厦门海沧中央储备粮厦门直属库有限公司粮食仓储物流项目“12•30”高处坠落事故调查报告
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- 1 - 厦门海沧中央储备粮厦门直属库有限公司 粮食仓储物流项目“12·30”一般 高处坠落事故调查报告 2023 年 12 月 30 日晚上 20 时 50 分许，位于厦门市海沧区 青礁东路与柯井路交叉口中央储备粮厦门直属库有限公司粮食 仓储物流项目工地发生一起一般高处坠落事故，导致 1 人死亡， 直接经济损失约125 万元。 事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国 务院令第493 号）、《厦门市海沧区人民政府关于授权区应急管 理局、区建设与交通局负责组织事故调查组进行生产安全事故调 查的通知》（厦海政办〔2021〕173 号）等规定，海沧区人民政 府成立了由区建设与交通局牵头，区总工会、海沧公安分局、区 应急管理局、海沧街道等相关单位参加的厦门海沧中央储备粮厦 门直属库有限公司粮食仓储物流项目“12•30”高处坠落事故调 查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委派员参加，对 本次事故开展调查工作。 事故调查组认真贯彻落实市政府领导批示精神和区政府领 导具体要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 和“四不放过”原则，通过现场勘查、检验鉴定、资料调阅、人 员问询、专家论证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤 亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故相关企业及相 - 2 - 关人员的责任，提出了对事故有关责任人员及责任单位的处理建 议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整 改措施建议。 经调查认定，厦门海沧中央储备粮厦门直属库有限公司粮食 仓储物流项目“12•30”高处坠落事故是一起因违章作业、风险 辨识管控不到位引发浅圆仓仓顶钢桁架整体倒塌，导致 1 人死亡 的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）建设项目情况 中央储备粮厦门直属库有限公司粮食仓储物流项目位于厦 门市海沧区青礁东路与柯井路交叉口，建设单位为中央储备粮厦 门直属库有限公司，施工单位为中建四局建设发展有限公司与中 国建筑第四工程局有限公司联合体，监理单位为福州诺成工程项 目管理有限公司，专业承包单位为厦门中拓建筑工程劳务有限公 司。该项目工程造价约为人民币 1.2亿元，工程总面积约为 0.11 万平方米，2023 年 3 月 13 日取得施工许可证（证号： 350205202303130101）。截至事发当日，该项目 12 座钢筋混凝 土结构浅圆仓（直径为27 米，单仓仓容1 万吨）已完成 10座， 事发 7203 筒仓仓壁已浇筑完成，钢桁架已提升到位，控制塔（钢 筋混凝土结构）已封顶。 （二）事故发生单位及相关单位概况 1．建设单位：中央储备粮厦门直属库有限公司 2003 年1 月 - 3 - 20 日成立，法定代表人：蔡育池，注册资本：18234.533303 万 元人民币，统一社会信用代码：913502007378786276，类型：有 限责任公司，住所：中国（福建）自由贸易试验区厦门片区沧江 路100 号。 2．施工单位（联合体）：中建四局建设发展有限公司2010 年 6 月 30 日在福建省厦门市市场监督管理局注册登记，统一社 会信用代码：913503005575744317，类型：有限责任公司，注册 地址：厦门市湖里区禾山街道枋湖北二路 889号 801单元，法定 代表人：曾平，注册资本：50000 万元人民币，业务范围：建筑 工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包壹级，安全生产 许可证编号为：（闽）JZ 安许证字【2011】000046-1。 3．