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2025年11月13日9时许，固镇县经济开发区（南区）安徽省艾柏绘文具有限公司发生一起液压升降设备坠落事故，造成2人死亡、1人重伤，直接经济损失300余万元。 事故发生后，省长王清宪、常务副省长王东伟、市委书记马军等领导高度重视，分别作出批示，要求全力抢救伤员，抓紧查明事故原因，依法妥处善后，严肃追责问责；要举一反三加强建筑施工、高空作业等领域安全管理，切实减少亡人事故。11月14日，市安委办对本起事故进行挂牌督办，要求固镇县依照有关法律法规和规定开展事故调查，形成事故调查报告（初稿）报市安委办审核同意后，按程序批复结案并向社会公布。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规和规定，11月13日，县政府批准成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县住房和城乡建设局、县市场监督管理局、县人力资源和社会保障局、县总工会及县经济开发区管委会为成员单位的事故调查组，同时邀请县纪委监委、县人民检察院派员参加事故调查工作，并委托上海市特种设备监督检验技术研究院有限公司（以下简称上海特检院）对涉事设备属性及事故原因进行技术鉴定。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问谈话、查阅资料、技术鉴定等方式，查明了事发经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质以及事故有关单位和相关人员的责任。同时，事故调查组坚持举一反三，深入剖析事故存在的主要问题，总结分析了事故教训，提出了事故整改和防范措施建议。 调查认定：固镇县经济开发区（南区）安徽省艾柏绘文具有限公司“11·13”一般起重伤害事故是一起因涉事设备存在本质安全缺陷和质量缺陷、作业人员严重违反安全操作规程、事故发生单位主体责任不落实，以及属地和有关行业监管部门履职不到位导致的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位基本情况 1.安徽省艾柏绘文具有限公司（以下简称艾柏绘公司）。成立于2023年9月1日，注册地址位于安徽省固镇县经济开发区（南区），法定代表人邱慧涛，实际控制人邱学满（系邱慧涛父亲），统一社会信用代码：91340323MA8R1YYY9W，注册资本：500万元。经营范围包括一般项目：文具制造；文具用品批发；文具用品零售；办公用品销售；木材收购（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。 2.泰州海跃特智能装备有限公司（以下简称泰州海跃特）。成立于2024年7月5日，注册地址位于江苏省泰兴市黄桥镇工业园区，法定代表人周玲玲，实际控制人顾海江（系周玲玲丈夫），统一社会信用代码：91321283MADQWJAG53，注册资本：100万元。经营范围包括：许可项目：特种设备制造（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：液压动力机械及元件制造；液压动力机械及元件销售等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 3.南通海牛特液压设备有限公司（以下简称南通海牛特）。2019年12月13日成立，注册地址位于江苏省南通市通州区平潮镇，法定代表人顾元奎，实际控制人顾海江（系顾元奎子），统一社会信用代码：91320612MA20LD5M2U，注册资本：180万元。经营范围包含：液压设备生产、销售、安装、研发；电梯、升降机、液压动力元件、叉车的生产、销售、安装等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 （二）涉事工程建设有关情况 安徽省艾柏绘文具有限公司新建年产6亿支铅笔项目厂房位于县经济开发区（南区）梨园大道与祥和路交口东南侧，总占地28亩，建筑面积28729.04㎡，包括1#厂房、2#厂房、3#厂房和综合车间（图1－图2）。