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2020年5月16日约11时左右，位于北仑区霞浦街道临港二路168号宁波钢铁有限公司鼓风机站2号炉省煤器装置进行蛇形管更换作业时发生一起物体打击事故，导致1人死亡。接上级政府交转的事故举报线索，区应急管理局立即对相关单位开展核查，初步查证事故后，北仑区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及《关于印发北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（仑政〔2012〕51号）等规定，立即成立了由区应急管理局、公安分局、区总工会等单位相关负责人员组成，并邀请区监察委员会参加的事故调查组，展开事故调查。通过现场勘查、调查取证、综合分析，事故调查组现已查明事故原因，认定事故性质，提出了对相关责任单位和人员的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故相关单位情况及项目施工情况（一）事故相关单位1.苏华建设集团有限公司（以下简称苏华建设）成立于1982年09月30日，法定代表人：宋小华，总经理：宋健，住所地溧阳市泓口路333号，经营范围：建筑工程施工总承包，机电工程施工总承包，市政公用工程施工总承包，石油化工工程施工总承包，电力工程施工总承包，公路工程施工总承包，水利水电工程施工总承包，钢结构工程专业承包，起重设备安装工程专业承包，建筑机电安装工程专业承包，地基基础工程专业承包等。持有中华人民共和国住房和城乡建设部核发的建筑工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级等资质。2.宁波钢铁有限公司（以下简称宁波钢铁），成立日期2003年01月14日，法定代表人孔祥胜，注册资本1034544万元人民币，住所宁波市北仑区临港二路168号，经营范围：钢铁冶炼及其副产品和压延加工产品、焦炭的生产、销售；自营和代理货物及技术的进出口，但国家限定经营或禁止进出口的货物及技术除外；矿产品、建材的批发、零售；货物装卸；道路货物运输；冶金、焦化的技术开发、咨询。其他危险化学品经营：煤焦油、硫酸、硫磺、粗苯、氨溶液[含氨＞10％]带储存经营（凭甬市L安经（2018）0070许可证经营）。（二）项目情况2020年4月16日，苏华建设承接宁波钢铁能环部2#锅炉省煤气整体更换工程，双方签订《能环部2#锅省煤器整体更换》单项承包合同（合同编号20W6A0029），合同工期2020年5月5日至2020年5月31日，工程总价65万元。项目具体事宜由苏华集团104项目北仑片区负责人周生友负责。2020年4月周生友通过安徽籍男子李冲雇用包括李冲在内的十余名工人（分起重、焊工、管工、普工等四个工种），以项目部名义分别签订雇佣合同书。项目于2020年5月初正式施工。由苏华集团104项目部派驻宁波钢铁现场负责人寇淋实施现场管理。省煤器装置相关情况施工项目中省煤器分上、下两级，装置内错列排布蛇形管，其中上级省煤器内蛇形管76排，单排蛇形管高度约2.2米，下级省煤器内蛇形管86排，162排蛇形管全部更换。蛇形管Ф32*3，材质20#钢。二、事故经过及救援情况2020年5月16日，2号炉省煤器装置蛇形管更换工作继续进行。李冲等人分两批分别在上、下级省煤器装置作业，其中上级省煤器作业的人员为焊工江向阳、汤加业，管工杨增粮，普工任建生等四人。当日作业前，上级省煤器内原有蛇形管已经拆除，待安装的蛇形管全部靠在装置内侧墙壁，因吊装时人员站位需要，蛇形管上方另铺设了跳板，任建生站在跳板上使用手动葫芦起吊蛇形管短距离平移。杨增粮负责蛇形管与管口对接，江向阳、汤加业分别在装置上下两侧对管口进行焊接处理。上午11时左右，正在作业的杨增粮听到旁边传来叫喊声及钢管碰撞声，转头看到任建生呈站立状被若干排倾倒的蛇形管压住。杨增粮立即大声呼救。