江苏正顺建设工程有限公司“4·20”高处坠落事故调查报告
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- 1 - 江苏正顺建设工程有限公司“4·20” 高处坠落事故调查报告 2022 年 4 月 20 日 14 时 10 分许，位于丹徒区宜城街道宜城 大道 75 号的“晟悦尚居”项目在施工过程中，江苏正顺建设工 程有限公司的一名瓦工朱小鹏不慎从 2 号楼西单元负一层的电 梯井坠落至井底，后经抢救无效死亡。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，根据区人民政府授权，2022 年 4 月 25 日成立了镇江市丹徒区“4·20”事故调查组（以下简称“事 故调查组”），区应急管理局局长朱昌斌任组长，区应急管理局、 丹徒公安分局、区住建局、区总工会、宜城街道办事处派员参加， 并邀请区监察委参加，依法开展事故调查。 事故调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事 故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事 故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理和事故 防范整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故情况 事故发现时间：2022 年 4 月 20 日 14 时 10 分左右 事故发生地点：丹徒区宜城街道宜城大道 75 号 事故类型：高处坠落 事故等级：一般事故 直接经济损失：170 万元（其中 70 万为意外保险的理赔款） - 2 - 伤亡情况：死亡 1 人，死者朱小鹏，男，36 岁，安徽省枞 阳县人， 身份证号： 34xxxxxxxxxxxxxx14， 长期从事建筑行业工 作，户籍地址：安徽省安庆市枞阳县会宫镇光裕村学板组 5 号。 2. 总包单位：江苏明兴建设集团有限公司（以下简称“明 兴公司”），法定代表人：张树胜，公司类型：有限责任公司 （二）项目情况 工程名称：晟悦尚居 1-11#楼及地下车库 建设单位：镇江万晟房地产开发有限公司 建设单位项目负责人：张玉凯 监理单位：江苏信亦诚项目管理有限公司 项目总监：赵文龙 总包单位：江苏明兴建设集团有限公司 项目经理：史云喜 工程地点：镇江市丹徒区光明社区 总建筑面积：66059.32 平方米；其中： 第一期（1-3#、7-8#楼及地下车库） 第二期（4-6#、9-11#楼及地下车库） （三）事故相关单位情况 1. 建设单位：镇江万晟房地产开发有限公司（以下简称“万 晟公司”），法定代表人：张勇，公司类型：有限责任公司。 。 3. 监理单位：江苏信亦诚项目管理有限公司（以下简称“信 亦诚公司”），法定代表人：龚巍，公司类型：有限责任公司。 4. 劳务分包单位：江苏正顺建设工程有限公司（以下简称 “正顺公司”），法定代表人：柯兵，公司类型：有限责任公司。 - 3 - （四）现场勘查及技术分析情况 1. 现场勘查情况 现场位于江苏省镇江市丹徒区宜城街道晟悦尚居工地，现场 东为一条南北向的镇荣公路，现场南为彩虹城住宅小区，现场西 为彩虹城住宅小区，现场北为空地，往北与一条东西向的盛丹路 相邻。该工地 2 号楼为一座地上 9 层，地下 2 层的未完工建筑， 东侧为工地项目部，南侧为一堵围墙，西侧为 3 号楼，北侧为 8 号楼。 中心现场位于晟悦尚居工地 2 号楼西侧负二楼电梯井内，由 楼梯至负一楼电梯间，勘查见，电梯间门洞朝南，宽 1.00 米， 高 2.35 米，门洞东侧墙壁上见一钉子，距离地面 1.04 米；门洞 南侧靠墙见一金属防护板，横放，长 1.78 米，宽 1.22 米，经测 量，负一楼地面至负二楼电梯井底垂直高度为 4.35 米。