为节约建设投入，邱学满将土建、消防、安装及硬化等工程进行平行发包，分别确定施工单位。土建工程承包单位为安徽通兴建设工程有限公司，监理单位为固镇县安厦建设工程监理有限责任公司；土建施工合同工期为2024年3月28日至10月28日。液压升降设备购销合同单位为泰州海跃特智能装备有限公司。 2024年7月底，邱学满陆续安排进行地面硬化、消防工程以及电梯和升降设备安装等其他发包业务的施工。截至事故当日，电梯及升降设备完成安装并实际交付；项目主体工程和消防工程基本完成，正在申请竣工验收。（图3－图4） 图1.艾柏绘地理方位（百度地图） 图2.艾柏绘公司方位图 图3.厂区概览 图4.厂区概览 （三）涉事设备基本情况 2024年10月，邱学满通过查询获知泰州海跃特顾海江的联系方式，双方达成购买两台液压升降设备的《购销合同》。因泰州海跃特虽已注册，但尚未正式生产，顾海江遂将订单拿到南通海牛特液压设备有限公司（以下简称南通海牛特）进行代工。 涉事设备为一台5层5站轨道链式液压升降平台（双轨四缸）（图5－图6），设备类型为固定式液压升降平台，产品型号HYT-SJG-5-15。2024年12月10日完成整机生产，提供了《出厂检验报告》。2025年1月，顾海江带领公司施工和技术人员到艾柏绘公司安装液压升降设备，并向邱学满进行了技术交底；设备经现场测试运行正常后，正式交付给艾柏绘公司。 图5.产品外形图 图6.升降设备及导轨架剖面图 （四）事故现场相关情况 事故现场位于艾柏绘公司新建3#厂房南侧液压升降平台井道内，井道安全层门因事故应急救援被破坏性拆除。井道内部两侧安装四根H150型钢焊制的结构框架，框架外侧装有导向轮；一层南侧层门张贴有A4纸打印的“升降货梯 禁止坐人”标志，各层设备控制面板标识“载货电梯 严禁载人”标志。 井道三层内，西南①和东南②升降链条断裂，导致液压升降平台向东翻转约50°倒扣悬于半空；井道一层内，移动升降作业车（产品型号：临工重机S0812-Li，自重：2330KG）呈侧立状坠于井道地面，地面散落平衡轮、连接销轴等设备组件；井道地面有大量血迹和部分人体组织碎片（图7－图9）。 图7.升降作业车落至一层现场 图8.事故现场图 图9.升降设备链条断裂脱链致平台在三层倾覆 （五）事故相关人员情况 1.受害人身份信息 （1）死者赵永成，男，汉族，1987年**月**日出生，公民身份证号码：340322********4630，户籍地址：安徽省蚌埠市淮上区沫河口镇。系艾柏绘公司从业人员。 （2）死者陈洪芝，女，汉族，1977年**月**日出生，公民身份证号码：340323********8721，户籍地址：安徽省固镇县水上新村。系艾柏绘公司从业人员。 （3）伤者蒋齐军，男，汉族，1987年**月**日出生，公民身份证号码：340323********0621，户籍地址：安徽省固镇县新马桥镇。系艾柏绘公司从业人员，死者陈洪芝丈夫。 2.企业主要负责人信息 （1）邱学满，男，汉族，1971年**月**日出生，公民身份证号码：332525********0917，户籍地址：浙江省庆元县********。系艾柏绘公司实际控制人。 （2）邱慧涛，男，汉族，1995年**月**日出生，公民身份证号码：332525********0015，户籍地址：浙江省杭州市拱墅区********。系艾柏绘公司法定代表人。 （3）顾海江，男，汉族，1988年**月**日出生，公民身份证号码：321283********3810，户籍地址：江苏省泰兴市********。系泰州海跃特和南通海牛特实际控制人。 （4）周玲玲，女，汉族，1988年**月**日出生，公民身份证号码：321283********3827，户籍地址：江苏省泰兴市********。系泰州海跃特公司法定代表人。 （六）事故发生经过 11月13日上午，邱学满通过电话，安排艾柏绘公司施工现场临时负责人臧国忠，让其组织施工人员对消防初验提出的问题进行整改。