张家界市应急管理局|桑植县澧源镇“11·16”较大火灾事故调查报告
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桑植县澧源镇“11·16”较大火灾 事故调查报告 张家界市人民政府 桑植县澧源镇“11·16”较大火灾事故调查组 2025 年 4 月 — 1 — 目 录 一、事故基本情况 （一）起火建筑基本情况 ...................................................................... 4 （二）起火建筑规划建设审批情况 ...................................................... 4 （三）起火房间基本情况 ...................................................................... 5 （四）房屋租赁基本情况 ...................................................................... 6 二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况 （一）事故发生经过 .............................................................................. 7 （二）应急响应情况 .............................................................................. 7 （三）灭火救援情况 .............................................................................. 8 （四）善后处置情况 .............................................................................. 9 三、现场勘查、检验鉴定和相关调查情况 （一）现场勘查情况 .............................................................................. 9 （二）电压数据鉴定情况 ...................................................................... 9 （三）死亡原因鉴定情况......................................................................9 （四）相关调查情况 ............................................................................ 10 四、事故原因分析及性质 （一）直接原因 .....................................................................................10 （二）火灾蔓延扩大的原因 ................................................................ 10 （三）造成人员伤亡的原因 ................................................................ 11 （四）事故性质............................................................................. .......12 — 2 — 五、政府及相关单位存在的主要问题 （一）桑植县澧源镇人民政府..............................................................12 （二）桑植县澧源镇文昌街社区居民委员会.......................................12 （三）桑植县公安局澧源镇派出所.................... ..................................13 （四）桑植县住房和城乡建设局..........................................................13 （五）桑植县消防救援大队..................................................................13 六、对有关责任单位和责任人员的处理建议 （一）建议追究刑事责任人员..............................................................13 （二）相关责任人员处理建议..............................................................13 （三）其他建议......................................................................................14 七、事故防范和整改措施建议 （一）严格落实消防安全责任..............................................................14 （二）加强全民消防安全教育培训......................................................15 （三）常态化开展消防宣传..................................................................15 （四）抓实抓细各项消防安全整治行动..............................................16 （五）加大消防经费投入......................................................................16 — 3 — 桑植县澧源镇“11·16”较大火灾事故调查报告 2024 年 11 月 16 日 04 时 30 分许，桑植县澧源镇八一路一 住宅发生火灾，导致 7 人死亡，过火面积约 300 平方米，经济损 失约 871 万元。 事故发生后，应急部副部长徐加爱、省委书记沈晓明、省长 毛伟明、常务副省长张迎春及省应急厅厅长杨昆等领导先后作出 批示，要求全力组织搜救，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作， 查明原因追责问责，举一反三开展安全检查，坚决防范类似事故 再次发生。国家消防救援局、省消防救援总队先后派专家赶赴桑 植县指导事故处置工作。省安委办对该起事故调查进行挂牌督 办，并派专员赴桑植县现场指导。 根据《中华人民共和国消防法》、《湖南省火灾事故调查处 理规定》，市人民政府成立由市委常委、常务副市长尚生龙任组 长，市政府副秘书长杨力鹏、市应急局局长李耕田、市消防救援 支队支队长周宏和桑植县人民政府常务副县长陈星任副组长，市 应急局、市消防救援支队、市公安局、市委宣传部、市委网信办、 市住房城乡建设局、市总工会、国网张家界供电公司、桑植县人 民政府为成员单位的桑植县澧源镇“11·16”较大火灾事故调查组 （以下简称调查组）。调查组下设技术组、管理组、综合组和应 急处置评估组。同时，邀请市纪委监委参与调查监督。国家消防 救援局、省消防救援总队派出专家指导火灾原因调查。 — 4 — 事故调查组通过现场勘验、查阅资料、调查取证，聘请专家 进行实验测试、检测鉴定和分析论证，查明了事故发生的经过、 原因、人员死亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任， 提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因 及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、事故基本情况 （一）起火建筑基本情况 起火建筑位于桑植县澧源镇八一路 008 号，共 1 栋建筑，该 住宅楼西邻八一路，东邻印象桑植餐厅，南邻祥天大酒店，北邻 澧水河。