晋源区山西成远建筑工程劳务有限公司“4.27”一般高处坠落事故调查报告
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— 1 — 晋源区山西成远建筑工程劳务有限公司 “4.27”一般高处坠落事故调查报告 2025 年 4 月 27 日 12 时许，山西成远建筑工程劳务有限公 司在晋源区冶峪村城中村改造安置项目工地发生 1 起高处坠落 事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 180万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493号）等有关法律法规，4 月 28 日，区政府批准成立了由公安晋源分局、区应急管理局、区 总工会、金胜镇等有关单位组成的事故调查组，同时，邀请区纪 委监委参加，并聘请了住建领域专家参与事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测鉴 定和专家论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了该起事故 的性质和责任，提出了处理意见及事故防范措施和整改建议，现 将有关情况报告如下。 一、基本情况 （一）项目概况 1.项目基本情况 晋源区冶峪村城中村改造安置项目位于晋源区西环高速以 东，规划路以西，冶峪河快速路以北，建设内容主要包括冶峪村 — 2 — 城中村改造安置项目地块二1号楼、2号楼、3号楼、换热站、门 房、地下车库、S-1商业、S-2商业、幼儿园工程，该项目具备用 地、规划、建设施工相关手续。 2.事故区域概况 事故发生地点位于晋源区冶峪村城中村改造安置项目3号楼 19层西南侧阳台。 （二）项目相关单位情况 1.建设单位为太原国投晋源房地产开发有限公司，位于山西 省太原市晋源区西中环路南段199号国投大厦****，于2017年5 月4日成立，法定代表人为魏某军，注册资本壹亿圆整。该公司 资质等级为房地产开发二级资质，符合该工程资质要求。 2.施工总承包单位为中铁三局集团建筑安装工程有限公司， 位于太原市小店区坞城东街南巷****，于2003年1月8日成立，法 定代表人为周某恒，注册资本陆亿圆整。该公司资质等级为建筑 工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包壹级，符合该工 程资质要求。安全生产许可证有效期为2023年4月7日至2026年4 月7日，在有效期内。 3.劳务分包单位为山西成远建筑工程劳务有限公司，位于太 原小店区体育路67号长风尚都****，于2002年12月20日成立，法 定代表人为杨某亮，注册资本壹仟零壹拾万圆整。该公司资质等 级为施工劳务不分等级，符合该工程资质要求。安全生产许可证 — 3 — 有效期为2023年5月8日至2026年5月7日，在有效期内。 4.监理单位为山西建同创享工程项目管理有限公司，位于山 西省太原市杏花岭区新建路****，于2007年7月11日成立，法定 代表人为王某强，注册资本叁佰万圆整。该公司资质等级为房屋 建筑工程监理甲级资质，符合该工程资质要求。 （三）项目合同及施工管理情况 1.项目合同签订情况 2023年3月23日，太原国投晋源房地产开发有限公司与中铁 三局集团建筑安装工程有限公司签订了施工合同，施工范围为晋 源区冶峪村城中村改造安置项目地块二1号楼、2号楼、3号楼、 换热站、门房、地下车库、S-1商业、S-2商业、幼儿园工程施工。 2021年6月23日，太原国投晋源房地产开发有限公司与山西 建同创享工程项目管理有限公司签订了监理合同，监理范围为晋 源区冶峪村城中村改造安置项目2-1地块、3-1地块项目及幼儿园 工程监理。 2024年5月20日，中铁三局集团建筑安装工程有限公司与山 西成远建筑工程劳务有限公司签订了劳务分包合同，劳务分包内 容为晋源区冶峪村城中村改造安置项目地块二3号楼、地下车库、 S-1商业、S-2商业、换热站和门房主体结构施工。 