吉安泰和江西泰来食品有限公司“12·26”一般特种设备相关事故调查报告
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吉安泰和江西泰来食品有限公司“12·26” 一般特种设备相关事故调查报告 2025 年 12 月 26 日 14 时左右，泰和县江西泰来食品有限公 司发生一起一般特种设备相关事故，造成 1 人死亡，直接经济损 失约 4 万元。事故发生后，相关单位未按照国家有关规定报告突 发事件信息。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）等规定及《江西省生产安 全事故报告和调查评估办法》（赣府厅发〔2022〕38 号）有关 要求，2026 年 4 月 25 日，吉安市政府对本次事故提级调查，成 立了由市应急管理局牵头，市市场监管局、市公安局、市总工会、 市农业农村局、泰和县政府等单位派员参加的吉安泰和江西泰来 食品有限公司“12·26”一般特种设备相关事故调查组（以下简 称事故调查组），并邀请市纪委监委介入、市检察院派员参加。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，经过调查取证、查阅资料、问询谈 话和综合研判，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接 经济损失以及事故信息报送过程，认定了事故性质和责任，查清 了相关单位和人员的责任，提出了对相关责任单位和责任人员的 处理建议，并针对事故原因和暴露的问题提出了防范措施建议。 经调查认定，泰和县江西泰来食品有限公司“12·26”一般 特种设备相关事故是一起因门卫擅自驾驶叉车导致死亡的非生产 安全事故，但事故发生后相关单位未按照国家有关规定报告突发事 件信息。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关概括 1.事故发生单位情况 江西泰来食品有限公司（以下简称泰来食品公司），成立于 2014 年 3 月 25 日，法定代表人康某欢，公司统一社会信用代码： 91360826095283663B，登记住所为吉安市泰和县马市镇武溪街， 公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本 1600 万元。经营范围包括乌鸡、乌鸡蛋加工、销售，种猪屠宰、加工、 冷藏、销售（凭有效动物防疫条件合格证、生猪定点屠宰证经营）； 工业用猪油、猪油渣加工、销售；商品冷藏服务，调味品（固态、 半固态）加工、销售（凭有效许可证经营）；宠物食品销售（凭 有效许可证经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方 可开展经营活动）。2024 年 2 月起，该公司全面停产，并于 2025 年 3 月 1 日向泰和县农业农村局报备停产情况。直至事发时，泰 来食品公司仍处于停产状态。 2.涉事车辆情况 涉事车辆为蓄电池平衡重式叉车，型号为 CPD 型 1.5t,设备 代码 511010341201860274，产品编号 05015DB6743，登记证编号 为车 11 赣 D00659（20），额定起重量 1500kg，自重 2950kg，空 载最大运行速度 13km/h，由安徽合力股份有限公司于 2018 年 7 月 31 日制造，使用单位为泰来食品有限公司。2025 年 4 月 30 日，经江西省检验检测认证总院特种设备检验检测研究院吉安检 测分院检验，结论为合格。事发时车辆一切正常，无改装记录。 3.事故相关人员情况 （1）死者丁某华，男，57 岁，身份证号 3624261968XXXXXXXX， 家庭住址为吉安市泰和县马市镇，系泰来食品公司临时聘用的门 卫兼保安，于 2025 年 7 月入职，负责公司安保工作，无叉车特 种作业操作资格证书。 （2）李某珂，男，42 岁，身份证号 3624261984XXXXXXXX，家 庭住址为吉安市泰和县澄江镇，事发时在泰来食品公司旁边租用 场地从事宠物饲料加工，持有叉车特种作业操作资格证书，系事 故唯一目击者。 （二）事故发生单位叉车管理使用情况 泰来食品公司共有两台专用叉车，均已办理特种设备使用登 记证。