东源仙塘佛山市晨希陶瓷有限公司河源仓库“9·22”一般高处坠落事故调查报告
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东源仙塘佛山市晨希陶瓷有限公司河源仓库 “9·22”一般高处坠落事故调查报告 东源县政府事故调查组 2024 年 1 月 目 录 一、基本情况..........................................................1 （一）事故相关单位情况.............................................1 （二）涉事仓库情况.................................................2 （三）涉事作业项目情况.............................................3 （四）部门履职情况.................................................3 二、事故发生经过及应急处置情况........................................3 （一）事故发生经过.................................................3 （二）事故应急救援处置情况.........................................4 三、人员伤亡和直接经济损失情况........................................5 四、事故原因..........................................................5 （一）直接原因.....................................................6 （二）有关责任单位及人员存在的问题.................................6 五、对事故有关责任人员及单位的处理建议................................6 六、事故主要教训......................................................7 七、事故防范措施建议..................................................8 - 1 - 东源仙塘佛山市晨希陶瓷有限公司河源仓库 “9·22”一般高处坠落事故调查报告 2023 年 9 月22 日 11时 09 分许，东源县仙塘镇的佛山市晨 希陶瓷有限公司河源仓库发生一起工人接电线作业时不慎坠落 的一般事故，造成1 人死亡，直接经济损失 90 万元。 事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条 例》（国务院令第 493 号）的有关规定，东源县政府批准成立了 由县应急管理局局长潘瑞武任组长，县府办、县公安局、县应急 管理局和县总工会有关负责同志为成员的东源仙塘“9·22”一 般高处坠落事故调查组 （简称“调查组”），邀请县纪委监委派 员参加事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、问话 取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失 情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位 的处理建议，提出了加强和改进工作的措施建议。 经调查认定，东源仙塘佛山市晨希陶瓷有限公司河源仓库 “9·22”一般高处坠落事故是一起因违规违章作业造成的一般 生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）事故相关单位情况 1.红光（河源）陶瓷原料有限公司（简称“红光陶瓷公司”） - 2 - [1] 持有河源市源城区市场监督管理局核发的营业执照，法定代表 人潘某某，主要从事经营加工和销售建筑所用的瓷砂、瓷土、厂 房租赁等。该公司在位于东源县205国道北面、高速路口东面的 地块建设某栋单层厂房用于出租。 2.佛山市晨希陶瓷有限公司（简称“晨希陶瓷公司”） [2] 持 有佛山市禅城区市场监督管理局核发的营业执照，法定代表人余 某，实际控制人黄某，主要从事建筑陶瓷制品销售、建筑材料销 售等。 （二）涉事仓库情况 涉事仓库（简称“晨希公司河源仓库”）位于东源县 205 国 道北面、高速路东面（红光产业园内）某栋某卡，面积共 1900 平方米，产权所有人为红光陶瓷公司。2023 年 9 月，晨希陶瓷 公司租用该仓库用于存放瓷砖使用，租赁期限自 2023 年 9 月20 日起至 2026 年 11 月 19 日止，双方于 2023 年 9 月 12 日先后签 署了厂房租赁合同 [3] 、厂房租赁安全生产管理协议书 [4] 、装修施 工安全责任协议书 [5] 。 事发时，仓库尚处于装修阶段。 [1] 红光（河源）陶瓷原料有限公司持有河源市源城区市场监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代码 91441600736198XXXX，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所位于河源市源城区高塘陶瓷工业园内 205 国道西北边厂房某栋，成立日期 2002年 4月 12日，主要从事经营加工和销售建筑所用的瓷砂、瓷土、厂房租赁 等。 [2] 佛山市晨希陶瓷有限公司持有佛山市禅城区市场监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代码 91440604MA568YXXXX，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所位于佛山市禅城区南庄镇上元工业区某区 某座某楼（住所申报），法定代表人余某，成立日期 2021年 4月 14日，主要从事建筑陶瓷制品销售、建筑材料销 售等。 [3] 《厂房/商铺/房屋租赁合同》（签订日期：2023年 9月 12日）。 [4] 《厂房租赁安全生产管理协议书》（签订日期：2023年 9月 12日）。 [5] 《装修施工安全责任协议书》（签订日期：2023年 9月 12日）。 - 3 - （三）涉事作业项目情况 事发作业项目为晨希公司河源仓库临时水电安装作业，主要 作业内容是把电源和水源从外部接通到仓库内的办公场所。项目 由晨希陶瓷公司外包给自然人潘某某实施，安装所需原材料由晨 希陶瓷公司提供，安装施工作业由潘某某承包负责。 经调查，潘某某未取得电工作业项目特种作业人员操作资格。 （四）部门履职情况 根据中共东源县仙塘镇委员会、东源县仙塘镇人民政府“三 定”方案 [6] 明确内设机构应急管理办公室负责安全生产、防汛防 旱防风、防灾救灾、消防管理、人民防空、森林防火等各类应急 管理日常工作；负责辖区内安全生产综合监管工作。 仙塘镇人民政府按照属地监管职责，日常对辖区内生产经营 单位安全生产状况进行了监督检查。2023 年以来（截至事故发 生前），先后到红光陶瓷公司（外称为河源市红光矿业经营有限 公司，两家公司为同一个老板，日常实行同一机构人员管理）及 其承租单位开展安全生产监督检查 5 次。为进一步压实企业安全 生产主体责任，2023 年1 月，仙塘镇人民政府与河源市红光矿 业经营有限公司签订了 2023 年度安全生产责任书。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 9 月 22日 9 时许，潘某某、陈某某（潘泉城带的助手）来 [6] 中共东源县委办公室 东源县人民政府办公室关于印发《中共东源县仙塘镇委员会、东源县仙塘镇人民政府职 能配置、党政机构和人员编制规定》的通知（东委办发〔2020〕13号）。 - 4 - 到晨希公司河源仓库进行线管、水管的安装作业。工作至 11 时 许，因要安装两个电源插座需从仓库内的架空电线切口接驳电源 线，于是潘某某、陈某某找来一把直竹梯，由潘某某沿竹梯爬上 至约 6 米高处位置，由于站在竹梯上未能接触到作业点，潘某某 便沿着厂房钢架梁再踩到一旁的卷闸门顶上进行作业，陈某某在 下面负责电线及工具的传递。11 时09 分许，潘某某在没有断电 也没有任何安全防护下对电源线切口接驳，疑似触电从高处摔下， 头部受伤，经送河源市人民医院抢救无效死亡。 （二）事故应急救援处置情况 1.现场救援应急处置情况。事故发生后，在场的晨希公司仓 库负责人余某见状立即拨打 120 急救电话，120急救车及医护人 员到达事故现场，随后立即将伤者送往河源市人民医院抢救，潘 某某因伤势过重，于当天 14 时许经抢救无效死亡。县公安局仙 塘派出所、仙塘镇人民政府、县应急管理局接报后陆续到达事故 现场，有序开展事故应急处置工作。 2.现场勘查情况。事发点位于晨希公司仓库大门内侧右上方。 经现场勘查，事发坠落点为圈闸门右上方圈帘处，距地面垂直高 度约 6 米，圈帘处右上方两根电线有一处接口外引两根线至一线 管，接口处尚留有一圈绝缘胶带。 - 5 - 图 1 事故现场图 3.应急处置评估。事故发生后，政府有关部门应急响应迅速， 现场处置科学，救援措施得当。企业根据事故救援的需要，及时 采取有效救援措施，没有造成次生灾害事故和人员伤亡扩大。 4.善后处置情况。晨希陶瓷公司、红光陶瓷公司等在事故发 生后全力做好遇难者家属安抚和赔偿工作，未发生不稳定和群体 事件，死者家属安抚和赔付等善后工作到位，死者潘某某遗体于 9 月 29 日在东源县殡仪馆火化。 三、人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡。死者潘某某，男，汉族，39岁，广东 东源人，水电安装工人。 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986） 有关规定统计，事故造成直接经济损失为 90万元。 