【调查报告】六安市裕安区淠河大桥“2019.9.17”一般高坠事故调查报告
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-3- 六安市裕安区淠河大桥“2019.9.17” 一般高坠事故调查报告 2019 年 9 月 17 日上午 9 时 15 分左右，裕安区境内 312 国 道淠河大桥桥梁北段，在桥面拆除作业过程中，发生一起高坠死 亡 1 人事故，造成直接经济损失约 138 万元。依据《安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）《安 徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令 232 号）等 有关法律法规，经市政府授权，组织成立由六安市应急管理局牵 头，市总工会、市公安局、市交通运输局、裕安区人民政府派员 参加的 312 国道裕安区淠河大桥“2019.9.17”高坠事故调查组，并 邀请市纪委监委派员参加，同时选调 2 名相关行业安全专家参与 事故调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析， 查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性 质和责任，提出相关处理建议。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）项目概况 本项目属于 G312 六安段（六安西互通至大顾店）改建工程 第一合同段（以下简称“G312 六安第一合同段”），位于六安市裕 安区境内，起点 G35 济广高速六安西互通，起迄里程 K0+000～ K4+900，全长 4.9km，主要建设内容包括桥涵拆除、路基地面、 -4- 路面工程、排水工程、防护工程、桥梁工程、涵洞工程、交通机 电工程、照明工程、安全设施工程、环境保护与景观工程等项目。 本项目全线利用老路改建，原水泥混凝土路面采用打裂压稳 处理，桥梁为拆除老桥重建。本项目采用一级公路标准，一般路 段设计速度为 80km/h。淠河大桥段采用市政断面，宽 42.5m，设 计速度采用 60km/h。 2018 年 5 月 31 日六安市交通运输局作为招标人，发布该项 目招标公告，2018 年 8 月 6 日中铁三局集团有限公司中标，2018 年 9 月 15 日原六安市公路管理局（六安市交通运输局二级机构） 与中铁三局集团有限公司签订施工合同，监理单位为安徽省高等 级公路工程监理有限公司。 （二）事故相关单位情况 1.建设及安全监管单位：项目建设及安全监管单位为六安市 交通运输局，由其二级机构原六安市公路管理局签订施工合同。 2018 年 12 月 20 日，市交通运输局印发《关于调整六安市交通 运输局加快推进国省干线公路建设指挥部成员的通知》（六交办 〔2018〕114 号），成立以市交通运输局主要负责人为指挥长的 加快推进国省干线公路建设指挥部。指挥部下设办公室，具体负 责国省干线公路建设日常工作，配合指挥部做好项目前期、施工 环境协调和督促指导施工现场管理等工作，其人员从市交通运输 局直属各单位抽调组成，与原单位工作脱钩。指挥部办公室下设 工程部、合同部、现场办等职能部门;其中，现场办具体负责项 目建设现场监督管理，G312 六安段（六安西互通至大顾店）建 -5- 设工程现场办共有正式工作人员 9 名，驻点项目施工现场，重点 抓好建设项目质量、安全、环保、进度管理和合同履约管理监督 等工作。 2.施工单位：中铁三局集团有限公司（以下简称 “中铁三局 公司”），成立于 1985 年 12 月 25 日，住所为山西省太原市迎泽区 迎泽大街 269 号， 法定代表人刘*龙 ，注册资本叁拾伍亿圆整，统 一社会信用代码：91140000110104513E，建筑业企业资质证书编 号:D114063492,安全生产许可证编号： （晋）JZ 安许证字 〔2011〕 000153-4/2。2018 年 9 月 15 日与原六安市公路管理局签订施工 合同，约定工期为 700 日历天，合同价款为¥1.71372191 亿元。 2018 年 8 月 30 日中铁三局 G312 六安第一合同段项目经理部组 织机构成立，项目部驻地位于 G312 国道旁（东兴建材有限公司 院内） ，项目经理为马*平 ，执行经理王* 。项目施工管理由中铁 三局公司运输工程分公司负责。 3.