裕安狮子岗兴盛建材厂“5.13”一般机械伤害事故调查报告
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裕安狮子岗兴盛建材厂“5·13”一般 机械伤害事故调查报告 六安市裕安区人民政府事故调查组 2023 年 7 月 6 日 目 录 一、事故基本情况...................................................2 （一）事故发生单位及相关单位概况 ..............................2 （二）事故单位人员关系 ........................................3 （三）事故发生单位安全管理情况.................................3 （四）事故发生经过.............................................4 （五）事故现场情况.............................................5 （六）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况.....................6 （七）其他情况.................................................7 二、事故应急处置及评估情况.........................................7 （一）事故信息接报情况.........................................7 （二）事故现场应急处置情况.....................................7 （三）医疗救治和善后情况.......................................8 （四）事故应急处置评估.........................................8 三、事故原因分析...................................................8 （一）事故直接原因.............................................8 （二）事故间接原因.............................................8 四、有关责任单位存在的主要问题.....................................9 （一）事故单位.................................................9 （二）属地党委政府.............................................10 （三）行业主管部门.............................................10 五、对事故责任人和责任单位的处理建议...............................10 （一）对事故责任人的处理建议................................ ..10 （二）对事故责任单位的处理建议.................................12 六、事故主要教训...................................................14 七、事故防范措施建议...............................................14 - 1 - 裕安狮子岗兴盛建材厂“5·13”一般 机械伤害事故调查报告 2023 年 5 月 13 日 17 时 30 分左右，狮子岗乡境内六安 市裕安区兴盛新型建材厂发生一起一般机械伤害事故，造成 1 人死亡， 直接经济损失150 万元。 死者余某兵， 男，57 岁， 裕安区分路口镇人。 事故发生后，裕安区委、区政府高度重视。立即指派公 安、应急管理部门、属地党委政府赶往现场处臵，开展应急 救援，妥善处理事故善后。依据《生产安全事故报告和调查 处理条例》 （国务院令第493 号）的有关要求， 区政府依法 成立由区应急管理局、区公安分局、区总工会、区经信局组 成的裕安狮子岗兴盛建材厂 “5〃13”一般机械伤害事故调 查组（以下简称调查组）。邀请区纪委监委派员参加事故调 查。聘请两名市安全生产专家为本次事故调查提供技术支持。 在区委、区政府的坚强领导下，调查组以高度认真负责 的态度， 坚持 “科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效” 的原则， 通过勘查事故现场、 询问相关人员、 查阅相关资料， 调阅公安机关、 医疗机构记录， 查明了事故经过、 发生原因、 人员伤亡情况和有关单位情况；查明了属地狮子岗乡党委政 府、行业主管部门区经信局在监管方面存在的问题。