绍兴柯桥硕运纺织有限公司“3·5”一般机械伤害事故调查报告（正式稿）
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1 绍兴柯桥硕运纺织有限公司“3·5” 一般机械伤害事故调查报告 绍兴市柯桥区人民政府事故调查组 2023 年 12 月 2 目 录 一、 事故基本情况 ................................................................... 3 （一） 事故相关单位概况 .................................................. 3 （二） 事故发生经过和瞒报情况 ...................................... 5 （三） 事故造成的人员伤亡和初步估计的直接经济损失6 （四） 事发后经济赔偿情况 .............................................. 6 （五） 死亡原因分析 .......................................................... 7 二、事故直接原因 ..................................................................... 7 三、事故相关单位主要问题 ..................................................... 7 （一）硕运纺织 ....................................................................7 （二）厚创新材料 ................................................................ 8 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 ..................9 （一） 建议追究刑事责任人员 .......................................... 9 （二） 建议追究行政责任单位及人员 .............................. 9 五、事故防范和整改措施 ....................................................... 10 3 2023 年3 月 5 日 8 时许，位于绍兴市柯桥区安昌街道绍 兴厚创新材料科技有限公司内的承租企业绍兴柯桥硕运纺织 有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济 损失约为 135 万元。 2023 年 7 月，绍兴市柯桥区应急管理局接到浙江省应急 管理厅关于要求核查生产安全事故举报事项的通知，经核查， 该起事故属实且涉嫌瞒报。根据《中华人民共和国安全生产 法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《浙江省生 产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规，7 月 31 日，经绍兴市柯桥区人民政府同意，成立了由区应急管理局 牵头，区公安分局、区总工会为成员单位的绍兴柯桥硕运纺 织有限公司“3·5”一般机械伤害事故调查组（以下简称事 故调查组），对该起事故进行依法调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”和事故调查“四不放过”的原则，通过现场走访、 调查询问，查阅资料、现场勘查等，查明了事故发生经过、 原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故的性质和 事故责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议，总结事 故教训，提出了防范和整改措施建议。 事故调查组认定：绍兴柯桥硕运纺织有限公司“3·5” 机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故，且属瞒报事故。 一、事故基本情况 （一）事故相关单位概况 4 1.绍兴柯桥硕运纺织有限公司（以下简称硕运纺织）， 系事故发生单位，2018年3月9日成立，法定代表人吴国芹， 实际控制人施建明，注册地址：浙江省绍兴市柯桥区钱清街 道华星村，注册资本：壹佰陆拾捌万元整，统一社会信用代 码：91330621MA2BDXJ29N，企业类型：有限责任公司（自然 人独资），经营范围：生产、加工：针纺织品、家纺产品、 服装、窗帘、床上用品；批发零售：针纺织品、家纺产品、 服装及辅料、窗帘及窗饰、床上用品、五金交电、建筑装潢 材料、化工原料（以上除危险化学品及易制毒化学品）；货 物进出口，实际经营地址：位于绍兴厚创新材料科技有限公 司综合楼1号楼地下1楼。 2.绍兴厚创新材料科技有限公司（以下简称厚创新材 料），系事故发生园区，2018 年 8 月 1 日成立，法定代表人 张成海（2023 年 10 月 30 日变更为马定海），实际控制人为 徐万茂（占股 35%）、翁仁土（占股 30%）、马定海（占股 25%）、 张成海（占股 10%）。注册地址：浙江省绍兴市柯桥区安昌街 道大山西村，注册资本：壹仟万元整，统一社会信用代码： 91330621MA2BFBFK1U，企业类型：其他有限责任公司，经营 范围：纳米新材料研发制造：生产、加工、销售：针纺织品； 货物进出口。目前该园区内有承租企业 40 家，总占地面积约 89 亩，总建筑面积约15.6 万平方米，有8 幢厂房、1 幢宿舍 楼、1 幢办公楼。 事故发生单位地理位置详见下图1-3。 