长泰经济开发区山鹰华南纸业有限公司“9·3”一般灼烫事故调查报告
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- 1 - 长泰经济开发区山鹰华南纸业有限公司 “9·3”一般灼烫事故调查报告 2024 年 9 月3 日 17 时37 分许，长泰经济开发区山鹰华南 纸业有限公司发生一起灼烫事故，造成 3 人重伤。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）的有关规定，2026 年 3 月9 日，区政府成立了由区应急 局、区工信局、区人社局、长泰公安分局、区总工会、长泰经济 开发区等部门组成的长泰经济开发区山鹰华南纸业有限公司 “9·3”一般灼烫事故调查组（以下简称事故调查组），邀请区 纪委监委派员参加，并邀请 2 名专家对事故展开调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取 证、检测鉴定和综合分析，查明了事故的起因、经过和人员伤亡， 认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处 理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施 建议。 经调查组认定，长泰经济开发区山鹰华南纸业有限公司 “9·3”一般灼烫事故是一起因公司外来参观人员私自到水处理 砂滤池顶部参观，砂滤池进水渠玻璃钢盖板老化断裂导致人员坠 入进水渠，现场人员盲目施救，造成 3 名人员重伤的一般灼烫生 产安全责任事故。 - 2 - 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 山鹰华南纸业有限公司（以下简称山鹰公司）成立于 2004 年 7 月 20日，统一社会信用代码：91350625764074982U，法定 代表人：文学芬，类型：有限责任公司（法人独资），住所：福 建省漳州市长泰区武安镇官山村武兴路 3 号，经营范围：包括一 般项目：纸制造；纸制品制造；纸浆销售；纸制品销售；再生资 源回收（除生产性废旧金属）；再生资源加工；热力生产和供应； 固体废物治理；工程和技术研究和试验发展；新材料技术研发； 货物进出口；技术进出口；信息咨询服务（不含许可类信息咨询 服务）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展 经营活动）许可项目：发电业务、输电业务、供（配）电业务； 供电业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展 经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） （二）事故现场所涉及的工艺 事故发生现场为山鹰公司水处理系统砂滤池进水渠，其水处 理工艺 2019 年进行了节能减排改造，主要分为三部分（详见图 1 水处理厂工艺简图），第一部分车间废水经过初沉、酸化、净化 后，一部分经芬顿系统后达标外排，一部分经砂滤池后回用；第 二部分电站锅炉排污水经砂滤池后回用，未进行外排；第三部分 热电化水站综合水一部分经芬顿系统后达标外排，一部分经砂滤 - 3 - 池后回用。 图 1 水处理厂工艺简图 事故发生地点为回用水砂滤池进水渠，事故发生时正在排放 的是电站锅炉排污水，处于高温状态。依据企业提供的 2005 年 8 月的给水排水管道总平面布置图，原设计设计了扩容器和排污 降温池，同时设计了排污降温池的冷却水，但事故现场未见设置 排污降温池冷却水。企业 2019 年进行了节能减排改造，但节能 减排改建项目的安全设施设计专篇等相关资料中未见锅炉排污 - 4 - 水去砂滤池管道及相关设施的设计资料。 （三）事故发生单位安全生产管理情况 通过查阅山鹰公司内业资料及调查询问，该公司安全生产管 理主要履职情况如下： 1.安全生产管理机构成立情况。山鹰公司成立了安全生产管 理机构，主要负责全公司HSE（即职业健康、安全、环保）及消 防安全的管理，明确管理分工，开展了安全标准化创建工作。主 要负责人、安全生产管理人员均取得安全生产知识和管理能力考 核合格证，证书处于有效期内。 2.安全生产管理制度建立情况。