高州市沙田镇“10·17”一般触电事故调查报告
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)(window.navigator.u ; ! (this); ! if(getQueryString("type") != if(getQueryString("type") != 当前位置: 首页 重点领域信息公开 安全生产 生产安全事故调查报告 高州市沙田镇“10·17”一般触电事故调查报告 发布时间:2026-06-01 17:29:30 来源:本网 字体【大 中 小】 2023年10月17日13时20分许,在高州市沙田镇赤坎村委会汉道村的沙田镇赤坎电灌站(简称汉道泵站,下同)发生一起触电事故,致1人死亡,直接经济损失约40万元。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,高州市人民政府成立了由市委常委、常务副市长任组长,成员由市公安局、市司法局、市人力资源和社会保障局、市水务局、市农业农村局、市应急管理局、市总工会、沙田镇政府等有关人员组成的高州市沙田镇“10·17”一般触电事故调查组,并邀请市纪委监委派员参加事故调查处理工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、综合分析等,查明了事故发生的经过、原因、应急处置和人员伤亡等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范和整改措施建议。 一、基本情况 (一)涉事单位概况 广东荔晶农业科技有限公司(简称“荔晶公司”,下同),统一社会信用代码:91440981MA57*,法定代表人:陈*挺,类型:其他有限责任公司,注册资本:人民币壹仟万元,成立日期:2021年9月29日,营业期限:长期,经营范围:一般项目:技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广,农业专业及辅助性活动,智能农业管理;农业科学研究和试验发展,供应链管理服务,农作物栽培服务;农作物收割服务,农业生产托管服务,农业病虫害防治服务,农业机械服务,农业园艺服务;灌溉服务,豆类种植,谷物种植,蔬菜种植,谷物销售,粮食收购;初级农产品收购。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动) (二)事故有关人员基本情况 1.李*文,死者,男,52岁,事发时的施工工人之一。 2.邹*,男,44岁,承揽加装泵站水泵作业的承揽人。 3.李*喜,死者堂弟,男,34岁,事发时的施工工人之一。 4.黄*香,女,44岁,事发时的在场人员。 5.刘*权,男,74岁,汉道村村民,事发时现场施工工人之一。 6.刘*富,男,60岁,汉道村村民。刘喜富帮荔晶公司在泵站抽水,若抽水泵坏了,需要帮忙维修,是事发时现场施工工人之一。 7.刘*亿,男,39岁,时任汉道村村长。 8.刘*权,男,60岁,时任汉道村副村长。平时负责汉道泵站抽水,受荔晶公司雇佣工作。 9.程*森,男,66岁,是荔晶农业公司负责沙田镇丝苗米生产基地的经理,负责丝苗米基地的现场生产、土地整备及安全生产工作。 (三)涉事泵站有关情况 沙田镇赤坎电灌站1(简称汉道泵站,下同),位于沙田镇赤坎村委会汉道村,是高州市水务局于2014年实施高州市省级水利示范县建设项目而修建的小型水利工程,安装真空泵1台及1条进出水钢管。按照《高州市人民政府办公室关于印发高州市深化小型水利工程管理体制改革实施方案的通知》(高府办〔2015〕29号)要求,该电灌站建设完成后于2018年9月4日,由高州市水利水电工程建设管理中心、高州市沙田镇人民政府等6个单位签订了《工程移交书》,移交给沙田镇赤坎村委会,该工程的运行、管理及维护由沙田镇赤坎村委会负责,并由高州市沙田镇人民政府安排人员负责监督,相关单位进一步落实相关管理制度,按操作规程操作。1《水利工程建设安全生产管理规定》第二条 本规定适用于水利工程的新建、扩建、改建、加固和拆除等活动及水利工程建设安全生产的监督管理。 前款所称水利工程,是指防洪、除涝、灌溉、水力发电、供水、围垦等(包括配套与附属工程)各类水利工程。 (四)涉事丝苗米基地有关情况 2022年1月27日,广东荔晶农业科技有限公司与李*德签订《汉道村土地稻、稻、菜轮种合同书》,约定合同中的土地共同轮作并用于农业生产经营,面积共281亩,为期5年。