由楼梯 至负二楼电梯间，见有 3 根木条横挡于电梯洞口，由钢钉固定； 勘查电梯井底见，井东西长 1.96 米，南北宽 1.9 米，井底距北 墙 0.75 米，距东墙 0.26 米处见一红色安全帽，安全帽左前侧见 灰白色拖擦痕迹；安全帽西侧见一处血泊；井底中部见两根条状 木板。电梯井上下贯通，井壁未见其他。 2. 技术分析 死者为正在进行 2 号楼外墙抹灰作业的瓦工小工（朱小鹏， 男，36 岁），作业区域为 2 号楼一层室外南侧，发生事故区域 为 2 号楼负一层电梯井部位，坠落高度约 4 米，负一层电梯井防 护门被人为拆除，除负一层电梯井防护门，2 号楼各层电梯井防 护均采用定型化防护，且设置完好，固定牢靠。该项目 2 号楼电 - 4 - 梯井防护门在事故发生前已经由施工单位安全员带领架子工全 部安装到位，防护门上标识“安全防护、严禁拆除”，事故发生 地点 2 号楼负 1 层电梯井部位也并非死者朱小鹏工作岗位。 二、事故发生经过和救援处置情况 （一）事故发生经过 2022 年 4 月 20 日，位于宜城街道光明社区的“晟悦尚居” 建筑项目正在收尾施工作业。正顺公司瓦工领班吴友生安排朱小 鹏（瓦工小工）在室外的地库顶板上搅拌砂浆，砂浆供应 2#楼 南面外墙的粉刷，也通过管道供应 3#楼和 7#楼地下负一层至负 二层楼梯的踏步粉刷。中午 12:00 左右，朱小鹏跟史根生（瓦工 大工）打招呼说要去 3#楼和 7#楼问下是否需要砂浆，12:30 左 右，朱小鹏来到 3#楼负一层，问正在 3#楼负二层作业的张加正 （瓦工大工）是否需要砂浆，在得知不需要后离开。下午 2:10 左右，洪明星（水电工）在 2 号楼西单元负二层安装配电箱时发 现电梯井底躺着一个人并及时上报。后经确认，是朱小鹏从 2# 楼西单元负一层的电梯井坠落至井底，后经抢救无效死亡。 （二）事故救援情况 发现事故后，洪明星（水电工）立即打电话通知项目相关负 责人，正在召开例会的项目经理史云喜、专职安全员李华等人立 即赶到现场展开救援工作，并拨打 120，120 赶到后立即将朱小 鹏送往丹徒区人民医院进行抢救，后经抢救无效死亡。 三、事故性质和原因 （一）事故性质 经事故调查组调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。 - 5 - （二）直接原因 朱小鹏在工作期间未经瓦工领班同意，擅离工作岗位，安全 意识淡薄，在西单元负一层电梯井安全防护不到位的情况下意外 坠落身亡，这是该起事故的直接原因。 （三）间接原因 1．正顺公司瓦工领班吴友生，在施工前未能确保施工环境 中电梯井安全防护是否安全的情况下，组织实施对 2#楼门洞、 外墙等的粉刷修补作业，未能及时发现并制止朱小鹏擅离职守的 现象。 2．正顺公司主要负责人柯兵，未履行安全生产管理职责， 对该项目的安全生产工作检查、督促不到位。 3．正顺公司，对该项目安全生产管理体系不健全，未按规 定配置专职安全生产管理人员，未有效落实安全生产管理制度和 操作规程，对一线施工人员的安全管理和安全教育不到位，班组 长和工人安全意识淡薄，对施工环境中存在的安全防护是否到位 等安全隐患问题视而不见，忽视安全生产工作。 4．明兴公司项目经理史云喜，对劳务分包公司现场管理不 到位，未督促劳务分包公司有效落实现场安全管理制度。 5．明兴公司项目专职安全员李华，对劳务分包公司现场管 理不到位，未督促劳务分包公司有效落实现场安全管理制度。 6．信亦诚公司项目总监赵文龙，在实施监理过程中，对总 包单位现场管理不到位。 四、对事故责任人员及责任单位的处理建议 （一）对有关责任人的处理建议 - 6 - 1．