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01_国内火灾事故调查报告 · 整合分片 part04

本片含 482 份报告。

FD10096 ｜ 2022_广东_佛山_4·7_较大_市场_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域：佛山 ｜ 严重程度： ｜ 场所：商场/市场 ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

2022年4月7日凌晨1时许，位于佛山市南海区狮山镇街边社区的华南国际水果副食城A区1号大棚发生一起火灾事故，造成3人死亡，2人受伤，过火面积约1080平方米（以下简称“4·7”较大火灾事故）。

事故发生后，省、市领导高度重视，第一时间对伤员救治和善后处置工作作出批示，市、区、镇政府和相关部门负责同志赶赴现场组织开展应急救援工作。省安委办、消安委办分别对该起事故进行挂牌督办。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规要求，佛山市人民政府成立了由市政府分管领导任组长，市公安局、市应急管理局、市商务局、市市场监管局、市城市管理和综合执法局、市总工会、市消防救援支队、南海区人民政府等单位组成的事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市检察院有关负责同志参加。市纪委监委同步成立追责问责审查调查组。

调查组通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因和暴露出的问题，总结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，佛山市华南国际水果副食城“4·7”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

1. 华南国际水果副食城，位于佛山市南海区狮山镇街边社区，占地面积204亩，整个项目从2017年3月开始规划并启动，2017年4月开始动工建设，2018年11月建设完成并投入使用。市场内分为A区（水果区）、B区（副食品）、C区（香蕉区），共设有1800余间商铺。

1. 佛山市华南德力商贸城物业有限公司（以下简称“德力物业公司”），是华南国际水果副食城开办者[1]和服务管理机构[2]。注册资本：人民币玖拾捌万元，类型：有限责任公司，成立日期：2017年3月30日，法定代表人：杨基，住所：佛山市南海区狮山镇罗村街边水果副食城内A区6路4B三楼08号（住所申报），统一社会信用代码：91440605MA4WCM834U，经营范围：物业管理；物业租赁；市场管理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），登记机关：佛山市南海区市场监督管理局，登记时间：2019年5月28日。该公司以授权经营管理协议书的形式委托伍国强、张辉荣等五人负责全面经营管理该公司。其中，伍国强负责安全和内部管理，张辉荣负责工程建设及日常维护，庞桂负责财务管理工作和市场内日常运营工作。另外有二人负责招商、办理相关政府手续等工作。

1. 佛山市丰裕物业管理有限公司（以下简称“丰裕物业公司”），是德力物业公司聘请的保安服务公司。注册资本：人民币壹佰零捌万元，类型：有限责任公司（自然人独资），成立日期：2019年7月18日，法定代表人：张增红，经营范围：物业管理、停车场管理、酒店管理（不含住宿服务及餐饮服务）、房屋修缮、自有房屋租赁、单位后勤管理服务、园林绿化管理、灭鼠及预防服务、害虫防治服务、建筑物外墙清洁服务（依法须经批准的项目， 经相关部门批准后方可开展经营活动），住所：佛山市禅城区张槎街道张槎二路古灶针织城C座10号2楼（住所申报），登记机关：佛山市禅城区市场监督管理局，登记时间：2019年7月18日。该公司与德力物业公司签订了《华南国际水果副食城保安管理服务合同》，派驻保安人员对华南国际水果副食城所指定的区域提供保安管理服务，并协助德力物业公司开展日常消防安全管理工作。

（二）起火建筑情况

起火建筑位于华南国际水果副食城西北角A区大棚（阴影部分），主要作为水果批发使用场地。经查，A区大棚1-6号均为违法建筑。

1. 基本构造。建筑为地上一层，高9.7米，局部设置夹层，地面到夹层地板高度5.5米，首层全敞开，钢结构，锌铁皮棚，占地面积为1608㎡，建筑面积为2210.8㎡。

1. 使用情况。该起火建筑共9个卡位，自南向北8个卡位分东西两排背靠背排列，最北端卡位为东西贯通，每个卡位有两个档铺（部分经营者有两个或多个档铺）。起火时所有档铺已全部出租，合计12个经营户。

3.消防技术情况

（1）疏散通道。该起火建筑为地上一层，局部设置夹层，钢结构。首层用作冷库、临时存放水果、水果筐、纸质水果箱、包装材料等，并设置厨房、卫生间等功能；夹层用作办公用途。首层是全敞开，没有采用物理分隔（只有高度1.1m的矮墙），夹层采用岩棉夹心彩钢板分隔。

（2）安全出口。该起火建筑内首层各个档铺的安全出口分别位于东、西方向，直通室外，夹层分别在东、西面墙面设置逃生窗口，没有安装防盗网，采用一条敞开式钢结构的疏散楼梯，往下直接通向地面。

（3）消防设施与器材。该起火建筑设有室内消火栓，距离起火部位最近的一个室内消火栓位于30号铺与28号铺之间门口位置的钢柱上，30号铺进深长度16米。该室内消火栓没有配置消防水带、消防水枪，各档铺没有安装应急照明灯、疏散指示标志、独立式感烟火灾探测器等消防器材，各商户自行配置若干具4㎏ABC干粉灭火器。

（三）直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故直接经济损失为891.2万元。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2022年4月7日凌晨0时50分许，华南国际水果副食城A区1号大棚32-34号商铺经营者王伟的妻子陆燕，发现隔壁30号商铺起火，迅速告知其丈夫王伟，两人大声呼叫“失火了”。大棚26-28号商铺经营者唐某听到呼声后，迅速下楼跑到30号商铺，发现30号商铺冷库附近一铁筐内着火，铁筐里有纸箱、塑料筐及其它杂物，唐某迅速使用该商铺内的灭火器灭火，随后王伟也赶到协助用灭火器灭火，当用完该商铺的灭火器后，唐某又跑回自家商铺拿了一个灭火器，这时30号商铺傅某（经营者傅云滔的哥哥）从二楼窗口跳下，接着傅文博、黄信娥相继从窗口跳下；唐某、王伟用完灭火器后，就跑到商铺门口消火栓旁，但是发现消火栓附近没有消防水枪、消防水带。

凌晨1时许，火势变大并迅速蔓延，王伟听到自己儿子王某呼救，迅速赶回32-34号铺施救，当时楼梯已被火焰封锁，无法通过楼梯逃生，王伟叫儿子王某从窗户跳下，其妻子被困夹层未逃生。此时，唐某发现火情无法控制也迅速撤离。

（二）灭火救援及现场处置情况

1. 应急救援情况。2022年4月7日凌晨1时01分，佛山消防救援支队指挥中心接到报警称:佛山市南海区狮山镇罗村华南国际水果副食城发生火灾。接警后，支队指挥中心立即调派罗村专职消防队、狮山消防救援站、桂城消防救援站、红沙消防救援站、特勤一消防救援消防站、大圃消防执勤分队，以及南海区消防救援大队、支队全勤指挥部共19车79人赶赴现场。1时16分，罗村专职消防队第一出动力量到达现场，1时33分，南海区消防救援大队指挥组到达现场，1时49分支队全勤指挥部到达现场。1时33分，南海区消防救援大队指挥组立即组织到场力量全力排查、搜救被困人员和控制火势蔓延。1时49分，支队全勤指挥部到场指挥，1时55分现场明火基本控制，3时15分，现场明火被全部扑灭。6时11分，现场清理完毕，6时15分，支队全勤指挥部和增援力量分批次归队，辖区消防队伍罗村专职队留守在火灾现场，对现场进行降温，防止火势复燃。在扑救火灾过程中，1时55分，在37号铺夹层发现第一名遇难者陈其华，4时15分，在32号铺首层发现第二名遇难者陆燕，5时55分，在29号铺首层发现第三名遇难者童小钳，经医务人员确认，以上三名人员均已死亡；另外，有2名人员黄信娥、傅文博在火灾发生时受伤，体征正常，无生命危险。

1. 应急救援评估。各级领导和相关部门对事故应急救援和善后处置等工作高度重视，消防救援机构接处警响应迅速，现场处置得当，救援指挥和应急处置工作符合程序，相关环节紧密衔接，信息报送流转及时。未发生次生、衍生事故。

（三）善后处理情况

事故发生后，南海区政府立即组织属地政府成立以镇领导班子成员任组长的3个专班，与死者家属“一对一”开展善后工作，妥善做好家属安抚服务。4月12日、18日，三名死者家属分别与德力物业公司签署民事调解协议。4月15日、16日、19日，死者遗体分别进行火化。

两名伤者第一时间收治在佛山市第一人民医院，并组织有关专家全力救治，伤者病情平稳，逐步康复之中。善后工作组将视情安排心理医生对年幼伤者进行心理干预。

三、事故直接原因

（一）起火原因

经调查，导致火灾的直接原因认定为遗留火种引燃大棚30号铺中部北边靠近冷库的杂物堆上距地面高度约1.4米、距北墙约1.3米、距东墙约4.8米处，以此为中心的0.5米×0.5米×0.5米范围内的纸箱、纸张、塑料筐等可燃物蔓延成灾。

认定依据如下：

1. 在外围走访排查群众近100人，制作询问笔录28份。其中对参与初期火灾扑救的28号铺唐某、32号铺王伟、报警人黄某重点进行询问指认，锁定起火部位位于30号铺中部北边靠近冷库的杂物堆范围内。

1. 调取周边监控近26个摄像头，从其中起主要作用的9个摄像头中提取了监控录像近200小时。其中重点对30号与32号铺之间的监控画面进行分析，系统显示2022年4月7日00时51分22秒至00时52分30秒之间（校准北京时间为：2022年4月7日00时55分42秒至00时56分45秒之间），30号铺冷库方向逐渐出现烟气和火光情况，并随时间推移逐步扩大。综合分析确定起火时间大约为2022年4月7日凌晨0时56分许，起火部位位于30号铺中部北边靠近冷库的杂物堆范围内。

1. 通过询问当事人和从起火商铺租户微信中调取的微信视频，对现场物品摆放及电气线路进行了复原。在此基础上对30号铺电气线路进行勘验，大棚2排主供电线沿中间两排支撑钢柱自南向北架空布置，沿30号水果档中间钢柱接入30号铺电表，再进入空气开关，自空气开关出来后沿矮墙布置接入冷库、冰箱、电灯、插座等用电设备，线路布置在30号铺南半部分，30号铺北侧部分及冷库以西未布置电气线路及用电设备，勘验人员对现场仔细清理后，从30号铺提取了电线插头、电箱、电表、冷库控制箱及其附属线路、燃烧残留物及烟尘等一批物证，送应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心和广东震华痕迹司法鉴定所进行检验鉴定，鉴定结果均未发现异常情况。

1. 在市场范围内寻找与30号铺中部北面靠近冷库的杂物堆同类型的纸箱、纸张、塑料筐等物品在现场进行了微弱火源点燃可燃物的模拟实验5次，在特定位置、特定时间内能引燃模拟实验使用的可燃物。

1. 排除施工作业引发火灾。起火前大棚30号铺没有施工、装修及改造等用火用电作业活动，排除施工作业引发火灾。

1. 排除雷击引发火灾。经调取起火当日气象证明，起火前天气晴朗，无雷暴天气，排除雷击引发火灾。

1. 排除自燃引发火灾。经调查，大棚30号铺内未存放自燃性物质:现场勘验起火点处未见自燃物质及其残留物。

1. 排除人为纵火。经调取火灾现场和周边的视频监控，走访事发现场群众、事发大棚区档主、市场保安人员、市场管理人员等，未发现有可疑人员故意纵火的违法行为。

1. 经调查了解，起火建筑属于开放性场所，各类人员、市场内经营户和货车司机装卸货物、顾客挑选货进出商铺的情况较为频繁，部分人员在市场、商铺范围内吸烟、乱扔烟头等行为较为常见。

综上所述，结合现场勘验、视频分析、走访询问、检验鉴定、模拟实验等调查手段，调查组确定起火部位为华南国际水果副食城大棚30号铺，起火点位于大棚30号铺中部北边靠近冷库的杂物堆范围内。应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心对电气线路及其用电部件检验鉴定，广东震华痕迹司法鉴定所对烟尘和燃烧残留物进行检验鉴定，鉴定结果均未发现异常情况。起火原因认定为遗留火种引燃杂物堆上的纸箱、纸张、塑料筐等可燃物蔓延成灾。

（二）火灾蔓延扩大原因

1. 违规搭建铁皮棚房，首层是全敞开，没有采用实体墙进行物理分隔（只有高1.1米的矮墙），发生火灾后，由于30号商铺与其他商铺相连通没有物理分隔，加快了火势蔓延速度。

1. 市场未按要求配置消防设施，根据起火现场周边的视频录像反映，距离起火部位最近的一个室内消火栓位于30号铺与28号铺之间门口位置的钢柱上。火灾发生后，周边商铺人员曾试图使用该室内消火栓进行灭火，但由于此处未配置消防水带和消防水枪，导致火灾发生后室内消火栓不能正常使用，无法及时扑救初期火灾导致火势蔓延扩大。

1. 火灾发生初期，该市场微型消防站未能响应处置行动，只有2-3名市场方工作人员到场，未携带任何消防器材，到场后，未能使用室内消火栓等消防设施对初期火灾进行有效扑救，市场管理方后续再无补充增援力量，致使火灾未能得到及时有效控制。

四、事故有关企业存在的问题

（一）德力物业公司未落实安全生产主体责任

1. 违法建设经营。德力物业公司未取得规划许可[3]、施工许可[4]、消防行政许可[5]在华南国际水果副食城内违规搭建铁皮棚房，且棚房内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，冷库保温材料燃烧时释放出大量有毒浓烟[6]，易造成人员伤亡；未按要求配置消防设施[7]，涉事场所的室内消火栓没有配置消防水枪、消防水带，导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。

1. 安全生产管理责任不落实。该公司未按要求建立安全生产责任制[8]，没有明确各个岗位人员的安全生产责任；未按要求组织安全生产教育培训[9]、其中部分教育培训记录造假；未有效开展隐患排查治理工作[10]，未能根治违规住人[11]、消防设施配置不足等消防安全隐患；未按规定组织消防演练[12]及应急演练[13]，从业人员安全意识淡薄，自防自救能力低；未及时组织人员对起火现场进行施救[14]。

1. 华南国际水果副食城日常管理混乱。德力物业公司将不符合消防安全的建筑物业进行出租经营，面对部分经营户占道经营、堵塞消防通道[15]、违规煮食、电器线路老化以及私拉乱接、违规使用大功率电器[16]等安全隐患熟视无睹；涉事场所经营者没有合理规划和分类存放物品，在疏散通道上随意摆放水果、大量纸皮、塑料筐、包装材料[17]等杂物影响了逃生和灭火救援行动。

（二）丰裕物业公司未履行消防安全责任

该公司不具备保安服务资格[18]，却承接华南国际水果副食城保安管理服务业务；派驻的27名保安人员仅有5名持有保安员证[19]；协助开展消防安全管理工作不到位，华南国际水果副食城大棚区消火栓长期未配置消防水带和消防水枪[20]、长期存在违规住人[21]现象；未对保安人员进行消防知识、消防技能培训[22]；未及时组织人员对起火现场进行施救[23]。

五、地方党委、政府和部门存在的问题

（一）地方党委、政府

1. 南海区委、区政府。未认真贯彻执行上级关于安全生产的决策部署，督促有关部门和狮山镇党委、政府开展消防安全教育和宣传工作不力，督促有关部门和单位履行消防安全监管职责及违法建设查处职责不到位，未及时发现华南国际水果副食城长期存在的消防设施设备不足问题，对市场内长期违规住人、超大面积违法建筑长期存在等问题履行管理、监督职责不力。

1. 狮山镇党委、政府。贯彻执行上级安全生产部署要求不到位，对违法建设查控、整改不力，未严格落实消防安全隐患排查要求，履行消防安全宣传教育职责不到位，未及时发现并制止、拆除华南国际水果副食城的违法建设。

（二）消防监督管理部门未依法履行职责

1. 南海区消防救援大队。未及时发现和采取有效措施整治华南国际水果副食城消防设施设备欠缺、无法正常发挥作用的问题，对经营场所内长期违规住人等消防安全隐患整改不到位。

1. 狮山镇消防办公室。未认真履行职责，对辖区防火工作监管不力，未发现华南国际水果副食城大棚区消火栓没有配置消防水枪、消防水带，未有效根治华南国际水果副食城长期违规住人等消防安全隐患。

（三）综合行政执法部门对违法建设行为查处不力

1.南海区城市管理和综合执法局。督促指导狮山镇开展违法建设工作不力。

1. 狮山镇综合行政执法办公室。对华南国际水果副食城违法建设查处不力，在市场建设期间（2017年4月至2018年11月）未发现违法建设行为；2019年3月份发现该市场涉嫌违法建设，直到事发时一直未有效推进、查处。

（四）规划部门履行职责不到位

1. 南海区规划部门（南海区原国土城建和水务局）。监督指导狮山镇规划部门验收工作不力，对应当发现而未及时发现的违建问题失察。

1. 狮山镇规划部门（原佛山市高新区国土规划和城市建设局）。组织开展规划验收工作不力，对应当发现而未及时发现的违建问题失察。

（五）住建部门履行职责不到位

1. 南海区住建部门（南海区原国土城建和水务局）。对辖区内未办理建设施工许可的违法建设行为监管不力，对华南国际水果副食城违反施工许可的建设行为应当发现而未及时发现违建问题失察。

1. 狮山镇住建部门（原佛山市高新区国土规划和城市建设局）。对施工建设过程中应当发现而未及时发现违建问题失察。

（六）社区消防安全巡查流于形式

狮山镇街边社区负责辖区消防安全、违法建设等职能巡查，未采取有效措施根治华南国际水果副食城长期违规住人问题，未及时发现市场内大棚区消火栓长期未配置消防水枪、消防水带等消防隐患，未及时发现华南国际水果副食城违法建设问题。

六、对事故相关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议追究刑事责任人员（5人）

1. 杨基，男，汉族，1960年3月出生，佛山市禅城区张槎人，德力物业公司法定代表人、实际控制人，因涉嫌重大责任事故罪，佛山市公安局南海分局于2022年7月6日对其办理刑事拘留强制措施（未到案），建议由司法机关依法追究刑事责任。

1. 伍国强，男，汉族，群众，1978年8月出生，佛山市三水区人，德力物业公司服务部经理，分管市场的安全生产管理工作[24]，未依法履行安全生产管理职责[25]：一是未按要求建立安全生产责任制，没有明确各个岗位人员的安全生产责任；二是未按要求组织安全生产教育培训、其中部分教育培训记录造假；三是未督促检查本单位安全生产工作并及时消除事故隐患，火灾发生区消火栓长期未配置消防水带和消防水枪；四是未按要求制定应急预案并定期组织应急演练。伍国强对事故发生负有责任，建议由司法机关依法追究刑事责任，因涉嫌重大责任事故罪，于2022年5月16日被佛山市公安局南海分局刑事拘留。经佛山市南海区人民检察院批准，于2022年6月22日被佛山市公安局南海分局执行逮捕。因患有严重疾病，于2022年7月29日被佛山市公安局南海分局变更为取保候审。

1. 张辉荣，男，汉族，群众，1970年7月出生，湖南省宁远县人，德力物业公司工程部经理；负责市场内所有建筑的具体建设管理工作，A区6个大棚（含涉事大棚）未取得规划许可证[26]、施工许可证[27]和消防验收[28]，未按要求配置消防设施[29]（消火栓未配置消防水带和消防水枪）。张辉荣对事故发生负有责任，建议由司法机关依法追究刑事责任，因涉嫌重大责任事故罪，于2022年6月27日被佛山市公安局南海分局刑事拘留。经佛山市南海区人民检察院批准，于2022年8月2日被佛山市公安局南海分局执行逮捕。

1. 安波，男，汉族，群众，1968年8月出生，河南省兰考县人，德力物业公司保安队队长（丰裕公司派驻人员）并兼任公司消防安全管理人员，未依法履行企业安全生产管理职责[30]:一是未组织制定公司安全生产规章制度；二是未组织安全生产教育培训，从业人员安全教育培训记录造假；三是未及时消除事故隐患，火灾发生区消火栓长期未配置消防水带和消防水枪；四是未组织制定应急救援预案并定期组织应急救援演练。安波对事故发生负有责任，建议由司法机关依法追究刑事责任，因涉嫌重大责任事故罪，于2022年5月16日被佛山市公安局南海分局刑事拘留。经佛山市南海区人民检察院批准，于2022年6月22日被佛山市公安局南海分局执行逮捕。

1. 庞桂，女，汉族，1980年10月出生，广东省佛山市人，德力物业公司财务部经理，有作为华南国际水果副食城实际管理者的嫌疑，建议由司法机关依法追究刑事责任，因涉嫌重大责任事故罪，于2022年6月26日被佛山市公安局南海分局刑事拘留。经佛山市南海区人民检察院批准，于2022年8月2日被佛山市公安局南海分局执行逮捕。

（二）建议给予党纪政务处分人员

事故追责问责审查调查组坚持实事求是、规范精准，失责必问、问责必严，刚柔并济、宽严相济，结合火灾事故发生的时间点、违法建设持续的时间段，在查清事实、理清责任的基础上，经按程序报批，依规依纪依法对相关单位和37名党员干部严肃追责问责：对时任南海区分管城管执法工作的副区长陈某文、时任区城市管理和综合执法局副局长杜某添、狮山镇分管消防安全工作的副镇长朱某斌和街边社区居委会党委书记、主任冼某华等16名党员干部立案并给予相应党纪政务处分；对南海区城市管理和综合执法局、狮山镇政府等单位21名党员干部予以诫勉或者批评教育，责令作出深刻检查并切实整改。

（三）建议给予行政处罚的单位

1. 佛山市华南德力商贸城物业有限公司对事故发生负有责任，建议佛山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，对德力物业公司[31]实施行政处罚，并按有关规定将该公司纳入全国安全生产失信联合惩戒管理[32]。

1. 佛山市丰裕物业管理有限公司对事故发生负有责任，建议佛山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，对丰裕物业公司[33]及其主要负责人刘玉林[34]（实际控制人）实施行政处罚，并按有关规定将该公司及刘玉林纳入全国安全生产失信联合惩戒管理[35]。建议佛山市公安局对丰裕物业公司不具备保安服务资格却承接保安服务业务的问题依法查处。

（四）其他建议

1.责成南海区委向市委、南海区政府向市政府作出深刻书面检查并切实整改。

1. 责成狮山镇党委向南海区委、狮山镇政府向南海区政府作出深刻书面检查并切实整改。

七、主要教训

（一）德力物业公司重经济利益轻安全，违法建设经营

华南国际水果副食城开办者及市场服务管理机构德力物业公司无视安全，漠视生命，经济利益至上，在未取得规划许可、施工许可和消防设计备案的情况下，违法搭建铁皮棚房、违法搭建夹层，且建成后未经消防竣工验收，就将存在消防设施配置不足等诸多消防安全隐患的经营场所进行出租，片面注重市场的运营效益，严重忽视消防安全管理，对于市场内违规住人现象的整治问题肆意而为，流于形式，对于大棚区内消火栓长期未配置消防水带及消防水枪等消防隐患，熟视无睹，无动于衷，最终酿成大祸。

（二）从业人员安全教育培训缺失，安全意识极其淡薄

华南国际水果副食城内有上千家商铺，基本都是个体工商户，属于家庭经营，没有参加过有关部门或德力物业公司组织的消防安全基本常识、逃生技能、灭火应急处置等培训，安全意识非常淡薄。

（三）重堵不重疏，违规住人长期得不到根治

华南国际水果副食城每天晚上10点到凌晨5点是比较忙碌的时段，大棚区的批发商户基本都是从凌晨开始收发货，其工作人员在等待收货时需要临时休息的地方，导致商铺变相违规住人。德力物业公司没有从根本上帮助商铺解决工作人员休息的问题，比如设置专门的休息场所，最终致使伤亡人员增加。

（四）日常消防安全监督检查流于形式，对消防设施检查不到位

造成本次火灾事故蔓延扩大导致人员伤亡的一个重要原因，就是大棚内消防设施配置不齐，以致于第一时间发现火情的人员，不能及时利用消防设施进行初期灭火，错失了灭火的最佳时机。狮山镇街边社区、狮山镇消防办公室日常虽有对该市场进行巡查检查，但没有及时发现大棚区（含涉事大棚）内消火栓长期未配置消防水带和消防水枪，检查巡查不到位。

（五）专业交易（批发）市场行业主管部门不明确，安全生产工作“最后一公里”不顺畅

专业交易（批发）市场是个载体，里面有餐饮、银行、商店、批发等各类生产经营单位，市场监管、商务、住建、消防等部门仅根据相关职责对相关行业、领域开展工作，缺乏一个牵头抓总的部门去执行，市场出现多头管理，安全生产工作“最后一公里”严重不畅。

八、事故防范措施建议

（一）要始终坚持以人为本，坚决筑牢安全发展理念

南海区各级党委、政府及其有关部门要深刻吸取佛山市南海区华南国际水果副食城“4·7”较大火灾事故沉痛教训，举一反三，突出抓好安全生产尤其是消防安全工作；要深入贯彻落实习近平总书记系列重要讲话精神，统筹好发展和安全两件大事，正确处理好安全与发展、安全与效益、速度与素质、增长与质量等方面的关系；要始终坚持人民至上、生命至上，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，坚决维护人民群众生命财产安全；要坚决落实以“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”为核心的安全生产责任制，厘清、明确各级各部门安全生产职责，建立科学合理的考核问责机制，压实各级消防安全责任，通过强有力的领导和扎实有效的工作，坚决遏制各类事故的发生，促进安全生产与经济社会同步协调发展，确保安全生产。

（二）要深入推进应急管理体制机制改革，实现全市镇（街）应急管理与消防工作深度融合

南海区各级党委、政府及其有关部门要针对佛山市南海区华南国际水果副食城“4·7”较大火灾事故暴露的应急管理和消防工作存在多头领导、职责不清、落实不到位、应急管理和消防工作“两张皮”等问题，聚焦“大安全、大减灾、大统筹”，按照“属地负责、应急统筹、消防主抓、公安参与、部门履职、改革融合”的工作思路，高标准前瞻性推进应急管理与消防工作融合。要推动“属地负责”，做到应急管理和消防工作“两手抓、两促进”，实现应急管理和消防工作同研究、同部署、同检查、同落实；要推动“应急统筹”，把消防安全作为安全生产的重要组成部分，发挥好牵头抓总、综合统筹职责作用，与本级消防救援机构深度合作，发挥安全生产综合监督管理职责作用，用好会商研判、考核巡查、警示提醒、挂牌督办、监督检查等手段，统筹好消防工作；要推动“消防主抓”，充分发挥区消防救援大队派遣干部的作用，共同领导和管理镇（街）消防机构，合理调配消防救援、防火监管人员，推动基层消防工作有序开展。要推动“公安参与”，继续协调公安部门支持并参与基层消防工作，参与基层专职消防队建设，参与基层消防监督执法，协同推进消防监督检查、火灾预防等工作。要推动“部门履职”，按照“谁主管谁牵头、谁为主谁牵头、谁靠近谁牵头”的原则，用好安委会、消安委会等平台，督促部门履职。要推动“改革融合”，把安全生产责任体系建设与理顺基层消防安全管理职责融合推进，各级安委会、消安委会要深度合作，共同明晰行业部门监管职责边界。

（三）要健全完善安全生产监管体系，细化明确专业交易（批发）市场安全监管机制

南海区人民政府要针对佛山市南海区华南国际水果副食城“4·7”较大火灾事故暴露出的安全生产工作“最后一公里”不顺畅、各部门安全生产职责不清等问题，围绕安全生产“三个必须”及“一岗双责”的工作落地，明确专业交易（批发）市场牵头抓总的政府部门，细化各有关部门关于对专业交易（批发）市场的安全监管职责，确保专业交易（批发）市场的安全生产工作有统有分。

（四）要加强专业交易（批发）市场的消防安全整治，落实企业安全生产主体责任

南海区各级党委、政府及其有关部门要加强专业交易（批发）市场消防安全监督检查，对专业交易（批发）市场中的违规住人场所和违法建筑进行集中清理整治，坚决拆除占用市场防火间距和消防车通道以及各类住人夹层、房间等违法建筑，清理不具备安全条件的各类用电设备设施；要加强对市场内及周边消火栓的检查、维护和管理，确保消防用水、消防水带、消防水枪等设施齐全；要强化市场的日常安全管理，在非营业期间采用停水、停电等措施，强制实施关停；要科学设置疏散通道和安全出口，完善应急标志标识和报警系统；要配置急救和防护用品，落实人防、物防、技防措施，提高自防自救能力；要督促落实市场管理单位消防安全主体责任，建立健全安全管理机构和安全责任体系、依法保证安全生产投入、加强安全教育培训、加强现场安全管理，常态化开展隐患排查治理工作，切实持续改进和提升市场安全生产水平。

（五）要加大消防安全宣教培训力度，提高全民消防安全防范意识

南海区各级党委、政府及其有关部门要多措并举全力做好消防安全宣传工作，切实深化消防安全宣传“五进”[36]工作，全面开展“消防安全进万家”活动，广泛发动群众参与“三查三清四关”[37]自查行动，要利用广播、电视、报刊、互联网、抖音等多种途径

广泛宣传消防法律法规、出租屋等场所火灾防范常识和典型火灾案例，切实提升广大人民群众的消防安全意识和素质。各镇（街）要针对每个专业市场、批发市场制定消防技能培训和火灾疏散演练工作实施方案，地毯式开展应急疏散演练和灭火逃生技能培训，努力提升从业人员自防自救能力。要强化举报激励，动员广大人民群众参与到消防安全大排查大整治工作中来，形成全社会关注、支持和参与隐患整治的强大声势，督促企业和单位自觉整改消防安全隐患，从根本上提高公众消防安全意识和自救技能，改善消防安全条件，提升安全保障能力，防范和遏制火灾事故的发生。

[1]《广东省商品交易市场管理条例》第八条“开办市场应当依法向县级以上市场监督管理部门申请办理企业登记注册，取得营业执照后方可进行市场摊位、店铺招商招租和开业。”

[2]《广东省商品交易市场管理条例》第十条“市场开办者应当设立市场服务管理机构或者委托具有法人资格的市场服务管理机构对市场进行服务管理”

[3]《中华人民共和国城乡规划法》 第四十条　在城市、镇规划区内进行建筑物、构筑物、道路、管线和其他工程建设的，建设单位或者个人应当向城市、县人民政府城乡规划主管部门或者省、自治区、直辖市人民政府确定的镇人民政府申请办理建设工程规划许可证。

[4]《建筑法》第七条 建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证。

[5]《中华人民共和国消防法》第十一条　国务院住房和城乡建设主管部门规定的特殊建设工程，建设单位应当将消防设计文件报送住房和城乡建设主管部门审查，住房和城乡建设主管部门依法对审查的结果负责。前款规定以外的其他建设工程，建设单位申请领取施工许可证或者申请批准开工报告时应当提供满足施工需要的消防设计图纸及技术资料。

《中华人民共和国消防法》第十三条国务院住房和城乡建设主管部门规定应当申请消防验收的建设工程竣工，建设单位应当向住房和城乡建设主管部门申请消防验收。前款规定以外的其他建设工程，建设单位在验收后应当报住房和城乡建设主管部门备案，住房和城乡建设主管部门应当进行抽查。依法应当进行消防验收的建设工程，未经消防验收或者消防验收不合格的，禁止投入使用；其他建设工程经依法抽查不合格的，应当停止使用。

[6]《中华人民共和国消防法》第九条 建设工程的消防设计、施工必须符合国家工程建设消防技术标准。建设、设计、施工、工程监理等单位依法对建设工程的消防设计、施工质量负责。

《消防法》第二十六条 建筑构件、建筑材料和室内装修、装饰材料的防火性能必须符合国家标准；没有国家标准的，必须符合行业标准。

《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）第6.7.2 建筑外墙采用内保温系统时，保温系统应符合下列规定：1 对于人员密集场所，用火、燃油、燃气等具有火灾危险性的场所以及各类建筑内的疏散楼梯间、避难走道、避难间、避难层等场所或部位，应采用燃烧性能为A级的保温材料。 2 对于其他场所，应采用低烟、低毒且燃烧性能不低于B1级的保温材料；3 保温系统应采用不燃材料做防护层。采用燃烧性能为B1级的保温材料时，防护层的厚度不应小于10mm。

[7]  《中华人民共和国消防法》第十六条　机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（一）落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散预案；（二）按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保完好有效；（三）对建筑消防设施每年至少进行一次全面检测，确保完好有效，检测记录应当完整准确，存档备查。

[8]《中华人民共和国安全生产法》第四条　生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

[9]《中华人民共和国消防法》第十六条　机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（五）组织防火检查，及时消除火灾隐患。

《中华人民共和国安全生产法》第二十八条　生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

[10]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条　生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。

生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

《中华人民共和国消防法》第十六条　机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（五）组织防火检查，及时消除火灾隐患。

[11]《中华人民共和国消防法》第十九条第二款　生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在同一建筑物内的，应当符合国家工程建设消防技术标准。

[12]《中华人民共和国消防法》第十六条　机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（六）组织进行有针对性的消防演练。

[13]《中华人民共和国安全生产法》第八十一条　生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。

[14]《生产安全事故报告和调查处理条例》 第十四条　事故发生单位负责人接到事故报告后，应当立即启动事故相应应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。

[15]《中华人民共和国消防法》第十六条　机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（四）保障疏散通道、安全出口、消防车通道畅通，保证防火防烟分区、防火间距符合消防技术标准。

[16]《中华人民共和国消防法》第二十七条　电器产品、燃气用具的产品标准，应当符合消防安全的要求。电器产品、燃气用具的安装、使用及其线路、管路的设计、敷设、维护保养、检测，必须符合消防技术标准和管理规定。

[17]《中华人民共和国消防法》第十六条　机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（四）保障疏散通道、安全出口、消防车通道畅通，保证防火防烟分区、防火间距符合消防技术标准。

[18]《保安服务管理条例》第九条 申请设立保安服务公司，应当向所在地设区的市级人民政府公安机关提交申请书以及能够证明其符合本条例第八条规定条件的材料。

受理的公安机关应当自收到申请材料之日起15日内进行审核，并将审核意见报所在地的省、自治区、直辖市人民政府公安机关。省、自治区、直辖市人民政府公安机关应当自收到审核意见之日起15日内作出决定，对符合条件的，核发保安服务许可证;对不符合条件的，书面通知申请人并说明理由。

[19]《保安服务管理条例》第十六条 年满18周岁，身体健康，品行良好，具有初中以上学历的中国公民可以申领保安员证，从事保安服务工作。申请人经设区的市级人民政府公安机关考试、审查合格并留存指纹等人体生物信息的，发给保安员证。

[20]《中华人民共和国消防法》第十六条　机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（一）落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散预案；（二）按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保完好有效；（三）对建筑消防设施每年至少进行一次全面检测，确保完好有效，检测记录应当完整准确，存档备查。

[21]《中华人民共和国消防法》第十九条第二款　生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在同一建筑物内的，应当符合国家工程建设消防技术标准。

[22]《保安服务管理条例》第十八条第二款 保安从业单位应当根据保安服务岗位需要定期对保安员进行法律、保安专业知识和技能培训。

[23]《生产安全事故报告和调查处理条例》 第十四条　事故发生单位负责人接到事故报告后，应当立即启动事故相应应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。

[24]  《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款  生产经营单位可以设置专职安全生产分管负责人，协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责。

[25]  《中华人民共和国安全生产法》第二十一条　生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:

（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；

（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

[26]《中华人民共和国城乡规划法》 第四十条　在城市、镇规划区内进行建筑物、构筑物、道路、管线和其他工程建设的，建设单位或者个人应当向城市、县人民政府城乡规划主管部门或者省、自治区、直辖市人民政府确定的镇人民政府申请办理建设工程规划许可证。

[27]  《中华人民共和国建筑法》第七条 建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证。

[28]《中华人民共和国消防法》第十三条　国务院住房和城乡建设主管部门规定应当申请消防验收的建设工程竣工，建设单位应当向住房和城乡建设主管部门申请消防验收。前款规定以外的其他建设工程，建设单位在验收后应当报住房和城乡建设主管部门备案，住房和城乡建设主管部门应当进行抽查。依法应当进行消防验收的建设工程，未经消防验收或者消防验收不合格的，禁止投入使用；其他建设工程经依法抽查不合格的，应当停止使用。

[29]  《中华人民共和国消防法》第十六条　机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（一）落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散预案；（二）按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保完好有效；（三）对建筑消防设施每年至少进行一次全面检测，确保完好有效，检测记录应当完整准确，存档备查。

[30]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条　生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:

（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；

（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；

（四）组织或者参与本单位应急救援演练；

（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

[31]《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条　发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；

[32]《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条：生产经营单位及其有关人员存在下列失信行为之一的，纳入联合惩戒对象：（一）发生较大及以上生产安全责任事故，或1年内累计发生3起及以上造成人员死亡的一般生产安全责任事故的。

[33]《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条　发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；

[34]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条　生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；

[35]《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条：生产经营单位及其有关人员存在下列失信行为之一的，纳入联合惩戒对象：（一）发生较大及以上生产安全责任事故，或1年内累计发生3起及以上造成人员死亡的一般生产安全责任事故的。

[36]  进企业、进农村、进社区、进学校、进家庭。

[37]查电器、查通道、查火源，清走道、清阳台、清厨房，关电源、关火源、关气源、关门窗。

FD10097 ｜ 2022_广东_卸油过程溢油引发火灾_6·22_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域：广东 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

2001年6月22日21时45分，广东韶关某加油站在3号罐接卸1车97号汽油时，卸油员林某将卸油胶管插到量油孔卸油。

卸油过程中，汽油从油罐中溢出，遇火源引起着火。油罐车司机见势不好，关闭卸油阀门，拉开卸油胶管接头后开车离开现场。

大火于23日2时被扑灭。事故中，4台加油机及油罐等设施被烧坏，卸油员林某被烧成重伤，烧伤面积达80%以上。

(二)事故简析

这是一起因违章引发的责任事故。

(1)油罐车卸油应采用快速接头密闭卸油，但很多卸油员经常是将卸油胶管直接插人量油孔进行违章卸油，严重违章长期无人管理、无人过问，形成习惯性违章。

(2)加油站内的管沟和加油机下部按规定应用砂子填实，但加油站的管沟和加油机至事故发生时仍然没有按规定整改，为事故发生埋下隐患，这是管理部门的严重失职。

(3)从这起事故反映出，该加油站员工对规章制度不清楚，对事故应急处理不知晓，对违章作业不以为然，说明管理者对安全的认识有差距，不重视安全管理。

(4)加油站是一座收购站，对“收购一个，检查整改一个，验收合格一个，投人营业一个”的要求执行不力。

(5)在人员素质方面管理部门没有落实好“持证上岗”要求，对加油站管理者（站长）及其人员没有培训考核取得“上岗证”。

(6)从深层来说，“重效益，轻安全；重经营，轻培训”的思想，是这起事故的根本原因。

FD10098 ｜ 2022_广东_广州_3·10_一般_锂电池_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域：广州 ｜ 严重程度： ｜ 场所：电动车/电池 ｜ 起火原因：电气;危化/自燃;纵火;锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

广州市番禺区石壁街石壁三村3·10民宅火灾事故调查报告

石壁街石壁三村“3·10”民宅火灾事故调查报告

发布时间：2022-05-17 10:05:35 阅读次数：-

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2022年3月10日3时30分许，石壁街石壁三村一民房发生火灾，火灾烧毁电动自行车、摩托车、自行车、厨具等，过火面积约20平方米，火灾造成1人死亡,直接财产损失约13万元。事故发生后，番禺区人民政府迅速成立联合调查组开展原因调查、舆情监控和善后处理等相关工作，现将有关情况报告如下：

一、番禺区政府组织调查情况

2022年3月23日，番禺区人民政府办公室印发《关于成立石壁街石壁三村“3·10”民宅火灾事故联合调查组的通知》，成立由区委常委、常务副区长麦洁萍担任组长，区政府办、区消防救援大队、区委政法委（区来穗人员服务管理局）、区公安分局、区住房城乡建设局、区应急管理局、区市场监管局、番禺供电局、石壁街道等政府部门有关人员组成的联合调查组，对该起火灾事故进行调查。

二、起火建筑基本情况

起火建筑位于广州市番禺区石壁街石壁三村，为村民自建住宅，坐北朝南，南面为村道内巷，宽约2米，东面、西面、北面均为民房，与起火建筑间距约0.8米。该建筑为一栋二层的砖混结构住宅，东西长13.5米，南北深13.2米，占地面积约120平方米，建筑面积约240平方米。该建筑所有权人为黄某，于2009年拆旧建新，新建后未取得房屋所有权证。原建筑有房屋所有权证，为1986年建单层民房，建筑面积52平方米，作住宅用途使用。

起火当天，起火建筑内共住有7人，1人住在首层西侧楼梯旁房间，其余6名家庭成员均住在二层，未租赁与他人。建筑内东、西部各设一条敞开式楼梯，楼梯均直通天面。西边首层门厅事发时停放有1部电动自行车、2部汽油摩托车以及1部自行车。

三、事故发生经过及扑救情况

2022年3月10日3时35分许，黄某起床上厕所，打开房门发现房外有大量浓烟，于是跑到二层阳台躲避，并大声呼救。邻居在家睡觉时，听到黄某呼救并确认发生火灾后，立即拨打119电话报警。3时39分，广州市119指挥中心接到报警，立即调集5个消防站、1支专职消防队，1个村居微型消防站，共计10台消防车，50名消防指战员到场处置。4时02分，石壁专职消防队汇报已扑灭明火，火灾现场共搜救出6名被困人员。

四、火灾造成的人员伤亡和直接财产损失情况

本次事故共造成1人死亡。依据《火灾损失统计方法》（GA 185—2014）规定，经现场核定，本次事故共造成直接经济损失13.23万元。

五、起火原因认定情况

火灾发生后，广州市消防救援支队立即调派童三伏高工、邓玉梅高工赶赴现场指导火灾调查工作。区消防救援大队分成多个工作小组，同步开展调取视频监控录像、走访询问、现场勘验等工作，固定证人证词、火灾现场痕迹等证据，利用周边监控视频进行采集分析，获取相关证据材料。

（一）起火时间调查情况：通过询问笔录，黄某称3月10日3时许，在其出门准备上厕所时，发现二层已充满浓烟，在确认老婆孩子安全后，于是跑到二层阳台呼救，随后邻居黄继某在确认发生火灾后，拨打119报警，119接警时间为3时39分，通过现场模拟，此过程约需2-5分钟。经比对现场监控（石三村华佗路*号向东），3时39分，现场逐渐聚集多名群众，1名群众有拨打手机动作，与接警时间相互印证。综上，认定起火时间为3月10日3时30分许。

（二）起火部位调查情况：一是起火建筑首层门厅墙面瓷砖和天花大部分脱落，西南侧地面瓷砖烧损严重，表明门厅西南侧燃烧较重。二是厨房内地面物品无燃烧痕迹，表明厨房因烟热导致靠近屋顶的物品被烧损，火势由南向北蔓延。三是门厅内由西向东依次为电动自行车、无牌摩托车、自行车、有牌摩托车，自行车前部较后部过火较为明显，有牌摩托车前部过火明显，后部身有明显的烟熏痕迹，表明火势由西向东蔓延。综上，认定起火部位为首层门厅西南侧；起火点为首层门厅西南侧电动自行车处。

（三）起火原因调查情况：一是通过石壁街派出所协作调查，综合起火部位大门处于关闭状态、门厅窗户显示为燃烧后破损的情况，可排除放火因素引发火灾。二是通过区气象局提供气象证明，3月9日17时至10日06时，石壁街大洲村气象观测站无雷暴发生，未录得降水，未发现雷击起火痕迹，可排除雷击等灾害性天气引发火灾的可能。三是首层门厅电气线路未发现明显故障痕迹，可排除起火建筑物本身照明线路故障引发火灾。四是首层门厅未发现有自燃属性物品存在，可排除物品自燃引发火灾的。五是认定电动自行车锂电池故障引发火灾，理由是经过现场勘验，在门厅杂物桶内发现电动自行车充电线，无短路痕迹，与当事人询问笔录像互印证，表明起火时电动自行车未在充电。在电动自行车上发现并提取了烧损锂电池一组，经广东省震华痕迹司法鉴定所鉴定，锂电池残骸具有热失控痕迹特征。

综上，认定起火时间为2022年3月10日3时30分，起火部位为首层门厅西南侧，起火原因为电动自行车锂电池故障引燃周边可燃物引发火灾。区消防救援大队于4月7日出具《火灾事故调查认定书》。

六、灾害成因分析情况

该起火灾造成1人死亡，调查组认为，其主要的灾害成因有以下方面：

（一）锂电池故障是引发火灾的直接原因。起火建筑首层门厅内电动自行车锂电池故障引燃周边可燃物引发火灾。

（二）民房内烟气易积蓄蔓延。民房内的楼梯为敞开式，但排烟窗处于关闭状态，通天面的楼梯间天窗被石棉瓦封堵，导致烟气极易蔓延、积蓄，无法排出。

（三）居民缺乏自救逃生常识。火灾发生后，首层被困人员不懂采取措施封堵烟气进入房间，也不懂得用湿毛巾捂住鼻子防止吸入烟气，导致在向二层逃生过程中吸入大量烟气而窒息死亡。

七、火灾暴露出的问题

（一）石壁街道能够落实消防安全“网格化”管理，但在防火宣传、应急疏散演练、指导村（居）民委员会开展群众性消防工作、尤其是电动自行车整治方面有待进一步加强。

（二）石壁街专职消防队现有备勤宿舍位于5楼，不符合国家标准《乡镇消防队》要求，影响接警出动，值班备勤有待进一步加强。

（三）石壁三村微型消防站能够在3分钟内到场处置，但到场后未能合理使用室外消火栓和破拆工具进行灭火救援，初期火灾处置能力有待进一步加强。

（四）石壁三村制定防火安全公约不完善，消防宣传教育和防火安全检查效果不强，发挥治安联防、保安巡防等群防群治队伍作用有待加强。

（五）群众消防安全意识有待进一步增强。事故反映出群众对违规停放电动自行车及充电等安全隐患认识不深不细，消防安全意识淡薄。居民未经常性开展家庭消防安全自查，及时清理楼道、阳台、厨房、屋顶可燃物，强化用火用电用气安全，规范电动自行车停放和充电，全面巡查整改火灾隐患。群众疏散逃生能力和初起火灾扑救能力较低，导致遇险人员无法自救、无法逃生，造成惨痛教训。

（六）石壁三村村（居）民委员会开展群众性自防自救工作力度不足，依据《广东省实施〈中华人民共和国消防法〉办法》第八条，建议由石壁街道按照管理权限进行相应处理。

八、防范措施和建议

（一）持续压紧压实镇街消防安全责任。当前正值季节转换，各类风险隐患和致灾因素增加，火灾高发易发。各镇街结合镇街消防执法队伍建设和消防执法工作，发动公安派出所、综合执法办、网格员等力量，重点针对电动自行车违规停放或充电、违规住人、疏散通道不畅开展集中行动，加大执法力度。来穗部门要督促出租屋管理员加大对出租屋的检查力度，履行发现告知职责，引导、督促屋主或承租人自行整改火灾隐患，并积极配合相关部门进行跟踪处理。电力部门要加强对用电户老旧线路巡视，及时发现隐患并督促整改，加强安全用电宣传。住建部门要指导物业服务企业按照规范要求，加快推进电动自行车充电场所、设施的建设和管理工作。

（二）全面排查治理火灾隐患。各镇街、各部门要按照市、区消安委既定工作部署，持续推进消防安全“扫街行动”“电动自行车专项整治三年行动”等工作，进一步强化部门推动、宣传发动，强力推进居民家庭火灾隐患综合治理，健全长效工作机制，有效遏制和减少家庭住宅亡人火灾。要重点针对小产权房、村民自建房、出租屋和居民住宅，深化开展清理楼道、清理阳台、清理电动自行车、检查老旧电气线路等行动，规范电动自行车停放和充电，全面巡查整改火灾隐患，上门入户开展消防宣传。以村（社区）为单元，逐个小区、逐栋建筑过关。

（三）切实提升应急处置能力。各镇街要针对居民住宅亡人火灾多发生在夜间的规律和特点，组织基层网格组织和物业管理单位、治安联防队、保安巡逻队等力量，结合自身值班工作安排，加大防火巡查尤其是夜间巡查力度，加强微型消防站24小时值班值守，发现火情及时报警，并采取先期处置措施。区消防救援大队要加大对社区微型消防站的随机抽查，测试应急响应时间和能力，督促落实夜间值班，确保一旦接到报警，能够及时调动就近微型消防站扑救初起火灾，切实做到灭早、灭小、灭初期，防止小火酿成大灾。各镇街要按照《乡镇消防队》标准不断提高镇街专职消防队建设。

（四）加强针对性的宣传教育。针对此次火灾充分暴露的群众火场逃生能力薄弱问题，重点针对城乡接合部、城中村出租屋、“三小”场所等居住、租住人员特点，发动基层网格组织和消防志愿者，深入居民住宅区、村（居）民自建用房、出租屋开展面对面消防宣传教育，特别是安全用火用气用电等消防常识宣传和火场逃生技能培训，切实提升社会群众消防安全素质。同时在住宅小区、居民楼院、城中村、集贸市场等区域的宣传栏、停车库、楼梯等明显位置张贴本区域最近发生的火灾警示案例，张贴电动自行车安全使用提示，突出电动自行车违规存放、充电的火灾危险性和危害性，警示群众加强电动自行车火灾防范意识。

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FD10099 ｜ 2022_广东_广州番禺石壁三村3·10民宅电动自行车火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域：广州 ｜ 严重程度： ｜ 场所：电动车/电池 ｜ 起火原因：电气;危化/自燃;纵火;锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

石壁街石壁三村"3·10"民宅火灾事故调查报告

石壁街石壁三村“3·10”民宅火灾事故调查报告

发布时间：2022-05-17 10:05:35 阅读次数：-

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2022年3月10日3时30分许，石壁街石壁三村一民房发生火灾，火灾烧毁电动自行车、摩托车、自行车、厨具等，过火面积约20平方米，火灾造成1人死亡,直接财产损失约13万元。事故发生后，番禺区人民政府迅速成立联合调查组开展原因调查、舆情监控和善后处理等相关工作，现将有关情况报告如下：

一、番禺区政府组织调查情况

2022年3月23日，番禺区人民政府办公室印发《关于成立石壁街石壁三村“3·10”民宅火灾事故联合调查组的通知》，成立由区委常委、常务副区长麦洁萍担任组长，区政府办、区消防救援大队、区委政法委（区来穗人员服务管理局）、区公安分局、区住房城乡建设局、区应急管理局、区市场监管局、番禺供电局、石壁街道等政府部门有关人员组成的联合调查组，对该起火灾事故进行调查。

二、起火建筑基本情况

起火建筑位于广州市番禺区石壁街石壁三村，为村民自建住宅，坐北朝南，南面为村道内巷，宽约2米，东面、西面、北面均为民房，与起火建筑间距约0.8米。该建筑为一栋二层的砖混结构住宅，东西长13.5米，南北深13.2米，占地面积约120平方米，建筑面积约240平方米。该建筑所有权人为黄某，于2009年拆旧建新，新建后未取得房屋所有权证。原建筑有房屋所有权证，为1986年建单层民房，建筑面积52平方米，作住宅用途使用。

起火当天，起火建筑内共住有7人，1人住在首层西侧楼梯旁房间，其余6名家庭成员均住在二层，未租赁与他人。建筑内东、西部各设一条敞开式楼梯，楼梯均直通天面。西边首层门厅事发时停放有1部电动自行车、2部汽油摩托车以及1部自行车。

三、事故发生经过及扑救情况

2022年3月10日3时35分许，黄某起床上厕所，打开房门发现房外有大量浓烟，于是跑到二层阳台躲避，并大声呼救。邻居在家睡觉时，听到黄某呼救并确认发生火灾后，立即拨打119电话报警。3时39分，广州市119指挥中心接到报警，立即调集5个消防站、1支专职消防队，1个村居微型消防站，共计10台消防车，50名消防指战员到场处置。4时02分，石壁专职消防队汇报已扑灭明火，火灾现场共搜救出6名被困人员。

四、火灾造成的人员伤亡和直接财产损失情况

本次事故共造成1人死亡。依据《火灾损失统计方法》（GA 185—2014）规定，经现场核定，本次事故共造成直接经济损失13.23万元。

五、起火原因认定情况

火灾发生后，广州市消防救援支队立即调派童三伏高工、邓玉梅高工赶赴现场指导火灾调查工作。区消防救援大队分成多个工作小组，同步开展调取视频监控录像、走访询问、现场勘验等工作，固定证人证词、火灾现场痕迹等证据，利用周边监控视频进行采集分析，获取相关证据材料。

（一）起火时间调查情况：通过询问笔录，黄某称3月10日3时许，在其出门准备上厕所时，发现二层已充满浓烟，在确认老婆孩子安全后，于是跑到二层阳台呼救，随后邻居黄继某在确认发生火灾后，拨打119报警，119接警时间为3时39分，通过现场模拟，此过程约需2-5分钟。经比对现场监控（石三村华佗路*号向东），3时39分，现场逐渐聚集多名群众，1名群众有拨打手机动作，与接警时间相互印证。综上，认定起火时间为3月10日3时30分许。

（二）起火部位调查情况：一是起火建筑首层门厅墙面瓷砖和天花大部分脱落，西南侧地面瓷砖烧损严重，表明门厅西南侧燃烧较重。二是厨房内地面物品无燃烧痕迹，表明厨房因烟热导致靠近屋顶的物品被烧损，火势由南向北蔓延。三是门厅内由西向东依次为电动自行车、无牌摩托车、自行车、有牌摩托车，自行车前部较后部过火较为明显，有牌摩托车前部过火明显，后部身有明显的烟熏痕迹，表明火势由西向东蔓延。综上，认定起火部位为首层门厅西南侧；起火点为首层门厅西南侧电动自行车处。

（三）起火原因调查情况：一是通过石壁街派出所协作调查，综合起火部位大门处于关闭状态、门厅窗户显示为燃烧后破损的情况，可排除放火因素引发火灾。二是通过区气象局提供气象证明，3月9日17时至10日06时，石壁街大洲村气象观测站无雷暴发生，未录得降水，未发现雷击起火痕迹，可排除雷击等灾害性天气引发火灾的可能。三是首层门厅电气线路未发现明显故障痕迹，可排除起火建筑物本身照明线路故障引发火灾。四是首层门厅未发现有自燃属性物品存在，可排除物品自燃引发火灾的。五是认定电动自行车锂电池故障引发火灾，理由是经过现场勘验，在门厅杂物桶内发现电动自行车充电线，无短路痕迹，与当事人询问笔录像互印证，表明起火时电动自行车未在充电。在电动自行车上发现并提取了烧损锂电池一组，经广东省震华痕迹司法鉴定所鉴定，锂电池残骸具有热失控痕迹特征。

综上，认定起火时间为2022年3月10日3时30分，起火部位为首层门厅西南侧，起火原因为电动自行车锂电池故障引燃周边可燃物引发火灾。区消防救援大队于4月7日出具《火灾事故调查认定书》。

六、灾害成因分析情况

该起火灾造成1人死亡，调查组认为，其主要的灾害成因有以下方面：

（一）锂电池故障是引发火灾的直接原因。起火建筑首层门厅内电动自行车锂电池故障引燃周边可燃物引发火灾。

（二）民房内烟气易积蓄蔓延。民房内的楼梯为敞开式，但排烟窗处于关闭状态，通天面的楼梯间天窗被石棉瓦封堵，导致烟气极易蔓延、积蓄，无法排出。

（三）居民缺乏自救逃生常识。火灾发生后，首层被困人员不懂采取措施封堵烟气进入房间，也不懂得用湿毛巾捂住鼻子防止吸入烟气，导致在向二层逃生过程中吸入大量烟气而窒息死亡。

七、火灾暴露出的问题

（一）石壁街道能够落实消防安全“网格化”管理，但在防火宣传、应急疏散演练、指导村（居）民委员会开展群众性消防工作、尤其是电动自行车整治方面有待进一步加强。

（二）石壁街专职消防队现有备勤宿舍位于5楼，不符合国家标准《乡镇消防队》要求，影响接警出动，值班备勤有待进一步加强。

（三）石壁三村微型消防站能够在3分钟内到场处置，但到场后未能合理使用室外消火栓和破拆工具进行灭火救援，初期火灾处置能力有待进一步加强。

（四）石壁三村制定防火安全公约不完善，消防宣传教育和防火安全检查效果不强，发挥治安联防、保安巡防等群防群治队伍作用有待加强。

（五）群众消防安全意识有待进一步增强。事故反映出群众对违规停放电动自行车及充电等安全隐患认识不深不细，消防安全意识淡薄。居民未经常性开展家庭消防安全自查，及时清理楼道、阳台、厨房、屋顶可燃物，强化用火用电用气安全，规范电动自行车停放和充电，全面巡查整改火灾隐患。群众疏散逃生能力和初起火灾扑救能力较低，导致遇险人员无法自救、无法逃生，造成惨痛教训。

（六）石壁三村村（居）民委员会开展群众性自防自救工作力度不足，依据《广东省实施〈中华人民共和国消防法〉办法》第八条，建议由石壁街道按照管理权限进行相应处理。

八、防范措施和建议

（一）持续压紧压实镇街消防安全责任。当前正值季节转换，各类风险隐患和致灾因素增加，火灾高发易发。各镇街结合镇街消防执法队伍建设和消防执法工作，发动公安派出所、综合执法办、网格员等力量，重点针对电动自行车违规停放或充电、违规住人、疏散通道不畅开展集中行动，加大执法力度。来穗部门要督促出租屋管理员加大对出租屋的检查力度，履行发现告知职责，引导、督促屋主或承租人自行整改火灾隐患，并积极配合相关部门进行跟踪处理。电力部门要加强对用电户老旧线路巡视，及时发现隐患并督促整改，加强安全用电宣传。住建部门要指导物业服务企业按照规范要求，加快推进电动自行车充电场所、设施的建设和管理工作。

（二）全面排查治理火灾隐患。各镇街、各部门要按照市、区消安委既定工作部署，持续推进消防安全“扫街行动”“电动自行车专项整治三年行动”等工作，进一步强化部门推动、宣传发动，强力推进居民家庭火灾隐患综合治理，健全长效工作机制，有效遏制和减少家庭住宅亡人火灾。要重点针对小产权房、村民自建房、出租屋和居民住宅，深化开展清理楼道、清理阳台、清理电动自行车、检查老旧电气线路等行动，规范电动自行车停放和充电，全面巡查整改火灾隐患，上门入户开展消防宣传。以村（社区）为单元，逐个小区、逐栋建筑过关。

（三）切实提升应急处置能力。各镇街要针对居民住宅亡人火灾多发生在夜间的规律和特点，组织基层网格组织和物业管理单位、治安联防队、保安巡逻队等力量，结合自身值班工作安排，加大防火巡查尤其是夜间巡查力度，加强微型消防站24小时值班值守，发现火情及时报警，并采取先期处置措施。区消防救援大队要加大对社区微型消防站的随机抽查，测试应急响应时间和能力，督促落实夜间值班，确保一旦接到报警，能够及时调动就近微型消防站扑救初起火灾，切实做到灭早、灭小、灭初期，防止小火酿成大灾。各镇街要按照《乡镇消防队》标准不断提高镇街专职消防队建设。

（四）加强针对性的宣传教育。针对此次火灾充分暴露的群众火场逃生能力薄弱问题，重点针对城乡接合部、城中村出租屋、“三小”场所等居住、租住人员特点，发动基层网格组织和消防志愿者，深入居民住宅区、村（居）民自建用房、出租屋开展面对面消防宣传教育，特别是安全用火用气用电等消防常识宣传和火场逃生技能培训，切实提升社会群众消防安全素质。同时在住宅小区、居民楼院、城中村、集贸市场等区域的宣传栏、停车库、楼梯等明显位置张贴本区域最近发生的火灾警示案例，张贴电动自行车安全使用提示，突出电动自行车违规存放、充电的火灾危险性和危害性，警示群众加强电动自行车火灾防范意识。

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FD10100 ｜ 2022_广东_清远连南瑶族自治县香坪镇4·5森林火灾调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域：广东 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：用火不慎;纵火 ｜ 来源格式：md

清远市连南瑶族自治县香坪镇“4.5”森林火灾调查报告

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清远市连南瑶族自治县香坪镇“4.5”森林火灾调查报告

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时间：2022-09-14 10:48 访问量：-

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一、森林火灾发生概况

4月5日14时30分，县森林防灭火指挥部办公室接到香坪镇报告位于盘石村委大桥头“姑婆昂”山场发生山火火情（112°80＇38"，24°28′10″）。县森林防灭火指挥部办公室立即通知香坪镇森林防灭火办值班室迅速组织人员到现场核查，并发出《森林火情核查通知》要求该镇书面报告核查情况。15时20分，明火已全部扑灭，整个火场已无明火燃烧，火场内部没有烟点，所有扑火人员开始分段、分区清理烟点并看守火场。香坪镇安排半专业森林消防队员20人进行看守火场。15时55分，经过清理看守，火场已达到无火、无烟、无气的“三无”标准，已无复燃可能，看守人员已全部撤离，火灾彻底扑灭。

二、应急处置情况

接报山火火情后，县镇两级党委、政府迅速启动森林火灾应急响应。县森林防灭火指挥部办公室立即通知香坪镇政府，迅速组织香坪镇半专业森林消防队伍进行扑救。14时35分，县森林防灭火办将山火火情情况通过电话口头向县委县政府总值班室报告。火场前线指挥部设在香坪镇盘石村委大桥头，14时35分，香坪镇副镇长温外生任前线扑火总指挥组织现场扑救；县森林防灭火指挥部办公室组织县综合应急救援大队（县专业森林消防大队）、镇半专业森林消防队组织扑救山火。15时20分，明火全部扑灭；15时55分，10名专业、半专业森林消防队员分区清理烟点并看守火场。本次扑火共投入专业队伍扑救人员10人、半专业扑火队员20人，灭火风机10台，2号工具20把、电动水枪1套、镰刀20把、车辆（含运兵车）7台、灭火水袋1台。

三、起火点与起火原因

（一）起火点

根据《香坪镇盘石村委大桥头“姑婆昂”山场森林火灾鉴定书》，起火点为香坪镇盘石村委大桥头“姑婆昂”山场，经纬度坐标：112°80＇38"，24°28′10″。

（二）起火原因

根据《香坪镇盘石村委大桥头“姑婆昂”山场森林火灾鉴定书》，经连南瑶族自治县香坪镇行政综合执法大队调查，起火原因为人为性过失用火导致发生森林火灾。

四、森林火灾损失

根据《香坪镇盘石村委大桥头“姑婆昂”山场森林火灾鉴定书》，该起森林火灾过火面积为17亩（0.02公顷），森林受害面积17亩（0.02公顷）；地类为乔木林，林种为一般用材林，优势树种为杉树等，过火株树：杉树3145柱，平均高8.5米、平均胸径11.89厘米。

五、人员伤亡

无发生人员伤亡情况。

六、存在问题

镇村森林防灭火责任落实不到位，野外火源管控不到位，森林火灾安全隐患排查治理不到位，森林防灭火法律法规宣传不到位。

七、责任认定、处理建议及整改措施

（一）责任认定

根据《广东省森林防火条例》《广东省森林防火工作责任制实施办法》《广东省连南瑶族自治县森林资源保护管理条例》、《广东省森林防灭火指挥部关于印发<广东省森林火灾调查工作规范>的通知》（粤森防指〔2020〕6号）等有关法规规章规定，结合连南瑶族自治县香坪镇行政综合执法大队调查核实情况，香坪镇“4.5”森林火灾调查组认定该起森林火灾为一般森林火灾，火灾直接原因系李某开荒烧杂失火导致，间接原因系属地镇村森林防灭火工作责任落实不到位。

（二）处理建议

1. 关于给予森林火灾肇事者的处理建议。由于李某开荒烧杂失火，建议连南瑶族自治县香坪镇行政综合执法大队依法依规对肇事者进行查处。

1. 关于给予森林火灾属地政府及村委员会的处理建议。建议县森林防灭火指挥部办公室给予香坪镇政府分管领导约谈；香坪镇森林防灭火指挥部给予香坪镇盘石村委会通报批评。

（三）整改措施

1. 提高思想认识，强化责任担当。认真贯彻落实全国、全省、全市森林防灭火电视电话会议以及全县森林防灭火工作会议精神，深刻汲取经验教训，举一反三，以高度的政治责任感和极端负责的态度抓好森林防灭火各项工作。由镇森林防灭火指挥部组织召开全镇森林防灭火工作会议，认真学习贯彻《广东省森林火灾调查工作规范》，研究部署具体工作，压实镇、村森林防灭火工作责任；集中约谈清明节前后发生过森林火灾和山火火情的村委会主要领导。县纪委监委派驻镇纪委监委成立督查组，采取“四不两直”方式开展森林防灭火督查检查、明察暗访，倒逼镇森林防灭火指挥部有关成员单位落实森林防灭火工作。镇应急办、镇林业站、镇综合行政执法大队的加强沟通协调，对发生的每宗森林火灾严格按要求开展火灾调查，实事求是对相关镇村、责任人以及肇事者依法依规进行问责追责和严肃处理。

1. 突出问题导向，压实工作责任。统筹安排，重点谋划部署好劳动节前后和劳动节期间森林防灭火工作措施，要求镇森林防灭火指挥部各成员单位、各村委会制定专项工作预案，报镇森林防灭火指挥部办公室备案。严格落实“阳山经验”，实施森林防灭火网格化管理，包山头、守路口责任到村、落实到人；制定镇党委、政府班子成员包干分片责任清单，村委要制定村两委干部包村小组责任清单。镇村各级领导对林边、山边、防火检查站等重点部位再部署、再检查、再督促、再落实；镇、村成立森林防灭火检查工作组，对村属各山场、林地权属所有者落实责任状签订全覆盖。加强护林员网格化管理，镇、村干部、半专业化森林消防队伍、护林员等实现应急卫星监测APP应装尽装；加强森林防灭火检查站、护林员巡护，实行一月双检查制度。

1. 强化防范措施，消除火灾隐患。一是加强分析研判。县气象部门发布红色预警预报信息后，镇森林防灭火指挥部办公室及时组织镇森林防灭火指挥部成员单位召开会商研判会议，加强督促各镇落实森林火险安全防范各项措施。镇森林防灭火指挥部办公室（镇应急办）要每天至少1次调度各村委会，收集汇总当天各村森林防灭火工作落实情况。二是加强火源管控。镇森林防灭火指挥部要督促各村（居）委加强巡查检查，特别是森林防灭火检查站的检查力度，加强对群众祭祀火源的登记及收缴，鼓励群众使用无烟礼炮代替爆竹、纸钱；村（居）委加大巡查检查力度，及时发现并做好群众思想工作。镇林业站负责加大无烟礼炮的采购投入，及时配发到森林火灾防控压力重、森林火灾多发频发的村委会。三是加强排查整治。镇森林防灭火指挥部办公室要加大力度督促各村委会落实《连南瑶族自治县2022年森林火险隐患排查“五清”专项行动实施方案》精神，对照森林火险隐患排查“五清”专项行动有关要求进行督查检查，对重点督查排查出来的森林火险隐患要求立即整治落实，并认真检查各村委会工作台账，对未落实森林火险隐患排查整治的村要挂牌督办，限期落实整改到位。

1. 加大宣传力度，营造良好氛围。镇森林防灭火办公室要加大力度推进森林防灭火宣传“七进”活动，印制森林防火法律法规、禁火令、森林防火通告等宣传印刷品，配发各镇、村做好广泛宣传；镇各有关部门要结合乡村振兴工作，下乡到挂点村做好群众宣传工作；镇林业站要加强森林防火检查站的检查，指导各村做好检查站的宣传教育工作；镇应急办、镇综合行政执法大队要加强森林火灾警示教育，编辑制作森林火灾警示教育宣传视频短片，加强森林防灭火查处震慑力度；镇要充分利用LED显示屏、宣传车大喇叭滚动播放森林防火宣传语音；各村委会要充分利用气象大喇叭在森林火险高风险期定时每日早中晚播放三次。

1. 加强应急演练，提高处置水平。镇辖区内各村委会要在劳动节前组织开展一次森林火灾处置应急演练，并将开展演练情况书面报告镇森林防灭火指挥部办公室，抄送县森林防灭火指挥部办公室备案；镇森林防灭火指挥部办公室要安排镇半专业森林消防骨干到场进行灭火风机、清理防火带等业务指导。镇森林防灭火指挥部要组织开展一次森林火情信息报送工作业务知识培训班，重点对镇森林防灭火办公室、镇应急办分管领导、业务负责人等进行培训，切实提高森林火情信息报送的质量和时效性，每月至少开展不少于1小时的业务培训。

连南瑶族自治县香坪镇“4.5”森林火灾调查组

2022年4月30日

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FD10101 ｜ 2022_广东中山_火炬开发区健民路4·1有限空间闪爆_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域：广东 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

中山火炬开发区健民路1号“4·1”一般生产安全事故调查报告

中山市火炬开发区健民路1号“4·1”一般生产安全事故调查报告

信息来源：本网

2022年4月1日上午11时17分许，中山市火炬开发区健民路1号发生了一起2人受伤的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，由中山高技术产业开发区管委会副主任钟萍任组长，火炬区公安分局、住房和城乡建设局、应急管理分局、总工会等部门成员组成的中山市火炬开发区健民路1号“4·1”一般生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。

事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

一、事故相关单位及人员情况

（一）中山火炬水务有限公司基本情况

中山火炬水务有限公司位于中山市火炬开发区健民路1号，统一社会信用代码：91442000770196353Q，法定代表人是李卫军，成立于2004年12月21日，经营范围：一般项目：污水处理及其再生利用；市政设施管理；水环境污染防治服务；水污染治理；普通机械设备安装服务；环境保护监测；电子、机械设备维护（不含特种设备）；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；环境保护专用设备销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。该起生产安全事故单位，伤者阮嘉文和马建文工作单位。

（二）企业主要负责人

李卫军，男，50岁，大专文化程度，身份证号 442000****，户籍所在广东省中山市石岐区华****，中山火炬水务有限公司法定代表人（总经理），也是该公司的主要负责人。

（三） 伤者基本情况

二、事故严重程度分类

（一）根据广东省中山市人民医院疾病证明书阮嘉文诊断为：(1)全身多处烧伤浅-Ⅲ°45%(2)吸入性损伤 (3)左侧纵隔疝。依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/Ｔ15499－1995）续表20，阮嘉文“全身多处烧伤浅-Ⅲ°45%”对应1700个损失工作日

（二）根据广东省中山市人民医院疾病证明书马建文诊断为:(1)全身多处烧伤(浅 II°-III° 75%) (2)低蛋白血症。依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/Ｔ15499－1995）续表20。马建文“全身多处烧伤(浅 II°-III° 75%”对应5500个损失工作日。

（三）按照《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-1986)伤害程度分类，该受伤事故中两名受伤人员均超过 105 日的失能伤害，为重伤事故。

三、事故发生经过

2022年4月1日上午，中山火炬水务有限公司维修工马建文和阮嘉文按生产计划对提升泵站的3#提升泵的止回阀进行维修。4月1日施工之前，维修工谭立均、马建文、阮嘉文按照井下作业和有限空间工作要求，完成了施工井的通风，并使用气体检测仪检测井内气体为合格后，再按要求穿戴防护用具（包括：安全帽、安全带、口罩、护目镜、雨靴）、悬挂应急安全绳，于9点30分开始下井作业，其中谭立均负责井上监护，马建文、阮嘉文2人下井作业。11时17分马建文、阮嘉文在拆解污水输送管连接法兰最后一根螺栓时可燃气体从缝隙中泄露，引发闪燃，造成现场维修工马建文和阮嘉文均重度烧伤。事故造成的直接经济损失初步计算约为123万元。

四、事故原因

（一）直接原因

有限空间作业现场危险源和危险因素辨识不足。水泵在停机后，虽已关闭前后闸阀但未考虑到管内仍聚集部分可燃气体，在松动螺丝的过程中可燃气体从缝隙中泄漏，引发闪燃。

（二）企业未落实主体责任

中山火炬水务有限公司安全生产教育培训和安全交底不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

中山火炬水务有限公司负责人李卫军（法定代表人）未按规定实施本单位安全生产教育和培训计划。

五、行业主管部门监管情况

（一）火炬开发区住房和城乡建设局对建设工程施工安全的管理职责

贯彻执行国家、省、市有关建设工程安全生产和文明施工的方针政策和法律法规,负责火炬区的建设工程安全监督工作；受委托对竣工工程项目进行安全评价；负责查处违反建设项目施工安全规定的行为和安全隐患；参与建设工程安全事故的调查工作；为施工企业提供安全技术和文明施工管理的咨询服务。

（二）事故发生前火炬开发区住房和城乡建设局对该工程的安全监督情况

为加强全区建筑行业有限空间作业安全生产监管工作，宣贯落实全市有限空间安全监管及警示教育会议精神，2022年2月25日上午，火炬开发区住房和城乡建设局在区管委会一楼大会堂组织召开了全区有限空间安全监管及警示教育会议，此次会议参会人员有区领导、市水务局专班负责同志、区各相关单位领导、区城建集团及区内涉有限空间作业的项目负责人。

我区房屋和市政项目有限空间检查情况如下：一是对世纪大道改造工程沙濠路隧道有限空间作业安全管理工作，火炬开发区住房和城乡建设局聘请了广东建科建设咨询有限公司对该项目进行常态化专项巡查，累计开展专项检查7次，出具安全质量巡查报告7份、年度质量安全巡查报告1份；二是对于辖区内涉有限空间作业的进珍家山污水处理厂污水提升泵站改造工程和沙濠路隧道项目，火炬开发区住房和城乡建设局质安科积极开展每月不少于2次的日常检查，重点检查有限空间作业“七个不”和“七个没有”措施落实情况，做到检查情况详实具体、检查隐患闭环整改。

经调查，火炬开发区住房和城乡建设局按照“三个必须”履行了安全生产督促和监管职责。

六、事故性质

经调查认定，中山市火炬开发区健民路1号“4·1”一般生产安全事故是一起责任事故。

七、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

经调查认定，中山市火炬开发区健民路1号“4·1”一般生产安全事故造成2人受伤。该事故的发生，暴露了中山火炬水务有限公司在安全生产管理上存在漏洞。经事故调查组调查分析，认定中山火炬水务有限公司对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，建议对该事故的相关单位和有关责任人作出如下处理：

（一）根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）的规定：“造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议不对中山火炬水务有限公司给予事故罚款处罚，但由中山市应急管理局火炬开发区分局依据《中华人民共和国安全生产法》对中山火炬水务有限公司安全生产教育培训和安全交底不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能的违法行为进行行政处罚

(二)由中山市应急管理局火炬开发区分局依据《中华人民共和国安全生产法》对中山火炬水务有限公司主要负责人李卫军（法定代表人）未按规定实施本单位安全生产教育和培训计划的违法行为进行行政处罚。

八、事故防范和整改措施

（一）中山火炬水务有限公司应对事故暴露出的生产安全隐患立即进行全面整改：中山火炬水务有限公司作为生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。主要负责人要按规定实施本单位安全生产教育和培训计划，防范类似事故的发生。

（二）火炬开发区住房和城乡建设局要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步理清相关部门职责，压实监管责任；二是组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，结合媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题，举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。

中山市火炬开发区健民路1号“4·1”

一般生产安全事故调查组

2022年5月19日

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FD10102 ｜ 2022_广东惠州_华业铸造厂2·18电弧炉爆炸_事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域：广东 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸 ｜ 来源格式：pdf

1 惠东县华业铸造厂“2·18” 电弧炉爆炸较大事故 调查报告

2 目录 一、事故基本情况........................................................................................5 （一）事故发生经过........................................................................... 5 （二）事故现场勘验情况................................................................... 8 二、事故应急处置情况..............................................................................10 （一）事故初期处置情况................................................................. 10 （二）事故救援情况..........................................................................11 （三）事故救援评估结论..................................................................11 三、事故信息报送核查情况......................................................................11 （一）事故信息处置情况................................................................. 12 （二）删除事故现场监控视频的情况.............................................12 （三）事故直接损失情况................................................................. 12 四、涉事企业有关情况..............................................................................12 （一）企业概况..................................................................................13 （二）工艺流程..................................................................................13 （三）技术改造情况......................................................................... 14 （四）安全设施设计审查情况......................................................... 15 （五）电弧炉基本情况..................................................................... 15 （六）电弧炉炉壁纯氧枪改造过程情况.........................................16 （七）电弧炉报警和联锁情况......................................................... 16 （八）事故发生与系统报警和联锁情况调查.................................17 （九）红色警报未处理的情况调查.................................................17

3 （十）作业现场管理情况调查.........................................................18 五、事故直接原因......................................................................................18 （一）直接原因..................................................................................18 （二）直接原因判定分析................................................................. 20 六、事故发生企业存在的问题................................................................. 21 七、地方党委政府和部门存在的问题..................................................... 24 （一）惠东县应急管理局................................................................. 24 （二）惠东县人力资源和社会保障局.............................................25 （三）惠东县科技工业和信息化局.................................................25 （四）惠州市应急管理局................................................................. 25 （五）地方党委政府......................................................................... 25 八、对事故有关单位及责任人的处理建议.............................................26 （一）免予追究责任人员（3 人）.................................................. 26 （二）司法机关已采取措施人员（5 人）......................................27 （三）建议给予党纪政务处分人员.................................................28 （四）建议给予行政处罚单位......................................................... 28 （五）建议给予行政处罚的人员（1 人）......................................29 （六）建议企业内部给予处理的人员（3 人）..............................29 （七）其他处理建议......................................................................... 30 九、事故的主要教训..................................................................................30 十、事故防范措施建议..............................................................................32

4 惠东县华业铸造厂“2·18”电弧炉爆炸 较大事故调查报告 2022 年2 月18 日10 时23 分许，位于惠东县多祝镇三角长鸡 洪自然村的惠东县华业铸造厂炼钢车间2 号电弧炉发生爆炸，造 成3 人死亡、2 人重伤、13 人轻微伤，直接经济损失890.67 万元。 事故发生后，正在广东进行安全生产督查的国务院安委办副 主任、应急管理部副部长宋元明率专家到现场指导，对应急救援、 事故调查等工作提出明确要求。省应急管理厅厅长王中丙立即作 出批示，要求全力救治伤员，迅速停产整顿，组织专家查明原因， 同时举一反三，开展一盘棋排查，督促所有企业严格执行复工复 产“六个一”制度，严防再次发生“开工即爆”的恶性问题；并于2 月24 日在惠东县召开事故现场警示会议，深刻剖析事故发生原因， 部署进一步加强钢铁冶金行业企业安全生产工作。市委书记刘吉、 市长温金荣第一时间做出批示，要求深刻吸取教训，全力救治伤 员，迅速开展重点行业领域安全生产排查整治。时任市委常委、 常务副市长林飞鸣会同应急管理部、省应急管理厅，以及市有关 部门和专家到现场督导救援处置工作，并召开全市安全生产紧急 视频会，通报事故情况，要求全面压实复工复产安全责任。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）等有关规定，2 月19 日，惠州市政府成立了由时任市委常委、 常务副市长林飞鸣任组长，市政府副秘书长洪立明，市应急管理 局局长陈国强，惠东县委副书记、县长陈广文为副组长，市应急

5 管理局、公安局、总工会等部门负责同志参加的惠东县华业铸造 厂“2·18”电弧炉爆炸事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故 调查组聘请冶金、机械工程等方面的专家参与调查工作。市公安 局成立了案件侦查组，对涉嫌重大责任事故罪的嫌疑人，破坏事 故现场监控视频的情况进行侦查，依法将犯罪嫌疑人移送检察机 关批捕；市纪委监委成立了责任追究组，对属地政府、相关部门 公职人员涉嫌违纪违法问题开展调查。2 月19 日，省安委办、省 应急管理厅对该起事故调查处理实行挂牌督办。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证、检测 鉴定和专家论证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接 经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人 员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总 结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议。 事故调查组认定，惠东县华业铸造厂“2·18”电弧炉爆炸事故是 一起较大生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生经过 2022 年1 月7 日至2 月12 日惠东县华业铸造厂（以下简称“华 业铸造厂”）处于春节停产状态，2022 年2 月13 日复工复产。 事故发生前，炼钢车间共有18 名作业人员（人员分布详见图 1），包括炉长1 人1，副炉长2 人2，炉前工4 人3，补炉工1 人4， 1 炉长工作职责：在主控室监看电弧炉生产参数，掌握整体生产情况，按照调度指令布置炉工工作。 2 副炉长工作职责：协助炉长完成相关工作。 3 炉前工工作职责：负责电弧炉冶炼作业操作。

6 调度工人3 人5，钳工6 人6，安全员1 名7，其中6 名钳工具体负 责氧枪更换作业。 （图1，事故现场人员概略分布图） 4 补炉工工作职责：负责对电弧炉表面坑洼不平地方进行修补。 5 调度工工作职责：负责协调电弧炉、精炼炉、连铸以及钳工之间的工作安排。 6 钳工工作职责：负责氧枪更换作业，对电弧炉进行检修、保养、维护。 7 安全员工作职责：负责华业铸造厂安全文明生产管理和服务工作。

7 事故发生经过如下： 2 月18 日上午7 时30 分交班后，7 时32 分至8 时26 分，炼 钢车间2 号电弧炉冶炼完第一炉钢。 9 时08 分，2 号电弧炉冶炼完第二炉钢。出钢水时，当班炉 长杨大磊在炉门口观察发现异常，怀疑炉中有漏水，遂立即将情 况报告车间主任熊海军。熊海军接到报告后，赶到炉门口查看， 发现2 号炉壁纯氧枪枪头有不明显漏水情况，随即通知当班调度 刘绍顺停用2 号炉壁纯氧枪，并决定在冶炼第三炉钢后更换炉壁 纯氧枪。期间，刘绍顺派人关闭了2 号炉壁纯氧枪冷却水与氧气 阀门，并通知电钳工班长黄沙做好氧枪更换准备工作，黄沙通知 钳工蓝福才去仓库领取备用炉壁纯氧枪。 9 时28 分，开始2 号电弧炉第三炉钢冶炼。 9 时30 分许，蓝福才从仓库领取3 支炉壁纯氧枪（炉壁纯氧 枪型号：∅114 mm；1 支更换，2 支备用），并送至电弧炉区域。 10 时00 分，第三炉钢测温为1594 摄氏度，倾动炉体出钢水。 10 时02 分，第三炉出钢后，炉中余留钢水约49.4 吨8，电钳 工班开始更换2 号炉壁纯氧枪。黄沙与钳工朱世龙拆下损坏的炉 壁纯氧枪（炉壁纯氧枪因冷却水关闭被烧坏变短，拆卸耗时较短）。 10 时04 分许，黄沙与朱世龙将新炉壁纯氧枪焊接固定后，连 接原冷却水金属软管时发现其已损坏无法使用，于是朱世龙去仓 库领取新冷却水金属软管。期间，新炉壁纯氧枪在无冷却水循环 8 《炼钢工程设计规范》（GB50439-2015）第6.1.5 条“电炉的公称容量应为其平均出钢量，最大 出钢量应为公称容量的1.05 倍-1.20 倍，留钢量应根据不同的电炉形式为公称容量的0-50%”；设计 最大留钢量为35 吨。

8 降温情况下置于炉中高温钢水上方烘烤。 10 时08 分许，朱世龙在仓库领出新的冷却水金属软管。 10 时13 分许，朱世龙将新的冷却水金属软管送到现场并开始 安装9。 10 时23 分许，新炉壁纯氧枪冷却水金属软管连接完成（此时 新安装的炉壁纯氧枪一直被炉内约49.4 吨1500 余摄氏度的高温钢 水烘烤约19 分钟，炉壁纯氧枪铜质喷头与钢管连接部分的强度性 能下降）。朱世龙随即打开2 号炉壁纯氧枪进、回冷却水阀门， 冷却水在枪身高温状态下快速汽化形成蒸汽压力，并与原冷却水 压力（0.6 兆帕）相互叠加形成合力，炉壁纯氧枪无缝钢管10靠近 铜质喷头处在压力作用下发生爆裂（裂缝尺寸为40mm×4mm）， 同时铜质喷头脱离枪身并与冷却水先后高速喷射进入高温钢水内 部，与高温钢水相遇，冷却水急剧汽化膨胀引起电弧炉中初始爆 炸，炉体相关水冷件被爆炸损坏，导致大量冷却水进入炉内引发 二次爆炸。 （二）事故现场勘验情况 现场位于华业铸造厂，北邻惠东县伟鸿中小学生综合实践活 动教育基地，东临欧普照明，南临省道S356（东西走向），西邻 文兴水泥制品厂，中心现场位于该厂炼钢车间。 9 炉壁纯氧枪冷却水进水金属软管与炉体水冷板端为螺牙连接（其余三端为快速接头），安装炉壁 纯氧枪冷却水金属软管相比快速接头安装耗时更长，进一步延长了新炉壁纯氧枪被炉中高温钢水烘 烤的时间。 10 《整体式炉壁纯氧枪合格证》：水压试验30 分钟，水压为2.0MPa，并用小锤轻击焊缝及密封处， 不得有湿润及渗漏现象。

9 （图2，华业铸造厂方位示意图） 炼钢车间位于华业铸造厂内西南部，为一栋一层楼高的钢结 构建筑，车间内西侧为废钢堆放区，东侧由南往北依次有两座电 弧炉，分别为1 号电弧炉和2 号电弧炉。北侧为二楼钢架平台， 南侧为一楼水泥地，两台电弧炉位于二楼钢架平台。两台电弧炉 东侧由北往南依次为变电房、电钳工休息室和操控室。操控室大 门朝北开，已被震坏变形，操控区东侧为机柜，西侧为操控台， 炼钢车间内大门、变电房门、操控室大门和玻璃均被爆炸冲击波 震坏，出现不同程度变形。

10 （图3，华业铸造厂炼钢车间现场平面示意图） 事故中心爆炸点为2 号电弧炉，外炉壳被炸开，炉体损毁， 炉盖呈掀开状，内部冷却水管道暴露在外侧，电弧炉内有废钢渣 和水冷炉壳等残留物。1 号电弧炉整体完好，事故发生时已停用。 二、事故应急处置情况 （一）事故初期处置情况 2 月18 日10 时23 分许，华业铸造厂炼钢车间电弧炉爆炸。 华业铸造厂总经理金敬良带领公司有关负责人先后到达事故现场 组织救援。行政部负责人组织厂内人员、车辆将涉事伤员陆续送 往惠东县第三人民医院救治，炼钢车间负责人同时排查车间隐患，

11 采取断水、断电、断气等措施，全厂逐步停止生产，疏散员工， 拉警戒线，保护现场，以防范次生、衍生事故。 （二）事故救援情况 10 时53 分起，多祝镇政府及惠东县直有关部门相继赶到事故 现场，惠东县应急管理局成立现场指挥部，惠东县政府立即启动 应急响应，惠东县政府领导，县公安、发改、科工信、卫健、消 防等部门负责同志到多祝镇统筹应急处置，全力救治伤员，组织 对事故原因进行调查，做好事故善后处置，确保社会面稳定，同 时要求多祝镇认真核对企业员工数量及厂内相关情况。 市、县医疗系统紧急调度医疗救护力量实施救援。刘绍顺、 朱世龙、杨大磊分别于当日11 时25 分、11 时35 分和11 时39 分 经抢救无效，被宣告临床死亡。截至目前，事故中所有伤者已出 院。3 名遇难人员善后工作已于2 月21 日完成。 （三）事故救援评估结论 事故发生后，华业铸造厂第一时间响应，迅速组织开展救援， 采取有力措施防范次生、衍生事故。多祝镇政府及时组织6 个工 作组开展应急处置，积极对接伤员救治及善后处置工作。惠东县 政府及时启动应急响应，组织调度相关单位赶赴现场，成立现场 指挥部，统筹指挥现场应急处置工作。迅速投入全县7 家医院，9 辆救护车，158 名医护人员，并协调市级医疗救护专家支援，及时 有效地为事故伤员提供了医疗救治保障。 调查认定，本次事故应急处置响应及时，组织健全，措施有 力，保障到位，处置有效。 三、事故信息报送核查情况

12 （一）事故信息处置情况 1．华业铸造厂。华业铸造厂获悉事故造成3 人死亡情况后， 仍向惠东县应急管理局报告仅有2 人受伤，不如实报告事故伤亡 情况，存在谎报11行为。 2．多祝镇。多祝镇在获悉3 人死亡情况后，仍向惠东县总值 班室、县应急管理局报告仅有2 人受伤，不如实报告事故伤亡人 数，存在谎报行为。 3．惠东县应急管理局。惠东县应急管理局在获悉事故造成3 人死亡，2 人重伤，13 人轻伤的情况后，虽第一时间派出工作组 予以核查，但在市应急管理局多次催报下，用时12 小时才补充书 面报告事故最新情况，存在事故信息报送处置不当的行为。 （二）删除事故现场监控视频的情况 事故发生后，事故现场监控视频被破坏，经调查，2 月18 日 10 时58 分许，华业铸造厂总经理助理陈斌电话通知网络监控员饶 日波回到厂内，要求把储存监控视频的硬盘格式化，然后将硬盘 拆除。2 月21 日6 时许，惠东县公安机关侦查人员在佛山找到并 控制饶日波等人。 （三）事故直接损失情况 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）等 规定，经事故发生企业统计、惠东县人民政府确认，调查组核定 事故直接经济损失为890.67 万元。 四、涉事企业有关情况 11 《生产安全事故罚款处罚规定》（国家安全生产监督管理总局令第13 号）第五条《条例》（国 务院493 号令）所称的迟报、漏报、谎报和瞒报，依照下列情形认定：…（三）故意不如实报告事 故发生的时间、地点、初步原因、性质、伤亡人数和涉险人数、直接经济损失等有关内容的，属于 谎报。

13 （一）企业概况 企业名称：惠东县华业铸造厂；注册地址：惠东县多祝镇三 角长鸡洪自然村；成立时间：2003 年06 月13 日；法定代表人： 林纯设，实际控制人、总经理：金敬良；企业类型：个人独资企 业；统一社会代码：91441323752857082P；经营范围包括加工、 销售，利用废旧钢铁及铁矿石进行熔炼及加工钢锭、热轧建筑钢 材等。占地面积约164.87 亩，总建筑面积约5 万平方米。2003 年 6 月建成一条生产规模50 万吨连铸钢坯生产线并投产。2004 年投 资建成一条炼钢生产线，包括2 座50 吨电炉；1 条钢筋混凝土用 热轧钢筋生产线；2009 年5 月，对原生产线进行技术改造升级， 采用连铸连轧生产工艺，增加线材生产线一条。2021 年，改建一 条高速线材生产线（年生产能力45 万吨），配套加热炉1 座和相 应的给排水、电气自动化等配套设施。截至目前，华业铸造厂共 有50 吨电弧炉2 座，50 吨精炼炉1 座，连铸机1 套、轧钢生产线 1 条，发改部门核定产能为炼钢50 万吨/年、钢材45 万吨/年。 （二）工艺流程 华业铸造厂主要工艺是利用废钢冶炼生产线材，炼钢工艺流 程为废钢通过水平加料进入电弧炉，以电极端部和炉料之间发生 的电弧为热源，通过吹氧进行熔炼，去除有害元素，粗炼出钢水 后加入合金，取样分析后吊运钢水进入精炼炉进行精炼，再通过 加入合金微调，得到合格钢水。

14 （图4，炼钢工艺流程图） （三）技术改造情况 2019 年以来，华业铸造厂共进行了4 次技术改造和建设。 2019 年12 月27 日，惠东县科技工业和信息化局核发《广东 省技术改造投资项目备案证》，为该公司轧钢生产线改造项目进 行备案，该项目2019 年完成改造。 2020 年3 月23 日，惠东县发展和改革局核发《广东省企业投 资项目备案证》，为该公司KDON—3600/400h 氧气空分建设项目 进行备案，该项目2021 年4 月完成建设，现未投入使用。 2020 年8 月24 日，惠东县科技工业和信息化局核发《广东省 技术改造投资项目备案证》，为该公司水平连续加料系统节能环 保技改项目进行备案，该项目2020 年8 月完成改造。 2020 年11 月15 日，惠东县科技工业和信息化局核发《广东 省技术改造投资项目备案证》，为该公司轧钢生产线节能减排、 技术升级改造项目进行备案，该项目目前未完成改造。 其中水平连续加料系统节能环保技改项目的主要内容为购置 一套DP50 型废钢预热成套设备及其配套设施，对50 吨电弧炉的

15 加料方式进行技术改造，即将传统料篮加料方式改成水平连续加 料方式。同时，华业铸造厂为了提高生产效率，自行增设了2 支 炉壁纯氧枪（通过吹氧进行熔炼），但未按要求进行企业技术改 造投资项目备案，且新增的炉壁纯氧枪未单独设置进出水流量差 检测、报警和安全联锁装置，增加了设备的安全风险。 2019 年以来，华业铸造厂建设和技改备案由企业通过网上系 统提出申请，惠东县科技工业和信息化局、惠东县发展和改革局 按规定进行了备案，并无增设氧枪的相关内容。 （四）安全设施设计审查情况 华业铸造厂聘请第三方具备资质的公司对轧钢生产线改造项 目进行了安全设施设计，对氧气空分建设项目、轧钢生产线节能 减排、技术升级改造项目进行了安全预评价。但调查发现华业铸 造厂未按规定12报有关部门进行安全设施设计审查。 （五）电弧炉基本情况 电弧炉（型号EBT-50t）属于CONSTEEL 炉13，主要技术参 数如下： 序号 项目 单位 数值 1 公称容量 t 50 2 平均出钢量 t 60（留钢30） 12 《广东省应急管理厅金属冶炼建设项目安全设施“三同时”监督管理实施细则》第六条第四款： 县（市、区）应急管理部门负责实施本级人民政府及其同级有关主管部门审批、核准或者备案的建 设项目安全设施设计审查以及竣工验收活动、验收结果的监督核查。 华业铸造厂技改项目由惠东县发展和改革局、县科技工业和信息化局备案。 13 《炼钢安全规程》（AQ2001-2018）第3.3 条“CONSTEEL 炉CONSTEEL Furnace 废钢通过传 送带连续加入并经自身高温废气预热的废钢的超高功率电弧炉”。

16 3 最大出钢量 t 70（留钢35） 4 炉壳直径 mm ∅5300 / ∅5600 5 熔池直径 mm ∅4100 / ∅4400 6 熔池深度 mm 1550 7 熔池容积 m3 22 8 钢液容积 m3 15 9 倾炉角度出钢侧/出渣侧 ° 20 / 12 10 炉体吊重 t 180 （六）电弧炉炉壁纯氧枪改造过程情况 2019—2021 年，长春电炉成套设备有限责任公司根据华业铸 造厂总经理金敬良的要求，按原电弧炉尺寸对电弧炉炉壳重新设 计制造并现场指导安装（原电弧炉炉壁预留了炉壁纯氧枪接口）， 新设计制造的电弧炉壳继续在原位保留了炉壁纯氧枪接口。2021 年6 月28 日，华业铸造厂从济南盛达冶金科技有限公司购买了4 支整体式炉壁纯氧枪（附带通用版维护手册），同年10 月18 日 再次购买了2 支，炉壁纯氧枪均由华业铸造厂相关人员自行安装。 （七）电弧炉报警和联锁情况 1．冷却水进回水流量差报警和联锁情况。电弧炉设置了炉体、 炉盖和集中冷却水进回水流量差报警及联锁（炉体、炉盖冷却水 进回水流量差60m3/h 报警且联锁电极高压电跳闸，集中冷却水进 回水流量差30m3/h 报警且联锁电极高压电跳闸），但炉壁纯氧枪 未单独设置冷却水进回水流量差报警及联锁。 2．温度报警及联锁情况。2021 年8 月华业铸造厂委托无锡盈 控自动化科技有限公司对电弧炉水冷系统增加了19 个温度检测及

17 报警和联锁功能，包括炉壁纯氧枪（测温点位于氧枪冷却水回水 阀下游）；当回水温度达到55 摄氏度时控制画面闪烁报警，当回 水温度大于70 摄氏度时电极高压电跳闸。 （八）事故发生与系统报警和联锁情况调查 事故发生前，2 号炉壁纯氧枪冷却水阀门已关闭，且氧枪测温 点位于氧枪冷却水回水阀下游，电弧炉冷却水温度与流量差联锁 已失去联锁保护条件。具体分析如下： 1．氧枪设置了冷却水回水温度报警（55 摄氏度高报）及联锁 （70 摄氏度联锁电极高压电跳闸），9 时08 分2 号电弧炉的炉壁 纯氧枪枪头漏水流量未达到水流量监测的预警值，故未触发报警。 爆炸发生前，原2 号炉壁纯氧枪因回火烧损，炉前工已将2 号炉 壁纯氧枪冷却水进水阀与回水阀关闭，此时氧枪冷却水回水温度 实际测定的是系统回水温度，系统回水温度正常，所以氧枪回水 温度在事发前未触发报警和联锁。 2．电弧炉设置了炉体冷却水进回水流量差报警及联锁 （60m3/h 报警且联锁电极高压电跳闸），能一定程度上监测氧枪 冷却水进回水流量情况，但氧枪未单独设置冷却水进回水流量报 警及联锁。爆炸发生前，原2 号炉壁纯氧枪因回火烧损，炉前工 已将2 号氧枪冷却水进水阀与回水阀关闭，此时氧枪冷却水进回 水流量均为0，流量差也为0，同时炉体其他各处冷却水进回水流 量未出现异常，所以炉体冷却水进回水流量差在事发前未报警和 联锁。 （九）红色警报未处理的情况调查 经长春电炉成套设备有限责任公司负责人进入华业铸造厂电

18 弧炉控制系统后台查看确认，电弧炉控制系统相关联锁条件未解 除。 根据系统设置，故障排除后，系统操作人员须在操作系统点 击确认复位，方可完成故障处理闭环；如故障虽已排除，但系统 操作人员未在操作系统内点击确认，则报警记录仍然显示存在。 调查未发现人为关闭联锁、报警装置的情况。 华业铸造厂虽已对红色警报情况实际故障进行排除，但系统 操作人员未及时在操作系统内确认复位完成闭环处理，反映企业 日常安全检查流于形式，事故隐患排查治理未完成闭环。 （十）作业现场管理情况调查 经调查，未发现华业铸造厂将更换氧枪作业外包的情况，但 电钳班组人员在更换氧枪时违反安全操作规程，作业现场未安排 专职安全管理人员，维修作业人员安全教育培训不到位，安全意 识淡薄。华业铸造厂已按照要求建立安全生产管理机构14，同时聘 请了注册安全工程师作为安全顾问，但是其仅根据需要提供咨询 指导服务（双方签订安全咨询服务协议书），无法有效开展事故 隐患排查治理。 五、事故直接原因 （一）直接原因 事故调查组通过深入调查和专家论证，认定事故的直接原因 是：2 号炉壁纯氧枪被电弧炉内49.4 吨1500 余摄氏度的高温钢水 烘烤约19 分钟，氧枪铜质喷头与钢管连接部分的强度性能下降。 当作业人员打开氧枪冷却水阀门通水之后，冷却水在枪身高温状 14 惠东华业铸造厂《关于成立公司安全健康委员会的通知》（安全〔2022〕03 号），成立了以金 敬良为主任、王清玲为副主任的安全健康委员会，并明确了工作职责。

19 态下快速汽化，在蒸汽压力与冷却水压力（0.6 兆帕）相互叠加作 用下，铜质喷头脱离枪身、并与冷却水先后高速喷射进入高温钢 水内部，与高温钢水相遇，冷却水急剧汽化膨胀引起炉中初始爆 炸；炉体相关水冷件被爆炸损坏，导致大量冷却水进入炉内引发 二次爆炸。 2 号电弧炉爆炸情况示意图见图4。 （图5，2 号电弧炉爆炸情况示意图）

20 （二）直接原因判定分析 1．爆炸原因分析。通过现场勘察和监控视频确定输料小车在 后退终止位置，爆炸前输料小车未开启，排除电弧炉爆炸是由加 料中的密闭容器、爆炸物等造成的可能；经过问询现场相关作业 人员并查看现场遗留的相关证据，推断爆炸是打开2 号炉壁纯氧 枪冷却水阀门后随即发生。 2．爆炸过程分析。通过现场勘察，炉体倾角仪电脑记录显示 2 月18 日10 时09 分倾动电弧炉炉体至水平位置后，至爆炸发生 前（10 时23 分）未再倾动炉体；现场查看炉体前后支撑均在水平 位置，排除爆炸前炉体倾动的可能。现场查看输料小车在后退终 止位置，确认爆炸前输料小车处于停止工作状态，排除电弧炉爆 炸是由加料搅动钢水造成的可能。综上，此次电弧炉爆炸发生在 停炉维修作业过程中，造成水与高温钢水直接接触的原因为：炉 体相关水冷件漏水后，在外力作用下，使冷却水穿过表面高温钢 渣与下层高温液态钢水相遇。 3．漏水物件判定。爆炸发生在出钢水完成后，此时炉前氧枪 已移至电弧炉外，排除炉前氧枪漏水的可能。现场勘察发现，爆 炸后现场遗留的1 号炉壁纯氧枪枪身与铜质喷头完好，排除1 号 炉壁纯氧枪漏水的可能。现场遗留的2 号炉壁纯氧枪长度为 1030mm，铜质喷头已缺失，且枪身钢管与铜质喷头焊接处十分光 滑；测量同型号炉壁纯氧枪长度为1100mm，铜质喷头与焊缝长度 为70mm，两个长度相减，刚好等于现场遗留炉壁纯氧枪长度。综 上，判定2 号炉壁纯氧枪为漏水物件。

21 4．外力要素判定。通过现场勘察和查阅相关资料，确认氧枪 铜质喷头焊接方式为先氩弧焊打底，再使用铜焊接；铜质材料熔 点为1083 摄氏度。通过问询相关作业人员、查阅相关材料和监控 视频确认，2 号炉壁纯氧枪在没有冷却水的情况下，被电弧炉内约 49.4 吨1500 余摄氏度的高温钢水烘烤约19 分钟。据此判定，在 高温钢水烘烤下，炉壁纯氧枪铜质喷头与钢管连接部分的强度性 能下降。 通过现场勘察，2 号炉壁纯氧枪靠近铜质喷头处的外层水冷管 壁向外鼓起爆裂（裂缝尺寸为40mm×4mm），且枪身钢管与铜质 喷头焊接处十分光滑，据此可排除2 号氧枪铜质喷头缺失系由爆 炸外力引起；同时，可判定冷却水通入2 号炉壁纯氧枪后，在枪 身高温状态下快速汽化形成蒸汽压力，并与冷却水压力（0.6 兆帕） 相互叠加形成合力，炉壁纯氧枪无缝钢管在压力作用下发生爆裂， 同时铜质喷头脱离枪身并与冷却水先后高速喷射进入高温钢水内 部。 同时，电弧炉虽设置了炉体冷却水进回水流量差报警及联锁 （60m3/h 报警且联锁电极高压电跳闸），但氧枪未单独设置冷却 水进回水流量报警及联锁，增加了事故风险。 六、事故发生企业存在的问题 （一）安全风险辨识管控不到位。违反《安全生产法》第四 十一条15、《开展工贸企业较大危险因素辨识管控提升防范事故能 力行动计划的通知》有关规定16，对更换炉壁纯氧枪的风险辨识不 15 《安全生产法》第四十一条生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级 采取相应的管控措施。 16 《开展工贸企业较大危险因素辨识管控提升防范事故能力行动计划的通知》附件2：2.4.3 （2）

22 清，期间在炉前区域同步安排其他检维修作业。在更换水管过程 中，未将炉壁纯氧枪拆除，致使炉壁纯氧枪长时间被炉中高温钢 水烘烤，氧枪铜质喷头与枪身钢管连接部位强度性能下降。更换 作业完成后启用前未按要求17测试其安全性能。危险因素辨识和排 查不彻底不规范，未将氧枪漏水的危险因素辨识管控编制在《危 险源辨识风险评价风险控制表》，未发现冷却水管接头损坏并提 前做好应对措施。 （二）重大事故隐患排查整改不到位。违反《安全生产法》 第四十六条规定18，新增的炉壁纯氧枪未单独设置冷却水进回水流 量差检测、报警和安全联锁装置19，违反本单位操作规程进行更换 炉壁纯氧枪作业，存在重大事故隐患。在处理华业铸造厂电炉设 备监控系统的故障报警后，未确认复位形成闭环，作业人员日常 安全检查对报警提示视而不见，安全检查流于形式。 （三）动火作业审批不到位。违反《安全生产法》第四十三 条规定20，作业人员在拆卸安装炉壁纯氧枪时，未经动火审批作业， 氧气或副枪漏水入炉内，…（２）副枪下枪时氧枪氧停吹或提升氧枪；随时观察氧枪，进出水流量 差，大于安全值时必须提枪停止处理检查。（３）漏水时按下紧停，发现漏水立刻抬起氧枪、副枪， 切断水源。… 17 《惠东华业电炉氧枪系统维护手册》4.1.1 机械部分：1、检查所有管件是否紧密（氧气和水）… 更换氧枪后未检查管件紧密性，未发现被高温钢水烘烤后，新安装的2 号炉壁纯氧枪铜质喷头 与钢管连接部分的强度性能下降的安全隐患。 18《安全生产法》第四十六条 生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点， 对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及 时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。生产经 营单位的安全生产管理人员在检查中发现重大事故隐患，依照前款规定向本单位有关负责人报告， 有关负责人不及时处理的，安全生产管理人员可以向主管的负有安全生产监督管理职责的部门报告， 接到报告的部门应当依法及时处理。 19 《安全生产法》第三十三条第一款 安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和 报废，应当符合国家标准或者行业标准。 《工贸行业重大生产安全事故隐患判定标准（2017 版）》（安监总管四〔2017〕129 号）二、 行业类重大事故隐患（一）冶金行业。6.氧枪等水冷元件未配置出水温度与进出水流量差检测、报 警装置及温度监测，未与炉体倾动、氧气开闭等联锁。 20 《安全生产法》四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理

23 违反炼钢安全规程，且未安排专门人员进行现场安全管理。 （四）安全教育培训流于形式。违反《安全生产法》第四条 第一款规定21，安排未取得资质的工人从事特种作业22，聘请的注 册安全工程师仅作为安全顾问提供咨询23。未按要求组织安全生产 教育培训考核、如实规范填写培训记录24。法定代表人长期缺岗， 未参与企业日常管理，未履行本单位安全生产第一责任人职责25。 2022 年春节后复工复产安全生产“六个一”工作流于形式26。 部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规 程的遵守和安全措施的落实。 21 《安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安 全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技 术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险 分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生 产。 22 安排未取得焊工作业资格的蓝福才、孟永升、朱裕发进行电焊作业。 《安全生产法》第三十条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业 培训，取得相应资格，方可上岗作业。…… 《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》 （国家安全生产监督管理总局令 第30 号）第三条 本 办法所称特种作业，是指容易发生人员伤亡事故，对操作者本人、他人及周围设施的安全有重大危 害的作业。特种作业包括：……（二）金属焊接切割作业……。 23 《安全生产法》第二十七条第三款危险物品的生产、储存、装卸单位以及矿山、金属冶炼单位 应当有注册安全工程师从事安全生产管理工作... 《AQ2001—2018 炼钢安全规程》4.6 炼钢企业应依法设置安全生产管理机构或者配备专职安全 生产管理人员，应当有注册安全工程师从事安全生产管理工作。 24 从事炉前、维修作业人员普遍缺乏危险作业安全生产基本常识和基本操作技能，不清楚本岗位生 产过程中存在的安全风险。 《生产经营单位安全培训规定》第二十二条生产经营单位应当建立健全从业人员安全生产教育 和培训档案，由生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员详细、准确记录培训的时 间、内容、参加人员以及考核结果等情况。 25 《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》 （六）严格落实企业主体责任。 企业对本单位安全生产和职业健康工作负全面责任，要严格履行安全生产法定责任，建立健全自我 约束、持续改进的内生机制。企业实行全员安全生产责任制度，法定代表人和实际控制人同为安全 生产第一责任人，主要技术负责人负有安全生产技术决策和指挥权，强化部门安全生产职责，落实 一岗双责。… 《安全生产法》第五条 生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位 的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。 《安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责:1、建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；2、组织制定并实施 本单位安全生产规章制度和操作规程；3、组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；4、保 证本单位安全生产投入的有效实施；5、组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防 工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；6、组织制定并实施本 单位的生产安全事故应急救援预案；7、及时、如实报告生产安全事故。 26 华业铸造厂2022 年春节后复产复产方案未对企业复工复产中存在的安全风险进行分析评估；全 员安全教育缺少企业节后安全风险隐患、安全注意事项、安全防范措施、应急处置措施等有效内容； 全厂性安全检查不全面，未形成各环节检查情况、风险辨识管控和隐患排查整改情况资料。

24 （五）金属冶炼建设项目主体责任不落实。违反《炼钢工程 设计规范》有关规定27，事故发生前2 号电弧炉内留有钢水49.4 吨，超过设计最大留钢量。违反《建设项目安全设施“三同时”监 督管理办法》第十二条规定28，技改建设项目安全设施设计完成后， 未按规定向监管部门提出审查申请。 （六）不如实报告事故伤亡人数。违反《生产安全事故报告 和调查处理条例》第四条、第十三条规定29，2 月18 日11 时40 分获悉3 人死亡情况后，未如实报告，存在谎报行为。 （七）未依法执行劳动工时制度。违反《中华人民共和国劳 动法》第三十六条规定30，安排炉前工人每日连续12 小时作业， 未合理安排工人休息时间，每周平均工作时长超过80 小时。 七、地方党委政府和部门存在的问题 （一）惠东县应急管理局，执法业务水平不高，检查不严格 不精准，事故信息报送处置不当。 27 根据该炼钢电弧炉主要技术参数规定，设计最大留钢量为35 吨。《炼钢工程设计规范》 (GB50439-2015)第6.1.5 条“电炉的公称容量应为其平均出钢量，最大出钢量应为公称容量的1.05 倍 -1.20 倍，留钢量应根据不同的电炉形式为公称容量的0-50%”。 28 《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》第十二条本办法第七条第（一）项、第（二） 项、第（三）项、第（四）项规定的建设项目安全设施设计完成后，生产经营单位应当按照本办法 第五条的规定向安全生产监督管理部门提出审查申请，并提交下列文件资料：… 《广东省应急管理厅金属冶炼建设项目安全设施“三同时”监督管理实施细则》第六条 建设 项目安全设施设计审查由建设单位申请，应急管理部门根据本实施细则分级负责实施。… 县（市、区）应急管理部门负责实施本级人民政府及其同级有关主管部门审批、核准或者备案 的建设项目安全设施设计审查以及竣工验收活动、验收结果的监督核查。 29 《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个 人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。 第十三条事故报告后出现新情况的，应当及时补报。自事故发生之日起30 日内，事故造成的 伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7 日内，事故造成的 伤亡人数发生变化的，应当及时补报。 30 《中华人民共和国劳动法》第三十六条国家实行劳动者每日工作时间不超过八小时、平均每周 工作时间不超过四十四小时的工时制度。 第四十一条 用人单位由于生产经营需要，经与工会和劳动者协商后可以延长工作时间，一般 每日不得超过一小时；因特殊原因需要延长工作时间的，在保障劳动者身体健康的条件下延长工作 时间每日不得超过三小时，但是每月不得超过三十六小时。

25 （二）惠东县人力资源和社会保障局，未按照规定制定年度 巡查检查计划31；对用人单位执行劳动保障法律法规的用工情况监 督检查不力32。 （三）惠东县科技工业和信息化局，未按照规定对本机关已 备案的项目制定现场核查计划33，未能有效实施监督管理34，没有 形成现场核查记录。 （四）惠州市应急管理局，履行安全监管责任不到位，未及 时发现华业铸造厂安全防范水平低、安全管理能力低下的问题隐 患，未及时督促其提高安全管理水平。 （五）地方党委政府 1．多祝镇党委、政府，落实安全生产属地管理责任不到位， 未有效督促华业铸造厂履行企业安全生产主体责任。不如实报告 事故伤亡人数，存在谎报35行为。 2．惠东县党委、政府，落实党政领导干部安全生产责任制不 到位。未能及时协调、解决钢铁冶金等工贸行业企业的安全生产 突出问题，未能有效督促应急管理、人社、科工信等部门按照“三 31 《广东省劳动保障监察条例》第二十二条第二款人力资源社会保障行政部门应当主动对用人单 位开展日常巡视检查，制定年度巡查计划，确定重点检查范围，定期检查用人单位的用工情况。 32 未及时检查发现华业铸造厂组织炼钢车间炉前工人每日连续12 小时作业，未合理安排工人休息 时间，每周平均工作时长超过80 小时的情况。 33 《广东省工业和信息化厅关于印发<广东省工业和信息化厅关于企业技术改造投资项目核准和备 案管理的实施细则（试行）>的通知》第二十六条...备案机关对其备案的项目，应当根据“双随机 一公开”的原则，结合投资调控实际需要，定期制定现场核查计划... 34 《广东省工业和信息化厅关于印发<广东省工业和信息化厅关于企业技术改造投资项目核准和备 案管理的实施细则（试行）>的通知》第二十六条第一款备案机关对本机关已备案的项目，应当对 以下方面进行监督管理：（一）是否通过监测系统如实、按规定报送项目开工建设、建设进度、竣 工等建设实施基本信息；... 35 在获悉3 人死亡情况后，仍向县应急管理局和县总值班室报告仅有2 人受伤，不如实报告事故 伤亡人数。 《生产安全事故罚款处罚规定》（国家安全生产监督管理总局令第13 号）第五条：《条例》（国 务院493 号令）所称的迟报、漏报、谎报和瞒报，依照下列情形认定：…（三）故意不如实报告事 故发生的时间、地点、初步原因、性质、伤亡人数和涉险人数、直接经济损失等有关内容的，属于 谎报。

