红海名仕康城2期“4·28”高处坠落一般事故调查报告
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共 8页 第 1页 红海名仕康城 2 期“4·28”高处坠落一般事 故调查报告 2018 年 4 月 28 日 9 时 10 分左右,地处茅家岭街道的红 海名仕康城 2 期 6 号楼施工工地发生一起高处坠落事故,造 成一人死亡。接到事故报告后,区政府立即成立由茅家岭街 道、信州公安分局、区总工会、区人社局、区安监局、区建 设局等部门组成红海名仕康城 2 期“4·28”高处坠落事故 调查组(以下简称调查组),同时邀请区监察委参与事故调 查。事故调查组通过对事故现场进行勘察取证,深入相关单 位查阅资料,对事故有关人员进行询问,查清了事故经过和 原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故相关责任单位 处理建议及事故防范措施。现将有关情况报告如下: 一、 事故单位和项目基本概况 1、江西红海房地产开发集团有限公司 (以下简称:红 海集团)成立于 2005 年 12 月 16 日,于 2016 年 12 月 28 日 在上饶市广丰区市场和质量监督管理局换发登记(统一社会 信用代码 91361122787272850M),公司住所:江西省上饶市 广丰区丰溪街道小康城月湖路 37 号,法定代表人:阮火海, 公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股),注册资本: 叁仟万元整,营业期限:2005 年 12 月 16 日至 2055 年 12 月 15 日,经营范围:房地产开发经营;房地产投资;土石方工 程,建筑安装、装潢装饰、道路工程建筑、市政工程建设、 园林绿化工程、亮化工程施工。(依法须经批准的项目,经 相关部门批准后方可开展经营活动)。该单位为红海名仕康 城 2 期项目的建设单位。 共 8页 第 2页 2、江西红海房地产开发集团有限公司上饶分公司 (以 下简称:红海上饶分公司)成立于 2008 年 1 月 7 日,该公 司于 2016 年 6 月 29 日在上饶市市场和质量监督管理局换发 登记(统一社会信用代码 91361100669777313G),公司住所: 江西省上饶市信州区三江大道 99 号 9 幢 1—10、2—10,负 责人:阮火海,公司类型为有限责任公司分公司(自然人投 资或控股),经营范围:销售公司开发的房地产。(以上项 目国家有专项规定凭许可证或资质证经营)。该单位为红海 名仕康城 2 期 1—6 号楼外墙涂料工程发包单位。 3、江西宇鹏涂料有限公司 (以下简称:宇鹏公司)于 2016 年 3 月 8 日在上饶市市场和质量监督管理局登记(统一 社会信用代码:91361100MA35GP1098),公司类型:有限责 任公司(自然人投资或控股),注册地址:江西省上饶市信 州区三清山东大道 188 号 9 幢 2—202,法定代表人:曹朝辉, 注册资本:叁佰万元整人民币,营业期限:2016 年 3 月 8 日 至 2046 年 3 月 7 日,经营范围:涂料生产、销售;室内外 装饰装修工程、保温工程、防水工程、地坪漆工程、塑胶跑 道工程设计、施工(依法须经批准的项目,经相关部门批准 后方可开展经营活动)。该公司未取得《建筑业企业资质证 书》和《安全生产许可证》。 4、陈道辉,男,43 岁,身份证号(362321197510245512), 江西省上饶县石狮乡何家村人,以江西宇鹏涂料有限公司名 义与江西红海房地产开发集团有限公司上饶分公司签订《外 墙漆(涂料)施工合同》,为红海名仕康城 2 期 1-4#、5-6# 楼外墙施工项目实际承包人。 5、工程名称:名仕康城 2 期;项目建设单位:江西红 共 8页 第 3页 海房地产开发集团有限公司;施工单位:江西红海建设工程 有限公司;监理单位:江西省恒信建设工程监理咨询有限公 司;建设规模:29073.03 平方米;编号:赣建饶信建招直字 〔2016〕069 号;合同工期;计划开工日期:2016 年 11 月 18 日;计划竣工日期:2017 年 12 月 18 日。 