施工单位（联合体）：中国建筑第四工程局有限公司 1991 年 6 月 14 日在广东省广州市天河区行政审批局注册登记，统一 社会信用代码：91440000214401707F，类型：有限责任公司，注 册地址：广东省广州市天河区科韵路 16 号自编 B 栋 5 楼，法定 代表人：易文权，注册资本：800000 万元人民币，业务范围： 建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包特级，安全 生产许可证编号为：（粤）JZ安许证字【2022】010938延。 4．监理单位：福州诺成工程项目管理有限公司，2004 年 3 月 13 日在福建省福州市市场监督管理局注册登记，统一社会信 用代码：91350100759369903N，类型：有限责任公司，注册地址： 福州市鼓楼区温泉街道东城边街东侧与温泉支路交叉处恒宇国 - 4 - 际2#楼1018 室，法定代表人：唐丽芹，注册资本：3000 万元人 民币，业务范围：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲 级。该项目总监为刘俊，注册证书编号：35018072。 5．专业分包单位：厦门中拓建筑工程劳务有限公司 1989 年 8 月9 日在福建省厦门市市场监督管理局注册登记，统一社会信 用代码：9135020015498644XA，类型：有限责任公司，注册地址： 厦门市湖里区枋钟路2366 号 1204 室之一，法定代表人：陈立兴， 注册资本：3000 万元人民币，业务范围：施工劳务不分等级， 模板脚手架专业承包不分等级、安全生产许可证编号为：（闽） JZ安许证字【2015】XM0015-1。 2023 年 2 月 10日，由中建四局建设发展有限公司与中国建 筑第四工程局有限公司联合体通过招投标承接了中央储备粮厦 门直属库有限公司粮食仓储物流项目，并于 2023 年 3 月10 日与 中央储备粮厦门直属库有限公司签订了《建设工程施工合同》。 根据《中央储备粮厦门直属库有限公司粮食仓储物流项目（施工） 补充协议》约定：中国建筑第四工程局有限公司负责本项目红线 范围内的室外市政工程，中建四局建设发展有限公司负责本项目 主体工作及除室外市政工程以外的工作。 2023 年 7 月 18日，中建四局建设发展有限公司将模板及脚 手架工程的制作、安装及拆除工程分包给厦门中拓建筑工程劳务 有限公司，并签订了《中央储备粮厦门直属库有限公司粮食仓储 物流项目模板脚手架工程施工专业分包合同》。2023 年 10月份， - 5 - 厦门中拓建筑工程劳务有限公司开始组织工人入场作业。 （三）事故发生单位安全管理情况 1．施工单位中建四局建设发展有限公司企业安全管理架构 基本健全，相关安全生产许可证、人员安全生产考核证均在有效 期内。钢桁架工程属于危险性较大的工程，项目部有在施工现场 显著位置公告危大工程等信息。其作为本项目主体工程总承包单 位，对模板脚手架工程施工专业分包单位安全管理不到位，未及 时发现专业分包单位未对工人进行安全生产教育培训和安全技 术交底，事发当晚未能及时发现工人擅自作业且未制止工人违章 作业行为。 2．施工单位中国建筑第四工程局有限公司，截至事发前其 负责的室外市政工程尚未进场，不承担主体工程模板脚手架专业 分包安全管理工作。 3．专业承包单位厦门中拓建筑工程劳务有限公司，作为专 业分包单位，事发当晚未能及时发现工人擅自作业且未制止工人 违章作业行为，反映出其施工组织不严密、对班组缺乏有效管理； 项目安全管理人员安全管理巡查力度不足，存在安全管理盲区； 未对段九莲班组进行书面安全生产教育培训和安全技术交底，企 业安全生产主体责任不落实。 4．监理单位福州诺成工程项目管理有限公司，企业安全管 理架构基本健全，监理人员执业证书均在有效期内。钢桁架工程 属于危险性较大的工程，项目部有在施工现场显著位置公告危大 - 6 - 工程等信息。但是现场监理人员安全管理巡查力度不足，事发当 晚未能及时发现工人擅自作业且未制止工人违章作业行为。未能 对段九莲、苏火德等作业人员接受安全教育和技术交底情况进行 有效监督。 5.建设单位中央储备粮厦门直属库有限公司，企业安全管理 架构健全，建立健全了项目施工现场管理制度；设置了项目工作 领导小组，负责项目安全管理工作；保障了项目安全生产资金的 投入使用；定期组织了安全教育培训和安全检查；与中建四局建 设发展有限公司（牵头人）、中国建筑第四工程局有限公司（联 合体）签订《施工安全协议书》，明确了中建四局建设发展有限 公司（牵头人）、中国建筑第四工程局有限公司（联合体）各自 的安全生产管理职责；督促施工总承包单位落实安全管理职责， 已履行了建设单位的安全管理职责。 （四）行业主管部门履职情况 该工程为海沧区属项目，行业主管部门为厦门市海沧区建设 与交通局。海沧区建设与交通局委托厦门市海沧区建设与交通工 程质量安全站，依据《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管 理规定》（住建部5号令）、《福建省建设工程质量安全动态监 管办法（2018年版）》（闽建[2018]5号）、《厦门市建设工程 质量监督管理规定（厦市府令第102号）》等法规、文件规定开 展监督工作。2023年3月13日至2023年12月30日期间对该工程开 - 7 - 展“双随机”监督抽查，每季度制定抽查清单并组织实施，共实 施质量安全监督行为13次，包括监督验收3次、监督告知交底1 次、“双随机”监督抽查3次、科室日常监督巡查及服务指导6 次，共发出《监督检查整改单》1份、《责令改正（整改）通知 单》3份,《服务告知单》2份，《督促整改通知单》1份；通过现 场宣传及微信工作群，及时传达上级有关文件，要求现场落实各 项安全生产措施。厦门市海沧区建设与交通工程质量安全站对该 项目开展的“双随机”监督抽查，科室巡查等质量安全监督符合 有关规定，已按相关要求履行行业监管职责。 （五）事故发生经过 经调查，2023年12月30日7203筒仓钢桁架提升完成后（尚 未组织提升后验收），当天已无后续施工任务安排，但内架班组 工人段九莲、内架班组带班苏火德、内架班组工人孙伟及塔吊司 机梁林共同约定晚上一起加班，将支模材料（钢管、扣件、顶托 等）提前吊运到 7203 筒仓的钢桁架上。晚上 18 时 30 分许，塔 吊司机梁林叫来信号司索工常云霞来指挥，于是五个人在钢桁架 尚未组织提升后验收的情况下便开始加班作业吊运材料，期间五 人均未向专业分包单位及项目值班管理人员报告晚上加班计划， 专业分包单位值班管理人员对事发当晚段九莲等工人擅自组织 吊运 7203 筒仓仓顶支模材料的事项不清楚。当晚的分工安排为： 塔吊司机梁林吊运材料，信号司索工常云霞指挥塔吊运作，工人 - 8 - 苏火德和孙伟在7203 筒仓外装载材料，工人段九莲在7203 筒仓 钢桁架上卸载材料。当晚 20 时 50分许，苏火德听到声响后立即 通知孙伟停止作业，并赶到 7203 筒仓内，发现钢桁架架体及钢 管、顶托及扣件等材料已掉落至筒仓内地面，段九莲躺在一块木 板下方。孙伟立即拨打 120急救电话，21 时 15分许 120 急救到 达现场后立即对段九莲进行抢救，段九莲经无效抢救死亡。 （六）事故现场情况 事故现场位于该项目 7203 筒仓内，筒仓底部东北侧堆放着 钢桁架架体、大量扣件式钢管、顶托、扣件及两个吊斗。钢桁架 架体已局部变形损坏。筒仓仓壁内侧上部已安装 30 个牛腿，其 中有 3 个牛腿工字钢有明显变形损坏，有22 个防脱钢筋单边脱 落，有 6 个防脱钢筋全部脱落。（事故现场相关照片详见现场勘 验记录） （七）人员伤亡和直接经济损失情况 本起事故造成 1 人死亡，死者姓名：段九莲，男，汉族，身 份证号：****，住址：江西省赣州市于都县车溪乡河边村下石污 组15 号。该事故造成的直接经济损失约人民币125 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 海沧区应急管理局、海沧区建设与交通局、海沧公安分局、 海沧街道等单位接到110指挥中心转接指令后，相关工作人员第 一时间赶到事故现场，了解事故情况，开展取证工作，要求企业 - 9 - （项目部）做好善后工作，同时上报区委区政府、市应急管理局 和110 指挥中心。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，中央储备粮厦门直属库有限公司粮食仓储物流 项目部立即启动应急预案，立即联系120 求救，同时上报公司。 医护人员到达现场后立即对段九莲进行抢救，段九莲经抢救无效 死亡。 （三）医疗救治和善后情况 事故发生后，中央储备粮厦门直属库有限公司粮食仓储物流 项目立即组织相关人员，妥善做好事故善后处理工作。2024 年 1 月1 日，事故善后工作已完成。 （四）事故应急处置评估 从区政府应急救援情况看，区领导第一时间启动事故应急预 案，各部门都能够迅速启动响应，妥善开展处置救援和善后处理 工作，及时、准确上报事故信息。