江门台山“12·11”较大坠车事故调查报告
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江门台山“12·11”较大坠车事故调查报告 江门市政府事故调查组 2024 年 4 月 1 一、事故及调查工作概况 2023 年 12 月 11 日 22 时 09 分许，一辆搭载 6 名劳务作业 人员的小型普通客车从黄茅海水域一建设项目施工便桥离开途 中坠海，造成 3 人死亡，直接经济损失约 441 万元。 事故发生后，省、市两级党委政府均高度重视。张虎常务副 省长、林涛副省长立即作出批示，要求举一反三，压实责任，加 强监督，避免类似事故发生；江门市委书记陈岸明、市长吴晓晖 等多位市领导第一时间作出批示，要求迅速查清事实和事故原 因，深刻吸取事故教训，切实强化在建交通建设项目安全风险隐 患排查整治。市政府有关领导赶赴现场指导事故救援处置工作。 省交通运输厅派出工作组赶赴现场指导开展事故处置工作。 依照有关法律法规，经市人民政府同意，于 12 月 13 日成立 了由副市长任组长，市政府办公室、市公安局、市住房和城乡建 设局、市交通运输局、市应急管理局、市总工会及台山市政府等 部门单位参加的江门台山“12 ・ 11”较大坠车事故调查组（以 下简称“事故调查组”）。江门市纪委监委成立了事故追责问责 审查调查组，对有关单位公职人员和党员涉嫌违纪违法问题开展 审查调查。12 月 12 日，省安委办对该起事故调查处理实行挂牌 督办。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、视频分析、检测鉴定、 人员问询及专家论证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员 2 伤亡和直接经济损失等情况，认定事故性质和责任，提出对有关 责任人员和责任单位的处理建议，认真总结事故教训，形成整改 和防范措施建议。 经调查认定，江门台山“12·11”较大坠车事故是劳务作业 人员工作结束后，驾驶员驾驶车辆从钢栈桥离开途中，因驾驶操 作不当撞破防护栏坠海造成的较大生产安全责任事故。 二、事故经过 事发当晚 21 时 55 分许，易某某、李某某等泽星钢结构工程 有限公司（项目劳务单位，下简称泽星公司）等员工共 6 人，在 当日工作结束后准备离开工地。因本班组固定用车已被开走，泽 星公司又未及时安排下班用车，故易某某借用其他班组车辆搭载 其他 5 人离开。在车辆调头过程中，对车辆转弯半径和侧距判断 失误，致车辆左前部碰撞钢栈桥防护栏，紧急情况下误把油门当 刹车，导致车辆在惯性作用下急加速撞破防护栏后连人带车坠 海。 三、事故原因分析 （一）直接原因 根据综合分析，造成本次事故的直接原因是易某某安全驾驶 意识淡薄，在施工便桥钢栈桥上驾驶车辆操作不当，致车辆撞破 防护栏坠海。 （二）间接原因 1.驾驶员管理不到位。驾驶员管理者及其所属单位未针对施 3 工区域存在较大通行安全风险的钢栈桥进行必要的安全驾驶和 应急技能操作培训；对驾驶员调配不合理，班组作业人员同时兼 任驾驶员，存在工作结束后疲劳驾驶风险；驾驶员安全技术交底 执行不到位，未采取有效措施规范驾驶员日常驾驶行为。 2.劳务单位自有车辆管理不到位。车辆管理者对劳务用车管 理不到位，未督促班组车辆驾驶员严格遵守项目部关于驾驶员之 间不得互换车辆驾驶的规定，未对班组间私下混用车辆的行为规 范管理，对通勤工作车辆及其驾驶员日常使用管理情况检查不 力，车辆调配使用管理混乱。易某某驾驶非本班组固定常用的备 案车辆，对车况不够熟悉，对事故发生有一定影响。 四、事故责任以及处理建议 （一）易某某。泽星公司在相关劳务项目的电焊班组长、车 辆驾驶员，未严格遵守项目经理部车辆驾驶人员管理规定，违规 私下借用并驾驶非本班组的小型普通客车，因驾驶操作不当致车 辆撞破防护栏坠海，对事故发生负有直接责任。已被依法批捕， 建议追究其刑事责任。 （二）陈某某。泽星公司在相关劳务项目现场负责人及劳务 工作车辆、班组驾驶员直接管理者，对劳务工作车辆使用管理不 到位，未督促易某某严格遵守项目部车辆驾驶人员管理规定，未 能及时发现并纠正易某某违规私下借用其他班组车辆驾驶的行 为，监督检查驾驶员落实安全技术交底不到位，未针对项目区域 特殊路段钢栈桥组织必要的安全驾驶和应急技能操作培训，对事 4 故发生负有管理责任。建议对其作出行政处罚。 （三）谢某某。江门市泽星钢结构工程有限公司主要负责人， 未建立健全该劳务项目工作车辆调配使用及驾驶员管理制度，对 本单位在该劳务项目安全生产工作督促检查不到位，未能发现及 消除该劳务项目中存在劳务用车管理混乱、驾驶员安全驾驶培训 不到位、未针对性组织制定劳务项目实施全过程中的应急预案等 隐患问题，未依法履行生产经营单位主要负责人职责，对事故发 生负有管理责任。建议对其作出行政处罚。 （四）江门市泽星钢结构工程有限公司。相关劳务分包单位， 未有效履行本单位组织实施所承接劳务项目安全生产主体责任。 