑事责任。

1. 李熊彪，2023年至2024年5月，担任第一化纤公司总经理，2024年5月至事故发生时，担任第一化纤公司办公室主任，具体负责安全生产管理工作。对事故发生负有责任，已被公安机关立案侦查并采取强制措施。

1. 徐华伟，2024年5月至事故发生时，担任第一化纤公司总经理。对事故发生负有责任，建议移送司法机关立案侦查，追究刑事责任。

事故主要教训

1. 生产工艺安全风险认识不足：多年来，属地监管部门、使用单位对该工艺存在燃爆风险认识不足，都未采取有效管控措施。真空提纯系统技术改造时，设计单位也未考虑到该工艺存在的燃爆风险，生产设备缺乏紧急泄压排放装置。在釜内余料未排尽并长时间处于高温状态下，员工盲目关闭真空泵和气相阀，导致釜内气体积聚泄漏。有机气体泄漏后，员工贸然用打湿后的石棉覆盖泄漏处，没有采取有效措施，企业也未立即组织人员撤离，最终导致事故发生。

1. 企业安全管理流于形式：恒园公司多年来未组织制定关键岗位安全操作规程和现场处置方案，对员工教育培训不到位，釜内有机废气不断积聚发生泄漏后，员工仍继续作业。第一化纤公司作为事故厂房和设备出租方，未按要求告知承租方设备的安全生产要求，未及时督促承租单位存在的多个隐患整改闭环；未督促事故厂房内4家承租单位互相签订安全管理协议，现场也未采取可靠的安全措施。

1. 化纤行业监督管理不到位：监管部门多年来未曾深入开展化纤行业安全形势研判与风险分析，对真空提纯工艺存在燃爆风险不掌握，部分再生化纤企业使用的真空提纯装置缺乏紧急泄压排放装置，生产车间内的控制室设置不合理。属地监督检查人员对事故相关单位检查不规范，未有效督促企业制定完善岗位安全操作规程和现场处置方案、压实出租方统一协调管理职责。

1. “厂中厂”专项整治不彻底：存在以专职安全员巡查和企业聘请的咨询服务机构定期检查代替专项排查的问题。事故发生后，经现场勘察，事故车间及生产设备存在多项安全隐患。对同一车间多条生产线分开出租混合作业新增安全风险认识不足，未督促企业及时采取有效管控措施，导致一方发生事故，波及相邻企业员工，扩大事故后果。

FD11123 ｜ 2024_江苏_苏州_6·18_一般_化工_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域：苏州 ｜ 严重程度： ｜ 场所：化工/石化 ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

苏州诺米亚涂料

致2人死亡！江苏苏州公布调查报告

扬子晚报

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2024.12.20 18:18

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2024年6月18日8时52分许

位于张家港保税区的

江苏诺米亚涂料有限公司

作业人员在油墨事业部涂料一车间

一楼灌装区域作业时发生火灾

事故造成2人死亡

直接经济损失约288万元

近日，苏州市应急管理局公布了《张家港保税区江苏诺米亚涂料有限公司“6·18”一般火灾事故调查报告》。事故调查组认定，张家港保税区江苏诺米亚涂料有限公司“6·18”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。

事故发生经过

2024年6月18日8时38分许，诺米亚公司2名作业人员在油墨事业部涂料一车间一楼平台下方灌装区域进行无苯溶剂油墨灌装作业，其中赵某明将空桶置于反应釜下方进行灌装，蔡某清在准备灌装的空桶并用抹布蘸取反应釜下方接料漏斗中的无苯溶剂油墨对空桶表面进行擦拭。

8时52分许，灌装作业区域正在灌装物料的包装桶突然闪燃起火，进而引燃周围物品。

起火后，一楼5名作业人员（梁某、赵某明、蔡某清、施某泉、袁某旗）立刻使用灭火器进行扑救，但火势很快蔓延，火焰及烟尘很快波及涂料一车间的二楼及三楼区域，5名作业人员灭火无效后进行撤离。

涂料一车间中，一楼区域的5人全部安全撤离；二楼区域的4人中，3人安全撤离，袁某英未能撤离不幸遇难；三楼区域的钱某平未能撤离不幸遇难。

事故原因

（一）直接原因

诺米亚公司员工赵某明在进行无苯溶剂油墨灌装作业过程时，液体物料通过接料漏斗尾管流入包装桶产生静电，当静电达到一定程度具备静电放电条件时，引起正在灌装的无苯溶剂油墨蒸气闪燃起火并蔓延成灾。

（二）间接原因

（1）诺米亚公司制定的《油墨工艺工段安全操作规程》未明确灌装作业时静电防范具体措施和要求，在无苯溶剂油墨灌装作业期间，员工灌装作业时未对包装桶和接料漏斗采取静电接地的措施，仅在地秤上进行静电接地。

（2）诺米亚公司对危险化学品生产区域的风险辨识和隐患排查不到位，灌装方式变更后没有全面辨识和管控变更带来的安全风险；对生产一线员工相关培训不到位，组织开展的应急演练缺乏针对性，员工安全意识和应急技能薄弱。

对事故有关单位及人员的处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员

1. 沈某，诺米亚公司法定代表人，作为公司安全生产主要负责人，对事故的发生负有责任。建议由司法机关追究其刑事责任。

1. 贾某民，诺米亚公司油墨事业部负责人，对事故的发生负有责任。建议由司法机关追究其刑事责任。

1. 汤某能，诺米亚公司安全总监，对事故的发生负有责任。建议由司法机关追究其刑事责任。

（二）建议给予党纪政纪处分的人员

对在事故调查过程中发现的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，移交市纪委监委。对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由市纪委监委提出。

（三）建议给予行政处罚的相关企业

诺米亚公司，对事故发生负有责任，建议由张家港市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条对其作出行政处罚。

（四）建议给予行政处罚的相关人员

1. 袁某芬，诺米亚公司油墨事业部主管，对车间的安全生产管理不到位，对事故的发生负有管理责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条。建议张家港市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定对其予以处罚。

1. 梁某，诺米亚公司油墨事业部涂料一车间主任，对灌装作业区域的安全风险辨识和隐患排查不到位，未严格制止作业人员长期违规进行灌装作业的行为，对事故的发生负有管理责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条。建议张家港市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定对其予以处罚。

（五）相关单位处理建议

责成张家港保税区向张家港市政府作出深刻书面检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强安全生产等工作。

来源｜中国应急管理

发布于：江苏

FD11124 ｜ 2024_江苏_苏州张家港_11·12_一般_古建_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域：苏州 ｜ 严重程度： ｜ 场所：文物/古建筑 ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

张家港市凤凰山文昌阁

烧得只剩框架！官方通报“文昌阁火灾”起火原因，寺内所有建筑系现代新建

2025-11-13 19:39

发布于：上海市

今天（11月13日），江苏张家港市文昌阁火灾事故调查组发布情况通报：

11月12日，我市凤凰镇凤凰山文昌阁发生火灾，无人员伤亡，未对周边林区造成影响。经初步调查，此次火灾系游客使用香烛不慎引发。

文昌阁位于凤凰山景区，于2008年1月由凤凰镇立项建设，建筑采用钢筋混凝土框架，高度约23米，2009年10月建成后，委托邻近的永庆寺管理，阁内未收藏文物。

相关史料记载，始建于梁武帝时期的“永庆寺”历经多次兴废。1993年当地新建一寺庙时，考虑到历史上“永庆寺”的知名度，遂亦定名为永庆寺。寺庙内所有建筑系现代新建，无古代遗构，与相传“南朝四百八十寺”之一的“永庆寺”无关联。

下一步，我市将根据调查结论依法依规追究责任，并将深刻吸取教训，举一反三加强各类场所的消防安全工作，全面消除各类风险隐患，坚决杜绝此类事故发生。

此前报道

11月12日，苏州张家港市凤凰镇永庆寺突发大火。网传视频显示，有建筑被大火吞噬，升起浓浓黑烟。

张家港市凤凰镇人民政府随后发布通报称，11月12日11时24分，张家港市凤凰山一仿古建筑发生火情，消防救援部门第一时间组织灭火，目前明火已扑灭，无人员伤亡，未对周边林区造成影响。起火原因正在调查。

▲永庆寺起火 视频截图

11月12日下午，张家港市文体广电和旅游局一名工作人员向记者表示，火情发生后，相关工作人员第一时间前往现场处置，目前仿古建筑的损失正在进一步统计中。至于通报中“仿古建筑”，上述工作人员解释称，永庆寺2007年被列为张家港市文物保护单位，文昌阁则是2008年新建的仿古建筑。此次失火主体为文昌阁。

新民晚报（xwmb1929）综合张家港发布、红星新闻

编辑：沈佳灵

编审：龚莲返回搜狐，查看更多

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FD11125 ｜ 2024_江苏兰诺磁业有限公司5·31一般火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域：江苏 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气 ｜ 来源格式：md

苏锡通江海街道江苏兰诺磁业有限公司“5·31”一般火灾事故调查报告

发布时间：2025-10-10 16:56 累计次数：次

2024年5月31日1时12分许，位于苏锡通科技产业园区江海街道的江苏兰诺磁业有限公司二号车间在生产过程中发生一起火灾事故，造成3人受伤，直接经济损失约310万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，苏锡通科技产业园区管委会成立了由园区应急管理局牵头，园区公安分局、总工会、政法和社会事业局、纪工委、消防救援大队、江海街道等部门和单位人员组成的苏锡通江海街道江苏兰诺磁业有限公司“5·31” 一般火灾事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请南通开发区检察院派员参加，聘请3名专家参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证、模拟实验、综合分析等工作，查清了事故原因，查明了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，以及事故整改和防范建议。

经调查认定，苏锡通江海街道江苏兰诺磁业有限公司“5·31”一般火灾事故是一起因企业安全风险辨识和管控措施不到位，员工安全意识淡薄，违规操作导致的生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故单位概况

江苏兰诺磁业有限公司（以下简称：兰诺公司），统一社会信用代码：91320691MA1TENQ348，法定代表人：胡意渊，类型：有限责任公司，成立日期：2017年12月8日，住所：南通苏锡通科技产业园区大明湖路11号，注册资本12000万元整，经营范围：磁性材料生产；磁性材料销售。兰诺公司占地面积33333.6平方米，厂区内建有4个车间（由北往南依次编号1-4号），辅助用房等，总建筑面积约26596平方米。

（二）涉事车间概况

本次事故发生在2车间压制工段（见图一）。2车间长112.48米，宽72.48米，高10.6米，车间内有熔炼、氢破、制粉、压制、烧结、磨床等工段设备。压制工段位于车间中间偏西位置，长35.5米，宽13.1米，面积为465.05平方米,四周用岩棉板与其它工段分隔。压制工段主要生产设备为10台磁场压机（编号1-10号），北侧自西向东是1-6号，南侧自东向西是7-10号（见图二）。

图一 2车间压制工段位置

图二 压制工段9号压机位置

（三）涉事设备情况

涉事设备为9号磁场压机，型号BDM-350PY，由百琪达智能科技（宁波）股份有限公司制造，出厂日期2020年12月，属于压制钕铁硼稀土磁材料的专用设备。该压机为半自动化程序控制设备，采用触摸屏对工作参数进行设置。

（四）压制生产工艺流程

压制过程按工作参数设置进行半自动作业，机旁需人工辅助。压制工序开始前，先开氮气阀向磁场压机内充氮气，开排气阀置换出空气。置换完成后将来自制粉工序粉罐内的钕铁硼粉（每罐250kg左右，处于充氮密闭状态）通过橡胶软管到达称粉机称重，称重后倒入模腔内进行压制，压制成型后人工穿戴手套在封装箱内缺氧包裹，将产品通过轨道移出压制机外。设备正常作业时，粉罐中的钕铁硼粉料依靠自重定量下料，设备自带振荡器，会输出不同振幅进行振动。但在粉罐下料结束后，仍有极少量的残余粉料吸附罐壁以及罐体下端相贯线处，企业使用自行安装的气锤，敲击罐体以及橡胶连接软管，实现粉料最大化利用。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年5月30日20时许，夜班副班长张永前，压制工张玲、陈学容，包装工刘艳波，等静压工丁文强接班后开始工作。张玲、刘艳波两人在9号磁场压机工作，陈学容在5号磁场压机工作（该压机为自动化压机，1人操作）。

5月31日1时4分许，张玲发现9号磁场压机粉罐内的钕铁硼粉不能自行下落，就找来张永前处理。张永前用气锤敲击粉罐和橡胶软管无果，随后去7号磁场压机附近的模具车上取来铜锤敲击9号磁场压机粉罐，粉料仍下不来。1时11分左右，张永前拿起气锤气源管连接粉罐进气孔（见图三、四），同时间歇性手动开合进气孔阀门，用氮气冲击罐内粉末。

图三 气锤

图四 粉罐进气孔

1时12分22秒，“砰”的一声响后，粉罐与称粉机之间连接的橡胶软管脱开，大量

钕铁硼粉喷出，和空气接触发生爆燃。

（二）应急处置情况

事故发生后，张永前打电话向生产一部经理赵玉栓报告事故。车间门口的丁文强听见声音后跑过来查看，发现张永前、张玲、刘艳波被烧伤，立即先后拨打了120、119、110电话。制粉工段的罗家碧、薛勇超，熔炼工段的柏元成、张建军听到声音后赶到压制工段，看见地上和机器设备上有明火，用灭火器把火扑灭。120救护车到达后，将张永前、张玲和刘艳波3名受伤人员送至南通市第一人民医院救治。

接到报告后，园区分管领导立即带领公安、应急管理、市场监管、生态环境、政社、消防和辖区街道等部门和单位负责同志赶到现场进行应急救援处置和善后工作。1时55分，现场火情处置完毕。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成3人受伤，直接经济损失约310万元。

1.张永前，男，50岁，陕西宝鸡人，兰诺公司副班长。

2.张玲，女，35岁，湖南桃江县人，兰诺公司压制工。

3.刘艳波，女，55岁，哈尔滨呼兰区人，兰诺公司包装工。

四、调查取证情况

（一）现场勘查情况

1. 9号磁场压机部分设备、管线、电气线路烧毁（见图五），封装操作台橡胶手套过火破损，南侧有烟熏痕迹。压制操作台区域橡胶手套和称粉机处橡胶手套均已烧毁。磁场压机上方粉罐与下料区之间连接的金属震动器与卡箍脱落在北侧操作台下方，橡胶软管除下端接口处些许残留外，其余已全部烧毁（见图七）。称粉机下方支架立柱上的气锤已烧毁（见图六）。

图五 9号磁场压机

图六 烧毁的气锤

图七 称粉机侧面空隙及烧毁的连接软管下接头

1. 9号磁场压机上方的吊顶扣板部分脱落和松动（见图八）。靠近压制操作台下方的水泥地面局部呈现爆裂状态。9号磁场压机东北侧地面有一把铜锤。

图八 部分脱落和松动的吊顶扣板

（二）企业安全管理情况

兰诺公司建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，但对设备使用风险辨识不全面，未制定相应的管控措施；公司针对不同工艺设备制定岗位操作指导书，但内容覆盖不全面，未明确设备故障处置操作规程；公司对从业人员的安全教育培训不到位，未根据工艺的生产特点对班组进行全面安全教育培训。

（三）检测情况

根据《江苏安泰安全技术有限公司检测报告》（样品编号F-20240607-01）的检测结果显示：“钕铁硼粉样品在1000g/m³浓度下，PR[[1]]>2.0”，结论为：“在试验条件下，该样品的粉尘云状态具有爆炸性”。

（四）专家技术分析报告（节选）

导致本次事故的主要原因为：“张永前使用铜锤敲击粉罐无果后，违规将0.4MPa的高压氮气接入粉罐内[[2]]，持续增大压力造成粉罐与称粉机之间的连接软管上部接头突然脱开，大量钕铁硼粉通过称粉机侧面空隙喷出，在称粉机外空间形成大量黑色粉尘云团，和空气接触，造成钕铁硼粉燃爆[[3]]。”

四、事故原因

（一）直接原因

员工使用铜锤敲击粉罐无果后，违规将0.4mpa的氮气接入粉罐内，造成粉罐与称粉机之间的连接软管脱开，导致大量钕铁硼粉喷出，并形成大量悬浮态粉尘云团，和空气接触后发生爆燃。

（二）间接原因

1. 设备本质安全水平不高。粉罐与称粉机之间橡胶软管采用卡箍连接，软管脱开物料泄漏风险较大；设备自身无法有效解决粉罐下料不畅的问题，人工外力辅助存在安全风险。

1. 公司风险辨识管控不到位。气锤用的0.4mpa氮气插接口与粉罐上置换用的氮气插接口型号相同，未辨识出存在混插混用的风险；未通过张贴“严禁使用气锤气管向粉罐内充气”警示标志等措施进行风险管控。

1. 公司操作规程不全面。压制岗位作业指导书内容不全，未针对粉罐内合金粉料下料不畅、堵塞等异常工况处置制定相应的操作规程。

1. 公司安全生产教育和培训不到位。未根据设备设施情况对车间员工进行全面的岗位安全培训和教育，未有效加强员工对岗位安全职责与操作技能的学习。

1. 江海街道未全面落实属地安全管理责任[[4]]。指导督促兰诺公司开展安全风险辨识管控、隐患排查治理工作不到位；虽按照《省安委办关于集中排查粉尘涉爆企业、“厂中厂”底数和规范工业企业风险报告工作的通知》（苏安办函〔2024〕4号）相关要求对辖区内粉尘涉爆企业开展了摸底排查，但未准确掌握企业底数，未将兰诺公司作为粉尘涉爆企业进行上报。

五、事故责任的认定及处理建议

（一）对有关责任人员处理建议

1. 张永前，兰诺公司压制车间副班长。未全面掌握本岗位所需的安全生产知识，在钕铁硼粉不能自行下落的情况下，违规冒险操作，导致三人烧伤的严重后果，对事故的发生负有责任。

处理建议：由园区应急管理局依据安全生产法律法规的规定，依法给予其行政处罚。

1. 胡意渊，兰诺公司法定代表人。履行主要负责人安全生产职责不到位，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程不到位，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。

处理建议：由园区应急管理局依据安全生产法律法规的规定，依法给予其行政处罚。

1. 徐志伟，兰诺公司管理部经理，分管公司安全生产工作。 履行安全生产职责不到位，组织或参与拟定本单位安全生产规章制度和操作规程不到位，组织开展危险源辨识和评估不到位，未及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。

处理建议：由园区应急管理局依据安全生产法律法规的规定，依法给予其行政处罚。

1. 严亚云，兰诺公司安全员。履行安全生产职责不到位，组织或参与本单位安全生产生产教育和培训不到位，未及时完善本单位安全生产规章制度和操作规程，对本单位安全生产状况检查不全面，未及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。

处理建议：由园区应急管理局依据安全生产法律法规的规定，依法给予其行政处罚。

（二）对有关责任单位处理建议

1. 兰诺公司。未全面落实安全生产主体责任，安全生产教育和培训不到位；风险辨识不全面，未制定相应的管控措施；操作规程不全面；未及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。

处理建议：由园区应急管理局依据安全生产法律法规的规定，依法给予其行政处罚。

（三）其它处理建议

1. 江海街道未认真落实属地对兰诺公司的安全管理责任；督促兰诺开展安全风险辨识管控、隐患排查治理工作不到位；虽按照相关文件要求对辖区内粉尘涉爆企业开展摸底排查，但未准确掌握涉尘涉爆企业底数和安全生产现状。

处理建议：江海街道办事处向园区管委会作出书面检查。

六、事故整改和防范措施建议

1. 兰诺公司要吸取事故教训，严格安全生产规章制度，修改完善工艺技术操作规程和安全操作规程，并将各作业岗位上的主要安全操作规程上墙；全面开展安全风险辨识和分级管控，加强安全隐患排查治理，采取技术、管理等措施及时消除安全隐患；加强对员工的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；加快企业特殊岗位“机械化换人、自动化减人”工作步伐，提高设备本质安全水平；按照应急预案开展应急演练，发现问题，分析原因，逐步完善，提升员工应急处置能力。

1. 江海街道办事处要根据园区《苏通科技产业园区、锡通科技产业园职能配置、机构设置和人员编制规定》（苏锡通委〔2020〕3号）及党政办《关于调整优化园区基层安全生产监督管理工作体系实施方案》（苏锡通办〔2022〕81号）文件要求，切实履行属地安全生产综合管理职责，落实属地监管责任，增强监管主动性，增加安全监管力量，积极配合相关部门履行监管职责，避免造成监管缺失。排查辖区内安全生产风险隐患，对排查发现的隐患督促涉事单位实施整改，防止事故的发生。

苏锡通江海街道江苏兰诺磁业有限公司

“5·31”一般火灾事故调查组

[[2]] 企业张贴在磁场压机上的警示标志要求，压制过程中设备内部充气压力0.02-0.025MPa。

[[3]] 钕的化学反应活性很高，暴露在空气中极易发生氧化反应而燃烧，事故当天企业使用的钕铁硼粉含钕量大约为17%，是一种在空气中能快速自燃的可燃性粉尘。

[[4]]《关于调整优化园区基层安全生产监督管理工作体系实施方案》（苏锡通办〔2022〕81号）第二点第2条：江海街道负责本行政区域或者管理区域内安全生产的监督检查工作。

FD11126 ｜ 2024_江苏南京_雨花台区明尚西苑2·23重大火灾.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域：南京 ｜ 严重程度：重大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

南京市雨花台区明尚西苑居民住宅楼2·23重大火灾事故调查情况通报

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关于南京市雨花台区明尚西苑居民住宅楼“2•23”重大火灾事故调查情况的通报

2024-11-27 14:31

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关于南京市雨花台区明尚西苑居民住宅楼“2•23”重大火灾事故调查情况的通报

2024年2月23日凌晨4时35分许，南京市雨花台区西柿路9号明尚西苑小区居民住宅6号楼发生重大火灾事故，造成15人死亡、2人重伤、42人轻伤或轻微伤，直接经济损失3300余万元。经调查认定，这是一起违规改装的电动自行车超标大容量锂离子电池热失控起火引起的重大火灾责任事故。

事故发生后，江苏省委、省政府，南京市委、市政府立即组织开展抢险救援、善后处置等工作。江苏省成立南京市雨花台区明尚西苑居民住宅楼“2•23”重大火灾事故调查组，省纪委监委成立事故追责问责审查调查组。调查组通过现场勘验、走访询问、视频分析、检验鉴定、调查实验、资料调阅、专家论证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡等情况，查明了涉事人员和有关生产经营单位相关情况和责任，查明了当地党委政府、有关部门在监管方面存在的问题和相关人员责任，同时总结事故教训，提出了整改和防范措施建议。

调查组查明，火灾原因为小区某住户停放在6号楼2单元东侧架空层的电动自行车锂离子电池热失控起火，引燃周边电动自行车和住户天井内违章搭建并堆放的可燃物，在烟囱效应作用下，燃烧产生的火焰和高温有毒有害烟气快速突破天井内部分住户外窗至室内，多种因素叠加导致火势扩大蔓延，造成人员伤亡。

调查发现的主要问题是，涉事电动自行车的生产、销售企业违规出售不符合国家标准要求的电动自行车，涉事车主违规改装电动自行车、网络购买使用个体经营者非法生产销售的超标大容量锂离子电池，起火建筑部分住户在天井内违章搭建并堆放可燃物，物业服务企业对消防设施维护保养不到位，在火灾发生时未及时发现火情、疏散人员，消防控制室值班人员未按规定程序进行应急处置等。当地党委政府、有关部门对电动自行车引发的叠加聚合性安全风险认知能力不足，对高层住宅小区群众性消防宣传培训不到位、隐患整治合力不足等。

涉事电动自行车车主、非法生产销售锂离子电池个体经营者、南京某物业管理公司项目部负责人等10人因涉嫌犯罪，被公安机关依法采取刑事强制措施。涉事电动自行车生产销售、物业服务等7家企业，由政府相关部门依法依规进行处理。对事故中存在失职失责问题的地方党委政府及有关部门的公职人员进行严肃问责。

事故发生后，南京市稳妥有序做好各项善后工作，扎实组织开展重点风险隐患排查整改，努力提升城市本质安全水平。江苏省组织各地各部门深刻汲取事故教训，切实加强风险源头防控，全面开展居民住宅小区消防安全专项整治，深入推进电动自行车安全、高层建筑消防隐患等“一件事”全链条治理，提升民众消防安全意识，切实维护人民群众生命财产安全。

来源 | 江苏消防

原标题：《关于南京市雨花台区明尚西苑居民住宅楼“2•23”重大火灾事故调查情况的通报》

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FD11127 ｜ 2024_江苏南京雨花台区明尚西苑2·23火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域：南京 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

致15死44伤！南京“2·23”火灾事故调查报告公布，10人被采取刑事强制措施

2024年2月23日凌晨4时35分许，江苏南京市雨花台区西柿路9号明尚西苑小区居民住宅6号楼发生重大火灾事故，造成15人死亡、2人重伤、42人轻伤或轻微伤，直接经济损失3300余万元。经调查认定，这是一起违规改装的电动自行车超标大容量锂离子电池热失控起火引起的重大火灾责任事故。

事故发生后，江苏省成立南京市雨花台区明尚西苑居民住宅楼“2·23”重大火灾事故调查组，省纪委监委成立事故追责问责审查调查组。调查组通过现场勘验、走访询问、视频分析、检验鉴定、调查实验、资料调阅、专家论证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡等情况，查明了涉事人员和有关生产经营单位相关情况和责任，查明了当地党委政府、有关部门在监管方面存在的问题和相关人员责任，同时总结事故教训，提出了整改和防范措施建议。

火灾原因

调查组查明，火灾原因为小区某住户停放在6号楼2单元东侧架空层的电动自行车锂离子电池热失控起火，引燃周边电动自行车和住户天井内违章搭建并堆放的可燃物，在烟囱效应作用下，燃烧产生的火焰和高温有毒有害烟气快速突破天井内部分住户外窗至室内，多种因素叠加导致火势扩大蔓延，造成人员伤亡。

调查发现的主要问题

调查发现的主要问题是，涉事电动自行车的生产、销售企业违规出售不符合国家标准要求的电动自行车，涉事车主违规改装电动自行车、网络购买使用个体经营者非法生产销售的超标大容量锂离子电池，起火建筑部分住户在天井内违章搭建并堆放可燃物，物业服务企业对消防设施维护保养不到位，在火灾发生时未及时发现火情、疏散人员，消防控制室值班人员未按规定程序进行应急处置等。当地党委政府、有关部门对电动自行车引发的叠加聚合性安全风险认知能力不足，对高层住宅小区群众性消防宣传培训不到位、隐患整治合力不足等。

涉事电动自行车车主、非法生产销售锂离子电池个体经营者、南京某物业管理公司项目部负责人等10人因涉嫌犯罪，被公安机关依法采取刑事强制措施。涉事电动自行车生产销售、物业服务等7家企业，由政府相关部门依法依规进行处理。对事故中存在失职失责问题的地方党委政府及有关部门的公职人员进行严肃问责。

电动自行车严禁擅自改装！ 改装电动自行车电池等行为，

可能导致火灾风险增加。

电动自行车安全使用，

请牢记七个“严禁”

1. 严禁购买不合格电动车及配件。不合格、非标或超标的电动车、电池、电线、充电器，会增加火灾风险。

1. 严禁擅自改装。擅自改装电池、加装音响、照明等，容易造成线路超负荷引发火灾，擅自解除电动车限速会导致交通事故风险增加。

1. 严禁不按规定停放。严禁在未落实防火分隔、监护等防范措施的住房、地下车库和地下室、半地下室内停放电动自行车。

1. 严禁在非规定区域充电。严禁在人员密集场所和住宅建筑物的公共门厅、疏散通道、楼梯间、架空层、安全出口等公共区域充电，不能将电池带回家充电。

1. 严禁“飞线充电”。严禁采用私拉电线、乱装插座等不符合消防技术标准和管理规定的方式为电动自行车充电。

1. 严禁在易燃品附近充电。电动车充电要远离易燃可燃材料搭建的电动自行车停放场所和易燃易爆物品。

1. 严禁长时间充电。车辆应避免充电时间过长，整夜充电且无人看管，一旦电池、电线等出现问题，极易引发火灾。

你的电动车电池安全吗？ 快来对照自查

FD11128 ｜ 2024_江苏常州_燊荣金属1·20粉尘爆炸_事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域：江苏 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;纵火 ｜ 来源格式：pdf

常州武进常州燊荣金属科技有限公司 “1·20”较大粉尘爆炸事故调查报告 常州市人民政府“1·20”事故调查组

— 4 — 目 录 一、事故基本情况………………………………………………（7） （一）事故发生单位概况………………………………………（7） （二）相关单位概况……………………………………………（8） （三）租赁情况…………………………………………………（8） （四）涉事建筑布局……………………………………………（8） （五）燊荣公司生产工艺情况…………………………………（9） （六）涉事车间设备和生产情况……………………………（10） （七）燊荣公司安全管理情况………………………………（12） （八）相关监管情况…………………………………………（13）

1. 行政部门对天武金属公司的监管情况……………………（13）
2. 企业逃避行政部门监管情况………………………………（14）

（九）事故发生经过…………………………………………（14） （十）事故现场情况…………………………………………（15） （十一）人员伤亡和直接经济损失情况……………………（17） （十二）其他情况……………………………………………（17） 二、事故应急处置及评估情况………………………………（18） 三、事故原因分析……………………………………………（18） （一）直接原因………………………………………………（18）

— 5 — （二）事故相关检验检测和鉴定情况………………………（19） （三）间接原因………………………………………………（19） 四、有关责任单位存在的主要问题…………………………（21） （一）事故单位………………………………………………（21） （二）有关监管部门…………………………………………（22） （三）地方党委政府…………………………………………（23） 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议…………………（24） （一）已被司法机关采取强制措施人员……………………（24） （二）对有关公职人员的处理情况…………………………（25） （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议…（26） （四）其他处理建议…………………………………………（26） 六、事故主要教训……………………………………………（26） （一）安全发展理念不牢固…………………………………（26） （二）企业重效益轻安全……………………………………（27） （三）粉尘涉爆作业管理缺位………………………………（27） （四）基层安全监管责任体系不健全………………………（28） （五）“厂中厂”安全监管合力尚未形成……………………（28） 七、事故整改和防范措施………………………………………（29） （一）树牢安全发展理念，增强安全红线意识……………（29） （二）强化党政组织领导，健全安全责任体系……………（29） （三）推进企业专项治理，管控重大安全风险……………（30） （四）夯实安全基层基础，提升监管工作质效……………（31）

— 6 — 2024年1月20日3时32分许，位于江苏省常州市武进区的常州 燊荣金属科技有限公司发生较大粉尘爆炸事故，造成8人死亡、8 人轻伤，直接经济损失1483万余元。 事故发生后，省委书记信长星要求迅速组织力量救治受伤人 员，科学做好现场处置工作。省政府、省应急厅有关领导，常州 市委市政府主要领导和有关分管领导等第一时间赶赴现场指挥 救援。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》等法律法规的规定，1月20日，常州市人民政府 依法成立了由常务副市长为组长，市应急、工信、公安、生态环 境、总工会、消防等部门以及武进区政府为成员单位的常州武进 常州燊荣金属科技有限公司“1•20”较大粉尘爆炸事故调查组（以 下简称调查组），邀请7名省级专家组成专家组，全面开展事故调 查工作。常州市纪委监委成立事故追责问责审查调查组，对地方 有关党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问 题开展调查。省安委会对本起事故的调查处理实行挂牌督办。 调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡情况；查明了涉 事企业有关情况和责任；查明了地方有关党委政府、相关部门在 监管方面存在的问题和相关人员的责任。同时，调查组举一反三、 以点带面，深入剖析事故暴露的突出问题，总结事故主要教训， 提出整改和防范措施建议。

— 7 — 经调查认定，常州武进常州燊荣金属科技有限公司“1•20”粉 尘爆炸事故是一起因相关企业为逃避监管而恶意隐瞒生产活动， 未按生产设备的设计要求作业导致生产现场铝合金粉尘大量积 聚，应急处置失当，加之属地管理和行业监管不到位，造成的较 大生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况

1. 常州燊荣金属科技有限公司（以下简称燊荣公司）

成立于2020年8月6日，法定代表人为李宗兴，统一社会信用 代码为91320412MA225AQM2Q，注册地为武进区武进国家高新 技术产业开发区新发路6号三楼一车间，注册资本200万元人民 币，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）， 由重庆炳荣精密制造有限公司（以下简称重庆炳荣公司）全资控 股。2023年产值约3000万元。燊荣公司下设经理室、打磨课、喷 砂课、阳极生产课、生管课、品保课、工程课、镭雕/高光组、 管理课，共有180余名员工。

1. 常州市天武金属科技有限公司（以下简称天武金属公司）

成立于2018年4月22日，法定代表人为周扬武，统一社会信 用代码：91320412MA1WE6E0XK，注册地为武进国家高新技术 产业开发区新发路6号，注册资本：500万人民币，公司类型为有 限责任公司（自然人投资或控股），周扬武、戴雪南夫妻两人是 股东。在设施设备出租之前，主要从事与燊荣公司生产工艺相同