26 管三必须”和“谁主管谁负责，谁审批谁监管”要求履行安全生产工 作职责。 八、对事故有关单位及责任人的处理建议 （一）免予追究责任人员（3 人） 1．朱世龙，华业铸造厂维修部电钳工班组钳工，负责电炉、 连铸等机械设备维修工作36。在更换氧枪作业中，违反操作规程37 ， 对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。 2．刘绍顺，华业铸造厂炼钢车间调度班组总调度，负责操控 室的管理和操控系统操作，协调处理炼钢车间生产进度问题和其 他异常情况38。2 月18 日事故发生时，协调安排电钳工班组更换 氧枪设备，未及时发现并制止违规操作的安全隐患39，对事故的发 生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。 3．杨大磊，华业铸造厂炼钢车间电弧炉班组炉长，负责操控 台的电炉系统操作及当班现场各岗位生产人员的生产操作、安全、 产品质量、劳动纪律、考勤等事项的统一指挥管理40。未及时发现 并制止作业过程中违反安全操作规程的行为41，对事故的发生负有 36 《华业铸造厂员工安全生产/职业卫生责任书》7、严格执行工艺纪律，做好各项纪律，交接班 必须交接安全情况。 37 在氧枪启动前未检查所有管件是否紧密；《华业铸造厂设备设施检修、维护、保养管理制度》2、 设备的检修）检修完毕后，由设备操作员及检修员对设备全面检查，拆除检修辅助设施并试车运转 良好后，并做好“安全验收评价报告”，方可投入使用。 《华业铸造厂安全生产管理通则》；3、正确使用各种工装设备及设施，注意维护保养，确保设备和 设施的安全运行和使用。 38 《华业铸造厂生产部车间安全生产/职业卫生责任书》4、在保证安全的前提下组织指挥生产，严 禁违章指挥、违章作业。发现违反安全生产规章制度、安全操作规程的行为应立即制止，并向领导 报告。同时会同有关部门处理。 39 未及时发现并制止炼钢车间氧枪更换作业时2 号电弧炉违规留钢49.4 吨；焊接作业未进行动火 作业审批；在氧枪启动前未检查所有管件是否紧密的安全隐患。 40 《华业铸造厂生产部车间安全生产/职业卫生责任书》4、在保证安全的前提下组织指挥生产，严 禁违章指挥、违章作业。发现违反安全生产规章制度、安全操作规程的行为应立即制止，并向领导 报告。同时会同有关部门处理。 41 未及时发现并制止炼钢车间氧枪更换作业时2 号电弧炉实际留钢量49.4 吨，超过该电弧炉设计 最大留钢量的违规作业行为。《炼钢工程设计规范》(GB50439-2015)第6.1.5 条“电炉的公称容量应

27 责任。鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。 （二）司法机关已采取措施人员（5 人） 公安机关已采取强制措施共4 人，另建议移送司法机关依法 追究刑事责任1 人。具体如下： 1．金敬良，华业铸造厂总经理，作为公司的主要负责人和实 际控制人，对事故发生负有主要责任42，对事故单位谎报43行为负 有主要责任。因涉嫌重大责任事故罪，于2022 年2 月21 日被公 安机关立案侦查，现已移送检察机关。 2．林纯设，作为华业铸造厂法定代表人，华业铸造厂安全生 产第一责任人，对事故发生负有责任44。因涉嫌重大责任事故罪， 于2022 年2 月21 日被公安机关立案侦查。 3．王清玲，华业铸造厂副总经理，负责炼钢车间和轧钢车间 生产工作，对事故发生负有责任45。因涉嫌重大责任事故罪，于 2022 年2 月21 日被公安机关立案侦查，现已移送检察机关。 为其平均出钢量，最大出钢量应为公称容量的1.05 倍-1.20 倍，留钢量应根据不同的电炉形式为公称 容量的0-50%”。 《惠东县华业铸造厂炼钢厂安全操作规程》一、电炉设备与相关设施安全规程2.7 电炉冶炼期 间发生冷却水漏入熔池时，应断电、升起电极，停止冶炼，关闭烧嘴，并立即处理漏水的水冷件， 不应动炉。直至漏入炉内的水蒸发完毕，方可恢复冶炼。 42 组织作业人员在原电弧炉炉壁预留的炉壁纯氧枪接口处安装2 支炉壁纯氧枪，但炉壁纯氧枪未 单独设置冷却水进回水流量差报警及联锁。 危险因素辨识和排查不彻底不规范。未辨识出企业氧枪更换危险因素，未制定氧枪更换的安全 操作规程。 督促、检查本单位的安全生产工作不力，没有及时消除生产安全事故隐患。 未及时、如实报告生产安全事故。 43 11 时40 分获悉3 人死亡情况后，12 时21 分仍向县应急管理局报告仅有2 人受伤，在17 时30 分质询中承认事故造成3 人死亡。不如实报告事故伤亡人数。 《生产安全事故罚款处罚规定》（国家安全生产监督管理总局令第13 号）第五条：《条例》（国 务院493 号令）所称的迟报、漏报、谎报和瞒报，依照下列情形认定：…（三）故意不如实报告事 故发生的时间、地点、初步原因、性质、伤亡人数和涉险人数、直接经济损失等有关内容的，属于 谎报。 44 未按照《安全生产法》第二十一条规定要求履行主要负责人安全生产工作职责。 45 危险因素辨识和排查不彻底不规范。未辨识出炼钢车间氧枪更换危险因素，未制定氧枪更换的安 全操作规程。 督促、检查炼钢车间的安全生产工作不力，没有及时消除管理范围内生产安全事故隐患。

28 4．陈斌，华业铸造厂总经理助理，负责企业安全生产和环保 工作，对事故发生负有责任46，指使工作人员销毁事故相关数据、 信息47。因涉嫌重大责任事故罪，于2022 年2 月21 日被公安机关 立案侦查，现已移送检察机关。 5．黄沙，华业铸造厂维修部电钳工班组班长，负责炼钢车间 电炉设备维修工作，对事故发生负有直接责任48。事故中重伤在院 治疗，建议在身体条件允许后进行调查，由司法机关依法追究刑 事责任。 （三）建议给予党纪政务处分人员 对于事故调查过程中发现的地方党委政府、有关部门公职人 员履职方面的问题及相关材料，已移交市纪委监委，对有关人员 的党纪政务处分等处理意见，由市纪委监委提出。 （四）建议给予行政处罚单位 惠东县华业铸造厂，新增氧枪未单独设置进出水流量差检测、 报警和安全联锁装置；维修后氧枪启动前未检查管件紧密性。安 全生产主体责任落实不到位，法定代表人长期缺岗，隐患排查治 理制度未完全落实，安全生产教育和培训、应急救援演练流于形 式，不如实报告事故伤亡人数，对事故发生和事故谎报负有责任， 建议由市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第一款 第（二）项49和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条 46 危险因素辨识和排查不彻底不规范。未辨识出企业氧枪更换危险因素，未制定氧枪更换的安全操 作规程。安全生产教育和培训流于形式。组织开展生产安全事故隐患排查整治不到位。 47 事故发生后，指使饶日波删除事故发生现场视频监控数据。 48 电焊作业未按操作规程申请动火作业审批手续；在氧枪启动前未检查所有管件是否紧密；未及时 发现被高温钢水烘烤后，新安装的2 号炉壁纯氧枪铜质喷头与钢管连接部分的强度性能下降的安全 隐患。 49 《安全生产法》第一百一十四条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法 承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: …（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；

29 第一款第（一）项50的规定进行行政处罚，纳入联合惩戒对象，纳 入安全生产不良记录“黑名单”管理，并由市应急管理局根据《对 安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条第（一） 项的规定将其纳入安全生产领域失信行为联合惩戒对象51。 （五）建议给予行政处罚的人员（1 人） 金敬良，华业铸造厂总经理，公司的主要负责人和实际控制 人，履行主要负责人安全生产管理责任不到位52，对事故发生和谎 报负有主要责任。建议市应急管理局依照《安全生产法》第九十 四条、第九十五条53和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第 十三条第（二）项54的规定，对其进行行政处罚。 （六）建议企业内部给予处理的人员（3 人） 1．程礼望，华业铸造厂维修部主任，作为电钳工班组的管理 50 《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条 事故发生单位及其有关人员有下列行为之一 的，对事故发生单位处100 万元以上500 万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和 其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；.....（一）谎报或者瞒报事故的..... 51 《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》的通知（安监总办〔2017〕49 号）第二 条生产经营单位及其有关人员存在下列失信行为之一的，纳入联合惩戒对象:（一）发生较大及以 上生产安全责任事故，或1 年内累计发生3 起及以上造成人员死亡的一般生产安全责任事故的... 52 组织作业人员在原电弧炉炉壁预留的炉壁纯氧枪接口处安装2 支炉壁纯氧枪，但炉壁纯氧枪未 按单独设置冷却水进回水流量差报警及联锁。 危险因素辨识和排查不彻底不规范。未辨识出企业氧枪更换危险因素，未制定更换氧枪的安全 操作规程。督促、检查本单位的安全生产工作不力，没有及时消除生产安全事故隐患。未及时、如 实报告生产安全事故。 53 《安全生产法》第九十四条第二款生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产 安全事故的，给予撤职处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。… 生产经营单位的主要负责人依照前款规定受刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受 处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；对重大、特别重大生产安全事故负 有责任的，终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。” 第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产 安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：…（二）发生较大事故的，处上一年年收入 百分之六十的罚款；… 54 《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条事故发生单位的主要负责人、直接负责的主 管人员和其他直接责任人员有《安全生产法》第一百零六条、《条例》第三十六条规定的下列行为 之一的，依照下列规定处以罚款：（二）谎报、瞒报事故或者事故发生后逃匿的，处上一年年收入 100%的罚款。

30 人员，对事故发生负有责任55。建议华业铸造厂依据有关规定进行 内部处理。 2．熊海军，华业铸造厂炼钢车间主任，负责车间调度班组、 电炉班组、精炼班组的管理，对事故发生负有责任56。建议华业铸 造厂依据有关规定进行内部处理。 3．李伟华，华业铸造厂炼钢车间电炉设备厂长，对事故发生 负有责任57。建议华业铸造厂依据有关规定进行内部处理。 （七）其他处理建议 1．建议责成惠东县委、县政府向惠州市委、市政府作出深刻 检查。 2．建议责成惠州市应急管理局向惠州市委、市政府作出深刻 检查。 3．建议责成多祝镇党委、政府向惠东县委、县政府作出深刻 检查。 4．建议责成惠东县应急管理局、人力资源和社会保障局、科 技工业和信息化局向惠东县委、县政府作出深刻检查。 九、事故的主要教训 （一）安全发展的理念缺失、安全风险辨识不到位 华业铸造厂出于提高生产效率的需要，在电弧炉自行新增2 根炉壁纯氧枪，提高了冶炼效率，但是未按要求58进行技术改造投 55 组织安全检查流于形式，未及时排查并消除电钳工班部分电焊操作人员无证作业、电焊作业未 按操作规程申请动火作业审批手续等生产安全隐患，疏于开展车间、班组层级安全培训教育。 56 未落实对电炉班组现场维修作业的管理责任，未严格督促现场维修作业人员执行落实安全技术 措施，未及时发现和制止炼钢车间违反操作规程的行为。 57 为落实电炉设备现场生产作业管理责任，未及时发现和制止炼钢车间违反操作规程的行为。 58 《广东省工业和信息化厅关于企业技术改造投资项目核准和备案管理的实施细则（试行）》第二 条：本实施细则所称企业技术改造投资项目（以下简称项目），是指工业和信息化领域企业在广东 省行政区域内，使用自己筹措资金，以及使用自己筹措的资金并申请使用政府投资补助或贷款贴息

31 资项目备案；新增的炉壁纯氧枪未单独59设置进出水流量差检测、 报警和安全联锁装置，为了效益牺牲了安全；辨识氧枪更换危险 因素不到位，未制定氧枪更换的安全操作规程60，增加了设备安全 风险。 （二）违规野蛮作业，安全防范水平低 华业铸造厂在事故发生时电弧炉内实际留钢量约49.4 吨，超 过炼钢电弧炉设计最大留钢量技术参数规定要求61；节后复工复产 “六个一”制度执行不严格，落实《中华人民共和国劳动法》有关 规定62不到位，片面追求多生产、高效益，为事故发生埋下隐患。 （三）安全教育培训不到位，安全管理能力低下 华业铸造厂法定代表人林纯设长期缺岗，未参与企业日常管 理工作，未按规定63履行安全生产工作职责；主要负责人金敬良文 化水平低，无冶金、炼钢专业背景，安全知识匮乏，重效益、轻 安全；未针对具体岗位开展危险因素、岗位安全操作规程、操作 等投资建设的技术改造投资项目。技术改造是指企业采用新技术、新工艺、新设备、新材料对现有 设施、工艺条件及生产服务等进行改造提升，淘汰落后产能，实现内涵式发展的投资活动。 59 《工贸行业重大生产安全事故隐患判定标准（2017 版）》：5.装置联锁。氧枪等水冷元件未配置 出水温度与进出水流量差检测、报警装置，未与炉体倾动、氧气开闭等联锁。若氧枪等水冷元件未 配备相应的安全联锁装置，易导致冷却水入炉，造成爆炸事故。 60 惠东华业电炉氧枪系统维护手册4.1.1 规定：检查所有的管件是否紧密（氧气和水）；《开展工 贸企业较大危险因素辨识管控提升防范事故能力行动计划的通知》附件2 中2.4.3 （2）氧气或副枪 漏水入炉内，…（２）副枪下枪时氧枪氧停吹或提升氧枪；随时观察氧枪，进出水流量差，大于安 全值时必须提枪停止处理检查。（３）漏水时按下紧停，发现漏水立刻抬起氧枪、副枪，切断水源。 61 《炼钢工程设计规范》(GB50439-2015)第6.1.5 条“电炉的公称容量应为其平均出钢量，最大出 钢量应为公称容量的1.05 倍-1.20 倍，留钢量应根据不同的电炉形式为公称容量的0-50%”，以及炼 钢电弧炉主要技术参数规定，设计最大留钢量为35 吨。 62 《中华人民共和国劳动法》第三十六条国家实行劳动者每日工作时间不超过八小时、平均每周 工作时间不超过四十四小时的工时制度。 第三十八条用人单位应当保证劳动者每周至少休息一日。 63 《安全生产法》第二十一条规定，生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责:1、建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；2、组织制定并实施 本单位安全生产规章制度和操作规程；3、组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；4、保 证本单位安全生产投入的有效实施；5、组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防 工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；6、组织制定并实施本 单位的生产安全事故应急救援预案；7、及时、如实报告生产安全事故。

32 技能等安全培训，职工对本岗位和相关作业活动的潜在安全风险 和控制措施掌握不足，炉长、副炉长、炉前工等重点操作岗位缺 乏危险作业安全生产基本常识和基本操作技能；未按照规定64组织 应急演练并进行评估，缺少电弧炉漏水事故现场处置演练预案， 未能有效处置生产异常情况，不能满足冶金生产安全基本需要。 （四）漠视法律，谎报事故伤亡情况 华业铸造厂在获悉事故造成3 人死亡的情况后，无视生产安 全事故报告及安全生产相关法律规定，心存侥幸，事故发生后向 县应急管理局报告仅有2 人受伤，后在质询中才承认事故造成3 人死亡；同时在事故发生后胆大妄为、删除事故发生现场视频监 控，存在干预事故调查的事实。 （五）执法业务水平不足，落实行业安全监管不到位 “2·18”电弧炉爆炸较大事故教训十分深刻，反映应急管理部门 部门履行钢铁冶金行业安全监管责任不到位，未及时发现并督促 华业铸造厂落实《工贸行业重大生产安全事故隐患判定标准（2017 版）》规定要求；相关行业监管部门督促企业落实建设项目安全 设施“三同时”不力，未督促企业严格执行劳动工时制度等问题。 十、事故防范措施建议 （一）牢固树立安全发展理念，坚决防范化解重大安全风险 各县（区）、市有关单位要深入贯彻习近平总书记关于安全 生产重要论述和指示批示精神，坚决落实省委省政府、市委市政 府部署要求，切实提高做好安全生产工作的思想自觉、政治自觉 64 《生产安全事故应急预案管理办法》第三十三条生产经营单位应当制定本单位的应急预案演练 计划，根据本单位的事故风险特点，每年至少组织一次综合应急预案演练或者专项应急预案演练， 每半年至少组织一次现场处置方案演练。

33 和行动自觉，坚持人民至上、生命至上，强化底线思维、红线意 识，正确认识和处理好发展与安全的关系，把安全生产纳入经济 社会发展总体布局，深入分析研判钢铁冶金等重点行业领域安全 风险隐患，以大概率思维应对小概率事件，拧紧安全生产属地监 管、行业监管的责任链条，防止安全生产工作流于形式、走过场， 责任缺位、监管空白，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的 政治责任，牢牢守住安全底线。 （二）强化钢铁冶金企业安全风险防范措施落实，常态化推 动问题隐患整改 目前全市的钢铁冶金企业共有2 家，各县（区）、各级应急 管理部门要对照《工贸行业重大生产安全事故隐患判定标准（2017 版）》、钢铁企业安全管理“七个严格”规定，深入开展安全生 产隐患排查，彻底整改事故隐患，狠抓主体责任落实。 1．规范钢铁冶金企业主要负责人和从业人员安全资格准入管 理。加大专业教育培训力度，确保企业法定代表人或聘请的主要 负责人有冶金等专业背景及经历，提升安全监管水平；落实炉长、 副炉长、炉前工、维修工等重点操作岗位人员持证上岗，接受岗 前安全培训；没有资质规定要求的，必须接受岗前专业知识和安 全技术培训，经教育培训考核合格要求后方可上岗。 2．强化钢铁冶金企业安全风险排查管控。一是提升电炉各水 冷件的安全监测和联锁设置本质安全水平。炉门氧枪、炉壁纯氧 枪应单独设置出水温度和进出水流量差检测报警装置，并应与电 极自动升起（含升起后自动断电）、炉盖提升、炉体倾动、加料 系统及炉底吹氩设置联锁，同时不得随意解除安全联锁和调整联

34 锁参数，必须设定不同岗位、层级人员的处置权限，一旦出现报 警，要立即排查并消除，严防违规改装、擅自取消报警联锁装置 等行为。二是建立健全炉壁纯氧枪等水冷件检修维护作业规程。 检维修作业必须预留充足的作业时间，在作业前应在炉壳外部先 对炉壁纯氧枪进行冷却水连接试水，确保无异常后，再将炉壁纯 氧枪安装在电炉炉座上，严禁在电弧炉高温状态下，将未通冷却 水的炉壁纯氧枪安装在枪座上；在更换前必须先检查连接管完好 性相关阀门连接良好且无漏水情况下，方可正式安装。检修结束 后，应先检查水冷件状态，高温状态下严禁通水，正常温度下通 水应由小到大，避免冷却设备急冷或猛然产生大量蒸汽发生炸裂。 三是严格检维修作业安全风险管控。检修维护炉壁纯氧枪、水冷 炉壁、水冷炉盖、水冷连接小车水套等水冷件时，应在炉内高温 熔融金属全部排净后再进行作业；确实无法完全排净的情况下， 应采取自然降温冷却或向炉内加入固体干燥冷却材料进行降温， 确保炉内无熔融金属后方可作业。四是严格控制检维修作业现场 人员的数量。在检修维护作业时，应采取措施限制现场人员数量， 禁止无关人员进入检维修区域；防止在同一时间、同一地点安排 相互禁忌作业，避免交叉作业，控制节假日、夜间和重点时段作 业。检维修作业期间，作业人员、监护人员应选择安全的工作位 置，并做好撤离、疏散和救护等应急准备。当生产储存装置或作 业现场出现异常，可能危及人员安全时，应立即停止作业、迅速 撤离，并及时通知相关单位和人员，确保安全。 3．建立落实安全生产责任考核制度。督促企业将考核结果与 从业人员绩效工资挂钩，形成激励机制，调动从业人员落实安全

35 责任的积极性、主动性。 4．保障劳动者合法权益。各级人力资源和社会保障部门要严 格落实《中华人民共和国劳动法》《广东省劳动保障监察条例》 要求，制定年度检查工作计划，定期组织劳动保障监察劳动用工 专项检查，加大日常巡视检查力度；督促重点企业用人单位严格 执行“劳动者每日工作时间不超过八小时、平均每周工作时间不 超过四十四小时”工时制度，落实休息休假等情况；积极宣传国 家劳动保障法律、法规、规章和政策，防止疲劳作业，确保劳动 关系的和谐稳定。 5．健全安全防范长效机制。落实钢铁冶金企业安全特派员制 度，进厂驻岗开展督查，监督检查企业执行钢铁冶金规范措施情 况；督促企业分管负责人、安全管理人员上岗时佩戴“安全员”的 红袖标，警醒自身的安全责任，提升遵规守矩、落实安全生产操 作规程的意识。 （三）强化安全生产执法力量建设，狠抓安全生产主体责任 落实 各县（区）、各级应急管理部门要以深化应急管理综合行政 执法改革为契机，提升安全监管能力。一是加强安全生产执法专 业力量和执法辅助力量建设。督促各级政府建立应急管理综合行 政执法技术检查员队伍，聘请专家查隐患，缓解基层执法队伍人 员不足、专业性不强等问题。二是制定安全生产执法权责清单。 明确执法检查的重点、频次，细化岗位职责，明确技术检查员根 据授权开展现场执法检查、复查，使用执法信息系统参加执法检 查工作。三是提高执法监管能力。定期开展执法培训，建立执法

36 人员入职培训、定期轮训、考核和业务交流等制度，统一执法程 序、规范执法检查行为，提高技术检查员专业素养，保障依法履 行职责。四是深化严厉打击安全生产违法行为的“雷霆行动”。按 照《广东省应急管理系统安全生产分类分级行政执法暂行办法》 要求，通过明查暗访、随机抽查、回头检查，加强重点监管企业 的执法检查，从严打击安全生产违法行为。五是重奖鼓励民众参 与打击安全生产违法违规工作。制定《安全生产举报投诉告知牌》， 并在企业醒目位置张贴，督促企业主动公示主要负责人、分管安 全生产负责人姓名、电话，建立企业员工举报直通车制度，形成 社会监管、群众监督的社会氛围。六是强化协作配合，依法惩治 安全生产违法犯罪行为。落实《安全生产行政执法和刑事司法衔 接工作办法》，加大屡禁不止、屡罚不改、拒不整改安全生产事 故隐患处罚力度，严肃追究发生事故企业相关责任人的刑事责任， 及早移送检察机关提起公诉，形成威慑，倒逼企业从根本上提高 安全防范能力。 （四）强化源头管控，深化建设项目安全设施“三同时”执 法检查 建设项目安全设施“三同时”工作，是从源头上防止事故隐 患，确保企业安全生产的重要基础性工作。各县（区）、市有关 单位要按照“分级负责、属地管理”原则，落实《建设项目安全 设施“三同时”监督管理办法》《广东省应急管理厅金属冶炼建 设项目安全设施“三同时”监督管理实施细则》规定，将企业落 实建设项目安全设施“三同时”工作作为日常执法检查重点内容， 对未按照有关规定履行安全设施“三同时”手续的建设项目，依

37 法进行行政处罚，并责令限期补办。企业要严格落实建设项目安 全设施“三同时”主体责任，建设项目竣工投入生产或者使用前， 要对建设项目安全设施进行竣工验收，验收合格后，方可投入生 产和使用，并形成书面报告备查；金属冶炼建设项目要按有关规 定开展安全评价，做到安全设施与主体工程同时设计、同时施工、 同时投入生产和使用，提高本质安全水平。 （五）加强和改进突发事件信息处置工作，提高信息报送时 效 各县（区）、市有关单位要健全完善突发事件信息报送处置 机制，优化信息报送流程、畅通报送渠道，提升应救援处置能力。 一是严格执行事故信息处置制度。强化《生产安全事故报告和调 查处理条例》等法律法规学习培训，提升第一时间获取突发事件 信息的能力，健全突发事件信息报告体制机制。二是加强医疗卫 健系统和应急管理系统的应急信息联动。如遇同一突发事件中需 收治3 名（含3 人）及以上伤亡人员返院的，120 指挥中心和医疗 卫生单位，需向主管医疗卫健部门报告，并抄报同级总值班室和 应急管理部门。三是切实履行信息报告主体责任。健全责任倒查 机制，对迟报、漏报、谎报、瞒报行为，严肃追究责任。 （六）以案促改，加强警示教育，提高安全意识 各县（区）、市有关单位要深刻认识钢铁冶金行业的危险性， 时刻保持警惕、防微杜渐。一是开展事故案例警示教育。督促企 业“把别人的事故当成自己的隐患”加以防范，开展钢铁冶金、铝 加工、粉尘、有限空间事故案例、安全防范措施的大讨论，做到 以案为鉴、警钟长鸣。二是深入开展安全宣讲。围绕企业落实安

38 全生产责任、完善制度，风险管控、隐患治理、应急处置、复工 复产、特殊作业、投料退料、外包人员管理等规范要求，组织系 统宣讲钢铁冶金安全生产法律法规和标准规范；深入学习安全生 产“一线三排”、动火作业“三个一律”等措施要求，加强安全文化建 设，从根本上提高企业主要负责人、安全管理人员、从业人员， 以及劳务派遣工、实习工作人员的安全素质和安全防范意识。

FD10103 ｜ 2022_广东清远连南瑶族自治县涡水镇4·7森林火灾调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域：广东 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：用火不慎 ｜ 来源格式：md

清远市连南瑶族自治县涡水镇“4.7”森林火灾调查报告

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清远市连南瑶族自治县涡水镇“4.7”森林火灾调查报告

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时间：2022-09-14 10:56 访问量：-

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一、森林火灾发生概况

4月7日16时15分，县森林防灭火指挥部办公室接到涡水镇报告位于马头村委附近发生山火火情。县森林防灭火指挥部办公室立即通知涡水镇森林防灭火办值班室迅速组织人员到现场核查，并发出《森林火情核查通知》要求该镇书面报告核查情况。18时35分，明火已全部扑灭，整个火场已无明火燃烧，火场内部没有烟点，所有扑火人员开始分段、分区清理烟点并看守火场。涡水镇安排半专业森林消防队员10人进行看守火场。19时20分，经过清理看守，火场已达到无火、无烟、无气的“三无”标准，已无复燃可能，看守人员已全部撤离，火灾彻底扑灭。

二、应急处置情况

接报山火火情后，县镇两级党委、政府迅速启动森林火灾应急响应。县森林防灭火指挥部办公室立即通知涡水镇政府，迅速组织涡水镇半专业森林消防队伍进行扑救。16时25分，县森林防灭火办将山火火情情况通过电话口头向县委县政府总值班室报告。火场前线指挥部设在涡水镇马头冲村打挡良山场，15时50分，涡水镇镇长唐金华任前线扑火总指挥组织现场扑救；18时30分，县委书记闵飞接任前线扑火总指挥，县委常委、常务副县长潘献文任副总指挥。县森林防灭火指挥部办公室组织县综合应急救援大队（县专业森林消防大队）、镇半专业森林消防队等组织扑救山火。18时35分，明火已全部扑灭，整个火场已无明火燃烧，火场内部没有烟点，所有扑火人员开始分段、分区清理烟点并看守火场。涡水镇安排半专业森林消防队员10人进行看守火场。19时20分，经过清理看守，火场已达到无火、无烟、无气的“三无”标准，已无复燃可能，看守人员已全部撤离，火灾彻底扑灭。本次扑火共投入专业队伍、半专业扑火队员35人，灭火风机10台，2号工具20把。

三、起火点与起火原因

（一）起火点

根据《连南瑶族自治县涡水镇马头冲村“打挡良”山场森林火灾鉴定报告》，起火点为涡水镇马头冲村“打挡良”山场，现场实测北京54中心坐标：2718130、37626430。

（二）起火原因

根据《连南瑶族自治县涡水镇马头冲村“打挡良”山场森林火灾鉴定报告》，经连南瑶族自治县公安局森林警察大队、森林资源调查设计管理中心、涡水镇林业站调查、鉴定，起火原因为树梢受风吹与距离树梢上方最近的高压线（高压线权属单位系连南鹿水水利有限公司）发生触碰，造成高压线电弧产生火花引燃树梢导致发生森林火灾。

四、森林火灾损失

根据《连南瑶族自治县涡水镇马头冲村“打挡良”山场森林火灾鉴定报告》，该起森林火灾过火面积为55.5亩（3.7公顷），森林受害面积为45亩（3.0公顷），无立木林地10.5亩（0.7公顷），其中：乔木林（有林地）45.0亩（3.0公顷），地类为乔木林（有林地），无立木林地；优势树种为杉木；蓄积量为169.26立方米，按63%折材积为106.64立方米。

五、人员伤亡

无发生人员伤亡情况。

六、存在问题

镇村森林防灭火责任落实不到位，森林火灾安全隐患排查治理不到位，森林防灭火法律法规宣传不到位。

七、责任认定、处理建议及整改措施

（一）责任认定

根据《广东省森林防火条例》《广东省森林防火工作责任制实施办法》《广东省连南瑶族自治县森林资源保护管理条例》、《广东省森林防灭火指挥部关于印发<广东省森林火灾调查工作规范>的通知》（粤森防指〔2020〕6号）等有关法规规章规定，结合连南瑶族自治县公安局森林警察大队、森林资源调查设计管理中心、涡水镇林业站调查核实情况，涡水镇“4.7”森林火灾调查组认定该起森林火灾为较大森林火灾，火灾直接原因系树梢受风吹与距离树梢上方最近的高压线发生触碰，造成高压线电弧产生火花引燃树梢导致发生森林火灾，间接原因系森林防灭火工作责任落实不到位，安全隐患排查不到位。

（二）处理建议

1. 关于给予森林火灾责任单位的处理建议。由于该起森林火灾发生直接原因系树梢受风吹与距离树梢上方最近的高压线发生触碰，造成高压线火花引燃树冠导致，建议连南瑶族自治县涡水镇行政综合执法大队依法依规对责任单位（连南鹿水水利有限公司）进行查处。

1. 关于给予森林火灾属地政府及村委员会的处理建议。建议县森林防灭火指挥部办公室给予涡水镇政府分管领导约谈；涡水镇森林防灭火指挥部给予涡水镇马头冲村委会通报批评。

（三）整改措施

1. 提高思想认识，强化责任担当。认真贯彻落实全国、全省、全市森林防灭火电视电话会议以及全县森林防灭火工作会议精神，深刻汲取经验教训，举一反三，以高度的政治责任感和极端负责的态度抓好森林防灭火各项工作。由镇森林防灭火指挥部组织召开全镇森林防灭火工作会议，认真学习贯彻《广东省森林火灾调查工作规范》，研究部署具体工作，压实镇、村森林防灭火工作责任；集中约谈清明节前后发生过森林火灾和山火火情的村委会主要领导。县纪委监委派驻镇纪委监委成立督查组，采取“四不两直”方式开展森林防灭火督查检查、明察暗访，倒逼镇森林防灭火指挥部有关成员单位落实森林防灭火工作。镇应急办、镇林业站、镇综合行政执法大队的加强沟通协调，对发生的每宗森林火灾严格按要求开展火灾调查，实事求是对相关镇村、责任人以及肇事者依法依规进行问责追责和严肃处理。

1. 突出问题导向，压实工作责任。统筹安排，重点谋划部署好劳动节前后和劳动节期间森林防灭火工作措施，要求镇森林防灭火指挥部各成员单位、各村委会制定专项工作预案，报镇森林防灭火指挥部办公室备案。严格落实“阳山经验”，实施森林防灭火网格化管理，包山头、守路口责任到村、落实到人；制定镇党委、政府班子成员包干分片责任清单，村委要制定村两委干部包村小组责任清单。镇村各级领导对林边、山边、防火检查站等重点部位再部署、再检查、再督促、再落实；镇、村成立森林防灭火检查工作组，对村属各山场、林地权属所有者落实责任状签订全覆盖。加强护林员网格化管理，镇、村干部、半专业化森林消防队伍、护林员等实现应急卫星监测APP应装尽装；加强森林防灭火检查站、护林员巡护，实行一月双检查制度。

1. 强化防范措施，消除火灾隐患。一是加强分析研判。县气象部门发布红色预警预报信息后，镇森林防灭火指挥部办公室及时组织镇森林防灭火指挥部成员单位召开会商研判会议，加强督促各镇落实森林火险安全防范各项措施。镇森林防灭火指挥部办公室（镇应急办）要每天至少1次调度各村委会，收集汇总当天各村森林防灭火工作落实情况。二是加强火源管控。镇森林防灭火指挥部要督促各村（居）委加强巡查检查，特别是森林防灭火检查站的检查力度，加强对群众祭祀火源的登记及收缴，鼓励群众使用无烟礼炮代替爆竹、纸钱；村（居）委加大巡查检查力度，及时发现并做好群众思想工作。镇林业站负责加大无烟礼炮的采购投入，及时配发到森林火灾防控压力重、森林火灾多发频发的村委会。三是加强排查整治。镇森林防灭火指挥部办公室要加大力度督促各村委会落实《连南瑶族自治县2022年森林火险隐患排查“五清”专项行动实施方案》精神，对照森林火险隐患排查“五清”专项行动有关要求进行督查检查，对重点督查排查出来的森林火险隐患要求立即整治落实，并认真检查各村委会工作台账，对未落实森林火险隐患排查整治的村要挂牌督办，限期落实整改到位。

1. 加大宣传力度，营造良好氛围。镇森林防灭火办公室要加大力度推进森林防灭火宣传“七进”活动，印制森林防火法律法规、禁火令、森林防火通告等宣传印刷品，配发各镇、村做好广泛宣传；镇各有关部门要结合乡村振兴工作，下乡到挂点村做好群众宣传工作；镇林业站要加强森林防火检查站的检查，指导各村做好检查站的宣传教育工作；镇应急办、镇综合行政执法大队要加强森林火灾警示教育，编辑制作森林火灾警示教育宣传视频短片，加强森林防灭火查处震慑力度；镇要充分利用LED显示屏、宣传车大喇叭滚动播放森林防火宣传语音；各村委会要充分利用气象大喇叭在森林火险高风险期定时每日早中晚播放三次。

1. 加强应急演练，提高处置水平。镇辖区内各村委会要在劳动节前组织开展一次森林火灾处置应急演练，并将开展演练情况书面报告镇森林防灭火指挥部办公室，抄送县森林防灭火指挥部办公室备案；镇森林防灭火指挥部办公室要安排镇半专业森林消防骨干到场进行灭火风机、清理防火带等业务指导。镇森林防灭火指挥部要组织开展一次森林火情信息报送工作业务知识培训班，重点对镇森林防灭火办公室、镇应急办分管领导、业务负责人等进行培训，切实提高森林火情信息报送的质量和时效性，每月至少开展不少于1小时的业务培训。

连南瑶族自治县涡水镇“4.7”森林火灾调查组

2022年4月30日

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FD10104 ｜ 2022_广东茂名石化6·8泄漏起火事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域：广东 ｜ 严重程度： ｜ 场所：化工/石化 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火;危化/自燃 ｜ 来源格式：md

近日，省政府批复《中国石油化工股份有限公司茂名分公司“6·8”泄漏起火事故调查报告》，认定这起事故是一起重大涉险的生产安全责任事故。

2022年6月8日，中国石油化工股份有限公司茂名分公司（以下简称“茂名石化公司”）化工分部芳烃车间中间罐区的乙烯输送泵发生泄漏起火事故，造成2人死亡、1人受伤，直接经济损失925.55万元。根据有关规定，省政府提级开展事故调查，成立了由省应急管理厅主要负责人担任组长，省有关部门以及茂名市人民政府负责同志参加的茂名石化“6·8”泄漏起火事故调查组。省纪委监委成立了事故追责问责调查组，对事故涉及的相关地方政府及职能部门公职人员履职不力、失职失责问题开展审查调查。

经调查，事故的直接原因是，茂名石化公司化工分部在芳烃车间乙烯输送泵P-8000S出口轨道球阀加装气动马达过程中，轨道球阀原有阀杆利用铜套压盖的防脱结构被改为螺栓紧固的结构。事发当天芳烃车间外输乙烯准备过程中，现场人员在管道带压状况下，拆卸P-8000S泵出口轨道球阀气动马达紧固螺栓，造成轨道球阀阀杆防脱功能失效，在阀门出入口压差的作用下，轨道球阀出口密封失效，中压乙烯瞬间逆向流入阀芯腔体推动阀杆冲出脱落，大量乙烯通过阀杆安装孔喷出，摩擦产生的静电火花引发泄漏的乙烯爆燃，造成人员伤亡。

事故调查报告指出了有关企业存在的问题，主要包括：涉事项目的建设单位茂名石化公司重效益轻安全，安全风险辨识不清，安全管理失管失控，设备管理和变更管理混乱，对外包公司管控不力，事故发生当天，涉事人员违规操作、冒险作业。涉事项目的生产厂家和施工指导单位鹤飞机械有限公司违法违规涉事项目阀门改造，非法制造特种设备元件，违规指导带压拆卸和安装阀门气动马达。涉事项目的施工单位茂名华粤建筑安装工程有限公司伪造施工技术方案，工程管理规定执行不严，施工人员违规冒险作业。涉事项目的设计单位广东众和工程设计有限公司未审核基础资料和核实现场阀门情况，将球阀当成闸阀设计，工程详细设计与实际不符。安全评价单位深圳中质安股份有限公司的有关安全评价报告失实。

事故还暴露出有关地方政府及其相关职能部门存在的一些问题。茂名市党委、政府未能及时协调、解决特种设备领域和危险化学品领域安全生产监管职责不够明确的问题，未能有效管控辖区内重大安全风险。茂名市市场监管局未发现茂名石化公司使用非法压力管道阀门的违法行为，未厘清该局和高新区分局对茂名石化公司化工分部的特种设备日常监督管理职责。茂名市应急管理局未能督促企业落实好安全生产主体责任，隐患排查不全面、不细致。

公安机关依法对5名涉嫌犯罪的有关责任人采取了强制措施，并移送司法机关依法追究刑事责任。具体包括：茂名石化公司化工分部HSE总监、芳烃车间第一书记唐红福，鹤飞机械公司副总经理林年泽、员工胡正托，华粤建安公司员工马枭雄，众和设计公司员工陈祯源。

茂名市相关部门依法对茂名石化公司、鹤飞机械公司、华粤建安公司、众和设计公司、中质安公司等5家单位，以及茂名石化公司党委书记兼法人代表尹兆林、总经理陆建明等16名人员进行行政处罚。

对茂名石化公司的37名相关公职人员，按照党组织关系和管理权限交由有关单位按规定处理。

纪检监察机关对茂名市党委、政府、茂名市市场监管局、茂名市应急管理局的9名公职人员分别给予诫勉处理、政务警告、政务记过等处理处分。

事故调查报告提出了事故防范和整改措施建议，强调要深入贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，树牢以人民为中心的发展思想，科学统筹发展和安全；全面开展危险化学品安全风险集中治理，着力提高本质安全保障能力；全力开展阀门加装气动马达专项整治，及时消除压力容器管道安全隐患；严格变更程序和设备管理，加强企业风险辨识管控能力；强化企业作业环节管理，铁腕整治冒险作业，坚决杜绝“三违”行为；严格项目安全审查，强化源头管控，提升化工园区建设水平；加强危化品领域专业监管，加大执法力度，倒逼企业落实安全生产主体责任；完善应急保障体系，提高应急救援能力，坚决防范类似事故再次发生。

FD10105 ｜ 2022_广州_1.3桂藤县货0428船爆炸、_1·3_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域：广州 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;吸烟;纵火 ｜ 来源格式：md

一、事故简况及调查情况

（一）事故简况

2015 年1 月3 日约1930 时，广西藤县天平镇塘冲村韦某某所属 “桂藤县货0428”船在广州港内港大干围利基码头进行移泊作业时， 该船首甲板舱室发生爆炸，并起火燃烧，造成1 人重伤，船舶全损， 事故直接经济损失约63 万元，构成一般等级水上交通事故。

（二）事故调查情况

1 月4 日，广州内港海事处成立事故调查组对事故进行调查。 调查组通过询问事故船舶船员、现场目击证人、大干围利基码头 员工等，制作了询问笔录，调取事故船舶、船员证书等资料，勘查事 故现场，提取燃油样品送检，广州地区水上联勤联防联席会议办公室 派出专家对爆炸、火灾事故进行鉴定，共取得： （1）询问笔录5 份； （2）“桂藤县货0428”船舶证书资料1 套; （3）现场勘查情况1 份； （4）其他材料8 份； — 2 — （5）事故现场照片一套； （6）油品检验报告1 份； （7）爆炸、火灾事故分析意见1 份。

二、事故船舶、船员、设施概况

（一）船舶概况

1.“桂藤县货0428”船

该船的船舶及船员证书原件在事故中全部被烧毁，查询船舶动态 管理系统及船舶检验登记系统，取得以下船舶资料： 船名：桂藤县货0428 船籍港：藤县 船舶种类：一般干货船船体材料：钢质 总吨：595 净吨：333 船长：50.00 米船宽：10.8 米 型深：3.30 米主机功率：188.00 千瓦 造船日期：2002 年11 月3 日 建造厂名：广西壮族自治区桂平船厂 船舶所有人及地址：韦某某，广西藤县天平镇塘冲村

2.无牌无证铁质小艇

船名：无船籍港：无 船舶种类：不明船体材料：钢质 总吨：不详净吨：不详 船长：6.00 米船宽：1.80 米 型深：0.50 米主机功率：不详 — 3 — 造船日期：不详建造厂名：不详 船舶所有人及地址：卢某某，广州市海珠区新洲渔民新村大街XX 号

（二）船员情况

1.“桂藤县货0428”船

“桂藤县货0428”船当天共有2 人在船，分别是船长黄某、水手 黄某威，两人为父子关系。 船长黄某，男，49 岁，持有河源海事局签发的内河船舶二类船长 适任证书。身份证号：45XXXXX4，地址：广西藤县太平镇XX 街XX 号。 水手黄某威，男，20 岁，持有船员服务簿。身份证号：45XXXXX5， 地址：广西藤县太平镇XX 街XX 号。 按照该船最低安全配员证书要求，该船应配备内河二类船长、轮 机员、水手、机工各1 名，该船1 月2 日在南沙海事处横沥办事处办 理进港签证的记录显示该船配员情况：船长黄某、轮机员彭某某、机 工吴某某、水手黄某林。 事故发生时，“桂藤县货0428”船停泊在大干围码头，轮机员和 机工不在船。

2. 无牌无证铁质小艇

船员配备情况不详。

（三）船舶检验情况

1.“桂藤县货0428”船

2013 年11 月29 日，“桂藤县货0428”船在广东三水港经广西壮 — 4 — 族自治区梧州船舶检验局进行年度检验，检验符合相应的规范、规程， 认为处于适航状态。准予航行A 级航区作一般干货船用，适航证书有 效期至2014 年11 月3 日。 2014 年10 月29 日，广西壮族自治区梧州船舶检验局应申请对“桂 藤县货0428”附加检验，适航证书展期至2015 年1 月29 日。 综上，该船船舶检验证书齐全有效。

2. 无牌无证铁质小艇

未经船舶登记、检验，属不适航船艇。

（四）安全检查情况

1.“桂藤县货0428”船

该船最近一次安全检查于2013 年10 月8 日在广东省肇庆市进行， 由肇庆海事局德庆海事处实施，共查出5 项缺陷，处理意见全部为开 航前纠正。缺陷均与本次爆炸火灾事故无因果关系。

2. 无牌无证铁质小艇

不适航船艇，没有安全检查记录。

三、事故基本事实分析认定

（一）事故时间

“桂藤县货0428”船水手黄某威陈述，事故时间为1 月3 日1930 时；码头值班负责人林某某陈述，事故时间为1 月3 日1920 时左右。 广州市消防指挥中心接到的报警时间为1 月3 日1930 时。 综上，认定该船火灾爆炸时间为1 月3 日约1930 时。

（二）事故地点

— 5 — 船舶驾驶员、目击证人一致陈述事故地点在广州港内港大干围利 基码头；事故现场图片显示“桂藤县货0428”船在大干围利基码头发 生火灾爆炸事故。 综上，认定事故地点在广州港内港大干围利基码头。

（三）残油闪点

“桂藤县货0428”船水手陈述，2015 年1 月3 日上午，船长黄 某打电话给卢某某，约定卢某某派船到大干围利基码头给“桂藤县货 0428”船加柴油，共1500 公升，价格为4.9 元每公升。（柴油市场价 约为6 元每公升） 1 月4 日上午，调查组现场勘查“桂藤县货0428”船机舱，机舱 油气味浓烈。调查组对“桂藤县货0428”船机舱日用油柜残油（油品 外观为黄褐色液体）取样送检，广州市海宁海务咨询服务公司化验中 心出具化验报告，报告认定油品闪点（闭杯）为44℃。 可以看出，“桂藤县货0428”船所加燃油并非合格船用柴油，属 于低闪点劣质燃油。

（四）事故现场勘查情况

2015 年1 月4 日、19 日，事故调查组邀请广州地区水上联勤联 防联席会议办公室的消防专家，对“桂藤县货0428”船进行了现场勘 查，情况如下：

1、勘查时船舱仍有大量的污油水浸泡（因消防车灭火喷射泡沫

及消防水所致），故未能详细对主机、发电机、蓄电池、日用油柜状 况以及燃油舱壁状况作出更详细的勘查。根据现场痕迹，船舶整船干 — 6 — 舷的舷侧外板油漆完好，未见火烧痕迹，船艉主甲板层至驾驶甲板共 三层的舱室围壁板有明显的火烧痕迹，所有舱室的舷窗玻璃脱落，舱 室内所有舾装烧毁。

2、船艉主甲板层舱内有一油舱口，油舱舱口盖处于敞开状，敞

开油舱孔上方的钢质顶板及与之相连的“T”型钢质纵骨表面呈橙红 色的火烧痕，整体变形下塌。

3、机舱内壁设置的三个电器控制箱体有明显的过火痕迹，箱门

处于开启状态，箱内电线绝缘可见烧焦碳化痕迹。 根据现场痕迹，调查组认为爆炸起火部位位于船艉主甲板层舱室 内燃油舱口。

（五）“桂藤县货0428”船火灾爆炸的成因

事故发生后，根据《消防法》第51 条的规定，海事部门曾要求 “桂藤县货0428”船申请公安消防部门进行火灾、爆炸原因鉴定，但 由于各种原因，公安消防部门不予鉴定，后经邀请广州地区水上联勤 联防联席会议办公室派出消防技术专家对爆炸原因进行鉴定。专家组 通过对事故现场进行勘验，查阅调查材料，询问有关当事人，经综合 分析，出具了《对“桂藤县货0428”轮火灾事故的分析意见》（见附 件二），意见认为：“此起火灾的爆炸起火原因是船舶使用了劣质燃油， 船员在机舱启动主机时，电气设备产生的电火花或船员吸烟的烟火引 起舱内的可燃气体闪燃，导致敞开的燃油舱爆炸燃烧以致烧毁整个船 楼的可燃物”。 该技术分析报告分析了引火源为机舱电气设备使用时产生的电 — 7 — 火花，或船舶操作人员吸烟的烟火，爆炸物为燃油气体。进而分析： “1、火灾后，经提取日用油柜的燃油送检，按GB/T261-2008 化验， 证实该船使用的燃油闪点为44.0℃，属于易燃液体。2、该船的主机 启动方式为电池启动，当电池启动时，电机产生的电火花能量足以点 燃44.0℃易燃液体可燃蒸气。3、排除液化气瓶引起，厨房门外地板 上的三个角阀已关闭的液化气瓶，其中一个液化气瓶的瓶身有一5cm 长的开口，一个液化气瓶的瓶身膨胀，证实船上当时未使用液化气。

4、排除外来人员用火。该船船员为一家共4 人，事发时船上只有黄

某（父，伤者）和黄某威（儿），其中黄某在机舱启动主机，黄某威 正前往船头准备松缆移船。得出了“此起火灾的爆炸起火原因是船舶 使用了劣质燃油，船员在机舱启动主机时，电气设备产生的电火花或 船员吸烟的烟火引起舱内的可燃气体闪燃，导致敞开的燃油舱爆炸燃 烧至烧毁整个船楼的可燃物”的结论。 调查组认为，专家组出具的《对“桂藤县货0428”轮火灾事故的 分析意见》分析透彻，下达的结论唯一且具有排它性，爆炸原因认定 准确。

四、事故经过

根据大干围利基码头现场管理人员、现场目击证人、“桂藤县货 0428”船员的询问笔录，现场勘验记录，《对“桂藤县货0428”轮火 灾事故的分析意见》等，经综合分析得出如下事故经过： 2015 年1 月3 日0230 时，“桂藤县货0428”船靠泊大干围利基 码头，计划当晚装载建筑余泥。 — 8 — 3 日上午，因船上燃油过少，船长黄某打电话联系卢某某中午到 大干围利基码头为“桂藤县货0428”船加油，约定每公升4.9 元。 3 日1200 时，卢某某所有的一艘无牌无证铁质小艇从南浦方向驶 至大干围利基码头为“桂藤县货0428”船加1500 公升柴油（实为劣 质燃油），加完油后，因机舱油气味过大，为便于油舱自然通风排除 油气，黄某一直将船艉主甲板层舱内的油舱舱口盖处于敞开状。 约1900 时，“桂藤县货0428”船开始装载作业，码头人员通知船 长黄某调整一下船位，黄某检查发现日用油柜没有柴油，无法启动主 机，随后开始将油舱内劣质燃油泵送至日用油柜。 约1929 时，黄某完成泵油，通知水手黄某威到船头松开缆绳， 准备启动主机移泊。 1930 时，黄某下机舱启动主机，当黄某威从船艉步行至船中时， “桂藤县货0428”船艉主甲板层舱室爆炸，并夹着浓烟起火燃烧。 约10 多分钟后，火势蔓延至船艉整个生活区及驾驶台。

五、事故救援情况

事故发生后，水手黄某威寻找灭火器灭火，但没有找到。 码头现场主管听到爆炸声，立即从房间跑到码头，发现船艉首层 甲板舱室不断串出火焰，并夹着浓烟，随即使用码头舟车式灭火器灭 火，但没有成功。 1930 时，广州内港海事处接到大干围利基码头管理人员的事故报 告，马上派出海巡船前往现场，对事故附近水域实施交通管制，开展 事故应急处置工作。与此同时，公安消防部门、当地街道办、应急办、 — 9 — 120 急救中心也迅速行动，出动5 台消防车、1 台救护车和大批工作 人员赶赴现场，组织对“桂藤县货0428”船的灭火工作及抢救受伤人 员。 经各单位共同努力，及时将落水受高温灼伤的黄某救起送医院救 治，并于2130 时左右，将“桂藤县货0428”船火灾扑灭。

六、事故损害情况

（一）“桂藤县货0428”船驾驶台及生活区烧毁，推定该船全损。

事故前船舶价值96 万元，事故后残骸价值约33 万元，扣除船舶残骸价 值，船舶实际损失约63 万元。

（二）事故造成1 名船员重度烧伤，烧伤面积达82%。

综上，本次事故造成1 人受伤，事故直接经济损失约63 万元。 如下图： — 10 — 图一：“桂藤县货0428”船损坏情况 图二：“桂藤县货0428”船损坏情况 — 11 —

七、事故原因分析

根据广州地区水上联勤联防联席会议办公室的专家组出具的《对 “桂藤县货0428”轮火灾事故的分析意见》，以及调查组现场勘查情 况，综合分析认定，“桂藤县货0428”船长在机舱启动主机时，电气 设备产生的电火花闪燃了油舱内劣质燃油挥发出来的可燃气体，并导 致敞开的燃油舱爆炸。 (一)卢某某非法销售不合格劣质燃油,是事故发生的重要原因 调查人员对事故中卢某某所供售给“桂藤县货0428”的燃油残油 取样送检，结果发现发生事故的这些燃油的闪点（闭杯）明显不合格， 远不及轻柴油国家标准GB252-2000 中对柴油的闪点要求。此类劣质 燃油在封闭不严的状态下其挥发气易与空气混合形成爆炸性混合物， 在较低的温度下，混合物就易达到甚至超过爆炸下限，危险程度极高， 给船舶的生产带来严重安全隐患。 卢某某没有工商营业执照，所售油品未经质量监督部门检验合 格，故意逃避工商、质量监督部门监管，非法从事经营、储存、运输 和销售油品，向营运船舶出售不合格劣质燃油，冒充柴油销售，置水 上人命和财产安全于不顾，明知不合格劣质燃油的使用会带来严重的 危害性，而放任后果发生，明显违反了《产品质量法》等法律、法规 的规定。 (二)“桂藤县货0428”船长没有核实燃油的品质,是事故发生的 原因之一 通常情况下，船舶加油应该选择证照齐全的燃油供应船，并在加 — 12 — 油前对燃油的品质进行核实。但该船在加油前，既没有检查供油者的 证照是否齐全，也没有对燃油的品质进行核实，更没有索取燃油的单 证，及提取油样品，贪图便宜购入廉价劣质油，导致加装的燃油不满 足船舶安全航行作业的要求。 (三)“桂藤县货0428”船长违规打开油舱盖进行通气,是事故发 生的原因之一 通常情况下，船舶的燃油舱盖必须封闭，确实需要打开必须采取 足够的安全措施，如：远离火源、停止热工作业、停止产生电火花的 一切作业等。但该船船长在没有采取安全措施，也没有确定船舶燃油 品质的情况下，即违规打开油舱盖进行通气，产生严重的安全隐患， 没有做到谨慎操作。

八、事故责任

这是一起非法出售劣质燃油、使用劣质燃油引起的责任事故，无 牌无证小艇所有人卢某某、“桂藤县货0428”船长黄某是事故的责任 人，两人过失基本相当，负事故同等责任。

九、事故调查过程中发现的违法行为

据调查，无牌无证小艇向“桂藤县货0428”船非法销售劣质燃油， 该艇为广州市海珠区新洲渔民新村居民卢某某所有。调查组先后多次 联系和查访卢某某，卢某某均予以逃避，拒绝接受事故调查。鉴于卢 某某有非法经营、储存、运输和销售劣质燃油的行为，涉嫌违反了刑 法第146 条的规定，建议公安部门依法追究卢某某刑事责任。 — 13 —

十、安全管理建议

该起事故造成了人员重伤和财产损失，为吸取教训，防止类似事 故再次发生，提出如下安全管理建议：

（一）工商、质监等部门要加强对燃油销售的管理，防止劣质燃

油流入航运市场。

（二）船公司要严把自用燃油质量关，教育船长购买燃油要到证

照齐全的公司、船舶购买，购买前认真核对燃油的品质，索取加油单 证，切莫贪图便宜购买证照不全的公司、船舶出售的燃油。

（三）相关航运公司应加强对船舶的安全管理，教育船员不得

随意打开储存燃油的油舱盖，如因特殊情况需要打开，必须采取足够 的安全措施。 — 14 — 附件1 调查组成员名单 略 附件2 油品检验报告 — 15 — — 16 — — 17 — — 18 — 附件3 — 19 — — 20 — — 21 — — 22 —

FD10106 ｜ 2022_广州_1.8无牌无证船舶_1·8_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域：广州 ｜ 严重程度： ｜ 场所：交通/车辆 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;纵火 ｜ 来源格式：md

一、事故简况及调查情况

（一）事故简况

2015 年1 月8 日约0030 时，广州市海珠区新洲渔民新村大 街居民卢某某所属无牌无证船舶在广州市海珠区黄埔涌涌口附 近水域进行燃油过驳作业过程中，发生火灾，造成无牌无证船 舶烧毁全损，一人重伤，事故直接经济损失10 万元，构成一般 等级水上交通事故。

（二）事故调查情况

事故发生后，广州内港海事处于8 日成立事故调查组，对 事故进行调查。 事故调查组通过对事故伤者及家属、船主家属、事故目击 证人等进行调查，以及到有关单位调取船主身份信息等资料， 共取得：询问笔录9 份，勘验笔录1 份，录像资料1 份，事故 现场照片一套，身份证复印件和其他材料9 份。

二、事故船舶、船员情况

（一）无牌无证船舶情况

该船为卢某某个人所有，于2013 年从广东省佛山市三水区 2 的个人手中购得。该船原先是一艘报废的旅游船，经过改装原 来的客舱成为三个简易的油舱，油舱容量约20 吨，卢某某购入 时船舶已完成改装，该船未经船舶登记及检验。 船名/ 国籍/ 船籍港/ 船舶种类/ 船体材料钢质 总吨/ 净吨/ 船长20.00 米 船宽6.00 米 型深1.10 米 主机类型、功率/ 船舶建成日期/ 船舶所有人卢某某 船舶所有人地址广州市海珠区新洲渔民新村大街153 号

（二）无牌无证船舶检验情况

该船为报废船舶，未经船舶登记、检验，属不适于航行、 不适于装载油品的船舶。

（三）无牌无证船舶安全检查情况

3 该船没有进行过船舶安全检查。

（四）无牌无证船舶载货情况

三个简易油舱共储存劣质燃油约2 吨。

（五）无牌无证船舶配员情况

事发当晚船上有黎某某一人，黎某某受雇于个体业主卢某 某，平时在广州、清远等地非法经营、储存、运输和销售油品， 未持有任何船员职务证书，也未参加过港务、安监、海事部门 组织的油类装卸作业与防污染知识培训。 黎某某，男，1965 年X 月X 日出生，番禺区石楼镇清流村 村民，住址：广州市番禺区石楼镇XX 街XX 号，身份证号码： 44XXXXX2。

三、事故水域通航环境情况

（一）天气、海况

事故时平潮，无浪，北风1-2 级，阴天，能见度良好，气 温8-12°C。

（二）事故水域通航环境情况

事故发生在广州市海珠区黄埔涌涌口内50 米水域，黄埔涌 与仑头水道交界，涌口位于官洲特大桥下游40 米，平时来往船 舶较少，事故时无船舶通行。

四、事故经过

根据事故船舶获救人员，相关证人的询问笔录；事故现场 勘查等综合分析，得出如下事故经过。 4 2015 年1 月7 日中午，在番禺区石楼镇清流村家中休息的 黎某某接到老板卢某某的电话，通知黎某某到海珠区新洲渔民 新村为一艘无牌无证船舶进行燃油过驳作业。 1 月7 日晚上，黎某某到达渔民新村黄埔涌口，登上停泊在 那里的一艘无牌无证船舶。当晚在现场工作的共有三人，另外 二人分别是冯某某和卢某某姐夫阿华。黎某某负责燃油过驳操 作，冯某某和卢某某姐夫阿华在岸上协助。黎某某进入舱内检 查三个油舱，发现共有货油约2 吨，期间闻到刺鼻的油味，和 以前作业时的油味不一样，但当时并未在意。随即将电动油泵 搬入无牌无证船舶的油舱将货油抽至船旁停泊的铁质小艇上。 油泵为电动24V 潜水泵，使用岸电经过变压器降为24V 后为油 泵供电。 2330 时左右，在岸边协助的冯某某和阿华告知在船作业的 黎某某，二人外出吃宵夜，吃完宵夜再回来。黎某某独自一人 继续进行过驳作业。 8 日0020 时左右，冯某某和阿华离开未回，黎某某在船舱 检查抽油进度，中间舱还剩下约300 至400 公升油，黎某某暂 停油泵工作，调整泵的深度，准备将中间舱的所有货油抽干。 0030 时，黎某某正在移动油泵时，油泵所在的中间油舱突 然起火，火焰迅速蔓延至全船。黎某某的衣服和毛发瞬间被烧 着，随后忍着剧痛迅速爬出舱口。从舱口爬出来后，看到船上 到处是火，只好跳水自救。 5 随后，无牌无证船舶持续燃烧，并伴随着爆炸。

五、事故救援情况

黎某某全身大面积被烧伤，落水后不久浮出水面，看到无 牌无证船舶在燃烧，随后独自一人挣扎游到旁边的一艘趸船。 在趸船上等待了约5 分钟，期间大声呼救但无人应答，然后自 行通过趸船上的引桥上岸。此时刚回到涌边的冯某某和阿华发 现了黎某某，冯某某迅速驾驶卢某某的小车（事发时在岸边停 放），二人紧急将黎某某送往医院，途中联系到医院的救护车， 将伤者转救护车实施抢救。 此时，无牌无证船舶缆绳烧断，船舶失控漂移至对岸涌口 处宽阔水域，燃起3-4 米高的火焰。 事发后，附近群众向110 指挥中心报警，公安消防部门出 动两台消防车、一艘消防船、一艘快艇前往现场，实施火灾扑 救工作。120 急救中心出动一辆救护车前往现场，抢救受伤人员。 8 日0045 时，广州内港海事处接110 指挥中心转报无牌无 证船舶事故后，启动水上交通应急预案，马上出动海巡船赶赴 事故现场，维护现场水上交通秩序，开展事故调查处理工作。 在番禺家中休息的村长陈某某接到村民打来的电话报告 后，于0050 时左右赶到事发现场，组织做好善后工作。 两小时后，经各单位共同努力，成功扑灭无牌无证船舶火 灾,广州内港海事处关闭水上交通应急预案。

六、事故损害情况

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（一）1 人重度烧伤，烧伤面积85%。

（二）无牌无证船舶油舱严重损坏变形，驾驶台及生活区

烧毁，铁质小艇烧毁，推定船舶全损，货物全损，直接经济损 失约10 万元。 综上，事故直接经济损失约10 万元，1 人重伤，构成一般 等级水上交通事故。

七、基本事实分析认定

（一）无牌无证船舶火灾的时间

村长陈某某陈述，事故时间为1 月8 日零时30 分左右，目 击者村民黄某某陈述，事故时间为1 月8 日0030 时左右。双方 陈述一致，据此认定无牌无证船舶火灾爆炸事故时间为1 月8 日约0030 时。

（二）关于燃油闪点的分析

1、无牌无证船舶油舱储油在火灾爆炸中完全燃烧，无法对

油品进行取样送检。

2、黎某某陈述，其受雇于个体业主卢某某，在广州、清远

等地从事船舶非法储存、运输和销售燃油工作。事发前几天， 黎某某在工作场合，听同伴提起卢某某早先买进一批劣质柴油 储存在无牌无证船舶油舱，曾出售给广州城区水域停泊的某货 船，该停泊货船加油后当晚就发生了爆炸。 黎某某称，本次过驳作业的原因是油舱所储存的柴油档次 低质量差，卢某某要清理退还给卖主。 7 经查，2015 年1 月3 日1930 时左右，“桂藤县货0428”船 在广州港内港大干围码头发生火灾爆炸事故，事故原因为违规 使用劣质燃油所致。根据“桂藤县货0428”船所提供小艇联系 电话，电话机主的身份登记人为卢某某。调查组对“桂藤县货 0428”船火灾爆炸事故调查时，曾取到该船燃油样品送检，化 验确定油品闪点为(闭杯)44℃。

3、黎某某陈述无牌无证船舶油舱燃油味道刺鼻难闻，与以

前接触的油品不一样。 可以看出，该无牌无证船舶油舱储油与销售给“桂藤县货 0428”船的油品可能属于同一批次货油，属劣质燃油。

（三）作业设备分析

1、事故现场勘查发现，无牌无证船舶所靠泊的浮码头供电

开关为非防爆开关且接线装置金属线裸露。

2、事故现场无牌无证船舶现存的电线接线盒开关为非防爆

开关且接线装置金属线裸露。

3、过驳作业所使用的电动油泵为非防爆设备。

综上，认定船上人员携带上船作业的设备属于非防爆设备， 这些设备不适于燃油过驳作业。

（四）关于无牌无证船舶火灾的分析

调查组通过对事故现场进行勘查，询问有关当事人，分析 引起火灾的原因如下：

1、电源接线盒为非防爆装置，合上开关时容易产生电火花。

8

2、无牌无证船舶舱体为封闭空间，舱口开口仅容一人进出，

未采取机械通风等安全措施，导致在油舱有积聚大量可燃气体 的条件。

3、油泵为电动24V 潜水泵，为非防爆设备，作业人员违规

使用油泵在油舱抽油作业时，通电情况下容易产生电火花；同 时在作业过程中，作业人员搬动油泵时，油泵碰击油舱舱体， 容易产生火花。

4、事发时只有黎某某一人在船，排除外来人员用火及不当

操作引起火灾。 综上，调查组认为，该起火灾事故为非防爆油泵在搬动时 碰击油舱舱体产生火花，闪燃劣质燃油挥发出来的可燃气体， 引起无牌无证船舶油舱起火燃烧。

八、事故原因

（一）事故的直接原因

过驳作业过程中使用的非防爆油泵在搬动时碰击油舱舱体 产生火花，闪燃劣质燃油挥发出来的可燃气体，引起无牌无证 船舶油舱起火燃烧。

（二）事故的间接原因

1、不具备危险货物港口作业资质，违法从事危险货物水上

储存、过驳作业 据调查，卢某某使用非法改装无牌无证报废船舶长期违法 经营、储存、运输和销售散装燃油。2015 年1 月8 日晚，在广 9 州市海珠区黄埔涌涌口附近水域，该无牌无证船舶进行燃油过 驳作业时发生火灾事故。事故水域属于广州港港区范围水域， 根据《港口危险货物管理规定》的规定，在港口装卸、过驳、 储存、包装危险货物作业，需要具备危险货物港口作业资质， 但卢某某不具备相应的经营资质，违法从事危险货物水上储存、 过驳作业，违反了《港口危险货物管理规定》第9 条的规定。

2、使用非防爆设备违规操作

作业前，作业人员没有确定油舱储存的燃油闪点是否≥ 60℃，也没有对油舱内油气浓度进行检测，就使用非防爆的潜 水泵盲目冒险违规进行燃油过驳作业，违反了《油船油码头安 全作业规程》第5.3.2 的规定。

3、作业人员未经专门培训、未持证上岗，不具有从业资格，

安全意识淡薄 按照规定，从事危险货物港口作业的人员必须接受有关法 律、法规、规章和安全知识、专业技术、职业卫生防护和应急 救援知识的培训，并经交通部或其授权的机构组织考核。考核 合格，取得上岗资格证后，方可上岗作业。本次燃油过驳作业， 黎某某未经专业培训、未持证上岗，也未接受有关法律、法规、 规章和安全知识、专业技术、职业卫生防护和应急救援知识的 培训和考核，缺乏防火、防爆的专业知识，安全意识淡薄，黎 某某没有从事危险货物港口作业的专业知识，不具有从业资格， 明显违反了《港口危险货物管理规定》第13 条第2 款的规定。 10

4、使用非法改装报废船舶储存、运输和销售劣质燃油

卢某某购买非法改装的报废旅游船，原客舱改造为三个简 易油舱，未经重新检验合格，不具备适航、适装燃油的条件， 擅自使用该船储存、运输和销售燃油，存在极大安全隐患，违 反了《中华人民共和国船舶载运危险货物安全监督管理规定》 第17 条第1 款的规定。 综上，这是一起不具备危险货物港口作业资质，违法从事 危险货物水上储存、过驳作业；聘请不具备从业资格的人员违 规作业；使用报废船舶储存、运输和销售劣质燃油；使用非防 爆设备违规操作引起的责任事故，卢某某是事故的责任人，应 承担事故的全部责任。

九、事故调查过程中发现的违法行为

事发后当天，广州内港海事处联合广州市水上公安分局对 事故进行调查，通过询问渔民新村村长陈某某、村民黄某某和 卢福添夫妇（卢某某父母），电话询问卢某某，上述人员均称事 故中没有人员伤亡。 2015 年1 月24 日，调查组接到黎某某大哥黎某仔报告，称 黎某某在该事故中被严重烧伤，正在医院重症病室抢救，情况 危殆。调查组在调查过程中，由于黎某某在事故中吸入浓烟， 尚未脱离危险期，无法开口讲话，至此，调查组才得知事故中 造成1 人受伤。 4 月3 日，黎某某转移至普通病房，经治疗已能开口讲话， 11 向调查人员陈述了基本事实和经过。 调查发现，卢某某通知黎某某为无牌无证船舶货油过驳作 业，事故发生后，卢某某没有按照《海上交通事故调查处理条 例》的规定，向海事部门报告事故，隐瞒人员受到重伤，不接 受海事部门事故调查；在海事部门调查期间，未经同意，擅自 拆解、拖走事故船舶，销毁现场证据；阻挠事故调查，导致另 外2 名当事人没有接受调查。 调查还发现，在2015 年1 月3 日晚，“桂藤县货0428”船 在广州港内港大干围利基码头发生爆炸火灾事故，事故造成“桂 藤县货0428”船机舱、首层、二层甲板生活区及驾驶室烧毁， 一名船员严重烧伤。“桂藤县货0428”船事故原因为电火花闪燃 劣质燃油挥发的可燃气体所致。而该船使用的劣质燃油由广州 市海珠区新洲渔民新村居民卢某某非法销售。 鉴于上述两宗事故共造成两人严重烧伤，卢某某有非法经 营、储存、运输和销售劣质燃油的行为，涉嫌违反了刑法第146 条的规定，建议公安部门依法追究卢某某刑事责任。

十、安全管理建议

为更好地汲取事故教训，防止类似事故再次发生，促进水 上人命和财产安全，提出如下安全管理建议：

（一）建议由地方政府牵头，联合港务、工商、质监等部

门对非法利用船舶从事水上燃油经营、储存、装卸、运输和销 售的行为进行打击，杜绝无牌无证经营和非法销售劣质燃油的 12 现象。

（二）海事部门要加大对从事运输的无牌无证船舶打击力

度，一经发现采取措施予以滞留。 附件1 事故调查组成员名单 略

FD10107 ｜ 2022_广州_11·29勇士轮_11·29_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域：广州 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸 ｜ 来源格式：md

一、事故简况及调查情况..........................................................5

（一）事故概况.....................................................................5

（二）事故调查情况.............................................................5

二、专业术语和标准用语标示..................................................6

三、船舶、船员概况和LH 公司等情况................................... 7

（一）船舶基础数据.............................................................7

（二）船舶状况.....................................................................8

（三）大型油轮清舱作业流程.......................................... 12

（四）清舱公司资质...........................................................12

（五）清舱业务承揽情况...................................................13

四、事故时天气情况................................................................ 13

五、事故经过............................................................................ 14

六、事故处理情况.................................................................... 17

七、事故损失情况.................................................................... 18

八、事故重要因素认定............................................................18

九、事故分析............................................................................ 20

（一）该轮对SLOP 右舱洗舱、驱气作业........................ 20

（二）清舱作业手续办理情况.......................................... 21

（三）清舱作业工人未经相关专业知识培训、未持证上岗

4 / 25 ............................................................................................... 21

（四）该轮对清舱作业单位、人员审核.......................... 21

（五）清舱作业的设备.......................................................22

（六）清舱作业组织...........................................................22

十、不安全行为及不安全状态................................................23

十一、事故原因与责任............................................................23

十二、事故调查发现的问题....................................................24

十三、安全管理建议................................................................ 25

5 / 25

一、事故简况及调查情况

（一）事故概况

2017 年11 月29 日2024 时，印度尼西亚籍油轮“勇士” 轮在珠江口35SJ 锚地清舱作业过程中，正在进行驱气作业 的左、右污油水舱附近主甲板面发生火灾事故，事故导致附 近的5 名工人被烧伤，其中，3 名工人达到重伤级别，根据 《水上交通事故统计办法》的规定，构成一般事故等级水上 交通事故。

（二）事故调查情况

事故发生后，广州海事局依法成立事故调查组，对事故 展开调查取证工作。 事故调查组于2017 年11 月30 日及2017 年12 月2 日， 在珠江口35SJ 锚地对“勇士”船相关船员进行了调查询问， 收集了事故相关资料；2017 年12 月5 日对污油水接收船舶 “利海33”船当班人员进行调查询问。2017 年12 月8 日， 对广州利海船舶防污工程有限公司负责人进行了相关调查 询问，核相关船舶证书、船员证书，查阅船舶作业安排及记 录材料，询问相关船员，取得以下证据材料： （1）船舶证书、船员证书复印件各1 套；（2）询问笔 录8 份；（3）水上交通事故报告书1 份；（4）航海日志复印 6 / 25 件1 份；（5）轮机日志复印件1 份；（6）封闭处所进入许 可复印件1 份；（7）船员名单1 份；（8）货物记录簿相关页 复印件1 份；（9）船长事实陈述一份；（10）上船作业工人 名单一份; (11)现场勘验记录1 份；（12）“勇士”清舱作业 相关记录1 份。

二、专业术语和标准用语标示

VTS: Vessel Traffic System 船舶交通管理系统 VLCC：Very Large Crude Carrier 超大型原油船 AIS: Automatic Identification System 船舶自动识别 系统 IMO: International Maritime Organization 国际海事 组织 MMSI：Maritime Mobile Service Identify 水上移动 通信业务识别码 Call Sign:船舶呼号 DNV GL: DET NORSKE VERITAS GERMANISCHER LIOYD 挪 威船级社与德国劳氏船级社集团 MSDS：Material Safety Data Sheet 化学品安全说明书 ISGOTT ： The International Safety Guide for Oil Tankers and Terminals 国际油轮与油码头安全指南 Enclosed Space Entry permit：密闭场所入舱许可 7 / 25 PSC：Port State Control 港口国监督 IGS：Inert Gas System 惰性气体系统 LEL：Lower Explosive Limit 爆炸下限 ISGOTT(5th) ： International Safety Guide for Tankers and Terminals（Fifth Edition）国际油轮与油码 头安全指南（第五版） Purging 驱气：向已经惰化的油舱输入惰气体，降低现 有的烃气含量，使之达到即使接着向油舱引进空气也不能维 持燃烧的水平以下。 Gasfreeing 除气：为清除舱内有毒可燃气体或惰性气体， 使舱内气体的体积氧含量达到21%而向舱内引入新鲜空气的 作业过程。

三、船舶、船员概况和LH 公司等情况

（一）船舶基础数据

船名SC WORRIOR L（勇士） MMSI 525020390 呼号YBEG2 IMO 编号9162007 船籍港雅加达 船舶种类油轮 8 / 25 船体材料钢质 船级社意大利船级社 总吨56854 净吨32365 总长240.99 米 船宽58.00 米 型深21.20 米 主机型号/功率SULZER 7RTA62/17390 千瓦 建造年份1997-09-29 建造船厂NAMURA SHIP BUILDING CO.LTD 船舶所有人PT.ARMADA MARITIM OFFSHORE 船舶经营人PT.VEKTOR MARITIM 图1：“勇士”轮

（二）船舶状况

1．船舶检验情况 9 / 25 2017 年9 月22 日，该轮在印度尼西亚三宝垄（Semarang） 由意大利船级社进行定期检验，签发或签注的船级证书、载 重线证书，有效期至2017 年12 月28 日。2017 年9 月26 日， 该轮在印度尼西亚三宝垄（Semarang）由意大利船级社进行 的定期检验，签发的货船结构安全证书、货船设备安全证书、 货船无线电安全证书，有效期至2017 年12 月26 日。 2．船舶安全检查情况 该轮最近一次PSC 检查于2016 年5 月5 日在中国烟台 进行，检查未发现缺陷。此后，该轮一直在印度尼西亚港口 间航行，安全检查由印度尼西亚国家石油公司PERTAMINA 进 行检查，每半年进行一次。最近一次PERTAMINA 安全检查在 2017 年10 月5 日进行，签发的安全认证证书（PERTAMINA SAFETY APPROVAL）有效期至2018 年4 月8 日。

3.船公司情况

该轮船舶所有人为PT.ARMADA MARITIM OFFSHORE，管理 人为PT.VEKTOR MARITIM，管理人持有意大利船级社2013 年 1 月30 日签发的符合证明，有效期至2018 年1 月29 日。

4. 船舶配员情况

该轮共配备30 名船员，据调查，船舶配员满足该轮最 低安全配员要求，事故相关船员的基本信息如下： 船长IRFAN AXXXX KHAN，男，巴基斯坦人，1962 年7 月19 日出生，持有新加坡海事部门2004 年3 月22 日签发 10 / 25 的无限航区船长适任证书，证书编号（略），新加坡海事部 门于2016 年10 月6 日签发的适任能力及知识更新证书将证 书（略）有效期延期至2021 年10 月6 日。该船长从2005 年开始油船任职船长，2017 年10 月6 日在该轮任职船长直 至今。 大副HXXXX KHAN，男，巴基斯坦人，1985 年2 月22 日 出生，持有巴基斯坦政府部门签发并由印度尼西亚交通部认 证的无限航区船长适任证书，证书编号（略），证书有效期 至2018 年7 月13 日。大副有11 年油轮工作经历，8 艘VLCC 工作经历，任职大副期间曾在巴林王国（BAHRAIN）有过一 次清舱作业经历，2017 年11 月21 日在该轮任职大副至今。 三副MUHAMAD AXXXX WIBOWO，男，印度尼西亚人，1992 年11 月8 日出生，持有印度尼西亚交通部2017 年3 月16 日签发的三副适任证书，证书编号（略），证书未标明有效 期。三副自2016 年开始在船上任职三副，2017 年6 月10 日 在该轮任职三副至今。 值班水手JOKO TXXX PURWOKO，男，印度尼西亚人，1980 年9 月9 日出生，持有印度尼西亚交通部2017 年2 月12 日 签发的值班水手适任证书，证书编号（略），证书未标明有 效期。该水手2017 年4 月11 日在该轮任职水手至今。 5．载货情况 该轮本航次从印度尼西亚巴里巴板（BALIKPAPAN）空载 11 / 25 驶往广州，拟在广州港35SJ 锚地清舱后进入GZZCWC 船坞有 限公司修船。事故时吃水：艏3.20 米，艉7.20 米。 6．舱室结构图 图2：总布置图及SLOP 左右舱位置 12 / 25 图3：清舱作业期间甲板情况及火灾大致范围

（三）大型油轮清舱作业流程

首先进行洗舱作业，船舶用加热过的水通过原油洗舱系 统对所有货舱进行洗舱，洗舱后，将货舱内污油水收集到污 油水舱；然后，进行驱气作业，船舶用惰性气体系统向已洗 过的货舱注入惰性气体并将油气排出货舱，将货舱内烃气溶 度降低至不超过整个空间体积的2%；最后进行除气作业，船 舶利用惰性气体系统或移动风机向已驱气的货舱注入新鲜 空气并将油气排出货舱，将货舱内烃气溶度降低至不超过 LEL 的1%。

（四）清舱公司资质

GZSLH 船舶防污工程有限公司（以下简称“LH 公司”） 13 / 25 成立于2012 年12 月24 日，持有广州市黄埔区工商行政管 理局签发的《营业执照》,同时持有广州港务局签发的《港 口经营许可证》，准予从事船舶污染物（含油污水、残油、 洗舱水、生活污水）接收。

（五）清舱业务承揽情况

2017 年11 月17 日，GZSDH 船舶工程有限责任公司（以 下简称“DH 公司”）收到“勇士”轮船东订单，委托该公司 接收该轮污油水和清舱，或者由DH 公司找其他专业公司接 收该轮污油水和清舱。因DH 公司没有接收污油水和清舱作 业的资质，DH 公司总经理王俊谦找到曾经合作过的ZCSZJK 船舶工程有限公司（以下简称“ZJ 公司”）的钱道明，口头 确认由ZJ 公司负责。此时，钱某明早已不在ZJ 公司工作， 因此，钱某明联系了LH 公司，并把清舱业务交给LH 公司负 责。LH 公司承揽清舱业务后，与一个长期在菠萝庙船厂从事 清舱作业的霍某存合作该工程，由霍某存在广州市黄浦区双 岗村招收民工，并于28 日将招收的民工从黄浦区双岗村运 送至东莞市虎门镇太平码头，转乘快艇上“勇士”轮。

四、事故时天气情况

事故发生时晴天，西北风1-2 级，轻浪，涨潮，流速约

1.5 节。

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五、事故经过

2017 年11 月9 日0200 时，“勇士”轮离印度尼西亚巴 厘巴板港驶往广州港。 17 日1906 时，该轮抵达广州港35SJ 锚地锚泊。根据公 司安排，该轮计划12 月1 日进广州中船文冲船坞有限公司 修船，厂修前需对所有货舱和SLOP 舱进行清舱作业，清舱 作业前需要对货舱进行洗舱、驱气、除气作业。 19 日0706 时，该轮首先用海水对货舱进行洗舱作业， 然后利用本轮的惰性气体系统对已完成洗舱作业的货舱进 行驱气作业，最后利用本轮的水驱动风扇对已完成驱气作业 的货舱进行除气作业。 26 日2315 时，该轮完成左右1#-7#货舱共14 个货舱的 洗舱和驱气作业，并完成左右2#货舱、左右3#货舱、左右 5#货舱、左右6#货舱共8 个货舱的除气作业。但，左右1# 货舱、左右4#货舱、左右7#货舱共6 个货舱还未完成除气 作业。 27 日1430 时，“利海33”船靠泊该轮开始接收污油水。 1715 时，“翔安222”船靠泊该轮，将所装载的2 个集 装箱（集装箱内装有1 台柴油发电机、分电箱、电线、8 个 电动风机、8 个电动小吊、铁铲、装油泥袋子、塑料通风筒、 工人休息帐篷等清舱工具及生活用品）吊上该轮甲板。 28 日0700 时，该轮启动水驱动风扇对左右2#、左右3#、 15 / 25 左右5#、左右6#货舱进行通风。 0800 时，LH 公司人员钱某明带领67 名清舱作业工人分 批搭乘快艇到达35SJ 锚地并登上该轮。这些人员中只有钱 某明会讲英语，他负责与“勇士”轮进行沟通并安排工人干 活，工人分成4-5 组开展清舱作业。 清舱作业期间，该轮1 名驾驶员在驾驶台值班（二副和 三副轮流值班）；大副在货油控制室指挥洗舱、驱气、除气 和清舱等操作，并不时到甲板巡查；水手长和另一名值班水 手在甲板巡查，并按大副指令打开各个货舱的人孔。清舱作 业前，该轮大副与钱某明沟通，告知其相关安全事项，要求 清舱工人在天黑后（1900 时）禁止进舱作业，但并没有禁止 清舱工人使用他们带上船的柴油发电机、分电箱、电线、电 动风机、电动小吊和铁铲等工具。 0815 时，大副和工人分别利用气体探测仪测量货舱氧气 和碳氢气体含量，其中，左2#货舱氧气含量20.9%，碳氢气 体含量1%LEL，右2#货舱氧气含量20.9%，碳氢气体含量 0%LEL，货舱内氧气和碳氢气体含量已符合人员进舱作业标 准。 0824 时，工人进入左右2#货舱进行清舱作业，即利用 铁铲清理舱内残留的油泥，随后将油泥装袋，再利用安装在 货舱人孔上的电动小吊将油泥吊出货舱。清舱作业时，工人 和船员在货舱人孔安装电驱动风扇对货舱进行通风。 16 / 25 清舱作业开始后，该轮左右3#、左右5#、左右6#货舱 进行除气作业，货舱内氧气和碳氢气体含量符合人员进舱标 准后，工人通过抽签确定先后进入货舱进行作业。 1230 时，经测量，该轮左右1#、左右4#、左右7#货舱 氧气和碳氢气体含量不符合人员进舱作业，大副为了加快进 度，安排船员和工人将电动风机安装在货舱人孔上对货舱进 行除气作业。 1430 时，该轮开始向清污船卸SLOP 舱的洗舱污油水。 2000 时，工人完成左右2#、左右3#、左右5#、左右6# 货舱油泥清理工作。 晚上，工人在该轮甲板上搭起简易帐篷休息。 29 日0830 时，该轮完成左右1#、左右4#、左右7#货 舱除气作业。经测量，该轮货舱内氧气和碳氢气体含量符合 人员进舱作业标准。 0855 时，工人通过抽签分组进入左右1#、左右4#、左 右7#货舱进行清舱作业。 1715 时，该轮将SLOP 左舱洗舱污油水全部卸完。 1730 时，大副利用气体探测仪检测SLOP 左舱的气体， 氧气含量6%，碳氢气体含量10%。 1736 时，该轮开始对SLOP 左舱进行洗舱作业。 1840 时，该轮完成对SLOP 左舱进行洗舱作业。 1845 时，该轮利用惰性气体系统开始对SLOP 左右舱进 17 / 25 行驱气作业。此时，其他货舱的清舱作业已接近完成，工人 要求尽快开展对SLOP 舱进行清舱作业。由于SLOP 左舱刚完 成洗舱作业，舱内油气含量高，大副认为通过SLOP 舱的PV 阀排气太慢，命令水手将SLOP 左右舱舱盖及人孔打开，以 便加快驱气进度。 1848 时，工人完成左右1#、左右4#货舱清舱作业。 2000 时，工人即将完成左右7#货舱清舱作业，部分工 人在7#左舱进行最后的收尾工作。 2020 时，几名工人在做SLOP 舱清舱准备工作，将电动 风机、电动小吊、铁铲等工具搬至SLOP 舱人孔甲板附近， 将电动风机的通风筒往打开的人孔里送，突然发生爆燃，大 火迅速蔓延到SLOP 舱甲板附近区域，点燃了附近的塑料通 风筒和缆绳等易燃物。

六、事故处理情况

火灾发生后，瞬间大火蔓延到SLOP 舱甲板附近区域， 将在工作的5 名工人烧伤。 在驾驶台值班的三副和在CCR 值班的大副同时看到火情， 三副立即按下驾驶台的火警按钮，并全船广播火灾情况，用 VHF 09 频道播发“勇士”轮火灾险情。 2030 时，该轮惰气系统关闭，驱气作业停止。 船长得知该轮发生火灾后，立即赶到集合点（Muster 18 / 25 Station ），待全体船员在集合点集合完毕，船长指令启动 消防设备。 2037 时，该轮启动应急消防泵。 2048 时，该轮启动泡沫灭火系统。 该轮惰气系统关闭后，随着舱内压力降低，舱口及人孔处 的火焰渐渐变小。 约2050 时，该轮甲板明火熄灭。 SLOP 舱甲板附近区域随后在附近执行任务的海巡船接 到险情后，赶往35SJ，将受伤工人送至岸上治疗。

七、事故损失情况

根据广州市第一人民医院出具的诊断说明及《人体损伤 鉴定标准》，工人颜某生、邱某武、邱某龙，三人烧伤达到 重伤一级，张某福烧伤达到重伤二级，张某金烧伤达到轻伤 一级。

八、事故重要因素认定

据调查，事故前，该轮甲板上正在进行的工作： 甲板现场无人抽烟，没有其它明火作业，晚上开启船上 甲板照明灯为甲板照明。 1845 时，该轮通过惰性气体系统管道向SLOP 右舱注入 惰性气体进行驱气作业，为加快驱气进度，以便船舶能够尽 19 / 25 快进厂修船，大副决定通过甲板人孔排放SLOP 右舱驱气出 来的气体。当时，西北风1-2 级，从SLOP 右舱人孔排出的 舱气在甲板积聚不易扩散。 清舱作业工人正在往SLOP 右舱甲板搬送电动风扇、手 推车、袋子等设备材料，拟准备对SLOP 右舱进行除气工作。 SLOP 左、右舱舱口及人孔附近有电动风扇及电动吊机， 事故发生时发电机在运转，No.7 左右货舱正在用电动风扇进 行通风，电动风机及电动吊机的电机都是普通非防爆型。 几名清舱作业工人看到SLOP 舱的人孔和舱盖处于打开 状态，以为可以利用电动风扇进行通风了，就尝试把电动风 扇的通风筒往打开的SLOP 右舱人孔里送，把通风筒往人孔 里送的过程中突然发生爆燃。 综上所述，排除抽烟、明火作业、工人搬动工具和正在 使用的非防爆型电机没有产生电火花，起火原因认定如下： 清舱作业工人往SLOP 右舱人孔送电动风扇的通风筒时， 通风筒与人孔边缘摩擦产生静电引燃油气，并蔓延到甲板积 聚的油气。 20 / 25 图空气气流经过甲板舱室的状况

九、事故分析

（一）该轮对SLOP 右舱洗舱、驱气作业

事故前，该轮其它货舱有工人在进行清理油泥作业，无 法使用透气桅排放SLOP 右舱油气，因为透气桅的管路与各 货舱连通，使用透气桅排放SLOP 右舱油气，油气会通过连 通的管路进入工人正在作业的货舱。可以使用压力真空阀排 放油气，但速度较慢。 为加快驱气进度，以便能够尽快完成清舱作业进厂修船， 自1845 时起，该轮通过惰性气体系统管道向SLOP 右舱注入 惰性气体进行驱气作业，大副决定通过甲板人孔排放SLOP 右舱驱气出来的油气。人孔排放油气虽然速度较快，但会导 致货舱内气体压力降低，无法使用压力真空阀排气。 根据该轮的体系文件规定，船舶洗舱后驱气，油气的排 放应通过透气桅和压力真空阀进行排放。如果通过人孔排放， 21 / 25 气体应该达到排放标准才可以排放。 综上，该轮对SLOP 右舱进行驱气作业时，该轮通过甲 板人孔排放舱气，而不是通过透气桅和压力真空阀进行排放， 明显违反了体系文件的规定。

（二）清舱作业手续办理情况

该轮在清舱作业前，LH 公司向广州沙角海事处报告了污 油水接收情况，而没有向广州沙角海事处报告清舱作业情况， 即擅自进行清舱作业。 事故前，LH 公司没有向广州港务局申请办理危险货物港 口作业审批手续，违反了《港口法》第26 条第3 款、《港口 危险货物管理规定》第17 条的规定。

（三）清舱作业工人未经相关专业知识培训、未持证上岗

据调查，参与清舱作业的67 名工人，均为霍某存在广 州市黄埔区双岗一带临时招聘的农民工，全部未经清舱作业 专业知识培训，未持证上岗，缺乏清舱作业必须具备的防火、 防爆专业知识，安全意识淡薄，不适任清舱作业工作。

（四）该轮对清舱作业单位、人员审核

清舱作业前，该轮没有对LH 公司是否持有清舱作业资 质证书，是否具备清舱作业能力进行审核，也没有对67 名 清舱作业工人是否经过清舱作业相关专业知识培训，是否具 备相关安全与防污染专业知识的技能，以及应按照国家有关 规定持证上岗等进行审核，导致不具备资质的清舱作业单位、 22 / 25 不适任清舱作业的人员在该轮从事清舱作业。

（五）清舱作业的设备

清舱作业使用的柴油发电机、分电箱、电动风扇、电动 吊机接线头裸露，容易产生电火花，不能满足防火防爆要求。 清理油泥使用的铁铲为铁制工具，不是铜制工具，清理油泥 过程中容易产生电火花，不能满足防火防爆要求。因此，清 舱工人使用的清舱作业的设备不适于清舱作业要求。

（六）清舱作业组织

清舱作业前，该轮大副没有对清舱作业工人进行安全警 示教育，提醒工人舱内作业不能携带易燃易爆的物品，不能 在舱内吸烟；通信器材和照明器材达到防爆要求；舱内作业 严禁使用铁制工具；使用工具要轻拿轻放，谨慎操作，严防 物件掉落等。每次清舱作业前，船长或大副没有组织作业船 员和清舱作业工人召开安全会议，详细介绍每次作业的计划、 工作安排、船员与清舱作业工人的具体工作分工、沟通方式、 涉及的危险区域、需要注意的事项以及遇到紧急情况所要采 取的应急措施。 根据公司安全管理体系文件规定，船舶清舱作业时必须 安排一名驾驶员作为现场的负责人，负责现场清舱作业的组 织、指挥、协调工作，但该轮却没有按规定安排。工人在清 舱作业过程中，使用非防爆的电动风扇通过人孔向货舱吹气， 使用非防爆的电动吊起从货舱起吊油泥时，驾驶员也没有进 23 / 25 行制止，尤其是污油水舱人孔排气时，工人在附近搬动铁制 工具，将电动风扇的塑料管往人孔硬塞容易产生电火花，都 没有得到及时有效制止。

十、不安全行为及不安全状态

（一）不安全行为

1.该轮对SLOP 右舱进行驱气作业时，该轮通过甲板人

孔排放舱气，而不是通过透气桅和压力真空阀进行排放，明 显违反了体系文件的规定。

2.该轮没有向广州沙角海事处报告清舱作业。

3.清舱作业工人未经相关专业知识培训、未持证上岗，

不适任清舱作业工作。

4.该轮对清舱作业单位、人员审核。

5.该轮对清舱作业缺乏组织管理。

（二）不安全状态

清舱工人使用的清舱作业的设备不适于清舱作业要求。

十一、事故原因与责任

（一）事故直接原因

排除抽烟、明火作业、工人搬动工具和正在使用的非防 爆型电机没有产生电火花，起火原因认定如下： 清舱作业工人往SLOP 右舱人孔送电动风扇的通风筒时， 24 / 25 通风筒与人孔边缘摩擦产生静电引燃油气，并蔓延到甲板积 聚的油气。

（二）事故间接原因

1.该轮对SLOP 右舱进行驱气作业时，该轮通过甲板人

孔排放舱气，而不是通过透气桅和压力真空阀进行排放，明 显违反了体系文件的规定。

2.该轮没有向广州沙角海事处报告清舱作业。

3.清舱作业工人未经相关专业知识培训、未持证上岗，

不适任清舱作业工作。

4.该轮对清舱作业单位、人员审核。

5.该轮对清舱作业缺乏组织管理。

6.清舱工人使用的清舱作业的设备不适于清舱作业要

求。

（三）事故责任

综上，这是一起责任事故，“勇士”轮应负事故责任。

十二、事故调查发现的问题

GZSDH 船舶工程有限责任公司承揽了“勇士”轮清舱业 务后，因没有清舱作业的资质，将该项业务转让给GZSLH 船 舶防污工程有限公司，但后者仍然没有没有清舱作业的资质， 违法从事清舱作业工作。 事故调查中，GZSLH 船舶防污工程有限公司总经理谢某 25 / 25 深在调查证据确凿的情况下仍矢口否认违法清舱作业行为， 其清舱作业合伙人霍某存擅自招收未经相关专业知识培训、 未持证上岗，不适任清舱作业工作的农民工从事清舱作业， 事故发生至今，霍某存不配合海事调查工作。

十三、安全管理建议

为认真吸取事故教训，防止类似事故再次发生，更好地 保障海上人命和财产安全，提出如下安全管理建议：

（一）“勇士”轮船公司本次清舱作业交给没有作业资

质的公司，导致发生事故，教训十分深刻，今后，所有的清 舱作业应交给有资质的公司负责，避免事故再次发生。

（二）“勇士”轮清舱作业时，应严格按照公司体系文

件的规定进行操作，不能将油气通过甲板货舱人孔进行排放。

（三）在清舱作业前应按规定向海事部门报告清舱作业。

（四）清舱作业前，应对参与清舱作业的人员和设备进

行审核，对未经相关专业知识培训、未持证上岗，不适任清 舱作业工作的人员，不能进行清舱作业；不具备防火防爆要 求的设备，不允许携带上船。

（五）清舱作业前，船方应清舱作业人员进行安全警示

教育，提醒有关注意事项；制定作业的计划、工作安排、沟 通方式、以及遇到紧急情况所要采取的应急措施。

FD10108 ｜ 2022_广西_湛江8·6鑫华祥轮_8·6_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域：广西 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

一、事故概况

2020 年8 月6 日0810 时，广西昱洋船务有限公司所属的“鑫 华祥”干货船，空载在广西北海铁山港锚地（锚位：21°15′.8N， 109°27′.7E）锚泊时机舱发生火灾。事故导致“鑫华祥”轮机舱 烧毁严重，驾驶台以下生活区不同程度烧毁，未造成人员伤亡及 水域污染，直接经济损失约607 万元，构成一般事故等级水上交 通事故。

二、专业术语和标准用语标识

（一）AIS：automatic identification system 的缩写，即船舶自动

识别系统。

（二）VTS:vessel traffic system 的缩写，即船舶交通管理系统。

三、事故调查取证情况

事故发生后，湛江遂溪海事处迅速成立事故调查组。调查组 依据《中华人民共和国海上交通安全法》、《中华人民共和国海 上交通事故调查处理条例》等法规规定，要求事故船舶提交事故 报告书、“鑫华祥”轮相关证书文书等资料，调查了“鑫华祥” 轮11 名船员、船舶所有人等相关人员，现场勘查事故船舶，要 2 求船方联系相关资质机构对火灾事故进行鉴定，共获得主要证据 资料如下：略。

（一）“鑫华祥”轮概况

图1:“鑫华祥”轮 船名鑫华祥船籍港南宁 船舶种类干货船航区近海 船舶识别号CN20044334861 船体材料钢质 总吨2879 净吨1612 船长98.6 米船宽14.5 米 型深7.2 米主机总功率1545KW 3 参考载货量5250 吨满载吃水5.9 米 船舶建造厂浙江温州市中兴船厂 船舶建成日期2004 年11 月15 日 船舶所有人广西昱洋船务有限公司 所有人地址南宁市青秀区合作路6 号五洲国际H 栋

（二）船舶证书及10检1验号情房况

“鑫华祥”轮国籍证书和最低安全配员证书有效期截至2024 年07 月28 日；该船最近一次检验由广西壮族自治区南宁船舶检 验中心于2020 年5 月26 日在温州进行的年度检验，下次检验为 年度或者中间检验，下次检验日期2021 年3 月17 日。事故发生 时证书齐全有效。

（三）船员概况

经调查，“鑫华祥”轮事发时在船船员11 名，均能提供有 效船员适任证书，符合船舶最低安全配员要求。事故发生时有3 名船员值班，其余船员在生活区休息。值班人员如下（船员名单 详见附件）： 船长，蔡，适任证书编号：*，于2020 年5 月份开始在 “鑫华祥”轮担任船长职务。事故发生时在驾驶台值班； 轮机长，高，适任证书编号：*，2019 年3 月份开始在 “鑫华祥”轮担任轮机长职务。事故发生时在机舱值班； 值班水手，朱，证书编号：*，2020 年5 月份开始在“鑫 4 华祥”轮担任水手职务。事故发生时在船艏开舱盖。

（四）船舶所有人及经营情况

“鑫华祥”轮船舶所有人及经营人是广西昱洋船务有限公 司。2019 年2 月1 日，广西昱洋船务有限公司与南京兆晖船舶 管理有限公司签订为期5 年的“鑫华祥”轮船舶管理协议，由南 京兆晖船舶管理有限公司承担“鑫华祥”轮的安全和防污染的管 理责任。经调查，南京兆晖船舶管理有限公司近一年未派人对“鑫 华祥”轮上船检查、培训，仅以短信或微信提醒方式进行遥控管 理。

（五）船舶航次装载情况

“鑫华祥”轮事故航次由江门空载开往铁山港，于2020 年 8 月4 日0036 时经北海交管同意驶入北海铁山港锚地抛锚，0145 时完车，锚位：21°15′.8N，109°27′.7E。

（六）现场勘验情况

1.船舶舱室结构

“鑫华祥”轮机舱区域从下往上分别为机舱舱底甲板和机舱 集控室平台，其中重油柜和轻油柜分别位于舱底甲板两舷后侧， 机舱集控室位于机舱集控室平台后部，船舶3#发电机位于机舱 舱底甲板后部，主机位于机舱舱底甲板中间位置。 5 图2:“鑫华祥”轮侧视图

2.船舶机舱损毁情况

“鑫华祥”轮机舱区域集控室窗户破碎，配电板有高温烧烤 痕迹；机舱舱底甲板3#发电机附近及天花板各类电缆线、绝热 材料等都有过火和高温烘烤迹象；辅机平台附近齿轮箱、主机平 台及附近有较明显烧毁现象；辅机平台、主机平台及附近多处发 现油类或含油燃烧痕迹和灰烬；燃油速闭阀呈未关闭状态，且该 阀很松。 6 图3:“鑫华祥”轮机舱损毁情况

3.3#发电机电瓶

3#发电机电瓶、连接线和开关直接裸露，无任何保护装置； 电瓶连接线和开关处烧毁严重，有明显高温灼烧痕迹。 集控室备用发电机 主机平台燃油速闭阀 7 图4:3#发电机电瓶烧损情况

4.船舶机舱通风口封闭情况

“鑫华祥”轮船尾一处机舱通风筒、机舱逃生通道、机舱天 窗保持开启状态，船员不能给出合理解释。 图5:“鑫华祥”机舱逃生通道、船尾一处机舱通风筒、机舱天窗保 持开启状态 开关 电瓶 8

5.船舶CO2灭火系统

该船CO2灭火系统只有一种手动释放方式。现场勘查发现该 船CO2间钢瓶数量41，其中39 瓶已经释放，但还有2 瓶CO2气阀 铅封完好，未释放成功。CO2间无释操作说明。 图6：“鑫华祥”轮CO2 间情况

（七）通航环境情况

1.气象海况

根据湛江气象台2020 年8 月6 日上午天气预报：雷州半岛 西部海面，阵雨，东南风5 级，阵风6 级，视程12 到18 公里

2.事故水域通航环境情况

事故水域处于北海铁山港锚地，事发时锚位附近有多艘锚泊 船，对“鑫华祥”轮火灾事故的发生无关联。 9 图7：事发期间水域的通航环境情况

四、重要事故因素认定

（一）事故时间

根据事发时值班人员船长蔡、轮机长高询问笔录及事故 船舶提交《水上交通事故报告书》，认定事故发生时间为2020 年8 月6 日0810 时。

（二）事故位置

根据广东智慧海事监管服务平台中“鑫华祥”轮AIS 历史数 据，结合“鑫华祥”轮航海日志和船员的陈述，认定事发位置为： 广西北海铁山港锚地（锚位：21°15′.8N，109°27′.7E）

（三）着火点的认定

1.根据船员询问笔录，8 月6 日约0810 时，值班轮机长高*

在集控室中闻到烧焦味道，观察到机舱最下一层备用发电机组 （3#发电机）和柴油机连接的位置附近有黑烟冒出，随后火势在 10 柴油机和发电机四周蔓延。

2.根据调查组现场勘查，“鑫华祥”轮机舱内3#发电机的

启动电瓶损毁严重，电瓶、连接线和开关直接裸露，电瓶连接线 和开关处有明显高温灼烧痕迹；

3. 根据《上海鉴德嘉测试技术有限公司技术意见书》（沪

鉴德嘉［2020］技鉴字第003 号）出具鉴定意见，“起火位置发 生在3#发电机电瓶处”，“电瓶接线腐蚀、电阻增加至短路， 发生火灾”。 综上所述，认定起火点为3#发电机电瓶处。着火原因为： 3#发电机的启动电瓶接线短路，点燃附近可燃物，引发火灾。

五、事故经过

下述事故经过是基于“鑫华祥”轮《航海日志》、船员询问 笔录、船舶AIS、北海VTS 材料，经综合分析得出的。 2020 年8 月2 日1206 时，“鑫华祥”轮从江门港空载出港， 开往广西铁山港。 8 月4 日0036 时,经北海交管同意驶入北海铁山港锚地抛锚， 0145 时完车（锚位：21°15′.8N，109°27′.7E）。 8 月6 日约0810 时，轮机长在机舱值班，发现3#发电机附 近有烟、火，立即使用手提灭火器灭火。同时船长发现异常后， 离开驾驶台组织其他船员参与灭火。 约0820 时，“鑫华祥”轮船长决定开启二氧化碳灭火系统， 大副施放CO2 气体灭火。 11 约0835 时，船尾出现大量烟雾，火势再次变大。 约0845 时，因火势无法控制，“鑫华祥”轮船长组织全体 船员弃船并电话报警求助。 约0950 时，“鑫华祥”轮全体船员坐救生艇撤离事故船。

六、应急处置情况

“鑫华祥”轮船长决定弃船后，于0910 时向北海交管请求 救助。约1000 时两艘消防船到达事故现场，向事故船舶喷水灭 火，此时火势已蔓延到二层甲板，同时该船全体船员转移到消防 船上。经两艘消防船灭火后，至1930 左右时，全部火源扑灭， 船长上船全面检查无复燃情况下，全体船员随消防船“新北部湾 10 号”撤离。涉事船舶已于当天转移至铁山港内安全水域锚泊， 全部船员已转移上岸妥善安置。

七、事故损失情况

事故没有造成人员伤亡和海域污染，“鑫华祥”轮机舱、尾 楼、2#舱后端主甲板等区域严重烧损，“鑫华祥”轮救生艇在协 助船员撤离后触碰破损沉没。经保险公估公司（北京金正保险公 估有限公司江苏分公司）核定，该事故造成直接经济损失约607 万元。

八、事故分析

（一）事故因素分析：

1.船舶保养不到位。一是事故船舶机舱内电器线路老化，勘

查发现机舱3#发电机附近开关和蓄电池裸露，且烧毁严重，经 12 上海鉴德嘉测试技术有限公司鉴定认定该处为着火点。二是船舶 消防设备维护保养不到位。事发时船舶火警报警系统未正常运 转，船员询问笔录中反映船舶事故时无声响警报；调查人员勘察 火灾现场发现生活区通往机舱的防火门自闭器缺失。

2.释放CO2机舱灭火前燃油速闭阀未有效关闭。事发后调查

组勘查发现燃油速闭阀没有关紧、机舱内齿轮箱和储油箱附近燃 烧严重。

3.释放CO2灭火时机舱通风未有效关闭。现场勘查发现船尾

一处机舱通风筒、机舱逃生通道、机舱天窗保持开启状态，是二 氧化碳灭火系统不能有效灭火的主要原因。

4. 二氧化碳灭火系统未能完全释放。一是该船CO2 间共有

CO2钢瓶41 瓶，经事后勘察发现还有2 瓶CO2未释放成功。

5.高级船员不了解重要消防设备操作。船长不了解二氧化碳

灭火系统的操作；大副作为设备主管不知道CO2气瓶数量，机舱 灭火应释放多少瓶气体。

6.船舶管理不到位。现场勘查发现机舱3#发电机附近存在

多处含油物燃烧痕迹和灰烬，说明机舱多处存在可燃物；CO2 间 无操作说明。

（二）原因分析

1.直接原因：“鑫华祥”轮缺乏维护保养，3#发电机电瓶接

线柱腐蚀严重、电阻增加引发短路，点燃附近可燃物，引发火灾。

2.间接原因：一是轮机部日常维护保养检查不到位，没发

13 现电器设备存在的机舱开关和电瓶线头裸露的安全隐患并加以 整改；二是船长疏于对轮机部设备日常维护保养检查的监督检 查，没及时发现轮机部存在日常维护保养检查不到位的情况并督 促其整改；三是船舶管理公司疏于对该轮监督检查，没及时发现 该轮日常维护保养检查的不到位的情况并督促其整改，在船舶监 控监管和检查方面存在不足；四是责任船员对消防设备操作不熟 练。

九、责任认定

此次事故是一起单方责任事故，“鑫华祥”轮对事故负全部 责任。 轮机长作为轮机部设备日常维护保养检查的负责人，负事故 直接责任；船长作为船舶安全生产最高主管，对事故的发生负有 管理责任；南京兆晖船舶管理有限公司履行安全管理主体责任不 到位，负有安全管理责任。

十、安全管理建议

（一）建议“南京兆晖船舶管理有限公司”按照公司安全管

理体系要求，切实加强对所属船舶设备维护保养工作的监控，并 加强对船员的应急反应和实操能力的教育培训，提高船员的应急 反应能力和安全意识。

（二）建议“广西昱洋船务有限公司”做好事故船舶维修及

所属船员安置工作，落实企业安全生产主体责任。

FD10109 ｜ 2022_广西_玉林玉东新区茂林镇汽车新城6·1较大火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域：广西 ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

玉林市玉东新区茂林镇汽车新城4栋19单元219室"6·1"较大火灾事故调查报告

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玉林市玉东新区茂林镇汽车新城4栋19单元219室“6•1”较大火灾事故调查报告

20

玉林市玉东新区茂林镇汽车新城4栋19单元219室“6·1”较大火灾事故调查组

2022-09-30

91299

灾害应急处置与救援

玉林市玉东新区茂林镇汽车新城4栋19单元219室“6•1”较大火灾事故调查报告

2022-09-30 18:00

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2022年6月1日1时13分许，玉林市玉东新区茂林镇汽车新城4栋19单元219室发生一起较大火灾事故，火灾过火面积约20平方米，事故造成3人死亡，2人受伤，直接财产损失44599元。

事故发生后，自治区及玉林市党委、政府主要领导、分管领导高度重视，分别作出批示并部署相关工作，要求全力以赴抢救伤员，做好相关家属安抚工作；迅速查明事故原因，严肃追责问责；务必举一反三，以标本兼治为目标补短板堵漏洞。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《火灾事故调查规定》（公安部第121号令）、《玉林市人民政府办公室关于印发玉林市火灾事故调查处理规定的通知》（玉政办发〔2022〕2号）等相关文件要求，2022年6月1日，玉林市人民政府成立了玉林市玉东新区茂林镇汽车新城4栋19单元219室“6·1”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），下设技术小组、管理小组、综合小组和责任追究小组，迅速开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘验、调阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接财产损失情况，明确了直接原因、间接原因和事故性质，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出事故防范措施和建议，现将有关情况报告如下：

一、火灾事故建筑情况

事故建筑位于玉林市玉东新区人民东路南侧（茂林镇陂石社区路段）汽车新城项目4栋，建筑坐北朝南，地上4层框架结构，一层整体架空作为二手车市场，2至4层在南北两侧沿东西走向分别划分成14个单元，起火区域位于南侧19单元。19单元由北侧二层平台进入，二至四层依次为219、319、419室，其中219室房屋未销售，319室和419室房屋业主为赖某东。两套房屋均是赖某东与玉林新佳俊物业管理有限公司（以下简称“佳俊物业公司”）签订《公寓投资协议》购买，其中319室于2020年4月29日签订协议，419室于2020年7月29日签订协议。319室和419室实际使用人擅自改变房屋使用性质，将商用性质房屋改为住宅使用，窗户安装金属防盗网，四层违法加建构筑物，并非法占用219室，采用木板封堵门窗洞口。

事故建筑所在建设项目由玉林财利投资发展有限公司于2011年开发，2019年中期停工。该项目由于建设资金欠缺，被司法查封等原因，未办理规划验收、消防验收以及竣工验收等建设手续。中止施工期间，已完工的部分项目管理工作由佳俊物业公司负责。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

经调查，2022年6月1日1时13分，玉林市玉东新区茂林镇汽车新城4栋19单元网络出现异常掉线；1时16分，4栋19单元219室南立面南侧窗台一角出现微光；1时19分，4栋19单元219室南立面对面房间玻璃出现明火反光点；1时23分，陈某（后在火灾中抢救无效死亡）告知赖某东（房屋业主）家中2楼起火；1时24分，陈某打电话向物业经理孙某求救；1时28分，4栋19单元219室南立面阳台和窗户开始有微小的燃烧物掉落；1时30分，孙某拨打119电话报警；1时37分，孙某和两名门卫到达4栋19单元一层南面，现场确认火灾发生。

（二）人员伤亡和损失情况

1.亡人情况

龙某华，女，67岁，319室、419室实际使用人，房屋业主赖某东母亲；

陈某，男，42岁，龙某华朋友，319室、419室居住者；

龙某慧，男，3岁，龙某华孙子，319室、419室居住者。

2.伤者情况

赖某才，男，67岁，319室、419室实际使用人，龙某华的丈夫，伤情诊断为一氧化碳中毒和呼吸道烧伤；

龙某德，男，5岁，龙某华孙子，319室、419室居住者，伤情诊断为呼吸道烧伤。

1. 事故损失根据当事人申报，依据《火灾损失统计方法》（GA185-2014），经统计，该火灾直接财产损失为44599元，治疗费24000元，丧葬费11000元。

（三）救援及善后处置情况

1.救援处置情况

2022年6月1日1时30分，玉林市消防救援支队指挥中心接到报警称玉林市玉州区茂林镇汽车新城4栋19单元发生火灾，随即调派九岭路特勤消防站、茂林镇政府专职消防队3个灭火编队，6辆消防车、25名消防救援人员赶赴现场扑救。支队全勤指挥部遂行出动。茂林镇政府专职消防队1时38分到达现场，经询问报警人及周边群众，都不清楚有无被困人员，于1时40分出一支水枪控火；1时45分，物业反映有人被困以及后面有一个门，他有钥匙可以开，随后茂林镇政府专职消防队到达二楼防盗门，发现防盗门后还有一扇铁门；1时47分，九岭路特勤消防站到达现场；1时49分，救生组在着火楼房间阳台外架设15米金属拉梯开辟救生通道，并沿拉梯铺设一条水带干线出一支水枪进入房内控火；内攻搜救组携带无齿锯及他救面罩从楼梯入口进入到着火建筑搜救；1时54分，搜救组在三楼、四楼楼梯转角，搜救出1名被困人员；1时57分，在四楼客厅搜救出2名被困人员；2时4分，在三楼卫生间搜救出2名被困人员；2时20分，确认全部救出室内被困人员。2时35分，医务人员到场，并先后将5名被困人员移交120救护车送医救治。

2.善后处置情况

事故发生后，玉东新区立即启动应急预案，成立医疗救助组，由玉东新区社会事务局牵头，积极对接玉林市第一人民医院抢救5名被困人员。成立家属安抚组，分为两队，一队是茂林镇主管领导、分管领导当日赶往北流市六麻镇升平村河龙组做好死者陈某家属思想安抚工作；二队是玉东新区社会事务局工作组人员到玉林市第一人民医院做好赖某才家属思想安抚工作。成立舆情管控组，由玉东新区党群工作部牵头，按照“快速反应、及时回复、强抓落实”原则，强化网络媒体沟通，防止因表达的偏差而产生矛盾的激化或扩散。6月5日，伤者龙某德出院；6月13日，伤者赖某才出院；两名伤者身体良好，情绪稳定。

三、事故的原因

（一）起火时间的认定

根据现场火势发展蔓延情况及电话记录、证人证言、视频监控、断网证明记录等证据，按照现场火灾发生发展规律，认定火灾起火时间为2022年6月1日1时13分许。

（二）起火部位的认定

经调查走访、查看监控视频、现场勘查，认定起火部位为玉林市玉东新区茂林镇汽车新城4栋19单元219室南室。

（三）起火点的认定

经现场勘查，认定起火点为219室距南室北墙约0-50cm、西墙约230cm-260cm处。

（四）起火原因的认定

经现场勘查、调查走访、物证分析等，认定该起火灾起火原因为起火点处移动插座故障起火，引燃周边可燃物蔓延成灾。

四、事故原因分析及性质

（一）直接原因

经现场勘查、调查走访和物证检验分析，玉林市玉东新区茂林镇汽车新城4栋19单元219室“6·1”较大火灾事故直接原因系实际使用人私自拉接移动插座至床头位置，多组用电设备插头与插座长期处于连接状态，发生电气故障，火花引燃插座本身及床头周边可燃物，席梦思床垫快速燃烧并向四周蔓延，大量高温烟气形成顶棚射流，烟气突破219室南面外窗，通过窗羽流进入319室；烟气直接从219室北面正门上方孔洞快速溢出，通过门羽流进入建筑物唯一的疏散楼梯间，侵入319、419室。逃生通道被大火和浓烟封堵，受困人员无法顺利逃生，造成人员伤亡。

