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红海名仕康城2期“4·28”高处坠落一般事故调查报告

来源:上饶信州区·公告公示(信州区应急管理局) 地区:江西省上饶市信州区 发布:2023-12-28 等级:一般 类型:高处坠落
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红海名仕康城 2 期“4·28”高处坠落一般事
故调查报告
2018 年 4 月 28 日 9 时 10 分左右,地处茅家岭街道的红
海名仕康城 2 期 6 号楼施工工地发生一起高处坠落事故,造
成一人死亡。接到事故报告后,区政府立即成立由茅家岭街
道、信州公安分局、区总工会、区人社局、区安监局、区建
设局等部门组成红海名仕康城 2 期“4·28”高处坠落事故
调查组(以下简称调查组),同时邀请区监察委参与事故调
查。事故调查组通过对事故现场进行勘察取证,深入相关单
位查阅资料,对事故有关人员进行询问,查清了事故经过和
原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故相关责任单位
处理建议及事故防范措施。现将有关情况报告如下:
一、 事故单位和项目基本概况
1、江西红海房地产开发集团有限公司 (以下简称:红
海集团)成立于 2005 年 12 月 16 日,于 2016 年 12 月 28 日
在上饶市广丰区市场和质量监督管理局换发登记(统一社会
信用代码 91361122787272850M),公司住所:江西省上饶市
广丰区丰溪街道小康城月湖路 37 号,法定代表人:阮火海,
公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股),注册资本:
叁仟万元整,营业期限:2005 年 12 月 16 日至 2055 年 12 月
15 日,经营范围:房地产开发经营;房地产投资;土石方工
程,建筑安装、装潢装饰、道路工程建筑、市政工程建设、
园林绿化工程、亮化工程施工。(依法须经批准的项目,经
相关部门批准后方可开展经营活动)。该单位为红海名仕康
城 2 期项目的建设单位。
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2、江西红海房地产开发集团有限公司上饶分公司 (以
下简称:红海上饶分公司)成立于 2008 年 1 月 7 日,该公
司于 2016 年 6 月 29 日在上饶市市场和质量监督管理局换发
登记(统一社会信用代码 91361100669777313G),公司住所:
江西省上饶市信州区三江大道 99 号 9 幢 1—10、2—10,负
责人:阮火海,公司类型为有限责任公司分公司(自然人投
资或控股),经营范围:销售公司开发的房地产。(以上项
目国家有专项规定凭许可证或资质证经营)。该单位为红海
名仕康城 2 期 1—6 号楼外墙涂料工程发包单位。
3、江西宇鹏涂料有限公司 (以下简称:宇鹏公司)于
2016 年 3 月 8 日在上饶市市场和质量监督管理局登记(统一
社会信用代码:91361100MA35GP1098),公司类型:有限责
任公司(自然人投资或控股),注册地址:江西省上饶市信
州区三清山东大道 188 号 9 幢 2—202,法定代表人:曹朝辉,
注册资本:叁佰万元整人民币,营业期限:2016 年 3 月 8 日
至 2046 年 3 月 7 日,经营范围:涂料生产、销售;室内外
装饰装修工程、保温工程、防水工程、地坪漆工程、塑胶跑
道工程设计、施工(依法须经批准的项目,经相关部门批准
后方可开展经营活动)。该公司未取得《建筑业企业资质证
书》和《安全生产许可证》。
4、陈道辉,男,43 岁,身份证号(362321197510245512),
江西省上饶县石狮乡何家村人,以江西宇鹏涂料有限公司名
义与江西红海房地产开发集团有限公司上饶分公司签订《外
墙漆(涂料)施工合同》,为红海名仕康城 2 期 1-4#、5-6#
楼外墙施工项目实际承包人。
5、工程名称:名仕康城 2 期;项目建设单位:江西红
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海房地产开发集团有限公司;施工单位:江西红海建设工程
有限公司;监理单位:江西省恒信建设工程监理咨询有限公
