北仑霞浦宁波钢铁有限公司“2·5”一般车辆伤害事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
- 1 - 仑应急〔 20 25 〕 11 号 宁波市北仑区应急管理局 关于要求批复 北仑霞浦宁波钢铁有限公司 “ 2 · 5 ” 一般车辆伤害事故调查报告 的请示 区人民政府： 2025 年 2 月 5 日 23 时 47 分，宁波钢铁有限公司物流部运 输作业区发生一起内燃机车车辆伤害事故 ， 造成 1 人死亡 ， 直接 经济损失人民币 220.34 万元。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第 493 号 ） 和 《 北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定 》 的 规定，宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局牵头 、 公安分局 、 区总工会等单位相关负责人员组成 ， 并邀请区监察委 员会参加的事故调查组 ， 展开事故调查 。 现调查工作已结束 ， 并 形成 《 北仑霞浦宁波钢铁有限公司 “ 2 · 5 ” 一般车辆伤害事故调 - 2 - 查报告》，呈报区政府。 当否，请批复。 附： 北仑霞浦宁波钢铁有限公司 “ 2 · 5 ” 一般车辆伤害事 故调查报告 宁波市北仑区应急管理局 202 5 年 3 月 17 日 ( 联系人：朱志辉，联系方式： 0574-89383399) 北仑霞浦宁波钢铁有限公司 “ 2 · 5 ” 一般车辆 伤害事故 调查报告 编制单位：北仑区生产安全事故调查组 202 5 年 3 月 目 录 一、事故基本情况 ............................................. 1 （一）事故发生单位概况 .................................... 1 （二）事故单位安全管理情况 ................................ 2 （三）事故发生经过 ........................................ 2 （四）应急救援情况 ........................................ 3 （五）事故现场情况 ........................................ 4 （六）人员伤亡、设备设施损坏和直接经济损失情况 ............ 7 二、事故应急处置及评估情况 ................................... 7 （一） 事故信息接报及流转情况 ............................. 7 （二） 医疗救治和善后情况 ................................. 7 （三） 事故应急处置评估 ................................... 8 三、事故原因分析 ............................................. 8 （一）直接原因分析 ........................................ 8 （二）间接原因分析 ........................................ 8 四、有关责任单位存在的主要问题 ............................... 9 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ....................... 9 （一）事故责任人员及处理建议 .............................. 9 （二）事故责任单位及处理建议 ............................. 10 六、事故主要教训 ............................................ 10 七、事故防范措施和建议 ...................................... 10 八、附件 .................................................... 11 - 1 - 北仑霞浦宁波钢铁有限公司 “ 2 · 5 ” 一般车辆 伤害事故调查报告 宁波市北仑区人民政府事故调查组 2025 年 2 月 5 日 23 时 47 分， 宁波钢铁有限公司 物流部运 输作业区发生一起内燃机车车辆伤害事故 ， 造成 1 人死亡 ， 直接 经济损失人 民币 220.34 万 元（ 不含事故罚款 ） 。 