（二）间接原因

1. 在汽车新城未完成相关验收手续的情况下，汽车新城开发商玉林财利投资发展有限公司委托玉林新佳俊物业管理有限公司违规将房屋售卖。

1. 实际使用人擅自改变建筑使用性质，将商用性质房屋改为住宅使用，非法占用219室，违规在公共楼梯间设置铁门，在外窗安装金属防盗网，影响人员疏散逃生。

1. 实际使用人违规改变建筑结构，违法加建构筑物，在419室的露台用玻璃加盖阳光房，使原有较安全区域形成较封闭空间，火灾发生后，大量高温有毒烟气不能及时排出，烟气通过楼梯向上蔓延，并大量聚集在四楼楼梯和房间内无法扩散，导致一名人员逃至三楼和四楼的楼梯、两名人员逃至四楼时吸入大量浓烟而死亡。

1. 219室电气线路敷设不符合国家技术标准，移动插座放置在可燃物上，且屋内存放大量可燃物，火灾荷载大，门窗采用木板封堵，未进行防火防烟分隔，造成火灾发生并迅速蔓延。

1. 消防安全防范意识薄弱，受困人员多为老人和小孩，发现火情未能第一时间报火警，盲目进入楼梯间逃生，缺乏自救逃生常识，自救互救能力差，未采取有效措施及时逃生自救。

（三）事故性质

经调查认定，玉林市玉东新区茂林镇汽车新城4栋19单元219室“6·1”较大火灾事故是一起非生产经营性责任事故。

五、有关责任单位和责任人员存在的问题及处理建议

（一）玉东新区管理委员会。未能认真吸取火灾事故教训，对辖区有关部门和下级人民政府的消防安全监管指导不力。依据《广西壮族自治区消防安全责任制实施细则》第十一条第三款规定，建议责令玉东新区管理委员会向玉林市人民政府作书面检查。

（二）茂林镇人民政府。贯彻落实国家消防安全有关法律法规及规定不到位，属地监管不力，对辖区内违法改变使用性质、违规住人和非法改建等情况排查处置不到位，消防安全检查流于形式，安全隐患排查治理不彻底。对相关职能机构监管不力，消防安全工作重视不够。对社区开展群众性的消防工作指导不到位。依据《广西壮族自治区消防安全责任制实施细则》第十一条第四款规定，建议责令茂林镇人民政府向玉东新区管理委员会作书面检查。

（三）陂石社区。未按照上级要求，认真开展社区内消防安全隐患排查治理和宣传教育工作。对事故建筑消防安全隐患排查、处置落实不力。依据《广西壮族自治区消防安全责任制实施细则》第十一条第五款规定，建议责令陂石社区向茂林镇人民政府作书面检查。

（四）玉东新区科技和工业局。汽车新城4栋19单元按使用性质为商业建筑，用于销售汽车用途，属于商务商贸领域。科技和工业局对玉东新区的商务商贸领域负监管责任，对该领域监督管理不到位，对商务商贸场所发生较大亡人火灾负有监管不力的责任。依据《广西壮族自治区消防安全责任制实施细则》第十二条规定，建议玉东新区管理委员会对科技和工业局进行通报。

（五）玉东新区建设局。根据机构改革三定方案，2019年5月建筑消防审核验收职能已由消防部门划入住建部门审批。汽车新城未完成相关消防验收手续。消防设施、水电线路、物业管理等均没有达到交付标准的情况下，319、419室业主于2020年5月签订购房协议并装修入住。建设局对建筑未经消防验收擅自投入使用负有监管不力的责任。汽车新城物业履行物业管理职责不到位，未及时发现4栋19单元建筑未经消防验收违规住人的安全隐患。建设局负有对物业公司监管不力的责任。依据《广西壮族自治区消防安全责任制实施细则》第十二条规定，建议玉东新区管理委员会对建设局进行通报。

（六）玉东新区城市管理监督局。实际使用人违规改变建筑结构，违法加建构筑物，在419室的露台用玻璃加盖阳光房，使原有较安全区域形成较封闭空间。火灾发生后，大量高温有毒烟气不能及时排出，导致人员逃生时吸入大量浓烟而死亡。城市管理监督局未按管理权限落实城市管理方面的职责，对汽车新城4栋19单元419室违规改扩建负有监管不力的责任。依据《广西壮族自治区消防安全责任制实施细则》第十二条规定，建议玉东新区管理委员会对城市管理监督局进行通报。

（七）玉林财利投资发展有限公司。在整个汽车新城未完成相关验收手续的情况下，汽车新城开发商玉林财利投资发展有限公司违规将房屋交付业主，建议有关职能部门对其进行查处。

（八）玉林新佳俊物业管理有限公司。未认真履行物业管理的职责，未开展汽车新城消防安全隐患排查治理和宣传教育工作。未及时发现汽车新城4栋19单元擅自改变建筑性质违规住人的情况，对事故建筑消防安全隐患排查、处置落实不力。建议有关职能部门对其进行查处。

（九）对有关责任人员的处理建议。对于在事故调查过程中发现涉及刑案的，建议由公安机关对其进行立案处理；对于在事故调查过程中发现有关责任人员失职的，建议由纪检监察机关追究其失职责任。

六、事故防范措施建议

(一)保持高压态势，强化安全责任落实。各地各部门要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，将消防安全工作纳入党政领导干部职责范围，定期召开会议专题研究解决重大消防安全问题，认真履行安全管理职责。消防救援机构要履行综合监管职责，负责指导协调、监督检查相关部门履行消防安全监管职责；住房和城乡建设部门要对新建、改建、扩建工程，特别是高层多功能组合建筑改建工程，严把消防设计审查和消防验收关；其他相关行业部门要加强对本系统所属建筑，特别是老旧建筑的安全管理，督促老旧建筑业主、使用人及其委托的物业服务企业或消防技术服务机构等单位落实安全主体责任，扎实开展风险隐患自查自改。

（二）加强源头管控，开展针对性消防安全检查。此次火灾事故其源头性的问题是业主违规改变建筑结构，违法加建构筑物，非法占用公共区域。这类普遍性的消防安全问题，暴露出基层消防工作管理缺失、小场所消防管理不严、公共消防设施不足等问题，也反映出部分业主和群众火灾风险意识不强、逃生自救能力不足、消防安全素质不高等突出问题。各地各有关部门要制定管理制度，定期进行拉网式检查，全面掌控监管情况。对辖区内存在的违法建设进行系统清查，分门别类归档整理，做到情况清、底子明。对严重影响消防安全的违法建筑要依法依规从重从快查处，切实防范和遏制火灾事故的发生。

（三）加强部门联合，开展“小火亡人”多发场所消防安全专项整治。各地各部门要深刻吸取火灾的事故教训，认真剖析“小火亡人”多发场所致灾因素，明确硬性整治措施，重点纠治消防安全管理不到位、用火用电用气用油不规范、堵塞封堵疏散通道、自建房违规改扩建或改变房屋使用性质、在建工程施工工地的消防安全监管等问题，建立问题隐患和整改措施清单，落实各项安全管控措施，切实把确保人民生命安全放在第一位。

（四）加强联勤联动，切实做好灭火和应急救援处置准备。各地要加强辖区消防救援站、政府专职消防队、企业消防队、志愿消防队、微型消防站之间的联勤联动，严格落实值班值守制度，优化执勤力量部署，强化对辖区灾害事故类型的研判，摸清近期各类活动场所底数，熟悉生产加工、仓储物流场所和危化行业领域的重点区域、重点部位，掌握各类火灾处置方法；要加大灭火救援和应急处置经费投入，配齐配强消防器材装备，并针对性开展预案修订、拉动演练，不断提升处置初起火灾能力。

（五）加强宣传教育，切实营造良好消防安全氛围。各地各部门要结合实际，重点针对老旧居民住宅、城乡结合部、城中村出租屋、“九小”场所等居住、租住人员特点，发动基层网格组织和消防志愿者，深入居民住宅区、村（居）民自建用房、出租屋开展面对面消防宣传教育，特别是安全用火用气用电等消防常识宣传和火场逃生技能培训，提升群众火灾自防自救能力。同时在住宅小区、居民楼院、城中村、集贸市场等区域的宣传栏、停车库、楼梯等明显位置张贴本区域最近发生的火灾警示案例，普及科学拨打119火警报警电话，切实提高全民消防安全意识。

玉林市玉东新区茂林镇汽车新城4栋19单元219室“6·1”较大火灾事故调查组

2022年9月30日

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FD10110 ｜ 2022_广西_贵港_10·4_一般_化工_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域：广西 ｜ 严重程度： ｜ 场所：化工/石化 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火;危化/自燃 ｜ 来源格式：md

广西奕安泰药业有限公司10·4一般着火事故调查报告

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广西奕安泰药业有限公司 “10·4”一般着火事故调查报告

2022-12-28 10:09

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2022年10月4日17时26分许，位于贵港市覃塘区新材料科技园的广西奕安泰药业有限公司（以下简称：奕安泰公司）在一期工程试生产阶段设备改造施工时，在101号车间3楼三跨区域发生一起一般着火事故，造成2人死亡，2人受伤，过火面积约80平方米，烧毁医药中间体生产设备一批，直接经济损失310万元。

事故发生后，自治区应急厅党委书记、厅长许建忠批示，要求提级调查，依法追责。市委书记何录春，市委副书记、市长朱会东，市委常委、常务副市长潘汉胜，副市长张景联等领导同志分别作出批示，要求全力做好医疗救治，妥善做好善后工作，立即开展事故调查，查明事故原因，严肃处理事故责任人，各级各部门要高度重视安全生产工作，要以此为鉴，举一反三，切实加强安全隐患排查整改，切不可麻痹大意；领导干部要压实责任，深入一线检查督导，落实落细各项责任措施，督促各工业企业加强各类火灾隐患排查，切实压实企业主体责任，切实检实检细并督促整改安全生产每一个环节，确保发展安全，防范、杜绝类似事件再次发生。

依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，为查明事故原因，汲取教训，贵港市人民政府决定对该起事故提级调查，2022年10月8日成立事故调查组，由市应急局牵头，市纪委监委、人民检察院，公安局、消防救援支队、工信局、人社局、市场监管局、住建局、总工会和覃塘区人民政府为成员单位，并聘请专家对事故开展全面调查。

事故调查组认真贯彻落实自治区和市领导同志指示批示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。

经调查组认定，奕安泰公司“10·4”着火事故是一起在实施NH项目设备管道安装动火作业施工过程中发生焊渣掉落引燃泄漏在地面上的正庚烷废液的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故企业基本概况

奕安泰公司于2019年4月29日成立，为中山奕安泰医药科技有限公司全资子公司，公司统一社会信用代码91450800MA5NR5Y471，类型：有限责任公司，位于贵港市覃塘区新材料科技园创业大道与永福路交汇处西南角，注册资本5633万元，法定代表人徐亮，经营范围为生产、销售医药中间体、化学原料（不含危险化学品）等。公司现有员工138人，设有EHS部、生产部、采购部、质量管理部、设备管理与工程部、行政人事部、研发部、财务部、物料管理部等9个职能部门，其中EHS部是公司安全环保管理部门。

1．项目建设情况：该项目为高端医药原料药和医药制剂项目，总投资5亿元，分两期建设，一期工程投资3亿元，建设年产60吨阿瑞吡坦原料药和中间体（含阿瑞吡坦中间体APT03、中间体APT04）、年产36吨阿普斯特原料药、年产420吨巴氯芬中间体、年产147吨阿维巴坦中间体等四条生产线，已建设有质检研发楼、仓库装卸区、丙类仓库、甲类仓库、101号车间、动力车间、锅炉房、污水处理、事故水池、初期雨水池、消防水池／泵房、门卫室1、门卫室2、管廊等。

2．项目办理的相关手续情况。该公司于2019年5月6日取得《广西壮族自治区投资项目备案证明》（项目代码：2019－450804－27－03－013524）；于2019年8月23日取得《贵港市投资项目准入确认书》（编号：2019－050－24）；2019年5月7日取得贵港市覃塘区产业园管理委员会《入园证明》；于2020年4月23日取得贵港市覃塘区自然资源局《建设工程规划许可证》（建字第450804202000028号）；2020年8月14日取得贵港市覃塘区住房和城乡建设局《建筑工程施工许可证》（编号450802202008140101）等项目审批手续。2021年9月9日取得特殊建设工程消防验收意见书（覃住建消验字2021第0007号）。

3．项目建设施工及安全设施“三同时”完成情况。项目地勘单位：中物联规划设计研究院有限公司（乙级资质）完成；项目设计单位：厂房设计单位为广西中泽建筑设计有限公司（甲级资质，资质证书编号：A145007140－6／3）；总平面布置图、工艺管道流程图、气体检测布置图、爆炸危险区域划分图设计单位：广西工联工业工程咨询设计有限公司（甲级资质，工程设计资质证书编号：A145001260）；制药设备及工艺管道设计单位：广东星燃石化设计院有限公司；土建施工单位：湖南省工业设备安装有限公司（甲级资质，资质证书编号：D143055604）；管道设备施工单位：广东金宗机械有限公司；监理单位：为广州石化建设监理有限公司（资质证书编号：E144008189）；安全预评价报告由内蒙古吉安劳动安全评价有限责任公司编制（资质证书编号：APJ－（国）－564），于2020年3月31日通过专家评审。安全设施设计专篇由广西工联工业工程咨询设计有限公司编制（甲级资质，工程设计资质证书编号：A145001260），2020年9月8日通过专家评审。2021年9月15日奕安泰公司组织专家对《高端医药原料药和医药制剂项目（一期）（不包括加氢工艺生产线）试生产方案》进行审查通过后，自2021年11月1日开始至2022年10月31日进行为期12个月试生产。

（二）事故项目基本情况

奕安泰公司自行设计了改造施工图纸，未进行设计变更和编写施工方案等手续。2022年9月21日，计划对生产101号车间3楼三跨北向进行阿瑞吡坦中间体APT04生产线设备及管道改造，并将工程名称为《NH项目设备管道安装工程》项目（以下简称NH项目）发包给谭浪施工队，工期为2022年9月21日至10月30日共计40天，初始合同金额为73370元。

1．车间设置：生产101号车间3楼分为三个装置区（企业称为三跨），各装置区均有楼道及防火门分隔，其中第三跨为3楼东北侧，生产装置为阿瑞吡坦生产线，主要用来生产阿瑞吡坦中间体APT03、阿瑞吡坦中间体APT04，涉及的危化品有：甲醇、二氯甲烷、四氢呋喃、硼氢化钠、乙腈、正庚烷、三氟醋酸酐、三氟化硼乙醚、叔丁醇钾，具体工艺及原料见APT04批生产记录（2022年9月28日至10月2日）。

2．设备布置：3楼顶板处布置有反应釜、淬灭釜、蒸馏釜等；地面布置设备主要有不锈钢材质蒸馏接收罐V10182（位于动火作业点下方）；分液废水罐V10181（事故液体泄漏设备，已烧毁）、蒸馏接收罐V10180（已烧毁）等（详见图1、图2）。

注：事故中烧毁的分液废水罐V10181泄漏液体中含有的正庚烷，其理化性质：分子式C7H16，无色易挥发液体，有石油臭气味，闪点－4℃，引燃温度204℃，相对密度（水＝1）为0.68，难溶于水稍溶于甲醇。

图1　生产101号车间3楼三跨实景图

图2　生产101号车间3楼三跨地面设备布置实景图

3．相关设备情况：

分液废水罐V10181和蒸馏接收罐V10180，同为PP材质，采用聚丙烯缠绕一体成型工艺，按塑料设备标准HG20640－97制造，2000L常压卧式罐，直径1200mm，长度2100mm，底部排污管法兰直径DN50。2022年10月4日进行拆除罐体连接法兰时，造成罐内含正庚烷液体泄漏，遇掉落焊渣导致烧毁。通过询问现场人员和调阅录像，拆除前奕安泰公司人员未对分液废水罐V10181和蒸馏接收罐V10180进行清洗置换及检测合格。10月4日，进行先后拆除作业时，蒸馏接收罐V10180内含有少量（约500ml）不明液体，分液废水罐V10181有较多不明液体，两罐均已在着火中烧毁。

（三）事故相关部门和人员情况

1．奕安泰公司与事故相关部门和人员情况

公司法定代表人、总经理徐亮，为公司安全生产委员会主任、企业安全生产第一责任人，负责企业全面管理。2019年12月参加广东省中山市生产经营单位主要负责人安全培训取得合格证书，2020年12月31日进行了再培训，证书有效期至2023年3月12日。

公司常务副总经理毛波，为公司安全生产委员会副主任，2021年6月23日取得危险化学品生产企业主要负责人《安全生产知识和管理能力考核合格证》（以下简称合格证），负责公司日常的安全、生产、环保等工作，为试生产期间生产责任人。

公司生产总监郭海涛，为公司安全生产委员会副主任，主管生产部、设备管理与工程部、研发部统筹管理工作。

（1）EHS部

全锐美，EHS部副经理兼安全主任（EHS部只设副经理），2021年4月20日取得危险化学品生产企业安全生产管理人员《合格证》，主管公司安全管理工作，主持EHS部日常管理工作，负责对外来施工人员进行厂级安全教育培训、安全交底，对承包商安全资质的审查和签订施工安全协议书，对承包商在服务和活动中安全制度和措施执行落实情况进行检查、监督和考核，为试生产期间安全环保监督责任人。2022年国庆期间休假，每日只安排1人值班。

莫箕满，2022年5月入职被聘为安全员岗位，2022年6月29日取得危险化学品生产企业安全生产管理人员《合格证》，为事故当日ESH部值班人员和动火票审批人。

（2）生产部

生产部是公司生产运行部门。生产部设车间主任3人（同时负责生产部工作），下设3个生产班组。施工期间，生产部根据施工草图对施工队讲解改造内容，安排工作任务。

车间主任梁鹏程，2021年7月19日取得危险化学品生产企业主要负责人《合格证》，工作向常务副总经理负责，NH项目设备管道安装工程技术负责人。

车间主任伍青山，2021年10月17日取得中级注册安全工程师（化工安全），工作向生产总监负责，为事故当日动火票审核人。

车间主任袁攀，工作向生产总监负责，NH项目工程技术负责人。

黄展福，生产部操作工人，2022年8月5日入职，之前未在化工企业工作过，事故当日是此次动火作业的监护人。

（3）设备管理与工程部

设备管理与工程部经理梁怀颂，负责公司设备检修维护工作，对承包商施工资质进行准入性审查，工程施工安全、健康、环保监督管理，负责对承包商在服务和活动中的安全、文明施工、工程量及进度、工程质量进行检查；审核承包商施工方案。梁怀颂为谭浪施工队联系人，提供施工队所需要的材料、设备，以及提供作业方便等，待施工队施工完成后组织验收。

2．谭浪施工队情况

谭浪为奕安泰公司项目施工人员，经设备管理与工程部经理梁怀颂同意，招募人员成立施工队承接NH项目工程。谭浪施工队（未成立公司）所有人员分多个批次进场作业，均为谭浪临时招募，所招募人员均未核验人员资质证件。

9月21日，谭浪经梁怀颂引荐，与常务副总经理毛波签订《NH项目设备管道安装工程合同书》。

9月22日，谭浪施工队6人进场进行简短的厂级安全培训和交底，并签订《相关方安全生产管理协议书》、《公司安全告知书》，便进入现场施工作业。未进行安全教育考核、未严格审查所有人员资质证件，施工队仅徐炳光、黄小东持有特种作业操作证（焊接与热切割作业），经事故调查组核查为假证。后续分批进场的人员，在未进行安全培训、无相应资质证件的情况下，即安排进场作业。

谭浪将施工期间现场工作交由黄小东负责，由其与奕安泰公司车间主任梁鹏程、袁攀等对接相关工作，并根据生产部要求和《NH项目工艺流程图（9.19）》和《改造流程图》（无具体施工方案），每天分配工作给工人。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

10月4日8：26分，施工队现场负责人黄小东带领施工队总共6人（龚旭才、覃复德、邝运端、何誉源、陆厚愿、罗清兰）到101号车间3楼开展工作，当日主要工作内容：拆除分液废水罐V10181和蒸馏接收罐V10180，并换成不锈钢罐，以及相关管道安装。

施工现场负责人黄小东在生产部办理设备改造动火作业许可证（一级），作业票经生产部班长黎志跨、庞金艺办理，车间主任伍青山审核、EHS部安全员莫箕满审批后开工，监护人为生产部操作工人黄展福。现场动火执行人覃复德、龚旭才，两人当日负责对蒸馏接收罐V10182上方管道进行焊接，其中龚旭才无焊工特种作业操作证。龚旭才9月27日加入施工队，覃复德为事故当天新来人员，未参加安全培训和技术交底。

10月4日下午14时许，施工队进入现场工作。黄小东安排陆厚愿、何誉源拆除分液废水罐V10181和蒸馏接收罐V10180。2人拆蒸馏接收罐V10180底阀法兰（共4个螺栓连接）第二个螺栓时，从法兰处缓慢渗出约500ml不明液体，2人和黄小东发现有少量液体泄漏，询问在旁边的监护人黄展福，黄展福说泄漏的液体是清洗罐体的水，然后继续施工。17：00许，拆完分液废水罐V10181底阀法兰第四个螺栓时，有很多液体从法兰口泄漏出来，液体较黏稠，呈油状，并有液体溅到陆厚愿脚上。此时，2人和黄小东发现分液废水罐V10181大量液体泄漏出来后再次询问黄展福，黄展福说是水，没有问题。黄小东让2人继续作业。随后陆厚愿帮龚旭才把焊机放到作业架上后，离开去洗脚。何誉源站在分液废水罐V10181底阀旁边查看时，听到有人喊起火了，转身看到液体泄漏的区域全是火，逃生时不慎摔倒，被大火烧伤多处。黄展福发现着火后，跑到楼梯处，用对讲机9频道呼叫当班人员支援灭火。黄小东在上第四层问其他人工作进度途中，在楼梯口处听到有人喊“着火了”，回头看到火起伴随大量黑色浓烟，看到何誉源从两个罐子中间的缝隙中跳出来，膝盖部位着火，很快车间被黑烟笼住看不见了。黄小东看到黄展福在消火栓前开箱门取水带，便过去帮忙喷水灭火。因火和烟太大，烟雾呛人，便自行离开。

调阅现场监控录像发现，17：20许覃复德在下料切割铁管后，拿到蒸馏接收罐V10182和分液废水罐V10181之间上方管道准备对相关管道焊接，此时龚旭才也上到管道上方协助。17：26许，覃复德电焊时焊渣落到下方地面，引燃大量流到地面和通道处的液体，并产生浓烟。视频中从着火发生至整个车间充满浓烟大约12秒。最终造成在蒸馏接收罐V10182上方管道进行焊接作业的覃复德、龚旭才被大火烟熏后重度烧伤死亡，何誉源逃生时被火焰烧伤，莫箕满在救援过程中吸入烟尘受伤。事故现场实景图见图3至图6。

图3　现场动火作业位置图

图4　拆除法兰位置图

图5　分液废水罐V10181底部连接管法兰连接处

图6　现场高处作业人员位置

（二）事故报告及救援处置情况

1．事故报告情况

“10·4”事故发生后，17：28，常务副总经理毛波接到二期基建负责人陈智鹏电话报告着火情况，立即向总经理徐亮报告，17：30，总经理徐亮得知事故情况后，指示毛波向监管部门报告，奕安泰公司于17：30向三里镇人民政府报告了事故，三里镇人民政府于17：50向覃塘区人民政府、覃塘区应急局报告了事故，18：39覃塘区应急局向贵港市应急局报告了事故，19：00，覃塘区人民政府向贵港市党委政府总值班室报告了事故。

2．事故应急处置情况

10月4日17：26许事故发生后，黄展福、何誉源、黄小东以及同在101号车间101号车间3楼三跨作业的邝运端等3名作业人员从101号车间3楼三跨防火门跑离现场，黄小东、黄展福跑离着火点后立即找来灭火器，在101号车间3楼三跨的防火门（距离起火点约10米）处往里喷射，无明显效果；何誉源由于手腕和两只脚踝以及右大腿内侧被烧伤，跑下一楼后自行开车到覃塘区人民医院接受治疗；17：30许，安全员莫箕满在讲机里听到有人喊发生着火后，看到车间101号车间3楼三跨窗口冒浓烟，就跑到消防控制室，启动了声光报警系统，交代保安报火警和向公司领导报告，用对讲机通知所有人离开车间，然后回到101号车间3楼三跨防火门处用消防水枪往里喷水；与此同时生产部车间主任梁鹏程、生产部韦炜穿戴好空气呼吸器后来到101号车间3楼三跨参与灭火，至此现场约有13人在101号车间3楼三跨两个防火门处、以及在1楼用消防水枪往着火点喷水；约17：45许，现场明火被扑灭，但仍然充满黑色浓烟并伴随有刺激性气味，现场救援人员无法进入着火区域施救；17：51许，覃塘区消防救援大队赶到事故现场开展救援处置；17：55许，莫箕满由于救火过程剧烈运动并吸入现场烟，出现呕吐，被120救护车送到三里镇卫生院治疗。

18：00起，三里镇政府、派出所，覃塘产业园区管委会、覃塘区应急局、公安局、生态环境局，覃塘区人民政府，市应急局、消防救援支队等单位人员陆续赶到现场参与救援处置。18：22许，救援人员在101号车间3楼降温管道上方发现第一名被困人员，19：03将第一名被困人员覃复德救出，经医护人员检查，已无生命体征；19：13许，在第一名人员被困点西侧三米处发现第二名被困人员龚旭才，并于19：28救出被困人员，并移交给现场医务人员，120救护车立即将其送到覃塘区人民医院救治。

3．医疗救治和善后情况

龚旭才于10月4日送到覃塘区人民医院救治，后经抢救无效死亡。

莫箕满，于10月4日三里镇卫生院初步治疗后转到贵港市人民医院继续治疗，于10月9日康复出院返回奕安泰公司上班。何誉源自10月4日到覃塘区人民医院接受治疗，于10月31日康复出院。

事故发生后，覃塘区成立了事故善后处置工作组，协调奕安泰公司、谭浪以及覃复德、龚旭才家属协商善后事宜。经协商，奕安泰公司、谭浪于10月10日与覃复德、龚旭才家属达成了赔偿协议，取得了覃复德、龚旭才家属谅解。

4．事故处置评估

在此次事故应急处置中，奕安泰公司在事故发生后，能及时上报事故并请求救援，但现场处置不当，未能迅速控制、扑灭着火（明火燃烧了约20分钟）；应急救援物资装备配备不足，只有2套空气呼吸器供给救援人员使用，而现场同时参与救援的超10人，导致现场参与救援的员工吸入有毒有害气体并出现身体不适。贵港市、覃塘区、三里镇相关部门和医疗人员能够及时赶赴现场组织开展或参与应急救援处置，善后工作有序。综合评估：本次事故信息上报、伤员救治、应急救援、善后处理、综合协调等工作及时、有效。

（三）人员伤亡和经济损失情况。截止2022年11月3日，事故造成2人死亡（覃复德、龚旭才），2人受伤（何誉源、莫箕满）。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－1986））计算，直接经济损失310万元。

三、事故原因分析

（一）直接原因

经调查认定事故直接原因是：奕安泰公司及谭浪施工队在进行NH项目设备管道安装工程中，未对分液废水罐V10181进行清洗罐作业，未对可能存在的作业风险进行辨识，在拆除分液废水罐V10181连接管法兰过程中，致使含有正庚烷的废液泄漏，泄漏后未经核验，也未停止高处管线动火作业，致使动火作业产生的焊渣掉落引燃泄漏在地面上的正庚烷废液，造成着火事故发生。

（二）间接原因

1．奕安泰公司未有效全面落实安全生产主体责任，致使事故发生。

（1）奕安泰公司改变安全设施设计，车间生产工艺流程、设备布置图与施工图不一致，101号车间3楼大部分设备布置与施工图不一致，且将本是304不锈钢罐改为PP塑料罐，降低安全性能，没有履行设计变更手续；实施NH项目工程前同样没有履行设计变更手续，违规组织施工作业。

（2）奕安泰公司对实施NH项目工程未制定详细的施工方案，仅凭一张管线图组织开展施工作业。未对作业现场及作业涉及的设备、设施等进行检查。未结合本次NH项目工程的工作实际，组织作业单位对作业现场和作业过程中可能存在高温焊渣从高处坠落，设备拆卸过程中可能存在易燃易爆残余物料泄漏的安全风险等危险因素辨识，开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施。未采取措施对拟作业的分液废水罐V10181采用清洗、置换等方式进行处理，未采取措施将高处坠落的高温焊渣与下方的设备设施、物料采取可靠的能量隔离措施，没有确保满足相应作业安全要求。未按照GB　30077要求配备应急设施。未按《个体防护装备规范第2部分：石油、化工、天然气（GB39800.2－2020）》的要求为焊工提供防毒面具，出现较多残余物料从设备流出后没有及时中止作业并撤离作业人员。

（3）奕安泰公司未按规范组织开展特殊作业。本次事故中的动火作业，属于国庆节假期期间在火灾爆炸危险场所开展，并且具体动火点在管廊上，按照《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB　30871－2022）的规定，应当按特级动火进行管理，但奕安泰公司却对该次动火作业按一级动火进行管理。在按一级动火作业管理过程中，未能执行动火作业审批安全管理规定，按公司《动火安全作业管理制度》本该由EHS部（安全管理部，下同）负责人签发的《动火作业许可证》（编号：20221004003），最终只由EHS部的安全员莫箕满签发。奕安泰公司在未对黄展福进行专项培训，黄展福未取得监护人培训合格证的情况下，就安排其到动火作业监护岗位上。动火作业许可证有效期限满后，未按规范重新办理安全作业证。

（4）奕安泰公司安全生产管理松懈，安全责任意识淡薄。在没有认真查验谭浪施工队的相关安全生产条件、资格的情况下，将NH项目工程发包给了谭浪。与谭浪签订的《NH项目设备管道安装工程合同书》以及《相关方安全生产管理协议书》中，均未明确奕安泰公司在NH项目工程中的日常安全管理职责和义务。奕安泰公司对施工队未履行合同中的特种作业人员持证上岗、为作业人员购买人身意外伤害险等义务的问题未进行核实和督促其履行。在安全管理中，对谭浪施工队的管理松懈，对其工人变动情况不掌握，焊工邝运端（经查，持有特种作业操作证，作业类别：焊接与热切作业）、死者覃复德分别于2022年10月2日、4日加入谭浪施工队，均是由施工队领班黄小东当天直接带到工作岗位上岗作业。未能对谭浪施工队的人员开展教育培训和安全措施交底，其中本次事故中的死者龚旭才于2022年9月29日随施工队到奕安泰公司上班，没有接受安全培训和安全交底，只接受了安全风险告知就上岗作业；死者覃复德于2022年10月4日随施工队到奕安泰公司上班，没有接受安全培训和安全交底，没有接受风险告知就上岗作业。没有查验谭浪施工队特种作业人员特种作业操作证，对谭浪施工队在签订合同时提供黄小东、徐炳光的特种作业操作证（作业类别：焊接与热切作业）没有认真查验（经查，属于假证），对实施动火作业、高处作业的覃复德、实施高处作业的龚旭才的特种作业操作证持证情况也未进行查验，致使该二人无证上岗，其中，覃复德无高处作业特种作业操作证，龚旭才无焊接与热切割作业、高处作业特种作业操作证。

（5）奕安泰公司未认真贯彻落实公司安全生产管理制度和安全生产责任制。一是未落实《承包商安全管理制度》第5.2条的有关规定，设备管理与工程部（以下简称“设备部”）未查验谭浪施工队施工资质、特种作业人员资质，设备部没有落实其安全生产责任制；二是未落实《施工作业安全管理制度》第4.8.1条和第4.9.4条的有关规定，EHS部未对谭浪施工队后加入人员实施安全教育和考核，对施工现场高处动火作业未采取防止火花飞溅的隔离措施的问题未正确及时处理、纠正，EHS部没有落实其安全生产责任制；三是未落实《动火安全作业管理制度》的有关规定，动火监护人没有核查特种作业人员资格，对高处动火作业未采取防止火花飞溅措施的问题没有指出和处置，生产部没有按规定对动火作业升级管理，EHS部没有按规定由部门负责人审批一级动火作业许可证，生产部、EHS部没有落实安全生产责任制；四是主要负责人（总经理）、副总经理没有落实安全生产责任制，对谭浪施工队的资质条件审核把关不严，将承接NH项目设备管道安装工程发包给了不具备安全条件的谭浪施工队，在谭浪施工队进场后的管理中，对设备部、生产部、EHS部及相关工作人员没有落实公司管理制度、安全生产责任制的问题失察失管。

2．谭浪施工队在不具备安全生产条件下，承揽NH项目设备管道安装工程，招募的工人未经考核合格就安排上岗作业，未查验工人特种作业资格即安排从事特种作业。

四、相关地方政府和部门主要问题

（一）覃塘区人民政府没有树牢安全发展理念，未认真贯彻落实安全生产“三个必须”和“十五条硬措施”，存在落实安全生产责任不到位，对化工园区安全投入不足、安全管理不严实、风险管控不到位，智能安全保障科技手段不完善，安全生产监管队伍建设薄弱等问题。

（二）贵港覃塘产业园管理委员会安全生产监督检查责任落实不到位，对产业园区安全管理工作不严实、不到位，日常检查流于形式。未认真贯彻落实《国务院安委会办公室关于进一步加强化工园区安全管理的指导意见》，未建立完善落实承包商管理制度，未对进入园区施工、检维修及提供专业技术服务等作业的承包商进行登记以及建立相关档案、台账和加强监督检查，未有效督促奕安泰公司切实加强对企业内部承包商作业的现场安全管理和落实危险性作业的安全措施。未及时发现谭浪施工队无资质并承包园区内企业工程的情况，未及时发现奕安泰公司不服从政府监管监察指令未报备而擅自开展动火作业情况，未及时发现施工作业人员无证上岗问题。

（三）覃塘区应急管理局对奕安泰公司安全生产工作失察，未能及时发现谭浪施工队无资质承包工程，未能及时发现奕安泰公司不服从政府监管监察指令未报备而擅自开展动火作业情况，未能及时发现奕安泰公司施工作业人员无证上岗问题。

（四）三里镇人民政府压实企业主体责任不到位，化工专业人才技术力量不足，对辖区奕安泰公司安全生产状况失察，未能及时发现谭浪施工队无资质承包工程，未能及时发现奕安泰公司不服从政府监管监察指令未报备而擅自开展动火作业情况，未能及时发现奕安泰公司施工作业人员无证上岗问题。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）生产经营单位

1．建议追究刑事责任的人员。

谭浪。谭浪施工队的组织者，无资质承揽奕安泰公司NH项目设备管道安装工程，招募的工人未经考核合格就安排上岗作业①，未查验工人特种作业资格即安排从事特种作业（焊接作业、高处作业）②，在动火作业中未进行风险分析，未制定安全防护措施，以至于发生了本次事故中的覃复德、龚旭才违章开展动火作业、高处作业，对事故负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》（以下简称《刑法》）第134条第一款③规定，建议移交司法机关处理。

毛波。奕安泰公司分管安全负责人、常务副总经理、安全生产管理委员会副主任，分管公司的安全生产管理工作，负责公司的安全生产、环保、生产等工作，主要负责人外出时，由其负责全面工作。未全面履行安全生产管理职责，未认真审核工程承包商的安全条件和资质，将NH项目设备管道安装工程发包④给不具备安全生产条件的谭浪施工队，对分管的EHS部、生产部没有对外来施工人员进行安全教育、安全技术交底、安全资格审查以及安排未经培训合格的监火人上岗等未落实安全生产职责和责任制行为失察，以至于谭浪施工队在奕安泰公司违章开展动火作业，对应急管理部门多次提出的节假日期间要按规范对动火作业实施升级管理的要求置之不顾，未按规定对节假日期间开展的动火作业进行升级管理，未组织开展对NH项目设备管道安装工程中存在的风险开展辨识、评估，未及时排查生产安全事故隐患，致使“10·4”事故发生，对事故负有领导责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《刑法》第134条第一款③、《安全生产法》第九十六条⑤规定，建议移交司法机关处理。

莫箕满。奕安泰公司EHS部员工、安全员，负责职业健康工作、安全生产工作。未全面履行安全生产管理职责，未核査安全作业票中各项风险识别及管控措施落实情况，超越职权违规审批《动火作业许可证》（编号：20221004003），违规延长动火作业许可证有效期，并且未审核覃复德是否持有特种作业操作证，未认真检查防范措施的落实情况，现场检查时未能识别出高温焊渣飞溅从高处掉落的安全隐患，对“10·4”事故发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《刑法》第134条第一款③、《安全生产法》第九十六条⑤规定，建议移交司法机关处理。

庞金艺。奕安泰公司生产车间班长，安排未经监护人培训且未取得培训合格证的黄展福担任动火监护人，在会签《动火作业许可证》（编号：20221004003）前，未组织对101车间3楼三跨安全作业条件进行核实，以至于V10181号PP罐内残存的正庚烷未被发现，直至何誉源、陆厚愿拆卸V10181号PP罐连接管道法兰后流淌到车间地面，最后被高温焊渣点燃，对“10·4”事故发生负有领导责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《刑法》第134条第一款③规定，建议移交司法机关处理。

黄展福。奕安泰公司生产车间操作员，事故发生当天，在101车间3楼三跨担任动火监护人，未经监护人培训且未取得培训合格证，安全意识差，不具备相应的安全知识⑥。事故发生前，何誉源、陆厚愿向其询问从V10181号PP罐流出的正庚烷混合液体是什么，黄展福在未向班组长报告⑦及核实的情况下，仅凭肉眼观察，就回答是水，从而没有及时中止现场的焊接、拆卸作业和及时撤离人员，导致了事故的发生，是“10·4”事故的直接责任人，涉嫌重大责任事故罪，依据《刑法》第134条第一款③规定，建议移交司法机关处理。

2．建议给予行政处罚的单位。

奕安泰公司。奕安泰公司改变安全设施设计未履行设计变更手续，实施NH项目设备管道安装工程前未制定方案、未结合工作实际开展安全风险辨识与管控⑧；未按规范组织开展特殊作业，没有按规定对本次事故中的动火作业实行升级管理⑨，动火作业监护人黄展福未经奕安泰公司监护培训、未取得监护人培训合格证即被安排到监护岗位上①⑩，违反公司《动火安全作业管理制度》审批动火作业，且动火作业许可证有效期限满后，未按规范重新办理安全作业证⑪；将NH项目设备管道安装工程发包给不具备安全生产条件的谭浪施工队，在项目合同以及安全管理协议中没有明确自身安全生产管理职责，且显失公平地将安全事故责任完全推脱给谭浪施工队，对谭浪施工队提供的假特种作业操作证没有查验其真伪⑫；未认真贯彻落实公司安全生产管理制度，对《承包商安全管理制度》、《施工作业安全管理制度》、《动火安全作业管理制度》等制度的规定没有完全执行⑬。奕安泰公司以上行为导致了“10·4”事故的发生，对事故负有主要责任，同时奕安泰公司对应急管理部门多次提出的节假日期间要按规范对动火作业实施升级管理的要求置之不顾，最终导致严重后果，情节特别严重、影响特别恶劣的，建议由贵港市应急管理局依照《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、第二款的规定⑭给予二倍罚款的行政处罚。

3．建议给予行政处罚和其他处理的个人。

覃复德。谭浪施工队工人，负责焊接管线工作，事故发生前在奕安泰公司101车间3楼三跨V10182上方约3.5米处的管道实施焊接作业。作业前，未对作业现场和作业过程中可能存在高温焊渣从高处坠落，设备拆卸过程中可能存在易燃易爆残余物料泄漏的安全风险等危险因素辨识进行辨识，并未采取安全隔离措施。在焊接过程中出现高温焊渣飞溅从高处掉落，但未及时停止作业且未通知奕安泰公司现场管理人员采取防范高温焊渣飞溅措施，导致高温焊渣掉落并引燃了地上的正庚烷废液，是“10·4”事故的直接责任人，对事故负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。

徐亮。奕安泰公司法定代表人、主要负责人、总经理、安全生产管理委员会主任，全面负责公司的安全生产工作。未全面履行安全生产职责，对公司将NH项目设备管道安装工程发包给不具备安全生产条件的谭浪施工队失察，未按公司《承包商安全管理制度》规定对谭浪施工队的施工方案（项目费用超过1万元）审批，对分管安全负责人、EHS部、设备部、生产部未落实安全生产职责和责任制失察，以至于谭浪施工队在奕安泰公司违章开展动火作业，未全面落实安全风险管控和隐患排查治理机制，没有组织对NH项目设备管道安装工程中存在的风险开展辨识，致使施工队施工过程中安全隐患持续存在，最终导致“10·4”事故发生，对事故负有责任，建议由贵港市应急管理局依照《安全生产法》第九十五条⑮给予行政处罚。

全锐美。奕安泰公司EHS部负责人、专职安全管理员，负责公司的安全管理工作。未全面履行安全生产管理职责，未组织EHS部认真审核谭浪施工队的安全条件，EHS部未查验谭浪施工队工人特种作业操作证、未对全部外来施工队进行教育培训、安全交底，对应急管理部门多次提出的节假日期间要按规范对动火作业实施升级管理的要求置之不顾，未按规定对节假日期间开展的动火作业进行升级管理，对EHS部莫箕满违规审批动火作业许可证、安全培训不到位失察失管，组织开展安全风险辨识和排查生产安全事故隐患不力，建议由贵港市应急管理局依照《安全生产法》第九十六条⑤给予行政处罚。

梁怀颂。奕安泰公司设备部经理。未落实《承包商安全管理制度》第5.2条的有关规定，未组织查验谭浪施工队资质情况、特种作业人员资质情况，没有组织设备部会同EHS部对谭浪施工队工人进行安全技术交底，没有督促谭浪施工队严格执行法律法规，对“10·4”事故发生负有责任，建议由奕安泰公司依照规定严肃处理。

伍青山。奕安泰公司生产车间主任，负责生产日常管理工作，对黄展福未经监护人培训且未取得培训合格证就被安排担任动火监护人失察，在签批《动火作业许可证》（编号：20221004003）前，未组织对101车间3楼三跨安全作业条件进行核实，以至于V10181号PP罐内残存的正庚烷未被发现，直至何誉源、陆厚愿拆卸V10181号PP罐连接管道法兰后流淌到车间地面，最后被高温焊渣点燃，对“10·4”事故发生负有责任，建议由奕安泰公司依照规定严肃处理。

黎志跨。奕安泰公司生产车间班长，在会签《动火作业许可证》（编号：20221004003）前，未组织对101车间3楼三跨安全作业条件进行核实，以至于V10181号PP罐内残存的正庚烷未被发现，直至何誉源、陆厚愿拆卸V10181号PP罐连接管道法兰后流淌到车间地面，最后被高温焊渣点燃，对“10·4”事故发生负有责任，建议由奕安泰公司依照规定严肃处理。

（二）相关地方政府和部门及人员

1．有关责任单位

覃塘区人民政府。对事故负有领导责任，建议责成覃塘区人民政府向贵港市人民政府作出书面检查。

贵港覃塘产业园管理委员会。对事故负有监督检查责任，建议责成贵港覃塘产业园管理委员会向覃塘区人民政府作出书面检查。

覃塘区应急管理局。对事故负有监管责任，建议责成覃塘区应急管理局分别向覃塘区人民政府和贵港市应急管理局作出书面检查。

三里镇人民政府。对事故负有监督检查责任，建议责成三里镇人民政府向覃塘区人民政府作出书面检查。

2．有关公职人员

对在事故调查过程中发现的地方政府及有关部门公职人员履职方面的问题线索等相关材料，由事故调查组移交市纪委监委处理。对有关公职人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由市纪委监委提出，如涉嫌刑事犯罪人员，由市纪委监委移交司法机关处理。

六、事故防范措施建议

为认真汲取事故教训，覃塘区人民政府及有关部门和企业要严格落实责任，深入开展化工行业领域安全专项整治，及时发现和消除安全隐患，严防类似事故的发生。

（一）坚决扛起保障安全生产的政治责任，树牢安全发展理念。深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，要进一步提高政治站位，坚持人民至上、生命至上，增强“四个意识”、做到“两个维护”，要深刻汲取事故教训，举一反三，坚持问题导向，强化综合治理和专项治理、精准治理，切实扭转安全事故多发势头。全面树牢安全发展理念，强化红线意识和底线思维，统筹发展和安全，落实发展要安全，始终把安全生产工作放在第一位，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。严格落实国务院安委会安全生产十五条硬措施、自治区二十条实施意见和贵港市五十条实施方案，坚持守土有责、履职尽责，形成共管共治工作合力。

（二）加强化工园区安全管理。认真落实中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于全面加强危险化学品安全生产工作的意见》和国家、自治区有关化工园区安全生产的规定，严格落实地方党委政府领导责任，强化化工园区风险管控和安全管理，严格落实“禁限控”目录和安全生产准入。加强园区安全生产监管能力建设，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”原则，完善安全生产监管体制。落实落细监管执法责任，按要求配齐配强专业执法力量，严厉打击非法建设生产经营行为。加强基础支撑保障，加快建成以信息监管系统支撑的智慧园区，扎实推进园区封闭化管理，严格落实登记检查制度。实施安全技能提升行动计划。提升化工园区应急救援能力。

（三）组织开展化工行业安全生产大检查大排查。各级各有关部门要强化大局意识，密切配合，加强数据整合与互通，实现资源共享；加强联合执法，增强安全生产震慑力。要针对事故暴露出的风险隐患排查不彻底、安全防护措施不到位、安全教育培训缺失、承包商施工管理混乱、违规开展作业等问题，组织开展化工行业（领域）安全生产大检查大排查专项整治工作。重点整治风险隐患辨识不到位、安全防护措施不到位、作业安全交底和岗前教育培训缺失、承包商施工管理混乱、违规开展特殊作业、无证上岗等隐患问题，坚决堵塞安全漏洞，消除事故隐患，对安全生产违法行为要坚决从严从重处罚。

（四）进一步压实企业安全生产主体责任。生产经营单位要深刻汲取事故教训，切实落实安全生产主体责任，落实全员安全生产责任制，企业主要负责人认真履行安全生产第一责任人的职责，安全生产机构负责人和专职安全管理人员要具备相应安全管理知识。加强危险化学品全生命周期安全管理，建立企业安全准入和退出管理机制，优化生产、经营、储存、使用、运输和废弃处置各环节监管流程，强化安全防护措施管理，严防企业风险外溢。对外包作业第三方，要列入公司统一的安全管理，明确各自安全管理职责，落实安全检查与协调。建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，突出生产作业的全过程安全管理，加强特殊作业管理，全面开展风险评估管控和隐患排查治理工作，及时消除事故隐患。加强应急预案管理和应急救援队伍建设，落实应急救援物资装备配备，配足作业场所作业人员防护装备，提高企业现场应急处置水平。

广西奕安泰药业有限公司

“10·4”火灾事故调查组

2022年12月16日

注释：①《安全生产法》第二十八条　生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

②《安全生产法》第三十条　生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

③《刑法》第134条第一款　 在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

④《安全生产法》第四十九条第一款　生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

⑤《安全生产法》第九十六条　生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

⑥《安全生产法》第五十八条　从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

⑦《安全生产法》第五十九条　从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。

⑧《安全生产法》第四十一条　生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。

⑨《危险化学品企业特殊作业安全规范（GB　30871－2022）》5.1　b）固定动火区外的动火作业一般分为特级动火、一级动火和二级动火三个级别；遇节假日、重点时段或其他特殊情况，动火作业应升级管理。

⑩《危险化学品企业特殊作业安全规范（GB　30871－2022）》4.10　c）　特殊作业应设监护人，监护人应经生产单位或作业单位培训，佩戴明显标识，持培训合格证上岗。……

⑪《危险化学品企业特殊作业安全规范（GB　30871－2022）》4.11　安全作业票（证）的管理要求如下：b）作业内容变更、作业范围扩大、作业地点转移或超过作业有效期限，应重新办理安全作业证；

⑫《安全生产法》第四十九条　生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

⑬《安全生产法》第四十四条　生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

⑭《安全生产法》第一百一十四条　发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；

（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；

（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。

发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。

⑮《安全生产法》第九十五条　生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

文件下载：

广西奕安泰药业有限公司“10.4”一般着火事故调查报告.wps

关联文件：

FD10111 ｜ 2022_广西_钦州市钦北区那蒙镇10·25爆燃事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域：广西 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;纵火 ｜ 来源格式：md

钦州市钦北区那蒙镇四维村委榃蒙村10·25火灾事故调查报告

索  引 号： 000014349/2023-490366

效力状态： 有效

发文单位： 钦北区人民政府办公室

成文日期： 2023年02月20日

标　　题：

钦州市钦北区人民政府关于那蒙镇四维村委 榃蒙村“10·25”火灾事故调查报告的批复

发文字号：北政函〔2023〕12号 2023年02月20日

钦州市钦北区人民政府关于那蒙镇四维村委 榃蒙村“10·25”火灾事故调查报告的批复

2023-02-20 17:25 钦北区人民政府办公室

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那蒙镇四维村委榃蒙村“10·25”火灾事故调查组：

《关于那蒙镇四维村委榃蒙村“10·25”火灾事故调查处理的请示》（钦北应急报〔2023〕3号）收悉。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第二十九条、第三十二条的规定，经研究，现批复如下：

一、原则同意事故调查报告对事故原因的分析和事故责任的认定。

二、同意事故调查组提出的对有关事故责任单位和责任人的处理意见。

三、全区各镇（街道）及相关职能部门务必要深入学习贯彻习近平总书记对安全生产的一系列重要讲话和指示批示精神，切实提高政治站位，坚持“人民至上、生命至上”，推动公共安全治理模式向事前预防转型，统筹发展和安全，把好安全关，深刻吸取事故教训，坚持问题导向，强化综合治理、专项治理、精准治理，坚决守住安全生产的底线红线。

四、区住房城乡建设部门要依法实施燃气经营许可，加强对瓶装液化石油气经营企业安全状况的监督检查，加强部门联合执法，严厉打击瓶装液化石油气经营企业非法经营、违法充装等违法违规行为，要畅通“黑燃气”举报途径，发动群众积极举报有关“黑燃气”的违法犯罪线索，借助群众力量严打“黑燃气”违法行为。

五、各镇（街道）要大力开展安全生产法律法规的宣传教育，创造良好的“安全生产，以人为本”安全氛围，要落实相关隐患巡查责任人员责任，提高发现燃气安全隐患问题的能力，加大对燃气安全隐患的整治力度。

附件：那蒙镇四维村委榃蒙村“10·25”火灾事故调查报告

2023年2月20日

附件

那蒙镇四维村委榃蒙村“10·25”

火灾事故调查报告

2022年10月25日16时许，在钦北区那蒙镇四维村委会榃蒙村旧养殖场内，发生一起致一人受伤的爆燃事故。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《钦州市人民政府办公室关于印发钦州市火灾事故调查处理规定（试行）的通知》（钦政办〔2021〕23号）的有关规定，钦北区人民政府依法成立了那蒙镇四维村委榃蒙村“10·25”火灾事故调查组，由区委常委、常务副区长陆鹏州任组长，区安委办主任、区应急局局长苏政敢和区消防救援大队大队长李晓任副组长，区应急局、区住房城乡建设局、公安钦北分局、区人力资源和社会保障局和区总工会相关人员为成员的那蒙镇四维村委榃蒙村“10·25”火灾事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况、应急救援情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位的处理意见和事故防范及整改措施的建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

事发燃气充装点位于那蒙镇四维村委榃蒙村旧养殖场内，该燃气充装点经营者为胡X昭，那蒙镇人，该燃气充装点无相关部门核发的营业执照和燃气经营行政许可，属非法经营场所。

（二）现场勘察情况

1.事故现场及周边建筑情况。

“10.25”液化气爆燃事故现场位于那蒙镇四维村委榃蒙村旧养殖场，旧养殖场总建筑面积1134平方米，该建筑东面、南面均为山林、西面为田地，北面为道路，坐东朝西，为1层砖混结构。（见图1方位图，图2航拍图，图3平面图）

图1钦州市钦北区那蒙镇四维村委榃蒙村旧养殖场“10.25”爆燃事故方位图

图2钦州市钦北区那蒙镇四维村委榃蒙村旧养殖场“10.25”爆燃事故航拍图

图3钦州市钦北区那蒙镇四维村委榃蒙村旧养殖场“10.25”爆燃事故现场平面图

2.事故现场勘察情况。

事故现场大门距离东北角8米处停有一辆面包车（车号不详），车辆被完全烧毁，车厢箱体及驾驶室破损严重。（见图4）

图4被烧毁的面包车

旧养殖场进门右边第1排九个隔间和右侧第2排4个隔间及大门左边卧室、厨房等3间房间房顶全部炸飞破碎损坏，全部过火面积约180平方米，大门右边第1个隔间清理出大量液化石油气罐，其中有15具罐体爆炸，地面有罐体和罐体部件，其余气罐外表面罐体呈被猛烈火焰烧白痕迹、部分罐体有明显撞击痕迹，左侧厨房清理出4具实瓶气罐，右侧第2排4个隔间内部物品和大门左侧卧室等房间内部的床等家具均过火烧毁。

对清理出的气罐进行检查，发现23具液化石油气罐无钢瓶码，20具液化石油气罐钢瓶码无法辨识。（见图5—图8）

图5爆炸及烧毁的液化石油气罐

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图6爆炸及烧毁的液化石油气罐

图7烧毁的液化石油气罐

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图8房屋烧毁情况

大门右侧第1间隔间损毁严重，隔栏和围墙呈向外向四周发散状，向外倒伏，靠大门一侧墙根地面呈被猛烈火焰烧白痕迹。左侧厨房窗口呈现由外向内的冲击状。地上有1台小型非防爆电机和烃泵，地面散落有充气枪、充气软管、充气接头、闸刀开关、电表、电线、排风扇等物，右侧第2排隔间有小型柴油加热器，左侧卧室和厨房地面散落有小型电机转子、电线、充气枪、微波炉等物。（见图9—图14）

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图9隔栏向外倒伏

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图10墙根地面呈被猛烈火焰烧白痕迹

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图11大门左侧厨房窗口

图12闸刀开关及电表

图13 闸刀开关

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图14电线

二、事故伤亡和经济损失情况

爆燃事故造成1人受伤，直接经济损失约30万元。

三、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年10月25日下午15时40左右，胡X昭在那蒙镇四维村委榃蒙村旧养殖场的燃气充装点内从事燃气倒灌工作，由于经营场所内电线线路残旧老化严重，当事人打开电灯开关时，老化电线出现火星，并引燃室内作业场所内泄漏的燃气，火灾发生后，胡X昭立即到外面的面包车取来灭火器灭火，但因气体爆燃，火势太大，胡X昭在救火过程中全身衣服着火，跑出养殖场路边后，并拨打报警电话，养鸡场附近的一名群众路过，将他送到那蒙卫生院抢救。

（二）应急处置情况

2022年10月25日16时00分许，市消防救援支队指挥中心接到报警：钦北区那蒙镇四维村委榃蒙村旧养殖场发生一起液化石油气泄漏爆炸事故。市消防救援支队立即调派大井消防救援站1个灭火编队，3辆消防车15名消防救援人员赶赴现场扑救，16时49分，大井消防站到达现场，17时09分，控制火势，17时55分，处置完毕。

事故发生后，区委常委、常务副区长陆鹏州，区委常委、办公室主任米昆仁，区应急局局长苏政敢，区消防救援大队大队长李晓、区住房和城乡建设局等相关行业部门领导及那蒙镇人民政府等部门主要领导第一时间赶赴现场指挥协调应急处置工作，并指示相关部门，全力做好事故善后工作，稳定家属情绪，认真做好事故调查处理工作。

（三）事故善后处理情况

区住房和城乡建设局从火灾现场共收缴101个钢瓶，其中15公斤的86个瓶（其中82个是空瓶），15个爆炸瓶，倒气工具一台，称一把。伤者胡X昭于2022年12月26日在钦州市第一人民医院康复出院，目前在家疗养。

四、事故原因和性质

（一）事故发生的直接原因

胡X昭在不具备安全生产的条件下，违章违规作业，对液化石油气进行倒灌充装，导致大量液化石油气泄漏，胡X昭未能在第一时间对泄漏的液化气采取合理应急处置方式，液化石油气大量泄漏后迅速以1：250至350倍左右的体积气化，并沉积到地面，以泄漏点为中心，液化气迅速向四周扩散，与空气形成混合气体，遇到点火源（如非防爆电机、闸刀开关、排风扇、静电等情况），引起爆燃；泄漏的液化石油气稳定燃烧引燃室内的液化石油气罐造成液化石油气罐多次爆炸。

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图15 疑是用于倒灌充装的小型非防爆电机和烃泵及软管（位置：旧养殖场大门右边第1个隔间）

图16 疑是用于倒灌充装的管接头（位置：旧养殖场大门右边第1个隔间）

图17疑是用于倒灌充装的充气枪（位置：旧养殖场大门右边第1个隔间）

经分析，从公开资料得知，液化石油气主要成分是丙烷和丁烷，气态的液化石油气比空气重约1.5倍，该气体的空气混合物爆炸范围是1.5%～9.5%，遇到火星或电火花就会发生爆炸。

液化石油气主要有以下特性及危险性：

1. 受热膨胀性。液化石油气的比重随温度的升高而变小，体积则增大。液态体积膨胀率比水的大10～16倍。液化石油气温度每升高一度，体积膨胀约为0.3%～0.4%，气压增大0.02～0.03MPa。由于液体实际是不可压缩的，倘若容器的全部容积充满石油气，即使温度升高不多亦能因液体膨胀而产生很大的压力，造成容器的变形爆炸。如果受到火焰烘烤，温度升高到大约60度罐内会充满液态，罐体的膨胀力将直接作用于罐壁，经实验测定和理论计算，满的液化石油气钢瓶，温度升高1℃，瓶内压力增加10～20个大气压。当超过储罐的安全设计压力，易引起储罐薄弱处形成裂缝导致液化气泄漏，如果裂口过大、泄压过快或超量灌装或满液，遇到阳光照射或其他情况使温度升高时就引起蒸汽爆炸。

1. 易爆性。液化石油气最大的特点就是的易爆性。一般当发生液化石油气安全事故的时候都会出现爆炸的情况，而且在燃烧之前爆炸。主要的原因是因为液化石油气的热值比较高，单单从热值来进行比较液化石油气要比普通的煤气的热值要高出好几倍，所以当液化石油气出现安全事故时就会出现爆炸的情况。在爆炸之后就会出现燃烧现象，液化石油气的燃烧也与爆炸的威力相似，破坏性大。

1. 易燃性。液化石油气成分包括丙烷、丁烷、丙烯、丁烯等，成分都是典型的烃类化合物，也具备烃类化合物最大的特点就是易燃性。而且液化石油气成分中包含的这些烃类化合物的闪点和自燃点都是非常低的，很容易引起燃烧。

1. 有毒性。液化石油气是一种有毒性的气体，但是这种毒性的挥发是有一定条件的。只有当液化石油气在空气中的浓度超过了10%时才会挥发出让人体出现反应的毒性。当人体接触到这样的毒性之后就会出现呕吐、恶心甚至昏迷的情况，给人体带来极大的伤害。

1. 易流性。液化石油气是非常容易流淌的，一旦出现泄漏的情况液化石油气就会从储存器里流淌出来。而且一般情况下1升的液化石油气在流淌出来后就会挥发成350升左右的气体，这些气体在遇到电的时候就会产生燃烧的现象，造成严重的火灾。

（二）事故发生的间接原因

1. 胡X昭未取得行政主管部门核发的营业执照、燃气经营行政许可、《广西燃气行业从业人员岗位培训合格证书》、充装资格证，无符合燃气专项规划的固定经营场所，无符合国家标准的燃气储存、消防、安全保护措施，没有熟悉业务的燃气从业人员，非法经营、储存、充装液化石油气；未取得危险物品运输许可证和道路危险货物运输驾驶人员从业资格证、未配备押运员的情况下，使用普通面包车运输液化石油气。

2.使用超期未检验、检验不合格或者报废的钢瓶。

3.未穿着防静电工作服。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，那蒙镇四维村委榃蒙村“10.25”火灾事故是由于胡X昭违法经营、违规操作倒灌液化石油气导致液化石油气大量泄漏引发爆燃火灾的一般生产安全责任事故。

五、对事故有关单位责任认定及对责任者的处理建议

经事故调查组成员集体讨论，一致认为该起事故当事人违反了《中华人民共和国安全生产法》和《危险化学品安全管理条例》的有关规定，已经涉嫌犯罪，建议移送公安机关立案侦查。

六、事故防范和整改措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产工作，有效防范类似事故发生，提出如下整改措施建议：

（一）全区各镇（街道）及相关职能部门务必要深入学习贯彻习近平总书记对安全生产的一系列重要讲话和指示批示精神，切实提高政治站位，坚持“人民至上、生命至上”，推动公共安全治理模式向事前预防转型，统筹发展和安全，把好安全关，深刻吸取事故教训，坚持问题导向，强化综合治理、专项治理、精准治理，坚决守住安全生产的底线红线。

（二）区住房城乡建设部门要依法实施燃气经营许可，加强对瓶装液化石油气经营企业安全状况的监督检查，加强部门联合执法，严厉打击瓶装液化石油气经营企业非法经营、违法充装等违法违规行为，要畅通“黑燃气”举报途径，发动群众积极举报有关“黑燃气”的违法犯罪线索，借助群众力量严打“黑燃气”违法行为。

（三）各镇（街道）要大力开展安全生产法律法规的宣传教育，创造良好的“安全生产，以人为本”安全氛围，要落实相关隐患巡查责任人员责任，提高发现燃气安全隐患问题的能力，加大对燃气安全隐患的整治力度。

文件下载：

解读

FD10112 ｜ 2022_广西奕安泰药业10·4一般着火事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域：广西 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：md

广西奕安泰药业有限公司“10·4”一般着火事故调查报告

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索  引 号：000014349/2023-21104效力状态：

发文单位：贵港市人民政府办公室成文日期：2022年12月16日

标　　题：

贵港市人民政府关于广西奕安泰药业有限公司 “10·4”一般着火事故调查报告的批复

贵港市人民政府关于广西奕安泰药业有限公司 “10·4”一般着火事故调查报告的批复

2023-01-09 10:04

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市应急管理局：

你局《关于审定广西奕安泰药业有限公司“10·4”一般着火事故调查报告的请示》（贵应急报〔2022〕45号）收悉。经研究，现批复如下：

一、事故调查符合有关规定

事故调查组的组成和工作程序符合《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的经过、原因、救援处置、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了事故责任者的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施。事故调查工作客观、公正、实事求是。

二、同意事故调查组对事故的性质认定

广西奕安泰药业有限公司（以下简称奕安泰公司）“10·4”着火事故是一起在实施NH项目设备管道安装动火作业施工过程中发生焊渣掉落引燃泄漏在地面上的正庚烷废液的一般生产安全责任事故。

三、同意事故调查组对事故的原因分析

（一）直接原因。

奕安泰公司及谭浪施工队在进行NH项目设备管道安装工程中，未对分液废水罐V10181进行清洗作业，未对可能存在的作业风险进行辨识，在拆除分液废水罐V10181连接管法兰过程中，出现含有正庚烷的废液泄漏。泄漏后未组织核验，也未停止高处管线动火作业，导致动火作业产生的焊渣掉落引燃泄漏在地面上的正庚烷废液，造成着火事故发生。

（二）间接原因。

1．奕安泰公司未有效全面落实安全生产主体责任，致使事故发生。

（1）奕安泰公司改变安全设施设计，车间生产工艺流程、设备布置图与施工图不一致，101号车间3楼大部分设备布置与施工图不一致，且将本是304不锈钢罐改为PP塑料罐，降低安全性能，没有履行设计变更手续；实施NH项目工程前同样没有履行设计变更手续，违规组织施工作业。

（2）奕安泰公司对实施NH项目工程未制定详细的施工方案，仅凭一张管线图组织开展施工作业。未对作业现场及作业涉及的设备、设施等进行检查。未结合本次NH项目工程的工作实际，组织作业单位对作业现场和作业过程中可能存在高温焊渣从高处掉落，设备拆卸过程中可能存在易燃易爆残余物料泄漏的安全风险等危险因素进行辨识，开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施。未采取措施对拟作业的分液废水罐V10181采用清洗、置换等方式进行处理，未采取措施将高处掉落的高温焊渣与下方的设施设备、物料采取可靠的能量隔离，未确保满足相应作业安全要求。未按照GB　30077要求配备应急设施。未按《个体防护装备规范第2部分：石油、化工、天然气（GB39800.2－2020）》的要求为焊工提供防毒面具，出现较多残余物料从设备流出后未及时中止作业并撤离作业人员。

（3）奕安泰公司未按规范组织开展特殊作业。本次事故中的动火作业，属于国庆节假期期间在火灾爆炸危险场所开展，并且具体动火点在管廊上，按照《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB　30871－2022）的规定，应当按特级动火进行管理，但奕安泰公司却对该次动火作业按一级动火进行管理，且在按一级动火作业管理过程中未能执行动火作业审批安全管理规定。按公司《动火安全作业管理制度》，本该由EHS部（安全管理部，下同）负责人签发的《动火作业许可证》（编号：20221004003），最终只由EHS部的安全员莫箕满签发。奕安泰公司在未对黄展福进行专项培训，黄展福未取得监护人培训合格证的情况下，安排其到动火作业监护岗位上。《动火作业许可证》有效期满后，未按规范重新办理安全作业证。

（4）奕安泰公司安全生产管理松懈，安全责任意识淡薄。在未认真查验谭浪施工队相关安全生产条件、资格的情况下，将NH项目工程发包给了谭浪。与谭浪签订的《NH项目设备管道安装工程合同书》以及《相关方安全生产管理协议书》中，均未明确奕安泰公司在NH项目工程中的日常安全管理职责和义务。对施工队未履行合同中“特种作业人员持证上岗”“为作业人员购买人身意外伤害险”等义务的问题，未进行核实和督促履行。在安全管理中，对谭浪施工队管理松懈，对其工人变动情况不掌握，焊工邝运端（经查，持有特种作业操作证，作业类别：焊接与热切作业）、死者覃复德分别于2022年10月2日、4日加入谭浪施工队，均由施工队领班黄小东当天直接带到工作岗位上岗作业。未能对谭浪施工队的人员开展教育培训和安全措施交底，其中本次事故中的死者龚旭才于2022年9月29日随施工队到奕安泰公司上班，未接受安全培训和安全交底，只接受了安全风险告知就上岗作业；死者覃复德于2022年10月4日随施工队到奕安泰公司上班，未接受安全培训和安全交底，未接受风险告知就上岗作业。未查验谭浪施工队特种作业人员特种作业操作证，对谭浪施工队在签订合同时提供黄小东、徐炳光的特种作业操作证（作业类别：焊接与热切作业）未认真查验（经查，属于假证），对实施动火作业、高处作业的覃复德和实施高处作业的龚旭才的特种作业操作证持证情况也未进行查验（经查，该二人为无证上岗），其中，覃复德无高处作业特种作业操作证，龚旭才无焊接与热切割作业、高处作业特种作业操作证。

（5）奕安泰公司未认真贯彻落实公司安全生产管理制度和安全生产责任制。一是设备管理与工程部（以下简称设备部）未落实安全生产责任制，未按《承包商安全管理制度》第5.2条的有关规定查验谭浪施工队施工资质、特种作业人员资质。二是EHS部未落实安全生产责任制，未按《施工作业安全管理制度》第4.8.1条和第4.9.4条的有关规定对谭浪施工队后加入人员实施安全教育和考核，对施工现场高处动火作业未采取防止火花飞溅的隔离措施问题，未正确及时处理、纠正。三是生产部、EHS部未落实安全生产责任制，动火监护人未按《动火安全作业管理制度》的有关规定核查特种作业人员资格，对高处动火作业未采取防止火花飞溅措施问题，未进行指出和处置。生产部未按规定对动火作业升级管理，EHS部未按规定由部门负责人审批一级动火作业许可证。四是主要负责人（总经理）、副总经理未落实安全生产责任制，对谭浪施工队的资质条件审核把关不严，将承接NH项目设备管道安装工程发包给不具备安全条件的谭浪施工队，在谭浪施工队进场后的管理中，对设备部、生产部、EHS部及相关工作人员没有落实公司管理制度、安全生产责任制的问题失察失管。

2．谭浪施工队在不具备安全生产条件下，承揽NH项目设备管道安装工程，招募的工人未经考核合格就安排上岗作业，未查验工人特种作业资格即安排从事特种作业。

四、同意事故暴露出的地方政府和部门的主要问题

（一）覃塘区人民政府未树牢安全发展理念，未认真贯彻落实安全生产“三个必须”和“十五条硬措施”，存在落实安全生产责任不到位，对化工园区安全投入不足、安全管理不严实、风险管控不到位，智能安全保障科技手段不完善，安全生产监管队伍建设薄弱等问题。

（二）覃塘产业园管理委员会安全生产监督检查责任落实不到位，对产业园区安全管理工作不严实、不到位，日常检查流于形式。未认真贯彻落实《国务院安委会办公室关于进一步加强化工园区安全管理的指导意见》，未建立完善落实承包商管理制度，未对进入园区施工、检查维修及提供专业技术服务等作业的承包商进行登记及建立相关档案、台账和加强监督检查，未有效督促奕安泰公司切实加强对企业内部承包商作业的现场安全管理和落实危险性作业的安全措施。未及时发现谭浪施工队无资质承包园区内企业工程的情况，未及时发现奕安泰公司不服从政府监管监察指令未报备便擅自开展动火作业的情况，未及时发现施工作业人员无证上岗的问题。

（三）覃塘区应急管理局对奕安泰公司安全生产工作失察，未能及时发现谭浪施工队无资质承包工程，未能及时发现奕安泰公司不服从政府监管监察指令未报备便擅自开展动火作业的情况，未能及时发现奕安泰公司施工作业人员无证上岗的问题。

（四）三里镇人民政府压实企业主体责任不到位，化工专业人才技术力量不足，对辖区奕安泰公司安全生产状况失察，未能及时发现谭浪施工队无资质承包工程，未能及时发现奕安泰公司不服从政府监管监察指令未报备便擅自开展动火作业的情况，未能及时发现奕安泰公司施工作业人员无证上岗的问题。

五、同意对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）生产经营单位。

1．追究刑事责任的人员。

谭浪。谭浪施工队的组织者，无资质承揽奕安泰公司NH项目设备管道安装工程，招募的工人未经考核合格就安排上岗作业，未查验工人特种作业资格即安排从事特种作业（焊接作业、高处作业），在动火作业中未进行风险分析，未制定安全防护措施，以致发生了本次事故中覃复德、龚旭才违章开展动火作业、高处作业，对事故负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》（以下简称《刑法》）第134条第一款规定，由事故调查组移交司法机关处理。

毛波。奕安泰公司分管安全负责人、常务副总经理、安全生产管理委员会副主任，分管公司的安全生产管理工作，负责公司的安全生产、环保、生产等工作，主要负责人外出时，由其负责全面工作。未全面履行安全生产管理职责，未认真审核工程承包商的安全条件和资质，将NH项目设备管道安装工程发包给不具备安全生产条件的谭浪施工队，对分管的EHS部、生产部未对外来施工人员进行安全教育、安全技术交底、安全资格审查以及安排未经培训合格的监护人上岗等未落实安全生产职责和责任制行为失察，以至于谭浪施工队在奕安泰公司违章开展动火作业，对应急管理部门多次提出的节假日期间要按规范对动火作业实施升级管理的要求置之不顾，未按规定对节假日期间开展的动火作业进行升级管理，未组织开展对NH项目设备管道安装工程中存在的风险开展辨识、评估，未及时排查生产安全事故隐患，致使“10·4”事故发生，对事故负有领导责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《刑法》第134条第一款、《安全生产法》第九十六条规定，由事故调查组移交司法机关处理。

莫箕满。奕安泰公司EHS部员工、安全员，负责职业健康工作、安全生产工作。未全面履行安全生产管理职责，未核查安全作业中各项风险识别及管控措施落实情况，超越职权违规审批《动火作业许可证》（编号：20221004003），违规延长动火作业许可证有效期，并且未审核覃复德是否持有特种作业操作证，未认真检查防范措施的落实情况，现场检查时未能识别出高温焊渣飞溅从高处掉落的安全隐患，对“10·4”事故发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《刑法》第134条第一款、《安全生产法》第九十六条规定，由事故调查组移交司法机关处理。

庞金艺。奕安泰公司生产车间班长，安排未经监护人培训且未取得培训合格证的黄展福担任动火监护人，在会签《动火作业许可证》（编号：20221004003）前，未组织对101车间3楼三跨安全作业条件进行核实，以至于V10181号PP罐内残存的正庚烷未被发现，直至何誉源、陆厚愿拆卸V10181号PP罐连接管道法兰后流淌到车间地面，最后被高温焊渣点燃，对“10·4”事故发生负有领导责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《刑法》第134条第一款规定，由事故调查组移交司法机关处理。

黄展福。奕安泰公司生产车间操作员，事故发生当天，在101车间3楼三跨担任动火监护人，未经监护人培训且未取得培

训合格证，安全意识差，不具备相应的安全知识。事故发生前，何誉源、陆厚愿向其询问从V10181号PP罐流出的正庚烷混合液体是什么，黄展福在未向班组长报告及核实的情况下，仅凭肉眼观察即回答是水，从而没有及时中止现场的焊接、拆卸作业和及时撤离人员，导致了事故的发生，是“10·4”事故的直接责任人，涉嫌重大责任事故罪，依据《刑法》第134条第一款规定，由事故调查组移交司法机关处理。

2．给予行政处罚的单位。

奕安泰公司。奕安泰公司改变安全设施设计未履行设计变更手续，实施NH项目设备管道安装工程前未制定方案、未结合工作实际开展安全风险辨识与管控；未按规范组织开展特殊作业，未按规定对本次事故中的动火作业实行升级管理，动火作业监护人黄展福未经奕安泰公司监护培训、未取得监护人培训合格证即被安排到监护岗位上，违反公司《动火安全作业管理制度》审批动火作业，且动火作业许可证有效期限满后，未按规范重新办理安全作业证；将NH项目设备管道安装工程发包给不具备安全生产条件的谭浪施工队，在项目合同以及安全管理协议中未明确自身安全生产管理职责，且显失公平地将安全事故责任完全推脱给谭浪施工队，对谭浪施工队提供的特种作业操作证没有查验其真伪；未认真贯彻落实公司安全生产管理制度，对《承包商安全管理制度》《施工作业安全管理制度》《动火安全作业管理制度》等的规定没有完全执行。奕安泰公司以上行为导致了“10·4”事故的发生，对事故负有主要责任，同时奕安泰公司对应急管理部门多次提出的节假日期间要按规范对动火作业实施升级管理的要求置之不顾，最终导致严重后果，情节特别严重、影响特别恶劣，由市应急管理局依照《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、第二款的规定给予二倍罚款的行政处罚。

3．建议给予行政处罚和其他处理的个人。

覃复德。谭浪施工队工人，负责焊接管线工作，事故发生前在奕安泰公司101车间3楼三跨V10182上方约3.5米处的管道实施焊接作业。作业前，未对作业现场和作业过程中可能存在高温焊渣从高处坠落，设备拆卸过程中可能存在易燃易爆残余物料泄漏的安全风险等危险因素进行辨识，且未采取安全隔离措施。在焊接过程中出现高温焊渣飞溅从高处掉落，但未及时停止作业且未通知奕安泰公司现场管理人员采取防范高温焊渣飞溅措施，导致高温焊渣掉落并引燃了地上的正庚烷废液，是“10·4”事故的直接责任人，对事故负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，不再追究其责任。

徐亮。奕安泰公司法定代表人、主要负责人、总经理、安全生产管理委员会主任，全面负责公司的安全生产工作。未全面履行安全生产职责，对公司将NH项目设备管道安装工程发包给不具备安全生产条件的谭浪施工队失察。未按公司《承包商安全管理制度》规定对谭浪施工队的施工方案（项目费用超过1万元）审批。对分管安全负责人、EHS部、设备部、生产部未落实安全生产职责和责任制失察，以至于谭浪施工队在奕安泰公司违章开展动火作业。未全面落实安全风险管控和隐患排查治理机制，未组织对NH项目设备管道安装工程中存在的风险开展辨识，致使施工队施工过程中安全隐患持续存在，最终导致“10·4”事故发生，对事故负有责任，由市应急管理局依照《安全生产法》第九十五条给予行政处罚。

全锐美。奕安泰公司EHS部负责人、专职安全管理员，负责公司的安全管理工作。未全面履行安全生产管理职责，未组织EHS部认真审核谭浪施工队的安全条件，未查验谭浪施工队工人特种作业操作证，未对全部外来施工队进行教育培训和安全交底，对应急管理部门多次提出的节假日期间要按规范对动火作业实施升级管理的要求置之不顾，未按规定对节假日期间开展的动火作业进行升级管理，对EHS部莫箕满违规审批动火作业许可证、安全培训不到位失察失管，组织开展安全风险辨识和排查生产安全事故隐患不力，由市应急管理局依照《安全生产法》第九十六条给予行政处罚。

梁怀颂。奕安泰公司设备部经理。未落实《承包商安全管理制度》第5.2条的有关规定，未组织查验谭浪施工队资质情况、特种作业人员资质情况，未组织设备部会同EHS部对谭浪施工队工人进行安全技术交底，未督促谭浪施工队严格执行法律法规，对“10·4”事故发生负有责任，由奕安泰公司依照规定严肃处理。

伍青山。奕安泰公司生产车间主任，负责生产日常管理工作，对黄展福未经监护人培训且未取得培训合格证就被安排担任动火监护人失察，在签批《动火作业许可证》（编号：20221004003）前，未组织对101车间3楼三跨安全作业条件进行核实，以至于V10181号PP罐内残存的正庚烷未被发现，直至何誉源、陆厚愿拆卸V10181号PP罐连接管道法兰后流淌到车间地面，最后被高温焊渣点燃，对“10·4”事故发生负有责任，由奕安泰公司依照规定严肃处理。

黎志跨。奕安泰公司生产车间班长，在会签《动火作业许可证》（编号：20221004003）前，未组织对101车间3楼三跨安全作业条件进行核实，以至于V10181号PP罐内残存的正庚烷未被发现，直至何誉源、陆厚愿拆卸V10181号PP罐连接管道法兰后流淌到车间地面，最后被高温焊渣点燃，对“10·4”事故发生负有责任，由奕安泰公司依照规定严肃处理。

（二）相关地方政府和部门及人员。

1．有关责任单位。

覃塘区人民政府。对事故负有领导责任，责成覃塘区人民政府向市人民政府作出书面检查。

覃塘产业园管理委员会。对事故负有监督检查责任，责成覃塘产业园管理委员会向覃塘区人民政府作出书面检查。

覃塘区应急管理局。对事故负有监管责任，责成覃塘区应急管理局分别向覃塘区人民政府和市应急管理局作出书面检查。

三里镇人民政府。对事故负有监督检查责任，责成三里镇人民政府向覃塘区人民政府作出书面检查。

2．有关公职人员。

对在事故调查过程中发现的地方政府及有关部门公职人员履职方面的问题线索等相关材料，由事故调查组移交市纪委监委处理。对有关公职人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由市纪委监委提出，如涉嫌刑事犯罪人员，由市纪委监委移交司法机关处理。

六、同意事故调查报告提出的事故防范措施

为认真汲取事故教训，覃塘区人民政府及有关部门和企业要严格落实责任，深入开展化工行业领域安全专项整治，及时发现和消除安全隐患，严防类似事故的发生。

（一）坚决扛起保障安全生产的政治责任，树牢安全发展理念。深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，要进一步提高政治站位，坚持人民至上、生命至上，增强“四个意识”、做到“两个维护”，要深刻汲取事故教训，举一反三，坚持问题导向，强化综合治理和专项治理、精准治理，切实扭转安全事故多发势头。全面树牢安全发展理念，强化红线意识和底线思维，统筹发展和安全，落实发展要安全，始终把安全生产工作放在第一位，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。严格落实国务院“十五条”、自治区“二十条”和贵港市“五十条”安全生产硬措施，坚持守土有责、履职尽责，形成共管共治工作合力。

（二）加强化工园区安全管理。认真落实中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于全面加强危险化学品安全生产工作的意见》和国家、自治区有关化工园区安全生产的规定，严格落实地方党委政府领导责任，强化化工园区风险管控和安全管理，严格落实“禁限控”目录和安全生产准入。加强园区安全生产监管能力建设，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”原则，完善安全生产监管体制。落实落细监管执法责任，按要求配齐配强专业执法力量，严厉打击非法建设生产经营行为。加强基础支撑保障，加快建成以信息监管系统支撑的智慧园区，扎实推进园区封闭化管理，严格落实登记检查制度，实施安全技能提升行动计划，提升化工园区应急救援能力。

（三）组织开展化工行业安全生产大检查大排查。各级各有关部门要强化大局意识，密切配合，加强数据整合与互通，实现资源共享；加强联合执法，增强安全生产震慑力。要针对事故暴露出的风险隐患排查不彻底、安全防护措施不到位、安全教育培训缺失、承包商施工管理混乱、违规开展作业等问题，组织开展化工行业（领域）安全生产大检查大排查专项整治工作。重点整治风险隐患辨识不到位、安全防护措施不到位、作业安全交底和岗前教育培训缺失、承包商施工管理混乱、违规开展特殊作业、无证上岗等隐患问题，坚决堵塞安全漏洞，消除事故隐患，对安全生产违法行为要坚决从严从重处罚。

（四）进一步压实企业安全生产主体责任。生产经营单位要深刻汲取事故教训，切实落实安全生产主体责任，落实全员安全生产责任制，企业主要负责人要认真履行安全生产第一责任人的职责，安全生产机构负责人和专职安全管理人员要具备相应安全管理知识。加强危险化学品全生命周期安全管理，建立企业安全准入和退出管理机制，优化生产、经营、储存、使用、运输和废弃处置各环节监管流程，强化安全防护措施管理，严防企业风险外溢。对外包作业第三方，要列入公司统一的安全管理，明确各自安全管理职责，落实安全检查与协调。建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，突出生产作业的全过程安全管理，加强特殊作业管理，全面开展风险评估管控和隐患排查治理工作，及时消除事故隐患。加强应急预案管理和应急救援队伍建设，落实应急救援物资装备配备，配足作业场所作业人员防护装备，提高企业现场应急处置水平。

七、其他工作要求

市纪委监委、覃塘区人民政府和奕安泰公司应当自收到本批复起3个月内，将有关责任人员的处理情况、事故防范和整改措施落实情况书面抄送市应急管理局。

贵港市人民政府

2022年12月16日

（此件公开发布）

文件下载：

贵政函〔2022〕421号.wps

解读

FD10113 ｜ 2022_库尔勒市百联商贸4.12火灾一般事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

库尔勒市百联商贸有限责任公司“4·12”火灾一般事故调查报告

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库尔勒市百联商贸有限责任公司“4·12”火灾一般事故调查报告

2022-06-14 00:00

公示公开

库尔勒市百联商贸有限责任公司“4·12”火灾一般事故调查报告

2022年4月12日18时22分，库尔勒市百联商贸有限责任公司在库房改造过程中发生一起火灾事故，造成1人死亡，4人受伤（1人在5月9日事故报告期后死亡），直接经济损失455.5387万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》有关规定。自治州人民政府成立了由州党委常委苏来曼·玉色因任组长，自治州应急管理局、公安局、住建局、商务局、消防救援支队、总工会职能部门组成的“4·12”火灾一般事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行提级调查，并聘请技术专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检验检测、综合分析，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

事故调查组认定，库尔勒市百联商贸有限责任公司“4·12”火灾一般事故是一起生产安全责任事故。

一、事故单位及起火场所基本情况

（一）事故单位基本情况

1. 库尔勒市百联商贸有限责任公司（以下简称百联商贸公司）。法定代表人：高某某，实际控制人：杨某某。公司统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXX，2011年4月27日成立，地址位于库尔勒市萨依巴格路街道北山路驿站巷8号福宇花园1栋1层17-8号，注册资本200万元人民币。经营范围为批发、预包装食品、散装食品、乳制品等，系库尔勒经济技术开发区世光仓储有限公司A库的承租方。

1. 巴州库尔勒经济技术开发区世光仓储有限公司（以下简称世光仓储公司）。法代表人吕某某，统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXX，2001年1月4日成立，于2012年被杰丰果业收购，成为其全资子公司，地址位于库尔勒经济技术开发区纬一路西侧，三号路北侧，注册资本1000万元人民币。经营范围为加工、销售水果干制品、仓储（干鲜果品）批发零售鲜水果、蔬菜。系世光仓储公司A库房的出租方。

（二）事故发生场所基本情况

1. 事故地点项目及许可情况。世光仓储公司2001年3月8日取得库尔勒经济技术开发区管委会建设用地批准书，编号为〔2001〕库开发管地字第003号；2003年7月取得中华人民共和国国有土地使用证；2007年2月5日取得库尔勒市规划局建设工程规划许可证，编号为〔2007〕007号；2007年6月28日取得巴音郭楞蒙古自治州公安局消防局建筑工程消防设计补审合格的意见书，文号为巴公消（建）字〔2007〕第0078号；2007年7月24日取得巴音郭楞蒙古自治州公安局消防局建筑工程消防补验合格的意见书，文号为巴公消（建验）〔2007〕第0052号。

1. 事故发生库房（A库）基本情况。世光仓储公司冷藏保鲜库项目分为四个库区，分别为A库、B库、C库、D库，总建筑面积35301平方米，占地面积88369平方米，其中A库建筑面积均为7713.25平米，地上一层，建筑高度6.7米，为砖混结构，使用功能为水果冷藏保鲜，属于单层丙类库房。A库位于公司西南侧，坐西向东，东侧为空地，南侧为源兴路，西侧为金河路，北侧为C库房。A库房长60米，宽43.1米，共2个穿堂，每个穿堂内共有保鲜库12间，其中1-6号保鲜库位于穿堂南侧，7-12号保鲜库位于穿堂北侧。1号穿堂长度59米，宽度6.5米，每间保鲜库长度17.55米，宽度9.5米，面积167平方米。

1. 事故发生前生产经营情况。世光仓储公司2012年被库车杰丰果业收购成为其全资子公司。世光仓储公司于2017年-2018年间，将A库液氨抽出，导入B、C、D库中。2020年9月又将B、C、D库中的液氨全部抽出做安全处置。事故发生时，该公司液氨管线内无液氨存留。

1. 事故发生地（A库）承租及改造情况。2022年，世光仓储公司为筹集资金清偿债务，于3月29日将A库（含A1、A2库）以每年25万元的租赁费租赁给百联商贸公司，用作普通库使用，签订了房屋租赁合同，租赁期自2022年5月1日至2030年4月30日。双方未签定安全管理协议。

2022年3月29日，世光仓储公司按照合同要求将A库房交付给百联商贸公司使用。因A库房现有条件不符合百联商贸公司经营要求，故决定对A库房进行部分改造（改造费用两公司分摊，其中世光仓储公司因资金困难，以减免6个月库房租金抵用库房改造费用）。3月30日百联商贸公司实际控制人杨某某将A库房屋改造项目（重新硬化A库内地面；拆除A库内保鲜库原有门框，对门洞进行加高处理；拆除A库内保鲜库原有铁质货架）口头委托公司员工亲属巴某某进行改造，改造过程中，未告知属地有关监管部门。

（三）库尔勒经济技术开发区管委会及相关负有职责的部门的安全监管情况

2021年8月6日，库尔勒经济技术开发区管委会组织开发区安监局、市场监管局、经济发展局、规划建设局、消防大队、绿园路派出所等单位，对世光仓储公司复产复工前的安全生产条件进行了专项检查，并提出了相应整改意见。由于世光仓储公司隐患（安全评估报告未出具）未整改完成，故该公司未复产复工，属于停产停业状态。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生的经过

2022年4月12日18时许，巴某某安排5名工人在世光仓储A1库房从事库房改造工作，其中2 人（胡某某、赵某某）在A1库房3号仓库门口，3人（陈某某、陈某某、王某某）在A1库房9号仓库内；

18时20分许，胡某某与赵某某在A1库房3号仓库门前使用等离子切割机切割门框铁皮时，附近突现浓烟、高温等异常状况，两人丢弃工具，跑到出口时发现库门处于关闭状态无法逃生。由于穿堂内空气温度较高，烟气四处蔓延，胡某某就近跑至11号仓库角落避险，后11、12号仓库倒塌，胡某某便顺着塌方缺口处逃生；

18时20分17秒，A1库房南侧屋顶有浓烟冒出，大门处有剧烈浓烟突然喷出，并伴有白色块状建筑材料飞落至A库房东侧空地。

18时20分27秒，世光仓储公司保安闫某某从A1库房站台处跑向门卫室使用一键报警器报警，约两分钟后公安民警到达现场；

18时22分11秒，A1库房11号、12号仓库及站台上方彩钢板雨棚发生变形、坍塌，巴某某跑向A1库房，将穿堂大门推开；

18时22分28秒、53秒，三名被困人员在巴某某和到场民警协助下先后从A1库房大门处逃生；

19时18分，A1库房12号仓库屋顶发生二次坍塌。

（二）事故应急处置情况

18时23分，巴州119指挥中心接公安110转警后，迅速调集11辆消防车、50名消防救援人员赶赴现场进行处置。

自治州党委、人民政府接到事故报告后，第一时间启动应急预案，立即成立以自治州党委政府主要领导为组长的事故处置工作领导小组和自治州党委常委担任总指挥的现场抢险救援指挥部，组织各方力量进行抢险救援。

具体处置经过：南苑路特勤站首先到达现场，展开处置；18时57分，石化大道站到达现场配合特勤站展开处置；19时01分，支队郑成华政委到达现场，组织力量集结，进行战斗指挥；19时08分，巴州支队全勤指挥部到达现场；

20时54分，在冷库穿堂西侧外墙开辟出第二入口，攻坚组进入内部开展搜寻，并搜救出最后1名被困人员；22时55分，厂区内浓烟排空，攻坚组进入冷库进行最后搜寻；23时10分，事故处置完毕，救援力量归建。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡情况：事故共造成1人死亡，4人受伤（1人在5月9日事故报告期后死亡）。

（二）直接经济损失：共计455.5387万元，其中医疗费用189.6万元；工伤赔付、丧葬及抚恤费用224万元；固定资产损失41.9387万元。

四、现场勘验及灾害机理分析

（一）事故现场勘验情况

1．A1库房3号、9号、10号仓库上方换气扇洞口处屋顶附着有黑色烟尘痕迹，其中烟尘附着痕迹从3号到9号逐渐减轻，其余屋顶换气扇洞口无烟气附着，穿堂走廊东侧出口上方和西侧换气扇上方均附着有烟熏痕迹。

2．穿堂走廊东侧出口处形成烟气沉积下沉痕迹，其中北面墙体烟熏痕迹最重，此处塑料筐上部受热熔融。2号仓库门口有两具手提式ABC干粉灭火器、1具推车式灭火器，两具手提式ABC干粉灭火器向西呈倾倒状，推车式灭火器枪头形成自2号仓向西延伸展开，有使用痕迹。穿堂走道吊顶使用纸面石膏板，纸面石膏板安装在金属龙骨上方，吊顶的纸面石膏板自4号仓库起向东全部塌落，向西保持完好。从穿堂走廊掉落石膏板的两侧墙面观察，吊顶上方、下方的烟熏痕迹连续。从穿堂走廊东面较为完好的吊顶观察，吊顶内制冷管道使用聚氨酯泡沫作为管道保温材料。

3．3号仓库门框形成“V”字形烟熏、变色痕迹，其门框上方墙体形成“V”字形墙皮脱落、烧白痕迹，砖头裸露，上方管道形成变色、变形痕迹，门框上方房顶形成明显烧白痕迹与“V”字形墙体形成连续性痕迹，其周边烟熏痕迹浓重。门框左侧配电箱右侧箱体形成变色痕迹，配电箱内过火严重，3号仓库门口塑料桶形成熔融痕迹，仅剩桶底完好。

4．对3号仓库进行勘验，3号仓库铁门向内开启，门扇毗邻外侧呈变色痕迹，内侧呈烟熏痕迹，变色痕迹与烟熏痕迹自上而下分界线明显。

5．3号仓库门内侧放置移动式铁板车一辆，铁板车上放置等离子切割机一台，铁板车外侧有大量聚氨酯保温材料熔融、燃烧形成的炭化痕迹，铁板车内侧、等离子切割机、周边铁架均形成浓重烟气附着痕迹。

6．等离子切割机打铁线夹挂于库内铁架上，铁板车轮胎在地面形成高温熔融掉落并呈过火状。库顶自北向南设置一根风管延伸至本库南侧换气扇洞口处，风管变色痕迹较重，门框内侧上方风管变色痕迹最重。

7．库内门框上方聚氨酯保温材料残存厚度明显低于他处，库内北墙聚氨酯泡沫成明显流淌痕，北墙下方流淌聚氨酯在墙面和地面交界处形成较重炭化、灰化痕迹。

8．对A1库房电气线路、配电箱及起火点3号仓库门附近切割机等用电器具进行勘验，除火烧痕迹外，无过负荷、短路、断路等异常痕迹。

（二）火灾机理分析

世光仓储A库房使用的保温材料为聚氨酯，具有较好的保温性能，燃烧时，可快速形成高温、缺氧环境。据资料显示，聚氨酯泡沫塑料100℃持续加热120min后，开始发生分解，有少量苯胺释放；150℃持续加热10min，分解物逐渐增多，尤其是泡沫塑料中的阻燃剂释放出的磷酸三酯迅速升高；300℃持续加热10min时，聚氨酯泡沫塑料热分解速度加剧，释放的苯胺量明显增多。

火灾发生时，胡某某和赵某某在A1库房3号仓库门框处的持续高温切割操作，引燃门框内的填充物和墙面保温材料，导致聚氨酯分解逐渐剧烈，产生的苯胺量急剧上升，同时产生大量燃烧热，遇到明火引发火灾。

（三）房屋坍塌机理分析

A1库房聚氨酯保温材料发生火灾后，释放出大量一氧化碳和含氮氧化物等有害气体。由于A1库房原设计为冷库，除安全出口，其余外墙均无外窗，防排烟条件极差，聚氨酯保温材料燃烧后产生的大量烟尘和有害气体无法及时释放，建筑物室内空气压力迅速增大，产生强烈压力波，致使该建筑物局部发生瞬间坍塌。

（四）燃烧实验情况

在A库房东侧空旷地，将1块保鲜库门框钢板放置于保温材料（取自A1库房1号仓库墙面）上方，使用等离子切割机喷枪持续切割钢板，观察保温材料燃烧情况。结论：在室外，等离子切割机持续工作时，保鲜库墙面聚氨酯保温材料可以被等离子切割机切割钢板时产生的火焰点燃，产生大量烟热，火源移开后仍可缓慢燃烧；

对A1库房5号仓库门框，持续使用等离子切割机喷枪切割，观察门框内聚氨酯填充材料燃烧情况。结论：在室内（A1库房5号仓库门框），等离子切割机持续工作时，切割机切割门框钢板产生的火焰将仓库门框内聚氨酯填充物点燃，产生大量烟热，火源移开后可观察到聚氨酯填充物仍持续燃烧。

（五）保温材料抽样送检

在A2库房3号仓库采集规格为60cm60cm10cm的墙面保温材料30块送往新疆建筑材料研究院进行检测，根据检测机构出具报告数据显示，保鲜库墙面聚氨酯保温材料燃烧性能可燃。

五、事故原因和事故性质

（一）事故直接原因

根据调查询问、现场勘验、现场实验和样品抽样鉴定报告等综合认定此次事故原因系操作工胡某某、赵某某违规使用等离子切割机在对A库1号穿堂3号保鲜仓门洞上部铁制门框进行拆除作业时，产生的火花（高温）引燃周围聚氨酯保温材料蔓延成灾。

（二）事故间接原因

1．百联商贸公司。

（1）违规组织动火作业。未查验相关特种作业人员操作证；未履行动火作业审批手续，动火作业前施工区未采取防火隔离措施。

（2）施工现场安全管理缺失。未安排专职安全管理人员对动火作业现场进行监护；实际控制人杨某某及施工负责人巴某某不认真检查、督促施工现场的安全生产工作，施工现场的生产安全事故隐患不能及时得到消除，特别是对前期库房改造期间曾引发的火情没有采取针对性的防控措施。

（3）未开展安全教育和培训。施工人员进场前未组织开展安全教育和培训工作，施工人员缺乏相应的消防应急知识。

2．世光仓储公司。与百联商贸公司在租赁合同中未约定各自的安全生产管理职责；未对百联商贸公司承租A库房的安全生产工作进行统一管理，未认真开展安全检查工作，发现库房改造作业现场存在安全隐患，未采取有效措施督促整改；未对外来施工人员开展必要的入厂安全教育和风险告知。

3．库尔勒经济技术开发区规划建设局

库尔勒经济技术开发区规划建设局负责开发区建筑装饰装修的安全生产监督管理工作。相关人员履职不到位，未能按照《开发区安全生产委员会成员单位安全生产工作任务分工》（库开安〔2021〕6号）的要求，对百联商贸有限公司库房改造项目及时开展安全监督检查工作。

4．库尔勒经济技术开发区管委会

未依法有效履行安全生产属地管理职责。未有效督促规划建设局履行安全生产监管职责，存在监管盲区。

（三）事故性质认定

经调查认定，巴州库尔勒经济技术开发区世光仓储有限公司“4·12”火灾事故是一起无证上岗、违规作业、安全管理措施落实不到位造成的一般安全生产事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议移交司法机关追究刑事责任的人员

1．胡某某，群众，切割作业施工人员，在不具备特种作业资格和未办理动火作业许可手续的情况下，违法违规进行动火作业，被出租方管理人员制止后仍继续冒险作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条、《焊接与切割安全》（GB9448—1999）3.2.3、《中华人民共和国消防法》第二十一条第二款之规定，导致事故发生，对事故负有直接责任。鉴于其行为涉嫌触犯刑法，建议移送司法机关追究刑事责任。

2．赵某某，群众，切割作业施工人员，在不具备特种作业资格和未办理动火作业许可手续的情况下，违法违规进行切割作业，被出租方管理人员制止后仍继续冒险作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条、《焊接与切割安全》（GB9448—1999）3.2.3、《消防法》第二十一条第二款之规定，导致事故发生，对事故负有直接责任。鉴于其行为涉嫌触犯刑法，建议移送司法机关追究刑事责任。

3．巴某某，群众，库房改造项目实际承包人，作为库房改造项目现场负责人，频繁更换施工作业人员，未对拆除工程作业现场存在的安全风险进行辨识，未对施工人员开展必要的安全教育和风险告知；未安排专人或本人未对动火等危险作业进行现场安全管理，对长期存在的切割作业、违规吸烟等火灾隐患疏于管控，未按照相关法律规定先办理动火作业审批手续，未采取相应的消防安全措施，违反《安全生产法》第二十五条第一款第（二）至（五）项和第四十三条以及《消防法》第二十一条第一款之规定，导致事故发生，对事故负有管理责任。鉴于其行为涉嫌触犯刑法，建议移送司法机关追究刑事责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1．高某某，群众，百联商贸公司法定代表人，未有效履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责，未组织制定并实施动火等危险作业规章制度和操作规程，未有效开展库房改造项目安全风险辨识和隐患排查督促检查工作，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，未保证库房改造项目安全生产投入的有效实施，违反《安全生产法》第二十一条第一款第（一）至（五）项之规定，对该起事故负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第一款第（一）项之规定，建议由库尔勒市应急管理局对其依法给予行政处罚。

2．杨某某，群众，百联商贸公司实际控制人，作为该公司安全生产第一责任人，未有效履行安全生产工作职责，未组织制定并实施动火等危险作业规章制度和操作规程，未有效开展库房改造项目安全风险辨识和隐患排查督促检查工作，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，未保证库房改造项目安全生产投入的有效实施，违反《安全生产法》第二十一条第一款第（一）至（五）项之规定，对该起事故负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第一款第（一）项之规定，建议由库尔勒市应急管理局对其依法给予行政处罚。

3．丁某某，群众，世光仓储公司经理，作为出租方管理人员，未有效履行安全生产管理职责，对作业现场长期存在的切割作业、违规吸烟等火灾隐患疏于管控，未采取有效的措施制止违章行为、及时消除隐患，违反《安全生产法》第二十五条第一款第（五）、（六）项之规定，对该起事故负有管理责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，建议由开发区安监局对其依法给予行政处罚。

（三）对事故有关责任单位的处理意见

1．库尔勒市百联商贸有限责任公司。安全生产主体责任未有效落实，违反《安全生产法》第二十八第一款、第四十一条第二款、第四十三条、四十四条第一款之规定，依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，建议由库尔勒市应急管理局给予行政处罚。

2．巴州库尔勒经济技术开发区世光仓储有限公司，作为场所的出租方，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条之规定，依据《安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议由开发区安监局给予行政处罚。

（四）给予库尔勒经济技术开发区管委会的处理建议

1．责成库尔勒经济技术开发区管委会向巴州人民政府作出深刻的书面检查。

2．责成库尔勒经济技术开发区规划建设局向库尔勒经济技术开发区管委会作出深刻的书面检查；库尔勒经济技术开发区管委会约谈规划建设局主要领导。

五、事故防范和整改措施建议

（一）库尔勒市百联商贸有限责任公司，要深刻吸取事故教训，举一反三，切实履行安全生产主体责任，建立全员安全生产责任制，健全安全生产管理制度，规范安全生产操作规程，严格执行有关危险作业的操作程序；严格危险作业的审批，从事特种岗位人员要做到持证上岗，要切实加强现场安全管理和现场监督；要规范生产经营过程中的发包、分包行为，不得将工程发包给不具备资质的单位和个人；加强对员工的安全教育和岗前培训，多渠道开展各类别的应急演练等方面的工作，提高管理人员和从业人员的安全意识。

（二）巴州库尔勒经济技术开发区世光仓储有限公司，要汲取事故教训，要规范生产经营过程中的发包、分包行为，明确各方的安全生产职责；督促承租方加强施工现场特殊作业管理，特别是要加强对动火作业的管理。要加强对外来人员开展风险告知和安全教育；加强施工现场的巡查检查力度，及时制止和纠正各类违规、违章作业。

（三）库尔勒经济技术开发区规划建设局领导班子要提高政治站位，主动履职，高度重视行业领域安全监管工作。要严格按照《安全生产法》的“三管三必须”规定，坚决贯彻落实自治州重点工作部署，认真履行《开发区安全生产委员会成员单位安全生产工作任务分工》（库开安〔2021〕6号）指定的行业领域安全监管职责。针对本次事故暴露出的行业监管缺失、失管漏管现象立即开展自查，全面梳理行业领域安全监管范围，细化内部职责分工，坚决杜绝行业监管盲区；要深刻汲取事故教训，迅速开展安全生产专项检查，及时排查治理各类生产安全隐患、火灾安全隐患，坚决杜绝类似事故发生。

（四）开发区各相关部门要督促各生产经营单位吸取事故教训，加强危险作业安全管理，紧盯安全管理制度、作业票证审批、现场安全管理、风险辨识管控、防护措施等落实情况不放。督促各生产经营单位强化对外来单位和人员的管理，严格作业人员的资质条件审核，将外来作业人员统一纳入企业安全管理范围，督促各生产经营单位加强外来作业人员的安全教育培训，严格作业前的风险交底、技术交底和安全交底，落实全程作业安全监督，强化作业过程管控，确保作业安全。

（五）开发区管委会要将本起事故在辖区进行通报，与库尔勒中泰纺织科技有限责任公司“4·8”较大事故一并开展警示教育。要督促各部门按照“三管三必须”和“谁主管谁负责”的原则，依法依规提出安全责任清单，并认真加以落实；对职能交叉和新业态新风险，由开发区安委会会同机构编制部门，按照“谁主管谁牵头、谁为主谁牵头、谁靠近谁牵头”的原则及时明确监管责任。

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库尔勒中泰纺织科技有限公司“4·8”中毒和窒息较大事故调查报告

巴州应急管理局行政处罚公示信息

巴州应急管理局信息公开工作年度报告

巴州应急管理局信息公开工作年度报告

巴州应急管理局公告 （2022年第01号）

巴州应急管理局公告（2021年23号）

索引号：JJ091-7200-2022-00018

发文字号：巴州应急管理局公告【2022】07号

公文种类：

有效性：

发文机关：巴州应急管理局

成文日期：2022-06-14

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发布时间：

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FD10114 ｜ 2022_库尔勒市百联商贸有限4·12火灾一般_4·12_一般_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

2022年4月12日18时22分，库尔勒市百联商贸有限责任公司在库房改造过程中发生一起火灾事故，造成1人死亡，4人受伤（1人在5月9日事故报告期后死亡），直接经济损失455.5387万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》有关规定。自治州人民政府成立了由州党委常委苏来曼·玉色因任组长，自治州应急管理局、公安局、住建局、商务局、消防救援支队、总工会职能部门组成的“4·12”火灾一般事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行提级调查，并聘请技术专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检验检测、综合分析，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

事故调查组认定，库尔勒市百联商贸有限责任公司“4·12”火灾一般事故是一起生产安全责任事故。

一、事故单位及起火场所基本情况

（一）事故单位基本情况

1. 库尔勒市百联商贸有限责任公司（以下简称百联商贸公司）。法定代表人：高某某，实际控制人：杨某某。公司统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXX，2011年4月27日成立，地址位于库尔勒市萨依巴格路街道北山路驿站巷8号福宇花园1栋1层17-8号，注册资本200万元人民币。经营范围为批发、预包装食品、散装食品、乳制品等，系库尔勒经济技术开发区世光仓储有限公司A库的承租方。

1. 巴州库尔勒经济技术开发区世光仓储有限公司（以下简称世光仓储公司）。法代表人吕某某，统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXX，2001年1月4日成立，于2012年被杰丰果业收购，成为其全资子公司，地址位于库尔勒经济技术开发区纬一路西侧，三号路北侧，注册资本1000万元人民币。经营范围为加工、销售水果干制品、仓储（干鲜果品）批发零售鲜水果、蔬菜。系世光仓储公司A库房的出租方。

（二）事故发生场所基本情况

1. 事故地点项目及许可情况。世光仓储公司2001年3月8日取得库尔勒经济技术开发区管委会建设用地批准书，编号为〔2001〕库开发管地字第003号；2003年7月取得中华人民共和国国有土地使用证；2007年2月5日取得库尔勒市规划局建设工程规划许可证，编号为〔2007〕007号；2007年6月28日取得巴音郭楞蒙古自治州公安局消防局建筑工程消防设计补审合格的意见书，文号为巴公消（建）字〔2007〕第0078号；2007年7月24日取得巴音郭楞蒙古自治州公安局消防局建筑工程消防补验合格的意见书，文号为巴公消（建验）〔2007〕第0052号。

1. 事故发生库房（A库）基本情况。世光仓储公司冷藏保鲜库项目分为四个库区，分别为A库、B库、C库、D库，总建筑面积35301平方米，占地面积88369平方米，其中A库建筑面积均为7713.25平米，地上一层，建筑高度6.7米，为砖混结构，使用功能为水果冷藏保鲜，属于单层丙类库房。A库位于公司西南侧，坐西向东，东侧为空地，南侧为源兴路，西侧为金河路，北侧为C库房。A库房长60米，宽43.1米，共2个穿堂，每个穿堂内共有保鲜库12间，其中1-6号保鲜库位于穿堂南侧，7-12号保鲜库位于穿堂北侧。1号穿堂长度59米，宽度6.5米，每间保鲜库长度17.55米，宽度9.5米，面积167平方米。

1. 事故发生前生产经营情况。世光仓储公司2012年被库车杰丰果业收购成为其全资子公司。世光仓储公司于2017年-2018年间，将A库液氨抽出，导入B、C、D库中。2020年9月又将B、C、D库中的液氨全部抽出做安全处置。事故发生时，该公司液氨管线内无液氨存留。

1. 事故发生地（A库）承租及改造情况。2022年，世光仓储公司为筹集资金清偿债务，于3月29日将A库（含A1、A2库）以每年25万元的租赁费租赁给百联商贸公司，用作普通库使用，签订了房屋租赁合同，租赁期自2022年5月1日至2030年4月30日。双方未签定安全管理协议。

2022年3月29日，世光仓储公司按照合同要求将A库房交付给百联商贸公司使用。因A库房现有条件不符合百联商贸公司经营要求，故决定对A库房进行部分改造（改造费用两公司分摊，其中世光仓储公司因资金困难，以减免6个月库房租金抵用库房改造费用）。3月30日百联商贸公司实际控制人杨某某将A库房屋改造项目（重新硬化A库内地面；拆除A库内保鲜库原有门框，对门洞进行加高处理；拆除A库内保鲜库原有铁质货架）口头委托公司员工亲属巴某某进行改造，改造过程中，未告知属地有关监管部门。

（三）库尔勒经济技术开发区管委会及相关负有职责的部门的安全监管情况

2021年8月6日，库尔勒经济技术开发区管委会组织开发区安监局、市场监管局、经济发展局、规划建设局、消防大队、绿园路派出所等单位，对世光仓储公司复产复工前的安全生产条件进行了专项检查，并提出了相应整改意见。由于世光仓储公司隐患（安全评估报告未出具）未整改完成，故该公司未复产复工，属于停产停业状态。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生的经过

2022年4月12日下午18时许，巴某某安排5名工人在世光仓储A1库房从事库房改造工作，其中2 人（胡某某、赵某某）在A1库房3号仓库门口，3人（陈某某、陈某某、王某某）在A1库房9号仓库内；

18时20分许，胡某某与赵某某在A1库房3号仓库门前使用等离子切割机切割门框铁皮时，附近突现浓烟、高温等异常状况，两人丢弃工具，跑到出口时发现库门处于关闭状态无法逃生。由于穿堂内空气温度较高，烟气四处蔓延，胡某某就近跑至11号仓库角落避险，后11、12号仓库倒塌，胡某某便顺着塌方缺口处逃生；

18时20分17秒，A1库房南侧屋顶有浓烟冒出，大门处有剧烈浓烟突然喷出，并伴有白色块状建筑材料飞落至A库房东侧空地。

18时20分27秒，世光仓储公司保安闫某某从A1库房站台处跑向门卫室使用一键报警器报警，约两分钟后公安民警到达现场；

18时22分11秒，A1库房11号、12号仓库及站台上方彩钢板雨棚发生变形、坍塌，巴某某跑向A1库房，将穿堂大门推开；

18时22分28秒、53秒，三名被困人员在巴某某和到场民警协助下先后从A1库房大门处逃生；

19时18分，A1库房12号仓库屋顶发生二次坍塌。

（二）事故应急处置情况

18时23分，巴州119指挥中心接公安110转警后，迅速调集11辆消防车、50名消防救援人员赶赴现场进行处置。

自治州党委、人民政府接到事故报告后，第一时间启动应急预案，立即成立以自治州党委政府主要领导为组长的事故处置工作领导小组和自治州党委常委担任总指挥的现场抢险救援指挥部，组织各方力量进行抢险救援。

具体处置经过：南苑路特勤站首先到达现场，展开处置；18时57分，石化大道站到达现场配合特勤站展开处置；19时01分，支队郑成华政委到达现场，组织力量集结，进行战斗指挥；19时08分，巴州支队全勤指挥部到达现场；

20时54分，在冷库穿堂西侧外墙开辟出第二入口，攻坚组进入内部开展搜寻，并搜救出最后1名被困人员；22时55分，厂区内浓烟排空，攻坚组进入冷库进行最后搜寻；23时10分，事故处置完毕，救援力量归建。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡情况：事故共造成1人死亡，4人受伤（1人在5月9日事故报告期后死亡）。

（二）直接经济损失：共计455.5387万元，其中医疗费用189.6万元；工伤赔付、丧葬及抚恤费用224万元；固定资产损失41.9387万元。

四、现场勘验及灾害机理分析

（一）事故现场勘验情况

1. A1库房3号、9号、10号仓库上方换气扇洞口处屋顶附着有黑色烟尘痕迹，其中烟尘附着痕迹从3号到9号逐渐减轻，其余屋顶换气扇洞口无烟气附着，穿堂走廊东侧出口上方和西侧换气扇上方均附着有烟熏痕迹。

1. 穿堂走廊东侧出口处形成烟气沉积下沉痕迹，其中北面墙体烟熏痕迹最重，此处塑料筐上部受热熔融。2号仓库门口有两具手提式ABC干粉灭火器、1具推车式灭火器，两具手提式ABC干粉灭火器向西呈倾倒状，推车式灭火器枪头形成自2号仓向西延伸展开，有使用痕迹。穿堂走道吊顶使用纸面石膏板，纸面石膏板安装在金属龙骨上方，吊顶的纸面石膏板自4号仓库起向东全部塌落，向西保持完好。从穿堂走廊掉落石膏板的两侧墙面观察，吊顶上方、下方的烟熏痕迹连续。从穿堂走廊东面较为完好的吊顶观察，吊顶内制冷管道使用聚氨酯泡沫作为管道保温材料。

1. 3号仓库门框形成“V”字形烟熏、变色痕迹，其门框上方墙体形成“V”字形墙皮脱落、烧白痕迹，砖头裸露，上方管道形成变色、变形痕迹，门框上方房顶形成明显烧白痕迹与“V”字形墙体形成连续性痕迹，其周边烟熏痕迹浓重。门框左侧配电箱右侧箱体形成变色痕迹，配电箱内过火严重，3号仓库门口塑料桶形成熔融痕迹，仅剩桶底完好。

1. 对3号仓库进行勘验，3号仓库铁门向内开启，门扇毗邻外侧呈变色痕迹，内侧呈烟熏痕迹，变色痕迹与烟熏痕迹自上而下分界线明显。

1. 3号仓库门内侧放置移动式铁板车一辆，铁板车上放置等离子切割机一台，铁板车外侧有大量聚氨酯保温材料熔融、燃烧形成的炭化痕迹，铁板车内侧、等离子切割机、周边铁架均形成浓重烟气附着痕迹。

1. 等离子切割机打铁线夹挂于库内铁架上，铁板车轮胎在地面形成高温熔融掉落并呈过火状。库顶自北向南设置一根风管延伸至本库南侧换气扇洞口处，风管变色痕迹较重，门框内侧上方风管变色痕迹最重。

