济南高新区河北雄安铜奥再生资源回收有限公司“1·17”一般高处坠落事故调查报告
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济南高新区河北雄安铜奥再生资源回收 有限公司“1·17”一般高处坠落事故调查报告 济南高新区管委会事故调查组 2026 年 7 月 9 日 目 录 一、事故基本情况................................................... 2 （一）事故相关单位概况 .............................................. 2 （二）事故相关单位安全生产管理情况： ................................ 3 （三）项目发包情况 .................................................. 4 （四）事故发生经过 .................................................. 4 （五）事故现场情况 .................................................. 5 （六）人员伤亡情况 .................................................. 6 二、事故应急处置情况................................................ 6 （一）事故信息接报及响应情况 ........................................ 6 （二）人员救治及善后工作情况 ........................................ 6 （三）事故应急处置评估 .............................................. 7 （四）警示教育开展情况 .............................................. 7 （五）“四位一体”工作开展情况 ...................................... 7 三、事故原因分析.................................................... 8 （一）直接原因 ...................................................... 8 （二）间接原因 ...................................................... 8 四、责任认定和处理建议.............................................. 9 （一）建议依法给予行政处罚的单位和人员 .............................. 9 （二）其他建议 ..................................................... 12 六、事故整改和防范措施............................................. 12 （一）严格压实企业主体责任 ......................................... 12 （二）全面加强安全监管 ............................................. 13 — 1 — 济南高新区河北雄安铜奥再生资源回收 有限公司“1·17”一般高处坠落事故调查报告 2026年1 月17 日14 时15 分许，河北雄安铜奥再生资源回 收有限公司在济南市高新区泰山财产保险股份有限公司内电梯更 换（拆除旧电梯）作业过程中，发生一起高处坠落事故，事故造 成1人死亡3 人受伤，直接经济损失约200万元。 为尽快查明事故原因，明确事故性质，分清事故责任，落实 防范措施，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《山东省生产安全 事故报告和调查处理办法》（省政府令第342、349号）等有关规 定，1 月22 日，管委会决定成立济南高新区“1·17”一般亡人 事故调查组（以下简称事故调查组），成员由公安分局、党群工 作部（总工会）、应急安全部（安监）、规划建设部（质安监、 住房管理）、市场监管部（质量标准）、舜华路街道办事处相关 工作人员组成，并邀请纪检监察工委机关及河北雄安新区应急管 理局派员参加。根据工作需要，聘请相关领域安全专家参与事故 调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资 料、综合分析和专家研判等，查明了事故发生的经过和原因，认 定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理 — 2 — 建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。 经调查认定，济南高新区河北雄安铜奥再生资源回收有限公 司“1·17”一般高处坠落事故是一起因违规施工造成的一般生产 安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故相关单位概况 1.发包单位：泰山财产保险股份有限公司（以下简称“泰山 财险公司”）；类型：股份有限公司；成立时间：2010年12 月 31日，注册资本：人民币27.03亿元，法定代表人：安某某，统 一社会信用代码：91370000567721378Y。经营范围：财产损失保 险；责任保险；……；经保险监督管理机构批准的其他业务。 2.