太原晋源武家寨自建房“8·25”一般高处坠落事故调查报告
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太原晋源武家寨自建房“8·25”一般 高处坠落事故调查报告 晋源区人民政府事故调查组 目 录 一、事故基本情况 .........................................2 （一）事故发生相关人员概况.......................... 2 （二）自建房基本情况................................ 2 （三）事故发生经过.................................. 3 （四）事故现场情况.................................. 3 （五）人员伤亡和直接经济损失情况.................... 5 （六）其他情况...................................... 5 二、事故应急处置情况及评估情况 ........................... 5 （一）事故信息接报及响应情况........................ 5 （二）事故现场应急处置情况.......................... 6 （三）医疗救治和善后情况............................ 6 （四）事故应急处置评估.............................. 6 三、事故原因分析 ......................................... 6 （一）直接原因分析.................................. 7 （二）其他可能因素排除.............................. 7 （三）间接原因分析.................................. 7 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ................... 8 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员................ 8 （二）对有关责任人员的行政处罚建议.................. 8 （三）其他处理建议................................. 10 五、事故主要教训 ........................................11 六、事故整改和防范措施 ..................................11 — 1 — 太原晋源武家寨自建房“8·25”一般 高处坠落事故调查报告 2025 年 8 月 25 日 10 时许，晋源区晋源街道办事处武家寨 村自建房工地发生一起一般高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接 经济损失约27 万元。 为有效遏制安全生产事故多发态势，依据相关法律法规，根 据省安委办通报要求，市安委办对该起事故查处实行挂牌督办。 2025 年 8 月26 日，依据《中华人民共和国安全生产法》和 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等 有关法律法规，晋源区政府批准成立了由晋源区应急管理局、公 安晋源分局、晋源区住房和城乡建设局、晋源区晋源街道办事处、 晋源区总工会等有关单位组成的事故调查组，同时，邀请晋源区 纪委监委参加，并聘请了建筑施工方面的专家参与事故调查工 作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测鉴 定和专家论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了该起事故 的性质和责任，提出了对事故相关责任单位的处理意见、事故防 范措施和整改建议。 经调查认定，太原晋源武家寨自建房“8·25”一般高处坠 落事故是一起因工人在二层室内无临边防护、无个人防护用品的 — 2 — 情况下违章作业造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生相关人员概况 1.自建房建房人：张某臣，男，群众，32 岁，身份证号 140110********1517。 2.自建房承包方：高某军，男，群众，55 岁，身份证号 130434********2459，河北魏县工程队负责人，于 2025 年 5 月 开始承包张某臣自建房工程。无相关资质证件。 3.