江山新塘边江山市通远电焊服务部“1·8”一般高处坠落事故调查报告
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江山新塘边江山市通远电焊服务部“1·8” 一般高处坠落事故调查报告 江山市人民政府生产安全事故调查组 2025 年 2 月20 日 目 录 一、事故基本情况 ……………………………………………………………………… 1 （一）事故相关单位情况……………………………………………………………1 （二）事故相关人员情况……………………………………………………………2 （三）现场检查勘验情况……………………………………………………………3 二、事故发生经过和事故救援情况……………………………………………………… 4 （一）事故发生经过 ………………………………………………………………… 4 （二）现场救援处置情况…………………………………………………………… 5 三、事故发生的原因及性质分析………………………………………………………… 5 （一）直接原因………………………………………………………………………5 （二）间接原因………………………………………………………………………5 （三）事故性质………………………………………………………………………6 四、相关问题及处理建议 …………………………………………………………………6 （一）建议免于追究责任人员……………………………………………………… 6 （二）建议追究刑事责任人员 ………………………………………………………7 （三）建议给予行政处罚的单位和个人 ……………………………………………8 五、事故整改和防范措施………………………………………………………………… 8 六、调查组成员签名……………………………………………………………………… 9 1 江山新塘边江山市通远电焊服务部“1·8” 一般高处坠落事故调查报告 2025 年 1 月 9 日 11 时 08 分，我局接到 110 报警电话，称 2025 年 1 月 8 日 8 时左右，江山市通远电焊服务部在江山市某 某有限公司进行钢棚修复作业过程中发生一起高处坠落事故，造 成 1 人死亡。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江 省政府令第 310 号）和《江山市人民政府关于授权江山市应急管 理局开展生产安全事故调查的批复》（江政函〔2019〕92 号） 的规定，江山市应急管理局牵头，会同市公安局、市总工会组成 事故调查组，并邀请市检察院、市纪委市监委派员参加，共同对 该起事故进行调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场检查记录、勘验分析、委托尸体鉴定、问 询相关人员和查阅事故相关台账资料，查明了事故发生的经过和 原因、认定了事故性质和责任，对责任单位和人员提出了处理建 议，并针对事故原因提出了整改和防范措施要求。现将事故有关 情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故相关单位情况 2 1.江山市通远电焊服务部，是涉事厂房房顶修缮工程的承包 单位，也是临时雇佣死者祝某某的经营单位，于 2023 年 05 月 23 日经江山市市场监督管理局注册成立，住所位于浙江省衢州 市江山市四都镇傅筑园村金家 17 号，统一社会信用代码： 92330881MACJ9ND43C，经营者：乐某某，公司类型：个体工商户， 经营范围包括一般项目：金属表面处理及热处理加工；普通机械 设备安装服务；金属材料销售；金属制品销售；建筑材料销售； 金属制品修理；室内木门窗安装服务；金属门窗工程施工（除依 法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 2.江山市某某有限公司，是涉事厂房房顶修缮工程的发包单 位，该公司于 2016 年 01 月 06 日经江山市市场监督管理局注册 成立，住所位于浙江省衢州市江山市某某镇某某村某某路某某号， 统一社会信用代码：91330881MA********，法定代表人：刘某某， 公司类型： 有限责任公司(自然人投资或控股)，经营范围包括 一般项目：灭火器生产、销售；消防药剂销售；消防设备研发； 消防器材销售；安防设备销售；专用化学产品销售（不含危险化 学品）；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、 技术推广(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展 经营活动)。许可项目：消防技术服务(依法须经批准的项目，经 相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为 准)。 （二）事故相关人员情况 1.