晋源区金胜镇山西劲扬杰作商贸有限公司8.14淹溺事故调查报告
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晋源区金胜镇山西劲扬杰作商贸有限公司 8.14 淹溺事故调查报告 目录 一、基本情况·····························3 （一）项目概况························ ··· 3 （二）事故相关单位情况··························4 （三）项目合同及相关许可办理情况·····················5 （四）安全监管有关情况························5 （五）日常运营及安全管理情况·····················6 二、事故经过及应急处置情况······················9 （一）事故发生经过··························9 （二）人员救治及善后情况·······················9 （三）人员伤亡和经济损失情况·····················10 （四）事故信息报告及处置情况·····················10 三、事故原因和性质··························12 （一）事故原因····························12 （二）事故性质认定··························12 四、对事故有关人员的处理建议·····················12 五、防范及整改措施··························13 — 3 — 晋源区金胜镇山西劲扬杰作商贸有限公司 8.14 淹溺事故调查报告 2023 年 8 月14 日 18时 30 分许，山西劲扬杰作商贸有限公 司在晋源区晋阳湖公园沙滩浴场发生 1 起淹溺事故，造成 1 人死 亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493号）等有关法律法规，区政 府批准成立了由区应急管理局、公安晋源分局、区城管局、区卫 健体局、金胜镇、区总工会等有关单位组成的事故调查组，同时， 邀请区纪委监委参加，并聘请了专家参与事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测鉴 定，查明了事故发生的经过和原因，认定了该起事故的性质和责 任，提出了对事故相关责任单位处理意见、事故防范措施和整改 建议，现将有关情况报告如下。 一、基本情况 （一）项目概况 1.项目基本情况 涉事项目为太原市晋源区晋阳湖公园沙滩浴场，位于晋阳湖 北岸，总占地面积 28500m²，沙滩区域占地面积 11500m²、湖面 — 4 — 区域占地面积 17000m²（已开发的浅水区水域面积 3000 平方米， 平均水深 0-0.6 米、已开发的深水区水域面积 9000 平方米，平 均水深 0.6-1.8 米，浅水区域和深水区域由浮桥隔开，浮桥至水 底设立铁马硬隔离+防护网软隔离）。该项目经营时间为 9：00 至 22：00，成人及 1 米以上儿童统一票价（单人门票为 89 元/ 人，夜场门票为 69 元/人），1 米以下儿童免费，需由监护人陪 同入园。 2.事故区域概况 事故发生具体地点为太原市晋源区晋阳湖公园沙滩浴场的 浅水区。 （二）事故相关单位概况 1.涉事单位概况 山西劲扬杰作商贸有限公司注册地址为山西省太原市晋源 区长风商务区鸿昇时代金融广场 B 区 705 室，成立于 2020 年 4 月，法定代表人为薛某，注册资本捌佰万圆整，经营范围：一般 项目：办公用品销售；日用品销售；体育用品及器材零售；体育 赛事策划；组织体育表演活动；市场营销策划；体育场地设施工 程施工；体育用品设备出租；普通露天游乐场所游乐设备销售； 游乐园服务等。 2.其他相关单位情况 太原市国投城市运营有限公司（原名太原市国投商业运营管 — 5 — 理有限公司）注册地址为山西省太原市晋源区西中环路南段 ******，成立于 2018 年 10 月 23 日，法定代表人为王某，注册 资本叁拾亿圆整，经营范围：受政府委托的经营性项目管理；旅 游资源开发和经营管理；旅游景区配套设施建设；景区游览服务 等。 