南浔镇潘港桥村唐代平塑料颗粒生产场所“7·18”一般触电事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
1 南浔镇潘港桥村唐代平塑料颗粒生产场所“7·18” 一般触电事故调查报告 2024 年 7 月 18 日 17 时 40 分许，位于南浔镇潘港桥村的唐 代平塑料颗粒生产场所发生一起一般触电事故，造成一人死亡， 直接经济损失（不含事故罚款）130万元。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 493 号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令 第 310 号）等有关法律法规规定，2024 年 7 月 19 日，区应急管 理局根据区政府的授权，牵头成立了由区经信局、区公安分局、 区生态环境分局、区市场监管局、区总工会、南浔镇人民政府有 关同志参加的事故调查组，同时邀请区监委、区人民检察院派员 参加，聘请有关专家对事故原因进行分析。 事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、调查取证等，查明了 事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了 事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议， 并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。 事故调查组认定，南浔镇潘港桥村唐代平塑料颗粒生产场所 “7·18”一般触电事故是一起经营者唐代平安全生产主体责任落 实不到位，生产设备（副拉丝机）无接地保护措施，副拉丝机加 温线带电导线铜丝部分裸露并接触金属外壳致使设备带电，经营 2 者唐代平在得知漏电隐患后未及时有效处置，员工肖贵元在操作 副拉丝机时发生触电死亡的一般生产安全责任事故。 一、事故有关情况 （一）事故发生单位概况 南浔镇潘港桥村唐代平塑料颗粒生产场所位于南浔镇潘港桥 村，厂房面积共计 1050 平方米（含500 平的彩钢棚厂房及临时搭 建的 550 平布棚厂房），系自然人唐代平于 2024 年 6 月 20 日向 自然人施建红租赁，双方签订厂房租赁合同，租赁期限为 2024 年 6 月 20 日至 2025 年 6 月 19 日，约定租金为 13 万元。双方未在 合同中约定各自的安全管理职责，也未签订专门的安全生产管理 协议。截至事发之日，唐代平未在该场地办理营业执照。 （二）事故相关设备情况 导致本次事故发生的设备为南浔镇潘港桥村唐代平塑料颗粒 生产场所内的副拉丝机。经调查，该设备由唐代平于 2022 年 9 月 从苏州市购买，并于当月在南浔区和孚镇以湖州南浔诚瑞塑业有 限公司（法定代表人唐代平）名义进行生产经营活动。后因场地 受限，唐代平于 2022 年 12 月将生产设备搬至双林镇向阳村继续 经营。2023 年7 月，因加工工艺无环保设施，被双林镇定性为“散 乱污”企业，并要求其停止生产。2024 年 6 月，唐代平向施建红 租赁南浔镇潘港桥村厂房，将生产设备搬至该场所并进行安装、 调试，联系电工潘良进行接电。6 月下旬，唐代平发现主拉丝机 漏电，联系潘良到厂检查，潘良检查后发现主拉丝机加温线破损 3 漏电，后续由唐代平以绝缘胶布缠绕的方式自行处理。事故发生 后，经事故调查组现场勘查：南浔镇潘港桥村唐代平塑料颗粒生 产场所内的副拉丝机无接地保护措施，副拉丝机加温线带电导线 铜丝部分裸露。 （三）事故发生单位安全管理情况 南浔镇潘港桥村唐代平塑料颗粒生产场所未制定安全生产规 章制度和操作规程，未制定生产安全事故应急救援预案，未制定 安全生产教育和培训计划，唐代平仅口头对员工进行安全提醒。 （四）事故发生经过和救援情况 2024 年 7 月 18 日 17 时 30 分许，唐代平和肖贵元进行主拉 丝机皮带更换作业，肖贵元向唐代平反馈副拉丝机有漏电导致麻 手现象。皮带更换完毕后，唐代平将损坏的皮带扔到厂房门口。 突然，冯艳听到肖贵元呼喊“关闭电闸”，并发现肖贵元倒在副 拉丝机旁水槽中，随即冯艳冲过去抱起肖贵元并大声呼救，此时 肖贵元生命体征微弱。唐代平听到呼救后跑进厂房关闭总电闸， 并与冯艳一同将肖贵元转移出水槽。17 时 50 分许，唐代平拨打 120。约 30 分钟后，救护车赶到现场，将肖贵元送往双林人民医 院抢救。18时 25 分许，医院宣布肖贵元经抢救无效死亡。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡。死者肖贵元，男，1976 年 8 月12 日生， 贵州六盘水人。 事故直接经济损失约130 万元。 4 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故现场应急处置情况 员工冯艳发现肖贵元倒在副拉丝机旁水槽中后大声呼救，唐 代平听到后关闭总电闸，并与冯艳一同将肖贵元转移出水槽，于 17 时 50 分许拨打 120。约 30 分钟后，救护车赶到现场，将肖贵 元送往双林人民医院抢救。 （二）医疗救治和善后情况 1.医疗救治情况 2024 年 7 月 18 日 17 时 50 分许 120 急救中心接到唐代平电 话，立即调度双林镇人民医院急救车及医护人员赶往事故现场处 置。约30 分钟后，救护车赶到现场，将肖贵元送往双林人民医院 抢救。18 时 25分许，医院宣布肖贵元经抢救无效死亡。 2.善后情况 唐代平与死者家属达成一致意见，就经济赔偿事宜达成人民 调解协议书，协议约定唐代平赔偿给肖贵元家属工亡补助金、供 养亲属抚恤金、丧葬费等其他一切费用共计人民币 120 万元，并 于 2024 年 7 月 31 日前全部付清。截止 2024 年 7 月 31 日，唐代 平支付给肖贵元家属 10.5 万元，剩余赔偿款未履行。厂房出租方 施建红人道主义补助 10万元，目前已支付完毕。 3.事故应急处置评估 事故发生后，区应急管理局迅速赶赴事故现场开展应急处置 工作，医疗部门及时派车抢救，本次事故应急处置工作安全有序， 5 无次生灾害和衍生事故。南浔镇党委、政府认真妥善做好相关善 后工作。 三、事故原因分析 经事故调查组现场勘察和调查取证，分析认定了事故的直接 原因。 本起事故的直接原因是：南浔镇潘港桥村唐代平塑料颗粒生 产场所副拉丝机无接地保护措施，副拉丝机加温线带电导线铜丝 部分裸露并接触金属外壳致使设备带电，员工肖贵元在操作副拉 丝机时发生触电身亡。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位及相关责任人 1.唐代平，南浔镇潘港桥村唐代平塑料颗粒生产场所主要负 责人，作为自然人生产经营主体，落实安全生产主体责任不到位。 