祝某某，男，户籍地址：浙江省江山市某某镇某某村某某 3 号，系江山市某某有限公司干粉厂房钢棚修复的作业人员，本次 事故的死者。 2.乐某某，男，户籍地址：浙江省江山市某某镇某某村某某 号，是江山市通远电焊服务部的实际负责人，系江山市某某有限 公司干粉厂房钢棚修复的负责人。 3.汪某某，男，户籍地址：浙江省江山市某某镇某某村某某 号，系江山市某某有限公司干粉厂房钢棚修复的作业人员。 4.祝某某，男，户籍地址：浙江省江山市某某镇某某村某某 号，系江山市某某有限公司干粉厂房钢棚修复的作业人员。 5.黄某某，男，户籍地址：浙江省江山市某某镇某某村某某 号，是江山市某某有限公司的员工，系江山市某某有限公司干粉 厂房的负责人。 6.王某某，男，户籍地址：浙江省江山市某某镇某某村某某 号，是江山市某某有限公司的副总经理。 （三）现场检查勘验情况 经现场勘验和调阅资料，事故发生地为江山市某某有限公司 的干粉厂房，涉事死者祝某某坠落位置位于干粉厂房中心区域的 房顶，坠落位置形成了一个孔洞，坠落洞口下沿垂直地面高度为 12 米，祝某某坠落点位于干粉厂房房顶孔洞的垂直下方位置， 坠落点周边堆放有大量杂物。 4 事故现场图片 二、事故发生经过和事故救援情况 （一）事故发生经过 2025 年 1 月 7 日，江山市某某有限公司和江山市通远电焊 服务部签订了工程外包协议，约定由江山市通远电焊服务部负责 江山市某某有限公司干粉车间厂房房顶的钢棚修复。2025 年 1 月 8 日 7 时 30 分左右，江山市通远电焊服务部实际经营者乐某 某带着员工祝某某、祝某某、汪某某来到江山市某某有限公司的 干粉厂房房顶开始进行钢棚修复作业。7 时 50 分左右，员工祝 某某、祝某某等四人到达厂房房顶开始作业，当在拆第二块钢棚 时，由于钢棚年久腐蚀等原因导致承重不够，造成员工祝某某从 房顶钢棚中直接摔落到地面。 （二）现场救援处置情况 祝某某从房顶钢棚中摔落到地面后，8 时 20 分左右，正在 干粉厂房巡查的黄某某看到祝某某躺在干粉厂房的地面上，昏迷 5 不醒，于是立即呼喊工友前来帮忙，当时正在房顶作业的汪某某 听到后就拨打了 120急救电话和乐某某的电话，向他汇报现场情 况。乐某某接到电话后，立即赶往事故现场，8 时 50 左右，乐 某某到达现场后，现场工人将祝某某抬上乐某某的私家车送往人 民医院，在途中遇到 120 救护车后，便将祝某某移送到 120 救护 车上送往人民医院进行抢救。当日，祝某某经人民医院抢救无效 后，宣布死亡。 江山市应急管理局接到事故报告后，派员赶往现场处置，责 令江山市某某有限公司立即停止生产经营活动，并牵头成立事故 调查组，全面开展事故调查，目前事故调查取证和善后处理工作 已结束。 三、事故发生的原因及性质分析 （一）直接原因 人的不安全行为：死者祝某某安全生产意识淡薄，在未佩戴 安全帽、安全带、安全绳等安全防护用品和未取得高处作业证的 情况下，违规进行高处作业。 （二）间接原因 1.安全生产主体责任落实不到位。江山市通远电焊服务部未 对祝某某、汪某某等作业人员开展施工作业前的安全教育培训和 安全交底，未组织制定钢棚修复的相关安全管理制度和操作规程， 未向员工提供安全带、安全绳等安全防护用品，未监督员工佩戴 安全帽、安全带、安全绳等安全防护用品。 6 2.施工作业现场安全管理缺位。江山市通远电焊服务部未对 作业现场进行风险辨识，在明知祝某某、汪某某等人未取得特种 作业证（高处作业证）的情况下，仍然安排他们从事高处作业， 未及时发现并消除祝某某无证作业、不戴防护用品作业等事故隐 患。 3.未对外包单位进行统一协调管理。江山市某某有限公司在 将本公司干粉车间厂房房顶的钢棚修复业务承包给江山市通远 电焊服务部后，未对钢棚修复作业现场进行统一协调、管理。 （三）事故性质 经调查认定，本次事故为一起生产安全责任事故，事故等级 为一般事故。 四、相关问题及处理建议 （一）建议免于追究责任人员 死者祝某某安全生产意识淡薄，在在未佩戴安全帽、安全带、 安全绳等安全防护用品和未取得高处作业证的情况下，违规进行 高处作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于祝某某已经在事故 中死亡，建议免于追究其责任。 （二）建议追究刑事责任的人员 乐某某，作为江山市通远电焊服务部的实际经营者，未对祝 某某、汪某某等作业人员开展施工作业前的安全教育培训 ① 和安 ①《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生 产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操 作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利 和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 7 全交底 ① ，在明知祝某某、汪某某等人未取得特种作业证（高处 作业证）的情况下，仍然安排他们从事高处作业 ② ，未向员工提 供安全带、安全绳等安全防护用品，未监督员工佩戴安全帽、安 全带、安全绳等安全防护用品 ③ ，未对作业现场进行风险辨识 ④ ， 未组织制定钢棚修复的相关安全管理制度和操作规程 ⑤ ，未及时 发现并消除祝某某无证作业、不戴防护用品作业等事故隐患 ⑥ ， 对本次事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪 ⑦ ，建议 移送司法机关依法追究其刑事责任。 （三）建议给予行政处罚的单位和个人 江山市某某有限公司虽对本次事故的发生不负有直接责任， 但在调查中发现该公司未对钢棚修复作业现场的安全生产工作 ①《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严 格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位 存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 ②《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家 有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 ③ 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准 或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 ④《生产安全事故应急条例》第五条：生产经营单位应当针对本单位可能发生的生产安全事故的 特点和危害，进行风险辨识和评估，制定相应的生产安全事故应急救援预案，并向本单位从业人 员公布。 ⑤《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项：生产经营单位的主要负责人对本单位 安全生产工作负有下列职责:（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。 ⑥《中华人民共和国安全生产法》第四十二条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安 全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理 情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其 中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职 工代表大会报告。 ⑦《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款：在生产、作业中违反有关安全管理的规定， 因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣 的，处三年以上七年以下有期徒刑。 8 进行统一协调、管理 ① ，建议江山市应急管理局依据《中华人民 共和国安全生产法》对江山市某某有限公司及其直接责任人王某 某进行行政处罚。 五、事故整改和防范措施 1.江山市某某有限公司要深刻吸取本次事故教训，举一反三， 建立健全安全生产责任体系，加强对外包作业的安全管理，要及 时对外来作业人员开展安全教育培训，进行安全技术交底，对现 场作业条件进行风险辨识和告知；开展一次防高坠演练，完善高 处作业审批管理流程，加强对外来作业人员进行管理，督促作业 人员落实安全防护措施，及时发现并制止违章作业行为。 2.江山市新塘边镇人民政府要落实好属地管理责任，将此类 外包作业列入重点监管对象，加大安全生产监督检查力度，及时 查处违法违章行为。开展一次外包作业领域专项检查，严厉查处 安全生产违法行为，倒逼企业落实安全生产主体责任，确保各类 事故隐患整改闭环到位。 以上所有涉及的整改工作，各单位应于收到本报告 30 日内 完成，并在完成后 15 日内书面报告江山市安委办。 六、调查组成员签名 单位 签名 ①《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他 单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合 同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产 工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。 9 组长 江山市应急管理局 成员 江山市公安局 江山市总工会 江山市应急管理局 江山市应急管理局 邀请人员 江山市纪委市监委 江山市检察院 江山新塘边江山市通远电焊服务部“1·8” 一般高处坠落事故调查组 2025 年 2月20日