臧国忠遂安排蒋齐军、赵永成对2#厂房和2#-3#厂房连廊拼接缝位置的铁皮板进行重新安装。当日，陈洪芝休班，到施工场地陪同丈夫蒋齐军。 9时左右，蒋齐军、赵永成等三人完成四层安装工作后，准备到其他楼层作业。蒋齐军操作移动升降作业车驶入3#厂房四楼南侧升降设备平台间，赵永成跟进并登上作业车；随后陈洪芝按下控制键，步入设备平台。此时升降设备在短暂上行后，突然卡顿并发生轻微侧倾，站在作业车上的蒋齐军遂让陈洪芝看看怎么回事，升降设备瞬间发生侧翻，致使三人及升降作业车急速坠落至一楼，赵永成、陈洪芝被重压在升降作业车底部，蒋齐军坠落至作业车侧边。 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 事故造成2人死亡，1人重伤。 陈洪芝全身多处组织器官毁损，当场死亡。赵永成重度颅脑损伤，经县人民医院抢救无效死亡。蒋齐军多处骨折及软组织损伤，经蚌埠医科大学第二附属医院（以下简称蚌医二附院）抢救治疗后康复出院。 2.直接经济损失 按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721-1986）统计，事故共造成直接经济损失300余万元。 （八）天气情况 据县气象局报告，11月12日20时至13日20时，事故发生区域天气晴，最高气温21℃，最低气温10℃，风力3级（3.4—5.2m/s），无降水。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生时，正在3#厂房四层工作的臧国忠听到升降设备井道内发生巨响，快速跑向井道并通过层门观察孔发现事故状况，随即拨打119和120电话请求救援。9时15分，县应急局接到县消防救援局事故通报后，立即赶赴事故现场，了解事故情况，通过电话分别向县委办、县政府办和市应急局进行汇报；9时55分，县应急局《值班信息》分别报县两办和市应急局。16时30分，县应急局通过“全国生产安全事故统计信息直报系统”报送了事故信息。 （二）事故现场应急处置情况 接到事故报告后，县应急局迅速协调县消防救援局、县卫健委及县经济开发区管委会赶赴现场，开展应急救援和相关稳控工作，并第一时间向县委、县政府主要负责同志进行汇报。县消防救援局现场调配长臂叉车将坠落至井道的升降作业车抬起，救出三名受害者。县卫健委随即组织医护人员进行抢救，现场确认陈洪芝已无生命体征，120急救车组分别将赵永成、蒋齐军送往县人民医院和蚌医二附院进行救治；后赵永成经抢救无效死亡。县应急局在初步了解事故情况后，即时报送突发事件信息，同步开展保护现场、事故初查、固定证据等工作；会同县消防救援局、县公安局等单位开展应急处置、现场调查和舆情应对；配合县经济开发区管委会督促事故企业连夜落实善后赔偿事宜；现场责令艾柏绘公司对涉事设备厂家的所有设备立即采取锁闭管控、停止使用等现场处置措施。 （三）善后处理情况 事故发生后，艾柏绘公司与死者赵永成、陈洪芝直系亲属分别达成一次性赔偿协议。目前，赔偿费用已支付到位。 （四）事故应急处置评估情况 事故发生后，县委、县政府、县经济开发区管委会，以及县应急、消防、公安、卫健等单位能够迅速调动救援力量开展应急处置工作。伤员救治及时，事故现场及周边社会秩序管控有力，善后处置工作迅速有序有效，未发生衍生事故和负面舆情，整体应急处置平稳。各部门事故信息报送及时、有序、准确。 三、事故技术鉴定和事故性质 11月13日，县应急局组织消防、公安、市场监管等部门对事故现场进行了勘查。11月17日，事故调查组委托上海特检院对涉事设备和事故原因进行技术鉴定。12月18日，上海特检院出具《固镇县经济开发区（南区）艾柏绘文具有限公司“11·13”一般起重伤害事故技术鉴定报告》（报告编号：2025-P0073-82）。 （一）涉事设备属性分析 调查认定，涉事设备不符合《施工升降机》（GB/T 10054.1-2021）和《简易升降机安全规程》（GB 28755-2012）的特征，不属于《特种设备目录（2014年）》范围内的施工升降机和简易升降机，不属于特种设备。 （二）直接原因及分析 1.物的不安全因素。