未建立健全所属劳务队伍工作车辆驾驶员管理制度，劳务工作车 辆安全管理责任缺失，车辆调配管理混乱；未结合项目区域特殊 路段钢栈桥安全风险组织驾驶员进行针对性教育培训，致使班组 驾驶员安全意识不强；未定期组织实施对劳务项目安全生产情况 进行检查，对所属劳务工作车辆及其驾驶员日常使用管理情况监 督检查不到位，未建立形成相关检查记录台账，对班组间随意违 规互换固定通勤工作车辆失控漏管，影响驾驶安全；未按照劳务 分包合同要求，组织制定该劳务项目实施过程中的生产安全应急 救援预案并组织演练，事故车辆驾乘人员应急处置能力不足。对 事故发生负有责任。建议对其作出行政处罚。 （五）王某某。项目经理部经理、项目负责人，未按规定时 限向有关部门报告事故，建议对其作出行政处罚。 5 五、事故主要教训 （一）劳务从业人员素质有待提升。劳务从业人员安全责任 意识淡薄，纪律松散，安全素养不高。未充分意识在钢栈桥等特 殊路段上驾驶车辆存在的安全风险，在驾车过程中思想麻痹大 意，安全驾驶意识不足，出现危急状况时应急处突能力明显不足。 事发后，还存在作伪证诬告陷害他人的情形，法律意识淡薄。 （二）劳务分包单位主体责任落实不到位。未有效承担劳务 项目应有的安全生产主体责任，对劳务队伍安全生产状况不够重 视，相关巡查检查不到位。劳务工作车辆管理制度不完善，用车 调配使用管理混乱，驾驶员管理制度缺失，车辆互换驾驶容易导 致对车况不熟悉、操作不娴熟，进一步影响行车安全。 六、整改和防范措施建议 （一）深刻汲取事故教训，筑牢安全发展理念。各地各部门、 各单位要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要指示批 示精神，切实提升统筹发展和安全的能力，坚持底线思维和极限 思维，强化本系统、本行业、本领域风险研判和隐患排查治理能 力，举一反三压实各重点行业领域、重点环节、重点部位安全管 理责任，采取坚决有效措施守好安全底线，切实提升我市在建项 目等重点领域安全生产水平，坚决防范遏制较大以上事故发生。 相关项目单位要深刻汲取事故教训，进一步健全完善各环节管理 制度，进一步厘清细化参建各方安全管理职责边界，采取有效措 施强化工程项目全链条、全过程监督检查，堵塞管理漏洞，持续 6 压实压紧各方安全主体责任，坚决杜绝类似事故发生。各中央驻 粤企业、省属企业等国有企业要自觉接受当地政府及相关部门的 安全监管，支持地方政府做好本地区安全生产工作。 （二）严格落实企业主体责任，提升风险管控能力。建设单 位要履行好安全生产首要责任，深入实施施工安全风险评估制 度，深化平安工地建设，推进平安工地建设全覆盖，加强安全生 产标准化建设，强化全链条全过程安全管理。施工单位要严格现 场管理，加密加强各类风险研判，突出危险性较大的分部分项工 程施工过程控制，落实各项安全技术交底，持续强化委外单位、 劳务作业人员管理，涉及交叉作业及共用的生产生活活动区域， 进一步明确各方安全生产管理职责和应当采取的安全措施，督促 相关单位负起应有安全责任，充分发挥事故隐患内部举报奖励制 度作用，进一步压实全员安全生产责任制，针对性强化安全操作 及应急技能教育培训，强化施工区域内部道路车辆及驾驶员管控 力度，积极实行集中管理、统一调度的车辆管理模式，着力构筑 科学实用的车辆管理体系。监理单位要强化施工关键部位、关键 工序的全过程现场跟班监督力度，加强施工现场关键岗位人员、 特种作业人员资格证、上岗证严格审核把关，严格履行监理单位 责任。 （三）强化提升监管效能，提高安全服务保障能力。各级各 有关部门要切实落实监管责任特别是属地监管职责，及时掌握了 解工程项目安全生产工作情况，加强对属地履行安全监督管理职 7 责的督导检查，配备足够力量，加强对辖区重点领域、重点项目、 危大工程、重点环节安全监管，强化对央属、省属企业及其在本 地参建项目的监督管理力度。聚焦事故易发多发的重点领域、要 害部位、重点场所及关键环节，加强明查暗访、突击检查，督促 各参建单位严格按照施工方案及制度组织施工，采取有效措施强 化安全风险管控，持续深入开展安全隐患大排查大整治行动，及 时消除各类安全隐患。严格实施重大事故安全隐患挂牌督办制 度，严厉打击违法分包、转包、挂靠等行为。加强突发事件信息 互联互通，进一步畅通辖区 110、119、120 等报警、救助平台与应 急管理和各行业监管部门信息联动机制。属地党委政府要依法依 规推动重点工程项目建设，加强对中央驻粤及省属建设施工企业 及其承建的国家、省重点项目的监督管理，及时发现、协调、解 决安全生产工作中存在的问题，提升安全管理能力与水平，确保 项目建设顺利推进。 （四）完善应急救援机制，提升应急处置能力。各单位要深 刻汲取典型事故教训，切实警醒起来，进一步健全完善突发事件 应急预案，切实强化突发事件首报意识，督促严格落实项目负责 人带班生产制度，加强应急值班值守，强化应急保障能力建设， 确保事故发生后第一时间报告，迅速响应、高效处置、有力救援。 同时，有针对性开展预防高坠、防溺水、触电、机械伤害、物体 打击、消防安全、水上作业、防风防汛、突发公共卫生事件等重 点领域应急演练，切实增强应急能力、提升应急处置能力，最大 8 限度减少人员生命财产损失。