1. 库内门框上方聚氨酯保温材料残存厚度明显低于他处，库内北墙聚氨酯泡沫成明显流淌痕，北墙下方流淌聚氨酯在墙面和地面交界处形成较重炭化、灰化痕迹。

1. 对A1库房电气线路、配电箱及起火点3号仓库门附近切割机等用电器具进行勘验，除火烧痕迹外，无过负荷、短路、断路等异常痕迹。

（二）火灾机理分析

世光仓储A库房使用的保温材料为聚氨酯，具有较好的保温性能，燃烧时，可快速形成高温、缺氧环境。据资料显示，聚氨酯泡沫塑料100℃持续加热120min后，开始发生分解，有少量苯胺释放；150℃持续加热10min，分解物逐渐增多，尤其是泡沫塑料中的阻燃剂释放出的磷酸三酯迅速升高；300℃持续加热10min时，聚氨酯泡沫塑料热分解速度加剧，释放的苯胺量明显增多。

火灾发生时，胡某某和赵某某在A1库房3号仓库门框处的持续高温切割操作，引燃门框内的填充物和墙面保温材料，导致聚氨酯分解逐渐剧烈，产生的苯胺量急剧上升，同时产生大量燃烧热，遇到明火引发火灾。

（三）房屋坍塌机理分析

A1库房聚氨酯保温材料发生火灾后，释放出大量一氧化碳和含氮氧化物等有害气体。由于A1库房原设计为冷库，除安全出口，其余外墙均无外窗，防排烟条件极差，聚氨酯保温材料燃烧后产生的大量烟尘和有害气体无法及时释放，建筑物室内空气压力迅速增大，产生强烈压力波，致使该建筑物局部发生瞬间坍塌。

（四）燃烧实验情况

在A库房东侧空旷地，将1块保鲜库门框钢板放置于保温材料（取自A1库房1号仓库墙面）上方，使用等离子切割机喷枪持续切割钢板，观察保温材料燃烧情况。结论：在室外，等离子切割机持续工作时，保鲜库墙面聚氨酯保温材料可以被等离子切割机切割钢板时产生的火焰点燃，产生大量烟热，火源移开后仍可缓慢燃烧；

对A1库房5号仓库门框，持续使用等离子切割机喷枪切割，观察门框内聚氨酯填充材料燃烧情况。结论：在室内（A1库房5号仓库门框），等离子切割机持续工作时，切割机切割门框钢板产生的火焰将仓库门框内聚氨酯填充物点燃，产生大量烟热，火源移开后可观察到聚氨酯填充物仍持续燃烧。

（五）保温材料抽样送检

在A2库房3号仓库采集规格为60cm60cm10cm的墙面保温材料30块送往新疆建筑材料研究院进行检测，根据检测机构出具报告数据显示，保鲜库墙面聚氨酯保温材料燃烧性能可燃。

五、事故原因和事故性质

（一）事故直接原因

根据调查询问、现场勘验、现场实验和样品抽样鉴定报告等综合认定此次事故原因系操作工胡某某、赵某某违规使用等离子切割机在对A库1号穿堂3号保鲜仓门洞上部铁制门框进行拆除作业时，产生的火花（高温）引燃周围聚氨酯保温材料蔓延成灾。

（二）事故间接原因

1.百联商贸公司。

（1）违规组织动火作业。未查验相关特种作业人员操作证；未履行动火作业审批手续，动火作业前施工区未采取防火隔离措施。

（2）施工现场安全管理缺失。未安排专职安全管理人员对动火作业现场进行监护；实际控制人杨某某及施工负责人巴某某不认真检查、督促施工现场的安全生产工作，施工现场的生产安全事故隐患不能及时得到消除，特别是对前期库房改造期间曾引发的火情没有采取针对性的防控措施。

（3）未开展安全教育和培训。施工人员进场前未组织开展安全教育和培训工作，施工人员缺乏相应的消防应急知识。

1. 世光仓储公司。与百联商贸公司在租赁合同中未约定各自的安全生产管理职责；未对百联商贸公司承租A库房的安全生产工作进行统一管理，未认真开展安全检查工作，发现库房改造作业现场存在安全隐患，未采取有效措施督促整改；未对外来施工人员开展必要的入厂安全教育和风险告知。

3.库尔勒经济技术开发区规划建设局

库尔勒经济技术开发区规划建设局负责开发区建筑装饰装修的安全生产监督管理工作。相关人员履职不到位，未能按照《开发区安全生产委员会成员单位安全生产工作任务分工》（库开安〔2021〕6号）的要求，对百联商贸有限公司库房改造项目及时开展安全监督检查工作。

4.库尔勒经济技术开发区管委会

未依法有效履行安全生产属地管理职责。未有效督促规划建设局履行安全生产监管职责，存在监管盲区。

（三）事故性质认定

经调查认定，巴州库尔勒经济技术开发区世光仓储有限公司“4·12”火灾事故是一起无证上岗、违规作业、安全管理措施落实不到位造成的一般安全生产事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议移交司法机关追究刑事责任的人员

1. 胡某某，群众，切割作业施工人员，在不具备特种作业资格和未办理动火作业许可手续的情况下，违法违规进行动火作业，被出租方管理人员制止后仍继续冒险作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条、《焊接与切割安全》（GB9448—1999）3.2.3、《中华人民共和国消防法》第二十一条第二款之规定，导致事故发生，对事故负有直接责任。鉴于其行为涉嫌触犯刑法，建议移送司法机关追究刑事责任。

1. 赵某某，群众，切割作业施工人员，在不具备特种作业资格和未办理动火作业许可手续的情况下，违法违规进行切割作业，被出租方管理人员制止后仍继续冒险作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条、《焊接与切割安全》（GB9448—1999）3.2.3、《消防法》第二十一条第二款之规定，导致事故发生，对事故负有直接责任。鉴于其行为涉嫌触犯刑法，建议移送司法机关追究刑事责任。

1. 巴某某，群众，库房改造项目实际承包人，作为库房改造项目现场负责人，频繁更换施工作业人员，未对拆除工程作业现场存在的安全风险进行辨识，未对施工人员开展必要的安全教育和风险告知；未安排专人或本人未对动火等危险作业进行现场安全管理，对长期存在的切割作业、违规吸烟等火灾隐患疏于管控，未按照相关法律规定先办理动火作业审批手续，未采取相应的消防安全措施，违反《安全生产法》第二十五条第一款第（二）至（五）项和第四十三条以及《消防法》第二十一条第一款之规定，导致事故发生，对事故负有管理责任。鉴于其行为涉嫌触犯刑法，建议移送司法机关追究刑事责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1. 高某某，群众，百联商贸公司法定代表人，未有效履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责，未组织制定并实施动火等危险作业规章制度和操作规程，未有效开展库房改造项目安全风险辨识和隐患排查督促检查工作，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，未保证库房改造项目安全生产投入的有效实施，违反《安全生产法》第二十一条第一款第（一）至（五）项之规定，对该起事故负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第一款第（一）项之规定，建议由库尔勒市应急管理局对其依法给予行政处罚。

1. 杨某某，群众，百联商贸公司实际控制人，作为该公司安全生产第一责任人，未有效履行安全生产工作职责，未组织制定并实施动火等危险作业规章制度和操作规程，未有效开展库房改造项目安全风险辨识和隐患排查督促检查工作，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，未保证库房改造项目安全生产投入的有效实施，违反《安全生产法》第二十一条第一款第（一）至（五）项之规定，对该起事故负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第一款第（一）项之规定，建议由库尔勒市应急管理局对其依法给予行政处罚。

1. 丁某某，群众，世光仓储公司经理，作为出租方管理人员，未有效履行安全生产管理职责，对作业现场长期存在的切割作业、违规吸烟等火灾隐患疏于管控，未采取有效的措施制止违章行为、及时消除隐患，违反《安全生产法》第二十五条第一款第（五）、（六）项之规定，对该起事故负有管理责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，建议由开发区安监局对其依法给予行政处罚。

（三）对事故有关责任单位的处理意见

1. 库尔勒市百联商贸有限责任公司。安全生产主体责任未有效落实，违反《安全生产法》第二十八第一款、第四十一条第二款、第四十三条、四十四条第一款之规定，依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，建议由库尔勒市应急管理局给予行政处罚。

1. 巴州库尔勒经济技术开发区世光仓储有限公司，作为场所的出租方，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条之规定，依据《安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议由开发区安监局给予行政处罚。

（四）给予库尔勒经济技术开发区管委会的处理建议

1.责成库尔勒经济技术开发区管委会向巴州人民政府作出深刻的书面检查。

1. 责成库尔勒经济技术开发区规划建设局向库尔勒经济技术开发区管委会作出深刻的书面检查；库尔勒经济技术开发区管委会约谈规划建设局主要领导。

五、事故防范和整改措施建议

（一）库尔勒市百联商贸有限责任公司，要深刻吸取事故教训，举一反三，切实履行安全生产主体责任，建立全员安全生产责任制，健全安全生产管理制度，规范安全生产操作规程，严格执行有关危险作业的操作程序；严格危险作业的审批，从事特种岗位人员要做到持证上岗，要切实加强现场安全管理和现场监督；要规范生产经营过程中的发包、分包行为，不得将工程发包给不具备资质的单位和个人；加强对员工的安全教育和岗前培训，多渠道开展各类别的应急演练等方面的工作，提高管理人员和从业人员的安全意识。

（二）巴州库尔勒经济技术开发区世光仓储有限公司，要汲取事故教训，要规范生产经营过程中的发包、分包行为，明确各方的安全生产职责；督促承租方加强施工现场特殊作业管理，特别是要加强对动火作业的管理。要加强对外来人员开展风险告知和安全教育；加强施工现场的巡查检查力度，及时制止和纠正各类违规、违章作业。

（三）库尔勒经济技术开发区规划建设局领导班子要提高政治站位，主动履职，高度重视行业领域安全监管工作。要严格按照《安全生产法》的“三管三必须”规定，坚决贯彻落实自治州重点工作部署，认真履行《开发区安全生产委员会成员单位安全生产工作任务分工》（库开安〔2021〕6号）指定的行业领域安全监管职责。针对本次事故暴露出的行业监管缺失、失管漏管现象立即开展自查，全面梳理行业领域安全监管范围，细化内部职责分工，坚决杜绝行业监管盲区；要深刻汲取事故教训，迅速开展安全生产专项检查，及时排查治理各类生产安全隐患、火灾安全隐患，坚决杜绝类似事故发生。

（四）开发区各相关部门要督促各生产经营单位吸取事故教训，加强危险作业安全管理，紧盯安全管理制度、作业票证审批、现场安全管理、风险辨识管控、防护措施等落实情况不放。督促各生产经营单位强化对外来单位和人员的管理，严格作业人员的资质条件审核，将外来作业人员统一纳入企业安全管理范围，督促各生产经营单位加强外来作业人员的安全教育培训，严格作业前的风险交底、技术交底和安全交底，落实全程作业安全监督，强化作业过程管控，确保作业安全。

（五）开发区管委会要将本起事故在辖区进行通报，与库尔勒中泰纺织科技有限责任公司“4·8”较大事故一并开展警示教育。要督促各部门按照“三管三必须”和“谁主管谁负责”的原则，依法依规提出安全责任清单，并认真加以落实；对职能交叉和新业态新风险，由开发区安委会会同机构编制部门，按照“谁主管谁牵头、谁为主谁牵头、谁靠近谁牵头”的原则及时明确监管责任。

FD10115 ｜ 2022_库尔勒市百联商贸有限责任公司4·12火灾一般事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

库尔勒市百联商贸有限责任公司“4·12”火灾一般事故调查报告_部门文件_巴音郭楞蒙古自治州人民政府

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库尔勒市百联商贸有限责任公司“4·12”火灾一般事故调查报告

2022-06-14 00:00

公示公开

库尔勒市百联商贸有限责任公司“4·12”火灾一般事故调查报告

2022年4月12日18时22分，库尔勒市百联商贸有限责任公司在库房改造过程中发生一起火灾事故，造成1人死亡，4人受伤（1人在5月9日事故报告期后死亡），直接经济损失455.5387万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》有关规定。自治州人民政府成立了由州党委常委苏来曼·玉色因任组长，自治州应急管理局、公安局、住建局、商务局、消防救援支队、总工会职能部门组成的“4·12”火灾一般事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行提级调查，并聘请技术专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检验检测、综合分析，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

事故调查组认定，库尔勒市百联商贸有限责任公司“4·12”火灾一般事故是一起生产安全责任事故。

一、事故单位及起火场所基本情况

（一）事故单位基本情况

1. 库尔勒市百联商贸有限责任公司（以下简称百联商贸公司）。法定代表人：高某某，实际控制人：杨某某。公司统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXX，2011年4月27日成立，地址位于库尔勒市萨依巴格路街道北山路驿站巷8号福宇花园1栋1层17-8号，注册资本200万元人民币。经营范围为批发、预包装食品、散装食品、乳制品等，系库尔勒经济技术开发区世光仓储有限公司A库的承租方。

1. 巴州库尔勒经济技术开发区世光仓储有限公司（以下简称世光仓储公司）。法代表人吕某某，统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXX，2001年1月4日成立，于2012年被杰丰果业收购，成为其全资子公司，地址位于库尔勒经济技术开发区纬一路西侧，三号路北侧，注册资本1000万元人民币。经营范围为加工、销售水果干制品、仓储（干鲜果品）批发零售鲜水果、蔬菜。系世光仓储公司A库房的出租方。

（二）事故发生场所基本情况

1. 事故地点项目及许可情况。世光仓储公司2001年3月8日取得库尔勒经济技术开发区管委会建设用地批准书，编号为〔2001〕库开发管地字第003号；2003年7月取得中华人民共和国国有土地使用证；2007年2月5日取得库尔勒市规划局建设工程规划许可证，编号为〔2007〕007号；2007年6月28日取得巴音郭楞蒙古自治州公安局消防局建筑工程消防设计补审合格的意见书，文号为巴公消（建）字〔2007〕第0078号；2007年7月24日取得巴音郭楞蒙古自治州公安局消防局建筑工程消防补验合格的意见书，文号为巴公消（建验）〔2007〕第0052号。

1. 事故发生库房（A库）基本情况。世光仓储公司冷藏保鲜库项目分为四个库区，分别为A库、B库、C库、D库，总建筑面积35301平方米，占地面积88369平方米，其中A库建筑面积均为7713.25平米，地上一层，建筑高度6.7米，为砖混结构，使用功能为水果冷藏保鲜，属于单层丙类库房。A库位于公司西南侧，坐西向东，东侧为空地，南侧为源兴路，西侧为金河路，北侧为C库房。A库房长60米，宽43.1米，共2个穿堂，每个穿堂内共有保鲜库12间，其中1-6号保鲜库位于穿堂南侧，7-12号保鲜库位于穿堂北侧。1号穿堂长度59米，宽度6.5米，每间保鲜库长度17.55米，宽度9.5米，面积167平方米。

1. 事故发生前生产经营情况。世光仓储公司2012年被库车杰丰果业收购成为其全资子公司。世光仓储公司于2017年-2018年间，将A库液氨抽出，导入B、C、D库中。2020年9月又将B、C、D库中的液氨全部抽出做安全处置。事故发生时，该公司液氨管线内无液氨存留。

1. 事故发生地（A库）承租及改造情况。2022年，世光仓储公司为筹集资金清偿债务，于3月29日将A库（含A1、A2库）以每年25万元的租赁费租赁给百联商贸公司，用作普通库使用，签订了房屋租赁合同，租赁期自2022年5月1日至2030年4月30日。双方未签定安全管理协议。

2022年3月29日，世光仓储公司按照合同要求将A库房交付给百联商贸公司使用。因A库房现有条件不符合百联商贸公司经营要求，故决定对A库房进行部分改造（改造费用两公司分摊，其中世光仓储公司因资金困难，以减免6个月库房租金抵用库房改造费用）。3月30日百联商贸公司实际控制人杨某某将A库房屋改造项目（重新硬化A库内地面；拆除A库内保鲜库原有门框，对门洞进行加高处理；拆除A库内保鲜库原有铁质货架）口头委托公司员工亲属巴某某进行改造，改造过程中，未告知属地有关监管部门。

（三）库尔勒经济技术开发区管委会及相关负有职责的部门的安全监管情况

2021年8月6日，库尔勒经济技术开发区管委会组织开发区安监局、市场监管局、经济发展局、规划建设局、消防大队、绿园路派出所等单位，对世光仓储公司复产复工前的安全生产条件进行了专项检查，并提出了相应整改意见。由于世光仓储公司隐患（安全评估报告未出具）未整改完成，故该公司未复产复工，属于停产停业状态。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生的经过

2022年4月12日18时许，巴某某安排5名工人在世光仓储A1库房从事库房改造工作，其中2 人（胡某某、赵某某）在A1库房3号仓库门口，3人（陈某某、陈某某、王某某）在A1库房9号仓库内；

18时20分许，胡某某与赵某某在A1库房3号仓库门前使用等离子切割机切割门框铁皮时，附近突现浓烟、高温等异常状况，两人丢弃工具，跑到出口时发现库门处于关闭状态无法逃生。由于穿堂内空气温度较高，烟气四处蔓延，胡某某就近跑至11号仓库角落避险，后11、12号仓库倒塌，胡某某便顺着塌方缺口处逃生；

18时20分17秒，A1库房南侧屋顶有浓烟冒出，大门处有剧烈浓烟突然喷出，并伴有白色块状建筑材料飞落至A库房东侧空地。

18时20分27秒，世光仓储公司保安闫某某从A1库房站台处跑向门卫室使用一键报警器报警，约两分钟后公安民警到达现场；

18时22分11秒，A1库房11号、12号仓库及站台上方彩钢板雨棚发生变形、坍塌，巴某某跑向A1库房，将穿堂大门推开；

18时22分28秒、53秒，三名被困人员在巴某某和到场民警协助下先后从A1库房大门处逃生；

19时18分，A1库房12号仓库屋顶发生二次坍塌。

（二）事故应急处置情况

18时23分，巴州119指挥中心接公安110转警后，迅速调集11辆消防车、50名消防救援人员赶赴现场进行处置。

自治州党委、人民政府接到事故报告后，第一时间启动应急预案，立即成立以自治州党委政府主要领导为组长的事故处置工作领导小组和自治州党委常委担任总指挥的现场抢险救援指挥部，组织各方力量进行抢险救援。

具体处置经过：南苑路特勤站首先到达现场，展开处置；18时57分，石化大道站到达现场配合特勤站展开处置；19时01分，支队郑成华政委到达现场，组织力量集结，进行战斗指挥；19时08分，巴州支队全勤指挥部到达现场；

20时54分，在冷库穿堂西侧外墙开辟出第二入口，攻坚组进入内部开展搜寻，并搜救出最后1名被困人员；22时55分，厂区内浓烟排空，攻坚组进入冷库进行最后搜寻；23时10分，事故处置完毕，救援力量归建。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡情况：事故共造成1人死亡，4人受伤（1人在5月9日事故报告期后死亡）。

（二）直接经济损失：共计455.5387万元，其中医疗费用189.6万元；工伤赔付、丧葬及抚恤费用224万元；固定资产损失41.9387万元。

四、现场勘验及灾害机理分析

（一）事故现场勘验情况

1．A1库房3号、9号、10号仓库上方换气扇洞口处屋顶附着有黑色烟尘痕迹，其中烟尘附着痕迹从3号到9号逐渐减轻，其余屋顶换气扇洞口无烟气附着，穿堂走廊东侧出口上方和西侧换气扇上方均附着有烟熏痕迹。

2．穿堂走廊东侧出口处形成烟气沉积下沉痕迹，其中北面墙体烟熏痕迹最重，此处塑料筐上部受热熔融。2号仓库门口有两具手提式ABC干粉灭火器、1具推车式灭火器，两具手提式ABC干粉灭火器向西呈倾倒状，推车式灭火器枪头形成自2号仓向西延伸展开，有使用痕迹。穿堂走道吊顶使用纸面石膏板，纸面石膏板安装在金属龙骨上方，吊顶的纸面石膏板自4号仓库起向东全部塌落，向西保持完好。从穿堂走廊掉落石膏板的两侧墙面观察，吊顶上方、下方的烟熏痕迹连续。从穿堂走廊东面较为完好的吊顶观察，吊顶内制冷管道使用聚氨酯泡沫作为管道保温材料。

3．3号仓库门框形成“V”字形烟熏、变色痕迹，其门框上方墙体形成“V”字形墙皮脱落、烧白痕迹，砖头裸露，上方管道形成变色、变形痕迹，门框上方房顶形成明显烧白痕迹与“V”字形墙体形成连续性痕迹，其周边烟熏痕迹浓重。门框左侧配电箱右侧箱体形成变色痕迹，配电箱内过火严重，3号仓库门口塑料桶形成熔融痕迹，仅剩桶底完好。

4．对3号仓库进行勘验，3号仓库铁门向内开启，门扇毗邻外侧呈变色痕迹，内侧呈烟熏痕迹，变色痕迹与烟熏痕迹自上而下分界线明显。

5．3号仓库门内侧放置移动式铁板车一辆，铁板车上放置等离子切割机一台，铁板车外侧有大量聚氨酯保温材料熔融、燃烧形成的炭化痕迹，铁板车内侧、等离子切割机、周边铁架均形成浓重烟气附着痕迹。

6．等离子切割机打铁线夹挂于库内铁架上，铁板车轮胎在地面形成高温熔融掉落并呈过火状。库顶自北向南设置一根风管延伸至本库南侧换气扇洞口处，风管变色痕迹较重，门框内侧上方风管变色痕迹最重。

7．库内门框上方聚氨酯保温材料残存厚度明显低于他处，库内北墙聚氨酯泡沫成明显流淌痕，北墙下方流淌聚氨酯在墙面和地面交界处形成较重炭化、灰化痕迹。

8．对A1库房电气线路、配电箱及起火点3号仓库门附近切割机等用电器具进行勘验，除火烧痕迹外，无过负荷、短路、断路等异常痕迹。

（二）火灾机理分析

世光仓储A库房使用的保温材料为聚氨酯，具有较好的保温性能，燃烧时，可快速形成高温、缺氧环境。据资料显示，聚氨酯泡沫塑料100℃持续加热120min后，开始发生分解，有少量苯胺释放；150℃持续加热10min，分解物逐渐增多，尤其是泡沫塑料中的阻燃剂释放出的磷酸三酯迅速升高；300℃持续加热10min时，聚氨酯泡沫塑料热分解速度加剧，释放的苯胺量明显增多。

火灾发生时，胡某某和赵某某在A1库房3号仓库门框处的持续高温切割操作，引燃门框内的填充物和墙面保温材料，导致聚氨酯分解逐渐剧烈，产生的苯胺量急剧上升，同时产生大量燃烧热，遇到明火引发火灾。

（三）房屋坍塌机理分析

A1库房聚氨酯保温材料发生火灾后，释放出大量一氧化碳和含氮氧化物等有害气体。由于A1库房原设计为冷库，除安全出口，其余外墙均无外窗，防排烟条件极差，聚氨酯保温材料燃烧后产生的大量烟尘和有害气体无法及时释放，建筑物室内空气压力迅速增大，产生强烈压力波，致使该建筑物局部发生瞬间坍塌。

（四）燃烧实验情况

在A库房东侧空旷地，将1块保鲜库门框钢板放置于保温材料（取自A1库房1号仓库墙面）上方，使用等离子切割机喷枪持续切割钢板，观察保温材料燃烧情况。结论：在室外，等离子切割机持续工作时，保鲜库墙面聚氨酯保温材料可以被等离子切割机切割钢板时产生的火焰点燃，产生大量烟热，火源移开后仍可缓慢燃烧；

对A1库房5号仓库门框，持续使用等离子切割机喷枪切割，观察门框内聚氨酯填充材料燃烧情况。结论：在室内（A1库房5号仓库门框），等离子切割机持续工作时，切割机切割门框钢板产生的火焰将仓库门框内聚氨酯填充物点燃，产生大量烟热，火源移开后可观察到聚氨酯填充物仍持续燃烧。

（五）保温材料抽样送检

在A2库房3号仓库采集规格为60cm60cm10cm的墙面保温材料30块送往新疆建筑材料研究院进行检测，根据检测机构出具报告数据显示，保鲜库墙面聚氨酯保温材料燃烧性能可燃。

五、事故原因和事故性质

（一）事故直接原因

根据调查询问、现场勘验、现场实验和样品抽样鉴定报告等综合认定此次事故原因系操作工胡某某、赵某某违规使用等离子切割机在对A库1号穿堂3号保鲜仓门洞上部铁制门框进行拆除作业时，产生的火花（高温）引燃周围聚氨酯保温材料蔓延成灾。

（二）事故间接原因

1．百联商贸公司。

（1）违规组织动火作业。未查验相关特种作业人员操作证；未履行动火作业审批手续，动火作业前施工区未采取防火隔离措施。

（2）施工现场安全管理缺失。未安排专职安全管理人员对动火作业现场进行监护；实际控制人杨某某及施工负责人巴某某不认真检查、督促施工现场的安全生产工作，施工现场的生产安全事故隐患不能及时得到消除，特别是对前期库房改造期间曾引发的火情没有采取针对性的防控措施。

（3）未开展安全教育和培训。施工人员进场前未组织开展安全教育和培训工作，施工人员缺乏相应的消防应急知识。

2．世光仓储公司。与百联商贸公司在租赁合同中未约定各自的安全生产管理职责；未对百联商贸公司承租A库房的安全生产工作进行统一管理，未认真开展安全检查工作，发现库房改造作业现场存在安全隐患，未采取有效措施督促整改；未对外来施工人员开展必要的入厂安全教育和风险告知。

3．库尔勒经济技术开发区规划建设局

库尔勒经济技术开发区规划建设局负责开发区建筑装饰装修的安全生产监督管理工作。相关人员履职不到位，未能按照《开发区安全生产委员会成员单位安全生产工作任务分工》（库开安〔2021〕6号）的要求，对百联商贸有限公司库房改造项目及时开展安全监督检查工作。

4．库尔勒经济技术开发区管委会

未依法有效履行安全生产属地管理职责。未有效督促规划建设局履行安全生产监管职责，存在监管盲区。

（三）事故性质认定

经调查认定，巴州库尔勒经济技术开发区世光仓储有限公司“4·12”火灾事故是一起无证上岗、违规作业、安全管理措施落实不到位造成的一般安全生产事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议移交司法机关追究刑事责任的人员

1．胡某某，群众，切割作业施工人员，在不具备特种作业资格和未办理动火作业许可手续的情况下，违法违规进行动火作业，被出租方管理人员制止后仍继续冒险作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条、《焊接与切割安全》（GB9448—1999）3.2.3、《中华人民共和国消防法》第二十一条第二款之规定，导致事故发生，对事故负有直接责任。鉴于其行为涉嫌触犯刑法，建议移送司法机关追究刑事责任。

2．赵某某，群众，切割作业施工人员，在不具备特种作业资格和未办理动火作业许可手续的情况下，违法违规进行切割作业，被出租方管理人员制止后仍继续冒险作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条、《焊接与切割安全》（GB9448—1999）3.2.3、《消防法》第二十一条第二款之规定，导致事故发生，对事故负有直接责任。鉴于其行为涉嫌触犯刑法，建议移送司法机关追究刑事责任。

3．巴某某，群众，库房改造项目实际承包人，作为库房改造项目现场负责人，频繁更换施工作业人员，未对拆除工程作业现场存在的安全风险进行辨识，未对施工人员开展必要的安全教育和风险告知；未安排专人或本人未对动火等危险作业进行现场安全管理，对长期存在的切割作业、违规吸烟等火灾隐患疏于管控，未按照相关法律规定先办理动火作业审批手续，未采取相应的消防安全措施，违反《安全生产法》第二十五条第一款第（二）至（五）项和第四十三条以及《消防法》第二十一条第一款之规定，导致事故发生，对事故负有管理责任。鉴于其行为涉嫌触犯刑法，建议移送司法机关追究刑事责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1．高某某，群众，百联商贸公司法定代表人，未有效履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责，未组织制定并实施动火等危险作业规章制度和操作规程，未有效开展库房改造项目安全风险辨识和隐患排查督促检查工作，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，未保证库房改造项目安全生产投入的有效实施，违反《安全生产法》第二十一条第一款第（一）至（五）项之规定，对该起事故负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第一款第（一）项之规定，建议由库尔勒市应急管理局对其依法给予行政处罚。

2．杨某某，群众，百联商贸公司实际控制人，作为该公司安全生产第一责任人，未有效履行安全生产工作职责，未组织制定并实施动火等危险作业规章制度和操作规程，未有效开展库房改造项目安全风险辨识和隐患排查督促检查工作，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，未保证库房改造项目安全生产投入的有效实施，违反《安全生产法》第二十一条第一款第（一）至（五）项之规定，对该起事故负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第一款第（一）项之规定，建议由库尔勒市应急管理局对其依法给予行政处罚。

3．丁某某，群众，世光仓储公司经理，作为出租方管理人员，未有效履行安全生产管理职责，对作业现场长期存在的切割作业、违规吸烟等火灾隐患疏于管控，未采取有效的措施制止违章行为、及时消除隐患，违反《安全生产法》第二十五条第一款第（五）、（六）项之规定，对该起事故负有管理责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，建议由开发区安监局对其依法给予行政处罚。

（三）对事故有关责任单位的处理意见

1．库尔勒市百联商贸有限责任公司。安全生产主体责任未有效落实，违反《安全生产法》第二十八第一款、第四十一条第二款、第四十三条、四十四条第一款之规定，依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，建议由库尔勒市应急管理局给予行政处罚。

2．巴州库尔勒经济技术开发区世光仓储有限公司，作为场所的出租方，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条之规定，依据《安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议由开发区安监局给予行政处罚。

（四）给予库尔勒经济技术开发区管委会的处理建议

1．责成库尔勒经济技术开发区管委会向巴州人民政府作出深刻的书面检查。

2．责成库尔勒经济技术开发区规划建设局向库尔勒经济技术开发区管委会作出深刻的书面检查；库尔勒经济技术开发区管委会约谈规划建设局主要领导。

五、事故防范和整改措施建议

（一）库尔勒市百联商贸有限责任公司，要深刻吸取事故教训，举一反三，切实履行安全生产主体责任，建立全员安全生产责任制，健全安全生产管理制度，规范安全生产操作规程，严格执行有关危险作业的操作程序；严格危险作业的审批，从事特种岗位人员要做到持证上岗，要切实加强现场安全管理和现场监督；要规范生产经营过程中的发包、分包行为，不得将工程发包给不具备资质的单位和个人；加强对员工的安全教育和岗前培训，多渠道开展各类别的应急演练等方面的工作，提高管理人员和从业人员的安全意识。

（二）巴州库尔勒经济技术开发区世光仓储有限公司，要汲取事故教训，要规范生产经营过程中的发包、分包行为，明确各方的安全生产职责；督促承租方加强施工现场特殊作业管理，特别是要加强对动火作业的管理。要加强对外来人员开展风险告知和安全教育；加强施工现场的巡查检查力度，及时制止和纠正各类违规、违章作业。

（三）库尔勒经济技术开发区规划建设局领导班子要提高政治站位，主动履职，高度重视行业领域安全监管工作。要严格按照《安全生产法》的“三管三必须”规定，坚决贯彻落实自治州重点工作部署，认真履行《开发区安全生产委员会成员单位安全生产工作任务分工》（库开安〔2021〕6号）指定的行业领域安全监管职责。针对本次事故暴露出的行业监管缺失、失管漏管现象立即开展自查，全面梳理行业领域安全监管范围，细化内部职责分工，坚决杜绝行业监管盲区；要深刻汲取事故教训，迅速开展安全生产专项检查，及时排查治理各类生产安全隐患、火灾安全隐患，坚决杜绝类似事故发生。

（四）开发区各相关部门要督促各生产经营单位吸取事故教训，加强危险作业安全管理，紧盯安全管理制度、作业票证审批、现场安全管理、风险辨识管控、防护措施等落实情况不放。督促各生产经营单位强化对外来单位和人员的管理，严格作业人员的资质条件审核，将外来作业人员统一纳入企业安全管理范围，督促各生产经营单位加强外来作业人员的安全教育培训，严格作业前的风险交底、技术交底和安全交底，落实全程作业安全监督，强化作业过程管控，确保作业安全。

（五）开发区管委会要将本起事故在辖区进行通报，与库尔勒中泰纺织科技有限责任公司“4·8”较大事故一并开展警示教育。要督促各部门按照“三管三必须”和“谁主管谁负责”的原则，依法依规提出安全责任清单，并认真加以落实；对职能交叉和新业态新风险，由开发区安委会会同机构编制部门，按照“谁主管谁牵头、谁为主谁牵头、谁靠近谁牵头”的原则及时明确监管责任。

admin

库尔勒中泰纺织科技有限公司“4·8”中毒和窒息较大事故调查报告

巴州应急管理局行政处罚公示信息

巴州应急管理局信息公开工作年度报告

巴州应急管理局信息公开工作年度报告

巴州应急管理局公告 （2022年第01号）

巴州应急管理局公告（2021年23号）

索引号：JJ091-7200-2022-00018

发文字号：巴州应急管理局公告【2022】07号

公文种类：

有效性：

发文机关：巴州应急管理局

成文日期：2022-06-14

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开办单位：巴音郭楞蒙古自治州人民政府

法定主动公开内容

各部门 / 政务公开 / 应急管理局 / 法定主动公开内容 / 部门文件

FD10116 ｜ 2022_开州区大德镇江东村8组2·12火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：用火不慎 ｜ 来源格式：md

区政府:

2022年2月12日8时11分，开州区消防救援支队接到报警称，开州区大德镇江东村 8 组 24 号发生火灾，火灾造成1人死亡(姓名:崔兴芝，性别:女，年龄:79 岁，身份证号码512***0802 )。火灾烧毁段益坤住宅一层卧室内部分家具装修,过火面积约3平方米,经统计,火灾直接经济损失约为3472.2元。

按照中办、国办《关于深化消防执法改革的意见X厅字[2019 ]34号)、国务院《消防安全责任制实施办法》(国办发[2017]87号)、《重庆市消防安全责任制实施办法》(重庆市人民政府令 298号 )、《消防救援局关于开展火灾延伸调查强化追责整改的指导意见》(应急消[2019]266号)文件要求，根据《重庆市开州区人民政府办公室关于印发大德镇江东村 8 组“2·12”火灾事故调查处理工作方案的通知》，区政府组织相关部门(单位)对该起火灾开展事故调查处理工作，由区消防救援支队牵头成立事故调查组抽调区公安局、区应急局、大德镇人民政府相关人员开展火灾事故调查处理工作。事故调查组通过走访询问、现场查勘、调查取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，查明了火灾发生的诱因和导致火灾蔓延扩大的成因。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故发生经过及扑救情况。2022年2月12日8时11分，开州区消防救援支队指挥中心接到报警称，开州区大德镇江东村 8组24 号住宅发生火灾，支队立即调派云枫消防救援站1辆消防车赶往现场处置，云枫消防救援站抵达现场时，明火已被周边居民、大德镇工作人员扑灭，火灾致1人死亡。

(二)起火建筑概况。该起火建筑为段益坤自建房，位于大德镇江东村8组24 号，建筑地上共2层，总建筑面积约 400 平方米，砖混结构，一层为堂屋、客厅、崔兴芝卧室、厨房、猪圈二层为卧室，属于多层住宅建筑。

二、火灾损失及善后处置情况

(一)事故损失统计情况。火灾烧毁段益坤住宅一层崔兴芝卧室内部分家具、装修。过火面积约 3 平方米，经统计，直接经济损失约为3472.2 元。

(二)姒狗抱操举沦电料炽瓜咬睬膊驳备唉蚌被爸崩熬惨忿褂啊隘吹镑超傲白稠隘艾凑暗芭哎悲脖碍绊芭敖云挨簇尺饼编叭傍 彼搬婺烷度挨澈翻舶窜疤敝氛虱火灾发生后，开州区大德镇人民政府开展善后处置和家属安抚工作，死者被家属安葬。

三、火灾事故原因情况

(一)直接原因。根据调查询问、现场勘查，查明此次火灾起火时间为 2022年2月12日6 时许，起火部位位于崔兴芝卧室木床区域，起火点位于木床南侧烤火盆处,起火原因为用火不慎烤火盆引燃木床及周围可燃物引发火灾。

(二)间接原因。居民消防安全素质欠缺，死者半夜将烤火盆贴于床边烤火取暖，睡熟后未发现烤火盆引燃木床及周围可燃物，导致引发火灾致人死亡，未做到安全用火。

四、相关单位履职情况

该起火灾位于大德镇江东村居民家中，消防安全工作涉及大德镇人民政府、大德镇江东村村民委员会两个单位。

(一)大德镇人民政府。经核查大德镇人民政府工作资料，大德镇人民政府虽已开展“119”消防宣传月活动、已开展今冬明春消防安全宣传工作，但未根据区消防安全委员会文件要求(开州防办发[2021]20 号、开州防发[2021]5号)，发文制定方案，明确具体措施和责任人员，同时，存在开展消防宣传工作局限于口头强调、志愿消防队无培训演练记录、大德镇人民政府未与江东村村民委员会签订消防安全责任书等情况。

(二)大德镇江东村村民委员会。经核查江东村村民委员会提交的工作资料，该村在开展消防宣传工作方面，主要运用走村入户、院坝会等形式开展，未能提供任何书面记录，宣传工作仅停留在口头，未根据节假日和季节性特点，针对性宣传火灾防控措施，同时，存在未建立志愿消防队，村干部不清楚火灾处置方法，未组织村民开展灭火和应急疏散演练等情况。

五、事故责任处理建议

经事故调查组调查核实、事故调查组成员研究讨论，拟作出如下处理意见:

(一) 建议移送司法的人员。此次火灾造成 1人死亡，起火原因为用火不慎，烤火盆引燃木床及周围可燃物引发火灾，用火人员已死亡，建议不予追究刑事责任。

(二)对大德镇人民政府的处理建议。调查情况反映出大德镇人民政府消防安全工作不满足:1.《中华人民共和国消防法》第三十五条规定，“各级人民政府应当加强消防组织建设，根据经济社会发展的需要，建立多种形式的消防组织，加强消防技术人才培养，增强火灾预防、扑救和应急救援的能力”。2.《重庆市消防安全责任制实施办法》第二十四条规定，乡镇人民政府、街道办事处与村民委员会、居民委员会应当签订消防安全责任书。3.区消防安全委员会文件(开州防办发[2021]20 号、开州防发[2021]5号)等工作要求。依据《消防安全责任制实施办法》第二十七条之规定，建议由大德镇人民政府于一个月内对时任应急办主任袁光弟开展提醒谈话。由大德镇人民政府针对此起亡人火灾暴露出来的消防工作突出问题，研究针对性举措，制定工作方案，开展消防安全专项整治工作，专项整治工作结束后，形成工作专卷报区消防安全委员会办公室。

(三)对大德镇江东村村民委员会的处理建议。调查情况反映出大德镇江东村村民委员会消防安全工作不满足:1.《中华人民共和国消防法》第六条规定，“村民委员会、居民委员会应当协助人民政府以及公安机关、应急管理等部门，加强消防宣传教育”2.《重庆市消防安全责任制实施办法》第十四条第三款规定，村民委员会应“根据消防安全需要，建立志愿消防队，开展群众性自防自救工作，每年至少组织村民、居民开展一次灭火和应急疏散演练，协助开展消防宣传教育”等要求。依据《消防安全责任制实施办法》第二十八条之规定，建议由大德镇人民政府于一个月内对江东村村民委员会综治专干段兵开展提醒谈话，由段兵向大德镇人民政府作出书面检查。

(四) 消防产品质量责任情况

此起火灾不涉及消防产品质量责任情况。

(五)工程建设责任情况

此起火灾不涉及工程建设及其相应审批问题调查。

(六)中介服务责任情况

此起火灾不涉及中介服务调查。

五、下一步工作措施建议

为认真汲取事故教训，针对这起事故暴露出的突出问题，建议大德镇人民政府进行深刻反思，全力做好辖区消防安全工作。(一)强化基层消防治理能力。高度重视消防执法工作，常态开展消防执法，针对不同类型场所制定排查计划，全面排查隐患，建立工作台账;充分发动村、居、社综治专干，全面建立“孤老病残”人群“一对一”帮扶措施，入户入门开展经常性消防安全排查和宣传教育，遏制“小火亡人”事故;坚决纠治小宾馆小饭店、农家乐无序建设、违章搭建的问题;在条件允许情况下聘请三方机帏斩浦衍示驭次首弧啸娅楔谛门桀淳凑怪榔邦擢洒企μ比墙宋世餐雅汲罢册尉蹉丛罢胴表淡纲击教挺锥邈尔俸专项评估工作，切实摸清、逐一消除隐患.

(二)切实建强灭火救援队伍。做好志愿消防队培训、演练工作，强化火灾扑救和指挥疏散能力;明确基层社区消防安全网格员，加大考评力度，做好经常性消防安全巡查检查和消防宣传教育。

(三)强化消防基础设施建设。制定辖区消防规划，明确公共消防设施年度建设计划，结合乡村振兴等工作，同步建设消防车通道、消防水源等消防设施。结合农村人居环境改造、异地撒迁、传统村落改造和“电改、灶改、水改”等项目，同步规划部署消防安全改造，进一步夯实消防安全基础。

特此报告。

FD10117 ｜ 2022_开远市龙腾冶炼厂3·23煤焦油储罐火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸 ｜ 来源格式：md

2022年3月23日20时48分许，开远市龙腾冶炼厂在对煤焦油储罐进行油品搅拌作业过程中发生火灾事故，造成1人死亡，2人受伤，直接经济损失220万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，经市人民政府批准，成立了由市应急局牵头，市公安局、市工信局、州生态环境局开远分局、市总工会等相关部门派员参加的开远市龙腾冶炼厂“3·23”煤焦油储罐火灾事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请化工方面专家参与事故调查工作，市纪委市监委派人全程参与事故调查。

事故调查组坚持 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、检测鉴定、人员询问、专家论证等，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定事故性质以及事故相关单位和人员的责任，对有关责任单位和责任人员提出处理意见，针对事故暴露出的问题，提出防范整改的措施和建议。

一、基本情况

（一）事故单位情况

开远市龙腾冶炼厂前身为开远市有色金属冶炼厂，1996年改制为民营企业，更名为开远市龙腾冶炼厂（以下简称龙腾冶炼厂）。龙腾冶炼厂成立于1999年9月17日，投资人：马某某，类型：个人独资企业，住所：云南省红河州开远市北郊，登记机关：开远市市场监督管理局，主要经营范围：铅锌冶炼；其他有色金属压延加工；黑色金属冶炼和延压加工业等。2016年3月，龙腾冶炼厂因环保问题被市环保部门责令停产整顿，在停产整顿期间，龙腾冶炼厂从业人员不稳定，根据实际需要灵活聘用。2021年，龙腾冶炼厂主要负责人、1名专职安全管理人员及车间生产负责人参加专门培训并经考核合格。龙腾冶炼厂停产整顿以来，市工信局、市应急局、州生态环境局开远分局等有关部门在各自的职责范围内针对龙腾冶炼厂开展了监督检查。一是深入推进整治淘汰落后设施设备工作。2018年以来，州生态环境局开远分局、市工信局、市应急局、市发改局等有关部门督促龙腾冶炼厂拆除淘汰6.5㎡鼓风炉，2019年1月经组织验收合格。二是严格落实停产整顿工作。州生态环境局开远分局、市应急局定期不定期进行实地巡查检查，防止擅自恢复生产。2021年6月18日，州生态环境局就试生产提出明确要求，7月26日，龙腾冶炼厂进行环保设施设备试运行，州生态环境局开远分局联合市工信局、市应急局等有关部门进行检查。2021年7月以来，州生态环境局开远分局多次现场核查整改和治污设施设备运行情况，市应急局于2021年7月、11月以及2022年1月、2月进行实地检查和复查，发现问题13项，督促整改11项，检查复查时企业未进行生产，仍然处于停产状态，安全现状评价报告和应急预案等2项问题仍未完成。

（二）项目情况

龙腾冶炼厂固体废物综合利用节能降耗工艺改造项目是在拆除原有一台6.5㎡鼓风炉的基础上，对原有锌冶炼系统进行技改升级，总投资10135万元，其中环保投资357.1万元，形成年产3万吨锌的生产能力。产品方案为：年产0.8万吨氧化锌粉、1.2万吨电炉锌粉、1万吨锌锭。2020年2月10日，云南省生态环境厅就《开远市龙腾冶炼厂固体废物综合利用节能降耗工艺改造项目环境影响评价报告》出具《关于同意开远市龙腾冶炼厂固体废物综合利用节能降耗工艺改造项目环保临时备案的函》（云环函〔2020〕64号），环境影响评价报告明确要求将原小型煤气发生炉拆除，采用外购柴油喷入回转烘干窑内提供热源加热干燥，设计在厂区设置1个30立方米轻质柴油储罐，为内浮顶罐，柴油储罐最大储量为25.2吨，环评报告对柴油储罐进行了重大危险源辨识，不构成重大危险源。2021年6月18日，红河州生态环境局就《开远市龙腾冶炼厂复产请示》出具《关于开远市龙腾冶炼厂固体废物综合利用节能降耗工艺改造项目申请恢复生产的复函》（红环函〔2021〕44号），认为具备恢复生产的条件，要求制定恢复生产计划向开远分局报备，办理排污许可证，在试生产期限内拟定竣工环境保护验收监测方案，及时开展竣工环境保护验收工作，完善环保备案手续，纳入正常环境监管等。2020年10月19日，龙腾冶炼厂固体废物综合利用节能降耗工艺改造项目取得开远市发展和改革局的《投资项目备案证》（开发改备案〔2020〕429号）。

（三）煤焦油储罐情况及煤焦油危险特性

涉事煤焦油储罐系龙腾冶炼厂2021年12月从开远市个人手中购买的钢制旧罐，罐体呈圆柱体形，直径2.2米、长9.5米，最大容积约为36立方米，罐体北端0.35米处设有直径0.7米圆形人孔盖，人孔盖上中央位置开直径0.15米的进油口（搅拌口），底部分别设紧急卸油管、油料输送管和蒸汽加热管，罐顶部未设置呼吸阀。龙腾冶炼厂厂区因地势而建，从下至上分为三个平台，煤焦油储罐设置在第三平台的厂区道路旁，回转窑在第一平台上，因高低重力势能作用，煤焦油输送至回转窑燃烧加热。2022年3月11日，龙腾冶炼厂购买了32.825吨煤焦油装入储罐。

依据《危险化学品目录（2015年版）》《煤焦油安全技术说明书》，煤焦油属于危险化学品。常温下，为黑色粘稠液体，具有特殊臭味，略重于水。其蒸汽与空气可形成爆炸性混合物，遇明火、高热极易燃烧爆炸；与氧化剂接触猛烈反应，若遇高热，容器内压增大，有开裂和爆炸的危险。应储存于阴凉、通风的库房，远离火种、热源。应与氧化剂分开存放，切忌混储。采用防爆型照明、通风设施。禁止使用易产生火化的机械设备和工具。储存应备有泄漏应急处理设备和合适的收容材料。

（四）作业情况

为调试环保在线监测系统，2022年3月23日16时30分许，龙腾冶炼厂组织进行回转窑升温作业。这时，厂内负责指挥和作业的人员有马某某、合某某、林某某、王某某、杨某某、陈某某等6人，分工是：马某某负责运行指挥调度工作，合某某、林某某等人在回转窑负责运行工作，18时左右，马某某安排杨某某、陈某某、王某某3人到煤焦油储罐进行油品搅拌作业。

二、事故发生经过及应急救援处置情况

（一）事故发生经过

2022年3月23日16时30分许，龙腾冶炼厂组织进行回转窑升温作业，在工作过程中，发现煤焦油流动不畅，喷油器供油不足导致回转窑升温慢。18时左右，马某某安排杨某某、陈某某、王某某3人到煤焦油储罐用竹竿轮流对罐内的煤焦油持续进行人工搅绊作业。20时48分许，当陈某某、王某某站在煤焦油储罐上进行搅拌，杨某某站在煤焦油储罐旁的水池脚打手电筒照明时，煤焦油储罐人孔盖发生燃爆着火，陈某某、王某某、杨某某身上起火。

（二）应急救援处置及报告情况

事故发生后，陈某某、王某某、杨某某立即进行自救扑火，在回转窑的合某某、林某某立刻跑到着火现场拿干粉灭火器对3人身体以及着火点进行灭火，马某某在厂办公室接合某某电话报告后立即赶到现场组织灭火、关停运行设备，组织全厂人员进行救援。十多分钟后明火扑灭，陈某某、王某某、杨某某均已被烧伤，马某某立即安排将3人送往解放军第926医院救治，21时40分许，杨某某送到医院后经确诊已死亡。

20时55分，市消防救援大队接一市民电话报告称：“龙腾冶炼厂里面有响声并看到有火光”。市消防救援大队立即出警处置，到达现场后，发现龙腾冶炼厂已扑灭了明火，火情得到控制。21时40分，市应急局接到市消防救援大队电话报告，值班领导及相关人员及时赶赴现场核实。初步核实情况后，市应急局及时向市委信息局、市政府总值班室、州应急局报告信息，3月24日0时30分，市应急局在国家应急指挥综合业务系统、事故直报系统报送事故相关信息。

（三）应急处置评估结论

事故发生后，龙腾冶炼厂迅速组织进行救援，火情在短时间内得到有效控制，受伤人员及时送往医院救治。市消防救援大队、市应急局、市公安局接报后立即赶赴现场核实情况。市委、市政府领导高度重视，及时成立事故调查组开展事故调查工作，妥善处理遇难者家属的善后工作。遇难者家属、受伤人员及家属情绪稳定，对善后处置工作未提出异议。

（四）现场勘察情况

煤焦油储罐为一具卧式露天钢制圆形罐体，直径2.2米、长9.5米，呈南北走向摆放，罐体北端0.35米处设有直径0.7米圆形人孔盖，人孔盖上中央开直径0.15米进油口（搅油口），底部分别设紧急卸油管、油料输送管和蒸汽加热管。罐体安装在水泥浇筑区内，东面和南面临厂区道路且罐体顶部与道路平齐，西面临料场房檐、无遮挡，北面端头有一圆形水池，整个罐体防护处理，罐体内还存有32吨煤焦油。罐体底座由免烧砖砌成的4个支座支撑，每个支座间距2.9米。

煤焦油储罐周边无监控视频，地面因3月22日夜间下雨潮湿。现场有一根2.5米长的竹竿，12V的非防爆电筒一只，安全帽1顶以及1件烧焦的衣服和香烟、打火机，现场还有扳手2把和人孔盖拆除的螺丝。原料车间彩钢瓦屋顶有烧焦痕迹。圆形水池旁的厂区道路上有1件烧焦的衣服和香烟、打火机，经询问系王李云所有。

（五）煤焦油储罐检测情况

2022年4月22日，委托广东普天防雷检测有限责任公司对煤焦油储罐进行雷电防护装置检测，结果为：煤焦油储罐防雷类别为二类，经对煤焦油储罐和链接的进、出口管道进行检测，接地电阻值均在2.2Ω以下，检测结果均为“符合”。

（六）尸表检验情况

经开远市公安司法鉴定中心对杨某某尸表鉴定，意见为：杨某某全身分布Ⅱ°—Ⅲ°不等程度烧伤，皮肤质地变硬，部分皮肤碳化、裂开，杨某某全身烧伤足以致人死亡。尸体躯干、四肢所见皮肤裂创，其创周均表现为Ⅲ°烧伤或皮肤碳化，创的走形多表现为顺皮纹走形，深度较浅，肌层未见损伤或裂开，分析为烧伤所致的假裂创，尸表未见其他机械性损伤。杨某某头面部见充血、水肿等生活反应，结合委托单位案情介绍，其死因考虑烧死。

三、事故发生的原因及性质

（一）直接原因分析

1. 煤焦油储罐设计不规范，储罐顶部未设置呼吸阀，在生产运行时，因高低重力势能作用，储罐底部油料连续不断输送至回转窑燃烧加热，但由于罐体内没有空气源补充，形成负压“闭罐”，导致煤焦油流动不畅，供油不足回转窑升温慢。

1. 现场管理缺失，现场发现烟头、打火机和铁质扳手、螺丝，但对有关人员调查询问发现，在搅拌煤焦油作业中，没有作业人员使用打火机、吸烟的违规行为，没有使用铁质扳手，不可能产生火源。

1. 现场作业人员，违规使用非防爆照明用具照明，用竹竿从进油口持续搅拌煤焦油，罐内空气与煤焦油蒸汽以及挥发到罐外的煤焦油蒸汽与罐外空气形成了可燃性、爆炸性混合物，导致发生煤焦油燃爆着火。

综上所述，事故调查组通过调查和综合分析认定，作业人员在搅拌煤焦油作业中，罐内空气与煤焦油蒸汽以及挥发到罐外的煤焦油蒸汽与罐外空气形成了可燃性、爆炸性混合物，遇到现场违规使用非防爆照明用具的电器火花，发生燃爆着火，这是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1. 龙腾冶炼厂固体废物综合利用节能降耗工艺改造项目未履行安全生产“三同时”相关手续，未报应急管理部门审查合格擅自施工，施工期间，擅自变更已经批准的环保设计。

1. 煤焦油储罐未由专业生产单位生产，安装后未经具有专业资质的检测、检验机构检测、检验合格，取得安全使用证或者安全标志。

1. 现场安全措施不实，煤焦油搅拌作业未安排现场监护人员，作业环境不良，周边无固定照明可使用。

1. 企业主要负责人未制定煤焦油储罐安全作业规程，未及时修订安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；未对从业人员进行安全生产教育和培训，从业人员不具备必要的安全生产知识，现场个体防护和安全意识不高。

（三）事故的性质

经调查认定，开远市龙腾冶炼厂“3·23”煤焦油储罐火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关单位及责任人的处理建议

事故调查组根据事故原因和事故性质划分事故责任，依据有关法律法规的规定，对事故有关责任人员及责任单位提出处理建议。

（一）免于追究责任的人员

1. 杨某某，现场作业人员，安全意识淡薄，对作业现场风险辨识不足，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予责任追究。

1. 王某某，现场作业人员，安全意识淡薄，对作业现场风险辨识不足，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故报告期后，经全力抢救医治无效死亡，免予责任追究。

1. 陈某某，现场作业人员，安全意识淡薄，对作业现场风险辨识不足，对事故发生负有直接责任，鉴于陈某某烧伤治疗，免予责任追究。

（二）企业有关人员的处理建议

1. 马某某，龙腾冶炼厂投资人、主要负责人，未组织制定煤焦油储罐安全作业规程，未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有重要领导责任，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，由市应急局给予处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

1. 马某某，龙腾冶炼厂专职安全管理人员，未组织对重点环保设施和项目组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施，未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理建议，对事故发生负有责任，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，由发证机关吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证，由市应急局处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

（三）责任单位的处理建议

龙腾冶炼厂履行安全生产主体责任不到位，未履行安全生产“三同时”相关手续，未报应急管理部门审查合格擅自施工，施工期间，擅自变更已经批准的环保设计。煤焦油储罐未由专业生产单位生产，安装后未经具有专业资质的检测、检验机构检测、检验合格，取得安全使用证或者安全标志。现场安全管理缺失，煤焦油搅拌作业未安排现场监护人员，现场发现烟头、铁质扳手，作业环境不良，周边无固定照明可使用。企业主要负责人未制定煤焦油储罐安全作业规程，未及时修订安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；未对从业人员进行安全生产教育和培训，从业人员不具备必要的安全生产知识，现场个体防护和安全意识不高，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，由市应急局给予70万元罚款的行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

（一）全面牢固树立安全发展理念。各有关部门和企业要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示精神，深刻汲取事故的惨痛教训，严格落实安全生产“十五条”硬措施，牢固树立安全发展理念，牢牢守住安全生产红线。要深刻认识事故暴露出的安全生产工作存在的问题和薄弱环节，坚持标本兼治，强化法治观念，全面提升安全生产意识，健全完善安全生产管理制度，层层压实责任，坚决防范遏制事故的发生。

（二）强化部门安全监管力度。按照“三管三必须”要求，市工信局、红河州生态环境局开远分局、市应急局等有关负有安全生产监督管理部门要认真落实安全监管责任，加强对冶金、熔炼设备机械等重点行业领域及重点环保设施、项目的安全风险辨识管控和安全隐患排查治理，加大监督检查频次，严厉打击“假停产”、非法设计安装重要生产设施设备、非法组织调试生产、安全生产教育和培训“走过场”等违法行为，对发现的非法违法行为和重大隐患问题要坚决采取措施，依法给予处罚，对不具备安全生产条件的依法停产停业整顿。

（三）严格落实企业主体安全生产责任。要紧盯安全生产负责人这个“关键”少数，加大安全生产投入，建立健全安全生产规章制度，健全完善风险管控和隐患排查治理双重预防机制，推动企业安全生产责任全员全岗位全覆盖，严格履行安全生产“三同时”相关手续，按规定设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，压实安全生产管理人员职责。要严格落实安全生产教育和培训制度，强化主要负责人和安全管理人员、特种作业人员“三类”人员管理，接受专门的安全生产教育和培训并考核合格依法上岗，加大从业人员安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。要加强安全生产标准化、自动化建设，改善淘汰落后生产方式，全面强化作业现场安全管理，提升安全生产管理的能力水平，着力推动安全生产工作得到根本性的好转。

（四）严格企业复工复产安全生产条件。市工信局、红河州生态环境局开远分局、市应急局等有关部门要加强企业复工复产安全指导服务，聘请专家对企业进行全面安全风险隐患排查，督促企业具备复工复产安全生产条件。龙腾冶炼厂要制定复工复产工作方案，明确安全管理机构和人员职责，对全厂重点设施设备、重点工艺开展一次安全生产大检查，部门、企业发现的安全隐患问题100%整改到位，验收确认合格，电炉锌粉产品属于危险化学品，需取得《危险化学品安全生产许可证》方能恢复生产；严格从业人员“三级”安全生产教育和培训，制定复工复产应急处置方案措施，确保复工复产期间安全生产。

（五）强化应急救援能力提升。龙腾冶炼厂要进一步排查应急预案体系建设情况，针对重点设施设备、重点作业环节特点可能发生的生产安全事故危害，进行风险辨识和评估，制定针对性和可操作性强、管用的生产安全事故应急预案，加强对应急预案的宣传培训学习，提高防范意识和现场作业人员自救互救的技能水平，严格落实事故信息上报工作，保持事故信息畅通。统筹协调配备必要的应急救援装备和物资，每半年至少组织一次生产安全事故应急救援预案演练，提高应急救援的水平。

附件：1.开远市龙腾冶炼厂“3·23”煤焦油储罐火灾事故直接原因专家组意见

2.调查组成员签名表

1. 红河州安全生产委员会办公室关于审核开远市龙腾冶炼厂“3·23”煤焦油储罐火灾事故调查报告的回复

开远市龙腾冶炼厂“3·23”煤焦油储罐

火灾事故调查组

2022年6月22日

FD10118 ｜ 2022_张家口市经开区凯丰挤塑9.16_9·16_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

2021年9月16日13时39分，位于经开区沈家屯镇闫家屯 村村西、110国道北侧的张家口市凯丰挤塑有限公司车间发生一 起火灾事故，过火面积约2316m2,直接经济损失为87.8万元。 事故发生后，市委市政府领导高度重视，先后作出重要批示， 要求立即成立事故调查组，尽快查明原因，严肃追究相关责任人 责任，切实采取有效措施，全面排查安全隐患，坚决防范类似事 故发生。 9月17日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全 事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，张家口市人民政府 成立了张家口市经开区凯丰挤塑有限公司“9·16”火灾事故调 查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组由市委常委、市政 府常务副市长孙晓函任组长，市政府副市长兼公安局局长郭铁铮、 市政府常务副秘书长马慧、市应急局党委书记局长邢军和市消防 救援支队政委刘志强任副组长。调查组由市应急管理局牵头，市 公安局、市总工会和市消防救援支队派员参加，对事故展开全面 调查。同时，张家口市纪委监委成立追责问责组，依规依纪依法 对有关责任单位和责任人开展调查。(一)事故单位情况 张家口市凯丰挤塑有限公司（以下简称“凯丰公司”），法定 代表人闫建山，企业类型为有限责任公司（自然人独资），注册资 金20万元，经营范围为挤塑板、抗裂沙浆加工；网格布、电线、 电缆的销售。营业期限2010年5月21日至2030年5月20日， 统一社会信用代码91130701556064907M,登记机关为张家口经 济开发区管理委员会。 凯丰公司使用液化石油气和环保禁用的氟利昂发泡工艺生 产挤塑板，并对挤塑板边角料进行加工破碎 2 2017年6月30日，经开区沈家屯镇政府、经开区经济发展 局、经开区环境保护局、经开区交通电力办公室、经开区食品和 市场监管局联合对沈家屯镇15家“散乱污”企业因环境污染、 不符合国家产业政策或区域产业规划布局问题向经开区大气办 提请关闭，凯丰公司被列为关闭企业。9月11日，张家口经开 区管委会下达《关于依法关闭“散乱污”企业的通知》（张经管 字(2017)87号)，要求对15家企业限期实施关停取缔处理，

FD10119 ｜ 2022_彭水苗族土家族自治县保家镇8·15_火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;用火不慎 ｜ 来源格式：md

彭水苗族土家族自治县保家镇“8·15” 火灾事故调查报告

为认真贯彻落实消防救援局《关于开展火灾延伸调查强化追责整改的指导意见》，查明火灾原因，分析查找火灾风险、消防安全管理漏洞及薄弱环节，提出针对性的改进意见和措施，进一步推动单位落实消防安全主体责任，现将“8·15”保家镇火灾事故开展延伸调查的情况报告如下。

一、火灾基本情况

2022年08月15日9时45分，重庆市彭水县保家镇团堡村4组毛廷顺自建房发生火灾，过火面积约为36平方米，火灾造成1人死亡（王顺菊，女，92岁，身份证号码：513***2148），直接财产损失为6550.00元。

二、火灾处置情况

2022年8月15日10时26分，大队指挥中心接到关于彭水县保家镇团堡村4组毛廷顺自建房发生火灾的报警电话后， 立即调派保家专职队、沙陀消防救援站共2辆水罐消防车共计14名指战员前往处置，11时28分保家专职队1车6人到场，到场时火灾处于下降阶段，11时53分明火被扑灭，沙陀消防救援站于11时49分中途返队。

三、火灾原因

根据火灾现场痕迹勘验、当事人询问笔录、公安刑侦部门提供的检验报告、气象局当日气象证明等证据，最终认定：重庆市彭水县保家镇团堡村4组毛廷顺自建房火灾起火点为毛廷顺住宅北侧厨房内北侧距西侧墙1.6米的灶台西侧底部处，起火原因为王顺菊烹饪用火不慎引发火灾。

四、事故处理情况

此次火灾事故，保家镇负有属地管理责任。县消防安全委员会办公室已于2022年8月17日向保家镇人民政府下发督办通知，要求该单位健强基层消防工作力量，组织开展村（居）民住宅电气、可燃物清理，加强提示性、警示性消防宣传教育。此次事故处理建议：县消防安全委员会办公室约谈保家镇相关负责人，在全县安全工作会议上进行通报，并纳入年底消防工作考评。

五、下一步工作措施

（一）强化消防安全检查。推动行业部门、乡镇（街道）全面落实行业监管、属地管理责任，广泛开展以“三查三清”为重点的消防安全整治，坚决遏制“小火亡人”火灾事故发生。

（二）强化消防安全宣传。利用微博、微信、手机短信持续推送消防安全知识。在各社区、村广泛张贴消防横幅标语。发动社区、村、组开展入户消防安全宣传，提示群众规范用火用电，加强对留守儿童、孤寡老人的看护。

（三）强化灭火救援工作。加强乡镇政府专职消防队、微型消防站等基层消防力量的值班备勤工作，定期督导其执勤值守情况，组织队员开展轮训学习。常态化开展联合演练，全面提升灭火救援处置水平。

FD10120 ｜ 2022_徐州市泉山区水漫桥路8号商办综合楼9·16火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：md

江苏徐州一楼外发生火灾

7人乘坐电梯逃生

造成6人死亡

1人被严重烧伤

我们一起来看看

这起事故的调查报告

事故回顾

2022年9月16日19时11分，徐州市泉山区水漫桥路8号商办综合楼附楼南侧门厅发生一起火灾事故，造成6人死亡，1人受伤，直接经济损失1400余万元。

事故认定

调查认定，徐州市泉山区水漫桥路8号商办综合楼“9·16” 火灾事故是一起较大生产安全责任事故。

事发经过

2022年9月16日19时11分，泉山区水漫桥路8号商办综合楼附楼南侧门厅西侧板房发生火灾，19时16分，火势蔓延至南侧门厅。7楼勇越武道馆负责人邓海延从格斗训练场地发现楼下起火后 ，向室内喊“ 着火了” ，同时让下属陈昊将他汽车车钥匙拿来。

邓海延乘坐南侧电梯下楼去移汽车，陈昊和6名跆拳道学员家长随邓海延分别乘坐南北侧两部电梯下楼去移电动车，邓海延未进行阻止。

一楼电梯门打开后，邓海延发现楼道内已充满黑烟，感到呼吸困难，邓海延将电梯门关闭后按下按键欲至其他楼层，但电梯并未移动，邓海延用双手将电梯门强行分开后自行逃生，陈昊及5名学员家长不幸遇难，1名学员家长被严重烧伤 。

死亡人员在南北电梯轿厢内及门厅内各两人， 死亡原因均为吸入有毒气体。

直接原因

调压器入口两连接法兰连接不符合规范要求，直径相差15mm，法兰螺栓孔中心线 、法兰密封垫片存在偏移，难以形成均匀稳定的连接状况，日久老化，造成天然气泄漏，遇非防爆型灯具产生的激发能量引发爆燃。

事故原因排除人为纵火及遗留火种等因素。

间接原因

1.违法建设造成事故隐患。

徐州港华所对发包的建设工程项目管理不力，在未有正式施工图纸的情况下即组织建设，竣工验收工作弄虚作假，江苏龙海施工时未按规范要求进行施工，南京卓为未按要求落实监理责任。该条燃气管线连接调压器在建成投入使用时就存在泄漏风险，随时间推移，管线连接调压器气密性下降后发生泄漏。

2.违法搭建板房形成密闭空间 。

盛百味公司违法搭建板房，占压燃气管道及调压设施，形成密闭空间，致使泄漏的燃气在板房中聚集。

3. 隐患排查整改长期不落实。

徐州港华管网巡检制度不落实， 检漏工作弄虚作假。 日常巡检工作中，相关人员失职渎职，对违法搭建的板房视而不见 ，致使燃气安全隐患长期存在。

4.人员未按消防相关规定进行疏散。

勇越武道馆老板邓海延在事故发生时未按规定疏散相关人员， 未尽到安全保障义务，直接扩大了人员伤亡。

建议移交司法机关人员

1.蒋猛，盛百味公司法人代表，因涉嫌犯罪 ，建议移交司法机关。

2.徐健，涉事燃气管道工程施工方负责人，因涉嫌犯罪，建议移交司法机关。

3. 阚国卫，涉事燃气管道工程监理方负责人，因涉嫌犯罪，建议移交司法机关。

4.高宝昆，涉事燃气管道工程徐州港华项目负责人，因涉嫌犯罪，建议移交司法机关。

5.李晋，徐州港华管网运行部调压组主任，因涉嫌犯罪，建议移交司法机关。

6.韩盛芳，徐州港华民用客服部副经理， 因涉嫌犯罪，建议移交司法机关。

7.刘顺利，徐州港华民用客服部巡线员，因涉嫌犯罪，建议移交司法机关。

8.胡允腾，原南京设计院员工，因涉嫌犯罪，建议移交司法机关。

9.邓海延，勇越武道馆实际控制人，因涉嫌犯罪，建议移交司法机关。

来源丨中国消防、徐州市应急管理局

出品丨东莞市消防救援支队全媒体工作中心

是对我们最大的支持！

2023-11-10 21:50:22:0发生火灾，7人乘梯逃生！造成6死1烧伤商办综合楼 徐州 火灾事故 违法 徐州港华民用客服部13196东莞消防东莞消防 /enpproperty-->

FD10121 ｜ 2022_怀化市芷江县碧涌镇居民自建房1_11较大火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所：住宅/民房 ｜ 起火原因：吸烟;纵火 ｜ 来源格式：md

芷江县碧涌镇居民自建房“1•11”较大火灾事故调查报告

2022年1月11日6时40分许，怀化市芷江县碧涌镇一居民自建房发生火灾，造成5人死亡，1人受伤，过火面积300余平方米，直接经济损失76.88万元。

事故发生后，省委书记张庆伟，省委副书记、省长毛伟明，省委副书记朱国贤，省委常委、常务副省长李殿勋，副省长许显辉先后作出批示指示，要求迅速查明原因，做好人员搜救及医疗救治、善后处置等工作，并深刻吸取教训，真正落实安全生产责任制。市委副书记、市长黎春秋，市委常委、常务副市长陈旌第一时间赶赴现场，指挥调度救援和善后处置工作。省应急管理厅和消防救援总队相关领导和专家第一时间赴现场指导。省安委办对事故调查挂牌督办。

为查明问题、吸取教训，怀化市人民政府成立了芷江县碧涌镇居民自建房“1·11”较大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），市委常委、常务副市长陈旌任组长，市人民政府副秘书长姚茂良任常务副组长，市应急管理局局长向开林和市消防救援支队支队长彭玲任副组长，市公安局、市住房和城乡建设局、市应急管理局、市总工会及芷江县人民政府相关人员为成员。下设综合组、技术组（应急处置评估组）、管理组，全面开展事故调查工作。市纪委监委追责问责审查调查组同步开展工作。

事故调查组严格按照“四不放过”的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则开展事故调查。依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）等法律法规，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、人员询问、检验检测、专家论证、视频分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了整改防范的措施建议。

一、事故有关情况

（一）起火建筑基本情况

芷江县碧涌镇“1·11”火灾事故起火建筑为碧涌镇碧涌村村民杨志琴自建房及其杂物间（当地俗称偏房，以下称偏房），位于碧涌村岩大门组碧涌大桥桥头西侧下游30米处，属于临河坡地建筑，总建筑面积约840平方米。整个建筑坐东朝西，东侧临近河道，南侧为空旷坡地，西侧为巷道，北侧为民房。

（二）主体建筑及偏房情况

1. 主楼情况：砖混结构，屋顶采用木结构搭建，地上3层地下2层。地面1层为商铺，2021年9月前由房主杨志琴经营沙发、床等家具，销售的家具主要从江西、山东等地购进，由于效益差，2021年5月开始发布广告对外整栋出售转让。同年9月杨志琴左手受伤住院，其妻子龙金香因耳聋无力经营，故至事故发生之日，商铺为停业状态。临河侧地下1、2层存放了未售出的尾货家具；2、3层为杨志琴一家和租户的居民住房。建筑南侧外墙设有一钢架敞开式室外楼梯通往2、3层，设有室外砖砌楼梯通往地下1、2层。

2006年，主楼未批先建，地上2层、地下2层。2007年,补办集体土地使用证（芷碧集用[2007]字第15号），使用权面积170.76㎡。2011年补办规划许可证（建字第2007-12号），建筑面积350㎡。同年办理地面1、2层房产手续，全栋建筑面积343.19㎡。主楼第3层木结构屋顶为杨志琴2009年私自搭建，地下1、2层和地上第3层未纳入集镇建设规划和办理相关房产手续。

1. 偏房情况：为杨志琴2009年私自搭建，无用地、规划和房产手续。位于主楼南侧，与主楼南侧边缘水平距离约1.9m，中间有室外楼梯进行分隔。属于木结构吊脚楼式建筑，房顶采用单层彩钢板搭建，建筑层数为1层，地面与主楼1层地面平齐，建筑面积约20㎡，存放有废旧床垫及大量熏腊肉用的锯木屑和甘蔗渣等杂物。偏房下方为架空层，使用木柱支撑，架空层内放置有闲置的椅子、大理石、纸箱、床板等生活用品。架空层西南角搭建熏烤腊肉炕房（该炕房采用混凝土空心砖搭建，高170cm，南北长127cm，东西宽122cm，内部进深110cm，顶部距离上层木质楼板80cm，正面底部开口宽68cm，高94cm，炕房西南角上方有陶瓷烟囱伸出室外排放烟气），用于熏烤自家食用的腊肉。事发时，炕房熏烤的腊肉约110斤。

（三）建筑内人员及房屋出租情况

1. 主楼地面第2层：为房主杨志琴一家自住，事发当天居住4人，②号房杨志琴（房主），③号房龙金香（房主妻子）和杨谨铖（房主孙子），④号房杨芷江（房主儿子）。

1. 主楼地面第3层：杨志琴违规改变房屋性质将擅自搭建的主楼第3层以每间每年1500元的价格，口头达成租赁协议，分别租给杨彦、龙海清、杨枚秀、黄大林、杨模珍等5户9人居住。事发当天主楼地面第3层居住8人。

杨彦，2020年9月开始租住用于小孩读书，事发时母子3人居住在①号房。

龙海清，2020年3月开始租住，事发当天居住在②号房。

杨枚秀，2020年3月开始租住在③号房，事发当天杨枚秀外出，其弟弟杨学校在此借宿。

黄大林，因其在镇上打零工，2012年开始租住在④号房。事发当天，黄大林外出。

杨模珍，2018年8月开始租住用于小孩读书，事发时婆孙3人居住在⑤号房。

二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况

（一）事故发生经过

1月11日上午06时30分许，杨志琴来到偏房架空层查看腊肉熏烤情况，发现炕房内炕火较大，先用湿甘蔗皮压制，后用铝盆倒扣在甘蔗皮上方，随后离开。06时40分许，炕房内炕火失控，高温烟气冲出炕房孔洞，引燃周边木质楼板，随后火势向主楼蔓延，造成主楼第三层住户5人死亡，1人受伤。

（二）事故应急处置情况

1月11日07时00分，主楼内的住户和周边群众陆续发现起火，周围群众分别拨打119、110和碧涌镇政府值班室电话报警。家住杨志琴房屋附近的碧涌派出所辅警杨某发现火情后立即赶到现场，和群众搭木梯将杨志琴一家4人从2楼窗户救出。07时09分，碧涌镇政府出动2台消防车，并于07时12分到达现场开展火灾扑救，用1支水枪阻止火势向西蔓延，利用机动泵吸水用1支水枪控制南面木质偏房火势。期间，杨学校用床单结绳跳至二楼雨棚被群众救下，江勇和龙海清先后从室外楼梯跑出，逃离火场。芷江县消防救援大队接警后，立即调派芷江县社塘坪消防救援站出动2台消防救援车辆、14名消防救援人员赶赴现场。08时35分，芷江县社塘坪消防救援站到达现场，成立1个搜救组、2个灭火攻坚组和1个警戒组。灭火一组和搜救组通过室外楼梯进入3层扑救火势和搜救人员，灭火二组负责控制偏房火势和掩护搜救，警戒组负责协调联动力量、现场警戒、维护秩序和供水。09时42分，明火被扑灭，随后现场陆续搜救出5名遇难者遗体，其中，杨彦、黄源培和黄佳莹的遗体在三楼1号房，杨模珍和江贝珍的遗体在三楼5号房。

接报事故信息后，怀化市、芷江县立即启动应急响应，市委副书记、市长黎春秋，市委常委、常务副市长陈旌及芷江县有关领导第一时间赶到现场，组织消防、应急、住建、卫健、公安等部门和碧涌镇全力开展应急处置工作。

（三）事故善后情况

事故发生后，怀化市委市人民政府要求芷江县全力做好善后工作，指导芷江县成立善后处理工作专班，全面展开灭火、搜救、受困人员身份确认、医疗救治、舆情引导、善后及家属安抚等工作。同时，成立受难者家属心理疏导小组，对受难者家属“一对一”心理疏导。目前，善后工作得到稳妥处置，社会大局稳定。

三、事故现场查勘、检验检测及有关调查情况

（一）现场查勘情况

1. 主楼情况：经现场勘查，主楼南侧过火严重，室外楼梯下方墙皮掉落，裸露出内侧红砖，室外楼梯上方墙壁烟熏痕迹较重。主楼东侧墙体有烟熏痕迹，呈现出南重北轻的趋势，负1层烟熏最为严重，且悬挂在负1层窗外的塑料广告牌南侧已烧毁，北侧保持完好。主楼的北侧和西侧均保持完好，未过火。主楼屋顶已经完全烧穿，瓦片全部掉落，仅残留数根木梁，木梁炭化过火，炭化程度由南往北逐渐减轻。

1. 偏房情况：炕房外侧有两根木柱朝向炕房倒塌，朝向炕房一侧炭化程度较重。炕房东北侧地面残留大量甘蔗皮，甘蔗皮未完全过火，只有部分炭化。将炕房的门板、锁扣和合页开关进行位置还原，门板内外两侧烧损程度呈现出内重外轻，内部钢板烧损裂开，螺栓烧毁破损，外部钢板仅有部分金属变色痕迹，螺栓保持完好。活页开关靠内侧的螺栓烧损程度重于外侧。炕房南侧2m处有一根木柱，木柱严重炭化过火，烧损程度上重下轻，木柱残留部分上细下粗。现场未发现残留烟头，起火部位未发现残留电线及故障熔痕。

图4：事故现场图

（二）检验检测情况

根据芷江县公安局刑事科学技术室尸体检验报告，经DNA检验，确认遇难者为杨彦、黄佳莹、黄源培、杨模珍、江贝珍。5名遇难者尸体呈焦炭状，气管及肺组织内部见大量碳沫沉积，符合生前入火场致烧死的尸体特征。

（三）有关调查情况

1. 起火时间：经现场查勘，综合分析监控视频、调查询问和报警时间情况，根据火灾发生发展及蔓延规律，综合认定起火时间为2022年1月11日06时40分许。

1. 起火部位：经查看目击者拍摄视频和调查询问，综合认定起火部位为杨志琴自建房南侧偏房架空层区域。

1. 起火点：经调查，综合认定起火点位于偏房架空层内距离偏房南墙2.8米的熏烤腊肉炕房处。

4.起火原因：

（1）排除雷击引发火灾。通过调取当地气象证明，当天芷江县县域上空无闪电记录。

（2）排除人为放火。通过现场勘验，地面未发现可燃液体燃烧流淌痕；通过监控视频显示，05时55分有人路过，经排查该路人是前去赶集，其余时间起火建筑周围未发现有可疑人员活动，杨志琴查看腊肉熏烤情况时没有发现可疑人员；询问走访周围群众，均反映起火建筑主楼居住人员与他人没有矛盾纠纷；经芷江县公安局调查，无证据和线索证明火灾系他人放火。

（3）排除小孩玩火、燃放烟花爆竹、焚烧垃圾或飞火引发火灾。通过询问走访周围群众和现场人员，均反映现场无小孩玩火、燃放烟花爆竹、焚烧垃圾或飞火的情况。

（4）排除电气线路故障引发火灾。经过调查询问，偏房内只有两个电灯用于照明，使用铝芯线进行敷设，杨志琴查看熏烤腊肉情况时使用的是手机照明，未打开电灯；经现场勘验，现场未发现残留电线及故障熔痕；通过调取电力公司用电记录显示，电气线路无过负荷和短路停电现象。

（5）排除吸烟引发火灾。通过调查询问，杨志琴上午约06时30分查看熏烤腊肉情况时未发现炕房外有冒烟起火等异常情况，约半个小时后火势发展成猛烈燃烧阶段，不符合阴燃起火特征；经过现场勘验，未发现残留烟头，熏烤腊肉炕房外侧无烟熏痕迹，呈现出明火燃烧特征。

（6）认定熏烤腊肉火势失去控制引发火灾依据如下：①通过调查询问，杨志琴曾于2021年2月8日（农历2020年腊月27日）在主楼地面二层小阳台熏烤腊肉引发火灾，后搬离至偏房下部架空层炕房进行熏烤腊肉。②熏烤腊肉炕房前方开口使用铁板进行封闭，当天熏烤腊肉数量较多，火灾荷载较大，炕房内有大量可燃物（约110斤左右的猪肉及用于熏烤腊肉的木炭、木屑）在密闭空间内进行燃烧，一旦火势发展至炕房外将造成火势的扩大蔓延。③熏烤腊肉炕房内部上侧平行放置四根木梁，四根木梁与外缘平齐，木梁分别搭扣在南北两侧八个孔洞内，其中七个孔洞（南侧三个、北侧四个）与外界相通。南侧孔洞内大量充满烟熏，上重下轻，说明热烟气透过孔洞向外扩散引燃周边可燃物发生火灾。

5. 杨志琴起火建筑内存放烟花爆竹情况

通过调查询问、走访起火建筑附近居民和杨志琴采购烟花爆竹的芷江镇万祥烟花爆竹专营店查明，事发时，起火房屋主楼负2层存放有价值约两千元的烟花爆竹，为杨志琴2021年12月25日在芷江镇万祥烟花爆竹专营店购入，主要品类为发财红炮、发财蕾和烟花等，系房主杨志琴准备过年自用。

四、事故原因分析及性质

（一）直接原因

经现场勘查鉴定、检验检测和起火原因分析，认定芷江县碧涌镇居民自建房“1·11”较大火灾事故直接原因系房主杨志琴在偏房架空层的炕房用木炭、木屑生明火熏烤腊肉，在发现炕火较大时使用湿甘蔗皮和铝盆压制后离开。因腊肉与火源距离小，腊肉滴油后炕火持续增大，火势从炕房上侧七个孔洞外溢，引燃偏房楼板及周围可燃物。由于偏房与主楼水平距离仅1.9m，偏房高温烟气大量聚集后，引燃主楼第三层伸出屋外的雨棚及木质屋顶，火势迅速进入猛烈燃烧状态。加之，主楼唯一逃生通道被大火和浓烟封堵，主楼第三层受困人员无法顺利逃生，造成人员伤亡。

（二）间接原因

房主杨志琴违规加层，违法占地修建木质偏房，房屋耐火等级低，防火间距不足；擅自改变房屋使用性质，违规将消防安全隐患突出的主楼第三层对外出租；消防安全防范意识薄弱，熏烤腊肉时无人看守，未妥善隔离火源，发现火情未第一时间通知并组织受困人员逃生；受困人员多为妇女儿童，缺乏自救逃生常识，自救互救能力差，未采取有效措施及时逃生自救。

（三）事故性质

经调查认定，芷江县碧涌镇居民自建房“1·11”较大火灾事故是一起非生产经营性责任事故。

五、党委政府及相关单位存在的主要问题

（一）芷江县碧涌镇碧涌村村民委员会

对辖区内居民违法占地、违规建房和改变房屋使用性质违规出租等问题不制止、不上报，对农村消防安全相关制度、安全隐患排查整治工作落实不力，开展农村消防检查、火灾隐患整改不彻底，致使杨志琴房屋消防安全隐患一直未排除。

（二）芷江县碧涌镇党委、政府

贯彻落实国家消防安全有关法律法规及规定不到位，属地监管不力，对辖区内“打非治违”工作落实不到位，违法用地、违法建设和改变房屋使用性质违规出租等情况排查处置不到位，农村消防安全检查流于形式，安全隐患排查治理不彻底。对相关职能站所监管不力，消防安全工作重视不够，消防车辆及装备管理不到位。对村民委员会开展群众性的消防工作指导不到位，对消防安全知识宣传不到位。

（三）芷江县自然资源局碧涌镇自然资源所（原国土资源管理所）

对杨志琴违法占地修建偏房监管不到位、不处置、不上报，日常排查管控不到位。

（四）芷江县碧涌镇原乡镇规划建设管理站

未严格管理辖区内村民（个人）房屋建设工作，对超规划建房、违规建房等问题巡查监管不力。

（五）芷江县碧涌镇综合行政执法大队

对辖区内居民建筑拆违控违工作不到位。2019年10月，碧涌镇成立综合行政执法大队，其虽然开展了安全生产、应急管理、消防安全、自然资源等领域的行政执法，但对杨志琴房屋消防安全、违法占地、违规建房等问题日常巡查管控和打击不到位，执法不严。

（六）芷江县公安局碧涌派出所

未认真履行消防相关职责，落实消防法律法规规定不到位，消防安全日常监管不力，对辖区内村民出租房的排查、管控不到位，未发现和纠正杨志琴房屋偏房的消防安全隐患，未发现碧涌村委会消防工作履职不到位等问题。

（七）芷江县住房和城乡建设局

根据相关文件，其作为农村房屋安全隐患排查整治牵头组织单位，对该项工作分工不明，职责不清，审查不严。虽已对杨志琴房屋进行排查，但未发现其明显存在的改扩建主体房屋、修建偏房情形及改变房屋使用性质用于群租的行为，并对其存在的安全隐患未列入整改清单。

（八）芷江县自然资源局

芷江县自然资源局负责查处非法占地等违法行为，但在历次巡排查中均未发现杨志琴非法占地修建偏房的行为，且未有效督促芷江县碧涌镇自然资源所落实其监管职责，致使杨志琴房屋偏房安全隐患长期存在。

（九）芷江县消防救援大队

对事故发生地辖区内消防安全指导和宣传教育工作履职不到位。

（十）芷江县人民政府

对碧涌镇人民政府落实消防和“打非治违”工作属地责任督促检查不到位，对自然资源、住建部门打击违法占地、违法建设行为和农村房屋安全隐患排查工作指导不力，尤其是汝城“6·19”房屋坍塌事故后，组织农村房屋安全隐患排查不深入。

六、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）司法机关已采取强制措施人员

杨志琴，男，系起火建筑房主，对事故的发生负有直接责任。其行为涉嫌失火罪，2022年1月13日，被芷江县公安局立案侦查，当月25日被执行逮捕。

（二）建议追责问责和组织处理的人员

1. 肖长清，男，中共党员，2015年至今任碧涌镇碧涌村支部书记、村主任，对杨志琴违建、违规出租问题不管不问、不上报，对村民消防安全宣传工作不实不细，明知杨志琴二楼阳台于2021年因熏烤腊肉发生过火灾，不上报、不及时消除隐患，负直接责任，建议给予党内严重警告处分。

1. 张华文，男，中共党员，2000年至2015年任碧涌镇国土所所长（已退休），未严格执行相关工作规定，审核把关不严，工作疏忽，对杨志琴违规占地修建偏房的行为不制止不上报，负直接责任，建议给予党内严重警告处分。

1. 宋爱军，男，中共党员，2006年至2011年任碧涌镇规划站站长，对杨志琴修建房屋违规加层和违规占地修建偏房的行为不制止不上报，隐患排查不到位、日常监管不力，违规为杨志琴房屋补办建设工程规划许可证，负直接责任，建议给予政务记大过处分。

1. 杨进，男，中共党员，2019年12月至今任碧涌镇行政综合执法大队队长，对消防安全隐患排查不到位，拆违控违监管、整治不力，负直接责任，建议给予政务记大过处分。

1. 陈权，男，中共党员，芷江县公安局洞下场派出所教导员，2021年2月至今负责碧涌派出所辖区内消防工作，对辖区居民出租房的排查、管控不到位，对消防安全隐患日常监督、检查、宣传工作不实不细，负直接责任，建议给予政务警告处分。

1. 李敏，男，中共党员，2021年5月至2022年1月任碧涌镇党委委员、副镇长（事发后已先期免职），在分管安全生产、应急管理、消防安全、执法大队期间，对隐患排查治理、日常监管、消防车辆装备管理、综合执法监督管理、拆违控违等方面工作不力，未认真履行消防安全工作，负主要领导责任，建议给予政务记大过处分。

1. 李博伟，男，中共党员，碧涌镇人大主席，2021年至今驻碧涌村，对联村消防工作日常监督、安全隐患排查、整治不到位，对拆违控违、民房出租管控不到位，负主要领导责任，建议责令检查。

1. 唐海刚，男，中共党员，2021年5月至2022年1月任碧涌镇党委副书记、镇长（事发后已先期免职），对全镇的安全生产、消防安全等工作不实不细、监管不力，对辖区内拆违控违、安全隐患排查治理不彻底，消防车辆及装备管理不力，在消防安全知识宣传工作中没有做深做实，负主要领导责任，建议给予政务记过处分。

1. 杨议程，男，中共党员，2021年5月至2022年1月任碧涌镇党委书记（事发后已先期免职），未认真落实安全生产“党政同责，一岗双责”，对全镇安全生产、消防安全等工作不实不细，对辖区内拆违控违、安全隐患排查治理不彻底，消防车辆及装备管理不力，在消防安全知识宣传工作中未做细做实，负主要领导责任，建议给予党内警告处分。

1. 唐全权，男，中共党员，2021年5月20日至2022年4月任芷江县自然资源局原党组成员、副局长（事发后已先期免职），期间分管芷江县自然资源行政执法大队。对违法占地建设动态巡查工作履职不到位，未发现杨志琴非法占用土地修建偏房行为，负主要领导责任，建议给予政务警告处分。

1. 潘承锋，男，中共党员，2006年至2011年任芷江县原建设局副局长，对城乡规划、建设管理工作履职不到位，负主要领导责任，建议责令检查。

1. 谭小强，男，中共党员，2020年6月1日至今任芷江县住建局党组书记、局长，负责该局全面工作。对房屋建筑安全领域安全隐患排查整治工作分工不明，未捋清部门职责，工作不实不细，未发现杨志琴房屋及其偏房存在的明显安全隐患，未发现杨志琴改变房屋使用性质用于出租的违规行为，负主要领导责任，建议给予政务警告处分。

1. 肖植文，男，中共党员，2021年12月至今任芷江县消防救援大队大队长，对消防安全指导和宣传工作履职不到位，负主要领导责任，建议按管理权限移交市消防救援支队纪检监察机构依纪依规处置。

1. 翟保平，男，中共党员，芷江县人民政府党组成员、副县长，消安委主任，2021年11月至今负责消防工作，分管消防救援大队。对农村消防安全隐患的宣传、督促隐患排查不彻底等问题负重要领导责任，建议给予政务警告处分。

1. 罗砚，男，中共党员，芷江县委常委、宣传部长，2021年2月至今联系碧涌镇。对碧涌镇的安全生产、消防安全工作重视不够，履职未完全到位，对该镇消防安全管控不到位，负重要领导责任，建议给予政务警告处分。

（三）其他建议

1. 责成碧涌镇党委政府、芷江县住房和城乡建设局、芷江县自然资源局、芷江县公安局向芷江县委、芷江县人民政府作出书面检查；

1. 责成芷江县消防救援大队分别向怀化市消防救援支队、芷江县委、芷江县人民政府作出书面检查；

3.芷江县委、芷江县人民政府向怀化市委、怀化市人民政府作出书面检查；

1. 责成芷江县人民政府对杨志琴房屋违法搭建部分依法处置，并聘请有资质的机构对火灾房屋安全性能进行评估鉴定。

七、事故整改和防范措施建议

（一）树牢安全发展理念。各级各部门要提高政治站位，加强思想认识，牢固树立安全发展理念，进一步深入学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述，坚持“人民至上、生命至上”，强化底线思维和红线意识。建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，加强督导，精准问责。

（二）强化责任落实落地。全市各级各部门要举一反三，强化责任落实，有针对性的研究如何规范村民熏烤腊肉行为等。要认真贯彻落实国务院安委会关于安全生产的15条措施和省、市任务清单，各级党政主要负责人要靠前指挥，党政其他负责人认真履行岗位职责，组织分管行业领域开展会商研判，细化检查措施，加强工作调度与现场督导，推动分管行业领域安全检查落到实处。要认真研究改革中消防安全监管和农村自建房安全监管存在的问题，确保安全生产和消防安全责任落实落地。各行业主管部门严格按照“三个必须”和“谁主管谁负责”的要求，厘清部门安全监管职责。

（三）夯实消防安全基础。各级人民政府要充分发挥消防安全专业委员会的协调指导作用，强化乡镇、街道安全生产和消防工作属地责任，乡镇一级要明确1到2名消防安全管理人员；要把消防队站、消防水源、消防安全布局等纳入乡镇、村的整体发展规划，合理布局；要加强乡镇应急救援队伍和消防配套设施建设，保障经费，强化管理；各村社区要建立消防工作小组，明确1名工作人员具体负责消防工作。各级消防救援机构要加强对乡镇专职（志愿）消防队的业务培训，开展联勤联训，指导开展应急救援能力建设和消防安全宣传工作，确保一旦出现灾情，能够灭早灭小灭初期，最大限度减少人员伤亡和财产损失。

（四）加强自建房安全监管整治。各县市区要深刻吸取长沙“4·29”特别重大居民自建房倒塌事故和此次事故惨痛教训，按照《国务院办公厅关于印发全国自建房安全专项整治工作方案的通知》（国办发明电〔2022〕10号）和省委办公厅、省政府办公厅5月16日印发的《全省居民自建房安全专项整治工作及百日攻坚行动方案》要求，不漏一户、不错一栋，不留空白、不留死角，结合辖区实际全面开展自建房安全专项整治，尤其要对城乡结合部、城中村、安置区、学校、医院和市场周边、工业园区等重点区域，人员密集、地质条件较差地域、农村年久失修、擅自改扩建和涉及公共安全的经营性居民自建房进行“地毯式”“拉网式”全覆盖排查摸底，坚持边排查、边鉴定、边整治，建立台账，分批分类整治。强化监管，严格新建、改建、扩建自建房的法定程序审批，严控增量风险。

（五）深入开展打非治违。各级人民政府要按照《怀化市安全生产领域“打非治违”三年行动专题实施方案》和《怀化市安全生产委员会关于印发<全市安全生产大检查和“打非治违”行动方案>的通知》（怀安委发〔2022〕16号）文件，切实落实“打非”主体责任，深入开展安全生产大检查和打非治违行动，细化检查，明确重点内容，分层级、全领域开展隐患问题排查，针对辖区内违法占地、违规建设行为，要组织自然资源、农业农村、住建等有关部门开展联合执法，形成打非治违工作合力。

（六）常态开展安全宣传。全市各级各有关部门要提高思想认识，制定专门的消防知识和农村自建房安全隐患排查宣传方案，利用广播、电视、报刊、互联网、“村村响”、 面对面宣传和敲门行动等多种途径，对农村熏烤腊肉、用火用电、应急逃生等消防常识和自建房安全隐患排查进行广泛宣传，尤其要发动群众自查自纠，参与到消防和农村房屋安全隐患排查整治工作中来，形成全社会关注、支持和参与的强大氛围。

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FD10122 ｜ 2022_惠东华业铸造厂2·18电弧炉爆炸事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

惠东县华业铸造厂“2·18”电弧炉爆炸事故调查报告

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惠东“2·18”较大事故调查报告及处理结果公布

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信息来源：广东省应急管理厅

时间：2022-06-24

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近日，惠州市政府批复惠东县华业铸造厂“2·18”电弧炉爆炸事故调查报告，认定惠东县华业铸造厂“2·18”电弧炉爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。

经调查，导致事故的直接原因是，惠东县华业铸造厂在更换炉壁纯氧枪作业期间，氧枪被2号电弧炉内1500余摄氏度的高温钢水烘烤约19分钟，氧枪铜质喷头与钢管连接部分的强度性能下降；更换完成后，作业人员打开氧枪冷却水阀门通水，冷却水在枪身高温状态下快速汽化，在蒸汽压力与冷却水压力（0.6兆帕）相互叠加作用下，铜质喷头脱离枪身，并与冷却水先后高速喷射进入高温钢水内部，冷却水与高温钢水相遇后，急剧汽化膨胀引起炉中初始爆炸，炉体相关水冷件被爆炸损坏，大量冷却水进入炉内引发二次爆炸，导致在现场作业的3名人员死亡。

事故调查报告指出了华业铸造厂存在的问题，主要包括：安全风险辨识管控不到位，更换炉壁纯氧枪作业期间在炉前区域同步安排其他检维修作业，更换作业完成后启用前未按要求检查水冷件的完好性；事故隐患排查整改不到位，对电炉设备监控系统的故障报警处理未形成闭环；动火作业审批不到位，未经审批拆卸安装炉壁纯氧枪作业，作业时未安排专门人员进行现场安全管理；安全教育培训不到位，安排未取得资质的工人从事特种作业，节后复工复产安全生产“六个一”工作流于形式；未履行金属冶炼建设项目主体责任，技改建设项目安全设施设计完成后，未按规定向监管部门提出审查申请；同时，还存在不如实报告事故伤亡人数、未严格依法执行劳动工时制度。事故调查报告指出惠州市应急管理局、惠东县应急管理局、惠东县人力资源和社会保障局、惠东县科技工业和信息化局，以及惠东县政府和多祝镇党委、政府在履行安全监管职责方面存在一定问题。

公安机关依法对华业铸造厂4名涉嫌犯罪的有关责任人采取了强制措施，并移送司法机关依法追究刑事责任。具体包括总经理金敬良、法定代表人林纯设、副总经理王清玲、总经理助理陈斌。

相关部门依法对华业铸造厂及有关责任人进行行政处罚，并将华业铸造厂纳入联合惩戒“黑名单”管理。

纪检监察机关对事故属地党委政府、有关监管部门公职人员共16人予以追责问责，具体如下：陈国强，惠州市应急管理局局长，给予诫勉处理。李正程，惠州市应急管理局副局长，给予批评教育处理。冯仕杰，原惠东县常务副县长，给予党内严重警告、政务记大过处分。黄沛，惠州市应急管理局执法监督和工矿安全监管科科长，给予诫勉处理。蔡佩洲，惠东县应急管理局局长，给予党内严重警告处分。林旭粦，原惠东县多祝镇党委书记，给予党内严重警告、政务降级处分。林树脉，惠东县多祝镇镇长，给予党内严重警告处分。周惠标，惠东县应急管理局副局长，给予党内严重警告、政务记大过处分。丘伟华，惠东县应急管理局副局长，给予党内严重警告处分。魏永胜，惠东县应急管理局工矿商贸执法监督股股长，给予党内严重警告处分。郑火明，惠东县人力资源和社会保障局四级调研员，谈话提醒。张新添，惠东县人力资源和社会保障局执法大队队长，责令检查。汤建华，惠东县科技工业和信息化局副局长，给予诫勉处理。郭修智，惠东县科技工业和信息化局产业技术股负责人，给予党内警告处分。张雪峰，惠东县多祝镇副镇长，给予党内严重警告、政务记大过处分。曾雁平，惠东县多祝镇应急办负责人，给予党内严重警告处分。

事故调查报告提出了事故防范和整改措施建议，强调各县（区）、市有关部门要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示精神，牢固树立安全发展理念，深刻吸取事故惨痛教训，拧紧安全生产责任链条，强化钢铁冶金企业安全管理，督促落实企业安全生产主体责任，深化建设项目安全设施“三同时”检查，加大安全生产执法力量建设，加强和改进突发事件信息处置工作，守稳守牢安全底线，坚决防范类似事故再次发生。

FD10123 ｜ 2022_惠州仲恺蒽锝科技7·24爆炸事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火;危化/自燃;纵火 ｜ 来源格式：md

仲恺高新区惠州蒽锝科技有限公司“7·24”爆炸事故调查报告

调查报告丨惠州某科技公司"7·24"爆炸事故

珠海应急管理

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2022年7月24日7时55分许，惠州市仲恺高新区陈江街道盈晖电子科技园内的惠州蒽锝科技有限公司研发室发生自燃爆炸，爆炸形成的冲击波造成墙体脱落致2人死亡，造成事故直接经济损失为386.72万元。

7月27日，省安委办对仲恺高新区管委会进行安全生产约谈，并对该起事故调查处理实行挂牌督办。

事故发生后现场情况

近日，惠州市应急管理局发布该起事故的调查报告。事故调查组认定，仲恺高新区惠州蒽锝科技有限公司“7·24”爆炸事故是一起一般生产安全责任事故。

事故调查报告全文：

事故发生经过

2022年7月24日上午7时55分许，惠州蒽锝科技有限公司成品仓库（位于厂房北侧）内存放的固体硝化纤维素发生爆燃、爆炸、燃烧，爆炸的冲击效应导致5楼东西两侧外墙的部分墙体（200厚加气混凝土砌块与砂浆砌成）掉落，砸中停靠在2栋厂房西侧墙边的一辆小型货车和车旁的1名搬运工人，导致车辆严重受损，车内1名司机重伤不治当场死亡，搬运工人受伤经送医院抢救无效死亡（2人均非蒽锝公司员工）。

事故发生时，5楼厂房内有夜班工作人员6人（其中实验生产员工4人，质检员2人），位于厂房南侧的制膜车间和品控部。

事故现场情况

经查，事发前成品仓库靠外包装间一侧4个铁皮柜，1个空置，另外3个存放总计206.25公斤硝化纤维素（其中2个存放5、6 月份晾晒好，共9包约168.75公斤的硝化纤维素；另一个存放7月份晾晒好，共2包约37.5公斤的硝化纤维素），相邻的晾晒间存放32包（800公斤）尚未晾晒好的硝化纤维素。

事故直接原因

经晾晒干燥的硝化纤维素长时间存放在密闭的铁皮柜内，在缺少稳定剂、高温天气等不利因素叠加作用下，铁皮柜内硝化纤维素升温至自燃点发生自燃，瞬间剧烈放热引发铁皮柜内硝化纤维素发生爆燃和爆炸，导致本次事故发生。

主要涉事企业存在的问题

惠州蒽锝科技有限公司：

1.  在未取得易制爆危险化学品备案的情况下，长期违规购买、运输、使用、储存硝化纤维素。

1. 安全生产主体责任体系不健全。蒽锝公司2021年7月成立起到2022年4月底大部分投入使用，期间一直未建立健全本单位全员安全生产责任制，制订并实施安全生产规章制度和操作规程，制定生产安全事故应急救援预案并组织开展演练。

1.  未严格执行安全检查和隐患排查治理工作要求。安全生产工作长期由负责后勤工作的工作人员兼管，未认真开展全厂大检查和安全专项检查，2022年工贸行业企业复产复工自查自纠检查弄虚作假。

1.  安全生产教育和培训不实不细。新进员工三级教育培训时长不足、流于形式，导致员工不了解、不掌握硝化纤维素的理化特性和危险性，不熟悉岗位安全操作技能，盲目听从指令晾晒、存放、使用易制爆化学品。

1.  未按规定进行厂房内部装修。未经消防设计审查擅自施工，未通过消防验收擅自投入使用。

1.  蓄意逃避政府部门监管。有关政府部门对其进行检查时，该公司均以装修中未投产的名义逃避检查，隐瞒使用、储存硝化纤维素的事实。

深圳逗点生物技术有限公司（蒽锝公司的全资母公司）：

违规购买、运输、处理易制爆危险化学品硝化纤维素。明知蒽锝公司未取得易制爆危险化学品备案许可，通过本公司员工个人微信为其购买硝化纤维素，并将以逗点深圳公司名义购买的硝化纤维素转让给蒽锝公司使用。

事故处理人员

（一）移送司法机关处理的人员

姚X洪，惠州蒽锝科技有限公司法定代表人、总经理，蒽锝公司安全生产第一责任人，建议由司法机关依法追究刑事责任（已批捕）。

陈X明，惠州蒽锝科技有限公司实际控制人、深圳逗点生物技术有限公司董事长，建议由司法机关依法追究刑事责任（此人为深圳市龙岗区人大代表，目前正在走人大程序）。

山东台硝有限公司法定代表人李X（已刑拘），蒽锝公司仓库经理张X松（已批捕），深圳逗点公司吴X霞，仓库管理员冯X、赖光X、李X航等6 人，因违反易制爆化学品管控的有关法律法规，均已被公安机关立案侦查。

（二）建议给予党纪政务处分人员

对于事故调查过程中发现的地方党委政府、有关部门公职人员履职不当的问题及相关材料，已移交纪检监察部门处理。

（三）建议给予行政处罚的人员

1. 陈X明。

2. 姚X洪。

• 郑X，惠州市科捷智慧产业园投资有限公司（科技园物业、安全经营管理方）法定代表人。

事故主要教训

1. 企业安全生产主体责任体系缺位

蒽锝公司试用开始半年后才开始制订安全生产相关规章制度。

2.企业严重违法违规

蒽锝公司、逗点公司在明知硝化棉属于易制爆危险化学品，未报备、登记有关情况。

3.作业人员安全意识不高

蒽锝公司长期违规将原本浸润的硝化棉直接铺在厂房内晾干，并将晾干后的固体硝化棉大量储存在不具备通风、降温条件的仓库内。

4.盈晖电子科技园物业管理方怠于履职

对出租场所的用途和安全风险不闻不问，对运输硝化纤维素进入园区的情况不掌握

5. 属地对工业园区安全监管不到位

仲恺高新区陈江街道办事处开展工业园安全生产隐患排查整治不深入，对蒽锝公司检查流于形式。

6.部门监管存在漏洞

陈江街道办事处，仲恺高新区住建局、公安分局在日常安全管理工作中，存在使用文书不规范、检查未形成闭环管理等问题。

7.信息共享机制不全，联防联控工作不紧密

蒽锝公司于2021年9月16日通过系统注册账号备案被退件处理后，区公安机关不够重视，未进行现场核查，也未将有关信息共享通报有关部门。

编辑：珠海应急管理

2023-08-14 11:02:31:0调查报告丨惠州某科技公司"7·24"爆炸事故安全生产责任制 铁皮柜 惠州市 冲击波 惠州蒽锝科技有限公司112374珠海应急管理珠海应急管理 /enpproperty-->

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FD10124 ｜ 2022_成都市宇华电器有限公司2022·1·26火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域：成都 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：md

成都市宇华电器有限公司“2022·1·26”火灾事故调查报告

文档来源： 成都市应急管理局

注：预览效果可能会出现部分文字乱码（如口口口）、内容显示不全等问题，下载是正常的。

文件格式：WORD

成都安妮娜鞋业有限公司“12·31”火灾事…

西航港街道文星正街456 号住宅“5·11”…

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成都市宇华电器有限公司 “2022•1•26”火灾事故调查报告

2022年1月26日6时01分许，成都西南航空经济开发区西航港大道中四段776号的成都市宇华电器有限公司发生火灾，过火面积2100余平方米，无人员伤亡，经统计，火灾损失约496.93万元。 为严肃事故责任追究，根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）等有关法律法规规定，成立了以区委副书记、区政府区长任组长，区政府副区长任副组长,区应急局、区公安分局、区消防救援大队、西南航空港经济开发区管委会等相关人员参加的成都市宇华电器有限公司“2022•1•26”火灾事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请区纪委监委、区检察院派员参加。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因，人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质及责任，提出了对事故单位 及相关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问 题，提出了事故防范和整改措施建议。

一、事故基本情况

（一）起火建筑概况

发生火灾的建筑为成都市宇华电器有限公司（以下简称宇华电器）原生产厂房，修建于2006年，2008年改建，用作生产高低压配电房配件，占地8100平方米，现有1栋4100平方米的单层钢结构厂房、1栋256平方米的宿舍楼和1栋1188平方米的办公楼。公司法人自述在修建时，因未取得土地证未进行项目报批，未取得消防审核和验收手续（厂房内无消火栓） 。2016年7月，因公司生产经营原因搬迁到物联一路360号生产办公，同时闲置此厂房。2016年11月，宇华电器将原生产车间、办公室、宿舍等建筑租赁给成都佳尚物流有限公司（以下简称佳尚物流公司）改作物流仓储库房，成立佳尚物流公司园区，以托管或自管的方式分别出租给四川吉采供应链管理有限公司（以下简称四川吉采公司）等三十余家经营单位。分别储存有洁具、宠物粮食、红酒、白酒、啤酒、广告LED显示屏、小家电、化妆品、饮料、电视机等物资，四川吉采公司等经营单位在库房内进行蔬菜、食材的分拣、加工、配送等生产经营活动。 佳尚物流公司园区位于双流区西航港开发区西航港大道中四段776号，东临西航港大道中四段，围墙外北为成都特驱农牧科技有限公司，西为畅悦机械总装厂房，南为成都品冠科技有限公司。厂区大门位于东面，道路连接西航港大道中四段。起火建筑为单层钢结构，东西长100米，南北宽75米、高7—9米，局部搭建二层夹层。东侧紧邻一栋两层钢结构办公楼，西侧围墙边有一栋两层砖混结构宿舍楼和一栋单层彩钢结构库房。火灾造成库房西南向东北局部过火，东南侧办公楼及相邻区域厂房和西侧部分厂房、宿舍楼、仓库均未受损。 该建筑原为火灾危险性丁戊类，耐火等级二级钢结构厂房，未设置火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内外消火栓系统。佳尚物流公司承租该厂房后，对该厂房实施管理期间，由租户或租赁单位自行使用泡沫夹芯板材对厂房进行分隔和搭建，用于火灾危险性丙类物资仓储物流和办公使用，未对丙类库房增配消防设施。

图1 起火建筑方位及平面图

（二）事故相关单位的基本情况

1. 宇华电器，成立于2006年3月15日，注册资本5619万元整，注册地为成都市双流区西南航空港经济开发区，刘某为法定代表人。公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围为加工、销售高低压成套配电设备、电器材料，电器设备安装、销售等。该公司于2008年12月取得双流区西航港大道中四段776号25亩工业用地的土地使用证。并修建厂房7725平方米、办公楼1188平方米、宿舍256平方米等建筑物生产、生活、办公。2016年因扩产搬迁后，于2016年11月将该场地出租给佳尚物流公司，租期十年。
2. 佳尚物流公司，成立于2011年6月9日，注册资本500万元，注册地为成都市新都区物流大道88号传化物流基地A346号，法定代表人徐某某。公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围为道路货物运输、普通货运车辆道路货物运输；国内货物运输代理；粮油仓储服务；普通货物仓储服务；装卸搬运等。佳尚物流公司将宇华电器的厂房租赁后，私自进行分隔和搭建后，出租给四川吉采公司、成都三月理化妆品有限公司、成都汇缘贸易有限公司等16家公司、个人作（自管）仓库，双方签订《仓储服务（自管）合同》。同时，另有16家公司、个人租用部分厂房用作库房，由佳尚物流公司代为管理，双方签订有《仓储服务合同》。
3. 四川吉采公司，成立于2018年10月10日，注册资本550万元，注册地为成都市双流区西航港街道锦华路二段166号2栋5层503号，法定代表人为张某某。公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围为供应链管理；仓储服务蔬菜、水果销售及配送等。该公司于2021年1月28日与佳尚物流公司签订仓储服务（自管）合同，使用该仓库面积1367平方米，办公室面积462平方米，主要用于食材分拣、加工、仓储、配送、办公、员工住宿、车辆停放。

（三）相关单位之间关系

1. 西开区管委会与宇华电器关系。2006年3月3日，宇华电器与西南航空港经济开发区管理委员会签订《入区投资意向书》，在西开区征地22.4亩用于建设生产项目；2009年与西南航空港经济开发区签订《成都市宇华电器有限公司高低压开关柜生产（扩建）项目投资协议书》，在西开区征地8亩用于建设高低压开关柜生产（扩建）项目。协议书第7.4条：项目用地必须用于本协议载明的用途，乙方不得用于其他用途，在经营期间乙方不得将受让地块用于出租。乙方如确需改变受让地块的用途或将该地块用于出租，必须征得甲方的同意；第7.5条：乙方在经营期间不得转让本协议项下的土地使用权，如确需再转让，须经甲方同意。甲方同意的条件是：新的受让人的经营项目符合西南航空港经济开发区的产业定位、投资要求、规划建设条件一级环保等要求。在同等转让条件下甲方享有优先转让权。项目2006年动工，2008年扩建投产，2008年12月取得土地使用证。
2. 宇华电器与佳尚物流公司关系。2016年7月，宇华电器由于生产经营原因搬迁到物联一路360号生产办公，同时闲置此厂房。2016年9月1日，宇华电器以公司总经理周某（甲方）的名义与成都佳尚物流有限公司（乙方）签订《厂房租赁合同》，将原生产车间、办公室、宿舍等建筑租赁给佳尚物流公司改作物流仓储库房，成立佳尚物流公司园区，租赁期自2016年11月1日起至2026年10月31日止。2021年12月21日，成都市宇华电器有限公司与成都佳尚物流有限公司双流分公司重新签订《厂房租赁合同》，租赁期自2022年1月1日起至2026年10月31日止。合同第7.3条：乙方租赁甲方厂房用于建设物流中心，在租赁期内，乙方根据物流中心的功能有权转租给第三方使用，但乙方需将转租情况书面告知甲方，同时不改变乙方向甲方承担转租部分的义务。合同第5.3条：乙方若需装修改造，必须保证不得损坏厂房结构，并征得甲方同意后方可施工；第5.4条：租赁期间厂房的安全、防火由乙方负责，因乙方原因造成的损坏，均由乙方承担修复责任。第7.4条：甲方已告知乙方该租赁厂房未取得消防验收手续，乙方已知晓该情况并自愿承租该厂房，乙方在租赁期间如因经营物流需办理相关的消防手续，由乙方自行办理，并承担相关费用、责任与风险。甲方保证出租的厂房合法建设，乙方根据需要在自行办理相关消防手续时，没有实质的障碍，否则非因乙方原因造成乙方不能办理相关经营手续的，无法达到乙方承租该厂房目的的，乙方有要权解除本合同，甲方承担相应的损失。
3. 佳尚物流公司与四川吉采公司等承租户关系。2016年佳尚物流公司租赁宇华电器厂房后，将生产厂房进行分隔，以房屋租赁、托管或自管的方式分别出租给四川吉采公司、成都二十三魔方生物科技有限公司等三十余家经营单位或个人进行加工、配送、仓储和办公等经营活动。库房内分别储存有洁具、宠物粮食、红酒、白酒、啤酒、广告LED显示屏、小家电、化妆品、饮料、电视机等物资，部分企业设置有办公区域。

