【调查报告】六安市海洋羽毛有限公司“2020.12.7”一般物体打击事故调查报告
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-3- 附件 六安市海洋羽毛有限公司“2020.12.7” 一般物体打击事故调查报告 2020 年 12 月 7 日 8 时许，六安经济技术开发区（以下简称 “市开发区”）境内，六安市海洋羽毛有限公司（以下简称 “海洋 羽毛公司”）分毛车间 E 号（编号）分毛机内发生一起物体打击 事故，造成一人死亡。 根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 等有关规定，经市政府同意并授权，由市应急局牵头，组织市公 安 局 、 市 总 工 会 、 市 经 信 局 、 市 开 发 区 管 委 等 单 位 成 立 了 “2020.12.7”一般物体打击事故调查组，同时邀请市纪委监委派员 参加，并邀请了 2 名安全专家参与调查工作。事故调查组通过现 场勘查、调查取证、询问证人、综合分析等方式，查明了事故发 生的经过、原因、人员伤亡等有关情况，认定了事故性质和责任， 提出了处理和事故防范措施有关建议。现将有关详情报告如下： 一、企业基本情况 海洋羽毛公司，成立于 2000 年 12 月 28 日，类型：有限责 任公司（自然人投资或控股） ，经营范围：羽绒、羽毛收购、加 工、检测、销售等，法定代表人、董事长余*海（实际控制人， 负责日常生产经营） ，总经理余*永（负责外联工作，与余*海为 父子关系），副总经理（分管安全生产）潘*玉，下设综合办、 -4- 生产部、水洗厂等部门，现有员工共 80 余人。其中水洗厂厂长为 朱*龙， 分毛车间主任为陈*勇。 水洗厂有傅*林和余*义两名维修 工， 负责厂内设备维修工作。 事发设备是水洗厂的分毛车间E 号 分毛机，该机器于 2012 年左右入厂安装使用，海洋羽毛 公司已无法联系生产厂家并提供有关合格证和维修操作手册等， 日常保养和维修均由海洋羽毛公司自行负责。 2019 年 5 月，海洋羽毛公司调整了安全生产委员会，总经理 余*永任主任， 有关部门负责人为成员。 综合办下设安全环保办， 综合办主任金*俊兼任安全环保办主任，王*国为安全员。 2019 年 9 月，海洋羽毛公司创建为安全生产标准化三级企业。 2020 年 4 月，海洋羽毛公司成立了安全生产工作领导组，朱* 龙任水洗厂安全生产领导组组长，陈*勇等为成员。 二、事故经过及应急救援情况 事故发生在海洋羽毛公司水洗厂分毛车间，车间内监控记录 了事故发生经过。2020 年 12 月 7 日 8 时，水洗厂分毛车间内 E 号分毛机操作工王*生发现分毛机卸料板气缸有故障， 车间主任 陈*勇安排傅*林前去维修。8 时 25 分，傅*林检查了卸料板气 缸，指出不是气缸故障，可能是内部故障。8 时 30 分，傅*林取 来电灯，打开观察窗（气缸下方）查看卸料板，王*生将分 毛机断电。8 时 45 分 40 秒， 傅*林将卸料板气缸管拔下 （图 1）。 -5- 图 1 傅*林将分毛机气缸管拔下 8 时 46 分 30 秒， 傅*林通过观察窗将上半身和右腿跨入分 毛机内开始维修，王*生在旁用电灯帮助其照明（图 2）。 图 2 分毛机气缸和观察窗等 8 时 46 分40 秒，傅*林喊叫了一声，王*生通过观察窗发现 傅*林头部被卸料板压着， 左侧有血迹， 立即叫喊车间内其他 -6- 工人帮助救援， 班组长周*权、 车间主任陈*勇、 董事长余*海等 先后赶到现场， 通过将卸料板气缸管重新插上， 托住卸料板等操 作，将傅*林从观察窗托出。9 时 8 分，120 救护人员赶到车 间，将傅*林送至市人民医院救治，10 时 31 分，医院宣布傅* 林经抢救无效死亡。 事故发生后， 余*海立即向市开发区应急局 报告， 市开发区应急局立即赴事故现场， 指导事故善后处置等工 作。12 月 8 日，海洋羽毛公司与傅本林家属签订一次性赔偿协 议。 三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失等情况 （一）死亡人员 傅*林 ，男，汉族，金安区新河东路人，身份证号码： 3424**********0010，自 2000 年起在海洋羽毛公司担任水洗厂 维修工。 （二）直接经济损失 按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86） 统计，事故造成直接经济损失 170 余万元。 四、现场实验验证 经安全专家现场实验，在将 E 号分毛机恢复事发前状态后， 对分毛机断电并拔下卸料板气缸管，触碰卸料板支架时，卸料板 立即落下，与有关事故现场情形一致。 五、事故发生原因和事故性质 （一）直接原因 -7- 傅*林在卸料板支架支撑力不足的情况下， 进入分毛箱内维 修，卸料板落下砸中其头部是事故的直接原因。 （二）间接原因 1.傅*林，水洗厂维修工，未充分辨识维修作业中存在的安 全风险，维修卸料板支架前将气缸管拔下，造成支架支撑力不足； 安全意识淡薄，开展维修作业时未按照公司《作业安全管理制度》 等规定穿戴安全帽等劳动防护用品。 2.海洋羽毛公司，一是安全生产责任制不健全。维修工等岗 位安全责任制缺失，导致工人无法全面了解本岗位安全职责。二 是安全生产规章制度不完善。公司未及时组织制定分毛机等维修 作业安全规章制度，维修工等开展维修工作凭经验操作，未能全 面掌握安全风险。三是安全生产教育培训不足。分管负责人等未 取得安全生产知识和管理能力考核合格证，组织安全生产教育培 训不足，未专门建立档案资料，导致工人安全意识淡薄。 （三）事故性质 经调查认定，六安市海洋羽毛有限公司“2020.12.7”物体打击 事故是一起一般生产安全责任事故。 六、事故责任认定及处理建议 1.傅*林，水洗厂维修工，未充分辨识维修作业中存在的安 全风险，维修卸料板支架前将气缸管拔下，造成支架支撑力不足； 安全意识淡薄，开展维修作业时未按照公司《作业安全管理制度》 等规定穿戴安全帽等劳动防护用品，对事故的发生负有直接责 -8- 任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。 2.