洪泽县高良涧广才吊业服务部“8•11”一般触电事故调查报告
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- 1 - 洪泽县高良涧广才吊业服务部 “8•11”一般触电事故调查报告 2022 年 8 月 11 日上午 8 时 50 分左右，洪泽县高良涧广才 吊业服务部在对一艘干货船电焊维修作业时发生一起触电事故， 伤者于 10 时 15 分经区人民医院抢救无效死亡。事故直接经济损 失 128 万元(不包括行政处罚款)。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等法律法规 规定，经区政府批准，成立了由区应急局牵头，洪泽公安分局、 纪委监委、发改委、总工会等单位人员组成的事故调查组，聘请 相关领域的安全生产专家进行技术分析，并邀请区检察院参加， 负责事故调查及责任认定工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过个别询问、现场勘察、调查取证、 检测试验、综合分析的方法，查明了事故发生的经过、原因、人 员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了 对有关责任单位和人员的处理建议，针对事故暴露的问题，提出 了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、涉事单位和船舶情况 （一）涉事单位：洪泽县高良涧广才吊业服务部（以下简称 “广才吊业服务部”），个体工商户，2015 年 7 月 22 日由区行政 - 2 - 审批局登记批准，经营场所为洪泽县高良涧总渠路洪泽湖大桥北 侧 500 米（船上）。统一社会信用代码：92320829MA1TXEHB18。 经营者：邓*才。经营范围：龙门吊服务、电焊维修。 （二）涉事船舶：一般干货船。船名：鲁菏泽货 1017 号； 识别号：CN19967744282；登记号：199702500492。总吨位 435 吨，净吨位 244 吨，船总长 50.55 米，最大船宽 9.75 米，最大船 高 5.5 米，型深 3.4 米，横骨架式结构，钢质机动船。船舶所有 人为山东菏泽市金港航运有限公司，由江苏兴化造船厂 1997 年 5 月制造。 2022 年 7 月底，船主经人介绍委托广才吊业服务部经营者 邓*才为其船舶更换船舱内侧二层钢板，钢板等主材由船主供应， 邓*才负责焊接维修，口头协议维修费每张钢板 500 元。8 月 1 日起邓*才雇佣几名工人开始维修施工。 二、事故发生经过及应急救援情况 （一）事故发生经过 2022 年 8 月 11 日上午，邓*才安排工人张*顺（死者）、马 *领、袁*铜、雷*洪、满*军等几名工人维修“鲁菏泽货 1017 号” 船舶。马*领、袁*铜在船舱内更换焊接二层板，张*顺在船舶驾 驶室与船舱过道处焊接货舱排气孔管道，雷*洪、满*军为小工， 协助完成相关工作。8 时 50 分左右，船主钱*建在监工过程中发 现张*顺头朝东面朝上仰躺在驾驶室与船舱过道处，手上握着焊 钳，赶紧将他手中焊钳取下，立即呼叫在邓*才。邓*才闻讯后迅 - 3 - 速赶到触电现场，并呼叫其他工人将其抬到广才吊业服务部趸船 的阴凉处。工友雷*洪拨打了 120 急救电话，10 分钟后张*顺被 120 救护车送至区人民医院抢救。10 时 15 分因伤势严重抢救无 效死亡。 （二）应急救援情况 事故发生后，现场工友雷*洪于 8：55 拨打了 120 急救电话， 9：04 分救护车到达事发现场，9：12 分救护车将伤者送达区医 院急救，10：15 因伤势严重抢救无效死亡。 8 月 11 日上午区应急管理局接到公安 110 转警后，立即安 排两组人员，一组赴事发地勘验现场、调阅资料、固定证据；一 组赴区医院调查了解有关信息，并及时向市应急局、区委区政府 报告事故情况。 