2.施工管理情况 2023年5月23日，中铁三局集团建筑安装有限公司成立晋源 — 4 — 区冶峪村城中村改造安置项目地块二项目部，包括工程部、商务 部、财务部、安质部、物设部、试验室、办公室，安全管理人员 资格证书均符合要求。2024年3月10日，项目部成立了安全生产 领导小组，进一步加强该项目安全生产管理。 山西建同创享工程项目管理有限公司签订监理合同后，针对 晋源区冶峪村城中村改造安置项目设立管理机构，安全管理人员 资格证书均符合要求。 山西成远建筑工程劳务有限公司签订劳务分包合同后，针对 晋源区冶峪村城中村改造安置项目设立管理机构，安全管理人员 资质证书均符合要求。 3.事故相关人员情况 （1）中铁三局集团建筑安装有限公司晋源区冶峪村城中村 改造安置项目地块二项目部负责3号楼区域的安全管理人员 张某生，项目经理，身份证号230229********1516，一级建 造师证号********。 杨某飞，执行经理，身份证号140226********7014，安全员 证号********。 李某，安全管理负责人（安全总监），身份证号 140106********3010，安全员证号********。 张某胜，安全员，身份证号142232********3837，安全员证 号********。 — 5 — （2）山西建同创享工程项目管理有限公司晋源区冶峪村城 中村改造安置项目负责3号楼区域的安全管理人员 毛某萍，项目总监，身份证号140103********3347，注册监 理工程师证号********。 潘某，专业监理，身份证号140110********0013，专业监理 工程师证号********。 （3）山西成远建筑工程劳务有限公司晋源区冶峪村城中村 改造安置项目负责3号楼区域的安全管理人员及其他相关人员 聂某龙，现场负责人：身份证号410327********5016。 王 某 国 ， 施 工 员 （ 兼 3 号 楼 楼 长 ） ， 身 份 证 号 410521********5534。 段某亮，安全员，身份证号410521********5553，安全员证 号********。 白某珍，普通工人，死者，身份证号141127********003X。 崔某峰，普通工人，身份证号410521********5510。 范某涛，架子工，身份证号510522********7796、特种作业 资格证号黔********。 曹某冬，架子工，身份证号140123********1111、特种作业 资格证号********。 刘某，架子工，身份证号510522********0015、特种作业资 格证号********。 — 6 — （四）事故相关单位安全管理情况 1.安全制度体系建立情况 安全生产责任制：针对晋源区冶峪村城中村改造安置项目， 中铁三局集团建筑安装有限公司和山西成远建筑工程劳务有限 公司均建立安全生产责任制，明确各部门、各岗位人员安全职责。 安全生产管理制度：中铁三局集团建筑安装有限公司制定有 安全生产责任考核制度、专项施工方案专家论证审查制度、施工 组织设计（方案）编制审批制度、危险源辨识和重大危险源管理 制度、安全技术交底制度、安全生产检查制度、安全培训教育制 度、班前安全活动制度、安全生产、文明施工措施费用管理制度、 特种作业人员管理制度、安全防护设施材料管理制度、个人防护 用品的采购、验收、登记、发放、检查制度、生产安全事故报告 报告调查和处理制度、安全警示标志管理制度、生产安全事故应 急救援制度、安全生产带班制度、消防安全管理责任制度、文明 施工管理制度、安全生产奖惩制度等各类安全生产管理制度。 山西成远建筑工程劳务有限公司制定有安全管理目标考核 办法、安全生产责任制考核办法、施工现场管理制度、施工现场 消防制度、“三宝”（安全带、安全帽、安全网）采购制度、施 工组织设计编制制度、安全技术交底与验收制度、安全生产检查 制度、职工伤亡事故统计报告调查处理制度、安全培训教育制度、 班前安全活动制度、特种作业人员安全管理制度、危险源辨识评 — 7 — 价及重大危险源管理制度、建筑起重机械管理制度、安全防护设 施管理制度、劳动防护用品管理制度等各类安全生产管理制度。 