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惠州市龙翔盛实业有限公司
“3·5”事故调查报告
2021 年 3 月 5 日 10 时 35 分左右，惠州市惠阳区镇隆镇楼
下村惠州市龙翔盛实业有限公司（后经核实为“惠州市中源文
化创意有限公司”）发生一起 1 名人员受伤后经送惠州市中心人
民医院抢救无效死亡的事故。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告
和调查处理条例》（国务院令第 493 号）以及有关规定，区政府
于 2021 年 3 月9 日成立了惠州市龙翔盛实业有限公司“3·5”
事故调查工作领导小组（以下简称“事故调查组”），事故调查
组由区应急管理局党委书记许伟浩任组长，区纪委监委、区公
安分局、区总工会、区人社局、区城管执法局、区应急管理局
和镇隆镇人民政府派员参与组成，并邀请了区人民检察院及有
关专家参与事故调查工作。
调查组通过勘查事故现场、调阅相关档案材料、询问相关
人员等多种方式进行开展调查，现已查明事故发生经过和原因，
认定了事故性质。现将情况报告如下：
一、相关单位基本情况
（一）建设单位。惠州市中源文化创意有限公司（以下简
称“中源公司”），成立于 2019 年 11 月 7 日，继续使用原惠州
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市龙翔盛实业有限公司（经在国家企业信用信息公示系统查询：
该公司已于 2019 年 8 月 27 日注销）厂房，注册地址位于镇隆
镇楼下村大路背永大路旁，法定代表人为向某花，注册资本 100
万元，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社
会信用代码为 91441303MA54107ROU，经营范围为影视道具制作；
设计、生产、加工、销售：雕塑产品、卡通动漫、水泥制品；
园林绿化工程：园林景观工程；建筑工程；五金制品、装饰品
的销售；国内贸易；货物或技术进出口；花卉、苗木的种植、
销售及租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开
展经营活动）。事发时，中源公司未复工复产。
（二）施工单位。惠州市龙马园林景观工程有限公司（以
下简称“龙马公司”），成立于2019 年 3 月5 日，注册地址位于
惠州市惠阳区淡水白云坑石陂路历昌华庭 A 幢9 层 06 号房，法
定代表人为杨某波，注册资本 2180 万元，企业类型为有限责任
公 司 （ 自 然 人 投 资 或 控 股 ）， 统 一 社 会 信 用 代 码 为
91441303MA52XRF31X，经营范围为园林工程的设计及施工；景
观和绿地设施工程施工；土木建筑工程；古建筑工程服务；装
潢设计服务；园林雕塑设计和施工；室内外装饰设计及施工。（依
法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
二、事情发生的经过及死者基本情况
（一）事情发生经过。2021 年春节前，中源公司提出要改
造公司大门（兼保安室）的意向，找到了有合作关系的龙马公
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司法定代表人杨某波，提出要做大门修缮和造型雕刻，宣传公
司形象。2021 年 2 月 23 日至 24 日，中源公司行政经理田某刚
在微信与杨某波商讨细节，提出了大门雕刻造型由杨某波来承
包，中源公司提供材料，杨某波提供作业人员，项目为雕刻大
门外墙花纹、假山、石敢当塑石、柱子和上色，约定项目价格
26800 元，初步约定正月十六日（2 月 27 日）到看现场准备材
料。后因雕刻造型师傅不能到场及杨某波妻子坐月子等原因，
未能在 2 月27 日如期到达中源公司，直至3 月 5 日事发当天。
3 月 5 日早上 8 点 30 分，杨某波带梁某从龙马公司出发，
约定与杨某桂、谭某刚（均为临时聘请）在镇隆镇中源公司大
门会合。9 点多开始商讨雕刻造型细节。约 10 点 30 分，杨某波
和梁某到大门外聊天（背对着大门），谭某刚和杨某桂两人则走
到大门内侧。谭某刚和杨某桂看到有脚手架后，杨某桂爬上第
二层脚手架查看铁棚顶部漏水情况，当谭某刚爬到第一层脚手
架时，杨某桂突然从脚手架摔下，谭某刚见状从脚手架下来查
看杨某桂情况，杨某波和梁某听到声音后前往查看，发现杨某
桂面部着地并流血。中源公司的田某刚闻讯到场，随即拨打了
120 电话。10 分钟后救护车到达，将杨某桂送往惠州市中心人
民医院抢救，杨某波和田某刚、谭某刚一起陪同前往。11 时 14