每年3月20日春耕备耕开始至11月20日晚造水稻秋收结束属于荔晶公司生产经营,11月5日至次年4月20日由李*德生产经营。 (五)漏电检测有关情况 10月17日17时许,经沙田供电所工作人员对汉道泵站事故现场检测漏电情况,检测到工业趴地扇的金属外壳漏电,电压最高是233.4V。经了解,该工业趴地扇是刘禄权的,放于汉道泵站使用。 (六)荔晶公司在涉事泵站加装水泵有关情况 为满足农田灌溉的需要,2023年10月13日,荔晶公司把在汉道泵站加装水泵的作业交由邹*承揽。在事故发生前,原建设完好的汉道泵站基础被人为凿开一个洞口,挖了一条坑道并加装了一条进水钢管,距原安装的进水管横向距离约1.5米。(汉道泵站室内图,左边为原建设好的水泵,右侧为加装的水泵基座及穿墙水管)(汉道泵站背面室外图,左侧水管为加装水管) (七)荔晶公司与邹*、邹*与死者李*文的关系 2023年10月13日,荔晶公司派驻在沙田镇丝苗米生产基地的经理程*森联系邹*,以4500元包工不包料的价格,将该作业交由自然人邹*承揽,并约定加装的水泵要能够抽上水才付款结算。 邹*接下该作业后,找来李*喜焊接两个接头的工作,李*喜以800元的价格答应接此工作,因其没空,便推荐其堂哥李*文来做。2023年10月16日,李*文工作半天后,觉得工多且辛苦,一个人完成不了,便与邹*商定多给500元工钱,并且叫李*喜第二天一起来做。 根据《广东省茂名市中级人民法院民事判决书》〔(2024)粤09民终2171号〕认定,荔晶公司与邹*、邹*与李*文均为承揽关系。 (八)对水利工程改建所需要的资质资格要求 根据《广东省水利工程管理条例》第五条第一款“兴建水利工程项目应当严格按照建设程序,履行规定的审批手续,实行项目法人责任制、招标投标制和建设监理制。新建、扩建和改建水利工程,其勘测、设计、施工、监理应当由具有相应资质的单位承担,按照分级管理的原则,接受水行政主管部门对工程质量的监督。”的规定,在泵站加装水泵的建设行为必须向水利行政管理部门申请许可,方可作为水利改建工程开展建设。 根据《水利工程建设安全生产管理规定》第十六条“施工单位从事水利工程的新建、扩建、改建、加固和拆除等活动,应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件,依法取得相应等级的资质证书,并在其资质等级许可的范围内承揽工程。”和第十七条“施工单位应当依法取得安全生产许可证后,方可从事水利工程施工活动。”的规定,泵站加装水泵工程属于水利工程施工范畴,承接该工程的施工单位,必须具备国家规定相应等级的资质及从业条件,且依法取得安全生产许可证后,方可进场组织施工。 (九)焊接操作规范要求 李*文的作业内容是给钢管焊接两个弯头,其使用的焊接方式是乙炔氧焊。依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全生产监督管理总局令第30号〔根据2015年5月29日国家安全监管总局令第80号第二次修正〕)的规定,利用氧乙炔火焰进行焊接、切割属于熔化焊接与热切割类特种作业2,作业人员须经专门的安全技术培训并考核合格,取得《中华人民共和国特种作业操作证》,方可上岗作业3。2《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》,国家安全生产监督管理总局令第30号,附件特种作业目录2.1: 融化焊接与热切割作业指运用局部加热的方法将连接处的金属或其他材料加热至融化状态而完成焊接与切割作业。3《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》,国家安全生产监督总局令(第30号),第一章第四条第(五)点: 特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格,取得《中华人民共和国特种作业操作证》后,方可上岗作业。 (十)李*文死因与施工作业关联性说明 事发前,李*文在泵站外现场开展熔化焊接与热切割类特种作业。受切割、焊接作业持续散发高温影响,作业现场环境闷热。李*文从泵站内取来风扇自行拉电线拿到作业现场用于降温。