厦门乾诚鼎盛机电工程有限公司7.14一般物体打击事故调查报告
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- 1 - 厦门乾诚鼎盛机电工程有限公司“7.14” 一般物体打击事故调查报告 2021年 7月14日10时15分许，厦门乾诚鼎盛机电工程有限 公司在承接厦门盈趣科技股份有限公司智能制造生产线建设项 目二标段空调主机安装合同组织施工作业时，发生一起死亡1 人 的物体打击事故。 接到事故报告后，海沧公安分局、区应急局和新阳街道办等 部门领导及工作人员立即赶到事故现场调查了解情况，并督促相 关企业妥善做好善后处置工作，维护社会稳定。 根据《厦门市海沧区人民政府办公室关于授权区安监局建设 局负责组织事故调查组进行生产安全事故调查的通知》（厦海政 办〔2007〕73 号）有关规定，区应急局牵头组织区工信局、区 总工会、海沧公安分局及新阳街道办等相关单位，成立了“厦门 乾诚鼎盛机电工程有限公司‘7•14’一般物体打击事故调查组”， 对该起事故进行调查。 事故调查组秉持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时 效”的原则，通过调查取证、询问相关当事人及委托第三方机构 技术分析，查明了事故经过、事故原因，认定了事故性质，分清 了事故责任，提出了对事故有关单位和人员的处理建议，分析了 事故暴露出的问题和教训，对事故相关单位提出了加强和改进安 全生产工作的措施建议。现将有关情况报告如下： - 2 - 一、 事故基本情况 （一）事故时间：2021 年 7 月14 日 10 时 15 分许 （二）事故地点：海沧区东孚西路 100号 （三）事故类别：物体打击 （四）人员伤亡：事故造成 1 人死亡 刘某（死者），男，汉族，1983 年 7 月 2 日出生，户籍： 四川省武胜县礼安镇半边街村 X 组 XX 号，公民身份号码： 513623XXXXXX6712。 （五）经济损失：事故造成直接经济损失约 134万元 二、施工项目及事故相关单位概况 2021 年 5 月 21 日，厦门盈趣 科技股份有限公司（甲方，以下简 称：盈趣科技公司）与厦门乾诚鼎 盛机电工程有限公司（乙方，以下 简称：乾诚机电公司）签定《智能 制造生产线建设项目二标段空调 主机采购及安装合同》（合同编号：YQCG20210521001），合同 总金额计210 万元整，空调主机安装地点设在盈趣科技公司二期 地下室（见图1）。2021 年 5 月 30日，双方签订的《安全协议 厦门乾诚鼎盛机电工程有限公司 统一社会信用代码：91350206303288953G，建筑业 企业资质证书编号：D33520089，类型：法人商事主体，住所：厦门市思明区东芳山 庄 67 号之五，法定代表人：陈晓毅，注册资本：捌佰万元整，主要经营范围：各类 工程建设活动；建筑智能化工程施工；施工专业作业；制冷、空调设备销售；建筑材 料销售；管道运输设备销售等。 图 1：二期地下室 - 3 - 书》约定：“1、在施工过程中，乙方必须自觉遵纪守法，遵守 甲方安全管理规章制度、措施。严格遵守安全操作规程。对违反 本条款所造成的损失和后果，由乙方承担。情节严重的甲方有权 终止合同；2、在为甲方工作期间，乙方自带或外租的设备、设 施，必须遵守符合规范要求，如使用不符合规范要求的设备、设 施，由此造成的损失，由乙方承担”。 7 月 5 日，乾诚机电公司开始进场安装。由于空调主机定货 周期较长，为确保施工现场有效统一管理，乾诚机电公司在该工 程设立了项目部，由林某任项目经理，负责对该项目质量、进度 及安全的总协调，盈趣科技公司指定工程部工程课主任李某负责 对接施工单位，对施工过程的进度与质量进行监督。 三、事故发生经过、救援及善后情况 2021 年 7 月 14 日上午 7 时 30 分许，林某、李某对现场作 业环境进行了安全巡查，之后林某按照施工进度计划表就当天相 关工作向班组长孙某祥作了安排。孙某祥根据工作计划，召集工 人进行了人员分工，安排刘某、刘某林俩人负责空调主机房前通 道长 18 米钢管的吊装及固定工作，刘某为作业指挥手，负责手 拉葫芦的选择及钢管捆绑相关工作，刘某林去吊装现场的横梁上 打葫芦挂钩钢板。8 时 20 分许，工人雷某山来到施工现场，孙 某祥先安排他与刘某一起去固定机房穿墙孔的管道悬吊支架，以 便钢管升到要求高度时可固定安装。