劳务分包单位：河南运生建筑劳务有限公司（以下简称“河 南运生劳务公司”），成立于 2015 年 10 月 15 日，住所为安阳市 城乡一体化示范区安濮南线高庄镇政府院内南楼二楼 2 号， 法定代 表人赵*生 ，注册资本壹仟万圆整，统一社会信用代码 ： 91410500MA3X47KW2D ， 建 筑 业 企 业 资 质 证 书 编 号 ： D341092754，安全生产许可证编号：（豫）JZ 安许证字〔2016〕 061133。2018 年 12 月 16 日与中铁三局公司 G312 六安第一合同 段项目经理部签订建设工程施工劳务分包合同，劳务分包内容为 T 梁、箱梁钢筋加工绑扎、混凝土浇筑等工程劳务分包作业，合 -6- 同暂定总价为¥1044.303507 万元。2019 年 5 月 17 日与中铁三局 公司运输工程分公司签订补充协议，合同内容部分变更，新增加 既有桥梁拆除钢筋混凝土工程量 26417 立方米，合同总金额调整 为¥1270.958715 万元。 4.监理单位：安徽省高等级公路工程监理有限公司，成立于 1996 年06 月 20 日， 住所为安徽省合肥市蜀山区望江西路 99 号 安高城市广场办 7 楼， 法定代表人陈*明 ，注册资本壹仟壹佰伍 拾 贰 万 贰 仟 柒 佰 圆 整 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ：91340000148972826B。2018 年 9 月 10 日与原六安市公路管理 局签订监理合同，监理人计划开始监理日期为 2018 年 7 月，监 理服务期限为 700 日历天加 24 个月，其中施工阶段（含施工准 备阶段）监理 700 日历天，验收与缺陷责任期阶段监理 24 个 月。监理费¥983.094000 万元。 二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况 （一）事故发生经过、应急救援及善后处理 2019 年 9 月 17 日上午，淠河大桥旧桥右幅（北半幅）拆 除现场，第二孔T梁间湿接缝已经切割完成后， 工人王*生（在事 故中死亡， 河南运生劳务公司员工） 和侯*合（河南运生劳务公 司员工）负责对2#墩顶处横隔板穿绳锯作业。其中侯*合负责给 王*生扶梯子， 王*生借助梯子通过破除的梁端孔洞 （平面尺寸 90×75cm，见图 1）到达 2#墩盖梁顶面， 对梁端横隔板实施穿绳 锯作业。上午 9 点 15 分左右，王*生通过梯子（见图 2）下梁 端孔洞，将安全带（见图 3）挂钩向原桥面预留钢筋上挂设的 -7- 过程中，失去重心，从梯子上坠落距桥面约 12 米的水泥混凝土 承台面。 事故发生后， 侯*合立即呼喊工友下桥查看王*生情况，劳 务工作队负责人李*军听到呼喊后， 也下桥查看情况， 看到王*生 躺在水泥混凝土承台面上头部流血， 李*军立即拨打了120急救电 话，约9点50分救护车到场后，李*军和项目部生产副经理梁*龙 一起跟车送王*生去市第二人民医院急救，11点左右经抢救无效 宣告死亡。 事后， 王*生亲属与河南运生劳务公司于2019 年 9 月 20 日达成赔偿协议，王*生遗体于 2019 年 9 月 21日被火化。 图 1 梁端孔洞平面尺寸 90×75cm -8- 图 2 事故发生时梯子架设方式和坠落距离照片 图 3 安全带照片 （二）事故伤亡情况 王*生，男，51 岁，安徽省霍邱县长集镇人，身份证号码： 3424**********2576，河南运生劳务公司中铁三局公司 G312 六 安第一合同段项目劳务工人。 事故发生后， 经六安市第二人民医 院抢救无效后死亡。 -9- （三）事故信息报告情况 9 月 17 日 9 点 15 分左右，事故发生后，中铁三局公司 G312 六安第一合同段项目部未及时向市交通运输局和属地安全监管 部门报告，直至 9 月 17 日晚 20 时左右才向市交通运输局公路建 设指挥部办公室电话报告事故情况。 三、事故原因和性质认定 （一）直接原因 王*生违反绳锯作业规程 ，未提前挂好安全带实施高处作 业，从爬梯坠落至距桥面 12 米的水泥混凝土承台面，是事故发 生的直接原因。 （二）间接原因 1.河南运生建筑劳务有限公司。一是安全管理体系不完善。该 项目劳务工作队伍未配置专职或者兼职的安全生产管理人员。二是 安全教育培训不足。劳务公司对新招录的劳务人员安全教育培训不 足，高处作业人员不具备相应资格，班组班前安全教育制度不落实， 拆桥作业人员安全意识淡薄。三是对劳务作业人员监督不力。劳务 作业人员违反安全生产规章制度和安全操作规程作业。 2.中铁三局集团有限公司。一是安全制度措施不完善。