（四）相关单位（部门）履职情况

1. 宇华电器，2016年因生产原因将原厂房闲置，明知厂房没有取得消防验收手续，仍将生产厂房出租给佳尚物流公司，允许其从事仓储物流经营，虽与佳尚物流公司在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责但未对承租单位的安全生产统一协调、管理，定期进行安全检查。默认佳尚物流公司的分包转租和私自搭建行为，对佳尚物流公司的私自搭建未开展安全检查和进行及时制止，经调查，宇华电器法人、总经理每隔两月到厂里巡查一次，主要是看有无违章搭建的情况，也无任何检查记录，整改记录；违反与西南航空港经济开发区管理委员会签订的《高低压开关柜生产（扩建）项目投资协议书》第7.4、7.5条约定，在经营期间内未经西开区管委会同意擅自出租厂房和改变土地用途。
2. 佳尚物流公司，公司现有员工19人，成立有物业管理部、仓储部、销售部、人事部等，对园区内承租企业及库房进行日常管理。与承租企业签订有《仓储服务（自管）合同》《仓储服务合同》《安全责任书》，并制订有园区管理制度，定期组织开展有安全、卫生检查，并有部分记录（调查中自述部分安全管理制度及记录被火灾烧毁，无法核查）。承租宇华电器生产厂房后，用彩钢对厂房进行了分隔，并违章搭建了部分室外彩钢棚和室内夹层，分别作室外货物堆场和办公用房。将厂房改造后，分租给三十余家经营单位用作仓储物流库房，存储会议液晶显示系统、洁具、化妆、日化、酒水等日用百货和宠粮、木材等易可燃物。调查发现，该公司主要负责人消防安全意识淡薄，擅自改变建筑物使用性质，将生产厂房改作丙类仓库后，未向相关职能部门申报，未按规定增设消防设施、设备；违规搭建、改变建筑结构，库房内设置办公室，扩大防火分区；易可燃物混存，库房火灾负荷大，导致火灾蔓延快，燃烧时间长，扑救难度大。公司主要负责人、安全生产管理人对安全生产职责不清，检查排查隐患能力不足。公司提供的部分检查记录中，指出的隐患均为灭火器过期、电线未穿管、插座未使用“公牛牌”等隐患且未对隐患实行闭环管理，检查流于形式；未建立隐患排查治理制度，未如实记录隐患排查治理情况。
3. 四川吉采公司，安全生产措施不到位，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术管理措施及时发现并消除办公室内的电气线路（延长线插座）故障的安全隐患，平时下班后，未对办公室插座进行断电处理，导致事故的发生，配备的灭火器压力不足和数量不够导致员工对初期火灾扑救不及时，致使火势蔓延成灾。
4. 西南航空港经济开发区管理委员会，负责西航港开发区内安全生产监督管理工作，建立了安全生产委员会，采取服务外包的方式委托具有资质的第三方公司联合开展园区安全日常监督检查，督促企业对发现的隐患进行整改，指导企业健全全员安全生产责任制和落实相关要求。

二、事故发生经过、应急救援及善后处置情况

（一）事故发生经过

2022年1月26日6时许，双流区西航港大道中四段776号佳尚物流公司，佳尚物流公司园区内四川省择涛生态农业有限公司员工杨某在搬货上车时，听到有人呼喊，回头发现四川吉采公司仓库二楼一间办公室内冒出浓烟。便和邓某、江某、程某某以及四川吉采公司员工乔某某、文某某、严某某等人一起上楼使用灭火器灭火。但因烟雾较大，火灾无法控制，火势开始蔓延。期间程某某拨打119火警电话，报警后相关人员到楼下搬运相关物质撤离着火点。

（二）事故应急救援情况

成都市消防救援支队指挥中心于6时05分接到报警，并先后调派13个消防救援队站、1个通信保障分队，共39车186人，到达现场扑救。8时17分，火势得到控制，9时31分，明火基本熄灭，增援队站陆续撤离。双流西航港政府专职消防队留守现场继续清理。13时17分，现场处理完毕。

（三）人员伤亡及直接经济损失情况

本次事故没有造成人员伤亡但烧损宇华电器公司部分建筑，佳尚物流公司、四川吉采公司、成都合盛天成科技有限公司、成都三月理化妆品有限公司等三十余家生产经营单位的办公用品、会议视频终端系统、酒水、化妆品、保健品等财物，过火面积约2100余平方米。 根据四川天和房地产土地资产评估有限公司出具的《1•26 西航港火灾损失资产咨询意见书》（川天和咨字〔2022〕第102号）评估，此次火灾事故的直接经济损失约496.93万元。

三、火灾技术调查情况

（一）起火时间的认定

1.成都市消防救援支队指挥中心接警时间为2022年1月26日6时5分。

1. 四川省择涛生态农业管理有限公司物流主官邓某反映，6时左右突然断网了，大概过了五分钟左右听见办公室外面有人喊二楼冒烟了。
2. 电子证据分析：四川吉采供应链有限公司电话（64310977）光猫运行情况查询发现，2022年1月26日6时1分13秒在OLT上为离线状态。四川省择涛生态农业管理有限公司办公室电脑运行日志显示，2022年1月26日6时1分26秒在没有配置的 DNS 服务器响应之后，名称 post.ksosoft.com 的名称解析超时。

结合火灾发展规律，综合认定起火时间为2022年1月26日6时1分许。

（二）起火部位的认定

1. 四川省择涛生态农业管理有限公司物流主官邓某反映，6时左右突然断网了，大概过了五分钟左右听见办公室外面有人喊了一声“冒烟了”，冲出去看见办公室二楼右上方的办公室里面有个角落冒烟了。
2. 四川省择涛生态农业管理有限公司员工杨某反映，当时大概6时左右，转头看到楼上冒烟了，然后就上楼去灭火，看见二楼左手边最里面那一间办公室火已经从房间内烧出来了。
3. 四川省择涛餐饮服务有限公司员工程某某反映，接近6时时，发现二层搭建的东北角有火光。
4. 四川吉采供应链管理有限公司员工文某某反映，大概5时30分左右，听见有人喊着火了，出来时看见二楼上燃火了。
5. 四川吉采供应链管理有限公司电话（64310977）光猫运行情况查询发现，2022年1月26日6时1分13秒在OLT上为离线状态。
6. 现场勘验发现，厂房屋顶整体呈由西南向东北逐渐蔓延的燃烧痕迹。其中西南侧屋面彩钢板灰白，相邻由西往东第二跨屋顶彩钢板呈褐灰色，烧损程度明显较其他区域彩钢板重。当往东逐渐至厂房中间区域部分彩钢板烧蚀跌落，钢结构屋架垮塌，与相对褐灰色彩钢板呈“V”型。

西侧办公楼一楼内部办公座椅电脑等完好，房间顶棚烟熏痕迹较重，北侧办公室窗口上方有轻微烟熏痕迹。二楼房间全部过火烧毁，整体北侧办公室较南侧办公室烧损严重，北侧办公室内东侧较西侧烧损严重。在北侧办公室内距东墙310cm、距南墙340cm处地面发现大量插板金属夹片、插片（夹片厚度为0.40mm，插片厚度为1.51mm，插片连接线残骸直径为1.07mm，火场物证编号3#），经鉴定发现其中一个金属夹片样品为电弧熔痕样品。 因此，综合认定起火部位为四川吉采供应链管理有限公司二楼北侧办公室内。

（三）起火原因的认定

认定为四川吉采供应链管理有限公司二楼北侧办公室内的电气线路（延长线插座）故障（插座夹片电弧产生高温）引燃周边纸箱等可燃物所致。主要依据有： 1.询问了解情况：四川吉采供应链有限公司接单员郭某某讲述，办公室有两台电脑、一台饮水机、一台凭证机、一台风扇、一台冷风机、一张加热鼠标垫、一个三段长方形取暖器（暖脚器）。线板从墙上插座引出，插线板放在一个纸箱上，因为有时候漏水会漏电。四川吉采供应链有限公司法定代表人张某某讲述，采购室内有2台电脑、1台打印机、1台饮水机、2张办公桌和2个文件柜。四川吉采供应链管理有限公司员工文某某讲述，发生火灾时所有灯都是开起的。 2.办公用房最北侧房间隔墙轻钢龙骨烧损卷曲在地面上，东侧有三组铁制文件柜向西倒伏，中下部烧损变形较上部重。扶正后发现南侧第1和第2个文件柜内文书资料完全碳化，北侧第3个文件柜内纸张残留，未完全过火。发现其覆盖地面残存一个椅子的金属底座和电脑机箱，沿着该区域逐渐向下和向四周进行清理。临近南墙边轻钢龙骨上悬垂六线三组（213分组）电源线，其接头处螺丝铜扣相连。将电脑机箱起立后发现，其压住的椅子金属底座腿杆变形较重，地面积水中的碳化物较细。说明该区域具有最初起火的特征，区域内（距东墙310cm、距南墙340cm处）地面发现大量插板金属夹片、插片（夹片厚度为0.40mm，插片厚度为1.51mm，插片连接线残骸直径为1.07mm，火场物证编号3#），样品送应急管理部四川消防研究所司法鉴定中心鉴定，《鉴定意见书》（编号：SCIFIC20220094）鉴定意见为其中一个金属夹片样品为电弧熔痕样品。

（四）现场勘验情况

1.初步勘验

厂房屋顶整体呈由西南向东北逐渐蔓延的燃烧痕迹。其中西南侧屋面彩钢板灰白，相邻由西往东第二跨屋顶彩钢板呈褐灰色，烧损程度明显较其他区域彩钢板重。当往东逐渐至厂房中间区域部分彩钢板烧蚀跌落，钢结构屋架垮塌，与相对褐灰色彩钢板呈“V”型。东北角区域屋面已在灭火过程中拆除。 厂房南侧雨棚下物品东侧入口至西侧入口之间部分无过火痕迹，西侧入口至南侧厂房边缘部分酒水纸箱堆垛上方过火垮塌。南侧厂房内部西侧以北部分过火，东侧基本完好，屋顶烟熏痕迹较重。北侧厂房内物品部分过火，地面残留的食品、酒水饮料、化妆品外包装烧毁，未完全过火。顶部彩钢板部分烧损掉落，结构完好，四周墙面、梁柱上部水泥抹灰层大面积脱落。西侧厂房过火痕迹较轻，库房内酒水等物包装烧损瓶罐散落，库房顶棚及上部墙面有较重烟熏痕迹。东侧厂房墙面基本完好，临近东侧办公楼库房内物品全部过火烧毁，屋顶彩钢板灰白，结构基本完好。 南侧厂房内部西北角附近为两层钢结构办公用房，其南北长16.7m，东西宽6.8m，建筑高度6.9m。二楼已全部过火烧毁，一楼顶棚烟熏痕迹较重，无明显过火痕迹。东南侧单层办公用房、靠东一侧钢结构货架未过火，厂房其他区域空置，地面积水较深碳化物较少，梁柱结构完好，顶棚烟熏痕迹较重。 南侧厂房北侧入口内部门边北墙上为仓库动力电源配电柜，打开后发现所有空气开关均处于断开状态，门边钢结构柱子上一个4开照明控制箱开关也处于断开状态。

2.细项勘验

南侧厂房内部西北角附近两层钢结构办公用房西侧为空地面，西侧钢结构梁柱漆面基本完好。南侧钢结构隔墙外为其他库房，隔墙上部轻微过火烧损。北侧为钢结构货架，上部轻微烟熏。东侧隔墙烧毁垮塌，临近地面物品碳化较重，梁柱下部水泥抹灰层脱落，上部零星脱落。 办公用房由中间楼梯上下，一楼沿楼梯左右一间，内部办公座椅电脑等完好，房间顶棚烟熏痕迹较重，北侧办公室窗口上方有轻微烟熏痕迹。二楼楼梯南侧一间办公室，北侧两间办公室，楼梯后方一间设备用房。二楼房间全部过火烧毁，南侧房间部分吊顶板尚存，最北侧房间仅剩下钢结构部分。最北侧房间下方为架空层，其南侧墙面抹灰层由东向西剥离逐渐变轻，钢结构地面网架东侧变形较重，西侧漆面烧蚀。整体北侧房间较南侧烧损严重，东侧房间较西侧烧损严重。 办公用房最北侧房间外走廊上遗留11个4kg手提式干粉灭火器和1个25kg推车式干粉灭火器，插削均已拔出。其中四个4kg手提式干粉灭火器直立，其余倾倒，向东一侧灭火器瓶身漆面烧损变黑。 办公用房最北侧房间隔墙轻钢龙骨烧损卷曲在地面上，东侧有三组铁制文件柜向西倒伏，中下部烧损变形较上部重。扶正后发现南侧第1和第2个文件柜内文书资料完全碳化，北侧第3个文件柜内纸张残留，未完全过火。房间东北角水泥柱西侧抹灰层脱落，同一侧临近墙面中间的工字钢柱烟熏痕迹较重。地面被抹灰层残留物、石膏板、玻璃等覆盖，逐层扒掘发现，靠近地面一层为黑色碳化物，往上一层为石膏板粉末，再上面覆盖玻璃碎片和水泥沙石等物。玻璃呈大块胶状变形破损。

四、事故性质及原因认定

（一）事故性质

经调查认定，成都市宇华电器有限公司“2022•1•26”火灾事故是一起安全生产主体责任不落实，隐患排查不到位导致的生产安全责任事故，事故等级为一般事故。

（二）直接原因

经成都市双流区消防救援大队火灾事故认定，2022年1月26日6时1分许，四川吉采公司设置在佳尚物流公司园库房二楼北侧办公室内的电气线路（延长线插座）故障（插座夹片电弧产生高温）引燃周边纸箱等可燃物所致。

（三）事故间接原因

1. 四川吉采公司，安全生产主体责任不落实，管理措施不到位，未及时发现并有效排除办公室内的电气线路（延长线插座）故障的安全隐患，平时下班后，未将办公室插座电源断开，致使插座一直处于通电状态，后因插座故障引发火灾。库房内未按照要求配备足够的灭火器等消防器材，未组织员工开展有针对的应急救援演练，导致事故初期火灾未得到有效控制。
2. 佳尚物流公司,安全生产主体责任不落实，违反国家工程技术标准进行库房改造，未投入必需的资金增设消防设施，保障安全生产条件；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，安全生产检查巡查不深入、不具体；公司主要负责人和安全生产管理人员不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，在组织开展隐患排查时，排查内容流于形式。
3. 宇华电器，安全生产主体责任不落实，将未取得消防验收手续的生产厂房出租给不具备安全生产条件的佳尚物流公司建设物流中心（丁戊类厂房改为丙类库房），导致消防设施先天不足。虽已告知佳尚物流公司出租的厂房无消防验收手续，但任由佳尚物流擅自违反合同约定分隔装饰改造厂房和出租，对佳尚物流私自分隔装饰厂房未及时制止和督促其办理消防验收手续。未对佳尚物流公司安全生产工作进行统一协调、管理和开展定期安全检查。

五、对事故有关单位及责任人的处理情况及建议

（一）有关企业人员

1. 张某某，四川吉采公司法定代表人，对本单位的安全生产工作负责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未能及时组织员工排查发现并消除办公室电器线路（延长线插座）故障隐患，导致火灾事故发生；未按照要求配备消防器材，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急预案，未组织开展事故应急演练，导致事故初期火灾未得到有效控制致使火灾蔓延扩大。违反了《安全生产法》第二十一条第（五）项、第二十七条第一款之规定，对事故的发生负主要管理责任，由区应急局按照《安全生产法》相关规定，依法处罚。
2. 徐某某，佳尚物流公司法定代表人，对本单位的安全生产工作负责，安全意识淡薄，未经许可私自对租用的厂房进行分隔出租，组织违规搭建、改变建筑结构，违反国家技术标准进行库房改造，未投入必需的资金增设消防设施，导致了火灾损失的进一步扩大；未组织建立并落实安全风险分级管控和双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未能及时发现并消除生产安全隐患；不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，在组织开展隐患排查时，排查内容流于形式。违反了《安全生产法》第二十一条第（五）项、第二十七条第一款之规定，对事故的发生负主要管理责任，由区应急局按照《安全生产法》相关规定，依法处罚。
3. 刘某，宇华电器法定代表人，将未经消防审查验收的厂房出租给佳尚物流公司改作仓储物流库房后，默认佳尚物流公司违规搭建改建的行为，未对承租单位的安全生产统一协调、管理且定期进行安全检查，未及时督促承租单位整改落实安全隐患，其行为违反了《安全生产法》第四十九条第二款的规定，对事故的发生负主要管理责任，由区应急局按照《安全生产法》相关规定，依法处罚。

（二）相关责任单位

1. 四川吉采公司，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，安全生产措施不到位，用电管理不规范，未及时有效排除办公室内的电气线路（延长线插座）故障的安全隐患，导致火灾事故的发生，违反《安全生产法》第四十一条第二款的规定，由区应急局按照《安全生产法》相关规定，依法处罚。
2. 佳尚物流公司,承租成都宇华公司生产厂房后，未经消防部门审批进行库房改造，未投入必需的资金增设消防设施和器材，保障安全生产条件。违反了《仓库防火安全管理规则》第五条、第五十一条的规定；擅自改变建（构）筑物的使用性质（丙类生产厂房改成丙类仓库），未设置室内消火栓系统、未设置自动灭火系统、未设置火灾自动报警系统、未设置防火墙，采用泡沫夹芯板作为防火分隔违反了《建筑设计防火规范》GB50016-2014（2018年版）第8.2.1、第8.3.2 、第8.4.1、第3.2.9、第3.3.9的规定，导致火势蔓延迅速，影响火灾扑救，造成火灾损失扩大。未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，违反《安全生产法》第二十三条第一款、第四十一条第二款的规定，由区应急局按照《安全生产法》相关规定，依法处罚。
3. 宇华电器，厂房建设工程竣工后，未依法向住房和城乡建设主管部门备案即投入使用并用于出租，实施生产经营行为，违反《中华人民共和国消防法》第十三条第二款的规定；将生产厂房出租给不具备安全生产条件的佳尚物流公司建设物流中心，默认佳尚物流公司的分包转租和私自搭建行为，未对佳尚物流公司安全生产工作进行统一协调、管理和开展定期安全检查，违反了《安全生产法》第四十九条的规定，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，违反《安全生产法》第四十一条第二款的规定，由区应急局按照《安全生产法》相关规定，依法处罚。

六、事故防范措施及整改建议

为深刻汲取事故教训，针对这起事故暴露出的突出问题，提出如下整改措施：

（一）宇华电器、佳尚物流公司和四川吉采公司要认真吸取事故教训，严格落实消防相关规定，完善房屋消防验收手续，配备足够的消防器材，进一步规范用电管理，不断提升消防“四个能力”建设；进一步完善消防应急预案，定期组织开展消防演练，不断提高消防应急救援能力。

（二）西航港开发区管委会要全面分析研判园区内消防安全风险，对辖区已建成的各类工业厂房、库房等工业建筑改（扩）建及改变使用性质的要进行全面摸排整改，督促企业认真履行法定消防安全义务，严格落实从业人员消防安全教育培训制度，科学制定灭火和应急疏散预案，强化预案演练，提高从业人员的消防安全意识和自救互救能力。

（三）双流区各部门要进一步牢固树立安全发展理念，督促行业部门进一步树牢安全生产法制意识，严格落实安全生产主体责任，健全安全管理机构，扎实开展隐患排查治理，及时整治消除各类安全隐患。

成都宇华电器有限公司 “2022•1•26” 火灾事故组 2022年10月27日

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FD10125 ｜ 2022_房山区3·15液化石油气爆燃事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;纵火 ｜ 来源格式：pdf

1 - 房山区“3·15”液化石油气爆燃 事故调查报告 2022 年3 月15 日6 时17 分许，房山区周口店镇红苹果庄 园小区A5 号楼二单元101 室发生液化石油气爆燃事故，造成3 人死亡、1 人受伤，直接经济损失约1514 万元。 事故发生后，市委、市政府主要领导作出重要批示，市政府 和应急管理部有关领导第一时间赶赴现场，指挥调度应急救援、 善后处置和事故调查工作。根据《中华人民共和国突发事件应对 法》《北京市燃气管理条例》等有关规定，参照《生产安全事故 报告和调查处理条例》，市政府成立由市应急局、市公安局、市 城市管理委、市总工会、市人力资源社会保障局、市消防救援总 队和房山区政府组成的事故调查组，并邀请市纪委市监委同步参 与，对该起事故开展调查处理。事故调查组聘请爆炸、燃气、刑 侦、火查、电力等有关领域专家成立专家组，对事故直接原因进 行技术分析；委托北京市燃气及燃气用具产品质量监督检验站等 检测鉴定机构开展检测分析。 事故调查组按照依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效 和“四不放过”的原则，经过现场勘查、检测鉴定、调查取证、 专家论证，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，提出了责 任追究意见，针对暴露出的问题提出了整改和防范措施。

2 - 事故调查组认定，房山区“3·15”较大液化石油气爆燃事 故是一起因居民用户液化石油气泄漏导致爆燃的燃气安全事故。 一、事故经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2022 年3 月14 日10 时44 分，房山区周口店镇红苹果庄园 小区A5 号楼二单元101 室居住人员张某1 驾车外出；12 时47 分，张某1 驾车返回，此后未见其外出；19 时24 分13 秒至34 分23 秒，A5 号楼二单元101 室厨房亮灯。 3 月15 日6 时17 分13 秒，A5 号楼二单元101 室厨房窗户 处有微弱亮光映出。6 时17 分21 秒，A5 号楼二单元101 室发生 爆炸并伴随短暂的火球出现。 （二）应急处置情况 6 时23 分，消防救援机构接报事故警情，先后调派8 个队站 消防救援力量赴现场处置。6 时37 分开始，相关救援力量相继 到场开展人员搜救、疏散转移。8 时46 分，经搜索确认现场无 其他被困人员。9 时41 分，现场应急救援结束。事故导致A5 号 楼二单元101 室1 人死亡，201 室2 人死亡、1 人受伤。 房山区迅速启动一级响应，成立专项工作组统筹开展医疗救 治、善后处置、信息发布、现场安全管控等各项工作，对事发小 区受损楼房住户进行周转安置并对受损楼房开展安全评估和修 缮。市政府和应急管理部消防救援局有关领导第一时间赶赴现场 指挥调度应急处置工作，市公安机关和应急管理、卫生健康、城

3 - 市管理等有关部门到场协调指导应急处置工作。 （三）死亡人员情况 1.张某1，男，43 岁，事发小区A5 号楼二单元101 室居住 人员。经房山区公安司法鉴定中心鉴定，死因符合颅脑损伤合并 创伤失血性休克死亡（鉴定书编号：FS2022BL0026）。 2.悦某云，女，57 岁，事发小区A5 号楼二单元201 室居民。 经房山区公安司法鉴定中心鉴定，死因符合创伤失血性休克死亡 （鉴定书编号：FS2022BL0027）。 3.刘某珠，女，33 岁，事发小区A5 号楼二单元201 室居民。 经房山区公安司法鉴定中心鉴定，死因符合创伤失血性休克死亡 （鉴定书编号：FS2022BL0028）。 二、事故有关基本情况 （一）事发小区情况 红苹果庄园小区位于房山区周口店镇拴马庄村东，建有A1、 A2、A3、A4、A5、A6、B6、B7 等8 栋住宅楼（见图1），均为地 上六层砖混结构建筑，共计39 个单元、522 套住宅；事发时小 区实际居住142 户、320 人。 红苹果庄园小区于2010 年11 月建设完成，建设单位北京傲 世祥合投资管理有限公司（以下简称傲世祥合公司,实际控制人 高某水，公司统一社会信用代码为91110106MA032CBE81，注册 地址为北京市丰台区西货场路175 号）负责小区物业管理工作。

4 - 图1 事发小区俯瞰图 图2 事发房屋事示意图 2020 年1 月，傲世祥合公司与涞水宏信驰通物业管理有限 公司（以下简称涞水宏信物业公司，法定代表人王某，公司统一 社会信用代码为91130623MA0EH8H37X，注册地址为河北省保定 市涞水县王村镇东王庄村繁华路119 号）签订物业承包合同，由 涞水宏信物业公司自2020 年1 月至2022 年12 月负责事发小区 物业管理、日常维护维修等工作，涞水宏信物业公司在承包期内 自主经营、独立核算、自负盈亏。 （二）事发房屋情况 事发房屋为A5 号楼二单元101 室，建筑面积92.91 平方米， 房屋西侧自北向南依次为厨房、餐厅、客厅和阳台，入户门位于 餐厅西侧；房屋东侧自北向南依次为次卧、卫生间、主卧和阳台。 （见图2）事发前，厨房有燃气灶和抽油烟机等电器；餐厅西侧 放置小型家用电冰箱，餐厅西墙安装有电灯开关和配电箱；卫生 间安装有电热水器；此外，另有各房间电灯、插座等用电设备。

5 - 2017 年8 月，张某娟（女，64 岁，北京市西城区人）购买 事发房屋但未入住。2018 年3 月，张某娟委托朋友王某（女， 44 岁，湖北省潜江市人，在事发小区有住房）代为出售，王某 提议房屋未售出前先行代为出租。2019 年8 月至2020 年8 月， 王某将事发房屋租出。2020 年8 月，王某委托朋友李某（53 岁， 北京市房山区人，事发小区住户）出租、出售事发房屋；随后， 李某之妻将事发房屋租出。前述2 次房屋出租的租金均由王某转 交张某娟。 2021 年12 月16 日，李某以每月1000 元的价格将事发房屋 租予张某并一次性收取租金6000 元，此后事发房屋由张某叔父 张某1 独自居住；截至事发时，李某未将此次房屋出租情况告知 王某和张某娟，也未将租金转交王某和张某娟。 （三）小区燃气设施情况 红苹果庄园小区采用液化石油气集中供气。小区瓶组供气站 和低压燃气管道等燃气设施由傲世祥合公司投资建设。供气站设 在小区A6 号楼北侧一层平房，设置瓶组间、气化间。供气站瓶 组间日常放置15 只50 千克液化石油气瓶，气瓶在瓶组间连接汇 流排，液化石油气经过气化器气化、两级减压器调整后，通过聚 乙烯燃气管道分流到各楼前，再通过镀锌钢管引入住户厨房。户 内燃气表为傲世祥合公司配备，燃气灶及其连接管由住户自行购 置。小区居民在涞水宏信物业公司购气价格为每立方米24 元。 经查，事发房屋住户于2021 年12 月16 日购气4.16 立方米；2022

6 - 年2 月7 日购气4.1 立方米。 （四）燃气供应情况 2020 年10 月，涞水宏信物业公司与北京燕鑫湖石油液化气 有限责任公司（以下简称燕鑫湖液化气站，法定代表人武某海， 公司统一社会信用代码为911101111027414674，注册地址为北 京市房山区张坊镇西白岱村南；在用燃气经营许可证有效期至 2022 年12 月，经营类别为瓶装液化石油气换瓶）签订《北京市 非居民瓶装液化石油气供用合同》，由燕鑫湖液化气站向事发小 区供应瓶装液化石油气。 经查，燕鑫湖液化气站供气价格随上游价格波动，约为每立 方米19.32-24.54 元。2022 年以来，燕鑫湖液化气站向事发小 区送气3 次，通过微信转账方式收取供气款18240 元。事发后在 事发小区供气站内发现15 只液化石油气瓶，气瓶充装及流转信 息完整，气瓶及气质均合格。 三、事故直接原因 事故调查组结合现场勘查、检测鉴定、视频资料、询问笔录 和专家意见等综合分析，本次事故的直接原因为：红苹果庄园小 区A5 号楼二单元101 室厨房内连接液化石油气供气管道和燃气 灶具的非燃气专用软管未有效固定且老化，液化石油气从软管与 灶具连接处泄漏，并扩散至厨房、餐厅、卫生间、客厅和卧室等 区域，与空气混合达到爆炸极限浓度，遇电气火花发生爆炸，并 引燃现场可燃物，导致事故发生。

7 - （一）事故现场情况 公安机关结合现场勘查情况、视频资料、走访摸排等，排除 自杀和人为故意制造爆炸案件的嫌疑。 现场勘查发现，A5 号楼一至三单元严重受损、构成局部危房， A5 号楼四、五单元以及A4、A6 号楼大量窗户、玻璃损坏，A3、 B6 和B7 号楼个别外窗玻璃损坏。事故现场整体呈现以事发房屋 A5 号楼二单元101 室为中心向周边传播的爆炸形态。 图3 事发房屋及相邻房屋爆炸破坏情况示意图 事发房屋入户门向室外飞出，客厅和主卧、次卧屋顶完全塌 落，厨房、餐厅屋顶严重塌陷，多数墙体倒塌，部分承重梁严重 变形弯曲。配电箱（距地面约1.6 米）金属外门被冲击至厨房， 配电箱所处墙体背侧损坏。位于餐厅西侧的电冰箱爆炸后位移至 厨房窗口位置。

8 - 本起爆炸事故具有明显的体积爆炸特征。根据爆炸后破坏形 态等综合判定，本起爆炸为气体爆炸，爆炸发生在A5 号楼二单 元101 室内，起爆位置位于餐厅区域。 （二）爆炸气体分析 经查，事发小区采用液化石油气集中供气。事发后，救援人 员在事发房屋内发现1 台家用燃气灶、1 台燃气表以及镀锌钢管 及橡胶软管，现场未清理出其他燃气设备，未发现除液化石油气 之外的其他可燃气源。 综合分析，本次爆炸为液化石油气泄漏形成的易燃易爆混合 气体引发的爆炸。根据事故现场破坏情况，结合数值模拟结果， 计算得到参与爆炸反应的液化石油气总量约为4 立方米（8.64 千克）。 （三）泄漏点分析 经走访小区部分居民并结合燃气应急抢险情况，排除供气 站、小区地下管道及引入口泄漏。经测试，排除事发房屋内燃气 表及与之相连的镀锌钢管、软管及其连接处泄漏。现场发现的灶 具面板无粥、汤等溢出痕迹，炊具内均无食物残留，排除灶具使 用过程中发生燃气泄漏的可能。 事发房屋内灶具使用燃气种类为液化石油气，无熄火保护装 置；灶具外壳变形、内部结构严重损坏，开关旋钮处于部分开启 状态。连接管为非燃气专用软管，一端连接燃气表后支管并以铁 丝固定，另一端与灶具连接位置已脱离，接口处内外均呈老化龟

9 - 裂状态。燃气泄漏模拟试验结果显示：在连接管脱离燃气灶的情 况下，泄漏4 立方米液化石油气需2.38 小时；在连接管与燃气 灶连接、燃气灶旋钮保持事发后的部分开启状态的情况下，泄漏 4 立方米液化石油气需至少40 小时。结合现场监控视频分析，3 月14 日19 时34 分前未发生燃气泄漏；此后至爆炸发生间隔约 10 小时42 分58 秒，进而排除燃气灶旋钮部分开启导致燃气泄 漏的可能。 综上，极有可能为连接管与灶具连接处松脱导致燃气泄漏。 （四）点火源分析 液化石油气的最小点火能量约0.31±0.05 毫焦，电气火花、 静电火花、撞击火花、明火都有点燃液化石油气与空气混合气的 可能。 事发房屋由张某1 独自居住。现场痕迹和尸检结果证明，爆 炸发生时张某1 位于厨房位置，排除因其活动产生静电和明火造 成爆炸的可能性。 现场发现电冰箱、电热水器等多种电器。经查，电冰箱处于 空置状态、插头和连接线无破损、拉伸痕迹，排除电冰箱为点火 源的可能。电热水器可自动控温，额定功率为1500 瓦；检测发 现，事发时该热水器处于开启状态，且为最大功率。室内配电箱 金属框架和面板发生位移变形，金属面板存在黑色粉尘颗粒。配 电箱内共7 组空气开关，左起第3、4、5、6 开关处于分闸状态， 开关3、5 和6 因异常发生跳闸。7 组开关未见开关爆裂、破损

10 - 等痕迹，但发生不同程度松动，其中开关2 因松动能够轻易取出； 开关5 火线进线端接线及螺丝处于松动状态，且进线可轻易抽 出，综合分析其松动发生于爆炸前，同时其动触头和静触头留有 明显的电弧灼伤发黑痕迹。 综合判断，不排除室内电器、线路出现故障导致配电箱内开 关动作或者因配电箱内开关导线虚接产生电火花，引发泄漏燃气 爆炸的可能。 （五）爆炸过程分析 通过对事故现场房屋墙体破坏情况和数值仿真模拟结果分 析，爆炸气体在事发房屋餐厅区域被引爆，爆炸冲击波和火焰同 时向厨房、客厅、主卧和次卧快速传播，爆炸压力在客厅、主卧 和次卧发展到最大，事发房屋和相邻房屋严重受损。此后，爆炸 冲击波及飞溅物进一步扩散，波及A3、A4、A6、B6、B7 等楼房。 图4 爆炸发生发展过程示意图 四、调查发现的有关问题

11 - （一）事发房屋用气设备及其配件涉嫌存在的问题 燃气灶无熄火保护装置。灶具连接管非燃气专用软管，连接 管与灶具连接位置未有效固定，接口处呈老化龟裂状态；现场未 发现燃气泄漏报警装置。 （二）涞水宏信物业公司涉嫌存在的问题 1.涉嫌未取得燃气经营许可证从事燃气经营活动。经查，燕 鑫湖液化气站供应瓶装液化石油气价格约为每立方米 19.32-24.54 元，事发小区住户在涞水宏信物业公司购气价格约 为每立方米24 元。 2.涉嫌入户安全检查不到位。未定期对用户的用气场所、燃 气设施和用气设备免费进行入户安全检查，作好安全检查记录。 （三）燕鑫湖液化气站涉嫌存在的问题 1.涉嫌向不符合安全用气条件的用户供气。受理对涞水宏信 物业公司（非居民）的用气开户申请时，对其用气环境安全检查 不到位，违规签订供用气合同并供气。 2.涉嫌未履行入户安全检查职责。燕鑫湖液化气站未对事发 小区用气设备和燃气燃烧器具进行检查。 （四）延伸调查发现的问题 经查，燕鑫湖液化气站瓶装液化石油气承运单位北京富发源 液化石油气供应站（法定代表人邱某剑，公司统一社会信用代码 为91110112802460965Q，注册地址为北京市通州区潞城镇兴各 庄村172 号；道路运输经营许可证有效期至2022 年12 月）和北

12 - 京市通县永升化工厂（法定代表人张某祥，公司统一社会信用代 码为91110112102457108R，注册地址为北京市通州区漷县镇柏 庄村；道路运输经营许可证有效期至2023 年2 月）均存在未按 规定维护车辆的问题。 五、对有关单位及责任人员的处理建议 （一）刑事责任追究建议 1.武某海，燕鑫湖液化气站法定代表人。违反《北京市燃气 管理条例》第二十五条第一款规定，未对涉事用户用气场所、燃 气设施和用气设备进行安全检查，涉嫌重大责任事故罪。房山区 公安机关已立案侦查，建议依法追究刑事责任。 2.王某，涞水宏信物业公司法定代表人。违反《北京市燃气 管理条例》第二十三条第五项规定，未定期对用户的用气场所、 燃气设施和用气设备免费进行入户安全检查并作好安全检查记 录，涉嫌重大责任事故罪。房山区公安机关已立案侦查，建议依 法追究刑事责任。 （二）行政处罚（处理）建议 针对燕鑫湖液化气站、涞水宏信物业公司、北京富发源液化 石油气供应站、北京市通县永升化工厂涉嫌存在的有关违法违规 问题由相关部门依法依规作出行政处罚。 六、事故整改和防范措施建议 为深刻汲取教训，严格落实《城镇燃气管理条例》《北京市 燃气管理条例》规定，深入贯彻全国及本市燃气安全排查整治工

13 - 作部署，防范和遏制类似事故，提出以下整改和防范措施建议： （一）压紧压实企业主体责任。燃气供应企业应定期对用户 免费进行入户安全检查，要作好安全检查记录，发现存在使用不 合格连接软管或老化连接软管、使用无熄火保护燃气灶具或超出 使用年限燃气灶具等安全隐患的，书面告知用户进行整改并做好 记录。液化石油气充装供应企业应指导、督促与其合作联营的配 送企业及供气站点切实履行对用户的安全服务责任，对于未按要 求履行安全服务责任的，应及时督促纠正直至取消合作联营。 （二）严格燃气供应安全监管。市城市管理部门应会同相关 部门对瓶装液化石油气经营、储存、充装、销售等环节进一步开 展排查整治，重点检查非法违法经营、不签订供气合同、不按规 定开展入户安全检查等问题隐患；全面摸排居民小区使用管道液 化石油气情况，研究落实加强安全管理和改造替代措施。市城市 管理综合执法部门应加强执法检查，依法从严惩处非法违法经营 燃气和供气企业入户安全检查责任不落实等违法违规行为；加大 对严重违法违规行为的曝光力度，形成有力震慑。 （三）抓好燃气用户端安全管理。房山区政府应建立完善辖 区内燃气供应企业、燃气管线设施和液化石油气用户的基础信息 台账和隐患台账，深入开展居民用户和出租房屋液化石油气安全 排查整治，2022 年9 月底前完成居民用户用气安全检查全覆盖。 加快实施燃气安全型配件安装工程，2022 年底前基本完成液化 石油气用户安全型配件安装工作。

14 - （四）强化燃气安全宣传教育。城市管理部门、属地政府和 燃气供应企业应通过广播、电视、报刊、互联网等媒体持续开展 燃气管理法规和安全用气、应急处置等知识宣传普及，加强典型 案例报道，增强社会公众的燃气安全意识，提高防范和应对燃气 事故的能力。充分发挥群防群治和接诉即办机制作用，鼓励社会 公众对燃气安全隐患进行举报、投诉，及时处置涉及燃气安全问 题线索。

FD10126 ｜ 2022_扬州红妮鞋业7·16较大火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;焊接/动火;危化/自燃;纵火 ｜ 来源格式：md

江都扬州红妮鞋业有限公司7·16较大火灾事故调查报告

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索引号 11321000014406175H/2024-70696

体裁分类

主题分类 安全生产监管

组配分类 事故调查报告

发布机构 扬州市应急管理局

生成日期 2024-04-29

文号

时效

名称 江都扬州红妮鞋业有限公司“7·16”较大火灾事故调查报告

验证

江都扬州红妮鞋业有限公司“7·16”较大火灾事故调查报告

访问量：

2022年7月16日11时26分许，位于江都区大桥镇光明村田东组的扬州红妮鞋业有限公司发生一起火灾事故，该起事故造成3人死亡，直接经济损失1104万元。

依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定和市领导批示要求，由市应急管理局牵头，会同市公安局、总工会、自然资源和规划局、住房和城乡建设局、市场监督管理局、生态环境局、消防救援支队组成事故调查组，邀请市纪委监委和相关单位派员参加，依法对该起事故开展调查处理。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、检测鉴定、专家论证、视频分析、模拟试验和调阅资料、询问谈话，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和事故信息报告的有关情况，认定了事故性质和责任，并针对事故暴露出的问题，总结了事故教训，提出了事故防范措施建议。现将调查处理结果予以公布：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位

1. 扬州红妮鞋业有限公司（以下简称红妮公司）。住所：扬州市江都区大桥镇光明村田东组，法定代表人王某某，实际控制人为周某某，经营范围：海绵制品制造；海绵制品销售，化工产品销售（不含许可类化工产品）；专用化学产品销售（不含危险化学品）；新型催化材料及助剂销售等事项。

2007年1月，田某某注册成立红妮公司，并担任法定代表人；2021年9月，田某某将红妮公司100%股权转让给王某某，并变更法定代表人为王某某。

（二）事故相关单位及有关个人

1. 扬州志申科技有限公司（以下简称志申公司）。法定代表人：周某。主要经营范围：包装材料及制品销售，第一类医疗器械生产和销售。

1. 江都区大桥镇宇祥箱包厂（以下简称宇祥箱包厂）。经营者：顾某某。主要经营范围：箱包制造和销售。

1. 扬州瑞峰体育用品有限公司（以下简称瑞峰公司）。法定代表人：孙某某。实际负责人：吴某某。主要经营范围：箱包制造和销售。

1. 扬州明杰机电有限公司（以下简称明杰公司）。法定代表人：姜某某。主要经营范围：机械电气设备制造。

6.田某某（事故厂房出租方）。男，红妮公司厂房所有人。

（三）事故建筑情况

（1）厂房分布情况：厂区共有3栋厂房，总建筑面积约13000平方米。北侧钢砼结构厂房东西走向，主楼2层，东西两侧局部3层，建筑面积约3000多平方米；东侧钢砼结构厂房南北走向，厂房主体4层，局部5层，建筑面积约6300平方米；西侧为两层钢结构厂房南北走向，建筑面积约3700平方米。

（2）厂房使用情况：西侧钢结构厂房出租给红妮公司，主要用于聚氨酯海绵发泡生产和仓储。东侧钢砼结构厂房一、二层出租给红妮公司用于聚氨酯海绵的生产、加工；三层出租给志申公司，主要从事核酸拭子外层包装的生产；四层出租给宇祥箱包厂，该公司另与瑞峰公司签订协议共同使用，均是从事箱包的生产与加工。北侧厂房一层出租给明杰公司使用，从事液压油箱生产，二三层空置。

（四）事故发生经过

7月16日10时左右，红妮公司员工史某某和贺某某分别启动钢砼结构厂房二楼旋切机开始海绵削泡作业。11时左右，史某某完成海绵削泡工作离开车间，约5分钟后，贺某某完成海绵削泡工作，离开车间前往食堂。11时20分左右，红妮公司员工王某明、徐某、何某某等人发现二楼东北角的窗口冒出黑烟，王某明立即跑到食堂向就餐人员通知火情，徐某穿过一楼削泡车间北侧过道爬到钢结构厂房二楼连廊后，发现钢砼结构厂房二楼北端已着火，便原路返回，向红妮公司实际负责人周某某汇报并拨打了119。二楼火势很快蔓延至整栋钢砼结构厂房和钢结构厂房。钢结构厂房在火灾中整体坍塌，厂房内的生产设备、原料、成品全部烧毁。

14时48分，消防救援人员在食宿区四楼卫生间内发现宇祥箱包厂职工刘某某。15时38分，在食宿区五楼卫生间内发现宇祥箱包厂职工许某某。17时08分，在钢砼结构厂房四楼车间内发现瑞峰公司实际负责人吴某某。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成3人死亡，直接经济损失约1104万元，另有明杰公司部分设备、原料及产品在灭火救援中泡水受损。

二、事故原因分析

（一）起火原因分析

1. 事故直接原因。红妮公司削泡工人史某某完成削泡作业离开岗位时，未切断海绵旋切机总电源，该设备磨刀砂轮电机一直处于通电工作状态，磨刀砂轮在打磨刀片过程中持续产生的火星引燃海绵屑等可燃物，引发火灾。

1. 其他可能因素排除。经技术组调查认定，排除雷击、聚氨酯海绵自燃和电气故障引发火灾；经公安部门现场勘查，排除人为纵火引发火灾。

（二）火灾蔓延的原因

1. 厂房存在先天性消防安全隐患。一是失火的厂房实际作为丙类厂房来使用，应设未设火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统，室内消火栓系统的设置不符合消防技术规范要求，导致初期火灾不能得到有效预警和控制。二是未按照《建筑设计防火规范》（GB50016）要求，将仓库与其他部位分隔，未将生产作业区与成品储存区分开设置，导致火势在钢砼结构厂房内迅速蔓延。三是钢砼结构厂房与钢结构厂房之间搭建顶棚，并在二层设置连廊且未采取有效防火分隔措施，两栋厂房之间已无防火间距，是火势能够快速从钢砼结构厂房蔓延至钢结构厂房的主要原因。

1. 海绵加工设备存在火灾隐患。红妮公司海绵旋切机生产过程中，磨刀砂轮与环状带刀之间摩擦，产生高温并伴有火星溅出，海绵旋切机动力轮柜的挡火板、北侧盖板缺失，溅射的火星极易引燃海绵屑等边角料；海绵加工过程中对操作人员依赖程度较高，磨刀砂轮产生的火星引燃海绵屑，需立即用瓶装水浇灭。

（三）造成人员死亡主要原因

一是钢砼结构厂房的一、二楼红妮公司车间内堆放有大量聚氨酯海绵卷，三楼志申公司洁净厂房采用泡沫夹芯板搭建，在起火后产生有毒有害浓烟。二是钢砼结构厂房一至四层厂房南北两侧楼梯间未设置防火门形成封闭楼梯间，大量烟气通过楼梯间向三、四层快速扩散，三、四层员工无法通过疏散楼梯逃生。三是出租方未对事故相关单位统一协调管理。四是红妮公司在火灾初期，未及时示警，致使三楼、四楼企业员工未在第一时间进行有效疏散。五是相关人员缺乏基本的消防自救能力。

三、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故相关单位及厂房出租方

1.红妮公司

（1）非法从事海绵生产。2022年3月7日，江都经济开发区行政审批局对红妮公司“年产300吨海绵产品项目”核准备案。周某某在未取得环评手续，生态环境部门责令停止生产的情况下，通过夜间及周末非法进行海绵发泡生产，逃避监管；生产现场大量储存、使用并非法经营危险化学品（甲苯二异氰酸酯、三乙烯二胺）。

（2）安全管理严重缺失。周某某、王某某均不清楚企业主要负责人安全生产法定职责，未按规定辨识管控安全风险并及时上报，未依法制定安全生产规章制度和操作规程，未认真开展隐患排查治理，对工人操作中存在的隐患问题长期视而不见。

（3）厂房不符合防火要求。红妮公司海绵发泡工艺的火灾风险较高，租赁田某某违规搭建、且未设置喷淋等自动灭火系统的厂房用于海绵生产和危险化学品储存，消防设施设置严重不符合技术规范要求，不具备安全生产条件。

2.田某某（事故厂房出租方）

（1）违法建设厂房。在厂房建设过程中，未依法履行基本的建设程序，钢结构厂房未取得用地许可，钢结构和钢砼结构厂房均未取得建设工程规划许可证，未经有资质的单位进行勘察设计，未取得建筑工程施工许可证，未办理工程质量监督手续，施工过程的质保资料缺失，在违法加层扩建时未办理任何手续，建设完成后也未进行竣工验收备案。所有建筑均未办理消防设计备案、消防竣工验收备案。

（2）违规出租厂房。田某某将未按照《建筑设计防火规范》（GB50016）等国家标准建造，实际防火性能不符合消防要求的厂房出租给红妮公司（周某某），用于生产、储存聚氨酯泡沫海绵等丙类火灾危险性物品。

（3）未对承租单位履行统一协调管理职责。田某某将厂房租赁给多家企业，在租赁协议中明确出租方免责条款，承租单位安全生产事故与甲方无关（该条款违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，无法律效力）。未依法定期对承租单位开展安全检查，未督促相关承租单位及时整改火灾隐患，未组织各承租单位开展联合应急演练，员工不清楚相邻企业发生火灾时的紧急疏散要求。

3.志申公司、宇祥箱包厂、瑞峰公司、明杰公司

企业主要负责人均缺乏基本的法律常识，承租未取得消防审验手续、消防设施缺失、防火等级不符合规范的违建厂房，签订生产安全事故出租方免责的租赁协议，未辨识管控生产经营场所及周边企业存在的安全风险，未组织员工开展针对相邻企业发生火灾时的紧急疏散演练，在不具备法律、法规明确规定的安全条件下组织人员从事生产经营。

（二）有关监管部门和单位存在的问题

1. 江都经济开发区管理委员会安全生产监督管理局。落实“厂中厂”排查整治不彻底，组织专家对红妮公司检查后，对不具备安全条件从事海绵生产，车间、仓库、宿舍“三合一”，违规存放大量危化品原料，车间部分安全通道不畅等事故隐患，没有督促整改到位；工作人员未认真核实错误注销工业企业风险报告系统中红妮公司信息，使上级部门未能掌握红妮公司安全生产风险状况。

2.江都区应急管理局。对辖区内“厂中厂”专项整治工作指导不力，督促不到位。

1. 江都区公安分局花荡派出所。未严格执行省、市关于公安派出所消防安全监管有关规定，对红妮公司日常消防监督检查不认真，未对建筑物没有依法通过消防验收擅自投入使用等火灾隐患问题进行检查。

1. 江都区消防救援大队。组织开展的消防安全专项治理针对性不强，多次专项整治未发现红妮公司厂房未通过消防验收擅自投入使用且存在重大火灾隐患等问题，未依法实施查处。推动江都经济开发区（大桥镇）基层消防监管力量建设工作不到位，对乡镇政府消防工作指导不力，对派出所履行消防监督管理职责指导不力。

1. 江都区自然资源和规划部门。红妮公司所处地块内建筑物未按规定办理建设用地规划许可证、建设工程规划许可证等手续，一直未整改到位，导致该违章建筑消防安全先天不足，火灾隐患始终存在。

1. 江都区住建部门。对红妮公司未办理建筑工程施工许可证、建设工程竣工验收手续违规进行建设失管失察。

1. 大桥镇光明村委会。违规将农用耕地出租给红妮公司（田某某），对田某某违规建设厂房长期失管；落实政府消防检查工作任务流于形式；工作人员在核查红妮公司生产经营情况时未到现场核实，提供错误信息，致使上级部门未能准确掌握红妮公司风险状况。

（三）地方党委政府

1. 江都经济开发区（大桥镇）。在安全生产专项整治三年行动、安全生产“大排查、大整治”以及“厂中厂”专项整治中组织不力，未依法拆除违章建设的厂房；督促辖区内生产企业隐患排查整治不彻底、不到位，工作上没有形成闭环。

1. 江都区人民政府。贯彻执行上级部署的安全生产专项整治要求不彻底；督促应急、消防、自规、住建、综合执法等部门履行相关监管职责不严格，打击非法建设、违规改造、擅自改变建筑用途等行为力度不够。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）已被司法机关采取强制措施人员

1. 周某某。男，群众，红妮公司实际控制人。对事故发生负有重要责任，涉嫌重大责任事故罪，已被公安机关立案侦查。

1. 张某某。男，群众，红妮公司安全负责人。对事故发生负有重要责任，涉嫌重大责任事故罪，已被公安机关立案侦查。

1. 史某某。男，群众，红妮公司削泡工。对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，已被公安机关立案侦查。

1. 田某某。男，群众，事故厂房所有人。对事故发生负有主要责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，根据《中华人民共和国刑法》第一百三十五条第一款规定，已被公安机关立案侦查。

（二）对有关公职人员的处理建议

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，移交市纪委监委；对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由市纪委监委提出；涉嫌刑事犯罪人员，由纪检监察机关移交司法机关处理。

（三）对事故有关责任单位的行政处罚建议

1. 红妮公司。红妮公司改变厂房使用性质，将达不到丙类消防技术规范的厂房用于生产聚氨酯海绵和储存危险化学品，未按照要求设置封闭楼梯间、室内消火栓系统、自动灭火系统、火灾自动报警系统，不具备安全生产条件。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定，对事故发生负有责任，建议由江都区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定对红妮公司实施行政处罚。

2.志申公司、宇祥箱包厂、瑞峰公司、明杰公司

上述企业承租未取得消防审验手续、消防设施缺失、防火等级不符合规范的违建厂房，在不具备法律、法规明确规定的安全条件下组织人员从事生产经营，因此以上4家企业对此次火灾造成本企业人员死亡或财产损失负有一定责任。志申公司、宇祥箱包厂、瑞峰公司生产设施在事故中被烧毁无法继续生产，明杰公司在事故后长时间停产，鉴于上述4家企业对本次火灾事故的发生没有主观过错，建议不予对上述4家企业实施行政处罚，由江都区应急管理局对4家企业主要负责人进行教育。

（四）其他处理建议

1. 责成江都区城市管理局联合自然资源和规划分局、住建局对涉事违建厂房依法依规处置到位。

2.责成江都经济开发区（大桥镇）向江都区委、区政府作出深刻书面检查。

3.责成江都区政府向扬州市委、市政府作出深刻书面检查。

五、事故整改和防范措施

1.进一步强化安全发展理念，健全安全生产和消防安全管理责任体系。

2.进一步强化应急管理机制建设，全面压紧压实消防安全责任。

3.进一步强化部门联合工作机制，对违法违规建设项目进行全链条管理。

4.进一步加大打非治违力度，严厉打击中小企业消防安全突出问题。

5.进一步强化消防安全宣传，提高全民消防安全意识和自防自救能力。

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政策

FD10127 ｜ 2022_抚州市金溪县何源镇彭家村委会桥头村小组王祝富民宅9·15较大火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;用火不慎;吸烟;纵火;锂电池热失控 ｜ 来源格式：md



抚州市人民政府 市政府文件 抚州市人民政府关于对抚州市金溪县何源镇彭家村委会桥头村小组王祝富民宅“9·15”较大火灾事故调查报告的批复

政府信息公开

政府信息公开

法规政策

市政府文件

索　引　号:FZ0001/2023-00149

发文机关: 市政府办公室

文　　　号:抚府字〔2023〕1号

文件有效性:有效

成文日期: 2023-01-05

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begin-->市政府办公室end-->

begin--> 抚州市消防救援支队：

你单位《关于对抚州市金溪县何源镇彭家村委会桥头村小组王祝富民宅“9·15”较大火灾事故调查报告进行批复的请示》（抚消字〔2022〕22号）收悉。经研究，现批复如下：

一、原则同意事故调查组对金溪县何源镇彭家村委会桥头村小组王祝富民宅“9·15”较大火灾事故原因分析和对事故责任单位和责任人员处理结果。

二、同意事故调查组提出的问题整改和针对性防范措施。请市直有关部门及金溪县政府严格落实《报告》中提出的各项事故防范和整改措施，切实抓好消防安全工作，确保人民群众生命财产安全。

2023年1月4日

（此件主动公开）

抚州市金溪县何源镇彭家村委会桥头村小组

王祝富民宅“9·15”较大火灾

事故调查报告

2022年9月15日，抚州市金溪县何源镇彭家村委会桥头村小组发生死亡3人的较大火灾事故。火灾发生后，省委副书记、省长叶建春对原因调查、事故善后和火灾防范工作作出批示。江西省消防救援总队迅速传达贯彻，并指派朱飞勇总工程师率工作组赶赴现场指导火灾调查处理工作。

抚州市人民政府成立了由市政府副秘书长冯哲任组长，公安、应急、消防、民政、住建、农业农村等部门及金溪县人民政府组成的金溪县何源镇彭家村委会桥头村小组王祝富民宅“9·15”火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），全面组织开展火灾事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过座谈了解、核查资料、现场勘查、个别谈话等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将火灾事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）火灾基本情况

9月15日21时22分许，金溪县消防救援大队119接警台接到报警称金溪县何源镇彭家村委会桥头村小组发生火灾，过火面积101平方米，主要烧毁村民王祝富家房屋及生活用品等，造成3人死亡。

（二）起火建筑情况

起火建筑为金溪县何源镇彭家村委会桥头村小组王祝富家（经核对户籍，该建筑设立两户，户主分别为王祝富和其父王荣林），该建筑建于1972年，木结构土坯瓦房，坐北朝南，地上一层，主屋高度约5米、厨房高度约2.9米。主屋设置有厅堂，东、西两间卧室及阁楼（厅堂、卧室、阁楼皆用木板、木檩条分隔而成）。火灾发生时，王荣林、王岩松分别居住在东、西两间卧室。

二、火灾发生经过及处置情况

（一）火灾发生经过

9月15日19时30分左右，王祝富在邻居毛长球家中与毛长球、吴小坤、江和新等人闲聊。21时20分许，毛长球起身喝水时发现位于其家东南方向约26米的王祝富家北墙西侧外窗冒出黑烟，遂告知王祝富。王祝富立即向家中跑去，并边跑边喊孙子王岩松名字，听到其孙子回应了声“爷爷”后，踢开西墙侧门冲入家中。

（二）现场救援情况

吴小坤、毛长球等人跟随王祝富跑向起火房屋，见王祝富冲入火场就大声呼喊他，在未得到王祝富回应的情况下，遂分头喊人、找水管试图接水灭火。21时22分，江和新拨打119报警，因火场周围嘈杂且江和新情绪激动，第一次报警未说话就断线，第二次仅说了何源起火，未准确表述起火地址。119接警台在电话通知对桥专职队出警的同时，继续与报警电话跟警问询情况，直至21时31分，119接警台确认火灾发生地具体地址。

（三）灭火救援情况

9月15日21时31分，金溪县消防救援大队接到报警称，金溪县何源镇彭家村一民房起火。金溪县消防救援大队立即调派对桥、黄通专职队2辆水罐车，6名专职队员赶赴现场，随后调派象山北路消防救援站和仰山路专职队2辆水罐消防车14名消防救援人员前往增援。21时58分，首战力量对桥专职队到达现场，随后各增援力量陆续抵达。参战人员通过火情侦察发现起火建筑为单层木结构老式土坯民房，火势呈猛烈燃烧阶段并已烧穿屋顶，群众反映有3名人员被困。第一到场力量根据现场情况，第一时间组建攻坚组利用水枪掩护控火的战术措施，深入火场内部进行搜救。22时31分，搜救出被困人员王祝富和王荣林，并移交至现场医护人员。22时45分，火势基本被扑灭。23时32分，搜救出被埋压在西卧室的王岩松。3名被困人员经医护人员确认均已死亡。

（四）处置评估情况

起火建筑为木结构土坯瓦房，内部厅室和阁楼皆用木料分隔，建筑无固定消防设施，火灾发生后燃烧猛、蔓延快。发生火灾时，被困人员为王荣林（高龄老人）、王岩松（低龄儿童），两人紧急避险、火场逃生能力弱，王祝富发现火灾后，在未采取防护措施的情况下，盲目冲入火场救人。建筑周围未设置灭火设备，村民未能及时进行有效灭火。

金溪县人民政府分管领导第一时间到场组织处置，消防、应急、公安、卫生等部门快速响应，行动迅速，及时扑灭火灾，有效防止了次生灾害发生，避免了人民群众生命财产的更大损失，事故处置组织有力，措施得当。

三、属地政府履行消防工作职责情况

金溪县隶属江西省抚州市，位于抚州市北部。总面积1358平方公里，辖13个乡镇、华侨管理区和城市社区管委会，150个行政村、11个社区，人口31.5万。现有2个二级消防站，1个城西小型站，8个乡镇专职队。2022年政府共投入60万元用于采购政府专职消防队装备器材。2022年4月15日，县政府印发《金溪县创建乡镇“消防所”试点工作方案》（金府办字[2022]43号），推动13个乡镇成立消防所，争取乡镇消防所事业编制26人、非事业编制39人。依托消委会办公室成立金溪县级消防安全指导服务中心，县委从应急局划拨3名事业编人员至县级消防技术指导服务中心专门从事消防监督执法工作。2022年以来，县政府先后召开电动自行车、防盗窗（网）、自建房等专项行动部署会，县应急管理、公安、市监、文旅、卫健、教育等多部门联合多次召开消防工作推进会、调度会、约谈会以及消防工作联席会议等，分析研判全县消防安全形势，部署阶段性消防工作。

何源镇地处金溪县东部，东与贵溪市耳口林场和资溪县高埠镇交界，南接黄通乡，西邻对桥镇，北连贵溪市上清镇。镇驻地孔坊村，距县城32公里，距鹰潭36公里。全镇总面积127平方公里，现辖9个村委会和1个林场，68个自然村，105个村小组。按照规划，何源镇、黄通乡、对桥镇合建2个政府专职队，分别设在黄通乡、对桥镇，距离最近的对桥镇政府专职消防队距何源镇14公里，行驶时间约14分钟。目前设有一支30余人的半专业森林扑火队，今年投入5万余元购买森林灭火设备。金溪县何源镇于2021年6月成立消防安全委员会，由镇长张锋华负责。2022年4月，镇政府与各村委会签订《2022年度安全生产责任书》。2022年以来，何源镇共制定下发了《何源镇开展大排查、大整治工作方案》《何源镇2022年“安全生产活动月”及“安全生产万里行”活动实施方案》《何源镇自建房安全隐患排查整治暨“百日行动”实施方案》及重大节日期间的《安全生产工作实施方案》等文件，每月由镇政府班子成员带队开展安全巡查，将消防监督检查纳入其中，2022年6月成立消防所，由人大主席刘小平任所长，消防所于今年8月份开始开展监督检查。

四、消防监督管理工作开展情况

何源镇政府制定了镇村两级安全网格管理制度，按照镇-村委会-村小组三个层级进行监管。起火建筑位于何源镇彭家村委会桥头村小组，属于彭家村委会桥头村小组辖区，其安全网格化三个层级监管人员为刘晖-彭徇龙-江和新、饶世鹏（分管领导-村干部-驻村干部、村小组负责人），桥头村小组由江和新、饶世鹏具体负责消防安全工作。全县自建房安全隐患排查整治工作开展以来，彭家村委会组织对全村自建房进行了安全隐患排查，桥头村小组的自建房安全隐患排查整治台账中，对王祝富家无相关排查记录。

五、消防产品质量责任情况

起火建筑为一栋村民自建住房，经调查走访和现场勘验，现场未配备消防设施器材。

六、事故原因及性质

（一）事故直接原因

1.起火时间

根据火灾发现、报警经过，结合起火建筑构件及内部可燃物分布，综合认定起火时间为2022年9月15日21时许。

2.起火部位和起火点

根据现场勘验，结合死者被发现时位置、逃生救助异常情况分析及证人证言，综合认定起火部位为王祝富家西侧卧室内，起火点为西侧卧室内床铺南侧（距西墙2.6米至4.0米，距北墙2.0米至2.2米范围内）。

3.起火原因

根据现场勘验、证人证言、用电记录、相关物证及公安机关调查未发现放火线索的情况，事故调查组排除电气故障、生活用火不慎、吸烟、小孩玩火等原因，综合认定起火原因为意外因素导致蚊香引燃周围可燃物蔓延成灾。

（二）事故间接原因

一是建筑耐火等级低。起火建筑为木结构土坯瓦房，内部厅室和阁楼皆用木料分隔，阁楼上存放可燃物品较多，且使用年代较长，加之近期高温干旱天气，火灾发生后燃烧猛、蔓延快。设置阁楼导致卧室层高为3米，造成火灾初期热烟气积蓄沉降较快，不利于人员逃生、施救。

二是群众自救能力弱。火场被困人员为高龄老人和低龄儿童，紧急避险、火场逃生能力弱。死者王祝富发现火灾后，在未采取防护措施的情况下，盲目冲入火场救人而死亡。

三是发现火情不及时。火灾发生在夜间，农村人员活动不活跃。在火场附近毛长球家跳舞、聊天的村民没有面对起火建筑，不具备第一时间发现火情异常的客观条件。第一报警人未选择相对安静环境报警且报警时未准确描述起火地址及基本情况。

四是农村消防基础设施有盲点。起火建筑周围缺少火灾扑救设施设备，村民在发现着火后未能组织有效扑救。县城消防站和乡镇专职消防站距火灾发生地较远，无法快速赶赴现场施救。

七、有关责任单位和个人存在的主要问题

（一）何源镇人民政府

何源镇人民政府作为属地政府，指导彭家村开展群众性消防工作不到位，未按要求制定乡镇国土空间规划，消防基础设施建设较为薄弱，未设置市政消火栓，未建立志愿消防队，履行《江西省消防安全责任制实施办法》第七条规定的消防工作职责不到位。同时，在实施社会管理网格化工作过程中，存在对网格化管理区域安全隐患排查不全面、不认真的问题，监督检查不严，网格责任人落实工作职责不到位；突发事件应急处置预案制定不完善，应急处置力量配备薄弱；抓消防安全工作宣传不到位；在事故发生后，忽视了对紧急信息报送工作的时效性、紧迫性和严肃性，上报信息不及时等问题。

（二）彭家村委会

彭家村委会未建立健全消防安全管理组织，消防安全管理人员不明确，开展经常性防火检查、消防宣传和应急疏散演练不到位，消防装备器材配备不足，组织开展群众性自防自救工作存在欠缺，履行《江西省消防安全责任制实施办法》第四十七条规定的消防安全职责不到位。

（三）刘小平

何源镇人大主席刘小平作为应急管理（安全生产）工作的分管领导，对辖区内各单位消防安全隐患排查落实情况抓的不实，履行消防安全隐患排查工作监督检查职责不到位，负有主要领导责任。

（四）张洁

何源镇党委委员张洁作为宣传（信息报送）工作分管领导，在何源镇“9·15”火灾事故信息报送过程中，未严格按照要求在规定的时限内及时上报本次火灾事故信息，负有领导责任。

（五）吴靖成

何源镇党委委员、纪委书记吴靖成作为驻楼前、彭家村片长，对分管网格区域消防安全隐患排查不到位，负有领导责任。

（六）刘晖

何源镇副镇长刘晖，作为彭家村驻村领导班子成员，一级网格建设第一责任人，对负责网格区域内的消防安全隐患排查工作抓得不实不细，工作落实监督不严，网格建设第一责任人责任履职不到位，负有主要领导责任。

（七）饶世鹏

饶世鹏作为何源镇彭家村驻村干部，是彭家村桥头村小组二级网格具体责任人，在对网格管理区域的日常安全隐患巡查排查不到位，负有直接责任。

（八）李骁阳

何源镇党政办工作人员李骁阳作为何源镇“9·15”火灾事故信息具体报送人员，未严格按照要求在规定的时限内及时上报本次火灾事故信息，负有直接责任。

（九）彭徇龙

何源镇彭家村党支部书记兼村委会主任彭徇龙作为彭家村一级网格责任人，抓工作落实监督不到位，指导二级网格责任人落实消防安全隐患排查和宣传教育职责不到位，负有领导责任。

（十）江和新

何源镇彭家村党支部副书记、村委会副主任江和新，作为彭家村桥头村小组二级网格具体责任人，在对网格管理区域的日常安全隐患巡查排查不到位，对网格管理区域群众消防安全宣传工作不到位，负有直接责任。

八、对事故责任单位和责任人员的处理结果

综上所述，在何源镇“9·15”火灾事故发生后，何源镇政府及相关部门的领导和工作人员在第一时间赶赴到事故现场，积极组织灭火救援工作，未发现有履职不力延误救援的情况。但何源镇党委、政府及彭家村委会相关干部存在落实安全生产工作责任制不严不实不细，消防安全宣传教育和隐患排查不到位、信息报送不及时等问题。金溪县纪委已对相关责任单位和责任人员问责处理如下：

（一）责令何源镇党委、政府向县委、县政府做出深刻检查，并立即组织开展安全隐患排查，杜绝类似情况发生。

（二）责令彭家村委会向何源镇政府做出深刻检查，并开展安全隐患自查，杜绝类似情况发生。

（三）对何源镇彭家村党支部副书记、村委会副主任、彭家村桥头村小组二级网格责任人江和新立案审查。

（四）对何源镇人大主席刘小平、副镇长刘晖、信息报送工作人员李骁阳诫勉谈话。

（五）对何源镇党委委员张洁、镇党委委员、纪委书记吴靖成、何源镇彭家村党支部书记兼村委会主任彭徇龙谈话提醒。

（六）责令彭家村驻村干部饶世鹏做出深刻检查。

九、问题整改和针对性防范措施

一是加强领导，严格落实农村消防安全责任。推动各地将消防安全纳入乡村振兴有关规划，按照“有场地设施、有装备物资、有培训演练”的原则，因地制宜建立健全农村消防安全管理组织，采取实体化运行乡镇消防安全委员会、消防所等形式，健全农村消防安全管理组织，争取地方事业编制从事防火工作，努力破解乡镇、村庄基层消防监管力量薄弱的难题。在村一级，要制定村民防火公约，开展群众性消防工作，深化农村志愿消防服务，“帮扶式”査找火灾隐患。

二是统筹推进，夯实公共消防基础设施建设。一要落实消防规划编制。推动各地结合“十四五”消防救援事业发展规划，严格落实现有的城镇消防规划建设管理规定和城市规划法，进一步修订完善城镇消防规划并纳入城市总体规划，立足现状，合理规划消防通道、消防安全布局、消防水源建设等内容。二要加强消防基础设施建设。结合村庄规划编制、农村供水保障、道路畅通等乡村建设行动，同步推进消防队站、消防供水、消防车通道和消防装备等消防基础设施建设。三要强化多种形式消防队伍建设。推动各地按照乡镇消防队国家标准，分类推进乡镇专职消防队、志愿消防队达标建设，配备必要的消防车辆器材、个人防护装备，共同担负辖区内初期火灾扑救和灾害事故抢险救援任务。建立联勤联训机制，将乡镇消防队（站）纳入消防救援队伍练兵体系，提高基层消防队伍能力水平，在“十四五”时期基本实现城乡灭火救援公共服务均等化。

三是强化措施，全面提升农村火灾防控水平。一要强化农村火灾隐患整治。充分发挥乡镇政府、村委会、派出所、专职消防队、乡镇政府综合执法队等职能作用，做好村民自建房安全隐患排查整治工作，加强农村产业工业园、特色小镇、农家乐（民宿）、养老院、医院、学校等农村人员密集场所消防安全管理。紧盯“出租屋”、“城中村”、“三合一”等重点场所，结合农村人居环境改造、易地搬迁、传统村落改造和“电改、灶改、水改”等项目实施，落实消防安全整改措施，强化科技支撑，推广安装NB-Iot独立式智能烟感，提升火灾事故预警能力。二要推动乡镇消防所实体化运行。制定完善乡镇消防所工作、考核、督导等配套机制，持续推动乡镇消防所实体化运行，常态开展消防安全宣传、巡查、监管等工作，与公安派出所、综合执法队等基层执法单位建立联合执法机制，打通基层消防安全治理“最后一公里”。三要加大消防安全宣传培训力度。全面组织乡镇政府工作人员、综治网格员、村委会人员等进行消防教育培训，培养一批消防工作“带头人”和“明白人”。针对留守老人、留守儿童等抵御风险意识能力薄弱的重点人员，进行“上门入户”重点帮扶。紧盯乡村集会、重大节假日等重要时间节点，通过设置咨询台、发放宣传资料、悬挂条幅、流动广播等方式普及防灭火知识，提高群众自防自救能力。

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FD10128 ｜ 2022_攀枝花市东区五十四金福南街29号4栋7·29较大火灾事故.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;吸烟;焊接/动火;危化/自燃;纵火 ｜ 来源格式：md

商住楼起火，无人员伤亡，属地消防部门对起火建筑片区开展检查166次，调查组认定仍存在推动落实消防安全责任不彻底的问题-警示教育-社会消防安全培训网

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商住楼起火，无人员伤亡，属地消防部门对起火建筑片区开展检查166次，调查组认定仍存在推动落实消防安全责任不彻底的问题

点击量：801发布时间：2025-08-06 10:11:14

2022年7月29日，攀枝花市东区金福南街29号4栋（商住楼）发生火灾，无人员伤亡，过火面积约1600平方米，直接经济损失1401.9172 万元。

起火建筑位于攀枝花市东区金福南街29号4栋，共8层，框架结构，建筑高度为25.8米，建筑面积4708平方米，耐火等级二级，2002年12月30日竣工，使用性质为商住楼。其中，1-2层为商业，3-8层为住宅，均设有室内消火栓和灭火器。

导致火灾发生的直接原因：综合调查询问、现场勘验、视频分析、实验验证以及技术鉴定，排除放火、自燃、吸烟等因素，认定事故直接原因为：金福南街29号4栋1层53号(攀枝花市东区文斌不锈钢用品经营部商铺)内夹层电气线路故障引燃周边可燃物，火势蔓延扩大造成较大损失。

导致火灾蔓延扩大的间接原因：

(1)未及时有效处置初期火灾。

发现火灾时间晚，起火时间为19时50分许，直到20时44分，毗邻的五十四小商品批发市场保安李**闻到异味后才前往查看,发现金福南街29号4栋1层起火后于20时51分安排舒冬梅报警，间隔约1小时，错过了最佳的初期火灾处置时机。

(2)改变建筑原平面设计。

原攀枝花市木材加工厂改变建筑原平面设计，将一层原有的7个商铺分割为40个独立商铺，商铺之间均采用钢制卷帘进行分隔,增加了火灾扑救难度。

(3)擅自改变建筑防火条件。

一、二层部分商铺经营者私自拆除不燃吊顶，使用易燃、可燃材料搭建夹层并在其中储存货物，极大地增加了火灾荷载，导致高温烟气在夹层内迅速聚集和蔓延。同时，一层1-42和1-10商铺立柱处的竖向生活排水管道材质为UPVC，在火灾中被烧毁，一层的高温烟气通过该管道被烧毁后留下的孔洞扩散至二层，导致火势向二层蔓延扩大。

(4)违规搭建商铺。

攀枝花市木材加工厂在起火建筑周边空地及二层天桥采用彩钢板、砖墙等材质搭建单层商铺，导致消防车辆、消防救援人员无法第一时间靠近火场，贻误了救援时机。

(5)消防安全管理主体缺失。

该起火建筑长期无管理单位，未成立业主委员会，仅有部分商铺出资聘请杨**负责金福南街29号4栋一、二层商业部分的保洁、守夜和电源启停工作，建筑内的消防器材、设施未保持完好有效。

属地消防部门存在问题：

攀枝花市东区消防救援大队：2017年至2022年火灾发生时，攀枝花市东区消防救援大队虽然针对起火建筑所在片区开展了监督检查166次，组织该片区商场市场管理人及商户经营者开展培训3次，提请政府挂牌督办整改国贸大厦、金福领秀、金福商业街等3处重大火灾隐患，在五十四片区开展灭火救援演练54次，推动各部门联合发文对起火建筑及周边违章建筑开展拆除工作，但仍然存在推动行业部门、属地街道、公安派出所等落实消防安全责任不彻底的问题。

攀枝花市消防救援支队(原攀枝花市公安消防支队)：原攀枝花市公安消防支队于2002年6月17日出具了《关于同意攀枝花市木材加工厂金福小区A4、A5、A10号商住楼施工图设计的消防审核意见》,于2003年4月15日出具了《关于木材加工厂A4、A5、A10幢住宅楼消防验收合格的意见书》。原攀枝花市公安消防支队存在办理审核、验收过程中未与攀枝花市建设工程勘察设计审查中心充分沟通，未发现设计单位将二类高层建筑作为多层建筑进行设计的问题。



===外省合作单位===

===市政府部门网站===

===各地市消防中心===

===新闻媒体链接===

主办单位：中国安全产业协会公共应急防范安全专委会 安全应急创新发展（辽宁）事业部 联系电话（TEL）：024-31127119   传真（FAX）：024-31127119 E-MAIL：socialfire-edu@foxmail.com   备案号：辽ICP备19011094号-1   技术支持：鸿翔科技

FD10129 ｜ 2022_昆明市寻甸县联合乡打半坡组56号民房2·07亡人火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域：昆明 ｜ 严重程度：亡人/致死 ｜ 场所：住宅/民房 ｜ 起火原因：电气;用火不慎;纵火 ｜ 来源格式：md

昆明市寻甸县联合乡打半坡组56号民房“2·07”亡人火灾事故调查报告

消防队接到火警后2个小时到达火灾现场 县政府主动公开火灾调查报告

2023-04-06 09:21

发布于：辽宁省

寻甸回族彝族自治县联合乡打半组56号民房

“2·07”亡人火灾事故调查报告

2022年2月7日21时20分许，昆明市寻甸县联合乡打半坡组56号民房发生火灾，火灾烧毁5间2层土木结构房屋，受灾1户，造成1人死亡。

事故发生后，县委县政府高度重视此起事故。并按照国家有关法律法规的要求，迅速成立了火灾事故调查组，并由县政府、县公安、县应急管理局、县消防救援大队、联合乡政府、联合乡派出所等单位共同负责对该起火灾事故的调查处置。火灾事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过周密细致的现场勘验、检验鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明事故发生经过、直接原因。现将有关情况报告如下：

一、起火场所基本情况

起火场所位于“昆明市寻甸县联合乡打半坡组56号”，户主杨彪，起火场所寻甸县联合乡打半坡组56号民房，为2层土木结构建筑，过火面积134平方米，该房屋坐西朝东，整体呈一字形排列，烧毁建筑东侧为空地，西侧为村与民房毗邻，中间有场院，南侧为进村道路，路宽1.2米，道路与民房毗连，北侧与民房毗邻， 道路与民房毗邻。

二、事发经过

2022年2月7日21时许，据火灾第一发现人杨光响所述，外面天很黑，他在家里看电视时看到外面有光，连忙跑出门来看，是南侧杨天位家厨房顶层着火，冒烟，当时火势很大，就急忙跑到路上喊人救火，路上遇到了大半坡组村村长家属，村长家属也一起喊人救火，许多附近村民在听到呼喊时急忙跑到现场参与灭火，当时另外有几个村民都打电话求助。

三、接警出动及应急救援处置情况

（一）接警出动情况

2022年2月7日21时53分，寻甸县消防救援大队接到报警称：“寻甸县联合乡打半坡组56号民房发生火灾”。接警后，大队秉着就近调动原则，立即联动倘甸消防救援站、联合乡政府专职消防队共计4车20人立即赶赴现场处置，于23时43分消防救援力量到场（事故现场距离消防站约34公里，多为狭窄、湾急的山路）到场后明火已熄灭，现场已被村民清理。我大队立即派出1车3人前往火灾现场展开火灾原因调查，同时通知联合乡政府专职消防队、刑侦、供电等联动力量到场协助处置。

（二）事故应急救援处置情况

23时43分消防救援力量到达现场，到场时起火建筑屋顶已垮塌。23时50分火势得到控制，00时02分明火被全部扑灭。00时10分派出所、村民在清理火场过程中发现一具遇难者遗体，尸体已完全炭化，头颅、四肢已和身体分离，四周被瓦片和泥土淹没。01时23分现场清理完毕，由联合镇政府专职队1车4人值守现场监护，倘甸消防救援站归队。

四、事故直接原因调查情况

（一）现场勘验情况

直接原因调查组自火灾发生后第一时间到场展开调查工作，按照环境勘验、初步勘验、细项勘验、专项勘验的步骤，提取了相关痕迹物品，依法委托具有资质的鉴定中心开展了燃烧残留物鉴定、现场痕迹物证鉴定和直接财产损失鉴定等工作，通过现场勘验可以确定的主要内容为：

1. 综合56号建筑物烧损程度、柱子、横梁等木材炭化缺失、倒塌方向、烟熏痕迹等因素，可确定起火位置位于寻甸县联合乡打半坡组56号民房杨彪户厨房火塘西北角。

1. 对火塘及周边地面进行勘验：火塘表层掉落大量的瓦砾和土基墙砖块覆盖，火塘深约0.5米，扒开火塘内0.3米处见白色灰烬，内部并有高温，周围有部分未烧尽的干柴产物，上表面覆盖大量土基墙及瓦片脱落物，脱落物上下表面烟熏痕均较重，局部灰化严重，火塘周边的水泥地板凹凸不平，显露砂灰层，周围有裂缝痕迹，周围地面烟熏痕迹较重。

1. 对56号建筑入户线及电闸刀进行勘验，2号卧室南侧墙距东侧墙1.3米处安装，为总电源线、220v32A老式电闸刀，完全过火炭化长0.39米，宽0.12米，电源线由客房北侧墙顺横梁接入厨房东侧墙，连接插板，电源线绝缘层完全炭化，仅剩铜芯线，现场对电闸刀、导线进行提取现场编为1号处进行勘验，并提取火现场南面卧室南侧墙横梁距东侧墙1.4米处提取的1号物证电闸刀残骸、单、多股铜芯线进行鉴定。

综上，可以确定“厨房西北角火塘”位置为起火部位。

（二）走访调查情况

事故调查组共走访调查了包括第一发现人、报警人、当事人，并制作询问笔录4份。通过走访调查了解到的主要内容为：

1. 56号民房常住人口为死者65岁老人杨天位人独自1人居住，56号建筑房屋产权为杨彪所有，2020年7月杨彪到距56号建筑500米处空地盖新房子，已经搬迁到新房子内居住，仅有其父亲杨天位一人长期居住，火灾当晚，杨彪在新房内。死者生活起居都在56号建筑内；大部分时间都在厨房活动，屋里西北角有火塘，摆放着沙发，有一个简易钢板灶，和电动锅。

2.火塘里面有完全炭化的灰烬，内部有高温，周边有立柱、沙发、木柴等可燃物质。

1. 第一报警人为杨伟，报警电话时间为2022年02月7日21时53分（经现场核对手机时间，时间吻合，其发现着火时，56号建筑南侧厨房上方火势较大，浓重烟雾）。

1. 根据杨彪讲述，其父亲（杨天位）平时喜好喝酒，当晚由于天气寒冷，其本人也喝着酒，并坐在火塘边沙发上烤火取暖。

（三）检验鉴定情况

痕迹物证鉴定情况。调查组在火灾现场火灾起火现场南面卧室南侧墙横梁距东侧墙1.4米处提取1号物证电闸刀残骸、单、多股铜芯线进行检测，经云南云通司法鉴定中心鉴定，火场中提取的1号物证电闸刀残骸、单、多股铜芯线的测验部位只检测到火烧形成的熔痕。

（三）事故认定情况

五、火灾直接财产损失统计情况

该起火灾共受灾1户，死亡1人，火灾发生后，火灾事故调查处置领导小组聘请了云南云通资产评估有限责任公司对该起火灾的直接财产损失进行评估，根据云南云通资产评估有限责任公司出具的火灾直接财产损失《价格评估报告书》（云通价评字〔2022〕第012号），按照有关规定进行统计，该起火灾直接财产损失为88,409.00元。

六、延伸调查情况

此起火灾建筑为土木结构房屋，建筑年代久远、农村柴草堆放混乱及村民防火意识淡薄，老年人生活习惯混乱等导致的一起悲剧，通过延伸调查，查清了火灾的原因，推动县政府调查组对县政府主管部门、街道、乡政府开展履职调查，提出改进消防工作意见。在消防设施调查方面，该建筑属于农村老旧生产用房（牲畜圈），按照规范不需要配备室内消火栓、火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、灭火器等消防设施设备。

七、事故直接责任追究

综合上述该起火灾事故的原因调查及分析。联合乡政府日常消防宣传检查不到位，村民用火用防范意识较差，特别是老旧房屋私拉乱接电线十分普遍。为深刻汲取此起亡人火灾事故教训，根据《寻甸县2022年目标管理绩效考核办法》之规定，取消联合乡年度评先评优资格，并在年终绩效考核中扣分。

八、事故防范措施

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FD10130 ｜ 2022_景德镇市发展中心13号楼5.22_5·22_较大_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

一、事故有关情况..................................................................................... 2

（一）火灾相关情况................................................................................. 2

（二）项目总体概况..................................................................................3

（三）相关参建单位及工程组织实施情况............................................. 4

二、火灾事故发生经过及扑救情况...................................................... ..5

（一）火灾发生经过................................................................................. 5

（二）灭火救援情况..................................................................................6

三、火灾事故原因分析..............................................................................6

（一）事故直接原因.................................................................................7

（二）事故暴露的突出问题.....................................................................8

四、对有关单位和责任人员的处理建议................................................. 8

（一）对有关单位的行政处罚建议........................................................9

（二）对有关人员的行政处罚建议....................................................... 10

五、火灾防范措施建议........................................................................... 13

附件:景德镇市发展中心13 号楼“5.22”较大火灾起火原因认定依 据..............................................................................................................15 景德镇市发展中心13 号楼“5·22” 较大火灾事故调查报告 2021 年5 月22 日12 时10 分左右，景德镇市发展中心 13 号楼发生一起较大火灾事故，火灾造成直接经济损失

30569634.3 元。

事故发生后，市委书记刘锋，市委副书记、市长胡雪梅 高度重视，原市委常委、常务副市长黄金龙亲临一线、全程 参与、靠前指挥，调度市消防救援支队、市应急局、市国资 委、市环保局、市住建局、市机关事务管理局等单位开展火 灾扑救和应急处置工作。 根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国 消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493 号令）等法律法规，经市政府研究批准，成立了由市应急管 理局牵头，市消防救援支队、市国资委、市工信局、市住建 局、市市场监督管理局、市机关事务管理局、昌江公安分局、 昌江区应急管理局派员参加的景德镇市发展中心13 号楼 “5.22”较大火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”）。 同时省消防救援总队启动区域协作机制，开展火灾事故原因 调查工作。 事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效及“四不放过”的原则，先后调阅了相关部门的大量原 始资料，对相关人员逐一进行调查取证，通过周密细致的现 场勘察、取样化验、调查取证和技术分析论证，查明了事故 发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故 性质，分清了事故责任，提出了对相关责任人员的处理建议， 分析了事故暴露出的问题和教训，提出了事故防范措施。

一、事故有关情况

（一）火灾相关情况

1.火灾基本情况。5 月22 日12 时19 分许，景德镇市消

防救援支队指挥中心接到报警称景德镇市发展中心13 号楼 一层发生火灾。火灾过火面积178 平方米，主要烧毁一层电 池室内电池组、二层电子监控设备等。

2.起火建筑有关情况。景德镇市发展中心13 号楼建筑

结构整体呈“回”字型，坐西朝东，钢筋混凝土结构，地上 5 层，耐火等级二级，建筑高度23.85 米，建筑总面积

20604.73 平方米。该建筑主要用途为智慧城市指挥中心、办

公及设备机房等，其中一层为统一指挥中心、云机房配套设 备间、地源热泵空调机房、二期机房备用间、保密局办公室； 二层为云机房、决策室、贵宾室、12345 市民热线办公室以 及政信局办公室；三层为会议室；四层为专用通信局以及保 密局；五层为会议室。起火的电池室位于一层，主要存放有 1680 节（2v2000AH）铅酸电池和192 节（2v1200AH）铅酸电 池。起火场所面积178 ㎡，但内部蓄电池组采用层叠方式摆 放4 组，共1872 节，火灾荷载巨大，扑救空间狭小，扑救 难度极高。

3.消防设施情况。起火建筑内设有火灾自动报警系统、

火灾自动喷水灭火系统、室内消火栓系统、应急广播和应急 照明系统，蓄电池室单独设置了气体自动灭火系统。因电池 室未验收交付，火灾发生时电池室气体灭火系统及区域报警 系统未投入使用。起火建筑其余部位自动消防设施正常运行。

（二）项目总体概况

景德镇市智慧城市云计算中心云服务及统一指挥中心 项目。项目建设内容主要是云计算中心机房及相关配套用房 的基础设施建设，主要包括装修工程、暖通工程、电气工程、 弱电智能化工程、火灾自动报警工程、消防工程、给排水工 程等。截至事故发生前，云计算中心项目处于收尾阶段，已 完成智慧城市机房200 架机柜安装，其中智慧城市政务云机 房使用142 架5kW 机柜，雪亮工程机房使用58 架5kW 机柜、 高低压配电室、电池室、UPS 间、运维办公区及资料室、钢 瓶间、接入间以及排烟机房等功能区域建设，至今未完成交 付。 2020 年7 月，景德镇市国资运营投资控股集团有限责任 公司委托广东省电信规划设计院有限公司编制了《景德镇市 智慧城市云计算中心机房建设项目可行性研究报告》； 2020 年8 月7 日，景德镇市昌江区发展改革委员会对景 德镇市国资运营投资控股集团有限责任公司下达了《江西省 企业投资项目备案通知书》（项目统一代码为2020-360202-65-03-031507）； 2020 年8 月25 日，由广东省电信规划设计院有限公司 编制的《景德镇市云计算中心项目初步设计》通过了专家评 审。

（三）相关参建单位及工程组织实施情况。

1.工程建设方。景德镇市国资运营投资控股集团有限责

任公司（ 以下简称市国控集团）， 统一信用代码： 91360200767048552J，法定代表人：陈望贤，为项目的投资 建设运营主体。公司委托下属子公司国信通服智慧科技有限 公司（以下简称国信通服）代管项目，国信通服成立了工程 项目部，项目经理权君军。

2.工程总承包方。该项目由中国移动通信集团江西有限

公司景德镇分公司（以下简称市移动公司，统一社会信用代 码：91360200744251435P，负责人：章敏）、中国电信股份 有限公司景德镇分公司（以下简称市电信公司）联合中标。 经调查，发生火灾部分承包主体为市移动公司。 2020年9月27日，景德镇市国资运营投资控股集团有限 责任公司与中国移动通信集团江西有限公司景德镇分公司、 中国电信股份有限公司景德镇分公司签订了景德镇市智慧 城市云计算中心云服务及统一指挥中心服务项目合同，合同 中明确事故发生区域云计算中心（云机房、视频云部分）及 统一指挥中心由市移动公司（乙方）投资建设实施，云计算 中心（政务云及政务云安全部分）由市电信公司（丙方）投 资建设实施。统一指挥中心建设由乙方统一建设，待竣工验 收合格及审计后，通过云服务费分5年支付；服务期间，乙 方提供的设备所有权归乙方所有，丙方提供的设备所有权归 丙方所有，使用权归甲方所有；服务期届满后，乙方及丙方 提供的设备所有权归甲方所有。

3.工程施工方。深圳市英维克科技股份有限公司（以下

简称英维克公司），统一社会信用代码：9144030077877383X6， 法定代表人：齐勇，具有建筑业企业资质证书，证书编号： D344126880，有限期至2022年12月31日，资质等级：建筑机 电安装工程专业承包三级、电子与智能化工程专业承包二级、 机电工程施工总承包三级、电力工程施工总承包三级。 2020年12月31日市移动公司与深圳市英维克有限公司 签订了景德镇市智慧城市云数据中心（机房建设）施工合同， 计划工期为2020年12月31日至2021年6月31日，工程预算价 为人民币32080591.8元，其中机房建设费用26000591.8元， 运维费用608万元，主要施工内容包括装饰装修、暖通、不 间断电源系统、办公网综合布线系统、机房综合布线系统、 安防系统、门禁系统、入侵报警系统、动环监控系统、吸气 式烟雾探测报警系统、消防工程（自动喷淋及气体灭火系统）、 给排水系统。

4.工程监理方。上海信产咨询管理有限公司（以下简称

上海信产公司），统一社会信用代码：91310109631686707R， 法定代表人：方莹；具有电力工程、机电安装工程、房屋建 筑工程监理甲级资质。2020 年12 月14 日，上海信产公司与 市国控集团签订了建设工程监理合同，监理的范围和内容包 括业主提供且经过审查施工图所示内容，工程质量、进度、 投资、安全生产的控制，合同管理、信息管理及组织协调工 作。上海信产公司成立了监理项目部，项目总监理工程师化 卿。

二、火灾事故发生经过及扑救情况

（一）火灾发生经过。经调查核实，2021 年5 月22 日

10 时06 分50 秒（北京时间，下同），市国资公司权君军、 市移动公司许书诚、森辉公司饶文杰、英维克公司李振，信 产咨询公司席敏一行5 人进入云计算中心一楼电池室进行预 验收检查。10 时10 分许，权君军等人均发现KGX-3#蓄电池 组北侧低位不同位置发生了弱电火花情况。10 时11 分许， 李振将KGX-3#蓄电池组开关柜断路器手动断开。11 时13 分 47 秒，KGX-3#蓄电池组由南向北（蓄电池组向开关柜方向） 依次发生三处爆闪（蓄电池组南部、中北部以及北部开关柜 附近）。11 时35 分许，李振返回电池室开始检查蓄电池组情 况。12 时03 分许，李振发现KGX-3#蓄电池组开关柜背板被 击穿并拍照。12 时13 分许，KGX-3#蓄电池组出现明火并蔓 延成灾。

（二）灭火救援情况。接到火灾报警后，景德镇市消防

救援支队指挥中心相继调派瓷都大道、梧桐大道、中华路、 浙江路、乐平市人民路、特勤等消防救援站以及战勤保障科 共11 辆消防车、67 名指战员前往处置。12 时27 分，首战 力量瓷都大道消防救援站到场，其余增援力量陆续到场。经 火场侦查，决定由各消防救援站利用排烟机在主要出入口实 施机械排烟和开窗实施自然排烟，并设置水枪、泡沫枪阵地 做好出水、出泡沫准备。15 时左右，考虑到烟雾较少，并用 红外检测仪检测到火点，现场指挥员立即下达进攻命令：瓷 都大道消防救援站从大楼西南侧出两支泡沫枪进行扑救；梧 桐路消防救援站从西面大厅正门出一支移动自摆移动泡沫 炮，一支泡沫枪进行扑救；浙江路消防救援站从北面出一只 泡沫枪进行扑救；人民路消防救援站从南门出一支干粉枪进 行扑救；特勤站利用泡沫车从大厅发射泡沫灭火；中华路消 防救援站从南门出一支泡沫枪进行扑救。16 时30 分，火势 基本被控制，考虑到内部电池堆放密集，泡沫不能完全覆盖， 遂利用挖机进行清理后灭火，16 时56 分，火势基本被扑灭。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况。本次火灾未造成人员伤亡。

（二）直接经济损失情况。依据《火灾损失统计方法》

（XF185-2014），统计火灾造成直接经济损失为30569634.3 元。

四、火灾事故原因分析

（一）事故直接原因

火灾发生后，事故调查组对起火原因进行了全面调查， 2021 年7 月12 日，聘请了广东华亿司法鉴定所对火灾原因 进行鉴定；2021 年11 月17 日、2022 年2 月22 日，江西省 消防救援总队对火灾事故认定进行了复核，并在重新认定期 间邀请应急管理部火灾调查专家到场指导事故调查工作。结 合现场勘验、调查询问、现场指认、视频及电子物证分析以 及专家意见，最终认定该起火灾起火时间：2021 年5 月22 日12 时13 分许；起火部位：一层电池室KGX-3#蓄电池组北 部距北墙2.5m-6m，距地面0.2m-1.5m 区域；起火直接原因： KGX-3#蓄电池组底部一、二层蓄电池连接线路故障导致 KGX-3#蓄电池架带电，击穿蓄电池架与KGX-3#电池开关箱负 极铜排间的绝缘造成短路，短路电流引燃KGX-3#蓄电池组所 致。（有关认定依据详见附件）

（二）事故间接原因

1.景德镇市国资运营投资控股集团有限责任公司。施工

项目未批先建，未办理消防设计审查。

2.中国移动通信集团江西有限公司景德镇分公司。一是

将消防安全工程分包给不具备资质的英维克公司；二是履行 安全管理职责不到位，安全生产规章制度不健全，未建立机 房安全管理制度和现场应急救援预案，对英维克公司作业过 程缺乏有效监督。

3.深圳市英维克科技股份有限公司。一是违法承揽消防

工程，不具备消防工程施工资质，擅自承接消防工程施工任 务，并再次分包；二是电气设备安装施工不规范（详见附件 认定依据）；三是蓄电池组日常管理维护不到位，电池室蓄 电池组安装有动力及环境监测系统，但负责日常管理维护的 项目工作人员未发现蓄电池组监测数据异常，对KGX-3#蓄电 池组长期处于非正常状态失察。四是电池室内未采取有效的 消防防护措施，电池室消防设施施工完成后，因未进行验收 交付，气体灭火系统及报警控制器与主控制器未联动。在气 体灭火系统未投入使用的情况下，未对电池室采取有效的消 防防护措施。五是电气故障初期处置不专业，现场工作人员 未经过专业培训，在发现电池组出现打火现象后虽及时关闭 电池开关箱断路器，但未采取进一步处置措施有效防止故障 进一步发展。

4.上海信产咨询管理有限公司。一是履行监理职责不到

位，对施工手续、违法分包转包问题审查把关不严；二是现 场监理人员履职不到位，未及时发现并督促整改电气施工安 装作业中的安全隐患。

（三）事故性质

经调查认定，景德镇市发展中心13 号楼“5.22”较大 火灾事故是一起生产安全责任事故。

五、对有关单位和责任人员的处理建议

（一）对有关单位的行政处罚建议1

1.景德镇市国资运营投资控股集团有限责任公司。未办

理消防设计审查，其行为违反了《建设工程消防设计审查验 收管理暂行规定》第九条第二项、第十五条之规定①。建议 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二项 之规定②，处壹佰万人民币罚款的行政处罚。

2.中国移动通信集团江西有限公司景德镇分公司。将消

防安全工程分包给不具备资质的英维克公司；履行安全管理 职责不到位，安全生产规章制度不健全，对英维克公司作业 过程缺乏有效监督，其行为违反了《中华人民共和国安全生 产法》第四条和《中华人民共和国建筑法》第二十九条第三 款之规定及《建设工程安全生产管理条例》第四十九条之规 ①《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》第九条第二项建设单位应当履行下列消防设计、施工质量 责任和义务：（二）依法申请建设工程消防设计审查、消防验收，办理备案并接受抽查；第十五条对特殊建 设工程实行消防设计审查制度。特殊建设工程的建设单位应当向消防设计审查验收主管部门申请消防设计 审查，消防设计审查验收主管部门依法对审查的结果负责。特殊建设工程未经消防设计审查或者审查不合 格的，建设单位、施工单位不得施工。 ②《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二项发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位 除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（二）发生较大事故的， 处一百万元以上二百万元以下的罚款； 定①。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十 四条第二项之规定，处壹佰万人民币罚款的行政处罚。23

3.深圳市英维克科技股份有限公司。违法承揽消防工程、

电气设备安装施工不规范、蓄电池组日常管理维护不到位、 现场处置不到位，其行为违反了《中华人民共和国建筑法》 第十三条、第二十九条第三款、第五十八条和《中华人民共 和国安全生产法》第四条及《建设工程质量管理条例》第二 十五条、第二十八条之规定②。建议依据《中华人民共和国 安全生产法》第一百一十四条第二项之规定，处贰佰万人民 币罚款的行政处罚。

4.上海信产咨询管理有限公司。项目监理单位对施工手

续、违法分包转包问题审查把关不严，现场监理人员履职不 到位，未及时发现并督促整改电气施工安装作业中的安全隐 患，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条 ①《中华人民共和国安全生产法》第四条生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规， 加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技 术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管 控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。《中华人民 共和国建筑法》第二十九条第三款禁止总承包单位将工程分包给不具备相应资质条件的单位。禁止分包单 位将其承包的工程再分包。《建设工程安全生产管理条例》第四十九条施工单位应当根据建设工程施工的特 点、范围，对施工现场易发生重大事故的部位、环节进行监控，制定施工现场生产安全事故应急救援预案。 实行施工总承包的，由总承包单位统一组织编制建设工程生产安全事故应急救援预案，工程总承包单位和 分包单位按照应急救援预案，各自建立应急救援组织或者配备应急救援人员，配备救援器材、设备，并定 期组织演练。 ②《中华人民共和国建筑法》第十三条从事建筑活动的建筑施工企业、勘察单位、设计单位和工程监理单 位，按照其拥有的注册资本、专业技术人员、技术装备和已完成的建筑工程业绩等资质条件，划分为不同 的资质等级，经资质审查合格，取得相应等级的资质证书后，方可在其资质等级许可的范围内从事建筑活 动。第二十九条第三款禁止总承包单位将工程分包给不具备相应资质条件的单位。禁止分包单位将其承包 的工程再分包。第五十八条建筑施工企业对工程的施工质量负责。建筑施工企业必须按照工程设计图纸和 施工技术标准施工，不得偷工减料。工程设计的修改由原设计单位负责，建筑施工企业不得擅自修改工程 设计。《建设工程质量管理条例》第二十五条施工单位应当依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级 许可的范围内承揽工程。禁止施工单位超越本单位资质等级许可的业务范围或者以其他施工单位的名义承 揽工程。禁止施工单位允许其他单位或者个人以本单位的名义承揽工程。施工单位不得转包或者违法分包 工程。第二十八条施工单位必须按照工程设计图纸和施工技术标准施工，不得擅自修改工程设计，不得偷 工减料。施工单位在施工过程中发现设计文件和图纸有差错的，应当及时提出意见和建议。 第三款之规定①。建议依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第二项之规定，处壹佰伍拾万人民币罚款的 行政处罚。 4（二）对有关人员的行政处罚建议

1.李欣，国信通服智慧科技有限公司董事长，对景德镇

市智慧城市云计算中心云服务及统一指挥中心项目实施过 程领导不力，对事故发生负有领导责任。建议依据《中华人 民共和国安全生产法》第九十五条第二项之规定②，处上一 年年收入百分之六十的罚款。

2.程坚，原景德镇市国资运营投资控股集团有限责任公

司党委委员，对国信通服智慧科技有限公司安全生产工作督 促指导不力，对事故发生负有领导责任。建议依据《中华人 民共和国安全生产法》第九十六条之规定③，处上一年年收 入百分之四十的罚款。

3.权君军，国信通服智慧科技有限公司工程项目部经理，

对景德镇市智慧城市云计算中心云服务及统一指挥中心项 目施工程序落实不到位，对事故发生负有领导责任。建议依 据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，处上 一年年收入百分之四十的罚款。5

64.章敏，原中国移动通信集团江西有限公司景德镇分公

司总经理，对公司安全生产工作领导不力，对事故发生负有 ①《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程 建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。 ②《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二项生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生 产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的， 处上一年年收入百分之六十的罚款； ③《中华人民共和国安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法 规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的， 暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成 犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任 领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十 五条第二项之规定，处上一年年收入百分之六十的罚款。

5.徐义民，中国移动通信集团江西有限公司景德镇分公

司总经理助理，对景德镇市智慧城市云计算中心云服务及统 一指挥中心项目安全管理把关不严，对事故发生负有领导责 任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之 规定，处上一年年收入百分之四十的罚款。

6.吴小明，中国移动通信集团江西有限公司景德镇分公

司DICT 组长，对景德镇市智慧城市云计算中心云服务及统 一指挥中心项目督促管理不到位，对事故发生负有领导责任。 建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定， 处上一年年收入百分之四十的罚款。

7.许书诚，中国移动通信集团江西有限公司景德镇分公

司项目部经理，对景德镇市智慧城市云计算中心云服务及统 一指挥中心项目现场安全管理工作管控不到位，对事故发生 负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十 六条之规定，处上一年年收入百分之四十的罚款。

8.化卿，上海信产咨询管理有限公司项目部总监理工程

师，对景德镇市智慧城市云计算中心云服务及统一指挥中心 项目安全管理工作监督检查不到位，对事故发生负有领导责 任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条之 规定①进行处理。7

9.万迪华，上海信产咨询管理有限公司项目部总监理工

程师代表，未认真督促现场监理人员履行工作职责，对事故 ①《建设工程安全生产管理条例》第五十八条注册执业人员未执行法律、法规和工程建设强制性标准的， 责令停止执业3 个月以上1 年以下；情节严重的，吊销执业资格证书，5 年内不予注册；造成重大安全事 故的，终身不予注册；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 发生负有领导责任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》 第五十八条之规定进行处理。

10.席敏，上海信产咨询管理有限公司项目部现场监理，

未按规定履行现场监理职责，未发现并督促施工方整改电气 施工安装作业中的安全隐患，对事故发生负有责任。建议依 据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条之规定进行处 理。

11.李振，深圳市英维克科技股份有限公司项目部负责

人，现场安全管理不到位，对事故发生负有责任。建议依据 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，处上一 年年收入百分之四十的罚款。 对以上人员涉及违法违纪问题，建议移送相关部门进行核 查处理。

六、火灾防范措施建议

（一）强化思想认识，提升政治站位。各地、各有关部

门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要指示精 神，认真落实全国、全省、全市安全生产电视电话会议部署 要求，进一步推动落实安全生产十五条硬措施。要坚持统筹 发展和安全，坚决扛起防范化解重大安全风险、遏制新的重 大事故的政治责任，以过硬措施、严实作风全面压实责任， 排查整治风险隐患，确保安全形势持续稳定，确保人民生命 财产安全。

（二）深刻吸取事故教训，开展安全生产大检查。各地、

各有关单位要结合安全生产专项整治三年行动“巩固提升” 攻坚战、事故防控攻坚战和安全生产大检查工作的统一部署， 加强建筑智能化项目的火灾隐患大排查大检查工作，指导企 业自查自改身边隐患，排查出的问题隐患要列出清单，建立 台账，立查立改，一时整改不了的制定整改方案，确保整改 措施、资金、责任、时限和预案“五到位”。开展多部门联 合执法、综合整治，并强化宣传教育培训，定期跟踪复查销 账隐患，防止问题反弹、隐患回潮。对一时难以整改的隐患， 要落实针对性管理和看护措施，挂牌督办，推动整改。

（三）开展事故警示宣传教育，加强事故应急处置能力。

此次火灾暴露出施工单位缺乏处置电池室初期火灾的知识 和能力，各地、各有关部门要督促企业做好从业人员的消防 安全培训和岗位应急技能培训，针对重点部位、重点环节， 科学制定现场处置方案，并定期开展应急演练。提升员工检 查消除火灾隐患和第一时间先期处置火灾险情的应急能力。 要加大舆论宣传和监督力度，发动群众群防群治，及时举报 和曝光重大隐患，督促企业切实履行社会责任和落实安全生 产主体责任。 附：景德镇市发展中心13 号楼“5.22”较大火灾起火 原因认定依据 景德镇市发展中心13 号楼“5.22” 火灾事故调查组 2022年10月17日 附件 景德镇市发展中心13号楼“5.22”较大火灾 起火原因认定依据

一、起火时间的认定依据

经调查，认定起火时间为2021 年5 月22 日12 时13 分 许，主要依据为：

1.调查询问在场人员

对第一发现人李振调查询问查明，2021 年5 月22 日12 时14 分许，深圳市英维克科技股份有限公司项目负责人李 振接到“UPS 输出关闭”告警短信赶到现场查看时发现一层 电池室火情，在灭火未果后于12 时19 分拨打119 报警。

2.动环系统数据

（1）12 时13 分55 秒，电池室环境温度探测器探测到 电池室环境温度开始升高； （2）12 时14 分01 秒，电池室蓄电池组电池监测系统 探测到KGX-3#蓄电池组北端的2 号、81-92 号，158-160 号 单体电池最先开始升温。

3.电池室监控视频

2021 年5 月22 日12 时13 分54 秒，一层电池室编号 ch9（监控画面为一层电池室正门）、ch10（监控画面为一层 电池室侧门）两路监控视频画面均显示电池室KGX-3#蓄电池 组北部持续发生剧烈弧光爆闪，随后该电池组北部冒烟后产 生明火。

二、起火部位的认定依据

经调查，认定起火部位为一层电池室KGX-3#蓄电池组 北部距北墙2.5m-6m，距地面0.2m-1.5m 区域，主要依据为：

1.证人证言：第一发现人李振现场指认，其收到UPS 告

警短信到现场查看时，发现明火位于电池室KGX-3#蓄电池组 北部，其他部位未着火。

2.现场动环系统数据显示：发生火灾时，电池监测系统

探测到最先开始升温的KGX-3#蓄电池组2 号、81-92 号， 158-160 号单体电池均位于KGX-3#蓄电池组北端。

3.分析电池室监控视频发现：电池室编号ch9、ch10 两

路监控视频画面均显示，12 时13 分54 秒，电池室KGX-3# 蓄电池组中部及北部的一、二层最先出现弧光爆闪、冒烟和 起火现象。

4.现场痕迹：

（1）电池室基本整体过火，天花板抹灰层被烧脱落， 部分钢筋裸露，受损程度呈现出中部重于北部及南部。天花 板东西走向主梁北侧局部烧损脱落重于南侧，南北向横梁由 北向南第二段烧损脱落最为严重，东侧重于西侧。 （2）KGX-3#蓄电池组过火烧损及金属电池架被烧氧化 变色变形较西侧KGX-2#、KGX-1#蓄电池组及北侧KGX-4#蓄 电池组重。 （3）紧靠KGX-3#蓄电池组金属电池架北端的KGX-3#电 池开关柜东西两侧呈现南重北轻，上宽下窄的斜面形氧化变 色痕迹。

三、起火原因的认定依据

经调查，起火原因认定为KGX-3#蓄电池组底部一、二层 蓄电池连接线路故障导致KGX-3#蓄电池架带电，击穿蓄电池 架与KGX-3#电池开关箱负极铜排间的绝缘造成短路，短路电 流引燃KGX-3#蓄电池组所致，主要依据为：

1.根据监控视频、调查走访和气象证明，排除放火、遗

留火种、雷击引发火灾的因素。

2.证人证言证实

（1）据权君军、饶文杰、席敏、许书诚、李振等人反 映，5 月22 日上午10 时10 分许，其一行5 人对电池室进行 检查时均发现KGX-3#蓄电池组有故障火花。 （2）据李振反映，12 时20 分许，其发现起火时，明火 大概位置为KGX-3#北端第二层蓄电池的位置。

3.监控视频证据证实

（1）电池室内监控视频画面显示，2021 年5 月22 日 11 时13 分47 秒，KGX-3#蓄电池组由南向北（蓄电池组向开 关柜方向）依次发生三处爆闪（蓄电池组南部、中北部以及 北部开关柜附近）。视频显示KGX-3#蓄电池组最上方有明显 的火花掉落，通过光影反射到电池室东、西墙现象分析，监 控视频分析证明闪光几乎同时发生在KGX-3#蓄电池组三个 不同部位，通过映射在墙面的光斑，可以确定爆闪的位置应 为KGX-3#电池组低层位置，该现象只持续了一秒钟，通过西 南角摄像头拍摄视频分帧截图可以看见电池室西侧墙面映 射火光最下一层光斑处最亮，后经过现场对比测量此处光斑 最低处离地高度约40cm。 （2）12 时13 分54 秒，KGX-3#电池组北侧再次出现明 显的爆闪，并伴有淡黄色及白色烟气冒出，持续9 秒后有黑 色浓烟和明显的爆闪，之后出现持续燃烧现象，根据视频监 控起火位置映射至西墙的光影，第二格光影最亮，经现场测 量此光格最高处离地约125cm，参照物为西侧墙面监控视频 中的一个长方体盒子火灾后残留的钉孔。通过监控视频分析 证明闪光发生于KGX-3#蓄电池组北部下方一、二层。

4.现场痕迹特征与证人证言和视频证据相吻合

（1）KGX-3#电池组开关柜东西两侧呈现南重北轻，上 宽下窄的斜面形氧化变色痕迹，内部设有一个电源开关，四 只熔断器及连接电缆，开关柜上部出口电缆绝缘层全部烧毁 但内部线路仍保持完整，电源开关塑料配件被烧毁，可见开 关控制杆处于底部断开档位。熔断器外部烟熏，整体完整， 连接电缆的绝缘层有高温熔融痕迹，变电柜底部出口处电缆 绝缘层被烧毁露出铜质导线。电池架自下往上第一层电池组 绝缘壳上部呈高温熔融状，下部以烟熏为主；第二层电池由 北向南第一节电池绝缘壳高温熔融，第二节电池绝缘壳被烧 毁，可见电池内部隔板，电池上部烧损程度较下部重，下部 过火白色保温层已被烧毁，烧损程度从第二节电池开始由北 向南逐渐加重。北侧电池架金属立柱过火，有部分漆面残留， 自下往上油漆层全部脱落，过火痕迹、变色痕迹逐渐减轻至 第三层电池处又开始逐渐加重；第三层电池组上部熔融，东 侧绝缘壳烧毁露出白色保温层，自第二节电池开始烧损程度 由北向南逐渐加重，电池架金属立柱及北侧的变电柜有明显 的油漆层脱落并变色，变色程度由南向北逐渐减轻，综合第

二、第三层电池及变电柜东侧过火痕迹，以第二层第二节电

池为中心向南北两侧形成明显的“V”字型痕迹。 （2）位于电池室内北侧的楼板有不同程度的露筋，位 于KGX-3#电池组北侧正上方楼板内部钢筋全部裸露，部分混 凝土悬挂在钢筋网上；KGX-2#与KGX-3#之间有一承重梁，梁 体中间有露筋，烧损程度东侧较西侧重；横梁西侧的KGX-1# 电池组上方楼板全部露筋；KGX-4#-1 电池组上方西侧楼板大 部分露筋，部分钢筋仍包裹在混凝土内，由西向东露筋程度 逐渐减轻；KGX-1#、2#、3#电池组上方东西向横梁过火烧损， 烧损程度由东向西逐渐减轻。 （3）KGX-3#开关柜背板距西侧柜壁约28cm 处由上至下 呈垂直分布有3 个直径约2.8cm 的圆形孔洞，该垂直分布的 3 个圆形孔洞由上至下依次标记为K1、K2、K3 号（见图1）， K3 孔洞距柜底约83cm；背板距柜底约103cm，距西侧柜壁约 30cm 处有一横向约18cm、纵向约13cm 的不规则椭圆形电热 烧蚀孔洞标记为K4，K4 正上方另有3 处不规则孔洞；开关 柜内部共有四根横向金属支架，由上至下第二根支架中部烧 熔缺失，与K4 位置相对应；K4 与开关柜原断路器上端母排 安装位置相对应；由上至下第三根支架偏西侧有一弧形电热 烧蚀缺口，缺口开口朝向背板，并与K3 相对应。

5.火灾前，电池室KGX-3#蓄电池架与KGX-3#电池开关

箱负极铜排发生了击穿。 （1）经调查，火灾前KGX-3#蓄电池组发生了三次明显 的弧光爆闪现象。第一次弧光爆闪现象发生于2021 年5 月 22 日10 时10 分许，证人李振、许书诚、饶文杰、权君军均 证实闪光位置在KGX-3#蓄电池组北部下方，证人席敏证实闪 光发生在KGX-3#蓄电池架与KGX-3#电池开关箱之间；第二 次弧光爆闪现象发生11 时13 分许，监控视频分析证明闪光 几乎同时发生在KGX-3#蓄电池组下部三个不同部位，证人李 振证实后续巡查时发现KGX-3#蓄电池组北部下方一、二层蓄 电池表面有大量黑灰色金属熔珠，证人李振发给深圳市雄韬 电源科技股份有限公司技术人员的现场照片证实，此时 KGX-3#电池开关箱金属背板已经出现了电弧烧蚀孔洞；第三 次弧光爆闪现象发生于12 时13 分许，监控视频分析证明闪 光发生于KGX-3#蓄电池组北部下方一、二层。 （2）现场勘验发现，KGX-3#电池开关箱金属背板出现 电热作用形成的一个较大孔洞和几个小孔洞，其中大孔洞对 应部位的电池开关箱背板横担、断路器负极铜排出现部分电 弧烧蚀，小孔洞对应部位的KGX-3#电池架北端螺帽出现电弧 烧蚀。

6.KGX-3#蓄电池组底部一、二层蓄电池连接线路故障导

致KGX-3#蓄电池架带电。 （1）KGX-3#蓄电池架与KGX-3#电池开关箱负极铜排火 灾前发生了击穿。 （2）经视频分析和调查询问，KGX-3#蓄电池组底部一 二层、三四层电池分别串联后并联在汇流排处，汇流排正负 极分别与KGX-3#电池开关箱的正负极连接，几次弧光爆闪现 象均发生在KGX-3#蓄电池组底部一二层。 （3）KGX-3#蓄电池组层间连接线路存在与KGX-3#蓄电 池架接触情况;动环系统数据分析发现，起火前KGX-3#蓄电 池组存在充电电流异常问题。