涉事液压升降设备的设计、生产、安装等方面存在技术缺陷，选用的零部件存在质量缺陷。平台使用过程中链条的连接销轴与一侧链片脱开，另一侧链片扭曲变形，导致链条局部过载断裂，平台失去提升力下坠；防坠落安全装置存在实际缺陷，链条断裂后，未能阻止平台的进一步下坠，上述问题是造成本起事故的直接原因。 2.人的不安全行为。作业人员未遵从“载货电梯，严禁载人”的安全操作规程，违规进入禁止载人的升降平台，是事故后果进一步扩大的原因。 （三）间接原因及分析 1.事故发生单位。安全生产主体责任不落实，未建立相关安全生产规章制度，未对液压升降设备安全操作规程进行专项培训；现场安全管理存在疏漏，未对液压升降设备日常使用中存在的违规载人和超载运行现象加以制止，上述问题是造成本起事故的间接原因之一。 2.属地和行业监管单位。没有全面履行安全管理职责，对事故企业落实安全生产主体责任监督不到位，指导企业辨识风险和整改隐患不力，也是造成本起事故的间接原因。 （四）其他可能因素排除 经过事故现场勘查、询问谈话和技术鉴定，排除人为故意破坏、突发灾害等其他因素影响。 （五）事故性质 经调查认定：固镇县经济开发区（南区）安徽省艾柏绘文具有限公司“11·13”一般起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故发生单位 艾柏绘公司 企业安全生产主体责任缺失，未建立并落实全员安全生产责任制、安全风险分级防控和隐患排查治理双重预防机制，施工作业现场安全管理和防护措施不到位。主要负责人安全意识淡薄，为降低采购成本刻意选用非特种设备，对液压升降设备的使用危险性认识不足，未对设备本质安全缺陷进行有效识别并采取替代防护措施，未组织从业人员开展升降设备安全操作教育培训，未及时处理从业人员乘坐液压升降设备的违规行为。 （二）属地管理单位和行业监管部门 1.县经济开发区管委会 没有牢固树立安全发展理念，属地安全管理职责履行不到位，对安全生产执法监督不全面，指导企业开展风险辨识和隐患排查整改不力；没有压紧压实企业安全生产主体责任；对企业新改扩建项目安全监管职责不清。 2.县住房和城乡建设局 履行行业安全监管职责不全面，推动治本攻坚三年行动不到位，督促建设主体和施工单位履行安全生产主体责任不力，对县经济开发区新改扩建工程安全巡查和隐患整改存在监管漏洞。 五、对有关责任单位及责任人员的处理建议 （一）建议免予问责的单位和个人 1.陈洪芝 安全意识淡薄，违规使用液压升降设备，对事故发生负有责任，鉴于其在此次事故中已死亡，且涉事设备存在本质安全缺陷，建议免予追究责任。 2.赵永成 安全意识淡薄，违规使用液压升降设备，对事故的发生负有责任，鉴于其在此次事故中已死亡，且涉事设备存在本质安全缺陷，建议免予追究责任。 3.蒋齐军 安全意识淡薄，违规使用液压升降设备，对事故的发生负有责任，鉴于其在此次事故中受重伤，且涉事设备存在本质安全缺陷，建议免予追究责任。 （二）建议给予行政处罚的单位和人员 1.艾柏绘公司 未依法履行安全生产主体责任，建立并落实双重预防工作机制，对从业人员开展必要的安全教育培训，有效开展风险隐患排查治理，施工作业现场安全管理不到位，导致发生生产安全事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第四十一条第一、第二款和第四十四条第一款的有关规定，建议由县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故罚款处罚规定》，给予其行政处罚。 2.邱学满 作为事故企业的实际控制人，安全意识淡薄，未依法履行安全生产法定职责，未督促建立并落实双重预防工作机制，未组织对从业人员开展必要的安全教育培训，未有效开展风险隐患排查治理，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条和第二十一条第二、三、五项的有关规定，建议由县应急局依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故罚款处罚规定》，给予其行政处罚。 3.