项目 部未健全完善高处作业审批制度，对高处作业人员的安全保护措 施不足，现场采取的绳锯操作规程不完善，存在缺陷。二是教育 培训不到位。未能将劳务作业人员纳入公司统一管理，对新进入 -10- 项目部的劳务作业人员管控不严，高处作业人员不具备相应资 格，对作业人员三级安全教育和培训不到位，安全技术交底不到 位，拆桥作业人员未经安全生产教育和培训合格上岗作业。三是 现场安全监督不到位。高处作业前，未开展检查验收，对绳锯作 业安全监督不力，未及时发现并制止施工作业人员的违章行为。 3.安徽省高等级公路工程监理有限公司。对施工现场安全巡 视不到位，未及时发现施工现场作业人员的违规作业行为；对项 目部安全教育培训不到位的问题失察，未及时发现施工单位高处 作业人员无证上岗行为。 （三）事故性质 经调查认定，六安市裕安区淠河大桥“2019.9.17”高坠事故是 一起一般生产安全责任事故。 四、责任认定和处理建议 （一）建议给予行政处罚的人员（7 人） 1.赵*生，河南运生劳务公司主要负责人，对承包的 G312 六安第一合同段预制梁工程劳务分包工程安全管理不到位，劳务 分包项目安全管理体系不健全，对施工现场督促、检查不力，未 及时发现劳务作业人员无证上岗和违规作业行为，对事故的发生 负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项规定， 由六安市应急管理局给予其处上一年年收入 30%的罚款。 2.李*军，河南运生劳务公司 G312 六安第一合同段预制梁 -11- 工程劳务分包单位项目负责人，对劳务作业人员教育培训不到 位，对劳务人员违章作业行为监督制止不力，对事故的发生负有 主要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十 五条第一项的规定，由六安市应急管理局给予其警告，并处人民 币 10000 元的罚款。 3.李*良，河南运生劳务公司 G312 六安第一合同段预制梁 工程劳务作业班班长，对新招录的劳务作业人员安全教育培训不 到位，对劳务人员违章作业行为监督制止不力，对事故的发生负 有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五 条第一项的规定，由六安市应急管理局给予其警告，并处人民币 8000 元的罚款。 4.马*平，中铁三局公司 G312 六安第一合同段项目经理， 负责项目部全面工作，作为项目安全生产的第一责任人，安全管 理不到位，组织开展隐患排查治理和安全教育培训工作不力，对 事故的发生负有主要领导责任，同时，马新平未按照法律法规规 定时限向交通运输管理部门和安全生产监督管理部门上报事故 信息。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 十三条第一项、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条 第一项的规定，由中铁三局公司按照干部管理权限给予其记大过 处分，报市应急局备案；同时，由六安市应急管理局给予其警告， 并处人民币 10000 元的罚款。 -12- 5.王*，中铁三局公司 G312 六安第一合同段项目执行经理， 配合协助项目经理做好项目全面工作，安全管理不到位，组织开 展隐患排查治理和安全教育培训工作不力，对事故的发生负有重 要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五 条第一项的规定，由六安市应急管理局给予其警告，并处人民币 8000 元的罚款。 6.梁*龙，中铁三局公司 G312 六安第一合同段项目生产副经 理、安全总监，分管项目安全生产工作，安全管理不到位，开展隐 患排查治理和安全教育培训工作不力，对事故的发生负有主要责任。 依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定， 由六安市应急管理局给予其警告，并处人民币6000 元的罚款。 7.陈*，中铁三局公司 G312 六安第一合同段安全环保部部 长，安全管理不到位，开展隐患排查治理和安全教育培训工作不 力，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政 处罚办法》第四十五条第一项的规定，由六安市应急管理局给予 其警告，并处人民币 5000 元的罚款。 （二）建议给予处理的人员（2 人） 8.