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索引号: 11330802002618832N/2024-00053 公开方式: 主动公开 发布单位: 应急管理局 成文日期: 2024-01-04 发文字号: 有效性: $ 信息索引号： 11330802002618832N/2024-00053 主题分类： 发布机构： 应急管理局 成文日期： 2024-01-04 文号： 规范性文件编号： 公开方式： 主动公开 有效性： 中通文博技术服务有限公司衢州分公司“11·4”高处坠落事故调查报告 发布时间：2024-01-04 16:52 访问次数： 发布机构：应急管理局 信息来源：应急管理局 分享： $ ) 目录 一、事故基本情况 5 （一）事故相关单位情况 5 （二）事故相关人员情况 6 （三）项目基本情况 6二、事故发生、救援、善后处理情况 6 （一）事故发生经过 7 （二）事故应急救援处置情况 7 （三）事故善后情况 7三、事故发生的原因及事故性质 7 （一）事故原因 7 （二）事故性质 8四、事故责任的认定和对事故责任者的处理建议 8 （一）建议给予行政处罚的单位及人员 8 （二）建议给予内部处理的单位及人员 9 （三）建议不予追究责任人员 9五、事故防范和整改措施 10六、有关要求 11 中通文博技术服务有限公司衢州分公司“11·4”高处坠落事故调查报告 2023年11月4日16时许，中通文博技术服务有限公司衢州分公司在柯城区石室乡九龙村横路自然村进行通信光缆移位施工时，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失168万元。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院〔493〕号令）《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）《柯城区人民政府办公室关于印发〈柯城区生产安全事故调查办法〉的通知》（柯政办发〔2022〕20 号）的规定，柯城区人民政府成立了由区应急管理局牵头，区纪委区监委、衢州市公安局智造新城分局、区人社局、区总工会、石室乡政府等单位组成的事故调查组，并邀请区检察院派员参加事故调查工作。同时，委托安全生产专家对事故进行技术分析鉴定。事故调查坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质、分清了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了防范措施。经调查认定，中通文博衢州分公司“11·4”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故相关单位情况。中通文博技术服务有限公司衢州分公司（以下简称中通文博衢州分公司），成立于2019年12月5日，统一社会信用代码：91330802MA2DHM5319，经营范围：信息系统运行维护服务；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；建设工程施工；施工专业作业。（二）事故相关人员情况1.姜某，男，51岁，柯城区航埠镇莫家村刘家山人，在事故中死亡。2.叶某，男，55岁，柯城区航埠镇莫家村人，施工现场带班班长。3.徐某，男，57岁，柯城区航埠镇塘下村人，事故施工组成员。4.郑某，男，59岁，姜家山乡三山村人，事故施工组项目经理。5.徐某，男，47岁，浙江桐庐县人，中通文博衢州分公司总经理。（三）项目基本情况中国电信股份有限公司衢州分公司（以下简称衢州电信公司）与浙江省通信产业服务有限公司衢州市分公司（以下简称通服衢州公司）签订了线路设计和维护的框架协议，通服衢州公司将光缆线路施工分包给中通文博衢州分公司。衢州电信公司的通信光缆经过石室乡九龙村横路自然村一农户阳台上方，应该农户要求，需要将光缆线移开，中通文博衢州分公司将该施工派单给项目经理郑某。二、事故发生、救援、善后处理情况（一）事故发生经过。接到公司派单后，郑某安排叶某、姜某、徐某三人于11月4日前去施工。施工地点位于横路自然村乌引河道东侧。施工需先将原有三根旧钢绞线剪断，并更换新钢绞线，待拉紧后，再将光缆挂在新钢绞线上。旧钢绞线有三处需要剪断，分别是新立电缆杆，农户房子边上老电缆线杆及跨河的正上方。下午4时许，旧钢绞线前两处已剪断，徐某坐在吊板上挂光缆，姜某将铝合金梯子搭在新的钢绞线上准备剪断最后一处旧钢绞线，叶某在下面扶住梯子。当姜某爬上梯子准备作业时，新钢绞线突然从接续卡扣内脱出，梯子失去上部支撑后断裂，姜某坠落到河道边的混凝土河堤上（坠落垂直高度约5.3米）。