— 8 — 的笔记本电脑铝外壳的加工处理。 （二）相关单位概况 常州市天武纺织有限公司（以下简称天武纺织公司） 成立于2013年10月8日，法定代表人为周扬武，统一信用代 码：91320412079858068B，注册地为武进国家高新技术产业开 发区新发路6号，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）。 经营范围包括织布、浆纱加工等。涉事厂房的产权为天武纺织公 司所有。 （三）租赁情况 2020年8月，燊荣公司与天武金属公司签订租赁合同，租赁 厂区1号楼三层、四层部分区域，共3600多平方米，设置了1条手 动阳极氧化线和少量喷砂机。随着产能扩大，2022年3月1日，燊 荣公司整体租赁天武金属公司在1号楼三、四层的生产区域以及 设施设备（包含16台打磨设备、1台喷砂机、2条阳极氧化线）， 生产区域扩大至5600多平方米。燊荣公司和天武金属公司合同约 定，第一年支付租金360万元，第二和第三年均支付396万元。天 武金属公司随后不再从事生产活动。 （四）涉事建筑布局 天武纺织公司厂区内主要有3栋建筑，分别为办公楼、1号楼、 2号楼。至事故发生前，1号楼一层、二层为天武纺织公司自用， 三层、四层绝大部分为燊荣公司使用；2号楼一层、二层为天武 纺织公司自用，三层被天武金属公司用作闲置设备的仓库，四层

— 9 — 被燊荣公司借用为临时仓库。（图1） 图1 天武纺织公司总平面图 （五）燊荣公司生产工艺情况 燊荣公司生产工艺主要是针对笔记本和平板电脑外壳等外 观件的打磨[1]、喷砂[2]、阳极氧化[3]等，工艺流程是先在四层车 间完成来料检验、清洗、全检，利用打磨、喷砂等方式去除表面 毛刺，再次完成全检后，进入三层车间进行阳极氧化工艺（图2）。 其中，在阳极氧化工艺中，需要使用硫酸、硝酸等化学品。燊荣 公司的产能全部用于苏州炳荣精密五金制品有限公司（以下简称 1打磨：外观件表面有少量毛刺，选用五轴打磨机、机械手自动打磨机、人工打磨台对其表面进行 干磨，去除毛刺。 2喷砂：若铝件表面较粗糙，则将外观件置入喷砂设备内，进行喷砂处理，去除铝件表面毛刺。 3阳极氧化处理：经过上述简单的表面去毛刺过程后，外观件进入阳极氧化处理线，在相应的电解 液和特定的工艺条件下，并在外加电流的作用下，在外观件上形成一层氧化膜。

— 10 — 苏州炳荣公司，同为重庆炳荣公司全资子公司）的配套生产，具 体是对苏州炳荣公司的外观件进行表面处理代加工后运还。 图2 燊荣公司工艺流程图 （六）涉事车间设备和生产情况 事发区域位于1号楼四层。燊荣公司在此设有仓库、喷砂车 间、打磨车间和食堂，四层最北侧为天武金属公司的闲置加工车 间和宿舍（图3）。 设施设备包括8台五轴打磨机、11台机械手打磨机、8台打磨 湿法除尘一体机、14台喷砂机以及2套湿法除尘器等。粉尘涉爆 工艺有打磨、喷砂。 8台五轴打磨机由东向西编号分别为1-8#。根据产品使用说 明书，该设备属于湿式打磨，设备后部设有水箱和循环水泵，在 打磨时需要添加冷却水。当缺水报警时，可以按“调试键”强制取 消报警，五轴打磨机就能继续运行。燊荣公司在设备投用以来一 直采用干式作业，现场勘查发现设备后部水箱内处于无水状态，

— 11 — 从设备内部通向水箱的溜槽内积累大量干的打磨粉尘。 图3 1 号楼四层车间平面图 8台五轴打磨机配备一套共用的真空系统，真空泵电机功率 7.5kw，流量302m³/h，最大真空度0.5mbar，用于产生负压吸附固 定打磨工件。真空管道采用塑料材质，真空主管道内径57mm， 与五轴打磨机连接的真空支管内径16mm。现场勘查发现，真空 主管道内积尘严重。 2023年4月份，燊荣公司增加了五轴打磨机后，采用干式作 业会产生较大扬尘，为此在五轴打磨机和机械手打磨机外罩箱体 顶盖设置了吸尘口，通过除尘风管与车间西侧的1#湿法除尘器联 通[4]。南侧喷砂区域设置有14台喷砂机，通过除尘风管连接至2# 41#湿法除尘器外观尺寸为长3000mm宽1500mm高2000mm，箱体采用T1.5m 镀锌板螺纹铆接， 风机功率15kW，风量12000m³/h，全压2700Pa，配置2HP 循环水泵。

— 12 — 湿法除尘器（图4）。 图4 1#（白色风管）、2#（灰色风管） 集中湿法除尘系统管网 燊荣公司采用两班制，白班为8时至20时，夜班为20时至次 日8时。事发时，四层共有29名燊荣公司员工，2名天武金属公司 员工。 （七）燊荣公司安全管理情况 燊荣公司的安全管理体系不健全，主要表现为：未设置安全 管理机构和专兼职的安全管理人员；未建立全员安全生产责任 制；安全生产规章制度和操作规程缺失；未对员工进行安全生产 教育和培训；未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双 重预防工作机制，未开展安全风险辨识评估、建立风险清单、报 告较大以上风险；未有效实施粉尘清扫制度；未制定本单位的生 产安全事故应急救援预案并定期组织演练。

— 13 — （八）相关监管情况

1. 行政部门对天武金属公司的监管情况（2022年至今）

（1）南夏墅街道经济发展局（承担安全监管职能，以下简 称南夏墅经发局） 其工作人员带领安全专家对天武金属公司共开展了2次现场 安全检查：2022年10月10日，检查发现企业未有粉尘清扫制度等 问题，整改记录显示于2022年11月10日整改到位；2023年3月13 日，检查结果为天武金属公司不涉及“厂中厂”。 （2）武进生态环境局 共对天武金属公司开展7次执法检查，现场检查了阳极氧化 线和废气、废水处理设施运行情况，未发现违法行为。 （3）南夏墅派出所 共对天武金属公司开展7次现场、10次非现场的易制毒易制 爆化学品检查，除1次检查结果为“监控损坏，治安突发事件处置 预案缺少”，其余检查结果均为“正常”。共对天武金属公司开展3 次消防检查，除两次检查发现企业未配备室内消火栓，未发现其 他问题。 （4）常州市公安局武进分局 治安大队、禁毒大队分别对天武金属公司硫酸、硝酸的使用 情况进行检查，未发现天武金属公司向燊荣公司违法提供易制毒 易制爆化学品的行为。 （5）南夏墅街道庙桥村委 网格员共对天武金属公司开展7次安全生产巡查，巡查结果

— 14 — 均为“符合”。

1. 企业逃避行政部门监管情况

2021年上半年，全省组织对企业安全生产风险报告系统名录 库中“不在生产”的企业进行销号，武进区应急管理局要求南夏墅 经发局对“确定不生产或不存在”的企业开展销号工作。根据南夏 墅经发局检查人员陈述：在天武金属公司1号楼三层未发现燊荣 公司痕迹，在四层看到“仅有一些塑料薄膜包裹的设备”，并且， 天武金属公司法定代表人周扬武否认存在燊荣公司。最终，南夏 墅经发局在企业安全生产风险报告系统上传了天武纺织公司门 头照片并申请对燊荣公司进行销号，武进区应急管理局予以审核 通过。 经事故后勘查现场发现:三层车间除部分工位张贴有“常州 燊荣金属科技有限公司”抬头的作业规范外，无其他明显的燊荣 公司标识和门头。在近年来的政府有关部门各类检查中，天武金 属公司主要负责人周扬武和有关管理人员，始终将燊荣公司的生 产区域作为天武金属公司车间接受检查，隐瞒了燊荣公司存在的 事实。 （九）事故发生经过 2024年1月19日20时，燊荣公司正常交班，夜班员工开始进 入生产，打磨车间有14人，喷砂车间有12人，全检有3人。 1月20日1时54分34秒，打磨车间2号五轴打磨机底部东侧的 真空管中铝合金粉尘发生爆燃，出现白色亮光；1时54分35秒， 爆燃经五轴打磨机后部和隔离墙之间的过道，从东向西快速传

— 15 — 播；1时54分36秒，6号和3号五轴打磨机后部及内部发生爆燃。 期间，打磨车间西侧人工打磨区域上部产生大量烟雾。爆燃后， 打磨车间夜间带班人员胡章晴立即组织现场人员用灭火器扑灭 明火，之后又对五轴打磨机及其后部进行清理，反复调试五轴打 磨机的操作面板，试图恢复作业。在此期间，湿法除尘器、喷砂 机、机械手打磨机等设备均在运行，现场人员未进行撤离。 1月20日3时32分07秒，1#湿法除尘器、机械手打磨机、五轴 打磨机等设备发生多点连续粉尘爆炸，导致在打磨车间和喷砂车 间作业的7名燊荣公司员工死亡，1名天武金属公司的值班电工在 宿舍内死亡；7名燊荣公司员工在食堂和仓库受伤，1名天武金属 公司的食堂员工在洗手间受伤（图5）。 图5 事故现场伤亡人员的点位复原图

— 16 — （十）事故现场情况 现场勘查发现：1号楼四层受爆炸严重破坏，其余楼层未受 破坏，1号楼建筑主体结构安全未受严重影响。 爆炸超压最严重的部位为紧邻1#湿法除尘器东侧的双臂机 械手打磨机，其外壳几乎被完全摧毁，上盖飞至10m外，落在7 号和8号五轴打磨机中间的缝隙处（图6）。冲击波向北传播致7 号五轴打磨机使其整体偏转；冲击波向下，致使双臂机械手打磨 机北侧周边地面楼板形成明显凹陷（图7）；冲击波向上引起建筑 物梁、柱严重破损（图8）。 图6 飞落至两台五轴打磨机中 间夹缝处的机械手打磨机外罩盖板 图7 凹陷的地面楼板 图8 受到严重破损的梁柱

— 17 — 8台五轴打磨机全部过火或爆炸，其中最东侧的1#和2#五轴 打磨机破损最为严重，在机台护罩部分开启的情况下依旧出现外 壳明显向外鼓胀变形。 连接五轴打磨机和机械手打磨机的1#湿法除尘器本体完全 裂解。现场采集到1#湿法除尘器的水泵，内部吸水口被堵塞，堵 塞物为砂纸基材中的纤维。 除尘管道连接1#湿法除尘器与五轴打磨机、机械手打磨机， 其除尘总管除连接五轴打磨机的一段悬空，其余均散落于地面； 其除尘支管全部脱落，且管内风阀叶片大部分呈现倒向设备的变 形（图9）。 图9 支管内风阀叶片大部分呈现倒向设备的变形 （十一）人员伤亡和直接经济损失情况 事故共造成8人死亡、8人轻伤。依据《企业职工伤亡事故经 济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事 故造成直接经济损失1483万余元。 （十二）其他情况 事故发生前后，武进区南夏墅街道未有灾害性天气，下小雨， 气温为5℃，湿度为100%。

— 18 — 二、事故应急处置及评估情况 2024年1月20日3时38分，常州市消防支队指挥中心接到报 警，常州市消防救援支队迅速调派力量赶赴现场救援。常州市迅 速启动《常州市生产安全事故应急预案》，市委、市政府主要领 导，应急、公安、卫健、生态环境等联动单位先后到达现场参与 处置。7时25分，现场搜救结束。本次事故现场救援高效，应急 处置科学。事故未造成衍生环境灾害。 三、事故原因分析 （一）直接原因 燊荣公司违反产品说明书的规定使用五轴打磨机，采用干式 作业，造成干铝合金粉尘在设备及车间内大量积聚。现场真空管 为普通塑料材质，电阻率高，属于静电绝缘体，含有铝合金粉尘 的气流在真空管内流动时引起电荷在塑料管内壁积聚，管内积聚 的长条型铝合金粉尘层近似接地导体，当塑料管内壁积累的电荷 达到一定值后对管内导电的铝合金粉尘层发生“传播型刷型放 电”[5]，引燃管道内悬浮和底部沉积的微细铝合金粉尘并在管道 内传播，引起五轴打磨机内部沉积的干铝合金粉尘爆燃。爆燃产 生的未熄灭余烬进入1#湿法除尘器，引发1#湿法除尘器初始爆 炸，冲击波通过除尘支管传播至机械手打磨机、五轴打磨机，激 起设备内积聚的大量铝合金粉尘形成粉尘云环境，引发设备及车 5传播型刷型放电：大表面绝缘体带有高密度静电荷对接地的大表面导体的高能量放电模式。

— 19 — 间多点连续粉尘爆炸。 针对引发爆燃的原因，调查组排除了五轴打磨机内的火源被 负压吸入到真空管道内，引起管内沉积铝合金粉尘爆燃的可能 性；排除了真空管道内的铝合金粉尘发生自热自燃的可能性。针 对引发爆炸的原因，调查组排除了1#湿法除尘器内铝泥渣自燃， 静电放电，雷击，电气故障等4种可能性。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况

1. 粉尘检验

现场真空管道内沉积的粉尘为五轴打磨机内部空间的漂浮 铝合金粉尘，粒径D90为15μm，含水率0.29%，最小点火能量 3-10mJ。铝合金粉尘对静电引燃极度敏感。

1. 五轴打磨机导轨油检验

五轴打磨机导轨油由国润新材料（浙江）有限公司生产，型 号为TV-68，经检测未使用的新油闪点大于200℃，在五轴打磨机 内采集的旧油闪点为155℃。排除润滑油蒸气引发五轴打磨机爆 燃的可能性。 （三）间接原因

1. 设施设备未正确使用和维护。五轴打磨机本应采用湿式

研磨工艺，但由于湿式砂纸价格较高且工件潮湿需增加烘干工 序，为此燊荣公司一直采用干式运行，造成打磨设备内部积尘严 重。1#湿法除尘器水泵管道堵塞，加之未设置水量、水压等安全 监测报警联锁装置，致使1#湿法除尘器处于无水运行状态。

1. 作业现场未执行粉尘清扫制度。燊荣公司未对铝合金粉

— 20 — 尘做到每班清理[6]，致使机械手打磨机、五轴打磨机、除尘系统 等设备内部及车间内积聚大量铝合金粉尘。

1. 企业安全生产管理缺失。燊荣公司安全管理缺失，未有

效开展安全教育培训[7]，未依法依规组织开展粉尘爆炸专项应急 演练[8]，导致员工应急处置能力不足。在最初发生爆燃后，作业 人员未及时采取正确处置措施，部分打磨、除尘设备依旧运行， 最终导致事故发生。

1. 设施设备、车间违法出租。天武金属公司将设施设备、

车间出租给不具备安全生产条件的燊荣公司[9]，并恶意隐瞒“厂 中厂”存在，致使燊荣公司未能纳入政府的正常监管。

1. 粉尘涉爆生产区域存在“三合一”[10]。天武金属公司在1号

业应当按照《粉尘防爆安全规程》等有关国家标准或者行业标准，制定并严格落实粉尘爆炸危险 场所的粉尘清理制度，明确清理范围、清理周期、清理方式和责任人员，并在相关粉尘爆炸危险 场所醒目位置张贴。相关责任人员应当定期清理粉尘并如实记录，确保可能积尘的粉尘作业区域 和设备设施全面及时规范清理。粉尘作业区域应当保证每班清理。 7《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和 培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。 未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 8《中华人民共和国安全生产法》第八十一条：生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救 援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期 组织演练。 《工贸企业粉尘防爆安全规定》（中华人民共和国应急管理部令第6 号）第十条：粉尘涉爆企业应 当制定有关粉尘爆炸事故应急救援预案，并依法定期组织演练。发生火灾或者粉尘爆炸事故后， 粉尘涉爆企业应当立即启动应急响应并撤离疏散全部作业人员至安全场所，不得采用可能引起扬 尘的应急处置措施。 9《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、 设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。 10《工贸企业粉尘防爆安全规定》（应急管理部令第6 号）第十四条第二款：粉尘涉爆企业应当严 格控制粉尘爆炸危险场所内作业人员数量，在粉尘爆炸危险场所内不得设置员工宿舍、休息室、 办公室、会议室等，粉尘爆炸危险场所与其他厂房、仓库、民用建筑的防火间距应当符合《建筑 设计防火规范》的规定。

— 21 — 楼四层车间设置宿舍，导致1人死亡、1人受伤；燊荣公司在1号 楼四层车间设置食堂，导致6人受伤。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位

1. 燊荣公司

燊荣公司未对作业现场开展有效的安全管理[11]，不具备安全 生产条件违法从事粉尘涉爆的生产活动[12]；违法获取易制毒危险 化学品硫酸[13]；违法在粉尘涉爆区域设置食堂[14]。

1. 天武金属公司

天武金属公司将设备、厂房出租给不具备安全条件的燊荣公 司[15]，并隐瞒燊荣公司的存在；非法向燊荣公司提供易制毒易制 爆化学品[16][17]；在1号楼四层违法设置员工宿舍[18]。 11《工贸企业粉尘防爆安全规定》（应急管理部令第6 号）第七条:粉尘涉爆企业应当结合企业实际 情况建立和落实粉尘防爆安全管理制度。粉尘防爆安全管理制度应当包括下列内容：（一）粉尘爆 炸风险辨识评估和管控；（二）粉尘爆炸事故隐患排查治理；（三）粉尘作业岗位安全操作规程； （四）粉尘防爆专项安全生产教育和培训；（五）粉尘清理和处置；（六）除尘系统和相关安全设 施设备运行、维护及检修、维修管理；（七）粉尘爆炸事故应急处置和救援。 12《中华人民共和国安全生产法》第二十条：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规 和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。 13《易制毒化学品购销和运输管理办法》（公安部令第87 号）第三条：购买第一类中的非药品类 易制毒化学品的，应当向所在地省级人民政府公安机关申请购买许可证；购买第二类、第三类易 制毒化学品的，应当向所在地县级人民政府公安机关备案。取得购买许可证或者购买备案证明后， 方可购买易制毒化学品。附表：第三类5.硫酸。 14《工贸企业粉尘防爆安全规定》（应急管理部令第6 号）第十四条第二款：粉尘涉爆企业应当严 格控制粉尘爆炸危险场所内作业人员数量，在粉尘爆炸危险场所内不得设置员工宿舍、休息室、 办公室、会议室等，粉尘爆炸危险场所与其他厂房、仓库、民用建筑的防火间距应当符合《建筑 设计防火规范》的规定。 15《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、 设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。 16《易制爆危险化学品治安管理办法》（公安部令第154 号）第十八条第一款：易制爆危险化学品 使用单位不得出借、转让其购买的易制爆危险化学品；因转产、停产、搬迁、关闭等确需转让的， 应当向具有本办法第十条或者第十一条规定的相关许可证件或者证明文件的单位转让。

— 22 — （二）有关监管部门

1. 南夏墅经发局

“厂中厂”管理存在失职，对燊荣公司现场核查不细致，对经 办人员办理燊荣公司销号行为失管失察；对天武金属监管不细不 严，2022年10月10日的检查已发现天武金属公司存在粉尘，未进 一步判定是否为粉尘涉爆，进而未将天武金属公司纳入粉尘涉爆 企业监管。

1. 南夏墅派出所

对天武金属公司的消防安全检查不细致，未能发现并排除1 号楼四层设有宿舍的安全隐患；易制毒易制爆化学品管理不严， 未能发现天武金属公司长期向燊荣公司提供硫酸、硝酸的非法行 为。

1. 武进区应急管理局

对南夏墅街道安全监管工作指导、督促不力；对南夏墅经发 局关于燊荣公司销号的申请审核把关不严；对于厂房出租方恶意 隐瞒，租赁方“借壳生产”存在监管盲区。

1. 武进生态环境局

未能督促企业将除尘环保设施设备的安全风险管控和隐患 17《易制毒化学品购销和运输管理办法》（公安部令第87 号）第三十六条第一项：违反易制毒化 学品管理规定，有下列行为之一的，公安机关应当给予警告，责令限期改正，处一万元以上五万 元以下罚款；对违反规定购买的易制毒化学品予以没收；逾期不改正的，责令限期停产停业整顿； 逾期整顿不合格的，吊销相应的许可证：（一）将易制毒化学品购买或运输许可证或者备案证明转 借他人使用的； 18《中华人民共和国安全生产法》第四十二条第一款：生产、经营、储存、使用危险物品的车间、 商店、仓库不得与员工宿舍在同一座建筑物内，并应当与员工宿舍保持安全距离。

— 23 — 排查治理工作落到实处[19]，对第三方开展安全评估发现的问题清 单，未能与相关部门形成合力、督促企业排除安全隐患[20]。

1. 武进区消防救援大队

对辖区内“三合一”场所治理工作推进不力，在现场指导南夏 墅经发局和有关企业加强消防安全管理方面存在疏漏。

1. 常州市公安局武进分局

开展易制毒易制爆化学品监管工作不力，每年对天武金属公 司开展易制毒易制爆化学品检查，均未能发现天武金属公司向燊 荣公司非法提供硫酸[21]、硝酸[22]的行为。 （三）地方党委政府

1. 南夏墅街道党工委、办事处

未有效履行安全生产属地管理职责，未能有效督促生产经营 单位落实安全生产主体责任；对南夏墅经发局安全监管工作督 19《市委办公室市政府办公室关于印发<常州市安全生产专项整治三年行动工作方案>的通知》 （常 办〔2020〕40 号）：附件11 危险废物等安全专项整治三年行动实施方案（4）加强粉尘企业安全 风险管控切实吸取近年来粉尘爆炸事故教训，加强粉尘涉爆企业除尘环保项目源头把关，严格安 全评估和审核验收，确保粉尘收集、输送、贮存等环节的环保设施设备符合粉尘防爆安全标准要 求……（市生态环境局、市卫健委、市应急管理局按职责分工负责）。 20《市委办公室市政府办公室关于印发<常州市安全生产专项整治三年行动工作方案>的通知》 （常 办〔2020〕40 号）：附件11 危险废物等安全专项整治三年行动实施方案（1）开展重点环保设施 和项目安全风险评估论证 一是针对近年来的事故情况，组织开展企业重点环保设施和项目的全面摸排，建立台账。二是督 促企业自行或委托第三方开展安全评估，根据评估结果，形成问题清单，制定防范措施并组织实 施。三是组织开展对评估和治理结果的监督检查，对不落实相关评估要求相关防范措施的，严肃 依法查处。（市生态环境局、市住建局、市应急管理局按职责分工负责） 21《易制毒化学品购销和运输管理办法》（公安部令第87 号）第二十六条第一款：县级以上人民 政府公安机关应当加强对易制毒化学品购销和运输等情况的监督检查，有关单位和个人应当积极 配合。对发现非法购销和运输行为的，公安机关应当依法查处。 22《易制爆危险化学品治安管理办法》（公安部令第154 号）第三十二条第二项：监督检查内容包 括：（二）销售、购买、处置、使用、运输易制爆危险化学品是否符合有关规定；

— 24 — 促、指导不力。

1. 武进国家高新区党工委、管委会

未能有效统筹发展和安全，将武进国家高新区经济发展局对 南夏墅街道的业务指导职能简单剥离[23]；风险研判不足，未有效 实施分级分类管理，将包含高风险企业在内的所有辖区内企业均 授权给南夏墅街道管理，存在“小马拉大车”的情况。

1. 武进区委、区政府

落实安全生产领导责任不到位，对有关部门履行行业监管工 作职责监督指导不力。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）已被司法机关采取强制措施人员（7人）

1. 燊荣公司

（1）陈廷波，男，江苏省苏州市人，作为燊荣公司厂长， 全面负责燊荣公司的管理工作，涉嫌重大责任事故罪，建议追究 刑事责任，现已批准逮捕。 （2）张志华，男，河南省新乡市人，作为燊荣公司副厂长， 负责燊荣公司现场管理，涉嫌重大责任事故罪，建议追究刑事责 任，现已批准逮捕。 23《关于调整武进国家高新区企业安全生产监管范围划分的协调会议纪要》（第8 号）：1、会议明 确贯彻落实“一核两区”（即核心区、南夏墅街道、北区）的管理模式，高新区经济发展局负责核 心区（即《关于进一步优化武进国家高新区经济运行管理工作体系的实施方案》中附件《武进国 家高新区经济运行管理工作区域分工图》所示红色线段划定的区域）范围内的企业安全生产属地 监管工作，南夏墅街道办事处负责南夏墅街道行政范围以内、《武进国家高新区经济运行管理工作 区域分工图》所示红色线段划定的区域以外的企业安全生产属地监管工作，北区工作组负责高新 区北区范围内的企业安全生产属地监管工作。

— 25 — （3）杜云飞，男，陕西省岚皋县人，作为苏州炳荣公司副 总经理，负责重庆炳荣精密制造有限公司“华东片区”（燊荣公司、 苏州炳荣公司2家公司）的管理，直接领导陈廷波，涉嫌重大责 任事故罪，建议追究刑事责任，现已批准逮捕。 （4）徐文虎，男，浙江省杭州市人，作为重庆炳荣精密制 造有限公司董事长，负责领导杜云飞并主导了燊荣公司的厂房设 备租赁行为，涉嫌重大责任事故罪，建议追究刑事责任，现已批 准逮捕。

1. 天武金属公司

（1）周扬武，男，江苏省常州市人，天武金属公司法定代 表人，全面负责天武金属公司的管理工作，涉嫌重大责任事故罪， 建议追究刑事责任，现已批准逮捕。 （2）时晓焱，男，江苏省常州市人，天武金属公司安全员， 负责天武金属公司的安全管理工作，涉嫌重大责任事故罪，建议 追究刑事责任，现已取保候审。 （3）王浩达，男，江苏省常州市人，天武金属公司员工， 参与天武金属公司的安全管理工作，涉嫌重大责任事故罪，建议 追究刑事责任，现已取保候审。 （二）对有关公职人员的处理情况 对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的 16名公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交常州武进 燊荣金属科技有限公司“1·20”较大粉尘爆炸事故追责问责审查

— 26 — 调查工作组。 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1. 燊荣公司，对事故的发生负有主要责任，建议武进区应

急管理部门依据《安全生产法》第一百一十四条第二项的规定对 其给予行政处罚；依据《安全生产法》第九十五条第二项的规定 对其法定代表人李宗兴给予行政处罚。

1. 天武金属公司，对事故的发生负有责任，建议武进区应

急管理部门依据《安全生产法》第一百一十四条第二项的规定给 予行政处罚。 （四）其他处理建议

1. 责成南夏墅街道党工委、办事处，向武进国家高新区党

工委、管委会作出深刻书面检查。

1. 责成武进国家高新区党工委、管委会，向武进区委、区

政府作出深刻书面检查。

1. 责成武进区委、区政府，向常州市委、市政府作出深刻

书面检查。 六、事故主要教训 （一）安全发展理念不牢固 习近平总书记反复强调，人命关天，发展决不能以牺牲人的 生命为代价。这必须作为一条不可逾越的红线。这个观念一定要 非常明确、非常强烈、非常坚定。本起事故暴露出，一些党政干 部对这个观念理解不够深刻。南夏墅街道行政区划已划入武进国

— 27 — 家高新区，然而武进国家高新区明文规定：只考核统计南夏墅街 道的经济数据。此举弱化了安全生产属地管理责任。只有正确处 理好发展和安全的关系，将安全发展理念贯穿于行政决策全过 程，使“人民至上、生命至上”的安全意识成为全体共识，经济发 展才能高质高效，人民群众才能安心放心，社会才能安定和谐。 （二）企业重效益轻安全 燊荣公司的日常管理台账显示，管理层只关注工艺、良品率 和产量，未研究学习安全生产的法律法规、技术标准等，也未对 生产现场开展安全管理，拥有180多名员工的企业没有设置安全 管理机构或专（兼）职安全员。此时的燊荣公司如同没有刹车的 高速列车，事故迟早会发生。作为出租方负责人的周扬武唯利是 图，不但将设施设备、厂房等全部租赁给不具备安全条件的燊荣 公司，还违法向其提供生产所必需的危险化学品，甚至为使该牟 利模式得以延续，铤而走险当起了燊荣公司的“伪装网”。可见， 导致生产安全事故发生的主要因素，根源在于企业管理，症结在 于老板意识。地区安全水平的提升，生产安全事故的压降，不能 奢望依靠不计代价投入监管成本得以实现，更需要落实企业安全 生产主体责任，推动企业主要负责人从“要我安全”步入“我要安 全、我会安全、我能安全”的正确路径。 （三）粉尘涉爆作业管理缺位 在工艺环节，湿式打磨机干式运行。企业使用的五轴打磨机， 原本均应采用湿式研磨工艺，但在实际均采用干式作业，造成打

— 28 — 磨设备内部积尘严重。在除尘环节，湿法集中除尘系统安全监测 报警连锁装置缺失。湿法集中除尘器没有设置水量、水压等安全 监测报警联锁装置，导致长时间处于无水运行状态。在管理环节， 未落实粉尘清扫制度，造成作业现场积尘严重。机械手打磨机、 五轴打磨机、除尘系统等设备内部存积有大量粉尘，没有按要求 进行及时清理。粉尘涉爆作业全过程未有效落实安全管理，必然 导致生产安全事故的发生。 （四）基层安全监管责任体系不健全 基层安全监管是整个行政管理体系的神经末梢，本应对辖区 内企业生产状况了若指掌。然而从2022年至事故发生，南夏墅经 发局、武进生态环境局和常州市公安局武进分局等部门检查人员 对天武金属公司开展了多次检查，监管的网眼不可谓不细密，然 而燊荣公司这条“大鱼”却次次能够漏网。即便燊荣公司披有天武 金属公司这张“伪装网”，也无法减轻基层检查人员尽职履责不力 的责任。究其原因，基层检查人员工作作风不实，现场检查敷衍 了事。因此，基层治理能力建设应当得到重视，想要抓好安全生 产责任落实，必须进一步健全落实“生产经营单位负责、职工参 与、政府监管、行业自律和社会监督”这一责任机制。 （五）“厂中厂”安全监管合力尚未形成 目前，我国正处于产业升级调整的重要时期，导致不少生产 企业转为租赁，加之企业间合作模式变得日趋灵活多样，将部分 厂房分租和整体出租现象愈加普遍，伴随出现了安全生产责任主

— 29 — 体增多、安全管理职责边界交叉不清，尤其是存在出租方对承租 方安全管理缺位和失管等问题。同时，由于经济形势的波动，厂 房租赁市场的供需平衡被打破，部分地区进入了买方市场，出租 方将厂房全部出租的意愿变得极为迫切，将出现对承租方降低筛 选标准甚至“来人就租”的局面，高、低风险企业混合出租，导致 风险交叉耦合，问题交织叠加。该事故充分表明，必须打破部门 间“信息孤岛”，推动应急、生态环境、公安、人社、税务、工商、 城管等部门形成合力，多个维度甄别出同一个地址的多个经营主 体，有效落实“厂中厂”安全监管工作。 七、事故整改和防范措施 （一）树牢安全发展理念，增强安全红线意识 全市上下要坚持人民至上，生命至上，树牢安全发展理念， 切实统筹好发展和安全的关系，牢记“隐患无处不在，成绩每天 归零”，注重问题导向，聚焦突出问题，研究内在规律，认真总 结事故经验教训，着力从本质上提出解决问题的创新思路和举 措，始终保持“时时放心不下”的责任感、紧迫感，坚决防范遏制 较大以上事故发生，全力巩固安全生产平稳向好态势，加快推进 安全生产治理体系和能力现代化，为“强富美高”新江苏建设贡献 常州力量。 （二）强化党政组织领导，健全安全责任体系 武进区要坚持将“统筹发展和安全”贯穿各领域全过程，以上 率下层层传导压力；要深入贯彻《省委办公厅省政府办公厅印

— 30 — 发<关于进一步强化安全生产和消防工作的若干措施>的通知》的 有关要求，推动武进国家高新区、南夏墅街道党政班子成员制定 年度安全生产重点工作清单，逐级压实党政领导责任；要深入一 线督导检查，率先垂范狠抓责任落实，通过建立通报督办、警示 提示等工作机制，督促指导相关行业监管部门列出问题清单，及 时督办交办、跟踪问效；要盯紧一件事，厘清安全监管责任，压 实和推进有关专委会的安全生产工作，聚焦问题、聚力整改，切 实解决各相关部门在思想认识、工作推进、责任落实上的差距。 （三）推进企业专项治理，管控重大安全风险 常州要严格落实《常州市铝镁金属粉尘企业安全生产专项治 理行动方案》，通过“一企一策”集中治理粉尘爆炸风险隐患，推 进除尘工艺“应湿尽湿”，互联互通除尘管道“应拆尽拆”，危险场 所和设备“应清尽清”，粉尘“应扫尽扫”，监测预警系统“应接尽 接”，主要负责人“应查尽查”，粉尘安全专员“应配尽配”，不具 备安全条件的企业“应退尽退”。全市要全力推进“厂中厂”综合治 理，严格落实《常州市“厂中厂”综合治理工作方案》，重点摸清“厂 中厂”底数，规范出租方行为，加强承租方管理，突出重大风险 管控，扎实推动全市“厂中厂”企业大起底、大排查、大整治，把 拆除占用防火间距和逃生通道的违章搭建作为重点任务，把单幢 厂房分割、分层出租的“厂中厂”作为重点对象，压实各方责任， 对安全责任不落实、承租管理混乱的企业，加大整治力度。消除 监管盲区，从根本上解决问题、遏制事故。