杨*兵，G312 六安段（六安西互通至大顾店）建设工程 现场办副主任、工程部部长、第一合同段联系人（市交通运输局 从原市交通质监局抽调的人员 ），具体负责 G312 六安段（六安 西互通至大顾店）建设工程第一合同段的质量、安全、环保等监 -13- 督管理工作，未及时发现第一合同段施工项目部安全教育培训不 到位、高处作业人员不具备资格、劳务施工人员违规作业等问题， 对项目施工现场巡查不力，对事故发生负有直接责任。依据《关 于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法 》（中办发 〔2005〕30 号）第三条和第十二条有关规定，由市交通运输局 给予诫勉谈话处理。 9.杜*，市交通运输局加快推进国省干线公路建设指挥部办 公室副主任、G312 六安段（六安西互通至大顾店）建设工程现 场办主任（市交通运输局从原市公路局抽调的人员），负责 G312 （六安西互通至大顾店）项目现场监督管理工作，未及时发现第 一合同段施工项目部安全教育培训不到位、高处作业人员不具备 资格、劳务施工人员违规作业等问题，对事故发生负有领导责任。 依据《中国共产党问责条例》第七条和第八条有关规定，由市交 通运输局对其通报批评。 （三）建议给予行政处罚的单位（3 家） 10.河南运生建筑劳务有限公司，安全管理体系不完善，未 对劳务项目工作队配置专职或者兼职的安全生产管理人员，高处 作业人员不具备相应资格，对新招录的劳务人员安全教育培训不 足，班组班前安全教育制度不落实，未及时发现劳务作业人员违 反安全生产规章制度和安全操作规程作业行为，对这起事故负有 主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项规定，由六 -14- 安市应急管理局对其处罚款三十万元。 11.中铁三局集团有限公司，项目部未健全完善高处作业审 批制度，对高处作业人员的安全保护措施不足，施工现场采取的 绳锯操作规程不完善，存在缺陷；未能将劳务作业人员纳入公司 统一管理，对新进入项目部的劳务作业人员管控不严，高处作业 人员不具备相应资格，对作业人员三级安全教育和培训不到位， 安全技术交底不到位，拆桥作业人员未经安全生产教育和培训合 格上岗作业；高处作业前，未开展检查验收，对绳锯作业安全监 督不力，未及时发现并制止施工作业人员的违章行为，对这起事 故负重要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项规定， 由六安市应急管理局对其处罚款二十五万元。 12.安徽省高等级公路工程监理有限公司，对项目部安全教 育培训和安全技术交底不到位的问题失察，未及时巡查发现施工 单位高处作业人员无证上岗行为 ;对施工现场安全巡视不到位， 未及时发现施工现场作业人员的违规作业行为，对这起事故负有 责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项规定，由六安市 应急管理局对其处罚款二十万元。 五、事故防范措施建议 为深刻吸取这起事故的经验教训，防范此类事故再次发生， 提出以下整改防范措施： （一）河南运生建筑劳务有限公司。一要进一步健全完善劳 -15- 务项目安全管理体系，结合实际，完善安全生产责任制，加强对 劳务工作队伍的监督和管理。二要加强劳务作业人员安全教育和 培训，提高劳动者的安全意识，严禁无证上岗。三要加大施工现 场一线员工的管理，杜绝劳务人员违规违章冒险作业。 （二）中铁三局集团有限公司。一要健全完善项目管理制度， 全面梳理项目管理制度规定，进一步建立健全高处作业审批、安 全教育培训、隐患排查治理、事故信息报告等制度规定，强化制 度落实。二要加强教育培训。吸取该起事故教训，开展一次全面 的事故警示教育培训；将劳务作业人员纳入公司统一管理，对新 进入项目部的劳务作业人员严格把关，严格员工三级安全教育培 训工作，建立劳务作业人员花名册，并报监理、业主单位备案， 持续强化安全教育培训，确保安全管理人员、特种作业人员等持 证上岗。三要加强施工现场安全管理，建立并实施风险分级管控 和隐患排查治理双重预防机制，强化施工现场分险和隐患管控， 严厉打击工人违规违章施工行为。 （三）安徽省高等级公路工程监理有限公司。一要加强对施 工单位“三类”人员教育培训工作监督，确保所有施工单位所有参 建人员接受教育。二要加强对施工单位有关人员资格监督检查， 发现无证上岗情形的，一律责令施工单位进行整改。三要加大施 工现场的安全巡视，发现安全隐患和问题，及时督促施工单位整 改到位。 -16- 抄送：裕安区人民政府，市交通运输局，市公安局，市总工会。