山鹰公司编制了《安全生产 制度汇编》，建立了《安全教育培训管理》、《隐患排查治理管 理制度》、《相关方安全管理制度》等安全生产管理制度 48 项； 制定了《岗位安全操作规程汇编》，涵盖设备、工艺、热电系统 等安全操作规程106项；建立了全员安全生产责任制，并逐级签 订了《安全生产责任书》。 3.员工安全生产教育培训情况。山鹰公司年初制定年度教育 培训计划，对新员工开展三级教育岗前培训、公司每个月开展一 次专项培训、所在部门以班组为单位每半月开展一次班组安全会 议及制度操作规程宣贯培训。 4.落实隐患排查治理相关情况。主要负责人每季度带队组织 公司级隐患大检查，部门级每月开展综合检测，日常开展班组运 - 5 - 行检查、设备设施巡检及安全管理员日常检查等。 5.应急预案及演练情况。山鹰公司编制了《生产安全事故应 急预案》，每年开展2 次公司级的应急演练，每月开展部门专项 应急演练。 （四）事故发生经过 2024 年 8 月31 日，西纯环保科技（上海）有限公司（以下 简称西纯环保）员工高垚与山鹰公司污水处理工程师潘万忠沟 通，将于 9 月3 日带领西纯环保客户山西强伟纸业公司（以下简 称山西强伟）员工李泽军、吴国才一行 3 人到山鹰公司参观除臭 项目设备（该项目设备为西纯环保建设）。 2024 年 9 月3 日 15 时50 分许，高垚、李泽军、吴国才 3 人到达山鹰公司，潘万忠到门卫处接待。高垚在门卫处登记后， 由潘万忠带领 3 人对除臭系统、厌氧系统、初沉池等区域进行参 观。17 时 04分，潘万忠带领高垚一行 3 人参观完成后返回污水 厂办公室休息。潘万忠因需要开会提前离开，遂让高垚、李泽军、 吴国才 3 人留在办公室休息。17 时27 分，高垚通过微信向潘万 忠提出吴国才、李泽军想到 DCS 控制室参观除臭项目中控系统， 潘万忠通过微信同意其 3 人自行前往 DCS控制室。17时 30 分， 高垚一行 3 人到达DCS 控制室，由 DCS 控制室操作工谢阿生接待 查看中控系统。17时 36 分，高垚一行 3 人离开DCS 控制室。 17 时37 分，吴国才、李泽军、高垚先后进入 DCS控制室旁 边砂滤池顶上参观。吴国才、李泽军在砂滤池顶二层进水渠参观 - 6 - 时，李泽军脚下玻璃钢盖板断裂，导致李泽军跌落至进水渠内（池 深约 2 米，宽度约 1.3 米，事发时水位约 30厘米，水温预估约 70-80 度，主要为锅炉冷凝水）。高垚见状立即赶往救援，途中 高垚脚下玻璃钢盖板也发生断裂，落入进水渠。17 时 41分，谢 阿生在听到呼救声后发现有人掉入进水渠，立即打电话报告污水 厂管理人员施福全，并赶往现场救援。到达现场后，谢阿生与吴 国才企图徒手共同拉起高垚，在救援的过程中，谢阿生也不慎被 高垚拉入进水渠内。 17 时51 分，潘万忠、施福全等污水厂工作人员携带梯子、 安全绳等救援工具赶到事发现场展开救援。3 名伤者（高垚、李 泽军、吴国才）被陆续救出，施福全拨打 120 急救电话，现场先 行使用桶装矿泉水对伤者进行紧急降温处理。随后救护车到达现 场并将 3 名伤者送至中国人民解放军联勤保障部队第 909 医院治 疗。 图 2 高垚一行 3 人到达山鹰华南纸业有限公司，潘万忠接待 - 7 - 图 3 潘万忠陪同 3 人参观完毕返回办公室（监控时间异常，实际为 17:04） 图 4 高垚 3 人到达 DCS 控制室，谢阿生接待查看系统 （五）事故现场情况 事故发生现场位于长泰经济开发区山鹰公司水处理部门砂 滤池顶二层进水渠。砂滤池底部入口设置隔离门（事故发生当天 隔离门未上锁），隔离门上贴有“非操作人员严禁入内”，墙上 贴有《有限空间作业安全告知牌》；二层进水渠长度约 15.5 米， 宽 1.3米，中间铺有玻璃钢盖板（盖板长 1.3 米，宽0.8 米）， - 8 - 贴有“禁止翻越”“当心落水”告知牌。 图 5 砂滤池顶现场 图 6 事故地点 图 7 砂滤池底部入口处 图 8 进水渠告知牌 （六）人员伤亡情况和直接经济损失情况 1.李泽军，男，汉族，山西省晋城市人，系山西强伟员工， 第一位因玻璃钢盖板断裂掉入砂滤池进水渠受伤。经中国人民解 放军联勤保障部队第 909 医院诊断为 62%TBSA 特重度烧伤，住院 费用总计约 126 万元。 2.高垚，男，汉族，广东省深圳市人，系西纯环保员工，在 对李泽军进行施救过程中玻璃钢盖板断裂掉入砂滤池进水渠受 - 9 - 伤。