同时， 调查组通过深入解剖事故暴露的突出问题，提出主要教训和 整改措施建议。 - 2 - 调查认定：裕安狮子岗兴盛建材厂 “5〃13”一般机械 伤害事故是一起因作业人员安全意识差，危险操作；企业出 租、转租安全管理缺失，从业人员安全教育培训欠缺，安全 隐患排查治理流于形式；属地政府和行业主管部门安全监督 管理不细造成安全隐患未得到根本整治而导致的一般生产 安全责任事故。 一、事故基本情况 (一）事故发生单位及相关单位概况 1.六安市裕安区兴盛新型建材厂（以下简称兴盛建材厂） 。 地址位于狮子岗乡界牌村六响路安徽恒瑞木业有限公司院 内。于 2018 年 4 月 12 日，注册成立；统一社会信用代码： 91341503MA2RLXDX24； 个人独资企业； 投资人： 邹某兴。 主要从事石料破碎生产、销售。该厂与安徽恒瑞木业有限公 司在 2018 年 7 月 1 日签署《场地及厂房租赁合同》。租赁 安徽恒瑞木业有限公司空臵厂房、场地用于生产。 2.安徽恒瑞木业有限公司。成立于 2008 年 12 月；统一 社会信用代码：91341500682097398T(1-1)；法定代表人：赵 某浩；公司主要从事木材半成品、托盘、包装箱、垫仓板等 生产加工。安徽恒瑞木业有限公司将院内北侧空臵厂地出租 给兴盛建材厂用于机制砂生产经营。双方签署了内容关于安 全管理方面的安全协议。安徽恒瑞木业有限公司定期对兴盛 建材厂进行安全检查。 （二）事故单位人员关系 - 3 - 1.窦某贤。兴盛建材厂实际控制人，安全生产 第一责任 人。2022 年 12 月，窦某贤与邹某兴签署关于兴盛建材厂的 租赁协议。从邹某兴手中承租兴盛建材厂，开展机制砂石生 产、销售。 2.邹某兴。 兴盛建材厂投资人， 企业所有人。2022 年 12 月 9 日，邹某兴与窦某贤签署了为期三年的《机械设备、厂 房租赁协议》（2023 年 2 月 16 日至 2026 年 2 月 16 日）， 将兴盛新型建材厂租给窦某贤从事砂石生产。约定每三个月 支付一次租金，将租金打入户主为邹某兴的徽商银行指定账 户。邹某兴签完租赁协议后就没有参与生产、管理。日常对 乡政府关于环保、安全等相关通知要求通过电话转告窦某贤。 （三）事故发生单位安全管理情况 1.生产工艺流程 兴盛建材厂现有一条破碎生产线，所需原料为石块；由 铲车铲入喂料机进入颚式破碎机进行第一次破碎，由输送带 传送到圆锥式破碎机进行二次破碎，传送至筛分机，将不同 类型的产品进行分离，形成石粉、12 型石子、24 型石子和 瓜片石子四种产品，根据客户要求分类出售。事故发生位臵 位于圆锥破碎机出料传送带下方。 2.日常安全管理 兴盛建材厂成立了企业安全生产领导组，由投资人邹某 兴任组长，成员为窦某贤、窦某超。窦某超任该厂兼职安全 管理人员，建立了相关安全管理制度。由于效益不佳，邹某 - 4 - 兴又将兴盛建材厂租给窦某贤。二人签署了《机械设备、厂 房租赁协议》，窦某贤成为兴盛建材厂实际控制人，与窦某 超、符某宝合伙共同开展机制砂石生产、销售。兴盛建材厂 的生产、 安全、 销售等一切事务都由窦某贤组织领导和安排。 （四）事故发生经过 2023 年 5 月 13 日下午 5 点钟左右，兴盛建材厂操作工 余某兵带着简易板锄去破碎生产线巡检。下午 5:30 左右， 现 场负责人窦某贤意识到余某兵巡检用时已超过半小时，超过 了日常巡检时间，怀疑余某兵躲在某处偷懒。遂让正在附近 捡垃圾、杂物的窦某超、符某宝去查看情况，二人在生产线 的两侧分头寻找。窦某超查看到圆锥破碎机出料传送带下方 人员巡检点时，发现余某兵脖子被夹在板锄和输送带托辊之 间，窦某超立即前往圆锥破碎机控制室，按下急停开关，喊 来同事符某宝、窦某贤共同施救，三人将余某兵抬到附近空 旷地， 随即拨打120 和 110 电话。 后经狮子岗乡卫生院和 120 急救人员现场确认 余某兵已无生命体征并宣布 余某兵死亡。 （五）事故现场情况 事故现场位于圆锥破碎机出料传送带下方，事后现场勘 查，未见设备铭牌、企业设备资料缺失，圆锥破碎机型号不 明。 圆锥破碎机出料口传送带长约20 米， 宽约1.5 米， 圆锥 破碎机出料口下方传送带下方、两侧的人员巡检点空间狭窄， 输送带离地面最低处约 0.5 米，发生事故的托辊离地面约 1 米，且输送带、托辊部位无安全防护网、挡板，附近无急停 - 5 - 开关，现场无“当心机械伤害”等安全警示装臵。事故发生 时设备正常运行状态（图 1、图 2、图 3）。 图1 厂内设备位置简图 图2 事故发生位置 事故发 生位置 - 6 - 图3 余某兵巡检时使用的板锄 （六）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 此次事故造成 1 人死亡，直接经济损失 150 万元。