南京乐顺钢结构工程有限公司8·25一般高处坠落事故调查报告
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- 1 - 南京乐顺钢结构工程有限公司 8·25一般高处坠落事故调查报告 2021 年 8 月25 日 18时 00 分许，在海沧区新景西三路与新 景西二路交叉口西南侧海沧 H2021P01 地块内，南京乐顺钢结构 工程有限公司承包的临时钢结构工程施工现场发生一起高处坠 落事故，造成 1 名工人死亡。 接到事故报告后，海沧公安分局、区应急管理局和新阳街道 办等部门领导及工作人员先后赶到事故现场调查了解情况，并督 促相关单位妥善做好善后处置工作，维护社会稳定。 为认真做好事故调查处理工作，根据《厦门市海沧区人民政 府办公室关于授权区安监局建设局负责组织事故调查组进行生 产安全事故调查的通知》（厦海政办〔2007〕73 号）精神，区应 急局牵头组织海沧公安分局、区建设与交通局、区总工会和新阳 街道办等相关单位，成立“南京乐顺钢结构工程有限公司8·25 一般高处坠落事故调查组”进行调查。 事故调查组秉持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时 效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅施工单位相关资料、 综合分析等方法，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提 出了对事故单位、责任人员的处理建议和整改措施。现将调查情 况报告如下： 一、事故基本情况 （一）发生时间：2021 年 8 月25 日 18：00 许 - 2 - （二）发生地点：海沧区新景西三路与新景西二路交叉口西 南侧海沧 H2021P01 地块临时钢结构工程施工现场 （三）事故类别：高处坠落 （四）伤亡情况：1 人死亡。死者宋某春，男，汉族，籍贯 河南省扶沟县 二、事故相关单位及施工合同约定情况 南京乐顺钢结构工程有限公司（以下简称乐顺钢结构）， 类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，经营范围：钢结 构工程、室内外装饰工程等。 2021年8月1日，业主单位厦门联正悦投资有限公司与南 京乐顺钢结构工程有限公司签订了《临时零星钢结构工程施 工合同》，由乐顺钢结构负责该地块项目临时零星钢结构工 程的运输、安装、成品保护、缺陷责任期、质量保修期内的 维修养护。合同约定：乐顺钢结构按法律法规规定和本合同 约定采取施工安全和环境保护措施，办理工伤保险，确保工 程及人员、材料、设备和设施安全；采取施工安全措施，确 保工程及其人员、材料、设备和设施的安全，防止因工程施 工造成的人身伤害和财产损失。 三、事故发生经过、救援及善后情况 2021年8月25日，南京乐顺钢结构工程有限公司安排工人 在海沧H2021P01地块项目售楼部西侧搭建钢构。下午18时许， 现场的3名工人收拾工具准备收工，王某和马某在北侧钢架上 - 3 - 图 2：死者坠落点地面 图 3：死者使用安全带 图 4：死者使用安全帽 突然听到南侧“嘭”一声响，过去察看时发现同班组员工宋 某春头部流血侧躺在地上，呼之不应，随即报警。十几分钟 后120赶到现场，对宋某春进行现场救护后送往长庚医院。当 日19时43分，院方宣告宋某春抢救无效死亡。 8月27日，乐顺钢结构与死者家属协商达成赔偿协议，支 付死者丧葬补助金、供养亲属抚恤金、精神抚慰金、一次性 死亡补助金等全部费用共计132万元。8月28日，死者宋某春 火化，其家属全部返乡，整个善后处理平稳有序。 四、事故调查取证及综合分析 （一）现场勘验取证情况 8 月 25 日 21 时 19 分，区应急局接到 区“两办”值班电话后，立即组织人员赶 赴事发现场调查取证。事发钢结构建筑(如 图 1 所示）长 40 米、宽 6 米、高 6.5 米，建筑的长边沿南北走 向，短边沿东西走向，坐落于海沧 H2021P01 地块项目售楼部西 侧，新景西五路的东侧，顶部临空位置未见防止人员坠落的防护 措施，下方也未见坠落的防护缓冲措施。距钢结构南侧边沿下方 图 1:事发临时钢结构南侧 - 4 - 约 5.8米处地面有一摊血迹；血迹上有一副安全带，安全带挂钩 上的保险扣处防护状态(如图 2、图 3 所示）；血迹北侧约 1.4 米 处有一只网格布胶底鞋，鞋带处于松驰状态；血迹北侧约 3 米处 有一顶红色塑料安全帽，安全帽外表未见裂痕或撞击痕迹，未发 现任何血迹，安全帽下颌带处于最大松驰度(如图 4 所示）;钢结 构西南角位置有一堆组合式脚手架的配件。 （二）相关单位安全管理情况 1.查阅联正悦公司各类安全管理制度，该公司就海沧 H2021P01 地块项目于 2021 年 8 月 11 日召开安全专项会议，组 织监理公司及各分包公司管理人员学习并转发关于预防高处坠 落、加强高处作业和临边洞口安全管理等文件内容；8 月 16 日 召开安全文明专题会议；8 月 26 日召开项目安全专题会议。