事发后由区交通局牵头，洪泽公安分局、应急管理局、总工 会、高良涧街道等单位人员组成善后工作组就善后赔偿事宜和家 属进行了协商。8 月 16 日达成赔偿协议，至此善后工作结束。 三、人员伤亡和直接经济损失 事故造成 1 人死亡。死者张*顺，男，广才吊业服务部雇佣 焊工，身份证号码 32082919********38，户籍地为江苏省淮安 市洪泽区高良涧街道太湖路*号。事故直接经济损失 128 万元（不 包括行政处罚款）。 四、事故发生原因、性质和等级 （一）直接原因 - 4 - 1.电焊作业人员操作不当。电焊工张*顺在进行货舱排气孔 管道焊接作业时，因作业空间极为狭窄，且天气炎热身体汗流浃 背，汗水增加了人体的导电性，在擦汗或更换焊条时操作不当， 焊条头部触及胸部，左肘部接触舱壁钢板，导致触电事故发生（具 体原因以公安部门出具的《尸体检验鉴定书》为准）。 ２.焊接作业接地（或接零）及 RCD 安装不符合规范要求。 电焊工在使用焊机电焊作业时利用船体、焊接工件等多重接地 （接零），船上直接接焊机的开关与岸上户外配电箱接电开关均 未安装剩余电流动作保护装置（RCD）。违反《 焊接与切割安 全》（GB 9448-1999）11.3 接地：在有接地(或接零)装置的焊件 上进行弧焊操作，或焊接与大地密切连接的焊件(如:管道、房屋 的金属支架等)时，应特别注意避免焊机和工件的双重接地。《剩 余电流动作保护装置安装和运行》（GB/T 13955-2017 ）4.4.1: 下列设备和场所应安装末端保护：c)施工工地的电气机械设备； d)安装在户外的电气机装置；h)安装在水中的供电线路和设备。 ３.焊工电焊作业时未穿戴符合标准的个体防护用品。张*顺 在进行焊接作业时未穿戴符合标准个体防护服和绝缘防护手套， 不当操作使身体部位触碰到带电体，引起漏电造成触电事故。违 反《焊接与切割安全》（GB 9448-1999）11.5.7.1 条：禁止焊条 或焊钳上带电部分与身体接触；11.5.7.2 条绝缘：焊工必须用干 燥的绝缘材料保护自己免除与工件或地面可能产生的电接触）。 （二）间接原因 - 5 - 1.电焊工未取得特种作业操作证上岗作业。电焊工张*顺未 经电焊作业安全培训合格，取得特种作业操作证上岗电焊作业。 2.作业空间狭窄，安全条件不足。事故发生在船舱与驾驶舱 之间过道内。过道底部宽 500mm，上口（左仓板到右侧货仓支 架管间）宽 520mm，左侧仓板高 1200mm，右侧仓板高 500mm。 作业空间狭窄，作业人员在操作的过程中身体触碰到带电体。 3.户外高温作业，作业环境恶劣。事发当日正值酷暑，在船 甲板上施工环境恶劣，人员汗流浃背，汗水增加了人体的导电性。 （三）事故性质 洪泽县高良涧广才吊业服务部“8•11”触电事故是一起因用 电不规范未落实安全防护措施发生的生产安全责任事故，事故等 级为一般事故。 五、安全技术专篇（见专家组《技术分析报告》） （一）现场勘查情况 1.事发地点 事发地点位于洪泽县水泥厂西侧苏北灌溉总渠东岸，距高良涧总 渠路洪泽湖大桥北侧 500 米。 图 1：事发地点位置图 - 6 - 图 2：事发地点环境图 图 3：内侧广才吊业服务部趸船，外侧在修船“鲁菏泽货 1017 号” 2.事发位置 事故发生在在修船 舶驾驶室与船舱之间过 道内（见图 4），焊接船 舱排气孔期间。过道底 部宽：500mm；左侧仓 板高：1200mm；右侧仓 板 图 4：事发船舱与驾驶室过道 - 7 - 高：500mm；过道上口（左仓板到右侧货仓支架管间）宽：520mm。 3.涉事设备 事发电焊作业使用交流 弧焊机（型号：BX1-400F-3， 见图 5）。该机输入电压 380V， 输出空载电压 74V。