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2020年8月13日16时30分左右，位于绍兴市越城区皋埠街道的功能性敷料及智能物流中心建设项目工程现场发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定和越城区人民政府授权，8月14日，由区应急管理局牵头，会同区公安分局、区建设交通局、区总工会和皋埠街道办事处等部门和单位共同组成事故调查组（调查组名单详见附件1），全面开展事故调查处理工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见、防范措施及整改建议。现将调查情况报告如下：一、工程项目及相关单位、设备基本情况（一）工程概况功能性敷料及智能物流中心建设项目工程（以下简称“功能性敷料项目”）位于绍兴市越城区皋埠街道临江路与银洲路交叉口。建设单位：振德医疗用品股份有限公司；施工总承包单位：浙江镜湖建设集团有限公司；屋面虹吸排水系统安装单位：绍兴春润环境工程有限公司；监理单位：浙江东亿工程管理有限公司；设计单位：华汇工程设计集团股份有限公司；勘察单位：华汇工程设计集团股份有限公司；建筑面积约77331.27平方米，合同价格12990.6万元；框架结构，地上一至八层。于2019年5月5日开工，目前工程进度为部分主体结构、部分装饰施工阶段。（二）相关单位基本情况1.建设单位：振德医疗用品股份有限公司（以下简称“振德医疗公司”），位于浙江省绍兴市越城区皋埠镇皋北工业区,法定代表人鲁建国，成立于1994年08月18日，统一社会信用代码：91330600609661634M，经营范围：生产、销售第一类医疗器械、第二类医疗器械、第三类医疗器械等。2.施工总承包单位：浙江镜湖建设集团有限公司（以下简称“镜湖建设集团”），位于浙江省绍兴市柯桥区稽东镇竹田头村育才路27号，法定代表人张荣，成立于2003年08月08日，统一社会信用代码：9133062175302973X2，经营范围：建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、地基基础工程专业承包叁级等。3.屋面虹吸排水系统安装单位：绍兴春润环境工程有限公司（以下简称“春润环境公司”），位于浙江省绍兴市柯桥区齐贤镇高泽居委会1幢物流大厦办公楼9楼931室,法定代表人韩春，成立于2018年01月24日，统一社会信用代码：91330600MA2BDMXW36，经营范围：环境工程、给排水工程、暖通工程等。4.监理单位：浙江东亿工程管理有限公司（以下简称“东亿管理公司”），位于浙江省宁波市慈溪市浒山街道慈百路338号，法定代表人陆奇志，成立于1995年08月03日，统一社会信用代码：913302821447942330，经营范围：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级等。5.监管单位：绍兴市越城区建设工程质量安全管理中心（原绍兴市越城区建设工程质量安全监督站，以下简称“越城区质安中心”），安全监督员张杰。二、人员伤亡及直接经济损失（一）死者基本情况郑成义，男，安徽省寿县，身份证号码:342422********6370，水电安装工。（二）直接经济损失事故造成的善后处理、财产等直接经济损失费用合计约150万元。三、事故经过及救援情况事发区域无视频监控，由现场目击者询问笔录，经现场勘查，事故经过基本情况如下：2020年8月9日开始，死者郑成义和龙文金两人受春润环境公司委派，一起到工地进行屋面排水系统虹吸管的维修工作。8月13日下午1时30分，两人开始当天下午的工作，当时进行的是车间一的三楼虹吸管维修。16时30分左右，龙文金突然听到一声物体砸地的声音，回头发现郑成义已经掉到脚手架下面了，脸朝上，嘴巴在喷血。龙文金立即拨打120急救电话，120到现场后将郑成义送到了绍兴市中医院进行抢救，后经抢救无效死亡。越城区应急管理局在接到110平台接转的警情后，立即组织人员赶赴事故现场，了解事故伤亡等相关情况。联合区建设交通局勘查事故现场，做好现场保护，并要求相关单位立即停止施工。同时第一时间向区委办、区府办和市应急管理局上报事故信息。四、事故调查情况1.