普陀虾峙舟山兴途海事服务有限公司“5·14”一般机械伤害事故调查报告
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- 1 - 普陀虾峙舟山兴途海事服务有限公司 “5·14” 一般机械伤害事故调查报告 - 2 - 2025 年 5 月 14 日 11 时 10 分左右，舟山兴途海事服务 有限公司员工郑**在舟山亚泰船舶修造工程有限公司舾装 码头的“MSC OSCAR”轮作业时，在单轨吊移动过程中， 被上侧电缆转动轴和下侧单轨起重机护栏连接杆挤压，经医 院抢救无效死亡，事故直接经济损失约 158万元。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第 493 号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》 （省政府令第310 号）等有关法律法规规定，按照《舟山市 普陀区人民政府关于生产安全事故报告和调查处理若干事 项的批复》（舟普政函〔2007〕22 号）文件精神，成立了由 区应急管理局牵头，区公安分局、区经信局、区总工会、区 检察院、虾峙镇派员参加的事故调查组。 事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和 综合研判分析，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故 性质和责任，提出了对事故有关责任人员及责任单位的处理 建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防 范和整改措施建议。 经调查认定，普陀虾峙舟山兴途海事服务有限公司 “5·14”事故是一起一般机械伤害生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.事故发生单位基本情况 舟山兴途海事服务有限公司（以下简称兴途公司） - 3 - 单位住所：浙江省舟山市定海区环南街道**** 统一社会信用代码：9133****** 成立时间：2024 年 04 月 26 日 法定代表人：侯** 公司类型：有限责任公司 经营范围：海洋服务；船舶租赁；国内船舶代理；国际 船舶代理；国内货物运输代理；国内集装箱货物运输代理； 消防技术服务；专用设备修理等。（依法须经批准的项目， 经相关部门批准后方可开展经营活动） 兴途公司系事故中死者郑**所在的工作单位。 2.事故相关单位基本情况 （1）舟山市亚泰船舶修造工程有限公司（以下简称亚 泰船厂） 单位住所：浙江省舟山市普陀区虾峙镇**** 统一社会信用代码：9133****** 成立时间：2007 年 06 月 27 日 法定代表人：夏** 公司类型：有限责任公司 经营范围：船舶修理；船舶改装；金属结构制造；金属 船舶制造；金属结构销售；劳务服务（不含劳务派遣）；机 械设备租赁；金属制品修理；船舶制造；船舶销售等（依法 须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具 体经营项目以审批结果为准）。 （2）深圳市恒康泰船舶技术服务有限公司（以下简称 - 4 - HKT 公司） 单位住所：深圳市宝安区新桥街道万丰社区**** 统一社会信用代码：9144****** 成立时间：2013年 09 月 05 日 法定代表人：陈** 公司类型：有限责任公司 经营范围：一般经营项目是：船舶配件的销售；经营进 出口业务。（法律、行政法规、国务院决定规定在登记前须 经批准的项目除外；涉及行政许可的，须取得行政许可文件 后方可经营），许可经营项目是：船舶与海上油（气）设施 的维修、检测及其他技术服务；船舶金属构件的超声波测厚 及无损探伤检测，电气与机械设备的检测、安装、维修和保 养，工业高空绳索技术与高空救援技术服务。 HKT 公司为事故所涉船舶维修护理工程承接方。 （3）Mediterranean Shipping Company S.A，中文译名为 地中海航运公司（以下简称 MSC 公司），是事发地“MSC OSCAR”轮的所有者，“MSC OSCAR”轮除锈喷漆业务的 委托方，总部位于瑞士日内瓦，Alphaliner 数据显示，截至 2025 年 2 月 11日，MSC 运营船队规模继续扩大，是运力世 界第一的航运公司。 “MSC OSCAR”轮国籍为巴拿马。 （二）事故发生单位及相关单位安全管理情况 1.兴途公司 （1）安全管理机构设置和安全管理员配备情况。 - 5 - 舟山兴途海事服务有限公司建有《安全管理制度》，制 度中明确“所有人员船上的机电设备一律不准触碰，如果需 要使用，必须通知船方人员，或者船厂方的持证人员来操作， 我方人员不能擅自操作船上的任何设备，若作业周边有机电 设备在工作，领班或者安全看护人员务必提醒在场人员远离 设备”。 舟山兴途海事服务有限公司作业前有风险评估材料记 录内容。 舟山兴途海事服务有限公司项目主管易*，负责技术交 底及作业过程中、作业完成后检查，但未持有安全员证书。 公司未配备专兼职安全员。 舟山兴途海事服务有限公司每天由易*把工作地点、作 业内容、安全交底发至微信上的外协群，没有回复就视为没 问题，作业方案、作业交底不规范。 （2）员工教育培训情况。 鑫亚船厂对舟山兴途海事服务有限公司工人进行入场 考核和考试。 兴途公司有提供死者郑**对“MSC OSCAR”维修项目 的考试试卷，未见三级教育相关资料。 （3）合同及协议签订情况。兴途公司系 HKT 公司的 “MSC OSCAR”轮生活区防腐工程项目被委托施工单位， 与 HKT 公司签订有安全责任免责声明，明确“仅对工程进 - 6 - 度和质量进行监督，不介入现场作业管理”，“施工过程中 发生的人身伤害”由舟山兴途海事服务有限公司“承担全部 法律责任及赔偿”。 2.亚泰船厂 2025 年 4 月 30 日至 2025 年 5 月 20 日，舟山市亚泰船 舶修造工程有限公司为甲方与乙方单位“地中海奥斯卡轮” （“MSC OSCAR”轮）及其外协单位“舟山兴途海事服务 有限公司”签订《安全环保责任协议书》，载明“不承担乙 方承包项目的任何配合义务，只提供出入方便，对乙方承包 项目人员的人身安全、生产安全及发生的安全事故均不负任 何责任。” 3.HKT 公司 HKT 公司承包了“MSC OSCAR”轮除锈喷漆业务，后 委托给舟山兴途海事服务有限公司。HKT 公司不涉及具体业 务施工及现场管理。 （三）事故发生经过 2025 年 5 月 14 日早上 7:20 左右，兴途公司做完安全交 底就各自准备工作，领班易*在烟囱后壁的单轨吊上安排了 四个人，分别是周**、孙**、郑**、任**，他们带着工具过 去，在 8:00 左右上单轨吊作业，开始涂装。一二十分钟之后， 由于船上机电部门要用单轨吊，四人就全部撤出了。十点半 左右，四人又重新进入，开始涂漆作业。10:50左右，孙** 加入，五个人一起工作。11:10 左右，由于需要移动单轨吊 - 7 - 刷下一个部位的油漆，这时郑**和任**都在单轨吊护栏近船 艉方向，另一侧是周**等三个人，任**让所有人都蹲下，同 时确认了和他同一侧的郑**蹲下，然后通过周**确认另一侧 的三个人都蹲下后，任**看向单轨吊靠海方向轨道（与郑** 方向相反）以判断涂漆需要移动的距离，按下遥控的“右” 键移动了单轨吊大概一米左右。移动完任**回头看见郑**当 时站立着卡在单轨吊护栏连接吊机机组的红色支架和电缆 转动轮之间。任**按下遥控的“左”键解救郑**，郑**脱离 被卡的状态后已失去意识。 兴途公司立即组织救援，并拨打了 120急救电话，将郑 **从单轨吊抬出后，由 120第一时间送至普陀区第二人民医 院进行抢救。 2025 年 5 月 14 日 12 时 48 分，郑**经普陀区第二人民 医院抢救无效宣布死亡。 （四）事故现场情况 事故发生现场位于普陀区虾峙镇舟山亚泰船舶修造工 程有限公司 12 号码头内。涉事船舶为“MSC OSCAR”轮，船 籍为巴拿马，为瑞士公司地中海航运公司所有。发生事故的 设备是一架单轨吊，位于“地中海奥斯卡轮”船烟囱船艉侧。 涉事单轨吊为DAEWOO SHIP&MARINE ENGINEERING CO公 司出品，2013 年 8 月 27日生产，2025 年4 月 27 日经过检 测，操纵的遥控器放在单轨吊旁边的箱子里，未设置中文警 示标识和物理隔离装置。 - 8 - 死者在单轨吊移动中被上侧电缆转动轴和下侧单轨起 重机护栏连接杆挤压致死。 （五）人员伤亡及直接经济损失情况 1、人员伤亡情况 死亡人员：郑**，兴途公司外聘人员。男，24 岁，身份 证号码：5321******，云南省昭通市彝良县****。 2、医院诊断结果 2025 年 5 月 14 日 12 时 48 分，郑**经医院抢救无效被 舟山市普陀区第二人民医院宣布死亡，死因为心包内出血、 胸骨骨折、挤压伤。 3、直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡，事故直接经济损失为人民币 158万 元。 （六）其他情况 1、事发当天，亚泰船厂使用单轨吊之后，并未将遥控 器归还至单轨吊栏杆处的小箱子中，而是直接将遥控器交给 了任**，未禁止其使用，也未详细讲解单轨吊的用法和注意 事项。 2、事发当天，任**观察船厂工人使用遥控器控制单轨 吊的方法比较简单，只有“上下左右”四个键，就自行操作 单轨吊移动到可供人员上下攀爬的直梯位置，五人至单轨吊 上进行涂漆作业。 3、“MSC OSCAR”轮建立单轨吊操作规程，明确操作单 - 9 - 轨吊需要经船方现场教学，兴途公司工人未经船方私自取用 单轨吊遥控设备。单轨吊移动时站在上面的人员应离开，未 离开者应该蹲下。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，兴途公司立即向虾峙镇人民政府进行了报 告。虾峙镇人民政府于事发 12 时 58分许将情况汇报给普陀 区应急管理局。普陀区应急管理局核实消息后将信息上报舟 山市应急管理局。2025 年 5 月 14 日普陀区人民政府事故调 查组成立，前往事故现场进行调查。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，兴途公司启动应急响应，立即组织应急救 援，并拨打了 120 急救电话，同时将郑**从单轨吊抬出后， 由 120 第一时间送至普陀区第二人民医院进行抢救。 （三）医疗救治及善后情况 郑**于事发当天晚上经医院抢救无效死亡。事后，兴途 公司积极联系死者家属，及时处理善后事宜。2025 年 5 月 19 日，兴途公司与死者郑**家属签订人民调解协议书，约定 兴途公司自愿赔偿郑**家属一次性工亡补助金、丧葬补助金、 抢救费、家属误工费、住宿交通费等各项经济损失共计人民 币 158 万元，善后事宜平稳处理。 （四）事故应急处置评估 事故调查组对事故应急处置复盘评估认为，事故发生后， - 10 - 兴途公司快速开展现场救援处置，应急响应、组织指挥、善 后处理基本到位。 三、事故原因进行分析。 （一）事故直接原因 经调查，该起事故直接原因是工人任**安全意识淡薄， 在未经船方许可和进行过专门培训，擅自使用单轨起重机遥 控器操作单轨吊，导致郑**被挤压死亡。 （二）间接原因分析 1.兴途公司对员工培训教育不到位。事发时现场 5 名作 业人员中有 3 人为临时派遣，死者郑**为其他公司劳务工； 兴途公司对 5 名工人均未进行培训和考核上岗作业，且任** 未接受专门的设备操作培训，仅通过“看他人操作”，就操 作单轨吊。 2.兴途公司内部管理制度落实不到位。公司未按法律规 定配备专兼职安全管理员，作业方案不规范，风险辨识及防 范措施针对性不强，工人对公司内部管理制度不能有效落实 到位。 3.亚泰船厂对在本厂内作业的单位采取协议书的方式， 规避责任，疏于对船方及第三方安全管理。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）兴途公司落实安全生产主体责任不到位。该公司 安全生产规章制度制订不全，未建安全管理机构配备专兼职安 全管理人员，未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预 - 11 - 防工作机制，未建立公司教育培训计划及考核相关规定，员工 三级教育培训记录不全， （二）兴途公司现场管理不规范。作业前未对风险开展针 对性辨识并落实有效的安全措施。单轨吊5 名人员未经三级教 育培训即上岗作业，现场管理人员未及时发现并予以制止；单 轨吊遥控操作人员未经专门培训及公司授权、未经船方同意擅 自操作并致人死亡。 （三）侯**。未按规定组织制定并实施本单位安全生产规 章制度和操作规程，未按规定制定并实施本单位安全生产教育 和培训计划，未按规定建立并落实安全风险分级管控和隐患排 查双重预防机制，检查本单位的安全生产工作，及时消防生产 安全事故隐患。 （四）任**。未经公司三级教育培训和单轨吊操作专门培 训，未经公司同意及船方许可擅自操作单轨吊，虽然使用过程 中有提醒告知行为，但致人死亡负有一定责任。 （五）亚泰船厂。对尚在本厂修理的船舶，船方自行组 织的外协企业修理业务，安环部代表企业与“MSC OSCAR”轮、 兴途公司签订三方安全环保管理协议规避相关责任，未尽到统 一协调、管理的职责。 五、相关部门履职情况 虾峙镇。作为属地监管部门，2024 年至 2025 年事故发 生前对亚泰船厂进行了 6 次安全生产检查，对发现的 32 项 - 12 - 问题隐患进行了责令限期整改，均按期整改到位。亚泰船厂 列入虾峙镇年度安全生产监督检查计划，虾峙镇按重点企业 对该企业开展监督检查，已基本履职。 六、对有关责任单位和责任人员的处理建议 （一）兴途公司。对事故发生负有责任，涉嫌违反《中 华人民共和国安全生产法》《浙江省安全生产条例》等法律 法规，建议由舟山市普陀区应急管理局依法给予行政处罚。 （二）侯**，舟山兴途海事服务有限公司法定代表人， 主要负责人安全生产职责落实不到位，未及时消除生产安全 事故隐患，对事故的发生负有责任。涉嫌违反《中华人民共 和国安全生产法》《浙江省安全生产条例》等法律法规，建 议由舟山市普陀区应急管理局依法给予行政处罚。 （三）任**，兴途公司从业人员。任**操作单轨吊的行 为，虽然导致郑**被挤压致死，但其操作没有主观故意，且 已明确指令所有人员蹲下，并确认了初始状态，根据《中华 人民共和国刑法》第十六条“行为在客观上虽然造成了损害 结果，但是不是出于故意或者过失，而是由于不能抗拒或者 不能预见的原因所引起的，不是犯罪。”因此不予追究刑事 责任。任**安全生产意识不强，未按照设备使用相关规程操 作致人死亡，对事故的发生负有责任，涉嫌违反《安全生产 违法行为行政处罚办法》等法律法规，建议由舟山市普陀区 应急管理局依法给予行政处罚。 - 13 - （四）亚泰船厂未对本厂修理船舶船方自行组织的第三 方公司开展的修理业务落实管理措施，建议公司对安环部、 生产部及本起事故的单船总管、安全总管予以公司内部处理， 处理结果报普陀区应急管理局。并按相关法律法规及公司规 定加强对修理船舶船方的管理。 （五）郑**，兴途公司从业人员，安全生产意识不强， 教育培训不到位，在任**明确要求蹲下的情况下，擅自站起， 违反安全指令，对该起事故的发生负有责任，鉴于其已在事 故中死亡，不再追究其责任。 七、事故主要教训 兴途公司企业主体责任缺位。兴途公司未按规定建立健 全公司规章制度及操作规程，安全风险辨识和分级管控不到 位，隐患排查治理不彻底、工人教育培训不到位；企业主要 负责人履职不到位，未设立安全管理机构，配备专（兼）职 安全管理人员。 兴途公司企业现场管理不到位。兴途公司现场管理人员 未能及时发现并制止未经三级教育培训上岗员工，缺乏隐患 辨识风险和发现隐患的能力。 亚泰船厂未按规定对承修船舶船方自行开展的作业项 目进行统一协调管理，仅凭《安全环保管理协议》规避责任， 同时对船方及第三方疏于管控。 八、事故整改和防范措施 - 14 - 兴途公司要深刻吸取事故教训，认真剖析事故原因，落 实落细安全生产主体责任，建立健全本公司安全生产规章制 度和安全操作规程等各项规定，落实工人安全生产教育和培 训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉本单位安 全管理规定等相关内容，掌握本岗位的安全操作技能和事故 应急处理措施。 亚泰船厂应加强对承修船舶船方及船方自行组织的外 协施工单位的安全生产工作进行统一协调、管理，重点加强 高空作业等危险作业安全管控，严格落实审批制度，进一步 强化高空作业、有限空间等危险作业相关法律法规及安全管 理规章制度、风险管控措施的条目式教育、针对性学习，确 保所有安全管理人员、现场作业人员熟练掌握危险作业有关 制度和安全管理措施。