此次事故善后处理工作得当， 未发生次生、衍生事件，没有造成不良社会影响。 三、事故原因分析 （一）现场勘验情况 事故现场位于该项目7203筒仓内，筒仓底部东北侧堆放着 钢桁架架体、大量扣件式钢管、顶托、扣件及两个吊斗。钢桁架 架体已局部变形损坏。筒仓仓壁内侧上部已安装30个牛腿，其中 有3个牛腿工字钢有明显变形损坏，有22个防脱钢筋单边脱落， - 10 - 有6个防脱钢筋全部脱落。（现场勘验相关图片如下） 图1 钢桁架平面布置图 图2 钢桁架剖面图 - 11 - 图3 仓顶支撑架体搭设实景图（示意图，非事发筒仓） 图4 钢牛腿节点实景图（示意图，非事发筒仓） 直径 18毫米或 2毫米螺 纹钢，长度约 15 厘米 - 12 - 图 5 事发筒仓现场整体坍塌情况图 图 6 事发筒仓 3个钢牛腿变形图 死者最后落地 位。 - 13 - 图 7 事发筒仓 1#钢牛腿图片 图 8 事发筒仓 2#钢牛腿图片 工字钢上翼缘板被冲击后扭曲变形，两边防 脱钢筋均被击脱！ 工字钢上翼缘板被冲击后扭曲变形；两 边防脱钢筋均被击脱！ - 14 - 图 9 事发筒仓 3#钢牛腿图片 图 10 事发筒仓主要吊物具体在浅圆仓仓顶支架坍塌后图片 3#钢牛腿支撑部位工字钢上堆载滑落后部位，有 1 吊 2 米~3 米短钢管、装满顶托的料斗及 1~2 吊 6 米长钢管。 3#钢牛腿无缝钢管外侧及工字钢腹板油 漆明显脱落；说明此处受力过大；此处为 堆载最重处。 工字钢上翼缘板被局部压弯，一边防脱钢筋正 常。 - 15 - 图 11 事发筒仓主要吊物具体在浅圆仓仓顶支架坍塌后图片 图 12 事发筒仓主要吊物具体在浅圆仓仓顶支架坍塌后图片 倾翻前吊扣件、顶托料斗 放置部位；扣件在下面、 零星顶托在上。 - 16 - 图 13 事发筒仓主要吊物具体在浅圆仓仓顶支架坍塌后图片 （二）事故直接原因分析 经区建设与交通局外聘专家组对事故现场进行勘验及相关 荷载计算，综合分析判断事故直接原因为：事发当天约 20 时 50 分，堆放在 7203 筒仓仓顶钢桁架中心平台外缘的钢管突然产生 高处滚落，由于钢桁架中心平台与平台下部有约 3 米的落差，这 些钢管瞬间滚落导致 3#牛腿被压弯且防脱钢筋被冲脱。3#牛腿 H 型钢梁表面产生的振动冲击力进一步造成放置在中心平台中部 的更多材料同时滚落，瞬间产生较大的冲力，导致 1#、2#牛腿 工字钢先后折弯变形，造成整个浅圆仓仓顶钢桁架瞬间侧倾从标 高 23 米倒塌落到地面，正在钢桁架上卸放材料的工人段九莲随 同坠落，经抢救无效后死亡。 （三）事故间接原因分析 1.段九莲：自我安全防范意识不足，缺乏基本的安全生产知 安全平网未破坏部位说明事发当时未 堆载！刚好处于破坏点 3#钢牛腿的对称 部位！为 8 跨（共 29 跨） - 17 - 识和安全操作技能，未按安全技术交底要求“随用随吊，用多少 吊多少”，违规堆载材料。夜间擅自组织吊运材料未向专业分包 单位报告，对工作岗位存在的危险因素、防范措施情况不明，安 全防范技能差，违章作业。 2.专业分包单位厦门中拓建筑工程劳务有限公司：一是对于 按照规定需要验收的危大工程，未经监理单位组织验收就擅自进 入下一道工序。对事发当晚段九莲等工人擅自组织吊运7203 筒 仓仓顶支模材料的事项不清楚，反映厦门中拓建筑工程劳务有限 公司对班组和工人缺乏有效管理。二是专业分包单位项目安全管 理人员安全管理巡查力度不足，存在安全管理盲区，对事发当晚 段九莲等五人加班吊运材料事项未能及时发现，没有对工人进行 有效安全管控，未能及时制止工人的违规作业行为，未能及时消 除存在的安全隐患。三是未对段九莲等工人进行必要的针对性安 全生产教育培训和安全技术交底，未认真履行项目现场职业危害 告知义务，造成工人安全意识淡薄。 3.施工总承包单位中建四局建设发展有限公司：一是未及时 发现专业分包单位未对工人进行安全生产教育培训和安全技术 交底，对分包单位未经验收就擅自进入下一道工序的事项不清楚， 对专业分包单位安全管理不到位。二是对施工现场缺乏有效管理， 事发时项目值班管理人员对事发当晚段九莲等五人加班吊运材 料事项不清楚，没有对事发当晚段九莲等五人加班吊运材料事项 进行有效安全管控，没有管理人员及时制止工人行为。 - 18 - 4.监理单位福州诺成工程项目管理有限公司：一是现场监理 人员安全管理巡查力度不足，对事发当晚工人擅自吊运材料未能 及时发现、制止违章作业行为，从而进行有效监理。二是未能对 段九莲、苏火德等作业人员接受安全教育和技术交底情况进行有 效监理。