朱小鹏，正顺公司瓦工，在工作期间未经瓦工领班同意， 擅离工作岗位，在西单元负一层电梯井安全防护不到位的情况下 意外坠落身亡，对事故发生负有直接责任。鉴于朱小鹏在事故中 已死亡，建议不追究其责任。 2．吴友生，正顺公司瓦工领班，在施工前未能确保施工环 境中电梯井安全防护是否安全的情况下，组织实施对 2#楼门洞、 外墙等的粉刷修补作业，未能及时发现并制止朱小鹏擅离职守的 现象，对事故发生负有责任。建议正顺公司按照相关规定对其进 行处理。 3.柯兵，正顺公司主要负责人，未履行安全生产管理职责， 对本单位安全生产工作检查、督促不到位，对事故发生负有责任。 建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五 条第（一）项的规定对其进行行政处罚。 4.史云喜，明兴公司项目经理，对劳务分包公司现场管理不 到位，未督促劳务分包公司有效落实现场安全管理制度，对事故 发生负有责任。建议区住建局责令总包单位对其进行处理。 5.李华，明兴公司项目专职安全员，对劳务分包公司现场管 理不到位，未督促劳务分包公司有效落实现场安全管理制度，对 事故发生负有责任。建议区住建局责令施工总包单位对其进行处 理。 6.赵文龙，信亦诚公司现场项目总监，在实施监理过程中， 对总包单位现场管理不到位，对事故发生负有责任。建议区住建 局按照相关规定对其进行处理。 建议公安机关根据调查和法制通案结果，依照法律对相关人 - 7 - 员追究法律责任。 （二）对有关责任单位的处理建议 1.正顺公司，在该项目上安全生产管理体系不健全，未按规 定配置专职安全生产管理人员，未有效落实安全生产管理制度和 操作规程，对一线施工人员的安全管理和安全教育不到位，员工 安全意识淡薄，对施工环境中存在的安全防护是否到位等安全隐 患问题视而不见，忽视安全生产工作，对事故发生负有责任。建 议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十 四条第一款的规定对其进行行政处罚；建议区住建局按照相关规 定对其进行处理。 2.明兴公司，基本上能履行安全管理职责，事故不是因该公 司自身存在明显不安全因素造成的，建议由区住建局对其进行行 政约谈。 （三）区监委监察意见 该起事故中相关责任人员吴友生、柯兵、史云喜、李华和赵 文龙等 5 人均不属于区监委监察对象，对于相关人员、属地政府 和职能部门的履职情况，区纪委监委将做进一步调查处置。 五、事故防范和整改措施建议 （一）严格落实企业安全生产主体责任。江苏正顺建设工程 有限公司、江苏明兴建设集团有限公司、江苏信亦诚项目管理有 限公司和镇江万晟房地产开发有限公司要立即开展全员事故警 示工作，深刻吸取事故教训，举一反三，不断完善企业安全生产 管理制度，构建并落实企业的全员安全生产责任制，突出安全防 护设备设施的专项专人管理，加大日常巡查频次，及时发现问题， - 8 - 及时整改问题，杜绝类似事故再次发生。 （二）严格落实行业领域安全生产监管责任。区住建局和宜 城街道要切实采取有效措施，落实“三管三必须”的法律要求， 指导、督促建筑行业领域内各企业主体严格落实安全生产主体责 任，建立健全企业的全员安全生产责任制，不断完善安全风险分 级管控和隐患排查治理双重预防机制，加强风险隐患排查，及时 消除生产安全事故隐患，尤其要督促建筑企业加强对施工过程中 安全防护措施的监管，责任到人，加强行业监管力度，确保类似 事件不再发生。 （三）做好“4·20”事故的警示教育工作。区住建局要将 此次事故向全区在建项目的企业进行通报，区应急管理局和宜城 街道要以“安全生产月”等宣传教育活动为契机，进行事故警示 教育工作，督促各建设施工单位严格落实企业安全生产主体责任， 防止类似事故的发生。 镇江市丹徒区“4·20”事故调查组 2022 年 6 月 9 日