山西建同创享工程项目管理有限公司制定有安全生产监理 岗位责任制度、安全生产监理工作制度、总监理工程师安全岗位 职责、专业监理工程师安全岗位职责、安全隐患处理制度等各类 安全生产管理制度。 操作规程：中铁三局集团建筑安装有限公司和山西成远建筑 工程劳务有限公司针对架子工、混凝土工、钢筋工、电工、普通 工等工种建立各岗位操作规程。 2.安全管理措施落实情况 安全防护用品发放使用情况：根据中铁三局集团建筑安装有 限公司《个人防护用品的采购、验收、登记、发放、检查制度》， 晋源区冶峪村城中村改造安置地块二项目部向进场工人发放了 安全带、安全帽、安全绳等劳动防护用品。日常检查中，由安全 员等管理人员督促工人佩戴使用。 教育培训情况：根据中铁三局集团建筑安装有限公司《安全 培训教育制度》和山西成远建筑工程劳务有限公司《安全培训教 育制度》，所有进场工人均须进行入职体检，均须开展入职前的 三级（公司级、项目级、班组级）安全培训。 班前安全会议开展情况：根据中铁三局集团建筑安装有限公 司《班前安全活动制度》和山西成远建筑工程劳务有限公司《班 — 8 — 前安全活动制度》，晋源区冶峪村城中村改造安置地块二项目部 管理人员须在每日上班前组织安全例会，对当日作业内容进行部 署，对安全注意事项进行强调。 安全技术交底情况：根据中铁三局集团建筑安装有限公司 《安全技术交底制度》和山西成远建筑工程劳务有限公司《安全 技术交底与验收制度》，整体工程开工前，技术负责人须向全体 施工管理人员进行交底；每一分项（分部）工程施工前，工长须 向班组长及施工人员进行安全技术逐级交底。 特种作业人员管理情况：根据中铁三局集团建筑安装有限公 司《特种作业人员管理制度》和山西成远建筑工程劳务有限公司 《特种作业人员安全管理制度》，电工、塔吊操作工、架子工等 涉及特殊作业的工种，须持有相应操作资格方可上岗作业，并定 期复审。日常管理中，中铁三局集团建筑安装有限公司的安质部 负责审查工人特殊作业资质。 隐患排查和整改落实情况：根据中铁三局集团建筑安装有限 公司《安全生产检查制度》《危险源辨识和重大危险源管理制度》、 山西成远建筑工程劳务有限公司《安全生产检查制度》《危险源 辨识评价及重大危险源管理制度》和山西建同创享工程项目管理 有限公司《安全隐患处理制度》，晋源区冶峪村城中村改造安置 项目执行安全检查日检、周检、月检、季度检、不定期检查制度。 由各安全员及其他管理人员组织日常安全检查，由晋源区冶峪村 — 9 — 城中村改造安置项目组织每周（旬级）安全检查，由中铁三局集 团建筑安装有限公司和山西建同创享工程项目管理有限公司组 织月度级安全检查，由中铁三局集团组织季度级安全检查。此外， 太原国投晋源房地产开发有限公司也针对晋源区冶峪村城中村 改造安置项目组织安全检查。 应急演练情况：2025年以来晋源区冶峪村城中村改造安置项 目地块二项目部共组织两次应急演练，3月份针对消防和物体打 击组织开展应急演练，5月份针对环保和触电开展应急演练。 保险缴纳情况：山西成远建筑工程劳务有限公司统一给工人 缴纳了建筑工程团体人身意外伤害保险。 3.员工进场后安全管理情况 山西成远建筑工程劳务有限公司同白某珍签署劳动聘用合 同，合同期限自 2025 年 3 月 1 日起至项目工作任务完成结束。 白某珍工作岗位为普工，本人无特种作业资质。2025 年 3 月 1 日，晋源区冶峪村城中村改造安置地块二项目部按照相关规定开 展一系列安全管理和风险提示： 一是同白某珍签订岗位人员安全生产责任书，落实安全生产 全员责任制。 二是同白某珍签订岗位安全风险告知书、职业危害告知书， 向其明确告知普工岗位存在的安全风险及可能引发的职业病。 三是同白某珍签订工程项目安全质量责任书，明确其作为普 — 10 — 通岗位工人应该遵守的安全职责。 四是组织白某珍签订施工人员安全生产保证书，进一步明确 其个人在具体施工作业环节应该注意的安全生产具体事项。 