抹灰工人：喻某忠、李某义（死者）、万某如、黄某林、 方某成，五人为工友关系，共同承揽工作、施工，工钱除必要的 开支（车辆费用）外，由5 人平分。 （二）自建房基本情况 2025 年 5 月26 日，建房人张某臣与高某军签订建筑工程协 议，高某军以包工包料不垫资方式承包房屋建设，工程款分 11 次付清，约 29 万元。2025 年 8 月 17 日，喻某忠主动与高某军 联系想要承揽抹灰工作，随后与工友李某义（死者）、万某如、 黄某林、方某成到张某臣自建房现场察看并商量后确定承揽此自 建房的抹灰工作，施工使用的工具、器械等由高某军提供，双方 口头约定外墙每平米 18元，内墙每平米 10 元，工程结束后付清， 未签订合同。2025 年 8 月 23 日，喻某忠、李某义（死者）、万 某如、黄某林、方某成五人开始抹灰，预计工期 6 天。 该项目无正规设计图纸，无监理单位。建房前，建房人张某 — 3 — 臣没有按规定向相关部门提交建房申请材料。 （三）事故发生经过 2025 年 8 月 25 日，喻某忠、李某义（死者）、万某如、黄 某林、方某成五人 6 时 30 分许到达武家寨村自建房工地开始施 工干活，主要内容为外墙抹灰。五人按各自擅长，协商分工干活。 李某义（死者）负责搅拌水泥砂浆并送至抹灰处，初期喻某忠、 黄某林在北侧一层完成剩余抹灰工作，方某成、万某如在东侧穿 钢管、钻眼，做外墙抹灰准备工作。随后李某义（死者）继续在 一层搅拌水泥砂浆，黄某林负责在二层接送，喻某忠、万某如、 方某成在东面进行抹灰作业，一段时间后黄某林加入喻某忠、万 某如、方某成在东侧抹灰，李某义（死者）上二层帮忙送灰。10 时许，喻某忠外出订饭，李某义（死者）在二层室内通过落地窗 将水泥砂浆送至抹灰处。10 时10 分许，邻居宋某会（通达街北 一排 5 巷 6 号）在自家房上站着看张某臣家工人抹灰时，听到响 声，往过看时发现有一个人（死者李某义）趴在地上，就叫楼下 的人，随后在邻居家坐着的张某臣听到声音后赶到事发现场。 2025 年 8 月25 日 10时 30 分许，救护车到达现场对李某义 进行急救，后告知人已不行了，张某臣要求送至医院急救，于是 喻某忠跟随 120 将其拉往医院（太原市中心医院汾东院区），后 医院宣告死亡。 （四）事故现场情况 事故相关单位人员未能提供事故发生时的现场监控视频资 — 4 — 料，事故调查组对事故现场勘查情况如下： 事故地点位于晋源区晋源街道办事处武家寨村通达街北一 排 6 巷 5 号 2 户，该建筑为地上 2 层民用建筑，总建筑面积约 380 平方米，施工范围仅包含单栋自建房主体及抹灰。事发时， 该自建房已建好 2 层主体，正在进行外墙抹灰。事故地点为二层 室内走道处，走道临空面未设置临边防护栏杆、防护网等临边防 护设施。（见图1、图 2、图 3）。 图1 死者李某义运送水泥砂浆完成后返回路线及坠落位置 图2 死者李某义着地点事故现场图 — 5 — 图3 自建房二层室内走道临空面 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 李某义，男，群众，49岁，身份证号 511121********4051， 四川省仁寿县富加镇人，事故中死亡。 2.直接经济损失情况 依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）， 核定该起事故直接经济损失约 27 万元。 （六）其他情况 2025 年 8 月25 日当天气象、环境未对此次事故造成影响， 未造成社会舆情。 二、事故应急处置情况及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2025 年 8 月25 日 11 时30 分许，喻某忠报 110，未向其他部门报告。 — 6 — 11时40分许，晋源区应急管理局接到晋源区政府办传真后， 立即会同晋源区晋源街道办事处等相关人员赶赴现场进行核查。 13 时40 分，晋源区应急管理局向太原市应急管理局及晋源 区委、区政府书面报告了事故信息。 （二）事故现场应急处置情况 2025 年 8 月25 日 10时 10 分许事故发生后，张某臣立即拨 打 120紧急救援，并联系高某军，工友方某成联系喻某忠。十几 分钟后 120 到达现场对李某义进行急救，后告知人已不行了，张 某臣要求送至医院急救，于是喻某忠跟随 120 将其拉往医院（太 原市中心医院汾东院区），后医院宣告死亡。 （三）医疗救治和善后情况 1.医疗救治情况 2025 年 8 月25 日 10时 30 分许，救护车到达现场对李某义 进行急救，随后 120将其拉往太原市中心医院汾东院区，后医院 宣告死亡。 2.善后情况 目前，善后赔偿工作已全部完成，未造成社会舆情。 （四）事故应急处置评估 此次事故预案启动及时，指挥得当，应急处置灵活规范，未 造成次生事故发生，现场有害因素未对外界产生影响，事故应急 处置总体有效。 三、事故原因分析 — 7 — 事故直接原因是：工人李某义自身安全防范意识淡薄，在二 楼行走时不慎坠落，是造成此次事故的直接原因。 （一）直接原因分析 工人李某义自身安全防范意识淡薄，对作业环境风险和安全 生产防范措施认识不到位，在自建房二层室内无临边防护的区域 开展运送水泥砂浆作业时未佩戴、使用劳动防护用品，在二楼行 走时不慎坠落，是这起事故发生的直接原因。 （二）其他可能因素排除 通过事故现场勘查、询问和事故现场分析，排除人为故意破 坏、突发灾害因素等影响。 （三）间接原因分析 1.高某军，自建房施工承包方，无建筑施工相关资质，违法 承揽自建房建设工程，雇佣无相关职业资格证件的高处作业抹灰 工人，未按规定设置临边防护栏杆、防护网等临边防护设施，未 形成有效的高空坠落防护屏障，也未建立安全隐患排查机制，未 能及时整改临边防护缺失问题。 2.张某臣，涉事自建房建房人，未按规定履行相关手续，将 房屋建设交由不具备相应资质的人员负责施工，未履行安全监督 管理责任，未及时发现并制止现场违规施工及安全隐患。 3.晋源区晋源街道办事处，属地管理责任落实不到位，未及 时发现安全隐患。 4.晋源区武家寨村委会，履职不到位，在巡查中未发现涉事 — 8 — 房屋未履行相关手续，并承包给不具备资质的施工队进行建设， 管理不到位，未能采取有效防范措施消除安全隐患。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 李某义，男，群众，49岁，身份证号 511121********4051， 抹灰工人。安全意识淡薄，未采取有效高处临边作业安全防护措 施，在施工时未进行安全防护，其疏忽大意导致坠落事故的发生， 负此次事故的直接责任。因在事故中死亡不予追究。 （二）对有关责任人员的行政处罚建议 1.高某军，男，群众，55 岁，身份证号 130434********2459， 河北魏县工程队负责人，自建房施工承包方，存在在不具备建筑 施工资质的情况下违法承揽自建房建设工程，履行施工单位主要 负责人安全生产职责不到位，未组织制定本单位安全生产规章制 度和操作规程；未开展本单位安全生产教育和培训；督促检查本 单位安全生产不到位等问题，导致此次事故发生，负此次事故的 主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条 [1] 之规定，第二十一条 [2] 之规定，依据《中华人民共和国安全生 产法》第九十五条 [3] 之规定，建议由晋源区应急管理局依法予以 行政处罚。 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十条：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标 准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下 列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本 单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管 理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年 收入百分之四十的罚款。 — 9 — 2.张某臣，男，群众，32 岁，身份证号 140110********1517， 涉事自建房建房人，存在将自建房工程委托给不具备相应资质的 施工方进行建筑施工、未履行相关手续等问题，导致此次事故发 生。违反了《山西省农村集体建设用地房屋建筑设计施工监理管 理服务办法》第十九条 [4] ，第二十条 [5] 之规定。建议由晋源区晋 源街道办事处依据相关规定对其作出处理。 3. 高 某 明 ， 男 ， 中 共 党 员 ， 53 岁 ， 身 份 证 号 140112********1719，晋源区晋源街道办事处城建办主任，存在 对农村住房建筑活动监督管理不到位，对违法违规行为和安全隐 患发现不到位等问题，导致此次事故发生。违反了《山西省农村 集体建设用地房屋建筑设计施工监理管理服务办法》第二十五条 [6] 之规定。建议其向晋源街道办事处作出深刻书面检查。 4. 周 某 飞 ， 男 ， 中 共 党 员 ， 38 岁 ， 身 份 证 号 140110********1511，晋源区晋源街道办事处两违办主任，存在 对农村住房建筑活动监督管理不到位，未及时发现违法违规行为 等问题，导致此次事故发生。违反了《山西省农村集体建设用地 房屋建筑设计施工监理管理服务办法》第二十五条之规定。