起火建筑为砖混结构，东西长 18.0 米，南北长 27.3 米， 高 19.0 米，总建筑面积 2330 平方米。地上 1 层西侧临街面为门 店，非临街面为居民住宅。地上 2 至 6 层为居民住宅，其中 2 至 5 层为标准层，每层 3 户，第 6 层 2 户，共 15 户。局部设有地 下一层，用作杂物间。起火部位位于 203 室，过火面积约 300 平 方米。 （二）起火建筑规划建设审批情况 1999 年 10 月 5 日，该住宅楼开工建设，总投资金额 94 万 元。1999 年 11 月 4 日，桑植县建设委员会向桑植县澧源镇民族 商业公司下达工程规划审批。2000 年 3 月 13 日，桑植县建设工 程管理局向建设单位下发施工许可证，施工单位为桑植县第三建 筑工程公司。2000 年 7 月 31 日，该住宅楼竣工。2000 年 8 月 8 日，桑植县建筑工程质量安全监督站核发建筑工程验收综合评定 — 5 — 书，评定意见为合格。起火建筑无物业服务企业，未成立业主委 员会。 图1 现场方位图 （三）起火房间基本情况 起火的 203 室房屋产权所有人为吴某某，于 2022 年 5 月 12 日租给宋顺手机快修店经营者宋某某。事发前，203 室内客厅供 宋顺手机快修店送货员宋某某和王某日常休息，室内摆放了沙 发、床、木柜、烤火架、桌椅等家具，电脑、空调、饮水机、烟 灶等家用电器，自行车、置物架、纸盒等生活用品以及包括屏幕、 盖板、电池、塑料手机壳、充电器等在内的手机配件若干。 — 6 — 图2 203室物品复原图 （四）房屋租赁基本情况 2022 年 5 月，甲方吴某某（出租方）与乙方宋某某（承租 方）签订房屋租赁合同，将桑植县澧源镇和平街的房屋（桑植县 澧源镇八一路 008 号住宅楼 203 室）出租给乙方用于居住，租金 为每年 1.5 万元整。租赁合同第 5 条约定在租赁期内，承租人（乙 方）是房屋的实际管理人，该房屋内发生的一切安全事故均由承 租人自行承担，与出租人（甲方）无关。租赁合同第 6 条约定承 租人（乙方）在租赁期内，不得改变房屋结构及其设施。 二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况 — 7 — （一）事故发生经过 2024 年 11 月 16 日 04 时 30 分许，203 室客厅有烟气飘散； 04 时 47 分，203 室客厅内地面连续出现跳动的映射火光；04 时 49 分，203 室北面阳台窗户冒烟，烟气从建筑物北面向楼上蔓延； 04 时 52 分，三楼楼梯间出现烟雾，烟气沿楼梯间向上蔓延；05 时 02 分 06 秒，303 室彭某（火灾中死亡）报警；05 时 03 分 07 秒，602 室宋某某报警；05 时 04 分 35 秒，303 室田某（火灾中 死亡）报警；05 时 08 分，203 室北面阳台窗户冒火，火势沿北 面窗户向楼上蔓延，303 室阳台窗户过火燃烧；05 时 12 分，203 室南面窗户冒火，火势沿南面窗户向楼上蔓延，303 室南面窗户 过火燃烧；05 时 14 分，三楼楼梯间出现火光（三楼监控），三 楼楼梯口窗户过火燃烧，火灾遇难人员均位于 303 室。 （二）应急响应情况 事故发生后，张家界市人民政府立即启动应急响应预案，市 委书记刘革安等市领导第一时间赶往现场，成立现场指挥部，组 织公安、应急、消防、民政、医疗卫生等部门全力展开灭火、搜 救、善后及家属安稳工作。11 月 16 日下午，市委常委、常务副 市长尚生龙召开全市安全生产和消防工作紧急电视电话会议，通 报了桑植县“11·16”较大火灾事故情况，传达学习领导指示批示 精神，要求全面加大消防安全宣传力度，深入开展火灾安全隐患 排查，严防类似事故再次发生。现场成立了桑植县澧源镇“11·16” 火灾事故处理领导小组，全力以赴做好现场核实、事故调查、善 — 8 — 后处置、追责问责和舆情引导等处置工作。桑植县县长梁高武， 常务副县长陈星等领导赶赴现场调度指挥，成立处置工作专班， 全力开展现场处置、舆情引导、家属安抚和救济等工作。 （三）灭火救援情况 2024 年 11 月 16 日 05 时 02 分，桑植县消防救援大队指挥 中心接到报警：桑植县澧源镇八一路一住宅楼发生火灾。桑植县 消防救援大队先后调派文明路消防救援站 4 车 17 人前往处置。 