五是向白某珍发放安全帽等安全防护用品。 此外，中铁三局集团建筑安装工程有限公司按照有关规定对 白某珍开展安全培训教育（公司级教育累计 15 学时，项目级教 育累计 15学时，班组级教育累计 20学时），并建立安全培训教 育档案，在工人入场教育考试中白某珍试卷得分92，考核合格。 （五）部门安全监管有关情况 晋源区冶峪村城中村改造安置项目开工以来，市住建局、区 住建局均组织过安全隐患排查。 （六）其他有关情况 气象预警情况：晋源区冶峪村城中村改造安置项目有两种气 象信息接受渠道。其一为太原市质监站微信工作群，该群由太原 市质监站建立，中铁三局集团建筑安装有限公司执行经理杨某 飞、安全总监李某、安全员张某胜均在此群中，群内会定期发送 气象预警信息。其二为项目工地简易风速检测装置。当天气条件 不符合建筑施工作业环境要求时，晋源区冶峪村城中村改造安置 项目地块二项目部相关安全管理人员均可下达停工指令。 工作时间：根据中铁三局集团建筑安装工程有限公司《晋源 区冶峪村城中村改造安置项目地块二劳动用工管理制度》，该项 — 11 — 目工作作息时间分夏秋季（5-10月）和冬春季（11月-次年4月）， 冬春季上午工作时间为7：30-11：30，下午13：30-17：30。 二、事故经过和应急处置情况 （一）事故经过 2025年4月27日上午7时30分，晋源区冶峪村城中村改造项目 内，山西成远建筑工程劳务有限公司的施工员王某国（兼3号楼 楼长）组织当日班前会，强调当日作业内容和安全注意事项。王 某国安排普通工人白某珍、崔某峰在3号楼21层从事卫生清理工 作，安排架子工范某涛、曹某冬、刘某在3号楼19层从事安全平 网安装作业。在上午时间，普工白某珍和崔某峰一直在3号楼21 层从事楼层垃圾清理工作；架子工范某涛、曹某冬、刘某一直在 3号楼19层从事安全平网安装作业，中铁三局集团建筑安装工程 有限公司安全员张某胜、山西成远建筑工程劳务有限公司安全员 段某亮、山西建同创享工程项目管理有限公司专业监理潘某对该 项作业内容进行现场盯控。 11时30分，在21层的普工白某珍和崔某峰结束上午作业内 容，正常下班；同一时间在19层的架子工范某涛、曹某冬、刘某 三人也收拾工具准备下班；安全员张某胜、段某亮及监理潘某询 问三名工人“是否下班”，在得到确认后，三名管理人员也正常 下班。随后，刘某改变主意，决定继续装完最后的一片安全平网 再下楼，并通知塔吊。白某珍和崔某峰两人下楼时，白某珍发现 — 12 — 同宿舍的范某涛、曹某冬、刘某三人在19层，白某珍就主动过来 帮他们一起拉绳子，并把临时固定绳缠到自己手臂上，站在室内 地面距离阳台大约1.5m 处俯身拽拉，突然刮起一阵强风（经太 原市气象局后续提供气象证明风力达到北风7级以上），未固定 牢靠的安全平网被阵风猛然刮离墙面，由于白某珍的手臂缠绕在 安全平网上未及时松手，白某珍被平网拖拽，从19层西南侧阳台 窗口和防护栏杆缝隙处飞出，坠落在3号楼西南角8.3m 外的地库 顶板护栏内侧地面。 （二）人员救治及善后情况。 当日上午11时59分，山西成远建筑工程劳务有限公司工人刘 某拨打120急救电话，30分钟左右120急救车赶到现场开始对白某 珍开展抢救。当日下午1时16分，抢救无效，急救人员确认白某 珍已原处死亡。 2025年4月28日，山西成远建筑工程劳务有限公司同死者亲 属签订《协议书》，向死者家属赔偿180万元，善后赔偿工作妥 善处理完毕。 （三）人员伤亡和经济损失情况 事故导致 1 人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计 标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接 经济损失 180万元。 姓名 性别 年龄 身份证号 户籍所在地 伤亡情况 — 13 — 白某珍 男 35 141127********003X 山西省岚县 死亡 （四）事故信息报告及处置情况。 