【调查报告】市开发区安徽墙煌彩铝科技有限公司“2019.2.13”一般机械伤害事故调查报告
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1 市开发区安徽墙煌彩铝科技有限公司 “2019.2.13”一般事故调查报告 2019 年 2 月 13 日上午 10 时 13 分，六安经济技术开发 区境内安徽墙煌彩铝科技有限公司发生一起机械伤害事故， 造成 1 人死亡，直接经济损失约 150 万元。根据《安全生产 法》、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关规 定，经市政府授权，由市应急局牵头，依法组织市公安局、 市总工会、六安开发区管委等单位人员组成安徽墙煌彩铝科 技有限公司“2019.2.13”事故调查组，并邀请市纪委监委 派员参加，依法依规开展事故调查。调查组经过现场勘察、 调查取证，事故经过、事故原因和有关责任者的责任已经查 明。现报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故发生单位：安徽墙煌彩铝科技有限公司（以 下简称安徽墙煌彩铝公司），位于六安经济技术开发区长江 精工工业园，成立于 2008 年 7 月28 日，经营范围：生产、 销售彩涂铝板、彩涂钢板及其延伸产品、食品包装材料、PE 涂料、外墙保温材料、粘结砂浆及其它新型建筑装饰材料； 企业所售建筑装饰材料的安装；企业自产产品及技术的出口 业务和本企业所需的机械设备、零部件、原辅材料及技术的 进口业务，一般进出口贸易。注册资本：20000 万元，登记 机关：六安市经济技术开发区工商行政管理局，统一社会信 2 用代码：91341500677587317H。法定代表人：郭*忠。 （二）伤亡人员：熊*，男，23 岁，六安市金安区孙岗 镇人，身份证号：3424**********7610。2018 年3 月进入安 徽墙煌彩铝公司，至事故发生时一直在彩涂车间 2 号生产线 3 号操作台（收卷工位）工作。 二、事故发生经过和应急救援情况 2 月13 日上午 8 时，安徽墙煌彩铝公司冷启动彩涂车间 2 号生产线，2 号生产线 3 号操作台（收卷工位）工人熊*和 梁*炎在 3 号操作台附近查看生产线启动情况。10 时 13分， 熊涛和梁中炎通过 3 号操作台附近的钢梯进入地坑内的生产 线收卷活套部位。 图 1 彩涂车间 1 号摄像头监控视频显示的事故区域 3 图 2 事故区域的地坑入口 10 时 14 分，熊*在地坑内擦拭清洁辊轮时，身体被卷 入活套部位的辊轮造成伤害，梁*炎在听到异响后立即跑向3 号操作台按下急停按钮，随后和班长马*兵等人再次进入地 坑内，发现熊*已瘫倒在辊轮和支撑件中间，口吐鲜血。彩 涂车间管理员李*竹拨打了 120 急救电话。 图 3 地坑内的辊轮和支撑件 4 10 时 35 分，救护车到达彩涂车间将熊*送往市人民医 院救治。11 时 45 分，医院宣布熊*临床死亡。接企业事故 报告后，开发区安监局、市公安局开发区分局等单位先后赶 赴现场开展事故应急处置和先期调查等工作。2 月 14 日，安 徽墙煌彩铝公司与死者家属签订赔偿协议，事故善后处理工 作基本结束。 三、事故发生原因和事故性质 （一）直接原因 熊*在擦拭清洁辊轮时，身体被卷入活套部位的辊轮造 成挤压伤害是事故发生的直接原因。 （二）间接原因 安徽墙煌彩铝公司安全管理制度和操作规程不健全，针 对性和可操作性不强，未明确传动辊清理工作的责任人员和 操作流程；公司安全风险和隐患问题排查整治不深入，对车 间内危险区域安全防控措施不落实，未对进入地坑的钢梯上 锁或封闭；公司对安全管理人员和工人安全教育培训不足， 涉事工人安全意识淡漠、违规作业。 （三）事故性质 经调查认定，安徽墙煌彩铝公司“2019.2.13”事故是 一起一般生产安全责任事故。 四、事故责任认定及对事故责任者的处理建议 （一）汪*胜，安徽墙煌彩铝公司彩涂车间车间主任， 车间安全生产第一责任人，负责彩涂车间日常管理工作，未 5 认真履行生产安全管理职责，车间内活套辊清洁有关操作规 程和制度不完善，对车间内的危险源识别、管控不到位，未 及时排查整治车间内的安全风险和隐患问题，对收卷工位工 人违规作业行为失察。其行为违反了《安全生产法》第二十 二条第一项、第六项的规定，对该起事故的发生负有管理责 任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第 一项的规定，建议对其警告并处 0.5 万元罚款。 （二）余*柱，安徽墙煌彩铝公司专职安全员，未认真 履行安全生产专职管理人员职责，未认真组织开展安全教育 培训工作，未及时排查整治车间内的安全风险和隐患问题， 对收卷工位工人违规作业行为失察。其行为违反了《安全生 产法》第二十二条第二项、第五项、第六项的规定，对该起 事故的发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处 罚办法》第四十五条第一项的规定，建议对其警告并处 0.5 万元罚款。 （三）宋*兵，安徽墙煌彩铝公司涂层生产部总监，分 管彩涂车间生产工作，未认真履行生产安全管理职责，对本 部门负责的生产区域危险源辨识不到位，未及时排查整治车 间内的安全风险和隐患问题，对生产部设备设施巡检、管控 不力， 对收卷工位工人违规作业行为失察。 其行为违反了 《安 全生产法》第二十二条第五项、第六项的规定，对该起事故 的发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办 法》第四十五条第一项的规定，建议对其警告并处 0.8 万元 6 罚款。 （四）刘*，安徽墙煌彩铝公司综合管理部副经理，负责 公司安全生产日常管理工作，未认真履行安全生产管理人员 职责，未认真组织开展安全教育培训工作，未及时排查整治 车间内的安全风险和隐患问题，对收卷工位工人违规作业行 为失察。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第二项、第 五项、第六项的规定，对该起事故的发生负有管理责任。依 据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的 规定，建议对其警告并处 0.8 万元罚款。 （五）杨*军，安徽墙煌彩铝公司执行总经理，未认真履 行生产经营单位负责人的安全生产工作职责，未建立健全公 司安全生产责任制，未组织修订公司安全生产管理制度和操 作规程，未认真组织制定并实施安全教育培训计划，未认真 组织排查整治生产车间内的安全风险和隐患问题。其行为违 反了《安全生产法》第十八条第一项、第二项、第三项、第 五项的规定，对该起事故的发生负有领导责任。依据《安全 生产法》第九十二条第一项的规定，建议对其处上一年年收 入百分之三十的罚款。 （六）郭*忠，安徽墙煌彩铝公司法定代表人，未认真履 行《安全生产法》赋予的工作职责，未建立健全公司安全生 产责任制，未组织修订公司安全生产管理制度和操作规程， 未认真组织制定并实施安全教育培训计划，未认真组织排查 整治生产车间内的安全风险和隐患问题。其行为违反了 7 《安全生产法》第十八条第一项、第二项、第三项、第五项 的规定，对该起事故的发生负有领导责任。依据《安全生产 法》第九十二条第一项的规定，建议对其处上一年年收入百 分之三十的罚款。 （七）安徽墙煌彩铝科技有限公司，安全管理制度和操 作规程不健全，针对性和可操作性不强，未明确传动辊清理 工作的责任人员和操作流程；安全风险和隐患问题排查整治 不深入，对车间内危险区域安全防控措施不落实，未对进入 地坑的钢梯上锁或封闭；对安全管理人员和工人安全教育培 训不足，涉事工人安全意识淡漠、违规作业。其行为违反了 《安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第四十一条的 规定，对此起事故的发生负管理责任。根据《安全生产法》 第一百零九条第一项的规定，建议对其处 30 万元罚款。 五、事故防范和整改措施 该起事故反映出安徽墙煌彩铝公司安全管理不到位，安 全隐患排查整治不深入，对员工的安全教育培训不足等问 题。安徽墙煌彩铝公司要汲取事故教训，做好以下工作： （一）认真贯彻执行国家法律法规和安全生产有关政 策，切实落实《安全生产法》赋予的安全管理责任，建立健 全安全生产管理机构和安全管理制度，并强化全员落实。 （二）要加强对生产车间的安全管理和隐患排查治理， 要对生产线操作规程进行全面梳理，全面排查、辨识公司危 8 险源，并落实管控措施，严格规定各类岗位工作职责，切实 杜绝员工违规违章冒险操作。 （三）要结合实际开展安全生产教育培训工作，保证安 全管理人员、特种作业人员和特种设备操作人员等按照规定 持证上岗，切实增强员工安全意识和安全防范能力。