河南省平灿防水防腐有限公司“11•29”一般高处坠落事故调查报告
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- 1 - 河南省平灿防水防腐有限公司 “11•29”一般高处坠落事故调查报告 2023 年 11 月 29 日下午 16 时许，河南省平灿防水防腐 有限公司组织人员在对鹿港华府 B 座北外墙燃气管道进行涂 刷防腐漆过程中发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，事 故直接经济损失 90 余万元。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生 产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等 法律法规规定，经区政府批准成立了由区应急局牵头，洪泽 公安分局、住建局、总工会等单位人员组成事故调查组，并 邀请区纪委监委派人参加，聘请安全生产领域相关专家开展 事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过个别询问、现场勘察、调查 取证、综合分析的方法，查明了事故发生的经过、原因、人 员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提 出了对有关责任单位和人员的处理建议，针对事故暴露的问 题，提出了事故防范和整改措施建议。 经调查认定，河南省防水防腐有限公司“11•29”高处坠落 事故是一起因高处悬挂作业安全防范措施不落实造成的一 般生产安全责任事故。现将事故调查情况报告如下： 一、事故基本情况 - 2 - （一）涉事单位基本情况 1.项目发包单位：洪泽新奥燃气有限公司（中外合资有 限责任公司，以下简称“洪泽新奥燃气”），统一社会信用代码： 9132080079537358XC。成立于 2006 年 12 月 22 日，营业期 限 2006 年 12 月 22 日至 2026 年 12 月 21 日。住所：洪泽县 北海路 32 号。法定代表人：宫*建。实际负责人、总经理： 马*杭。注册资本：3000 万元人民币。经营范围：生产燃气； 燃气输配；燃气经营；燃气设施的设计与建设；燃气设备的 生产、销售、安装、检测、租赁和维修；泛能微网能源综合 利用系统的开发、设计、建设与经营；清洁能源、新能源及 可再生能源利用的技术开发、咨询、转让、服务；分布式能 源推广、建设、运营与管理；合同能源管理和节能技术服务、 转让、咨询和培训；热电冷多联产能源站的建设、经营与维 护；供热供冷设备与附件的销售与服务；电力工程的设计、 施工及设备的维修服务；电力设备、器材的批发、销售、租 赁；能源技术及网路集成、计算机软件的开发与销售；商务 信息咨询服务；厨房设备、采暖设备、家用电器、水净化设 备、空气净化设备的销售、安装、配送、维修服务；相关劳 务服务等。燃气经营许可证编号：苏 202008010001G。 2.项目承包单位：河南省平灿防水防腐有限公司（自然 人独资有限责任公司，以下简称“河南平灿防腐”），统一社会 信用代码：91411681MA473RWB4Q。成立于 2019 年 7 月 15 日，注册资本 500 万元，住所：河南省周口市项城市学府花 园 12 号楼*单元**楼。法定代表人：李*光。经营范围：防 - 3 - 水防腐工程、天然气安装工程、保温工程、装修工程、劳务 工程施工；阀门维修、保养、清洗、注油。安全生产许可证 编号：（豫）JZ 安许证字〔2021〕161449，有效期 2021 年 3 月 25 日至 2024 年 3 月 25 日。具有防水防腐保温工程专业 承包壹级资质，资质证书编号：D341260806，有效期 2025 年 7 月 31 日。 3.项目有关情况。项目名称：洪泽新奥燃气防腐工程。 2023 年 11 月 1 日，洪泽新奥燃气与河南平灿防腐签订《洪 泽新奥燃气防腐工程施工合同》，约定河南平灿防腐以包工 包料方式对洪泽新奥燃气相关民用户和工商户的燃气设备 除锈刷漆，采用固定单价方式结算，起止时间自 2023 年 11 月 10 日至 2024 年 11 月 9 日。