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安徽省林鸣木业有限公司“11·15”
一般车辆伤害事故调查报告
县政府“11·15”事故调查组
2025 年 11 月 15 日 5 时 05 分，宣城市旌德县蔡家桥镇炮
台桥安徽省林鸣木业有限公司发生一起车辆伤害事故，造成 1
人死亡，直接经济损失约130 万元（事故罚款不计）。旌德县
人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故
报告和调查处理条例》（国务院第 493号令）和《安徽省生产
安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第 232号）等有关
法律法规要求，成立了由县应急管理局牵头，县检察院、县纪
委监委、县公安局、县总工会等单位相关人员组成的事故调查
组，并邀请县应急局法律顾问和 1 名安全生产专家参与事故调
查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重
实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查
阅资料、询问人员和综合分析，查明了事故经过、原因、人员
伤亡及直接经济损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出
了对有关责任单位和责任人员处理建议，并针对事故暴露出的
问题，总结事故教训，提出了防范措施建议。
事故性质认定：安徽省林鸣木业有限公司“11·15”车辆
伤害事故是一起因作业人员违规倒车导致人员伤亡的一般生
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产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
安徽省林鸣木业有限公司成立于 2017 年11 月，位于安徽
省宣城市旌德县蔡家桥镇星火厂工业集中区，是一家专注于木
材加工与人造板制造的企业。公司法定代表人邵某，注册资本
500 万元人民币，公司经营范围包括木材加工、人造板制造、
家具及建材生产销售等多项内容，企业状态为存续（在营）。
目前设置 2 条生产线，具备年产单板 20000吨、欧松片 15000
吨的生产能力。2021 年 12 月，安徽省林鸣木业有限公司牵头
并入股在原注册地址及生产经营场所成立安徽省正逸木材有
限公司，公司法定代表人邵某，注册资本 1000 万元人民币，
2022 年 1 月完成装修投入生产，随后停止安徽省林鸣木业有限
公司生产经营活动。
（二）事故发生单位安全管理情况
安徽省正逸木材有限公司法定代表人邵某全面负责公司
生产经营，财务王某香（兼职安全员，取得非高危行业安全管
理人员培训合格证）负责公司工资核算、产品验收计件入库及
员工安全教育培训、隐患排查治理等。
经现场调查，企业主要生产设备有带锯机1 台套、找圆机
1 台、刨板机 2 台套、装载机 3 台（包括事故装载机）。事故
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装载机名称：轮式装载机，型号：MOOEL、T938.C3/46，装载
质量：1500Kg，生产企业名称：山东鲁工机械有限公司，产品
制造年度：2022 年。事故装载机轮廓尺寸：总长（铲斗收起）：
约 7.2 米-8.0 米；总宽（通常指铲斗宽度）：约 2.5 米-2.8
米；总高（至驾驶室顶）：约3.2 米-3.4 米；轴距：约 2.8米
-3.2 米。
（三）相关合同签订情况
因招工需要，2024 年初，安徽省正逸木材有限公司通过互
联网发布招聘信息，2024 年 6 月 5 日与劳务承包人宋某文签订
《劳务承包合同》，合同约定承包方式为包清工，包质量，包
安全生产，按件计酬。由宋某文负责组织人员进行生产，并负
责相关人员岗位调配及工资发放等。2025 年 2 月底，公司恢复
生产加工，但因木材短缺，7 月、8 月停产，9 月起恢复生产至
事故发生时，共陆续招聘各类生产作业人员 21 人，白某于2025
年10月11日进入安徽省正逸木材有限公司从事轮式装载机驾
驶工作，未签订劳务协议。工作时间基本为 5 时至当日 17 时
左右，每日工作时间基本为12 小时以上。
（四）事故发生经过
2025 年11 月 15日 5 时左右，安徽省正逸木材有限公司工
人陆续进入车间开始作业，5 时 04 分白某驾驶装载机从东侧生
产车间装载废料运至西侧厂房，5 时 05分到达后厂房最前端将
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废料卸下，随后驾驶装载机直接倒车，当行驶至厂房第5 至 6
跨立柱之间临边侧时车辆驶出地坪临空坡顶线，悬空失稳，在
倒车惯性作用下瞬间仰翻，驾驶室立柱和顶棚受压严重弯曲变
形，将白某下身压住（见照片 1）。
照片 1：事故车辆
（五）事故现场情况
该企业建有两间单层钢结构厂房，呈南北向布置，顺坡搭
建，东侧为全封闭单层彩钢结构厂房，为木材加工车间；西侧
为单层敞开式彩钢结构厂房，专门存储木材原材料及废料，厂
房中间均未分割（见照片 2），两间厂房之间留有约8m 的运输
通道，混凝土路面，由南向北纵坡度约 1.6%。西侧木料堆存厂
房长 80m，宽约 15m，立柱间距 8.5m，混凝土地坪，临近中间
通道侧厂房基础临空高度（基准面）由南向北约2.5m─1.0m，
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临空面无防护围栏。该厂房中部 50m处利用废土石修建了一条
宽 10m、斜长 3m简易斜坡道路，供装载机上下，其他方向未修
建装载机专用通道。厂房的运输通道一侧堆有木料，西侧厂房
内存放木材较少。厂区运输道路两侧和重点场所照明设施少且
照度不足，无安全警示标志和运输线路指示标牌（见照片3、4）。
照片 2：厂房基本结构
照片 3：事故位置运输便道 照片 4：装载机翻车处临边高度
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经现场查看，装载机事故现场位于西侧厂房的斜坡便道南