李冲听到声音后马上跑来，同杨增粮、江向阳、汤加业一起将任建生从蛇形管中救出并抬至地面。此时任建生尚有生命体征，项目现场负责人寇淋开车将任建生送往北仑开发区医院抢救，并将事故情况通知周生友。周生友得知事故后赶回北仑处理。当日下午16时许，医院宣告任建生经抢救无效死亡。5月18日，周生友同家属达成工亡赔偿事宜。5月19日,周生友安排将任建生遗体运回其户籍所在地。事故发生后，周生友未向当地政府部门及业主单位报告，仅在完成同死者家属的赔偿后，将事故告知104项目部负责人孙国优，孙国优得知后亦未再向公司主要负责人报告，上述行为构成事故瞒报。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况（一）人员伤亡情况。事故造成1人死亡，死者任建生，男，1973年10月26日生，汉族，户籍地河南省卢氏县文峪乡居民二组。（二）直接经济损失。事故造成直接经济损失人民币142万元（不含事故罚款）。四、事故原因（一）直接原因任建生在省煤器装置内吊装作业，未有效系挂安全带，不慎从跳板上坠落后，被倾倒的蛇形管挤压造成死亡。（二）间接原因苏华集团未正确履行安全生产主体责任，项目施工安全管理不善。一是安全生产责任制不落实，项目部未同施工人员签订安全生产责任书，也未在雇佣合同中明确安全生产职责；二是未有效开展培训教育工作，未按要求正常开展三级安全培训教育，部分员工经短暂安全告知即上岗作业；三是安全技术交底不落实，蛇形管倒运过程中无专人监护，高空作业未落实双重防护措施。四是隐患排查及整改落实不力。检查记录显示，事故发生前多次存在倒运人员站位不当的情况，项目管理人员未及时采取有效措施，消除安全隐患。五、事故性质根据事故原因分析，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故，且有瞒报情节。六、事故责任认定及处理建议（一）事故相关人员责任及处理建议1.任建生，普工。安全意识淡薄，作业过程中安全防护措施不到位，对事故发生负有直接责任。因在事故中死亡，建议免予追究。2.宋健，苏华集团总经理。未依法正确履行安全生产管理职责，未健全并落实公司安全生产责任制，未有效组织实施员工培训教育，隐患排查工作开展不力，对事故发生负有主要领导责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。3.孙国优，周生友，项目施工管理不到位，未按规定报告事故，建议由应急管理部门依法对瞒报事故行为进行行政处罚，另外建议苏华集团针对二人其他履职不力的行为根据公司内部规定进行处理。（二）事故相关单位责任及处理建议苏华集团。组织开展员工培训教育不到位，吊装作业安全管理不善，事故隐患排查不力，对事故发生负有主要管理责任,建议由应急管理部门依法给予行政处罚，并对公司瞒报事故行为依法予以责任追究。七、事故整改防范措施意见（一）苏华集团要深刻吸取事故教训，举一反三，认真落实整改。要严格按照法律法规要求，切实落实企业安全生产主体责任。要进一步加强各个项目部的管理力度，夯实作业场地的安全管理职责。督促各项目负责人严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程。进一步规范从业人员的培训教育流程，提高从业人员安全生产意识。落实施工作业中的各项安全防护措施，认真开展工地安全检查及隐患排查，确保生产安全。（二）宁波钢铁要认真吸取事故教训，认真履行安全生产统一协调管理职责，强化对厂内各项施工项目的监督检查工作，督促施工单位严格落实各项安全生产管理制度和各项施工安全防护措施，严防各类事故发生。（三）宁波市北仑区应急管理局要认真吸取事故教训，举一反三，加强对宁波钢铁的安全生产监督管理。要进一步督促宁波钢铁履行安全生产主体责任，加强对内部施工项目的统一协调管理，切实有效落实各项安全管理措施，指导企业不断提高安全生产管理水平，严防各类事故发生。北仑区生产安全事故调查组2020年10月14日