转发:安徽省应急管理厅关于印发阜阳市颍州区“2021•6•22”较大火灾事故调查报告的通知
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1 阜阳市颍州区“2021•6•22” 较大火灾事故调查报告 省政府 6.22 事故调查组 2021 年6 月 22 日0 时 29 分许,阜阳市颍州区发生一起 较大火灾事故,事故造成 4 人死亡,1 人受伤,直接经济损 失 37.73 万元。 事故发生后省委、省政府主要领导和分管领导高度重视 分别作出批示,要求全力抢救伤员,抓紧清查现场,迅速查 明失火情况和起火原因,做好安抚善后等工作;严格落实安 全责任,消除各种安全隐患,坚决遏制各类安全事故发生。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》《安徽省生产安全事故报告和调查处理 办法》等法律、法规规定,经省政府授权,省应急厅牵头成 立了省政府阜阳市颍州区“2021•6•22”较大火灾事故调查组 (以下简称事故调查组),由省应急厅负责同志任组长,省 应急厅、省公安厅、省住建厅、省总工会、省消防救援总队 以及阜阳市政府派员参加,全面负责事故调查工作,同时邀 请省纪委监委派员参加,并选派了相关专业领域的专家开展 事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”和“四不放过”的原则,先后调阅了相关部门的大 量资料,对相关人员逐一进行调查取证,通过现场勘验、调 2 查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤 亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对 有关责任人员和责任单位的处理建议,分析了事故暴露出的 问题和教训,提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下: 一、基本情况 (一)事故建筑概况 事故发生于阜阳市颍州区三塔集镇张寨村前冯组21号, 县道 X044 与三塔路交口西北角(如图1)。事故建筑东西两 侧均为村民自建房,南侧紧邻县道 X044,北侧为一层彩钢板 房。事故建筑无物业服务企业管理。 图 1 事故建筑地理位置图 事故建筑为冯某春于 2004 年建设, 坐北朝南,房屋建 成时为北侧楼房、南侧院落布局。北侧楼房为三层砖混结构 自建住房,东西方向11.52 米,南北方向 10.44 米。之后冯 某春在南侧院落内进行扩建,在院内西侧加盖两层砖混结构 3 房屋,房屋东西方向4.58 米,南北方向 10.25 米;院内东 侧搭建一层彩钢板房,用于经营便民店,彩钢板房东西方向 8.94 米,南北方向9.45 米。 (二)事故相关单位情况 1.事故店铺 阜阳市颍州区三塔镇冯志富便民店,经营者:冯志富; 统一社会信用代码:92341202MA2R21GJ6F;组成形式:个人 经营;类型:个体工商户;注册日期:2012 年11 月 1 日; 注册地址:阜阳市颍州区三塔集镇张寨村前冯组;经营范围: 预包装食品兼散装食品、乳制品:本营业场所内零售卷烟(雪 茄烟);一般经营项目:日用百货零售(依法须经批准的项 目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。经调查,该店 铺实际经营者为冯志富父母。 (三)现场勘查及检验鉴定情况 1.