其中一台由李某珂使用并负责保管钥匙，另一台即涉事叉 车，日常闲置并停放在公司冷库旁，钥匙在门卫室保管，放在办 公桌抽屉内且未上锁。 图 1 事发前叉车停放位置及朝向情况还原图 （三）事故发生经过 2025 年 12 月 26 日 14 时左右，李某珂在泰来食品公司厂区 内闲逛，此时丁某华在涉事叉车附近区域活动。李某珂突然听到 冷库装卸平台方向传来异响，第一时间前往查看情况，发现涉事 叉车侧翻在装卸平台下，丁某华被涉事叉车压住，脸部朝上、头 部出血，嘴角往外吐血。李某珂多次呼喊丁某华，见其无任何反 应后，立即操作另一台叉车，通过叉臂顶升方式将涉事叉车向上 抬起，随后双手抓住丁某华的上衣将其向外拖动一米左右至安全 区域。此后，李某珂先向泰来食品公司股东李某钊电话报告了现 场情况，随即拨打了 120 急救电话和 110 报警电话。 （四）事故现场情况 事故现场位于泰来食品公司厂区冷库装卸平台区域。 装卸平台高约 1.5m，东西两侧各有一水泥斜坡通往地面。西 侧斜坡及装卸平台路面留有弧形叉车轮胎印，延伸至平台东侧边 缘，边缘部位有擦蹭痕迹并残留疑似叉车底部红漆。 装卸平台东侧地面有两台叉车，丁某华躺在两车之间的地 上，头朝北、脚朝南，头部下方有血泊，右小腿处地面有一处约 0.2m×0.1m 大小血迹。事故发生后，李某珂驾驶东侧救援叉车， 使用前叉插入西侧涉事叉车顶棚，将涉事叉车叉起。事故现场涉 事叉车向右侧翻，头朝南、尾朝北，前叉处地面有约 0.6m 的叉 痕，车顶棚距座位约 1.0m。 图 2 事故现场平面示意图 图 3 事故现场概貌 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 丁某华，男，汉族，死亡时 57 岁，泰和县马市镇人，身份 证号 3624261968XXXXXXXX。其未取得叉车作业《特种设备作业人 员资格证》，在本次事故中死亡。 2.直接经济损失情况 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986） 核定，本次事故造成直接经济损失约 4 万元（不含后期赔付和事 故罚款）。 （六）事故相关的气象情况 2025 年 12 月 26 日，泰和县天气为晴天，气温 14℃，湿度 30%，风向为北风，能见度良好，地面干燥。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2025 年 12 月 26 日 14 时 21 分，李某珂向泰来食品公司股 东李某钊电话报告了事故情况，随后拨打了 120 急救电话和 110 报警电话。14 时 24 分，李某钊向泰来食品公司法定代表人康某 欢报告了事故情况。14 时 40 分，康某欢向泰和县农业技术推广 中心干部张某波报告了事故情况。15 时 37 分，张某波向泰和县 农业技术推广中心畜牧水产技术推广股股长刘某报告了事故情 况。15 时 40 分，刘某向泰和县农业技术推广中心主任曾某勇报 告了事故情况。16 时 13 分，泰和县公安局情报指挥中心向泰和 县委总值班室报告了事故信息。16 时 18 分，泰和县委国安办专 职副主任陈某绪将事故信息通过微信通报给了泰和县政府办公 室副主任夏某骏，夏某骏随后将事故情况转发给泰和县政府总值 班室，泰和县政府总值班室工作人员向泰和县政府办公室主任肖 某伟报告了事故信息。18 时 38 分，陈某绪向时任泰和县委办公 室主任赖某福报告了事故信息。 泰和县委办公室、县政府办公室接到泰和县公安局情报指挥 中心报告后，经分析研判认为本次事故为非生产安全事故。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，李某珂第一时间赶到事故现场查看情况，看到 丁某华被涉事叉车压住，立即驾驶公司另一台叉车，通过叉臂顶 升方式将涉事叉车向上抬，随后双手抓住丁某华的上衣将其向外 拖动一米左右至安全区域，并拨打了 120 急救电话和 110 报警电 话，等待救援。14 时 40 分许，医护人员和公安民警相继赶到事 故现场。医护人员经检查发现丁某华已无生命体征，判断其已死 亡。泰和县公安局马市派出所民警对事故现场采取了隔离措施。 接报后，马市镇政府、武山垦殖场、泰和县农业农村局工作人员 先后赶到事故现场。17 时 30 分，丁某华遗体运往泰和县殡仪馆。 （三）事故善后情况 事故发生后，泰来食品公司积极配合公安机关进行案件调 查，并主动与丁某华家属协商赔偿事宜，先行垫付丧葬费 4 万元。 2026 年 3 月 9 日 9 时，丁某华遗体完成火化。此后泰来食品公 司多次就死亡赔偿事宜，与丁某风（丁某华之子）沟通协商，但 赔偿金额一直未能达成一致。2026 年 1 月 3 日，丁某风向泰和 县人力资源和社会保障局申请工伤认定，3 月 11 日泰和县人力 资源和社会保障局出具《不予认定工伤决定书》（泰人社伤认字 〔2026〕第 039 号），认定丁某华作为保安，其负责厂区大门值 守，不涉及叉车操作工作，其驾驶叉车系个人行为，与门卫职责 无关，不属于因工作原因受到事故伤害的情况，不属于工伤认定 范围，不予认定为工亡。丁某风对工伤认定决定不服，向泰和县 政府申请行政复议。2026 年 5 月 28 日，泰和县政府作出行政复 议决定（泰府复字〔2026〕15 号），维持被申请人泰和县人力 资源和社会保障局作出的不予认定工伤决定。 （四）事故应急处置评估 在“12·26”一般特种设备相关事故应急处置过程中，现场 人员第一时间拨打 120 急救电话和 110 报警电话求助，泰来食品 公司、马市镇政府、武山垦殖场、公安、医疗等单位迅速赶赴现 场开展应急处置，事故应急处置得当。 三、事故原因分析 （一）相关检验检测和鉴定情况 1.医学检验：医护人员在事故现场检查发现丁某华头部、脸 部大量血迹，心电图呈直线，无呼吸心跳，瞳孔散大。初步判断 其直接死因为重型颅脑损伤，符合挤压、撞击形成。 2.设备检验：涉事叉车于 2025 年 4 月 30 日接受特种设备定 期检验，结论为合格。事故发生前未发现设备突发故障或安全装 置失效。 3.毒化、疾病排除：根据现有材料，未发现事发时丁某华存 在突发疾病、饮酒或服用精神类药物情形。 （二）相关因素分析 1.钥匙管理：涉事叉车钥匙长期存放在门卫室办公桌抽屉 内，且抽屉未上锁，丁某华可随意取用钥匙。 2.操作资格：丁某华无叉车特种作业操作资格证书，未经过 叉车操作安全培训，不具备驾驶叉车的能力。 3.监控记录：因泰来食品公司长期停产，事故发生区域的视 频监控处于掉线状态，无直接影像记录。 4.驾驶行为的性质：经询问泰来食品公司负责人及相关管理 人员，并调取其与丁某华微信聊天记录及通话记录，未发现该公 司向丁某华下达驾驶叉车的工作指令，驾驶叉车亦不属于丁某华 岗位职责，且事故发生时公司无装卸任务，涉事叉车为空载状态。 （三）其他可能因素排除 1.排除设备突发故障：涉事叉车检验合格，事故发生前无异 常使用记录。 2.排除极端天气影响：事故发生时天气晴朗、地面干燥、光 线良好，不影响叉车正常操作。 3.排除刑事案件：泰和县公安局马市派出所于 2026 年 1 月 4 日出具《接处警说明》，明确“经现场勘查及走访调查，排除刑 事案件”。事故现场无搏斗痕迹，无第三方加害证据，死者符合 叉车坠落挤压形成特征。 4.排除疾病突发：丁某华无相关病史或症状报告。 （四）推导分析 1.推导依据 （1）现场勘察：装卸平台路面有弧形叉车轮胎印，延伸至平 台东侧边缘，边缘处有剐蹭痕迹及红漆。平台高度约 1.5m。 （2）叉车参数：涉事叉车自重 2950kg，额定起重量 1500kg （事发时无载荷），轮距约 0.9m，重心高度约 0.7m（空载），最 大行驶速度 13km/h，最小转弯半径 1.8m。 （3）斜坡情况：冷库装卸平台西侧斜坡坡度约 12.5°、长度 7m。 2.推导还原事发过程 丁某华未系安全带驾驶叉车从冷库装卸平台下方地面沿西 侧斜坡上行至平台平面，直行约 4 米后在平台平面发生右转向 （现场勘察有右拐弧形轮胎印）。在接近平台东侧边缘时，因车 速过快、转向过急，导致叉车重心偏离稳定三角形，丁某华被甩 出车外，掉在平台东侧下面。叉车左前轮超出平台东侧边缘后， 车身倾斜，从 1.5m 高度向左侧翻坠落至地面。 图 4 事故叉车行驶路径示意图 （五）事故直接原因 根据以上分析和推导情况，丁某华无叉车特种作业操作资格 证书，在未经过任何操作培训且未系安全带的情况下，启动并驾 驶叉车。在驾驶过程中，车辆沿斜坡行驶至装卸平台平面后转向， 由于速度过快导致叉车重心失稳，从 1.5m 高处侧翻并坠落。丁 某华因未系安全带，在叉车侧翻坠落过程中被甩出，随后被侧翻 落地的叉车压中头部导致死亡。丁某华违规操作叉车是造成本次 事故的直接原因。