赤坎星海颐德城建筑工地“10•12”一般高处坠落事故调查报告
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赤坎星海颐德城建筑工地“10•12”一般 高处坠落事故调查报告 编制单位：赤坎区政府事故调查组 编制日期：2026 年5 月26 日 目 录 一、事故基本情况 ................................................................................................................................................ 2 （一）事故项目基本情况 .............................................................................................................................. 2 （二）事故相关单位及人员基本情况 ....................................................................................................... 3 （三）消防工程发包情况 .............................................................................................................................. 6 （四）救灾复产工作情况 .............................................................................................................................. 7 （五）天气情况 ................................................................................................................................................ 8 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 ....................................................................................................... 8 二、事故现场勘察情况 ....................................................................................................................................... 8 三、事故发生经过、应急处置及评估情况 ................................................................................................ 10 （一）事故发生经过 ..................................................................................................................................... 10 （二）应急处置及评估情况 ....................................................................................................................... 12 四、事故原因分析 .............................................................................................................................................. 13 （一）直接原因 .............................................................................................................................................. 13 （二）间接原因 .............................................................................................................................................. 13 五、有关责任单位存在的主要问题 .............................................................................................................. 15 六、行业主管部门和属地街道履职情况 ..................................................................................................... 18 （一）行业主管部门履职情况 .................................................................................................................. 18 （二）南桥街道履职情况 ............................................................................................................................ 