合同签署前双方通过私下沟 通确定了需要施工的部分工商户和民用户名单，洪泽新奥燃 气派人带项目负责人任*明去过各施工点位置，任*明有位置 定位。事发鹿港华府小区在约定的施工合同范围内。 （二）事故单位安全管理情况 1.河南平灿防腐。企业主要业务是承接防水防腐保温工 程。前期租用房屋作为办公场所，正式员工只有法定代表人 李*光和业务员任*明（任*明系李*光姐夫）2 人，李*光取得 建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书。平时 2 人 各自联系业务，接到工程后各自找人施工，有时也相互帮忙。 未建立健全安全生产管理制度和全员安全生产责任制，未建 立安全生产管理责任体系，未设立专门的安全生产管理机 构，未明确专职安全管理人员，未对从业人员开展安全生产 - 4 - 知识、应急处置方法和安全操作技能教育培训考核，提供不 符合规范要求的高处悬挂作业吊具，安全生产主体责任严重 不落实。 2.洪泽新奥燃气。企业主要从事管道天然气经营销售。 现有职工 96 人，建立健全了安全生产管理制度和全员安全 生产责任制，建立了安全生产管理责任体系，设有专门的安 全管理机构（智慧安全智能产品群），明确 4 名专职安全管 理人员，建立了《相关方管理制度》（包括承包商、供应商 等），制度中明确要求要与相关方签订安全管理协议，约定 各自的安全生产职责，规定公司相关部门要对安全生产工作 统一协调管理，加强对承包商的作业过程监督。但在与河南 平灿防腐签订新的施工合同中，没有明确各自的安全管理职 责，至事故发生时没有签订专门的安全管理协议，没有将承 包商的安全生产工作纳入公司统一协调管理，项目施工前没 有对进场人员进行安全教育培训，没有落实好《相关方管理 制度》。 （三）事故发生经过 2023 年 11 月 13 日，任*明与新奥燃气智基业务群负责 人孙*海联系，按照双方签订的合同约定来洪开展有关工商 户和民用户燃气设备的防腐涂漆施工。任*明先带人完成朱 坝港宏玻璃、开发区粮食储备库、盐化工威凌化工等几个单 位的施工任务后，因家中有事回了趟河南周口老家。11 月 28 日任*明带着范*强和范*喜回到洪泽准备继续施工。29 日 早上任*明自己去了洪泽新奥燃气找孙*海谈项目结算事宜， - 5 - 范*强和范*喜直接去了洪泽鹿港华府小区（施工前任*明带 两人去过小区）进行燃气管道刷漆施工。当日 11 时左右任* 明到鹿港华府小区看见范*强使用座板式单人吊具在鹿港华 府小区 A 座外墙高空刷燃气管防腐漆，范*喜在 B 座地面处 刷离地面近的燃气管道防腐漆。下午开工后任*明自己又去 测量鹿港华府小区工作量准备和其他完成的项目一起结算 工钱。范*强在完成 A 座施工后自行转场到鹿港华府小区 B 座北面外墙施工。16 时左右任*明在测量完了鹿港华府小区 工作量后在 B 座西面范*喜刷漆处停留了大概十分钟，然后 去范*强施工区域。一进入施工现场就看见范*强仰面躺在地 上，悬挂作业的座板式单人吊具工作绳断了，油漆桶在其身 下已经压坏，吊具的自锁器没有卡住柔性导轨（安全长绳）， 当时范*强还有呼吸，急忙拨打了 120 电话。 （四）事故现场情况 事发位置位于鹿港华府小区 B 栋北墙与北面建筑物南墙 之间形成的长方形院内。该院东西 35 米、南北宽 10 米。鹿 港华府小区 B 栋共 11 层，院内南墙上通有燃气管道，管道 上涂刷有黄色的油漆。墙面有两根绳子从楼顶垂挂，其中一 根工作绳断口位于 8 层窗户檐口处，断口松散似摩擦迹象。 另一根安全长绳（柔性导轨）位于 3 层窗户处，断口平整。 现场地上有一顶黄色的安全帽和油漆桶，安全帽破裂，内衬 脱落，帽内有油漆。地面有一个座板式单人吊具（主要部件 有吊具、安全短绳、扣具、座板、安全带等），还有一根断 绳，绳子断口松散。一只迷彩鞋，一双白色线手套。楼顶绳 - 6 - 索栓固在南侧消防水管上，向北越过女儿墙向下挂坠，在 8 楼北墙窗檐铁质雨搭上沿工作绳断裂。沿绳索未见在建筑物 的凸缘处加垫防止绳索损伤的衬垫或马架或其他预防保护 措施（见图 1— 图 5）。 图 1：事发位置和墙面情况 - 7 - 图 2：事发墙面和绳索情况 图 3：事发墙面和绳索情况 - 8 - 图 4：事发座板式单人吊具情况 图 5：事发楼顶绳索固定情况 （五）人员伤亡和直接经济损失 事 故 造 成 1 人 死 亡 。 