05 时 09 分，文明路消防救援站到达火灾现场，立即组织火灾扑 救和人员搜救，同时向张家界消防救援支队指挥中心报告请求增 援，支队指挥中心接报后，立即调集 5 车 25 人前往增援，支队 全勤指挥部遂行出动，到达现场后与属地消防救援人员联合开展 救援。05 时 35 分至 06 时 36 分，先后营救出 24 名被困人员。 07 时 25 分，二楼火势基本扑灭。07 时 36 分，三楼火势基本扑 灭。07 时 49 分，在起火建筑三楼 303 室阳台位置发现第一名被 困人员田某，已无生命体征；08 时 02 分，在 303 室阳台位置发 现第二名被困人员田某，已无生命体征；08 时 27 分，在 303 室 阳台位置发现第三名被困人员田某某，已无生命体征；08 时 39 分，在 303 室卫生间位置发现第四名被困人员冯某某、中间卧室 位置发现第五名被困人员彭某，均已无生命体征；09 时 27 分， 在 303 室中间卧室位置发现第六名被困人员田某某，已无生命体 征；09 时 32 分，在 303 室中间卧室位置发现第七名被困人员黄 某，已无生命体征。10 时 40 分，救援行动结束。 — 9 — （四）善后处置情况 张家界市委、市政府全力督促指导桑植县人民政府及相关单 位认真稳妥做好了事故死亡人员家属安抚、遇难者身份确认和善 后处理等工作。 三、现场勘查、检验鉴定和相关调查情况 （一）现场勘查情况 1. 起火时间认定：根据监控视频和应急管理部天津消防研 究所出具的编号为 SX240638 的《视频分析意见》，判定起火时 间为 2024 年 11 月 16 日 04 时 30 分 37 秒。 2. 起火部位认定：根据监控视频和应急管理部天津消防研 究所出具的编号为 SX240638 的《视频分析意见》，判定起火部 位位于澧源镇八一路 008 号住宅楼 203 室客厅。 3. 起火点认定：根据监控视频和应急管理部天津消防研究 所出具的编号为 SX240638 的《视频分析意见》，判定起火点位 于距离 203 室客厅北面隔断 0-0.9 米、东墙 0-1 米范围内。 （二）电压数据鉴定情况 根据应急管理部天津消防研究所出具的编号为 SX240637 的 《数据提取分析意见》，调取的电力公司用电记录显示电压数据 无明显异常，未发现存在与火灾发生相关的异常因素。 （三）死亡原因鉴定情况 7 名遇难者全身均有不同程度的烧烫伤，口鼻部可见蕈样泡 沫及粉红色血性液体流出，可见炭末沉着，气管可见蕈样泡沫及 — 10 — 烟灰、炭末沉着，气管粘膜充血等热作用呼吸道综合征，符合生 前烧死的尸体征象。 （四）相关调查情况 根据气象证明资料，11 月 16 日 04 时至 07 时，气温为 17.9℃， 无降水量，相对湿度为 93%左右，发生火灾前无雷电活动，可排 除雷击引发火灾；根据桑植县公安局调查，无证据和线索证明系 他人纵火，可排除人为纵火引发火灾；起火建筑附近无烟囱，当 天没有放烟花情况，现场未发现烟花残留物，可排除外来火源引 发火灾；起火点处电气线路及墙壁插座未发现故障痕迹，电压数 据无明显异常，可排除电气故障引发火灾。 经视频分析，203 室客厅区域先有白色烟气弥漫，随后出现 强烈的光影闪烁现象，若干分钟后出现“嘭嘭嘭”声音，伴随有“嘶 嘶”的气体泄漏声，符合锂电池热失控特征；提取的火场残留物 样品中电池损毁严重，壳体呈现变形、鼓胀、缺失现象，部分电 池烧损严重，内部卷芯破损缺失，部分样品中有电池热失控痕迹。 经现场勘验，起火点处残留有锂电池燃烧残骸，起火点附近区域 未发现具有自燃属性物质及自燃形成的燃烧痕迹。 四、事故原因分析及性质 （一）直接原因 经现场勘查鉴定、检验检测和起火原因分析，认定桑植县澧 源镇“11·16”较大事故系锂电池发生热失控引发。 （二）火灾蔓延扩大的原因 — 11 — 1. 火灾发现比较晚，失去处置初期火灾的时机。监控视频 显示，4 时 30 分 37 秒，203 室客厅区域开始冒烟，指挥中心接 到第一报警时间为 5 时 02 分 06 秒，前后相差超过 30 分钟，火 灾被发现时火势已变大，难以有效处置。 2. 外搭防盗网储物空间是竖向蔓延的主要原因。203 室拆除 客厅南侧窗间墙加设宽度为 80 厘米的防盗网用作储物空间，303 室在三楼楼梯间外墙窗口加设宽度为 50 厘米的防盗网并堆放大 量可燃物，203 室着火后，火势通过储物空间迅速向 303 室蔓延。 