— 31 — （四）夯实安全基层基础，提升监管工作质效 常州市要深入调研基层基础能力建设现状，重点围绕安全监 管难度与人员能力不匹配，工作强度与岗位待遇不匹配，履职风 险和激励保障不匹配等问题，评估基层执法人员能力、职责、待 遇等事项，进一步厘清市、区、街道（镇、开发区）三级在安全 监管体系内的角色定位，划清职责边界。各辖市（区）要加强基 层社会安全综合治理，强化基层监管力量配备，进一步将监管力 量向基层倾斜，由区级向镇（街道、开发区）延伸，实行综合行 政执法队伍单独派驻或分区域派驻，建立区级专业执法与镇（街 道、开发区）安全监管人员协调配合的基层行政执法队伍，确保 安全监管触及“最后一米”。

FD11130 ｜ 2024_江苏淮安_施河镇朱韭村民房9·13火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域：江苏 ｜ 严重程度： ｜ 场所：住宅/民房 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

淮安市施河镇朱韭村某民房“9·13”火灾事故调查报告

淮安市淮安区“9·13”施河镇朱韭村民房火灾事故调查报告

曹刚律师

2026-06-24 10:58发布于辽宁

2024年9月13日3时20分许，淮安区施河镇朱韭村民房发生火灾事故，主要烧毁机器设备等，现场造成6人受伤。直接财产损失约19250元人民币（不包含医疗费用）。

事故发生后，市委、市政府、区委、区政府主要领导高度重视，区政府有关领导第一时间赶赴现场指挥处置。根据《中华人民共和国消防法》《消防安全责任制实施办法》《淮安市火灾事故调查处理规定》等法律法规规定，经区政府批准，由区消防救援大队牵头成立了淮安区“9·13”施河镇朱韭村民房火灾事故调查组（以下简称事故调查组），由常务副区长任组长，消防、应急、公安主要负责人任副组长，区消防、公安、应急、市监、总工会以及施河镇政府派员参加，全面负责事故调查工作，并选派了相关专业领域的专家开展事故调查工作。市消防救援支队主要领导高度重视，按照火灾调查区域协作工作机制，从各大队共抽调了8名火调员协助开展火灾调查。

一、基本情况

（一）建（构）筑物基本情况

事故发生于淮安区施河镇，起火部位位于淮安区溪河镇朱九家禽加工部的东南角脱毛间。

起火建筑为民房，单层砖木结构，建筑东西长16.85米，南北宽9.5米，建筑面积约160平方米，过火面积约30平方米。建筑主要分三个房间，分别是北侧的清洗间、南侧的脱毛间和饲料间。南侧的脱毛间四周为砖混墙体，屋顶为彩钢板搭建，房间东西长6.2米、南北宽3米，建筑使用功能为家禽宰杀。

（二）事故单位情况

淮安区溪河镇朱九家禽加工部（以下简称“家禽加工部”），统一社会信用代码：92320803MA1N2ND149；工商注册号：320803600808941；经营者：张X（男，户籍地址为江苏省淮安市淮安区溪河镇）；类型：个体工商户；成立日期：2016年12月9日；登记机关：淮安市淮安区市场监督管理局；经营场所：淮安市淮安区溪河镇朱韭村朱九组14号；经营范围：家禽宰杀服务。

（三）事故设备工作原理及现场情况

松香锅长1.7米，宽1.1米，高0.8米，利用380伏电加热导热油，通过导热油的高温熔化松香甘油酯，以此去除鹅、鸡的毛发。自动控温，加热功率分三个可调档位。

事故发生后，松香锅锅体变形严重，东侧、北侧表面出现由内向外膨胀，南侧表面近墙面处未变形，北侧表面呈撕裂状，焊缝均脱落；北侧面板翻转至锅内，底部油槽东侧槽体焊接点脱落，槽体内底部出现大量黑色结焦物，槽体内添加的L-QC320导热油无残留，西侧进油口闷盖完好，弯头排气口内部有大量结焦物，呈现堵塞状态。

（四）导热油理化性质

导热油在使用过程中产生的结焦会形成隔热层，致使传热系数下降、排烟温度升高、燃料消耗增大；另一方面由于生产工艺所需温度保持不变，加热炉管壁温度会急剧上升，导热油的热膨胀性较大（温度（123~400℃）时，其液体的体积膨胀率为0.7%～1.5%；若由液态变为气态，其体积将扩大150倍），从而引起炉管鼓包、破裂，最终将炉管烧穿，引起加热炉着火、爆炸，造成设备和操作者人身伤害等严重事故。

（五）松香甘油酯理化性质

黄色透明，常温下为固体，软化点为80-90℃，相对密度1.060-1.090，不溶于水。

（六）受伤人员情况

1．施XX：男，系员工，经医院救治无效于2025年1月14日死亡。

2．马XX：男，系员工，重伤一级。

3．潘XX：女，系员工，重伤二级。

4．张XX：女，系员工，重伤二级。

5．张XX：女，系员工，重伤二级。

6．张XX：男，系张X父亲，在后续救援中受伤，非事故发生时直接导致的伤害。

二、事故处置经过

2024年9月13日3时20分，淮安市119指挥中心接到报警称：淮安市淮安区溪河镇朱韭村养殖鹅场发生火灾，指挥中心调派翔宇消防救援站1台消防车、7名消防救援人员，施河镇府专职队2台消防车、9名专职队员赶赴现场处置。3时55分施河镇政府专职队到达现场，3时58分翔宇消防救援站到达现场，翔宇消防救援站到场后火势已被施河镇政府专职队控制，4时05分明火被扑灭，过火面积约30平方米，事故造成6人受伤，主要烧毁鹅厂脱毛操作间的建筑和设备。

三、检验鉴定情况

1. 依据淮安区市场监督管理局提供的材料，事故涉及的松香锅为其自行从诸城市鑫马食品机械有限公司采购。经查看诸城市鑫马食品机械有限公司营业执照、同类型产品出厂试验记录，以及消防救援大队购买的该企业生产的同类型产品实物、产品说明、使用和操作要求等资料，初步判定该企业生产的同类型产品未发现违反《中华人民共和国产品质量法》要求的情形。松香锅使用的导热油是从淮安区创之润润滑油经营部购买的河南华祥特种润滑油有限公司生产的驰润捷牌L-QC320导热油，查看了淮安区创之润润滑油经营部营业执照，以及该型号产品的标识标注、产品出厂检验报告等情况，未发现该产品有违反《中华人民共和国产品质量法》要求的情形。

1. 依据应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心出具的《鉴定书》（20241280），对现场提取北侧房间东边横梁处照明灯电线、北侧主线向南处线路、通向饲料间电线、拔毛间排烟机电源线、清洗间与脱毛间隔断之间的杂线等样品进行了检测，均未发现有可做技术鉴定的金属熔化痕迹。

1. 依据应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心出具的《视频分析意见》（SX240514），在现场提取北侧房屋的楼梯口屋檐下方监控视频检材进行分析，画面显示监控视频时间为2024年9月13日03时15分15秒许，家禽加工部东南部的脱毛间内低位区域出现白色气体，并呈爆炸式向西侧、北侧扩散，1秒后家禽加工部东南部的脱毛间区域出现明火，火势在3秒内迅速增强后减弱，此时火焰呈紫、黄色，并有大量碎屑随火势向外散落，符合气体爆燃起火的现象特征。

1. 依据淮安区应急管理局提供的化学品危险性专项检测报告，《导热油检测报告》（A241017-09-019）检测结果：导热油沸点195.5℃，密度0.8489/cm³（20.0℃），开杯闪点244.5℃，粘度试验（流出粘度）：将样品通过4毫米的喷嘴直径进行测试，流出时间为99秒。《松香甘油酯检测报告》（A241016-09-008）检测结果：固体燃烧，样品在2分钟内燃烧沿粉带蔓延不超过200毫米，送检样品不划入易燃固体，熔点74.7℃。

4、专家意见

1. 本次事故是鹅屠宰场给鹅脱毛的松香锅爆炸引起的。属于金属容器爆炸类型（非压力容器）。脱毛松香锅内松香通过夹套内的导热油加热融化，夹套内导热油通过电加热升温，松香给鹅脱毛的原理是松香熔点低，加热不久即熔化，淋在鹅毛上后冷却凝固收缩，比较容易使鹅毛剥落。可以将有松香的鹅毛再加热熔化后将毛捞掉，再次循环利用。导热油是用于间接传递热量的一类热稳定性较好的专用油品，属有机热载体。但导热油通过多次循环加热，容易炭化形成积炭，因此必须经常检查导热油是否炭化，炭化则需要及时更换导热油。本次事故松香锅内导热油存在长期不更换行为，导热油炭化严重。

1. 本次事故是导热油夹套内压力升高，当夹套排气口被积碳堵塞或不通畅时，形成憋压，最终夹套的金属刚度承受不了相应压力，发生物理爆炸。导致夹套内压力升高爆炸的原因：（1）导热油长期不更换，沸点变低，当温控器温度设置过高时，导热油逐步汽化，导致夹套内压力逐步升高。（2）锅内松香融化后，松香锅内少量水或松香溶液泄漏到夹套内（说明锅已经漏了），水及松香的沸点正常比导热油低，汽化快导致夹套内压力快速升高，当通气孔堵塞或不通畅时，来不及泄压，引起爆炸。（3）松香锅因为长期受导热油加热，金属材料存在金属蠕变，夹套金属材料机械强度发生变化，承压能力变低，极低的压力可能导致爆炸事故的发生。

1. 当夹套发生爆炸后，夹套内大量导热油蒸汽及导热油冲出松香锅夹套，在相对密闭的空间遇到点火源发生火灾，导致在场的6名人员不同程度受伤。

五、天气、断网、断电情况

1.天气情况

2024年9月13日夜间（9月12日20时到9月13日8时）：无降水，无雷暴；气温：25.7~27.6℃；极大风速：3.6米/秒（3级），极大风速出现时风向：SE（东南风），出现时间：7时48分。

2.断网情况

经电信、移动、联通核实，该场所未使用宽带产品。

3.断电情况

依据国网江苏省电力有限公司淮安供电分公司淮安供电服务中心出具的表计资产编号1546598357，该场所用电功率、电压、电流从3时15分开始到4时30分没有数据，反映该时间段处于断电状态。

六、事故发生的原因和性质

经调查询问、现场勘验、视频分析、技术鉴定及专家意见，认定事故原因：2024年9月13日3时15分16秒，起火部位为淮安区溪河镇朱九家禽加工部脱毛间，起火原因为松香锅在长时间使用过程中，未按要求维护保养，松香锅锅体发生爆裂，导致油蒸汽与空气混合后爆燃引发火灾。

（一）事故原因

1. 松香锅在长时间使用过程中，导热油长期不更换，沸点变低，当温控器温度设置过高时，导热油逐步汽化，导致夹套内压力逐步升高。

1. 锅内松香融化后，松香锅内少量水或松香溶液泄漏到夹套内（说明锅已经漏了），水及松香的沸点正常比导热油低，汽化快导致夹套内压力快速升高，当通气孔堵塞或不通畅时，来不及泄压，引起爆炸。

1. 松香锅因为长期受导热油加热，金属材料存在金属蠕变，夹套金属材料机械强度发生变化，承压能力变低，极低的压力可能导致爆炸事故的发生。

（二）事故性质

经调查认定，该起火灾事故属于一般火灾事故。

七、事故防范措施和建议

（一）责任体系明晰化，全面压实各级安全责任

严格按照安全生产“六化”中责任体系明晰化的要求，健全“党政同责、‘一岗双责’、齐抓共管、失职追责”的责任体系，进一步明确属地政府、行业部门、生产经营单位、村居网格四级安全管理职责，细化责任清单、任务清单、督查清单，将松香锅等高温加热设备安全、农村小作坊消防安全、自建房生产经营安全全部纳入责任范畴，确保责任到岗、到人、到具体环节，形成横向到边、纵向到底、无缝衔接的责任闭环，从制度上杜绝责任悬空、履职不力问题。

（二）安全管理规范化，严格生产经营全流程管控

紧扣安全管理规范化要求，督促畜禽屠宰、食品加工等小作坊全面规范生产经营行为，建立设备管理、操作运行、维护保养、隐患排查、应急处置等全套标准化管理制度，对松香锅、导热油加热设备实行规范化使用、定期检测、按期更换、专人负责，严禁违规改装、超温运行、带病作业；严格规范生产场所布局，坚决整治民房内“三合一”“多合一”问题，落实生产、生活、仓储区域物理隔离，按规范配置消防设施、保持疏散畅通，实现设备使用、现场管理、用火用电用气全流程规范化运行。

（三）隐患排查常态化，健全动态防控治理机制

按照隐患排查常态化要求，建立“日常巡查、专项检查、联合督查、定期回头看”的常态化隐患排查治理机制，镇街、村居、行业部门对农村小作坊、自建房、“九小场所”开展不间断排查，重点聚焦松香锅结焦堵塞、导热油过期、锅体渗漏、超压运行、消防设施缺失、通道堵塞等突出隐患，建立隐患台账、限期整改、闭环销号，做到隐患早发现、早处置、早消除，实现隐患排查治理常态化、制度化、长效化，坚决把风险控制在萌芽状态。

（四）监管执法精准化，提升行业部门履职效能

落实监管执法精准化要求，各行业部门严格依照法定职责与权限，针对畜禽屠宰加工、高温加热设备、农村消防安全等重点领域实施精准监管、精准执法，农业农村部门聚焦屠宰设备安全，消防机构聚焦火灾风险，应急部门聚焦综合安全，市场监管部门聚焦产品设备质量，公安派出所聚焦小场所日常消防监督，运用清单化检查、靶向式执法、闭环式整改，提升监管精准度与执法有效性，杜绝监管宽松软、走过场。

（五）宣传教育普及化，提高全员安全防范能力

围绕宣传教育普及化要求，面向农村小作坊从业人员、村居群众开展全覆盖、多层次、通俗化安全宣传培训，通过入户宣讲、广播提醒、微信推送、现场演练、事故警示等多种方式，普及松香锅安全操作、火灾预防、爆炸应急、逃生自救等知识，推动安全知识进企业、进农村、进家庭、进场所，实现从业人员培训全覆盖、群众宣传无死角，全面提升安全意识、风险识别能力和应急处置技能，筑牢群防群治基础。

淮安区“9·13”施河镇朱韭村民房火灾事故调查组

2026年5月29日

FD11131 ｜ 2024_江苏淮安_淮安区施河镇朱韭村9·13火灾.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域：江苏 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

淮安市淮安区“9·13”施河镇朱韭村民房火灾事故调查报告

曹刚律师

2026-06-24 10:58发布于辽宁

2024年9月13日3时20分许，淮安区施河镇朱韭村民房发生火灾事故，主要烧毁机器设备等，现场造成6人受伤。直接财产损失约19250元人民币（不包含医疗费用）。

事故发生后，市委、市政府、区委、区政府主要领导高度重视，区政府有关领导第一时间赶赴现场指挥处置。根据《中华人民共和国消防法》《消防安全责任制实施办法》《淮安市火灾事故调查处理规定》等法律法规规定，经区政府批准，由区消防救援大队牵头成立了淮安区“9·13”施河镇朱韭村民房火灾事故调查组（以下简称事故调查组），由常务副区长任组长，消防、应急、公安主要负责人任副组长，区消防、公安、应急、市监、总工会以及施河镇政府派员参加，全面负责事故调查工作，并选派了相关专业领域的专家开展事故调查工作。市消防救援支队主要领导高度重视，按照火灾调查区域协作工作机制，从各大队共抽调了8名火调员协助开展火灾调查。

一、基本情况

（一）建（构）筑物基本情况

事故发生于淮安区施河镇，起火部位位于淮安区溪河镇朱九家禽加工部的东南角脱毛间。

起火建筑为民房，单层砖木结构，建筑东西长16.85米，南北宽9.5米，建筑面积约160平方米，过火面积约30平方米。建筑主要分三个房间，分别是北侧的清洗间、南侧的脱毛间和饲料间。南侧的脱毛间四周为砖混墙体，屋顶为彩钢板搭建，房间东西长6.2米、南北宽3米，建筑使用功能为家禽宰杀。

（二）事故单位情况

淮安区溪河镇朱九家禽加工部（以下简称“家禽加工部”），统一社会信用代码：92320803MA1N2ND149；工商注册号：320803600808941；经营者：张X（男，户籍地址为江苏省淮安市淮安区溪河镇）；类型：个体工商户；成立日期：2016年12月9日；登记机关：淮安市淮安区市场监督管理局；经营场所：淮安市淮安区溪河镇朱韭村朱九组14号；经营范围：家禽宰杀服务。

（三）事故设备工作原理及现场情况

松香锅长1.7米，宽1.1米，高0.8米，利用380伏电加热导热油，通过导热油的高温熔化松香甘油酯，以此去除鹅、鸡的毛发。自动控温，加热功率分三个可调档位。

事故发生后，松香锅锅体变形严重，东侧、北侧表面出现由内向外膨胀，南侧表面近墙面处未变形，北侧表面呈撕裂状，焊缝均脱落；北侧面板翻转至锅内，底部油槽东侧槽体焊接点脱落，槽体内底部出现大量黑色结焦物，槽体内添加的L-QC320导热油无残留，西侧进油口闷盖完好，弯头排气口内部有大量结焦物，呈现堵塞状态。

（四）导热油理化性质

导热油在使用过程中产生的结焦会形成隔热层，致使传热系数下降、排烟温度升高、燃料消耗增大；另一方面由于生产工艺所需温度保持不变，加热炉管壁温度会急剧上升，导热油的热膨胀性较大（温度（123~400℃）时，其液体的体积膨胀率为0.7%～1.5%；若由液态变为气态，其体积将扩大150倍），从而引起炉管鼓包、破裂，最终将炉管烧穿，引起加热炉着火、爆炸，造成设备和操作者人身伤害等严重事故。

（五）松香甘油酯理化性质

黄色透明，常温下为固体，软化点为80-90℃，相对密度1.060-1.090，不溶于水。

（六）受伤人员情况

1．施XX：男，系员工，经医院救治无效于2025年1月14日死亡。

2．马XX：男，系员工，重伤一级。

3．潘XX：女，系员工，重伤二级。

4．张XX：女，系员工，重伤二级。

5．张XX：女，系员工，重伤二级。

6．张XX：男，系张X父亲，在后续救援中受伤，非事故发生时直接导致的伤害。

二、事故处置经过

2024年9月13日3时20分，淮安市119指挥中心接到报警称：淮安市淮安区溪河镇朱韭村养殖鹅场发生火灾，指挥中心调派翔宇消防救援站1台消防车、7名消防救援人员，施河镇府专职队2台消防车、9名专职队员赶赴现场处置。3时55分施河镇政府专职队到达现场，3时58分翔宇消防救援站到达现场，翔宇消防救援站到场后火势已被施河镇政府专职队控制，4时05分明火被扑灭，过火面积约30平方米，事故造成6人受伤，主要烧毁鹅厂脱毛操作间的建筑和设备。

三、检验鉴定情况

1. 依据淮安区市场监督管理局提供的材料，事故涉及的松香锅为其自行从诸城市鑫马食品机械有限公司采购。经查看诸城市鑫马食品机械有限公司营业执照、同类型产品出厂试验记录，以及消防救援大队购买的该企业生产的同类型产品实物、产品说明、使用和操作要求等资料，初步判定该企业生产的同类型产品未发现违反《中华人民共和国产品质量法》要求的情形。松香锅使用的导热油是从淮安区创之润润滑油经营部购买的河南华祥特种润滑油有限公司生产的驰润捷牌L-QC320导热油，查看了淮安区创之润润滑油经营部营业执照，以及该型号产品的标识标注、产品出厂检验报告等情况，未发现该产品有违反《中华人民共和国产品质量法》要求的情形。

1. 依据应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心出具的《鉴定书》（20241280），对现场提取北侧房间东边横梁处照明灯电线、北侧主线向南处线路、通向饲料间电线、拔毛间排烟机电源线、清洗间与脱毛间隔断之间的杂线等样品进行了检测，均未发现有可做技术鉴定的金属熔化痕迹。

1. 依据应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心出具的《视频分析意见》（SX240514），在现场提取北侧房屋的楼梯口屋檐下方监控视频检材进行分析，画面显示监控视频时间为2024年9月13日03时15分15秒许，家禽加工部东南部的脱毛间内低位区域出现白色气体，并呈爆炸式向西侧、北侧扩散，1秒后家禽加工部东南部的脱毛间区域出现明火，火势在3秒内迅速增强后减弱，此时火焰呈紫、黄色，并有大量碎屑随火势向外散落，符合气体爆燃起火的现象特征。

1. 依据淮安区应急管理局提供的化学品危险性专项检测报告，《导热油检测报告》（A241017-09-019）检测结果：导热油沸点195.5℃，密度0.8489/cm³（20.0℃），开杯闪点244.5℃，粘度试验（流出粘度）：将样品通过4毫米的喷嘴直径进行测试，流出时间为99秒。《松香甘油酯检测报告》（A241016-09-008）检测结果：固体燃烧，样品在2分钟内燃烧沿粉带蔓延不超过200毫米，送检样品不划入易燃固体，熔点74.7℃。

4、专家意见

1. 本次事故是鹅屠宰场给鹅脱毛的松香锅爆炸引起的。属于金属容器爆炸类型（非压力容器）。脱毛松香锅内松香通过夹套内的导热油加热融化，夹套内导热油通过电加热升温，松香给鹅脱毛的原理是松香熔点低，加热不久即熔化，淋在鹅毛上后冷却凝固收缩，比较容易使鹅毛剥落。可以将有松香的鹅毛再加热熔化后将毛捞掉，再次循环利用。导热油是用于间接传递热量的一类热稳定性较好的专用油品，属有机热载体。但导热油通过多次循环加热，容易炭化形成积炭，因此必须经常检查导热油是否炭化，炭化则需要及时更换导热油。本次事故松香锅内导热油存在长期不更换行为，导热油炭化严重。

1. 本次事故是导热油夹套内压力升高，当夹套排气口被积碳堵塞或不通畅时，形成憋压，最终夹套的金属刚度承受不了相应压力，发生物理爆炸。导致夹套内压力升高爆炸的原因：（1）导热油长期不更换，沸点变低，当温控器温度设置过高时，导热油逐步汽化，导致夹套内压力逐步升高。（2）锅内松香融化后，松香锅内少量水或松香溶液泄漏到夹套内（说明锅已经漏了），水及松香的沸点正常比导热油低，汽化快导致夹套内压力快速升高，当通气孔堵塞或不通畅时，来不及泄压，引起爆炸。（3）松香锅因为长期受导热油加热，金属材料存在金属蠕变，夹套金属材料机械强度发生变化，承压能力变低，极低的压力可能导致爆炸事故的发生。

1. 当夹套发生爆炸后，夹套内大量导热油蒸汽及导热油冲出松香锅夹套，在相对密闭的空间遇到点火源发生火灾，导致在场的6名人员不同程度受伤。

五、天气、断网、断电情况

1.天气情况

2024年9月13日夜间（9月12日20时到9月13日8时）：无降水，无雷暴；气温：25.7~27.6℃；极大风速：3.6米/秒（3级），极大风速出现时风向：SE（东南风），出现时间：7时48分。

2.断网情况

经电信、移动、联通核实，该场所未使用宽带产品。

3.断电情况

依据国网江苏省电力有限公司淮安供电分公司淮安供电服务中心出具的表计资产编号1546598357，该场所用电功率、电压、电流从3时15分开始到4时30分没有数据，反映该时间段处于断电状态。

六、事故发生的原因和性质

经调查询问、现场勘验、视频分析、技术鉴定及专家意见，认定事故原因：2024年9月13日3时15分16秒，起火部位为淮安区溪河镇朱九家禽加工部脱毛间，起火原因为松香锅在长时间使用过程中，未按要求维护保养，松香锅锅体发生爆裂，导致油蒸汽与空气混合后爆燃引发火灾。

（一）事故原因

1. 松香锅在长时间使用过程中，导热油长期不更换，沸点变低，当温控器温度设置过高时，导热油逐步汽化，导致夹套内压力逐步升高。

1. 锅内松香融化后，松香锅内少量水或松香溶液泄漏到夹套内（说明锅已经漏了），水及松香的沸点正常比导热油低，汽化快导致夹套内压力快速升高，当通气孔堵塞或不通畅时，来不及泄压，引起爆炸。

1. 松香锅因为长期受导热油加热，金属材料存在金属蠕变，夹套金属材料机械强度发生变化，承压能力变低，极低的压力可能导致爆炸事故的发生。

（二）事故性质

经调查认定，该起火灾事故属于一般火灾事故。

七、事故防范措施和建议

（一）责任体系明晰化，全面压实各级安全责任

严格按照安全生产“六化”中责任体系明晰化的要求，健全“党政同责、‘一岗双责’、齐抓共管、失职追责”的责任体系，进一步明确属地政府、行业部门、生产经营单位、村居网格四级安全管理职责，细化责任清单、任务清单、督查清单，将松香锅等高温加热设备安全、农村小作坊消防安全、自建房生产经营安全全部纳入责任范畴，确保责任到岗、到人、到具体环节，形成横向到边、纵向到底、无缝衔接的责任闭环，从制度上杜绝责任悬空、履职不力问题。

（二）安全管理规范化，严格生产经营全流程管控

紧扣安全管理规范化要求，督促畜禽屠宰、食品加工等小作坊全面规范生产经营行为，建立设备管理、操作运行、维护保养、隐患排查、应急处置等全套标准化管理制度，对松香锅、导热油加热设备实行规范化使用、定期检测、按期更换、专人负责，严禁违规改装、超温运行、带病作业；严格规范生产场所布局，坚决整治民房内“三合一”“多合一”问题，落实生产、生活、仓储区域物理隔离，按规范配置消防设施、保持疏散畅通，实现设备使用、现场管理、用火用电用气全流程规范化运行。

（三）隐患排查常态化，健全动态防控治理机制

按照隐患排查常态化要求，建立“日常巡查、专项检查、联合督查、定期回头看”的常态化隐患排查治理机制，镇街、村居、行业部门对农村小作坊、自建房、“九小场所”开展不间断排查，重点聚焦松香锅结焦堵塞、导热油过期、锅体渗漏、超压运行、消防设施缺失、通道堵塞等突出隐患，建立隐患台账、限期整改、闭环销号，做到隐患早发现、早处置、早消除，实现隐患排查治理常态化、制度化、长效化，坚决把风险控制在萌芽状态。

（四）监管执法精准化，提升行业部门履职效能

落实监管执法精准化要求，各行业部门严格依照法定职责与权限，针对畜禽屠宰加工、高温加热设备、农村消防安全等重点领域实施精准监管、精准执法，农业农村部门聚焦屠宰设备安全，消防机构聚焦火灾风险，应急部门聚焦综合安全，市场监管部门聚焦产品设备质量，公安派出所聚焦小场所日常消防监督，运用清单化检查、靶向式执法、闭环式整改，提升监管精准度与执法有效性，杜绝监管宽松软、走过场。

（五）宣传教育普及化，提高全员安全防范能力

围绕宣传教育普及化要求，面向农村小作坊从业人员、村居群众开展全覆盖、多层次、通俗化安全宣传培训，通过入户宣讲、广播提醒、微信推送、现场演练、事故警示等多种方式，普及松香锅安全操作、火灾预防、爆炸应急、逃生自救等知识，推动安全知识进企业、进农村、进家庭、进场所，实现从业人员培训全覆盖、群众宣传无死角，全面提升安全意识、风险识别能力和应急处置技能，筑牢群防群治基础。

淮安区“9·13”施河镇朱韭村民房火灾事故调查组

2026年5月29日

FD11132 ｜ 2024_江苏百顺胶粘带有限公司5·12一般火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域：江苏 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;危化/自燃;纵火 ｜ 来源格式：md

泰州医药高新（高港）高端装备制造产业园江苏百顺胶粘带有限公司“5·12”一般火灾事故调查报告

部门文件

索引号 014421308/2024-238586 分类 部门文件

发布机构 医药高新区（高港区）应急管理局 发文日期

2024-08-20

文号

时效

泰州医药高新（高港）高端装备制造产业园江苏百顺胶粘带有限公司“5·12”一般火灾事故调查报告

信息来源：医药高新区（高港区）应急管理局

字号：[大　中　小]

2024年5月12日1时15分左右，江苏百顺胶粘带有限公司发生一起火灾事故，直接经济损失约26.0447万元人民币。

依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，按照高港区人民政府授权，2024年5月14日，由医药高新区（高港区）应急管理局、泰州市高港区消防救援大队会同区公安分局、总工会组成事故调查组，邀请区纪（工）委监委派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组组长由泰州医药高新区党工委委员、管委会副主任，高港区委常委、区政府常务副区长王英俊及高港区政府副区长孙晓军担任。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。

经调查认定，该事故是一起因企业主体责任不落实、电气线路故障引燃周边可燃物引发的火灾事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故有关单位情况

江苏百顺胶粘带有限公司（以下简称百顺公司），略

（二）起火建筑基本情况

火灾起火位置为百顺公司铝箔胶带车间南侧杂物间，该杂物间与铝箔胶带车间之间设有一制胶间（已停用）。杂物间东侧为蒸汽管道间。杂物间内部设置了危化品仓库。该杂物间为非固有建筑，为百顺公司自行搭建。

（三）工艺情况

日常生产中，百顺公司危化品仓库用于存放少量的二甲苯和乙酸乙酯；杂物间内存放已使用的乙酸乙酯和二甲苯的悬浊液及胶渣。涂胶机使用的是丙烯酸酯类合成胶水。涂胶结束后利用二甲苯和乙酸乙酯清洗涂胶机上的涂胶滚筒，并将清洗过胶水的二甲苯和乙酸乙酯悬浊液存放于杂物间铁桶静置，待乙酸乙酯和二甲苯与胶渣的悬浊液沉降后再次利用。再次利用的时候因挥发导致溶液减少，即从危化品库领取新的二甲苯和乙酸乙酯加注到里面补充，循环重复使用，一直到胶渣沉淀满了铁桶，放置在旁边再继续换铁桶盛装。一般3个月会对杂物间的胶渣清理一次。

（四）现场勘验情况

火灾事故后，泰州市高港区消防救援大队对火灾现场进行了勘验。

1.环境勘验

火灾发生在泰州市高港科技创业园创业大道300号的江苏百顺胶粘带有限公司南侧仓库。起火建筑为单层钢结构，起火部位为杂物间西北角，主要燃烧物为胶水、废胶渣、色浆、乙酸乙酯、二甲苯及储存容器等，过火面积约110平方米。

2.初步勘验

对起火建筑进行勘验，从外观上看是采用单层钢结构建设。用途是作为杂物间使用，内部存储有部分物料，货物基本为胶水、废胶渣、色浆、导热油，存放形式大部分为铁桶，少部分为塑料桶；杂物间中间偏北建造有一间三面砌墙的砖混结构单间危化品仓库，仓库西侧设置一扇门，门北侧设置一个排风扇，仓库存放有乙酸乙酯、二甲苯等危化品。该杂物间及危化品仓库基本过火毁坏，残留部分框架结构，地面残留过火的胶体液体及过火发生形变的铁桶；杂物间北侧残留过火发生形变的配电箱，外表呈黑黄色；杂物间顶部基本过火坍塌，彩钢瓦过火发生形变；杂物间西侧底部砖混围墙过火，部分坍塌。危化品仓库过火，东侧顶部屋顶砖混结构部分坍塌，仓库四周墙壁过火，存在烟熏痕迹；大门过火，烟熏呈黑色，大门北侧排风扇过火掉落。

对起火厂房北侧二层建筑进行勘验，该建筑为废弃制胶间，采用钢结构建设。该建筑过火烧毁，地面残留金属框架和金属彩钢瓦，过火发生形变；地面残留部分烧毁的设备及金属构件。

对监控进行勘验，厂区西侧有一处监控，监控方向朝东南，覆盖起火杂物间建筑范围。

3.细项勘验

对起火建筑进行勘验。杂物间整体过火，残留金属彩钢瓦过火形变，金属框架过火形变，呈黄黑色；西侧残留部分烧毁的窗户框架，底部残留砖混结构墙体，存在烟熏痕迹；南侧残留部分框架结构，地面残留过火的胶体液体及过火发生形变的铁桶，外表呈黑黄色，过火存在烟熏痕迹，墙体部分破损；东侧地面残留过火的金属框架和物料；北侧地面残留有金属配电箱，过火发生形变，呈黑黄色。

对危化品仓库内部进行勘验。仓库过火，内部残留过火烧毁的物料和框架；仓库东西两侧墙体破损，部分砖混掉落，顶部为预制水泥混凝土未发生明显烧毁，外形完整；仓库大门过火呈黑色，大门北侧排风扇过火掉落，呈黑色，金属线路完整。

对监控进行勘验，通过现场的监控视频查看：2024年5月12日1时14分49秒，起火建筑西侧位于危化品仓库大门北边的窗户内部靠北出现第一次闪光，1时15分23秒，窗户出现较大闪光，随即发生闪燃。