事故现场勘查情况（一）事发项目位于绍兴市越城区皋埠街道，临江路与银洲路交叉口东南角（详见附件2）；（二）事发点位于项目车间一的三楼西北角（详见附件3）；（三）事发现场发现有一用作登高作业的临时活动脚手架，长1830mm、宽950mm，离地高度约3.5米。脚手架作业平台处未设置临边防护措施。勘查人员爬上脚手架后，发现作业平台上放置有三件作业用的手持电动工具。脚手架上空有一根已切割开的虹吸管。整个事发现场未发现安全带等劳动作业防护用具（详见附件4）。2.资料调查情况调查过程中发现一份屋面虹吸排水系统供货及安装工程合同书（详见附件5），甲方为镜湖建设集团、乙方为春润环境公司，签订日期为2019年8月16日。合同约定由镜湖建设集团将本工程自动化仓库、车间一屋面虹吸排水系统发包给春润环境公司，范围包括屋面虹吸排水系统的设计、材料、安装、调试、保修，合同总价为260000.00元。经调查发现，春润环境公司于2020年6月份进行车间一屋面虹吸排水系统的安装作业，当月已完成管道系统整体施工。后由于管道堵塞漏水，镜湖建设集团要求其进行维修，春润环境公司于8月9日开始派了郑成义和龙文金两人进行维修施工作业。经查，春润环境公司无建筑给排水相关专业工程施工资质。五、监管单位履职情况本工程经越城区发改局批准立项，批文号：2018-330602-27-03-081531-000。于2019年2月2日办理工程质量安全监督手续，2月3日核发建筑工程施工许可证，许可证号：330602201902030101。2019年3月26日，越城区质安中心安全监督员张杰制定了安全监督计划，下发建筑工程安全监督告知书。并于3月27日在项目部现场对建设、施工、监理单位进行了工程安全技术交底。至2020年8月13日事故发生前，共组织开展监督抽查15次，下发限期整改通知书6份。距事故发生前最近一次检查为2020年7月26日，检查人员张杰、陶军下发《限期整改通知书》[YCZJ-Z-2020第42号],共列出3处安全隐患，分别为：1.研发车间内粉刷架围护栏杆缺失或只有一道；2.局部位置楼梯临边围护缺失；3.部分钢筋加工机械缺少开关箱。由施工单位项目技术负责人王林松、监理单位现场监理工程师周琴苗签收。六、事故原因分析（一）直接原因调查组结合现场勘查、查阅台账、相关人员询问笔录等对事故原因分析论证，认为郑成义违反《建筑施工高处作业安全技术规范》等相关安全操作规程，在临时活动脚手架作业平台未设置临边防护、自身未佩戴安全带等防护工具、未排除施工现场不安全因素的情况下，进行高处作业，是造成本次事故的直接原因。（二）间接原因1.镜湖建设集团违反《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》、《建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范》等相关规定，将雨水管道及配件安装分项工程违法分包给不具备专业工程施工资质的春润环境公司。且未切实履行施工总承包单位安全管理职责，对专业工程施工作业未进行有效安全管理。2.春润环境公司在不具备专业工程施工资质的情况下承接相关施工业务。同时违反《建设工程安全生产管理条例》等相关规定，未组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，未向作业人员提供安全防护用具，未对作业人员进行安全教育培训。（三）管理原因1.东亿管理公司未切实履行监理单位安全生产职责，对施工现场安全监理不到位。2.越城区质安中心未及时发现施工单位项目经理、安全员不到岗等问题。七、事故性质认定经事故调查组调查认定，功能性敷料及智能物流中心建设项目工程“8•13”高处坠落事故是一起因相关人员违章作业，相关单位承发包行为违法引起的一般生产安全责任事故。八、事故责任分析及处理意见（一）镜湖建设集团及相关人员处理意见1.镜湖建设集团安全管理、安全检查和安全教育培训不到位。项目经理、专职安全员各自在公司兼职，未在工地现场驻点进行管理，存在“挂名”现象。将屋面虹吸排水系统施工进行违法分包，且未对专业工程施工作业进行有效安全管理，对事故发生负有主要责任。建议越城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等规定，对其进行处理。建议越城区建设交通局依法追究其相关责任，并在责任追究完结之日起15日内，将责任追究情况报越城区应急管理局备案。2.张荣，法定代表人。