死 者 范 * 强 ， 男 ， 身 份 证 号 码 4127021993060901**，户籍地址：河南省项城市千佛阁办事 处陈营村。事故直接经济损失 90 余万元（不包括行政处罚 - 9 - 款）。 二、事故应急处置情况 事故发生后，现场负责人任*明分别于 16 时 10 分和 16 时 11 分拨打了 120 急救电话，16 时 42 分 120 救护车将范* 强送至洪泽人民医院抢救，在洪泽区人民医院建议下于当日 18 时 43 分转至淮安市一院，市一院宣布病危需要通知家属， 和他一起做工的范*喜通知了范*强家属。当日 22 时 08 分任 *明拨打了 110 电话。 2023 年 11 月 30 日凌晨 3 时许范*强家属到达市一院。 家属在了解病情后要求转回河南周口老家，在转往河南周口 的途中死亡。 2023 年 12 月 1 日，区应急局接到报告后，立即安排人 员赴事发现场勘验现场、调阅资料、固定证据。区应急、公 安、人社、新奥燃气等相关单位组成善后工作小组及时安抚 死者家属，积极联系河南平灿防腐对接善后赔偿事宜。 2023 年 12 月 6 日，经善后工作小组协调由洪泽新奥燃 气先行替河南平灿防腐垫付了 90 万元的补偿款，洪泽新奥 燃气与死者家属签订《调解协议书》，至此善后工作结束。 三、事故发生原因 （一）直接原因 1.河南平灿防腐组织人员高处悬挂作业时未按规范要求 在建筑物的凸缘处垫有防止绳索损伤的衬垫或马架等防范 措施（《座板式单人吊具悬挂作业安全技术规范》 GB23525-2009 7.2.4）。 - 10 - 2.施工人员安全意识差，高处悬挂作业使用安全短绳不 符合规范要求的座板式单人吊具（《座板式单人吊具悬挂作 业安全技术规范》GB23525-2009） 5.3.4）。 （二）间接原因 1.双方未明确施工过程中的各自安全管理职责，安全生 产统一协调管理有漏洞。 2.未对施工人员开展安全教育培训和安全技术交底，施 工人员疏于对施工过程的安全防护及吊具的安全使用和检 查。 3.高处悬挂危险作业现场没有安全监护人员，安全监护 缺失，安全防护措施不落实。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）河南平灿防腐主要问题 1.未建立健全安全管理制度和责任体系。作为建筑施工 企业未建立健全公司安全管理制度、全员安全责任制和安全 责任体系，未设置专门安全管理机构和安全管理人员，安全 生产资金投入不足，使用不符合规范要求的悬挂作业工具， 安全生产主体责任不落实。 2.未对从业人员开展安全教育培训和技术交底。未对从 业人员开展安全生产知识、应急处置和安全操作技能的教育 培训工作，从业人员安全意识差。 3.组织高处悬挂作业安全措施不落实。组织悬挂作业未 告知发包单位，未向发包单位申请高处作业证，未在施工建 - 11 - 筑物的凸缘处加垫防止绳索磨损的衬垫或马架，现场没有专 门的监护人员。 4.提供不符合规范要求的悬挂作业工具。未能提供事故 当事人使用的座板式单人吊具购买合格证明和使用保养记 录，也没有提供悬挂设备的安装及使用调试操作规范，设备 使用的安全短绳不符合规范标准要求。 （二）洪泽新奥燃气 1.对外包项目安全工作统一协调管理缺失。签订项目施 工合同时未签订专门的安全管理协议或在合同中明确各自 的安全生产职责，对外包施工项目的安全生产统一协调管理 缺失。 2.未对外包单位施工人员开展安全教育培训。未对外包 单位进场施工人员开展安全生产知识、应急处置和安全操作 技能的安全教育培训。 3.有关人员没有落实好公司相关方管理制度。项目负责 人没有严格落实公司的《相关方安全管理制度》。 五、对有关责任人员和责任单位处理建议 （一）有关责任人员的处理建议 1.免于追究责任人员 范*强，现场施工人员，安全生产意识差，在现场无监 护人的情况下自行从事高处悬挂危险作业，在使用悬挂工具 高处作业时未在建筑物的凸缘处加垫防止绳索损伤的衬垫 或马架等安全防护措施，对事故发生负有直接责任，因其在 事故中死亡，建议免于追究责任。 - 12 - 2.依法追究责任人员 (1)任*明，河南省平灿防水防腐有限公司业务员、鹿港 华府小区燃气管道防腐项目施工现场负责人。组织高处悬挂 作业未向建设单位报告并申请高处作业证，未对从业人员开 展安全生产教育培训和专项安全技术交底，高处危险作业安 全防范措施不落实，擅离施工现场安全监护缺失，对事故发 生负有主要责任。