经中国人民解放军联勤保障部队第 909 医院诊断为 78%TBSA 特重度烧伤，住院费用总计约为 179 万元。2025 年 10 月 27 日 经广东南天司法鉴定所司法鉴定，其烫伤后遗皮肤瘢痕形成达全 身体表面积 70%以上为肆级伤残、“双足十趾缺失”为柒级伤残。 3.谢阿生，男，汉族，福建省漳州人，系山鹰员工，在施救 过程中不慎被拉入砂滤池进水渠受伤。经中国人民解放军联勤保 障部队第 909医院诊断为 65%TBSA 特重度烧伤，住院费用总计约 为 96 万元。2025 年 9 月8 日经漳州市劳动能力鉴定委员会鉴定 为伤残五级，2026 年 1 月 8 日经福建省劳动能力鉴定委员会再 次鉴定为伤残五级。 事故共造成直接经济损失约401 万元。 二、事故应急处置情况 （一）事故信息接报和响应情况 事故发生后，山鹰公司拨打了120 急救电话，总经理文学芬 未向属地政府、行业监管部门及区应急管理局上报事故发生情 况。2024 年 9 月 19日山鹰公司向区人社局提交工伤认定申请材 料、2024 年 11 月 19 日协助深圳市人社局进行高垚工伤认定时 报告 3 人受伤。经调查认定，山鹰公司总经理文学芬对法律法规 理解不透彻、对事故应上报情形存在认知偏差，认为只有亡人事 故需要上报，主观上非故意隐瞒事故，属于对应当上报的事故遗 漏未报。 - 10 - （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，山鹰公司员工谢阿生听到呼救第一时间向公司 报告并前往现场救援，公司员工潘万忠、施福全等人接到消息第 一时间拨打 120 并携带工具前往救援。公司领导也第一时间赶往 事故现场，在将 3 人陆续从砂滤池进水渠救出来后用桶装水先进 行紧急降温处理，直至救护车到达送往医院治疗。 三、事故原因分析 （一）事故直接原因 1.高垚、李泽军、吴国才在参观山鹰公司时安全意识淡薄， 在无山鹰公司人员带领下，对山鹰公司危险区域认识不足，无视 “非操作人员严禁入内”和“当心落水”等警示标志，擅自通过 隔离门进入到砂滤池，李泽军因身体重量及玻璃钢盖板老化等综 合因素造成玻璃钢盖板断裂，导致李泽军坠落至砂滤池进水渠 内。 2.高垚和吴国才发现李泽军坠落砂滤池进水渠后，在对现场 危险因素缺乏了解，未确定切实可行救援方法，未取得山鹰公司 救援力量的情况下，高垚在救援途中仍踩在玻璃钢盖板上，也因 玻璃盖板断裂坠落至砂滤池进水渠内，造成事故后果扩大。 3.谢阿生与吴国才在徒手拉高垚过程中，谢阿生被高垚拉入 砂滤池，造成事故后果扩大。 - 11 - （二）事故间接原因 1.山鹰公司对外来参观人员安全风险告知不到位、对参观人 员管理不到位。 2.山鹰公司隐患排查治理落实不到位，未发现砂滤池玻璃钢 盖板存在老化情况。 3.山鹰公司提供的 2005 年 8 月的给水排水管道总平面布置 图，原设计设计了扩容器和排污降温池，同时设计了排污降温池 的冷却水，但现场未见设置排污降温池冷却水。 四、事故发生单位存在的问题 经过调查组调查，事故发生单位山鹰公司存在以下问题： 1.山鹰公司提供的 2005 年 8 月的给水排水管道总平面布置 图，原设计设计了扩容器和排污降温池，同时设计了排污降温池 的冷却水，但事故现场未见设置排污降温池冷却水。企业 2019 年进行了节能减排改造，但节能减排改建项目的安全设施设计专 篇等相关资料中未见锅炉排污水去砂滤池管道及相关设施的设 计资料。 该项行为违反了《安全生产法》第三十一条“生产经营单位 新建、改建、扩建工程项目的安全设施，必须与主体工程同时设 计、同时施工、同时投入生产和使用”。 2.山鹰公司对外来参观人员安全风险告知不到位、对参观人 - 12 - 员管理不到位。 该项行为违反了《安全生产法》第二十八条第二款“生产经 营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从 业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全 操作技能的教育和培训”。 3.山鹰公司隐患排查治理落实不到位，未发现砂滤池玻璃钢 盖板存在老化情况。 