陈*勇，分毛车间主任，未认真落实岗位安全职责，未及 时督促傅*林等工人安全作业， 并按规定正确佩戴安全帽等劳动 防护用品， 对事故的发生负有管理责任， 依据 《安全生产违法行 为行政处罚办法》第四十五条第（一）项1规定，建议由市应急 局给予其警告并处 5000 元罚款。 3.王*国，公司专职安全员，未认真落实岗位安全职责，对 工人的安全生产教育培训不足， 导致其安全意识淡薄； 未及时监 督、教育工人正确佩戴安全帽等劳动防护用品，对事故的发生负 有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五 条第（一）项规定，建议由市应急局给予其警告并处 5000 元罚 款。 4.朱*龙，水洗厂厂长，厂内安全生产第一责任人，未认真 落实岗位安全职责， 组织对工人的安全生产教育培训不足， 导致 其安全意识淡薄； 未及时督促傅本林等工人安全作业， 并按规定 正确佩戴安全帽等劳动防护用品，对事故的发生负有管理责任， 依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项 规定，建议由市应急局给予其警告并处 6000 元罚款。 1 《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项：“生产经营单位及其主 要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处 1 万 元以上 3 万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处 1000 元以上 1 万元以下 的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的...” -9- 5.金*俊，综合办主任兼安全环保办主任，未取得安全生产 管理能力和知识考核合格证， 未组织制定公司分毛机等维修作业 安全规章制度； 组织对工人的安全生产教育培训不足， 导致其安 全意识淡薄， 对事故的发生负有管理责任， 依据 《安全生产违法 行为行政处罚办法》第四十五条第 （一）项规定，建议由市应急 局给予其警告并处 6000 元罚款。 6.潘*玉，分管安全生产副总经理，未取得安全生产管理能 力和知识考核合格证， 未组织制定公司分毛机等维修作业安全规 章制度； 组织对工人的安全生产教育培训不足， 导致其安全意识 淡薄， 对事故的发生负有重要领导责任， 依据 《安全生产违法行 为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议由市应急局 给予其警告并处 7000 元罚款。 7.余*海，法定代表人、董事长，公司实际控制人和日常生 产经营主要负责人，未取得安全生产管理能力和知识考核合格 证；未建立健全全员安全生产责任制，维修工等岗位安全责任制 缺失；未及时组织制定公司分毛机等维修作业安全规章制度；未 认真组织对工人的安全生产教育培训，导致其安全意识淡薄，对 事故的发生负有主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条 第（一）项2规定，建议由市应急局给予其处 2019 年年收入百分 之三十的罚款。 2 《安全生产法》第九十二条第（一）项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法 规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照 下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款...” -10- 8.海洋羽毛公司，维修工等岗位安全责任制缺失，导致工人 无法全面了解本岗位安全职责；未及时组织制定分毛机等维修作 业安全规章制度，维修工等开展维修工作凭经验操作，未能全面 掌握安全风险；分管负责人、安全环保办负责人等未取得安全生 产知识和管理能力考核合格证，组织对工人安全生产教育培训不 足，未专门建立档案资料，导致工人安全意识淡薄，对事故的发 生负有重要管理责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一） 项3规定，建议由市应急局给予其处 25 万元罚款。 七、防范和整改措施建议 （一）深刻汲取事故教训，健全安全生产责任制。海洋羽毛 公司等工贸企业要按照《安全生产法》等明确要求，主要负责人 牵头组织制定全员安全生产责任制，明确维修工等岗位职责，做 到不缺一岗位、不缺一人。要切实落实企业安全生产主体责任， 督促检查法律法规和规章制度落实情况，定期组织开展隐患排查 整改工作，做到隐患问题闭环整改。同时，要全面坚持做到 “三 类”人员持证上岗，特别是安全管理人员和特种作业人员。 （二）强化安全红线意识，严格制定落实规章制度。海洋羽 毛公司等工贸企业要深刻汲取事故教训，深入开展安全生产 “六 项机制”等基础建设工作，全面摸排生产区域各类安全风险，结 合实际制度整改或防控措施，切实制定并落实维修分毛机作业等 3 《安全生产法》第一百零九条第（一）项：“发生生产安全事故，对负有责任的生 产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下 列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。” -11- 安全规章制度。同时，要严格督促检查工人劳动防护用品穿戴情 况，建立并落实各类奖惩制度，不断提高工人安全意识，有效防 范各类伤亡事故。 （三）扎实开展监管执法，有效提升企业安全基础。开发区 管委应急、经贸等部门，要进一步贯彻落实习近平总书记关于安 全生产工作的重要论述和指示批示精神，按照“党政同责、一岗 双责”“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须 管安全”等原则，扎实开展安全生产工作的监管执法，以安全生 产专项整治三年行动为主线，督促工贸企业做好各项安全基础工 作。 -12- 抄送：市开发区管委，市纪委监委，市公安局，市总工会，市经信局。