未切实履行企业主要负责人安全生产职责。对本单位承接工程的安全生产疏于管理，未落实项目经理、专职安全员常驻工程现场进行管理，导致项目部安全管理混乱无序，对事故发生负有领导责任。建议越城区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》等规定，对其进行处理。3.田茂松，项目经理。未切实履行项目负责人安全生产职责。日常主要在公司负责招投标、预结算工作，未在工程现场驻点管理，对项目安全管理、安全教育缺失。对施工现场安全检查不到位，未及时发现并制止违章作业行为，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议越城区建设交通局依法追究其相关责任，并在责任追究完结之日起15日内，将责任追究情况报越城区应急管理局备案。4.王林松，项目技术负责人。实际担任本工程现场负责人，负责现场全面管理。未切实履行现场负责人安全生产职责。对专业工程施工作业安全管理不到位，对施工现场安全检查、问题整改落实不到位，未及时发现并制止违章作业行为，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。责成镜湖建设集团依照公司规章制度对其进行内部处理，并将处理结果于事故报告批复后一个月内报越城区应急管理局备案。（二）春润环境公司及相关人员处理意见1.春润环境公司安全生产主体责任不落实，对作业人员安全教育培训和安全技术交底不到位，日常安全教育培训和安全技术交底记录缺失，现场安全风险排查和保护措施不到位，违法承接施工业务，对事故发生负有次要责任。建议越城区建设交通局依法追究其相关责任，并在责任追究完结之日起15日内，将责任追究情况报越城区应急管理局备案。2.郑成义，水电安装工。安全意识淡薄，违章作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。（三）东亿管理公司及相关人员处理意见1.东亿管理公司未切实履行监理单位安全生产管理职责。未有效督促施工单位落实安全生产责任，对施工现场安全检查不到位，未及时发现现场存在的安全事故隐患并要求施工单位进行整改消除，对事故发生负有责任。建议越城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等规定，对其进行处理。2.李袁兰，项目总监。未切实履行总监理工程师安全生产职责。对施工单位部分管理人员长期不在岗等现象缺乏有效监管。对施工现场安全监管不到位，未及时发现并制止违章作业行为，未及时发现现场存在的安全事故隐患并要求施工单位进行整改消除，对事故发生负有责任。责成东亿管理公司依照公司规章制度对其进行内部处理，并将处理结果于事故报告批复后一个月内报越城区应急管理局备案。（四）越城区质安中心相关人员处理意见越城区质安中心安全监督员张杰在2020年7月26日对工地进行安全检查时，事发区域未进行施工，对本次事故的发生没有直接管理责任。但在监管过程中，张杰未及时发现施工单位项目经理、安全员不到岗等问题。建议越城区建设交通局按照管理权限对张杰进行约谈。九、防范措施和建议 1.镜湖建设集团作为施工总承包单位，要认真吸取事故教训，严格遵守相关行业规定，杜绝违法违规行为。项目相关管理人员必须到岗到位。要严格落实安全生产主体责任，切实加强对施工项目的安全管理。2.春润环境公司要认真吸取事故教训，进一步完善并严格落实安全规章制度，强化安全教育培训，确保作业安全。同时要在行业许可范围内开展业务，杜绝违法违规行为。3.东亿管理公司作为监理单位，要加强对施工单位的安全管理，督促相关人员到岗履职。要加强对施工现场的隐患排查，及时发现安全隐患并督促施工单位及时整改，发现不安全的施工行为要立即制止。施工单位拒不整改或拒不停工的，要及时向主管部门报告。4.越城区质安中心作为工程质量安全监管单位，要对此事故进行通报，认真吸取事故教训，举一反三，加强本单位监督工程的安全监管。立即开展安全生产专项检查，切实消除各类事故隐患，确保施工安全。要加大安全生产巡查力度，发现违法行为或线索的要及时移交相关行业主管部门，严肃查处安全生产违法违规行为。 附件：1.事故调查组成员名单及签名2.事发项目位置示意图3.事发点位平面示意图4.事发现场照片5.合同书扫描件 功能性敷料及智能物流中心建设项目工程“8•13”高处坠落事故调查组 2020年9月30日