太原市威力保安服务有限公司注册地址为太原市小店区建 设南路******，成立于 2013 年2 月 6 日，法定代表人为栗某民， 注册资本壹仟万圆整，经营范围：为客户单位提供门卫、巡逻、 守护、随身护卫、安全检查以及安全技术防范、安全风险评估服 务；保洁服务。 （三）项目合同及相关许可办理情况 2021 年 11月，太原国投商业运营管理有限公司就太原市晋 阳湖公园沙滩浴场项目合作运营服务进行公开招标，山西劲扬杰 作商贸有限公司投标并获得沙滩浴场的经营权。2021 年 12 月， 太原国投商业运营管理有限公司和山西劲扬杰作商贸有限公司 签订了太原市晋阳湖公园沙滩浴场项目合作运营合同书，正式确 立合同关系，双方约定：太原市晋阳湖公园沙滩浴场运营项目由 山西劲扬杰作商贸有限公司统一管理，负责项目的具体规划设计 方案的审核备案、设备购置及安装和沙滩浴场全年的日常运营、 安保、设备安检等工作。2022 年 12 月1 日合同期限到期后双方 续签一年，第二年合同期限为：2022 年 12月 2 日至 2023 年 12 — 6 — 月 1 日。 2023 年 4 月，山西劲扬杰作商贸有限公司和太原市威力保 安服务有限公司签订了保安合同书，太原市威力保安服务有限公 司接受了山西劲扬杰作商贸有限公司的委托，维护其正常秩序并 加强防火、防盗、防破坏和人员安全工作。合同期限为 2023 年 4 月 1 日至 2023 年 10月 31 日。 根据区卫健体局查阅相关规定，该企业无需办理《高危险性 体育项目经营许可证》等相关项目许可。 （四）安全监管有关情况 晋源区晋阳湖公园归属太原市园林局管辖。 （五）日常运营及安全管理情况 1.运营管理情况 监管责任：根据太原国投商业运营管理有限公司和山西劲扬 杰作商贸有限公司双方合同，山西劲扬杰作商贸有限公司负责沙 滩浴场项目全年安全工作、稳定运行管理工作；负责制定项目运 营管理相关制度、运营方案、应急预案、运营手册、维护保养手 册等；负责配备相关娱乐设施并现场配备相关专业指导人员；负 责项目所有相关设备及运输、安装、调试、维护、拆除等相关工 作。 组织机构：雷某鑫，山西劲扬杰作商贸有限公司负责人，太 原市晋阳湖公园沙滩浴场安全生产第一责任人，任安全生产小组 — 7 — 组长，负责山西劲扬杰作商贸有限公司安全事务的全面工作。山 西劲扬杰作商贸有限公司行政、策划、运营、人事、财务五部门 负责人任安全生产领导小组成员，具体负责安全事务的日常管理 工作；负责落实执行公司安全生产事项。沙滩浴场内设一名安全 员（郑某心），负责监督、检查、上报安全事项。 现场安全：太原市晋阳湖公园沙滩浴场项目现场安全由山西 劲扬杰作商贸有限公司安保部门和太原市威力保安服务有限公 司共同承担，山西劲扬杰作商贸有限公司安保人员为固定人员， 太原市威力保安服务有限公司安保人员为流动人员，由短期工、 暑期工、兼职人员等形式组成。 2.相关从业人员持证情况 郑某心，山西劲扬杰作商贸有限公司安全员，安全生产管理 人员证号******************，义某军，山西劲扬杰作商贸有限 公司游泳救生员，证书编号****************，任某，山西劲扬 杰作商贸有限公司游泳救生员，证书编号****************，符 合任职要求。 3.安全管理措施 1）安全制度体系：山西劲扬杰作商贸有限公司现有安全生 产委员会制度、安全生产费用提取、使用和管理制度、安全生产 例会制度、安全生产宣传教育培训制度、安全风险辨识评估和分 级管控制度、安全生产检查和事故隐患排查治理制度、重大危险 — 8 — 源管理制度、危险作业管理制度、安全设施设备管理制度、劳动 防护用品配备和管理制度、应急管理和事故报告调查处理制度、 安全生产考核奖惩制度、危险物品安全管理制度、外包队伍和外 包工程安全风险分级管控制度、有限空间管理制度、劳保用品管 理制度等相关安全管理制度。安全生产责任制：山西劲扬杰作商 贸有限公司已建立全员安全生产责任制，明确各部门、各岗位人 员安全职责。操作规程：山西劲扬杰作商贸有限公司已建立各岗 位操作规程，日常由安全员郑某心负责监督各岗位人员落实安全 措施。 2）安全设施设备：沙滩浴场现有安全设备包括安全护栏、 安全警示标牌、浮桥浮漂、风速检测仪、监控设备、灭火器及其 他消防器材。游泳救生器具：沙滩浴场现有救生衣、救生艇，浅 水区域摆放了免费的游泳圈，供游客自取自用。维护保养：沙滩 浴场内各类安全设备和急救器材均有正常维修保养相关记录。 