其触电时,手部仍握持气焊枪(已开动,未点火状态),在作业现场接触该风扇过程中发生触电,造成身亡,处于生产经营活动的准备阶段, 本次事故虽非焊接切割作业直接造成,但全程处于承揽的焊接切割作业实施窗口期内,尚未终止作业、未脱离工作岗位及作业区域,并非单纯的私拉风扇纳凉行为,整体处于生产经营活动预备及作业持续阶段。该作业属于荔晶公司交由邹*承揽,邹*再将其中焊接作业内容交由死者承揽,因此该作业属于荔晶公司的定作内容。 根据《关于生产安全事故调查处理中有关问题的规定》(安监总政法〔2013〕115号)第二条 “《条例》第二条所称生产经营活动,是指在工作时间和工作场所,为实现某种生产、建设或者经营目的而进行的活动,包括与工作有关的预备性或者收尾性活动。”的规定,依法应当认定为生产经营活动过程中发生的生产安全事故。 二、事故发生经过和事故救援情况 (一)事故发生经过 事故调查组通过事后现场勘查和对相关人员的调查询问,基本还原事故发生经过。 2023年10月17日早上,李*文与李*喜到位于沙田镇赤坎村委会汉道村的汉道泵站进行焊接水管工作。10时30分左右,邹*和黄*香也来到汉道泵站,邹*与黄*香在旁边帮忙,后邹*去另一个泵站装电箱,偶尔去看李*文、李*喜干活。十一点半,邹*到八角山路口打来4份快餐和水,与李*喜、李*文、黄*香一起吃中午饭。李*文饭后继续工作。 刘*亿家在村里开设有商店,邹*叫刘*亿拿1寸管给他,刘*亿将1寸管送到泵站。约13时20分许,刘*亿走到抽水泵站屋后的三轮车拿烟,距离李*文约7米远,突然听到李*文“啊”一声,然后看到李*文后退一步,向左后侧倒下,头朝向鉴江河,旁边风扇被碰翻在水管旁边。刘*亿看到李*文右手拿着一把气焊枪(已开动,未点火状态),怕是触电,就马上叫村民打下电闸。打下电闸后,刘喜富去拔开焊枪,邹*拔开风扇的插头,刘*贵和黄*香将李*文抬到旁边空地。刘*亿马上拨打120急救电话求救,邹*、黄*香等人给李*文做人工呼吸和心肺复苏。13时51分,沙田卫生院急救车到达现场,医护人员抢救半小时,宣布李*文抢救无效死亡。 (二)事故信息报送及响应情况 10月17日15时19分茂名110接报,沙田镇赤坎村委会有一男子死亡。市公安局接报后将信息向市委市政府总值班室报告,市委市政府总值班室将相关信息通报高州市应急管理局。 (三)事故应急救援和善后处置情况 接到事故报告后,高州市委、市政府高度重视,并要求迅速查明事故原因,认真做好善后工作,吸取事故教训,维护社会稳定。市应急管理局、沙田镇政府、沙田镇派出所等相关职能部门先后到达事故现场开展应急救援和事故善后处置工作。 经评估,本次事故相关人员能快速拨打120急救电话请求帮助,充分利用人力对伤亡人员开展抢救,虽未能抢救到触电人员,但各职能部门能快速响应,及时控制处理事故,没有发生二次事故。本次事故应急救援处置及时、措施得当。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 (一)人员伤亡情况 本起事故共造成一人死亡,情况如下: 死者姓名李*文,男。 (二)死亡原因 根据中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书(穗司鉴234401000100100490),鉴定意见:李*文符合电击致死。 (三)直接经济损失 该起事故造成一人当场死亡,直接经济损失约40万元。 四、事故原因和事故性质 按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则,为进一步查明事故、原因、性质和类型,事故调查组进行了大量的调查询问取证工作,组织相关人员对事故现场进行详细反复勘查,收集和掌握了大量的第一手资料,查清了事故原因和性质。 (一)事故直接原因 李*文安全生产意识淡薄,未取得焊工证从事焊接作业4,擅自从泵站拿风扇使用,未检查风扇的安全状态,在作业过程中接触漏电的风扇,引发触电事故并导致死亡,是本起事故发生的直接原因。4《焊接与切割安全》(GB9448-1999)3.2.3 操作者 操作者必须具备对特种作业人员所要求的基本条件,并懂得将要实施操作时可能产生的危害 以及适用于控制危害条件的程序。操作者必须安全地使用设备,使之不会对生命及财产构成危害。 操作者只有在规定的安全条件得到满足;并得到现场管理及监督者准许的前提下,才可实施焊接或切割操作。在获得准许的条件没有变化时,操作者可以连续地实施焊接或切割。 (二)事故间接原因 1.