侧，翻车处厂房基础临空面高度 1.21m。事故装载机四轮朝上，
四条轮胎和驱动轴状况完好，没有爆胎断轴现象，驾驶室顶棚
受压严重变形。
（五）人员伤亡与直接经济损失
事故造成1 人死亡，按照《企业职工伤亡事故直接经济损
失统计标准》（GB6721-1986）计算（事故罚款不计），此次
事故共造成直接经济损失约130 万元。
（六）天气情况
经调阅气象资料，2025 年 11月 15 日凌晨5 时许，旌德县
区域天气状况：晴，无降水；风向风力：东南风，风速２.９
米/秒（约1-2 级微风）；温度：7℃（气温较低、体感微凉）；
能见度：良好（约 25 公里，无团雾现象）。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
5 时06 分，车间听到响声的工人陈某等人立即到达现场查
看情况，现场工人陈某立即拨打 120急救电话、110 报警电话，
并向公司法人邵某报告，邵某接到报告后立即赶至现场，同时
向蔡家桥镇人民政府进行了报告。
蔡家桥镇人民政府主要负责人接到报告后第一时间赶赴
现场指导抢险救援和善后处置工作，并向旌德县人民政府和旌
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德县应急管理局报告事故情况，县政府分管林业负责人和县应
急局主要负责人立即赶赴现场指导救援和善后处理工作。
旌德县应急管理局按照要求将事故信息录入国家应急指
挥综合业务系统和生产安全事故统计信息直报系统，并在县政
府网站上对事故情况进行了公开。
（二）事故现场应急处置情况
5 时08 分，宋某文、邵某等到达现场后，调来另 1 台装载
机开始救援，由于事故装载机太重，无法将事故装载机抬起救
出白某，随后拨打 119。
5 时30 分，蔡家桥派出所民警事故现场，对现场进行管控。
5 时45 分，消防救援人员赶到，立即进行救援，由于白某
下身卡在驾驶室，也无法救出。随后，蔡家桥派出所联系调度
1 辆大型装载机。
（三）医疗救治和善后情况
5 时29 分，120急救人员到达事故现场，救护人员立即对
白某进行抢救，发现其已无生命体征。
7 时左右，大型装载机到达后将事故装载机吊起，消防救
援人员将白某救出，经现场急救人员再次确认白某无生命体征，
宣布经抢救无效死亡。
事故发生后，蔡家桥镇人民政府成立工作组，指导企业开
展善后处理工作。旌德县人民政府成立安徽省林鸣木业有限公
司“11.15”一般车辆伤害事故调查组，全面开展事故各项调
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查处置。11 月18 日，经旌德县蔡家桥镇人民调解委员会调解，
安徽省林鸣木业有限公司、安徽省正逸木材有限公司与白某家
属就死亡赔偿达成一致并签订《人民调解协议书》（蔡人调2025
〈174〉号），事故善后工作得到妥善处理。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，县政府、蔡家桥镇政府以及有关部门能够及
时开展应急救援工作，妥善处理善后工作，事故信息上报及时
准确，能够及时发布事故信息，未发生群体性时间和负面舆情。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
经调查问询、技术勘查和现场分析，造成此次事故的直接
原因是装载机驾驶员白某未事先观察车辆行驶范围周边地形
环境，偏离正常路线，致使车辆运行至厂房地坪临边悬空侧倾
翻，车辆驾驶室受压严重变形，导致事故发生，白某被挤压致
死。
作业环境不良也是导致事故发生的次要原因。该企业厂区
主干道和重点路口照明设施不满足作业要求，凌晨 5 时开始作
业，光线较差；重点场所未设置明显的反光警示标志和指示牌；
厂房地坪临空侧未设置护栏或车挡等安全设施（见照片5）。
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照片 5：西厂房地坪临空侧
（二）其他可能因素排除
经公安机关侦查，排除刑事案件可能。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
1.企业安全生产主体责任落实不到位。安徽省正逸木材有
限公司安全生产主体责任落实不到位，主要负责人（实际控制
人）、安全管理人员履职不到位，企业全员安全生产责任制和
安全生产规章制度不健全，未制定装载机安全操作规程；《劳
务合同》没有明确发包方与承包方各自承担应有的安全生产职
责，未签订《安全生产管理协议》。企业以包代管现象突出，
每日劳动作息时间为 5 时至 17 时，日工作时间超长，工人易
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疲劳诱发安全事故。
2.现场安全风险辨识及管理不到位。企业对新招录工人的
操作技能、安全素质、环境适应能力等方面的安全风险辨识不
到位；企业对厂区生产车间作业环境、工业干道、车辆进出路
口安全风险辨识不到位，作业现场缺少岗位安全操作规程、警
示标志，相关照明设施不完善或亮度不足；企业未对装载机定
期进行检查维护，日常运行检查缺失。安全管理人员现场检查
不到位，事发当班未能到现场履行安全监督职责，对车间内存
在的安全隐患、员工危险作业行为未能及时发现或制止；未制
定员工低温天气、夜间作业安全防范措施。
3.职工安全教育不到位。企业对装载机操作人员岗前“三
级”安全教育培训（包括其他从业人员）不到位，导致企业员
工安全素质偏低，安全意识不强，岗位风险辨识能力不足；对
新入职的员工仅进行简单口头安全教育培训，未开展车间、班
组级安全教育培训，且培训缺乏针对性。
（二）地方党委政府
蔡家桥镇人民政府落实属地管理责任不到位，安全检查不
全面、不深入、不彻底，未切实督促企业完善外包人员安全教
育培训，未指导企业建立完善安全管理制度、操作规程及签订
安全管理协议。
（三）有关监管部门
县林业局落实行业安全监管不到位，对木材加工企业监管
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力度不够，内部职能机构工作协调配合不到位，2025 年以来对