死者 余某兵，男，57 岁，裕安区分路口镇晏公庙村人，身份证号 码：342421********2113。生前为兴盛建材厂工人，从事喂 料及杂活工作。 （七）其他情况 2023 年 5 月 13 日，星期六，裕安区当日天气：多云， 西南风，风力 3-4 级，风速:16km/h，全天气温 17℃－31℃， 相对湿度：71%。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报情况 事故发生时间在 17 时 40 分左右；17 时 51 分，狮子岗 乡派出所接到事故报警求助，赶赴现场处臵；兴盛建材厂实 际控制人窦某贤于 18 时 20 分向狮子岗乡政府报告发生事故； 之后，区应急 管理局值班人员 接到狮子岗乡政府 事故报告， 同步向区两办和市应急管理局报告。 - 7 - （二）事故现场应急处置情况 17 时 40 分左右，窦某超发现余某兵脖子被夹在板锄和 输送带托辊之间，立即前往圆锥破碎机控制室，按下急停开 关，呼喊求救，和同事符某宝、窦某贤共同施救，将余某兵 从挤压处解救下来，抬到附近空旷地。呼喊、触碰、掐人中 余某兵无反应。17 时 51 分，符某宝立即拨打 120 急救电话， 窦某超拨打 110 报警电话。因担心等待 120 救援时间过长。 窦某超又驾车前往狮子岗乡卫生院请医生前来急救。 （三）医疗救治和善后情况 狮子岗乡卫生院值班医生刘某、方某赶到现场为余某兵 做了心电图，已没有生命迹象。随后 120 急救人员赶到现场 进行做心电图及相关体征查看，宣布 余某兵已无生命体征。 事故发生后，兴盛建材厂实际控制人窦某贤与死者家属联系， 做好相关善后处理工作。狮子岗乡政府成立了事故善后工作 小组。在相关部门的协调下，2023 年 5 月 14 日，兴盛建材 厂实际控制人窦某贤与死者家属达成赔偿意见，签署了《人 民调解协议书》（裕狮调字„2023‟007 号）。 （四）事故应急处置评估 根据时间顺序和所采取应急措施的有效性，调查组综合 研判认为相关单位和部门应急处臵是符合实际的，是有效的。 三、事故原因分析 （一）事故直接原因 操作工余某兵，对输送机没有防护装臵的部位进行检查 作业，没有在输送机停车并关闭驱动装臵后进行，导致脖子 - 8 - 被夹在板锄和输送带托辊之间，头部受创被挤压致死是事故 的直接原因。 （二）事故间接原因 1.兴盛建材厂安全管理松弛，现场安全管理混乱；未有 效对从业人员进行安全生产教育和培训；未在有较大危险因 素场所及设备上设臵安全警示标志，安装防护措施；未扎实 开展隐患排查，消除安全隐患；规章制度执行不力，在开机 状态下，允许员工 检查作业，是造成 此次事故的间接原因。 2.属地政府对兴盛建材厂安全检查浮于表面 ，对事故单 位安全监管重视程度不够。 3.行业主管部门，对所管行业企业安全管理不扎实，对 兴盛建材厂未开展现场安全监督检查。对事故单位检查指导 不够。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 兴盛建材厂安全管理松弛，企业租赁未签订专门的安全 管理协议，现场安全管理混乱；未有效对从业人员进行安全 生产教育和培训；未在有较大危险因素场所及设备上设臵安 全警示标志，安装防护措施；未扎实开展安全隐患排查；规 章制度执行不力，在机械设备运转状态下，允许员工进行检 查作业，违反法律法规和标准规范要求 [1] 。 [1]《带式输送机安全规范》（GB14784-2013）“4.3 使用和维护阶段 g）、输送机在运转中的检查和调整作业应在有防护装臵的情况下进行； i）对输送机没有防护装臵的部位进行检查、调整、维护和清扫等作业，应在输 送机停车并关闭驱动装臵后进行。” - 9 - （二）属地党委政府 总体贯彻执行了区委、区政府有关安全生产方面的要求。 但执行力度和重视程度不够，表现在安全生产方面执法力量 薄弱，没有应急管理执法资格人员。查出隐患的能力尚有欠 缺；在徐集镇“5.5”机制砂企业事故后，没有引以为戒。在 行业主管部门发出同类事故警示，要求开展同类企业安全检 查的情况下，未引起足够重视。 （三）行业主管部门 根据《六安市裕安区安全生产工作职责规定》[1]，区经 济和信息化局是兴盛建材厂的行业主管部门，依据“三管三 必须”的要求，区经济和信息化局未全面开展机制砂石企业 现场安全检查、排查工作。在有事故前车之鉴的教训之后， 对所属行业安全管理底数仍然缺少实地掌握。 五、对事故责任人和责任单位的处理建议 （一）对事故责任人的处理建议 1.余某兵，男，57 岁，兴盛建材厂员工，从事多年机制 砂石生产工艺。 安全意识淡薄， 在输送带开机运转的状态下， 进入缺少防护的危险场所、设备下进行检查工作，导致事故 [1]《关于印发<六安市裕安区安全生产工作职责规定>的通知》 （裕安委[2022]38 号） 《六安市裕安区安全生产工作职责规定》 三、 区安委会成员单位具体职责规 定 （九） 区经信局 4. 