荔晶公司,不是汉道泵站的权属单位,亦不是合法的运行管理单位,该企业在未经汉道泵站运行管理单位同意且未经高州市水务局审查同意的前提下,擅自在汉道泵站加装水泵,并把汉道泵站加装水泵的作业交由自然人邹*承揽,存在定作过错。 2.荔晶公司与邹*之间系承揽关系,荔晶公司将应由具备水利水电工程施工总承包三级以上资质或水利水电机电设备安装工程专业承包资质的施工单位施工的加装水泵作业交由不具备任何施工资质及安全生产条件的自然人邹*承揽,未对邹*的资质、安全生产能力进行审核,存在选任过错。 3.邹*无资质承揽汉道泵站加装水泵作业,又将其中焊接弯头的作业内容交由无资质的个人李*文承揽,存在选任过错。 (三)事故性质 事故调查组经调查认定:高州市沙田镇“10·17”一般触电事故是一起农业企业未经泵站权属部门或运行管理单位同意,未经水务局审查同意,擅自将应由专业施工单位施工的水利工程加装水泵作业,交由无资质的个人承揽,承揽人再次将焊接作业交由无资质的个人承揽,现场安全管理缺失导致施工人员触电死亡的生产安全责任事故。 五、相关监管部门履职情况 1.赤坎村委会,作为汉道泵站的使用、管理和维护单位,未建立有关管理机制,未采取有效措施,未能及时发现并制止荔晶公司及邹*等人违法改建泵站的行为,管理不到位。 2.沙田镇人民政府,是涉事单位的属地政府,负责辖区安全生产监督管理工作,管理辖区内的其他小型水利工程5。沙田镇政府组织各村(社区)、镇政府直属职能部门、圩镇机关单位对辖区内工矿商贸企业、劳动密集型企业、建筑施工、道路交通、燃气、危险化学品、消防、食药品、校园、水利工程、农机等领域全面进行安全生产大检查和重大事故隐患专项排查整治行动。2023年度共检查单位226次(企业53次、个体户53次、学校36次、加油站36次、综合市场24次、超市24次),发出限期整改通知书72份。5《广东省水利工程管理条例》第七条 大、中型和重要的小型水利工程,由县级以上水行政主管部门分级管理;跨市、县(区)、乡(镇)的水利工程,由其共同上一级水行政主管部门管理,也可以委托主要受益市、县(区)水行政主管部门或乡(镇)人民政府管理;未具体划分规模等级的水利工程,由其所在地的水行政主管部门管理;其他小型水利工程由乡(镇)人民政府管理。 沙田镇政府原乡村振兴中心发现赤坎村委会没有泵站管理制度,但没有及时纠正,对农业水利设施检查和督促管护不到位,农业农村服务工作不到位。 3.高州市农业农村局,作为高州市农业行业主管部门,负责指导、协调农业行业安全生产工作,对市级以上重点农业龙头企业和产业园实施主体进行对接服务,做好龙头企业的申报与监测工作,督促指导省级现代农业产业园实施主体实施建设,负责指导协调产业园的验收(评估)工作开展等。因荔晶公司既不属于重点农业龙头企业,也不属于省级现代农业产业园实施主体,高州市农业农村局未指导、协调荔晶公司的安全生产工作。 高州市农业农村局未完善农业行业指导性文件,农业行业安全生产政策未细化,对各镇街开展安全生产监管业务教育培训较少,行业安全生产指导、协调工作不到位。 4.高州市水务局,是高州市水利行业主管部门。为加强和规范我市水利行业安全生产领域各类风险点、危险源排查管控工作,着力构建安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制,有效防范各类重特大事故发生,促进水利事业平安发展,保障广大人民群众生命和财产安全。2018年12月24日,高州市水务局印发了《高州市水利行业安全生产风险源分级管理制度》,明确了各级单位水利行业安全生产责任,高州市水务局作为水利行业主管部门,负责履行安全生产监督管理职责,各镇人民政府(街道办事处)、水管所等履行安全生产工作属地监管责任。 2023年,高州市水务局切实履行水利行业安全监管责任,结合“五一”、汛期、国庆等关键节点,对水利工程设施开展检查,包括在建水利工程、水库、河道堤围、水电站、排灌站等,召开安全生产工作会议4次,并针对在建水利工程施工安全、水利工程运行安全等召开专题安全会议若干次,组织开展安全度汛隐患排查、安全生产检查等不少于25次,下发或转发有关安全生产工作通知14份,督促各在建水利工程参建单位、水利工程运行管理单位强化安全责任落实,开展隐患排查治理,严格执行各项安全生产规章制度和安全操作规程,防范高处坠落、淹溺、触电等生产安全事故。 据此认为,高州市水务局正常履行职责,符合“尽职免责”的规定。 六、事故责任认定及处理建议 (一)对有关人员和有关单位的处理建议 1.