4.专项勘验

对配电箱进行勘验，箱体基本过火，金属构件和金属外壳变色呈黄黑色，内部残留部分金属线路，存在烟熏痕迹。

（五）现场作业人员情况

经调查，事发时杂物间仓库无人作业，事发前也无人使用该杂物间。杂物间管理员徐某休息，随身携带杂物间钥匙未在公司。凌某亚等6名工人在铝箔胶带车间作业，事发前未曾前往杂物间仓库。

二、事故经过和救援情况

（一）事故发生的经过

经查阅现场监控视频，2024年5月12日1时14分49秒，杂物间位于危化品仓库大门北边的窗户内部出现第一次闪光，1时15分23秒，窗户内出现较大闪光，随即发生闪燃，并迅速蔓延至整个杂物间及危化品仓库。在铝箔胶带车间作业的夜班工人凌某亚和唐某进发现了火情，判断火势较大，超出自身扑灭能力范围，随即唐某进于1时20分拨打了119报警电话，并组织其他工人撤离厂区。

（二）应急救援情况

泰州市消防救援支队指挥中心接警后立即调派通港路消防救援站、祥泰路消防站、青年南路特勤站共3个队站12台消防车、41名消防救援人员赶赴现场扑救。1时32分通港路消防救援站到达现场，1时38分增援力量陆续到达现场，2时24分现场明火被扑灭，5时10分现场处置完毕，过火面积约110平方米，无人员伤亡。

（三）人员伤亡及直接经济损失情况

此次事故未造成人员伤亡，相关房屋建筑物及胶水等被烧毁。依据泰州嘉和资产评估事务所出具的火灾受损涉及相关资产市场价值评估咨询报告书（泰嘉评咨报字[2024]第23号），事故造成的直接经济损失约26.0447万元人民币。

三、事故原因和性质

事故调查组管理组人员通过询问人员、查看相关报警记录、视频分析、实地勘验等方式，排除雷击因素（当日天气无雷击现象）、人为因素（调查询问当时杂物间未有生产作业且监控视频未出现人的影像）、遗留火种因素（现场未发现遗留火种痕迹且无人员进入）。结合视频分析及实地勘验情况，最终分析确定火灾原因。

（一）事故直接原因

经调查，火灾起火时间为2024年5月12日1时14分49秒，起火部位位于杂物间西北角，火灾原因认定为电气线路故障引燃周边可燃物引发火灾。

（二）事故间接原因

百顺公司未按照规定履行消防安全职责。一是未实行消防安全标准化管理，该事故杂物间为百顺公司自行组织搭设建立，其电气线路私拉乱接，且未定期进行检查维护。二是未加强消防宣传教育，提高检查消除火灾隐患、组织扑救初起火灾的能力，在火情初期未有效组织工人进行扑救。

（三）其他情况说明

百顺公司在杂物间内自行设置了危化品仓库，该仓库用于存放二甲苯及乙酸乙酯等甲类危化品。该仓库未经设施设计及安全设备设施竣工验收，其与杂物间、与东侧泰州市中海机械有限公司员工宿舍楼的防火间距均不符合《建筑防火通用规范》GB55037相关要求。

四、事故责任认定及处理建议

百顺公司未按照规定履行消防安全职责导致发生火灾事故的行为涉嫌违反了《江苏省消防条例》第十八条第一款第三项之规定，建议区消防救援大队依据《江苏省消防条例》第七十七条的规定对涉事企业及其直接负责的主管人员和其他直接责任人员进行行政处罚。

百顺公司自行建设的危化品仓库不符合国家标准、行业标准的要求，建议区应急管理局依据《危险化学品安全管理条例》第八十条的规定对百顺公司进行行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

（一）百顺公司要反思此次事故中暴露的问题，深刻吸取事故教训，全面落实消防安全责任制。要严格贯彻执行消防安全方面的法律法规及有关标准，加强消防安全标准化管理。要严格规范危化品使用，合法合规建设危化品仓库，保证防火防烟分区、防火间距符合消防技术标准。

（二）高端装备制造产业园要督促园区内企业认真吸取事故教训，切实履行安全生产属地监管责任，加大对老旧设备电气线路事故隐患排查整治工作，加大对辖区内使用危化品的工贸企业的安全监管力度，摸清辖区内相关企业的危化品使用、存储情况，突出火灾风险重点部位，防止类似事故再次发生。

（三）区应急管理局、高港消防救援大队要聚焦易发生火灾事故的场所，联合开展监督执法，切实查找问题隐患并督促整改到位。对不能第一时间解决的问题隐患要及时进行“回头看”，通过分析研判找准薄弱环节，及时查漏补缺。

高港区人民政府“5·12”一般火灾事故调查组

2024年8月19日

FD11133 ｜ 2024_江西_九江永修_10·21_一般_厂房_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域：江西 ｜ 严重程度： ｜ 场所：厂房/车间 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;纵火 ｜ 来源格式：md

九江永修海皓科技10·21厂房火灾事故调查报告

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信息类别:

政策文件

文件编号:永府办字〔2024〕41号 公开方式:

主动公开

生成日期:2024-11-29

公开时限:

常年公开

公开范围:

面向全社会

信息索取号:000014349/2024-09510 责任部门: 永修县消防大队

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永修县人民政府办公室关于《九江永修江西海皓科技有限公司生产厂房 “10·21”火灾事故调查报告的批复

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九江永修“10·21”火灾事故调查组：

《关于〈九江永修江西海皓科技有限公司生产“10·21”火灾事故调查报告〉予以批复的请示》（永消字〔2024〕0055号）已收悉。现批复如下：

一、原则同意九江永修江西海皓科技有限公司生产厂房“10·21”火灾事故调查组对事故原因、性质的认定,以及推动事故防范和整改措施的建议。

二、请县消安委办公室督促有关部门落实调查报告提出的意见和防范整改措施。

三、要依法及时向社会公布调查结果，按程序向县消安委办公室办理备案和批复结案工作。

四、请督促相关单位深刻吸取事故教训，举一反三，认真总结，把教训转化为防范事故的责任。会同有关部门全面排查整治各类隐患，坚决遏制重特大事故发生，努力保持消防安全形势持续稳定好转。

五、请于2025年（批复报告次年）组织调查组成员对整改措施落实情况开展评估，评估情况报永修县人民政府办公室。

特此批复

附件：九江永修江西海皓科技有限公司生产厂房“10·21”火灾事故调查报告

2024年11月28日

（此件主动公开）

附件

九江永修江西海皓科技有限公司生产厂房“10·21”火灾调查报告

2024年10月21日16时10分许，九江市消防救援支队指挥中心接到报警称，永修县江西海皓科技有限公司厂房发生火灾。火灾烧损（毁）江西海皓科技有限公司3#厂房内部分构件、设备、原料等，火灾未造成人员伤亡。

根据《中华人民共和国消防法》《九江市火灾事故调查处理规定》等有关法律法规规定，火灾发生后，永修县人民政府成立由常务副县长喻建华为组长，县消防救援大队、应急管理局、公安局负责人为副组长，县市监局、工信局、云山经济开发区管委会有关人员为成员的事故调查组，对事故开展调查处理。

事故调查组按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”（“三管三必须”）的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、检验鉴定、视频分析等方式，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和加强事故防范工作的措施建议。

一、基本情况

（一）火灾基本情况

2024年10月21日16时10分许，九江市消防救援支队指挥中心接到报警称，永修县江西海皓科技有限公司厂房发生火灾。火灾烧损（毁）江西海皓科技有限公司3#厂房内部分构件、设备、原料等。火灾未造成人员伤亡。

（二）起火单位情况

江西海皓科技有限公司，成立于2014年8月7日，统一社会信用代码91360425314628917U，法人代表廖洪流。经营范围为有机硅材料、硅胶制品生产和销售。起火厂区共有建筑6栋，其中厂区主路西侧有建筑4栋，从北至南依次为1#厂房、2#厂房、宿舍楼、多功能酒店（未装修）；厂区主路东侧有建筑2栋，从北至南依次为3#厂房、综合楼。

（三）起火建筑情况

起火建筑为江西海皓科技有限公司厂区3#厂房，主要用途为密封胶材料生产、原料及成品储存。厂房东西长60米，南北宽54米，高8.3米，总建筑面积约3300平方米。主体为钢结构，地上一层，局部搭建有二层投料平台。

（四）工程审批情况

起火建筑于2015年8月14日、2019年11月28日分别经原永修县公安消防大队、永修县住房和城乡建设局消防设计备案和竣工验收消防备案（住建消备字〔2019〕224-04），均未被确定为抽查对象；2016年5月12日，经永修县环保局批复，并出具《关于江西海皓科技有限公司4000吨/年厨具、电子、汽车、建材硅胶制品项目环境影响报告表的批复》（永环审〔2016〕20号）。

（五）消防产品监管情况

起火建筑内配备了MF/ABC4型手提式干粉灭火器、MFTZ/ABC35型推车式干粉灭火器、SN65型室内消火栓等消防设施。通过现场检查，发现手提式干粉灭火器生产厂家为江西信江潮消防机械制造有限责任公司，市场准入证书编号为2015081810000408，经查证，该证书有效期内；推车式干粉灭火器生产厂家为寿光市腾龙消防器材有限公司、市场准入证书编号为201508180000088。经查证，该证书于2022年11月19日撤销，该批次灭火器生产日期为2020年5月，处于证书有效期内生产，市场准入情况未发现不合格情况。对手提式干粉灭火器和推车式干粉灭火器进行质量判定，未发现不合格现象。

对室内消火栓箱内配备的水带和水枪进行检查，发现该建筑内配备的消防水带为泰州市太平洋水带衬胶有限公司生产的8-65-20有衬里消防水带，水枪为高邮市水花消防器材有限公司生产的KY65型。随机抽取起火厂房内的水带2条，水枪2支送应急管理部上海消防研究所检测。

（六）环境影响情况

起火厂区针对消防灭火的污水建立了应急处置预案。发生火灾后，企业第一时间启动消防污水应急处理措施，在雨水井末端设置封堵，并采用抽水泵将消防灭火污水抽至吨桶密封等待集中净化处理。永修县生态环境局在火灾发生后派员赶赴现场，开展环境安全保护的指导。

（七）消防给水设施设置情况

经查，起火厂区所处城南工业园内市政消火栓设置未满足《建筑设计防火规范》（GB50016-2014（2018年版））和《消防给水及消火栓系统技术规范》（GB50974-2014）要求，厂区周边150m范围内未设置市政消火栓，最近市政消火栓距离约800m。消火栓栓口动压大于0.15MPa至0.2MPa之间，符合《建筑设计防火规范》（GB50016-2014（2018年版））和《消防给水及消火栓系统技术规范》（GB50974-2014）要求。厂区内设置了室外消火栓3座，消火栓栓口动压0.15MPa，符合《建筑设计防火规范》（GB50016-2014（2018年版））和《消防给水及消火栓系统技术规范》（GB50974-2014）要求。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

10月19日（周六）15时18分左右，操作工邓怡斌使用叉车将400kg二甲基硅油投入4号分散机分散缸；10月21日（周一）11时44分许，叉车工胡涛将生产所需中铬黄调色粉叉至二层投料平台；13时09分许，投料工杜西平上二层投料平台开始调色粉投料；13时38分许，邓怡斌发现分散机搅拌主桨电机出现异响，其判断由于混合料粘度过高，搅拌主桨电机出现过载，主桨运行速度降低，即叫停投料；随后其在分散机控制柜手动关闭主桨和2个分散桨电机电源，开盖检查物料混合情况，并在开盖状态下等待水分蒸发以及温度和粘度降低；14时47分许，邓怡斌控制分散机合盖，并尝试启动3个电机，发现电机运转正常，遂安排杜西平15时04分许继续投料；15时15分许投料完毕；15时51分许，邓怡斌发现主桨处于停转状态，主桨电源指示灯熄灭，2个分散桨仍在运转；其立即关闭分散桨电源，并开盖检查物料混合情况，发现混合状态不充分，遂离开车间向副厂长叶柳斌汇报；16时07分48秒，邓怡斌返回再次查看分散缸未见异常；16时08分，缸体内部突然向外喷涌出大量灰白色气体，气体出现半秒内爆燃起火，燃烧过程中发生多次爆燃。16时10分，第一报警人拨打119报警。

（二）灭火救援情况

接到报警后，九江市消防救援支队立即调派5个消防站、6辆消防车共38名指战员赶赴现场；16时23分，首战力量永修县建昌大道消防站到达现场，指挥员带领攻坚组开展外围火情侦察，并同时出一支水枪对外围火势进行堵截，随后，部署力量进行内攻扑救；16时35分，增援力量相继到场，根据任务分工进行力量部署；16时40分，火势得到控制；16时42分，现场明火被扑灭。

三、事故原因和性质

（一）起火原因

综合分析现场勘验、调查询问、监控视频及检验鉴定情况认定：该起火灾起火时间为2024年10月21日16时08分许，起火部位位于3#厂房南侧生产区域，起火点位于生产区距南墙3.75-5m，距西墙23-24.3m范围内4号强力分散机处，起火原因为强力分散机主桨电机过载停机，分散桨高速旋转与铬酸铅调色粉及二甲基硅油等混合物料摩擦持续升温，高温导致物料分解、裂解并燃烧引发火灾。

（二）火灾蔓延扩大的主要原因

1. 生产装置设计存在缺陷。起火的强力分散机未设置主桨与分散桨连锁、设备故障声光报警及超温报警停机等功能，导致设备主桨停机、分散缸内局部温度过高，现场周边工作人员未能及时发现并有效处置。

1. 设备长时间无人看管。起火生产线工艺流程中存在高速搅拌设备，正常生产情况下搅拌摩擦产生的温度控制在120℃左右，此时也有利于物料充分混合。但现场作业人员未充分认识到该工艺危险性，在电机已经发生一次过载的情况下，再次启动电机后离开，导致设备近50分钟处于无人看管状态。期间主桨电机过载停机，分散桨长时间高速运行，最终导致混合物料在分散桨的长时间高速搅拌下产生高温，最终引发事故。

1. 生产企业对物料理化特性认识不足。经应急管理部天津消防研究所对二甲基硅油进行热重分析，该物料在270℃时发生分解、裂解。现场勘验发现，分散缸内聚四氟乙烯刮条底部局部熔融，而聚四氟乙烯熔点为320℃，说明缸内局部高温达到或超过320℃，更高于二甲基硅油分解、裂解温度。分解、裂解产物火灾危险性未得到生产企业充分考量。

经调查认定，九江永修江西海皓科技有限公司生产厂房“10•21”火灾是一起因密封胶材料生产工艺、设备存在安全设计缺陷导致的一般火灾事故。

四、火灾暴露的主要问题

（一）江西海皓科技有限公司

江西海皓科技有限公司应对生产安全负责，是事故主体责任单位。该公司消防安全责任制落实不到位，生产功能分区混乱，起火厂房既有生产区域，又有原料和成品储存，各功能区之间未采取有效分隔；消防安全教育培训不到位，未组织开展针对性的消防安全教育、培训和应急预案演练，未组织员工开展岗前安全培训。

（二）永修县工业和信息化局

永修县工业和信息化局对工业和信息化领域企业技术改造管理不到位，未有效督促海皓公司落实安全生产主体责任；履行工业行业消防安全主管部门管理职责不力，未有效指导督促工业行业企业加强安全管理。

（三）永修县云山经济技术开发区管委会

永修县云山经济技术开发区管委会对属地企业安全管理不到位，园区市政消防设施建设不符合规范要求，对企业安全生产状况监督检查不经常，督促辖区内企业落实安全风险防控措施不到位。

五、对事故责任人和责任单位处理建议

（一）建议由永修县应急管理局对起火单位未履行企业安全生产主体责任导致发生安全生产事故的情形依法依规进行查处；

（二）建议由永修县消防救援大队对起火单位消防设施未保持完好有效的问题依法进行行政处罚及信用惩戒。

六、事故防范和整改措施建议

（一）各级党政部门是防范化解重大安全风险的第一责任人。各级党委政府和有关部门，要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产一系列重要指示精神，强化底线思维和红线意识，树牢安全发展理念，深刻吸取事故教训，同时结合新余“1·24”火灾事故，举一反三，切实把防范化解有机硅安全风险摆在更加突出位置，聚焦影响有机硅安全生产的基础性、源头性、瓶颈性问题，以最严标准、最严要求、最严措施，坚决整治问题隐患，查找安全监管盲区漏洞，织密守牢安全责任网格，全力推动党中央、国务院和省委、省政府安全生产决策部署及各项制度措施落地落实。

（二）行业主管部门是企业生产安全监管的主要责任人。行政主管部门要按照职责分工切实加强有机硅生产企业的安全监管，监管重心要放在生产全过程，严查生产计划、生产方案是否全面分析各类风险，是否制定切实有效的安全防范措施，督促企业认真做好人员培训，确保作业人员准确了解现场作业风险，熟练掌握安全技术措施。要严查现场生产负责人、安全负责人、技术负责人、安全监护等人员的履职情况，严厉查处只挂名、不履职的违规行为，督促企业加强现场安全管理，建立健全安全管理奖惩制度，全面排查生产作业环节各类事故隐患。开展精准监管执法，严厉打击违法违规行为，持续保持严管重罚高压态势，倒逼企业深入查找安全漏洞，狠抓隐患整改。要加强典型违法案例通报曝光力度，起到“惩治一个、震慑一片”警示作用。园区管委会要加强工业园区内的市政消火栓的管理，做到与城市道路工程同步规划、同步设计、同步建设，对已建城市道路而未设置市政消火栓或者设置的市政消火栓不符合技术标准的，应当积极补建或者技术改造。

（三）生产经营单位是严格落实安全生产的直接责任人。各生产经营单位特别是有机硅生产企业要切实履行安全生产主体责任，全面认真贯彻落实法规政策和标准规范要求，以细之又细、严之又严的态度部署落实和加强企业安全生产管理，提升全员安全风险意识和素质能力，落实全员安全生产责任制。要全面建立和扎实运行风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，强化企业自查自改主体责任，突出主要负责人第一责任带动全员安全生产责任制落实到位。要细化安全风险辨识，将技术改造、项目施工、装置检维修等关键环节纳入到双重预防体系，做到风险辨识无死角、隐患排查无遗漏。要特别重视安全生产教育培训工作，根据生产操作、施工作业的工艺特点和现场实际对员工进行有针对性安全培训，加强监督考核，坚决杜绝安全培训“走过场”，切实提升员工的安全操作水平和应急处置能力。

（四）打通产研用壁垒是保障生产安全、高效的有力举措。产品研发部门和生产部门共同参与产品质量标准和生产工艺规范的制定，确保从研发到生产的全过程都有明确、统一的质量要求，有利于提高产品质量的稳定性和可靠性。在产品研发阶段，生产部门提前介入，就生产工艺、设备等方面提出意见，使研发成果更易于生产落地，提高生产效率；在产品使用过程中根据对产品质量进行实时监测，及时发现问题并反馈给研发部门，共同进行改进，从而不断提升产品质量，降低生产安全风险。

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FD11134 ｜ 2024_江西_新余_1·24_特别重大_商场市场_火灾_调查报告.md

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新余佳乐苑临街店铺

佳乐苑小区特别重大火灾事故调查报告公布

2024-09-21 17:45 新华社

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新华社北京9月21日电 2024年1月24日15时22分，江西省新余市渝水区佳乐苑小区临街商住综合楼发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、9人受伤，直接经济损失4352.84万元。日前，国务院常务会议审议通过了江西新余佳乐苑临街店铺“1·24”特别重大火灾事故调查报告。经国务院调查组调查认定，这是一起因涉事房主违法违规改变商住综合楼地下一层用途用作出租经营，冷库建设施工单位违规建设冷库时起火，涉事建筑先天存在防火分隔重大缺陷，教育培训机构和宾馆违规经营，属地有关部门专业监管和行业管理失职缺位，地方党委政府安全领导责任落实不到位，导致的生产安全责任事故。

事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记立即作出重要指示，江西新余市渝水区一临街店铺发生火灾，造成重大人员伤亡。要全力救治受伤人员，妥善做好遇难人员家属安抚善后等工作。这是近期发生的又一起重大安全生产事故，要尽快查明原因，依法严肃追责，进行深刻反思。各地区和有关部门要深刻吸取教训，克服麻痹思想和侥幸心理，进一步压实安全生产责任，认真排查隐患，狠抓工作落实，坚决遏制各类安全事故多发连发势头，确保人民群众生命财产安全和社会大局稳定。李强总理等领导同志作出批示，提出明确要求。根据习近平总书记重要指示和李强总理要求，国务院副总理张国清率有关部门负责同志赶赴现场指导事故处置工作。

依据有关法律法规，经国务院批准，成立了由应急管理部牵头，公安部、国家消防救援局、全国总工会和江西省人民政府参加的国务院江西新余佳乐苑临街店铺“1·24”特别重大火灾事故调查组。教育部、住房城乡建设部、市场监管总局也派员参加了相关工作。同时，邀请建筑、消防、冷库和静电等有关方面的专家参与事故调查。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、座谈交流、询问谈话、现场勘验、视频分析、检测鉴定、模拟试验、专家论证等，查清了事故经过、发生原因等情况，查明了涉事房主和有关生产经营单位相关情况和责任，查明了地方党委政府、有关部门在监管方面存在的问题和相关人员责任。同时，调查组坚持举一反三，深入剖析了事故存在的主要问题，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。

调查组查明，事故的直接原因是佳乐苑综合楼地下一层违法违规建设冷库，施工作业中使用聚氨酯泡沫填缝剂时释放易燃气体局部积聚达到可燃条件，在挤塑板上铺设塑料薄膜时产生静电放电点燃积聚的易燃气体，迅即引燃聚氨酯泡沫、挤塑板等易燃可燃材料，产生大量有毒烟气；地下一层与一层共用的疏散楼梯防火分隔缺失，烟气快速蔓延至二层；位于二层的博弈教育教室外安装了防盗网和广告牌，正在培训的学生无法及时有效逃生，造成人员伤亡扩大。

调查发现，丰华地产、新余设计院、赣新建筑公司、正大监理公司在涉事建筑建设，丰华地产在人防工程报审报监，佰烩香批发部、凝霜制冷公司在地下一层冷库建设、施工，涉事房主、博弈教育、聚馨源宾馆在涉事建筑出租、经营等方面存在严重违法违规问题。江西省、新余市、渝水区党委政府及有关部门存在规划建设源头失守、排查整顿不力、监管制度有漏洞、消防验收检查走形式、专项整治走过场和教育培训机构管理缺失等问题。

调查组按规定将事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监委事故追责问责审查调查组。

针对事故暴露的问题，调查组总结了五个方面的主要教训：只有消除群众身边的安全隐患，才能把“两个至上”落到实处；只有深刻吸取教训，才能避免重蹈覆辙；只有严格落实安全责任，才能消除监管盲区漏洞；只有盯紧基层末梢，才能防止小问题酿成大事故；只有提高应急能力素质，才能关键时刻安全避险。同时，提出五项整改和防范措施建议：要将“时时放心不下”的责任感转化为“事事心中有底”的行动力；要加强冷库全链条全生命周期安全管理；要强化多业态混合经营等重点场所安全管理；要认真扎实开展治本攻坚深化专项整治；要着力提升基层单位安全防范和应急处置能力。

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FD11135 ｜ 2024_江西_新余佳乐苑临街店铺1·24特别重大火灾.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域：江西 ｜ 严重程度：特别重大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;吸烟;焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：pdf

江西新余佳乐苑临街店铺“1·24” 特别重大火灾事故调查报告 国务院调查组 2024 年8 月

目录 一、事故有关情况............................................. 3 （一）涉事建筑情况...................................... 3 （二）有关单位情况...................................... 4 （三）事故发生经过...................................... 5 （四）人员伤亡情况...................................... 6 （五）应急处置情况...................................... 7 二、事故直接原因............................................. 7 （一）排除人为放火、动火作业、电气故障、吸烟等因素.......7 （二）检测鉴定和模拟试验等情况.......................... 8 （三）直接原因分析...................................... 8 三、存在的主要问题.......................................... 10 （一）规划建设源头失守，违法建筑埋下先天隐患............11 （二）排查整顿不力，违法地下室长期失管................. 12 （三）监管制度有漏洞，冷库建设施工无序................. 13 （四）消防验收检查走形式，问题隐患屡屡漏掉..............13 （五）专项整治走过场，工作落实流于形式................. 14 （六）教育培训机构管理缺失，非法办学存在严重安全风险....16 四、事故涉及有关方面的主要责任.............................. 18 （一）涉事房主和有关生产经营单位....................... 18 （二）规划部门......................................... 21 （三）人防部门......................................... 22 （四）住房城乡建设部门................................. 23 （五）城市管理部门..................................... 24

（六）消防部门......................................... 24 （七）教育部门......................................... 26 （八）公安部门......................................... 27 （九）地方党委政府..................................... 28 五、对有关单位及责任人员的处理建议.......................... 31 （一）司法机关已采取强制措施的人员..................... 31 （二）有关公职人员和单位............................... 31 （三）对涉事单位和人员行政处罚......................... 31 六、事故主要教训............................................ 32 （一）只有消除群众身边的安全隐患，才能把“两个至上”落到实 处..................................................... 32 （二）只有深刻吸取教训，才能避免重蹈覆辙............... 33 （三）只有严格落实安全责任，才能消除监管盲区漏洞........34 （四）只有盯紧基层末梢，才能防止小问题酿成大事故........35 （五）只有提高应急能力素质，才能关键时刻安全避险........36 七、事故整改和防范措施建议.................................. 37 （一）要将“时时放心不下”的责任感转化为“事事心中有底”的 行动力................................................. 37 （二）要加强冷库全链条全生命周期安全管理............... 38 （三）要强化多业态混合经营等重点场所安全管理............39 （四）要认真扎实开展治本攻坚深化专项整治............... 40 （五）要着力提升基层单位安全防范和应急处置能力..........41

1 2024 年1 月24 日15 时22 分，江西省新余市渝水区佳乐苑 小区临街商住综合楼发生特别重大火灾事故，造成39 人死亡、9 人受伤，直接经济损失4352.84 万元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记立即 作出重要指示，江西新余市渝水区一临街店铺发生火灾，造成重 大人员伤亡。要全力救治受伤人员，妥善做好遇难人员家属安抚 善后等工作。这是近期发生的又一起重大安全生产事故，要尽快 查明原因，依法严肃追责，进行深刻反思。各地区和有关部门要 深刻吸取教训，克服麻痹思想和侥幸心理，进一步压实安全生产 责任，认真排查隐患，狠抓工作落实，坚决遏制各类安全事故多 发连发势头，确保人民群众生命财产安全和社会大局稳定。李强 总理作出批示，要求组织力量抓紧搜救被困人员，全力救治伤员， 最大限度减少伤亡，妥善做好家属安抚等善后工作，并尽快查明 事故原因，依法严肃追究责任。近期多地连续发生火灾事故，造 成重大人员伤亡，国务院安委会要督促各地各有关方面，狠抓安 全责任和措施落实，加强重点领域、薄弱环节安全隐患排查整治， 不留死角盲区。蔡奇、丁薛祥、刘国中、李书磊、何立峰、张国 清、陈文清、王小洪、吴政隆、谌贻琴等领导同志也作出批示、 提出明确要求。根据习近平总书记重要指示和李强总理要求，国 务院副总理张国清率有关部门负责同志赶赴现场指导事故处置 工作。 为认真贯彻落实习近平总书记重要指示精神，按照李强总理

2 等领导同志批示要求，依据有关法律法规，经国务院批准，成立 了由应急管理部牵头，公安部、国家消防救援局、全国总工会和 江西省人民政府参加的国务院江西新余佳乐苑临街店铺“1·24” 特别重大火灾事故调查组（以下简称国务院调查组）。教育部、 住房城乡建设部、市场监管总局也派员参加了相关工作。同时， 邀请建筑、消防、冷库和静电等有关方面的专家参与事故调查。 中央纪委国家监委成立责任事故追责问责审查调查组，对地方有 关党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题 开展审查调查。 国务院调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，通过查阅资料、座谈交流、询问谈话、现场勘验、 视频分析、检测鉴定、模拟试验、专家论证等，查清了事故经过、 发生原因等情况，查明了涉事房主和有关生产经营单位相关情况 和责任，查明了地方党委政府、有关部门在监管方面存在的问题 和相关人员责任。同时，国务院调查组坚持举一反三，深入剖析 了事故存在的主要问题，总结分析了事故主要教训，提出了整改 和防范措施建议。 调查认定：江西新余佳乐苑临街店铺“1·24”特别重大火 灾事故是一起因涉事房主违法违规改变商住综合楼地下一层用 途用作出租经营，冷库建设施工单位违规建设冷库时起火，涉事 建筑先天存在防火分隔重大缺陷，教育培训机构和宾馆违规经 营，属地有关部门专业监管和行业管理失职缺位，地方党委政府

3 安全领导责任落实不到位，导致的生产安全责任事故。 一、事故有关情况 （一）涉事建筑情况 涉事建筑为佳乐苑小区临街商住综合楼（以下简称佳乐苑综 合楼），位于新余市渝水区天工南大道1766 号。该建筑共七层， 总建筑面积7587.41 平方米，其中地下一层1283.45 平方米、为 事发在建冷库所在层，地上一、二层为临街商铺（以下简称一层、 二层），在二层屋顶平台上建有四层的居民住宅3 栋（见图1）。 图1 涉事建筑示意图 佳乐苑综合楼于2003 年3 月取得立项审批，2004 年9 月30 日开工建设，2005 年10 月竣工。自2005 年11 月至2006 年6 月，地上建筑先后办理了消防验收、工程竣工验收备案、竣工规

4 划验收、房屋所有权总证，但地下一层相关验收手续都未办理。 该建筑由新余市丰华房地产开发有限公司（以下简称丰华地 产）开发；新余市人防办原负责人联系有关单位设计编制了地下 一层人防工程平面图并交给丰华地产；江西省新余市建筑设计院 （以下简称新余设计院）设计编制了地上建筑全部图纸，并根据 丰华地产提供的地下一层人防工程平面图设计了地下一层结构、 水电施工图；施工承包人挂靠在新余市赣新建筑工程公司（以下 简称赣新建筑公司）名下施工；新余市正大工程监理有限公司（以 下简称正大监理公司）负责工程监理。 （二）有关单位情况 丰华地产成立于2003 年1 月，2019 年2 月注销。涉事建筑 地下一层实际控制人陈建平，系丰华地产原法定代表人陈冬生之 子。 新余市渝水区佰烩香烧烤原料批发部（以下简称佰烩香批发 部）成立于2022 年3 月，为个体工商户，实际经营者吴勇。2024 年1 月6 日，陈建平将地下一层中的400 平方米出租给吴勇使用， 其余闲置（见图2）。 新余凝霜制冷设备有限公司（以下简称凝霜制冷公司）成立 于2021 年4 月，法定代表人吴和根。 新余市博弈教育咨询有限公司（以下简称博弈教育）成立于 2017 年3 月，法定代表人柳金汉（同时经营管理博弈尚榜，事 发时无人上课）。

5 渝水区天工南大道聚馨源宾馆（以下简称聚馨源宾馆）成立 于2017 年10 月，为个体工商户，实际经营者张建生、丁耐香， 共有31 间客房（见图3）。 图2 佳乐苑综合楼地下一层分布图 图3 佳乐苑综合楼二层分布图 （三）事故发生经过 通过调取查看监控视频、询问地下一层现场逃生人员等，还

6 原了事故发生经过。 佰烩香批发部实际经营者吴勇委托凝霜制冷公司法定代表 人吴和根以包工包料形式建设冷库。2024 年1 月8 日，吴和根 组织施工人员开始进场施工，至23 日晚，完成了双饰金属面聚 氨酯夹芯板冷库隔墙建设，冷库墙面、立柱及顶棚聚氨酯泡沫喷 涂作业，制冷系统管道焊接和制冷压缩机组安装作业，开展地面 挤塑板 [1]铺设作业。 1 月24 日10 时06 分，吴和根、宋金龙、邓珍、杨律、柳 平平等5 人进场继续铺设冷库地面挤塑板，并使用瓶装聚氨酯泡 沫填缝剂 [2]进行填缝作业。13 时40 分，5 人外出吃饭，于14 时 35 分返回现场继续施工。14 时42 分，吴和根离开施工现场，至 事发未返回。14 时56 分，吴勇来到现场查看施工情况，未离开。 15 时10 分，挤塑板铺设和填缝作业结束。15 时20 分，开 始在挤塑板上铺设塑料薄膜，期间现场人员听到类似冬季脱毛衣 发出的“啪啪啪”静电声响。15 时22 分，铺设约30 米后，现 场人员看到塑料薄膜卷前方挤塑板明显鼓起并伴有“嘭”的声响， 同时发现右前方地面缝隙处出现火苗，通过脚踩、泼水等方式灭 火未果，随即起火区域产生大量黑烟，通过地下一层南北两侧楼 梯迅速扩散至二层。 （四）人员伤亡情况 事故共造成39 人死亡，9 人受伤。死亡人员中，地下一层 [1] 绝热用挤塑聚苯乙烯泡沫塑料，属于可燃材料。 [2] 聚氨酯泡沫填缝剂是将聚氨酯预聚物、发泡剂、催化剂等组分装填于耐压气雾罐中的特殊聚氨酯产品。