现场勘查情况 (1)建筑总体布局情况 经现场勘查,事故建筑一层东南侧为前厅,北侧为后厅, 前厅与后厅相互连通,用于经营便民店。前厅南侧安装两扇 卷帘门作为入户大门。前厅西侧有一砖混结构房屋,该房屋 一层有南北两个房间,南侧房间房门向南侧开启,房间内摆 放有丧葬用品等;北侧房间房门向东开启,房间存有白酒等 商品;房屋上层搭建活动板房,为废弃棋牌室。后厅西北角 4 有一通向3楼的楼梯,东侧自南向北布置有卫生间和厨房(如 图 2)。 建筑二层为冯某春及其家人日常居住场所,中间为客厅, 客厅的南侧通往阳台,东西两侧各有两间卧室。东南侧卧室 为冯某春夫妇及孙子冯某航卧室,南侧外窗装有金属栅栏; 东北侧卧室空置,北侧墙上有窗;两卧室之间有一洗手间。 西南侧卧室为冯志富夫妇卧室,南侧外窗装有金属栅栏;西 北侧紧挨楼梯卧室为冯某、冯某晨卧室,无窗(如图3)。 三层中间为客厅,客厅东西两侧各有一房间,主要用于 存放杂物;客厅南侧为露台。露台东侧有一房间,用于饲养 家禽(如图 4)。 5 图 2 事故建筑一层平面布置图 6 图 3 事故建筑二层平面布置图 7 图 4 事故建筑三层平面布置图 (2)建筑过火情况 经公安、消防部门现场勘查,建筑一层过火严重,日用 百货、啤酒和饮料等物品的燃烧残留物布满一层。前厅顶棚 东侧金属龙骨发生变形,东侧墙面烧损程度较西侧严重,且 地面部分瓷砖碎裂。前厅东侧卷帘门入口处堆放有酒水、矿 泉水,矿泉水北侧停放有一辆两轮电动自行车,两轮电动车 烧损只剩残骸;卷帘门北侧布置有两组南北走向的金属货架, 靠东墙货架上存放有厨房用品,西侧货架和紧邻货架西边地 8 面存放有日用百货,两组货架烧损只剩金属骨架,货物已经 烧尽。两组货架北侧放有一组东西走向金属货架,货架上存 放纸巾、红包、面条等生活用品,货物已烧尽,只剩金属骨 架倾倒在地面(如图 5)。前厅西侧入口处停放一辆电动三轮 车,三轮车北侧放有一木质方桌,方桌及北侧存放有货物, 电动三轮车过火后变形变色且轮胎烧损,货物和方桌烧损坍 塌;前厅西侧靠西墙自南向北依次放有三台立式冰箱、收银 台和两组金属货架,收银台过火后坍塌,金属货架过火变色 (如图6)。 图 5 事故建筑一层前厅东侧过火情况 9 图 6 事故建筑一层前厅西侧过火情况 后厅中间部位摆放有圆桌、方桌、杂粮箱、冰柜、饮料 等物品,西侧存放有货物及酒水。后厅及东侧厨房、卫生间 大部分未过火,烟熏痕迹严重,墙顶和墙体的饰面层大面积 熏黑脱落,顶部线路因高温熔化脱落,房间内物品基本未过 火,仅南侧靠近前厅位置处部分物品局部变形、碳化(如图 7)。 10 图 7 事故建筑一层后厅过火情况 二层轻微过火,客厅南侧通往阳台的铁门有过火痕迹, 西南侧卧室木门上部碳化,入口处墙壁被熏黑;东南卧室木 门上部碳化,入口处墙壁屋顶有烟熏痕迹,线路因高温脱落, 其余未过火;东北和西北侧两间卧室未过火,有轻微烟熏痕 迹,东北侧卧室窗亮子破损。三层部分过火,露台入口处有 烟熏痕迹。 2.检验鉴定情况 (1)事故发生后,颍州区消防救援大队及时将事故场 所起火部位地面提取的线路熔痕进行送检。依据清华大学合 肥公共安全研究院司法鉴定所《司法鉴定意见书》(皖清合 司鉴〔2021〕微量鉴字第 033 号),起火部位具有火烧融痕 特征。 11 (2)依据阜阳市公安局刑事科学技术研究所《毒物检 测报告》((阜)公(理化)鉴字〔2021〕72 号),冯某春、 冯某航、冯某、冯某晨四人应为在火场中吸入大量一氧化碳 致中毒死亡。 (3)依据安徽中天司法鉴定中心《司法鉴定意见书》(皖 中天司鉴〔2021〕毒物鉴 2554 号),冯某春血液中检出乙醇 成分,其浓度为 91.2mg/100ml。 (4)依据阜阳市颍州区消防救援大队《火灾事故认定 书》(阜州消火认字〔2021〕第 0013 号),起火时间为 6 月 22 日 0 时 29 分许,起火部位为位于一层彩钢板搭建房东北 部,起火点位于一层彩钢板搭建房距南侧卷帘门约 4.9 米至 7 米、距东墙约 2 米范围内,起火原因为遗留火种引发火灾。 (四)天气情况 根据阜阳市公共气象服务中心提供资料,2021 年 6 月 22 日 0 时 30 分,阜阳颍州区三塔集镇为晴到多云天气,温 度 22.2℃,静风。 6 月21 日 13 时至 6 月 22 日12 时之间无降水,温度在 19.7℃-33.8℃之间,风速在0-4.3m/s 之间。 二、房屋土地登记情况 依据颍州区三塔集镇人民政府和颍州区自然资源和规 划局颍州分局提供材料,事故房屋用地已完成不动产登记, 事故建筑土地权利人为冯志富,宗地代码为 12 341202108210JC00434。 三、事故发生经过和应急救援情况 (一)事故发生经过 经调查,6 月 21 日 20 时20 分许,冯某春、冯某航、冯 某、冯某晨四人到某饭店用餐,冯某春在用餐期间饮酒。用 餐回家后,冯某春从家中驾驶三轮车前往许堂乡收购小麦, 23 时51 分许返回,返回时冯某春嘴里叼着一支未点燃的香 烟。23 时 53 分许,冯某春妻子张某英从事故建筑内部打开 东侧入户卷帘门,冯某春进入家中,之后张某英返回二楼东 南侧卧室休息,冯某春在一楼停留一段时间后返回二楼休息。 6 月22 日 0 时29 分许,事故建筑一层彩钢板房内东北 侧着火并有浓烟冒出。张某英被浓烟呛醒后,叫醒同卧室的 丈夫冯某春、孙子冯某航,又来到二楼西北侧卧室叫醒孙女 冯某、冯某晨,之后下楼试图打开一楼彩钢板房西侧入户卷 帘门。0 时 32 分许,事故房屋中灯光同时熄灭,此时,一楼 彩钢板房东侧火势已变大,且浓烟弥漫,张某英在尝试了几 次无法打开卷帘门后返回二楼,从二楼东北侧卧室窗户跳到 事故建筑后方的彩钢板房顶部。冯某春在被张某英叫醒后, 带着孙子冯某航通过楼梯来到三楼,在大火浓烟的熏烤下, 二人昏倒在三楼防盗门后。冯某、冯某晨二人在被张某英叫 醒后从二楼西北侧卧室逃至二楼东南侧卧室,在大火浓烟的 熏烤下,二人昏倒在二楼东南侧卧室门后。 13 (二)人员伤亡和直接经济损失 1.人员伤亡情况 本次事故造成 4 人死亡,1 人受伤。具体死亡人员信息 如下: 冯某春,男,安徽省阜阳市颍州区人,身份证号码: 34212719******1412。 冯某,女,安徽省阜阳市颍州区人,身份证号码: 34120220******7549。 冯某晨,女,安徽省阜阳市颍州区人,身份证号码: 34120220******7523。 冯某航,男,安徽省阜阳市颍州区人,身份证号码: 34120220******7512。 冯悦、冯易晨 14 图8 建筑二层死亡人员位置示意图 图 9 建筑三层死亡人员位置示意图 2.事故直接经济损失 按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 (GB6721-1986)进行统计,本次事故共造成直接经济损失 37.73 万元。 (三)应急救援及善后处置情况 1.应急救援情况 冯学春、冯易航 15 6 月22 日 0 时37 分,颍州区消防救援大队接到火灾警 情,在出警的同时,调派三塔集镇政府专职消防队赶赴现场。 根据现场情况,颍州区消防救援大队及时向阜阳市消防支队 报告,并现场通知公安联系120 急救中心等社会联动部门, 到场参与火灾处置。