6、红海上饶分公司与宇鹏公司于 2017 年 7 月 15 日签 订了名仕康城二期小区外墙(涂料)施工合同,工程名称: 名仕康城二期小区外墙漆(涂料)工程,1#、2#、3#、4 #(多层),5#、6#楼(高层)。工程地址:茅家岭街道 名仕康城二期小区,承包内容及承包范围:1、承包内容: 包括吊篮的安装、移位、拆除、租赁、安全、基面的处理、 涂刷底漆、基层找平层、封闭底漆、喷真石漆、罩光清漆、 墙面满挂纤维网、墙面分格、罩光漆施工及相关的成品与半 成品的保护和卫生的清理等 。2、承包范围:包括但不限于 红海名仕康城二期商住小区全部的外墙反射隔热真石漆施 工,包括材料的采购、基层的处理、真石漆施工、成品保护、 验收前的清理、施工中的安全等。 二、 事故发生经过和事故救援情况 2018 年 4 月 28 日上午,外墙粉刷施工人员谢昌高、傅 洋阳进入红海名仕康城 2 期 6 号楼,使用悬挂式吊篮进行外 墙粉刷作业。9 时 10 分左右,傅洋阳在未采取安全保护措施 的情况下,攀爬至 7 层室外混凝土预浇平台上往吊篮内搬运 粉刷材料腻子粉,当搬运至第二包时身体失去重心坠落至地 面。事故发生后,现场人员立即拨打“120”电话,经医生 确认傅洋阳已死亡。 共 8页 第 4页 图:事故现场图片 三、 事故伤亡人员情况 姓 名 性 别 年 龄 籍 贯 职 业 伤 害 程 度 傅洋阳 男 22 江西省玉山县 粉刷工 死亡 四、 事故原因 (一)直接原因 傅洋阳违章作业,在未佩戴安全带确保安全的情况下, 攀爬至 7 层室外混凝土预浇平台上,是导致事故发生的直接 原因。 (二)间接原因 1、红海上饶分公司将红海名仕康城 2 期 1-4#、5-6#楼 外墙粉刷工程分项发包给不具备《建筑业企业资质证书》的 江西宇鹏涂料有限公司组织施工。 2、宇鹏公司未取得《建筑业企业资质证书》违规承接 外墙粉刷工程。在组织施工期间,未依法审验高空从业人员 傅洋阳坠落点 傅洋阳作 业面 共 8页 第 5页 《特种作业操作证》致使傅洋阳等人无证上岗;未如实告知 从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以 及事故应急措施;未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、 使用劳动防护用品;吊装等危险作业,未安排专门人员进行 现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。 3、陈道辉在施工过程中,未依法组织制定本项目的安 全生产规章制度和操作规程;未督促、检查本项目的安全生 产工作,及时消除生产安全事故隐患;未及时、如实报告生 产安全事故。 (三)、事故性质、损失情况 经调查认定,该起事故为一起一般生产安全责任事故。 事故类型为高处坠落。事故造成直接经济损失为 92 万元(死 亡赔偿)。 五、 事故的责任分析和处理建议 1、死者傅洋阳安全意识淡薄 ,缺乏基本的自我保护常 识,违章作业忽视安全,在未佩戴安全带确保安全的情况下, 冒险攀爬至 7 层室外混凝土预浇平台上往吊篮里搬运腻子 粉,对本起事故负直接责任。因其在事故中死亡,其责任不 予追究。 2、《安全生产法》第十七条规定,生产经营单位应当 具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规 定的安全生产条件;不具备安全生产条件的,不得从事生产 经营活动;第二十五条规定,生产经营单位应当对从业人员 进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生 产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌 握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自 身在安全生产方面的权利和义务,未经安全生产教育和培训 合格的从业人员,不得上岗作业;第四十一条规定,生产经 营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生 共 8页 第 6页 产规章制度和安全操作规程,并向从业人员如实告知作业场 所和工作岗位存在的危险因素 、防范措施以及事故应急措 施;第四十二条规定,生产经营单位必须为从业人员提供符 合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从 业人员按照使用规则佩戴、使用。