5 图 1 事故发生单位地理位置 图2 事故发生单位进口处 图3 事故现场（事故企业已搬离） （二）事故发生经过和瞒报情况 1.事故发生经过。事故调查开展时间距事发时间已有 4 个多月，经调查，事故企业已从厚创新材料搬离，事发时员 6 工已解散，涉事的扦经机已变卖，现场视频资料缺失，事发 现场已无法还原。事故调查组通过现场走访、调查询问、查 阅资料、现场勘查等方式，还原事发经过如下： 2023 年3 月 5 日 8 时许，硕运纺织扦经工陈长荣在厚创 新材料综合楼 1 号楼地下 1 楼西北侧 2 号扦经机旁整理扦经 机里的花式丝，在整理扦经丝过程中，因操作不当身体不慎 被机器卷入，后卡在扦经机轴盘上无法动弹。8 时20 分许， 陈长荣被附近工友发现，附近工友大声呼喊，后合力将陈长 荣从扦经机上解救下来。9 时16 分许，陈长荣被送至绍兴市 中心医院进行紧急抢救，后于当日 14 时 31 分许因救治无效 死亡。 2.事故瞒报情况。经查，事故发生后，吴国芹立即打电 话向施建明报告事故情况，施建明接报后，未向安昌街道办 事处报告事故情况，同时也未向应急管理部门和负有安全生 产监督管理职责的部门报告事故情况，存在瞒报事故行为。 （三）事故造成的人员伤亡和初步估计的直接经济损失 陈长荣，男，汉族，1974 年 8 月 13 日出生，湖南省永 州市人，系绍兴柯桥硕运纺织有限公司扦经工，在本次事故 中死亡。 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721） 及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有 关问题规定的通知》（安监总政法﹝2013﹞115 号）等规定， 初步估计直接经济损失约为135 万元。 （四）事发后经济赔偿情况 7 事发后硕运纺织妥善解决赔偿事宜，积极联系死者家属， 并于当天傍晚与死者家属达成经济赔偿协议，并按照协议要 求履行赔偿到位。 （五）死亡原因分析 事故调查组调阅了绍兴市中心医院的病历资料，根据病 历资料记载，陈长荣送至医院时经医生初步诊断呼吸心跳骤 停、挤压伤、肱骨骨折、多处挫伤。体格检查：体温：35.1℃， 脉搏：0 次/分，心率：0 次/分，呼吸：0 次/分，意识丧失， 枕部不规则裂伤，双瞳孔散大固定，对光反射消失，右下颌 见 10cm 左右挫裂伤，颈部挫伤，胸壁挫伤，腰臀部见 20cm 左右挫裂伤，脊柱呈生理弯曲，右肩畸形，右肩至右背部见 40cm 挫裂伤，右上肢挫伤，右上臂畸形。根据上述资料，结 合现场人员口供，综合分析判断陈长荣死亡原因为受扦经机 挤压后死亡。 二、事故直接原因 现场作业人员陈长荣安全意识淡薄，未穿戴任何劳动防 护用品的情况下，因操作不当不慎被卷入扦经机。同时作业 现场安全管理混乱，扦经机滚轴无安全防护罩，设备四周未 设置安全防护栏、安全警示标志等防护措施。 三、事故相关单位主要问题 （一）硕运纺织 1.未落实安全生产主体责任。未履行企业主要负责人职 责 1 ，未制定安全生产规章制度和安全操作规程，未健全安全 1 《安全生产法》第二十一条： 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设； （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程； 8 生产责任制，未制定生产安全事故应急救援预案，事故现场 处置不及时，未开展隐患排查治理，未明确安全生产管理人 员 2 ，未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训 3 ，员工 自我保护和安全意识薄弱，未如实上报生产安全事故 4 。 2.现场安全管理混乱。在不具备安全生产条件的地下一 楼从事生产生产经营活动 5 ，未为从业人员提供劳动防护用品 6 ，未落实作业场所安全防护措施，未在有较大危险因素的生 产设备上设置明显安全警示标志 7 。 （二）厚创新材料 1.园区内部管理混乱。公司股东之间存在纠纷，有内部 分歧，工程款支付、公章管理、厂房出租等方面存在管理漏 （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； （四）保证本单位安全生产投入的有效实施； （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产 工作，及时消除生产安全事故隐患； （六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； （七）及时、如实报告生产安全事故。 2 《安全生产法》第二十四条：矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装 卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。 前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全 生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。 3 《安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人 员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能， 了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员， 不得上岗作业。 4 《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位 负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于 1 小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部 门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。 