19 七、对有关责任人及责任单位的处理建议 ................................................................................................ 19 （一）建议不再追究责任人员 .................................................................................................................. 19 （二）对事故责任单位的处理建议 ......................................................................................................... 20 （三）对事故有关责任人员的处理建议 ................................................................................................ 22 （四）其他人员的处理建议 ....................................................................................................................... 24 （五）其他处理建议 ..................................................................................................................................... 24 八、事故主要教训 .............................................................................................................................................. 24 九、事故防范和整改措施建议 ....................................................................................................................... 25 1 赤坎星海颐德城建筑工地“10•12”一般 高处坠落事故调查报告 2025 年10 月12 日上午11 时许， 赤坎区南桥街道人民大道 北57-59 号市管建筑工地星海颐德城发生一起高处坠落事故， 造 成1 人死亡，直接经济损失 160 万元。 依据 《中华人民共和国安全生产法》 和 《生产安全事故报告 和调查处理条例》 等相关法律法规， 经区人民政府同意， 成立了 赤坎星海颐德城建筑工地 “10•12” 一般高处坠落事故调查组 （以 下简称“事故调查组”），依法对事故开展调查，组长由区应急 管理局局长担任， 成员由市住房和城乡建设局、 区住房和城乡建 设局、区应急管理局、区人民检察院、区总工会、南桥街道办事 处、 赤坎公安分局等单位人员组成， 并聘请湛江市有关专家对事 故进行技术分析。 建议区纪委监委按有关规定， 适时成立事故追 责问责审查调查组， 依法依规开展责任追究、 问责审查调查工作， 并派员列席事故调查组会议。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查询 问和综合分析， 查明了事故发生的经过和原因、 认定了事故性质 和责任， 对责任单位和人员提出了处理建议， 并针对事故原因及 暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。 经调查认定， 赤坎星海颐德城建筑工地 “10・12” 一般高处 2 坠落事故是一起因参建各方安全责任主体缺位， 作业人员安全意 识淡薄、 高处作业安全防护不到位而造成的一般生产安全责任事 故。 一、事故基本情况 （一）事故项目基本情况 星海颐德花园项目由湛江颐德投资有限公司开发建设， 对外 销售宣传名称是 “星海颐德城” （事故名称冠以赤坎星海颐德城 建筑工地“10•12”一般高处坠落事故），位于湛江市赤坎区人 民大道北 57-59 号，项目总占地面积 57571m²，总建筑面积 352583.02m²，分南北区两期开发，规划包括 12 栋（北区 5 栋， 南区7 栋）住宅楼、商铺、公租房及幼儿园等配套设施。该项目 实行分期开发，北区为1#-3#楼、5#楼、地下室和幼儿园，均单 独申领建设工程规划许可证和建筑工程施工许可证。 事发区域位 于 3#楼三楼裙楼顶露天平台一条由南往北延伸的消防排烟管道 处，见图 1 所示。 图1 事发区域地点 3 该项目现场进度为已开发完成北区 1#-3#楼和5#楼基础、 主 体和人防等工程建设。1#楼已于2025 年5 月28 日竣工验收交楼， 2#楼于 2025 年 9 月 29 日竣工验收交楼。3#楼和 5#楼处于办理 各类验收及准备交楼阶段， 但由于室内装修及消防工程未完成施 工，还未组织竣工验收交楼。 （二）事故相关单位及人员基本情况 1.建设单位湛江颐德投资有限公司 （以下简称 “颐德投资公 司”），该公司为有限责任公司（自然人投资或控股），成立于 2000 年01 月25 日，统一社会信用代码：91440800707761778J， 法定代表人罗某迪，总经理与实控人罗某彦,占股 65%。星海颐 德花园项目经理赵某财，项目工程经理王某熙。该项目的勘察、 设计、施工、监理均采用委托方式进行，其中将建设工程施工、 消防工程分别发包给广东九洲建设集团有限公司、 广东中云建机 电消防安装工程有限公司进行施工作业。 2.