分杨某桂被送达医院，经医院抢救无效于 17 时左右宣布死亡。
死亡原因为“呼吸心跳停止”。
（二）死者基本情况。死者杨某桂，男性，1963 年11 月出
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生，汉族，湖南省新宁县人，系临时工，工种为雕刻工。
三、事故现场勘查情况
（一）事故位置。经现场勘查和笔录询问，杨某桂被发现
位置位于中源公司大门后方。该大门为中源公司搭建的框架保
安室（见图 1），右侧为围墙，左侧为伸缩拉闸电动大门，中源
公司春节前已搭建好框架结构，架体已完工，长约 7 米，高约 5
米，宽约2 米（见图 2）。周边均搭设两层脚手架，经测量每层
约 1.9 米，净高度 3.8 米（见图3、图 4）。
图 1 大门效果图
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图 2 大门框架
图 3 大门后方
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图 4 单层脚手架高度约 1.9 米
（二）事故现场和死者状态。经现场勘查，事故具体位置
位于大门侧后方，毗邻脚手架之间位置，脚手架底部存放若干
钢材，周边无高坠物体痕迹，无电缆电线，无用电设备设施。
根据询问调查，杨某桂坠地后，其头部朝向脚手架，面部着地，
腿部朝厂内方向，身体呈俯卧状（见图 5）。经核查中源公司监
控，发现该公司监控是实时监控，无储存功能，事故现场无监
控调阅。
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图 5 事故具体位置
（三）天气情况。调阅镇隆镇气象资料显示：3 月 4 日，阴
天，有阵雨，气温 16-20 度，日降雨量 4.9 毫米，偏东风 1-2
级，相对湿度 71%-95%；3 月5 日，阴天，有阵雨，气温 16-23
度，日降雨量 0.5 毫米，偏东风1-2 级，相对湿度85%-98%。
四、应急救援及善后处置情况
（一）应急救援情况。
2021 年 3 月5 日 10 时35 分，杨某桂从脚手架坠落受伤；
2021 年 3 月5 日 10 时39 分，田某刚拨打 120 急救电话；
2021 年 3 月5 日 10 时41 分，田某刚第二次拨打 120 电话；
2021 年 3 月5 日 10 时44 分，田某刚第三次拨打 120 电话；
2021 年 3 月5 日 10 时51 分，120 救护车到达现场救援；
2021 年 3 月 5 日 11 时 14 分，救护车到达惠州市中心人民
医院；
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2021 年 3 月5 日 17 时许，杨某桂抢救无效死亡；
2021 年 3 月 5 日 18 时 20 分许，镇隆派出所接报后，同时
向惠阳区镇隆镇人民政府、惠阳区公安分局指挥中心、刑警大
队汇报情况，立即派出值班领导赶往现场，拉起警戒带，维护
好现场。镇隆派出所将中源公司法定代表人向某花、负责人彭
某、行政经理田某刚等人带回派出所做笔录，同时查阅了实时
监控，发现视频监控无储存功能，无法调阅事发现场视频；
2021 年 3 月 5 日 18 时 45 分许，镇隆镇人民政府接报后，
镇隆镇党委委员、常务副镇长林东明率应急办、执法队、企业
办等赶赴现场核查情况，积极联系死者家属做好善后工作，组
织司法、信访、人社、派出所等部门和死者家属进行调解协商；
2021 年 3 月5 日 22 时许，镇隆派出所协助家属将死者杨某
桂送往惠州市殡仪馆。
经评估，此次事故在惠阳区内信息报送渠道通畅，信息流
转及时，各部门反应迅速、响应及时、处置有效。现场救援和
善后处置妥当，未发现相关部门存在失职、渎职行为。
（二）事故的善后处理情况。经调解，3 月 9 日中源公司和
杨某波已与杨某桂的家属签署了《人民调解协议书》（镇隆民调
字[2021]016 号），就杨某桂意外死亡一事达成协议，死者遗体
也已火化，有关善后工作已处理完毕。
五、镇隆镇人民政府履职情况
2020 年 11 月、12 月，惠阳区镇隆镇人民政府召开第四季
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度、岁末年初安全生产和消防安全工作会议，部署开展今冬明
春和岁末年初安全生产工作。2021 年 1 月至 3 月，镇隆镇多次
召开党委和政府会议，分析研判安全生产形势，研究学习上级
文件精神和法律法规，部署春节、复工复产工作；制定了《镇
隆镇生产经营单位 2021 年安全生产全员培训工作方案》，组织