支队全勤指挥部、支队特勤、阜南、颍 东、颍泉等消防救援力量,参与应急救援工作。2 时 30 分, 被困人员 5 人全部救出,交由 120 急救中心救治。3 时 45 分, 明火被扑灭。4 时52 分,经现场再次侦查,无复燃可能和被 困人员后,队伍返回。 2 时34 分,颍州区委副书记、区长、副区长到达事故现 场,全面组织消防、公安、120 开展灭火、救治、交通疏导 等工作。6 月 22 日上午,颍州区委书记、区委副书记、时任 代理区长召开全区安全生产工作紧急会议,通报火灾事故情 况并进行工作部署。阜阳市委书记第一时间进行批示,市委 副书记、市长,市委常委、副市长到现场指导事故救援。事 故发生当天,省应急管理厅相关部门负责同志赶到现场指导 救援和善后处置工作。 2.善后处置情况 事故发生后,颍州区成立三塔集镇火灾事故协调处置领 导小组,由区委书记、区政府时任代理区长任组长,区委副 书记、区政府常务副区长、有关区政府副区长任副组长,区 委宣传部、区应急管理局、公安分局、消防大队、卫健委、 16 三塔集镇等部门负责同志为成员。工作组下设事故调查配合 组、医疗救治组、善后处置组、舆情引导组,分别由区领导 牵头负责,同步开展各项工作。 火灾事故后,镇、村干部会同死者亲戚,形成工作专班, 积极做好死者家属的安抚工作。7 月13 日,伤者张某英出院, 身体情况良好,情绪稳定;7 月 22 日,4 名死者火化,7 月 23 日安葬。 事故发生后,颍州区消防、公安部门第一时间接到报警 信息,能够及时调度消防和救援力量,开展应急处置工作, 组织现场救援;各部门较好的做到事故信息上报、事故现场 及周边社会秩序的管理以及舆情管控工作,较好的履行了各 部门职责。颍州区和三塔集镇政府能够妥善救治伤员,解决 相关救治费用并积极做好死者家属的安抚和救助工作,善后 工作平稳有序。 四、事故发生的原因和性质 (一)事故的直接原因 经调查,本次事故排除人为纵火、雷击、自燃、小孩玩 火、生活用火不慎以及电气线路故障引发火灾的可能。事故 直接原因为:冯某春饮酒后在自己经营的存有易燃物品的店 铺内用火不慎,遗留火种引发火灾。 (二)事故的间接原因 1.事故店铺经营区与住宿区设置不符合消防安全技术 17 要求,住宿与非住宿部分未设置防火分隔;未按要求设置消 防设施 1 。未设置向疏散方向开启的平开门,部分房间外窗设 置了金属栅栏,且无从内部开启装置 2 。 2.事故场所人员消防安全意识淡薄,店铺经营者在存有 易燃物品的店铺内吸烟 3 。事故场所人员逃生自救能力弱,未 能在火灾初期选择合适的逃生路线逃离,造成较大人员伤亡。 3.地方政府及其有关部门消防安全监管不到位。 (三)事故性质 经调查认定,该起火灾事故是一起生产安全责任事故。 五、有关单位存在的主要问题 (一)事故单位存在问题 1.阜阳市颍州区三塔镇冯志富便民店 未落实消防安全主体责任,店铺经营区与住宿区设置不 符合消防安全技术要求,住宿与非住宿部分未设置防火分隔; 未按要求设置消防设施。未设置向疏散方向开启的平开门, 部分房间外窗设置了金属栅栏,且无从内部开启装置。店铺 实际经营者在存有易燃物品的店铺内用火不慎导致发生火 1 《住宿与生产储存经营合用场所消防安全技术要求》(XF703-2007)4.3 除 4.2 以外的其他合用场所,当 执行 4.2 规定有困难时,应符合下列规定:a)住宿与非住宿部分应设置火灾自动报警系统或独立式感烟火 灾探测报警器;b)住宿与非住宿部分之间应进行防火分隔;当无法分隔时,合用场所应设置自动喷水灭火 系统或自动喷水局部应用系统;c)住宿与非住宿部分应设置独立的疏散设施;当确有困难时,应设置独立 的辅助疏散设施。) 