3. 发现火灾时处置方式不当，加快火灾发展。住在 602 室 的宋某某发现火灾后，迅速下楼打开 203 室户门查看情况，当发 现大量烟气往外冒出，无法进入室内处置后，在未关闭户门的情 况下，直接上楼组织家人逃生，导致 203 室户门在火灾发生后长 时间处于敞开状态，烟气通过入户门迅速进入楼梯间，同时，新 鲜空气不断补入，加速火灾蔓延扩大。 4. 火灾荷载大，火势发展燃烧猛烈。过火的住宅室内吊顶、 墙面、隔断采用大量木质材料装修，203 室擅自改变建筑使用功 能，在住宅内存放包括塑料手机壳、手机盖板、屏幕、充电器、 锂电池等在内的各种手机配件，加大火灾荷载大，燃烧猛烈。 （三）造成人员伤亡的原因 1. 未第一时间逃生，错过黄金逃生时间。5 时 02 分 06 秒彭 某（火灾中死亡）报警；监控显示：5 时 06 分 10 秒，203 室北 面阳台窗户有明火冒出，伴随大量黑色烟气，此时 303 室尚未着 — 12 — 火，从报警到明火出现有近 4 分钟时间，303 室被困人员具有逃 生时机。 2. 火势和防盗网封堵了逃生通道，被困人员无法逃生。303 室入户门与防盗网储物空间相近，303 室着火后，入户门被火封 堵，且 203 室户门未关闭，大量烟气涌进入楼梯间，303 室被困 人员无法从入户门逃生。303 室所有窗户均设有防盗网，进一步 封堵人员逃生通道，导致被困人员发现火灾后无法逃生。 （四）事故性质 经调查认定，该起事故为一起较大火灾事故。 五、政府及相关单位存在的主要问题 （一）桑植县澧源镇人民政府 澧源镇政府未严格落实消防安全“网格化”管理工作；对文昌 街社区消防安全工作督导力度不够；督促指导社区开展“消防安 全进家庭”“敲门行动”“三清三关”等消防宣传、教育培训工作不 力。贯彻落实国家消防安全有关法律法规及规定不到位，属地监 管不力，消防安全检查流于形式，安全隐患排查治理不彻底。 （二）桑植县澧源镇文昌街社区居民委员会 文昌街社区消防安全相关制度、安全隐患排查整治工作落实 不力，开展消防检查、火灾隐患整改不彻底；消防设施、器材等 损坏未及时进行维修、更换，未及时向上级政府汇报相关情况。 文昌街社区未组织桑植县澧源镇八一路 008 号住宅楼业主或使 用人签订防火协议，明确消防安全管理责任；未严格落实消防安 — 13 — 全“网格化”管理工作；“消防安全进家庭”“敲门行动”“三清三关” 等消防安全宣传、教育培训工作不实不细，没有做到全覆盖。 （三）桑植县公安局澧源镇派出所 桑植县公安局澧源派出所未严格落实相关消防法律法规，消 防安全监督管理职责履行不到位，指导文昌街社区开展“消防安 全进家庭”“敲门行动”“三清三关”等工作不力。 （四）桑植县住房和城乡建设局 对无物业的小区或住宅楼，没有加强对澧源镇、文昌社区相 关工作的指导。对镇政府开展老旧小区改造排查工作指导不到 位，未将关系民生的消防隐患排查整改作为优先办理事项。 （五）桑植县消防救援大队 桑植县消防救援大队对澧源镇政府和澧源派出所开展“消防 安全进家庭”“敲门行动”“三清三关”等工作指导不力。 六、对有关责任单位和责任人员的处理建议 （一）建议追究刑事责任人员 宋某某，男，203 室租赁户，在 203 室内存放废旧锂电池导 致引发火灾，对此次事故发生负有直接责任，因涉嫌失火罪于 2024 年 11 月 17 日被桑植县公安局立案侦查。 （二）相关责任人员处理建议 在事故调查过程中发现的 14 名地方政府及有关部门公职人 员履职方面的问题线索及相关材料，已移交纪检监察机关，对有 关人员的党纪政务处分，根据管理权限，由纪检监察机关提出。 — 14 — （三）其他建议 1. 责成桑植县人民政府向张家界市人民政府作出书面检 查。 2. 责成桑植县人民政府在全县安全生产会上对澧源镇人民 政府通报批评。 七、事故防范和整改措施建议 该起火灾事故后果严重，教训极其深刻，必须警钟长鸣、举 一反三。各级、各单位要严格落实省委、省政府和市委、市政府 对安全生产工作的部署要求，始终坚持人民至上、生命至上，统 筹发展和安全两件大事，坚决维护人民群众生命财产安全。 （一）严格落实消防安全责任。各级党委政府全面落实“党 政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，制定党政领 导干部和行业部门消防安全“职责清单”和“工作清单”，将消防安 全抓到乡镇街道、抓到村居两委，沉到一线、一抓到底。