7 施工人员1 人，二层博弈教育32 人（参加专升本培训的学生31 人、教师1 人）、聚馨源宾馆6 人；受伤人员中，博弈教育6 人 （均为参加专升本培训的学生）、聚馨源宾馆3 人。 （五）应急处置情况 事故发生后，地下一层现场吴勇、宋金龙、邓珍、杨律等4 人逃生；一层8 家商铺共47 人紧急疏散，未造成人员伤亡。二 层博弈教育1 名学生通过北侧楼梯逃生，5 名学生通过东北侧阳 台处群众临时搭建的梯子逃生；聚馨源宾馆2 人通过南侧楼梯逃 生，5 人从宾馆房间跳窗逃生。 15 时24 分，新余市消防救援支队接到报警，先后调派10 个消防队站共28 辆消防车、173 名指战员到场处置。15 时31 分， 救援力量到场，立即从一层南北楼梯口进入二层救援，并通过架 梯、破拆防盗网和广告牌等方式全力开展救援。同时，组织力量 深入地下一层灭火搜救。18 时50 分，明火被扑灭。20 时50 分， 救援行动结束，共搜救出被困人员43 人，其中39 人死亡、4 人 生还。 江西省委书记尹弘、省长叶建春等领导同志以及新余市党委 政府负责同志事发后立即赶赴现场，成立指挥部，组织有关部门 单位开展抢险救援和医疗救治，成立“一对一”工作专班同步开 展善后处置工作。 二、事故直接原因 （一）排除人为放火、动火作业、电气故障、吸烟等因素

8 经公安机关侦查，排除人为放火嫌疑。起火当日施工人员未 在冷库内动火作业，排除动火作业引发火灾可能。施工现场制冷 系统未通电，照明系统正常工作，排除电气故障引发火灾可能。 施工现场从开始铺设塑料薄膜到发现起火过程中无人吸烟，且经 过试验，烟头不能点燃也不能蓄热阴燃挤塑板、聚氨酯泡沫填缝 剂及释放的易燃气体，排除吸烟引发火灾可能。 （二）检测鉴定和模拟试验等情况 经应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心鉴定，现场 所用聚氨酯泡沫填缝剂在喷出泡沫后，迅速发泡膨胀，同时释放 大量异丁烷、丁烷、丙烷等易燃气体。为验证事故发生机理，开 展了一系列模拟事故现场静电产生和静电放电引燃试验，起火特 征和地下一层现场人员表述一致。 同时，收集其他地方事故案例进行分析研究，发现2020 年 1 月14 日四川省南充市高坪区农产品交易中心商铺在建冷库火 灾和2023 年2 月21 日山西省阳泉市平定县煜鑫家庭农场冷库火 灾，也存在类似情况。 （三）直接原因分析 经调查认定，事故的直接原因是：佳乐苑综合楼地下一层违 法违规建设冷库，施工作业中使用聚氨酯泡沫填缝剂时释放易燃 气体局部积聚达到可燃条件，在挤塑板上铺设塑料薄膜时产生静 电放电点燃积聚的易燃气体，迅即引燃聚氨酯泡沫、挤塑板等易 燃可燃材料，产生大量有毒烟气；地下一层与一层共用的疏散楼

9 梯防火分隔缺失，烟气快速蔓延至二层；位于二层的博弈教育教 室外安装了防盗网和广告牌，正在培训的学生无法及时有效逃 生，造成人员伤亡扩大。 1.易燃气体释放局部积聚。施工人员使用聚氨酯泡沫填缝剂 填缝时，释放的异丁烷、丁烷、丙烷等易燃气体因密度大于空气， 在两层挤塑板、挤塑板与地面，以及挤塑板与墙角、立柱之间的 狭小空间内积聚，达到可燃条件。 2.静电放电形成点火源。《冷库施工及验收标准》（GB 51440-2021）规定：“在进行冷库隔汽、保温隔热工程施工时， 施工工艺、工具及服装等应采取防静电措施”。但事发当日，施 工人员明知塑料薄膜滚动铺设易产生静电，依然没有采取任何静 电防范措施，导致静电产生、放电形成点火源，点燃了积聚的易 燃气体。 3.产生大量有毒烟气。《冷库设计标准》（GB 50072-2021） 规定：“冷库外墙、顶棚内保温隔热材料和夹芯板芯材燃烧性能 不应低于B1 级（难燃），且隔热材料表面应采用不燃性材料做 保护层”。但起火冷库的墙面、顶棚、立柱均违规喷涂了易燃的 聚氨酯泡沫保温层、厚度达15 厘米，还违规使用了易燃的聚氨 酯夹芯板作墙体，地面铺设的两层挤塑板也可燃。这些易燃可燃 材料被快速引燃，产生大量含有高浓度氰化物的有毒烟气。 4.烟气快速涌入二层。事发建筑建设时适用的《建筑设计防 火规范》（GBJ 16-87，2001 年版）规定：“地下室或半地下室

10 与地上层不应共用楼梯间，当必须共用楼梯间时，应在首层与地 下或半地下层的出入口处，设置耐火极限不低于2.00h 的隔墙和 乙级的防火门隔开，并应有明显标志。”事发建筑未将地上与地 下作为一体建筑整体设计，地下一层与地上层共用楼梯间，但未 按规定设置隔墙和防火门，致使地下一层有毒烟气通过楼梯间快 速涌入二层博弈教育和聚馨源宾馆。另外，地下一层东北部楼梯 下半部分被拆除砌筑成2 米高的竖墙，与一层地面出口上方悬挂 的广告牌、楼梯间形成竖向通道，也对有毒烟气快速向上流动产 生了一定作用。 5.应急逃生严重受阻。博弈教育教室西侧窗户安装了防盗 网，东侧临街阳台安装了广告牌，严重阻碍了被困人员逃生；本 次事故中通往阳台的内开门，也影响了被困人员逃生。聚馨源宾 馆北侧的安全出口通道狭窄且摆放了燃煤热水炉和蜂窝煤等，对 被困人员逃生造成了影响。 三、存在的主要问题 调查发现，丰华地产、新余设计院、赣新建筑公司、正大监 理公司在涉事建筑建设，丰华地产在人防工程报审报监，佰烩香 批发部、凝霜制冷公司在地下一层冷库建设、施工，涉事房主、 博弈教育、聚馨源宾馆在涉事建筑出租、经营等方面存在严重违 法违规问题。同时也发现，江西省、新余市、渝水区党委政府及 有关部门存在规划建设源头失守、排查整顿不力、监管制度有漏 洞、消防验收检查走形式、专项整治走过场和教育培训机构管理

11 缺失等问题。 （一）规划建设源头失守，违法建筑埋下先天隐患 工程规划建设审批管理混乱。2004 年，新余市原规划局在 未经人防部门报建联审的情况下，违规发放佳乐苑综合楼建设工 程规划许可证（不含地下一层）。2005 年2 月、2006 年3 月， 丰华地产两次书面申请补办地下一层建设工程规划许可，新余市 原规划局明知已建地下一层，但不答复、不处理，放任违法地下 一层形成。新余市人防办在佳乐苑综合楼人防工程建设审批中乱 作为，在只有平面图没有结构图等合格的设计文件情况下，违规 同意丰华地产向建设部门申领建筑工程施工许可证，此后再未过 问，更未督促建设单位按规定建成人防工程。丰华地产委托不具 有人防工程设计资质的新余设计院设计地下一层，设计图纸缺乏 整体考虑，地下一层北侧双跑楼梯与地上楼梯位置冲突，无法按 图施工，后续施工中也没有建成一层与地下一层的防火隔墙。 明知存在违法地下室仍通过验收投入使用。2006 年整体工 程竣工后，规划部门明知地下一层未经规划许可，就违规通过地 上建筑的验收。新余市原建设局在人防部门未出具竣工认可文 件、规划部门未组织规划竣工验收（备案之后才补办）的情况下， 违规办理竣工验收备案，最后一道关卡失守。人防、规划、住房 城乡建设等部门都没有落实《江西省实施〈中华人民共和国人民 防空法〉办法》明确的“四同时”（同时规划、同时设计、同时 建设、同时竣工验收）规定，导致地下一层事实上成为既未建成

12 人防工程，也不是普通地下室的违法建筑，长期处于未经验收擅 自投入使用、先天存在重大隐患的状态。 （二）排查整顿不力，违法地下室长期失管 佳乐苑综合楼地下一层违法建成后几易业态，先后出租用作 餐饮、服饰、家具、鞋业等经营场所，后又建设冷库，从违法建 设到使用持续18 年之久，而有关部门长期失管。 住房城乡建设部门“两违”清查落空。2021 年1 月，新余 市住房城乡建设局按照上级部署，在将既有房屋建筑“两违”清 查（违法建设和违法违规审批专项清查）工作部署至各县区后， 错误认为自己只需汇总上报数据即可，而渝水区住房城乡建设局 则依据《中共新余市委新余市人民政府关于理顺城市规划建设 管理体制的通知》（余字〔2005〕32 号）规定，错误认为其只 负责城市规划区外的相关工作，建成区内的应由新余市住房城乡 建设局直接负责，因此既不请示沟通，也未制定实施方案，一直 没有开展“两违”清查工作。2021 年10 月，新余市住房城乡建 设局上报的前10 个月累计排查整改既有房屋建筑数据仅2 栋， 在被上级部门通报后，将其他数据作为“两违”清查数据凑数上 报了事，实际工作依然没有开展。 人防部门排查出问题后不依法处理。江西省人防办存在“只 管库内项目、不管库外项目”的错误认识，忽视已进入人防工程 建设审批程序但实际未建成的库外不合格地下室项目，造成该问 题长期未得到治理。2021 年在江西省人防工程现状调查工作中，

13 新余市人防办共排查221 个已进入人防审批程序的地下室项目， 存在问题的有67 个，其中就包括佳乐苑综合楼地下一层，但新 余市人防办未向省人防办和新余市政府报告，未依法责令建设单 位补建或者补缴易地建设费，也未移交给城市管理等部门查处。 此类问题在江西省一些地市也较为普遍，事故发生后一周内就排 查出此类地下室131 处。 （三）监管制度有漏洞，冷库建设施工无序 近年来，一些地方冷库施工火灾时有发生，但江西省没有引 起足够重视。住房城乡建设部门对冷库施工监管职责认识不清， 该管的没有管起来。江西省住房城乡建设厅制定的限额以下建设 工程监管指导文件仅限于房屋建筑装饰装修工程，新余市和渝水 区住房城乡建设部门对冷库建设工程基本未纳入监管。2024 年1 月，佳乐苑综合楼地下一层被租用非法建设冷库，施工单位无资 质、无专业设计、无施工方案、无安全管理制度，雇佣的施工人 员都是不懂安全规程和应急处置常识临时拼凑的，现场管理极其 混乱，至事故发生前相关部门一直未进行施工监管。事故发生后， 新余市排查出已建成冷库691 家，其中29 家限额以上的仅5 家 在住房城乡建设部门办理了建筑工程施工许可证。限额以上的没 有管到位，限额以下的更无人问津。涉事施工单位在新余市建成 的44 家冷库均无报建或报备手续，施工过程从未被纳入监管。 （四）消防验收检查走形式，问题隐患屡屡漏掉 消防部门验收和监督检查均未发现防火分隔缺失等问题隐

14 患。2005 年佳乐苑综合楼消防验收时，地下一层未经消防设计 审核就擅自施工建成，当时就存在地下一层与地上共用的疏散楼 梯在一层防火分隔缺失的问题，这是事发后浓烟迅速蔓延至二层 的主要原因。新余市原公安消防支队专业人员现场验收时，本应 发现却未发现这一显而易见的问题，同时也没有发现二层未按设 计建设封闭楼梯间等问题。2017 年至事发前，属地消防救援大 队累计对佳乐苑综合楼内商铺宾馆等经营场所检查40 次，但从 未对地下一层开展过检查，也没有发现防火分隔缺失的问题，对 聚馨源宾馆也没有对照《消防监督检查记录表》列明的检查项逐 项检查；在对综合楼经营场所开展检查时，未落实“双随机、一 公开”消防监督检查要求，未检查与其关联的防火分隔、安全疏 散等技术条件，以致相关隐患长期未被发现和整改。 公安部门资质审核把关不严，日常消防监督检查弄虚作假。 聚馨源宾馆一直使用原鑫源宾馆（2015 年营业执照已注销）特 种行业许可证营业，未经投入使用前消防安全检查，而新余市公 安局渝水分局和天工路派出所未查处其不按规定办理特种行业 许可证手续，一直违规同意年审，日常治安消防检查不如实记录 现场存在的问题隐患，胡乱勾选填写检查记录表。根据江西省消 防监督检查平台记录，2018 年至2023 年期间天工路派出所对博 弈教育进行了5 次消防检查，这些检查记录是工作人员为应付相 关部门要求，在办公室编造上报的，而实际上并未开展现场检查。 （五）专项整治走过场，工作落实流于形式

15 2017 年以来，江西省级层面针对“九小场所”、多业态多 功能合用场所、影响火灾逃生的防盗窗（网）等组织开展了30 次消防安全专项整治，但重部署、轻落实，牵头部门作用发挥不 充分，其他部门不支持不配合，慢作为假作为，搞形式走过场， 很多工作不仅没有落实到基层，甚至在中间环节就已经断档。 “九小场所”长期底数不清情况不明。2020 年和2023 年两 次开展“九小场所”消防安全专项整治，都提出了“双摸清”（摸 清底数、摸清消防安全状况）和“逐个场所逐个网格排查”的要 求，但直至事故发生前，渝水区消防救援大队和新余市公安局渝 水分局从未组织摸清辖区“九小场所”底数，新余市公安局渝水 分局自2017 年以来长期将485 个场所作为检查范围，而事故发 生后却排查出15031 个。 拆除防盗窗（网）行动敷衍了事走过场。在2021 年至2022 年为期一年多的拆除防盗窗（网）专项行动中，牵头部门文件一 发了之，其他有关部门消极应付，工作基本没有落实。2021 年 10 月20 日，新余市消防安全委员会印发了行动方案，但直至2022 年5 月13 日，渝水区消防救援大队才将新余市的方案转发给区 内相关部门和乡镇街道，此时离方案规定的整治开始日期已过了 近7 个月；新余市城市管理部门仅将该公文在单位内部传阅流 转，未制定工作方案，也未进行任何安排部署；渝水区消防救援 大队在工作总结时，汇总乡镇街道上报的数据，全区拆除了4035 个防盗窗（网），但实际只拆除376 个；袁河街道办事处将已列

16 入整体拆除计划的街道棚改指挥部的11 个防盗窗（网）拆除， 作为工作成果上报，实际上未开展该项工作。事故发生后，江西 省紧急部署开展“拆牌、破网、清通道”消防安全专项整治行动， 新余市不到１个月时间就拆了4 万多个防盗窗（网），从中可看 出之前工作差距很大。 （六）教育培训机构管理缺失，非法办学存在严重安全风险 近年来，江西省专升本招生人数井喷式增长 [3]，专升本考试 培训市场需求旺盛。按照民办教育促进法规定，举办实施学历教 育、学前教育、自学考试助学及其他文化教育的民办学校，由县 级以上人民政府教育行政部门按照国家规定的权限审批。一些省 份已明确将专升本培训教育纳入办学许可范围。2017 年，“营 利性民办学校（营利性民办培训机构）办学许可”就已纳入《工 商登记前置审批事项目录》（现为《企业登记前置审批事项目 录》）。2021 年，教育部办公厅印发《关于加强社会成人教育 培训管理的通知》（教职成厅函〔2021〕14 号），明确不得以 教育咨询等各种咨询名义开展教育培训，要求各地教育行政部门 制定完善本地区社会成人教育培训监督管理制度或规章，建立长 效监管机制，并积极配合相关部门督促社会成人教育培训机构加 强场地、消防等方面安全管理，防范各类安全责任事故发生。 教育部门对专升本考试培训机构审批监管职责认识存在偏 差。新余市、渝水区教育部门认为此类机构属于高等教育，应由 [3] 据江西省教育厅统计数据，2019 年江西省专升本招生计划数和考试报名人数分别为2770 人、15988 人，2023 年增至43668 人、107966 人。

17 省教育厅负责监管，而省教育厅内设处室推诿扯皮，均不认为是 自己职责。博弈教育在注册前，曾向当地教育部门咨询办证问题， 但教育部门明确回复“没有专升本的端口，办不了”。一些民办 教育培训机构也反映办证无门，南昌市有的学员规模达到上千人 的专升本考试培训机构也是以教育咨询名义开展。 成人培训机构检查只部署不落实。2021 年，新余市发生专 升本考试集体作弊事件后，江西省教育厅多次提出要加强涉专升 本考试培训机构的规范治理，但均停留于纸面，实际未开展工作。 2021 年11 月，江西省教育厅联合六部门开展成人培训机构检查 [4]， 但只从省市场监管部门提供的3.9 万家教育咨询公司名单中抽 取175 家开展电话调查，被抽中的公司大部分电话打不通，接通 的公司大多不承认开展社会成人培训，现场实地核查工作未开 展，也未要求市县教育部门进行检查，后续不了了之。 对举报投诉问题未依法查处。博弈教育在新余市开展专升本 考试培训业务期间，曾13 次被举报投诉，其中2 次被举报不具 备培训资质，新余市和渝水区教育部门答复“成人教育培训不属 于教育局管辖范畴”、“建议走司法程序”等，明知博弈教育违 规组织培训，未到现场进行核查，更未依法依规组织查处，属于 典型的不作为。社会成人培训机构行业管理缺失，造成大量培训 [4] 江西省教育厅 省委网信办 省公安厅 省民政厅 省人社厅 省市场监管局 省通信管理局印发《开展高 等学历继续教育教学站（点）及成人培训机构检查工作的通知》（赣教职成字〔2021〕51 号）明确:“一、检查 对象”“省外高校在赣设立的高等学历继续教育校外学习中心及函授站（点）、省内高校设立的高等学历继续教 育函授站（点）、成人培训机构”。“三、检查内容”“（二）成人培训机构”“1.严格按照民办学校办学许可 证或法人登记证照确定的经营范围开展教育培训，不得以教育咨询、科技咨询、技术咨询、企业管理咨询等各种 咨询名义开展教育培训”。“四、责任分工”“省教育厅牵头负责组织专家开展对继续教育教学站（点）及成人 培训机构的招生、教学和管理情况的检查”。

18 机构游离于监管之外，培训机构非法办学形成的人员密集场所， 其安全条件无法保证，带来严重安全隐患。博弈教育违规组织培 训、租用不符合消防安全条件的场所是导致火灾事故死亡人员扩 大的主要原因。 四、事故涉及有关方面的主要责任 （一）涉事房主和有关生产经营单位 1.涉事房主 擅自改变地下一层使用功能，多次将不符合消防安全条件的 场所违规出租 [5]，特别是2024 年1 月6 日同意佰烩香批发部建 设冷库；对佳乐苑综合楼消火栓管网系统无水等长期存在的隐患 未组织整改，未按规定及时组织拆除防盗网和广告牌 [6]。 2.涉事建筑建设、设计、施工、监理单位 （1）丰华地产（建设单位）。违法与个人（以赣新建筑公 司名义）签订合同 [7]，由其组织佳乐苑综合楼项目施工；指使施 工承包人不按设计施工，东侧两个疏散楼梯未建成封闭楼梯间、 未建设地下一层部分隔墙 [8]；地下一层与地上部分未同时规划、 同时设计、同时建设、同时竣工验收，委托不具有资质的单位进 行地下一层工程水电施工设计、施工安装和工程监理；在未通过 [5] 《租赁房屋治安管理规定》（1995 年）第五条：出租的房屋，其建筑、消防设备、出入口和通道等，必须符 合消防安全和治安管理规定；危险和违章建筑的房屋，不准出租。 [6] 《中华人民共和国消防法》（2021 年）第二十八条：任何单位、个人不得损坏、挪用或者擅自拆除、停用消 防设施、器材，不得埋压、圈占、遮挡消火栓或者占用防火间距，不得占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口、 消防车通道。人员密集场所的门窗不得设置影响逃生和灭火救援的障碍物。 [7] 《中华人民共和国建筑法》（1998 年）第二十二条：建筑工程实行招标发包的，发包单位应当将建筑工程发 包给依法中标的承包单位。建筑工程实行直接发包的，发包单位应当将建筑工程发包给具有相应资质条件的承包 单位。 [8] 《人民防空地下室设计规范》（GB 50038-94）3.3.3：相邻抗爆单元之间应设置抗爆隔墙。

19 新余市人防办验收的情况下，未补缴易地建设费，也未向有关主 管部门申请变更为普通地下一层，擅自投入使用。 （2）新余设计院（设计单位）。无人防工程设计资质，违 规承担佳乐苑综合楼人防工程结构、水电施工等设计并出图；施 工过程中参加分步检查和竣工验收时，没有认真核对设计文件， 未发现并指出疏散楼梯梯段位置、火灾自动报警系统、应急照明 和室内消火栓等均与设计图纸不符的问题，签署了质量合格文 件 [9]；施工过程检查和竣工验收把关不严，东侧两个疏散楼梯未 按设计施工形成封闭楼梯间。 （3）赣新建筑公司（施工单位）。违规允许施工承包人以 本单位名义承揽工程 [10]；未按照工程设计图和人防平面图施工， 东侧两个疏散楼梯未建成封闭楼梯间；地下一层未按设计安装火 灾自动报警系统、应急照明灯具和室内消火栓。 （4）正大监理公司（监理单位）。在佳乐苑综合楼项目中， 仅指派2 名一般监理人员 [11][12]；未指出施工单位在施工过程中未 按图纸施工等问题 [13][14]。 [9] 《建设工程质量管理条例》（2000 年）第十六条：建设单位收到建设工程竣工报告后，应当组织设计、施工、 工程监理等有关单位进行竣工验收。建设工程竣工验收应当具备下列条件：（一）完成建设工程设计和合同约定 的各项内容；（二）有完整的技术档案和施工管理资料；（三）有工程使用的主要建筑材料、建筑构配件和设备 的进场试验报告；（四）有勘察、设计、施工、工程监理等单位分别签署的质量合格文件；（五）有施工单位签 署的工程保修书。建设工程经验收合格的，方可交付使用。 [10] 《建设工程质量管理条例》（2000 年）第二十五条第二款：禁止施工单位超越本单位资质等级许可的业务 范围或者以其他施工单位的名义承揽工程。禁止施工单位允许其他单位或者个人以本单位的名义承揽工程。 [11] 《建设工程质量管理条例》（2000 年）第三十七条：工程监理单位应当选派具备相应资格的总监理工程师 和监理工程师进驻施工现场。 [12] 《建设工程监理规范》（GB 50319-2000）3.1.3：监理人员应包括总监理工程师、专业监理工程师和监理员， 必要时可配备总监理工程师代表。 [13] 《建设工程质量管理条例》（2000 年）第三十六条：工程监理单位应当依照法律、法规以及有关技术标准、 设计文件和建设工程承包合同，代表建设单位对施工质量实施监理，并对施工质量承担监理责任。 [14] 《建设工程监理规范》（GB 50319-2000）5.4.8：总监理工程师应安排监理人员对施工过程进行巡视和检查。 对隐蔽工程的隐蔽过程、下道工序施工完成后难以检查的重点部位，专业监理工程师应安排监理员进行旁站。

20 3.地下一层冷库建设、施工单位 （1）佰烩香批发部。实际经营者吴勇违规将地下一层楼梯 拆除改造，破坏了疏散通道；聘请不具备资质的施工单位建设冷 库 [15]；冷库未经专业设计 [16]，未对冷库建设项目实施有效管控； 施工现场违反防火禁火有关规定 [17]。 （2）凝霜制冷公司。无专业资质和安全管理制度，非法施 工；在施工过程中没有进行技术交底 [18]；施工现场未采取防火安 全措施，明知铺设薄膜过程中会产生静电但未采取防范措施 [19]， 未配备灭火器等消防设施器材 [20]；使用聚氨酯泡沫填缝剂完成挤 塑板铺设后未进行分项验收就立即开始铺设塑料薄膜 [21]。 4.二层事故有关单位 （1）博弈教育。未按营业执照明确的营业范围 [22]开展业务； 租用不符合消防安全条件的场所，西侧外窗装有防盗网；大教室 [15] 《冷库安全规程》（GB/T 28009-2011）4.3：冷库施工单位应具备相应施工资质。 [16] 《冷库施工及验收标准》（GB 51440-2021）3.0.3：冷库施工前，应具备下列文件：1.经有关单位审查通过 的工程地质勘察报告及施工图设计文件；2.设计单位按施工图设计文件向施工单位进行技术交底(图纸会审)的记 录文件；3.经监理(建设)单位审查同意的施工组织设计或施工方案；4.必要的试验资料。 [17] 《冷库安全规程》（GB/T 28009-2011）8.2：在保温材料施工过程中，应设专职安全员，严禁明火，严禁与 产生火花现象的作业同步施工。 [18] 《冷库施工及验收标准》（GB 51440-2021）3.0.3：冷库施工前，应具备下列文件：1.经有关单位审查通过 的工程地质勘察报告及施工图设计文件；2.设计单位按施工图设计文件向施工单位进行技术交底(图纸会审)的记 录文件；3.经监理(建设)单位审查同意的施工组织设计或施工方案；4.必要的试验资料。 [19] 《冷库施工及验收标准》（GB 51440-2021）5.1.3：隔汽、保温隔热工程施工现场应按有关规定采取可靠的 防火安全措施，并应符合下列规定：9.聚氨酯等保温材料进行现场发泡作业时，应避开高温环境；施工工艺、工 具及服装等应采取防静电措施。 [20] 《建设工程施工现场消防安全技术规范》（GB 50720-2011）5.1.1：施工现场应设置灭火器、临时消防给水 系统和应急照明等临时消防设施。 [21] 《冷库施工及验收标准》（GB 51440-2021）5.1.4：隔汽、保温隔热工程应为单位建筑工程的一个分部工程。 分项工程和检验批的划分，应符合下列规定：1.隔汽、保温隔热分项工程可划分为地面、墙体、楼板、顶棚、屋 面等隔汽、隔热工程等。主要验收内容应包含隔汽、保温隔热材料，隔汽、保温隔热施工等。2.隔汽、保温隔热 工程应按照分项工程进行验收。当隔汽、保温隔热分项工程的工程量较大时，可将分项工程划分为若干个检验批 进行验收。 [22] 博弈教育营业执照明确的经营项目：企业管理咨询服务；教育信息咨询(中介、家教、培训除外)……

21 2 个疏散门净宽度和距离不符合规定 [23]，违规安装广告牌 [24]；未 制定应急预案并组织逃生演练 [25]。 （2）聚馨源宾馆。未及时办理特种行业许可证 [26]；消防设施 未保持完好有效 [27]；东北角疏散通道内摆放燃煤烧水炉和蜂窝煤 等，违规占用疏散通道、安全出口；疏散指示标识数量不足；未 制定应急预案并组织逃生演练。 （二）规划部门 新余市原规划局 未经人防部门报建联审，违规发放佳乐苑综合楼建设工程规 划许可证 [28]；在明知已建设地下室的情况下，未依法处理丰华地 产2 次补办地下室建设工程规划许可证的申请 [29]，且违规通过规 [23] 《建筑设计防火规范》（GB 50016-2014）5.5.2：建筑内的安全出口和疏散门应分散布置，且建筑内每个防 火分区或一个防火分区的每个楼层、每个住宅单元每层相邻两个安全出口以及每个房间相邻两个疏散门最近边缘 之间的水平距离不应小于5m。5.5.18：除本规范另有规定外，公共建筑内疏散门和安全出口的净宽度不应小于 0.90m，疏散走道和疏散楼梯的净宽度不应小于1.10m。 [24] 《建筑设计防火规范》（GB 50016-2014）6.2.10：户外广告牌的设置不应遮挡建筑的外窗，不应影响外部 灭火救援行动。 [25] 《中华人民共和国消防法》（2021 年）第十六条：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全 职责：（一）落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散预案； （六）组织进行有针对性的消防演练。 [26] 《旅馆业治安管理办法》（2022 年）第四条：申请开办旅馆，应取得市场监管部门核发的营业执照，向当 地公安机关申领特种行业许可证后，方准开业。 [27] 《中华人民共和国消防法》（2021 年）第十六条：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全 职责：（二）按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保 完好有效。 [28] 《江西省实施<中华人民共和国人民防空法>办法》（2003 年）第十三条第二款：防空地下室工程必须与地 面建筑同时规划、同时设计、同时建设、同时竣工验收。人民防空主管部门参与应建防空地下室的民用建筑计划 和项目报建联审。防空地下室的设计，必须由具有相应资质等级的单位承担，设计文件必须经同级人民政府人民 防空主管部门审查。未经报建联审或者设计文件审查不合格的，规划行政主管部门不得发给建设用地规划许可证、 建设工程规划许可证，建设行政主管部门不得发给施工许可证，建设单位不得组织开工。 [29] 《中华人民共和国行政许可法》（2003 年）第七十二条：行政机关及其工作人员违反本法的规定，有下列 情形之一的，由其上级行政机关或者监察机关责令改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人 员依法给予行政处分：（一）对符合法定条件的行政许可申请不予受理的；（二）不在办公场所公示依法应当公 示的材料的；（三）在受理、审查、决定行政许可过程中，未向申请人、利害关系人履行法定告知义务的；（四） 申请人提交的申请材料不齐全、不符合法定形式，不一次告知申请人必须补正的全部内容的；（五）未依法说明 不受理行政许可申请或者不予行政许可的理由的；（六）依法应当举行听证而不举行听证的。

22 划竣工验收；未按规定移交城市管理等部门处理 [30]。 （三）人防部门 1.新余市人防办 未依法履行人防工程建设审批和监管职责，在没有合格设计 文件的情况下违规同意丰华地产向建设部门申领建筑工程施工 许可证 [31]；未督促建设单位按规定建成人防工程，也未组织竣工 验收；在2021 年江西省人防工程现状调查工作中，对排查出的 不合格地下室项目，未向省人防办和新余市政府报告，未依法责 令补建或者补缴易地建设费 [32]，未移交给城市管理等部门处理。 2.江西省人防办 对人防工程监管职责认识不到位，存在“只管库内项目、不 管库外项目”的错误认识，忽视已进入人防工程建设审批程序但 实际未建成的库外不合格地下室项目，对未依法建成的防空地下 室问题排查整治工作不到位 [33]，造成该问题长期未得到治理；对 [30] 新余市城市管理局市住房城乡和建设局市房产管理局市人民防空办公室市规划局关于印发《新余市住建 房管人防规划领域涉嫌违法行政案件移送管理办法的通知》（余城字〔2019〕14 号）第三条：住建、房管、人 防、规划部门在履行各自行政管理职责时，发现涉嫌违反行政法规行为，因行政处罚权划转，需向市城管部门移 送案件的，须移送至市城市管理部门查处。 [31] 《江西省实施〈中华人民共和国人民防空法〉办法》（2003 年）第十三条第二款：防空地下室工程必须与 地面建筑同时规划、同时设计、同时建设、同时竣工验收。人民防空主管部门参与应建防空地下室的民用建筑计 划和项目报建联审。防空地下室的设计，必须由具有相应资质等级的单位承担，设计文件必须经同级人民政府人 民防空主管部门审查。未经报建联审或者设计文件审查不合格的，规划行政主管部门不得发给建设用地规划许可 证、建设工程规划许可证，建设行政主管部门不得发给施工许可证，建设单位不得组织开工。 [32] 《江西省实施〈中华人民共和国人民防空法〉办法》（2018 年）第三十七条：违反本办法规定，新建城市 民用建筑时不修建防空地下室的，由县级以上人民政府人民防空主管部门对当事人给予警告，责令限期修建或者 补建。限期内未修建或者未补建的，除按照应建面积和规定的收费标准全额补缴防空地下室易地建设费外，并可 按照下列规定处以罚款…… [33] 江西省财政厅国家税务总局江西省税务局江西省人民防空办公室关于印发《江西省防空地下室易地建设费 征缴使用管理办法》（赣财规〔2021〕5 号）第十七条：人民防空、发改、税务、财政、审计等部门定期或不定 期依法对易地建设费的征缴使用和管理情况监督检查。对按规定应当缴纳而未缴纳或未足额缴纳易地建设费的， 由县级以上人民政府人民防空主管部门对当事人给予警告，责令限期补缴；对举报或监督检查中发现的重大案件， 应移送有关部门依法查处，追缴的易地建设费直接上缴查处机关同级财政国库。检查和查处情况报本级人民政府 并抄送被检查单位所在地人民政府。