7.动环监测系统内数据分析

对动环监测系统内数据进行全面分析。UPS 系统数据在 动环系统内标记为1#UPS、2#UPS、3#UPS，对应监测数据为 电池室KGX-3#、KGX-2#、KGX-1#三个蓄电池组；动环系统有 关电池组的监控数据标记为电池室UPS1#－电池组1、 UPS1#－电池组2，UPS2#－电池组1、UPS2#－电池组2，UPS3# －电池组1、UPS3#－电池组2，对应监测电池室KGX-3#、 KGX-2#、KGX-1#蓄电池组，其中每个电池组分为电池组1 和 电池组2。对应关系图如下，以下均以KGX-1#,KGX-2#,KGX-3# 名称进行分析。 （1）对蓄电池组的充电电流进行分析。 KGX-3#蓄电池组自2021 年4 月9 日以来持续保持异常 充电状态，未进入浮充状态，充电电流在35-12A 区间浮动， 至2021 年5 月22 日10 时11 分20 秒开关柜断路器被李振 手动断开后充电电流才为0A；KGX-1#蓄电池组、KGX-2#蓄电 池能够正常进入浮充状态，从2021 年4 月11 日以来充电电 流在10A 与0A 替变换，KGX-1#蓄电池组2021 年5 月21 日 15 时21 分10 秒充电电流为0A，KGX-2#电池组自2021 年5 月22 日6 时30 分51 秒充电电流为0A。通过对比分析说明 KGX-3#蓄电池组一直处于充电状态，运行状态不稳定，存在 故障，见图3。 （2）对蓄电池组均差值、极差值分析。 KGX-3#蓄电池组自2 月3 日19 时许以来单体电池均差 值约830 毫伏，极差值1100 毫伏许；KGX-1#、KGX-2#蓄电 池组的均差值极差值均为几十毫伏不等。说明KGX-3#蓄电 池组长期处于异常运行状态， 见图4 。

8.开关结构分析与测试

针对事故开关柜内开关的结构做了分析。一是查看开关 柜内断路器型号及正负极连接铜排尺寸。经核对断路器型号 为正泰NM8N-1600 ， 连接铜排尺寸（ 宽 厚 数量） 为 60mm5mm1，根据开关说明文件和低压开关设备和控制设备 （GB14048.1-2012）安装要求此型号的铜排尺寸（宽厚数 量）应为100mm5mm2，事故开关正负极铜排尺寸不符合标 准（GB14048.1-2012）要求，见图5；二是对同型号的开关 进行了构造分析。经分析发现按照火灾现场实际安装方式安 装，螺栓螺帽厚度10mm，螺杆有效长度40mm，开关固定螺 孔深度29mm，垫片厚度4.5mm，当母排厚度≦5mm 时，固定 母排的螺栓会将断路器背部壳底顶出1.5mm 以上，导致底壳 顶裂或顶穿，存在安全隐患，见图5、6。 由于KGX-3#开关柜内断路器烧损严重，经查看现场非 起火部位的KGX-1#开关柜断路器，其固定螺栓底部对应壳 体绝缘均已被顶裂，见图7。

FD10131 ｜ 2022_景德镇市发展中心13号楼5.22较大火灾事故.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;焊接/动火 ｜ 来源格式：pdf

景德镇市发展中心13 号楼“5.22” 较大火灾事故调查报告 景德镇市发展中心13 号楼“5.22” 火灾事故调查组 2022 年10 月

目录 一、事故有关情况.....................................................................................2 （一）火灾相关情况................................................................................. 2 （二）项目总体概况..................................................................................3 （三）相关参建单位及工程组织实施情况............................................. 4 二、火灾事故发生经过及扑救情况...................................................... ..5 （一）火灾发生经过................................................................................. 5 （二）灭火救援情况..................................................................................6 三、火灾事故原因分析..............................................................................6 （一）事故直接原因.................................................................................7 （二）事故暴露的突出问题.....................................................................8 四、对有关单位和责任人员的处理建议................................................. 8 （一）对有关单位的行政处罚建议........................................................9 （二）对有关人员的行政处罚建议....................................................... 10 五、火灾防范措施建议........................................................................... 13 附件:景德镇市发展中心13 号楼“5.22”较大火灾起火原因认定依 据..............................................................................................................15

1 - 景德镇市发展中心13 号楼“5·22” 较大火灾事故调查报告 2021 年5 月22 日12 时10 分左右，景德镇市发展中心 13 号楼发生一起较大火灾事故，火灾造成直接经济损失 30569634.3 元。 事故发生后，市委书记刘锋，市委副书记、市长胡雪梅 高度重视，原市委常委、常务副市长黄金龙亲临一线、全程 参与、靠前指挥，调度市消防救援支队、市应急局、市国资 委、市环保局、市住建局、市机关事务管理局等单位开展火 灾扑救和应急处置工作。 根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国 消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493 号令）等法律法规，经市政府研究批准，成立了由市应急管 理局牵头，市消防救援支队、市国资委、市工信局、市住建 局、市市场监督管理局、市机关事务管理局、昌江公安分局、 昌江区应急管理局派员参加的景德镇市发展中心13 号楼 “5.22”较大火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”）。 同时省消防救援总队启动区域协作机制，开展火灾事故原因 调查工作。 事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效及“四不放过”的原则，先后调阅了相关部门的大量原 始资料，对相关人员逐一进行调查取证，通过周密细致的现 场勘察、取样化验、调查取证和技术分析论证，查明了事故

2 - 发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故 性质，分清了事故责任，提出了对相关责任人员的处理建议， 分析了事故暴露出的问题和教训，提出了事故防范措施。 一、事故有关情况 （一）火灾相关情况 1.火灾基本情况。5 月22 日12 时19 分许，景德镇市消 防救援支队指挥中心接到报警称景德镇市发展中心13 号楼 一层发生火灾。火灾过火面积178 平方米，主要烧毁一层电 池室内电池组、二层电子监控设备等。 2.起火建筑有关情况。景德镇市发展中心13 号楼建筑 结构整体呈“回”字型，坐西朝东，钢筋混凝土结构，地上 5 层，耐火等级二级，建筑高度23.85 米，建筑总面积 20604.73 平方米。该建筑主要用途为智慧城市指挥中心、办 公及设备机房等，其中一层为统一指挥中心、云机房配套设 备间、地源热泵空调机房、二期机房备用间、保密局办公室； 二层为云机房、决策室、贵宾室、12345 市民热线办公室以 及政信局办公室；三层为会议室；四层为专用通信局以及保 密局；五层为会议室。起火的电池室位于一层，主要存放有 1680 节（2v2000AH）铅酸电池和192 节（2v1200AH）铅酸电 池。起火场所面积178 ㎡，但内部蓄电池组采用层叠方式摆 放4 组，共1872 节，火灾荷载巨大，扑救空间狭小，扑救 难度极高。 3.消防设施情况。起火建筑内设有火灾自动报警系统、 火灾自动喷水灭火系统、室内消火栓系统、应急广播和应急

3 - 照明系统，蓄电池室单独设置了气体自动灭火系统。因电池 室未验收交付，火灾发生时电池室气体灭火系统及区域报警 系统未投入使用。起火建筑其余部位自动消防设施正常运行。 （二）项目总体概况 景德镇市智慧城市云计算中心云服务及统一指挥中心 项目。项目建设内容主要是云计算中心机房及相关配套用房 的基础设施建设，主要包括装修工程、暖通工程、电气工程、 弱电智能化工程、火灾自动报警工程、消防工程、给排水工 程等。截至事故发生前，云计算中心项目处于收尾阶段，已 完成智慧城市机房200 架机柜安装，其中智慧城市政务云机 房使用142 架5kW 机柜，雪亮工程机房使用58 架5kW 机柜、 高低压配电室、电池室、UPS 间、运维办公区及资料室、钢 瓶间、接入间以及排烟机房等功能区域建设，至今未完成交 付。 2020 年7 月，景德镇市国资运营投资控股集团有限责任 公司委托广东省电信规划设计院有限公司编制了《景德镇市 智慧城市云计算中心机房建设项目可行性研究报告》； 2020 年8 月7 日，景德镇市昌江区发展改革委员会对景 德镇市国资运营投资控股集团有限责任公司下达了《江西省 企业投资项目备案通知书》（项目统一代码为2020-360202-65-03-031507）； 2020 年8 月25 日，由广东省电信规划设计院有限公司 编制的《景德镇市云计算中心项目初步设计》通过了专家评 审。

4 - 2.工程总承包方。该项目由中国移动通信集团江西有限 公司景德镇分公司（以下简称市移动公司，统一社会信用代 码：91360200744251435P，负责人：章敏）、中国电信股份 有限公司景德镇分公司（以下简称市电信公司）联合中标。 （三）相关参建单位及工程组织实施情况。 1.工程建设方。景德镇市国资运营投资控股集团有限责 任公司（以下简称市国控集团），统一社会信用 代码：91360200767048552J，法定代表人：陈望贤，为项 目的投资建设运营主体。公司委托下属子公司国信通服智慧 科技有限公司（以下简称国信通服）代管项目，国信通服成 立了工程项目部，项目经理权君军。 经调查，发生火灾部分承包主体为市移动公司。 2020年9月27日，景德镇市国资运营投资控股集团有限 责任公司与中国移动通信集团江西有限公司景德镇分公司、 中国电信股份有限公司景德镇分公司签订了景德镇市智慧 城市云计算中心云服务及统一指挥中心服务项目合同，合同 中明确事故发生区域云计算中心（云机房、视频云部分）及 统一指挥中心由市移动公司（乙方）投资建设实施，云计算 中心（政务云及政务云安全部分）由市电信公司（丙方）投 资建设实施。统一指挥中心建设由乙方统一建设，待竣工验 收合格及审计后，通过云服务费分5年支付；服务期间，乙 方提供的设备所有权归乙方所有，丙方提供的设备所有权归 丙方所有，使用权归甲方所有；服务期届满后，乙方及丙方 提供的设备所有权归甲方所有。

5 - 3.工程施工方。深圳市英维克科技股份有限公司（以下 简称英维克公司），统一社会信用代码：9144030077877383X6， 法定代表人：齐勇，具有建筑业企业资质证书，证书编号： D344126880，有限期至2022年12月31日，资质等级：建筑机 电安装工程专业承包三级、电子与智能化工程专业承包二级、 机电工程施工总承包三级、电力工程施工总承包三级。 2020年12月31日市移动公司与深圳市英维克有限公司 4.工程监理方。上海信产咨询管理有限公司（以下简称 上海信产公司），统一社会信用代码：91310109631686707R， 法定代表人：方莹；具有电力工程、机电安装工程、房屋建 筑工程监理甲级资质。2020 年12 月14 日，上海信产公司与 市国控集团签订了建设工程监理合同，监理的范围和内容包 括业主提供且经过审查施工图所示内容，工程质量、进度、 投资、安全生产的控制，合同管理、信息管理及组织协调工 作。上海信产公司成立了监理项目部，项目总监理工程师化 签订了景德镇市智慧城市云数据中心（机房建设）施工合同， 计划工期为2020年12月31日至2021年6月30日，工程预算价 为人民币32080591.8元，其中机房建设费用26000591.8元， 运维费用608万元，主要施工内容包括装饰装修、暖通、不 间断电源系统、办公网综合布线系统、机房综合布线系统、 安防系统、门禁系统、入侵报警系统、动环监控系统、吸气 式烟雾探测报警系统、消防工程（自动喷淋及气体灭火系统）、 给排水系统。 卿。

6 - 二、火灾事故发生经过及扑救情况 （一）火灾发生经过。经调查核实，2021 年5 月22 日 10 时06 分50 秒（北京时间，下同），市国资公司权君军、 市移动公司许书诚、森辉公司饶文杰、英维克公司李振，信 产咨询公司席敏一行5 人进入云计算中心一楼电池室进行预 验收检查。10 时10 分许，权君军等人均发现KGX-3#蓄电池 组北侧低位不同位置发生了弱电火花情况。10 时11 分许， 李振将KGX-3#蓄电池组开关柜断路器手动断开。11 时13 分 47 秒，KGX-3#蓄电池组由南向北（蓄电池组向开关柜方向） 依次发生三处爆闪（蓄电池组南部、中北部以及北部开关柜 附近）。11 时35 分许，李振返回电池室开始检查蓄电池组情 况。12 时03 分许，李振发现KGX-3#蓄电池组开关柜背板被 击穿并拍照。12 时13 分许，KGX-3#蓄电池组出现明火并蔓 延成灾。 （二）灭火救援情况。接到火灾报警后，景德镇市消防 救援支队指挥中心相继调派瓷都大道、梧桐大道、中华路、 浙江路、乐平市人民路、特勤等消防救援站以及战勤保障科 共11 辆消防车、67 名指战员前往处置。12 时27 分，首战 力量瓷都大道消防救援站到场，其余增援力量陆续到场。经 火场侦查，决定由各消防救援站利用排烟机在主要出入口实 施机械排烟和开窗实施自然排烟，并设置水枪、泡沫枪阵地 做好出水、出泡沫准备。15 时左右，考虑到烟雾较少，并用 红外检测仪检测到火点，现场指挥员立即下达进攻命令：瓷 都大道消防救援站从大楼西南侧出两支泡沫枪进行扑救；梧

7 - 桐路消防救援站从西面大厅正门出一支移动自摆移动泡沫 炮，一支泡沫枪进行扑救；浙江路消防救援站从北面出一只 泡沫枪进行扑救；人民路消防救援站从南门出一支干粉枪进 行扑救；特勤站利用泡沫车从大厅发射泡沫灭火；中华路消 防救援站从南门出一支泡沫枪进行扑救。16 时30 分，火势 基本被控制，考虑到内部电池堆放密集，泡沫不能完全覆盖， 遂利用挖机进行清理后灭火，16 时56 分，火势基本被扑灭。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 （一）人员伤亡情况。本次火灾未造成人员伤亡。 （二）直接经济损失情况。依据《火灾损失统计方法》 （XF185-2014），统计火灾造成直接经济损失为30569634.3 元。 四、火灾事故原因分析 （一）事故直接原因 火灾发生后，事故调查组对起火原因进行了全面调查， 2021 年7 月12 日，聘请了广东华亿司法鉴定所对火灾原因 进行鉴定；2021 年11 月17 日、2022 年2 月22 日，江西省 消防救援总队对火灾事故认定进行了复核，并在重新认定期 间邀请应急管理部火灾调查专家到场指导事故调查工作。结 合现场勘验、调查询问、现场指认、视频及电子物证分析以 及专家意见，最终认定该起火灾起火时间：2021 年5 月22 日12 时13 分许；起火部位：一层电池室KGX-3#蓄电池组北 部距北墙2.5m-6m，距地面0.2m-1.5m 区域；起火直接原因： KGX-3#蓄电池组底部一、二层蓄电池连接线路故障导致

8 - KGX-3#蓄电池架带电，击穿蓄电池架与KGX-3#电池开关箱负 极铜排间的绝缘造成短路，短路电流引燃KGX-3#蓄电池组所 致。（有关认定依据详见附件） （二）事故间接原因 1.景德镇市国资运营投资控股集团有限责任公司。施工 项目未批先建，未办理消防设计审查。 2.中国移动通信集团江西有限公司景德镇分公司。一是 将消防安全工程分包给不具备资质的英维克公司；二是履行 安全管理职责不到位，安全生产规章制度不健全，未建立机 房安全管理制度和现场应急救援预案，对英维克公司作业过 程缺乏有效监督。 3.深圳市英维克科技股份有限公司。一是违法承揽消防 工程，不具备消防工程施工资质，擅自承接消防工程施工任 务，并再次分包；二是电气设备安装施工不规范（详见附件 认定依据）；三是蓄电池组日常管理维护不到位，电池室蓄 电池组安装有动力及环境监测系统，但负责日常管理维护的 项目工作人员未发现蓄电池组监测数据异常，对KGX-3#蓄电 池组长期处于非正常状态失察。四是电池室内未采取有效的 消防防护措施，电池室消防设施施工完成后，因未进行验收 交付，气体灭火系统及报警控制器与主控制器未联动。在气 体灭火系统未投入使用的情况下，未对电池室采取有效的消 防防护措施。五是电气故障初期处置不专业，现场工作人员 未经过专业培训，在发现电池组出现打火现象后虽及时关闭 电池开关箱断路器，但未采取进一步处置措施有效防止故障

9 - 进一步发展。 4.上海信产咨询管理有限公司。一是履行监理职责不到 位，对施工手续、违法分包转包问题审查把关不严；二是现 场监理人员履职不到位，未及时发现并督促整改电气施工安 装作业中的安全隐患。 （三）事故性质 经调查认定，景德镇市发展中心13 号楼“5.22”较大 火灾事故是一起生产安全责任事故。 五、对有关单位和责任人员的处理建议 （一）对有关单位的行政处罚建议 1 1.景德镇市国资运营投资控股集团有限责任公司。未办 理消防设计审查，其行为违反了《建设工程消防设计审查验 收管理暂行规定》第九条第二项、第十五条之规定 ①。建议 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二项 之规定 ②，处壹佰万人民币罚款的行政处罚。 2.中国移动通信集团江西有限公司景德镇分公司。将消 防安全工程分包给不具备资质的英维克公司；履行安全管理 职责不到位，安全生产规章制度不健全，对英维克公司作业 过程缺乏有效监督，其行为违反了《中华人民共和国安全生 产法》第四条和《中华人民共和国建筑法》第二十九条第三 款之规定及《建设工程安全生产管理条例》第四十九条之规 ①《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》第九条第二项建设单位应当履行下列消防设计、施工质量 责任和义务：（二）依法申请建设工程消防设计审查、消防验收，办理备案并接受抽查；第十五条对特殊建 设工程实行消防设计审查制度。特殊建设工程的建设单位应当向消防设计审查验收主管部门申请消防设计 审查，消防设计审查验收主管部门依法对审查的结果负责。特殊建设工程未经消防设计审查或者审查不合 格的，建设单位、施工单位不得施工。 ②《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二项发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位 除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（二）发生较大事故的， 处一百万元以上二百万元以下的罚款；

10 - 定 ①。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十 四条第二项之规定，处壹佰万人民币罚款的行政处罚。 23 3.深圳市英维克科技股份有限公司。违法承揽消防工程、 电气设备安装施工不规范、蓄电池组日常管理维护不到位、 现场处置不到位，其行为违反了《中华人民共和国建筑法》 第十三条、第二十九条第三款、第五十八条和《中华人民共 和国安全生产法》第四条及《建设工程质量管理条例》第二 十五条、第二十八条之规定 ②。建议依据《中华人民共和国 安全生产法》第一百一十四条第二项之规定，处贰佰万人民 币罚款的行政处罚。 4.上海信产咨询管理有限公司。项目监理单位对施工手 续、违法分包转包问题审查把关不严，现场监理人员履职不 到位，未及时发现并督促整改电气施工安装作业中的安全隐 患，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条 ①《中华人民共和国安全生产法》第四条生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规， 加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技 术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管 控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。《中华人民 共和国建筑法》第二十九条第三款禁止总承包单位将工程分包给不具备相应资质条件的单位。禁止分包单 位将其承包的工程再分包。《建设工程安全生产管理条例》第四十九条施工单位应当根据建设工程施工的特 点、范围，对施工现场易发生重大事故的部位、环节进行监控，制定施工现场生产安全事故应急救援预案。 实行施工总承包的，由总承包单位统一组织编制建设工程生产安全事故应急救援预案，工程总承包单位和 分包单位按照应急救援预案，各自建立应急救援组织或者配备应急救援人员，配备救援器材、设备，并定 期组织演练。 ②《中华人民共和国建筑法》第十三条从事建筑活动的建筑施工企业、勘察单位、设计单位和工程监理单 位，按照其拥有的注册资本、专业技术人员、技术装备和已完成的建筑工程业绩等资质条件，划分为不同 的资质等级，经资质审查合格，取得相应等级的资质证书后，方可在其资质等级许可的范围内从事建筑活 动。第二十九条第三款禁止总承包单位将工程分包给不具备相应资质条件的单位。禁止分包单位将其承包 的工程再分包。第五十八条建筑施工企业对工程的施工质量负责。建筑施工企业必须按照工程设计图纸和 施工技术标准施工，不得偷工减料。工程设计的修改由原设计单位负责，建筑施工企业不得擅自修改工程 设计。《建设工程质量管理条例》第二十五条施工单位应当依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级 许可的范围内承揽工程。禁止施工单位超越本单位资质等级许可的业务范围或者以其他施工单位的名义承 揽工程。禁止施工单位允许其他单位或者个人以本单位的名义承揽工程。施工单位不得转包或者违法分包 工程。第二十八条施工单位必须按照工程设计图纸和施工技术标准施工，不得擅自修改工程设计，不得偷 工减料。施工单位在施工过程中发现设计文件和图纸有差错的，应当及时提出意见和建议。

11 - 第三款之规定 ①。建议依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第二项之规定，处壹佰伍拾万人民币罚款的 行政处罚。 4（二）对有关人员的行政处罚建议 1.李欣，国信通服智慧科技有限公司董事长，对景德镇 市智慧城市云计算中心云服务及统一指挥中心项目实施过 程领导不力，对事故发生负有领导责任。建议依据《中华人 民共和国安全生产法》第九十五条第二项之规定 ②，处上一 年年收入百分之六十的罚款。 2.程坚，原景德镇市国资运营投资控股集团有限责任公 司党委委员，对国信通服智慧科技有限公司安全生产工作督 促指导不力，对事故发生负有领导责任。建议依据《中华人 民共和国安全生产法》第九十六条之规定 ③，处上一年年收 入百分之四十的罚款。 3.权君军，国信通服智慧科技有限公司工程项目部经理， 对景德镇市智慧城市云计算中心云服务及统一指挥中心项 目施工程序落实不到位，对事故发生负有领导责任。建议依 据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，处上 一年年收入百分之四十的罚款。 5 64.章敏，原中国移动通信集团江西有限公司景德镇分公 司总经理，对公司安全生产工作领导不力，对事故发生负有 ①《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程 建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。 ②《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二项生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生 产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的， 处上一年年收入百分之六十的罚款； ③《中华人民共和国安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法 规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的， 暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成 犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任

12 - 领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十 五条第二项之规定，处上一年年收入百分之六十的罚款。 5.徐义民，中国移动通信集团江西有限公司景德镇分公 司总经理助理，对景德镇市智慧城市云计算中心云服务及统 一指挥中心项目安全管理把关不严，对事故发生负有领导责 任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之 规定，处上一年年收入百分之四十的罚款。 6.吴小明，中国移动通信集团江西有限公司景德镇分公 司DICT 组长，对景德镇市智慧城市云计算中心云服务及统 一指挥中心项目督促管理不到位，对事故发生负有领导责任。 建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定， 处上一年年收入百分之四十的罚款。 7.许书诚，中国移动通信集团江西有限公司景德镇分公 司项目部经理，对景德镇市智慧城市云计算中心云服务及统 一指挥中心项目现场安全管理工作管控不到位，对事故发生 负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十 六条之规定，处上一年年收入百分之四十的罚款。 8.化卿，上海信产咨询管理有限公司项目部总监理工程 师，对景德镇市智慧城市云计算中心云服务及统一指挥中心 项目安全管理工作监督检查不到位，对事故发生负有领导责 任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条之 规定 ①进行处理。 7 9.万迪华，上海信产咨询管理有限公司项目部总监理工 程师代表，未认真督促现场监理人员履行工作职责，对事故 ①《建设工程安全生产管理条例》第五十八条注册执业人员未执行法律、法规和工程建设强制性标准的， 责令停止执业3 个月以上1 年以下；情节严重的，吊销执业资格证书，5 年内不予注册；造成重大安全事 故的，终身不予注册；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

13 - 发生负有领导责任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》 第五十八条之规定进行处理。 10.席敏，上海信产咨询管理有限公司项目部现场监理， 未按规定履行现场监理职责，未发现并督促施工方整改电气 施工安装作业中的安全隐患，对事故发生负有责任。建议依 据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条之规定进行处 理。 11.李振，深圳市英维克科技股份有限公司项目部负责 人，现场安全管理不到位，对事故发生负有责任。建议依据 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，处上一 年年收入百分之四十的罚款。 对以上人员涉及违法违纪问题，建议移送相关部门进行核 查处理。 六、火灾防范措施建议 （一）强化思想认识，提升政治站位。各地、各有关部 门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要指示精 神，认真落实全国、全省、全市安全生产电视电话会议部署 要求，进一步推动落实安全生产十五条硬措施。要坚持统筹 发展和安全，坚决扛起防范化解重大安全风险、遏制新的重 大事故的政治责任，以过硬措施、严实作风全面压实责任， 排查整治风险隐患，确保安全形势持续稳定，确保人民生命 财产安全。 （二）深刻吸取事故教训，开展安全生产大检查。各地、 各有关单位要结合安全生产专项整治三年行动“巩固提升” 攻坚战、事故防控攻坚战和安全生产大检查工作的统一部署，

14 - 加强建筑智能化项目的火灾隐患大排查大检查工作，指导企 业自查自改身边隐患，排查出的问题隐患要列出清单，建立 台账，立查立改，一时整改不了的制定整改方案，确保整改 措施、资金、责任、时限和预案“五到位”。开展多部门联 合执法、综合整治，并强化宣传教育培训，定期跟踪复查销 账隐患，防止问题反弹、隐患回潮。对一时难以整改的隐患， 要落实针对性管理和看护措施，挂牌督办，推动整改。 （三）开展事故警示宣传教育，加强事故应急处置能力。 此次火灾暴露出施工单位缺乏处置电池室初期火灾的知识 和能力，各地、各有关部门要督促企业做好从业人员的消防 安全培训和岗位应急技能培训，针对重点部位、重点环节， 科学制定现场处置方案，并定期开展应急演练。提升员工检 查消除火灾隐患和第一时间先期处置火灾险情的应急能力。 要加大舆论宣传和监督力度，发动群众群防群治，及时举报 和曝光重大隐患，督促企业切实履行社会责任和落实安全生 产主体责任。 附：景德镇市发展中心13 号楼“5.22”较大火灾起火 原因认定依据 景德镇市发展中心13 号楼“5.22” 火灾事故调查组 2022年10月17日

15 - 附件 景德镇市发展中心13号楼“5.22”较大火灾 起火原因认定依据 一、起火时间的认定依据 经调查，认定起火时间为2021 年5 月22 日12 时13 分 许，主要依据为： 1.调查询问在场人员 对第一发现人李振调查询问查明，2021 年5 月22 日12 时14 分许，深圳市英维克科技股份有限公司项目负责人李 振接到“UPS 输出关闭”告警短信赶到现场查看时发现一层 电池室火情，在灭火未果后于12 时19 分拨打119 报警。 2.动环系统数据 （1）12 时13 分55 秒，电池室环境温度探测器探测到 电池室环境温度开始升高； （2）12 时14 分01 秒，电池室蓄电池组电池监测系统 探测到KGX-3#蓄电池组北端的2 号、81-92 号，158-160 号 单体电池最先开始升温。 3.电池室监控视频 2021 年5 月22 日12 时13 分54 秒，一层电池室编号 ch9（监控画面为一层电池室正门）、ch10（监控画面为一层 电池室侧门）两路监控视频画面均显示电池室KGX-3#蓄电池 组北部持续发生剧烈弧光爆闪，随后该电池组北部冒烟后产 生明火。

16 - 二、起火部位的认定依据 经调查，认定起火部位为一层电池室KGX-3#蓄电池组 北部距北墙2.5m-6m，距地面0.2m-1.5m 区域，主要依据为： 1.证人证言：第一发现人李振现场指认，其收到UPS 告 警短信到现场查看时，发现明火位于电池室KGX-3#蓄电池组 北部，其他部位未着火。 2.现场动环系统数据显示：发生火灾时，电池监测系统 探测到最先开始升温的KGX-3#蓄电池组2 号、81-92 号， 158-160 号单体电池均位于KGX-3#蓄电池组北端。 3.分析电池室监控视频发现：电池室编号ch9、ch10 两 路监控视频画面均显示，12 时13 分54 秒，电池室KGX-3# 蓄电池组中部及北部的一、二层最先出现弧光爆闪、冒烟和 起火现象。 4.现场痕迹： （1）电池室基本整体过火，天花板抹灰层被烧脱落， 部分钢筋裸露，受损程度呈现出中部重于北部及南部。天花 板东西走向主梁北侧局部烧损脱落重于南侧，南北向横梁由 北向南第二段烧损脱落最为严重，东侧重于西侧。 （2）KGX-3#蓄电池组过火烧损及金属电池架被烧氧化 变色变形较西侧KGX-2#、KGX-1#蓄电池组及北侧KGX-4#蓄 电池组重。 （3）紧靠KGX-3#蓄电池组金属电池架北端的KGX-3#电 池开关柜东西两侧呈现南重北轻，上宽下窄的斜面形氧化变 色痕迹。

17 - 三、起火原因的认定依据 经调查，起火原因认定为KGX-3#蓄电池组底部一、二层 蓄电池连接线路故障导致KGX-3#蓄电池架带电，击穿蓄电池 架与KGX-3#电池开关箱负极铜排间的绝缘造成短路，短路电 流引燃KGX-3#蓄电池组所致，主要依据为： 1.根据监控视频、调查走访和气象证明，排除放火、遗 留火种、雷击引发火灾的因素。 2.证人证言证实 （1）据权君军、饶文杰、席敏、许书诚、李振等人反 映，5 月22 日上午10 时10 分许，其一行5 人对电池室进行 检查时均发现KGX-3#蓄电池组有故障火花。 （2）据李振反映，12 时20 分许，其发现起火时，明火 大概位置为KGX-3#北端第二层蓄电池的位置。 3.监控视频证据证实 （1）电池室内监控视频画面显示，2021 年5 月22 日 11 时13 分47 秒，KGX-3#蓄电池组由南向北（蓄电池组向开 关柜方向）依次发生三处爆闪（蓄电池组南部、中北部以及 北部开关柜附近）。视频显示KGX-3#蓄电池组最上方有明显 的火花掉落，通过光影反射到电池室东、西墙现象分析，监 控视频分析证明闪光几乎同时发生在KGX-3#蓄电池组三个 不同部位，通过映射在墙面的光斑，可以确定爆闪的位置应 为KGX-3#电池组低层位置，该现象只持续了一秒钟，通过西 南角摄像头拍摄视频分帧截图可以看见电池室西侧墙面映 射火光最下一层光斑处最亮，后经过现场对比测量此处光斑

18 - 最低处离地高度约40cm。 （2）12 时13 分54 秒，KGX-3#电池组北侧再次出现明 显的爆闪，并伴有淡黄色及白色烟气冒出，持续9 秒后有黑 色浓烟和明显的爆闪，之后出现持续燃烧现象，根据视频监 控起火位置映射至西墙的光影，第二格光影最亮，经现场测 量此光格最高处离地约125cm，参照物为西侧墙面监控视频 中的一个长方体盒子火灾后残留的钉孔。通过监控视频分析 证明闪光发生于KGX-3#蓄电池组北部下方一、二层。 4.现场痕迹特征与证人证言和视频证据相吻合 （1）KGX-3#电池组开关柜东西两侧呈现南重北轻，上 宽下窄的斜面形氧化变色痕迹，内部设有一个电源开关，四 只熔断器及连接电缆，开关柜上部出口电缆绝缘层全部烧毁 但内部线路仍保持完整，电源开关塑料配件被烧毁，可见开 关控制杆处于底部断开档位。熔断器外部烟熏，整体完整， 连接电缆的绝缘层有高温熔融痕迹，变电柜底部出口处电缆 绝缘层被烧毁露出铜质导线。电池架自下往上第一层电池组 绝缘壳上部呈高温熔融状，下部以烟熏为主；第二层电池由 北向南第一节电池绝缘壳高温熔融，第二节电池绝缘壳被烧 毁，可见电池内部隔板，电池上部烧损程度较下部重，下部 过火白色保温层已被烧毁，烧损程度从第二节电池开始由北 向南逐渐加重。北侧电池架金属立柱过火，有部分漆面残留， 自下往上油漆层全部脱落，过火痕迹、变色痕迹逐渐减轻至 第三层电池处又开始逐渐加重；第三层电池组上部熔融，东 侧绝缘壳烧毁露出白色保温层，自第二节电池开始烧损程度

19 - 由北向南逐渐加重，电池架金属立柱及北侧的变电柜有明显 的油漆层脱落并变色，变色程度由南向北逐渐减轻，综合第 二、第三层电池及变电柜东侧过火痕迹，以第二层第二节电 池为中心向南北两侧形成明显的“V”字型痕迹。 （2）位于电池室内北侧的楼板有不同程度的露筋，位 于KGX-3#电池组北侧正上方楼板内部钢筋全部裸露，部分混 凝土悬挂在钢筋网上；KGX-2#与KGX-3#之间有一承重梁，梁 体中间有露筋，烧损程度东侧较西侧重；横梁西侧的KGX-1# 电池组上方楼板全部露筋；KGX-4#-1 电池组上方西侧楼板大 部分露筋，部分钢筋仍包裹在混凝土内，由西向东露筋程度 逐渐减轻；KGX-1#、2#、3#电池组上方东西向横梁过火烧损， 烧损程度由东向西逐渐减轻。 （3）KGX-3#开关柜背板距西侧柜壁约28cm 处由上至下 呈垂直分布有3 个直径约2.8cm 的圆形孔洞，该垂直分布的 3 个圆形孔洞由上至下依次标记为K1、K2、K3 号（见图1）， K3 孔洞距柜底约83cm；背板距柜底约103cm，距西侧柜壁约 30cm 处有一横向约18cm、纵向约13cm 的不规则椭圆形电热 烧蚀孔洞标记为K4，K4 正上方另有3 处不规则孔洞；开关 柜内部共有四根横向金属支架，由上至下第二根支架中部烧 熔缺失，与K4 位置相对应；K4 与开关柜原断路器上端母排 安装位置相对应；由上至下第三根支架偏西侧有一弧形电热 烧蚀缺口，缺口开口朝向背板，并与K3 相对应。

20 - 5.火灾前，电池室KGX-3#蓄电池架与KGX-3#电池开关 箱负极铜排发生了击穿。 （1）经调查，火灾前KGX-3#蓄电池组发生了三次明显 的弧光爆闪现象。第一次弧光爆闪现象发生于2021 年5 月 22 日10 时10 分许，证人李振、许书诚、饶文杰、权君军均 证实闪光位置在KGX-3#蓄电池组北部下方，证人席敏证实闪 光发生在KGX-3#蓄电池架与KGX-3#电池开关箱之间；第二 次弧光爆闪现象发生11 时13 分许，监控视频分析证明闪光 几乎同时发生在KGX-3#蓄电池组下部三个不同部位，证人李 振证实后续巡查时发现KGX-3#蓄电池组北部下方一、二层蓄 电池表面有大量黑灰色金属熔珠，证人李振发给深圳市雄韬 电源科技股份有限公司技术人员的现场照片证实，此时 KGX-3#电池开关箱金属背板已经出现了电弧烧蚀孔洞；第三

21 - 次弧光爆闪现象发生于12 时13 分许，监控视频分析证明闪 光发生于KGX-3#蓄电池组北部下方一、二层。 （2）现场勘验发现，KGX-3#电池开关箱金属背板出现 电热作用形成的一个较大孔洞和几个小孔洞，其中大孔洞对 应部位的电池开关箱背板横担、断路器负极铜排出现部分电 弧烧蚀，小孔洞对应部位的KGX-3#电池架北端螺帽出现电弧 烧蚀。 6.KGX-3#蓄电池组底部一、二层蓄电池连接线路故障导 致KGX-3#蓄电池架带电。 （1）KGX-3#蓄电池架与KGX-3#电池开关箱负极铜排火 灾前发生了击穿。 （2）经视频分析和调查询问，KGX-3#蓄电池组底部一 二层、三四层电池分别串联后并联在汇流排处，汇流排正负 极分别与KGX-3#电池开关箱的正负极连接，几次弧光爆闪现 象均发生在KGX-3#蓄电池组底部一二层。 （3）KGX-3#蓄电池组层间连接线路存在与KGX-3#蓄电 池架接触情况;动环系统数据分析发现，起火前KGX-3#蓄电 池组存在充电电流异常问题。 7.动环监测系统内数据分析 对动环监测系统内数据进行全面分析。UPS 系统数据在 动环系统内标记为1#UPS、2#UPS、3#UPS，对应监测数据为 电池室KGX-3#、KGX-2#、KGX-1#三个蓄电池组；动环系统有 关电池组的监控数据标记为电池室UPS1#－电池组1、 UPS1#－电池组2，UPS2#－电池组1、UPS2#－电池组2，UPS3#

22 - －电池组1、UPS3#－电池组2，对应监测电池室KGX-3#、 KGX-2#、KGX-1#蓄电池组，其中每个电池组分为电池组1 和 电池组2。对应关系图如下，以下均以KGX-1#,KGX-2#,KGX-3# 名称进行分析。 （1）对蓄电池组的充电电流进行分析。 KGX-3#蓄电池组自2021 年4 月9 日以来持续保持异常 充电状态，未进入浮充状态，充电电流在35-12A 区间浮动， 至2021 年5 月22 日10 时11 分20 秒开关柜断路器被李振 手动断开后充电电流才为0A；KGX-1#蓄电池组、KGX-2#蓄电 池能够正常进入浮充状态，从2021 年4 月11 日以来充电电 流在10A 与0A 替变换，KGX-1#蓄电池组2021 年5 月21 日 15 时21 分10 秒充电电流为0A，KGX-2#电池组自2021 年5 月22 日6 时30 分51 秒充电电流为0A。通过对比分析说明 KGX-3#蓄电池组一直处于充电状态，运行状态不稳定，存在 故障，见图3。

23 - （2）对蓄电池组均差值、极差值分析。 KGX-3#蓄电池组自2 月3 日19 时许以来单体电池均差 值约830 毫伏，极差值1100 毫伏许；KGX-1#、KGX-2#蓄电 池组的均差值极差值均为几十毫伏不等。说明KGX-3#蓄电 池组长期处于异常运行状态，见图 4 。 8.开关结构分析与测试 针对事故开关柜内开关的结构做了分析。一是查看开关 柜内断路器型号及正负极连接铜排尺寸。经核对断路器型号 为正泰 NM8N-1600，连接铜排尺寸（宽 厚数量）为 60mm5mm1，根据开关说明文件和低压开关设备和控制设备 （GB14048.1-2012）安装要求此型号的铜排尺寸（宽厚数 量）应为100mm5mm2，事故开关正负极铜排尺寸不符合标

24 - 准（GB14048.1-2012）要求，见图5；二是对同型号的开关 进行了构造分析。经分析发现按照火灾现场实际安装方式安 装，螺栓螺帽厚度10mm，螺杆有效长度40mm，开关固定螺 孔深度29mm，垫片厚度4.5mm，当母排厚度≦5mm 时，固定 母排的螺栓会将断路器背部壳底顶出1.5mm 以上，导致底壳 顶裂或顶穿，存在安全隐患，见图5、6。

25 - 由于KGX-3#开关柜内断路器烧损严重，经查看现场非 起火部位的KGX-1#开关柜断路器，其固定螺栓底部对应壳 体绝缘均已被顶裂，见图7。

FD10132 ｜ 2022_朝阳凌源众泰供热有限公司9·29较大火灾事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：pdf

1 - 附件 朝阳凌源众泰供热有限公司“9·29” 较大火灾事故调查报告 2022 年9 月29 日10 时许，凌源市众泰供热有限公司凌北 热源厂外委检维修工程施工中发生火灾事故，造成5 人死亡、5 人受伤，直接经济损失1103.76 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》(国务院令第493 号）等有关法律法规规定，10 月3 日，辽宁省政府批准成立了由省应急厅牵头，省公安厅、省 住建厅、省消防救援总队、省总工会、朝阳市政府组成的辽宁凌 源众泰供热有限公司“9·29”火灾事故调查组（以下简称事故调 查组），并邀请辽宁省纪委监委介入调查。 事故调查组坚决贯彻落实省委、省政府领导同志批示指示精 神，严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和 “四不放过”原则，通过现场勘查、实地调查、资料查阅、分析 研判、人员询问和专家论证等方法，查明了事故发生的经过、原 因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性 质和责任，查清了有关部门、相关单位存在的问题，提出了对事 故相关单位和有关责任人员的处理建议以及事故防范整改措施。 经调查组现场勘查、专家技术分析和公安机关侦查，排除了 人为破坏、自然灾害等因素引发事故的可能。事故调查组认定，

2 - 凌源市众泰供热有限公司“9·29”火灾事故是一起较大生产安全 责任事故。 一、事故基本情况 （一）发包单位有关情况 1.单位基本情况 凌源众泰供热有限公司[1]（以下简称众泰公司），企业类型： 有限责任公司,法定代表人：赵乐，统一社会信用代码： 91211382MABWLHKUXG，注册时间：2022 年7 月27 日，注 册地址：辽宁省凌源市朝阳路东段1 号101 室，注册资本：人民 币壹仟万整，经营范围：供暖服务，特种设备安装改造修理，建 设工程施工、发电业务、输电业务等。未取得供热经营许可。 2.运营管理情况 众泰公司下设凌北热源厂、滨河热源厂、安泰热源厂、煤粉 制备厂、供热管网工程部及维修服务部共6 个生产部门及112 个 换热站，现有职工290 余人，临时用工200 余人，承担凌源市城 区内1055 万平方米的集中供热。未设置公司级安全管理机构及 安全管理人员。 2022 年6 月27 日，凌源市供热管理办公室（以下简称供热 [1] 2017 年7 月，北控智慧能源凌源有限责任公司（以下简称北控公司）与凌源市政府合作，为凌源市提供集 中供热服务。因其供热锅炉多次发生运行故障，供热质量差而导致一年有5000 多投诉量，为提高城市供热质量， 凌源市决定由凌源市供热管理办公室为主体对北控公司供热资产启动应急接管。2022 年7 月20 日，凌源市人 民政府《关于同意成立凌源众泰供热有限公司的批复》（凌政[2022]100 号），明确划拨国有资产出资方式向公司 认缴出资人民币1000 万元，成立凌源众泰供热有限公司，作为凌源市集中供热单位，确定赵乐、王亚静、孙伟 为公司董事，赵乐为董事长、法定代表人兼总经理；确定石慧、闫亮、宋丹、张妍、邢义涛为公司监事，石慧为 监事长；聘任徐光华为财务负责人。

3 - 办）召开扩大会议，确定供热办9 名在编人员进驻众泰公司任职， 全权负责众泰公司经营管理工作。其中，供热办主任许靖负责供 热办和众泰公司全面工作，副主任孙月辉具体负责众泰公司业务 管理，其他人员按职责分工负责[2]。2022 年7 月15 日，凌源市 委、政府要求在应急接管期间[3]供热办派驻在编人员进驻众泰公 司任职，负责代管众泰公司。供热聘用赵国华[4]任外网维修服务 部部长兼任凌北热源厂[5]厂长。 （二）供热行业管理单位情况 供热办，2012 年9 月11 日成立，正科级事业单位[6]，主要 职责是在住房城乡建设部门指导下承担供暖服务管理工作，负责 编制供暖发展规划和年度建设计划，负责新建、改（扩）建供暖 工程施工前和竣工验收相关工作，负责供暖行业安全生产管理， [2] 供热办其他人员职责分工：供热办职工袁伟任办公室主任，徐耀楠任人力资源部部长，刘玉杰任采购部部长， 程贺任凌北制粉厂厂长，孙国奎任滨河热源厂厂长，王海峰任外网工程部部长、孟慧忠任副部长。 [3] 凌源市政府第10 次常务会议纪要：2022 年7 月15 日，凌源市政府常务会议议定在北控公司拒不配合移交 供热资产的情况下，由供热办作为主体，对北控公司供热资产及原安泰公司职工启动实施应急接管，制定完整供 热检修计划，迅速启动设施设备维修维护工作，确保在10 月20 日前，具备供热启动条件；原则同意在应急接管 期间派驻供热办在编人员进驻企业任职，确保实现供热工作平稳过渡；原则同意成立凌源众泰供热有限公司，由 国资办全资控股，供热办负责代管。 凌源市委常委会议纪要第21 期：2022 年8 月19 日，凌源市委常委会议议定对北控公司采取应急接管措施， 由供热办根据相关法规程序启动供热应急接管工作；为确保按期供热，在其他维修工作中货物采购和工程施工来 不及履行招标程序的，根据实际情况参照市政应急工程进行单一来源采购。 [4] 赵国华：凌源劳改分局第一监狱职工，原凌源鸿凌热电厂电工，自凌源鸿凌热电厂改制后一直受聘于供热办。 [5] 凌北热源厂：众泰公司生产车间，其前身是凌源鸿凌热电厂，凌源市劳改分局所属国有企业，2009 年改为 股份制后更名为凌源九凤热电有限公司。2015 年该企业启动破产清算。供热办所属凌源泰合供热有限公司与凌 源九凤热电有限公司管理人签订《供热资产租赁合同》，承租其供热、发电系统相关资产，并投入资金建设了电除 尘、脱硫塔等环保设施，为凌源市河东区和老城区供热。凌北热源厂现有2 座75 吨循环硫化床锅炉,本年度计划 供热面积为182 万平方米。自2017 年至2021 年12 月，凌北热源厂停产。2022 年1 月，作为应急补偿热源 临时启动运行了约3 个月。众泰公司成立后，决定全面恢复凌北热源厂运行。 [6] 供热办：2018 年，按照凌源市公益性事业单位优化整合方案，供热办被整合入凌源市建设交通工作服务中 心，核定人员编制14 名，主任1 名，副主任2 名。

4 - 督促、协调企业生产运行中应急抢险、事故抢修和便民救助等工 作。至事故发生前，供热办实有工作人员12 人，主任许靖，副 主任孙月辉。 （三）施工单位有关情况 1.营口东昇机械环保设备有限公司（以下简称东昇公司）， 企业类型为有限责任公司，住所位于辽宁省营口市鲅鱼圈区路安 工业园D 路北、路安工业园A 路东，法定代表人赵彪，其合伙 人赵英；注册资本人民币壹仟万元整，营业期限自2020 年3 月 14 日至2040 年5 月13 日，经营范围：锅炉辅机，除尘、脱硫 脱销设备、机电设备安装工程等。《建筑业企业资质证书》（编号： D321029614），资质类别及等级：机电工程施工总承包三级，有 效期至2025 年11 月23 日。《安全生产许可证》（编号：<辽>JZ 安许证字〔2021〕012209-1/2），许可范围建筑施工，有效期至 2024 年3 月21 日。 2.辽宁文体建筑工程有限公司（以下简称文体公司），企业 类型为有限责任公司,住所位于辽宁省朝阳市朝阳县清风岭镇， 法定代表人李道荣，注册资本人民币伍仟零贰拾万元整，营业期 限自2007 年6 月1 日至长期，经营范围：建筑工程施工，水利 水电工程施工，市政公用工程施工，环保工程专业承包，机电工 程施工总承包等。《建筑业企业资质证书》（编号：D221079739）， 资质类别及等级：防水防腐保温工程专业承包贰级、建筑装修装 饰工程专业承包贰级、建筑幕墙工程专业承包贰级等，有效期至

5 - 2022 年10 月30 日。《安全生产许可证》（编号：<辽>JZ 安许证 字〔2017〕005972-1/2），许可范围建筑施工，有效期至2023 年 1 月17 日。 二、凌北热源厂维修改造工程项目有关情况 （一）项目总体情况 2022 年7 月，孙月辉要求众泰公司6 个生产部门汇总报送 本年度维修改造项目，准备使用企业自有资金取暖费收入进行维 修改造。赵国华遂组织凌北热源厂各生产车间负责人汇总编制了 《2022 年凌北热源厂检修计划》，报供热办会议审议同意后，最 终确定脱硫塔至水平烟道制作安装工程、烟囱烟道防腐工程由众 泰公司外网工程部负责招标外委单位施工，其余维修改造项目由 凌北热源厂各生产和维修车间人员自行完成。 （二）脱硫塔至水平烟道制作安装工程情况 1.工程概况。凌北热源厂脱硫塔至水平烟道制作安装工程包 括：两套原烟道阀门拆除、新烟风道制作安装。分部分项工程内 容：自脱硫塔出口至湿电除尘器进口段、湿电除尘器至混凝土烟 道位置的烟风道（烟道）拆除、翻板阀拆除、烟风道制作安装、 除锈、HC-1 型改性树脂玻璃鳞片重防腐涂料、防锈漆油、纤维 类制品安装、碳钢平吊人孔制作安装等。事故发生在湿电除尘器 至混凝土烟道位置的烟风道（烟道）拆除施工过程中。 2.合同签订情况。2022 年9 月13 日，东昇公司《响应文件》

6 - （项目编号：LYZD20220839）[7]中标“2022 年凌北热源厂脱硫 塔至水平烟道制作安装工程”，并与凌北热源厂签订《2022 年凌 北热源厂脱硫塔至水平烟道制作安装合同》。东昇公司法定代表 人赵彪未安排《响应文件》中项目部人员组织工程施工，而是雇 用杨冬林（凌源市劳改分局下岗职工，非东昇公司正式员工）组 织工程施工。杨冬林代表东昇公司与凌北热源厂签订了《安全协 议》和《外包工程安全责任书》，根据《响应文件》中“劳动力 计划表”用工需求，在凌源本地雇用唐金刚、田福实施电焊、切 割作业，李连印、葛士君辅助电焊、切割作业。 （三）凌北热源厂烟囱、烟道防腐工程情况 1.工程概况。凌北热源厂烟囱烟道防腐的分部分项工程包括 搭设烟囱脚手架，烟囱直径8m 以内、高度80m 以内（实际高度 100m）构筑物垂直运输烟囱钢筋砼60m 以内改性环氧树脂防水 防腐涂料池内壁封闭底漆一遍，池内壁中间漆三遍，池内壁面漆 一遍；烟囱清理、修补、找平，墙面清理、混凝土墙面打磨、烟 囱钢带铆固、钢带安装、防腐钉铆固，环氧乙烯基树脂底漆和面 漆各两遍。 2.合同签订情况。2022 年9 月8 日，经文体公司副总经理王 菲同意，凌源市福泰工程队负责人吴平[8]（非文体公司正式员工） 借用文体公司《建筑业企业资质证书》《安全生产许可证》等相 [7]《响应文件》项目部主要管理人员：项目经理王向南、施工经理韩齐、项目安全员王成。 [8]施工组织情况：吴平（凌源市福泰工程队负责人）和其表哥常复永（辽宁华源环保科技有限公司法定代表人） 商定承揽凌北热源厂和安泰热源厂烟囱、烟道防腐工程，吴平负责找资质挂靠招投标，常复永负责组织工程施工， 所得利润两人平分。

7 - 关资质证书，并利用文体公司提供的项目部主要成员资格等投标 所需文件资料，雇用凌源市鸿宇建筑工程有限公司预算科科长韩 玉平编制了凌北热源厂《烟囱、烟道防腐投标响应文件》[9]，安 排凌源女娲防水门市经营者王宝臣作为文体公司法定代表人李 道荣的授权委托人，代表文体公司竞标。文体公司中标凌北热源 厂烟囱、烟道防腐工程后，吴平代表文体公司与凌北热源厂签订 了《烟囱、烟道防腐工程施工合同》《外包工程安全责任书》及 《安全协议》。 3.工程转包情况。工程中标后，吴平的表哥常复永（辽宁华 源环保科技有限公司法定代表人）联系长期从事烟囱防腐、美化 作业的张振山（河南省长桓县武邱乡人）作业队，双方口头商定， 将凌北和安泰热源厂烟囱、烟道防腐工程以每平方米88 元转包 给张振山，其中常复永负责施工原材料采购，张振山负责施工人 员工资及食宿。 三、事故发生经过、救援及处置情况 （一）事故发生经过 9 月13 日，文体公司进入凌北热源厂开始施工，常复永安 排刘跃柱（男，盘锦市盘山县人，常复永工程队施工人员，无专 职安全管理人员资格）在施工现场负责与甲方联系。常复永临时 雇用力工在距离地面15 米引风机屋顶的水平烟道南侧凿开一个 约0.8m×0.8m 维修口，吴平雇用了4 名架子工从检修口进入到烟 [9]《烟囱、烟道防腐投标响应文件》项目部人员组成：项目经理刘选国、技术员孙朋超、质检员王媛媛、施工员 石刚、安全员戴士明。

8 - 囱内，搭设脚手架、铺设好脚手板，制作与水平烟道平行的施工 作业平台。 9 月16 日，东昇公司赵彪采购的制作风烟道的钢材等施工 原材料进场。9 月17 日，赵彪带领杨冬林按照施工图确认现场 后，杨冬林带领唐金刚、田福、李连印、葛士君割、焊湿电除尘 器的风烟道。 9 月21 日，张振山作业队进场进行防腐工程施工。先由施 工人员从烟囱外爬梯攀爬至烟囱顶部（距地面约100 余米），将 2 组电动吊篮的钢丝绳、保护绳栓固在烟囱内壁上，再由作业平 台上的施工人员组装好电动吊篮，每个吊篮均有两个小卷扬机， 施工人员在吊篮内的控制箱上操作吊篮升降，凌北热源厂委派电 工将380v 电源线接到作业平台上作为吊篮用电。 因水平烟道顶棚腐蚀严重，赵国华要求吴平组织人员进行修 复，吴平又临时雇用了齐国臣等3 名力工和2 名瓦工在水平烟道 内修复顶棚。 9 月28 日，杨冬林、田福等人开始在湿电除尘器上方切割 风烟道。 9 月29 日7 时，3 支施工队伍人员陆续进入现场施工。杨冬 林安排人焊接湿电除尘器东侧风烟道后，带领田福继续在湿电除 尘器北侧切割拆除旧风烟道。 10 时许，张振山作业队4 人使用2 组吊篮在据地面60 米处 实施烟囱内壁打磨作业，3 人在引风机厂房顶部平台辅助上料；

9 - 齐国臣作业队等5 人在水平烟道内抹顶棚。杨冬林、田福切割产 生的高温熔融焊渣掉落至湿电除尘器底部将湿电除尘器内部引 燃。随着湿电除尘器火势不断加大，火焰和大量高温有毒烟气沿 着风烟道、水平烟道进入烟囱内，将电动吊篮供电系统烧断，烟 囱内实施打磨作业的4 名人员被困。引风机厂房顶部平台上的施 工人员发现起火后，就和正好到施工现场查看的王晓明（男，吴 平男友，受吴平委托到施工现场查看）使用吊篮底板封堵水平烟 道。杨冬林带领田福也进入水平烟道内帮忙。突然，燃烧产生巨 大的气浪将6 名实施救援的施工人员崩落到地面上和引风机顶 部平台护栏边。10 时28 分，齐国臣在地面拨打了119、120 救 援电话。 （二）事故救援情况 10 时42 分，凌源市委、市政府成员到达现场组织相关部门 立即开展事故救援，并同步向朝阳市委、市政府报告。市委书记 张淑萍、市长谢卫东及市委政府班子成员立即赶赴现场指挥。 11 时许，6 名伤者被送往医院救治；11 时50 分许，现场明 火被扑灭。9 月30 日0 时45 分许，烟囱底部两名被困施工人员 被救出、现场医护人员确认已无生命体征；9 月30 日22 时45 分，烟囱内距离地面60 余米吊篮里的2 名被困人员被救出，现 场医护人员确认已无生命体征，救援指挥部宣布救援结束。在事 故救援期间，朝阳市迅速落实乐成省长、有为副省长批示精神， 省市县三级联动，现场指挥部反复评估风险隐患，不断优化救援

10 - 方案，多部门救援人员联动救援，调动相关救援力量600 余人、 专业车辆46 台，事故及救援期间未发生舆情。 （三）事故伤亡人员变化和直接经济损失情况 2022 年9 月29 日事故发生至救援结束，事故共造成4 人死 亡，6 人受伤。其中3 名被转入朝阳市中心医院救治，另外3 人 继续在凌钢医院救治。10 月25 日，在朝阳市中心医院救治的重 伤者王晓明因医治无效死亡，事故最终造成5 人死亡、5 人受伤。 经评估，事故造成直接经济损失为1103.76 万元。 （四）事故应急处置评估 事故处置过程中，各级党委政府高度重视，行动迅速，第一 时间抵达事故现场，迅速成立事故救援指挥部，在事故救援指挥 部的统一指挥下，救援工作组织有序，消防、应急、公安、卫生 等部门快速反应并保证较好联动，及时启动预案按步实施，迅速 扑灭火情，抢救伤员，避免了事故进一步扩大，较好地发挥了应 急联动机制的作用。市、县党委、政府领导现场靠前指挥，指导 协调现场应急救援工作，为应急处置行动提供了组织保障，确保 了整个应急处置行动的整体性和高效性。但火灾发生后企业无专 业人员组织救援工作，现场人员应急处置不当，暴露出该企业在 火灾的风险评估、应急预案的制定、演练、现场处置以及救援装 备等方面存在诸多问题。 四、事故发生原因 （一）直接原因

11 - 1.未采取防护措施违规切割。杨冬林和田福（均无电焊工特 种作业操作证）未采取防护措施在湿电除尘器顶部实施气焊切割 风烟道作业[10]，产生的高温金属熔渣引燃湿电除尘器内阳极系统 环氧树脂、防腐层等可燃物，引发火灾。 2.交叉作业未实施有效隔离。湿电除尘器与烟囱之间未实施 有效隔离构成通路，产生负压加剧了火势，火焰和高温有毒烟气 进入烟囱内，吊篮供电系统被烧坏，致使距地面60 余米吊篮无 法动作，正在吊篮内实施防腐作业的4 名人员被困。 3.施救不当导致事故扩大。现场作业人员在火灾发生之初未 能有效控制火势，在火势不断加剧情况下施救不当，致使参与救 援的人员1 人死亡、5 人受伤。 事故现场立面全景图 电焊作业地点 [10]《焊接与切割安全》（GB9448-1999）3.2.3：操作者操作者必须具备对特种作业人员所要求的基本条件， 并懂得将要实施操作时可能产生的危害以及适用于控制危害条件的程序……。 6.3：放有易燃物区域的热作业条件：焊接或切割作业只能在无火灾隐患的条件下实施。 6.3.3：工件及火源无法转移：工件及火源无法转移时，要采取措施限制火源以免发生火灾……。

12 - 图1 事故现场示意图 （二）间接原因 1.东昇公司转包工程[11]，违规实施动火作业，对项目安全管 理不到位导致事故发生。 （1）转包工程，未对施工项目实施安全管理。东昇公司没 有安排投标响应文件中的项目经理王向南、施工经理韩齐、项目 安全员王成组织凌北热源厂脱硫塔至水平烟道制作安装工程施 工，违法将工程转包给杨冬林，杨冬林无执业资格组织现场施工， 雇用未取得特种作业操作证的人员实施焊、割作业，未对施工项 目进行安全技术交底，施工人员不掌握作业中的火灾风险和施工 [11] 《建筑工程施工发包和承包违法行为认定查处管理办法》（建市规〔2019〕1 号）第八条：存在下列情形之 一的，应当认定为转包，但有证据证明属于挂靠或者其他违法行为的除外：(一)承包单位将其承包的全部工程转 给其他单位(包括母公司承接建筑工程后将所承接工程交由具有独立法人资格的子公司施工的情形)或个人施工 的;(二)承包单位将其承包的全部工程肢解以后，以分包的名义分别转给其他单位或个人施工的;(三)施工总承包单 位或专业承包单位未派驻项目负责人、技术负责人、质量管理负责人、安全管理负责人等主要管理人员，或派驻 的项目负责人、技术负责人、质量管理负责人、安全管理负责人中一人及以上与施工单位没有订立劳动合同且没 有建立劳动工资和社会养老保险关系，或派驻的项目负责人未对该工程的施工活动进行组织管理，又不能进行合 理解释并提供相应证明的……。

13 - 的技术安全要点、以及应急处置措施。 （2）违规实施动火作业。没有编制施工项目安全技术措施 方案，未采取任何防护措施违规实施电焊、切割动火作业。动火 作业现场无技术员或安全员现场监护，没有对施工人员进行安全 培训和安全技术交底，发现湿电除尘器着火不能及时进行处理， 未能有效控制火势。 2.众泰公司以包代管，维修改造工程失管失控。 （1）未对外包工程项目实施安全管理。凌北热源厂的检维 修项目只是制定了检修计划，仅对检修工程量进行了简单汇总， 没有对维修改造工程进行设计，未编制维修改造工程施工组织设 计和安全技术方案，没有明确维修改造项目安全技术措施。未组 织对维修改造工程开展安全风险辨识，施工队伍不知道施工现场 存在火灾高风险工点，在无任何防火措施情况下实施动火作业。 （2）动火作业票审批形同虚设。至事故发生前，凌北热源 厂仅开具了1 份动火作业票，起止时间是9 月17 日至10 月30 日，作业票上未明确防火安全措施、未划定动火级别。在8 月初 排查时已发现湿电除尘器至混凝土烟道位置的阀门锈死不能关 闭，批准湿电除尘器上部动火作业时，仍未在烟道与烟囱连接点 采取隔离措施，致使火势因负压效应迅速蔓延扩大，4 名烟囱内 作业人员被困。 （3）多单位同一区域作业无安全协调管理。事故发生时， 有3 支施工队伍在同一区域作业，其中杨冬林作业队在湿电除尘

14 - 器实施焊割作业，张振山作业队在水平烟道和烟囱内打磨作业、 吴平临时雇用的齐国臣等5 人在水平烟道内棚顶抹灰，众泰公司 未组织3 支施工队伍签订安全生产管理协议，未指定专职安全生 产管理人员进行安全检查与协调，致使火灾发生后不能及时通知 烟囱内作业人员逃生。 （4）消防设施器材缺失[12]。凌北热源厂在9 月18 日组织的 安全检查中已发现厂内消防栓阀门损坏、灭火器超期，未配置消 防设施、器材批准实施动火作业，导致在火灾发生初期无消防设 施器材灭火，火势不能得到有效控制。 （5）未组织开展安全教育和培训。凌北热源厂仅以给施工 队伍发放安全考试试卷当做安全培训，且在事故发生时现场施工 人员均未答过安全考试试卷。未按照规定组织外委施工单位人员 进行安全培训教育和安全技术交底，进入现场施工人员不熟悉有 关安全生产规章制度和操作规程，不了解事故应急处理措施，为 事故发生埋下了隐患。 （6）应急救援职责不落实。众泰公司未制定火灾、有限空 间、高处作业应急救援预案，没有组织外委施工队伍进行应急救 援演练；火灾事故发生后，应急救援组织不力。 （三）事故暴露出有关单位的问题 1.文体公司违规出借资质，允许常复永和吴平个人使用其资 [12] 《焊接与切割安全》（GB9448-1999）：6.4.1 灭火器及喷水器在进行焊接及切割操作的地方必须配置足 够的灭火设备。其配置取决于现场易燃物品的性质和数量，可以是水池、沙箱、水龙带、消防栓或手提灭火器。 在有喷水器的地方，在焊接或切割过程中，喷水器必须处于可使用状态。如果焊接地点距自动喷水头很近，可根 据需要用不可燃的薄材或潮湿的棉布将喷头临时遮蔽。而且这种临时遮蔽要便于迅速拆除。

15 - 质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程，将承揽的工程违 法转包给个人施工，未对项目实施安全管理，有限空间作业、高 处作业吊篮未编制专项施工方案，未明确安全技术措施和应急处 置措施，未对施工作业人员进行安全教育培训和安全技术交底， 进入现场施工人员不熟悉有关安全生产规章制度和操作规程，不 了解事故应急处理措施等问题。 2.凌源市住房和城乡建设管理局，未按照凌源市政府相关文 件（“三定”规定）要求，履行供热行业安全管理指导责任，未 督促供热行业排查治理问题和隐患。 3.凌源市委、市政府，对住房城乡建设部门履行供热行业安 全监管职责监督指导不力；对住房城乡建设部门未有效履行供热 行业安全监管责任导致行业监管缺位的问题失察。 五、对责任单位和人员的处理建议 根据事故原因调查和事故责任认定，对事故有关责任人员和 责任单位提出如下处理建议： （一）对责任单位的处理建议 1.凌源众泰供热有限公司，未取得供热经营许可证从事供热 经营活动，未依法履行发包单位安全生产主体责任。违反《安全 生产法》第四条第一款[13]及《辽宁省城市供热条例》第十五条[14] [13] 《安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生 产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保 障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预 防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 [14] 《辽宁省城市供热条例》第十五条：供热经营实行许可制度。供热单位依法取得供热经营许可证后，方可从 事供热经营活动……。

16 - 的规定，对事故发生负有责任。建议朝阳市应急管理局依据《安 全生产法》第一百一十四条的规定[15]给予行政处罚；朝阳市住房 和城乡建设局依据《辽宁省城市供热条例》的有关规定给予处理， 并督导众泰公司依法履行行政审批手续，强化问题整改，待众泰 公司符合安全生产条件后方可从事经营活动。 2.营口东昇机械环保设备有限公司,未依法履行施工单位安 全生产主体责任。违反《建筑法》第二十六条[16]、《建设工程质 量管理条例》第二十五条[17]及《安全生产法》第四条第一款的规 定，对事故发生负有责任。建议朝阳市应急管理局依据《安全生 产法》第一百一十四条的规定给予行政处罚；辽宁省住房和城乡 建设厅依据《建筑法》第六十七条[18]、《建设工程质量管理条例》 第六十二条第一款[19]的规定对东昇公司及其相关人员依法给予 处理。 （二）对有关责任人员的处理建议 [15] 《安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的 赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：……（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元 以下的罚款…… 。 [16] 《建筑法》第二十六条第二款：禁止建筑施工企业超越本企业资质等级许可的业务范围或者以任何形式用其 他建筑施工企业的名义承揽工程。禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、 营业执照，以本企业的名义承揽工程。 [17] 《建设工程质量管理条例》第二十五条：施工单位应当依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可 的范围内承揽工程。 禁止施工单位超越本单位资质等级许可的业务范围或者以其他施工单位的名义承揽工程，禁止施工单位允许其 他单位或者个人以本单位的名义承揽工程。 施工单位不得转包或者违法分包工程。 [18] 《建筑法》第六十七条第一款：承包单位将承包的工程转包的，或者违反本法规定进行分包的，责令改正， 没收违法所得，并处罚款，可以责令停业整顿，降低资质等级；情节严重的，吊销资质证书。 [19] 《建设工程质量管理条例》第六十二条第一款：违反本条例规定，承包单位将承包的工程转包或者违反发包 的，责令改正，没收违法所得，对勘察、设计单位处合同约定的勘察费、设计费百分之二十五以上百分之五十以 下的罚款；对施工单位处工程合同款百分之零点五以上百分之一以下的罚款；可以责令停业整顿，降低资质等级； 情节严重的，吊销资质证书。

17 - 1.建议追究刑事责任的人员 （1）赵彪，男，东昇公司法定代表人，违反《安全生产法》 第二十一条[20]的规定，未对承包工程实施安全管理，雇用未取得 特种作业操作证的人员违规违章实施电焊和热切割动火作业，未 设置专职安全管理人员对现场进行安全管理，未采取任何防火措 施实施动火作业，对事故发生负有责任，建议移交司法机关依法 处理。 （2）杨冬林，男，脱硫塔至水平烟道制作安装工程施工现 场组织人员。无执业资格承揽工程，雇用无特种作业操作证人员 违章动火作业，现场未采取任何防火措施，对事故发生负直接责 任，建议移交司法机关依法处理。 （3）田福，男，脱硫塔至水平烟道制作安装工程实施电焊 切割作业人员，无特种作业操作证违章动火作业，导致发生火灾 事故，对事故发生负直接责任，建议移交司法机关依法处理。 （4）赵国华，男，众泰公司凌北热源厂厂长，取得企业负 责人安全管理考核合格资格证书。作为热源厂安全生产第一责任 人，违反《安全生产法》第二十一条的规定，未组织建立并落实 维修改造项目安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作 机制；多个队伍在同一区域作业，未签订安全生产管理协议，明 确各自安全生产管理职责和应当采取的安全措施，未指定专职安 全管理人员进行安全检查与协调；未配置消防设施、器材，实施 [20] 《安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立 健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设……。

18 - 动火作业，对事故发生负有责任，建议移交司法机关依法处理。 2.建议给予行政处罚的人员 （1）赵彪，男，群众，东昇公司法定代表人，未依法履行 《安全生产法》规定的职责，导致事故发生，对事故发生负有主 要领导责任，其行为违反了《安全生产法》第二十一条的规定， 建议朝阳市应急管理局依据《安全生产法》第九十五条[21]的规定 给予行政处罚。 （2）赵乐，男，群众，众泰公司法定代表人，安全生产第 一责任人。挂名企业法定代表人，未依法履行《安全生产法》规 定的职责，对事故发生负有领导责任，其行为违反了《安全生产 法》第二十一条的规定，建议朝阳市应急管理局依据《安全生产 法》第九十五条的规定给予行政处罚。 （3）孙月辉，男，中共党员，供热管理办公室副主任，众 泰公司实际负责人。未依法履行《安全生产法》规定的职责，对 事故发生负有责任，其行为违反了《安全生产法》第二十一条的 规定，建议朝阳市应急管理局依据《安全生产法》第九十五条的 规定给予行政处罚。 3.建议给予党纪、政务处理的人员 针对凌源市委、市政府，住房和城乡建设局和供热管理办公 室在事故中所暴露出的问题，对建议追责问责的公职人员名单及 [21] 《安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生 产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚 款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；……。

19 - 其责任事实，移交纪委监委机关依规依纪依法给予处理，对涉嫌 犯罪的，由纪委监委机关移交司法机关依法追究刑事责任。 （三）对其他单位和人员的处理建议 1.文体公司，违反《建筑法》第二十六条的规定，允许吴平 个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工 程，出借资质。建议朝阳市住房和城乡建设局依据《建设工程质 量管理条例》第六十二条的规定给予行政处罚并吊销其《建筑企 业资质证书》和《安全生产许可证》，依据《建筑法》《建设工程 质量管理条例》等相关法律法规，对吴平、常复永及文体公司副 总经理王菲等相关人员依法给予处理; 2.鉴于凌源众泰供热有限公司“9·29”较大火灾事故造成的 严重后果和不良影响，责令凌源市住房和城乡建设局、凌源市供 热办向凌源市人民政府做出深刻检查； 3.鉴于凌源众泰供热有限公司“9·29”较大火灾事故造成的 严重后果和不良影响，责令凌源市人民政府向朝阳市人民政府做 出深刻检查。 六、事故防范措施建议 （一）牢固树立生命至上的安全发展理念 凌源市党委政府要深刻领悟习近平总书记关于安全生产的 重要论述，进一步提高政治站位，强化底线思维、红线意识，坚 持“人民至上，生命至上”，牢固树立安全发展理念，坚决把人 民群众生命财产安全放在首位。全面落实安全生产十五条措施，

20 - 指定专业监管部门，切实加强供热行业领域的安全监管工作。严 格按照安全管理有关规定，下大力气破解资质挂靠、以包代管、 只包不管给安全管理带来的难题，坚决落实从根本上消除隐患、 从根本上解决问题的总体要求，有效防范化解重大风险隐患，坚 决遏制较大以上事故发生。 （二）强化安全生产主体责任的落实落地 各事故有关单位要深刻汲取事故教训，举一反三，强化企业 主体责任的落实。国有企业要从源头规范项目施工承发包活动， 坚决杜绝违法发包、违法分包、资质挂靠、以包代管等违法行为。 要设置安全管理机构，配备满足需要的安全管理人员，制定并落 实完善安全管理制度和事故应急救援预案。各施工单位要建立健 全安全生产管理制度，落实安全生产责任制，加强风险辨识和隐 患排查治理，强化对劳务人员的安全培训教育，切实增强劳务作 业人员的安全意识和操作技能，强化施工现场的监督，对重点环 节、关键工序及高风险工点要实现全过程旁站监督，坚决杜绝违 章指挥、违章违规操作。 （三）落实风险管控和动火作业管理 项目发包单位要针对事故暴露出的突出问题，立即组织安全 风险辨识评估，落实管控措施；要制定并落实事故隐患排查治理 制度，采取有效措施，治理消除事故隐患。要加强动火作业安全 管理，严格执行作业票许可制度，合理划定动火等级，明确火灾 防范安全技术措施，配齐消防设施器材，严格按照动火作业要求，

21 - 坚决杜绝违规动火行为。要加强同一区域多个施工队伍作业的安 全管理，协调各方签订安全协议，指定专职安全管理人员负责施 工现场的安全组织协调。 （四）严格落实安全教育培训责任 各单位要严格落实三级安全教育制度，针对不同层级的教育 对象，细化、调整教育内容，尤其要重视班组层级教育，加强从 业人员安全常识和应急处置培训，使从业人员掌握自救互救方法 和应急处置能力。严格落实安全交底制度，明确各方、各层级交 底目的，切实履行交底程序；针对不同层级的交底对象，要分工 序分环节、分部分项进行安全技术交底，主要对施工过程中存在 的危险因素、应对危险的安全技术措施、预防措施及发生事故后 应采取的避难逃生和急救措施等进行交底，提高交底的针对性和 可操作性，确保施工安全。 辽宁凌源众泰供热有限公司 “9·29”火灾事故调查组

FD10133 ｜ 2022_杭州冰雪大世界6·9较大火灾事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域：杭州 ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：pdf

1 杭州市临平区杭州冰雪大世界“6·9” 较大火灾事故调查报告 杭州市临平区杭州冰雪大世界“6·9” 较大火灾事故调查组 2022 年9 月

2 2022 年6 月9 日9 时56 分许，位于杭州市临平区东湖街道 望梅路588 号杭州湾建材装饰城18 幢二层的杭州冰雪大世界发 生一起火灾事故，造成4 人死亡，2 名消防员牺牲，19 人受伤， 建筑物过火面积600 平方米，直接经济损失3057 余万元。 事故发生后，时任应急管理部部长黄明作出批示，要求迅 速查明原因，依法严肃追责，通报警示各地切实加强检查整治， 严防连续发生群死群伤事故，要求应急管理部党委委员、消防 救援局局长琼色第一时间现场连线指挥救援工作，同时指派消 防救援局总工程师周天带领工作组赶赴杭州指导火灾原因调 查。 省委书记袁家军作出批示，要求迅速搜救被困人员，做好 受伤人员救治，查明事故原因，举一反三，切实加强安全生产 管理。省长王浩批示要求杭州市全力以赴搜寻失联人员，救治 伤员，查清事故原因，依法依规处置；举一反三，抓好安全生 产，维护大局和谐稳定。时任省委常委、常务副省长陈金彪， 省委常委、杭州市委书记刘捷，副省长成岳冲、王成国等省领 导也分别就事故应急处置、事故调查、吸取事故教训做好隐患 排查整治等作出批示指示。省应急管理厅和省消防救援总队主 要负责同志第一时间赶赴现场指挥救援，部署善后处置工作。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第493 号）和《浙江省生产安全 事故报告和调查处理规定》（省政府令第310 号）等有关法律 法规，6 月9 日，经省政府同意，成立了由省应急管理厅、省消 防救援总队牵头，省公安厅、省建设厅、省文化和旅游厅、省

3 市场监督管理局、省体育局、省总工会和杭州市政府等单位有 关同志参加的杭州市临平区杭州冰雪大世界“6·9”较大火灾事故 调查组（以下简称事故调查组），对本次事故实施提级调查， 同时邀请省检察院派员参加，聘请消防、建设、安全等方面专 家参与事故调查工作。 事故调查组认真贯彻落实应急管理部和省委省政府领导同 志重要批示指示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、 注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、视频分析、模拟 实验、检验鉴定、资料调阅、人员问询、专家论证等方式，查 明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况， 认定了事故性质和事故相关企业及相关人员的责任，查清了有 关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对事故 相关企业、有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露 出的突出问题，提出了事故防范措施建议。 事故调查组认定，杭州市临平区杭州冰雪大世界“6·9”火灾 事故是一起较大生产安全责任事故。 一、事故有关情况 （一）事故发生经过。 2022 年6 月9 日9 时19 分32 秒，珍珍、小娃、*佳园来 到杭州冰雪大世界二层，开展消防管道维修施工前准备。9 时 21 分5 秒，珍珍将电焊设备带至现场。9 时56 分12 秒，珍 珍开始施工。9 时56 分50 秒，*珍珍在冰雕区7-F 柱处上方对 消防管道实施电焊切割作业，掉落的熔渣引燃立柱北侧与冰墙 之间缝隙底部的保温材料残片和装饰装修材料，32 秒后火势蔓 延至柱顶，沿顶棚向周边进一步扩大，产生大量浓烟，并迅速

4 蔓延至整个杭州冰雪大世界。 （二）应急救援及现场处置情况。 1.灭火救援。6 月9 日10 时，杭州市消防救援支队余杭大 队分指挥中心接到报警：杭州市临平区东湖街道望梅路588 号 杭州湾建材装饰城发生火灾，立即调派临平、钱江、塘栖消防 救援站和东湖专职消防队10 辆消防车、61 名指战员到场处置。 杭州市消防救援支队指挥中心接报后迅速调集特勤一站、二站、 康桥、艮山等12 个消防救援站和1 个乡镇专职队42 辆消防车、 176 名指战员增援，并调集公安、卫健、供电、供气、环保等联 动单位和工程机械力量到场处置。10 时10 分，辖区消防力量到 场，发现浓烟滚滚、多人被困，立即架设拉梯营救，同时组织 内攻救援、堵截火势，营救被困群众。10 时54 分，杭州市消防 救援支队全勤指挥部到场，立即成立现场指挥部，划分战斗区 段，实施统一指挥，按照东南西北4 个战斗片区开展人员搜救 和火灾扑救工作。鉴于着火建筑内部结构复杂，现场反馈还有 多名群众失联，指挥部立即组织攻坚组，在水枪掩护下深入内 部搜救失联群众。毛景荣和刘泽军两名消防员在深入内部搜救 过程中失联。14 时9 分，参战人员搜寻到毛景荣、刘泽军2 名 同志，并迅速送医抢救。15 时许，现场火灾被扑灭。16 时10 分，在建筑二层搜救出1 名失联人员。18 时50 分，搜救出最后 1 名失联人员。 2.医疗救治。事故发生后，现场群众和消防力量共搜救出 25 人并送医治疗。杭州市第一时间调集省市区优质资源和力量， 由浙江大学第二附属医院烧伤、创伤、急诊、耳鼻喉、普外等 100 余名临床专家组成救治团队，紧急开通绿色通道，制定医疗

5 救治方案，全力以赴开展伤员救治工作。其中6 人经全力抢救 无效死亡（含2 名消防员）；截至8 月10 日，在医院治疗的伤 员均已全部出院。 （三）善后处置情况。 事故发生后，杭州市政府立即组织属地政府及工会、公安、 卫健等部门，第一时间成立由临平区委书记、区长任双组长的 火灾事故善后处置工作领导小组，下设医疗救治、善后处置等 五个工作专班，统筹做好善后处置各项工作。对伤亡人员明确 “一人一专班”，落实“一对一”善后处置工作。截至6 月12 日， 所有遇难人员已全部签订赔偿协议；所有伤员医疗救治及伤亡 人员亲属安抚等各项善后处理平稳有序。 二、起火建筑及事故相关单位情况 （一）涉事建筑概况。 起火建筑为杭州湾建材装饰城18 幢，位于杭州市临平区东 湖街道望梅路588 号，建筑主体为钢混结构，东西长159.2 米， 南北宽74.6 米，建筑高度21.8 米，建筑面积40608 平方米。该 建筑地上五层，其中一至二层为商铺等经营性场所，三至五层 为配套宿舍，本次发生火灾的杭州冰雪大世界租用了该建筑一 层、二层部分区域，建筑面积6870.2 平方米，内设北宋文化区 （冰雕区）、冬奥活动区（包括冰壶区、溜冰场和轮胎滑道区 等）、智能互动区、冰熊猫区、开心乐园区、求婚亭区、冰川 时代区、许愿爱情区、东北雪乡体验区、飘雪区、冰爬犁区、 草莓滑梯区等区域。杭州湾建材装饰城产权单位为浙江中德房 地产开发有限公司（以下简称中德房产公司）。

6 图1：杭州冰雪大世界事故现场方位图 （二）事故单位基本情况。 1.事故单位情况。杭州冰雪大世界，登记注册名称为杭州互 动冰雪文化旅游发展有限公司，成立于2021 年3 月12 日，营 业期限：2021 年3 月12 日至长期，统一社会信用代码： 91330110MA2KEEYN8L，企业类型：有限责任公司（自然人投 资或控股），注册地址：杭州市临平区临平街道望梅路588 号 18 幢288 室，法定代表人：*彩霞（2021 年8 月31 日变更前为 *谊），注册资本：1000 万人民币，股东及高管人员情况：杭州 互动旅游开发有限公司占股55%、浙江冰峰冰雪文化发展有限 公司占股30%、杭州华廷互动文旅产业有限公司占股15%。企

7 业员工28 人。经营范围：旅行社服务网点旅游招徕、咨询服务； 组织文化艺术交流活动；玩具、动漫及游艺用品销售；游艺用 品及室内游艺器材销售；游艺及娱乐用品销售；普通露天游乐 场所游乐设备销售；玩具销售；体育保障组织；文化用品设备 出租；商业综合体管理服务；工艺美术品及收藏品零售（象牙 及其制品除外）；文艺创作；组织体育表演活动；体育赛事策 划；体育用品及器材零售；体育竞赛组织；体育健康服务；从 事体育培训的营利性民办培训机构（除面向中小学生开展的学 科类、语言类文化教育培训）；健身休闲活动；互联网销售（除 销售需要许可的商品）；日用品销售；游览景区管理；园区管 理服务；摄像及视频制作服务；农村民间工艺及制品、休闲农 业和乡村旅游资源的开发经营；休闲观光活动；娱乐性展览； 游乐园服务。登记机关：杭州市临平区市场监督管理局。 2.事故单位建设情况。 2021 年3 月22 日，杭州冰雪大世界以杭州互旅科技有限公 司（法定代表人*谊）名义与上海玩雪人冰雕艺术有限公司签订 《冰雕展及冷库出租协议》，内容为冷库建设、冰雕制作，工 期为3 月22 日至5 月12 日，合同金额为647.68 万元。4 月1 日，上海玩雪人冰雕艺术有限公司与聊城三升源保温材料有限 公司签订《杭州冰雪大世界冷库保温工程施工合同书》，将室 内楼顶、柱子及管道的保温工程分包给聊城三升源保温材料有 限公司。4 月8 日，杭州冰雪大世界与杭州品越科技有限公司签 订《房屋租赁合同》，承租杭州湾建材装饰城18 幢一、二层部 分区域。4 月27 日，哲华设计有限公司临安分公司以哲华设计

8 有限公司名义与杭州冰雪大世界签订《消防设计合同》，合同 金额为5 万元。哲华设计有限公司临安分公司将该设计业务分 包给个人，设计完成后以哲华设计有限公司名义套框出图。4 月28 日，成都碧城建筑设计有限公司出具结论为合格的《室内 装修工程设计技术复核表》。随后杭州冰雪大世界申请图审， 随附材料中《装修合同》为杭州冰雪大世界与广东齐创建设有 限公司签订（合同金额165 万元，施工内容为房屋装修，签订 日期为3 月14 日）。7 月中旬，杭州冰雪大世界委托上海洪利 消防工程有限公司杭州分公司进行消防设施改造施工。8 月2 日，浙江新时代消防技术有限责任公司出具结论为合格的《建 筑消防设施检测报告》，随后杭州冰雪大世界申请消防验收。8 月8 日，杭州冰雪大世界正式营业。 在事故单位建设期间，临平区相关部门和属地街道先后接 到30 多次信访投诉举报，主要反映涉事单位存在审批手续不到 位、消防安全隐患、噪音扰民、建筑房屋结构影响等问题。此 外，杭州冰雪大世界在杭州湾建材装饰城18 幢内天井顶棚下搭 建封闭吊顶。 3.消防设计审查、验收、开业等许可情况。 2021 年4 月30 日，杭州冰雪大世界通过住建部门图审系统， 申请消防设计图纸审查。5 月7 日，浙江华阳建设工程施工图审 查中心（以下简称华阳图审中心）出具《浙江省建设工程施工 图设计文件消防审查合格书》，明确：该项目不属于消防设计 审查项目。6 月22 日，临平区住房和城乡建设局（以下简称临 平区住建局）接到群众举报，反映杭州冰雪大世界存在冰雕馆

9 未通过消防验收，保温材料不符合要求、场所内存在消防安全 隐患等问题。临平区住建局现场核查后发现，杭州冰雪大世界 建筑工程属于特殊建设工程，应进行消防设计审查、消防验收， 遂与图审单位沟通，要求修改《浙江省建设工程施工图设计文 件消防审查合格书》，将此项目认定为消防设计审查项目，并 要求杭州冰雪大世界增设火灾自动报警系统、机械排烟系统、 自动喷水灭火系统、消火栓系统等消防设施。7 月20 日，杭州 冰雪大世界发起重大变更图审申请。7 月26 日，华阳图审中心 审查后出具《浙江省房屋建筑工程施工图设计文件重大变更审 查合格书》。7 月28 日，临平区住建局通过消防设计审查出具 《特殊建设工程消防设计审查意见书》（余建消审字（2021） 第0139 号），结论为：合格。 8 月2 日，杭州冰雪大世界申请消防竣工验收。8 月5 日， 临平区住建局工作人员会同杭州冰雪大世界建设单位、设计单 位、装修施工单位、消防施工单位开展现场验收检查，未发现 不合格项目，当日出具《特殊建设工程消防验收意见书》（余 建消验字（2021）第0080 号），结论为：合格。 8 月5 日，杭州冰雪大世界以告知承诺制方式 ①取得《公众 ①《中华人民共和国消防法》第十五条：公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查实行告知 承诺管理。公众聚集场所在投入使用、营业前，建设单位或者使用单位应当向场所所在地的县级 以上地方人民政府消防救援机构申请消防安全检查，作出场所符合消防技术标准和管理规定的承 诺，提交规定的材料，并对其承诺和材料的真实性负责。消防救援机构对申请人提交的材料进行 审查；申请材料齐全、符合法定形式的，应当予以许可。消防救援机构应当根据消防技术标准和 管理规定，及时对作出承诺的公众聚集场所进行核查。 《应急管理部关于贯彻实施新修改<中华人民共和国消防法>全面实行公众聚集场所投入使用营 业前消防安全检查告知承诺管理的通知》（应急〔2021〕34 号）：消防救援机构对取得许可的 公众聚集场所应当自作出许可之日起２０个工作日内,按照《公众聚集场所投入使用、营业消防 安全检查规则》进行核查。

10 聚集场所投入使用、营业前消防安全检查意见书》（余消安检 字〔2021〕第0275 号）。8 月23 日，余杭区消防救援大队派员 现场核查，结论为：合格。 4.涉事消防管道检维修情况。 2022 年3 月，杭州湾建材装饰城消控室负责人*醉叶发现 18 幢东区三楼的空中花园部分消防栓水压不足，向杭州品越科 技有限公司物业经理文充汇报，文充交代*醉叶联系维保单位 查明原因。5 月18 日，醉叶联系自然人洪，查明了消防栓水 压不足的原因为杭州冰雪大世界内部低温导致消防管道内结 冻。5 月30 日，杭州品越科技有限公司组织会商消防管道维修 事宜，决定由*洪负责消防管道维修、杭州冰雪大世界支付维修 费用2.2 万元。杭州冰雪大世界安排工程部主管*云鹏配合维修 工作。6 月1 日，洪安排珍珍、小娃、佳园开始进场维修施 工，直至6 月9 日发生事故，施工期间杭州冰雪大世界正常营 业。 （三）相关涉事单位情况。 1.杭州互动旅游开发有限公司，为涉事企业股东。该公司 成立于2017 年10 月31 日，营业期限：2017 年10 月31 日至长 期，统一社会信用代码：91330101MA2AXRPTXD，企业类型： 有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），注册地址： 杭州市莫干山路1418-7 号2 幢5012 室（上城科技工业基地）， 法定代表人：*谊，注册资本：1000 万人民币。经营范围：旅游 项目开发，农业休闲观光（涉及审批的项目除外），园林绿化 工程施工，会务会展服务，文化艺术交流活动策划（除演出及

11 演出中介）等。登记机关：杭州市上城区市场监督管理局。 2.浙江冰峰冰雪文化发展有限公司，为涉事企业股东、技 术提供方。该公司成立于2020 年8 月30 日，营业期限：2020 年8 月30 日至长期，统一社会信用代码：91330110MA2J137817， 企业类型：有限责任公司，注册地址：杭州市余杭区闲林街道 闲林中路1 号-8807 室，法定代表人：*雨良，注册资本：1000 万人民币。经营范围：休闲观光活动；体育竞赛组织；体育赛 事策划；咨询策划服务；会议及展览服务等。登记机关：杭州 市余杭区市场监督管理局。 3.杭州华廷互动文旅产业有限公司，为涉事企业股东。该 公司成立于2020 年5 月29 日，营业期限：2020 年5 月29 日至 长期，统一社会信用代码：91330103MA2HXUAJ7L，企业类型： 有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），注册地址： 杭州市下城区环城北路139 号1 幢1208 室，法定代表人：*谊， 注册资本1000 万人民币。经营范围：组织文化艺术交流活动； 其他文化艺术经纪代理；文化娱乐经纪人服务等。登记机关： 杭州市拱墅区市场监督管理局。 4.中德房产公司，为涉事建筑的产权单位。该公司成立于 2005 年1 月26 日，营业期限：2005 年1 月26 日至2025 年1 月25 日，统一社会信用代码：91330110770808911C，企业类型： 有限责任公司，注册地址：杭州余杭区临平街道望梅路588 号， 法定代表人：*宗桥，注册资本：9200 万人民币。经营范围：房 地产开发经营。物业管理；房屋租赁、房屋中介；市场经营管 理；装饰材料、灯具、家用电器等商品销售。登记机关：杭州

12 市临平区市场监督管理局。 5.杭州品越科技有限公司，为涉事建筑承包经营管理单位。 该公司成立于2017 年8 月4 日，营业期限：2017 年8 月4 日至 长期，统一社会信用代码：91330110MA28WK8WX3，企业类 型：有限责任公司，注册地址为：杭州市余杭区临平街道望梅 路588 号3 幢515 室，法定代表人：*说梅，注册资本：20 万人 民币，股东及高管人员情况：说梅持股55％，得士持股45%。 经营范围：承接室内外装饰工程、机电工程、楼宇智能化工程、 水暖弱电工程施工；企业形象策划，房屋租赁等。登记机关： 杭州市临平区市场监督管理局。 6.华阳图审中心，为涉事企业装修工程设计图审单位。该公 司成立于2016 年9 月21 日，营业期限：2020 年9 月15 日至 2024 年9 月15 日，统一社会信用代码：52330000MJ8730744U， 社会组织类型：民办非企业单位，注册地址：杭州市余杭区南 苑街道香雪路19 号，法定代表人：*建富，注册资本：20 万人 民币。经营范围：房建一类、市政（道桥、给排水）二类建设 工程施工图审查。登记机关：浙江省民政厅。 7.上海洪利消防工程有限公司，为涉事企业消防设施施工 单位。该公司成立于2008 年1 月16 日，营业期限：2008 年1 月16 日至2038 年1 月15 日，统一社会信用代码： 913101146711219466，企业类型：有限责任公司，注册地址： 上海市崇明区绿华镇富华路79 号6 幢121 室（上海绿华经济开 发区），法定代表人：*杨剑，注册资本：1000 万人民币。经营 范围：消防设施工程施工；施工专业作业；建设工程质量检测；

13 检验检测服务等。登记机关：上海市崇明区市场监督管理局。 8.哲华设计有限公司，为涉事企业装修工程的设计单位。该 公司成立于2018 年12 月21 日，营业期限：2018 年12 月21 日至长期，统一社会信用代码：91510104MA68EEK90U，企业 类型：其他有限责任公司，注册地址：四川省成都市锦江区大 凉山路77 号2 栋1 单元30 层3010 号，法定代表人：*炳林， 注册资本：9999 万人民币。经营范围：工程勘察设计；房屋建 筑工程；市政公用工程；水利水电工程；公路工程；建筑装修 装饰工程；土石方工程；城市及道路照明工程；钢结构工程； 机电工程；通讯工程；建筑防水工程；特种工程施工与设计； 工业与民用建筑设计；城镇规划；市政工程及园林绿化工程； 建筑幕墙工程；电子与智能化工程；消防设施工程的设计、施 工；工程勘察活动；工程设计活动；工程管理服务；建筑工程 咨询；建筑工程总承包；销售：建筑材料。（依法须经批准的 项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。登记机关：锦 江市场监督管理局。 9.浙江新时代消防技术有限责任公司，为涉事企业消防设 施检测单位。该公司成立于1994 年11 月5 日，营业期限：1994 年11 月5 日至2024 年11 月5 日，统一社会信用代码： 9133000014292812X6，企业类型：有限责任公司（自然人投资 或控股），注册地址：杭州市拱墅区湖墅路青莎阁1 幢1 单元 302 室，法定代表人：*旭京，注册资本：1068 万人民币。经营 范围：消防工程设计、施工，消防器材的维修、安装及技术咨 询服务，消防器材、防盗器材、建筑装饰材料、五金工具的销

14 售，建筑消防设施检测、维修、保养。登记机关：杭州市拱墅 区市场监督管理局。 三、事故直接原因 （一）起火原因。 2022 年6 月9 日9 时56 分，*珍珍在杭州冰雪大世界进行 消防管道维修时，违章电焊切割作业，熔渣引燃了位于杭州冰 雪大世界二层冰雕区7-F 立柱北侧与冰墙之间缝隙下部的掉落 的管道保温材料残片和装饰装修材料。 事故调查排除遗留火种、电气故障、物品自燃、人为放火 等引发火灾的可能。 图2：杭州冰雪大世界事故现场起火部位平面图

15 （二）火灾迅速蔓延原因。 一是杭州冰雪大世界内大量使用的聚氨酯保温材料和仿真 绿植达不到不燃、难燃要求，起火后烟气蔓延速度快。二是杭 州冰雪大世界及与建筑内其他区域之间防火分隔措施和防烟措 施设置不到位，内墙墙体采用聚氨酯夹芯彩钢板，场所内出口 门采用保温门代替防火门，导致火灾发生后迅速蔓延至整个二 层。三是杭州冰雪大世界擅自关闭消防设施，吸气式感烟报警 系统处于关闭状态，预作用式自动喷水灭火系统未处于正常状 态；室内感烟报警探测器报警后，值班人员不会处置，导致火 灾未能在初期被有效扑灭。 （三）造成人员伤亡原因。 一是火灾发生后，聚氨酯、仿真绿植等材料大面积燃烧， 产生了大量高温有毒烟气，释放出的可燃烟气不断聚集，发生 爆燃，导致人员伤亡。二是因保温需要，建筑外墙原窗口被保 温墙封闭，出入口增设保温门，呈相对密闭空间，烟气无法排 出、室内能见度低，增加了人员逃生难度和消防施救难度。三 是因设置多种功能游玩区并用冰墙分隔，导致室内通道迂回曲 折增加了疏散距离。四是现场人员缺乏逃生自救知识和技能。 四、事故相关单位主要问题 （一）杭州冰雪大世界。 1.建设审批方面。未按规定 ①办理建筑施工许可证，以虚假 装修合同逃避建设施工审批许可和政府部门监管；特殊建设工 ①《浙江省住房和城乡建设厅关于调整房屋建筑和市政基础设施工程施工许可证办理限额的通 知》（浙建〔2020〕18 号）第一条：除《建设工程消防设计审查验收管理暂行办法》（住房和 城乡建设部令第51 号）规定的特殊建设工程外，工程投资额在200 万元以下（不含200 万元） 或者建筑面积在1000 平方米以下（不含1000 平方米）的房屋建筑和市政基础设施工程（以下称 限额以下小型工程），可以不申请办理施工许可证。

16 程未经消防设计审查，擅自开工建设 ①。 2.建设施工方面。保温材料未按规定 ②使用A 级不燃材料； 火灾自动报警系统、机械排烟系统、自动喷水灭火系统等消防 设施未按设计要求设置；安全疏散设置不符合规定要求；预作 用自动喷水灭火系统不具备正常使用条件；违规在原建筑内天 井位置搭建吊顶，形成封闭空间，影响内部排烟。 3.安全管理方面。企业日常安全管理缺失，未建立消防安全 责任制，消防安全管理制度和操作规程不完善 ③；对维修人员进 入杭州冰雪大世界场地实施消防管道维修、动火作业不闻不问， 未查验资质，未安排专人进行现场监管；擅自关闭火灾自动报 警系统；消防安全巡查、检查不到位，营业期间违规动火作业 ④。 （二）杭州品越科技有限公司。 未明确各岗位人员的消防安全责任；未建立事故隐患排查 治理制度 ⑤；未按规定 ⑥与杭州冰雪大世界签订专门的安全生产 管理协议，也未在《房屋租赁合同》中约定各自的安全生产管 ①《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》第十五条：对特殊建设工程实行消防设计审查制 度。特殊建设工程的建设单位应当向消防设计审查验收主管部门申请消防设计审查，消防设计审 查验收主管部门依法对审查的结果负责。特殊建设工程未经消防设计审查或者审查不合格的，建 设单位、施工单位不得施工。 ②《应急管理部关于贯彻实施新修改<中华人民共和国消防法>全面实行公众聚集场所投入使用营 业前消防安全检查告知承诺管理的通知》（应急〔2021〕34 号）附件1.公众聚集场所消防安全 要求：……冷库的隔热材料应为不燃材料，采用难燃材料时应用不燃材料做防护层，穿过隔热材 料的电气线路应采取金属管保护。 ③《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第一项：机关、团体、企业、事业等单位应当履行 下列消防安全职责：（一）落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规 程，制定灭火和应急疏散预案。 ④《应急管理部关于贯彻实施新修改<中华人民共和国消防法>全面实行公众聚集场所投入使用营 业前消防安全检查告知承诺管理的通知》（应急〔2021〕34 号）附件公众聚集场所消防安全管 理要点：商店、公共娱乐场所禁止在营业期间进行动火施工。 ⑤《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安 全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患……。 ⑥《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他 单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合 同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产 工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

17 理职责，未对杭州冰雪大世界的安全生产工作实施统一协调、 管理；违反规定 ①组织无消防设施维修职业资格和电焊操作资格 人员进行消防管道维修；未落实动火审批手续，未指派人员进 行现场看护，未采取任何防范措施，任由施工人员私自操作。 （三）中德房产公司。 违规在原建筑内天井位置搭建顶棚；将杭州湾建材装饰城 经营管理发包后，对杭州品越科技有限公司经营管理活动中的 安全生产、消防安全监督、检查不到位 ②；对杭州冰雪大世界违 规在原建筑内天井位置搭建封闭吊顶的行为未督促整改。 （四）上海洪利消防工程有限公司。 未按照住建部门消防设计审查合格的设计图纸进行施工 ③， 擅自改变消防设计，降低施工质量；预作用自动喷水灭火系统 未施工完成就交付投入使用。 （五）哲华设计有限公司。 安全疏散、防排烟等消防设计违反《建筑设计防火规范》 GB 50016-2014（2018 年修订版）等有关强制性条文要求；违法 出借设计资质 ④，允许他人随意使用相关资质出具设计图纸，且 未履行设计质量管理责任；盗用他人的电子签名在其公司出具 的设计图纸上使用。 （六）华阳图审中心。 ①《中华人民共和国消防法》第二十一条第二款：进行电焊、气焊等具有火灾危险作业的人员和 自动消防系统的操作人员，必须持证上岗，并遵守消防安全操作规程。 《建筑消防设施的维护管理》（GB25201-2010）8.1：从事建筑消防设施维修的人员，应当通过 消防行业特有工种职业技能鉴定，持有技师以上等级职业资格证书。 ②《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：……生产经营单位对承包单位、承租单位 的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。 ③《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》第十一条第一项：施工单位应当履行下列消防设 计、施工质量责任和义务：（一）按照建设工程法律法规、国家工程建设消防技术标准，以及经 消防设计审查合格或者满足工程需要的消防设计文件组织施工，不得擅自改变消防设计进行施 工，降低消防施工质量。 ④《建设工程质量管理条例》第十八条第二款：……禁止勘察、设计单位允许其他单位或者个人 以本单位的名义承揽工程。

18 在施工图审查过程中把关不严格，第一次图审时未按规定 ① 将杭州冰雪大世界装修工程界定为特殊建设工程；在重大变更 图审中审查不力，未发现设计图纸中违反国家工程建设消防技 术标准强制性条文的内容，未要求对重大变更重新进行设计复 核。 （七）浙江新时代消防技术有限责任公司。 未按规定 ②安排人员实地开展消防设施检测，出具虚假《建 筑消防设施检测报告》。 五、地方有关部门和地方党委政府主要问题 （一）临平区住建局。 对杭州冰雪大世界违反规定未经消防设计审查擅自施工失 管 ③。未按规定 ④开展消防验收，对杭州冰雪大世界现场消防设 ①《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》第十四条第四项：具有下列情形之一的建设工程 是特殊建设工程：总建筑面积大于二千五百平方米的影剧院，公共图书馆的阅览室，营业性室内 健身、休闲场馆，医院的门诊楼，大学的教学楼、图书馆、食堂，劳动密集型企业的生产加工车 间，寺庙、教堂。 ②《中华人民共和国消防法》第六十九条：消防设施维护保养检测、消防安全评估等消防技术服 务机构，不具备从业条件从事消防技术服务活动或者出具虚假文件的，由消防救援机构责令改正， 处五万元以上十万元以下罚款，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上五万 元以下罚款；不按照国家标准、行业标准开展消防技术服务活动的，责令改正，处五万元以下罚 款，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下罚款；有违法所得的，并处没收 违法所得；给他人造成损失的，依法承担赔偿责任；情节严重的，依法责令停止执业或者吊销相 应资格；造成重大损失的，由相关部门吊销营业执照，并对有关责任人员采取终身市场禁入措施。 《社会消防技术服务管理规定》（应急管理部令第7 号)第十八条第二项：消防技术服务机构在 从事社会消防技术服务活动中，不得有下列行为：（二）出具虚假、失实文件；（三）消防设施 维护保养检测机构的项目负责人或者消防设施操作员未到现场实地开展工作； ③《中华人民共和国消防法》第十二条：特殊建设工程未经消防设计审查或者审查不合格的，建 设单位、施工单位不得施工……。 ④《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》第二十九条：消防设计审查验收主管部门受理消 防验收申请后，应当按照国家有关规定，对特殊建设工程进行现场评定。现场评定包括对建筑物 防（灭）火设施的外观进行现场抽样查看；通过专业仪器设备对涉及距离、高度、宽度、长度、 面积、厚度等可测量的指标进行现场抽样测量；对消防设施的功能进行抽样测试、联调联试消防 设施的系统功能等内容。 《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》第三十条：消防设计审查验收主管部门应当自受理 消防验收申请之日起十五日内出具消防验收意见。对符合下列条件的，应当出具消防验收合格意 见：（一）申请材料齐全、符合法定形式；（二）工程竣工验收报告内容完备；（三）涉及消防 的建设工程竣工图纸与经审查合格的消防设计文件相符；（四）现场评定结论合格。对不符合前 款规定条件的，消防设计审查验收主管部门应当出具消防验收不合格意见，并说明理由。

19 施与消防设计不一致、现场保温材料与检测报告不一致、安全 疏散设置不符合规定、预作用自动喷水灭火系统不具备正常使 用条件等问题失察。对图审单位未按规定开展建设工程施工图 审查的问题监督指导不力 ①。未按规定 ②督促杭州冰雪大世界办 理建设施工许可证。 （二）余杭区消防救援大队 ③。 对杭州冰雪大世界开展公众聚集场所投入使用、营业前消 防安全核查不细致不全面 ④，对现场保温材料与检测报告不一 致、安全疏散设置不符合规定、预作用自动喷水灭火系统不具 备正常使用条件等问题失察。未按规定 ⑤将杭州冰雪大世界列入 消防安全重点单位。在核查群众举报时，对杭州冰雪大世界采 用不符合相应燃烧性能等级保温材料的情形失察。 （三）临平区文化和广电旅游体育局。 未积极、主动履行行业安全监管职责，指导、督促杭州冰 雪大世界落实消防安全管理责任不到位。 ①《关于印发<杭州市临平区住房和城乡建设局职能配置、内设机构和人员编制规定>的通知》（临 平区委办〔2021〕26 号）第三条第七项：……负责全区建设工程施工图审查的行业管理。 ②《浙江省住房和城乡建设厅关于调整房屋建筑和市政基础设施工程施工许可证办理限额的通 知》（浙建〔2020〕18 号）第一条：除《建设工程消防设计审查验收管理暂行办法》（住房和 城乡建设部令第51 号）规定的特殊建设工程外，工程投资额在200 万元以下（不含200 万元） 或者建筑面积在1000 平方米以下（不含1000 平方米）的房屋建筑和市政基础设施工程（以下称 限额以下小型工程），可以不申请办理施工许可证。 ③2021 年4 月，杭州市对部分区县进行区划调整，撤销原余杭区，设立新余杭区和临平区，区 划调整后，消防救援机构暂未调整。 ④《应急管理部关于贯彻实施新修改<中华人民共和国消防法>全面实行公众聚集场所投入使用营 业前消防安全检查告知承诺管理的通知》（应急〔2021〕34 号）附件3.公众聚集场所投入使用、 营业消防安全检查规则第四条：（一）……抽查室内装修材料燃烧性能等级是否符合要求。（二） 核查疏散通道和安全出口数量、宽度和疏散距离，抽查疏散通道和安全出口有无占用、堵塞、封 闭以及其他妨碍安全疏散的情况。对公共娱乐场所全数检查；对其他公众聚集场所按照本条第二 款抽查到的防火分区或者楼层，进行全数检查……。（五）自动喷水灭火系统：全数检查报警阀， 至少抽取1 个报警阀组，在最不利点处测试末端试水装置，检查自动喷水灭火系统水压是否正常， 并检查水流指示器、压力开关动作情况和喷淋泵联动情况。 ⑤《中华人民共和国消防法》第十七条第一款：县级以上地方人民政府消防救援机构应当将发生 火灾可能性较大以及发生火灾可能造成重大的人身伤亡或者财产损失的单位，确定为本行政区域 内的消防安全重点单位……。

20 （四）临平区东湖街道办事处。 未深入贯彻落实安全生产、消防安全等法律法规，未认真 履行属地消防安全责任和消防工作职责 ①，组织开展消防安全隐 患排查治理不深入，现场检查走过场，未发现杭州冰雪大世界 存在的问题隐患。对消防工作重视程度不够，指导督促辖区单 位落实消防安全隐患排查工作存在死角和盲区。对杭州冰雪大 世界楼上居民大量的投诉举报事件重视不够，对杭州湾建材装 饰城内天井违规搭建顶棚、违规封闭吊顶、违规占用消防通道 等违章建筑查处不力。 （五）临平区人民政府。 贯彻落实地方党政领导干部安全生产责任制规定不扎实。 未认真吸取国内重大火灾事故教训，对所属住建部门未认真履 行消防设计审查、验收管理职责，消防救援机构未认真开展开 业前消防检查、未将杭州冰雪大世界纳入消防安全重点单位管 理，所属文广旅体部门未认真履行行业安全监管职责，东湖街 道办事处未认真履行属地消防安全管理、违章拆除职责等问题 失管失察。 六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡，免予追究责任人员。 *珍珍，男，1998 年出生，系事发时违规电焊切割操作人 员，对事故发生负有直接责任。 ①《国务院办公厅关于印发消防安全责任制实施办法的通知》（国办发〔2017〕87 号）第九条： 乡镇人民政府消防工作职责：（一）建立消防安全组织，明确专人负责消防工作，制定消防安全 制度，落实消防安全措施。……（四）根据当地经济发展和消防工作的需要建立专职消防队、志 愿消防队，承担火灾扑救、应急救援等职能，并开展消防宣传、防火巡查、隐患查改。（五）因 地制宜落实消防安全“网格化”管理的措施和要求，加强消防宣传和应急疏散演练。（六）部署 消防安全整治，组织开展消防安全检查，督促整改火灾隐患。……街道办事处应当履行前款第 （一）、（四）、（五）、（六）、（七）项职责，并保障消防工作经费。

21 （二）司法机关已采取措施人员。 1.*小娃，男，1979 年出生，系事发时违规电焊切割操作人 员。2022 年6 月11 日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑 事拘留。 2.*洪，男，1979 年出生，系杭州冰雪大世界事发时无证电 焊作业包工头。2022 年6 月11 日因涉嫌重大责任事故罪被公安 机关依法刑事拘留。 3.*文充，男，1982 年出生，系杭州品越科技有限公司物业 经理。2022 年6 月11 日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法 刑事拘留。 4.*醉叶，男，1962 年出生，系杭州湾建材装饰城消控室负 责人。2022 年6 月11 日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法 刑事拘留。 5.*国森，男，1964 年出生，系杭州冰雪大世界股东、负责 人。2022 年6 月11 日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑 事拘留。 6.*云鹏，男，1997 年出生，系杭州冰雪大世界现场安全主 管。2022 年6 月11 日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑 事拘留。 7.*慧超，男，1997 年出生，系杭州冰雪大世界电工。2022 年6 月18 日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。 8.*谊，男，1982 年出生，系杭州冰雪大世界股东、实际控 制人。2022 年6 月18 日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法

22 刑事拘留。 （三）对有关公职人员问责处理。 对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门等 公职人员在履职方面存在的问题，移交浙江省纪委省监委依规 依纪依法组织开展审查调查，对有关人员的党政纪处分，由省 纪委省监委依规依纪依法作出处理。 （四）对有关单位问责及处罚建议。 1.建议责成临平区向杭州市委、市政府作出深刻检查，并抄 报省应急管理厅。 2.依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》等相关法律法规规定，建议杭州市应急管理 部门对杭州互动冰雪文化旅游发展有限公司、杭州品越科技有 限公司及其主要负责人依法予以处理。 3.建议杭州市住建部门依法对上海洪利消防工程有限公司、 哲华设计有限公司、华阳图审中心，杭州市消防救援机构依法 对浙江新时代消防技术有限责任公司，杭州市应急管理部门依 法对中德房产公司予以处理。 七、事故防范措施建议 （一）深入学习贯彻习近平总书记重要指示批示精神，进 一步健全消防安全监管责任体系。各级党委政府特别是杭州市 要迅速组织党政领导干部、部门监管人员及企业负责人，深入 学习贯彻习近平总书记关于安全生产、消防安全有关重要论述 和重要指示批示精神，进一步树牢“人民至上、生命至上”的安

23 全发展理念，强化“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线意识， 以“抓铁有痕、踏石留印”的作风，切实担负起“促一方发展、保 一方平安”的政治责任。各级各部门要深入贯彻落实国务院15 条、我省25 条安全生产重要举措要求，进一步健全“党政同责、 一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，按照“管 行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安 全”“业务相近”原则，建立健全安全生产分级分类监管机制，全 面厘清各行业领域安全监管责任和边界，层层压紧压实党政领 导责任、部门监管责任，不断强化消防安全监管责任落实。 （二）深刻吸取杭州冰雪大世界“6·9”火灾事故教训，严格 落实生产经营单位消防安全主体责任。各级各部门要紧紧抓住 企业法定代表人、董事长、总经理、实际控制人这个关键，严 格督促企业主要负责人依法落实“第一主体责任”，切实执行《中 华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》赋予安 全生产、消防安全的法定工作职责；要改进消防安全监管方式， 全面落实以“双随机、一公开”监管为基本手段、重点监管为补 充、信用监管为基础、互联网+监管为支撑的监管模式。各类商 贸、服务类生产经营单位要以案为鉴，坚持安全自查、隐患自 除、责任自负，法定代表人要切实肩负起第一责任人责任，全 面推进消防安全主体责任落实，认真履行法定消防安全义务。 要对经营场所的安全出口、楼梯、疏散通道等位置配齐应急疏 散指示和安全警示标志，严格落实隐患排查治理制度，定期做

24 好各类安全设备设施、消防器材、电气系统的隐患排查和维护 保养，及时消除事故隐患。 （三）健全完善建设工程消防设计审查验收管理制度，强 化建设工程消防安全源头管控。建设工程消防审查验收，是加 强建设工程消防安全源头管控、保证建筑安全的重要环节。加 强建设、设计、施工、监理单位监督管理，项目负责人在工程 设计使用年限内，承担相应的质量终身责任。认真落实政府购 买施工图审查服务制度，加强审查机构监督管理，规范审查行 为，提高审查质量。要完善建设工程消防设计审查验收管理制 度，提高审查、验收人员业务能力。要完善建设工程施工许可 管理办法，防止恶意规避施工许可办理。住建部门、消防部门 要健全部门信息共享和协同配合工作机制，狠抓建设工程消防 设计审查验收和公众聚集场所投入使用、营业前消防安全核查 工作，不断提升消防监管合力，切实把好建设工程消防安全源 头管控关。 （四）紧盯重点行业领域和重点场所，开展全省消防安全 大排查大整治行动。一是立即开展室内冰雪活动场所消防安全 大排查大整治行动，摸清底数，掌握产业安全风险，建档立案 开展专项整治。二是深入开展消防安全“遏较大”整治行动，针 对高层建筑、地下空间、大型商业综合体、危化企业，落实“一 地一案”“一企一策”，确保发生风险和事故时，能够科学施救。 进一步规范民宿、农家乐日常消防安全管理。三是深入开展自 建房消防安全整治行动，重点排查整治用于生产经营租住的村

25 居民自建房，排查整治为劳动密集型企业、物流公司、配送平 台配套的员工集体宿舍以及客运枢纽等重点单位。四是立即开 展控亡人消防安全整治行动，重点整治用火不慎、违规用电、 违章操作等违法违规行为。全面开展小型变压器、配电柜等室 外输电配电设备隐患的排查，加强电器产品及其线路使用管理 检查，推进电气线路改造提升。严厉打击无消防设施维修职业 资格人员进行消防管道维修和违规动火作业行为。五是扎实开 展工矿领域消防安全整治行动，对重点工业园区、重点行业、 重点工业企业、厂房仓库进行集中整治，指导园区和企业加大 消防安全设施的投入，重点打击企业违章搭建，违法改变厂房 使用性质等行为，筑牢高质量发展经营本质安全屏障。 （五）广泛开展消防安全宣传教育，不断增强全民防范意 识和自救互救能力。要突出抓好消防安全、安全生产宣传教育 工作，并将其纳入各级各部门安全生产和消防工作目标责任考 核体系，扎实开展消防安全、安全生产“进企业、进农村、进社 区、进学校、进家庭”活动，全面提升社会参与能力、全民安全 素质和社会整体安全水平。要组织开展事故现场警示教育，以 案说法、现身说法，用身边事教育身边人，进一步强化属地党 委政府及部门和有关企业法律意识、责任意识和安全意识。要 发动群众参与基层消防的巡防、打更、宣传等活动，引导群众 使用浙里办“隐患随手拍”应用，推动全社会参与清剿火患的行 动。要督促各人员密集场所切实加强安全生产教育培训，以消 防控制室操作人员、电焊电气作业人员以及企事业单位一线员