接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法 》 《生 产安全事故报告和调查处理条例 》 以及 《 北仑区生产安全事故报 告和调查处理若干规定 》 等规定 ， 宁波市北仑区人民政府立即成 立了由区应急管理局 牵头 、 公安分局 、 区总工会等单位相关负责 人员组成 ， 并邀请区 人民检察院 、 区纪委 、 区 监察委参加的事故 调查组 。 通过 调查组 现场勘查 、 调查取证 、 综合分析 ， 查明了事 故发生的原因 ， 认定了事故的性质 ， 提出了对有关责任人员 、 责 任单位的处理建议和改进工作的措施建议。 经调查认定 ， 该起事故 是 因员工违反安全操作规程 、 违章作 业导致的一般车辆伤害生产安全责任事故 。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 宁波钢铁有限公司 （ 以下简称 “ 宁波钢铁 ” ） ， 统一社会信用 代码 ： 913302007449761376 ， 成立日期 2003 年 1 月 14 日 ， 住所 地宁波市北仑区临港二路 168 号 , 法定代表人瞿涛 （ 董事长 ） ， 总 - 2 - 经理吴洪义，注册资本人民币 103.4544 亿元。经营范围：钢、 铁冶炼，钢压延加工，金属材料销售，炼焦，煤炭及制品销售 ， 进出口代理等。 （ 二 ）事故单位安全管理情况 宁波钢铁设置了专门的安全管理机构 ， 足额配备专职安全管 理人员，建立有较为完善的 《 安全管理规章制度 》 。向事故调查 组提供了员工三级安全教育培训考核记录、 2024 年度物流部安 全教育面授培训记录 、 安全生产目标管理责任书签订记录 、 物流 部岗位通用安全操作规程 、 内燃机车技术操作规程 、 内燃机车驾 驶作业员岗位安全操作规程及驾驶员上岗资格证等安全管理台 账资料。该企业对事故相关作业人员均开展过安全生产教育培 训 ， 对内燃机车驾驶操作 、 取罐送罐等岗位作业编制了针对性的 安全操作规程。 （三）事故发生经过 2025 年 2 月 5 日夜间， 宁波钢铁 物流部运输作业区铁运作 业二股正常开展作业 ， 在岗作业人员共 9 人 ， 包括 1 名值班工长 、 1 名铁运调度工程师、 1 名信号员及 6 名内燃机车驾驶员，作业 内燃机车 3 辆 。 主要作业内容为驾驶内燃机车挂鱼雷罐车 ， 从高 炉受铁口装运铁水 。 作业时每辆机车配备两名驾驶员 ， 6 人两两 依次轮换搭档，一人作业时另一人在车尾驾驶室内休息。当 晚 2 2 时 至 2 4 时 ， 涉事 的 186# 内燃机车当班驾驶员为石斌和杨子成 。 23 时 37 分， 186# 机车挂载 14# 、 23# 空鱼雷罐车，在距 离 - 3 - 1# 高炉东北约 500 米处的站 42 道待命，物流部铁运调度室向石 斌发出电子作业通知单 ， 作业任务为 ： 由高 15 道推进至 1# 高炉 炉下进行对位作业，石斌收到指令后开始执行作业计划。 23 时 43 分 ， 石斌下车执行行试拉 ； 23 时 44 分 ， 石斌步行进入车列南 端的 14# 鱼雷罐车调车棚内，遥控驾驶车辆以二档车速（ 约 10km/h ） 沿高 15 道向西南方向推进 ； 车列自东向西驶入 1# 高炉 炉下厂房并到达对位区域后 ， 并未按原计划制动停车 ， 而是继续 保持二档车速行驶状态 ， 遥控器也未发出停车信号 。 23 时 47 分 ， 车列一直向前撞倒铁轨尽头的止冲挡， 14# 罐车脱轨行驶至厂房 作业通道 ， 机车开始制动 ， 4 秒钟后调车棚撞裂前方的 1# 高炉软 水回水管道，车列停止，石斌被挤压在调车棚与管道之间。 （四）应急救援情况 23 时 47 分 ， 调度室内铁运调度工程师曹来宝通过监控发 现 186# 机车停车位置异常 ， 遂通过对讲机呼叫石斌 ， 经反复呼叫后 未得到回应。值班工长陈瑞高立即赶往 1# 高炉厂房，到达现场 后发 现 14# 鱼雷罐车下方对轮脱轨 ， 车列冲出轨道停于水泥地面 ， 止冲挡已被撞倒 ， 软水回水管道被撞击破裂 ， 未发现石斌 。 陈瑞 高将 14# 、 23# 鱼雷罐车分离，指挥杨子成驾驶 186# 机 车带 23# 鱼雷罐车驶离 高炉炉下 ， 停 至道岔位 ， 随即在作业现场展开搜寻 ， 于 23 时 55 分在调车棚发现被管道挤压受伤的石斌 。 