徐某同时坠落，但由于其身上的吊板挂钩挂住了光缆，减缓了坠落速度，加之落在河道中，所以其未受伤。（二）事故应急救援处置情况。事故发生后，叶某和徐某以及附近村民一起把姜某从河堤抬上地面，当时姜某已无意识。叶某让其他人拨打120，自己则给他做心肺复苏直到救护车赶来，随后姜某被送往衢化医院，经抢救无效于当日死亡。（三）事故善后情况。事故发生后，中通文博衢州分公司积极和家属进行谈判，签订补偿协议，郑某和叶某也对家属予以补偿。善后处置工作平稳有序，未出现不稳定情况。三、事故发生的原因及事故性质（一）事故原因因事发点位无监控设备，经过对现场的勘察，对相关人员的调查询问，并结合查阅相关规范、规程，调查组认定事故原因如下：1.直接原因人的不安全行为： 施工班组架设吊线时，在架空飞线档内未采取整条架设，而在中间接续；同一架空飞线档内同时有两人进行作业，导致钢绞线挂载过重；未按规范要求的夹板法或另缠法进行钢绞线接续。物的不安全状态：违规使用架空线路施工禁用的金属梯进行架空登高作业，施工前未对梯子进行仔细检查，未发现梯子原有陈旧裂纹。2.间接原因中通文博衢州分公司对员工进行的安全操作规程、作业指导书的教育培训不到位，姜某上岗前未进行三级安全教育；施工前未按作业指导书要求进行安全技术交底；指派无高空作业证的徐某、姜某从事高处危险作业；安全管理不严格，未能督促员工落实本单位安全操作规程；安全隐患排查不落实，未能及时消除事故隐患。（二）事故性质。调查组认定中通文博衢州分公司“11·4”高处坠落事故是一起生产安全责任事故，事故等级是一般。四、事故责任的认定和对事故责任者的处理建议根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，对事故有关责任单位和责任人员提出如下处理建议：（一）建议给予行政处罚的单位及人员1.中通文博衢州分公司，未严格履行安全生产主体责任，对从业人员进行的安全生产教育培训不到位，致使员工缺乏必要的岗位作业技能和安全意识；使用不具备高空作业资格证书的人从事高空作业；安全隐患排查制度落实不到位，未能排查消除施工工具的安全隐患，对“11·4”事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。2.徐某，作为中通文博衢州分公司总经理、安全生产主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，组织制定并实施安全生产规章制度和作业规程不到位；组织制定并实施安全生产教育培训不到位，针对性不强；督促、检查安全生产不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。（二）建议给予内部处理的单位及人员1.郑某，作为项目经理，安全生产意识淡薄，安全管理职责不落实，未进行现场安全技术交底，未对施工工具进行检测检查，未能督促员工按相关操作规程进行作业，建议由中通文博衢州分公司按照公司规定予以处理。2.叶某，作为现场带班班长，未严格履行现场安全管理职责， 安全生产意识淡薄、业务不精通，违反操作规程作业。建议由中通文博衢州分公司按照公司规定予以处理。（三）建议不予追究责任人员姜某，安全意识淡薄，无证上岗，未按操作规定施工，导致自己从高处坠落致死。因在本起事故中死亡，建议不予追究责任。五、事故防范和整改措施事故中各相关方要引以为戒，深刻反思，汲取教训，切实负起安全生产责任。1.中通文博衢州分公司，要深刻吸取此次事故的沉痛教训，强化底线思维，一是要组织开展全员安全生产教育培训，重点开展本岗位安全操作规程和应急处置措施学习，切实做好公司三级安全教育培训；二是全面加强现场管理，严格制定并落实施工技术要求和操作规程，进一步规范施工人员安全操作行为；三是要加强对施工班组的督查、考核，采取切实有效的奖惩手段倒逼施工人员落实各项安全管理制度和作业规程，坚决杜绝类似事故再次发生。2.通服衢州公司，要强化底线思维、红线意识，明确与分包单位各自的安全生产权利、义务，切实加强对分包单位的统一协调、管理工作，定期对分包单位进行安全检查，建立相应的安全生产考核机制，督促分包单位落实安全生产法律法规和安全管理制度。3.石室乡政府，要切实加强对辖区内项目的管理，有效提升安全管理水平。要加强对在建工程项目的日常监督检查，督促施工单位落实各项安全措施。要充分发挥安全生产社会化服务机构的作用，围绕安全管理人员履职、现场安全防护措施设置、各类管理制度落实、作业人员安全教育培训及持证上岗等重点方面开展在建工程大排查大整治工作，确保排查整治扎实开展、取得实效。六、有关要求以上涉及的对相关事故责任者的处理情况、整改意见与措施的落实情况，自责任追究完结、整改结束之日起15日内书面报柯城区安委办。 中通文博技术服务有限公司衢州分公司“11·4” 高处坠落事故调查组 2023年12月22日