死者李*文安全意识淡薄,未取得焊工证从事焊接作业6,擅自从泵站拿风扇使用,未检查风扇的安全状态,在作业过程中接触漏电的风扇,引发触电事故并导致死亡,对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,不再追究其责任。6《焊接与切割安全》(GB9448-1999)3.2.3 操作者 操作者必须具备对特种作业人员所要求的基本条件,并懂得将要实施操作时可能产生的危害 以及适用于控制危害条件的程序。操作者必须安全地使用设备,使之不会对生命及财产构成危害。 操作者只有在规定的安全条件得到满足;并得到现场管理及监督者准许的前提下,才可实施焊接或切割操作。在获得准许的条件没有变化时,操作者可以连续地实施焊接或切割。 2.邹*,无资质承揽涉事泵站加装水泵作业,又将其承揽工作中的焊接作业再次交由无焊工证的李*文承揽,存在选任过错,对事故负有责任,建议由高州市应急管理局依法对其进行处理。 3.荔晶公司,未经汉道泵站运行管理单位同意、未经许可,擅自在汉道泵站加装水泵,并将应由专业资质施工单位施工的加装水泵作业交由无相应资质的自然人邹*承揽,对定作、选任有过错,建议由高州市水务局依法对其进行处理。 (二)对有关公职人员的处理建议 对于在事故调查过程中发现的党员干部失职失责问题,已经按要求将有关问题线索和责任人员名单移送纪委监委部门,由纪委监委部门依规依纪作出严肃处理。 (三)其他建议 1.沙田镇政府负责辖区安全生产监督管理工作,未发现汉道泵站违法改建的行为,未能及时消除隐患,建议责成沙田镇政府向高州市人民政府作出书面检查,责成沙田镇分管农业农村办、乡村振兴服务中心的分管领导向沙田镇政府作出书面检查,责成沙田镇农业农村办负责人向沙田镇政府作出书面检查。 2.高州市农业农村局,作为农业行业主管部门,高州市农业农村局未完善农业行业指导性文件,农业行业安全生产政策未细化,对各镇街开展安全生产监管业务教育培训较少,行业安全生产指导、协调工作不到位。建议责成高州市农业农村局向高州市人民政府作出书面检查。 3.在本次事故中,如涉及其他相关的民事法律责任,建议各方当事人通过其他法律途径解决。 七、事故防范和整改措施 (一)广东荔晶农业科技有限公司,一要强化企业安全生产主体责任,建立健全本单位安全生产责任制,组织制定并实施本单位的安全生产规章制度和操作规程,确保企业安全生产主体责任的落实。二要组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查双重预防机制,严格落实安全生产检查制度,及时发现并消除事故隐患。三要加强施工检查,检查施工现场劳动条件、安全设施等是否符合安全生产法的要求,及时发现和制止工人未按方案施工、违反操作规程、违章作业的行为,确保施工安全。 (二)沙田镇政府要深刻汲取事故教训,严格落实属地管理责任。加强对全镇安全生产工作的统筹、规划;加大日常巡查执法力度,依法查处辖区各类非法违法生产经营行为;层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任。 (三)高州市水务局要切实履行行业监管责任,维护水利系统平安、有序的发展环境。加大对基层单位、施工单位安全生产工作的督促、检查频次,指导各下属单位不断提升安全生产管理水平,切实履行安全生产主体责任。 (四)高州市农业农村局应切实履行本单位作为行业主管部门的职能职责,督促相关单位抓实各项安全管理工作,坚决遏制生产安全事故的发生。要牵头拟订农业行业指导性文件和农业行业安全生产政策,加强对非龙头企业安全生产工作指导,加强对镇街农业安全监督工作培训和指导协调,助力我市农业高质量发展。 $('#share-1').share(); $ ); $('#share-3').shar 656ed42d5389/11440981007132209T-20026288.js' type='text/javascript'%3E%3C/script%3E")) 版权所有:高州市人民政府 主办:高州市人民政府办公室 政府服务热线:0668-12345 粤公网安备 44098102441048号 粤ICP备16116520号 网站标识码:4409810016 技术支持:广东网锋科技有限公司 window.NFCMS_SITE_ID=668005;window.NFCMS_PUB_TYPE="page";window.NFCMS_PAGE_ID="863"