安徽省正逸木材有限公司检查未发现问题隐患。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免于追究责任人员（1 人）
白某，对装载机安全操作意识不足，对作业场所的不安全
因素辨识不足，未按规定路线且驾驶车辆倒运行驶。对事故发
生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）事故有关责任人员（3 人）行政处罚建议
1.邵某，安徽省正逸木材有限公司法定代表人（实际控制
人），履职主要负责人安全管理职责不到位，未建立健全并落
实企业全员安全生产责任制，未组织制定并实施企业安全生产
规章制度和操作规程，未签定《安全生产管理协议》，导致事
故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项
［1］
的规定，建议由旌德县应急管理局依法予以行政处罚。
2.王某香，安徽省正逸木材有限公司财务人员（兼职安全
员），履行安全生产管理人员职责不到位，未组织制定企业安
全生产规章制度和操作规程，对员工安全教育培训考核不到位，
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条
［2］
的规定，建议
由旌德县应急管理局依法予以行政处罚。
1.《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规
定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；
2.《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管
理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚
款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百
分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
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3.宋某文，安徽省正逸木材有限公司劳务承包负责人，未
对聘用的劳务人员开展车间、班组级安全教育培训，未在《劳
务合同》中约定各自安全管理职责，或签定安全生产管理协议，
导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三
条第二款
［3］
的规定，建议由旌德县应急管理局依法予以行政处罚。
（三）事故责任单位（1 家）行政处罚建议
安徽省正逸木材有限公司，未建立健全全员安全生产责任
制和安全生产规章制度，未对派遣劳务者进行岗位安全操作规
程和安全操作技能的教育和培训，未及时发现并消除生产现场
存在的事故隐患，导致事故发生。依据《中华人民共和国安全
生产法》第一百一十四条第一款第一项
［4］
的规定，建议由旌德
县应急管理局依法予以行政处罚。
（四）建议给予问责处理单位（2 家）
蔡家桥镇人民政府，对辖区内木材加工企业安全检查不深入
不细致，未有效督促企业排查并消除事故隐患，建议责成其向旌
德县人民政府作出深刻书面检查。
3.《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款 生产经营单位未与承包单位、承
租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理
职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元
以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正
的，责令停产停业整顿。
4.《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生
产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:
（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
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县林业局，作为林业行业主管部门，落实“三管三必须”不
到位，对木材加工企业特别是安徽省正逸木材有限公司检查指导
不全面，建议责成其向旌德县人民政府作出深刻书面检查。
六、主要教训
事故暴露出从业人员安全意识淡薄，安全风险防范能力不
足，违反设备操作规程违章作业。企业安全生产主体责任落实
不到位，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；
日常安全教育培训流于形式，缺乏针对性，员工上岗前未开展
“三级”安全教育培训与考核；安全管理人员安全意识不强，
对现场长期存在的安全隐患排查、督促整改不到位，未能及时
消除事故隐患，对违章作业行为制止不力。
七、事故防范措施和建议
1.安徽省正逸木材有限公司，应强化从业人员安全生产教
育培训，提升安全操作技能与危险辨识能力，同时在事故易发
区域、危险作业部位设置规范的安全警示标识及必要防护设施，
并加大现场安全生产检查力度，及时排查、制止并纠正各类违
规操作、违章作业行为。全面加强劳务外包管理，明确各自安
全责任，坚决防范遏制生产安全事故发生。
2.蔡家桥镇人民政府，要落实属地安全管理责任，配齐配强
安全监管人员，提高安全生产执法检查效能。在做好服务企业的
同时，督促企业落实安全生产主体责任，切实消除安全隐患，防
范事故发生。
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3.县林业局要深刻汲取本次事故暴露出的监管方面存在的
问题，严格落实“三管三必须”要求，主动作为，杜绝监管盲区。
要建立健全安全生产责任体系，发挥安全生产（消防）领导小组
作用，履行安全生产管理职责。要进一步强化直管行业安全监管，
督促企业落实安全生产主体责任。