26 工为重点，经常性开展应急救援演练，强化从业人员安全意识、 岗位技能和自救互救能力。要充分利用各类媒体，大力宣传普 及消防安全知识和自救逃生常识，全面提高社会公众安全素质。

FD10134 ｜ 2022_杭州市临安区昌化镇朱白村孙家30号民_12·4_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域：杭州 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

2022年12月4日23时09分，杭州市临安区昌化镇朱白村孙家30号民房发生火灾，造成1人死亡。过火面积约30平方米。事故发生后，杭州市常务副市长柯吉欣就该起民房火灾事故作出批示：把民房消防安全作为专项的重点。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《浙江省消防条例》等规定，2022年12月6日，临安区成立了由区消防救援大队主要负责人任组长，区纪委监委、区应急管理局、区公安分局、区住建局、区消防救援大队以及昌化镇政府派员组成的杭州市临安区昌化镇朱白村孙家30号民房“12·4”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请有关专家参加事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和事故调查“四不放过”的原则开展工作，通过现场勘查、物证检验、监控视频分析、模拟实验、专家论证、资料调阅、人 员问询等措施，查明了事故经过和发生原因，认定了事故性质和事故相关人员的责任，查清了有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对事故有关责任人员的处理建议以及事故防范措施和整改建议。

经调查认定，杭州市临安区昌化镇朱白村孙家30号民房发生火灾事故是一起普通民房火灾事故。

一、起火建筑情况

（一）建筑概况。

孙家30号民房位于浙江省杭州市临安区昌化镇朱白村。户主孙某红（女，58岁，杭州临安人，身份证号3**************0），房屋建成于90年代初，总建筑面积为200平方米。该建筑内无消防设施、器材。该建筑南邻山地、北邻房前空地、西邻民房、东邻民房。

（二）建筑居住情况。

平常房屋居住者为孙某红（户主，女，58岁，杭州临安人，身份证号 3*********0）、戴某花（户主母亲，女，95岁，杭州临安人，身份证号3*********1 ）。孙某红（死者）平时睡在该建筑的二楼北侧房间。

二、接处警情况、扑救情况和善后处理情况

（一）接处警情况。

2022年12月4日23时09分，临安分消防指挥中心接到报警：杭州市临安区昌化镇朱白村孙家一居民房发生火警。接警后，临安分指挥中心立即调派临安站、昌化专职队、於潜专职队、清凉峰专职队共4个消防站7辆车44人赶赴现场处置。23时30分，昌化专职队到场，立即组织扑救工作；23时46分，清凉峰专职队到场；23时58分，於潜专职队到场；00时12分，火势得到控制；00时13分，临安站到场；00时32分，火灾被扑灭。

（二）扑救情况。

23时30分昌化专职队到场，23时46分清凉峰专职队到场，23时58分於潜专职队到场，00时13分临安站到场。现场为二层民房起火，两人被困，过火面积约30平方米，燃烧物质为家具及杂物等。昌化专职队到场后，直接铺设一路干线出一支水枪从正大门对一层屋内进行火势打击，另一支水枪绕房屋背面从窗户打击火势。待火势控制后，第一时间在一层通往二层楼梯架设六米拉梯，使内攻人员到达二楼开展内攻和搜救，最后在二楼卫生间发现被困人员孙某红，并第一时间将被困人员救出交与医护人员。0时12分，火势得到控制，00时32分现场火势已基本熄灭，00时33分战斗结束，01时12分撤回。事故造成 1 人死亡。

（三）事故善后处置情况。

此次事故共造成1人死亡：孙某红；性别：女；年龄：58岁；户籍地：杭州临安；身份证号：3**************0；住址：杭州市临安区昌化镇朱白村孙家30号民房。

事故发生后，临安区政府、昌化镇政府相关领导第一时间赶赴现场指导事故救援和善后处理工作，昌化镇立即组织成立了善后处置组，派专人前往医院协助做好受伤人员的抢救工作，并与遇难者家属逐一对接，及时开展心理疏导，全力稳定家属情绪，确保善后事宜有序处置。

三、火灾原因认定和事故原因分析

（一）起火时间认定。

1. 2022年12月4日23时09分，临安区分指挥中心接到第一个报警电话。

1. 调取临安区昌化供电所后台数据显示, 2022年12月4日23时00分后无相关用电数据。

1. 调取孙某青、孙某强、孙某安、潘某萍相关人员询问笔录，根据询问笔录，均在23时左右听见响声，发现房子着火。

综合报警时间、现场勘验、询问笔录和火势发展状况分析，认定起火时间为2022年12月4日22时40分许。

（二）起火部位和起火点认定。

1. 通过现场勘验，一层西北角卧室整体烧损痕迹中间重，向周围逐渐减轻。卧室地面中部多处水泥磨平层爆裂，坑洼明显。火熥南侧金属扶手底座表面过火痕迹明显，金属变色明显，金属扶手局部呈暗红色，判断起火部位为朱白村孙家30号房屋一层西北角卧室中部区域。

1. 通过现场勘验，一层西北角卧室中部贴地面发现火熥残留物，火熥距卧室南墙约90厘米。火熥炉体倒伏，炉体内残留大量灰白色灰烬，网状顶盖与炉体分离。火熥网状顶盖南侧相邻处残留布料炭化物。炉体烧损较重，炉体金属部分变色明显。清理卧室其余部位，整体烧损痕迹中间重，向周围逐渐减轻。火熥南侧柜体底部木板炭化明显。认定起火点为房屋一层西北角卧室距南墙约90厘米火熥处。

（三）起火原因的认定。

综合现场勘验、询问笔录和火势发展状况分析，故认定起火原因为遗留火种引燃周围可燃物起火所致。

（四）事故原因分析。

1. 房屋为砖木结构。该起火房屋建造于90年代初，楼板和楼梯均为木质结构，屋内可燃物多。屋内仅一部楼梯，且楼梯建于房屋前厅内，不便于逃生。

1. 报警不及时。此次报警为着火房屋对面村民报警，户主孙某红未第一时间报警，其母亲戴某花由于年事已高（95岁）无能力通知户主开展初期火灾扑救及报警。

1. 逃生自救意识薄弱。发现户主孙某红时，孙某红位于二楼洗手间位置，未进行有效自救措施。户主母亲戴某花年事已高（95岁），自理能力弱，无法正常交流。通过村干部了解，前期因精神问题多次走失，并造成腿部骨折。

1. 路况复杂，位置偏远。当时段天气中到大雨，事故现场道路为环山公路且无路灯照明,道路狭窄影响行车速度。此处最近的昌化专职队距离现场13公里，行车时间约22分钟，中心站临安站距离现场61公里，行车时间为64分钟。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

火灾发生后，杭州市消防救援支队成立火灾延伸调查组，对相关政府部门、属地的监管情况进行调查并提出处理意见。经调查组认定，该起火灾事故为村民自建房的普通民房火灾事故。

该起火灾事故系普通民房火灾事故，起火建筑系农村村民自建民房，无物业管理单位，依照相关法律法规，不涉及使用管理、工程建设、中介服务等单位责任。

（一）昌化镇人民政府存在的问题及处理建议。

按照《中华人民共和国消防法》、《浙江省消防条例》和《杭州市落实消防安全责任制实施办法》相关规定，昌化镇人民政府对上级有关消防安全的方针政策和决策部署不到位，未全面督促落实消防检查、消防宣传等制度，在农村消防工作方面重视程度不足，指导不力。建议对昌化镇分管消防领导在全区警示大会上作检讨发言，昌化镇应急消防管理站专职消防管理工作人员胡静怡在机关大会上做检讨，并对其进行通报批评。

（二）朱白村存在的问题及处理建议。

朱白村村委会未按照要求有效开展居民的消防安全宣传教育工作，普及家庭防火知识，该村虽建立了村志愿消防队，同时也配备了基本的灭火救援装备，但日常的拉动演练不经常，部分战斗服全新未拆封，火灾当天也未出动。建议由昌化镇政府约谈朱白村总支委员潘忠平和朱白村网格员孙园乐，并予以通报。

五、事故防范措施建议

针对本起事故暴露出来的问题，各镇、街要全面查找居住出租房、村民自建房消防安全工作中的薄弱环节，采取积极有效的措施，有效防范类似事故再次发生，现提出以下工作建议：

（一）吸取教训，压紧压实消防安全责任。

认真汲取昌化镇“12·4”火灾事故教训，全面落实“党政同责、一岗双责、 齐抓共管、失职追责”工作要求，推动各级领导干部深入学习贯彻习近平总书记关于消防工作的重要指示精神，树牢人民至上、生命至上理念，统筹好发展和安全两件大事，增强风险意识和底线思维，切实把确保人民生命安全放在第一位，层层压实责任，逐步形成齐抓共管消防工作的良好格局，系统性推行消防安全隐患治理，标本兼治、重在治本，彻底消除区域性、行业性火灾隐患，实现消防安全长治久安。督促区、镇街、村社三级分管人员、联村干部、党员逐级签订消防安全责任书。发挥区消安委实体化办公室作用，各镇街干部轮流进驻实体化办公，提升消防安全管理能力。建立定期走访制度，每月至少上门一次，纳入对镇街消防工作考核。

（二）找准短板，强化重点领域隐患治理。

以冬春火灾防控工作为抓手，全面部署自建房（敲门守护）专项整治和消防安全集中攻坚行动，要紧盯居民自建房用火用电、堵塞通道、锁闭出口、电动自行车违规停放充电、违规留宿住人、群租群住等突出问题，加大排查治理力度, 及时督促整改。全力压缩存量隐患、严控新增风险，建立健全长效监管机制。对已建自建房用于出租或生产经营的，实现严格管控。全面发动镇（街道）、公安派出所、村居（社区）网格、消防志愿者等力量，开展上门走访、敲门守护、三清三关等宣传教育工作，严格落实登记备案制度，把好消防安全源头关。

（三）以案警示，提升全民消防安全素质。

通过火灾现场会等形式，以案说法、以案明责，切实加强对干部的教育、对群众的引导。针对砖木结构自建房灶台与煤气瓶混用，电器线路敷设混乱，居民使用炭火、火熥等传统取暖方式，电热毯使用频率高等冬季火灾风险，专题制作宣传片，在当地电视媒体和公交车进行宣传。利用临安区广播电视台，开设消防安全提示专栏，定期用方言提示消防安全常识，普及防火安全基本常识；利用村（社区）微型消防车搭配的喇叭、村（社区）广播，在早晚时段循环播放消防安全提示。

（四）瞄准靶心，夯实基层消防安全基础。

将消防应急力量建设纳入基层基础设施建设和社区（村）治理范畴，探索镇（街道）消防所（站）设立和人员事业编制，加强专职消防工作人员配备，实现消防工作触角向基层延伸。完善各级消安委运行机制，实现实体化、规范化运作，加大工作人员的培训，确保适应治理能力需要。尽快落地“大综合一体化”执法改革，赋权镇街开展消防执法工作。昌化、於潜两个重点乡镇编制消防专项规划。将偏远地区、农村地区独居、空巢老人、行动不便老人的砖木自建房智慧烟感纳入民生实施项目,并将智能烟感接入村党员联系人和镇值班电话，做到预警、预知、预判。不断完善提升政府专职消防队人员、器材装备的配备，充足物资储备，实现“灭早灭小灭初期”，最大限度减少人员伤亡和财产损失。

FD10135 ｜ 2022_杭州市拱墅区11·3渡驾新村10幢3单元架空层火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域：杭州 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;焊接/动火;锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

杭州市拱墅区“11·3”渡驾新村10幢3单元架空层火灾事故调查报告

更新日期：2023年11月26日

2022年11月3日，拱墅区祥符街道北星社区渡驾新村10幢3单元架空层发生火灾，造成1人死亡。火灾发生后，拱墅区政府立即成立“11·3”火灾事故调查组，开展全面调查，现将有关调查情况报告如下：

一、火灾事故基本情况

（一）起火建筑基本情况

杭州市拱墅区祥符街道北星社区渡驾新村小区位于杭州市拱墅区花园岗街158号，2000年施工，2006年11月竣工，住户628户，共11幢住宅，常住人口1058人，小区总建筑面积73135平方米，地下建筑面积6528平方米，小区内建筑最高18层，最低5层，配备汽车库、自行车库及辅助用房等，均为多层砖混结构建筑，现物业为杭州新南北物业管理有限公司，法定代表人陈烟土，项目经理姜孝见。2019年，渡驾新村小区历时10个月改造，成为全市首个老旧小区改造试点结合加装电梯项目小区，惠及小区内7幢多层住宅、280户住户。

（二）火灾扑救情况

2022年11月3日02时16分，杭州市消防救援支队接到报警：拱墅区祥符街道渡驾新村10幢3单元发生火警。接警后，消防救援部门立即调派2个队站、6辆消防车、28人赶赴现场。02时25分，桥西消防救援站首先到达现场，立即组织灭火救援。02时29分，大关消防救援站到场。02时32分，大队全勤指挥员到场。02时39分，火势得到控制并扑灭。

（三）人员伤亡情况

火灾造成1人死亡，死者为渡驾新村10幢3单元302租户，死者姓名：夏某某，女，42岁，汉族，户籍地：甘肃省天水市石佛乡夏家村学校门3号，居民身份证号码：62050319800320****。发现位置：架空层自行车库自西向东第7号和第8号电动自行车中间，距离北侧窗户约0.3米的过道地面处，死者头部朝北，面朝西，正身侧卧，四肢呈弯曲状，衣服全部烧毁，现场120医护人员确定已无生命体征。

二、火灾调查情况

区消防救援大队牵头的联合调查组经过会商研判，并到渡驾新村进行实地调查，认定起火时间为2022年11月3日02时05分；起火部位为架空层自行车库西北侧；起火点为2号（车架号：314622207003096）和3号（车架号：314622209003566）电动自行车；起火原因为2号（车架号：314622207003096）和3号（车架号：314622209003566）电动自行车充电过程中电气线路故障引发火灾。

造成人员伤亡的主要原因是：一层架空层用于停放电动自行车，且无防火分隔，火灾发生后大量的有毒黑色烟气涌入疏散楼梯，着火物产生大量高温有毒烟气。物业人员到场速度迟缓，未能及时启动扑救初期火灾及疏散引导等工作。部分居民疏散逃生能力薄弱，死者在疏散过程中有折回3楼住所拿衣物的行为，缺乏基本的消防安全常识，错误选择疏散逃生路线，到达一楼后未能去往直通室外的安全出口，向起火点逃生。

（一）起火时间认定

1. 2022年11月3日02时16分，杭州消防救援支队指挥中心接到第一个报警电话。

1. 调取杭州市城北电力局后台数据显示， 2022年11月3日02时15分后无相关用电数据。

1. 提取渡驾新村10幢西北角54号监控送至应急管理部消防救援天津火灾物证鉴定中心，经标准北京时间校准，画面显示停放在渡驾新村10幢3单元北侧银色轿车尾部，2022年11月3日02时05分50秒车尾部突然可见爆闪亮光。

1. 监控显示2022年11月3日02时05分50秒许，可见爆闪亮光的部位位于停放在杭州市拱墅区渡驾新村10幢3单元北侧银色轿车尾部。

综合报警时间、现场勘验、询问笔录和火势发展状况分析，认定起火时间为2022年11月3日02时05分左右。

（二）起火部位和起火点认定

1. 通过现场勘验：架空层自行车库整体烧损最为严重，西侧、北侧墙面上的玻璃全部炸裂掉落，西南角电表箱房木门框全部碳化呈龟裂状。西南侧和西北侧墙面顶部抹灰层脱落严重，顶部烧损程度西充东轻，西北角有清洁痕；北墙烧损程度北重南轻，东墙基本完好，仅有烟熏痕迹，其余房间物品烧毁情况均印证起火部位为架空层自行车库西北侧。

1. 10幢3单元北侧银色轿车尾部02时05分50秒车尾部显示突然可见爆闪亮光由西北角窗户透出。

1. 对西北侧进行细项勘验，西北侧和南侧靠墙处停放的编号1至8号车辆烧毁严重，仅残留车架，东侧和南侧门口处电动自行车基本完好。2、3号电动自行车相互倾斜叠压，烧损程度最为严重，车身可燃物全部烧毁，铝制轮载均烧损脱落，烧毁情况北重南轻；2、3号电动自行车车架受热腐蚀变色严重，电池和部分材料散落在地上。4号自行车向西侧2号电动自行车方向倾斜，6号自行车向东侧7号电动自行车方向倾斜，烧毁情况西重东轻；其中第5、7、8号电动自行车仅后车轮有橡胶轮胎圈残留。

综合现场勘验，视频分析及询问笔录可以认定，火灾起火部位为架空层自行车库西北侧，起火点为2号（车架号：314622207003096）和3号（车架号：314622209003566）电动自行车。

（三）起火原因的认定

1. 监控显示2022年11月3日02时05分50秒许，可见爆闪亮光的部位位于停放在杭州市拱墅区渡驾新村10幢3单元北侧银色轿车尾部。起火初期有爆闪现象出现，该爆闪持续时间极短，亮度极强，符合电气故障弧光放电的特征。

1. 调取杭州市城北电力局后台数据显示，当晚01时45分至02时00分期间602室瞬时有功明显增加，并在当晚02时15分后完全断电。

1. 调取尸表检验情况说明，发现死者气管腔面炭末均匀沉积，血液中检出碳氧血红蛋白成分，其饱和度为24%，表明生前曾吸入有毒烟气。

1. 在第2号电动自行车和第3号电动自行车中间下方发现塑料外壳熔融物和电动自行车电瓶，电瓶由金属铁盒保护未被烧毁，铁盒下方有被击穿的痕迹，未发现有熔痕；提取证物第2、3号电动自行车电瓶，电瓶有热失控迹象；2号电动自行车辆底部、车架上线路均有熔珠；对第2、3号电动自行车中间地面燃烧残留物进行水洗，现场提取18颗熔珠。

1. 在2号电动自行车车辆下方提取一处插片，其表面上半段过火有明显烟熏痕迹，下半段基本保留金属原色，无烟熏痕迹、分界明显。

1. 相邻电动自行车主询问笔录中提到，2、3号电动自行车当时应该处于充电状态，有听到充电器充电过程中发出的嗞嗞的响声。

1. 据3号电动自行车主周某询问笔录陈述，因为担心公安、消防等部门查实，火灾发生后主动将所住房间602室充电线收起来并携带至海外海酒店门口对面马路边垃圾桶扔掉。

1. 在火灾现场架空层自行车库西侧窗户底部、602室厨房窗台处均提取黄色充电线一段，经询问笔录及现场比对发现，为同一根电源线，由602室沿建筑西侧外墙飞线至架空层自行车库。

1. 对起火单元电表箱勘验发现，602、603室空气开关处于漏电保护后的弹出状态。

综合视频分析、现场勘验、询问笔录和火势发展状况分析，该起火灾为电气故障引起，非明火直接燃烧，故认定起火原因为2号（车架号：314622207003096）和3号（车架号：314622209003566）电动自行车充电过程中电气线路故障引发火灾。

三、事故责任分析及处理意见

火灾发生后，拱墅区人民政府第一时间成立火灾事故调查组，对事故原因、隐患治理、工作开展、暴露问题以及起火单位主体责任落实情况和相关政府部门、属地监管等方面开展全面调查。

（一）事故责任调查情况

1. 事故直接责任：周某所有的2号（车架号：314622207003096）和3号（车架号：314622209003566）电动自行车违规充电过程中电气线路故障引发火灾。

1. 企业主体责任：该小区物业管理单位浙江新南北物业管理集团有限公司履职不到位，未对小区电动车充电安全开展日常巡查，制止电动自行车在不符合规定要求的室内场所充电。夜间值班力量配备不足，消防控制室人员应急处置不及时，物业人员到场速度迟缓，未能及时启动扑救初期火灾及应急疏散引导等措施。

1. 属地监管责任：祥符街道对辖区内火灾风险和消防安全形势分析不足，对部署的居住小区消防安全工作重视程度不够；对住宅小区设置电动自行车停放、充电场所和充电设施的情况监督检查不深入、不细致，群众性消防宣传培训不到位。

（二）有关责任单位及责任人员处理意见

1.周某：以失火罪移送公安。

1. 浙江新南北物业管理集团有限公司：物业消防安全管理职责履行不到位，消控室未按规定落实值班制度，对本次事故负有责任，对其存在的违法行为由区消防救援大队立案查处。取消该公司年度物业企业评先评优资格。

四、事故防范及改进工作措施

（一）强化消防基层基础管理。健全完善各级消安委办公室“实体化、规范化”运行机制，加强工作统筹，实施跟踪问效。完善应急消防管理站和区域性微型消防救援站达标创建任务，配足每个站点工作人员数量，建立常态化、程序化、信息化的火灾隐患发现和处置机制，提升履职能力。加快推进街道层面委托执法，加强基层监管震慑力。强化社区网格员消防安全培训，提升网格员火灾隐患发现能力，配套网格激励措施，提高网格员工作积极性，合理配置基层消防安全治理经费，支持基层督促整改火灾隐患。

（二）加强电动自行车消防安全管理。街道办事处要定期开展专门检查，社区要开展经常性检查，督促居民小区业主、物业及主管单位、出租房房东严格落实消防安全管理制度，要组织发动基层网格力量加强对电动自行车管理巡查，加强夜间巡查，及时消除火灾隐患。要根据电动自行车实际保有量，合理新建、扩建，满足停放需求，并在新（扩）建停放点安装智能充电桩。条件受限的区域，要设置电动车临时停放点，加强人员值守。对新建项目要督促建设单位规划建设电动自行车库（棚）和充电设施。结合属地实际，通过纳入政府民生实事项目等形式，加强智能充电桩、梯阻系统等信息化手段运用，进一步提升电动自行车消防安全管理能力。

（三）加强社区微型消防站建设。要严格执行《拱墅区区域性微型消防救援站考核评价办法》，充实社区微型消防站值班值守和巡防力量，加大联勤联训力度，制定完善灭火应急救援预案，定期开展灭火救援器材装备和辖区道路水源熟悉，区域性微型消防站要严格落实24小时人员值班制度，提高快速反应能力，切实发挥“救早、灭小”能力。

（四）加强消防安全宣传教育。要充分发挥舆论监督作用，结合典型案例以案说法，集中曝光一批电动自行车违规停充的违法行为，剖析危害性和危险性，警示居民群众自觉规范电动自行车违规停充行为。要结合“三清三关”活动，引导群众不在疏散通道、楼梯间、架空层等停放电动自行车或私拉乱接电线违规充电。社区、居住小区要将电动自行车安全管理纳入《居民公约》，明确管理和使用双方责任，明确违规行为和处理措施，不断强化电动自行车消防安全管理意识，形成浓厚的社会氛围。广泛组织开展居住小区逃生演练活动，切实提高居住小区处置消防安全事故能力，提升居民逃生自救能力。

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FD10136 ｜ 2022_某厂输煤栈桥积粉自燃导致皮带着火事故_1·6_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：危化/自燃 ｜ 来源格式：md

一、事故经过：

1月6日1时，燃运三班接班时输煤系统6段乙皮带运行，甲皮带备用。接班后，班长派值班员于某到6段皮带尾部接岗值班。06时40分值班员于某某闻到刺鼻的胶皮味，之后又发现栈桥尾部及棚上有火光，甲皮带出口距导煤槽4—5米处皮带工作面上着火，当时皮带着火宽约1米，长约0.3米，于某用手捧暖气水浇火，未浇灭，就跑向5段头部值班室，告诉5段值班员刘某某：“赶快汇报集控，6段甲皮带尾部着火了”，随即下到6段尾部，06时50分班长在集控室接到5段报警电话后组织人力扑火，08时20分大火被扑灭。大火烧毁6段甲、乙两条皮带364米，全部皮带支架及相关设施。

二、事故原因：

本次事故的直接原因是管理不善造成6段皮带积粉自燃。由于燃用的是褐煤，挥发份为40-60%，6段甲皮带停运11天，皮带上存有积粉，导料槽处积粉厚度大10㎝，未及时清理。

三、防范措施：

2、输煤系统桥架积粉应定期清扫，并落实岗位责任，每周组织检查一次。

3、加强消防设备检查、维护和定期试验，确保消防设备完好备用。

4、定期开展消防安全培训和应急预案演习，提高员工应对火灾“四个能力”。

FD10137 ｜ 2022_栖霞区尧化街道1.9_1·9_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：md

2022年1月9日8时40分左右，栖霞区尧化街道甘家边园区南京璐瀚科技有限公司（以下简称璐瀚公司）仓库发生火灾。

事故发生后，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经市政府批准，成立了由市应急管理局、市公安局、市消防救援支队、市总工会为成员单位的事故调查组，对事故进行调查。市纪委监委派员参与事故责任追究调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定和专家论证等，查明了事故发生的经过、原因等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故中暴露出消防安全管理中存在的漏洞及薄弱环节，提出了针对性的改进意见和事故防范措施。

事故调查组认定，栖霞区尧化街道“1.9”火灾事故是一起因作业人员在违法仓库内违规动火、生产经营单位不具备基本消防安全条件引起的火灾事故。

一、事故有关情况

2022年1月9日8时40分左右，栖霞区尧化街道甘家边园区甘家边东101-7号璐瀚公司3号库承租户南京朋玉鑫汽配有限公司（以下简称朋玉鑫汽配）在进行热切割作业时引燃仓库内汽车保险杠塑料保护膜，后因未及时控制火情，火势迅速蔓延，导致璐瀚公司占地面积约2800平方米的大跨度厂房全部过火。

2022年1月9日8时54分，市消防救援支队指挥中心接警后，立即调派24辆消防车、91名消防员到场处置。在应急救援过程中，市政消防管网给水不足，救援队伍抽取附近池塘水灭火。10时45分，火势得到控制，12时20分，明火被扑灭。

璐瀚公司成立于2006年6月，法定代表人为黄某。该公司在栖霞区尧化街道甘家边园区甘家边东101-7号违法建设使用办公楼、厂房和宿舍楼，现场管理人员为黄某某。厂房内按照立柱被划分成15个库区分别出租给8个商户，其中1-2库区出租给南京鹤令纸制品厂（简称鹤令印刷厂），3-4库区出租给朋玉鑫汽配。

璐瀚公司所在的甘家边园区占地46.7亩，园区内共有璐瀚公司在内的6家企业（个人）建筑群，共计7栋厂房，8栋办公楼，5栋宿舍楼，总建筑面积约28700平方米。

二、事故发生原因

事故调查组通过深入调查及综合分析认定，事故直接原因是：璐瀚公司违规安排无热切割作业证的工人在朋玉鑫汽配货架平台违规动火作业。

起火原因是：工人在第三层货架平台动火作业过程中，未采取有效防护措施，导致火星掉落至第二层货架平台，引燃汽车配件塑料薄膜造成火灾发生。

火灾蔓延扩大原因是：朋玉鑫汽配与隔壁鹤令印刷厂未按照建筑防火规范要求采取有效防火分隔，导致朋玉鑫汽配发生的火灾迅速蔓延至鹤令印刷厂，火灾发展阶段燃烧面积扩大，燃烧加快。同时，璐瀚公司喷淋系统管道阀门处于关闭状态，在火灾初起阶段、发展阶段喷淋系统未喷水降温灭火，致使朋玉鑫汽配仓库及鹤令印刷厂内部易燃可燃物品猛烈燃烧，加之风向偏东，迅速引燃璐瀚公司东面6家商户，造成事发建筑全面燃烧。

三、人员伤亡情况

该起火灾未造成人员伤亡。

四、火灾直接财产损失

火灾损失以司法机关办理火灾刑事案件价格鉴证评估为主要依据。

五、企业主要问题

璐瀚公司长期以来违法使用农业集体土地，建设未获得建设规划许可、施工许可、消防行政许可的建筑群并招租生产经营；未与承租商户签订安全管理协议，未明确各自消防安全职责；被动消极整改消防安全隐患，将消防改造设计施工违法分包给不具备资质的个人杨某；不具备消防安全条件，承租户中印刷厂与仓库之间未采取有效的防火分隔[1]，消防给水管道及设施不符合标准要求[2]，关闭停用喷淋系统消防设施。

六、有关单位主要问题

（一）尧化街道

1.王子楼社区

在“小工业园区、厂中厂”消防安全专项整治行动中，未能如实上报甘家边园区存在的消防安全隐患。

2.街道办事处

尧化街道党政领导未认真履行安全生产和消防安全责任制规定[3]；部署落实“小工业园区、厂中厂”消防安全专项整治行动不到位，未推进国土所、城建办、公安派出所等部门共同开展专项整治行动[4]；对甘家边园区企业安全生产执法监督不到位，未能加强甘家边园区动火作业监管，未能督促甘家边园区存在的消防安全隐患整改到位、闭环管理。

（二）公安派出所

栖霞区公安分局尧化门派出所对甘家边园区企业未办理消防行政许可的问题，未按规定[5]向栖霞区消防救援大队移交。

（三）消防救援机构

栖霞区消防救援大队对该地区存在的重大火灾隐患，未严格依法执法[6]、未报请挂牌督办[7]整改；未有效督促各街道及区相关部门落实“小工业园区、厂中厂”消防安全专项整治工作。

（四）区相关部门

南京市规划和自然资源局栖霞分局、区住建局未认真贯彻落实栖霞区“小工业园区、厂中厂”消防安全专项整治工作方案，未能检查发现并治理甘家边园区存在的无建设规划许可、建筑消防不合法等问题。

（五）栖霞区政府

督促尧化街道落实属地消防隐患整治责任不到位[8]；对“小工业园区、厂中厂”消防安全专项整治工作重视程度不够，存在监管盲区。

七、对事故有关单位及责任人的处理

（一）建议追究刑事责任人员

1. 黄某某，璐瀚公司现场负责人，违章指挥无资质人员在可燃物品仓库内动火作业，涉嫌重大责任事故罪。建议移交公安机关，依法追究其刑事责任。

1. 王某某，动火切割作业人员，无作业证从事切割作业，涉嫌失火罪。建议移交公安机关，依法追究其刑事责任。

1. 马某某，动火切割作业人员，无作业证从事切割作业，涉嫌失火罪。建议移交公安机关，依法追究其刑事责任。

（二）对政府相关部门及公职人员处理

在事故调查过程中发现的政府部门及公职人员履职方面的问题线索，按照有关管理权限移交相关纪委监委予以追责问责。

（三）建议给予行政处罚单位

璐瀚公司，建议由南京市规划和自然资源局栖霞分局、区住建局、区消防救援大队根据相关法律法规给予其行政处罚。

八、事故防范措施建议

（一）深化违法建筑场所整治，从根本上解决问题。各地要结合实际对产业结构做深层次的调整，系统性重构本质安全、绿色高端的现代产业体系，要坚决摒弃低标准、粗放式发展；要持续深入开展“小工业园区”“厂中厂”消防安全专项整治行动，对符合产业建设规划要求的，要加快提档升级；对不满足基本安全生产条件的“小工业园区”“厂中厂”，要坚决予以关停处理。

（二）细化消防监管职责清单，消除监管盲区。各地要全面深化使用“181”信息化平台，将社会面所有市场主体录入平台，并明确安全监管责任主体；按“分级分类”原则，全面厘清明确消防、公安、街道、社区等消防安全监管职责及对象范围；通过赋权划转、委托执法、整合力量派驻等形式，加快推进街道安监员、消防特勤员的队伍力量及工作机制融合，进一步明确赋予街道消防执法权限，纳入综合执法，全面加强基层消防监管能力。

（三）开展消火栓排查补建，提升城市救援能力。城乡建设部门要切实强化道路建设市政消火栓配套相关内容审查。城市道路建设部门对未按标准建设消防栓的道路不得竣工验收。各街道园区要严格按照标准规范要求建设消防水源设施。消防救援机构要牵头组织有关部门全面排查掌握消防栓及给水设施欠缺情况并制定增补计划。城乡建设部门及各地要将增补计划列入年度城市建设任务并牵头落实。各地要下大决心升级改造老城区、“小工业园区、厂中厂”市政消防水源，尽快提升重大火灾风险防范能力。

（四）严查非法违规动火作业，防控重大安全风险。各相关地区要开展拉网式排查，全面查清辖区内消防安全隐患底数，对存在易燃易爆可燃物品堆放仓库、厂房、商铺及重点企业实施动火作业备案制，明确审批程序及监护人、审批人，并实施可视化监管；各相关地区建立消防安全检查密切协作工作机制，用足用好执法手段，依法从严查处未批动火、未防护动火等违规动火作业行为。

[1]《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）3.4.1：“丙类厂房与丙类仓库防火间距不应小于表3.4.1的规定。”

[2]《消防给水及消火栓系统技术规范》（GB50974-2014）3.3.2：建筑体积在20000至50000立方米之间的建筑物室外消火栓设计流量不应小于35L/s。6.1.3：建筑物室外宜采用低压消防给水系统，当采用市政给水管网供水时，应符合下列规定：应采用两路消防供水，除建筑高度超过54m的住宅外，室外消火栓设计流量小于等于20L/s时可采用一路消防供水。

[3]《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87号）第九条：“乡镇人民政府消防工作职责第六项：部署消防安全整治，组织开展消防安全检查，督促整改火灾隐患”。第十一条：“地方各级人民政府主要负责人应当组织实施消防法律法规、方针政策和上级部署要求，定期研究部署消防工作，协调解决本行政区域内的重大消防安全问题。”

[4]《尧化街道“小工业园区”“厂中厂”消防安全专项整治工作方案》：办事处牵头组织各社区及相关部门联合开展。国土所、城建办、公安派出所分别根据职责分工对土地使用、建设工程规划许可、施工许可、建筑消防合法性、消防设施配置、消防安全管理等情况进行排查检查。

[5]《江苏省公安派出所消防监督管理工作规定》第七条：“发现未依法备案或取得消防行政许可的建设工程和公共聚集场所，及时移交公安机关消防机构处理。”

[6]《消防监督检查规定》（公安部120号令）第十九条：“在消防监督检查中，公安机关消防机构对发现的依法应当责令立即改正的消防安全违法行为，应当当场制作、送达责令立即改正通知书，并依法予以处罚；对依法应当责令限期改正的，应当自检查之日起三个工作日内制作、送达责令限期改正通知书，并依法予以处罚。”

[7]《消防监督检查规定》（公安部120号令）第二十一条：“在消防监督检查中，发现城乡消防安全布局、公共消防设施不符合消防安全要求，或者发现本地区存在影响公共安全的重大火灾隐患的，公安机关消防机构应当组织集体研究确定，自检查之日起七个工作日内提出处理意见，由所属公安机关书面报告本级人民政府解决；对影响公共安全的重大火灾隐患，还应当在确定之日起三个工作日内制作、送达重大火灾隐患整改通知书。”

[8]《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87号）第八条：“市、县人民政府应当履行职责第五项：定期分析评估本地区消防安全形势，组织开展火灾隐患排查整治工作；对重大火灾隐患，应当组织有关部门制定整改措施，督促限期消除”。

FD10138 ｜ 2022_栖霞区尧化街道1.9火灾事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：pdf

栖霞区尧化街道“1.9”火灾事故调查报告 2022 年1 月9 日8 时40 分左右，栖霞区尧化街道甘家边园区南京璐瀚科技 有限公司（以下简称璐瀚公司）仓库发生火灾。 事故发生后，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等 有关法律法规，经市政府批准，成立了由市应急管理局、市公安局、市消防救援 支队、市总工会为成员单位的事故调查组，对事故进行调查。市纪委监委派员参 与事故责任追究调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过” 的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定和专家论证等，查明了 事故发生的经过、原因等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位 和责任人员的处理建议，针对事故中暴露出消防安全管理中存在的漏洞及薄弱环 节，提出了针对性的改进意见和事故防范措施。 事故调查组认定，栖霞区尧化街道“1.9”火灾事故是一起因作业人员在违法仓 库内违规动火、生产经营单位不具备基本消防安全条件引起的火灾事故。 一、事故有关情况 2022 年1 月9 日8 时40 分左右，栖霞区尧化街道甘家边园区甘家边东101-7 号璐瀚公司3 号库承租户南京朋玉鑫汽配有限公司（以下简称朋玉鑫汽配）在进 行热切割作业时引燃仓库内汽车保险杠塑料保护膜，后因未及时控制火情，火势 迅速蔓延，导致璐瀚公司占地面积约2800 平方米的大跨度厂房全部过火。 2022 年1 月9 日8 时54 分，市消防救援支队指挥中心接警后，立即调派 24 辆消防车、91 名消防员到场处置。在应急救援过程中，市政消防管网给水不 足，救援队伍抽取附近池塘水灭火。10 时45 分，火势得到控制，12 时20 分， 明火被扑灭。 璐瀚公司成立于2006 年6 月，法定代表人为黄某。该公司在栖霞区尧化街 道甘家边园区甘家边东101-7 号违法建设使用办公楼、厂房和宿舍楼，现场管理 人员为黄某某。厂房内按照立柱被划分成15 个库区分别出租给8 个商户，其中 1-2 库区出租给南京鹤令纸制品厂（简称鹤令印刷厂），3-4 库区出租给朋玉鑫 汽配。 璐瀚公司所在的甘家边园区占地46.7 亩，园区内共有璐瀚公司在内的6 家 企业（个人）建筑群，共计7 栋厂房，8 栋办公楼，5 栋宿舍楼，总建筑面积约 28700 平方米。 二、事故发生原因 事故调查组通过深入调查及综合分析认定，事故直接原因是：璐瀚公司违规 安排无热切割作业证的工人在朋玉鑫汽配货架平台违规动火作业。 起火原因是：工人在第三层货架平台动火作业过程中，未采取有效防护措施， 导致火星掉落至第二层货架平台，引燃汽车配件塑料薄膜造成火灾发生。

火灾蔓延扩大原因是：朋玉鑫汽配与隔壁鹤令印刷厂未按照建筑防火规范要 求采取有效防火分隔，导致朋玉鑫汽配发生的火灾迅速蔓延至鹤令印刷厂，火灾 发展阶段燃烧面积扩大，燃烧加快。同时，璐瀚公司喷淋系统管道阀门处于关闭 状态，在火灾初起阶段、发展阶段喷淋系统未喷水降温灭火，致使朋玉鑫汽配仓 库及鹤令印刷厂内部易燃可燃物品猛烈燃烧，加之风向偏东，迅速引燃璐瀚公司 东面6 家商户，造成事发建筑全面燃烧。 三、人员伤亡情况 该起火灾未造成人员伤亡。 四、火灾直接财产损失 火灾损失以司法机关办理火灾刑事案件价格鉴证评估为主要依据。 五、企业主要问题 璐瀚公司长期以来违法使用农业集体土地，建设未获得建设规划许可、施工 许可、消防行政许可的建筑群并招租生产经营；未与承租商户签订安全管理协议， 未明确各自消防安全职责；被动消极整改消防安全隐患，将消防改造设计施工违 法分包给不具备资质的个人杨某；不具备消防安全条件，承租户中印刷厂与仓库 之间未采取有效的防火分隔[1]，消防给水管道及设施不符合标准要求[2]，关闭 停用喷淋系统消防设施。 六、有关单位主要问题 （一）尧化街道 1.王子楼社区 在“小工业园区、厂中厂”消防安全专项整治行动中，未能如实上报甘家边园 区存在的消防安全隐患。 2.街道办事处 尧化街道党政领导未认真履行安全生产和消防安全责任制规定[3]；部署落实 “小工业园区、厂中厂”消防安全专项整治行动不到位，未推进国土所、城建办、 公安派出所等部门共同开展专项整治行动[4]；对甘家边园区企业安全生产执法 监督不到位，未能加强甘家边园区动火作业监管，未能督促甘家边园区存在的消 防安全隐患整改到位、闭环管理。 （二）公安派出所 栖霞区公安分局尧化门派出所对甘家边园区企业未办理消防行政许可的问 题，未按规定[5]向栖霞区消防救援大队移交。 （三）消防救援机构 栖霞区消防救援大队对该地区存在的重大火灾隐患，未严格依法执法[6]、未 报请挂牌督办[7]整改；未有效督促各街道及区相关部门落实“小工业园区、厂中 厂”消防安全专项整治工作。 （四）区相关部门

南京市规划和自然资源局栖霞分局、区住建局未认真贯彻落实栖霞区“小工业 园区、厂中厂”消防安全专项整治工作方案，未能检查发现并治理甘家边园区存 在的无建设规划许可、建筑消防不合法等问题。 （五）栖霞区政府 督促尧化街道落实属地消防隐患整治责任不到位[8]；对“小工业园区、厂中 厂”消防安全专项整治工作重视程度不够，存在监管盲区。 七、对事故有关单位及责任人的处理 （一）建议追究刑事责任人员 1.黄某某，璐瀚公司现场负责人，违章指挥无资质人员在可燃物品仓库内动 火作业，涉嫌重大责任事故罪。建议移交公安机关，依法追究其刑事责任。 2.王某某，动火切割作业人员，无作业证从事切割作业，涉嫌失火罪。建议 移交公安机关，依法追究其刑事责任。 3.马某某，动火切割作业人员，无作业证从事切割作业，涉嫌失火罪。建议 移交公安机关，依法追究其刑事责任。 （二）对政府相关部门及公职人员处理 在事故调查过程中发现的政府部门及公职人员履职方面的问题线索，按照有 关管理权限移交相关纪委监委予以追责问责。 （三）建议给予行政处罚单位 璐瀚公司，建议由南京市规划和自然资源局栖霞分局、区住建局、区消防救 援大队根据相关法律法规给予其行政处罚。 八、事故防范措施建议 （一）深化违法建筑场所整治，从根本上解决问题。各地要结合实际对产业 结构做深层次的调整，系统性重构本质安全、绿色高端的现代产业体系，要坚决 摒弃低标准、粗放式发展；要持续深入开展“小工业园区”“厂中厂”消防安全专项 整治行动，对符合产业建设规划要求的，要加快提档升级；对不满足基本安全生 产条件的“小工业园区”“厂中厂”，要坚决予以关停处理。 （二）细化消防监管职责清单，消除监管盲区。各地要全面深化使用“181” 信息化平台，将社会面所有市场主体录入平台，并明确安全监管责任主体；按“分 级分类”原则，全面厘清明确消防、公安、街道、社区等消防安全监管职责及对 象范围；通过赋权划转、委托执法、整合力量派驻等形式，加快推进街道安监员、 消防特勤员的队伍力量及工作机制融合，进一步明确赋予街道消防执法权限，纳 入综合执法，全面加强基层消防监管能力。 （三）开展消火栓排查补建，提升城市救援能力。城乡建设部门要切实强化 道路建设市政消火栓配套相关内容审查。城市道路建设部门对未按标准建设消防 栓的道路不得竣工验收。各街道园区要严格按照标准规范要求建设消防水源设施。 消防救援机构要牵头组织有关部门全面排查掌握消防栓及给水设施欠缺情况并 制定增补计划。城乡建设部门及各地要将增补计划列入年度城市建设任务并牵头

落实。各地要下大决心升级改造老城区、“小工业园区、厂中厂”市政消防水源， 尽快提升重大火灾风险防范能力。 （四）严查非法违规动火作业，防控重大安全风险。各相关地区要开展拉网 式排查，全面查清辖区内消防安全隐患底数，对存在易燃易爆可燃物品堆放仓库、 厂房、商铺及重点企业实施动火作业备案制，明确审批程序及监护人、审批人， 并实施可视化监管；各相关地区建立消防安全检查密切协作工作机制，用足用好 执法手段，依法从严查处未批动火、未防护动火等违规动火作业行为。 [1]《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）3.4.1：“丙类厂房与丙类仓库 防火间距不应小于表3.4.1 的规定。” [2]《消防给水及消火栓系统技术规范》（GB50974-2014）3.3.2：建筑体积 在20000 至50000 立方米之间的建筑物室外消火栓设计流量不应小于35L/s。 6.1.3：建筑物室外宜采用低压消防给水系统，当采用市政给水管网供水时，应 符合下列规定：应采用两路消防供水，除建筑高度超过54m 的住宅外，室外消 火栓设计流量小于等于20L/s 时可采用一路消防供水。 [3]《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87 号）第九条：“乡镇人 民政府消防工作职责第六项：部署消防安全整治，组织开展消防安全检查，督促 整改火灾隐患”。第十一条：“地方各级人民政府主要负责人应当组织实施消防法 律法规、方针政策和上级部署要求，定期研究部署消防工作，协调解决本行政区 域内的重大消防安全问题。” [4]《尧化街道“小工业园区”“厂中厂”消防安全专项整治工作方案》：办事处 牵头组织各社区及相关部门联合开展。国土所、城建办、公安派出所分别根据职 责分工对土地使用、建设工程规划许可、施工许可、建筑消防合法性、消防设施 配置、消防安全管理等情况进行排查检查。 [5]《江苏省公安派出所消防监督管理工作规定》第七条：“发现未依法备案 或取得消防行政许可的建设工程和公共聚集场所，及时移交公安机关消防机构处 理。” [6]《消防监督检查规定》（公安部120 号令）第十九条：“在消防监督检查 中，公安机关消防机构对发现的依法应当责令立即改正的消防安全违法行为，应 当当场制作、送达责令立即改正通知书，并依法予以处罚；对依法应当责令限期 改正的，应当自检查之日起三个工作日内制作、送达责令限期改正通知书，并依 法予以处罚。” [7]《消防监督检查规定》（公安部120 号令）第二十一条：“在消防监督检 查中，发现城乡消防安全布局、公共消防设施不符合消防安全要求，或者发现本 地区存在影响公共安全的重大火灾隐患的，公安机关消防机构应当组织集体研究 确定，自检查之日起七个工作日内提出处理意见，由所属公安机关书面报告本级

人民政府解决；对影响公共安全的重大火灾隐患，还应当在确定之日起三个工作 日内制作、送达重大火灾隐患整改通知书。” [8]《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87 号）第八条：“市、县 人民政府应当履行职责第五项：定期分析评估本地区消防安全形势，组织开展火 灾隐患排查整治工作；对重大火灾隐患，应当组织有关部门制定整改措施，督促 限期消除”。

FD10139 ｜ 2022_梧州市长洲区恒祥豪苑2·19_2·19_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;用火不慎;吸烟 ｜ 来源格式：md

2022年2月19日，梧州市长洲区新兴二路3号恒祥豪苑B5栋1403房发生火灾。过火面积约5平方米，造成1人死亡，2人受伤。经统计，直接财产损失7582元。火灾发生后，根据国务院《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87号）和《梧州市火灾事故调查处理规定》（梧政规〔2021〕7号），长洲区政府成立了事故调查组，开展事故原因和责任调查。现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故概述

2022年2月19日14时13分，梧州市消防救援支队“119”指挥中心接报警称，位于梧州市长洲区新兴二路3号恒祥豪苑B5栋1403房发生火灾。接警后，梧州市消防救援支队“119”指挥中心迅速调派特勤站、大塘站出动8辆消防车、44名消防救援人员到场扑救。火灾烧毁客厅西面布艺沙发1张、微波炉1台、电冰箱2台等物品，过火面积约5平方米，造成1人死亡，2人受伤。经统计，直接财产损失7582元。

（二）建筑基本情况

梧州市长洲区恒祥豪苑小区位于梧州市新兴二路3号，小区共16栋高层建筑及1层地下车库，其中C区为商住楼，共有住户2075户。消防设施主要有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、消火栓系统、机械排烟系统、灭火器、应急照明等。起火建筑为高层住宅建筑，地上25层 ，南北朝向，东、西面为住宅建筑，南、北面为道路。

（三）事故发生场所基本情况

起火位置为梧州市恒祥豪苑小区B5栋1403房，户主为周某某，房屋建筑面积126.51平方米，为三室两厅布局，起火位置位于客厅。

二、火灾发生和扑救过程

2022年2月19日14时13分，梧州市长洲区新兴二路3号恒祥豪苑B5栋1403房发生火灾。银湖南路特勤站和大塘消防站出动8辆消防车、44名消防救援人员赶赴现场处置。特勤站14时20分到达现场、大塘站14时25分到场，支队全勤指挥部14时29分到场。首战到场灭火编队2辆消防车在物业管理人员的引导下，进入小区就近停靠在起火建筑附近。银湖南路特勤消防站坚持“救人第一、科学施救”指导思想，按照高层建筑“以固为主，固移结合”的灭火技战术原则展开灭火救援行动，到达起火楼层后对入室门进行破拆，救出3名被困人员，同时利用室内消火栓进行出水灭火，期间小区物业对消防管网进行加压，14时40分，火灾被完全扑灭。

三、事故伤亡及直接财产损失情况

（一）人员伤亡情况

火灾事故造成1人死亡（周某某，女，汉族，42岁）和2人受伤（周某某，男，汉族，72岁；徐某某，女，汉族，72岁）。

（二）火灾直接财产损失

火灾直接财产损失：依据火灾当事人填写的《火灾财产损失统计表》，梧州市长洲区恒祥豪苑“2.19”火灾事故直接财产损失统计为7582元。

四、火灾原因调查认定情况

通过现场勘验、调查询问、视频分析、物证提取、网络用电设备后台数据分析、气象分析等，事故认定如下：

（一）起火时间的认定。梧州市消防救援支队“119”指挥中心于2022年2月19日14时13分接到报警；中国联通梧州分公司《关于协助提供“2.19”恒祥豪苑火灾网络运行情况》的复函中“2022年2月19日13时52分至14时12分31秒宽带网络正常，2022年2月19日14时12分32秒后处于下线状态。”结合火灾发展规律，综合认定起火时间为2022年2月19日14时12分许。

（二）起火部位的认定。经现场勘验：客厅内四周墙面、吊顶受火势烘烤和烟熏痕迹严重，西面墙有明显过火痕迹，且过火痕迹呈V状；结合徐某某询问笔录陈述从房间出客厅后看到沙发上已起火，且火势较大。综合认定起火部位位于西墙沙发处，距北墙南北长0.9米至3.9米、东西宽1米的布艺沙发区域内。

（三）起火点的认定。经现场勘验：西面墙沙发上方吊顶内两股铜线外绝缘层已被烧毁；天花木条龙骨内侧碳化程度比外侧重，距北墙1.0至1.2米处之间出现缺口；墙面上的木条龙骨上方碳化程度比下方重；东面电视背景墙门口一侧的三联开关处于开合状态；在起火部位勘验发现筒灯铝制圆边呈0.6厘米×1厘米电击痕迹缺口。因此，综合认定起火点为西面墙沙发上方吊顶内距北墙1.1米至2.2米内筒灯。

（四）起火原因的认定。

五、延伸调查情况

调查组对长洲区建设局、大塘街道办、大塘公安派出所、龙山社区、小区物业等单位的相关人员进行了调查询问，核实了起火建筑相关手续审批办理、有关单位和部门落实消防安全责任制、消防安全工作开展等情况，并提出了下一步工作措施和意见。

（一）直接原因

经视频分析、现场勘验、调查走访等技术调查，综合认定起火原因为吊顶内电气线路故障导致筒灯跌落引燃沙发等可燃物蔓延成灾。

（二）间接原因

1、电气线路保护措施不足

该房屋为业主自行请人装修，电气线路保护和筒灯固定措施不足，发生电气线路故障后筒灯跌落引燃沙发。

2、家居材料防火性能不足

导致火势蔓延扩大的为筒灯跌落下方布艺沙发，其材质为海棉芯可燃易燃物质。

3、屋主自防自救能力不足

户主缺乏自救和逃生基本常识，低估了浓烟对人体毒害的认知，在发生火灾后没有第一时间拿钥匙打开门锁向外逃生，而是选择搬移起火的沙发和利用水桶接水救火，错失了逃生时机，导致吸入过量浓烟倒在客厅致死。

4、入室门加装防盗门上锁

为防止长年行动不便的老人私自外出跌倒摔伤，该屋主在入室门加装了一道防盗门，且火灾发生时挂锁处于锁闭状态，导致火灾发生时没有第一时间向室外逃生，在场的邻居和物业保安也无法入室施救。

（三）工程建设责任

起火场所经过验收合格，未涉及工程建设责任。

（四）中介机构服务情况

起火部位位于房内，无自动消防设施。灭火过程中能利用室内消火栓灭火且能增压，未涉及中介机构服务情况。

（五）消防产品质量情况

起火场所为高层住宅小区，消防设施主要有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、消火栓系统、机械排烟系统、灭火器、应急照明灯等，灭火救援展开过程中，消防设施能正常使用。

六、处理意见

（一）行政处罚

建议由长洲区消防救援大队对该小区物业公司落实消防安全主体责任进行指导和督促，对小区部分消防车通道被占用责令整改，并对违法行为依法行政处罚。

（二）警示约谈

七、事故教训

此起火灾事故是电气线路引发的高层建筑的民房火灾，事故教训深刻，应当引起我们高度重视和深刻反思。

（一）电气线路火灾风险居高不下。此次火灾事故中，居民房内电气线路未能按照标准敷设和保护，为火灾引发埋下隐患，是引发火灾的首要起火源。

（二）是群众缺乏必要的自救常识。户主在防盗门后加装了不锈钢防盗门并长期上锁，把能向外紧急逃生的唯一出口上锁封闭，火灾发生时海绵物质燃烧速度较快，产生的浓烟也较大，易造成心理恐慌，当时户主没有第一时间选择打开门锁搀扶行动不便的老人逃生，而是顶着浓烟救火吸入大量浓烟导致悲剧发生，充分暴露出居民消防安全知识缺乏。

（三）装修使用大量可燃易燃材料现象难以管控。此次火灾发生原因为吊顶内电气线路故障导致筒灯跌落引燃沙发等可燃物蔓延成灾。经现场调查和市场了解，住宅室内装修的公司和人员素质参差不齐，装修和家具使用的材料防火性能更是五花八门，筒灯跌落后沙发后迅速引燃布艺海棉等可燃物，产生了大量浓烟被吸入，从而导致此次火灾亡人事故发生。

（四）小区微型消防站未能形成有效战斗力。火灾发生后，小区微型消防站人员虽能及时赶到起火楼层，先期开展了水带铺设、连接水枪和搬运灭火器等工作，但对于入室门紧锁，无法进入屋内施救未采取更多有效办法试图破拆或冲撞，且到场微型消防站人员未按规定穿戴个人防护装备等，突显了小区微型消防站未实际形成有效战斗力。

八、下一步工作措施

（一）压实各方消防安全责任。党委政府贯彻落实好《消防法》和国务院《消防安全责任制实施办法》，切实将消防工作作为“促一方发展，保一方平安”的重点工作来抓。行业主管部门要加强对《高层民用建筑消防安全管理规定》宣贯力度，强化对物业服务企业监管，督促物业服务企业落实消防安全责任，提升消防安全管理水平；要持续督促和指导乡镇（街道）、社区和村（居）委会依法严格履行消防安全责任，发动派出所、网格员等基层力量认真开展居住建筑日常监督检查，确保居住场所疏散通道畅通、消防设施器材完好有效，及时消除火灾隐患，保障居民消防安全。督促单位主体要主动落实风险隐患“自知、自查、自改”和“三自主、两公开一承诺”制度，强化消防安全管理水平，严格落实“七个一”严管严控措施，严防火灾事故发生。

（二）突出重点、联合整治。紧盯高风险场所和薄弱环节，持续深入开展打通生命通道、高层建筑、飞线充电、自建房等专项的消防安全治理，依托“街长团队”的整治模式，确保消防通道畅通、消防设施完好、消防管理有序，解决突出风险隐患，保持整治高压态势，确保消防安全形势平稳。

（三）广泛宣传，提高意识。联合住建部门召开物业企业消防安全工作会议，通报典型火灾案例、开展消防安全培训和集中约谈，加大对物业服务企业的指导力度，组织开展“百家物业进消防课堂”活动。充分利用传统及新媒介，提示人员密集场所火灾危险性、播放火灾案例专题片，宣传普及防火灭火和逃生自救知识，提高社会群众的消防安全意识。消防救援大队指导各基层单位及行业部门开展火灾防范宣传工作，充分发挥街长、巷长、楼长、网格员、志愿者等点多面广优势，“进楼入户"广泛宣传消防安全。物业小区要定期开展消防培训，多手段向业主开展消防宣传，定期组织小区业主开展消防演练，同时要将日常巡查与消防宣传深入融合，在宣传教育质效上下功夫，切实提高人民群众消防安全意识。

（四）强化指挥作战效能。长洲区消防救援大队要针对此次火灾事故组织扑救战评会，从指挥调度、初战处置、增援力量处置、信通保障、装备应用等方面对此次火灾处置情况进行了细致深入地剖析，总结经验教训，强化灭火作战效能。从基础业务技能切入，不断增强领导专业化救援和训练的本领，做到平时能组织队伍练精兵、战时能指挥队伍打胜仗。紧紧围绕“灭大火、打恶仗”这一实际出发，大力发展灭火救援器材建设，优化车辆装备结构，着力提升救援能力。全面加强以灭火救援为主体的专业救援队伍装备建设，按照先急后缓、先重型后轻型的原则，进一步明确装备建设发展的重点区域、重点类型，装备采购既要做到装备精良，又要做到种类齐全。

（五）完善延伸调查机制。符合延伸调查范围的火灾事故，要加大经费支持，应查尽查。增加延伸调查所需的经费保障，多途径、多手段、多方法、多技术开展延伸调查，让调查人员无后顾之忧，在查明火灾原因的基础上，分析查找火灾风险、消防产品质量问题、消防安全管理漏洞及薄弱环节，提出针对性的改进意见和措施，推动相关部门、行业和单位发现整改问题和追究责任。对调查发现的问题提出改进意见，对应当承担事故责任的单位和人员提出处理意见，倒逼责任落实，不断带动“防-灭-查-改-立”制度链条的有机闭环。

FD10140 ｜ 2022_梧州市长洲区恒祥豪苑2·19火灾事故.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;用火不慎;吸烟 ｜ 来源格式：md

梧州市长洲区恒祥豪苑“2·19”火灾事故

2022年2月19日，梧州市长洲区新兴二路3号恒祥豪苑B5栋1403房发生火灾。过火面积约5平方米，造成1人死亡，2人受伤。经统计，直接财产损失7582元。火灾发生后，根据国务院《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87号）和《梧州市火灾事故调查处理规定》（梧政规〔2021〕7号），长洲区政府成立了事故调查组，开展事故原因和责任调查。现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故概述

2022年2月19日14时13分，梧州市消防救援支队“119”指挥中心接报警称，位于梧州市长洲区新兴二路3号恒祥豪苑B5栋1403房发生火灾。接警后，梧州市消防救援支队“119”指挥中心迅速调派特勤站、大塘站出动8辆消防车、44名消防救援人员到场扑救。火灾烧毁客厅西面布艺沙发1张、微波炉1台、电冰箱2台等物品，过火面积约5平方米，造成1人死亡，2人受伤。经统计，直接财产损失7582元。

（二）建筑基本情况

梧州市长洲区恒祥豪苑小区位于梧州市新兴二路3号，小区共16栋高层建筑及1层地下车库，其中C区为商住楼，共有住户2075户。消防设施主要有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、消火栓系统、机械排烟系统、灭火器、应急照明等。起火建筑为高层住宅建筑，地上25层 ，南北朝向，东、西面为住宅建筑，南、北面为道路。

（三）事故发生场所基本情况

起火位置为梧州市恒祥豪苑小区B5栋1403房，户主为周某某，房屋建筑面积126.51平方米，为三室两厅布局，起火位置位于客厅。

二、火灾发生和扑救过程

2022年2月19日14时13分，梧州市长洲区新兴二路3号恒祥豪苑B5栋1403房发生火灾。银湖南路特勤站和大塘消防站出动8辆消防车、44名消防救援人员赶赴现场处置。特勤站14时20分到达现场、大塘站14时25分到场，支队全勤指挥部14时29分到场。首战到场灭火编队2辆消防车在物业管理人员的引导下，进入小区就近停靠在起火建筑附近。银湖南路特勤消防站坚持“救人第一、科学施救”指导思想，按照高层建筑“以固为主，固移结合”的灭火技战术原则展开灭火救援行动，到达起火楼层后对入室门进行破拆，救出3名被困人员，同时利用室内消火栓进行出水灭火，期间小区物业对消防管网进行加压，14时40分，火灾被完全扑灭。

三、事故伤亡及直接财产损失情况

（一）人员伤亡情况

火灾事故造成1人死亡（周某某，女，汉族，42岁）和2人受伤（周某某，男，汉族，72岁；徐某某，女，汉族，72岁）。

（二）火灾直接财产损失

火灾直接财产损失：依据火灾当事人填写的《火灾财产损失统计表》，梧州市长洲区恒祥豪苑“2.19”火灾事故直接财产损失统计为7582元。

四、火灾原因调查认定情况

通过现场勘验、调查询问、视频分析、物证提取、网络用电设备后台数据分析、气象分析等，事故认定如下：

（一）起火时间的认定。梧州市消防救援支队“119”指挥中心于2022年2月19日14时13分接到报警；中国联通梧州分公司《关于协助提供“2.19”恒祥豪苑火灾网络运行情况》的复函中“2022年2月19日13时52分至14时12分31秒宽带网络正常，2022年2月19日14时12分32秒后处于下线状态。”结合火灾发展规律，综合认定起火时间为2022年2月19日14时12分许。

（二）起火部位的认定。经现场勘验：客厅内四周墙面、吊顶受火势烘烤和烟熏痕迹严重，西面墙有明显过火痕迹，且过火痕迹呈V状；结合徐某某询问笔录陈述从房间出客厅后看到沙发上已起火，且火势较大。综合认定起火部位位于西墙沙发处，距北墙南北长0.9米至3.9米、东西宽1米的布艺沙发区域内。

（三）起火点的认定。经现场勘验：西面墙沙发上方吊顶内两股铜线外绝缘层已被烧毁；天花木条龙骨内侧碳化程度比外侧重，距北墙1.0至1.2米处之间出现缺口；墙面上的木条龙骨上方碳化程度比下方重；东面电视背景墙门口一侧的三联开关处于开合状态；在起火部位勘验发现筒灯铝制圆边呈0.6厘米×1厘米电击痕迹缺口。因此，综合认定起火点为西面墙沙发上方吊顶内距北墙1.1米至2.2米内筒灯。

（四）起火原因的认定。

五、延伸调查情况

调查组对长洲区建设局、大塘街道办、大塘公安派出所、龙山社区、小区物业等单位的相关人员进行了调查询问，核实了起火建筑相关手续审批办理、有关单位和部门落实消防安全责任制、消防安全工作开展等情况，并提出了下一步工作措施和意见。

（一）直接原因

经视频分析、现场勘验、调查走访等技术调查，综合认定起火原因为吊顶内电气线路故障导致筒灯跌落引燃沙发等可燃物蔓延成灾。

（二）间接原因

1、电气线路保护措施不足

该房屋为业主自行请人装修，电气线路保护和筒灯固定措施不足，发生电气线路故障后筒灯跌落引燃沙发。

2、家居材料防火性能不足

导致火势蔓延扩大的为筒灯跌落下方布艺沙发，其材质为海棉芯可燃易燃物质。

3、屋主自防自救能力不足

户主缺乏自救和逃生基本常识，低估了浓烟对人体毒害的认知，在发生火灾后没有第一时间拿钥匙打开门锁向外逃生，而是选择搬移起火的沙发和利用水桶接水救火，错失了逃生时机，导致吸入过量浓烟倒在客厅致死。

4、入室门加装防盗门上锁

为防止长年行动不便的老人私自外出跌倒摔伤，该屋主在入室门加装了一道防盗门，且火灾发生时挂锁处于锁闭状态，导致火灾发生时没有第一时间向室外逃生，在场的邻居和物业保安也无法入室施救。

（三）工程建设责任

起火场所经过验收合格，未涉及工程建设责任。

（四）中介机构服务情况

起火部位位于房内，无自动消防设施。灭火过程中能利用室内消火栓灭火且能增压，未涉及中介机构服务情况。

（五）消防产品质量情况

起火场所为高层住宅小区，消防设施主要有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、消火栓系统、机械排烟系统、灭火器、应急照明灯等，灭火救援展开过程中，消防设施能正常使用。

六、处理意见

（一）行政处罚

建议由长洲区消防救援大队对该小区物业公司落实消防安全主体责任进行指导和督促，对小区部分消防车通道被占用责令整改，并对违法行为依法行政处罚。

（二）警示约谈

七、事故教训

此起火灾事故是电气线路引发的高层建筑的民房火灾，事故教训深刻，应当引起我们高度重视和深刻反思。

（一）电气线路火灾风险居高不下。此次火灾事故中，居民房内电气线路未能按照标准敷设和保护，为火灾引发埋下隐患，是引发火灾的首要起火源。

（二）是群众缺乏必要的自救常识。户主在防盗门后加装了不锈钢防盗门并长期上锁，把能向外紧急逃生的唯一出口上锁封闭，火灾发生时海绵物质燃烧速度较快，产生的浓烟也较大，易造成心理恐慌，当时户主没有第一时间选择打开门锁搀扶行动不便的老人逃生，而是顶着浓烟救火吸入大量浓烟导致悲剧发生，充分暴露出居民消防安全知识缺乏。

（三）装修使用大量可燃易燃材料现象难以管控。此次火灾发生原因为吊顶内电气线路故障导致筒灯跌落引燃沙发等可燃物蔓延成灾。经现场调查和市场了解，住宅室内装修的公司和人员素质参差不齐，装修和家具使用的材料防火性能更是五花八门，筒灯跌落后沙发后迅速引燃布艺海棉等可燃物，产生了大量浓烟被吸入，从而导致此次火灾亡人事故发生。

（四）小区微型消防站未能形成有效战斗力。火灾发生后，小区微型消防站人员虽能及时赶到起火楼层，先期开展了水带铺设、连接水枪和搬运灭火器等工作，但对于入室门紧锁，无法进入屋内施救未采取更多有效办法试图破拆或冲撞，且到场微型消防站人员未按规定穿戴个人防护装备等，突显了小区微型消防站未实际形成有效战斗力。

八、下一步工作措施

（一）压实各方消防安全责任。党委政府贯彻落实好《消防法》和国务院《消防安全责任制实施办法》，切实将消防工作作为“促一方发展，保一方平安”的重点工作来抓。行业主管部门要加强对《高层民用建筑消防安全管理规定》宣贯力度，强化对物业服务企业监管，督促物业服务企业落实消防安全责任，提升消防安全管理水平；要持续督促和指导乡镇（街道）、社区和村（居）委会依法严格履行消防安全责任，发动派出所、网格员等基层力量认真开展居住建筑日常监督检查，确保居住场所疏散通道畅通、消防设施器材完好有效，及时消除火灾隐患，保障居民消防安全。督促单位主体要主动落实风险隐患“自知、自查、自改”和“三自主、两公开一承诺”制度，强化消防安全管理水平，严格落实“七个一”严管严控措施，严防火灾事故发生。

（二）突出重点、联合整治。紧盯高风险场所和薄弱环节，持续深入开展打通生命通道、高层建筑、飞线充电、自建房等专项的消防安全治理，依托“街长团队”的整治模式，确保消防通道畅通、消防设施完好、消防管理有序，解决突出风险隐患，保持整治高压态势，确保消防安全形势平稳。

（三）广泛宣传，提高意识。联合住建部门召开物业企业消防安全工作会议，通报典型火灾案例、开展消防安全培训和集中约谈，加大对物业服务企业的指导力度，组织开展“百家物业进消防课堂”活动。充分利用传统及新媒介，提示人员密集场所火灾危险性、播放火灾案例专题片，宣传普及防火灭火和逃生自救知识，提高社会群众的消防安全意识。消防救援大队指导各基层单位及行业部门开展火灾防范宣传工作，充分发挥街长、巷长、楼长、网格员、志愿者等点多面广优势，“进楼入户"广泛宣传消防安全。物业小区要定期开展消防培训，多手段向业主开展消防宣传，定期组织小区业主开展消防演练，同时要将日常巡查与消防宣传深入融合，在宣传教育质效上下功夫，切实提高人民群众消防安全意识。

（四）强化指挥作战效能。长洲区消防救援大队要针对此次火灾事故组织扑救战评会，从指挥调度、初战处置、增援力量处置、信通保障、装备应用等方面对此次火灾处置情况进行了细致深入地剖析，总结经验教训，强化灭火作战效能。从基础业务技能切入，不断增强领导专业化救援和训练的本领，做到平时能组织队伍练精兵、战时能指挥队伍打胜仗。紧紧围绕“灭大火、打恶仗”这一实际出发，大力发展灭火救援器材建设，优化车辆装备结构，着力提升救援能力。全面加强以灭火救援为主体的专业救援队伍装备建设，按照先急后缓、先重型后轻型的原则，进一步明确装备建设发展的重点区域、重点类型，装备采购既要做到装备精良，又要做到种类齐全。

（五）完善延伸调查机制。符合延伸调查范围的火灾事故，要加大经费支持，应查尽查。增加延伸调查所需的经费保障，多途径、多手段、多方法、多技术开展延伸调查，让调查人员无后顾之忧，在查明火灾原因的基础上，分析查找火灾风险、消防产品质量问题、消防安全管理漏洞及薄弱环节，提出针对性的改进意见和措施，推动相关部门、行业和单位发现整改问题和追究责任。对调查发现的问题提出改进意见，对应当承担事故责任的单位和人员提出处理意见，倒逼责任落实，不断带动“防-灭-查-改-立”制度链条的有机闭环。

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FD10141 ｜ 2022_梧州市长洲区驰宇轮胎经营部1·3轮胎_1·3_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸 ｜ 来源格式：md

2022年1月3日0时许，梧州市长洲区驰宇轮胎经营部门前发生一起汽车轮胎爆炸致人死亡事故。2022年1月3日0时30分，长洲区应急管理局接到公安长洲分局兴龙派出所通知后，马上派员到现场核查了解情况，组织协调相关单位、人员妥善处理事故善后工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》（2021版）《广西壮族自治区安全生产条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，为进一步查明事故经过和原因、认定事故性质和责任。2022年1月6日，梧州市长洲区人民政府批准成立了梧州市长洲区驰宇轮胎经营部“1·3”事故调查组，调查组由长洲区人民政府办公室副主任严英豪、长洲区应急管理局局长陈振广担任组长，长洲区应急管理局副局长张坚和长洲区市场监管局副局长崔承瑜、红岭街道党工委委员、武装部部长侯进舟担任副组长，成员由区应急管理局、区市场监督局、区交通运输局、区人社局、区司法局、区总工会、公安长洲分局兴龙派出所、红岭街道办有关人员组成（名单详见附件），并邀请长洲区纪委监委机关参与监督事故调查。按照“四不放过、科学严谨”及“依法依规、实事求是、注重实效”的原则，调查组对事故进行了现场勘验、查阅相关资料和对相关人员进行询问调查，现已基本查明了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位、责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故概述

（一）事故发生时间

2022年1月3日0时左右。

（二）事故发生地点

广西壮族自治区梧州市长洲区红岭路119号。

（三）事故发生涉及单位

梧州市长洲区驰宇轮胎经营部（以下简称：驰宇经营部）

（四）事故类别

其他爆炸。

（五）事故伤亡情况

事故共造成1人死亡。死者：蓝某付，男，汉族，出生日期：1990年8月27日，31岁，身份证号码：450923199008XXXXXX，住址：广西博白县宁谭镇，为梧州市长洲区驰宇轮胎经营部雇佣的轮胎安装工。

（六）事故现场情况

事故现场发生在梧州市长洲区驰宇轮胎经营部店门前空地，空地前停放着一辆号牌为桂B·J6750的8x4（前四后八）自卸车，车头朝向公路车尾部正对驰宇经营部店门、靠近驾驶室一侧最后一排轮胎已经被千斤顶支撑起来、外侧轮胎被卸下放在前方的轮胎旁。内侧的轮胎还安装在车上，轮胎正上方有一条长约47cm的裂缝，地上有充气的气管和维修轮胎工具。（轮胎型号：佳安GAM、1200R20、154/151K18RP全钢子午线胎）

（七）直接经济损失

至目前为止，该事故已造成直接经济损失约人民币八十三万元，其中包括死者的丧葬费用及对死者家属慰问安抚以及和解协议赔偿支出。

二、事故发生单位基本概况

（一）事故发生单位

梧州市长洲区驰宇轮胎经营部，统一社会信用代码：92450405MA5L71BY4R，类型：个体工商户，经营场所：广西壮族自治区梧州市长洲区红岭路119号，经营者：黄某玲，组成形式：个人经营，注册日期：2017年06月13日。经营范围：汽车配件、轮胎批发零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

三、事发经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年1月2日22时左右，驾驶员王某祥驾驶自卸车辆（桂B·J6750）装载约50吨角石运送给客户，车辆行驶途中王某祥发现驾驶室一侧后方驱动轮轮胎气压不足。王某祥便把车开到途经的驰宇经营部，要求经营部的师傅检查一下车轮胎情况。师傅（蓝某付）先用千斤顶将驾驶室一侧后方驱动轮最后一排轮胎顶起，用工具将外轮拆卸下来，然后将外轮的气门芯拧下来进行充气，充完气拧上气门芯后便把外轮放在前方轮胎旁。接着便检查内侧轮胎，然后就用工具把气门芯拧下来再对轮胎进行充气，约三分钟左右，内侧轮胎充气完毕。蓝某付松开充气管接头，用工具将拆下来的气门芯重新安装回去，就在安装的过程中轮胎突然发生爆炸，蓝某付被轮胎爆炸产生的气浪弹射到五-六米外的地上。自卸车驾驶员王某祥当时站在蓝某付右侧约三米远的地方为其照明，突然听见“嘭”的一声巨响，他下意识地侧身躲避，约过了两、三分钟王某祥回过神来，只见眼前灰蒙蒙一片什么都看不清楚，他拿着手电筒寻找蓝某付，发现蓝某付被弹到五-六米远的地方面朝下趴在地面上，于是走到蓝某付旁边察看，由于不知道蓝某付伤情怎么样不敢随便搬动，只能向旁边修理厂的人员求救，同时拨打120急救电话，旁边修理厂的人员闻讯后连忙拨打110报警电话和联系驰宇经营部负责人。大约两、三分钟后蓝某付转过身来，王某祥过去询问他有没有事，但没见回应，稍后驰宇经营部负责人李勇也到场，试图叫醒蓝某付，但是他一直双眼紧闭没有反应。不久后120急救车抵达现场，救护人员马上对蓝某付进行急救，约10分钟后急救医生现场宣布蓝某付抢救无效，确认死亡。

2022年1月3日0时30分，长洲区应急管理局接到公安长洲分局兴龙派出所事故报告后，迅速派员赶赴现场开展现场应急救援处置工作，对事故现场进行勘察和保护，了解事故发生经过及善后处理工作；根据《中华人民共和国安全生产法》（2021版）及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的相关要求，2022年1月6日，梧州市长洲区人民政府依法成立了事故调查组对此事故展开调查，协调相关单位和经营户做好死者家属的安抚和善后赔偿工作。

事故发生后，驰宇经营部积极与死者家属沟通，认真配合做好善后处置工作，目前各项善后处置和理赔工作已经完成。

四、事故原因分析及事故性质

（一）事故发生的原因

长洲区应急管理局分别委托第三方检测机构“广西壮族自治区特种设备检验研究院（梧州分院）”和“梧州市计量测试所”对涉事空气压缩机的安全阀（型号：A28X-1T）与压力表（型号：10-2.57MPA、出厂编号：HC70601408412、随机附件：中国红旗）进行安全检测。2022年3月8日梧州市计量测试出具鉴定证书：压力表符合2.5级（检定依据JJG52-2013《弹性元件式一般压力表、压力真空表和真空表检定规程》）。2022年3月14日广西壮族自治区特种设备检验研究院（梧州分院）出具安全阀校验报告、校验结果是合格。根据检验报告可判断涉事空气压缩机状态正常，符合安全使用标准。

轮胎安全性能方面由于无法找到有资质的轮胎检测机构对轮胎安全性能进行检测，但调查人员通过现场搜集的证据，事故发生爆炸的轮胎肉眼可见部分裂痕有陈旧痕迹，裂缝里面的子午线有明显的生锈情况，如下两图。

结合第三方检测机构的检验结果和现场监控视频及现场搜集等证据材料，事故调查组分析认为不存在因充气过压而导致发生爆炸的可能性。而轮胎在使用过程中造成损伤，使其安全性能降低是导致轮胎在充气过程中发生意外爆炸的原因。

（二）事故性质

驰宇经营部正常营业时间是8时到21时，雇请的两位安装师傅（莫某斌、蓝某付）都是包吃包住，下班后晚上在店留宿，当晚21时下班后，莫某斌师傅就外出玩耍，店里面只剩下蓝某付一人在店。

经调查分析，结合上述情况，调查组认为死者蓝某付属于因轮胎发生意外爆炸而导致的死亡事故，认定该事故是一起非安全生产责任事故。

五、事故整改和防范措施

梧州市长洲区驰宇轮胎经营部“1·3”轮胎意外爆炸事故给人民生命财产造成了较大的损失，教训深刻。为防止类似事故的再次发生，应做好以下几方面工作：

（一）梧州市长洲区驰宇轮胎经营部要认真吸取事故教训，要分析事故发生主观和客观原因，针对事故发生暴露出来的问题，认真开展一次全面的安全隐患排查，对存在的问题及时进行整改。

（二）梧州市长洲区驰宇轮胎经营部要切实履行安全生产主体责任。制定相应岗位的规范作业操作流程，严格按要求规范操作；健全内部安全生产规章制度，做好留守住宿人员的安全管理。

（三）相关职能部门要按“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求对我区轮胎经营企业开展检查，督促各单位认真落实安全生产主体责任，认真开展安全生产管理和安全隐患排查整治工作及从业人员的安全教育培训和职业危害告知等，切实提高企业从业人员的安全意识和遵章守纪的自觉性，更好地防范类似生产安全事故的发生。

附件：一、广西壮族自治区特种设备检验研究院安全阀校验报告（文件编号：GXTJ-B-F01-B/0，报告

编号FD/D-2022-00964）。

二、梧州市计量测试所鉴定证书（证书编号E字第22160981号）。

三、事发现场轮胎照片。

FD10142 ｜ 2022_梧州市长洲区龙平村六组蝴蝶山仓库3·9火灾事故.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：仓库/物流 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

2023年3月9日1时40分许，位于市长洲区龙平村六组蝴蝶山仓库发生一起火灾事故，过火面积约2200平方米，受灾户数15户，未造成人员伤亡。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《梧州市火灾事故调查处理规定》等有关规定，梧州市政府对该起火灾事故提级调查处理，成立事故调查组，由市安委会牵头，市应急局、城市管理监督局、消防救援支队、公安局、自然资源局、住房和城乡建设局、交通运输局、市场监管局、总工会为成员单位。同时，邀请市纪委监委、检察院参与事故调查。

事故调查组认真贯彻落实市政府领导同志指示批示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检测鉴定、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，针对事故暴露出的突出问题，提出了防范整改的措施和建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）起火建筑基本情况

梧州市长洲区龙平村六组蝴蝶山仓库为1层的钢结构建筑，建筑墙体为铁皮，建筑总面积为2375平方米，建筑高度约为7米，共分16间小仓库。起火仓库东面为边坡及在建高层建筑工地，高层建筑毗邻滨江大道，西面为仓库内部道路及两栋钢结构钢棚仓库，南面为空地及连片区域性居民自建房，北面为平整的空地。仓库主要存放液化石油气罐及倒灌设备、办公用品、燃气管道加工工具、燃气管材管件阀门等配件、燃气调压工机等设备、燃气热水器、燃气表、燃气管道管材、喷绘雕刻机、修车喷漆设备及材料、摩托车、面包车等物品。该仓库未办理建设用地规划许可和其他相关手续，仓库内的消防设施有灭火器约30具，其他消防设施、器材未配备。

图1长洲区龙平村六组蝴蝶山仓库方位图

（二）起火建筑的建设、使用及租赁情况

起火仓库系梧州市长洲区龙平村龙平六组建设生产回留用地。2013年8月20日，龙平六组与黄某某、蔡某签订《场地租赁合同书》，将龙平六组蝴蝶山回留地面积约为30亩的山地出租，租赁时间为20年，从2014年7月1日至2035年6月30日止。

2018年5月1日，黄某某与叶某某签订《租赁合同》，将龙平六组蝴蝶山地块（部分）出租给叶某某，面积为2380平方米，租赁期限为15年，从2018年5月1日至2033年4月30日止。

2018年7月，叶某某聘请无资质施工队在长洲区龙平村六组蝴蝶山地块搭建铁棚仓库，后因自身资金周转原因致仓库于2019年10月建成，建筑总面积为2375平方米，共分16间。

叶某某聘请黎某某为仓库管理人员，负责仓库对外承租业务洽谈和日常维护等工作。

2023年2月1日，叶某某与楼某某签订《租赁合同》，将长洲区龙平村六组蝴蝶山2号仓库出租给楼某某使用，面积92平方米，租赁期限为1年，从2023年2月1日至2024年1月31日止。

2023年2月19日，叶某某与楼某某签订《租赁合同》，将长洲区龙平村六组蝴蝶山1号仓库出租给楼某某使用，面积87平方米，租赁期限为1年，从2023年3月1日至2024年2月29日①止。

长洲区龙平村六组蝴蝶山1、2号仓库主要存放物品为液化石油气罐（包括大气瓶、小气瓶107个）；3号仓库主要存放物品为废铁、纸皮、塑料桶等；4—12号仓库主要存放物品为镀锌钢管、无缝钢管、PE管材、三通等各类管件、各型号燃气表（工商用户、居民用户等）、燃气热水器、灶具、电脑、打印机等；13、14号仓库空置未出租；15、16号仓库主要存放物品为喷绘机、写真集、电焊机、手磨机、方管、钢材、电脑等。

图2长洲区龙平村六组蝴蝶山仓库平面图

（三）相关涉事人员及经营情况

1．相关涉事人员

（1）楼某某，男，身份证号码：45242419790212XXXX，住址：广西梧州市长洲区西堤三路XXXX。

（2）李某某，男，身份证号码：45272919930204XXXX，住址：广西梧州市长洲区龙平村四组XXXX。

（3）胡某某，男，身份证号码：45242419830409XXXX，住址：广西梧州市长洲区石人冲XXXX。

（4）潘某某，男，身份证号码：45242419850510XXXX，住址：广西梧州市长洲区石人冲XXXX。

（5）黎某某，男，身份证号：45042119850105XXXX，住址：广西梧州市长洲区平浪小区XXXX。

（6）唐某某，男，身份证号：45242419890213XXXX，住址：广西梧州市万秀区富民二路富丽花园XXXX。

2．经营情况

2023年2月1日，楼某某租赁长洲区龙平村六组蝴蝶山仓库后，开始与李某某、胡某某、潘某某、黎某某、唐某某等人昼伏夜出从事非法燃气经营活动。李某某从网上购买分装液化石油气的设备，并负责分装液化石油气倒灌操作，在蝴蝶山仓库内将购买的45公斤液化石油气罐分装到15公斤的液化石油气罐中。唐某某负责将从广东罗定市购买的液化石油气运回梧州，胡某某、潘某某、黎某某等人负责分装好的液化石油气罐运输和售卖工作。至3月8日，楼某某等人一共售卖14批次，获利约35000元。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年3月8日11时许，李某某接楼某某通知后，赴长洲区龙平村六组蝴蝶山1、2号仓库进行液化石油气倒灌作业。3月9日零时许，潘某某和胡某某将空罐运回蝴蝶山1、2号仓库后便在桂DPF907五菱荣光面包车上休息。

3月9日1时40分许，李某某在进行液化石油气倒灌作业时，看见放在充装液化气的普通兼容充气枪的开关处有明火，经戴手套扑了几下没扑灭，便叫醒在同仓库面包车内睡觉的潘某某和胡某某，火势越来越大没有办法灭火，随后三人撬开仓库卷闸门离开仓库，离开仓库后潘远信拨打119电话报警。

（二）事故现场情况

经消防部门现场勘验：1号仓库屋顶残留的铁皮向东面倾塌，2号仓库屋顶残留的铁皮向东北方向倾塌。1号仓库钢结构变形严重，立柱弯曲，部分横梁掉落地面。东北立柱往西南方向曲折向下，东北立柱顶端连接北面钢顶梁变形掉落至地面距北墙约2.8米处，东南立柱往西北方向曲折向下，南面钢顶梁向北偏西倾塌。1号仓库内西北角面包车烧损掉漆变形程度上部重于下部、东面重于西面，仓库内西侧卷闸门中部旁停放的电动三轮车烧损程度为东面重于西面，仓库内距北墙4.6米、东墙3.3米处有充气泵残骸，距北墙5.23米、东墙2.8米处有普通兼容充气枪残骸。

根据火灾事故现场监控录像资料显示，2023年3月9日1时40分，仓库出现闪光，随后闪光持续并发生爆燃。

经综合认定，起火点为梧州市长洲区龙平村六组蝴蝶山仓库1号仓库内，距1号仓库北墙4.6米、东墙3.3米处充气泵西侧操作台上。起火时间为2023年3月9日1时40分许。

图3长洲区龙平村六组蝴蝶山仓库事故现场航拍图

（三）人员伤亡情况

长洲区龙平村六组蝴蝶山仓库3·9火灾事故未造成人员伤亡。

（四）经济损失情况

火灾主要造成梧州市长洲区龙平村六组蝴蝶山1—16号仓库不同程度烧毁，烧毁液化石油气罐及倒灌设备、办公用品、燃气管道加工工具、燃气管材管件阀门等配件、燃气调压工机等设备、燃气热水器、燃气表、燃气管道管材、喷绘雕刻机、修车喷漆设备及材料、摩托车、面包车等物品，仓库钢结构建筑变形坍塌，过火面积约2200平方米，受灾户数15户，直接财产损失6670316.43元。

（五）事故信息接报和应急处置情况

2023年3月9日1时44分，梧州市消防救援支队指挥中心接到报警：梧州市长洲区三龙大道浩强汽车专业调漆钣喷中心附近仓库发生火灾，有爆炸声。梧州市消防救援支队立即调派大塘消防救援站、银湖南路特勤站、河西消防救援站、西南大道消防救援站、西环路小型站6个灭火编队4个举高编队，20辆消防车、129名消防救援人员赶赴现场扑救。1时54分，大塘消防救援站到达现场；2时15分，银湖南路特勤站、河西消防救援站、西南大道消防救援站、西环路小型站相继到达现场；2时17分，支队全勤指挥部到达现场；2时55分，火势得到控制；3时40分，火灾被扑灭。

（六）事故应急响应情况

事故发生后，梧州市委、市政府高度重视，接到事故信息报告后，立即启动应急响应，迅速组织长洲区政府及相关部门前往现场进行支援应急处置，全力做好救援工作。市委常委、常务副市长汪东明在事故发生后第一时间赶赴现场指挥开展应急救援处置工作。

经评估，长洲区龙平村六组蝴蝶山仓库3·9火灾事故中涉及的相关部门单位在应急救援处置工作中无不当之处，在事故应急救援处置未发生次生事故和衍生事件。

（七）天气情况

根据气象部门监测数据显示，2023年3月9日1时至2时，长洲区龙平村附近天气为多云，无降雨，相对湿度80％，气温20—21℃，偏东风1级。

（八）现场环境污染情况

根据生态环境部门调查监测，事故现场周边无化学品泄漏情况，消防废水已收集排往市政污水管网，附近浔江未发现有消防废水排出，且爆炸点位于我市三龙水厂取水点下游2公里处，对水源地无影响。

事发地周边环境空气监测数据情况为：VOC、二氧化硫、二氧化氮等监测指标均达到标准限值。

三、现场取样检测情况

经委托梧州市产品质量检验所对火灾事故现场封存的液化石油气罐内物质进行抽样技术检测，检验依据为：GB11174－2011《液化石油气》，检验结论为：所检项目符合GB11174－2011《液化石油气》标准（商品丙丁烷混合物）。

四、事故原因和性质认定

（一）直接原因

李某某在进行液化石油气倒灌作业过程中，用钢瓶相互倒灌液化石油气，未采取安全防护措施，处置过程中操作不当，导致液化石油气泄漏着火，引发火灾。

（二）间接原因

1．楼某某、李某某等人非法从事燃气经营活动②。在未办理建设用地规划许可和相关手续的仓库非法储存③、充装液化石油气，在未取得危险货物运输经营许可证和道路危险货物运输驾驶人员从业资格证的情况下使用普通厢式货车运输液化石油气④，在未取得燃气经营许可证的情况下销售液化石油气⑤。

2．叶某某未按照相关法规建设和管理仓库⑥。叶某某在未办理用地规划许可和其他相关手续的情况下，擅自聘请无资质施工队违法建设仓库⑦，并将不具备安全生产条件的仓库出租。日常管理中安全生产管理责任落实不到位，对出租后的仓库用途不管不问，火灾隐患长期存在，导致火灾发生。

3．违法建筑监管环节有漏洞，隐患整改没有形成闭环。长洲镇政府会同原长洲镇国土规建环保安监站（现长洲镇乡村建设综合服务中心）及长洲区城建监察协管大队在2019年6月20日对长洲区龙平村六组蝴蝶山进行了检查，发现其违法建设等行为，并下发了责令停止国土资源违法行为通知书，但后续未采取有效措施进行制止，对违法行为也没有上报有关部门。

4．开展仓储等场所消防安全排查不彻底。2022年5月5日梧州市红树湾家具展销有限公司仓库火灾事故以来，长洲区多次部署开展仓储物流场所的专项消防安全治理工作，但龙平村村委、长洲镇政府、长洲派出所未能对辖区仓储情况进行全面排查，对涉事仓库情况底数不清，未及时发现仓库存在的消防安全隐患情况，长洲区消防救援大队未有效指导有关单位依法履行消防安全工作职责。

5．开展燃气行业安全检查不全面、不深入。龙平村村委、长洲镇政府、长洲区城市管理监督局落实燃气行业专项整治工作不够扎实，在日常检查中未能及时发现楼某某等人非法从事燃气经营活动的行为。

（三）事故性质

经调查认定，长洲区龙平村六组蝴蝶山仓库“3·9”火灾事故是一起因非法充装倒灌液化气引发火灾的生产安全责任事故。

五、事故责任和处理意见

（一）有关责任人员处理建议

1．楼某某，非法运输、储存、充装、销售液化石油气，将长洲区龙平村六组蝴蝶山仓库作为液化石油气的储存、充装场所，并将充装好的液化石油气进行运输和销售，对事故发生负有直接责任。涉嫌危险作业罪，目前已被公安机关立案侦查。

2．李某某，未取得液化石油气充装的相关资质，在不具备安全生产条件的仓库进行液化石油气倒灌作业，未落实安全防范措施，处置过程中操作不当，导致在液化石油气倒灌作业时泄露着火，引发火灾，对事故发生负有直接责任。涉嫌危险作业罪，目前已被公安机关立案侦查。

3．胡某某，非法运输、销售液化石油气，对事故发生负有直接责任。涉嫌危险作业罪，目前已被公安机关立案侦查。

4．潘某某，非法运输、销售液化石油气，对事故发生负有直接责任。涉嫌危险作业罪，目前已被公安机关立案侦查。

5．黎某某，非法运输、销售液化石油气，对事故发生负有直接责任。涉嫌危险作业罪，目前已被公安机关立案侦查。

6．唐某某，非法运输、销售液化石油气，对事故发生负有直接责任。涉嫌危险作业罪，目前已被公安机关立案侦查。

（二）有关单位处理建议

1．长洲镇龙平村村委会

日常消防安全隐患排查不细致，管理不到位，对长洲区龙平村六组蝴蝶山仓库违规建设情况未能及时上报并督促整改，未能及时排查发现楼某某等人非法从事燃气经营活动的行为。建议由长洲区政府对长洲镇龙平村村委会进行问责。

2．长洲镇乡村建设综合服务中心（原长洲镇国土规建环保安监站）

未认真履行日常检查责任，对叶某某未按照规定在长洲区龙平村六组蝴蝶山建设仓库监管不到位，对已发现的违法建设等行为，虽下发了责令停止国土资源违法行为通知书，但后续未采取有效措施进行制止，对其违法行为也没有上报有关部门。建议由长洲区政府对长洲镇乡村建设综合服务中心（原长洲镇国土规建环保安监站）进行问责。

3．长洲镇人民政府

履行属地消防安全管理职责不到位，指导日常消防安全工作不细致，未有效针对辖区存在违法建设情况开展监督工作，对叶某某未按照规定在长洲区龙平村六组蝴蝶山建设仓库监管不到位，对已发现的违法建设等行为，后续未采取有效措施进行制止，对其违法行为也没有上报有关部门，未能及时排查发现楼某某等人非法从事燃气经营活动的行为。建议由长洲区政府对长洲镇政府进行问责。

4．长洲区建设局

指导、督促长洲区城建监察协管大队开展日常工作不到位，未有效针对辖区存在违法建设情况开展监督工作，对叶某某未按照规定在长洲区龙平村六组蝴蝶山建设仓库监管不到位，对已发现的违法建设等行为，后续未采取有效措施进行制止，对其违法行为也没有上报有关部门。建议由长洲区政府对长洲区建设局进行问责。

5．长洲区自然资源局

未认真督促叶某某未按照规定在长洲区龙平村六组蝴蝶山建设仓库的违法占地行为，对已发现的违法建设等行为，虽下发了责令停止国土资源违法行为通知书，但后续未采取有效措施进行制止，督促其恢复土地原状，对其违法行为也没有上报有关部门。建议由长洲区政府对长洲区自然资源局进行问责。

6．长洲区消防救援大队

2022年5月5日梧州市红树湾家具展销有限公司仓库火灾事故以来，长洲消防救援大队积极开展有关工作，但在指导有关单位依法履行消防安全工作职责、开展消防业务培训工作上效果不明显，导致辖区政府、派出所和村委工作人员检查、发现隐患能力不高。建议市消防救援支队对长洲区消防救援大队进行约谈，并责成其作出深刻书面检查。

7．市公安局长洲派出所

2022年5月5日梧州市红树湾家具展销有限公司仓库火灾事故以来，市公安局长洲派出所积极开展有关工作，但未能有效开展对长洲区龙平村六组蝴蝶山的日常消防监督检查，未能及时督促整改火灾隐患并上报相关职能部门。建议市公安局长洲区分局对市公安局长洲派出所进行约谈，并责成其作出深刻书面检查。

8．长洲区城市管理监督局

对辖区非法从事燃气经营行为的整治工作不到位，未能及时排查发现楼某某等人非法从事燃气经营活动的行为。建议向长洲区政府作出深刻书面检查。

（三）有关公职人员

对于在事故调查过程中发现的有关部门公职人员履职方面的问题线索及相关材料，由事故调查组移交市纪委监委机关。对有关责任单位、责任人员的处理意见，由市纪委监委机关提出。

六、事故防范和整改措施建议

（一）提高政治站位，全面落实消防安全责任。

长洲区党委政府和有关部门要深入贯彻落实习近平总书记关于加强安全生产系列重要指示批示精神，强化底线思维、红线意识，依据《中华人民共和国消防法》《中华人民共和国安全生产法》《消防安全责任制实施办法》等法律法规，全面落实消防安全管理责任，坚决堵塞监管漏洞，坚持常管长严、常态长效，切实把消防安全和生产安全各项工作落到实处，有效防范和坚决遏制类似事故的再次发生。

（二）健全机制，严厉打击违法建设和违规出租行为。

长洲区政府和有关行业管理部门要增强责任意识，贯彻落实“三管三必须”的行业监管责任和属地监管责任，切实强化责任担当，明确打击违法建筑的行政主管部门，加大对无批建手续建筑的核查和处置力度，依法依规进行认定、查处，加大对违法建设、违规施工和违规出租厂房、库房等行为的打击震慑力度，建立长效机制和区域协作配合机制，防止不具备手续和安全条件的厂房、库房违规出租、转租。对一时难以整改的隐患，要落实针对性管理和看护措施，挂牌督办，推动整改。

（三）加强监管工作，优化部门协调配合。

长洲区人民政府要加强协调本行政区域内燃气行业和特种设备安全的统一管理。一是要加强联合执法，严厉打击瓶装液化石油气非法经营、违法充装等违法行为；二是要及时协调解决燃气行业、特种设备领域存在的职责边界问题；三是要积极推进气瓶专项整治工作和气瓶质量安全追溯体系建设，应用信息化手段解决液化石油气充装行业存在的顽瘴痼疾；四是要加强对相关职能部门和乡镇、街道办隐患排查治理的督导和考核，确保整治工作落到实处。

（四）切实加强对消防安全工作的监督和指导

长洲区消防部门要依法履行消防安全监督检查职责，加强对公安局派出所和乡镇（街道办事处）消防监督检查工作的指导，加强对民警和乡镇消防安全人员消防业务知识培训和指导，积极推进基层消防监督工作。辖区派出所要加强对街道办、村委、物业公司等落实消防安全措施、开展日常消防监督检查工作的监督和指导，及时发现、及时消除消防安全隐患。要组织指导基层消防力量，深入社区、街道、企事业单位、人员密集场所开展消防知识宣传，加大社会面消防宣传培训力度，增强消防宣传实效。

长洲区龙平村六组蝴蝶山仓库

3·9火灾事故调查组

2023年6月5日

①注：此时间为《租赁合同》上签署日期。

FD10143 ｜ 2022_梧州红树湾家具展销仓库5·5火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：仓库/物流 ｜ 起火原因：吸烟;纵火;锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

关于梧州市红树湾家具展销有限公司仓库2022·5·5火灾事故调查情况的报告

关于梧州市红树湾家具展销有限公司仓库“2022·5·5”火灾事故调查情况的报告

2022-09-01 10:05

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2022年5月5日17时35分许，位于梧州市长洲区竹湾路28号的梧州市红树湾家具展销有限公司仓库发生火灾，火灾烧毁梧州市红树湾家具展销有限公司的钢结构仓库及仓库内家具、设备、饮料、货车、电动自行车等物品，过火面积约7678平方米，受灾户数36户，无人员伤亡，直接财产损失6894483元。事故发生后，根据《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国安全生产法》、《广西壮族自治区实施〈中华人民共和国消防法〉办法》、《消防安全责任制实施办法》以及《梧州市人民政府火灾事故调查处理规定》等有关法律法规的规定，梧州市长洲区人民政府于5月9日成立梧州市红树湾家具展销有限公司仓库“2022·5·5”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由长洲区分管领导任组长，公安长洲分局主要领导，区政府办、区应急管理局、长洲消防救援大队相关负责人任副组长，长洲区纪委监委机关驻区政府办纪检监察组、长洲区委宣传部及文明办、长洲区信访局、长洲区督考办、公安长洲分局、长洲区建设局、长洲区人社局、长洲区民政局、长洲区司法局、长洲区应急管理局、长洲消防救援大队等14个部门有关负责同志为成员。调查组下设技术组、管理组、综合组和责任追究组，主要职责为查明事故发生的经过、经济损失情况；查明事故原因和性质；确定事故责任，提出对事故责任者的处理建议；收集事故相关证据资料；总结事故教训，提出防止类似事故再次发生的建议和措施；起草事故调查报告等。梧州市消防救援支队派出火灾调查技术组、法务组指导事故调查工作，并对该起火灾事故开展延伸调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术鉴定等手段，查明了事故经过、原因与财产损失等情况，认定了事故的性质，查清了事故有关方面的问题和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的问题，提出了防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）起火建筑基本情况

梧州市红树湾家具展销有限公司仓库为1层的钢结构建筑，建筑墙体均为铁皮，建筑总面积为9626平方米，建筑高度12米。起火仓库东面为民宅、西面为村内道路、南面为村内道路、北面为民宅。仓库建筑分为三个区域，分别为东南区域（区域内为9、9-1、9-2、9-3、9-4、9-5、11、11-1、11-2、11-3、11-4、11-5、12、13、13-1号仓库）、北面区域（区域内为14、15、16、17、18、19、20、21-22、23-24、25-26、27-28号仓库）、西南区域（区域内为1、2、3、4、5、6、7、8、30、31号仓库，未过火）。仓库之间采用铁皮分隔，各仓库分隔上方可连通。该仓库并未办理建设用地规划许可和其他相关手续。仓库内的消防设施主要有灭火器等。

（二）起火建筑使用情况

梧州市红树湾家具展销有限公司仓库所在用地属长洲镇竹湾村第五、六、十一组生产队集体用地，用地性质为生产生活留用地，仓库占地面积约10756平方米。2011年12月30日，吕某甲与梧州市长洲区长洲镇竹湾村第十一组签订了《租赁合同》，合同期限为20年；2015年5月19日吕某甲与梧州市长洲镇竹湾村第五、六组签订了《租赁合同》，合同期限为30年。仓库于2016年11月份建成投入使用，公司法定代表人为吕某乙（吕某甲女儿），仓库管理人为吕某丙（吕某甲儿子），仓库消防安全管理人为陈某某。仓库西南区域主要存放家具、沙发、床垫等物品，东南区域主要存放家具、机械设备、食品饮料、食品包装袋等物品，北面区域主要存放纸皮、木门成品、铝合金、石材等物品。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

5月5日17时40分许，承租梧州市红树湾家具展销有限公司仓库11号仓库的租户潘某某在安装机器时，发现有异常情况，经查看发现11-5号仓库已经起火，猛烈燃烧，随后离开仓库并拨打119电话报警。

（二）消防救援队伍接警出动、灭火救援及搜救情况

5月5日17时42分，梧州市消防救援支队指挥中心接到报警：梧州市长洲区竹湾路28号一家具仓库发生火灾。梧州市消防救援支队指挥中心接警后，先后调集大塘消防救援站、银湖南路特勤消防站、河东消防救援站、河西消防救援站、西南大道消防救援站、石桥消防救援站、藤州消防救援站、藤县企业专职队、永安消防救援站、天桥消防救援站等10个消防救援站，128名消防救援人员，赶赴现场扑救。17时51分，特勤、大塘消防救援站到达现场实施火灾扑救；18时05分，支队全勤指挥部及后续增援力量相继到达现场；20时40分，火势得到控制；23时28分，明火被基本扑灭。

（三）辖区政府应急处置情况

火灾发生后，长洲区委、区政府高度重视并立即启动应急响应，组织公安、应急、交通、医疗、供电、供水、环保、气象等有关部门到现场处置。长洲区委、区政府主要领导，长洲区分管领导、公安长洲分局主要领导立即到达现场组织指挥灭火。19时45分，长洲区政府调集的大型机械到达现场协同消防救援人员扑救火灾。

三、事故发生的原因和事故性质

经事故现场勘验、调阅事发时有关单位的视频监控、专家技术分析和有关证据材料的采集以及对相关人员的调查询问，认定事故原因如下：

（一）直接原因

起火原因为不排除遗留火种引燃梧州市红树湾家具展销有限公司仓库11-5号仓库内距11-5号仓库东南墙8米至14.4米、西南墙10.6米至14.5米的区域内可燃物蔓延成灾的可能。

（二）间接原因

1. 梧州市红树湾家具展销有限公司未按照相关法规建设和管理仓库。梧州市红树湾家具展销有限公司在未办理用地规划许可和其他相关手续的情况下，擅自建设仓库，并将不具备安全生产条件的仓库出租。日常管理中安全生产管理责任落实不到位，未督促租户建立并落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促租户对存在的隐患进行整改，导致火灾隐患长期存在，导致火灾发生。

1. 租户覃某甲未落实火灾防范措施。覃某甲承租11-5号仓库后，放置了实木家具、纸皮等大量可燃物。在使用、管理场所过程中，未制定落实安全管控措施，未加强员工对明火、用电等行为的管控，导致火灾发生。

1. 大跨度钢结构建筑坍塌影响火灾扑救。该仓库属于大跨度钢结构建筑，耐火性能较差。发生火灾后，受持续高温燃烧影响，钢结构强度大幅下降，顶棚坍塌，对灭火造成重大影响和安全威胁。

1. 仓库未按规范要求设置消防设施。该仓库未按照国家相关法规和消防技术规范要求，设置消火栓系统、自动喷水灭火系统和火灾自动报警系统等消防设施，仅配置了一些手提式干粉灭火器，导致火灾发生后无法及时控制，造成火势蔓延迅速扩大。

1. 仓库未划分防火分区。该仓库为丙类仓库，总建筑面积约9626平方米，未按照国家相关消防技术规范要求划分防火分区，发生火灾后，烟火无法得到有效阻断，导致火势迅速扩大。

（三）事故性质

通过综合调查分析，调查组认定梧州市红树湾家具展销有限公司仓库“2022·5·5”火灾事故，是出租方和承租方未落实消防安全责任制造成的一起生产安全责任事故。

四、有关责任单位（个人）存在的问题及处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》、《中华人民共和国消防法》、广西壮族自治区实施<中华人民共和国消防法>办法》、《广西壮族自治区消防安全责任制实施细则》等有关规定，事故调查组对梧州市红树湾家具展销有限公司仓库“2022·5·5”火灾生产安全责任事故提出如下处理建议：

（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

梧州市红树湾家具展销有限公司未办理相关手续擅自建设、使用仓库，违反了《中华人民共和国消防法》第十三条，建议由建设部门依据相关法律法规进行行政处罚。仓库消防设施设置不符合国家及行业标准，违反了《中华人民共和国消防法》第十六条规定；梧州市红树湾家具展销有限公司未能提供符合消防安全要求的场所，未监督承租的单位安全使用该场所，违反了《广西壮族自治区实施<中华人民共和国消防法>办法》第三十条规定，由消防救援机构根据《中华人民共和国消防法》和《广西壮族自治区实施<中华人民共和国消防法>办法》进行行政处罚；梧州市红树湾家具展销有限公司未落实消防安全责任制，违反了《中华人民共和国消防法》第十六条，由消防救援机构责令限期改正。

（二）对有关责任人的责任认定及处理建议

根据火灾调查原因认定，建议对以下人员由公安机关依法调查处理，如构成犯罪的依法追究刑事责任：

1. 覃某甲，作为梧州市红树湾家具展销有限公司仓库11-5号仓库的承租人，未在使用管理区域范围内履行安全管理职责。

1. 覃某乙，作为梧州市红树湾家具展销有限公司仓库11-5号仓库的仓库保管员，在日常管理中违反安全管理规定，在具有火灾危险的场所吸烟。

1. 吕某乙，作为梧州市红树湾家具展销有限公司法人代表，在未办理用地规划许可和其他相关手续的情况下，擅自建设仓库，未按相关法规设置消防设施，并将仓库出租。

1. 吕某丙，作为梧州市红树湾家具展销有限公司仓库管理人，安全生产管理责任落实不到位，未督促承租的租户建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促租户对存在的安全隐患进行整改。

1. 陈某某，作为梧州市红树湾家具展销有限公司仓库消防安全管理人，未按照法律、法规规定的消防安全职责制定落实本单位的消防安全制度、灭火和应急疏散预案及组织防火检查等工作。

（三）对有关单位的责任认定及处理建议

1. 梧州市长洲区长洲镇政府。梧州市长洲区长洲镇政府未组织建立和督促落实消防安全责任制；未根据当地经济发展和消防工作的需要，建立专职消防队、志愿消防队，承担火灾扑救工作；对仓库未进行依法审批擅自投入使用的违法行为未能检查发现，未将违法行为上报上级政府和有关部门。建议由长洲区政府约谈长洲镇政府主要领导，责成长洲镇政府向长洲区政府作出深刻检查，并在全区进行通报。

1. 梧州市长洲区建设局。梧州市长洲区建设局对仓库未进行依法审批擅自投入使用的违法行为，未及时发现并上报其主管部门依法处理。建议责成梧州市长洲区建设局向长洲区政府作出深刻检查，并在全区进行通报。

1. 梧州市长洲区自然资源局。梧州市长洲区自然资源局未督促仓库整改违法占地行为，恢复土地原状。建议责成梧州市长洲区自然资源局向长洲区政府作出深刻检查，并在全区进行通报。

1. 梧州市长洲区商务局。梧州市长洲区商务局未督促指导梧州市红树湾家具展销有限公司履行消防安全管理职责，未通报给相关职能部门并配合查处该公司违法行为。建议责成梧州市长洲区商务局向长洲区政府作出深刻检查，并在全区进行通报。

1. 梧州市长洲消防救援大队。梧州市长洲消防救援大队在指导单位履行消防安全工作职责中措施不力，导致主管部门、派出所和社区工作人员检查、发现隐患能力不高。建议责成梧州市长洲消防救援大队向梧州市消防救援支队作出深刻检查。

1. 梧州市公安局长洲派出所。梧州市公安局长洲派出所在消防监督检查发现隐患后，未能及时督促整改火灾隐患并上报相关职能部门。建议责成梧州市公安局长洲派出所向梧州市公安局长洲分局作出深刻检查。

1. 梧州市长洲区长洲镇竹湾社区。梧州市长洲区长洲镇竹湾社区在组织开展防火安全检查中未能发现违法行为并及时上报。建议责成竹湾社区向长洲镇人民政府作出深刻检查，并进行通报。

五、防范措施

（一）切实履行监管责任，落实安全职责。要按照《梧州市安全委员会办公室关于加强仓储场所火灾防范工作的通知》的相关要求，全面履行消防安全职责，落实消防安全主体责任；强化跟踪问效，推动各企业建立健全消防安全责任制、消防安全规章制度、按规范要求设置消防设施等各项防火防灾措施，同时加强消防安全管理，加强风险辨识，落实防火检查，及时消除火灾隐患。

（二）全面落实安全主体责任，加强企业安全管理。要严格按照《中华人民共和国消防法》《中华人民共和国城乡规划法》《广西壮族自治区消防安全责任制实施办法》《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》等法律法规的规定，全面履行消防安全职责，落实消防安全主体责任，建立健全消防安全责任制、消防安全规章制度和操作规程。不得未经设计审查进行改建扩建、不得擅自改变建筑的使用性质。

（三）汲取火灾事故经验教训，开展专项整治行动。深刻汲取此次火灾事故经验教训，切实治理仓储物流场所消防安全问题，开展仓储物流场所专项整治行动，指导并推动仓储物流企业健全消防安全各项规章制度；以“一失万无”的谨慎态度进一步排查辖区仓储物流场所，列出隐患清单注意督促整改，切实做到发现一个问题、解决一个问题，以点带面，全面规范全区仓储物流场所，形成长效安全管理机制。

（四）加强消防安全宣传教育，提升群众火灾防范意识。要加强消防安全宣传工作，督促各单位认真贯彻执行安全生产法律法规和行业标准规范，进一步落实单位主体责任。开展各类宣传活动，特别要对重点场所、小型经营场所和仓库等场所要加强火灾防控宣传。切实增强人民群众消防安全意识，不断提升人民群众在火灾中的防范和自救能力，特别是普及扑救初期火灾、疏散逃生、使用灭火器等消防基本技能，着力提升群众消防安全综合素质。

此报告。

梧州市红树湾家具展销有限公司仓库“2022·5·5”火灾事故调查组

2022年9月1日

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FD10144 ｜ 2022_森林防灭火工作不力8人被追责.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

森林防灭火工作不力8人被追责

森林防灭火工作不力，8人被追责

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10月18日，湖南省怀化市森林防灭火指挥部发出通报，因森林防灭火工作不力，溆浦县、芷江县、会同县根据湖南省森防指“八条断然措施”和怀化市森防指“四条纪律”，对8名相关责任人进行追责问责。

溆浦县对思蒙镇党委书记贺达昊、镇长张晖予以免职；对观音阁镇党委书记武帅、镇长游祖均予以停职。

芷江县对碧涌镇党委书记周波予以停职，镇长杨文武予以预免职。

会同县对连山乡党委书记李政霖、乡长梁君予以停职。

秋季是森林火灾高发期，当前，湖南省森林防灭火形势极为严峻，10月17日，湖南省森林防灭火指挥部全面启动森林火灾Ⅲ级应急响应。10月18日，湖南省森林防灭火指挥部办公室发布了森林火险红色预警，要求严厉打击野外违规用火，强化刚性问责、形成震慑，坚决防范遏制森林火灾。

此外，10月18日，江西省森林防灭火指挥部也启动了森林火灾Ⅳ级应急响应。要求各地各有关部门按照预案规定和有关要求，严格落实各项响应措施，全力做好森林火灾应对工作。

秋季森林火灾多发

请一定高度警惕

严加防范

这些森林防火知识

请学习掌握

●来源：湖南省应急管理厅、江西省应急管理厅、应急管理部

2022-10-20 14:56:55:0森林防灭火工作不力，8人被追责森林火险 森林防火 湖南省 森林火灾 森林防灭火112790越秀应急管理越秀应急管理 /enpproperty-->

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FD10145 ｜ 2022_每日事故警示_合肥淝河佳苑居民住宅2·14燃气爆燃事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域：合肥 ｜ 严重程度： ｜ 场所：住宅/民房 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;纵火 ｜ 来源格式：pdf

包河区淝河佳苑居民住宅“2·14”燃气 爆燃事故调查报告 2022年2月14日4时33分，位于合肥市包河区淝河佳苑小区12 栋1单元703室发生燃气爆燃事故，造成3人受伤，直接经济损失 141.41万元。 事故发生后，市领导率应急、城建、公安等部门负责人，第 一时间赶赴现场处置。省、市领导先后作出批示，要求救治伤员， 迅速查明原因，举一反三，结合专项整治，查找隐患，及时整改， 防患于未然。 为查明事故原因、吸取教训，经合肥市人民政府授权，合肥 市应急管理局牵头成立了包河区淝河佳苑居民住宅“2·14”燃 气爆燃事故调查组（以下简称事故调查组），以合肥市应急管理 局为组长单位，合肥市人民检察院，合肥市公安局、城乡建设局、 总工会，包河区人民政府为成员单位,邀请合肥市监察委员会派 员参加，并聘请了燃气、消防、建筑等方面专家参与事故调查工 作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、检测鉴定、调查取 证、模拟实验、专家论证评估、查阅资料、询问证人、综合分析 等手段，查明了事故发生的经过、原因、人员受伤和直接经济损

2 - 失情况，认定了事故性质和责任，提出了事故防范和整改措施建 议，报告如下： 一、事故经过及应急救援情况 （一）事故发生经过 2022 年2 月13 日18 时45 分左右，合肥盛誉建工机械有限 公司从业人员雷、程和肖下班后，一起到淝河佳苑小区附 近一家面馆吃饭，3 人喝了近两瓶牛栏山二锅头白酒（500 毫升 每瓶，42 度），21 时30 分许，3 人回到租住的淝河佳苑小区12 栋1 单元703 室。程和肖**直接进入卧室躺在床上玩手机，雷 先后到厨房用电水壶烧水、装水，随后，雷用拖把拖卫生间 及过道、卧室的地，拖到卧室时，3 人各抽了1 支烟并聊天。22 时左右3 人先后洗漱后到卧室休息。2 月14 日4 时33 分，肖松 岭上厕所，摸黑到客厅并按下墙上的照明开关，随即房屋内发生 了爆燃。 （二）应急救援及信息报送情况 1.应急救援情况 事故发生后，合肥市119 指挥中心、110 指挥中心和合肥市 120 调度中心先后接到群众报警，称位于合肥市包河区淝河佳苑 小区发生爆燃。119 指挥中心立即指派包河区消防救援大队望湖 站2 辆消防车及周边3 个救援站6 辆消防车出警，110 指挥中心 立即指令淝河派出所值班民警和巡逻特勤出警，合肥市120 调度 中心立即指派合肥市长庚医院120 分站救护车前往事故现场。4 时41 分，合肥燃气集团公司“蓝焰热线”接到110 指挥中心通