企业负责人、管理人员、从业人员进行培训，目前已培训 84 家
企业；在企业微信群传达《致全市企业一封信》，共480 家企业
受到教育；制定《镇隆镇领导班子分管行业领域开展岁末年初
期间安全生产检查方案》，在岁末年初期间开展全镇安全生产检
查活动；在仕达利恩、光大工业园、优科公司、信兴荣公司组
织开展了 4 场应急演练；转发《生产经营单位节后返岗安全生
产工作指引》和《关于做好节后复工复产安全防范工作的通知》
等文件，督促企业节后返岗安全生产管理工作。
经查询相关资料，工程投资额在 100 万元以下（含 100 万
元）或者建筑面积在 500 平方米以下（含 500 平方米）的房屋
建筑和市政基础设施工程，无需施工许可。
经调查，镇隆镇人民政府的属地安全监管履职到位。
六、事故发生原因
当事人杨某桂在未佩戴任何安全防护器具的情况下，超出
工作任务和工作范围（当天杨某波要求杨某桂到大门处看现场，
商量雕刻造型的细节），擅自冒险攀爬上高达3.8 米的脚手架顶，
是导致其本人从高处坠落、重伤不治死亡的直接原因。
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七、事故性质认定
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493
号）第二条和原国家安监总局《关于生产安全事故认定若干意
见问题的函》（政法函〔2007〕39 号）的相关规定，生产安全事
故是指生产经营单位在生产经营活动中发生的造成人身伤亡或
者直接经济损失的事故。
根据原国家安监总局《安全监管总局印发关于生产安全事
故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115
号）第二条的规定，《生产安全事故报告和调查处理条例》第二
条所称生产经营活动，是指在工作时间和工作场所，为实现某
种生产、建设或经营目的而进行的活动，包括与工作有关的预
备性或者收尾性活动。
事故调查组依据现场勘查及询问调查认定意见如下：
（一）作业时间：事发当天，杨某桂的目的是随杨某波查
看雕刻现场，提出相关建议，杨某波未委派杨某桂工作任务。
调查组认定事故发生时间为非作业时间。
（二）作业地点：经现场勘查及笔录调查，当事人为雕刻
工，脚手架顶并非杨某桂的作业范围。调查组认定事故发生地
点为非作业地点。
（三）杨某桂思想麻痹大意，未佩戴劳动防护用品，私自
冒险攀爬上脚手架，属于个人行为，非生产经营活动过程。
（四）根据公安部门出具的接处警情况报告，结合案情及
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现场情况，杨某桂为意外失足跌倒，排除他杀。
综上，该事故为当事人杨某桂未在其工作时间及其工作场
所从事生产作业，而是在非作业时间及作业地点冒险攀爬脚手
架失足坠落的一起意外事故。
事故调查组认定该事故为一起非生产安全事故。
八、有关工作建议
（一）根据《生产安全事故统计管理办法》（安监总厅统计
〔2016〕80 号）第七条的规定：经调查认定不属于生产安全事
故的，由同级安全生产监督管理部门依据有关结论提出统计核
销建议，并在本级政府（或部门）网站或相关媒体上公示 7 日。
建议由惠阳区应急管理局按程序进行事故统计核销。
（二）中源公司要加强厂区管理和视频监控维护，规范厂
区活动区域，尤其是外来人员，将排查掌握工作场所以及周边
活动范围内存在的危险因素，张贴醒目的警示标示，要提前如
实告知外来人员，禁止外来人员出入危险区域，出现违章行为，
要及时制止。
（三）龙马公司要以本次事故为教训，对从业人员开展事
故警示教育，强化从业人员的安全文明意识，牢固树立安全理
念。加强对员工的健康管理，针对不同身体状况的从业人员，
应充分考虑与所从事工种的适应性。同时，严格落实劳动防护
用品发放制度，必须为从业人员提供符合国家标准或行业标准
的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、
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使用，高空作业必须佩戴安全帽和安全带。必须对从业人员进
行安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训合格的从业
人员，不得上岗作业。杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪
律。
（四）各镇人民政府、街道办事处，各有关部门要加大对
安全工作的宣传力度，做到不留死角，不留盲区，提高社会公
众安全生产意识，减少和防范施工作业违法违规行为的发生。