该项行为违反了《安全生产法》第四十一条第二款“生产经 营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采 取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”。 五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 （一）事故发生单位的责任认定和处理建议 山鹰华南纸业有限公司，对外来参观人员安全风险告知不 到位、对参观人员管理不到位；隐患排查治理落实不到位，未发 现砂滤池玻璃钢盖板存在老化情况；未严格落实建设项目安全设 施“三同时”，对事故的发生负有主体责任。违反了《安全生产 法》第二十八条第二款、第四十一条第二款、第三十一条，建议 由区应急管理局依照《安全生产法》第一百一十四条第一款第一 项规定，对山鹰华南纸业有限公司依法给予行政处罚。 （二）相关责任人员的责任认定及处理建议 1.李泽军，山西强伟纸业有限公司员工，在参观山鹰公司时 - 13 - 安全意识淡薄，在无山鹰公司人员带领下，对山鹰公司危险区域 认识不足，无视“非操作人员严禁入内”和“当心落水”等警示 标志，擅自通过隔离门进入到砂滤池，因身体重量及玻璃钢盖板 老化等综合因素造成玻璃钢盖板断裂，坠落至砂滤池进水渠内。 对事故的发生负有责任，建议由山西强伟纸业有限公司进行处理 并加强安全教育培训。 2.高垚，西纯环保科技（上海）有限公司员工，在参观山鹰 公司时安全意识淡薄，在无山鹰公司人员带领下，对山鹰公司危 险区域认识不足，无视“非操作人员严禁入内”和“当心落水” 等警示标志，擅自通过隔离门进入到砂滤池；发现李泽军坠落砂 滤池进水渠后，在对现场危险因素缺乏了解，未确定切实可行救 援方法，未取得山鹰公司救援力量的情况下，在救援途中仍踩在 玻璃钢盖板上，也因玻璃盖板断裂坠落至砂滤池进水渠内，导致 事故后果扩大，对事故的发生负有责任，建议由西纯环保科技（上 海）有限公司进行处理并加强安全教育培训。 3.吴国才，山西强伟纸业有限公司员工，在参观山鹰公司时 安全意识淡薄，在无山鹰公司人员带领下，对山鹰公司危险区域 认识不足，无视“非操作人员严禁入内”和“当心落水”等警示 标志，擅自通过隔离门进入到砂滤池；对现场危险因素缺乏了解， 未确定切实可行救援方法，在与谢阿生徒手拉起高垚过程中谢阿 生被高垚拉入砂滤池，造成事故后果扩大，对事故的发生负有责 任，建议由山西强伟纸业有限公司进行处理并加强安全教育培 训。 - 14 - 4.谢阿生，山鹰华南纸业有限公司员工，在听到呼救后到达 现场，对现场危险因素缺乏了解，未确定切实可行救援方法，与 吴国才徒手拉起高垚的过程中被高垚拉入砂滤池，造成事故后果 扩大，建议由山鹰华南纸业有限公司加强安全教育培训。 5.文学芬，山鹰华南纸业有限公司总经理、主要负责人。履 行安全生产管理职责不到位，对外来参观人员安全风险告知不到 位，隐患排查治理落实不到位，违反了《安全生产法》第二十一 条第三项、第五项，对事故的发生负有领导责任；作为单位主要 负责人，对事故漏报行为负有直接责任。建议由区应急管理局依 据《安全生产法》第九十五条第一项及《生产安全事故报告和调 查处理条例》第三十五条第二项进行行政处罚。 6.建议由山鹰公司自行调查认定公司安全生产管理人员黄 智熠、污水处理负责人苏昭坪、工程师潘万忠、工艺主管施福全 等有关人员存在的问题，按照公司规定进行责任追究、严肃处理， 处理结果报区应急局。 六、事故防范和整改措施 （一）山鹰华南纸业有限公司要深刻吸取事故教训，落实企 业安全生产主体责任，聘请有资质的第三方对水处理工艺进行设 计诊断，存在的问题要及时整改落实。 （二）山鹰公司要进一步加强对从业人员的安全生产教育培 训和应急救援演练，特别是对外来人员要加强审批、培训、管理 及风险告知，对公司员工加强应急救援演练，提升从业人员的安 全意识和救援能力。 - 15 - （三）山鹰公司要进一步加大隐患排查治理力度，进一步摸 排安全风险隐患，及时发现并消除事故隐患，杜绝事故的发生。 （四）长泰经济开发区要汲取事故教训，履行属地监管职责， 加强对辖区内生产经营单位的监督检查，及时发现和消除事故隐 患。同时要加强对辖区内生产经营单位主要负责人、安全生产管 理人员的培训，组织开展《生产安全事故报告和调查处理条例》 等法规的再学习，压实企业主要负责人的法定报告责任。