总承包单位广东九洲建设集团有限公司 （以下简称 “九洲 建设公司”），该公司为其他有限责任公司，成立于 1985 年05 月 07 日，统一社会信用代码：91440881598926712G，法定代表 人兼董事长黎某坤， 拥有建筑工程施工总承包壹级、 水利水电工 程施工总承包二级、 市政公用工程施工总承包二级、 建筑装修装 饰工程专业承包一级及消防设施工程专业承包二级等资质。 持有 安全生产许可证，有效期至 2026 年 04 月 13 日。2022 年 3 月 1 日与建设单位颐德投资公司签订 《建设工程施工合同》 ， 工程名 称为星海颐德花园项目北区 1-3#、5#及其地下室、幼儿园总承 包工程及配套工程。 总包合同范围为地上及地下混凝土及钢筋混 4 凝土工程、砌筑工程、外墙面装饰、门窗工程，门窗检测费、扶 手栏杆工程、 屋面防水及隔热保温工程、 室内抹灰工程、 公共区 域简单装修工程、 电气工程、 室内给排水工程、 智能建筑工程预 埋、零星工程；室外给排水、防雷工程。事发期间项目经理李某 红， 持有一级建造师、 中级工程师资质及建筑施工企业项目负责 人安全生产考核合格证书。 3.监理单位广西天柱建设管理有限公司 （以下简称 “天柱管 理公司”），该公司为有限责任公司（自然人投资或控股），成 立于 1995 年 03 月 25 日 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91450100711431413R,法定代表人兼总经理滕某梅，具有房屋建 筑工程监理甲级、 市政公用工程监理甲级资质。2021 年12 月30 日与建设单位颐德投资公司签订 《星海颐德花园项目建设工程监 理（含人防）服务合同》，监理范围包括：基础工程、基坑支护 工程、房屋土建、人防、挡土墙、室外给排水、道路（需另外立 项报建除外） 及其附属设施等市政工程、 室外园林及绿化、 外墙 装饰、室内装修、机电安装、防雷、防白蚁、周边房屋鉴定、沉 降观测等工程和板房室内装修工程建设施工阶段的质量控制、 投 资控制、进度监控、安全施工监督、信息管理、组织协调、文明 施工管理、 合同管理等。 事发期间总监理工程师陈某献， 持有注 册监理工程师资质。 4.专业承包单位广东中云建机电消防安装工程有限公司 （以 下简称 “中云建消防公司” ） ，原名为广东中建机电消防安装工 程有限公司，2024 年9 月23 日变更名称为广东中云建机电消防 安装工程公司，该公司为有限责任公司（自然人投资或控股）， 5 成 立 于 2012 年 01 月 18 日 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 9144040059005071X8， 法人代表是唐某华， 总经理是余某添。具 有建筑机电安装工程专业承包一级和消防设施工程专业承包一 级资质，持有安全生产许可证，有效期至 2025 年12 月14 日。 5.广东中云建机电消防安装工程有限公司湛江开发区分公 司（以下简称“中云建消防公司湛江分公司”），是广东中云建 机电消防安装工程有限公司下属分公司， 原名为广东中建机电消 防安装工程有限公司湛江开发区分公司，成立于 2019 年 06 月 24 日，统一社会信用代码：91440800MA53DX6AXE，经营范围： 按隶属企业资质范围联系业务，时任负责人谢某锐。2024 年 11 月 8 日变更名称广东中云建机电消防安装工程有限公司湛江开 发区分公司， 负责人变更为罗某思， 但经调查该分公司一直由谢 某锐经营管理。谢某锐（乙方）与中云建消防公司（甲方）签订 有《分公司承包经营合同》，合同中明确“乙方整体承包甲方广 东中建机电消防安装工程有限公司湛江开发区分公司 进行经 营”， “自该分公司正式成立之日起，将该分公司交给乙方经营 管理” ， “承包期间， 乙方对该分公司实行单独建账、 独立核算、 自主经营、自负盈亏，拥有该分公司的经营管理权和承包收益 权” ， “甲方必要时可以就乙方所承接的工程项目对乙方提供技 术指导， 可以参与乙方与工程项目业主方就工程项目有关问题的 洽谈和沟通协调” ， 还约定了承包费用， 一级建造师挂证费用等 内容。 6.消防工程有关人员基本情况 （1）谢某锐，男，系中云建消防公司湛江分公司实际经营 6 管理者，消防工程实际承揽人，持有工程50%合作份额。其在工 程承揽及实施过程中， 主要负责与颐德投资公司、 中云建消防公 司的沟通协调工作， 牵头办理消防工程相关施工审批手续， 参与 部分材料采购，并负责工程验收等事宜。 （2）谢某智，男，长期与谢某锐于湛江地区合作开展消防 工程、水电安装相关业务，系消防工程共同承揽人，持有工程 50%合作份额。其主要负责工程施工进度把控、施工现场管理、 施工人员招聘，同时参与部分材料采购工作。 （3）谢某国，男，长期与谢某智合作，通过与谢某智合伙 （谢某智将其持有消防工程合作份额中的 25%转让给谢某国）和 谢某锐共同承揽消防工程， 按所持份额享有经营收益、 承担经营 风险，不参与工程实际管理工作。 （4）吕某卫，男，长期跟随谢某智开展消防工程、水电安 装工作， 主要负责技术指导、 施工质量和进度管理， 日常均代表 消防工程施工单位出席工程例会、监理例会。 上述谢某锐、谢某智、谢某国、吕某卫四人，均未取得建筑 行业相关从业资质； 四人与中云建消防公司之间， 均未签订书面 劳动合同，亦未建立社会养老保险关系。 （三）消防工程发包情况 2022 年，时任中云建消防公司湛江分公司负责人谢某锐经 与星海颐德花园项目建设方颐德投资公司洽谈， 通过中云建消防 公司资质成功取得消防工程建设项目后， 便找到谢某智，谢某智 找来谢某国合伙， 一起共同承揽该消防工程。 该消防工程项目未 按 《分公司承包经营合同》 约定缴纳承包费用， 另行约定按消防 7 工程合同总价的 3%向中云建消防公司支付管理费，按合同总价 的11%向中云建消防公司湛江分公司支付开票税费。 2022 年7 月25 日， 中云建消防公司出具一份 《授权委托函》， 授权委托 中云建消防公司湛江分公司 全权承接粤西区域星海颐 德花园项目消防工程招投标相关事宜及后期签订合同所有事宜。 委托被授权委托单位的身份代表 谢某锐先生代为签署合同及其 补充协议 ；代为接收与所签署合同及其补充协议有关的法律文 书；代为参与及履行所签署合同事项及日常经营活动。