23 新余市人防办未依法处理排查出的不合格地下室项目问题失察 失管。 （四）住房城乡建设部门 1.新余市原建设工程质量监督站 未依法履行建设工程竣工验收备案职责，在未收到人防部门 竣工验收认可文件、未经规划部门竣工验收的情况下，对佳乐苑 综合楼地上一至六层进行竣工验收备案，导致地下一层未经验收 擅自投入使用。 2.渝水区住房城乡建设局 对自身职责认识存在偏差，错误认为城市建成区内的既有房 屋建筑“两违”清查应当由新余市住房城乡建设局直接负责 [34]， 且不请示、不沟通、不汇报，未按规定制定渝水区“两违”清查 工作方案 [35]，从未开展既有房屋建筑“两违”清查工作。 3.新余市住房城乡建设局 对限额以上冷库建设工程监管不到位，未对限额以下冷库建 设工程进行监管；组织开展既有房屋建筑“两违”清查工作不力， 长期未发现和纠正渝水区住房城乡建设局“只管城市规划区以 外”的错误做法，没有发现渝水区住房城乡建设局未制定工作方 [34] 新余市委、市政府印发《关于理顺城市规划建设管理体制的通知》（余字〔2005〕32 号）明确：市规划局、 市建设局和市城市管理综合执法局（市城市管理局）按各自工作职能具体负责城市规划区范围内的有关工作，渝 水区政府建设部门主要负责城市规划区外所辖乡镇、村的有关工作，具体工作职责和事权划分在“三定”规定中 予以明确。 新余市政府2024 年2 月7 日认定：《关于理顺城市规划建设管理体制的通知》（余字〔2005〕32 号）明确了新 余市规划局、新余市建设局和新余市城市管理综合执法局与渝水区建设部门监管范围，但没有明确新余市房管局 与渝水区建设、房管部门的监管范围。既有房屋的安全管理由原市房管局牵头，属地负责，2019 年机构改革，市 住建委和市房管局合并，组建了市住建局，既有房屋的安全管理由市住建局牵头，属地负责。 [35] 新余市住房城乡建设局印发《新余市违法建设和违法违规审批专项清查工作方案》要求：请各地于2021 年 1 月20 日前，将清查整治工作方案、动员部署情况，以及牵头部门、工作联络人等情况报我局。

24 案、未开展清查工作，导致“两违”清查在渝水区落空；既有房 屋建筑“两违”清查数据上报失实。 4.江西省住房城乡建设厅 长期把本应设在厅机关的安全生产管理委员会办公室设在 下属事业单位，安全生产工作弱化、统筹协调力度严重不足；对 建筑施工中的冷库建设安全监管认识有偏差，制定的限额以下建 设工程监管指导文件未包含冷库建设工程 [36]，导致冷库建设工程 长期处于失管漏管状态；既有房屋建筑“两违”清查任务内部相 互推诿，业务指导缺失，对新余市“两违”清查不力、上报数据 失实等问题失察失管。 （五）城市管理部门 新余市城市管理局 履行冷库施工巡查检查职责不力，未对冷库违法施工的行为 进行查处；对擅自改变涉事建筑地下一层用途建设冷库等违法行 为查处不力；在防盗窗（网）消防安全专项整治工作中，对专项 整治文件“一签了之”，未实际组织开展工作。 （六）消防部门 1.渝水区消防救援大队（原渝水区公安消防大队）、袁河消 防救援大队 未认真履行消防监督检查职责。未组织指导摸清辖区“九小 [36] 江西省住房城乡建设厅印发《关于加强公共经营场所房屋建筑装饰装修工程施工安全管理的通知》（赣建字 〔2021〕7 号）明确：工程投资额在100 万元以下（含100 万元）或者建筑面积在500 平方米以下（含500 平方 米）的公共经营场所房屋建筑装饰装修工程（以下简称限额以下工程），可以不申请办理施工许可证……

25 场所”底数 [37]，未按要求纳入“双随机、一公开”检查对象名 录库 [38]；监督检查不规范，未按规定开展“双随机、一公开”消 防监督检查，监督检查中存在漏项 [39]，未发现并查处地下一层与 地上共用的疏散楼梯首层防火分隔缺失等问题 [40]，未发现聚馨源 宾馆未经投入使用前消防安全检查、摆放燃煤热水炉和蜂窝煤影 响逃生通道畅通等问题，未督促佳乐苑综合楼内消火栓多年无水 的安全隐患整改到位；拆除防盗窗（网）等专项整治工作不力， 未发现并查处博弈教育存在的消防安全隐患问题，未按要求履行 牵头职责，未组织指导摸清辖区防盗窗（网）的底数及消防安全 状况，汇总上报的防盗窗（网）拆除数据失实；对派出所消防工 作指导不到位。 2.新余市消防救援支队（原新余市公安消防支队） 2005年违规对佳乐苑综合楼进行消防验收并出具合格证明； 对渝水区、袁河消防救援大队未组织指导摸清辖区“九小场所” 底数、“双随机、一公开”检查对象名录库管理不规范、消防监 督检查中存在漏项等问题失察失管；专项整治重部署、轻落实， [37] 江西省消防安全委员会印发《全省深化“九小”场所消防安全专项整治方案》（赣消委字〔2020〕3 号）要 求：通过专项整治切实摸清全省“九小”场所底数，摸清消防安全状况；将每个乡镇、街道划分若干片区网格， 逐个网格逐个场所排查。 [38] 江西省消防救援总队印发《关于全面推行“双随机、一公开”消防监管工作的通知》（赣消办〔2019〕171 号）要求：检查对象名录库要涵盖全部被监管的机关、团体、企业、事业等单位，包括消防安全重点单位、一般 单位和“九小场所”等。 [39] 《消防监督检查规定》(公安部令第120 号)第十条：对单位履行法定消防安全职责情况的监督抽查，应当根 据单位的实际情况检查下列内容…… 原公安部消防局编《消防监督执法手册》(2013 年版)第134-135 页:涉及上述检查内容的项目必须逐项实施抽查， 不得有选择地抽查部分项目。 [40] 《江西省消防救援机构“双随机、一公开”消防监督抽查现场检查标准》（赣消〔2021〕146 号）第三条： 实施现场检查，应根据被检查单位的建筑数量、高度、层数、使用性质和消防设施设置等情况，合理确定检查的 建筑、楼层、部位、项目及数量等。（八）对于单位场所设在建筑局部的，还应当检查与其关联的防火分隔、安 全疏散、灭火救援等技术条件。

26 对渝水区、袁河消防救援大队工作部署滞后、上报数据失实、未 有效组织推动等问题失察失管。 3.江西省消防救援总队 对新余市消防监督检查不严格、不规范的问题失察失管；部 署开展的多次消防安全专项整治均不同程度存在重部署轻落实、 搞形式走过场的情况；以消安委文件部署给下级政府及相关行业 管理部门后未有效督促，指导排查不力；对新余市消防救援支队 开展拆除防盗窗（网）等专项整治工作不力、上报整治数据失实、 未组织指导摸清辖区“九小场所”底数及消防安全状况等问题失 察失管。 （七）教育部门 1.渝水区教育体育局 对文化教育类社会成人培训的行业管理职责认识存在偏差， 未将专升本考试培训纳入教育行业管理 [41][42]；未依法依规对辖区 内文化教育类社会成人培训机构的非法办学行为进行监督管 理 [43][44]，明知博弈教育违规组织培训，未予查处。 [41] 《中华人民共和国民办教育促进法》（2018 年）第十二条：举办实施学历教育、学前教育、自学考试助学 及其他文化教育的民办学校，由县级以上人民政府教育行政部门按照国家规定的权限审批。 [42] 《江西省营利性民办学校监督管理实施办法（试行）》（2018 年）第七条：营利性民办学校由县级以上人 民政府教育或人力资源和社会保障行政部门按照国家规定的权限审批。（四）实施学前教育、文化教育类非学历 教育的学校，由县级以上人民政府教育行政部门按照国家规定的权限审批。 [43] 《中华人民共和国民办教育促进法》（2018 年）第六十四条：违反国家有关规定擅自举办民办学校的，由 所在地县级以上地方人民政府教育行政部门或者人力资源社会保障行政部门会同同级公安、民政或者市场监督管 理等有关部门责令停止办学、退还所收费用，并对举办者处违法所得一倍以上五倍以下罚款；构成违反治安管理 行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 [44] 《江西省营利性民办学校监督管理实施办法（试行）》（2018 年）第四十七条：各级教育、人力资源和社 会保障、公安、民政和市场监督管理等部门要积极配合，加大对违法违规办学行为的查处力度，加强对非学历教 育培训机构的监管，重点查处无证无照办学、超范围经营、发布虚假广告等违法违规行为。对办学质量不合格的 学校予以警告、限期整改直至取消办学资格。

27 2.新余市教育局 对文化教育类社会成人培训的行业管理职责认识存在偏差， 未深刻吸取2021 年新余市专升本考试作弊事件教训，未将专升 本考试培训纳入教育行业管理，多次受理涉及博弈教育未取得办 学许可非法办学的举报，未依法依规予以查处。 3.江西省教育厅 对文化教育类社会成人培训的行业管理职责认识存在偏差， 内设处室相关职责分工不清、推诿扯皮，未将专升本考试培训纳 入教育行业管理；未深刻吸取2021 年新余市专升本考试作弊事 件教训，组织开展对社会培训机构的清理整顿；贯彻教育部关于 加强社会成人教育培训管理的有关部署流于纸面，只泛泛提工作 要求而不抓落实，未督促指导基层教育部门开展检查整治。 （八）公安部门 1.天工路派出所 履行日常消防监督检查和宣传教育职责不力 [45][46]。对辖区 “九小场所”底数不清，日常消防检查流于形式，现场胡乱勾选 填写检查记录表，甚至在办公室编造检查记录上报了事；落实各 项消防安全专项整治不认真，消极应付；未加强对社区民警的教 育培训，普遍存在开展消防工作时“不会做、不愿做、随意做” 等问题；2017年成立以来，聚馨源宾馆一直使用原鑫源宾馆（2015 [45] 《中华人民共和国消防法》（2021 年）第五十三条：公安派出所可以负责日常消防监督检查、开展消防宣 传教育…… [46] 《江西省消防条例》（2020 年）第十六条：公安派出所应当履行下列消防工作职责：（一）负责上级公安 机关确定的单位的日常消防监督检查，开展消防宣传教育……

28 年已注销）特种行业许可证营业，未经投入使用前消防安全检查， 但天工路派出所未查处其不按规定办理特种行业许可证手续，一 直违规同意年审 [47][48]。 2.新余市公安局渝水分局 对辖区内“九小场所”底数不清，消防安全专项整治流于形 式，仅转发文件和汇总上报数据；对派出所消防工作指导、监督 不力，对派出所民警消防检查记录弄虚作假、“九小场所”底数 失实等问题失察失管；聚馨源宾馆一直使用原鑫源宾馆（2015 年已注销）特种行业许可证营业，未经投入使用前消防安全检查， 但新余市公安局渝水分局和天工路派出所未查处其不按规定办 理特种行业许可证手续，一直违规同意年审。 3.新余市公安局 对各分局、派出所的消防安全工作指导、监督不力。对渝水 分局和天工路派出所没有查处聚馨源宾馆不按规定办理特种行 业许可证手续并违规同意年审的问题失察失管。 （九）地方党委政府 1.袁河街道办事处 未按《渝水区党政领导干部安全生产责任制规定实施细则》 规定 [49]，安排党工委委员分管安全生产工作；安全监管机构职责 [47] 《江西省旅馆业治安管理办法》（2010 年）第二十三条：违反本办法，旅馆未按规定办理《特种行业许可 证》变更手续的，由县级以上人民政府公安机关处一千元以上五千元以下罚款。 [48] 《江西省特种行业治安管理规定（试行）》（赣公字〔2015〕159 号）第十二条：《特种行业许可证》每年 进行一次验审，逾期或验审不合格的，通知经营者在规定的时间内进行整改；在规定的时间内不整改或整改仍不 合格并经营的，视为无证经营。 [49] 《渝水区党政领导干部安全生产责任制规定实施细则》（渝党办字〔2018〕56 号）第八条:各级政府原则上 由担任本级党委常委的政府领导干部分管安全生产工作，对本地安全生产工作具体负责。

29 边界不清，消防安全工作实际无人负责；“九小场所”、拆除防 盗窗（网）消防安全专项整治等工作流于形式；未组织开展社区 网格员消防安全教育培训；对佳乐苑综合楼地下一层违规建设冷 库、博弈教育和聚馨源宾馆长期存在消防安全等问题失管。 2.渝水区 贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述不到位，重发 展、轻安全，接连发生多起事故被新余市约谈后仍未引起足够重 视；吸取2023 年本市仙女湖区“12·21”火灾事故教训不深刻， 没有认真研究辖区内“九小场所”存在的安全风险，冷库施工、 成人教育培训机构监管责任悬空，推进“九小场所”、拆除防盗 窗（网）消防安全专项整治，以及“两违”清查等工作不力；对 消防救援大队消防监督检查不规范、牵头开展消防安全专项整治 不力等问题失察失管；对公安部门特种行业许可管理不规范、指 导派出所履行日常消防监督检查和宣传教育职责不力等问题失 察失管；对区住房城乡建设局、教育体育局认识自身职责有偏差、 长期不依法履职等问题失察失管。 3.新余市 贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述不到位，统筹 发展和安全没有落到实处；未按《新余市党政领导干部安全生产 责任清单和年度安全生产工作任务清单》要求 [50]，将安全生产作 [50] 《新余市党政领导干部安全生产责任清单和年度安全生产工作任务清单》中市长年度任务清单：4.把安全生 产纳入市政府重点工作和政府工作报告的重要内容。2021 年市政府工作报告中总结年度工作中的安全生产内容： 未发生较大以上生产安全事故。2022 年市政府工作报告中总结年度工作中的安全生产内容：连续两年未发生较大 以上生产安全事故。2023 年市政府工作报告中总结年度工作中的安全生产内容：连续55 个月未发生较大以上交 通事故。

30 为政府工作报告重要内容；党委常委会和政府常务会关于安全生 产议题基本为常规性传达学习，很少结合实际分析研判安全生产 突出风险、研究解决措施；组织安全生产专项整治三年行动、重 大事故隐患专项排查整治等不扎实；推进“九小场所”、拆除防 盗窗（网）消防安全专项整治等工作不力；对市人防办在排查人 防工程时发现问题项目不报告不请示等问题失察；对市、区两级 住房城乡建设部门在“两违”清查工作职责分工上推诿扯皮、冷 库施工安全监管悬空等问题失察失管；对消防救援支队未有效履 行消防监督检查职责和牵头开展消防安全专项整治不力等问题 失察失管；对市公安局指导、监督各分局、派出所消防安全工作 不力的问题失察失管；对市、区两级教育部门不履行成人教育培 训机构监管职责的问题失察失管。 4.江西省 贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示 批示精神不到位，落实党中央、国务院关于安全生产和消防工作 的决策部署不到位；2021 年至2023 年，江西省人民政府办公厅 印发的消防安全委员会成员单位年度消防工作目标任务，只安排 了其他成员单位的工作任务，却没有消防部门的具体任务；吸取 典型火灾教训，结合本省实际举一反三不够；对人防、住房城乡 建设、教育等部门行业管理职责落实不到位、工作存在盲区漏洞、 推诿扯皮，甚至不作为等问题失察失管；对消防部门牵头组织和 推动落实消防安全专项整治重部署轻落实失察失管；对新余市开

31 展安全生产和消防安全专项整治工作不扎实，基层普遍流于形 式，不仅没有把工作压实到基层末梢，甚至在中间环节就已经断 档等问题失察失管。 五、对有关单位及责任人员的处理建议 （一）司法机关已采取强制措施的人员 丰华地产原法定代表人陈冬生、其子陈建平，佰烩香批发部 实际经营者吴勇，凝霜制冷公司法定代表人吴和根及施工人员宋 金龙、邓珍、杨律，博弈教育法定代表人柳金汉，聚馨源宾馆实 际经营者张建生、丁耐香等10 人涉嫌重大责任事故罪，已被检 察机关批捕。 凝霜制冷公司施工人员柳平平因在事故中死亡，不再追究刑 事责任。 （二）有关公职人员和单位 对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的 公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家 监委江西新余“1·24”特别重大火灾事故追责问责审查调查组。 （三）对涉事单位和人员行政处罚 对佰烩香批发部、凝霜制冷公司、博弈教育、聚馨源宾馆等 4 家单位及其有关人员，涉事房主，以及2004 年至2006 年佳乐 苑综合楼在开发建设过程中建设、设计、施工、监理等有关企业 及人员存在的违法违规问题，建议由江西省人民政府组织有关部 门依法依规处理。

32 事故发生后，江西省人民政府立即组织开展安全隐患大排 查、大整治行动和“拆牌、破网、清通道”专项行动，专门印发 《关于进一步加强冷库全链条全生命周期安全监管的实施意见》 （赣府厅发〔2024〕7 号）。但鉴于江西省委、省政府对事故发 生负有领导责任，需要高度警醒、深刻反思、改进工作，同时警 示各有关方面特别是地方各级党委政府更加深刻学习领会习近 平总书记重要指示批示精神，统筹好发展和安全，坚决防范和遏 制重特大事故发生，确保人民群众生命财产安全，建议江西省委、 省政府向党中央、国务院作出深刻检查，并专题报告整改情况。 六、事故主要教训 （一）只有消除群众身边的安全隐患，才能把“两个至上” 落到实处 习近平总书记反复强调，“人民至上、生命至上”，“人民 幸福安康是推动高质量发展的最终目的”。这要求想问题抓工作， 统筹好发展和安全，都要时刻关注和解决人民群众身边的安全风 险和问题隐患。近年来，多地发生的居民自建房坍塌，餐馆燃气 爆炸，电动自行车起火，学校、医院和居民楼火灾等重特大事故， 对人民群众安全感造成严重冲击，江西新余这起事故再次敲响了 警钟。涉事建筑为居民小区综合楼，地下一层实际控制人明知该 处是按人防工程申报但实际未验收的非法地下室，却随意多次出 租改变用途，造成重大安全风险；佰烩香批发部作为个体工商户， 未经任何报建审批就在居民楼下建冷库，埋下重大隐患；一些小

33 冷库为方便经营，多建在人口相对集中的商贸集散地，凝霜制冷 公司在新余市建设的44 家冷库也大都是这种情况，无任何资质 并长期游离于监管之外；博弈教育作为教育咨询公司，擅自开展 专升本培训，有关主管部门长期失管漏管。事故惨痛教训十分深 刻，隐患排查整治必须确保覆盖每一个行业领域、每一家经营主 体、每一个社会单元，不留死角盲区，真正让人民群众放心安心。 （二）只有深刻吸取教训，才能避免重蹈覆辙 习近平总书记强调，“要做到‘一厂出事故、万厂受教育， 一地有隐患、全国受警示’。各地区和各行业领域要深刻吸取安 全事故带来的教训，强化安全责任，改进安全监管，落实防范措 施。”这起事故与河南安阳“11·21”特别重大火灾事故、北京 丰台“4·18”重大火灾事故如出一辙，都是违规作业引发的； 也与宁夏银川“6·21”特别重大燃气爆炸事故一样，都有人员 相对密集场所窗户被封堵的问题。这暴露出江西省、新余市和渝 水区没有深刻吸取类似事故教训，没有采取针对性措施扎实开展 消防安全隐患治理，最终给人民群众生命财产安全造成重大损 失。别人的事故教训没有引以为戒，自己的教训也没有深刻吸取。 2023 年12 月，新余市仙女湖区一店铺发生亡人火灾事故，新余 市对排查拆除商住场所外窗设置的金属栅栏、防盗窗网作出部 署，但市区两级没有落实到位，问题隐患仍然长期存在。每一起 事故的教训都是极其沉痛的，都应该成为改进工作的典型教材， 各级党委政府和有关部门单位要自醒自励，千方百计想尽一切办

34 法，把教训转化为推进防范的有力措施，避免屡屡重蹈覆辙。 （三）只有严格落实安全责任，才能消除监管盲区漏洞 习近平总书记指出，“安全生产是民生大事，一丝一毫不能 放松，要以对人民极端负责的精神抓好安全生产工作”。但有的 地方认识不到位、工作不认真、责任不落实。有的为避免事后被 追责问责，认为把本应该自己干的事推给别人就与自己无关，不 会被追责了，日常工作相互推诿，不主动履职尽责；有的长期不 履职，时间一长还真的以为不是自己的责任了；还有的工作中不 认真不负责、不担当不作为。新余市人防部门对2021 年排查出 来的包括涉事建筑地下一层在内的67 个不合格人防工程放任不 管。新余市渝水区消防部门多次检查位于二层的宾馆，检查时必 经过一层楼梯，竟对地下一层与一层之间没有按规范作防火分隔 这一明显问题视而不见。“双随机、一公开”检查对象名录库严 重失真，没有入库的就永远抽查不到，2020 年3 月以来，袁河 消防救援大队一直未将博弈教育等6 家经营主体纳入其中并进 行抽查检查。新余市公安局渝水分局片面追求检查率，不顾辖区 “九小场所”实际数量弄虚作假，6 年中确定的检查场所数量不 足500 家且一直固定不变，与事故发生后排查的底数有上万家的 差距。每一起事故调查表明，没有捋不清的问题，没有查不清的 责任，无论生产经营单位规模大小、有证与否，还是经营主体变 更了多少次、问题存在了多少年，其对应的监管部门和责任都能 查证查实。任何地方和部门单位都不能有侥幸心理，都必须以对

35 党和人民高度负责的态度、极端负责的精神，主动靠前履职到位， 决不能安之若素、无动于衷。 （四）只有盯紧基层末梢，才能防止小问题酿成大事故 中小微企业和个体工商户门槛低、体量大、分布广、涉及领 域多，很多单位安全投入、安全培训、现场管理等安全基础水平 较低，而这些单位所在的乡镇街道、城乡社区往往安全监管人员 不足、专业能力欠缺，发现问题和解决问题的能力水平也较弱。 “弱上加弱”、“小马拉大车”，是当前安全生产工作的短板弱 项，是基层面临的突出矛盾问题。这次事故中所涉及的小冷库、 小施工、小培训、小宾馆等单位，都缺乏最基本安全管理能力， 平时不知道该怎么管，事故发生后不会应急处置，乡镇街道监督 管理能力又弱。涉事建筑所在的街道办事处辖区有“九小场所” 1700 多家、工业企业30 多家，却仅有6 人负责安全生产、环保、 市场、统计、消防、道路交通等诸多具体工作，一人身兼多职难 以承担繁重的工作任务，且市区两级又缺乏工作指导、业务培训 和专业监管，大量工作压给根本无能力承担的街道和网格员，实 际造成基层安全监管落空。从近几年发生的一些重特大事故看， 上述问题具有普遍性，若不能有效解决，就会小风险演变成大问 题、小隐患酿成大事故，不仅严重威胁人民群众生命财产安全， 还影响经济发展社会安全稳定大局。地方各级党委政府必须予以 高度重视，着力从体制机制上提高基层末梢安全治理能力，不断 夯实安全基础。

36 （五）只有提高应急能力素质，才能关键时刻安全避险 火灾时有发生，但如果应急避险做得充分，就不一定造成人 员伤亡，更不一定造成群死群伤。包括此次事故在内的许多火灾 事故均暴露出，一些地方和生产经营单位消防安全知识宣传教 育、应急逃生技能培训、预案演练等工作不到位，从业人员和社 会公众避险逃生能力不足，是被困人员关键时刻未能第一时间自 救逃生和获救的重要因素。如能做好这些工作，就会最大可能减 少伤亡。在这次事故中，被困在聚馨源宾馆的林某某在发现宾馆 走廊到处是浓烟后，赶紧进入一个房间关好门开始自救，先用卫 生间的水浸湿床单塞紧门缝，防止烟气进入，再打湿毛巾捂住嘴 巴，并把窗帘拉下打结准备当逃生绳用，看到房内不再进烟“我 整个人就比较镇定了”，接着打通电话等待救援，最后被消防员 成功救出。据他讲，之前在一个建筑工地接受过消防知识培训， 关键时刻用上了。博弈教育教室西侧安装的防盗网和东侧安装的 广告牌，客观上成为影响人员逃生的重要因素，但安全意识也不 可忽略。比如，教室第三排的学生陈某某发现烟气后，迅速冲出 教室，跑向有亮光的东北侧阳台逃生。这给我们深刻的启示，安 全知识和逃生技能教育培训何其重要，但很多地方安全宣传教育 “五进”（进企业、进农村、进社区、进学校、进家庭）工作， 没有“进去”、“进好”，与“人人讲安全、个个会应急”就差 得更远了。这次事故中绝大多数参加专升本培训的学生没有接受 过消防安全教育培训，也没有被组织参加逃生演练。这是地方各

37 级党委政府、相关部门单位和全社会都应深刻吸取的教训，一定 要重视和加强安全教育培训，决不能当作可有可无的事。 七、事故整改和防范措施建议 （一）要将“时时放心不下”的责任感转化为“事事心中有 底”的行动力 当前，安全生产基础整体上仍较薄弱，传统风险和新增风险 并存，安全生产形势的复杂性、严峻性、长期性依然突出。尤其 是疫情平稳转段后，经济结构性问题、周期性矛盾交织叠加，给 安全生产带来许多不确定性因素。各级领导干部要学深悟透践行 习近平总书记关于安全生产重要论述，强化风险意识、底线思维， 切实增强“时时放心不下”的责任感，切实扛起“促一方发展、 保一方平安”的政治责任，努力以自身工作的确定性应对形势变 化的不确定性。群众问题无小事，要坚持以人民为中心的发展思 想，统筹好发展和安全，像类似专升本培训这样的社会需求，不 能简单化、一刀切式地禁，也不能放任不管，关键是要加强规范 化管理，既要支持帮助基层单位和人民群众广开生产经营发展门 路，又要保障其安全无忧。也正因为群众安全意识和基层工作基 础相对较弱，更需要地方各级党委和政府花更多的心思、用更大 的气力抓紧做实，以防万一。要深刻吸取本次事故及同类事故反 复发生的惨痛教训，深入分析本地区安全生产的重点难点和薄弱 环节，揪出人民群众身边的风险隐患，做到基数清、情况明、措 施实，“事事心中有底”，逐个地区、逐个领域和单位层层压紧

38 压实安全责任，直到每个社区和经营网点，织密安全保障网。要 精准发力加强重点行业领域的系统治理，加快推动公共安全治理 模式向事前预防转型，完善安全生产体制机制，坚决遏制各类安 全事故多发连发势头，确保人民群众生命财产安全和社会大局稳 定。 （二）要加强冷库全链条全生命周期安全管理 各地区和有关部门单位要综合分析这起事故和近年来涉及 冷库火灾事故暴露出来的突出问题，围绕“一件事”全链条监管， 系统加强冷库规范化管理。准入环节，要统筹开展涉及冷库的各 类建筑的立项、规划、选址、建设等审批许可工作；抓紧修订相 关制度规定，明确禁止在居住建筑（商住楼、住宅、公寓）、教 育建筑、人防工程及其地下空间新改扩建冷库（含装配式冷库）。 施工环节，要抓紧修订《冷库设计标准》、《冷库安全规程》、 《冷库施工及验收标准》等标准，确需使用聚氨酯泡沫填缝剂的， 要明确喷填完成间隔时间、易燃气体浓度安全阈值；明确施工工 艺、工具及服装的防静电措施，规范聚乙烯薄膜的铺设方式，防 止发生静电放电；明确地面保温材料燃烧性能不应低于B1 级（难 燃）。要加强施工现场管理，设置强制通风措施、可燃气体检测 报警仪、视频摄像，实时监测施工现场易燃气体浓度，动态监控 作业行为。使用环节，要督促冷库业主落实安全生产主体责任， 严格落实安全操作规程，加强现场管理。在维修和报废拆除时， 要重点加强动火作业管理。监管环节，各地区要深刻吸取这起事

39 故教训，明确冷库等各类建设工程安全监管职责，督促有关部门 按照“谁主管谁负责”的原则，加强监督检查，发展改革等部门 负责新改扩建冷库项目的立项批复（备案），自然资源部门负责 冷库项目用地、工程规划管理工作，住房城乡建设部门负责核发 施工许可并履行施工安全监管职责，民政、交通运输、农业农村、 商务、卫生健康、应急管理、市场监管等部门负责相关行业领域 冷库使用安全监管。对包括冷库在内的限额以下工程安全监管， 要厘清职责边界，健全完善相关部门和乡镇街道的协作配合机 制，加强日常监督管理。 （三）要强化多业态混合经营等重点场所安全管理 多业态混合经营场所往往共存于一个建筑体内， “九小场所” 比较集中，人员比较密集，综合性风险大，一个点上出事就容易 导致风险外溢，祸及其他、扩大险情，涉事建筑就属于这种情况。 国家层面要制定出台多业态混合经营场所安全管理规定，明确相 关管理要求；进一步厘清“九小场所”监管职责边界，避免发生 推诿扯皮。要修订旅馆业治安管理有关办法，进一步完善办理特 种行业许可证申领、变更、注销、吊销、撤销事项的程序、条件 等相关规定。要修订《建筑防火通用规范》，增加多业态混合经 营场所有关疏散和救援的规定，确保紧急情况下能够有效逃生和 救援。要明确各业态所属的行业领域，落实相应部门监管职责， 把安全责任措施压紧压实到具体场景、具体点位、具体人员。要 对多业态混合经营场所及所在建筑进行排查、分类处置，深入细

40 致开展消防安全检查，及时发现未经规划许可、未经消防验收（备 案）或验收（备案抽查）不合格擅自投入使用、不具备消防安全 使用条件、违规设置影响逃生和灭火救援障碍物等问题。要及时 摸排消防安全重点单位和“九小场所”并更新名录，加强动态监 管。要大力推广在人员集中区域、疏散通道附近安装“一键报警” 装置，实现一键按下，全楼报警、全员响应。要建立部门信息共 享机制，防止后续行业管理、业务监管和属地管理出现漏洞。 （四）要认真扎实开展治本攻坚深化专项整治 当前，全国正在组织开展安全生产治本攻坚三年行动，要吸 取这起事故教训，求真务实、真抓实干，紧盯重点行业领域、聚 焦关键环节，敢于动真碰硬，精准发力、重拳除患，坚决避免整 治浮于表面，真正从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题。 要及时更新“双随机、一公开”检查对象名录库，明确全覆盖检 查的时限要求，防止查不到、管不到，要加强研究分析、分类管 理，切实增强消防监督检查的科学性、针对性和实效性。要将治 理整顿“九小场所”安全问题作为一项常态化长期性任务，把打 通生命通道等作为重中之重，有效解决安全疏散通道不畅、消防 设施未保持完好有效、安全出口不足、违规设置防盗网和广告牌 等问题隐患。要出台人防工程和普通地下室使用维护管理相关规 定，健全人防工程与地上主体建筑审批监管衔接机制，明确纳入 人防工程建设但又达不到人防工程标准的地下空间处理流程和 管理部门，并尽快研究解决历史遗留问题。要全面排查专升本等

41 社会各类成人教育培训机构，抓紧研究细化规章制度，加强规范 管理。 （五）要着力提升基层单位安全防范和应急处置能力 要认真贯彻落实即将印发的《关于进一步提升基层应急管理 能力的意见》，根据地区人口数量、经济规模、灾害事故特点、 安全风险程度等因素，配齐配强应急救援力量，健全责任落实机 制，做实隐患排查治理，依法开展监督检查。要加快推动基层专 兼职应急救援力量建设和装备配备，加强与有关部门的协调联动 和对中小企业的消防安全工作帮扶，提升基层应急能力。要指导 帮助基层编制简明实用的应急预案，加强对经营场所业主和员 工、宿舍管理员、医护人员和护工、物业人员、保安员、基层执 法人员和网格员、教职工和学生等重点人群的预案培训，各类生 产经营单位、医院、社区和学校（培训机构）每年至少要组织一 次应急演练，着力提升疏散逃生能力。要对生产经营单位实施分 级分类监管，一个单位明确一个层级，防止监管职责全部压给乡 镇街道。要扎实推进安全宣传教育“五进”，大力培养社会消防 志愿者，加强典型案例警示教育，普及安全知识技能，真正做到 “人人讲安全、个个会应急”。要健全完善“社会群众举报+企 业员工报告”安全隐患监督体系，筑牢安全防范人民防线。

FD11136 ｜ 2024_江西_赣州章贡_10·3_一般_仓库_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域：江西 ｜ 严重程度： ｜ 场所：仓库/物流 ｜ 起火原因：电气;焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：md

江西章贡金属物流园赣粤汽配仓库10·3火灾事故调查报告

索 引 号：

B37000-2025-6773442

文件编号：

分　　类：

生成日期：

2025-02-19

公开方式：

主动公开

公开时限：

常年公开

公开范围：

面向全社会

责任部门：

江西章贡高新区沙河产业园金属物流园赣粤汽配经营部仓库“10·3”火灾事故调查报告

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2024年10月3日，江西章贡高新区沙河产业园金属物流园一期5栋三层的赣粤汽配经营部仓库发生火灾。火灾发生后，根据上级要求，章贡区人民政府成立了由区消防救援大队牵头的赣州市章贡区沙河金属物流园赣粤汽配经营部“10·3”火灾事故调查组（以下简称调查组）组织开展调查工作。调查组下设技术组、管理组、综合组、责任追究组，其中技术组由区消防救援大队和市公安局章贡分局组成，主要负责勘验火灾现场，查明事故发生的直接原因和技术方面的间接原因。通过材料审查、现场勘验、调查询问、视频分析，在听取各方意见、充分科学论证的基础上，形成了技术调查报告。同时，赣州市消防救援支队按照有关要求及时启动火灾延伸调查程序，成立了“10·3”火灾延伸调查工作组，延伸调查组采取座谈了解、核查资料、现场查看、个别谈话等方式对该起火灾开展延伸调查，并及时与政府调查组交换调查处理意见。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）房屋建筑情况