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）专业分包单位厦门中拓建筑工程劳务有限公司：一是 对于按照规定需要验收的危大工程，未经监理单位组织验收，就 擅自进入下一道工序。对事发当晚段九莲等工人擅自组织吊运 7203 筒仓仓顶支模所需的材料（钢管、扣件及顶托等）的事项 不清楚，反映厦门中拓建筑工程劳务有限公司对班组和工人缺乏 有效管理。二是专业分包单位项目安全管理人员安全管理巡查力 度不足，存在安全管理盲区，对事发当晚段九莲等五人加班吊运 材料事项未能及时发现，没有对工人进行有效安全管控，未能及 时制止工人的违规作业行为，未能及时消除存在的安全隐患。三 是未对段九莲等工人进行必要的针对性安全生产教育培训和安 全技术交底，未认真履行项目现场职业危害告知义务，造成工人 安全意识淡薄。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八 条 [1] 、第四十一条 [2] 及第四十三条 [3] 之规定。 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证 从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能， 了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不 得上岗作业。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度， - 19 - （二）施工总承包单位中建四局建设发展有限公司：一是未 及时发现专业分包单位未对工人进行安全生产教育培训和安全 技术交底，对分包单位未经验收就擅自进入下一道工序的事项不 清楚，对专业分包单位安全管理不到位。二是对施工现场缺乏有 效管理，事发时项目值班管理人员对事发当晚段九莲等五人加班 吊运材料事项不清楚，没有对事发当晚段九莲等五人加班吊运材 料事项进行有效安全管控，没有管理人员及时制止工人行为。违 反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 [4] 及第四十三条 [5] 之规定。 （三）监理单位福州诺成工程项目管理有限公司：一是现场 监理人员安全管理巡查力度不足，对事发当晚工人擅自吊运材料 未能及时发现并制止违章作业行为，未进行有效监理。二是未能 对段九莲、苏火德等作业人员接受安全教育和技术交底情况进行 有效监理。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）不予追究责任人员 采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应 急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵 守和安全措施的落实。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度， 采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应 急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵 守和安全措施的落实。 - 20 - 段九莲，男，专业分包单位厦门中拓建筑工程劳务有限公司 内架班组工人，事发时负责在7203 筒仓钢桁架上卸载材料。一 是自我安全防范意识不足，在没有得到作业任务的情况下，以及 作业区域的危险因素、防范措施不明确的情况下，夜间擅自组织 吊运材料，未主动向专业分包单位、总承包单位及监理单位报备。 二是未按安全技术交底要求“随用随吊，用多少吊多少”，存在 违章作业行为。鉴于段九莲在事故中死亡，建议不追究其责任。 （二）有关责任人员和责任单位的处理建议 1.专业分包单位厦门中拓建筑工程劳务有限公司：一是对于 按照规定需要验收的危大工程，未经监理单位组织验收，就擅自 进入下一道工序。对事发当晚段九莲等工人擅自组织吊运 7203 筒仓仓顶支模所需的材料（钢管、扣件及顶托等）的事项不清楚， 反映厦门中拓建筑工程劳务有限公司对班组和工人缺乏有效管 理。