根据《关于印发<江苏省安全生产行政执 法与刑事司法衔接工作实施办法>的通知》（苏应急〔2019〕 118 号），建议将其违法行为移送公安机关进一步调查。如经 公安机关调查达不到立案侦查条件，建议由河南平灿防腐依 据公司内部管理制度处理。 (2)李*光，河南省平灿防水防腐有限公司法定代表人、 实际负责人，未建立健公司安全管理制度和全员安全生产责 任制，未督促、检查施工项目安全生产工作，向从业人员提 供不符合规范要求的作业吊具，履行安全生产职责不力，对 事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共 和国安全生产法》第九十五条第一款第(一)项的规定，对其 处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 (3)孙*海，洪泽新奥燃气有限公司智基业务群负责人、 鹿港华府小区燃气管道防腐项目负责人，对签约的项目没有 签定安全管理协议，也未在项目施工合同中明确各自安全管 理职责，未落实公司的相关方管理制度，建议由洪泽新奥燃 气按照公司内部管理制度处理。 （二）责任单位的处理建议 - 13 - １.河南省平灿防水防腐有限公司。未建立健全安全生产 管理制度和责任体系，未对从业人员开展安全生产教育培 训，高处危险作业安全防范措施不落实，提供不符合规范要 求的吊具，对事故的发生负有责任。建议由区应急管理局依 据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第 (一)项的规定给予行政处罚。 ２.洪泽新奥燃气有限公司。没有对进场施工人员进行安 全教育培训，对外包施工项目未明确各自安全管理职责，安 全生产工作统一协调管理有缺失，建议由区应急管理局依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定 给予行政处罚。 六、事故主要教训 （一）企业要切实落实安全生产主体责任。河南平灿防 腐要认真吸取事故教训，牢固树立安全意识，建立健全各项 安全管理制度，强化危险作业安全风险分析防控，制定专门 的施工方案和安全技术交底方案，加大安全生产资金投入， 强化作业现场管理，落实各项安全防护措施，提升本质安全 管理水平。 （二）严格规范危险作业全过程监管。在涉及特殊或危 险作业前，要安排经过专业培训的安全员到达作业现场，对 施工设备、工具各部件的安全有效性、挂点栓固情况、绳轨 沿途防磨损防护情况、劳动防护用品正确佩戴情况、作业人 员身体及精神状况、天气情况等进行逐项排查核实，符合安 全要求方可开展作业。 - 14 - （三）加强外包项目安全统一协调管理。洪泽新奥燃 气要强化对相关方安全管理，涉及危险作业要主动对接协调 纳入统一安全管理，强化对施工人员的资质审核把关，组织 安全生产教育培训，提升施工人员安全意识，并明确专人负 责加强安全检查和日常巡查。 七、事故整改和防范措施 （一）要强化承包项目的安全协调管理。洪泽新奥燃气 要加强对外包项目和承包商的日常安全管理，并纳入本单位 的安全管理体系，安排专人全过程实行统一协调监管，针对 作业安全风险做好针对性的安全教育培训和技术交底，切实 履行项目发包安全责任。 （二）要强化危险作业的现场安全管理。相关单位在开 展危险作业时要安排经过专业培训的人员进行现场监护，履 行施工现场安全管理直接责任，定期排查并及时治理事故隐 患，切实提升施工现场本质安全管理水平。 （三）要强化从业人员的安全教育和交底。相关单位要 根据承接项目的规模和特点编制施工方案，开展对从业人员 安全生产知识、应急处置和安全操作技能的教育培训工作， 完善并严格落实安全生产管理制度。 （四）要强化安全风险管控和防范措施落实。各相关企 业要结合生产经营活动的实际，对生产工艺、设备设施、作 业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险进行全 面系统辨识，并落实有效管用的管控措施，确保问题和隐患 闭环管理，及时消除不安全因素，保证生产安全。 - 15 - （此页无正文） 河南省平灿防水防腐有限公司 “11•29”一般高处坠落事故调查组 2024 年 3 月 22 日