邱慧涛 作为事故企业的法定代表人，安全意识淡薄，未依法履行安全生产法定职责，未督促建立并落实双重预防工作机制，未组织对从业人员开展必要的安全教育培训，未有效开展风险隐患排查治理，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条和第二十一条第二、三、五项的有关规定，建议由县应急局依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故罚款处罚规定》，给予其行政处罚。 （三）建议给予问责的单位和个人 1.县经济开发区管委会 属地安全管理职责落实不到位，建议向县政府作出深刻书面检查。 2.县住房和城乡建设局 履行行业安全监管责任不全面，建议向县政府作出深刻书面检查。 3.徐善超（县住房和城乡建设局副局长） 履行分管领域安全生产工作不到位，对县经济开发区企业新改扩建项目安全巡查等工作指导不力，对事故发生负有领导责任，建议由县安委办给予通报批评。 4.王亚楠（县经济开发区招商局副局长、网格员） 未按照《固镇县经济开发区企业（项目）网格化包保服务工作方案》要求，对网格包保服务区域内的艾柏绘公司安全生产工作开展全面排查治理，对事故发生负有责任，建议由县安委办给予通报批评。 5.朱涛（县经济开发区（南区）安全主管） 对县经济开发区（南区）的安全生产职责履行不到位，未及时发现和督促整改艾柏绘公司存在的安全隐患，对事故发生负有责任，建议由县安委办给予通报批评。 （四）建议移交案件线索 调查认定，涉事液压升降设备的设计、生产、安装存在技术缺陷，设备零部件存在质量缺陷，防坠落安全装置存在实际缺陷。上述问题说明，涉事设备不安全的质量缺陷是造成本起事故的直接原因，建议由县市场监管局依据《中华人民共和国产品质量法》等相关法律法规对泰州海跃特和南通海牛特进行处理。案件线索处置情况及时通报事故调查组。 六、事故主要教训 （一）安全发展理念没有牢固树立 习近平总书记强调，“人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为代价。这必须作为一条不可逾越的红线。”本起事故再次验证，安全是发展的基石，失去安全的发展必然会根基不稳，阻碍经济社会的良性发展。一些单位和领导干部政治站位不高，没有扛稳“促一方发展，保一方平安”的政治责任，存在重发展、轻安全的思想；对安全生产的复杂性认识不足，放宽安全边界、放松安全监管，风险辨识不精准，隐患整改不闭环，安全监管执法严不起来、落不下去，以致底线失守。 （二）企业安全生产主体责任严重缺失 企业主体责任不落实是最大的安全隐患。本起事故中，企业主要负责人安全意识淡薄，安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度和安全操作规程形同虚设，安全教育培训流于形式。在安全投入上“能省则省”，为规避特种设备安全监管，刻意采购不具备安全标准的设施设备；对从业人员无视禁止标志，违规使用升降设备的行为，采取放任态度，为事故埋下隐患；在升降设备多次发生运行故障的情况下，仍心存侥幸，“带病运行”，致使隐患始终处于失控状态，企业主体责任“最后一公里”完全失守。不发生事故是侥幸，发生事故是必然。 （三）防范化解重大风险没有做实做细 一些企业重生产轻安全、重建设轻管理，在新改扩建工程中想方设法减少安全生产投入，导致安全生产条件先天不足；同时，又对自身风险缺乏清醒认识，不能及时发现并有效治理防控，导致风险持续叠加。部分属地和行业监管部门对安全生产形势认识不足，没有充分汲取东莞“3·27”、亳州“5·18”事故教训，“把别人的事故当故事看”，没有结合实际认真研究和排查本辖区、本行业的风险隐患，防范化解重大安全风险的基座没有夯实，导致出现监管死角、执法盲区。 七、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，针对本次事故暴露出来的问题，举一反三，推动落实各项安全生产责任措施，防范类似事故再次发生，提出以下整改和防范措施建议： （一）艾柏绘公司 必须严格落实安全生产主体责任，健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，完善安全管理责任制度和各岗位安全操作规程。