陈瑞高立即 拨打公司消防站电话及 120 急救电话 ， 随后向物流部部长张涛电 话汇报了事故情况 。 2 月 6 日 0 时 01 分 ， 宁波钢铁消防站出动 2 - 4 - 辆消防车、 6 名队员到达现场对调车棚进行拆解，将石斌救出 。 事故发生后， 1# 高炉当班人员发现冷却水流量、压力报警 ， 立即启动紧急休风程序 ， 于 23 时 51 分开始快速减风 ， 2 月 6 日 0 时 20 分休风到零， 0 时 30 分，风口中小套切换至工业水维持 冷却。在此期间， 13 号风口因冷却强度不足烧穿，高炉内部的 高温焦炭喷出 ， 散落到风口平台和出铁场平台 ， 同时有火焰从烧 穿部位冒出 。 0 时 10 分 ， 高炉作业区员工张晋晋向消防站报警 ， 此时消防队员正在现场抢救伤员 ， 于是消防站值班人员拨打 11 9 电话请求北仑区消防救援大队支援 。 消防救援大队到场后 ， 在宁 波钢铁消防队协助下对平台上散落的高温焦炭进行打水降温 ， 控 制事态扩大。 1 时 40 分许，现场风险基本排除，消防救援大队 撤离，由宁波钢铁消防队员继续实施现场监护。 （五）事故现场情况 1. 事故现场勘验情况。 事故发生区域为宁波钢铁有限公 司 1# 高炉炉下厂房 。 勘验可见 ： 厂房区域自北向南铺设有高 16 道 、 高 15 道两条平行铁轨，长约 55m ，两轨间距约 10m 。高 15 道向 西终止于作业通道 ， 以铁质弧形止冲挡与通道隔离 ， 止冲挡西 侧 7.2 米处为 1# 高炉软水回水管道 ， 与地面平行南北向铺设 ， 高 约 2.5 米 。 14# 鱼雷罐车 （ 车长 23.9 米 ） 冲出西侧轨道尽头 ， 止冲 挡被车头调车棚撞断 ， 罐车下方第一轮对与车体脱离 ， 第二 、 三 、 四轮对已脱轨行驶至厂房作业通道，调车棚与 1# 高炉软水回水 管道碰撞后变形 ， 管道被冲撞破裂 。 186# 内燃机车挂 23# 空鱼雷 - 5 - 罐车停放于厂房外道岔区域。 勘验人员在调车棚发现 186# 机车 遥控器，经测试，在遥控模式下，遥控器可正常操作机车运行 ， 未存在使用功能故障。 详见下方现场照片。 图一 1# 高炉厂房高 15 道终端（由东向西拍） 图二 脱轨的第一轮对（由北向南拍） - 6 - 图三 机车从高 15 道冲出后调车棚与管道发生碰撞 图四 环氧地坪上脱轨轨迹（由东向西拍） - 7 - （ 六 ）人员伤亡 、设备设施损坏和直接经济损失 情况 1. 人员伤亡情况 。 事故造成 1 人死亡 ， 死者石斌 ， 男 ， 汉族 ， 1986 年 5 月 8 日出生，甘肃省兰州市城关区人，宁波钢铁有限 公司物流部运输作业区内燃机车驾驶员 。 2. 设备设施损坏情况。 事故造成宁波钢铁 1# 高炉软水回水 管破裂 、 10 个风口小套烧损 、 1 个风口中套烧损 、 部分电缆烧毁 ， 高炉紧急休风，检维修费用合计人民币 40.34 万元。 3. 直接经济损失情况。 事故造成 直接经济损失 总计 人民 币 220.34 万元（不含事故罚款 ） 。 二、事故应急处置及评估情况 （一） 事故信息接报及流转情况 2 月 5 日 23 时 53 分 ， 陈瑞高向物流部部长张涛电话汇报事 故情况 ， 张涛立即将事故信息电话报告公司总经理吴洪义以及安 保部相关负责人。 2 月 6 日 0 时 18 分，北仑区应急管理局城市 安全运行中心通过浙江省消防救援智慧平台了解事故相关信息 ， 迅速与宁波钢铁 、 北仑区消防救援大队指挥中心沟通了解现场情 况 ， 并立即组织人员前往事故现场进行应急处置 。 2 月 6 日 1 时 56 分，宁波市北仑区应急管理局将事故信息书面上报至北仑区 委办公室、区政府办公室及宁波市应急管理局，并跟进续报。 （二） 医疗救治和善后情况 2 月 6 日 0 时 34 分 ， 120 急救人员到达事故现场 ， 将石斌送 往宁波开发区中心医院抢救 。 2025 年 2 月 7 日 4 时 56 分 ， 石斌 - 8 - 经抢救无效死亡。 事故发生后 ， 宁波钢铁成立善后处置工作组 ， 全力做好家属 安抚和善后事宜。 2 月 11 日，善后处置工作全部结束。 （三） 事故应急处置评估 事故发生后 ， 宁波钢铁及时采取紧急休风等应急措施 ， 企业 内部消防机构响应迅速，及时到达现场展开前期应急救援与处 置 。 北仑区消防救援大队接警后遂行出动 ， 到场后采取有效措施 控制现场事态 ， 避免了事故后果扩大 。 区应急管理局 、 宁波市公 安局北仑分局等部门第一时间组织人员到场参与应急救援处置 工作 ， 通畅流转 、 上报事故信息 ， 有序管控事故现场及周边秩序 ， 妥善引导处理事故遇难者善后事宜，较好地履行了各自职责。 