2022 年8 月 30 日，谢某锐以中云建消防公司湛江分公司名义与建设单位 颐德投资公司签订《星海颐德花园项目北区 2#楼、3#楼、地下 室及幼儿园消防分包合同》 ， 合同承包方式为固定总价包干， 即 在承包范围内，承包人包工、包料、包质量、包工期、包安全文 明施工、包竣工验收、包各项税费。承包人对本工程的质量、安 全、 工期、 文明施工等负完全责任。 项目固定总价包干不含税金 额 10046456.10 元，增值税率为 9%，含税总金额 10950637.15 元。该消防工程未进行单独立项。 （四）救灾复产工作情况 10 月 5 日 14 时 50 分许，台风“麦德姆”以强台风级（14 级， 风速42 米/秒） 在徐闻东部沿海地区登陆， 给湛江市造成严 重影响。10 月6 日1 时10 分，该台风在广西防城港市再次沿海 登陆，对湛江市的影响全面结束。 10 月 6 日上午，市委、市政府及区委、区政府第一时间部 署救灾复产工作，明确要求扎实抓好救灾复产期间安全生产工 作。 随后， 市住房和城乡建设局印发 《关于做好全市建筑工地安 8 全有序复工复产的通知》 ， 部署全市建筑工地开展全面安全排查 整治，确保复工复产全过程安全可控。 从相关台账记录来看， 施工单位未能提供对应 《施工安全日 志》； 《监理日志》仅记录至2025 年10 月8 日，当日内容显示 “台风后， 施工单位开展复工复产安全检查” ， 《安全监理日志》 亦同步记录了该日的复工复产安全检查工作。10 月 9 日的《安 全监理日志》施工内容部分载明： 1.3#楼室内装修，作业人员 75 人；2.对台风造成的部分防护设施进行修复。10 月 10 日至 11 日的《安全监理日志》施工内容均记录为：3#楼室内装修作 业，台风破坏设施维修。由此可见，该工地自 10 月 9 日起已进 入复工复产状态。 （五）天气情况 据天气历史资料显示，2025 年 10 月 9-12 日，赤坎区天气 多云，气温25-31 度，偏东方，风力1-3 级，无降雨过程。气象 因素对本次事故无明显影响。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 该事故造成 1 人死亡。死者蔡某儒，男，50 岁，湛江雷州 人，消防通风工，负责风管制作、安装等。根据《企业职工伤亡 事故经济损失统计标准》 （GB/T6721）规定，经核定，事故造成 经济损失 160 万元。 二、事故现场勘察情况 根据事故调查组和专家组现场勘查，现场情况如下： 事故地点位于湛江市赤坎区人民大道北 57-59 号星海颐德 花园项目 3#楼三楼裙楼顶露天平台，整体为狭长形布局，西侧 9 与主楼主体结构紧密衔接， 东侧全线是无遮挡的临空边缘， 可俯 瞰下方底层商业区域，离基准地面约 11.3 米高，如图 2 所示。 图2 东侧临空边缘 裙楼顶露天平台设施布局情况如图 3 所示： 图 3 裙楼顶露天平台设施布局 （一） 消防排烟管道。位于平台最东侧， 紧贴临空边缘由南 向北平行敷设， 采用银色金属板材， 底部通过钢制支架固定于采 光通风口东侧侧壁顶面，管道外侧边缘与临空边缘净距约 0.6 10 米，临空侧未设置防护栏杆，离基准地面约 11.3 米高，人员在 管道附近作业时存在高空坠落、坠物风险。 （二） 采光通风口。位于平台中央区域， 东侧紧邻消防排烟 管道， 西侧与主楼外墙直接衔接， 为钢筋混凝土框架结构水平洞 口， 由混凝土横梁分隔， 底部连通裙楼内部空间， 洞口尺寸为长 1.8 米×宽0.7 米， 未加装防坠格栅或盖板，可见下方二楼平台， 垂直空间处于开放状态， 高度约5.3 米， 周围未设置防高处坠落 警示标识 [1] ，存在明显高空坠落、坠物风险。 事故发生位置位于三楼平台东北侧消防排烟管道处， 管道上 可见一处缺口， 缺口上方有一根钢筋， 下方地面发现散落的螺栓 （见图4）；二楼平台死者坠落处附近遗留一顶安全帽，无其他 安全防护设施痕迹（见图 5）。 图 4 散落于地面的螺栓 图 5 二楼平台安全帽 三、事故发生经过、应急处置及评估情况 （一）事故发生经过 消防工程有 3 个作业班组，分别是消防水（10 人）、消防 [1] 《建设工程安全生产管理条例》第二十八条第一款：施工单位应当在施工现场入口处、施工起重机械、 临时用电设施、脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔洞口、桥梁口、隧道口、基坑边沿、爆破物及有害 危险气体和液体存放处等危险部位，设置明显的安全警示标志。安全警示标志必须符合国家标准。 11 电（4 人）和通风管道班组（3 人），其中周某进、周某益和蔡 某儒为通风管道班组人员。2025 年 10 月 11 日，周某进安排周 某益到星海颐德花园建筑工地查看消防排烟管道的受损情况， 发 现台风把部分管道吹歪，需要进行修复。于是10 月12 日上午 7 时30 分左右他们3 人先到星海颐德花园5#楼修复位移的消防排 烟管道。上午11 时左右，他们到3#楼三楼裙楼顶露天平台进行 修复，周某进和周某益站在需修复消防排烟管道的外侧 （外侧站 位临空边缘，属于高处临边作业，离地面高 11.3 米），其中周 某进扶着管道，周某益进行螺栓紧固，蔡某儒则在内侧 （内侧站 位紧贴采光通风口， 属于高处洞口作业， 洞口离下方二楼平台高 5.3 米）用1 根钢筋撬正排烟管道位置以便螺栓紧固。在作业过 程中 [2] ，蔡某儒不慎从高约 5.3 米、尺寸为 1.8 米×0.7 米的采 光通风口坠落至二楼平台水泥地面。见图 6 作业人员站位示意 图。 图 6 作业人员站位示意图 [2] 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）2.1.1：在距坠落高度基准面 2m 及以上有可能坠落的高 处进行的作业。 12 （二）应急处置及评估情况 1.事故救援及报告情况 事故发生后，周某进和周某益立即赶赴二楼平台蔡某儒坠落 处实施初步抢救，11 时14 分许周某进拨打 120 急救电话。 11 时19 分许，周某进打电话向谢某智报告事故情况。 