3）其他安全措施：隐患排查：山西劲扬杰作商贸有限公司 成立了“风险分级管控”工作领导组，主要负责人雷某鑫任组长， 运营部负责人康某华任副组长，分月度隐患排查和每日隐患排 查。教育培训和安全例会：山西劲扬杰作商贸有限公司制定了安 全生产教育和培训计划，每月组织安全培训，培训内容包括急救 知识等安全内容。每天早晨张某晨对接太原市威力保安服务有限 公司保安队长宋某亮，组织每日安全例会，清点当日外来临时工 — 9 — 作人员人数，明确相应岗位职责，安排当日工作内容，强调安全 注意事项。安全提醒：沙滩浴场网上购票时游客购买须知中有安 全方面的提示，沙滩浴场入口旁设置有“游客安全须知”及相关 安全警示标志，场内工作人员流动巡场并用喇叭循环播放安全提 醒。现场监护：沙滩浴场浅水区设置 4 个点位，岸上设置 3 个点 位，每个点位均有人蹲点观察，同时有人来回巡场（蹲点人员和 巡场人员由山西劲扬杰作商贸有限公司安保部门和太原市威力 保安服务有限公司共同组成，中午用餐及休息期间有人员轮岗， 确保观察监护到位）。应急救援：沙滩浴场现有应急专项预案、 安全专项预案、消防专项预案、极端天气专项预案、防溺水专项 预案等。 二、事故经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2023 年 8 月14 日下午，刘某艳母亲高某和刘某艳姑姑带领 刘某艳（4 岁）与其他三名儿童来到沙滩浴场。17 时 31 分，刘 某艳姑姑带领刘某艳与其他三名儿童购票进入沙滩浴场（刘某艳 母亲未购票进入沙滩浴场，刘某艳身高不足 1 米无需购票），五 人正常入园。进入沙滩浴场后，刘某艳与三名儿童开始游玩。17 时 40 分，刘某艳母亲进入沙滩浴场免费区护栏处观看等待。17 时 45 分，刘某艳母亲离开前往绿化带帐篷区域。17 时 47 分， 刘某艳姑姑走向沙滩浴场岸边，刘某艳与三名儿童此时往滑梯方 — 10 — 向游玩。17 时47 分至 18 时30 分期间，刘某艳姑姑全程在浴场 水域岸边等待，期间几名儿童多次往返于水域和刘某艳姑姑所在 位置。18 时 3 分，刘某艳跟随其哥哥再次进入水域玩耍，其哥 哥拖拽一艘玩具船进入较深水域，刘某艳在船后跟随拖行至水深 约 60 厘米处无法前行并松手，并出现无法站立的情况。其哥哥 未发觉刘某艳的情况，继续与其他小朋友玩耍，刘某艳随即逐渐 没入水中，周围游客也未发觉刘某艳的异常。18 时18 分，刘某 艳母亲第二次进入沙滩免费区护栏处观看等待。18时 30 分，太 原市威力保安服务有限公司安全监测点员工高某宁发现刘某艳 在水面漂浮，呼喊无反应，立即展开紧急救援。 （二）人员救治及善后情况 2023 年 8 月14 日 18时 30 分，高某宁发现刘某艳溺水后， 立即跳入水中将其抱起，并放置在位于深水区和浅水区之间的浮 桥码头上开展心肺复苏，同时向周围呼叫，周围工作人员拨打了 110 和 120，高某宁在做心肺复苏时注意到刘某艳口吐水和食物 残渣，无其他回应。18 时 35分，在高某宁现场抢救的同时其他 工作人员陆续围拢过来，高某宁将孩子抱入服务大厅，继续由其 他工作人员对刘某艳进行人工呼吸和除颤器心肺复苏，同时园内 3 名从事医护工作的游客进入大厅协助救援。18 时 47 分，急救 医护人员到达大厅，此时刘某艳仍有微弱脉搏。18 时 49分，救 护车抵达现场，急救医护人员现场抢救持续了 1 分钟左右，随即 — 11 — 使用担架将孩子抬出服务大厅。18 时 51分，救护车将刘某艳送 至山西省儿童医院晋源院区进行抢救。20 时30 分，抢救无效， 宣告死亡。 8 月 17 日，出于人道主义，山西劲扬杰作商贸有限公司向 刘某艳家属进行补偿，善后工作妥善处理完毕。 （三）人员伤亡情况 本次事故导致1 人死亡。 姓名 性别 年龄 身份证号 户籍所在地 伤亡情况 刘某艳 女 4 141124********0060 山西省吕梁临县 死亡 （四）事故信息报告及处置情况 事故发生后，在积极抢救伤者的同时，山西劲扬杰作商贸有 限公司立即向太原国投城市运营有限公司副总经理张某汇报事 故情况，张某把事故情况告知太原国投城市运营有限公司法人王 某，太原国投城市运营有限公司于当天向区有关部门书面报告事 故情况。区应急局接报告后，立即会同区城管局、金胜镇相关人 员赶赴现场进行核查和应急处置，并向市应急管理局书面报告了 事故信息。 