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火灾事故认定书（式样四）

法律依据

• 《中华人民共和国消防法》
• 《火灾事故调查规定》（公安部令第121号，2012年修订）

文书格式（依据公安部令第121号式样四）

（此处印制公安机关消防机构名称）

火灾事故认定书

编号：__________

火灾事故事实： 起火时间：____年____月____日____时____分 发生火灾单位（场所/住宅）：____________________ 起火地点：____________________ 起火部位：____________________ 起火点：____________________ 起火原因：____________________ 火灾蔓延过程：（详细描述） 火灾烧损主要物品：____________________ 建筑物受损情况：____________________ 人员伤亡情况：____人死亡，____人受伤

当事人有无异议及签名：____________________

调查人员签名：____________________

公安机关消防机构印章及认定日期： 年 月 日

备 注：____________________

一式×份，交当事人×份，存档一份。

制作说明（依据公安部令第121号第三十一条）

说明程序：作出火灾事故认定前，应当召集当事人到场，说明拟认定的起火原因，听取当事人意见；当事人不到场的，应当记录在案。

送达期限：自作出之日起7日内送达当事人（《火灾事故认定书》送达公告）

告知权利：告知当事人申请复核的权利（《公安部令第121号》第三十二条）

认定书内容必须包含：

• 起火时间
• 起火部位
• 引火源
• 起火物
• 不能排除的起火原因不得超过两个

引用标准

• GB/T 5907.4-2015《消防词汇 第4部分：火灾调查》
• XF 1301-2016《火灾原因认定规则》（2025年修订版征求意见稿）
• XF 839-2009《火灾现场勘验规则》（2025年修订版报批稿）

注意事项

• 认定结论必须有充分的事实依据和证据支持
• 当事人对认定有异议可自送达之日起15日内向作出认定书机构的上一级消防救援机构提出一次书面复核申请
• 火灾事故认定书应当载明火灾事故的基本情况、火灾事故的事实和认定依据