一是违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款 [1] 的规定， 安全生产管理工作不到位，未制定本单位的安全生产规章制度； 二是违反《中华人民共和国安全生产法》第十一条第二款 [2] 的规 定，副拉丝机无接地保护措施，副拉丝机加温线带电导线铜丝部 分裸露并接触金属外壳，未按《低压成套开关设备和控制设备》 （GB7251.1-2013）要求连接接地装置、未实现全绝缘防护；三是 [1].《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生 产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对 安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信 息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安 全生产水平，确保安全生产。 [2].《中华人民共和国安全生产法》第十一条第二款：生产经营单位必须执行依法制定的保障安全 生产的国家标准或者行业标准。 6 违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 [3] 的规定， 对员工的安全教育和培训不到位，未对员工开展有效的安全生产 教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；四是 违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 [4] 的规定， 未及时发现和消除副拉丝机漏电、无保护接地的事故隐患，在员 工肖贵元反馈副拉丝机有漏电麻手情况后未能第一时间采取有效 措施消除事故隐患。 2.施建红，南浔镇潘港桥村唐代平塑料颗粒生产场所厂房出 租方。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款 [5] 的规定，未与唐代平签订专门安全生产管理协议，也未在租赁合 同中约定各自的安全生产管理职责，未对唐代平塑料颗粒生产场 所的安全生产工作统一协调、管理，截至事故发生前，未到出租 厂房进行安全生产巡查检查。 （二）有关监管部门 区应急管理局，唐代平（自然人生产经营主体）没有需要应 急管理部门审批的事项，也不属于区应急管理局 2024 年度监督检 [3].《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生 产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作 规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义 务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 [4].《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安 全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情 况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中， 重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表 大会报告。 [5].《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他 单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、 租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统 一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。 7 查计划企业，区应急管理局未接到过该企业安全生产相关举报， 未开展过该企业安全生产执法检查。事故调查组经讨论分析认为 区应急管理局无履职不到位情形。 （三）地方党委政府 南浔镇人民政府，唐代平（自然人生产经营主体）为 2024 年 6 月新搬迁至南浔镇，南浔镇人民政府落实企业“出清”行动不 到位，排查工作不细致，未能排查发现唐代平塑料颗粒生产场所。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）建议司法机关追究刑事责任的人员 建议司法机关依照刑法有关规定追究南浔镇潘港桥村唐代平 塑料颗粒生产场所主要负责人唐代平刑事责任。 （二）对事故其他责任人处理建议 建议区应急管理局依法对施建红作出行政处罚。 （三）对有关单位和人员问责建议 建议区安委办对南浔镇人民政府进行安全生产提示告知，并 会同纪检监察机关对南浔镇人民政府安全生产分管负责人进行约 谈。 六、事故整改和防范措施 （一）唐代平（自然人生产经营主体）要认真吸取事故教训， 举一反三。一是要进一步加强安全管理，规范建立健全各岗位安 全操作规程，严格落实全员安全生产责任制，并教育和督促从业 人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，提高安全生产水平； 8 二是要强化事故隐患排查力度，及时开展安全检查，采取技术、 管理措施消除各类事故隐患；三是要加强对从业人员的安全教育 和培训，提升从业人员安全生产知识和技能。 （二）施建红作为生产经营场所发包人，要严格按照《中华 人民共和国安全生产法》的要求，与承租单位签订专门的安全生 产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产 管理职责；要对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期 进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。 （三）区市场监管局要按照《无证无照经营查处办法》加强 全区企业持照情况的监管，加大对无照从事生产经营活动的排查 整治力度，打击无照生产经营行为。 （四）南浔镇人民政府要按照职责，全面加强对辖区内生产 经营单位安全生产状况的监督检查，特别是加强对个人开办的不 具备安全生产条件的生产场所的排查，及时开展“低小散”专项 整治；督促生产经营单位切实加大事故隐患排查力度，加强安全 生产教育和培训，提升企业员工安全生产意识；进一步推动生产 经营单位落实主体责任，切实履行安全生产职责。