负载持续 率 35%时，焊接电流 300A； 负载持续率 60%时，焊接电 流 229A；负载持续率 100% 时，焊接电流 177A。适合焊 条直径 2.5—4.0mm。并利用 船体接地（见图 6、图 7）。 图 5：事发用电焊机 图 6、图 7 焊机利用船上金属支架、甲板等接地 - 8 - 4.亡者伤情 据救援现场人员叙述和医院抢救记录，亡者胸口及左肘部有较 大面积电弧灼烧伤痕。 （二）焊钳、焊条和电焊机电缆线鉴定情况 1.外观检查情况 焊钳外观正常，成色较新，未见明显破损；焊条尾部夹在焊 钳嘴里，头部圆润凸出，金属光泽完好，药皮无灼烧痕迹（见图 8）。 图 8：焊钳焊条外观 事发电焊机用电缆线有 2 处裂口深入内部见到铜丝和 1 处对 接头，其中第 1 处裂口距焊枪 1.4 米，第二处裂口在焊机引线根 部 1.2 米，1 处接头在焊机引线根部 0.5 米（见图 9）。 - 9 - 图 9：电焊机用电缆线外观 2.测试情况 ⑴电焊机电缆线。用 500V 摇表测绝缘为 0.5MΩ，漏到外表 的电压为 2.125V，漏电压小于 36V 安全电压。外绝缘为 0.5MΩ 刚刚达标，绝缘偏低，漏电压合格（图 10、图 11）。 - 10 - ⑵电焊机焊钳。用 500V 摇表测绝缘为 0.7MΩ，漏到外表的 电压为 0.4368V，漏电压小于 36V 安全电压。漏电压、外绝缘合 格（图 12、图 13）。 图 12、图 13 电焊机焊钳外绝缘、漏电压检测合格 图 10、图 11 电焊机电缆线绝缘偏低，漏电压合格 - 11 - ⑶仪表自检情况：正常（短接时表到零、开路时表接近无穷） （图 14、图 15）。 3.鉴定意见 ⑴电焊时使用焊钳合格； ⑵电焊时连接焊钳电缆不合格：绝缘偏低、漏电电压偏大、 电缆有 2 处裂口和 1 处对接。 （三）事故技术分析 1.焊条电弧焊原理 焊条电弧焊通常又称为手工电弧焊，属于熔化焊方法之一。 它是利用电弧产生的高温、高热量进行焊接。焊接前，把焊条和 焊件分别接到弧焊机的输出两极，并用焊钳夹持焊条。焊接时， 首先在焊条和焊件之间引出电弧，在电弧高温的作用下，焊条和 焊件同时熔化，形成金属熔池。随着电弧沿着焊接方向前移，熔 池金属迅速冷却，凝固成焊缝。 图 14、图 15 仪表自检正常 - 12 - 图 16：手工电弧焊原理图 2.事故原因技术分析 ⑴焊工张*顺操作不符合规范。焊工张*顺在焊接作业过程 中，未按标准穿戴焊工个体防护服和防护手套，身体触碰到带电 体，引起漏电造成触电事故。 ⑵焊接时接地（接零）不规范。广才吊业服务部长期采取多 重接地（接零），长期形成习惯性违章，极易发生触电事故。 ⑶船上接焊机的开关未安装剩余电流动作保护装置（RCD） （见图 17）。因广才吊业服务部趸船配电箱中连接焊机的开关 未装剩余电流动作保护装置，当焊钳、焊条等带电部分经人体发 生漏电触电事故时，电路不能及时断电。 ⑷岸上户外配电箱内负载空气开关未安装剩余电流动作保 护装置（RCD）（见图 18）。趸船上的施工电源通过水下电缆， 取自岸上配电室，接至户外配电箱内的负载空气开关未装剩余电 流动作保护，造成漏电时也不能及时断电。 - 13 - 图 17：接焊机开关无漏保 图 18：户外空气开关无漏保 3.事故原因技术分析结论 广才吊业服务部安排员工张*顺从事电焊作业，至当日上午 10 点左右时，天气炎热导致其汗流浃背，汗水增加了人体的导电 性。因作业空间极为狭窄，在擦汗或更换焊条的瞬间，夹在焊钳 上的焊条头部不慎触及身体部位，身体部位触及钢质船体。由于 该员工未正确佩戴符合标准的电焊绝缘防护用品、船体多重接地 及船上接焊机的开关和岸上户外配电箱内负载空气开关均未安装 剩余电流动作保护装置（RCD）等原因，在发生漏电触电时电源 开关未能及时断开导致事故发生。 六、安全管理专篇 - 14 - 1.广才吊业服务部不具备船舶维修服务主体条件。