要认真开展作业场所和设施设备的危险有害因素辨识，采取有效技术和管理措施，及时消除各类事故隐患。要加强对从业人员的安全技术交底和教育培训，督促从业人员严格执行制度规程，严防类似事故发生。要立即对涉事液压升降设备采取封停锁控措施，在不具备安全条件前，不得投入使用。 （二）县经济开发区管委会 要深刻汲取事故教训，牢固树立“两个至上”理念，统筹好安全和发展，以大概率思维应对小概率事件，落实落细属地安全管理责任。要认真分析研判辖区安全生产风险点和薄弱环节，推进常态化、长效化安全风险管控和隐患排查治理工作，织密安全防范网，消除监管盲区、堵塞监管漏洞。要全面压实企业主体责任，切实提升企业和安全管理人员发现问题、解决问题的能力和水平，坚决消除重大隐患、有效管控重大风险，切实筑牢安全防线。要充分利用“案例教学法”，针对本起事故暴露出的问题，分级分类组织全体企业主要负责人、安全管理人员和一线从业人员开展安全警示教育。 （三）县安委办 要坚持问题导向和事故导向，充分发挥牵头抓总作用，全面梳理细化安全生产职责清单，推动压实党政领导责任、属地管理责任和行业监管责任。要加强对新业态新领域新风险的研判，按照“三管三必须”和“业务相近”等原则，对职能交叉、职责不明或存在监管空白的领域和事项，制定出台指导意见，进一步明确安全管理职责范围和边界，避免职责不清导致监管缺位。要督促协调有关行业部门在“打非治违”上出实招，坚决杜绝“只管合法，不管非法；只管目录内，不管目录外；只管许可，不管非许可；只管大企业，不管小场所”等问题，推动“一件事”全链条安全监管落地见效。 （四）县住建局 要深刻吸取事故教训，压紧压实建筑领域安全监管责任，明确监管权限，细化责任清单。要加强对建筑领域平行分包工程管理，加大“打非治违”力度，依法查处违规转包、分包行为。要加强施工作业现场安全管理，进一步加强临边作业、高处作业、危大工程等关键环节的风险排查。要督促建设主体和施工单位落实安全生产主体责任，建立健全双重预防机制和企业内部隐患举报奖励制度，主动开展隐患排查治理，及时消除安全管理上的死角盲区，堵塞漏洞。 （五）县市场监管局 要针对涉事液压升降设备具有与特种设备技术特征相似，在安装和使用过程中存在较大事故风险的特点特性，按照“业务相近”原则，为相关单位升降设备、起重机械的安装、使用和管理等提供安全指导和技术服务。要压紧压实行业监管责任，主动协调县住建、自规、应急、消防等部门，在全县范围内开展类似涉事设备的全覆盖排查整治行动，既查设施设备环境“硬伤”，又查人为因素“软肋”，切实推动重点领域降风险、补短板。 （六）其他有关属地和行业主管部门 各级各部门要认真学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述，进一步提高政治站位，树牢安全发展理念，守牢安全生产底线。要针对事故暴露出来的问题，举一反三，持续深化治本攻坚三年行动，认真开展常态化、长效化安全隐患排查整治，推进重大事故隐患动态清零。要把执法监管作为化解安全隐患的最有效抓手，以强监管、严执法倒逼企业落实安全生产主体责任，严密防范各类生产安全事故。 附件：1.上海市特种设备监督检验技术研究院有限公司《固镇经济开发区（南区）艾柏绘文具有限公司“11·13”一般起重伤害事故技术鉴定报告》（2025-P0073-82）；       2.《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）有关条款。                      固镇县人民政府事故调查组 2026年1月12日 附件一：上海市特种设备监督检验技术研究院有限公司《固镇经济开发区（南区）艾柏绘文具有限公司“11·13”一般起重伤害事故技术鉴定报告》（2025-P0073-82）.pdf 附件二：《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）有关条款.docx