分宜钤山分宜县福宜铁矿“3·3”一般坍塌事故调查报告
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经调查认定,分宜钤山分宜县福宜铁矿“3·3”一般坍塌事故是一起因企业动火作业管理制度不落实、作业现场安全管理缺失、未按规定进行安全生产教育培训、未经审批违规动火作业造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 (一)事故发生单位概况 分宜县福宜铁矿(以下简称福宜铁矿),位于分宜县钤山镇田心村境内,法定代表人:谢小青,统一社会信用代码:91360521667472436Y,开采方式为地下开采,开采矿种为铁矿,主要经营范围为铁矿开采,铁精粉、矿产品加工销售。采矿许可证号:C3600002011012120******,生产规模30万吨/年,矿区面积0.4409平方公里,开采标高+340米至-250米,有效期2021年12月30日至2041年12月30日。主要负责人龚泽栋,证书编号:362202197507******,有效期2022年6月27日至2025年6月26日。该矿山处于建设期间,3月3日事故发生时,处于停建状态。 福宜铁矿设有矿长、生产副矿长、总工程师(技术)、安全副矿长、机电副矿长各一名 配有主要负责人1名,安全管理人员3名,均取得安全生产知识和管理能力考核合格证且在有效期内 配备了采矿、测绘、机电等专业技术人员3人。 (二)事故现场有关情况 3月3日上午,福宜铁矿生产组组长谢细润安排电焊工张勇群持有效证件(持焊接与热切割特种作业证,证号:(T360521197811******)切割斜井外废弃料斗就地取材为福宜1号废弃斜井(拟保留作为逃生通道和通风井)焊装人行扶手。 废弃料斗位于福宜1号斜井口外15米处,料斗材质为6mm铁板,形状为上大下小的不规则锥形,最大外形为:长6米、宽5米、高4.5米,置于三面封闭的地坑内,上沿边框焊有方形铁管镶嵌于地坑表面。事故发生前,料斗内残余约2立方米泥土碴,料斗下部残存高约1.5米泥土碴。 事故发生后现场勘查发现,铁板料斗四面有切割痕迹并坍塌,残存泥土已大部分坍塌到料斗下方(见图1)。 图1事故现场照片 (三)事故发生经过 2024年3月4日07时40分许,福宜铁矿生产组组长谢细润未见张勇群上班,拨打其电话也无法接通,就赶紧到福宜1号斜井口附近的废弃料斗处查看并发现料斗被切割垮塌,气割用枪管垂于下方被泥土掩埋,怀疑张勇群被掩埋在下方,立即组织人员开展抢救,于08时30分许将张勇群从泥土堆中救出。采购员严亚文立刻拨打120急救电话,约半小时后,120医护人员赶到场后确认死亡。 因现场无目击者和视频监控,根据现场勘查情况、调查询问笔录等推断事故发生经过为:3月3日下午,张勇群在废弃料斗内进行气割作业时,料斗铁板被切断失去连接发生坍塌,张群勇坠落至下方泥土堆边缘被料斗内一同塌落的泥土掩埋,后导致窒息死亡。 (四)人员伤亡和直接经济损失 1.人员伤亡情况(1人死亡) 张勇群,男,46岁,家庭住址:江西省新余市分宜县分宜镇,身份证:360521197811******。 2.直接经济损失情况 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)核定,本起事故造成直接经济损失约160万元(不含事故罚款)。 二、事故应急处理及评估 (一)事故信息接报及响应情况 3月4日上午现场挖出张勇群后,在救援现场的采购员严亚文于08时18分拨打120急救中心电话,同时电话向钤山镇人民政府副镇长伍佳文报告了事故:根据现场情况,好像是塌方,一个钳工做事被泥巴埋了,该怎么处置?09时许钤山镇政府组织人员到达现场了解情况,钤山镇政府于4日10时30分,以钤山镇田心村上施组境内发生滑坡造成一村民被掩埋的意外事故,向县政府值班室上报;12:50分钤山镇政府再次以钤山镇田心村上施组滑坡,一村民被掩埋的意外事故向县政府值班室续报;15:30分,钤山镇政府第三次以钤山镇田心村上施组滑坡,一村民被掩埋的意外事故向县政府值班室续报 下午6时许,钤山镇政府以福宜铁矿张群勇在切割作业时,不慎被料斗里残留的泥土掩埋造成死亡的信息上报给县政府值班室。发现事故后,福宜铁矿及时向钤山镇人民政府报告事故,但未第一时间向县级应急管理部门报送事故信息,属于迟报。钤山镇人民政府接到事故报告后立即组织现场查看,并于接报2小时后才向县政府值班室上报事故,且未按要求向县应急局值班室报告,事故响应和信息报告不规范,属于迟报。钤山镇人民政府先后四次向县政府值班室上报事故,但是前三次上报的信息都与该事故的真实原因不符,直到第四次才将真实情况向县政府值班室上报,属于谎报。 (二)事故善后情况 事故发生后,福宜铁矿与死者家属达成了赔偿协议。 (三)事故应急处置评估 经事故调查组评估,事故发生时,福宜铁矿及其工作人员未第一时间发现事故,导致死者被泥土掩埋后未得到及时救援而窒息死亡。3月4日福宜铁矿工作人员发现事故后,第一时间组织现场处置,将遗体送往分宜县殡仪馆。 三、事故发生的原因 (一)直接原因 张勇群违规站在被切割废弃料斗内进行气割作业,料斗铁板被切断失去连接发生坍塌,导致张群勇坠落并被料斗内一同塌落的泥土掩埋,后导致窒息死亡。 (二)间接原因 1.福宜铁矿。一是未制定切割作业方案。福宜铁矿对废弃料斗采用切割作业方法取材时,未制定专门的切割作业方案,作业前未对作业人员召开班前会,未进行安全技术交底。二是违规动火作业。作业前未对作业现场安全条件进行认真检查,没有经过龚泽栋签发动火作业票,也未按照规定上传动火作业票,未制度落实有效的安全防范措施。劳动组织不合理,动火作业人员一人独自作业,无人员监护。三是安全教育培训不到位。矿山未按相关要求对新进作业人员进行安全教育培训,并安排作业人员开展施工作业。四是安全管理缺失。现场安全管理混乱,未按照停工停产要求擅自施工,未组织开展安全检查并及时消除事故隐患。 2.钤山镇人民政府。未严格落实属地监管,督促检查辖区内矿山企业安全生产主体责任落实不力,尤其对矿山隐患排查治理和安全生产教育培训工作督促不到位。未严格落实非煤矿山安全生产包保责任,未全面掌握矿山安全生产动态,未及时发现并纠正企业安全生产违法违规行为。特别是在“2.28”事故发生后对企业安全生产工作还是麻木不仁、听之任之,没有真正组织包矿领导和包矿干部深入企业督导安全生产,对企业停工停产期间属地监管责任落实不力。 3.分宜县应急管理局。未严格落实矿山企业安全生产监管责任,督促检查辖区内矿山企业安全生产主体责任落实不力,安全生产监管措施不精准,导致2月28日分宜县华星盘坑铁矿有限公司发生一起因违规动火作业造成死亡一人事故后,再次发生一起死亡一人事故。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 (一)因在事故中死亡免予追究责任人员 福宜铁矿电焊工张勇群,安全意识淡薄,在无安全监护人员在场情况下,独自一人冒险、盲目进行气割作业,未确认作业现场环境安全,未采取有效的安全措施,导致发生坍塌并被泥土掩埋,后导致窒息死亡,对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,免予追究责任。 (二)对事故有关责任人员的行政处罚建议 1.谢细润,男,群众,福宜铁矿地面工段长,负责地面人员工作安排。作业管理混乱,未组织作业安全风险辨识,未组织制定作业方案,劳动组织不合理,安排动火作业人员单独作业,对事故负有主要责任。责令福宜铁矿按企业内部管理规定予以处理。 2.黄振华,男,中共党员,福宜铁矿总工程师,负责井下技术和员工培训工作。未按规定组织安全生产教育培训,特别是新员工三级安全教育缺失。对事故的发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项的规定,建议由分宜县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定予以行政处罚。 3.龚泽栋,男,中共党员,福宜铁矿主要负责人,负责福宜铁矿全面工作。对安全生产工作失察,未组织落实动火作业管理制度,未按规定组织安全生产教育培训,未及时督促检查安全生产工作,制止“三违”行为不力,对事故负有主要领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(二)(三)(五)项规定,建议由分宜县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定予以行政处罚。 (三)对事故有关责任单位的行政处罚建议 福宜铁矿。未有效落实安全生产主体责任,未落实动火作业管理制度,未组织编制切割作业方案,未组织对作业现场危险有害因素辨识,未安排专人进行动火作业现场管理,未按规定开展安全生产教育培训,对事故发生负有主要责任。建议由分宜县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项的规定予以行政处罚。 (四)建议追责问责的有关公职人员 1.严福斌,男,中共党员,钤山镇党委书记,福宜铁矿包矿领导,对包矿矿山责任落实不力,对事故发生负有责任,建议将有关问题线索移交分宜县纪委监委处理。 2.伍佳文,男,中共党员,钤山镇副镇长,协管企业的安全生产工作,对企业停工停产期间的安全生产工作督导不力,在本辖区2月28日发生一起矿山一般事故后,未及时检查发现并制止同类企业违规作业,对事故发生负有责任。同时,接到企业事故报告后,未认真核查事故情况,向县政府报送严重失实的事故信息,属于谎报。