总承包单位：山东东华电梯有限公司（以下简称“东华电 梯公司”）；类型：其他责任有限公司；注册资本：1000万元； 成立时间 ：2022 年 9 月 21 日；统一 社会信用代码： 913701020102MAC0CNQC0L；经营范围:一般项目：特种设备销售; 机械电气设备销售;机械设备销售;电气设备销售;楼梯销售;泵及 真空设备销售;……;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、 技术转让、技术推广（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依 法自主开展经营活动）许可项目:特种设备安装改造修理（依法须 经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营 项目以审批结果为准）。 — 3 — 3.电梯拆除单位：河北雄安铜奥再生资源回收有限公司（以 下简称“铜奥再生资源公司”）;类型:有限责任公司（自然人独 资）;法定代表人:韩某;注册资本:300万元;成立时间:2024年3 月5日;经营范围:一般项目:再生资源回收（除生产性废旧金属）; 生产性废旧金属回收;电线、电缆经营;五金产品批发;五金产品零 售;建筑装饰材料销售;……;建筑防水卷材产品销售。（除依法须 经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目: 建筑物拆除作业（爆破作业除外）。（依法须经批准的项目，经 相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批 准文件或许可证件为准）。 （二）事故相关单位安全生产管理情况： 1.东华电梯公司：制定了《安全管理制度》、《事故应急救 援预案》、《安全手册》、《外包施工方管理制度》等规章制度， 定期对安全生产工作进行研究部署，签订管理人员安全承诺书， 培训档案比较齐全。东华电梯公司销售副总监兼市场服务部负责 人仇某某擅自将拆除工作交由铜奥再生资源公司实施，未履行东 华电梯公司审批程序，亦未签订书面协议及安全承诺书。 2.铜奥再生资源公司：经调查，电梯拆除作业目前未被纳入 相关部门的许可范围。铜奥再生资源公司未按要求配备专兼职安 全管理工作人员；全员安全生产责任制未完善落地，安全生产管 理制度、岗位操作规程不完善且未能有效执行；承接电梯拆除作 业前，未结合项目施工内容、现场作业条件编制专项施工方案； — 4 — 员工安全教育培训工作推进不足，未常态化落实安全培训计划， 一线作业人员安全培训覆盖面不足，仅一人持有过期特种作业操 作证；企业安全风险分级管控、隐患排查双重预防机制建设不完 善，隐患排查治理相关管理制度落地不到位，未能及时排查并处 置电梯轿厢坠落相关安全隐患。 （三）项目发包情况 2025年10月27日，东华电梯公司中标泰山财险公司电梯更 换安装项目，双方于2025年11月14日签订合同；2025年11月 25日，东华电梯公司将工程分包给济南通顺电梯有限公司，但至 事故发生时，通顺电梯尚未进场作业；2025年12月10日，铜奥 再生资源公司联系仇某某，意向承接旧电梯拆除业务。仇某某擅 自将拆除工作交由铜奥再生资源公司实施；2026年1 月17 日铜 奥再生资源公司开始拆除作业。 （四）事故发生经过 2026年1 月17 日7 时许，铜奥再生资源公司施工方人员韩 某、杨某、张某甲、张某乙、史某某5人抵达施工现场，仇某某 带队查看电梯状况；8时许，5人开始进行电梯井道顶部设备的拆 除作业，仇某某在现场进行监护；下午仇某某离开；事发前，张 某乙、韩某、张某甲位于轿厢顶部使用气割切割导轨并向轿厢内 递送材料，杨某在轿厢内接取材料，史某某在轿厢外接收传递出 的材料；14 时15 分许，电梯轿厢突然坠落至井道底部，造成轿 顶3人及轿厢内1人随轿厢坠落受伤，史某某在轿厢外未受伤。 — 5 — （五）事故现场情况 事故调查组委托专家组对事故现场进行技术分析。并出具 《济南高新区河北雄安铜奥再生资源回收有限公司“1·17”一般 高处坠落事故技术原因调查报告》。 1.电梯机房情况。曳引机、控制箱等设备已拆除。曳引机基 座下部钢丝绳穿孔，外围砖混结构破损，上方铝塑防护板掉落。 该穿孔用于设置钢管锚点（图1、图2），通过钢丝绳扣连接电动 葫芦和轿厢架，搭成临时下行牵引装置。钢管总荷载约2000kg（含 轿厢本体、材料、设备、人员等），电动葫芦链条长度超过井道 总高度。 图1 钢管锚点示意图 图2 承重钢管 2.井道及轿厢情况。轿厢坠落前位于四楼与五楼之间，五楼 井道内遗留多根未切割完导轨。轿厢坠落至负一层底坑，顶部受 冲击变形，底部被缓冲器顶起。 3. 劳动防护用品情况。事故现场未发现安全帽、安全带等 — 6 — 劳动防护用品。 （六）人员伤亡情况 1.死者基本情况 张某乙，男，××××年××月出生，铜奥再生资源公司临 时用工人员，住址:河北省保定市定兴县。送医院后于当日17时 30分左右抢救无效死亡。 2.伤者基本情况 韩某，男，××××年××月出生，铜奥再生资源公司法定 代表人；杨某，男，××××年××月出生，铜奥再生资源公司 临时用工人员；张某甲，男，××××年××月出生，铜奥再生 资源公司临时用工人员。 二、事故应急处置情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，14 时19分许，泰山财险公司物业人员发现异 常，立即拨打120、119，并通知仇某某，仇某某第一时间向公司 领导汇报现场情况；14 时30 分，消防救援人员抵达现场开展救 援；14 时47 分许，济南高新区应急安全部、市场监管部、舜华 路街道办事处等部门接报后赶赴现场，组织开展现场处置工作， 并同步向市应急局报告事故情况。 （二）人员救治及善后工作情况 事发后张某乙、韩某、张某甲、杨某受伤被困；14 时50 分 许，被困人员全部救出，张某乙、韩某、张某甲被送往山东省立 — 7 — 医院东院区救治，杨某由史某某陪同前往济南市第三人民医院救 治；17时30分许，张某乙经抢救无效死亡；其余3人伤情稳定， 经治疗均已出院。 舜华路街道办事处、东华电梯公司与铜奥再生资源公司联合 成立善后处置小组，妥善处理死者家属善后事宜。1月21日，东 华电梯公司、铜奥再生资源公司与张某乙近亲属签订补偿协议， 善后工作结束。 （三）事故应急处置评估 事故发生后，高新区管委会应急处置机制启动及时，现场管 控措施得当，善后处置有序，信息报送及时。 （四）警示教育开展情况 根据《山东省安全事故现场警示教育办法（试行）》（鲁安 办发〔2022〕9号）规定，1月23日，高新区安委办组织召开全 区高处坠落安全警示教育培训会，以案为鉴、以案促改，树牢安 全理念，严守安全红线，区有关部门、街道办事处以及辖区 22 家电梯维保单位、79家物业企业160余人参加了警示教育。 （五）“四位一体”工作开展情况 根据《山东省安全生产委员会办公室关于加强“四位一体” 加强事故调查处理工作的通知》（鲁安办发〔2022〕5 号）有关 要求，事故调查组围绕事故发生的直接原因与间接原因，对涉事 单位及相关行业监管部门开展全面核查。经核查，涉事单位在全 员安全生产责任制落实、施工报备、安全投入、特种作业人员持 — 8 — 证上岗、隐患排查治理及应急预案演练等方面存在未执行和执行 不到位情况，上述问题是导致事故发生的重要原因。对行业主管 部门等相关人员在廉政建设、涉黑涉恶等方面进行核查，未发现 相关问题。 三、事故原因分析 （一）直接原因 直接原因是：电梯拆除作业人员搭建临时下行牵引装置，临 时锚点承重结构为单根钢管，无法承受轿厢整体荷载而发生弯折， 失稳脱落，最终导致轿厢及作业人员坠落。 （二）间接原因 1.铜奥再生资源公司 安全生产主体责任落实存在不足，安全生产规章制度和操作 规程的制定与实施不够完善；未能结合所承接的业务内容及现场 作业环境因素，编制针对性的电梯拆除施工方案；对韩某、张某 乙、张某甲、杨某、史某某等从事电梯拆除作业的人员，上岗前 开展的安全教育和技能培训不够充分有效；生产安全事故隐患排 查治理制度建立不够健全，落实不够到位，未能通过有效的技术、 管理措施及时发现并消除轿厢可能坠落的事故隐患。 2.东华电梯公司 作为项目承包方，内部管理存在不足，未按照《山东东华电 梯有限公司外包施工方管理制度》职责分工 [1] 执行审批程序。在 [1] 《山东东华电梯有限公司外包施工方管理制度》第三条 职责划分 1.工程（安全）管理部：负责外包方的 — 9 — 电梯拆除项目中，仇某某擅自将拆除电梯工作交由铜奥公司实施， 形成事实上转包，项目现场管理不到位，存在管控缺失。 3.泰山财险公司 作为项目发包方，对项目承包方安全生产负有统一协调、管 理的职责，企业安全管理存在漏洞。 四、责任认定和处理建议 （一）建议依法给予行政处罚的单位和人员 1.韩某，男，河北雄安铜奥再生资源回收有限公司法定代表 人。作为企业主要负责人，在安全生产职责履行方面存在不足： 安全生产责任制落实不够到位，安全生产规章制度和操作规程的 建立与执行不够完善；组织开展危险源辨识和评估工作不够充分； 对工人的安全教育培训有所欠缺，未能完全做到位，对生产安全 事故隐患的排查和消除工作不够及时，对事故的发生负有主要责 任。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第 （一）、（二）、（三）、（五）项 [2] 之规定，依据《中华人民 共和国安全生产法》第九十五条第（一）项 [3] 之规定，建议由应 筛选、准入审核、施工方案审批、现场技术交底、进度管控及验收组织。2.工程（安全）管理部：负责外包方安全 资质审核、施工安全交底、现场安全巡查、配合安全事故调查处理。3.市场服务部：负责外包合同签订，明确合同 中的安全、质量、进度、违约责任条款及合同履约全过程跟进。4.片区服务站：负责外包方施工的现场协调，监督 外包方严格执行施工规范，记录施工过程问题并督促整改。5.外包方：严格遵守国家法律法规、公司管理制度及合 同约定，对施工安全、质量、进度负直接责任。 [2]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（三）、（五）项：生产经营单位的主要负责人 对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设； （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计 划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工 作，及时消除生产安全事故隐患。 [3]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产 管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年 年收入百分之四十的罚款。 — 10 — 急管理部门对其处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 2.仇某某，男，山东东华电梯有限公司销售副总监、泰山财 险公司电梯更换项目推进负责人，负责销售规划、销售业务推进 等工作。其在电梯拆除业务发包过程中，未严格依照公司审批程 序，将拆除工作交由铜奥再生资源公司实施，导致泰山财险公司 电梯更换项目在管理上存在缺失，现场管控不够到位，对事故的 发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十 六条 [4] 之规定，建议由应急管理部门对其处上一年年收入百分之 三十罚款的行政处罚。 3.张某丙，男，山东东华电梯有限公司副总经理，分管项目 管理、安全生产等工作。对施工相关方日常监督管理不到位，未 及时发现未按公司规定分包的行为，对事故发生负有管理责任。 违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）、 （六）项 [5] 之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十 六条 [6] 之规定，建议由应急管理部门对其处上一年年收入百分之 二十罚款的行政处罚。 4.雷某，男，山东东华电梯有限公司主要负责人，东华电梯 [4]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的 安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销 其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关 规定追究刑事责任。 [5]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）、（六）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及 安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训 情况；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。 [6]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的 安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销 其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关 规定追究刑事责任。 — 11 — 公司日常管理较为混乱，落实日常安全监督管理情况失察，对事 故发生负有领导责任，建议由其上级公司山东颐养健康集团物业 （集团）有限公司内部管理规定进行处理，并抄报区安委会办公 室。 5.铜奥再生资源公司：未制定电梯拆除施工方案并进行安全 论证，未对作业人员开展安全教育培训，作业人员未佩戴安全防 护用品，未进行作业现场开展安全风险辨识和事故隐患排查，未 采取有效措施进行安全风险管控，事故隐患未被及时发现和消除， 对事故发生负有主要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》 第二十八条第一款 [7] ，第三十条 [8] 、第四十一条 [9] 、第四十五条 [10] 之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第 一款第（一）项 [11] 之规定，建议由应急管理部门对该公司作出罚 款65万元行政处罚。 [7]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保 证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能， 了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得 上岗作业。 [8]《中华人民共和国安全生产法》第三十条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作 业培训，取得相应资格，方可上岗作业。特种作业人员的范围由国务院应急管理部门会同国务院有关部门确定。 [9]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级 采取相应的管控措施。 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐 患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。 其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 县级以上地方各级人民政府负有安全生产监督管理职责的部门应当将重大事故隐患纳入相关信息系统，建立健全重 大事故隐患治理督办制度，督促生产经营单位消除重大事故隐患。 [10]《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的 劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [11]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经 营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的， 处三十万元以上一百万元以下的罚款。 — 12 — （二）其他建议 1.泰山财险公司：建议泰山财险公司召开安全生产专题会议， 对项目发包安全管理情况进行全面排查，完善外包项目安全生产 管理制度，并将整改情况报区安委办备案。 五、事故主要教训 事故暴露出企业安全生产主体责任落实不到位，未编制电梯 拆除专项施工方案，未对作业人员进行安全教育培训，现场安全 管理缺失，未能及时发现和消除轿厢坠落的事故隐患。 六、事故整改和防范措施 （一）严格压实企业主体责任 电梯施工作业严格按照“谁施工谁负责”原则确定责任主体， 施工单位主要负责人是本单位电梯施工活动安全生产第一责任人， 对安全生产工作负全面责任；项目负责人对具体施工项目安全生 产负直接管理责任。电梯施工责任单位必须严格执行安全生产各 项规章制度，建立健全安全生产管理体系，依法依规履行施工告 知义务，全面开展现场勘察，科学编制施工方案，确保施工方案 符合安全施工规范要求；严格落实施工现场安全管理各项规定， 配齐配足安全防护设施设备，落细落实安全防护措施，强化高空、 动火等危险作业全流程管控；加强作业人员安全培训和实操管理， 严格执行作业人员持证上岗制度，确保作业人员规范操作、安全作 业。 — 13 — （二）全面加强安全监管 各部门（单位）要严格依据安全生产法律法规规定及济南市安 全生产委员会办公室《关于进一步加强电梯施工作业安全监管工作 的通知》（系事故发生后出台）有关要求，施工单位的监管部门为 电梯施工作业的安全生产直接监管责任部门，由监管责任部门依法 履行电梯施工作业单位及施工活动的安全生产监管职责。各部门 （单位）要全面履行安全生产监管职责，做到监管责任到人、监管 措施到位，将电梯施工作业安全纳入日常监督检查重点内容，常态 化指导、督促电梯施工单位严格落实安全生产主体责任。牢固树立 “宁可向前一步监管重叠，不能后退一步监管空白”的理念，强化 部门间协同配合，建立健全完善施工告知、作业审批、监督检查、 行政处罚等环节的信息共享机制，针对性组织开展部门联合执法行 动，形成监管合力。充分发挥社会监督作用，畅通举报渠道，鼓励 社会各界对电梯施工作业中的安全隐患和违法违规行为进行举报， 构建全社会共同参与的安全监管体系。