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）泰来食品公司。其对特种设备安全管理存在薄弱环节， 对厂区内闲置叉车日常管控不严，未严格落实专人管理、登记备 案、使用审批及安全管控等制度要求，叉车钥匙存放管理不规范， 落实设备安全风险防控措施不到位，安全管理存在明显漏洞。 （二）泰和县农业农村局。其未严格落实《市委办公室 市政 府办公室关于进一步规范紧急信息报送工作的通知》要求，接到本 行业领域突发事件信息报告后，未按照规定及时上报吉安市农业农 村局。 （三）泰和县委办公室、县政府办公室。其接到突发事件信 息报告后，未按照《吉安市紧急信息报送范围》有关要求上报突 发事件信息。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.丁某华，男，群众，2025 年 7 月至事故发生时，系泰来食 品公司临时聘用的门卫兼保安。其在事故发生前未从事过叉车作 业，无叉车特种作业操作资格证书，未经过叉车操作安全培训， 擅自驾驶叉车违章作业，违反安全管理规定，对本次事故的发生 负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。 2.泰来食品公司。对其有关问题，建议由泰和县市场监管局 依法依规处理。 （二）对地方党委政府、监管部门及有关公职人员的处理建 议 在本起事故中负有责任的单位及公职人员按照有关规定及 干部管理权限由相应单位依法依规处理。 六、事故主要教训 （一）思想认识存在偏差，信息报送落实不力。泰和县相关 职能部门对突发事件紧急信息报送工作的重要性认识不到位，对 报送范围、时限标准、工作流程掌握不熟练，日常工作重监管、 轻报送，制度执行标准不严、落实流于形式。对突发事件信息研 判、上报等关键环节重视不够，未能严格落实上级紧急信息报送 相关规定，存在履职不严、落实不力等问题。 （二）企业管理存在漏洞，设备管控落实不严。涉事企业安 全生产主体责任落实不到位，企业长期停产期间，放松厂区安全 管理和特种设备管控，叉车钥匙随意存放，闲置特种设备未落实 封存、管控措施，未严格落实设备安全管理制度。对门卫等临时 聘用人员安全管理、安全教育缺失，对无关人员违规操作特种设 备等隐患问题缺乏防范措施，埋下重大安全隐患。 （三）责任督导仍有差距，监督约束效能不足。泰和县突发 事件信息报送责任体系与监督约束机制不健全，责任落实、日常 督导、考核评价、全程监管等方面工作还存在一定差距，监督约 束协同发力不够，未能形成闭环监管督导体系，导致信息报送等 工作责任不紧不实。 七、事故整改和防范措施 （一）完善信息报送机制，严格落实制度要求。泰和县委、 县政府及各职能部门要深刻汲取本次事故教训，提高思想认识、 补齐履职短板，常态化组织紧急信息报送制度学习培训，精准把 握报送范围、时限标准和工作流程。要进一步完善突发事件信息 会商研判、共享联动、闭环报送工作机制，明确信息核实、逐级 上报、协同处置等全流程要求，严格落实信息报送等制度规定， 打通部门信息壁垒，规范应急处置工作流程，从源头杜绝迟报、 漏报、研判不当等问题，全面夯实突发事件信息报送工作基础。 （二）压实企业主体责任，筑牢设备安全防线。泰和县各职 能部门要督促各生产经营企业尤其是停产停工企业，全面落实安 全生产主体责任，聚焦特种设备、厂区设备、人员管理等关键环 节开展隐患排查整治。泰来食品公司要全面整改特种设备管理漏 洞，健全叉车等特种设备专人管护、钥匙上锁保管、设备使用审 批、定期巡检管理制度，规范闲置设备封存管控流程。严格落实 从业人员安全教育培训，明确岗位履职权责，重点强化临聘、值 守人员安全警示教育，严禁无关人员触碰、操作特种设备，常态 化排查整治设备安全、人员违规作业隐患，建立隐患台账、强化 闭环整改，从源头防范特种设备安全事故发生。 （三）健全责任督导体系，强化监督约束效能。泰和县委、 县政府要持续构建“党政同责、一岗双责”的突发事件信息报送 责任体系，将责任分解到岗、细化到人，形成人人尽责、层层落 实的责任链条。要健全完善责任清单制度，明确各环节安全工作 职责，对履职不到位的严肃追责问责。要建立健全常态化督导机 制，针对突发事件信息报送情况加强督促检查，对发现的问题予 以通报批评，坚持举一反三、强化警示教育，压实报送责任，严 防问题复发，持续提升监督约束效能。