3 - 知，立即指令区域燃气抢修车出车抢险，并电话告知合肥燃气集 团客服公司包河服务所所长丁锋。4 时46 分，市公安局特警支 队和淝河派出所值班民警先后到达事故现场，开展现场警戒、疏 散群众，维护秩序。4 时48 分120 分站救护车到达事故现场，4 时49 分，望湖站2 辆消防车、3 个救援站6 辆消防车和消防救 援支队全勤指挥部先后到达事故现场立即展开救援，消防救援人 员协助公安疏散群众，维护秩序，先后救出受伤人员雷学文、程 源森，肖松岭已自行下楼，120 分站救护车将3 名受伤人员送往 安徽医科大学第一附院进行救治。5 时13 分，合肥燃气集团公 司抢修员束鸿钧、施毅到达事故现场，前往7 层开展检测，发现 703 室厨房内燃气正在泄漏，随即关闭燃气表前阀。 合肥市委、市政府分管负责人和合肥市应急、公安、消防、 城建等部门主要负责人、分管负责人以及包河区委、区政府、老 官塘社居委主要负责人、分管负责人均及时赶赴事故现场指挥协 调应急救援工作，同时，包河区政府成立了以李炜区长为组长的 爆燃事故处置工作组，开展善后处置工作，各单位较好完成了应 急救援工作。 2.信息报送情况 2 月14 日5 时17 分，市应急指挥中心接到合肥市120 调度 中心短信报告淝河佳苑小区12 栋发生爆燃事故，市应急指挥中 心先后向市消防救援支队、市公安局、合肥燃气集团公司核实情 况。5 时33 分，市应急指挥中心向市委、市政府总值班室电话 报告，7 时33 分包河区应急指挥中心通过电话向市应急指挥中

4 - 心初报事故情况，8 时26 分书面报告事故信息。 （三）受伤人员情况 1.雷，男，1968 年2 月出生，河南省郑州市人，合肥盛 誉建工机械有限公司从业人员。全身（包括面部）50%三级烧伤， 左腿骨折，3 月11 日已出院。 2.肖，男，1975 年1 月出生，河南省郑州市人，合肥盛 誉建工机械有限公司从业人员。全身（包括面部）60%三级烧伤， 目前，在安医一附院治疗。 3.程**，男，2000 年2 月出生，河南省郑州市人，合肥盛 誉建工机械有限公司从业人员。面部、肚子有轻微烧伤，2 月19 日已出院。 二、基本情况 （一）事故发生地点情况 事故发生在淝河佳苑小区第12 栋，该小区位于合肥市包河 区南淝河支路与东二环路交口（如图1 所示），小区内有1 至 13 栋楼，其中第12 栋分1、2 两个单元，1 单元系商住楼，1 至 2 层为门面房，3 至18 层为住宅，无地下室，筏板基础，钢筋砼 框架剪力墙结构。

5 - 图1 事故发生位置图 （二）事发房屋布局情况 1.12 栋1 单元7 层户型情况 该单元设有两部电梯，同一平层为四户，边户01、04 户型 相同，为三室一厅，中间户02、03 户型相同，为一室一厅，填 充墙为烧结空心砖砌筑，阳台栏板为现浇砼栏板，如图2 所示。 图2 1 单元7 层户型平面示意图

6 - 2.703 室房屋内布局情况 703 室建筑面积72 平方米，使用面积52.76 平方米。其中 客厅面积17.98 平方米，有沙发1 套；厨房面积5.32 平方米； 洗漱间、卫生间、走廊和南阳台面积分别为1.81 平方米、3.14 平方米、2.39 平方米和5.54 平方米；卧室靠南阳台面积16.58 平方米，卧室放置3 张床，品字形布置，如图3 所示。 图3 703 室房间结构平面图 3.703 室厨房内物品情况 厨房内设有排烟道、燃气表、灶台、水池等物品，燃气表灶 前阀连接燃气软管，长约1 米，燃气软管末端没有连接灶具，灶 台上摆放电水壶，如图4 所示。

7 - 图4 厨房内物品布置图 4.703 室燃气表周围情况 燃气表周围设有表前阀、灶前阀、支管、立管，灶台等，表 前阀裸露在排烟道一侧，周围无遮挡，距离地面高为0.54 米。 表前阀手柄设在燃气表与燃气立管之间，凸出于灶台,手柄长约 0.1 米，与燃气支管垂直为关闭状态。手柄末端距离厨房门门框 约0.175 米，手柄旋转灵活、逆时针旋转为开启。如图5 所示。 图5 703 室燃气表周围布置图

8 - （三）事发房屋租赁情况 2021 年11 月20 日，雷与户主贾签订了12 栋703 室房 屋租赁合同，租期自2021 年11 月20 日至2022 年11 月19 日， 年租金14400 元。2021 年11 月26 日，雷入住，2022 年2 月 11 日，肖和程随雷入住703 室。 （四）事故造成的损失情况 1.12 栋1 单元、10 栋受损情况 12 栋1 单元每层住户窗户均受损，爆燃的冲击波造成10 栋 北侧部分住户窗户玻璃、不锈钢防盗网受损及脱落，12 栋和10 栋之间道路上停放的车辆玻璃受损，如图6 所示。 图6 12 栋、10 栋及车辆受损图

9 - 2.12 栋1 单元7 层电梯门脱落至电梯井内，其他楼层电梯 门（含6 层）均向外凸出，如图7（a-b）所示。 图7-a 7 层电梯 图7-b 6 层电梯 图7 7 层、6 层电梯受损图 3.7 层各户受损情况 701 室房屋结构完整，室内物品散落杂乱，无明显过火痕迹， 702 室、704 室房屋结构不完整，端部剪力墙侧面局部混凝土脱 落，室内物品损坏严重，阳台窗户玻璃破碎，无明显过火痕迹， 3 室均呈现为外部爆燃产生冲击波造成的破坏特征。 703 室房屋结构极其不完整，破坏严重，有明显过火痕迹， 与702 室、704 室之间的分户墙倒塌，客厅顶梁板混凝土脱落和 出现严重裂缝，如图8 所示。

10 - 图8 701 至704 室事故形貌 三、事故原因分析和性质 （一）直接原因 1.排除人为故意或过失 经公安部门调查，无证据证明存在人为故意或过失打开燃气 表前阀的嫌疑。 2.爆燃介质认定 根据703 室用气情况，结合消防救援描述情况、公安调查情 况及事故痕迹特征，确定此次爆燃介质为天然气。 3.爆燃点认定 通过分析事故现场破坏形貌，703 室建筑物损毁最为严重， 以703 室为中心，该户填充墙均向外倒塌，该户客厅和卧室的房 顶损坏严重，其中卧室顶板向上隆起，呈现内部爆燃特征，如图 9 所示，由此确定，本次事故爆燃位置在703 室。

11 - 图9 703 室爆燃后的建筑物破坏形貌特征示意图 4.泄漏原因分析 经现场测量、模拟实验及调查询问，2 月13 日7 时30 分至 21 时30 分许，703 室无人，雷等3 人于21 时30 分许返回703 室后存在抽烟行为，未引起爆燃，说明燃气表前阀手柄处于关闭 状态，燃气未泄漏。期间，雷烧水、装水进出厨房4 次，其他 2 人没有进出厨房，事故发生时燃气表前阀手柄被逆时针旋转开 启。由此推断，雷**存在触碰阀柄导致天然气泄漏的可能性。 5.泄漏量计算 爆燃发生后，703 室外没有其他爆燃及火灾区域，结合对燃 气立管的气密性试验，及12 栋1 单位其他03 户型燃气泄漏扩散 数值仿真，排除有其他泄漏源的可燃气体进入703 室的可能。 2021 年11 月6 日合肥燃气集团有限公司对703 室最后一次 抄表数值为194 立方米，事故发生后，该户燃气表读数增加值约

12 - 为33.9 立方米，经调查，扣除前租户正常用气及爆燃后泄漏量， 得出703 室事发前燃气泄漏量为28.64 立方米，泄漏时长约为 6.13 小时。 6.爆炸极限认定 根据理论计算，本次爆燃事故TNT 当量约为2.2 千克，参与 爆燃天然气约为6.8 立方米。经现场勘查，天然气主要聚集在厨 房、客厅和卫生间，根据房屋尺寸计算得爆燃前客厅平均浓度约 为8%vol，在天然气爆炸极限5%vol-15%vol 之间。 7.点火源认定 经现场勘查及询问，703 室没有冰箱、电视机等电器。2 月 14 日4 时33 分左右，肖松岭上厕所时，按动客厅西侧中间位置 照明开关时，瞬间发生爆燃。认定点火源为照明开关开启时产生 的电火花。 图10 事故开关（灼烧痕迹） 图11 其他开关 综上分析，调查组认定事故直接原因是：703 室厨房内燃气

13 - 软管未连接灶具，灶前阀长期开启，燃气表前阀受到外力触碰开 启，泄漏的天然气在房屋内聚集扩散，达到爆炸极限，遇电火花 引发爆燃。 （二）间接原因 1.雷**安全意识淡薄，对703 室内燃气软管未连接灶具且未 封堵的安全隐患预判不足。 2.合肥燃气集团有限公司及其客户服务公司，未落实包河区 制定《燃气保供工作部署》的要求，没有加大对703 室安检的频 次；安全隐患排查不彻底，未发现并消除703 室燃气灶具缺失、 燃气表前阀开启的安全隐患；应急抢险调度方案不合理。 3.包河区人民政府及其所属的住房和城乡建设局、淝河镇人 民政府，未扎实开展燃气特别是居民家用燃气安全专项整治工 作，对燃气安全风险底数不清、情况不明。 （三）事故性质 经调查认定，包河区淝河佳苑居民住宅“2·14”爆燃事故 是一起住户燃气泄漏引发的爆燃事故。 四、存在的问题 （一）企业存在的问题 1.合肥燃气集团有限公司 ①（以下简称合肥燃气公司），1995 年11 月13 日成立，法定代表人王斌，注册资本伍亿壹仟万圆整， ①统一社会信用代码91340100149041564X，类型有限责任公司（国有独资），营业期限1995 年11 月13 日至2050 年12 月31 日，经营范围：燃气生产、销售和管道输配；市政公用工程、燃气工程、供暖工程及配套工程的设计、 建设、安装、维修、服务、监理、咨询；房屋建筑工程的监理及咨询；机电设备安装，装修装饰工程，土方工程， 铆焊加工；燃气器具制造经营；燃气设备及智能安全家居产品生产销售与安装维修；商务信息咨询；教育信息咨 询；保险信息咨询；能源项目建设、开发利用、运营管理；汽车货物运输；自有房产及设备租赁。

14 - 住所合肥市蜀山区合作化南路466 号，承担合肥市建成区（除滨 湖新区外）天然气供应任务。该公司持有效燃气经营许可证 ①和 安全生产许可证 ②。制定了《安全生产责任制管理规定》《安全 生产检查制度》《安全教育培训管理制度》《工伤事故管理规定》 《安全生产考核办法及奖惩制度》《危险作业安全管理规定》等 制度。 合肥燃气公司下设客户服务公司，经理张，主要负责居民 用户挂表、点火、维修、安检、抄催，非居民用户抄催、流量计 管理、客户关系等业务。下辖9 个服务所，事故发生在包河服务 所辖区，包河服务所所长丁锋。 2021 年合肥燃气公司对淝河佳苑12 栋1 单元703 室共进行 了两次安检。2021 年11 月6 日、11 月20 日，合肥燃气公司安 检员陈、李**先后至703 室安检，安检结果分别为无隐患和到 访不遇。至事故发生时，没有再对703 室进行安检。 该公司及其客户服务公司，未落实包河区制定《燃气保供工 作部署》的要求，没有加大对703 室安检的频次 ③；对事故小区 住户燃气安全隐患全面排查不彻底，未发现703 室燃气灶具缺 失、燃气表前阀开启的安全隐患 ④，应急抢险调度方案不合理。 ①许可证编号：皖20200109001G，经营区域：合肥市建成区（滨湖新区除外），许可证有效期限：2020 年12 月 1 日起至2024 年12 月1 日止。 ②《安全生产许可证》编号：（皖）JZ 安许证字[2004]000497，发证机关：安徽省住房和城乡建设厅，发证时间： 2019 年12 月09 日，许可范围：建筑施工，有效期：2020 年01 月09 日至2023 年01 月07 日。 ③《包河区燃气安全排查整治暨保供工作部署》对辖区燃气安全排查整治和今冬明春燃气保供工作部署如下：二、 全面排查并治理管道燃气的安全隐患要求合肥燃气公司加大商住混合体等人员密集场所的安检频次。 ④《城镇燃气管理条例》（国务院令第583 号）第四十一条燃气经营者应当建立健全燃气安全评估和风险管理体 系，发现燃气安全事故隐患的，应当及时采取措施消除隐患。燃气管理部门以及其他有关部门和单位应当根据各 自职责，对燃气经营、燃气使用的安全状况等进行监督检查，发现燃气安全事故隐患的，应当通知燃气经营者、 燃气用户及时采取措施消除隐患；不及时消除隐患可能严重威胁公共安全的，燃气管理部门以及其他有关部门和 单位应当依法采取措施，及时组织消除隐患，有关单位和个人应当予以配合。

15 - （二）监管部门和属地政府存在的问题 1.合肥市包河区住房和城乡建设局（以下简称包河区住建 局），是包河区政府工作部门，为正科级，加挂人民防空办公室 牌子。负责包河区燃气经营许可证发放事宜，并实施全区燃气经 营单位的运营监管工作。 该局城乡建设管理科（交通科）（以下简称城建（交通）科） 负责燃气经营许可证核发、遗失损毁补发，燃气市场安全监督。 该局党组成员、副局长郭胜利分管城建（交通）科，城建（交通） 科科长谭鑫，科员张健主要负责燃气方面工作。制定了《包河区 燃气安全排查整治暨保供工作部署》《包河区城镇燃气突发事件 应急处置预案》并组织了应急演练，2021 年1 月至8 月和2022 年1 月先后对辖区开展了燃气安全隐患检查。但对合肥燃气公司 未严格落实《包河区燃气安全排查整治暨保供工作部署》要求情 况失察 ①；督促指导合肥燃气公司全面排查整治事故小区燃气安 全隐患不力 ②。 2.合肥市包河区淝河镇人民政府（以下简称淝河镇政府）， 是合肥市包河区人民政府的下属单位，全面领导本行政区域内安 全生产工作，设有建设办实际负责辖区燃气安全监管。镇长、党 委副书记刘文龙对全镇安全生产工作负全面领导责任，党委副书 记刘宗胜分管建设办、片区综合改造等工作。制定了《淝河镇安 ①《包河区燃气安全排查整治暨保供工作部署》对辖区燃气安全排查整治和今冬明春燃气保供工作部署如下：二、 全面排查并治理管道燃气的安全隐患要求合肥燃气公司加大商住混合体等人员密集场所的安检频次。 ②《包河区城镇燃气安全排查整治暨今冬明春天然气保供实施方案》的通知（包安〔2022〕3 号）（四）全面排 查整治老旧小区燃气安全风险和重大隐患。督促指导合肥燃气公司整治以下风险隐患：2.居民用户擅自安装、改 装、拆除户内燃气设施和燃气计量装置；

16 - 全生产基本制度》《安全生产会议制度》《安全生产监督检查制 度》《安全生产事故隐患排查整改制度》《生产安全事故报告和 应急处置制度》等。2022 年1 月26 日对淝河佳苑物业管理处进 行了检查，发现3 处隐患并要求整改。但对市、区下发全面排查 整治老旧小区燃气安全隐患的方案 ①认识不足，认为只对非居民 用户燃气安全隐患排查整治，应急值班人员履职不力。 3.包河区人民政府（以下简称包河区政府），贯彻落实党中 央、国务院以及上级党委、政府决策部署和同级党委工作部署， 组织有关部门开展安全生产监督检查和重点行业领域安全专项 整治。未严格贯彻落实国家、省、市有关城镇燃气安全排查整治 方案的规定，组织包河区住建局和淝河镇政府开展老旧小区燃气 安全隐患排查整治不力。 五、处理建议 （一）建议给予处理的企业 合肥燃气公司及其客户服务公司，未落实包河区制定《燃气 保供工作部署》的要求，没有加大对703室安检的频次；对事故 小区住户燃气安全隐患全面排查不彻底，未发现并消除703室燃 气灶具缺失、燃气表前阀开启的安全隐患，应急抢险调度方案不 合理。建议由合肥市城乡建设局依据有关法律法规处理。 （二）其他建议 1.张健，群众，包河区住建局城建（交通）科科员，事业编 ①《合肥市城镇燃气安全排查整治暨今冬明春天然气保供实施方案》（合安〔2021〕8 号）和《包河区城镇燃气 安全排查整治暨今冬明春天然气保供实施方案》（包安〔2022〕3 号）。

17 - 制，主要负责燃气方面工作。未严格落实《包河区燃气安全排查 整治暨保供工作部署》要求情况失察；督促指导合肥燃气公司全 面排查整治事故小区燃气安全隐患不力。建议责令其向包河区住 建局作出深刻书面检查。 2.刘宗胜，中共党员，淝河镇党委副书记，分管建设办工作。 对《合肥市城镇燃气安全排查整治暨今冬明春天然气保供实施方 案》和《包河区城镇燃气安全排查整治暨今冬明春天然气保供实 施方案》中全面排查整治老旧小区燃气安全隐患认识不足，认为 只对非居民用户燃气安全隐患排查整治。建议责令其向中共合肥 市包河区淝河镇委员会作出深刻书面检查。 3.包河区住建局，未认真履行职责。责成其向包河区政府作 出书面检查。 4.淝河镇政府，未严格履行属地管理职责。责成其向包河区 政府作出书面检查。 5.包河区政府，未严格履行属地管理职责。责成其向合肥市 人民政府作出书面检查。 六、事故防范和整改措施 （一）合肥燃气公司。要深刻汲取事故教训，举一反三，全 面落实安全生产主体责任，全面落实相关法律法规、标准规范要 求。要全面履行燃气经营者的职责，完善燃气安全检查机制，优 化应急抢险调度方案，增加检查人数、频次，加强对燃气用户安 全用气知识的宣传，发现居民家庭燃气软管老化、灶具缺失、私

18 - 接私改等隐患，指导督促住户及时整改，对拒不整改的要报告燃 气主管部门采取措施。要加大资金投入，加快老旧小区公共区域 燃气设施升级改造，安装燃气泄漏紧急切断装置，提升燃气安全 运行水平，切实防范燃气事故的发生。 （二）包河区住建局。要认真吸取事故教训，按照“三管三 必须”原则，认真履行安全监管职责，扎实推进燃气安全专项整 治，全面排查整治燃气器具、老旧小区、公共场所、燃气工程、 瓶装液化石油气等领域安全风险和重大隐患，强化燃气安全监管 执法，建立健全安全管理长效机制，确保城镇燃气安全。 （三）淝河镇政府。要认真吸取事故教训，严格履行属地管 理职责，认真学习各类有关安全生产的方针政策、法律法规，特 别是老旧小区燃气安全方面的规定；积极配合上级或部门抓好各 类安全生产检查，全面排查各类安全隐患，跟踪落实整改到位， 加强应急值班值守。督促社区和物业企业全面排查整治老旧小区 各类安全隐患，建立小区租户台账，加强管理，确保辖区不发生 安全事故。 （四）包河区政府。要深刻吸取事故教训，举一反三，深入 贯彻落实国家、省、市关于安全生产各项决策部署，坚持“人民 至上、生命至上”，全面开展老旧小区燃气安全隐患排查整治， 全力推广应用燃气泄漏报警器、紧急切断阀、燃气自闭阀、物联 网燃气表、不锈钢波纹软管等安全装置、设施，提高户内燃气设 施本质安全水平，防范化解燃气安全风险。督促各部门、各乡镇

19 - （街道）、村居委严格履行职责，层层压实责任。通过报、网、 端、微等平台向小区居民宣传安全用气知识，增强居民安全意识， 掌握消除安全隐患能力，确保人民群众生命财产安全。 包河区淝河佳苑居民住宅“2·14”爆燃事故调查组 2022 年3 月18 日

FD10146 ｜ 2022_氧气瓶漏气烧伤事故_7·12_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

一、事故概况

某年7月12日，某耐火材料厂三车间一台压砖机的拉杆断裂，需进行气割作业。一名气焊工戴着手套安装氧气瓶上的减压器，装好后未进行检查。当开启氧气瓶阀时，发现减压器与瓶嘴连接处漏气，他便脱下手套，把手伸到漏气处检查，突然一股火焰喷射出来，使其右手虎口烧伤。幸亏现场另一工人立即将瓶阀关闭，避免了事故的扩大。否则，后果不堪设想。

二、事故原因

该名气焊工违反氧气瓶使用操作规程，戴上有油脂的手套去安装减压器，氧气瓶嘴沾上了油脂，且未旋紧减压器螺母，当开启氧气瓶瓶阀时，高压氧气喷出，油脂在高压纯氧的作用下，迅速氧化并进行燃烧，最终酿成事故。

三、防范措施

1、严禁用油脂的手套、棉纱和工具等与氧气瓶及其瓶阀、减压器等有关部件接触。

2、氧气瓶减压器螺母必须旋紧。

3、加强安全管理，做好特种作业人员培训和持证上岗，杜绝“三违”。

FD10147 ｜ 2022_江北区观音桥街道桥鸿一村5·5_火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;吸烟 ｜ 来源格式：md

江北区观音桥街道桥鸿一村“5·5” 火灾事故调查报告

2022年5月5日01时27分左右，江北区观音桥街道桥鸿一村38号1单元8-3住宅发生火灾，过火面积约40平方米，造成1人死亡,（李黎，身份证号码：500***0912）火灾直接财产损失127040元。

按照国务院、重庆市《消防安全责任制实施办法》《应急管理部消防救援局关于开展火灾延伸调查强化追责整改的指导意见》《江北区消防安全监督检查履职尽责规定（试行）》等相关规定，经区政府批准，成立由区消防救援支队牵头，区应急管理局、区公安分局、区住房城乡建委、区市场监督管理局、区城管局、区经信委共同参与的事故调查组，对该起火灾事故开展延伸调查工作。事故调查组经过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况通报如下：

一、事故经过及扑救情况

2022年5月5日01时27分左右，江北区观音桥街道桥鸿一村38号1单元8-3住宅发生火灾，小区居民发现后立即拨打119报警，119指挥中心接到报警后随即调动石马河消防站、黄泥磅消防站共8辆车赶赴现场进行处置，支队全勤指挥部遂行出动，火灾于3时46分左右扑灭，在清理火灾现场的过程中，发现该起住宅北侧卧室有一具尸体。后经法医鉴定，死者李黎符合饮酒后生前烧死死亡特征。

二、事故原因及性质

（一）事故直接原因。根据调查询问、现场勘查、检验鉴定等证据，查明此次火灾起火部位位于江北区观音桥街道桥鸿一村38号1单元8-3北侧次卧室，起火点位于北侧卧室南侧床头处，起火原因为李黎卧床吸烟，燃着的烟头引燃床上可燃物蔓延成灾。

（二）事故间接原因。发生火灾后，初起火灾未能得到有效的控制，起火时间为凌晨，死者李黎因饮酒过多未意识到火灾发生，在火灾蔓延后无法逃生，吸入浓烟导致死亡。

（三）事故性质及等级。经调查认定，李黎涉嫌失火罪，因其在火灾中死亡，不予追究刑事责任。事故等级为一般火灾事故。

四、相关政府部门履职情况

（一）江北区观音桥街道办事处。根据《中华人民共和国消防法》和《重庆市消防安全责任制实施办法》的要求，街道办事处需要开展消防宣传、防火巡查、隐患整改。观音桥街道及天原社区每季度开展了1次以上几种消防宣传活动。

按照《重庆市消防条例》等规定，江北区观音桥街道负责按标准建立社区微型消防站，受消防救援机构委托负责辖区本级消防监督检查工作。调查中发现，起火小区为老旧居民建筑，所在的天原社区微型消防站位于绿地海外滩小区，调查中发现，该微型站配备器材数量不足，且值班人员对火灾应急处置、器材装备使用等还存在不熟练的情况，街道相关责任科室对社区指导规范作用不够明显。

观音桥街道未将桥鸿一村纳入消防设施整改范围，室内消火栓无水。

桥鸿一村小区为老旧小区，停车位数量不足，发生火灾当天，小区内部消防车道堵塞较为严重，发生火灾后消防车无法及时进入小区。

（二）区住房和城乡建委。经调查，桥鸿一村发生火灾的建筑为8层多层砖混结构建筑，建筑面积5107.14平方米。发生火灾房屋产权人姓名鲜兰英，2004年取得房产证，房屋建筑面积55.50平方米，套内面积48.8平方米。该小区未实施专业物业管理，无物业服务企业，而由社区居委会组织社区管理和居民自治，应由房屋产权人履行安全管理义务。综上所述，该小区消防安全监管职责不在区住建委。

（三）区经济信息委。依照《消防安全责任制实施办法》《重庆市消防条例》为法律准绳，按照区政府办公室印发《关于江北区高层建筑用电用气安全综合治理工作实施方案》（江北府办发〔2022〕28号）文件要求，持续推进高层建筑用电用气安全专项整治工作，紧盯高风险领域，重拳出击，铁腕整治，坚决掐断高层火灾蔓延势头。一是持续推进老旧小区、群租房、九小场所等重点领域的用电用气安全综合治理；突出抓好人员密集场所、易燃易爆等风险场所的重点排查。全区高层建筑2476栋，截止今年6月底，会同相关单位每周对街镇开展随机专项抽查检查，检查发现部分强电井存在杂物、封堵不严、部分线路不规范、私拉乱接等现象，已督促街道、社区和物业管理单位进行整改，并要求全区各小区举一反三，做好自查自纠，防止类似隐患再次出现，累计排查发现电力隐患842处，整改823处；督促市北供电公司对鸿桥一村各楼栋及周边加强电井专项检查，未发现突出问题隐患。

五、对事故有关责任单位的处理建议

（一）江北区观音桥街道办事处：天原社区虽按标准建立了社区微型消防站，但微型站配备器材数量不足，值班人员对火灾应急处置、器材装备使用等还存在不熟练的情况，街道相关责任科室对社区指导规范作用不够明显。观音桥街道未将桥鸿一村纳入消防设施整改范围，天原社区未对桥鸿一村消防车道进行划线标识并进行管理。建议由江北区消防安全委员会对观音桥街道及天原社区进行约谈。

（二）消防第三方服务机构：该小区内建筑为7-8层多层民用建筑，无需设置自动消防设施，故不涉及对第三方服务机构的调查。

（三）消防产品质量：该小区内建筑为7-8层多层民用建筑，无需设置应急照明灯及疏散指示标志，仅需设置室内消火栓，但室内消火栓已年久失修，无法使用，故不涉及消防产品质量的调查。

（四）建设工程：该小区为老旧小区，为1999年前职工集资房，无消防验收意见书。

六、事故防范措施建议

为认真吸取事故教训，针对这起事故暴露出的突出问题，提出如下整改措施建议。

（一）加强老旧小区安全管理工作。此次火灾事故中暴露老旧小区存在的安全隐患。全区老旧小区普遍存在消防设施损坏、安全管理缺位等问题，加之老旧小区居住人员收入低、安全意识淡薄，各类安全隐患迟迟得不到整改。各部门要将老旧小区安全管理摆在突出的位置上来，消除老旧小区各类安全隐患。同时建议观音桥街道将桥鸿一村纳入消防设施改造范围，保证消防设施完好有效；天原社区对桥鸿一村消防车道划线标识并进行严格管理，保证消防车道畅通。

（二）强化宣传教育提升社会公众防范自救能力。充分利用广播电视、互联网、新闻媒体、传统宣传海报等方式，广泛宣传消防安全常识和应急处置知识，提高全民消防意识和事故防范应对能力。定期组织开展消防安全演练，有针对性地加强技能培训，提高从业人员消防安全意识和火灾初期扑救、逃生自救能力。

（三）开展有针对性排查，及时消除火灾隐患。动员街道、公安派出所、社区、网格员等基层力量对辖区进行排查，登记造册，定期上门开展消防安全宣传，指导群众消除火灾隐患，减小小火亡人的几率。

FD10148 ｜ 2022_江津区白沙镇高家坳78号_6·25火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气 ｜ 来源格式：md

江津区白沙镇高家坳78号 “6·25”火灾事故调查报告

2022年6月25日8时50分，位于重庆市江津区白沙镇高家坳老街一民房发生火灾，过火面积60平方米，造成一人死亡。经调查，起火原因为江津区白沙镇高家坳78号民房一层东北侧卧室内电气线路故障引燃周边可燃物蔓延至灾。

按照《中华人民共和国消防法》，中办国办《关于深化消防执法改革的意见》，国务院、重庆市《消防安全责任制实施办法》等相关规定，经区政府政府批准，成立由区消防救援支队牵头，区公安局、区应急局、区司法局、区住建委等部门共同参与的火灾事故调查组，并函商江津区纪委监委成立追责问责审查调查组并行开展火灾事故调查处理工作。

事故调查组按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和加强事故防范工作的措施建议。

一、基本情况

起火建筑基本情况。起火建筑位于江津区白沙镇高家坳78号地上两层，砖木结构，地上一层为客厅、厨房、卧室、柴房，地上二层为卧室，建筑内共居住五人，分别为李家瑞（死者，男，9岁）、李家豪（死者弟，男，6岁）、李家祥（死者弟，男，4岁）、代珍明(死者奶奶，71岁)、李岳（死者爷爷，75岁）。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

6月25日早7时左右，李岳外出务农，早8时左右，代珍明携带李家豪、李家祥外出玩耍，李家瑞尚未起床（位于地上二层卧室）未一同前往，8时40分左右，代珍明回到家中发现家中起火，期间火势很大，已无法再进入屋内，代珍明随即拨打了“119”报警电话，白沙专职消防队、江津区消防救援支队鼎山特勤站、德感站相继到场将火扑灭，随后在清理火场时在建筑二层西北侧卧室床上发现死者。

（二）灭火救援和应急处置情况

1﹒灭火救援情况

2022年6月25日08时50分，江津区消防救援支队接到报警，称江津区白沙镇高家坳78号一民房发生火灾，支队迅速调派白沙镇专职消防队1车、江津区鼎山特勤站、德感消防站7车，45名消防队员赶往处置，支队全勤指挥部遂行出动，09时20分救援人员到达现场展开灭火行动，9时26分明火被扑灭，11时50分许，建筑内部残火清理完毕，救援行动结束。

2﹒当地政府应急处置情况

火灾发生后，江津区白沙镇人民政府有关负责同志到场协调处置工作，事故善后处置完毕，遇难者已送至殡仪馆火化，家属情绪稳定，未发生次生舆情。

三、事故原因和性质

（一）起火原因

综合分析现场勘验、调查询问等情况认定：起火时间为2022年6月25日8时30分许；起火部位位于江津区白沙镇高家坳78号民房一层东北侧；起火点位于江津区白沙镇高家坳78号民房一层东北侧卧室内；起火原因为电气线路故障引燃周边可燃物蔓延至灾。

（二）火灾蔓延扩大的主要原因

房间内堆放大量木柴和杂物，且建筑结构为砖木结构，导致火灾蔓延迅速，并产生大量烟气。

（三）造成人员伤亡原因

死者年龄较小，发现起火后，未及时逃生，吸入大量有毒烟气，最终经抢救无效死亡。

四、相关单位和政府部门主要问题

（一）政府部门

1﹒白沙镇石坝社区居民委员会

按照《中华人民共和国消防法》第三十二条之规定，村民委员会、居民委员会应当确定消防安全管理人，组织制定防火安全公约，进行防火安全检查。按照《重庆市消防安全责任制实施办法》第十四条之规定，村民委员会、居民委员会应当健全消防安全制度，确定消防安全管理人，协助落实消防安全网格化管理工作；定期对居民小区、楼、院及其有关公共场所进行防火安全检查，对不能立即消除的火灾隐患，及时向乡镇人民政府、街道办事处或者公安派出所报告；根据消防安全需要，建立志愿消防队，开展群众性自防自救工作，每年至少组织村民、居民开展一次灭火和应急疏散演练，协助开展消防宣传教育。

调查中发现，白沙镇石坝社区居民委员会未在居民小组醒目位置公示张贴村民防火安全公约，宣传力度不足。未落实消防安全网格化管理的措施和要求，未每年至少组织村民、居民开展1次灭火和应急疏散演练。

2﹒消防产品、中介服务机构以及建设工程责任方面

经调查，起火建筑为村民自建房，未涉及中介服务机构以及建设工程责任，日常主要是居民自住，未涉及消防产品事项。

五、对事故责任人和事故单位处理建议

建议由江津区白沙镇人民政府对白沙镇石坝社区居民委员会进行约谈，责令白沙镇石坝社区居民委员会向江津区白沙镇人民政府作出书面检查。

六、事故防范和整改措施建议

（一）严格落实消防安全责任制。各乡镇人民政府，特别是白沙镇人民政府要深刻吸取事故教训，坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责，加强属地监管，完善消防安全组织和制度，落实消防安全风险风险研判制度，扎实开展消防安全隐患排查整治，加强消防安全宣传教育。要组织开展检查，督促村（居）落实消防安全网格管理，指导居民落实消防安全主体责任，做到措施到位、责任到位、宣传到位、管理到位、应急演练到位。

（二）建强基层消防安全管理力量。各乡镇人民政府要结合辖区经济、人口和火灾风险状况，因地制宜设立多种形式防火力量。将基层消防工作融入“多网合一”综合网格管理，纳入基层智慧治理平台和社区治理智能化网格化共治平台建设，落实消防安全“网格化”管理的措施和要求，部署消防安全整治，组织开展消防安全检查，督促整改火灾隐患。加强乡镇专职消防队，村（社区）、消防安全重点单位、居民小区微型消防站建设，完善联勤联训、联战联调机制，指导村（居）民委员会开展群众性的消防工作，确定消防安全管理人，制定防火安全公约，加强消防宣传和应急疏散演练。

（三）加强消防安全宣传教育培训。区委党校要将消防法律法规纳入党政领导干部教育培训内容，区消防救援支队要组织乡镇网格化工作人员开展业务培训，形成大网格培训中网格、中网格培训小网格的工作格局。要加强居民用火用电安全宣传教育，利用广播“村村通”等广泛宣传消防安全知识，结合走村入户帮助居民查找消防安全隐患，提升消防安全意识。

（四）切实加强督查检查指导。要按照《江津区消防工作检查办法（试行）》和《江津区消防安全督办约谈实施办法（试行）》，加强工作检查指导和明查暗访，推动消防安全责任制落实，对工作不力，火灾多发的乡镇（街道），及时进行通报；对责任不落实、履职不到位发生较大及以上火灾，造成严重后果的，严肃追责问责。

FD10149 ｜ 2022_江苏_南京_10·29_较大_商场_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域：南京 ｜ 严重程度： ｜ 场所：商场/市场 ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

南京金盛百货中央门店10·29火灾事故调查报告

索 引 号：    01311340X/2023-107366 信息分类：    市场监管、安全生产监管 / 事故信息 / 报告

发布机构：    南京市应急管理局 生成日期：    2023-12-19

生效日期：     废止日期：

信息名称：    南京金盛百货中央门店火灾事故调查报告

文　　号：     关 键 词：    南京金盛百货中央门店火灾;事故调查报告

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南京金盛百货中央门店火灾事故调查报告

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2022年10月29日10时09分许，位于南京市鼓楼区建宁路2号、4号的金盛百货中央门店发生一起火灾事故，现场火势较大，未造成人员伤亡，在社会面造成了较大影响。

事故发生后，省、市领导立即作出批示，并先后赶赴现场，组织相关职能部门、鼓楼区负责人迅速成立应急处置现场总指挥部，省市消防救援机构成立现场灭火前沿指挥部，开展疏散撤离群众、协调灭火应急救援、维护社会秩序等相关工作。

依据有关法律法规规定，南京市政府成立南京金盛百货中央门店 “10•29”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市应急局、市消防救援支队、市建委、市公安局、市商务局、市规划资源局、市总工会和鼓楼区政府等组成，全面开展事故调查工作。同时，邀请市检察院参加，并聘请建设、消防、安全等方面专家参与事故调查工作。市纪委监委成立事故追责问责审查调查组，对地方政府、相关部门和公职人员履职问题开展调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、视频分析、模拟实验、检验鉴定、资料调阅、人员问询、专家论证等，查明了事故经过、发生原因、应急处置等情况，认定了事故性质和事故相关企业及有关人员的责任，查清了属地政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对事故有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

金盛置业投资集团有限公司（以下简称：金盛置业），金盛百货中央门店实际控制方和消防安全管理方。统一社会信用代码：9132000013478754X7；法定代表人：张某；经营范围：住宅室内装饰装修，建设工程设计等。金盛百货中央门店系金盛置业下辖卖场之一，经营场所位于建宁路2号、4号。

（二）事故相关单位基本情况

1. 鼓楼区罗超成小吃经营部，名称牌匾为“川酸菜鱼”，（以下简称：“川酸菜鱼”店），金盛百货中央门店二层美食城餐饮经营个体工商户。统一社会信用代码：92320106MA22APDG97；经营者：罗某某；经营范围：小餐饮。

1. 江苏振东商品城市场经营管理有限公司（以下简称：江苏振东），系金盛置业全资子公司，金盛百货中央门店的房屋承租单位和市场出租单位，无实际管理人员和管理机构，日常代表金盛置业对外签订摊位租赁合同、美食城改造合同和消防设施检测维保合同等事项。统一社会信用代码：91320000704046111C；法定代表人：张某某；经营范围：市场管理服务，市场设施租赁，市场物业管理等。

1. 南京第一建筑工程集团有限公司（2015年由南京第一建筑工程有限公司变更名称，以下简称：一建集团），系金盛置业控股子公司，金盛百货中央门店合法建筑的产权单位和出租单位。统一社会信用代码：913201001348758149；法定代表人：汤某某；经营范围：建设工程施工等。

4.金盛百货中央门店相关参建单位

（1）南京鼎昊建设工程设计有限公司（2016年名称变更为：中哲国际工程设计有限公司，以下简称为南京鼎昊），改扩建工程设计单位，统一社会信用代码：91320104765254600L；法定代表人：杨某某。

（2）江苏常虹钢结构工程有限公司（以下简称：江苏常虹），改扩建工程钢结构施工单位，统一社会信用代码91320412250858528E；法定代表人：钱某某。

（3）深圳市新天泽消防工程有限公司（以下简称深圳新天泽），改扩建工程消防设计单位，统一社会信用代码：91440300192397611Y；法定代表人：蔡某某。

（4）南京市消防工程有限公司（以下简称：南京消防公司），改扩建工程消防施工单位，统一社会信用代码：91320100134892999G；法人代表人：周某某。

（5）江苏港宁装璜有限公司（以下简称：江苏港宁），改扩建工程内部装潢设计、施工单位，统一社会信用代码：9132000060894662X5；法定代表人：刘某甲。

5.消防设施维保单位

南京金辰建设工程有限公司（以下简称：南京金辰）,金盛百货中央门店消防设施维保单位，统一社会信用代码：91320113MA202PKY5F；法定代表人：陈某某。

（三）起火建筑相关情况

1. 总体情况。起火建筑（金盛百货中央门店）位于南京市鼓楼区建宁路2号、4号，为不规则长方体，南北走向，南北长约148米，东西长约78米，高度约23.6米，为钢筋混凝土结构和钢结构组成的混合结构。建筑地下一层、地上五层（四、五层之间局部设有夹层，以下称四夹层），五层顶部搭设办公用房。建筑北侧、东侧及南侧外墙外侧用铝板装饰，东南侧从二层到五层用玻璃幕墙装饰，整个玻璃幕墙呈圆弧状，与外墙之间形成较大封闭空间，玻璃幕墙中部嵌有LED显示屏幕。建筑四层、四夹层和五层东南侧区域存放大量服装、内衣等针织用品。

建筑使用功能：地下一层为车库，一层为百货和餐饮，二层为百货、餐饮和KTV舞厅，三层为家居、婚庆用品、服饰和娱乐，四层为工艺品、婚庆用品和电商库房，四夹层为电商库房，五层为婚庆用品、培训和健身。（方位示意图见图1）

图1

1. 商场二层改建美食城情况。商场二层美食城位于金盛百货中央门店二层东南侧区域，建筑面积约650平方米。经查，2010年，时任门店市场部经理问某某向店长高某提出在二层改建设立美食城的计划，高某同意后上报时任金盛置业副总裁王某甲审批通过。金盛置业在该改建工程开工前、竣工后和营业前，均未向当时有关部门申请、报送相关施工许可、消防设计审核、竣工验收备案及开业前消防安全检查等手续。事发前，沿美食城四周布置13家餐饮店铺，其中2家空置，中间区域为堂食区，有26张餐桌，104个餐位。

1. 美食城油烟管道敷设和清洗情况。美食城油烟管道系统由竖向油烟管道、横向主油烟管道及建筑外墙一段横向辅油烟管道组成。其中，竖向油烟管道总长度约20米，位于建筑东南侧玻璃幕墙与外墙封闭空间内，紧贴建筑外墙，在美食城东侧“多哩多”店铺外墙处垂直向上敷设至5层楼顶平台，并在楼顶平台水平延伸5米，该水平延伸管道中部装有油烟净化器，末端装有风机。横向主油烟管道总长度约71米，位于美食城各店铺厨房吊顶上方沿墙壁敷设，在“多哩多”店铺通过墙孔接入竖向油烟管道，由11家店铺共用。横向主油烟管道在各店铺内留有孔洞，通过金属管道、塑料软管分别与抽油烟机、吸顶排风扇连接。横向辅油烟管道总长度约20米，位于建筑东南侧玻璃幕墙与外墙封闭空间内，沿美食城“多哩多”店铺、“北方水饺”店铺和“奔跑吧少年拌饭”店铺外墙横向敷设，在“多哩多”店铺位置接入竖向油烟管道，并通过金属管道连接上述三家店铺的墙壁式排风扇。（见图2、图3）

经查实，2019年至事故发生时，金盛百货中央门店委托相关单位仅对部分油烟管道进行了3次清洗，垂直主油烟管道等多处管道未清洗。

图2

图3

（四）起火建筑历史形成情况

1987年，原市建工局下属国企南京市第一建筑工程公司取得建设许可，拆除了建宁路2号、4号公司部分办公仓储用房，于次年在179、183号地块上建成面向社会营业的益都商厦。2005年，南京市第一建筑工程公司在“三联动”改制中被金盛置业收购，金盛置业根据出让合同取得目前金盛百货中央门店所在土地使用权（宗地代码为179、180、181、183号），共计土地面积24988.53平方米。同时，金盛置业取得了上述地块上益都商厦等6幢（建筑1-6）房屋产权。2006年6月至10月间，经原下关区政府发改部门立项、市规划部门审批，金盛置业取得了建宁路2号、4号1.1万平方米临时建设工程规划许可；同年10月至2008年5月间，金盛置业未按临时建设工程规划许可事项范围施工，建成南、北综合楼及地下车库，总建筑面积约6.4万平方米，并向社会招租经营。2014年1月，金盛置业自行拆除北综合楼，并停用地下车库。南综合楼建筑约4.6万平方米招租经营至今。

建设过程中，南京鼎昊负责整体工程设计，一建集团负责土建工程施工，江苏常虹负责钢结构工程施工，江苏港宁负责内部装潢设计和施工，深圳新天泽负责消防设计，南京消防公司负责消防工程施工。

（五）起火建筑消防设施及维保情况

起火建筑消防设施主要有：火灾自动报警、室内外消火栓、自动喷水灭火、防排烟、防火分隔、应急照明和疏散指示标志等系统。消防控制室位于负一层，有2台火灾报警控制主机，1号主机控制建筑消防水泵、排烟风机以及一至三层火灾自动报警系统，可联动控制一至三层防火卷帘、声光报警、非消防电源切除等；2号主机控制四至五层火灾自动报警系统，可联动控制四至五层防火卷帘、声光报警、非消防电源切除等功能。

2019年以来，南京金辰根据消防设施维保合同负责火灾自动报警系统及联动控制系统、消火栓灭火系统、防排烟系统和防火卷帘的维修保养。

（六）起火建筑消防审核、验收、开业等许可情况

2007年7月-2009年4月，原下关区公安消防大队先后对涉事建筑核发了《关于同意综合楼改造工程施工设计的消防审核意见》（下消审〔2007〕第62号)、《关于同意综合楼改建工程变更施工消防设计的审核意见》(宁下公消审〔2008〕第0021号)、《关于综合楼改建消防验收不合格应当改正后申报复验的意见》（宁下公消验〔2008〕第0033号)、《关于金盛商务服务有限公司综合楼改建工程消防验收合格的意见》（宁下公消验〔2009〕第0032号）等文书。

2009年7月，原下关区公安消防大队核发《营业前消防安全检查合格证》(宁下公消安检许字〔2009〕第0005号)，确定使用性质为商场。

（七）经营管理相关情况

南京第一建筑工程有限公司（一建集团前身）与江苏振东均为金盛置业的关联企业，2008年5月，双方签订《房屋租赁合同》，约定由江苏振东承租鼓楼区建宁路2号、4号房屋，具体用途为开办日用百货商品市场及乙方经营办公场所，房屋租赁期限为20年。在实际经营过程中，金盛百货中央门店实行店长负责制，店长由金盛置业进行招聘和管理。2022年7月，因经营不善，不能清偿到期债务，人民法院对金盛系28家企业正式启动破产重整程序，金盛百货中央门店的土地和房产均在此次重整之列。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2022年10月29日9时50分许，“川酸菜鱼”店店主罗某某在店内厨房使用电磁灶给自己做早餐。10时08分许，罗某某在堂食区靠近自家店铺的座位上吃早餐。10时10分许，北侧毗邻“云南米线”商铺店主发现“川酸菜鱼”店有火情并通知罗某某，罗某某返回店内，发现厨房灶台上和抽油烟机罩表面有明火。10时12分，南京市消防救援支队119指挥中心首次接群众电话报警。10时13分许，门店保安王某乙在美食城上方四夹层处发现走道南侧尽头有烟。同时，“川酸菜鱼”店吊顶上方出现火光，其南侧商铺及“新疆炒米粉”“多哩多”“北方水饺”等店铺吊顶上方横向主油烟管道内有烟冒出。

（二）事故现场应急处置情况

1.商户和金盛百货中央门店初期处置情况

罗某某得知火情后，立即冲入店铺并使用灭火器处置厨房灶台上和抽油烟机罩表面明火，随后“酸辣粉”商铺店主携灭火器协助灭火。灶台明火扑灭后，罗某某经人提示发现店内吊顶上方油烟管道内有火光，随后其借助梯子爬入南侧毗邻的空置商铺吊顶检修口，使用灭火器灭火。美食城其他商铺业主及金盛百货中央门店员工借助梯子先后进入吊顶上方使用灭火器和室内消火栓帮助灭火。10时10分，金盛百货中央门店火灾自动报警系统主机提示美食城区域有火警，消防控制室值班人员朱某甲通过微信群发信息通知保安王某乙到美食城现场和四夹层核查火情。10时17分，保安队长王某丙、保安刘某乙到二层美食城参与火情处置。10时19分，朱某甲通过电话将火情报告店长李某某和物业经理朱某乙，店长李某某随后安排人员进行处置。朱某甲作为消防控制室值班人员在确认火灾后，没有立即将火灾报警联动控制开关设置于自动允许状态，也未拨打“119”报警。直至10时45分，经请示王某丙后才将火灾自动报警系统主机设为自动允许状态，后到水泵房将消火栓泵、喷淋泵控制柜开关由手动状态设为自动状态。

2.应急救援情况

10时12分，市消防救援支队指挥中心先后接到多个报警电话称：南京市鼓楼区建宁路金盛百货中央门店发生火灾。接警后，市消防救援支队迅速调集21个消防站、66辆消防车、317名指战员到场救援，同时报请市政府启动相关火灾事故应急预案，调动相关部门单位到场协助处置。10时19分，消防救援力量到场后，坚持“救人第一”的战术原则，第一时间疏散搜救商场内人员285人（营救屋顶平台3人），联合公安、街道疏散毗邻宾馆、居民住宅的全部人员372人。同时，消防救援人员在商场建筑顶部平台用水灌注油烟管道灭火，在三层、四层、四夹层、五层设置水枪、移动水炮阵地，内攻近战，堵截蔓延，利用举高消防车外攻灭火。11时55分，省消防救援总队全勤指挥部到场，结合现场实际启动跨区域增援预案，调派镇江、常州、无锡、扬州、泰州5个支队、79辆消防车、331名指战员作为预备力量增援作战。13时57分，8名总、支队指挥长捆绑作业、分段指挥，在建筑内部继续增设水枪、水炮，全力内攻灭火。15时30分，消防救援力量会同建筑专家反复勘察研判，起火建筑结构复杂，经长时间燃烧烘烤，倒塌风险极大，现场不具备内攻灭火条件，转为重点设防控火。另一方面，利用工程机械与举高车编成作业，在商场外部南、东、西三个方向，边破拆、边排烟、边灭火。19时许，消防救援力量组织发起总攻。20时许，火势得到有效控制。23时许，明火基本被扑灭。10月30日3时许，火灾被扑灭，商场毗邻2个宾馆和5栋居民楼等建筑物未受影响，金盛百货中央门店一层至三层大部分均得到较好保护。

（三）善后处置情况

事故发生后，市区政府立即组织相关部门成立善后处置工作领导小组，全力做好秩序维护、居民安置、商户对接、现场消险等各项工作。11月4日至6日，对受灾商场内店铺开展抢救物资工作，把火灾损失降低至最小程度。经房屋鉴定机构鉴定起火建筑整体为D级危房，11月7日对残余建筑主体启动整体拆除，火灾事故未造成其他衍生灾害。

（四）直接经济损失情况

经统计，金盛百货中央门店店面火灾损失2200余万元，受灾商户财产损失正在进一步鉴证中。

三、事故直接原因

事故调查组依法通过询问了解、资料查阅、现场勘查、视频调阅、专家论证、技术鉴定、模拟试验等工作进行系统分析和综合判断，查明了事故原因。

（一）起火原因

商场二层美食城“川酸菜鱼”店店主罗某某在店内厨房使用电磁灶给自己做早餐，在未确定电磁灶关闭的情况下离开厨房，锅中残留物持续升温起火并燃烧到上方排油烟管道，汇入商场室内二层横向主油烟管道燃烧，再窜入室外通往五层楼顶的竖向油烟管道燃烧。

（二）火灾蔓延扩大原因

美食城室外竖向油烟管道紧贴建筑东南侧外墙敷设，未密封完好，外墙与玻璃幕墙在建筑东南侧形成封闭空间，外墙为金属面岩棉夹芯板，阻火隔热性能弱，且存在孔洞缝隙。油烟管道内大量高温明火及烟气突破管壁后，在封闭空间内迅速通过外墙顶部缝隙，进入商场内部五层、四夹层以及四层吊顶，并引燃了四夹层、四层东南侧仓库存放的大量针织服饰等可燃物。同时，热烟气使商场内部温度提高，大量固体可燃物质开始热解，达到一定温度后开始燃烧，并横向、竖向蔓延，相继引发三层以上多个店铺、仓库着火，呈多点燃烧发展之势，形成立体燃烧，局部发生坍塌。具体情况如下：

1. 油烟管道设置不合理且大量油垢积存造成火势迅速蔓延。金盛百货中央门店美食城横向主油烟管道未密封完好，竖向油烟管道设置在建筑东南侧封闭空间内，未设置专用井道，与原建筑外墙之间未进行防火分隔。加之油烟管道内积存大量油垢，火灾蔓延风险增大，且发生火灾时，因烟囱效应加之屋顶抽油烟风机处于开启状态，火势沿油烟管道快速蔓延。

1. 外墙与装饰幕墙之间的封闭空间造成烟气向建筑内蔓延并影响灭火救援行动。设在建筑东南侧封闭空间内的竖向油烟管道起火后，大量高温烟气积聚无法向外部释放，集中向建筑内部突破。建筑外墙与装饰幕墙之间的封闭空间严重影响灭火救援行动。

1. 建筑东南侧外墙阻火隔热性能弱且存在孔洞缝隙导致火灾向建筑内部迅速突破。经对东南侧外墙残留的金属面岩棉夹芯板抽样检测，耐火时间0.2小时。多种原因叠加造成竖向油烟管道中的高温（或明火）迅速传导（或烧穿）管道壁及外墙后，引燃东南侧店铺存放的大量针织服饰等可燃物，引发火势猛烈燃烧，不断扩大蔓延。

1. 部分消防设施未及时联动启动致使初期火灾未被有效控制。金盛百货中央门店消防控制主机处于自动禁止状态，消防泵、喷淋泵控制柜开关处于手动状态，致使自动喷水灭火、机械排烟、防火卷帘等建筑消防设施未及时发挥作用，部分防火卷帘下方堆放物品，未能完全降至地面。

1. 消防控制室管理要求和值班应急程序不规范。喷淋泵、消防泵控制柜开关长期设置于自动禁止状态。火灾当天，消防控制室仅1人值班且未取得消防行业特有工种职业资格证书，值班人员不知晓应急处置程序，未拨打报警电话，未及时将火灾自动报警系统主机设于自动允许状态，影响消防联动设施启动。

四、事故相关单位暴露的主要问题

（一）“川酸菜鱼”店

罗某某，在未确定电磁灶关闭的情况下离开厨房，锅中残留物持续升温起火，致使火势沿油烟管道蔓延。

（二）金盛置业

1. 未按有关规定①②组织对金盛百货中央门店二层美食城油烟管道进行定期清洗，致使管道内积存大量油污，火灾蔓延风险增大；日常对美食城油烟管道维护检查不力，未能保持竖向油烟管道密封完好。

1. 违反有关消防技术标准规范规定③，金盛百货中央门店消防控制主机及消防泵、喷淋泵控制柜长期处于自动禁止状态④，致使商场的防火卷帘、自动喷水灭火、机械排烟等建筑消防设施未及时发挥作用，且日常管理不善，部分防火卷帘下方堆放物品，未能完全降至地面。

1. 未按规定⑤为金盛百货中央门店消防安全提供必要的经费，仅对部分建筑消防设施（火灾自动报警系统，消火栓灭火系统，防排烟系统和防火卷帘门）进行维保，也未每年对建筑消防设施进行检测⑥。

1. 未按规定⑦及时采取措施消除火灾隐患，对金盛百货中央门店可能发生的火灾事故侥幸心理严重，对有关部门和单位在检查中发现的破坏防火分区、违规在楼顶设置库房、中庭部位未设置消防设施等火灾隐患，糊弄搪塞不整改。对金盛百货中央门店阻挡防火卷帘、占用疏散通道、堵塞安全出口和遮挡消火栓等反复出现的火灾隐患治理不力。

1. 企业批准实施的消防安全制度和应急程序不符合规范要求，火情发生时，消防控制室值班人员未按照规定⑧的程序进行处置，未能正确操作消防设施，也未拨打“119”火警电话；值班人员长期配备不到位，每班人数不符合规定⑨，且事发当日值班人员长期无相应消防行业特有工种职业资格证书。

1. 将二层原部分商场区域改造为餐饮场所，未按规定⑩⑪⑫办理施工许可、消防设计审核、竣工验收备案及开业前消防安全检查等相关手续。

1. 未按照临时建设工程规划许可，擅自扩大建设范围，违法进行建设⑬⑭，且拒不履行相关部门单位作出的停止建设、限期拆除等决定。

1. 未按规定⑮全面落实消防安全主体责任，未结合自身经营特点和管理模式，明确总部消防管理机构，配备专门的消防安全管理人员；未按规定督促所属一建集团、江苏振东落实相关消防安全主体责任。

（三）江苏振东

江苏振东作为建筑物的承租人和消防维保协议签定单位，落实自身消防安全职责不到位⑯，未督促签约消防维保单位履行合同内容，且法定代表人长期不到位履职。

（四）一建集团

1. 作为金盛百货中央门店合法建筑物的产权单位，未按规定⑰明确各方的消防安全责任，单位消防安全职责履行不力。

1. 作为改扩建工程基础和地下室施工单位，违反规定⑱在建设工程未取得施工许可证的情况下擅自施工。

（五）南京金辰

作为事发建筑消防设施维保单位，未按标准⑲开展消防技术服务活动，未按合同要求对维保范围内的系统设备、组件进行维护保养。

（六）江苏常虹

作为改扩建工程钢结构施工单位，未取得施工许可证的情况下擅自施工。

（七）江苏港宁

作为改扩建工程内部装潢施工单位，未取得施工许可证的情况下擅自施工。

（八）南京消防公司

作为改扩建工程消防施工单位，未取得施工许可证的情况下擅自施工。

五、有关部门和属地政府主要问题

（一）消防部门

1.区消防部门

原下关区公安消防大队开展建筑工程消防审验工作不规范；对金盛百货中央门店二层美食城改建工程情况不明，致使其长期未纳入消防监管⑳。鼓楼区消防救援大队在日常消防监督检查中，未及时发现金盛百货中央门店消防控制室值班人员数量配备不足、未持证上岗以及未定期清洗油烟管道等问题22 23；对阻挡防火卷帘等火灾隐患，未按相关规定督促整改到位。

2.市消防部门

市消防救援支队未能有效督促指导鼓楼区消防救援大队开展消防监督检查工作24。

（二）属地政府

1.鼓楼区建宁路街道

对消防安全重视程度不够，落实消防安全责任制不力25，消防安全专项整治工作不扎实，2019年以来对金盛百货中央门店反复出现的占用疏散通道、堵塞安全出口等火灾隐患，未采取有效措施开展隐患整改。

2.鼓楼区政府

鼓楼区政府落实属地管理责任不到位，未能有效督促指导相关部门落实消防安全和安全生产监管责任。

3.原下关区政府

原下关区政府对金盛百货中央门店违法建设行为，未组织有关部门采取有效措施进行制止和查处。

（三）商务部门

1.鼓楼区商务局

对如何履行自身消防安全责任26研究不深入，未主动向区消防救援机构和金盛置业深入了解金盛百货中央门店消防安全情况；对市商务局交办的金盛百货中央门店安全隐患，未采取有效措施指导督促整改到位；联合检查流于形式，检查次数多，发现问题少。

2.市商务局

开展商贸行业消防安全管理工作不到位，对鼓楼区商务局督促金盛百货中央门店落实主体责任情况跟进指导不深入。

（四）南京市装饰行业发展中心（原南京市装饰行业管理办公室）

对商场二层美食城改建工程监督管理不力27，未能及时发现、查处上述改建工程未按规定28取得施工许可证擅自施工的违法行为。

（五）鼓楼区应急管理局

在安全生产专项整治期间，督办落实安全问题整改“回头看”工作不彻底。

调查认定，南京金盛百货中央门店“10•29”火灾事故是一起社会影响较大的责任事故。

六、对有关责任人和责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取刑事强制措施人员

1. 罗某某，“川酸菜鱼”店主，在未确定电磁灶关闭的情况下离开厨房，锅中残留物持续升温起火，致使火势沿油烟管道蔓延，因涉嫌失火罪被移送起诉。

1. 李某某，2022年6月起任金盛百货中央门店店长，负责门店全面工作。未按规定定期组织清洗二层美食城油烟管道，督促整改火灾隐患不力，对火灾事故的发生负有重要领导责任，涉嫌重大责任事故罪被移送起诉。

1. 王某，2019年至2021年期间任金盛百货中央门店物业部经理助理，实际负责门店消防安全管理工作，未按规定定期组织清洗二层美食城油烟管道，向鼓楼区消防救援大队提交虚假的《消防安全评估报告》，且对消防技术服务机构正式出具的《消防安全评估报告》中的火灾隐患组织整改不力，对火灾事故的发生负有直接管理责任，涉嫌重大责任事故罪，目前已被公安机关采取刑事强制措施。

（二）建议移送司法机关处理人员

1.高某某,

2019年1月至2021年8月期间任金盛百货中央门店店长，负责门店全面工作。对未按规定定期组织清洗二层美食城油烟管道，对消防技术服务机构正式出具的《消防安全评估报告》中的火灾隐患督促整改不力，对火灾事故的发生负有重要领导责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法处理。

1. 高某，2010年9月至2012年8月期间任金盛置业百货区域总监兼金盛百货中央门店店长，负责门店全面工作，在实施金盛百货中央门店二层改造美食城（含油烟管道施工）工程项目中，未按规定办理施工许可、消防设计审核、竣工验收备案及开业前消防安全检查等相关手续，对二层美食城存在的火灾隐患督促整改不力，对火灾事故的发生负有直接管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法处理。

1. 王某甲，2010年9月至2012年8月期间任金盛置业副总裁，在实施金盛百货中央门店二层改造美食城（含油烟管道施工）工程项目中，未按规定办理施工许可、消防设计审核、竣工验收备案及开业前消防安全检查等相关手续，对二层美食城存在的火灾隐患督促整改不力，对火灾事故的发生负有重要领导责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法处理。

（三）给予行政处罚的人员建议

1. 王某1，金盛置业总经理助理，分管金盛百货中央门店，未督促事发门店落实消防安全责任制，并采取有效措施整改长期存在的火灾隐患。依据《中华人民共和国消防法》《江苏省消防条例》等规定，建议由消防救援机构依法予以处理。

1. 朱某乙，金盛百货中央门店物业部经理，未定期组织清洗二层美食城油烟管道，组织防火检查和整改工作不到位，未及时采取有效措施消除门店防火卷帘长期被阻挡、消防控制室值班人员配备不足等火灾隐患。依据《中华人民共和国消防法》《江苏省消防条例》等规定，建议由消防救援机构依法予以处理。

1. 朱某甲，金盛百货中央门店消防控制室值班人员，未持有消防行业特有工种职业资格证书，事发当天未按规定处置火情，未及时将消防主机切换为自动允许状态，并拨打119报警电话。依据《中华人民共和国消防法》《江苏省消防条例》等规定，建议由消防救援机构依法予以处理。

1. 张某某，江苏振东法定代表人，未履行本单位消防安全责任人的消防安全职责。依据《中华人民共和国消防法》《江苏省消防条例》等规定，建议由消防救援机构依法予以处理。

1. 汤某某，一建集团法定代表人，未履行产权单位消防安全责任人的消防安全职责。依据《中华人民共和国消防法》《江苏省消防条例》等规定，建议由消防救援机构依法予以处理。

在案件进入刑事诉讼处理程序后，由司法机关根据案件事实和法律规定，对相关责任单位、人员的责任进行审查，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（四）给予行政处罚的单位建议

1. 金盛置业，未严格落实企业消防安全职责，未结合自身经营特点和管理模式，明确总部消防管理机构，配备专门的消防安全管理人员，对金盛百货中央门店事故隐患排查治理不深入，未采取技术、管理措施，及时消除存在的火灾事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

1. 江苏振东，履行建筑物承租人消防安全职责不力，未按规定及时采取措施消除火灾隐患，造成火灾事故发生。依据《中华人民共和国消防法》《南京市消防条例》有关规定，建议由消防救援机构依法给予行政处罚。

1. 一建集团，履行建筑物产权单位消防安全职责不力，未按规定及时采取措施消除火灾隐患，造成火灾事故发生。依据《中华人民共和国消防法》《南京市消防条例》有关规定，建议由消防救援机构依法给予行政处罚。

未取得施工许可证擅自施工的违法行为，依据《建设工程安全生产管理条例》《建筑工程施工许可管理办法》等规定，建议由建设行政主管部门依法给予处理。

1. 南京金辰，未按标准开展消防技术服务活动，未按合同要求对维保范围内的系统设备、组件进行维护保养，依据《中华人民共和国消防法》《南京市消防条例》《社会消防技术服务管理规定》等规定，建议由消防救援机构依法给予行政处罚。

（五）其他处理建议

对江苏常虹、江苏港宁、南京消防公司改扩建工程参建单位未取得施工许可证擅自施工的违法行为，依据《建设工程安全生产管理条例》《建筑工程施工许可管理办法》等规定，建议由建设行政主管部门依法给予处理。

（六）对有关公职人员的处理

对在事故原因调查及日常管理延伸调查发现的存在失职失责问题的消防救援机构，鼓楼区政府、建宁路街道党工委和办事处以及商务、城乡建设、应急管理等部门13党员领导干部、1党员干部进行追责问责。

（七）对属地及有关部门处理建议

责成鼓楼区人民政府、市消防救援支队、市商务局向市政府作出深刻检查。

七、事故防范和整改措施建议

（一）深刻吸取教训，深入开展商业综合体专项整治。在宣贯大型商业综合体《消防安全管理规则》以及《火灾风险指南》和《检查指引》的基础上，重点整改违法建设以及消防安全规章制度不健全、管理机构设置不符合要求、管理人员配备不到位、隐患不整改、消防设施设备维保不落实等问题，强化消防监督检查，全面提升全市商业综合体消防安全本质水平。

（二）研究出台标准，创新餐饮烟道安全监管责任体系。由市消委办牵头商务、建委、生态环境等部门联合出台标准，对商贸体烟道的设计安装、油污清洗、油气监测实行一体化监管，有效降低烟道起火蔓延风险。各餐饮场所经营主体要严格执行消防安全有关标准规范，有效防控消防安全风险。

（三）强化数据融合，推动救援处置数字化预案体系建设。广泛采集大空间人员密集场所和社会应急救援设备基础信息，加快推进我市3D地图及重点单位内部空间建模，实现移动端资源共享应用，进一步提高火灾救援效率。发改、规划、建设及城管部门要严把建设工程立项、规划、施工及户外广告许可关，并建立健全部门信息共享机制，全面提升部门协同处置效率。

（四）注重科技强消，提升精准化预警、自动化处置水平。加强消防安全社会化服务体系建设，优化消防产品质量设计，有效降低误报联锁带来的损害，为火灾初期高效自救创造基础条件。各火灾高危单位要加强火灾应急处置能力建设，有针对性制定火灾应急预案并加强演练，消防救援机构要加强对消防重点单位应急预案演练的指导，切实提高单位火灾应急处置能力。

（五）坚持齐抓共管，加快形成消防安全监管合力。消防部门要紧盯商业综合体等高风险场所，加大监管执法整治力度，进一步提高消防监督检查质效；商务部门要将商贸行业消防安全工作职责具体化、清单化，加强与消防救援机构沟通，有效发挥行业管理作用；建设部门要严格建设工程消防设计审核和验收等环节的管理，切实从源头上防范化解建设工程消防安全风险；属地政府要督促各级各部门严格落实消防安全责任制，加快完善“街（镇）应急-消防一体化工作站”机制，以高水平安全保障高质量发展。

南京金盛百货中央门店 “10•29”火灾事故调查组

①《南京市消防条例》第三十六条第八项：宾馆、饭店厨房油烟气管道应当定期清洗，并建立台账。

②《人员密集场所消防安全管理》（GB/T40248-2021）7.9.2.f：宾馆、餐饮场所、医院、学校的厨房烟道应至少每季度清洗一次。

③《消防控制室通用技术要求》（GB25506-2010）4.2.1：消防控制室管理应符合下列要求：c)应确保火灾自动报警系统、灭火系统和其他联动控制设备处于正常工作状态，不得将应处于自动状态的设在手动状态；d)应确保高位消防水箱、消防水池、气压水罐等消防储水设施水量充足，确保消防泵出水管阀门、自动喷水灭火系统管道上的阀门常开；确保消防水泵、防排烟风机、防火卷帘等消防用电设备的配电柜启动开关处于自动位置(通电状态)。

④《消防给水及消火栓系统技术规范》（GB50974-2014）11.01：消防水泵控制柜在平时应使消防水泵处于自动启泵状态。

⑤《江苏省消防安全责任制实施办法》第十九条第三项：机关、团体、企业、事业等单位的消防安全责任人，应当履行下列消防安全职责：（三）为本单位消防安全提供必要的经费和组织保障。

⑥《建筑消防设施的维护管理》（GB25201-2010）7.1.1：建筑消防设施应每年至少检测一次，检测对象包括全部系统设备、组件等。

⑦《中华人民共和国消防法》第十六条：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（五）组织防火检查，及时消除火灾隐患；

⑧《消防控制室通用技术要求》（GB25506-2010）4.2.2：消防控制室的值班应急程序应符合下列要求：a)接到火灾警报后，值班人员应立即以最快方式确认；b)火灾确认后，值班人员应立即确认火灾报警联动控制开关处于自动状态，同时拨打“119”报警，报警时应说明着火单位地点、起火部位、着火物种类、火势大小、报警人姓名和联系电话；c)值班人员应立即启动单位内部应急疏散和灭火预案，并同时报告单位负责人。

⑨《建筑消防设施的维护管理》（GB25201-2010）5.2：消防控制室值班时间和人员应符合以下要求：a)实行每日24h值班制度，值班人员应通过消防行业特有工种职业技能鉴定，持有初级技能以上等级的职业资格证书。b)每班工作时间应不大于8h，每班人员应不少于2人，值班人员对火灾报警控制器进行日检查、接班、交班时、应填写《消防控制室值班记录表》（见表A.1）的相关内容。值班期间每2h记录一次消防控制室内消防设备的运行情况，及时记录消防控制室内消防设备的火警或故障情况。

⑩《南京市装饰装修管理办法》（2007年修订）第二十三条：造价在三十万元以上或者建筑面积在三百平方米以上单独发包的建筑装饰装修工程，装修人应当按照规定在开工前领取施工许可证。

⑪《建设工程消防监督管理规定》（公安部令第106号，2009年5月1日）第二十五条：对本规定第十三条、第十四条规定以外的建设工程，建设单位应当在取得施工许可、工程竣工验收合格之日起七日内，通过省级公安机关消防机构网站的消防设计和竣工验收备案受理系统进行消防设计、竣工验收备案，或者报送纸质备案表由公安机关消防机构录入消防设计和竣工验收备案受理系统。

⑫《消防监督检查规定》（公安部令第107号，2009年修订）第八条：公众聚集场所在投入使用、营业前，建设单位或者使用单位应当向场所所在地的县级以上人民政府公安机关消防机构申请消防安全检查……

⑬《南京市城市规划条例》（2006版）第五十四条：施工单位或个人必须严格按照建设工程规划许可证的要求、核准的灰线及施工设计图进行施工。对未领取建设工程规划许可证的建设工程，施工单位或个人不得施工。

⑭《南京市城市规划条例》（2006版）第四十条：任何单位或个人需要新建、扩建、改建各项建设工程，必须向规划管理部门申请领取建设工程规划许可证后方可施工。

⑮《江苏省消防安全责任制实施办法》（苏政办发〔2018〕72号）第二十七条第一款：大型连锁、集团企业应当依法履行消防安全主体责任，做好自身和所属企业的消防安全管理，明确专门的消防管理机构，配备专门的消防安全管理人员，层层签订责任书，明确各企业、部门、岗位的消防安全责任。

⑯《江苏省消防安全责任制实施办法》（苏政办发〔2018〕72号）第二十四条：建筑物的出租人和承租人应当按照有关规定明确双方的消防安全责任。承租人应当在其使用范围内履行消防安全职责。

⑰《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第61号）第八条：实行承包、租赁或者委托经营、管理时，产权单位应当提供符合消防安全要求的建筑物，当事人在订立的合同中依照有关规定明确各方的消防安全责任；消防车通道、涉及公共消防安全的疏散设施和其他建筑消防设施应当由产权单位或者委托管理的单位统一管理。

承包、承租或者受委托经营、管理的单位应当遵守本规定，在其使用、管理范围内履行消防安全职责。

⑱《建筑工程施工许可管理办法》(中华人民共和国建设部令第91号，2001年7月)第二条：在中华人民共和国境内从事各类房屋建筑及其附属设施的建造、装修装饰和与其配套的线路、管道、设备的安装，以及城镇市政基础设施工程的施工，建设单位在开工前应当依照本办法的规定，向工程所在地的县级以上人民政府建设行政主管部门(以下简称发证机关)申请领取施工许可证。

⑲《社会消防技术服务管理规定》(中华人民共和国应急管理部令第7号)第十条：消防设施维护保养检测机构应当按照国家标准、行业标准规定的工艺、流程开展维护保养检测，保证经维护保养的建筑消防设施符合国家标准、行业标准。

⑳《消防监督检查规定》（公安部令第107号，2009年修订）第十条：对单位履行法定消防安全职责情况的监督抽查，应当根据单位的实际情况检查下列内容：

（一）建筑物或者场所是否依法通过消防验收或者进行竣工验收消防备案，公众聚集场所是否通过投入使用、营业前的消防安全检查；

（二）建筑物或者场所的使用情况是否与消防验收或者进行竣工验收消防备案时确定的使用性质相符；

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FD10150 ｜ 2022_江苏_南京金盛百货10·29重大火灾.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域：南京 ｜ 严重程度：重大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

南京金盛百货中央门店10·29重大火灾事故调查报告

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一台电磁炉烧毁一栋楼！这些要注意→

2023-12-21 07:00

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12月19日，江苏省南京市应急管理局公布《金盛百货中央门店火灾事故调查报告》，经调查认定，此次火灾是一起社会影响较大的责任事故。 2022年10月29日，江苏省南京市鼓楼区金盛百货中央门店发生火灾事故。事故未造成人员伤亡。经统计，金盛百货中央门店店面火灾直接损失2200余万元。

事故调查组查明

起火原因是商场二层美食城“川酸菜鱼”店主罗某某在店内厨房使用电磁灶给自己做早餐，在未确定电磁灶关闭的情况下离开厨房，锅中残留物持续升温起火并燃烧到上方排油烟管道，汇入商场室内二层横向主油烟管道燃烧，再窜入室外通往五层楼顶的竖向油烟管道燃烧。油烟管道内大量高温明火及烟气突破管壁后，在封闭空间内迅速通过外墙顶部缝隙，进入商场内部五层、四夹层以及四层吊顶，并引燃四夹层、四层东南侧仓库存放的大量针织服饰等可燃物。同时，热烟气使商场内部温度升高，大量固体可燃物质热解后燃烧，并横向、竖向蔓延，呈多点燃烧发展之势，局部发生坍塌。 事故暴露的主要问题

涉事企业未按要求对油烟管道进行定期清洗，未按规定对建筑消防设施进行定期全面检测，对反复出现的火灾隐患整治不力，未按规定对二层美食城办理相关许可手续，火情发生时消控室值班人员未按规定程序进行处置等。

报告显示，“川酸菜鱼”店主罗某某、金盛百货中央门店店长李某某等6人分别因涉嫌失火罪、重大责任事故罪，被公安机关立案侦查，其中2人已被移送起诉。

事故调查报告全文

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南京金盛百货中央门店火灾事故调查报告

2022年10月29日10时09分许，位于南京市鼓楼区建宁路2号、4号的金盛百货中央门店发生一起火灾事故，现场火势较大，未造成人员伤亡，在社会面造成了较大影响。

事故发生后，省、市领导立即作出批示，并先后赶赴现场，组织相关职能部门、鼓楼区负责人迅速成立应急处置现场总指挥部，省市消防救援机构成立现场灭火前沿指挥部，开展疏散撤离群众、协调灭火应急救援、维护社会秩序等相关工作。

依据有关法律法规规定，南京市政府成立南京金盛百货中央门店 “10•29”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市应急局、市消防救援支队、市住建委、市公安局、市商务局、市规划资源局、市总工会和鼓楼区政府等组成，全面开展事故调查工作。同时，邀请市检察院参加，并聘请建设、消防、安全等方面专家参与事故调查工作。市纪委监委成立事故追责问责审查调查组，对地方政府、相关部门和公职人员履职问题开展调查。

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

金盛置业投资集团有限公司（以下简称：金盛置业），金盛百货中央门店实际控制方和消防安全管理方。统一社会信用代码：9132000013478754X7；法定代表人：张某；经营范围：住宅室内装饰装修，建设工程设计等。金盛百货中央门店系金盛置业下辖卖场之一，经营场所位于建宁路2号、4号。

（二）事故相关单位基本情况

1. 鼓楼区罗超成小吃经营部，名称牌匾为“川酸菜鱼”，（以下简称：“川酸菜鱼”店），金盛百货中央门店二层美食城餐饮经营个体工商户。统一社会信用代码：92320106MA22APDG97；经营者：罗某某；经营范围：小餐饮。

1. 江苏振东商品城市场经营管理有限公司（以下简称：江苏振东），系金盛置业全资子公司，金盛百货中央门店的房屋承租单位和市场出租单位，无实际管理人员和管理机构，日常代表金盛置业对外签订摊位租赁合同、美食城改造合同和消防设施检测维保合同等事项。统一社会信用代码：91320000704046111C；法定代表人：张某某；经营范围：市场管理服务，市场设施租赁，市场物业管理等。

1. 南京第一建筑工程集团有限公司（2015年由南京第一建筑工程有限公司变更名称，以下简称：一建集团），系金盛置业控股子公司，金盛百货中央门店合法建筑的产权单位和出租单位。统一社会信用代码：913201001348758149；法定代表人：汤某某；经营范围：建设工程施工等。

4.金盛百货中央门店相关参建单位

（1）南京鼎昊建设工程设计有限公司（2016年名称变更为：中哲国际工程设计有限公司，以下简称为南京鼎昊），改扩建工程设计单位，统一社会信用代码：91320104765254600L；法定代表人：杨某某。

（2）江苏常虹钢结构工程有限公司（以下简称：江苏常虹），改扩建工程钢结构施工单位，统一社会信用代码91320412250858528E；法定代表人：钱某某。

（3）深圳市新天泽消防工程有限公司（以下简称深圳新天泽），改扩建工程消防设计单位，统一社会信用代码：91440300192397611Y；法定代表人：蔡某某。

（4）南京市消防工程有限公司（以下简称：南京消防公司），改扩建工程消防施工单位，统一社会信用代码：91320100134892999G；法人代表人：周某某。

（5）江苏港宁装潢有限公司（以下简称：江苏港宁），改扩建工程内部装潢设计、施工单位，统一社会信用代码：9132000060894662X5；法定代表人：刘某甲。

5.消防设施维保单位

南京金辰建设工程有限公司（以下简称：南京金辰）,金盛百货中央门店消防设施维保单位，统一社会信用代码：91320113MA202PKY5F；法定代表人：陈某某。

（三）起火建筑相关情况

1. 总体情况。起火建筑（金盛百货中央门店）位于南京市鼓楼区建宁路2号、4号，为不规则长方体，南北走向，南北长约148米，东西长约78米，高度约23.6米，为钢筋混凝土结构和钢结构组成的混合结构。建筑地下一层、地上五层（四、五层之间局部设有夹层，以下称四夹层），五层顶部搭设办公用房。建筑北侧、东侧及南侧外墙外侧用铝板装饰，东南侧从二层到五层用玻璃幕墙装饰，整个玻璃幕墙呈圆弧状，与外墙之间形成较大封闭空间，玻璃幕墙中部嵌有LED显示屏幕。建筑四层、四夹层和五层东南侧区域存放大量服装、内衣等针织用品。

建筑使用功能：地下一层为车库，一层为百货和餐饮，二层为百货、餐饮和KTV舞厅，三层为家居、婚庆用品、服饰和娱乐，四层为工艺品、婚庆用品和电商库房，四夹层为电商库房，五层为婚庆用品、培训和健身。（方位示意图见图1） 图1

1. 商场二层改建美食城情况。商场二层美食城位于金盛百货中央门店二层东南侧区域，建筑面积约650平方米。经查，2010年，时任门店市场部经理问某某向店长高某提出在二层改建设立美食城的计划，高某同意后上报时任金盛置业副总裁王某甲审批通过。金盛置业在该改建工程开工前、竣工后和营业前，均未向当地有关部门申请、报送相关施工许可、消防设计审核、竣工验收备案及开业前消防安全检查等手续。事发前，沿美食城四周布置13家餐饮店铺，其中2家空置，中间区域为堂食区，有26张餐桌，104个餐位。

1. 美食城油烟管道敷设和清洗情况。美食城油烟管道系统由竖向油烟管道、横向主油烟管道及建筑外墙一段横向辅油烟管道组成。其中，竖向油烟管道总长度约20米，位于建筑东南侧玻璃幕墙与外墙封闭空间内，紧贴建筑外墙，在美食城东侧“多哩多”店铺外墙处垂直向上敷设至5层楼顶平台，并在楼顶平台水平延伸5米，该水平延伸管道中部装有油烟净化器，末端装有风机。横向主油烟管道总长度约71米，位于美食城各店铺厨房吊顶上方沿墙壁敷设，在“多哩多”店铺通过墙孔接入竖向油烟管道，由11家店铺共用。横向主油烟管道在各店铺内留有孔洞，通过金属管道、塑料软管分别与抽油烟机、吸顶排风扇连接。横向辅油烟管道总长度约20米，位于建筑东南侧玻璃幕墙与外墙封闭空间内，沿美食城“多哩多”店铺、“北方水饺”店铺和“奔跑吧少年拌饭”店铺外墙横向敷设，在“多哩多”店铺位置接入竖向油烟管道，并通过金属管道连接上述三家店铺的墙壁式排风扇。（见图2、图3）

经查实，2019年至事故发生时，金盛百货中央门店委托相关单位仅对部分油烟管道进行了3次清洗，垂直主油烟管道等多处管道未清洗。 图2图3

（四）起火建筑历史形成情况

1987年，原市建工局下属国企南京市第一建筑工程公司取得建设许可，拆除了建宁路2号、4号公司部分办公仓储用房，于次年在179、183号地块上建成面向社会营业的益都商厦。2005年，南京市第一建筑工程公司在“三联动”改制中被金盛置业收购，金盛置业根据出让合同取得目前金盛百货中央门店所在土地使用权（宗地代码为179、180、181、183号），共计土地面积24988.53平方米。同时，金盛置业取得了上述地块上益都商厦等6幢（建筑1-6）房屋产权。2006年6月至10月间，经原下关区政府发改部门立项、市规划部门审批，金盛置业取得了建宁路2号、4号1.1万平方米临时建设工程规划许可；同年10月至2008年5月间，金盛置业未按临时建设工程规划许可事项范围施工，建成南、北综合楼及地下车库，总建筑面积约6.4万平方米，并向社会招租经营。2014年1月，金盛置业自行拆除北综合楼，并停用地下车库。南综合楼建筑约4.6万平方米招租经营至今。

建设过程中，南京鼎昊负责整体工程设计，一建集团负责土建工程施工，江苏常虹负责钢结构工程施工，江苏港宁负责内部装潢设计和施工，深圳新天泽负责消防设计，南京消防公司负责消防工程施工。

（五）起火建筑消防设施及维保情况

起火建筑消防设施主要有：火灾自动报警、室内外消火栓、自动喷水灭火、防排烟、防火分隔、应急照明和疏散指示标志等系统。消防控制室位于负一层，有2台火灾报警控制主机，1号主机控制建筑消防水泵、排烟风机以及一至三层火灾自动报警系统，可联动控制一至三层防火卷帘、声光报警、非消防电源切除等；2号主机控制四至五层火灾自动报警系统，可联动控制四至五层防火卷帘、声光报警、非消防电源切除等功能。

2019年以来，南京金辰根据消防设施维保合同负责火灾自动报警系统及联动控制系统、消火栓灭火系统、防排烟系统和防火卷帘的维修保养。

（六）起火建筑消防审核、验收、开业等许可情况

2007年7月-2009年4月，原下关区公安消防大队先后对涉事建筑核发了《关于同意综合楼改造工程施工设计的消防审核意见》（下消审〔2007〕第62号)、《关于同意综合楼改建工程变更施工消防设计的审核意见》(宁下公消审〔2008〕第0021号)、《关于综合楼改建消防验收不合格应当改正后申报复验的意见》（宁下公消验〔2008〕第0033号)、《关于金盛商务服务有限公司综合楼改建工程消防验收合格的意见》（宁下公消验〔2009〕第0032号）等文书。

2009年7月，原下关区公安消防大队核发《营业前消防安全检查合格证》(宁下公消安检许字〔2009〕第0005号)，确定使用性质为商场。

（七）经营管理相关情况

南京第一建筑工程有限公司（一建集团前身）与江苏振东均为金盛置业的关联企业，2008年5月，双方签订《房屋租赁合同》，约定由江苏振东承租鼓楼区建宁路2号、4号房屋，具体用途为开办日用百货商品市场及乙方经营办公场所，房屋租赁期限为20年。在实际经营过程中，金盛百货中央门店实行店长负责制，店长由金盛置业进行招聘和管理。2022年7月，因经营不善，不能清偿到期债务，人民法院对金盛系28家企业正式启动破产重整程序，金盛百货中央门店的土地和房产均在此次重整之列。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2022年10月29日9时50分许，“川酸菜鱼”店店主罗某某在店内厨房使用电磁灶给自己做早餐。10时08分许，罗某某在堂食区靠近自家店铺的座位上吃早餐。10时10分许，北侧毗邻“云南米线”商铺店主发现“川酸菜鱼”店有火情并通知罗某某，罗某某返回店内，发现厨房灶台上和抽油烟机罩表面有明火。10时12分，南京市消防救援支队119指挥中心首次接到群众电话报警。10时13分许，门店保安王某乙在美食城上方四夹层处发现走道南侧尽头有烟。同时，“川酸菜鱼”店吊顶上方出现火光，其南侧商铺及“新疆炒米粉”“多哩多”“北方水饺”等店铺吊顶上方横向主油烟管道内有烟冒出。

（二）事故现场应急处置情况

1.商户和金盛百货中央门店初期处置情况

罗某某得知火情后，立即冲入店铺并使用灭火器处置厨房灶台上和抽油烟机罩表面明火，随后“酸辣粉”商铺店主携灭火器协助灭火。灶台明火扑灭后，罗某某经人提示发现店内吊顶上方油烟管道内有火光，随后其借助梯子爬入南侧毗邻的空置商铺吊顶检修口，使用灭火器灭火。美食城其他商铺业主及金盛百货中央门店员工借助梯子先后进入吊顶上方使用灭火器和室内消火栓帮助灭火。10时10分，金盛百货中央门店火灾自动报警系统主机提示美食城区域有火警，消防控制室值班人员朱某甲通过微信群发信息通知保安王某乙到美食城现场和四夹层核查火情。10时17分，保安队长王某丙、保安刘某乙到二层美食城参与火情处置。10时19分，朱某甲通过电话将火情报告店长李某某和物业经理朱某乙，店长李某某随后安排人员进行处置。朱某甲作为消防控制室值班人员在确认火灾后，没有立即将火灾报警联动控制开关设置于自动允许状态，也未拨打“119”报警。直至10时45分，经请示王某丙后才将火灾自动报警系统主机设为自动运行状态，后到水泵房将消火栓泵、喷淋泵控制柜开关由手动状态设为自动状态。

2.应急救援情况

（三）善后处置情况

事故发生后，市区政府立即组织相关部门成立善后处置工作领导小组，全力做好秩序维护、居民安置、商户对接、现场消险等各项工作。11月4日至6日，对受灾商场内店铺开展抢救物资工作，把火灾损失降低至最小程度。经房屋鉴定机构鉴定起火建筑整体为D级危房，11月7日对残余建筑主体启动整体拆除，火灾事故未造成其他衍生灾害。

（四）直接经济损失情况

经统计，金盛百货中央门店店面火灾损失2200余万元，受灾商户财产损失正在进一步鉴证中。

三、事故直接原因

事故调查组依法通过询问了解、资料查阅、现场勘查、视频调阅、专家论证、技术鉴定、模拟试验等工作进行系统分析和综合判断，查明了事故原因。

（一）起火原因

商场二层美食城“川酸菜鱼”店店主罗某某在店内厨房使用电磁灶给自己做早餐，在未确定电磁灶关闭的情况下离开厨房，锅中残留物持续升温起火并燃烧到上方排油烟管道，汇入商场室内二层横向主油烟管道燃烧，再窜入室外通往五层楼顶的竖向油烟管道燃烧。

（二）火灾蔓延扩大原因

美食城室外竖向油烟管道紧贴建筑东南侧外墙敷设，未密封完好，外墙与玻璃幕墙在建筑东南侧形成封闭空间，外墙为金属面岩棉夹芯板，阻火隔热性能弱，且存在孔洞缝隙。油烟管道内大量高温明火及烟气突破管壁后，在封闭空间内迅速通过外墙顶部缝隙，进入商场内部五层、四夹层以及四层吊顶，并引燃了四夹层、四层东南侧仓库存放的大量针织服饰等可燃物。同时，热烟气使商场内部温度提高，大量固体可燃物质开始热解，达到一定温度后开始燃烧，并横向、竖向蔓延，相继引发三层以上多个店铺、仓库着火，呈多点燃烧发展之势，形成立体燃烧，局部发生坍塌。具体情况如下：

1. 油烟管道设置不合理且大量油垢积存造成火势迅速蔓延。金盛百货中央门店美食城横向主油烟管道未密封完好，竖向油烟管道设置在建筑东南侧封闭空间内，未设置专用井道，与原建筑外墙之间未进行防火分隔。加之油烟管道内积存大量油垢，火灾蔓延风险增大，且发生火灾时，因烟囱效应加之屋顶抽油烟风机处于开启状态，火势沿油烟管道快速蔓延。

1. 建筑东南侧外墙阻火隔热性能弱且存在孔洞缝隙导致火灾向建筑内部迅速突破。经对东南侧外墙残留的金属面岩棉夹芯板抽样检测，耐火时间0.2小时。多种原因叠加造成竖向油烟管道中的高温（或明火）迅速传导（或烧穿）管道壁及外墙后，引燃东南侧店铺存放的大量针织服饰等可燃物，引发火势猛烈燃烧，不断扩大蔓延。

1. 部分消防设施未及时联动启动致使初期火灾未被有效控制。金盛百货中央门店消防控制主机处于自动禁止状态，消防泵、喷淋泵控制柜开关处于手动状态，致使自动喷水灭火、机械排烟、防火卷帘等建筑消防设施未及时发挥作用，部分防火卷帘下方堆放物品，未能完全降至地面。

1. 消防控制室管理要求和值班应急程序不规范。喷淋泵、消防泵控制柜开关长期设置于自动禁止状态。火灾当天，消防控制室仅1人值班且未取得消防行业特有工种职业资格证书，值班人员不知晓应急处置程序，未拨打报警电话，未及时将火灾自动报警系统主机设于自动允许状态，影响消防联动设施启动。

四、事故相关单位暴露的主要问题

（一）“川酸菜鱼”店

罗某某，在未确定电磁灶关闭的情况下离开厨房，锅中残留物持续升温起火，致使火势沿油烟管道蔓延。

（二）金盛置业

1. 违反有关消防技术标准规范规定③，金盛百货中央门店消防控制主机及消防泵、喷淋泵控制柜长期处于自动禁止状态④，致使商场的防火卷帘、自动喷水灭火、机械排烟等建筑消防设施未及时发挥作用，且日常管理不善，部分防火卷帘下方堆放物品，未能完全降至地面。

1. 未按规定⑤为金盛百货中央门店消防安全提供必要的经费，仅对部分建筑消防设施（火灾自动报警系统，消火栓灭火系统，防排烟系统和防火卷帘门）进行维保，也未每年对建筑消防设施进行检测⑥。

1. 未按规定⑦及时采取措施消除火灾隐患，对金盛百货中央门店可能发生的火灾事故侥幸心理严重，对有关部门和单位在检查中发现的破坏防火分区、违规在楼顶设置库房、中庭部位未设置消防设施等火灾隐患，糊弄搪塞不整改。对金盛百货中央门店阻挡防火卷帘、占用疏散通道、堵塞安全出口和遮挡消火栓等反复出现的火灾隐患治理不力。

1. 企业批准实施的消防安全制度和应急程序不符合规范要求，火情发生时，消防控制室值班人员未按照规定⑧的程序进行处置，未能正确操作消防设施，也未拨打“119”火警电话；值班人员长期配备不到位，每班人数不符合规定⑨，且事发当日值班人员长期无相应消防行业特有工种职业资格证书。

1. 将二层原部分商场区域改造为餐饮场所，未按规定⑩⑪⑫办理施工许可、消防设计审核、竣工验收备案及开业前消防安全检查等相关手续。

1. 未按照临时建设工程规划许可，擅自扩大建设范围，违法进行建设⑬⑭，且拒不履行相关部门单位作出的停止建设、限期拆除等决定。

1. 未按规定⑮全面落实消防安全主体责任，未结合自身经营特点和管理模式，明确总部消防管理机构，配备专门的消防安全管理人员；未按规定督促所属一建集团、江苏振东落实相关消防安全主体责任。

（三）江苏振东

江苏振东作为建筑物的承租人和消防维保协议签定单位，落实自身消防安全职责不到位⑯，未督促签约消防维保单位履行合同内容，且法定代表人长期不到位履职。

（四）一建集团

1. 作为金盛百货中央门店合法建筑物的产权单位，未按规定⑰明确各方的消防安全责任，单位消防安全职责履行不力。

1. 作为改扩建工程基础和地下室施工单位，违反规定⑱在建设工程未取得施工许可证的情况下擅自施工。

（五）南京金辰

作为事发建筑消防设施维保单位，未按标准⑲开展消防技术服务活动，未按合同要求对维保范围内的系统设备、组件进行维护保养。

（六）江苏常虹

作为改扩建工程钢结构施工单位，未取得施工许可证的情况下擅自施工。

（七）江苏港宁

作为改扩建工程内部装潢施工单位，未取得施工许可证的情况下擅自施工。

（八）南京消防公司

作为改扩建工程消防施工单位，未取得施工许可证的情况下擅自施工。

五、有关部门和属地政府主要问题

（一）消防部门

1.区消防部门

原下关区公安消防大队开展建筑工程消防审验工作不规范；对金盛百货中央门店二层美食城改建工程情况不明，致使其长期未纳入消防监管⑳。鼓楼区消防救援大队在日常消防监督检查中，未及时发现金盛百货中央门店消防控制室值班人员数量配备不足、未持证上岗以及未定期清洗油烟管道等问题；对阻挡防火卷帘等火灾隐患，未按相关规定督促整改到位。

2.市消防部门

市消防救援支队未能有效督促指导鼓楼区消防救援大队开展消防监督检查工作24。

（二）属地政府

1.鼓楼区建宁路街道

对消防安全重视程度不够，落实消防安全责任制不力25，消防安全专项整治工作不扎实，2019年以来对金盛百货中央门店反复出现的占用疏散通道、堵塞安全出口等火灾隐患，未采取有效措施开展隐患整改。

2.鼓楼区政府

鼓楼区政府落实属地管理责任不到位，未能有效督促指导相关部门落实消防安全和安全生产监管责任。

3.原下关区政府

原下关区政府对金盛百货中央门店违法建设行为，未组织有关部门采取有效措施进行制止和查处。

（三）商务部门

1.鼓楼区商务局

对如何履行自身消防安全责任26研究不深入，未主动向区消防救援机构和金盛置业深入了解金盛百货中央门店消防安全情况；对市商务局交办的金盛百货中央门店安全隐患，未采取有效措施指导督促整改到位；联合检查流于形式，检查次数多，发现问题少。

2.市商务局

开展商贸行业消防安全管理工作不到位，对鼓楼区商务局督促金盛百货中央门店落实主体责任情况跟进指导不深入。

（四）南京市装饰行业发展中心（原南京市装饰行业管理办公室）

对商场二层美食城改建工程监督管理不力27，未能及时发现、查处上述改建工程未按规定28取得施工许可证擅自施工的违法行为。

（五）鼓楼区应急管理局

在安全生产专项整治期间，督办落实安全问题整改“回头看”工作不彻底。

调查认定，南京金盛百货中央门店“10•29”火灾事故是一起社会影响较大的责任事故。

六、对有关责任人和责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取刑事强制措施人员

1. 罗某某，“川酸菜鱼”店主，在未确定电磁灶关闭的情况下离开厨房，锅中残留物持续升温起火，致使火势沿油烟管道蔓延，因涉嫌失火罪被移送起诉。

1. 李某某，2022年6月起任金盛百货中央门店店长，负责门店全面工作。未按规定定期组织清洗二层美食城油烟管道，督促整改火灾隐患不力，对火灾事故的发生负有重要领导责任，涉嫌重大责任事故罪被移送起诉。

1. 王某，2019年至2021年期间任金盛百货中央门店物业部经理助理，实际负责门店消防安全管理工作，未按规定定期组织清洗二层美食城油烟管道，向鼓楼区消防救援大队提交虚假的《消防安全评估报告》，且对消防技术服务机构正式出具的《消防安全评估报告》中的火灾隐患组织整改不力，对火灾事故的发生负有直接管理责任，涉嫌重大责任事故罪，目前已被公安机关采取刑事强制措施。

（二）建议移送司法机关处理人员

1. 高某某, 2019年1月至2021年8月期间任金盛百货中央门店店长，负责门店全面工作。对未按规定定期组织清洗二层美食城油烟管道，对消防技术服务机构正式出具的《消防安全评估报告》中的火灾隐患督促整改不力，对火灾事故的发生负有重要领导责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法处理。

1. 高某，2010年9月至2012年8月期间任金盛置业百货区域总监兼金盛百货中央门店店长，负责门店全面工作，在实施金盛百货中央门店二层改造美食城（含油烟管道施工）工程项目中，未按规定办理施工许可、消防设计审核、竣工验收备案及开业前消防安全检查等相关手续，对二层美食城存在的火灾隐患督促整改不力，对火灾事故的发生负有直接管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法处理。

1. 王某甲，2010年9月至2012年8月期间任金盛置业副总裁，在实施金盛百货中央门店二层改造美食城（含油烟管道施工）工程项目中，未按规定办理施工许可、消防设计审核、竣工验收备案及开业前消防安全检查等相关手续，对二层美食城存在的火灾隐患督促整改不力，对火灾事故的发生负有重要领导责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法处理。

（三）给予行政处罚的人员建议

1. 王某1，金盛置业总经理助理，分管金盛百货中央门店，未督促事发门店落实消防安全责任制，并采取有效措施整改长期存在的火灾隐患。依据《中华人民共和国消防法》《江苏省消防条例》等规定，建议由消防救援机构依法予以处理。

1. 朱某乙，金盛百货中央门店物业部经理，未定期组织清洗二层美食城油烟管道，组织防火检查和整改工作不到位，未及时采取有效措施消除门店防火卷帘长期被阻挡、消防控制室值班人员配备不足等火灾隐患。依据《中华人民共和国消防法》《江苏省消防条例》等规定，建议由消防救援机构依法予以处理。

1. 朱某甲，金盛百货中央门店消防控制室值班人员，未持有消防行业特有工种职业资格证书，事发当天未按规定处置火情，未及时将消防主机切换为自动允许状态，并拨打119报警电话。依据《中华人民共和国消防法》《江苏省消防条例》等规定，建议由消防救援机构依法予以处理。

1. 张某某，江苏振东法定代表人，未履行本单位消防安全责任人的消防安全职责。依据《中华人民共和国消防法》《江苏省消防条例》等规定，建议由消防救援机构依法予以处理。

1. 汤某某，一建集团法定代表人，未履行产权单位消防安全责任人的消防安全职责。依据《中华人民共和国消防法》《江苏省消防条例》等规定，建议由消防救援机构依法予以处理。

在案件进入刑事诉讼处理程序后，由司法机关根据案件事实和法律规定，对相关责任单位、人员的责任进行审查，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（四）给予行政处罚的单位建议

1. 金盛置业，未严格落实企业消防安全职责，未结合自身经营特点和管理模式，明确总部消防管理机构，配备专门的消防安全管理人员，对金盛百货中央门店事故隐患排查治理不深入，未采取技术、管理措施，及时消除存在的火灾事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

1. 江苏振东，履行建筑物承租人消防安全职责不力，未按规定及时采取措施消除火灾隐患，造成火灾事故发生。依据《中华人民共和国消防法》《南京市消防条例》有关规定，建议由消防救援机构依法给予行政处罚。

1. 一建集团，履行建筑物产权单位消防安全职责不力，未按规定及时采取措施消除火灾隐患，造成火灾事故发生。依据《中华人民共和国消防法》《南京市消防条例》有关规定，建议由消防救援机构依法给予行政处罚。

未取得施工许可证擅自施工的违法行为，依据《建设工程安全生产管理条例》《建筑工程施工许可管理办法》等规定，建议由建设行政主管部门依法给予处理。

1. 南京金辰，未按标准开展消防技术服务活动，未按合同要求对维保范围内的系统设备、组件进行维护保养，依据《中华人民共和国消防法》《南京市消防条例》《社会消防技术服务管理规定》等规定，建议由消防救援机构依法给予行政处罚。

（五）其他处理建议

对江苏常虹、江苏港宁、南京消防公司改扩建工程参建单位未取得施工许可证擅自施工的违法行为，依据《建设工程安全生产管理条例》《建筑工程施工许可管理办法》等规定，建议由建设行政主管部门依法给予处理。

（六）对有关公职人员的处理

（七）对属地及有关部门处理建议

责成鼓楼区人民政府、市消防救援支队、市商务局向市政府作出深刻检查。

（二）研究出台标准，创新餐饮烟道安全监管责任体系。由市消委办牵头商务、建委、生态环境等部门联合出台标准，对商贸体烟道的设计安装、油污清洗、油气监测实行一体化监管，有效降低烟道起火蔓延风险。各餐饮场所经营主体要严格执行消防安全有关标准规范，有效防控消防安全风险。

（三）强化数据融合，推动救援处置数字化预案体系建设。广泛采集大空间人员密集场所和社会应急救援设备基础信息，加快推进我市3D地图及重点单位内部空间建模，实现移动端资源共享应用，进一步提高火灾救援效率。发改、规划、建设及城管部门要严把建设工程立项、规划、施工及户外广告许可关，并建立健全部门信息共享机制，全面提升部门协同处置效率。

（四）注重科技强消，提升精准化预警、自动化处置水平。加强消防安全社会化服务体系建设，优化消防产品质量设计，有效降低误报联锁带来的损害，为火灾初期高效自救创造基础条件。各火灾高危单位要加强火灾应急处置能力建设，有针对性制定火灾应急预案并加强演练，消防救援机构要加强对消防重点单位应急预案演练的指导，切实提高单位火灾应急处置能力。

（五）坚持齐抓共管，加快形成消防安全监管合力。消防部门要紧盯商业综合体等高风险场所，加大监管执法整治力度，进一步提高消防监督检查质效；商务部门要将商贸行业消防安全工作职责具体化、清单化，加强与消防救援机构沟通，有效发挥行业管理作用；建设部门要严格建设工程消防设计审核和验收等环节的管理，切实从源头上防范化解建设工程消防安全风险；属地政府要督促各级各部门严格落实消防安全责任制，加快完善“街（镇）应急-消防一体化工作站”机制，以高水平安全保障高质量发展。

南京金盛百货中央门店 “10•29”火灾事故调查组

①《南京市消防条例》第三十六条第八项：宾馆、饭店厨房油烟气管道应当定期清洗，并建立台账。

②《人员密集场所消防安全管理》（GB/T40248-2021）7.9.2.f：宾馆、餐饮场所、医院、学校的厨房烟道应至少每季度清洗一次。

③《消防控制室通用技术要求》（GB25506-2010）4.2.1：消防控制室管理应符合下列要求：c)应确保火灾自动报警系统、灭火系统和其他联动控制设备处于正常工作状态，不得将应处于自动状态的设在手动状态；d)应确保高位消防水箱、消防水池、气压水罐等消防储水设施水量充足，确保消防泵出水管阀门、自动喷水灭火系统管道上的阀门常开；确保消防水泵、防排烟风机、防火卷帘等消防用电设备的配电柜启动开关处于自动位置(通电状态)。

④《消防给水及消火栓系统技术规范》（GB50974-2014）11.01：消防水泵控制柜在平时应使消防水泵处于自动启泵状态。

⑤《江苏省消防安全责任制实施办法》第十九条第三项：机关、团体、企业、事业等单位的消防安全责任人，应当履行下列消防安全职责：（三）为本单位消防安全提供必要的经费和组织保障。

⑥《建筑消防设施的维护管理》（GB25201-2010）7.1.1：建筑消防设施应每年至少检测一次，检测对象包括全部系统设备、组件等。

⑦《中华人民共和国消防法》第十六条：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（五）组织防火检查，及时消除火灾隐患；

⑧《消防控制室通用技术要求》（GB25506-2010）4.2.2：消防控制室的值班应急程序应符合下列要求：a)接到火灾警报后，值班人员应立即以最快方式确认；b)火灾确认后，值班人员应立即确认火灾报警联动控制开关处于自动状态，同时拨打“119”报警，报警时应说明着火单位地点、起火部位、着火物种类、火势大小、报警人姓名和联系电话；c)值班人员应立即启动单位内部应急疏散和灭火预案，并同时报告单位负责人。

⑨《建筑消防设施的维护管理》（GB25201-2010）5.2：消防控制室值班时间和人员应符合以下要求：a)实行每日24h值班制度，值班人员应通过消防行业特有工种职业技能鉴定，持有初级技能以上等级的职业资格证书。b)每班工作时间应不大于8h，每班人员应不少于2人，值班人员对火灾报警控制器进行日检查、接班、交班时、应填写《消防控制室值班记录表》（见表A.1）的相关内容。值班期间每2h记录一次消防控制室内消防设备的运行情况，及时记录消防控制室内消防设备的火警或故障情况。

⑩《南京市装饰装修管理办法》（2007年修订）第二十三条：造价在三十万元以上或者建筑面积在三百平方米以上单独发包的建筑装饰装修工程，装修人应当按照规定在开工前领取施工许可证。

⑪《建设工程消防监督管理规定》（公安部令第106号，2009年5月1日）第二十五条：对本规定第十三条、第十四条规定以外的建设工程，建设单位应当在取得施工许可、工程竣工验收合格之日起七日内，通过省级公安机关消防机构网站的消防设计和竣工验收备案受理系统进行消防设计、竣工验收备案，或者报送纸质备案表由公安机关消防机构录入消防设计和竣工验收备案受理系统。

⑫《消防监督检查规定》（公安部令第107号，2009年修订）第八条：公众聚集场所在投入使用、营业前，建设单位或者使用单位应当向场所所在地的县级以上人民政府公安机关消防机构申请消防安全检查……

⑬《南京市城市规划条例》（2006版）第五十四条：施工单位或个人必须严格按照建设工程规划许可证的要求、核准的灰线及施工设计图进行施工。对未领取建设工程规划许可证的建设工程，施工单位或个人不得施工。

⑭《南京市城市规划条例》（2006版）第四十条：任何单位或个人需要新建、扩建、改建各项建设工程，必须向规划管理部门申请领取建设工程规划许可证后方可施工。

⑮《江苏省消防安全责任制实施办法》（苏政办发〔2018〕72号）第二十七条第一款：大型连锁、集团企业应当依法履行消防安全主体责任，做好自身和所属企业的消防安全管理，明确专门的消防管理机构，配备专门的消防安全管理人员，层层签订责任书，明确各企业、部门、岗位的消防安全责任。

⑯《江苏省消防安全责任制实施办法》（苏政办发〔2018〕72号）第二十四条：建筑物的出租人和承租人应当按照有关规定明确双方的消防安全责任。承租人应当在其使用范围内履行消防安全职责。

⑰《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第61号）第八条：实行承包、租赁或者委托经营、管理时，产权单位应当提供符合消防安全要求的建筑物，当事人在订立的合同中依照有关规定明确各方的消防安全责任；消防车通道、涉及公共消防安全的疏散设施和其他建筑消防设施应当由产权单位或者委托管理的单位统一管理。

承包、承租或者受委托经营、管理的单位应当遵守本规定，在其使用、管理范围内履行消防安全职责。

⑱《建筑工程施工许可管理办法》(中华人民共和国建设部令第91号，2001年7月)第二条：在中华人民共和国境内从事各类房屋建筑及其附属设施的建造、装修装饰和与其配套的线路、管道、设备的安装，以及城镇市政基础设施工程的施工，建设单位在开工前应当依照本办法的规定，向工程所在地的县级以上人民政府建设行政主管部门(以下简称发证机关)申请领取施工许可证。

⑲《社会消防技术服务管理规定》(中华人民共和国应急管理部令第7号)第十条：消防设施维护保养检测机构应当按照国家标准、行业标准规定的工艺、流程开展维护保养检测，保证经维护保养的建筑消防设施符合国家标准、行业标准。

⑳《消防监督检查规定》（公安部令第107号，2009年修订）第十条：对单位履行法定消防安全职责情况的监督抽查，应当根据单位的实际情况检查下列内容：

（一）建筑物或者场所是否依法通过消防验收或者进行竣工验收消防备案，公众聚集场所是否通过投入使用、营业前的消防安全检查；

（二）建筑物或者场所的使用情况是否与消防验收或者进行竣工验收消防备案时确定的使用性质相符；

寒潮来袭

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人员密集场所遭遇火灾

逃生时应该注意哪些呢？

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FD10151 ｜ 2022_江苏_诚丰环保设备6.2_6·2_一般_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2022 ｜ 地域：江苏 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;焊接/动火;危化/自燃;纵火 ｜ 来源格式：md

2022年6月2日10时20分左右，位于宜兴市和桥镇的江苏诚丰环保设备有限公司内发生一起火灾事故，造成两人死亡和一人受伤，直接经济损失约280万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（无锡市人民政府令第122号）的规定,受宜兴市人民政府委托，成立了以宜兴市应急管理局为组长单位，市公安局、总工会和消防大队为成员单位的事故调查组，迅速展开事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因和暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况及相关情况

由于疫情和市场行情影响，诚丰公司生产不景气，便将公司生产车间分区域分别对外进行了出租。2020年11月1日，张银伟和诚丰公司的法定代表人芦健签订了租房协议，租用了诚丰公司南跨车间和一间仓库（面积共约1050㎡，每年合计179700元）。

子涵公司原法定代表人为张银伟。张银伟于2020年9月份开始帮江苏启创环境科技股份有限公司做成本核算咨询，后由于江苏启创环境科技股份有限公司顾问聘用制度等要求，张银伟于2021年1月18日变更了子涵公司法定代表人，子涵公司法定代表人由其堂姐张艳担任，同时子涵公司增设了仪器仪表销售和五金产品批发的经营项目，张艳开始从事五金产品的批发和销售。但张银伟仍然经常以子涵公司的名义承接环保设备的制作业务，并组织人员进行制作。

厌氧塔呈圆柱体，长度约12米，直径约3.8米，呈南北向放置于南跨车间中部的无线遥控的滚轮托架上，筒体北端（底部）已全部封闭，筒体东侧北端1米处及中部各有1个内径约为60厘米的人孔，筒体南端（顶部）有一内径约为60厘米的预留孔。筒体内顶部区域设有不锈钢的三相分离器，空间高度约2米。

厌氧塔制作结束后，张银伟联系了裴洪欣，裴洪欣以双包形式承接了厌氧塔的内部防腐处理工作。5月30日，裴洪欣联系了杨建新、陈晓萍和沈锡华到现场作业。作业流程为：先打磨厌氧塔筒体内壁，再涂刷防腐涂料（191号不饱和树脂、固化剂和促进剂按比例混合而成），然后再贴一层玻璃布，反复三次，最后再涂刷一层防腐涂料后打磨光滑。在作业期间，由于作业人员佩戴的头带灯照度不足，在厌氧塔筒体内挂设了2盏LED照明灯（220V，分别挂在筒体内南北两端的内部管道上）。同时，为了通风，在厌氧塔筒体北端人孔处绑扎了排风扇。

二、事故发生经过及救援情况

2022年6月2日7时许，杨建新、陈晓萍和沈锡华到车间现场作业，其中陈晓萍和沈锡华在南端的厌氧塔顶部处的筒体内作业，杨建新在外面调配防腐涂料并辅助作业。

7时30分左右，裴洪欣到车间现场查看作业情况。由于当天仅剩下最后一层玻璃布和防腐涂料的涂刷，裴洪欣安排陈晓萍将多余的固化剂和促进剂及玻璃布等其他材料整理后运回裴洪欣家里，仅在现场留下20公斤的树脂、1公斤的固化剂和1公斤的促进剂，其中树脂放在固化剂空桶内，固化剂和促进剂分别放在两个橡胶灰桶内。然后陈晓萍和裴洪欣一起去取了三轮车来运材料。

10时左右，陈晓萍运送完材后，独自返回现场继续作业。在此期间，张银伟的雇员顾鹤等人先后到车间进行其他环保设备的制作。陈晓萍回到现场后，与杨建新和沈锡华从厌氧塔中部人孔处进入筒体内作业。在进入筒体作业时，三人将部分树脂用一个铁桶装好，并将两个分别装有固化剂和促进剂的灰桶以及各自作业时装涂料的空灰桶与树脂一起拿进筒体内，边作业边调配。

10时20分左右，由于需要转动筒体调整涂刷位置，杨建新就先到筒体北面的底端处重新挂照明灯。杨建新在拉照明灯电源线时，电源线碰倒装有固化剂的灰桶，引起火灾，并产生大量浓烟。此时，人孔正位于上方，杨建新立即操作无线遥控器将筒体转过来。但是由于滚轮托架转速慢，杨建新等三人只能躲避在筒体北端绑有排风扇的人孔下方进行等待。其中，沈锡华在意识将要模糊时发现筒体中部有光亮，就立即逃往中部的人孔处。

与此同时，在车间西部做卷板的顾鹤等人发现厌氧塔内有黑烟冒出，立即过去查看情况。此时，放置于滚轮托架上的厌氧塔正在转动，由于无线遥控器在筒体内作业人员手中，顾鹤等人待厌氧塔中部人孔转至东侧时进行断电，并向人孔内查看情况，然后发现沈锡华倒在人孔处，便立即将其拉出，同时询问筒内人员情况。在确认筒体内还有2人后，顾鹤等人准备进入施救，由于筒体内浓烟呛人且看不清内部情况（仅看到有火光），顾鹤等人只能用水和灭火器灭火。此时，张银伟接到消息后也赶至现场，并报了警。消防人员赶至现场后将筒体内的杨建新和陈晓萍救出，救护车将两人送宜兴市人民医院抢救，后经抢救无效死亡。沈锡华双臂和呼吸道烧伤，送宜兴市人民医院治疗，目前已出院。