二是专业分包单位项目安全管理人员安全管理巡查力度不足， 存在安全管理盲区，对事发当晚段九莲等五人加班吊运材料事项 未能及时发现，没有对工人进行有效安全管控，未能及时制止工 人的违规作业行为，未能及时消除存在的安全隐患。三是未对段 九莲等工人进行必要的针对性安全生产教育培训和安全技术交 底，未认真履行项目现场职业危害告知义务，造成工人安全意识 淡薄。对事故发生负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全 生产法》第二十八条 [6] 、第四十一条 [7] 及第四十三条 [8] 之规定， [6]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从 业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能， 了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不 - 21 - 建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款 第一项 [9] 之规定，由区应急管理局依法对其予以行政处罚。 2.陈榕，男，厦门中拓建筑工程劳务有限公司副总经理，中 央储备粮厦门直属库有限公司粮食仓储物流项目专业分包单位 项目负责人，陈榕未按照自身工作职责有效督促检查本项目安全 管理工作落实情况，造成相关安全教育和技术交底工作及施工现 场安全检查落实不到位，对事故发生负有管理责任，违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项及第五项 [10] 之规定， 建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项 [11] 之规定，由区应急管理局依法对其予以行政处罚。 3.苏火德，男，厦门中拓建筑工程劳务有限公司工作人员， 中央储备粮厦门直属库有限公司粮食仓储物流项目内架班组长， 一是自我安全防范意识不足，在没有得到作业任务的情况下，以 及作业区域的危险因素、防范措施不明确的情况下，夜间擅自作 业，未主动向专业分包单位、总承包单位及监理单位报备。二是 苏火德对自己班组工人段九莲擅自作业的行为疏于管理，建议厦 得上岗作业。 [7]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条:生产经营单位应当健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度， 采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 [8]《中华人民共和国安全生产法》第四十三条:生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急 管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守 和安全措施的落实。 [9]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项:发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚 款； [10]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责：......(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划......（五）组织建立并落实安全风险分级管控 和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； [11]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百 分之四十的罚款； - 22 - 门中拓建筑工程劳务有限公司依照企业有关规章制度给予处理， 处理结果报备事故调查组（区建设与交通局）。 4.施工总承包单位中建四局建设发展有限公司：一是未及时 发现专业分包单位未对工人进行安全生产教育培训和安全技术 交底，对分包单位未经验收就擅自进入下一道工序的事项不清楚， 对专业分包单位安全管理不到位。