8 月 16 日，区政府批准成立了由区应急管理局、公安晋源 分局、区城管局、区卫健体局、金胜镇、区总工会等有关单位组 — 12 — 成的事故调查组，同时，邀请区纪委监委参加，并聘请了专家参 与事故调查工作。 三、事故原因和性质 （一）直接原因 死者姑姑刘某艳，安全意识淡薄，作为无民事行为能力人刘 某艳的入园监护人，未遵守园区安全提醒及安全管理制度，长时 间离开监护对象，形成监护真空，当无民事行为能力人刘某艳在 水域中玩耍时，没有履行监护人的职责，导致发生淹溺事故，是 这起溺水事故发生的直接原因。 （二）间接原因 山西劲扬杰作商贸有限公司，作为晋源区晋阳湖沙滩浴场经 营单位，事发时+1号点位、+2号点位、+6 号点位人员正在轮岗 吃饭，部分安全人员（码头的 2 号点位张某晨）从事其余日常运 营工作，而本单位的其余观察人员和太原市威力保安服务有限公 司外聘的其余观察人员均未及时发现刘某艳溺水的情况，是这起 溺水事故的间接原因。 （三）事故性质认定 经调查认定，死者姑姑刘某艳，未遵守园区安全提醒及安全 管理制度，长时间离开监护对象，形成监护真空，在无民事行为 能力人刘某艳进行在水域中玩耍时，没有履行监护人的职责，造 成 1 人死亡。山西劲扬杰作商贸有限公司在晋阳湖公园沙滩浴场 — 13 — 项目运营过程中正常履行安全主体责任，落实安全防范相应措 施。认定晋源区金胜镇山西劲扬杰作商贸有限公司“8.14”淹溺 事故是一起一般生产安全事故。 四、对有关人员的处理建议 1.死者姑姑刘某艳，作为刘某艳入园临时监护人，未遵守园 区安全提醒及安全管理制度，长时间离开监护对象，形成监护真 空，在无民事行为能力人刘某艳进行在水域中玩耍时，没有履行 监护人的职责，导致发生淹溺事故，对本次事故负有责任。 鉴于其作为刘某艳的入园临时监护人，刘某艳在此次事故中 溺水身亡，建议依法承担相应的民事责任。 2.张某晨，山西劲扬杰作商贸有限公司观察员，违反了山西 劲扬杰作商贸有限公司《岗位安全职责》“除安全运营管理外， 不兼做其他工作”的规定，履行观察员职责不到位，在刘某艳溺 水事发前离开观察位于码头的 2 号点位并操作音响，未及时发现 刘某艳淹溺的情况，对这起事故负有次要责任。 建议由山西劲扬杰作商贸有限公司按照公司相关规定对张 某晨给予相关处分。 五、对有关单位的处理建议 山西劲扬杰作商贸有限公司，违反了《安全生产法》第二十 八条的规定“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和 培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全 — 14 — 生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了 解事故应急处理措施”，违反了《安全生产法》第二十八条的规 定“生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳 入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作 规程和安全操作技能的教育和培训”，对本单位观察人员和太原 市威力保安服务有限公司外聘的观察人员培训不到位。 根据《安全生产法》第九十七条规定“生产经营单位有下列 行为之一的，责令限期改正，处十万元以下的罚款；未按照规定 对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训， 或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的”，建议由区应 急局对山西劲扬杰作商贸有限公司处以一万元罚款的行政处罚。 六、防范及整改措施 （一）山西劲扬杰作商贸有限公司、太原市威力保安服务有 限公司要深刻汲取事故教训，严格落实企业主体责任。全面加强 本单位的安全生产管理工作，召开防溺水专题工作会议，组织员 工统一开展安全培训教育，全面贯彻落实安全生产各项制度，全 面开展安全隐患排查工作，组织开展安全生产“三同时”工作， 提升安全管理水平。 （二）属地镇（街）及各相关单位要组织一次全区范围内旅 游项目安全大检查，结合当前我区正在开展的重大隐患专项整治 等工作，组织本系统认真学习习近平总书记关于安全生产工作的 — 15 — 指示批示精神，全面排查安全事故隐患，进一步提高安全生产监 管水平，防止类似事故的发生。