广才吊业 服务部只是个体工商户，不具备企业法人资格，没有符合规定的 注册资本、安全管理人员、专业技术人员和安全管理体系，没有 与经营业务相适应的设备、设施，不具备从事船舶维修服务主体 条件（《国内船舶管理业规定》交通部令 2001 年第 3 号;《船舶 修理企业生产条件基本要求及评价方法》（GB/T3001-2010）。 2.广才吊业服务部不具备船舶维修服务安全生产条件。广才 吊业服务部使用停泊在灌溉总渠东岸边上的趸船从事船舶电焊 维修，协议租用他人在苏北灌溉总渠大堤户外 380V 交流电，经 水下接至服务部趸船上从事电焊维修作业。作业条件简陋，设备 缺乏、人员不足，没有安全生产资金投入，不具备安全生产条件。 3.广才吊业服务部主要负责人履行安全生产管理职责不力。 服务部经营人员邓*才只有小学文化，不具备从事经营活动的安 全生产知识和管理能力，未建立健全安全生产责任制、规章制度 和操作规程，未对从业人员开展安全生产教育培训，未保证安全 生产资金投入，未督促检查本单位的安全生产工作及时消除生产 安全事故隐患，履行安全生产管理职责不力。 船舶维修行业主管部门和安全生产监管部门在本次事故中 没有发现监管缺失的行为。 七、对事故单位和人员的责任认定及处理建议 （一）单位的责任认定及处理建议 洪泽县高良涧广才吊业服务部。个人经营从事一般船舶维修 - 15 - 服务，不具备船舶维修服务主体条件，不具备船舶维修作业安全 生产条件，雇佣未取得电焊特种作业操作证人员上岗作业，电焊 作业接地（接零）及 RCD 安装不符合规范要求，长期习惯性违 章，未为从业人员提供符合国家标准和行业标准的个体劳动防护 用品，对事故的发生负有主要责任。建议由应急管理部门依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款的规定对个体投资 人给予行政处罚。 （二）人员的责任认定及处理建议 1.免于追究责任人员 张*顺，电焊作业人员，安全生产意识差，无特种作业操作 证从事电焊作业，未佩戴符合标准的电焊作业个体劳动防护用 品。因其在事故中死亡，建议免于追究责任。 2.依法追究责任人员 邓*才，广才吊业服务部实际经营人，不具备从事经营活动 的安全生产知识和管理能力，雇佣未取得电焊特种作业操作证人 员上岗作业，未保证安全生产资金投入，未督促检查本单位的安 全生产工作及时消除事故隐患，未履行安全生产管理职责，对事 故的发生负有主要责任。根据《关于印发<江苏省安全生产行政 执法与刑事司法衔接工作实施办法>的通知》（苏应急〔2019〕 118 号），建议将其违法行为移送公安机关进一步调查，依法追 究其刑事责任。 八、事故防范和整改措施建议 - 16 - (一)依法取缔整治不具备经营资格和条件的市场主体。各行 业主管部门要依法依规加强市场主体的日常巡查监管，坚决取缔 整治不具备经营资格和条件的市场主体，营造良好的市场经营环 境。区交通局应依法取缔广才吊业服务部经营场所，行政审批局 依法吊销广才吊业服务部营业执照。 (二)加强动火、临时用电等危险作业资格管理和安全管理。 各行业主管部门要检查督促市场主体按规定使用取得动火、临时 用电等特殊作业资格证书的人员从事相关作业活动。从事相关危 险作业要严格执行相关安全管理制度，制定作业方案，确认现场 条件符合安全要求，配备符合国家标准和行业标准的劳动防护用 品，落实安全防范措施。 (三)强化对户外用电设施的安全管理和维护。区供电公司要 对户外供电设施、安装在水中的供电线路和设备、施工工地的供 电设备、临时用电的电气设备等容易发生触电事故的用电设施强 化日常安全检查和维护，对发现的问题和隐患要及时整改纠正， 及时消除不安全因素。对事发户外供电设备管理有责任的人员要 严肃追责问责，压实管理责任。 洪泽县高良涧广才吊业服务部 “8•11”一般触电事故调查组 2022 年 9 月 6 日