二是对施工现场缺乏有效管理， 事发时项目值班管理人员对事发当晚段九莲等五人加班吊运材 料事项不清楚，没有对事发当晚段九莲等五人加班吊运材料事项 进行有效安全管控，没有管理人员及时制止工人行为。对本起事 故发生负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第 四十一条 [12] 及第四十三条 [13] 之规定，建议依据《中华人民共和国 安全生产法》第一百一十四条第一款第一项 [14] 之规定，由区应急 管理局依法对其予以行政处罚。 5.符蓉，男，中央储备粮厦门直属库有限公司粮食仓储物流 项目施工总承包单位项目经理，对专业分包单位安全管理不够到 位，对专业分包单位的安全管理工作不够到位未能及时发现并纠 正；事发时不在现场，对事发当晚段九莲等人加班吊运材料事项 [10]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条:生产经营单位应当健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度， 采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 [11]《中华人民共和国安全生产法》第四十三条:生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急 管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守 和安全措施的落实。 [12]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项:发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚 款。 - 23 - 事项不清楚，未认真履行安全生产管理职责，建议由中建四局建 设发展有限公司依照企业有关规章制度给予处理，处理结果报备 事故调查组（区建设与交通局）。 6.监理单位福州诺成工程项目管理有限公司：一是作为该工 程项目监理单位，现场监理人员安全管理巡查力度不足，对事发 当晚工人擅自吊运材料的违章作业行为未能及时发现并制止，未 进行有效监理。二是未能对段九莲、苏火德等作业人员接受安全 教育和技术交底情况进行有效监理，对本起事故发生负有监理责 任，建议由区建设与交通局依据《厦门市建筑市场主体信用监管 行为操作标准（质安部分）》给予信用监管记录。 六、事故主要教训 该起事故暴露出事发相关企业安全生产主体责任不落实，安 全生产教育和培训不重视，施工作业人员对岗位安全操作规程和 和安全操作技能不熟悉，现场安全生产管理混乱，安全防范措施 不扎实等问题。 七、事故整改和防范措施建议 为认真吸取该起事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，针 对事故暴露出的问题，提出如下整改建议： （一）专业承包单位厦门中拓建筑工程劳务有限公司要深刻 汲取此次事故教训，严格落实安全生产责任制。加强对作业人员 的安全教育培训，严格履行培训教育职责，确保作业人员遵守各 项规章制度，切实提高现场管理人员和作业人员的安全意识和自 - 24 - 我防范能力；加强对作业现场安全生产工作的监督检查，准确掌 握作业现场安全生产动态，及时纠正作业人员违章作业行为；确 保将各项安全防范措施落实到位，防止此类事故再次发生。 （二）施工总承包单位中建四局建设发展有限公司要深刻吸 取事故教训，建立健全安全生产责任制及安全管理规章制度，落 实安全管理人员及专业分包单位的安全管理职责；加强对作业人 员的安全教育培训，切实提高现场管理人员和作业人员的安全意 识和自我防范能力；后续筒仓施工要加强钢桁架与钢牛腿之间的 可靠连接，重新编辑施工方案并组织专家论证方可实施。积极开 展风险辨识和隐患排查，严防违章施工，防止此类事故再次发生。 （三）监理单位福州诺成工程项目管理有限公司作为项目的 监理单位，要积极发挥专业优势，进一步加强安全参谋作用，及 时向建设单位提出安全监管的合理化建议；要严格按照监理实施 细则的具体要求，认真细致排查有关单位安全管理情况，加强对 施工工人安全教育培训、技术交底等落实情况的审查；强化监理 巡视检查，及时消除施工现场的各类安全隐患。 （四）建设单位中央储备粮厦门直属库有限公司要认真吸取 该起事故的教训，进一步强化安全生产风险意识，牵头开展隐患 排查治理，强化安全防护措施落实。