负责非煤矿山行业安全管理工作， 依法指导检查非煤矿山 标准化建设和安全生产管理工作，负责机制砂企业安全管理工作。 - 10 - 发生，对此起事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死 亡，建议免于责任追究。 2.窦某贤，男，53 岁，兴盛建材厂实际控制人，安全生 产第一责任人。未落实全员安全生产责任制；制定的各项制 度与生产实际不符；未严格落实本单位安全教育和培训工作； 安全投入不到位；未开展有效安全隐患排查、检查，消除事 故隐患； 未组织制定本单位应急预案， 进行相关应急演练等。 以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 第一项至第六项 [1]之规定，对事故的发生负有领导责任。依 据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项 [2]之规 定，建议对窦某贤处上一年年收入百分之四十的罚款。 3.邹某兴， 男，53 岁，兴盛建材厂投资人， 企业所有人。 将兴盛建材厂租赁给窦某贤后，未签订安全管理协议，只管 收租金，没有对承租方进行管理，以租代管。对政府部门安 [1]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对 本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产 责任制， 加强安全生产标准化建设；（二） 组织制定并实施本单位安全生产规章 制度和操作规程； （三） 组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； （四） 保证本单位安全生产投入的有效实施； （五） 组织建立并落实安全风险分级管控 和隐患排查治理双重预防工作机制， 督促、 检查本单位的安全生产工作， 及时消 除生产安全事故隐患； （六） 组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预 案；......。 [2]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条生产经营单位的主要负责人未履 行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的， 由应急管理部门依 照下列规定处以罚款:（ 一 ） 发 生 一 般 事 故 的 ， 处 上 一 年 年 收 入 百 分 之 四 十 的 罚 款 ； - 11 - 全生产通知要求通过电话转告窦某贤。未履行对承租方统一 协调、管理，定期检查，督促隐患整改的义务。其行为违反 了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款 [1]之规 定，对事故的发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安 全生产法》第一百零三条第二款 [2]之规定，建议对其处 0.5 万元罚款。 （二）对事故责任单位的处理建议 1.六安市裕安区兴盛新型建材厂，安全生产主体责任落 空；企业负责人因租赁发生变更之后，未及时调整明确安全 管理机构和安全管理人员，现场安全管理混乱；规章制度及 操作规程不合理、不完善；未有效对从业人员进行安全生产 教育和培训并建立教育培训档案；未在有较大危险因素场所 及设备上设臵安全警示标志，设臵防护措施；未扎实开展安 全隐患排查，建立安全风险分级管控制度，消除安全隐患； 没有建立生产过程中设备巡检安全管理要求和应急措施，企 [1]《中华人民共和国安全生产法》 第四十九条 ......生产经营项目、 场所发包 或者出租给其他单位的， 生产经营单位应当与承包单位、 承租单位签订专门的安 全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责； 生产经营单位对承包单位、 承租单位的安全生产工作统一协调、 管理， 定期进行 安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。......。 [2]《中华人民共和国安全生产法》 第一百零三条 ......生产经营单位未与承包 单位、 承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、 租赁合同中明 确各自的安全生产管理职责， 或者未对承包单位、 承租单位的安全生产统一协调、 管理的， 责令限期改正， 处五万元以下的罚款， 对其直接负责的主管人员和其他 直接责任人员处一万元以下的罚款； 逾期未改正的， 责令停产停业整顿。......。 - 12 - 业配备的对讲机未正确使用。在设备开机运转状态下，允许 员工进行检查作业。以上行为违反了《中华人民共和国安全 生产法》第二十八条第一款和第四款 [1]，第三十五条 [2]，第 四十一条第一款、第二款 [3]之规定，对事故发生负有管理责 任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第 一项[4]之规定，建议给予六安市裕安区兴盛新型建材厂处 31 万元罚款。 2.狮子岗乡人民政府，作为属地安全生产监管责任主体， 未有效履行属地监管责任；监管力量配备不足；对辖区内生 产经营单位安全生产隐患排查治理不全面；对事故单位监管 [1]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员 进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识， 熟悉有关的 安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能， 了解事故应急 处理措施， 知悉自身在安全生产方面的权利和义务。 未经安全生产教育和培训合 格的从业人员，不得上岗作业。 生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案， 如实记录安全生产教育和培训 的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。 [2]《中华人民共和国安全生产法》第三十五条 生产经营单位应当在有较大危 险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设臵明显的安全警示标志。 [3]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当建立安全风 险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、 管理措施， 及时发现并消除事故隐患。 事故隐患排查治理情况应当如实记录， 并 通过职工大会或者职工代表大会、 信息公示栏等方式向从业人员通报。 其中， 重 大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工 大会或者职工代表大会报告。 [4]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负 有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外， 由应急管理部门 依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下 的罚款； - 13 - 不力。在行业主管部门发出同类事故警示，要求开展同类企 业安全检查的情况下，未引起足够重视。对此起事故的发生 负有属地监管责任，建议责成狮子岗乡政府向区政府作出书 面检查。 3.区经济和信息化局，依据《六安市裕安区安全生产工 作职责规定》，作为该事故企业行业主管部门，未有效落实 管行业必须管安全要求，对所管行业企业安全管理不扎实， 通过发通知、提要求的方式进行安全监管；未对六安市裕安 区兴盛新型建材厂现场开展安全检查指导。对此起事故的发 生负有行业监管责任，建议责成区经济和信息化局向区政府 作出书面检查。 六、事故主要教训 本起亡人事故教训深刻，既有当事人的轻视安全盲目蛮 干后果，也有各方监管不到位的责任。企业的出租、承包导 致企业主要负责人履职不到位；企业主体责任落空，对员工 培训教育不到位；安全生产隐患排查治理不经常。安全隐患 未得到根本治理，事故发生。告诫企业、属地政府、行业主 管部门，依法监管出租、转租、分包、转包已成为遏制事故 的重点。真正依法履职、依法监管到位，才能预防和减少生 产安全事故发生。 七、事故防范措施建议 （一）六安市裕安区兴盛新型建材厂。要深刻汲取事故 教训，严格落实企业安全生产主体责任，要建立健全安全生 - 14 - 产管理体系， 加强安全生产教育和培训，加强现场安全管理， 防止类似事故再次发生。 （二）安徽恒瑞木业有限公司。要以此次事故及其暴露 出的问题为向导，严格租赁安全管理，要加大对承租单位的 安全生产工作统一协调、管理。对承租方的安全检查要更加 细致，排查记录中要附整改前后对比照片，紧盯隐患问题整 改到位。 （三）狮子岗乡人民 政府。要切实履行属地监管责任， 配齐安全生产监管执法力量；加强对辖区内生产经营单位的 监督检查，督促企业落实安全生产主体责任，防止和减少生 产安全事故。 （四）区经济和信息化局。要切实履行管行业必须管安 全的责任，掌握企业安全生产管理底数。加强对行业内工业 企业现场检查指导，预防和减少生产安全事故。