4月27日下午3时1分，接到市应急局应急指挥中心传真“120 反馈冶峪收费站中铁三局工地出现一起1人死亡事件”后，区应 急管理局立即协同公安晋源分局、金胜镇等单位相关人员到达冶 峪村城中村改造安置项目现场核查事故情况。 经核查：当时山西成远建筑工程劳务有限公司现场负责人聂 某龙和中铁三局集团建筑安装工程有限公司执行经理杨某飞均 不在项目工地。工作人员通过电话联系杨某飞，杨某飞立即向聂 某龙和中铁三局集团建筑安装工程有限公司其他人员进行电话 核实，但一直未能同聂某龙取得有效联系，而项目部也未反馈出 现人员伤亡情况，随后杨某飞向我区工作人员表示未接到项目工 地发生事故的报告。工作人员还通过电话联系120急救报警人刘 某，但刘某的电话当天下午一直处于关机状态。 4月27日晚上8时左右，中铁三局集团建筑安装工程有限公 司、太原国投晋源房地产开发有限公司、山西建同创享工程项目 管理有限公司最终确认事故属实，区应急管理局按照规定向市应 急管理局报告事故情况。 经后续询问和调查了解，4月27日11时50分左右，事故发生 后山西成远建筑工程劳务有限公司工人刘某立即向施工员王某 — 14 — 国进行汇报。12时左右，王某国向现场负责人聂某龙进行汇报。 聂某龙赶到工地现场后立即对接120急救人员组织救援。下午1 时16分，120现场宣布抢救无效后，聂某龙立即联系死者家属， 将遗体送至殡仪馆，并协商处理善后事宜。聂某龙个人认为此次 事故属于一起风力因素导致的意外事件，不需要向职能部门报 告，而且当时家属情绪十分激动，聂某龙未能及时接听杨某飞对 其拨打的电话。当日晚上8点左右，聂某龙向中铁三局集团建筑 安装工程有限公司执行经理杨某飞汇报事故情况。杨某飞随即向 太原国投晋源房地产开发有限公司、山西建同创享工程项目管理 有限公司汇报，相关公司向主管部门和应急管理部门确认事故属 实。 三、事故原因和性质 （一）专家组分析论证情况 根据事故现场勘查情况、相关人员询问情况和有关原始资 料，专家组得出结论如下: 1.事发位置安全防护情况 事发前，3号楼19层西南侧阳台已设置防护栏杆，符合《建 筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80）技术要求，安全防护 到位。 2.事发当天天气情况 根据太原市气象局气象证明（编号2025年014号）文件：晋 — 15 — 源区“晋源文化园（站号 B9003）”气象观测站数据显示，2025 年4月27日11时30分-13时极大风速达13.9m/s。根据《风力等级》 （GB/T 28591-2012）3.2中关于风力等级的规定 1 ，该阵风已达 到七级标准。依据《高处作业分级》（GB3608-83）3 2 中的相关 规定，该天气条件下进行的高处作业属于特殊高处作业中的强风 高处作业，危险性较大。 事发前太原市质安站未在质监站微信工作群内发送天气信 息预警，气象证明（编号2025年014号）文件为事后在太原市气 象局查询所得。 3.事发时风力载荷计算结果 强阵风对安全平网的风力荷载（拉扯力）为3834.252N，白 某珍体重为60kg、自身重力为588N，3834.252>588，因此风力对 安全平网的拉扯力远大于白某珍自身重力。 4.现场图片 1 《风力等级》(GB/T 28591-2012)3.2 等级划分 风力等级依次划分为 18 个等级，风 力 7 级，风速为 13.9-17.1m/s。 2 《高处作业分级》（GB3608-83） 3 高处作业的种类和特殊高处作业的类别 3.1 高 处作业的种类分为一般高处作业和特殊高处作业两种 3.2 特殊高处作业包括以下几 个类别 3.2.1 在阵风风力六级（风速 10.8m/s）以上的情况下进行的高处作业，称为 强风高处作业。 — 16 — 图一 19层建筑平面图 图二 落地点3#楼西南角地库顶板处 — 17 — （二）事故原因分析 4月27日11时45分左右突发7级阵风，该突发性阵风导致安全 平网刮离墙面，而手臂缠绕在牵引绳上的白某珍未及时松手，被 平网从19层西南侧阳台窗口和防护栏杆缝隙处拖拽飞出，坠落至 地面。 （三）事故性质 经现场勘查、问询事故相关人员、调取事故相关证据材料进 行综合分析，结合专家组技术鉴定意见，事故调查组认为：本起 事故中，涉事人员安全培训教育符合法律法规要求，事发区域安 全防护措施符合技术标准。事发时涉事企业和操作人员因不能预 见突发大风天气风险，而无法采取防范措施预防事故，事故发生 具有不可预见性。经事故调查组认真讨论分析，认定该起事故属 于一般生产安全事故（非责任）。 四、处理建议 聂某龙，山西成远建筑工程劳务有限公司任命的晋源区冶峪 村城中村改造安置项目现场负责人，未正确履行《生产安全事故 报告和调查处理条例》第九条规定 3 ，在4月27日12时左右接到施 工员王某国关于事故情况的汇报时，未及时向相关部门和其他相 关建筑单位进行汇报，不符合1小时内向事故发生地县级以上人 3 《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条 事故发生后，事故现场有关人员应当 立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于 1 小时内向事故发生地县 级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报 告。 — 18 — 民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的 有关部门报告的相关规定。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二 款 4 之规定，建议由区应急管理局对其处上年度收入60%的罚款。 五、防范及整改措施 这起事故暴露出晋源区冶峪村城中村改造项目在安全管理 上还存在问题。为切实落实企业安全生产主体责任和相关部门的 监管责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议。 1.中铁三局集团建筑安装有限公司和山西成远建筑工程劳 务有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，以本次事故为案例 对工人开展事故警示教育，严格落实安全生产主体责任。一是要 加强同天气部门协调联系，密切关注天气变化，在雷雨大风等恶 劣天气，立即停止户外作业，落实安全防护措施，保护工人及设 备免受损害。二是要加强下班期间施工现场安全管理，增设安全 警示标语，加强下班期间施工现场安全巡查力度，增加巡查频次。 三是要加强员工安全教育。切实加强员工安全生产教育力度，宣 传安全生产知识，努力提高员工安全意识，督促员工严格遵守公 司各类规章制度，强化工人的安全意识，严格劳动纪律、工作纪 律、安全纪律，牢固树立安全理念。四是加强法律学习。针对《生 4 《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条 事故发生单位主要负责人有下列 行为之一的，处上一年年收入 40%至 80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予 处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（二）迟报或者漏报事故的。 — 19 — 产安全事故报告和调查处理条例》《突发事件应对法》等进行专 题学习，增强应急知识，提升应对能力。 2.太原国投晋源房地产开发有限公司、山西建同创享工程项 目管理有限公司要严格履行建设单位和监理公司安全生产责任， 加强对晋源区冶峪村城中村改造项目的安全管理，通过建立健全 常态化、制度化的监督检查机制，强化责任传导与落实，构建严 密的安全生产防线，从源头杜绝安全风险，严防类似事故再次发 生，切实项目建设安全平稳运行。 3.相关部门要认真履行本部门安全生产职责，督促企业落实 主体责任。 晋源区山西成远建筑工程劳务有限公司 “4.27”高处坠落事故调查组