2 《住宿与生产储存经营合用场所消防安全技术要求》(XF703-2007)4.4 合用场所的疏散门应采用向疏散 方向开启的平开门,并应确保人员在火灾时易于从内部打开。 4.6 合用场所中应配置灭火器、消防应急照明,并宜配备轻便消防水龙。 6.2 合用场所的外窗或阳台不应设置金属栅栏,当必须设置时,应能从内部易于开启。 3 《 农村防火规范》 GB50039-2010 6.1.12 燃放烟花爆竹、吸烟、动用明火应当远离易燃易爆危险品存 放地。 B.1.2 不应乱扔烟头和火柴梗,丢弃前应熄灭。 18 灾。 (二)有关部门职责及存在问题 1.阜阳市公安局颍州分局三塔派出所 相关职责:开展消防安全宣传教育,督促、指导村民委 员会、居民委员会、物业服务企业等有关单位落实消防安全 措施;负责辖区范围生产经营单位的日常消防监督检查,及 时受理、依法办理群众举报投诉的消防安全违法行为。 存在问题:未能深刻汲取阜阳市“2020.3.23”较大火 灾事故教训,落实“小火亡人”专项整治工作不到位,督促、 指导辖区单位落实消防安全措施不到位;开展辖区范围生产 经营单位的日常消防监督检查工作流于形式,对检查中发现 的消防安全问题未能有效督促整改落实,消防监督检查未形 成闭环。 (三)地方政府及村委会存在问题 1.颍州区人民政府 存在问题:未能认真吸取省内发生的火灾事故教训,对 辖区有关部门和下级人民政府履行消防安全监管指导、监督 不力。 2.三塔集镇人民政府 存在问题:对消防安全重视程度不够,落实上级有关消 防政策规定流于形式,整改落实不够彻底;工作不细致不主 动,对上级政策落实不到位,制度悬空;督促指导辖区村委 19 会及有关部门开展辖区内的消防安全隐患排查治理工作不 力。 3.三塔集镇张寨村委会 存在问题:未认真按照上级要求,认真开展辖区内消防 安全隐患排查治理和宣传教育工作。对事故店铺消防安全隐 患排查、处置落实不力。 六、责任认定和处理建议 (一)建议免于追究刑事责任人员 冯某春,阜阳市颍州区三塔镇冯志富便民店实际经营者, 饮酒后在自己经营的存有易燃物品的店铺内用火不慎,遗留 火种引发火灾。未落实消防安全主体责任,店铺经营区与住 宿区设置不符合消防安全技术要求。对事故的发生负有直接 责任。鉴于其在事故中死亡,建议免于追究刑事责任。 (二)有关单位和公职人员 对于在事故调查过程中发现的地方党委、政府及有关部 门的公职人员履职方面的问题等线索及相关材料,已移送省 纪委监委阜阳市颍州区“6·22”较大火灾事故责任追究审 查调查组。对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见, 由省纪委监委提出。 七、主要教训 1.事故店铺消防安全主体责任落实不到位。店内违规住 人,存在“下店上宅”现象,事故店铺经营区与住宿区设置 20 不符合消防安全技术要求,住宿与非住宿部分未设置防火分 隔;未按要求设置消防设施。未设置向疏散方向开启的平开 门,部分房间外窗设置了金属栅栏,且无从内部开启装置, 造成建筑内人员逃生疏散困难。店铺经营者在存有易燃物品 的店铺内吸烟。对镇村干部排查出的隐患整改要求置若罔闻。 2.地方政府及其有关部门落实消防安全责任流于形式。 颍州区人民政府未认真吸取同类事故教训。对辖区有关部门 和三塔集镇人民政府开展“小火亡人”火灾事故排查整治工作 不到位,“三合一”场所消防安全隐患排查、整治不力。对 辖区内开展消防安全宣传教育工作不到位。