四、事故原因 - 6 - （一）直接原因 潘某某安全意识淡薄，一是未取得电工特种作业操作资格从 事电工作业，在作业过程中没有采取相应安全防护措施带电冒险 作业是导致事故发生的直接原因之一；二是在高处作业没有采取 相应安全防护措施且没有佩戴安全绳作业，这也是导致事故发生 的直接原因之一。 （二）有关责任单位及人员存在的问题 1.晨希陶瓷公司安全生产主体责任不落实。未核实查验潘某 某是否持有电工操作证，将水电安装作业项目发包给不具备电工 作业相应资质的自然人潘某某。其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第三十条第一款 [7] 、第四十九条第一款 [8] 的规定。 2.黄某，晨希陶瓷公司实际控制人、主要负责人。未履行安 全生产管理职责，未认真督促、检查本单位安全生产工作，未及 时消除事故现场作业人员违章冒险作业存在的生产安全事故隐 患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第 （五）项 [9] 的规定。 五、对事故有关责任人员及单位的处理建议 （一）免予追究责任人员 潘某某，水电安装作业人员。安全意识淡薄，违章冒险作业， [7] 《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门 的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或出 租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负 有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生 产工作，及时消除生产安全事故隐患。 - 7 - 在未取得电工特种作业操作资格证，也没有采取相应安全防护措 施情况下带电冒险作业，在高处作业没有采取相应安全防护措施 且没有佩戴安全绳作业，对事故的发生负有直接责任。因在事故 中死亡，建议免予追究责任。 （二）行政处罚建议 1.晨希陶瓷公司安全生产主体责任不落实，对事故发生负有 责任。建议东源县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对晨 希陶瓷公司 [10] 实施行政处罚。 2.黄某，晨希陶瓷公司实际控制人、主要负责人。未依法履 行安全生产管理职责，建议东源县应急管理局根据《中华人民共 和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律 法规的规定，对黄某 [11] 实施行政处罚。 对于事故调查过程中发现的部门履职方面的问题及相关资 料，已移交县纪委监委，对相关单位及人员处理意见，由县纪委 监委提出。 六、事故主要教训 此起事故充分暴露了企业安全生产主体责任不落实，安全生 产违法违规违章问题突出。 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产 经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的， 处三十万元以上一百万元以下的罚款。 [11] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全 生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上 一年年收入百分之四十的罚款。 - 8 - 一是外包项目安全责任落实不到位，尤其是对涉及特种作业 岗位的作业项目，发包单位没有认真核实作业人员是否持证上岗， 特种作业人员未经专业培训并取得相应资格上岗作业，安全素质 不能满足特殊岗位安全作业的需要，习惯性随意性冒险作业。 二是安全防范措施不到位，没有根据作业现场的作业特点、 风险分布和危害程度等情况，对安全风险大、容易发生生产安全 事故的岗位，采取有效的安全防范措施，带电冒险作业，高处作 业不按规定佩戴使用安全绳，最终导致事故发生。 七、事故防范措施建议 为深刻汲取事故教训，举一反三，针对事故暴露出的突出问 题，提出以下防范和整改措施。 （一）晨希陶瓷公司要认真汲取事故教训，依法落实安全生 产主体责任，进一步加强安全生产管理工作。要加强外包作业过 程安全管控，必须审查承包单位的相应资质、管理机构或安全管 理人员配备、规章制度和操作规程、关键岗位人员、主要设施设 备、安全教育培训以及特种作业人员持证上岗等情况，不得将外 包项目发包给不具备相应资质和安全生产条件的承包单位或个 人。同时，要切实加强安全生产教育培训，依法履行主要负责人 安全生产管理职责，防止类似事故再次发生。 （二）仙塘镇人民政府要牢固树立安全发展理念，把安全生 产工作摆在更加突出的位置，切实维护人民群众生命财产安全。 要深刻汲取本起事故教训，督促园区管理方、承租单位依法落实 - 9 - 企业安全生产主体责任，确保各项工作落实、落细、落到位。同 时，要根据辖区行业领域生产经营单位特点，切实抓好重要时段、 重点环节安全生产检查，确保各行业的生产安全，杜绝再次发生 类似事故。