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2016年11月13日零时15分许，九江民强工程机械有限公司在上港集团九江港务有限公司龙开河分公司铁路专用线货四道作业区向火车车厢装载煤的过程中发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约75万元。 　　依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，经市政府批准于12月12日成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市港口管理局、长江航运公安局九江分局、市经济开发区管委会等部门组成的事故调查组。事故调查组于12月23日起对事故进行了调查，通过对有关人员调查询问、实地勘察，调阅相关资料等方式，查清了事故发生的经过及原因、查明了事故的性质和责任，对事故责任单位和有关责任人员提出了处理意见，并提出了防范和整改措施。现将事故调查有关情况报告如下： 　　一、事故基本情况 　　（一）事故单位情况： 　　1、九江民强工程机械有限公司（以下简称九江民强公司）成立于2005年6月23日，法人代表胥德炎，取得《企业法人营业执照》，证号为：042110004760，有效期为：2008年5月20日至长期；经营范围：工程机械（特种设备除外）销售、租赁，装饰装潢（凭资质证经营），房屋维修，土石方工程，装卸服务。公司现有员工约90人，其中装卸队有3个班组33人。 　　2、上港集团九江港务有限公司龙开河分公司（以下简称龙开河分公司）成立于2008年2月28日，法人代表为郝政，公司取得《企业法人营业执照》，证号为：040020006615，有效期为2008年2月28日至长期；地址：九江市经济技术开发区九瑞路1号；经营范围：代理隶属公司所从事的相关业务并提供咨询、服务。 　　（二）相关单位合同情况： 　　九江民强公司于2016年2月1日与龙开河分公司签订了《业务承包合同》及《安全协议》，业务承包范围为上港集团九江港务有限公司散杂货码头生产作业区内龙开河分公司散装货物的卸船、装船、清理皮带机脚、装车、卸车、清车、指挥装车、平车等作业及作业场地的文明生产和龙开河分公司安排的其它工作。 　　（三）九江民强公司装煤作业流程： 　　1、货运火车驶入龙开河分公司铁路专用线货四道； 　　2、在货四道上利用铲车向车皮内装煤，装卸工在车皮上对煤进行平整，确保不偏载； 　　3、装煤完毕后用铲车将货车车厢从货四道牵引至货七道； 　　4、货车车厢完全停稳后，才能开始清扫车邦和钩头上的残留物，避免火车高速行驶时残留物飞溅造成意外伤害事故。 　　二、事故概述 　　1、事故发生单位：九江民强工程机械有限公司 　　2、事故发生地点：上港集团九江港务有限公司龙开河分公司铁路专用线货四道作业区 　　3、事故发生时间：2016年11月13日零时15分许 　　4、事故类别：车辆伤害 　　5、事故伤亡情况：一人死亡。死者：邓林君，男，60岁，湖北省黄梅县人，九江民强公司装卸工。 　　6、直接经济损失：约75万元 　　三、事故发生经过、救援、报告和善后情况 　　（一）事故发生经过 　　2016年11月12日19点，3班班长倪克成带邓林君等6人接班，装卸队队长徐常发按规定组织3班开了班前会，布置了工作任务（向龙开河分公司铁路专用线货四道上的十九节货车车厢继续进行装煤作业），并重申了安全注意事项。事发当天，为了便于铲车装车作业，已将十九节车厢分为两段，第1-14节在东，第15-19节在西，两段的间距约20米，两辆铲车分别在东西两边往车皮内装煤。在整个作业过程中，倪克成负责作业过程的协调指挥，5名装卸工负责在车厢上用铁锹平整煤，邓林君专门负责清理车厢周边的煤渣及其他杂物（邓林君从事此项工作已有16年）。夜班作业至11月13日零点左右，装煤及平整作业基本完成，倪克成围绕车厢周边巡查一遍未发现异常情况后爬上第15节车厢指挥铲车拉第15-19节车厢向第1-14节车厢方向对挂（铲车司机在此过程中按了两声喇叭以示提醒）。