11 时31 分许，湛江中心人民医院医护人员抵达现场，立即 对蔡某儒开展急救， 初步诊断为神志不清、 意识丧失、 头部有伤 口、口鼻有血污，经 30 分钟全力抢救，于 12 时 01 分宣布临床 死亡。 11 时45 分许，周某进拨打 110 报警，赤坎区南桥派出所和 南桥街道办事处工作人员先后抵达现场， 核实情况后向赤坎区应 急管理局通报事故初步信息。 12 时30 分许，赤坎区应急管理局工作人员抵达现场，核实 情况后立即向湛江市应急管理局值班室电话初报事故。 16 时38 分，经组织专家现场初步勘查后，赤坎区应急管理 局通过应急值班系统向市应急管理局值班室书面报告事故简要 情况。 2.善后处置情况 事故发生后，谢某智代表工程实际承揽方与死者家属协商赔 偿事宜，2025 年 10 月 13 日双方达成赔偿协议，签订《人民调 解协议书》，一次性赔偿死者家属160 万元。善后处理期间，死 者家属情绪稳定，无过激行为，事故善后工作妥善完成。 3.应急处置评估情况 事故发生后， 公安、 应急、 住建等部门及属地街道反应迅速， 13 及时采取封锁事故现场、 组织现场勘查、 关停项目工地、 部署善 后处置等措施。 经综合评估， 本次事故应急处置指挥有序、 分工 明确、响应及时、处置有效，未引发次生事故，未造成不良社会 影响，应急处置工作符合相关规范要求。 四、事故原因分析 （一）直接原因 蔡某儒安全意识淡薄， 在高处洞口区域开展消防排烟管道修 复作业时，作业现场未设置任何安全防护设施 [3] ，其本人未正确 佩戴安全帽、未系挂安全带 [4] ，安全防护措施严重缺失，违规冒 险作业。 在此情况下，蔡某儒不慎从高约 5.3 米、 尺寸为1.8 米 ×0.7 米的采光通风口坠落至二楼平台水泥地面，安全帽脱落， 后脑着地导致死亡，此为事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1.安全生产源头管理严重失控。颐德投资公司涉嫌违法发包 [5] ，安全生产工作统一协调、管理不到位 [6] ；中云建消防公司违 [3] 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）4.2.1.3：当非竖向洞口短边边长为500mm～1500mm 时，应采用盖板覆盖或防护栏杆等措施，并应固定牢固。 [4] 《建筑施工高处作业安全技术规范》 （JGJ80-2016）3.0.5：高处作业人员应根据作业的实际情况配备相 应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。 [5] 《中华人民共和国建筑法》第二十四条：提倡对建筑工程实行总承包，禁止将建筑工程肢解发包。建筑 工程的发包单位可以将建筑工程的勘察、设计、施工、设备采购一并发包给一个工程总承包单位，也可以将建筑 工程勘察、设计、施工、设备采购的一项或者多项发包给一个工程总承包单位；但是，不得将应当由一个承包单 位完成的建筑工程肢解成若干部分发包给几个承包单位。 《建设工程质量管理条例》第七条第二款：建设单位不得将建设工程肢解发包。 《住房和城乡建设部关于印发建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法的通知》第六条第五项： 存在下列情形之一的，属于违法发包：（五）建设单位将一个单位工程的施工分解成若干部分发包给不同的施工 总承包或专业承包单位的。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的， 生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自 的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查， 14 规出借企业资质，纵容无资质个人以本公司名义承揽工程 [7] ；九 洲建设公司未将消防工程纳入统一管理， 认真履行施工现场安全 生产总责 [8] ；天柱管理公司履职缺位，对非法挂靠 [9] 、人证分离 等问题视而不见， 未制止、 未上报 [10] ， 导致项目安全管理从源头 即处于失控失管状态。 2.现场安全管控形同虚设。工程实际管理者谢某锐、谢某智 均无建筑行业相关从业资质， 缺乏安全管理能力 [11] ， 未建立健全 安全管理架构和管理制度， 未配备专职安全员 [12] ， 安全施工管理 无组织、无计划、无措施。仅对作业人员进行“注意安全”的口 头提醒， 未开展系统性安全教育培训和专项安全技术交底 [13] ，导 发现安全问题的，应当及时督促整改。 [7] 《中华人民共和国建筑法》第二十六条：承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资 质等级许可的业务范围内承揽工程。禁止建筑施工企业超越本企业资质等级许可的业务范围或者以任何形式用其 他建筑施工企业的名义承揽工程。禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、 营业执照，以本企业的名义承揽工程。 [8] 《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第一款：建设工程实行施工总承包的，由总承包单位对施工 现场的安全生产负总责。 [9] 《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第九条：本办法所称挂靠，是指单位或个人以 其他有资质的施工单位的名义承揽工程的行为。前款所称承揽工程，包括参与投标、订立合同、办理有关施工手 续、从事施工等活动。 [10] 《建设工程安全生产管理条例》 第十四条： 工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者 专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当 要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或 者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规 和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。 [11] 《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款、第二款：生产经营单位的主要负责人和安全生产管 理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。 危险物品的生产、 经营、 储存、 装卸单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当由主管的负有安全 生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。考核不得收费。 [12] 《建设工程安全生产管理条例》第二十三条：施工单位应当设立安全生产管理机构，配备专职安全生产 管理人员。专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患，应当及时向项目负责 人和安全生产管理机构报告；对违章指挥、违章操作的，应当立即制止。 [13] 《中华人民共和国安全生产法》 第二十八条第一款： 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和 培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识， 熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安 15 致从业人员不了解高处作业风险、 不熟悉安全操作规程、 不会正 确使用劳动防护用品 [14] ，现场安全管控完全失效。 3.复工复产安全管理流于形式。台风及国庆假期结束后， 建 设单位、 总包单位、 监理单位及专业承包单位未按相关规定全面 开展复工复产前安全隐患排查， 隐患治理工作不够深入， 相关工 作多以转发工作通知为主， 未能落到实处。 针对台风造成损坏的 消防排烟管道开展修复作业时， 未结合作业实际编制专项施工方 案， 高处作业相关安全防护措施未能有效落实。 事故当日， 总包 单位专职安全员、 监理单位专业监理工程师及安全监理人员均未 在岗履行职责， 现场日常安全巡查工作未能正常开展， 未能及时 发现并制止违规高处作业行为 [15] 。 五、有关责任单位存在的主要问题 （一） 颐德投资公司。一是未落实建设单位工程质量安全首 要责任，涉嫌违法发包工程，将星海颐德花园项目消防工程直接 发包给中云建消防公司。 未建立健全对总包、 监理、专业承包单 位的安全生产协调管理机制，对项目安全生产全过程管控不力。 二是安全管理防线存在重大漏洞，在日常监管中发现现场实际在 岗管理人员（谢某锐、谢某智、吕某卫等）与报审备案的五类关 键岗位人员（项目负责人、技术负责人、施工员、安全员、质量 全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的 从业人员，不得上岗作业。 [14] 《中华人民共和国安全生产法》 第四十五条： 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业 标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [15] 《中华人民共和国安全生产法》 第四十一条第二款： 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐 患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 16 员）严重不符，存在明显“人证分离”及非法挂靠嫌疑 [16] ，未按 规定开展实质性核查工作，既未采取停工整改等有效管控措施， 也未及时向行业主管部门报告，致使违规问题长期未得到纠正， 给项目质量安全埋下重大隐患。三是复工复产管理流于形式 [17] ， 台风及国庆节后， 仅通过微信群转发复工复产安全通知， 未组织 人员对施工现场开展全面安全检查，未确保复工安全条件达标。 （二）九洲建设公司。一是对涉嫌违法发包行为视而不见， 明知消防工程发包存在涉嫌违法情形， 未依法提出异议或向建设 主管部门报告， 反而协助办理各类施工手续， 为发包行为规避监 管提供便利。二是消防工程管理缺位，未将消防工程纳入统一安 全生产管理体系， 不掌握施工进度、 人员配置、 安全措施落实等 情况， 无相关安全检查记录， 对消防工程失管失察。三是安全管 理制度缺失，未能提供《施工安全日志》 [18] ， 未制定安全风险分 级管控、 隐患排查治理、 从业人员持证上岗、 安全生产考核奖惩 及安全生产管理台账、 档案等核心制度 [19] 。四是隐患整改闭环失 [16] 《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》 第八条第一款第三项： 存在下列情形之一的， 应当认定为转包，但有证据证明属于挂靠或者其他违法行为的除外：（三）施工总承包单位或专业承包单位未派 驻项目负责人、技术负责人、质量管理负责人、安全管理负责人等主要管理人员，或派驻的项目负责人、技术负 责人、质量管理负责人、安全管理负责人中一人及以上与施工单位没有订立劳动合同且没有建立劳动工资和社会 养老保险关系，或派驻的项目负责人未对该工程的施工活动进行组织管理，又不能进行合理解释并提供相应证明 的。 [17] 《广东省住房和城乡建设厅关于房屋市政工程建设单位落实质量安全首要责任的管理规定》第十八条： 建设单位应当强化房屋市政工程质量安全检查,全面落实隐患排查治理,建立月质量安全检查、 季度质量安全检查、 复工复产前质量安全检查等制度,重点对下列质量安全情况进行检查:(一)工程质量安全管理责任制度和保证体系 的落实情况;(二)参建单位各类管理人员质量安全工作履职情况 ;(三)施工单位等定期自查自评情况;(四)工程实 体质量安全管理情况;(五)工程质量安全问题整改要求的落实情况;(六)工程质量安全控制资料的收集、 整理情况。 [18] 《中华人民共和国安全生产法》 第四十六条第一款： 生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位 的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应 当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。 [19] 《广东省安全生产条例》第十四条第二款：生产经营单位应当制定安全生产操作规程，并建立健全和实 17 效，2025 年 7 月 5 日至 10 月 8 日期间，三方联合检查的 13 份 《工程质量、安全（周）检查记录表》中，10 份均记录“未设 置防护栏” “安全带未系牢”等高处作业安全隐患，未采取有效 措施推动整改， 导致隐患长期存在、 反复出现。五是复工复产安 全管控不到位，事发当天专职安全员未到岗履职， 未开展日常巡 查检查，未能及时发现并制止违规高处作业行为。 （三） 天柱管理公司。一是资质审查履职严重缺位，未按要 求对消防工程作业人员从业资质开展合规性审查 [20] ； 发现消防工 程现场实际管理人员与报审备案人员不符、 存在明显挂靠嫌疑的 违规情形后， 既未依规开展核查核实工作， 也未及时向建设单位 及行业主管部门进行报告反馈； 同时， 未督促施工单位建立健全 安全生产管理体系， 相关安全管理监督责任完全落空。二是监理 台账弄虚作假，总监理工程师长期不在岗， 相关监理资料存在代 签现象；专业监理工程师生病住院期间， 《监理日志》未实时记 录，存在事后补录情况； 《安全监理日志》部分台账将“施工记 录”篡改为“停工”，严重违反监理工作规范。三是隐患整改督 促不力，对施工现场多次发现的临边防护缺失、 安全管理混乱等 问题， 仅在三方检查记录中提及， 未采取有效管控措施， 未跟踪 整改成效， 导致隐患未消除。四是复工复产安全管控不到位，事 施下列安全生产规章制度：（一）全员安全生产责任制度和安全生产考核、奖惩制度；（三）安全风险分级管控 和隐患排查治理制度，重大危险源管理制度；（六）安全生产教育、培训和持证上岗制度；（九）安全生产管理 台账、档案制度。 [20] 《建设工程监理规范》 （GB/T50319-2013）5.5.2 ：项目监理机构应审查施工单位现场安全生产规章制 度的建立和实施情况，并应审查施工单位安全生产许可证及施工单位项目经理、专职安全生产管理人员和特种作 业人员的资格，同时应核查施工机械和设施的安全许可验收手续。 18 发当天专业监理工程师及安全监理员均未到岗履职， 未开展日常 巡查检查，未能及时发现并制止违规高处作业行为。 （四） 中云建消防公司。一是违规出借企业资质，允许无建 筑行业资质的谢某锐使用本公司资质证书、 营业执照， 以本公司 名义承揽星海颐德花园消防工程。二是未履行安全生产主体责任 [21] ，仅收取管理费，不参与工程合同订立、施工组织管理、安全 措施制定等工作， 未组建派驻项目部和安全生产管理机构， 未对 工程项目实施任何实质性安全管理。三是协助掩盖违法行为，为 谢某锐提供技术指导、 协助办理施工手续、 配合应对各级检查监 督及施工方案审核， 刻意掩盖非法挂靠的违法本质， 帮助其逃避 政府部门的监管。 六、行业主管部门和属地街道履职情况 （一）行业主管部门履职情况 根据职责分工， 星海颐德花园项目属于湛江市住建和城乡建 设局直接监管的工地。该局作为行业主管部门， 承担建筑工程质 量安全监管的责任,负责全市工程质量和安全生产工作的指导和 监督检查的职能。 湛江市住建和城乡建设局在本次事故中基本履行了行政审 批、 行业监管及日常监督检查职责， 监管行为符合建筑安全监管 常规程序和标准。一是行政审批规范，办理项目施工许可等事项 时，申请材料齐全合规，审批程序、时限均符合要求，无违规操 [21] 《中华人民共和国安全生产法》 第四条第一款： 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、 法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技 术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐 患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 19 作或放宽准入条件问题。二是健全监管体系，建立全市建筑市场 安全监管制度，明确市、区两级职责，制定年度监督检查计划， 及时传达安全生产政策法规及标准要求。三是日常检查到位， 2023 年以来累计对该项目检查 21 次，覆盖安全管理体系、专项 施工方案等内容，发现问题均下发整改通知书，督促限期闭环， 谈话记录印证监管人员现场履职。四是聚焦重点管控，针对高处 作业等危大工程有明确管理要求， 将其列为检查重点。 但在建筑 市场规范管理的源头把控方面仍存在不足， 针对违法发包、非法 挂靠等行业突出问题， 治理与核查力度有待进一步加强，穿透式 监管、全链条管控效能未能有效发挥。 （二）南桥街道履职情况 南桥街道在事故发生前后， 基本履行了党政责任和属地管理 职责。一是健全责任体系，落实安全生产“党政同责、一岗双 责”， 明确党政领导干部责任分工， 将建筑施工安全纳入年度工 作计划和重点监管范围。二是开展日常巡查，定期巡查辖区建筑 施工项目，对该事故项目外围围挡、文明施工等情况进行检查， 对发现的隐患及时提示、 协调处理。三是规范信息传达，及时接 收、传达上级及住建部门安全生产文件通知，无迟报、漏报、瞒 报安全预警或隐患报告， 按职责做好初步处置及上报。四是强化 协作配合，主动配合住建部门开展安全检查。 七、对有关责任人及责任单位的处理建议 （一）建议不再追究责任人员 蔡某儒，男，消防通风工，安全意识淡薄，违规高处作业， 20 未落实劳动防护措施， 对事故发生负有直接责任， 鉴于其在事故 中已死亡，建议不再追究其责任。 （二）对事故责任单位的处理建议 1.颐德投资公司，未落实安全生产统一协调、管理责任 [22] ， 涉嫌违反 《中华人民共和国安全生产法》 第四十九条第二款的规 定，对事故发生负有责任，建议由赤坎区应急管理局依法对其进 行行政处罚。 