厦门绿保能环保科技有限公司8·31一般触电事故调查报告
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- 1 - 厦门绿保能环保科技有限公司 8·31 一般触电事故调查报告 2021 年８月31 日 7 时许，厦门绿保能环保科技有限公司生 产车间洗沙工人交接班时，发现前日夜班工人陆 XX 平躺在作业 平台上已经死亡，死因不明。 接到报告后，海沧公安分局、海沧区应急局和东孚街道办等 单位领导及工作人员先后赶往现场调查了解情况，并督促相关企 业妥善做好善后处置工作，维护社会稳定。 根据《厦门市海沧区人民政府办公室关于授权区安监局建设 局负责组织事故调查组进行生产安全事故调查的通知》（厦海政 办〔2007〕73 号）有关规定，区应急局牵头组织区总工会、海 沧公安分局、海沧生态环境局及东孚街道办等相关单位，成立了 “厦门绿保能环保科技有限公司‘８•31’一般亡人事故调查组”， 对该起事故进行调查。 事故调查组秉持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过调查取证、委托第三方机构进行尸检和技术鉴 定及综合分析，查明了事故经过、事故原因，认定了事故性质， 分清了事故责任，提出了对事故有关单位和人员的处理建议，分 析了事故暴露出的问题和教训，对事故相关单位提出了加强和改 进安全生产工作的措施建议。现将有关情况报告如下： 一、 事故基本情况 （一）事故时间：2021 年８月 31 日凌晨 - 2 - （二）事故地点：厦门绿保能环保科技有限公司洗沙车间 （三）事故类别：触电 （四）人员伤亡：事故造成1 人死亡 死者陆 XX，男，汉族，19XX 年 XX 月 X 日出生，户籍：贵 州省习水县XX 镇 XXXXX组，公民身份号码：5221XXXXXXXXXXXX18 二、事故车间基本情况 厦门绿保能环保科技有限公司钢构厂房位于海沧区后祥南 路 130 号之三，业主为厦门劲龙工程机械有限公司。2019 年９ 月 26 日，厦门劲龙工程机械有限公司与厦门绿保能环保科技有 限公司签订合同，将该厂房租赁给对方使用，租期８年；合同约 定租赁期间厦门绿保能环保科技有限公司负责承租范围内的生 产安全，若发生财产损失或人员伤亡等情况由乙方自行承担。 三、事故相关单位及人员概况 （一）事故单位相关情况 厦门绿保能环保科技有限公司:统一社会信用代码： 91350205MA339UNF51；类型：有限责任公司；住所：厦门市海沧 区新阳工业区后祥南路 130号之三钢构厂房；法定代表人：邱 X 军；成立日期：2019 年 10 月 14 日；注册资本：壹仟万圆整； 营业期限：2019年 10 月14 日至 2059年 10 月13 日；经营范围 新材料推广技术服务、节能技术推广报务、建筑用石加工、其他 建筑材料制造等。 （二）事故相关人员情况 - 3 - 邱 X 军：厦门绿保能环保科技有限公司法定代表人，男性， 汉族，家庭住址：福建省厦门市海沧区 XX村 XX 号，公民身份证 号码：350205XXXXXXXX1014。 四、事故发生经过、救援及善后情况 2021 年 8 月 30日晚，厦门绿保能环保科技有限公司安排洗 沙工陆 XX 和铲车司机侯 XX 上夜班，陆 XX 负责看护洗沙设备运 行情况，侯 XX 负责开铲车将渣土运送到洗沙设备的料斗里。31 日凌晨 1 时左右，铲车司机侯 XX 到洗沙车间上夜班时，陆 XX 已 在工作岗位上；2 时左右，侯 XX看到陆 XX在配电柜旁边工作； 5 时左右，侯XX 找陆 XX 借打火机时，未见到陆 XX本人；7 时左 右，看护洗沙设备的工人彭 XX接班时，未发现陆 XX，在车间寻 找时发现陆 XX 平躺在震动筛、洗浆桶与摩天轮之间的一个平台 上，现场的洗沙设备还在运转。彭 XX 马上通知包工头方 XX，方 XX 到场后通知厂长蓝 XX 并报警，然后安排在场的几个工人把陆 XX 抬到地面上。8 时许，新阳派出所出具陆 XX《非正常死亡证 明》，认定“死因不排除电击死，未发现可确定为刑事案件的依 据”。 事故发生后，厦门绿保能环保科技有限公司积极与死者陆 XX 家属联系，协商善后事宜。2021 年 9 月 6 日，双方达成赔偿 协议，陆 XX 尸体于9 月 7 日火化。 五、事故调查取证及综合分析 （一）事故调查取证 - 4 - 1．现场勘验情况 （1）根据厦门绿保能环保科技有限公司 厂长蓝 XX和包工头方XX 二人现场指认，死 者是躺在洗沙车间震动筛、洗浆桶与摩天轮 之间的一处作业平台上（见图1）。 （2）该平台为钢制，高度距离地面约 1.5 米，长约 1.5米， 宽约 0.5 米；平台上堆积大量泥沙，该平台与震动筛连为一体。 平台下方地面有大量积水，环境较为潮湿。 （3）震动筛由两台震动电机带动，震 动电机电源线被泥沙包覆，电源线为橡胶护 套线。其中一台电机电线橡胶护套已破损， 内部有4根导线，其中3根导线绝缘层破损， 2 根为相线，1 根为零线（见图 2）。 （4）向震动电机供电的配电柜有 4 根导线，分别为 3 根相 图 2 绝缘层破损的导线 图 3 配电柜未见接地线 图 4 死者第二现场 图 1第一现场 检修平台 - 5 - 线和 1 根零线，未见接地线。（见图3） （5）死者陆 XX被发现后，现场人员将其移至地面（见图 4） 2．相关人员证人证言 （1）与陆 XX同为夜班的铲车司机侯 XX 证实：8 月31 日凌 晨 1 时左右上班时见到过陆 XX，2 时左右看到陆 XX 在配电柜旁 边工作，5 时以后未见到陆XX。 （2）包工头方 XX、铲车司机陈 XX 证实：死者陆XX 死亡地 点位于震动筛连为一体的钢制平台上。 （3）包工头方 XX、铲车司机侯 XX 证实：发现陆XX 死亡时， 洗沙设备仍然在正常工作。 （4）包工头方 XX、公司法定代表人邱 X 军证实：公司对员 工的安全教育培训是口头进行的，没有记录；安全隐患排查治理 也没有书面记录。 3．调阅资料情况 厦门绿保能环保科技有限公司未能提供死者陆 XX 的安全培 训教育记录，未能提供设备安全操作规程，未能提供安全隐患排 查治理记录。 4．委托第三方机构技术分析情况 为准确分析事故发生技术原因，区应急局于 2021 年 9 月 1 日委托厦门市科严安全工程师事务所有限公司对洗沙设备进行 检测。该公司于 9 月 6 日出具《安全生产技术分析报告》,结论 - 6 - 为：震动筛上震动电机的供电线路未采取固定防护措施，造成了 线路破损并产生了漏电，且接地保护措施缺失，漏电时无法对地 短路以致使断路器动作跳闸，埋下了安全隐患，线路绝缘层破损 的状态具备了发生触电事故的条件。 5．委托第三方机构尸检情况 为准确推断陆 XX 死亡原因，区应急局于 2021 年 8 月 31 日 委托福建正泰司法鉴定中心对陆 XX 进行尸检。10 月 27 日，该 中心出具了《司法鉴定意见书》。尸体解剖所见“左无名指远端 指节背侧、左小指远端指节背侧皮肤烧灼样改变，皮损处残存细 胞纵向伸长、胞核细长、呈极化改变，真皮层呈凝固性坏死，可 见个别血管上皮细胞呈极化改变，以上改变符合电击伤的病理学 特征”；“左胸侧壁、胸背部、臀部、左上肢、左大腿上段、左小 腿下段大面积Ⅲ°皮肤烧伤，左心室心肌颜色灰白，呈凝固性坏 死改变，符合电击伤倒地后身体尤其是左胸侧壁（靠近心脏）长 时间接触高温物体所致”。 鉴定意见为：被鉴定人陆 XX 符合遭受电击和左胸侧壁(贴近 心脏)在长时间高温作用下引起急性心肌损害，致急性心功能障 碍而死亡。 （二）事故综合分析 综合现场勘验、证人证言、技术分析报告、尸检报告和事故 单位提供的资料等证据，分析如下：8 月 31日凌晨，陆XX 在工 作过程中，不慎遭受电击，倒在与震动筛连为一体的钢制平台上； - 7 - 由于设备未有效接地，断路器未动作跳闸，设备仍处于工作状态， 在遭受电击和左胸侧壁与设备长时间摩擦产生的高温作用下，引 起陆 XX 急性心肌损害，致急性心功能障碍而死亡。 六、事故原因及性质 （一）直接原因 厦门绿保能环保科技有限公司洗沙设备震动电机导线漏电， 导致陆 XX 在作业过程中不慎遭受电击，在电击和高温作用下， 引发急性心功能障碍而死亡。 （二）间接原因 1．厦门绿保能环保科技有限公司安全隐患排查治理不到位， 未能及时发现和消除设备漏电的安全隐患，致使陆XX 遭受电击。 2．厦门绿保能环保科技有限公司岗位安全操作规程缺失， 对陆 XX 安全教育培训不到位。 （三）事故性质 经事故调查组调查认定，厦门绿保能环保科技有限公司 “8·31”事故是一起因安全隐患排查治理不到位引发的一般触 电生产安全事故。 七、事故责任认定及处理建议 （一）厦门绿保能环保科技有限公司安全隐患排查治理不到 位，未能及时发现和消除设备漏电的安全隐患，岗位安全操作规 程缺失，对员工的安全教育培训不到位，违反《安全生产法》（2002 年公布，2014 年修改。下同）第二十五条、第三十八条的规定， - 8 - 对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条有关规 定，应当处以20 万元以上 50万元以下的罚款；建议由海沧区应 急管理局依法处理。 （二）厦门绿保能环保科技有限公司法定代表人邱 X 军未组 织制定本单位安全生产规章、制度和操作规程，未及时消除生产 安全事故隐患，违反《安全生产法》第十八条相关规定，对事故 发生负有责任，依据《安全生产法》第九十二条有关规定，应当 处上一年年收入百分之三十的罚款；建议由海沧区应急管理局依 法处理。 八、整改防范措施 （一）厦门绿保能环保科技有限公司要切实负起安全生产主 体责任，深入开展安全隐患排查治理工作，加大对机械设备、电 器用电情况的排查力度，及时消除安全隐患，防止此类事故再次 发生。 （二）厦门绿保能环保科技有限公司要加大对生产车间的安 全管理，建立和完善岗位及机械设备安全操作规程，加强对机械 设备的检查保养，杜绝机械设备带故障作业。 （三）厦门绿保能环保科技有限公司要按照相关法律法规要 求落实员工安全教育培训制度，加强对员工的安全生产教育培 训，进一步建立健全员工安全教育和隐患排查治理相关台帐。