零点15分左右，在两段车厢对挂过程中，邓林君不知何因试图直接从第14节和第15节车厢之间穿越铁轨，不慎被第14节和第15节车厢的钩头挤压。车厢连挂后，在倪克成的指挥下被铲车牵引停至货七道。倪克成回来途中发现货四道的铁轨中间有头灯灯光，赶到现场就看到邓林君躺倒在铁轨中间，身体被挤压后断为两截，其用手试探邓林君鼻息时发现已无生命迹象。 　　（二）事故救援和报告情况 　　倪克成立即向徐常发报告了事故情况，徐常发赶往事故现场的同时向民强公司生产经理廖家华报告事故情况，并安排人员拨打了“120”急救电话和“110”报警电话。民强公司、龙开河分公司负责人及长航公安九江分局值班人员得知情况后都立即赶到了现场。经现场查验，确认邓林君已死亡。 　　事故发生后, 上港集团九江港务有限公司及时向九江市及经济开发区安监局报告了事故情况。 　　（三）善后工作情况 　　九江民强公司于2016年11月17日与死者邓林君女儿邓龙芳签订了赔偿协议书，共赔偿人民币柒拾伍万元整。 　　四、事故原因 　　（一）直接原因 　　邓林君违反《装卸工安全生产规章制度》及《装卸工安全生产操作规程》的有关规定，擅自提前进行清扫作业，并在车厢进行连挂作业时强行穿越铁轨，不慎被车厢钩头挤压致死。邓林君违章作业是导致事故发生的直接原因。 　　（二）间接原因 　　1、九江民强公司安全生产责任制不健全。一是公司虽然通过会议、通知、班前会等方式向员工灌输了安全生产的有关知识和要求，但未按照有关规定组织制定系统的安全生产规章制度和操作规程；二是公司虽明确了各岗位的责任人员及岗位职责，但未建立相应机制对安全生产责任制落实情况进行监督考核，以确保安全生产责任制的落实。 　　2、九江民强公司对作业现场的安全管理不到位。一是公司有关安全生产规章制度中未明确车厢对挂作业的安全管理规定，导致车厢对挂作业时的安全管理失控；二是公司安全生产检查制度中未明确检查内容、时间及频次，致使夜间作业未进行有效的安全巡查，对员工的违章行为未能及时发现并纠正；三是班长按规定站在铲车一侧指挥铲车牵引货车车厢，难以观察班组其他成员的不安全行为，未起到有效监护作用。 　　3、九江民强公司隐患排查治理工作不规范。公司在安全巡查记录中有记录查出隐患的情况，但未建立隐患排查治理制度，未实现从隐患发现、整改、复查、销号的闭环管理。 　　4、九江民强公司安全教育培训工作不到位。公司未制定全年的安全教育培训计划，未有效开展员工的安全教育培训工作，未建立健全员工的安全培训档案。公司虽然通过月度班组安全例会和每天的班前会进行了一些安全教育和安全交底，但培训内容不全面、不系统，且针对性不强，致使员工的遵章守纪意识不牢固，未能严格按照安全管理规定和安全操作规程进行作业，导致事故的发生。 　　5、龙开河分公司对九江民强公司的安全管理不到位。未认真督促九江民强公司建立健全安全生产责任制，未有效指导九江民强公司的安全教育培训工作，未对九江民强公司作业现场的安全检查进行有效监督。 　　五、事故性质 　　综上所述，调查组认为九江民强公司“11.13”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。 　　六、对事故责任人员和责任单位的处理建议 　　依据调查事实，对事故责任作出如下划分并提出相应的处理建议： 　　（一）对事故责任人员的处理建议 　　1、邓林君，男，60岁，九江民强公司普工，安全意识淡薄，擅自提前进场作业，并在车皮连挂过程中穿越铁轨，造成事故的发生，是本次事故的直接责任人，鉴于其已死亡，不予追究责任。 　　2、倪日成，男，53岁，九江民强公司普工，装卸队3班班长。未能及时发现和纠正本班作业人员在作业现场中的不安全行为，未认真履行作业现场的安全监护职责，对事故的发生负有直接责任，建议由九江民强公司按照公司相关规章制度处以罚款。 　　3、徐常发，男，51岁，九江民强公司普工，装卸队队长。作为装卸队安全生产管理负责人，未认真做好夜间作业现场的安全巡查工作，未有效组织开展作业现场的隐患排查工作，对事故的发生负有安全管理责任，建议由九江民强公司按照公司相关规章制度处以罚款。 　　