宇鹏公司违法承接外墙粉 刷工程,在组织施工期间,未落实企业安全生产主体责任, 对此次事故负主要责任。建议安监部门依法给予行政处罚。 3、《江西省建筑管理条例 》第二条规定,在本省行政 区域内从事建筑活动,实施对建筑活动的监督管理,必须遵 守本条例。本条例所称建筑活动,是指各类房屋建筑及其附 属设施的建造、装饰装修(含室内装修)和与其配套的线路、 管道、设备的安装活动;第十二条规定,建筑工程发包单位 应当将建筑工程发包给具有相应资质等级和经营范围的建 筑工程承包单位,不得将建筑工程肢解发包。红海集团(红 海上饶分公司)将外墙粉刷工程分项发包给不具备《建筑业 企业资质证书》的江西宇鹏涂料有限公司,对此次事故负有 责任,建议安监部门依法给予行政处罚。 4、陈道辉作为现场负责人未依法履行安全生产职责 , 对事故负有责任,建议安监部门依法给予行政处罚。 5、信州区建设局监督行业企业落实安全生产主体责任 不到位、对企业瞒报事故行为失察。根据《江西省安全生产 “党政同责”、“一岗双责”暂行规定》有关规定,建议对 主要负责人进行约谈。 6、茅家岭街道对辖区接连发生安全事故宣传教育 、巡 查排查、信息上报工作不到位,辖区内企业瞒报事故行为失 察。根据《江西省安全生产“党政同责”、“一岗双责”暂 行规定》有关规定,建议对主要负责人进行约谈。 六、 整改意见 共 8页 第 7页 1、红海集团要深刻吸取本次事故教训 ,严格执行《安 全生产法》、《建筑法》等法律法规的有关规定,应当将建 筑工程发包给具有相应资质等级和经营范围的建筑工程承 包单位,不得将建筑工程肢解发包。主要负责人要依法履行 安全生产职责,建立、健全本单位安全生产责任制;组织制 定本单位安全生产规章制度和操作规程;保证本单位安全生 产投入的有效实施;督促、检查本单位的安全生产工作,及 时消除生产安全事故隐患,预防各类事故的发生。 2、宇鹏公司要依法取得《建筑业企业资质证书》、《安 全生产许可证》等相关手续后才能从事相关工程业务,严格 执行《安全生产法》、《建筑施工高处作业安全技术规范》 (JGJ80-2016)等法律法规的有关规定 。建立健全安全教 育培训档案,强化从业人员培训教育工作,提高风险防控能 力;依法履行安全生产职责,建立、健全本单位安全生产责 任制;组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;保证 本单位安全生产投入的有效实施;督促、检查本单位的安全 生产工作,及时消除生产安全事故隐患,预防各类事故的发 生。 3、信州区建设局要深刻吸取事故教训,认真反思和总结 行业监管中存在的突出问题 ,按照“全覆盖、零容忍、严执 法、重实效”的总要求,严格落实安全生产监管责任,结合 “信州区安全生产十大专项整治专项行动”对建筑施工行企 业现场管理混乱、从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、 违章作业现象严重等现状,进行一次清理和整顿,严厉打击 建筑领域非法违法行为,做到“知责制度化、履责规范化”, 实现“人人都有责任心,事事都有责任制,处处都要严把关”, 严防事故再次发生。 4、茅家岭街道办事处要加大属地监管力度 ,结合安全 生产网格化管理 ,进一步加强对辖区企业安全生产宣传教 共 8页 第 8页 育、巡查排查、信息上报,及时掌握辖区范围内企业安全生 产情况,强化和落实企业安全生产主体责任,及时消除安全 生产事故隐患。 红海名仕康城 2 期“4·28”高处 坠落事故调查组 2018 年 6 月 18 日