5 《安全生产法》第二十条：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规 定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。 GB 50016—2014 《建筑设计防火规范》3.3.4 甲、乙类生产场所（仓库）不应设置在地下或半地下。 6 《安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用 品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 7 《安全生产法》第三十五条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上， 设置明显的安全警示标志。 9 洞，未建立安全生产管理组织架构，未健全安全生产责任制8， 企业主要负责人、安管员未履行安全生产管理职责。 2.违规出租厂房。将不具备安全生产条件的地下一楼出 租给他人，未与承租单位签订安全生产管理协议，未约定各 自的安全生产管理职责，未根据“一厂多租”的实际情况对 承租单位的安全生产统一协调、管理 9 。 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）建议追究刑事责任人员 施建明，作为硕运纺织有限公司实际控制人，未履行安 全生产主要负责人职责，未对员工进行安全生产教育培训， 未为从业人员提供劳动防护用品，未制定安全生产规章制度 和安全操作规程，未开展隐患排查治理，未在有较大危险因 素的生产设备上设置明显的安全警示标志，未如实报告生产 安全事故。对事故的发生和瞒报负有主要责任，涉嫌重大责 任事故罪，建议移送公安机关追究刑事责任。 （二）建议追究行政责任单位及人员 1.硕运纺织，未严格落实安全生产主体责任，现场安全 管理混乱，未按规定报送生产安全事故，对事故发生负有主 要责任，建议由柯桥区应急管理局依法予以行政处罚。 8 《安全生产法》第二十二条：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围 和考核标准等内容。 生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责 任制的落实。 9 《安全生产法》第四十九条第一款、第二款：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出 租给不具备安全生产条 件或者相应资质的单位或者个人。 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全 生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承 租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。 10 2.厚创新材料，违规出租厂房，园区安全管理混乱，对 事故发生负有次要责任，建议由柯桥区应急管理局依法予以 行政处罚。 3.张成海，作为厚创新材料法定代表人，未履行法定职 责，对事故的发生负有领导责任，建议由柯桥区应急管理局 依法予以行政处罚。 4.翁仁土，作为厚创新材料实际控制人之一，未履行法 定职责，对事故的发生负有领导责任，建议由柯桥区应急管 理局依法予以行政处罚。 5.徐万茂，作为厚创新材料实际控制人之一，未履行法 定职责，对事故的发生负有领导责任，建议由柯桥区应急管 理局依法予以行政处罚。 6.马定海，作为厚创新材料实际控制人之一，未履行法 定职责，对事故的发生负有领导责任，建议由柯桥区应急管 理局依法予以行政处罚。 五、事故防范和整改措施 （一）进一步压紧压实企业主体责任。全区生产经营单 位，特别是硕运纺织、厚创新材料，要深刻吸取事故教训，全 面开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，落实 落细全员安全生产责任制，明确从企业主要负责人到一线从业 人员的安全生产岗位责任，按规定设置安全生产管理机构，按 标准配备专兼职安全生产管理人员，持续健全完善安全生产规 章制度和操作规程，督促企业从业人员严格落实到位，强化安 全生产教育和培训，进一步加强现场安全管理，及时制止和纠 11 正从业人员违规作业行为，有效组织应急救援演练，杜绝生产 安全事故的发生。 （二）进一步牢固树立安全发展理念。全区各镇街、各 部门要要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产和消防安 全的重要指示批示和重要论述精神，始终坚持安全第一、预 防为主，牢固树立安全发展理念，压实压紧地方党政领导责 任、部门监管责任、企业主体责任和现场人员工作责任。落 实落细“国 15 条”“省 25 条”“市 35 条”“区 75 条” 安全生产重要举措，坚持最高标准、最严要求，以铁的手腕、 铁的措施，常态化组织安全生产风险隐患大排查大整治，从 根本上消除隐患、 从根本上解决问题。 （三）进一步强化安全生产专项整治。全区各镇街、各 部门要深刻汲取事故教训，切实增强政治敏感性，牢固树立 “隐患不排查、问题不整改就是事故”的理念，坚决克服麻 痹大意和侥幸思想，严格落实安全生产责任和各项工作措施， 举一反三推进安全风险隐患排查整治，尤其要深入开展全领 域“园中园”“厂中厂” 专项整治，严打违章作业、违法出 租、违规分包转包等行为，全面摸清并动态掌握底数家数，坚 持精准执法，切实抓好安全风险防范，坚决筑牢安全生产人民 防线。