住建部 门要加强物业服务企业的监督管理，加强对乡镇老旧小区排查整 治工作和无物业小区（居民楼）管理工作的指导，将涉及民生的 消防安全隐患排查整治作为优先事项；公安部门要督促派出所依 法开展日常消防监督检查，加强消防宣传教育。社区要确定 1 至 2 名消防专（兼）职管理人员，严格落实消防安全“网格化”管理， 扎实开展消防安全巡查、消防演练、消防宣传等工作。物业服务 企业要严格落实建筑楼长制度，重点围绕用火用电、易燃可燃物 品等致灾因素，以及容易导致火灾蔓延扩大和人员伤亡的关键要 — 15 — 素，扎实开展“风险自知、安全自查、隐患自改”活动。没有物业 服务的小区，社区应组织业主或使用人签订防火协议，明确消防 安全管理责任，对消防设施、器材和疏散通道、安全出口、消防 车通道进行维护管理。 （二）加强全民消防安全教育培训。各部门要落实管行业管 安全的职责，结合行业特点定期组织消防安全培训，提升全民消 防安全管理能力。各级党校要把消防安全教育纳入党政干部培训 内容，不断提升党政干部消防安全管理能力。消防部门要加强乡 镇（街道）、社区、公安派出所、重点单位开展消防安全隐患排 查、消防宣传等能力培训和指导，提升其发现整改消防安全隐患 和消防宣传能力。教育部门要将消防安全培训纳入中小学校课后 服务内容，通过开展消防安全教学竞赛、消防安全开学第一课等 活动，不断提升师生消防安全能力。各单位要将消防安全教育纳 入干部职工培训计划，提高行业从业人员消防安全意识和自防自 救能力。 （三）常态化开展消防宣传。全市各级、各部门要提高思想 认识，统筹宣传资源，广泛开展消防宣传，切实提升全民消防安 全意识和自防自救能力。要利用广播、电视、报刊、互联网、“村 村响”、 面对面宣传和“敲门行动”等多种途径，结合地区特点、 季节特点等有针对性的开展消防宣传。宣传部门要将消防安全纳 入重点宣传计划，组织新闻媒体高频次播发消防公益广告和安全 提示，常态化开展消防安全宣传。民政部门要结合和谐社区示范 — 16 — 创建工作，明确社区志愿消防队伍的宣传培训职能，健全完善社 区消防宣传队伍力量，培养一批基层一线消防安全“明白人”。消 防救援机构要利用消防科普教育基地、消防救援站和消防宣传车 等阵地开展参观体验活动；消防宣传服务队要走上街头、走入家 庭、深入群众，扎实开展“请进来，走出去”消防宣传，针对重点 时段和防范重点区域，及时向全社会发布典型火灾事故案例和火 灾风险预警提示。 （四）抓实抓细各项消防安全整治行动。各级政府要组织落 实好安全生产治本攻坚三年行动、集中除患攻坚、“两电整治”、 畅通生命通道等专项行动，确保每项行动有部署、有过程、有成 果。要持续开展住宅小区（含独栋居民楼）、居民自建房消防安 全隐患清查，摸清底数，建立台账，制定具体的整改措施，落实 整改责任部门和人员。要对违规建设、违规改变使用性质的建筑， 开展联合整治，倒查责任。要发动社区网格员、消防志愿者、楼 栋长等基层力量，逐小区、逐栋、逐户落实“消防安全进家庭”“敲 门行动”“三清三关”等工作。要结合创文创卫、城乡道路整修、 老旧小区改造、乡村振兴建设等工作，扎实开展“一车、一道、 一所、一窗、一问、一线、一设、一井”整治。 （五）加大消防经费投入。各级政府要根据城市发展合理规 划消防队站建设，并提高人员、装备保障能力，加大消防经费投 入。要将消防科普教育纳入本级科普教育基地同步建设，面向社 会开放；要推动居民家庭安装独立式感烟探测报警器，特别是互 — 17 — 联式报警器，提升家庭火灾预警能力，降低人民生命财产安全风 险。乡镇、社区要加强多种形式消防队伍建设，切实提高“灭早、 灭小、灭初期”的能力。各级政府、社区在无物业小区（居民楼）、 老旧小区改造中，要把涉及民生的消防安全隐患排查、整改作为 优先项，集中排查，优先办理（优先立项、优先安排资金、优先 开工）。 附件：1. 省安委办关于桑植县澧源镇“11·16”较大火灾事故 调查组成员签字表（略） 2. 桑植县澧源镇“11·16”较大火灾事故死亡人员名单（略） 3. 桑植县澧源镇“11·16”较大火灾事故直接经济损失表（略） 张家界市人民政府 桑植县澧源镇“11·16”较大火灾事故调查组 2025 年 4 月