建议将有关问题线索移交分宜县纪委监委处理。 3.刘连生,男,中共党员,钤山镇应急办主任,负责矿山企业安全生产日常监管工作,督促检查矿山企业安全生产主体责任落实不力,未及时掌握企业生产经营状态,及时纠正违法违规行为,对事故发生负有责任,建议将有关问题线索移交分宜县纪委监委处理。 4.潘振宇,男,群众,分宜县应急管理局非煤矿山安全生产监管股负责人,负责全县非煤矿山安全生产监管工作,督促检查矿山企业安全生产主体责任落实不力,安全生产监管措施不精准,对事故发生负有责任,建议将有关问题线索移交分宜县纪委监委处理。 (五)其他处理建议 钤山镇未按规定报送事故信息,建议由县委、县政府对其进行通报批评。钤山镇连续发生两起一般事故,依据《分宜县安全生产约谈实施办法》(分安字〔2018〕16号),建议由县安委会主任约谈钤山镇党委、政府主要负责人。责成分宜县钤山镇党委和镇政府向分宜县委、县政府作出深刻书面检查。责成分宜县钤山镇、分宜县应急管理局分管领导手写一份检讨书,并附上各级领导签名意见,报送至新余市政府分管安全生产领导。 五、事故整改和防范措施 (一)强化企业主体责任。矿山企业,特别是盘坑铁矿要落实安全生产主体责任,建立健全并落实安全生产责任制,健全安全管理机构,配齐专职安全生产管理人员,健全安全生产管理制度和操作规程,紧盯生产经营过程中“人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素”,加强现场安全管理和隐患排查治理,抓好从业人员的三级安全教育培训工作。组织学习贯彻《地下矿山动火作业安全管理规定》,严格执行“一项动火作业、一个安全技术措施、一张动火作业票”制度,严防动火作业引发事故发生。严格压实企业主要负责人第一责任人责任,全面履行法律法规赋予职责,加大安全投入和安全培训力度,及时研究解决矿山安全生产重大问题,定期到生产现场督促检查安全生产工作,全面开展“十个一次”活动。 (二)强化安全警示教育。深刻吸取事故教训,组织非煤矿山企业开展一次安全警示教育,做到全员受教育、反复受教育,促使全县非煤矿山从业人员深刻吸取事故教训。督促矿山企业健全安全生产教育培训制度,完善安全教育培训档案,特别是复工复产前,要落实好安全生产“第一课”,有效提升安全防范意识和能力。 (三)强化停产停工管理。严把复产复工验收关,在全县矿山企业开展一次安全隐患自查和验收排查,全县各非煤矿山企业要高度重视,逐项按时间节点抓好落实,把矿山企业深层次的安全隐患特别是重大隐患排查出来并落实整改。在整治过程中,要结合前期组织的省库专家排查的问题,制定整改方案一并整改,坚决杜绝整改期间事故发生。 (四)强化政府安全监管。各属地乡镇和相关部门,特别是钤山镇要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和指示批示精神,强化事故警示教育,督促各级各部门党员干部知责于心、担责于身、履责于行。各级监管干部和包矿责任人要定期对辖区内矿山企业开展检查,及时掌握企业生产经营状态和安全生产管理情况,将隐患排查整改列入月度考核重点内容,对已整改问题进行抽查核实,对未整改到位问题强化跟踪督导 各有关单位要按照隐患整改方案做好大排查大整治,按期完成整改扫尾工作,持续强化隐患动态清零 各行业主管部门要加大执法检查力度,确保问题隐患及时整改到位。对于发现的企业苗头性问题隐患,要依法依规查处。 (五)强化专委会统筹协调。县安委会矿山安全生产委员会要充分发挥专委会统筹协调作用,建立完善职责分工、信息共享、执法联动等工作制度,形成监管合力。要督促有关部门全面梳理在产、在建、停产停工、废弃矿山等基本情况,落实矿山全覆盖监管职责,分类研究提出针对性防范措施,充分发挥第三方安全生产技术服务支撑作用,定期组织专业技术人员和有关专家开展检查评估,形成阶段性评估报告和意见建议,有力推动矿山领域治本攻坚三年行动落地落实。 (六)强化事故信息报送。各地各部门要充分认识突发紧急信息报送的极端重要性,严格按照《国务院办公厅关于印发全国政府系统值班工作规范(试行)的通知》(国办发〔2022〕1号)等文件要求,建立健全重大突发事件信息应急报送机制,落实突发紧急信息报送责任,及时、准确、规范上报事故信息,坚决杜绝迟报、漏报、谎报、瞒报现象的发生。企业主要负责人要落实企业事故报告第一责任人责任,组织制定事故应急救援预案,完善事故上报流程,并组织全员培训,确保事故信息及时、如实上报。 扫一扫在手机打开当前页 下载页面,目前不支持IE,或360兼容模式 关于我们 网站地图 网站帮助 隐私声明 分宜县互联网违法和不良信息举报中心 主办单位:中共分宜县委、分宜县人民政府承办单位:分宜县大数据中心 网站标识码:3605210001赣ICP备0