4、廖家华，男，57岁，九江民强公司安全生产经理。未认真组织对作业人员进行安全教育培训，并建立健全安全培训档案；未有效检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，履行安全管理职责不力，对事故的发生负有领导责任，建议由九江民强公司按照公司相关规章制度处以罚款。 　　5、胥德炎，男，52岁，九江民强公司总经理。作为公司安全生产第一责任人，对公司存在未认真落实安全生产责任制、未健全安全生产规章制度和操作规程、未认真组织从业人员的安全教育培训、未认真执行安全生产规章制度等安全管理问题督促、检查不力，依法履行安全管理职责不力，对事故的发生负有主要领导责任，建议由九江市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定处以罚款。 　　6、郝政，男，48岁，龙开河分公司经理。作为发包单位安全生产第一责任人，未严格按照双方签订的《安全生产管理协议》督促九江民强公司建立健全安全生产责任制，未有效指导九江民强公司的安全教育培训工作，未对九江民强公司作业现场的安全检查进行有效监督，履行安全监管职责不力，建议由上港集团九江港务有限公司按照公司相关规章制度处以罚款。 　　（二）对事故责任单位的处理建议 　　1、九江民强公司未认真落实安全生产责任制、未建立健全安全生产规章制度、未认真组织从业人员的安全教育培训、未有效开展作业现场的安全管理和隐患排查治理工作，造成了“11.13”事故的发生，是事故的主体责任单位，建议由九江市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定处以罚款。 　　2、龙开河分公司对承包单位存在未建立健全安全生产规章制度、从业人员的安全教育培训不到位、未有效开展作业现场的安全管理和隐患排查治理工作等安全生产工作督查指导和管理不力，对事故的发生负有安全管理责任，建议由九江市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百条第（二）款的规定处以罚款。 　　七、事故防范和整改措施 　　九江民强公司、龙开河分公司要认真吸取事故教训，举一反三，全面落实安全生产责任制，加强安全生产管理工作，杜绝类似事故的再次发生。 　　1、九江民强公司要切实把安全生产主体责任落到实处。 　　（1）公司要建立健全安全生产责任制，进一步完善安全生产规章制度和装卸工安全操作规程（如规定在车厢对挂作业过程中必须安排人员全方位观察对挂作业全过程，及时发现和制止不安全行为的发生），做到用责任倒逼安全、用制度规范生产、用标准化夯实安全生产基础工作，切实把安全生产主体责任落到实处。 　　（2）公司要扎实有效地开展安全生产教育培训工作，认真制定安全培训计划，新员工要认真组织“三级”教育培训工作，老员工要有针对性、多种形式地开展再复训工作，并加强培训后的考核工作，努力将安全生产知识、安全操作规程真正灌输到每一个员工心底，切实提高员工安全意识及辨识危险因素的能力，让员工自觉养成严格执行安全生产规章制度和安全操作规程的良好习惯。 　　（3）公司要认真组织开展反“三违”专项检查，加强作业现场的安全管理力度，尤其是针对夜间作业和员工容易疲劳时段，要加大安全巡查频次，严肃查处“三违”现象，将事故苗头控制在萌芽状态。 　　（4）公司要完善隐患排查治理制度，扎实有效地开展隐患排查治理工作，建立隐患排查台账，实现隐患治理的闭环管理。 　　2、龙开河分公司要加强对承包单位的安全管理工作。 　　（1）公司要督促承包单位建立健全安全生产责任制，完善安全生产管理制度和操作规程。 　　（2）公司要指导承包单位有效开展员工安全生产知识、安全操作规程等方面的教育培训工作。 　　（3）公司要强化对承包单位作业现场的安全监管力度，应组织相关人员在全公司范围内对承包单位作业岗位及作业流程的各环节存在的危险因素进行分析，全面排查事故隐患，认真制定安全防范措施和隐患整改措施，确保生产安全。 　　 事故调查组 2017年1月8日