司;建设规模:29073.03 平方米;编号:赣建饶信建招直字
〔2016〕069 号;合同工期;计划开工日期:2016 年 11 月
18 日;计划竣工日期:2017 年 12 月 18 日。
6、红海上饶分公司与宇鹏公司于 2017 年 7 月 15 日签
订了名仕康城二期小区外墙(涂料)施工合同,工程名称:
名仕康城二期小区外墙漆(涂料)工程,1#、2#、3#、4
#(多层),5#、6#楼(高层)。工程地址:茅家岭街道
名仕康城二期小区,承包内容及承包范围:1、承包内容:
包括吊篮的安装、移位、拆除、租赁、安全、基面的处理、
涂刷底漆、基层找平层、封闭底漆、喷真石漆、罩光清漆、
墙面满挂纤维网、墙面分格、罩光漆施工及相关的成品与半
成品的保护和卫生的清理等 。2、承包范围:包括但不限于
红海名仕康城二期商住小区全部的外墙反射隔热真石漆施
工,包括材料的采购、基层的处理、真石漆施工、成品保护、
验收前的清理、施工中的安全等。
二、 事故发生经过和事故救援情况
2018 年 4 月 28 日上午,外墙粉刷施工人员谢昌高、傅
洋阳进入红海名仕康城 2 期 6 号楼,使用悬挂式吊篮进行外
墙粉刷作业。9 时 10 分左右,傅洋阳在未采取安全保护措施
的情况下,攀爬至 7 层室外混凝土预浇平台上往吊篮内搬运
粉刷材料腻子粉,当搬运至第二包时身体失去重心坠落至地
面。事故发生后,现场人员立即拨打“120”电话,经医生
确认傅洋阳已死亡。
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图:事故现场图片
三、 事故伤亡人员情况
姓 名 性 别 年 龄 籍 贯 职 业 伤 害 程 度
傅洋阳 男 22 江西省玉山县 粉刷工 死亡
四、 事故原因
(一)直接原因
傅洋阳违章作业,在未佩戴安全带确保安全的情况下,
攀爬至 7 层室外混凝土预浇平台上,是导致事故发生的直接
原因。
(二)间接原因
1、红海上饶分公司将红海名仕康城 2 期 1-4#、5-6#楼
外墙粉刷工程分项发包给不具备《建筑业企业资质证书》的
江西宇鹏涂料有限公司组织施工。
2、宇鹏公司未取得《建筑业企业资质证书》违规承接
外墙粉刷工程。在组织施工期间,未依法审验高空从业人员
傅洋阳坠落点
傅洋阳作
业面
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《特种作业操作证》致使傅洋阳等人无证上岗;未如实告知
从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以
及事故应急措施;未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、
使用劳动防护用品;吊装等危险作业,未安排专门人员进行
现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
3、陈道辉在施工过程中,未依法组织制定本项目的安
全生产规章制度和操作规程;未督促、检查本项目的安全生
产工作,及时消除生产安全事故隐患;未及时、如实报告生
产安全事故。
(三)、事故性质、损失情况
经调查认定,该起事故为一起一般生产安全责任事故。
事故类型为高处坠落。事故造成直接经济损失为 92 万元(死
亡赔偿)。
五、 事故的责任分析和处理建议
1、死者傅洋阳安全意识淡薄 ,缺乏基本的自我保护常
识,违章作业忽视安全,在未佩戴安全带确保安全的情况下,
冒险攀爬至 7 层室外混凝土预浇平台上往吊篮里搬运腻子
粉,对本起事故负直接责任。因其在事故中死亡,其责任不
予追究。
2、《安全生产法》第十七条规定,生产经营单位应当
具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规
定的安全生产条件;不具备安全生产条件的,不得从事生产
经营活动;第二十五条规定,生产经营单位应当对从业人员
进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生
产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌
握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自
身在安全生产方面的权利和义务,未经安全生产教育和培训