以 上 3 次会议乐顺钢结构管理人员均有参会并签到。日常有对施工 现场开展安全生产巡查，督促施工方安全施工，8 月 24 日《安 全巡视记录》上乐顺钢结构管理人员有签字确认。 ２.查阅乐顺钢结构提供的宋某春《新入场工人三级安全教 育记录卡》，公司项目部和班组长无教育人姓名和签名，《安全 交底记录》和《技术交底记录》均无交底人签名，书面教育资料 不全。 （三）查询建筑施工安全相关资料情况 根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）中 相关规定，工作面的边沿无围护设施或围护设施高度低于 800mm - 5 - 的高处作业为临边作业。事发钢结构高度高 6.5米，施工用脚手 架操作平台 5.7 米高，属于临边作业，应在临空处设置防护栏杆 和安全网。 （四）死者医学死亡证明和急诊病历 厦门长庚医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》记录： 宋某春死亡原因为高处坠落伤。宋某春的《急诊病历》记录：入 院前 20 分钟左右从约6 米高处摔下，头部着地，呼之不应，120 予建立静脉通路，持续心肺复苏送入我院急诊；《诊断证明书》 记录：呼吸心跳骤停，急性呼吸衰竭，闭合性颅脑损伤特重型， 肋骨骨折，创伤性血气胸，病患因上述病因于本院急诊求诊，经 抢救后于 2021 年 8 月25 日 19时 43 分宣布临床死亡。 （五）事故综合分析 综合现场勘验、事故现场照片、医院居民死亡医学证明、证 人证言及相关单位提供的资料等证据，分析如下： 1.业主单位联正悦公司与施工方乐顺钢结构就临时钢结构 工程项目有签订合同，约定施工安全由乐顺钢结构负责；联正悦 公司有对施工方管理人员进行安全教育和技术交底，有履行不定 期安全巡查、督促隐患整改等安全管理义务。 2.施工方乐顺钢结构临时钢结构施工未按照行业安全规定 设置临边作业安全防护设施，对死者宋新春安全教育培训记录不 规范、资料不全；宋某春施工收尾时未按规定正确使用劳动防护 用品，不慎高处坠落致死。 - 6 - 综上，业主单位联正悦公司就海沧H2021P01地块项目临 时钢架工程履行了基本的安全生产职责；施工方乐顺钢结构 施工现场安全防护不到位，对员工安全教育培训流于形式， 收工时督促宋某春正确佩戴、使用劳动防护用品不到位。 五、事件的原因和性质 （一）直接原因 钢结构施工现场临边防护措施不到位，宋某春安全意识不 强，未正确使用劳动防护用品，收工时不慎从高处坠落。 （二）间接原因 乐顺钢结构对高处作业人员安全生产教育培训不到位，未督 促教育高处作业人员正确使用劳动防护用品。 （三）事故性质 经事故调查组认定，南京乐顺钢结构工程有限公司 8·25 高 处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。 六、事故责任认定及处理建议 （一）死者宋某春，在临边作业时安全意识不强，在没有充 分安全防护的情况下，未按规定正确使用安全带、安全帽等劳动 防护用品，不慎高处坠落致死，对死亡负有直接责任，鉴于其在 事故中死亡，建议不予追究事故责任。 （二）施工单位南京乐顺钢结构工程有限公司未落实企业安 全生产主体责任，组织高处作业施工过程中未设置安全防护设 施，现场安全管理及技术措施不落实，对高处作业人员安全生产 - 7 - 教育培训不到位，未督促、教育高处作业人员严格按照规定正确 佩戴、使用劳动防护用品，对事故发生负有责任，建议由海沧区 应急管理局依法给予行政处罚。 （三）吴某系南京乐顺钢结构工程有限公司现场管理员，督 促、检查现场安全生产工作不力，未督促高空作业人员严格按照 规定正确佩戴、使用劳动防护用品，对事故的发生负有一定责任， 建议由南京乐顺钢结构工程有限公司按照企业规定对其进行处 理，并将处理结果上报至海沧区应急管理局。 （四）开发商厦门联正悦投资有限公司作为业主单位对施工 方乐顺钢结构管理人员有进行关于预防高处坠落、加强高处作业 和临边洞口安全管理等安全教育及技术交底，日常有履行不定期 安全巡查、督促安全隐患整改等安全管理义务，履行了基本的安 全生产责任，建议由行业主管部门督促加强安全管理。 七、整改防范措施 （一）南京乐顺钢结构工程有限公司应吸取该起事故教训， 严格落实企业安全生产主体责任，加强对从业人员的安全生产教 育和培训，有效提高从业人员的安全技能、安全意识和自身保护 能力，加强现场安全管理，切实将各环节安全措施落实到位，确 保现场施工安全。 （二）厦门联正悦投资有限公司应吸取事故教训，举一反三， 对企业的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，及 时督促整改，强化施工现场的监督检查，及时制止“三违”行为， - 8 - 严防类似事故再次发生。 （三）区安办将本起事故进行通报，行业主管部门要加强督 促辖区建设项目专项排查，要求企业对排查出来的隐患项目逐项 落实整改、限期整改，切实堵住安全管理漏洞，确保我区安全生 产形势稳定向好。 南京乐顺钢结构工程有限公司8·25 一般高处坠落事故调查组 2021 年 9 月23 日