建议 [4] 《山西省农村集体建设用地房屋建筑设计施工监理管理服务办法》第十九条：农村其他住房建筑活动应 当严格执行工程建设项目基本建设程序，落实建筑许可、工程发包与承包、工程监理、安全生产、工程质量、竣 工验收等监督管理要求。 [5] 《山西省农村集体建设用地房屋建筑设计施工监理管理服务办法》第二十条：农村其他住房建房人在建 筑活动前应取得相关建设合法手续，送交乡（镇）人民政府规划建设办公室，由其将相关材料送交县级住房城乡 建设部门备案，县级住房城乡建设部门依法依规对农村其他住房实施工程质量安全等方面的监督管理。 [6] 《山西省农村集体建设用地房屋建筑设计施工监理管理服务办法》第二十五条：乡（镇）人民政府在日 常巡查中，对发现的违法违规行为和安全隐患，按下列方式处理：（一）对违反设计施工监理有关法律法规及有关 规定的行为，涉及农村自建低层住房的，由乡（镇）人民政府处置；涉及农村其他住房的，应当立即制止并移送 县级相关部门处置。（三）未依法办理用地、规划建设等有关审批手续，对农村住房实施建设（新建、改扩建、翻 建）的行为，应当立即制止并依法处置，或报县级相关主管部门处置。 — 10 — 其向晋源街道办事处作出深刻书面检查。 5. 刘 某 ， 男 ， 中 共 党 员 ， 33 岁 ， 身 份 证 号 140110********1519，晋源区晋源街道办事处武家寨村书记、村 长，存在对农村住房建筑活动管理不到位等问题，导致此次事故 发生。违反了《山西省农村集体建设用地房屋建筑设计施工监理 管理服务办法》第七条 [7] 之规定。建议其向晋源街道办事处作出 深刻书面检查。 6.李某忠，男，群众，49 岁，身份证号 140112********1711， 晋源区晋源街道办事处武家寨村村民代表，存在履行监督工作不 到位，未及时发现违法违规行为和安全隐患等问题。建议取消其 村民代表资格，并向武家寨村委会作出深刻书面检查。 （三）其他处理建议 1.晋源区晋源街道办事处，存在未严格做好日常巡查工作， 未及时发现违法违规行为和安全隐患等问题。违反了《山西省农 村集体建设用地房屋建筑设计施工监理管理服务办法》第二十五 条之规定。建议晋源区人民政府对晋源街道办事处作出批评教 育。 2.晋源区武家寨村委会，存在未严格按照规定协助建房人办 理农村住房建设有关手续，未对农村住房建设中的违法行为及时 劝阻等问题。违反了《山西省农村集体建设用地房屋建筑设计施 [7] 《山西省农村集体建设用地房屋建筑设计施工监理管理服务办法》第七条：村民委员会应当在乡（镇） 人民政府规划建设办公室指导下，将农村住房建设行为规范纳入村规民约，强化产权人作为农村住房建设使用责 任主体的安全意识；协助建房人办理农村住房建设有关手续；对农村住房建设中的违法行为及时劝阻，并向乡（镇） 人民政府规划建设办公室报告。 — 11 — 工监理管理服务办法》第七条之规定。建议武家寨村委会向晋源 街道办事处作出深刻书面检查。 五、事故主要教训 （一）安全意识淡薄 自建房建设过程中未履行相关手续，自行开工建设，将工程 项目违法发包给无资质的施工队，导致施工过程缺乏有效管理与 监督，存在安全隐患。 （二）施工管理缺失 农村自建房施工队无施工资质、无技术人员、无专业监理、 无安全措施，不具备安全风险辨析和规避能力，现场安全管理漏 洞百出，施工人员安全无法得到有效保障。 （三）监督管理不到位 监管部门在落实省、市关于自建房安全管理的政策时，存在 落实不到位的情况，对自建房进行日常巡查工作时，未能及时发 现和纠正建设过程中的违规行为和安全隐患，对农村自建房施工 违法建设等行为打击力度不够。 六、事故整改和防范措施 （一）深刻汲取事故教训，加强责任落实 各村（社区）要深刻汲取事故教训，特别是要加强针对农村 自建房的安全管理，采取有效措施，严格落实主体责任。要建立 健全动态巡查制度，强化组织实施对农村自建房的安全监督检 查，及时发现、处置村民未申请擅自施工以及未落实安全防护措 — 12 — 施的行为。要加大对农村在建自建房日常执法检查力度，对在建 自建房严格执法，及时劝阻农村住房建设中的违法行为。 （二）树立安全发展理念，加强安全监管 各镇人民政府、街道办事处要把安全生产工作摆在首要位 置，深刻汲取本次事故教训，认真开展自查自纠，切实扛起辖区 安全生产监管责任，加强自建房建设的日常监管，全面排查并整 改安全生产隐患，杜绝违章操作。 （三）开展安全专项行动，加强宣传引导 住建部门要强化业务指导，督促指导各镇（街）、各相关单 位深刻吸取农村建房施工安全事故教训，全面开展安全生产隐患 排查专项治理，实行闭环管理。要强化宣传引导，广泛宣传《山 西省农村集体建设用地房屋建筑设计施工监理管理服务办法》 《太原市农村自建房管理服务条例》等农村自建房相关规定，进 一步提高安全意识。 晋源区人民政府事故调查组 — 13 —