合格的从业人员,不得上岗作业;第四十一条规定,生产经
营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生
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产规章制度和安全操作规程,并向从业人员如实告知作业场
所和工作岗位存在的危险因素 、防范措施以及事故应急措
施;第四十二条规定,生产经营单位必须为从业人员提供符
合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从
业人员按照使用规则佩戴、使用。宇鹏公司违法承接外墙粉
刷工程,在组织施工期间,未落实企业安全生产主体责任,
对此次事故负主要责任。建议安监部门依法给予行政处罚。
3、《江西省建筑管理条例 》第二条规定,在本省行政
区域内从事建筑活动,实施对建筑活动的监督管理,必须遵
守本条例。本条例所称建筑活动,是指各类房屋建筑及其附
属设施的建造、装饰装修(含室内装修)和与其配套的线路、
管道、设备的安装活动;第十二条规定,建筑工程发包单位
应当将建筑工程发包给具有相应资质等级和经营范围的建
筑工程承包单位,不得将建筑工程肢解发包。红海集团(红
海上饶分公司)将外墙粉刷工程分项发包给不具备《建筑业
企业资质证书》的江西宇鹏涂料有限公司,对此次事故负有
责任,建议安监部门依法给予行政处罚。
4、陈道辉作为现场负责人未依法履行安全生产职责 ,
对事故负有责任,建议安监部门依法给予行政处罚。
5、信州区建设局监督行业企业落实安全生产主体责任
不到位、对企业瞒报事故行为失察。根据《江西省安全生产
“党政同责”、“一岗双责”暂行规定》有关规定,建议对
主要负责人进行约谈。
6、茅家岭街道对辖区接连发生安全事故宣传教育 、巡
查排查、信息上报工作不到位,辖区内企业瞒报事故行为失
察。根据《江西省安全生产“党政同责”、“一岗双责”暂
行规定》有关规定,建议对主要负责人进行约谈。
六、 整改意见
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1、红海集团要深刻吸取本次事故教训 ,严格执行《安
全生产法》、《建筑法》等法律法规的有关规定,应当将建
筑工程发包给具有相应资质等级和经营范围的建筑工程承
包单位,不得将建筑工程肢解发包。主要负责人要依法履行
安全生产职责,建立、健全本单位安全生产责任制;组织制
定本单位安全生产规章制度和操作规程;保证本单位安全生
产投入的有效实施;督促、检查本单位的安全生产工作,及
时消除生产安全事故隐患,预防各类事故的发生。
2、宇鹏公司要依法取得《建筑业企业资质证书》、《安
全生产许可证》等相关手续后才能从事相关工程业务,严格
执行《安全生产法》、《建筑施工高处作业安全技术规范》
(JGJ80-2016)等法律法规的有关规定 。建立健全安全教
育培训档案,强化从业人员培训教育工作,提高风险防控能
力;依法履行安全生产职责,建立、健全本单位安全生产责
任制;组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;保证
本单位安全生产投入的有效实施;督促、检查本单位的安全
生产工作,及时消除生产安全事故隐患,预防各类事故的发
生。
3、信州区建设局要深刻吸取事故教训,认真反思和总结
行业监管中存在的突出问题 ,按照“全覆盖、零容忍、严执
法、重实效”的总要求,严格落实安全生产监管责任,结合
“信州区安全生产十大专项整治专项行动”对建筑施工行企
业现场管理混乱、从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、
违章作业现象严重等现状,进行一次清理和整顿,严厉打击
建筑领域非法违法行为,做到“知责制度化、履责规范化”,
实现“人人都有责任心,事事都有责任制,处处都要严把关”,
严防事故再次发生。
4、茅家岭街道办事处要加大属地监管力度 ,结合安全
生产网格化管理 ,进一步加强对辖区企业安全生产宣传教
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育、巡查排查、信息上报,及时掌握辖区范围内企业安全生
产情况,强化和落实企业安全生产主体责任,及时消除安全
生产事故隐患。
红海名仕康城 2 期“4·28”高处
坠落事故调查组
2018 年 6 月 18 日