其涉嫌违法发包行为 [23] ， 建议由湛江市住房和城乡 建设局依法处理 [24] 。 2.九洲建设公司，安全管理制度不完善，隐患整治不彻底， 未将消防工程纳入统一管理、认真履行施工现场安全生产总责 [25] ； 未能落实生产安全事故隐患排查治理制度， 及时发现并制止 违规高处作业行为 [26] ， 对事故发生负有责任。 以上行为涉嫌违反 了《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第一款、 《中华人 [22] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的， 生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自 的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查， 发现安全问题的，应当及时督促整改。 [23] 《中华人民共和国建筑法》第二十四条：提倡对建筑工程实行总承包，禁止将建筑工程肢解发包。建筑 工程的发包单位可以将建筑工程的勘察、设计、施工、设备采购一并发包给一个工程总承包单位，也可以将建筑 工程勘察、设计、施工、设备采购的一项或者多项发包给一个工程总承包单位；但是，不得将应当由一个承包单 位完成的建筑工程肢解成若干部分发包给几个承包单位。 《建设工程质量管理条例》第七条第二款：建设单位不得将建设工程肢解发包。 《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第六条第五项：存在下列情形之一的，属于违法发 包：（五）建设单位将一个单位工程的施工分解成若干部分发包给不同的施工总承包或专业承包单位的。 [24] 《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》 第十五条： 县级以上人民政府住房和城乡建设 主管部门对本行政区域内发现的违法发包、转包、违法分包及挂靠等违法行为，应当依法进行调查，按照本办法 进行认定，并依法予以行政处罚。 [25] 《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第一款：建设工程实行施工总承包的，由总承包单位对施工 现场的安全生产负总责。 [26] 《中华人民共和国安全生产法》 第四十一条第二款： 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐 患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 21 民共和国安全生产法》 第四十一条第二款的规定， 建议由赤坎区 应急管理局依法对其进行行政处罚。 3.天柱管理公司，资质审查履职严重缺位 [27] ， 监理台账弄虚 作假， 隐患整改督促不力 [28] ， 未能落实生产安全事故隐患排查治 理制度， 及时发现并制止违规高处作业行为， 对事故发生负有责 任。 以上行为涉嫌违反了 《建设工程监理规范》 （GB/T50319-2013） 5.5.2、《建设工程安全生产管理条例》第十四条及《中华人民 共和国安全生产法》 第四十一条第二款的规定， 建议由赤坎区应 急管理局依法对其进行行政处罚。 4.中云建消防公司，违规出借企业资质 [29] ， 允许个人挂靠承 揽工程， 未履行安全生产主体责任 [30] ， 对事故发生负有责任。 以 上行为涉嫌违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条、 《中 华人民共和国安全生产法》 第四条第一款的规定。建议由赤坎区 应急管理局依法对其未履行安全生产主体责任， 对事故发生负有 [27] 《建设工程监理规范》 （GB/T50319-2013）5.5.2 ：项目监理机构应审查施工单位现场安全生产规章制 度的建立和实施情况，并应审查施工单位安全生产许可证及施工单位项目经理、专职安全生产管理人员和特种作 业人员的资格，同时应核查施工机械和设施的安全许可验收手续。 [28] 《建设工程安全生产管理条例》 第十四条： 工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者 专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当 要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或 者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规 和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。 [29] 《中华人民共和国建筑法》 第二十六条：承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资 质等级许可的业务范围内承揽工程。禁止建筑施工企业超越本企业资质等级许可的业务范围或者以任何形式用其 他建筑施工企业的名义承揽工程。禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、 营业执照，以本企业的名义承揽工程。 [30] 《中华人民共和国安全生产法》 第四条第一款： 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、 法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技 术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐 患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 22 责任的行为进行行政处罚。 建议由湛江市住房和城乡建设局依法 对其违规出借企业资质行为进行处理。 （三）对事故有关责任人员的处理建议 1.赵某财，男， 颐德投资公司星海颐德花园项目经理， 项目 安全生产直接责任人。 未有效履行项目负责人安全生