章贡区赣粤汽配经营部位于赣州金属产业商贸物流城一期5栋三层（青峰大道东南侧），赣州金属产业商贸物流城一期项目共二十四栋建筑，二十三栋为戊类仓库，一栋为物业用房，总建筑面积近8万平方米。一期项目于2014年6月18日取得《建设工程竣工验收消防复查意见书》（文号：赣市公消竣复字〔2014〕第0005号）。

图1 现场方位图

（二）起火仓库基本情况

起火的章贡区赣粤汽配经营部仓库位于江西章贡高新区沙河产业园金属物流园一期5栋三层，该建筑层数五层，耐火等级二级，结构类型为钢筋混凝土结构，使用性质为多层戊类仓库建筑。三层过火区域为赣粤汽配经营部仓库，仓库内配有灭火器等消防设施器材。

图2 现场平面图

（三）涉事单位基本情况

章贡区赣粤汽配经营部，统一社会信用代码：9236**********7T0U，企业类型：个体工商户，经营者：左某弟，成立于2012年10月17日，2018年8月经营地址变更为赣州市章贡区沙河镇赣州汽配城13栋，2021年搬至江西章贡高新区沙河产业园金属物流园一期5栋负一层16-2#进行经营（即火灾发生场所建筑三层），共有员工4人。经营范围：汽车配件批发、零售。

二、火灾发生经过和扑救情况

（一）火灾发生经过

2024年10月03日15时58分左右，章贡区赣粤汽配经营部经营者左某弟在该场所内坐着，闻到一股烧焦的味道，于是就进去仓库内查看，发现仓库里面冒着浓烟，马上提着一个灭火器准备冲进去灭火，但是当时已经浓烟很大，人已经进不去了，就大声喊:“着火了，大家赶紧下楼。”，当时在场的员工和隔壁的商铺人员听见了呐喊声，所有人员都下楼了，当时现场有人拨打了119、110。室外，马路对面路人（第一个报警人）看到浓烟，于16时04分许，拨打报警电话。

（二）初起火灾扑救情况

2024年10月03日15时58分左右，章贡区赣粤汽配经营部经营者左某弟发现仓库里面冒着浓烟，马上提着一个灭火器准备冲进去灭火。

（三）灭火救援情况

2024年10月03日15时58分，赣州市消防救援支队接到报警称：江西省赣州市章贡区沙河工业园物流园马路边3楼店铺着火，无人员被困。接到报警后，章贡区消防救援大队先后调派红旗大道消防救援站、文武坝路消防救援站、沙河镇专职消防队到场扑救，支队指挥中心调派迎宾大道特勤站（18吨水罐消防车、18吨水罐消防车、A类泡沫消防车、化学事故抢险救援消防车、53米登高平台消防车、58米大跨距举高喷射消防车）共5车30人、赣县区赣新大道消防救援站（重型水罐消防车、重型泡沫消防车）共2车12人前往增援。16时15分，红旗大道消防救援站与沙河镇专职消防队率先抵达火灾现场，开展火情侦查，组织人员疏散，开展火灾扑救工作。随后，其他队站陆续到场参与处置。18时05分，火势被控制。18时15分，火灾被扑灭，参战力量陆续撤离。

三、行业部门履行消防工作职责情况

章贡高新区管委会作为消防安全责任属地部门，通过与金属物流园签订安全生产、消防安全承诺书，深入企业开展专项隐患排查整治，并在两会、五一、十一等重要时间节点均召开安全生产、消防安全工作部署会，下发9次消防安全工作提示，督促企业切实履行主体责任，做好相关安全生产工作，并经常性由干部深入企业开展安全宣传教育，督促企业做好员工教育培训和应急演练工作。在监督检查过程中，因工作疏忽，未发现章贡区赣粤汽配经营部存在仓库未经批准擅自变更仓库使用性质、私自搭建阁楼等问题。

四、消防监督管理工作开展情况

火灾发生前已将章贡区赣粤汽配经营部列入“双随机”检查单位库，未被双随机检查抽中。不属于章贡区消防救援大队列管重点单位。

五、消防产品质量情况

起火建筑为一栋多层戊类仓库，按消防技术规范要求该建筑公共部位设置有消火栓系统和灭火器，经调查走访和现场勘验，现场配备了手提式干粉灭火器，但由于火烧原因变形严重，无法判定其合格与否。

该起火灾起火区域内使用的消防产品有消火栓、消防水带。有衬里消防水带为福建省百应消防科技有限公司生产的8-50-25-涤纶纱+丙纶长丝/涤纶长丝－塑料（主型），自愿性产品认证证书编号为2012081802000143，检验报告编号为Zb201320524，依据《消防产品现场检查判定》（XF588-2012)，量水带长25.15米，重量4250克，计算平均长度质量170g/m（小于380g/m），现场检查未发现不合格。

消火栓为南安市华泰消防器材有限公司的SN65型，自愿性产品认证证书编号为Z2015081811000034 ，检验报告编号为Gn201414095，依据《消防产品现场检查判定》（XF588-2012)，进水口螺纹的规格Rp2 1/2，进水口螺纹深度25.0mm、阀关闭后整体高度186.5mm，阀杆中心距接口外沿的距离106.6mm，开启高度为21.7mm，固定接口为KN型，现场检查未发现不合格。

六、火灾事故直接原因和灾害成因分析

（一）事故直接原因

经现场勘验及调查走访，综合认定该起火灾起火时间为北京时间2024年10月3日15时35分许；起火部位位于江西章贡高新区沙河产业园金属物流园一期5栋三层的赣粤汽配经营部仓库西北侧玻璃墙体区域距离地面约2.3米、距离东南面墙体约2.1米范围内处；起火原因为可以排除雷击、外来火源、电气线路故障引起火灾，不能排除遗留火种引燃周边可燃物引发火灾的可能。

（二）灾害主要成因

一是企业主体责任落实不到位。江西章贡高新区沙河产业园金属物流园一期5栋原设计为戊类仓库，章贡区赣粤汽配经营部未经批准擅自变更该栋三层仓库使用性质，存放汽车配件等塑料制品、在仓库内私自搭建阁楼等，导致火灾荷载增大，且未落实消防安全责任制，场所消防安全责任人、消防安全管理人对自身职责不明确。

二是相关部门监管存在漏洞。章贡高新区管委会及相关部门对章贡区赣粤汽配经营部经营行为、仓储场所管理等工作监管存在疏忽。部门监管环节工作的不到位成为章贡区赣粤汽配经营部违法行为未能制止和查处、事故风险难以控制的重要因素。

三是员工消防安全意识薄弱。该起火灾第一报警人为路人，在室外看到浓烟和明火后报警，火灾现场当事人在火灾初期未发现着火，发现着火后，虽然积极采取扑救措施，但已经无法进入扑救。

四是消防安全宣传教育培训面还不够广。章贡高新区管委会虽然联合部门开展专项应急演练，但所辖群众仅部分参加了学习，覆盖面不够广，日常消防安全提示性、警示性宣传教育内容不够多，没有针对货物多、火灾负荷大、安全知识和技能缺乏的实际，组织开展必要的消防安全培训和应急逃生疏散演练。

七、火灾事故责任处理意见

1. 对于章贡区赣粤汽配经营部落实安全生产主体责任不到位，未经批准擅自变更厂房使用性质、在二次装修时私自加建阁楼、员工消防安全培训不到位，建议由区住建局、区城管局依据相关规定对其进行行政处罚，涉嫌犯罪移交司法机关立案处理。

2.建议由章贡高新区管委会对该辖区安全生产网格员马某富同志进行通报批评。

八、事故整改防范措施

根据《赣州市章贡区管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全实施细则》文件职责划分，压实相关行业主管部门责任，由行业主管部门牵头加大对沙河产业园金属物流园消防安全隐患检查频次和力度，并督促企业整改安全隐患，切实履行行业主管部门安全监管职责。

（一）坚决树牢安全发展理念。各级党委政府要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产和消防安全的重要指示批示和重要论述精神，始终坚持安全第一、预防为主，牢固树立安全发展理念，坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任，压实压紧地方党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任。要深刻吸取事故教训，举一反三，常态化组织安全生产风险隐患大排查大整治，有效防范化解重大安全风险，真正从根本上消除隐患、从根本上解决问题。

（二）强化针对性隐患排查整治。要扎实开展工业企业风险隐患专项排查整治，重点整治主体管理责任混乱、改变场所使用性质、安全设施硬件条件不符合要求、安全生产出口不畅通等突出问题。要严格督促落实企业安全生产主体责任，有效构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制。

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（三）广泛开展消防安全宣传培训。街道、社区工作人员、消防安全网格员要开展“上门入户”式消防安全宣传教育，对辖区开展全面的消防安全培训，进一步提升群众“会报警、会疏散、小火会用灭火器、大火会用消火栓”和“见火不慌、抬手就打”的能力。要组织园区企业开展消防安全培训，每个企业必须开展灭火应急疏散演练及灭火技能实操实训，以提升企业员工消防安全意识，尽可能降低事故发生率和伤亡率。

FD11137 ｜ 2024_江西_赣州赣县_10·12_一般_厂房_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域：江西 ｜ 严重程度： ｜ 场所：厂房/车间 ｜ 起火原因：电气 ｜ 来源格式：md

章贡区赖某香烛经营部厂房10·12火灾事故调查报告

索 引 号：

B10055-2026-7209957

文件编号：

分　　类：

生成日期：

2025-01-12

公开方式：

主动公开

公开时限：

常年公开

公开范围：

面向全社会

责任部门：

关于章贡区赖某香烛经营部厂房“10·12”火灾事故调查报告的批复及调查报告公示

访问量：

赣州市赣县区人民政府

关于章贡区赖*香烛经营部厂房“10·12”

火灾事故调查报告的批复

区消防救援大队:

《章贡区赖*香烛经营部厂房“10·12”火灾事故调查报告的请示》（赣县消〔2024〕34号）收悉，经区政府第二届第57次常务会议研究，批复如下:

一、原则同意事故调查组对本起事故的原因分析、性质认定和对相关责任单位、责任人员处理意见及事故防范整改措施建议。

二、各乡镇人民政府、城市社区管委会及有关部门要深刻吸取此次火灾事故教训，深入开展消防安全隐患排查整治工作，大力宣传消防安全知识，做好消防安全培训，防止类似事故再次发生。

附件：章贡区赖*香烛经营部厂房“10·12”火灾事故调查报告

赣州市赣县区人民政府

2025年1月11日

（此件主动公开）

附件

章贡区赖*香烛经营部厂房“10·12”火灾

事故调查报告

2024年10月12日，赣县区茅店镇义源村梅林大桥往大田方向**一处厂房发生火灾，火灾造成赣州赖香芯、赣州竹业、赣州世香芯租用厂房烧毁烧损。依据《中华人民共和国消防法》《赣州市火灾事故调查处理规定》《赣县区火灾事故调查处理规定（试行）》等有关法律法规，区政府成立了章贡区赖*香烛经营部厂房“10·12”火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，全面开展事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理意见以及加强和改进工作的措施建议。

经调查认定，赖*香烛经营部厂房“10·12”火灾事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）涉事建筑物基本情况

涉事建筑物航拍图：赖香芯厂发生火灾，蔓延至世香芯和**竹业。

吴斌（户籍所在地赣州市章贡区沙河镇村组，电话：1597942*、身份证号码362101******）自建厂房，第一、二间与第三间厂房分别于2010、2011年搭建而成，2017年翻新搭建成单层铁皮棚钢架结构，占地面积约3000平方米，三间厂房相互贴邻，未形成合理防火间距。厂房未按建筑设计防火规范GB50016-2014（2018年版）要求设置火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统等消防设施，造成厂房建筑、原材料、半成品、机器设备在火灾中全部烧毁烧损。

赣州**竹业，租用吴斌自建铁皮棚钢架厂房第三厂间，租用面积约1500平方米，其中面积约600平方米区域是赣州赖香芯使用，共用一个铁皮棚厂间，形成“厂中厂”，未按建筑设计防火规范GB50016-2014（2018年版）要求设置防火分隔，未设置火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统等消防设施，导致火灾蔓延，造成厂房建筑、原材料、半成品、机器设备在火灾中全部烧损坍塌。

赣州赖香芯，租用吴斌自建铁皮棚钢架厂房第二厂间，占地面积约1000平方米，厂房未按建筑设计防火规范GB50016-2014（2018年版）要求设置火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统等消防设施。赣州赖*香芯厂房与**竹业、世*香芯厂房之间均未设置合理防火间距，导致火灾蔓延，造成厂房建筑、原材料、半成品、机器设备在火灾中全部烧损坍塌。

赣州世香芯，租用吴斌自建铁皮棚钢架厂房第一厂间，占地面积约500平方米，厂房未按建筑设计防火规范GB50016-2014（2018年版）要求设置火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统等消防设施。赣州世香芯厂房与赣州赖香芯厂房未设置合理防火间距，导致火灾蔓延，造成厂房建筑、原材料、半成品、机器设备在火灾中全部烧损坍塌。

（二）涉事企业基本情况

1. 事故直接责任单位：赣州赖香芯厂，未能提供相关部门办理的许可证照（章贡区赖香烛经营部营业执照与着火仓库不符），经营者：赖香（户籍所在地赣州市崇义县，电话：1347970、身份证号码：362126*********），2017年11月份租用该厂间用数控切割机、抛光机、选签机等设备机器加工半成品竹制香芯。

1. 赣州竹业，未能提供相关部门办理的许可证照，经营者：谭（户籍所在地赣州市赣县，电话：1397975*、身份证号码：362121*********），2020年6月份租用该厂间用数控切割机、抛光机、选签机等设备机器加工半成品竹制香芯。

1. 赣州世*香芯，未能提供相关部门办理的许可证照，经营者：黄（户籍所在地赣州市崇义县，电话：1507976、身份证号码：360725**********），2017年11月份租用该厂间用数控切割机、抛光机、选签机等设备机器加工半成品竹制香芯。

二、事故发生情况

2024年10月12日23时09分许，厂房房东吴斌从厂房前住宅楼发现第二间厂房（赣州赖香芯厂）着火，随后其立即下楼，电话通知赖**并拨打119报警，随后前往第二间厂房处，发现第二间厂房靠入口侧中间区域着火，随即用塑料水管出水灭火，但火势已控制不住，便立即组织住宿楼内的住宿人员向外疏散。随后，火灾在厂内迅速蔓延至临近厂房，无法扑救，据不完全统计直接财产损失达82余万元。

三、事故应急救援处置情况

2024年10月12日23时09分许，赣州市消防救援支队接到报警称：江西省赣州市赣县区马口公园附近厂房着火，无人员被困。接警后，立即调派赣新大道消防救援站、梦鲤路小型站等5个消防救援站、6个政府专职队、19辆消防车、80名指战员赶赴现场处置，支队全勤指挥部遂行出动，并联动公安、供水、供电及大型机械设备等单位协同处置。23时19分，赣新大道消防救援站到达现场，经侦察发现，现场为一钢架结构的竹制品加工厂起火，火势呈猛烈燃烧并向周边蔓延，无人员被困，消防救援力量立即开展火灾扑救。10月13日1时24分，火势得到控制；1时45分，火势被扑灭。此次火灾燃烧物质为竹制品，过火面积约2700平方米，无人员伤亡。

四、事故调查情况

经调查，事故直接原因为赣州赖*香芯厂内北侧靠近厂房边缘处堆垛下方连接风扇的排插电气故障，引燃周边可燃物引发火灾。

主要灾害成因有：赣州赖香芯厂安全生产责任不落实，租用不符合安全生产条件的厂房用于生产、储存；赣州赖香芯厂、赣州世*香芯、赣州**竹业厂房之间未保持合理防火间距导致火烧连营。

事故地归属权调查情况：经调查组工作人员外调并收集相关情况，着火地块厂房和吴斌住宅楼所涉地块除吴斌母亲谢英名下农地（章贡区土地承包权2008第00号农村土地承包经营权证里子和子口上，共计0.8亩）外，还包含吴福、吴威、刘生、叶材名下农地（共计约2.5亩，均与吴斌达成口头协议置换，此四人均为章贡区镇**村居民），其余均为水沟、土坑（被吴*斌填平使用）。

五、对事故责任单位和人员的处理建议

1. 赖香芯厂（经营者：赖香），未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，对铁皮棚厂房、电气线路未充分辨识、分析、评估，未能采取有效措施及时发现并消除事故隐患，造成火灾事故，建议由行业主管部门对涉事企业责任人进行约谈和警示教育，按规定进行处理。

1. 属地管理单位，未严格落实属地管理责任，落实上级工作部署不到位，督促企业（厂房业主）落实消防安全主体责任、整改消除厂房火灾隐患不力，对辖区基本情况不熟悉、火灾风险分析研判不到位，对事故发生负责属地监管责任，建议由属地乡镇对相关责任人进行处理。

六、事故整改防范措施

（一）落实行业主管部门监管职责，明确属地监管职责。进一步压实行业主管部门监管职责，进一步提高行业主管部门安全监管能力和质效，同时按照“属地管理”原则，明确属地乡镇的管理职责，各负有安全监管的部门应强化督促指导，形成“主管部门依法监管、属地乡镇综合监管、职能部门共同参与”管理模式，确保责任压实到位，各乡镇、行业部门履职到位。

（二）加大执法力度，提升监管效能。各负有安全生产监管职责的部门要切实履行监管职责，拓宽检查幅度，消除盲区死角；加强执法的力度，对表检查、对单处罚；加强风险管控，建立完善安全生产隐患排查机制；加强安全生产监督管理人员的培训，特别加强基层安监人员、企业安全生产管理人员的培训，切实提高安全管理水平。

（三）严格落实企业安全生产主体责任，强化现场安全管理。各有关单位要组织生产经营单位认真学习此次事故教训，督促落实安全生产主体责任，真正把安全生产责任落实到每个环节、岗位。应加强对从业人员的安全教育培训工作，增强员工安全意识和事故防范能力。业主单位、物业管理单位应加强隐患排查，尤其要发挥全体员工排查隐患的作用，加大隐患治理力度，建立有效的隐患排查治理机制。

（四）加强消防安全宣传，形成全社会参与氛围。深入推进消防宣传进园区、进企业活动，发动各地、各行业部门和志愿者深入单位场所和工厂社区开展消防宣传上门服务，提醒群众注意消防安全。加大《江西省消防安全责任制实施办法》宣贯力度，充分利用广播电视、互联网、新闻媒体等舆论工具加大消防宣传力度，传播消防安全常识，提高全民消防安全意识和事故防范应对能力。

FD11138 ｜ 2024_江西_鹰潭贵溪江西乾泰新材料7·1_7·1_一般_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2024 ｜ 地域：江西 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

一、事故基本情况................................................................................................................. 2

（一）事故相关单位概况.............................................................................................. 2

（二）事故单位主要生产工艺流程............................................................................. 7

（三）事故发生经过..................................................................................................... 9

（四）人员伤亡和直接财产损失情况........................................................................ 13

（五）天气情况............................................................................................................ 13

二、事故应急处置情况....................................................................................................... 13

（一）事故信息接报情况............................................................................................ 13

（二）事故现场应急处置及响应情况........................................................................ 13

（三）善后情况............................................................................................................ 15

三、事故原因....................................................................................................................... 15

（一）直接原因........................................................................................................... 15

（二）其他可能因素排除........................................................................................... 15

四、有关责任单位存在的主要问题................................................................................... 15

五、属地园区及有关部门主要问题................................................................................... 23

六、对有关责任人及责任单位的处理建议....................................................................... 27

（一）已被司法机关立案处理的人员....................................................................... 27

（三）建议给予行政处罚的人员和单位................................................................... 27

（四）建议给予党纪政务处理的人员....................................................................... 31

（五）其他建议........................................................................................................... 32

七、事故整改和防范措施................................................................................................... 33

（一）树牢安全发展理念，压实党政领导责任....................................................... 33

（二）狠抓隐患排查治理，提高企业本质安全....................................................... 33

（三）加强公共消防设施建设，打牢区域安全基础............................................... 34

（四）加强中介机构监管，提升服务质量和水平................................................... 34

（五）强化宣传教育质效，提升全民安全意识和能力........................................... 35

— 1 — 鹰潭贵溪江西乾泰新材料有限公司 “7·1”一般火灾事故调查报告 2023 年7 月1 日10 时32 分，江西乾泰新材料有限公司发 生一起火灾事故，未造成人员伤亡，过火面积8375 ㎡，直接财 产损失577.179 万元。 火灾发生后，省委书记、省长等省领导立即作出批示，强调 采取有力措施确保人员安全，科学组织扑救工作，抓紧启动事故 调查，防范次生灾害，尽量减少对环境影响。鹰潭市市委书记许 南吉在中央党校学习时作出批示并通过电话调度现场救援工作， 迅速落实书记、省长批示要求，科学组织火灾现场扑救工作，确 保人员安全，严防次生灾害发生，尽快查明事故原因，举一反三， 全面排查化解风险。鹰潭市委副书记、市长第一时间赶赴现场指 挥救援工作，市纪委书记、市政府副市长等市领导立即赶赴现场 指导处置，时任常务副市长，副市长、市公安局局长电话连线现 场调度救援工作。 根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防 法》《生产安全事故报告及调查处理条例》（国务院令第493 号） 《中共中央办公厅国务院办公厅关于印发<关于深化消防执法 改革的意见="改革的意见">的通知》（厅字〔2019〕34 号）《江西省火灾事故 — 2 — 调查处理及督办评估办法》（赣府厅发〔2022〕37 号）《江西 省生产安全事故提级调查与挂牌督办办法》（赣安〔2020〕15 号）等相关法律法规和文件，7 月1 日，鹰潭市政府成立调查组 对此次火灾事故提级调查，由副市长、公安局局长担任组长，市 政府副秘书长、市应急管理局局长、市消防救援支队支队长、贵 溪市政府市长为副组长，鹰潭市公安、消防、应急、工信、生态 环境、住建等部门和贵溪市政府为成员单位，下设管理组、技术 组和综合组。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、查阅资料、调查 询问、视频分析、专家论证等方式，查明了事故经过和原因,认 定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理 建议，针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施建议。 经调查认定，江西乾泰新材料有限公司“7·1”火灾事故， 是一起因非法生产违规作业引发的一般生产安全责任事故。现将 有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

1.江西乾泰新材料有限公司（以下简称乾泰公司）

乾泰公司位于贵溪市硫磷化工基地内，厂区东侧毗邻江西小 牛新材料有限公司（以下简称小牛公司），南侧为化工基地内部 道路（纬四路），西侧毗邻江西宝瑞化工有限公司，北侧为空地， — 3 — 总占地面积约1.67 万㎡，设计一、二期总建筑面积9554 ㎡，一 期实际建筑面积5914 ㎡，二期1 栋102 丁类生产车间未建（建 筑面积3640 ㎡）。现有101 甲类生产厂房1 栋，203 甲类、201 丙类仓库各1 栋，401 办公楼1 栋，103 公用工程车间1 栋和202 甲类储罐区（见附件1）。 2016 年6 月3 日，注册成立江西格芙化工科技有限公司； 2017 年9 月27 日，变更为江西乾泰新材料有限公司；2019 年5 月23 日，乾泰公司年产17000T 有机硅新材料生产项目（以下简 称生产项目，分为一、二期生产项目）取得贵溪市发改委批复。 2019 年11 月，委托内蒙古吉安劳动安全评价咨询有限责任公司 对生产项目进行安全条件评价，出具《安全条件预评价》。2019 年11 月，委托江西穹境环保有限公司对生产项目进行环境影响 评价，出具《环境影响报告书》。2020 年3 月5 日，《环境影 响报告书》通过鹰潭市生态环境局审批（鹰环函字〔2020〕18 号）。2020 年6 月8 日，生产项目取得鹰潭市应急管理局出具 的《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》（鹰应急危化项 目安条审字〔2020〕3 号）。2020 年7 月7 日，生产项目用地取 得贵溪市自然资源局《建设用地规划许可证》；2020 年7 月14 日，项目用地在贵溪市自然资源局办理不动产权证；2020 年12 月4 日，生产项目取得贵溪市自然资源局《建设工程规划许可 证》。2020 年12 月30 日，生产项目取得鹰潭市行政审批局《危 险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》（鹰行审危化项目 — 4 — 安设审字〔2020〕4 号）。2021 年1 月7 日，一期生产项目取得 贵溪市住建局《特殊建设工程设计审查意见书》（贵住建消审字 〔2020〕第002 号）。2021 年1 月13 日，一期生产项目取得贵 溪市住建局《建设工程施工许可证》（ 编号： 360681202101130101）。2021 年9 月2 日，取得鹰潭市生态环 境局《排污许可证》（证书编号：91360681MA35J4CD4J001V）。 2021 年9 月17 日，一期生产项目取得贵溪市应急管理局《危险 化学品建设项目试生产（使用）方案回执》（贵危化项目备字 〔2021〕2 号），试生产期限为2021 年9 月18 日至2022 年9 月17 日。2022 年1 月，委托江西银江环保有限公司编制环境保 护验收检测方案；2022 年3 月，完成建设项目环境保护“三同 时”竣工验收。2022 年5 月20 日，一期生产项目通过贵溪市住 建局消防验收，取得《特殊建设工程消防验收意见书》（贵住建 消验字〔2021〕第006 号）。2022 年7 月，委托贵州雍阳地矿 资源开发有限公司组织对一期生产项目进行安全验收评价。2022 年8 月5 日，一期生产项目取得贵溪市自然资源局《建设工程竣 工规划核实合格意见单》（赣规核字第202200015 号）。2022 年8 月16 日，申请试生产延期3 个月，取得贵溪市应急管理局 批复同意。2022 年10 月24 日，向鹰潭市行政审批局备案《江 西乾泰新材料有限公司生产安全事故应急预案》（ 标号 360602-2022-XS030）。2022 年12 月10 日，邀请5 名省市危化 行业专家、应急管理部门和原铜基地管委会工作人员对一期生产 — 5 — 项目正式投产开展安全设施竣工验收；2022 年12 月20 日，贵 州雍阳地矿资源开发有限公司出具《安全验收评价》合格报告， 存档备查。2023 年1 月3 日，公司法定代表人由林某变更为方 某，方某占股90%、林某占股10%；注册资本1200 万，现有员工 29 人。

2.贵州雍阳地矿资源开发有限公司（以下简称雍阳公司）

雍阳公司，法定代表人：胡某；住所：贵州省贵阳市观山湖 区金阳南路号组团购物中心幢单元层号。统一社会信用代 码：91520103675447****。经营范围包括土地开发、整理、复垦 规划设计；水土保持工程；建设项目工程设计；职业卫生咨询； 安全咨询；矿产资源开发规划等。持有贵州省应急管理厅颁发的 《安全评价机构资质证书》（证书编号：APJ-黔-006），业务范 围包括金属冶炼；石油加工业、化学原料、化学品及医药制造业 等。该公司为乾泰公司一期生产项目安全验收评价机构。

3.本溪普天防雷检测有限公司（以下简称普天公司）

普天公司，法定代表人：张某；住所：辽宁省本溪市溪湖区 溪湖东路 栋 层 单元 号。统一社会信用代码： 91210521MA0QFP*。经营范围包括防雷装置检测，公共设施安 全检测服务；防静电检测等。持有原辽宁省质量技术监督局批准 的《检验检测机构资质认定证书》（证书编号：17062134*）， 检测范围包括接闪器、引下线、接地装置、等电位连接、电涌保 护器、防静电接地、土壤电阻率等；该公司为乾泰公司厂区建筑 — 6 — 防雷防静电检测机构。

4.四川浙联建设工程有限公司（以下简称浙联公司）

浙联公司，法定代表人：李；住所：中国（四川）自由贸 易区实验区成都高新区天府大道北段号栋单元号。统一社会 信用代码：91510100MA62Q1。经营范围包括房屋建筑工程、 建筑装饰装修工程、钢结构工程、地基与基础工程、化工石油工 程、建筑智能化工程、消防设施工程、管道工程、电力工程等。 持有四川省住房和城乡建设厅批准的《建筑业企业资质证书》（证 书编号：D25181**），资质类别及等级：消防设施工程专业承 包贰级；该公司为乾泰公司一期生产项目建设工程消防施工单 位。

5.广东中山建设监理咨询有限公司（以下简称中山公司）

中山公司，法定代表人：刘某；住所：江中山市石岐区南安 路号后座。统一社会信用代码：91442000282132。经营范 围包括承接各类房屋建筑工程、市政公用工程和公路工程的建设 监理以及相应类别建设工程的项目管理、技术咨询业务等。持有 住房和城乡建设部批准的《工程监理资质证书》（证书编号： E14400-/*），资质类别及等级：房屋建筑工程监理甲级。 该公司为乾泰公司一期生产项目建设工程监理单位。

6.江西奥威消防装饰工程有限公司（以下简称奥威消防公司）

奥威消防公司，法定代表人：姜某；住所：江西省贵溪市 320 国道恒泽园* 号楼- 室。统一社会信用代码： — 7 — 91360681054440****。经营范围包括建设工程设计；消防技术服 务；消防器材销售；通用设备修理等。该公司为乾泰公司一期生 产项目建设工程消防检测机构。

7.凯斯通环保设备有限公司（以下简称凯斯通公司）

凯斯通公司，法定代表人：李某；住所：江西省鹰潭市高新 技术产业开发区万宝至路* 号。统一社会信用代码： 91360600763399*。经营范围包括特种设备制造，特种设备安 装改造修理，特种设备设计，环境保护专用设备制造，环境保护 专用设备销售等。持有江西省市场监管局批准的《中华人民共和 国特种设备生产许可证》（证书编号：TS3836007-*），许可 范围包括：承压类特种设备安装、修理、改造（工业管道安装）。 该公司为乾泰公司一期生产项目建设工程设备和管道安装单位。

（二）事故单位主要生产工艺流程

乾泰公司安全验收评价报告中主要包括长链烷基硅油、特种 硅油（低粘度甲基硅油）、烷氧基改性硅油、甲基硅酸钾、有机 硅脱模剂5 种产品。 2021 年9 月18 日试生产以来，以生产烷氧基改性硅油为主， 烷氧基改性硅油设计生产工艺流程为：将202 储罐区内储罐储存 的原料DMC（二甲基环硅氧烷，乙类易燃液体）输送至603 水洗 釜，加入氯化钠盐水，水洗后至608 釜分层，上层油相物质输送 至606 中转罐，然后至609 釜进行调聚；经调聚后送至610A、B 釜进行脱低，得到成品烷氧基改性硅油，成品输送至中间储罐 — 8 — 613A、B 装桶包装。603 水洗釜和610A、B 脱低釜产生的低沸点 物质经冷凝器冷凝后至614A、B 低组分罐，通过泵输送至603 水 洗釜回收套用。 2022 年8 月，生产工艺流程实际变更为：将原料301（成分 及性质见附件2）由吨桶通过隔膜泵抽至603 釜加入碱液至608 储罐；在608 罐物理分层后将上层油相物质输送至606 中转罐； 由606 中转罐输送至610 反应釜进行调聚反应、脱低处理得到成 品；再将成品输送至中间储罐613A、613B 排放至吨桶；603 反 应釜升温后产生的低沸点物质，经冷凝器冷凝后大部分流入607 低组分罐。2022 年10 月，在101 车间南侧围堰内地面增设残液 回收管道。 2023 年2 月，为适应市场需求，乾泰公司又对烷氧基改性 硅油工艺流程进行调整，在变更后的生产工艺流程上增加1001、

1005、501、401 四个反应釜（1001、1005 反应釜为原生产低粘

度甲基硅油产品使用，501 反应釜为原生产长链烷基硅油产品使 用，401 反应釜为原生产有机硅脱模剂产品使用），用于再次真 空脱低得到改良成品烷氧基改性硅油（具体工艺流程见附件3）。 2023 年7 月1 日，乾泰公司为提升生产效率，采用真空泵 吸料的进料方式，将封端剂603（成分及性质见附件4）吸至501 反应釜内进行脱低，形成封端剂601（主要用途为添加至原材料 301 内进行聚合反应或直接添至成品中调节粘度）。

（三）事故发生经过

— 9 — 2023 年7 月1 日8 时30 分，用于当日生产的原料封端剂603 运抵厂区，共34 吨桶净重约28 吨，存储至201 丙类仓库内；9 时32 分，负责生产管理的副厂长王某到办公楼中控室通知当日 DCS 值班人员李某，101 车间有新工艺，要将封端剂603 抽进501 反应釜脱低后转至401 反应釜降温排料（图2.1）；9 时50 分， 101 车间当日作业班组长邵某开始用叉车将5 吨桶封端剂603 物 料运送至501 反应釜附近；10 时12 分，李某通过对讲机通知现 场作业班组可以进料；10 时21 分，邵某开始用真空泵从吨桶内 往501 反应釜中进料（图2.2）；10 时32 分，在刚开始抽取第 3 桶物料时，101 车间操作工邵某在车间围堰外西侧听到“砰” 的一声，转身看到501 反应釜户外真空泵下面位置有明火。 图2.1 王某通知李某101 车间501 反应釜有新工艺 （视频时间较北京时间快19 秒） — 10 — 图2.2 江西乾泰新材料有限公司化工装置DCS 系统数据截图 （标红部分显示501 釜气压开始上升，系统时间较北京时间慢8 分33 秒） 10 时32 分，在101 车间内的邵某发现异常后跑出车间查看 火情，随即和邵某一起推来半固定式泡沫灭火装置，现场员工崔 某、江某、江某协助灭火。由于喷射位置不准确，效果不明显（图