三塔集镇人民政 府对消防安全重视程度不够,落实上级有关消防政策规定流 于形式,对上级政策落实不到位,制度悬空,督促指导辖区 村委会及有关部门开展辖区内的消防安全隐患排查治理工 作不力,火灾源头治理不到位,农村自建房消防安全条件差。 三塔集镇派出所落实“小火亡人”专项整治工作不到位,督 促、指导辖区单位落实消防安全措施不到位;开展辖区范围 生产经营单位的日常消防监督检查工作流于形式,对检查中 发现一直存在的消防安全问题未能有效督促整改落实,消防 监督检查未形成闭环。三塔集镇张寨村委会工作不较真,浮 在表面,对事故店铺消防“小火亡人”专项整治安全隐患排 查统计漏报,处置落实不到位。 21 3.农村防火安全意识淡薄,缺乏自救互救能力。村民对 消防安全的重要性和火灾的危害性认识不足,用火、用电等 行为不规范,对消防安全隐患不够重视,农村“三合一”场 所消防设施配备不足。村民缺乏火灾逃生基本技能,无法在 火灾初期选择合适的方式和路线进行逃生,自救互救能力较 差。 八、事故防范措施和建议 一是要汲取事故教训,加强火灾风险防控。阜阳市各级 各部门要深刻吸取历年全省范围内发生的事故教训,认真剖 析“小火亡人”多发场所致灾因素,明确硬性整治措施,根 据农村地区火灾形势特点,加强“三合一”场所等消防安全 整治,加强源头治理,切实把消防安全责任落实到生产经营 每个环节,织密火灾防范责任网络,进一步强化基层消防监 管,集中整治“小火亡人”多发势头。同时要加强政策指导 和工作统筹,深入剖析辖区内消防安全形势,结合阜阳实际, 集中开展农村地区消防安全突出问题整治行动,切实落实消 防安全责任制,部署开展集中攻坚,严防同类事故再次发生。 二是要保持高压态势,强化安全责任落实。阜阳市要按 照省安委会印发的《安徽省“1+11+N”安全生产专项整治三 年行动实施方案》等相关文件的要求,加强组织领导,强化 责任担当。严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失 职追责”和“三个必须”要求,层层落实安全生产责任。坚 22 持问题导向,强化责任意识和担当精神,认真履行安全管理 职责。 三是要完善火灾整治措施,切实消除安全隐患。针对这 起事故所暴露出的问题,阜阳市各级各部门要加强隐患排查, 强化风险管控,全面清理和整治各类安全隐患。要加强对辖 区“下店上宅”、“前店后宅”等合用场所建立“一户一册” 底数台账,制定工作任务和问题整治“两个清单”,定期调 度工作开展情况。要强化建立多种救援力量联勤联动机制, 加强乡镇专职消防队建设,鼓励企业、民间组织、个人等各 种社会力量参与乡镇专职消防队建设。加强消防设备设施建 设,并加强消防设施的日常维护管养,建立健全消防设施设 备日常管养制度,确保能够充分发挥扑救初起火灾作用。 四是及时修订应急预案,加强消防知识宣传。阜阳市各 级各部门要及时修订消防安全专项应急预案,督促“村两委”、 网格员进行学习,加强演练,同时要深入辖区“小火亡人” 多发场所开展实地调研,了解掌握建筑结构、功能布局、疏 散通道、消防设施及周边消防水源、交通道路等情况。要紧 盯人员密集、“三合一”等高危领域和敏感场所,综合运用 挂牌督办、媒体曝光、集中约谈、技术帮扶等手段,组织对 隐患场所全面深入细致排查,将火灾隐患消除在萌芽状态。 深入贯彻落实消防宣传“七进”要求,加强消防安全宣传培 训,通过电视、电台、互联网等平台以及手机短信、微信微 23 博、短视频、游走字幕等方式,加强宣传教育,强化安全意 识。普及防火、灭火、逃生疏散等消防安全知识,及时开展 应急救援演练,提高群众检查消除火灾隐患、逃生自救能力。