三、 事故原因分析 （一）直接原因分析 1. 人的不安全行为 ： 石斌在遥控操作机车进入特定作业区域 时 ， 未下车作业 ， 而是停留在调车棚内 ， 超越规定时速行驶 ， 未 及时采取制动措施。 2. 物的不安全状态 ： 铁质弧形止冲挡在车列冲击下 ， 无法起 到有效的止挡作用。 （二）间接原因分析 1. 根据宁波钢铁 《 物流部 （ 运输作业区 ） 岗位安全操作规程 》 《物流部工艺技术操作规程 》 《 GK1c 型内燃机车技术操作规程 》 及《高炉炉下取车送车作业（标准作业程序 SOP ） 》所载，机车 - 9 - 进入高炉下厂房前，驾驶人员必须执行一度停车和徒步安全检 查；对位作业时应当下车站立在对位标处，使用 I 档车速（ 约 3km/h ） 进行对位 ， 禁止使用速度 Ⅱ 、 Ⅲ 档 。 石斌安全意识淡薄 ， 违反公司安全操作规程作业 ， 将自身置于调车棚危险区域超速驾 驶机车，且注意力不集中，未能在事故发生前及时制动车列。 2. 宁波钢铁对铁运标准作业程序的执行管控不到位 ， 内燃机 车驾驶员岗位违章作业的行为时有发生 ； 对特殊作业区域安全防 护设施的合理性和有效性缺乏准确判断，对铁运作业存在的脱 轨、冲撞等风险未予以充分辨识和管控。 四、有关责任单位存在的主要问题 宁波钢铁未依法正确履行安全生产主体责任 ， 存在以下主要 问题 ： 一是安全管理制度和安全操作规程执行不到位 ， 对运输部 内燃机车驾驶岗位违章作业行为失管失察 ； 二是落实双重预防机 制不到位 ， 对铁运作业的安全风险辨识管控及事故隐患排查治理 不力 ； 三是开展岗位员工安全教育培训不到位 ， 致使机车驾驶岗 位人员安全意识松懈 ， 风险认知和避险能力不强 ， 甚至存在习惯 性违章作业现象。 五、对有关责任人员和责任单位的 处理建议 （一）事故责任 人员 及处理建议 1. 石斌 ， 宁波钢铁内燃机车驾驶员 。 违规操作驾驶机车作业 ， 对事故发生负有直接责任 。 鉴于其在事故中死亡 ， 建议免予追究 。 2. 吴洪义 ， 宁波钢铁总经理 。 未依法正确履行生产经营单位 - 10 - 主要负责人安全生产职责 ， 组织制定并实施本单位 安全生产规章 制度和 安全 操作规程 不力 ， 组织开展员工安全教育培训不力 ， 未 及时发现并消除本单位存在的生产安全事故隐患 ， 对事故发生负 有领导责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。 （二）事故 责任 单位及处理建议 宁波钢铁 。 未依法 正确 履行安全生产主体责任 ， 对事故发生 负有责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。 六、事故主要教训 此次事故的发生 ， 充分暴露 出一般工贸领域生产经营单位对 于某些特殊作业环节和作业区域的安全风险管控及事故隐患治 理能力尚存在不足 ， 安全操作规程的执行度尚待提高 ， 一线员工 主动严格遵守安全生产制度 、 程序 、 标准 、 规范的意识尚需加强 。 七、事故防范措施和建议 （一 ） 宁波钢铁 要深刻 汲取 事故教训 ， 举一反三 ， 切实依法 履行安全生产主体责任 。 要不断健全公司各项安全生产规章制度 和安全操作规程 ， 严格 督促 、 管控一线 作业人员 不折不扣执行标 准作业程序 ， 加大对作业现场 的 巡查检查力度 ， 杜绝违章作业行 为 ； 二要深入开展全厂区安全风险辨识和事故隐患排查 ， 确保各 风险点得到逐一管控 、 事故隐患及时整改闭环 ， 安全设施设备完 好有效，应急准备全面充分。三要立即组织开展事故警示教育 ， 结合全员安全教育培训工作，切实提高各岗位员工的业务水平 、 安全意识和避险自救能力 ， 杜绝类似事故再次发生。 - 11 - （二 ） 宁波市北仑区应急管理局 要认真吸取事故教训 ， 靠前 一步 、 主动作为 、 举一反三 ， 切实依法履行安全生产监督管理职 责 。 要加大对辖区内工贸领域生产经营单位安全生产巡查检查及 行政执法力度 ， 督促企业依法履行安全生产主体责任 ， 有效落实 双重预防机制 ， 不断完善安全生产规章制度 ， 严格执行各项安全 操作规程 ， 扎实做好全员安全教育培训 ， 持续提高本质安全水平 ， 严防各类事故发生。 八、附件 附 ： 宁波北仑宁波钢铁有限公司 “ 2 · 5 ” 一般车辆伤害事故 调查组名单 - 12 - 宁波市北仑区应急管理局办公室 20 2 5 年 3 月 1 7 日印发