2.3），加上火势扩大，10 时35 分，在场员工开始陆续撤离。

图2.3 半固定式泡沫灭火装置喷射位置不准确、灭火效果不明显 （视频时间较北京时间快19 秒） 10 时35 分至10 时46 分，火势在101 车间南墙外侧设备区 持续燃烧；10 时47 分，火势从101 车间南墙外侧设备区蔓延到 101 车间内（图2.4）；10 时49 分，堆放在101 车间南墙内外 — 11 — 的原料吨桶被烧破，在南墙内外形成流淌火，先引燃201 丙类仓 库北墙外东侧堆放的大量吨桶，随即蔓延至201 丙类仓库B 区（东 侧，图2.5）；10 时50 分，101 车间内的流淌火从南墙西门蔓 延至201 丙类仓库北墙外西侧堆放的大量吨桶，随即蔓延至201 丙类仓库A 区（西侧，图2.6），引燃A 区堆放的封端剂603（甲 类液体）；10 时51 分，201 丙类仓库顶棚被烧透（图2.7）； 火势进一步扩大，火焰沿201 丙类仓库东侧道路（毗邻小牛公司） 由北向南（201 丙类仓库向办公楼方向，乾泰公司整体地势北高 南低、西高东低）迅速流淌，形成长约60m、宽约8m 的燃烧带 （图2.8）；燃烧带流淌至乾泰公司东南角，随后蔓延至小牛公 司西南角的203 丙类综合仓库，引燃仓库内大量硅油类物质，进 一步在小牛公司厂区内扩大蔓延。 图2.4 火势从101 车间南墙外侧设备区蔓延到101 车间内 （视频时间较北京时间快19 秒） — 12 — 图2.5 101 车间南墙内外原料吨桶被烧破，在101 车间围堰内外形成流淌火，蔓延 至201 丙类仓库（视频时间较北京时间快19 秒） 图2.6 101 车间内流淌火从南墙西门蔓延至201 丙类仓库北墙外西侧堆放的大量吨桶 （视频时间较北京时间快19 秒） 图2.7 201 丙类仓库顶棚被烧透（视频时间较北京时间慢2 秒） — 13 — 图2.8 火势在乾泰新材料东侧围墙内形成燃烧带（视频时间较北京时间慢2 秒）

（四）人员伤亡和直接财产损失情况

事故未造成人员伤亡。经调查核定，此次事故直接财产损失 为人民币伍佰柒拾柒万壹仟柒佰玖拾元整（￥5771790 元）。

（五）天气情况

2023 年7 月1 日9 时至11 时，贵溪市天气晴，未出现雷电 活动，平均温度33.2℃。

二、事故应急处置情况

（一）事故信息接报情况

7 月1 日10 时35 分，鹰潭市消防救援支队119 指挥中心接 到报警称乾泰公司发生火灾，立即调派贵溪市高石路消防救援站 等3 个队站、10 辆消防车、45 名消防救援人员前往现场扑救。 事故发生后，鹰潭和贵溪两级应急、消防救援、公安、生态 环保、工信、市场监管、气象等相关部门第一时间赶赴现场处置。

（二）事故现场应急处置及响应情况

— 14 — 10 时41 分，贵溪市铜产业基地政府专职消防队员迅速组织 厂区员工疏散，10 时45 分，鹰潭市消防救援支队增调5 个队站、 13 辆消防车、52 名消防救援人员赶赴增援。 11 时21 分，鹰潭市消防救援支队向省消防救援总队请求增 援。省消防救援总队指挥中心迅速调集景德镇、上饶、抚州支队 各1 支化工编队，共46 辆消防车，201 名消防救援人员，携运

152.5 吨泡沫赶赴增援。

事故发生后，成立以市长任总指挥的现场应急救援指挥部， 启动应急响应，组建综合协调组、火灾扑救组、人员转移组、交 通秩序组、社会稳定组、环境检测组、气象监测组、电力抢险组、 医疗救治组、舆情管控组、后勤保障组，及时有序开展事故企业 及周边企业人员撤离和火灾扑救工作。 事故发生后，应急管理部指挥中心连线现场事故救援和应急 处置工作，省应急厅、省消防救援总队派出工作组赶赴现场指导 事故应急处置和调查处理工作。 14 时05 分，省消防救援总队副总队长率总队全勤指挥部和 增援力量到场，指挥灭火救援战斗。现场采取“冷却降温、稀释 防爆、筑堤堵截、上下合击、分割围歼”等战术战法，逐步控制 火势蔓延；14 时56 分，明火基本扑灭；现场留守部分力量实施 监护，防止复燃。 当晚，国家生态环境部和省生态环境厅到现场指导环境监测 工作，经检测，事故周边环境未见明显异常。 — 15 —

（三）善后情况

明火扑灭后，市长在事故现场召开善后处置工作部署会，传 达学习省委书记和市委书记的批示，部署事故调查、善后处置和 隐患排查整治工作，要求各地、各部门深刻汲取事故教训，举一 反三，迅速开展事故隐患排查整治；要求贵溪市成立统筹协调组、 环境整治组、舆情管控组、善后处置组、后勤服务组、社会稳定 组，切实做好事故处置各项工作。善后处置及时妥当。

三、事故原因

（一）直接原因

事故调查组根据现场勘验、调查询问、视频分析、专家论证 等方式，综合认定乾泰公司在101 车间内组织封端剂603 进料和 脱低作业过程中，501 反应釜内空气及低沸点物质在管道内快速 流动产生静电并积聚，在501 反应釜对应的户外放空收集罐排气 软管与地面残液回收管连接处，静电放电引燃可燃混合气体造成 火灾。

（二）其他可能因素排除

通过现场勘验、调查询问和视频分析，排除人为放火、现场 遗留火种、雷击、501 反应釜真空泵故障和电气故障引发火灾的 可能。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）乾泰公司

1.非法从事危险化学品生产活动。乾泰公司已报批一期生产

— 16 — 项目试生产方案中包括长链烷基硅油、特种硅油（低粘度甲基硅 油）、烷氧基改性硅油、甲基硅酸钾、有机硅脱模剂等5 种产品， 其中烷氧基改性硅油为公司主要产品，以上5 种产品均不是危险 化学品。2022 年8 月，乾泰公司擅自变更生产工艺流程和原料， 将生产工艺流程中产生的中间产物低沸点物质进行销售，经专家 论证（具体内容见附件5）确定低沸点物质为危险化学品。乾泰 公司擅自从事危险化学品生产活动，违反《危险化学品生产企业 安全生产许可证实施办法》第三条1规定。

2.生产工艺流程和工艺参数变更前，未按照规范要求开展反

应安全风险评估。违反《精细化工反应安全风险评估规范》第

4.1.2 条2规定，生产工艺流程和工艺参数变更前，未开展反应安

全风险评估。2022 年8 月以来，乾泰公司擅自4 次变更工艺路 线，烷氧基改性硅油生产工艺流程中“调聚”“加成”工序的辅 料发生改变，自2022 年12 月30 日《精细化工反应安全风险评 估规范》实施以来，乾泰公司未按照要求落实反应安全风险评估。

3.未按照规范要求落实防静电安全措施。违反《中华人民共

和国安全生产法》第三十六条3规定，乾泰公司安全设备的安装、 使用，与《石油化工企业设计防火标准》不符。2022 年8 月， 1 《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》（原国家安监总局第41 号令）第三条企业 应当依照本办法的规定取得危险化学品安全生产许可证（以下简称安全生产许可证）。未取得安 全生产许可证的企业，不得从事危险化学品的生产活动。 2 《精细化工反应安全风险评估规范》（GB/T42300-2022）第4.1.2 条精细化工企业现有的工艺 路线、工艺参数或装置能力发生变更应开展反应安全风险评估。 3 《中华人民共和国安全生产法》第三十六条，安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维 修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。 — 17 — 101 车间原501 反应釜新增进料管道部分法兰盘未安装防静电跨 接安全设施；2022 年10 月，101 甲类生产车间南侧围堰内新增 的地面残液回收管道未设置防静电接地安全设施。

4.未依法落实事故隐患排查治理制度，未履行安全生产管

理、消防安全管理责任。厂区内存在物料吨桶乱堆乱放、“跑冒 滴漏”的隐患问题，且未按照《贵溪市危险化学品（化工）重大 事故隐患专项排查整治2023 行动方案》4和《贵溪市消防安全重 大风险隐患专项排查整治2023 行动工作方案》5工作要求组织自 查，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条6和《中华 人民共和国消防法》第十六条7规定，未落实事故隐患排查治理 制度，及时发现并消除事故隐患。

5.未按规定聘请具备化工石油设备管道安装工程专业资质

的公司安装设备管道。违反《江西省危险化学品建设项目安全监 督管理实施细则》第四十四条8规定，委托不具备化工石油设备 管道安装工程专业资质的凯斯通公司安装101 甲类生产车间生 4 《贵溪市危险化学品（化工）重大事故隐患专项排查整治2023 行动方案》...企业要认真开展自 查自改，建立安全生产隐患台账并及时报告，一般隐患要向属地和市监管部门报告，重大隐患或 突出问题要同时向属地、市监管部门和鹰潭市监管部门报告... 5 《贵溪市消防安全重大风险隐患专项排查整治2023 行动工作方案》...三类场所对照工作方案， 自评风险、自查安全、自改隐患，建立消防安全重大风险隐患台账清单，实行闭环管理，确保责 任、措施、资金、期限和应急预案落实到位... 6 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐 患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 7 《中华人民共和国消防法》第十六条企业应当履行组织防火检查，及时消除火灾隐患的消防安 全职责。 8 《江西省危险化学品建设项目安全监督管理实施细则（试行）》（赣应急字〔2021〕100 号）第 四十四条设备和管道施工安装单位必须具备化工石油专业资质，安装单位严格按施工图安装,保 证施工质量，不得改变施工内容、撤减安全设施项目。 — 18 — 产设备及管道，先后4 次雇佣临时管道安装人员随意改造101 车 间多处设备管道。

6.安全生产教育培训不到位。违反《中华人民共和国安全生

产法》第二十八条第一款9规定，未组织部分新入职员工进行安 全生产教育和培训，未确保从业人员具备必要的安全生产知识， 未保证员工熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。

7.未按设计要求存储原料。未按《安全设施设计文本》10要

求存放原料。乾泰公司自2021 年9 月18 日试生产以来，未安装 DMC 储罐，擅自将原料301 以吨桶形式一直存放在201 丙类仓库， 造成火灾当天流淌火从201 仓库快速向东南方向蔓延。

（二）雍阳公司

1.对乾泰公司开展现场检查不全面、不深入。违反《安全评

价通则》第3.3 条11规定，未全面审查乾泰公司一期建设项目满 足安全生产法律法规、标准、规范要求的符合性。雍阳公司在开 展现场踏勘过程中，未检查发现乾泰公司存在的厂区搭建堆放吨 桶顶棚与总平面图不一致、在101 生产车间内擅自增设反应釜进 9 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款生产经营单位应当对从业人员进行安全生产 教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作 规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和 义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 10 沈阳石油化工设计院2022 年12 月编制的乾泰公司一期生产项目《安全设施设计文本》中要求， 烷氧基改性硅油原料DMC（二甲基环硅氧烷）应存储在100m³立式储罐中。 11 《安全评价通则》（AQ8001-2007）第3.3 条在建设项目竣工后正式生产运行前，安全评价检 测检验机构应通过检查建设项目安全设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用 的情况，审查确定建设项目满足安全生产法律法规、标准、规范要求的符合性，从整体上确定建 设项目的运行状况和安全管理情况，做出安全验收评价结论。 — 19 — 料口和在101 生产车间南侧围堰内增设残液回收管等问题隐患。

2.隐瞒烷氧基改性硅油生产过程中存在的安全风险。违反

《安全评价通则》第3.4 条12规定，未在评价结论中客观描述乾 泰公司存在的事故风险方面问题隐患。雍阳公司在知晓乾泰公司 烷氧基改性硅油生产工艺流程产生的低沸点物质为危险化学品 的前提下，在现场踏勘时，未对低沸点物质是否按设计要求全部 进入生产工艺流程中进行核查，隐瞒乾泰公司生产经营活动中存 在的事故风险。

3.出具虚假安全评价报告。乾泰公司烷氧基改性硅油生产工

艺路线在2022 年8 月至10 月期间发生两次变更，已不具备安全 生产条件；雍阳公司在2022 年11 月开展现场踏勘时，发现乾泰 公司生产经营活动中存在的事故风险；2022 年12 月20 日，雍 阳公司仍为不具备安全生产条件和存在事故风险的乾泰公司编 制内容失实的《安全验收评价报告》，符合应急管理部办公厅印 发的《安全评价机构执业行为专项整治方案》13中第6 种虚假安 全评价报告认定情形，违反《中华人民共和国安全生产法》第七 12 《安全评价通则》（AQ8001-2007）第3.4 条规定安全评价检测检验机构针对公司生产经营活 动中事故风险、安全管理等情况，辨识与分析其存在的危险、有害因素，审查确定其与安全生产 法律法规、规章、标准、规范要求的符合性，做出安全现状评价结论。 13 应急管理部办公厅印发的《安全评价机构执业行为专项整治方案》（应急厅〔2021〕38 号）.... 整治重点内容：安全评价机构是否存在出具虚假安全评价报告的情况...虚假安全评价报告认定情 形...六、存在不符合行业安全生产许可证实施办法规定的安全生产条件项,故意隐瞒且影响评价结 论的... — 20 — 十二条14规定。

4.擅自要求专业技术人员同时在2 家评价机构从业。违反

《安全评价检测检验机构管理办法》第二十二条15规定，雍阳公 司和湖南玉衡公司的共同实际控制人均为涂某，技术人员黄某注 册安全工程师注册在湖南玉衡公司，乾泰公司开展安全设施竣工 验收期间，涂某派遣黄某代表雍阳公司参与乾泰公司的验收工 作。

（三）普天公司

1.未按照标准开展防静电检测。违反《检验检测机构监督管

理办法》第十四条16规定，普天公司在2023 年3 月10 日出具的 《防静电检测报告》中，擅自改变报告中的国家标准电阻值，导 致报告结论由不合格变成合格。

2.未如实记录现场防静电设施测试值。违反《检验检测机构

监督管理办法》第十四条规定，普天公司未如实记录101 甲类生 产车间罐体接地、管道、法兰盘、设备接地等现场电阻测试值， 14 《中华人民共和国安全生产法》第七十二条承担安全评价、认证、检测、检验职责的机构应 当具备国家规定的资质条件，并对其作出的安全评价、认证、检测、检验结果的合法性、真实性 负责。资质条件由国务院应急管理部门会同国务院有关部门制定。 承担安全评价、认证、检测、检验职责的机构应当建立并实施服务公开和报告公开制度，不得租 借资质、挂靠、出具虚假报告。 15 《安全评价检测检验机构管理办法》（应急管理部令第1 号）第二十二条第一款第七项安全 评价机构的专职安全评价师、专业技术人员不得同时在两个以上安全评价检测检验机构从业。 16 《检验检测机构监督管理办法》（国家市场监督管理总局令第39 号）第十四条，检验检测机构 不得出具虚假检验检测报告。检验检测机构出具的检验检测报告存在下列情形之一的，属于虚假 检验检测报告：（一）未经检验检测的；（二）伪造、变造原始数据、记录，或者未按照标准等 规定采用原始数据、记录的；（三）减少、遗漏或者变更标准等规定的应当检验检测的项目，或 者改变关键检验检测条件的；（四）调换检验检测样品或者改变其原有状态进行检验检测的；（五） 伪造检验检测机构公章或者检验检测专用章，或者伪造授权签字人签名或者签发时间的。 — 21 — 存在检测报告中数值和实际测试值不一致的情况。

3.未全面开展防静电检测。违反《爆炸和火灾危险场所防雷

装置检测技术规范》第4.3.6 条17规定，普天公司未对101 甲类 生产车间法兰盘防静电跨接开展全面检测，未检测101 车间南侧 围堰内地面残液回收管道的静电接地情况。

（四）浙联公司

未按照消防技术标准喷涂防火涂料。违反《中华人民共和国 消防法》第九条18规定，浙联公司未按照《钢结构防火涂料应用 技术规程》第4.1.2 条19规定，对乾泰公司201 钢结构丙类仓库 屋盖支撑和系杆喷涂防火涂料，导致201 仓库屋盖支撑和系杆未 达到二级耐火等级要求。

（五）中山公司

未督促施工单位在201 丙类仓库按照消防技术标准喷涂防 火涂料。违反《中华人民共和国消防法》第九条规定，中山公司 未履行建设工程消防施工质量监督责任，未督促浙联公司按照消 防技术标准对201 钢结构丙类仓库屋盖支撑和系杆喷涂防火涂 料。

（六）奥威消防公司

17 《爆炸和火灾危险场所防雷装置检测技术规范》第4.3.6 条，检测机构应对单位的接地装置实 际状况进行调查。 18 《中华人民共和国消防法》第九条，建设工程的消防设计、施工必须符合国家工程建设消防技 术标准。建设、设计、施工、工程监理等单位依法对建设工程的消防设计、施工质量负责。 19 《钢结构防火涂料应用技术规程》(T-CECS 24-2020)第4.1.2 条规定，钢结构防火涂装的施工应 按批准的设计文件和施工技术标准进行，不得随意更改。 — 22 — 未按消防技术标准开展检测，违反《中华人民共和国消防法》 第三十四条20规定，奥威消防公司未按照《建筑钢结构防火技术 规范》第9.3.2 条21规定检查乾泰公司201 钢结构丙类仓库的柱、 梁、墙防火涂料厚度；未发现201 仓库屋盖支撑和系杆未喷涂防 火涂料的情况。

（七）凯斯通公司

作为乾泰公司一期生产项目设备管道的施工单位，于2021 年4 月至8 月期间，在不具备化工石油专业资质的情况下，为乾 泰公司安装101 甲类生产车间的设备和管道，违反了《中华人民 共和国建筑法》第十三条22规定。

（八）相关专家组成员

程某、涂某、苏某、王某、涂某未严格遵守法律法规，实事 求是、客观公正地开展安全设施竣工验收工作，未发现乾泰公司 擅自变更工艺路线、违规设置残液回收管、擅自改变进料方式、 违规设置吨桶堆棚和丙类仓库违规存放原料301 等问题。违反 20 《中华人民共和国消防法》第三十四条消防设施维护保养检测、消防安全评估等消防技术服 务机构应当符合从业条件，执业人员应当依法获得相应的资格；依照法律、行政法规、国家标准、 行业标准和执业准则，接受委托提供消防技术服务，并对服务质量负责。 21 《建筑钢结构防火技术规范》（GB51249-2017）第9.3.2 条应按照每一钢结构构件选取至少5 个不同的涂层部位，用测厚仪分别测量其厚度。 22 《中华人民共和国建筑法》第十三条，从事建筑活动的建筑施工企业、勘察单位、设计单位和 工程监理单位，按照其拥有的注册资本、专业技术人员、技术装备和已完成的建筑工程业绩等资 质条件，划分为不同的资质等级，经资质审查合格，取得相应等级的资质证书后，方可在其资质 等级许可的范围内从事建筑活动。 — 23 — 《江西省应急管理厅专家管理办法（暂行）》第七条23规定。

五、属地园区及有关部门主要问题

（一）原鹰潭（贵溪）铜产业循环经济基地管理委员会（以

下简称原铜基地管委会） 按照职责分工，对辖区企业安全生产、消防安全负有属地管 理职责。

1.未落实生产安全和消防安全属地管理职责。未按照鹰潭市

委编办《关于鹰潭（贵溪）铜产业循环经济基地管理委员会主要 职责及内设机构调整的批复》24相关要求，落实安全生产和消防 安全属地管理责任。原铜基地管委会对辖区内危险化学品生产企 业（化工企业）开展安全生产专项检查组织领导不力，未充分利 用6 名专业监管人员的专业技术力量，压实乾泰公司安全生产和 消防安全主体责任。

2.组织开展辖区企业日常安全排查检查流于形式。未根据

《中华人民共和国安全生产法》第九条25和《国务院办公厅关于 印发消防安全责任制实施办法的通知》第九、十条26规定要求， 23 《江西省应急管理厅专家管理办法（暂行）》第七条专家应严格遵守国家和省有关防灾减灾 救灾、安全生产、应急管理的法律法规，实事求是、客观公正地开展工作，不弄虚作假，对其做 出的技术结论或提供结果的科学性和公正性终身负责的工作守则。 24 《中共鹰潭市委机构编制委员会办公室关于鹰潭（贵溪）铜产业循环经济基地管理委员会主要 职责及内设机构调整的批复》...鹰潭（贵溪）铜产业循环经济基地管理委员会...负责基地内信访、 安全生产、社会治安、医疗、金融、劳动人事、企业统计及经济运行分析等方面的工作。负责硫 磷化工基地的规划建设发展及日常管理工作... 25 《中华人民共和国安全生产法》第九条工业园区应当按照职责对本行政区域或者管理区域内 生产经营单位安全生产状况进行监督检查。 26 《国务院办公厅关于印发消防安全责任制实施办法的通知》（国办发〔2017〕87 号）第九条... 乡镇人民政府消防工作职责...组织开展消防安全检查，督促整改火灾隐患...第十条开发区管理机 — 24 — 对乾泰公司安全生产管理工作检查不到位，多次检查均未发现物 料吨桶乱堆乱放、残液回收管“跑冒滴漏”、丙类仓库违规存放 原料301 等存在的问题隐患。

（二）贵溪市应急管理局

按照职责分工，对乾泰公司安全生产负有监督管理职责。

1.试生产现场检查标准不高。未按照《江西省危险化学品建

设项目安全监督管理实施细则（试行）》第二十八条27规定，贵 溪市应急管理局在对乾泰公司开展试生产现场检查时，对评审专 家提出隐患问题，虽然出具了责令限期整改指令书，但未督促乾 泰公司及时整改到位。

2.未依法督促并核查隐患整改。未落实《江西省危险化学品

建设项目安全监督管理实施细则（试行）》第三十四条28规定要 求，贵溪市应急管理局在乾泰公司一期生产项目安全设施竣工验 收过程中，对部分防静电接地、防静电跨接不符合要求等问题隐 患，未下达责令限期整改指令书，未对整改情况进行复查，未出 具整改复查意见书。未根据《中华人民共和国安全生产法》第六 构、工业园区管理机构等地方人民政府的派出机关，负责管理区域内的消防工作，按照本办法履 行同级别人民政府的消防工作职责。 27 《江西省危险化学品建设项目安全监督管理实施细则（试行）》第二十八条试生产(使用)前, 建设单位应组织设计、施工、安装、监理单位及外聘专家试生产方案进行评审,并邀请市县监管人 员参与试生产方案的论证评审,形成评审意见并签字确认。县级应急管理部门负责对企业试生产的 安全生产条件进行现场检查,并出具《危险化学品建设项目试生产(使用)方案回执》(见附件1)后, 企业方可进行试生产(使用)。 28 《江西省危险化学品建设项目安全监督管理实施细则（试行）》第三十四条第二款对安全设 施竣工验收发现的隐患，由县级应急管理部门下达限期整改指令书，构成重大隐患的，由设区市 应急管理部门挂牌督办。隐患整改完成后，由县级应急管理部门会同原验收专家组、验收安全评 价报告编制单位对整改情况进行核查，并出具整改复查意见书。 — 25 — 十五条29规定要求，多次日常检查均未发现乾泰公司员工安全生 产教育培训不到位、物料吨桶乱堆乱放、残液回收管“跑冒滴漏”、 丙类仓库违规存放原料301 等问题隐患。

（三）贵溪市住建局

按照职责分工，对乾泰公司一期生产项目建设工程消防设计 审查、消防验收负有行政审批职责。

1.对201 钢结构丙类仓库二级耐火等级验收把关不到位。未

按照《钢结构防火技术规范》第9.1.8 条30规定，认真核实201 钢结构仓库防火性能，未发现201 仓库的屋盖支撑和系杆未喷涂 防火涂料；火灾当天，201 仓库顶棚在短时间内被烧透。

2.消防验收现场评定存在疏漏。未严格按照《建设工程消防

设计审查验收管理暂行规定》第二十九条31要求，认真对乾泰公 司一期生产项目开展消防验收现场评定工作，未指出违规设置吨 桶堆棚占用消防车通道、占用防火间距等问题隐患。

（四）贵溪市自来水公司

作为维修市政消火栓的责任主体，对硫磷化工基地内市政消 火栓负有维修职责。 29 《中华人民共和国安全生产法》第六十五条应急管理部门依法开展安全生产行政执法工作， 对生产经营单位执行有关安全生产的法律、法规和国家标准或者行业标准的情况进行监督检查， 对检查中发现的事故隐患，应当责令立即排除。 30 《钢结构防火技术规范》（GB51249-2017）第9.1.8 条规定钢结构防火保护分项工程质量验算 合格应符合下列规定：所含检验批的质量均应验收合格；所含检验批的质量验收记录应完整。 31 《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》第二十九条消防设计审查验收主管部门受理消 防验收申请后，应当按照国家有关规定，对特殊建设工程进行现场评定。现场评定包括对建筑物 防（灭）火设施的外观进行现场抽样查看... — 26 — 未及时对硫磷化工基地市政消火栓进行维修。未按照《鹰潭 市人民政府办公室关于印发市政消火栓建设有关问题协调会议 纪要的通知》32和《关于请求维护增建市政消火栓的报告》（贵 消〔2023〕8 号）中贵溪市政府相关要求，贵溪市自来水公司未 及时对确保硫磷化工基地内市政消火栓进行维修，确保完整有 效，导致在火灾当天的灭火救援行动中多个市政消火栓出现供水 压力不足、供水流量偏小、供水出现中断等问题。

（五）贵溪市消防救援大队

按照职责分工，对乾泰公司消防安全负有监督管理职责。 未及时督促乾泰公司完善消防重点单位申报材料。未按照 《江西省消防安全重点单位界定标准》33要求，督促乾泰公司及 时上报消防安全重点单位相关材料。2023 年2 至5 月，贵溪市 消防救援大队通过电话、微信等方式3 次通知乾泰公司填写消防 安全重点单位申报表及提供相关佐证资料，之后未继续跟踪督促 乾泰公司完善补充资料。

（六）鹰潭市贵溪生态环境局

按照职责分工，对乾泰公司生态环境安全负有监督管理职 责。 32 《鹰潭市人民政府办公室关于印发市政消火栓建设有关问题协调会议纪要的通知》...按照《江 西省消防条例》，今后由市住建局作为市政消火栓建设业主单位，建设任务纳入年度城乡基础设 施建设和改造计划统筹实施，并加强日常维护... 33 江西省公安厅关于下发《江西省消防安全重点单位界定标准》的通知（赣公字[2005]146 号）.... 消防安全重点单位界定标准...县（市）固定资产（建筑、设备、原材料等）价值在1000 万元以上 的工业生产企业... — 27 — 对乾泰公司101 甲类生产车间执法检查不到位。未按《江西 省生态环境保护综合行政执法工作规程（试行）》第十条34规定， 未检查发现乾泰公司101 生产车间南侧围堰内“跑冒滴漏”的问题。

六、对有关责任人及责任单位的处理建议

（一）已被司法机关立案处理的人员

1.方某，乾泰公司主要负责人，已由公安部门立案，追究其

刑事责任。

2.李某，乾泰公司副厂长，已由公安部门立案，追究其刑事

责任。

3.王某，乾泰公司副厂长，已由公安部门立案，追究其刑事

责任。

（二）建议给予行政处罚的人员和单位

1.李某，贵州雍阳地矿资源开发有限公司江西分公司乾泰公

司安全评价项目负责人，违反《中华人民共和国安全生产法》第 七十二条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二 条35规定，建议由应急管理部门予以行政处罚。 34 《江西省生态环境保护综合行政执法工作规程（试行）》第十条现场执法检查主要检查公民、 法人、其他组织遵守生态环境保护法律、法规、制度、标准及要求等情况，重点检查环评审批、“三 同时”执行、排污许可证等环境管理制度落实情况，检查污染防治设施和自动监控设施运行情况、 污染物排放和危险废物贮存、转运和处理情况，以及环境应急管理工作等情况。 35 《中华人民共和国安全生产法》第九十二条承担安全评价、认证、检测、检验职责的机构出 具失实报告的，责令停业整顿，并处三万元以上十万元以下的罚款；给他人造成损害的，依法承 担赔偿责任。 承担安全评价、认证、检测、检验职责的机构租借资质、挂靠、出具虚假报告的，没收违法所得； 违法所得在十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款，没有违法所得或者违法所得 不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他 直接责任人员处五万元以上十万元以下的罚款；给他人造成损害的，与生产经营单位承担连带赔 — 28 —

2.樊某，贵州雍阳地矿资源开发有限公司江西分公司乾泰公

司安全评价技术负责人，违反《中华人民共和国安全生产法》第 七十二条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二 条规定，建议由应急管理部门予以行政处罚。

3.姜某，江西奥威消防装饰工程有限公司负责乾泰公司消防

检测的人员，违反了《中华人民共和国消防法》第三十四条规定， 依据《中华人民共和国消防法》第六十九条36规定，建议由消防 部门予以行政处罚。

4.乾泰公司。作为事故发生单位，未落实安全生产和消防安

全主体责任。违反安全生产法律法规，刻意隐瞒变更生产工艺流 程和原料，非法从事危险化学品的生产活动，未按照规范要求落 实防静电安全措施，未落实事故隐患排查治理制度，安全教育培 训不到位，未按设计要求存储原料。违反《危险化学品生产企业 安全生产许可证实施办法》第三条、《中华人民共和国安全生产 法》第二十七条第二款、第二十八条第一款、第三十一条、第四 十一条第三款、《精细化工反应安全风险评估规范》第4.1.2 条、 《江西省危险化学品建设项目安全监督管理实施细则》第四十四 条、《中华人民共和国消防法》第十六条规定，对事故发生负主 偿责任；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 对有前款违法行为的机构及其直接责任人员，吊销其相应资质和资格，五年内不得从事安全评价、 认证、检测、检验等工作；情节严重的，实行终身行业和职业禁入。 36 《中华人民共和国消防法》第六十九条第一款，消防设施检测机构不按照国家标准、行业标准 开展消防技术服务活动的，责令改正，处五万元以下罚款，并对直接负责的主管人员和其它直接 责任人员处一万元以下罚款；有违法所得的，并处没收违法所得。 — 29 — 要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条37规 定，建议由应急管理部门予以行政处罚。

5.雍阳公司。作为乾泰公司安全评价机构，开展现场检查不

全面、不深入，有意隐瞒烷氧基改性硅油生产过程中安全风险， 在乾泰公司一期生产项目安全评价过程中出具虚假报告，违反 《中华人民共和国安全生产法》第七十二条、《安全评价通则》 第3.3、3.4 条、《安全评价检测检验机构管理办法》第十八条、 第二十二条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二 条规定，建议由应急管理部门予以行政处罚。

6.普天公司。作为乾泰公司防雷防静电检测机构，在对101

生产车间开展防静电检测过程中，存在未按照标准开展防静电检 测，未如实记录现场防静电设施测试值，未对101 生产车间开展 全面防静电检测的违法行为，违反《检验检测机构监督管理办法》 第十四条、第三十一条和《爆炸和火灾危险场所防雷装置检测技 术规范》第4.3.6 条的规定，依据《检验检测机构监督管理办法》 第二十六条规定，建议由市场监督管理部门予以行政处罚。

7.浙联公司。作为乾泰公司一期生产项目建设工程的消防施

工单位，在对201 钢结构丙类仓库消防施工过程中，存在未按照 消防技术标准喷涂防火涂料，降低消防施工质量的违法行为，违 反《中华人民共和国消防法》第九条、《钢结构防火涂料应用技 37 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营 单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:

（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

— 30 — 术规程》第4.1.2 条规定，依据《中华人民共和国消防法》第五 十九条38规定，建议由住建部门予以行政处罚。

8.中山公司。作为乾泰公司建设工程项目的监理单位，在对

201 钢结构仓库施工过程开展监督过程中，未发现施工单位降低 消防施工质量问题进行监督，违反《中华人民共和国消防法》第 九条的规定，依据《中华人民共和国消防法》第五十九条规定， 建议由住建部门予以行政处罚。

9.奥威消防公司。作为乾泰公司一期生产项目建设工程的消

防检测机构，对201 钢结构丙类仓库防火性能开展消防检测过程 中，存在未按消防技术标准开展检测，违反《中华人民共和国消 防法》第三十四条、《建筑钢结构防火技术规范》第9.3.2 条的 规定，依据《中华人民共和国消防法》第六十九条规定，建议由 消防部门予以行政处罚。

10.凯斯通公司。不具备化工石油专业资质擅自施工安装乾