完成相关准备工作后，三人 便协作吊装钢管，雷某山在靠近空调主机房的东南侧手拉葫芦处 - 4 - 作业，刘某林在西北侧手拉葫芦处作业，刘某为现场指挥手。 10 时许，钢管前端已上升至接近机房穿墙孔的管道悬吊支 架高度，刘某要求雷某山停止作业， 接着指挥刘某林继续斜拉葫芦抬升钢 管。10 时 15 分许，雷某山所在的东 南侧手拉葫芦上吊钩转轴突然断裂掉 下（见右图 2），吊装的钢管随之坠 落并砸中刘某的头部。雷某山、刘某 林立即呼叫其他工人协作将钢管移 开，并第一时间拨打 120急救电话，待救护人员到场后诊断刘某 已无生命迹象。 7 月 22 日，乾诚机电公司与刘某家属签定《调解协议书》， 至此，善后工作处理完毕。 四、事故调查取证及综合分析 （一）事故调查取证 1．现场勘验情况 图 2：断裂的上吊钩转轴 图 3：事发现场平面图 - 5 - （1）事故发生地点：盈趣科技公司二期地下室空调主机房 外通道，东南至西北走向，机房位于地下室的东南侧（见上图3）。 （2）东南侧肇事手拉葫芦：VD 型（见下图 4，未列入现行 特种设备目录），最大额定起重量 3 吨、起重高度 3 米，双链结 构。 （3）起吊物：螺旋焊接钢管（见下图 5），长 18 米，直径 40厘米，管壁厚度 0.9厘米，重量约为 1.7吨； （4）管道悬吊支架：离地高度 2.35 米、支架为封闭的四方 型钢材结构（见下图6）。 （5）东南侧手拉葫芦上吊钩挂点：自制金属结构，支撑面 已扭曲变形（见下图7）。 图 4：肇事手拉葫芦 图 5：吊装的螺旋焊接钢管 图 6：管道悬吊支架 图 7：肇事的手拉葫芦上吊钩挂点 - 6 - 2．吊装现场证人证言 （1）乾诚机电公司员工雷某山在询问笔录中说到在吊装过 程中，刘某作为指挥手，指挥位置有时在他的前面，有时就到他 的侧后，事发时则在他的侧后。 （2）乾诚机电公司班组长孙某祥在询问笔录上说到因为前 一天有使用过肇事手拉葫芦，当时感觉比较顺，所以事发当天就 接着用，没有对手拉葫芦及吊装物进行检查评估；吊装钢管安排 了有经验的刘某负责指挥监护，作业前告知刘某等人要注意安 全，作业人员不得在吊物下方行动。 （3）乾诚机电公司项目经理林某在询问笔录上说到由于手 拉葫芦是班组长孙某祥带来的工具，所以只是对孙某祥提出要定 期保养和检查的要求，公司没有排查过。 3.盈趣科技公司安全技术交底情况 (1)5 月 30 日，盈趣科技公司与乾诚机电公司签定《安全协 议书》，约定乾诚机电公司在施工过程中，要严格遵守安全操作 规程，对于自带或外租的设备、设施，必须符合规范要求等，李 某、林某分别在协议书上签字确认。 (2)7 月 4 日，乾诚机电公司进场前一天，盈趣科技公司与 乾诚机电公司项目部管理人员进行了空调设备安装安全交底，交 底内容包括：建筑施工工人必须熟知本工种的安全操作规程和施 工现场的安全生产制度，不违章作业；班组长和班组专职安全员 必须每日上班前对作业环境、设施、设备进行认真检查，发现不 安全隐患，立即解决等，林某、孙某祥分别在交底单上签字确认 - 7 - 。 4．乾诚机电公司对员工的培训教育及现场隐患自查情况 （1）乾诚机电公司分别于7 月 3 日、7 月 10 日对施工现场 作业人员开展安全生产教育培训，孙某祥、雷某山、刘某林、刘 某等分别在记录表上签字确认。 （2）乾诚机电公司分别于7 月 6 日、7 月 10 日对施工现场 开展安全隐患自查自纠，记录表中并未对手拉葫芦等现场施工相 关工具的安全性能进行隐患排查。 5．委托安全中介服务机构分析 为准确分析事故发生技术原因，区应急局委托厦门市科严安 全工程师事务所有限公司对事故现场吊装作业过程进行了技术 分析。分析结果如下： （1）断裂手拉葫芦的起重链一端与连接件固定受力点的连 接已脱离，直接缠绕在下吊钩的游轮上，并用铁丝将铁链的末 端 绑扎固定，起吊时游轮固定不转动。双链葫芦被作为单链葫 芦使用，根据绑扎铁丝外表重生锈的程度，推断双链葫芦作为单 链葫 图 9：绑扎铁丝图 8：手拉葫芦铁链 - 8 - 芦使用的时间已较长(见上图 8、9）。 （2）根据双链葫芦结构，东南侧断裂手拉葫芦的双链葫芦 长期被作为单链葫芦来使用，由于葫芦上吊钩连接件一端连接的 起重链已脱离，上吊钩连接件仅剩中间的上吊钩及一端葫芦本体 在受力，另一端失去了起重链的受力。葫芦在手拉操作过程中产 生的摆动，增加了上吊钩转轴与上吊钩连接件的摩擦，金属材料 长期摩擦发热导致材料的强度逐渐降低，葫芦上吊钩的承重能力 也逐步降低；作业时西北侧的葫芦采用斜拉起升，致使东南侧的 葫芦起重链夹角不断增大，从而增加了起重链的受力，也导致上 吊钩转轴的径向受力同步增大，最终超出上吊钩转轴径向受力的 极限，致使上吊钩转轴发生径向断裂（见下图 10）。 （二）事故综合分析 综合现场勘验、资料收集、证人证言、非正常死亡证明及第 三方技术分析等证据，分析如下： 1.乾诚机电公司生产安全事故隐患排查治理不彻底，未及时 图 10：手拉葫芦在钢管吊装过程中的受力立面图 - 9 - 发现并消除手拉葫芦的事故隐患，教育和督促刘某严格执行本单 位安全生产规章制度和指挥手安全操作规程不到位，该单位《空 调设备安装施工方案》中明确的安全技术措施未得到有效落实。 2．乾诚机电公司指挥手刘某安全意识不强，在吊装钢管作 业中违反公司制定的吊装作业安全操作规程，为控制吊物起吊的 高度和角度靠近吊物下方指挥。 综上，空调设备安装单位乾诚机电公司生产安全事故隐患排 查治理不彻底，未能及时发现并消除手拉葫芦的事故隐患，教育 和督促刘某严格执行本单位的安全生产规章制度和指挥手安全 操作规程不到位。指挥手刘某安全意识不强，违反公司明确的指 挥手安全站位要求，有时处在吊物下方指挥。事故发生前，西北 侧的葫芦采用斜拉起升，致使东南侧的葫芦起重链夹角不断增 大，增加了起重链的受力，上吊钩转轴的径向受力也同步增大， 最终超出极限发生径向断裂，钢管随之坠落砸中正好处于吊物下 方的刘某，致重度颅脑损伤死亡。 五、事故原因及性质 （一）直接原因 乾诚机电公司指挥手刘某安全意识不强，在指挥吊装钢管作 业中，未严格遵守公司制定的吊装作业安全操作规程，事故发生 时错误的处在吊物的下方指挥。乾诚机电公司在吊装钢管作业 中，东南侧手拉葫芦双链被作为单链使用，在西北侧手拉葫芦斜 拉起升时，东南侧葫芦上吊钩转轴的径向受力超出极限发生径向 断裂，钢管随之坠落砸中下方刘某头上，致重度颅脑损伤死亡。 - 10 - （二）间接原因 乾诚机电公司生产安全事故隐患排查治理不彻底，未及时发 现并消除手拉葫芦的事故隐患，教育和督促刘某严格执行本单位 安全生产规章制度和指挥手安全操作操规程不到位，本单位《空 调设备安装施工方案》中明确的安全技术措施未得到有效落实。 （三）事故性质 经事故调查组调查认定，厦门乾诚鼎盛机电工程有限公司 “7·14”事故是一起因安全隐患排查不到位、指挥人员违反安 全操作规程引发的一般物体打击事故。 六、事故责任认定及处理建议 （一）厦门乾诚鼎盛机电工程有限公司生产安全事故隐患排 查治理不彻底，未能及时发现并消除手拉葫芦的事故隐患，教育 和督促刘某严格执行本单位的安全生产规章制度和指挥手安全 操作规程不到位，本单位《空调设备安装施工方案》中明确的安 全技术措施未得到有效落实，对事故发生负有责任，建议由海沧 区应急管理局依法进行行政处罚。 （二）厦门乾诚鼎盛机电工程有限公司指挥手刘某安全意识 不强，在指挥吊装钢管作业中，未严格遵守公司制定的吊装作业 安全操作规程，故发生事故时错误的处在吊物的下方指挥，对事 故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不追究相关责任。 （三）厦门乾诚鼎盛机电工程有限公司班组长孙某祥未全面 掌握手拉葫芦等吊装工具相关性能，安全检查不到位，建议由厦 门乾诚鼎盛机电工程有限公司根据公司相关规定予以处理，并将 - 11 - 处理结果报海沧区应急管理局。 （四）厦门乾诚鼎盛机电工程有限公司项目经理林某责任心 不强，对施工现场安全管理不到位，落实安全隐患排查不彻底， 建议由厦门乾诚鼎盛机电工程有限公司根据公司相关规定予以 处理，并将处理结果报海沧区应急管理局。 七、整改防范措施 （一）厦门盈趣科技股份有限公司要加大对临时施工单位的 安全协调管理力度，督促施工单位完善各类施工专项方案和事故 应急预案；要建立健全全员安全生产责任制，进一步强化公司安 全生产管理职责，举一反三，持续深入抓好各类安全风险管控, 切实负起安全生产主体责任。 （二）厦门乾诚鼎盛机电工程有限公司要科学制定各类施工 专项方案，严格作业现场监督管理，及时制止与纠正“三违”现 象，强化作业人员的安全教育培训，确保各项安全管理制度和安 全操作规程的有效落实。 （三）厦门乾诚鼎盛机电工程有限公司要下大力排查施工中 各类生产安全事故隐患，做好各项安全防范措施；要加大安全生 产投入，进一步完善安全生产条件，严格按安全标准施工，坚决 杜绝后续工程发生类似事故。 厦门乾诚鼎盛机电工程有限公司“7•14” 一般物体打击事故调查组 2021 年8 月 10 日